Declaración de renta y complementario personas naturales y asimiladas de

residentes y sucesiones ilíquidas de causantes residentes 210

4. Número de formulario
1. Año 2 0 2 2
Espacio reservado para la DIAN

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6.DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres 12. Cod. Dirección Seccional
declarante
Datos del

5 5 1 5 8 6 9 5
4 ALVAREZ DIAZ ROSA MYRIAM

24. Actividad Si es una 25.Cod 26. No. Formulario 27. Fracción año gravable siguiente
económica principal 1 0 6 1 corrección indique: anterior 28. Pérdidas fiscales acumuladas años anteriores, sin compensar

Patrimonio Total patrimonio bruto 29 Deudas 30 Total patrimonio líquido 31

Conceptos/Rentas Rentas de trabajo Rentas por honorarios y comp. de serv. personales sujetos a costos y gastos y no a las rentas exentas num 10. Art 206 ET Rentas de capital Rentas no laborales

Ingresos brutos 32 $ 125.527.088 43 0 58 27.500.000 74 48.000.000

Devoluciones, rebajas ydescuentos 75 $ 12.000.000
Ingresos no constitutivosde renta 33 $ 7.200.000 44 $ 0 59 $ 6.048.000 76 $ 2.468.571
Costos y deduccionesprocedentes 45 $ 0 60 $ 7.200.000 77 $ 25.200.000
Renta líquida 34 $ 118.327.088 46 $ 0 61 $ 14.252.000 78 $ 8.331.429
Rentas líquidas pasivas -ECE 62 79
Aportes voluntarios AFC, FVP y/o AVC 35 $ 20.000.000 47 0 63 80
exentas
Rentas

Otras rentas exentas 36 $ 29.581.772 48 $ 0 64 81

Total rentas exentas 37 $ 49.581.772 49 $ 0 65 $ 0 82 $ 0
Intereses de vivienda 38 $ 45.604.800 50 66 83
Cédula general

Deducciones
imputables

Otras deducciones imputables 39 $ 24.000.000 51 67 84

Total deducciones
40 $ 69.604.800 52 $ 0 68 $ 0 85 $ 0
imputables

Rentas exentas y/o deduc. imputables (limitadas) 41 $ 47.330.835 53 0 69 0 86 0

Rentas líquida ordinaria del ejercicio 54 $ 0 70 $ 14.252.000 87 $ 8.331.429

Pérdida líquida del ejercicio 55 71 88

Compensaciones por pérdidas 56 72 89

Renta líquida ordinaria 42 $ 70.996.253 57 $ 0 73 $ 14.252.000 90 $ 8.331.429

Ren líquida céd. gen. 91 $ 140.910.517 Ren. ex. y ded. imp. li 92 $ 119.186.572 R. líq. ord.cédula gen. 93 $ 93.579.682 Comp. pérdidas año 2018 y ant. 94

Comp. por exc Rentas R. líq. grav.

95 96 97 $ 93.579.682 Renta presuntiva 98
renta presuntiva gravables cédula gen.
Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y
99 $ 48.000.000 Ganancias ocasionales gravables 116
del exterior

Ingresos no constitutivos de renta 100 $ 4.320.000 General y de pensiones 117

pensiones
Cédula de

Renta líquida 101 $ 43.680.000 Renta presuntiva y de pensiones 118

Impuesto sobre las rentas

Rentas exentas de pensiones 102 $ 43.680.000 Por dividendos y participaciones año 2016 119
líquidas gravables

Por dividendos y participaciones año 2017 y

Renta líquida gravable cédula de pensiones 103 $ 0 120 $ 59.880
siguientes, 1a. subcédula
Por dividendos y participaciones año 2017 y
Dividendos y participaciones 2016 y anteriores, y otros 104 $ 12.000.000 121
siguientes, 2a. subcédula, y otros
Total impuesto sobre las rentas líquidas
Ingresos no constitutivos de renta 105 122 $ 59.880
gravables
Cédula de dividendos y

Imp. pagados
$ 12.000.000
participaciones

Renta líquida ordinaria año 2016 y anteriores 106 123 Donaciones 124
Descuentos

en el exterior
Liquidación privada

1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 art. Total des-

107 Otros 125 126
49 del ET cuentos trib.
2a. Subcédula año 2017 y siguientes parágrafo 2
108 Impuesto neto de renta 127 $ 59.880
art. 49 del ET
Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o recibidos
109 $ 598.800 Impuesto de ganancias ocasionales 128
del exterior
Descuento por impuestos pagados en el exterior
Rentas exentas de la casilla 109 110 129 $ 0
por ganancias ocasionales
Ingresos por ganancias ocasionales en el país y del
111 Total impuesto a cargo 130 $ 59.880
exterior
Rentas deudores régimen Ley 1116 de 2006,
112 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 131
Decretos 560 y 772 de 2020
ocasionales
Ganancia

Utilización pérdidas fiscales acumuladas (Inc. 2, art Saldo a favor del año gravable anterior sin
113 132
15 Decreto 772 de 2020) solicitud de devolución y/o compensación
Retenciones año gravable a declarar y/o abono por
Costos por ganancias ocasionales 114 133
inexequibilidad impuesto solidario por el COVID-19
Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 115 Anticipo renta para el año gravable siguiente 134

Saldo a pagar por impuesto 135 $ 59.880 Sanciones 136 Total saldoa pagar 137 $ 59.880 Total saldoa favor 138 $ 0

981. Cód. Representación 0 1 Firma del declarante o de quien lo representa 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
ROSA MYRIAM ALVAREZ DIAZ
980. Pago total $ 59.880
982. Cód. Contador 23 Firma Contador 994. Con salvedades

983. No. Tarjeta profesional 1 0 0 3 8 0 4

NOTA: al momento de pasar los datos al formulario en la página de la DIAN, primero diligenciar las casillas de ingresos brutos (32, 43, 58 y 74) de la cédula general para evitar inconsistencias en la liquidación