Re Vista 262

ISSN 1726-4634
VOLUMEN 26 NmeRo 2 ABRIL - JUNIO 2009
RevisTa peRuana De meDiCina eXpeRimenTal Y saluD pbliCa
LIMA, PER
MINISTERIO DE SALUD DEL PER

MINISTRO Oscar Ugarte Ubillz VICEMINISTRO Elas Melitn Arce Rodrguez
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

ALTA DIRECCIN Jefe Anbal Velsquez Valdivia Subjefe Csar Cabezas Snchez RGANOS DE LNEA Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin Director General Wilfredo Salinas Castro Centro Nacional de Control de Calidad Director General Ruben Tabuchi Matsumoto Centro Nacional de Productos Biolgicos Director General Luis Vergara Fernndez Centro Nacional de Salud Intercultural Director General Oswaldo Salaverry Garca Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud Directora General Mara del Carmen Gastaaga Ruiz Centro Nacional de Salud Pblica Director General Pedro Valencia Vsquez RGANOS DE ASESORAMIENTO Oficina General de Asesora Tcnica Director General (e) Ruben Orellana Torpoco Oficina General de Asesora Jurdica Directora General Rosario Tapia Flores Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica Director General Martn Yagui Moscoso RGANOS DE APOYO Oficina General de Administracin Directora General Liz Estrada Vidal Oficina General de Informacin y Sistemas Director General Jos Villegas Ortega
Portada. Acceso a la atencin de salud en poblacin altoandina en Champamarca (4200 msnm), Pasco, Per. Cortesa. Flix Rodrguez, Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA Volumen 26 Nmero 2 Abril Junio 2009
Director Zuo Burstein Alva Editor General Csar Cabezas Snchez
Instituto Nacional de Salud
Editor Cientfico Percy Mayta-Tristn
Editor Invitado Anbal Velsquez Valdivia

Editor Adjunto Edward Mezones-Holgun

Comit Editor
Pedro lvarez Falconi
Jorge Gonzlez Mendoza

Oswaldo Salaverry Garca

Elizabeth Anaya Ramirez

Alfredo Guilln Oneeglio

Universidad Nacional Federico Villareal
Lely Solari Zerpa

Hospital Nacional Hiplito Unanue
Rosario Belleza Zamora

Csar Gutierrez Villafuerte

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Alonso Soto Tarazona

Hospital Nacional Hiplito Unanue
Walter H. Curioso
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Claudio F. Lanata
Instituto de Investigacin Nutricional
Javier Vargas Herrera

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Consejo Consultivo
Jeanine Anderson Roos Werner Apt Baruch
Universidad de Chile Santiago, Chile Pontificia Universidad Catlica del Per Lima, Per
Uriel Garca Cceres Armando Gonzles
Academia Nacional de Medicina Lima, Per Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Wilmer Marquio Quezada J. Jaime Miranda
Organizacin Panamericana de la Salud San Jos, Costa Rica London School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom
Javier Arias-Stella
Academia Nacional de Medicina Lima, Per
Eduardo Gotuzzo Herencia Roger Guerra-Garca
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per
Csar Nquira Velarde

Instituto Nacional de Salud Lima, Per
Alessandro Bartoloni
Universita di Firenze Firenze, Italia
Jaime Pajuelo Ramrez Bertha Pareja Pareja Luis Surez Ognio

Ministerio de Salud Lima, Per
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Germn Batistini More

Instituto Nacional de Salud Lima, Per Socios en Salud Lima, Per
Humberto Guerra Allison Luis Huicho Oriundo
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Jaime Bayona Garca Abraham G. Cceres H. Hctor Garca
Instituto Nacional de Salud Lima, Per Instituto Nacional de Enfermedades Neurolgicas. Lima, Per
V. Alberto Laguna-Torres Andrs G. Lescano
United States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Per. United States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Per.
Armando Yarlequ Chocas
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per
Alfonso Zavaleta-Martinez
Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per
Patricia J. Garca
Alejandro Llanos-Cuentas
Coordinacin Administrativa Jos Villegas Ortega

Distribucin Graciela Rengifo Garca

Asistente Editorial Carolina Tarqui Mamani

Correccin de Estilo Daniel Crdenas Rojas

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems, propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud. La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, comunicaciones cortas, reportes de caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, slo se publican aquellos artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre 2 a 6 meses segn la celeridad de los revisores y autores. Los artculos firmados no expresan necesariamente la opinin de la revista, siendo los autores responsables de los criterios que emiten. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en: LIPECS LILACS LATINDEX SciELO Per IMBIOMED RedALyC HINARI Medic Latina Copernicus Literatura Peruana en Ciencias de la Salud. Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, El Caribe, Espaa y Portugal. Scientific Electronic Library Online. Indice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas. Red de Revistas Cientficas de America Latina y el Caribe, Espaa y Portugal. Health Internet Network. Grupo EBSCO Index Copernicus
Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp Copyright 2009 INS-PER Depsito Legal 2000-2856 ISSN Versin impresa: ISSN Versin electrnica: 1726-4634 1726-4642
Apoyo Secretarial: Janet Luna Balby Diseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafa s.a.c. Septiembre 2009 Direccin: Instituto Nacional de Salud Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per. Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 26 NMERO 2 ABRIL JUNIO 2009
VOLUME 26 NUMBER 2 APRIL JUNE 2009
Editorial / Editorials Aseguramiento universal en salud en el Per. Universal health assurance in Peru.
Oscar Ugarte Ubillz......................................................................................................................................................................... 133
Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansin de la pandemia al hemisferio sur. Novel influenza A H1N1: inexorable expansion of pandemic to Southern Hemisphere.
Csar Cabezas................................................................................................................................................................................. 134
Artculos Originales / Original Papers Cobertura de seguros de salud en relacin con el uso de servicios mdicos, condiciones de vida y percepcin de la salud en Lima. Coverage of health insurance in relation with medical services use, living conditions and perceived health in Lima, Peru. Risof Sols, Sixto E. Snchez, Miguel Carrin, Elga Samatelo, Rosario Rodrguez-Zubiate, Margarita Rodrguez. ....................... 136
Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuacin cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amaznicas de la regin Hunuco. Perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in rural Andean and Amazonian areas from Huanuco region. Julio Mayca, Elsa Palacios-Flores, Armando Medina, Jos E. Velsquez, Dick Castaeda.................................................... 145 Uso y percepciones hacia las tecnologas de informacin y comunicacin en pacientes con diabetes en un hospital pblico del Per. Use and perceptions towards information and communication technologies in patients with diabetes in a Peruvian public hospital. Walter H. Curioso, Ernesto Gozzer, Mara Valderrama, Juan Rodrguez-Abad, Jaime E. Villena, Arturo E. Villena..................... 161 Efecto de un extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa (ua de gato) sobre la poblacin de clulas dendrticas y sus molculas HLA-DR y CD-86 ante el estmulo con lipopolisacridos. Effect of an hydro-alcoholic extract of Uncaria tomentosa (cats claw) over dendritic cell subsets and HLA-DR/CD86 molecules by lypopolysaccharides stimulus. Ivan Lozada-Requena, Csar Nez, Yubell lvarez, Jos Luis Aguilar.............................................................................. 168 Tendencia a la violencia e ideacin suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazona peruana. Tendency to violence and suicidal ideation in school-aged youths in a city of the Peruvian Amazon.
Pablo Cano, Csar Gutirrez, Martn Nizama. ................................................................................................................................. 175
Originales Breves / Brief Originals Antgenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnstico de aspergiloma. Native antigens of Aspergillus fumigatus with useful for immunodiagnosis of aspergilloma. Jos Casquero, Flor Urcia, Elizabeth Snchez................................................................................................................ 182 Caractersticas biolgicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo mrino y anlisis de supervivencia. Biological characteristics of a strain of Trypanosoma cruzi in a murine model and survival analysis. Nicolas Surez, Rufino Cabrera, Luis Cartagena, Rolando Ayaqui..................................................................................... 187 Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005. Seroprevalence of human hidatidosis in adults from Sancos, Ayacucho 2005.
Vanesa Garca-Apaico, F. Hernn Vargas-Cuba, Gualberto Segovia, Illanov Fernndez-Chillce, Eduardo Miranda. ..................... 193
Evaluacin para una prueba de aglutinacin de ltex para el diagnstico de la equinococosis qustica. Evaluation of agglutination latex test for serologic diagnosis of cystic echinococcosis. Eduardo Miranda, Elizabeth Snchez, Csar Nquira, Jos Somocurcio, Eduardo Ayala, Gilberto Miranda ............................ 198 Caractersticas de la produccin cientfica biomdica en Ica, Per 1998-2007. Characteristics of biomedical scientific production in Ica, Peru 1998-2007.
C. Hugo Arroyo-Hernndez, E. Beatriz Zukern-Medina, Ubaldo E. Miranda-Sobern................................................................... 203
131
Simposio: Aseguramiento universal en salud / Symposium: Universal Health Assurance La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Per: anlisis de beneficios y sistematizacin del proceso desde su concepcin hasta su promulgacin. Framework Law on Universal Health Assurance in Peru: analysis of benefits and systematic process from conception to its enactment. Luis Wilson, Anbal Velsquez, Carlos Ponce. ................................................................................................................ 207
Implementacin del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Per. Implementation of universal health insurance in pilot regions of Peru. Melitn Arce............................................................................................................................................................... 218 La carga de enfermedad y lesiones en el Per y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. The burden of disease and injuries in Peru and priorities of universal assurance essential plan. Anbal Velsquez........................................................................................................................................................ 222 Hacia el aseguramiento universal en salud en el Per. Towards universal health assurance in Peru. Julio Castro. .............................................................................................................................................................. 232 Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa. Peruvian framework law on universal health assurance, under the spotlight. Leoncio Daz, Julio Vargas .......................................................................................................................................... 236 El aseguramiento universal en el Per: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos. Universal assurance in Peru: health financing reform in rights perspectives. Marco Barboza-Tello................................................................................................................................................... 243 Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Per. Reflections about national accounting in health in Peru. Margarita Petrera........................................................................................................................................................ 248 Sistema nico de Salud: la experiencia brasilea en la universalizacin del acceso a la salud. Single health system: the Brazilian experience in the universality of health access. Marcus Tolentino Silva................................................................................................................................................. 251
Reporte de Caso / Case Report Diagnstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre perifrica. A propsito de un caso en Cojedes, Venezuela. Visceral leishmaniasis diagnosis for smear of peripheral blood. A case report from Cojedes, Venezuela. Wladimir Ochoa, Luis Gutirrez, Rafael Guevara, Milagros Oviedo, Lisbeth Loaiza, Gilberto Bastidas . .................................. 258
Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public Health in Peru Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza. Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Tribute and portrait. Zuo Burstein Alva...................................................................................................................................................... 262
Galera Fotogrfica / Picture Gallery Establecimientos asistenciales del sector salud del Per, 2009 Health care sector establishments, Peru 2009. Oswaldo Salaverry, Daniel Crdenas-Rojas.................................................................................................................... 264 Cartas al Editor / Letters to editor Cambio climtico y salud humana: enfermedades transmisibles y Amrica Latina. Climate change and human health: communicable diseases and Latin America. Alfonso J. Rodrguez-Morales....................................................................................................................................... 268 La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pblica de Lima. Medical thesis: experience in a public university of Lima. Rubn Valle, Elisa Salvador. ........................................................................................................................................ 269
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
editorial
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER

[UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU]
Oscar Ugarte Ubillz1
Con fecha 9 de abril pasado, se ha promulgado la Ley de Aseguramiento Universal en Salud N. 29344, lo cual constituye uno de los acontecimientos ms importantes para la salud pblica peruana de las ltimas dcadas. Y lo es, porque por primera vez el Estado peruano reconoce el derecho a la atencin en salud con calidad y en forma oportuna, desde el nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el pas y hacerlo significa marcar un hito histrico dando al aseguramiento universal el carcter de profunda reforma social hacia una sociedad ms justa y equitativa. El aseguramiento universal permitir el acceso de toda la poblacin a un sistema de salud orientado a la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y a la recuperacin con la participacin de los servicios de salud pblicos y privados. De este modo, se ampla la oferta en salud y se protege a las familias de los riesgos del empobrecimiento que conllevan las enfermedades. Esta crucial reforma es, por su naturaleza y objetivos, de aplicacin gradual. Cubrir la brecha existente en el cuidado de la salud slo puede hacerse en forma paulatina, pero consistente; de la misma forma que cerrar la brecha existente en infraestructura y equipamiento calculada en 8000 millones de soles. En este contexto, es que el aseguramiento universal se inicia en tres regiones piloto: Apurmac, Ayacucho y Huancavelica y en cuatro pilotos locales: provincia de Snchez Carrin en La Libertad; el distrito de Salas en Lambayeque; cinco distritos en el Bajo Piura en Piura y en la Mancomunidad del Bajo Huallaga en San Martn, integrada por seis distritos. Adicionalmente, el aseguramiento empezar en los distritos de Kimbiri, Pichari y Vilcabamba en la Concepcin, Cusco; y en los distritos de Mazamari, San Martn de Pangoa y Ro Tambo en Satipo, Junn, correspondientes al territorio del Valle de los Ros Apurmac y Ene (VRAE), integrado tambin por distritos de Ayacucho y Huancavelica. El prximo ao el aseguramiento universal se extender a la totalidad de las siete regiones consideradas anteriormente y a cinco mbitos locales adicionales. Ser financiado a travs del presupuesto pblico y con el aporte de los asegurados al rgimen contributivo o semicontributivo. Esto refleja el esquema integrado del aseguramiento universal, en el cual los prestadores pblicos de salud (MINSA, Gobiernos Regionales, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional) y los prestadores privados brindarn un servicio de calidad y en forma oportuna a todas las personas sin distincin de ninguna clase. El 40% de los peruanos que no cuenta todava con un seguro de salud, pertenece mayoritariamente a la poblacin ms pobre, la que se empobrece cada vez ms con las enfermedades, en un crculo vicioso que los condena a la postracin y al atraso. El aseguramiento universal se propone dar a todos los peruanos un instrumento de desarrollo integral y de mejor calidad de vida, estableciendo as un contrato social justo y perdurable entre el Estado y la ciudadana.
Mdico especialista en salud pblica. Ministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Per.
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.
editorial
NUEVA INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSIN DE LA PANDEMIA AL HEMISFERIO SUR

[NOVEL INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSION OF PANDEMIC TO SOUTHERN HEMISPHERE] Csar Cabezas1
El ao 1918, cuando se libraba la primera guerra mundial, la pandemia de influenza cambi el curso de la historia para los invasores y los invadidos. Esta epidemia fue responsable de entre 20 a 40 millones de muertos en el mundo en menos de un ao, un efecto dos a cuatro veces superior en materia de defunciones que el producido en los cuatro aos de enfrentamientos. Se calcula que la quinta parte de la poblacin mundial estuvo infectada y que tuvo una letalidad entre el 2 y 3%, posteriormente se supo que estos eventos se debieron al virus de la Influenza A H1N1, inclusive se logr reproducir la infeccin por este virus en cerdos de modo experimental (1). Posteriormente en los aos 1957, 1968 y en 1997 se presentaron pandemias con el ingreso de la Influenza H5N1 (Influenza aviar) (2,3). En el Per est documentado que en 1957 esta enfermedad ingres por Tacna y Puno habindose detectado 135 292 casos con 1 081 defunciones (4), siendo la poblacin econmicamente activa la ms afectada. Cuando los pases se preparaban para una pandemia por el virus de la Influenza aviar, en marzo del 2009 Mxico present casos de infecciones respiratorias agudas de manera inusual. El 18 de abril, los Estados Unidos de Norteamrica (EEUU) report dos casos de gripe porcina, resultando ser finalmente la nueva influenza A H1N1, una cepa que contiene material gentico de la influenza porcina, aviar y humana. El 25 de abril, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara la emergencia en salud pblica con repercusin internacional, y el 29 de mayo, informa que de la fase 4 se pasa a la fase 5 de la pandemia de Influenza (5). Al momento de redaccin de este editorial, la OMS ha reportado 21 940 casos confirmados de la nueva Influenza A H1N1, con 125 fallecidos en el mundo, habiendo sido afectados 69 pases. Mxico con 5 563 casos confirmados y 103 muertes, EEUU con 11 054 y 17, Canad con 1 795 y 3, en Amrica del Sur; Chile 369 y 1, por otro lado se han notificado 147 casos en Argentina y 46 en el Per sin ningn fallecido (6). De los casos fallecidos en Mxico, 71,7% estn entre los 20 y 54 aos de edad, 42,7% son de sexo masculino, y tienen comorbilidad, como problemas de obesidad o diabetes mellitus en el 37,7% de las muertes, problemas cardiovasculares en 18,9%, tabaquismo en el 11,3% y enfermedades respiratorias en 8,5%, situacin que indica la existencia de factores predisponentes para la gravedad de la enfermedad, y por tanto muerte (7). Si bien, en razn al riesgo de la Influenza aviar, la mayora de pases del mundo, incluyendo el Per, empezaron a prepararse desde el ao 2005 para enfrentar una pandemia, y ello ha servido para acelerar procesos y tener algunas capacidades, como toda experiencia inicial se requiere an de ajustes. Pese a los planes aprobados, han existido controversias sobre las medidas de prevencin y control desde el inicio de la pandemia en varios pases del mundo; en aspectos como la vigilancia de las fronteras, la restriccin de los viajes, el uso inadecuado de mascarillas, entre otros. Algunas medidas han sido criticadas por considerarlas extremas o exageradas. A estas alturas de la evolucin de la pandemia, probablemente nos resulta ms fcil catalogar si alguna medida fue exagerada o no; sin embargo, el recuerdo del desastre causado por la epidemia de 1918, por una variante de la influenza A H1N1, ha merecido una importante consideracin, claro est que en la actualidad se disponen de mtodos diagnsticos ms precisos y rpidos, mayores servicios sanitarios, mejores sistemas de vigilancia, no obstante, es impredecible conocer las mutaciones del virus, su virulencia, las manifestaciones de gravedad y el curso de la pandemia,
1
Mdico infectlogo, Subjefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Correo electrnico: ccabezas@ins.gob.pe
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Nueva Influenza A H1N1
pues no basta con el reconocimiento del genoma viral, sino tambin la respuesta del husped y su entorno(8,9). En el caso de los pases del hemisferio sur, estamos ingresando al invierno con la consecuente circulacin del virus de Influenza estacional y otros virus respiratorios, en ese sentido, no sabemos con precisin si pueden haber recombinaciones de virus y manifestaciones clnicas de mayor severidad a las esperadas. As como las epidemias del dengue en 1990 y del clera en 1991, en el Per, pasamos por un proceso de internalizacin de la situacin a respuestas segn el grado de conocimiento y evolucin de la epidemia, mas an en este caso de la Influenza que siempre genera incertidumbre sobre todo teniendo en cuenta los antecedentes histricos. Al inicio del problema en el Per, se implement el control migratorio, pero pese a ello el ingreso de un nmero importante de casos se dio con la llegada de un grupo de jvenes procedentes de Repblica Dominicana, en periodo de incubacin que cayeron como kamikaze de Influenza haciendo un by pass al control en el aeropuerto, por ser asintomticos, y a partir de ellos empezaron contactos de primera, segunda y tercera generacin. La definicin de caso sospechoso, incluye a personas con fiebre, sntomas respiratorios y antecedente de proceder de un rea conocida con transmisin de la nueva Influenza A H1N1, a los que se debe tomar una muestra y solicitar el diagnstico, para confirmar o descartar el caso; al confirmar el caso se trata con oseltamivir, sobre todo con fines de bajar la carga viral y reducir la transmisin, asimismo, se procede al aislamiento del paciente. Hay que reconocer el gran esfuerzo del Ministerio de Salud del Per (MINSA) por haber dispuesto un sistema de vigilancia, incluyendo el sistema de llamadas por telfono como medida de tamizaje (Infosalud), la visita domiciliaria, el diagnstico por reaccin de la cadena polimerasa en tiempo real (RT-PCR) implementado por el Instituto Nacional de Salud (INS), el tratamiento y seguimiento de los casos y sus contactos. Esta etapa de contencin constituye una primera barrera; sin embargo, en una segunda etapa en que la dispersin de la infeccin es mayor y existe la aparicin de casos sin un nexo epidemiolgico claro, como los reportados en Hunuco, plantea la necesidad de ajustar las estrategias permitiendo la vigilancia comunitaria a travs de centros centinela, como se viene haciendo para la Influenza en general y otros virus respiratorios, focalizando el diagnstico de laboratorio para familias, conglomerados y reas nuevas de aparicin en el pas, asimismo,
para pacientes con neumona atpica, hospitalizados y grupos de riesgo como son las personas en los extremos de la vida, adems, de aquellos que padecen de enfermedades crnicas e inmunodeficiencias. Para terminar, creemos oportuno ser eclcticos y cautelosos en las determinaciones que se tomen con respecto a esta pandemia; por un lado no siendo triunfalistas asumiendo que no ocurre nada, y por otro magnificando y mediatizando la situacin dejando de lado las enfermedades de siempre; por tanto, es preciso una atencin equitativa de los problemas de salud que siguen cobrando vidas y afectando a los peruanos como son las neumonas en el sur, mas an de los ms vulnerables, no dejando a la vez de ser vigilantes frente a la amenaza que siempre constituye una pandemia.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Weingartl HM, Albrecht RA, Lager KM, Babiuk S, Marszal P, Neufeld J, et al. Experimental infection of pigs with the human 1918 pandemic influenza virus. J Virol. 2009; 83(9): 4287-96. 2. World Health Organization. H5N1 avian influenza: Timeline of major events. Geneva: WHO; 2009. [Acceso: 16 junio 2009] Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/ avian_influenza/Timeline_09_03_23.pdf 3. World Health Organization. [Database on the internet] Global health observatory map gallery: Avian Influenza. Geneva: WHO; 2009. [Acceso: 16 junio 2009] Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/ 4. Flores W, Cornejo-Ubillus JR, Arce M. Serological survey of influenza viruses. Studies on the population of metropolitan Lima 1959-1960 An Fac Med (Lima). 1966; 49(1): 109-27 5. Crdova A, Hernndez M, Lpez-Gatell H, Bojorquez I, Palacios E, Rodrguez G, et al. Update: Novel Influenza A (H1N1) virus infection Mexico, March-May, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58(21):585-89. 6. World Health Organization. Global aert and response (GAR). Influenza A(H1N1) update 44. Geneva: WHO; 2009. [Acceso: 14 junio 2009] Disponible en: http://www. who.int/csr/don/2009_06_05/en/index.html. 7. Secretaria de Salud de Mxico. Comunicado de prensa no. 174: Situacin actual de la epidemia de influenza A (H1N1). Mxico DF: Secretara de Salud; 2009. [Acceso: 16 junio 2009] Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/ redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=200906-04_4002.html 8. Zambon M. The inexact science of influenza prediction. Lancet. 2004; 363(9469): 582-83. 9. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S, Hanage W, Van Kerkhove MD, Hollingsworth TD, et al. Pandemic potential of a strain of Influenza A (H1N1): early findings. Science.2009; 324(5934): 1557-61.
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artculo original
COBERTURA DE SEGUROS DE SALUD EN RELACIN CON EL USO DE SERVICIOS MDICOS, CONDICIONES DE VIDA Y PERCEPCIN DE LA SALUD EN LIMA, PER
Risof Sols1,a,b, Sixto E. Snchez2,a,c, Miguel Carrin3,a, Elga Samatelo4,a, Rosario Rodrguez-Zubiate4,a, Margarita Rodrguez4,a
RESUMEN Objetivos. Correlacionar la afiliacin a seguros de salud y el uso de servicios mdicos, condiciones de vida y la percepcin de salud en pobladores de doce distritos de la ciudad de Lima, Per. Material y mtodos. Estudio descriptivo transversal poblacional, realizado entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana, usando una encuesta de salud de 72 preguntas. Resultados. Se entrevist a 4355 pobladores, 48% de ellos no tenan seguro de salud. Comparado con personas que tenan seguros privados de salud, sanidades o seguridad social, los participantes sin seguro o coberturados por el seguro pblico (SIS) tuvieron menor nivel educativo y de vida (p<0,001). Los encuestados sin seguro o con SIS, cuando perciben enfermedad recurren con mayor frecuencia a las farmacias que al mdico (p<0,001). El sistema pblico es el principal sistema de atencin medica pues atiende al 62,1% de los encuestados, incluyendo encuestados con seguro social. La percepcin de un estado de salud ptimo se asoci con la afiliacin a un seguro privado (OR=2,5 IC95%=1,873,38) y una edad menor de 35 aos (OR=2,15; IC95%=1,70-2,58). Conclusiones. Los sistemas de seguro de salud en los distritos de Lima cubren diferentes segmentos socio-econmicos, los asegurados de sistemas privados presentan mejores condiciones de vida y acceso a servicios mdicos, con mejor percepcin de su salud. Palabras clave: Seguro de salud; Cobertura de los servicios de salud; Encuestas epidemiolgicas; Per (fuente:DeCS BIREME).
COVERAGE OF HEALTH INSURANCE IN RELATION WITH MEDICAL SERVICES USE, LIVING CONDITIONS AND PERCEIVED HEALTH IN LIMA, PERU
ABSTRACT Objectives. Correlate affiliation to health insurance with the use of medical services, living conditions and perceived health of residents in 12 districts of Lima. Material and methods. Descriptive cross-population study, conducted between January and March 2006 in 12 districts of Lima city, using a health survey of 72 questions. Results. 4355 interviews were obtained, 48% had no health insurance. Compared with people who had private health insurance, social security or healing, participants without insurance or coverage by public insurance had lower level of education and living (p<0.001). Participants without insurance or with public insurance when they perceive disease increased use pharmacies than doctor (p<0.001). The public system is the principal care system that provides care to 62.1% of the respondents, including people from other insurance systems. The perception of an optimal health condition was associated with having a private health system coverage (OR = 2.5; IC95% = 1.87-3.38); and age less than 35 years (OR=2.1; IC95%=1.70-2.58). Conclusions. Health insurance systems in Lima city cover different socio-economic stratums; people using private insurance systems have better living conditions, better access to health services and optimal perception of their health. Key words: Insurance, health; Health services coverage; Health surveys; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El acceso a una adecuada seguridad social y a la proteccin de la salud son dos derechos humanos fundamentales; sin embargo, a comienzos del siglo XXI, menos del 25%o de la poblacin mundial tena acceso a una cobertura de seguridad social adecuada (1).
3 4
1 2
El gasto en salud ha sido reconocido como un generador de pobreza (2), ya que los problemas de salud afectan a millones de personas que no pueden acceder a la asistencia mdica, y los gastos generados por asistencia mdica afectan significativamente a los hogares (3). Es
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Per. Hospital Nacional 2 de Mayo, Ministerio de Salud. Lima, Per. Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Red de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud. Lima, Per. a Medico epidemilogo, b Mdico neumlogo, c Mdico ginecoobstetra.
Recibido: 25-03-09
Aprobado: 24-06-09
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Cobertura de seguros y estado de salud en Lima
por ello que la exclusin de la seguridad social tiene un importante impacto sobre la pobreza y el desarrollo del individuo y su familia (4). Hasta el ao 2007, en el Per, el 57,7% de la poblacin no tena cobertura de salud por ningn tipo de seguro de salud, siendo la seguridad social (EsSalud) y el seguro pblico estatal denominado Seguro Integral de Salud (SIS) los principales aseguradores, con ms de 40% de la poblacin afiliada (5). Una de las causas de la baja cobertura en el Per, es la desigualdad social laboral, que limita el acceso a la seguridad social, constituyndose dentro de Amrica Latina en uno de los pases con programas selectivos duales donde los asegurados eligen entre un sistema pblico (seguro social) y planes prepago total o principalmente privados (6). El sistema de salud peruano se compone as, de cinco subsistemas principales: Ministerio de Salud (MINSA), EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y Fuerzas Policiales e Instituciones Privadas (conocidas como Entidades Prestadoras de Salud o EPS). Este modelo tiene tres grandes segmentos de atencin que corresponden a otros tantos grupos sociales. Por un lado la poblacin pobre, no cubierta por EsSalud ni seguros privados o EPS, con problemas de acceso a servicios de salud (bsicamente estatales) y por otro lado, la poblacin con capacidad de pago; que a su vez, forma dos grupos: los trabajadores formales, cubiertos por la seguridad social y que se atienden en EsSalud (dependiente del Ministerio de Trabajo), y las clases medias o altas, en su mayora urbanas, no cubiertas por la seguridad social o no demandantes de servicios de atencin de la seguridad social (7), que se atienden en el sector privado o tienen cobertura de las EPS. Este modelo, limita el acceso universal a la salud, pues restringe la cobertura de la seguridad social al sector asalariado formal, concentrado en Lima y las principales ciudades del pas y en los sectores de ingresos medios y altos (8); los sectores ms pobres presentan altas tasas de informalidad y desempleo, sumado a modalidades de subcontratacin que eluden las regulaciones, limitando la ampliacin de la cobertura de la seguridad social en el Per (9). El problema de la salud de la poblacin pobre es complejo, pues son los que tienen mayor riesgo de enfermar y, contrariamente, son los que tienen menor probabilidad de acceder a servicios de salud (10). Se observa que la poblacin de alto riesgo, tiende a no atenderse en un servicio de salud debido a sus bajos ingresos y la carencia de un seguro de salud; por tanto, los pobres no asegurados evitan contactar el sector
salud por dos tipos de temor de prdida econmica: (a) gastos de bolsillo (costo monetario) para cubrir la enfermedad y (b) los ingresos que se dejan de percibir por enfermar (costo de oportunidad) (8). Ello profundiza el problema sanitario de este estrato, donde la atencin de salud se basa en el autocuidado y en la automedicacin, y donde la bsqueda de atencin en un servicio formal de salud es generalmente tarda. El objetivo del estudio es correlacionar la afiliacin a un seguro de salud con el uso de servicios mdicos, nivel de vida y la percepcin de la salud individual, en 12 distritos de la ciudad de Lima, Per.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo transversal entre enero y marzo de 2006 en doce distritos de Lima Metropolitana (Lima Cercado, La Victoria, San Lus, Brea, Magdalena, San Miguel, Lince, Miraflores, San Isidro, Surquillo, San Borja, Jess Mara) que constituyen la jurisdiccin de la Direccin de Salud Lima-Ciudad (DISA Lima-Ciudad). El estudio fue aprobado por la DISA Lima-Ciudad. POBLACIN Y MUESTRA La poblacin en estudio estuvo constituida por habitantes de los distritos mencionados, de 18 o ms aos (uno por vivienda). Se incluy a todos los que dieron su consentimiento informado de manera verbal y que se encontraban en el hogar al momento de la encuesta, que estuvieran en condiciones de decidir voluntariamente su ingreso al estudio y contestar las preguntas dirigidas. El tamao muestral se calcul considerando una probable prevalencia de alguno de los daos estudiados de 502% con un 99% de confianza (4136 encuestas), considerando un error de muestreo de 10%, y un margen adicional de 10%, se estim realizar por lo menos 4940 encuestas. El tamao muestral calculado se distribuy proporcionalmente a la poblacin de cada distrito teniendo en cuenta la proyeccin de poblacin por distrito al 2006 del MINSA. Para identificar las manzanas y viviendas, se us un muestreo aleatorio por conglomerados. Se asign un nmero de viviendas a cada distrito, el cual fue proporcional al tamao de su poblacin. En cada distrito se hizo una seleccin aleatoria de las manzanas y, seguidamente, en cada manzana se eligi al azar dos o tres viviendas. Para los efectos de la entrevista, las manzanas y viviendas incluidas fueron asignadas al personal de epidemiologa de los centros de salud de su jurisdiccin. Identificada las viviendas, el entrevistador
137
Sols R et al.
Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas y condiciones de vida segn seguros de salud en Lima, 2006.
Condicin Edad (xDE) Familias por vivienda (xDE) Sexo femenino Educacin bsica -sin educacin Instruccin superior Tiene trabajo actual Gas/electricidad para cocinar Tiene agua potable Tiene desage en casa SIS n (%) 30,9 0,1 1,29 0,1 157 31 16 62 145 160 160 (87,7) (17,3) (8,9) (38,3) (79,7) (88,4) (89,4) Sin Seguro n (%) 36,9 14,7 1,35 0,03 1339 249 544 1007 1865 1938 1945 (66,1) (12,1) (26,5) (52,5) (89,2) (94,7) (95,5) ESSALUD n (%) 49,9 17,3 1,21 0,03 900 141 741 633 1478 1464 1456 (60,5) (9,3) (48,7) (45,8) (96,3) (98,0) (98,5) Sanidades* n (%) 49,3 17,9 1,16 0,11 63 6 65 49 116 117 117 (54,8) (5,0) (53,7) (44,1) (95,9) (98,3) (98,3) EPS - Privado n (%) 39,3 14,6 1,12 0,06 201 11 243 171 352 344 334 (58,4) (3,1) (68,5) (53,4) (97,8) (99,4) (99,7) p** <0,001 0,007 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado; Media Desviacin estndar; ANOVA.
se present preguntando por el jefe de la familia, si no estaba el jefe de familia se pregunt por la persona que segua en liderazgo dentro de la familia. El entrevistador explic los objetivos de la encuesta, en caso de negarse a participar, o no encontrar personas mayores, se elega la vivienda adyacente. En las viviendas multifamiliares se entrevist una persona de la primera familia abordada. El distrito de Pueblo Libre no fue incluido debido a que las encuestas no llegaron a realizarse en el periodo establecido, y los encuestados del distrito de Jess Mara se excluyeron por que no se alcanz el mnimo de muestra necesaria. INSTRUMENTO La recoleccin de datos se realiz mediante una entrevista estructurada creada para el estudio y validada mediante un estudio piloto en diez personas, captadas
para este fin, por personal de epidemiologa de la Direccin de Salud de Lima-Ciudad. La encuesta constaba de 72 preguntas cerradas y codificadas, divididas en cinco tems, datos generales (5 preguntas), condiciones de la vivienda (10 preguntas), condicin de aseguramiento y uso de servicios de salud (12 preguntas), percepcin de su salud y daos ocurridos en la persona entrevistada y su familia (29 preguntas) y un tpico especial de planificacin familiar y natalidad para las entrevistadas mujeres (15 preguntas). La percepcin del estado de salud se evalu con una escala de Likert usada previamente por Sculi et al. (11) que tiene cinco categoras (excelente, muy bueno, bueno, regular y malo), se gener la categora de estado ptimo cuando la personas respondi muy bueno o excelente. Las entrevistas fueron aplicadas por cuatro a seis profesionales previamente capacitados de cada
EPS-Privado Sanidades EsSalud Sin seguro SIS 0%
15,3 11,6 17,7 39,1 34,6 10% 20% 30% 40% 50%
80,0 81,8 76,7 55,7 58,2 60% 70% 80% Farmacia 90% Mdico 100%
Curandero, brujo, curioso
Familiar no mdico
No sabe/no responde
Figura 1. Lugar o persona buscada para atencin de salud segn proveedor de cobertura de salud.
138
Tabla 2. Primer lugar de atencin de salud y autopercepcin de salud segn cobertura de seguro de salud.
Condicin Prefiri atencin por farmacia Prefiri atencin por mdico Estado de salud ptimo SIS n 63 106 15 (%) (34,6) (58,2) (8,4) Sin Seguro n 818 1164 228 (%) (39,1) (55,7) (11,0) ESSALUD n 271 1177 135 (%) (17,7) (76,7) (8,8) Sanidades* n 14 99 18 (%) (11,6) (81,9) (15,0) EPS - Privado n 55 288 79 (%) (15,3) (80,0) (22,4) p** <0,001 <0,001 <0,001
* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado.
uno de los centros de salud de la DISA Lima-Ciudad, liderados por el responsable de Epidemiologa. ANALISIS DE DATOS Se realiz el anlisis descriptivo calculando las prevalencias. Luego se realiz el anlisis bivariado usando la prueba de ji cuadrado para comparar proporciones y ANOVA para variables numricas. Finalmente, se realizo un anlisis de correspondencias y para el modelo multivariado regresin logstica binaria (stepwise) considerando como variable dependiente la percepcin de un ptimo estado de salud. Para todo anlisis se us el paquete estadstico SPSS v.15 y un nivel de significancia menor de 0,05.
poblacin sin seguros (60,75%) y afiliados al SIS (84,6%). Los encuestados con seguro privado tenan un mejor nivel educativo (p<0,001) (Tabla 1). Las condiciones de vida (agua de red pblica, desage, hacinamiento y combustible usado para cocinar) fueron significativamente mejores en los asegurados al sistema privado, fuerzas armadas o policiales y EsSalud comparado con los afiliados al SIS o con personas sin seguro de salud (p<0,001) (Tabla 1). Con relacin a las preferencias de atencin cuando enfermaban, existieron diferencias entre los afiliados a cada sistema de salud. La bsqueda de cuidados de salud en la farmacia fue mayor en personas sin seguro de salud (39,1%), seguido de los asegurados al SIS (34,6%), asegurados a EsSalud (17,7%), asegurados al sistema privado o EPS (15,3%) y los asegurados de las FFAA (11,6%). El mapa bidimensional producto del anlisis de correspondencias, permite representar grficamente las variables seguro de salud y el lugar/persona donde se atendi al sentirse enfermo, representndose en dos dimensiones que explican el 99,5% de la varianza de dicha asociacin, que es significativa (p<0,001); donde esquemticamente la cercana entre los puntos que
Simtrica Normalizacin
1,5 1,0
RESULTADOS
Se encuest a 4391 personas en los 12 distritos. El distrito de Jess Mara fue excluido del anlisis por haberse encuestado a menos del 20% de la muestra calculada, por tanto, slo se consider 4355 encuestas. Los distritos con mayor poblacin y muestra fueron La Victoria y Lima Cercado, con 40,3% de la muestra. El promedio de edad de los entrevistados fue de 41,7 16,9 aos, el grupo etario entre 20 y 24 aos represent el 80% de la muestra; la mayora de encuestados fueron mujeres (64%). Considerando los subsistemas de seguros, el mayor porcentaje de personas encuestadas (48%) no tena seguro de salud, el principal asegurador fue EsSalud con 35,2%, sistema privado con 8,3%, SIS con 4,2% y seguros de sanidades en 2,8%, el 1,6% no precis su respuesta. La edad promedio de los encuestados afiliados a EsSalud y sanidades, fue significativamente mayor a los dems grupos (Tabla 1), el nivel educativo de la poblacin segn afiliacin a seguros, evidencia una segmentacin; el grupo de encuestados afiliados al sistema privado tuvo una proporcin significativamente menor con educacin bsica o sin educacin (27,2%), comparado con los asegurados de las FFAA (30,6%), EsSalud (42,3%),
Dimensn 2
0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5
SIS Farmacia Ninguno EsSalud Mdico EPS, privado FFAA Familiar no mdico
Cuando usted ha estado enfermo, dnde ha recurrido primero para que lo curen? Seguro de salud
Curandero, brujo, curioso
p<0,001
Dimensn 1
0,0 0,5 1,0
Figura 2. Mapa bidimensional del lugar o persona buscada para atencin de salud segn proveedor de seguro de salud (anlisis de correspondencias).
139
Sols R et al.
EPS-Privado Sanidades EsSalud Sin seguro SIS 0%
6,9 13,2
7,8
25,3 64,5 37,7 50,1 77,5 27,3
57,5 9,1 12,9 12,7 12,6 50% 60% Essalud Mdico particular 70% 80% 90% 7,4 12,8 6,0 2,2 4,9 100%
16,2
10%
20%
30%
40%
Centro de Salud (MINSA) Otro
Hospital Centro de salud particular
No sabe/no contesta Clnica Particular
Figura 3. Bsqueda de atencin mdica segn disponibilidad de seguro de salud.
corresponden a cada categora expresan el nivel de asociacin entre ambas (Figura 2). Observndose que la poblacin sin seguro o afiliada al SIS, tiene mayor tendencia a la atencin en farmacias, mientras que los asegurados a EsSalud y EPS o privado se corresponden mejor con la atencin por un mdico. Los que prefirieron la atencin por un mdico, el ltimo ao principalmente, la recibieron en el MINSA, siendo atendidos en centros de salud (34,1%), hospitales pblicos (27,9%), mdicos particulares (13,2%), clnicas (12,7%), centros de EsSalud (5,7%), sanidades (2,5%) y otros sitios de atencin (4,8%). Los encuestados que pertenecan a sistemas privados y sanidades de las FFAA y policiales preferan acudir a servicios mdicos particulares y hospitales dentro de su sector de seguros, slo 14,7% de asegurados al sistema privado acudieron a un centro mdico u hospital pblico; el 2,5% de entrevistados asegurados de sanidades, se atendieron en hospitales pblicos y 13,2% en centros de salud
pblicos; los asegurados del SIS o sin seguros, se atienden en centros de salud del MINSA en porcentajes de 77,5% y 50,1% respectivamente. Del grupo de entrevistados asegurados a la seguridad social (EsSalud) el 53,9% se atendi en centros asistenciales pblicos (hospitales 37,7% y centros de salud 16,2%); el 26,5% se atendi en mdicos y centro particular y slo 15,9% se atendi en centros de EsSalud. Como se aprecia, existe cobertura cruzada entre los subsistemas con mayor nivel de atencin en establecimientos pblicos (MINSA) (Figura 3). Se encontr que la percepcin de un estado de salud excelente o muy bueno fue mayor en los asegurados a EPS (21,9%) que en los asegurados de fuerzas armadas o policiales (14,9%), asegurados de EsSalud (8,8%), y en la poblacin sin seguro o que pertenecen al SIS, donde el porcentaje de personas que manifest sentirse excelente fue 8,2 y 10,9% respectivamente.
Tabla 3. Principales factores percibidos como buena atencin de salud segn afiliacin a seguros de salud, Lima 2006.
Cul cree que son los factores ms importantes para una buena atencin de salud Buen trato del mdico Disponibilidad de medicinas Comodidad del lugar de espera Tiempo de espera corto para ser atendido Claridad en la explicacin de las indicaciones Equipos modernos del centro de salud Duracin adecuada de la consulta Bajo costo de consulta Bajo costo de medicinas Comodidad en el consultorio Servicios de laboratorios, rayos X Buen trato del personal auxiliar No contest
* No fueron mencionadas por los encuestados.
SIS orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * * * (%) (18,7) (17,6) (16,5) (11,5) (5,5) (4,4) (3,8) (3,8) (3,3) (7,1)
EsSalud orden 1 3 2 8 9 4 6 * * 5 7 * (%) (24,2) (16,7) (23,3) (2,9) (2,0) (5,2) (5,0) (5,1) (3,6) (8,5)
Sanidades orden 3 2 1 4 9 5 * * * 7 6 8 (%) (18,2) (19,8) (23,1) (7,4) (2,5) (5,0) (3,3) (4,1) (3,3) (10,7)
EPS-Privado orden 2 3 1 7 6 8 9 * * 5 4 * (%) (20,0) (11,4) (32,5) (3,3) (3,6) (2,5) (1,9) (4,7) (5,0) (13,3)
140
Simtrica Normalizacin
1,5
1,0
0,5
Buena FFAA
EsSalud Regular SIS Mala Ninguno No sabe no estoy seguro
Seguro de salud Usted dira en general, su salud es:
0,0
EPS, privado Excelente Muy buena
-0,5
-1,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5
p<0,001
-1,0
Dimensn 1
Figura 4. Mapa bidimensional del estado de salud segn proveedor de seguro de salud (anlisis de correspondencias).
Se formul un modelo multivariado usando como variable dependiente la percepcin de un ptimo estado de salud, y como covariables: la edad, sexo, grado de instruccin, nmero personas por vivienda, acceso a agua, desage, uso de gas o electricidad para cocinar, acceso a trabajo y el tipo de subsistema de cobertura de salud. Resultando un modelo significativo, con buen ajuste, que permite una correcta clasificacin en 89,6% de los casos; sin embargo, el modelo slo explica 6,4% de la variabilidad de la variable dependiente (R2 Nagelkerke = 0,064), donde las variables con relacin significativa (p< 0,05) fueron la edad menor de 35 aos y la afiliacin a seguros privados de salud o sanidades, siendo los asegurados al sistema Privado-EPS el grupo con mayor posibilidad de percibir un ptimo estado de salud comparado con personas sin cobertura (Tabla 4).
La frecuencia de una percepcin de buena salud fue igualmente ms frecuente en asegurados al rgimen privado y de sanidades. Grficamente, en el mapa bidimensional, producto del anlisis de correspondencias (varianza explicada: 96,3%), se aprecia que la percepcin de un estado excelente o muy bueno de salud se corresponde significativamente con los afiliados a seguros privados de salud o EPS, una percepcion de buena salud se corresponde mejor con los afiliados a EsSalud y sanidades de las FFAA y policiales, los asegurados al SIS y los no asegurados se corresponden con una percepcin de regular y mal estado de salud (p<0,001) (Figura 4). En general, la comodidad del lugar de espera, disponibilidad de medicinas y el buen trato del mdico son las caractersticas que se perciben como ms importantes para una buena atencin de salud por los encuestados (Tabla 3). Slo los asegurados al SIS se diferencian, pues en lugar de la comodidad del consultorio y servicios de ayuda diagnstica priorizaron el bajo costo de la consulta y medicamentos.
Dimensn 2
DISCUSIN
El modelo de salud, base de los mercados de prestaciones, privados o mixtos concepta que el gasto en salud crece mientras que la productividad de los servicios pblicos no, planteando que los individuos deberan consumir libremente los servicios de salud en un sistema de competencia (12). Bajo este modelo se postul que los pases latinoamericanos gastaban mucho y mal en salud; por lo cual se disminuy progresivamente el gasto en esa rea. Bajo esa premisa, la prioridad fue los sistemas y servicios con sus ineficiencias mucho ms que la promocin, prevencin y combate a las enfermedades prevalentes (9). El Per, en este contexto, tiene un sistema de seguridad social de salud que alcanza niveles de cobertura por debajo del promedio regional, con altos ndices de exclusin (13). Sin embargo, no slo existe exclusin del acceso a seguros de salud, sino que los seguros de salud tienen tratos diferenciados, con poblaciones objetivo de diferente condicin socioeconmica y con diferentes enfoques de atencin en salud. En este estudio se encontr una cobertura de seguros de salud del 48% similar a lo registrado previamente en pases en desarrollo por la OIT (1), este porcentaje es mayor al calculado en el anlisis de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Medicin de Niveles de Vida que slo registraba, en el ao 1997, para Lima Metropolitana 35,9% de poblacin, con un seguro de salud (8), as como al proyectado en la Encuesta nacional de Hogares (ENAHO) donde se tienen 44,4% de la poblacin de Lima asegurada (14). Donde los porcentajes de afiliacin a EsSalud y privados mayores al nivel nacional.
Tabla 4. Variables asociadas con la percepcin de un estado de salud ptimo en el modelo multivariado, Lima 2006.
Variable Edad < 35 aos Asegurado a EsSalud* Asegurado a EPS-Privado * Asegurado a sanidades * Asegurado al SIS* OR 2,10 0,99 2,52 1,90 0,67 (I.C. 95%) (1,70-2,58) (0,78-1,26) (1,87-3,38) (1,12-3,23) (0,40-1,21) p <0,001 0,934 <0,001 0,017 0,195
* Comparado con personas que no tienen seguro de salud.
141
Sols R et al.
Los afiliados a seguros obligatorios de salud como los de las sanidades y EsSalud, fueron los de mayor edad, hallazgo que se relacionara con la obligatoriedad de estos seguros en los empleados formales y personal militar y policial, donde la edad no es un inconveniente para el desempeo laboral (15) y se tiene afiliados por su condicin de pensionistas, mientras que afiliarse al sistema privado es opcional y est restringido a la cobertura de mercado de las aseguradoras. La productividad laboral de hombres y mujeres no se diferencia y no servira para realizar el contrato de un trabajador (16,17), por lo cual, el acceso a la seguridad social debera ser igual para hombres y mujeres, en relacin con ello, si bien la muestra de estudio tiene un mayor nmero de mujeres encuestadas, existe un predominio significativo de mujeres en el rgimen de subsidio pblico del SIS que llega a 87,7%, mientras que 66,1% de las personas entrevistadas sin seguro son mujeres, 60,5% de los de EsSalud y 58,4% de los sistemas privados, lo cual podra indicar un menor acceso al servicio de seguridad social en salud. La condicin de afiliado a determinado subsistema de salud evidencia una segmentacin socioeconmica. As, encontramos que los sistemas de seguro privados y los de las sanidades parecen estar orientados hacia la poblacin ms capacitada e instruida, que se evidencia en el alto porcentaje de entrevistados de estos seguros con educacin superior (mayor al 50%). Situacin distinta se registra con la poblacin que tiene caractersticas de pobreza, mensurada por tres dimensiones consideradas por la CEPAL(18) como son la disponibilidad de agua potable, el hacinamiento y el sistema de eliminacin de excretas (desage), as como el tipo de combustible usado para cocinar (14,19,20), que como es de esperar, los afiliados al SIS son los que menos acceso tienen a servicios bsicos y sufren de ms hacinamiento, los entrevistados sin seguro presentaron el mayor nivel de hacinamiento y un mayor acceso a servicios de agua y desage que la poblacin afiliada al SIS; sin embargo, el acceso a servicios es significativamente menor a la de los entrevistados que pertenecen al sistema de seguros del sistema privado, sanidades y ESSALUD. Los entrevistados sin seguro de salud, son una muestra heterognea, donde 41,6% tena trabajo independiente, dicha muestra incluye profesionales y tcnicos independientes, comerciantes, amas de casa, entre otros; mientras que los afiliados al SIS representan a la poblacin pobre, que a la vez tiene una similitud a la muestra de entrevistados sin seguro, lo cual podra indicar la falta de penetracin de este seguro de salud subsidiado,
en la poblacin de escasos recursos; por otro lado, llama la atencin que los asegurados al SIS tengan una mejor percepcin de su estado de salud que las personas sin seguro, lo que podra estar traduciendo la presencia de mala percepcin por falta de cobertura de salud. En relacin con las preferencias de atencin en salud, las personas sin seguro o afiliadas al SIS presentaron una mayor tendencia a no recibir atencin mdica y acudir a las farmacias, lo que estara asociado con el fenmeno de automedicacin, que puede constituirse en un agravante de su situacin de salud; los asegurados a EsSalud tienen una mejor predisposicin a recibir atencin mdica pero menor que la de la poblacin de sanidades y seguros privados-EPS. En ese sentido, cuando la poblacin requiere atenderse por un mdico, es el MINSA el sistema que tiene la mayor demanda, hecho ya evidenciado en la Encuesta Nacional de Hogares donde el primer lugar de atencin de salud son los establecimientos del MINSA con 17,8% seguido de las farmacias con 11,7% (14). Algo similar mencionan Madueo y Sanabria quienes encontraron que 88% de los usuarios no asegurados se orientan hacia los servicios prestados por el MINSA y 37% de asegurados se atendan en el MINSA (10), en nuestro estudio tenemos que 13,2% de asegurados de sanidades y 14,7% de asegurados al sistema privado, acuden a un centro mdico u hospital del MINSA, mientras que los asegurados a EsSalud prefieren atenderse en el MINSA en 53,9%, la persistencia de esa preferencia por el sistema pblico parece traducir las limitaciones de atencin en EsSalud. La mayor preferencia de atencin por un mdico est asociada con tener un seguro de salud privado o EPS, lo que estara traduciendo las mejores posibilidades de acceso a servicios de salud de la poblacin que tiene mejores niveles de vida e ingreso, tendencia ya evidenciada en el estudio de cuentas nacionales, donde la no posibilidad de atenderse tiene tendencia a disminuir progresivamente entre los aos 2003 a 2005 para el quintil de mejores ingresos (21). La percepcin de la salud ha sido considerada como un buen predictor de mortalidad (22), cuando se pregunta por la percepcin que tienen los entrevistados de su estado actual de salud, hay una mejor percepcin de su estado de salud por los afiliados al sistema PrivadoEPS, situacin que parece relacionarse con las mejores condiciones de vida, considerando que diversos estudios han demostrado que la calidad del cuidado de salud y el estado de salud se relacionan con las condiciones de vida, nivel de ingresos y origen tnico (23-26), adems que comparativamente se observa una mayor oportunidad
142
a la atencin mdica que posiblemente contribuya a mejorar la percepcin de la salud. Asimismo, llama la atencin el bajo porcentaje de percepcin de la salud excelente o muy buena de los asegurados al SIS y EsSalud, menor aun que la de las personas sin seguro, situacin que merece una mayor evaluacin de los condicionantes y modos de vida de este tipo de encuestados. Comparativamente con los resultados de ENAHO de los ltimos aos, encontramos que el grupo que refiere no buscar atencin de salud es muy reducido en nuestro estudio pues llega a 3,6%, mientras que en ENAHO 2007 registraba, para el pas, hasta 57,6% , es posible que tal diferencia sea por que la poblacin evaluada fue urbana, que no tiene las limitaciones de acceso geogrfico o de oportunidad de las poblaciones rurales o urbano marginales; adems, del tipo de pregunta que en nuestro caso fue directa y no fue limitada al ultimo ao. Los sistemas de salud y las polticas pblicas influyen en las desigualdades sociales y en la salud, cuando estos sistemas crean barreras econmicas para el acceso a los servicios de salud, se aumentan las desigualdades sociales (27), por lo cual, considerar a dichos servicios como mercancas, basadas en las leyes de la oferta y la demanda, sin contemplar las respuestas a los factores sociales del proceso salud-enfermedad, puede impedir reconocer necesidades de salud de las poblaciones vulnerables; afianzando ms las desigualdades (27). Esta situacin que parece ser la del sistema peruano, por lo cual el papel regulador del Estado es fundamental y prioritario, ya que cumple una funcin clave para garantizar una gobernanza adecuada (28), debiendo fomentarse un sistema con la inclusin de las personas y la adopcin de mtodos de financiacin que cubran las prestaciones de salud para toda la poblacin. Ante ello, la promocin del sistema de cuidado universal de salud es una estrategia viable para reducir las disparidades (29,30) , en aras de lograr la disminucin de las inequidades de acceso a salud, hacindola una prioridad de la poltica de salud de modo similar a otros pases (31-33). Dentro de las limitaciones del estudio tenemos, la limitada evaluacin de determinantes de salud (ingresos, condiciones de trabajo, etc.), as como la tendencia a entrevistas de personas de sexo femenino, hecho que podra estar produciendo sesgos en algunas variables. Encontramos indicios de segmentacin socioeconmica de los sistemas de cobertura de seguros de salud, con alta preferencia de atencin en farmacias-boticas por los entrevistados sin seguros o afiliados al seguro pblico (SIS). La condicin de afiliado a un sistema privado-
EPS se asocia con una mejor percepcin individual del estado de salud. Es necesaria la promocin y regulacin de un sistema de salud que sea accesible a toda la poblacin y satisfaga sus necesidades bsicas de salud.
Fuente de Financiamiento
Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud del Per.
Conflictos de Inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters.
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Correspondencia: Dr. Risof Sols Cndor Direccin: Av. Velasco Astete 1398, Santiago de Surco, Lima, Per. Telfono: (511) 372-6150 Correo electrnico: medrisof@yahoo.com
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artculo original
PERCEPCIONES DEL PERSONAL DE SALUD Y LA COMUNIDAD SOBRE LA ADECUACIN CULTURAL DE LOS SERVICIOS MATERNO PERINATALES EN ZONAS RURALES ANDINAS Y AMAZNICAS DE LA REGIN HUNUCO
Julio Mayca1,a, Elsa Palacios-Flores2,b, Armando Medina1,c, Jos E. Velsquez3,a,d, Dick Castaeda2,e
RESUMEN La mortalidad materna, problema prioritario mundial, es mayor en pases subdesarrollados con analfabetismo, zonas rurales poco accesibles e insuficiente personal de salud calificado. Objetivos. Este estudio explora las percepciones del personal de salud y la comunidad en relacin con la adecuacin cultural de servicios maternos perinatales en la regin Hunuco, observando aspectos crticos de la oferta propuesta y las necesidades de la poblacin. Materiales y mtodos. Estudio exploratorio, transversal, cualitativo. Incluy personal de salud a quienes se realiz entrevistas a profundidad (EP), y poblacin en general para grupos focales (GF). Los instrumentos incluyeron aspectos como: adecuacin y aceptacin del servicio ofrecido, entendimiento y capacitacin del personal en estos temas, y entendimiento de la poblacin de las acciones y oferta en salud. Resultados. Se realiz 15 EP y 15 GF; en el primer caso el personal de salud refiri la poca adecuacin de la infraestructura actual, mejora en la aceptacin del servicio por la comunidad y la necesidad de tener ellos un mayor entendimiento del tema. La poblacin manifest su opinin acerca de lo poco adecuado del servicio ofertado a su cultura, poco entendimiento a las indicaciones mdicas y deseos que se incorpore ms a su cultura en dichos procesos. Conclusiones. Nuestros servicios maternos no tienen acondicionamiento adecuado con relacin a la cultura de la comunidad, pues es insuficiente lo que una gestante podra encontrar en un consultorio relacionado con sus costumbres. Necesitamos considerar propuestas elaboradas desde la comunidad, para disponer de una oferta identificada con aspectos sociales, culturales, y tnicos, que sea identificada por la poblacin como suya. Palabras clave: Diversidad cultural; Servicios de salud materna; Embarazo; Parto; Comunidades rurales, Per (fuente: DeCS BIREME).
PERCEPTIONS OF HEALTH PERSONNEL AND THE COMMUNITY IN RELATION TO CULTURAL APPROPRIATENESS OF MATERNAL PERINATAL SERVICES IN RURAL ANDEAN AND AMAZONIAN AREAS FROM HUANUCO REGION
ABSTRACT Maternal mortality is a priority issue worldwide, most cases occur in underdeveloped countries with illiteracy, poorly accessible rural areas and with poor access and insufficient trained health personnel. Objectives. This study explores the perceptions of health personnel and the community in relation to cultural appropriateness of maternal perinatal services in the Hunuco Region, observing critical aspects of proposal offer and the needs of the population. Material and methods. Exploratory, cross-sectional, qualitative study. Including In depth (ID) interviews with health personnel and population focus groups (FG). Instruments included aspects such as appropriateness and acceptability of the service, staff training and understanding on these issues, and understanding of the health activities and services. Results. We conducted 15 ID and 15 FG. In the first case, the health staff spoke of the inadequacy of current infrastructure, improvement in the acceptance of service by the community and the need to achieve greater understanding of the topic within the community. The people expressed their perception about the inappropriateness for the service offered in the cultural context, little understanding of medical indications and their desire to incorporate more culture in these processes. Conclusions. Our maternity services are not adequately conditioned to the culture of the community and are therefore inadequate for a pregnant woman to find health consultation relevant to her cultural context and health customs. Is necessary to consider proposals developed by the community in order to offer services with social, cultural, and ethnic aspects identified by the community as their own. Key words: Cultural diversity; Maternal health services; Pregnancy; Parturition, Rural settlements; Peru (source: MeSH NLM).
William J. Clinton Foundation CGSGI Per. Lima, Per. Direccin Regional de Salud Hunuco, Ministerio de Salud. Hunuco, Per. 3 Facultad de Salud Pblica y Administracin, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. a Mdico, Magster en salud pblica; b Enfermera epidemiloga; c Antroplogo, Magster en programas sociales, administracin y gerencia social; d Magster en gerencia social; e Obstetra epidemilogo.
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Recibido: 10-02-09
Aprobado: 17-06-09
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Mayca J et al.
INTRODUCCIN
La mortalidad materna representa un problema prioritario en el panorama sanitario internacional, pues refleja indirectamente el grado de avance de un pas y de su sistema de salud. Los pases con mayores indicadores relacionados con muerte materna son aquellos en vas de desarrollo, con alto componente de analfabetismo, con zonas rurales poco accesibles y con insuficiente personal mdico calificado (1,2). Los estudios internacionales han demostrado que gran porcentaje de las muertes pueden ser evitadas con medidas sencillas pero, a la vez, se requiere que una gestante con problemas en su embarazo acuda a un establecimiento de salud que cuente con personal calificado en el reconocimiento y manejo de complicaciones obsttricas (2-4). En el mundo se estima que anualmente ocurren ms de 500 000 muertes maternas (uno por minuto). Las complicaciones del embarazo son la primera causa de muerte y morbilidad en las mujeres en edad reproductiva, incluso, por encima de la tuberculosis y las infecciones de transmisin sexual. Actualmente, 99% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Por cada mujer que muere, otras 30 padecen de enfermedades o discapacidad crnica, ambas con serias implicaciones familiares y sociales (2,5,6). En el Per se registra anualmente entre 1500 a 1800 mujeres fallecidas por problemas relacionados con embarazo, estas muertes ocurren en los departamentos con mayor poblacin en situacin de pobreza como Hunuco, pues este departamento ocupa el quinto lugar en esa situacin luego de Puno, Ayacucho, Huancavelica, y Cajamarca. Segn datos proporcionados por la Oficina de Estadstica de la Direccin Regional de Salud (DIRESA) Hunuco, se han presentado 38 muertes maternas en el 2002, 35 en el 2003, 32 en el 2004, 34 en el 2005, 31 en el 2006, 23 en el 2007 y durante el 2008 se han registrado 18 muertes maternas, la mayora por hemorragia posparto en zona rural (quintil 1 y 2) (7,8). La literatura refiere varios modelos de marcos conceptuales para ayudar a entender los factores que determinan la mortalidad materna. As por ejemplo, el modelo de las tres demoras, identifica los puntos en los que pueden ocurrir demoras para el tratamiento de las complicaciones obsttricas a nivel de la comunidad y del establecimiento (6), a partir de la demora en la decisin de acudir a un servicio de salud, retraso en la movilizacin hacia un servicio de salud y el retraso en recibir la atencin apropiada. Esto revela dos problemas: 1) la baja capacidad resolutiva de los servicios de atencin materna y neonatal y, 2) el bajo nivel de demanda de servicios por parte de las gestantes y sus familias (2,6,9).
En relacin con la demanda de servicios de salud en nuestro pas, los determinantes ms importantes que limitan el acceso de la gestante a los servicios de salud, estn relacionados con la dispersin geogrfica poblacional, los escasos recursos econmicos familiares, la deficiente orientacin de los recursos del Seguro Integral de Salud (SIS) para la atencin de gestantes de los quintiles ms pobres (I y II), la escasa participacin ciudadana - social y la gigantesca brecha cultural. En este contexto, para reducir las altas tasas de muerte materna y perinatal, se requiere promover la planificacin familiar, el control prenatal y el parto institucional, realizando acciones orientadas tanto a la mejora de la calidad de la oferta como al incremento de la demanda del servicio, para fortalecer o cambiar prcticas durante el embarazo, parto, puerperio y la atencin del recin nacido (6,10,11). Adems, debemos tener en cuenta el deficiente sistema de referencia y contrarreferencia, el inadecuado trato e informacin al usuario, la poca adecuacin cultural de la atencin del parto y del recin nacido, as como del internamiento de la gestante y el recin nacido; el limitado uso de guas, manuales y protocolos de atencin materno-neonatales, los deficientes procedimientos para la admisin integral; la deficiente organizacin, orden, limpieza y presentacin de los ambientes de los servicios y la falta de procesos de control interno y externo de la eficacia productiva y del control de la calidad de la atencin de redes hacia microrredes, entre otros que reflejan numerosos problemas en la calidad de atencin de los establecimientos de salud, principalmente del primer nivel (11,12). Definitivamente es importante reconocer los elementos socio-culturales, de gnero, econmicos y geogrficos, que afectan a las familias en dichas zonas y que dificultan la atencin obsttrica en dichos niveles, las que conformarn la adecuacin cultural tan necesaria en la atencin obsttrica actual (13). Nuestro pas se caracteriza por ser pluricultural, multitnico y plurilinge, depositario de 13 grupos lingsticos y 60 grupos tnicos (14) , permite que su riqueza y diversidad cultural origine todo un sistema de concepciones en torno al proceso de salud-enfermedad, incluido embarazo, parto y puerperio (12,13,15) . En tal sentido, se hace necesario comprender y conocer las percepciones y costumbres de la poblacin con la que estamos relacionados, como aquellas poblaciones ubicadas en las comunidades andinas y amaznicas de Hunuco. Existen percepciones, conocimientos y prcticas relativas al embarazo, parto y puerperio que corresponden a una visin del mundo asociada conconceptos holsticos y atmosfricos (fro-calor), adems de restricciones que
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Percepciones sobre la adecuacin cultural
se sustentan en narraciones y creencias relacionadas con la gestacin, siendo la madre quien cumple con estas normas, a fin de tener un parto feliz (12). Cada grupo humano, de manera especial las comunidades de nuestra sierra y selva, crean y recrean todo un sistema de conocimientos y prcticas que le da significado a su propia existencia, y al mundo que le rodea. En dichos pueblos, los procesos biolgicos del ser humano estn marcados por pautas culturales determinadas, que la misma sociedad establece como normas compartidas, tal como la administracin de infusiones calientes a base de plantas medicinales a la gestante, el lugar de atencin del parto, la participacin de la partera, las dietas, entre otros componentes de este orden normativo y de sus rituales que le dan un sustento a estos procesos (11,16,17). Como se ha mencionado, Hunuco es una regin con alto nmero de muertes maternas, principalmente en zonas rurales de comunidades de sierra y selva, en donde el Ministerio de Salud (MINSA) ha mejorado y dirigido sus actividades con el afn de disminuir dicha tasa, por ello la DIRESA est identificada con el modelo causal de vigilancia y control de la mortalidad materna. Hunuco, al tener un territorio con ambas caractersticas (sierra y selva) cuenta tambin con dos sectores, donde es necesario conocer las diversas percepciones originadas en torno a la adecuacin cultural de los servicios de salud, lo que permitir mejorar la organizacin de los servicios de salud para responder a las costumbres relacionadas con los procesos de embarazo, parto y puerperio. La implementacin estratgica del servicio para la atencin de la gestante en zonas rurales requiere fortalecer capacidades institucionales, adaptndolas a la cultura de los usuarios, incluyendo resolver complicaciones del embarazo y nacimiento, mejorando los servicios e incrementando de esta manera su cobertura (18,19). Sin embargo, es reconocido adems, que no se tiene suficiente conocimiento de las costumbres de nuestras poblaciones, si bien se ha tratado de adaptar la oferta en salud segn costumbres o percepciones de cada regin, no se ha evidenciado claramente si esto ha permitido mejorar el acceso o si responden claramente a lo que la poblacin desea. Conocer y comprender los aspectos culturales y costumbres que influyen en los procesos del embarazo, parto y puerperio en las comunidades permitir estar en mejores condiciones de proponer modelos de servicios de salud ms cercanos a la realidad cultural de las mujeres nativas (20,21). Este estudio pretende explorar las percepciones del personal de salud y de la comunidad en relacin con la adecuacin cultural de los servicios maternos perinatales en la regin Hunuco, observando los aspectos crticos y claves dentro de la oferta propuesta y las necesidades de
la poblacin, y si se consideran ambas percepciones en la diversa normatividad relacionada con la disminucin de la mortalidad materna, adems de explicar un poco las limitaciones en el acceso, debido a los factores propios de dichas comunidades, necesarias de conocer por parte de los proveedores de salud.
MATERIALES Y MTODOS TIPO DE ESTUDIO Estudio exploratorio, transversal, que emplea la metodologa cualitativa como herramienta principal para la obtencin de la informacin. Se incluy al personal de salud adscrito a las reas de estudio tanto de centros como puestos de salud, donde se realiz la recoleccin de la informacin en base a entrevistas a profundidad (EP), mientras que para el trabajo con la demanda (poblacin en general y mujeres gestantes) se realiz grupos focales (GF). El estudio tuvo una duracin de seis meses (febrero a agosto del 2006), realizndose en la regin Hunuco, en provincias con caractersticas de sierra y selva, teniendo en consideracin que en este departamento encontramos dicha diversidad de comunidades. REA Y POBLACIN DE ESTUDIO Para la informacin de la sierra se consider las provincias de Yarowilca y Ambo, en sus distritos de Obas y Hucar, respectivamente, por encontrarse en stas comunidades, bsicamente andinas, donde los servicios de salud ya han desarrollado estrategias interculturales. Para el caso de la informacin de la selva, se consider la provincia de Leoncio Prado con los distritos de Daniel Aloma Robles y Jos Crespo Castillo (ubicados en selva alta), donde existen comunidades con costumbres amaznicas (Figura 1).
La Libertad
San Martn
Jos Crespo y Castillo
Ucayali Ancash
Daniel Aloma Robles
Obas Huacar
Lima
Pasco
Leyenda Distritos de la selva Distritos de la sierra
Figura 1. Mapa de los distritos mbito del estudio.
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Se seleccion estos distritos, por tener poblaciones de los quintiles 1 y 2 de pobreza segn el Ministerio de Economa y Finanzas, ser reas con poblaciones dispersas, albergar comunidades andinas y amaznicas, tener provincias con casos registrados de complicaciones obsttricas y muertes maternas, ser lugares donde se ha realizado actividades de promocin de la salud e interculturalidad en salud para el tema del cuidado obsttrico y tener provincias con costumbres propias (nativas) amaznicas y andinas. En cada distrito se visit cuatro establecimientos de salud (los de mayor acceso a la poblacin), donde se entrevist al profesional encargado. A su vez, en cada distrito se desarroll cuatro grupos focales (tomando como base el nmero de establecimientos de salud por distrito, adems de casas de espera), dos con hombres y dos con mujeres, coordinando dicha actividad con los establecimientos de salud y la misma comunidad. De esta manera se obtuvo la informacin segn el cuadro siguiente (Tabla1). Se incluy a personal de salud (profesionales y tcnicos) nombrado y contratado, que ha laborado no menos de seis meses en la zona de estudio, as como a adultos residentes en la comunidad, elegida por no menos de un ao y madres de familia con, por lo menos, un hijo menor de un ao, o madres gestantes, y que aceptaran participar en el estudio. PROCEDIMIENTOS Se desarroll tres tipos de guas, una para las EP al personal de salud, y dos guas para los GF en la comunidad (tanto para hombres como mujeres). En el caso de la gua para el personal de salud, se incluy los siguientes aspectos: Adecuacin cultural del servicio ofrecido (infraestructura, equipamiento e insumos);
Aceptacin de dichos servicios por la gestante, familiares y poblacin en general (parto vertical, casas de espera, etc.); Entendimiento del recurso humano acerca de temas de interculturalidad en salud (idoneidad, funcionalidad, entendimiento); Capacitacin necesaria en temas interculturales. Y para la gua de los grupos focales con la comunidad, se consider los temas: Servicio obsttrico ofertado (calidad); Adecuacin cultural del servicio ofertado; Entendimiento de las indicaciones dadas por el personal de salud; Adecuacin cultural deseada (entendimiento, uso y apoyo al servicio de salud). Se hizo las coordinaciones necesarias con los establecimientos seleccionados, de manera que pudo contarse con el personal de salud y la presencia de la poblacin para el desarrollo de las EP y los GF respectivamente. Las EP se realizaron en el establecimiento en mencin y los GF en un ambiente diferente al establecimiento (grupo comunal, colegio o municipalidad), de manera que en este ltimo caso las opiniones no se vean influenciadas por la presencia del personal de salud. ASPECTOS TICOS El protocolo fue aprobado por el Comit de tica del Instituto Nacional de Salud. Se solicit a cada participante su consentimiento informado verbal tanto para su colaboracin con el estudio como para grabar las entrevistas o grupos focales. En todo momento se asegur la confidencialidad a los participantes.
Tabla 1. Establecimientos de salud visitados segn distrito.

Distrito Obas Provincia Microrred Ubicacin Establecimientos de salud visitados Yarowilca Yarowilca Sierra CS Chavinillo PS Obas PS Pampamarca PS Rahua PS: Puesto de salud; CS: Centro de salud. Hucar Ambo Hucar Sierra CS Hucar PS Acobamba PS Ypac PS Cayna Jos Crespo Castillo Leoncio Prado Aucayacu Selva alta CS Aucayacu PS Tupac Amaru PS Anda PS Pueblo Nuevo Daniel Alomia Robles Leoncio Prado Pumahuasi Selva alta PS Pumahuasi PS Hermilio Valdizn PS Ricardo Palma PS San Isidro
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ANLISIS DE LOS DATOS Las grabaciones de las entrevistas y grupos focales fueron reproducidas y transcritas en un documento realizado en el programa Microsoft Word, para luego ser analizadas con el programa Atlas Ti segn los temas e ideas centrales recolectados y observados. Los resultados obtenidos fueron revisados y discutidos con el personal decisor de la DIRESA Hunuco, contrastando y solicitando la informacin que se maneja a ese nivel, relacionada con las atenciones de las gestantes y las respectivas afiliaciones.
casas de espera. stos han servido para generar una mayor aproximacin de la gestante, sin embargo, los temas de financiamiento, implementacin adecuada y mantenimiento, son preocupacin del personal de salud. Por otro lado, si bien reconocen mejora en el tema de la infraestructura relacionada con la adecuacin cultural, observan que sta es muy esencial y que existen aspectos que necesitan un sostenimiento en el tiempo, por lo que es necesario el compromiso de los niveles regionales. Ac hay colchonetas para el paciente que solicite parto vertical, las cuales se usan muy poco por que la mayora viene ac ya con una mentalidad ya un poquito diferente, pero las personas que lo soliciten, por ejemplo hubo una paciente que solicit su parto vertical y se le atendi su parto vertical con todo, incluso hay una camilla que facilita eso el parto vertical, sino que es un poco elevado y la paciente esta un poco en cuclillas. (CS Aucayacu). hemos comprado algunos materiales as como mantas, hemos tratado de hacer una tarima para que estn simulando que est en el piso, encima es un piso y una tarima tan bajita de esa manera para que puedan tener la posicin adecuada que las pacientes deben tener en el momento del parto. (CS Chavinillo) En relacin con los insumos propios de la comunidad, tambin son aceptados en los procesos de atencin obsttrica. Si bien es cierto el personal de salud no est seguro del grado de efectividad y eficacia que tengan, pues desconocen su uso o beneficio, y el que puede generar para las gestantes, forman parte de la atencin. Se rescata el uso de las plantas medicinales por parte de las familias de la zona, relacionada con el apoyo de empricos y parteras, muchas de ellas son conocidas ya por el personal de salud en su relacin con la comunidad, e incluso apoyan el mantenimiento de dichas costumbres, siempre que conozcan que planta es o que infusin van a tomar. Normalmente no lo recomendamos nosotros pero ellos tienen sus costumbres y creencias que ellos tienen, curanderos empricos, como antes estaban ms ligados a las parteras tradicionales pero ellos refieren que siempre toman su infusin de ans, manzanilla, organo S, les decimos que es bueno que tomen esas infusiones, porque nosotros tenemos que estar tambin de acorde a su cultura de ellos, no les podemos impedir, porque nosotros cuando les negamos eso ya ellos se muestran un poco resistentes ya, van a perder la confianza q tienen hacia el personal. (PS Ypac)
RESULTADOS
ENTREVISTAS EN PROFUNDIDAD CON PERSONAL DE SALUD Se realiz un total de 15 entrevistas en profundidad segn los lugares definidos para recolectar la informacin. En todos los casos se pudo contar con la participacin del equipo de investigacin y el encargado del establecimiento de salud visitado o responsable del rea materna. Las entrevistas tenan la siguiente estructura: a. Percepcin de la adecuacin cultural del servicio ofrecido (infraestructura, equipamiento e insumos).
El primer punto discutido con el personal de salud entrevistado se refiere al tema de la infraestructura y equipamiento, aspecto bsico dentro de la mejora de la calidad de los servicios obsttricos pues permite tener un mayor acercamiento a la cultura de comunidades indgenas bsicamente, respetando parte de las costumbres relacionadas con los procesos de embarazo, parto y puerperio. Recordemos que en la actualidad existe poca poblacin nativa en la zona, pues la mayora son personas que han migrado de otras zonas de Hunuco, que se encuentran trabajando o vienen por temporadas (poca de cosecha). se vienen grupos y luego regresan, lo que ha hecho el centro de salud para un poco adecuar es uno: la casa de espera que ha sido un bum para nosotrosmejor lo construimos ac dentro, es una construccin semimoderna porque tienen como adecuacin para que cocinen en lea se les compra lea pero tambin hay una cocina a gas, tienen su lavadero. (CS Aucayacu) Parte de esta adecuacin se ha dado con dos ejemplos claros, la infraestructura para el parto vertical y las
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Otro tema relevante es el idioma, ya no se encuentra dialectos propios pero s zonas quechua hablantes, lo que no ha sido problema para el personal de salud, que conoce las dificultades de conversar con la poblacin. Si bien este aspecto constituye una barrera para la comunicacin, el personal de salud realiza visitas continuas a la comunidad, dentro de las actividades preventivas promocionales, con la finalidad de superar este problema. Para m es importante porque vamos a hablar el mismo idioma para dar una buena atencin con calidad pero por ejemplo si una gestante llega ac y habla quechua yo tengo que tratar de aprender el idioma por que si no, no voy a poder hablar con esas madres. (PS Anda) Sobre el tema de informacin y actividades, es poco lo recibido por el MINSA para generar adecuacin cultural, por ejemplo no existen volantes o trpticos para la poblacin, ni material tcnico para el propio personal de salud, que les permita, por lo menos, una autocapacitacin en el tema. Adems, existe poca documentacin tcnica y normativa con relacin a procedimientos y gestin de la adecuacin cultural. Se reconoce la escasa documentacin brindada por el MINSA sobre el tema, situacin que es ms notoria en el primer nivel de atencin. El MINSA siempre nos da unas normas en forma general no de acuerdo a la realidad de cada poblacin o cada provincia, porque si vemos una provincia, un distrito, una poblacin es diferente, cada uno debe ser como provincia, claro, salimos de ac a la localidad ms alta, que es esta zona, es otra realidad de la provincia imagnese si viene de la parte de sierra de Hunuco. es diferente. (PS Ypac) b. Percepcin de la aceptacin de dichos servicios por la poblacin (parto vertical, casas de espera, etc.). La aceptacin en general es positiva por parte de la comunidad y las gestantes, sobre todo en el uso de las casas de espera, es dificultoso poder discernir entre el inters por la casa de espera en s, o porque en algunos casos es posible brindarles alimentacin, sin embargo, las gestantes acuden, lo que constituye el objetivo principal de esta alternativa cultural. Aun as, existe todava temor sobre la atencin institucional del parto, relacionado con sus creencias, que hace necesario el uso de casas de espera, por ejemplo. Bueno, en cuanto a la atencin del parto creo que en todos los puestos de salud tenemos esa dificultad,
cuando les mencionamos que el parto debe ser institucional tienen mucho temor a veces, piensan por idiosincrasia o por creencia, que les van a hacer algo, que le van a sacar sangre, van a vender su sangre, van a vender restos de la placenta, tienen esas creencias que dicen y nosotros trabajamos en eso, partir del control prenatal, tratamos de aconsejarles, que pierdan el miedo acerca de eso en el puesto de salud tenemos esa dificultad que hay gestantes que se niegan a ir al centro de salud por la accesibilidad, y, a veces por que le mandamos faltando una semana para que estn en la casa de espera y por sus costumbres no quieren perder su tiempo entonces ese es un factor que nos limita bastante . (PS Ypac) Este problema relacionado con las demoras en la atencin obsttrica debido al entorno familiar, es reconocido por el personal de salud, admitiendo las dificultades que ellos tienen para lograr acercarse ms a la gestante y su familia para lograr una atencin con mayor prontitud. Esto tambin es de importancia al observarse la necesidad de acudir a un establecimiento que rena la capacidad resolutiva necesaria para atender el problema de dicha gestante. Tambin se mantiene el problema del entorno familiar que no deja que la gestante pueda ir o permanecer un tiempo en el establecimiento de salud o casa de espera. Es porque realmente la mam vive sola, tienen su familia y no quiere bajar a la casa ya sea en el CLAS Aucayacu o en Tingo Mara, por el simple hecho de que va a dejar sola su casa o a sus hijos, piensa en ella o en su familia nada ms son egostas es por eso que esas mams hay veces que ellas cuando estn con el trabajo de parto viendo su realidad su conciencia hay otras bajan ac y son pocas que dan a luz en su casa. (PS Pueblo Nuevo) En relacin con sugerencias o cambios en esta adecuacin, gracias a comentarios de la comunidad, se ha tenido mejoras, parte de esto relacionado con la privacidad de los servicios, el tamao de los consultorios en el establecimiento o de los cuartos en la casa de espera, entre otros. Las casas de espera incluso, son construidas con apoyo de los municipios y la comunidad, pues su participacin es de suma importancia en la generacin del empoderamiento social. S, eso nos ha servido bastante para poder aislar un lugar apropiado y hacerle los exmenes, porque decan que el establecimiento es muy pequeo y no hay un lugar seguro, o sea ellos quieren privacidad a eso hemos llegado a entender y por esa razn hemos preparado los biombos nuevamente, telas un
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poco oscuras incluso el ambiente que tenemos all es un poco separado y los pacientes ya se sienten seguros eso nos ayud bastante de parte de ellos y la opinin de las mams. (PS Obas) S, lo aceptan inclusive la compra de la casa fue con un apoyo arduo de la comunidad, de las autoridades, de la comunidad, la comunidad a intervenido por que la duea de la casa no la quera vender (PS Pumahuasi)
mayor informacin al respecto, pues no cuentan con facilidades de capacitaciones externas y es parte de lo que debe tenerse dentro de los programas de comunidades saludables, en el marco de la promocin de la salud. Refieren que las capacitaciones recibidas son mnimas y muy centralizadas, y los niveles de rplicas no se dan en la medida que desearan. Sera factible, no, dar a conocer o sea ms difusin, ms capacitacin descentralizada al personal de salud para que todo el personal tenga al menos conocimiento de lo que es una adecuacin cultural para que vaya a su punto de trabajo ya conociendo estos aspectos . (CS Obas) ver experiencias exitosas quizs de otros establecimientos o microrredes que ya lo estn poniendo en prctica con mayor nfasis, entonces de este modo como tenemos una experiencia todava vaga no est bien, bien determinada como debe ser la interculturalidad. (PS Ypac) Para el personal de salud, este tema de la adecuacin es importante y debe ser ampliamente desarrollado. Queda sobreentendido su importancia en funcin a mejorar la comunicacin con la poblacin y, de esta, manera lograr un acercamiento que permita generar una mayor confianza en el servicio y por consiguiente mejor resultado en la atencin del parto y sus complicaciones. es muy importante que el personal de salud se apodere en esto, que respete, es cuestin de entender a la personas, a veces mucho personal de salud cree que nosotros tenemos la total verdad, hasta cierto punto tenemos que entender a la otra persona de repente podemos tener la verdad completa pero debemos de saber cmo ensearlo o cmo hacer que la otra persona entienda, no asumir que tiene que asumir porque es lo ms obvio, nosotros podemos entender que es obvio pero esas otras personas no lo entienden as (PS Pueblo Nuevo) Como ya se ha revisado, el concepto de adecuacin cultural es conocido por el personal de salud en la medida que entiende la necesidad de mejorar la empata con la comunidad, brindarle una alternativa ajustada a sus propias necesidades y expectativas, es decir, un mayor acercamiento. Entienden que la comunidad merece un trato de acuerdo con su cultura, y el proceso de adaptacin es necesario para mejorar el entendimiento entre las dos culturas. que la comunidad lo sienta propio, que no se sienta extrao en un establecimiento de salud, que cuando vaya se sienta familiarizado con cosas de su zona,
En el parto vertical ocurre algo similar, pues si bien permite mayor uso de los servicios de salud por parte de las gestantes, tambin ha permitido mayor compromiso del personal con los usos de la comunidad. Las gestantes vienen con esa costumbre, pues algunas de ellas ya han tenido la experiencia del parto domiciliario, pero al saber que el establecimiento les puede brindar esa facilidad, deciden acudir. Es lo que me mencionaba el grupo, algo de 20 madres, ah me han dicho que seria mucho ms cmodo, ac la gran parte de la comunidad no son de ac mismo, son de afuera, son personas migrantes de la selva, de la sierra y algunos en su oportunidad de que primero se embaraza han tenido un parto domiciliario en su casa, en su pueblo(CS Chavinillo) Aqu tambin se observa el trabajo con promotores o parteras, quienes, por ejemplo, manejan diversos insumos relacionados con la adecuacin cultural y tienen una mayor llegada a la comunidad. Ellos han sido tomados como punto de partida para la adecuacin, pues luego se inici el trabajo con las autoridades, profesores, y otros representantes de la comunidad. justamente tenemos una promotora al frente que, como le digo, es una seora mil oficios por que sabe de todo en caso de los partos que atendamos nos apoyaba con agua de manzanilla, agua de organo o mua pero eso lo adecuamos a la gestante pero obviamente ellas usan su mtodo tradicional y nosotros nuestro mtodo cientfico para que el paciente salga mejor pero eso lo tratamos de aplicar. (PS Hermilio Valdizn).
c.
Percepcin del entendimiento del recurso humano de los temas de interculturalidad en salud (idoneidad, funcionalidad, entendimiento).
Este tema es fundamental, pues es claro que no todo el equipo de un establecimiento, logra acceder a una capacitacin o a material educativo relacionado con procesos de adecuacin cultural. El personal necesita
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de su lenguaje, con sus costumbres para que cuando aparezca no haya un divorcio entre el servicio de salud y la comunidad. En pocas palabras, que el comunero lo entienda, que es parte de l, o sea nosotros somos parte de su comunidad y tambin entendemos sus costumbres, respetamos sus necesidades, sus creencias sin decir que el servicio de salud es as de una forma occidental, todo blanco, todo exquisito, bien limpio si no entras as no te atiendo, uno tienen que adaptarse quiera o no quiera al entorno que lo ha rodeado. (CS Aucayacu) Sin embargo, no es muy claro el tema de esta adecuacin relacionada con los derechos humanos por ejemplo, pues existen casos donde la gestante rechaza una atencin y se inician implicancias mdico legales, que pueden afectar tanto a la gestante como al personal de salud. la adecuacin cultural es una redundancia, una forma especfica de respetar sus creencias y claro dentro de la norma legal uno tiene que respetar todas las normas que tiene el paciente, si no quiere yo no puedo obligar a un paciente que no quiere, algo que si voy a criticar del MINSA es que nos obliga casi al servilismo en materia de gestante, hay veces, por ejemplo, si una paciente decide no atenderse est en su derecho y no por eso tengo que castigar a la obstetriz o al mdico por que simplemente la paciente no quiso, lo mismo sucede con las pacientes que son testigo de Jehov, no te aceptan que les pongas sangre se mueren y estn en su derecho cmo obligarla?... (PS Acobamba) d. Percepcin sobre la capacitacin necesaria en temas interculturales El personal de salud desea tener mayores capacitaciones en el tema y de tener mayor contacto con la comunidad, explicando la importancia de su participacin, adems de mayor participacin de las autoridades locales, pues el tema de la participacin comunitaria debe verse a nivel multisectorial. Salir a la comunidad constantemente, tener una movilidad permanente, que est al da y recursos para poder salir e incentivos para poder dar a la comunidad, reunirnos con los agentes comunitarios, con la autoridades espordicamente de acuerdo a la necesidad de la comunidad entonces esas comunidades a veces se descuidan por falta de visitas, entonces los recursos que nosotros no disponemos, nosotros contamos con nuestro sueldo pero ms all no tenemos otro tipo de apoyo, de repente una movilidad local o cuando se va a la comunidad hay que llevar algunos materiales educativos. (PS Cayna)
La necesidad de capacitacin pasa por la diversidad de temas propios de una adecuacin, la comprensin de la cosmovisin de las culturas de cada zona, de sus costumbres, espiritualidad, religiosidad, idioma, entre otros temas. El personal acepta esto y desea mayor posibilidad de aprender estos temas, e inclusive desarrollarlos con la comunidad. En nuestra comunidad, trataramos de orientarlo para que ellos no tengan miedo ninguna persona tenga temor de hablarte o no pueda hablar castellano, o hay personas que vienen ac por sus familiares que tienen, y tienen vergenza de venir al puesto de salud y para cambiar la idea un poco de las personas que todos somos iguales y todos podemos atendernos de igual manera por que ya hemos tenido casos no quiere venir al puesto quiere que vayamos a su casa por vergenza a que la gente vaya a hablar ms por eso cambiarle un poco la manera de pensar a la gente. (CS Chavinillo) Existe una visin centralista del MINSA en este punto de las capacitaciones en adecuacin cultural, segn las respuestas de los entrevistados, pues piensan que no estn adecuados los diversos documentos relacionados con el tema y con la realidad cultural de cada zona. De esta manera, proponen la mejora en las capacitaciones, con material que les ayude a responder sus dudas y relacionarse ms con la comunidad, ya que estos temas son necesarios de ser discutidos y trabajados con ellos, quienes necesitan tener un mayor empoderamiento y participacin en las acciones a promover en funcin de su bienestar. Pienso que el MINSA debera optar o ver la forma como capacitar principalmente al personal de salud que est ms en contacto con las gestantes, que trabajan en puestos ms alejados, porque a veces se da las capacitaciones solamente a los coordinadores de microrredes y el personal queda pues, solamente le dan la rplica en datos generales, no todo el contenido, entonces nos quedamos a veces con las dudas y la rplica va a depender tambin de la capacidad del personal que la da, entonces sera mejor que debe ser directamente al personal de periferia, porque no en todos los establecimientos trabajan obstetrices, siempre estn enfermeros, o solamente un tcnico (PS Ypac) GRUPOS FOCALES CON LA COMUNIDAD Se realiz un total de 15 grupos focales, segn los lugares definidos, para recolectar la informacin. Cada grupo focal estuvo conformado por seis a ocho participantes. Los grupos focales fueron grabados,
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previo consentimiento verbal de la poblacin, con la finalidad de obtener la informacin ms precisa, las entrevistas tenan la siguiente estructura: a. Percepcin del poblador sobre el servicio obsttrico ofrecido (calidad). Es importante considerar que la poblacin tiene sus propias percepciones de lo que significa el embarazo parto y puerperio, siendo necesario conocer y comprender esto para as tomar medidas que permitan un mejor acercamiento a la poblacin beneficiaria. En la actualidad, esta apreciacin est cambiando de modo gradual, sobre todo en las madres que ya han tenido algn contacto con la educacin y la urbanidad, y prefieren ser atendidas en establecimientos, con personal de salud y camillas ginecolgicas. Este cambio de actitud se da porque han sufrido, visto o escuchado alguna mala experiencia en la comunidad acerca de las complicaciones y riesgos que este proceso implica. En mis partos siempre me han atendido en la camilla y es muy cmodo y siempre que he podido les he contado a mis amistades y la mayora han dado a luz as y todas me han comentado que les ha gustado, por ser ms cmoda, antes splo queran arrodilladas pero ahora ya no quieren as. (PS. Cayna) Yo tengo ya con esta mi hija ltima, tres hijitos, los dos primeros mi embarazo era normal, con ella he tenido bastante infeccin urinaria y entonces me he tenido que venir a la posta a hacerme tratamiento y durante el parto de mi bebe he tenido dificultades. (PS. Hermilio Valdizan) Algunas madres tienen conocimiento de los riesgos durante el perodo de gestacin, parto y puerperio, lo que constituye un aspecto de importancia, pues la primera demora cada vez se est acortando ms, debindose ms el problema a la decisin de acudir al establecimiento y contar con capacidad diagnstica y resolutiva en el establecimiento referido. El nivel educativo tambin tiene incidencia al momento de tomar la decisin de acudir al establecimiento, sin embargo, otro problema es el analfabetismo, que impide el acercamiento de la gestante y comunidad al establecimiento de salud. Nosotros s sabemos de los riesgos, pues la obstetriz ya nos hizo conocer como por ejemplo nos dijeron que era peligroso cuando aparecen los siguientes sntomas - no tener dolor de cabeza, vmitos, hinchazn de manos, de pies; - prdida de sangre, prdida de lquido;- mareos.(PS. Pueblo Nuevo)
Sobre los conocimientos que la poblacin observa en el personal de salud, se tiene algunos establecimientos donde el personal est en permanente aprendizaje interrogando a la poblacin, buscando la forma de aprender y comprender los contextos culturales del embarazo, parto y puerperio. Esto mayormente ocurre cuando se logra cierta empata, y el personal de salud logra acercarse a la comunidad y toma en cuenta consejos cuando realiza su trabajo, utilizando algunas palabras de lenguaje comn de la comunidad, por ejemplo. Esto se relaciona mucho con la participacin del agente de la medicina tradicional ya que ellos conocen los recursos teraputicos de la zona y adems entienden el complejo cultural de los usuarios A veces el enfermero no sabe, las seoras (curiosas) saben ms y ellas pueden ayudar ac a la posta, a la obstetriz o al personal que se encuentra, le puede dar una ayuda con la experiencia que tienen las parteras, es decir ms antes en la posta no haba obstetriz, nada, se ha tenido control con las parteras mayormente con la tocada del pulso, cuando te dola ac tocaba el pulso y saba la seora por donde estaba ladeado, le sobaba, todo. Eso existe ms antes, las parteras, ven que est bien acomodadito el bebe o te soban la partera tambin sabe. (PS. Hermilio Valdizan) Sobre el uso de la medicina tradicional, se tiene, por ejemplo, un escaso manejo de las plantas medicinales por parte de algunos miembros del personal de salud, lo que se considera una deficiencia, ya que estos conocimientos son una prctica comn en las gestantes. Hay un sector de profesionales que s conocen y lo recomiendan, lo que se traduce en un acercamiento y trato ms horizontal con las gestantes. Hay mdicos que s conocen las plantas de ac, de nuestra zona y nos hacen ver que nuestras plantas si sirven y no slo hay que tomar pura medicina; a veces cuando se pasa de fro y se tiene mucho calambre hay que baarnos con matico, con estas plantas para no sufrir el calambre cuando estamos embarazadas, despus hay la malva. (PS. Hermilio Valdizan) En algunos casos tambin se puede notar que el poblador percibe cierta discriminacin por parte del personal de salud, lo que ocasiona un resentimiento en el mismo paciente o los familiares, que conlleva a una mala atencin e inadecuada satisfaccin del proceso, fenmeno que incluso se da con autoridades de la comunidad, como nos hace notar un poblador: S, la enfermera mal me ha atendido, nos trata de cochinas, yo le dije mi hijita se enferm y me dijo que
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se enferm porque debe estar cochina, asquerosa, yo le he largado a la enfermera a veces nosotras vamos de la chacra de trabajar y luego hay reuniones a las 3 y no tienes tiempo de poder cambiarte y nos bota.(PS. Cayna) b. Percepcin del poblador sobre la adecuacin cultural del servicio ofrecido. Se puede percibir que la comunidad en general ve como una muy buena alternativa el hecho de tomar en cuenta la opinin de la poblacin, ya que ellos cuentan con toda una experiencia en temas de promocin de la salud desde la perspectiva cultural, reconociendo la importancia de acudir al establecimiento y de ser atendidas con insumos propios de la zona, que los reconozcan y sientan como suyos. Nosotros fuimos consultados en la construccin de la casa de espera en Ypac y dimos las ideas y despus todos nos comprometimos en construirlo, la gente particip trayendo materiales: tablas, piedras, arena, adobes y todo lo que se necesitaba.(PS. Ypac) La casa de espera me parece muy buena porque ac nos atienden y sobre todo cuando venimos de lejos ac podemos estar y nos estn controlando, adems nos dan la comida pero igual nosotros traemos nuestra comidita como nuestra papitas nuestro charqui(CS. Huscar) Tambin es necesario considerar que la poblacin es conocedora de su farmacopea tradicional y usa los recursos medicinales que la naturaleza provee, como son las plantas medicinales, considerndolas efectivas para sus diferentes tratamientos. Las enfermedades se pueden dar por frio o calor y de esto no est exento los procesos de embarazo, parto y puerperio. El uso de elementos tradicionales orientados al diagnstico son reconocidos como vlidos por la poblacin, y gozan de gran arraigo dentro de ella, siendo una alternativa complementaria a los medicamentos. Nosotros tenemos la costumbre de tomar alguna hierbitas como: mua organo, ans, algodn, sacha culantro raz, mua, organo, canela. Y esto lo tomamos porque nos calienta el cuerpo y para que no nos pase el frio, en otros casos nos frotamos con grasa de gallina o cuy para el dolor de las cadera, y tambin cuando ya est cerca al parto eso suaviza y hace ms fcil.(PS. Aucayacu) Las mujeres priorizan la atencin de parto vertical que les da el establecimiento de salud, como un eje principal
en la adecuacin cultural del servicio, al igual que tener el parto en compaa de un familiar y la utilizacin de la casa de espera en los casos requeridos. Sin embargo, esperan que se mejore aun ms la infraestructura del establecimiento en favor de dicha adecuacin. Mi parto lo he dado arrodillada, es mucho mejor y si nos ayudan de la cintura es mucho mejor La verdad, es un poco incmodo la posta porque tiene espacio reducido y en cuanto a mobiliario hay algunas mesas que no estn favorables para que se atiendan los partos, deben a lo menos modificar con nuevos mobiliarios en la casa de espera hay ambientes que estn destruyndose, pues lo haban construido un poco rstico, y sin tomar en cuenta la opinin de gente, entonces la tierra estaba movida, ahora con tanta lluvia se ha rajado, no est bien adecuada .(CS. Hucar) El proceso de atencin del parto es visto como un momento especial y en el cual debe participar una persona que le inspire confianza, que la trate segn sus necesidades y que adems conozca cuales son las creencias relacionadas con el parto, as como las acciones propias de un parto rpido y seguro. El acompaamiento familiar es tambin importante, la mujer durante el parto, ingresa a un momento lleno de temores, miedos, angustia, en que se deposita en manos de un personal de salud a quien muchas veces no conoce, por lo que es necesario contar con una persona familiar en quien se pueda apoyar y con quien pueda ganar la confianza suficiente, perder los temores, miedos y vergenza. Uno de mis partos lo di en el Hospital de Tingo Mara y la obstetriz me ha frotado como quien deca acomodando al beb para que pueda salir ms rpido, eso me gust mucho y de ah con mis otros hijos nunca ha sucedido, pero me gustara que se practique siempre (PS. Pueblo Nuevo) Es necesario que el acompaamiento de nuestros esposos sean permanente para que vean como una sufre porque ac la mayora de nuestros esposos escapan la responsabilidad Nos gusta que nos atiendan mujeres, por eso cuando venimos y no est la obstetriz le decimos que regresamos cuando son nuevos, hay ms vergenza, cuando yo iba a tener a mi beb no lo quera tener ac, da vergenza que me vean as, me quera ir a Tingo pero ya era mi hora y ac tena que tener a mi bebe caballero! gritando y soportando la vergenza di a luz noms (CS. Hucar) Tambin es importante considerar la comunicacin como vehculo importante que permite transmitir
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nuestros pensamientos, y para esto debe responder a la idiosincrasia de la poblacin cmo es el manejo del idioma quechua. La comunicacin no solamente se da por medio oral sino tambin de manera escrita, que por las caractersticas culturales de la poblacin beneficiaria, no son de fcil comprensin. Cuando no se maneja buenas relaciones comunicacionales se generan situaciones de desencuentro. Sera muchsimo mejor si el personal de salud hablara el quechua, pero es muy difcil pues slo hablan el castellano, y aqu en la zona hay mucha gente que viene de comunidades alejadas que slo hablan quechuaY no pueden decir lo que necesitan porque hasta vergenza les da dirigirse a los mdicos. (CS. Hucar) c. Percepcin del poblador sobre el entendimiento de las indicaciones dadas por el personal de salud. Las indicaciones que se les da a los usuarios deben ser entendibles y, en lo posible, no usar la terminologa mdica ya que el poblador no logra comprender lo que se le est indicando, sin embargo, atribuyen a la explicacin como un mecanismo mucho ms asertivo. En la comunidad muchos no entienden cuando nos dan la receta porque los nombres son muy difciles y no se entiende tambin cuando lo escriben, por eso digo que deben escribir ms claroCuando escriben es difcil entender pero con la explicacin queda claro y a veces de ac de la zona ya lo sabemos lo que nos da, a veces de memoria porque siempre son bronquios, indigestin, bronquios y cada vez que venimos recomendacin no ms nos dan y a veces ya sabemos de memoria. (PS. Aparicio Pomares) Debido al mayor espacio de conversacin, consideran la labor del tcnico y el agente promotor como ms efectiva, ya que manejan los cdigos culturales de la poblacin: idioma, creencias y costumbres. El papel que cumplen es muy importante, pues gozan de credibilidad en la poblacin, teniendo experiencia que debe ser tomada en cuenta en los trabajos de promocin de la salud, considerando los conocimientos y habilidades que van desarrollado de su interaccin con las madres o los familiares a travs del tiempo. La partera tambin goza de una confianza familiar en la comunidad ya que maneja los mismos cdigos culturales que las usuarias, como nos manifiestan nuestras informantes en la siguiente versin. Los doctores son los que no te puede explicar bien, en cambio los tcnicos que tienen ms aos aqu, y estn adaptados a zonas rurales si te explican, te
dan la receta todo nos entienden ms La partera nos apoya en el momento del parto nos agarran de la cintura te tocan el pulso te dice a qu hora va nacer tu bebe, de otro lado es bueno que el esposo nos apoye tambin, eso es una buena atencin para nosotras. (CS. Chavinillo) La concepcin que se tiene del cuerpo es diferente a lo que el personal de salud puede tener, si no logramos establecer criterios que nos permitan comprender estas diferencias puede llevarnos a conflictos relacionados con la intimidad por ejemplo. Las madres no quieren hacerse ver su vulva, como decimos su vagina, es muy difcil para que lo hacen ver a las enfermeras, por esa razn creo que muchas madres no asisten al puesto de salud, eso es por la vergenza. (PS. Aparicio Pomares) Si es varn, no ira, no tanto porque me va ha ver sino porque hay ms confianza cuando estamos entre mujeres; cuando fui para que me atiendan tan pronto termin ah noms me he ido. (PS. Acobamba) d. Percepcin del poblador respecto a la adecuacin intercultural deseada (entendimiento, uso y apoyo al servicio de salud). Es necesario considerar que los elementos culturales deben incorporase como elementos vinculantes con los establecimientos de salud y estos, a su vez, se vean reflejados en el accionar del personal de salud. El proceso de adecuacin cultural no solamente debe ser comprendido desde los elementos materiales sino tambin debemos incorporar a los recursos humanos como soporte en el proceso de atencin del parto. Con relacin a los elementos materiales que la poblacin considera como importante, es necesario tomarlos en cuenta a fin de lograr un acercamiento de la poblacin hacia el establecimiento de salud y lo considere como un espacio ms familiar, adaptado al proceso del parto. A veces ac no nos entienden, por que a veces ellos no viven ac y como vienen de la universidad, en la universidad no les explican todas esas costumbres de la comunidad y entonces no conocen, entonces qu mejor hacerlo con la orientacin de los mayores que conocen. (PS. Pueblo Nuevo) Cuando fui a dar a luz yo di en la camilla y es muy cmodo es ms yo ped que lo levantaran y lo hicieron por eso hay muchas mams que me han comentado que ahora van al centro de salud y all
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nos atienden en la camilla medio levantadas. (PS Pumahuasi) En estos ltimos tiempos las campaas de sensibilizacin y capacitacin a la poblacin estn logrando cambiar de actitud a las madres ya que muchas de ellas son conscientes de los riesgos de los partos domiciliarios. Es muy bien visto que el personal de salud efecte visitas domiciliarias, que realicen campaas de informacin sobre cuidados de la salud y cmo llevar adecuadamente los cuidados del embarazo parto y puerperio. El personal de salud si nos visita en la comunidad, se van lejos, adentro se van, siempre, cada domingo estn haciendo su recorrido por diferentes caseros, visitan a las gestantes a su casa, y eso nos parece muy bien. (PS. Pumahuasi) Yo decid venir a dar mi parto en el centro de salud porque en las reuniones que tenemos nos hablan, nos anticipan, aparte hay reuniones del vaso de leche en al que tambin nos hablan. (CS. Aucayacu) Es necesario considerar que la participacin comunal a travs de sus dirigentes, debe ser incluida como parte del proceso de adecuacin cultural, ya que ellos pueden aportar con ideas, elementos y trabajo y as se vea que la salud no solamente es tarea del sector salud sino tambin es un trabajo compartido La comunidad s debe participar, porque a travs de esos, por ejemplo: reuniones, yo creo que s va a hacer eco porque ms se va a extender sus palabras en la prevencin por ejemplo, entonces a travs de reunin se va a llegar a saber todo porque reunin es para todo pues, no es cierto?, en una reunin pues tienen que acoger buenas ideas realizar o mejorar en cuanto a las agendas que estn tratando entonces, hay muchas personas que son buenos intelectos tambin ac, buenas ideas tienen, entonces si participa la comunidad as, puede captar buenas ideas y hacerlas reales.(PS. Aparicio Pomares) e. De los aspectos y percepciones culturales en el embarazo, parto y puerperio. El embarazo, parto y puerperio estn influenciados por una serie de factores culturales que son respaldados por la tradicin y la idiosincrasia de la poblacin, los cuidados que se establecen deben ser cumplidos ya que si se infringen pueden acarrear consecuencias nefastas, incluso la muerte En los primeros dos meses no se debe tejer ni agarrar agujas, pues yo no crea y no hice caso,
yo he tejido y entonces ha nacido mi hijito con el cordn en su cuello. Pero siempre me dijeron que los dos primeros meses y los dos ltimos son muy peligrosos. (PS. Pueblo Nuevo) Segn nuestras creencias nosotros no debemos encariarnos con aujitos porque sino nuestros hijos salen como ese animal si comes pato el bebe cuando nace todo el tiempo esta con diarrea, no le cura el curioso, todo el tiempo esta orinando, no tiene tratamiento lo mismo pasa con el Yanguduro es igualito que la carachupa y he comido cuando estaba de dos meses de embarazada, en el da dorma mi hijo y en la noche se despertaba no dejaba dormir, ese animalito en la noche sale y en el da duerme. (PS.Pueblo Nuevo) Ya cuando una mam esta por dar a luz se le frota con grasa de carnero, chuchuhuasi y as ms rpido le resbala el nio, aceite rosado tambin toman para que rpido nazca el nio, algunas frotaciones dan faltando una semana, dos semanas.Para despus del parto a la mam se le da shinguirito es con aguardiente con bastantes hierbas naturales y eso es para resfro. (PS. Pumahuasi) Los diagnsticos del embarazo, e incluso la determinacin del sexo del feto, se establecen por diferentes mtodos premonitorios como son los sueos o cambios fisiolgicos que se observa en la madre. Hay algunas formas de cmo saber el sexo del bebe, por ejemplo: Por el pulso sabenA la mirada tambin, hay otro que dicen que se empachan fuerte, el estmago bien lleno es, para que se nazca la mujer, cuando es varn poquito no ms dicen que su huevito se llenan, en el ojoEl estmago para varn tiene que estar un poquito colgado hinchadito, en cambio para la mujer tiene que hincharse todo, tiene que ser grande. (PS Aparicio Pomares) Hay veces se sabe por la cadera, si es puntita dicen, cuando es ancha la cadera va a ser mujercita y as grande la barriga cuando es varn es buen puntiagudito dicen. Cuando es cintura ancha es mujer y si se va para adelante es varn. (CS Aucayacu) Despus del parto la madre es sometida a una serie de cuidados por parte de la familia o el esposo, a fin de evitar los sobrepartos, ello debe incluir cuidados alimenticios adecuados para la madre. Tambin se establecen cuidados externos que pueden afectar a la madre, al tomar contacto con elementos contaminantes como es el aire, la luz el fro y el calor, para el efecto se toman las previsiones del caso en funcin a la temporalidad que
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establece la familia, tal como nos manifiesta nuestras informantes. Despus del parto nos amarramos la cabeza con unas hierbas que se hay por aqu, con alcohol para que no te d dolor de cabeza porque ellos saben y nos cuidan hasta nuestro quinto da. (CS. Aucayacu) No tocar agua, no tocar pesado, porque le da sobreparto, no caminar al sol porque da dolor de cabeza, cuidarse de la candela por lo menos dos semanas, porque sino te duele la cintura, tampoco nos podemos sentar en piedra porque nos pasa el frio. (PS Cayna) La alimentacin es un elemento importante que se debe considerar en los cuidados que se establece a una mujer purpera, pues no se considera solamente el valor nutricional sino tambin se le concede un valor simblico, que debe ser respetado con la finalidad de lograr una recuperacin adecuada, sin exponerse a riesgos. Despus del parto ac, en este puesto de salud, le dan atn, conservas, ms anterior cuando no venan al establecimiento de salud, ellas se curaban, no le daban de comer ni fruta, ni conservas, todo su comida era seco por ejemplo coman su charqui segn la creencia ac no debe comer conservas, pescado, ni leche tampoco porque puede convertir en agua blanca la leche y atn puede infectar heridas. (PS Aparicio Pomares) Es importante reconocer que una muerte materna es muy sentida por los pobladores, ya que se considera como desequilibrio social en las familias, y los hijos son los ms afectados con esta perdida. Triste es cuando una mama se muere, es triste y adems de eso hay preocupacin como criar a los hijos que han quedado hurfanos o hay veces que sale el bebito y la mam se muere no? o a veces se muere en la barriga, para una familia es triste, los nios sufren ya no estn bien atendidos como con la madre. (CS. Chavinillo)
para mejorar la atencin de la gestante a travs de la mejora en la relacin personal de salud - paciente. La oferta de servicios de salud propuesta en zonas rurales de Hunuco necesita ir de la mano con una adecuada respuesta a la demanda, y es la adecuacin cultural una de las principales estrategias que permiten mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de poblaciones nativas o excluidas (22-24). Los servicios obsttricos han sufrido una mitificacin desde la perspectiva de las mujeres que viven en reas rurales, como es el caso de las zonas de intervencin, pues se ha visto a estos espacios de atencin mdica como lugares distantes y frvolos y la que llegaba a este lugar es porque estaba bordeando la muerte, es por ello que muchas mujeres preferan parir en sus casas antes que enfrentarse a un lugar desconocido, fro, poco adaptado a su perspectiva cultural (16,25). Son diversas las publicaciones que priorizan la adecuacin cultural de los servicios de salud, con la adecuacin de algunos componentes, existen experiencias nacionales e internacionales sobre el tema materno, como es el caso de las casas de espera o la adaptacin al parto vertical. Estudios en frica, India y Latinoamrica mencionan dichas experiencias como positivas, pero rescatan la importancia del entorno, el trabajo comunitario, el recurso humano y las decisiones polticas que acompaen dicho trabajo (10,11,26,27). En departamentos como Cajamarca y Ayacucho se tienen experiencias positivas desarrolladas por instituciones cooperantes como UNICEF y CARE, las cuales se han trabajado junto con la comunidad y de la mano con directivas regionales, que comprometieron el trabajo de las redes de salud (1,28). Nuestros establecimientos no tienen un adecuado acondicionamiento relacionado con la cultura de la comunidad y, a pesar de lo mencionado y reconocido por el personal de salud, esto es insuficiente pensando en una adecuacin, pues no existe consultorios e insumos que la gestante los sienta como suyos, segn sus costumbres. Esto es ms obvio en los Hospitales. Si bien es prioritaria la adecuacin de nuestra oferta de servicios en zonas como Hunuco, la literatura internacional menciona la gran necesidad de no dejar de lado el trabajo con el recurso humano en salud, como pilar bsico en el proceso de adecuacin. Experiencias en Asia y Amrica, incluyendo revisiones sistemticas de diversos estudios realizados en EEUU y pases europeos, demuestran la importancia de la capacitacin del recurso humano en temas como idiomas, aspectos socio - culturales, afectivo, abogaca, comunicacin, entre otros, que le generen una mayor empata con la comunidad donde realiza su labor (18,19,27-30).
DISCUSIN La adecuacin del servicio prestado incluye diversos factores, pues hay que considerar el punto de vista del personal de salud y de la comunidad, ello demostr que en la mayora de dichos servicios existe una carencia de recursos, pues es evidente el poco trabajo realizado
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El personal de salud no tiene suficiente conocimiento en este tema y, a pesar que muchos dominan el idioma nativo, la comunidad observa que se necesita mayor profundizacin (incluso del gobierno local) para entender las costumbres y valores que ellos manejan. El problema del recurso humano y su capacidad de adecuacin es reconocida desde los estudios de pregrado en las diversas universidades de nuestro pas, que consideran escasamente en sus currculos, actividades comunitarias en zonas rurales, o temas de adecuacin e interculturalidad (18,23,31). Se menciona, adems, la generacin de polticas de incentivos a este nivel, pues existen dificultades de mejoras econmicas (no son suficientes los presupuestos destinados para cubrir los salarios del personal), para lo cual se propone acuerdos, por ejemplo, con instituciones educativas, que permitan mejorar la capacidad del recurso humano, ya sea mediante diplomados o cursos de postgrado, que les permitan un mayor desarrollo y oportunidades de capacitacin, y les generen un mejor compromiso e identificacin con su labor diaria, la que sienten no es suficientemente reconocida. Si bien parte de las capacitaciones suelen depender de presupuesto econmico de las DIRESA o el personal, solicitar mayor remuneracin por la zona de trabajo, las polticas de incentivos pueden tener un mayor sustento en la relacin interinstitucional (10,32-34). Las entrevistas en profundidad nos han permitido ver el problema del recurso humano que brinda la atencin propiamente dicha, quien responde a una serie de actividades y tareas que no necesariamente conoce pero que tiene que cumplir de la mejor manera posible, pues est en juego una vida humana. Las condiciones en las que tiene que desarrollar su labor lo hace adecuarse al sistema y tratar de responder de la mejor manera, esperando poco por parte de su nivel superior. Si bien se considera la necesidad de polticas de incentivos, las que podran pasar por ofrecer estudios y capacitaciones al nivel operativo, ya que es muy poco el acceso a los trabajadores de los puestos de salud. La literatura en este caso es muy clara al indicar la importancia que le puede dar un trabajador a un estudio de postgrado reconocido para ampliar su nivel tcnico, que le brinde ms expectativas en su desarrollo y formacin (11,28). La poca capacitacin que recibe el personal profesional o tcnico, tanto en temas de atencin obsttrica, calidad de atencin, aspectos de interculturalidad y llenado de registros e informacin, no permite una mejora en la atencin brindada. No se tiene en claro una poltica de recursos humanos que permita las capacitaciones adecuadas, pues gran parte de ellas son asumidas por entidades cooperantes. El nivel decisor no ha asumido
un compromiso con el recurso humano, siendo ste en su mayora personal tcnico con pocas capacitaciones y con la necesidad de incrementar sus conocimientos. Es necesario indicar que la informacin obtenida nos revela la situacin de divorcio que existe en el sector salud y los sistemas de salud propios de los pueblos, pues si bien las polticas y las normas estn dadas, el tema pasa por la escasa formacin del recurso humano con enfoque social y cultural para entender desde la otra orilla poblacin lo que significa la salud, la enfermedad, el embarazo, parto, y puerperio. Este estudio nos acerca al complejo sistema que la poblacin maneja en relacin al embarazo, parto y puerperio, lo que nos invita a pensar que la alternativa para contribuir a disminuir los altos ndices de mortalidad debe pasar por un nivel comprensivo de los otros sistemas mdicos, y esto depende mucho de la disponibilidad actitudinal del personal de salud y los sistemas educativos universitarios a fin de preparar personal que pueda responder a las exigencias de la diversidad cultural de nuestro pas (12,24,35). La adecuacin cultural del sistema de salud, relevante en zonas donde habitan comunidades indgenas, debe permitir rescatar y valorar sus costumbres y sabidura ancestral, as como adaptarnos a su idioma y formas de atencin de parto (12). Las actividades propuestas para el tema materno no consideran la informacin que brinda el primer nivel de atencin, en la mayora de casos, ni tampoco las percepciones que puede tener el personal de salud, mujeres gestantes y la comunidad respecto al trabajo actual y la atencin recibida en un establecimiento, siendo necesaria la realizacin de estudios cualitativos a este nivel. Si bien consideramos el nmero de gestantes afiliadas en los quintiles ms pobres, as como el parto institucional en dichas zonas, como formas de medir el acceso de esas familias a servicios de salud, es poco lo que se tiene para vigilar la demanda, ms an cuando no se conoce hasta que punto influye sta en el trabajo realizado, para mejorar los modelos de atencin. Se ha iniciado un camino de mejora en la atencin obsttrica ofrecida a la gestante, pero no se ha considerado todos los aspectos mencionados por la literatura para la adecuacin cultural, como hemos visto, y si bien la inversin mayor (infraestructura y equipos) se ha estado dando, es fcil pensar en la posibilidad de mejorar los aspectos relacionados con la informacin y el recurso humano basado en acciones que no necesitan grandes presupuestos, sino un buen uso de la gestin en salud y de la toma de decisiones (11,36). El mundo actual prioriza una cultura de informacin, donde el conjunto de actividades y productos a realizar deben
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de estar de acuerdo con un conjunto de herramientas de gestin, que permitan realizar un adecuado planeamiento y distribucin de los escasos recursos econmicos que se pueden disponer para el nivel de la atencin obsttrica y la disminucin de la mortalidad materna en el pas, uno de los objetivos de desarrollo del milenio en los que nos encontramos comprometidos. Esto debe estar ampliamente relacionado con las actividades de comunicacin en salud y adecuacin cultural para cada regin, cuyos rasgos tnicos y culturales son conocidos desde varia dcadas atrs (19,37). La mejora continua de los procesos de adecuacin cultural en establecimientos del primer nivel, es parte de la labor correspondiente a los gobiernos regionales y locales. La propuesta de actividades a este nivel debera, adems, plantearse en un esquema actual de lgica por resultados con indicadores propuestos (a definirse con entidades conocedoras del tema) recordando que el problema materno es crtico, Sin embargo, todava hay una escasez de actividades relacionadas con la adecuacin cultural de servicio, reflejada en los pocos mecanismos que mejoren la atencin a la gestante, y las altas tasas de mortalidad materna persistentes en regiones como el departamento de Hunuco. Los temas del trabajo con la comunidad y autoridades (municipio, gobierno local) y la generacin de prcticas saludables, son de importancia dentro de la promocin de una maternidad saludable (6,38). Las intervenciones en la comunidad, que promuevan la adecuacin cultural, logran disminuir la mortalidad materna y neonatal, generando espacios de mayor confiabilidad de la poblacin para con el recurso humano disponible en los establecimientos. Los programas de salud materna deben considerar, entonces, las diversas percepciones de la poblacin, la familia y la mujer gestante, su cultura, sabidura, cosmovisin y costumbres (6,10,11,36). Se ha realizado algunas propuestas en temas interculturales y de adecuacin cultural de los servicios maternos, sin embargo, el trabajo es efmero (y mayormente conducido por entidades cooperantes) con el personal del primer nivel y ms aun, no existe una consulta suficiente para con la comunidad, lo que hace que esta labor de mejorar la oferta se vea, desde el punto de vista institucional, considerando muy poco la opinin de la madre gestante y su entorno. Se hace necesario generar un mayor involucramiento de la comunidad (y autoridades comunales) en las actividades sanitarias, desarrollando o capacitando ms a los grupos de vigilancia comunales (adems de brindarles equipamiento mnimo para responder a una seal de alarma en la gestante), en base a talleres, socio dramas,
reuniones comunales donde se explique lo prioritario de su labor, y la importancia de la salud materna. Tambin se debe considerar propuestas elaboradas desde la comunidad, para disponer de una oferta identificada con las caractersticas sociales, culturales, y tnicas, que necesita la poblacin para identificar al establecimiento como parte de la comunidad.
AGRADECIMIENTOS
A la Direccin Regional de Salud de Hunuco, en especial al Dr. Dhany Ramrez; a las licenciadas Rosario Estela, Elena Esquiche, Jessica Nio de Guzmn, y la Dra. Ariela Luna, por su colaboracin en la revisin del presente artculo; al personal de salud de los establecimientos visitados para la realizacin de este estudio en los distritos de Obas, Hucar, Jos Crespo Castillo y Daniel Aloma Robles, de la regin Hunuco; y a los licenciados Betty Canales, Lourdes Mayca y Eduardo Hinojosa, por su participacin en el trabajo de campo del presente estudio.
Instituto Nacional de Salud.
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Correspondencia: Dr. Julio Mayca Prez Direccin: Jr. Castilla 999, Magdalena del Mar, Lima, Per. Telfono: (511)9993-36848 Correo electrnico: jmaycap@yahoo.com
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artculo original
USO Y PERCEPCIONES HACIA LAS TECNOLOGAS DE INFORMACIN Y COMUNICACIN EN PACIENTES CON DIABETES, EN UN HOSPITAL PBLICO DEL PER
Walter H. Curioso1,2,a,b *, Ernesto Gozzer1,4,c, Mara Valderrama1,d, Juan Rodrguez-Abad4,c, Jaime E. Villena1,3,e, Arturo E. Villena 1,3,e
RESUMEN La diabetes es un problema de salud global con una tendencia franca de aumento de pacientes en el mundo. Las tecnologas de informacin y comunicacin (TIC) pueden cumplir una funcin importante en este grupo de pacientes. Objetivo. Reportar el uso y percepciones hacia las TIC de pacientes con diabetes. Materiales y mtodos. Durante el mes de agosto de 2008 se aplic encuestas, previamente validadas, a pacientes con diabetes que acudieron a un hospital nacional. Resultados. La mayora de los 200 pacientes con diabetes (mediana de edad: 60 aos, 78,5% mujeres) nunca us una computadora (89,5%), correo electrnico (90%), Internet (92%) o el chat (91,5%). La mayora de participantes (91,5%) nunca ha buscado informacin en salud en Internet. El 49% de los participantes realiza o recibe llamadas por celular al menos una vez por semana, sin embargo, la mayora (84,5% y 67%) nunca ha enviado o recibido mensajes de texto, respectivamente. Casi la totalidad de participantes desea recibir informacin sobre el cuidado de la diabetes. La mayora de entrevistados (70,5% y 61,5%) expres su inters de participar en un programa de soporte para su diabetes usando celulares e Internet, respectivamente. Conclusiones. A pesar de que el uso de las TIC es relativamente bajo, la percepcin hacia un sistema o programa usando celulares o Internet para el soporte de pacientes con diabetes es positiva. Es necesario desarrollar estudios que evalen las razones por las que los pacientes no utilizan celulares o Internet, y evaluar posibles intervenciones a travs de estos medios para el mejor manejo y soporte de pacientes con diabetes. Palabras claves: Internet, Telfono celular; Diabetes Mellitus; Informtica mdica; Per (fuente: DeCS BIREME).
USE AND PERCEPTIONS TOWARDS INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES IN PATIENTS WITH DIABETES IN A PERUVIAN PUBLIC HOSPITAL
ABSTRACT Diabetes is a global health problem with a growing number of individuals with diabetes mellitus in the world. Information and communication technologies (ICT) could play an important role in this group of patients. Objective. To report the use and perceptions regarding ICT in patients with diabetes. Material and methods. During August 2008, previously validated surveys were applied to patients with diabetes attending a national hospital in Peru. Results. Two hundred patients with diabetes were surveyed (median: 60 years old, 78.5% women). Most of them never used a computer (89.5%), E-mail (90%), Internet (92%), or chat (91.5%). Most of the participants (91.5%) never sought health information on the Internet. Forty nine percent of participants make and/or receive calls using cell phones at least once a week. However, most of them (84.5% and 67%) never have sent or received text messages, respectively. Almost all of participants would like to receive information about diabetes care. Most of them (70.5% and 61.5%) expressed their interest to participate in a program to support their diabetes using cell phones and the Internet, respectively. Conclusions. Besides use of ICT was relatively low, the perception towards a system or a program using cell phones or the Internet for diabetes support is positive. It is necessary to further explore the reasons why patients do not use cell phones and/or the Internet, and to evaluate the feasibility of ICT interventions for better diabetes care. Key words: Internet, Cellular phone; Diabetes Mellitus; Medical informatics; Peru (source: MeSH NLM).
Facultad de Salud Pblica y Administracin, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Servicio de Endocrinologa. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per. 4 Voxiva. Lima, Per. a Mdico, magster en salud pblica; b Especialista en informtica biomdica; c Mdico cirujano; d Obstetriz;
1 2 3
Mdico endocrinlogo.
Recibido: 24-02-09
Aprobado: 15-06-09
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Curioso WH et al.
INTRODUCCIN
La diabetes mellitus tipo 2 constituye un problema creciente de salud pblica evidenciado por el incremento de su prevalencia en el mundo (1). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el nmero de personas con diabetes en Amrica Latina podra llegar a 32,9 millones para el 2030 (2). Actualmente las prevalencias ms elevadas de diabetes corresponden a las ciudades de Bogot (8,1%) y Ciudad de Mxico (8,9%) (3). En el Per, se estima que la prevalencia oscila entre 1,3% (Huaraz) a 7,6 % (Lima) (4). La diabetes es una enfermedad crnica que exige un seguimiento y control estrecho. De no controlarse adecuadamente, puede ocasionar una alta morbimortalidad que se asocia directamente con complicaciones cardiovasculares (infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares), renales (nefropata diabtica, insuficiencia renal), neurolgicas (neuropata diabtica), visuales (retinopata diabtica), entre otras (2-4). La incorporacin de tecnologas de informacin y comunicacin (TIC) como los celulares e Internet, pueden desempear funciones importantes en el manejo de la diabetes (5-9). La facilidad de acceso a Internet y a los dispositivitos mviles est avanzando rpidamente, ejemplo de ello son los telfonos mviles que estn ampliamente disponibles y cada vez con menor costo (10). Es as que los telfonos mviles tienen la capacidad de ayudar en el manejo de la diabetes y mejorar la comunicacin entre los pacientes y los profesionales de la salud. Ferrer-Costa et al. en Espaa demostraron la existencia de beneficios en un sistema que transmita datos, como los niveles de glucosa en sangre y peso corporal por el paciente va mensajes de texto, con envo de los resultados de HBA1c mensual por mensajes de texto a celulares (11). En el Per, se desconoce la situacin de los pacientes con diabetes en cuanto al uso y percepcin hacia las TIC. El objetivo del presente trabajo fue determinar el uso y percepciones hacia las TIC para el manejo y control de los pacientes diabticos que acudieron a los consultorios de endocrinologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
que acudieron durante el mes de agosto de 2008 al servicio de endocrinologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en Lima, y que consintieron verbalmente participar en el estudio. Con base a la revisin de literatura correspondiente, se procedi a la elaboracin de los instrumentos por usar, entre ellos: el cuestionario, el consentimiento informado y la gua de capacitacin para las encuestadoras. El cuestionario fue validado con expertos (dos mdicos endocrinlogos con amplia experiencia en investigacin) y luego fue aplicado a pacientes con diabetes para evaluar la claridad de las preguntas. La versin final del cuestionario fue aplicada por encuestadoras entrenadas y con experiencia previa en la toma de datos de salud. El cuestionario contaba con las siguientes secciones: Datos demogrficos. Esta seccin incluy preguntas sobre sexo, raza, lugar de procedencia, edad, nivel de educacin y estado civil. Tabla 1. Aspectos demogrficos de los participantes.
Variable Edad * Sexo Femenino Masculino Raza Mestiza Blanca Negra Lugar de nacimiento Provincia Lima Nivel de estudio Sin educacin Primaria Secundaria Superior no universitaria Superior Universitaria Estado civil Casado (a) Viudo (a) Conviviente Soltero (a) Separado (a) / divorciado (a) Lugar de procedencia (distrito) San Martn de Porres Los Olivos Comas Rmac Independencia Nuevo San Juan n=200 60 157 43 142 55 3 121 79 11 76 76 19 18 103 29 24 23 21 58 25 21 18 18 16 (%) (52 69) (78,5) (21,5) (71,0) (27,5) (1,5) (61,5) (39,5) (5,5) (38,0) (38,0) (9,5) (9,0) (51,5) (14,5) (12,0) (11,5) (10,5) (29,0) (12,5) (10,5) (9,0) (9,0) (9,0)
MATERIALES Y MTODOS
Se desarroll un estudio descriptivo de corte transversal, en el que se incluy a los pacientes con diagnstico de diabetes, mayores de 18 aos y sin alteraciones mentales, que tenan la capacidad de leer y escribir,
* mediana, entre parntesis rango intercuartlico.
162
Uso y percepciones de TIC en diabticos
Uso de tecnologas de la informacin. Se les pregunt a los participantes acerca de la frecuencia de uso de computadoras, Internet para bsqueda de informacin relacionada con diabetes, correo electrnico, chat y el uso de celulares para llamar, enviar o recibir mensajes. Recepcin de informacin sobre diabetes. En esta seccin se les pregunt sobre la informacin de diabetes que recibieron en el establecimiento de salud, la utilidad que le dieron, si deseaba recibir ms informacin y por qu medio. La seleccin de los pacientes se realiz por conveniencia. Las entrevistadoras se aproximaron a los pacientes en la sala de espera del Servicio de Endocrinologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia. La entrevista se realiz en un ambiente privado del hospital. No se colect nombres ni ningn dato que pudiese identificar a un participante. Se utiliz cdigos de barras en los cuestionarios para proteger el anonimato de los participantes. El estudio cont con la aprobacin de los comits de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y del Hospital Nacional Cayetano Heredia. El anlisis se realiz con el paquete estadstico SPSS (The Statistical Package for Social Services, Chicago, IL) versin 13.0 para Windows, y estuvo basado en un anlisis descriptivo y univariado.
Tabla 2. Uso de tecnologas de informacin y comunicacin.

Variable n N=200 (%) (89,5) (0,5) (1,0) (6,5) (2,5) (90,0) (0,5) (1,0) (6,5) (2,0) (92,0) (0,5) (0,5) (5,0) (2,0) (94,0) (0,5) (0,5) (4,0) (1,0) (91,5) (0,5) (1,5) (5,5) (0,5) (91,5) (1,0) (1,5) (5,5) (0,5) (49,5) (18,5) (1,5) (30,5) (84,5) (2,0) (11,0) (2,5) (67,0) (0,5) (1,5) (22,0) (9,0)
RESULTADOS
Se invit a 202 pacientes a responder la encuesta. Dos pacientes rechazaron la invitacin por motivos de tiempo (tasa de aceptacin= 99%). Al final, 200 personas accedieron a la entrevista, previo consentimiento verbal. La Tabla 1 resume los aspectos demogrficos de los participantes. La mediana de edad fue de 60 aos, la mayora de sexo femenino (78,5%), de raza mestiza (71%) y casadas (51,5%). USO DE TECNOLOGAS DE INFORMACIN Y COMUNICACIN (TIC) La mayora de las personas entrevistadas nunca us computadoras (89,5%), correo electrnico (90%), Internet (92%), o el chat (91,5%). La Tabla 2 resume las principales caractersticas de los participantes hacia el uso de las principales tecnologas de informacin y comunicacin. En cuanto al uso de las TIC en salud, la mayora de participantes (91,5%) nunca ha realizado bsquedas de informacin en salud en Internet. El 49% de los pacientes
Uso de Computadora Nunca 179 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 2 Al menos una vez/semana 13 Todos los das 5 Uso del correo electrnico Nunca 180 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 2 Al menos una vez/semana 13 Todos los das 4 Uso de Internet Nunca 184 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 1 Al menos una vez/semana 10 Todos los das 4 Navegar por Internet Nunca 188 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 1 Al menos una vez/semana 8 Todos los das 2 Uso del Chat Nunca 183 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 3 Al menos una vez/semana 11 Todos los das 1 Bsqueda de informacin en salud por Internet Nunca 183 Al menos una vez/ao 2 Al menos una vez/mes 3 Al menos una vez/semana 11 Todos los das 1 Realiza o recibe llamadas por celular Nunca 99 Al menos una vez/semana 37 Al menos una vez/mes 3 Todos los das 61 Enva mensajes de texto por celular Nunca 169 Al menos una vez/mes 4 Al menos una vez/semana 22 Todos los das 5 Recibe mensajes de texto por celular Nunca 134 Al menos una vez/ao 1 Al menos una vez/mes 3 Al menos una vez/semana 44 Todos los das 18
163
Curioso WH et al.
Tabla 3. Informacin recibida sobre diabetes por los participantes.

Variable Calificacin de la informacin recibida del personal de salud sobre diabetes Muy poca Menos que adecuada Adecuada Mas de lo adecuado Demasiada informacin Utilidad de la informacin recibida Nada til Poco til Medianamente til til Muy til Desea recibir informacin sobre el cuidado de la diabetes S No Tipo de informacin desea recibir Informacin sobre diabetes (cuidados, causas, anlisis de laboratorio) Complicaciones de la diabetes (consecuencias) Medicamentos para diabetes Adelantos, avances mdicos o novedades en diabetes Control y manejo de la diabetes Aspectos psicolgicos (soporte emocional) Vacunas para la diabetes Preferencia de medios para recibir informacin (opcin mltiple) Charla Papel (folleto, trptico, afiches) Correo electrnico Internet Otros (telfono, TV) Persona que lo ayudara a usar Internet Hijo/a Nieto/a Esposo/a, conviviente Otros (sobrinos, nueras) n N=200 (%)
25 21 137 12 5 2 3 15 129 51
(12,5) (10,5) (68,5) (6,0) (2,5) (1,0) (1,5) (7,5) (64,5) (25,5)
La mayora de participantes (98%) afirm que desea recibir informacin sobre el cuidado de su diabetes. Los participantes refirieron que desean recibir: informacin general sobre diabetes (cuidados, causas, anlisis de laboratorio), seguido por informacin sobre las complicaciones de la diabetes. La mayora de participantes opinaron que desean recibir dicha informacin mediante charlas y en formato fsico (papel). Si bien los encuestados no usan Internet, los participantes refirieron que son los hijos (71,8%) o nietos (16,2%) los que potencialmente ayudaran al participante a usarla. PARTICIPACIN EN UN CELULARES E INTERNET PROGRAMA USANDO
196 4 151 19 10 7 4 4 1
(98,0) (2,0) (75,5) (9,5) (5,0) (3,5) (2,0) (2,0) (0,5)
La mayora de entrevistados expres su inters de participar en un programa de soporte para la diabetes usando celulares (70,5% 141 participantes) e Internet (61,5% 123 participantes). En general, la mayora de participantes refiere que participaran en un programa usando celulares por las siguientes razones: por olvido (61/141 43,3%) y para que les hagan recordar (55/141 39%). Dentro de las razones para no participar, 39% (23/59) refiere que no es necesario, y 40,7% (24/59) porque no sabe usar el celular (Tabla 4). En general, la mayora de participantes (66,7% 82/123) refiere que participara en un programa usando Internet porque tendran ms informacin sobre su enfermedad. Dentro de las razones para no participar, 38,7% (29/75) refiere que no sabe usar Internet, y 22,7% (17/75) porque no sabe usar la computadora (Tabla 5). En general, se observ que el grupo de pacientes con edades menores de 60 aos reportan usar ms TIC que el grupo de pacientes con edades mayores o igual de 60 aos. Tabla 4. Razones para participar o no, en un programa usando celulares.
Variable N=200 n=141 61 55 16 9 n=59 24 23 10 2 (%) (43,3) (39,0) (11,3) (6,4) (%) (40,7) (39,0) (16,9) (3,4) Razones para participar en programa celulares Porque me olvido a veces Recordatorio Para mejor control de la enfermedad Empoderamiento / participacin activa en el manejo de la enfermedad Razones para NO participar en programa celulares No sabe usar celular No es necesario No le gusta usar celular No le gusta hablar de la enfermedad
168 103 18 14 3 102 23 4 13
(84,0) (51,5) (9,0) (7,0) (1,5) (71,8) (16,2) (2,8) (9,2)
del grupo estudiado, realiza o recibe llamadas por celular, al menos una vez por semana. Sin embargo, al indagar por el uso de mensajes de texto, la mayora de las personas entrevistadas (84,5%) nunca ha enviado este tipo de mensajera. De manera similar, el 67% de los participantes nunca han recibido mensajes de texto por celular. La Tabla 3 resume la informacin recibida sobre diabetes. La mayora de pacientes (68,5%) report que la informacin recibida del personal de salud sobre diabetes fue adecuada. El 90% percibi que dicha informacin fue til/muy til.
164
Tabla 5. Razones para participar o no en un programa usando Internet.

Variable Razones para participar en programa Internet Tendra ms informacin sobre mi enfermedad Empoderamiento /participacin activa en el manejo de la enfermedad Para mejor control de la enfermedad Razones para NO participar en programa Internet No sabe usar Internet No sabe usar computadora No tiene acceso a Internet No le gusta usar Internet No tiene computadora N=198 n=123 82 21 20 n=75 29 17 14 12 3 ( %) (66,7) (17,1) (16,3) ( %) (38,7) (22,7) (18,7) (16,0) (4,0)
informacin, sin necesidad estricta de que los pacientes adultos utilicen mensajes de texto o Internet. Las redes familiares podran entenderse como mediadoras entre las tecnologas y los pacientes. En general, los participantes manifestaron sus percepciones positivas hacia las TIC para el cuidado de su enfermedad, sugiriendo que los participantes reconocen los beneficios de usar las nuevas tecnologas. Adems, algunos pacientes refirieron que participar en un sistema que involucre las TIC les ayudara a empoderarse. La necesidad de empoderamiento del paciente, en el contexto del manejo de enfermedades crnicas, est bien documentada (15). Los hallazgos son consistentes con investigaciones previas que sugieren que los adultos mayores valoran el beneficio de usar las nuevas tecnologas (16-18). Mas aun, Collins et al. en un estudio que involucr a ms de 2500 adultos mayores no encontr correlacin entre la edad y la tecnofobia, o miedo a las tecnologas modernas (19). Finalmente, los hallazgos de este estudio son estimulantes, puesto que la percepcin del beneficio de las tecnologas ha sido asociada con un incremento en la adopcin de nuevas tecnologas (20,21). El xito de un programa o proyecto que involucre TIC en adultos mayores, se debe centrar en involucrar al usuario desde el inicio del diseo de un sistema (aplicaciones centradas en el paciente), adems de una adecuada metodologa de evaluacin de la efectividad del sistema y adecuada evaluacin de la interfase del sistema (22,23). Por otro lado, encontramos que casi la totalidad de participantes desea recibir informacin sobre el cuidado de su diabetes. Este hallazgo concuerda con otros estudios realizados en Lima, en pacientes con otras enfermedades crnicas (24). La mayora prefiere recibir dicha informacin por medio de charlas, es decir prefieren escuchar o interactuar con otras personas; este tipo de reuniones son muy valoradas por los pacientes ya que socializan y comparten opiniones con otras personas, aspecto evaluado en la literatura (25). Es recomendable evaluar este componente en futuros proyectos que involucren TIC. El estudio presenta algunas limitaciones. La muestra seleccionada fue determinada por conveniencia de un hospital pblico y los resultados no pueden ser generalizados a todas las personas con diabetes de Lima o del Per. La encuesta evalu el uso autopercibido de los participantes con diabetes con respecto a los celulares e Internet y no necesariamente refleja el uso real de celulares o Internet. Adems, la encuesta no discrimin el tipo de diabetes mellitus de los participantes.
DISCUSIN
El estudio permiti tener una perspectiva general sobre el uso y percepciones de los pacientes que acuden al Servicio de Endocrinologa del Hospital Cayetano Heredia, hacia las tecnologas de informacin y comunicacin. La poblacin que acude al establecimiento estudiado corresponde a un grupo adulto a adulto mayor, que usa poco las computadoras, Internet, correo electrnico o el chat. El grupo estudiado realiza o recibe llamadas por celular; sin embargo, la mayora de ellos nunca han enviado o recibido mensajes de texto. A pesar que las TIC pueden apoyar en muchos aspectos a los adultos y adultos mayores, existe poca literatura publicada sobre las percepciones de los adultos mayores. Nuestro estudio concuerda con estudios que han demostrado que los adultos mayores usan menos las TIC comparado con adultos ms jvenes (12). Sin embargo, los adultos mayores han adoptado tecnologas como los microondas y las grabadoras de videos (VHS o VCR) sugiriendo que ellos adoptan las tecnologas, pero a un ritmo ms lento que los adultos ms jvenes (13,14). Un hallazgo interesante es el hecho que la gran mayora de pacientes manifestaron que desean participar en un programa que incluya celulares, en general, porque se olvidan de tomar sus medicinas y las alertas les serviran como recordatorio. Similares resultados se encontr en cuanto a la percepcin positiva de los pacientes con respecto a Internet. Un comentario particular merece el hecho que los pacientes perciben que un familiar u otra persona cercana podran ayudarlos a usar Internet, lo cual refleja la importancia y necesidad del soporte social. Es necesario explorar en futuros estudios, la necesidad de plantear diversas estrategias de diseminacin de
165
Curioso WH et al.
Finalmente, al no disponer de un cuestionario validado, los autores elaboraron uno propio, el cual se pilote en una muestra pequea de pacientes. Es necesario validar un cuestionario en espaol en futuros estudios. A pesar que el uso de las TIC es relativamente bajo, la percepcin hacia un sistema o programa, usando celulares o Internet para el soporte de pacientes con diabetes, es positiva. Es necesario desarrollar estudios que evalen las razones por las que los pacientes no utilizan los celulares o Internet, y evaluar posibles intervenciones a travs de estos medios para el mejor manejo y soporte de pacientes con diabetes.
4. Secln S, Leey J, Villena A, Bernab H, Menacho J, Carrasco A, et al. Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hypertension arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per. Acta Med Peru. 1999; 17(1): 8-13. 5. Bellazzi R, Larizza C, Montani S, Riva A, Stefanelli M, d`Annunzio G, et al. A telemedicine support for diabetes management: the T-IDDM project. Comput Methods Programs Biomed. 2002; 69(2): 147-61. 6. Kollmann A, Riedl M, Kastner P, Schreier G, Ludvik B. Feasibility of a mobile phone-based data service for functional insulin treatment of type 1 diabetes mellitus patients. J Med Internet Res. 2007; 9(5): e36. 7. Franklin V, Waller A, Pagliari C, Greene S. Sweet Talk: text messaging support for intensive insulin therapy for young people with diabetes. Diabetes Technol Ther. 2003; 5(6): 991-96. 8. Franklin VL, Waller A, Pagliari C, Greene SA. A randomized controlled trial of Sweet Talk, a text-messaging system to support young people with diabetes. Diabet Med. 2006; 23(12): 1332-38. 9. Franklin VL, Greene A, Waller A, Greene SA, Pagliari C. Patients engagement with Sweet Talk - a text messaging support system for young people with diabetes. J Med Internet Res. 2008; 10(2): e20. 10. Curioso WH. New technologies and public health in developing countries: The Cell PREVEN Project. In: Murero M, Rice R, (editors). The Internet and health care: Theory, research and practice. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 2006. p. 375-93. 11. Ferrer-Roca O, Cardenas A, Diaz-Cardama A, Pulido P. Mobile phone text messaging in the management of diabetes. J Telemed Telecare. 2004; 10(5): 282-85 12. Fausset CB, Mitzner TL, Adams AE, Boron JB. Older peoples attitudes toward technology in the home and health domains. Signpost: J Dement Ment Health Care Older People. 2008; 13(2): 21-23. 13. Adler RP. Older adults and computers: Report of a national survey. San Francisco, CA: SeniorNet; 1996. 14. Rogers WA, Meyer B, Walker N, Fisk AD. Functional limitations to daily living tasks in the aged: a focus group analysis. Hum Factors. 1998; 40(1): 111-25. 15. Safran C. The collaborative edge: patient empowerment for vulnerable populations. Int J Med Inform. 2003; 69(2-3): 185-90. 16. Melenhorst AS, Rogers WA, Bouwhuis DG. Older adults motivated choice for technological innovation: evidence for benefit-driven selectivity. Psychol Aging. 2006; 21(1): 190-95. 17. Demiris G, Rantz M, Aud M, Marek K, Tyrer H, Skubic M, et al. Older adults attitudes towards and perceptions of smart home technologies: a pilot study. Med Inform Internet Med. 2004; 29(2): 87-94. 18. Coughlin J, DAmbrosio LA, Reimer B, Pratt MR. Older adult perceptions of smart home technologies: implications for research, policy & market innovations in healthcare. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007; 2007: 1810-15. 19. Collins SC, Bhatti JZ, Dexter SL, Rabbitt PM. Elderly people in a new world: attitudes to advanced communications
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Guery DOnado Caro, ex Director Ejecutivo de Recursos Humanos del Hospital Nacional Cayetano Heredia, por su apoyo y sugerencias para la realizacin del presente estudio. Adems los autores expresan su agradecimiento a la Lic. Melina Zevallos por su apoyo logstico y administrativo. A las obstetras Tania Daz y Nadia Villavicencio que participaron en la recoleccin de datos y a todos los pacientes que hicieron factible la realizacin del estudio.
Fuentes de Financiamiento
Este trabajo se realiz gracias al financiamiento del Fondo para la Innovacin, la Ciencia y la Tecnologa (FINCyT) perteneciente al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONCYTEC) del Ministerio de la Presidencia del Per, proyecto PITEA 02-045. El Dr. Curioso es auspiciado por el Fogarty International Center / National Institutes of Health bajo el proyecto R01TW007896.
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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso Direccin: Av. Honorio Delgado 430 San Martn de Porres. Lima 31, Per Telfono: (511) 319-0028 Correo electrnico: walter.curioso@upch.pe
167
artculo original
EFECTO DE UN EXTRACTO HIDROALCOHLICO DE UNCARIA TOMENTOSA (UA DE GATO) SOBRE LA POBLACIN DE CLULAS DENDRTICAS Y SUS MOLCULAS HLA-DR Y CD86 ANTE EL ESTMULO CON LIPOPOLISACRIDOS
Ivn Lozada-Requena1,a, Csar Nez1,b, Yubell lvarez1,c, Jos Luis Aguilar1,d
RESUMEN Objetivo. Determinar el efecto de un extracto hidroalcohlico de ua de gato, Uncaria tomentosa (UG) sobre clulas dendrticas (DC) de sangre perifrica y la expresin de HLA-DR y CD86 en muestras de sangre perifrica de individuos sanos tratadas con lipopolisacridos (LPS). Materiales y mtodos. El polvo de la corteza de UG se prepar como una decoccin estril a 30g/L por 30 minutos. Se obtuvo muestras de sangre perifrica de individuos sanos. Las clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP) fueron separadas por gradiente de centrifugacin, pretratadas o no durante dos horas con distintas concentraciones de UG y estimuladas 24 h con LPS, luego fueron marcadas con anticuerpos monoclonales fluorescentes especficos para HLA-DR, Linaje tipo 1 (Lin1), CD11c y CD86 y preparadas para la citometra de flujo. Resultados. Comparando con el grupo de CMSP con LPS pero sin UG se observ, de manera dosis dependiente, una disminucin en el porcentaje de DC mieloides (DCm) (p<0,05) y una tendencia a incrementar el porcentaje de DC plasmacitoides (DCp). En las DCp se observ una disminucin de la intensidad de fluorescencia media (IFM) de HLA-DR slo a 500 y 1000 g/mL de UG (p<0,001); mientras que hubo un incremento de la IFM de CD86 en todo el rango (p<0,05). En DCm a las mismas concentraciones no se observ efecto de UG sobre la IFM de HLA-DR y CD86. Conclusiones. Este extracto estandarizado de UG tiende a incrementar el porcentaje de DCp y disminuye el porcentaje de DCm. UG no afecta la expresin de HLA-DR y CD86 en DCm. Este estudio demuestra que este extracto de UG favorece la activacin/diferenciacin de DCp, la cual participa en mecanismos de respuesta inmune adaptativa. Palabras clave: Uncaria; Ua de gato; Clulas dendrticas; Antgenos CD86; Plantas medicinales (fuente: DeCS BIREME).
EFFECT OF AN HYDRO-ALCOHOLIC EXTRACT OF UNCARIA TOMENTOSA (CATS CLAW) OVER DENDRITIC CELL SUBSETS AND HLA-DR/CD86 MOLECULES BY LIPOPOLYSACARIDES STIMULUS
ABSTRACT Objective. To determine the effect of an hydro-alcoholic extract of cats claw Uncaria tomentosa (UG) over lipopolysaccharides treated dendritic cells (DC) and HLA-DR and CD86 molecules expression of peripheral blood samples obtained from healthy individuals. Materials and methods. Peripheral blood samples were collected from healthy individuals. Peripheral Blood Mononuclear Cells (PBMC) were isolated by centrifugation over density gradient, pre-treated with and without the addition of UG, and then stimulated for 24 h with lipopolysaccharides (LPS), then the cells were labelled with specific fluorescent monoclonal antibodies to HLA-DR, Linage type 1 (Lin1), CD11c and CD86 and prepared for flow. Results. Compared to PBMC with LPS but without UG group, we found a decrease of myeloid DC (mDC) percentage (p<0.05) and a tendency to increase plasmacytoid DC (pDC) percentage, both in a dose-dependent manner. There was a decrease in media fluorescence intensity (MFI) of HLA-DR in DCp between 500 and 1000 g/mL of CC (p<0,001), but we found a increase in MFI of CD86 at all concentrations (p<0,05). There was no effect of UG over MFI of the HLA-DR or CD86 expression in mDC. Conclusions. UG showed a tendency to increase pDC percentage and decreased mDC percentage. UG did not affect the expression of CD86 and HLA-DR from mDC. This study demonstrates that UG promotes activation/differentiation of pDC, which has a demonstrated involvement in the adaptive immune response mechanisms. Key words: Uncaria; Cats claw; Dendritic cells; Antigens, CD86; Plants, medicinal (source: MeSH NLM).
1 a
Seccin Inmunologa. Departamento de Microbiologa, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. Bilogo; b Mdico Cirujano; c Estudiante de Biologa; d Mdico Inmuno-reumatlogo.
Recibido: 25-02-09
Aprobado: 12-06-09
168
Efecto de la ua de gato sobre clulas dendrticas
INTRODUCCIN
Actualmente existe un gran inters en el estudio de las clulas dendrticas (DC), para conocer su funcionamiento tanto en condiciones de normalidad, como en diferentes tipos de enfermedades humanas, debido a su funcin crucial en la activacin de linfocitos T (LT), linfocitos B, clulas NK e incluso de LT reguladores, ya que se est reconociendo su actividad condicionante de la activacin o tolerancia hacia antgenos propios o extraos (1-4). Existen, en general, dos principales poblaciones de DC: i) las de tipo mieloide (DCm); y ii) las de tipo plasmacitoide (DCp). Las DCm se caracterizan por inducir respuestas tipo Th1 y adems con produccin de citoquinas proinflamatorias como IL-12, TNF- e IL-6, participando principalmente en respuestas antibacterianas; mientras que las DCp inducen respuestas tipo Th2 y son productoras de grandes cantidades de IFN-, por lo que participan activamente en la defensa contra infecciones virales, canalizando la activacin del LT CD8+ (5-11). El reclutamiento local de estas dos subpoblaciones est principalmente condicionado por receptores para quimioquinas (molculas de comunicacin intercelular secretadas por clulas del tejido blanco hacia el medio extracelular donde ejercen una funcin de quimoatraccin) que expresan diferencialmente estas dos poblaciones celulares (DCm o DCp) (4,12). Al llegar a los tejidos las DC terminan su proceso de desarrollo, que es condicionado por la presencia de algunas citoquinas como GM-CSF, TNF- e IL-13. Luego de la captura de antgenos y durante su transporte a los ganglios linfticos regionales o tejidos perifricos inmunolgicamente comprometidos, las DC deben madurar e incrementar la expresin de molculas accesorias o coestimuladoras como las molculas HLA-DR, CD80 y CD86, crticamente imprescindibles para poder producir un adecuado proceso de activacin e induccin de la maduracin del LT naive (virgen) (4,9,10). Recientemente se ha destacado la importancia de la participacin de las DC en diferentes enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea (AR) (13-15). Thomas et al. (13), encuentran que en el fluido y tejido sinovial de pacientes con AR, entre el 20 45% de clulas mononucleares denominadas no T corresponden a clulas CD33+CD14dim, las cuales, por su morfologa, corresponderan a DC. Estas DC de fluido y tejido sinovial expresan constitutivamente las molculas de superficie HLA-DQ, ICAM-1 (CD54), CD58, CD40 y B7 (CD80/CD86) e intensidades de fluorescencia media incrementadas de las molculas HLA-DR y MHC-I (lo cual significa mayor cantidad de expresin de estas molculas por clula) a diferencia de las mismas molculas en DC de sangre perifrica. Estos
mismos autores demostraron que las DC tuvieron mejor capacidad para la presentacin de antgenos a los LT infiltrantes de sinovia (16). Tambin se ha determinado que las DC, aquellas que tienen una gran capacidad de procesar antgenos cancergenos, son piezas clave en el proceso de activacin de los LT que a su vez pueden generar una eficaz respuesta antitumoral. En este sentido, se ha encontrado que ciertos factores tumorales liberados por el tumor afectan directamente a las DC modulando la produccin de estas clulas, inmunolgicamente competentes, maduras y sus principales molculas accesorias. Esto se evidenci por la baja produccin de MHC II y falta de expresin de molculas coestimuladoras (CD80, CD83, CD86) o a la inversa, en la que factores tumorales como espermina inducen la sobreexpresin de CD83 alterando la funcin de las DC, como se ha demostrado en el cncer de mama (17,18). Nuestro grupo ha descrito efectos inmunomoduladores de extractos estandarizados de Uncaria tomentosa, donde qued demostrado, en el aspecto biolgico, su capacidad para la inhibicin de procesos inflamatorios en animales de laboratorio, as como a nivel celular, la inhibicin en la produccin de TNF- en clulas animales y humanas en cultivo, y la inhibicin de la expresin de ICAM-1 en macrfagos humanos, una molcula de adhesin crtica en la quimoatraccin de las clulas inflamatorias hacia el tejido inflamado en macrfagos humanos (19-21). Igualmente, hemos descrito a nivel molecular, la inhibicin de algunos mecanismos intracelulares va el factor de transcripcin NF-kB (19). Otros autores tambin han demostrado actividad de extractos de UG en la inhibicin de otras citoquinas, claves en el proceso inflamatorio como IL-1 e IL-6 (22). No existen muchos estudios sobre los efectos de la UG a nivel celular y menos aun sobre DC y su efecto en la expresin de molculas de superficie, claves en la induccin de una respuesta inmune en individuos sanos. Sin embargo, recientemente hemos demostrado in vitro que la UG es capaz de disminuir la proporcin de DCm y sobreexpresar las molculas HLA-DR y CD86 en sangre perifrica de pacientes con AR, lo cual podra constituir otra evidencia de su efecto inmunomodulador (15). Dado el papel crtico de las DC, en los mecanismos inmunopatognicos de diversas enfermedades, hemos evaluado el efecto de la exposicin a diferentes concentraciones de un extracto hidroalcohlico estandarizado de ua de gato (UG) sobre clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP) en cultivo estimuladas con el antgeno de lipopolisacrido (LPS) y
169
Lozada-Requena I et al.
Absorbance (AU)
0.10 0.05 0.00 0 5
MATERIAL Y MTODOS
GRUPO DE ESTUDIO Se capt diez individuos sanos, adultos (33 9 aos), entre varones y mujeres que concurrieron al Laboratorio de Inmunologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Los individuos fueron considerados sanos si no tuvieron historia de enfermedades crnicas de importancia, no tuvieron infecciones clnicamente diagnosticadas, no haban recibido suplementos nutricionales, transfusiones e inmunosupresores como corticosteroides por al menos seis meses previos a la toma de muestra. Previa lectura y firma del consentimiento informado, los individuos donaron 15 mL de sangre perifrica en tubos vacutainer con anticoagulante (Becton Dickinson-BD), segn tcnicas convencionales de toma de muestra. Este estudio cumpli los principios ticos estipulados en la Declaracin de Helsinki 2000, acerca de la investigacin mdica que involucra a seres humanos y ha sido aprobado por el Comit Institucional de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Cdigo N. 52185). EXTRACTO HIDROALCOHLICO DE UNCARIA TOMENTOSA ESTANDARIZADO AL 5% DE ALCALOIDES OXINDLICOS PENTACCLICOS (UG-POA) Se utiliz un extracto hidroalcohlico obtenido a partir de la corteza de UG, en forma de un polvo fino color marrn rojizo. Este preparado fue proporcionado cordialmente por CIFARMA SA (lote N. 0008000345) y contena 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos (POA), cuantificados por cromatografa lquida de alta eficiencia (HPLC) Figura 1. Se prepar una solucin stock de UG-POA a partir del polvo fino (30 g del polvo), el cual se agreg a un matraz de 5L y se diluy en 1L de agua bidestilada, luego se dej hervir la mezcla por 30 minutos. Despus de dejar la solucin en reposo; se obtuvo una solucin de aspecto similar al vino tinto, con restos slidos visibles, despus de dejar en reposo la solucin. Una vez enfriada, se decant, luego fue filtrada dos veces en papel Whatman N. 3 y, finalmente, microfiltrada en cabina de flujo laminar con filtro de 0,22 m. De este ltimo filtrado se obtuvo una solucin ms transparente
10
15
21.07, isomitrafilina 21.95, petropodina
10.99, especifilina
0.15
20
25
29.36, isopteropodina
25.25, rinchofilina 26.00, isorinchofilina
13.79, uncarine f 15.55, mitrafilina
determinado la modificacin en el porcentaje de DCm y DCp y su efecto sobre la expresin de las molculas HLA-DR y CD86 en ambas subpoblaciones celulares, mediante la tcnica de citometra de flujo en muestras frescas de individuos sanos.
0.25 0.20
SAMP 1600 N-Meth 1 Inhib Sens 5
Inhib
30
35
40
45
Tiempo de retencin (min)
Figura 1. Cromatografa lquida de alta eficiencia (HPLC) del extracto hidroalcohlico de ua de gato.
La grfica representa la aparicin de picos de absorbancia correspondiente a los distintos alcaloides oxindlicos pentaciclicos (POA) encontrados en el extracto, los que aparecen segn el tiempo de retencin establecido con los respectivos estndares para cada uno de los alcaloides.
y de color amarillo plido (solucin stock), la cual fue conservada a -70 C. AISLAMIENTO DE CMSP A partir de la muestra de sangre perifrica fresca, obtenida de cada sujeto sano, se procedi a realizar la separacin del grupo de clulas mononucleares mediante la tcnica de gradiente de centrifugacin. Previamente, se prepar tubos de polipropileno con 15 mL de Histopaque (Sigma, St Louis, MO, USA). Se diluy la muestra de sangre en partes iguales con RPMI-1640 (Sigma, St Louis, MO, USA) completo a temperatura ambiente (TA). Se agreg la muestra de sangre diluida (30 mL) al tubo que contiene el Histopaque. Se centrifug a 1800 revoluciones por minuto (RPM) a TA por 30 minutos, sin utilizar freno. Se recuper con una pipeta de transferencia el anillo celular formado en la parte intermedia (capa de clulas mononucleares) y se verti a otro tubo de 50 mL. Se lav dos veces con 40 mL de RPMI-1640 completo a TA el primer lavado y a 4 C el segundo lavado por diez minutos a 2500RPM. En el primer lavado se elimin el sobrenadante y se resuspendi el pellet en RPMI-1640 completo a TA. Despus del segundo lavado se hizo lo mismo pero se resuspendi en 1 mL de RPMI-1640 completo a 4 C. Se cont las clulas en cmara de Neubauer, relacin 1:1 con el colorante azul de Trypan (Sigma, St Louis, MO, USA). Se realiz los clculos para obtener la cantidad de clulas necesarias a ensayar. CITOMETRA DE FLUJO PARA LAS CMSP TRATADAS CON EL EXTRACTO DE UG-POA Y ESTIMULADAS CON LPS Para cada individuo, se distribuy 100 L de la suspensin de CMSP (5x105 clulas) por tubo en cinco tubos estriles para citometra (Becton Dickinson, San
170
Jose, CA, USA). El primer tubo fue tratado con 50L del diluyente del extracto de UG (medio de cultivo RPMI1640) y los cuatro tubos adicionales fueron tratados con 50L del extracto de UG a las concentraciones finales de 50, 100, 500 y 1000 g/mL, respectivamente. Todos los tubos fueron incubados a 37 C con 5% de CO2 por dos horas. Luego se agreg 50 L del agente estimulante LPS (500 ng/mL) (Sigma, St Louis, MO, USA) a todos los tubos, y se incubaron a 37 C con 5% de CO2 por 24 h. Para la determinacin del porcentaje de clulas dendrticas y la intensidad de fluorescencia media (IFM) de las molculas HLA-DR y CD86, las suspensiones celulares fueron marcadas con los siguientes anticuerpos monoclonales, incluyendo los controles de isotipo: anti-HLA-DR-PerCP (5L) (isotipo IgG2a-PerCP), antiCD11c-APC (5 L) (isotipo IgG2b-APC), Lineage cocktail 1 (Lin 1)-FITC (7L) (isotipo IgG1-FITC), anti-CD86-PE (5L) (isotipo IgG1-PE) (Becton Dickinson, San Jose, CA, USA). Todos los tubos fueron incubados por 30 minutos a 4 C, se lavaron dos veces con 2 mL de Cell wash (solucin de lavado celular, 1% suero fetal bovino [Hyclone, Logan, UT, USA] en PBS [tampn fosfato salino] pH 7,4) a 1800RPM por cinco minutos. Finalmente, los sedimentos celulares fueron resuspendidos con 500 L de Cell fix (1% paraformaldehdo en PBS pH 7,4) y guardados a 4 C hasta su lectura. La adquisicin de los datos se realiz usando un citmetro de flujo FACSCalibur (BD Immunocytometry Systems, USA). El anlisis de los datos obtenidos se realiz con el software Summit 4.3 (Dako Colorado, Inc., USA). Previo a ello, se realiz una seleccin (R1) para incluir linfocitos y monocitos en una grfica dot plot de forward scatter (FSC) vs side scatter (SSC). A partir de aqu se establecieron estrategias de seleccin secuenciales para definir las subpoblaciones de DC sanguneas: DC mieloides CD11c+HLA-DR+Lin1- y DC plasmacitoides CD11c-HLADR+Lin1-, como se demuestra en la Figura 2. Para la adquisicin y anlisis de las subpoblaciones de DC y sus molculas de superficie, se utilizaron 30 000 eventos (o clulas). Los eventos de la regin R1 fueron presentados en una grfica de dot plot entre el cocktail de anticuerpos Lin1 vs HLA-DR y se cre R2 para incluir a las clulas Lin1-HLA-DR+. Los eventos de R1 y R2 fueron presentados en una grfica dot plot de CD11c vs HLA-DR y se creo R3 para incluir a todas las DCm CD11c+HLA-DR+, las que fueron expresadas en porcentaje; mientras que R4 incluyo a todas las DCp CD11c-HLA-DR+, las que tambin fueron expresadas en porcentaje. Finalmente, se crearon grficas de histogramas para medir cuantitativamente la expresin de las molculas HLA-DR y CD86 tanto para las DCm como para las DCp, a travs de la obtencin de la
Figura 2. Estrategia de seleccin usada para definir las subpoblaciones de DC y sus molculas de superficie por citometra de flujo.
Las regiones R1 y R2 (cajas slidas) fueron creadas para definir los porcentajes DC mieloides o CD11c+HLA-DR+Lin1- (R3) o DC plasmacitoides CD11c-HLA-DR+Lin1- (R4). A partir de R3 y R4 se obtuvieron histogramas que expresan la IFM de las molculas HLADR y CD86 para ambas subpoblaciones de DC. IFM = Intensidad de Fluorescencia Media.
intensidad de fluorescencia media (IFM) captada por el equipo. ANLISIS ESTADSTICO El anlisis estadstico comparativo de los datos se realiz utilizando la prueba de rangos de Friedman, para muestras relacionadas, la prueba t-student, usando el software estadstico SPSS v10 y la prueba de tendencias y anlisis de medidas repetidas, utilizando el software estadstico STATA v10. Se consider un valor estadsticamente significativo si p<0,05.
RESULTADOS
EFECTO DE UG-POA SOBRE LA CANTIDAD DE LAS SUBPOBLACIONES DE DC. Tal como puede verse en la Figura 3, analizando las subpoblaciones de DC, se aprecia que la poblacin de DCm disminuye de manera dosis dependiente luego del tratamiento con UG-POA (p<0,05, segn la prueba de rangos de Friedman para muestras relacionadas y la
171
Expresin de HLA-DR y CD86 en DCp 2500

1.2 1.0 Porcentaje de DC 0.8 0.6 0.4 0.2 p < 0,05* DCm DCp
p< 0,001 2000 1500 IFM p < 0,05 1000 500 0
HLA-DRp CD86p
50 ug 10 /m C 0u L + P g 50 /m LP 0u L + S 10 g/m LP 00 S L ug + /m LP S L + LP S
50 u 10 g/m C P 0u L g/ + L m 50 PS L 0u + 10 g/m LP 00 S L ug + /m LP S L + LP S
Figura 3. Efecto de UG-POA sobre la poblacin de DC de clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP) de diez individuos sanos.
El grupo CP recibi el vehculo diluyente de UG-POA y LPS (500 ng/ mL) y el resto de grupos fueron tratados con 50, 100, 500 y 1000 g/ mL de UG-POA, respectivamente y, adems, estimulados con LPS. Brevemente, las CMSP fueron preincubadas por 2 h con las diferentes concentraciones de UG, excepto el grupo CP, luego todos los grupos fueron incubados con LPS por 24h a 37 C, con 5% CO2 y marcados con anticuerpos monoclonales para ser ensayados por citometra de flujo. La grfica representa el promedio EEM (error estndar de la media). * Prueba de rangos de Friedman, prueba de tendencias y anlisis de medidas repetidas.
Figura 5. Efecto de UG-POA sobre la expresin de HLA-DR y CD86 en DCp de CMSP de diez individuos sanos.
El grupo CP recibi LPS (500ng/mL) y el resto de grupos fueron tratados adems con 50, 100, 500 y 1000 g/mL de UG-POA. Las CMSP fueron preincubadas y, por 2 h con las diferentes concentraciones de UG, excepto el grupo CP, luego todos los grupos fueron incubados con LPS por 24h a 37 C, con 5% CO2 y marcados con anticuerpos monoclonales para ser ensayados por citometra de flujo. La grfica representa la intensidad de fluorescencia media (IFM) de cada molcula (promedio EEM (error estndar de la media)). Prueba de rangos de Friedman, prueba de tendencias y anlisis de medidas repetidas: significancia estadstica comparada con el grupo CP a las concentraciones de 500 y 1000 g/mL, p<0,001 ( ) y en todo el rango, p<0,05 ().
Expresin de HLA-DR y CD86 en DCm
2000
HLA-DRm CD86m
prueba de tendencias y anlisis de medidas repetidas). En el caso de las DCp, se puede apreciar una tendencia al aumento de estas subpoblaciones de manera dosis dependiente; sin embargo, no se encontr diferencia estadsticamente significativa (p>0,05). EFECTO DE UG SOBRE LA EXPRESIN DE LAS MOLCULAS HLA-DR Y CD86 EN LA SUPERFICIE DE DCm Y DCp Ambas molculas de activacin (HLA-DR y CD86) en las DCm no variaron su expresin tras el tratamiento con UG-POA comparados con el grupo CP (Figura 4). Sin embargo, en el caso de la poblacin de DCp cuando se les compara con CP, existe un aumento de manera dosis dependiente en la expresin de la molcula CD86 a lo largo de todas las dosis usadas (p<0,05) y una disminucin en la expresin de la molcula HLA-DR, manifiesta a las concentraciones de 500 y 1000 g/mL (p<0,001) (Figura 5).
1500
IFM
1000
500
S S CP LP LPS LPS LPS CP LP LPS LPS LPS + + L+ + L+ L+ L+ L+ L L L m / /m /m /m /m /m /m /m ug ug ug ug ug ug ug ug 50 1 0 0 5 0 0 000 50 1 0 0 5 0 0 0 0 0 1 1
Figura 4. Efecto de UG-POA sobre la expresin de HLA-DR y CD86 en DCm de CMSP de 10 individuos sanos.
El grupo CP recibi el vehculo diluyente de UG-POA y LPS (500 ng/ mL) y el resto de grupos fueron tratados con 50, 100, 500 y 1000 g/ mL de UG-POA, respectivamente y, adems, estimulados con LPS. Previamente, las CMSP fueron preincubadas por 2 h con las diferentes concentraciones de UG, excepto el grupo CP, luego todos los grupos fueron incubados con LPS por 24 h a 37 C, con 5% CO2 y marcados con anticuerpos monoclonales para ser ensayados por citometra de flujo. La grfica representa la intensidad de fluorescencia media (IFM) de cada molcula (promedio EEM (error estndar de la media)). Prueba de rangos de Friedman, prueba de tendencias y anlisis de medidas repetidas.
DISCUSIN
Los resultados muestran que el extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa estandarizado al 5% de alcaloides oxindlicos pentacclicos (UG-POA) tiene un efecto sobre las DC presentes en muestras de CMSP de individuos sanos. Este efecto aparentemente es antagnico,
172
50 u 1 0 g/m C 0u L + P g 5 0 /m LP 0u L + S 1 0 g/m L PS 00 L ug + / m LP S L + LP S 50 u 1 0 g/m C 0u L + P g/ L 50 m L PS 0 10 ug/m + L PS 00 L ug + / m LP S L + LP S
0.0
causando una disminucin dosis-dependiente en el porcentaje promedio de la subpoblacin de DCm (p<0,05) y una tendencia al aumento, tambin dosis dependiente, de la subpoblacin de DCp. Nez et al. (16) encontraron un resultado similar con el porcentaje de DCm tratadas con el mismo extracto de UG pero en pacientes con AR, por lo que este hallazgo podra interpretarse como una evidencia ms del efecto inmunomodulador a nivel celular de la UG (4-7,15,22). Sin embargo, resultados ms concluyentes podran requerir un mayor nmero de muestras para definir las tendencias encontradas en este estudio sobre todo en el caso del porcentaje de DCp y la expresin de su molcula HLA-DR. Tambin es importante indicar que al trabajar con CMSP, las cuales estn conformadas por poblaciones celulares heterogneas, se debe tener en cuenta el grado de variabilidad en los resultados, ya que a pesar de provenir de individuos sanos estos pueden ser inmunolgicamente distintos como se pudo observar en el estudio realizado con pacientes con AR por Nez et al. en el cual el extracto de UG slo tuvo un efecto modulador sobre las DCm y sus molculas HLA-DR y CD86 (15). Segn lo anterior, sera importante un estudio similar con DC separadas y cultivadas selectivamente (con factores de crecimiento) a partir de las CMSP o precursores de mdula sea o mediante el uso de lneas celulares en cultivo, ya que existen diferencias entre DC obtenidas de CMSP o de sangre perifrica. Como es conocido, la diferenciacin entre DCm y DCp depende de la expresin de la molcula CD11c. Zuiga y col. (7) demostraron que tras un estmulo antignico viral las DCp se pueden diferenciar a DCm, posiblemente por la activacin de la expresin de la molcula CD11c. En nuestro estudio, podramos hipotetizar un efecto opuesto en el que la UG-POA inhibira la expresin de la molcula CD11c por lo tanto redirigiendo la poblacin de DCm hacia un mayor porcentaje de DCp, como lo demuestra la tendencia al aumento en el porcentaje de esta poblacin. Esta direccionalidad hacia DCp podra explicar un efecto potenciador de la UG en la respuesta contra infecciones virales o explicara una potencial mejora en las manifestaciones clnicas de enfermedades autoinmunes, en las que las DC se encargan de la presentacin de los antgenos virales y autoantgenos (13,16,23). Adems, encontramos que la UG-POA indujo en las DCp un aumento estadsticamente significativo en la expresin de CD86 de manera dosis-dependiente (p<0,05) y mantuvo la expresin de HLA-DR de manera similar a la ejercida por LPS, excepto a 500 y 1000 g/mL donde se observ una disminucin significativa (p<0,001), lo
que podra ser una evidencia del control de activacin/ diferenciacin de la UG-POA. Podra objetarse que a alguna de estas concentraciones ocurre un efecto citotxico del extracto; sin embargo, un estudio previo de nuestro grupo no encontr evidencias de citotoxicidad a las dosis mencionadas, siendo el IC50 (concentracin inhibitoria al 50% en CMSP) del extracto de UG-POA de 16mg/mL, concentracin mucho mayor a las usadas en este estudio (50 a 1000 g/mL) (5). En el mismo estudio, tambin se demostr que a esas dosis, el extracto no induce apoptosis en CMSP a las 4 h ni a las 20 h (5). Existen otros productos naturales con efecto modulador sobre las DC. Fukui et al. (24) evaluaron los marcadores HLA-DR y CD86 de DC con 99 extractos de plantas medicinales usadas en 210 formulaciones de la medicina China, encontrando que por lo menos uno de los extractos (Amomi semen) a la concentracin de 100 g/ mL increment la expresin de HLA-DR y CD86 en una lnea celular de DC epidermales de ratn (XS106) y en DC aisladas de mdula sea de ratn. Podemos ver que a pesar de utilizar grupos celulares y donadores celulares distintos y en nuestro caso muy variables como las CMSP; sin embargo, observamos efectos similares a los encontrados con otros productos naturales sobre las DC. Tambin es posible concluir que la UG-POA, en el rango de 50 a 100 g/mL, no altera el nivel de activacin/diferenciacin inducido por LPS (conocido factor antignico inductor) (1,2,24). Sin embargo, en el rango de 500 a 1000 g/mL esta propiedad disminuye significativamente, lo que evidencia que incluso se requeriran concentraciones ms bajas para lograr efectos especficos, siendo esta una tendencia cuando se evalan las propiedades de productos naturales. A diferencia de la molcula HLA-DR, el incremento en la expresin de la molcula CD86 en DCp y por consiguiente la propiedad activadora/diferenciadora de la UG-POA se mantiene de manera dosis dependiente en el rango de las concentraciones utilizadas, siendo CD86 una molcula coestimuladora, miembro de la familia B7 y un indicador del efecto de activacin/diferenciacin de las DC (1,2,24). Bajo estas circunstancias podemos concluir que el extracto de UG-POA tiene un efecto inmunomodulador que incrementa la funcin de presentacin de antgenos de las DCp y que probablemente induce la conversin favorable para el sistema inmune de DCm a DCp. Todos estos mecanismos claramente son importantes en la etiopatogenia de diversas enfermedades humanas, as como en los mecanismos inmunolgicos de defensa contra diversos tipos de patgenos.
173
Por lo tanto, este estudio aporta informacin inmunolgica adicional a los ya conocidos mecanismos inmunorreguladores demostrados de la UG, lo que justificara continuar buscando los pasos moleculares y celulares de estas acciones, as como la evaluacin clnica del uso de extractos estandarizados de UG individualmente o en asociacin con otros frmacos, incluyendo el establecimiento de la equivalencia con la dosis-efecto.
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El presente estudio ha sido ntegramente financiado por la Seccin Inmunologa Departamento Acadmico de Microbiologa Facultad de Ciencias y Filosofa Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
Los investigadores declaran que no tienen conflictos de inters con ninguna organizacin, incluyendo a la empresa CIFARMA, para la ejecucin y publicacin del presente estudio.
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Correspondencia: MSc. Ivn Lozada Requena. Direccin: Av. Honorio Delgado 430, Urbanizacin Ingeniera, Lima31, Per. Telfono: (511) 319-0000 Anexo 2511 Correo electrnico: ilr@upch.edu.pe
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artculo original
TENDENCIA A LA VIOLENCIA E IDEACIN SUICIDA EN ADOLESCENTES ESCOLARES EN UNA CIUDAD DE LA AMAZONA PERUANA
Pablo Cano1,a, Csar Gutirrez2,b, Martn Nizama3,4,a
RESUMEN Tanto el suicidio como la violencia en adolescentes son fenmenos prevalentes en el mundo. Objetivos. Determinar la prevalencia de la ideacin suicida y su asociacin con tendencia a la violencia dirigida hacia otros, en adolescentes escolares. Materiales y mtodos. Estudio transversal analtico, realizado en la ciudad amaznica de Pucallpa, Per, en marzo-abril de 2008. Se aplicaron preguntas sobre tendencia a la violencia e ideacin suicida del cuestionario de salud mental adaptado. La muestra fue seleccionada sistemticamente, fueron 530 adolescentes de 12 a 19 aos en los tres ms grandes colegios de la ciudad. Resultados. El 31,3% de los encuestados present deseos pasivos de morir, 21,1% pens en quitarse la vida y el 18,1% intent suicidarse alguna vez, con mayora en mujeres y en el grupo de 15 a 19 aos. La tendencia a la violencia se expres en pensamiento en 51,7% y en conducta violenta en 18,7% de la muestra, predominantemente en varones (p<0,001). Mediante el anlisis multivariado, se encontr asociacin ideacin suicida y conducta violenta (OR=4,9 IC95% 1,4-17,5), pero no con pensamiento heteroagresivo (OR=2,1 IC95% 0,9-4,9). Conclusin. Existe alta prevalencia de ideacin suicida y, haber pensado en quitarse la vida se asoci con haber presentado conducta violenta dirigida hacia otro. Rastrear y tratar a adolescentes violentos puede contribuir a la disminucin de la violencia y tambin del riesgo de suicidio. Palabras clave: Suicidio; Violencia; Salud mental; Conducta del adolescente; Per (fuente: DeCS BIREME).
TENDENCY TO VIOLENCE AND SUICIDAL IDEATION IN SCHOOL-AGED YOUTHS IN A CITY OF THE PERUVIAN AMAZON
ABSTRACT Both suicide and violence among adolescents are prevalent phenomena in the world. Objectives. To determine the prevalence of suicidal ideation and its association with tendency to violence towards others, in school-aged youths. Material and methods. Analytical cross-sectional study conducted in the Peruvian Amazon city of Pucallpa, between March and April 2008. Questions about the tendency to violence and suicidal ideation were applied from adapted questionnaire of mental health. The sample was selected systematically, were 530 adolescents from 12 to 19 years-old in the three largest schools in the city. Results. 31.3% of those polled presented passive wishes to die, 21.1% thought to commit suicide and 18.1% attempted suicide at least once in life, predominantly in females and in the group from 15 to 19 years-old. The trend of violence is expressed in thought (51.7%) and violent behavior (18.7%) predominantly in males (p<0,001). By multivariate analysis, suicidal ideation was associated with violent behavior (OR = 4.9 IC95% 1.4-17.5) and not with heteroaggressive thinking (OR = 2.1 IC95% 0.9-4.9). Conclusions. There is high prevalence of suicidal ideation and have thought to commit suicide was associated with violent behavior. Track and treating violent adolescents can contribute to decrease violence and risk of suicide. Key words: Suicide; Violence; Mental health; Adolescent behavior; Peru (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIN
La violencia y la ideacin suicida en los adolescentes constituyen fenmenos prevalentes en el mbito mundial. A partir de la declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra en el ao 1996, la violencia comienza a considerarse como uno de los principales problemas de la salud pblica en todo
4
el mundo (1). A pesar de que la violencia siempre ha estado presente, el mundo no tiene que aceptarla como una parte inevitable de la condicin humana (2) . En el ao 2000 se estim que 199 000 homicidios de adolescentes (9,2 por 100 000) ocurrieron en todo el planeta y, aproximadamente, 565 adolescentes mueren cada da debido a violencia interpersonal, con variaciones alrededor del mundo (3).
Unidad de Post Grado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Departamento Acadmico de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Per. Mdico Psiquiatra; b Mdico Epidemilogo.
Recibido: 06-02-09
Aprobado: 10-05-09
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Cano P et al.
La OMS define la violencia como el uso intencional de la fuerza fsica o el poder, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o contra un grupo o comunidad, que d como resultado o tenga alta probabilidad de causar lesin, muerte, daos psicolgicos, trastorno del desarrollo o privacin (2). El tipo ms comn de violencia entre escolares es la intimidacin, denominada bullying en lengua inglesa, definido por Besag en 1989 citado por Fleisher y Schwartz (2003) (4) como el ataque repetido fsico, psicolgico, social o verbal por aquellos que estn en una posicin de poder formal o situacional sobre aquellos que no lo estn, con la intencin de causar afliccin para su propia satisfaccin. Recientemente, se analizaron 37 estudios de USA, Canad, varios pases europeos (incluyendo el Reino Unido y Alemania), Corea del Sur, Japn y Sudfrica que examinaron bullying y suicidio entre nios y adolescentes, encontrando asociacin entre ser vctima y pensamientos suicidas en casi todos ellos; pero no solamente ellos estn en peligro, los victimarios tambin tienen riesgo aumentado para conducta suicida (5) . Los hallazgos indican que tanto las vctimas como los perpetradores estn en alto riesgo siendo ste mayor en aquellos que son tanto vctimas como perpetradores (6). Por otro lado, el suicidio en los adolescentes es un tpico complejo, que puede ser abordado de diferentes ngulos (7) , y siendo la ideacin suicida representa un factor de riesgo para el planeamiento suicida, as como tambin para un inesperado intento impulsivo (8,9), es que decidimos estudiarla como una aproximacin al fenmeno. La ideacin suicida constituye un espectro de manifestaciones o cuadros que van en un continuum, desde ideas no especficas como la vida no vale la pena a ideas especficas que se acompaan de intencin de morir o de un plan suicida (10), es decir, comprendera desde la idea fugaz de la dificultad para vivir a la idea suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o planificada (11,12); sin embargo, esta continuidad no se da necesariamente. El intento de suicidio es uno de los ms fuertes factores de riesgo para el suicidio consumado y tambin un importante indicador de afliccin o distress emocional (13). Habra una relacin entre la agresin dirigida externamente y actos suicidas (14) ya que en general los que intentan suicidio tienen significativamente mayores niveles de agresin e impulsividad en comparacin a los que no lo intentaron homogeneizados para el mismo trastorno mental (15); as tambin, la agresin puede cumplir determinada funcin en el empeoramiento de otros factores de riesgo suicida y potenciar el intento (16). La agresin y la impulsividad son rasgos relacionados
con la conducta suicida en los adolescentes y adems, se sabe que altos niveles de agresividad impulsiva contribuyen en el suicido entre individuos jvenes, con la disminucin en importancia conforme aumenta la edad (17) . En una muestra de 11 631 escolares en USA, Sosin et al. (18) encontraron que los estudiantes ms propensos a estar involucrados en peleas fueron los que con mayor probabilidad reportaron intentos de suicidio. Hasta donde sabemos, a la fecha no se ha realizado en el Per un estudio que investigue la relacin entre la tendencia a la violencia y la ideacin suicida en muestra no clnica de adolescentes, y menos an, en la regin amaznica. Ucayali cuenta con ms de 432 mil habitantes (19) con una escasa cobertura en lo que a salud mental se refiere. Este estudio explor la frecuencia y asociacin de la ideacin suicida y la tendencia a la violencia en una muestra de adolescentes de los tres colegios ms grandes e importantes de la ciudad capital (Pucallpa) de esta regin.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO Estudio transversal analtico realizado los meses de marzo a abril de 2008. POBLACIN DE ESTUDIO Estuvo conformada por 5 651 escolares matriculados en el ao acadmico 2008 en los tres colegios ms grandes de la ciudad amaznica de Pucallpa, regin Ucayali, Per: La Inmaculada ubicada en el centro de la ciudad; Faustino Maldonado en el cono norte y San Fernando en el cono sur de la ciudad. Para el clculo del tamao de la muestra se trabaj con un nivel de confianza de 95%, con una proporcin esperada de 40% y una precisin de 4%, ajustando el clculo al tamao poblacional. El tamao de muestra calculado fue de 522. Se decidi repartir 30 cuestionarios adicionales ante la posibilidad de no obtener respuestas por parte de algunos escolares. La seleccin de la muestra fue obtenida mediante muestreo sistemtico con arranque aleatorio, segn el orden de ubicacin del alumno en el aula, por filas. Para sta seleccin las aulas fueron consideradas como una continuacin, es decir, no se empez con un nuevo arranque en cada aula. Los criterios de inclusin fueron tener entre 12 y 19 aos de edad, poseer autorizacin de los padres, del director del colegio y no presentar problemas de comunicacin escrita.
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Ideacin suicida y violencia en adolescentes
ENCUESTA El instrumento utilizado fue un cuestionario autoadministrado, constituido por preguntas del Mdulo de Salud del Adolescente del cuestionario de salud mental, el cual fue cedido por investigadores colombianos, adaptado en el Per por Perales et al., en 1993 y publicado en 1995 (20). El Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi de Lima, Per, realiz una segunda adaptacin, a travs de un estudio piloto y del criterio de expertos (21). Dicho instrumento fue utilizado tambin en el Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Selva Peruana (EESMSP) en el 2004 (22). Datos sociodemogrficos. Se indaga sobre la edad, sexo, personas con quien vive, cuanto tiempo tiene en la ciudad y si trabaja o no. Tendencia a la violencia. Mediante el cuestionario de salud mental, se evala el pensamiento heteroagresivo y la conducta violenta. Se consider positivo: Pensamiento heteroagresivo: es la idea de agredir a alguien. Respuesta afirmativa a la pregunta Has tenido la idea de hacerle dao a alguien? o a la pregunta: Has tenido la idea de matar a alguien?, si es que especific el motivo o mencion hace cuanto tiempo que tuvo esa idea.

Consumo de alcohol con problema relacionado. Haber tomado bebida alcohlica alguna vez en la vida y referir haber tenido un problema relacionado con el consumo. Consumo de tabaco. Haber fumado producto con tabaco por lo menos una vez en la vida. Consumo de drogas ilegales. Haber hecho uso de sustancia ilegal con efecto sobre el psiquismo, alguna vez en la vida. Consumo de drogas mdicas. Haber hecho uso, alguna vez en la vida, de sustancia medicamentosa sin prescripcin mdica.
PROCEDIMIENTOS Se realiz una prueba piloto con 30 alumnos en un colegio de la zona, con los objetivos de evaluar la comprensin de los tems y estimar el tiempo de duracin de la encuesta. Se revis minuciosamente todo el cuestionario, pregunta por pregunta, investigando sobre la comprensin, dificultades o si hubo necesidad de refraseo. El primer da se les explic a los participantes, los objetivos generales del trabajo y su procedimiento. Se les entreg el consentimiento informado para que sea firmado por su padre o apoderado, en caso estuviesen de acuerdo con la participacin del menor. Se les explic que la encuesta no era un examen, que no haba respuestas correctas o incorrectas, que no participaran si no lo deseaban y que podan retirarse del estudio en cualquier momento. La confidencialidad les fue garantizada con relacin a la informacin que proporcionaran. El segundo da, despus de verificar que se haba firmado el consentimiento informado, se procedi a la aplicacin de la encuesta. ASPECTOS TICOS Los datos fueron recogidos despus de verificar que el consentimiento informado haya sido firmado y puesto el nmero de DNI del adulto responsable del menor. Fue usado el modelo de consentimiento informado del EESMSP. El proyecto fue aprobado por la Unidad de Postgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, conforme Resolucin 059-UPG-FM2007. ANLISIS DE DATOS Se us el paquete estadstico SPSS v.15.0, se realiz primero un anlisis descriptivo y luego inferencial bivariado usando ji cuadrado con un nivel de significancia estadstica de 5% y como fuerza de asociacin el Odds ratio (OR) con intervalos de confianza de 95%.
Conducta violenta: es el acto de agresin contra otro. Respuesta afirmativa a la pregunta Alguna vez le has pegado a un/a nio/a menor y le has dejado moretones? o a las preguntas Has participado de alguna pelea que haya acabado a golpes?, Alguna vez en una pelea has usado piedras, palos, cuchillos (navajas), hondas, machete, verduguillo, hoz u otros?
Espectro suicida. Consta de tres preguntas extradas del cuestionario de salud mental. Se consider positivo: Deseos pasivos de morir. Respuesta afirmativa a la pregunta Alguna vez en tu vida has deseado morir?

Ideacin suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta Alguna vez en tu vida has pensado en quitarte la vida? Intento suicida. Respuesta afirmativa a la pregunta Alguna vez en tu vida has intentado quitarte la vida?
Consumo de sustancias. Basado en el cuestionario de salud mental, se consider positivo: Consumo de alcohol sin problema relacionado. Haber tomado bebida alcohlica alguna vez en la vida, sin haber tenido un problema relacionado.
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Cano P et al.
Se hizo el anlisis multivariado ingresando al modelo de regresin logstica las variables que fueron significativas en el anlisis bivariado: pensamiento heteroagresivo, conductas violentas, etnicidad, edad, sexo, trabajo, inmigracin, sntomas depresivos, consumo de bebidas alcohlicas sin problema relacionado, consumo de bebidas alcohlicas con problema relacionado, consumo de tabaco, consumo de drogas ilegales y consumo de drogas mdicas.
Tabla 1. Tendencia a la violencia en los adolescentes escolares de Pucallpa, Per 2008.

Tendencia a la violencia Total n (%) Hombres n (%) (57,7) (42,3) (26,2) (73,8) Mujeres n (%) p*
RESULTADOS
Se distribuy 552 fichas de investigacin, de las cuales, 16 no fueron devueltas o fueron devueltas sin contestar, de lo que se obtiene que la tasa de no respuesta fue de 2,8%. Se realiz la depuracin de los cuestionarios mal contestados (06), y se obtuvo finalmente 530 cuestionarios vlidos. De los 530 estudiantes, 263 fueron de sexo masculino (49,6%) y 267 de sexo femenino (50,4%). El 64,3% de la muestra corresponde al grupo de 12 a 14 aos y 35,7% al grupo de 15 a 19 aos. La mayora de los jvenes que particip del estudio vive con sus padres u otros familiares (86,5%), el 1,9% ya form un hogar y vive con su cnyuge y slo 1% refiere vivir solo. Del total de la muestra, 33,6% present, por lo menos, un cuadro del espectro ideacin suicida. El 31,3% ha deseado morir, 21,1% pens en quitarse la vida y 18,1% de los encuestados ya intent suicidarse en algn momento. La prevalencia de vida de algn cuadro del espectro ideacin suicida segn sexo, muestra que 46,6% de las mujeres refiere haber presentado algn cuadro del espectro en comparacin con 26,3% de los varones (p<0,001). Con relacin a los grupos etarios, la prevalencia de algn cuadro del espectro ideacin suicida fue mayor entre los de 15 a 19 aos (48%) en comparacin con el grupo de 12-14 aos (30,5%) (p<0,001). La conducta violenta se ha manifestado en 18,7% del total de los adolescentes. La prevalencia de esta conducta alcanza la cifra de 26,2% entre los hombres, en comparacin con 11,3% de las mujeres (p<0,001) (Tabla 1). De los 530 escolares de la muestra, 166 (31,3%) desearon morir, 105 (63,3% de los que desearon morir) pensaron en quitarse la vida y 78 (74,3% de los que pensaron en quitarse la vida) intentaron suicidio (Figura 1). Mediante el anlisis bivariado, se encontr asociacin entre haber pensado en matarse alguna vez en la vida y pensamiento heteroagresivo (OR = 1,97, IC95% 1,24-
Pensamiento heteroagresivo S 243 (51,7) 135 No 227 (48,3) 99 Conducta violenta S 89 (18,7) 62 No 386 (81,3) 175
* Prueba ji cuadrado.
108 (45,8) 128 (54,2)
0,010
27 (11,3) <0,001 211 (88,7)
3,12). Tambin se mostraron asociadas la ideacin suicida y conducta violenta (OR = 2,60, IC95% 1,524,43) en adolescentes escolares. Con el anlisis multivariado se obtuvo, en orden decreciente segn fuerza de asociacin, que: ser de sexo femenino (OR=10,8 IC95% 3,9-30,0), tener sntomas depresivos durante las ltimas dos semanas (OR=8,6 IC95% 3,5-21,0) y tener conductas violentas (OR=4,9 IC95% 1,4-17,5) se asocian con haber pensado en matarse alguna vez en la vida. No hubo asociacin con pensamiento heteroagresivo (OR=2,1 IC95% 0,94,9). El resto de variables no presentan una asociacin estadsticamente significativa (Tabla 2).
Adolescentes escolares n = 530
166 desearon morir (DM) = 31,3% de n
364 no desearon morir = 68,7% de n
105 pensaron en quitarse la vida (PQ) = 63,3% de DM = 19,8% de n
61 no pensaron en quitarse la vida = 36,7% de DM
78 intentaron suicidarse (IS) = 74,3% de PQ =14,7% de n
27 no intentaron suicidarse = 25,7% de PQ
Figura 1. Espectro ideacin suicida en adolescentes escolares de Pucallpa, Per, 2008.
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Tabla 2: Factores asociados con la ideacin suicida en los adolescentes de Pucallpa, marzo-abril 2008.
Factores OR (IC 95%) Tendencia a la violencia Conductas violentas 4,95 (1,43 - 17,07) Pensamiento heteroagresivo 2,15 (0,94 - 4,92) Caractersticas socio-demogrficas Sexo femenino 10,88 (3,94 -30,09) Edad entre 15 y 19 aos 2,09 (0,90 - 4,81) Etnicidad 0,86 (0,18 - 4,18) Trabajar 1,21 (0,44 - 3,30) Inmigrante interno reciente 0,91 (0,15 - 5,61) Sntomas depresivos en las ltimas 8,61 (3,53 - 21,01) dos semanas Consumo de drogas Consumo de drogas ilegales 2,72 (0,62 - 11,96) Consumo de tabaco 1,74 (0,57 - 5,29) Consumo de bebidas alcohlicas 1,15 (0,30 - 4,46) sin problema relacionado Consumo de drogas mdicas 1,11 (0,48 - 2,57) Consumo de bebidas alcohlicas 0,51 (0,18 - 1,39) con problema relacionado
suicida durante las ltimas dos semanas. Granero et al. (26) el 2008, en una muestra de 2070 escolares, encontr en Venezuela una prevalencia de 13,5% de ideacin suicida en el ltimo ao. Se debe destacar, sin embargo, que existen dificultades para comparar trabajos de prevalencia ms o menos similares, para lo cual varios factores contribuyen, siendo el ms importante la inexistencia de instrumentos estandarizados que evalen la presencia de ideacin suicida y la tendencia a la violencia, validados segn contexto idiomtico y cultural. Adems, los grupos estudiados en otros trabajos han sido diversos (escolares, universitarios y poblacin general) y de distinta nacionalidad, con posible existencia de diferencias socioculturales, como refiere Muoz (21) citando a Botega et al. (27), y con abordajes de diferentes ngulos. Por nuestro lado resaltamos que las diferencias socioculturales y lingsticas no slo se dan entre pases, sino tambin al interior de un pas como son ejemplos Per, Brasil, Canad, Estados Unidos, etc., pases multiculturales y plurilinges, incluso con variaciones dentro de una misma lengua, segn regin. Los lmites culturales pueden ir ms all de las fronteras geopolticas. La tendencia a la violencia fue abordada con los componentes pensamiento heteroagresivo y conducta violenta. Tener la idea de hacer dao tuvo alta prevalencia tanto en mujeres (45,8%) como en hombres (57,7%) (p=0,01). La ejecucin de actos violentos fue referida por 18,7% de los alumnos, levemente mayor a lo hallado el 2004 por el EESMSP (22) en la misma zona (18,0%), por lo que podra decirse que la tendencia a la violencia habra mantenido cierta estabilidad en el periodo 2004-2008. Los varones presentaron mayor prevalencia de conducta violenta (26,2%) frente a la prevalencia en mujeres (11,3%) (p<0,001). Hallamos que los hombres tuvieron una mayor prevalencia tanto de pensamientos heteroagresivos como de conducta violenta en comparacin a las mujeres. La alta tendencia a la agresin en varones podra contribuir a un mayor riesgo de morir por suicidio en relacin a las mujeres y a escoger mtodos violentos. La ideacin suicida de hecho, puede ser asociada con una amplia variedad de estados de distress psicolgico, independiente de una real intencin subjetiva (28). Mediante el anlisis bivariado encontramos asociacin entre ideacin suicida con pensamiento violento y conducta violenta. Con el anlisis multivariado encontramos que pensar en matarse mantiene una importante asociacin con la conducta violenta aunque, de menor magnitud que con el sexo femenino y sntomas depresivos, perdiendose la asociacin con el pensamiento violento.
DISCUSIN El suicidio en los adolescentes y las manifestaciones de violencia contra otros constituyen fenmenos prevalentes en poblaciones escolares. En nuestro trabajo hallamos que uno de cada tres adolescentes (33,6%) refiere haber tenido ideas de autoeliminacin. La prevalencia de vida hallada para el deseo de morir entre los escolares estudiados fue mayor (31,3%) que la encontrada en el EESMSP en el 2004 (25,4%), que trabaj con adolescentes de tres ciudades de la amazona peruana, una de las cuales fue Pucallpa (22), en el cual se emple el mismo instrumento con entrevista domiciliar. De la muestra estudiada, el 21,1% de los adolescentes ha pensado en quitarse la vida, cifra mayor que la hallada en el EESMSP (10,1%), cuatro aos atrs, pero, menor a la encontrada en un estudio similar en Lima (23) (29,1%), tambin con el mismo instrumento, en el ao 2002. El 18,0% refiere haber intentado matarse, valor superior al hallado en una encuesta de adolescentes escolarizados de nueve pases del Caribe donde 12% refiri haber intentado suicidarse (24) y ms aun, mayor frente a lo encontrado por Muoz et al. (21) el 2005, de 9% en Lima. Este mismo autor, refiere que trabajos previos nacionales y extranjeros, que evaluaron ideacin suicida en adolescentes y adultos jvenes, han encontrado prevalencias variables que han fluctuado entre 14 y 55%, sin embargo, existen valores menores como el hallado recientemente por Laghi et al. (25) el 2008, trabajando con 3700 adolescentes en Italia, y que refiere que 9,2% de escolares manifestaron ideacin
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Cano P et al.
Los datos de nuestro trabajo nos permiten afirmar que existe asociacin entre haber presentado episodios de violencia y haber tenido alguna manifestacin del espectro ideacin suicida o especficamente haber pensado en matarse en algn momento. Ambas variables se podran acompaar de mayor o menor planeamiento, de acuerdo con los rasgos dominantes de la personalidad en formacin y de los valores socioculturales del entorno, entre otros factores. Consideramos que en la ejecucin de actos violentos contra s mismo y contra otros, adems de ideas de producir dao, existiran niveles de control del impulso ante factores provocadores. En conclusin, hallamos una elevada prevalencia de vida de ideacin suicida en los escolares entre 12 y 19 aos, ms en mujeres que en varones, mayor en el subgrupo de 15 a 19 aos. Tener idea de hacer dao y conducta violenta, se manifiesta ms en varones con relacin a las mujeres. Referir la idea de quitarse la vida se asocia con conducta violenta, por lo que decimos que existira una bidireccionalidad con relacin a la ejecucin de los actos violentos, contra otros y contra s mismo, en los escolares adolescentes estudiados de las tres ms grandes unidades educativas de la ciudad de Pucallpa. Como limitaciones resaltamos que los resultados son extrapolables a la poblacin total escolar de tres colegios y no a la cantidad total de adolescentes de la ciudad, que incluira a aquellos adolescentes que no asisten al colegio. Por otro lado, no se evalu formas verbales de violencia ni impulsividad. Finalmente, notamos la necesidad de un plan de salud mental sostenible que implique la realizacin de estudios ms amplios en la comunidad, que no slo detecten actitudes disfuncionales precoces en los jvenes y los atiendan, sino que tambin se realicen actividades preventivo-promocionales de salud mental. Rastrear y tratar precozmente a los/las adolescentes violentos/as puede contribuir a la disminucin no slo de la violencia sino tambin del riesgo de suicidio.
Autofinanciado.
1. Cajigas N, Kahan E, Luzardo M, Najson S, Ugo C, Zamalvide G. Agresin entre pares (Bullying) en un centro educativo de Montevideo: estudio de las frecuencias de los estudiantes de mayor riesgo. Rev Med Urug. 2006; 22(2): 143-51. 2. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R (editores). Informe mundial sobre violencia y salud. Washington DC: Organizacin Panamericana de la Salud; 2003. Publicacin Cientfica y Tcnica N. 588. 3. Merrick J, Kandel I, Vardi G. Trends in adolescent violence. Int J Adolesc Med Health. 2003; 15(3): 285-87. 4. Fleisher WP, Schwartz L. Mental health sequelae of bullying: a review and case report. Can Child Adolesc Psychiatr Rev. 2003; 12(1): 13-17. 5. Kim YS, Leventhal B. Bullying and suicide. A review. Int J Adolesc Med Health. 2008; 20(2): 133-54. 6. Brunstein Klomek A, Marrocco F, Kleinman M, Schonfeld IS, Gould MS. Bullying, depression, and suicidality in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(1): 40-49. 7. Bursztein C, Apter A. Adolescent suicide. Curr Opin Psychiatry. 2008; 22(1): 1-6. 8. Runeson BS, Beskow J, Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr Scand. 1996; 93(1): 35-42. 9. Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM, Malone KM, Mann JJ. Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry. 2000; 157(4): 601-8. 10. Bahls SC, Rolla Keller AP, Ritter Moura C, Zanona M, Rolin Sakiyama R. Ideao suicida de adolescentes de uma escola pblica de Curitiba PR. Psiquiatr Biol. 2003; 11(3): 85-90. 11. Shaffer D, Garland A, Gould M, Fisher P, Trautman P. Preventing teenage suicide: a critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988; 27(6): 675-87. 12. Mzezewa S, Jonsson K, Aberg M. A prospective study on the epidemiology of burns in patients admitted to the Harare burn units. Burns. 1999; 25(6): 499-504. 13. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(7): 61726. 14. Virkkunen M, De Jong J, Bartko J, Linnoila M. Psychobiological concomitants of history of suicide attempts among violent offenders and impulsive fire setters. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46(7): 604-6. 15. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry. 1999; 156(2): 181-89.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a los siguientes profesionales: Karina Llanos (psicloga), Milagritos Valderrama (obstetriz) y Jos vila (profesor). De la misma forma a los doctores: Jorge Alarcn Villaverde, Javier Saavedra Castillo, Freddy Vsquez Gmez y Nelly Lam Figueroa, por su valiosa colaboracin. Finalmente, un reconocimiento a los escolares de las tres grandes unidades educativas de Pucallpa: La Inmaculada, San Fernando y Faustino Maldonado por su participacin y valiosa informacin aportada.
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Correspondencia: Dr. Pablo Cano Lenk. Direccin: Rua Jos Arnoni N 274 casa 11, CEP: 02375-120, Bairro Trememb, So Paulo /SP - Brasil. Telfono: (55-11) 3926-5462 Correo electrnico: pablogen92@hotmail.com
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ORIGINAL BREVE
ANTGENOS NATIVOS DE ASPERGILLUS FUMIGATUS CON UTILIDAD PARA EL INMUNODIAGNSTICO DE ASPERGILOMA

Jos Casquero1,a, Flor Urcia1,a, Elizabeth Snchez2,a
RESUMEN Con el objetivo de evaluar la utilidad de los antgenos nativos de cepas autctonas de Aspergillus fumigatus para el inmunodiagnstico de aspergiloma, se desarroll un estudio empleando dos cepas de ese hongo, aisladas de pacientes con diagnstico de aspergiloma (533 y 554), los cuales fueron confrontados con sueros controles comerciales de A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Paracoccidioides mediante la prueba de inmunodifusin, asimismo, se evaluaron frente a 28 sueros de pacientes con sospecha de aspergiloma. Adems, se realiz la caracterizacin de los componentes proteicos de los antgenos nativos con la tcnica de SDS-PAGE y se confrontaron con diez sueros de pacientes con aspergiloma, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, protena C reactiva e hidatidosis y suero de persona sana por inmunoblot. Se encontr una buena concordancia (kappa 0,92) entre los antgenos 533 y 554, y algo menor de stos con el antgeno comercial para A. fumigatus (kappa 0,73 y 0,81 para el 553 y 554; respectivamente). La banda de 97 kDa reaccion slo con sueros de pacientes con aspergiloma siendo inmunodominante. Palabras clave: Aspergillus fumigatus; Pruebas inmunolgicas; Inmunodifusin; Antgenos (fuente: DeCS BIREME).
NATIVE ANTIGEN OF ASPERGILLUS FUMIGATUS WITH USEFUL FOR IMMUNODIAGNOSIS OF ASPERGILLOMA

ABSTRACT In order to evaluate the usefulness of native antigens of autochthonous strains of Aspergillus fumigatus for immunodiagnosis of aspergilloma, We was conducted a study using two strains of this fungus, isolated from patients with aspergilloma (533 and 554), which were confronted with commercial control serum of A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplasma and Paracoccidioides by immunodiffusion test, moreover, we evaluated 28 serum samples from patients with suspected aspergilloma. We also performed the characterization of the protein components of native antigens using the technique of SDS-PAGE and were confronted with ten serum samples from patients with aspergilloma, paracoccidioidomycosis, histoplasmosis, C-reactive protein and hydatidosis, also healthy person serum by immunoblot. Good agreement (kappa 0.92) was found between antigens 533 and 554 and somewhat less than those with commercial antigen A. fumigatus (kappa 0.73 and 0.81 for the 533 and 554, respectively). The band of 97 kDa reacted only with sera from patients with aspergilloma being immunodominant. Key words: Aspergillus fumigatus; Immunologic tests; Immunodiffusion; Antigens (source: MesH NLM).
INTRODUCCIN
El Aspergillus fumigatus es el principal agente etiolgico del aspergiloma, una infeccin oportunista asociada a pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar cavitaria. El diagnstico micolgico requiere de pruebas de laboratorio directas o indirectas, stas ltimas son de utilidad en la deteccin de antgenos o anticuerpos en casos primarios o de difcil resolucin (1). La deteccin de anticuerpos es un mtodo til para el diagnstico de aspergilomas o aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), debido a que 90% de los pacientes inmunocompetentes poseen anticuerpos detectables (2-5). Asimismo, el conocimiento de los niveles
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de antgeno o de anticuerpos permite de gran ayuda en el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento (1). Desde hace dcadas se viene realizando investigaciones sobre la caracterizacin de antgenos de A. fumigatus, a fin de contar con reactivos sensibles y especficos para el control de pruebas in vitro e in vivo (6). Las propiedades antignicas de los extractos de A. fumigatus han permitido el desarrollo inicial de las pruebas inmunolgicas usadas para el diagnstico serolgico de la aspergilosis en el individuo inmunocompetente. No obstante, existen diferencias cualitativas y cuantitativas en la composicin de extractos antignicos preparados en diversos laboratorios, e inclusive, variaciones importantes entre lotes, condicionndose as una variabilidad
Laboratorio de Micologa, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Laboratorio de Zoonosis Parasitaria, Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. a Bilogo
Recibido: 05-09-08
Aprobado: 04-01-09
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Inmunodiagnstico de aspergiloma
antignica que no deja de ser importante. Esta situacin se relaciona con el periodo de incubacin, composicin del medio de cultivo, forma del hongo, mtodo de extraccin y origen subcelular del antgeno (2). Son diversos los antgenos de la pared celular de A. fumigatus que son reconocidos stos son secretados durante su desarrollo in vitro o in vivo como la catalasa de 90 kDa, dipeptidyl peptidasa de 88-kDa, proteasa alcalina de 33 kDa, superxido dismutasa de 19-kDa y ribonucleasa de 18-kDa, entre otros (7-10). Si bien la informacin nacional es escasa, se ha demostrado que los extractos antignicos de cepas autctonas de A. fumigatus, tienen mayor reactividad frente a los comerciales (11). En ese sentido, nuestro estudio pretende contribuir en el diagnstico de esta enfermedad, buscando determinar los antgenos nativos de cepas autctonas de A. fumigatus con utilidad para el inmunodiagnstico de aspergiloma.
y a 4 C por 15 minutos. Se centrifug a 3000 rpm por 50 minutos y a 4 C, se elimin el sobrenadante y el precipitado fue colocado a 4 C para la total evaporacin de la acetona. Posteriormente, se suspendi el precipitado en agua destilada estril para una concentracin final de 1:10 del volumen original del filtrado. Se centrifug a 3000 rpm por 50 minutos. Se elimin el precipitado insoluble y el sobrenadante fue almacenado a 4 C para ser finalmente empleado como antgeno crudo (13). DETERMINACIN DE CONCENTRACIN DE PROTENAS Se realiz mediante la tcnica de Lowry (14). PRUEBAS SEROLGICAS ANTGENOS OBTENIDOS PARA EVALUAR
EL ESTUDIO
MATERIAL BIOLGICO Se emple dos cepas de A. fumigatus, aisladas de pacientes con diagnstico de aspergiloma, las cuales estuvieron conservadas en la micoteca del Laboratorio de Micologa, mantenindose en agua destilada estril y caldo infusin cerebro corazn a -20 C, para luego, ser subcultivadas sobre agar Sabouraud dextrosa (ASD), e incubarse a temperatura ambiente y a 37 C por 15 das; finalmente, se procedi a su identificacin de acuerdo con las normas nacionales correspondientes (12). Asimismo, se us sueros de 28 pacientes con sospecha de aspergiloma (antecedentes de tuberculosis pulmonar, hemoptisis, tos, presencia de cavidades en radiografa de trax), disponibles en la seroteca del Laboratorio de Micologa y que estuvieron almacenados a 4 C. OBTENCIN DE ANTGENO Para cada una de las cepas se efectu tres repiques consecutivos de tres das a 31 C en ASD para lograr su adaptacin. Del ltimo crecimiento se transfiri bloques de agar de 0,5 cm2 aproximadamente, a frascos Erlenmeyer conteniendo 250 mL del medio lquido de Sabouraud. Se incub en fase estacionaria a 31 C por cuatro semanas. Posteriormente, se agreg mertiolate a una concentracin final de 1:5000, para luego almacenar los frascos en refrigeracin por siete das, filtrndose y eliminndose el micelio. Se aument, gota a gota, un volumen dos veces mayor de acetona al filtrado con agitacin constante
Se confront cada antgeno obtenido con los sueros controles comerciales de A. fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides (Immuno Mycologics, Inc.) mediante la prueba de inmunodifusin (ID). Asimismo, se realiz la ID entre los 28 sueros de los pacientes contra los antgenos obtenidos y el antgeno comercial de A. fumigatus. CARACTERIZACIN DEL COMPONENTE PROTEICO DE LOS ANTGENOS OBTENIDOS Se utiliz la tcnica de electroforesis en gel de poliacrilamida con sodio dodecil sulfato (SDS-PAGE) (15), con gel de separacin a 12% y gel de empaquetamiento a 4%, los cuales fueron coloreados con Coomassie; adems, el patrn de peso molecular empleado fue de 14 a 97 Kda (Biorad Laboratorios Inc). INMUNOBLOT El complejo antignico de A. fumigatus separado por SDSPAGE, fue transferido a una membrana de nitrocelulosa (MNT), esto se llev a cabo en presencia del tampn de transferencia (20% metanol, tris 0,5 M) pH 9,18 por 1,5 horas a 0,32 amp y 55 v. Subsiguientemente, la MNT fue incubada con leche descremada al 5% en buffer fosfato salino (PBS) 0,01 M con 0,3% de tween 20 por 30 minutos a temperatura ambiente y con agitacin. Las MNT fueron cortadas en tiras y guardadas a -20 C. A continuacin, las tiras de nitrocelulosa fueron saturadas con solucin de PBS tween 20 leche descremada al 5% por 30 minutos a temperatura ambiente y agitacin constante (PBS-T-LD). Para el inmunoensayo se confront cada antgeno autctono con un suero de persona sana, diez sueros de pacientes con aspergiloma, un suero positivo a paracoccidioidomicosis, un suero positivo a
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Casquero J et al.
Tabla 1. Resultados obtenidos con los antgenos nativos usados en el estudio (533 y 554) y con el antgeno comercial de A. fumigatus frentes a los sueros controles.
Antgeno 533 554 Comercial Sueros controles de A. fumigatus Positivo 9 8 6 Negativo 19 20 22 Positividad 32,1% 28,6% 21,4%
Tabla 2. Concordancia entre los resultados obtenidos con los antgenos nativos usados en el estudio y el antgeno comercial de A. fumigatus.
Acuerdo 533 y 554 533 y comercial 554 y comercial 96,4% 89,3% 92,9% Kappa 0,92 0,73 0,81
histoplasmosis, un suero positivo a protena C reactiva y un suero positivo a hidatidosis en la solucin. Todos los sueros fueron diluidos a 1/200. Se lav con solucin de PBS-tween 20 por cinco veces. Despus se agreg el conjugado anti-IgG humana, marcado con peroxidasa (Sigma) diluido 1/1000 en PBS-T-LD luego se incub por 60 minutos a temperatura ambiente y agitacin constante. Finalmente, se revel con 0,5 mg de 3,3 diaminobenzidina tetrahidroclorado (Sigma) en PBS-perxido de hidrgeno. La reaccin fue parada por lavados con agua destilada (15). Las bandas de precipitacin visualizadas en la tira de nitrocelulosa, se expresaron en kilodaltons (kDa) en relacin con sus masas relativas. HALLAZGOS El contenido de protenas de los dos antgenos obtenidos fue de 225 g/mL (554) y 400 g/mL (533). stos, mostraron bandas de precipitacin con el suero control comercial de A. fumigatus mediante ID. El antgeno 554 mostr banda de precipitacin con el suero control comercial de A. flavus, ninguno de los antgenos nativos desarrollaron bandas de precipitacin con los sueros controles comerciales de A. niger, Candida, Coccidioides, Histoplama y Paracoccidioides.
De los 28 sueros estudiados, 26 mostraron reactividad semejante por ID con los dos antgenos nativos y el antgeno comercial de A. fumigatus. Dos sueros exhibieron resultados negativos al confrontarse con el antgeno comercial, pero con los antgenos nativos los hallazgos fueron positivos. Se encontr un coeficiente kappa entre los tres antgenos de 0,82 (Tabla 1). La frecuencia relativa del acuerdo y el kappa fue superior entre los antgenos nativos, que cuando se evaluaron estos frente al comercial (Tabla 2). En el inmunoblot del antgeno 533, aparecen entre 6 a 23 bandas de precipitacin reconocidas por los sueros, de los cuales, las que presentan un peso molecular desde 14 a 40 kDa se encuentran en los sueros de pacientes y suero de persona sana como la banda de 31 kDa, mientras que las bandas con pesos moleculares entre 45 a 97 kDa que aparecen ntidamente en sueros de pacientes con diagnstico de aspergiloma no dan reaccin cruzada con otras enfermedades ni tampoco se presentan en el suero de la persona sana; sin embargo, no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes. La banda de precipitacin con un peso molecular de 97 kDa apareci solamente en los sueros de pacientes con diagnstico de aspergiloma (Figura 1).
97 kDa
97 kDa 45 kDa
45 kDa 31 kDa
31 kDa
14 kDa
14 kDa
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2
3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 15
Figura 1. Inmunoensayo entre el antgeno de Aspergillus fumigatus 533 y sueros humanos. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14: sueros de pacientes con aspergiloma. 6: suero de persona sana. 7: suero de paciente con protena C reactiva positiva. 9: suero de paciente con histoplasmosis. 10: suero de paciente con paracoccidioidomicosis. 15: suero de paciente con hidatidosis.
Figura 2. Inmunoensayo entre el antgeno de Aspergillus fumigatus 554 y sueros humanos. P: Patrn de peso molecular. 1, 2, 3, 4, 5, 8, 11, 12, 13, 14: sueros de pacientes con aspergiloma. 6: suero de persona sana. 7: suero de paciente con protena C reactiva positiva. 9: suero de paciente con histoplasmosis. 10: suero de paciente con paracoccidioidomicosis. 15: suero de paciente con hidatidosis.
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Inmunodiagnstico de aspergiloma
En el perfil del inmunoblot con el antgeno 554, aparecen bandas entre 3 a 18 bandas de precipitacin reconocidas por sueros humanos, de los cuales, las que presentan un peso molecular desde 14 a 40 kDa se encuentran en los sueros de pacientes o suero de persona sana, mientras que las bandas con pesos moleculares de 45, 50, 52, 66, 70 y 80 kDa que aparecen ntidamente en sueros de pacientes con diagnstico de aspergiloma no dan reaccin cruzada con otras enfermedades ni tampoco se presentan en el suero de persona sana, pero no aparecen en la totalidad de los sueros de pacientes. La banda de precipitacin con un peso molecular de 97 kDa apareci solamente en los sueros de pacientes con aspergiloma (Figura 2).
Tambin se ha descrito que el suero de un paciente con aspergilosis no produjo banda de precipitacin con tres antgenos comerciales, resultado inverso al observado con el extracto micelial y filtrado del cultivo de A. fumigatus, es probable que existan algunos preparados comerciales de baja calidad, merced a que se obtienen de cepas de A. fumigatus almacenadas por largo tiempo en micotecas, lo que conlleva a cambios bioqumicos y estructurales en el hongo, por ende baja cantidad de carbohidratos y protenas, lo que repercute en una escasa reactividad con los sueros de los pacientes (16). El nivel de anticuerpos circulantes anti-Aspergillus es de 10 a 100 veces ms alto en pacientes con aspergiloma que en individuos normales, aunque los antgenos reconocidos son casi idnticos (7). En nuestro estudio los inmunoblot detectaron bandas en los sueros del individuo sano, pacientes con histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, hidatidosis y protena C reactiva, pero stas fueron de menor intensidad y cantidad que las detectadas en los sueros de los pacientes con aspergiloma. En este estudio se emple un medio de cultivo que contiene glucosa y peptona para obtener el antgeno, y posterior inmunoblot, a partir del cual se obtuvo fuertes bandas que correspondieron a un antgeno de 97 kDa con caractersticas diagnsticas, que podra ser similar al antgeno de 94 kDa descrito por Latg et al., quienes a partir del inmunoblot de precipitados etanlicos de cultivos filtrados obtenidos a partir de un medio de cultivo con glucosa 2% y peptona 1%, evidenciaron la presencia de bandas de precipitacin de 94 kDa en sueros de pacientes con aspergiloma, mientras que en sueros de individuos sanos, estas bandas no se observaron (7). Otro artculo seala que el inmunoblot de una mezcla antignica de tres cepas de A. fumigatus frente a antisueros especficos muestra inmunogenicidad de subunidades proteicas entre 18 a 100 kDa (13). La enzima purificada y con caractersticas antignicas, superxido dismutasa de 19 kDa, ha sido reconocida mediante inmunoblot por 88% de los sueros de pacientes con aspergiloma (8), nosotros encontramos que el antgeno nativo de 97 kDa est presente en 100% de los sueros de pacientes con aspergiloma. El desarrollo de recombinantes de superxido dismutasa, mitogilina y ribonucleasa (RNU) permiten obtener resultados ms precisos, con lo cual se podra superar los problemas derivados de la variabilidad de cepas y hace de estos marcadores potencialmente tiles para el diagnstico de la enfermedad (9,19,20). Nuestra investigacin sugiere que el diagnstico de laboratorio de pacientes con aspergilomas, empleando
DISCUSIN
A pesar de que investigaciones similares usaron una sola cepa, en nuestro estudio se opt por emplear dos cepas de A. fumigatus, si bien le agrega una mayor variabilidad, nos ha permitido contar con un mayor grado de contraste (5,11,16). Asimismo, el nmero de sueros de pacientes con sospecha clnica y radiolgica usados en nuestro estudio (28) fue superior al promedio que utilizaron en pesquisas previas (7 a 9) (16,17). Por otro lado, la concentracin de protenas cuantificadas en nuestro estudio es inferior a lo descrito por otros autores cuyos valores oscilan entre 580 hasta 1840 g/mL. Estas diferencias cuantitativas de protenas entre nuestras dos cepas, es similar a lo observado en cepas de A. niger donde existe variabilidad intraespecie e incluso entre cepas de una misma regin geogrfica (5,13,18). El antgeno 554 mostr banda de precipitacin con el suero control de A. flavus, esto puede responder al hecho de que muy pocos componentes de una especie puede inducir a una buena respuesta de anticuerpos a antgenos que pueden ser predominantes en especies heterlogas. Kim et al. tambin encontraron reactividad entre el antgeno de A. fumigatus y el antisuero de A. flavus, desarrollando aproximadamente la mitad de bandas como las producidas con su antgeno homlogo (6) . En otro estudio (4) tambin se demostr bandas entre sueros de pacientes con aspergiloma y antgenos de A. fumigatus y A. flavus, la estrecha relacin antignica entre ambas especies ocasiona reaccin cruzada que es ms frecuente que entre A. fumigatus y otras especies (6). Nosotros observamos que dos de los sueros evaluados no reaccionaron de la misma forma al confrontarlos con los antgenos nativos y el comercial, siendo los primeros 7% ms reactivos, por tanto, es una alternativa a considerar para su potencial uso como prueba diagnstica.
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antgenos nativos de A. fumigatus preparados en el Laboratorio de Micologa del Instituto Nacional de Salud, est relacionado con el reconocimiento de un antgeno de 97 kDa por anticuerpos (siendo inmunodominante) y muestran una alternativa prometedora para el desarrollo de kits de diagnsticos nacionales, no obstante, es recomendable realizar estudios futuros con un mayor nmero de sueros de pacientes con aspergiloma, y controles negativos; asimismo, someterlo a procedimientos que puedan valorar su validez y fiabilidad.
9. Holdom MD, Lechenne B, Hay RJ, Hamilton AJ, Monod M. Production and characterization of recombinant Aspergillus fumigatus Cu,Zn superoxide dismutase and Its recognition by immune human sera. J Clin Microbiol. 2000; 38(2): 558-62. 10. Latg JP, Moutaouakil M, Debeaupuis JP, Bouchara JP, Haynes K, Prvost MC. The 18-kilodalton antigen secreted by Aspergillus fumigatus. Infect Immun. 1991; 59(8): 2586-94. 11. Caballero Bardales R. Reactividad antignica de cepa autctona Aspergillus fumigatus en el serodiagnstico por inmunodifusin doble de aspergilosis pulmonar. [Tesis de grado]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1999. 12. Casquero J, Guevara M, Urcia A. Manual de procedimientos y tcnicas de laboratorio para la identificacin de los principales hongos oportunistas causantes de micosis humanas. Instituto Nacional de Salud. Lima; 2007. Serie de normas tcnicas N. 44. 13. Lirio V, Assis CM, N. Cano MI, Lacaz C. Obtencao e avaliacao de antgenos de Aspergillus fumigatus. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1992; 34(4): 359-65. 14. Montoya Y, Len C, Nolasco O, Talledo M, Padilla C, Valverde M. Gua de prctica del curso terico prctico Western Blot y Elisa. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1999. 15. Snchez E, Nquira C, Gutirrez S, Ayala E, Medina S. Manual de procedimientos tcnicos para el diagnstico serolgico de la hidatidosis humana. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1997. Serie de normas tcnicas N. 22. 16. Cuadrado B, Gmez D. Extraccin y caracterizacin de antgeno micelial de Aspergillus fumigatus. Biomdica. 1995; 15(2): 59-67. 17. Chan CM, Woo PC, Leung AS, Lau SK, Che XY, Cao L, et al. Detection of antibodies specific to an antigenic cell wall galactomannoprotein for serodiagnosis of Aspergillus fumigatus aspergillosis. J Clin Microbiol. 2002; 40(6): 204145. 18. Fernndez CM, Travieso F, Martnez G, Perurena M. Evaluacin de antgenos y antisueros para su utilizacin en el serodiagnstico de aspergilosis. Rev Cub Med Trop. 1995; 47(2): 118-21. 19. Weig M, Frosch M, Tintelnot K, Haas A, Grob U, Linsmeier B, et al. Use of recombinant mitogillin for improved serodiagnosis of Aspergillus fumigatus associated diseases. J Clin Microbiol. 2001; 39(5): 1721-30. 20. Sarfati J, Monod M, Recco P, Sulahian A, Pinel C, Candolfi E, et al. Recombinant antigens as diagnostic markers for aspergillosis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006; 55(4): 279-91.
AGRADECIMIENTOS
Al Blgo. Eduardo Miranda Ulloa del Laboratorio de Zoonosis Parasitaria del Instituto Nacional de Salud por colaborar en la transferencia tecnolgica del inmunoblot.
Instituto Nacional de Salud.
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Correspondencia: Blgo. Jos Casquero Cavero. Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per. Telfono: (511) 617-6200 Correo electrnico: jcasquero@ins.gob.pe
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ORIGINAL BREVE
CARACTERSTICAS BIOLGICAS DE UNA CEPA DE TRYPANOSOMA CRUZI EN UN MODELO MURINO Y ANLISIS DE SUPERVIVENCIA
Nicols Surez1,2 a, Rufino Cabrera3,a Luis Cartagena2,a, Rolando Ayaqui4,b
RESUMEN Conocer las caractersticas biolgicas de una cepa de Trypanosoma cruzi, procedente de Tiabaya, Arequipa, Per, y determinar la supervivencia de los ratones inoculados con relacin a la dosis infectante y al sexo. Se utilizaron 14 ratones BALB/C-53 (machos y hembras) de 30 das. Los grupos I y II fueron inoculados por va intraperitoneal con 1,8 x 105 y 1,8 x 104 trypomastigotes metacclicos de T. cruzi, respectivamente; el grupo III con 1,5 x 107 trypomastigotes sanguneos. El grupo control (IV) recibi solo solucin salina fisiolgica al 0,9 %. Los parsitos fueron evaluados en sangre perifrica de los ratones. El anlisis de supervivencia fue realizado por el mtodo de Kaplan-Meier, test de Logaritmo de rangos y Wilcoxon al 95 % de nivel de confianza. Se encontraron formas delgadas y gruesas de T. cruzi. La letalidad fue 100 % al da 40 postinfeccin (pi). La parasitemia fue detectada desde el 6to hasta el 40mo da pi y el pico mximo global (6747 parsitos) fue observado al 29no da pi. Existen diferencias significativas en la supervivencia de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis por la prueba de Logaritmo de rangos (p = 0,0202). La cepa de T. cruzi, procedente de Tiabaya, Arequipa es de mediana virulencia. La supervivencia de los ratones infectados est relacionada a la dosis de inoculacin. Palabras clave: Trypanosoma cruzi, Patogenicidad; Ratn; Modelos animales de enfermedad; Per (fuente: DeCS BIREME).
CHARACTERISTIC BIOLOGICAL OF A STRAIN OF TRYPANOSOMA CRUZI IN A MURINE MODEL AND ANALYSIS OF SURVIVAL
ABSTRACT To know the biological characteristics of a strain of Trypanosome cruzi, coming from the district of Tiabaya, Arequipa, Peru, and to determine the survival of inoculated mice relating the infecting dose ante and sex. Were used 14 BALB/C-53 mice (males and females) of 30 days of age as biological model. The groups I and II were inoculated via intraperitoneum with 1,8 x 105 and 1,8 x 104 meta-cyclic trypomastigotes of T. cruzi, respectively; group III with 1,5 x 107 sanguine trypomastigotes. Control group (IV) received only physiologic saline solution at 0.9%. The parasites were searched in peripheral blood of the mouse. The analysis of survival was carried out by Kaplan-Meier method, Logrank test and Wilcoxon to 95 % of confidence level. Were find thin and thick forms of T. cruzi. The fatality rate was 100% groups at day 40 -post-infection- (pi). The parasitemy was detected from the 6th until the 40th day pi and the global maximum pick (6747 parasites) was observed on the 29th day pi. Significant differences exist in the survival of inoculated mice according to the dose by the Logrank test (p = 0,0202). The strain of T. cruzi, coming from Tiabaya, Arequipa is of medium virulence. The survival of the infected mice is related to the dose of inoculation. Key words: Trypanosoma cruzi; Pathogenicity; Mice; Animal disease model; Peru(source: MesH NLM).
INTRODUCCIN
La enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana es ocasionada por el parsito, Trypanosoma cruzi, y es trasmitida al hombre, principalmente, por insectos hematfagos de la subfamilia Triatominae. Es endmica, entre otros pases de Amrica, en Brasil, Argentina, Chile, Bolivia y Per (1).
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En el Per, se estima que existen 621 000 personas infectadas por T. cruzi (1) y una de las reas endmicas de mayor importancia en la regin sudoccidental es Arequipa, de donde provienen ms del 80% de los casos reportados al sistema de vigilancia epidemiolgica del Ministerio de Salud (MINSA) (2).
Centro de Salud de Colcabamba, Direccin Regional de Salud de Huancavelica, Ministerio de Salud. Huancavelica, Per. Departamento de Ciencias Biolgicas, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Per. Grupo Temtico de Enfermedades Metaxnicas, Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per. Departamento de Microbiologa y Patologa de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustn de Arequipa, Per. Bilogo; b Bilogo Doctor en Ciencias Biomdicas.
Recibido: 10-12-08
Aprobado: 28-05-09
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Surez N et al.
El T. cruzi presenta gran variabilidad intraespecfica en el aspecto bioqumico, inmunolgico, gentico y biolgico (3), por ello, las poblaciones que circulan han sido clasificadas en dos linajes, TCI y TCII, y ste ltimo en cinco subgrupos (4), que difieren en su distribucin y en las caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Los estudios de caracterizacin biolgica permiten conocer el comportamiento de una cepa en un modelo animal, y de esa forma intentar comprender el cuadro clnico que ocasiona en el hombre. En otros pases endmicos las poblaciones y subpoblaciones de T. cruzi que circulan en diferentes fuentes incluyendo a humanos, presentan variaciones en la morfologa, letalidad, virulencia e incluso en la tasa de infectividad (5-7). En el Per, tambin se han caracterizado las cepas de T. cruzi, tanto en las mantenidas en medios de cultivo (8), o procedentes de un rea con presencia de Triatoma infestans (9), aislados de Panstrongylus chinai en el norte (10) y de P. lignarius (Sin. P. herreri) en Amazonas (11). Todas tienen un patrn biolgico diferente, por lo que se hace necesario continuar con la caracterizacin en las reas endmicas con el propsito de conocer mejor las poblaciones de T. cruzi que se distribuyen en el Per. Por otro lado, los estudios publicados sobre supervivencia en modelos biolgicos son muy pocos (12). El objetivo de nuestra investigacin fue conocer las caractersticas biolgicas de una cepa de T. cruzi aislada de Triatoma infestans, procedente del distrito de Tiabaya, Arequipa, Per y determinar la supervivencia de los ratones inoculados de acuerdo a la dosis y sexo.
formas sanguneas. A partir del 7mo da despus de la infeccin, se les aplic el xenodiagnstico para obtener las formas metacclicas, los que fueron ledos a partir del trigsimo da despus de la alimentacin, en bsqueda de formas metacclicas que se usaron para inocular a los ratones de los grupos experimentales. Los dos ratones utilizados para el aislamiento de la cepa fueron sacrificados despus en bsqueda de amastigotes. MODELO ANIMAL Se emplearon 14 ratones BALB/C- 53 de 30 das, hembras y machos, de dos camadas, libres de infeccin por T. cruzi, adquiridos en el Bioterio del Instituto Nacional de Salud en Lima. Para el diseo del experimento se tomaron en cuenta las recomendaciones y los principios ticos para el uso de animales en la investigacin publicadas por el Institute of Laboratory Animal Resources (13). PREPARACIN DEL INCULO Los trypomastigotes metacclicos obtenidos de las heces de los triatominos utilizados para el xenodiagnstico fueron mezclados en SSF, contados al microscopio en cmara de Neubauer e inoculados de acuerdo al diseo descrito ms adelante. Otro grupo de ratones fueron inoculados con las formas sanguneas mezcladas con SSF estril y contadas por el mtodo de Pizzi, estas formas tambin fueron obtenidas de los ratones infectados experimentalmente para el aislamiento. GRUPOS DE ESTUDIO Estudio cuasi-experimental, sin aleatorizacin para la asignacin de la intervencin y con grupo control. Ratones inoculados con la forma metacclica: Conformados por los grupos I y II de cuatro ratones cada uno, se les inocularon 1,8 x 105 y 1,8 x 104 parsitos por mL por va intraperitoneal en 0,2 mL de contenido intestinal de los dos triatominos infectados. Ratones inoculados con la forma sangunea: Conformado por el grupo III se inocularon trypomastigotes sanguneos tambin por va intraperitoneal con 1,5 x 107, parsitos por mL. Ratones control: El grupo IV (dos ratones) fue el grupo control a los cuales solo se les inocul SSF (0,9%) estril por va intraperitoneal y fueron mantenidos en forma similar que a los otros animales; fueron marcados para distinguirlos de los infectados.
EL ESTUDIO
CEPA DE T. CRUZI, AISLAMIENTO E IDENTIFICACIN DE TRYPANOSOMAS Se us una cepa de T. cruzi aislada de un espcimen de T. infestans infectado naturalmente, capturado en el peridomicilio de una vivienda del distrito de Tiabaya, departamento de Arequipa, en el sur del Per. El triatomino fue examinado en bsqueda del parsito por presin abdominal y por extraccin del tubo digestivo, la lectura se realiz en un microscopio ptico a 400 X. Parte del material fue coloreado con Giemsa para la identificacin de T. cruzi realizndose mediciones de los parsitos. No se realiz secuenciamiento gentico ni caracterizacin bioqumica. Otra parte del contenido intestinal del triatomino se mezcl con solucin salina fisiolgica al 0,9% (SSF) y fue inoculado intraperitonealmente a dos ratones BALB/ C-53 de 21 das para aislar la cepa y obtener las
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Caractersticas biolgicas de T. cruzi
EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO BIOLGICO Se examin 10 L de sangre extrado de la cola del ratn para evaluar los siguientes parmetros: Morfometra: Medidas de los trypomastigotes sanguneos en lminas coloreadas con Giemsa en un microscopio calibrado y expresadas en micras (m). Perodo prepatente: El periodo entre el momento de la infeccin experimental y el da de la aparicin de los parsitos en sangre circulante, evaluado segn el mtodo de Pizzi. Parasitemia: Evaluada diariamente en sangre circulante desde el 4to da pi hasta que se negativiz o muri el ratn por conteo en 50 campos microscpicos por el mtodo de Pizzi. Letalidad: Se evalu el porcentaje de ratones muertos durante el curso de la infeccin14. Supervivencia: El tiempo de supervivencia mxima de los hospederos infectados experimentalmente con la cepa de T. cruzi14. ANLISIS ESTADSTICO Se us el software STATGRAPHICS Plus v 4.0 para el anlisis de datos. La curva de la parasitemia global (cantidad de parsitos, promedio y el rango) fue graficada en MS-Excel. El anlisis de supervivencia previo anlisis de homogeneidad y normalidad fue realizado por el mtodo de Kaplan Meir y las pruebas de significancia estadstica fueron realizadas por mtodo de Logaritmo de rangos y la prueba generalizada de Wilcoxon. Se incluyeron en el anlisis slo a los ratones inoculados con T. cruzi. Se consider que exista diferencia significativa cuando el valor de p fue menor de 0,05.
HALLAZGOS CARACTERSTICAS BIOLGICAS DE TRYPANOSOMAS AISLADOS Morfometra. En 22 parsitos medidos se encontr que es una cepa pleomrfica con formas delgadas y gruesas (Figura 1a, 1b). El promedio de la longitud total de los trypomastigotes sanguneos gruesos de T. cruzi fue 21,94 1,27 m (21,13 - 24,33) y el promedio del ancho total fue 4,04 0,21 m (3,47 - 4,17). La longitud total promedio de las formas delgadas fue 21,46 2,59 m (17,38 24,39) y el promedio del ancho total fue 1,99 0,69 m (1,39 - 2,78). En ambas formas el kinetoplasto voluminoso se situaba en el extremo posterior y ncleo central. Perodo prepatente. En el grupo I fue entre el 6to y 8vo da pi, en el grupo II fue entre el 8vo y 16vo da pi y en el grupo III fue entre el 9no y 10mo da pi (Tabla 1). Parasitemia. Todos los ratones inoculados con T. cruzi desarrollaron parasitemia. Los parsitos fueron detectados en la sangre a partir del 6to hasta el 40vo da pi. Contamos 6747 parsitos a los 29no das pi como pico mximo de parasitemia global (en todos los ratones vivos de los tres grupos) con un promedio de 1124,5 y un rango (0 - 3947 parsitos por 10 L), la curva de parasitemia fue irregular. Otros datos de la parasitemia por grupo y por ratn inoculado se muestran en la tabla 1. SUPERVIVENCIA Y LETALIDAD Al anlisis por el mtodo de Kaplan-Meier el promedio de das de supervivencia fue de 30,91 2,23 y la mediana de supervivencia fue de 29 das, asimismo, a los 40 das pi todos los ratones fallaron (murieron). La probabilidad de supervivencia ms de 29 das sin considerar el sexo,
Figura 1. Forma delgada (1a) y gruesa (1b) de trypomastigote sanguneo de T. cruzi. 1000 X.
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Surez N et al.
Tabla 1. Comportamiento de la cepa de T. cruzi en ratones BALB/c-53 inoculados experimentalmente con trypomastigotes metacclicos y sanguneos, procedente de Tiabaya, Arequipa, Per.
Grupo/Dosis I (1,8 x 105 parsitos) TM N de ratones infectados 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Inicio de parasitemia (da pi) 8 9 16 10 , DE 10,753,6 9 10 10 10 , DE 9,75 0,5 6 8 6 7 , DE 6,750,95 Mximo nmero de trypomastigotes/da/L 702 (20mo da pi) 1865 (25mo da pi) 114 (36mo da pi) 3947 (29mo da pi) Total=6628, =1657, DE=1691,17 1299 (28mo da pi) 528 (18mo da pi) 1154 (29mo da pi) 390 (20mo da pi) Total=3371, =842,75, DE=450,58 213 (26mo da pi) 1333 (29mo da pi) 215 (20mo da pi) 326 (24mo da pi) Total=2087, =521,75, DE=543,40 Da pi de muerte del ratn 21 27 29 39 29 21 36 20 40 30 40 39
II (1,8 x 104 parsitos) TM
II (1,5 x 107 parsitos) TS
pi =postinfeccin, X= Media DE=desviacin estndar TM=Trypomastigote metacclico, TS=Trypomastigote sanguneo.
dosis o forma parasitaria fue 50,0% (IC 95% 48,3-51,7), en el caso de las hembras fue de 66,7%, (IC95%: 47,485,2) y la del macho fue 33,3%, (IC95%: 14,1 - 52,6), sin embargo, esto no fue una diferencia estadsticamente significativa. Los ratones inoculados con la dosis de 1,8 x 105 (forma metacclica) tuvieron una supervivencia mediana de 27 das y de 21 en aquellos con la dosis de 1,8 x 104 (forma metacclica). La probabilidad de supervivencia ms de 29 das en ambos casos sin considerar el sexo fue 25,0% (IC95%: 3,4-46,7), por su parte, la mediana de supervivencia con la dosis de 1,5 x 107 (trypomastigotes sanguneas) fue de 39 das (Figura 2), existieron diferencias estadsticamente significativas al comparar los tres grupos (p = 0,02).
Funcin de sobrevivencia estimada 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 10 20 Das 30 40 Grupo 1,5x10^7 1,8x10^4 1,8x10^5
DISCUSIN
Las medidas de la cepa evaluada de T. cruzi estn dentro del rango para esta especie; sin embargo, es ms larga que las cepas descritas para el Per (9,11,15). El hallazgo de diferencias en la longitud total de las cepas que infectan en forma natural a ratones y ratas en una misma zona endmica en Arequipa (15), podra tener importancia en la transmisin de ciertas cepas para determinados reservorios. La cepa aislada de T. cruzi es pleomrfica, similar a las cepas de otros pases (16) e incluso a tres cepas peruanas (9,11,17). Se ha planteado como una hiptesis para explicar el pleomorfismo de los trypomastigotes, la incapacidad de la forma delgada para invadir una nueva clula despus de su liberacin del pseudoquiste (18); sin embargo, el predominio de una forma depende tambin, de la cepa (6), de la fuente y de la fase de infeccin(19). Conocer el pleomorfismo de las cepas tiene utilidad en la investigacin de la infeccin de los reservorios y en el curso de la infeccin. El periodo prepatente en los ratones inoculados con la forma sangunea fue ms corto que los infectados con la forma metacclica. En los inoculados con la forma sangunea fue similar al periodo de cinco das de la cepa peruana aislada de P. chinai (10) y tambin a la cepa brasilea CL inoculados en canes por va intraperitoneal (7) , pero se diferencia de la cepa TCI de Ica que fue entre 7 y 21 das (9). En cambio, en los murinos infectados con la forma metacclica el periodo prepatente fue similar
Probablidad de sobrevida
Figura 2. Supervivencia de los ratones inoculados con T. cruzi de acuerdo a la dosis y forma parasitaria.
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Caractersticas biolgicas de T. cruzi
a la cepa aislada de P. lignarius (Sin. P. herreri) en Amazonas (11) y a las cepas de otros pases (5, 7,16). Los trypomastigotes en sangre circulante aparecen ms temprano en los inoculados con la forma sangunea a diferencia de los que recibieron la forma metacclica como se ha visto con otras cepas (6), que estaran asociadas con la exposicin previa al sistema inmune del hospedero (7). Estas formas producen protenas especficas de la familia de la trans-sialidasas que podran desviar la respuesta inmune o bloquear la respuesta de la clula T (20), en cambio, las formas metacclicas producen protenas ribosomales y presentan un mecanismo de defensa antioxidante como adaptacin previa al estallido de la clula fagoctica del hospedero (21), que explicaran las diferencias en la aparicin de la parasitemia en sangre circulante de los ratones usados como modelo. En los ratones inoculados con las formas metacclicas las parasitemias fueron ms altas, con predominio de la forma delgada como ha sido descrito (16), a diferencia, de los que desarrollaron parasitemias moderadas donde predomin la forma gruesa, que indicara la presencia de dos subpoblaciones (clones) en una misma cepa. El clon C5 de la cepa SF2 a los 21 das del curso de la infeccin mostr dos subclones (19). El pico de la parasitemia vari de 18 a 36 das, pero la parasitemia mas alta fue a los 29 das en un ratn inoculado con la forma metacclica, comportamiento similar a la cepa de Amazonas (11) y CL(7). El pico de la parasitemia fue diferente de la cepa 167, que est por debajo de los 23 das pi (5) y tambin difiere de la cepa peruana (17) y de la tipo I Z2b (22). La curva de parasitemia fue irregular como el comportamiento de las cepas brasileas (5,19), explicable por la dosis, formas parasitarias y muerte de ratones con elevadas parasitemias. A pesar de inocularse la misma dosis de una cepa peruana de T. cruzi en dos cepas distintas de ratones present diferentes picos de parasitemia (22), pero una misma dosis presenta picos diferentes en un mismo grupo de ratones como el observado en este modelo, esto podra deberse a la patogenicidad, virulencia y a otros factores ms complejos como la estructura antignica. La letalidad de los ratones inoculados con el aislado de T. cruzi fue mas baja que la cepa aislada de P. chinai en el norte, donde los ratones no sobrevivieron mas all de los 18 das pi (10), tambin es menos virulenta que la cepa peruana mantenida en diferentes medios (17), y de cepas que circulan en Brasil (5); sin embargo, es ms virulenta que la cepa 21 SF (19), 19 SF y 22 SF (6) y la cepa TCI procedente de Ica (9).
La probabilidad de supervivencia de los ratones inoculados con la forma metacclica fue ms bajo que los infectados con la forma sangunea, asimismo, tambin vara de acuerdo a la dosis como ha sido observado en ratones ACA inoculados con 200 y 2000 trypomastigotes, respectivamente (12). No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia de acuerdo al sexo; sin embargo, se ha visto que las hembras infectadas con el clon Dm 28c de T. cruzi (12) y una cepa peruana (23) tienen mayor supervivencia que los machos, diferencias explicables por el tamao pequeo de la muestra. Tambin se ha planteado que la supervivencia y la parasitemia de ratones inoculados con una cepa peruana muy virulenta estn controlados por algunos genes (23). Las caractersticas biolgicas de la cepa de T. cruzi, aislada de T. infestans procedente de Tiabaya, Arequipa e inoculada en ratones BALB/C-53, son diferentes de los aislados peruanos, puede clasificarse como una cepa de mediana virulencia. Nuestro estudio es exploratorio, consideramos que debe profundizase con un modelo ms apropiado, tenemos algunas limitaciones que son convenientes de comunicar, como la asignacin no aleatoria de la intervencin, el reducido nmero de ratones por grupo, el no haber controlado el peso del hospedero, no incluir una cepa control y el no conocer el tipo o biodema de la cepa; no obstante, es prudente mencionar algunas de las fortalezas como el empleo de ratones BALB/C-53 de la misma edad (uno de los mejores modelos para la enfermedad de Chagas) procedentes de un bioterio certificado, la medicin diaria de la parasitemia y el aislamiento de la cepa de una fuente conocida. La caracterizacin biolgica de la cepa evaluada debe ser completada con una de tipo enzimtica y molecular; sin embargo, la nuestra es una contribucin a la caracterizacin biolgica de las cepas que circulan en zonas endmicas del sur del Per, donde el comportamiento de las cepas circulantes es relevante, ms an, si se considera su asociacin con el cuadro clnico de la enfermedad (22).
AGRADECIMIENTO
Nuestro agradecimiento a Kennedy Alva y Jorge Miranda, por apoyarnos en el anlisis de supervivencia y al Dr. Sandro Casavilca del Instituto de Enfermedades Neoplsicas.
Autofinanciado.
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Surez N et al.
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Correspondencia: Nicols Surez Machahuay Direccin: Av. Jos Mara Eguren N 491, Urbanizacin San Joaqun, Ica, Per. Telfono: (51)-056-216950. Correo electrnico: nicsuarez@hotmail.com
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ORIGINAL BREVE
SEROPREVALENCIA DE HIDATIDOSIS HUMANA EN POBLACIN ADULTA DE SANCOS, AYACUCHO 2005

Vanessa Garca-Apaico1,a, F. Hernn Vargas-Cuba2,a, Gualberto Segovia2,b, Illanov Fernndez-Chillce3,b, Eduardo Miranda4,a
RESUMEN Con el objetivo de determinar la seroprevalencia de hidatidosis humana en la poblacin adulta de 18 a 65 aos de edad residentes en el distrito de Sancos (Ayacucho) en la sierra central del Per, se desarroll un estudio descriptivo de corte transversal durante los meses de mayo a diciembre del ao 2005. El diagnstico de hidatidosis se realiz primero con un tamizaje con ELISA y las que fueron positivas se les realiz inmunoblot. De 355 personas estudiadas, 13 presentaron serologa positiva para hidatidosis, lo que representa una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%), de estos, slo dos mostraron sintomatologa. El grupo de edad con mayor frecuencia de casos fue el de 30 a 50 aos de edad. Los ganaderos pastores y ganaderos comerciantes fueron los grupos ocupacionales ms afectados. No se encontr factores asociados con la presencia de hidatidosis. Palabras clave: Equinococosis; Estudios seroepidemiolgicos; Ganadera; Per (fuente: DeCS BIREME).
SEROPREVALENCE OF HUMAN HYDATIDOSIS IN ADULTS FROM SANCOS, AYACUCHO 2005

ABSTRACT In order to determine the seroprevalence of human hydatidosis in the adult population aged 18 to 65 years residing in the district of Sancos (Ayacucho) in the central highlands of Peru, We developed a descriptive cross-sectional study during the months from May to December 2005. The diagnosis of hydatid disease was first carried out a screening using ELISA and samples were positive, an immunoblot was performed. Of all 355 people surveyed, 13 had positive serology for hydatid disease, representing a prevalence of 3.7% (95%CI: 1.6-5.8%), however only two showed symptoms. The age group with the highest frequency of cases was from 30 to 50 years of age. The livestock herders and livestock traders were the occupational groups most affected. Not found factors associated with the presence of hydatid disease. Key words: Echinococcosis; Seroepidemiological studies; Peru; Livestock (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La hidatidosis humana es una infeccin parasitaria zoontica producida por larvas de Echinococcus granulosus, el principal hospedero definitivo es el perro, por su parte, el ganado ovino, bovino, caprino, porcino y otros herbvoros son huspedes intermediarios habituales; en el caso del hombre es un hospedero intermediario accidental (1-5). La alta morbilidad en determinadas regiones, la potencial letalidad en caso de no ser tratada oportunamente, la mayor frecuencia del diagnstico en la poblacin econmicamente activa, los costos asociados con su diagnstico y tratamiento (incluyendo las recidivas), adems, su alta prevalencia en zonas agrcolas y
3 4 a
1 2
ganaderas con la consecuente afeccin sobre la actividad pecuaria, sitan a esta zoonosis como una condicin de alta relevancia epidemiolgica y econmica (2,5,6). Los seres humanos se infectan por ingestin de huevos embrionados del cstode presente en alimentos contaminados, con el consecuente desarrollo del quiste hidatdico en cualquier rgano o tejido, predominando las localizaciones heptica y pulmonar (1,5). Dentro de los factores de riesgo para esta enfermedad se encuentran: el contacto con ganado ovino, porcino o la exposicin a las heces de perros, lobos o coyotes. La probabilidad de infestacin hidatdica es mayor cuando existe convivencia de los tres tipos de huspedes: hombre, rumiante (ovinos) y el perro (2,6-8).
Laboratorio Regional de Salud Pblica, Direccin Regional de Salud Ayacucho. Ayacucho, Per. Direccin Regional de Salud Ayacucho, Ministerio de Salud. Ayacucho, Per. Centro de Salud de Huancasancos, Ministerio de Salud. Ayacucho, Per. Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Bilogo; b Mdico.
Recibido: 07-01-09
Aprobado: 21-03-09
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Garca-Apaico V et al.
Uruguay, Argentina, Chile, Brasil, Colombia y Bolivia, son consideradas por la Organizacin Mundial de Salud (OMS), como las reas endmicas con ndices ms elevados de infeccin humana de hidatidosis en Amrica Latina. Cabe resaltar que Uruguay tiene el mayor ndice de infeccin hidatdica del mundo, y es catalogado como plaga nacional por presentar una prevalencia de 24 por cada 100 000 habitantes, seguido por Chipre, Grecia, Chile y Argentina (1,8,9). El Per tiene regiones ganaderas con una marcada endemicidad, sobre todo en la regin Junn (53%), asimismo, en otras regiones de la sierra central y del sur del pas, como Apurmac (13,7%), Hunuco (12%), Ancash (11%), Puno(11%) y Arequipa (5%) (7,10-12). Entre los aos 1998 a 2001, en la provincia de Huancasancos, se registr 167 casos de hidatidosis en pacientes intervenidos quirrgicamente (13), debido a este antecedente y a la falta de registros de casos en el distrito de Sancos consideramos pertinente desarrollar la presente investigacin con el objetivo de determinar la seroprevalencia de hidatidosis en la poblacin adulta e identificar algunos factores que puedan estar asociados con ello.
viven en cada casa seleccionada por muestreo aleatorio simple. Se incluy a personas entre 18 y 65 aos de edad, con residencia mnima de seis meses en el distrito; se excluy a los que tenan incapacidad fsica, epilepsia, ciruga reciente, con trastornos mentales y dependencia alcohlica. PROCEDIMIENTOS La toma de muestra de sangre se realiz en cada domicilio seleccionado, donde el personal (bilogo y tcnico de laboratorio) procedieron a extraer la muestra empleando el sistema al vaco; posteriormente, los sueros sanguneos fueron transportados en cadena de fro al Laboratorio Regional de Salud Pblica, donde se procedi a realizar el tamizaje con la prueba de ELISA, siguiendo los procedimientos establecidos por el Instituto Nacional de Salud (INS) (14,15). Todas las muestras que resultaron positivas fueron enviadas al INS (Lima, Per) para la confirmacin con la prueba inmunoblot. La recoleccin de datos se realiz mediante un cuestionario estructurado aplicado por personal de salud entrenado para este fin. Se abord los datos generales del participante, antecedentes epidemiolgicos, familiares y aspectos clnicos. Se requiri previamente la firma del consentimiento informado por parte de los entrevistados. ASPECTOS TICOS El estudio fue revisado y aprobado por el Comit Institucional de tica en Investigacin del Instituto Nacional de Salud, todos los participantes firmaron un consentimiento informado, previa explicacin de los objetivos del estudio. Se envo los resultados del diagnstico final al Jefe del Centro de Salud de Sancos, para que realice la entrega individualizada de los resultados en forma confidencial y oportuna. ANALISIS ESTADSTICO Se cre una base de datos en Microsoft Excel , luego se import al paquete SPSS v.13, se us frecuencias absolutas y relativas como medidas descriptivas; a nivel inferencial se calcul la prevalencia e intervalo de confianza al 95% y se us la prueba exacta de Fisher considerndose el efecto de diseo. Se consider un p menor de 0,05 como significativo. HALLAZGOS Se encontr 20 (5,6%) pacientes que fueron reactivos a ELISA, de los cuales se confirm a 13 muestras como positivas a hidatidosis humana en personas adultas, significando una prevalencia de 3,7% (IC95% 1,6-5,8%).
EL ESTUDIO
Se desarroll un estudio descriptivo de corte transversal, durante el mes de diciembre de 2005 en el distrito de Sancos, capital de la provincia de Huancasancos situada en la zona alto andina de la regin de Ayacucho a una altitud de 3408 msnm, cuenta con ocho barrios urbanos rurales (Acuchimay, Calvario, Cercado, Cruzpata, Lucanamarca, Pisqonto, Raquina, Yanama y Tranca), por su caractersticas geogrficas cuenta con poca extensin de tierras agrcolas en reas urbanas y rurales, pero con un predominio de la actividad pecuaria (sobre todo de ganado ovino) y una proporcin considerable de poblacin migrante. POBLACIN Y MUESTRA La poblacin de estudio fue de 3595 personas residentes en la zona urbana y rural de Sancos. Para el clculo del tamao de muestra se us el software Epiinfo v.6.0, considerndose una prevalencia esperada de 50%, una significancia de 5%, un error de 5%; y una tasa de rechazo de 10%, requiriendo por lo menos 338 personas. Se realiz un muestreo polietpico por conglomerados, la primera unidad de muestreo fueron las manzanas o agrupamientos rurales; la segunda unidad fueron las casas y la tercera unidad las personas adultas que
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Seroprevalencia de hidatidosis en Sancos, Ayacucho
Tabla 1. Prevalencia de hidatidosis en poblacin adulta de Sancos segn lugar, edad, sexo y ocupacin. Ayacucho, 2005.
Variable Barrios Acuchimay Calvario Cercado Cruz Pata Lucanamarca Pisqonto Raquina Tranca Yanama Grupo de edad < 20 aos 20 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 aos o ms Sexo Masculino Femenino Ocupacin Agricultor Ganadero comerciante Ganadero pastoral Empleado pblico Comerciante 33 36 164 54 68 1 2 7 0 3 (3,0) (5,6) (4,3) (0,0) (4,4) 113 242 4 9 (3,5) (3,7) 19 91 109 64 37 35 0 2 3 6 2 0 (0,0) (2,2) (2,8) (9,4) (5,4) (0,0) 59 36 103 4 6 42 33 47 25 2 3 4 0 0 2 0 2 0 (3,4) (8,3) (3,9) (0,0) (0,0) (4,8) (0,0) (4,3) (0,0) Total Positivo* n (%)
en la zona rural y 8,2% en la urbana, considerndose como factores significativos de riesgo al grupo de edad de 11 a 40 aos (16), tomemos en cuenta que el presente estudio no consider a menores de 18 aos. La cifra hallada en este estudio, segn la bibliografa revisada, est cercana a lo notificado en Arequipa (5%), por su parte la prevalencia descrita en Junn es de 53%, en Puno de 11%, en Apurmac (Abancay) 13,73 %, Hunuco 12 % y Ancash 11 % (7,10,11,12,17). Por otro lado, en el ao 2004, tambin se encontr una prevalencia de 1,08% en el mismo distrito de Sancos en grupos de escolares de 6 a 15 aos de edad (18). Las personas adultas entre los 20 a 59 aos de edad son los que tienen un mayor frecuencia de casos positivos, esto puede explicarse debido a que el desarrollo progresivo del quiste hidatdico en los rganos afectados se inicia en la edad infantil y los sntomas se manifiestan generalmente en la edad adulta cuando ste alcanza un tamao mayor de 10 cm, con un periodo de latencia, en el ser humano, entre 5 a 20 aos; es en este periodo donde las reacciones antignicas son ms detectables por pruebas de laboratorio. Esto tambin sustentara que en nuestro estudio la mayora de los pacientes positivos sea asintomtico (1,3,4,5). Se ha reportado que muchas veces el paciente acude a realizarse estudios de imagen por otras causas (4,19,20). Las investigaciones afirman que la hidatidosis es ms frecuente en pases con poblaciones que se dedican al pastoreo y donde los perros tienen acceso a las vsceras infectadas, de modo que la cadena de transmisin principalmente se desarrolla por contacto con vsceras infectadas del ganado-perro-hombre, donde los cnidos se infectan al ingerir el esclex del cstode (20,21). Como se puede observar en nuestro estudio la mayora de las personas refieren tener ocupacin relacionada con la ganadera, ya sea en pastoreo o venta, tienen como mascota al can, algunos practican el beneficio de ganado dentro de sus propias viviendas y, por ende, la eliminacin inadecuada de las vsceras infectadas condicionara la infestacin. El diagnstico de la hidatidosis se sustenta bsicamente en la serologa, ecografa y radiologa (8), por lo que era de esperarse que los resultados de laboratorio, con relacin al tipo de prueba aplicado en este estudio, fuesen poco sensibles, pero s especficos, sobre todo con inmunoblot; esto puede considerarse un factor limitante en nuestro estudio, dado que para estudios de tamizaje en la poblacion se requiere mtodos con alta sensibilidad, sin embargo, con los pocos resultados positivos se confirm la existencia de la infeccin de hidatidosis en el distrito de Sancos.
De las 13 personas positivas, 11 fueron asintomticos y dos presentaron dolor abdominal, dolor de espalda y tos. El grupo de edad ms afectado estuvo entre los 30 a 50 aos y la prevalencia es mayor en el sexo femenino (p>0,05), asimismo, aquellas personas que se dedican a la crianza y venta de ganados considerados como ganaderos comerciantes y ganaderos pastorales, son quienes presentan una mayor proporcin de infestados (Tabla 1). No se encontr factores que se asocien significativamente con la presencia de hidatidosis (Tabla 2).
DISCUSIN
La seroprevalencia de hidatidosis hallada en nuestro estudio fue de 3,7%, cifra menor a la encontrada por investigaciones en otras zonas endmicas del Per, como la prevalencia en Pasco-Ninacaca, donde fue 9,8%
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Garca-Apaico V et al.
Tabla 2. Factores relacionados con la presencia de hidatidosis en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.
Variable Conocimiento de la enfermedad S No Tenencia de perros en casa S No Crianza de ganado vacuno S No Servicio de desage (bao o letrina) S No Consumo de agua potable S No Sacrificio de animales dentro de la vivienda S No
* Positivo a inmunoblot. ** Prueba exacta de Fisher.
Total 221 134 147 208 338 17 284 71 252 103 311 44
n 8 5 3 10 12 1 10 3 10 3 12 1
Positivo*
(%) (3,6) (3,7) (2,0) (4,8) (3,6) (5,9) (3,5) (4,2) (4,0) (2,9) (3,9) (2,3)
p** 0,99
0,25
0,48
0,72
0,99
0,99
Pases como Argentina, Uruguay y Chile viene realizando estrategias de control y prevencin para erradicar la enfermedad; en contraste, en Per todava no se han establecido polticas en ese aspecto, aunque se viene proyectando la vigilancia epidemiolgica en zona endmicas, creemos tambin que con nuestros hallazgos estamos aportando un registro estadstico preliminar para esta zona del pas, esto puede orientar al Programa de Zoonosis del Ministerio de Salud, al Servicio Nacional de Sanidad Nacional y otras organizaciones afines para que den iniciativa de acciones que correspondan en materia preventiva, diagnstica, teraputica y de seguimiento, este esfuerzo debe de enfocarse a la realidad y condiciones locales e iniciar una intervencin multisectorial en la poblacin de las zonas de riesgo, con nfasis particular en la educacin de salud y una activa participacin comunitaria sobre el tema.
proyectos de investigacin en enfermedades infecciosas y reemergentes.
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AGRADECIMIENTOS
A los trabajadores del centro de salud Huancasancos y del Laboratorio de Referencia Regional (Tefila Barrientos, Anglica Huallanca y Avelino Cordero).
Esta investigacin cont con el apoyo tcnico financiero del proyecto Enfrentando las amenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes VIGA (MINSA/USAID) en el marco del Concurso para
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Seroprevalencia de hidatidosis en Sancos, Ayacucho
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ORIGINAL BREVE
EVALUACIN DE UNA PRUEBA DE AGLUTINACIN DE LTEX PARA EL DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA EQUINOCOCOSIS QUSTICA
Eduardo Miranda1,a, Elizabeth Snchez1,a, Csar Nquira1,2,b, Jos Somocursio3,c, Eduardo Ayala1,a, Gilberto Miranda4,d
RESUMEN Se evalu una prueba de aglutinacin de ltex estandarizada para el diagnstico serolgico de la echinococosis qustica. Se utiliz partculas de ltex de 0,25 um de dimetro, las cuales fueron sensibilizadas con antgeno total de lquido liofilizado de quiste hidatdico de ovino. Se usaron 80 sueros, 40 de pacientes operados por enfermedad hidatdica confirmada patologa, 20 de pacientes con otras enfermedades parasitarias como cisticercosis, fasciolosis, toxoplasmosis, teniosis, enfermedad de chagas y malaria y 20 de personas sanas. Se encontr que de los 40 sueros de pacientes con hidatidosis uno dio resultado negativo y de los 40 sueros de pacientes o personas sin hidatidosis cuatro dieron resultados positivo obtenindose una sensibilidad de 97,5%, una especificidad de 90,0%, un valor predictivo positivo de 90,7% y negativo de 97,3%, siendo la concordancia encontrada al evaluar la repetibilidad y reproducibilidad del 100% en laboratorios de zonas endmicas. Se recomienda el uso de esta prueba para el descarte de hidatidosis en regiones endmicas del pas, as como prueba de tamizaje en estudios epidemiolgicos. Palabras clave: Equinococosis; Pruebas de fijacin de ltex; Prueba de aglutinacin (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF AGGLUTINATION LATEX TEST FOR SEROLOGIC DIAGNOSIS OF CYSTIC ECHINOCOCCOSIS

ABSTRACT We evaluated a latex agglutination test standardized for serological diagnosis of cystic echinococcosis. We used latex particles of 0.25 um in diameter, which were sensitized with antigen lyophilized total of hydatid cyst fluid of sheep. We used 80 serum samples, 40 patients operated on pathology confirmed hydatid disease, 20 patients with other parasitic diseases such as cysticercosis, fascioliasis, toxoplasmosis, taeniosis, Chagas disease and malaria, and 20 healthy people. It was found that of 40 serum samples from patients with hydatidosis was negative and one of the 40 serum samples from hydatidosis patients or people with no positive results four gave a sensitivity of 97.5%, specificity of 90.0%, predictive value 90.7% positive and negative 97.3%, with the agreement found to evaluate the repeatability and reproducibility of 100% in laboratories in endemic areas. We recommend the use of this test for the diagnosis of hydatid disease in endemic regions of Peru, also as a screening test in epidemiological studies. Key words: Echinococcosis; Latex fixation tests; Agglutination tests (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La equinococosis qustica, zoonosis causada por el estadio larval del Echinococcus granulosus, es una enfermedad endmica en muchos pases ganaderos del mundo, siendo muy pocas las naciones que han logrado erradicarla, dentro de los cuales podemos mencionar a Nueva Zelanda, Tasmania e Islandia. La equinococosis qustica en Sudamrica tiene gran prevalencia en pases como Argentina, Brasil, Uruguay, Chile y Per (1).
El E. granulosus en su estadio adulto se aloja en el intestino del perro, el cual elimina con sus heces huevos del parsito que contamina pastos, agua y otros alimentos que constituyen fuente de infeccin para el ganado y el hombre en cuyo intestino se libera la oncsfera que atraviesa la pared intestinal para ubicarse en el hgado, pulmn u otros rganos en los que se desarrolla la forma qustica del parsito (estado larval): el perro contrae la enfermedad cuando ingiere vsceras parasitadas con quistes hidatdicos frtiles. La patogenia se debe a la
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. 3 Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Per. 4 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Lima, Per. a Bilogo; b Mdico Parasitlogo; c Mdico, Anatomopatlogo; d Mdico Psiquiatra.
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Recibido: 18-02-08
Aprobado: 18-06-08
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Diagnstico serolgico de equinococosis qustica
presin fsica que ejercen los quistes sobre las vsceras del husped y al shock anafilctico que se produce por rotura traumtica (2). La prevalencia de echinococosis qustica en el Per en los ltimos siete aos oscila de 7-11/100 000 habitantes, sin embargo hay departamentos de alta prevalencia que oscila entre 14-34/100000 habitantes como es el caso de: Pasco, Huancavelica, Arequipa, Junn, Lima, Puno, Cusco, Ayacucho, Ica y Tacna, que son reas donde se cra ganado ovino y bovino, ocasionando altos costos hospitalarios que llegan entre 1000 y 5500 dlares por paciente (3,4). El diagnstico clnico de la echinococosis qustica es difcil de realizar debido a la gran variedad de signos y sntomas que se presentan en esta enfermedad; para un diagnstico definitivo se requiere de medios auxiliares, como los anlisis de imgenes que no logran precisar la naturaleza del agente etiolgico. Las pruebas inmunolgicas cumplen un rol importante en el diagnstico de la equinococosis qustica por estar orientados a la deteccin de anticuerpos circulantes (1). En la actualidad los mtodos serolgicos de diagnstico ms empleados son la prueba de ELISA, la HAI, la IFI, el arco V y el inmunoblot (5). La prueba de inmunoensayo ligado a enzimas tiene la desventaja de requerir equipos y materiales de alto costo; la prueba de inmunofluorescencia indirecta, requiere de un microscopio de fluorescencia y de antgenos que no siempre estn disponibles motivo por el cual su uso es limitado; la prueba de hemaglutinacin indirecta presenta la desventaja de determinar un ttulo de valor diagnstico para cada regin endmica (6); la prueba de Arco V presenta el incoveniente de ser poco sensible y ser muy lento en su ejecucin (7,8) y la prueba de inmunoblot presenta una alta sensibilidad y especificidad, siendo usada en el diagnstico confirmatorio de esta enfermedad, sin embargo, es de alto costo (9-11). El reactivo ltex para el diagnstico de la equinococosis qustica consiste en una suspensin de partculas de poliestireno sobre las cuales se ha adsorbido antgeno de lquido hidatdico; esta suspensin de partculas tiene un aspecto uniforme y lechoso si se le observa a simple vista sobre una placa oscura. Si esta suspensin se enfrenta a una muestra en la cual hay anticuerpos contra el parsito, esta suspensin pierde su aspecto uniforme producindose una agregacin de partculas, las cuales pueden observarse a simple vista. Estos agregados estn formados por la unin de las partculas de ltex por los anticuerpos presentes en la muestra de suero al unirse con los antgenos adsorbidos sobre las partculas de ltex. La prueba de ltex empleando antgeno hidatdico purificado ha sido
utilizada en otros pases mostrando una sensibilidad de 93% y una especificidad de 82% (11,12). En Uruguay, el Programa de control contra la equinococosis qustica utiliz el reactivo de ltex-hidatidosis como prueba de tamizaje, donde obtuvieron buenos resultados (13). En algunas zonas endmicas del Per no es posible implementar pruebas de IFI, ELISA o inmunoblot por ser los laboratorios de escasos recursos; por lo tanto, en el presente estudio se plante como objetivo evaluar una prueba de aglutinacin de ltex para el diagnstico serolgico de la echinococosis qustica.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal durante el ao 2004, en cuatro etapas diferenciadas: seleccin de sueros humanos para ser utilizados como controles, preparacin del antgeno hidatdico, preparacin de la tcnica de aglutinacin de ltex y determinacin de la eficiencia diagnstica de la prueba. A continuacin se describe cada una de estas etapas (12,14,15). SUEROS HUMANOS Se seleccionaron por conveniencia 80 sueros; de los cuales, 40 procedieron de pacientes con enfermedad hidatdica confirmada por estudio anatomopatolgico con el hallazgo de protoesclices y membrana en la pieza quirrgica, 20 de personas sin hidatidosis provenientes de zonas no endmicas, radiogrfica y ecogrficamente sanos y con reacciones negativas a las pruebas de inmunoblot para hidatidosis, adems se utiliz 20 sueros procedentes de pacientes con otras enfermedades parasitarias (cinco sueros de pacientes con cisticercosis, cinco con fasciolosis, cinco con toxoplasmosis, dos con teniosis, dos con enfermedad Chagas y uno con malaria). Las muestras fueron seleccionadas y obtenidas de la Seroteca del Laboratorio de Zoonosis Parasitaria del Instituto Nacional de Salud, la confirmacin por ciruga y patologa de los pacientes con hidatidosis se realiz en los hospitales Edgardo Rebagliatti Martins y el Hospital Nacional Hiplito Unanue; la procedencia de dichos pacientes fueron de Puno (06), Junn (09), Huancavelica (05), Lima (04), Tacna (02), Cerro de Pasco (06), Ayacucho (05) e Ica (03) y las edades oscilaban entre 4 y 82 aos. La ubicacin de los qustes fueron localizados en el hgado (22), en el pulmn (12), en hgado/pulmn (05) y en corazn (01). Los sueros de pacientes con otras parasitosis fueron negativos a hidatidosis con la prueba de inmunoblot.
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Miranda E et al.
Los sueros de cisticercosis fueron confirmadas por inmunoblot, los de fasciolosis por Arco II, de toxoplasmosis con IFI, los sueros de pacientes con Taenia sp fueron confirmados por el hallazgo de huevos caractersticos por el mtodo parasitolgico en heces, el de Chagas mediante gota gruesa y el de Malaria por hallazgos de las formas evolutivas de Plasmodium vivax por coloracin sangunea. Los sueros de Trypanosoma cruzi y Plasmodiun vivax fueron includos para descartar reaccin cruzada e indagar si no existe inmungenos comunes entre estos parsitos y el antgeno hidatdico que puedan reaccionar a la prueba de ltex. PREPARACIN DEL ANTGENO HIDATDICO Obtencin de los quistes hidatdicos. Se colectaron hgados y pulmones que contenan quistes hidatdicos frtiles de ovinos sacrificados en el Camal de Yerbateros (Lima, Per), entre febrero y mayo del 2004. En el laboratorio, el lquido hidatdico fue extrado aspticamente con una jeringa estril y transferido a frascos estriles, para luego ser centrifugado a 5000 rpm a 4 C durante 30 minutos, el sobrenadante se conserv a -20 C hasta su procesamiento y en el sedimento se observ microscpicamente para confirmar la presencia de protoesclices que demuestran la fertilidad de los quistes de E. granulosus Dilisis y liofilizacin del lquido hidatdico. El lquido hidatdico se dializ usando una membrana (MWCO: 6000-8000 peso molecular) por tres das a 4 C contra agua destilada, la cual fue cambiada tres veces. El volumen de agua destilada empleada fue 100 veces mayor que el volumen de lquido hidatdico a dializar. Luego de dializado, el lquido hidatdico se liofiliz. Cuantificacin de protenas del antgeno hidatdico. El antgeno liofilizado fue resuspendido con buffer glicina pH: 8,2, se centrifug a 14000 rpm por una hora a 4 C y el sobrenadante fue separado y utilizado como antgeno, siendo la concentracin de protenas medida por el mtodo de Lowry y luego conservado a -20 C hasta su utilizacin. Control del antgeno hidatdico. El antgeno hidatdico fue evaluado mediante la prueba de inmunoelectroforesis usando doble difusin en gel de agarosa confirmndose la presencia del arco V al enfrentarlo a un suero control positivo de referencia. A este antgeno tambin se le analiz mediante la prueba de electroforesis en gel de poliacrilamida para confirmar y caracterizar los componentes proteicos segn su peso molecular.
TCNICA DE AGLUTINACIN DE LTEX Preparacin de la suspensin stock de las partculas de ltex. Se emple partculas ltex de poliestireno de 0,25 m de dimetro promedio, las cuales se obtuvieron comercialmente en una suspensin al 10% V/V procedente de Bangs Laboratories, USA. La suspensin stock se prepar diluyendo la suspensin comercial 1:8 en buffer glicina pH: 8,2. Sensibilizacin de las partculas de ltex con el antgeno hidatdico (reactivo de ltex sensibilizado). La concentracin ptima de protenas usadas como antgeno para la prueba de ltex fue de 2 mg/mL en buffer glicina pH: 8,2. Luego con esta concentracin de antgeno se sensibiliz las partculas de ltex de la manera siguiente: a 3,0 mL de buffer glicina se agreg 1,0 mL de antgeno hidatdico y se aadi 0,6 mL de suspensin stock de partculas de ltex. Se agit e incub la mezcla durante 30 minutos a 37 C y luego 24 horas a 4 C. ENSAYOS REALIZADOS Antes de realizar los ensayos los sueros se inactivaron en bao de agua durante 30 minutos a 56 C, para evitar reacciones cruzadas con las protenas de complemento del suero. Los sueros fueron utilizados sin dilucin alguna. Para realizar la prueba de aglutinacin de ltex se us una placa de vidrio con fondo oscuro, donde se coloc 20 L de suero inactivado ms 20 L del reactivo de ltex sensibilizado a la concentracin de 0,34 mg/mL y se homogeneiz con un tips, seguidamente se agit suavemente por rotacin, durante 8 minutos y se realiz la primera lectura; luego a los 15 minutos se realiz una segunda lectura, slo si en la primera lectura no exista aglutinacin. Lectura de resultados. La aglutinacin de las partculas de ltex correspondi a una prueba positiva. En los sueros negativos las partculas permanecieron en suspensin es decir sin aglutinacin. Luego se calcul la sensibilidad y especificidad de la prueba usando el paquete estadstico Epidat v.3.1. Para medir la repetibilidad de la prueba se realiz 10 ensayos por triplicado usando 10 sueros positivos y 10 sueros negativos. La reproducibilidad de la prueba fue medida en los departamentos de Junn, Ayacucho y Lima usando el mismo panel de sueros positivos y negativos que se utiliz para determinar la sensibilidad y especificidad. La concordancia de la repetibilidad y reproducibilidad de la prueba de aglutinacin de ltex fue calculada en porcentajes.
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Diagnstico serolgico de equinococosis qustica
Tabla 1. Resultados de la prueba de aglutinacin de ltex con sueros hidatdicos y no hidatdicos

Prueba de ltex Ltex positivo Ltex negativo Total Suero hidatdico 39 1 40 Suero no hidatdico* 4 36 40 Total 43 37 80
contena lquido hidatdico procedente de quistes de hgado y pulmn. En el nico paciente con hidatidosis que no se detect anticuerpos, podra deberse a que este paciente de cuatro aos de edad albergaba un quiste hidatdico calcificado de tres centmetros de dimetro a nivel pulmonar, en el cual no hay salida de inmungenos del parsito o es muy escasa. Se ha demostrado que la respuesta inmune del husped est relacionada con la integridad de la capa germinal de la larva, la cual impide la salida del lquido hidatdico u otros productos parasitarios como inmungenos que estimulan al sistema inmune; de all que los pacientes con este tipo de quistes calcificados muestran serologa negativa (6). Se tiene informacin de que el suero que dio reaccin falsa negativa a la prueba de aglutinacin de ltex, tambin dio reaccin negativa a las pruebas de DD5, ELISA e inmunoblot, realizadas en el Instituto Nacional de Salud en el ao 2004. Sin embargo, generalmente los qustes calcificados no producen riesgo de mortalidad hacia el individuo, es por eso que si consideramos al paciente con quiste calcificado, como no hidatdico, la sensibilidad de la prueba de aglutinacin de ltex subira de 97,5% a 100%. La reaccin cruzada observada en dos sueros de pacientes con cisticercosis y dos sueros de pacientes con fasciolosis, nos revela la presencia de antgenos comunes o protenas diferentes con los mismos determinantes antignicos entre estas tres especies de helmintos (18). No se encontr reaccin cruzada con sueros de pacientes con toxoplasmosis, teniosis, enfermedad de Chagas, malaria ni con sueros de personas sanas, lo cual nos demuestra la buena especificidad de la prueba de aglutinacin de ltex. En relacin a la prueba de aglutinacin de ltex, Barbieri et al. utilizando como antgeno a una fraccin lipoprotica purificada del lquido hidatdico, encontraron una sensibilidad y una especificidad de 87% y 88% respectivamente (13), Asimismo, Szyfres & Kagan, utilizando como antgeno el lquido de quistes hidatdicos de ovinos, encontraron una sensibilidad de 93% (19) las cuales son inferiores al hallado en el presente estudio. El 100% de concordancia hallada al medir la repetibilidad y reproducibilidad en regiones endmicas de diferentes condiciones ambientales como Junn y Ayacucho, nos evidencian la produccin de esta prueba sin mayores incovenientes. Sin embargo, es importante mencionar que slo se evalu el tiempo de expiracin hasta los ocho primeros meses desde que se produjo el reactivo ltex-hidatidosis. Asimismo lo ideal hubiera sido evaluar la prueba de ltex con una mayor cantidad de muestras
* Incluye controles sanos (20) y sueros de pacientes con otras parasitosis (20), de los cuales hubo reaccin cruzada con cisticercosis (2/5) y fasciolosis (2/5).
HALLAZGOS Se encontr que la prueba de ltex evaluada, tiene una sensibilidad de 97,5% (IC95%: 91,4-100%), especificidad de 90,0% (79,5-100%), valor predictivo positivo de 90,7% (80,9-100%) y valor predictivo negativo de 97,3 (90,7100%). Se encontr que hubo reaccin cruzada con sueros de pacientes con cisticercosis (2/5) y fasciolosis (2/5), no se evidenci reaccin cruzada con sueros de pacientes con toxoplasmosis, teniosis, enfermedad de Chagas y malaria (Tabla 1). La reproductibilidad y repetibilidad de la prueba realizada en laboratorios de Junn, Ayacucho y Lima fue del 100%.
DISCUSIN
La prueba de aglutinacin de ltex estandarizada en el presente trabajo con antgeno procedente del lquido de quistes hidatdicos de ovinos, es vlido para sueros de pacientes con sospecha clnica de hidatidosis en Per, es posible que utilizando la misma prueba se encuentre resultados diferentes con sueros de poblaciones de otros pases, debido a que este valor vara en relacin a la calidad y cantidad de anticuerpos formados por el husped en respuesta a los antgenos del quiste hidatdico. La calidad est determinada por la capacidad inmunognica de los antgenos parasitarios que estimulen al sistema inmune del husped y la concentracin de anticuerpos depende de la intensidad del estmulo, ambos parmetros varan en las diferentes poblaciones del husped (12). La prueba obtuvo un buen rendimiento en sensibilidad, especificidad y valores predictivos por encima de 90%, siendo estos resultados dependientes de los principales factores que influyen en las respuestas del husped a los antgenos del quiste hidatdico que lo constituyen, la cepa de parsitos, la inmunocompetencia del husped, el rgano parasitado, la fertilidad del quiste, la viabilidad de las larvas y la integridad de la membrana germinativa (16,17). La localizacin de los quistes (hgado, pulmn, hgado/ pulmn y corazn) no afecto la sensibilidad de la prueba. Esto podra explicarse debido a que el antgeno utilizado
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Miranda E et al.
y as tener un resultado ms representativo. De la misma manera a pesar que esta investigacin slo requiri un bajo presupuesto para su ejecucin, no se lleg a evaluar el costo del servicio por ensayo de cada muestra. Por lo tanto se recomienda el uso de la prueba de aglutinacin de ltex para el diagnstico serolgico de rutina de la echinococosis qustica como prueba de descarte en regiones endmicas del pas, adems podra utilizarse como prueba de tamizaje en estudios epidemiolgicos debido a que la sensibilidad fue evaluada con sueros procedentes de pacientes hidatdicos de las diferentes regiones endmicas del Per como Puno, Junn, Huancavelica, Lima, Tacna, Cerro de Pasco, Ayacucho e Ica.
7. Gomez A. Aplicacin de las pruebas de Elisa, Inmunoblot y Coaglutinacin (Co-A) en el diagnstico de la hidatidosis humana en el laboratorio del Instituto Nacional de Salud 1997. [Tesis de bachiller]. Arequipa: Universidad Catlica de Santa Mara; 1998. 8. Alva P, Cornejo W, Sevilla C, Huiza A. Encuesta serolgica para hidatidosis humana por la prueba de doble difusin Arco 5 en la provincia de Chupaca, Junn, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 149-52. 9. Snchez E. Determinaao de antgenos relevantes de la forma larval do Echinoccocus granulosus: Padronizacao e aplicaao do inmunoblot no diagnstico de hidatidose humana. [Tese de maetria]. Rio de Janeiro: Instituto OswaldoCruz-Flocruz; 1995. 10. Garca-Apaico V, Vargas-Cuba FH, Martnez-Salcedo J, Huaman-Basilio N, Fernndez-Chillcce I, LaraRomani E. Seroprevalencia de hidatidosis en escolares de Huancasancos, Ayacucho 2004. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 290-93. 11. Snchez E, Nquira C, Gutirrez S, Ayala E, Medina S. Manual de procedimientos tcnicos para el diagnstico serolgico de la hidatidosis humana. Instituto Nacional de Salud. Lima; 1997. Serie de normas tcnicas N 22. 12. Varela-Daz VM, Coltorti EA. Tcnicas para el diagnstico inmunolgico de la hidatidosis humana. Buenos Aires: Centro Panamericano de Zoonosis; 1974. 13. Barbieri M, Sterla S, Battistoni J, Nieto A. High performance latex reagent for hydatid serology using Echinococcus granulosus lipoprotein antigen fraction purified from cyst fluid in one step. Int J Parasitol. 1993; 23(5): 565-72. 14. Snchez E, Naquira C, Vega ES. Manual de procedimientos para el diagnstico serolgico de las zoonosis parasitarias. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2002. 15. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos de control de calidad para los laboratorios de serologa de los bancos de sangre. Washington DC: OPS; 1994. 16. Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid disease. Clin Microbiol Rev. 2003; 16(1): 18-36. 17. Almeida FB, Rodrigues-Silva R, Neves RH, Romani EL, Machado-Silva JR. Intraspecific variation of Echinococcus granulosus in livestock from Peru. Vet Parasitol. 2007; 143(1): 50-58. 18. van Doorn HR, Wentink-Bonnema E, Rentenaar RJ, van Gool T. Specific cross-reactivity in sera from cystic echinococcosis patients in an enzyme-linkend immunolectrotransfer blot for cysticercosis diagnostics. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007; 101(9): 948-50. 19. Szifres B, Kagan IG. Prueba modificada de aglutinacin ltex como procedimiento tamiz para hidatidosis. Bol Oficina Sanit Panam. 1963; 54(3): 208-12.
AGRADECIMIENTOS
A Lidia Llantoy, Avelino Cordero Condori, Vanessa Garca y Lidia Chvez por su apoyo al evaluar la reproducibilidad de la prueba. A Omar Cceres por su asesoramiento tcnico al adquirir las partculas de ltex y en especial a Gladys Patio por la confirmacin quirrgica y patolgica de algunos de los sueros hidatdicos.
1. Gmez JC. Valor diagnstico de inmunoblot con lquido hidatdico humano, frente a antgeno ovino y bovino. Rev Mex Patol Clin. 2004; 51(2): 75-89 2. Craig PS, McManus DP, Lightowlers MW, Chabalgoity JA, Garcia HH, Gavidia CM, et al. Prevention and control of cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis. 2007; 7(6): 385-94. 3. Nquira F, Bulln R, Balbin G, Reyes N. Epidemiologa de la hidatidosis en el Per. En: Anales del seminario nacional de zoonosis y enfermedades de transmisin alimentaria. Lima: Ministerio de Salud; 1989. p. 122-37. 4. Prez C. Proyecto de control de hidatidosis en el Per por vigilancia epidemiolgica. [Tesis de doctor en medicina]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007. 5. Kaddah MH, Maher KM, Hassanein H, Farrag Al, Shaker ZA, Khalafallah AM. Evaluation of different immunodiagnostic techniques for diagnosis of hydatidosis in Egypt. J Egypt Soc Parasitol. 1992; 22(3): 653-65. 6. Lorca M, Escalante H, Garca A, Denegri M, Sierra P, Silva M. Estandarizacin y evaluacin de una tcnica de ELISA para el diagnstico de la hidatidosis humana. Parasitol Da. 1991; 15(3/4): 74-78.
Correspondencia: Blgo. Eduardo Miranda Ulloa Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima11, Per. Telfono: (511) 617-6200 Correo electrnico: emiranda@ins.gob.pe
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ORIGINAL BREVE
CARACTERSTICAS DE LA PRODUCCIN CIENTFICA BIOMDICA EN ICA, PER 1998-2007*

C. Hugo Arroyo-Hernndez 1,2,a; E. Beatriz Zukern-Medina 1,a; Ubaldo E. Miranda-Sobern 1,3,b
RESUMEN Se realiz un estudio bibliomtrico, buscando los artculos publicados por autores con afiliacin Ica, en revistas cientficas indizadas, con el objetivo de conocer la produccin cientfica biomdica en dicha provincia peruana, durante el decenio 1998 - 2007. Se encontr 37 artculos, en su mayora investigaciones en el rea de salud pblica, diez de stas fueron publicadas en revistas fuera de circulacin. La filiacin ms frecuente de los autores es la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga (46,9%), mientras que las Facultades de Medicina y Enfermera son las que se presentan en menor frecuencia (ambas con 2,7%). Se debe potenciar la produccin cientfica de las instituciones en ciencias de la salud de la provincia de Ica, siendo necesaria una mayor capacitacin y motivacin orientada a formar una cultura de publicacin en sus estudiantes y profesionales. Palabras clave: Indicadores de produccin cientfica, Ciencias de la salud, Investigacin biomdica, Per (fuente: DeCS BIREME).
CHARACTERISTICS OF BIOMEDICAL SCIENTIFIC PRODUCTION IN ICA, PERU 1998-2007

ABSTRACT We performed a bibliometric study, searching for articles published by authors affiliated Ica, in indexed scientific journals, with the aim to know the biomedical scientific production in this Peruvian province during the decade from 1998 to 2007. We found 37 papers, most research in the public health area, ten of which were published in journals out of circulation. The most common affiliation of the authors is the Faculty of Sciences of the Universidad Nacional San Luis Gonzaga (46.9%), while the faculties of medicine and nursing are those that occur less frequently (both 2.7%). It should enhance the scientific output of institutions in health sciences in the province of Ica, requiring more training and motivation to become a publishing culture in their students and professionals. Key words: Scientific publication indicators, Health sciences, Biomedical research, Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La ciencia necesita de mediciones para apreciar sus logros y precisar metas cuantificables que permitan trazar objetivos; las instituciones que ejercen un papel gerencial en esta rea, deben organizar la documentacin referente al nmero de sus publicaciones, patentes registradas, costo y efecto de la investigacin, estmulos a los investigadores o regiones del mapa cientfico de una nacin (1-3). Las publicaciones cientficas son el reflejo de la actividad investigativa que desarrolla una persona, institucin o pas, asimismo, permite el intercambio de
1 2
conocimientos mediante su difusin continua en revistas cientficas indizadas en base de datos, tanto selectivas como exhaustivas, que brindan acceso a artculos producto de investigaciones originales y otras formas de comunicacin cientfica como reportes de casos y cartas al editor, constituyendo una fase esencial dentro del proceso de investigacin y el ms importante indicador de produccin cientfica (4-6). La escasa contribucin del Per a la produccin cientfica latinoamericana, observada en estudios bibliomtricos (6,7) , est asociada con la pobre inversin en investigacin cientfica y tecnolgica de pases en vas de desarrollo (8) . No obstante, la pobre inclinacin a escribir y compartir
Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina de Ica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Per. Sociedad Cientfica Mdico Estudiantil Peruana. Per. 3 Hospital Regional Docente de Ica, Ministerio de Salud. Ica, Per. a Estudiante de medicina; b Mdico Pediatra. * Este trabajo fue presentado en el XXIII Congreso Cientfico Internacional de la Federacin Latinoamericana de Sociedades Cientficas de Estudiantes de Medicina realizado en Iquique, Chile 2008, donde obtuvo el primer puesto en el top ten.
Recibido: 14-01-09
Aprobado: 20-05-09
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Arroyo-Hernndez CH et al.
experiencias cientficas, clnicas o acadmicas, de los profesionales y estudiantes de ciencias de la salud, es tambin resultado de la poca exigencia y necesidad de las universidades peruanas en lo que a publicacin se refiere (9,10). Nuestro estudio tiene como objetivo, conocer las caractersticas de la produccin cientfica biomdica en la provincia peruana de Ica, entre los aos 1998 y 2007.
Tabla 1. Caractersticas de los artculos publicados por autores con filiacin Ica, Per entre 1998-2007.
Caractersticas Tipo de articulo (n=37) Artculo original Comunicacin corta Reporte de casos Carta al editor rea de investigacin Salud pblica Biomdica Clnica Periodicidad de la revista Vigente Fuera de circulacin Base de indizacin* SISBIB UNMSM LIPECS LILACS SciELO Medline Texto completo disponible S No n 26 6 4 1 16 12 9 27 10 25 24 20 16 13 33 4
EL ESTUDIO
Se desarroll un estudio bibliomtrico, descriptivo y retrospectivo; se realiz una bsqueda en bases de datos disponibles en Internet como Medline (National Library of Medicine), SciELO (Scientific Electronic Library Online), SciELO Per, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y LIPECS (Literatura Peruana en Ciencias de la Salud), asimismo, en el buscador Google Scholar y la coleccin digital de revistas del SISBIB-UNMSM (Sistema de Bibliotecas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos). Se incluy artculos originales, reportes de casos y cartas al editor publicados en revistas cientficas correspondientes a los nmeros editados dentro del periodo de 1998 al 2007, en las reas de investigacin clnica, biomdica y de salud pblica, que cuenten con la participacin de al menos un autor afiliado a una institucin en ciencias de la salud de la provincia de Ica; se excluy resmenes de tesis e informes tcnicos. Como estrategia de bsqueda usamos palabras clave relacionadas con la provincia de Ica y sus instituciones en ciencias de la salud. Las caractersticas del artculo publicado y de sus autores, ingresaron a una base de datos en Microsoft Excel; posteriormente los datos fueron procesados y se present la informacin en frecuencias absolutas y relativas.
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Artculos
LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud; SISBIB UNMSM: Sistemas de Bibliotecas Digitales de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; SciELO: Scientific Electronic Library On Line; LILACS: Literatura Latinoamrica y del Caribe en Ciencias de la Salud. * Las revistas podan tener ms de una indizacin.
HALLAZGOS Se encontr 37 artculos, ninguno en el ao 1998 incrementndose hasta un mximo de diez en el 2005; la mayora se public (28/37) en revistas nacionales (Figura 1). Las caractersticas del artculo publicado segn su tipo fueron, en su mayora, artculos originales (26/37) y en el rea de investigacin de salud pblica (16/37); 10/37 de los artculos encontrados estn publicados en revistas que a la fecha se encontraban fuera de circulacin; las bases de datos donde se ubicaron ms artculos fueron SISBIB-UNMSM (25/37) y LIPECS (24/37); la mayora (33/37) de los artculos se encontraban disponibles a texto completo y slo cuatro como resumen (Tabla 1). El nmero de autores del total de artculos publicados fue de 158, con una media de autores por artculo de 4,3 (rango 1 a 10); la participacin en los artculos publicados con autores de otro lugar fue 33,5% (53/158) y de autores afiliados a una institucin en ciencias de la salud de Ica, 66,5% (105/158) de los cuales el 68,6% (72/105) son hombres. La profesin ms frecuente fue mdico 58,1% (61/105) y la institucin con mayor produccin la Facultad de Ciencias con 46,9% (17/37); la filiacin incompleta debido a su omisin o no disponibilidad en
Revistas Extranjeras = 9 Revistas Nacionales = 28
8 6 4 2 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 1. Produccin cientfica biomdica en la provincial de Ica, Per 1998-2007.
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Produccin cientfica en Ica, Per
las publicaciones de autores previamente identificados fue el 27% (10/37) (Tabla 2).
DISCUSIN
Nuestros resultados muestran la escasa produccin cientfica de los profesionales en ciencias de la salud y de las instituciones de la provincia de Ica, a pesar de encontrarse una tendencia creciente, sta no es constante; puede notarse que el nmero de publicaciones encontradas en nueve aos es fcilmente superado en slo un ao por publicaciones de estudiantes de medicina de Chile en revistas mdicas indizadas a SciELO (11), y es, en promedio, 13% de la produccin cientfica realizada por docentes de la Facultad de Medicina de la UNMSM en 10 aos (12). Consideramos que no existe una cultura de publicacin en los profesionales en ciencias de la salud de la provincia de Ica, los pocos reportes de casos y la nica carta al editor son una muestra de esto, siendo los artculos originales la publicacin ms frecuente, es necesario Tabla 2. Caractersticas de los autores que han publicado con filiacin Ica, Per 1998-2007.
Caractersticas Total de autores (n=158) * Otro lugar De la provincia de Ica Sexo (n=105) Hombre Mujer Profesin (n=105) Mdico Bilogo Odontlogo Veterinario Enfermera Filiacin institucional (n=37)** Facultad de Ciencias Hospitales DIRESA Facultad de Veterinaria Facultad de Medicina Facultad de Enfermera Incompleto 17 9 3 3 1 1 10 (46,9) (24,3) (8,1) (8,1) (2,7) (2,7) (27,0) 61 32 5 5 2 (58,1) (30,5) (4,8) (4,8) (1,9) 72 33 (68,6) (31,4) 53 105 (33,5) (66,5) n (%)
que las investigaciones realizadas como tesis de grado de facultades y escuelas de posgrado universitarias, terminen con su publicacin, demandando una mayor intervencin y seguimiento de los responsables de estas instituciones (10). Asimismo, encontramos errores al indicar la filiacin institucional de los autores y desconocimiento de criterios para escoger una adecuada revista donde publicar sus investigaciones, siendo tambin responsabilidad de editores, asociaciones e instituciones que dirigen las revistas, mantener la periodicidad y mejorar sus estndares de calidad (9,13). En las revistas cientficas peruanas es donde se ubican la mayora de artculos encontrados, ello demuestra que la iniciativa del SISBIB-UNMSM es de alto valor, puesto que su coleccin digital de revistas nos ha permitido acceder a los textos completos de una gran parte de las publicaciones realizadas en revistas fuera de circulacin indizadas en LIPECS, o que SciELO Per no incluye dentro de sus aos de indizacin. La pobre contribucin en bases internacionales como LILACS y Medline, podra explicarse por su falta de dominio de otros idiomas como ingls o portugus. Las caractersticas de los autores con predominio del sexo masculino y la profesin mdica, guarda relacin con un estudio realizado en una provincia de Cuba (14) ; sin embargo, se diferencia con respecto al rea de investigacin, que en nuestro caso es mayor en salud pblica. Realizar investigaciones en el rea biomdica requiere con frecuencia equipos de alta tecnologa, reactivos y locales adecuados que no se encuentran de forma habitual al alcance de los investigadores, en comparacin con investigaciones en el rea clnica o de salud pblica donde se puede utilizar equipos de diagnstico instalados en los centros de salud, registros de pacientes, entre otros, que demandan un menor costo(14). No obstante, consideramos que la participacin de investigadores de fuera de la provincia de Ica es una ventaja que puede permitir superar limitaciones de recursos materiales, tcnicos o profesionales siendo mayor en nuestro estudio autores de la ciudad de Lima afiliados al Instituto Nacional de Salud. Adems, encontramos mayor nmero de publicaciones con autora de profesionales bilogos afiliados a la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga, quienes tienen mayor participacin junto con autores de fuera de la provincia de Ica y publicaciones en revistas biomdicas extranjeras. Por otro lado, gran parte de los autores son profesionales
* Media de autores por artculo 4,3; mnimo 1 - mximo 10. ** Un autor poda tener ms de una filiacin. Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Incluye Hospital Regional de Ica, Hospital Felix Torrealva Gutirrez y Hospital Santa Mara del Socorro. Direccin Regional de Salud de Ica.
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Arroyo-Hernndez CH et al.
mdicos, los cuales indican slo el grado acadmico y el centro hospitalario donde laboran dentro de su filiacin, sin embargo, son tambin docentes en la Facultad de Medicina, cuya ausencia podra estar restando produccin cientfica a esta institucin. Si bien reportamos un gran nmero de autores, dos profesionales aportaron una considerable parte de los artculos encontrados y mantienen una frecuencia constante de publicaciones, aunque terminan siendo afiliados a instituciones en la capital; en una comunicacin previa nuestra, enfocamos esto como un problema preocupante ya que no permite la existencia de referentes locales que proporcionen un modelo formativo que instruya e incentive a las nuevas generaciones de investigadores y despierte el inters hacia una cultura de publicacin (15). Esperamos que estudiantes y profesionales de instituciones en ciencias de la salud en la provincia de Ica, empiecen a considerar la importancia de la publicacin como nico indicador de produccin cientfica, siendo necesario una mayor motivacin y capacitacin de parte de sus autoridades universitarias; estudios en otras provincias de Per con similares caractersticas permitira analizar sus indicadores de produccin cientfica y trazar objetivos.
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Autofinanciado.
Los autores declaran no tener conflictos de inters en la ejecucin o publicacin del estudio.
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Correspondencia: C. Hugo Arroyo Hernndez. Direccin: Urb. Sta. Mara D.- 289. Distrito de Ica, Provincia de Ica, Per Telfono: (051) 056-956936999 Correo electrnico: hugoarroyo2001@yahoo.com
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SIMPOSIO: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER: ANLISIS DE BENEFICIOS Y SISTEMATIZACIN DEL PROCESO DESDE SU CONCEPCIN HASTA SU PROMULGACIN
Luis Wilson1,a, Anbal Velsquez2,3,b, Carlos Ponce2,c
RESUMEN La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud promulgada en abril de 2009, establece un marco normativo a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social en salud. En este artculo se revisa cmo eran los sistemas de salud, cobertura y planes de aseguramiento en el Per antes de la promulgacin de esta Ley. Se hace un recuento de las acciones que hicieron posible a travs de consensos que se construya la Ley, se analizan las diferentes propuestas previas a esta y, finalmente, se evalan los beneficios que traer su implementacin, tanto para los ciudadanos como para el sistema de salud. Palabras clave: Sistemas de salud; Acceso universal a servicios de salud; Polticas pblicas de salud; Formulacin de polticas; Per (fuente: DeCS BIREME).
FRAMEWORK LAW ON UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU: ANALYSIS OF BENEFITS AND SYSTEMATIC PROCESSFROM CONCEPTION TO ITS ENACTMENT
ABSTRACT The Framework Law on Universal Health Insurance promulgated in April 2009, establishes a regulatory support to ensure the full and progressive right of every Peruvian social security health.This article reviews how health systems were, coverage and insurance plans in Peru before the enactment of this Act. An account of the actions that made possible through consensus to be built by law, analyzes the various proposals prior to this, finally, assesses its implementation will bring benefits to both citizens and for the system health. Key words: Health systems; Universal access to health care services; Health public policy; Policy making; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El mircoles 8 de abril del ao 2009 se promulg la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La Ley 29344 tiene como objeto establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, as como normar el acceso y las funciones de regulacin, financiamiento, prestacin y supervisin del aseguramiento (1). El Presidente Garca declar que esta Ley terminar con la discriminacin y la exclusin, pues permitir que todos los peruanos puedan acceder oportunamente a
un servicio de calidad, cualquiera sea su condicin econmica, protegiendo a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado con eventos de enfermedad. El mandatario indic, adems, que con esta Ley se mejorarn los resultados sanitarios y se contribuir a elevar la productividad del capital humano. Esta Ley se sustenta en diversos artculos de la Constitucin de Per, tales como, el Artculo 7 que seala que todos los peruanos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa, el Artculo 9 que establece que el Estado determina la poltica nacional de salud, y los artculos 10 y 11 que reconocen el derecho
Congresista, Comisin de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la Repblica. Lima, Per. Asesor, Comisin de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, Congreso de la Repblica. Lima, Per. 3 Jefe, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. a Mdico salubrista; b Mdico epidemilogo; c Abogado.
1 2
Recibido: 02-06-09
Aprobado: 24-06-09
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Wilson L et al.
universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, garantizando el libre acceso a las prestaciones de salud, a travs de entidades pblicas, privadas o mixtas, supervisando su eficaz funcionamiento (2). En el Per, se necesitaba universalizar el aseguramiento en salud para reducir las marcadas diferencias de acceso a los servicios de salud y mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud, mediante cambios en el financiamiento, regulacin y gestin. Uno de los principales desafos de la reforma en el Per ha sido la modificacin de la organizacin institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisin de servicios. Ahora ya existe consenso sobre la ventaja de separar las funciones de financiamiento y provisin de servicios y que la mejor forma de financiamiento del sector salud el aseguramiento. El aseguramiento universal tiene como premisa fundamental la solidaridad y la cobertura universal de servicios de salud con independencia de la insercin laboral de las personas. La precariedad del mercado de trabajo en el Per, unida a la volatilidad del ciclo econmico, es la causa de la falta de aseguramiento de ms de la mitad de la poblacin y que importantes grupos poblacionales pasen de una situacin de aseguramiento a estar nuevamente desprotegidos. En consecuencia, se necesita un marco legal que establezca una obligacin financiera a lo largo del tiempo que fije un derecho social exigible. Con una ley de aseguramiento universal, el Estado tiene la obligacin de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligacin de financiarlo. Para que ese derecho se pueda ejercer de manera efectiva es necesario que se defina un paquete de beneficios garantizados con un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a algn tipo de seguro tienen derecho a acceder. La Ley se crea porque se necesita una poltica que genere reglas de gasto fiscal que permitan una inversin pblica contracclica para que en pocas de escasez de recursos no se reduzca el subsidio pblico de salud. Adems, la necesidad de incluir segmentos significativos de la poblacin en los sistemas de seguridad social hace imprescindible avanzar hacia la universalidad de los beneficios. Para que el aseguramiento universal se implemente se necesita las bases legales para ejercer la rectora, implementar una instancia supervisora y reguladora, articular a los prestadores, y establecer los mecanismos de financiamiento y gestin del aseguramiento.
la pobreza, la discriminacin y los riesgos sociales (3,4). Estos sistemas dependen de la forma en que se organiza la estructura de financiamiento y provisin de servicios del sector salud porque influye fuertemente en las demandas de recursos del sector y en el acceso a los servicios de salud (5,6). Por este motivo, uno de los principales desafos de las reformas en el Per ha sido el establecimiento de las reglas y la organizacin institucional del financiamiento y la forma de articularlo con la provisin de servicios. En los ltimos aos, se fue ganando consenso sobre las ventajas de separar las funciones de financiamiento y provisin de servicios para mejorar la proteccin social, y que los seguros sociales son una forma eficiente de organizar el financiamiento del sector salud. Con el aseguramiento se reduce o anula al gasto de los hogares en salud, es decir aquel gasto que se hace por fuera de la cobertura del sistema de seguridad social (gasto de bolsillo, copagos, etc.) (6). Mientras mayor es la participacin del gasto de los hogares en el total del gasto en salud, ms excluyente e inequitativos son los sistemas de salud (7). En el Per, los hogares aportan el 34,2% del gasto en salud, convirtindose en la primera fuente de financiamiento en una sociedad donde 50% de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza (8). Avanzar hacia una mayor cobertura poblacional implica aumentar el monto de subsidios que se destinan al sector, lo que redunda en una mayor demanda de recursos financieros. Fortalecer la proteccin social en salud implica acrecentar la eficiencia, tanto en la asignacin y gestin de los recursos para mejorar los servicios como en los mecanismos de solidaridad, en particular los subsidios cruzados desde los sectores de altos ingresos hacia los de ingresos bajos. La solidaridad en un contexto de seguros se introduce mediante la creacin de fondos de solidaridad encargados de distribuir subsidios que compensen los diferentes riesgos individuales (9). As, cada individuo contribuye en funcin de su ingreso. El mayor aporte de los que tienen ms ingresos, unido a la recaudacin de otros impuestos, proveen los recursos del fondo de solidaridad. Este mecanismo introduce solidaridad en la medida que el asegurado recibe un paquete de beneficios independiente de su contribucin individual. El grado de cobertura poblacional del seguro en salud est tambin estrechamente ligado con la procedencia del financiamiento. Los seguros en el pas se financian principalmente a partir de aportes salariales, excluyen a la poblacin sin capacidad contributiva o a los trabajadores independientes. La poblacin pobre se atiende en la red de servicios pblicos subsidiados por el Seguro Integral de Salud. Este aporte financiero del Estado proviene de
ANTECEDENTES
Los sistemas de proteccin social se han concebido como derechos sociales porque tienen como objetivo combatir
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Proceso de promulgacin y beneficios del AUS
los impuestos generales convirtindose en un mecanismo de solidaridad por parte de los contribuyentes. Las bajas coberturas y la discontinuidad en el empleo, se traducen en una baja densidad de las contribuciones que crea serios problemas de sustentabilidad financiera en el sistema de seguros. Por lo tanto, es fundamental contar con mecanismos legales que aseguren el financiamiento del Seguro Integral de Salud aun en periodos de recesin econmica. Un aspecto central para el funcionamiento de un sistema de seguros es el financiamiento de un paquete de beneficios garantizados, esto involucra factores ticos, polticos, culturales, mdicos y econmicos, para establecer dicho paquete. Recin cuando se fija un conjunto de prestaciones a las cuales todos los afiliados a un seguro de salud tienen derecho a acceder, entonces estas son efectivamente exigibles por las personas y queda automticamente establecida una obligacin financiera a lo largo del tiempo. Al fijar un derecho social exigible, el Estado tiene la obligacin de garantizar ese derecho, lo que equivale a la obligacin de financiarlo. SITUACIN DEL ASEGURAMIENTO ANTES DE LA LEY MARCO El sistema de salud de Per est compuesto por cinco subsistemas que brindan servicios de salud: a) el Ministerio de Salud (MINSA) que comprende al Seguro Integral de Salud (SIS) como un asegurador pblico con autonoma administrativa; b) El Seguro Social en Salud - ESSALUD adscrito al Ministerio de Trabajo; c) las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviacin y Ejrcito) adscrita al Ministerio de Defensa; d) la Sanidad de la Polica Nacional del Per (PNP) adscrita al Ministerio del Interior; y e) las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de salud, aseguradoras privadas, clnicas y organizaciones de la sociedad civil (OSC). El Estado ofrece servicios de salud para la poblacin no asegurada, a travs de los establecimientos de las regiones y, en el caso de Lima, del MINSA. El Seguro Integral de Salud (SIS) provee servicios a la poblacin
en situacin de pobreza y pobreza extrema a travs de la red de establecimientos del MINSA. La sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales cubren a los miembros de dichas corporaciones y sus dependientes. EsSALUD brinda servicios a los trabajadores formales y sus dependientes, as como a trabajadores informales a travs de los seguros potestativos. Los servicios de EsSALUD pueden ser complementados a travs de las entidades prestadoras de salud (EPS), pertenecientes al sector privado. En el sector privado lucrativo existen clnicas para personas con capacidad de pago quienes hacen pagos de bolsillo; otra parte del mercado privado ofrece servicios de medicina prepagada (compaas de seguros, autoseguros y seguros de las clnicas) para una pequea proporcin de la poblacin. En el sector privado no lucrativo, existen instituciones de beneficencia que atienden a todo tipo de poblacin. En este sistema de salud, actualmente, no existe equidad de acceso a los servicios ni a las prestaciones de salud. Los afiliados a EsSALUD cuentan con una cobertura infinita, es decir, este seguro casi no tiene exclusiones en la prctica, en cambio todos los dems subsistemas de aseguramiento tienen planes limitados. COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD La cobertura del aseguramiento ha mostrado un incremento importante en las ltimas dos dcadas. En el Tabla 1, se aprecia que en la dcada de 1980, 18% de la poblacin contaba con algn sistema de seguro. Esta cifra ha ido aumentando gracias a los esquemas de aseguramiento pblicos, como el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, que despus se unificaron para conformar el SIS. En el ao 2008, el SIS afili a 18% de la poblacin. EsSalud, tradicionalmente el principal agente asegurador, cubre actualmente a 20% de la poblacin total, mientras que el sector privado, incluyendo a las EPS, asume la limitada cobertura de menos de 4% de la poblacin. Los resultados del Censo Nacional de Poblacin del ao 2007, revelan que en el pas, 43,3% de la poblacin cuenta con algn tipo de seguro de salud, es decir, 11
Tabla 1. Evolucin del aseguramiento en el Per, 1985 a 2008.

Con seguro EsSalud SIS* Otro** Sin seguro 1985 17,6 0 82,4 1994 23,4 20 3,4 76,6 1997 22,7 19,4 3,3 77,3 2000 32,3 19,7 12,6 67,7 2003 41,7 16,1 21 4,6 58,3 2004 36,5 15,7 16,6 4,2 63,5 2005 35,3 15,3 16,3 3,7 64,7 2007 43,3 17,9 18,4 6,0 56,7 2008 42,0 20,0 18,0 4,0 58,0
Fuente: ENNIV 1985, 1997 y 2000; ENAHO 2003, 2004, 2005, 2008; Censo Nacional: 2007. * En el ao 2000, se incluye al Seguro Escolar Gratuito, luego transformado en SIS. ** En los aos 2003-2005, en la categora otro el seguro privado incluye a las EPS, seguros universitarios y el seguro escolar privado y las Fuerzas Armadas y Policiales.
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millones 599 mil 971 personas, no obstante, 57,7% de la poblacin se encuentra an desprotegida (10). El reporte estadstico del SIS de mayo de 2008 revela que se cuenta con 8 749 052 afiliados al SIS. Segn D.S. N. 004-2007-SA, ya no existen planes de afiliacin, sino los componentes subsidiado y semisubsidiado. El componente semisubsidiado es para trabajadores con ingresos hasta 1000 nuevos soles y para trabajadores estatales contratados por servicios no personales con ingresos hasta 1600 nuevos soles. La poblacin beneficiaria del SIS proviene, en su mayora, de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor y, por ende, sus necesidades en salud tambin. Esta poblacin beneficiaria reside en los lugares de mayor pobreza segn la distribucin por quintiles, pudindose observar que el perfil de los beneficiarios del SIS corresponde a una poblacin con marcadas caractersticas de pobreza y vulnerabilidad, tanto por el mbito geogrfico en el que se desarrollan como por la zona donde viven (11). El SIS cuenta con planes de beneficios definidos y requiere, adems, de la configuracin de un fondo sostenible, realizar la transicin de una institucin pagadora al de una institucin compradora, lo que implica anunciar anticipadamente a los establecimientos de salud donde se requiere incrementos de produccin, lo que permitir elevar la productividad de los establecimientos pblicos. La continuidad y expansin de las transferencias del Ministerio de Economa y Finanzas, que deberan cubrir las cuotas de los pobres, son requisitos bsicos para su sostenibilidad, los que pueden estar acompaados de diversos mecanismos de pago adecuados a las condiciones y circunstancias. Los principales beneficios del aseguramiento en los ms pobres se ve reflejado en el incremento del uso de servicios de salud en los pobres y del parto institucional, que ha ascendido de 57,9% en el ao 2000 a 70,4% en el 2004 (13). Tambin, ms gente tiene acceso a la seguridad social en EsSALUD, en este subsector se encuentra la mayor proporcin de la carga de enfermedades crnicas de alto costo, producindose un fenmeno denominado seleccin adversa, por el cual las personas con mayores problemas de salud se afilian a este seguro lo que influye en su desequilibro. Se estima que de 100% de pacientes en dilisis, 95% se atiende en seguridad social, lo mismo ocurre con el 65% de pacientes en tratamiento de SIDA y con el casi 100% de trasplantados de corazn, hgado y mdula sea (14).
SOBRE LOS PLANES DE BENEFICIOS DE LOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO EN EL PAS EsSalud Los trabajadores dependientes (asalariados) del sector formal de la economa y sus familias, estn afiliados a EsSalud y tienen un plan de beneficios de atencin de salud con cobertura total de las necesidades de salud; sin embargo, debido a la oferta insuficiente y las listas de espera, estos trabajadores realizan gastos de bolsillo para cubrir sus necesidades o tienen que cotizar seguros privados. Entidades Prestadoras de Salud (EPS) Con la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud los trabajadores formales pueden recibir servicios de la capa simple de atencin en EPS. La legislacin vigente ha hecho una divisin de carcter epidemiolgico sobre los posibles daos o enfermedades que pueden tener los asegurados, formando dos grupos: enfermedades de capa simple, que son sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o ciruga de da; y enfermedades de capa compleja, que son complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicacin, equipos, hospitalizacin o largo tiempo de tratamiento para su curacin. En consecuencia existe un grupo de prestaciones que por Ley estn obligadas a brindar las EPS una cobertura obligatoria y que est referida a la denominada capa simple establecido en el D.S. 009-97/SA. En la prctica, las EPS brindan siempre una cobertura adicional para dar una mejor atencin integral. En conjunto, la cobertura obligatoria ms la cobertura adicional conforman lo que la Superintendencia de EPS ha denominado Plan Base y que las EPS deben ofertar a todos los trabajadores y sus derecho habientes legales (cnyuge, hijos menores de edad e hijos discapacitados hasta los 25 aos edad) por igual. Sin embargo, algunos trabajadores pueden, si lo desean, contratar tambin algunos beneficios adicionales conforme lo establecido en la Resolucin N. 071-2003-SEPS/CD. As, el plan de salud detalla las coberturas obligatorias que debe otorgar la EPS y, en caso de contratarse, las coberturas de capa compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgar la EPS, as como la forma en que tales prestaciones se brindarn. Aqu se incluye las coberturas, las exclusiones, los copagos y los establecimientos vinculados al plan. Asimismo, dicho documento considera los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones de recuperacin de la salud que comprenden
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atencin mdica y quirrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la capa simple. En la capa simple, por ejemplo, no se encuentra el manejo de las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades neuropsiquitricas. Las prestaciones de recuperacin de la salud incluyen la prestacin de maternidad y el cuidado de la salud del recin nacido. Como parte de la cobertura obligatoria, tambin se otorgan prestaciones preventivas y promocionales entre las que se incluyen educacin para la salud, evaluacin y control de riesgos, programas de medicina preventiva e inmunizaciones. Seguro Integral de Salud La poblacin carente de recursos recibe bienes y servicios de salud en los establecimientos del sector pblico, con financiamiento del SIS que es parte de una estrategia del MINSA, con el fin de reducir las altas tasas de mortalidad a travs de la eliminacin de las barreras econmicas, culturales y de informacin que impiden a los hogares ms pobres acceder a servicios de salud. El SIS fue creado el ao 2001 en la Ley N. 27657 como un organismo pblico descentralizado adscrito al MINSA, con la misin administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud. El SIS fue el resultado de la integracin de dos iniciativas anteriores: el Seguro Materno-Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG). El SEG haba sido creado en 1997 para beneficiar a nios escolares entre 3 y 17 aos de edad. Cubra cuidados de salud relacionados con accidentes y enfermedad y los servicios eran provistos en establecimientos pblicos. El SMI cubra a las mujeres durante el embarazo y el postparto y a todos los nios desde el nacimiento hasta los cuatro aos de edad cuando no estaban afiliados a otros seguros de salud, pblicos o privados. El SMI aseguraba contra las principales enfermedades y riesgos de salud asociados con el embarazo, e inclua controles peridicos, partos naturales y cesreas, controles de postparto, deficiencias nutricionales y salud dental. En el caso de los nios, el seguro cubra controles de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, diarrea y enfermedades respiratorias. El SIS ampli la cobertura del SMI en trminos geogrficos y de poblacin. Para lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores. En la Ley N. 28588, se incorpor con carcter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atencin de salud por medio del SIS, a: a) mujeres mayores de 17 aos, no gestantes, en situacin de extrema pobreza
y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) varones mayores de 17 aos, en situacin de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluy en los referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regmenes de seguridad social y, asimismo, declar prioritaria la implementacin del componente de salud mental. En el Decreto Supremo N. 003-2002-SA y en su modificacin el Decreto Supremo N 002-2004-SA, se estableci disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las prestaciones agrupadas en los planes de beneficios : Plan A: de nio de 0 a 4 aos, Plan B: de nio y adolescente de 5 a 17 aos y Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconocimiento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros. Los planes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG; posteriormente se agregaron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vulnerables de la poblacin. Mediante Resolucin Ministerial N. 10902002-SA/DM se incorpor prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situacin de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente. Se incorporaron cuatro grupos de poblacin ms, como beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios de afiliacin en los que se basan (14): lderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentacin Suplementaria El vaso de leche, madres que trabajan en guarderas infantiles pblicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comits Locales de Administracin de Salud (comits de gestin) y limpiabotas. Mediante Decreto Supremo N. 006-2006- SA, modificado en los Decretos Supremos N. 015-2006-SA y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones de los planes A y C y considerando como otros componentes a los planes B, D, E y G, adems, se incorpor los planes de beneficios E2. En este sentido, las acotadas normas legales establecieron diversos planes y prestaciones cubiertas por el SIS dirigidos a las personas que carecen de un seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y extrema pobreza, con la finalidad de que tengan acceso a las prestaciones de salud en los establecimientos de salud, priorizndose a la poblacin materno infantil y a los adolescentes; asimismo,
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incorporaron un componente de aseguramiento semicontributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigido a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva, se ampli la cobertura para la poblacin de mototaxistas que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte econmico mnimo, por concepto del seguro de salud a travs del Plan de Beneficios Tipo Individual denominado GI-1. En el ao 2007 el SIS inici un proceso de reorganizacin de su estructura y funciones para adaptarse a la extensin del aseguramiento establecida en el Decreto Supremo 04-2007-SA, que modifica los planes existentes (gestantes, nios, adolescentes y atencin de emergencias) ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la poblacin no asegurada, mediante dos componentes: el subsidiado, para la poblacin pobre (quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para la poblacin con limitada capacidad de pago (quintil 3). El SIS oficializ adems el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) el 17 de marzo de 2007(Decreto Supremo N. 004-2007-SA), que incluye un conjunto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitacin, estructurado con base en la informacin existente acerca de las principales intervenciones de salud disponibles a nivel nacional. El ao 2007 se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del SIS (DS 0042007-SA) y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es garantizado por el SIS. Las 23 intervenciones priorizadas abarcan el campo preventivopromocional, el recuperativo y el de rehabilitacin de la salud. El SIS ha contemplado en aos anteriores una serie de inclusiones y exclusiones, para definir su plan de beneficios. La ltima lista priorizada se parece a la lista de exclusiones del SIS con excepcin del retiro de la lista de exclusiones al tratamiento de la infeccin por VIH y sus manifestaciones graves. Antes, los planes del SIS no se vinculaban con una condicin o dao sino ms bien a un contexto general de atencin (atencin ambulatoria, de hospitalizacin, de emergencia o de cuidados intensivos). La definicin anterior conllevaba a financiar en la prctica una cobertura de prestaciones no muy bien definida para el usuario, ofrecida en todos los contextos de atencin, con la posibilidad de que las acciones de auditora ayuden a verificar la calidad de atencin ofrecida. La modificacin introducida permite que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de que una condicin va a ser efectivamente financiada por el SIS. As por ejemplo, se sabe con certeza que las personas afectadas por caries dental, infecciones respiratorias agudas,
condiciones mdicas agudas del aparato digestivo, entre otras afecciones, van a recibir el financiamiento del SIS, sea mediante el componente subsidiado o semisubsidiado. Esta definicin permite que el SIS y los proveedores de servicios puedan concentrarse ms efectivamente en la mejora de la eficiencia y la calidad de atencin (15). En las intervenciones priorizadas del SIS se incluye intervenciones preventivo-promocionales, algo que no haba sido considerado en la normatividad anterior. Este giro es de suma importancia, ya que adems de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atencin integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparacin a lo histricamente observado. Las modificaciones introducidas en la normatividad ya no hacen mencin a poblaciones especficas como sujetas a la proteccin financiera proporcionada por el SIS. Por ello, la incorporacin de la poblacin adulta, as como la poblacin adulta mayor refleja una clara orientacin del SIS hacia la universalizacin en el acceso a la salud. Considerando que la poblacin geritrica es la que va acumulando una carga individual de morbilidaddiscapacidad como producto de la agregacin de afecciones crnicas (16), la normatividad anterior del SIS tenda a excluir a la poblacin ms afectada por las consecuencias de una mala salud. En tal sentido, el movimiento realizado est dentro de lo poltica y socialmente deseable.
EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL COMO UNA PRIORIDAD NACIONAL

El aseguramiento universal fue declarado como prioridad nacional desde el ao 2002 en el Acuerdo Nacional suscrito por representantes de las organizaciones polticas, religiosas, sociedad civil y gobierno (17). En la dcimo tercera poltica de Estado denominada Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social se compromete a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas en las que se concentra la pobreza y en las poblaciones ms vulnerables. Asimismo, se compromete a promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la poblacin que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes, consolidando un modelo de aseguramiento universal, sostenible, equitativo y solidario sobre la base de EsSalud, el SIS y la participacin del sector privado.
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Esta prioridad fue tambin expresada en los lineamientos de poltica del MINSA para el periodo 2002-2012 (18), donde establece en el segundo lineamiento, la extensin y universalizacin del sector salud, es decir lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a servicios de salud y prevenir la desatencin de las familias en contingencias (principalmente la poblacin pobre y extremadamente pobre). El ao 2005, se consolid esta prioridad en el Acuerdo de Partidos Polticos en Salud (19) realizado con el objeto de construir consensos y fortalecer la institucionalidad democrtica en el pas, as, 16 partidos y agrupaciones polticas, antes de las elecciones presidenciales, desarrollaron entre marzo y diciembre de 2005 reuniones de trabajo con el propsito de dialogar sobre aspectos trascendentales de la salud de todos los peruanos. Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la fecha. Acordaron tambin priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de presupuesto protegido, el financiamiento fiscal al aseguramiento pblico para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalizacin de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estndares de calidad del prestador al usuario y definir en el corto plazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regionales, un plan garantizado de beneficios, que incluya promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin para los problemas ms importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales. El aseguramiento universal tambin fue priorizado en el Plan Nacional Concertado de Salud del MINSA del ao 2007 (20); en el Lineamiento de Poltica 3, se establece lograr el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantas de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento para el ao 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a travs del SIS de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situacin de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la poblacin independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. Para implementar estos acuerdos, mediante Resolucin Suprema N. 002-2008-SA, en febrero de 2008, se constituy la Comisin Multisectorial, conformada por
el MINSA, quien la preside, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, ESSALUD y un Presidente Regional, esta comisin estuvo encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), y la implementacin del aseguramiento universal. La Subcomisin de Aseguramiento Universal recomend la creacin de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectora del MINSA y estableciendo estndares de atencin, cobertura, resultados y otros iguales para todas las instituciones. La subcomisin elabor un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementacin que contiene actividades para el intercambio prestacional, el fortalecimiento institucional, la implementacin del Plan Esencial de Atencin en Salud (PEAS), desarrollo del sistema informtico de afiliacin y padrn nico de beneficiarios.
LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD COMO EXPRESIN DE CONSENSOS

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (1) ha sido producto de consensos polticos, tcnicos y sociales realizados en los ltimos siete aos, recoge los principales acuerdos realizados en diferentes foros y espacios de debate, tambin ha sido producto de un anlisis comparativo y de las lecciones aprendidas de modelos de aseguramiento en otros pases (6,21-24). Durante el ao 2008, el Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID brind asistencia tcnica y recursos para sistematizar la discusin y buscar los consensos. En actividades con amplia convocatoria se analizaron los diversos proyectos de ley que se propusieron para la discusin. En la Tabla 2 se muestra la comparacin de siete proyectos de ley: a) del Partido Nacionalista-UPP, b) Unidad Nacional, c) Congresista Balta del Partido Aprista, d) Consejo Nacional de Salud, e) Foro Salud, f) Congresista Wilson del Partido Aprista, g) Colegio Mdico del Per (Tabla 2). Como se puede observar, hay consensos con relacin al objeto de la Ley, los principios, el rgimen subsidiado y la entidad supervisora. Luego se distingue que las grandes diferencias de los proyectos analizados se encuentran en el Proyecto de Ley del Partido Nacionalista-UPP que propone un sistema de aseguramiento no viable por el momento, debido a que en un mismo proyecto de ley incluye la seguridad en salud y las pensiones.
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Tabla 2. Anlisis comparativo de siete proyectos de ley para el aseguramiento universal en salud en el Per*.
Eje temtico
Objeto de la Ley Normar el aseguramiento universal en salud
b, c, d, e, f, g
Alternativas
Normar sobre la universalizacin de la seguridad social a En lo relativo al aseguramiento en salud se persiguen los siguientes objetivos comunes: Elevar la cobertura poblacional. Ampliar la cobertura de beneficios. Garantizar calidad y oportunidad de la prestacin.
mbito de aplicacin Principios
Entidades pblicas, privadas o mixtas relacionadas a la rectora, Entidades pblicas, privadas o mixtas relacionadas con los subsistemas nacional de pensiones, seguridad social de supervisn, financiamiento y prestacin de los servicios de salud y riegos de trabajo a salud b, c, d, e, f, g Universalidad Solidaridad Eficiencia Progresividad Rectora Rectora Sectorial: MINSA b, c, d, e, f, g Equidad Obligatoriedad Transparencia
Organizacin del Sistema de Aseguramiento
Coexistencia de: a Rectora Integral (Consejo Nacional de Seguridad Social) Rectora Sectorial: MINSA Seguros pblico unificado e, g Recaudacin y afiliacin centralizada (Tesorera Nacional de la Seguridad Social, Fondo Pblico de Aseguramiento en Salud) a, e, g Prestadores pblicos y privados a
Seguros Seguros pblicos independientes a, b, c, d, f Recaudacin y afiliacin no centralizada b, c, d, f
Entidades Prestadoras Prestadores pblicos y privados acreditados b, c, d, e, f, g Entidad Supervisora Superintendencia Nacional de Salud (creado sobre la base de la SEPS). Regmenes de aseguramiento Tipos Subsidiado (total o parcial): Administrado por el SIS y focalizado en la poblacin de menores recursos Contributivo (mandatario y voluntario) Recursos Subsidiado total: Tesoro pblico. Subsidiado parcial: Tesoro pblico + copagos escalonados segn capacidad de pago. Contributivo: Aportes del empleado, primas y copagos. Mancomunacin de recursos Provisin de servicios Fondos mltiples b, c, d, f Fondos pblicos descentralizados a, b, c, e, f Asignacin de recursos: capitacin a Plan de beneficios Plan esencial o bsico Definicin b, c, d, f Listado de intervenciones y prestaciones que como mnimo deben ofrecer todos los planes de aseguramiento en salud. Plan Garantizado. Integral. Responsabilidad del ente rector. Contenidos basados en b, d, e Basada en prioridades Perfil epidemiolgico Segn disponibilidad financiera y de oferta Otros planes Plan complementario b, c, f Seleccin del prestador Libre eleccin del prestador b, d, g Compras de servicios Quien paga: Pagador mltiple Mecanismos de pagos: d Plan Bsico o Esencial: Capitacin Plan Complementario: por actividad o proceso (grupos de diagnsticos relacionados) No se especifica a, b, c, e, f, g No se especifica.
Fondo nico para el aseguramiento pblico (Fondo Pblico de Aseguramiento en Salud) a, e, g Status quo o no se especifica d, g Status quo o no se especifica b, c, d, e, f, g
a, e, g
No listado priorizado.
Contenidos a, c Relacionada con la atencin primaria.
Plan complementario Plan catastrfico y de alto costo a, d, e, g No se especifica a, c
Proyecto de Ley propuesto por a Partido Nacionalista-UPP; b Unidad Nacional; c Clula Aprista (congresista Balta); d Consejo Nacional de Salud; e Foro Salud; f Clula Aprista (congresista Wilson); g Colegio Mdico del Per. Consensos logrados. * Adaptado de Miguel Madueo, Proyecto PRAES; 2008 (datos no publicados).
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Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Mdico son similares y se diferencian del resto por proponer un seguro nico y un sistema nico de salud y cuestionan un paquete priorizado de beneficios. Se entiende que estos planteamientos pueden implementarse en el futuro, debido a que existe consenso en que el aseguramiento universal en el Per sea gradual y progresivo para hacerlo viable. Los proyectos de Ley que llegaron a la Comisin de Salud del Congreso y que sirvieron de base de la Ley promulgada fueron: a) Proyecto de Ley N. 786/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista Unin por el Per; b) Proyecto de Ley N. 789/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Unidad Nacional; c) Proyecto de Ley N. 855/2006-CR, presentado por la Clula Parlamentaria Aprista; d) Proyecto de Ley N. 869/2006-CR, presentado por la Clula Parlamentaria Aprista; e) Proyecto de Ley N. 915/2006-CR, presentado por el Grupo Parlamentario Nacionalista Unin por el Per; f) Proyecto de Ley N. 967/2006-CR, presentado por la Clula Parlamentaria Aprista; g) Proyecto de Ley N. 1221/2006-CR, presentado por el Colegio Mdico del Per; h) Proyecto de Ley N. 2150/2007-CR, presentado por iniciativa ciudadana. Durante el segundo trimestre del ao 2007, la Comisin de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la Repblica, con el objetivo de dictaminar el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud form una mesa de trabajo encargada de elaborar el documento que servira como base para la elaboracin del dictamen correspondiente, a cargo del congresista Luis Wilson Ugarte. Con el objeto de coordinar las actividades de la mesa, se desarrollaron dos reuniones previas en las cuales se defini la metodologa de trabajo, as como tambin se acord por unanimidad solicitar el apoyo tcnico del Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES). Se realizaron cinco reuniones de trabajo y una reunin final; en las primeras, se identificaron los puntos de consenso as como las diferencias en cuanto se refiere a las posiciones sobre los temas a tratar. Culminada esta etapa, se procedi a elaborar una frmula legal consensuada con los asesores de los congresistas de la Comisin de Salud del Congreso. A estas reuniones asistieron representantes de los grupos polticos con
representacin en el Congreso de la Repblica, del Colegio Mdico del Per y de Foro Salud. El texto final fue presentado a la Comisin para su debate. Esta frmula legislativa abord la definicin del Aseguramiento Universal en Salud entendindola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los peruanos de un seguro de salud sobre la base un plan o paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, se definieron los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa as como sus caractersticas. Seguidamente, se definieron los actores vinculados en el proceso, destacando la funcin rectora del MINSA as como la creacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. Seguidamente, se defini el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Aseguramiento Universal en Salud como base del proceso. Tambin se regula las fuentes de financiamiento del rgimen subsidiado as como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atencin que deber estar destinado a la atencin de enfermedades de alto costo de atencin y baja ocurrencia. En la reunin final se propuso la unificacin de fondos de aseguramiento y la adscripcin del Seguro Social de Salud EsSalud al Ministerio de Salud, estas dos propuestas no fueron aceptadas por la mayora de los participantes del grupo de trabajo. En septiembre del ao 2008, se inici el debate del predictamen de esta Ley en la Comisin de Salud, Familia y Personas con Discapacidad, con este fin se realizaron eventos pblicos con organismos del ejecutivo, acadmicos y sociedad civil, as como audiencias pblicas descentralizadas para recibir los aportes de la ciudadana. El dictamen del proyecto de Ley fue aprobado en la Comisin de Salud en diciembre del ao 2008. A su vez, en ese mismo mes, por iniciativa del Ministro de Salud scar Ugarte, el Consejo de Ministros aprob el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud propuesto por el ejecutivo. El proyecto de Ley del ejecutivo fue muy similar al aprobado por la Comisin de Salud del Congreso y fue trabajado junto con EsSALUD, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, y el sector privado. El Ministro manifest que Se trata entonces de un proyecto de ley que tiene un amplio consenso poltico y social. En marzo del ao 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la Repblica, se aprob la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud con 62
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Wilson L et al.
Tabla 3. Beneficios de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en la poblacin y en el sistema de salud.
Tipo de seguro Asegurados de ESSALUD Antes de la Ley Marco Plan de beneficios ilimitado con largas listas de espera, sin garantas de oportunidad y calidad. Despus de la Ley Marco Igual plan de beneficios Todas las condiciones del PEAS tienen garantas de calidad y oportunidad. Beneficio Todos los daos y condiciones de salud que se encuentren en el PEAS no debern tener listas de espera y la existencia de un organismo supervisor permitir mejorar la calidad. Por Ley todos los pobres tendrn un seguro de salud gratuito para los daos y condiciones de salud del PEAS sin listas de espera y con calidad. Las enfermedades que no estn consideradas en el PEAS sern atendidas con el sistema tradicional, sin garantas explcitas. El PEAS incluye enfermedades crnicas incluyendo las mentales. Este plan es explcito, es decir se indica claramente cules son las condiciones asegurables y no se deja a criterio de costos o de los auditores la decisin de cubrir con el seguro. El PEAS es superior al plan de Capa Simple de cobertura obligatoria. El aseguramiento es obligatorio y el Estado tiene la obligacin de fomentar y ofrecer seguros semisubsidiados.
Asegurados del SIS
Plan de beneficios limitado sin garantas de oportunidad y calidad.
Plan de beneficios ampliado que incluye atencin integral con actividades de prevencin, recuperacin y rehabilitacin con garantas explcitas de calidad y oportunidad.
Asegurados en EPS y seguros privados
Plan de beneficios limitado y con exclusiones Los beneficios adicionales tienen mayor prima.
Todos debern recibir proteccin para las enfermedades y condiciones de salud que estn el PEAS o ms.
Los que no tienen seguro y trabajan
Financiaban con gastos de bolsillo el cuidado de su salud.
Tienen acceso a seguros semisubsidiados que financian el PEAS con garantas explicitas de calidad y oportunidad.
El sistema de salud Gobernanza Modelo segmentado y desarticulado. Sin rectora. Sin un rgano supervisor. Hacia un modelo intensivo de contratos. Sistema de salud ms eficiente, ms Articulacin alrededor del efectivo y ms equitativo. aseguramiento en salud que facilita la posible unificacin del sistema. Fortalecimiento del rgano rector. Creacin del rgano supervisor. Fondo pblico intangible para el aseguramiento subsidiado. Fondos autnomos con un fondo solidario. Estandarizacin de mecanismos de pago. Planificacin conjunta de recursos humanos. Sistema unificado de abastecimiento. Sistema integrado de informacin. Mezcla de prestadores pblico-privado. Estandarizacin de protocolos. Organizacin de redes funcionales mixtas con mecanismos de intercambio de servicios para garantizar la oportunidad y calidad. Sistema nico de donaciones y transplantes. Poltica nica de medicamentos. Hacia un nico plan de inversiones. Sistema de acreditacin y supervisin de la calidad. Gasto de bolsillo casi nulo. Mayor equidad y eficiencia de la asignacin de recursos.
Financiamiento y recursos
Diversos fondos autnomos. Financiamiento de la oferta. Gasto de bolsillo elevado. Mecanismos de pago diversos.
Prestacin
Prestadores autnomos. Acceso limitado e inequitativo a servicios y medicamentos. Sin necesidad de articular. Sin mecanismos de intercambio de servicios. Sin servicios estandarizados y con diferente calidad entre subsectores.
Las garantas explcitas de calidad y oportunidad de la atencin de salud segn el PEAS permiten ejercer el derecho ciudadano y exigir su financiamiento. Acceso universal a servicios de salud y medicamentos. Mayor equidad. Mayor bienestar y salud. Menor carga de enfermedad. Reduccin de la pobreza.
216
votos a favor, 21 en contra y una abstencin. Finalmente, en abril del mismo ao fue promulgado por el Presidente de la Repblica.
9. Seinfeld J. Avanzando hacia el aseguramiento universal: Cmo lograr la proteccin en salud de personas de ingresos medios bajos y bajos? Lima: Universidad del Pacfico; 2007. 10. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Per: Crecimiento y distribucin de la poblacin, 2007. Censos nacionales 2007: XI de poblacin y VI de vivienda. Primeros resultados. Lima: INEI; 2008. 11. Parodi S. Evaluando los efectos del Seguro Integral de Salud (SIS) sobre la equidad en la salud materna en el contexto de barreras no econmicas al acceso a los servicios. Lima: GRADE; 2007. 12. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Per: Encuesta demogrfica y de salud familiar. ENDES continua 2004. Lima: INEI; 2005. 13. EsSalud. Memoria institucional 2004. Lima: EsSalud; 2005. 14. Organizacin Panamericana de la Salud. Esquemas de proteccin social para la poblacin maternal, neonatal e infantil: Lecciones aprendidas de la regin de Amrica Latina. Washington DC: OPS; 2008. 15. Sobrevilla A. El listado priorizado de intervenciones sanitarios y la universalizacin del aseguramiento en salud. Bol PRAES. 2005; (11): 4-9. 16. Surez R, Pescetto C. Sistemas de proteccin social para el adulto mayor em Amrica Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. 2005; 17(5/6): 419-28. 17. Acuerdo Nacional. Polticas de Estado. Lima: Acuerdo Nacional; 2002. 18. Per, Ministerio de Salud. Lineamientos de poltica sectorial para el periodo 2002 2012 y principios fundamentales para el plan estratgico sectorial del quinquenio agosto 2001 julio 2006. Lima: MINSA; 2002. 19. Mendoza I. El acuerdo de partidos polticos en salud. Sistematizacin de experiencias. Lima: PRAES/USAID; 2006. 20. Per, Ministerio de Salud. Plan nacional concertado de salud. Lima: MINSA; 2007. 21. Gmez-Camelo D. Anlisis comparado de los sistemas de salud de la regin Andina y el Caribe. Rev Salud Publica (Bogot). 2005; 7(3): 305-16. 22. Sojo A. Reformas de gestin en salud en Amrica Latina: los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica. Santiago de Chile: CEPAL; 2000. 23. Sojo A. La garanta de las prestaciones en salud en Amrica Latina. Equidad y reorganizacin de los cuasimercados a inicios del milenio. Mxico DF: CEPAL; 2006. 24. Vasquez ML, Siquiera E, Kruze I, Da Silva A, Leite IC. Los proceso de reforma y la participacin social en salud en Amrica Latina. Gac Sanit. 2002; 16(1): 30-38.
BENEFICIOS DE LA LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

En la Tabla 3 se muestra una comparacin resumida de la situacin del aseguramiento antes y despus de la Ley Marco de Aseguramiento Universal. Se analizan los beneficios de la Ley en la poblacin y en el sistema de salud. Se destaca que con la Ley se benefician tanto los que estn afiliados a algn tipo de seguro como los que no lo estn. El principal beneficio es el respaldo legal para ejercer el derecho a la salud, con base en el plan de beneficios garantizado en calidad y oportunidad. La Ley Marco promover la modernizacin del sistema de salud fortaleciendo la gobernanza, articulando funciones y servicios, y favoreciendo la unificacin del sistema de salud para lograr una mayor equidad, eficiencia y calidad del sistema. Finalmente, el aseguramiento universal tendr un impacto positivo en el bienestar y desarrollo de la poblacin peruana.
Los autores han participado en el proceso de promulgacin de esta Ley.
1. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009. 2. Per, Congreso de la Repblica. Constitucin Poltica del Per de 1993. Lima: Congreso de la Repblica; 1993. 3. United Nations. Social protection. In: UN, Bulletin on the Eradication of Poverty N 8. New York: UN; 2001. 4. Artigas C. Una mirada a la proteccin social desde los derechos humanos y otros contextos internacionales. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2005. 5. Norton A, Convway T, Foster M. Social protection: defining the field of action and policy. Dev Policy Rev. 2002; 20(5): 541-67. 6. Madies CV, Chiarvetti S, Chorny M. Aseguramiento y cobertura: dos temas crticos en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica. 2000; 8(1/2):33-42. 7. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000. 8. Per, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Cuentas nacionales de salud. Per, 1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008.
Correspondencia: Dr. Luis Wilson Ugarte Direccin: Jr. Carabaya 341, Edificio Valentn Paniagua Oficina 206. Lima, Per. Telfono: (511) 311-7656 Correo electrnico: lwilson@congreso.gob.pe
217
IMPLEMENTACIN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN REGIONES PILOTO DEL PER

Melitn Arce1
RESUMEN En abril de 2009 se promulg la Ley N. 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su implementacin ser gradual tanto en el nmero de asegurados como de cobertura de beneficios y de garantas explcitas. Primero se ir implementando en nueve zonas piloto de las provincias o distritos ms pobres del Per, para lo cual el Estado ha realizado cambios presupuestales que permitan su ejecucin. Palabras clave: Sistemas nacionales de salud; Acceso universal a servicios de salud; Cobertura universal; Salud Pblica; Per (fuente DeCS BIREME).
IMPLEMENTATION OF UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PILOT REGIONS OF PERU

ABSTRACT In April 2009, the Law No. 29344: Framework Law on Universal Health Assurance was enacted, its implementation will be gradual in the number of insured as coverage of benefits and explicit guarantees. First will be implemented in nine pilot areas of the poorest provinces and districts of Peru, for which the State has made budgetary changes to allow its implementation. Key words: National health systems; Universal access to health care services; Universal coverage; Public health; Peru (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIN
Con la promulgacin de la Ley N. 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (1), se da inicio a uno de los acontecimientos ms importantes para la salud pblica de las ltimas dcadas en el Per. Con el AUS, el Estado Peruano reconoce el derecho a la atencin en salud, con calidad y en forma oportuna, que tienen todos los peruanos desde su nacimiento hasta su muerte. Este reconocimiento le da al AUS el carcter de un profundo cambio social que nos conduce a una sociedad moderna, ms justa y equitativa (2).
ampliar la cobertura de beneficios se refiere a expandir gradualmente los beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); y, mejorar la calidad de atencin significa la expansin gradual de las garantas explcitas, que actualmente se refieren a aspectos materno infantiles, pero en los aos siguientes se ampliarn a otras condiciones del PEAS (Figura 1). La expansin de los beneficios del aseguramiento se sustenta en reformas del sector tales como mejorar el plan de beneficios, la definicin de mecanismos de financiamiento y mecanismos de pago modernos, mejor focalizacin de los subsidios y la regulacin del aseguramiento por el Estado.
ESTRATEGIAS DEL ASEGURAMIENTO

Para el logro de los objetivos de poltica del AUS, se requiere la definicin de estrategias efectivas que permitan, tanto extender la cobertura de asegurados y la cobertura de beneficios, as como garantizar la calidad de la atencin. Ampliar la cobertura de asegurados significa ampliar el porcentaje de la poblacin que tiene acceso efectivo a los servicios de calidad y proteccin financiera;
DE LA GRADUALIDAD DE LA IMPLEMENTACIN
Un aspecto limitante en el corto plazo para la implementacin del aseguramiento universal es la poca disponibilidad de recursos humanos, infraestructura y equipamiento, para garantizar la prestacin de los
Mdico pediatra, Doctor en medicina, Viceministro de Salud, Ministerio de Salud. Lima, Per.
Recibido: 09-06-09
Aprobado: 24-06-09
218
Implementacin del AUS en regiones piloto
Extender la cobertura de asegurados (acceso) Incrementar el % de poblacin que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y proteccin financiera frente a eventos de enfermedad, principalmete en los segmentos pobres
Ampliar la cobertura de beneficios (proteccin financiera) Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin y con un enfoque integral de la atencin Garantizar la calidad de la atencin Establecer garantas explcitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la prestacin de los servicios mediante estndares auditables
Ejes de reformas requeridos para implementacin del aseguramiento universal
Plan de beneficios
Financiamiento y pagos
Focalizacin de subsidios
Prestacin de servicios
Regulacin
Figura 1. Ejes estratgicos de la poltica de aseguramiento universal en salud.
servicios contemplados en el Plan de Aseguramiento Universal de acuerdo con los estndares definidos (3,4). Asimismo, el SIS no cuenta con los recursos financieros requeridos para financiar la atencin de toda la poblacin en situacin de pobreza. En este contexto, se plantea implementar gradualmente la poltica de aseguramiento universal en los siguientes trminos (Figura 2).
Extensin gradual de los asegurados, que implica iniciar la implementacin, en el 2009, en nueve zonas piloto: regin Apurmac, regin Huancavelica, regin Lambayeque, ocho distritos de la provincia de Huamachuco (La Libertad), distrito de Salas (Lambayeque), cinco distritos del Bajo Piura, seis distritos de la Mancomunidad del Bajo Huallaga (San
Expansin gradual de la cobertura de asegurados
3 regiones y 6 mbitos locales
26 regiones
26 regiones
2009
2010
2011
2012
2013
2014- 2016
PEAS -I: 140 condiciones 34 Garantas
PEAS-I: 140 condiciones 34 Garantas
PEAS-I: 140 condiciones 60 Garantas
PEAS - II: 185 condiciones 120 Garantas
PEAS - II: 185 condiciones 140 Garantas:
PEAS - III: 185 condiciones 185 Garantas
65% de la carga de enfermedad
85%
de la carga de enfermedad
Expansin gradual de la cobertura de beneficios y garantas
Figura 2. Estrategia gradual de implementacin del aseguramiento universal en salud
219
Arce M
Martn); asimismo, se incluyen tres distritos de la Convencin (Cusco) y tres distritos de Satipo (Junn) correspondientes a la zona de los valles de los ros Apurmac y Ene (VRAE). Extensin gradual de la cobertura de beneficios, que implica ir ampliando los contenidos del PEAS en el tiempo. El plan de inicio cubre 140 condiciones asegurables que representan el 65% de la carga de enfermedad, previndose su extensin a 185 en el 2012. Extensin gradual de las garantas explcitas, que implica ir ampliando el nmero de condiciones asegurables del PEAS con garantas explcitas. Se prev iniciar la implementacin garantizando 34 condiciones asegurables, principalmente asociada con las condiciones obsttricas, ginecolgicas y peditricas. En el 2011 se elevara a 60 condiciones asegurables y as sucesivamente.
IMPLEMENTACIN DEL AUS EN EL AO 2009

La implementacin del Aseguramiento Universal se realizar en forma gradual de acuerdo con la siguiente secuencia (Tabla 1): Primer grupo de implementacin. El AUS se iniciar en el mes de septiembre en las provincias de Abancay y Andahuaylas en la regin Apurmac; Huamanga, Huanta, La Mar y el distrito de Parinacochas, en la regin Ayacucho; Huancavelica y Tayacaja en la regin Huancavelica. Igualmente, en las zonas piloto de Lambayeque, La Libertad, Piura, San Martn y el mbito del VRAE de Junn y Cusco. Segundo grupo de implementacin. Se iniciar en el mes de octubre en las provincias Aymaraes, Cotabambas y Chincheros en Apurmac; Huanta, Cangallo, Huancasancos, Lucanas y Parinacochas
Tabla 1. Implementacin del aseguramiento universal en el Per segn grupos.

Departamento Primer grupo Apurmac Ayacucho Provincia Abancay Andahuaylas Huamanga Huanta* La Mar* Huancavelica Tayacaja* Salas Snchez Carrin Piura Lamas San Martn La Convencin* Satipo* Aymaraes Cotabambas Chincheros Cangallo Huancasancos Huanta Lucanas Parinacochas Acobamba Angaraes Grau Antabamba Paucar del Sara Sara Sucre Vctor Fajardo Vilcashuamn Castrovirreyna Churcampa Huaytar Distrito Todos Todos Todos Sivia, Ayahuanco, Santillana, Llochegua San Miguel, Anco, Santa Rosa, Ayna, Chungui Todos Todos Todos Todos La Arena, La Unin, Cura Mori, El Talln, Catacaos Pongo de Caynarachi, Barranquita El Porvenir, Papaplaya, Chipurana, Huimbayoc Kimbiri, Pichari, Vilcabamba Mazamari, Pangoa, Ro Tambo Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos Todos
Huancavelica Lambayeque La Libertad Piura San Martn Cusco Junn Segundo grupo Apurmac
Ayacucho
Huancavelica Tercer grupo Apurmac Ayacucho
Huancavelica
* Zona del VRAE
220
Implementacin del AUS en regiones piloto
(todos los distritos) en Ayacucho; Acobamba, Angaraes y Tayacaja en Huancavelica. Tercer grupo de implementacin. Se iniciar en el mes de diciembre en los distritos de Grau y Antabamba en Apurmac; Paucar del Sara Sara, Sucre y Vctor Fajardo en Ayacucho y Castrovirreyna, Churcampa y huaytar en Huancavelica. En preparacin del inicio de pilotos en el ao 2010, el Ministerio de Salud dar asistencia tcnica a otras cinco regiones que ingresarn al esquema del AUS. Estos preparativos tienen que ver con el planeamiento presupuestal 2010, el diseo de su Plan Operativo Institucional y los requerimientos financieros para la nueva poblacin asegurada en el ao 2010.
geogrfica. A estos recursos se suma la reposicin de equipamiento mdico y el mantenimiento de establecimientos que el MINSA est financiando mediante los Decretos de Urgencia 036-2008 y 022-2009. Colofn Sin prisa pero sin pausa dice el adagio que se puede aplicar a la gradualidad del aseguramiento universal. Los peruanos y el Estado iremos construyendo nuestro futuro en el aseguramiento con los recursos que tenemos y otros que podremos alcanzar, pero con una voluntad indeclinable de construir una sociedad ms integrada, ms protegida: una sociedad mejor.
El autor declara no tener conflictos de inters.
INTERCAMBIO DE SERVICIOS
El AUS infiere una cobertura universal a travs de varios prestadores los cuales pueden intercambiar servicios para beneficiar al asegurado. Cuando los establecimientos de los gobiernos regionales tengan limitada capacidad resolutiva, los asegurados del SIS podrn ser atendidos en establecimientos de EsSalud o clnicas privadas de mayor complejidad sobre la base de convenios de prestacin de servicios que stos definirn y viceversa. De modo que, mediante esta forma los asegurados podrn ser atendidos en forma complementaria por su sistema de salud regional, articulado y funcional.
1. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009. 2. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133. 3. Per, Ministerio de Salud. Diagnstico fsico funcional de infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los hospitales e institutos del Ministerio de Salud. Lima: MINSA; 2006. 4. Jaramillo M, Escalante G, Pollarolo P, Rubio A, Parodi S, Del Carpio L, et al. Estudio de los recursos humanos en salud en el Per: gestin, distribucin, normatividad, regulacin, condiciones laborales y salariales y formacin. Informe final. Lima: GRADE; 2006.
RECURSOS PARA EL AUS

La implementacin del AUS, requiere de recursos para mejorar la capacidad de los servicios con la finalidad de atender las prestaciones previstas en el PEAS. Para atender estos nuevos recursos el Gobierno Central ha destinado una partida presupuestal de S/. 40 millones de soles para el perodo septiembre diciembre 2009. Adicionalmente, el MINSA ha destinado 644 profesionales serumistas adicionales, los que ya prestan servicios en las regiones de aseguramiento, dando atencin a los asegurados en las zonas de menor accesibilidad
Correspondencia: Dr. Melitn Arce Rodrguez. Direccin: Av. Salaverry 801, Lima11, Per. Telfono: (511) 315-6600 Correo electrnico: marcer@minsa.gob.pe
221
la carga de enfermedad Y LESIONES en el per y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal*
Anbal Velsquez1
RESUMEN Para la implementacin del aseguramiento universal en salud en el Per, se debe tener un paquete de cobertura de beneficios que debe ser financiado en forma obligatoria, el cual es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). La elaboracin del PEAS debe corresponder a las condiciones que causen mayor carga de enfermedad. Para ello se hace una revisin de los principales resultados del estudio de carga de enfermedad y lesiones en el Per, destacando que son las enfermedades no transmisibles las que generan la mayor cantidad de aos de vida saludables perdidos (AVISA), las enfermedades neuropsiquitricas son la categora que ocupa el primer lugar y el diagnstico que causa mayor perdida de AVISA son los accidentes de trnsito. Esta informacin ha servido para la inclusin de enfermedades regularmente no consideradas en los paquetes bsicos de aseguramiento dentro del PEAS. Palabras clave: Cobertura del seguro; Acceso universal a servicios de salud; Costo de enfermedad; Salud pblica (fuente: DeCS BIREME).
THE BURDEN OF DISEASE AND INJURIES IN PERU AND THE PRIORITIES OF THE UNIVERSAL ASSURANCE ESSENTIAL PLAN
ABSTRACT For the implementation of universal health assurance in Peru, we must have a package of benefits coverage to be financed on a obligatory, which is called the Health Assurance Essential Plan (PEAS, Plan Esencial de Aseguramiento en Salud). The development of the PEAS must correspond to the conditions that major cause of burden of disease. This is a review of the main results of the study of burden of disease and injury in Peru, noting that non-communicable diseases are those that generate the greatest amount of healthy life years lost (DALYs) are neuropsychiatric diseases category that comes first and the diagnosis of greatest loss of DALYs are traffic accidents. This information has been used to regularly include diseases not covered by basic insurance packages in the PEAS. Key words: Insurance coverage; Universal access to health care services; Burden of illness; Public health; Peru (source; MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, promulgada recientemente en el Per (1), tiene como eje fundamental un paquete de beneficios garantizado, denominado el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) (2). El PEAS corresponde a la cobertura de salud que, como mnimo, todas las instituciones aseguradoras, tanto pblicas como privadas, estn en obligacin de financiar. El PEAS es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud porque se definen las prestaciones de salud asociadas a un conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud que el sistema de salud deber garantizar a sus asegurados. Estas prestaciones debern estar garantizadas en
1
cuanto a la calidad, oportunidad y financiamiento. Al ser explcitas las prioridades de salud y las prestaciones que el Estado garantiza, se puede ejercer el derecho de los ciudadanos de exigir su cumplimiento (Figura 1). Este plan de beneficios ha sido priorizado con base en el perfil epidemiolgico de la poblacin, las evidencias de la eficacia y eficiencia de las intervenciones y la capacidad resolutiva de los servicios de salud. El PEAS toma en consideracin el manejo integral de la persona (promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y cuidados posteriores) con condiciones o enfermedades que afecten a su salud (2). En este sentido, el plan busca financiar prestaciones de salud que corresponden no slo al primer nivel de atencin sino tambin al segundo y tercer nivel.
Mdico epidemilogo, Jefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. * Basado en: Velsquez A, Secln Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. La carga de enfermedad y lesiones en el Per: Ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad. Lima: MINSA/USAID; 2009.
Recibido: 29-04-09
Aprobado: 24-06-09
222
Carga de enfermedad en el Per y AUS
Derechos
exigibles
Calidad de la prestacin
Plan Esencia ld
d alu eS
Lista priorizada de diagnsticos y procedimientos Definicin de garantas especficas Disponibilidad de oferta de servcios Requerimientos financieros vs disponibilidad
Prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud que el Sistema deber garantizar a sus asegurados
Derechos exigible s
Oportunidad de la prestacin
Asegurados: Proteccin 26% financiera
Figura 1. Derechos exigibles de los ciudadanos y el Plan Esencial en Salud.
Figura 3. Esquema para la definicin de las garantas especficas.
Antes de esta Ley, los paquetes de beneficios existentes, tanto en los seguros privados como en el Seguro Integral de Salud (seguro pblico), han sido desarrollados sin utilizar criterios explcitos ni con base en evidencias. Los planes fueron definidos bsicamente con un enfoque curativo y con criterios econmicos, excluyendo aquellos diagnsticos con mayor costo de atencin (3); en consecuencia, estos planes no se ajustaban necesariamente a las necesidades de salud o al perfil epidemiolgico actual. Un paquete esencial de beneficios se justifica por la necesidad de priorizar los usos de un presupuesto pblico limitado y porque se debe establecer cunto de financiamiento se requiere para intervenciones eficaces y eficientes. Con un plan de beneficios explcito y en positivo se puede establecer con claridad y mejor precisin la necesidad de financiamiento porque se identifican los daos y las intervenciones sanitarias que sern protegidos por un seguro de salud (4,5). El PEAS fue construido durante los aos 2004 a 2008 por los equipos tcnicos del Ministerio de Salud, con asistencia tcnica del proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de USAID. Su construccin fue realizada en diferentes etapas, tal como fue realizado en otros pases (6).
Estudio de carga de enfermedad Gravedad: Aos de vida ajustados por discapacidad (AVISA)
El PEAS, es decir el listado de diagnsticos y procedimientos, se construy mediante consensos tcnicos, polticos y sociales para definir prioridades (Figura 2). Los criterios para priorizar fueron la carga de enfermedad, el anlisis econmico de las intervenciones, la vulnerabilidad financiera en los pobres y los planes de salud existentes (que ya se constituyen en derechos adquiridos). Una vez definida la lista prioritaria de diagnsticos y procedimientos se determina la disponibilidad de la oferta de servicios para realizar los procedimientos y, finalmente, se definen las garantas explcitas que el Estado se compromete a ofrecer a los asegurados basados en la definicin de los requerimientos financieros disponibles (Figura 3). En este artculo se presenta un extracto de los principales resultados del estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones que fue utilizado para construir el PEAS (7).
LA CARGA DE ENFERMEDAD MEDIDA EN AOS SALUDABLES PERDIDOS

Se define carga de enfermedad a la medida de prdidas de salud que para una poblacin representan
Equidad Derechos
Anlisis econmico Estudios de costo utilidad (S/ por AVISA) Estudio Actuarial
Listado de diagnsticos y procedimientos
Vulnerabilidad financiera en los pobres
Planes de salud vigentes: SIS EsSalud
Lista priorizada de diagnsticos y procedimientos Construccin de consensos
Tcnico
Poltico
Social
Figura 2. Proceso de definicin del listado de diagnsticos y procedimientos del PEAS.
223
Velsquez A
las consecuencias mortales y no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones. La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine. La carga de enfermedad depender de los determinantes ms distales y de las situaciones de riesgo ms prximas, as como de los resultados de las intervenciones realizadas en cualquiera de los niveles. Las intervenciones debern repercutir en una reduccin de la frecuencia de la enfermedad o una reduccin de la discapacidad o prematuridad de las muertes (8,9). Para medir la carga de enfermedad se utiliz un indicador de salud basado en aos saludables perdidos (AVISA o AVAD o DALY en ingls). Los AVISA miden los aos saludables perdidos en el futuro como resultado de la mortalidad precoz y la incidencia y duracin de la discapacidad en la poblacin. As, los AVISA resultan de la suma de los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) que son ponderados por la gravedad de la discapacidad. Se estimaron los aos de vida saludables perdidos (AVISA) de 135 subcategoras de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patologa que sufrieron los habitantes del Per el ao 2004 (7). El clculo de los AVISA se han realizado con base en parmetros epidemiolgicos nacionales (incidencia, edad de inicio de la enfermedad, duracin de la enfermedad, nivel de discapacidad y mortalidad) y se ha seguido la metodologa de la Organizacin Mundial de la Salud (10), que a su vez se basa en la metodologa desarrollada en el Estudio Global de Carga de Enfermedad realizada por Murray y Lpez (11). Con el fin de obtener estimados epidemiolgicos para este estudio se elabor una gua que desarrolla la metodologa paso a paso (12). Esta gua fue aplicada por los epidemilogos que estuvieron a cargo de las estimaciones. Los pasos que se siguieron para cada causa de enfermedad fueron: 1) revisin sobre el conocimiento actual de la enfermedad, 2) construccin del diagrama de la historia natural de la enfermedad, 3) identificacin de los indicadores epidemiolgicos, revisin de los datos, y descripcin metodolgica para estimar los valores de los indicadores no disponibles, 4) estimacin de los indicadores epidemiolgicos a partir de la informacin disponible, 5) comprobacin y ajuste de la consistencia de los indicadores con juicio de expertos, y 6) aplicacin de los parmetros epidemiolgicos consistentes en el clculo de los AVD y AVISA.
LOS AOS SALUDABLES PERDIDOS EN EL PER POR ENFERMEDADES Y LESIONES

En este estudio se ha estimado que durante el ao 2004 se han perdido 5 052 866 aos saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones en el Per. Estos aos saludables perdidos fueron calculados a partir de parmetros epidemiolgicos nacionales de 135 grupos de diagnstico de todas las enfermedades y lesiones que afectan a la poblacin peruana. Esta medida resumen de la salud de la poblacin se hace en el curso de la vida y se representa en aos perdidos. Estos aos perdidos indican la brecha que existe entre el nivel de salud del Per comparado con la mayor esperanza de vida al nacer y con la ausencia de discapacidad. As, para cada enfermedad o lesin en cada individuo se calcula cuntos aos se han perdido por muerte prematura o cuntos aos vive con la discapacidad atribuida a la enfermedad o lesin. La sumatoria de todos los aos perdidos debidos a enfermedad o lesin corresponden a la carga de enfermedad. El 52,6% (2 657 513) de la carga de enfermedad afecta a los hombres y 47,4% (2 395 354) a las mujeres. La carga de enfermedad es mayor en los hombres que en las mujeres (191,8 AVISA por mil en los hombres y 174,9 AVISA por mil en las mujeres). La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58,5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27,6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14,7% de la carga de enfermedad (Figura 4). La carga de enfermedad es mayor cuanto ms grande es la poblacin, por este motivo para comparar la carga de enfermedad con otros pases o regiones se necesita dividir los AVISA entre la poblacin correspondiente a
80 70 60 50 40 30 20 10 0 35,2 16,3 19,5 48,5
67,3 58,5
26,8 13,2 14,7
AVP AVD AVISA Grupo Transmisibles y condiciones maternas y perinatales Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y lesiones
Figura 4. Distribucin porcentual de la carga de enfermedad segn grupos de enfermedad en los AVP, AVD y AVISA, Per 2004.
AVP: Aos de vida perdidos por muerte prematura; AVD: Aos vividos con discapacidad; AVISA: Aos de vida saludable perdidos (AVP + AVD).
224
120 100 80 60 40 20 0 Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales 49,2
107,3
26,9
Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 5. Razn de AVISA segn grupos de causas de carga de enfermedad, Per 2004.
La carga de enfermedad afecta ms a los menores de 5 aos y a los mayores de 60 aos, y en estos grupos de edad el estado de salud es menor en los varones. En el grupo de 0 a 4 aos, se han perdido 436 AVISA por mil varones y 401 por mil mujeres y en el grupo de ms de 60 aos se han perdido 438 AVISA por mil varones y 391 AVISA por mil mujeres. La menor carga se observa en el grupo de 5 a 14 aos. La Figura 6 tambin sirve para ver que la carga de enfermedad se reduce a los 5 aos de edad y que a partir de esta edad comienza a incrementarse de manera progresiva, de tal forma que la salud se deteriora en la medida que avanza la edad. En la Figura 6 se observa que la mayor carga de enfermedad en el grupo de 0 a 4 aos se atribuye a las enfermedades del grupo I: transmisibles y las enfermedades maternas y perinatales (311 AVISA por mil), en cambio en el los mayores de 15 aos predominan las enfermedades del grupo II (no transmisibles) y del grupo III (los accidentes y lesiones). La carga de enfermedad por las causas del grupo I se reducen de 311 AVISA por mil a 14 por mil entre las edades de 0 a 5 aos y a partir de esta edad las enfermedades no transmisibles se incrementan de 23 AVISA por mil a 327 por mil. La mayor carga por lesiones y accidentes se presenta en el grupo de 15 a 44 aos (34 AVISA por mil habitantes) y la mayor carga por enfermedades no transmisibles se encuentra en el grupo de mayores de 60 aos (327 AVISA por mil). En la Figura 7 se muestra que el perfil epidemiolgico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son ms afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las
fin de obtener una razn de AVISA por mil habitantes. La razn de los AVISA calculado en este estudio es de 183,4 por mil habitantes. En la Figura 5 se muestra la razn de AVISA segn grupos de causas de carga de enfermedad. Se aprecia mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles (107 AVISA por mil habitantes). El grupo de transmisibles, maternas y perinatales tiene una carga de 49 AVISA por mil y el grupo de accidentes y lesiones de 27 AVISA por mil. Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga debido a que duran ms, incluso puede durar toda la vida, y sus secuelas se van haciendo ms graves conforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la esperanza de vida y aumenta el grupo de poblacin de mayor edad este tipo de enfermedades y sus secuelas aumentan en magnitud (13). La mayor expectativa de vida tambin provoca mayor exposicin a factores externos nocivos y hbitos poco saludables que aumentan el riesgo de adquirir estas enfermedades. El impacto de esta situacin es ms grave en personas con menos recursos.
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0-4 aos 5-14 Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales 15-44 Grupo No Transmisibles 45-59 Grupo Acidentes y Lesiones 60+
Figura 6. Razn de AVISA por mil habitantes segn grupo de causas de carga de enfermedad y edad, Per 2004.
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70 60 50 40 30 20 10 0 AVP Hombres 34 21 18 45
65 53 37 18 10 21
70
AVD
AVP Mujeres Grupo No Transmisibles
AVD
Grupo Transmisibles y Condiciones Maternas y Perinatales
Grupo Acidentes y Lesiones
Figura 7. Distribucin de la carga de enfermedad segn grupo de causas por sexo, Per 2004.
mujeres ms por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces ms carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres.
AVISA que representan 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran prdida de aos de vida perdidos por muerte prematura. Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el pas. Por esta causa se han perdido 390 121 AVISA, es decir 8% del total de AVISA. En el Per, estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad (14). El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los tumores malignos. Durante el ao 2004 se han perdido 378 050 aos saludables por el cncer, o sea 7% de la carga de morbilidad. El cncer en el Per produce alta mortalidad y tiene un periodo relativamente corto de sobrevivencia. En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el ao 2004 se han perdido 308 804 AVISA que representan 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los aos de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte. En orden de magnitud de los AVISA, despus de los seis primeros grupos con mayor carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (sptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I y suman 785 625 AVISA (16% de la carga de enfermedad). Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519 573 AVISA (10% de la carga
LA CARGA DE ENFERMEDAD AGRUPADA EN 21 CATEGORAS DE DIAGNSTICO

En la Figura 8 se muestra la carga de enfermedad segn 21 categoras de diagnstico que agrupan a todos los diagnsticos por enfermedad y lesiones que se han registrado en el Per. Se puede observar que las seis primeras causas de carga de enfermedad se encuentran enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 aos saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad). En este estudio se ha confirmado que el grupo de daos que causan mayor carga de enfermedad en el pas son las enfermedades neuropsiquitricas. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado que estas enfermedades producen 826 253 AVISA y que representan 16% de todos los AVISA y 28% de los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a que son enfermedades crnicas con mayor duracin de la enfermedad y que producen mayor discapacidad. El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de trnsito y las cadas. Estas lesiones contribuyen con 667 130 AVISA, es decir 13% del total de AVISA. El tercer grupo con mayor carga son las condiciones perinatales, por esta causa se han perdido 491 336
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Enfermedades neuropsiquitricas No intencionales Condiciones perinatales Enfermedades cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades osteomusculares Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Infecciosas y parasitarias Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades del aparato digestivo Diabetes Enfermedades gnitourinarias Anomalas congnitas Enfermedades de la cavidad oral Condiciones maternas Intencionales Enfermedades endocrinas y de la sangre Enfermedades de rganos de los sentidos Otros tumores Enfermedades de la piel 0 100 000 200 000 300 000 400 000 AVP 500 000 AVD 600 000 700 000 800 000
Figura 8. AVISA (AVP+AVD) de las 21 categoras de causa de carga de enfermedad, Per 2004.
de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad. Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los nios menores de 5 aos (266 052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Per se debe a la desnutricin infantil; esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%) (15), y por la prolongada duracin de las secuelas. Luego siguen en orden de magnitud otro grupo de enfermedades no transmisibles: las enfermedades del aparato respiratorio (dcimo lugar), las enfermedades del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes (decimosegundo lugar), enfermedades genitourinarias (dcimo tercer lugar), anomalas congnitas (dcimo cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad oral (dcimo quinto lugar). Todas estas enfermedades suman 936 635 AVISA (19% del total de AVISA). De este grupo, las enfermedades que mayor mortalidad producen son las enfermedades del aparato digestivo, las enfermedades del aparato respiratorio, las enfermedades genitourinarias y las anomalas congnitas. En cambio, los daos que tienen mayor carga por discapacidad son la diabetes y las enfermedades de la cavidad oral.
Las condiciones maternas ocupan el dcimo sexto lugar de las causas de carga de enfermedad y es responsable del 2% del total de carga de enfermedad. El motivo principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la incidencia de este grupo de daos (77 por mil mujeres en edad frtil), es la baja mortalidad por estas causas (28 591 aos perdidos por muerte prematura) comparado con el resto de enfermedades, as como por la corta duracin de cada una de estas enfermedades y el bajo coeficiente de discapacidad que se le atribuye a sus secuelas. Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran las lesiones intencionales (dcimo sptimo lugar), las enfermedades endocrinas y de la sangre (dcimo octavo lugar), enfermedades de los rganos de los sentidos (dcimo noveno lugar), otros tumores (vigsimo lugar) y las enfermedades de la piel (ltimo lugar).
LAS PRIMERAS 50 CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PER

En la Figura 9 se presentan las 50 primeras causas de carga de enfermedad desagregadas del total de 135 diagnsticos que contienen toda la patologa nacional.
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Estos primeros 50 diagnsticos son causa del 72% de los aos de vida saludables perdidos en este estudio (3 624 985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnsticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnsticos y, finalmente
las lesiones con seis diagnsticos. Los diagnsticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura o tienen mayor incidencia, mayor duracin de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destaca que la primera causa de carga de enfermedad son los accidentes de trnsito, segundo las neumonas,
Accidentes de trnsito Neumona Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutricin proteico-calrica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Cadas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crnica Tuberculosis Epilepsia Asma Artritis reumatoide Violencia Anemia por dficit de hierro Enfermedad CVC isqumica Tumor maligno estmago Adiccin a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia prosttica Anomalas congnitas cardacas Ahogamientos Osteoporosis y fracturas patolgicas Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degeneracin cerebral, demencia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trastorno de estrs postraumtico Envenenamientos Ataques de pnico Tumor maligno hgado Parto obstruido Sepsis neonatal Hemorragia materna Aborto Infecciones vas respiratorias altas Tumor maligno pulmn (sin trquea y bronquios) Enfermedad de Carrin Tumor maligno encfalo Enfermedad de Parkinson SIDA 0 50 000 100 000 AVP 150 000 AVD 200 000 250 000
Figura 9. Cincuenta primeras causas de carga de enfermedad ordenadas segn AVISA (AVP+AVD), Per 2004.
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tercero el abuso de alcohol, cuarto el bajo peso al nacer, quinto la depresin, sexto la desnutricin crnica infantil, sptimo la artrosis, octavo la anoxia neonatal, noveno la diabetes mellitus y dcimo los accidentes cerebro vasculares. Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas con la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutricin y la neumona; con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanizacin como son los accidentes de trnsito, la depresin, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Per existe una triple carga de enfermedad, es decir que el pas est expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crnica degenerativas y lesiones por accidentes de trnsito. En consecuencia, el sistema de salud deber responder en la misma medida a este tipo de enfermedades. Tradicionalmente el sistema ha priorizado la atencin de las enfermedades maternas e infantiles y ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiolgica para las enfermedades infecciosas. Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar, prevenir y manejar los casos de las enfermedades no transmisibles y reducir los accidentes de trnsito (16). En estas primeros 50 diagnsticos el grupo con ms carga de enfermedad son las enfermedades psiquitricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresin, esquizofrenia, adiccin a drogas, ataques de pnico y trastorno de estrs postraumtico. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como los accidentes de trnsito, las cadas, los ahogamientos, las quemaduras y los envenenamientos, que causan el 9% de la carga total. Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aqu las neumonas, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, Bartonelosis y SIDA representan 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad. Las enfermedades crnicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isqumica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas, que son responsables del 5% de la carga de enfermedad. Aqu se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los ms pobres. La desnutricin crnica
y la anemia ferropnica son causa del 5% de la carga de enfermedad. Los tumores que estn en las primeras 50 causas, representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encfalo, pulmn, hgado, mama, cuello uterino, estmago y leucemias. Finalmente, se destacan en este grupo la diabetes, las enfermedades genitourinarias (hipertrofia benigna de prstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crnica), enfermedades neurolgicas (epilepsia, demencia y Parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crnica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia.
LA CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PER Y LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

El estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Per ha mostrado la transicin demogrfica y epidemiolgica que ocurre en la poblacin, porque muestra un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las causas infectocontagiosas hacia las crnico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transicin demogrfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y nios e incremento de la edad promedio de la poblacin, en consecuencia, se intensifica la exposicin a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crnicas y los accidentes (14). La poblacin peruana se encuentra en una transicin demogrfica porque se ha determinado que existe 1,6% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 aos (17) . Para el ao 2007 la tasa de crecimiento demogrfico se redujo a 1,5%, la tasa bruta de natalidad a 23,3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6,2 por mil y la esperanza de vida al nacer alcanz los 72 aos. En el estudio de carga de enfermedad en el Per, la mayor carga de enfermedad se debe a las enfermedades no transmisibles que generan una mayor utilizacin de los servicios de salud, encarecen la atencin y exigen mayor capacidad resolutiva de los establecimientos. Cabe destacar que el envejecimiento de la poblacin no slo ocurre en la zona urbana sino tambin en la zona rural y en las reas pobres; en consecuencia, las enfermedades no transmisibles y los accidentes tambin se estn incrementando en esta poblacin vulnerable. Actualmente, los pobres del pas slo tienen acceso a
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la atencin primaria en servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles. El impacto de esta situacin es ms grave en personas con menos recursos. Casos de hipertensin arterial, obesidad, diabetes, depresin, alcoholismo, asma, ostoeartritis requieren de un diagnstico y manejo adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son mayores. Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la productividad y generan mayor pobreza (18). Este tipo de enfermedades, por lo general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el paciente no tiene algn tipo de seguro entonces tiene que afectar la economa familiar. En estos lugares las personas que no reciben atencin para estas enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que las secuelas y complicaciones se instalen de forma ms precoz y los niveles de discapacidad son mayores (19). La evidencia acumulada en los pases desarrollados muestra que la prevalencia de enfermedades crnicas y los niveles de discapacidad entre las personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de promocin de la salud y estrategias de prevencin de las enfermedades no transmisibles (20). Un hecho especialmente preocupante es el aumento de la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crnicas, observado en los pases en desarrollo (22). Las oportunidades perdidas por los sistemas de salud para afrontar o gestionar las enfermedades no transmisibles relacionadas con la edad se traducirn en aumentos de la incidencia, de la prevalencia y de las complicaciones asociadas a estas enfermedades. La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la poblacin est justificada econmicamente. Con unas razones de dependencia de las personas mayores que estn aumentando prcticamente en todos los pases del mundo, la contribucin econmica y los papeles productivos de las personas mayores cobrarn mayor importancia. Ayudar a la gente a mantenerse sana y a asegurarse una buena calidad de vida para sus ltimos aos de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario de los pases tanto desarrollados como en desarrollo. En consecuencia, se necesita establecer un plan de beneficios que se ajuste a este perfil epidemiolgico y que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas (preventiva promocionales, curativas y de rehabilitacin)
para atender las primeras 50 causas de carga de enfermedad se podran aliviar ms del 70% de la carga de enfermedad del Per. Los seguros excluyen o no cubren integralmente enfermedades crnicas, por ejemplo las entidades prestadoras de salud (EPS), financiadas por seguros privados, no cubren enfermedades psiquitricas y que son las que mayor carga de morbilidad ocasionan en la poblacin peruana (7). Esto genera una gran participacin del gasto de bolsillo en el gasto en salud, de tal forma que el sistema de salud no est otorgando un nivel de proteccin adecuado sobre todo desde el punto de vista financiero. As, la asignacin de recursos est sesgada a servicios menos costo-efectivos que los servicios preventivos. Por esta razn, un primer paso es establecer un plan que incluya un mnimo de intervenciones de salud que cubra la mayor carga de enfermedad que sea cubierta por todas las instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud tanto pblicas, privadas o mixtas. La definicin de un paquete de servicios requiere de una evaluacin peridica de las prioridades de atencin de la salud. Esta evaluacin debe hacerse a la luz de los avances cientficos y tecnolgicos, la actualizacin de los profesionales, la disponibilidad de recursos para invertir en salud, las condiciones econmicas de la poblacin, los cambios en el perfil epidemiolgico y el cambio de las preferencias sociales. De esta forma, el Estudio de Carga de Enfermedad y Lesiones en el Per se constituye en la lnea de base del aseguramiento universal que tendr que ser nuevamente realizado para medir el impacto de esta reforma del sistema de salud y para ajustar las prioridades del PEAS.
Conflictos de inters
El autor declara no tener conflictos de inters. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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HACIA EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER

Julio Castro1
RESUMEN Recientemente se ha aprobado la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sin embargo, la denominacin de esta Ley excede largamente su contenido pues no remarca una mejora significativa en la proteccin social y financiera en salud para todos los peruanos. En este artculo exponemos la propuesta del Colegio Mdico del Per para el aseguramiento universal, e insistimos en que se debe emprender una real reforma financiera del sector salud, que se concrete en un efectivo aseguramiento universal en salud como parte de una poltica integral de proteccin social basada en derechos, hacia la seguridad social universal. Palabras clave: Polticas pblicas en Salud, Per, Acceso Universal a servicios de Salud, Formulacin de polticas (fuente: DeCS BIREME).
TOWARDS UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE IN PERU

ABSTRACT Recently approved the Framework Law on Universal Health Assurance, however, the name of this law far exceeds its content because no highlights a significant improvement in the social and financial protection in health for all Peruvians. In this article we present the proposed Peruvian Medical College to provide universal assurance, and insist that it must undertake real health sector financial reform, which translates into effective universal health insurance as part of a comprehensive social protection policy based on rights, to the universal social security. Key words: Health Public Policy, Peru, Universal Acces to Health Care Services, Policy making (source: MesH NLM).
Existen un conjunto de factores o determinantes sociales que explican el 54% del riesgo de exclusin a la proteccin social en salud, a saber: pobreza (13%), la condicin rural de parte de sus habitantes (16%), la falta de servicios pblicos de saneamiento y electricidad en la vivienda (13%), y la discriminacin tnica (7%). Los factores vinculados directamente con el sistema de salud dan cuenta del 46% de exclusin. Resaltan las variables referidas al suministro de servicios esenciales de salud, tales como partos no institucionales y controles de embarazo por debajo de la norma, las cuales explican el 16 y 12% del valor del ndice de exclusin, respectivamente. Un importante estudio de OPS sobre exclusin social y acceso a servicios de salud, llega a las siguientes conclusiones (1): Existe 10% de la poblacin (2,59 millones) que se encuentra totalmente excluida del sistema de salud, debido a que registran niveles crticos de riesgo. La poblacin con alto riesgo de exclusin esta compuesta bsicamente por poblacin pobre (87%) que reside en zonas rurales (80%) y forman parte de la fuerza laboral no asalariada (68%.) En trminos etarios, la poblacin
1
con alto riesgo de exclusin se ubica en el rango de edad de 17-45 aos (71%). Este resultado es consistente con la hiptesis de que la poblacin independiente, en edad de trabajar, tiene un costo econmico y de oportunidad si se reporta enfermo y, por lo tanto, est estimulado a reprimir la demanda por servicios de salud. La poblacin excluida en el Per tiene acceso limitado y tardo a los servicios de salud, debido a los siguientes factores: a) baja percepcin del derecho a la salud y a su estado de salud; b) los bajos niveles de calidad y trato percibidos por los usuarios, y c) costo de oportunidad de reportarse enfermo y asistir al servicio de salud. Por lo tanto, este grupo se halla incentivado a reprimir su demanda por servicios de salud. Adicionalmente, se evidencian diferencias de acceso a los servicios de salud por sexo, sugiriendo patrones discriminatorios. En el anlisis cualitativo a travs de los grupos focales, las mujeres, sobre todo las que son madres, declararon reprimir su demanda por servicios de salud. Resulta importante destacar por lo expuesto que la integracin social esta directamente vinculada con una poltica de proteccin social basada en derechos.
Mdico, Decano Nacional, Colegio Mdico del Per. Lima, Per. Recibido: 02-06-09 Aprobado: 25-06-09
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Hacia el AUS en el Per
MINSA Sistema Nacional de Salud

SEGURO PBLICO UNIFICADO
FONDO NICO SEGUROS PRIVADOS COMPLEMENTARIOS FONDOS PRIVADOS ADIMINISTRADORA NICA CUENTA RC-ESSALUD CUENTA RS-MINSA/SIS ADMISNITRADORES PRIVADOS
AUTOSEGUROS INSTITUCIONALES
Fuerza Area del Per Marina de Guerra
Polica Nacional
Ejrcito del Per
MODELO INTEGRADO FINANCIADOR PROVEEDOR
PROVISIN INTEGRADA ESSALUD-MINSA
PGS PC
PGS
PROVEEDORES PRIVADOS
Figura 1. Propuesta de aseguramiento universal en salud.
Segn resultados de la ENAHO continua, correspondiente al primer trimestre del 2009 (2), el 60,0% de la poblacin del pas se encuentra afiliado a algn tipo de seguro de salud. La mayor proporcin, 36,6% accede al Seguro Integral de Salud (SIS), 18,0%, acceden al seguro social ESSALUD, y 5,4% acceden a otros seguros que incluyen seguro privado, sanidades de fuerzas armadas y policiales, entre otros. Comparado con similar trimestre del 2008 (2), la proporcin de poblacin con cobertura nicamente de Seguro Integral de Salud (SIS), se ha incrementado en 8,7 puntos porcentuales. Aquellos que tienen acceso nicamente a EsSALUD se mantuvieron igual. El 40% de poblacin que no tiene seguro debe recurrir (total o parcialmente) al gasto de bolsillo para acceder a prestaciones de salud, encontrndose en este sector la mayores inequidades e injusticias en el acceso a la salud y en la realizacin del derecho a la salud. El 30 de marzo del presente ao, el Congreso de la Republica aprob por mayora la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (3). Rpidamente el Gobierno, en particular el Ministerio de Salud, se esfuerza mediticamente
para presentarla como un cambio trascendental que garantizar la atencin de salud a la poblacin (4). La denominacin de la Ley excede largamente su contenido ya que slo se han aprobado algunas modificaciones relacionadas al SIS, que en el fondo consagran la actual situacin, sin una mejora significativa de la proteccin social y financiera en salud para todos los peruanos. Hemos llegado a esta situacin porque el Gobierno y el Congreso han hecho caso omiso a iniciativas que desde la sociedad civil, en particular del Colegio Medico del Per, plantean para asegurar en salud a toda la poblacin residente en el territorio nacional, garantizando el acceso universal para una cobertura efectiva de servicios de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad. Eliminar la barrera de acceso econmico a la atencin de salud de calidad a travs del aseguramiento universal en salud como parte de una poltica integral de proteccin social basada en derechos es fundamental. El aseguramiento en salud que proponemos se esquematiza en la Figura 1, se rige por los principios
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Castro J
de universalidad, solidaridad, inmediatez, universalidad, integralidad e igualdad. Universalidad: financiamiento de la atencin en salud a toda la poblacin sin discriminacin alguna. Solidaridad: aportes diferenciados entre los que tienen mes ingresos en relacin a los de menos ingresos, de los sanos a los enfermos y de los ms jvenes a las personas de mayor edad. lnmediatez: acceso a la atencin en el momento en que se necesita. Integralidad: aseguramiento universal forma parte de una poltica integral de proteccin social basada en derechos. Igualdad: las mismas oportunidades para todas las personas de acceder a servicios de salud de calidad. El aseguramiento universal en salud debe tener las siguientes caractersticas: Obligatorio: todas las personas debern estar aseguradas, en cualquiera de los sistemas pblico o privado. Garantas explicitas: los planes de beneficios estn explcitamente garantizados y son compatibles con las prioridades sanitarias. Sostenible: el financiamiento proveniente de fuentes pblicas y privadas, ser sostenido. Libre eleccin de prestador: las personas aseguradas elegirn en forma regulada el prestador de servicios de su preferencia, el seguro se encarga del financiamiento del plan de beneficios correspondiente. Transparente: dispondr de mecanismos de gestin transparentes y rendicin de cuentas a los asegurados y la ciudadana, as como ser supervisado por organismo regulador. El aseguramiento universal en salud se implementa a travs del Seguro Pblico Unificado (SPU), los seguros militar y policial, y los seguros privados. El SPU es garantizado por el Estado y se organiza sobre la base de la integracin operativa (no estructural ni funcional) del MINSA y ESSALUD. Los seguros militar y policial se organizan de acuerdo con lo establecido en sus correspondientes sectores. Los seguros privados se organizan de manera independiente y regulada por los organismos competentes. El SPU, los seguros militares y policiales, y los seguros privados complementarios (SPC) dispondrn de fuentes,
fondos, administradoras y mecanismos de contratacin y prestadores. El SPU tiene como fuentes de financiamiento el tesoro pblico, el aporte de los empleadores, el aporte de los asegurados y de la cooperacin tcnica internacional. El SPU organiza el aporte de las fuentes en un fondo pblico de aseguramiento en salud. El SPU tendr dos regmenes: el contributivo directo y el contributivo indirecto, cada uno con cuentas propias para el plan de seguro correspondiente. El rgimen contributivo directo es el componente del SPU que asegura a los trabajadores formales del sistema pblico o privado y sus familias. Se financia mediante contribuciones de los empleadores y complementariamente del Estado. Se organiza sobre la base del actual EsSALUD. Garantiza el plan de salud bsica (capa simple) mes el plan de salud complementario (capa compleja) a todos sus afiliados. El rgimen contributivo indirecto es el componente del SPU que asegura a los trabajadores no formales o desempleados y sus familias. Se financia mediante contribuciones del Estado y complementariamente con la Cooperacin Tcnica Internacional. Se organiza sobre la base del actual SIS. Garantiza el plan de salud bsico (capa simple) a todos sus afiliados. Inicialmente para asegurados en extrema pobreza focalizados garantiza el plan de salud complementario (capa compleja) y progresivamente al resto de los asegurados. Los seguros militares y policiales aseguran al personal militar y policial y sus familias de manera obligatoria, son financiados por los asegurados y sus instituciones en las condiciones que las leyes de los sectores defensa e interior estipulan. Garantiza el plan de salud bsico (capa simple) ms el plan de salud complementario (capa compleja) a todos sus afiliados. Progresivamente se integrarn al rgimen contributivo directo. Los seguros privados complementarios aseguran a personas que voluntariamente adquieran sus planes de salud, son financiados por los asegurados en las condiciones que las leyes de seguros privados establecen. En ningn caso los planes ofertados por los seguros privados sern menores a los ofrecidos en el plan de salud bsico del SPU. El seguro pblico unificado garantiza dos tipos de planes de beneficios: el plan garantizado, para atencin de capa simple; y el plan complementario, para atencin de capa compleja. El plan garantizado incluye todas las atenciones de salud personal, familiar y de salud pblica consideradas prioritarias. Las prioridades sanitarias son
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Hacia el AUS en el Per
establecidas concertadamente a nivel del gobierno nacional y los gobiernos regionales. El Reglamento establece los criterios de priorizacin y las adecuaciones regionales del plan garantizado. el plan garantizado genera derechos exigibles en la forma de garantas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera. El plan complementario incluye las atenciones de salud personal no incluidas en el plan bsico y considera las enfermedades catastrficas de alto riesgo. Las atenciones de salud que incluyen los planes de beneficios sern provistas por proveedores pblicos o privados debidamente acreditados, de acuerdo al principio de libre eleccin regulada. La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) regula y supervisa a todas las instituciones comprendidas en el aseguramiento universal en salud, para garantizar el cumplimiento de los planes de beneficios y la calidad de atencin a los asegurados. La SNS se crea sobre la base de la actual Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), asumiendo todas sus competencias y recursos. Llevar adelante esta propuesta implica mejorar significativamente eficiencia y calidad de EsSalud y convertir al SIS en verdadero seguro, adems de la integracin operativa (no estructural ni funcional) de prestaciones entre MINSA y EsSalud. Estos planteamientos difieren sustantivamente de la Ley aprobada, debido a que: El plan esencial de aseguramiento en salud plantea como cobertura mxima para la poblacin y no como un mecanismo transitorio hacia la cobertura total de atencin de salud, con la consecuente discriminacin y exclusin de los ms pobres. El financiamiento del SIS no es sostenible, ya que establece como base un porcentaje del PBI y est sujeto a la disponibilidad presupuestal, que como es sabido en pocas de crisis disminuye. Mantiene la ineficiencia en la inversin en salud al atomizar el financiamiento en mltiples fondos y administradoras de seguros en salud.
Debilita aun ms el gobierno y la rectora del sector salud, debido a que profundiza la segmentacin de dicho sector, y mantiene los privilegios de administradoras pblicas que se manejan como privadas, sin rendicin de cuentas a la ciudadana. Comienza a implementarse cubriendo apenas el 45% de la morbimortalidad que afecta a la poblacin y nicamente en tres regiones y a travs de planes piloto en otras cuatro redes de salud. Adicionalmente no adscribe EsSalud al MINSA, ni plantea mejoras sustantivas en la atencin a los asegurados por esta institucin. Favorece la participacin privada en el aseguramiento en desmedro del aseguramiento pblico. Por estas consideraciones, insistimos en que se debe emprender una real reforma financiera del sector salud, que se concrete en un efectivo aseguramiento universal en salud como parte de una poltica integral de proteccin social basada en derechos, hacia la seguridad social universal.
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Exclusin en salud en pases de Amrica Latina y el Caribe. Washington DC: OPS; 2003. 2. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Nota de Prensa N 077- 18 de junio 2009. Lima: INEI; 2009. 3. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009. 4. Ugarte O. Aseguramiento universal en salud en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.
Correspondencia: Dr. Julio Castro Gmez Direccin: Malecn Armendriz 791, Miraflores, Lima, Per. Telfono: (511) 213-1400 Correo electrnico: jcastro@cmp.org.pe
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LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD, BAJO LA LUPA

Leoncio Daz1,a, Julio Vargas2,3,b
RESUMEN La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, concebida en el marco del modelo neoliberal conservador, excluyente y polarizante, fue aprobada en circunstancias en la que persisten grandes contrastes entre sistemas de salud. Por un lado, los pases que mantienen subsistemas inconexos y privatizados y, por otro, los que unificados y bajo la responsabilidad del Estado, garantizan a todos el acceso integral, gratuito y de calidad a los servicios de salud. En Amrica y el Caribe, existen pases cuyos pobladores carecen de derechos y posibilidades, evidenciando las profundas inequidades que mantienen en exclusin a la mayora pobre y de extrema pobreza, entre ellos, el Per muestra indicadores de salud que an se mantienen en cifras alarmantes y por debajo de los que presentan otras realidades en el mundo. En las ltimas tres dcadas hubo ensayos frustros de reformas, como la integracin funcional del Ministerio de Salud con el Instituto Peruano de Seguridad Social, o el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud. Actualmente se formula la Ley Marco de Aseguramiento Universal, que mantiene los actuales subsistemas sin variacin alguna y con sus propias autonomas, ensayando pilotos, estableciendo planes parciales, implementndola de manera progresiva, priorizando la privatizacin y debilitando la funcin rectora del Ministerio de Salud, al crear una superintendencia omnipotente, lo cual continuar permitiendo la exclusin social de ms de 9 millones de peruanos. Existe, por tanto, la necesidad de plantear la unificacin de los subsistemas, para construir un Sistema nico de Salud, capaz de otorgar salud plena, integral, de calidad y sin costo alguno al 100% de ciudadanos. Palabras clave: Sistema nico de salud; Atencin integral de salud; Polticas pblicas de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
PERUVIAN FRAMEWORK LAW ON UNIVERSAL HEALTH ASSURANCE, UNDER THE SPOTLIGHT

ABSTRACT The Framework Law on Universal Health Assurance was drawn having a background of a neo-liberal model, which generates exclusion and polarization, it was approved under circumstances in which great contrasts between the health systems prevail. On one hand, countries that keep isolated and private subsystems, and on the other, those who, unified under the State responsibility, guarantee everybody integral, free, quality access to the health services. In the Americas and Caribbean, there are countries whose citizens dont have rights and possibilities, which unmasks the deep inequities that keep excluded the most who are poor and extremely poor. Among these, Peru shows health indicators that still have alarming numbers, much below those of other places in the world. In the last three decades, there were frustrated rehearsals of changes, such as the functional integration between the Ministry of Health and the Peruvian Institute of Social Security, or the Coordinated and Decentralized National System. Nowadays, the Framework Law on Universal Health Assurance is being formulated, keeping the actual subsystems without any change and with their own autonomies, trying out pilots, establishing partial plans, implementing it in a progressive fashion, giving priority to privatization and weakening the rector function of the Ministry of Health, creating an omnipotent superintendence, which will continue allowing the social exclusion of more than 9 million of Peruvians. There is, in conclusion, the need to raise the unification of the subsystems, in order to construct a Unique System of Health, capable of giving a complete, integral, quality and cost-free health to the 100% citizens. Key words: Single health system; Comprehensive health care; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).
EL MODELO NEOLIBERAL DE DESARROLLO

El modelo neoliberal de desarrollo, incrementa la brecha de inequidades entre ciudadanos de nuestro pas, ubicando al mercado como el eje de nuestra economa y al Estado al servicio de ella. Como ejemplo, podemos mencionar que de las 15 empresas ms grandes de nuestro pas, 13 pertenecen a transnacionales y todas en conjunto
3
1 2
controlan el 45% de nuestra economa, concentrando las riquezas en pocas manos y manteniendo en difciles condiciones a la mayora de peruanos. Se trata, por tanto, de un modelo concentrador, excluyente y polarizante, pues incrementa las diferencias entre los que poseen mejores ingresos y los que cada vez tienen menos. En salud, las repercusiones devienen en un
Presidente de la Federacin Mdica Peruana. Lima, Per. Presidente de la Comisin de Salud Pblica, Federacin Mdica Peruana. Lima, Per. Asociacin Nacional de Mdicos del MINSA, Ministerio de Salud. Lima, Per. a Mdico internista; b Mdico pediatra
Recibido: 26-05-09
Aprobado: 24-06-09
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Ley marco de AUS, bajo la lupa
EEUU Argentina Canad Nicaragua Uruguay Brasil Cuba Honduras Colombia Panam Paraguay Costa Rica Promedio El Salvador Bolivia Mxico Hait R. Dominicana Guyana Chile Ecuador Guatemala Belice Venezuela Per 0,0 2,0 4,0
4,3
5,4 5,4 5,4 5,3 5,2 4,9 4,7 6,0
6,4 6,2
8,3 8,1 7,9 7,6 7,5 7,3 7,3 7,3 7,1 7,1 7,0 6,9
9,7
10,2
15,2
Gasto total en salud como % del PBI 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0
Figura 1. Gasto en salud como porcentaje del PBI en Amrica.

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (1).
deterioro significativo, ya que una mayor intervencin del mercado en los servicios, significar un mayor costo en su financiamiento. As lo demuestra la utilizacin de hasta el 16% del PBI en pases desarrollados que mantienen sistemas de salud fragmentados, inconexos y mayoritariamente privatizados, a diferencia de otros que, unificando los subsistemas de salud, utilizan presupuestos muy por debajo de lo sealado (8 a 10%) y brindan atencin universal al total de habitantes de sus respectivas realidades (Figura 1) (1). Segn lo sealado, estaramos hablando de dos grandes propuestas, una de ellas neoliberal, mercantilista y tecnocrtica, que considera a la salud como un producto sujeto a las leyes de la oferta y la demanda y otra propuesta emergente que considera la salud en un enfoque de derecho universal. De estas propuestas se deduce que los modelos planteados sern, en un caso recuperativo y cientificista en otro, el modelo de inters social, el cual considera como indispensable superar paralelamente los determinantes sociales como educacin, vivienda, digno empleo, alimentacin, servicios de agua, desage y alcantarillado, entre otros, dado que ellos constituyen elementos predictores fundamentales en las posibilidades de contar con salud o de enfermar.
Tabla 1. Caracterizacin de la situacin peruana en trminos de exclusin, pobreza, salud, educacin y trabajo.
Caracterstica
Poblacin excluida de la proteccin social en salud Pobreza Salud Desnutricin crnica infantil (< 5 aos) Tasa de mortalidad infantil Tasa global de fecundidad Acceso a servicios de agua potable Acceso a servicios de saneamiento Educacin Cobertura de la educacin primaria
Valor
54% de la poblacin peruana 87% son pobres 80% vive en reas rurales 68% es no asalariado 71% tiene entre 15 y 45 aos 48% 24,1% promedio nacional 10,1% urbano 39,0% rural 24 por mil nacidos vivos 2,5 hijos/mujer 81,2% urbano 62% rural 68% urbano 30% rural 96% promedio nacional 84% rural 11,1% promedio nacional 5,7% hombre 16,3% mujer 5,1% Costa 20,8% Sierra 11,0% Selva 65,0% de 3 a 5 aos 97,7% de 6 a 11 aos 87,9% de 12 a 16 aos 5,0% promedio nacional 7,5% urbano 0,7% rural 52,6% promedio nacional 46,5% urbano 63,5% rural 42,4% promedio nacional 46,1% urbano 35,9% rural 13 807 894 personas
Tasa de analfabetismo
Tasa de matrcula Trabajo Desempleo
LA SITUACIN DE SALUD EN EL PER

Los indicadores socioeconmicos desiguales que se dan en los pases de Latinoamrica y el Caribe y dentro de ellos en el Per (Tabla 1), donde a diferencia de los pases desarrollados, constituyen realidades con alto
Subempleo Empleo adecuado PEA total
Fuente: INEI: ENAHO 2007, ENDES 2004-2005, Censo 2005.
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Daz L & Vargas J
Tabla 2. Indicadores bsicos de salud del Per, 2003 (2).

Regin Huancavelica Cusco Puno Apurmac Ayacucho Loreto Junn Hunuco Ucayali Amazonas Piura Pasco Madre de Dios Cajamarca Ancash San Martn Tumbes Lambayeque La Libertad Arequipa Moquegua Tacna Ica Lima Callao Esperanza de vida al nacer 59,1 62,3 62,7 63,7 63,8 66,6 66,7 66,9 67,3 67,7 68,1 68,2 68,8 68,9 70,1 70,3 71,4 72,1 73,0 73,1 73,6 74,0 74,2 77,7 78,8 Mortalidad Infantil * 52,4 49,3 53,1 52,0 44,6 39,4 39,5 44,0 45,5 35,5 34,1 41,6 32,9 42,1 36,7 28,9 30,1 24,6 29,8 33,6 29,1 17,5 22,2 18,3 14,9 Personal capacitado en el parto 21% 48% 28% 55% 56% 38% 54% 28% 46% 28% 66% 57% 76% 27% 42% 48% 88% 61% 52% 78% 87% 87% 94% 91% Mdicos por 10 mil hab. 4,6 5,4 4,1 3,8 5,2 4,4 6,6 4,4 4,0 3,9 7,1 6,9 9,3 3,4 8,0 4,3 6,4 7,9 8,8 16,5 15,3 11,9 12,3 21,9 18,8 Hospitales por 100 mil hab. 0,7 1,2 1,3 1,9 2,2 1,2 2,2 1,4 0,9 1,6 1,6 3,0 4,0 0,9 2,2 2,8 2,5 2,8 1,9 1,7 5,1 2,0 2,8 1,9 1,3 Camas por mil hab. ** 1,1 1,0 1,2 1,7 1,8 0,8 1,1 0,8 0,8 0,9 1,8 1,0 0,8 0,8 1,3 0,8 1,9 1,1 2,3 0,8 0,8 0,7 0,9 1,0 1,0
Fuente: Ministerio de Salud (2). * Por mil nacidos vivos. ** Nmero de camas de los Organismos Pblicos del Sector Salud.
riesgo social, con ciudadanos sin proteccin ante la crisis mundial, con volatilidad de consumo alto, incremento de los ndices de informalidad, profundas inequidades en ingresos econmicos, de sexo y de grupos etarios, con estructuras familiares transformadas que motivan el descuido de los nios y ancianos, incremento del desempleo, carencia de proteccin social y predominio de desnutricin crnica, principalmente infantil, entre otros, obligan a realizar anlisis de los sistemas de salud hoy vigentes en dichos pases y las propuestas que signifiquen real solucin a la prestacin de servicios de salud y la necesidad de otorgar beneficios sociales a todos los ciudadanos sin distincin alguna. Las reformas en salud, muestran claras diferencias entre propuestas que pretenden, por un lado, mantener el statu quo y las que siguiendo la tendencia en el mundo, han construido o buscan construir Sistemas nicos de Salud (SUS) capaces de brindar atencin gratuita integral y de calidad al 100% de ciudadanos, as como resolver las profundas inequidades en los aspectos remunerativos, salariales y laborales de los recursos humanos, buscando, en definitiva, la instauracin de un sistema de seguridad social universal, que otorgar los beneficios sociales de manera integral. Es fundamental hacer un anlisis de la situacin de salud en nuestro pas, que, comparado con otras
realidades, est por debajo del promedio de los pases de Latinoamrica, por ende, los indicadores nacionales esconden grandes inequidades, con una peor situacin en las reas rurales y en las poblaciones pobres. As, la ineficiente y mala orientacin de las polticas de Estado implementadas en las ltimas dcadas, no estn acordes con nuestra realidad sanitaria (Tabla 2). No existen polticas de salud a largo plazo, ni se atiende las necesidades de la poblacin, ni los involucra en su propio desarrollo, no existe una funcin rectora del Estado y el sistema de salud es fragmentado y organizado sobre la base de una estructura de oferta y demanda (Figura 2); las polticas pblicas no van de la mano con el desarrollo social y de los recursos humanos. Segn la ltima evaluacin de infraestructura sanitaria del MINSA, 23% de los hospitales tienen una antigedad entre 51 a 100 aos y 40% entre 26 a 50 aos y equipamiento con 30 a 40 aos de obsolescencia (3) , sin insumos elementales, ni medicamentos que sean otorgados gratuitamente, por lo cual tienen que ser cubiertos por el propio paciente. El gasto total en salud en nuestro pas es de US $ 97 per cpita, es decir, apenas alrededor de 4,92% del PBI (1) . De estos US $ 97 per cpita, 55% es gasto pblico y 45% es gasto privado. La inversin en salud casi no ha variado, a pesar del crecimiento econmico de los
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El sector salud segmentado
MINSA Gobiernos Regionales

Hospitales Nac Institutos Salud Seguro Integral de Salud
TRABAJO
DEFENSA INTERIOR
La rectora del sector es mltiple
ESN Prog.
DIRESAS Redes Salud
EsSalud
Sanidades FA y PNP Se duplican inversiones Se generan conflictos y desorden normativo Subsidios cruzados que incrementan la inequidad
Gobiernos Locales
Establecimientos PUBLICOS de salud para la prestacin de servicios MINSA, EsSalud , Sanidad, Municipales. Establecimientos Salud Privados
Establecimientos Municipales
Figura 2. El sistema segmentado actual del sector salud del Per.
ltimos aos, ha pasado de 4,85% el 2001 a 4,90% el 2005 y a 4,92% el 2007. El Estado no brinda adecuados presupuestos para el sector salud y en el sector pblico se llegan a extremos que nos ubican por debajo de pases africanos subsaharianos (10,7% del PBI) (1). Adicionalmente, estos bajos presupuestos son, por un lado, increblemente recortados por el Ministerio de Economa y Finanzas (635 millones de soles de julio a diciembre del ao 2008) y, por otro lado, destinados indebidamente al burocratismo, actividades mal orientadas o corrupcin, llegando al beneficiario final apenas alrededor del 10 a 15% del total. Alrededor de 16 millones de habitantes estn al margen de los sistemas de salud pblicos o privados, 9 millones de peruanos estn excluidos totalmente de los servicios
de salud. Essalud, cubre 20% de la poblacin con ms de 5 mil millones de nuevos soles de presupuesto anual, el MINSA, se encarga de prestar servicios al 60% de la poblacin con slo 2400 millones de nuevos soles y el SIS, slo cubre al 18% de la poblacin. Entre las sanidades de las fuerzas armadas y policiales y el sector privado, se asegura a un escaso 4% de la poblacin (Figura 3).
VISIN PANORMICA DE SISTEMAS DE SALUD EN AMRICA

Las clarsimas ventajas del sistema de salud canadiense (5,6) , brasileo (7,8) y cubano (9) que en la universalizacin, integralidad, libre eleccin, descentralizacin, informacin oportuna, redes interconectadas, participacin ciudadana y de recursos humanos, evaluacin continua, evaluacin prevencin y calidad, as como financiamiento planificado, nos muestran sus bondades; sin embargo, no estn exentas de las dificultades que deben afrontar; por ejemplo, con relacin al impacto sobre cada sistema, al producirse los cambios epidemiolgicos (enfermedades crnico-degenerativas de los adultos mayores, las emergentes y reemergentes) o el poco dilogo con los profesionales, la desplanificacin de los recursos humanos y la insatisfaccin poblacional. En nuestra regin hay diferencias en los sistemas de salud, unos son universales e integrales como Brasil y Cuba, que bajo un sistema nico, cubren gratuitamente a toda su poblacin sin distincin alguna; Colombia, que pese a la universalizacin de su sistema, sustentado en las competencias y la judicializacin, termina slo por beneficiar a las empresas privadas y no a los supuestos
4% 18%
20%
58%
Sin seguro
EsSalud
SIS
Otros*
Figura 3. Cobertura de seguros de la poblacin peruana, ENAHO 2008.
* Incluye seguros privados y sanidades de las fuerzas armadas y policiales.
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beneficiarios. Otros, como en el caso de Bolivia, intentan disminuir las barreras de acceso a los no asegurados mientras que en Chile practican un sistema sui generis que trata de atenuar, con reclamos internos y sin judicializacin, las insatisfacciones de los usuarios, establecen competencias en el aseguramiento y segn el Plan AUGE reciben incrementos presupuestales del Ministerio de Economa en base a resultados. Argentina, igualmente, establece competencias pero intenta regular las obras sociales. Mxico establece un seguro popular estratificado, con financiamiento del tesoro, para los sectores de bajos ingresos. En nuestro pas hay una complejidad poltica que plantea errticos dispositivos de aseguramiento con un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y propuestas fundamentalmente privatizadoras.
degenerativos, enfermedades metablicas, congnitas, cardiovasculares, intervenciones quirrgicas mayores, procedimientos de alta complejidad y complicaciones, siendo la financiacin mas injusta para el del bolsillo del paciente, quin seguir cubrindolas. Es fcil concluir por ello, que la poblacin de pobreza y extrema pobreza ver ms alejada la posibilidad de acceder a servicios de salud, pues siendo ella un derecho universal, es injusto fragmentar la prestacin de servicios. Adems, el Estado se convertir en subsidiario de entidades privadas que se beneficiarn de los exiguos presupuestos pblicos y que vern, desde luego, la salud como un negocio (compra-venta) y no como un derecho humano que busque lograr el bienestar de nuestros compatriotas. La Ley de Aseguramiento, elaborada y aprobada inconsultamente, no ha contado con el anlisis y evaluacin de los profesionales de la salud quienes conocen la realidad sanitaria, ni con los de la poblacin que saben de sus necesidades y demandas en salud, mucho menos de las entidades pblicas como las universidades, naciendo por tanto, sin la legitimidad que hubiera posibilitado su adecuada implementacin. Esta Ley fragmenta los derechos de nuestros pacientes y se limita a un reducido listado de prioridades sujeta al PEAS, donde sern mayores las exclusiones que los beneficios, este plan sera evaluado cada 2 aos, para ampliar la cobertura, pero segn disponibilidad financiera y oferta de servicios. En dicha norma, el Art. 1. establece que el aseguramiento se implementar de manera progresiva, propuesta que no garantiza su cabal cumplimiento, ya que toda poltica de Estado debera proteger desde sus inicios, los intereses de los ciudadanos, brindando los servicios de salud de manera integral y a nivel nacional y no con planes pilotos parciales que continuarn postergando el derecho inmanente del ser humano de gozar de un buen estado de salud. Los artculos, 2., 7., 8., 12., 19., 20. y 22., explcitamente sealan el carcter promotor de la privatizacin en la ley, puesto que ser aplicable tambin a instituciones privadas y mixtas y, en la administracin de los fondos, no slo se encargar el SIS, EsSalud, las Fuerzas Armadas y Policiales, sino adems, las empresas privadas de salud (EPS), las compaas de aseguradoras privadas, las entidades que brindan servicios de salud privados, los autoseguros y los fondos de salud. Igualmente, al referirse a los planes de aseguramiento complementarios, se alude a la intervencin de terceros que se encargarn de brindarlos,
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

A lo largo de la historia republicana en nuestro pas, los gobernantes de turno, nos han dado sorpresas en salud; cada una ms alejada de nuestra realidad, pues constituyen propuestas que, en la prctica son inviables y van en perjuicio de nuestra poblacin que se ve aun ms relegada de sus derechos. Esta actitud es solamente motivada por intereses partidarios y, peor aun, por intereses forneos, que obligan a los gobernantes a imponernos polticas erradas e improvisadas, mantenindonos hipotecados a la deuda externa, a la que puntual y anticipadamente se paga a costa de mantener la eterna la pobreza y exclusin de millones de ciudadanos. Actualmente, luego de frustrados y lamentables experimentos, como la Integracin Funcional del MINSA -EsSalud implementada en el primer gobierno del Presidente Garca y el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud SNCDS, en el gobierno del Dr. Toledo, se aprueba en el Congreso de la Repblica la Ley Marco de Aseguramiento Universal de Salud que es ratificada sin observaciones por el Ejecutivo. Ley de Aseguramiento Universal (4) que en la prctica se convierte en un plan piloto aplicado en tres regiones del pas y slo en los lugares ms accesibles que cuenten con establecimientos adecuados para ello, convirtiendo la denominacin de universal en un simple enunciado, puesto que en el mejor de los casos se implementar, sobre la base del Plan Esencial de Atencin en Salud PEAS (Art. 3), la cobertura inicial de slo el 5% de la poblacin y con una atencin slo del 65% de las enfermedades ms simples, dejando de lado enfermedades de alta complejidad, como los trastornos
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o al referirse a los regmenes de financiamiento de tipo contributivo o semicontributivo se seala que sern las primas o aportes que se otorgarn a las entidades de carcter privado o pblico. En relacin con las fuentes de financiamiento, se reitera la necesidad de obtener una contribucin de los asegurados y, con respecto a la articulacin de las instituciones prestadoras de salud, se entiende claramente que se trata de una compra y venta de servicios entre las instituciones que intervengan en el aseguramiento. El Art. 5. remarca el carcter obligatorio del aseguramiento a algn rgimen, carcter que los pobladores de pobreza y de extrema pobreza no podran cumplir al no disponer de una prima mensual para dicho fin; dice la ley que este propsito sera cubierto a travs del SIS, ya sea bajo regmenes subsidiados o semisubsidiados, sin embargo, es evidente que el SIS actualmente se encuentra desfinanciado puesto que cuenta con un presupuesto de 348 millones de soles con lo cual se cubre a 3,5 millones de afiliados y con un incremento de slo 100 millones adicionales se pretendera satisfacer la demanda de nuevos afiliados, es decir, mas all de ocho millones. Si a lo sealado, se aade la poltica del Ministerio de Economa y Finanzas, que en lugar de incrementar los actuales exiguos presupuestos, realiza grandes recortes en el MINSA, que sin lugar a dudas imposibilitar el cumplimiento de cualquier propuesta, dado que segn las disposiciones transitorias de la ley los pilotos deberan ser financiados por el tesoro pblico. Segn el Art. 21. el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) se encargara del financiamiento de las enfermedades ms complejas, lo cual resulta irreal, por cuanto a la fecha no se transparenta los fondos que administra esta institucin, ni los montos con los que cuenta ya que el SIS, actualmente, est financiado directamente por el Ministerio de Economa y Finanzas. Aludiendo el Captulo II, en relacin con los agentes vinculados al proceso, es evidente deducir la prdida de la rectora del MINSA, ya que slo se dedicara a la promocin, implementacin y fortalecimiento del proceso; dejando a la Superintendencia de Aseguramiento en Salud -que reemplazar a la Superintendencia de Empresas Prestadoras de Salud-, en calidad de organismo pblico tcnico descentralizado con plena autonoma, de ser la nica encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento as como, a las EPS. Adicionalmente, es evidente que se incurrir en duplicidad de funciones de esta entidad con la superintendencia de banca y seguros y las AFP, regulada por Ley 26702.
A propsito de duplicidad, la situacin en la que se mantendran los subsistemas de salud, MINSA, EsSalud y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales del Per, perteneciendo a sus propios ministerios, con su propia estructura, equipamiento, recursos humanos y poblacin cautiva, continuarn manteniendo la inequidad en la prestacin de los servicios y la poblacin que an no cuenta con servicios mnimos permanecer excluida. En el Art. 10., al sealar el directorio de la Superintendencia, se constata la participacin de los responsables del MINSA, Ministerio de Economa y Finanzas, Ministerio de la Mujer, Ministerio del Trabajo, dejando de lado importantes instituciones representativas, como las universidades, recursos humanos organizados y calificados en salud e instituciones organizadas de la ciudadana. El Art. 18., reitera la inamovilidad de los planes de aseguramiento especficos de EsSalud y la sanidades, los cuales mantendrn su propia estructura, equipamiento y recursos humanos al servicio de su respectiva poblacin cautiva. Por tanto, en estas importantes instituciones, no habr modificacin alguna. Finalmente, la realidad nos seala que de las regiones piloto previstas, slo se iniciara en las provincias capitales (Abancay - Huancavelica - Huamanga), la provincia de Andahuaylas y los cuatro pilotos (Provincia de Snchez Carrin, el distrito de Salas, la mancomunidad del Bajo Piura y la mancomunidad del Bajo HuallagaCaynarachi) y, actualmente no se otorga el presupuesto necesario para financiar la brecha de recursos humanos en salud, por lo que se utiliza el programa SERUMS y el residentado mdico como mecanismos coyunturales y paliativos para suplir la incorporacin al sistema de salud, de profesionales estables con adecuadas condiciones laborales, remunerativas y beneficios sociales.
SISTEMA NICO DE SALUD EN CAMINO A LA SEGURIDAD SOCIAL UNIVERSAL

La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, cuya derogatoria ha sido solicitada por unanimidad en el VIII Congreso del Colegio Mdico del Per, no cambia la realidad sanitaria, sino que la agrava, desvirtuando totalmente la propuesta inicial del Sistema nico de Salud (SUS), que fue concordada en sendas actas suscritas por los funcionarios del gobierno actual y la Federacin Mdica Peruana (FMP). El SUS constituye una experiencia incontrastable en pases de Latinoamrica que ha logrado cambios sustanciales en el acceso a los servicios de salud y mejora en los
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Daz L & Vargas J
indicadores sociales, repercutiendo favorablemente en el desarrollo de sus naciones. Este sistema que requiere para su construccin, en primera instancia, decisin poltica del gobierno de turno para la elaboracin de polticas de Estado coherentes y de largo plazo. El SUS, que fue aprobado por unanimidad en la XII Convencin de la FMP, V de la Asociacin Nacional de Mdicos del MINSA y en los precongresos del CMP-FMP de las macrorregiones norte (Trujillo), centro (Huancayo) y sur (Arequipa) y las regiones del Oriente, concordando en la unificacin de los servicios de salud, presupuestos, funciones, infraestructura, recursos humanos, entre otros y, con ello, la implementacin de polticas con relacin a los factores determinantes y predominantes de la salud, as como, polticas de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, atencin primaria, salud mental, emergencias y desastres, medicamentos, banco de sangre, rganos y trasplantes, enfermedades emergentes y reemergentes, etc. El financiamiento deber ser cubierto principalmente por el Estado con los impuestos que aportamos todos los ciudadanos en cada transaccin comercial, lo cual debe ser revertido para brindar al 100% de peruanos el derecho universal a la salud. La rectora del MINSA se ver fortalecida como nica instancia normativa y reguladora encargada de investigar, planificar, proponer, implementar y vigilar las polticas de salud, posibilitando que los recursos humanos de salud participen junto con la ciudadana en todas estas etapas, as como en su fiscalizacin. Est demostrado que es fundamental el incremento del presupuesto del sector salud, para posibilitar la construccin del SUS. En nuestro pas se plantea el incremento del 100% del presupuesto inicial de apertura, hasta alcanzar los niveles promedios de los pases Latinoamericanos (8% del PBI), ya que a pesar de la bonanza econmica que viene experimentando el pas, la inversin en salud ha venido cayendo (Figura 4). De esta manera los fondos con los que hoy cuenta cada subsistema no sufriran menoscabo alguno en los fines para los que han sido destinados, puesto que el incremento del presupuesto servira para resolver las carencias de las que hoy sufren, como es el caso del limitado nmero de establecimientos con los que cuenta EsSalud, lo cual repercute en el eterno problema de las inmensas colas que los asegurados tienen que padecer o de la dificultad en la hospitalizacin, as como, la falta casi constante de medicamentos que obliga al gasto injusto del bolsillo del asegurado. El SUS, que a la luz de la experiencia internacional, ser creacin original en nuestro pas, en base a las
500 000
1,57 %
1,55 %
1,47 %
PBI
250 000 237 768 261 632
305 800
1,31% 1,4 330 400 358 500 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
1,42 %
1,6
% del PBI
3 741 2004
4 051 2005
4 491 2006
4 696 2007
4 701 2008
PBI
Sector Salud a Nivel Nacional
% PBI
Figura 4. Crecimiento del PBI y disminucin del porcentaje de PBI invertido en salud, Per 2004-2008.
necesidades y prioridades que demanden todos los interesados y con la indispensable participacin de ellos en todas las etapas de su construccin. Para tal fin, ser as mismo, fundamental propiciar el ms amplio debate y durante el tiempo que sea necesario, hasta lograr las condiciones adecuadas que permitan la planificacin, formulacin, ejecucin, implementacin, vigilancia y fiscalizacin del nuevo sistema.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Estadsticas sanitarias mundiales 2008. Ginebra: OMS; 2008. 2. Per, Ministerio de Salud. Indicadores bsicos de salud 2003. Lima: MINSA; 2003. 3. Per, Ministerio de Salud. Diagnstico fsico funcional de infraestructura, equipamiento y mantenimiento de los hospitales e institutos del Ministerio de Salud. Lima: MINSA; 2006. 4. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009. 5. Health Canada. Canada Health ActAnnual Report 20072008. Otawa: Health Canada; 2008. 6. Iglehart JK. Revisiting the Canadian health care system. N Eng J Med. 2000; 342(26): 2007-12. 7. Ug MA, Santos IS. An analysis in Brazilian health system financing. Health Aff. 2007; 26(4): 1017-28. 8. Cohn A. A reforma sanitaria brasileira aps 20 anos do SUS: reflexes. Cad Saude Publica. 2009; 25(7): 1614-19. 9. Juarez J. El sistema de salud en Cuba. Desafos hacia el ao 2000. Rev Cubana Salud Publica. 1997; 23(1-2): 5-16
Correspondencia: Dr. Julio Vargas La Fuente Direccin: Jr. Almirante Guisse 2165, Lince, Lima, Per. Telfono: (511) 99358-9123 Correo electrnico: federacion_medica_peruana@yahoo.es
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EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN EL PER: LA REFORMA DEL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN PERSPECTIVA DE DERECHOS

Marco Barboza-Tello1
RESUMEN El presente artculo expone los principales aspectos de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, para luego, abordar tres aspectos claves en torno a su aprobacin, desde una perspectiva de derechos: el reajuste programtico de la doctrina sobre seguridad social y salud por parte del Banco Interamericano de Desarrollo; el Sistema de Entidades Prestadoras de Salud como modelo de regulacin y financiamiento; y la continuidad de los discursos sobre los planes de aseguramiento. Se concluye que el nfasis en el aspecto econmico y financiero que pone el aseguramiento, tal como lo desarrolla la ley, hace que las polticas pblicas saludables o los derechos en salud se limiten a lo tangible, con una lgica de usuario externo cercano al discurso de calidad del servicio o a discursos de prevencin de riesgos en salud individual. Palabras claves: Acceso universal a servicios de salud; Estado; Legislacin sanitaria; Derechos humanos; Per; (fuente: DeCS BIREME).
UNIVERSAL ASSURANCE IN PERU: HEALTH FINANCING REFORM IN RIGHTS PERSPECTIVES

ABSTRACT This article exposes the main aspects of the Law 29344, Framework Law on Universal Health Assurance, and then approaches three key aspects related to its approval, from a rights point of view: the programmatic readjustment of the doctrine about social security and health that held the Interamerican Development Bank; the System of the Health Maintenance Organizations, as models of regulation and financing, and the continuity of the speeches about assurance plans. We conclude that the emphasis in the economic and financial aspects that the assurance poses, as the law develops, limits healthy public policies and health rights to what is concrete, with an external-user logic, very close to the speech about quality of services or speeches on prevention of risks in individual health. Key words: Universal access to health care services; State, Legislation, health; Human rights; Peru (source: MeSH NLM).
La Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, recientemente aprobada, busca garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud. Define el aseguramiento universal en salud como un proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud. Refiere, adems, que la afiliacin a algn rgimen de aseguramiento en salud es obligatoria para toda la poblacin residente (1). Adicionalmente, la Ley define a las instituciones prestadoras de servicios de salud como los establecimientos pblicos, privados o mixtos que brindan los servicios de salud correspondientes a su nivel de atencin. Asimismo, homogeniza a todas las instituciones o subsectores vinculados con la cobertura de salud, como Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (AFA). La Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud se crea con el fin de supervisar a las AFA, adems, se establecen regmenes de financiamiento y planes de aseguramiento a cargo de stas. Todos los aspectos referidos en la Ley, implican cambios importantes asociados con una reforma del financiamiento de la salud en el pas, asimismo, supone la concrecin (formal) de la separacin de las funciones de financiamiento y prestacin de la salud, perspectiva que entienden la reforma de la salud sustentada en el modelo de pluralismo estructurado o de competencia regulada - cuyos elementos centrales son la proteccin del riesgo financiero de las familias frente a la enfermedad y la bsqueda de la satisfaccin del inters econmico, financiero y administrativo mximo (2). Con el fin de lograr una mejor comprensin de esta reforma desde la perspectiva de derechos, se presenta a continuacin aspectos que consideramos relevantes.
Abogado especialista en Derechos Humanos en Salud. Asesor de la Comisin de Seguridad Social, Congreso de la Repblica del Per. Lima, Per. Recibido: 20-05-09 Aprobado: 24-06-09
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Barboza ML
REAJUSTE PROGRAMTICO DE LA DOCTRINA: LOS LINEAMIENTOS DEL BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO (BID)
El aseguramiento universal en salud conjuga aspectos de seguridad social por su nfasis en la cobertura y el financiamiento de la salud, con elementos del derecho a la salud vinculados principalmente con la accesibilidad de tipo econmico a los servicios de salud. La doctrina acerca del derecho a la seguridad social hace referencia a aspectos como su exigibilidad frente al Estado, el otorgamiento de prestaciones integrales e idneas que satisfagan necesidades ineludibles para el desarrollo de una vida digna, la solidaridad entendida como la redistribucin de la riqueza, de los ricos a los pobres, de las generaciones activas a las pasivas, de las actuales a las pasadas, o la doble dimensin de universalidad subjetiva y objetiva, para todos los sujetos y todas las prestaciones, respectivamente (3). Los elementos esenciales del derecho a la salud lo constituyen la disponibilidad de establecimientos bienes y servicios de salud; la accesibilidad a los servicios disponibles, que deben ser aceptados por los beneficiarios, en ejercicio de su autonoma, y, si es del caso, como desarrollo de condiciones especiales en cuanto a sexo, ciclo de vida, situacin de discapacidad o diversidad cultural. Finalmente, los servicios de salud deben estar sujetos a estndares bsicos de calidad. Estos elementos estn concatenados, de tal forma que el Estado desconoce el entendimiento de la salud como salud integral cuando privilegia uno de estos factores en desmedro de otro u otros (4). Medici (5) plante como acciones esperadas en el marco de la reforma de la seguridad social en salud: el ajuste de la demanda a las necesidades para superar las imperfecciones del mercado, a travs de los estudios de carga de enfermedad; la separacin institucional de las funciones de regulacin, financiamiento y prestacin de servicios; la focalizacin por la cual la universalizacin no significaba gratuidad universal. Adicionalmente, eran objetivos de las reformas de la salud: la equidad, que supona la identificacin y focalizacin de las acciones de salud a los grupos marginados sin cobertura y capacidad de pago; la redefinicin del sector privado como organizador y proveedor de servicios; la prioridad a la atencin primaria, con base en modelos jerarquizados de asistencia mdica (reversin del centralismo hospitalario), como parte de la viabilidad y sostenibilidad fiscal y financiera de los servicios de salud. Cada uno de estos lineamientos del BID confluye en torno al aseguramiento universal en salud en nuestro pas, y
su ejecucin en este ltimo quinquenio ha sido bastante apegada a ese modelo, de modo previo (sustento tcnico) o complementario (polticas conexas) a la Ley. As tenemos en primer lugar, los estudios de carga de enfermedad y sus anlisis consecuentes (6); los estudios acerca de la supervisin universal de la salud en el Per (7); y finalmente, las Unidades Bsicas de Atencin Primaria (UBAPS) o la Medicina Familiar, como experiencias ligadas a la actual reforma de gestin del Seguro Social de Salud -no del sistema de salud en su conjunto- que instrumentaliza la atencin primaria para legitimar un nuevo modelo de financiamiento y de asignacin de recursos (8). Sin embargo, a pesar de la fidelidad de la ejecutoria de polticas expuesta en el prrafo anterior, respecto a las recomendaciones del BID, hay un punto que fue recomendado por ste y no se ha cumplido en la reciente Ley aprobada. Y es que el BID tambin recomendaba la libre eleccin del organismo organizador y, en lo posible, del prestador de servicios por parte del usuario (6). En marzo de 2004, a travs del Proyecto de Ley 09926 que creaba el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud, se sealaba como derecho del afiliado la libre eleccin entre las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud y el traslado a aquella de su eleccin. La Ley 29344 slo seala que la condicin de asegurado, una vez incluido en el sistema, acompaa a ste en todo el territorio nacional. Existe una gran diferencia entre elegir libremente el ente a cargo de la atencin de la salud y ser incluido dentro de dicho organismo. El derecho a la salud se relaciona con la primera opcin, prevaleciendo ms bien en la segunda una lgica tutelar y de privilegio de una coordinacin sistmica, ms preocupada en el financiamiento de la cobertura, con poca o nula participacin de los usuarios.
EL SISTEMA DE ENTIDADES PRESTADORAS EN SALUD (EPS) COMO MODELO DE REGULACIN Y FINANCIAMIENTO

Mediante la Ley 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud de 1997, se crearon las EPS, que surgen para complementar la atencin que brindaba EsSalud del siguiente modo: capa simple a cargo de las EPS y capa compleja a cargo de EsSalud. Es preciso mencionar que las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atencin para la salud, con infraestructura propia y de terceros, que se encuentran bajo la regulacin de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Actualmente las EPS autorizadas para operar son: RIMAC, PER SALUD, PACIFICO y MAPFRE Per.
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El AUS en perspectiva de derechos
Haciendo un poco de historia, en 1998 se suscribi un convenio de cooperacin tcnica no reembolsable entre la Repblica del Per y el BID suscrito el 28.12.1998 y ratificado por D. S. 004-99-RE el cual tena dos objetivos centrales:
Posteriormente l mismo, ya en calidad de consultor de la ONG Promoviendo Alianzas y Estrategias, sostuvo la necesidad de crear una Superintendencia Nacional en Salud (SNS), sobre la base de la SEPS (7). Como funciones de la referida Superintendencia se planteaban vigilar el cumplimiento del Plan Esencial, tanto por entidades pblicas y privadas de aseguramiento: garantizar que no haya exclusiones de ninguna naturaleza; as como, inspeccionar, vigilar y controlar las entidades que presten servicios de salud a fin de velar por el cumplimiento de las garantas explcitas de calidad y oportunidad contenidas en el Plan Esencial. Adems, se exponan las razones por las cuales se tomaba como base la SEPS para la organizacin de la SNS, la SEPS era el nico organismo pblico especializado en regulacin y supervisin en los procesos de aseguramiento en salud; tena personal calificado y experimentado en todos los aspectos inherentes a las labores propias de una superintendencia, se le reconoca autoridad y prestigio a nivel de supervisados y usuarios, contaba con un sistema de informacin y experiencia reconocida en solucin de controversias extrajudiciales, a travs de su Centro de Conciliacin y Arbitraje (CECONAR) (7). Finalmente, a fines del ao 2007 se sealaban como desafos del Sistema de EPS, lograr un mayor aprovechamiento de la capacidad instalada de los servicios privados de salud, incorporar asegurados independientes (potestativos) al sistema de EPS y ampliar la supervisin que cubre los servicios vinculados con el sistema de EPS a todo el sector salud, entre otros. Desde mi perspectiva, la Ley 29344 recoge los principales aportes efectuados desde el autodenominado campo de seguridad social privada en salud, representada en nuestro pas por la APEPS y la SEPS, con ello se busca favorecer la expansin de la oferta de servicios de las EPS y los seguros privados en salud como parte del proceso de privatizacin de la seguridad social en salud iniciado con la entrega de la Ley 26790. Todo ello, bajo la supervisin de una Superintendencia que regula todo lo relativo a la administracin y financiamiento de los planes de aseguramiento previstos en la Ley.
Crear un entorno normativo y reglamentario que

propicie la participacin del sector privado en el sistema de salud de la previsin social; e informativas de la SEPS y la calidad gerencial y tcnica de las EPS.
Desarrollar y fortalecer las funciones regulativas
Un primer momento del proceso iniciado por este convenio se relacion con el desarrollo de una nueva ley de la seguridad social privada en salud, que buscaba precisar la competencia de la SEPS, as como una serie de criterios tcnicos para impulsar su desarrollo (9). Hubo una serie de propuestas legislativas entre 2001 y 2006 que buscaban modificar las condiciones establecidas por la Ley 26790 para las EPS en el mbito del aseguramiento en salud. A continuacin reseamos las ms significativas:
Proyecto de Ley 04279, presentado el 21 de

noviembre de 2002, del congresista Jaimes Serkovic Santos (Per Posible), por el cual toda EPS, como EsSalud, incluyendo las llamadas compaas prepago y, todas las que se puedan crear en el futuro para los mismos fines, quedan bajo el mbito de la supervisin de la Superintendencia de las Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). de 2003, del congresista Jaimes Serkovic Santos (Per Posible), por el cual se crea el Organismo Regulador de Entidades Prestadoras de Salud (OREPS) encargndose de supervisar y controlar la solidez econmica y financiera, la calidad del servicio prestado y en su caso, el uso correcto de los fondos que administran EsSALUD, las entidades y empresas que presten servicios vinculados con los planes de salud ofrecidos por las EPS, las entidades que prestan servicios de salud prepagados sin registro en la Superintendencia de Banca y Seguros y otras empresas o entidades que le sean encomendadas mediante norma expresa, para que operen con ptimos estndares de calidad y solvencia, en el marco de las normas de la seguridad social en salud.
Proyecto de Ley 05256, presentado el 16 de enero
PLANES DE ASEGURAMIENTO: CONTINUIDAD DE LOS DISCURSOS

La Ley 29344, establece los regmenes de financiamiento contributivo, para los que cotizan; subsidiado, a travs del SIS para poblaciones ms vulnerables y de menores recursos econmicos y semicontributivo, que conjuga financiamiento pblico parcial y aportes. De otro lado, los planes de aseguramiento son listas de condiciones
Un poco ms adelante, en agosto de 2004, el entonces Presidente de la Asociacin Peruana de EPS (APEPS), Javier Surez Snchez-Carrin sealaba que el mercado potencial de las EPS era de 14 millones de personas (10).
245
Barboza ML
asegurables e intervenciones y prestaciones de salud financiadas por las AFA. Los planes creados son los siguientes:
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),

consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados; complementariamente al PEAS;
Planes Complementarios, que ofertan las AFA Planes de Aseguramiento y Derechos Adquiridos,
con los que cuentan los asegurados y quienes se aseguren en EsSalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional.
() La adopcin de arreglos institucionales que permitan la profundizacin del mercado de seguros en Lima Metropolitana acarrea beneficios, tanto para el funcionamiento del sistema de salud como para los diversos agentes del mercado de seguros. De esta manera, en el nivel sistmico se logra ampliar el acceso y alcanzar una mayor eficiencia y competencia en el aseguramiento. Asimismo, la ampliacin del mercado permitira liberar recursos pblicos y aumentar la participacin de mercado de las aseguradoras privadas.
A MODO DE CONCLUSIN
Para la Organizacin Mundial de la Salud, lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan para sus sociedades esto es, lo que las personas valoran constituyen parmetros importantes para dirigir el sector de la salud (14). Sin embargo, el modelo instaurado por la Ley Marco de Aseguramiento Universal, recientemente aprobada y tericamente afn al pluralismo estructurado, se caracteriza ms bien por poner en el centro a la bsqueda de la satisfaccin del inters econmico, financiero y administrativo mximo y se contrae a la proteccin del riesgo financiero de las familias frente a la enfermedad. Las polticas pblicas saludables o los derechos en salud en un escenario as se acotan y se circunscriben a lo tangible, a lgicas de usuario externo ms cercanas a los discursos de calidad del servicio o a discursos de prevencin de riesgos en salud individual. Comprender la salud a partir de la prevalencia de racionalidades con rasgos economicistas, financieros, y administrativos puede tener un impacto en trminos de la judicializacin del derecho a la salud. Los miles de casos de tutelas planteados por ciudadanos y ciudadanas colombianas para ser cubiertos por el Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, son paradigmticos a ese respecto. Valdra la pena, traer a colacin las palabras del joven Marx cuando expresaba: a medida que se valoriza el mundo de las cosas, se desvaloriza, en razn directa, el mundo de los hombres (15).
No obstante, ya en 2001 en el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF), a travs de la Comisin Tcnica Multisectorial de Salud, conformada mediante Resolucin Suprema N. 166-2001-EF, elabor un informe cuyos lineamientos y recomendaciones se recogen de manera importante en esta Ley (12). En el referido informe se sealaba, entre otros puntos: Se disearn Planes de Salud en funcin de los perfiles epidemiolgicos regionales: un Plan Garantizado de Salud que cubrir el 80% de patologas ms frecuentes del perfil y Planes Complementarios que cubrirn el 20% restante () Se establecer el aseguramiento universal para financiar el Plan Garantizado, el cual tendr un mismo costo, independientemente de la fuente de financiamiento. Las familias ejercern su derecho de acceso al Plan Garantizado, inscribindose a uno de los distintos regmenes de aseguramiento universal: solidario, contributivo y potestativo. El aseguramiento ser opcional para los planes complementarios. Los recursos presupuestales (MINSA y Sanidades) y las cotizaciones a EsSalud constituirn fondos de salud para financiar la demanda ejercida por los usuarios. Desde el mbito de la sociedad civil, la ONG Promoviendo Alianzas y Estrategias en Salud, con una perspectiva tcnico poltica, ha sabido generar, de un tiempo a esta parte, una muy fuerte comunidad y corriente epistmica pro aseguramiento universal. La Directora de dicha ONG, sostena en un interesante estudio denominado Disposicin a pagar por seguros de salud: existe una demanda potencial en el Per? (13), lo siguiente: La existencia de una demanda potencial por seguros entre trabajadores independientes, de medianos y altos ingresos, constituye un punto de partida para lograr extender la cobertura de aseguramiento en un mercado tan reducido como el de seguros
1. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009.
246
El AUS en perspectiva de derechos
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Correspondencia: Dr. Marco Len Barboza Tello. Direccin: Plaza Bolvar, Av. Abancay s/n, Lima, Per. Telfono: (511) 311-7777 Correo electrnico: barbozamarco@yahoo.es
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ALGUNAS REFLEXIONES EN TORNO A LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD DEL PER*

Margarita Petrera1
RESUMEN El financiamiento de la salud en el Per esta dada principalmente por los hogares, aunque se evidencia un progresivo aumento de la participacin del Estado que llega a 30,7% en el ao 2005. El presupuesto mensual de los hogares peruanos para el cuidado de su salud se ha incrementado de 7,9 a 9,6%, el cual es mayoritariamente atribuido a la compra de medicamentos. Palabras clave: Financiamiento de la salud; Gastos en salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
REFLECTIONS ABOUT NATIONAL ACCOUNTING IN HEALTH IN PERU

ABSTRACT Health financing in Peru us mainly done through the homes, although a progressive rise in the State participation can be seen, and reaches 30.7% in the year 2005. The monthly budget of the Peruvian homes for health care has risen from 7.9 to 9.6%, which is mostly due to the purchase of medications. Key words: Capital financing; Health expenditures; Peru (source: MeSH NLM).
CUNTO GASTA LA SOCIEDAD PERUANA EN SERVICIOS DE SALUD?

El ao 2005 se gast 11 671 millones de soles en la atencin de salud en el Per, lo que signific un aumento per cpita entre los aos 1995 y 2005 de S/. 228 a S/. 429 por ao, monto que no resulta ser llamativo cuando se tiene en cuenta que, en primer lugar, representa slo alrededor de 5,4% del producto bruto interno, por debajo del promedio latinoamericano (entre 9 y 11%) (1) y que, en segundo lugar, este monto se diluye cuando se observa que el crecimiento del ndice de cuidado y conservacin de la salud, que expresa el crecimiento de los precios en la atencin de salud, aument mucho ms que el ndice de precios al consumidor. El ndice de cuidado y conservacin de la salud, es una canasta o ndice ponderado de un conjunto de productos y servicios relacionados con la atencin de salud, que es elaborado peridicamente por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). Como se observa en la Tabla 1 (2), el rubro cuyo precio se increment ms en el periodo, fue el de medicamentos, seguido
de seguros y gastos de hospitalizacin; mientras que el de servicios mdicos y similares, que agrupa a honorarios profesionales y remuneraciones, aument a un ritmo similar al costo de vida, es decir, al ndice precios al consumidor. Una interesante enseanza que se deriva, es la necesidad de mejorar el manejo tecnolgico, lo que implica un mejor conocimiento del mercado de medicamentos y de las opciones de eleccin y compra, no slo a escala del ciudadano, sino de instituciones, del Estado y por grupos de pases a travs de mecanismos denominados compra conjunta, a modo de poder efectuar la mejor compra y contar con ptimos mecanismos de distribucin y acceso (3). Tema de especial reflexin merece el caso del encarecimiento del mercado de seguros en salud en el segundo quinquenio.
QUINES SON LOS QUE FINANCIAN EL GASTO EN SALUD? En los pases en vas de desarrollo, como es el caso peruano, el financiamiento de la salud discurre entre
Economista, Doctora en Salud Pblica. Coordinadora del Programa Observatorio de la Salud. Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES). Lima, Per. * Documento elaborado en base al estudio Cuentas nacionales de salud. Per, 1995-2005. elaborado por el Ministerio de Salud y el Consorcio de Investigacin Econmica y Social.
Recibido: 08-06-09
Aprobado: 24-06-09
248
Cuentas nacionales de salud
Tabla 1. ndice de cuidado y conservacin de la salud, Per 1995-2005 (2).

Incremento porcentual
1995-99 2000-05 1995-05
ndice cuidado y conservacin salud Productos medicinales y farmacuticos Seguros contra accidentes y enfermedad Gastos por hospitalizacin Aparatos y equipos teraputicos Servicios mdicos y similares ndice de precios consumidor 52,6% 64,1% 29,8% 52,0% 39,2% 32,5% 30,9% 22,0% 86,1% 26,5% 107,6% 42,3% 84,6% 20,9% 83,8% 15,3% 60,6% 15,3% 52,8% 13,2% 48,2%
Adicionalmente, debe tenerse en cuenta que son las personas en condicin de pobreza (49% en 2005 y 36% en 2008 en el Per) (4), las que ms dificultad tienen en costearse una atencin adecuada de salud, por lo que, el que se vean en la necesidad de hacerlo, an en el nivel ms precario, significa una gran inequidad en el acceso a un servicio que, adems de ser un derecho, mejora las capacidades y potencialidades del individuo contribuyendo al desarrollo humano (5).
EN QU GASTAN LOS HOGARES?

Dado que los hogares son la primera fuente de financiamiento de la atencin de salud, la pregunta es evidente: En qu gastan los hogares? Dos factores muy importantes definen el rumbo del gasto (Tabla 2) (2). Primero, se trata de un gasto de bolsillo con escaso uso de un seguro, con la precariedad que significa gastar slo cuando se tiene dinero en el bolsillo. El gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo. Segundo, un poco ms de 60% del gasto se realiza en medicamentos, generalmente en una compra directa en farmacias/boticas donde muchas veces se consulta con expendedor de medicamentos, quien no siempre es el qumico-farmacutico autorizado preguntando, qu es bueno para el dolor de cabeza, el clico, etc?, lo que puede inducir a una compra ineficiente e ineficaz, que no solucionar el problema de salud. Una reciente medicin de la Encuesta Nacional de Hogares correspondiente al ao 2008 realizado por el INEI (4), revela que el gasto per cpita mensual del hogar, aument en promedio en 2,7%, entre los aos
tres agentes: el Estado a travs del tesoro pblico (impuestos), los empleadores que son quienes toman sus decisiones respecto a qu fuerza de trabajo es la que declaran en planilla y los mismos hogares. En la medida en que las sociedades se desarrollan cabe esperar una menor participacin del gasto de los hogares y una mayor de los dos primeros agentes. Qu ha pasado en el caso peruano? Los hogares continan siendo el principal agente financiador de la atencin de su salud; no obstante cabe destacar que este porcentaje ha ido en descenso gracias al aumento absoluto y proporcional del financiamiento pblico en salud (Figura 1) (2). En los ltimos aos es muy posible que este efecto est asociado al desarrollo del Seguro Integral de Salud (SIS).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1996 1997 Gobierno 1998 1999 Empleadores 2000 2002 Otros* 2003 2004 Hogares 2005 26,0 23,1 24,3 24,3 24,1 28,1 28,7 28,9 30,7 29,7 32,4 31 ,8 32,4 35,0 30,9 31 ,8 30,9 4,4 5,4 5,2 5,0 4,7 2,8 3,6 4,6 4,6 39,9 40,1 37,7 38,5 37,9 38,4 35,9 35,5 34,2
30,5
Figura 1. Estructura del financiamiento de la atencin de salud. Per, 1996-2005.
* Comprende donaciones de cooperantes externos, donantes internos e ingresos provenientes de material obsoleto.
249
Petrera M
Tabla 2. Porcentaje del gasto promedio per cpita mensual*, segn grupos de gasto 2004-2008.
2004 Alimentos Alimentos dentro del hogar Alimentos fuera del hogar Alquiler de vivienda combustible Transporte y comunicaciones Cuidados de salud Esparcimiento, diversin y cultura Vestido y calzado Muebles y enseres Otros gastos 43,6 32,7 10,9 18,3 10,8 7,9 8,1 3,8 3,5 4,1 2005 45,1 34,8 10,3 17,7 10,8 7,2 7,8 3,7 3,4 4,2 2006 44,2 32,8 11,4 16,7 11,5 8,1 8,5 3,7 3,3 4,1 2007 42,8 30,9 11,9 16,4 11,5 8,7 7,9 4,2 3,8 4,7 2008 42,7 30,2 12,4 15,8 11,1 9,6 7,8 4,4 3,8 4,8
* Comparados en soles constantes base=2001 a precios de Lima Metropolitana. Fuente: INEI, Encuesta Nacional de Hogares ENAHO 2004-2008.
2007 y 2008. De este incremento, el rubro cuidados de la salud registra un aumento considerable pasando de 8,7% del gasto mensual del hogar a 9,6%, aumento que se registra en todos los niveles socioeconmicos y que sugiere profundizar y actualizar en cuales rubros de la atencin de salud los hogares estn gastando ms dinero. En este sentido, se hace necesario seguir profundizando en qu medida la poltica de aseguramiento universal en salud (AUS) recientemente enunciada, con Ley promulgada (6) y reglamento en construccin, pueda contribuir en reducir el gasto de bolsillo de la poblacin peruana ms vulnerable. Conflictos de inters La autora refiere no tener conflictos de inters. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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2. Per, Ministerio de Salud/ Consorcio de Investigacin Econmica y Social. Cuentas nacionales de salud. Per, 1995-2005. Lima: MINSA/CIES; 2008. 3. Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue. Compra conjunta de medicamentos: un aporte para la integracin. Mejorando el acceso a medicamentos antimalricos en la subregin andina. Lima: ORASCONHU; 2007. 4. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Consultas por encuestas: Encuesta Nacional de Hogares [base de datos en Internet]. Lima: INEI; 2009. [Fecha de acceso: 25 de mayo de 2009] Disponible en: http://www1. inei.gob.pe/srienaho/enaho220.htm 5. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la salud. Rev Panam Salud Publica. 2002; 11(5-6): 316-26. 6. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 29344: Ley marco de aseguramiento universal en salud. Lima: Congreso de la Repblica; 2009.
Correspondencia: Margarita Petrera Direccin: Antero Aspllaga 584, El Olivar, Lima 27, Per. Telfono: (511) 421-2278 Anexo: 111. Correo electrnico: mpetrera@cies.org.pe
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SISTEMA NICO DE SALUD: LA EXPERIENCIA BRASILEA EN LA UNIVERSALIZACIN DEL ACCESO A LA SALUD

Marcus Tolentino Silva1,2,a
RESUMEN Desde 1988 en Brasil, se viene trabajando en un Sistema nico de Salud (SUS). Los antecedentes de su formacin se sustentan en el reconocimiento constitucional de la salud como un derecho inherente a la persona y en una corriente surgida en el mbito acadmico que propugnaba la progresiva universalizacin de la salud. El SUS es regulado, fiscalizado y financiado por el Gobierno en sus tres niveles de administracin: Unidad, Estados y Municipios, asimismo, cuenta con el apoyo de los tres poderes del pas: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Tambin existe participacin de entidades privadas aunque sometidas a regulacin similar a sus pares pblicas. La universalidad, la equidad y la integridad son los principios constitucionales en los que se fundamenta su accionar, por su parte, la regionalizacin, la jerarquizacin, la descentralizacin y la participacin de la poblacin son sus principios organizacionales. Sin embargo, la universalizacin es un gran desafo, y aun en el presente se estn implementando mecanismos a fin de lograr una mayor cobertura y brindar una atencin de calidad a todos los usuarios. Palabras clave: Sistema nico de salud; Atencin integral de salud; Garanta de la calidad de atencin de salud; Brasil (fuente: Decs BIREME).
SINGLE HEALTH SYSTEM: THE BRAZILIAN EXPERIENCE IN THE UNIVERSALITY OF HEALTH ACCESS
ABSTRACT Since 1988, Brazil has been working through a Unique Health System (UHS). The background of its formation are supported in the constitutional recognition of health as a human right and in a school risen in academic grounds, which impulsed progressive health universalization. The UHS is regulated, monitored and financed by the government in its three levels of administration: the Union, the States and the Municipalities. At the same time, it has the support of the three powers in the country: Executive, Law system and judicial system. There is also participation of the private enterprises, though they are submitted to a regulation which is very similar to their public partners. Universality, equity and integrity are the constitutional principles in which its actions are based, and on turn, regionalization, maintenance of the hierarchy, decentralization and people participation are its organizational principles. Nevertheless, universalization is a great challenge, and even now, the mechanisms directed to achieve a wider covering and quality attention to all the users are being implemented. Key words: Single health system; Comprehensive health care; Quality assurance health care; Brazil (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN El presente artculo expone una visin preliminar de la realidad brasilea en la consolidacin del Sistema nico de Salud (SUS). No pretende, debido a la complejidad del tema, ahondar en todas las particularidades de la gestin pblica en salud que se desarrolla en Brasil. El conocimiento de los elementos esenciales en el funcionamiento del SUS y de las responsabilidades de cada actor involucrado, permite una mejor comprensin de uno de los mayores sistemas de salud pblica en el
mundo. Los puntos destacados en esta revisin pueden servir de gua para futuros debates sobre los sistemas de atencin universal de la salud y su impacto sobre la calidad de vida de la poblacin y, consecuentemente, en la productividad econmica de una determinada sociedad. El SUS fue creado en 1988 por la Constitucin Federal (1) y amparado en un concepto ampliado de salud, el sistema abarca desde la simple atencin ambulatoria hasta el trasplante de rganos, garantizando el acceso completo, universal y gratuito para ms de 192
Departamento de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Ministrio da Sade. Brasilia DF, Brasil. Programa do Mestrado Professional em Sade Baseada em Evidencia, Centro Cochrane do Brasil, Escola Paulista do Medicina, Universidade Federal do So Paulo. So Paulo, Brasil. a Farmacutico, Magster en Salud Basada en Evidencia, Especialista en Epidemiologa.
1 2
Recibido: 20-05-09
Aprobado: 24-06-09
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Silva MT
millones de habitantes, distribuidos en 5564 municipios brasileos (2). Adems de ofrecer consultas, exmenes y hospitalizacin, el SUS promueve campaas de vacunacin, acciones preventivas y de vigilancia sanitaria (como la vigilancia de los alimentos y el registro de medicamentos (3). En Brasil son pocas las polticas pblicas que pueden ser consideradas verdaderas polticas de Estado, en el sentido de que cuenten con el apoyo casi total de los tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial y de los tres niveles de organizacin poltica en el pas: Unin (correspondiente al Gobierno central), Estados y Municipios (4). El SUS constituye un proyecto social nico que se materializa a travs de la promocin, la prevencin y atencin de la salud, donde la administracin pblica trabaja para su mantenimiento, mejora y expansin.
de la atencin. En el marco de la 8. Conferencia Nacional sobre la Salud en el 2007, se implement el Sistema Unificado y Descentralizado de Salud (SUDS), un acuerdo entre la previsin social y los Estados como base constitucional del derecho a la salud en Brasil (5). De manera gradual, el SUS fue implantndose con la creacin del SUDS, con la obligacin constitucional del Estado como proveedor de la salud, con la incorporacin de reembolso por servicios prestados por parte del Ministerio de Salud (histricamente hecho por el Ministerio de Previsin Social) (5), con las leyes que rigen el SUS (7) y con la valiosa participacin de los usuarios en la gestin del sistema de salud (8). Estas leyes, adems de definir las atribuciones de los diferentes niveles del gobierno en materia de salud, establecen las responsabilidades de las reas de vigilancia sanitaria, de epidemiologa y de salud ocupacional (7), asimismo, regulan el financiamiento y espacio para la participacin popular, entre otros aspectos (8). El funcionamiento del sistema se rige por normas operativas bsicas, publicadas por el Ministerio de Salud (9,10).
SALUD EN BRASIL: ANTECEDENTES

La salud no era considerada un derecho social antes de la creacin del SUS. El modelo de salud adoptado previamente, divida a la poblacin en tres categoras: (I) aquellos que podan pagar por los servicios privados de salud, (II) los que tenan derecho a la salud pblica porque estaban asegurados por la previsin social (trabajadores con empleo formal) y (III) los que no posean derecho alguno (3). En ese contexto, el SUS se cre para proporcionar atencin igualitaria en el cuidado y la promocin de la salud de toda la poblacin brasilea. Antes de su instalacin, las acciones universales en salud pblica se resuman a las actividades de promocin y prevencin de enfermedades (vacunacin, control sanitario de las fronteras) y la asistencia mdico-hospitalaria de los indigentes para algunas enfermedades especficas. En este periodo, la atencin mdica se brindaba a los trabajadores formales, fundamentalmente, a travs de los servicios privados (y en pocos casos los establecimientos pblicos). Se crearon convenios por medio de los cuales los centros privados reciban recursos de acuerdo con los procedimientos realizados (5). Este modelo presentaba tres aspectos que afectaban la respuesta del sistema: (I) centralismo hospitalario (el sistema de salud en torno a los hospitales y especialistas), (II) la fragmentacin (sistema en torno a programas prioritarios), y (III) un rgimen privado dejado a la deriva en un mercado sin regulacin (6). Como forma de oposicin tcnica y poltica al rgimen militar, se inici en el medio acadmico el movimiento de reforma sanitaria, hacia la progresiva universalizacin
EL SISTEMA NICO DE SALUD

La Declaracin Universal de los Derechos Humanos afirma que la salud es un derecho universal y fundamental de los seres humanos (11), ello tambin es aseverado en Brasil por la Constitucin Federal (1) que establece la salud como un derecho de todos y un deber del Estado, amparado por polticas sociales y econmicas que buscan la reduccin del riesgo de enfermedades y otros trastornos, as como, el acceso universal y equitativo a las acciones y servicios para su promocin, proteccin y recuperacin. Actualmente, la legislacin brasilea ha ampliado el concepto de salud, considerndolo como el resultado de diversos factores determinantes y condicionantes, tales como la alimentacin, vivienda, saneamiento, medio ambiente, trabajo, ingresos, educacin, transporte, esparcimiento y acceso a bienes y servicios esenciales (12) . Por lo tanto, la gestin del SUS incluye el desarrollo de acciones conjuntas con otros sectores del gobierno como ambiente, educacin, planificacin urbana, entre otros; que puedan contribuir, directa o indirectamente, al logro de mejores condiciones de vida y salud para la poblacin. Como ya se mencion, el SUS es una actividad de relevancia pblica que se define en la Constitucin, por lo que es atribucin del Gobierno la regulacin, fiscalizacin y el control de las acciones de los servicios
252
Sistema nico de salud de Brasil
de salud, independientemente de su aplicacin directa(7). En Brasil, la salud es parte de un sistema ms amplio, el Sistema de Seguridad Social, una iniciativa que incluye un conjunto integrado de acciones de las autoridades pblicas y la sociedad para garantizar los derechos a la salud, el bienestar y la asistencia social (12). De acuerdo con la Ley Orgnica de Salud (7), el SUS comprende un conjunto de acciones y servicios de salud, prestados por organismos o instituciones pblicas federales, estatales y municipales; la administracin directa e indirecta de las fundaciones mantenidas por el Gobierno, incluyendo las instituciones pblicas federales, estatales y municipales de control de calidad, investigacin y produccin de insumos, medicamentos, sangre y productos derivados, as como, equipos para la salud. La empresa privada puede participar en este sistema de modo complementario (1). En la lgica del SUS, los convenios y el contrato de servicios a terceros, siguen los mismos principios y normas del servicio pblico. Como el sistema es nico, debe tener la misma doctrina y la misma forma de organizacin en todo el pas, sin embargo, teniendo en cuenta la diversidad cultural, econmica y social del Brasil, existen varios mecanismos por medio de los cuales los principios del SUS se relacionan con las particularidades regionales. En la Tabla 1, se puede observar algunas cifras que muestran la complejidad del asunto. Posteriormente, se discutirn las normas constitucionales y los principios de organizacin del SUS.
ser preventivas, teraputicas o de rehabilitacin y deben ser seleccionadas en trminos de eficacia (19). Siguiendo este principio, el SUS garantiza el acceso de todas las personas, independientemente de su sexo, raza, ingresos, ocupacin o de otras caractersticas personales o sociales, a la salud. Equidad La salud es concebida como el estado de completo bienestar fsico, mental y social (20). A este nivel, la equidad se centra en la idea de que todos los individuos de una sociedad deben tener la justa oportunidad de desenvolverse en su pleno potencial de salud (21). Entretanto, algunos factores determinantes, como las condiciones de vida definidas por los factores socioeconmicos y las variaciones biolgicas naturales, hacen que los escasos recursos para la salud, no cumplan con eficiencia y con cobertura suficiente en la satisfaccin de todas las necesidades de salud de la poblacin (22). Dos son los parmetros de la equidad que la distinguen de la nocin de igualdad: la economa y la justicia. Lo econmico se refiere a una ms eficiente distribucin de recursos, y la justicia a la correccin de la igualdad de elementos (condiciones de vida, exposicin a factores de riesgo) a fin de legitimar que la equidad produzca efectos igualitarios (22). Para lograr estos objetivos se utilizan varias herramientas de gestin dentro de las cuales destaca la Evaluacin de Tecnologas en Salud (ETS), definida como el proceso continuo de anlisis y sntesis de los beneficios para la salud, las consecuencias econmicas y sociales del empleo de las tecnologas biomdicas (23). Diversos estudios de ETS trabajan sobre la lgica de la asignacin racional de los recursos, no obstante, debido a la existencia de diversos modelos de sistemas de salud, no es explcito, o no se indica, que nivel de justicia social es adoptado para garantizar la racionalidad en la distribucin de los recursos cuando determinada tecnologa es considerada segura y efectiva.
PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES DEL SUS: UNIVERSALIDAD, EQUIDAD E INTEGRALIDAD

Universalidad La cobertura universal consiste en el acceso de todas las personas en un estado o pas a las intervenciones esenciales en salud. Estas intervenciones pueden Tabla 1. Salud pblica de Brasil en nmeros.
Parmetro Poblacin Presupuesto de la Unin para la Salud (US$) (13) Procedimientos de atencin primaria (14) Procedimientos especializados (14) Procedimientos de alta complejidad (14) Nmero de hospitalizaciones (15) Nmero de nacidos vivos (16) Nmero de bitos (17) Equipos del Programa Salud de la Familia (18)
(2)
Ao de referencia 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2006 2006 2007
Cantidad 189 335 191 23 000 462 568 1 347 809 276 837 526 231 513 702 780 11 330 096 2 944 928 1 031 691 88 953 608
US$1,00 = 1,92 reales brasileros al tipo de cambio de junio 2007.
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Estas consideraciones revelan que la existencia y la persistencia de las desigualdades en el acceso y en el uso de tecnologas, debe ser objeto de atencin y debate en tres reas: la gestin, la sociedad y el mundo acadmico. Integridad El principio de integridad significa considerar a la persona como un todo, atendiendo todas sus necesidades (21). En el SUS, este principio asegura al usuario una atencin que abarca las acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, con acceso garantizado a todos los niveles de complejidad del sistema. Desde esta perspectiva, el presupuesto de atencin est enfocado al individuo, a la familia y la comunidad y no a un recorte de acciones centrado en las enfermedades. La integridad presupone una articulacin de la salud con otras polticas pblicas, a fin de asegurar una atencin intersectorial entre las diferentes reas que tienen repercusin en la salud y calidad de vida de los individuos (12). El SUS presupone una atencin holstica para los usuarios durante todo el proceso de atencin y cuidado en el sistema. Si fuera lo contrario, el SUS slo sera una accin que complementara a la iniciativa privada. El acceso a SUS es universal, pero requiere la entrada regulada de los pacientes en su servicio de red. Las puertas del sistema y la integridad de la asistencia son pautadas por las regulaciones tcnicas, protocolos de conducta, recursos financieros y planeamiento epidemiolgico, para todos aquellos que quieran acceder a l. El Poder Pblico regula el nivel de integracin cientfica y tcnica de la atencin (24).
Con el propsito de evaluar la integridad de la atencin y de racionalizar los gastos del sistema, deben ser definidos el seguimiento sistemtico de los flujos de servicios y la entrega de informacin. El ingreso al sistema debe de ser preferentemente en atencin primaria y la referencia, de ser necesaria, hacia otros servicios de mayor complejidad de salud; stas se realizan cuando el administrador local no dispone del servicio que el usuario necesita, por lo que ste es encaminado a otra localidad que ofrece la atencin requerida. Este proceso se encuentra pactado entre los Municipios (25). Descentralizacin Cada esfera de gobierno es autnoma y soberana en sus decisiones y actividades, respetando los principios generales y la participacin en la sociedad (1). Por lo tanto, la autoridad sanitaria del SUS en la Unin es ejercida por el Ministro de Salud, en los Estados por los secretarios estatales y en los Municipios por los secretarios o jefes de los departamentos de salud (7), estos son tambin conocidos como administradores del sistema de salud. Descentralizar es redistribuir el poder y las responsabilidades entre los tres niveles de gobierno. En materia de salud, la descentralizacin tiene por objeto prestar servicios de mayor calidad y afianzar el control y la fiscalizacin por los ciudadanos (21). En el SUS la responsabilidad en salud es descentralizada hasta el nivel municipal (7). Esto implica proporcionar a la municipalidad de las condiciones gerenciales, tcnicas, administrativas y financieras para ejercer esta funcin. La descentralizacin o municipalizacin, es una forma de aproximar al ciudadano a las decisiones del sector, e involucra una mayor responsabilidad del municipio en la salud de la poblacin bajo su jurisdiccin. Adicionalmente, la descentralizacin es una forma de intervenir en la calidad de los servicios prestados. Participacin popular
PRINCIPIOS ORGANIZACIONALES DEL SUS: REGIONALIZACIN, JERARQUIZACIN, DESCENTRALIZACIN Y PARTICIPACIN POPULAR

Regionalizacin y jerarquizacin Estos principios, implican que los servicios deben ser organizados en niveles crecientes de complejidad, determinados por zona geogrfica, previstas a partir de criterios epidemiolgicos, as como la definicin y conocimiento de las personas que van a ser atendidas (21) . El proceso de regionalizacin es, en la mayora de los casos, un proceso de articulacin con los servicios ya existentes, buscando la direccin unificada. Dentro de los lmites de los recursos de una regin determinada, la jerarquizacin procede con la divisin de los niveles de atencin, buscando garantizar las formas de acceso a los servicios que integran toda la complejidad requerida para un caso (25).
El SUS fue creado a partir de un debate democrtico (5). A pesar de ello, las actividades de la democratizacin no deben de quedar slo en su creacin, sino estar presentes en el da a da. Para acreditar esto, se crearon los Consejos y las Conferencias de Salud, con el objetivo de formular estrategias, supervisar y evaluar la aplicacin de la ejecucin de las polticas de salud (8). Las Consejos de Salud existen en los tres niveles de gobierno, de manera permanente y con composicin paritaria (la mitad representa a los usuarios del SUS y la otra a los proveedores de servicios, a los directivos y a los
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profesionales de la salud). stos fueron creados por ley en el respectivo mbito de gobierno, donde fueron definidas la composicin y las caractersticas de su funcionamiento. Adems de garantizar la participacin de la poblacin en el sistema, es responsabilidad de los Consejos, la supervisin de los gastos y la fiscalizacin de la aplicacin de los recursos destinados para la salud (8,26,27). Las Conferencias de la Salud son foros realizados en los tres niveles de gobierno, con la participacin de varios segmentos sociales que proponen directrices, evalan la situacin y priorizan los lineamientos de la poltica en salud (8). De carcter consultivo, las conferencias afianzan la participacin de los ciudadanos en el control del SUS. Si bien no existe una jerarqua entre la Unin (Gobierno Central), Estados y Municipios, hay competencias en cada una de estas esferas de gobierno (25) . En la Figura 1, se sistematiza el marco institucional existente y la toma de decisiones del SUS. En Brasil, existe una gran desigualdad social, lo que condiciona que gran parte de la poblacin no tenga conocimiento de la existencia y el modo de funcionamiento de los Consejos de Salud. Esta dificultad hace que la sociedad no disponga de mecanismos para priorizar sus intereses y, consecuentemente, mejorar sus condiciones de vida. Posiblemente, esta resistencia se debe al hecho de que en el pas durante mucho tiempo, las polticas de salud fueron guiadas casi exclusivamente por intereses polticos y econmicos.
nacionales y su implementacin es realizada por sus asociados (Estados, Municipios, organizaciones no gubernamentales y el sector privado) (25). En este momento, los Estados y los Municipios reciben recursos federales a travs de cinco bloques de financiacin: (I) la atencin primaria, (II) la atencin de mediana y alta complejidad, (III) la vigilancia de la salud, (IV) la atencin farmacutica, y (V) la gestin del SUS(25). Cada bloque de financiacin tiene sus propia normatividad. Por ejemplo, los medicamentos usados en la atencin primaria son adquiridos por las secretaras estatales y municipales de salud; los medicamentos utilizados en los programas especficos son obtenidos por el Ministerio de Salud y distribuidos a las secretaras; debido a que los medicamentos de alto costo y de tratamiento crnico son comprados por las secretaras de salud, la Unin hace un reembolso, de aproximadamente el 80%, tras la demostracin de entrega al paciente (25). Se propone que la futura legislacin defina los lmites mnimos de inversin en salud, manteniendo la Unin sus gastos constantes, los Estados deberan garantizar el 12% de sus ingresos para financiar la salud, y los municipios al menos el 15% (13,25).
CONSIDERACIONES FINALES: EL DESAFO DE LA UNIVERSALIZACIN

La gestin pblica habitualmente trabaja para el mantenimiento, mejora y ampliacin del SUS. Esta actividad, guiada por los principios constitucionales y de organizacin del Sistema, se enfrenta a varias dificultades, dentro de las cuales se destacan: (I) las dificultades de financiacin, (II) disputa de grupos en intereses divergentes, (III) los recursos humanos con una baja capacidad de gestin, (IV) el exceso de
Comisin de Intergestores Representacin de gestores Estados: CONASS1
FINANCIAMIENTO DEL SUS: EL PAPEL DEL GOBIERNO FEDERAL, ESTATAL Y MUNICIPAL

Histricamente y en la actualidad, la Unin (Gobierno Central), es el principal financiador de la salud pblica en Brasil, siendo responsable de la mitad de los gastos (13) . En el mbito Federal se formulan las polticas
Consejo participativo Gestor
Nacional
Consejo Nacional
Ministerio de Salud
Tripartita
Municipios CONASEMS2 Municipios: COSEMS3
Estatal Municipal
Consejo Estatal Consejo Municipal
Secretarias Estatales Secretarias Municipales
Bipartita
Figura 1. Estructura institucional y de decisin en el Sistema nico de Salud del Brasil (28).
Consejo Nacional de Secretaras de Salud. Consejo Nacional de Secretarias Municipales de Sade. 3 Consejo de Secretaras Municipales de Salud.
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burocracia, (v) falta de experiencia en los procesos de descentralizacin y democratizacin, y (VI) los insuficientes mecanismos jurdicos para la regulacin de la atencin privada (5). Por otra parte, varias iniciativas que han mostrado tener xito en otras latitudes estn siendo implementadas, como resultado del esfuerzo cotidiano de aquellos interesados en el cambio de la salud en Brasil (4,13-18,25,28) . La universalizacin de la atencin de la salud expresada como un derecho para todos los brasileos y un deber que tiene que ser siempre provedo por el Estado (1) ha sido el resultado de una importante reforma de la salud que precedi al SUS. Sin embargo, se observa una fuerte segmentacin de la asistencia prestada, ya que el sistema est estructurado para satisfacer las exigencias universales de los sectores ms pobres de la poblacin, sin embargo, las demandas sectorizadas, sobre todo los servicios de mayores costos, se presentan en la poblacin econmicamente ms favorecida. Se estima que slo 28,6% de la poblacin es usuaria exclusiva del SUS, 61,5% son usuarios no exclusivos y 8,7% no son usuarios (5). En consecuencia, la asistencia privada, incluye a los dos ltimos grupos, dividindose en la salud suplementaria (formado por los usuarios de empresas prestadoras de salud), que estn regulados por una agencia especfica) (29) y el sistema de desembolso directo (representado por el acceso a los servicios de salud y las tecnologas ofrecidas en proveedores privados a travs de gastos directos de las personas y familias). La concentracin de la poblacin y de las actividades econmicas, generan que la distribucin de los usuarios parciales y no usuarios del SUS no sea homognea en el pas. La salud suplementaria cubre a unos 45 millones de brasileos (29), por su parte, el sistema de pago directo con poca regulacin del Estado representa aproximadamente 120 millones de habitantes. La segmentacin del sistema es el resultado del modelo emprico de la organizacin de la seguridad social, que tiene como objetivo universalizar el acceso a los servicios e insumos de salud. Como en otros pases, en este modelo la poblacin con menor riesgo de enfermarse subvenciona la atencin de personas con mayor riesgo y que necesitan ms cuidados (20). Desde un punto de vista pragmtico, se ha observado que la poblacin de mayor riesgo no consigue ser posicionada adecuadamente en el escenario poltico actual y representan costos de organizacin muy altos, ocasionando la baja capacidad de articulacin de sus intereses. Como consecuencia, la segmentacin del sistema aumenta las desigualdades en salud, para promover la movilidad unilateral de la demanda (los usuarios no exclusivos del SUS, recurren
al sistema para los servicios de mayor densidad tecnolgica y no siguen el principio de integridad) (5). Este complejo escenario acoge los intereses polticos y econmicos significativos de algunos actores sociales importantes en el medio sanitario. Para cualquier sistema de salud universal, la poblacin necesita involucrarse en la discusin de cual patrn de justicia ser adoptado para garantizar la racionalidad de la distribucin de los recursos. Las autoridades de salud de diversos pases cuentan con una plantilla en comn: el aumento del gasto en salud no conduce necesariamente a la mejora de la salud de la poblacin, ya que estos beneficios se concentran en determinados sectores de la sociedad. Esto implica que la exclusin de los sectores poblacionales hace que los resultados de la poblacin en general no evolucionen en la misma proporcin de los gastos. Adems, la cobertura de la poblacin por parte de los planes de salud privados provoca la desigualdad en el acceso y en el desarrollo del pleno potencial de salud, y debido a esto, la seguridad social debe ser financiada principalmente por los impuestos generales. Por ltimo, como se seal anteriormente, el conocimiento preliminar de un complejo sistema de salud puede servir de gua para los futuros debates sobre la universalizacin de la cobertura de la atencin, para promover un mejor nivel de salud y calidad de vida de la poblacin.
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Correspondencia: Marcus Tolentino Silva. Direccin: Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, sala 852 Braslia-DF 70.058-900. Correo electrnico: marcus.silva@saude.gov.br
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reporte de caso
DIAGNSTICO DE LEISHMANIOSIS VISCERAL POR FROTIS DE SANGRE PERIFRICA. A PROPSITO DE UN CASO EN COJEDES, VENEZUELA
Wladimir Ochoa1,2,a, Luis Gutirrez1,2,a, Rafael Guevara1,2,a, Milagros Oviedo3,b,c, Lisbeth Loaiza4,a,d, Gilberto Bastidas2,a,e
RESUMEN En Venezuela se conoce la existencia de Leishmaniosis visceral desde 1941, y desde 1990 se notifican en promedio 50 casos por ao, en focos separados ubicados en el centro, oeste sur y este del pas. La incidencia de Leishmaniosis visceral en el Estado Cojedes en Venezuela es baja, reportndose nicamente tres casos en la dcada de 1998 al 2007. En este artculo, se informa el primer caso de Leishmaniosis visceral en adulto en este Estado, diagnosticado por demostracin del parsito por frotis de sangre perifrica. Se resalta, el tener la posibilidad de efectuar diagnstico a partir de sangre perifrica, como un mtodo alternativo y menos invasivo en fase aguda, particularmente en regiones donde no se dispone de otras herramientas de escrutinio. Palabras clave: Leishmaniasis visceral; Diagnstico; Pruebas hematolgicas; Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).
VISCERAL LEISHMANIASIS DIAGNOSIS FOR SMEAR OF PERIPHERAL BLOOD. A CASE REPORT FROM COJEDES, VENEZUELA
ABSTRACT In Venezuela, known to exist Visceral leishmaniasis since 1941, and since 1990 are reported on average 50 cases per year, separate sources located in central, west south and east of country. The incidence of visceral Leishmaniasis in Venezuela Cojedes state is low, being reported only three cases in the decade 1998 to 2007. In this article, we reported the first case of visceral leishmaniasis in adult in this state, diagnosed by demonstration of the parasite by peripheral blood smear. Is highlighted, having the possibility of diagnosis from peripheral blood, as an alternative and less invasive in the acute phase, particularly in regions where there are no other screening tools. Key words: Visceral Leishmaniasis; Diagnosis; Hematologic test, Case report (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) refiere en total 350 millones de personas en riesgo de contraer Leishmaniosis, enfermedad endmica en 88 pases, de ellos 22 en Amrica. Actualmente, se reporta una incidencia anual de 1 a 1,5 millones de casos de Leishmaniosis tegumentaria (LT) y 500 mil de Leishmaniosis visceral (LV), esta ltima lleva a la muerte en una mayor proporcin, estimndose que 75 mil personas con esta condicin mueren al ao. La LV es una patologa ampliamente distribuida en Amrica,
aunque muestra rara o baja frecuencia en pases andinos (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela), en Brasil constituye un problema relevante en salud pblica en alguna de sus regiones (1-5). En Venezuela, la LV es conocida desde 1941, cuando se publica el primer caso humano, y es a partir de 1990 que se notifican en promedio 50 casos por ao, en focos muy separados del centro, occidente, sur y oriente del pas, concentrndose el mayor nmero de casos en nios menores de cinco aos (hasta 45% en una regin). Particularmente, la incidencia de LV en el
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Servicio de Medicina Interna Hospital Dr. Egor Nucete. Cojedes, Venezuela. Departamento Clnico Integral de los Llanos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Cojedes, Venezuela. Laboratorio Biologa de Lutzomyia, Instituto Experimental Jos Witremundo Torrealba, Universidad de los Andes. Trujillo, Venezuela. Departamento de Parasitologa, Escuela de Ciencias Biomdicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo. Carabobo, Venezuela. a Mdico; b Biloga; c Doctor en Entomologa; d Magster en Enfermedades Tropicales; e Magster en Protozoologa.
Recibido: 16-05-09
Aprobado: 17-06-09
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Leishmaniosis visceral
estado Cojedes, es baja, es as que nicamente se han reportado tres casos en los ltimos diez aos, periodo de 1998-2007 (2,4,6). La Leishmaniosis es un grupo de enfermedades causadas por protozoos del gnero Leishmania, las infecciones muestran comportamientos variables con las diversas especies del parsito, frecuentemente una determinada especie de Leishmania se asociada a uno de los tipos clnicos (7). En el nuevo mundo: la Leishmaniosis cutnea tiene como agentes etiolgicos: a L. L. mexicana, L. L. amazonensis, L .V. panamensis, L. V. guyanensis, L. V. peruviana o L. V. braziliensis. En la forma mucocutnea de Leishmaniosis la especie responsable es L. V. braziliensis. La cutnea difusa se observa en infecciones por L. L. amazonensis. La LV y las formas cutneas atpicas, en infecciones por L. chagasi y L. infantum. En la LV se produce un abanico de presentaciones y respuestas que incluyen infecciones subclnicas asintomticas, infecciones moderadas relativamente prolongadas que puede progresar hacia la clsica LV, curar espontneamente o evolucionar hacia la LV severa, que de no diagnosticarse y tratarse apropiadamente alcanza una letalidad del 3%, sobretodo, en nios de muy corta edad (8). Usualmente la presentacin clnica de la enfermedad es progresiva, aunque no se descarta un comportamiento sbito; las personas afectadas pueden presentar malestar general, cefalea, fiebre, esplenomegalia progresiva y dolores abdominal agudo. Seguido de anemia con leucopenia, esplenomegalia, hepatomegalia,
debilitamiento paulatino, edema de piel y periostio, hemorragias gingivales y nasales; entre otros. En algunos casos agudos la muerte producirse en pocas semanas, especialmente cuando se adolece de falta de diagnstico parasicolgico precoz, con la consecuente escasez de tratamiento oportuno. Para el diagnstico definitivo es necesaria la visualizacin de los parsitos en frotis de sangre perifrica (raro); en biopsia de hgado, bazo, ganglios linfticos; en aspirado de mdula sea; o recurrir a tcnicas inmunolgicas o de biologa molecular (9).
REPORTE DE CASO
Se trata de paciente masculino de 31 aos de edad, procedente de la ciudad El Bal en el sector rural del municipio Girardot ubicada al sur del Estado Cojedes en Venezuela, quin fue internado en el Hospital Dr. Egor Nucete, con historia de sndrome febril prolongado, astenia, prdida de peso y esplenomegalia (22 cm de la lnea axilar anterior) de tres semanas de evolucin. El examen fsico revel tinte ictrico, palidez cutnea y mucosa. Se tom una muestra sangunea para determinar parmetros hematimtricos, celulares y enzimticos, estos exmenes de laboratorio mostraron: anemia normocitica-normocrmica (Hb 7,6 g, Hto 24, CHCM 31,6 y 2,4% reticulocitos), leucopenia de 2600 x mL y trombocitopenia de 80 000 x mL; con glicemia, electrolitos, transaminasas, uremia, amilasa srica, fosfatasa alcalina, creatinina, BUN, LDH, VDRL, parcial
Figura 1. Parsitos de Leishmania sp. en frotis de sangre perifrica. Wright 1000X.
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Ochoa W et al.
concretamente, de El Bal, regin de baja altitud (menos de 600 m sobre el nivel del mar), semirida, con vegetacin arbustiva y pequeas planicies entremezcladas con sistemas montaosos de poca elevacin, caractersticas que definen las zonas endmicas de LV en el pas (10). Ahora bien, es preciso sealar que se reportan desde 1955 en el estado Cojedes, casos de LV diagnosticados por frotis de sangre perifrica, pero en nios, ao en que por vez primera Lizarraga y Gulacsy encontraron en sangre de una nia de 21 meses el parsito. La frecuencia de esta patologa en infantes, se puede explicar porque son los ms propensos a sufrir desnutricin, proceso que afecta el desarrollo y funcionamiento del sistema inmunolgico (11). En los adultos, la LV es tambin frecuente en pacientes con algn tipo de inmunosupresin, porque sta podra permitir el desarrollo de enfermedades con cuadros clnicos sorprendentes, tanto para el diagnstico como para el tratamiento. En ese sentido, la enfermedad tiene una menor incidencia en adultos inmunocompetentes y expuestos a infecciones latentes o subclnicas durante la infancia (12). Llama la atencin en este caso, en primer lugar, que nicamente hubo anemia, leucopenia y trombocitopenia, pues el anlisis de orina, as como, el perfil bioqumico heptico y renal, usualmente alterado en esta patologa, resultaron normales, fenmeno explicable por la ausencia de compromiso del hgado y los riones en una etapa temprana de la enfermedad (13). Es pertinente, sealar que la sensibilidad del frotis de sangre perifrica oscila tradicionalmente entre 50-68%, en este caso permiti el diagnstico, dado que en la sangre, los amastigotes intracelulares se desarrollan rpidamente dentro de los 28 das siguientes a la infeccin, para luego, desaparecer usualmente en los 30 das subsecuentes, ello condiciona su rendimiento en los casos crnicos o subclnicos, debido a que la parasitemia es de baja cuanta. En tanto, que en bazo y mdula sea (95% y 52-70% de sensibilidad, respectivamente) los parsitos pueden ser causa de infeccin crnica y sobrevivir toda la vida del hospedador, razn que hace ptima la muestra de estos rganos para su deteccin. La posibilidad de poder efectuar el diagnstico a partir de sangre perifrica, como un mtodo alternativo y menos invasivo, facilita sobre todo los controles posteriores, particularmente en regiones donde no se dispone de herramientas ms sofisticadas para ello, es importante recordar que la concentracin de parsitos en sangre para LV es baja en el neotrpico, al compararse con lo elevado que se reporta en otras regiones como Asia (14,15). Aunque la determinacin de parsitos por sangre perifrica no es un procedimiento de rutina en la leshmaniasis visceral en pocos casos reporta
Figura 2. Parsitos de Leishmania sp. en histiocitos de mdula sea. Wright 1000X.
de orina y coprolgico dentro de rangos normales. La formolgelificacin, prueba de Napier, fue positiva a los dos minutos; la electroforesis de protenas sricas (proteinograma) mostr hiperproteinemia a expensas de las globulinas e inversin del cociente albminaglobulina, modificacin habitual en caso de infeccin. Se realiz frotis de sangre perifrica teidos con Wright que revel, abundantes amastigotes, formas leishmnicas ovales, de longitud y anchura que oscilan, respectivamente, entre 3-5 y 1,5-2,5 , con ncleo voluminoso y esferoidal, generalmente excntrico, citoplasma plido y cuerpo parabasal, cinetoplasto, bien definido prximo al ncleo de aspecto bacilar o bastoniforme (Figura 1). Diagnstico confirmado con el aspirado de mdula sea, donde tambin se observaron amastigotes intracelulares (Figura 2). Mientras se realizaba el diagnstico definitivo se indic tratamiento de sostn, una vez hecho el mismo se instaur la teraputica especfica con antimonios pentavalentes. La evolucin posterior fue satisfactoria, con alta mdica por mejora clnica.
DISCUSIN
Este es el primer reporte, del que hasta ahora se tiene noticias, de diagnstico en adulto de LV por frotis de sangre perifrica en el estado Cojedes, Venezuela,
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Leishmaniosis visceral
amastigotes esta prueba cobra importancia a la hora de encarar el ciclo de transmisin, pues el hombre en fase aguda de la enfermedad podra convertirse en fuente natural de parsitos para el flebtomo transmisor. A pesar de la baja frecuencia de LV en Cojedes, es una enfermedad importante en la epidemiologa de Venezuela, por tanto, emerge la necesidad de realizar investigaciones sobre todos los aspectos del problema, con nfasis en la real extensin o distribucin de la dolencia, con el fin ltimo de contar con informacin suficiente y til para el control de esta patologa.
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Fuente de financiamiento
Autofinanciado
Conflictos de inters
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Correspondencia: Dr. Gilberto Bastidas Pacheco. Telfono: 0258-43336768/0416-9196468. Correo electrnico: bastidasprotozoo@hotmail.com
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seccin especial
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PBLICA EN EL PER FERNANDO CABIESES MOLINA (1920-2009) HOMENAJE Y SEMBLANZA
Zuo Burstein Alva 1
Fernando Cabieses Molina
El da 13 de enero de 2009 falleci en Lima, apaciblemente en su domicilio, acompaado de su esposa Carmela y rodeado del afecto de todos los que lo conocimos, el Dr. Fernando Cabieses, despus de haber sorteado con un espritu asombroso, reiterados accidentes cerebro vasculares que lo fueron limitando fsicamente en forma progresiva, pero conservando toda su capacidad intelectual, que le permiti participar, hasta muy cerca a su fallecimiento, con su contribucin personal a sus importantes compromisos, entre ellos el de Rector Emrito de la Universidad Cientfica del Sur y ocupando en tal condicin la direccin de un proyecto de investigacin en bsqueda de nuevas alternativas teraputicas provenientes de plantas medicinales peruanas para el tratamiento de la Leishmaniosis tegumentaria (uta), peligrosa y temible enfermedad mutilante, que es un serio problema sanitario en el Per y que afecta predominantemente a trabajadores, campesinos y poblacin migrante de las regiones andina y amaznica, y que representa un freno para su desarrollo y un peligro para el turismo. Este proyecto, en el que participamos investigadores mdicos, qumico farmacuticos y bilogos de la Universidad Mayor de San Marcos, junto a investigadores universitarios y del Instituto Nacional de Salud del Japn, sigue
desarrollndose en beneficio del pas y siguiendo el compromiso establecido por el Dr. Cabieses. La prdida fsica del Dr. Cabieses fue muy sentida por el mundo mdico-cientfico y social del pas que conoca y apreciaba su contribucin profesional y cultural, por lo que fue designado, incluso, en fecha cercana a su muerte, como Acadmico Honorario de la Academia Nacional de Medicina, distincin que se acumula a otras tantas recibidas a travs de su prolfica vida profesional y que se expres multitudinariamente con la presencia , acompaando sus restos mortales, del Presidente de la Repblica Alan Garca y todo su Gabinete Ministerial, de autoridades universitarias, de la Academia Nacional de Medicina, del Colegio Mdico del Per, de instituciones mdico-cientficas, gremiales, partidarias polticas, eclesisticas, pacientes, familiares y amigos que le rindieron pstumo y reconocido homenaje. Fernando Cabieses Molina naci el 20 de abril de 1920 en Mrida (Mxico), hijo de padres peruanos. Recibi el ttulo de Mdico Cirujano el ao 1946, en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) y el grado de Doctor en Medicina en la misma Universidad, el ao 1956. Hizo sus estudios de especializacin
Profesor Emrito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Acadmico de Nmero de la Academia Nacional de Medicina. Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Correo electrnico: zburstein_2000@yahoo.com
Recibido: 12-04-09
Aprobado: 06-05-09
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Fernando Cabieses Molina
neuroquirrgica en Filadelfia, Estados Unidos de Norte Amrica, desde 1945 a 1950 y fue unos de los pioneros de esta especialidad en Amrica del Sur, obteniendo el American Board of Neuro Surgery en el ao 1959. Su actividad en la ciencia neurolgica fue intensa, pues form en torno a l una Escuela Neurolgica de gran prestigio en todo el continente. Su labor quirrgica se llev a cabo en las siguientes instituciones: Hospital de la Universidad de Pennsylvania, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas de Lima; Jefe de Neurociruga de la Clnico Anglo Americana; fundador del Servicio de Neurociruga del Hospital Dos de Mayo ; fundador del Servicio de Neurociruga del Hospital Militar del Per ; fundador del Servicio de Neurociruga del Hospital de la Fuerza Area del Per; Director y Fundador del Servicio de Neurociruga del Centro Mdico Naval; Presidente del Instituto Neurolgico de Lima de la Clnica San Borja. Fue profesor Clnico de Neurociruga de la Universidad de Miami, USA, con residencia en Lima. Realiz estudios de Biologa, Antropologa, Historia y Arqueologa, lo que le permiti ocupar una alta posicin entre las autoridades mundiales de Etnomedicina. Organiz y presidi el primer y segundo Congreso Mundial de Medicina Tradicional (1979 y 1988). Fue fundador y presidente del Instituto Nacional de Medicina Tradicional. Desde 1941 fue un activo maestro universitario y propulsor internacional de los sistemas de financiacin educativa, iniciativa que impuls la creacin del crdito educativo. Fund el Instituto Nacional de Becas y Crdito Educativo (INABEC), lo cual le vali ser denominado desde 1974 como Miembro Honorario de la Asociacin Panamericana de Instituciones de Crdito Educativo. En 1941 inici su carrera docente en la UNMSM, como Jefe Instructor de Fisiologa y, posteriormente, de Farmacologa. Se desempe como instructor de Neurociruga del ao 1947 a 1950, desde esa fecha ingresa como profesor de Neurologa de la UNMSM llegando a ser Profesor Principal de Ciruga y Neurociruga desde el ao 1955, siendo nombrado, posteriormente, Profesor Emrito de esta universidad y profesor Honorario de las Universidades de Trujillo, Chiclayo, Piura, Cajamarca, Cuzco, Arequipa, Tacna y Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga. En todas ellas realiz una lucha por promocionar los productos nacionales del Per, especialmente del reino vegetal, habiendo escrito varios libros y monografas sobre diversas plantas medicinales. De 1980 a 1986 fue profesor de Etnomedicina en la Universidad Nacional Federico Villarreal.
Aparte de su destacada y absorbente actividad docente administrativa universitaria y de investigacin cientfica, su reconocida capacidad de gestin, su vocacin de servicio comunitario y su intachable honestidad, despertaron la confianza de las autoridades, por lo que recibi durante su vida, nombramientos y designaciones de alta responsabilidad, que lo llevaron a ocupar los cargos de Fundador y Presidente del Instituto Peruano de Fomento Educativo (administrador de Becas y Prstamos Educativos); Director del Fondo Nacional de Salud Pblica y Bienestar Social; Presidente del Proyecto HOPE; Presidente de la Comisin de Remodelacin del Hospital Dos de Mayo; Director del Museo de Paleopatologa, que fuera fundado en el Hospital Dos de Mayo por Oscar Urteaga Balln; Consejero de las Municipalidades de Miraflores y de Lima; Director del Museo Peruano de Ciencias de la Salud; Presidente del Instituto de Medicina Tradicional; Presidente y Fundador del Museo de la Nacin; Jefe del Instituto Nacional de Cultura; Presidente de la Comisin Organizadora de la Universidad Cientfica del Sur y, posteriormente, Rector y Rector Emrito. Durante su vida acadmica ha sido fundador de muchas sociedades cientficas del Per, en las que ocup prominentes cargos directivos y honorarios as como la de miembro de nmero de 44 sociedades cientficas de todo el mundo. Su contribucin a las buenas relaciones culturales entre el pueblo peruano y norteamericano se tradujo en la fundacin de la Asociacin Mdica PeruanoNorteamericana, de la que fue el primer Presidente; en la fundacin del Capitulo Peruano del American College of Surgeons y en la presidencia del Proyecto Hope en el Per, que contribuy a la construccin, equipamiento y funcionamiento inicial del Hospital Regional de Trujillo. Ha recibido las siguientes condecoraciones: Palmas Magisteriales en el Grado de Amauta 1956; Condecoracin Daniel A. Carrin; Orden Hiplito Unanue en el Grado de Gran Oficial 1990; Premio Nacional de Cultura Garcilaso De la Vega1961; Premio Hiplito Unanue a la Mejor Edicin Cientfica en Medicina 1984; Premio Roussel 1994; Medalla de Honor del Gobierno de Ucrania por su contribucin a la salud de las victimas de Chernbil; entre muchas otras. Ha publicado 36 libros y ms de 300 artculos cientficos. Para todos los que lo conocimos como discpulos, colegas, colaboradores y amigos, su sensible desaparicin representa una prdida importante por sus reconocidas condiciones y capacidades personales en beneficio de la salud pblica, la ciencia, la cultura peruana y todas aquellas manifestaciones a las que se entreg con absoluta prodigalidad.
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GALERA FOTOGRFICA
ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES DEL SECTOR SALUD, PER 2009

[HEALTH CARE SECTOR ESTABLISHMENTS, PERU 2009]
Oswaldo Salaverry 1,2,a, Daniel Crdenas-Rojas 3,b
La atencin hospitalaria en el Per, se inicia en 1538 con la fundacin del Hospital de la Rinconada de Santo Domingo en Lima. A lo largo del periodo virreinal se crean, por iniciativa filantrpica privada o religiosa, diversos hospitales que siguiendo los criterios de la poca estaban segregados para atender a cada una a las diferentes castas en que se divida la poblacin: espaoles, indios o naturales y negros. Iniciada la Repblica, las Sociedades de Beneficencia continuaron a cargo de la entonces llamada Asistencia social que inclua hospitales, orfanatorios, leprosorios y otros establecimientos de atencin a desvalidos, desapareciendo la separacin de castas. Los principales hospitales republicanos se crean en Lima, y son herederos de los hospitales coloniales. Destacan como emblemticos el Hospital Dos de Mayo, inaugurado en 1875; considerado en su poca el ms moderno de Sudamrica, que recibi los pacientes del antiguo Hospital de San Andrs u Hospital de Espaoles y el Hospital Arzobispo Loayza, inaugurado en 1924 en reemplazo del antiguo Hospital de Santa Ana u Hospital de Naturales. En 1935 se crea el Ministerio de Salud Pblica, Trabajo y Previsin Social y paulatinamente va creando su propia infraestructura, pero no fue sino hasta 1974 que los principales hospitales de Lima pasaron de la responsabilidad de la Beneficencia Pblica de Lima al Ministerio de Salud (MINSA).
Puesto de Salud Tupe, Red Caete, Yauyos MINSA. Lima, Per (Categora I-2).
Puesto de Salud Altos Cazador MINSA. Puno, Per (Categora I-2).
Puesto de Salud Sicta - MINSA. Puno, Per (Categora I-2).

1
Centro de Salud Maranura - MINSA, La Convencin. Cusco, Per (Categora I-3).
Direccin General, Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. 3 Oficina General de Informacin y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. a Mdico, Profesor de Historia de la Medicina; b Lic. en Educacin, Corrector de estilo.
2
Recibido: 29-05-09
Aprobado: 22-06-09
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Establecimientos asistenciales del sector salud
Tabla 1. Niveles de atencin, niveles de complejidad y categoras de establecimientos del sector salud
Niveles de Atencin Primer Nivel de Atencin Segundo Nivel de Atencin Tercer Nivel de Atencin Categorias de Establecimientos de Salud I1 I2 I3 I4 II 1 II 2 III 1 III 2
Niveles de Complejidad 1. Nivel de Complejidad 2. Nivel de Complejidad 3. Nivel de Complejidad 4. Nivel de Complejidad 5. Nivel de Complejidad 6. Nivel de Complejidad 7. Nivel de Complejidad 8. Nivel de Complejidad
el ao 2004 por una Norma Tcnica aplicable a todos los establecimientos del Sector (MINSA, Seguridad Social, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, y servicios privados), establece una categorizacin que se indica en las Tablas 1 y 2. En la galera fotogrfica se puede observar un recorrido por los diversos establecimientos, desde el Puesto de Salud, generalmente rural, hasta los Institutos especializados, urbanos y dotados de la mayor capacidad resolutiva.
1. Ministerio de Salud. Categoras de establecimientos del Sector Salud. N T N. 0021- MINSA / DGSP V.01. Lima: Direccin General de Salud de las Personas, MINSA; 2004.
La categorizacin de Hospitales fue variando con sucesivos reglamentos que establecieron diversas denominaciones, por grado de complejidad (Tipo I a IV), nmero de camas (pequeo, mediano, grande y extra grande), e incluso por mbito de accin (hospitales nacionales, departamentales o regionales y locales); lo que ha llevado a cierta confusin, pero finalmente en
Correspondencia: Dr. Oswaldo Salaverry Garca. Direccin: Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos, Lima, Per. Telfono: (511) 467-6696 Correo electrnico: osalaverry@ins.gob.pe
Centro de Salud Kiteni - MINSA, La Convencin. Cusco, Per (Categora I-4).
Centro de Salud Caballococha - MINSA, Loreto, Per (Categora I-4).
Hospital Regional III Flix Mayorca - MINSA. Tarma, Junn, Per (Categora II-2).
Hospital Nacional Antonio Lorena - MINSA. Cusco, Per (Categora II-3).
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Salaverry O & Crdenas-Rojas D
Tabla 2. Cuadro comparativo de las categoras de los establecimientos de salud

Categoras I-1 I-2 MINSA Puesto de salud Puesto de salud con mdico Centro de salud sin internamiento Centro de salud con internamiento Hospital I Hospital II Hospital III Instituto especializado Posta mdica Centro mdico Policlnico Hospital I Hospital II Hospital III y IV Instituto Policlnico A Hospital regional Hospital nacional Hospital zonal Hospital regional Hospital Central FAP EsSalud PNP Puesto sanitario Posta mdica Posta mdica Departamento sanitario Policlnico naval Clnica naval Hospital Naval Buque Hospital FAP Naval Enfermera servicios de sanidad Departamento de sanidad posta naval Privado Consultorio Consultorio mdico Policlnico Centro mdico Clnica Clnica Clnica Instituto
I-3
Policlnico B
I-4 II - 1 II - 2 III - 1 III - 2
Hospital Nacional Arzobispo Loayza - MINSA. Lima, Per (Categora III-1).
Hospital Nacional Dos de Mayo - MINSA. Lima, Per (Categora III-1).
Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom MINSA. Lima, Per (Categora III-1).
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin - MINSA. Callao. Callao, Per (Categora III-1).
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Establecimientos asistenciales del sector salud
Hospital Nivel IV Edgardo Rebagliati Martins EsSALUD. Lima, Per (Categora III-1).
Hospital Nivel IV Guillermo Almenara Irigoyen EsSALUD. Lima, Per (Categora III-1).
Hospital Militar Central Nivel III Coronel Luis Arias Schreiber. Lima, Per (Categora III-1).
Centro Mdico Naval Cirujano Mayor Santiago Tvara. Callao, Per (Categora III-1).
Instituto Nacional de Salud del Nio - MINSA. Lima, Per (Categora III-2).
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas INEN - MINSA. Lima, Per (Categora III-2).
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CARTAS AL EDITOR
Esta seccin esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o crticas a los artculos que hayan sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicacin en otra revista; as como, algunos comentarios sobre problemas de salud pblica, tica y educacin mdica. La extensin mxima aceptable es de 1000 palabras, con un mximo de seis referencias bibliogrficas (incluyendo la referencia del artculo que la motiv, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a revmedex@ins.gob.pe.
CAMBIO CLIMTICO Y SALUD HUMANA: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y AMRICA LATINA

[CLIMATE CHANGE AND HUMAN HEALTH: COMMUNICABLE DISEASES AND LATIN AMERICA] Alfonso J. Rodrguez-Morales 1
Sr. Editor. Recientemente se ha publicado un interesante artculo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en el marco de un Simposio de Salud Ambiental acerca del cambio climtico y la salud humana (1) . A pesar de considerar la importancia de dicho artculo, es relevante hacer algunos comentarios pertinentes y complementarios sobre aspectos poco contemplados en la contribucin de su autor, particularmente sobre el impacto del fenmeno de cambio climtico en las enfermedades transmisibles y, sobre todo, su contexto en nuestra regin, Amrica Latina. Cuando se afirma que el Panel Intergubernamental sobre Cambio Climtico (Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC) no realiza investigaciones ni controla datos relativos al clima u otros parmetros pertinentes, sino que basa su evaluacin principalmente en la literatura cientfica y tcnica revisada y publicada por homlogos, es importante aclarar que hoy en da, tanto stas como otras directrices tcnicas de importancia en salud pblica tienen toda una metodologa que se recopila en la medicina basada en evidencias y en este caso en la salud pblica basada en evidencias (2,3). Las advertencias que se han generado sobre los efectos del cambio climtico en la salud humana han partido de las mejores evidencias cientficas disponibles, de las cuales,
1
a la fecha, muchas de ellas se encuentran resumidas en el libro conjunto entre la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Meteorolgica Mundial (OMM) y el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), denominado Cambio climtico y salud humana: riesgos y respuestas (Climate Change and Human Health: Risks and Responses) (3). Al mencionar lo que describa en 1995 el IPCC con respecto al cambio climtico, que probablemente tenga una gran variedad de efectos, particularmente adversos, sobre la salud humana, con importantes prdidas de vida, con impactos directos e indirectos para la salud, no se dan mayores especificaciones ni ejemplos sobre ellos y vale la pena profundizar un poco ms en estos. Sobre el mencionado incremento en la mortalidad y morbilidad (predominantemente por enfermedades cardiorrespiratorias) debido a la mayor intensidad prevista y a la duracin de las olas de calor, esto se asocia particularmente con alteraciones en la presin arterial, en la viscosidad de la sangre y en la frecuencia cardaca, en tanto que en los pulmones se ha relacionado con un incremento en los procesos relacionados a broncoconstriccin 3. Por ejemplo, en Argentina y otros pases se ha descrito las asociaciones entre los parmetros meteorolgicos y la incidencia de asma bronquial. En este punto tambin hay que considerar la interrelacin con algunas condiciones patolgicas y el efecto del cambio climtico sobre la contaminacin del aire, elemento ya muy bien considerado por la OMS en sus revisiones sobre el tema (3). En lo referente a los efectos indirectos, que se espera que sean los que predominen, tal como se menciona en el artculo, es donde quiz tenga ms relevancia el mencionar los hallazgos sobre el impacto del cambio climtico y la variabilidad climtica en las enfermedades transmisibles en Amrica Latina, particularmente las metaxnicas o transmitidas por vectores, lo cual ha sido revisado previamente en el contexto del desarrollo de la ecoepidemiologa y la epidemiologa satelital en el mundo y en la regin (4). En lo referente a la malaria, el dengue, la Leishmaniosis, entre otras (4,5), existen
Ctedra de Salud Pblica, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
Recibido: 26-05-09 Aprobado: 14-06-09
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Cartas al editor
trabajos en la regin que han puesto de manifiesto la importancia que representa el cambio climtico en la epidemiologa de dichas enfermedades transmitidas por vectores, pero tambin sobre otras no transmitidas por estos (4). Existen varios grupos de investigacin en la regin que se encuentran trabajando en ambos mbitos as como en la mitigacin y en la adaptacin de los efectos del cambio climtico en la salud humana (6). Es importante reafirmar la necesidad de recordar que los efectos son dinmicos y que presentan una gran variacin no slo en el tiempo, sino tambin en el lugar que se estn estudiando, es decir, existe una gran heterogeneidad de los efectos desde el punto de vista temporal y espacial. Finalmente, un cambio en el paradigma de estudio del impacto del cambio climtico y la variabilidad climtica se constituye en el entendimiento del concepto de ecotno en epidemiologa, como aquellas regiones de transicin entre zonas endmicas y no endmicas donde la transmisin de una enfermedad puede ser inestable y quiz, por ende, puede existir incluso una mayor susceptibilidad a un impacto cuando se producen cambios climticos considerables originndose entonces escenarios favorables para la transmisin, con la ocurrencia de nuevas infecciones e incluso, en algunos casos de brotes epidmicos o epidemias (7). Ciertamente el IPCC ha reiterado un llamado de atencin desde 1995 a la comunidad mundial, y particularmente a las autoridades nacionales e internacionales, pero tambin en el campo de la salud pblica existe la clara necesidad de contar con mayores contribuciones al entendimiento de los impactos del cambio climtico en la salud humana tanto en enfermedades transmisibles como no transmisibles, particularmente en nuestra regin donde an el nmero de investigaciones al respecto ha sido bastante limitado, pero donde a la vez se ha demostrado que el desarrollo de estas evaluaciones puede potencialmente conducir a una mejor vigilancia epidemiolgica.
3. McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF, Ebi KL, Githeko A, Scheraga JD, et al. Climate change and human health: risks and responses. Geneva: World Health Organization; 2003. 4. Rodrguez Morales AJ. Ecoepidemiologa y epidemiologa satelital: nuevas herramientas en el manejo de problemas en salud pblica. Rev Peru Med Exp Salud Pblica 2005; 22(1):54-63. 5. Crdenas R, Sandoval CM, Rodriguez-Morales AJ, Franco-Paredes C. Impact of climate variability in the occurrence of leishmaniasis in Northeastern Colombia. Am J Trop Med Hyg. 2006; 75(2):273-7. 6. Feo O, Solano E, Beingolea L, Aparicio M, Villagra M, Prieto MJ, et al. Cambio climtico y salud en la regin andina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(1): 98107. 7. Keesing F, Holt RD, Ostfeld RS. Effects of species diversity on disease risk. Ecol Lett. 2006; 9(4): 485-98.
Correspondencia: Alfonso J. Rodrguez-Morales Direccin: Seccin de Inmunoparasitologa, Piso 1, Instituto de Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050, Venezuela. Correo electrnico: alfonsorm@ula.ve
LA TESIS DE MEDICINA HUMANA: EXPERIENCIA EN UNA UNIVERSIDAD PBLICA DE LIMA

[MEDICAL TESIS: EXPERIENCES IN A PUBLIC UNIVERSITY OF LIMA] Rubn Valle1,2,a, Elisa Salvador1,a
Sr. Editor. Hemos ledo con mucho inters el artculo publicado por Ramos-Rodrguez y Sotomayor acerca de los factores que se encuentran asociados para realizar la tesis de medicina en una universidad pblica. En este trabajo los autores encuestan a una promocin de estudiantes de medicina humana (MH) y encuentran que 22 alumnos (23,7%) tenan la intencin de realizar tesis. La principal razn para no realizar una tesis fue la autopercepcin de deficiencias en metodologa de investigacin y la principal razn para optar por la tesis, fue el gusto personal hacia la investigacin (76,2%); sin
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. Sociedad Cientfica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per. a Mdico
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1. Calvo E. Cambio climtico y salud humana: un mensaje reiterado desde 1995. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 410-12. 2. Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, et al. Managing the health effects of climate change Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. Lancet. 2009; 373: 1693-33.
Recibido: 23-05-09
Aprobado: 14-06-09
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Cartas al editor
embargo, en el anlisis multivariado se encontr que haber asistido a cursos extracurriculares fue el nico factor asociado con la intencin de graduarse por tesis (1). En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (FM-UNMSM), entidad donde se llev a cabo el estudio, existen las modalidades de graduacin por examen de grado y tesis (2). En el 2002, 22 estudiantes de la promocin que cursaba el sexto ao (ao previo al internado) mencionaron en dicha encuesta que tenan la intencin de realizar una tesis para obtener el grado de bachiller (1). En un estudio bibliomtrico realizado en la FM-UNMSM encontramos que en el ao 2004, ao correspondiente al trmino del pregrado de dicha promocin y, por lo tanto, ao en que debieron presentar sus trabajos de tesis, slo se sustentaron dos tesis y ninguna de stas fue publicada en una revista indizada.3 Los resultados de ambos trabajos nos lleva a la conclusin de que la proporcin de estudiantes que tiene la intencin de realizar tesis en una promocin es baja y mucho ms baja es la proporcin que llega a concretar dicha intencin, ya que de 22 alumnos que tenan la intencin de realizar la tesis solamente dos la realizaron. En torno a esta conclusin, hay que tener en cuenta ciertos aspectos: que por ser dos estudios diferentes, no podemos afirmar que aquellos dos estudiantes que realizaron tesis, hayan tenido la intencin de realizarla en el primer trabajo y segundo que por las caractersticas del pregrado en la FM de la UNMSM, algunos alumnos que marcaron que tenan la intencin de realizarla, no hayan concluido el pregrado en el ao 2004 y por lo tanto no han sustentado su tesis en el ao correspondiente. La tesis dentro de la FM-UNMSM presenta una produccin baja con una tendencia irregular (3), y en la UNMSM se observa algo similar ya que slo 5% de bachilleres, en el ao 2005, obtuvo el grado por un trabajo de tesis (4). Este problema tambin se ha observado en otras instituciones, donde al encuestar a un grupo de alumnos, la mitad de respondientes contestaron que la realizacin de una tesis no debera ser obligatoria para la graduacin, mientras que 18 % mencion que s lo debera ser, y 33% tuvo un respuesta incierta en torno a la pregunta (5).
Un punto que merece recalcar con relacin al inicio de la tesis, es que no se debe esperar el ltimo ao para iniciar la tesis ya que este coincide con el internado mdico y, por sus caractersticas en demanda de responsabilidad y sobre todo de tiempo, resulta difcil iniciar una investigacin. Esta razn podra explicar por qu en el trabajo comentado (1), los encuestados no hayan podido llevar a cabo su intencin de realizar tesis, ya que el ao previo al internado resulta tarde para comenzar esta investigacin. Por este motivo, proponemos que la tesis debe comenzarse cuando el estudiante tiene claro los conceptos de metodologa de investigacin y tiene la capacidad de armar un slido proyecto de investigacin, el cual pueda llevar a cabo con tranquilidad y responsabilidad, todo esto con el objetivo de aportar conocimiento, que, al fin y al cabo, es el fin de toda universidad.
1. Ramos-Rodrguez M, Sotomayor R. Realizar o no una tesis: Razones de estudiantes de medicina de una universidad pblica y factores asociados. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3): 322-24. 2. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Estatuto de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima: UNMSM; 1984. 3. Valle R, Salvador E. Anlisis bibliomtrico de las tesis de medicina humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en funcin de la colaboracin entre especialidades. Manuscrito remitido para publicacin 2009. 4. San Martn F, Garca M. La tesis y su problemtica en la Facultad de Medicina Veterianaria de la UNMSM. Rev Inv Vet Peru. 2006; 17(1): 81-88. 5. Frishman WH. Student research projects and theses. should they be a requirement for medical school graduation? Heart Dis. 2001; 3(3): 140-44.
Correspondencia: Rubn Eliseo Valle Rivadeneyra Direccin: Jr. Filadelfia N 2365, San Martn de Porras, Lima, Per. Telfono: (511) 985835737 Correo electrnico: ruben_vr12@hotmail.com
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INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP) rgano oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad trimestral y sus artculos son arbitrados, tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdicosocial, especialmente los aportes prcticos, con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems, propicia el intercambio con entidades similares en el pas y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud. la elaboracin del artculo segn la codificacin de la RPMESP. Primera pgina. Debe incluir el ttulo en espaol e ingls, un ttulo corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en el artculo, la filiacin institucional, ciudad y pas, profesin y grado acadmico, as como el correo electrnico de todos los autores. La fuente de financiamiento y declaracin de conflictos de inters. As mismo, se debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando su direccin, telfono y correo electrnico. En caso el estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la cita correspondiente. Textos interiores. Deben tener en cuenta los siguientes aspectos: Escritos a doble espacio, en formato A4 con mrgenes de 3 cm; Debe incluir el ttulo del artculo pero no debe contener datos de los autores; Cada seccin empieza en una nueva pgina, las cuales se numerarn en forma consecutiva; Los textos debern ser redactados en el programa Word para Windows 97/2000 o XP, las figuras y tablas pueden ir insertadas al final del texto con su leyenda respectiva; Las tablas deben tener slo lneas verticales para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales; Las figuras (grficos estadsticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imgenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a una resolucin mayor de 500 dpi o 300 megapixeles, si bien pueden ser incluidos en las ltimas pginas del texto del artculo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original; Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografas o grficos ordenados con nmeros arbigos; las leyendas de microfotografas debern indicar tambin el aumento y el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben tener una escala. El nmero de tablas y figuras depende del tipo de artculo enviado. El Comit Editor de la
NORMAS GENERALES
Todo artculo presentado a la RPMESP debe ser escrito en espaol, tratar de temas de inters en salud pblica y no haber sido publicados previamente, ni enviados simultneamente a otras revistas cientficas. Los artculos pueden pertenecer a una de las siguientes categoras: Editorial; Artculos Originales; Originales Breves; Artculos de Revisin; Seccin Especial; Simposio; Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per; Reporte de Casos; Galera Fotogrfica; Cartas al Editor. DOCUMENTACIN OBLIGATORIA. Esta informacin es de cumplimiento obligatorio para cualquier artculo presentado a la RPMESP, aquellos que no cumplan con ello, sern automticamente rechazados. Carta de presentacin. Debe ser firmada por el autor corresponsal, en la cual debe precisar el tipo de artculo que se est presentando. Autorizacin de publicacin. Debe ser firmada por todos los autores, consignando cual fue su contribucin en
revista se reserva el derecho de limitar el nmero de ilustraciones. Las referencias bibliogrficas sern nicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarn correlativamente segn su aparicin y se redactar siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, en su versin actualizada de octubre de 2008 (www.icmje.org). Los autores debern ser resaltados en negrita; cuando existan ms de seis autores, deber agregarse et al separado por una coma. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la redaccin de las referencias, ejemplos para cada situacin en www. ins.gob.pe/rpmesp: REVISTAS: Palomino M, Villaseca P, Crdenas F, Ancca J, Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluacin de campo en Arequipa, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11. LIBROS: Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia: J.B Lippincott Co; 1993. Libro por captulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58. TESIS Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
ARTCULOS ORIGINALES
Slo son productos de investigacin, los cuales debern estar redactados hasta en 15 pginas (sin contar tablas y figuras) segn el siguiente esquema: Resumen: en espaol e ingls. No debe contener ms de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y mtodos, resultados y conclusiones.
Palabras clave: de tres hasta siete, las cuales deben basarse en descriptores en ciencias de la salud, para espaol el DeCS de BIREME (Disponible en: http:// decs.bvs.br/E/decswebe.htm) y en ingls el MeSH de la NLM (Disponible en: www.pubmed.gov). Introduccin: Exposicin breve (mximo dos pginas) de la situacin actual del problema, antecedentes, justificacin y objetivo del estudio. Materiales y mtodos: Se describe la metodologa usada de tal forma que permita la reproduccin del estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo de estudio, las caractersticas de la poblacin y forma de seleccin de la muestra cuando sea necesario. En algunos casos, es conveniente describir el rea de estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir los procedimientos de recoleccin e identificacin. Precisar la forma cmo se midieron o definieron las variables de inters. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadsticos empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados en la realizacin del estudio, como la aprobacin por un Comit de tica Institucional, el uso de consentimiento informado, entre otras. Resultados: la presentacin de los hallazgos, debe ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadstico. Se pueden complementar hasta con ocho tablas o figuras, las cuales no deben repetir la informacin que est en texto.
Discusin: se debe interpretar los resultados, comparndolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones que hubieran en el estudio. Agradecimientos: cuando corresponda, debe mencionarse en forma especfica a quin y por qu tipo de apoyo en la investigacin se realiza el agradecimiento. Conflictos de inters: debe mencionarse si existe algn conflicto de inters.
NORMAS ESPECFICAS ARTCULO

EDITORIALES
POR
TIPO
DE
Son a solicitud del Comit Editor de la RPMESP.
Referencias bibliogrficas: siguiendo el estilo Vancouver en nmero no mayor de 30 referencias. ORIGINALES BREVES Estos artculos son resultados de investigacin, pueden incluirse tambin reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren una rpida publicacin, estos debern estar redactados hasta en diez pginas (sin contar tablas y figuras). El resumen en espaol e ingls es no estructurado y tiene un lmite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introduccin, una seccin denominada El Estudio que compila la informacin de materiales y mtodos y resultados de un estudio original y una discusin. Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no ms de 15 referencias bibliogrficas. ARTCULOS DE REVISIN Puede ser a solicitud del Comit Editor o por iniciativa de los autores, quienes deben ser expertos en su rea, deben incluir una exploracin exhaustiva de la informacin actual sobre un determinado tema de inters en salud pblica. La estructura del artculo queda a criterio del autor, el nmero de pginas no debe exceder de 25, sin contar las tablas o figuras que no sern ms de diez. Debe incluir un resumen en espaol e ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 150 referencias bibliogrficas. SIMPOSIO Son escritos a solicitud del Comit Editor para un tpico en particular que ser desarrollado en un nmero de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el tema elegido. La estructura del artculo queda a criterio del autor, el nmero de pginas no debe exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no sern ms de ocho. Debe incluir un resumen en espaol e ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 50 referencias bibliogrficas. DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PBLICA EN EL PER En esta seccin se publican los homenajes a los profesionales que han contribuido con la salud pblica del pas, debe incluir una nota biogrfica destacando las principales acciones en la vida acadmica, profesional y cientfica del personaje, resaltando su contribucin con
la salud pblica, as como una fotografa. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliogrficas. SECCIN ESPECIAL Se incluirn los artculos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de inters para la salud pblica. La estructura del artculo queda a criterio del autor, el nmero de pginas no debe exceder de 15, sin contar las tablas o figuras que no sern ms de ocho. Debe incluir un resumen en espaol e ingls, no estructurado, con un lmite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrn utilizar hasta 50 referencias bibliogrficas. REPORTE DE CASOS Los casos a reportarse deben ser de enfermedades o situaciones de inters en salud pblica, estos debern estar redactados hasta en diez pginas (sin contar tablas y figuras). El resumen en espaol e ingls es no estructurado y tiene un lmite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introduccin, una seccin denominada reporte de caso y una discusin en la que se resalta el aporte o enseanza del caso. Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no ms de 15 referencias bibliogrficas. GALERA FOTOGRFICA Se puede enviar fotos de inters sobre un tema de salud en particular, acompaado de un breve comentario del tema y una explicacin del origen de las ilustraciones presentadas (no mayor a una pgina). Adems, las Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(4): 474 472-74. fotos debern acompaarse de una leyenda explicativa. El Comit Editor se reserva el derecho de limitar el nmero de ilustraciones. CARTAS AL EDITOR Esta seccin est abierta para todos los lectores de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o crticas a los artculos que hayan sido publicados en los ltimos nmeros, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podr aceptarse la comunicacin de investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicacin en otra revista; as como, algunos comentarios sobre problemas de salud pblica, tica y educacin mdica. La extensin mxima aceptable es de 1000 palabras, con un mximo de seis referencias bibliogrficas (incluyendo la referencia
del artculo que la motiv, (cuando sea el caso) y una tabla o figura. ENVO DE ARTCULOS La presentacin de artculos puede realizarse en forma impresa remitindose un original y una copia de toda la documentacin as como los archivos electrnicos en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per, dirigidas al Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica o por correo electrnico a revmedex@ins.gob. pe, los formatos electrnicos se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp. TICA EN PUBLICACIN En caso sea detectada alguna falta contra la tica en publicacin durante el proceso de revisin o despus de su publicacin (si es que fuera el caso); la Revista tomar las medidas que establece el Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir el rechazo del artculo y prohibicin de publicacin de prximos artculos de todos los autores en nuestra revista y la comunicacin a otras revistas de SciELO Per, as como la comunicacin a las autoridades respectivas (institucin de origen, institucin que financi el estudio, colegios profesionales, comits de tica). PROCESO DE REVISIN La RPMESP usa el sistema de revisin por pares para garantizar la calidad de los artculos que publica. Los artculos originales son evaluados por dos o ms revisores, quienes son seleccionados a partir de bsquedas en bases de datos, donde hayan publicado estudios similares o de la temtica de artculos.
Cuando se considera necesario, los artculos son enviados a estadsticos o epidemilogos para revisin de la metodologa estadstica. El tiempo promedio de respuesta entre la recepcin del artculo y la decisin del comit editor vara entre dos a seis meses segn la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%. Las comunicaciones cortas, revisiones no solicitadas y reportes de casos son enviadas a uno o ms revisores. Las editoriales, cartas al editor, simposio, seccin especial, personalidades destacadas de la salud pblica y artculos solicitados por la Revista (no incluyen los mencionados en los tems previos), son evaluados slo por el Comit Editor, salvo casos en que se requiera el envo a algn revisor. Para conocer a nuestros revisores pueden consultar el ltimo nmero de cada ao donde se publica la relacin de aquellos que contribuyeron con nosotros en el volumen publicado en ese ao. Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos enviados a la RPMESP: Realizar un acuse comunicacin; de recibo ante cada
El autor/a principal del artculo tiene el derecho de consultarnos en cualquier momento sobre los avances de la revisin de su artculo, para ello debe considerar los tiempos de revisin que le sern comunicados al recibir su artculo; La respuesta de las observaciones deben darse dentro de las tres semanas del envo del archivo, en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo previamente. En caso de que no se tenga una respuesta en las ocho semanas de enviada la comunicacin con las observaciones, el artculo ser rechazado.
471-72.
DECLARACIN JURADA DE AUTORA Y AUTORIZACIN PARA LA PUBLICACIN DEL ARTCULO CIENTFICO

Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIN:
En caso que el artculo fuese aprobado para su publicacin en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pblica, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicacin y divulgacin del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. cientfica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o cartula de la tesis).
Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus Garantizo que el artculo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista En caso de que se haya sido publicado previamente, adjunto la autorizacin original de la Revista donde se realiz
la publicacin primaria, para su publicacin duplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica. la publicacin del artculo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica.
No recibir regalas ni ninguna otra compensacin monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por No he incurrido en fraude cientfico, plagio o vicios de autora; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro como el nico responsable. la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica sobre su publicacin.
Me comprometo a no presentar este artculo a otra revista para su publicacin, hasta recibir la decisin editorial de Adjunta a mi firma, incluyo cul fue mi participacin en la elaboracin del artculo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Segn tabla de cdigos de participacin).
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Nombre : Cdigo participacin: DNI: Fecha:
Nombre : Cdigo participacin: DNI:

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NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CDIGOS DE PARTICIPACIN
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Fecha:
Tabla: Cdigos de Participacin a b c d e f Concepcin y diseo del trabajo. Recoleccin / obtencin de resultados. Anlisis e interpretacin de datos. Redaccin del manuscrito. Revisin crtica del manuscrito. Aprobacin de su versin final. g h i j k Aporte de pacientes o material de estudio. Obtencin de financiamiento. Asesora estadstica. Asesora tcnica o administrativa. Otras contribuciones (definir).
MINISTERIO DE SALUD

72 AOS AL SERVICIO DEL PAS
Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Lima, Per Central Telefnica: (511) 471-9920 Fax: (511) 4717443 Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central Telefnica: (511) 251-6151 Fax: (511) 251-6151 Anexo 464 Correo electrnico: postmaster@ins.gob.pe
SEDE CENTRAL
I. BIOLGICOS DE USO HUMANO Vacunas Antgenos Sueros hiperinmunes antiponzoosos Reactivos de diagnstico y venta de animales de experimentacin II. BIOLGICOS DE USO VETERINARIO Vacunas Antgenos Bacterinas Animales de laboratorio III. ASESORA EN PRODUCCIN DE BIOLGICOS Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefnica: (511) 467-4499 Directo: (511) 467-0552 Fax: (511) 467-0878 Correo electrnico: cnpb@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL DE PRODUCTOS BIOLGICOS
CENTRO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD

Examen ocupacional y preocupacional Diagnstico de enfermedades ocupacionales Anlisis clnicos en general Evaluacin de agentes qumicos y biolgicos en ambientes de trabajo Identificacin, evaluacin, prevencin y control de riesgos qumicos, fsicos, ergonmicos y biolgicos en ambientes de trabajo. Las Amapolas 350, Lince Central telefnica: (511) 421-0146 Fax: (511) 421-0146 Correo electrnico: censopas@ins.gob.pe
Anlisis fsico-qumico, microbiolgico y toxicolgico para control de calidad de: Medicamentos Cosmticos Artculos mdicos Productos biolgicos Insumos para la industria farmacutica Material mdico qumico Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefnica: (511) 467-6696 Fax: 467-1216 Correo electrnico: cncc@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD
Informes de ensayo y certificados fsico-qumicos, microbiolgicos de alimentos y muestras biolgicas Informes de inspeccin de plantas Muestreo Evaluaciones biolgicas de alimentacin en modelo animal Certificado de inocuidad de envases Certificado de evaluacin sensorial / panel adultos Evaluacin nutricional de canastas y menes Tizn y Bueno 276, Jess Mara Central telefnica: (511) 463-9588 Directo: (511) 261-1131 Fax: (511) 463-9617 Correo electrnico: cenan@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN
Diagnstico referencial e investigacin en bacteriologa, biologa molecular, entomologa, micologa, parasitologa, patologa y virologa. Centro de Vacunacin Internacional y servicios especiales Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Central telefnica: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-2529 Correo electrnico: cnsp@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL DE SALUD PBLICA
Medicina tradicional alternativa y complementaria Promocin y desarrollo de programas de salud Elaboracin del herbario nacional y la farmacopea de plantas medicinales y afines Promocin de los complementos nutricionales para el desarrollo alternativo Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos Central telefnica: (511) 467-6696 Fax: 467-1216 Correo electrnico: censi@ins.gob.pe
CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL
INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD
Contenido
Aseguramiento: Ley 133, 207, 218 Aseguramiento: Bases 136, 222, 251 Aseguramiento: Debate 232, 236 Financiamiento de salud 243, 248 Influenza A H1N1 134 Adecuacin cultural 145 Diabetes 161 Ua de gato 168 Suicidio y violencia 175 Aspergillus 182 Trypanosoma cruzi 187 Hidatidosis 193, 198 Produccin cientfica 203, 269 Leishmaniosis viceral 264 Cambio climtico 268
REVisTA PERUAnA DE MEDiCinA EXPERiMEnTAL Y sALUD PBLiCA

VOLUMEn 26 nMERO 2 ABRIL - JUNIO 2009
Editorial Aseguramiento universal en salud en el Per.. .............................................................................................................. Nueva Influenza A H1N1: inexorable expansin de la pandemia al hemisferio sur....................................................... 133 134
Artculos Originales Cobertura de seguros de salud en relacin con el uso de servicios mdicos, condiciones de vida y percepcin de la salud en Lima.. ....................................................................................................................................................................................... Percepciones del personal de salud y la comunidad sobre la adecuacin cultural de los servicios materno perinatales en zonas rurales andinas y amaznicas de la regin Hunuco..................................................................................... Uso y percepciones hacia las tecnologas de informacin y comunicacin en pacientes con diabetes en un hospital pblico del Per.. ............................................................................................................................................................ Efecto de un extracto hidroalcohlico de Uncaria tomentosa (ua de gato) sobre la poblacin de clulas dendrticas y sus molculas HLA-DR y CD-86 ante el estmulo con lipopolisacridos................................................................... Tendencia a la violencia e ideacin suicida en escolares adolescentes en una ciudad de la amazona peruana........ 136 145 161 168 175
Originales Breves Antgenos nativos de Aspergillus fumigatus con utilidad para el inmunodiagnstico de aspergiloma.. ......................... Caractersticas biolgicas de una cepa de Trypanosoma cruzi en un modelo mrino y anlisis de supervivencia............................................................................................................................................................ Seroprevalencia de hidatidosis humana en adultos de Sancos, Ayacucho 2005.......................................................... Evaluacin para una prueba de aglutinacin de ltex para el diagnstico de la equinococosis qustica...................... Caractersticas de la produccin cientfica biomdica en Ica, Per 1998-2007.. .......................................................... 182 187 193 198
203
Simposio: Aseguramiento universal en salud La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Per: anlisis de beneficios y sistematizacin del proceso desde su concepcin hasta su promulgacin.. .......................................................................................... Implementacin del aseguramiento universal en salud en regiones piloto del Per.. .................................................... La carga de enfermedad y lesiones en el Per y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal.. ........ Hacia el aseguramiento universal en salud en el Per.................................................................................................. Ley marco de aseguramiento universal en salud, bajo la lupa...................................................................................... El aseguramiento universal en el Per: la reforma del financiamiento de la salud en perspectiva de derechos.. ........ Algunas reflexiones en torno a las cuentas nacionales de salud del Per.................................................................... Sistema nico de Salud: la experiencia brasilea en la universalizacin del acceso a la salud................................... Reporte de Caso / Case Report Diagnstico de Leishmaniosis visceral por frotis de sangre perifrica. A propsito de un caso en Cojedes, Venezuela.................................................................................................................................................. Personalidades Destacadas de la Salud Pblica en el Per / Great Personalities of Public Health in Peru Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Homenaje y semblanza................................................................................ Galera Fotogrfica / Picture Gallery Establecimientos asistenciales del sector salud del Per, 2009.................................................................................... Cartas al Editor / Letters to editor Cambio climtico y salud humana: enfermedades transmisibles y Amrica Latina....................................................... La tesis de medicina humana: experiencia en una universidad pblica de Lima..........................................................
207 218 222 232 236 243 248 251
258 262 264 268 269
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Apartado Postal 471 Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrnico: revmedex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp

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ISSN 1726-4634

VOLUMEN 26 NmeRo 2 ABRIL - JUNIO 2009

RevisTa peRuana De meDiCina eXpeRimenTal Y saluD pbliCa

MINISTERIO DE SALUD DEL PER

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Salud

Editor Cientfico Percy Mayta-Tristn

Editor Invitado Anbal Velsquez Valdivia

Editor Adjunto Edward Mezones-Holgun

Jorge Gonzlez Mendoza

Oswaldo Salaverry Garca

Elizabeth Anaya Ramirez

Alfredo Guilln Oneeglio

Lely Solari Zerpa

Rosario Belleza Zamora

Csar Gutierrez Villafuerte

Alonso Soto Tarazona

Javier Vargas Herrera

Uriel Garca Cceres Armando Gonzles

Wilmer Marquio Quezada J. Jaime Miranda

Academia Nacional de Medicina Lima, Per

Eduardo Gotuzzo Herencia Roger Guerra-Garca

Csar Nquira Velarde

Jaime Pajuelo Ramrez Bertha Pareja Pareja Luis Surez Ognio

Germn Batistini More

Humberto Guerra Allison Luis Huicho Oriundo

Jaime Bayona Garca Abraham G. Cceres H. Hctor Garca

V. Alberto Laguna-Torres Andrs G. Lescano

Armando Yarlequ Chocas

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Per

Coordinacin Administrativa Jos Villegas Ortega

Distribucin Graciela Rengifo Garca

Asistente Editorial Carolina Tarqui Mamani

Correccin de Estilo Daniel Crdenas Rojas

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):

Oscar Ugarte Ubillz......................................................................................................................................................................... 133

Pablo Cano, Csar Gutirrez, Martn Nizama. ................................................................................................................................. 175

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 133.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.

NUEVA INFLUENZA A H1N1: INEXORABLE EXPANSIN DE LA PANDEMIA AL HEMISFERIO SUR

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 134-35.

Nueva Influenza A H1N1

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.

Cobertura de seguros y estado de salud en Lima

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.

* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado; Media Desviacin estndar; ANOVA.

EPS-Privado Sanidades EsSalud Sin seguro SIS 0%

Curandero, brujo, curioso

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.

Cobertura de seguros y estado de salud en Lima

* Incluye fuerzas armadas y policiales; ** Ji cuadrado.

0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5

Curandero, brujo, curioso

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 136-44.

EPS-Privado Sanidades EsSalud Sin seguro SIS 0%

25,3 64,5 37,7 50,1 77,5 27,3