CARÁTULA DE PÓLIZA

MAX PRO INDIVIDUAL

PÓLIZA NUEVA
ASEGURADO ELVIS JAVIER DOMINGUEZ GOMEZ Nº PÓLIZA 6576
Nº EXPEDIENTE 2014308
SECTOR RIVERA HERNANDEZ COLONIA REYES MARTINEZ
DOMICILIO VIGENCIA DESDE 26/09/2023
PASAJE 2 CASA 5
VIGENCIA HASTA 26/09/2024
SAN PEDRO SULA, CORTES
FECHA DE EMISIÓN 27/09/2023
Agente: 9962 JORGE ERASMO SABILLON T. Nº RECIBO 4644118

Suma Asegurada L. 100,000.00 Prima Total L. 650.00 No. Pagos 1

Nacimiento 20/11/1984 Edad 38 Años Sexo M Plazo Seguro 1 Años 12 Meses 0 Dias

COBERTURAS Suma Asegurada

Lps.
MUERTE ACCIDENTAL 100,000.00
INCAPACIDAD PERMANENTE 100,000.00

PROGRAMA DE PAGOS

1) 26/Septiembre/2023 L. 650.00

DESCRIPCIÓN DEL PLAN

MAX PRO INDIVIDUAL, es un plan anual renovable que brinda protección únicamente en caso de accidente. LA COMPAÑíA
garantiza que en caso de accidente cubierto, ocurrido durante la vigencia de la póliza, pagará al contratante, asegurado o beneficiario,
segun corresponda, las indemnizaciones previstas en las coberturas contratadas

Firmado en Tegucigalpa, M.D.C., República de Honduras, C. A., en la Fecha de Emisión y emitido por BJTABORA

DIRECTORA GENERAL DE SEGUROS

 Seguros Bolívar Honduras S.A. ( SEGUROS DAVIVIENDA )
RTN: 08019004236284
Tegucigalpa:Oficina Principal Davivienda, 2do Nivel Intersección Blvd. Suyapa y
Blvd. Centroamérica.Tegucigalpa, Honduras C.A.
San Pedro Sula: Barrio Guamilito primera calle, 7 Ave. Nor Oeste, Edificio
corporativo Banco DAVIVIENDA.
La Ceiba: Barrio el Centro Ave. La Republica, 10 calle
honduras_segurosCob@davivienda.com.hn TEL:(504) 2275-1111
NOTA:
Los documentos emitidos por las instituciones de seguros
representan documentos fiscales válidos ante el SAR, sin
requerir autorización por
parte de este ente fiscal, de acuerdo a lo establecido en el
Acuerdo 725 - 2018 publicado en el diario oficial La
Gaceta el día 12 de noviembre de 2018, Artículo No.8
"Otros Comprobantes".

ASEGURADO ELVIS JAVIER DOMINGUEZ GOMEZ Nº PÓLIZA 6576

Nº EXPEDIENTE 2014308
VIGENCIA DESDE 26/09/2023
SECTOR RIVERA HERNANDEZ COLONIA REYES MARTINEZ VIGENCIA HASTA 26/09/2024
DOMICILIO PASAJE 2 CASA 5 FECHA DE EXPEDICIÓN 27/09/2023
SAN PEDRO SULA, CORTES N° RECIBO 4644118

Agente: 9962 JORGE ERASMO SABILLON T.

DESCRIPCION LEMPIRAS

MAX PRO INDIVIDUAL

PRIMA 400.00
GASTOS DE EMISION 250.00

TOTAL EN LETRAS LEMPIRAS: SUB TOTAL EXENTO 650.00

SEISCIENTOS CINCUENTA CON 00/100 SUB TOTAL EXONERADO 0.00
SUB TOTAL GRAVADO 0.00
IMPUESTO S/VENTA 0.00

TOTAL A PAGAR 650.00

DETALLE DE PAGOS

FECHA DE VENCIMIENTO VALOR FECHA DE VENCIMIENTO VALOR FECHA DE VENCIMIENTO VALOR

1) 26/Septiembre/2023 L. 650.00

DATOS ADQUIRIENTE EXONERADO

NÚMERO DE CORRELATIVO DE ORDEN DE COMPRA EXENTA

NÚMERO DE CORRELATIVO CONSTANCIA REGISTRO DE EXONERADO

NÚMERO IDENTIFICADO SAG

En caso que el asegurado o contratante autoriza pólizas en moneda extranjera deberá pagar su prima de seguros en moneda extranjera o su equivalente en
Lempiras al tipo de cambio vigente en la fecha de pago.

ORIGINAL: CLIENTE
COPIA: OBLIGADO TRIBUTARIO EMISOR ORIGINAL
 CARÁTULA DE BENEFICIARIOS
MAX PRO INDIVIDUAL

ASEGURADO ELVIS JAVIER DOMINGUEZ GOMEZ Nº PÓLIZA 6576

Nº EXPEDIENTE 2014308
SECTOR RIVERA HERNANDEZ COLONIA REYES MARTINEZ
VIGENCIA DESDE 26/09/2023
DOMICILIO PASAJE 2 CASA 5
VIGENCIA HASTA 26/09/2024
SAN PEDRO SULA, CORTES
FECHA DE EMISIÓN 27/09/2023

Nacimiento 20/11/1984 Edad 39 Años Sexo M

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Principales
Nombre Parentesco Participacion
SUYAPA DOMINGUEZ GOMEZ MADRE 100 %
De Contingencia
Nombre Parentesco Participacion

Firmado en Tegucigalpa, M.D.C., República de Honduras, C. A., en la Fecha de Emisión y emitido por BJTABORA

DIRECTORA GENERAL DE SEGUROS

 POLIZA SEGURO DE MAXPRO INDIVIDUAL
Condiciones Particulares y Especiales
PÓLIZA NUEVA

ASEGURADO ELVIS JAVIER DOMINGUEZ GOMEZ Nº PÓLIZA 6576

Nº EXPEDIENTE 2014308
SECTOR RIVERA HERNANDEZ COLONIA REYES MARTINEZ
DOMICILIO VIGENCIA DESDE 26/09/2023
PASAJE 2 CASA 5
VIGENCIA HASTA 26/09/2024
SAN PEDRO SULA, CORTES
FECHA DE EMISIÓN 27/09/2023

Agente: 9962 JORGE ERASMO SABILLON T.

PAGO DE LA PRIMA

Si el Contratante o Asegurado en su caso, no efectuare el pago de la Prima Programada en la fecha de su vencimiento, dispondrán
de un período de gracia de treinta y un (31) días para el pago de la prima en descubierto. Si dentro del período de gracia ocurre
cualquier evento amparado por el Programa de Coberturas, la Compañía de Seguros procederá al pago de la indemnización
correspondiente y a deducir de ella, el total de las primas pendientes de pago para completar el año póliza.

Si al término de dicho plazo la prima no ha sido pagada, los efectos de la Póliza cesarán de inmediato sin necesidad de aviso o
declaración especial.

Quedan sin modificación alguna los demás términos y condiciones de la póliza.

DIRECTORA GENERAL DE SEGUROS