CUADRO DE POLIZA PAG: 1

SEGURO DE
RESPONSABILIDAD
CIVIL MEDICOS
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A). Inicialmenteinscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el
Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N° 2135, Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero
de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N° 929. Inscrita en la Superintendenciade Seguros bajo el N°12.
POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO VIGENCIA DESDE HASTA
2422270000004 0 07/01/2022 A LAS 12:00 HORAS
07/01/2023 A LAS 12:00 HORAS

TIPO, NRO. DE MOVIMIENTOY FECHA FECHA INICIAL DE POLIZA FORMA DE PAGO FRECUENCIADE PAGO TEMPORALIDAD TIPO DE MONEDA
Emision 0 07/01/2022 07/01/2022 Anual Anual P USD
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO
NOMBRE DEL CONTRATANTE CIV
Jhonnys Raul Maluenga Alvarez 021278899
NOMBRE DEL ASEGURADO CIV
Jhonnys Raul Maluenga Alvarez 021278899
DATOS DEL PRODUCTOR
COBRADOR CODIGO PRODUCTOR CODIGO
William Jose Ulloa Hernandez 17563 William Jose Ulloa Hernandez 17563
OVEMBREDE1998

PRODUCTOR CODIGO PRODUCTOR CODIGO

DATOS DE COBRO
I

DIRECCIONDE COBRO
Esq. Los Horcones, Edificio Don Luis, Piso 11 Apto. Ph-A Zona, San Agustin Del Norte, 1010 San Agustin Del Norte Municip
EFECHA 16DEN

LIMITES DE RESPONSABILIDAD DE LA POLIZA

LIMITE POR SINIESTRO Y PERIODO DE VIGENCIA 10.000,00 PRIMA 60,00
ON°010684D

Deducible: 10,00 % del monto de la perdida ajustada, sujeto a un minimo de USD 20

C GUR DOR SEGUNOFII

MONTOS / PRIMAS
A A

MONTO DE PRIMA ANUAL MONTO A PAGAR

60,00 60,00
SE
APROBADOPORLA UP RNT NDENCAD LAACTVDADA
E II
I

NOTA: Este cuadro sustituye a los movimientosde numeracióny fecha anterior

E
E
SD0404I
0700
-90
/8
 CLAUSULA DE TERMINACION ANTICIPADA

La Compañía podrá dar por terminada esta póliza, con efecto a partir del décimo sexto día siguiente
a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que al efecto envíe al Contratante o Asegurado,
siempre y cuando para esa fecha se encuentre en la caja de la Compañía, a disposición del
Contratante o Asegurado, el importe correspondiente a la parte proporcional de la prima no
consumida por el período que falte por transcurrir. A su vez, el Contratante o Asegurado podrá dar
por terminada la póliza a partir del día hábil siguiente al de recepción por parte de la Compañía de
su comunicación escrita o de cualquier fecha posterior que señale en la misma; y dentro de los
quince (15) días continuos siguientes, la Compañía deberá poner a disposición del Contratante o
Asegurado la parte proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al Intermediario de
seguros, correspondienteal período que falte por transcurrir.
La terminación anticipada de la póliza se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a
BAO LN °12

indemnizacionespor siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.

J E
DESEGUROS

Esta cláusula sustituye a la Tabla de Terminación Anticipada establecida en las Condiciones de la

Póliza.
C TAENLASUPE N EN ENCIA

La presente cláusula ha sido establecida por la Superintendenciade Seguros, mediante Providencia

D

Administrativa N° 855, publicada en la Gaceta Oficial N° 36.981 de fecha 27 de junio de 2000.

M RIT
NS RI
ES
040I
APFRELA EGURDAD,C.A
I
50141
-00
/3
 RECIBO DE PAGO N° RECIBO
11856050
FECHA EMISIÓ
31/08/2022
ON

DE PRIMA VIGENCIA
DESDE:07/01/2022 HASTA:07/01/2023

N° PÓLIZA TIPO Y N° DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR CIV

2422270000004 Emision 0 07/01/2022 Usd Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul 021278899
ASEGURADO CIV
Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul 021278899
COBRADOR CÓDIGO INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA
Ulloa Hernandez, William Jose 17563 Ulloa Hernandez,William Jose 17563 100
INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA INTERMEDIARIO CÓDIGO %DE PRIMA

DIRECCIÓNDE COBRO TELÉFONO

Esq. Los Horcones, Edificio Don Luis, Piso 11 Apto. Ph-A Zona, San Agustin Del Norte, 1010 San Agust 212 5773004

CÓ
ODIGO
G
NOTA: SI PAGA EL RECIBO EN DIVISA CONVERTIBLE, DEBE ADICIONAR EL 3% POR IGTF, SE UN G.O. Nro. 42.339 del 17/03/2022.
PRODUCTO/ CONCEPTO MONTO
242 ResponsabilidadCivil Medicos Prima 60,00
50
-20
/8

13012022
100

130122349867213114
0

TOTAL 60,00
E02

FIRMA AUTORIZADA MONTO NETO A PAGAR 60,00

Aprobado por la Superintendenciade la actividad aseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007 Línea de Corte

CONTROL PAGO N° RECIBO

11856050
FECHA EMISIÓN
31/08/2022
DE PRIMA VIGENCIA
DESDE:07/01/2022 HASTA:07/01/2023
ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTEDE PAGO
N° PÓLIZA TIPO Y N° DE MOVIMIENTO FECHA MONEDA TOMADOR
2422270000004 Emision 0 07/01/2022 Usd Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul
CIV ASEGURADO CIV
021278899 Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul 021278899
INTERMEDIARIO
CÓDIGO PRODUCTO/ CONCEPTO CÓDIGO % CONTROL
242 ResponsabilidadCivil Medicos Prima 17563 100 12,00
60,00
13012022
0
/8

130122349867213114 12,00
05
0 0
-2

DIRECCIÓNDE COBRO
201

Esq. Los Horcones, Edificio Don Luis, Piso 11 Apto. Ph-A Zona, San Agustin Del Norte, 1010 San Agust
E0

TELÉFONO
212 5773004
MONTO NETO A PAGAR 60,00
Aprobado por la Superintendenciade la actividad aseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007 Línea de Corte

B
N° RECI O FECHA EMISIÓON
AVISO DE COBRO 11856050
VIGENCIA
31/08/2022

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTEDE PAGO DESDE:07/01/2022 HASTA:07/01/2023

N° PÓLIZA V
TIPO Y N° DE MO IMIENTO FECHA
0 07/01/2022
MONEDA TOMADOR CI V
2422270000004 Emision Usd Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul 021278899
ASEGURADO C IV
Maluenga Alvarez, Jhonnys Raul 021278899
B
CO RADOR CÓDIGO INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA
Ulloa Hernandez, William Jose 17563 Ulloa Hernandez,William Jose 17563 100
INTERMEDIARIO CÓDIGO % DE PRIMA INTERMEDIARIO CÓDIGO %DE PRIMA

DIRECCIÓNDE COBRO TELÉFONO

Esq. Los Horcones, Edificio Don Luis, Piso 11 Apto. Ph-A Zona, San Agustin Del Norte, 1010 San Agust 212 5773004

ODIGO
CÓ PRODUCTO / CONCEPTO MONTO
242 Responsabilidad Civil Medicos Prima 60,00
0 50
-20
/8

13012022
1 0

130122349867213114 60,00
0

TOTAL
2
0
E

FIRMA AUTORIZADA MONTO NETO A PAGAR 60,00

Aprobado por la Superintendenciade la actividadaseguradoramedianteOficio N° 11286 de fecha 17 Diciembre2007