MATRIZ GUAYAQUIL SUCURSAL QUITO

Kennedy Norte Gonzales Suárez

Justino Cornejo entre Av. Francisco de Orellana y Av. Av. De la Coruña N27-65 y Av. Francisco de Orellana
Luis Orrantia Cornejo Edif. Torres Atlas Piso 11 Telf: (593-2) 2224473 Fax: (593-2) 2902619

PBX: (593-4 2690430 FAX: (593-4) 2283099

Casilla: 09-04-491 e-mail: seguros@atlas.com.ec

RECIBO DE INDEMNIZACIÓN

#Siniestro #Poliza Certificado Vigencia Póliza Ramo Producto Fecha de siniestro

# 800912300004 8009121000029 Desde: 21/5/2022 VEHICULOS ELITE PLUS 19/1/2023

Hasta: 21/5/2023

Contratante Agente

EGUEZ CHAVEZ JESSYKA ALVARADO ABRIL ERIKA BELEN

Asegurado

EGUEZ CHAVEZ JESSYKA

Objeto afectado

TOYOTA RAV4
Descripción del siniestro

REPARACIÓN POR PERDIDA PARCIAL DEL VEHÍCULO

DECLARACIÓN

EL BENEFICIARIO DECLARA HABER RECIBIDO DE MAPFRE ATLAS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

POR CONCEPTO DE INDEMNIZACIÓN POR EL SINIESTRO Y BAJO LA PÓLIZA ARRIBA DESCRITOS, LA CANTIDAD DE:

Moneda Suma
DÓLAR USD DOCIENTOS SESENTA Y SEIS DOLARES CON CUARENTA Y TRES CENTAVOS

CON ESTE PAGO QUE ME (NOS) HACE DICHA COMPAÑÍA DECLARO (AMOS) NO TENER OTRO RECLAMO QUE HACER, POR ESTE NI POR
NINGUN OTRO CONCEPTO QUE SE RELACIONE CON EL PRESENTE CASO, EL QUE QUEDA LIQUIDADO Y PAGADO A MI (NUESTRA)
ENTERA SATISFACCION.
SUBROGACIÓN

EN VIRTUD DE HABER (NOS) SIDO LIQUIDADA Y PAGADA LA PERDIDA SUFRIDA, TRASPASO (AMOS) A DICHA COMPAÑÍA TODOS LOS
DERECHOS QUE TENGO (TENEMOS) O PUDIERA (MOS) TENER A CONSECUENCIA DE LOS DAÑOS Y/O PÉRDIDAS ARRIBA
MENCIONADOS, QUEDANDO LA CITADA COMPAÑÍA SUBROGADA EN MI (NUESTRO) LUGAR RESPECTO DE CUALQUIER
PERSONA JURÍDICA O NATURAL Y EN TODO LO QUE SE RELACIONE CON EL RECLAMO AQUI REFERIDO.
HAGO (HACEMOS) CONSTAR Y QUEDA CONVENIDO QUE APARTE DE ESTE DOCUMENTO, NO HE (MOS) CEDIDO NI CANCELADO, NI
CEDERÉ (MOS), NI CANCELARÉ (MOS) LOS DERECHOS QUE TENGO (AMOS) CONTRA TERCEROS Y QUE SON MOTIVO DE LA
PRESENTE CESIÓN, Y ME (NOS) OBLIGO (MOS) A SUMINISTRAR A LA COMPAÑÍA TODOS LOS PAPELES DOCUMENTOS , DATOS E
INFORMACIONES QUE POSEA (MOS) O PUEDA (PODAMOS) CONSEGUIR Y QUE PUEDAN SER UTILES O NECESARIOS PARA SER
EFECTIVOS LOS DERECHOS EN QUE LA COMPAÑÍA SE SUBROGA POR EL SUBROGA POR EL PRESENTE INSTRUMENTO,
RESPONSABILIZANDOME (NOS) DE TODOS LOS ACTOS U OMISIONES QUE PUEDAN PERJUDICAR EN EL EJERCICIO DE LAS ACCIONES Y
DERECHOS QUE POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO CEDO (EMOS) A LA COMPAÑÍA.

LIQUIDACIÓN MONTO
MANO DE OBRA 307,96
REPUESTO 378,47
VALOR DE SINIESTRO 686,43
GASTOS DE GRUA 0,00
DEDUCIBLE -420,00
INDEMNIZACION 266,43
RESTITUCION DE SUMA ASEGURADA 0,00
PAGOS PARCIALES 0,00
SALVAMENTO 0,00
VALOR INDEMNIZADO 266,43

Firmado en la ciudad de: Guayaquil Fecha: 2/2/2023

LA COMPAÑÍA FIRMA DEL BENEFICIARIO

RUC/CI:

NOTA: El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, con Resolucion No. SBI-INS-2003-051 del 14 de febrero del 2003