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SEGURO DE VIDA DE GRUPO

PES PARA SUS EMPLEADOS Y FAMILIAS CONTRIBUTIVO

Señor (a) CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN NÚMERO DE PÓLIZA REFERENCIA DE PAGO


MUEBLEIDEAS S.A.S. MEDELLIN, 29 DE ABRIL DE 2019 0840318−0 08396608496
CL 29 D 55 250 INTERMEDIARIO CÓDIGO OFICINA DOCUMENTO NÚMERO

MEDELLIN LUZ DIANA VILLADA ZULETA 7670 2802 96608496


2802 − 7670
TOMADOR NIT
MUEBLEIDEAS S.A.S. 8000617745
ASEGURADO

VER CERTIFICADO INDIVIDUAL DOCUMENTO ADJUNTO


BENEFICIARIO

VER CERTIFICADO INDIVIDUAL DOCUMENTO ADJUNTO


DIRECCIÓN DE COBRO CIUDAD TELÉFONO

CL 29 D 55 250 MEDELLIN 2659245

COBERTURAS NRO. VALOR ASEGURADO PRIMA


ASEGURADOS

Vida 33 $1.124.838.280 $−9.654


Inv., perdida o inutilización por EFG o Accidente 31 $919.765.280 $−947
Muerte accidental adicional 29 $448.955.370 $−1.036
Invalidez accidental adicional 29 $448.955.370 $−489
Enfermedades graves 29 $448.955.370 $−3.570
Auxilio funerario 31 $70.171.819 $−608
renta por hospitalizacion 29 $1.795.822 $−2.902
renta por incapacidad 16 $581.020 $−4.953

VIGENCIA DEL MOVIMIENTO DÍAS PRIMA MENSUAL I.V.A TOTAL A DEVOLVER


DESDE HASTA
30−ABR−2019 01−MAY−2019 1 $−24.159 $0 $24.159
VALOR A DEVOLVER EN LETRAS
VEINTI CUATRO MIL CIENTO CINCUENTA Y NUEVE PESOS M/L

VIGENCIA DEL SEGURO FORMA DE PAGO FRECUENCIA DE AJUSTE TIPO DE AJUSTE PRODUCCIÓN ACTUAL PRODUCCIÓN PROYECTADA EN RENOVACIÓN
DESDE HASTA
01−MAY−2018 30−ABR−2019 MENSUAL DIARIO AJUSTE NORMAL $ −24.159 $8.646.320
DOCUMENTO DE:
RECIBO DE DEVOLUCION PENDIENTE POR EGRESO
GRANDES CONTRIBUYENTES.
RESPONSABLES DEL IMPUESTO A LAS VENTAS RÉGIMEN COMÚN.
LAS PRIMAS DE SEGUROS NO ESTÁN SUJETAS A RETENCIÓN EN LA FUENTE DECRETO REGLAMENTARIO 2509/85 ART. 17. AUTORRETENEDORES RESOLUCIÓN N° 009965
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DEL SEGURO: "LA MORA DEL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN
CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA
DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO".
EL PRESENTE CONTRATO SE RIGE POR LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES CONTENIDAS EN LA FORMA (F−02−83−329) LAS CUALES SE ADJUNTAN.
EL TOMADOR, ASEGURADO, BENEFICIARIO O AFIANZADO, SE OBLIGAN A ACTUALIZAR ANUALMENTE O AL MOMENTO DE LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA, LA
INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES Y SUS ANEXOS Y A ENTREGAR INFORMACIÓN VERAZ Y VERIFICABLE. A SU VEZ, LA
COMPAÑÍA TIENE LA FACULTAD DE CANCELAR EL CONTRATO, DE CONFORMIDAD CON LO AUTORIZADO POR EL RÉGIMEN LEGAL PROPIO DE CADA CONTRATO, EN
CASO DE DESATENCIÓN A ESTOS DEBERES.

104 − NEGOCIOS PERSONALES Y FAMILIAR


RAMO PRODUCTO OFICINA USUARIO OPERACIÓN COASEGURO MONEDA
FIRMA AUTORIZADA RECIBÍ (Firma Cajero o Cobrador Autorizado)
083 084 2802 90500 16 DIRECTO PESO COLOMBIANO
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO SOLO ES VALIDO COMO RECIBO DE
NRO. PÓLIZA LÍDER DOCUMENTO DE COMPAÑÍA LÍDER OPERACIÓN PRIMA, SI ESTA FIRMADO POR UN CAJERO O COBRADOR AUTORIZADO POR
SURAMERICANA. SI SE ENTREGA A CAMBIO DE UN CHEQUE. LA PRIMA
MODIFICACION SOLO SERA ABONADA AL RECIBIR SURAMERICANA SU VALOR.

PARTICIPACIÓN DE INTERMEDIARIOS
CÓDIGO NOMBRE DEL PRODUCTOR COMPAÑÍA CATEGORÍA %PARTICIPACIÓN PRIMA

7670 LUZ DIANA VILLADA ZULETA SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. NATURAL 100,00 −24.159

FECHA A PARTIR DE LA CUAL SE UTILIZA TIPO Y NÚMERO DE LA ENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO RAMO AL CUAL PERTENECE IDENTIFICACIÓN INTERNA DE LA PROFORMA
08−05−2015 14−11 P 34 F−02−83−329

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN LA


DlRECClÓN DE LA COMPAÑÍA ES: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
CRA 52 # 14 − 30 NIT 890.903.790−5
RESPONSABLE DE IMPUESTOS SOBRE LAS VENTAS RÉGIMEN COMÚN
MEDELLIN

Seguros de Vida Suramericana S.A.


− CLIENTE − www.suramericana.com Página 1
SEGUROS DE VIDA GRUPO
PES PARA SUS EMPLEADOS Y FAMILIAS CONTRIBUTIVO

NÚMERO DE PÓLIZA DOCUMENTO NÚMERO

0840318−0 96608496

TOMADOR NIT
MUEBLEIDEAS S.A.S. 8000617745
OPER.

VALOR VALOR VALOR

EDAD
FECHA PRIMA

PAR.
% EXTRA
# RGO ID ASEGURADO ID AFILIADO NOMBRE DEL ASEGURADO PRIMA ASEGURADO ASEGURADO ASEGURADO
VIDA AP RENTA OPERACIÓN ASEGURADO
P 72 C1035440835 C70325156 CARMONA MORALES CRISTIAN DAVID 19 HI 0 32.781.810 16.390.905 65.564 2019/04/30 −600
P 71 C1035873747 C70325156 CARMONA MORALES ELBER 21 HI 0 32.781.810 16.390.905 65.564 2019/04/30 −600
P 60 C70325156 C70325156 CARMONA ZAPATA LUIS FREDY 46 AF 0 85.087.270 42.543.635 170.175 2019/04/30 −2.306
P 45 C43510769 C43510769 CAÑOLA HURTADO DIANA MARIA 51 AF 0 43.709.080 21.854.540 87.418 2019/04/30 −1.218
P 44 C1045428809 C1045431918 CORREA TRUJILLO SANDRA MILENA 28 CO 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −212
P 65 C43114267 C43114267 DURANGO URREGO EDY PATRICIA 38 AF 0 43.709.080 21.854.540 87.418 2019/04/30 −1.218
P 64 C21907444 C42843218 GIRALDO DE GIRALDO AMPARO DEL SOCOR 67 PR 0 10.927.270 2019/04/30 −219
P 63 C42843218 C42843218 GIRALDO GIRALDO GLADYS ARLEIDA 37 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 4 C3482193 C3482193 GONZALEZ CANO ALEJANDRO 36 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 31 C1017135091 C1017135091 GRACIANO FRANCISCO JAVIER 36 AF 0 32.781.810 16.390.905 65.564 2019/04/30 −915
P 36 C39207791 C4828969 MONSALVE HENAO MARIA MARLENY 52 CO 0 109.272.700 54.636.350 218.545 2019/04/30 −2.122
P 39 C43989737 C71279435 MONTOYA CORREA BIBIANA JANETH 28 CO 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −425
P 53 R1033192344 C1076384329 MOSQUERA HURTADO LUCIANA 6 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 32 C4828969 C4828969 MOSQUERA IDARRAGA HERNANDO 62 AF 0 109.272.700 2019/04/30 −932
P 69 C4828969 C4828969 MOSQUERA IDARRAGA HERNANDO 62 AF 0 95.800.300 2019/04/30 −817
P 2 C11937505 C11937505 MOSQUERA MOSQUERA JOSE FLABIO 38 AF 0 43.709.080 21.854.540 87.418 2019/04/30 −1.218
P 51 C1076384329 C1076384329 MOSQUERA MOSQUERA WILLIAN ANTONIO 31 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 52 C35850563 C1076384329 MOSQUERA SANCHEZ MARIA ALEIDA 50 PR 0 10.927.270 2019/04/30 −219
P 6 C1017142519 C1017142519 MUÑOZ ARDILA GUSTAVO ALONSO 32 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 37 C71279435 C71279435 MUÑOZ ARDILA HENRY DANIEL 34 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 38 T1001018116 C71279435 MUÑOZ MONTOYA ANGIE VIVIANA 8 HI 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −401
P 40 C1027801413 C71279435 MUÑOZ MONTOYA JUAN FERNANDO 13 HI 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −401
P 7 T1033259775 C1017142519 MUÑOZ MUÑOZ SAMUEL 10 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 8 R1027811937 C1017142519 MUÑOZ MUÑOZ VALERIA 5 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 26 C1017136801 C1017136801 MUÑOZ URIBE HUGO ALEJANDRO 32 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 70 C3539320 C3539320 ORTIZ MONSALVE ANGEL DE DIOS 53 AF 0 21.854.540 10.927.270 43.709 2019/04/30 −609
P 42 C71688727 C71688727 PARDO MARIN CARLOS MARIO 51 AF 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −304
P 43 R1045431764 C1045431918 RIOS CORREA JUAN PABLO 7 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 41 C1045431918 C1045431918 RIOS RESTREPO JOHAN KENNEDY 25 AF 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −304
P 61 C77023538 C77023538 SANCHEZ BETANCOURT JOSE DUVERT 52 AF 0 54.187.270 27.093.635 108.375 2019/04/30 −1.468
P 46 C1017233587 C43510769 URAN CAÑOLA JUAN CAMILO 22 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 47 X1000305707 C43510769 URAN CAÑOLA MARIA ALEJANDRA 16 HI 0 10.927.270 5.463.635 21.855 2019/04/30 −201
P 68 C71694937 C71694937 VELASQUEZ TOBON NELSON 50 AF 0 103.000.000 51.500.000 206.000 2019/04/30 −2.791

TOTALES −24.159

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN LA


DlRECClÓN DE LA COMPAÑÍA ES:
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
NIT 890.903.790−5
CRA 52 # 14 − 30 RESPONSABLE DE IMPUESTOS SOBRE LAS VENTAS RÉGIMEN COMÚN
MEDELLIN

Seguros de Vida Suramericana S.A.


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