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de la clínica
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

FICHA COMPLEMENTARIA HISTORIA OCUPACIONAL (DE LO MÁS ANTIGUO A LO MÁS

RECIENTE)

Apellidos y Nombres: _________________________________________________________________ Profesión: _________________________________Fecha Nacimiento: _________________________

Sexo: _______________________

Puesto en el que trabaja o trabajará: ________________________________________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________________ Lugar de

procedencia: ___________________________

N° de Registro ___________________________

Fecha de Tiempo de Trabajo

inicio Empresa y Uso EPP
Actividades de Área de Trabajo / Puesto Actividades (trabajos) que (en meses o años) Peligros / Agentes
(inició labores Ciudad donde Altitud
la Empresa de trabajo realizaba (Ocupación) Subsuel Ocupacionales
en la laboró Superficie Tipo EPP
empresa) o

            ________________________________ _______________________
Día Mes Año Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo