EXTENSIÓN DE PESTAÑAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

NOMBRE COMPLETO:____________________________________________________

Nº DOCUMENTO:____________ EDAD:______ TELEFONO: ____________________

DIRECCION: _____________________________________________________________

PROFESIONAL: __________________ PROCEDIMIENTO: EXTENSION DE PESTAÑAS

INSTRUCCIONES
Este documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar al profesional a
informarle sobre el ultrasonido los riesgos y los tratamientos alternativos, tal como establece la ley general de
sanidad.
Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en
cada página, indicando así que ha leído la página, y firme el consentimiento.

INTRODUCCION

¿Es la primera vez que se realiza extensión de pestañas? SI NO

¿Ha experimentado alguna reacción alérgica antes a las extensiones de pestañas? SI NO
Si respondió si, explique
¿Usa Ud. lentes de contacto? SI NO
¿Tiene o está siendo tratado de alguna alergia o lesión en los ojos? SI NO Por favor mencione
cualquier medicamento o gotas que está usando para los ojos

¿Puede Ud. Cerrar los ojos y quedarse inmóvil durante 2 horas o más? SI NO

Por favor marque con una “X” cualquiera de las siguientes situaciones que podrían aplicarse a usted:

Cirugía Laser ojos Uso de isotetrinoina

Hipersensibilidad a ciancrilato, Alergia en temporadas,
formaidehido u otros agentes adhesivos Epilepsia
Medicamentos que puedan causar la caída del cabello Estrés
Maquillaje permanente de ojos Desequilibrio Hormonal
Fiebre reciente Microdermoabrasión reciente
Quimioterapia

Entiendo que este procedimiento requiere pestañas individuales para ser pegado a mis propias
pestañas naturales. Estoy de acuerdo con la aplicación de extensiones a mis pestañas naturales y/o
removerlas y retocarlas. Al firmar este acuerdo. Doy mi consentimiento para la aplicación y retiro de
las extensiones de pestañas por un profesional certificado en extensiones de pestañas.
Entiendo que es mi responsabilidad mantener los ojos cerrados y permanecer tranquilo (a)
durante todo el procedimiento, hasta que el profesional de pestañas se dirija a mí para abrir los ojos


ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN

SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL
CONSENTIMIENTO

Por el presente, YO _________________________________________________________

con documento de identidad Nº ________________________________________CONSIENTO
estar informado (a) y autorizo a _________________________________________________,
a realizar el procedimiento anteriormente explicado y entiendo la naturaleza y consecuencias del
mismo.
Además informo que no tengo procedimientos de salud que puedan comprometer los
trabajos a realizar.
De conformidad con lo anterior

Firma en: __________________ a los ____ días del mes de___________ del año 20____

_____________________________ _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DE USUARIO LASHISTA