Este libro fue publicado originalmente en portugués con el títuloMicrocirurgia Plástica

Periodontal y Peri-Implantar por Napoleão-Quintessence (São Paulo) en 2023.

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Nombres: Campos, Glécio Vaz de, autor. | Lopes, Cláudio Julio, autor.
Título: Microcirugía plástica periodontal y periimplantaria / Glécio Vaz de
Campos, Claudio Julio Lopes.
Otros títulos: Microcirurgia plástica periodontal y periimplantar
técnicas mínimamente invasivas con máxima precisión. Descripción
en inglés: Batavia, IL: Quintessence Publishing Co, Inc, [2023]
Traducción de Microcirurgia plástica periodontal y periimplantar técnicas
mínimamente invasivas con máxima precisión. 2023. | Incluye referencias
bibliográficas e indice. | Resumen: "Demuestra los principios y procedimientos
microquirúrgicos que sustentan la microcirugía plástica periodontal y
periimplantaria, incluido cómo practicar estos procedimientos en modelos de
entrenamiento y luego ejecutarlos con la máxima precisión en la clínica".
Proporcionado por el editor.
Identificadores: LCCN 2023020014| ISBN 9780867158199 (tapa dura) Temas:
MESH: Enfermedades periodontales: cirugía | Microcirugía--métodos |
Implantación Dental--métodos | Periodoncia--métodos | Estética Dental
Clasificación: LCC RK450.P4 | NLM WU 240 | DDC 617.6/32059--dc23 Registro
LC disponible en https://lccn.loc.gov/2023020014

© 2023 Quintessence Publishing Co, Inc.

Quintessence Publishing Co, Inc

411 N Raddant Rd
Batavia, IL 60510
www.quintpub.com

54321

Reservados todos los derechos. Este libro o cualquier parte del mismo no puede reproducirse, almacenarse en un

sistema de recuperación ni transmitirse de ninguna forma ni por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico,

fotocopiado o de otro tipo, sin el permiso previo por escrito del editor.

Montaje: Lea Huffman

Asistente editorial: Samantha Smith
Diseño: Sue Zubek
Producción: Sara Minor

Impreso en China
Contenido

Capítulo 1: Cirugía mínimamente invasiva

Microcirugía Vascular Reconstructiva
Cicatrización quirúrgica de heridas
Principios de curación
Fases de la cicatrización de heridas
Principios quirúrgicos que interfieren con la curación
Factores que influyen en la curación
Historia y principios de la cirugía mínimamente invasiva
De la Cirugía Convencional a la Microcirugía
Aumento en Periodoncia
Implicaciones clínicas de MIS
Cambio de paradigma

Capítulo 2: Microcirugía Periodontal

Filosofía Clínica
control manual
Microinstrumentos
Sistemas de aumento
Microsuturas
Principios microquirúrgicos
Conclusión

Capítulo 3: Cómo desarrollar nuevas habilidades con la práctica preclínica

Filosofía de aprendizaje
Sistemas de aumento
Fase 1: Posición de Trabajo
Fase 2: Preparación de raíces con instrumentos manuales y rotatorios
Fase 3: Microincisiones: incisión inicial, colgajo de espesor parcial y recolección del injerto
Fase 4: Microsuturas
Fase 5: Modelos para Entrenamiento Microquirúrgico

Capítulo 4: Eronómica y aumento

Microcirugía
Posición de trabajo
Consideraciones finales

Capítulo 5: Injerto subepitelial de tejido conjuntivo: el abordaje microquirúrgico

Parámetros anatómicos de interés quirúrgico
Técnicas Microquirúrgicas
Control de hemostasia
Consideraciones finales
Capítulo 6: Técnicas microquirúrgicas
Principios microquirúrgicos
Microincisiones
Microsuturas
Posicionamiento ideal del injerto
NCCL e hipersensibilidad de la dentina cervical
Clasificaciones de recesión gingival
Técnicas Microquirúrgicas
Técnica Microsobre M1 y M2
Indicaciones
Diferenciales microquirúrgicos
M1: Defectos Aislados
M2: Recesiones adyacentes
Técnica Semilunar S1, S2, S3, S4 y S5
Indicaciones
Diferenciales microquirúrgicos
S1: una papila
S2: dos papilas
S3: dos papilas con variación
S4: múltiples papilas
S5: Contorno periimplantario
Atención preoperatoria
Cuidado Postoperatorio
Consideraciones finales

Capítulo 7: Diseño de Sonrisa Digital (DSD) y Microcirugía Estética de

Alargamiento de Corona: Precisión desde la Planificación hasta la Ejecución
Sonrisa Estética
tipos de sonrisa
Anchura biológica y fenotipo periodontal
Guía doble periodontal estándar
Guía doble periodontal modificada (MPDG)
Consideraciones finales

Capítulo 8: Microcirugía de Implantes: La Técnica SMILE

Casos Clínicos
Resultados clínicos

Capítulo 9: Microcirugía Plástica Periodontal y Restauración Dentoalveolar Inmediata

Microcirugía Plástica Periodontal—Caso Complejo
Restauración Dentoalveolar Inmediata
Consideraciones finales
1 Cirugía mínimamente invasiva

a b

C d

Figura 1-2Correlación entre microcirugía vascular y microcirugía plástica periodontal.(a)El microclip aproxima los muñones del vaso a suturar.(b)
Las microsuturas eliminan la tensión del colgajo.(C)Microsuturas vasculares terminadas.(d)Coaptación de los bordes de la herida.

Principios microquirúrgicos ya desarrollados en especialidades médicas fueron

inicialmente aplicados en cirugía plástica periodontal por Dennis Shanelec.7,8Su gran
logro fue establecer analogías filosóficas y biológicas entre los fundamentos de la
microcirugía ya establecidos en la medicina y las características de los tejidos blandos
periodontales. Las microincisiones de las papilas perpendiculares iniciales, el grosor
uniforme del colgajo y la geometría de la microsutura se desarrollaron con el objetivo
de cerrar la herida primaria para lograr la cicatrización por intención primaria (Fig. 1-2).
De esta manera, se aceleró el desarrollo del abordaje microquirúrgico periodontal y
permitió establecer un protocolo enfocado a la solución de defectos de partes blandas.
7–13

4
De la Cirugía Convencional a la Microcirugía

mi F

gramo h

figura 1-7(continuación)(mi)Las maniobras macroscópicas convencionales, como sujetar los colgajos con pinzas traumáticas, pueden desgarrar los tejidos.(F)Los microinstrumentos
permiten la retracción de tejidos delicados.(gramo)Los hilos de sutura inadecuados y las técnicas no refinadas aumentan la perforación generada por la aguja.(h) Las técnicas de
microsutura restringen la perforación del tejido según el diámetro de la aguja.

19
2 Microcirugía Periodontal

a b

figura 2-8(a)Suturas de coaptación de heridas apropiadas.(b)Suturas de coaptación de heridas inadecuadas.

control preciso del conjunto portaagujas, evitando movimientos no deseados

mientras la aguja atraviesa el tejido. Por lo tanto, el portaagujas debe
dimensionarse de acuerdo con la aguja y la sutura seleccionadas.

Geometría de sutura
Las técnicas de sutura son completamente diferentes en la cirugía convencional que en la
microcirugía. Con la ampliación, el cirujano puede evaluar las discrepancias entre las dos
modalidades quirúrgicas y adoptar el enfoque más eficaz para el cierre primario de la herida.
El abordaje microquirúrgico depende de incisiones iniciales precisas y atraumáticas y
divisiones de colgajos que permitan el cierre pasivo de la herida. Aún así, con el mismo
objetivo (cicatrización por primera intención), se sigue el cierre de la herida quirúrgica
mediante un abordaje geométrico preciso de la microcirugía.
La geometría de la sutura microquirúrgica consta de los siguientes puntos19:

• Ángulos de entrada y salida de la aguja: Ligeramente menos de 90 grados

• Distancia de entrada y salida de la aguja: 1,5 × el grosor del tejido

• Distancias iguales de entrada y salida en ambos lados de la herida (simetría)
• Dirección de paso de la aguja: Perpendicular al corte de la herida

La coaptación suave de los bordes de la herida utilizando los patrones geométricos descritos evita

el cierre incompleto de la herida o la superposición de los bordes de la herida. Las suturas

dispuestas geométricamente y realizadas perpendicularmente al corte y la superficie del tejido dan

como resultado el cierre pasivo de la herida. Las suturas realizadas sobre la incisión oblicua y en

ángulos agudos dan como resultado espacios muertos que aumentan considerablemente el período

de cicatrización de la herida (Fig. 2-8).

Técnicas de microsutura
Las microsuturas son un factor decisivo en el éxito del tratamiento quirúrgico periodontal. Sin embargo, las

técnicas de microsutura ocupan un tiempo mínimo en los planes de estudios académicos y,

40
2 Microcirugía Periodontal

a b

Figura 2-15(a)Recesión gingival profunda en el incisivo central mandibular derecho.(b)Inicio de suturas de coaptación de los bordes de la herida.(C)Vista
postoperatoria inmediata con las microsuturas terminadas.

48
3 Cómo desarrollar nuevas habilidades con la práctica preclínica

Mirar
el video

a
C

d mi F

micrómetro extractor

Microcuchilla con mango

gramo

Figura 3-14(a)Se utiliza una berenjena cortada por la mitad para desarrollar las habilidades necesarias en el entrenamiento inicial de microincisión y
elevación del colgajo.(b y c)Con la cuchilla colocada en un ángulo de 90 grados con respecto a la superficie de la berenjena, la superficie se penetra hasta una
profundidad de 1 mm y se extiende linealmente 8 mm en dirección horizontal (aumento de 5x con PL u 8x con OM).(d)Después de la incisión horizontal, se
hacen dos incisiones verticales, formando la letra H. Es importante mantener el ángulo de 90 grados en todas las superficies cortadas.(mi)Se inicia la
elevación del colgajo con la microcuchilla para establecer el patrón de espesor.(f y g)El movimiento progresivo de la microcuchilla con la mano dominante es
asistido por el microretractor con la mano no dominante. Se debe mantener un espesor uniforme de 1 mm.

70
Fase 4: Microsuturas

Posición 3

mi F

Posición 4

gramo h

Figura 3-25(continuación)(e y f)Posición 3: Girar el portaagujas en el sentido de las agujas del reloj y posicionar la muñeca para conseguir el sentido de
movimiento correcto (desde las 3h hasta las 9h).(g y h)Finalmente, cuando todas estas posiciones se vuelvan naturales, pase a la posición 4, que es la más
difícil de todas. La incisión se coloca desde la parte superior derecha inclinada hacia la base izquierda. En esta posición incómoda, lo mejor es sostener el
portaagujas con la punta hacia el cirujano, y la aguja penetra de derecha a izquierda, de abajo hacia arriba (movimiento de la mano derecha de las 5 a las 11).
posición).

83
Parámetros anatómicos de interés quirúrgico

anteriormente dentro de los surcos longitudinales bilaterales

Mirar
del paladar duro. Las espinas palatinas limitan los surcos
el video
palatinos, formando los márgenes entre los lados medial y
lateral. Los médicos pueden estimar el curso del haz
neurovascular y prevenir el riesgo de daño palpando esta
estructura ósea prominente durante la cirugía periodontal e
infiltrando un anestésico local.22,23(Figura 5-2b).
Esponjoso
De acuerdo con Raiser et al,22quienes realizaron un estudio en hueso

cadáveres, el haz neurovascular puede ubicarse a una distancia

Hueso cortical
de 7 a 17 mm de la unión amelocementaria (UCA), en la región de
Periostio
los premolares y molares maxilares. Antes de realizar la incisión
palatina inicial, el cirujano debe palpar el surco palatino, que es submucosa

más evidente en la parte posterior. Esta palpación determina la Lámina propia

ubicación del límite apical máximo de la zona donante sin riesgo
de violar el paquete vasculonervioso. Los autores clasificaron la Epitelio

bóveda palatina en tres tipos: alta, media y superficial (Fig. 5-3). hoja 15C
Cuando la bóveda palatina es poco profunda, el paquete
vasculonervioso suele ubicarse más cerca de la UAC. Cuanto más
alta sea la bóveda palatina (en forma de U), más alejadas estarán
las estructuras. La recolección del injerto en la región de los
premolares en pacientes con una bóveda palatina alta o media
ofrece un amplio margen de seguridad en comparación con una
bóveda palatina poco profunda. La altura promedio de la bóveda
palatina en hombres es de 14,90 mm, con una desviación
estándar de 2,93 mm; en mujeres es de 12,70 mm, con una b
desviación estándar de 2,45 mm. Según este estudio, se debe
extremar la precaución cuando el paladar es poco profundo.

Monnet-Corti et al.24realizaron un estudio en yesos de 198

pacientes sin enfermedad periodontal. Las medidas de los
modelos identificaron una referencia para la vía GPA como la
mitad de la distancia entre el margen gingival del segundo
molar y la sutura palatina mediana (Fig. 5-4). Este estudio
mostró que las dimensiones disponibles en el paladar son
suficientes para la recolección segura de SCTG en la mayoría
de los pacientes. La longitud media disponible del injerto fue
de 31,7 ± 4,0 mm, con un rango de 24 a 46 mm. La altura
media varió de 12,07 ± 2,9 mm en la cara mesiolingual del C
canino (altura más baja) a 16,2 ± 2,2 mm en la cara Figura 5-1(continuación)(b)Detalle de la incisión paralela en relación a las
interproximal entre el segundo premolar y el primer molar estructuras histológicas del epitelio y capa submucosa.(C) Corte histológico
del paladar. Tenga en cuenta que las fibras de colágeno se concentran
(Tabla 5-1).
debajo de la lámina basal. (Cortesía de la Prof. Dra. Isabel Tumenas.)

103
 6 Técnicas Microquirúrgicas

a b C

figura 6-5Microsutura de aproximación lateral a la papila.(a)La aguja penetra en la base de la papila (desde el epitelio hasta el tejido conjuntivo),
atraviesa el borde del injerto y sale por el centro de la papila (desde el tejido conjuntivo hasta el epitelio), en la posición en la que debe colocarse el
injerto. . Luego se hace el nudo del cirujano.(b)Aproximación lateral de la microsutura de la papila en mesial, siguiendo la misma secuencia que la
papila distal.(C)Microsuturas terminadas en las papilas mesial y distal.

figura 6-6Microsutura continua de una papila.(a)La secuencia de paso

b
de la aguja está restringida a una sola papila, atravesando el colgajo
(desde el epitelio hasta el tejido conjuntivo) y el borde del injerto,
penetrando por debajo de la base de la papila y saliendo de la papila
palatina, y volviendo del paladar a la centro de la papila bucal. Luego
se hace el nudo del cirujano.(b)Aproximación del colgajo/injerto/sitio
receptor.

a 3

1
M1: Defectos Aislados

5x 13x

a b C

d mi F

5x 8x 5x 13x

gramo h i

j k yo

Figura 6-16La técnica de microenvoltura está indicada para recesiones poco profundas, de hasta 2 mm, y con una banda de tejido queratinizado remanente.
(a)El modelo está posicionado para la región del segundo molar, que simula una recesión gingival poco profunda.(b)Se inicia con el MSM con
bisturí de Castroviejo, retirando el epitelio del surco gingival. La posición de la hoja debe seguir el eje longitudinal del mango (posición vertical).(C)
Con una microcuchilla 6961 (Surgistar), se inicia la división del colgajo con la ayuda del microretractor en la mano no dominante.(d)La división de
la solapa se profundiza creando una envolvente interior.(mi)El microretractor elimina el collar epitelial con precisión.(F)La prueba de movilidad de
los colgajos con las pinzas Corn determina si la división del colgajo es adecuada.(gramo)El injerto de tejido conectivo se extrae del paladar
siguiendo un protocolo mínimamente invasivo (ver detalles en el capítulo 5). El retractor eleva el colgajo y la microcuchilla 6961 define el grosor
del injerto, cercano a 1 mm.(h)En la mano no dominante, el injerto se sujeta con las pinzas Corn, y la microcuchilla de la mano dominante separa la
base y los lados del injerto.(i)Después de colocar el injerto debajo del colgajo, se usa una aguja espátula y sutura 8-0 para penetrar la base de la
papila distal, pasando solo a través del colgajo. Luego pasa a través del injerto y la aguja debe salir hacia la papila en la dirección más coronal.
Tenga en cuenta que la salida de la aguja en la papila determina la colocación del injerto. Aquí se usaron suturas de multifilamento, pero también
se podrían usar suturas de monofilamento. El primer doble nudo se realizó para definir el posicionamiento del injerto.(j)Finalizando el segundo
nudo simple.(k)Se repite la misma microsutura en la papila mesial. Así se completa la sutura de aproximación, donde se estabiliza el injerto. Las
microsuturas de coaptación unirán estrechamente el colgajo al injerto.(l)Nótese la ayuda de las pinzas tisulares en la mano no dominante para
levantar el colgajo para favorecer el ángulo de entrada de la aguja en 90 grados.

157
 Técnicas Microquirúrgicas

a b C

5x 13x

d mi F

gramo h i

5x 5x

j k yo

Figura 6-22(a)El M2 se puede utilizar en recesiones gingivales adyacentes.(b)La microincisión inicial se realiza con el bisturí de Castroviejo.
(C)Comienza con el MSM para eliminar todo el epitelio del surco gingival.(d)El bisturí de Castroviejo permite realizar una incisión precisa y limitada
al tejido a eliminar.(mi)Con una microcuchilla 6961 se inicia el desdoblamiento del colgajo desde el MSM.(F)Doblar la microcuchilla facilita llegar a
las áreas más difíciles y lograr un colgajo con un grosor uniforme.(gramo)La microcuchilla 6961 facilita la división del colgajo debajo de las papilas.
(h)Después de dividir el colgajo, se retira el epitelio del surco gingival con unas tijeras.(i)Las microsuturas de aproximación lateral de la papila se
realizan con hilo 6-0 y aguja de 15 mm. Penetra la base de la papila distal del incisivo lateral derecho, pasa por debajo de su papila mesial, penetra
el borde del injerto y regresa por debajo de la papila y nuevamente penetra la papila distal del incisivo lateral en la porción más apical.(j)Después
del primer nudo doble, el segundo y tercer nudo deben ser simples.
(k)La microsutura de aproximación debe repetirse en las papilas distales y mesiales de los incisivos centrales.(l)Tras las microsuturas de
aproximación, se realizan las microsuturas de coaptación colgajo/injerto con puntos 7-0 y aguja de 7 mm (o puntos 8-0 con aguja de 5 mm). Las
microsuturas de coaptación colocan el injerto en el nivel deseado de cobertura radicular. El corte horizontal en la parte inferior del vestíbulo se
realiza solo en el modelo de entrenamiento (artefacto de la técnica), con el fin de reproducir la movilidad del colgajo(flecha).

168
S2: dos papilas

C d

mi F

gramo h

Figura 6-37(continuación)(C)Después del raspado de la raíz con una

cureta Gracey, el barrillo dentinario se elimina con ácido cítrico a pH 1.(
d)Inicio de microincisión CSM en la base de la papila mesial del incisivo
central derecho con bisturí de Castroviejo.(mi)Microincisión CSM en la
papila distal, siempre con la cuchilla a 90 grados de la superficie
gingival.(F)Después de las microincisiones de CSM y ASM, se realizó la
MSM con el mismo bisturí de Castroviejo. Luego se abrió el colgajo con
una microcuchilla 6961.(gramo)Sitio donante. Después de la incisión
inicial con bisturí de doble hoja de Harris (1 mm), se utiliza una hoja de
15C para separar la base y los lados del injerto.(h)El injerto fue llevado a
la mesa auxiliar para remoción de la capa epitelial con bisturí 15C.
(i)En el sitio receptor, las microsuturas de aproximación se realizan a
los lados de las papilas.

197
S4: múltiples papilas

i j

k yo

metro norte

5x 13x

o pag

Figura 6-50(continuación)(i)El bisturí Harris de doble hoja (1 mm) comienza a definir el grosor del injerto.(j)Las hojas 15C penetran hasta la mitad de la punta
activa y el movimiento del cuchillo se realiza hasta la extensión deseada del injerto.(k)Los alicates Corn ayudan a estabilizar el injerto durante la separación de
la base y los lados (mesial y distal) del injerto con una hoja simple de 15C.(l)El injerto se lleva a la mesa auxiliar para la remoción de la capa epitelial. Las
sondas milimétricas confirman la extensión prevista del injerto de 25 mm para el caso.(metro)Se coloca el injerto en el sitio receptor y se realiza la
microsutura de aproximación lateral de la papila en la papila mesial del canino. Luego se coloca el lateral de la microsutura de aproximación de la papila
sobre la papila distal del segundo premolar.(norte)Detalle de aproximación continua de microsutura de dos papilas.(o)Después de las microsuturas de papila,
se realiza la microsutura complementaria de reducción de defectos en la base del canino.
(pag)Las microsuturas de coaptación de colgajo/injerto definen el posicionamiento óptimo del injerto.

221
 Figura 6-56Los principios microquirúrgicos
presentados para el recubrimiento radicular
se pueden utilizar para corregir los defectos
del tejido blando periimplantario. Sin
embargo, las diferencias anatómicas e
histológicas (diente[a] versus implante[b])
deben ser considerados en la planificación y
ejecución de las microcirugías.
a b

a b

Figura 6-57(a)La comprensión y el entrenamiento de la microcirugía plástica

periimplantaria se desarrollan mejor en modelos que simulan condiciones clínicas
y quirúrgicas.(b)Detalle de la microcirugía realizada sobre la superficie de un pilar
personalizado que proporciona adaptación y estabilidad a los tejidos blandos.

231
 7 Diseño digital de sonrisa (DSD) y microcirugía estética de alargamiento de corona: precisión desde la planificación hasta la ejecución

Intermedio Delgado Grueso

3mm 2mm 4mm

a b C

Figura 7-2Ancho biológico.(a)Fenotipo intermedio.(b)Fenotipo delgado.(C)Fenotipo grueso. (Adaptado de Campos.12)

Existe controversia sobre la precisión de esta técnica debido a las variaciones en la

percepción táctil y las variaciones anatómicas de los sitios de sondaje, lo que dificulta
determinar la posición de la cresta ósea.9
Analizando los datos completos de la investigación clásica de Gargiulo et al,8existe
una considerable variación individual de las respectivas distancias biológicas. Así, el
ancho biológico depende del fenotipo periodontal.10,11(Fig 7-2): En individuos con
fenotipo delgado y una banda angosta de tejido queratinizado, la suma de los valores
promedio de 3 mm sería demasiado, mientras que el mismo ancho biológico sería
insuficiente en individuos con fenotipo gingival más grueso y una banda ancha de tejido
queratinizado.12

264