ENCABEZADO

PARTICIPACIÓN EN LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

NOMBRE: CARGO: FIRMA:

ÁREA: FECHA:

El contenido de esta encuesta es confidencial y será manejado

exclusivamente por el Departamento de Seguridad y Salud en
el Trabajo. Agradecemos su colaboración, pues nos ayudará a
implantar las medidas preventivas para mejorarlas condiciones de
trabajo en nuestro entorno laboral.

Haga una descripción de todas las actividades realizadas

durante la jornada laboral:

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Por favor marque con una equis (X) los peligros a los que, en su
opinión, está expuesto en su lugar de trabajo:

Públicos __ Trabajo en alturas __ Ruido ___

robo,atracos

Psicosocial __ Vibraciones __ Iluminación __

Confort térmico Radiacion no ionizante Radiación

Frío __ Calor __ Radiación solar __ ionizante
Rayos x __
Sobreesfuerzo en el uso de Químico __ Biológico __
la voz __ gases y vapores Virus, Bacterias
y hongos.

Atrapamiento __ Biomecánico __ Golpes __

Posturas prolongadas __
Movimientos repetitivos __
Manipulación manual de cargas __

Caídas __ Tránsito __ Eléctrico __

Otros ¿Cuáles?

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Prioridades
De los peligros identificados, por favor indique los 3 que, a su juicio, son
los más importantes de su puesto de trabajo:

1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________

Controles existentes

En el siguiente cuadro ubique los controles existentes en su lugar de

trabajo para cada uno de los peligros identificados anteriormente:

CONTROLES EN LA CONTROL EN EL CONTROLES EN EL

FUENTE MEDIO TRABAJADOR

Sugerencias
Aquí puede indicar los aspectos que quiere que sean tenidos en
cuenta para mejorar la seguridad de su puesto de trabajo.

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¡GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

Elaboro,reviso y aprobó