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Samara Palma Milla S, Casajús Mallén JA et al. MANUAL DE ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO para Profesionales Sanitarios. Ed. You&Us. 2022. Con ISBN: 978-84-125711-2-7

1 PACIENTE ONCOLÓGICO:
CABEZA Y CUELLO

Dra. María de Damas Medina

Servicio de Endocrinología y Nutrición
Complejo Hospitalario de Jaén

Dr. Salvador Saura Grau

Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas de Gran Canaria

Dra. Ana Serradilla Gil

Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario de Torrecárdenas. Almería

Dr. Luis Miguel López-Mojares

Médico Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte
Profesor titular Universidad Europea de Madrid

Dra. María Fernández del Valle

Doctora en CAFyD
Departamento de Biología Funcional
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo

Dra. Astrid Teixeira Taborda

Unidad de Rehabilitación
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid
6

RESUMEN
El cáncer de cabeza y cuello incluye lesio-
nes en la región de la cavidad oral, faringe,
laringe, senos paranasales, cavidad nasal y
glándulas salivales. La principal causa está
asociada al consumo de tabaco y alcohol en,
al menos, un 75% de los casos.
En el capítulo se describe un repaso gene-
ral de la epidemiología, causas y factores de
riesgo de esta patología y la repercusión que
este tendrá en la ingesta de alimentos, meta-
bolismo y, sobre todo, en la calidad de vida
de los pacientes tras el diagnóstico.
Se realiza un enfoque específico en el área
de nutrición y rehabilitación, planteando
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CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios
en nutrición las herramientas actuales para
realizar un cribaje correcto de los pacientes
en consulta, así como las recomendaciones
más apropiadas de alimentos, dietas, con-
traindicaciones y las complicaciones más
frecuentes, como son la desnutrición y la
sarcopenia.
Desde el enfoque de rehabilitación se inclu-
yen las indicaciones y contraindicaciones del
ejercicio y, sobre todo, un programa de ejer-
cicios que se puede adaptar de acuerdo a
las necesidades de cada paciente y las con-
sideraciones prácticas que se deben tomar
en cuenta en consulta y que pueden causar
complicaciones importantes en el paciente.
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CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
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ÍNDICE
1 PACIENTE ONCOLÓGICO: CABEZA Y CUELLO

1. Introducción.
1.1 Epidemiología del cáncer de cabeza y cuello.
1.2 Causas y factores de riesgo de padecer cáncer de cabeza y cuello.
2. T ratamiento del paciente oncológico de cabeza y cuello.
3. Características clínicas del paciente oncológico de cabeza y cuello.
3.1 Repercusiones sobre la ingesta.
3.2 Repercusiones sobre el gasto energético y el metabolismo.
3.3 Repercusiones sobre la calidad de vida.
4. Impacto de la desnutrición y la pérdida de masa muscular en la evolución
clínica de la enfermedad.
4.1 Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE).
4.2 Pérdida de masa muscular (sarcopenia).
5. Incorporación del tratamiento médico nutricional con prescripción de ejercicio.
5.1 Tratamiento nutricional en cáncer de cabeza y cuello.
5.1.1 Indicaciones.
5.1.2 Acceso o ruta de elección.
5.1.3 Requerimientos. Necesidad de nutrientes específicos.
5.1.4 Fórmulas.
5.1.5 Posología.
5.1.6 Monitorización.
5.2 Ejercicio en cáncer de cabeza y cuello.
5.2.1 Características generales.
5.2.2 Limitaciones para el ejercicio.
5.2.3 Contraindicaciones.
5.2.4 Valoración funcional.
5.2.5Objetivo terapéutico del ejercicio.
5.2.6 Programación del ejercicio.
6. M ensajes clave.
7. Bibliografía.

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 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

1. INTRODUCCIÓN dolor por infiltración de los tejidos, disfagia,

Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello
se conoce a un grupo heterogéneo de tumo-
res malignos de la esfera ORL localizados a
nivel de cavidad oral, hipo, oro y nasofaringe
y laringe (1).
disfonía, disnea, sangrado, parálisis facial,
etc., todos ellos síntomas que impactan ha-
bitualmente en la deglución y que favorecen
los problemas nutricionales de estos pacien-
tes (2, 3) (tabla I).

1.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE 2. TRATAMIENTO DEL

CABEZA Y CUELLO
Es un tumor que afecta con mayor frecuen-
cia al varón, en una proporción 10 a 1, en Es-
paña, con una mortalidad que ronda el 50%,
aunque en los casos de diagnóstico precoz,
la tasa de curación es alta.
La edad media de aparición es por encima de
los cincuenta años, salvo en los tumores de
nasofaringe y glándulas salivares en los que
pueden aparecer en edades más jóvenes.
En Europa la localización más frecuente es
la laringe, seguida de la orofaringe, cavidad
oral y nasofaringe (1).
1.2 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
DE PADECER CÁNCER DE CABEZA
Y CUELLO
Son tumores que se originan en la mucosa
y/o submucosa que recubre la cavidad oral,
faríngea y laríngea, cuya sintomatología va
a depender de la localización, provocando
PACIENTE ONCOLÓGICO
DE CABEZA Y CUELLO
El tratamiento de los tumores de cabeza y
cuello debe decidirse en un comité multidis-
ciplinar en el que es fundamental la partici-
pación de los diferentes especialistas impli-
cados en el tratamiento.
Las opciones terapéuticas dependen de la
localización y el estadio de la enfermedad. En
fases iniciales, tanto la cirugía como la radio-
terapia en monoterapia tienen resultados si-
milares en el control de la enfermedad; mien-
tras que en estadios localmente avanzados
la terapia fundamental son los tratamientos
combinados de cirugía, radioterapia y quimio-
terapia o radioquimioterapia con la finalidad
de preservar el órgano y/o la funcionalidad
para los casos de tumores irresecables o ino-
perables (1).

Tabla I. Causas y factores de riesgo

Consumo de tabaco y alcohol

Malos hábitos dietéticos
Factores ambientales
Mala higiene bucal
Roce por prótesis dentales

Virus del papiloma humano

Infecciones
Virus de Epstein-Barr

Fuente: Chow LQM. Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):60-72 (1).

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3. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DEL PACIENTE
ONCOLÓGICO DE
CABEZA Y CUELLO
La pérdida de peso involuntaria es una con-
dición frecuente de los pacientes con cáncer
de cabeza y cuello que aparece tanto previa
a los tratamientos como tras su finalización.
Hasta un 52% de los enfermos presentan
malnutrición al diagnóstico, incrementán-
dose hasta cerca del 90% durante la terapia
antineoplásica.
La malnutrición en estos pacientes está fa-
vorecida por el diagnóstico en estadios
avanzados, la sintomatología provocada
por el tumor y la toxicidad de los tratamien-
tos que afectan a las funciones fisiológicas
esenciales de la alimentación, la fonación y
la respiración. Todo lo cual se asocia con de-
terioro físico, alteración de la inmunidad, más
interrupciones y más prolongadas durante
el curso de los tratamientos, mayor tasa de
reingresos hospitalarios, toxicidades tardías
más frecuentes y graves, deterioro de la ca-
lidad de vida y aumento de la mortalidad (4).
El perfil clínico del paciente con cáncer de
cabeza y cuello y alto riesgo de desnutrición
incluye:
1. Neoplasias en estadio avanzado (III-IV).
2. Localización en orofaringe e hipofaringe.
3. Tratamiento concurrente radioquimio-
terápico.
4. Pérdida de peso pretratamiento
(>4,5 kg).
5. Comorbilidades, estadio funcional, si-
tuación sociosanitaria que hagan pre-
decir que el paciente no puede seguir
las recomendaciones nutricionales
(por ejemplo, diabetes, insuficiencia
10
renal, actividades de la vida diaria limi-
tadas, alcoholismo, exclusión social...).
3.1 REPERCUSIONES SOBRE LA INGESTA
La desnutrición en el caso de los tumores de
cabeza y cuello es un problema multifacto-
rial, provocado por los síntomas de impacto
nutricional relacionados con el tumor, por
el huésped y por causas iatrogénicas en las
que hay que diferenciar entre la sintomatolo-
gía que se produce de forma aguda durante
la administración de los tratamientos frente
a los síntomas crónicos, que pueden persistir
incluso años después (2-4).
Los síntomas que pueden desarrollar estos
pacientes incluyen los llamados síntomas
de impacto nutricional, como la disfagia por
obstrucción mecánica o disfunción neuro-
muscular, odinofagia, xerostomía, trismus,
alteraciones en la calidad de la saliva, mu-
cositis, dolor, alteraciones en la masticación,
disgeusia y disfunciones en el sentido del
gusto y el olfato, náuseas y vómitos, cambios
gastrointestinales inducidos por opioides,
anorexia y fatiga secundaria al síndrome de
caquexia por cáncer. Muchos de estos pro-
blemas suelen ser más pronunciados en pa-
cientes de edad avanzada (2).
Síntomas como la disfagia, el dolor, la xeros-
tomía, la sensibilidad de las mucosas, las alte-
raciones del gusto, el trismus, la osteorradio-
necrosis y la enfermedad dental son efectos
tardíos que ocasionan alteraciones nutricio-
nales crónicas (2, 3).
El control óptimo de estos pacientes debe
basarse tanto en una adecuada intervención
nutricional como en el control y manejo de
los síntomas de impacto nutricional. Actual-
mente se refuerza con dieta y suplementos
desde el diagnóstico, pero es fundamental
conocer qué pacientes serían candidatos a
nutrición enteral precoz desde el inicio del
tratamiento oncológico, bien a través de
sonda nasogástrica o gastrostomía (5).

3.2 REPERCUSIONES SOBRE EL GASTO
ENERGÉTICO Y EL METABOLISMO
La desnutrición debería considerarse como
un factor de riesgo en estos pacientes que
contribuye a un peor pronóstico de la enfer-
medad.
En el cáncer de cabeza y cuello, al riesgo de
desnutrición por la localización anatómica y
las consecuencias del tratamiento hay que
sumarle el proceso de anorexia-sarcope-
nia-caquexia provocado por el propio tumor.
Por un lado, el aumento del metabolismo pro-
vocado por el crecimiento del tumor consu-
me las reservas energéticas del huésped
mediante la liberación de grasas y proteínas
almacenadas en el tejido adiposo y muscular
mediado por factores lipolíticos y proteolíti-
cos secretados por las células cancerosas.
Por otro lado, el cuerpo requiere cubrir sus
propias necesidades energéticas, liberando
citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-α)
que, a largo plazo, provocan un efecto nega-
tivo en el tejido adiposo y muscular, así como
en las funciones hepática y cerebral.
Aunque no todos los pacientes malnutridos
presentan caquexia, el mantenimiento en el
tiempo de una situación de malnutrición, su-
mado al estado inflamatorio y de hipercata-
bolismo que produce la enfermedad oncoló-
gica en sí, van a condicionar la aparición de
caquexia.
Cabe destacar que la pérdida de masa cor-
poral magra y de peso corporal puede ocurrir,
incluso, cuando la ingesta calórica es sufi-
ciente, lo que indica una patogénesis multi-
factorial del proceso sarcopenia-caquexia
(4).
3.3 REPERCUSIONES SOBRE LA CALIDAD
DE VIDA
Las características de los tumores de cabeza
y cuello favorecen que los aspectos psico-
sociales que rodean a la enfermedad tengan
un papel fundamental. Es importante reseñar
PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO
que, en muchas ocasiones, se trata de pa-
cientes con hábitos de vida poco saludables
y que son factores de riesgo para este tipo
de tumores (tabaco, alcohol, dieta...).
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer de
cabeza y cuello se asocian con considera-
bles deficiencias funcionales y psicosociales
para quienes padecen la enfermedad por la
alteración importante que suele provocar
en la calidad de vida. A los cambios físicos y
psicológicos que presentan hay que sumar
los aspectos psicosociales que rodean este
tipo de tumores, relacionados, como ya se
ha mencionado, con hábitos de vida poco
saludables, de modo que, en ocasiones, son
pacientes con un entorno complicado o es-
caso apoyo social.
Un escaso apoyo sociofamiliar y un alto índice
de depresión hace menos probable que los pa-
cientes deprimidos completen el plan de trata-
miento prescrito, más probabilidades de tener
estancias hospitalarias más prolongadas y
menos capacidad de autocuidado después del
tratamiento, lo que influye en la mortalidad y la
morbilidad. Por todo ello, es fundamental que
el apoyo psicológico forme parte de la evalua-
ción y del tratamiento de estos pacientes (2-4).
4. I MPACTO DE LA
DESNUTRICIÓN Y LA
PÉRDIDA DE MASA
MUSCULAR EN LA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
DE LA ENFERMEDAD
4.1 DESNUTRICIÓN RELACIONADA
CON LA ENFERMEDAD (DRE)
La DRE se presenta entre el 40-80% de los
pacientes con cáncer, a lo largo de todo el
proceso de su enfermedad. Entre los fac-
tores que más influyen en su desarrollo se
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DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios
encuentran el tipo de cáncer, su estadio, la
localización y los distintos tratamientos uti-
lizados. Una gran parte de los pacientes que
son diagnosticados de cáncer, y están a la
espera de inicio de un tratamiento sistémico o
local, presentan una disminución en sus fun-
ciones fisiológicas/biológicas, malnutrición,
pérdida o ganancia de peso, astenia o desór-
denes psicológicos, entre otros problemas.
También se han descrito cambios metabóli-
cos (por ejemplo, resistencia a la insulina) u
otros procesos mediados por citoquinas que
pueden influir en mantener una situación pro-
inflamatoria en el organismo, provocándole,
por ejemplo, anorexia, incremento en el cata-
bolismo proteico muscular o distintas altera-
ciones funcionales.
Todos estos cambios descritos pueden ha-
cer que se empeore de forma importante
la situación funcional y clínica del paciente,
desarrollando, por ejemplo, un cuadro de ca-
quexia-anorexia grave e irreversible. La pérdi-
da de peso no intencionada es un problema
muy importante en el paciente oncológico,
que afecta en gran medida a la funcionalidad
corporal, empeorando la calidad de vida y
disminuyendo la eficacia de los tratamientos.
Por ejemplo, la pérdida de peso no intencio-
nada >5% se produce en pacientes con tumo-
res gástricos (67%), páncreas (54%) y cáncer
de pulmón (35%) (4).
La DRE se produce con frecuencia en el pa-
ciente hospitalizado (32-34%) y al alta (39%).
Se estima que hasta un 20% de la mortalidad
en el paciente neoplásico se asocia a la DRE.
La DRE generalmente no se puede revertir
con la dieta convencional y requiere el uso de
suplementos nutricionales.
Según distintos estudios, la DRE tiene un efec-
to negativo a muchos niveles: incrementando
la morbimortalidad, prolongando los ingresos
hospitalarios, retrasando la cicatrización de
heridas, disminuyendo la situación funcional
del paciente (pérdida de masa muscular), dis-
minuyendo la autonomía y la calidad de vida.
12
Además, se ha visto que los pacientes con
DRE toleran peor los tratamientos (quimio-
terapia o radioterapia), teniendo una mayor
proporción de efectos secundarios y reaccio-
nes adversas, interrupciones de tratamiento y
complicaciones posquirúrgicas.
La valoración nutricional debe ser una parte
fundamental del enfoque inicial del paciente
oncológico y posterior seguimiento, y debe
formar parte del manejo multidisciplinar de
los diferentes tumores. Aunque es una clara
recomendación realizada por las distintas so-
ciedades científicas, se ha visto que no forma
parte de la rutina inicial en muchos hospitales
(2-4) (tabla II).
4.2 PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
(SARCOPENIA)
La sarcopenia se definió por el European
Working Group on Sarcopenia in Older Peo-
ple (EWGSOP) como un síndrome caracte-
rizado por la reducción de masa magra en
concomitancia con la reducción de la fuerza
muscular y/o impacto en el desempeño fí-
sico. Las causas de la sarcopenia son multi-
factoriales, teniendo origen primario cuando
ningún otro factor contribuye a su acciona-
miento, a excepción del propio proceso de
envejecimiento.
La sarcopenia secundaria abarca condicio-
nes que van desde la desnutrición, resultado
de la reducción de la ingestión de proteínas
y energías, sedentarismo o inmovilidad, has-
ta otras condiciones como resistencia a la
insulina y enfermedades catabólicas, entre
ellas el cáncer. La enfermedad oncológica es
probablemente la condición patológica que
más promueve atrofia muscular, sobre todo
en pacientes ancianos, existiendo varias evi-
dencias de pérdida de músculo en los distin-
tos tipos y fases del tumor.
Se desarrollaron varios métodos diagnós-
ticos para evaluar la masa muscular en pa-
cientes oncológicos. El actual gold standard
es la tomografía computarizada (TC) y la re-
sonancia magnética (RM), pero su elevado

Tabla II. Criterios diagnósticos en pacientes con moderado o alto riesgo de síndrome
de realimentación
Pacientes con uno o más de los
siguientes criterios
• IMC <16 kg/m2.
• Pérdida de peso no intencionada
>15% en los últimos 3-6 meses.
• Escasa o nula ingesta durante >10
días.
• Bajos niveles de potasio, fosfato
o magnesio previos al soporte
nutricional.
IMC: índice de masa corporal.
costo, el acceso limitado y la exposición a la
radiación limitan el uso de esos instrumentos
en la práctica clínica.
Las medidas antropométricas también han
sido utilizadas como parámetros para medir
masa magra de forma práctica y objetiva y
traducen buenos resultados, entre ellas la
circunferencia muscular del brazo (CMB) y la
circunferencia de la pantorrilla (CP).
Una reducción en esas medidas representa
un impacto en la alteración de la masa mus-
cular, traduciendo en repercusiones negati-
vas al paciente, así como aumento de la inca-
pacidad, fragilidad y mayor riesgo de muerte.
El EWGSOP también desarrolló un algoritmo
basado en la medición de la velocidad de mar-
cha (VM) y fuerza de prensión palmar (FPP)
como la manera más fácil y fiable para iniciar
la detección de sarcopenia en la práctica.
La prevalencia de la sarcopenia varía según
el tipo y fase de la enfermedad y con los ins-
trumentos utilizados para su evaluación. El
impacto que la reducción de la masa muscu-
lar conlleva en los pacientes oncológicos ha
PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO
Pacientes con dos o más de los siguientes
criterios
• IMC <18,5 kg/m2.
• Pérdida de peso no intencionada >10% en
los últimos 3-6 meses.
• Escasa o nula ingesta durante >5 días.
• Historia de abuso de alcohol o drogas.
tenido mucha relevancia por los resultados
clínicos desfavorables que provocan en esa
población, como el aumento de la toxicidad
del tratamiento y la mortalidad, objetivándo-
se que, independientemente del tipo y loca-
lización del tumor, pacientes con reducción
de la masa muscular presentan una peor su-
pervivencia comparado con pacientes con
masa muscular preservada.
Mientras los efectos de la sarcopenia están
bien establecidos en pacientes ancianos, los
factores asociados con pérdida de masa y
fuerza muscular en los pacientes oncológi-
cos todavía no están bien documentados.
Por tanto, es relevante que se desarrollen
investigaciones para permitir una detección
precoz de la sarcopenia y preparar interven-
ciones nutricionales y de aumento de masa
muscular que mejoren el impacto negativo
que esta puede provocar en el paciente on-
cológico, con el fin de evitar el deterioro del
estado nutricional y la calidad de vida, bus-
cando garantizar un mejor pronóstico para
esos pacientes.
13
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DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
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para Profesionales Sanitarios
5. I NCORPORACIÓN DEL
TRATAMIENTO MÉDICO
NUTRICIONAL CON
PRESCRIPCIÓN DE
EJERCICIO
5.1 TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
5.1.1 INDICACIONES
La intervención nutricional precoz es esencial
en la evolución de la enfermedad oncológica,
dependiendo de la fase de la enfermedad en
la que se encuentre el paciente la nutrición
puede tener un papel preventivo, de manteni-
miento o paliativo (6).
Cuando la vía oral no está disponible o es in-
suficiente se recomienda el uso de nutrición
enteral mediante sonda nasogástrica o per-
cutánea. En ciertas situaciones de alto ries-
go, como en los tumores de hipofaringe que
reciben quimio y radioterapia o en estadios
T4, se recomienda la colocación de sonda
profiláctica.
La nutrición enteral por sonda debe comen-
zar dentro de las primeras 24 horas poscirugía
en aquellos pacientes en los que la alimenta-
ción oral no sea posible. La alimentación oral
precoz tras laringuectomía total (de uno a
siete días) reduce la estancia hospitalaria sin
más riesgo de fístulas (tabla III).
Tabla III. C
 riterios para iniciar soporte nutricional preoperatorio
• Pérdida de peso >10-15% en los últimos seis meses.
• IMC <18,5 kg/m2.
• Albúmina sérica <30 g/l.
• Incapacidad para mantener la ingesta por encima del 60% de las recomendaciones
más de diez días.
14
5.1.2 ACCESO O RUTA DE ELECCIÓN
Siempre que sea posible, la vía oral es la vía
de elección. Deben recibir consejo dietético
todos los pacientes oncológicos desnutridos
o en riesgo de desnutrición, tratar los posibles
síntomas que interfieren en la alimentación y,
si no se alcanzan los requerimientos comple-
tos, añadir suplementos nutricionales orales.
En general, es aconsejable realizar una dieta
fraccionada, con comidas frecuentes y de
poco volumen (tabla IV).
Cuando la vía oral no está disponible o es in-
suficiente se recomienda el uso de nutrición
enteral mediante sonda nasogástrica o per-
cutánea. En pacientes considerados de alto
riesgo (disfagia severa, pérdida de peso de
>10% o IMC <18 kg/m2) debe recomendarse la
nutrición enteral (NE) por sonda.
La NE por sonda debe comenzar dentro de las
primeras 24 horas poscirugía en aquellos pa-
cientes en los que la alimentación oral no sea
posible.
La nutrición parenteral se reserva para aque-
llos casos en los que la nutrición enteral no es
suficiente o factible.
5.1.3 REQUERIMIENTOS. NECESIDAD
DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS
El gasto energético total de los pacientes con
cáncer es similar al de los sujetos sanos, entre
25 y 30 kcal/kg de peso al día. Se recomienda
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

Tabla IV. Consideraciones generales en la práctica clínica

• Planificación del menú y que sea variado y atractivo.

• Comer en un ambiente tranquilo y con aroma suave.
• Aprovechar los momentos de mayor apetencia para realizar la
comida más completa.
• Ingestas frecuentes y poco voluminosas, sin omitir ninguna
comida.
• Utilizar alimentos de alta densidad energética: lácteos enteros,
Falta de apetito
pasta italiana, arroz, frutos secos, frutas en almíbar… No existen
alimentos prohibidos.
• Enriquecedores de la dieta a los platos: leche en polvo o
evaporada, huevo duro, quesitos en porciones, nata, clara de
huevo, aceite…
• Los frutos ácidos pueden estimular el apetito por lo que se puede
utilizar limonada o zumo de naranja de aperitivo.

• Tomar las comidas frías o a temperatura ambiente.

• Alimentos suaves y blandos: purés, cremas, arroz, quesos tiernos,
verduras cocidas, etcétera.
• Usar salsas o nata para conseguir una textura fluida y fácil de
deglutir.
Mucositis • Tomar hielo o polos de sabores para reducir las molestias.
• Beber leche o batidos a base de frutas no ácidas y evitar los
alimentos ácidos o muy alcalinos.
• Evitar también aquellos que se adhieran fácilmente (sémola,
patatas) o muy secos (galletas, biscotes, verduras crudas y
leñosas).

• Alimentos blandos y suaves, modificar la textura hasta que esta

sea segura y permita una nutrición eficaz.
• Evitar las dobles texturas: líquido más sólido en el mismo plato.
Disfagia
• Los alimentos se deben ingerir a temperatura ambiente.
• Beber pequeñas cantidades de agua durante las comidas.
• Mantener una correcta higiene bucal.

• Tomar las comidas a temperatura ambiente o frías y en ambiente

tranquilo, libre de olores intensos.
• Comer lentamente, masticando muy bien los alimentos.
Náuseas • Tomar alimentos secos: galletas, tostadas, yogur.
y vómitos • La fruta y la verdura cocidas.
• Bebidas con gas a pequeños sorbos ya que facilitan la digestión.
• Cocción sencilla, evitando fritos, alimentos muy grasos, muy
ácidos, muy dulces o muy condimentados.

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Tabla IV. Consideraciones generales en la práctica clínica (continuación)

• Tomar hielo o polos de sabores para reducir las molestias.
• Beber pequeñas cantidades de agua durante la comida para
facilitar la ingesta.
Xerostomía • Alimentos blandos, suaves y con salsas.
• Evitar los alimentos irritantes como picantes, ácidos y fritos, así
como las temperaturas extremas.
• Mantener una correcta higiene bucal.

una ingesta de proteínas entre 1 y 1,5 g/kg de
peso al día. Durante el tratamiento con quimio
y radioterapia debe asegurarse una ingesta
mínima de 30 kcal/kg/día y 1,2 g de proteína/
kg/día.
En pacientes desnutridos hay que tener en
cuenta el riesgo de síndrome de realimenta-
ción. Para evitarlo debe iniciarse la nutrición
de manera progresiva y con un incremento
muy lento a lo largo de varios días.
La ingesta de vitaminas y minerales debe ser
igual a la cantidad diaria recomendada para
la edad y sexo, desaconsejándose el uso de
micronutrientes en altas dosis en ausencia de
deficiencias específicas.
No hay suficiente evidencia para recomendar
el empleo de glutamina para prevenir enteri-
tis/diarrea, esofagitis o toxicidad inducidas
por radiación. Tampoco hay suficiente evi-
dencia para recomendar el uso de probióticos
para reducir la diarrea inducida por radiación.
En pacientes con cáncer avanzado desnutri-
dos o en riesgo de desnutrición se sugiere el
uso de suplementos con ácidos grasos ome-
ga 3 o aceite de pescado para mejorar el ape-
tito, la ingesta de alimentos, la masa magra y
el peso corporal.
5.1.4 FÓRMULAS
La elección de la fórmula se realizará de ma-
nera similar a otras patologías, salvo en al-
gunas excepciones. Teniendo en cuenta los
requerimientos energético-proteicos aumen-
tados y la disminución de la ingesta que pre-
sentan estos pacientes resulta interesante el
uso de fórmulas hiperproteicas o hiperprotei-
cas e hipercalóricas.
En pacientes con cáncer que pierden peso y
que tienen resistencia a la insulina se reco-
mienda aumentar la proporción de energía
procedente de las grasas con respecto a los
carbohidratos para lograr una mayor densi-
dad energética con menor carga glucémica.
En pacientes con cáncer del tracto gastroin-
testinal superior sometidos a resección qui-
rúrgica se recomienda el empleo de inmuno-
nutrición oral o enteral en el perioperatorio
(arginina, ácidos grasos n-3, nucleótidos),
pues ha demostrado reducir las complicacio-
nes (7).
5.1.5 POSOLOGÍA
En general, puede considerarse la suplemen-
tación cuando el paciente sea capaz de cu-
brir al menos 2/3 de sus requerimientos con
la ingesta libre de alimentos. Recomendare-
mos tomarlos despacio, fuera de las comidas
principales, es decir, entre horas, o bien de
postre, en dos o tres tomas al día.
En cuanto a la nutrición enteral es importan-
te tener en cuenta la enfermedad de base
del paciente y su situación clínica. El ritmo de
infusión vendrá determinado también por la
técnica de colocación de la sonda y el lugar
de infusión. En técnicas no invasivas, como la
sonda nasogástrica, puede iniciarse de ma-

16

nera inmediata. En general, cuando no existen
problemas de absorción o tolerancia puede
administrarse por gravedad y en pauta inter-
mitente: 3 o 4 tomas al día de 30 a 120 minu-
tos cada uno. Preferiblemente con el paciente
sentado o con el cabecero de la cama eleva-
do al menos 30-45º durante la infusión y 30
minutos después.
5.1.6 MONITORIZACIÓN
Se recomienda evaluar regularmente la in-
gesta, el peso y el índice de masa corporal
(IMC) desde el momento del diagnóstico de
la enfermedad oncológica. En pacientes con
cribado anormal se recomienda realizar una
valoración nutricional completa. Deben em-
plearse para ello herramientas validadas. La
valoración global subjetiva generada por el
paciente ha sido validada en el paciente on-
cológico y es útil tanto para el cribado como
para el diagnóstico del estado nutricional
(Disponible: http://www.seom.org/seomc-
ms/images/stories/recursos/infopublico/
publicaciones/soporteNutricional/pdf/ane-
xo_02.pdf). La valoración nutricional comple-
ta debe incluir la cuantificación de la ingesta,
los síntomas con impacto nutricional, la masa
y funcionalidad muscular con técnicas valida-
das y preferiblemente de fácil acceso (bioim-
pedanciometría, dinamómetro de mano), así
como el grado de inflamación sistémica, para
lo que puede apoyarse en parámetros analíti-
cos, como los linfocitos, la albúmina, la preal-
búmina y la proteína C reactiva. El diagnósti-
co nutricional debe apoyarse en los criterios
Glim, que incluyen la valoración de la masa
muscular (8). Debe vigilarse, además, la adhe-
rencia a los consejos dietéticos y el soporte
nutricional.
5.2 EJERCICIO EN CÁNCER DE CABEZA
Y CUELLO
5.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES
Como se ha mencionado a lo largo del capí-
tulo, la afectación que ocurre a nivel sistémi-
co influye también en el deterioro muscular,
PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO
causando diversos síntomas que limitan la
funcionalidad del paciente en las actividades
básicas de la vida diaria.
Entre estos síntomas es importante mencio-
nar la fatiga, definida por el National Com-
prehensive Cancer Networks (NCCN) como
un inusual, persistente y subjetivo cansancio
relacionado con la enfermedad y sus trata-
mientos, siendo esta experimentada por el 70
a 100% de todos los pacientes oncológicos, y
el origen suele ser multifactorial (9).
El dolor y los cambios en el estado de ánimo
son los síntomas más prevalentes y temidos
de los enfermos oncológicos.
Sin embargo, existen una serie de trastornos
en el organismo producto del tratamiento, en
especial si se realizan grandes cirugías para la
resección tumoral o cuando se inician trata-
mientos combinados de quimioterapia y ra-
dioterapia que, a pesar de estar orientados o
dirigidos a los sitios afectados, van a producir
una serie de trastornos a nivel de estructuras
y tejidos sanos del cuerpo (10).
De forma más específica, en los pacientes
con cáncer de cabeza y cuello los principales
efectos secundarios tras el diagnóstico y el
tratamiento que deben ser tratados mediante
un programa de rehabilitación son:
• Disfonía.
• Disfagia.
• Disnea.
• Cervicalgia secundaria a inmovilidad y
fibrosis.
• Síndrome disfuncional en el hombro
por lesión del nervio espinal.
• Síndrome miofascial temporomandi-
bular.
• Fatiga.
La mayoría de los pacientes en estados avan-
zados de cáncer presentan metástasis, ha-
ciendo que la rehabilitación de estos sea
mediante un proceso cuidadoso, teniendo
17
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DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios
presente que, asociado con todos los tras-
tornos que limitan la calidad de vida en un pa-
ciente oncológico en fase terminal, se suman
barreras psicológicas, alto riesgo de fracturas
y, además, la presencia de fatiga entre otros
atenuantes.
De esta manera, es importante tomar en
cuenta las preferencias individuales y trans-
mitir al paciente la necesidad de colaboración
y adherencia al programa y, sobre todo, que
no se requiere de un equipo especializado, ya
que todos los ejercicios están enfocados para
poder ser realizados en un gimnasio, en casa
o en un espacio al aire libre (Tabla V).
5.2.2 LIMITACIONES PARA EL EJERCICIO
• Edad.
• Comorbilidades.
• Estadio de la enfermedad y tratamien-
to que se va a recibir.
• Enfermedades osteoarticulares aso-
ciadas.
• Situación funcional previa al diagnós-
tico.
• Antecedentes deportivos.
• Limitación cognitiva.
• Déficit nutricional.
• Apoyo familiar.
5.2.3 CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia cardiovascular.
• Enfermedades infecciosas agudas.
• Enfermedades metabólicas (tirotoxi-
cosis, mixedema).
• Trastornos mentales.
• Quimioterapia endovenosa en las 24
horas previas al ejercicio.
• Anemia no corregida de menos de 8 g/dl.
• Neutrofilia absoluta de menos de 0,5 x
109 μl.
18
• Plaquetopenia de menos de 50 x 103 μl.
• Inicio súbito de vómitos con el ejercicio.
• Fatigabilidad inusual.
• Visión borrosa.
• Desorientación.
• Dolor (no asociado con su patología).
• Inmunosuprimidos con conteo de gló­
bulos blancos de menos de 500 por
mm3.
5.2.4 VALORACIÓN FUNCIONAL
Tras el diagnóstico el paciente debe ser eva-
luado de forma integral, valorando rangos
articulares, balance muscular mediante la es-
cala Medical Reseach Council (MRC), y me-
diante escalas que permitan orientar su fun-
cionalidad basal, y de esta manera crear un
programa de entrenamiento que le beneficie
(tabla VI).
En la tabla VII adjunta se refleja un sencillo
cuestionario para determinar la necesidad
de valoración médica antes de iniciar el pro-
grama de entrenamiento no supervisado que
deben pasar los pacientes que contesten afir-
mativamente a cualquiera de las preguntas.
Recomendaciones para la valoración fun-
cional
1. Historia clínica, con complicaciones,
limitaciones funcionales de la enfer-
medad y de los tratamientos, contrain-
dicaciones para el ejercicio, y adapta-
ciones requeridas (tabla VII).
2. Valoración de la condición aeróbica,
fuerza, flexibilidad y equilibrio, adap-
tados. Según la disponibilidad, pueden
utilizarse pruebas funcionales especí-
ficas.
Existen algunos tratamientos farmacológicos
que pudieran requerir evaluación médica an-
tes del programa de ejercicio no supervisado.
Se trata principalmente de esteroides a altas
dosis, inmunosupresores, inhibidores de la
 PACIENTE ONCOLÓGICO
CABEZA Y CUELLO
1
Tabla V. Modelo general para la prescripción de ejercicio

Cardiorrespiratorio Fuerza Flexibilidad

Frecuencia 3-5 d/s 2-3 d/s 2-3 d/s

Moderada (40-59% VO2R; Comenzar por

Movimientos a lo
64-75% HRmax; PE 12-13) debajo del 30% de
Intensidad largo de todo el
a intensa (60-89% VO2R; 1-RM, y progresar
rango articular
76-95% HRmax; PE 14-17) lentamente

10-30 s de
150 min/s si moderada Al menos 1 serie de
Tiempo estiramiento
o 75 min/s si intensa 8-12 repeticiones
estático

Estiramientos de
Pesos libres
Actividades prolongadas y todos los grupos
o máquinas o
Tipo rítmicas (caminar, bicicleta, musculares,
ejercicios
bailar…) según limitaciones
funcionales
individuales
1-RM: una repetición máxima. HRmax: frecuencia cardiaca máxima. VO2R: consumo de oxígeno de reserva. Percepción del esfuer-
zo (PE), en escala de 1 a 18. d/s: días por semana. min/s: minutos por semana.

Tabla VI. Escalas más recomendadas

Calidad de vida SF-36

Sarcopenia SARC-F

Oncológicos: escala del estado funcional de Karnofsky

(Karnofsky Performance Status Scale; KPS scale o escala KPS)
y la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).
Funcionalidad
Otras: test de la marcha 6 minutos (gold standard), stand & up
1 minuto, Short Physical Performance Battery (SPPB), escala
de Barthel.

Dolor Escala visual analógica (EVA)

Fatigabilidad Borg

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DE LA TERAPIA NUTRICIONAL E INTERVENCIÓN
CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios
aromatasa, cardioprotectores, neumopro-
tectores, antidiabéticos, anorexígenos…
Es importante recordar que los pacientes de
cáncer de cabeza y cuello a menudo son fu-
madores o consumidores de alcohol, lo que
aumenta el riesgo de sufrir complicaciones
cardiovasculares.
5.2.5 OBJETIVO TERAPÉUTICO
DEL EJERCICIO
Al inicio del programa se recomienda, conjun-
tamente con el paciente, la creación de obje-
tivos y la posible planificación y progresión.
En los pacientes con enfermedad oncológica
las metas suelen ser facilitar la recuperación,
restaurando la condición física, el alivio de los
síntomas de fatiga y dolor osteoarticular, dis-
minuir los niveles de ansiedad y la ayuda a las
personas en la adaptación de un nuevo nivel
de bienestar, mejorando de esta manera la
calidad de vida (11).
5.2.6 PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO
Existen numerosas recomendaciones para
la elaboración de los programas de entre-
namiento para estos pacientes, en los que
se suele intentar al menos 90-150 minutos a
la semana de ejercicios cardiorrespiratorios
(grandes grupos musculares, con moderada
intensidad), como caminar, natación, bicicle-
ta, entre otros, junto con al menos dos sesio-
nes semanales de ejercicios adaptados de
fuerza muscular, flexibilidad y coordinación.
Sin embargo, la prescripción de ejercicio
debe ajustarse a cada uno de los pacientes de
modo individualizado. No obstante, el objetivo
prioritario consiste en evitar la inactividad (9)
(tabla VI).
Como indicábamos, la prioridad fundamental
se basa en evitar que el paciente esté inactivo
y en que la adherencia sea suficiente como
para inducir adaptaciones fisiológicas. Para
conseguir este objetivo, la supervisión técni-
ca tiene un valor fundamental. No obstante,
en algunas ocasiones en las que esta no es
posible, y cuando la situación clínica no pre-
20
senta complicaciones, se pueden ofrecer re-
comendaciones para que el paciente se man-
tenga lo más activo posible (12) (tabla VII).
5.2.7 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
PARA EL EJERCICIO
▶ Dolor: el volumen de ejercicio utilizará
la intensidad del dolor como guía, antes,
durante y después de la sesión de entre-
namiento. Si este se reagudiza se inte-
rrumpirá la sesión. En los días peores se
potenciarán los ejercicios cardiorrespira-
torios de baja intensidad y de flexibilidad.
Explicar al paciente la posible aparición
de dolor muscular diferido («agujetas»)
tras sesiones con sobrecarga.
▶ Fatiga: empleo de escalas de valoración
de fatiga antes y después de la sesión,
ajustando la intensidad, según la tole-
rancia. El entrenamiento cardiorrespira-
torio es prioritario. Si aumenta la fatiga
se debe reducir el volumen de entrena-
miento.
▶ Riesgo de caídas: potenciar los ejer-
cicios funcionales, basados en las ac-
tividades de la vida diaria. Empleo de
material de seguridad (bastones, baran-
dillas…).
▶ Miopatía esteroidea: ejercicios adapta-
dos de intensidad progresiva de fuerza
muscular en grupos musculares proxi-
males de las extremidades. Se puede co-
menzar con ejercicios de incorporación
a la bipedestación y de prensa de bra-
zos. Al ir progresando, pueden añadirse
ejercicios de los músculos distales.
▶ Caquexia: potenciar el ejercicio adapta-
do de fuerza muscular, especialmente de
los grandes grupos musculares.
▶ Catéteres y/o SNG: extremar la higiene
y la reposición adecuada. Evitar ejerci-
cios que resulten molestos. Evítense las
maniobras de Valsalva durante el ejerci-
cio.
 PACIENTE ONCOLÓGICO 1
CABEZA Y CUELLO

Tabla VII. Cuestionario de requisitos para el ejercicio no supervisado según Brown (9)

SÍ NO

Plaquetas <50.000/mm3

Hemoglobina <10 g/dl

Dolor columna vertebral

Metástasis ósea

Debilidad muscular significativa

Caquexia

Karnofsky ≤60%/ECOG ≤2

Infección aguda

Fiebre

Náuseas severas

Vómitos/diarrea

Deshidratación

Ingesta inadecuada

Dolor torácico en reposo

Dolor torácico durante el ejercicio

PAS >145 mmHg/PAD >95 mmHg

PAS <85 mmHg

Pulso irregular

Disnea severa

Dolor torácico con restricción ventilatoria

Broncoespasmo inducido por el ejercicio

Mareo/vértigo

Desorientación

Visión borrosa

Ataxia

Hipotensión ortostática

Conmoción cerebral reciente

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CON PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
para Profesionales Sanitarios
▶ Anemia: si la hemoglobina se encuentra
entre 8 y 10 g/dl se deben controlar es-
trechamente los signos de fatiga, ajus-
tando el volumen de entrenamiento. Los
pacientes con cifras inferiores a 8 g/dl
requieren control médico.
▶ Trombopenia: considerar el riesgo de
sangrado, limitando los roces, riesgo de
caídas u otro tipo de sobrecarga. Evitar
maniobras de Valsalva.
▶ Leucopenia: aumenta el riesgo de in-
fecciones por lo que se debe extremar la
higiene corporal, del local y del material
empleado. Intensidad ligera y moderada
únicamente.
▶ Neutropenia: la fiebre neutropénica
(>38 ºC) requiere intervención médica
inmediata. Valorar uso de guantes, mas-
carillas…
▶ Infección activa: si es sistémica con-
traindica el ejercicio. En las infecciones
locales dependerá del criterio médico.
Si se realiza ejercicio se extremarán las
medidas de higiene e hidratación.
▶ Trastornos cognitivos («quimiocere-
bro»…): ejercicios de intensidad mode-
rada. Potenciar las explicaciones de la
técnica de ejecución de los ejercicios.
▶ Disfunción del SNA: fomentar ejerci-
cios que potencien el sistema nervio-
so parasimpático, como yoga, previo a
los cambios de posición (por ejemplo,
al levantarse). Actívense grandes gru-
pos musculares (por ejemplo, estirar las
piernas). Ejercicios adaptados de fuerza
muscular de carga progresiva.
▶ Diabetes: control de glucemia antes y
después de la sesión. Fomentar ejercicio
diario. Bebida azucarada disponible.
▶ Miocardiopatías: diseño específico del
ejercicio, con supervisión. Priorizar el
ejercicio cardiorrespiratorio. Cuando
están en tratamientos que puedan afec-
22
tar a la frecuencia cardiaca se debe utili-
zar de percepción subjetiva del esfuerzo
(Rated Perceived Exertion (PE) o escala
de Borg) para controlar la intensidad del
ejercicio.
▶ Disnea: vigilar su aparición o incremento,
que ha de consultarse al médico. Empleo
de escalas de valoración de disnea (Me-
dical Research Council: MRC). Vigilar la
saturación de oxígeno (SaO2), consultar
si es menor del 92%. Puede ser necesa-
rio entrenar con oxígeno suplementario.
6. MENSAJES CLAVE
▶ Afecta con mayor frecuencia a varones
en una proporción 10 a 1 en España, con
una mortalidad que ronda el 50%, aun-
que en los casos de diagnóstico precoz,
la tasa de curación es alta.
▶ Las opciones terapéuticas dependen
de la localización y estadio de la enfer-
medad. En fases iniciales tanto la cirugía
como la radioterapia en monoterapia tie-
nen resultados similares en el control de
la enfermedad; mientras que en estadios
localmente avanzados la terapia funda-
mental son los tratamientos combinados
de cirugía, radioterapia y quimioterapia o
radio-quimioterapia.
▶ Hasta un 52% de enfermos presentan
malnutrición al diagnóstico, incremen-
tándose hasta cerca del 90% durante la
terapia antineoplásica.
▶ Siempre que sea posible la vía oral es la
vía de elección. Deben recibir consejo
dietético y tratar los posibles síntomas
que interfieren en la alimentación y, si
no se alcanzan los requerimientos com-
pletos, añadir suplementos nutricionales
orales.
▶ Tomar en cuenta las preferencias indivi-
duales y transmitir al paciente la nece-

sidad de colaboración, y adherencia al
programa y sobre todo que no se requie-
re de un equipo especializado, ya que to-
dos los ejercicios están enfocados para
poder ser realizados en un gimnasio,
casa o espacio al aire libre
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