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CAPITULO 47

Cavidad oral
Rafael R. Mañón, Jeffrey N. Myers y Paul M. Harari

PRINCIPIOS GENERALES
El carcinoma de células escamosas del labio y la cavidad bucal es principalmente una enfermedad
quirúrgica. Esto se refleja en las guías de práctica en oncología basadas en evidencia publicadas por
la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) que proporcionan dos vías clínicas para el tratamiento
del carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y del labio: una vía para la enfermedad en
etapa temprana y otra para la enfermedad localmente avanzada. enfermedad. Las pautas de la
NCCN recomiendan la cirugía como el enfoque de tratamiento preferido para las lesiones T1 o T2N0
en etapa temprana de la cavidad oral o del labio (Figura 47.1).1
Para enfermedades más avanzadas (T3/T4a, N0 o T1/T4a, N1/N3), las pautas de la NCCN
recomiendan un enfoque de modalidad combinada que incluye cirugía seguida de
radiación o quimiorradiación adyuvante (Figura 47.2). Los resultados funcionales después
del manejo quirúrgico primario son aceptables debido a los avances en las técnicas de
reconstrucción microvascular. Por lo tanto, en particular en el caso del carcinoma de
cavidad oral, los enfoques de preservación de órganos que utilizan radioterapia primaria
han perdido popularidad en América del Norte. Sin embargo, la radioterapia definitiva
puede ser una opción de tratamiento para pacientes que no son candidatos a cirugía por
motivos médicos o que rechazan la cirugía.1Un enfoque multidisciplinario es primordial en
la evaluación y tratamiento de pacientes con cáncer de cavidad bucal. Un equipo de
proveedores de atención médica que incluya oncología quirúrgica de cabeza y cuello,
oncología médica y radioterápica, cirugía plástica, enfermería, odontología, dietética,
patología del habla y trabajo social debe evaluar al paciente antes de administrar el
tratamiento. La evaluación multidisciplinaria antes de la disposición del tratamiento ayuda
a garantizar que se hagan recomendaciones de tratamiento de amplio consenso y se
facilite la coordinación interdisciplinaria de la atención. Una vez finalizado el tratamiento,
el equipo multidisciplinario debe realizar un seguimiento del paciente para asegurar la
detección temprana de la enfermedad recurrente y el manejo adecuado de las secuelas del
tratamiento.1
INCIDENCIA, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
El cáncer oral representa la neoplasia maligna no cutánea más común de cabeza y cuello.2
Los datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) estiman
49.670 nuevos casos de cáncer de cavidad bucal y faringe y 9.700 muertes para 2017.3La
tasa de incidencia del cáncer oral sigue siendo más del doble en hombres que en mujeres.
4La supervivencia estimada a 5 años para todos los estadios es del 64,5%, mientras que la
supervivencia para el cáncer localizado en el sitio primario es del 83,7%.3Según las
estadísticas de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, las tasas de mortalidad por
carcinoma de cavidad bucal y faringe se han mantenido estables en los Estados Unidos
entre 2005 y 2014.4
Las estimaciones mundiales sugieren 300.373 nuevos casos de cáncer oral y 145.000 muertes en
2012.2,5Las estimaciones de mortalidad mundial estandarizadas por edad para el cáncer de labio y
de cavidad bucal fueron de 2,7 por 100.000 durante el mismo año.2,5Los datos de la Agencia
Internacional para la Investigación del Cáncer indican que las tasas más altas de cáncer oral se
encuentran en Melanesia, Asia central y meridional y Europa oriental, mientras que las tasas más
bajas se encuentran en África occidental y Asia oriental.5La incidencia del cáncer de cavidad bucal
parece estar disminuyendo en muchas partes del mundo, en paralelo a la disminución regional de
la epidemia de tabaquismo.6
La epidemiología del cáncer oral refleja fuertemente la exposición a ciertos agentes
ambientales, particularmente tabaco y alcohol. El tabaquismo se identifica como un factor
de riesgo independiente en el 80% al 90% de los pacientes que presentan cáncer de
cavidad bucal.7–9Los consumidores de tabaco tienen un riesgo entre 5 y 25 veces mayor de
sufrir cáncer de cavidad oral y orofaringe.10Dejar de fumar se asocia con una disminución
del riesgo de cáncer de cavidad bucal.9En la India, se cree que la principal causa de cáncer
oral es el hábito de masticar hojas de nuez de betel enrolladas con lima y tabaco (mezcla
conocida como “pan”), que provoca una exposición prolongada a un carcinógeno en la
mucosa oral.11,12El uso combinado de alcohol y tabaco puede tener un efecto sinérgico
sobre la carcinogénesis.10Los datos de análisis agrupados del Consorcio Internacional de
Epidemiología de Cabeza y Cuello (INHANCE) demuestran un efecto conjunto mayor que
multiplicativo entre el tabaco y el alcohol sobre el riesgo de cáncer de cabeza y cuello, que
es más pronunciado en el carcinoma de faringe y cavidad oral.13

La radiación ultravioleta se ha asociado con el carcinoma de labio. En regiones

geográficas donde hay largos períodos diarios de exposición al sol, el cáncer de
labio puede representar hasta el 60% de todos los cánceres de la cavidad bucal. La
relación entre el VPH y el cáncer de orofaringe está bien establecida.14,15
Sin embargo, el carcinoma de cavidad oral, a diferencia del carcinoma orofaríngeo, no
parecen estar típicamente asociados con el VPH.dieciséisCiertos síndromes como el
xeroderma pigmentoso, Li-Fraumeni, la ataxia telangiectasia, el síndrome de Bloom y
la anemia de Fanconi, debido a la inestabilidad genética inherente, se han asociado
con una predisposición al cáncer oral.17,18
En general, ha habido una tendencia a la baja en la incidencia general del carcinoma de
células escamosas de la cavidad oral durante los últimos 30 años. Sin embargo, los datos del
SEER sugieren una incidencia creciente de carcinoma de lengua oral en personas jóvenes
blancas de entre 18 y 44 años, que es más pronunciada entre las mujeres blancas jóvenes.
dieciséis,19Informes anteriores sugieren que el carcinoma de lengua oral en esta población se
asocia con un peor pronóstico. Estudios recientes de control emparejado y revisiones de bases
de datos nacionales sugieren que los resultados son similares a los de otros grupos
demográficos de pacientes con cáncer oral.dieciséis,19Esta población joven de pacientes no
parece tener los factores de riesgo tradicionales del abuso de tabaco y alcohol. Es poco
probable que la creciente incidencia de carcinoma oral de lengua en individuos jóvenes se
deba a una etiología relacionada con el VPH y puede representar una población única y
emergente de pacientes con cáncer oral.dieciséis
En pacientes con cáncer de cavidad bucal, el riesgo de desarrollar un segundo cáncer
primario es bien conocido. Los segundos cánceres primarios tienen un efecto adverso sobre el
pronóstico y son la principal causa de fracaso del tratamiento en pacientes con enfermedad en
etapa temprana.20,21En un análisis de 851 pacientes con carcinoma de células escamosas de
cabeza y cuello, el 19% de la población del estudio desarrolló un carcinoma secundario de
cabeza y cuello 5 años después de someterse a la terapia inicial.21
La probabilidad de desarrollar una segunda neoplasia maligna metacrónica a los 5 años fue del
22% (18% para el subconjunto de pacientes con cáncer de cavidad bucal).21Dejar de consumir
tabaco y alcohol reduce en gran medida el riesgo de desarrollar posteriormente carcinoma de
células escamosas de cabeza y cuello. Las personas que han dejado de fumar durante 1 a 4
años tienen una disminución del 30% en el riesgo de desarrollar carcinoma de cabeza y cuello
en comparación con aquellas que continúan fumando. Para aquellos que dejan de fumar
después de 20 años, el riesgo es paralelo al de quienes nunca han fumado; Se observa un
efecto similar al suspender el consumo de alcohol.22Se han explorado varias estrategias de
quimioprevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario.
Estas estrategias incluyen retinoides, inhibidores de COX2, inhibidores de EGFR,
tiazolidinedionas y polifenoles del té verde.2,22Hasta la fecha no existe ninguna intervención
que pueda considerarse estándar de atención. Por lo tanto, los esfuerzos continuos para dejar
el tabaco y el alcohol son una estrategia central en el tratamiento de los pacientes con
carcinoma oral de células escamosas.1,22
FIGURA 47.1.Este algoritmo de tratamiento se basa en las pautas de la NCCN versión
1.2017.A:Directrices para el tratamiento del carcinoma de labio en estadio temprano.B:
Directrices para el tratamiento del carcinoma en etapa temprana de lengua oral, piso de la
boca, mucosa bucal, paladar duro, cresta alveolar y trígono retromolar.1Esta recomendación
se basa en evidencia de alto nivel y en el consenso uniforme de la NCCN.
 2Elacrónimo “ENE” significa extensión extranodal.3La resección del sitio primario con biopsia del
ganglio linfático centinela es una opción de tratamiento.4En caso de un margen positivo,
considere una nueva resección para lograr márgenes negativos.5El grosor del tumor y la
ubicación del tumor primario impulsan la decisión de realizar una disección del cuello; consulte la
sección "Manejo quirúrgico del cuello" de este capítulo para obtener más detalles.

ANATOMÍA
La cavidad bucal está formada por los labios, la lengua, el suelo de la boca, el trígono
retromolar, la cresta alveolar, la mucosa bucal y el paladar duro.Higos. 47.3–47,5). El límite
anterior de la cavidad bucal es la unión piel-bermellón. La porción superior de la cavidad
bucal se extiende posteriormente hasta la unión entre el paladar duro y blando, mientras
que la porción inferior se extiende hasta las papilas circunvaladas. Los subsitios
anatómicos específicos de esta región se indican a continuación.
FIGURA 47.2.Este algoritmo de tratamiento se basa en las pautas de la NCCN versión
1.2017.A:Directrices para el tratamiento del carcinoma de labio local/regionalmente
avanzado.B:Directrices de la NCCN para el tratamiento del carcinoma local o regionalmente
avanzado de lengua oral, suelo de la boca, mucosa bucal, paladar duro, cresta alveolar y
trígono retromolar.1Aunque la cirugía es el tratamiento inicial preferido, la radioterapia es
una opción para el control local. En caso de radiación primaria, el paciente deberá
someterse a una evaluación de respuesta y ser evaluado para una cirugía de rescate en caso
de una respuesta incompleta a la terapia.2Para esta población de pacientes, la inscripción en
ensayos clínicos que impliquen tratamiento multimodal es una opción.3Este
 La recomendación se basa en evidencia de alto nivel y en el consenso uniforme de la NCCN.
4El acrónimo “ENE” significa extensión extranodal.5En caso de un margen positivo, considere una
nueva resección para lograr márgenes negativos.6Si se logran márgenes negativos después de la
resección, considere la radiación adyuvante.

Labio

Los labios comienzan en la unión del borde bermellón con la piel y forman la cara
anterior del vestíbulo bucal. Los labios están compuestos por la superficie
bermellón, que es la porción del labio que entra en contacto con el labio opuesto.
Los labios están bien definidos en superior e inferior. El control motor primario de
los labios lo proporcionan las ramas bucal y mandibular del nervio facial.

lengua oral
Los dos tercios anteriores de la lengua son móviles y se consideran parte de la cavidad bucal. La lengua oral se extiende

anteriormente desde las papilas circunvaladas hasta la superficie inferior de la lengua en la unión del suelo de la boca. El tabique

fibroso divide la lengua en mitades derecha e izquierda. La lengua oral se puede demarcar en cuatro áreas anatómicas: la punta, los

bordes laterales, la superficie dorsal y la superficie inferior (superficie ventral). Hay seis pares de músculos que forman la lengua oral.

Tres de estos músculos son extrínsecos, mientras que los otros tres son intrínsecos. Los músculos extrínsecos incluyen el geniogloso,

el hiogloso y el estilogloso. Los músculos intrínsecos incluyen los músculos linguales, verticales y transversales. Los primeros mueven

principalmente el cuerpo de la lengua, mientras que estos últimos alteran la forma y conformación de la lengua durante el habla y la

deglución. El suministro de sangre a la lengua se realiza principalmente a través de la arteria lingual, la rama amigdalina de la arteria

facial y la arteria faríngea ascendente con drenaje primario por la vena yugular interna. La sensación general de los dos tercios

anteriores de la lengua la proporciona el nervio lingual. Excluyendo las papilas circunvaladas, las fibras gustativas de los dos tercios

anteriores de la lengua discurren por la rama de la cuerda del tímpano del nervio facial; el nervio glosofaríngeo proporciona

sensación y gusto al tercio posterior de la lengua y a las papilas circunvaladas. La sensación general de los dos tercios anteriores de

la lengua la proporciona el nervio lingual. Excluyendo las papilas circunvaladas, las fibras gustativas de los dos tercios anteriores de

la lengua discurren por la rama de la cuerda del tímpano del nervio facial; el nervio glosofaríngeo proporciona sensación y gusto al

tercio posterior de la lengua y a las papilas circunvaladas. La sensación general de los dos tercios anteriores de la lengua la

proporciona el nervio lingual. Excluyendo las papilas circunvaladas, las fibras gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua

discurren por la rama de la cuerda del tímpano del nervio facial; el nervio glosofaríngeo proporciona sensación y gusto al tercio

posterior de la lengua y a las papilas circunvaladas.

 FIGURA 47.3.A:Anatomía de la superficie de la cavidad bucal.B:Anatomía de la superficie del
suelo de la boca. (Reimpreso de Paulsen F, Waschke J, Sobotta J.Atlas de anatomía humana
de Sobotta. 15ª edición. Múnich: Urban & Fischer, 2011. Copyright © 2011 Elsevier GmbH.
Con permiso.)

Piso de la Boca
El suelo de la boca es un espacio semilunar que se extiende desde la cresta alveolar
inferior hasta la superficie inferior de la lengua. El suelo de la boca se encuentra
por encima de los músculos milohioideo e hiogloso. El límite posterior del suelo de
la boca es la base del pilar amigdalino anterior. Esta región está dividida en
derecha e izquierda por el frenillo de la lengua y contiene los ostia de las glándulas
salivales submandibulares y sublinguales. Un cabestrillo formado por los músculos
milohioideos sostiene medialmente el piso anterior de la boca y el hiogloso
sostiene el piso posterior de la boca. Los nervios lingual e hipogloso son
lateral al hiogloso, mientras que la arteria lingual es medial al hiogloso. La
inervación del suelo de la boca la proporciona el nervio lingual.

FIGURA 47.4.Cavidad oral; Sección paramediana que representa la anatomía regional.

(Reimpreso de Paulsen F, Waschke J, Sobotta J.Atlas de anatomía humana de Sobotta. 15ª
edición. Múnich: Urban & Fischer, 2011. Copyright © 2011 Elsevier GmbH. Con permiso.)

Paladar Duro
El paladar duro se extiende desde la superficie interna de la cresta alveolar superior
hasta el borde posterior del hueso palatino. Esta es un área semilunar entre la cresta
alveolar superior y la membrana mucosa que cubre la apófisis palatina de los huesos
palatinos superiores.

Cresta alveolar
Las crestas alveolares incluyen los procesos alveolares del maxilar y la mandíbula y
la mucosa suprayacente. La cubierta mucosa de la cresta alveolar inferior se
extiende desde la línea de unión de la mucosa en el canal bucal hasta la línea de
mucosa libre del suelo de la boca. La cresta alveolar inferior se extiende hasta
rama ascendente de la mandíbula posteriormente. La mucosa de la cresta alveolar
superior se extiende desde la línea de unión de la mucosa en el canal bucal gingival
superior hasta la unión del paladar duro. El margen posterior es el extremo superior
del arco pterigopalatino.

Trígono retromolar
El trígono retromolar es el área triangular que recubre la rama ascendente de la
mandíbula. La base del triángulo está formada por el molar más posterior y el vértice se
encuentra en la tuberosidad del maxilar.

Mucosa bucal
La mucosa bucal incluye las superficies mucosas de la mejilla y los labios desde la
línea de contacto de los labios opuestos hasta el rafe pterigomandibular
posteriormente. Este se extiende hasta la línea de unión de la mucosa de la cresta
alveolar superior e inferior superior e inferior. La inervación la proporciona el
nervio bucal, una rama del nervio mandibular.

Niveles nodales
El cuello tradicionalmente se divide en cinco niveles ganglionares primarios (es decir, niveles I a V)
más los ganglios retrofaríngeos que son relevantes para la estadificación y el tratamiento del
carcinoma de cavidad oral. La estación ganglionar de nivel VI no se analizará en esta sección porque
rara vez es pertinente para el cáncer de cavidad bucal. La clasificación de las regiones ganglionares
del cuello, inicialmente popularizada por Robbins et al.,23ha servido como sistema de referencia
quirúrgica basado en puntos de referencia visibles. A lo largo de los años, ha habido varias
revisiones con respecto a los límites propuestos de las estaciones nodales en el cuello, con mejoras
para incluir puntos de referencia radiológicos.24,25Grégoire et al.26,27
publicó directrices de consenso para la delimitación basada en TC de los niveles ganglionares
en el cuello con ganglios negativos que se revisaron en 2014 para servir como guía en la
práctica de la oncología radioterápica. En la siguiente discusión, incorporamos puntos de
referencia radiográficos y consideraciones anatómicas de estas pautas (cuando sea relevante)
junto con puntos de referencia anatómicos quirúrgicos tradicionales.
 FIGURA 47.5.Ilustración de la cavidad bucal que representa la anatomía regional. (Reimpreso de
Paulsen F, Waschke J, Sobotta J.Atlas de anatomía humana de Sobotta. 15ª edición. Múnich:
Urban & Fischer, 2011. Copyright © 2011 Elsevier GmbH. Con permiso.)

Nivel I
El nivel I incluye los triángulos submentoniano (Ia) y submandibular (Ib). El nivel Ia está
limitado anteriormente por la sínfisis mandibular, posteriormente por el cuerpo del hueso
hioides y cranealmente por el músculo geniohioideo. El borde medial es virtual porque
esta región continúa hasta Ia estación contralateral. El nivel Ib se encuentra dentro del
espacio delimitado por la tabla interna de la mandíbula lateralmente, el músculo digástrico
medialmente, la sínfisis mandibular anteriormente y la glándula submandibular
posteriormente.

Nivel II
El nivel II incluye los ganglios linfáticos de la cadena yugular superior desde la base del cráneo
hasta la bifurcación carotídea (punto de referencia quirúrgico) o el cuerpo caudal del hueso
hioides (punto de referencia clínico); esta estación nodal se extiende desde el borde posterior
de la glándula submandibular anteriormente hasta el borde posterior de la
esternocleidomastoideo posteriormente. La región nodal de nivel II se subdivide en IIa y IIb. El
plano vertical definido por el nervio espinal accesorio (punto de referencia quirúrgico) o el
borde posterior de la vena yugular interna (punto de referencia radiográfico) define cada una
de las subdivisiones dentro de este nivel; El nivel IIa se encuentra anterior, mientras que el IIb
se encuentra posterior a este plano.
Robbins y cols.23Inicialmente definió el límite craneal del nivel II como la base del cráneo.23
Sin embargo, desde un punto de vista práctico, durante el manejo quirúrgico del cuello, se
toma el borde craneal del nivel II como la inserción del vientre posterior del digástrico en la
mastoides.27Posteriormente se propuso que el borde inferior de C1 sirviera como punto de
referencia radiográfico para definir el borde craneal del nivel II en el cuello con ganglios
negativos.27En consecuencia, el espacio retroestiloideo se considera la continuación craneal
del nivel II desde C1 hasta la base del cráneo.26,27

Nivel III
El nivel III es la extensión caudal del nivel II. Incluye los ganglios yugulares medio, cuyos puntos de
referencia quirúrgicos se extienden desde la bifurcación carotídea hasta el músculo omohioideo en
dirección inferior, el esternohioideo en dirección medial y la cara posterior del
esternocleidomastoideo en dirección posterior. Los puntos de referencia radiológicos
correspondientes son el borde caudal del hueso hioides en dirección superior y el borde caudal del
cartílago cricoides en dirección inferior.

Nivel IV
El nivel IV incluye los ganglios yugulares inferiores ubicados alrededor del tercio inferior de
la vena yugular interna. El nivel IV está limitado por el músculo omohioideo en la parte
superior, la clavícula en la parte inferior y la cara posterior del esternocleidomastoideo en
la parte posterior.

Nivel V
El nivel V incluye ganglios en el triángulo posterior, que se encuentran detrás del músculo
esternocleidomastoideo. Este espacio está limitado por la base del cráneo en la parte
superior, la clavícula en la parte inferior y la cara posterior del esternocleidomastoideo en
la parte anterior. Generalmente se piensa que la parte más superior del nivel V pertenece a
la región nodal occipital.26Por lo tanto, desde un punto de vista práctico, el borde craneal
radiológico del nivel V se ha aceptado como un plano horizontal que cruza el borde craneal
del hueso hioides.27Desde una perspectiva quirúrgica, el nivel V se subdivide en Va y Vb, y
el borde caudal del arco cricoides es el punto de referencia anatómico que denota esta
subdivisión (Vb se encuentra debajo de este límite).
Ganglios retrofaríngeos
El espacio retrofaríngeo, que contiene los ganglios retrofaríngeos, se extiende desde la
base del cráneo (cranealmente) hasta el hueso hioides (caudalmente). El límite anterior del
espacio retrofaríngeo son los músculos constrictores faríngeos y el límite posterior es la
fascia prevertebral. Los ganglios retrofaríngeos se dividen a su vez en grupos mediales y
laterales. Los ganglios retrofaríngeos laterales se encuentran mediales a la arteria carótida
y laterales a los músculos largo de la cabeza y largo del coli, mientras que el grupo medial
consta de uno o dos ganglios intercalados a lo largo de los vasos linfáticos de la línea
media.

BIOLOGÍA MOLECULAR
Paralelamente al modelo de Fearon y Vogelstein que describe la base genética del cáncer
de colon,28Hay una serie de eventos genéticos específicos que preceden al desarrollo del
carcinoma de células escamosas oral.29,30Los modelos de progresión del cáncer describen
varios pasos que ocurren durante el desarrollo del tumor: los oncogenes se activan y los
genes supresores de tumores se desactivan, y una serie de estas alteraciones son
necesarias para la carcinogénesis. En la mucosa oral, esta progresión genética se refleja
histológicamente por la transformación de mucosa normal a epitelio displásico y, en
última instancia, a carcinoma de células escamosas francamente invasivo. Los datos que
respaldan este modelo provienen de estudios que revelan alteraciones genéticas en
tejidos histológicamente normales y en lesiones premalignas, incluida la pérdida de
heterocigosidad en los cromosomas 3p14 y 9p21. Además, mutaciones en la región del
cromosoma 17p13, que engloba el gen supresor de tumoresTP53, se encuentran entre los
primeros eventos que contribuyen a la transformación maligna. De hecho, las biopsias de
mucosa normal de pacientes con carcinomas del tracto aerodigestivo superior
frecuentemente alberganTP53mutaciones.
Se han realizado estudios exhaustivos de secuenciación del genoma completo, análisis del
número de copias de genes y expresión de ARNm y proteínas del carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello, que han ayudado a proporcionar una caracterización imparcial
de las alteraciones genómicas observadas en esta enfermedad.31–34Se descubrió que genes
supresores de tumores y oncogenes conocidos estaban mutados, incluidos TP53, PIK3CA,
PTEN, HRAS,yCDKN2A. Se observó que los tumores VPH positivos tenían una reducción en la
tasa de mutación de al menos el 50% en relación con los tumores asociados al tabaquismo.
Además, estaban inversamente correlacionados conTP53 mutaciones, lo que sugiere que los
tumores VPH positivos son genómicamente distintos. Sin embargo, muy pocos tumores de la
cavidad bucal (~4%) parecen deberse a enfermedades de alto riesgo.
VPH.35
Los primeros análisis genómicos han identificado mutaciones con pérdida de función en
MUESCA1que sugieren queMUESCApuede actuar como un gen supresor de tumores en los
cánceres de cabeza y cuello en lugar de como un oncogén, como se había identificado en otras
neoplasias malignas.36El Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA) publicó resultados que validan
los hallazgos genómicos identificados inicialmente31en cánceres de cabeza y cuello. El análisis
de subconjuntos de pacientes con cáncer oral ha encontrado que las alteraciones reducidas en
el número de copias y las mutaciones activadoras enHRASoPIK3CAse asocian con mejores
resultados clínicos.
El uso de la secuenciación del exoma completo también se ha aplicado para evaluar
alteraciones genómicas en pacientes más jóvenes y no fumadores, y este análisis
sorprendentemente no encontró diferencias significativas en las frecuencias de mutaciones,
los tipos de mutaciones o el número de copias entre pacientes más jóvenes y mayores con
cánceres de lengua oral.33Se observó que fumar tenía un efecto mínimo sobre los cambios
genómicos. FAT1yTP53las mutaciones no aumentaron significativamente en la cohorte más
joven y pueden representar un área de estudio novedosa. Aunque la caracterización genómica
ha permitido a los médicos comprender mejor las alteraciones moleculares que subyacen al
desarrollo de los cánceres orales, la mayoría de las mutaciones conocidas representan genes
supresores de tumores no atacables. Por lo tanto, se necesitan más estudios de estas
alteraciones como posibles biomarcadores pronósticos y predictivos y enfoques de letalidad
sintética para aprovechar plenamente el inmenso potencial de la evaluación de las alteraciones
genómicas en el tumor de un paciente individual con cáncer oral.

Análisis más recientes se han centrado en cánceres de cabeza y cuello recurrentes y

metastásicos que sugieren el potencial de enfoques de precisión para tratar estos tumores
avanzados, y más del 20% muestran mutaciones "procesables".37Los métodos de biopsia
líquida que analizan los fluidos tisulares, incluida la saliva y la sangre, también son muy
prometedores en la detección temprana de la recurrencia de los cánceres orales.38
Además, el inmunoperfil de los cánceres escamosos de cabeza y cuello, incluidos los
tumores de la cavidad bucal, indica que en futuras investigaciones clínicas se deben
considerar enfoques inmunooncológicos para el tratamiento de estos tumores.39

HISTORIA NATURAL Y PATRONES DE PROPAGACIÓN

Lesiones premalignas
leucoplasia
La leucoplasia y la eritroplaquia son descriptores clínicos generales que no siempre
corresponden directamente a entidades patológicas específicas.18,40La Organización
Mundial de la Salud define la leucoplasia como una mancha o placa blanca que no se
puede borrar ni caracterizar clínica o patológicamente como cualquier otra enfermedad.40
(Figura 47.6). La leucoplasia no está relacionada con la presencia o ausencia de displasia; sin
embargo, es el precursor más común del cáncer de cavidad bucal. La leucoplasia es
principalmente una entidad clínica, con ciertas características patológicas clave. Estas
características incluyen hiperqueratosis y acantosis. La leucoplasia puede comenzar como una
placa delgada de color gris o gris/blanco que puede parecer translúcida, a veces está fisurada o
arrugada y, por lo general, es suave y plana. Con frecuencia tienen bordes bien demarcados,
pero en ocasiones se mezclan gradualmente con la mucosa circundante normal.

La leucoplasia homogénea es una lesión blanca uniforme que prevalece en la

mucosa bucal; es la variedad más común de leucoplasia y tiene un bajo potencial
maligno. Por el contrario, la leucoplasia oral de alto riesgo demuestra una orientación
anormal de las células, hipercromatismo nuclear, aumento de la mitosis y proporción
citoplasmática nuclear.18Clínicamente, estas lesiones son no homogéneas, nodulares,
moteadas o verrugosas, con ulceración o erosión central.40,41Los estudios de
seguimiento demuestran que entre <1% y 18% de las leucoplasias orales se convierten
en cáncer oral, y este último subtipo clínico confiere un mayor riesgo de
transformación maligna.42,43

FIGURA 47.6.A:Parches superficiales de leucoplasia que afectan la superficie lateral y

ventral de la lengua oral.B:Leucoplasia extensa que afecta la lengua oral ventral, el piso
de la boca y el alvéolo mandibular.

La leucoplasia puede regresar espontáneamente sin tratamiento. Se puede realizar una

biopsia inicial para establecer el diagnóstico y descartar una transformación maligna. La
leucoplasia con características clínica o histológicamente agresivas que demuestre
displasia debe extirparse.
Eritroplaquia
La eritroplasia describe una lesión o parche crónico, rojo y generalmente asintomático
en la superficie de la mucosa que no puede atribuirse a una causa traumática, vascular
o inflamatoria. La eritroplasia, al igual que la leucoplasia, es un diagnóstico clínico de
exclusión que requiere que el médico descarte todas las demás lesiones orales
eritematosas.44Sin embargo, la eritroplasia se asocia con un mayor riesgo de
transformación maligna que la leucoplasia. Las tasas de transformación se consideran
las más altas entre todas las lesiones y afecciones bucales precancerosas.45
Histopatológicamente se ha documentado que en la eritroplasia oral homogénea
el 51% presentó carcinoma invasivo, el 40% carcinomaen el lugary 9% displasia leve
o moderada.45El tratamiento de elección para la eritroplasia es la escisión
quirúrgica.

Fibrosis submucosa oral

El término describe una fibrosis generalizada de los tejidos de la cavidad bucal que
produce una marcada rigidez y trismo. En etapas tempranas, estas lesiones
premalignas se caracterizan por un blanqueamiento de la mucosa con una apariencia
marmórea. En etapas más avanzadas, se hacen evidentes bandas fibrosas palpables
alrededor de la mucosa bucal y la apertura de la boca. Una vez que la fibrosis
submucosa oral alcanza etapas avanzadas, aproximadamente el 25% de los casos
biopsiados demuestran displasia epitelial además de alteraciones subepiteliales.10La
fibrosis submucosa oral se asocia con el uso de betel quid (con o sin tabaco) o pan
masala.10En la India, se estima que hasta 5 millones de personas padecen fibrosis
submucosa oral.10

Cáncer de cavidad bucal

Distribución relativa
El subsitio más común del carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal (excluyendo
el labio) es la lengua.47En una revisión de 3.308 casos de cáncer de cavidad oral tratados
en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas entre 1970 y 1999, el
32% afectó a la lengua oral.18El suelo de la boca es el segundo subsitio más común donde
pueden surgir los carcinomas de la cavidad bucal. El carcinoma de la cresta alveolar
representa aproximadamente el 10% de los carcinomas de la cavidad bucal. El carcinoma
de células escamosas del trígono retromolar y del paladar duro es raro. De manera similar,
el carcinoma de la mucosa bucal es poco común en los Estados Unidos, pero es el
carcinoma de la cavidad bucal más común en el sudeste asiático debido al uso
generalizado de la nuez de betel.18
Patrones de propagación
Propagación local
El carcinoma de distintos subsitios anatómicos puede exhibir diferentes tendencias de
propagación según las barreras anatómicas naturales y la ubicación. Por ejemplo, la mayoría
de los cánceres de labio son crecimientos locales que no invaden profundamente los tejidos de
la cavidad bucal o la mandíbula.46Sin embargo, unos pocos carcinomas de labio seleccionados
pueden ser profundamente invasivos con afectación perineural, diseminación posterior para
afectar el hueso cortical, extensión al nervio alveolar inferior o diseminación a la piel de la cara.
47. El carcinoma de células escamosas del piso de la boca puede afectar secundariamente la
lengua ventral, extenderse a lo largo del nervio lingual y el conducto submandibular o invadir
la corteza de la mandíbula. Los tumores en esta ubicación pueden invadir profundamente,
involucrando los músculos del piso de la boca. Existe una brecha anatómica entre los músculos
milohioideo e hiogloso a través de la cual un carcinoma puede acceder a las áreas
submandibular y sublingual. Los carcinomas de la cresta alveolar y del trígono retromolar
tienden a invadir el hueso en forma temprana. Los tumores de la cresta alveolar inferior
pueden acceder al canal mandibular y al nervio alveolar inferior, mientras que los tumores de
la cresta alveolar superior pueden pasar al antro maxilar o al piso de la nariz. Las lesiones
infiltrantes de la mucosa bucal pueden invadir el músculo buccinador y extenderse hasta la
almohadilla adiposa bucal, e invadir el tejido subcutáneo. El paladar duro tiene un
mucoperiostio relativamente denso que es relativamente resistente a la invasión tumoral. Sin
embargo, los paladares primario y secundario están fusionados en la fosa incisiva, donde los
tumores pueden acceder a la cavidad nasal. Los agujeros palatinos mayores pueden permitir
que los tumores se diseminen posteriormente y entren en la fosa pterigopalatina y la base del
cráneo.

Metástasis linfáticas
La cavidad bucal tiene un extenso grupo de vasos linfáticos que manifiestan un patrón de drenaje
de los ganglios linfáticos bastante predecible según su ubicación (subsitio) dentro de la cavidad
bucal.47(Cuadro 47.1).

TABLA 47.1 PARTICIPACIÓN RELATIVA DE LAS REGIONES DE LOS NÓDULOS LINFATICOS POR
SUBSITIO DE LA CAVIDAD ORAL

Porcentaje involucrado

submaxilar submental yugular superior yugular medio

lengua oral 18 9 73 18
FOM 64 7 43 0
 RMT 25 0 63 12.5
FOM, piso de la boca; RMT: trígono retromolar.
De Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Justificación de la disección electiva modificada del cuello.Cirugía de
cabeza y cuello1988;10(3):160–167. Copyright © 1988 Wiley-Liss, Inc., una empresa de Wiley. Reimpreso con
autorización de John Wiley & Sons, Inc.

Las estaciones ganglionares linfáticas más comúnmente involucradas incluyen los niveles I a
IV.48,49El espacio retroestiloideo tiene riesgo potencial de verse afectado por enfermedad
metastásica cuando los ganglios del nivel II superior son macroscópicamente positivos.26Los
ganglios retrofaríngeos mediales rara vez son un sitio de metástasis en el carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello.50Los ganglios retrofaríngeos laterales que generalmente están
en riesgo en el carcinoma primario de nasofaringe y orofaringe rara vez están afectados en el
cáncer de cavidad oral, a menos que haya afectación orofaríngea o una carga ganglionar
significativa.51–53El patrón de drenaje linfático hacia el labio superior e inferior es distinto. El
principal drenaje linfático del labio superior es hacia los ganglios linfáticos preauriculares,
periparotídeos, submentales y submandibulares, que secundariamente drenan a los ganglios
linfáticos yugulares profundos. La porción medial del labio inferior drena principalmente a los
ganglios linfáticos submentales, mientras que la porción lateral drena al triángulo
submandibular.
Un estudio clásico de Lindberg54demostraron que los ganglios yugulares profundos
superiores son los más frecuentemente afectados por cánceres de la cavidad bucal. La
porción anterior de la lengua drena a los ganglios submentales (nivel Ia), y la porción
lateral drena a los ganglios submandibulares (nivel Ib) y yugulares profundos (nivel II). La
lengua oral posterior drena en el grupo de ganglios linfáticos yugulodigástricos superiores
(nivel II). Los linfáticos de la lengua oral también tienen comunicación extensa a través de
la línea media; por tanto, los carcinomas de la lengua oral pueden metastatizar
bilateralmente. Los estudios sugieren que algunos carcinomas de la lengua oral lateral
pueden metastatizar a los ganglios linfáticos del nivel IV sin afectar los niveles I, II o III.55
Esto implica que puede haber canales linfáticos separados que drenan desde la lengua
oral directamente a los ganglios del nivel IV, lo que permite aparentes "metástasis
saltadas".
Los estudios de inyección de tinte han demostrado que el suelo de la boca tiene
sistemas de drenaje linfático superficial y profundo.55El sistema superficial cruza
aleatoriamente en la línea media y drena en los ganglios linfáticos submandibulares
ipsilaterales y contralaterales. Se cree que el sistema linfático profundo penetra el
periostio y drena hacia los ganglios linfáticos submandibulares y yugulares superiores. Los
linfáticos de la mucosa bucal drenan hacia los ganglios periparotídeos, submentales y
submandibulares. Los tumores de la cresta alveolar pueden drenar hacia el
triángulos submentonianos y submandibulares, ganglios linfáticos yugulares profundos superiores
y retrofaríngeos. Los tumores del alvéolo inferior tienen más probabilidades de metastatizar en el
cuello que los tumores del alvéolo superior. El principal drenaje linfático del trígono retromolar se
dirige a los ganglios linfáticos yugulares profundos superiores; sin embargo, puede haber algo de
drenaje hacia los ganglios linfáticos periparotídeos y retrofaríngeos. Los linfáticos en el paladar
duro son pocos, pero el drenaje se realiza hacia los ganglios submandibulares, yugulares profundos
superiores y retrofaríngeos.
El riesgo de metástasis en el cuello depende de varios factores, incluido el sitio y el tamaño del
tumor primario. En general, en pacientes con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral, las
metástasis cervicales ocurren en aproximadamente el 30% de los casos.41La tasa de metástasis en
el cuello por carcinoma de labio es aproximadamente del 10%.41El cáncer de células escamosas de
la lengua oral conlleva un mayor riesgo de metástasis ganglionares, cuya frecuencia oscila entre el
15% y el 75%, dependiendo del tamaño y la profundidad de la lesión primaria.54,56
Aproximadamente el 25% de los pacientes con carcinoma de la cavidad bucal tendrán metástasis
ganglionares ocultas y el 3% de los pacientes tendrán metástasis contralaterales.54,56Las metástasis
contralaterales son más comunes en tumores que se acercan o cruzan la línea media. Los tumores
tempranos del piso de la boca tienen aproximadamente una incidencia de metástasis ganglionares
ocultas de 12% a 30% dependiendo del grosor de la lesión, mientras que las lesiones más grandes
pueden tener una incidencia de casi 50%.57Aproximadamente entre el 15% y el 20% de los tumores
de la cresta alveolar superior afectarán el cuello en el momento de su presentación; el riesgo de
metástasis ocultas en un cuello clínicamente negativo es aproximadamente del 15% al 20%.54La
incidencia de metástasis en el cuello en los tumores de la cresta alveolar inferior es mayor que en
los tumores de la cresta alveolar superior.54Para los cánceres de la mucosa bucal, la incidencia de
ganglios linfáticos cervicales positivos en el momento del diagnóstico es del 10% al 30%; la
incidencia de ganglios patológicamente positivos en un cuello clínicamente negativo es de
alrededor del 15%. Se producen tasas similares de metástasis ocultas en el carcinoma de células
escamosas del trígono retromolar; sin embargo, los pacientes tienden a presentar una enfermedad
más avanzada, lo que da lugar a una tasa algo mayor de metástasis regionales.41La incidencia de
afectación de los ganglios linfáticos por carcinoma del paladar duro es baja, aproximadamente 15%.
46,58

Metástasis a distancia
Las metástasis a distancia ocurren en aproximadamente el 15% al 20% de los pacientes que eventualmente
mueren a causa de su enfermedad.41El riesgo de metástasis a distancia aumenta con el grado de afectación de
los ganglios linfáticos. Los pacientes con enfermedad recurrente también tienen mayor riesgo de metástasis a
distancia.59Los pacientes sin enfermedad del cuello clínicamente apreciable rara vez fracasan a distancia
después del tratamiento. En términos generales, con respecto a la cabeza
y el cáncer de cuello, el 66% de las metástasis a distancia son en los pulmones, el 22% en los
huesos y el 9,5% en el hígado.60En raras ocasiones, la cavidad bucal servirá como sitio para
metástasis a distancia de otro sitio anatómico del tumor primario.47

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
El tipo histopatológico predominante de cáncer en la cavidad bucal es el carcinoma de células
escamosas. Existen varias variantes de carcinoma de células escamosas, incluido el carcinoma
basaloide y verrugoso. Se cree que el carcinoma de células escamosas basaloides tiene un peor
pronóstico que el carcinoma de células escamosas tradicional. En una comparación retrospectiva
entre el carcinoma de células escamosas basaloides y el carcinoma de células escamosas
pobremente diferenciado tradicional, el primero tuvo una mayor incidencia de enfermedad
avanzada en el momento de la presentación, metástasis a distancia y una tasa de supervivencia
general más pobre.61El carcinoma verrugoso es una variante menos común del carcinoma de
células escamosas. Generalmente se considera una neoplasia maligna de bajo grado con bajo
potencial metastásico y buen pronóstico general, aunque a menudo presenta desafíos para el
control local en pacientes de edad avanzada.18En la mayoría de los casos, la radiación adyuvante y
la disección electiva del cuello (END) no están indicadas. Los carcinomas sarcomatoides se pueden
encontrar en la cavidad bucal y la laringe. Esta variante del carcinoma de células escamosas
conlleva un mal pronóstico con una supervivencia media de aproximadamente 2 años.62

Menos del 10% de las neoplasias de la cavidad bucal tienen una histología no escamosa. La
mayoría de estos son tumores de glándulas salivales menores, que tienden a surgir en el
paladar duro. El carcinoma adenoide quístico representa aproximadamente del 30% al 40% de
los cánceres de glándulas salivales menores de la cavidad bucal.63Otras histologías que
pueden ocurrir en la cavidad bucal incluyen adenocarcinomas, melanoma, ameloblastoma,
linfoma y sarcoma de Kaposi.47Aproximadamente 50% de los casos de sarcoma de Kaposi
relacionados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida tienen afectación de la cavidad
bucal.41La mayoría de los linfomas de cabeza y cuello surgen en el anillo de Waldeyer
(amígdala, base de la lengua y nasofaringe). Sólo el 2% de todos los linfomas se encuentran en
la cavidad bucal.64Afortunadamente, el melanoma de la cavidad bucal es muy raro y
representa sólo del 0,2% al 8% de todos los melanomas.sesenta y cincoLos melanomas mucosos
generalmente tienen peor pronóstico que los melanomas cutáneos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La cavidad bucal es una región anatómica de fácil acceso a la visión.
inspección y palpación. A pesar de este hecho, muchos pacientes con tumores de la cavidad bucal
presentan la enfermedad en estadio avanzado, ya que los síntomas iniciales pueden ser vagos e
indoloros. Los tumores de la lengua oral suelen presentarse como pequeñas úlceras e invaden
gradualmente la musculatura de la lengua. Las lesiones avanzadas pueden ser ulcerativas o exofíticas y
suelen ser bastante evidentes. Algunos cánceres de lengua oral son dolorosos incluso en sus primeras
etapas. Las metástasis cervicales ocurren temprano en la historia natural de la enfermedad, y entre el
30% y el 40% de los pacientes albergan metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en el momento del
diagnóstico. Los carcinomas de células escamosas de la lengua oral surgen con mayor frecuencia a lo
largo de los bordes laterales de la lengua.18(Figura 47.7).
 FIGURA 47.7.Carcinoma de células escamosas T2N0M0 que afecta la lengua oral lateral
derecha.

Las lesiones del suelo de la boca suelen ser infiltrativas y pueden invadir el hueso,
los músculos del suelo de la boca y la lengua. El frenillo es frecuentemente un sitio de
afectación. La fijación clínica del tumor a la mandíbula sugiere afectación perióstica,
que puede ocurrir tempranamente.
Los tumores de la cresta alveolar pueden presentarse con dolor al masticar, dientes
flojos o dentaduras postizas mal ajustadas en pacientes edéntulos. Estos cánceres a
menudo surgen en áreas edéntulas o a lo largo del margen libre del alvéolo mandibular (
Higos. 47,8 y47,9). La anestesia del labio inferior y de los dientes puede indicar afectación
del canal mandibular y del nervio alveolar inferior.

FIGURA 47.8.Carcinoma de células escamosas T1N0M0 del alvéolo mandibular. No se identificó

evidencia de invasión ósea en panorex o tomografía computarizada.
 FIGURA 47.9.Carcinoma de células escamosas que afecta al alvéolo mandibular y al
espacio bucogingival.

Los tumores que afectan la región del trígono retromolar pueden presentarse con un
patrón de crecimiento exofítico y afectación limitada del hueso subyacente.Figura 47.10), o
pueden infiltrar el hueso cortical y diseminarse a lo largo de planos tisulares regionales para
afectar el complejo pterigoideo y el espacio parafaríngeo. Estas últimas lesiones a menudo
inducen trismo en las primeras etapas del curso clínico.
El carcinoma de la mucosa bucal rara vez presenta síntomas en las primeras etapas de su
evolución. Las lesiones pueden ser papilares o erosivas y ubicarse cerca de la línea oclusal
dental. Estos tumores suelen ser relativamente asintóticos y, por lo tanto, rara vez reciben
atención médica como lesiones T1. A menudo, estos tumores manifiestan leucoplasia asociada.
También son comunes múltiples sitios primarios y recurrencia local. Estos tumores surgen con
mayor frecuencia adyacentes a los molares inferiores a lo largo de la línea oclusal de los
dientes.
El carcinoma de paladar duro suele ser indoloro y el único síntoma de presentación puede
ser una irregularidad en la mucosa o una dentadura postiza mal ajustada. Otros síntomas de
presentación incluyen úlceras que no cicatrizan en el paladar duro, sangrado intermitente y
dolor.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Los pacientes con cáncer de cavidad bucal deben someterse a una anamnesis y un examen físico
completos. Los exámenes visuales y digitales detallados son particularmente importantes para los
tumores de la cavidad bucal. Se debe obtener una biopsia de las lesiones en cuestión, así como una
evaluación dental exhaustiva. Las tomografías computarizadas (TC), las radiografías panorámicas,
las imágenes por resonancia magnética (IRM) y otros estudios de imágenes también pueden ser
importantes para la estadificación precisa del tumor y la planificación del tratamiento.

FIGURA 47.10.Carcinoma exofítico T3 que afecta el trígono retromolar derecho, el pilar

amigdalino anterior y el paladar blando proximal con mínima infiltración en la base derecha de la
lengua.

La historia de la enfermedad actual debe abordar las siguientes cuestiones: consumo

de tabaco y alcohol; disfagia; odinofagia; dolor; trismo; dificultades con el habla; ronquera;
diente flojo; dentaduras postizas mal ajustadas; hipoestesia de la cara, labios o mandíbula;
pérdida de peso; y desnutrición. La otalgia sugiere afectación del noveno o décimo par
craneal; el entumecimiento facial puede sugerir afectación del quinto par craneal. La
hipoestesia suele ser el resultado de una invasión perineural, a menudo de la penetración
de la mandíbula y la extensión perineural a lo largo del nervio alveolar inferior. La
presencia de trismo puede indicar extensión a la musculatura pterigoidea, lo que significa
enfermedad localmente avanzada. Otros síntomas incluyen úlcera persistente, sangrado,
babeo o dificultad respiratoria. de un paciente
Las enfermedades comórbidas también deben considerarse al diseñar la estrategia de tratamiento
general.
Se debe realizar un examen detallado de la cabeza y el cuello, con especial atención en la
cavidad bucal y la orofaringe. Por lo general, esto comienza con una inspección completa de la
cavidad bucal, incluida una inspección minuciosa de los dientes. La palpación de la cavidad
bucal puede ayudar a evaluar la afectación ósea, la fijación de la lengua y la profundidad de la
afectación. La desviación o fijación de la lengua sugiere afectación de los músculos extrínsecos
de la lengua. La palpación bimanual puede ayudar a evaluar la profundidad de la invasión
tumoral en la musculatura de la lengua y el suelo de la boca. Es importante una palpación
minuciosa del cuello para evaluar la enfermedad ganglionar regional.

Las imágenes pueden complementar el examen físico para determinar la extensión de

la enfermedad. Se debe realizar una radiografía de tórax para excluir metástasis
pulmonares o un segundo cáncer primario. La TC es la modalidad más comúnmente
utilizada para determinar el grado de afectación ósea y de tejidos blandos y la enfermedad
oculta en el cuello.Figura 47.11). La TC se puede utilizar para determinar el grado de
invasión de la musculatura profunda de la lengua y las estructuras adyacentes. Además, la
TC es una modalidad valiosa para visualizar la invasión de la mandíbula, el paladar y la fosa
pterigopalatina. Si no se dispone de tomografía computarizada, se pueden utilizar
radiografías panorámicas para demostrar la invasión mandibular. La resonancia
magnética se puede utilizar en caso de alergia al contraste o de una lesión que no se
visualiza bien en la tomografía computarizada. Por ejemplo, se puede utilizar la resonancia
magnética si un paciente tiene artefactos dentales importantes que oscurecen la
visualización del tumor primario en la TC. La resonancia magnética proporciona una
excelente definición del tumor que afecta la lengua y es una buena modalidad para
evaluar la posibilidad de diseminación perineural. Se puede utilizar ultrasonido para
detectar ganglios linfáticos agrandados que no son clínicamente detectables. En manos
experimentadas,66
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la PET/CT se han utilizado cada vez
más en la evaluación del cáncer de cabeza y cuello para estadificar la enfermedad en el
cuello, evaluar la afectación perineural y de la base del cráneo, identificar metástasis a
distancia y detectar recurrencia. Varios estudios sugieren que la PET es más sensible y
específica para evaluar metástasis linfáticas en comparación con la TC y la RM.67,68La PET/
CT puede mejorar la localización anatómica de las anomalías identificadas en la PET y
disminuir el número de hallazgos equívocos en la PET.69Liao et al.70evaluaron
prospectivamente a 473 pacientes con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y
reportaron una sensibilidad del 77,7 % y una especificidad del 58 % para PET/CT
después de la correlación histopatológica de metástasis ganglionares en el cuello. Maddipatla
et al.,71en un estudio prospectivo que evaluó 552 ganglios linfáticos disecados después de una
cirugía de cáncer oral, reportó un valor predictivo negativo (VPN) del 97% para PET/CT.
Pentenero et al.72informan una precisión del 66,7%, una especificidad del 76,9% y un VPN del
83,3% para la estadificación del cuello con PET/CT. A pesar de la precisión general mejorada, la
aplicación clínica de PET/CT está limitada por la detección subóptima de pequeñas metástasis.
Por lo tanto, la decisión de realizar una disección del cuello no debe basarse únicamente en los
hallazgos de la PET/CT.
Los informes han indicado que la sensibilidad y especificidad generales de la PET
pueden ser superiores a la TC y la RM para evaluar la enfermedad persistente o recurrente,
particularmente en pacientes que han recibido radioterapia previa.73,74La precisión de la
PET para detectar la recurrencia o persistencia de la enfermedad puede verse influenciada
por el momento posterior al tratamiento en el que se adquieren las imágenes. Se
recomienda que no se realice una exploración por TEP hasta 8 a 12 semanas después del
tratamiento para minimizar el riesgo de interpretaciones falsas negativas y falsas positivas.
75–78

PUESTA EN ESCENA

El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) ha establecido un sistema de

estadificación para el cáncer de cavidad bucal. Las pautas de estadificación se aplican a todas
las formas de carcinoma y se basan en la octava edición del Manual de estadificación del AJCC (
Tabla 47.2).79Las neoplasias malignas no epiteliales y el melanoma del labio y de la cavidad
bucal no se incluyen en el sistema de estadificación. Hay varios cambios pertinentes con
respecto a ediciones anteriores del Manual de estadificación del AJCC: (a) la profundidad clínica
y patológica de la invasión ahora se usa para indicar la categoría T, (b) la afectación del
músculo extrínseco de la lengua ya no se indica como T4, (c) Ahora están presentes N
categorías de estadificación para pacientes tratados con y sin disección del cuello, y (d) se
introduce la presencia de extensión extraganglionar (ENE) como un descriptor del carcinoma
de células escamosas VPH negativo.

FIGURA 47.11.A:Imagen de TC transversal con contraste que muestra un carcinoma de células

escamosas infiltrativo de la lengua oral lateral izquierda y el piso de la boca con destrucción ósea
asociada (flechas). Hay extensión tumoral posterior que afecta al trígono retromolar y al
complejo amigdalino.B:Correspondientes vistas de ventana de hueso por TC que demuestran la
destrucción del cuerpo mandibular.
CUADRO 47.2 ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL

Definición de tumor primario

Categoría T Criterios T
Texas No se puede evaluar el tumor primario
esto Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, ≤5 mm de profundidad de invasión (DOI)
T2 Tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, DOI > 5 mm y ≤10 mm,otumor > 2 cm,
pero ≤4 cm y ≤10 mm de DOI
T3 Tumor >4 cm en su mayor dimensión
Cualquier tumor >10 mm DOI
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada
T4a (labio) El tumor invade a través del hueso cortical, el nervio alveolar inferior, el suelo de la boca o
piel de la cara (es decir, barbilla o nariz).
T4a (oral) El tumor invade estructuras adyacentes (p. ej., a través del hueso cortical de la mandíbula o
cavidad) maxilar, seno maxilar o piel de la cara).
Nota:La erosión superficial del hueso/alvéolo dental por un primario gingival no es
suficiente para clasificar un tumor como T4.

T4b El tumor invade el espacio masticador, las placas pterigoideas o la base del cráneo y/o las envolturas.
Arteria carótida.

Definición de ganglio linfático regional (N) N

clínico (cN)
Categoría N Criterios N
nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. No

N0 hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su mayor dimensión, ENE

(-)
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral >3 cm, pero ≤6 cm en el mayor de los casos.
dimensión y ENE (-); en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su
mayor dimensión y ENE (-);oen ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ≤6 cm en
su mayor dimensión y ENE (-)
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral >3 cm, pero ≤6 cm en el mayor de los casos.
dimensión y ENE (-)
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ≤6 cm en su mayor dimensión, y
ENE (-)
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ≤6 cm en su mayor dimensión
y ENE (-)
N3 Metástasis en ganglio >6 cm en su mayor dimensión y ENE (-)oen cualquier
ganglio con ENE clínicamente evidente (+)

N3a Metástasis en un ganglio linfático >6 cm en su mayor dimensión y ENE (-)

N3b Metástasis en cualquier ganglio linfático y clínicamente sobre ECE (+)

Definición de ganglio linfático regional (N) N

patológico (pN)
Categoría N Criterios N
nx Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar
 N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y

ENE (-)
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤3 cm en su mayor dimensión y
ENE (+); >3 pero ≤6 cm en su dimensión mayor y ENE (-); en múltiples ganglios linfáticos
ipsilaterales, ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE (-);oen ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales, ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE (-)
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral o contralateral ≤3 cm en el mayor
dimensión y ENE (+),oen un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 pero ≤6 cm en
su mayor dimensión y ENE (-)
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales ≤6 cm en su mayor dimensión y
ENE (-)
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ≤6 cm en su mayor dimensión
y ENE (-)
N3 Metástasis en ganglio >6 cm en su mayor dimensión y ENE (-); en un solo
ganglio linfático ipsilateral, >3 cm en su mayor dimensión y ECE (+);omúltiples ganglios
linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE (+)
N3a Metástasis en ganglio >6 cm en su mayor dimensión y ENE (-)
N3b Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral >3 cm en su mayor dimensión y
CEPE (+),oen múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales, bilaterales, cualquiera con
ENE (+)
Nota.Se puede utilizar una designación de “U” o “L” para cualquier categoría N para indicar metástasis anteriores.
o por debajo del borde inferior del cricoides, respectivamente. De manera similar, la extensión
extranodal (ENE) clínica o patológica debe registrarse como ENE (-) o ENE (+).

Grupos de estadios de pronóstico del AJCC

Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Etapa IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1-4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b cualquier n M0
Estadio IVC Cualquier T cualquier n M1
De Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.Manual de estadificación del cáncer del AJCC. 8ª ed. Nueva York,
NY: Springer, 2017. Reproducido con permiso de Springer International Publishing en el formato Libro a
través de Copyright Clearance Center.

ADMINISTRACIÓN GENERAL
La resección quirúrgica, la radiación, la quimioterapia o los enfoques de modalidad combinada
son opciones de tratamiento clásicas que se han empleado para pacientes con cáncer de
cavidad bucal. La elección de la modalidad de tratamiento, ya sea individualmente o en
La combinación depende del estadio y el tamaño del tumor y de factores relevantes del
paciente, como la toxicidad, el estado funcional, la enfermedad comórbida y la conveniencia. La
salud general y el estado funcional del paciente son determinantes importantes a la hora de
elegir entre abordajes quirúrgicos y no quirúrgicos.
La cirugía es más comúnmente el tratamiento de elección para las lesiones de la
cavidad bucal.1La resección quirúrgica es rápida, eficaz y a menudo se asocia con una
morbilidad modesta y un buen resultado funcional, especialmente en pacientes con
lesiones de tamaño pequeño a moderado. Se puede considerar la radioterapia para
pacientes con enfermedad en etapa temprana que no son candidatos a cirugía o rechazan
el tratamiento quirúrgico. Para pacientes con lesiones avanzadas de la cavidad bucal,
generalmente se recomienda un enfoque de modalidad combinada. En pacientes con
características patológicas de alto riesgo, la adición de quimioterapia concurrente durante
el ciclo de radioterapia posoperatoria puede aumentar aún más las tasas de control del
tumor, siempre que la quimioterapia pueda tolerarse.80–82Las características de alto riesgo
comúnmente incluyen ENE y márgenes de resección positivos.81,83–85

PRINCIPIOS DE CIRUGÍA
Todos los pacientes con carcinoma de cavidad oral deben ser evaluados por un oncólogo
cirujano de cabeza y cuello.1Una razón importante por la que la cirugía es a menudo la
modalidad primaria en la terapia secuencial es que la radiación definitiva en dosis altas se ha
asociado con tasas más altas de osteorradionecrosis y tasas de control inferiores,
particularmente en el contexto de una enfermedad más avanzada.86–89Los objetivos
principales de la cirugía son la resección completa del tumor primario con márgenes negativos
y la estadificación y tratamiento de los linfáticos regionales. El estado de los márgenes es una
de las variables más importantes asociadas con la supervivencia, ya que el control
locorregional mejora significativamente con márgenes de 0,5 cm o más, en comparación con
márgenes de <0,5 cm (36 % frente a 18 %, respectivamente).81,84,90

Manejo quirúrgico del tumor primario

En el tratamiento del cáncer de lengua oral, es mejor obtener márgenes adecuados durante la
resección inicial. El resultado de márgenes positivos intraoperatorios seguidos de una resección
repetida inmediata revisada a márgenes negativos se asocia con una peor supervivencia en
comparación con los márgenes negativos logrados con la resección inicial (31% frente a 49%,
respectivamente).91Se están desarrollando varias estrategias para mejorar la capacidad de los
cirujanos para detectar márgenes intraoperatoriamente. Sin embargo, estos siguen siendo en gran
medida experimentales y aún no se utilizan en la práctica clínica habitual.92–94
Aunque los cirujanos y patólogos coinciden en las distancias cuantificadas para los márgenes
libres, los hallazgos patológicos del estado de los márgenes pueden clasificarse erróneamente
debido a la contracción del tejido, el muestreo inexacto y la orientación inadecuada.95Aunque
la contracción es inevitable, se puede realizar una evaluación precisa de todos los márgenes a
partir de la muestra principal, en lugar de tomar una muestra del lecho del tumor. La forma en
que el cirujano toma los márgenes también es extremadamente importante, y se recomienda
que los márgenes se tomen de la muestra del tumor en lugar del lecho del tumor, ya que este
último se asocia con mayores riesgos de recurrencia local.96Además, la orientación adecuada
de la muestra y la comunicación con el patólogo son vitales para evaluar con precisión el
estado de los márgenes.
La capacidad de obtener márgenes tridimensionales claros es el factor más importante
a la hora de seleccionar el abordaje quirúrgico, y esto suele depender del tamaño y la
ubicación del tumor, así como de factores relacionados con la dentición del paciente y su
presencia o ausencia. de trismo. Muy a menudo, las lesiones de la lengua oral anterior o
lateral y del piso de la boca se pueden resecar por vía transoral; sin embargo, en casos con
extensión posterior significativa y/o en pacientes con trismo y/o dentición obstructiva,
puede ser necesario un colgajo en visera con liberación lingual, a veces denominado
incisión de extracción o separación de labios con mandibulotomía, para una resección
óptima. . El colgajo en visor es un abordaje que evita una incisión facial y se asocia con
tasas más bajas de incompetencia oral y fístula.97Las resecciones bucales a menudo se
pueden realizar con un abordaje transoral o con una incisión en el labio para permitir una
exposición adecuada para la resección mandibular o maxilar. Las resecciones del trígono
retromolar a menudo requieren mandibulectomía debido a la extensión posterior y al
aumento de la tasa de invasión ósea. La introducción de la cirugía robótica transoral ofrece
un enfoque novedoso para resecar tumores más posteriores sin mandibulotomía.

La resección transoral se utiliza a menudo para la escisión de tumores del piso de la

boca, y estas escisiones a menudo implican mandibulectomía marginal o segmentaria
porque la presencia de invasión mandibular se asocia con un empeoramiento del
control local. La decisión de realizar una resección marginal versus segmentaria se
basa en la evaluación preoperatoria de la invasión del periostio y la corteza.98Sin
embargo, este tipo de evaluación sigue siendo un desafío porque los resultados del
examen físico preoperatorio predicen la invasión ósea sólo dos tercios de las veces.
Esto puede mejorarse mediante el uso de imágenes que tengan una especificidad
excelente a pesar de las limitaciones en la evaluación de la invasión microscópica.99
Para el tratamiento de tumores pequeños con afectación perióstica, la mandibulectomía
marginal se asocia con resultados equivalentes a los de la mandibulectomía segmentaria.
mandibulectomía. Las principales indicaciones para la mandibulectomía segmentaria incluyen
hallazgos preoperatorios o intraoperatorios de invasión ósea, pérdida de dientes con baja
altura del hueso mandibular y hueso que ha sido irradiado previamente. En los casos en los
que se contemplan tanto una mandibulotomía como una mandibulectomía marginal, el riesgo
de ORN posradiación es alto y debe considerarse con precaución.100La resección transoral a
menudo se puede emplear para resecar lesiones del paladar duro y la cresta alveolar maxilar,
aunque los tumores más grandes que se extienden hacia los senos paranasales, el espacio
masticador o la fosa infratemporal pueden requerir una incisión facial para mejorar el acceso.

Manejo Quirúrgico del Cuello

La tasa relativamente alta de metástasis ganglionar cervical asociada con cánceres de cavidad
oral justifica el tratamiento del cuello en la gran mayoría de los pacientes con tumores de
lengua, piso de la boca, bucal y trígono retromolar. La selección del tipo y extensión de la
disección del cuello depende de si el paciente tiene ganglios clínicamente negativos según el
examen físico y las imágenes; en pacientes con ganglios clínicamente negativos, la disección
del cuello se considera electiva. Por el contrario, los pacientes con ganglios palpables o
detectados en las imágenes requieren una disección terapéutica del cuello. Aunque la
disección del cuello es un procedimiento seguro, no está exento de morbilidad; La disfunción
del hombro, las lesiones iatrogénicas de los nervios craneales y la lesión vascular siguen siendo
complicaciones importantes de la disección del cuello.
La disección terapéutica del cuello en enfermedades clínicamente
positivas es una estrategia de tratamiento bien establecida y el grado de
disección recomendado en este contexto ha disminuido
considerablemente en las últimas décadas. A principios del siglo XX, se
recomendaban las resecciones radicales en bloque según los principios
quirúrgicos oncológicos propuestos por el Dr. William Halsted. Con el
paso de los años, estas operaciones relativamente mórbidas han sido
reemplazadas en gran medida por abordajes más selectivos que afectan
sólo las cuencas ganglionares con metástasis esperada, con preservación
de estructuras no linfáticas no afectadas, incluidas la vena yugular
interna, el músculo esternocleidomastoideo y el nervio espinal accesorio.
101

Para los pacientes cuyo examen preoperatorio revela un cuello cN positivo, se

recomienda una disección selectiva del cuello en los niveles I a IV o I a V. En estos casos,
los ganglios patológicos positivos se encuentran en más del 75% y el 15,8% tiene
omitir metástasis al nivel III o IV, sin afectación de los niveles I o II.47,55,101,102
El uso de disecciones de cuello radicales y modificadas generalmente se reserva para pacientes con
enfermedad ganglionar avanzada (N3), enfermedad que se extiende hasta el nivel V o invasión de
estructuras críticas en el cuello.
La decisión de proceder a END se basa en una probabilidad >20% de que haya enfermedad
ganglionar oculta en pacientes con tumores en etapa temprana con ganglios clínicamente
negativos (cN0).103La END puede ser terapéutica si no se encuentran ganglios positivos en la
revisión patológica y puede proporcionar información importante sobre la estadificación para
guiar la decisión sobre la necesidad de terapia adyuvante en pacientes con enfermedad pN
positiva con o sin ENE. Se ha informado que la profundidad de la invasión tumoral es el mejor
predictor de metástasis regional en el cuello cN0. Sin embargo, los límites para el grado de
profundidad de la invasión para los cuales se recomienda la disección del cuello siguen
estando mal definidos. Un metanálisis identificó una profundidad de 4 mm desde la superficie
de la mucosa en los cánceres de lengua oral como el límite citado con mayor frecuencia como
indicación para END, basado en un VPN del 95,5%.104
Otros análisis han demostrado que una profundidad de invasión >4 mm se asocia con un
mayor riesgo de metástasis ocultas y recurrencias cervicales tardías.105–107En los tumores
del piso de la boca, una profundidad de invasión >1,5 mm se asocia con un 33% de
metástasis regionales ocultas, mientras que en los carcinomas bucales, los tumores de la
cresta alveolar maxilar y los tumores del paladar duro, la profundidad no se ha estudiado
ampliamente y las metástasis ocultas son raras, ocurren en el 9% de los pacientes y se
asocian con mayor frecuencia con tumores T4.108,109Por lo tanto, la END no está indicada
para cánceres bucales, de cresta alveolar maxilar o de paladar duro en etapa temprana en
casos cN0. Además de la profundidad de la invasión, el tipo de crecimiento, el número de
mitosis, la PNI, la invasión linfovascular y los patrones de crecimiento infiltrativo y poco
diferenciado se asocian con metástasis.107,109No existe un consenso claro sobre cuál de
estos factores de riesgo requiere END. Una vez que se toma la decisión de proceder con la
END, la literatura respalda la disección de al menos el cuello supraomohioideo, incluidos
los niveles I a III. La excepción notable es el cáncer de lengua oral, para el cual se puede
considerar la extensión para extirpar el nivel IV debido a la identificación ocasional de
metástasis saltadas, que son difíciles de salvar.55Se ha cuestionado la necesidad de
ampliar una disección del cuello para incluir el nivel IIB porque la disección de este nivel
ganglionar requiere la disección del nervio espinal accesorio, lo que a su vez se asocia con
una mayor morbilidad. Los resultados de varios estudios prospectivos respaldan la
exclusión del nivel IIB en las END para pacientes con cáncer de cavidad oral, ya que la
incidencia de ganglios con enfermedad regional oculta es del 11,1% en pacientes cN0.110
 Dado que hasta el 70% de los END no tienen ganglios linfáticos patológicos en la
revisión patológica y que la disección del cuello puede ser morbosa y costosa, se han
explorado alternativas a la END, que incluyen observación, radiación electiva o biopsia del
ganglio linfático centinela. (SLNB). Se han realizado varios estudios prospectivos para
evaluar la observación versus la END, y un estudio demostró un beneficio en la
supervivencia con la END.111La tasa de recurrencia ganglionar en los brazos de
observación en ese estudio realizado en Brasil fue del 41,7% en comparación con el 15% en
el brazo END. Aunque el rescate exitoso fue mayor con observación que con END (57% vs.
16%, respectivamente), se produjeron 66% menos intentos de rescate en los grupos de
END. Debido a que la mortalidad relacionada con los ganglios es mayor con la observación
que con la END (22% frente a 10%, respectivamente), la END ha sido el estándar de
atención para la mayoría de los pacientes con cánceres de cavidad bucal.112
En un estudio histórico reciente, D'Cruz y sus colegas del Tata Memorial Hospital en
Mumbai evaluaron a 500 pacientes con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral en
etapa temprana que fueron asignados al azar para someterse a END versus observación con
disección terapéutica del cuello para evaluar las diferencias de supervivencia entre las opciones
de tratamiento.113La mejora no ajustada en la SG para END fue del 12,5 % (END versus
observación con TND, 80 % versus 67,5 %, respectivamente) y este resultado se confirmó
después de que los investigadores ajustaron por otras covariables (cociente de riesgo [HR],
0,63; P < .001). Aunque no se observaron diferencias en las cohortes cuando los pacientes
tenían enfermedad pN0 (HR, 1,2; P = 0,54), entre los casos pN positivos, se observó una mejora
significativa en la supervivencia en la cohorte END (HR, 0,52;p=0,008). Además, los datos de
este estudio confirmaron que la profundidad >3 mm era un predictor independiente
significativo de metástasis regional (HR, 2,17; P<0,001). No se observaron diferencias en la SG
cuando se compararon los pacientes con una profundidad del tumor <3 mm en las dos
cohortes (p=0,12); sin embargo, el estudio no tuvo el poder para abordar definitivamente este
tema. En general, los resultados de este estudio respaldan la práctica de la END para el OCSCC
N0 en etapa temprana y confirman que la profundidad es una variable importante en la
decisión entre la END o la observación y la disección terapéutica del cuello.

Otra opción para tratar el cuello con ganglios clínicamente negativos es la SLNB, que es un
enfoque menos invasivo que se utiliza para identificar con precisión metástasis ocultas en el cáncer
oral en etapa temprana. SLNB se basa en el principio de que el cáncer se propaga primero a un
ganglio linfático de nivel primario conocido como "ganglio centinela" que puede identificarse
fácilmente y evaluarse meticulosamente para detectar enfermedades microscópicas. Esta técnica
mínimamente invasiva para estadificar los ganglios linfáticos regionales está bien establecida en
melanoma y cáncer de mama y permite una evaluación más sistemática y precisa.
Evaluación patológica de los ganglios linfáticos regionales en busca de metástasis sin la
morbilidad de la END. Se han realizado varios estudios prospectivos multiinstitucionales
para evaluar la eficacia de la SLNB en el carcinoma oral de células escamosas. En un
ensayo completado en Europa, se identificaron ganglios linfáticos centinela en el 93% de
los pacientes con una baja tasa de falsos negativos.114En un estudio realizado en América
del Norte (EnsayosClínicos.govidentificador: NCT00042926), se encontró que SLNB tiene un
VPN general del 96% en los cánceres de la lengua oral.115Un metanálisis mostró un VPN
conjunto del 96 % en los tumores de la cavidad oral en estadio temprano, sin diferencias
en la recurrencia regional entre SLNB y END (6,7 % y 6 %, respectivamente). La precisión y
el VPN constante encontrados en la mayoría de los estudios indican que SLNB ofrece una
excelente alternativa a la END en pacientes cN0 con cánceres escamosos orales
tempranos. Aunque este enfoque se ha convertido en un estándar de atención para el
tratamiento del cuello cN0 en pacientes con cáncer de cavidad oral en Europa, su uso en
los Estados Unidos ha sido mucho más limitado. Los factores que podrían explicar la lenta
adaptación de la SLNB en este país incluyen la pronunciada curva de aprendizaje, el
estudio preoperatorio adicional requerido y la necesidad de un equipo multidisciplinario
experimentado. Aún no existe evidencia de nivel I disponible sobre la equivalencia de
supervivencia con END.

Reconstrucción
La cavidad bucal es un sitio complejo formado por varias estructuras fundamentales para
el habla, la deglución y la apariencia, y la rehabilitación exitosa de estas funciones en
pacientes que se han sometido a una cirugía de extirpación del cáncer bucal implica una
restauración anatómica meticulosa después de la resección. Una reconstrucción exitosa
debe intentar abordar estas tres funciones y debe adaptarse al sitio del defecto. Los
pacientes con enfermedad en etapa avanzada a menudo se reconstruyen mejor con la
transferencia de tejido libre microvascular, que se ha convertido en estándar en la
reconstrucción de cabeza y cuello y ha mejorado los resultados tanto oncológicos como
funcionales.116En el caso de la reconstrucción de la lengua oral, que es fundamental para
restaurar la función, los principales objetivos de la reconstrucción son permitir la
obliteración de la cavidad bucal para minimizar el espacio muerto, mantener el contacto
premaxilar para la articulación y la fase oral de la deglución, y optimizar la movilidad de la
punta de la lengua para maximizar el barrido de la lengua. Las medidas posoperatorias de
protrusión y elevación de la lengua han ayudado a identificar objetivos objetivos para
resultados favorables del habla y la deglución.117Además, para la glosectomía total, el
volumen y la convexidad del colgajo son fundamentales para lograr resultados funcionales
óptimos.118
 Para los pacientes con cánceres orales que requieren mandibulectomía, la
reconstrucción mandibular con hueso garantiza los mejores resultados para el habla, la
deglución y la estética y también ayuda a mantener la articulación temporomandibular
simétrica, lo que permite la apertura de la boca y el mantenimiento de un plano oclusal
para masticar. Los principales objetivos estéticos de la reconstrucción mandibular incluyen
proporcionar altura y proyección facial para prevenir la deformidad de "Andy Gump".119
La reconstrucción del maxilar y del paladar duro puede proporcionar separación
oronasal, así como una superficie necesaria para el contacto premaxilar y la
obliteración durante la fase oral de la deglución. Aunque la obturación palatina
protésica también puede ayudar a superar estas objeciones, la elección entre
obturación protésica y tejido libre se basa en el tamaño del defecto, la ubicación y el
número de dientes restantes.120Los principales objetivos de la reconstrucción del suelo
de la boca incluyen la separación de la cavidad bucal del cuello y la provisión de tejido
blando entre la lengua ventral y la mandíbula que evite el anclaje de la lengua, así
como la provisión de una plataforma para la elevación de la lengua y saliente. Los
principales objetivos de la reconstrucción bucal incluyen la renovación de la superficie
de la mejilla con la prevención de cicatrices cicatriciales y trismo. Como la función de
deglución está bien establecida como uno de los factores más importantes asociados
con una mejor calidad de vida, la reconstrucción de la cavidad bucal y la terapia de
deglución bajo la guía de un logopeda experimentado son elementos críticos en la
rehabilitación funcional exitosa después de la resección del cáncer de cavidad bucal.

PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Radioterapia primaria
Al considerar la radiación primaria como una opción de tratamiento, se debe tener en
cuenta que la histología queratinizante y bien diferenciada de muchos cánceres orales
puede presagiar radiorresistencia. También es importante considerar que las
estructuras óseas de la mandíbula y el maxilar pueden afectar la transmisión de
radiación ionizante. Para la enfermedad en etapa temprana, a menudo se recomienda
un enfoque combinado que incluya radiación de haz externo y braquiterapia
intersticial para obtener resultados óptimos. Por lo tanto, un ciclo de radiación puede
requerir varias semanas de terapia diaria seguidas de un implante intersticial. Los
riesgos de toxicidad tisular normal derivados de la xerostomía, las lesiones dentales y
de las encías y la osteorradionecrosis ocasional pueden hacer que la radioterapia sea
una opción menos atractiva para el tratamiento de modalidad única de pacientes
candidatos a cirugía. Para la enfermedad localmente avanzada,
cirugía.1
Históricamente, los sitios comúnmente tratados con radiación de modalidad única
incluyen el labio, el piso de la boca y la lengua oral.121,122Los primeros trabajos indican
que la tasa de éxito de la radioterapia es mayor si parte o la totalidad del tratamiento
se administra con braquiterapia.123,124Decroix y Ghossein125informaron resultados en
602 pacientes con cáncer de lengua oral tratados con implantación de radio o
implantación más radiación de haz externo. En esta serie, la recurrencia en el sitio
primario o en el sitio primario y el cuello fue del 14% y el 22% para las lesiones T1 y T2,
respectivamente. El Royal Marsden Hospital informó tasas de control local del 90 % a
los 5 años para los tumores T1 y T2 tratados con radiación intersticial con o sin
radiación de haz externo.126Pernot et al.127informaron tasas de control local del 96%
para T1, 85% para T2 y 64% para T3 lesiones de la cavidad oral tratadas con
braquiterapia y disección del cuello. En esta serie, las tasas de control locorregional
fueron del 83%, 70% y 44%, respectivamente. Los estudios retrospectivos sugieren que
las tasas de control en el sitio primario de las lesiones tempranas de la cavidad bucal
tratadas con braquiterapia sola o una combinación de braquiterapia más radiación de
haz externo oscilan entre aproximadamente 70% y >95%.125–128Para los tumores que
afectan la mandíbula o están inmediatamente adyacentes a ella, la radioterapia
definitiva está contraindicada porque compromete el control y aumenta el riesgo de
osteorradionecrosis.
El cono intraoral, al igual que la braquiterapia intersticial, es una técnica de
radioterapia localizada que se ha utilizado para aumentar la dosis al tumor primario en la
cavidad bucal. Instituciones con experiencia significativa con esta técnica han informado
resultados que rivalizan con los obtenidos con la braquiterapia intersticial.129,130Cualquiera
de las técnicas para reforzar el tumor primario ha dado lugar a mejores resultados en
comparación con la radioterapia de dosis alta sola.131,132En general, la radioterapia de haz
externo seguida de cualquiera de las técnicas es preferible a la radioterapia sola. Como
ocurre con todos los procedimientos especializados, la habilidad y experiencia del
oncólogo radioterapeuta son de importancia crítica para la administración y el resultado
exitosos de la radiación intersticial o la terapia con conos intraorales.
Los resultados de las lesiones avanzadas de la cavidad bucal (T3 y T4) son
menos que satisfactorios con cirugía o radiación sola. En la mayoría de los cánceres
en etapa avanzada, la terapia de modalidad única es inferior a la terapia de
modalidad combinada.124,133,134La radioterapia adyuvante se puede administrar
antes o después de la operación.129,133Aunque cada estrategia tiene ventajas y
desventajas potenciales, generalmente se prefiere la radioterapia posoperatoria. El
tratamiento con radiación posoperatoria tiene la ventaja de no retrasar la
realización de resección quirúrgica y estadificación patológica completa del tumor. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que las complicaciones postoperatorias de la herida
pueden retrasar la implementación de la radioterapia.

Radiación adyuvante
Aunque la cirugía se ha convertido en el enfoque de tratamiento inicial preferido para la
mayoría de los pacientes con tumores de la cavidad bucal, comúnmente se recomienda la
radiación adyuvante para mejorar la probabilidad de control del tumor locorregional.
Robertson et al.135realizaron un estudio de fase III en el Reino Unido de 350 pacientes con
cánceres de cavidad oral o de orofaringe T2-T4/N0-N2 comparando la cirugía y la radiación
posoperatoria versus la radiación sola. Debido a que se identificó una diferencia en la
supervivencia, el estudio se cerró anticipadamente. Los autores encontraron que después
de 23 meses, la supervivencia general, la supervivencia por causa específica y el control
local mejoraron en el grupo de cirugía más radiación. Tradicionalmente, las indicaciones
para la radioterapia posoperatoria incluyen múltiples metástasis cervicales, márgenes
positivos o cercanos, extensión extracapsular, invasión perineural, estadio T avanzado y
afectación del hueso mandibular. Un estudio de fase III realizado en el Centro Oncológico
MD Anderson de la Universidad de Texas estableció la importancia pronóstica relativa de
grupos de dos o más características clínico-patológicas.136Las características clínico-
patológicas adversas en este estudio incluyeron (a) márgenes cerrados o positivos, (b)
afectación nerviosa, (c) ≥2 ganglios linfáticos positivos, (d) ganglio más grande >3 cm, (e)
retraso del tratamiento >6 semanas y (f) Estado funcional de Zubrod ≥2. La presencia de
ENE fue el único factor predictivo independiente de recurrencia locorregional. Además, los
autores concluyeron que el aumento de la dosis más allá de 63 Gy (en 1,8 Gy por fracción)
a sitios de mayor riesgo no produjo un mejor control locorregional.

Es bien sabido que los tumores de cabeza y cuello están proliferando rápidamente.
Varias series retrospectivas han demostrado una asociación entre resultados disminuidos
y un retraso de más de seis semanas en el inicio de la radiación posoperatoria.137–139Un
estudio prospectivo multiinstitucional realizado por Ang et al. demostró que el tiempo total
de tratamiento desde la finalización de la cirugía hasta la finalización de la radiación puede
afectar la probabilidad de control final de la enfermedad.140
Este estudio ilustró el impacto del tiempo total de tratamiento en el control locorregional de 5 años: los
pacientes con tiempos totales <11 semanas demostraron una tasa de control locorregional del 76 %, en
comparación con el 62 % durante 11 a 13 semanas, y el 38 % para tiempos más allá de 13 semanas. . Por
lo tanto, se recomienda que la radiación adyuvante se realice tan pronto como las heridas quirúrgicas
hayan cicatrizado bien, de manera óptima entre 4 y 6 semanas después de su finalización.
de cirugía.
Ha habido un gran interés en el uso de programas de fraccionamiento de radiación
intensificados para contrarrestar la rápida repoblación de células tumorales como medio
para mejorar los resultados en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con
radiación. Se han considerado regímenes de fraccionamiento alterados, como
hiperfraccionamiento o fraccionamiento acelerado, para pacientes tratados con radiación
sola, ya que se ha demostrado que este enfoque mejora la probabilidad de control tumoral
locorregional en el entorno definitivo.141Sin embargo, no se ha resuelto el uso del
fraccionamiento alterado en el postoperatorio. Ang et al. informaron una tendencia hacia
un mayor control locorregional y supervivencia con un programa de refuerzo
concomitante en comparación con un programa de fraccionamiento estándar.140
Sin embargo, en un estudio posterior, Sanguineti et al.142no demostraron ningún beneficio
para el fraccionamiento acelerado, excepto en pacientes en quienes se retrasó la radiación
posoperatoria.
Recientemente ha habido interés en la quimiorradiación posoperatoria para pacientes con
características patológicas de alto riesgo. Los resultados de dos ensayos aleatorios sugieren que la
quimiorradiación posoperatoria puede ser beneficiosa para mejorar el control locorregional y la
supervivencia libre de enfermedad entre pacientes seleccionados con características específicas de
alto riesgo.81,84El impacto de la quimiorradioterapia parece ser más pronunciado en pacientes con
ENE y/o márgenes quirúrgicos microscópicamente afectados.83,84

Técnicas de radiación
Consideraciones Generales
Históricamente, el carcinoma de la cavidad bucal se ha tratado con campos laterales
opuestos, utilizando técnicas bidimensionales o tridimensionales (basadas en TC). Sin
embargo, desde la aparición de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en el
cambio de milenio, se ha producido un cambio espectacular en el tratamiento
radioterapéutico del cáncer de cabeza y cuello. Desde entonces, la IMRT ha ganado
una adopción generalizada y se ha convertido en el estándar de facto en el tratamiento
del carcinoma de cabeza y cuello.1,88,143El principal impulsor de este dramático
alejamiento de las técnicas convencionales ha sido la posibilidad de preservar el tejido
normal y la consiguiente mejora de los resultados funcionales, particularmente en los
ámbitos de la función salival y la disfagia.
FIGURA 47.12.Carcinoma de células escamosas T4N0M0 de la cresta alveolar maxilar en un
paciente sometido a maxilectomía de infraestructura izquierda y disección selectiva del cuello
izquierdo. La figura ilustra el diseño del campo de radiación convencional postoperatorio con
laterales opuestos para cubrir el maxilar y el lecho operatorio en riesgo. Se omitió el tratamiento
del cuello en lugar de una disección del cuello negativa.AyB:Líneas de isodosis relevantes.C: RRD
del campo lateral derecho. Este campo preserva casi por completo el tejido parotídeo.
 acuerdo.

Con respecto al cáncer de cavidad oral, las mejoras en la conformalidad brindadas por
la IMRT han abierto la oportunidad de mitigar el daño a las glándulas salivales mayores
(xerostomía), la mandíbula (osteorradionecrosis) y las estructuras faríngeas (disfagia).50,144
–148Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay casos en los que la IMRT puede
no proporcionar un beneficio adicional significativo en el tratamiento del cáncer de
cavidad bucal y las técnicas convencionales pueden ser totalmente adecuadas. También es
valioso considerar que la experiencia del médico y del centro de tratamiento puede ser
indicadores importantes de resultados potenciales cuando se utiliza la IMRT en el
tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello.149,150
Cada institución debe seleccionar casos de cavidad bucal apropiados para el tratamiento
con IMRT. Por ejemplo, los pacientes con carcinoma T1/T2N0 del piso de la boca o cresta
alveolar que se han sometido a estadificación quirúrgica del cuello pueden no beneficiarse de
la IMRT porque la mayor parte de ambas glándulas parótidas pueden excluirse de los portales
laterales opuestos.Figura 47.12). Los candidatos ideales para IMRT incluyen pacientes con
lesiones primarias T1/T4 con enfermedad del cuello ipsilateral. En pacientes con ganglios
cervicales positivos ipsilaterales, la IMRT puede permitir la limitación de la dosis a la glándula
parótida contralateral sin comprometer los resultados del tratamiento.151En pacientes con
enfermedad bilateral del cuello, puede ser difícil preservar eficazmente las glándulas parótidas,
en particular cuando están afectados los ganglios linfáticos cervicales de nivel II superior,
debido a la cobertura del espacio retroestiloideo en este contexto.152

Radioterapia de intensidad modulada

El uso de técnicas más conformes puede estar asociado con un conjunto único de peligros
potenciales. Mientras que la planificación del tratamiento con técnicas bidimensionales o
tridimensionales no exige universalmente una interpretación cuidadosa de las imágenes
transversales y atención a los detalles anatómicos, la IMRT requiere una delimitación
precisa del volumen objetivo. Si un volumen objetivo no está incluido dentro del volumen
objetivo clínico (CTV), puede recibir una dosis subterapéutica de radiación y, por tanto,
presagiar una recurrencia marginal. La calidad de la radioterapia conformada se asocia
significativamente con los resultados en el tratamiento de la cabeza y el cuello.
cáncer.149,150,153
La mayoría de los casos de cáncer de cavidad bucal se tratarán posoperatoriamente. Es
importante considerar que la disección del cuello tiende a alterar los puntos anatómicos que
definen los límites entre los niveles ganglionares. La tarea de distinguir el lecho de resección
del tumor primario y la disección del cuello adyacente plantea un importante
desafío en el diseño del volumen objetivo. Grégoire et al.26,152directrices propuestas para la
delimitación del volumen objetivo en el paciente postoperatorio que están disponibles como
referencia. Los autores alientan al lector a revisar estas pautas cuando consideren una
cobertura más selectiva de las regiones nodales durante la delimitación del volumen objetivo.
Estas directrices sirven en parte como base para las recomendaciones presentadas en esta
sección. Las consideraciones de tratamiento para cada subsitio de cavidad bucal se presentan
en la sección "Tratamiento y resultados específicos del subsitio".
FIGURA 47.13.Carcinoma de células escamosas T3N1M0 de lengua oral derecha. El paciente fue
sometido a hemiglosectomía derecha, incluida resección del suelo de la boca y disección selectiva
del cuello derecho. El tumor medía 3 cm, con una profundidad de invasión de 1,3 cm y 1/46
ganglios linfáticos con evidencia de carcinoma (sin evidencia de ENE). El tratamiento adyuvante
se administró únicamente con radioterapia mediante IMRT con la intención de maximizar la
cobertura en las regiones en riesgo y al mismo tiempo preservar las glándulas salivales y
 tejidos faríngeos. Tenga en cuenta que el espacio retroestiloideo ipsilateral y toda la lengua, el
colgajo libre intraoral y el cuello disecado se incluyen en el CTV.60. La extensión craneal de
CTV54en el cuello contralateral se encuentra el borde inferior del cuerpo de C1. El
Los ganglios retrofaríngeos no están cubiertos en este contexto para permitir preservar las
estructuras faríngeas.

La discusión que sigue es relevante para el diseño del volumen objetivo en el contexto
posoperatorio.Figura 47.13ilustra los volúmenes objetivo relevantes para un caso típico de
cavidad bucal postoperatoria.Figuras 47.14y47,15Proporcionar ejemplos de
consideraciones especiales para pacientes con márgenes positivos/ENE y tratamiento
ipsilateral, respectivamente. Hay tres clases de CTV que se pueden definir con base en la
práctica de una variedad de instituciones y cooperativas norteamericanas.
pautas del grupo.26,27,51,152,154,155

El CTV de alto riesgo (CTV66) se define como el volumen que alberga ENE o un
margen positivo. Se recomienda que CTV66recibe 66Gy ya sea como
refuerzo integrado simultáneo (SIB) (2,2 Gy por fracción en 30 fracciones) o como
refuerzo secuencial.
El CTV de riesgo intermedio (CTV60) se define como el volumen que incluye el
lecho del tumor primario (basado en imágenes preoperatorias, examen físico y hallazgos
operatorios) más regiones de adenopatía macroscópicamente afectada. El volumen objetivo
debe incluir todo el lecho quirúrgico primario y el heminecuello patológicamente positivo;
esto frecuentemente requiere cobertura de los niveles ganglionares I, IIa-b, III y IV en la
mayoría de los casos. Se recomienda que CTV60recibe 60 Gy en 2.0
Gy por fracción.
El CTV de bajo riesgo (CTV54–56) generalmente incluye a los tratados profilácticamente
Se considera que el cuello tiene un riesgo bajo de albergar enfermedad microscópica (p.
ej., el cuello contralateral o bajo no afectado) y debe recibir de 54 a 56 Gy como un
refuerzo integrado simultáneo en 1,8 a 1,87 Gy por fracción.
FIGURA 47.14.Carcinoma de células escamosas del suelo de la boca T4N3bM0 con evidencia
de ENE tratado según el protocolo RTOG 1216 (EnsayosClínicos.govidentificador:
NCT01810913). El paciente fue sometido a mandibulectomía izquierda, resección compuesta
de suelo de boca, hemiglosectomía izquierda y disección de cuello. La patología final
demostró lesión primaria de 3 cm, con 6/55 ganglios positivos para carcinoma y ENE en un
ganglio del nivel II izquierdo. El tratamiento se administró con IMRT utilizando un SIB
simultáneamente con quimioterapia. La región del cuello con evidencia de ENE recibió
 66 Gy en 2,2 Gy por fracción, mientras que el sitio primario, el colgajo libre y el cuello ipsilateral
recibieron 60 Gy en 2,0 Gy por fracción. El cuello contralateral recibió 56 Gy en 1,87 Gy por
fracción.AyB:PET preoperatoria que muestra enfermedad primaria y ganglionar.C-F:Delineación
del volumen objetivo posoperatorio.

Es una práctica común que el oncólogo radioterapeuta considere la cobertura selectiva

del cuello y los ganglios retrofaríngeos para limitar la dosis a los órganos críticos en riesgo.
Esto generalmente implica limitar la cobertura craneal del cuello del nivel II al nivel de C1
en el cuello N0 para preservar la glándula parótida y las estructuras faríngeas superiores.
51,146,147,152,156Este es un estándar aceptado en el cuello N0, que potencialmente puede
extenderse a pacientes con enfermedad N1 pequeña.51,152,157Se han informado
recurrencias marginales cerca de la base del cráneo, por encima de este borde craneal del
nivel II, en el cuello con ganglios positivos.151El espacio retroestiloideo representa la
extensión craneal del nivel II hasta la base del cráneo. En los casos en los que sea evidente
la afectación del nivel II superior con uno o más ganglios linfáticos, se sugiere que el
espacio retroestiloideo se incluya en el volumen objetivo de riesgo intermedio (es decir,
CTV60) (Figura 47.13).152Además de esto
En principio, hay varios detalles de diseño del volumen objetivo específicos del paciente
con cáncer de cabeza y cuello posquirúrgico que deben considerarse.

Cuando un ganglio linfático metastásico linda con un músculo o se infiltra (más

comúnmente la musculatura esternocleidomastoidea o paraespinal), se recomienda que
el músculo se incluya en el CTV.60, al menos para la estación nodal invadida (Higo.
47.14).152
Cuando un ganglio metastásico se encuentra en el límite con un nivel ganglionar que no
estaba destinado a ser parte del CTV de riesgo intermedio, se recomienda que el CTV60
ampliarse para abarcar este nivel adyacente.152
Si está involucrado el nivel IV o Vb, se sugiere que CTV60ampliarse para incluir
la fosa supraclavicular.152
En caso de reconstrucción con colgajo de cavidad oral o cuello, se
recomienda considerar la inclusión del colgajo completo en el campo IMRT
(ya sea CTV60o CTV54–56según el criterio del médico), especialmente si hay
es evidencia de ENE.158
En caso de extensión perineural extensa, se recomienda incluir el trayecto proximal
de los nervios afectados en el campo de tratamiento hasta el nivel de la fosa
infratemporal o la base del cráneo.159
FIGURA 47.15.Carcinoma de células escamosas T2N1M0 del trígono retromolar derecho. El paciente se
sometió a una resección compuesta del trígono retromolar derecho, la mucosa bucal, el maxilar
superior y la disección del cuello derecho, seguida de una reconstrucción del defecto con colgajo libre
anterolateral del muslo.A:PET preoperatoria que muestra enfermedad en el sitio primario. B-D:
Delineación del volumen objetivo postoperatorio del lecho quirúrgico, espacio masticador, fosa
infratemporal, colgajo libre y cuello ipsilateral.
Radioterapia convencional
Para el tratamiento del cáncer de cavidad bucal con técnicas bidimensionales o
tridimensionales, el lecho tumoral de la cavidad bucal y los ganglios linfáticos del escalón
superior se incluyen dentro de los campos laterales iniciales (Figura 47.16). El borde superior
del campo se coloca para proporcionar un borde de 1,5 a 2,0 cm en el lecho del tumor en un
intento de preservar parcialmente las glándulas parótidas y el paladar duro sin comprometer
la cobertura del lecho del tumor y los linfáticos regionales. El borde inferior del campo se
encuentra aproximadamente en la incisura tiroidea, justo encima de las cuerdas vocales
verdaderas. El borde posterior se establece al nivel del cuerpo vertebral medio si no se
requiere cobertura ganglionar de nivel V. El volumen ganglionar debe incluir los niveles Ia-Ib, II
y III. Para pacientes con enfermedad del cuello más avanzada o ganglios linfáticos de nivel V
positivos, donde la cadena posterior requiere radiación, los campos iniciales deben colocarse
detrás de la apófisis espinosa del cuerpo vertebral C1. Luego, los portales se reducen a
aproximadamente 45 Gy para ahorrar dosis altas a la médula espinal. Si los pacientes albergan
metástasis en los ganglios linfáticos cervicales, o enfermedad de alto riesgo, también se tratará
la parte inferior del cuello. En este caso, los campos anteroposterior (AP) o anteroposterior/
posteroanterior opuestos (AP/PA) bloqueados mediante medio haz pueden coincidir con el
borde inferior de los campos laterales opuestos al nivel de la incisura tiroidea. Se utiliza un
bloqueo de laringe anterior, que no sólo protege la laringe central de dosis de radiación
innecesarias sino que también protege contra la sobredosis de la médula espinal debido a la
superposición de tres campos.

Dosis y fraccionamiento
Cuando se utiliza radiación posoperatoria para el cáncer de cavidad bucal, el
fraccionamiento de dosis más común en los Estados Unidos es de 1,8 a 2,0 Gy/día. Los
autores generalmente recomiendan fracciones diarias de 2,0 Gy. Los tejidos disecados que
albergaban el tumor original generalmente deben recibir dosis del orden de 60 Gy. Sin
embargo, para márgenes microscópicos o ENE cercanos o positivos, se debe considerar un
SIB de 66 Gy (p. ej., 2,2 Gy por fracción en 30 fracciones) o un refuerzo localizado
secuencial de 6,0 Gy. En el primer escenario, el volumen del SIB debe mantenerse pequeño
para minimizar las complicaciones del tejido normal (Figura 47.14). Si hay enfermedad
residual importante, puede ser necesaria una resección quirúrgica adicional o un refuerzo
focal de hasta 70 Gy. Las regiones de riesgo algo menor (es decir, cuellos clínica o
patológicamente no afectados) deben recibir dosis del orden de 54 a 56 Gy si el
tratamiento se administra con un SIB.
 FIGURA 47.16.A:Ilustración del diseño de campo para el tratamiento del carcinoma de
lengua oral con cuello N0.B:Ilustración del diseño de campo para el tratamiento del cuello
mediante irradiación bilateral electiva del cuello. (De Million RR, Cassisi NJ, eds. Manejo del
cáncer de cabeza y cuello:un enfoque multidisciplinario. 2da ed. Filadelfia: Lippincott, 1994.
Con autorización.)

Cuando se utiliza radiación definitiva para el cáncer de cavidad oral, el refuerzo del tumor
primario con implantación intersticial, terapia de cono submentoniano o intraoral puede dar como
resultado un mayor control del tumor y una disminución de las complicaciones, en particular la
osteorradionecrosis.131Cuando se utiliza la radioterapia de haz externo como única modalidad de
tratamiento, incluso las lesiones pequeñas que no pueden extirparse ni tratarse con braquiterapia
requieren dosis en el rango de 66 Gy en fracciones de 2,0 Gy para un control confiable. Para
tumores más grandes, las tasas de control local son generalmente inaceptables, incluso con la
utilización de IMRT.88,89

Consideraciones de simulación y tratamiento

El paciente debe someterse a la simulación en decúbito supino con el cuello extendido.
Generalmente se utiliza una máscara termoplástica para inmovilizar a los pacientes durante la
simulación y el tratamiento. La inmovilización del hombro es importante durante este proceso, que
se logra mediante el uso de una máscara Aquaplast de tres o cuatro puntos junto con un dispositivo
de inmovilización del hombro o una máscara de cinco puntos que también abarca los hombros.
Para la mayoría de las simulaciones de la cavidad bucal, se debe utilizar un bloque de mordida para
deprimir la lengua y separarla del paladar duro; algunas instituciones utilizan un corcho y un
quitalenguas o un stent intraoral personalizado160para este propósito (Figura 47.17).
 FIGURA 47.17.A:Boquilla de lucita para cavidad bucal fabricada en la Universidad de Wisconsin para
pacientes con carcinomas de cavidad bucal. La dentición superior o el alvéolo maxilar se une a una
muesca en forma de U y la lengua descansa debajo de la superficie inferior lisa de la boquilla. Observe
el alambre de soldadura incrustado en el piso de la boquilla para facilitar la visualización del
posicionamiento de la lengüeta en el momento de la simulación y el diseño del haz.B:Stent acrílico
personalizado para abrir la boca y deprimir la lengua utilizado en varios centros para el tratamiento del
carcinoma de la cavidad bucal. El borde posterior (flecha roja) ayuda a inmovilizar la lengua, mientras
que las crestas superiores permiten que los dientes superiores descansen y aseguren el stent en su
lugar.

La simulación por TC se debe realizar utilizando un grosor de corte de ≤3 mm y se debe utilizar

contraste intravenoso en pacientes que tienen una función renal adecuada. La adición de tinte de
contraste durante la simulación facilita la delimitación del volumen objetivo. La TC adquirida
durante la simulación debe extenderse desde la parte superior de la cabeza hasta la carina. Durante
el proceso de planificación del tratamiento, el PTV de cada región en riesgo debe recibir el 95% de la
dosis prescrita y se deben hacer esfuerzos para proteger las estructuras críticas en riesgo.Cuadro
47.3enumera las restricciones de dosis de tejido normal para la planificación del tratamiento IMRT.

La IMRT puede ser más sensible a las variaciones en la configuración entre tratamientos
que la radioterapia convencional.161Las imágenes diarias y los estrictos protocolos de
inmovilización pueden disminuir el error de configuración y mejorar la fidelidad del
tratamiento.161–163Se recomienda que las instituciones utilicen radioterapia guiada por
imágenes (IGRT) diariamente para mejorar la reproducibilidad de la configuración de la
administración del tratamiento IMRT. Esto se puede lograr con varias técnicas IGRT, incluidas
películas de kilovoltaje ortogonales, TC de haz cónico de kilovoltaje o imágenes de TC de
megavoltaje. Con el uso de técnicas IGRT, la planificación de expansiones del volumen de
tratamiento (PTV) en el CTV puede limitarse a 2 a 5 mm. Sin embargo, pueden ser necesarios
márgenes mayores para volúmenes objetivo sujetos a una variabilidad de interfracción
significativa; Los ejemplos incluyen la lengua en ausencia de un stent intraoral, un colgajo
grande en la cavidad oral o el cuello, y algunos casos en los que hay un movimiento
significativo del hombro y la parte baja del cuello debe incluirse en una IMRT extendida.
campo.164En estas circunstancias, puede ser necesario un margen de expansión CTV-
PTV de 10 mm o más.

TABLA 47.3 Dosis normal en tejido – restricciones de volumena

Órgano en Riesgo (OAR) Restricción de dosis-volumen

Médula espinal (+5mm) Tronco Dosis hasta 0,03 cc ≤ 48 Gy

encefálico (+3 milímetros) Dosis hasta 0,03 cc ≤ 52 Gy
Glándulas parótidas (a)Dosis media a una sola glándula ≤ 26 Gy
(b) 20 ccde volumen combinado de ambas parótidas < 20 Gy
(c) 50% glándula única < 30 Gy
faringe remo (a)Dosis al 33% ≤ 50 Gy
(b) Dosis media≤45 Gy
(c) Dosis al 15%≤60 Gy Dosis
Laringe glótica/supraglótica media ≤ 44 Gy Dosis máxima
Cóclea < 35 Gy Dosis máxima < 54 Gy
Aparato óptico Dosis máxima < 66 Gy
Plexo braquial

aRestricciones de dosis-volumen para la planificación de IMRT adaptadas según las recomendaciones del Análisis
cualitativo de los efectos en los tejidos normales en la clínica (QUANTEC).217–220estándares de práctica y pautas de
protocolo del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG 0920,EnsayosClínicos.govidentificador, NCT00956007 y
RTOG 1216,EnsayosClínicos.govidentificador, NCT01810913).
La administración de un único plan de IMRT durante todo el tratamiento proporciona
una mejor conformidad de la dosis en comparación con la administración de varios planes
consecutivos (secuenciales).165En ausencia de adenopatía cervical baja, la parte anterior
baja del cuello se puede tratar con un solo campo AP o campos AP/PA combinados con un
campo IMRT superior. La ventaja de esta técnica de campo dividido, en comparación con el
tratamiento de la parte baja del cuello con un campo IMRT extendido, radica en la
capacidad de disminuir la dosis media en la laringe y los constrictores faríngeos inferiores.
166

Braquiterapia
Históricamente, la braquiterapia ha desempeñado un papel importante en el tratamiento del
carcinoma de cavidad bucal. La braquiterapia se ha utilizado para reforzar el sitio primario de
la cavidad bucal antes o después de la radiación con haz externo (Figura 47.18). Esta técnica
también se ha utilizado como modalidad única en el tratamiento de tumores seleccionados (en
estadio temprano) de la cavidad bucal con buenos resultados.127,128,167Cuando se utiliza la
braquiterapia como única modalidad de tratamiento, normalmente se prescriben dosis de 65 a
75 Gy durante 6 a 7 días. Tradicionalmente, la radiación ha sido
administrado utilizando tasas de dosis bajas de 0,4 a 0,6 Gy/hora hasta el volumen objetivo.168,169
Sin embargo, recientemente ha habido interés en la tasa de dosis alta (HDR) (Figura 47.19)
y técnicas de tasa de dosis pulsada (PLDR),170,171aunque no hay pruebas convincentes de
que estas técnicas sean superiores a la radiación tradicional de baja dosis en el
tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Se han publicado varios esquemas de dosis y
fraccionamiento para la braquiterapia HDR en el tratamiento del cáncer de cavidad bucal.
172–175Aunque la Sociedad Estadounidense de Braquiterapia no ha llegado a un consenso
sobre la dosis y el fraccionamiento óptimos,176existe preocupación con respecto a la
morbilidad potencial con tamaños de fracción ≥ 6,0 Gy en este entorno.176,177

FIGURA 47.18.A:Carcinoma de células escamosas T2N0M0 que afecta la lengua oral lateral izquierda.B:Vista
submentoniana del alojamiento de catéteres de implantación intersticial.192Semillas de infrarrojos para la
administración de un refuerzo tumoral de 25 Gy después de una radiación de haz externo de 50 Gy. C:
Mucositis del lecho de implantación que se ajusta a la distribución del tumor 7 días después del refuerzo del
implante de 25 Gy.
 FIGURA 47.19.A:Paciente sometido a braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) para carcinoma de
células escamosas superficial T1 del labio superior (superficie bucal) utilizando un único catéter
intersticial para la administración de la fuente.B:Mucositis focal 1 semana después de completar el
curso de tratamiento de braquiterapia HDR.

Se han descrito muchas técnicas de braquiterapia en la cavidad bucal.178,179La

braquiterapia se puede realizar con agujas rígidas de cesio o con iridio 192 (192Ir)
fuentes poscargadas en angiocaths. La técnica más común es la poscarga con192Ir.
180Las agujas guía se pueden insertar a mano alzada o con la ayuda de una
plantilla personalizada para ayudar a mantener un espacio óptimo entre las
fuentes.
Dependiendo del tamaño de la lesión se puede utilizar un implante de un solo
plano, de doble plano o de volumen para cubrir el tumor con un margen de 1 cm.
Para tumores <1 cm de espesor, los implantes de un solo plano son adecuados. La
radiación con moho superficial también se puede considerar para tumores
pequeños <1 cm de profundidad o lesiones superficiales del labio, paladar duro,
encía inferior y piso de la boca. Sin embargo, cuando las lesiones superan los 2,5
cm, es difícil evitar puntos fríos importantes en el volumen del implante. Por este
motivo, se recomienda que en lesiones mayores a 2,5 cm parte del tratamiento se
realice con radiación de haz externo para complementar la dosis en los puntos
fríos. En este contexto, un plan de tratamiento combinado generalmente
proporciona 50 Gy durante cinco semanas con radiación de haz externo, seguido
de 30 Gy con un implante de braquiterapia.181
Durante la última década o más, las mejoras graduales en las técnicas de cirugía
reconstructiva han disminuido la frecuencia de la práctica de la braquiterapia en el tratamiento
del carcinoma de la cavidad oral. Además, un porcentaje cada vez menor de oncólogos
radioterapeutas siguen estando altamente capacitados y experimentados en las técnicas de
implantación necesarias. Sin embargo, en manos experimentadas, el uso experto de la
braquiterapia puede proporcionar un excelente control tumoral y resultados estéticos y
funcionales de alta calidad. Un ejemplo del uso de la braquiterapia intersticial HDR
para un paciente con cáncer de labio inferior T2N0 avanzado se ilustra enFigura 47.20. Comentarios
similares son paralelos al uso del tratamiento con radiación de cono intraoral que se describe con
más detalle en la sección siguiente.

Cono intraoral
El cono intraoral es otra herramienta de administración que permite aumentar la dosis de radiación
en sitios dentro de la cavidad bucal evitando al mismo tiempo la dosis directa a la mandíbula (Figura
47.21). Esta técnica generalmente es más adecuada para lesiones de la cavidad bucal anterior en
pacientes edéntulos. Sin embargo, los sitios del arco palatino también pueden apuntarse con el
cono intraoral. El tratamiento con cono intraoral implica rayos X de 100 a 250 kilovoltios (pico) (kvp)
o haces de electrones en el rango de 6 a 12 MeV.129,130,178
Las lesiones de hasta 3 cm son susceptibles de tratamiento con cono intraoral siempre que
sean accesibles. La terapia con conos intraorales requiere una cuidadosa colocación diaria y
verificación por parte del médico. Para ello, el dispositivo está equipado con un periscopio para
visualizar la lesión. El cono linda con la mucosa y se centra directamente sobre la lesión. El
tratamiento con conos intraorales debe realizarse antes de la radiación con haz externo para
que la lesión pueda visualizarse adecuadamente. Una ventaja importante de la terapia con
conos es que es muy focalizada en el lecho del tumor pero no invasiva. Por lo tanto, cuando
esté disponible, para lesiones adecuadas, puede preferirse a la braquiterapia. Sin embargo,
como se señaló para la administración de braquiterapia, la experiencia y la dedicación del
operador son esenciales para optimizar el resultado.

FIGURA 47.20.A:Carcinoma epidermoide infiltrativo T2N0 de labio inferior de 3,5 × 1,2 ×

1,2 cm.B:Se realizó implante intersticial de iridio 192 (2 catéteres) para administración
de braquiterapia HDR durante 11 días transcurridos como único tratamiento. El
paciente permanece sin evidencia de enfermedad a los 6 años con excelente estado
cosmético y funcional.
 FIGURA 47.21.A:Técnica de refuerzo de cono intraoral de la Universidad de Wisconsin para la administración
focal de radiación de haz de electrones. El cono de electrones está montado directamente en el pórtico del
acelerador con un periscopio de visión lateral que permite la visión directa y el posicionamiento para el
tratamiento diario.B:Mucositis focal que afecta la lengua oral distal tras el tratamiento de un tumor de 1 cm
en esta localización con técnica de cono intraoral.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA

A lo largo de las décadas, el papel de la quimioterapia ha avanzado desde su uso
únicamente en el entorno recurrente o metastásico hasta su uso en el entorno del
tratamiento definitivo. La ventaja de la terapia sistémica fue explorada mediante el
metanálisis de la quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello (MACH-NC).182,183El estudio
incluyó datos agrupados de ensayos aleatorios de pacientes con diagnóstico de cáncer de
cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe que recibieron quimioterapia en el entorno
de inducción, concurrente o adyuvante.183Aunque los ensayos incluidos en este análisis
varían con respecto a la dosis de radiación, el programa de fraccionamiento y el régimen
de quimioterapia, tienen en común una comparación aleatoria entre radioterapia y
radioterapia más quimioterapia. El informe MACH-NC actualizado de 93 ensayos aleatorios
identifica un beneficio de supervivencia absoluta del 4,5 % a los 5 años con la adición de
quimioterapia, que se debe principalmente al efecto de la quimiorradiación concurrente
(6,5 % a los 5 años).183Sin embargo, los pacientes con cavidad bucal representaron sólo el
21% de la población de pacientes en el análisis conjunto.86
Varios estudios se han centrado en el uso de quimiorradiación en pacientes con características
patológicas de alto riesgo después de la cirugía inicial. Cooper et al.81informó los resultados de
RTOG 9501 comparando la radiación sola (60 a 66 Gy) con la quimiorradiación (la misma dosis de
radiación más tres ciclos de 100 mg/m2cisplatino) en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello
que demuestran características de alto riesgo después de una resección total macroscópica. La
enfermedad de alto riesgo se definió como cualquiera o todos los siguientes: dos o más ganglios
linfáticos afectados, extensión extracapsular de la enfermedad ganglionar (ENE) y márgenes de
resección microscópicamente afectados. Este estudio demostró un beneficio en el control
locorregional y la supervivencia libre de enfermedad para el
grupo de quimiorradiación, pero no se apreció ningún beneficio en la supervivencia general.
Un estudio paralelo, EORTC 2931, informado por Bernier et al.84pacientes asignados al azar a
brazos de tratamiento esencialmente equivalentes después de una cirugía de cáncer de cabeza
y cuello. Los criterios de elegibilidad incluyeron pacientes con enfermedad patológica T3 o T4
(excepto T3/N0), o pacientes con cualquier enfermedad en etapa T con dos o más ganglios
linfáticos afectados, o pacientes con enfermedad T1/T2 y N0/N1 con hallazgos patológicos
desfavorables (ENE , márgenes positivos, afectación perineural o embolia vascular). El control
local, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general fueron superiores para los
pacientes del grupo de quimiorradiación. En un análisis comparativo posterior que utilizó datos
combinados de estos dos estudios, la ENE y/o los márgenes quirúrgicos microscópicamente
afectados fueron los factores de riesgo para los cuales el impacto de la quimiorradiación
concurrente fue significativo.83Hubo una tendencia a favor de la quimiorradiación concurrente
en el subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III a IV, embolia vascular,
infiltración perineural y/o ganglios linfáticos positivos en los niveles IV y V con cavidad oral u
primarios orofaríngeos.83El subconjunto de pacientes con dos o más ganglios linfáticos
afectados, sin evidencia de ENE, no pareció beneficiarse de la quimioterapia en este análisis.
Estos estudios sugieren que se debe considerar la adición de quimiorradiación después de la
cirugía en pacientes con características de cáncer de cabeza y cuello de alto riesgo que puedan
tolerar el tratamiento.1
Por lo general, no se recomienda la terapia sistémica neoadyuvante en el tratamiento
estándar del carcinoma de células escamosas de cavidad oral resecable.1En el caso del
carcinoma de células escamosas de cavidad oral técnicamente irresecable, se ha explorado el
concepto de quimioterapia neoadyuvante como medio para reducir el estadio de la
enfermedad para permitir la resección quirúrgica.184La contratación de un oncólogo
quirúrgico de cabeza y cuello con experiencia para explorar la viabilidad técnica de la resección
es primordial debido al potencial de progresión de la enfermedad y el consiguiente riesgo de
comprometer el potencial de resección en pacientes dudosos. Generalmente, en este contexto,
una combinación de docetaxel, cisplatino y 5-FU es el régimen de inducción preferido para
pacientes clínicamente aptos.185con tasas de respuesta reportadas del 17% al 50%.184Sin
embargo, es importante considerar que la toxicidad inherente de estos regímenes puede
comprometer la capacidad de administrar terapia local.186–188
El uso de terapias moleculares dirigidas ha avanzado constantemente en el campo de
la oncología de cabeza y cuello. Cetuximab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) que ha sido aprobado para el tratamiento del
carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado, recurrente o
metastásico.186,189En el contexto del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello
localmente avanzado, Bonner et al. informó los resultados de una
Estudio multinacional que demuestra la superioridad de cetuximab más radiación sobre
radiación sola.190Sin embargo, este estudio no incluyó pacientes con carcinoma de células
escamosas de la cavidad oral. La RTOG lanzó un estudio (RTOG 0920, EnsayosClínicos.gov
identificador: NCT00956007) para evaluar el impacto de cetuximab en el tratamiento
postoperatorio de la enfermedad de riesgo intermedio. El estudio define enfermedad de
riesgo intermedio como invasión perineural, invasión del espacio linfovascular, márgenes
cerrados, enfermedad T3/T4a, enfermedad T2 con > 5 mm de espesor y ganglio linfático
único > 3 cm o ≥ 2 o ganglios linfáticos < 6 cm sin ENE. Después de una resección R0, los
pacientes son asignados al azar a radiación o cetuximab más radiación. Un estudio
paralelo (RTOG 1216,EnsayosClínicos.govidentificador: NCT01810913) se lanzó para
explorar el beneficio de cetuximab y docetaxel en comparación con la quimioterapia
estándar basada en platino en pacientes con enfermedad de alto riesgo (ENE o márgenes
positivos). Tanto RTOG 0920 como RTOG 1216 están cerrados para su acumulación, pero
los resultados aún no están disponibles. Aún no se ha definido el papel de cetuximab en el
tratamiento del carcinoma de células escamosas de cavidad oral localmente avanzado.

Antes de iniciar la radiación de cabeza y cuello, se debe realizar una

evaluación bucal y dental cuidadosa, incluida una radiografía panorámica. Se
debe identificar la dentición en mal estado y considerar su extracción para
minimizar el riesgo posterior de osteorradionecrosis. Específicamente, se
deben extraer aquellos dientes que residirán dentro del volumen de
radiación de dosis alta y que demuestren una enfermedad periodontal
significativa, caries avanzada o formación de abscesos o que se encuentren
en mal estado. Además, se debe considerar la extracción de dientes
impactados, dientes sin oposición y dientes que potencialmente podrían
oponerse a un segmento de una mandíbula resecada si se prevé que residan
dentro del volumen de tratamiento de radiación de dosis alta.

La radiación puede inducir varios efectos crónicos en la cavidad bucal que justifican una
vigilancia de rutina. La radiación puede perjudicar la curación ósea y disminuir la capacidad de
recuperación exitosa después de un traumatismo o una cirugía bucal. Por esta razón, los
procedimientos quirúrgicos orales electivos, incluidas las extracciones, deben considerarse con
mucho cuidado después de la radiación. La escalada de caries dental derivada de la xerostomía
después de la radiación es bien reconocida (Figura 47.22). La radiación de las glándulas
salivales mayores cambia la naturaleza de las secreciones salivales,46lo que puede aumentar la
acumulación de placa y desechos, reducir el pH salival y reducir la capacidad amortiguadora de
la saliva.191Esto crea un ambiente en la cavidad bucal,
lo que predispone a los pacientes a la caries. Durante un ciclo de radiación a la cavidad bucal,
técnicas simples como el uso de moldes personalizados o cera para absorber la retrodispersión
de electrones pueden disminuir la mucositis de los puntos calientes de los empastes dentales y
mejorar la tolerancia al tratamiento.47Atención a la higiene bucal con exámenes y limpiezas
dentales frecuentes de seguimiento, terapia diaria con flúor (Figura 47.23), el uso de hilo dental
y el cepillado deben ser un componente integral de la educación y la atención posradiación de
los pacientes sometidos a radiación en la cavidad bucal.

FIGURA 47.22.Caries dental avanzada en un paciente con xerostomía por radiación

profunda y falta de atención a la higiene dental durante muchos años después del
tratamiento.
 FIGURA 47.23.Bandejas portadoras de fluoruro diseñadas a medida para facilitar la aplicación diaria de
fluoruro en la dentición existente.

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS

El factor pronóstico más importante para el pronóstico del carcinoma de cavidad oral es la
presencia de metástasis cervicales.192En pacientes con metástasis cervicales positivas, la
supervivencia a 5 años se reduce aproximadamente un 50% en comparación con aquellos sin
metástasis cervicales.193El pronóstico disminuye aún más cuando los pacientes albergan
múltiples niveles de afectación ganglionar o ENE. En una revisión retrospectiva, Myers et al.192
encontraron que las tasas de supervivencia general y específica de la enfermedad a 5 años
para pacientes patológicamente N0 fueron del 88% y 75%, respectivamente; estos
disminuyeron al 65% y al 50%, respectivamente, si los pacientes tenían ganglios positivos pero
sin evidencia de ENE. Los pacientes con ganglios positivos y evidencia de ENE tuvieron tasas de
supervivencia general y específica de la enfermedad a 5 años del 48% y el 30%,
respectivamente.
Varios factores histopatológicos en la lesión primaria se asocian con un pronóstico adverso.
Se ha demostrado que el grosor del tumor y la profundidad de la invasión confieren un mayor
riesgo de metástasis regionales.18La invasión perineural se ha correlacionado con metástasis
en los ganglios linfáticos cervicales, extensión extracapsular y disminución de la supervivencia.
194–196La invasión microvascular también se ha correlacionado significativamente con las
metástasis en los ganglios linfáticos cervicales.197,198Sin embargo, linfático
la invasión no se ha correlacionado significativamente con la invasión de los ganglios
linfáticos cervicales.18También se ha evaluado la importancia pronóstica del grado.199
Debido a la amplia variación en la interpretación patológica, es difícil discernir el
valor independiente de la clasificación histológica como valor pronóstico o
predictivo.18

VIGILANCIA
Las recomendaciones de la NCCN para el seguimiento de pacientes con cáncer de cabeza y
cuello se enumeran enCuadro 47.4.1,200,201Los principales objetivos de la vigilancia incluyen el
diagnóstico temprano de la recurrencia y de los segundos tumores primarios y el tratamiento
de las secuelas en curso del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Es recomendable que el
seguimiento lo realice el equipo multidisciplinario que brindó el manejo oncológico al paciente.
202,203Todos los pacientes que hayan completado el tratamiento de radiación para el cáncer de
cavidad bucal deben someterse a exámenes de cabeza y cuello, imágenes y evaluaciones
dentales de rutina. Además, se recomienda que el protocolo de seguimiento incluya una
evaluación de la función tiroidea (nivel de TSH) cada 6 a 12 meses. El hipotiroidismo inducido
por radiación se detecta en los años siguientes en entre el 20% y el 25% de los pacientes
sometidos a irradiación del cuello.1,204,205Dejar de fumar y beber alcohol, así como la
detección del cáncer de pulmón en pacientes clínicamente indicados, también son
componentes importantes de un programa de seguimiento continuo para todos los pacientes
con cáncer de cabeza y cuello.1,206

TABLA 47.4 Recomendaciones de seguimientoa

Historia clínica y examen físico (incluido el examen H&N completo, incluido el examen con espejo y
fibra óptica, según se indique)

Año 1, cada 1 a 3 meses

Año 2, cada 2 a 6 meses
Años 3 a 5, cada 4 a 8 meses; >5 años cada 12 meses
Imágenes de referencia del primario y del cuello dentro de los 6 meses posteriores a la terapiaa

Reimaginación en serie según esté clínicamente indicado según los signos/síntomas, el consumo continuo de tabaco y
las áreas inaccesibles para el examen; Las imágenes de rutina pueden estar indicadas en áreas difíciles de visualizar en el
examen.
Imágenes de tórax clínicamente indicadas para pacientes con antecedentes de tabaquismo para la detección del cáncer
de pulmón
TSH cada 6 a 12 meses si se irradia el cuello
Evaluación dental continua centrada en la educación del paciente, prevención/manejo de caries,
xerostomía, osteorradionecrosis y candidiasis oral.
Atención de apoyo y rehabilitación.
Evaluación del habla/audición y deglución según esté clínicamente indicado.
 Evaluación nutricional y rehabilitación según indicación clínica hasta que se estabilice el estado
nutricional.
Vigilancia continua de la depresiónb Asesoramiento
para dejar de fumar y beber alcohol.

Integración de la atención de supervivencia y el plan de atención en 1 año, complementaria a la

participación continua de un oncólogo de cabeza y cuello.C

aDatos adaptados de las Directrices de la NCCN para cánceres de cabeza y cuello.1

bConsulte las Directrices de la NCCN para el manejo de situaciones de emergencia.200
CConsulte las Pautas de supervivencia de la NCCN.201

TRATAMIENTO Y RESULTADOS ESPECÍFICOS DEL SUBSITIO Labio

El enfoque de tratamiento para el cáncer de labio depende del estadio de la enfermedad y

del resultado funcional esperado. La cirugía es generalmente la modalidad de tratamiento
preferida para el carcinoma de labio en etapa temprana, aunque la radioterapia es una
opción para el control local del tumor.Figura 47.1). Aunque el control local de los cánceres
escamosos del labio T1 y T2 es excelente con la resección quirúrgica, la alteración del
esfínter oral proporcionado por el músculo orbicular puede provocar incompetencia oral si
no se reconstruye adecuadamente. Por lo tanto, se han desarrollado varios métodos
reconstructivos para ayudar a preservar la función del esfínter oral incluso después de
grandes escisiones por lesiones de T3 y T4. Para estas lesiones más grandes, la cirugía
seguida de radioterapia sigue siendo una terapia estándar (Figura 47.2). Una posible
excepción es el cáncer superficial que ocupa la mayor parte del labio, que se trata mejor
con radioterapia primaria debido a las posibles implicaciones funcionales y cosméticas de
la cirugía primaria.1
El manejo quirúrgico exitoso del cáncer de labio incluye la erradicación del tumor
primario con márgenes libres con preservación de la función esfintérica oral del labio. Para
lesiones pequeñas, la escisión con cierre primario puede ser muy efectiva para lograr
ambos objetivos, mientras que la resección de lesiones más grandes a menudo puede
requerir reparaciones locales complejas con colgajos para lograr resultados oncológicos,
cosméticos y funcionales satisfactorios. La SLNB también puede resultar útil en el
tratamiento de pacientes con cánceres de labio con ganglios negativos, pero se necesita
más investigación clínica en esta área.
Cuando se utiliza radioterapia primaria para tratar el cáncer de labio, el volumen
objetivo debe incluir el tumor primario más un margen de 1,5 a 2,0 cm. Para lesiones en
etapa temprana, se pueden usar fotones en el rango de ortovoltaje (100 a 200 keV) o
electrones. La energía de los electrones debe elegirse en función del grosor de la lesión.
(comúnmente de 6 a 9 MeV). Se debe hacer un esfuerzo para proteger la encía, la dentición y la
mandíbula subyacentes, según corresponda. Esto se puede lograr con el uso de protectores bucales
o stents Cerrobend. La dosis recomendada es de 50 Gy en 4,5 a 5 semanas para lesiones más
pequeñas y de 60 Gy en 5 a 6 semanas para lesiones más grandes. Algunas instituciones han
utilizado un enfoque en el que se administra radiación de haz externo de aproximadamente 40 a 50
Gy seguido de un refuerzo de braquiterapia; sin embargo, las lesiones en estadio pequeño a
intermedio pueden tratarse únicamente con braquiterapia primaria (Figura 47.20).

Una consideración importante en el tratamiento del cáncer de labio es el riesgo de enfermedad

metastásica regional. En general, el riesgo de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos
regionales para los cánceres de labio T1 y T2 es menor que para los tumores de estadio similar de
otros sitios de la cavidad bucal. Por tanto, la END se recomienda para pacientes con carcinomas de
labio T3 y T4; sin embargo, es posible que no esté garantizado para todas las lesiones T1 y T2.
Algunas instituciones han utilizado un “campo de bigote” para la irradiación electiva de los vasos
linfáticos perifaciales (~50 Gy) para lesiones más avanzadas del labio superior.207

lengua oral
Aunque la radioterapia primaria y la cirugía son posibles opciones de tratamiento para el
carcinoma de lengua oral en etapa temprana, el tratamiento preferido para la mayoría de
los cánceres de lengua oral en los Estados Unidos es la cirugía primaria.Higos. 47.1y
47.2).18Generalmente se prefiere la resección quirúrgica y la reconstrucción apropiada para
pacientes médicamente operables. La radioterapia posoperatoria se recomienda para
pacientes con tumores primarios grandes (T3, T4), márgenes quirúrgicos cercanos o positivos,
evidencia de diseminación perineural, múltiples ganglios positivos o ENE.207Se debe considerar
la quimiorradioterapia posoperatoria en pacientes con factores de riesgo adversos que sean
capaces de tolerar el tratamiento de modalidad combinada.81,83–85
(Figura 47.2). Las técnicas de radioterapia primaria se pueden utilizar en pacientes que
rechazan o no pueden tolerar la cirugía.
Los abordajes quirúrgicos para los cánceres de lengua oral pueden ser transorales,
transcervicales o, alternativamente, mediante mandibulectomía para obtener la exposición
necesaria para lograr márgenes adecuados. La glosectomía parcial es el procedimiento más común
realizado para los cánceres de lengua oral y el alcance de la resección depende del tamaño y el
patrón de crecimiento del tumor, ya que algunas lesiones son relativamente infiltrativas, mientras
que otras pueden ser más exofíticas. Debido a que la lengua está compuesta esencialmente de
músculo esquelético cubierto por mucosa, el tejido es extremadamente elástico y se recomiendan
márgenes amplios al inicio de la resección para evitar la retracción de las fibras musculares con
células tumorales microscópicas que podrían servir.
como fuente de recurrencia local.
La glosectomía total puede estar indicada para tumores extensos o aquellos que afectan la
musculatura intrínseca de la lengua. La glosectomía total, incluso con reconstrucción, puede
provocar dificultades con la deglución y el mantenimiento de una vía aérea adecuada. La
aspiración puede ser un problema crónico y, por tanto, en algunos casos puede ser necesaria
la laringectomía. Sin embargo, los pacientes adecuadamente seleccionados con rehabilitación
postoperatoria adecuada pueden ser tratados con glosectomía total sin laringectomía. Si se
preserva la laringe, la suspensión laríngea y el aumento palatino pueden ayudar con los
esfuerzos de rehabilitación.
El tamaño del tumor y la profundidad de la invasión son actualmente los indicadores más
confiables para predecir metástasis cervicales en pacientes con carcinoma de células
escamosas de lengua oral. Debido al alto riesgo de metástasis ganglionares, el cuello debe
tratarse con cirugía o radiación en todos los tumores de la lengua oral, excepto en los más
tempranos. Se debe considerar la terapia del cuello en pacientes con cánceres de lengua oral
pequeños, particularmente si el tumor primario muestra extensión al piso de la boca o hay un
aumento del grosor del tumor. El tratamiento del cuello clínicamente negativo se logra con
mayor frecuencia mediante disección del cuello supraomohioideo. END parece dar como
resultado un mejor resultado general del cáncer que la observación. Los posibles obstáculos de
la observación incluyen una tasa de rescate de sólo un tercio para los pacientes que no se
someten a END junto con la resección primaria de la cavidad bucal.
Las lesiones superficiales T1 se pueden tratar únicamente con braquiterapia. Comúnmente,
192Los implantes temporales de infrarrojos se utilizan para administrar de 50 a 60 Gy con
tasas de dosis de 40 a 60 cGy/hora. Sin embargo, también se pueden considerar las
técnicas HDR. Para lesiones infiltrantes de T1 o T2, se debe considerar un abordaje
combinado mediante haz externo y braquiterapia o refuerzo de cono intraoral. Las
lesiones más avanzadas deben tratarse con un enfoque que combine cirugía y
radioterapia. En pacientes tratados con IMRT, el CTV de riesgo intermedio (consulte la
sección IMRT) debe incluir los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, el piso de la
boca, la base de la lengua, el surco glosoamigdalino y el pilar amigdalino anterior (Figura
47.13). El cuello disecado adyacente también debe incluirse en este volumen. Los pacientes
con lesiones avanzadas y enfermedad de alto riesgo (particularmente con múltiples
ganglios positivos) deben recibir radioterapia en los cuellos bilaterales. En pacientes con
enfermedad en etapa temprana cerca de la línea media o pacientes con enfermedad bien
lateralizada que es profundamente invasiva (>4 mm), se deben considerar ambos lados del
cuello para el tratamiento. Para pacientes con un cuello clínica y radiológicamente N0, con
enfermedad bien lateralizada y superficial (invasión <4 mm), se deben considerar de 50 a
54 Gy en el cuello ipsilateral como irradiación ganglionar electiva. La Apropiada
Los linfáticos de drenaje (generalmente niveles I a IV unilateral o bilateralmente) deben
incluirse en el CTV de riesgo bajo a intermedio (Figura 47.13yCuadro 47.1).

Piso de la Boca
Generalmente se prefiere la cirugía en pacientes médicamente operables porque la
proximidad del tumor a la mandíbula confiere un riesgo significativo de ulceración y
osteorradionecrosis inducida por radiación. Las pequeñas lesiones del suelo de la boca se
resecarán con mayor frecuencia por vía transoral. El defecto quirúrgico puede dejarse curar
mediante granulación o reconstruirse con un injerto de piel de espesor parcial o un colgajo
local. La etapa avanzada del cáncer del piso de la boca generalmente se trata mediante una
combinación de cirugía y radiación o quimiorradiación.
En el tratamiento quirúrgico del cáncer de suelo de boca se debe prestar
especial atención a la invasión mandibular. Un cáncer que parece afectar sólo al
periostio o que sólo invade superficialmente la mandíbula se puede extirpar
mediante un abordaje transoral o transcervical en el que se realiza una
mandibulectomía marginal. Sin embargo, la mandibulectomía segmentaria puede
ser necesaria en pacientes con altura mandibular limitada cuando no hay invasión
ósea directa, porque la mandibulectomía marginal puede dejar a estos pacientes
con hueso insuficiente, colocándolos en alto riesgo de radionecrosis o fractura
patológica. Puede ser necesaria una resección segmentaria de espesor total si hay
invasión ósea franca. Para los cánceres avanzados, puede ser necesaria la
resección del arco anterior de la mandíbula. Los defectos del segmento anterior de
la mandíbula requieren reconstrucción con hueso,
El tratamiento del cuello es similar al de otros tumores de la cavidad bucal. Los
pacientes con lesiones <2 mm de espesor sin factores patológicos adversos y un cuello
clínica y radiográficamente negativo pueden observarse después de la resección primaria
y la observación. De lo contrario, la mayoría de los pacientes N0 deben recibir disección
selectiva del cuello o radioterapia. Los pacientes con lesiones avanzadas y enfermedad de
alto riesgo (particularmente con múltiples ganglios positivos) deben recibir radioterapia en
el cuello bilateral.
Las lesiones pequeñas (T1 y T2) se pueden tratar con una combinación de radiación de haz
externo y refuerzo con implante intersticial o cono intraoral. Para lesiones muy cercanas a la
mandíbula, la braquiterapia está contraindicada por el riesgo de osteorradionecrosis. Las
lesiones infiltrativas que están unidas a la mandíbula y las lesiones avanzadas después de la
resección quirúrgica deben recibir radiación posoperatoria. Las consideraciones sobre el
diseño del volumen objetivo para el tratamiento posoperatorio son similares a las del
carcinoma de lengua oral. En los casos en que IMRT es
utilizado, el CTV de riesgo intermedio (consulte la sección IMRT) debe incluir los
músculos geniogloso y geniohioideo bilateralmente, las glándulas sublingual y
submandibular ipsilateralmente (bilateralmente si el tumor está en la línea media), la
cresta alveolar y la mandíbula contiguas, los músculos en la raíz de la lengua y los
cuellos disecados.157Debido a la proximidad de las lesiones del suelo de la boca a la
línea media, se debe considerar el tratamiento de ambos lados del cuello. El CTV de
riesgo bajo a intermedio (consulte la sección IMRT) debe incluir los cuellos tratados de
forma electiva (Figura 47.14yCuadro 47.1). Otra consideración importante es la
presencia de una invasión perineural macroscópica de las ramas del nervio alveolar
inferior. En caso de afectación perineural extensa, se debe considerar la cobertura del
canal mandibular hasta la fosa infratemporal.159
Los casos de carcinoma del piso de la boca en los que no hay indicación para la irradiación
del cuello (p. ej., un T4N0M0 primario con afectación mandibular temprana y una disección
bilateral negativa del cuello) pueden ser buenos candidatos para el tratamiento con técnicas
convencionales. En este contexto, se pueden utilizar campos laterales opuestos para abarcar el
lecho del tumor de la cavidad bucal (incluidos la mandíbula, el suelo de la boca y la lengua
bucal); este volumen se trata habitualmente entre 50 y 54 Gy. Las áreas de alto riesgo (lecho
quirúrgico primario, márgenes cerrados, extensión perineural) pueden recibir un tratamiento
de refuerzo adicional de hasta 60 a 66 Gy.

Paladar duro y cresta alveolar superior

Los tumores del paladar duro son bastante raros y representan sólo el 0,5% de todos los
cánceres orales en los Estados Unidos. La mayoría de los carcinomas se manifiestan como una
ulceración superficial granular del paladar duro. El crecimiento inicial tiende a ser superficial,
aunque estos tumores pueden extenderse a través del periostio óseo hasta regiones
adyacentes a la cavidad bucal, como los senos paranasales y el piso de la nariz. La cirugía es la
modalidad preferida para el tratamiento de este subsitio.
La escisión local amplia puede ser adecuada para obtener márgenes quirúrgicos. Sin
embargo, en algunos casos puede ser necesaria una maxilectomía de infraestructura. Para
los tumores que afectan extensamente las estructuras óseas y de tejidos blandos
adyacentes, puede ser necesaria una maxilectomía total, con o sin exenteración orbitaria.
Un defecto en el maxilar resulta en una falta de separación oral/nasal que puede afectar la
capacidad de hablar y tragar con eficacia. Un obturador con o sin injerto de piel es el
método más común utilizado para restaurar la separación oral/nasal. El obturador suele
fabricarse a partir de un polímero sintético y proporciona una separación oronasal que
puede mejorar la función del habla y la deglución. Los colgajos pediculados regionales y
las transferencias de tejido libre pueden proporcionar alternativas a la obturación. Uno
La consideración en la reconstrucción de defectos palatinos con colgajos no removibles es que
pueden enmascarar recurrencias locales que pueden identificarse más fácilmente en pacientes
cuyos defectos están obturados.
La radioterapia posoperatoria debe administrarse cuando existen características adversas,
es decir, márgenes cerrados/positivos, extensión perineural, invasión vascular, histología de
alto grado, múltiples ganglios positivos o ENE. El campo de radiación debe abarcar todo el
lecho quirúrgico. En muchos casos, puede ser factible tratar con campos laterales opuestos
para cubrir el volumen en riesgo (Figura 47.12). Sin embargo, para lesiones bien lateralizadas
de la cresta alveolar superior, la radiación ipsilateral con un par de cuñas puede ser adecuada.
También se pueden utilizar técnicas de tratamiento conformado, incluida la IMRT, para adaptar
la cobertura de radiación al lecho de tejido de alto riesgo, al drenaje de los vasos linfáticos, al
colgajo quirúrgico y a las rutas de diseminación perineural a lo largo de V2, según se considere
apropiado.
El tratamiento electivo del cuello es controvertido para los tumores de la región del
paladar duro. Aunque algunas series han mostrado tasas más bajas de metástasis ocultas
para tumores palatinos en comparación con otros sitios de la cavidad oral, se deben
realizar imágenes preoperatorias para evaluar la presencia de metástasis en los ganglios
retrofaríngeos porque son difíciles de evaluar en el examen clínico y en algunos casos
riesgo de diseminación desde tumores palatinos primarios. Se debe considerar el
tratamiento electivo del cuello clínicamente negativo en tumores de alto grado o lesiones
que se presentan en estadio T avanzado.

Trígono retromolar
El carcinoma de células escamosas del trígono retromolar es poco común y la verdadera
incidencia es difícil de determinar porque estos cánceres a menudo afectan tanto al
trígono retromolar como a sitios adyacentes, lo que dificulta en algunos casos identificar el
epicentro del tumor original. Los cánceres del trígono retromolar pueden estar avanzados
en el momento de la presentación porque sólo una capa delgada de tejido blando recubre
el hueso en esta región y puede ocurrir invasión temprana del hueso subyacente. Además,
existen múltiples vías de propagación desde este sitio, incluida la mucosa bucal, la fosa
amigdalina, el surco glosofaríngeo, el suelo de la boca, la base de la lengua, el paladar
duro y blando, el espacio masticador y la tuberosidad maxilar. Como los pacientes tienden
a presentar enfermedad avanzada del trígono retromolar, muchos tienen metástasis
regionales en el momento de la presentación.
El tratamiento del carcinoma del trígono retromolar ha sido controvertido.208
Tradicionalmente, se ha considerado que la cirugía y la radiación son modalidades
de tratamiento comparables. Sin embargo, informes recientes sugieren que
la cirugía con radioterapia adyuvante o neoadyuvante puede asociarse con mejores resultados
en comparación con la radiación sola.209,210Aunque los cánceres T1 y T2 en etapa temprana se
pueden tratar con la misma eficacia con cirugía o radiación, es probable que la probabilidad de
osteorradionecrosis sea mayor con la radiación definitiva.208
Las lesiones en estadio III y IV suelen requerir cirugía y radiación combinadas. La
resección del cáncer avanzado del trígono retromolar suele requerir una resección
compuesta de tejido blando y hueso. La cirugía robótica transoral puede ser útil en
el tratamiento de tumores más pequeños en el trígono retromolar.211Un factor
limitante para lograr márgenes de resección quirúrgica adecuados para tumores
en esta área incluye la extensión del tumor posterosuperiormente hacia la fosa
pterigopalatina y/o la base del cráneo.
Las lesiones bien lateralizadas del trígono retromolar pueden tratarse mediante
tratamiento ipsilateral utilizando técnicas de haz mixto o técnicas de cuña angulada. En el caso
de lesiones más extensas que requieren reconstrucción con colgajo libre, la IMRT puede ser
beneficiosa para ayudar a cubrir el lecho tumoral posoperatorio y el cuello (Figura 47.15). Para
tumores extensos del trígono retromolar (o aquellos con evidencia de diseminación
perineural), se debe incluir la fosa infratemporal en el CTV. El tratamiento del cuello
contralateral queda a criterio del médico tratante. Al considerar las opciones de tratamiento
para el carcinoma del trígono retromolar, es importante tener en cuenta que algunos tumores
de amígdalas VPH+ pueden afectar en gran medida al trígono retromolar y lo ideal es tratarlos
con tratamiento no quirúrgico, lo que resalta la importancia de evaluar los tumores en esta
área para detectar la presencia de cáncer de trígono retromolar. Subtipos de VPH de riesgo.

Mucosa bucal
El carcinoma verrugoso representa <5% de todos los carcinomas de la cavidad bucal, ocurre
con mayor frecuencia en la mucosa bucal, tiene un pronóstico más favorable y se considera
una neoplasia maligna de bajo grado. La resección quirúrgica sigue siendo el modo de
tratamiento preferido para las lesiones primarias de la mucosa bucal. El tratamiento con
radiación adyuvante generalmente no está indicado en el caso de un carcinoma verrugoso de
la mucosa bucal completamente extirpado. Debido a que los carcinomas verrugosos rara vez
metastatizan, la END a menudo no está indicada para pacientes con esta enfermedad. La
revisión patológica cuidadosa con correlación clínica es importante en la categorización de
carcinomas verrugosos, ya que este diagnóstico puede influir en las recomendaciones de
tratamiento posteriores.
El carcinoma de células escamosas de la mucosa bucal puede ser un cáncer de la cavidad
bucal especialmente agresivo, ya que los cánceres bucales tienen múltiples potenciales.
rutas de propagación a áreas adyacentes en la cabeza y el cuello. Posteriormente, pueden
extenderse hasta afectar los músculos pterigoideos y, superiormente, pueden crecer hasta
afectar la cresta alveolar, el paladar o el seno maxilar. La mayoría de los pacientes tienen
cáncer que se extiende más allá de la mucosa bucal. Las metástasis a los ganglios linfáticos
cervicales afectan con mayor frecuencia a los ganglios submandibulares.
Se prefiere la resección transoral y es más conveniente para lesiones pequeñas de la
mucosa bucal. Los tumores que se aproximan a la encía deben resecarse con la encía y el
periostio como un margen profundo adicional, mientras que aquellos que involucran el
periostio deben resecarse con un margen profundo adicional de hueso proporcionado por
una mandibulectomía marginal. Los cánceres que invaden directamente el hueso se deben
resecar con un segmento de hueso. Los tumores más grandes (T3 o T4) pueden requerir
cirugía combinada con radioterapia o quimiorradioterapia.
Al considerar la delimitación del volumen objetivo para el carcinoma de la mucosa
bucal, es importante ser exhaustivo al cubrir la parte interna de la mejilla y toda la
mucosa bucal. El CTV debe extenderse desde el borde orbitario (superiormente) hasta
el trígono retromolar (posteriormente). Además, en caso de enfermedad extensa (es
decir, T3/T4 o N2/N3) que se trata posoperatoriamente, el espacio masticador y la fosa
infratemporal deben cubrirse dentro del CTV. Como es el caso del carcinoma de
trígono retromolar, el tratamiento del cuello contralateral queda a criterio del médico
tratante.

MANEJO DE ENFERMEDADES RECURRENTES

Las tasas de recurrencia después del tratamiento del cáncer de cavidad bucal
son aproximadamente del 30%, siendo la recurrencia local la más común.212
Desafortunadamente, la supervivencia después del tratamiento de rescate sigue siendo bastante pobre,
entre el 20% y el 30%.212El tratamiento adecuado del cáncer de cavidad oral recurrente depende en gran
medida de la extensión de la enfermedad, el tratamiento previo administrado y si las recurrencias son
locales, regionales o ambas. El intervalo libre de enfermedad entre el tratamiento inicial y la recurrencia
se encuentra entre los factores más importantes asociados con la supervivencia después de la cirugía de
rescate, y un intervalo libre de enfermedad de más de 10 meses se asocia significativamente con una
mejor supervivencia.212Aunque la cirugía y la quimiorradioterapia tienen resultados similares en el caso
de recurrencias tempranas, se ha descubierto que el rescate quirúrgico es superior a la
quimiorradioterapia para la recurrencia tardía (84,4 % frente a 52 % de supervivencia específica de la
enfermedad a 5 años, respectivamente).212En el caso de pequeñas recurrencias en el sitio primario en
pacientes cuyo tratamiento índice fue únicamente la escisión quirúrgica, se recomienda una escisión
adicional con radioterapia postoperatoria.
a menudo recomendado. Para recurrencias mayores en pacientes que recibieron radiación
como parte de su tratamiento inicial, la tasa de rescate quirúrgico es bastante baja. En
algunos casos, se puede considerar una resección adicional para paliación o intento de
tratamiento curativo, particularmente en el marco de un ensayo clínico. La terapia
sistémica, la reirradiación y los cuidados paliativos son otras opciones para este grupo de
pacientes, y los riesgos y beneficios de cada una deben discutirse con cada paciente.
Si hay recurrencia de la enfermedad a distancia, es probable que los enfoques terapéuticos
sistémicos asuman importancia primordial. Los regímenes que se utilizan habitualmente para el
tratamiento de primera línea son una combinación de docetaxel, cisplatino y 5-FU o un doblete de
platino (más un taxano o 5FU) combinado con cetuximab.186,213Los agentes inmunomoduladores
dirigidos al receptor de muerte programada (PD)-1 y su ligando (PD-L1) representan estrategias
novedosas y prometedoras en el tratamiento del carcinoma de células escamosas metastásico y
recurrente de cabeza y cuello.214,215Estos agentes han demostrado una ventaja en la supervivencia
en comparación con la quimioterapia estándar con un solo agente en el contexto del carcinoma de
células escamosas de cabeza y cuello refractario al platino.214Los conceptos en curso que se están
investigando incluyen la combinación de estos agentes con regímenes estándar que contienen
cetuximab.216

REFERENCIAS
1. NCCN. Guías de práctica clínica en oncología (Directrices NCCNMT). Cánceres
de cabeza y cuello. Versión 1.2017, en
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-
neck.pdf, Red Nacional Integral del Cáncer,http://www.nccn.org
2. Chi AC, Día TA, Neville BW. Carcinoma de células escamosas de cavidad oral y
orofaringe: una actualización.CA Cancer J Clin2015;65(5):401–421.
3. Datos estadísticos sobre el cáncer de SEER.Cáncer de cavidad bucal y faringe.. Bethesda, MD:
Instituto Nacional del Cáncer, 2017,
http://www.seer.cancer.gov/statfacts/html/oralcav.html
4. Sociedad Estadounidense del Cáncer.Datos y cifras sobre el cáncer 2017. Atlanta, 2017.
Disponible en:
http://www.cancer.org/Research/CancerFactsFigures/CancerFactsFigures
5. Ferlay J, et al. Incidencia y mortalidad del cáncer en todo el mundo: fuentes, métodos y
patrones principales en GLOBOCAN 2012.Cáncer Internacional J2015;136(5):E359–E386.

6. Chaturvedi AK, et al. Tendencias mundiales en las tasas de incidencia de cánceres

de cavidad oral y orofaringe.J Clin Oncol2013;31(36):4550–4559.