SEMINARIO 4

www.mancia.com.ar

INFECCIONES del TRACTO

URINARIO
TRACTO URINARIO
 TRACTO URINARIO

Microflora residente en la uretra

Staphylococcus coagulasa-negativo (excepto S.
saprophyticus)
Streptococcus viridans y Streptococcus no-hemolíticos
Lactobacillus spp.
Corynebacterium spp.
Neisseria spp. saprófitas
Cocos anaerobios
Propionibacterium spp.
Bacilos Gram negativos anaerobios
Mycobacterium spp. comensales
Mycoplasma spp. comensales
 FACTORES de RIESGO de INFECCION URINARIA
MUJERES VARONES
ƒ Embarazo
ƒ ↑ pH vaginal D ↓ flora Hipertrofia
prostática
lactobacilar + • Secreción prostática ↓ (?)
↑ flora coliforme post- • Falta de circuncisión
Fisiológicos/ amenopaúsica
Anatómicos ƒ Estrechez uretral (estenosis)
ƒ Reflujo urinario (por obstrucción o anormalidades
congénitas)
ƒ Estasis (retención)
ƒ Instrumentación
ƒ Práctica de sexo anal
ƒ Relación sexual
ƒ Pareja sexual con colonización
Comportam ƒ Retraso en la micción
coliforme vaginal
iento ƒ Uso diafragma y jalea
ƒ Infección concomitante
espermicida
(prostatitis, epididimitis).
ƒ Grupo sanguíneo Lewis no secretor o fenotipos recesivos
ƒ Grupo sanguíneo B y AB no secretores
Genéticos ƒ Fenotipo P1 junto con otros factores predisponentes (reflujo
vesicouretral)
PATOGENESIS de la INFECCION URINARIA en la MUJER
 ETIOLOGIA de las IU de la COMUNIDAD

Proteus mirabilis
Otros Gram
negativos
Otros Gram
positivos

Staphylococcus
coagulasa negativos

E. coli
 ETIOLOGIA de las IU NOSOCOMIALES

Candida

Otros Gram
negativos
E. coli

Proteus
mirabilis
Staphylococcus
coagulasa
Otros Gram negativos
positivos
COMO INGRESAN las BACTERIAS al TRACTO URINARIO?
COMO INGRESAN las BACTERIAS al TRACTO URINARIO
dentro del AMBIENTE HOSPITALARIO?

EXTRALUMINAL
• Temprana, en la inserción
• Tardía, por acción capilar

INTRALUMINAL
• Ruptura en el sistema de llenado
• Contaminación de la bolsa colectora
PRINCIPALES PRESENTACIONES de INFECCION URINARIA

racto
Cistitis
INFERIOR
Bacteriuria asintomática
Síndrome uretral femenino

Tracto SUPERIOR Pielonefritis

 IU COMPLICADAS versus NO COMPLICADAS

NO COMPLICADA COMPLICADA
Sexo Mujeres Varones
Edad Adultos jóvenes Avanzada
Anatomía tracto
Intacto Anormal
urinario
Etiología Ambulatorio Nosocomial
Amplio rango de
Epidemiología + 80% E. coli
patógenos
Resistencia ATB Infrecuente Frecuente
Tipo terapia Oral Oral/Parenteral
Duración tratamiento Corto plazo Largo plazo

Recurrencia: presencia de un mismo microorganismo antes y después del tratamiento.

Re-infección: presencia de un microorganismo distinto al previo.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO: TIPOS de MUESTRAS

Chorro medio miccional: pacientes que controlan esfínteres

Al acecho: lactantes
Punción suprapúbica: neonatos graves, pacientes con urocultivos
previos con resultados conflictivos, sospecha de bacterias de difícil
desarrollo, etc
Punción de la sonda vesical: pacientes con sonda permanente

IMPORTANTE
Considerar las precauciones para la correcta recolección de la muestra
 TRANSPORTE y CONSERVACION de la
MUESTRA de ORINA

• Recolectar la orina en frasco estéril

• Refrigerar inmediatamente (4oC)
• Transportar el frasco dentro de un contenedor con
hielo

Por qué?
DATOS IMPORTANTES para la INTERPRETACION del UROCULTIVO

Datos del PACIENTE Edad

Sexo
Síntomas
Factor predisponente
Antecedentes de IU
Medicación (ATB) actual o previa

Datos de la MUESTRA Tipo

Conservación
 PROCESAMIENTO del UROCULTIVO
Tipo de muestra:
Datos del pacientepaciente:
1- Chorro medio (tiempo
retención) 1- Edad
2- Al acecho ORINA 2- Sexo
3- Punción suprapúbica (Conservación y 3- Factores predisponentes
Transporte)
4- Punción sonda vesical 4- Antecedentes
5- Cateterismo 5- Medicación previa o actual (ATB)

Proteínas Sedimento Cultivo Gram

(10 ml) (semicuantitativol)
pH
i. En pacientes con sepsis de
pto de partida urinaria
Densidad Centrifugar Orina SIN
centrifugar, ii. En pacientes con tratam.
10 min, 2000 rpm Ansa calibrada ATB

Fresco (400x) iii. Sedimento patológico y

(1 gota sedim entre porta y cubre) A SANGRE CLDE cultivo negativo. También
(3 estrías) se hace Z-N del sedimento
37oC
1 bacteria/cpo (1000x)
24 hs
correlaciona con 105 ufc/ml
Identificación
+ 5 leucocitos/cpo
SEDIMENTO PATOLOGICO

Antibiograma
 CRITERIO de INFORME
Urocultivo Monomicrobiano en Adultos (chorro medio)

Recuento Leucocituria en el sedimento (Nro/cpo 400x)

bacteriano
UFC/ml >5 <5
BS, informar sp y ATBgrama.
Mujeres >105 Observación: llama la atención la
escasa reacción inflamatoria
Mujeres 104 - 105 Bacteriuria Solicitar nueva muestra
significativa (BS).
Mujeres 103 – 104 Informar especie Ausencia de desarrollo bacteriano
(sp) y
antibiograma BS, informar sp y ATBgrama.
Hombres >105 (ATBgrama) Observación: llama la atención la
escasa reacción inflamatoria

Hombres 103 – 104 Ausencia de desarrollo bacteriano

 Tinción de Gram: E. coli

Bacilos cortos Gram negativos

E. coli en agar Levine

Colonias oscuras (brillo verde metálico): fermentadoras de

la lactosa
 E. coli en agar Mac Conkey

Colonias oscuras (rojo-rosado): fermentafermenta

doras de la lactosa
E. coli en TSI

Pico y fondo ácido: fermentación

de la glucosa y lactosa
Producción de gas
INFECCIONES del TRACTO
GENITAL y ETS
TRACTO GENITAL FEMENINO y MASCULINO
 FLORA HABITUAL en TRACTO GENITAL de
MUJERES en EDAD REPRODUCTIVA

Géneros y Especies Bacterianas Prevalencia

Lactobacillus spp. 45-88%
Staphylococcus epidermidis 34-92%
Enterococcus spp. 32-36%
Frecuentes Peptococcus spp. 76%
Peptostreptococcus spp. 56%
Prevotella bivia 34%
Corynebacterium spp. 14-72%
Streptococcus no hemolítico 14-33%
Menos Streptococcus alfa-hemolítico 17-36%
frecuentes Escherichia coli 20-28%
Porphyromonas asaccharolytica 18%
Gardnerella vaginalis 2-58%
Staphylococcus aureus 1-32%
Streptococcus grupo B 6-22%
Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter 2-10%
spp., otras enterobacterias
Mycoplasma hominis 0.22%
Ureaplasma urealyticum
Poco frecuentes Eubacterium spp. 0-58%
0-7%
Bifidobacterium spp. 8-10%
Propionibacterium spp. 2-5%
Clostridium spp. 4-17%
Bacteroides grupo fragilis 0-13%
Fusobacterium spp.
7-19%

Considerar que puede variar de acuerdo a la edad y condición fisiológica

 CLASIFICACION de la FLORA VAGINAL

Flora permanente: bacterias endógenas que se recuperan durante todo

el ciclo
Flora transitoria: bacterias endógenas que sólo aparecen en un momento
del ciclo
Flora intermitente: bacterias endógenas que se recuperan cíclicamente
Flora patógena: bacterias exógenas y endógenas en situación de
desequilibrio

IMPORTANCIA de la FLORA NORMAL

Mantenimiento del pH < 4.5

Producción de H2O2
Interferencia bacteriana
IgA secretoria
 SINTOMAS que SUGIEREN una ETS

Secreción vaginal o peniana anormal

Dolor o sensación de ardor al orinar

Sangrado vaginal anormal o inusual dolor menstrual

severo

Inflamación, ardor, con o sin dolor en los genitales y/o

hinchazón de la ingle

Picazón en el área vaginal o rectal

Erupción cutánea o lesiones en la boca

 TIPOS de INFECCIONES del TRACTO GENITAL
• Endógenas
Exógenas

INFERIOR SUPERIOR
Endometritis
Asintomática Salpingitis
Vaginitis Ooforitis
FEMENINO
Cervicitis Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Bartolinitis Post-quirúrgicas
Asociadas al embarazo
Epididimitis
Asintomática
MASCULINO Prostatitis
Uretritis
Orquitis
 MARCADORES y FACTORES de RIESGO de ETS
MARCADORES DE RIESGO
Edad Mayor incidencia en jóvenes
Sexo Coeficiente varón/mujer mayor de 1
Raza En sociedades multirraciales, menor tasa en caucásicos
Drogadicción
Niveles socioeconómicos < nivel socioeconómico, > riesgo
Lugar de residencia Mayor en núcleos urbanos
FACTORES DE RIESGO
Patrón A: monogamia en ambos sexos (riesgo bajo)
Patrón B: poligamia en varones/monogamia en mujeres
Patrón de sexualidad
(riesgo elevado)
Patrón C: poligamia en ambos sexos (riesgo elevado)
Prostitución

Orientación y prácticas Sexo anal: aumento de la incidencia de patógenos entéricos

sexuales Sexo oral-genital: aumento de la incidencia de faringitis
Métodos de barrera: disminuyen las ETS
Contraceptivos orales: aumenta la posibilidad de contacto
Contraceptivos
sexual
DIU: aumentan el riesgo de EPI
 PRINCIPALES CAUSAS de INFECCIONES
del TRACTO GENITAL y ETS
Frecuencia Enfermedad Agente Tipo de microorganismo

Verrugas genitales y anales

(condiloma); displasia cervical; Virus Papiloma humano Virus
Cáncer
Vaginosis Gardnerella/Mobiluncus Bacterias
Vaginitis T.vaginalis, C.albicans Parásitos, Hongos
Mayor
Uretritis/Cervicitis N.gonorrhoeae, C.trachomatis, U.urealyticum Bacterias
Herpes genital Virus Herpes simplex tipo 2 y 1
SIDA Virus de inmunodeficiencia humana Virus
Hepatitis Virus hepatitis B
Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
Granuloma inguinal Calymatobacterium granulomatis
Bacterias
Sífilis Treponema pallidum
Chancroide Haemophilus ducreyi
Sarna S.scabei
Ectoparásitos
Menor Pediculosis P.pubis
G.lamblia, E.histolytica, E.vermicularis
Enteritis Parásitos
Shigella spp., Salmonella spp., , Campylobacter
(homosexual/proctitis) Bacterias
spp., Helicobacter spp
Molluscum contagiosum Virus Pox
Mononucleosis, infecciones Virus
Citomegalovirus
congénitas
INFECCIONES VAGINALES: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Criterio Vaginosis Vaginitis por Vaginitis por

Normal
diagnóstico bacteriana Trichomonas Cándida
pH 3.8-4.2 >4.5 >4.5 <4.5
Amarilla, Blanca, leche
Homogénea,
Descarga Blanca verdosa, cortada,
gris, adherente
aumentada aumentada
Olor No A “pescado” No No
Flujo, mal olor,
Flujo, mal olor, Flujo, ardor,
Síntomas Ninguno ardor, picazón,
ardor picazón
disuria

Flora Trichomonas,
Clue cells, leucocitos (> de
lactobacilar, Levaduras,
Microscopía escasos
células 10xcpo) pseudomicelios
leucocitos
epiteliales

VAGINOSIS BACTERIANA
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Bacteroides spp.,
Prevotella spp.
 VAGINOSIS BACTERIANA

Fondo de saco con flujo adherente, grisáseo,

homogéneo
 VAGINOSIS BACTERIANA

Exudado vaginal normal Exudado vaginal con

vaginosis
(clue cell)
 VAGINOSIS BACTERIANA
Tinción de Gram
N°/campo de
Morfotipo Puntaje
inmersión
>30 0
5-30 1
Tipo Lactobacillus (bacilos Gram positivos,
1-4 2
paralelos)
<1 3
0 4
>5 2
Tipo Mobiluncus (bacilos Gram negativos,
<1-4 1
curvados)
0 0
>30 4
Tipo Gardnerella/Bacteroides 5-30 3
(cocobacilos pequeños Gram variable, y
1-4 2
bacilos Gram negativos pleomórficos,
redondeados) <1 1
0 0
También se realiza:
Examen en fresco: Trichomonas vaginalis, Candida, LPMN
Cultivo: agar sangre, agar chocolate y agar Thayer Martin
VAGINOSIS BACTERIANA
Tinción de Gram
 PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS de
INFECCIONES PRENATALES y NEONATALES
Momento de Vía de infección Agentes
la infección
L.monocytogenes
Transplacentaria
T.pallidum
S.agalactiae
Prenatal E.coli
Ascendente L.monocytogenes
C.trachomatis
Mycoplasmas genitales
Natal S.agalactiae
E.coli
Pasaje a través del
N.gonorrhoeae
canal de parto
L.monocytogenes
C.trachomatis
Postnatal Todos los agentes anteriores y además
Todas las vías
microorganismos del ambiente neonatal,
anteriores y del incluyendo bacterias Gram negativas y
entorno neonatal virus
 PORTACION de Streptococcus agalactiae (grupo B)
ƒ Integran la flora habitual genital e intestinal
ƒ Mujeres colonizadas: 5-35%
ƒ Factores de riesgo: parto prematuro, ruptura prematura de membrana y
fiebre intraparto, hijo anterior con infección por EGB y bacteriuriapor EGB
durante el embarazo
ƒ Infección en el neonato: meningitis, sepsis, neumonía (3‰ nacidosepsis,
neumonía (3‰ nacidos vivos).
ƒ Mortalidad neonatal: 0.2-0.5 ‰ nacidos vivos.
ƒ Transmisión vertical: madre colonizada (asintomática) al neonato,
previo o durante el parto. Tasa transmisión es del 50%
ƒ Toma de muestra: hisopado introito vaginal (sin espéculo) y anorrectal
ƒ Procesamiento: Gram (cocos positivos), cultivo en agar sangre (beta-
hemólisis) y caldo Todd-Hewitt suplementado con antibióticos,
identificación: PYR negativo, CAMP positivo, Bilis esculina negativo, catalasa
negativo, detección de antígenos (B positivo)
 Streptococcus agalactiae (grupo B)

Tinción de Gram Cultivo en agar sangre

Cocos Gram Hemólisis beta (total)

positivos en cadena
 URETRITIS y CERVICITIS
URETRITIS GONOCOCCICA URETRITIS NO GONOCOCCICA
Etiología Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum
Período de incubación 2-7 días 1-5 semanas
Inicio de la clínica Brusco Gradual
Disuria Frecuente Ocasional
Ocasionalmente intensa En general, leve
Tipo de exudado Abundante
Escaso Mucoide/mucopurulento
Purulento
Diagnóstico Detección de Chlamydia por IFD o
Tinción de Gram
ELISA
Cultivo en Thayer-Martin
Cultivo de Ureaplasma
 URETRITIS

GONOCOCCICA NO GONOCOCCICA

CERVICITIS

N. gonohorreae C. trachomatis
 URETRITIS: TOMA de MUESTRA

• Para búsqueda de C. trachomatis

- 1 hisopo para ELISA
- 1 hisopo para cultivo. Medio transporte de
clamidia
• Para búsqueda de N. gonorrhoeae
- 1 hisopo para cultivo. Transportar en medio
Stuart o Amies a temp. ambiente
• Para búsqueda de Mycoplasma spp.
- Primer chorro de orina en frasco estéril

Utilizar hisopos de alginato de calcio o dacrón para la investigación de

clamidias
CERVICITIS: TOMA de MUESTRA

• Para búsqueda de C. trachomatis

-1 hisopo (cérvix) para ELISA

-1 hisopo (cérvix) para cultivo. Medio transp
de clamidia
• Para búsqueda de N. gonorrhoeae
-1 hisopo (cérvix) y 1 hisopo (fondo de saco)
para cultivo. Medio Stuart o Amies a temp.
amb.

• Para búsqueda de Mycoplasma spp.

-1 hisopo (cérvix). Medio transp de
micoplasma
 Neisseria gonorrhoeae

Tinción de Gram

Diplococos Gram negativos extracelulares e

intracelulares
 Neisseria gonorrhoeae

Cultivo

Agar sangre Agar chocolate Agar Thayer-Martin

Identificación
 Chlamydia trachomatis

La muestra debe transportarse en medio 2SP (0.2 M

sacarosa-fosfato, gentamicina, vancomicina y nistatina)
refrigerada a 4oC

No utilizar hisopos de algodón

 Chlamydia trachomatis

CULTIVO CELULAR

Giemsa

El aislamiento e identificación involucra:

• centrifugación de la monocapa celular
inoculada con la muestra
• Incubación 48-72 hs
• Tinción para inclusiones
intracitoplasmáticas
(IFD, Giemsa)

Inclusión intracitoplasmática positiva:

violeta oscuro con halo claro
 Chlamydia trachomatis
Inmunofluorescencia directa Detección rápida directa

CONTROL

POSITIVO

Muestra de cérvix. Anticuerpo

monoclonal anti-LPS de C.
trachomatis conjugado al fluocromo. NEGATIVO
 Mycoplasma hominis Ureaplasma urealitycum

Cultivo en agar A7

Colonias transparentes con Colonias diminutas de color

forma de “huevo frito” marrón oscuro o negras

La coloración de Gram es útil?

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 Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealitycum
Ureaplasma urealitycum

Test de urea Sistema de cultivo bifásico

-
+
- +Mh +Uu

El medio bifásico contiene agar y

caldo con un indicador de pH (rojo
enol).
Hidrólisis positiva de la La muestra se inocula en el caldo por
urea 24 hs a 35-37oC.
El agar es sembrado al permitir que el
caldo lo cubra luego de la incubación
inicial
 LINFOGRANULOMA VENEREO

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3

Lesión primaria: pápula ulcerada que cura

espontáneamente sin dejar cicatriz
Período de incubación: 2-6 semanas
Síntomas asociados: luego de la cura de la lesión,
aparece una linfoadenopatía dolorosa, fiebre,
escalofrío; severa obstrucción linfática y linfoedema
Diagnóstico: IFD del cultivo celular infectado,
técnicas de detección rápida
 GRANULOMA INGUINAL
Calymatobacterium granulomatis

Lesión: nódulos subcutáneos únicos o múltiples

Síntomas asociados: curso crónico; los nódulos se
erosionan hasta dar úlceras granulomatosas que sangran
al contacto

Diagnóstico: Frotis de la lesión teñido con

Giemsa.“Cuerpos de Donovan”: racimos de organismos
teñidos de azul o negro en el citoplasma de los
monocitos
 CHANCRO BLANDO o CHANCROIDE
Haemophilus drucreyi

Lesión: pápula pustular y ulcerada; pueden ser múltiples

Síntomas asociados: úlcera profunda, dolorosa, no

indurada y de apariencia purulenta

Diagnóstico: Tinción de Gram del aspirado del margen

de la úlcera (bacilos Gram negativos cortos y en
cadenas como “en banco de peces“) Cultivo en agar
chocolate suplementado con factores V y X. Incubación
a 30-34oC durante 9 días.
 SIFILIS
Treponema pallidum
Lesión: úlcera genital (chancro)

Síntomas asociados: generalmente lesión

única, indolora, indurada, no supurativa

Diagnóstico: Microscopía (campo oscuro o IF)

y test treponémicos (FTA-Abs; MHA-Tp)

NO es cultivable
 PATOGENIA de la SÍFILIS
Fase de la Signos y síntomas Patogenia
enfermedad

Contacto Multiplicación de los treponemas en el lugar de la

Chancro primario en el lugar infección; respuesta asociada Proliferación de los
inicial
de la infección treponemas en los ganglios linfáticos regionales al
(14-21 días) huésped
Sífilis primaria Ganglios inguinales
Proliferación de los treponemas en los ganglios
aumentados de tamaño,
(3-8 sem) curación espontánea
linfáticos regionales

Sífilis Cuadro gripal, mialgia,

Multiplicación y producción de lesiones en los
cefalea, fiebre, exantema
secundaria ganglios linfáticos, hígado, articulaciones,
mucocutáneo, resolución
(3-8 sem) espontánea
músculo, piel y mucosas

¿Treponemas latentes en hígado y bazo?

Sífilis latente
Reactivación y multiplicación de los treponemas
(2-20 años)
i. Neurosífilis; parálisis
general progresiva, tabes
dorsal i. Invasión y diseminación adicional y respuesta
ii. Sífilis cardiovascular; del huésped (hipersensibilidad mediada por
Sífilis terciaria lesiones aórticas, células)
insuficiencia cardíaca iii. Gomas en piel, hueso, testículos
iii. Enfermedad destructiva
progresiva
 DIAGNOSTICO de SIFILIS

Detección de Treponema pallidum

Inmunofluorescencia directa Observación en campo

oscuro

Diagnóstico de certeza con AcMo

 DIAGNOSTICO de SIFILIS
Detección de anticuerpos NO treponémicos
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

- Detecta anticuerpos anti-cardiolipina

- La reactividad de la prueba esta indicada por la floculación de
partículas lipoidales
- Se utiliza un antígeno estandarizado (cardiolipina de corazón
bovino, lecitina, colesterol)
- Se debe informar el título expresado en UR (unidades reactivas)
- Se utiliza como “screening” de sífilis y para evaluar el
tratamiento. El tratamiento exitoso si existe una disminución de
al menos 4 veces del título
- Falsos reactivos: chagas, toxoplasmosis, lepra, mononucleosis
infecciosa, SIDA, TBC, drogadicción, colagenopatías,
postvacunación, embarazo
 DIAGNOSTICO de SIFILIS
Detección de anticuerpos treponémicos
FTA-Abs (Fluorescence treponemal antibody absorption)

o Detecta anticuerpos anti-

membrana
o Primera prueba que se positiviza
o El antígeno que se usa es T.
pallidum cepa Nichols (improntas)
o Se informa el título. El punto final
es la mayor dilución del suero
que da reactivo
 DIAGNOSTICO de SIFILIS

Detección de anticuerpos treponémicos

FTA-Abs (Fluorescence treponemal antibody

absorption)

FTA-Abs positiva FTA-Abs

negativa
 DIAGNOSTICO de SIFILIS

Detección de anticuerpos treponémicos

MHA-Tp (Microhemagglutination assay for antibodies to T.

pallidum
pallidum )

ƒ Detecta anticuerpos anti-citoplasma

ƒ Ultima prueba que se negativiza
ƒ El antígeno que se usa es un sonicado
de T. Pallidum cepa Nichols que
recubre eritrocitos de carnero
ƒ Se informa el título. El punto final es
la mayor dilución del suero que da
reactivo
INTERPRETACION de PRUEBAS DIAGNOSTICAS de SIFILIS

MHA-Tp o FTA-
VDRL DIAGNOSTICO
Abs
Sífilis actual o
Reactiva Reactiva
pasada
Inespecífica
Reactiva No reactiva (otras
patologías)
Sífilis tratada o
No reactiva Reactiva sífilis muy
reciente
 IMPORTANTE

NO CONFUNDIR INFECCION URINARIA CON ETS

INFECCION ETS
URINARIA

TOMA de Chorro medio Exudado

MUESTRA miccional uretral o
cervical

N. gonohorreae C.
trachomatis U.
ETIOLOGIA E. coli urealyticum

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