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Española de
Nutrición Básica
Aplicada
APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
“CASOS CLÍNICOS”
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PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
F. Botella Romero
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dr. Ana Sastre
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A. Estepa, D. Pérez Asensio, C.Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO
DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
J. Álvarez Hernández, R.A. Ausbaugh Enguidanos, V. Rodríguez Campuzano, M. Gil Sastre,
M. Peláez Torres
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MANDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL 29
M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiñana, J.J. Alfaro Martínez, A. Hernández López, F. Botella Romero
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR
CÁNCER DE LENGUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO . . . . . . . . . . . . . . 43
A.L. Abad González, M.A. Valero, M. León Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . 53
C. Rodríguez, M.A.Valero, M. León Sanz
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA. 59
G. Cánovas Molina, A. Rodríguez Robles, M.A. Valero, M. León Sanz
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA . . . . . . . . . . . . . 69
J.J. Alfaro Martínez, M.A. Salas Saiz, A. Vicente Albiñana, C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA . . . . . . . . . 75
A. Ayucar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, Blanco Aparicio, E. Martínez-Puga López,
M. Reboredo López
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Y METÁSTASIS OSEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
S. Benítez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gómez Candela, T. Lourenço Nogueira, M. Marín Caro
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
A. Vicente Albiñana, M.A. Salas Sáiz, J.J. Alfaro Martínez, A. Hernández López, F. Botella Romero
CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON Npt. 103
R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà
CÁNCER DE ESTÓMAGO. VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . 109
M.C. Cuerda Compes, P. García Peris, I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, P. Bacarizo Aparicio
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
A.J. Pérez de la Cruz, G. Lobo Támer, J. Gutiérrez Saiz, A. Hernández Fontana, P. Vallecillos Capilla
GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA Npt HASTA EL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 125
I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, M.C. Cuerda Compés, P. García Peris, A. Zugasti Murillo
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
J. Álvarez Hernández, V. Rodríguez Campuzano, R.A. Ausbagh Enguidanos, M. Gil Sastre,
E. Maqueda Villaizan
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
P. Riobó Serván, B. Fernández de Bobadilla Pascual, A. Rodríguez, N. González Pérez de Villar
CÁNCER DE PÁNCREAS(II). CIRUGÍA PALIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà
HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE
HEPÁTICO HASTA EL ALTA HOSPITLARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Oliván Palacios, A. Simal Antón
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO . . . . . . . . . . . 167
J.J. Alfaro Martínez, M.A. Salas, A. Vicente, M.L. López Jiménez, F. Botella Romero
CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández
CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL
POSTOPERATORIO. APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO)
QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE . . . . . . . . . . . . . . 189
A. Sanz París, D. Rubio Félix , P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muñoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A. Sanz París, D. Rubio Félix, P. Gracia Gimeno, A. Caverni Muñoz, R. Albero Gamboa
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
M. Marín Caro, C. Gómez Candela, A.L. Cos Blanco, S. Benítez Cruz, E. Muñoz Octavio de Toledo
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
A.J. Pérez de la Cruz, G. Lobo Támer, M. Jurado Chacón, J.M. Pérez Villares, M.J. Machaco Ramírez
CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
P. Riobó Serván, B. Fernández de Bobadilla Pascual, N. González Pérez de Villar,
R. Sáinz de la Cuesta
CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2. . . . . . . . . . . 243
A. Ayúcar Ruiz de Galarreta, L. Cordero Lorenzana, M. Quindós Varela, I. Gallegos Sancho, J.
Rodríguez-Rivera García
PRÓLOGO
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ENTRE UN CROISSANT Y EL CÁNCER
Este libro parte de una anécdota: hace cuatro años aparecieron en nuestro hospital unas
personas ataviadas con un pintoresco uniforme que empujaban un carrito conteniendo café,
leche, zumo, croissants, galletas, etc. por la sala de espera de la Consulta y el Hospital de Día de
Oncología. Cuando pregunté a mis compañeros me respondieron: “Son voluntarios de la
Asociación Española de Lucha Contra el Cáncer”. Ante esta respuesta se me ocurrieron las
siguientes preguntas:
a) ¿Qué relación terapéutica habrá entre un croissant y el cáncer?
b) Si se trata de algo beneficioso para los pacientes, ¿por qué se necesita personal volunta-
rio para realizar esta tarea?
c) En definitiva, ¿es posible que estemos haciendo algo mal?
En función de estas profundas reflexiones, con la abrumadora colaboración de un buen
puñado de amigos tan entusiastas y “locos” por la Nutrición Clínica como yo, y el apoyo incon-
dicional de la División de Nutrición de Abbott Laboratories, surgió esta pequeña obra.
El paciente con cáncer plantea numerosas posibilidades de intervención desde el punto de
vista terapéutico, preventivo y educacional. Su abordaje constituye un paradigma de lo que
debe ser la INTERDISCIPLINARIEDAD, ya que, prácticamente todas las áreas de conocimiento
médico participan de este problema.
En cuanto al apoyo nutricional, constituye un hecho tan imbricado en casi cualquier situa-
ción patológica, que es rara la consulta con un paciente en la que no surge alguna cuestión
relacionada con algún aspecto de la alimentación.
El enfermo con cáncer necesita un profesional que disponga de la competencia (saber,
saber hacer, saber estar) junto con la conciencia del contexto en el que ejerce y del impacto
que el diagnóstico “cáncer” tiene en los aspectos físico, psicológico, familiar, profesional y eco-
nómico del paciente. Esta formación integral es necesaria tanto para el especialista (oncólogo,
hematólogo, radioterapeuta, cirujano, nutriólogo) como para el médico de familia que debe
hacer valer su opinión para coordinar y moderar los ímpetus de protagonismo de las diferentes
especialidades y que, muchas veces es el responsable con su capacidad de comunicación y
empatía de comprender la repercusión que el diagnóstico cáncer tiene en todos los aspectos
personales y familiares del paciente. Valorar los aspectos éticos de las decisiones de tratamien-
to forma parte, casi siempre, del apoyo nutricional al paciente con cáncer.
Este libro quiere ser, también, la continuación de una publicación ya clásica en el ámbito de
la Nutrición Clínica, Los Casos Clínicos en Nutrición Artificial, coordinado por la Dra. Pilar Riobó
(1997. Abbott Laboratories, S.A.) y un pequeño homenaje a todos los miembros de la Unidad de
Educación Médica de la Facultad de Medicina de Albacete con la Dra. M.T. Alfonso a la cabe-
za, que con buena dosis de entusiasmo y paciencia, están tratando de que penetre en mi
mente obtusa la idea de que se puede aprender a aprender.
5
INTRODUCCIÓN
Existe un reciente meta análisis que estudia, entre otros, los datos de registros norteamericanos
sobre veinticuatro millones de pacientes diagnosticados de cáncer en un período de tiempo que
abarca desde 1973 a 1998. Las conclusiones refrendan que la esperanza de vida se acerca a los vein-
te años en más del cincuenta por ciento de los enfermos estudiados.
El gran desarrollo de la Oncología, tanto en el ámbito diagnóstico como terapéutico, abre pro-
gresivamente el horizonte de estos diagnósticos a una larga supervivencia, y con mayor calidad de
vida.
Tanto en las situaciones de gravedad, a que indudablemente aboca la situación maligna, como en
los períodos latentes y de cronicidad, la Oncología entra ahora de lleno en el campo de la Nutrición
Clínica y forma una simbiosis inseparable para la recuperación y mantenimiento del paciente.
El conocimiento cada vez más preciso del caos metabólico que ocasiona la célula neoplásica
ha servido para la búsqueda de nuevos sustratos específicos capaces de cumplir aquellas premisas
que ya se planteaba Van Eys en 1980: ¿cómo hallar una línea-frontera, con nutrientes capaces de
ayudar al portador, a la célula normal, y bloquear el crecimiento de la célula neoplásica? La aplica-
ción indirecta de las teorías de Chandra sobre el eje nutrición-defensa inmunitaria y el hallazgo
reciente de nutrientes capaces de eliminar, por su incapacidad enzimática defensiva, a la célula
cancerosa, han abierto un extenso campo de trabajo en común en el que, una vez más, el carácter
multidisciplinar de la Nutrición hace causa común con otra especialidad para contribuir al bloqueo
de la entidad patológica. Los nutrientes con posibilidad de perturbar la biología de la célula maligna
son ya una realidad diseñada por la industria y los laboratorios científicos.
Esta nueva edición de “Casos clínicos”, patrocinada por Abbott Laboratories, está dedicada al
apoyo imprescindible que el clínico debe prestar, en toda circunstancia, al paciente oncológico.
Ha sido coordinada por el Dr. Francisco Botella Romero, con el que me une algo impagable:
haber tenido el privilegio de compartir el magisterio, el entusiasmo y la generosidad del que pode-
mos llamar pionero de la Nutrición en nuestro país. Nadie puede dudar de que me refiero al Dr. E. Rojas
Hidalgo. Por ello, estoy segura de que la selección, orden e interés de estos casos, como corresponde
a su preparación profesional, serán impecables.
Los colaboradores son ampliamente conocidos y con prestigio fraguado en horas de trabajo y
estudio, de ejercicio médico hospitalario y atención cabal al paciente. Los años me han concedido
el favor de conocerles a todos, de haber compartido con la mayoría muchos intereses, zozobras y
eventos, y de tener la oportunidad de brindarles, una vez más, mi amistad y admiración.
Se inician los casos con una aportación del Hospital Universitario de Bellvitge, que firma A. Estepa
en primer lugar, pero cuenta en el equipo y la autoridad de la Dra. A.M. Pita. Todos hemos recurrido a
esta especialista en Nutrición Clínica para recabar, en ocasiones diversas, bibliografía, orientación,
actitudes a tomar. Estoy segura de que su amplitud de conocimientos se hará precisa y esquemática
en este caso, con tumor cerebral benigno e intervención quirúrgica, pero con dificultades para la
recuperación nutricional.
En su calidad de colaborador, el Dr, F. Botella Romero interviene con la aportación de cuatro
casos: cáncer mandibular en una paciente anciana, cáncer epidermoide del pulmón en un varón,
un cuadro clínico dramático de resección intestinal masiva y un caso peculiar de obesidad en una
paciente con cáncer de mama. En todos ellos se ponen de manifiesto las opciones a seguir, la meto-
dología adecuada y el soporte necesario marcado por la evolución de los pacientes.
La Dra. Julia Álvarez se inscribe en dos capítulos importantes: la cirugía pancreática y los aspec-
tos éticos que surgen ante un paciente terminal. En ambas situaciones mantiene su calidad de exper-
ta. No sólo en el planteamiento adecuado de la situación clínica, sino también en las conflictivas
actuaciones que el especialista tiene que dirimir ante cuadros siempre muy graves. Sus opiniones y
actuación son, como siempre, serias, correctas y altamente instructivas.
El Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, está representado por P. Serrano, H. Romero y J. Parejo. Es,
como en todos los casos abordados por este libro, la problemática de una situación ardua, con un
cáncer en la cavidad oral y complicaciones en cadena durante el post-operatorio. Se analizan las
posibilidades y dificultades que entraña esta patología y se deja constancia de la trascendencia del
7
soporte nutricional y las diversas técnicas obligadas por la localización y evolución. H. Romero es una
profesional de excelente formación conceptual y práctica, que tuvimos el privilegio de compartir,
durante un período de tiempo importante, en nuestro Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.
La cirugía O.R.L. por neoplasias de laringe es una de las situaciones que requiere la asistencia
ineludible del soporte nutricional, con técnicas y aportes adecuados a la individualidad del pacien-
te. Con la colaboración de endocrinólogos del Hospital La Fe, de Valencia, y del Complejo
Hospitalario de Ciudad Real, el Dr. Miguel León, de la Unidad de Nutrición del Hospital 12 de Octubre,
de Madrid, presenta tres casos de alto interés: dos laringectomías totales y una parcial, pero con cir-
cunstancias que implican dificultades propias en cada paciente: el alcoholismo como causa de mal-
nutrición asociada, la presencia de diabetes que modula la elección del soporte más adecuado y la
aparición de fístula post-operatoria. La exposición y resolución de los casos están desarrolladas con
el rigor a que el Dr. León nos tiene acostumbrados.
El equipo del Complejo Hospitalario Juan Canalejo, de La Coruña, es una perfecta definición de
la simbiosis multidisciplinar de la Nutrición. En dos patologías tan dispares como un carcinoma de pul-
món y un proceso invasor con origen en la próstata, describen problemas complejos que se resuel-
ven con el trabajo de equipo de todos los implicados en la mejor solución y tratamiento integral del
paciente.
El Servicio de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital La Paz, de Madrid, cuya jefatura ostenta la
Dra. Carmen Gómez Candela, presenta dos casos de excelente praxis. Una vez valorados exhaustiva-
mente en su situación nutricional, se abordan, en primer término, con medidas dietéticas adecuadas
y por vía oral. En ambos casos, cáncer de mama metastásico y linfoma no Hodgkin, requieren tácti-
cas en las que el sustrato nutricional se adapta a las características de anorexia y deterioro progresi-
vo de los parámetros nutricionales. La complementación con suplementos adecuados demuestra el
experto manejo y dominio de la nutrición/patología en todo el equipo firmante.
Otra vez, el carcinoma esofágico y la cirugía paliativa en el cáncer de páncreas son abordados
por el equipo que encabeza R. Burgos, y que está avalado por el prestigio y el buen hacer clínico de
la Dra. Mercè Planas Vilá. En el primer caso se aboga por la implantación adecuada de la yeyunos-
tomía ante algo tan básico como el soporte nutricional post-quirúrgico, y la opción de nutrición
parenteral sólo en complicaciones que la hagan inevitable. En el segundo discuten conceptos como
la persistencia de nutrición parenteral, las posibilidades de la vía enteral y la toma de decisiones ante
una situación irreversible. Como siempre, los esquemas son perfectos y las conclusiones tienen la con-
vicción de la experiencia.
El Servicio de Endocrinología y la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Gregorio
Marañón, de Madrid, inciden en el apoyo nutricional ante el cáncer gástrico, tanto en su versión pre-
operatoria como en el soporte necesario tras una gastrectomía total. Las valoraciones y decisiones, a
la luz de las últimas recomendaciones Aspen 2002, se exponen con claridad en estas circunstancias,
incluido un postoperatorio complejo en el que se suman incidencias metabólicas y de infección por
catéter. La presencia de la Dra. Pilar García Peris y su excelente preparación nos remiten inevitable-
mente al Dr. A. García Almansa, primer Jefe de la Unidad de Nutrición y pionero indiscutible en nues-
tro país.
Una vez más, el Dr.A.J. Pérez de la Cruz, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada,
encabeza un equipo multidisciplinar en el que la Farmacia, la UCI, los Servicios de Cirugía y
Hematología, forman frente con la Unidad de Nutrición-Dietética para yugula la complejidad de un
cáncer gástrico inoperable y una leucemia aguda. El tratamiento paliativo del primer caso, con
metástasis en hígado y páncreas, requiere una yeyunostomía inmediata. Una vez más se plantean los
dilemas clínicos y éticos de la situación terminal. Y de nuevo, también, se exponen claramente crite-
rios y complicaciones. La decisión sobre técnicas y elección de sustrato enteral es aquí fundamental.
En cuanto a la leucemia, las complicaciones infecciosas se suman a las del tratamiento de base, con
alto impacto digestivo. Se manejan también conceptos de dieta oral, así como de posibles indicacio-
nes de nutrición parenteral y/o enteral.
El Dr. Pérez de la Cruz, socio fundador de la SENPE y de tantas actividades en el desarrollo de la
Nutrición, deja evidencia de su solidez en dificultades y pacientes complejos.
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La Dra. Pilar Riobó Serván firma dos casos en colaboración con los Servicios del Hospital de
Valdepeñas, de Ciudad Real, y el Hospital de la Princesa, de Madrid, así como el Servicio de
Ginecología Oncológica de la propia Fundación Jiménez Díaz, en la que ella desarrolla su trabajo
como Jefe de la Unidad de Nutrición.
Nuevamente es el páncreas, esta vez ante una cirugía con posibilidades de curación frente a un
cáncer, y una diseminación intestinal maligna con origen en una neoplasia de ovario. En el primer
caso, tras la valoración del estado nutricional del paciente, aparece la yeyunostomía como técnica
idónea para el sustrato nutricional adecuado. También se plantea la dieta oral en el momento del
alta hospitalaria, con suplementos adecuados a la situación metabólica. En el segundo caso, tras una
cirugía abdominal mayor y complicaciones post-operatorias, se recurre a la sonda de Moss a través
de una gastrostomía. Los casos están muy bien estudiados y resueltos, como corresponde a un equi-
po de Nutrición encabezado por la Dra. Riobó, heredera de profesionales de la categoría del Dr. J.L.
Rodríguez Miñón, promotor en nuestro país de las primeras dietas correctamente calibradas y adap-
tadas a los pacientes con trastornos metabólicos, en la Fundación Jiménez Díaz.
Del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos llega un caso importante para el tratamiento nutri-
cional, como es el trasplante hepático por hepatocarcinoma multicéntrico, con indicación quirúrgi-
ca. El Dr. Simal Antón analiza meticulosamente los antecedentes y estado nutricional previos a la inter-
vención, así como la valoración de parámetros enmascarada por la repercusión metabólica de la
enfermedad.Tras la disyuntiva nutrición parenteral vs enteral en el postoperatorio inmediato, se discu-
ten correctamente las características de la dieta oral, mediatizada por la tendencia evolutiva del
paciente.
De la Unidad de Nutrición Clínica del Complejo Hospitalario de Jaén llega una aportación intere-
sante, por la frecuencia del cáncer de colon en la sociedad industrializada. Está firmada por los Dres.
J. Chamorro Quirós y E. Cerón Fernández. Avezado en la entrega a la Nutrición Clínica durante
muchos años, conocemos la preparación y el entusiasmo del Dr. Chamorro, que se definen ahora en
dos casos de patología similar pero evolución dispar. El primero no presenta, como suele ser habitual,
malnutrición preoperatoria y se trata con NPT tras el acto quirúrgico, pasando a una dieta oral, bien
diseñada, a la semana de la intervención. El segundo caso, también tratado con NPT postoperatoria,
evoluciona con complicaciones y agravamiento, que obliga a replantear la intervención. En todo
momento, la Unidad de Nutrición aporta los sustratos específicos en una grave situación de hiperca-
tabolismo.
El Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, a través de los Dres. A. Sanz Paris, D. Rubio Pérez, P. García
Gimeno, A. Caverní Muñoz y R. Albero Gamboa, en colaboración con los Servicios de Endocrinología
y Hematología Clínica en la atención del T.M.O., nos hacen presente la inevitable y positiva interven-
ción de la Nutrición en los procesos de tratamiento de neoplasias hematológicas mediante trasplan-
te de médula ósea. El primer caso, con diagnóstico de mieloma múltiple, ilustra la complejidad del tra-
tamiento y constantes a vigilar durante la quimioterapia y la programación del T.M.O. Las alteracio-
nes del tubo digestivo justifican la utilización de NPT, aunque exponiendo las ventajas y versatilidad de
la NE cuando es viable su utilización. También se analizan los nutrientes específicos, haciendo referen-
cia a las Guías Aspen-2002. La revisión bibliográfica es actual y exhaustiva, tanto en el primero como
en el segundo caso, que cursa con injerto contra huésped, tras una leucosis aguda. Los diversos sus-
tratos específicos se analizan en orden a frenar la malnutrición, que agrava una situación de por sí
límite en el paciente.
Para una mejor imagen de exposición, orden y claridad, los casos de todos los autores han segui-
do un protocolo uniforme y pormenorizado, que contiene la información determinante frente al
paciente oncológico en diversos estados de gravedad, estirpe tumoral y localización.
Mi enhorabuena a la iniciativa de Abbott Laboratories, siempre en la brecha de ayuda a la inves-
tigación nutricional. También, a los especialistas que han intervenido con sus conocimientos y expe-
riencia, así como a los lectores, que encontrarán en estas páginas una ayuda y criterio importantes
para salvar, o al menos mejorar, la supervivencia y calidad de vida de sus pacientes.
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
CON TUMOR CEREBRAL
A. Estepa, D. Pérez Asensio, C. Vilarasau, A.M. Pita, N. Virgili
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge.
L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona
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A. ESTEPA, D. PÉREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES LA REPERCUSIÓN NUTRICIONAL?
2. ¿CÓMO HARÍAS LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL?
3. ¿QUÉ NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE? ¿CÚAL SERÍA LA
DISTRIBUCIÓN ENTRE LOS MACRONUTRIENTES?
4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL EMPLEARÍAS?
5. ¿QUÉ VÍA TE PARECE MÁS APROPIADA: ENTERAL O PARENTERAL?
6. ¿QUÉ RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DARÍAS PARA LA DISFAGIA?
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
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A. ESTEPA, D. PÉREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
(El resto de este formulario debe ser cumplimentado por su doctor, enfermera o terapeuta)
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
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A. ESTEPA, D. PÉREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
NO SI
NO SI
NO SI NO SI
SNY
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL
manecía íntegra. Pero, secundariamente a la pautó una fórmula polimérica con fibra a tra-
anestesia presentó una paresia intestinal, vés de la sonda de gastrostomía administra-
tenía un grado de desnutrición moderada o da a gravedad y citado en consultas exter-
tipo B y se había sometido a una intervención nas de Nutrición.
quirúrgica, por lo que la indicación de la nutri-
ción parenteral estaba justificada. A los dos
6. ¿QUÉ RECOMENDACIONES
días de la intervención se inició nutrición
enteral por sonda nasogástrica pudiéndose DIETÉTICAS DARÍAS PARA LA
retirar la nutrición parenteral en el sexto día DISFAGIA?
del postoperatorio. Como consecuencia de Las recomendaciones dietéticas en el
la cirugía presentó disfagia absoluta y cómo paciente con disfagia tienen como objetivo
se desconocía su evolución y el tiempo nece- conseguir que pueda alimentarse e hidratar-
sario para su recuperación se propuso la se de una manera segura. Esto se consigue
colocación de una gastrostomía vía endos- con terapia adecuada y un equipo multidis-
cópica (GEP). ciplinar compuesto por dietistas, logopedas,
Actualmente la gastrostomía endoscópi- nutricionistas... y con modificaciones en la
ca percutánea es un método de colocación textura de los alimentos ya sean sólidos o
más simple y confortable que permite la líquidos. El objetivo es alcanzar o mantener un
administración de nutrición enteral en correcto estado nutricional, prevenir las com-
pacientes con disfagia o imposibilidad de plicaciones derivadas de la disfagia como es
ingesta vía oral de forma permanente o por la aspiración y contribuir en la reeducación
un tiempo > 6 semanas. Las complicaciones de la deglución.
de la colocación son menores que con la En el caso de Luis presentaba una disfa-
gastrostomía quirúrgica, el tiempo de paresia gia por alteración de los pares craneales
intestinal es menor y se puede iniciar la nutri- bajos que ocasionaba debilidad e incoordi-
ción enteral en un periodo de tiempo más nación de los movimientos de la lengua, difi-
corto entre 12 y 24 horas. En nuestro caso la cultad para la formación del bolo y su des-
nutrición enteral se reinició a las 24 horas sin plazamiento por la cavidad oral. También
presentar ninguna complicación. El manejo tenía dificultad en la ingesta de líquidos. La
de la sonda por parte del paciente y la fami- introducción de la dieta fue de manera pro-
lia es muy sencillo, a diferencia de la nutrición gresiva. Se le dieron una serie de consejos
parenteral, únicamente requiere unos cuida- dietéticos para evitar complicaciones rela-
dos básicos que se adquieren con un adies- cionadas con la disfagia:
tramiento, permitiendo al paciente regresar a – Adoptar una posición adecuada para la
su entorno familiar y le proporciona una cali- ingesta, mejor sentado y realizar una ligera
dad de vida aceptable. El tipo de fórmulas flexión de la cabeza hacia delante, acom-
nutricionales recomendadas son las poliméri- pañando el movimiento deglutorio.
cas, preferentemente con fibra. Antes se – Inicialmente la textura debe ser pastosa y
recomendaba el uso de fórmulas elementa- homogénea para evitar que el alimento se
les en los pacientes sometidos a quimio y/o fraccione en partículas más pequeñas,
radioterapia con la finalidad de mejorar la tampoco se recomiendan alimentos de dos
absorción de los nutrientes pero este benefi- texturas distintas (sólida y líquida) como por
cio no ha sido demostrado. ejemplo sopas, patatas chips o galletas no
Fue dado de alta al mes de la interven- trituradas. Esto se puede obtener con ali-
ción con nutrición enteral domiciliaria, se mentos naturales y ayuda de espesantes o
17
A. ESTEPA, D. PÉREZ ASENSIO, C. VILARASAU, A.M. PITA, N. VIRGILI
bien con fórmulas nutricionales que se pre- A los tres meses de la colocación de la
sentan o se elaboran para obtener la textu- gastrostomía, Luis toleraba la ingesta de todo
ra deseada. tipo de alimentos vía oral. Había recuperado
– Las raciones serán pequeñas y frecuentes 4 de los kilos perdidos anteriormente por lo
para evitar la fatiga o la saciedad. Iniciar la que se decidió retirada de la sonda de gas-
ingesta vía oral y completar la nutrición por trostomía. Fue dado de alta a los seis meses
la sonda de gastrostomía después de cada de la cirugía.
comida, de ésta manera evitaremos tam-
bién la sensación de saciedad. En otras oca- BIBLIOGRAFÍA
siones se puede suplementar la dieta oral — Valero Zanuy MA, León Sanz M y Celaya Pérez
con nutrición enteral nocturna administrada S. Nutrición y cáncer. En: Tratado de Nutrición
por bomba de infusión. El paciente no preci- Artificial. S. Celaya Pérez editor. Aula Médica
sará conectarse a la bomba durante el día y Madrid 1998.
además tampoco interfiere en el apetito. — McCallum PD. Patient-generated Subjective
– También se le dieron consejos para espesar Global Assessment. The Clinical Guide to
líquidos con valor nutricional como son la Oncology Nutrition. McCallum PD and
Polisena CG (eds.). The American Dietetic
leche, zumo de frutas, caldo vegetal... aña-
Association 2000: 11-23.
diendo cereales dextrinados, crema de
— Ottery FD. Oncology patient-generated SGA
arroz, puré de patata o espesantes u otros of nutritional status. Nutr Onc 1994; 1 (2): 9.
productos similares hasta adquirir la consis- — Shils ME, Shike M. Nutritional support of the
tencia adecuada. cancer patient. Modern Nutrition in Health
– Para la hidratación, usar gelatinas, añadir and Disease. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross A
espesante comercial saborizado o agua C. Editors. Ninth edition. Williams and Wilkins,
gelificada, además de cubrir las necesida- Baltimore 1999: 1297-1325.
des diarias de agua complementándolas a — Bleeckx D. Disfagia. Evaluación y reeduca-
través de la sonda de gastrostomía. ción de los trastornos de la deglución.
Se inicia con gelatinas para probar la tole- McGraw-Hill Interamericana 2004.
— Camarero E, Candamio S. Recomendaciones
rancia a la textura pastosa pero se asegurará
Nutricionales en el Paciente Oncológico.
primero la alimentación que la hidratación, la
León M, Celaya S. Editores, Manual y Reco-
cual se conseguirá mediante la sonda de mendaciones Nutricionales al Alta Hospita-
gastrostomía. laria. Novartis Consumer Health. Madrid
Todos estos pasos se hicieron de manera 2001:253-264.
progresiva, asegurándonos el aporte energé- — National Cancer Institute,
tico diario a través de la GEP. http://cis.nci.nih.gov
18
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A
PROPÓSITO DE UN CASO DE GLIOBLASTOMA
MULTIFORME INOPERABLE
J. Álvarez Hernández*, R. A. Ausbaugh Enguidanos**, V. Rodríguez
Campuzano**, M. Gil Sastre*, N. Peláez Torres*
*Sección de Endocrinología y Nutrición; **Enfermería de la
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética; Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares. Madrid
19
J ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRÍGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELÁEZ TORRES
mitantemente a la radioterapia recibió trata- dependencia total para las actividades bási-
miento con Temozolamida (75 mg/m 2/d) cas de la vida diaria. Seguía tratamiento far-
durante 45 días, repitiéndose ciclos de 5 días macológico con: analgésicos; anticomicia-
cada 28 días. les; dexametasona; omeprazol y mezclas de
A los 3 meses el paciente seguía estando fibra soluble e insoluble para mantener un
asintomático y en la RNM de control se evi- adecuado tránsito intestinal. Un buen día
denciaba persistencia tumoral en ambos Felipe comenzó a presentar fiebre y vómitos
lados de la línea media (rodilla del cuerpo que se repitieron a lo largo del día y que per-
calloso) con extensión hacia la superficie sistieron durante varios días a pesar de las
medial del margen de resección quirúrgica medidas empleadas por sus familiares tanto
frontal derecha., y su tamaño era de 2.5 por dietéticas como farmacológicas (metoclo-
1.8 cm. pramida), por lo que sus hijos y su mujer le tras-
Fue otros 3 meses después, cuando Felipe ladaron al Servicio de Urgencias de su centro
comenzó a presentar un cuadro de bradispsi- hospitalario de área. En esta circunstancias,
quia con desorientación e inestabilidad para Felipe fue valorado como un paciente que se
la marcha. Se realizó entonces nueva RNM había ido deteriorando en sus funciones cog-
que a los datos previos añadía una altera- nitivas de forma llamativa, y comenzaba a
ción difusa de la señal de regiones frontopa- presentar disfagia más severa con episodios
rietales. A la vista de la ineficacia terapéutica de atragantamiento, que los familiares no
el servicio de Oncología, Neurología y habían reconocido previamente.
Neurocirugía decidieron suspender el trata- Durante esta estancia hospitalaria es
miento y después de considerarlo un enfer- diagnosticado de bronconeumonías silentes
mo sin posibilidades terapéuticas, e informar por aspiración en paciente con deterioro
a la familia, les pusieron en contacto con la neurológico progresivo. Sus médicos deciden
Unidad de Cuidados Paliativos de su zona. establecer medidas terapéuticas con hidra-
A partir de este momento y durante 3 tación y antibioterapia IV. La mujer de Felipe
meses, Felipe fue deteriorando sus funciones solicita a sus médicos que se le administren
cognitivas, y aunque con discreta disfagia todos los cuidados y tratamientos necesarios
era capaz de ser alimentado con alimenta- para que Felipe pueda tener una vida digna
ción básica adaptada. Mantenía una y mejorar.
PREGUNTAS
1. ¿LA NUTRICIÓN ENTERAL FORMARÍA PARTE DEL CUIDADO O DEL
TRATAMIENTO SOLICITADO POR LA MUJER DE FELIPE?
2. ¿LAS UNIDADES DE NUTRICIÓN TIENEN ALGO QUE HACER EN LOS
ENFERMOS TERMINALES?
3. ¿ES ÚTIL EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
TERMINALES?
20
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
21
J ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRÍGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELÁEZ TORRES
pocos días o como mucho una semana, que (GEP), que fue realizada sin complicaciones.
en pacientes con una expectativa de vida Durante la estancia hospitalaria las enferme-
mayor hasta 6 meses, a pesar de que en ras de la Unidad de Nutrición se ocuparon de
ambos casos el paciente pudiera ser definido educar a la esposa de Felipe en los cuidados
como un paciente terminal como es el caso de la nutrición enteral domiciliaria, la preven-
de Felipe. ción de complicaciones, y se le indicaron las
El personal de la Unidad de Nutrición del modificaciones que sería necesario realizar
centro valoró a Felipe a las 48 horas de su en cuanto a la prescripción de la fórmula
ingreso. Parecía que comenzaba a controlar nutricional al cambiar el estatus metabólico
la fiebre y estaba estable hemodinámica y del paciente.
metabólicamente y sin vómitos. Felipe fue dado de alta pero al cabo de
La evaluación nutricional del paciente 14 semanas comenzó de nuevo a presentar
puso en evidencia un IMC: 25 kg/m2, presen- fiebre y vómitos como en su anterior ingreso,
taba sólo una pérdida de peso del 2% desde por lo que su esposa y sus hijos le llevaron de
el diagnóstico de glioblastoma, dos años y nuevo al servicio de urgencias de su hospital
medio antes. En la analítica complementaria de área. A su llegada al centro hospitalario
mantenía valores de hemoglobina, hemato- quedó ingresado tras comprobar que pre-
crito, colesterol dentro de límites normales y sentaba de nuevo una bronconeumonía que
unas proteínas viscerales también dentro de condicionaba una importante insuficiencia
la normalidad. La estimación del Gasto respiratoria. Se inició antibioterapia, oxigeno-
Energético Basal (GEB) según la fórmula de terapia y se mantuvo hidratación IV. Sin
Harris – Benedict determinaba un GEB de embargo Felipe mantenía fiebre a los 4 días
1442 cal /d que multiplicando por un factor del ingreso y su deterioro general se había
de estrés de 1,3, establecían su Gasto hecho manifiesto.
Energético Total (GET) de 1874 Kcal y unas
necesidades proteicas de 94 gr /d.
En este momento se informó a la familia
3. ¿ES ÚTIL EL SOPORTE NUTRICIONAL
sobre las posibilidades a corto, medio y largo ARTIFICIAL EN LOS PACIENTES
plazo del paciente si hubiera lugar, es decir TERMINALES?
según la evolución ante este evento, en los La Gastrostomía Endoscópica Pecutánea
días próximos. Se planificó la colocación de (GEP) ha demostrado ser una técnica muy
una sonda nasogástrica inicialmente, para útil para mantener soporte nutricional a
en un futuro, más o menos inmediato, colocar medio y largo plazo en pacientes que así lo
una gastrostomía percutánea. precisan. La decisión de colocar una GEP en
A Felipe se le comenzó a administrar pacientes con demencia avanzada y en
Nutrición Enteral (NE) con una fórmula poli- pacientes terminales en ocasiones puede ser
mérica hiperproteica con una pauta de objeto de conflicto ético. Según algunos
500 ml. en 24 horas para probar tolerancia, autores esta medida no evita otras complica-
aumentando progresivamente la cantidad ciones de la Nutrición Enteral como la bron-
de NE hasta alcanzar 1500 ml/ día en coaspiración responsable de la muerte de
4 8 horas, siendo bien tolerado por el pa- hasta un 40% de los pacientes según sus esta-
ciente. dísticas.
Ante la buena respuesta al tratamiento En la actualidad existen dos corrientes de
antibiótico se programó realización de opinión claramente enfrentadas en este sen-
Gastrostomía Endoscópica Percutánea tido. Por una parte aquellos que consideran
22
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
que la NE administrada por sonda nasogástri- dar que un tratamiento es fútil haya o no
ca o por gastrostomía debe formar parte de recursos para su administración. El concepto
las medidas de cuidado y confort de un de futilidad debe asociarse a racionalizar el
paciente terminal, incluyendo la nutrición uso de los recursos limitados nunca deberá
parenteral. Y por otra parte aquellos que lo ser razón para racionar los mismos.
consideran una medida desproporcionada Los médicos de Felipe hablaron con su
ya que en ningún caso resulta útil para resti- esposa e hijos y les trasmitieron su intención
tuir la salud de estos pacientes. de retirar la nutrición enteral por la gastrosto-
Durante los últimos años en las publicacio- mía, dar la orden de no iniciar maniobras de
nes anglosajonas se ha comenzado a asen- resucitación cardiopulmonar si presentase
tar la idea de que, al menos en Estados una parada cardiorrespiratoria, pero si man-
Unidos, se ha hecho un uso indiscriminado de tendrían el tratamiento con anticomiciales y
estas medidas convirtiendo a estos sujetos en la antibioterapia. La familia de Felipe angus-
protagonistas de conflictos éticos. Un número tiada expresó su deseo de que se mantuvie-
nada despreciable de estudios han demos- ran la administración de la nutrición enteral
trado que colocar sondas nasogástricas o ya que Felipe había salido de situaciones
PEGs a pacientes con demencia avanzada parecidas previamente y no creían que se
no mejora su pronóstico de vida, no mejora su debiera ser tan pesimista en esta ocasión.
estado funcional, no reduce el número de
complicaciones infecciosas e incluso las
aumenta y tampoco mejora su confort, sobre
4. ¿CUÁL ES EL CONFLICTO ÉTICO
todo en aquellos que deben permanecer QUE SE PRESENTA EN ESTE
con dispositivos de sujeción físicos. Para estos MOMENTO DEL CASO?
autores la nutrición enteral es considerado un No podemos olvidar que los conflictos éti-
tratamiento fútil en estos pacientes. cos son conflictos de valores y se producen
En nuestra opinión la consideración de por tanto cuando los valores de los pacientes
futilidad de un tratamiento debe observar al no coinciden con los de los profesionales
menos dos aspectos claves. El primero debe sanitarios que los atienden o el sistema sanita-
hacernos reflexionar sobre la futilidad fisiológi- rio implicado tiene establecido.
ca, es decir la capacidad que tiene un deter- Para poder analizar los diferentes conflic-
minado tratamiento, en nuestro caso la ali- tos éticos y establecer el proceso de toma de
mentación enteral, para cambiar el curso decisiones la bioética utiliza como herramien-
natural de la enfermedad, que en el caso de tas unos principios “prima facie” establecidos
Felipe, es su glioblastoma y la prevención de de no maleficencia, justicia, autonomía y
posibles complicaciones asociadas como la beneficencia.
aparición de desnutrición. En segundo lugar Estos principios han sido jerarquizados en
no podemos olvidar que la futilidad también dos niveles. Un primer nivel o nivel del interés
debe ser considerada desde el punto de vista colectivo, se aceptan los principios de no
del paciente y su consideración de calidad maleficencia y de justicia. En el segundo
de vida, por tanto esta última consideración nivel, o el interés individual del enfermo como
depende del paciente o su representante. ser humano, como persona, se incluyen los
Por último entendemos que en este análi- principios de beneficencia y de autonomía.
sis también es interesante reconocer la parti- El principio de no maleficencia exige que
cipación de otros miembros del sistema sani- las determinaciones diagnóstico - terapéuti-
tario, los gestores. Ante ellos debemos recor- cas que se tomen con los pacientes respeten
23
J ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRÍGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELÁEZ TORRES
escrupulosamente el balance riesgo - benefi- tuyen uno de los vértices del triángulo, el
cio y estén avalados por la evidencia científi- paciente, el profesional sanitario (médico, far-
ca. El concepto hipocrático del “primun non macéutico, enfermero, auxiliar, celador etc…)
nocere” se ha sofisticado, enriqueciéndose y la sociedad ( estructuras sociales represen-
con la buena práctica médica, haciendo tadas como las instituciones sanitarias, el
imprescindible la valoración de la integridad seguro de enfermedad, los jueces etc…).
de los profesionales. Las posiciones de la familia y los médicos
El principio de justicia recala la atención están enfrentadas al valorar el manejo de la
sobre la gestión de los recursos en base a la situación de Felipe, contraponiendo el princi-
eficiencia y la equidad, estableciendo así las pio de beneficencia frente el de no malefi-
prioridades. cencia representados con las posturas de la
Por otro lado el principio de autonomía familia y los médicos respectivamente.
enuncia que los pacientes tienen derecho a Por un lado, la familia, de clara raíz cultural
decidir lo que ellos entienden por “sus intere- Mediterránea impregnada con rasgos semíti-
ses” y a participar en las decisiones que les cos, que como ya hemos comentado antes,
atañen. La Autonomía es el principio por considera la retirada de la nutrición enteral
excelencia en la ética anglosajona. En nues- como una medida de falta de asistencia,
tro medio debemos recordar que según la cariño, confort, en definitiva de la falta de cui-
Ley General de Sanidad 14/1986, en su artícu- dado como lo entendía Felipe. Para ellos la
lo 10 dice: “todos los hombres tienen derecho nutrición enteral debe formar parte de los
a tomar las decisiones con respecto a su cuidados ordinarios de Felipe como la higie-
salud. Tienen derecho a consentir o rechazar ne diaria o los cambios posturales.
un tratamiento, tanto directamente como a Por otro lado los médicos que entienden
través de su sustituto o mediante la elabora- que la nutrición enteral en este caso forma
ción de las directivas anticipadas”. Es eviden- parte de las medidas terapéuticas fútiles que
te que este derecho lleva pareja una respon- debe ser abandonadas y podrían perjudicar
sabilidad por parte del médico que consiste al mismo.
en informarle adecuadamente para que
pueda tomar la decisión sobre la naturaleza
de la enfermedad, su pronóstico, los riesgos y
5. ANTE ESTA DISYUNTIVA PLANTEADA
los beneficios del tratamiento y las posibles
alternativas.
¿QUIÉN DEBE TOMAR LA DECISIÓN
Por último el principio de beneficencia DE RETIRAR O REINSTAURAR LA
defiende que los pacientes deben ser trata- NUTRICIÓN ENTERAL DE FELIPE?
dos con el objetivo de lograr su mejor interés. Es fundamental identificar la persona res-
Por ello exige identificar los beneficios y las ponsable que debe tomar la decisión que se
cargas desde la perspectiva del paciente y plantea como conflicto de valores. Todos los
sobre los objetivos o fines de su vida. pacientes competentes tienen la capacidad
La relación profesional sanitario-paciente legal y moral de autorizar la instauración o
es una relación social, no lineal, como podría retirada de un tratamiento. En muchas oca-
plantearse a primera vista, porque debemos siones la decisión depende, cuando el
contar con la presencia de terceras parte paciente es consciente y capaz psicológica
implicadas. Parece mas correcto imaginarla y legalmente, de la capacidad del interlocu-
como un triángulo que engloba realmente a tor al trasmitirle la información. Una persona
tres partes, cada una de estas partes consti- bien informada y con capacidad para anali-
24
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
zar los hechos adecuadamente está posibili- que permita conocer la opinión o la decisión
tada para tomar una decisión atendiendo a del paciente. Cuando los médicos solicitaron
sus valores. las directivas anticipadas de Felipe la familia
Este es un punto crítico de la cuestión en informó que no conocía por qué documento
el caso de Felipe como en tantos otros. Los les estaban preguntando.
médicos, el personal sanitario no pueden, ni Desgraciadamente no existe tradición
deben tomar decisiones a cerca de las sociocultural en este sentido y es realmente
medidas terapéuticas de un paciente sin excepcional encontrar pacientes que hayan
contar con su consentimiento. El paciente, dejado un documento escrito expresando
en virtud del principio de autonomía tiene el sus voluntades en este sentido.
derecho a decidir sobre todas las medidas Recientemente tres comunidades autó-
que deban ser adoptadas en relación con nomas (Cataluña, Galicia y Andalucía) han
su salud. regulado esta situación dando la forma
El consentimiento informado es una herra- administrativa que le permita la validez legal.
mienta de comunicación entre el médico y Una de las críticas más habituales realiza-
el paciente o su representante que permite das a las directivas anticipadas expresa la
agilizar la toma de decisiones. El consenti- falta de realidad que, en ocasiones, puede
miento informado es un concepto, no es sólo definir a una directiva anticipada, ya que se
un documento, que abarca el proceso de trata de un documento que expresa la volun-
información que debe acompañar siempre tad de una persona, ante un tratamiento, en
la evolución de la enfermedad, haya o no un momento determinado en el que sus cir-
documento escrito ante algunas medidas. cunstancias vitales hayan cambiado. Real-
Facilita la comprensión de las decisiones mente no se define en el momento del con-
diagnósticas o terapéuticas. flicto, por lo que el riesgo de no ser conse-
Cuando los pacientes competentes in- cuente en sus intenciones con la realidad del
gresados en nuestros centros sanitarios se momento es fundamental, si bien es cierto
niegan a recibir soporte nutricional estando que las directivas anticipadas o las volunta-
técnicamente indicado o viceversa, se des previas, como se las quiera llamar, pue-
genera una situación de conflicto que en den ser cambiadas en el momento que el
ocasiones los clínicos, impotentes para hacer sujeto lo considere conveniente.
cambiar de opinión a los pacientes, les invi- Generar una conciencia social para
tamos a pedir el alta voluntaria. Pues bien, la abordar estas cuestiones es responsabilidad
defensa del principio de autonomía obliga a de todos. En nuestra opinión y dentro del cen-
tener en cuenta que una determinada deci- tro hospitalario sería de interés, que al igual
sión tomada por un paciente capaz, no que se le informa al paciente de sus derechos
debe ser considerada equivocada sólo por- y deberes dentro del centro a su llegada al
que no coincida con la idea que sus familia- mismo, se les advierta a los pacientes la con-
res, su médico u otros profesionales sanitarios veniencia de considerar su voluntad y sus
tengan de lo que se debería hacer. El deseos si llegase a ser sujeto protagonista no
paciente decide según sus valores, que pue- competente, de una situación límite, en la
den coincidir o no, con los de las demás par- que hubiera que considerarse limitar el
tes implicadas. esfuerzo terapéutico nutricional.
Si el paciente no es capaz, como es el Lo más habitual es que si no existen direc-
caso de Felipe, debemos investigar si existen tivas anticipadas, será el sustituto, el que
voluntades anticipadas o testamento vital conociendo íntimamente al paciente, debe-
25
J ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, R A AUSBAUGH ENGUIDANOS, V RODRÍGUEZ CAMPUZANO, M GIL SASTRE, N PELÁEZ TORRES
rá tomar la decisión asumiendo los intereses mediante sonda, no debe confundir el ca-
expresados por el paciente en situación de rácter de medida ordinaria.
conciencia previa. Así, ante los deseos expre- Estas consideraciones deben facilitar la
sados de forma insistente por la esposa de toma de decisiones y nos deben permitir pro-
Felipe, su médico responsable decidió obje- teger los valores en conflicto, de tal manera
tar en el seguimiento del caso y fue otro com- que cualquier clínico debería saber diferen-
pañero el que se hizo cargo del mismo, que ciar lo que es la nutrición artificial terapéutica
tras revisar la evolución y mantener varias de lo que constituye una medida de mante-
conversaciones con la esposa y los hijos de nimiento.
Felipe prescribió la nutrición enteral por la La metodología en la toma de decisiones
gastrostomía como un cuidado más a dis- en los conflictos éticos es fundamental para
pensar a este paciente hasta las 12 horas pre- resolver y aprender a evitar los mismos. Y
vias al momento de su fallecimiento, que se como propone el Profesor Diego Gracia, ante
produjo dos semanas y media después por un conflicto ético, se debe en primer lugar
un fallo multiorgánico secundario a una sep- analizar los aspectos clínico- biológicos rela-
sis de origen respiratorio. cionados, es decir todo lo referente a diag-
nóstico, pronóstico, alternativas terapéutica,
evidencia científica, después evaluar los valo-
res en conflicto, analizar las cargas y los bene-
6. ¿CÓMO PODRÍA HABERSE ficios de las distintas opciones en la que
EVITADO ESTE CONFLICTO? entran en conflicto los valores, y determinar la
Asumiendo que no existe una única solu- posibilidad moral óptima, identificar quién
ción a un conflicto ético podríamos conside- tiene la capacidad de decisión y tomar la
rar algunos puntos básicos que seguro nos decisión, para finalizar analizar los “contraar-
ayudarán a resolver o evitar los casos como gumentos” que posibiliten la defensa en
el de Felipe. público.
Como sugiere el Prof. Gómez Rubí, parece Los conflictos deben prevenirse mediante
prudente considerar que la administración o un adecuado proceso de acercamiento e
retirada de la nutrición enteral para corregir información del paciente y sus familiares
alteraciones metabólicas, mejorar la inmuni- desde el más absoluto respeto a los valores
dad y proveer de nutrientes al organismo del enfermo. Debemos anticiparnos a los
para mejorar las condiciones clínicas de res- conflictos que en la mayoría de las ocasiones
puesta a las agresiones, trauma, infección, pueden evitarse si se sabe comunicar con
fallo multiorgánico etc., debe ser considera- frecuentes encuentros con el paciente y sus
da como parte del tratamiento frente a la familiares. Desgraciadamente el ritmo que
agresión. Pero esto debe diferenciarse de estamos obligados a imprimir a la asistencia
otras ocasiones, en las que utilizaremos la clínica diaria nos permite poca atención a
nutrición enteral por sonda, como la medida estos aspectos fundamentales como es el
alternativa para la administración de líquidos conocimiento profundo de la persona lo que
y nutrientes ante la imposibilidad del pacien- nos ayudará a comprender sus decisiones y a
te de utilizar la alimentación natural por respetarlas.
boca. En estas situaciones se erige como Identificar la posibilidad moral óptima per-
medida ordinaria y como tal el saber popular mite conducir las decisiones de los conflictos
sentencia “ el pan y la sal no se le niega a éticos. Tras analizar las cargas y beneficios de
nadie”. El hecho de que se deba realizar un determinada decisión terapéutica, cuan-
26
ASPECTOS ÉTICOS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DE UN PACIENTE TERMINAL A PROPÓSITO DE UN CASO
DE GLIOBLASTOMA MULTIFORME INOPERABLE
27
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MANDÍBULA
Y NUTRICIÓN ENTERAL
Mª A. Salas Sáiz, A. Vicente Albiñana, J.J. Alfaro Martínez,
A. Hernández López, F. Botella Romero
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
PREGUNTAS
1. ¿QUÉ OTROS DATOS DE LA PACIENTE NECESITAMOS CONOCER
PARA SU VALORACIÓN NUTRICIONAL?
2. ¿ESTÁ INDICADO EL APOYO NUTRICIONAL? ¿POR QUÉ VÍA?
3. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL SE UTILIZARÁ?
¿PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA TRITURADA?
29
Mª A. SALAS SÁIZ, A. VICENTE ALBIÑANA, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
1. ¿QUÉ OTROS DATOS DE LA en al menos 10-14 días, por lo que estaría indi-
PACIENTE NECESITAMOS cado pautar apoyo nutricional. Dado que el
CONOCER PARA SU VALORACIÓN tracto digestivo, salvo la boca, es funcionante
la forma de elección será la nutrición enteral
NUTRICIONAL?
(motivo por el cual en quirófano se colocó
La paciente pesa 65 kg y su talla es de 165 una sonda para nutrición). En otros capítulos
cm. En los últimos tres meses ha mantenido un se han abordado las ventajas de la nutrición
peso estable, y mantenido su dieta habitual, enteral sobre la parenteral, por lo que no insis-
sin haber presentado dificultades para la tiremos en ello.
deglución o masticación ni síntomas digesti-
vos. En la exploración física, además del peso
y talla referidos, no presenta glosistis, queilitis 3. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA DE
angular ni otros signos de déficit de micronu- NUTRICIÓN ENTERAL SE UTILIZARÁ?
trientes.
¿PODEMOS UTILIZAR UNA DIETA
La analítica prequirúrgica es normal, inclu-
yendo hemograma, bioquímica con albúmi-
TRITURADA?
na y lípidos, y coagulación. No utilizaremos una dieta triturada, sino
una fórmula de nutrición enteral, por tener
esta última una composición definida permi-
2. ¿ESTÁ INDICADO EL APOYO tiéndonos aportar a la paciente el 100% de
NUTRICIONAL? ¿POR QUÉ VÍA? sus necesidades de macro y micronutrientes.
Aunque Llanos presenta un buen estado Una dieta triturada además de aumentar el
nutricional previo, el tipo de cirugía hace pre- riesgo de déficit nutricionales, obligaría a utili-
ver que no podrá ingerir alimentos por boca zar una sonda de grueso calibre, con mayor
30
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MÁNDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL
31
Mª A. SALAS SÁIZ, A. VICENTE ALBIÑANA, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
1. Colocar al paciente en posición sentada o semisentada y mantenerlo en esta posición al menos hora y
media o dos horas tras la administración.
2. Lavado de manos previa a la manipulación de la sonda o del preparado de nutrición enteral.
3. Cambio diario del esparadrapo de fijación.
4. Lavar boca y dientes del paciente, aunque no coma, al menos dos veces al día.
5. Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente.
6. Comprobar mediante aspiración el contenido gástrico antes de cada toma (si el contenido gástrico es
mayor de 250 ml suspender esa toma).
7. Administrar el preparado de nutrición enteral a temperatura ambiente.
8. Lavar cuidadosamente la jeringa de administración después de cada toma.
9. El preparado de nutrición enteral, una vez abierto, debe guardarse en el frigorífico y nuca más de 24
horas.
10. Aparte del preparado de nutrición enteral indicado por la Unidad de Nutrición Clínica y el agua, no
administre otros alimentos por la sonda. El preparado de nutrición enteral, administrado en la cantidad
indicada, cubre todas las necesidades nutricionales del paciente.
32
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON CÁNCER DE MÁNDÍBULA Y NUTRICIÓN ENTERAL
nuir las infecciones nosocomiales, y disminuir girará la sonda para evitar adherencias. En
los costes. todo caso se seguirán las recomendaciones
En el domicilio se administrará la nutrición del fabricante.
enteral en bolus, por ser más cómodo para
Llanos y fisiológico. Respecto a la vía usare-
mos sonda nasogástrica si se prevé una dura- BIBLIOGRAFÍA
ción menor de 4-6 semanas y gastrostomía si — Gómez-Candela C, de Cos A, Métodos de
la duración es mayor. administración de la nutrición enteral. En: Vías
Los cuidados en la administración de la de acceso en nutrición enteral. Celaya S.
(Ed.) Editorial Multimédica. Barcelona, 2001.
fórmula mediante sonda nasogástrica o por
— De Torres L. Cuidados de enfermería en la
gastrostomía son los descritos anteriormente.
nutrición enteral. En: Dietética, dietoterapia y
La gastrostomía, además, precisa unos cuida- nutrición artificial para enfermeras. De Torres L
dos del estoma: lavarse las manos y limpiar la (Ed.). M. L. de Torres Aured . Zaragoza, 1997.
piel que rodea el estoma con agua templa- — Panel de expertos. Consejo Interterritorial del
da y jabón, aclarando y secando meticulosa- Sistema Nacional de Salud. Guía de práctica
mente (los primeros 15 días además se aplica clínica de nutrición enteral domiciliaria.
una solución antiséptica), una vez al día se Ministerio de Sanidad (Ed).1998.
33
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE
CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA
POR CÁNCER DE LENGUA
P. Serrano Aguayo, H. Romero Ramos, J. Parejo Contreras
Sección de Nutrición Clínica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
35
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. ¿CUÁLES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE MALNUTRICIÓN?
3. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRÍA PARA ESTE
PACIENTE?
4. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES?
5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
ELEGIDO?
36
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR CÁNCER DE LENGUA
37
P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS
38
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR CÁNCER DE LENGUA
EVOLUCIÓN POSTERIOR
Gasto energético total= GER x factor
Una vez resuelta la infección y cicatriza-
de agresión X factor de actividad
das las heridas quirúrgicas, el paciente recu-
peró la capacidad de deglutir, aunque pre-
sentaba problemas de masticación, por falta
Gasto energético en reposo (GER)
de piezas dentales, y por dolor mandibular. Se
Ecuación de Harris-Benedict
le retiró la sonda nasogástrica y continuó
GER = 66,473+13,75P+5T-6,75E tomando fórmula polimérica enriquecida en
(varones) fibra por boca, junto con otros líquidos y esca-
sa cantidad de alimentos triturados.
GER = 655,09+9,56P+1,89T-4,67E El paciente no volvió a nuestra consulta
(mujeres) hasta 1 año mas tarde, con un peso de 49,8
Kg. Las proteínas plasmáticas estaban leve-
P = peso en Kg; T = Talla en cm;
mente descendidas (Albúmina 2,9 g/dl, preal-
E = edad en años
búmina 23 mg/dl, transferrina 241 PLR < 0,8
mg/dl).Tan sólo era capaz de deglutir líquidos,
entre ellos 1.500 ml de formula polimérica
Factor de agresión standard. El paciente presentaba osteomielitis
Cirugía programada 1,2 mandibular que se inició dos meses tras el alta
Politraumatismo 1,35 hospitalaria. Su cirujano maxilofacial planea-
Sepsis 1,6 ba la sustitución mandibular por una prótesis.
Gran quemado 2,1 Ante la necesidad de nutrición enteral pro-
longada se propuso al paciente la realización
de una gastrostomía percutánea, que el
Factor de actividad paciente rechazó. Manuel continuó tomando
Reposo en cama 1 formula polimérica por boca, 1.500 Kcal al día,
además de algunos alimentos líquidos como
Movimiento en cama 1,2
leche y caldo,rechazando también la coloca-
Deambulación 1,3
ción de sonda nasogástrica, que hubiese per-
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P. SERRANO AGUAYO, H. ROMERO RAMOS, J. PAREJO CONTRERAS
mitido administrar mayor cantidad de fórmu- tide, y omeprazol 20 mg/12 horas. La canti-
la. Mantuvo peso corporal en torno a 52 Kg, y dad de fórmula que se administró a partir de
cifras de proteínas plasmáticas dentro de la ese momento fue 2.250 Kcal/día. El paciente
normalidad en los meses siguientes. ganó peso progresivamente hasta 58 Kg.
Un año más tarde presentó recidiva local Posteriormente el tumor recidivó localmen-
a nivel sublingual que requirió nueva interven- te en varias ocasiones, en las que se realizaron
ción quirúrgica, realizándose extirpación las respectivas exéresis y reconstrucciones. En
local de la lesión. En esta ocasión el postope- la última ocasión presentó compresión tra-
ratorio transcurrió sin complicaciones, y el queal que requirió traqueostomía de urgen-
paciente recibió nutrición enteral a través de cia.A partir de ese momento,la intención tera-
sonda nasogástrica durante 10 días. El péutica fue paliativa.No se intentó más la ciru-
paciente rechazó la propuesta de tratamien- gía. Se trataron los síntomas del paciente, fun-
to con radioterapia. Con el paso del tiempo damentalmente el dolor, y se continuaron las
el paciente llegó a estar hastiado de la for- medidas de soporte, entre ellas la nutrición
mula enteral, de la que sólo toma ya 1.000 enteral a través de gastrostomía.
Kcal/día.
Poco después sufrió 3 cuadros de bronco-
aspiracion, con neumonía, y disfagia casi
5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE
total. Se intentó realizar una gastrostomía
TENER EL SOPORTE NUTRICIONAL
radiológica percutánea, que no se llegó a
hacer por detectar en TAC interposición de
ELEGIDO?
colon entre pared abdominal y estómago. La Las complicaciones descritas de la nutri-
gastrostomía endoscópica percutánea tam- ción enteral son muchas, en la mayoría de los
poco fue posible por insuficiente apertura de casos de escasa gravedad. Resumidamente
la boca. Finalmente se realizó gastrostomía se pueden clasificar en:
quirúrgica mediante técnica de Stamn. A los
15 días el paciente acudió a nuestra consulta Mecánicas relacionadas con la
por causticación, con dolor severo, afectan- sonda
do a la piel de alrededor de la gastrostomía – Irritación o erosión de las estructuras anató-
con unos 6 cm de diámetro, debido a salida micas en contacto con la sonda
de contenido gástrico por el orificio de gas- – Obstrucción de la sonda
trostomía. La protección de la piel con vaseli- – Posición inadecuada de la sonda (p. ej. en
na y apósitos hidrocoloides no resultó eficaz. árbol traquebronquial)
Tampoco la aplicación tópica de crema de – Perforación
beclometasona, ni el tratamiento con ome-
prazol 20 mg/12 horas. Se planeó deshacer
Gastrointestinales
quirúrgicamente la gastrostomía de Stamn y
– Náusea, vómitos
reconstruirla con túnel antirreflujo mediante
– Diarrea
técnica de Janeway. Mientras tanto se inició
– Estreñimiento
tratamiento con octreotide 100 mcg/8h SC
– Distensión abdominal
que resultó muy eficaz en la reducción del
– Residuo gástrico
reflujo y la causticación.Ante la mejoría obte-
nida, el paciente declinó la intervención qui-
rúrgica. Se continuó tratamiento con Metabólicas
Lanreotide 30 mg/14 días, en lugar de octreo- – Desequilibrios hidroelectrolíticos
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SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGÍA MÁXILO FACIAL AGRESIVA POR CÁNCER DE LENGUA
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APOYO NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE
Y ALCOHOLISMO
A.L. Abad González*, M.A. Valero**, M. León Sanz**
*Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital La Fe. Valencia. **Sección de
Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
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A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
cediéndose a toma de biopsia. Exploración izquierda, sin otros datos de interés. Rx tórax:
Cervical: no se palparon adenopatías. Se Sin hallazgos patológicos.
realizó TAC Cervical: informado como Finalmente es intervenido quirúrgicamen-
“aumento de partes blandas a nivel del área te, realizándose una laringuectomía parcial
laríngea superior izquierda, no apreciándose supraglótica con vaciamiento ganglionar
adenopatías a nivel cervical ni afectación funcional bilateral. No presentó ninguna
de espacios prelaríngeos ni paralaríngeos”. complicación en el postoperatorio inmedia-
La Biopsia realizada se informa, por parte de to. Tras objetivarse estabilidad hemodinámi-
Anatomía Patológica, como “compatible ca y clínica, se traslada a sala.
con carcinoma epidermoide”. En los días posteriores se recibió el informe
De acuerdo con Antonio y previo a la de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgi-
intervención , se decide completar el estudio ca: “lesión localizada en porción izquierda de
preoperatorio de modo hospitalario: epiglotis de 11 x 9 mm compatible con carci-
Hemograma, Bioquímica general, y noma epidermoide bien diferenciado. Nin-
Estudio de coagulación: (Tabla I). EKG: ritmo guna de las adenopatías enviadas están
sinusal a 87 lpm. Signos electrocardiográficos afectas (12 en total)”. Por tanto, el estadiaje
compatibles con hipertrofia ventricular TNM final de Antonio es T1N0M0.
PREGUNTAS
1. CUÁLES SON LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. ¿Y QUÉ INTERPRETACIÓN LE DAMOS A ESOS DATOS?
3. ¿CONCUERDAN ESTOS DATOS CON EL HÁBITO ENÓLICO DE
ANTONIO?
4. ¿CÓMO CONTRIBUYE EL ALCOHOLISMO EN LA DESNUTRICIÓN?
5. ¿Y CÓMO PUEDE CONTRIBUIR EL CÁNCER DE LARINGE EN EL
DETERIORO NUTRICIONAL DE ANTONIO?
6. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
EN EL MOMENTO ACTUAL?
7. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÍA TRAS LA CIRUGÍA?
8. ¿CUÁLES SON LOS PASOS NECESARIOS HASTA LLEGAR A UNA
INGESTA ORAL NORMAL DURANTE EL INGRESO?
9.- ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DE ANTONIO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
45
A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
más”. Náuseas con vómitos biliosos matutinos Tabla III. VALORACIÓN DEL ESTADO
de escasa cuantía desde hace 2 meses. NUTRICIONAL
Mide 161 cm y pesa 51.5 kg, correspon-
diéndole un peso ideal de 61.1 kg. Su IMC es Valoración de compartimientos graso y proteico
de 19.8 kg/m2. Pliegue Tricipital -PT- 10.5 mm a) Compartimiento graso
(percentil 30-40). Pliegue subescapular -PS- Pliegues cutáneos: tríceps, bíceps, subescapular
21 mm (percentil 40). Circunferencial Bra- y suprailiaco
Índice de Masa Corporal (IMC)
quial -CB- 26.8 cm (percentil 20-25). Circun-
IMC = Peso (kg)/Talla2 (m)
ferencia Muscular del Brazo -CMB- 23.1 (per-
b) Compartimiento proteico muscular
centil 20-25). Peso corporal
Respecto a las exploraciones comple- Masa muscular media (CB y CMB)
mentarias específicas: Albúmina 3.3 g/dL Índice creatinina/altura
(valor normal -v.n.-: 3.5-5), Transferrina 117 C) Compartimiento visceral muscular
mg/dl (v.n.: 200-400), Prealbúmina 8.2 mg/dl, Albúmina
Transferrina
(v.n.: 17-42), Proteína ligada al retinol 2.2
Proteína ligada al retinol
mg/dl (v.n.: 3-6), Recuento total linfocitario 1.1
Prealbúmina
103/mcl (v.n.: 1.6-3.4), Vitamina B12 251 pg/ml
(v.n 200-400), Ácido fólico 4.3 ng/ml (v.n.: 3- Valoración del estado de inmunidad
17), Magnesio 1.75 mg/dl (v.n.: 1.7-2.7), Cobre Recuento total de linfocitos
Reacciones de hipersensibilidad
68 mg/dL (v.n.: 80-140), Zinc 72 mg/dL (v.n.: 70-
Tuberculina PPD
130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80). Estreptocinasa-estreptodornasa
No se pudo determinar vitamina D por Tricofitina
problemas técnicos ni realizar las restantes Dinitroclorobenceno
determinaciones usadas en la valoración del Sistema del complemento (valor absoluto de c3)
estado inmunitario por no ser técnicas habi- Valoración compartimiento vitamínico-mineral
tuales de nuestro hospital. Vitaminas: A, D, B12, E y ácido fólico
Minerales: calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc,
sodio, potasio y cloro
2. ¿Y QUÉ INTERPRETACIÓN LE
DAMOS A ESOS DATOS?
Estamos ante un paciente con un apa- mos ante un compartimento graso no pato-
rente descenso de su ingesta habitual en los lógico, pero en los valores bajos de la norma-
últimos 2 meses, difícilmente valorable dado lidad.
que ni Antonio ni su madre son muy precisos Cuando vemos el compartimento protei-
en la cuantificación de su dieta habitual. Otro co muscular, se evidencia una desnutrición
factor a tener en cuenta en ese descenso del proteica leve-moderada, dado que tanto la
alimento ingerido son las vómitos matutinos CB como la CMB están entre los percentiles
referidos en la anamnesis. 20-25. Los datos que nos informan del estado
Si analizamos los datos en relación a los del compartimento proteico visceral es decir,
distintos compartimentos, vemos que respec- los valores de la albúmina, transferrina, preal-
to al compartimento graso Antonio tiene un búmina y proteína ligada al retinol también
IMC bajo pero normal (Tabla III) junto con una nos reflejan, y confirman, esa desnutrición
diferencia de su peso actual respecto del proteica leve-moderada.
ideal mayor del 10%. Los PT y PS están entre los Los valores bajos, pero dentro de la nor-
percentiles 30 y 40. Por tanto, nos encontra- malidad, obtenidos al medir las vitaminas y
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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
minerales séricos pueden ser un reflejo más les en la ingesta tanto de alimentos como de
de la disminución significativa de la ingesta la cantidad y calidad del alcohol consumido.
de nutrientes que se da frecuentemente en
el enolismo activo1.
4. ¿CÓMO CONTRIBUYE EL
ALCOHOLISMO EN LA
3. ¿CONCUERDAN ESTOS DATOS DESNUTRICIÓN?
CON EL HÁBITO ENÓLICO DE Las interacciones entre nutrición y alcoho-
ANTONIO? lismo son complejas y se producen a muchos
Sí. Los individuos alcohólicos, sobre todo si niveles. Las bebidas alcohólicas contienen
la ingesta de alcohol es importante, suelen agua, etanol y cantidades variables de hidra-
tener una inadecuada ingesta de proteínas, tos de carbono (desde prácticamente nada
signos de desnutrición proteica y medidas en el caso de vodka y whisky, 2 a 10 g/L en los
antropométricas que indican una alteración vinos, 30 g/L en la cerveza, llegando a 120 g/L
de la nutrición. Esto se traduce en que el IMC en los vinos dulces). Sobre el contenido pro-
es más bajo, los parámetros que valoran el teico, es bajo excepto en la cerveza (3-4 g/L),
compartimento proteico están disminuidos, y que además es la bebida alcohólica con
los pliegues cutáneos son más delgados. El mayor cantidad de vitaminas; aún serían
enolismo activo provoca pérdida de peso y la necesarias cantidades elevadas de cerveza
abstinencia causa incremento ponderal en para cubrir los requerimientos básicos vitamí-
pacientes con o sin enfermedad hepática. nicos. Respecto a los otros constituyentes
Cuando el alcohol constituye más del 30% nutritivos, conviene recordar que el conteni-
de las calorías totales se aprecian ya disminu- do de hierro en el vino puede llegar a ser
ciones significativas de la ingesta con respec- abundante y en ocasiones hasta alcanzar
to a las recomendaciones diarias de proteí- niveles dañinos. También puede suceder esto
nas, grasas, hierro, calcio, fibra y vitaminas. Un con la cantidad aportada en las bebidas
gran bebedor puede llegar a obtener hasta alcohólicas de plomo o cobalto.
más del 50 % de sus calorías diarias del eta- El etanol incrementa el índice metabóli-
nol. El contenido calórico del alcohol es de co, lo cual explicaría su bajo valor como
7.1 Kcal/g. pero su valor biológico probable- energía biológica. Se ha visto que aumenta
mente sea más bajo en comparación, por el consumo de oxígeno tanto en individuos
ejemplo, con los hidratos de carbono. En el sanos como en alcohólicos. Además, incre-
caso de Antonio, el aporte calórico del eta- menta el gasto energético en reposo y la ter-
nol ingerido (80 gramos de alcohol/día) esta- mogénesis inducida por los alimentos. Todos
ría en torno 550-580 Kcal/día. estos datos justificarían el menor peso corpo-
A pesar de lo mencionado, es posible que ral de los bebedores en comparación con los
individuos que beben en exceso no experi- abstemios. En pacientes ingresados en un ser-
menten una desnutrición franca. Se ha com- vicio hospitalario por problemas derivados de
probado incluso que, cuando el consumo de su alcoholismo, y que consumieron calorías
alcohol se acompaña de una ingesta de adicionales en forma de alcohol, no hubo
grasa aumentada y una conducta sedenta- ganancia ponderal.
ria, se favorece la obesidad troncular. El alcoholismo produce una alteración en
Esta variabilidad del estado nutricional de el patrón de consumo alimentario todavía no
la población alcohólica reflejaría en última bien explicado. Se asume una disminución en
instancia grandes diferencias interindividua- el apetito favorecida por el propio etanol. La
47
A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
alteración en el nivel de conciencia durante Antonio sea menor que la debida a su alco-
la ebriedad, el período de “rebote” y la gas- holismo.
troduodenitis secundaria contribuyen de En los pacientes con cáncer de cabeza y
modo parcial a la disminución de la ingesta. cuello la pérdida ponderal puede ser muy
El consumo de alcohol se asocia además intensa y frecuente a causa de la disfagia. Sin
con cambios en la motilidad del tubo digesti- embargo, Antonio no se ha quejado en nin-
vo y modificaciones en la absorción de los gún momento de alteraciones en el sabor de
nutrientes. No es infrecuente la pérdida de los alimentos, odinofagia, disfagia ni otro sín-
peso ni la diarrea en estos pacientes. Los toma que nos pudiera sugerir alguna interfe-
efectos del etanol pueden ser tanto directos rencia mecánica por parte del tumor.
como indirectos, agudos o crónicos. La Recordemos que todos los estudios de exten-
malabsorción intestinal debida al déficit de sión realizados a Antonio fueron rigurosamen-
ácido fólico es secundaria a un descenso en te normales.
el consumo del mismo. Tampoco nos cuenta una clínica compa-
Otro de los déficits nutricionales más tible con un síndrome constitucional propia-
comunes presentes en los pacientes alcohóli- mente dicho, a pesar de la interferencia que
cos es el déficit de tiamina. Su causa, no bien en este caso concreto pueda producir el
conocida, se atribuye tanto a una disminu- enolismo de nuestro paciente.
ción de su ingesta como a una posible absor- A pesar de lo comentado, no conviene
ción deficiente de tiamina. La detección de perder de vista las otras causas de desnutri-
los síndromes de deficiencia de tiamina es ción que un proceso neoplásico puede crear
difícil excepto los más evidentes (síndrome en estos pacientes. Como es bien conocido
de Wernicke-Korsakoff, enfermedad cardiaca la malnutrición en el paciente con cáncer se
por Beriberi, polineuropatía franca). Por ello, la relaciona con un incremento de la morbili-
reposición de tiamina desde el principio de la dad y la mortalidad (Tabla IV)3.
actuación nutricional sobre estos pacientes
es segura, sencilla, posible y necesaria.
No podemos olvidarnos de otros déficits 6. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES
que se pueden presentar en estos individuos NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE
como son las restantes vitaminas del grupo B,
EN EL MOMENTO ACTUAL?
vitamina C , D y E, el calcio, magnesio, hierro,
selenio, zinc y cobre entre otros. No todos ellos En nuestro medio estimamos habitual-
están presentes en todos los pacientes. Por mente los requerimientos energéticos globa-
tanto su reposición habrá de individualizarse les (GEG) de un paciente mediante la ecua-
según el contexto clínico2. ción de Harris y Benedict, que calcula el
Gasto Energético Basal. A continuación, mul-
tiplicamos su resultado por los factores de
corrección de Long: un Factor de Estréss (FE)
5. ¿Y CÓMO PUEDE CONTRIBUIR EL
y un Factor de Actividad (FE)
CÁNCER DE LARINGE EN EL
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
DETERIORO NUTRICIONAL DE El GEB se calcula según las siguiente fór-
ANTONIO? mulas:
Dada la aparente poca extensión de la — Si es un varón GEB = 66.47 + (13.75 x peso
neoplasia laríngea, es de suponer que su con- en kg) + (5 x altura en cm) - (6.76 x edad en
tribución a la malnutrición proteica que sufre años)
48
APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
49
A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
(hasta en el 25-37% de los casos según las una perfusión continua con bomba de infu-
distintas series). Otro argumento que apoya- sión durante 24 horas. Ese día presentó cifras
ría esta vía de acceso nutricional sería evitar de tensión arterial elevadas de modo conti-
broncoaspiraciones secundarias a los fre- nuado pues se le había suspendido la medi-
cuentes episodios de atragantamiento que cación intravenosa antihipertensiva por
suelen presentan estos pacientes, sobre error. Tras inicio de administración por la SNG
todo en los primeros días del inicio de la de captopril, se normalizaron las cifras ten-
ingesta oral. sionales.
Frente a esta postura han surgido numero- Durante los siguientes 2-3 días se aumen-
sos estudios que abogan por el inicio precoz tó progresivamente el ritmo perfundido en
de la alimentación enteral oral, entre los días función de la tolerancia intestinal, valoran-
1 y 7 tras la cirugía, dado que el porcentaje do la presencia de náuseas o vómitos, dia-
de complicaciones presentadas en ellos era rrea, distensión abdominal, etc... hasta
similar a las aparecidas en los pacientes con alcanzar las necesidades nutricionales pre-
alimentación enteral por sonda, evitándose vistas para nuestro paciente: 1.800 ml de la
de este modo las incomodidades que aca- solución al día.
rrea portar una SNG. Además el propio decú- Al quinto día, se suspendió la perfusión en
bito de la sonda podría alterar la correcta bomba pasando a una administración en
cicatrización de las suturas. bolo. Se aumentó progresivamente el volu-
En el caso concreto de Antonio optamos men de cada toma, hasta llegar a la adminis-
finalmente por mantener la SNG. Su postope- tración de 5 tomas al día de 360 ml (cada
ratorio se complicó con ocasionales episo- una con los pertinentes aportes extras de
dios de agitación secundaria a abstinencia agua por la sonda).
alcohólica. Esto obligó a aumentar la medi- Al octavo día se procedió a retirar los pun-
cación sedante pautada (clometiazol) y por tos de las suturas exteriores.
tanto aumentó el riesgo de broncoaspira- En el décimo día toleró el cierre temporal
ción, debido al descenso en el nivel de con- del traqueostoma con un tapón, evidencian-
ciencia que podría llevar aparejada esta do este hecho la resolución de los edemas y
medida. otras alteraciones locales postquirúrgicas. A
Se le pautó una fórmula enteral poliméri- efectos prácticos significaba la posibilidad
ca hiperproteica con una densidad calórica de iniciar la ingesta oral. A partir de ese
de 1 Kcal/ml5. momento, Antonio podría cerrar la cánula
del traquestoma siempre que quisiera hablar,
debiendo permanecer el resto del tiempo
permeable; de este modo se asegura una
8. ¿CUÁLES SON LOS PASOS
vía aérea libre, especialmente durante la
NECESARIOS HASTA LLEGAR A
ingesta oral . En el undécimo día se le permi-
UNA INGESTA ORAL NORMAL tió la deglución consciente de la saliva.
DURANTE EL INGRESO? Como no surgieron problemas (aparición de
Antonio subió a sala con la SNG coloca- farigostomas), al día siguiente comenzó con
da desde el quirófano, pero mantuvo dieta una dieta de consistencia pastosa tipo purés,
absoluta durante las primeras 24 horas. flan, etc... evitándose los alimentos líquidos y
Pasado ese plazo, y tras comprobar la los de consistencia muy sólida. Muy despacio,
presencia de un correcto peristaltismo intesti- y limitando esta progresión los episodios de
nal, se inició alimentación por SNG usando atragantamiento y accesos de tos frecuentes
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APOYO NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER DE LARINGE Y ALCOHOLISMO
51
A.L. ABAD GONZÁLEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
evidencia la relación de los cánceres de 2. Feinman L., Lieber CS. Nutrition and diet in
cavidad oral, faringe, laringe y esófago con alcoholism. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
dietas ricas en proteínas y grasas de origen eds. Modern nutrition in health and disease,
animal, pobre en fibra y frutas y donde el ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
USA, 1999, 1523-1542.
tabaquismo y el alcohol estaban frecuente-
3. Shils M, Shike M. Nutritional support of the can-
mente presentes. cer patient. In: Shils ME, Olson JA, Mhose S et al,
Al no tener un hepatopatía severa, no ten- eds. Modern nutrition in health and disease,
dremos en cuenta las precauciones necesa- ninth edition. Williams and Wilkins, Baltimore,
rias en esos casos salvo insistir en mantener la USA, 1999, 1297-1325.
abstinencia frente al alcohol y al tabaco, ini- 4. August D., Teitelbaum D., Albina J et al.
ciada y mantenida durante todo el ingreso Guidelines for the Use of Parenteral and
hospitalario7. Enteral Nutrition in Adult and Pediatric
Patients. JPEN 2002; 26(Suppl 1): S 82.
5. Weingrad D, Spiro RH. Complications after
laryngectomy. Am J Surg 1983; 146:517-520
6. Martín Villares C., San Román Carbajo J.,
BIBLIOGRAFÍA Fernández Pello ME et al. Nutrición postcirugía
1. Planas Vilà M. Pérez Portabella Maristany C. en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Evaluación Clínica del Estado Nutricional. En: Nutr Hosp 2003; 18:243-247
Salas-Salvadó J, Bonada A, Trallero R et al, eds. 7. Pelucchi C, Talamini R, Levi F et al. Fibre intake
Nutrición y Dietética Clínica. Ediciones and laryngeal cancer risk. Ann Oncol. 2003;
Doyma, Barcelona, 2000; 69-80. 14:162-167.
52
APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE
LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
C. Rodríguez, M.A. Valero, M. León Sanz
Sección de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
53
C. RODRÍGUEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ROSENDO?
2. ¿QUÉ CIRCUNSTANCIAS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN
OCASIONAR DESNUTRICIÓN?
3. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL?
4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL PROPONDRÍA?
5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA?
6. ¿QUÉ MATERIAL PRECISA?
7. ¿QUÉ FÓRMULA ENTERAL EMPLEARÍA?
8. ¿QUÉ CONTROLES VA A REALIZAR?
9. ¿CÓMO SE HARÍA LA TRANSICIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL A
ALIMENTACIÓN ORAL?
10. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?
54
APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
que puede causar obstrucción de la vía su capacidad para consumir alimentos natu-
digestiva o disfagia e impedir el tránsito nor- rales. Si de esta forma no es capaz de consu-
mal del alimento, con disminución de la mir suficientes nutrientes para recobrar un
ingesta en el preoperatorio. mejor estado nutricional, se podría considerar
La cirugía ocasionará modificaciones de la administración de suplementos hipercalóri-
la anatomía normal de la zona, lo que puede cos e hiperproteicos, que no desestabilizaran
provocar también alteraciones del movi- el control glucémico.
miento deglutorio. Tras la cirugía, el objetivo nutricional es
Después, el tratamiento con radioterapia mantener un aporte calórico-proteico
y quimioterapia, a que son sometidos estos adecuado para mejorar la cicatrización y
pacientes según los protocolos establecidos, disminuir el catabolismo pos-quirúrgico. En el
pueden ocasionar efectos secundarios tales contexto de este paciente, además, se debe
como xerostomía, disgeusia, gingivitis y muco- conseguir un buen control de su metabolismo
sitis. Estos síntomas pueden comprometer aún hidrocarbonado. En los primeros días después
más el estado nutricional de estos enfermos. de la cirugía Rosendo no podrá tener alimen-
tación oral, por lo que recurriremos a nutrición
enteral.
3. ¿CUÁLES SON SUS NECESIDADES
NUTRICIONALES EN EL MOMENTO
ACTUAL? 5. ¿QUÉ VÍA ELEGIRÍA?
Para el cálculo de requerimientos calóri- Aunque el tubo digestivo funciona, en los
cos, en ausencia de calorimetría indirecta, primeros días del post-operatorio no se
utilizamos ecuaciones de regresión como la puede utilizar la vía oral. Por ello, en el acto
de Harris-Benedict con las correcciones de quirúrgico se debe colocar una sonda naso-
Long. Esta fórmula, aunque puede sobrevalo- gástrica para administrar Nutrición Enteral.
rar el gasto energético, ha demostrado su uti- Este tipo de soporte nutricional se puede ini-
lidad en la práctica clínica diaria. En este ciar en las primeras 24 horas después de la
paciente se calculó un gasto energético cirugía. La NE puede administrarse de forma
basal de 1.177,2 kcal/día, con un factor de intermitente o bien de forma continua
actividad de 1,2 (por tener una actividad físi- mediante una bomba volumétrica o median-
ca reducida) y un factor de agresión de 1,3 te un sistema de caída por gravedad, según
(por la cirugía mayor). En este caso no se con- la tolerancia del enfermo.
sidera el factor de corrección de la tempera- Algunos grupos insertan una gastrostomía
tura, ya que el enfermo estaba afebril. El en el mismo acto quirúrgico. Además de utili-
gasto calórico total obtenido era de 1.836,43 zarla en el post-operatorio inmediato, puede
kcal/día. Respecto al aporte proteico, se emplearse también más
requieren 1,5 g/kg/día de proteína debido al adelante si el paciente
estado de desnutrición leve que presenta el tiene dificultad para reci-
paciente y el estrés de la cirugía3. bir alimentación vía oral
por efectos secundarios de
la radioterapia o quimiote-
4. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO rapia, o si existe una complica-
NUTRICIONAL PROPONDRÍA? ción local en la zona quirúr-
Antes de la cirugía se podría plantear una gica, por ejemplo, una fís-
recuperación nutricional. Habría que revisar tula (Figura 1).
55
C. RODRÍGUEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
56
APOYO NUTRICIONAL EN EL CÁNCER DE LARINGE EN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
57
C. RODRÍGUEZ, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
6. Wright J. Total parenteral nutrition and enteral 9. Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, Kennedy
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58
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA
FARINGOCUTÁNEA
G. Cánovas Molina*, A. Rodríguez Robles*, M.A. Valero, M. León Sanz
*Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Sección de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
59
G. CÁNOVAS MOLINA, A. RODRÍGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
que conoce el diagnóstico de carcinoma, media del brazo 26,85 cm (percentil 50-60).
hace dos semanas. Realiza una dieta Circunferencia media muscular del brazo
variada en la que incluye todos los grupos 23,77 (percentil 60-70). Pruebas comple-
de alimentos. mentarias: prealbúmina 25 mg/dl (valores
— Exploración: Peso 57,6 Kg. Talla 172 cm. normales: 18-38), albúmina 4 g/dl (valores
I.M.C. 19,46 kg./m2. Pliegue tricipital 9,8 normales: 3,5-5), transferrina 248 mg/dl
mm (percentil 30-40). Pliegue subescapular (valores normales: 202-336), RBP 4,3 mg/dl
17,1 mm (percentil 40-50). Circunferencia (valores normales: 3-6).
PREGUNTAS
1. ¿ESTÁ BIEN NUTRIDO ESTE PACIENTE?
2. ¿CUÁL ES EL SOPORTE NUTRICIONAL MÁS ADECUADO EN EL POST-
OPERATORIO INMEDIATO?
3. ¿NOS EQUIVOCAMOS AL PERMITIR ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
EN EL POST-OPERATORIO?
4. ¿DEBEMOS REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL TRAS LA
APARICIÓN DE LA FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA?
5. ¿PODEMOS PLANTEAR NUTRICIÓN ENTERAL AMBULATORIA EN ESTE
PACIENTE?
6. ¿EL ENTRENAMIENTO DEL PACIENTE PREVIO AL ALTA FUE
INSUFICIENTE?
7. ¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN
ENTERAL DOMICILIARIA?
60
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA
61
G. CÁNOVAS MOLINA, A. RODRÍGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
62
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA
63
G. CÁNOVAS MOLINA, A. RODRÍGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
64
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA
Obstrucción Depósito de nutrición Utilizar fórmulas con viscosidad En todos los casos:
de la sonda enteral baja.
Lavar la sonda con 50-1000 ml Intentar desobstruir con agua
de agua cada 6-8 h y siempre templada, coca-cola, enzimas
después de la administración de pancreáticas y bicarbonato.
nutrición. Si no es posible desobstruir la
sonda, recambio de ésta.
Depósito de No administrar alimentos
alimentos naturales naturales por sonda de pequeño
calibre.
Depósito de No administrar fármacos a la vez
fármacos que la nutrición enteral.
Lavar con 50-100 ml de agua
después de la administración del
fármaco.
Utilizar siempre que sea posible
formulaciones líquidas
Diarrea Infusión lenta de la nutrición: los bolos en al menos 10-15 minutos o, si es necesario, a
débito continuo.
Administrar la nutrición a temperatura ambiente extremando las medidas de higiene.
Evitar los antibióticos que más frecuentemente producen diarrea.
Si el paciente está en tto. Con antibióticos, búsqueda de toxina de C. difficile y tto.
específico si es positiva.
No utilizar fármacos antiácidos con magnesio o jarabes con sorbitol.
En trastornos gastrointestinales (pancreatitis aguda, intestino corto...) considerar suplementos
de enzimas pancreáticos, fórmulas elementales y nutrición parenteral complementaria.
65
G. CÁNOVAS MOLINA, A. RODRÍGUEZ ROBLES, M.A. VALERO, M. LEÓN SANZ
Neumonía Comprobar que la sonda está bien colocada antes de infundir la nutrición.
por aspiración Si existe reflujo gastroesofágico administrar la nutrición en duodeno o yeyuno.
Deshidratación Determinación de balance hídrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilización.
Valoración de pérdidas por heces y sudor.
Reposición de agua y electrolitos en función de los datos anteriores.
Sobrehidratación Determinación de balance hídrico y peso diario en los casos que es posible.
Control de iones, urea y creatinina a diario hasta estabilización.
Valorar diuréticos y el uso de fórmulas concentradas.
Realimentación Lo mismo que en el caso anterior: vigilar la aparición de sobrecarga hídrica, hipocaliemia,
hipofosfatemia, e hipomagnesemia. Se deben corregir todas estas alteraciones
hidroelectrolíticas.
tenerse también en cuenta las posibles in- 7. ¿CÓMO DEBE SER EL SEGUIMIENTO
teracciones de los fármacos con la nutrición DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN
enteral y detallar en el informe de alta el
ENTERAL DOMICILIARIA?
momento de administración de los medica-
mentos en relación a las tomas de nutrición. La frecuencia de los controles clínicos va
Si el paciente está con varios medica- a depender de la situación del paciente.
mentos, indicarle que los administre por sepa- Cuando el paciente esté estable las revisio-
rado y enjuagando la sonda con agua des- nes pueden realizarse de forma trimestral. El
pués de cada uno. seguimiento de estos enfermos debe incluir:
66
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO CON FÍSTULA FARINGOCUTÁNEA
67
APOYO NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN
Y EPOC PREVIA
J.J. Alfaro Martínez, Mª A. Salas Sáiz, A. Vicente Albiñana,
C. Lamas Oliveira, F. Botella Romero
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete
69
J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIÑANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO
PREGUNTAS
1. ¿PRECISA APOYO NUTRICIONAL BERNARDO?
70
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA
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J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª A. SALAS SAIZ, A. VICENTE ALBIÑANA, C. LAMAS OLIVEIRA, F. BOTELLA ROMERO
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APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER DE PULMÓN Y EPOC PREVIA
73
CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN,
CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
A. Ayucar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**,
Blanco Aparicio***, E. Martínez-Puga López****,
M. Reboredo López*****
*Unidad de Nutrición. **UCI, ***Dpto. de Neumología,
****Master en Nutrición, *****Residente Oncología.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña
75
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTÍNEZ-PUGA LÓPEZ,
M. REBOREDO LÓPEZ
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
76
CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
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A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTÍNEZ-PUGA LÓPEZ,
M. REBOREDO LÓPEZ
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CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
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A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTÍNEZ-PUGA LÓPEZ,
M. REBOREDO LÓPEZ
Tabla II
Prealbúmina 18 18 27
Peso Kg 60 66 68 68 64 65
80
CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN, CON CICLOS DE QUIMIOTERAPIA AGRESIVA
podría ser una solución para frenar la des- pitalización a domicilio. Bajo control de
nutrición. Existen ya resultados consisten- este equipo continuó con la alimenta-
tes en cáncer de páncreas tratados con ción por sonda durante 2 semanas más,
suplementos orales enriquecidos en Ω3 siendo muy bien tolerada; Se inicio
(EPA) y vitamina E, A, C, Selenio y otros oli- Quimioterapia (cisplatino + etopóxido),
goelementos, los cuales mejoran su peso inmediatamente después de la radia-
e ingesta sin dejar de ingerir dieta oral7,8. ción con un peso de 63 Kg., astenia
Aunque todavía son necesarios estu- moderada y mejoría del apetito. La tole-
dios randomizados y controlados para rancia a la misma fue buena a nivel
cada tipo específico de cáncer, parece digestivo y renal.
que los resultados de los estudios men- La sonda se retiró cuando sus niveles
cionados son esperanzadores, para de ingesta oral estaban en un 60% de sus
intentar el soporte nutricional con dietas necesidades, dejándose 2 suplemen-
específicas. tos/día que le aportaban 600 kcal.; su
peso aumentó a 68 Kg. Como norma ge-
neral en los pacientes que recuperan la
8. ¿CÓMO SE DEBE REALIZAR EL
vía oral, se suspende la alimentación por
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN sonda, cuando la ingesta por boca es
ESTE PACIENTE? del 50 al 75% de las necesidades.
La albúmina es un buen parámetro de Después del 3º ciclo hace signos de
seguimiento en pacientes con desnutri- toxicidad hematológica con 22.000 pla-
ción crónica; sin embargo en aquellos quetas y anemia severa que impiden
individuos sometidos a eventos clínicos o continuar la quimioterapia. Tres semanas
ingreso hospitalario que precisan hidrata- después acude a urgencias por absceso
ción o que por el contrario requieren en nalga (drenado quirúrgicamente) y
grandes volúmenes de líquidos, puede lle- de nuevo 3 semanas mas tarde es inter-
var a error en la valoración de este dato. venido de úlcera rectal perforada reali-
En modelos animales existe la evidencia zándose sigmoidostomía. La analítica al
de que hay un aumento del catabolismo ingreso en la cirugía muestra leucocitosis
de la albúmina en el huésped, indepen- (25.000 mm 3), albúmina de 2,7; Preal-
diente del estado nutricional búmina de 18 y Transferrina de 200; Su
Sin embargo, la transferrina es uno de peso es de 64 kg. En estas circunstancias
los parámetros más orientativos para el paciente tiene menos apetito por lo
monitorizar la intervención nutricional en que al tratamiento antibiótico y concen-
el paciente con cáncer. Es superior a la trado de hematíes, se le añade Borea. Es
prealbúmina, de vida media más corta, dado de alta al 5º día de nuevo con hos-
que puede alterarse con la fiebre neu- pitalización a domicilio, continuando
tropénica; simplemente es demasiado con los Suplementos Nutr icionales
“sensible” para este tipo de población1. aumentándolos a 3 diarios.
Un mes después, reinicia los ciclos sin
problemas y el último control nutricional
9. ¿CUÁNTO TIEMPO DEBE PERMANECER (post 5º ciclo) muestra albúmina de 3’5
CON SOPORTE NUTRICIONAL? g/l; Prealbúmina 28, Transferrina 278;
Evolución: El paciente estuvo ingresa- creatinina y urea normales; leucocitos
do 15 días siendo dado de alta con hos- 7.050 con 1.500 linfocitos; Htº 26’8% y Hb
81
A. AYUCAR RUIZ DE GALARRETA,.L. CORDERO LORENZANA, BLANCO APARICIO, E. MARTÍNEZ-PUGA LÓPEZ,
M. REBOREDO LÓPEZ
82
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL
EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Y METÁSTASIS ÓSEAS
S. Benítez Cruz, A.I. Cos Blanco, C. Gómez Candela,
T. Lourenço Nogueira, M. Marín Caro
Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario
La Paz. Madrid.
83
S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO
Desayuno Café con leche y una porción de pan Blando 4 porciones de cereales
1 porción de lácteos
M. mañana Nada 2 porciones de carne
1 porción de grasa
Comida Sopa de pasta con jamón + pan 1 porción de verduras
No hay ingesta de frutas
Merienda Yogurt
Recena Nada
PREGUNTAS
1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y CÁLCULO DE LAS
NECESIDADES ENERGÉTICO-PROTEICAS
84
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS ÓSEAS
Exploración física: hay pérdida de tejido adiposo pero no de masa muscular, no edema
ni ascitis, no úlcera por presión. No fiebre. Actualmente no
tratamientos oncológicos ni otros tratamientos. El cáncer de mama
está clasificado como una patología de bajo riesgo de producir por si
misma desnutrición. Albúmina de 3,7 mg/dl.
85
S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO
Disfagia a sólidos:
Posición sentada, espalda recta, hombros
3. PLANTEAMIENTO NUTRICIONAL
hacia delante y pies firmes en el suelo.
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA Y
Fraccionar las comidas en múltiples tomas.
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA
Evitar cúmulos de comida en la boca.
Se mantienen recomendaciones en
cuanto a la orientación de la dieta tradicio- Elaborar comidas de texturas homogéneas
nal y además se continúa con los suplemen- sin grumos y sin irritantes.
tos. Iniciamos educación para posibles efec- Evitar las temperaturas extremas y la
tos adversos de la quimioterapia. Controles deshidratación.
periódicos. Si se presentan como efectos
adversos de la quimioterapia vómitos y disfa- En el caso de nuestra paciente podemos
gia para sólidos podemos usar las siguientes recomendar dieta blanda o turmix según la
estrategias: tolerancia. En conclusión debe ser una dieta
de consistencia pastosa de fácil deglución y
Vómitos: con un alto contenido nutricional.
El problema en estos casos es que con las
Comer en un ambiente tranquilo y con
dietas caseras o artesanales es muy difícil
suficiente tiempo.
cubrir las necesidades nutricionales en un
Comidas frecuentes y fraccionadas en volumen razonable por lo que nos podemos
cantidades pequeñas. ver obligados utilizar otras medidas soporte.
Comer despacio y masticando bien los Durante este periodo de tratamiento
alimentos. intenso las revisiones deben realizarse con
86
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS ÓSEAS
Media Introducir algo con alta densidad Los suplementos deben ser bien
mañana calórica: bocadillos con paté, helados, saborizados y cuando sea posible
jamones, etc. ó ajustados al gusto de los pacientes.
*Un suplemento hipercalórico que Deben tomarse despacio, a
aporta aproximadamente 300 Kcal. y pequeños sorbos y nunca cerca o
12,5 g de proteínas, lo que significa antes de las comidas principales.
el alrededor del 15% y el 19% de las
necesidades calóricas y proteicas
respectivamente
Comida Un primer plato: pasta, patatas, arroz, Suplementar los platos con
legumbres, ensaladas de vegetales suficiente aceite de oliva y ofrecer
aliñados con aceite. preparaciones fritas, rebozadas y
Segundo plato: carne de cualquier con salsas; con menor frecuencia los
tipo sin olvidar el pescado y los hervidos y a la plancha. Evitar los
huevos. caldos que llevan mucho volumen y
Pan. Postre: lácteo (yogurt, natillas, pocas calorías. Los platos pueden
quesos curados) o frutas con alto enriquecerse con huevo o queso
contenido calórico (higos, dátil, rallado, mantequilla, azúcar, miel o
ciruelas y uvas) de preferencia secos o salsas tipo bechamel o mayonesa.
postres que incluyan mermelada,
frutos secos, miel o leche condensada.
Nota: Si logramos suplementar con dos batidos cubriremos el 30% y el 38,5% de las necesidades diarias calóricas y proteicas
respectivamente y el resto esperaríamos cubrirlo con la dieta tradicional.
87
S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO
88
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS ÓSEAS
densidad calórica en poco volumen, tam- Los líquidos deben ingerirse fuera de las
bién manejaremos fármacos si es necesario, comidas y poco a poco.
así como valoraremos la administración de 2. Fármacos: podemos considerar la utili-
purés comerciales completos y los suplemen- zación de fármacos estimulantes del apetito,
tos líquidos o de otras consistencias (pudding dentro de ellos el acetato de megestrol
o crema). (Maygace®) a dosis que oscila entre 160-800
1. Dieta Tradicional: dentro de las reco- mg/día, se ha visto que estimula el apetito,
mendaciones para mejorar la ingesta reco- ayuda a aumentar o mantener el peso y
mendamos: mejora la calidad de vida en pacientes con
Fraccionar las comidas en pequeñas diversos tipos de cáncer y en otras enferme-
tomas muchas veces al día (6-10 tomas). dades que cursan con pérdida de peso
Comer en ambientes agradables, relaja- importante6,9,10,11. También se pueden utilizar
dos y de ser posible en compañía. esteroides como Prednisolona (Urbason®) 5
Comer más a las horas de mayor apetito. mg 3 veces al día o dexametasona (Deca-
Generalmente durante el desayuno. dran®) 3-6 mg al día6.
No saltarse ninguna comida. 3. Purés comerciales: si al realizar los pri-
Elaborar una dieta variada y atractiva. meros controles observamos deterioro de los
Enriquecer el valor nutricional de los pla- parámetros nutricionales podemos recurrir a
tos añadiendo huevo entero o sólo la clara, este tipo de alimentación diseñada para
queso rayado, mantequilla, tapioca, frutos hacerla apta a diferentes condiciones clíni-
secos picados, azúcar, miel, o salsas tipo cas, lo que permite, además de nutrir, conser-
bechamel o mayonesa. var el placer de comer y facilitar su prepara-
Ingerir postres energéticos como helados ción. Incluye dietas trituradas de alto valor
enriquecidos con proteínas, miel y frutos nutricional, enriquecedores de la dieta y
secos; compotas con frutas frescas y en almí- modificadores de la textura.
bar con leche condensada, miel, merengue Podrían sernos de utilidad las dietas tritura-
o yemas. das de alto valor nutricional y los enriquece-
89
S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO
dores de la dieta ya que ambos pueden utili- las químicamente definidas de nutrientes
zarse combinados con la alimentación tradi- destinados a complementar las necesidades
cional. La ventaja que obtendríamos es que nutricionales del paciente.
aportaríamos una gran cantidad de nutrien- En este caso podríamos suplementar esta
tes de forma controlada y sin necesidad de paciente con:
“arrancar” a la paciente de su forma tradicio- Fórmulas hipercalóricas ya que el com-
nal de alimentación. partimiento proteico está conservado. No
Podríamos enriquecer la dieta tradicional debemos olvidar que estas fórmulas hiperca-
con módulos calóricos a base de carbohi- lóricas también contienen una cantidad
dratos y/o grasas. Existen en el mercado una apreciable de proteínas (Tabla VI).
larga lista de productos basados en dextrino- Excepcionalmente está indicado el uso
maltosas, aceites de diversos tipos con espe- de fórmulas especiales en pacientes con
cial interés en el aceite MCT y aceites de pes- caquexia tumoral que, como sabemos, están
cado entre otros. Contamos además con enriquecidas con ácidos grasos omega 3,
proteínas en polvo que podríamos utilizar en aminoácidos de cadena ramificada y vitami-
este caso; sin embargo el mayor déficit de na E. Además son moderadamente hiperca-
nuestra paciente es de tipo calórico. lóricas y tienen una cantidad importante de
Otra alternativa sería dejar que la pacien- proteína (Tabla VII).
te elabore los primeros platos en casa y utili- Por tanto, la dieta tradicional que ya
zar dietas trituradas comerciales de alto valor hemos orientado hacia un consumo alto en
nutricional (purés) para los segundos platos calorías y 2 o más suplementos al día (que
que nos permiten un buen aporte calórico y nos aportarían aproximadamente el 25% de
proteico y una gran variedad de sabores (ter- las necesidades calóricas diarias) podrían ser
nera, pollo, garbanzos, pescado, huevo, etc.). suficientes para esta paciente. La introduc-
Existen también purés elaborados para cubrir ción de los suplementos debe ser cuidadosa
las comidas pequeñas del día que pueden para no interferir con la ingesta de alimentos:
ser utilizados en la media mañana o la en la media mañana, la merienda o después
merienda por ejemplo purés de arroz, miel, de cenar. Debemos recordar que éstos no
cacao, naranja, etc. deben tomarse con las comidas ni inmedia-
4. Suplementos: otra opción podría ser la tamente antes de ellas ya que producen
suplementación, o administración de fórmu- saciedad y lo que pretendemos es comple-
90
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS ÓSEAS
91
S. BENÍTEZ CRUZ, A.I. COS BLANCO, C. GÓMEZ CANDELA, T. LOURENÇO NOGUEIRA, M. MARÍN CARO
92
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER
DE MAMA
A. Vicente Albiñana, M.A. Salas Sáiz, J.J. Alfaro Martínez,
A. Hernández López, F. Botella Romero
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. Universidad de Castilla La Mancha
Exploración física
Talla: 1,50 m
PRESENTACIÓN DEL CASO Peso: 95,5 kg
A Pilar le sobra peso. IMC : 42,4 kg/m2
Pilar es una mujer de 56 años que nos la TA: 145/90 mmHg
han remitido por obesidad. Entre sus antece- Pulso: 72 lpm
dentes personales destacan que no es
fumadora ni bebedora. Es hipertensa y está Pruebas complementarias
en tratamiento con Valsartan. La analítica relevantes
que nos trae a la consulta nos indica que Bioquímica:
tiene hipercolesterolemia y los niveles de Colesterol total: 289 mg/dl
glucemia elevados, pero no sigue tratamien- Triglicéridos: 242 mg/dl
to médico. Depresión tratada con Sertralina. HDL : 38 mg/dl
Diagnosticada hace 18 meses de carcino- Glucosa: 134 mg/dl
ma ductal infiltrante de mama izquierda. Se Ac. Úrico: 7,2 mg/dl
PREGUNTAS
1. ¿CÚAL ES ESTADO NUTRICIONAL DE PILAR?
2. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDE SUFRIR PILAR COMO
CONSECUENCIA DE LA OBESIDAD?
3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTA
PACIENTE?
93
A. VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
94
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA
95
A. VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
96
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA
cada caso dentro de los valores de 800-1.500 miendo alimentos de todos los grupos en las
kcal/día y se observa la pérdida de peso a proporciones adecuadas, no son necesarios
intervalos de 3-4 semanas, prescribiéndose suplementos.
las correcciones pertinentes. FIBRA: Las recomendaciones son de 20 a
La restricción de la ingestión grasa en el 30 gramos al día, además de ser importante
tratamiento de la obesidad, actitud que tam- para la función gastrointestinal la fibra es
bién se recomienda para prevenir cardiopa- capaz de producir sensación de saciedad
tías, es la piedra angular del tratamiento de la muy beneficiosa para el paciente obeso.
obesidad. AGUA: La ingesta hídrica suficiente para
Una dieta hipograsa automáticamente cubrir las necesidades suele ser de 1.500 –
será hipocalórica. El alcohol y el azúcar refi- 2.000ml/ día. Muchas personas con obesi-
nado aportan energía pero no nutrientes dad, evitan beber agua, porque cree que
equivalentes, por lo que las dietas adelga- “retiene líquidos”, como nos comenta Pilar a
zantes bien diseñadas también suelen restrin- lo largo de la encuesta dietética, concepto
girlos. falso como otros muchos, por ej.: tomar la
El tercer requerimiento es que la dieta fruta antes de las comidas, no mezclar los
resulte aceptable al paciente lo que supone colores de los alimentos en las comidas,
un pacto: Una dieta que, pese a no ser la que tomar un zumo de limón al levantarse para
el paciente elegiría libremente, como mínimo eliminar grasa,…..
sea tolerable y consideradas preferible res-
pecto a una alternativa (los inconvenientes
de no conseguir adelgazar). 7. ¿CÓMO PODEMOS ALCANZAR
Las posibilidades de éxito son mucho ESTOS OBJETIVOS?
mayores si se modifica la alimentación de
En el caso de Pilar, como en otros obesos,
toda la familia para reducir la tentación de
disponemos de varias opciones terapéuticas
transgredir la dieta.
con el siguiente orden:
A. Dieta y ejercicio
B. Fármacos
6. ¿QUE REPARTO DE NUTRIENTES
C. Cirugía
DEBERÍA DE ESTABLECERSE EN LA
DIETA HIPOCALÓRICA DE PILAR?
Una vez sabemos las energía diaria que A1. DIETA:
tiene que consumir Pilar, hay que distribuirla Para la confección de la dieta, hay que
entre los distintos nutrientes energéticos que realizar una encuesta dietética y de estilo de
son carbohidratos (4 calorías por gramo), lípi- vida para intentar adaptarnos lo mejor posi-
dos (9 calorías por gramo) y proteínas (4 calo- ble a sus gustos.
rías por gramo). En la historia dietética y de estilo de vida,
Que hablemos de dieta hipocalórica, no Pilar nos contesta lo siguiente (Tabla IV):
es en absoluto sinónimo de dieta disociada, Si hacemos el recuento energético de la
dieta “rara” o milagrosa generalmente con ingesta que Pilar nos refiere, obtenemos apro-
déficit de algún nutriente o imposibles de ximadamente unas 1.000 Kcal; obviamente, si
seguir a medio plazo. tomara esta cantidad, no habría llegado al
VITAMINAS Y MINERALES: Con una alimen- peso actual. Por tanto, la paciente conscien-
tación saludable y variada, es decir consu- te o inconscientemente nos está dando una
97
A. VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
Tabla IV
¿Es la primera vez que va No, he intentado otras veces con pastillas (preparaciones
a hacer dieta? magistrales) y con dietas disociadas, que me dieron resultados al
principio pero cuando lo dejaba recuperaba más peso.
¿Por qué quiere hacer dieta, por Por motivos de salud, estoy muy limitada para realizar cualquier
motivos de salud ó por estética? esfuerzo, además no me gustaría tomar más fármacos.
Recuento 24 horas:
¿Cocina usted en casa, para todos igual? Sí, cocino para 5 personas de distintas edades.
Come en los mismos horarios No, porque el comercio no se puede dejar solo y hacemos turnos.
que su familia?
¿Hace algún tipo de deporte? No, estoy muchas horas de pie al día y luego no me apetece salir a
caminar, antes sí que lo hacía.
¿Cree que su familia le va a ayudar al No, porque a ellos no les gustan las verduras.
seguimiento de la dieta?
información falsa, hecho muy típico en el PRODUCTOS LÁCTEOS (leche, yogur, queso)
abordaje de la obesidad. DESNATADOS.
Numerosos estudios clínicos hechos a CARNES, preferiblemente magras, quedando
mujeres obesas demuestran que creen fuera los embutidos grasos.
comer aproximadamente un 30 a un 50 %
PESCADOS, toda clase, excepto conservas.
menos de las calorías que realmente comen.
HUEVOS, cocidos, en tortilla francesa ó revuel-
El paso siguiente es confeccionar la dieta.
tos con la verdura.
Repartimos las tomas en 4-5 al día, ya que
Pilar habitualmente lo hace de esta manera. CALDOS Y CONSOMÉS, desgrasados.
Seleccionaremos los alimentos para la ARROZ/ PASTA/ LEGUMBRES/ PATATAS/ PAN,
realización de la dieta, que son: diario.
98
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA
Tabla V
PRODUCTOS LÁCTEOS 2-3 raciones diarias (leche: 200cc ó 2 yogures ó 100 g de queso)
CARNES/ PESCADO /HUEVOS 2 raciones diarias (100 g de carne ó 125 g de pescado ó 1 huevo ó
60 g de jamón serrano ó cocido)
ARROZ /PASTA /PATATAS / 2-3 raciones diarias (arroz: 30 g, pasta 30 g, patatas: 100g, legumbres:
LEGUMBRES /PAN 40 g, pan: 40 g)
99
A. VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
Tabla VI
LUNES Leche desnatada + 1 pieza de fruta. Sopa de fideos + 2 yogures Puré de verduras +
2 galletas tipo maría salmón plancha + desnatados queso fresco
1 fruta + ensalada + 1 fruta
MIÉRCOLES 1 vaso de leche 20 g de pan + Arroz con pollo 2 yogures Espárragos verdes
desnatada + 1 fruta 30 g de fiambre (sin piel) y desnatados al plancha +
de pavo verduras + pechuga plancha
ensalada + 1 fruta + 1 fruta
JUEVES 1 vaso de leche des- 1 fruta Lentejas con 1 vaso de Berenjena rellena
natada + 1cucharada verdura y jamón leche + con carne picada +
sopera de cereales sin serrano (60 g) 2 galletas cebolla + tomate
azúcar añadido + ensalada tipo maría natural + 1 fruta
VIERNES 1 vaso de leche des- 1 yogur Guisado de ternera 1 vaso de Crema de calabacín
natada + 2 biscottes desnatado (patata + menestra leche (+ 1/2 vaso de leche
+ 1 cucharada + ternera) + desnatada desnatada) +
pequeña de aceite ensalada + 1 fruta lenguado plancha +
1 fruta
SÁBADO 1 vaso de leche des- 1 fruta Asado de pollo + 2 yogures Espinacas con
natada + 2 galletas ensalada + 1 fruta desnatados huevo + 1 fruta
tipo maría
100
OBESIDAD EN UNA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA
101
A. VICENTE ALBIÑANA, M.A. SALAS SÁIZ, J.J. ALFARO MARTÍNEZ, A. HERNÁNDEZ LÓPEZ, F. BOTELLA ROMERO
para mejorar las enfermedades derivadas de ción de la conducta. En Manual del Re-
su obesidad, hipertensión, hiperlipemia e sidente en Endocrinología y Nutrición. Ed. B,
hiperglucemia. Hablamos de conseguir y Moreno.
mantener una pérdida de 8 – 10 kg. Más ade- Editado por GSK, Madrid 2001.
lante, aunque ni Pilar ni nosotros estamos — J. Álvarez, S. Monereo y E. Cancer. En Manual
de Recomendaciones nutricionales al alta
planteando objetivos exclusivamente estéti-
hospitalaria. Eds. León, M. Celaya, S. Editado
cos, podemos abordar nuevas metas.
por Novartis Consumer Health.
Barcelona 2001. ISBN 84-931841-4-4.
— Jiménez , P. Cervera, M. Bacardi. Tabla de
BIBLIOGRAFÍA composición de los alimentos. Editado por
— B. Moreno , F.J. Ranera , A.I. Jiménez. Trata- Sandoz Nutrition, 1990.
miento Farmacológico de la Obesidad. En — Martín Salinas, C. Motilla Valeriano T.
Sobrepeso y Obesidad. Ed M. A Gargallo Valoración del estado Nutricional. En: Martín
Fernández, B. Moreno Esteban. C, Díaz J, Motilla T, Martínez M. Nutrición y
Editado por Drug Farma, Madrid 2001. Dietética. Enfermería S 21. Ediciones DAE S.L.
— T. Martín Folgueras. Dieta, ejercicio y modifica- Madrid. Octubre 2000.
102
CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA
PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO
CON NPT
R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
103
R. BURGOS PELÁEZ, C. PUIGGRÓS LLOP, M. PLANAS VILÀ
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
2. ¿QUÉ ESTRATEGIA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÍA EN ESTE
CASO?
3. ¿QUÉ NECESIDADES NUTRICIONALES TIENE EL PACIENTE EN ESTE
MOMENTO?
4. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR RELACIONADAS CON EL
SOPORTE NUTRICIONAL?
104
CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT
105
R. BURGOS PELÁEZ, C. PUIGGRÓS LLOP, M. PLANAS VILÀ
106
CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT
107
CÁNCER DE ESTÓMAGO.
VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL
PERIOPERATORIO
M.C. Cuerda Compés, P. García Peris, I. Bretón Lesmes,
M. Camblor Álvarez, P. Bacarizo Aparicio**
*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
**Servicio de Endocrinología.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
109
M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, P. BACARIZO APARICIO
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL QUE HARÍA EN ESTE
CASO?
2. ¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE LA MALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO?
3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DE ESTE
PACIENTE?
4. EN CASO DE QUE FUESE NECESARIO UN SOPORTE NUTRICIONAL.
¿CUÁL SERÍA LA OPCIÓN PREFERIDA EN ESTE CASO?
5. SI INICIASE UN SOPORTE NUTRICIONAL.¿CUÁNTO TIEMPO LO
MANTENDRÍA Y QUÉ BENEFICIOS ESPERARÍA OBTENER?
6. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALES REALIZARÍA?
7. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR CON ESTE TRATAMIENTO?
110
CÁNCER DE ESTÓMAGO. VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
111
M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, P. BACARIZO APARICIO
112
CÁNCER DE ESTÓMAGO. VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
Consejos
Optimizar dieta oral
ABA A. Digestivo A. Digestivo
funcionante No funcionante
Sí No
N. Enteral N. Parenteral
113
M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, P. BACARIZO APARICIO
* * **
Nº pacientes
paciente, intentando siempre que éstos no Enteral (A.S.P.E.N.) de 2002 son necesarios un
disminuyan la ingesta de alimentos; ya que mínimo de 7-14 días de soporte nutricional
los SN constituyen un complemento y nunca preoperatorio para conseguir algún beneficio.
una sustitución de la alimentación oral. Los objetivos que se persiguen al prescribir
Dada la gran variedad de SN (Fig. 3) que SN son:
existen en el mercado, su elección debería Aumentar la ingesta calórica total.
individualizarse en cada caso, teniendo en Mejorar y/o mantener el estado nutri-
cuenta la patología de base del paciente, su cional.
estado nutricional, la funcionalidad del intes- Mejorar y/o mantener el estado funcional.
tino, etc. En el caso de nuestra paciente, dado que
En cuanto a las calorías aportadas como presentaba una malnutrición moderada, los
SN, deben también individualizarse y siempre objetivos serían intentar mejorar el estado
teniendo en cuenta la ingesta espontánea nutricional aumentando la ingesta calórica
de alimentos del enfermo. total, para prevenir las complicaciones posto-
peratorias.
5. SI INICIASE UN SOPORTE
NUTRICIONAL. ¿CUÁNTO TIEMPO 6. ¿QUÉ CONTROLES NUTRICIONALES
LO MANTENDRÍA Y QUÉ REALIZARÍA?
BENEFICIOS ESPERARÍA OBTENER? Los mismos test de la valoración nutricional
Según las recomendaciones de la Socie- inicial, para ver si han cambiado positivamen-
dad Americana de Nutrición Parenteral y te y si ello se traduce en un mejor pronóstico.
114
CÁNCER DE ESTÓMAGO. VALORACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
TIPOS
Nutriente
Energéticos: Densidad calórica ≥ 1,5 Cal/ml
Proteicos: Aporte de proteínas ≥ 18%
Mixtos: Energéticos y proteicos
Con o Sin Fibra
Patología
Específicos: Diabetes, inmunomoduladoras, úlceras por decúbito
Presentación
Sabor: Chocolate, vainilla, café, salados ...
Consistencia: Polvo, líquido, semisólido (pudding, natillas) y barritas
Envase: Brick, botella de cristal, lata ...
Figura 3. Suplementos.
115
ACTITUD NUTRICIONAL
EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO
IRRESECABLE
A.J. Pérez de la Cruz1, G. Lobo Támer1, J. Gutiérrez Saiz2,
A. Hernández Fontana3, P. Vallecillos Capilla4
1Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. 2Servicio de Cirugía.
3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
OBJETIVOS Exploración
Analizar las connotaciones fisiopatológi- Peso 53 Kg, estatura 176 cm, IMC 17. Enfer-
cas cuando la ingesta es imposible. mo desnutrido, palidez de piel y mucosas.
Estrategia a seguir en casos de atención Auscultación pulmonar con hipoventila-
domiciliaria. ción generalizada.
Características de la infusión yeyunal res- Abdomen a menor nivel que tórax. No
pecto a la gástrica. adenopatías cervicales ni supraclaviculares.
Problemas ligados a la hiperalimenta- Se palpa masa epigástrica fija, hepatome-
ción y a la infusión masiva accidental de la galia de 2 traveses a expensas de lóbulo
mezcla de Nutrición Parenteral. izquierdo. No esplenomegalia. No hernias ni
Considerar las implicaciones de la renu- cicatrices de intervenciones anteriores.
trición en el paciente desnutrido Extremidades inferiores sin edemas, ni sig-
Aspectos éticos del soporte nutricional nos de insuficiencia venosa.
en el paciente en estadios oncológicos Analítica: hematíes 3.030.000, hemoglo-
avanzados. bina 9,6 gr/dL, hematocrito 28%, leucocitos
6.700, neutrófilos 78%, linfocitos 12%, monoci-
PRESENTACIÓN DEL CASO tos 8%, eosinófilos 2%,VSG 45/93. Glucosa 108
BDC de 64 años de edad acude al mg/dL, urea 43 mg/dL, cretinina 0,74 mg/dL,
médico por presentar epigastralgia de 6 sodio 136 mEq/L, potasio 4,1 mEq/L, Coleste-
meses de evolución, astenia, anorexia y rol total 110 mg/100 mL, Albúmina 2,7 gr/dL,
perdida de 8 kilogramos de peso en los últi- Transferrina 70 mg/100 dL, prealbúmina
mos cuatro meses. El dolor epigástrico 7 mg/dL y CEA 12 ng/dL.
aumenta con la ingesta y no se calma con Se realiza endoscopia digestiva alta,
antiácidos y en las últimas semanas se irra- apreciándose esófago sin anormalidades.
dia a la espalda. Gran masa gástrica excrecente que ocupa
Antecedentes personales. No alergias cuerpo gástrico afectando toda la curva-
medicamentosas conocidas. Fumador de dura menor. Se toman biopsias que se infor-
40 cigarrillos día desde hace 30 años. man como adenocarcinoma moderada-
Hipertensión arterial y EPOC severo. mente diferenciado.
Operado de fractura de humero hace 40 El estudio de extensión con TAC informa
años. de gran masa intragástrica que ocupa cuer-
117
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, J. GUTIÉRREZ SAIZ, A. HERNÁNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA
po gástrico y parte del fundus, infiltrando cabilidad, encontrándose gran tumor gástri-
lóbulo hepático izquierdo y cara anterior co que infiltra lóbulo hepático izquierdo y
pancreática. Múltiples adenopatías en cur- cara anterior pancreática, múltiples adeno-
vadura menor y mayor e hílio esplénico. patías en ambas curvaduras, en hílio espléni-
Estudio preoperatorio ASA 3. co y hepático y cinco nódulos metastásicos
Con diagnóstico de adenocarcinoma en ambos lóbulos hepáticos. Se considera el
gástrico localmente avanzado se propone tumor irresecable y se realiza yeyunostomía
para laparotomía exploradora y evaluar rese- alimentaria paliativa.
PREGUNTAS
1. ¿QUÉ DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA CONSIDERAMOS MÁS
RELEVANTES DE CARA AL APOYO NUTRICIONAL?
2. ¿QUÉ CONDICIONAMIENTOS TIENE LA INFUSIÓN DUODENAL
RESPECTO A LA GÁSTRICA?
3. ¿QUÉ ELEMENTOS SON NECESARIOS CONSIDERAR PARA LA
PLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA?
4. ¿QUÉ PROBLEMAS NUTRICIONALES PUEDEN DERIVARSE DEL USO
DE ANALGESIA EN CASOS DE DOLOR INTENSO?
5. ¿QUÉ DILEMAS ÉTICOS SE NOS PLANTEA A LA HORA DE DECIDIR
EL SOPORTE NUTRICIONAL?
6. ¿CUÁL SERÍA LA COMPLICACIÓN MÁS TEMIDA SI DURANTE LA
FASE DE NUTRICIÓN PARENTERAL SE PRODUCE ACCIDENTALMENTE
LA INFUSIÓN MUY RÁPIDA?
7. ¿QUÉ PROBLEMAS PODRÍA PRESENTAR EL APORTE DE 200
KCAL/GR DE NITRÓGENO?
8. UNA VEZ ESTABLECIDO EL SOPORTE NUTRITICIONAL EL PACIENTE
PRESENTA VÓMITOS ¿CÓMO ACTUARÍAMOS
FARMACOLÓGICAMENTE? ¿Y DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL?
9. EL PACIENTE CONTINUA SIN RECUPERAR PESO ¿A QUÉ LO
ATRIBUIRÍAMOS?
10. ¿QUÉ OCURRE DESDE EL PUNTO DE VISTA FISIOPATOLÓGICO
CUANDO EL PACIENTE DEJA DE INGERIR ALIMENTOS POR
VÓMITOS INCOERCIBLES?
118
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE
119
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, J. GUTIÉRREZ SAIZ, A. HERNÁNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA
120
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE
121
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, J. GUTIÉRREZ SAIZ, A. HERNÁNDEZ FONTANA, P. VALLECILLOS CAPILLA
122
ACTITUD NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO IRRESECABLE
Sólo cuando han transcurrido unas sema- patient: a meta-analysis. JAMA. 1998; 80 (23):
nas el cerebro es capaz de consumir cuerpos 2.013-2.019.
cetónicos procedentes de las reservas de tri- — Russell CA, Green CJ. European Union legisla-
glicéridos con lo que disminuye la neogluco- tion and enteral nutrition. Clin Nutr 2001; 20
(supl 1): 47-59.
génesis y por tanto el catabolismo muscular.
— Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D,
El músculo diafragmático es especial-
Hellerstein M, Murray M, Twomey P. Nutrition
mente sensible a la desnutrición de modo support in clinical practice: review of publis-
que su efectividad se ve alterada con lo que hed data and recommendations for future
disminuyen los volúmenes pulmonares, la research directions. Summary of a conferen-
fuerza tusígena y aumenta la retención de ce sponsored by the National Institutes of
secreciones y el riesgo de neumonía Health, American Society for Parenteral and
Otros órganos también se ven afectados Enteral Nutrition, and American Society for
por la desnutrición destacando las atrofia de Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997; 66 (3):
las vellosidades intestinales con el consiguiente 683-706.
riesgo de translocación bacteriana y fallo multi- — Schattner M. Enteral nutritional support of the
patient with cancer: route and role. J Clin
orgánico (comentado en otros casos clínicos).
Gastroenterol 2003; 36 (4): 297-302.
— Persson CR, Johansson BB, Sjoden PO,
Glimelius BL A randomized study of nutritional
BIBLIOGRAFÍA support in patients with colorectal and gastric
— Fearon KCH. Nutritional support in cancer. Clin cancer. Nutr Cancer 2002; 42 (1): 48-58.
Nutr 2001; 20 (Supl 1): 187-90. — S- chwarte A. Ethical decisions regarding
— Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. nutrition and the terminally ill. Gastroenterol
Total parenteral nutrition in the critically ill Nurs 2001; 24 (1): 29-33.
123
GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL
DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, M.C. Cuerda Compés,
P. García Peris, A Zugasti Murillo*
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
*Servicio de Endocrinología. HGU Gregorio Marañón. Madrid
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE? ¿SE ENCUENTRA
EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE RIESGO NUTRICIONAL? ¿NECESITA
SOPORTE NUTRICIONAL?
2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ELEGIRÍA? ¿QUÉ VÍA
EMPLEAREMOS?
3. ¿CUÁLES SON SUS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
125
I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, A ZUGASTI MURILLO
126
GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
127
I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, A ZUGASTI MURILLO
128
GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
129
I. BRETÓN LESMES, M. CAMBLOR ÁLVAREZ, M.C. CUERDA COMPÉS, P. GARCÍA PERIS, A ZUGASTI MURILLO
Tabla III
130
GASTRECTOMÍA TOTAL. APOYO NUTRICIONAL DESDE LA NPT HASTA EL ALTA HOSPITALARIA
131
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA
PANCREÁTICA POR AMPULOMA
J. Álvarez Hernández*, V. Rodríguez Campuzano**,
R.A. Ausbaugh Enguídanos**, M. Gil Sastre**,
E. Maqueda Villaizan*
*Sección de Endocrinología y Nutrición;
**Enfermería de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares. Madrid
133
J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, V. RODRÍGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUÍDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
PREGUNTAS
1. ¿CREES QUE ESTA PACIENTE SE BENEFICIARÍA DE UNA VALORACIÓN
NUTRICIONAL?
2. ¿CUÁL SERÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL Y LA ESTIMACIÓN DE
LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Y PROTEICOS DE CARMEN?
3. ¿ESTARÍAN INDICADOS LOS SUPLEMENTOS EN ESTE MOMENTO DE
LA HISTORIA CLÍNICA DE ESTE PACIENTE?
4. ¿CÓMO PLANTEARÍA EL ABORDAJE TERAPÉUTICO NUTRICIONAL
MÁS ADECUADO EN EL POSTOPERATORIO DE ESTE PACIENTE?
5. ¿QUÉ FACTORES CONSIDERARÍA PARA ELEGIR EL TIPO DE FÓRMULA
ENTERAL PARA TRATAR A ESTA PACIENTE?
6. ¿CÓMO ADMINISTRARÍA LA FÓRMULA?
7. ¿SE DEBE SOSPECHAR LA APARICIÓN DE HIPERGLUCEMIA? SI ES
ASÍ ¿CÓMO LA CONTROLARÍA?
134
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA
tacar aquellos relacionados con la propia Prealbúmina: 15 mg%: ProteÍna Ligada al reti-
patología y su evolución en el tiempo (vómi- nol (PLR): 6 mg%.
tos, diarrea, anorexia, obstrucción intestinal La valoración subjetiva global de la
etc...) y con la propia organización hospitala- paciente incluía a la paciente en la catego-
ria (horarios de la cocina hospitalaria, interre- ría B interpretada como paciente con desnu-
lación con servicios centrales como, labora- trición leve-moderada o en riesgo de desnu-
torios, rayos, etc.), siendo estos últimos aspec- trición.
tos los menos atendidos por ser los menos sos- La estimación de requerimientos energéti-
pechados, simplemente porque no se medita cos mediante la fórmula de Harris – Benedict
lo suficiente sobre estos aspectos tan impor- mostró un Gasto Energético Basal (GEB) de
tantes. 1.079 cal/d que tras la aplicación de un índi-
Carmen tuvo la suerte de caer en manos ce de estrés de 1,2 estimaba el Gasto
de un clínico sensible al cuidado de estos Energético Total (GET) en de 1.295. Y unos
aspectos de la enfermedad que avisó a la requerimientos de nitrógeno de 10,29 gr/d
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del (64,3 gr de proteínas/d).
centro hospitalario para su valoración.
135
J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, V. RODRÍGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUÍDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
136
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA
137
J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, V. RODRÍGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUÍDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
138
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA
139
J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, V. RODRÍGUEZ CAMPUZANO, R.A. AUSBAUGH ENGUÍDANOS, M. GIL SASTRE,
E. MAQUEDA VILLAIZAN
140
ABORDAJE NUTRICIONAL EN CIRUGÍA PANCREÁTICA POR AMPULOMA
141
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA
CON INTENCIÓN CURATIVA
P. Riobó Serván*, B. Fernández de Bobadilla Pascual**,
A. Rodríguez**, N. González Pérez de Villar***
Servicio de Endocrinología y Nutrición. *Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
**Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real. ***Hospital de la Princesa. Madrid
143
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR
cabeza pancreática, que comprime la vía el caso con el Servicio de Cirugía Diges-
biliar y el duodeno. Dudosas adenopatías a tiva, se decide tratamiento quirúrgico y se
nivel del hilio hepático. Ante la confirmación solicita valoración para soporte nutricional
de masa pancreática se decide realizar postoperatorio al Servicio de Nutrición. El
biopsia por aspiración percutánea guiada paciente es intervenido el décimo día del
por TAC, obteniéndose material que se envía ingreso mediante duodenopancreatecto-
a Anatomía Patológica y que es informado mía cefálica y se aprecian múltiples ade-
como adenocarcinoma ductal pancreático nopatías en el hilio hepático. También se
con moderado grado de desdiferenciación. coloca ,en el mismo acto quirúrgico, caté-
Como estudio de extensión, a parte del scan- ter de yeyunostomía para soporte nutricio-
ner, se realiza radiografía de tórax que fue nal postoperatorio (Tabla I). En la Anatomía
normal. Patológica de la pieza quirúrgica se confir-
Ante la confirmación diagnóstica de ma el diagnóstico y se confirma la afecta-
neoplasia maligna pancreática sin apa- ción de los ganglios linfáticos del hilio
rentes metástasis a distancia y, comentado hepático.
PREGUNTAS
1.-¿CÓMO REALIZARÍA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL DE ESTE
PACIENTE?
2. ¿EN ESTE CASO HABRÍA ESTADO INDICADO SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
3. ¿CÓMO CALCULARÍA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
4. ¿POR QUÉ SE REALIZÓ YEYUNOSTOMÍA?
5. ¿QUE FÓRMULA ENTERAL ELEGIRÍA PARA ESTE CASO?
6. ¿CONOCE LAS INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL EN PACIENTES ONCOLÓGICOS?
7. ¿CUÁL SERÍA EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL SOPORTE
NUTRICIONAL EN ESTE PACIENTE CON CÁNCER AVANZADO?
8. ¿DE QUÉ FACTORES DEPENDE LA MALNUTRICIÓN ASOCIADA AL
CÁNCER?
9. ¿CONOCE ALGUNA ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA CANCEROSA?
10. ¿DARÍA ALGÚN CONSEJO DIETÉTICO SOBRE LA DIETA ORAL PARA
EL ALTA?
144
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA
% PI (%) 98 101
PCT (mm) 13 11
PB (cm) 29 28
Prealbúmina (mg/dl) 17 19
145
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR
146
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA
Tabla II. TEST DE VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (SGA) DEL ESTADO NUTRICIONAL (PG-SGA)
(Para el paciente: por favor, señale el recuadro o rellene el espacio tal y
como se indica en las siguientes 4 secciones)
A. Historia
1. Cambio de peso:
Resumen de mi peso habitual y actual
Yo peso normalmente alrededor de ________ kg
Mido alrededor de ________ cm
Hace un año pesaba alrededor de ________ kg
Hace 6 meses pesaba alrededor de ________ kg
En las 2 pasadas semanas, mi peso ha
Disminuido mantenido aumentado
2. Consumo de alimentos:
En comparación con lo habitual, yo clasificaría mi consumo de alimentos como: Inalterado
Cambiado: mayor de los habitual menor de lo habitual
Ahora estoy comiendo: Poca comida sólida sólo suplementos nutr. sólo líquidos si algo, muy poco
3. Síntomas:
Durante las pasadas 2 semanas, he tenido los siguientes problemas que me han impedido comer lo bastante:
sin problemas para comer
sin apetito, simplemente no me apetecía comer
náuseas vómitos
estreñimiento diarrea
llagas en la boca boca seca
dolor (dónde)__________________________
las cosas saben raro, o no tienen sabor
los olores me molestan
otro___________________________________
4. Capacidad funcional:
En el pasado mes, valoraría mi actividad como:
la habitual, sin limitaciones
no la habitual en mí, todo y que logro mantener mis actividades habituales
sin fuerzas para hacer la mayor parte de cosas, pero en cama menos de la mitad del día
capaz de realizar poca actividad y pasarme la mayor parte del día entre el sillón y la cama
más bien encamado, rara vez fuera de la cama
5. A. Historia (continuación)
Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales
Diagnóstico principal (especificar)___________________(estadio, si se conoce)___________________________
Demanda metabólica (estrés) sin estrés estrés bajo estrés moderado estrés elevado
B. Exploración física (para cada aspecto especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3= severo)
___________ Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) ____________ pérdida muscular (cuadríceps,
deltoides) _____________ edema maleolar_______________ edema sacro ______________ ascitis
147
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR
148
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA
149
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR
150
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA
151
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, A. RODRÍGUEZ, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR
CÁNCER
CAQUEXIA ASTENIA
↑ Apetito
Ciproheptadina ↓ Náuseas y vómitos Somnolencia
No modifica el peso
152
NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PÁNCREAS. CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA
Náuseas/vómitos Alimentos secos al inicio del día; evitar líquidos durante comidas, alimentos poco
grasos y salados, no mezclar comidas frías y calientes.
Diarrea Evitar lácteos, frutas (salvo manzana rallada) y verduras. Hidratación abundante
entre comidas mejor con limonada alcalina.
Alteración del olfato Evitar alimentos de aroma intenso. Comidas frías. Mezclar alimentos con gelatinas.
tasas de supervivencia también fueron simila- — Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the
res. Los consejos dietéticos para los pacientes nutritional status of cancer patients. JPEN.
con cáncer se resumen en la tabla. 1989; 13: 406-420.
Además de los consejos dietéticos (Tabla — Valero MA, León M y Celaya S. Nutrición y
cáncer. En: Celaya (de.): Tratado de
IX) a este paciente, cuando fue dado de alta
Nutrición Artificial. Aula Médica, Madrid 1998,
se le pautaron 2 botes al día (237 cc cada
tomo II, 357-368.
uno) de Prosure. — Celaya S y Valero MA. Tratamiento nutricional
en el paciente oncológico. Nutr Hosp. 1999,
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153
CÁNCER DE PÁNCREAS(II).
CIRUGÍA PALIATIVA
R. Burgos Peláez, C. Puiggrós Llop, M. Planas Vilà
Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
155
R. BURGOS PELÁEZ, C. PUIGGRÓS LLOP, M. PLANAS VILÀ
de melenas copiosas. En el hospital, se inicia por metástasis. Por ello, y de acuerdo con la
tratamiento con somatostatina en perfusión familia, se decide mantener únicamente el
contínua, transfusión de concentrados de tratamiento de confort, retirar la nutrición
hematíes, omeprazol, dieta absoluta, y nutri- parenteral y no colocar sonda nasogástrica
ción parenteral total. A pesar de ello, su esta- para nutrición enteral. A los 6 días, el pacien-
do hemodinámico es inestable y persiste el te es dado de alta del hospital, siendo contro-
sangrado digestivo. El paciente entra en lado por el equipo de atención domiciliaria
situación de insuficiencia hepática con sig- para, básicamente, tratamiento del dolor.
nos de encefalopatía, situación considerada Juan fallece, en su domicilio 1 semana des-
como irreversible por ocupación hepática pués de ser dado de alta.
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANTES DE LA
INTERVENCIÓN?
2. ¿CUÁL ES LA ESTRATEGIA NUTRICIONAL MÁS INDICADA?
3. ¿CUÁNDO SE DEBE RETIRAR EL APOYO NUTRICIONAL A UN
PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA AVANZADA?
156
CÁNCER DE PÁNCREAS(II). CIRUGÍA PALIATIVA
157
R. BURGOS PELÁEZ, C. PUIGGRÓS LLOP, M. PLANAS VILÀ
Así, se están ensayando suplementos enri- que la nutrición e hidratación artificial, por sí
quecidos en arginina, nucleótidos, ácidos mismas sin otras consideraciones, son etique-
grasos omega-3. En este sentido, el aceite de tadas por unos como tratamiento y por otros
pescado por su contenido en ácido eicosa- como cuidado básico humano.
pentanoico (EPA), se está utilizando gracias a La decisión no es fácil y debe ser tomada
su capacidad de acción sobre ciertos mode- teniendo en cuenta las voluntades del
radores de la caquexia cancerosa. paciente, consultando estas voluntades a la
Cuando no están claros los beneficios familia si el paciente no está en condiciones
del soporte nutricional, es válido realizar tra- de hacerlo en el momento actual y no las ha
tamientos de prueba limitados en el tiempo. manifestado previamente.
La decisión de retirar el soporte nutricional
no significa que se retire la dieta oral. Los
pacientes que conservan la capacidad de BIBLIOGRAFÍA
comer seguirán recibiendo alimentos por vía — Tayek JA. Nutritional and Biochemical aspects
oral. of the cancer patient. In: Nutritional On-
cology. Heber D, Blackburn GL, Go VL editors.
Academic Press 1999, pag. 519-536.
— Zarazaga A, García de Lorenzo A, Culebras
3. ¿CUÁNDO SE DEBE RETIRAR EL
JM. Implicaciones de la cirugía en el enfermo
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PACIENTE AFECTO DE NEOPLASIA paciente oncológico. Gómez Candela C,
AVANZADA? Sastre A. editors. BMS, 2002. Pag. 151-166.
— Cooperman AM, Chivati J, Chamberlain RS.
Se trata de un tema muy polémico en el
Nutritional and metabolic aspects of pancre-
que se imbrican el campo de la bioética, la
atic cancer. Curr Opin Nutr Metab Care
medicina y las tradiciones socioculturales, y el 2000;3:17-21.
dilema parte de las diferencias en cuanto a — Wanebo HJ, Glicksman AS, Vezeridis MP, et al.
la consideración de la nutrición artificial Preoperative chemotherapy, radiotherapy,
como un arma terapéutica o como una and surgical resection of locally advanced
medida de soporte. pancreatic cancer. Arch Surg 2000;135:81-87.
En situaciones en las que la nutrición artifi- — Heslin MJ, Latkany L, Leung D et al. A prospec-
cial se considera un arma terapéutica, en tive, randomized trial of early enteral feeding
general existe el acuerdo de que no debe ser after resection of upper gastrointestinal
administrada a pacientes en situaciones irre- malignancy. Ann Surg 1997;4:567-580.
— Planas M. Problemas éticos de la retirada de
versibles o terminales. Cuando la nutrición es
la nutrición artificial. Nutr Hosp. 2000; 15 (5):
considerada medida de mantenimiento de
167-168.
las necesidades normales del individuo que — Planas M, Camilo ME. Artificial Nutrition: dile-
no puede utilizar la vía oral, debe tenerse en mas in decisión-making. Clin Nutr 2002; 21 (4):
cuenta que la nutrición, además de medida 355-361.
de mantenimiento, contribuye a alargar la — Álvarez-Hernández J, Requena T. Etica Clínica y
vida. El gran dilema está precisamente en soporte nutricional. Nutr Hosp 2000;15: 41-48.
158
HEPATOMA MULTICÉNTRICO.
TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL
EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO HASTA EL ALTA
HOSPITLARIA
B. Oliván Palacios, A. Simal Antón
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Puerta de Hierro. Madrid
159
B. OLIVÁN PALACIOS, A. SIMAL ANTÓN
PREGUNTAS
1. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN
PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA?
2. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?
3. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA HEPÁTICA SEVERA?
4. ¿SE REQUIERE APOYO NUTRICIONAL ANTES DEL TRASPLANTE?
5. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL SE ELEGIRÍA DESPUÉS DE LA
REALIZACIÓN DEL TH?
160
HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA
6. ¿CUÁNDO SE INICIARÍA?
7. ¿CUÁLES SERÍAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
POSTRASPLANTE?
8. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN SURGIR?
9. ¿ QUÉ RECOMENDACIONES DIETÉTICAS SE LE DEBEN APORTAR AL
ALTA?
161
B. OLIVÁN PALACIOS, A. SIMAL ANTÓN
Alteraciones metabólicas
hepática severa varía del 10 al 80 % en Proteínas, carbohidratos y lípidos
pacientes con hepatopatía no alcohólica, Vitaminas: B12, folato, B6, tiamina, vitamina D
siendo mayor en pacientes con hepatopatía
alcohólica y cuando son mayores de 60 años. Maldigestión y Malabsorción
La malnutrición afecta desfavorablemen- Colestasis
te a la función hepática y al pronóstico. Los Insuficiencia pancreática
pacientes con peor estado nutricional tienen Alteraciones de la mucosa intestinal
mayor riesgo de desarrollar complicaciones Disminución de la absorción de vitaminas A, D,
después del trasplante. Las causas más fre- E, K
cuentes de malnutrición (Tabla II) son la dismi-
Efectos del tratamiento farmacológico
nución de la ingesta de alimentos, las altera-
Colesteramina: diarrea, deficiencia de vitaminas
ciones de la digestión y la absorción, el liposolubles
aumento de las necesidades energéticas y Lactulosa: diarrea, deficiencia de cinc
las alteraciones del metabolismo, entre las Diuréticos: deficiencia de potasio, cinc y
que destaca un catabolismo proteico magnesio
aumentado.
162
HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA
163
B. OLIVÁN PALACIOS, A. SIMAL ANTÓN
164
HEPATOMA MULTICÉNTRICO. TRASPLANTE HEPÁTICO. APOYO NUTRICIONAL EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
HASTA EL ALTA HOSPITLARIA
Tabla IV. EFECTOS NUTRICIONALES DE LA lo que será necesario un control del aporte
MEDICACIÓN INMUNOSUPRESORA hídrico para evitar situaciones de sobrecar-
ga. En nuestro paciente no se produjo ningu-
FÁRMACO EFECTOS na complicación importante por lo que no
hubo que tomar ninguna medida especial.
Glucocorticoides Aumento del catabolismo
Hiperglucemia
Hiperlipemia
Retención de sodio 9. ¿ QUÉ RECOMENDACIONES
Alteraciones electrolíticas DIETÉTICAS SE LE DEBEN APORTAR
Aumento de la calciuria
Incremento del apetito AL ALTA?
En los pacientes con trasplante hepático,
Ciclosporina Hiperglucemia
Hiperlipemia igual que en el resto de trasplantes de órganos
Hipomagnesemia sólidos, hay una alta incidencia de desarrollo
Hiperpotasemia de alteraciones metabólicas que por orden
FK 506 Hiperglucemia
de frecuencia son la HTA, la hiperlipemia, la
Hiperpotasemia obesidad y la diabetes mellitus. Todas ellas se
Náusea y vómitos presentan en mayor medida que en la
OKT 3 Náusea y vómitos
población general. La meta del tratamiento
Diarrea nutricional postrasplante es evitar la obesi-
Pérdida de apetito dad y prevenir la aparición y el desarrollo de
los factores de riesgo cardiovascular (CV).
Micofenolato Diarrea
La HTA es la alteración más prevalente. En
Azatioprina Náusea y vómitos los distintos estudios oscila entre un 45 y un 81%.
Alteración del gusto
Ocurre más frecuentemente en pacientes
Sequedad de la cavidad bucal
Anemia macrocítica tratados con ciclosporina, aunque también
se asocia con el tratamiento con glucocorti-
coides o con tacrolimus, solos o en combina-
directamente a la porción distal del conduc- ción. Aunque no hay pruebas clínicas que
to biliar del receptor o en una rama de la Y de confirmen la efectividad de una dieta restrin-
Roux del yeyuno llevada hasta el hígado. La gida en sodio, se recomienda la ingesta de
complicación más frecuente, hasta el 29 % aproximadamente 2-4 g de sodio al día pos-
de los casos, está relacionada con las anas- trasplante.
tomosis biliares (“talón de Aquiles” del tras- La hiperlipemia es la siguiente en frecuen-
plante de hígado). Otras complicaciones cia. La prevalencia de hipercolesterolemía
postoperatorias del TH se relacionan con el oscila entre el 38-66%. Cifras similares o discre-
injerto hepático. Así, puede ocurrir el fallo pri- tamente superiores ocurren en la hipertrigli-
mario, el rechazo o problemas vasculares. La ceridemia. La hipercolesterolemia tiende a
complicación más grave es el fallo hepato- ocurrir entre 1 y 3 meses postrasplante y la
celular severo con encefalopatía hepática. hipertrigliceridemia más tarde. Los corticoi-
Desde el punto de vista nutricional en este des, la ciclosporina y en menor medida el
caso estaría indicada la utilización de solu- tacrolimus tienen un efecto hiperlipemiante,
ciones modificadas de aminoácidos con potenciándose con el uso combinado.
incremento de los aminoácidos ramificados y La prevalencia de la obesidad en pacien-
disminución de los aromáticos. En ocasiones tes trasplantados de hígado oscila entre un
puede haber disfunción renal o cardíaca por 47 y un 64 %. La causa de la obesidad postras-
165
B. OLIVÁN PALACIOS, A. SIMAL ANTÓN
166
APOYO NUTRICIONAL
EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE
INTESTINO DELGADO
J.J. Alfaro Martínez, Mª Á. Salas, A. Vicente,
Mª L. López Jiménez, F. Botella Romero
Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha
167
J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª Á. SALAS, A. VICENTE, Mª L. LÓPEZ JIMÉNEZ, F. BOTELLA ROMERO
PREGUNTAS
1. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL ELEGIRÁ PARA ESTE PACIENTE?
2. ¿CUALES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
3. ¿CÓMO FORMULARÍA LA NUTRICIÓN PARENTERAL INICIAL DE
MANOLO?
4. ¿CUÁNDO INICIARÁ LA NUTRICIÓN ENTERAL DEL PACIENTE?
¿CÓMO?
5. ¿UTILIZARÁ FÁRMACOS JUNTO AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE
MANOLO?
6. ¿CÓMO SERÁ LA DIETA DE MANOLO EN EL HOSPITAL?
7. ¿CÓMO DEBE SER LA DIETA DE MANOLO CUANDO SALGA DEL
HOSPITAL?
8. ¿QUÉ DIFICULTADES PREVÉ EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
DIETÉTICAS POR PARTE DE MANOLO?
1. ¿QUÉ VÍA DE APOYO NUTRICIONAL intestinal lo antes posible, pues va a ser funda-
ELEGIRÁ PARA ESTE PACIENTE? mental la presencia de estos para lograr una
adaptación del intestino remanente de
Inicialmente utilizaremos la vía parenteral,
forma que nuestro paciente sea capaz, en
pues nos encontramos en el postoperatorio
algún momento, de cubrir todas sus necesi-
inmediato de una cirugía abdominal en la
dades nutricionales con aquellos nutrientes
que probablemente todavía existe íleo, al
absorbidos por su intestino, y no precise nutri-
menos gástrico, y además se ha realizado
ción parenteral domiciliaria para el resto de
anastomosis de asas intestinales.
su vida (o un trasplante intestinal).
Necesitaremos una vía central para
poder suministrar a nuestro paciente todos los
macro y micronutrientes que va a necesitar
durante un plazo de tiempo previsiblemente 2. ¿CUALES SON LAS NECESIDADES
largo. NUTRICIONALES DEL PACIENTE?
Aunque iniciaremos el apoyo nutricional Cuando vemos a Manolo en la UCI quirúr-
en forma de nutrición parenteral no debe- gica se encuentra estable hemodinámica y
mos olvidar que, si con carácter general, la metabólicamente, gracias al trabajo de
nutrición enteral tiene ventajas sobre la nutri- nuestros compañeros anestesistas. Se trata de
ción parenteral, en el caso que nos ocupa, el un paciente con un cuadro medico-quirúrgi-
síndrome de intestino corto, es imprescindible co muy grave pero que en este momento no
el comenzar la infusión de nutrientes en la luz es un paciente crítico.
168
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
169
J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª Á. SALAS, A. VICENTE, Mª L. LÓPEZ JIMÉNEZ, F. BOTELLA ROMERO
variar en función de las pérdidas) y 60 mEq momento tenemos que modificar el aporte
de potasio. El sodio y el potasio podemos de aminoácidos.
aportarlos en forma de cloruro o de acetato. En el caso de que Manolo no sea capaz
La relación entre los iones cloruro y acetato de obtener, a medio y largo plazo, todos los
será de 1:1, aunque si nuestro paciente tiene nutrientes que necesita por vía digestiva,
tendencia a la acidosis aumentaremos la requerirá la administración de nutrición
proporción de acetato y si tiene tendencia a parenteral domiciliaria, algo que debemos
la alcalosis aportaremos más cloruro. evitar procurando favorecer al máximo la
Las necesidades de fósforo las cubriremos adaptación de su intestino.
con 15 mMol de fosfato, las de magnesio con
12 mEq y las de calcio con 10 mEq.
Además nuestra fórmula contendrá vita- 4. ¿CUÁNDO INICIARÁ LA
minas y minerales en cantidad suficiente NUTRICIÓN ENTERAL DEL
para cubrir las necesidades diarias. Para ello PACIENTE? ¿CÓMO?
el farmacéutico añadirá la cantidad necesa- La respuesta es simple: lo antes posible. Es
ria de la solución de multivitaminas y de la fundamental el contacto de nutrientes con la
solución de oligoelementos que utilicemos en mucosa intestinal para evitar la atrofia de
nuestro hospital. esta y conseguir su adaptación a la nueva
Finalmente añadiremos heparina 1 UI/ml situación, en la que hay que procurar que el
de fórmula para disminuir la posibilidad de intestino que queda haga las funciones del
trombosis de catéter, y podemos añadir insuli- intestino perdido.
na, inicialmente 20 UI, para disminuir la proba- Por tanto, debemos iniciar la nutrición
bilidad de hiperglucemia que puede apare- enteral en el momento que las anastomosis
cer por la infusión de glucosa hipertónica a sean seguras, inicialmente en infusión conti-
un paciente sometido a estrés. En este senti- nua mediante sonda nasogástrica (u ostomía
do también podría ser útil disminuir la canti- si disponemos de ella) para aumentar la tole-
dad de dextrosa a 200 g aumentando los lípi- rancia.
dos a 90 g, con lo que las calorías totales El primer día podemos infundir solución
prácticamente se mantendrían. glucosalina, de la utilizada para uso intrave-
Cada día, inicialmente, y unas dos veces noso, a un ritmo de unos 25 ml/h, para a con-
por semana después, dependiendo de las tinuación pasar a una fórmula de nutrición
condiciones del paciente, solicitaremos enteral oligomérica enriquecida en glutami-
determinación de los parámetros bioquími- na, que se administrará inicialmente más dilui-
cos habituales, incluyendo sodio, potasio, da que la dilución estándar recomendada
magnesio, y fósforo, haciendo las modifica- por el fabricante (las fórmulas enterales enri-
ciones necesarias en la composición de la quecidas con glutamina se comercializan en
fórmula en función de los resultados. Cada forma de polvo para reconstituir con agua
día haremos controles de glucemia capilar hasta obtener una suspensión que aporta 1
para ajustar la cantidad de insulina de nues- Kcal/ml).
tra fórmula, intentando mantener glucemias En función de la tolerancia iremos aumen-
lo más cercanas posible a la normalidad. tando la velocidad de infusión, y una vez
La petición de determinación de prealbú- alcanzado el máximo volumen de nutrición
mina, transferrina y albúmina, proteínas de enteral deseado, aumentaremos la concen-
vida media corta, media y larga, respectiva- tración de la fórmula enteral hasta alcanzar
mente, nos servirán para decidir si en algún el 100% de las calorías que queremos admi-
170
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
171
J.J. ALFARO MARTÍNEZ, Mª Á. SALAS, A. VICENTE, Mª L. LÓPEZ JIMÉNEZ, F. BOTELLA ROMERO
172
APOYO NUTRICIONAL EN UN CASO DE RESECCIÓN MASIVA DE INTESTINO DELGADO
173
CÁNCER DE COLON.
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y
POSTOPERATORIO
J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández
Unidad de Nutrición Clínica. Complejo Hospitalario de Jaén
175
J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ
fosfatasa alcalina, LDH, colesterol total y frac- dejando colostomía terminal en fosa ilíaca
cionado (HDL y LDL) y triglicéridos. izquierda (técnica de Hartmann). Se deja
El hemograma manifiesta hemoglobina catéter de subclavia derecha de doble vía,
de 11,2 g/dl y hematocrito de 35,4 %. para instauración de Nutrición Parenteral
El preoperatorio completado por el Ser- Total pos-toperatoria.
vicio de Anestesia fue normal (ECG, Rx A la salida de Quirófano pasa a la Unidad
tórax, coagulación sanguínea y gasometría de Reanimación pos-quirúrgica, donde se
arterial). perfunde NPP la tarde y noche siguientes a la
El Índice Pronóstico Nutricional, modifi- intervención, comenzando con NPT al día
cado de Muller-Buzby, para cirugía digestiva siguiente, aplicándose la fórmula siguiente:
indicaba riesgo nutricional bajo4. Proteínas: 0,20 – 0,25 g de Nitrógeno/kg
El día de la intervención se realiza nueva valo- peso/día = 17 g Nitrógeno
ración nutricional (Tabla II), también normal. Kilocalorías/día: 120 – 150 Kcal x g
La bioquímica fue, asimismo, normal. En Nitrógeno = 2.000 Kcal/día
hemograma, hemoglobina de 10,9 g/dl y El reparto de las 2.000 Kcal no proteicas
hematocrito de 34%. diarias se realiza con 60% de carbohidratos,
Los datos de referencia de valoración en forma dextrosa 50 % (600 ml = 1.200 Kcal)
nutricional antropométrica se apoyan en las y un 40% de emulsión lipídica LCT/MCT 50%
tablas de Alastrue5 y los parámetros bioquími- (400 ml de LCT/MCT 50% = 800 Kcal) a la
cos según la valoración de nuestro laborato- mezcla elaborada (Tabla IV) en el Servicio
rio de Análisis Clínicos (Tabla III). de Farmacia, en cámara de flujo laminar,
Bajo anestesia general se realiza interven- donde además de solución de aminoácidos
ción quirúrgica programada, mediante lapa- (17 g de Nitrógeno), carbohidratos y emul-
rotomía media supra e infraumbilical, con sión lipídica se le aditan oligoelementos,
disección del canal parietocólico izquierdo, electrolitos y vitaminas en cantidades estan-
liberación de colon izquierdo, apreciándose darizadas.
carcinoma de sigma localmente avanzado
con proceso inflamatorio peritumoral. Se rese- Tabla IV. COMPOSICIÓN DE NUTRICIÓN
ca el tumor, se cierra el muñón terminal, PARENTERAL TOTAL ELABORADA EN
FARMACIA
Tabla III. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DE
REFERENCIA Volumen Total 2.120 ml
Dextrosa 50% (300 g - HC) 600 ml
Proteínas Totales 6,5 – 8,5 g/l LCT / MTC 20% (44,44 g) 400 ml
Albúmina 3,5 – 5 g/l Solución AAs (17 g N2) 1.000 ml
Prealbúmina 18 – 30 mg/dl Electrolitos, vitaminas y oligoelementos 120 ml
Transferrina 250 – 400 mg/dl Relación Kcal no proteicas / gN2 117,6
176
CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO
Se perfunde NPT a través de un catéter tamos dieta oral de cocina con abundante
venoso central de doble vía, una sellada y fibra.
única para NPT y otra para fluidoterapia y En nueva valoración nutricional al séptimo
medicación iv. La entrada total de líquidos día después de la intervención (Tabla V)
fue de 3.120 ml (2.120 ml de NPT y 1.000 ml de manifestó un buen estado nutricional.
glucosalino). La perfusión de líquidos iv ven- El resto de bioquímica, idéntica a la de los
dría determinada por el balance hídrico dia- días -7 y 0, relacionados con la intervención
rio y las modificaciones de la NPT se derivarán fue, asimismo normal. En el hemograma,
del cálculo del balance nitrogenado. hemoglobina de 10,8 g/dl y hematocrito de
Se mantuvo al paciente con NPT durante 34,2%.
cuatro días, y tras iniciar tolerancia a líquidos El paciente es entrenado por un estoma-
orales y con aparición de náuseas, meteoris- terapeuta y tras tres días de dieta oral con
mo y vómitos se decidió mantener tres días fibra, se da de alta sin ninguna complicación
más las NPT, tolerando la dieta líquida y pau- reseñable.
PREGUNTAS
1. ¿SE DEBE REALIZAR VALORACIÓN NUTRICIONAL Y SEGUIMIENTO
NUTRICIONAL A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CARCINOMA
COLO-RECTAL?
177
J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ
178
CÁNCER DE COLON. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PRE Y POSTOPERATORIO
179
CÁNCER DE COLON ASCENDENTE.
DEHISCENCIA DE SUTURA CON
PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
J. Chamorro Quirós, E. Cerón Fernández
Complejo Hospitalario de Jaén
181
J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ
182
CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
183
J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ
El balance nitrogenado es de +1, aplican- ración nasogástrica, sonda uretral y los dos
do la siguiente fórmula: drenajes abdominales, para dos días más
BN = N2 aportado – (l. orina 24 h x urea g/l x tarde iniciar dieta líquida y al día siguiente
0,56) + 10% + pérdidas extras. dieta blanda de aspiración, con aceptable
Al día siguiente es dado de alta a planta tolerancia y restablecimiento del tránsito
de Cirugía, continuando con la misma NPT y intestinal.
un día después se realiza nueva valoración Se retira NPT, CVC, dejándose vía venosa
nutricional (Tabla VI). periférica.
En los tres días siguientes (una semana Apirético y sin leucocitosis es dado de
después de la reintervención), se retira aspi- alta, doce días después de ser intervenido.
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL METABOLISMO EN LA SEPSIS?
2. ¿CÓMO REPLANTEAR EL SOPORTE NUTRICIONAL ANTE UN CUADRO
SÉPTICO?
3. ¿QUÉ TIPO DE NUTRIENTES SE EMPLEARíAN EN ESTE PACIENTE?
4. ¿SON ADECUADAS LAS FORMULACIONES ESTANDARIZADAS DE
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS QUE SE EDITAN EN
NPT EN LA SEPSIS?
5. ¿QUÉ COMPLICACIONES PUEDEN OCURRIR EN EL SOPORTE
NUTRICIONAL DE UN PACIENTE SÉPTICO?
184
CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
185
J. CHAMORRO QUIRÓS, E. CERÓN FERNÁNDEZ
186
CÁNCER DE COLON ASCENDENTE. DEHISCENCIA DE SUTURA CON PERITONITIS Y SEPSIS EN EL POSTOPERATORIO.
APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN LA UCI
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Surg Forum 1979; 30: 80-82.
— Alastrué A, Rull M, Campos Y, Ginesta C, Melus tation to low and high carbohydrate and low
MR y Salvá A. Nuevas normas y consejos en la and high fat intakes. Eur J Clin Nutr 1999; 53
valoración de los parámetros antropométri- (Suppl 1): S136.
cos en nuestra población: índice adiposo- — Ortiz C, Zaldumbide J, Planas M. Soporte nutri-
muscular, índices ponderales y tablas de per- cional en la sepsis. En Medicina Intensiva
centiles de los datos antropométricos útiles. Práctica. Coord. T. Caparrós. IDEPSA. Madrid.
Med Clin 1980; 91: 223-236. 1993; 96-111.
187
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
(TMO) QUE CURSA CON AGRANULOCITOSIS,
FIEBRE Y CANDIDA ALBICANS EN SANGRE
A. Sanz París*, D. Rubio Félix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muñoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinología y Nutrición. **Servicio de Hematología Clínica
y TMO. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
189
A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
190
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
PREGUNTAS
1. ¿EN QUÉ CONSISTE UN TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA?
2. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUE INCIDEN EN LA EVOLUCIÓN DEL
PACIENTE CON TMO?
3. ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DIGESTIVAS IMPORTANTES
PARA LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL TMO AUTÓLOGO?
4. ¿QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ELEGIREMOS?
5. ¿EXISTE UN SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO?
6. ¿LA NUTRICIÓN ENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
EFICAZ?
7. ¿LA NUTRICIÓN PARENTERAL SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA ES
MEJOR QUE LA ESTÁNDAR?
191
A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
ción de la médula ósea en pacientes que la José, pero también puede ser utilizado un
tienen defectuosa o dañada. La quimiotera- aloinjerto. Según la patología de que se trate,
pia previa, que se denomina “tratamiento se suele utilizar un TMO autólogo o aloinjerto,
acondicionador” tiene por objetivo la des- como vemos en la Tabla III.
trucción de las células neoplásicas del recep- La mayor ventaja del TMO autólogo es la
tor, pero además produce una inmunosupre- fácil disponibilidad de células madre y la
sión del huésped, necesaria para que se injer- ausencia de enfermedad de injerto contra
te la médula ósea nueva que se trasplanta. huésped, que se traduce en menor morbili-
En los últimos 20 años, el TMO ha hecho dad, mortalidad y costo económico. La
curable una larga y variada lista de enferme- mayor desventaja es la posible contamina-
dades neoplásicas, hematológicas, inmuno- ción de las células tumorales en el injerto, con
lógicas y hereditarias, que hasta hace pocos un mayor riesgo de reaparecer la neoplasia.
años presentaban una evolución muy negati- La otra desventaja es la ausencia de un efec-
va. (Tabla II) to injerto contra tumor.
En función del donante, existen dos tipos
de TMO: alogénicos y autólogos. El TMO alo-
génico consiste en la infusión de células
2. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUE
madres de un donante humano, que puede
INCIDEN EN LA EVOLUCIÓN DEL
ser familiar o no. El autólogo utiliza las propias
células hemotopoyéticas del paciente para PACIENTE CON TMO?
autoinfundirlas tras una ablación previa de la Nuestra paciente presenta factores de
médula. buen pronóstico como una enfermedad de
El número de TMO que se realizan en gravedad moderada, con evolución corta y
España a pacientes con mieloma como se le realiza un TMO autólogo. Pero también
María José va aumentando año a año, como presenta factores negativos como el régimen
vemos en la Fig. 1. En la mayoría de los casos de acondicionamiento mieloablativo, la
se trata de TMO autólogo, como el de María célula madre es de sangre periférica, tiene ya
Enfermedades metabólicas
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
192
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
Figura 1
Auto Alo
Mieloma +++ +
Talasemia – – – +++
193
A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
194
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
paciente con TMO. En años recientes, la indi- Las ventajas de la vía enteral sobre la
cación de NPT se ha ido reduciendo de parenteral para el soporte nutricional en el
forma clara a favor de la nutrición enteral. paciente con TMO no están totalmente defi-
Sin embargo, la nutrición parenteral se usa nidas, pero la NPT se asocia a más complica-
todavía ampliamente en el TMO, principal- ciones directamente relacionadas con la vía
mente por las complicaciones gastrointesti- de administración, como son las infecciones
nales asociadas. La toxicidad gastrointestinal de la vía venosa. Además, está claramente
inducida por las altas dosis de quimioterapia demostrado que la nutrición enteral tiene un
no permite la ingesta óptima de nutrientes ni papel trófico sobre la mucosa intestinal que
su absorción. Las náuseas, vómitos y mucositis ayuda a mantener su integridad. En la actua-
oroesofágica hacen que se tolere muy mal la lidad, existen varios trabajos que muestran el
colocación de una sonda nasogástrica. Es éxito del uso de la vía enteral en estos
más, todos los pacientes a los que se les reali- pacientes y algunos autores recomiendan la
za un TMO portan un catéter venoso central, vía enteral como primer paso en el soporte
a través del cual se puede administrar la NPT nutricional. Sin embargo, existen muy pocos
de forma segura. Además, la NPT permite la trabajos que comparen estas dos vías de
administración de fluidos, electrolitos y nutrición en el paciente con TMO.
macronutrientes en cantidades importantes, Existen dos trabajos de 1987 (Szeluga et al
lo que es de vital importancia cuando apare- y Weisdorf et al) en los que la tasa de supervi-
cen complicaciones como la enfermedad vencia y la ganancia de peso de los pacien-
de injerto contra huésped aguda o la enfer- tes con TMO mejoró cuando se administró
medad venooclusiva hepática. nutrición parenteral total, aunque la tasa de
Por el contrario, estos pacientes con infección y el costo económico fue mayor
TMO reciben gran cantidad de medicación que en los que se les administró soporte nutri-
por vía intravenosa y el uso de la NPT está cional por vía enteral. Además, en algún tra-
limitado por el volumen de fluidos a perfun- bajo se observa una tendencia a mayor
dir. Se requiere utilizar fórmulas muy con- estancia hospitalaria con la NPT. Así pues, la
centradas, aumentando el riesgo de produ- revisión de Murray SM y Pindoria S en el
cir hiperglucemia asociada a esta nutrición Cochrane library de 2002 con los trabajos
parenteral. que encuentra sobre este tema, sólo puede
Además, es clásica la relación entre la concluir que se debe tener cautela en la utili-
administración de NPT en pacientes bien zación rutinaria de NPT en estos pacientes
nutridos que no la necesitan, con la mayor con TMO por el riesgo de infección de vía
incidencia de infecciones, fundamentalmen- venosa y que los beneficios de la vía enteral
te de catéter. sobre los de la parenteral no están todavía
Por el momento, no se ha podido demos- claros, reclamando más estudios en esta
trar que se mejore la evolución de los pacien- línea de trabajo.
tes con TMO mediante el uso de NPT, en parte En nuestra paciente hemos ido utilizando
porque es difícil conseguir estudios con primero la vía oral, luego la hemos comple-
garantías metodológicas. Es una situación clí- mentado con nutrición enteral y al final ins-
nica con condiciones rápidamente cam- tauramos la NPT. Hemos ido aumentando la
biantes, en la que se utilizan como tratamien- complejidad del soporte nutricional, al ritmo
to coadyuvante factores de crecimiento y que marcaba la tolerancia digestiva de la
fármacos catabolizantes tan potentes como paciente. El problema es que no dispone-
los corticoides a dosis muy altas. mos de un marcador pronóstico claro que
195
A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
indique la vía nutricional a elegir a priori. Al minados procesos patológicos. Por ello, su
final de este capítulo presentamos un árbol estudio en los últimos treinta años ha dado
de decisiones. como resultado multitud de trabajos de inves-
tigación que comparan su eficacia tanto por
vía oral, como enteral o parenteral, cuyos
5. ¿EXISTE UN SOPORTE resultados se resumen en la Tabla IV.
NUTRICIONAL ESPECIALIZADO? Nosotros utilizamos en nuestra paciente
El soporte con nutrición artificial ha evolu- una fórmula de nutrición enteral enriquecida
cionado en los últimos años desde un simple en glutamina, porque este aminoácido tiene
cuidado de mantenimiento del estado nutri- un papel relevante en el sistema inmune por
cional hacia una terapia con importancia sus condición de sustrato metabólico de la
propia por sus potenciales beneficios meta- síntesis de múltiples vías:
nutricionales derivados de una intervención — Donante de nitrógeno para la síntesis de
nutricional específica que pretende: purinas y pirimidinas.
— Mejorar la tolerancia a la quimioterapia. — Formación de NAD y aminoazúcares.
— Prevenir o reducir la mucositis. — Sustrato para la formación de arginina.
— Reducir las complicaciones sépticas. — Sustrato energético para los enterocitos.
— Mantener la inmunocompetencia. — Sustrato energético de linfocitos y macró-
— Modular la respuesta biológica. fagos.
Dado que el soporte nutricional se admi- En el caso de los pacientes con TMO, uno
nistra tras el TMO durante la delicada fase de los principales papeles de la glutamina es
de injerto y restitución de la médula ósea, es como sustrato energético de células de repli-
comprensible que sustratos metabólica-
mente activos administrados durante ese
Tabla IV. EFECTOS METANUTRICIONALES
momento pudieran influir en las respuestas
DE LA GLUTAMINA EN LA EVOLUCIÓN DEL
biológicas, tales como tiempo y éxito de PACIENTE CON TMO
injerto, aparición y severidad de la mucositis,
de la enfermedad de injerto contra hués- ** Profilaxis y modulación de la enfermedad
ped o de la enfermedad venooclusiva venooclusiva hepática
hepática. Esta idea se basa en la evidencia * Prevención o reducción de la mucositis
de que algunos sustratos nutricionales pare- intestinal
cen interferir con determinados mecanismos
** Prevención o reducción de la mucositis oral
fisiológicos y fisiopatológicos o al menos pro-
teger la mucosa intestinal de la agresividad *** Mejora del balance nitrogenado
de la quimioterapia y radioterapia. A este
*** Reducción de las complicaciones sépticas
respecto, la glutamina representa una de las
vías de trabajo con mejores perspectivas. ** Mayor supervivencia
Algunos autores, como Ziegler recomiendan *** Reducción de la estancia hospitalaria
su uso en todos los pacientes con TMO que
presentan desnutrición protéica, inmunode- ** Reducción de la necesidad de nutrición
parenteral
ficiencia, mucositis o complicaciones gas-
trointestinales graves. * Si es sólo una hipótesis de trabajo.
La glutamina es un aminoácido no esen- ** Si existe evidencia documentada con uno o más estudios
de un solo grupo de trabajo.
cial ampliamente distribuido por el organis- *** Si existe evidencia documentada con uno o más estudios
mo, que puede llegar a ser esencial en deter- de varios grupos de trabajo.
196
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
cación rápida como las de la mucosa intesti- como el cáncer, sida, quemados, enfermo crí-
nal (enterocitos y colonocitos) que funda- tico o post-quirúrgico, pero siempre como
menta su papel protector e incluso restaura- nutrición enteral enriquecida con esta mez-
dor del tubo digestivo. La administración de cla de inmunonutrientes. Sin embargo, en nin-
glutamina ayuda a minimizar la atrofia de la guno de estos casos aparece referencia al
mucosa intestinal asociada a nutrición uso de fórmulas enterales inmunomodulado-
parenteral total, así como el daño producido ras en sus recomendaciones.
por la quimioterapia o radioterapia. Disponemos de una revisión muy reciente
A pesar de que el intestino es el órgano publicada por un grupo de expertos españo-
principal en la captación de glutamina, les. En este trabajo se revisa la utilidad del uso
dada la importancia de la glutamina para las de glutamina en nutrición enteral en diferen-
células de la barrera intestinal. Sin embargo, tes situaciones clínicas. Consideran que a la
se ha observado que su aporte es deficiente, vista de los trabajos publicados, la administra-
produciendo la conocida atrofia intestinal ción de glutamina oral mejora significativa-
con el consiguiente aumento de la permea- mente la mucositis en pacientes con TMO
bilidad intestinal, que se pueda paliar con el autólogo con leucemia y tumores sólidos
aporte exógeno de glutamina. En estudios en (grado B de recomendación). Concreta-
humanos se ha demostrado que el aporte de mente, valoran la disminución de la duración
glutamina a la nutrición parenteral mantiene y gravedad de la mucositis valorada por el
la estructura gastrointestinal y se ha asociado consumo de opiodes para tratar el dolor aso-
a menor permeabilidad de la barrera intesti- ciado. Por el contrario, en los pacientes con
nal, lo cual es de vital importancia, ya que el TMO alogénico, el aporte de glutamina oral
aumento de esta permeabilidad se ha aso- produjo una mejora que no llegó a ser signifi-
ciado con el síndrome de disfunción multiór- cativa (recomendación grado C). Esta falta
gano en el enfermo crítico. de eficacia la relacionan los autores a que
en este tipo de TMO se usa metotrexate
como profilaxis de la enfermedad de injerto
contra huésped y la mucositis es más grave.
6. ¿LA NUTRICIÓN ENTERAL
Esta revisión concluye que la glutamina mejo-
SUPLEMENTADA CON GLUTAMINA
ra la mucositis en los pacientes con TMO
ES EFICAZ? autólogo, aumentando la calidad de vida de
Existe en el mercado un número reducido los pacientes y reduciendo la percepción de
de fórmulas de nutrición enteral enriquecidas gravedad.
en glutamina (Tabla V), de las que nosotros Además, disponemos de sobres con
elegimos para nuestra paciente las más enri- cinco gramos de glutamina para uso oral o
quecida. por sonda, que se puede utilizar para enri-
Es difícil valorar su eficacia de manera ais- quecer una dieta estándar.
lada, porque la mayoría son trabajos con fór- Su utilidad para tratar o prevenir la muco-
mulas de nutrición enteral comerciales en las sitis oral post-quimioterapia en pacientes
que encontramos mezclados distintos inmu- tumorales con transplante de médula ósea
nonutrientes como glutamina, arginina, es muy controvertida.Aunque la revisión de la
nucleótidos y ácidos grasos n-3. Las Guías de Cochrane Library de 2002 considera que el
la Sociedad Norteamericana de Nutrición lavado oral de una solución con glutamina
Parenteral y Enteral (ASPEN) hacen referencia redujo los días de neutropenia en 6.8 días
a su utilización en diferentes situaciones, comparado con placebo.
197
Tabla V. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMERCIALES COMPLETAS DE NUTRICIÓN ENTERAL CON COMPONENTES INMUNOACTIVOS
Nombre Kcal/cc Proteínas Grasas Carbohidratos Osmolaridad Arginina Glutamina n-3 (gr/100 ml) Otros
Comercial (gr/100 ml) (gr/100 ml) (gr/100 ml) (Osm/l) (gr/100 ml) (gr/100 ml) ratio n-6/n-3 componentes
Prosure 1,23 6,65 (21,6%) 2,56 (18,8%) 18,33 (59,6&) 474 0,22 (1,41) 0,63 Carnitina, taurina
47% 16,2% MCT 0,27 antioxidantes
hidrolizado
Alitraq 1 5,27 (21%) 1,5 (14%) 16,4 (65%) 480 0,45 1,42 0,15 Carnitina, taurina
42% péptido 53% MCT 4,23
47% aa.
Libres
Oxepa 1,52 6,25 (16,5%) 9,37 (55,6%) 10,6 (27,9%) 384 0,2 (1,34) 1,3 Carnitina, taurina
25% MCT 1,85 GLA,
198
antioxidantes
Perative 1,3 6,7 (20,5%) 3,7 (25,4%) 17,7 (54,1%) 308 0,85 (1,23) 0,15 Carnitina, taurtina
40% MCT 4,4 antioxidantes
Resource 1,55 9 (23%) 5,3 (31%) 17,9 (46%) 564 0,87 (1,4) 0,5 Vitamina E,
Support 22% aa 9,43% MCT 1,1 leucina
Libres
A. SANZ PARÍS,D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
Impact 1 5,6 (22%) 2,76 (25%) 13,4 (53%) 477-519 1,25 (1,14) 0,34 RNA,
27% MCT 0,7 antioxidantes
Todos los datos se presentan en g. por 100 ml de producto. Además, aparece entre paréntesis el porcentaje del valor calórico total de proteínas, grasas y carbohidratos. En el caso de las gra-
sas, también aparece el porcentaje de grasas que son triglicéridos de cadena media (MCT). En el caso de los ácidos grasos omega 3 (n-3) aparece su concentración en gramos por 100 ml de
productos y debajo el cociente omega 6 frente a omega 3 (ratio n-6/n3). RNA (ácido ribonucléico). GLA (ácido gammalinolénico). En Glutamina aparece entre paréntesis la concentración de
ácido Glutámico en gramos por 100 ml de productos.
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
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APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON MIELOMA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) QUE CURSA CON
AGRANULOCITOSIS, FIEBRE Y CÁNDIDA ALBICANS EN SANGRE
of stomatitis after cytotoxic cancer chemo- — Dickson TMC, Wong RM, Negrin RS, Shizuru JA,
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tamine in bone marrow transplantation: a ran- transplantation. Journal of Parenteral and
domized, double blind study. Journal of Enteral Nutrition 2000;24:61-6.
Parenteral and Enteral Nutrition 1999; 23:117-22. — Anderson PM, Ramsay NKC, Shu XO, Rydholm
— Jebb SA, Marcus R, Elia M. A pilot study of oral N, Rogosheske J, Nicklow R, et al. Effect of low
glutamine supplementation in patients recei- dose oral glutamine on painful stomatitis
ving bone marrow transplants. Clin Nutr during bone marrow transplantation. Bone
1995;14:162-65. Marrow Transplant 1998;22:339.
201
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED
A. Sanz París*, D. Rubio Félix**, P. Gracia Gimeno*,
A. Caverni Muñoz*, R. Albero Gamboa*
*Servicio de Endocrinología y Nutrición. **Servicio de Hematología Clínica y TMO.
Hospital Miguel Servet de Zaragoza
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A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
totales 6.3 g/dl, fosfatasa alcalina 79 UI/l (40- mantiene durante 17 días, pero es mejor tole-
200), GOT 22 UI/l (2+35), GPT 53 UI/l (2-38), LDH rada que la primera.
618UI/l (240-480), He 1.8 x 106/microl. (3.8-5.4), Se realiza estudio de HLA del paciente y
Hb 6.6 g/dl (11-16), Hto 19.3% (35-47), VCM sus familiares, encontrando una hermana
104.2 fl (80-95), HCM 35.8 pg (27-32), Pq 13 x candidata a ser donante, aunque con
103/microl (150-500), Leu 76.69 x 103/microl (4- incompatibilidad mayor ABO. El paciente
10), Neu 0.19 (2-7.5), Eos 0.04 G/l (<0.6), Basof está muy recuperado y se le da de alta el
2.43 G/l (<0.2), Linf 64.71 G/l (1.5-4.5), Mon 0.11 11/7/2002 suplementando la dieta con
G/l (<0.8).Tiempo de cefalina 42 segundos, de Prosure, programándose realización de tras-
Quick 11.8 segundos, actividad de protrombi- plante alogénico en octubre de 2002.
na 96% y fibrinógeno 5,2 g/l. Se observa gran Reingresa el 21/10/2003 asintomático y
disminución de los hematíes y plaquetas, con habiendo recuperado su peso habitual para
leucocitosis, neutropenia y linfocitosis. realizar el TMO alogénico. Se constata en ese
Ingresa en Hematología con el diagnósti- momento recaída de su proceso de blastosis
co de Leucosis aguda para transfusiones san- periférica y medular, por lo que se suspende el
guíneas. Tras aspirado medular con estudio TMO y se repite la poliquimioterapia con ICE.
de citogenética e inmunofenotipo se llega al Tras remisión se efectúa quimioterapia de con-
diagnóstico de Leucemia aguda bifenotípi- solidación finalizándose en enero de 2004 y se
ca mieloide y T. programa imediatamente el TMO alogénico.
El paciente se halla en situación de agra- Durante esta segunda tanda de quimioterapia
nulocitosis por infiltración por lo que se inicia con ICE el paciente presentó diarreas desde el
tratamiento con idarrubicina, arabinósido de principio, que al asociarse a vómitos biliosos y
citosina y etopósido (ICE). Este tratamiento es dolor abdominal agudo, requirió nutrición
eficaz y el día + 21 se objetiva recuperación parenteral total (NPT) desde el día +14 al +28.
granulocitaria, pero desde el primer día de El 11/2/2004 se inicia acondicionamiento
tratamiento aparecen naúseas y vómitos con ciclofosfamida y busulfán, así como profi-
que le hacen perder al menos una comida al laxis de la enfermedad de injerto contra
día. Además aparecen diarreas y febrícula. huésped (EICH) con ciclosporina y methotre-
Ante esta situación se suplementó la dieta xate. Esto es bastante bien tolerado por el
con AlitraqR por su riqueza en glutamina. paciente y come bien.
El día +20 aparece fiebre de 39,5ºC, que El 18/2/2004 se realiza el TMO alogénico y
no remite con antibioterapia empírica. Se ya comienzan los vómitos y molestias gástri-
realiza TAC torácico y aparecen múltiples cas que le harán suprimir una comida al día.
opacidades pulmonares de distribución bila- Se inicia suplementación con Prosure para
teral con presencia de halo periférico en intentar conseguir un efecto antiinflamatorio
vidrio deslustrado que se acompañan de y ante la favorable evolución domiciliaria. El
áreas de ocupación del espacio aéreo dolor oroesofágico se intensifica, requiriendo
sugestivas de Aspergilosis pulmonar invasiva. cloruro mórfico. Se diagnostica una mucositis
Se estableció tratamiento antifúngico que muy intensa con crisis de dolor abdominal
fue exitoso. Con la desaparición de la fiebre, agudo en relación con EICH intestinal.
el paciente se encuentra mejor y come más. Además, se asocia a reacción cutánea erite-
El día +26 se inicia tratamiento de consoli- matosa generalizada con prurito intenso. El
dación con arabinósido de citosina y tiogua- día +6 se instaura NPT, que se mantiene hasta
nina. Esta segunda tanda de quimioterapia el día +24, en que come ya bastante bien. Se
produce agranulocitosis al quinto día, que se le da de alta a los pocos días.
204
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
PREGUNTAS
1. ¿ESTAMOS ANTE UNA SITUACIÓN QUE AFECTA GRAVEMENTE AL
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
2. ¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONES METABÓLICAS MÁS
IMPORTANTES EN EL TMO ALOGÉNICO?
3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES?
4. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED
5. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPÁTICA?
6. ¿ES IMPORTANTE EL SOPORTE NUTRICIONAL PARA LA EVOLUCIÓN
DE NUESTRO PACIENTE?
7. ¿CÓMO REALIZAREMOS LA EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL DE NUESTRO PACIENTE?
8. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES ENERGÉTICAS Y PROTEICAS DE
NUESTRO PACIENTE?
9. ¿CÓMO COORDINAMOS DEL SOPORTE CON NUTRICIÓN
ARTIFICIAL DE NUESTRO PACIENTE?
10. ¿QUÉ OPCIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PLANTEAN EN ESTE
CASO?
11. ¿EXISTE SOPORTE NUTRICIONAL ESPECÍFICO?
1. ¿ESTAMOS ANTE UNA SITUACIÓN nutrición proteica severa por lo que le damos
QUE AFECTA GRAVEMENTE AL suplementación con una fórmula rica en áci-
ESTADO NUTRICIONAL DE NUESTRO dos grasos omega 3.
Un segundo factor de mal pronóstico es el
PACIENTE?
tipo de TMO. Este tipo de enfermedad hema-
La leucemia aguda que sufre nuestro tológica suele ser tratada en España con
paciente es una enfermedad muy grave, TMO alogénico, como se observa en la Fig.1.
como lo demuestra la pérdida de peso y la Como ya hemos comentado en el caso
analítica al ingreso, como vemos en la Tabla I. anterior, el TMO alogénico consiste en la tras-
Posteriormente, el paciente sufre un trata- ferencia de médula desde un donante al
miento muy agresivo que le produce náuseas, receptor. El mejor resultado se obtiene tras el
vómitos y diarreas, que suele empeorar aún TMO de un hermano con genotipo HLA simi-
más su situación nutricional. En el caso de lar, pero sólo el 30% de los pacientes tienen
nuestro paciente además se complicó con un donante así, como nuestro paciente. El
una aspergilosis pulmonar masiva. La suple- TMO de un donante no familiar con HLA
mentación de la dieta con una dieta rica en idéntico fenotípicamente o de sangre de
glutamina puede que haya favorecido la cordón umbilical son otras opciones para los
mejor tolerancia de la segunda tanda de qui- pacientes que no consiguen un donante de
mioterapia. Al alta, el paciente sufre una des- su familia.
205
A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
Diagnóstico
13/4/2003 92 1,05 129 91 6,3 3,4
1ªQuimioterapia
24/4/2003 87 0,7 158 69 6 3,1
13/5/2003 79 0,89 163 121 5,3 2,7
10/6/2003 84 1,9 219 103 6,4 3,3
1/7/2003 89 0,97 162 171 5,9 2,9
En casa
30/7/2003 92 1,1 199 155 7,1 4,1
2ªQuimioterapia
21/10/2003 90 0,99 159 120 6 3
4/11/2003 144 0,66 110 125 4,7 2,1
18/11/2003 147 0,7 120 178 6 3,
Acondicionamiento
13/1/2004 93 0,94 221 335 7,2 4,8
10/2/2004 83 0,97 231 229 6,6 3,2
TMO
18/2/2004 87 0,76 197 157 5,2 2,8
24/2/2004 108 0,68 112 92 5,1 2,7
7/3/2004 121 0,73 130 99 6,3 3
15/3/04 97 0,9 157 118 6,6 3,2
Diagnóstico el 13/4/2003
Primer tratamiento quimioterápico: desde el 17/4/2003 hasta el 11/7/2003: Disponemos de los controles
analíticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Segundo tratamiento quimioterápico desde el 21/10/2003 hasta el 7/2/2004: Disponemos de los controles
analíticos durante este tiempo con las fechas que se indican en la tabla.
Acondicionamiento de TMO: entra en cámara el 13/1/2004, inicio acondicionamiento el 10/2/2004.
TMO el 18/2/2004: control analítico inicial, al instaurar la NPT (+6), intermedio (+13) y al suspenderla (+24).
Después que el donante está identificado, ingresar ya en buenas condiciones con la su-
se trata al paciente con altas dosis de radiote- plementación con Prosure,se vuelve a tratar con
rapia o quimioterapia o ambas,para inducir su quimioterapia, lo que empeora su estado nutri-
inmunosupresión. Esta es necesaria para evitar cional, llegando a necesitar NPT. Después, se
la destrucción del aloinjerto por células resi- inicia el acondicionamiento,que lo toleró bien.
duales inmunológicamente activas del hués- La mayor ventaja de un injerto alogénico
ped. Además, se pretende así destruir cual- es que las células que administramos son
quier célula neoplásica residual y proveer de totalmente sanas y nos aseguramos la ausen-
espacio para la nueva médula que se cia de células malignas. Además, estas célu-
desarrollará tras el trasplante. Los regímenes las sanas tienen el potencial para un efecto
preparatorios para el TMO alogénico normal- inmunológico anticáncer del injerto (el injerto
mente consisten en la administración de qui- frente al efecto tumoral). Por otra parte, con
mioterapia. En nuestro paciente, a pesar de este tipo de TMO, tenemos la capacidad de
206
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
600
515 543 555 463 452
500
400
Auto
300 Alo
Total
200
100
0
1998 1999 2000 2001 2002
Figura 1
207
A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
hiperglucemia en ningún momento y sólo gía principal de la diarrea aguda post TMO es
con la administración de NPT las glucemias se la reacción del injerto contra huésped en un
elevaron a 147 mg/dl sin llegar en ningún 48% de los casos. La segunda causa es infec-
momento a necesitar insulinoterapia. ciosa en un 13%, en particular viral (Astrovirus,
Las anomalías en el metabolismo lipídico Adenovirus, Cytomegalovirus) o a Clostridium
son menos frecuentes en las fases iniciales difficile. En el 39% de los casos no se encontró
tras el TMO, aunque se suelen observar unos agente patógeno, como nos ocurrió a no-
niveles elevados de colesterol y triglicéridos sotros.
plasmáticos en pacientes con tratamientos Además de la diarrea, el paciente presen-
prolongados con ciclosporina por una enfer- tó una mucositis intensa. Esta complicación
medad crónica de injerto contra huésped. representa una de las principales indicacio-
Los niveles plasmáticos de triglicéridos y nes de nutrición artificial en pacientes que
colesterol de nuestro pacientes fueron siem- están en proceso de TMO. En nuestro pacien-
pre bajos y en concordancia con la ingesta, te, la primera fase de quimioterapia produjo
excepto en el acondicionamiento previo al una mucositis leve y el paciente toleró dieta
TMO en el que se elevaron. oral suplementada con nutrición enteral,
Nosotros no hemos valorado el estatus pero en la segunda fase, esta fue tan intensa
vitamínico y de elementos traza, pero este que requirió NPT.
puede verse alterado con el TMO, como Durante los 7 a 10 días tras la quimiotera-
resultado de la ingesta escasa y la malabsor- pia, los pacientes casi invariablemente de-
ción. Es más, el uso de ciclofosfamida y radio- sarrollan mucositis oroesofágica y toxicidad
terapia se ha relacionado con el incremento gastrointestinal. Estos dos procesos patológi-
de las necesidades de vitaminas antioxidan- cos pueden producir reducción de la ingesta
tes, tales como el alfa tocofenol, como el oral, náuseas, vómitos, diarrea, malabsorción
beta caroteno. Además, las necesidades e incluso pérdida de los nutrientes por las
aumentadas para la reconstitución de la
heces, especialmente aminoácidos, por el
médula ósea puede inducir a un déficit de
trastorno del transporte transmembrana de
estos elementos traza. En particular, el déficit
nutrientes. Aunque tanto la severidad como
de zinc ha mostrado correlación con la mor-
la duración de la toxicidad gastrointestinal
talidad tras el TMO.
puede variar mucho entre un individuo a
otro, esta complicación afecta a la ingesta y
absorción de comida por al menos 2-3 sema-
3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS nas tras el TMO.
DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES?
El tratamiento quimioterápico en nuestro
4. ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE
paciente se ha asociado frecuentemente a
diarrea. Este tipo de diarrea es por afectación INJERTO CONTRA HUÉSPED?
del intestino delgado y es generalmente Es una complicación grave del TMO alo-
abundante, de tipo secretor y persiste varias génico, que ocurre cuando las células inmu-
semanas después del tratamiento. Los fárma- nocompetentes del injerto detectan antíge-
cos enlentecedores del tránsito intestinal no nos de las células del receptor. Se manifiesta
deben ser utilizados porque favorecen la pro- inicialmente con síntomas y signos que afec-
liferación de microorganismos en el tracto tan a la piel, sistema gastrointestinal e hígado.
intestinal. En el estudio de Cox et al., la etiolo- Aunque su aparición se pudiera considerar
208
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
209
A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
nal previa al TMO es un factor pronóstico de hígado. Por otra parte, se suele conseguir
negativo para la evolución del paciente tras de donantes sanos, que no suelen presentar
el TMO. De hecho, los pacientes mejor nutri- ningún signo de desnutrición aparente.
dos suelen requerir un menor tiempo para
que el injerto sea eficaz. En el estudio de
Deeg et al. la supervivencia a seis meses tras 7. ¿CÓMO REALIZAREMOS LA
el TMO disminuye significativamente en los EVALUACIÓN DEL ESTADO
pacientes que tenían un peso entre el 85 y el
NUTRICIONAL DE NUESTRO
95% del peso ideal, y en los pacientes que
PACIENTE?
teniendo un peso < 85% del peso ideal con
respecto a aquellos cuyo peso se sitúa entre La prevalencia de desnutrición modera-
el 95% y el 145%. da o severa previa a la realización del TMO
En las poblaciones seleccionadas una no ha sido evaluada con precisión. En una
NPT ha permitido reducir el número de com- tesis del Servicio de Hematología del Instituto
plicaciones infecciosas y de recortar la dura- Gustave-Roussy, el autor ha encontrado un
ción de la hospitalización post TMO, pero 35% de los enfermos desnutridos de manera
estos estudios están diseñados para compa- moderada antes del TMO tanto autólogo
rar dos tipos de NPT, pero al no existir un grupo como aloinjerto. La desnutrición se estimó por
control, no podemos sacar conclusiones del el índice de masa corporal, los datos antropo-
uso de NPT frente a no usarla. Murray SM y métricos, la albuminemia, el índice de Buzby y
Pindoria S en el Cochrane library de 2002 revi- la pérdida de peso en los 6 meses previos al
san los trabajos que comparan la evolución TMO. La pérdida de peso era de una media
de los pacientes con TMO que reciben nutri- de 0,25 Kg, pero tres enfermos de los 20 tenían
ción parenteral total frente a fluidoterapia. una pérdida de peso de más del 5%. Un estu-
Los estudios de los que se disponen son de dio de coortes holandes ha encontrado un
difícil valoración, con resultados sorprenden- riesgo nutricional elevado indicando la ins-
tes en relación a la albuminemia, que es tauración de NPT en más del 50% de los
mayor en los pacientes con fluidoterapia sim- pacientes antes del TMO de los dos tipos. El
ple. Sin embargo, encuentran un beneficio riesgo nutricional se evaluó por la existencia
con la administración de nutrición parenteral de aportes orales insuficientes (<50% de las
total en la prevención de la pérdida de peso necesidades energéticas y/o por una pérdi-
y en la supervivencia a largo plazo. da de peso de más del 8% previa al TMO).
Así pues, podemos concluir que el estado La valoración nutricional del paciente
nutricional inicial del paciente es un factor previa al TMO no diferirá de la que realizamos
pronóstico de primer orden y que debemos habitualmente en todos los pacientes,
indicar un soporte nutricional agresivo en excepto en los índices inmunológicos, que no
estos pacientes antes de que aparezcan las son de gran valor por los efectos del proceso
complicaciones digestivas que dificulten su de base. En nuestro paciente, aparecen al
administración oral o enteral. ingreso ya con la historia clínica datos sospe-
Otro aspecto que podría influir es el esta- chosos de desnutrición, como la pérdida de
do nutricional del donante. No ha sido estu- peso y la anorexia, que se confirman con los
diado porque no parece intervenir en la evo- datos analíticos de la albúmina y los lípidos
lución a corto y medio plazo de los trasplan- plasmáticos.
tados, contrariamente, a lo que se sugiere en Otro aspecto diferente es la valoración
los trasplantes de otros órganos, como en el de la evolución del estado nutricional de
210
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
nuestro paciente. Estamos ante una situación hemos observado un efecto importante indu-
clínica de rápidos cambios clínicos y tera- cido por las complicaciones digestivas de la
péuticos que inciden en el estado nutricional terapia citoreductora previa al TMO, la pre-
del paciente, como son la fiebre, diarreas, sencia de infecciones intercurrentes, el trata-
vómitos y la quimioterapia. Necesitamos un miento acondicionador previo al TMO y por
parámetro fiable que nos indique tanto la el EICH que aparece en el aloinjerto.
aparición de desnutrición en un enfermo en Además, se ha postulado que los requeri-
el que se inició el TMO con buen estado nutri- mientos nutricionales pueden estar aumenta-
cional, como la eficacia del soporte nutricio- dos para conseguir la reconstitución de las
nal que estamos administrando. Los índices células hematológicas. Este efecto negativo
bioquímicos clásicos como la prealbúmina, se produce no sólo sobre el peso y los pará-
se han mostrado poco sensibles para reflejar metros nutricionales habituales, sino también
cambios del estado nutricional del paciente una depleción importante oligoelementos,
receptor de TMO y las medidas antropométri- como mineral y vitaminas, fundamentalmen-
cas pueden verse influenciadas por los dese- te antioxidantes.
quilibrios hidroelectrolíticos. El balance nitro- Aunque se ha visto que la cantidad de
genado se considera el método más sensible energía eliminada por el paciente con TMO
para conseguir realizar una valoración nutri- puede variar según sea autólogo o aloinjerto,
cional en estos pacientes. Es la expresión del existe un consenso de que los requerimientos
disbalance existente entre el catabolismo energéticos del paciente receptor del tras-
proteico y su anabolismo. Sin embargo, en la plante pueden alcanzar hasta un 130-150%
práctica clínica, la recogida de orina de 24 del gasto energético basal calculado, que
horas es laboriosa y la existencia de vómitos y corresponden a 30-50 Kcal/kg, sin embargo, si
diarrea puede hacer que los cálculos de las evaluásemos el gasto energético en reposo
pérdidas de nitrógeno sean poco fiables. encontraríamos que las necesidades calóri-
En resumen, debemos considerar todos los cas tras el TMO son sólo una a dos veces el
parámetros que hemos comentado, en su gasto energético en reposo. De hecho, se
conjunto para establecer el estado nutricional suele administrar 30-35 Kcal. por Kg. de peso
de nuestro paciente en el momento del inicio corporal y día. Las fórmulas de Harris Benedict
del tratamiento. Posteriormente, el balance no se suelen utilizar en estos pacientes.
nitrogenado puede ser el parámetro más fia- Los lípidos se pueden administrar de forma
ble para valorar la eficacia de nuestra actitud segura, tanto como triglicéridos de cadena
terapéutica nutricional a corto plazo. La inten- larga, como mezclados con los de cadena
sidad con que las complicaciones digestivas media y suelen aportar el 30-40% de la ener-
inciden en el estado nutricional es tal, que es gía no proteica. El aporte de lípidos puede
fácil observar sus efectos deletéreos. ser especialmente útil para alcanzar la canti-
dad de energía propuesta en un volumen
razonable y tratando de evitar la aparición
de hiperglucemia, que se suele asociar por el
8. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES
uso de esteroides o la coexistencia de infec-
ENERGÉTICAS Y PROTEICAS DE ciones. Las necesidades proteicas también
NUESTRO PACIENTE? están elevadas y generalmente se satisfacen
Las necesidades nutricionales del pacien- con un aporte de 1,4-1,5 g. por Kg. de peso
te con TMO están aumentadas por el grave corporal y día de una solución de aminoáci-
catabolismo que sufren. En nuestro paciente dos estándar.
211
A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
212
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
213
A. SANZ PARÍS, D. RUBIO FÉLIX, P. GRACIA GIMENO, A. CAVERNI MUÑOZ, R. ALBERO GAMBOA
95
96
97
98
99
00
01
02
19
19
19
19
19
19
20
20
20
Figura 2
favorecen al sistema inmune mediante com- función inmune. La cuestión es saber cual es
petición con el ácido araquidónico. Este la proporción ideal para que la respuesta
ácido araquidónico es un ácido graso inmune sea la adecuada en cada momento.
omega 6, que a concentraciones elevadas Lokesh et al. y Boroughton et al. establecieron
deprime el sistema inmune y favorece la res- proporciones amplias entre 0.16 y 0.81. Este
puesta inflamatoria. El cociente omega mecanismo es la base sobre la que se asienta
3/omega 6 en las fórmulas de nutrición ente- la hipótesis que recomienda su uso en estas
ral puede ser importante para optimizar la fórmulas inmunomoduladoras. No obstante,
conviene recordar que también los omega 3
se comportan como inmunosupresores para
Tabla II. EFECTOS METANUTRICIONALES
DE ALGUNOS NUTRIENTES EN LA la proliferación linfocitaria, actividad natural
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON TMO killer y presentación de antígenos.
En la actualidad no disponemos de estu-
Ácidos grasos n-6 dios randomizados con fórmulas de nutrición
** Reducción de la incidencia de enfermedad de enteral enriquecidas en ácidos grasos
injerto contra huésped agudo letal omega-3 en pacientes con trasplante de
médula ósea.Además, la mayoría de los estu-
Ácidos grasos n-3 dios clínicos en pacientes en los que se ha
* Modulación de las respuestas inflamatoria e valorado una fórmula enteral rica en ácidos
inmune
grasos omega-3, ésta estaba enriquecida
* Profilaxis y modulación de la enfermedad de
injerto contra huésped también en los otros inmunonutrientes, como
* Profilaxis y modulación de la enfermedad
glutamina.
venooclusiva hepática
Conclusión
* Es sólo una hipótesis de trabajo.
** Existe evidencia documentada con uno o más estudios de El paciente que requiere TMO alogénico
un solo grupo de trabajo. está en una situación de riesgo nutricional
214
APOYO NUTRICIONAL EN UN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA QUE CURSA CON ENFERMEDAD DE
INJERTO CONTRA HUÉSPED
muy elevado. Suele estar desnutrido desde el matological malignancies. Bone Marrow
principio por la gravedad de su enfermedad Transplant 1999;23:933-9.
hematológico. Posteriormente, con el trata- — Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haake RJ, Sharp
miento quimioterápico y el acondicionador, HL, Goldman A. Positive effect of prophylactic
total parenteral nutrition on long-term outco-
la situación empeora por la intolerancia
me of bone marrow transplantation.
digestiva. Hay que evitar que nuestros Transplantation 1987;43:833-8.
pacientes lleguen así a la cámara para el — Roberts I, Miller JE, Pineiro LA. Is total parente-
TMO porque la evolución será mucho más ral nutrition beneficial in breast cancer after
tórpida. El soporte nutricional precoz con NE y analogous marrow or blood transplantation?
NPT es la alternativa actual, pero se deberían J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(suppl):S11.
hacer estudios controlados para evaluar la — Szeluga DJ, Stuart RK, Bookmeyer R, Uter-
eficacia de estas nuevas fórmulas de NE ricas mohlen V, Santos GW. Nutritional support of
en ácidos grasos omega-3. bone marrow transplant recipients: a pros-
pective, randomized clinical trial comparing
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215
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA
NO-HODGKIN
M. Marín Caro, C. Gómez Candela, A.I. Cos Blanco,
S. Benítez Cruz, E. Muñoz Octavio de Toledo
Hospital Universitario La Paz. Madrid
PREGUNTAS
1. ¿CÓMO PODEMOS, CON FACILIDAD, ACUDIR A CONOCER EL
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE?
217
M. MARÍN CARO, C. GÓMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENÍTEZ CRUZ, E. MUÑOZ OCTAVIO DE TOLEDO
218
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
Valoración global - A: buen estado nutricional - B: nutrición moderada o riesgo de malnutrición - C: malnutrición severa
del tratamiento, en este caso vinculada a la do, también puede asociarse a una alimen-
quimioterapia. También puede asociarse a tación pobre en residuos, baja actividad físi-
depresión y en algunos casos está mediada ca y disminución de la motilidad intestinal por
por el mismo tumor; mediada por interleuki- la edad. Así mismo puede ser un efecto
nas y otros factores de producción tumoral. secundario de sedantes, analgésicos opiá-
La Diarrea. Consecuencia directa de la ceos y antagonistas serotoninérgicos.
alteración en el ritmo intestinal, es una com- La Mucositis. Presente en el paciente, se
plicación frecuente de la toxicidad por qui- debe al tipo de quimioterapia que recibe
mioterapia y se manifiesta generalmente en como tratamiento. En muchas ocasiones,
forma de episodios autolimitados de pocos algunos fármacos quimioterápicos afectan
días de duración. hasta a un 40% de los pacientes que la reci-
El Estreñimiento. Debido a la alteración ben. La severidad de la mucositis puede
del ritmo intestinal que ha venido presentan- variar desde un ligero eritema o úlceras indo-
219
M. MARÍN CARO, C. GÓMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENÍTEZ CRUZ, E. MUÑOZ OCTAVIO DE TOLEDO
loras -(mucositis grado 1)- a lesiones eritema- Calculamos sus necesidades nutricionales
tosas, edematosas, ulceradas, que impiden basándonos en su peso y específicamente,
por completo la alimentación oral -(mucositis según su peso ajustado:
grado 4)-. Estas alteraciones aparecen a los P. ajustado = *Peso ideal + (peso actual- peso
días de comenzada la quimioterapia y pue- ideal) = 66.33+ (74 kg-66.339 kg) =68.24 Kg
den persistir varias semanas tras finalizar el tra- 4
tamiento. (*Peso ideal obtenido de las tablas de A.
Es importante, incluir medidas de higiene Alastrue Vidal et al. Valoración de los pará-
bucal y tratamiento de los problemas denta- metros antropométricos en nuestra pobla-
les como enfermedad periodontal, caries, ción. Med Clin. Barcelona 1982; 78: 407-415.)
prótesis mal adaptadas etc. De acuerdo a las siguientes fórmulas esta-
Teniendo en cuenta la edad del pacien- blecemos los requerimientos nutricionales del
te, se deben vigilar aspectos importantes que paciente:
pueden condicionar su estado nutricional: 1) Se calcula el gasto energético en repo-
Disminución de secreciones digestivas y de so y luego lo multiplicamos por el factor de
absorción de nutrientes, de la autonomía y de actividad y el factor de agresión. (Tablas II y III).
la actividad física, los cambios en la composi- 2) Se calculan las necesidades de proteí-
ción corporal, los hábitos sociales (aislamiento, nas (el paciente no evidencia catabolismo
soledad...), y los recursos económicos. proteico)
1) GER**: P. ajustado x 24 kcal/día = 68.24 x 24=
637.76 kcal/día
3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES N. energéticas: GEB (factor de actividad)
NUTRICIONALES DE ESTE PACIENTE? (factor de agresión)= 1637 x 1,2 x 1,1= 2342
Determinadas al inicio, por medio de la Kcal/día
VGS-GP, en la cual hemos clasificado al 2) N. proteicas: P. ajustado x 1,2 gr/día = 68,24
paciente en la categoría B, con riesgo de x 1,2 = 82g/día
malnutrición; tenemos en cuenta: la dificul- Factor de actividad según la FAO/WHO9.
tad que tiene para la ingesta, el tratamiento Factor de agresión modificado de Long10.
que recibe y además que en un principio no **GER: gasto energético en reposo, calcula-
presenta déficit nutricional. do en base a la fórmula de Grande Covian.
220
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
221
M. MARÍN CARO, C. GÓMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENÍTEZ CRUZ, E. MUÑOZ OCTAVIO DE TOLEDO
fibra tanto insoluble como soluble para lo carbono 50-60%; lípidos 30-35%; proteínas 15-
cual se recomienda tomar frutas con piel, 20%; fibra 25-30 g/día; vitaminas y minerales
cereales integrales, verduras y legumbres. RDA: Recommended Dietary Allowances)
Utilizar suplementos de fibra insoluble en que cubra el 75% de todos los requerimientos
forma de salvado que se puede añadir a nutricionales en macro y micronutrientes, con
diversos alimentos, tales como: cereales del texturas suaves de fácil masticación, y frac-
desayuno, sopas o algunos guisos y al yogur. cionada. Suplementada con un producto
También pueden ser añadidos preparados nutricional hipercalórico-hiperproteico, que
comerciales de fibra soluble. cubra el resto de la alimentación.
Consumir productos lácteos con lactoba- Recomendaciones Nutricionales: Dieta
cilos. Equilibrada de 2.346 Kcalorías, 1/3 de ellas en
Son importantes algunas medidas higiéni- forma de suplemento nutricional. (Tabla IV).
cas, como establecer unos hábitos regulares
que faciliten el reflejo cólico, o aumentar la Indicaciones
actividad física. Tomar 2 batidos/día a pequeños sorbos y
en las horas que influya lo menos posible a las
En la Mucositis comidas tradicionales: en este caso pueden
Se debe evitar la irritación química de la ser en la media mañana y merienda, combi-
mucosa: excluyendo alimentos ácidos, amar- nándolo con leche o yogur.
gos, picantes, muy salados o muy dulces; la Utilizar hielo picado para aliviar el dolor
irritación mecánica: producida por los producido por la mucositis, o hacer cubitos
pequeños fragmentos de alimentos como de hielo con el yogur ó la leche de la media-
galletas, granos de sal o partículas de fibra mañana y merienda.
que son difíciles de eliminar de la boca y la Utilizar fruta no ácida: aguacate (fruta
irritación térmica: por alimentos a temperatu- que podemos añadir a distintos purés para
ras extremas. suavizarlos), albaricoques, fresas, frambuesas,
Se deben utilizar alimentos de consisten- manzana (fruta astringente), melocotón,
cia cremosa o triturados muy finamente con melón, pera, plátano (fruta astringente), uva.
una batidora, pueden estar mezclados con Y cualquier fruta que hallamos sometido a
líquidos o salsas suaves. Debido a la manipu- tratamiento térmico: como las compotas, la
lación que conlleva este tipo de preparacio- fruta al horno o al microondas. Se aconsejan
nes, puede existir una pérdida de proteínas, las frutas en almíbar.
que se corrige con algún suplemento protei-
co o con clara de huevo que pueden ser
añadidos a diversos alimentos. 5. ¿QUÉ VÍA DE ELECCIÓN
Es preferible realizar varias comidas ELEGIRÍAMOS Y QUÉ POSIBLES
pequeñas durante el día ya que el esfuerzo ACTITUDES TERAPÉUTICAS
de comer puede ser agotador. TENDRÍAMOS?
Se debe minimizar el tiempo de contacto
En un principio se define una vía oral
de los alimentos con la mucosa oral, enjua- según la tolerancia del paciente, condicio-
gándose la boca especialmente cuando nada a la mucositis y a la anorexia.
hay xerostomía asociada. Principalmente, debe ser suficiente en macro
2) Elaboración de un Plan Nutricional, y micronutrientes, siguiendo las normas de
basado en una dieta equilibrada (hidratos de una alimentación saludable, que incluya una
222
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
1 yogur o 100 cc de leche (1/2 taza) Triturado de yogur con mermelada o miel o
Media 20 g de pan (1 rebanada) o 15 g azúcar con galletas o cereales
mañana de cereales o 3 u. galletas
Suplemento nutricional Pequeños sorbos durante toda la mañana
223
M. MARÍN CARO, C. GÓMEZ CANDELA, A.I. COS BLANCO, S. BENÍTEZ CRUZ, E. MUÑOZ OCTAVIO DE TOLEDO
En la VGS-GP, se determinó que el pacien- pués de las primeras 24 horas tras la adminis-
te, aunque no presenta un déficit en el estado tración de la misma o incluso, emesis antici-
nutricional, tiene dificultades para la ingesta y pada, como una conducta condicionada a
su tratamiento es de riesgo moderado. los efectos tóxicos de los fármacos.
En dos semanas, de haber instaurado el Para evitar el posible rechazo, que pueda
tratamiento nutricional con una dieta perso- surgir a algunas comidas, es importante tener
nalizada a sus requerimientos, se verifica la en cuenta, ciertas medidas dietéticas:
tolerancia vía oral y si se ha alcanzado una Tomar alimentos fríos y evitar alimentos
suficiencia nutricional mediante encuesta die- ácidos, grasos, fritos, muy condimentados o
tética.Se valoran sus hábitos de vida y se reco- con sabores muy intensos. Se recomienda la
gen datos de frecuencia de consumo de ali- toma de alimentos más bien secos o con
mentos. Además se recogen datos de antro- poca agua para que no se induzca la pleni-
pometría nutricional (pliegue tríceps, circunfe- tud gástrica.
rencia braquial) importante para la valoración Realizar comidas frecuentes y de peque-
de la grasa corporal y el compartimento mus- ño volumen, evitando las bebidas durante
cular; y se completa la evaluación nutricional, éstas, e ingiriéndolas en pequeños volúme-
con una analítica de seguimiento,que indique nes. Es importante, que el paciente perma-
parámetros nutricionales, tales como: albúmi- nezca sentado durante una o dos horas des-
na, transferrina, linfocitos,niveles de vitaminas y pués de comer.
minerales, entre otros. Utilizar un mismo alimento o bebida antes
En caso, de que la alimentación oral indi- de la quimioterapia, para concentrar, de esta
cada no pueda ingerirse por dificultad en la forma, la aversión adquirida en ese único ali-
deglución, se puede indicar una nutrición en- mento, impidiendo el posible rechazo a otros
teral vía oral, de tipo polimérica.Y si los líquidos alimentos, que pueden ser importantes en la
no llegan a ser tolerados, se instaura una nutri- dieta del paciente.
ción por sonda nasogástrica utilizada cuando Para mantener el aporte de líquidos,
la alimentación enteral vía oral no alcance los cuando el paciente se encuentra en situa-
requerimientos del paciente o que debido a ción de hiperemesis, administrar zumos dul-
la mucositis, se impida la ingesta oral. ces, caldos ligeros de carne, pescado y ver-
La elección de este tipo de alimentación duras e infusiones a pequeños. Si el paciente
por sonda,es una buena alternativa en pacien- tiene buena tolerancia a la leche, ésta
tes con buen nivel de conciencia, con un estó- puede ser una buena alternativa nutricional,
mago anatómicamente y funcionalmente y sobre todo combinada con otros alimentos,
conservado,y que no precisan reposo pancreá- en forma de batidos caseros y aumentar de
tico ni sufran enfermedad intestinal alta. esta manera la densidad nutricional.
224
APOYO NUTRICIONAL EN EL LINFOMA NO-HODGKIN
y condicionando con ello, pérdida del apeti- mentos, con la finalidad de aumentar la
to y aversión a algunas comidas. ingesta calórica.
Si surge una aversión a las carnes, espe- Alcanzar una suficiencia nutricional en
cialmente las rojas, puede ser necesario, susti- macro y micronutrientes, que en un principio
tuirlas por otras, como pollo, pavo y jamón; o se pretende lograr por medio, de una alimen-
bien alimentos ricos en proteínas como pes- tación adecuada y suplementada, que
cado, huevos y especialmente productos debe vigilarse, por si llegado el momento,
lácteos que son una buena alternativa nutri- requiere otro tipo de alimentación, conside-
cional, ya que son poco rechazados. rando la posibilidad que sea artificial, por vía
Se recomienda, cocer muy bien la carne enteral.
con frutas o verduras o previamente marinar- Teniendo en cuenta todos estos aspectos,
la para aumentar su tolerancia. Utilizar sustan- el principal beneficio que se espera es el
cias que aumenten el sabor como la sal y las incremento de la calidad de vida del pa-
especias. ciente.
225
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON
LEUCEMIA AGUDA
A.J. Pérez de la Cruz*, G. Lobo Támer*, M. Jurado Chacón**,
J.M. Pérez Villares***, M.J. Machaco Ramírez***
*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. **Servicio de Hematología.
***Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
227
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, M. JURADO CHACÓN, J.M. PÉREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMÍREZ
Biopsia de piel: infiltración por células coprocultivos negativos. Tres semanas des-
hematopoyéticas inmaduras. pués de la finalización de la quimioterapia el
Sin antecedentes familiares de interés. paciente muestra una recuperación clínica y
hematológica completa desapareciendo
Diagnósticos todos sus síntomas.
1. Leucemia Aguda Monoblástica. Al realizar la evaluación nutricional, el
2. Coagulopatía de consumo. paciente refiere pérdida de peso de 10 kilos en
3. Infiltrado pulmonar de posible origen infec- los últimos 4 meses,a expensas de la masa mus-
cioso. cular, principalmente en miembros superiores e
4. Candidiasis orofaríngea. inferiores. El peso actual es de 73,000 kilos y la
Con el diagnóstico de Leucemia Aguda talla 1,75 cm. La valoración antropométrica no
Monoblástica se inicia un protocolo de poli- muestra disminución de las reservas grasas al
quimioterapia con citarabina, idarrubicina y igual que el análisis de la composición corporal
VP-16, previa implantación de un catéter determinada por bioimpedancia eléctrica. Se
venoso central de doble luz. Adicionalmente registraron cifras de albúmina sérica de 3,25
hiperhidratación, alcalinización de la orina, g/dl y transferrina de 200 mg/dl, reflejando una
antieméticos, antibióticos de amplio espec- desnutrición proteica de gravedad leve.
tro y fluconazol iv. Por la CID asociada a su No come porque
hemopatía recibe Plasma fresco, crioprecipi- Al diagnóstico: por la enfermedad de
tado y antifibrinolíticos El paciente queda base, la candidiasis y la infección pulmonar.
apirético y mejora inicialmente de su odino- Con la quimioterapia: por las náuseas y
fagia, pero una semana después y encon- vómitos asociadas al tratamiento.
trándose en una situación de aplasia severa, Tras la quimioterapia: por el cuadro febril y
presenta un nuevo episodio febril que requie- la mucositis (dolor e inflamación de la mucosa
re la adición de antifúngicos, dolor e inflama- del tubo digestivo secundario a la quimiotera-
ción de la mucosa oral, epigastralgia, dolor pia, así como diarrea). Se puede complicar la
abdominal difuso y diarrea líquida con cosa más, por ejemplo con una tiflitis, etc.
PREGUNTAS
1. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
NUTRICIONAL QUE PRESENTA ESTE PACIENTE?
228
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA
229
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, M. JURADO CHACÓN, J.M. PÉREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMÍREZ
230
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA
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A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, M. JURADO CHACÓN, J.M. PÉREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMÍREZ
Gentamicina Náuseas.
232
APOYO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON LEUCEMIA AGUDA
8. ¿SERÍA POSIBLE PAUTAR ALGÚN vendrá con algún tipo de soporte nutricional
TIPO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL? y cuál será la estrategia a seguir.
Las náuseas y vómitos (persisten mientras La vía del soporte nutricional se realizará
se administra quimioterapia de citoreducción de acuerdo a la función gastrointestinal, el
y se presentan durante 3 a 6 semanas), la estado del paciente para recibir alimentos,
mucositis y las molestias asociadas a ella son considerando además las necesidades de
las principales causas de no ingesta durante soporte nutricional.
la fase de neutropenia. El uso de medica- La nutrición parenteral total o periférica
mentos por vía intravenosa puede ocasionar se indicará en caso de ingesta oral inade-
íleo intestinal, también estos pacientes suelen cuada o exista riesgo nutricional, cuando el
presentar diarrea y dolor abdominal, por lo tracto gastrointestinal no esté funcionante, en
que la clínica determinará cuándo se inter- caso de mucositis y diarrea persistente.
Macronutrientes:
Minerales traza: Incluir los envases estándares más los adicionales personalizados.
Vitaminas: Incluir los envases estándares más los adicionales personalizados.
La alimentación por vía enteral se indica rimientos extras de agua, se evitará el síndro-
cuando la ingesta oral es inadecuada, el me de realimentación.
tracto gastrointestinal está funcionando bien, Se valorará la tolerancia considerando los
en caso de intolerancia a la ingesta oral y efectos de la medicación en el tracto gas-
cuando existe riesgo de aspiración. trointestinal.
La localización de la sonda se determina- El uso de suplementos orales se recomien-
rá en función de la duración del soporte nutri- da en caso de ingesta de nutrientes inade-
cional, la selección de la fórmula se hará en cuada, especialmente proteínas, cuando
función de la edad, condición médica y la exista intolerancia a la lactosa, malabsorción
vía de soporte, asegurando la adecuada de grasas o insuficiencia pancreática. Se utili-
administración de macro y micronutrientes y zarán cuando la tolerancia a los alimentos es
de líquidos, considerando además los reque- baja.
233
A.J. PÉREZ DE LA CRUZ, G. LOBO TÁMER, M. JURADO CHACÓN, J.M. PÉREZ VILLARES, M.J. MACHACO RAMÍREZ
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234
CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN
INTESTINAL Y PERITONEAL
P. Riobó Serván*, B. Fernández de Bobadilla Pascual***,
N. González Pérez de Villar****, R. Sáinz de la Cuesta**
*Servicio de Endocrinología y Nutrición.
**Servicio de Ginecología Oncológica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
***Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Valdepeñas. Ciudad Real.
****Unidad de Nutrición. La Princesa. Madrid
235
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR, R. SÁINZ DE LA CUESTA
236
CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL
PREGUNTAS
1.- CON LOS DATOS DE LA HISTORIA, LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y LA
TABLA I ¿QUÉ SITUACIÓN NUTRICIONAL CREE QUE PRESENTA EL
PACIENTE?
2. ¿CÓMO CALCULARÍA LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES?
3. ¿CREE QUE EN ESTA PACIENTE ESTÁ INDICADO UN SOPORTE
NUTRICIONAL PREOPERATORIO?
4 TRAS LA CIRUGÍA ¿QUÉ ACTITUD, DESDE EL PUNTO DE VISTA
NUTRICIONAL, TOMARÍA EN ESTE MOMENTO?
5. ¿QUÉ TIPO DE FÓRMULA SERÍA LA MÁS INDICADA?
6. ¿CÚAL SERÍA LA FORMA DE ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN ENTERAL?
7. ¿SON ESPERABLES OTROS DÉFICITS NUTRICIONALES DE LA
CIRUGÍA?
237
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR, R. SÁINZ DE LA CUESTA
238
CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL
239
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR, R. SÁINZ DE LA CUESTA
demostrado que la nutrición enteral enrique- meras horas del postoperatorio son incoordi-
cida con glutamina reduce la incidencia de nados y pueden producirse diarreas. Además
complicaciones infecciosas en pacientes crí- siempre que se inicie una NE precozmente se
ticos. Los mecanismos exactos que subyacen debe hacer a velocidades bajas para ir com-
en estos casos no están claros. Se ha sugerido probando la tolerancia digestiva del pacien-
que la administración de glutamina lograría te y evitar las complicaciones.
normalizar las concentraciones de un impor- En general, el ritmo de inicio y progresión
tante aminoácido en plasma, taurina, que es de la NE hasta alcanzar el volumen total pro-
necesario para restablecer las alteraciones gramado se realiza en función de la toleran-
osmolares que se producen tras un trauma. Es cia del paciente, que dependerá fundamen-
más, dado que la glutamina es la energía uti- talmente del tiempo de ayuno previo, de su
lizada preferentemente por los neutrófilos y estabilidad clínica y de la integridad anato-
como precursor de los antioxidantes endóge- mofuncional del tubo digestivo. En el caso de
nos taurina y glutation, es posible que parte perfusiones en intestino delgado el flujo máxi-
de los efectos beneficiosos sobre la morbili- mo tolerado no suele sobrepasar los 120 ml/h.
dad infecciosa se deban a la mayor disponi- En la Tabla IV se muestran las indicaciones,
bilidad de antioxidantes. ventajas e inconvenientes de la administra-
ción continua o intermitente de la nutrición
enteral.
6. ¿CÚAL SERÍA LA FORMA DE La paciente recibió durante 7 días dicha
ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN fórmula, presentando mejoría analítica dis-
ENTERAL? creta (Tabla V), por lo que se cambió a una
Habría que iniciarla muy lentamente, a fórmula polimérica normoproteica. Se llegó a
débito continuo y baja velocidad (30-40 un ritmo máximo de infusión de 100 ml/h, en
ml/h), en pauta ascendente para lograr el el día 4 del postoperatorio el paciente tolera
aporte calórico calculado en 48-72 horas, ya perfectamente la NE, con deposiciones poco
que en las vías de acceso postpilóricas, abundantes de características normales.
como es la sonda de Moss, sólo se puede Persiste afebril. La biopsia de la pieza quirúrgi-
administrar la NE de forma continua. A pesar ca es informada como adenocarcinoma de
de ello, los movimientos intestinales en las pri- ovario, moderadamente diferenciado.
240
CÁNCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL
Una vez que se ha conseguido una esta- 7. ¿SON ESPERABLES OTROS DÉFICITS
bilidad clínica y hemos mejorado sus pará- NUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA?
metros nutricionales lo correcto es iniciar la
Puede producirse anemia megaloblásti-
tolerancia por vía oral. La transición desde la
ca por alteración en la absorción de la vita-
NE a la oral debe hacerse lentamente, hasta
mina B12 secundaria a la resección del íleon
asegurarnos de que es capaz de ingerir al
terminal, por lo que habrá que suplementar
menos un 60% de las necesidades calóricas
esta vitamina por vía parenteral. Además,
diarias. Una forma útil de realizarla es median-
puede existir diarrea crónica con malabsor-
te la NE cíclica nocturna a la vez que se esti-
ción por distintas causas, sobre todo, tránsito
mula la ingesta oral durante el día. Una vez
rápido por resección de parte de intestino y
que retiremos la NE pueden administrarse
alteración en la absorción de calcio y vitami-
suplementos orales teniendo en cuenta las
na D con la consiguiente osteomalacia u
características individuales de cada pacien-
osteoporosis.
te. Sin embargo, no recomendamos la extrac-
ción de la sonda de gastrostomía ya que esta
paciente va a recibir quimioterapia agresiva,
que es posible que le vaya a ocasionar ano- BIBLIOGRAFÍA
rexia, náuseas y vómitos y es muy útil disponer — Hoffer LJ. Protein and energy provision in criti-
de una vía de acceso al tubo digestivo. cal illness . Am J Clin Nutrition 2003; Vol. 78, No.
En este caso, se comenzó la tolerancia 5, 906-911.
oral tras 10 días de NE que se suspende defini- — Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, y Wang
tivamente el 16° día postoperatorio, se le rea- X. Enteral compared with parenteral nutrition:
liza nueva analítica previa al alta que queda a meta-analysis. Am. J. Clinical Nutrition, Oct
reflejada en la Tabla V. 2001; 74: 534 - 542.
241
P. RIOBÓ SERVÁN, B. FERNÁNDEZ DE BOBADILLA PASCUAL, N. GONZÁLEZ PÉREZ DE VILLAR, R. SÁINZ DE LA CUESTA
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242
CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES
CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2
A. Ayúcar Ruiz de Galarreta*, L. Cordero Lorenzana**, M. Quindós
Varela***, I. Gallegos Sancho***, J. Rodríguez-Rivera García****
*Unidad de Nutrición. **UCI. ***Oncología. ****Urología. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. La Coruña (CHUJC)
243
A. AYÚCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDÓS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA
PREGUNTAS
1. ¿CUÁL ES EL ESTADO NUTRICIONAL?
2. ¿QUÉ TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL SE PUEDE PLANTEAR EN ESTE
CASO?
3. ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES?
4. ¿QUÉ TIPO Y CANTIDAD DE SUPLEMENTOS Y DURANTE CUÁNTO
TIEMPO?
5. ¿CUÁL ES EL EFECTO DE LOS SUPLEMENTOS ORALES EN EL PACIENTE
NEOPLÁSICO?
6. ¿ES IMPORTANTE EL HORARIO EN LA SUPLEMENTACIÓN?
7. ¿QUÉ HARÍA DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
SITUACIÓN?
244
CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2
245
A. AYÚCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDÓS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA
Necesidades Energéticas
27,9 kcal/kg peso /día Cox et al 1985
21,4± 0,6 kcal/kg peso /día (sin úlceras) Alexander 1995
25,9±1,2 kcal/kg peso /día (con úlceras)
Necesidades Proteicas
1-1,25 g / kg peso /día (sin úlceras) Bergstrom et al 1994
1,25-1,5 g / kg peso /día (con úlceras) Bergstrom et al 1994
1,5-2 g / kg peso /día (sin úlceras ) Breslow et al 1993
1,2-1,5 g / kg peso /día (Úlceras estadio II) Chin & Kearns 1997
1,5-2 g / kg peso /día (Úlceras estadio II-IV) Chin & Kearns 1997
mento ha de ser alta para que en poco volu- efectos de Suplementos orales en pacientes
men se aporten cantidades importantes de hospitalarios y ambulatorios de cuatro estu-
nutrientes, ya que el enfermo no tiene apeti- dios (RC) en adultos, los resultados mostraron
to. Los indicados son los que tienen de 1,2-1,5 menor daño gastrointestinal en pacientes
o más kcal/ml. con quimioterapia y radioterapia o sin ella,
La dosis de suplementos habitualmente que en los No Suplementados; además en
es de 2 ó 3/día pero lo correcto es calcular uno de los estudios, en los pacientes suple-
cuánto no se ingiere de dieta oral y añadir mentados el peso se mantuvo o aumentó
suplemento artificial para completar la ali- frente a la pérdida de 2,77 Kg. Del grupo
mentación y en la situación concreta. En control.
este enfermo se prescribieron 3 al día de El efecto de los suplementos sobre la
densidad calórica 1,5/ml y 15 g de proteínas/ ingesta total es la de un incremento global
unidad. del aporte calórico; este efecto ha sido
El tiempo de tratamiento con Suple- observado en tres estudios randomizados y
mentos fueron dos meses; mejoró la ingesta, controlados, siendo significativos en dos de
y los parámetros nutricionales, mostrando al ellos. En el caso de pacientes con cáncer de
alta una Albúmina de 3,5 g/l. Sólo el estreñi- páncreas con desnutrición grave5, la utiliza-
miento fue difícil de tratar. La escara curó. ción de un suplemento enriquecido con
aceite de pescado (EPA. Prosure®), los resulta-
dos son interesantes por el aumento de inges-
5. ¿CUÁL ES EL EFECTO DE LOS ta total (de 342 Kcal/día) y de peso con una
SUPLEMENTOS ORALES EN EL media de + 2,5 Kg. (0,2-4,6).
PACIENTE NEOPLÁSICO?
A pesar del uso extendido de este tipo de
soporte en el enfermo oncológico hospitali- 6. ¿ES IMPORTANTE EL HORARIO EN
zado, hay pocos estudios randomizados/con- LA SUPLEMENTACIÓN?
trolados (RC) que comparen los beneficios La ingestión de los suplementos (timming)
de los tratados con suplementos frente a los es recomendable que se realice repartida a
que no lo son. En el análisis detallado4 de los lo largo del día, con preferencia después de
246
CÁNCER DE PRÓSTATA. METÁSTASIS VERTEBRALES CON COMPRESIÓN MEDULAR L1-2
las comidas para evitar la pérdida de apetito; trata con parches de Durogesic pero pronto
si se toman entre horas, ha de ser alejados de se pone bomba de dolor. Oncológicamente
las comidas principales, al menos 2 horas. No el paciente no era subsidiario de ningún tipo
está claro, sin embargo, el papel del horario. de tratamiento (hormonal, quimioterápico o
La pauta es variable según los prescripto- radioterápico)
res. Para algunos el aporte idóneo es interca-
lado a lo largo del día, sobre todo en pacien-
tes que se sacian rápidamente, con lo que se 7. ¿QUÉ HACER DESDE EL PUNTO DE
preconizan ingestas pequeñas y muy repeti- VISTA NUTRICIONAL EN ESTA
das. Para otros, la toma de pequeñas canti- SITUACIÓN?
dades después de cada comida es la forma
Los síntomas dominantes en este momen-
de asegurar, que la ingesta entre horas no dis-
to de la evolución son la Anorexia y el Dolor.
minuya un apetito precario.
La Anorexia se presenta en el 75-80% de
Se deberá pactar con el paciente y
los cánceres en fase terminal y es un dato de
hacer un seguimiento, variando las pautas
pronóstico desfavorable al tratamiento anti-
para conseguir el objetivo de ingerir la totali-
neoplásico y a la supervivencia. Está propi-
dad de lo prescrito.
ciada por la evolución del cáncer, y comple-
mentada por la producida por el dolor de
Evolución: difícil control. La uremia puede resultar cofac-
Después de 4 meses de ingreso en la tor en esta falta de apetito.
Unidad de Lesionados Medulares, fue dado El tratamiento prioritario es el del dolor, y
de alta con lesión medular grado D de la ya que la Nutrición Artificial Invasiva no está
escala ASIA, independiente para la vida dia- indicada en esta situación, se han investiga-
ria pero dependiente de silla de ruedas ; mic- do los efectos de diferentes fármacos.
ción espontánea. Desde el punto de vista El tratamiento con orexígenos está deba-
nutricional la Albúmina era normal, y la inges- tido 6 y se investiga sobre cuales pueden
ta adecuada. No precisó Soporte Nutricional obtener mayor impacto sobre el apetito.
ambulatorio. Cuando la mejoría del apetito se refleja en
En el año 2003, 2 años después del alta, en cambios de la imagen corporal, puede con-
los que siguió tratado con terapia hormonal seguir una alta rentabilidad psicológica. Los
(Estarcyt), ingresa de nuevo con anorexia candidatos son pacientes terminales7.
muy grave, paraplejía e Insuficiencia Renal Las drogas más estudiadas han sido los
severa. Había perdido 14 Kg. en el último año, corticosterides y esteroides anabólicos,
estaba en silla de ruedas y era completa- Thalidomida, Ciproheptadina, Pentoxilina,
mente dependiente. Ondansetron y Cannabis. Solamente los corti-
Analítica: Albúmina 2,3 gr/l; Htº-22,5%; Hb coesteroides han probado ser efectivos a
3 gr; Urea 269 y Creatina 3,3. En la exploración corto plazo en la estimulación del apetito,
se objetiva síndrome general, palidez de piel aunque los resultados nunca han sido valida-
y mucosas, desaparición de grasa subcutá- dos con análisis sistematizados.
nea con atrofia de músculos interóseos. Con las progesteronas (HDPs), Acetato de
Exploraciones complementarias: TAC Abdo- Megestrol (HA) y Acetato de Medroxipro-
minal, invasión pélvica; PSA: 1131 ng/ml. gesterona (MPA), se ha observado mejoría
Es una situación de desnutrición severa del apetito y peso; en algunos de estos fár-
con anorexia grave, con dolor importante, se macos el mecanismo de acción es sobre la
247
A. AYÚCAR RUIZ DE GALARRETA, L. CORDERO LORENZANA, M. QUINDÓS VARELA, I. GALLEGOS SANCHO,
J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA
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