INFORME MÉDICO PERIODICO

DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: CACHA PALACIOS, DIANA ROSA
LUGAR DE NACIMIENTO: PERU/LIMA/BARRANCA/PARAMONGA FECHA DE NACIMIENTO: 28/04/1972
EDAD: 51 años SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN: P. JOVEN PLANTA ALAMEDA 2DA LOZA DNI: 15841630
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA INCOMPLETA
PUESTO: PEON
EMPRESA: CORPORACION
CONTRATISTA: CNOOD E & C S.A.C

UNIDAD DE PRODUCCIÓN: UNIDAD

FECHA: 3/02/2024

EVALUACIÓN MÉDICA:
P. A.: 134 / 82 mmHg. FC: 73 x min Peso: 71.8 Kg. Talla: 1.55 m. IMC: 29.90 Kg/m2

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA:

OTROS : NO REFIEREE PATOLOGIAS

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA:

No refiere

LABORATORIO:
PRUEBA RESULTADO
GRUPO SANGUÍNEO B
FACTOR RH POSITIVO
HEMOGLOBINA 11.9 g/dl
GLUCOSA 105 mg/dl
COLESTEROL 176 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 110 mg/dl
COCAÍNA NEGATIVO
MARIHUANA NEGATIVO

EXAMENES AUXILIARES:
- Espirometría: Espirometría Basal Dentro de Limites Normales
-Audiometria Derecha: NORMAL
-Audiometria Izquierda: NORMAL
- Evaluación Oftalmológica: AGUDEZA VISUAL NORMAL
PTERIGION BILATERAL
- Evaluación Psicológica: APTO
- Radiografía de Tórax: NORMAL

CONCLUSIONES:
Cie10 Descripción Recomendaciones
E66.9 SOBREPESO SE RECOMIENDA REDUCIR SU PESO CON LA DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD
DE GRASA DE ORIGEN ANIMAL INGERIDA Y CARBOHIDRATOS; LO MISMO QUE
AUMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS, VERDURAS, LÍQUIDOS Y OMEGA 3.
D64.9 ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO SE RECOMIENDA ALIMENTACION RICA EN HIERRO, Y REPETIR HEMOGRAMA
EN 3 MESES.
H11.0.3 PTERIGION BILATERAL EL PTERIGION ES UNA CARNOSIDAD EN LA CONJUNTIVA ESCLERAL DEL OJO
LLEGANDO A COMPROMETER CON EL TIEMPO LA VISION, PUEDE OCACIONAR
MOLESTIAS SIGNIFICATIVAS, EN CASO DE PRESENTARLOS SE RECOMIENDA
CONTROL POR OFTALMOLOGIA, USO DE LENTES CON PROTECCION
ULTRAVIOLETA.

RESTRICCIONES:

SOBREPESO
ANEMIA
PTERIGION BILATERAL

APTITUD PARA EL PUESTO QUE DESEMPEÑA: Apto con

Recomendacion

-
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 1 - 4530

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

NOMBRE Y APELLIDOS CACHA PALACIOS, DIANA ROSA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 15841630 EDAD 51 Años GÉNERO M XF

PUESTO AL QUE POSTULA (solo preocupacional)

OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN PEON

4,587 TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO

HISTORIA CLÍNICA
EMPRESA CNOOD E & C S.A.C
CONCLUSIONES
PERSONA SE ENCUENTRA APTO CON RECOMENDACIONES PARA DESEMPEÑARSE EN SU PUESTO LABORAL

APTO
RESTRICCIONES
(para el puesto en el que X
trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN SOBREPESO

(para el puesto en el que ANEMIA
trabaja o postula) PTERIGION BILATERAL

NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)
RECOMENDACIONES
Se recomienda reducir su peso con la disminución de la cantidad de grasa de origen animal ingerida
y carbohidratos; lo mismo que aumentar la ingesta de frutas, verduras, líquidos y omega 3.
Se recomienda alimentacion rica en hierro, y repetir hemograma en 3 meses.
El pterigion es una carnosidad en la conjuntiva escleral del ojo llegando a comprometer con el
tiempo la vision, puede ocacionar molestias significativas, en caso de presentarlos se recomienda
control por oftalmologia, uso de lentes con proteccion ultravioleta.

NOMBRE BEAS DAZA, JULIO

FECHA: 3/02/2024 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa

Historia Clínica Médica Ocupacional

HISTORIA CLÍNICA N° : 4,587 FECHA : 3/02/2024
TIPO DE EVALUACIÓN : PRE-OCUPACIONAL PERIÓDICA X RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN : DEPARTAMENTO LIMA PROVINCIA LIMA DISTRITO : LA VICTORIA
I. DATOS DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL : CNOOD E & C S.A.C
ACTIVIDAD ECONÓMICA : CONSTRUCCIÓN
LUGAR DE TRABAJO : UNIDAD

UBICACIÓN : DEPARTAMENTO : LIMA PROVINCIA : LIMA DISTRITO : LIMA

OCUPACIÓN ACTUAL : PEON

II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES : CACHA PALACIOS, DIANA ROSA

FECHA DE NACIMIENTO : 28/04/1972

EDAD : 51 Años

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Carné de extranjeria , DNI , Pasaporte) : 15841630

DOMICILIO FISCAL : P. JOVEN PLANTA ALAMEDA 2DA LOZA

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO: PERU/LIMA/BARRANCA/PARAMONGA

CORREO ELECTRÓNICO : TELÉFONO :

ESTADO CIVIL : CONVIVIENTE GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA INCOMPLETA

N° TOTAL DE HIJOS VIVOS : 4

III.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)

IV.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES NIEGA ( )

RAM Hepatitis B
Alergía Tifoidea
Asma Convulsiones
Bronquitis Intoxicaciones
Quemaduras TBC
Cirugías ITS
NO REFIEREE PATOLOGIAS
Diabetes Otros X
HTA
Neoplasia

HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA

TABACO NIEGA NIEGA NIEGA

DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA
MEDICAMENTOS

V.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

PADRE: :NO REFIERE PATOLOGIAS MADRE: :NO REFIERE PATOLOGIAS

HERMANOS :NO REFIERE PATOLOGIAS

HIJOS VIVOS : SI N° : 4 HIJOS FALLECIDOS : SI N° 1
:
ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)
ASOCIADO AL TRABAJO DIAS DE
ENFERMEDAD , ACCIDENTE AÑO
SI NO DESCANSO

NIEGA

VI.- EVALUACIÓN MÉDICA

ANAMNESIS :
NO MANIFIESTA SIGNOS NI SINTOMAS
 TALLA(m) : 1.55 mts. PESO (Kg.) : 71.75 Kg IMC : 29.86 Kg / m2 PERÍMETRO
ABDOMINAL: 95 cm.
EXAMEN CLÍNICO :
F. RESP. : 18 rpm F.CARD. : 73 lpm PA : 134 / 82 mm Hg

FUR : RC : OTROS
:
ECTOSCOPÍA: APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD

ESTADO MENTAL LOTEP

EXAMEN FÍSICO
SIN
ORGANO O SISTEMA HALLAZGOS
HALLAZGO
PIEL
X SIN ALTERACIONES.

CABELLO X SIN ALTERACIÓN.

OJOS Y ANEXOS X

AGUDEZA CON
O.D 20/30 O.I 20/30 CORRECTORES O.D No usa O.I No usa
VISUAL
OD VISIÓN DE COLORES
O.D NORMAL
FONDO DE OJO :
OI O.I NORMAL
VISION DE Test de la Animales
Circulos
PROFUNDIDAD : Mosca

OÍDOS X SIN ALTERACIÓN.

X FOSAS NASALES PERMEABLES, SEPTUM NASAL SIN DESVIACIONES, CORNETES NO

NARIZ HIPERTRÓFICOS, NO SECRECIONES.

BOCA X MUCOSAS ORALES HUMEDAS. AMIGDALAS EUTROFICAS, OROFARINGE NO

CONGESTIVA, LABIO SIN LESIONES.

FARINGE
X SIN ALTERACIÓN.

X CILÍNDRICOS MÓVIL, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NI A LA MOVILIZACIÓN PASIVA NI

CUELLO ACTIVA, NO ADENOPATÍAS, TIROIDES EN RANGOS NORMALES, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
APARATO X M.V. PASA BIEN A.C.P.
RESPIRATORIO

APARATO X R.C.P. NO SOPLOS

CARDIOVASCULAR

APARATO DIGESTIVO X

APARATO X DIFERIDO
GENITOURINARIO

APARATO
LOCOMOTOR

MARCHA X EUBASICA

X CURVATURAS FISIOLÓGICAS CONSERVADAS (CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR) DISCOS

COLUMNA INTERVERTEBRALES NO DOLOROSOS A LA DIGITOPRESIÓN. MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN,
ROTACIÓN Y EXTENSIÓN DENTRO DE LOS RANGOS NORMALES.

X RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

MIEMBROS
ARTICULARES, NO DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA NI PASIVA, NO CREPITOS, NO
SUPERIORES
ERITEMA, NI AUMENTO DE VOLUMEN.

X RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

MIEMBROS
ARTICULARES, NO DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA NI PASIVA, NO CREPITOS, NO
INFERIORES
ERITEMA, NI AUMENTO DE VOLUMEN.

SISTEMA LINFÁTICO X SIN ALTERACIONES

X SIN ALTERACIONES
SISTEMA NERVIOSO
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Área Cognitiva : MEMORIA A MEDIANO PLAZO. INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO. ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.

Área Emocional : EMOCIONALMENTE TIENDE A LA ESTABILIDAD, SE ADAPTA CON FACILIDAD A LOS CAMBIOS LABORALES.

VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

Vértices

Campos Pulmonares
Hilios

Senos

Mediastinos

Silueta Cardiovascular

Diagnóstico Radiológico NORMAL RADIOGRAFIA DE TÓRAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Diagnóstico OIT 2000 NO APLICA
Observaciones :

IX. HALLAZGOS DE LABORATORIO

VER ADJUNTO

X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

Oido Derecho : Oido Izquierdo :

NORMAL NORMAL
OBSERVACIONES :

Oido Derecho Oido Izquierdo

Otoscopía NORMAL NORMAL

Tímpanos NORMAL NORMAL

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

Resultado y observaciones : Espirometría Basal Dentro de Limites Normales

FEV1 : 2.94

FVC : 3.98

XII. OTROS
XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE - 10
SOBREPESO PERSONA SE ENCUENTRA APTO CON RECOMENDACIONES PARA DEFINITIVO E66.9
DESEMPEÑARSE EN SU PUESTO LABORAL
ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO DEFINITIVO D64.9
PTERIGION BILATERAL DEFINITIVO H11.0.3

APTO : APTO CON NO APTO :

RESTRICCIONES :

XIV. Recomendaciones

1. SE RECOMIENDA REDUCIR SU PESO CON LA DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD DE GRASA DE ORIGEN ANIMAL

INGERIDA Y CARBOHIDRATOS; LO MISMO QUE AUMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS, VERDURAS, LÍQUIDOS Y
OMEGA 3.
2. SE RECOMIENDA ALIMENTACION RICA EN HIERRO, Y REPETIR HEMOGRAMA EN 3 MESES.
3. EL PTERIGION ES UNA CARNOSIDAD EN LA CONJUNTIVA ESCLERAL DEL OJO LLEGANDO A COMPROMETER
CON EL TIEMPO LA VISION, PUEDE OCACIONAR MOLESTIAS SIGNIFICATIVAS, EN CASO DE PRESENTARLOS SE
RECOMIENDA CONTROL POR OFTALMOLOGIA, USO DE LENTES CON PROTECCION ULTRAVIOLETA.

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-

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : CACHA PALACIOS, DIANA ROSA Documento : 15841630 Fecha de Nacimiento: 28/04/1972

Lugar de Nacimiento : LIMA/BARRANCA/PARAMONGA Ocupación : PEON Sexo :FEMENINO

Fecha
Puesto de Empresa Actividad de la EXPOSICION Tipo de
Altitud (msnm) RIESGO
Inicio Fin Trabajo Empresa (hr / día) EPP

3/02/2024 -- SUMINISTROS Y ANEXOS JIA CONSTRUCCIÓN NINGUNO RUIDO POLVO ERG BIOL RAD MET OTROS
PEON
DONG EIRL

Especificar :

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso d del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Firma del Paciente Huella Digital Firma y sello del Médico

Fecha : 3/02/2024
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DELTRABAJADOR : CACHA PALACIOS DIANA ROSA
EMPRESA : CNOOD E & C S.A.C FECHA : 3/02/2024
PUESTO DE TRABAJO : PEON TIEMPO EN EL TRABAJO : 0 años 0 meses
APTITUD DE ESPALDA : APTO
Excelente : 1 Promedio : Regular : Pobre : 4 Ptos. * Observaciones
2 3
NINGUNA
Flexiblidad
Fuerza 1
ABDOMEN

NINGUNA

CADERA 1

NINGUNA

MUSLO 1

NINGUNA

ABDOMEN
LATERAL 1

Total 4
Dolor contra
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. *
resistencia
SI / NO

Abducción de hombro 1 Si( ) No (X)

(Normal 0º - 180º)

Aducción de hombro 1 Si( ) No (X)

(Normal 0º - 80º)

Rotación externa
1 Si( ) No (X)
(Normal 0º - 90º)

Rotación externa Si( ) No (X)

de hombro interna 1

NINGUNA
OBSERVACIONES Total 4

* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor
 Descripcion de las Tareas (Actividades relacionadas al puesto)
Actividades que realiza :
Tiempo de Tarea Tipo de Tarea
N° de horas / día en el trabajo Movimientos de hombro y cintura escapular
Esportádico Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca
Contínuo: > 2h y < 4h Repetidas extensiones y flexiones de muñeca
Contínuo: > 4h Trabajos contra resistencia
N° de horas / semana en el trabajo Otros (especifica
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de cargas
Largo: > 2 minutos < de 1 Kg.
Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos Entre 1 Kg. y 3 Kg.
Corto: hasta 30 segundos > de 3 Kg.
COLUMNA VERTEBRAL
EVALUACIÓN Desviaciones del eje lateral Desviacion del eje antero-posterior Palpación
Concavidad Concavidad Apófisis Contractura
ESTATICA Normal Normal Aumentada Disminuida esp. dolorosas muscular
derecha izquierda
Columna cervical X X 0 0
Columna dorsal X X 0 0
Columna lumbar X X 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN Laterización Laterización Rotación Rotación Alt. masa
Flexión Extensión Izquierda derecha Irradiación
DINÁMICA Izquierda Derecha muscular
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVA. DINAMICA DE Rot Alt. masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Rot Interna Irradiación
ARTICULACIONES Externa muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro Izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo Izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedo Der. 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedo Izq. 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SINTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS:

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión DIAGNOSTICO: EVALUACION MUSCULOESQUELETICA
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clinicamente NORMAL PARA LA EDAD
Grado 4 Dolor en reposo
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN
RECOMENDACIÓNES: NINGUNA

Firma del Paciente Huella Digital Nombre, Firma y Sello del Medico Evaluador
 Nro. Atencion: 1 - 4530
Pagina: 1 de 3
6/02/2024
10:39:07

Ficha Evaluación Osteomuscular

Nombre CACHA PALACIOS, DIANA ROSA Dni 15841630

Cargo PEON Edad 51

Empresa CNOOD E & C S.A.C

Fecha 3/02/2024

EXPLORACIÓN CLINICAESPECÍFICA
PALPACIÓN ABDOMINAL

1.Palpación abdominal : Exploración de agujeros inguinales y crurales.

Eventraciones posquirúrgicas, integridad de la pared abdominal.
Palpación de la musculatura de los rectos anteriores del abdomen.
2.Exploracion muscular: La integridad de la musculatura del bíceps

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS
NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
ANT-POST

CERVICAL X
DORSAL X
LUMBAR X
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL
EJE LATERAL CONCAVIDAD CONCAVIDAD
NORMAL
DERECHA IZQUIERDA
DORSAL X
LUMBAR X
CERVICAL X
MOVILIDAD -DOLOR

Laterizacion
Rotación
Columna Irradiacion
Flexion Extension
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Cervical: Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal

Lumbar: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Dorsal: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

EXPLORACION +/-

Leseague Dch. Normal

Izq. Normal

Schover Normal

PALPACIÓN: Apofisis espinosas

Contractura muscular
dolorosas

Normal Normal
Columna cervical

Columna dorsal Normal Normal

Columna lumbar Normal Normal

 Nro. Atencion: 1 - 4530
Pagina: 2 de 3

II-A EVALUACION OSTEOMIOARTICULAR

RESPONDA EN TODOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA

LOS CASOS TENIDO PROBLEMAS
Usted ha tenido en los ultimos 12 Durante los ultimos doce
meses problemas (dolor,curvaturas, meses ha estado
¿ha tenido problemas en
etc) a nivel de: encapacitado (a) para su
los ultimos siete dias?
trabajo (en casa o fuera) por
causa del problema

Nuca
Si No X Si No X Si No X

Hombros
Hombro derecho :
Si No X Si No X
Hombro Izquierdo : Si No X
Si No X
Ambos Hombros :
Si No X

Codos :

Codo derecho :
Si No X Si No X Si No X
Codo Izquierdo :
Si No X
Ambos codos :
Si No X

Puños/manos :
La derecha :
Si No
X
La Izquierda : Si No X Si No X
Si No
X
Ambos :
Si No X
Columna alta (dorso)
Si No X Si No X
Si No X
Columna baja (lumbrares)
Si No X Si No X
Si No X
Caderas :
Derecha : Si No X Si No Si No
X X
Izquierda : Si No X

Rodilla :
Derecha : Si No X Si No Si No
X X
Izquierda : Si No X
Tobillo/pies :
Derecha : Si No X
Si No X Si No X
Izquierda : Si No X
 Nro. Atencion: 1 - 4530
Pagina: 3 de 3
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rot Rot. Irrad Alt. masa

ARTICULACIÓN Abducc. Flexion Extensión
Ext. Int. Muscular

Hombro DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Codo DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Muñeca DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Cadera DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Rodilla DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tobillo DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES

EXPLORACION +/-

Dch. Normal TEST DE PHALEN DERECHO

Test de Phalen
Izq. Normal TEST DE PHALEN IZQUIERDO
Dch. Normal TEST DE THINEL DERECHO
Test de Tinel
Izq. Normal TEST DE THINEL IZQUIERDO

Dch. Normal PIE DERECHO

Pie
Izq. Normal PIE IZQUIERDO

Observaciones:.........................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................
Diagnostico: 1. ..................................................
2. ..................................................

Firma del Paciente Huella Digital

Firma del médico
 EVALUACION OFTALMOLÓGICA

Fecha 03/02/2024
Pre Laboral Visitante Anual X Retiro
Empresa CNOOD E & C S.A.C
Apellidos y Nombres CACHA PALACIOS DIANA ROSA
Edad 51 Puesto de Trabajo PEON
ANTECEDENTES
Diabetes Hipertensión Exp. a Sust. Quimica Exp. a Radiaciones

Cirugía Ocular Trauma Ocular Glaucoma U. Refracción

Otros
AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR CORREGIDO
Ojo Der. Ojo Izq. Binocular Ojo Der. Ojo Izq. Binocular
Visión de Lejos 20/30 20/30 20/30 No usa No usa
Visión de Cerca 20/40 20/40 1.25 No usa No usa

REFRACCIÓN DE LEJOS DE CERCA

ESFERA CILINDRO EJE DIP ESFERA CILINDRO EJE DIP
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo

PATOLOGÍA OD OI OD OI
Ptosis Palpebral Pterigión X X

Estrabismo Chalazión
Conjuntivitis Trast. de la Córnea
Cataratas Otros

FONDO DE OJO OD OI OD OI

Maculopatía Angiopatía
Edema de Papila Retinopatía
Neuritis Atrofia del NO
Otros
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho NORMAL Ojo Derecho

Ojo Izquierdo NORMAL Ojo Izquierdo

ESTEROPSIA seg.
VISIÓN DE COLORES
Visión de Colores: OD: NORMAL / OI: NORMAL ENCANDILAMIENTO / RECUPERACION seg.
Discromatopsia NO Verde Rojo Amarillo Tipo
DIAGNOSTICO
AGUDEZA VISUAL NORMAL
PTERIGION BILATERAL

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
CORRELACIONAR CLINICAMENTE

fev..

Firma del Paciente Huella Digital Firma del Médico

 INFORME PSICOLÓGICO

DNI: 15841630
I.- DATOS
GENERALES:
Apellidos y Nombres CACHA PALACIOS DIANA ROSA Fecha de Nacimiento: 04/28/1972

Edad 51 Lugar de Nacimiento: PERU/LIMA/BARRANCA/PARAMONGA

Grado de Instrucción: SECUNDARIA INCOMPLETA Fecha de Evaluación: 3/02/2024
Ocupación actual: PEON
Lugar de Residencia: P. JOVEN PLANTA ALAMEDA 2DA LOZA
Empresa donde labora: CNOOD E & C S.A.C
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
EVALUACION OCUPACIONAL.
Accidentes y enfermedades: NINGUNO.

Hábitos : DEDICACION A LA FAMILIA Y PASEOS.

Observaciones : NINGUNA.

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACION:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO

:
* Coordinación Visomotriz MODERADO
* Nivel de: Memoria Corto plazo ( X ) Mediano plazo ( X ) Largo plazo ( X )
:
* Personalidad COLABORADORA DURANTE LA ENTREVISTA SE MUESTRA ELOCUENTE DE SUS EMOCIONES FRENTE A LOS
DEMÁS, DENTRO DE SUS RELACIONES INTERPERSONALES SE MUESTRA DE TIPO SOCIAL, EN EL AMBITO
LABORAL MUESTRA FACILIDAD DE APRENDIZAJE Y BUENA ADAPTACIÓN A LOS CAMBIOS QUE SE LE PUEDEN
PRESENTAR EN SU ENTORNO LABORAL O FAMILIAR.
* Afectividad TENDENCIA A LA ESTABILIDAD.
:
* Conducta Sexual: ORIENTADO A SU ROL DE GENERO.

V.-CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:
MEMORIA A MEDIANO PLAZO. INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO. ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.
Área Emocional:
EMOCIONALMENTE TIENDE A LA ESTABILIDAD, SE ADAPTA CON FACILIDAD A LOS CAMBIOS LABORALES.

VI.- RECOMENDACIONES:
NINGUNO.

VII.- RESULTADO: Apto

-
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : CACHA PALACIOS,DIANA ROSA Edad : 51 años Sexo : F

Fecha : 3/02/2024 DNI : 15841630
Empresa : CNOOD E & C S.A.C

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

HEMOGRAMA COMPLETO

LEUCOCITOS TOTALES 5.20 ( 10 * 3 /uL ) 4.00 - 10.00

ABASTONADOS 0 % 0.00 - 5.00
LINFOCITOS 28.00 % 20.00 - 51.00
MONOCITOS 2.00 % 0.00 - 9.00
EOSINOFILOS 2.00 % 0.00 - 4.00
NEUTROFILO SEGMENTADOS 68.00 % 41.0 - 72.0
BASOFILOS 0.00 % 0.00 - 2.00
HEMOGLOBINA 11.90 g/dl 12.00 - 17.00
HEMATOCRITO 34.90 % 35.00 - 51.00
GLOBULOS ROJOS 3.87 ( 10 * 6 /uL ) 3.65 - 6.0
VCM 90.30 fl 80 - 100
HCM 30.80 pg 26 - 34
CHCM 34.00 % 31.0 - 35.5
PLAQUETAS 321.00 ( 10 * 3 /uL ) 150.00 - 450.00
OBSERVACIONES
GLUCOSA

GLUCOSA 105.00 mg/dl 70 - 110

COLESTEROL

COLESTEROL 176.00 mg/dl < 200

TRIGLICÉRIDOS

TRIGLICÉRIDOS 110.00 mg/dl Nivel Deseable < de 150

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR AMARILLO
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO
PH 5.50 5-9
DENSIDAD 1.030 g/l 1.000 - 1.030
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NORMAL
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA POSITIVO
CETONAS NEGATIVO
CELULAS EPITELIALES 2 - 3 X CAMPO
LEUCOCITOS SEDIMENTO 0 - 2 X CAMPO
HEMATIES. 0 - 1 X CAMPO
GERMENES 1++
OBSERVACIONES
GRUPO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUÍNEO B
FACTOR RH POSITIVO
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : CACHA PALACIOS,DIANA ROSA Edad : 51 años Sexo : F

Fecha : 3/02/2024 DNI : 15841630
Empresa : CNOOD E & C S.A.C

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

T-THC (MARIHUANA)

MARIHUANA NEGATIVO
T-COC (COCAINA)

COCAÍNA NEGATIVO
 FICHA AUDIOLOGICA

MARCA : AMPLIVOX
APELLIDOS Y NOMBRES : CACHA PALACIOS, DIANA ROSA
AUDIÓMETRO : MODELO : 240
CALIBRACION: 03/02/2024
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL PERIÓDICO X DNI : F.NACIMIENTO :
EXAMEN : 03/02/2024 EXAMEN :
RETIRO OTROS 15841630 28/04/1972

EDAD : 51 SEXO : F EMPRESA : CNOOD E & C S.A.C

UNIDAD DE PRODUCCIÓN: UNIDAD

OCUPACIÓN ACTUAL: PEON AÑOS DE 4 MESES TIEMPO DE EXPOSICIÓN 8 HORAS
TRABAJO: TOTAL PONDERADO 8h /d :

USO DE PROTECTORES OREJERAS: APRECIACIÓN DEL RUIDO MUY RUIDO RUIDO NO

TAPONES : X
AUDITIVOS : RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminución de la audición

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Exposición laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototóxicos X Otoscopía
Cirugias X
AUDIOGRAMA

CONCLUSIONES :
Interpretación Clínica: O.D. : NORMAL
O.I. : NORMAL
Interpretación Ocupacional: NORMAL
O.D. :
O.I. : NORMAL
Mètodo de Clasificación: SEGÚN E. KLOCKHOFF
Recomendaciones:

PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

Resultados prueba de función pulmonar

Datos del paciente

ID del paciente MSP0014820325 Edad 51
Apellido CACHA PALACIOS Sexo F
Nombre DIANA Altura 155 cm
Fecha de 29/04/1972 Peso 71 kg
FVC FEV1 FEV1/FVC
Grupo étnico Otros o mixtos BMI 29.55
PRE PRE PRE Fumar No fumador Paquete 00
Worklist

PRE PRE

Grado de control de calidad PRE: B

Ensayos aceptables: 3
Interpretación
Espirometría normal

Fecha de ensayo 3/02/2024 10:00

Parámetros LLN Pred PRE %Pred Z-Score PRE#1 PRE#2 PRE#3
FVC L 2.21 2.81 3.98 141.64 3.07 3.98 3.39 3.30
FEV1 L 1.77 2.29 2.94 128.38 2.14 2.90 2.88 2.94
FEV1/FVC % 71.20 81.60 73.90 90.56 -0.66 72.90 85.00 89.10
FEV6 L 2.22 2.81 3.98 141.64 3.07 3.98 3.39 3.30
FEV1/FEV6 % 71.20 81.60 72.90 89.34 -0.74 72.90 85.00 89.10
PEF L/s 2.94 5.59 7.18 128.44 0.99 6.23 7.14 7.18
FEF2575 L/s 1.30 2.35 1.99 84.68 -0.51 1.99 3.51 4.30
FET s - 6.00 5.45 90.83 - 5.45 4.25 3.08
ELA Years - 51 51 100.00 - 51 51 51
FEV1/VC % 71.20 81.60 88.30 108.21 0.57 87.10 86.50 88.30
BTPS 1.068 - Temperatura: 30 °C (86 °F) - Predicho: GLI - Posición: No especificado

Conclusión / Informe médico

Doctor Signature Technician Signature Instrumento usado

________________________ ________________________ Spirobank II s/n Y07113
Last calibration check: 31/01/2024 19:40
Impreso por MIR Spiro Página 1 de 1
 Reporte ECG
ID : CACHA-PALACIOS / / Años inch lb. / mmHg Raza:Desconocida
No. hab.: Departam.: Sala de ex.: Medicina:
FC : 70 bpm Cód Minessota: Información de Diagnostico:
P : 119 ms 9-4-1 Ritmo del sino
PR : 164 ms ***ECG Normal***
QRS : 96 ms
QT/QTc : 391/423 ms Técnico :
P/QRS/T : 51/11/21 ° Méd. der. :
RV5/SV1 : 1.614/0.753 mV Informe confirm por:

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II V2
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 INFORME RADIOLOGICO

APELLIDOS Y NOMBRES : CACHA PALACIOS DIANA ROSA

EDAD : 51 años

FECHA : 3/02/2024 0

EMPRESA : CNOOD E & C S.A.C

INFORME:

La radiografía de tórax en incidencia PA mostró:

Radio transparencia conservada en ambos campos pulmonares, con adecuada ventilación

Hilios pulmonares de tamaño y densidad conservada.

Diafragma de contorno liso y de posición normal.

Senos cardio frénicos y costo diafragmáticos libres.

"Mediastino central, de ancho conservado. Tráquea central.Silueta cardiaca de configuración

normal.

CONCLUSIÓN

RADIOGRAFIA DE TÓRAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Pulmones de aspecto habitual para la edad.

Silueta cardiaca conservada.
 EXAMEN PARA TRABAJO SOBRE PISO EN ALTURA MAYOR A 1.8 m

TIPO DE EXAMEN Pre-Ocupacional X Periódico De retiro Otros

1. FILIACIÓN:
NOMBRE: CACHA PALACIOS, DIANA ROSA EDAD: 51 años

EMPRESA: CNOOD E & C S.A.C

PUESTO DE TRABAJO: PEON

FECHA: 3/02/2024

2. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

EVALUACIÓN PSICONEUROLOGICA:

- TECs MODERADOS O GRAVES NIEGA

- EXAMEN NEUROLÓGICO SUCINTO NORMAL
- CONVULSIONES NIEGA
- MAREOS, MIOCLONIAS, ACATISIA NIEGA
- FOBIAS NIEGA
- ACROFOBIA NIEGA
- AGAROFOBIA NIEGA

3. EXAMEN MEDICO DIRIGIDO:

TIPO SI NO
A. EXAMEN DE OJOS: NISTAGMUS ESPONTANEO X

NISTAGMUS PROVOCADO X
B. RECIBI ENTREMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
C. CUANTIFICAR LOS SIGUIENTES ITEMS NORMAL ANORMAL
TIMPANOS X
EQUILIBRIO X
SUSTENTACIÓN EN UN PIE POR 20’’ X
CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3m (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS 3m (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3m (SIN DESVIO) X
ROTAR SOBRE SILLA ROTATORIA Y LUEGO VERIFICAR EQUILIBRIO DE PIE X
ADIADOCOQUINESIA DIRECTA X
ADIADOCOQUINESIA CRUZADA X
RECIBIO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO SOBRE NIVEL X

SCORE: X APTO ENTRE 80 Y 100%

NO APTO MENOS DE 80% O PATOLOGÍA DETECTADA