Guia SERV 14

Cubierta Guía 14 18/2/14 10:22 Página 3
G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
14 Manejo de las Complicaciones

de la Cirugía Vitreorretiniana
02240 ok GUIA 14 COMPLICACIONES_Maquetación 1 31/01/14 10:57 Page 1
G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
14 Manejo de las Complicaciones

Autores
Coordinador Revisores
Daniel Vilaplana Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal

Consultor Senior Sección de Retina y Vítreo Catedrático de Oftalmología de la Universidad de
Hospitals Universitaris Mar i Esperança Santiago de Compostela.
Universitat Autònoma de Barcelona. Universitat Hospital Provincial de Conxo (Santiago de
Pompeu Fabra Compostela)
Parc de Salut Mar Instituto Tecnológico de Oftalmología (ITO)
Presidente de la Fundación Retina Plus.
Expresidente de la Sociedad Española de Retina y
Vítreo (SERV)
José María Ruiz-Moreno

Catedrático Oftalmología Universidad Castilla La
Mancha. Albacete
Investigador Principal RETICS: “Prevención,
detección precoz y tratamiento de la patología ocular
prevalente, degenerativa y crónica.”
RD12/0034/0011
Patrocinado por:
Vice-presidente de la Sociedad Española de Retina y
Vítreo (SERV)
Equipo de trabajo:
Publicación de la Guía: Enero de 2014 Santiago Abengoechea

Colaborador. Dpto. de Vítreo-Retina
Centro de Oftalmología Barraquer
Esta guía tiene una validez de cinco años,
Maravillas Abia Serrano
revisándose posteriormente.
Médico adjunto. Sección Órbita y Oculoplastia
Hospital Universitari de Bellvitge
Próxima revisión: Enero de 2019
Isaac Alarcón
Médico adjunto. Sección de Retina y Vítreo
Hospitals Universitaris del Mar i de l’Esperança
Este documento debe ser citado como: Universitat Autónoma de Barcelona. Universitat
«Complicaciones de la Cirugía Vitreorretiniana». Pompeu Fabra
«Guías de Práctica Clínica de la SERV». Disponible
en www.serv.es Juan Álvarez de Toledo
Colaborador. Dpto. de Segmento Anterior
Centro de Oftalmologia Barraquer
Copyright © 2009 Sociedad Española
de Retina y Vítreo. Javier Araiz Iribarren
Profesor Titular Oftalmología. Universidad del País
Vasco
Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO).
Bilbao
D.L.: C 29-2014 Hospital San Eloy. Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud
ISBN: 978-84-616-8252-2 Investigador RETICS: “Prevención, detección precoz
y tratamiento de la patología ocular prevalente,
Maquetación e impresión: CF Comunicación degenerativa y crónica.” RD12/0034/0011
Lluís Arias Barquet Enrique Cervera Taulet

Jefe de Sección de Retina Jefe de Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Bellvitge Hospital General Valencia
Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona Profesor Asociado Facultad de Medicina.
Universidad de Valencia.
Gabriel Arcos
Sección de Retina. Pino Cidad Betegón
Hospital Vall d' Hebron de Barcelona Hospital Universitario La Paz de Madrid
Félix Armadá Mª Carmen Desco

Jefe de Servicio de Oftalmología. Fundación Oftalmológica del Mediterráneo
Hospital Universitario La Paz de Madrid
Juan Donate López
Francisco Javier Ascaso Puyuelo Sección de Retina
Unidad de Retina Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Clínica La Luz. Madrid
Zaragoza Coordinador de la Revista Patología Macular
Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza
Javier Elizalde
Zuriñe del Barrio López Colaborador Dpto. de Vítreo-Retina
Hospital Universitario La Paz de Madrid Centro de Oftalmología Barraquer
Montserrat Bausili Álvaro Fernández-Vega Sanz

Institut Universitari Barraquer Jefe de la Sección de Retina
Director médico adjunto
Anna Boixadera Espax Instituto Oftalmológico Fernández-Vega
Adjunto. Sección de Retina.
Hospital Vall d' Hebron Alex Fonollosa
Institut de Cirurgia Ocular Avançada (ICOAB) de Unidad de Uveítis, Sección de Retina
Barcelona Hospital Universitario Cruces. Bilbao
Instituto Oftalmológico Bilbao
Francisco Cabrera López
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario José García-Arumí
Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital
Canaria. Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
Profesor Asociado. Universidad de las Palmas de Catedrático de la Universitat Autònoma de Barcelona
Gran Canaria. Instituo Microcirugía Ocular (IMO)
Josep Mª Caminal Mitjana Alfredo García Layana

Jefe del Servicio de Oftalmología Profesor Titular de Oftalmología.
Hospital Universitario de Bellvitge Clínica Universidad de Navarra.
L Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Red Temática de Investigación Cooperativa Instituto
de Salud Carlos III (OFTARED)
Jaume Català Mora
Adjunto. Sección de Retina Alfredo Insausti García
Hospital Sant Joan de Déu. Hospital Universitario La Paz de Madrid
Esplugues de Llobregat. Barcelona.
Lorenzo López Guajardo
Joaquín Castro Navarro Servicio de Oftalmología, Hospital
Jefe de Sección de Retina. "Príncipe de Asturias", Alcalá de Henares.
Profesor asociado de Oftalmología. Madrid
Universidad de Oviedo. Profesor Asociado Oftalmología Facultad de
Hospital Universitario Central de Asturias Medicina.
(Oviedo) Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
3
Betty Lorente Vladimir Poposki

Institut Universitari Barraquer Sección de Retina y Vítreo
Hospitals Universitaris del Mar i de l’Esperança
Ferran Mascaró Zamora Universitat Autónoma de Barcelona. Universitat
Médico adjunto. Sección Órbita y Oculoplastia Pompeu Fabra
Hospital Universitari de Bellvitge
Jorge Ruiz Medrano
Jorge Mataix Sección de Retina y Vítreo
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Vicente Martínez Castillo José M Ruiz-Moreno

Adjunto. Sección de Retina. Catedrático Oftalmología
Hospital Vall d' Hebron Universidad Castilla La Mancha. Albacete
Institut de Cirurgia Ocular Avançada (ICOAB) de Investigador Principal RETICS: “Prevención,
Barcelona detección precoz y tratamiento de la patología ocular
Profesor Asociado Universitat Autònoma de prevalente, degenerativa y crónica.”
Barcelona RD12/0034/0011
Vice-presidente de la Sociedad Española de Retina y
Jeroni Nadal Vítreo (SERV)
Colaborador. Unidad de Mácula.
Dpto. de Vítreo-Retina Juan José Rodríguez Ezcurra
Centro de Oftalmología Barraquer Colaborador. Dpto. de Estrabismo
Centro de Oftalmología Barraquer
Amparo Navea
Directora Médico Idoia Rodríguez Maiztegui
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo. Colaboradora. Dpto. de Estrabismo
FISABIO-OFTALMOLOGÍA MÉDICA Centro de Oftalmología Barraquer
Pedro Pacheco Sancho Laura Sararols Ramsay

Instituto Galego de Oftalmoloxía (INGO) Grupo Endoftalmitis Barcelona (GEB)
Santiago de Compostela Unidad de Retina. Servei Integral d’Oftalmologia
del Vallés Oriental (SIOVO)
Antonio Piñero Bustamante
Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Emilio Segovia
Universitario de Valme. Sección de Retina
Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Hospital Vall d' Hebron de Barcelona
Sevilla.
Ex-presidente de la SERV Daniel Velazquez Villoria
Sección de Retina
Ana Piñero Rodriguez Hospital Vall d' Hebron de Barcelona
Sección de Retina y Vítreo
Clínica Piñero. Sevilla
4
Índice de contenidos
Introducción _________________________________________________________________ 8
Declaración de conflicto de interés de los participantes ________________________ 9
Lista de abreviaturas ________________________________________________________ 9
Resumen ___________________________________________________________________ 10
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA VITREORRETINIANA _____ 11
1. INTRAOPERATORIAS ______________________________________________________ 11
1.1 INCARCERACIÓN VITREORRETINIANA _____________________________________ 11
Antonio Piñero Bustamante, Ana Piñero Rodriguez
1.2 INFUSIÓN SUBRETINIANA Y SUPRACOROIDEA _____________________________ 13
Pedro Pacheco Sancho
1.3 TOXICIDAD DE LOS COLORANTES VITREO-RETINIANOS _____________________ 15
Álvaro Fernández-Vega
1.4 DESPRENDIMIENTO COROIDEO HEMORRÁGICO MASIVO.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Y RESULTADOS _____________________________________ 18

J. García-Arumí, D. Velázquez
2. INTRA Y POSTOPERATORIAS ______________________________________________ 21
2.1 FOTOTOXICIDAD _________________________________________________________ 21

Luis Arias Barquet
2.2 COMPLICACIONES DE LA SILICONA _______________________________________ 23
Javier Araiz Iribarren
2.3 OCLUSIONES VASCULARES _______________________________________________ 26
Fco. Javier Ascaso Puyuelo
2.4 ROTURAS IATROGÉNICAS EN LA VITRECTOMÍA VÍA PARS PLANA ____________ 26
Vicente Martínez-Castillo, Gabriel Arcos
2.5 PERFLUOROCARBONO LÍQUIDO SUBRRETINIANO __________________________ 28
Daniel Vilaplana
5
2.6 CÓRNEA _________________________________________________________________ 30
Santiago Abengoechea Hernández, Juan P. Álvarez de Toledo Elizalde
2.7 CATARATA Y CIRUGÍA VITREO RETINIANA __________________________________ 32
Juan Donate López, Jorge Ruiz Medrano
2.8 COMPLICACIONES DE LAS INYECCIONES INTRAVÍTREAS ____________________ 33
Vladimir Poposki
3. POSTOPERATORIAS _______________________________________________________ 37
3.1 ESTRABISMO POST CIRUGÍA ESCLERAL ___________________________________ 37

Juan José Rodríguez Ezcurra, Idoia Rodríguez Maiztegui
3.2 MEMBRANA EPIRRETINIANA ______________________________________________ 39

Joaquín Castro Navarro
3.3 EDEMA MACULAR CISTOIDE O QUÍSTICO (EMQ) ___________________________ 41
Alfredo García Layana
3.4 AGUJERO MACULAR POST-DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA ______________ 43
José García-Arumí, Anna Boixadera, Daniel Velázquez
3.5 PERSISTENCIA DE FLUIDO SUBRETINEANO POST-CIRUGÍA
DEL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA ____________________________________ 45

Anna Boixadera, Daniel Velázquez, Emilio Segovia
3.6 PLIEGUES RETINIANOS ___________________________________________________ 48
Jose M Ruiz-Moreno
3.7 HEMORRAGIA PERSISTENTE EN EL DIABÉTICO _____________________________ 50
Francisco Cabrera
3.8 HIPERTONÍA TRAS CIRUGÍA VITREORRETINIANA ____________________________ 53
Lorenzo López Guajardo
3.9 HIPOTONÍA ______________________________________________________________ 53
Javier Elizalde, Betty Lorente
3.10 INFLAMACIÓN __________________________________________________________ 55
Isaac Alarcón Valero
3.11 PTISIS BULBI ___________________________________________________________ 56
Maravillas Abia, Ferran Mascaró
6
4. MONOGRÁFICOS _________________________________________________________ 58
4.1 COMPLICACIONES DE LA ENDORRESECCIÓN TUMORAL ____________________ 58
Josep Mª Caminal Mitjana
4.2 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESCLERAL ______________________________ 59
Enrique Cervera Taulet
4.3 COMPLICACIONES DEL USO DE LOS GASES _______________________________ 61
Amparo Navea, Mª Carmen Desco, Jorge Mataix
4.4 COMPLICACIONES MACULARES SECUNDARIAS A LA CIRUGÍA MACULAR ____ 64
Jeroni Nadal, Montserrat Bausili
4.5 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA VITREORRETINIANA EN UVEÍTIS __________ 65
Alex Fonollosa
4.6 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE LA PATOLOGÍA
ENDOCULAR PEDIÁTRICA _________________________________________________ 67
4.6.1 COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS ESPECÍFICAS
DE LA PATOLOGÍA ENDOCULAR PEDIÁTRICA _______________________ 67
Félix Armadá Maresca, Pino Cidad Betegón, Zuriñe del Barrio López
4.6.2 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON PATOLOGÍA
TUMORAL PEDIÁTRICA ____________________________________________ 69
Jaume Català Mora
4.7 RE-DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA _____________________________________ 71
Daniel Vilaplana
4.8 ENDOFTALMITIS SECUNDARIA A CIRUGIA VITREORETINIANA ________________ 73
Laura Sararols
4.9 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL EMPLEO DE 20,23,25 Y 27 GAUGES _________ 75
Félix Armadá Maresca, Zuriñe Del Barrio López, Pino Cidad Betegon
Bibliografía _________________________________________________________________ 78
7
Introducción
Quiero agradecer a los miembros de la Sociedad Española de Retina

y Vítreo que en su reunión administrativa celebrada en Madrid
durante el XVII Congreso (8 y 9 de Marzo de 2013) depositaron su
confianza en mí para coordinar este tema tan apasionante como son
las COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA VITREORRETINIANA.
En ella han participado 44 prestigiosos oftalmólogos, la mayoría

retinólogos de nuestra geografía, autores y coautores, con 32
capítulos. Si bien algunos de los coautores se encuentran en un
estado embrionario, la sombra que les cobija, augura en ellos un
futuro muy prometedor. Es por ello y sin excepción, que quiero darles
las gracias por haberme facilitado esta oportunidad de conocerles
mejor.
Pocas son las publicaciones que existen respecto al tema elegido, a

los cirujanos nos gusta hablar más de los éxitos que de los fracasos.
En esta Guía de práctica clínica de la SERV los autores contraponen
claramente su experiencia con las pocas referencias existentes
basándose muchas veces en su ejercicio profesional. Por ello se dejó
libremente que los autores escogieran su tema preferido.
Quisiera animar a todos aquellos que en su andar cotidiano padecen

estas graves complicaciones y con esta Guía poder ayudarles en
estas dudas, muchas veces de auténtico insomnio. Todos las
padecemos.
Recordemos que la cirugía es un arte, el arte del buen hacer y como

todo arte, la experiencia y el sentido común son la base para un éxito
final.
8
Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores responsables de esta Guía de COMPLICACIONES DE LA

CIRUGÍA VITREORRETINIANA declaran no tener ningún interés
comercial, ni económico en ninguno de los productos mencionados
en el texto.
Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni relación económica

con las empresas farmacéuticas implicadas en la fabricación y/o
comercialización de los productos farmacológicos mencionados.
Lista de Abreviaturas
No se ha realizado ninguna lista de abreviaturas para no dificultar la

lectura de los diferentes capítulos por los diferentes autores. Hubiese
sido como leer un jeroglífico.
Se han respetado las pocas abreviaturas que los diferentes autores

han publicado.
9
Resumen
El objetivo principal de esta guía es orientar al cirujano especialista en

retina y vítreo, como afrontar las diferentes complicaciones de la
cirugía vitreorretiniana, como intentar evitarlas y cuando estas
aparezcan como solucionarlas. Conscientes de que no sólo existe un
solo procedimiento para tratarlas se contrastan diferentes técnicas
cuando esto ha sido posible.
Para facilitar su lectura hemos separado la guía en cuatro capítulos

principales: intraoperatorias, intra y postoperatorias, postoperatorias y
monográficos.
Respecto a la experiencia de los autores y a la revisión bibliográfica

que han realizado, se han detallado los distintos niveles de evidencia.
No pretende ser una imposición dogmática, puesto que muchas de

estas patologías son muy infrecuentes, queda en manos de la
experiencia clínico-quirúrgica del cirujano, el modo que crea más
oportuno de afrontarlas.
10
Manejo de las
Complicaciones
1. Intraoperatorias indirecta, que permite al cirujano dre-

nar completamente el FSR e identifi-
car y resolver precozmente las posi-
1.1 Incarceración Vitreorretiniana bles complicaciones. La aplicación
de un masaje escleral con hemoste-
Antonio Piñero Bustamante, ta o un instrumento romo puede ayu-
Ana Piñero Rodriguez dar en la prevención de la incarcera-
ción retiniana1 (nivel de evidencia 4/
Los signos más característicos de la grado de recomendación D).
presentación de la incarceración retinia-
na son: el cese prematuro de la salida Es infrecuente que la incarceración
del fluido subretiniano (FSR), que la reti- leve produzca roturas retinianas,
na adquiera forma de hoyuelo o que aunque en los casos de incarcera-
deje de moverse. ción extensa sí pueden presentarse.
Estas roturas se resuelven mediante
1. EN CIRUGÍA CONVENCIONAL DEL cirugía de VPP completa, realizando
DESPRENDIMIENTO DE RETINA. un marcado con endodiatermia, reti-
La incarceración vitreorretiniana notomía y posterior endofotocoagu-
adquiere mayor importancia en la lación láser.
cirugía convencional de desprendi-
miento de retina (DR). 2. EN CIRUGÍA DE VITRECTOMÍA VÍA
PARS PLANA.
La punción escleral produce variacio- La incarceración retiniana en las
nes de la presión intraocular que esclerotomías de la VPP es muy
pueden provocar la incarceración1. infrecuente. La salida continua de
fluido por las esclerotomías tras
Históricamente la incidencia de sacar los instrumentos puede favore-
incarceración retiniana es de un 2%, cer la incarceración retiniana, espe-
sin embargo estudios recientes des- cialmente en DR bullosos o DR con
criben diferentes técnicas de pun- la retina muy móvil.
ción escleral que reducen la frecuen-
cia de esta complicación. Entre ellas Cuando existe la sospecha de incarce-
destaca la monitorización continua ración retiniana, se debe cortar la infu-
de la cirugía mediante oftalmoscopía sión, taponar los trócares y confirmar-
11
14 Manejo de las Complicaciones de la Cirugía Vitreorretiniana
la mediante visualización directa. Se postoperatoria4. También puede

han descrito diferentes técnicas para favorecer la aparición de hemovítreo
resolver esta situación que dificulta la secundario a la proliferación de tejido
cirugía. fibrovascular en pacientes diabéticos
y roturas retinianas cercanas a las
En la cirugía de VPP de 20G la técnica esclerotomías por contracción del
más recientemente descrita consiste vítreo incarcerado5.
en aplicar presión positiva a través de Estas roturas retinianas pueden pro-
una jeringa de 1 ó 2ml de suero salino vocar un DR post-vitrectomía hasta
conectada a un adaptador hembra- en un 3% de los casos5.
hembra que se apoya sobre la esclero-
tomía. Para evitar la incarceración vítrea se
recomienda realizar una vitrectomía
Otra maniobra es la realización de una completa de la base del vítreo con
retinotomía alrededor de la incarcera- afeitado en el área de las escleroto-
ción y el posterior reposicionamiento mías. La extracción de los trócares
de la retina tras el intercambio con una sonda roma en su interior
fluido–aire2 (nivel de evidencia 4/ grado también puede ayudar a evitar esta
de recomendación D). complicación (nivel de evidencia 4/
grado de recomendación D).
La técnica descrita en VPP de peque-
ño calibre con trócares consiste en 2. INCARCERACIÓN DEL VÍTREO EN
cerrar la infusión, introducir la sonda INYECCIÓN INTRAVÍTREA
de iluminación por el trócar opuesto a El tratamiento con inyecciones intra-
la incarceración y liberar la retina con vítreas es una práctica muy habitual
la fibra de luz3 (nivel de evidencia 4/ en oftalmología. Esto ha generado
grado de recomendación D). múltiples estudios sobre sus compli-
caciones, como la evaluación
El uso actual de trócares valvulados mediante biomicroscopía ultrasónica
elimina virtualmente esta complica- (UBM) a cerca del comportamiento
ción. del vítreo y del fármaco inyectado6.
INCARCERACIÓN DE VÍTREO Aunque la incarceración vítrea

secundaria a las inyecciones intraví-
1. INCARCERACIÓN DEL VÍTREO EN treas tiene escasa relevancia clínica,
VPP algunos autores recomiendan reali-
Esta complicaciónpuede ocurrir zarla mediante una inyección escleral
cuando hay una persistencia del tunelizada6.
vítreo residual alrededor de las escle-
rotomías. Debido a la escasa literatura al res-
pecto, futuros estudios prospectivos
La incarceración de vítreo en ojos a largo plazo deberán confirmar
operados se considera un factor de estos hechos.
riesgo potencial de endoftalmitis
12
Intraoperatorias
maniobra alternativa es emplear una

1.2 infusión subretiniana y
aguja de una mariposa 23G conectada a
supracoroidea
una jeringa, que se puede usar tanto
Pedro Pacheco Sancho para disecar los tejidos que cubren la
punta de la cánula como presurizar la
La presencia de la infusión a nivel del cavidad vítrea y favorecer la liberación
espacio subretiniano o supracoroideo de la infusión.
es una eventualidad que aunque infre-
cuente puede complicarnos considera- Un caso especial para elegir el lugar de
blemente y desde el momento inicial ubicación de la infusión son los ojos
todo el desarrollo y resultado de una traumatizados. Se escogerá una zona de
cirugía de vítreo-retina que aparente- esclera sana y no se fijará a un área de
mente podía plantearse en un principio laceración escleral ya suturada por la
sin grandes dificultades. posibilidad de aumentar la iatrogenia
sobre la retina a ese nivel. Por tanto
La primera esclerotomía que se realiza deberemos insertarla más superior o
es la destinada a la vía de la infusión, inferiormente o incluso en el cuadrante
situándose normalmente en el cuadran- nasal, evitando la entrada a través de la
te temporal inferior, se inserta con el pared ocular dañada y eludiendo tam-
paso de fluido cerrado, procediéndose a bién las zonas de posible desprendi-
la sutura de la misma en caso de vitrec- miento coroideo. En estas situaciones
tomía 20G, no abriendo la línea de infu- pueden ser muy útiles el empleo de
sión hasta comprobar que está en cavi- cánulas de 6 mm, que aumentan la pro-
dad vítrea sin que quede cubierta por babilidad de alcanzar el espacio vítreo,
tejido coroideo, retiniano o epitelio de la pero deberemos ser más cuidadosos en
pars plana. Para comprobarlo situare- evitar el daño inadvertido del cristalino o
mos una fibra óptica a unos 5 cm de la la retina periférica.
córnea en el cuadrante nasal superior e
iluminando desde fuera hacia la zona de Estamos asistiendo a un incremento
la infusión que se sujetará mediante pin- considerable de la vitrectomía de
zas haciendo ligera indentación y rotan- pequeño calibre (23, 25 y últimamente
do ínfero-temporalmente el ojo con lo 27G) y a una ampliación del número de
que podremos visualizar el estado de la sus indicaciones con las ventajas de
punta de la cánula de infusión. todos conocidas al ser una cirugía
menos invasiva y traumática. Pero algu-
Si observamos la presencia de tejido nos autores han apuntado claramente
sobre la punta de la cánula podemos un aumento de desprendimientos coroi-
introducir un cuchillete MVR desde la deos serosos e incluso hemorrágicos en
esclerotomía nasal (ojo pseudofáquicos) relación al desplazamiento durante la
para liberar la punta de la cánula del teji- cirugía de las cánulas de infusión de
do que la ocluye y en el caso de ojos 23G (por retracción, extrusión parcial o
fáquicos, por el riesgo de lesionar el bloqueo por el vítreo periférico).7
cristalino esta maniobra para cortar el Constatándose un incremento de la inci-
tejido sobre la cánula se realizara desde dencia del acúmulo de liquido supraco-
la esclerotomía superotemporal. Una roideo en relación a problemas con la
13
infusión pasando del 0,5% en casos de momento de realizar el intercambio

vitrectomía 20G donde se suturaba la líquido-aire se producirá un desprendi-
infusión hasta 1,8% ó más, dependien- miento coroideo por el acumulo de aire
do de las series en la vitrectomía 23G a presión en el espacio supracoroideo,
donde no se sutura la vía de infusión.8 habiendo sido descritos recientemen-
te en 3 casos la posibilidad de un
Una explicación a esta situación es el embolismo venosos aéreo, en uno de
intento de introducir los trocares de ellos con el resultado de muerte del
23G muy tangenciales y superficiales a paciente. 9 Situación prácticamente
la esclera, para conseguir un buen desconocida por la mayoría de los ciru-
autosellado de la herida, con lo que la janos de retina. Es importante ser
porción de cánula que penetra en cavi- consciente de esta rara complicación y
dad vítrea es muy pequeña y cualquier parar inmediatamente el intercambio a
manipulación del globo ocular sobre aire si se está produciendo un des-
todo durante la indentacion puede pro- prendimiento coroideo especialmente
vocar el desplazamiento de la punta de en un ojo que haya sufrido un trauma
la infusión al espacio supracoroideo. previo con vasos dañados.
Si durante la cirugía se observa la La posibilidad de crear un desprendi-

extrusión parcial de la cánula con for- miento coroideo por una infusión inad-
mación de desprendimiento coroideo vertida en espacio supracoroideo es
las infusión deberá cerrarse inmediata- más común actualmente en la vitrecto-
mente, manteniendo la calma y anali- mía microincisional sin sutura donde la
zar el origen de la situación, si deduci- punta de la cánula puede desplazarse y
mos que el desprendimiento coroideo exteriorizarse y el desprendimiento
es debido a la desinserción de la cánu- coroideo por aire a presión puede
la, una maniobra muy útil en esta situa- lesionar la ampolla de una vena vorti-
ción es la siguiente: cambiar la línea de cosa accediendo el aire presurizado
infusión a la cánula temporal superior, por el sistema venoso hasta el corazón
confirmado su situación intravítrea, que si presenta un foramen oval puede
poner un tapón en la cánula nasal terminar en un embolismo arterial
superior y no retirar dejando parcial- fatal.10 Es importante conocer esta
mente desinsertada como estaba la posibilidad para que un fenómeno
temporal inferior para que pueda dre- improbable no llegue a producirse
nar el líquido supracoroideo a través nunca, monitorizando el estado de la
de ella después de aumentar la pre- cánula de infusión y reposicionándola
sión intraocular. Una vez resuelto el en las vitrectomías prolongadas y en
desprendimiento coroideo seroso las que se ha realizado indentación
podemos insertar un nuevo trocar 23G escleral. Reconfirmar la posición de la
en el cuadrante nasal inferior y retirar cánula de infusión antes del intercam-
la cánula inferotemporal o recurrir a bio y si ocurre elevación de la coroides
una cánula de infusión de 6 mm en los cerrar la entrada de aire e investigar el
casos más complicados.8 origen del desprendimiento coroideo.
Si la desinserción de la cánula de infu- La retracción de las cánulas se ha

sión ocurre al final de la cirugía en el implicado como un factor de riesgo
14
Intraoperatorias
importante en el aumento del despren- para ver estructuras prerretinianas. En

dimiento de coroides durante la vitrec- 1978 Abrams describe la utilidad de la
tomía 23G. Se ha propuesto modifica- fluoresceína sódica para teñir el vítreo
ciones en la técnica quirúrgica para durante la vitrectomía sin que se apre-
disminuir esta complicación5: 1) modi- ciara toxicidad a concentraciones infe-
ficar el ángulo de inserción de la cánu- riores al 0,6%. Recientemente se ha
la (evitar inserciones muy biseladas y consensuado que la utilización de colo-
túneles esclerales muy largos que rantes facilita la dificultosa retirada de
penetran poco en cavidad vítrea, una membranas intraoculares durante la
angulación de 45º parece ser suficien- vitrectomía [cromovitrectomía
te. 2) Asegurar el tubito de la infusión (CVTM)]. Los colorantes normalmente
mediante steri-strip al paño quirúrgico, utilizados en los distintos pasos de la
verticalizandola en 90º sobre la escle- CVTM son el acetónido de triamcinolo-
ra, evitando que este tumbada. 3) na (AT), para la identificación del vítreo,
Comprobar periódicamente la aparien- el azul tripán (ATRP) para la identifica-
cia externa de la infusión, para identifi- ción de las membranas epirretinianas y
car una extrusión inicial. 4) Asegurar el el verde de indocianina (VIC), el verde
posicionamiento correcto justo antes de infracianina (VIFC), y el Brilliant blue
del intercambio a aire o aceite de sili- o azul brillante (BB) para teñir la mem-
cona. 5) Ser consciente que puede brana limitante interna (MLI).
ocurrir una extrusión de la cánula
sobre todo en la depresión escleral en Prácticamente desde los inicios de su
la zona temporal inferior. utilización, diversos estudios revelaron
cierto riesgo de toxicidad por parte de
Sólo con la aplicación de estas medi- los colorantes vitales, en mayor medi-
das preventivas11, se consiguió dismi- da para unos que para otros. Esta toxi-
nuir la incidencia de desprendimiento cidad parece ser muy superior si el
coroideo intraoperatorios por proble- colorante accede al espacio subretinia-
mas en la cánula desde un 3,55% a un no, que si es utilizado únicamente en
0,23%, reducción significativa debida la cavidad vítrea:
al análisis de los resultados quirúrgicos
y la modificación de las técnicas opera- El VIC parece ser el más tóxico de
torias basada en la evidencia, con la todos ellos: Es el mejor colorante para
consiguiente mejorara de resultados y teñir la MLI, fundamentalmente en la
de seguridad para los pacientes cuan- cirugía del agujero macular. Facilita
do adoptamos nuevas técnicas quirúr- además la retirada de la misma al
gicas (nivel de evidencia 2/ grado de aumentar su rigidez, probablemente
recomendación B). mediante “cross linking” de las fibras
colágenas. Sin embargo, se ha
demostrado en estudios preclínicos y
1.3 Toxicidad de los colorantes en estudios clínicos, toxicidad dosis
vitreo-retinianos dependiente derivada de su utiliza-
Álvaro Fernández-Vega ción, incluyendo defectos en el epite-
lio pigmentario de la retina (EPR),
En 1932 Lobeck realizó la primera defectos campimétricos y atrofia ópti-
inyección intravítrea de un colorante ca, en concentraciones superiores al
15
1,25% o inyectada bajo aire. Además de las membranas epirretinianas y teji-

puede persistir intraocular durante dos con alta tasa de proliferación celu-
meses. Sin embargo, con técnicas de lar, como las membranas de la prolife-
inyección más cuidadosas (concentra- ración vítreo-retiniana (PVR) de los
ciones de 0,5mg/ml=0,05% e isoos- desprendimientos de retina, a concen-
molaridad de 290mOsm), grandes tración del 0,06%. También se está
series de casos publicados, no mos- utilizando inyectado subretiniano, para
traron efectos secundarios por su uti- localizar roturas retinianas (técnica
lización. El VIFC presenta la misma DE-TECH): Tras la inyección, se des-
fórmula y propiedades que el VIC, plaza el fluido subretiniano teñido con
pero se le ha retirado el yodo que con- perfluorocarbono líquido pesado, per-
tiene el VIC para aumentar su solubili- cibiéndose su escape a través de la
dad. Además, se disuelve en glucosa rotura. Es bastante segura su utiliza-
al 5% para dar una solución isoosmo- ción “in vivo”, sin que se hayan detec-
lar de 294 a 314 mmol/kg (el VIC tado cambios en el EPR, defectos en
requiere dilución en agua y da general- la capa de fibras del nervio óptico y
mente una solución hipotónica de 248 poca toxicidad para la retina, en condi-
a 275 mmol/kg). Estas dos modifica- ciones normales de utilización. Sí ha
ciones han resultado, en estudios en mostrado toxicidad “in vitro” e inyec-
el animal de experimentación, en tado subretiniano en el animal de
menor toxicidad que con la VIC: No se experimentación. El AT no es un colo-
han descrito cambios en el EPR por su rante: Es un corticosteroide que actúa
utilización “in vivo” (sí produjo daño por precipitación y depósito sobre la
sobre el EPR “in vitro”), aunque sí superficie posterior o sobre las mem-
cierto deterioro en la retina interna branas. Se recomienda para la visuali-
tras la estimulación lumínica por posi- zación de la hialoides posterior, facili-
ble efecto fotodinámico, que también tando su separación. Los estudios clí-
presenta la VIC. Mucha menos toxici- nicos muestran poca toxicidad, aun-
dad parece tener el BB (coomasie o que se han visto problemas de citoto-
acid blue), bastante seguro en estu- xicidad, sobre todo si se pela la MLI.
dios preclínicos y también “in vivo”, Se ha propuesto que el vehículo alco-
en solución isoosmolar de 0,25mg/ml hol bencílico sería responsable de la
(0,025%). Parece ser el más seguro mayor parte del daño, por lo que ya
de todos los colorantes, pero también existen preparados comerciales sin
ha mostrado que puede producir cam- este vehículo.
bios atróficos en el EPR tras su migra-
ción accidental al espacio subretinia- Durante la cirugía puede producirse el
no. Es un buen colorante para el teñi- paso accidental de todas estas subs-
do de la MLI. El ATRP no permite una tancias al espacio subretiniano y este
visualización tan buena de la MLI (aun- hecho produce un incremento impor-
que la tiñe débilmente). Se puede tante en su toxicidad: Hay pocos casos
inyectar bajo aire, o mezclado con glu- descritos en la literatura de esta com-
cosa al 5%-10%, pero se deben de plicación (únicamente hay dos casos
evitar concentraciones de glucosa clínicos de ATRP y cuatro de VIC), aun-
más altas, por posible daño por hipe- que sí se han realizado estudios en
rosmolaridad. Se utiliza para el teñido modelos animales:
16
Intraoperatorias
En modelo porcino y en conejos y la tinción bajo aire y con el menor

ratas, la VIC produce daño a la retina tiempo de exposición posible. Se
interna muy superior al resto de los debe intentar teñir únicamente la
productos, pero también el ATRP pro- zona que se precisa teñir y debe
duce daño en EPR, segmentos exter- intentar evitarse que el colorante
nos e internos de los fotorreceptores pase a través del agujero macular
del conejo, mayor en las soluciones hacia el espacio subretiniano. Es
hipoosmolares que en las isoosmola- fundamental también conseguir
res. El BB parece tener un perfil de una osmolaridad fisiológica (se
seguridad mayor en estos animales, recomienda diluirla primero en agua
así como la triamcinolona, cuya toxici- destilada para evitar precipitación y
dad, aunque no únicamente, parece luego volverla a diluir en BSS para
ser debida en su mayor parte al vehí- evitar la hipoosmolaridad).
culo de alcohol bencílico.
2. La luz de iluminación debe ser man-
Tras el paso de ATRP accidental al tenida al mínimo y debe estar aleja-
espacio subretiniano, (Fig. 1) se ha da de la zona de pelado.
descrito la atrofia coriorretiniana con
alteraciones difusas del epitelio pig- 3. La toxicidad se incrementa si el pro-
mentado en la zona. Es difícil determi- ducto utilizado llega al espacio
nar en qué medida el daño está produ- subretiniano:
cido por el ATRP, por la manipulación o
por la propia presión de la inyección. Dada la posibilidad de esta poten-
Una vez que esta complicación ha cialmente grave complicación,
sucedido, no se puede extraer, pues recomendamos intentar reducir al
las células quedan teñidas por el colo- máximo la probabilidad de paso del
rante, que desaparece en unas sema- colorante al espacio subretiniano
nas. En nuestra experiencia suele en el área macular. Para ello, reco-
dejar una alteración permanente del mendamos cambiar el colorante a
EPR, una rotura retiniana con bordes a otra jeringa, para evitar la formación
plano y un escotoma correspondiente de grumos que propicien que el
en el campo visual, que mejora algo colorante salga bruscamente y que
con el tiempo. ser extremadamente cuidadoso en
la inyección.
El manejo de colorantes vitales supo-
ne que debemos tomar conciencia de 4. Además, jamás debe dirigirse el
una serie de precauciones para dismi- chorro hacia la mácula o el nérvio
nuir la potencial toxicidad: óptico.
1. Si se utiliza VIC, debe usarse a la Estas recomendaciones deben apli-

menor concentración posible [0,25- carse a todos los colorantes vitales
0,50 mg/ml (0,025%-0,05%)], con dado que desconocemos los perfi-
el menor volumen posible, no hacer les de seguridad de todos ellos.
17
Figura 1. A, B y C: Imágenes intraoperatorias del 1er caso de paso de azul tripán subretiniano por infu-
sión violenta del mismo. D, E y F: Evolución durante las siguientes semanas, con la desaparición del colo-
rante. En F se aprecia una alteración del EPR residual permanente. G y H: Evolución del campo visual,
con un escotoma absoluto en la zona superior, correspondiente con la alteración del EPR. En H se apre-
cia una mejoría con el tiempo, del escotoma. I: Imagen intraoperatoria de un segundo caso similar. J:
OCT de este segundo caso, antes de la retirada de la MER. K: Mejoría de la zona macular tras la cirugía.
L: Corte tomográfico en la OCT a nivel de la rotura retiniana que se produjo durante la inyección y que
dio lugar al paso del colorante subretiniano.
1.4 Desprendimiento coroideo Los principales factores de riesgo son la

hemorrágico masivo. Técnica miopía patológica (longitud axial
quirúrgica y resultados >25mm), seguido de hipertensión sisté-
mica, arteriosclerosis generalizada y
J. García-Arumí, D. Velázquez presión intraocular elevada.
El término desprendimiento coroideo Los factores de riesgo intraoperatorios

hemorrágico masivo (DCHM) o hemo- incluyen hipertensión sistémica, hipoto-
rragia supracoroidea (HSC) masiva impli- nía prolongada, manipulación escleral,
ca la rotura de las arterias ciliares poste- reintervenciones y crioterapia extensa.
riores cortas o largas generalmente des-
pués de un momento de hipotonía La función visual tras la hemorragia
durante la cirugía intraocular, que provo- coroidea intraoperatoria depende de la
ca que más del 50% de la cavidad vítrea etiología y extensión de la hemorragia,
esté ocupada por el desprendimiento de así como de la presencia de DR asocia-
coroides. El trauma ocular es la etiología do.
más frecuente (35%), seguido de la
cirugía de cataratas (30%), cirugía del La mayoría de los pacientes evolucionan
glaucoma (17%), queratoplastia pene- mal sin tratamiento, hacia el desprendi-
trante (6%), vitrectomía pars plana miento de retina, proliferación vitreorre-
(3%), implante de lente secundaria (3%) tiniana, glaucoma neovascular y final-
y otras etiologías (4%)12. mente ptisis bulbi.
18
Intraoperatorias
La hemorragia supracoroidea implica un Abordaje Quirúrgico

empeoramiento de función visual por
varios mecanismos tales como degene- Cuando la hemorragia aparece durante
ración retiniana secundaria, DR asocia- el acto quirúrgico, se deberá cerrar
do, hemorragia subretiniana o hemoví- inmediatamente la herida quirúrgica;
treo, glaucoma o hipotonía ocular. maniobra difícil ya que la presión ocular
Además la aparición de DCHM intraope- estará elevada y existirá prolapso de
ratorio puede dificultar la cirugía del contenido intraocular por la incisión. El
DRR, provocando una menor tasa de cierre de la herida frenará la hemorragia.
éxito anatómico en la cirugía de DRR 13. No es aconsejable practicar escleroto-
mías de drenaje, ya que inducen una
Los resultados visuales empeoran cuan- hipotonía transitoria y nuevo riesgo de
do la hemorragia afecta al polo poste- sangrado; la manipulación necesaria
rior, casos de extensión ?2 cuadrantes, para realizar la esclerotomía puede rom-
presencia de DRR asociado o casos de per otro vaso coroideo, y la salida de
etiología traumática13. Lakhanpal14 des- sangre por la esclerotomía en un con-
criben 7 casos de DCHM en casos de texto de hipertensión puede provocar
DRR complejos, obteniendo resultados una incarceración y rotura retiniana.
visuales de No percepción luminosa
(NPL) en 6 de ellos y un paciente con AV Se deberá realizar una cirugía vitreorreti-
de 20/400. Piper et al. 15 describen 13 niana retardada. El tratamiento médico
casos de HSC asociada a VPP, obte- de la hipertensión ocular reducirá el ries-
niendo AV de ?20/200 en 46% de los go de resangrado durante la interven-
pacientes, encontrando una asociación ción. El uso de esteroides sistémicos
entre la extensión de la hemorragia y el estabiliza la vascularización coroidea y
resultado visual. disminuye la inflamación intraocular
inducida por la hemorragia (1mg/kg/día).
El drenaje intraoperatorio inmediato de Mediante ecografía A y ecografía B diná-
la hemorragia no parece mejorar los mica el DCHM es controlado hasta
resultados anatómicos ni funcionales observar una lisis adecuada del coágulo,
13,15
una vez que la HSC se haya instaura- que ocurre entre 10 y 12 días después
do. de la hemorragia.
En casos de HSC extensa, con aposi- Colocaremos una cánula de infusión de

ción de las capas retinianas internas 23-25G en cámara anterior, conectada
(“kissing”), el drenaje intraoperatorio al sistema de presión del vitrectomo;
precoz se asocia a una mejoría de los practicaremos una esclerotomía radial
resultados funcionales 16. Una duración de 4mm en el cuadrante con más DC,
prolongada de la aposición de las capas se aplica diatermia en el lecho coroideo
retinianas internas se asocia a un peor y con una aguja de vycril 7/0 se incide
resultado funcional 16. Scott et al. 16 des- la coroides, permitiendo la salida de la
criben 51 casos de HSC extensa, encon- hemorragia fluida, con la PIO controla-
trando una AV ≤20/200 en todos los da por la infusión de la cámara anterior
pacientes con HSC extensa de más de (Fig. 2).
2 semanas de evolución.
19
Figura 2. Emplazamiento de cánula de infusion de Figura 3. Tras reaplicación coroidea parcial, cam-
23G en cámara anterior. Esclerotomía radial de 4 bio de infusión de cámara anterior por infusión
mm en el cuadrante con mayor DC. pars plana con cánula de infusión 6mm en cua-
drante con menor DC. Inyección de PFCL estabili-
za la retina en polo posterior y facilita drenaje tran-
sescleral de hemorragia supracoroidea.
Habiendo conseguido una reaplica- evitar roturas retinianas. El PFCL es

ción coroidea parcial, se coloca una extremadamente útil porque empuja la
cánula de 6mm en el cuadrante con retina hacia atrás y la estabiliza, permi-
menos bolsa, observando si está tiendo eliminar con mayor facilidad la
colocada adecuadamente en la cavi- hemorragia vítrea.
dad vítrea. Utilizando un sistema de
campo amplio y una lente precorneal Al final de la intervención se utilizará
de 130-160º, se practica una vitrecto- como taponador aceite de silicona si
mía en el espacio que permita el DC. existe desprendimiento de retina aso-
Una vez determinado que la retina o ciado, y se extraerá a los 2 meses,
el vítreo no están incarcerados en el excepto en casos de hipotonía persis-
segmento anterior, inyectaremos per- tente.
fuorocarbono líquido para empujar la
hemorragia fluida del espacio supra-
coroideo hacia delante que será eva-
cuada a través de la esclerotomía Niveles de evidencia
(Fig. 3). Se pueden realizar escleroto-
mías adicionales si la sangre no se eli- Todas la publicaciones que hacen refer-
mina adecuadamente. encia al diagnóstico, evolución y
opciones terapéuticas en la persisténcia
Cuando al DCHM se asocia hemorragia del desprendimiento de retina macular
vítrea o desprendimiento de retina, se post DRR tienen un nivel de evidencia
deberá llevar un cuidado extremo para 3/grado de recomendación C.
20
Intra y Postoperatorias
2. Intra y Postoperatorias 3. Distancia de trabajo. Es importante

trabajar con la fuente de luz alejada de
la superficie de la retina. Se ha obser-
vado que aumentar la distancia de 4
2.1 Fototoxicidad
mm a 8 mm alarga significativamente
Luis Arias Barquet el tiempo umbral para producir daño a
la retina con todas las fuentes de luz
Durante la cirugía vitreorretiniana pode- a una intensidad de 8 lumen (halóge-
mos inducir un daño fototóxico sobre na de 10 a 33 minutos, xenon de 12 a
los fotorreceptores y las células del epi- 41 minutos, vapor de mercurio de 15
telio pigmentario de la retina (EPR). A a 50 minutos). La luz chandelier al
nivel experimental se ha demostrado estar muy alejada de la retina es muy
que la exposición a distintas fuentes de segura, con un tiempo umbral de 4
luz puede producir picnosis de los foto- horas a máxima intensidad.
rreceptores y edema y alteración en la
distribución de la melanina en las célu- 4. Filtro de la fuente de luz. Es muy
las del EPR.17 Las fuentes de luz comer- importante, tan sólo pasar de un fil-
cialmente disponibles para la endolumi- tro de 420 nm a uno de 435 nm
nación durante la vitrectomía no se pue- aumenta la seguridad un 20%. El fil-
den considerar totalmente seguras para tro amarillo que incorporan algunos
evitar provocar fototoxicidad.18 equipos de vitrectomía aumenta la
seguridad un 16%, ya que induce
Los principales parámetros a considerar menor absorción por el pigmento
son los siguientes: xantófilo macular. El filtro ámbar es
el más seguro sin el uso de coloran-
1. Tipo de fuente de luz. Principalmente tes (Fig. 4).
puede ser de xenon, halógena o de
vapor de mercurio. Parece ser que la 5. Colorantes. La asociación de coloran-
más segura es la de vapor de mercu- tes para facilitar la disección de
rio, ya que es la que ha demostrado membranas epirretinianas y de la
un mayor tiempo umbral para produ- membrana limitante interna puede
cir daño a la retina (15 minutos en agravar las lesiones de fototoxicidad.
comparación a 12 con la de xenon y Es conocida la toxicidad del verde de
10 con la halógena a una intensidad indocianina, de tal manera que se
de 8 lúmen y a 4 mm de la retina). desaconseja totalmente su uso. Es
más seguro el uso de colorantes
2. Intensidad de la fuente de luz. Es como el azul tripán y el azul brillante,
importante trabajar con una intensi- aunque también hay evidencia de
dad baja para minimizar el efecto que pueden inducir cierta toxicidad.19
fototóxico. Con la luz de xenon se ha
visto que a una intensidad de 12 Por otro lado, también es importante
lumen el tiempo umbral para produ- considerar la fototoxicidad que puede
cir daño a la retina es de 8 minutos, inducir el microscopio quirúrgico, sobre
a 8 lumen es 12 minutos y a 6 lumen todo cuando la corrección óptica está
es 16 minutos. cercana a la emetropía tras el implante
21
Figura 4. Complicaciones maculares de la cirugía retiniana: Fototoxicidad.
de lente intraocular y en pacientes con • Utilizar sistemas de iluminación tipo

retinopatía diabética.4 chandelier.
En cuanto al tratamiento, se ha descri- • Minimizar el uso de colorantes.

to un posible factor protector de los
antioxidantes frente a la fototoxicidad, • No usar instrumentos iluminados
en especial de la luteína y de la vitami- (pinzas, tijeras) para cirugía macular.
na C.21
• Reducir la intensidad de la luz del
Recomendaciones: microscopio quirúrgico.
• Reducir la intensidad de la fuente de • Acortar lo máximo posible el tiempo

luz lo máximo posible. quirúrgico.
• Usar fuentes de luz con filtros de

más de 435 nm.
Todas estas recomendaciones tienen un
• Alejar la fuente de luz de la superficie nivel de evidencia 3/grado de recomen-
de la retina. dación C.
22
derar el empleo de siliconas de alta

2.2 Complicaciones de la silicona
viscosidad (5000 csk).
Javier Araiz Iribarren
- Retirar la silicona emulsificada e
El aceite de silicona puede asociarse a intercambiarla por otra de alta visco-
complicaciones graves y por ello su uso sidad si fuera necesario prolongar el
debe estar reservado para aquellos casos taponamiento.
quirúrgicos en los que el beneficio supere
el riesgo de posibles complicaciones22. 2- Segmento anterior
Las complicaciones potenciales del uso 2.1- Cataratas

de silicona van a depender en gran medi-
da del tipo de silicona (convencional o El desarrollo de cataratas en el postope-
pesada), de sus propiedades fisico-quími- ratorio es muy frecuente y el riesgo es
cas así como de sus componentes 22,23. elevado incluso cuando se extrae la sili-
cona con prontitud22. La incidencia es
Complicaciones secundarias al uso mayor que cuando solo se realiza vitrec-
de aceite de silicona tomía (52-73% en el primer año) 23.
1- Emulsificación del aceite de silicona Manejo:
- En gran medida relacionada con la - La cirugía de catarata está indicada

proporción de componentes de bajo cuando afecte de manera significati-
peso molecular presentes en el acei- va a la función visual y a la capacidad
te de silicona. Además, otras sustan- de exploración del fondo de ojo.
cias biológicas como el fibrinógeno,
fibrina, gamma globulinas y solucio- De modo ideal la silicona debe extraer-
nes salinas pueden contribuir a la se si fuera posible de manera simulta-
emulsificación (nivel de evidencia 4). nea a la cirugía de catarata. La cirugía de
pequeña incisión (facoemulsificación)
- Puede dar lugar a complicaciones a con preservación de la cápsula posterior
nivel del segmento anterior, debido a es de primera elección en estos casos.
una mayor facilidad de migración y De este modo el aceite de silicona se
de bloqueo de la malla trabecular. mantiene en el segmento posterior.
- Puede producirse en cualquier Consejos prácticos:

momento pero la incidencia aumenta
en proporción al tiempo que perma- Al planificar cirugía vitreorretiniana
nece la silicona en el interior del ojo
(más común tras periodos prolonga- - Es importante considerar el estado
dos de taponamiento endoocular) del cristalino siempre que pueda pre-
(nivel de evidencia 4). veerse el uso de aceite de silicona. La
decisión de realizar cirugía del cristali-
Manejo: no en el mismo acto quirúrgico
depende de la localización y exten-
- Si se preveen tiempos prolongados sión de la patología vitreorretiniana.
de uso de aceite de silicona, consi- Una lensectomía de cristalino trans-
23
parente puede facilitar la cirugía de - Puede ser necesario recurrir a la que-

una PVR anterior, mientras que podría lación en la queratopatía en banda o
preservarse si la patología se localiza incluso a la queratoplastia penetrante.
en el polo posterior (nivel de eviden-
cia 3/grado de recomendación C). - Es importante retirar el aceite de sili-
cona previamente a estas medidas ya
- La integridad de la cápsula anterior que el riesgo de fracaso del injerto es
(lensectomía) o posterior (facoemul- 3 veces superior sino se elimina el
sificación) es aconsejable para man- contacto directo de la silicona con el
tener el aceite de silicona en la cavi- endotelio corneal (nivel de evidencia
dad vítrea. 4/grado de recomendación D).
Al planificar cirugía de catarata en 3- Presión intraocular

pacientes con aceite de silicona.
3.1 Hipertensión ocular
- Tener en cuenta el factor de correc-
ción para el cálculo de la longitud axial - La incidencia de glaucoma secunda-
de ojos con aceite de silicona (veloci- rio a aceite de silicona oscila entre 2
dad del sonido en silicona es 986 fren- y 40% según diversas series22.
te 1552 m/s en el medio vítreo) 24.
Manejo
- Realizar la medición ecográfica en
bipedestación para evitar la interfase - El aumento de la presión intraocular
acuosa en el espacio prerretiniano. relacionado con el uso de aceite de
silicona puede ser debida a varias
- No implantar lentes intraoculares de sili- causas y su tratamiento está en fun-
cona si se prevee nuevos taponamien- ción del mecanismo por el que se
tos con aceite de silicona (nivel de evi- produce:
dencia 4/ grado de recomendación D).
- Bloqueo pupilar (más frecuente en el
2.2- Córnea periodo postoperatorio inmediato en
pacientes afáquicos). Puede preve-
La migración de silicona hacia cámara nirse o tratarse mediante una iridoto-
anterior puede, por contacto directo con mía (inferior en aceite de silicona
el endotelio corneal, dar lugar a descom- “convencional” y superior en silico-
pensaciones corneales y queratopatía na “pesada”). También puede tratar-
en banda (26% en 2 años) 22,23. se mediante una iridotomía YAG.
La incidencia aumenta en ojos afáquicos, - Sobrellenado de la cavidad vítrea: El

con neovascularización de iris, con infla- aplanamiento de cámara anterior sin
mación crónica postoperatoria y en presencia de silicona en la misma es
pacientes sometidos a múltiples cirugías un signo de exceso de llenado. Si se
confirma debe procederse a retirar el
Manejo exceso de aceite de silicona.
- Es importante el control de la infla- - Emulsificación aceite de silicona:

mación intraocular. Puede provocar un bloqueo y/o infla-
24
Intraoperatorias
mación de la malla trabecular. La en casos complejos de desprendimien-

extracción de silicona “per se” no to de retina con VRP.
resuelve el problema, los fármacos
hipotensores pueden ser eficaces al Manejo
inicio, y la cirugía de glaucoma puede
llegar a ser necesaria. El drenaje ab interno es complicado y
requiere retinotomías amplias.
Consejos prácticos Recientemente se ha publicado la técni-
ca para extraer silicona desde el espacio
- La cirugía de glaucoma puede ser subrretiniano/supracoroideo por vía tran-
problemática. El aceite de silicona sescleral, más seguro y eficaz 25 (nivel
siempre que se pueda debe ser de evidencia 2b/grado de recomenda-
extraído previamente a la misma. ción B).
- Si fuera necesario mantener el acei- 5. Silicona residual

te de silicona, considerar implantes
valvulares posicionando el tubo val- La silicona pesada se utiliza fundamen-
vular en los cuadrantes inferiores talmente en el tratamiento de despren-
para evitar la obstrucción valvular. dimientos de retina complejos y de pre-
dominio inferior. Tiene mayor tendencia
3.2 Hipotensión ocular a la emulsificación, produce mayores
reacciones inflamatorias y presenta
- La hipotonía crónica es una compli- mayor dificultad para su extracción.
cación relativamente frecuente aso- Debida a la gran adherencia a la superfi-
ciada al uso de aceite de silicona 22. cie retiniana, sobre todo del Oxane
HD®, existe mayor riesgo de fragmen-
- Se asocia con mayor frecuencia a tación de la silicona, lo cual puede dar
retracciones de la retina anterior que lugar a burbujas de residuales de silico-
provocan un fracaso del cuerpo ciliar. na 26.
Manejo Manejo y consejos prácticos
Si se produce en el postoperatorio - Aprovechar que la silicona se com-

inmediato considerar nueva vitrectomía porta como un fluido no Newtoniano
con pelado y disección de membranas (mantiene gran cohesión durante la
anteriores. aspiración).
Si la hipotonía es crónica considerar - Importante no perder el contacto

dejar el aceite de silicona para evitar la entre la cánula de aspiración y la bur-
Ptisis Bulbi. buja de silicona (evitar la fragmenta-
ción).
4. Aceite de silicona en el espacio
subrretiniano/supracoroideo - El uso de líquidos perflurocarbonados
al final de la cirugía facilita la extracción
La migración de aceite de silicona al de las burbujas residuales de silicona
espacio subrretiniano es una complica- 27
(nivel de evidencia 3/grado de reco-
ción poco frecuente que puede ocurrir mendación C).
25
3. Efecto farmacológico de la solución

2.3 Oclusiones vasculares
anestésica. Las soluciones anestési-
cas locales que contienen epinefrina
Fco. Javier Ascaso Puyuelo
pueden comprometer la perfusión
Las oclusiones vasculares retinianas vascular, por lo que deberían evitarse
que suceden tras la cirugía vítreorreti- en pacientes con enfermedades vas-
niana suelen afectar a la arteria central culares o hematológicas predispo-
de la retina (ACR), si bien en ocasiones nentes31 (nivel de evidencia 3/ grado
pueden dar lugar a una oclusión combi- de recomendación C).
nada de arteria y vena centrales28,29. Son
4. Prolongada elevación intraoperatoria
poco frecuentes y suelen producirse,
de la presión intraocular en el curso
aunque no siempre, como consecuen-
de la vitrectomía.
cia de la técnica anestésica retrobulbar
con la que suele realizarse esta cirugía.
5. Uso inadvertido de una excesiva
dosis de adrenalina en la infusión
Varios factores pueden favorecer su
intravítrea. En presencia de enferme-
aparición:
dades sistémicas tales como arte-
1. Trauma directo de los vasos retinia- riosclerosis o hipertensión arterial se
nos durante la inyección del agente debe evitar el uso de adrenalina en la
anestésico. La ACR puede ser lesio- solución de infusión para prevenir el
nada por la aguja, ya que discurre agravamiento de la hipertensión y la
inferior al nervio óptico antes de posibilidad de esta rara complicación
penetrar en el mismo, o bien por una (nivel de evidencia 3/ grado de reco-
hemorragia dentro de la vaina del mendación C).
nervio óptico.30
6. Aunque se recomienda el examen de
2. Compresión de los vasos retrobulba- la retina mediante oftalmoscopia indi-
res con compromiso de la perfusión recta tras la inyección anestésica
de la ACR. El incremento de la pre- ante la sospecha de una posible oclu-
sión orbitaria puede producirse por sión vascular, ésta se pone claramen-
dos motivos: te de manifiesto al comienzo de la
vitrectomía pars plana. Reducir brus-
a. Por la solución anestésica inyec- camente la presión de infusión puede
tada, que puede prevenirse evi- resolver el vasoespasmo y mejorar el
tando la inyección rápida de una cuadro circulatorio32 (nivel de eviden-
excesiva cantidad de agente cia 3/ grado de recomendación C).
anestésico.
2.4 Roturas iatrogénicas en la
b. Por una hemorragia retrobulbar, vitrectomía vía pars plana
que puede requerir una compre-
sión digital inmediata e intermi- Vicente Martínez-Castillo, Gabriel
tente, manitol intravenoso, can- Arcos
totomía lateral, paracentesis de
cámara anterior e incluso una El desprendimiento de la retina secun-
descompresión orbitaria. dario a roturas iatrogénicas (RI) no iden-
26
tificadas continua siendo una importan- provocadas durante las maniobras qui-
te complicación de la cirugía vitreorreti- rúrgicas.
niana a pesar de los avances técnicos
realizados en los últimos años 31-37. La localización más frecuente de las RI
anteriores es en la esclerotomía domi-
La incidencia de roturas iatrogénicas nante ya que ante una incarceración de
tras una vitrectomía primaria oscila gel las maniobras de entrada y salida
entre el 0-24% y la incidencia de des- con el instrumental favorecen la trac-
prendimiento de retina secundario entre ción sobre la retina periférica y la crea-
el 0%-15,8%31-37.La variabilidad observa- ción de RIs.
da se debe a los diferentes criterios de
inclusión así como factores preoperato- La localización de las roturas posteriores
rios e intraoperatorios. depende de la patología tratada inicial-
mente. En la cirugía del agujero macular
Las roturas iatrogénicas se pueden cla- se describió inicialmente una mayor pre-
sificar en 2 grupos, aquellas situadas en dilección por la localización inferior 31,36-37,
las esclerotomías de entrada y las que sin embargo recientemente no se ha
se originan en cualquier localización reti- observado este predominio. En el trata-
niana que suelen estar determinadas miento del desprendimiento de retina
por la indicación quirúrgica primaria. traccional existe el mayor consenso,
observándose mayor incidencia de RIs
Las roturas en las esclerotomias de posteriores respecto al resto de patolo-
entrada presentan como mecanismo gías.
patogénico la incarceración de gel
vítreo, favorecida por la entrada y sali- Inducción del DVP
da de instrumentos siendo la escleroto-
mía dominante la localización más fre- Es una maniobra quirúrgica asociada
cuente. con una mayor incidencia de RIs. La
experiencia del cirujano es fundamental
Los principales factores de riesgo esta- en su identificación y tratamiento.
blecidos en el desarrollo de roturas
iatrogénicas de localización anterior y Tamaño de las esclerotomias
posterior son la presencia de cristalino y
el desprendimiento de retina traccional La incidencia de RIs anteriores y poste-
diabético. Analizaremos el desarrollo de riores en las diferentes series que com-
roturas yatrogénicas teniendo en cuenta paran 20, 23 y 25 gauges no reflejan
su localización, la inducción del despren- diferencias significativas31-37. El diseño
dimiento de vítreo posterior durante la de los estudios, las indicaciones de la
cirugía, el tamaño de la esclerotomía así vitrectomía primaria así como el número
como el status del cristalino. de casos incluidos limitan los resultados
publicados.
Localización
Fáquicos vs Pseudofáquicos
La localización de las RI varía según los
autores y la patología tratada. Se clasifi- Diferentes autores han reflejado que la
can en anteriores aquellas relacionadas incidencia de RI anteriores es mayor en
con las esclerotomías y posteriores las pacientes fáquicos que en pseudofáqui-
27
cos y afáquicos aunque otras series no

2.5 Perfluorocarbono líquido
han confirmado estos resultados 31-37.
subrretiniano
Las esclerotomías realizadas en pacien-
tes fáquicos son más posteriores y exis- Daniel Vilaplana
te una mayor dificultad para acceder al
área de la esclerotomía dominante. Los Desde que Chang S. en 198738 emplea
pacientes pseudofáquicos y afáquicos por primera vez los líquidos fluorocarbo-
permiten una vitrectomía periférica más nados de baja viscosidad, para el tranta-
completa con menor intercambio de ins- miento de los desprendimientos de reti-
trumental disminuyendo así las compli- na complicados hasta nuestros días,
caciones a nivel de las esclerotomías. una importante complicación de la ciru-
gía vitreorretiniana ha sido el paso de
Prevención de Roturas Iatrogénicas esta sustancia al espacio subrretiniano,
sobretodo cuando se observa en el pos-
Por todo lo descrito anteriormente toperatorio y afecta el área foveal 39.
podemos ver que las RIs continúan
siendo una complicación potencial de la Esta infrecuente patología ocurre fun-
vitrectomía. Para disminuir el riesgo de damentalmente en la cirugía del desga-
RIs debemos evitar el prolapso e incar- rro gigante, en casos graves de prolife-
ceración de gel en la esclerotomía domi- ración vitreorretiniana donde se han
nante, así como en los instrumentos, realizado extensas retinotomías y en
minimizando el recambio de los mismos desprendimientos de la retina con múl-
durante el procedimiento y realizando la tiples desgarros. Mucho menos fre-
disección del gel incarcerado bajo cuente es que suceda después de ciru-
depresión escleral. gías poco complejas y esto se debe
principalmente a la emulsificación del
Es muy importante en cualquier vitrec- perfluorocarbono líquido (PFCL) que en
tomía examinar de forma meticulosa la forma de pequeñas bolas se desplaza a
esclerotomía dominante antes de reali- través de la filtración hacia el espacio
zar intercambio, puesto que es el lugar subrretiniano.
más frecuente.
Se conocen bien, a nivel experimental,
Niveles de evidencia los efectos tóxicos cuando ocupan el
espacio subrretiniano. Aunque no se ha
Todas la publicaciones que hacen refer- descrito en la práctica clínica mayor toxi-
encia al diagnóstico, evolución y preven- cidad según el tiempo de evolución,
ción en la roturas iatrogénicas en la vit- siempre y cuando no supere a los tres
rectomía pars plana tienen un nivel de meses, se aconseja su extracción en la
evidencia 3 con un grado de recomen- mayor brevedad posible, cuando afecta
dación C. a la fóvea por el escotoma absoluto que
genera40 (Fig. 5) o cuando afecte la zona
extramacular, sí la cantidad es lo sufi-
ciente importante como para poner en
compromiso la integridad de la retina
adaptada después de una cirugía vitreo-
rretiniana, puesto que se han descrito
28
Figura 5. PFCL subfoveal y extrafoveal. Escotoma absoluto que genera
29
agujeros retinanos secundarios a la per- El PFCL subretiniano, de ser una patolo-

manencia del PFCL en este espacio. gía potencialmente grave e infrecuente,
puede utilizarse como ténica quirúrgica
Para su extracción existen diferentes cuando se intervienen casos avanzados
procedimientos. Aconsejamos realizar de proliferación vitreorretiniana 42
una pequeña retinotomía extramacular y
con una cánula deslizarse por el espacio Niveles de evidencia
subretiniano hasta llegar a la bola de
perfluorocarbono para realizar una míni- Las publicaciones que hacen referencia
ma aspiración. Cuando se realiza esta a la extracción del PFCL subfoveal tie-
técnica desaconsejamos el hecho de nen un nivel de evidencia 3 con un
provocar un desprendimiento de retina, grado de recomendación C.
una vez realizada la retinotomía, para así
no lesionar supuestamente el epitelio
pigmentario, puesto que esta maniobra
2.6 Córnea
conlleva el desplazamiento del PFCL Santiago Abengoechea Hernández,
dentro del desprendimiento de la retina Juan P. Álvarez de Toledo Elizalde
inducido y dificulta las maniobras de su
extracción. Otros autores son partida- La córnea tiene reservado un papel
rios de pinchar directamente la bola de muy relevante en la cirugía vitreorre-
PFCL con microcánulas y micropipetas tiniana ya que su transparencia facili-
41
disminuyendo así las maniobras qui- tará las diferentes maniobras que se
rúrgicas, aunque existe el riesgo poten- deben realizar. Las complicaciones
cial de lesionar los fotorreceptores. corneales harán referencia esencial-
También se ha descrito el desplazamien- mente a la pérdida de su tranparencia
to del PFCL subfoveal manteniéndolo en forma de edema y podremos objeti-
en el espacio subrretiniano ad vitam, varlas tanto durante el acto quirúrgico
maniobra que no compartimos, ya que como en el postoperatorio.
somos partidarios de que una vez se
haya indicado la cirugía reparadora, rea- Complicaciones intraoperatorias:
lizar la extracción completa, puesto que
esta es simple, en manos de un cirujano - Edema corneal hipertensivo.
experto. Elevaciones mantenidas de la pre-
sión intraocular durante la cirugía
Cuando el paso del PFCL subretinano se pueden dar lugar a un edema de pre-
da durante la cirugía, aconsejamos su dominio epitelial. Estas elevaciones
extracción con cánulas a través de la fil- están indicadas para estimular la
tración por la que ha pasado, cuando hemostasia en aquellos casos que
esto sea posible. Para esta maniobra es presentan una hemorragia que no
preferible retirar una porción del PFCL cede espontáneamente con la pre-
de la cavidad vítrea y provocar una bola sión a la que se está realizando la
única para así evitar que continúe el tra- vitrectomía, como puede ser en el
siego del mismo hacia el espacio sub- caso de la disección y segmentación
rretiniano, sobretodo cuando éste se de proliferaciones fibrovasculares en
encuentre emulsificado. A veces nos el contexto de la retinopatía diabética
vemos obligados a ampliar la retinoto- proliferativa. Si el edema impide rea-
mía para su mejor visualización. lizar correctamente la vitrectomía
30
estará indicado desepitelizar la cór- - Queratopatía por aceite de silicona.

nea hasta que la visualización sea El Silicone Study reportó una inciden-
correcta. Es recomendable dejar un cia del 26% de alteraciones cornea-
anillo periférico epitelial de 2 mm les en pacientes con aceite de silico-
para favorecer la epitelización en el na, fundamentalmente edema epite-
postoperatorio. lial/estromal que genera opacidad
corneal45 (nivel de evidencia 1b/grado
Complicaciones postoperatorias: de recomendación A,). De todos
modos, no apreciaron diferencias
- Erosión corneal. Esta complicación entre el aceite de silicona y el per-
puede aparecer tanto de forma intra- fluoropropano (24%) en cuanto al
como postoperatoria. La incidencia porcentaje de alteraciones cornea-
de erosiones corneales es más fre- les. La presencia en el preoperatorio
cuente de observar en pacientes dia- de rubeosis aumenta el riesgo de
béticos. Según las series oscila entre lesión endotelial en el postoperatorio
el 28–52% en pacientes diabéticos ya que existirá un aumento de la for-
postvitrectomizados43,44 (nivel de evi- mación de fibrina. Del mismo modo,
dencia 3/grado de recomendación la afaquia es otro factor favorecedor
C). Las erosiones pueden persistir de estas alteraciones corneales pos-
durante tiempo ya que estos pacien- toperatorias.
tes tienen alteraciones en la unión
del epitelio con la membrana basal.
Figura 6
31
En cuanto al índice de alteraciones

2.7 Catarata y cirugía vitreo
corneales por contacto directo con el
retiniana
aceite de silicona varía entre el 43-72%
dependiendo de las series46 (nivel de Juan Donate López,
evidencia 3/grado de recomendación C). Jorge Ruiz Medrano
Esto genera un bloqueo de la nutrición
de la célula endotelial desde el humor El cristalino es a menudo el enemigo del
acuoso. El aceite puede también acu- cirujano de retina vítreo tanto durante la
mularse de forma emulsificada en la cirugía como en los resultados posterio-
cámara anterior formando un hiperoleon res. La mayoría de la literatura al respec-
(Fig. 6). La silicona emulsificada genera to es retrospectiva con muchas limita-
menos edema corneal que la que está ciones48, encontrando incidencia de
en su estado normal. cataratas desde el 6% de los procedi-
mientos hasta el 100%. Fuera de la
A mayor duración del contacto aceite de iatrogenia por defectos de técnica, se ha
silicona–endotelio corneal, mayor por- responsabilizado a la toxicidad lumínica,
centaje de muerte celular. Así pues, la cambios oxidativos al aumentar la satu-
extracción de aceite de silicona de ración de oxígeno de la cámara poste-
forma precoz de la cámara anterior gen- rior, por la acción directa del gas intrao-
era una rápida mejora del edema cular e incluso se ha postulado que la
corneal si el endotelio se haya en bue- duración de la cirugía puede aumentar la
nas condiciones en el preoperatorio. Sin probabilidad de inducir cambios en el
embargo, cerca de un 28% de casos cristalino, cuestión esta que ha sido
desarrollan descompensación corneal rebatida en varios trabajos, destacando
después de la extracción del aceite de la los de los grupos Vitrectomy for Macular
cámara anterior47 (nivel de evidencia 1/ Hole49 y Submacular Surgery Trials; en
grado de recomendación A). los que concluyen que la vitrectomía
como procedimiento es suficiente para
El edema corneal también puede ser de aumentar la probabilidad de desarrollar
causa hipertensiva al poder provocar el catarata sin que la duración del procedi-
aceite de silicona un bloqueo pupilar en miento estuviese relacionada con el
pacientes afáquicos. Por este motivo es incremento de opacidad del cristalino.
recomendable realizar una iridotomía Así, hay evidencias de que en la simple
inferior para permitir el paso de acuoso licuefacción del vitreo, como en las mio-
a la cámara anterior. pías magnas, la catarata es más precoz.
La teoría de los cambios metabólicos y
- Queratopatía por perfluorocarbono por tanto la oxidación por aumento de la
líquido en contacto con endotelio presión de oxígeno en la cámara vítrea
corneal. Genera un edema de forma es la más aceptada.
similar al que provoca el aceite de
silicona. Suelen formar varias burbu- Para establecer el riesgo de desarrollar
jas y están localizadas a las 6hs. catarata tras la cirugía de retina y por lo
Generalmente no provocan un tanto, para decidir el procedimiento a
edema corneal notable ya que su realizar, en el caso de plantearnos la
cantidad suele ser pequeña. extracción del cristalino, la edad es
una variable fundamental, pues a
menudo, puede condicionar la satis-
32
facción del paciente e incluso cierta constancia de más progresión de la

frustración si tenemos que intervenir opacidad del cristalino, por lo tanto no
en una segunda ocasión a pesar de un podemos concluir si uno u otro agente
procedimiento exitoso sobre la retina. es más o menos responsable de la
Melberg50 estableció que por debajo catarata postquirúrgica53
de 55 años el riesgo de progresión de
la catarata no era significativamente Podríamos resumir que la vitrectomía
mayor. Es un hecho que en muchas como procedimiento, en ausencia de
cirugías en edad juvenil o infantil, otras complicaciones como traumatis-
especialmente en cirugías “sencillas” mos en la cara posterior del cristalino,
podemos apreciar en el postoperatorio es cataratogénica “per se”; no depen-
inmediato, estriaciones en la cara pos- diendo de la duración de la cirugía ni del
terior del cristalino, e incluso algunas tamponador gaseoso empleado y sí de
opacidades en las áreas de apoyo de la edad del sujeto, siendo 55 años la
los instrumentos, que pueden ir des- edad de corte a partir de la cual el ries-
apareciendo según se reabsorbe el go aumenta de manera significativa.
sustituto vítreo. Algunos trabajos Igualmente el empleo de aceites de sili-
como los de Wachtlin51 apoyan esta cona, sea cual sea, nos asegura la for-
impresión clínica. mación de catarata. Otros aspectos a
considerar son las presencia de proce-
Otro aspecto importante a considerar sos inflamatorios, utilización de cristales
es la utilización de agentes tamponado- de triamcinolona u otras características
res, en los que la utilización de silicona propias de la enfermedad primaria: mal-
hace que prácticamente el 100% de formaciones, traumatismos previos,
los ojos fáquicos vitrectomizados, des- opacidades preexistentes, …
arrollen catarata desde los 7 primeros
días en ojos con cuadros inflamatorios Estos aspectos han de tenerse en cuen-
previos hasta los 40 semanas en aguje- ta sobre todo en la planificación del caso
ros maculares miópicos, según los tra- y en la información que se facilite al
bajos de Tana y Lai52. Además, es cono- paciente.
cido que la cirugía de la catarata en un
ojo vitrectomizado puede verse condi- Nivel de evidencia 3/ grado de recomen-
cionada por la presencia de una debili- dación 3, favorable no concluyente
dad en la zónula. Igualmente, la presión
de los gases, además de la interacción
con el metabolismo del cristalino,
2.8 Complicaciones de las
podría modificar los valores de profun-
inyecciones intravítreas
didad de la cámara anterior y así hacer Vladimir Poposki
más variable la biometría y el error
refractivo posterior. Las inyecciones intravítreas (IIV) con
medicamentos anti-VEGF o corticoides
La acción directa del tamponador como han revolucionado el tratamiento de las
agente cataratogénico es controverti- enfermedades vasculares retinianas
da. En los trabajos con inyección de más frecuentes. Las complicaciones, en
gas puro para pneumorretinopexia o en diferentes ensayos clínicos, han sido
tratamientos con C3F8 para síndromes afortunadamente bajas y los riesgos han
de tracción vitreo-macular, no hay variado en función de la técnica de
33
administración, el efecto del fármaco y Inflamación intraocular aguda: En lar-

la enfermedad subyacente. La co-morbi- gos estudios clínicos las tasas oscilan
lidad asociada y la repetición de las entre 1,4 y 2,9%.55 Es difícil distinguir la
inyecciones de forma periódica aumen- reacción inflamatoria estéril de una
tan las oportunidades de efectos adver- infección. Una aparición más precoz (<1
sos, oculares y extraoculares. Los datos día posterior a la IIV), menor pérdida de
presentados en continuación provienen agudeza visual, menos dolor y ausencia
de meta-análisis de ensayos clínicos de signos severos en la cámara anterior,
controlados y bien diseñados; grandes son sugestivos de una reacción no
estudios randomizados y aleatorizados; infecciosa. La triamcinolona, por toxici-
estudios de cohortes o estudios compa- dad del vehículo, puede provocar una
rativos y series de casos investigados endoftalmitis aséptica. Sin embargo, en
adecuadamente, que permiten un nivel cualquier caso de sospecha clínica, se
de evidencia concluyente y grado de recomienda administrar antibióticos
recomendación muy alto y favorable. intravítreos.
Efectos adversos relacionados a las IIV Desprendimiento de retina rhegma-

tógeno: La incidencia media es baja, de
Endoftalmitis infecciosa: es una de las 0 a 0,67%.55 La supuesta etiología es la
complicaciones oculares más devasta- inducción de un desprendimiento del
doras. Su incidencia es de 0,019 a vítreo o practicar una técnica de inyec-
0,16%; la tendencia es más baja en los ción incorrecta (para evitarlo es reco-
estudios recientes, con protocolos de mendable pinchar en el sitio adecuado,
profilaxis más estrictos54 (nivel de evi- usar agujas de gauge menor, inserción
dencia 1a/grado de recomendación A). en túnel para evitar el reflujo vítreo).
Factores predisponentes son: infección
ocular aguda, blefaritis significantiva y Hipertensión ocular: Es pertinente
ectropión. Los antibióticos tópicos redu- monitorizar la PIO en todos los pacien-
cen significativamente la flora bacteria- tes. Varios estudios recientes han
na, pero no está aprobado que tienen un encontrado una subida aguda de la PIO
impacto significantivo en la reducción en las primeras horas tras IIV con anti-
de la endoftalmitis. La instilación de VEGF y hasta 60 días en aquellos trata-
povidona yodada al 5% y la técnica de dos con corticoides55 (nivel de evidencia
inyección aséptica adecuada es la pre- 1b/grado de recomendación A). Los
vención universalmente aceptada y pacientes con glaucoma pre-existente
fuertemente recomendada. El uso de son grupo de riesgo. Teóricamente se
antibióticos en el postoperatorio es con- produce por una inflamación (trabeculi-
trovertido. Un riesgo potencial es el pro- tis), aglomeración de proteínas o
cedimiento de preparación “in situ” de “debris” en el trabéculo que impide el
las IIV con bevacizumab. Los corticoides flujo o daño de las vías de salida debido
pueden producir un enmascaramiento a un trauma repetitivo. La hipotonía ocu-
de los síntomas (endoftalmitis con ojo lar es infrecuente y se asocia con la fuga
blanco e indoloro). vítrea debida a la IIV.
34
Hemorragia ocular: La hemorragia vasculares (0,5%), infarto del miocar-

subconjutival es un hallazgo frecuente, dio (0,4%), aneurismas en las arterias
especialmente en los pacientes con ilíacas (0,17%)56 (nivel de evidencia
terapia anticoagulante (hasta 10%). Se 1b/grado de recomendación A). En un
han publicado casos de hemorragia meta-análisis reciente se ha comunica-
masiva subretiniana y desprendimiento do una proporción mayor de infeccio-
coroideo hemorrágico. Considerando el nes sistémicas serias y desordenes
riesgo incrementado de eventos trom- gastrointestinales en los pacientes tra-
boembólicos tras la supresión de la tera- tados con bevacizumab comparado con
pia anticoagulante, no es recomendable ranibizumab57 (nivel de evidencia
su suspensión previa a la IIV. 1b/grado de recomendación A). Por otro
lado, el UK Royal College of
Seguridad sistémica: Se conoce el Ophthalmologists ha concluido que los
riesgo de la administración sistémica de diferentes agentes anti-VEGF tienen un
los agentes anti-VEGF (bevacizumab y perfil de seguridad similar.
aflibercept), que incluye eventos trom-
boembólicos, infarto de miocardio, Efectos adversos oculares y sistémi-
ictus, hipertensión, perforaciones gas- cos infrecuentes: Estos eventos inclu-
trointestinales y enfermedad renal. yen: neuropatía óptica isquémica ante-
Después de su administración intraví- rior, oclusiones de venas y arterias reti-
trea se han encontrado niveles detecta- nianas, infarto macular hemorrágico,
bles del medicamento en la circulación exacerbación del síndrome isquémico
sistémica (aflibercept hasta 20%), que ocular, parálisis del sexto par, alucinacio-
teóricamente, podría suprimir significati- nes visuales, disfunción eréctil y reduc-
vamente los niveles sistémicos de ción aguda de la función renal. No está
VEGF y producir efectos adversos inde- claro si se deben a la terapia o son parte
seables. En el caso de ranibizumab, aun- de la historia natural de la enfermedad58
que los primeros estudios no han (nivel de evidencia 3/grado de recomen-
encontrado un incremento de los ries- dación C). En los pacientes con rotura
gos sistémicos, y la incidencia media de la cápsula posterior o defecto en el
era baja, otros estudios recientes sugie- iris hay riesgo de padecer un desplaza-
ren un aumento de enfermedades aso- miento del implante de dexametasona
ciadas. Se ha vinculado a un aumento hacia la cámara anterior.
significativo de eventos hemorrágicos
extraoculares (equimosis y hemato- Efectos adversos a las IIV; específicas
mas, hemorragia gastrointestinal, vagi- a la enfermedad de base.
nal y subdural).55 La tasa de las causas
de muerte (infarto del miocardio y even- Retinopatía diabética: a) El desprendi-
tos cerebrovasculares) no está aumen- miento de la retina traccional (DRT) se
tada significativamente. En un estudio puede desarrollar o progresar en el
retrospectivo sobre 1173 pacientes tra- 5,2% de los pacientes con RD prolifera-
tados con bevacizumab se han reporta- tiva, con una media de 13 días después
do: HTA (0,59%), accidentes cerebro- de la IIV.55 La neovascularización (NV)
35
extensa es factor de riesgo. b) La reduc- te riesgo de DRT entre la semana 4 y 35

ción del flujo sanguíneo y la vasocons- post IIV, si hay presencia de componen-
tricción arteriolar disminuyen la perfu- te fibroso en la NV periférica. Un segui-
sión y empeoran la isquemia. La tasa de miento a largo plazo es recomendable.
oclusiones vasculares es de 2,61%, casi Glaucoma neovascular: aunque la regre-
24 veces más que en la populación sión de la NV en el segmento anterior
general que recibe terapia anti-VEGF.58 es evidente, por la presencia del síndro-
DMAE: La incidencia de desgarro del me de isquémico ocular de base, el
EPR posterior a la IIV es más alta com- efecto del tratamiento anti-VEGF puede
parándola con el curso natural de la producir una oclusión de la arteria cen-
enfermedad. Como mayor factor de tral de la retina. Enfermedad de Coats y
riesgo se considera el desprendimiento Enfermedad de Eales: existe riesgo de
pre-existente del EPR. Retinopatía de fibrosis vitreorretiniana y DRT, a pesar
prematuridad: En los estadios 4 y 5 exis- de la resolución de la retinopatía.
36
Postoperatorias
3. Postoperatorias cona) y anisometropía (deformidad ocu-

lar por identación, cerclaje o afaquia).
Estrabismo con ducción alterada

3.1 Estrabismo post cirugía (TDF positivo)
escleral
Juan José Rodríguez Ezcurra, Es incomitante y de mal pronóstico. Son
Idoia Rodríguez Maiztegui más frecuentes los verticales que los
horizontales 62. Pueden asociar compo-
La incidencia de la heterotropia y diplo- nente torsional.
pía tras cirugía escleral de desprendi-
miento de retina (DR) puede alcanzar en Son factores etiopatogénicos: tipo,
las primeras seis semanas hasta el tamaño, localización, cantidad de mate-
80%. La gran mayoría son transitorios y rial de explante y número de reinterven-
se resuelven espontáneamente en el ciones63.
plazo de tres a seis meses. El porcenta-
je disminuye en el postoperatorio tardío, Mecanismos patogénicos: 59,63
situándose entre el 4%-25% 59,60. La
vitrectomía tiende a disminuirlo. • Síndrome adherencial: adherencias
entre los músculos, conjuntiva,
La diplopía es el síntoma más frecuente. tenon, esclera, grasa orbitaria y
La monocular no está causada por el material del explante.
estrabismo. Es debida a lesión macular
en el ojo intervenido de DR y es de difí- • Alteración del mecanismo de acción
cil manejo terapéutico. Si es binocular, muscular. Desplazamiento anterior
debemos valorar en qué posición de la de los músculos oblicuos por locali-
mirada se manifiesta, lo que hará variar zación y atrapamiento del cerclaje en
la actitud terapéutica. su inserción anatómica. Un explante
debajo del recto superior empuja
Ante la presencia de estrabismo es fun- hacia atrás el tendón del oblicuo
damental conocer la capacidad de fusión superior en su trayecto nasal limitan-
y el estudio de versiones y ducciones. Si do la elevación en aducción (síndro-
la ducción está alterada es preciso reali- me de Brown iatrogénico)
zar el test de ducción forzada (TDF) que
valora el grado de limitación de la rota- • Efecto masa: explante de gran tama-
ción ocular. En base a la respuesta, clasi- ño debajo de los músculos provoca
ficamos el estrabismo en61: limitación de la rotación ocular en el
campo de acción del antagonista.
Estrabismo con ducción normal (TDF
negativo) • Daño muscular directo: fibrosis o
hipertrofia por miotoxicidad de anes-
Es el menos frecuente y comitante. tésicos locales. Trauma quirúrgico.
Está causado por descompensación de
foria preexistente y obstáculos senso- Medidas preventivas
riales que impiden la fusión: disminu-
ción de agudeza visual (AV) en ojo inter- • Disección minuciosa de la conjunti-
venido de DR, aniseiconia (aceite de sili- va, tenon y estructuras musculares.
37
Si la conjuntiva no permite reposi-

ción limbar, dejarla suelta.
• Evitar desinsertar los músculos y

excesivo estiramiento.
• Colocar los cerclajes detrás de la

inserción de los músculos, evitando
atrapar la inserción de los oblicuos.
Tratamiento Figura 7
Si la diplopía es molesta y en desviacio-

nes de pequeña magnitud, aconseja-
mos prismas. No son útiles si asocian
componente torsional.
Oclusión o filtros opacos si la diplopía es

causada por lesión macular.
Figura 8
Tratamiento quirúrgico
Si la desviación es mayor a 10 DP (diop- las fibras anteriores intorsoras del oblí-

trías prismáticas) y diplopia sintomática. cuo superior.
En estrabismo con ducción normal,
corregimos la desviación en el ojo no El TDF, los hallazgos intraoperatorios y la
operado con técnica convencional. En experiencia del cirujano son determi-
estrabismo con ducción alterada el abor- nantes en la resolución de cada caso. El
daje quirúrgico es difícil. Las alteracio- TDF lo realizamos antes, durante y al
nes anatómicas no permiten realizar la finalizar la cirugía para valorar el grado
técnica y dosificación habituales. En de restricción de la rotación ocular que
casos complejos se requiere del con- hemos logrado mejorar 62.
sentimiento y participación del cirujano
retinólogo para extraer el material de La inyección de TBA (toxina Botulínica)
explante, previa exploración de la retina no es útil en estrabismo secundario a
periférica y áreas de retinopexia 63. Se cirugía escleral.
completa la actuación con debilitamien-
to del músculo afectado por efecto Las publicaciones que hacen referencia
masa del explante, mediante retroceso al componente restrictivo como meca-
simple, cirugía ajustable o sutura flotan- nismo patogénico tienen un nivel de evi-
te tipo Hang-back. Si existe desplaza- dencia 2b/ grado de recomendación B.
miento muscular debido al cerclaje, se El tratamiento quirúrgico del estrabismo
repone a su situación anatómica. En con ducción alterada con extracción del
caso de exciclotorsión aislada se trata material de explante tiene un nivel de
con técnica de Harada-Ito, para reforzar evidencia 3/grado de recomendación C.
38
Postoperatorias
desprendimiento de retina, siendo esta

3.2 Membrana epirretiniana
incidencia variable entre 3,5% y 8% en
Joaquín Castro Navarro los ojos intervenidos solamente
mediante cirugía escleral67, y entre 3,6%
En general, cualquier proceso que oca- y 12,8% en los ojos intervenidos solo
sione inflamación a nivel del vítreo mediante vitrectomía 68.
puede desencadenar la aparición de una
membrana epirretiniana (MER)65. En Se han señalado algunos factores que
este sentido la cirugía vitreorretiniana pueden favorecer el desarrollo de una
puede favorecer el desarrollo de una MER tras la cirugía del desprendimiento
MER, especialmente en aquellos proce- de retina, de entre ellos destacan los
sos en los que existe actividad inflama- siguientes: la edad, afaquia y pseudofa-
toria en el vítreo antes de la cirugía, quia, baja agudeza visual preoperatoria,
como ocurre en la retinopatía diabética desprendimiento de la mácula, aplica-
proliferante (RDP), en la proliferación ción de crioterapia, realización de múlti-
vitreorretiniana (PVR) secundaria al des- ples operaciones, hemorragia coroidea,
prendimiento de retina (DR), en algunas existencia de PVR, múltiples roturas,
uveítis posteriores y en los traumatis- roturas de gran tamaño y hemorragia
mos con perforación ocular. vítrea postoperatoria. De todos estos
factores de riesgo, quizá sean los tres
Las MER se desarrollan a partir de dife- últimos los que se observan con mayor
rentes estirpes celulares, entre las que frecuencia en pacientes que desarrollan
destacan las células de epitelio pig- una MER tras la cirugía del desprendi-
mentario de la retina (EPR), células glia- miento de retina69.
les, del tejido conectivo perivascular e
hialocitos 66. El desarrollo de la MER El diagnóstico de las MER secundarias a
después de una cirugía vitreorretiniana cirugía vitreorretiniana no plantea gran-
es progresivo y generalmente se mani- des problemas. La MER es visible en la
fiesta entre 4 y 12 semanas después mayoría de los casos mediante biomi-
de la cirugía. La metamorfopsia y la dis- croscopía del segmento posterior, mien-
minución de agudeza visual son los sín- tras que la repercusión de ésta sobre la
tomas más relevantes. El diagnóstico mácula es mejor valorada mediante la
puede realizarse mediante oftalmosco- OCT, la cual, además de confirmar la
pía indirecta o biomicroscopía de la existencia de la MER, nos indicará el
mácula y confirmarse mediante tomo- grosor de la retina y el estado de las
grafía de coherencia óptica (OCT). Con capas externas, especialmente la capa
frecuencia la MER ocasiona un incre- de unión de los segmentos externos e
mento del espesor foveal, edema internos de los fotoreceptores cuyo
macular quístico, visible en la OCT y estado va a condicionar el pronóstico
responsable de la disminución de la funcional (nivel de evidencia 2b).
agudeza visual; en ocasiones también
puede producir pliegues en la retina La evolución de las MER que aparecen
que justificarían la metamorfopsia. después de una cirugía vitreorretiniana
es variable, aunque por lo general de
Diferentes trabajos han analizado la inci- progresión más rápida que las MER idio-
dencia de MER después de la cirugía del páticas, y en aproximadamente dos ter-
39
cios de los casos van a requerir trata- existentes, el preparado que combina
miento quirúrgico. En cualquier caso la azul tripán con azul brillante G es, posi-
decisión de realizar cirugía se tomará en blemente, en la actualidad el de mayor
base a la agudeza visual del paciente, utilidad para la tinción de ambas estruc-
presencia o no de metamorfopsia y turas. Aunque las ventajas de la extrac-
existencia o no de edema macular quís- ción de la MLI no han sido establecidas
tico en la OCT. de forma definitiva, lo que sí ha sido
demostrado es que el índice de recu-
Tal y como se señala en la Guía de prác- rrencias de la MER tras la cirugía es
tica clínica de la SERV sobre el manejo menor cuando se elimina también la
de las membranas epirretinianas macu- MLI65 (Fig. 9). Probablemente la actitud
lares65, en la que se exponen detallada- más correcta sea individualizar el trata-
mente los aspectos relacionados con el miento y eliminar la MLI en aquellos
tratamiento de las MER, el tratamiento casos en los que no se ha podido
de elección de las mismas es la vitrecto- extraer completamente la MER, y en
mía, que puede realizarse con cualquie- aquellos otros en los que se observen
ra de los sistemas disponibles en la pliegues importantes a nivel de la retina.
actualidad, a saber: 20G, 23G, 25G y
27G. El empleo de colorantes vitales es Los resultados de la cirugía de las MER
de gran utilidad tanto para la identifica- en general son satisfactorios, aunque
ción y extracción de la MER como de la habitualmente no son inmediatos y pue-
membrana limitante interna (MLI), en den pasar de tres a seis meses antes de
caso de que se decida la eliminación de comenzar a notarse la mejoría de visión
la misma. De los diferentes colorantes en los pacientes.
Figura 9
40
Postoperatorias
La cirugía de las MER no está exenta de patía diabética, las oclusiones

riesgos. Las complicaciones que con venosas retinianas o el síndrome
mayor frecuencia se presentan tras la de tracción vitreomacular sinto-
misma son: catarata, en el caso de mático70. Hasta en un 20% de
pacientes fáquicos, roturas retinianas oclusiones venosas se ha detec-
iatrógenas, desprendimiento de retina, tado al mes de la cirugía un
defectos en el campo visual, lesiones aumento del grosor macular, que
por fototoxicidad y endoftalmitis. La mejora de manera espontánea a
metamorfopsia que presentan algunos los tres meses71. Al mes de la
pacientes con MER puede no desapare- cirugía la presencia de EMQ
cer tras la cirugía de la misma, aunque puede llegar al 64% en casos de
generalmente disminuye y en muchos MER, o al 29% en casos de
casos desaparece. hemorragias vítreas72.
2.2 Asociado a cirugía combinada de

3.3 Edema macular cistoide o catarata y vitrectomía. Algunos
quístico (emq) de estos casos pueden corres-
Alfredo García Layana ponder a auténticos Síndromes
de Irvine-Gass o EMQ pseudofá-
1. Definición: Se diagnostica un EMQ quico. En caso de vitrectomía por
ante la presencia de un aumento caída de fragmentos de cristalino
significativo del grosor macular a vítreo, el EMQ puede aparecer
acompañado de la presencia de entre un 13-18 de los casos 72.
espacios hiporreflectantes en la OCT
y asociado en ocasiones a la presen- 2.3 Tras cirugía de catarata en ojos
cia de líquido subretiniano. En oca- previamente vitrectomizados un
siones, se plantea también el diag- 42% desarrolla un aumento de
nóstico ante la presencia de un grosor macular superior a 35
aumento del grosor en la OCT sin la micras y un 26% desarrolla
presencia de quistes, aunque no edema macular con presencia de
existe acuerdo en que porcentaje de quistes 73.
aumento relativo o cuantas de
micras de aumento absoluto posto- 2.4 Aparición tras la cirugía de EMQ
peratorio deben existir para realizar no preexistente. En ocasiones
el diagnóstico. es difícil saber si existe un EMQ
prequirúrgico como en casos de
2. Causas. En el caso de la cirugía hemorragia vítrea o desprendi-
vitreoretiniana la presencia de un miento de retina. Sin embargo es
EMQ puede estar asociado a situa- de suponer que algunos de los
ciones diferentes. EMQ que aparecen tras la vitrec-
tomía pueden estar asociados a
2.1 Existencia de EMQ preoperato- la inflamación quirúrgica, como
rio. Con frecuencia la indicación puede ser en algunos casos de
quirúrgica se debe a la existencia agujero macular (29% de EMQ
de una patología previa que indu- al mes de la cirugía) o de hemo-
ce un aumento del grosor macu- rragia vítrea (con también 29%
lar, como son las MER, la retino- de EMQ al mes de la cirugía) 71.
41
3. Patogenia: Será diferente en cada dependiendo de las diferentes cau-

una de las situaciones anteriores y sas recogidas en el apartado 2.
en muchos casos las causas serán
mixtas. La inflamación postoperato- 6. Tratamiento. No existe ningún estu-
ria y liberación de citoquinas proinfla- dio randomizado a doble ciego que
matorias ha sido identificada como haya demostrado cual es el trata-
una causa común tanto en cirugía del miento más adecuado en el EMQ
segmento anterior como posterior. tras cirugía vitreoretiniana. Tan solo
Otros factores implicados pueden existen pequeñas series de casos clí-
ser la tracción vitreomacular en nicos (nivel de evidencia), por lo que
casos de cirugía extraescleral o en la el tratamiento se realiza en muchas
liberación de MER o MLI, la hipoto- ocasiones basado en la experiencia
nía, la fototoxicidad por luz intraocu- del EMQ pseudofáquico 74
lar, el uso de tinciones y colorantes,
el empleo de epinefrina en la botella 6.1 Antiinflamatorios no esteroideos
de infusión, o la ruptura previa de la (AINES): Solo hay un estudio en
barrera hematoretiniana como en el que el Nepafenaco pese a dis-
patologías vasculares (diabetes y minuir el dolor e inflamación
oclusiones venosas) 70-73. posoperatorio no fue capaz de
reducir la aparición de EMQ 72
4. Diagnóstico: El diagnóstico se puede (Nivel de evidencia 2/grado de
efectuar mediante la observación recomendación B).
biomicroscópica de polo posterior,
angiografía fluoresceínica (AGF) u 6.2 Corticoides tópicos. Pueden
OCT. La AGF puede ayudar en el actuar de manera sinérgica con
diagnóstico diferencial del EMQ. En los AINES. No hay datos sobre
casos de EMQ por inflamación su efecto ni en la prevención ni
intraocular, como sucede en el sín- el tratamiento del EMQ tras ciru-
drome de Irvine-Gass, suele asociar- gía vitreoretiniana (Nivel de evi-
se una hiperfluorescencia del nérvio dencia 4/grado de recomenda-
óptico que no aparece en otras cau- ción D).
sas. En la actualidad, la mayor parte
de los diagnósticos se realizan 6.3 Corticoides perioculares. Se
mediante OCT cuando la AV posto- emplean en la mayoría de los
peratoria no concuerda con el aspec- casos y es considerado junto con
to clínico de la retina. el tratamiento tópico la primera
línea de actuación. Sin embargo,
5. Evolución natural. En casos de EMQ no hay datos sobre su efecto ni
pseudofáquico se sabe que un 80% en la prevención ni el tratamien-
se resuelven espontáneamente en to en EMQ tras cirugía vitreoreti-
un periodo de entre tres y doce niana74 (nivel de evidencia 4/
meses de postoperatorio, mientras grado de recomendación D).
que en una minoría el edema puede
cronificarse pese al tratamiento74. No 6.4 Corticoides intravítreos. Una
existen datos sobre la evolución del serie de casos sugirió que en
EMQ tras cirugía vitreoretiniana pero casos de MER, los corticoides
probablemente será diferente intravítreos postvitrectomia se
42
Postoperatorias
asocian con una mejoría mayor y Los agujeros maculares (AM) idiopáti-
más rápida. Los implantes biode- cos han sido descritos y estudiados de
gradables de dexametasona forma extensa. Gass atribuyó su origen
puede ser especialmente útiles a la tracción tangencial vítreorretiniana y
en ojo vitrectomizados para man- fue el primero en clasificarlos.
tener niveles terapéuticos más Posteriormente Gaudric y cols. reclasifi-
prolongados75 (nivel de evidencia caron los AM en base a la tomografía
4/grado de recomendación D). de coherencia óptica (OCT). Kelly and
Wendel fueron los primeros en conse-
6.5 Corticoides orales. Una serie de guir el cierre de los AMs mediante VPP,
casos sugiere su falta de eficacia taponamiento con gas y decúbito prono.
tras cirugía de MER76 (nivel de Posteriormente, se han utilizado adyu-
evidencia 4/grado de recomen- vantes y actualmente el pelado de la
dación D). membrana limitante interna (MLI) ha
conseguido mejorar la tasas de cierre de
6.6 Antiaangiogénicos intravítreos. los AM idiopáticos.
Pueden ser especialmente útiles
en casos de patología vascular Las características y el manejo de los
de la retina. Hay que tener en AM desarrollado post-DRR son simila-
cuenta que la vida media del fár- res al AM idiopático. La misma técni-
maco se acorta en ojos vitrecto- ca quirúrgica actualmente utilizada
mizados74 (nivel de evidencia para el abordaje de AM idiopático en
4/grado de recomendación D). estadío III y IV, ha demostrado ser efi-
caz en conseguir el cierre del AM y
6.7 Inhibidores de la anhidrasa car- mejorar la agudeza visual (AV) final.
bónica tópica. No hay datos Sin embargo, el resultado funcional
sobre su eficacia en EMQ tras está limitado en aquellos pacientes
cirugía vitreoretiniana pero algu- con antecedente de DRR mácula-off
nos datos en EMQ pseudofáqui- sobretodo si precisaron más de una
co sugieren una posible eficacia cirugía para conseguir la reaplicación
74
(nivel de evidencia 4/grado de retiniana80
recomendación D).
En las distintas series78-80, los porcenta-
3.4 Agujero macular post-des- jes de cierre de los AM varían entre un
prendimiento de la retina 78 y un 100% de los casos, pero en un
considerable número de las series publi-
José García-Arumí, Anna Boixadera, cadas no se había realizado la disección
Daniel Velázquez de la MLI. Si subanalizamos los casos
en que se realiza pelado de la MLI, la
Los agujeros maculares secundarios a tasa de cierre del AM es superior (89-
desprendimiento de la retina rhegmató- 100%) 79-80.
geno (DRR) fueron descritos inicialmen-
te por Brown77 en pacientes interveni- En nuestra serie80 de 20 casos de AM
dos de cirugía escleral. En publicacio- post-DRR, todos los pacientes fueron
nes posteriores fueron asociados intervenidos mediante VPP, disección
Pneumoretinopexia y a Vitrectomía vía de la MLI con verde de indocianina al
pars plana (VPP) 78-80. 0,012mg/ml, taponamiento con C3F8 al
43
Figura 10
12% y decúbito prono durante 7 días Shimizu81. Por otra parte, está bien esta-
(Fig. 10). La tasa de cierre fue del 100% blecido que la observación clínica del
y la media de AV mejoró de una media anillo de Weiss (presente en un alto por-
preoperatoria de 20/300 a una media centaje de DRRs) aporta evidencia de
postoperatoria de 20/70, comparable a que la hialoides posterior está separada
las otras series publicadas 78-79. En nues- del disco óptico, pero no necesariamen-
tra serie se observó en un 45% de los te de la mácula y por tanto pueden per-
casos la presencia de una membrana sistir adherencias posteriores que al
epirretiniana. modificarse, podrían inducir la forma-
ción del AM. Otras hipótesis apoyan
El mecanismo de la formación de este que la presencia de MER que puede
tipo de AM es desconocido. Puede desarrollarse post-DRR o el edema
estar relacionado con el desprendimien- macular quístico (EMQ) crónico que se
to incompleto de la hialoides posterior puede aparecer después o antes de la
en la mácula: es importante señalar que cirugía del DRR, pueden favorecer la
la superficie vítreorretiniana es más aparición del AM post-DRR. La MER
compleja que una simple separación con la consiguiente proliferación vitreo-
entre el vítreo y la retina, y esto ha sido rretinal resulta en quistes subfoveales
demostrado en estudios patológicos de que pueden producir un AM de espesor
ojos de autopsias por Sebag y Kishi y completo.
44
Postoperatorias
En base a la literatura la incidencia pos- Niveles de evidencia.

toperatoria de MER y EMQ parece ser Todas la publicaciones que hacen refer-
superior post VPP que post cirugía encia al diagnóstico, evolución y
escleral. Dado que ambos cambios opciones terapéuticas del agujero mac-
postoperatorios maculares pueden ular post-desprendimiento de la retina
favorecer el desarrollo de AM secun- tienen un nivel de evidencia 3/grado de
darios en este grupo de pacientes, recomendación C.
sería conveniente realizar el segui-
miento postoperatorio con OCT para
3.5 persistencia de fluido
demostrar estos dos factores como
subretineano post-cirugía del
mecanismos causales.
desprendimiento de la retina
Algunos estudios han descrito que la
Anna Boixadera, Daniel Velázquez,
aparición de EMQ en pacientes inter-
Emilio Segovia
venidos de cataratas en pacientes
que habían sido intervenidos de AM La persistencia de desprendimiento de
previamente, aumenta 7 veces el retina subfoveal (DRS) fue descrita al
riesgo de reapertura del AM mostran- evaluar con OCT la mácula de pacientes
do una posible implicación patogénica intervenidos de Desprendimiento de
entre el EMQ y el AM. Retina (DRR) con éxito mediante cirugía
escleral, por Wolfensberger y cols82 .
Las series publicadas de AM post-
DRR presentan varias limitaciones: su Se detecta como una zona hiporreflecti-
naturaleza retrospectiva, el pequeño va localizada bajo la fóvea, pudiendo
tamaño de la muestra, y el hecho de extenderse en algunos casos hacia la
no disponer de OCTs previos a la retina adyacente (Fluido subfoveal loca-
cirugía del DRR. De modo, que no se lizado y difuso respectivamente, Fig. 11)
puede descartar completamente que
los pacientes presentaran un AM con- La presencia de DRS es más frecuente
comitante en el momento del DRR. en casos de DRR tratados con cirugía
escleral (CE) que en aquellos tratados
En conclusión, los agujeros macula- mediante Vitrectomía (VPP) o pneumore-
res secundarios a desprendimiento tinopexia como sugieren las series de
rhegmatógeno de la retina con afecta- Kim et al.83, y Benson et al.3 Estos autores
ción macular, probablemente son encuentran DRS hasta en el 55% de los
debidos a otras etiologías a parte de casos tratados con CE al mes de la inter-
la tracción tangencial del vítreo. El tra- vención, frente a un 7% de los tratados
tamiento quirúrgico es efectivo para con VPP. El DRS suele tardar varios
lograr el cierre anatómico del AM y meses en reabsorberse por completo
mejorar la AV, aunque el resultado (10 meses de media según la serie de
funcional puede estar limitado por la Benson et al84, y su desaparición se
afectación macular previa durante el acompaña de mejoría de AV, sin influir
DRR, las cirugías previas y el tiempo sobre la agudeza visual final (Fig. 12).
de evolución. El pelado de la MLI Estas series no encuentran una asocia-
ayuda a conseguir una alta tasa de ción entre la presencia de DRS y la dura-
cierre anatómico. ción del DRR.
45
La presencia de DRS ha sido valorada La fisiopatología del DRS es desconoci-

por varios autores en estudios más da: hay autores que sugieren que se
recientes sin encontrar relación con la trata de fluido subretiniano residual y
AV final. Shimoda y cols85 estudiaron de que por este motivo la incidencia en
forma retrospectiva 20 pacientes con pacientes tratados con vitrectomía es
DRR mácula off tratados mediante VPP, menor ya que el gas actuaría desplazan-
encontrando DRS en el 40% de los do el fluido hacia periferia, y podría ser
casos al mes de la cirugía, y en el 33% superior en DRRs más altos y extensos;
de los casos a los 6 meses de la cirugía. otros describen que la incidencia en
Estos autores no encontraron diferen- pacientes con la hialoides posterior
cias significativas en cuanto a la AV final adherida (DRRs sin DVP) es mayor, y
entre aquellos pacientes que presenta- que la misma puede influir en el mante-
ban DRS y aquellos que mostraban inte- nimiento de éste fluido subfoveal. Por
gridad en la línea IS-OS en los meses 1, último algunos autores hablan de exuda-
3 y 6 tras la cirugía. Los autores encon- ción por cambios hemodinámicos coroi-
traron un peor resultado funcional final deos.
en aquellos casos que mostraban una
distorsión de la línea IS-OS (AV de 0,16 La composición del fluido subretiniano
en escala decimal), pero no en los casos va cambiando con la duración del des-
que presentaron DRS (AV de 0,95 en prendimiento de retina. Quintyn et al.
escala decimal). han descrito que en DRRs recientes, el
Figura 11
46
Postoperatorias
Figura 12
fluido subretiniano tiene una composi- autores apoyan la hipótesis de que la

ción similar a un ultrafiltrado del gel presencia de DRS vendría condicionada
vítreo, mientras que en DRRs de mayor por la composición del fluido subretinia-
tiempo de evolución, el perfil bioquími- no. Esto podría justificar una mayor inci-
co es próximo al suero del plasma. La dencia de DRS en pacientes con DRR
concentración de proteínas en el fluido de mayor tiempo de evolución y en
subretiniano aumenta con el tiempo de pacientes intervenidos mediante cirugía
evolución del DRR. Esto implica que escleral. Por el contrario, atribuyen la
podría tardar más en reabsorberse el menor tasa de DRS en pacientes trata-
fluido subretiniano de un DRR antiguo dos con VPP al lavado del fluido subreti-
que en uno reciente. Veckeneer y cols86 niano por el efecto de la infusión de
realizaron una revisión sobre las diferen- líquido en el interior de la cavidad vítrea.
tes series publicadas y concluyeron que
el DRS es más frecuente en pacientes En la Tesis Doctoral de la Dra Anna
con DRRs de mayor tiempo de evolu- Boixadera sobre una serie de 53 DRRs
ción y tratados mediante CE. Estos mis- mácula-off, la incidencia de DRS fue del
mos autores analizan la composición 40% de los pacientes intervenidos
del fluido subretiniano en una serie de 9 mediante CE y del 27% de los pacientes
casos de DRRs mácula-off y encuentran tratados con VPP, el tiempo medio de
una correlación entre la existencia de desaparición del DRS fue de 9,2 meses
DRS y una mayor concentración de y no se encontraron diferencias en la AV
células en el fluido subretiniano. Los final entre los pacientes con y sin DRS
47
La persistencia de fluido subretiniano que aparece. En retina periférica los

tras una cirugía exitosa de DRR es más pliegues retinianos son mas frecuentes
frecuente en pacientes intervenidos pero carecen de importancia clínica. En
mediante cirugía escleral que en los polo posterior se han descrito Pliegues
intervenidos de VPP. No existe eviden- Retiniamos Maculares (PRM) como
cia científica suficiente para justificar casos aislados 87,90 y pocas series de
una disminución de AV por la presencia casos con un 2,8% con cifra mas eleva-
del mismo. Por tanto, ante un paciente da (citada en 87) .
que presenta persistencia de DRS y
recuperación incompleta de agudeza Fisiopatología.
visual, hay que considerar en primer
lugar la AV preoperatoria, la duración de Después de cirugía de DR la autofluores-
la afectación macular y/o la miopía como cencia demuestra mínimos desplazamien-
factores pronóstico funcionales. La des- to de la retina con mucha frecuencia91.
aparición del DRS es espontánea, no
precisa tratamiento La aparición de PRM són la consecuen-
cia del empleo de burbujas de gas que
Niveles de evidencia: Todas la publica- empujan el fluido subretiniano hacia el
ciones que hacen referencia al diagnós- polo posterior tras un drenaje incomple-
tico, evolución y opciones terapéuticas to del mismo. La zona de la retina con
en la persistència del desprendimiento fluido residual en el límite de la zona
de retina macular post DRR tienen un desprendida es empujada por el gas y el
nivel de evidencia 3/grado de recomen- fluido al reabsorberse, hace que la capa
dación C. de fotorreceptores contacte entre sí
generando el pliegue.
3.6 Pliegues retinianos Esto implica pérdida de la fototransduc-
Jose M Ruiz-Moreno ción, apoptosis, alteraciones de campo
visual (escotoma lineal) y metamorfop-
Concepto. sia. La sintomatología varía según la
posición del PRM.
Se trata de una complicación poco fre-
cuente de la cirugía del Desprendimiento Factores de riesgo.
de la Retina (DR) bien por procedimiento
escleral, vitrectomía y más raramente Los posibles factores de riesgo son:
después de retinopexia neumática 87. tamponamiento con gas, DR reciente
Descrita por vez primera en 1984 por (líquido con poca viscosidad que se
Pavan 88, el mecanismo de formación es reabsorbe rápido), cerclajes anchos, DR
el drenaje incompleto de fluido subreti- superior cerca del límite foveal, drenaje
niano que se acumularía en el límite del incompleto y deslizamiento de la retina
DR favorecido por el posicionamiento tras cirugía de DR por desgarro gigante.
postoperatorio84.
Diagnóstico.
Incidencia.
El diagnóstico se estable con el estudio
No se conoce con exactitud ya que pro- de fondo de ojo en el postoperatorio
bablemente se describe menos de lo habitualmente entre 3 y 60 días (media
48
Postoperatorias
Figura 13. Imagen de fondo de ojo de un pacien- Figura 14. Imagen y OCT del caso anterior con un
te con PRM tras cirugía de DR con localización evidente alejamiento de pliegue de la fóvea y dis-
yuxtafoveal y superior a la fóvea. En el corte verti- minución del mismo.
cal con OCT se puede apreciar el tamaño y la mor-
fología.
que la consecuencia será pérdida perma-

de 10 días). Depende de la desaparición nente e importante de visión con meta-
de la burbuja de gas (Fig. 13). morfopsia. Existe evidencia histológica
de la degeneración de la retina externa
El estudio con OCT permite cuantificar que acontece en una semana tras la for-
el PRM (Fig. 14) y valorar su posible mación del pliegue en un modelo experi-
evolución 90 .La autofluorescencia pone mental en el perro y que empeora a las
de manifiesto una línea hiperautofluo- cuatro semanas (citado en 90).
rescente.
A mayor precocidad mas posibilidades
Tratamiento. de éxito, pero frecuentemente el diag-
nóstico se demora hasta la desaparición
Se han descrito mejorías espontáneas del gas.
del PRM con relativa frecuencia y por lo
tanto la OCT permitirá valorar si existe o Se ha propuesto pelado de la MLI y
no tendencia a la desaparición 89,90. MER y después masaje de la retina bajo
Larrison 89 describe en su serie que en PFCL con cánula de silicona. Otra
un número de pacientes con PRM el opción mas admitida es re-desprendi-
pliegue se hizo menos prominente de miento de la retina en la zona del plie-
manera gradual con el tiempo. gue con inyección de líquido subretinia-
no con cánula de 41 gauges. En cual-
Sin embargo, ante un PRM que no des- quier casos los resultados funcionales
parece deberemos actuar con rapidez ya finales son extremadamente variables.
49
Si analizamos los resultados obtenidos Si se detecta la aparición de PRM, la

tras el tratamiento quirúrgico de PRM cirugía debe ser precoz con re-des-
por los diferentes autores encontra- prendimiento del pliegue con cánula de
mos que los resultados funcionales 41 gauges, intercambio de fluido aire,
son pobres. Así Trinh (citado en 90) tamponamiento con gas y posición en
obtiene 2/10 en un único caso, El-Amir decúbito prono en el postoperatorio
publica 6/12 (citado en 90), Herbert inmediato.
consigue obtener 6/18+2 (citado en 90)
y Kertes y Peyman no consiguen mejo- Niveles de evidencia
ría visual en dos casos (citado en 90).
La técnica quirúrgica empleada en su Todas las publicaciones que hacen refe-
resolución puede implicar daño a los rencia al diagnóstico, evolución y opcio-
fotorreceptores en la maniobra de nes terapéuticas en la persistencia del
inyección de fluido bajo la retina para PRM post cirugía del desprendimiento
re-desprenderla 82 de retina tienen un nivel de evidencia
3/grado de recomendación C.
Prevención.
La prevención del PRM es la optimiza- 3.7 Hemorragia persistente en el

ción de la técnica de la cirugía del DR y diabético
la posición postoperatoria. Hay que con- Francisco Cabrera
seguir el drenaje completo del fluido
subretiniano, evitar el deslizamiento de Hemorragia vítrea postoperatoria
la retina y evitar las grandes burbujas de
gas en la cirugía con cerclaje escleral sin Constituye la principal complicación tras
vitrectomía. Respecto del posiciona- una vitrectomía en una retinopatía dia-
miento postoperatorio hay dos opinio- bética proliferativa (RDP), con una inci-
nes contrapuestas. dencia comprendida entre el 20 y el
40% según distintas series. Dificulta la
La más recomendada es decúbito prono exploración postoperatoria y, en casos
24 horas después de la cirugía del DR muy graves, puede ocasionar un hemof-
para desplazar el fluido residual a la peri- talmos que pueden producir glaucoma y
feria. La otra es la contraria, decúbito hematocórnea con pérdida definitiva de
supino absoluto en las primeras horas, agudeza visual. En un 30-50% de los
para evitar que el límite de la burbuja de casos requiere de un procedimiento qui-
gas presione la retina el zona macular. rúrgico adicional.
Resumen. Clasificación
Los PRM son una complicación poco En función de su presentación postope-

frecuente pero muy grave de la cirugía ratoria, la hemorragia vítrea posquirúrgi-
del DR. ca (HVP) se clasifica en persistente (per-
manece tras el primer día de la cirugía),
Una técnica quirúrgica depurada y un precoz (debuta a lo largo de las primeras
posicionamiento postoperatorio adecua- 4 semanas de la cirugía) y recurrente
do permite evitar la aparición de esta (habitualmente, a partir del primer o
complicación. segundo mes del postoperatorio).
50
Postoperatorias
La HVP persistente y precoz se asocia a Una vez producida la HVP, el manejo

la presencia de coágulos o sangre resi- terapéutico incluye la observación en
dual en base del vítreo, iatrogenia, insu- espera de su reabsorción espontánea,
ficiente hemostasia intraoperatoria e el intercambio de sangre-SF6, o el uso
hipotonía postquirúrgica. La HVP recu- de activador tisular del plasminógeno
rrente se relaciona con el desarrollo de recombinante (rTPA) y fármacos antian-
neovascularización en las esclerotomías giogénicos en inyecciones intravítreas
o recurrencia de la misma. acompañados o no de nueva cirugía.
Factores de riesgo Tratamiento con antiangiogénicos
Como factores de riesgo de la hemorra- Los fármacos antiangiogénicos se utili-

gia vítrea posquirúrgica, se han señala- zan fundamentalmente en el periodo
do en diversos estudios la duración de la preoperatorio con la finalidad de obtener
cirugía, los pacientes jóvenes (típica- una regresión de la neovascularización
mente con RDP más agresivas), la y, por tanto, de la adherencia del com-
mejor visión preoperatoria (peor visión plejo fibrovascular a la retina y del san-
se asocia a retinas más isquémicas y grado intraoperatorio. Estos compues-
atróficas, y por tanto menos riesgo), la tos se administran asimismo al término
neovascularización del iris, la amputa- de la intervención quirúrgica para blo-
ción de miembros inferiores, la hipoto- quear la neovascularización vítrea per-
nía postoperatoria y la hipertensión arte- sistente e inhibir las señales proinflama-
rial (HTA) preoperatoria. De todos ellos, torias prequirúrgicas. Tienen también
la edad y la HTA son los más común- interés en el tratamiento de la hemorra-
mente identificados 92-94. gia vítrea postoperatoria y algunas com-
plicaciones tardías de la retinopatía dia-
En cuanto a la hipotonía postoperatoria, bética proliferativa, como el glaucoma
se ha relacionado sobre todo con las téc- neovascular y la rubeosis iridis94
nicas de vitrectomía microincisional sin
sutura de 23G y 25G en las que se ha Se ha publicado un número considera-
identificado un mayor riesgo de HVP ble de trabajos acerca del tratamiento
inmediata, pero una menor incidencia de con antiangiogénicos en la profilaxis de
HVP recurrente o tardía debido a que las la hemorragia vítrea posquirúrgica. En
esclerotomías son más pequeñas y, por un metaanálisis de seis estudios aleato-
tanto, también el grado de inflamación y rizados controlados y cuatro estudios
neovascularización postquirúrgica. comparativos, que incluía un total de
281 ojos, los autores refirieron la supe-
Abordaje terapéutico rioridad de los fármacos antiangiogéni-
cos en cuanto a los resultados intraope-
El abordaje terapéutico de la hemorragia ratorios, sustentados en la disminución
vítrea incluye medidas profilácticas pre e de la hemorragia intraoperatoria y la
intraoperatorias basadas en la adminis- necesidad de endodiatermia, el menor
tración de antiangiogénicos o triamcino- tiempo quirúrgico y menor incidencia de
lona, endopanfotocoagulación con láser desgarros iatrogénicos; y a los postope-
hasta pars plana, crioterapia y/o endodia- ratorios, merced a una mejor agudeza
termia de las esclerotomías, y el uso de visual, la disminución del tiempo de
un taponador al final de la cirugía. reabsorción de la hemorragia vítrea y el
51
descenso de la tasa de recurrencia de isquemia macular preexistente y el

esta complicación95. En otro metaanáli- aumento de la zona avascular foveolar
sis publicado en 2011, en el que se (ZAF) 98. En un estudio comparativo
incluyeron cuatro estudios aleatorizados publicado en 2011 no se observaron
controlados con un total de 202 ojos, se diferencias en cuanto al aumento de la
concluyó que el tratamiento preoperato- presión intraocular, la incidencia del des-
rio con antiangiogénicos reduce la inci- prendimiento de retina ni la necesidad
dencia de la hemorragia vítrea posqui- de repetir la vitrectomía en comparación
rúrgica precoz, incrementa la agudeza con el tratamiento convencional de la
visual a los 6 meses y reduce el índice retinopatía diabética proliferativa95.
de complicaciones y efectos secunda-
rios, si bien no se obtuvieron datos acer- Técnica quirúrgica
ca de la incidencia de la hemorragia
vítrea posquirúrgica tardía96 .Finalmente, La técnica quirúrgica más utilizada en la
un tercer metaanálisis publicado recien- actualidad es la vitrectomía microincisio-
temente y que incluye ocho estudios nal por sus claras ventajas con relación
aleatorizados controlados y un total de a la intervención clásica y sus escasos
414 ojos, llega a las mismas conclusio- inconvenientes, aunque hay que evitar
nes97 . la hipotonía posquirúrgica, que es más
frecuente con este tipo de técnica.
No se ha definido el intervalo ideal que
ha de transcurrir entre la inyección del Conclusión
antiangiogénico y la intervención quirúr-
gica, que suele realizarse entre 3 y 5 La hemorragia vítrea posquirúrgica en
días antes de la misma. Un intervalo pacientes con retinopatía diabética proli-
mayor se asocia a un mayor riesgo de ferativa constituye una complicación
desprendimeinto de retina traccional. La frecuente de la vitrectomía y puede
posología más habitual es de 1,25 mg tener consecuencias graves, por lo que
de bevacizumab en 0,05 ml, aunque se son necesarias la definición y la identifi-
ha establecido como dosis mínima de cación de factores de riesgo, como son
este fármaco con la misma eficacia que pacientes jóvenes con hipertensión y un
la dosis estándar la de 0,16 mgr en 0,05 control metabólico inadecuado. El trata-
ml), aunque es preciso realizar estudios miento con fármacos antiangiogénicos
comparativos más extensos para confir- por vía intravítrea reduce el riesgo de
mar los resultados de esta dosis más hemorragia intra- y pos-toperatoria (nivel
baja. de evidencia 1/grado de recomendación
A). En ciertos casos, son eficaces la
Los inconvenientes del tratamiento crioterapia en las esclerotomías y los
antiangiogénico preoperatorio corres- tamponadores posquirúrgicos.
ponden a los riesgos potenciales espe-
cíficos de este grupo de compuestos en Es preciso llevar a cabo estudios aleato-
la retinopatía diabética, como la forma- rizados para evaluar las diferencias exis-
ción y la progresión de la fibrosis subre- tentes entre las distintas técnicas qui-
tiniana, el desprendimiento de retina rúrgicas utilizadas, así como el tipo, la
traccional en la retinopatía diabética pro- dosis e intervalo prequirúrgico ideal del
liferativa grave, el agravamiento de la tratamiento antiangiogénico.
52
Postoperatorias
sa carbónica tópicos, que podrían alterar

3.8 Hipertonía tras cirugía
el ya afectado endotelio corneal. En los
vitreorretiniana
casos resistentes a los tratamientos
Lorenzo López Guajardo previos se pueden plantear cirugías fil-
trantes de glaucoma, el uso de láser
La hipertonía tras vitrectomía supone diodo para la práctica de ciclofotocoagu-
una complicación poco frecuente que lación transescleral, y la extracción del
requiere de una actuación adecuada a aceite de silicona cuando este se
cada caso. encuentre emulsificado en la cámara
anterior, o cuando sea lo suficientemen-
Las posibles etiologías responsables de te abundante como para obstruir la pupi-
una elevación postoperatoria en la pre- la99-103.
sión intraocular son diversas, destacan-
do las siguientes: El bloqueo pupilar, la La toma de la presión intraocular en
presencia de inflamación intraocular pacientes operados de vitrectomía debe
persistente, sinequias angulares, expan- convertirse en una práctica rutinaria. En
sión secundaria del gas por error en la los casos de elevación de la presión
dilución, exceso de llenado de gas o de intraocular tras vitrectomía, es adecua-
silicona, migración de aceite de silicona do plantear un manejo conjunto entre
a la cámara anterior con bloqueo en la retinólogos y glaucomatólogos, con el
salida del humor acuoso, uso de gases fin de ofrecer el mejor de los cuidados a
anestésicos con nitrógeno, viajes en los pacientes afectos.
avión en pacientes con gas intraocular,
hipertensión secundaria al uso prolonga-
do de corticoides, exacerbación de un 3.9 Hipotonía
glaucoma de ángulo abierto preexisten- Javier Elizalde, Betty Lorente
te, e hifema en pacientes con retinopa-
tía diabética proliferativa sometidos a La hipotonía ocular postoperatoria (pre-
vitrectomía 99-102 (nivel de evidencia 1b). sión intraocular por debajo de 6 mmHg),
En las cirugías que combinan vitrecto- puede aparecer de forma transitoria o
mía y cerclaje, una indentación acusada bien mantenida. La hipotonía transitoria
de la banda alrededor del ojo pudiera es frecuente en el postoperatorio inme-
rotar el cuerpo ciliar, provocando un diato de la cirugía microincisional y
glaucoma secundario por cierre angular suele recuperarse espontáneamente.
103
(nivel de evidencia 2a). La hipotonía mantenida puede cursar de
forma asintomática o bien producir dis-
Las opciones terapéuticas en estos minución de la visión, dolor, efusión
pacientes incluyen la actitud vigilante y coroidea, queratopatía (pliegues,
conservadora si la hipertensión es leve, edema), maculopatía hipotónica, catara-
la práctica de iridotomías en caso de blo- ta, edema del nervio óptico y, en los
queo pupilar, la aspiración del tampona- casos más avanzados, pthisis bulbi.
dor intraocular, y el uso de fármacos
antiglaucomatosos que no contemplen Etiología
derivados de las prostaglandinas, que
resultan pro-inflamatorios y en ocasio- El mecanismo implicado más frecuente-
nes, tampoco inhibidores de la anhidra- mente en esta patología es la pérdida de
53
fluido a través de las esclerotomías des- Como factores protectores frente a la

pués de una cirugía microincisional sin hipotonía secundaria a cirugía de vítreo-
suturas. Los factores de riesgo mayori- retina destacan el taponamiento con
tariamente implicados en este fenóme- gas, que parece prevenir el desprendi-
no se enumeran en la siguiente Tabla104 miento ciliocoroideo106 y los ojos fáqui-
(nivel de evidencia 3/grado de recomen- cos, debido a que el cristalino dificulta la
dación C). total disección de la base del vítreo.
Factores de riesgo Tratamiento

para Seidel postquirúrgico
Ante una hipotonía mantenida más de 24-
• Edad menor de 50 años 48h tras una cirugía microincisional se
debe plantear la sutura de las esclerotomí-
• Ojos miopes as con signos de fistulización, para evitar
otras complicaciones (nivel de evidencia
• Cirugía de vítreo-retina previa 3/grado de recomendación C). Si la causa
de la hipotonía es una complicación intrao-
• Técnica quirúrgica inadecuada cular (desprendimiento de retina o de
coroides, ciclodiálisis, tracciones manteni-
- Inserción perpendicular
das sobre el cuerpo ciliar, etc.), se proce-
de los trócares
de al tratamiento más conveniente en
- Introducción traumática cada caso (ver los capítulos correspon-
de las microcánulas dientes). En casos muy avanzados y sin
otras posibilidades terapéuticas puede ser
• Escleromalacia y conectivopatías útil el uso de corticoides tópicos o bien
proceder a un intercambio por aceite de
• Uveítis, pseudofaquia silicona pues, al tratarse de un fluido
incompresible, puede ser útil para mante-
• Disección completa de la base de ner el tono ocular (nivel de evidencia
vítreo 4/grado de recomendación D).
Prevención
Otras causas de hipotonía postoperato-
ria son el desprendimiento de retina, la En cirugía microincisional es fundamen-
congestión coroidea y/o una cirugía con tal realizar una técnica depurada y cuida-
retinotomías extensas, sobre todo si no dosa para evitar el escape de líquido a
se realiza retinectomía. La hipotonía través de las esclerotomías (desplazar la
también puede estar relacionada con conjuntiva adecuadamente, inserción
alteraciones del cuerpo ciliar (ciclodiáli- del trócar de forma oblicua y biselada,
sis, iridociclitis, fenómenos traccionales compresión roma sobre las esclerotomí-
persistentes). Otra causa menos fre- as al retirar las microcánulas al final de la
cuente puede ser el exceso de trata- intervención). En casos de alto riesgo
miento hipotensor. También se ha rela- (ver Tabla) o si se constata escape de
cionado el uso de la triamcinolona intra- fluido al finalizar la intervención, es reco-
vítrea con la hipotensión postoperatoria mendable proceder a la sutura de las
debido a que modifica el proceso de esclerotomías para evitar una hipotonía
cicatrización105. ocular en el postoperatorio inmediato.
54
Postoperatorias
vítreo. El factor de riesgo principal es la

3.10 Inflamación
presencia de un desprendimiento de
Isaac Alarcón Valero retina (DR) 107,108, pero se deben tener en
cuenta otros como: la propia cirugía
La inflamación postoperatoria tras la vítreo-retiniana, la presencia de desga-
cirugía vítreo-retiniana, tanto en los rros retinianos extensos, la hemorragia
casos en que se practica una cirugía vítrea, el uso excesivo de crioterapia, la
escleral, una vitrectomía o la combina- presencia de DR crónico o el anteceden-
ción de ambos procedimientos, debe te de uveítis. En todos estos casos se
ser tenida en cuenta y tratada adecuada- debe prestar especial atención durante
mente pues puede comprometer el el periodo postoperatorio, para que en
resultado final de la cirugía. caso de que aparezca poder tratarla ade-
cuadamente110 (nivel de evidencia
De manera general, el tratamiento pos- 1a/grado de recomendación A).
toperatorio de cualquier cirugía vítreo-
retiniana incluye: un colirio midriático Cirugía escleral
con objeto de evitar el espasmo del
cuerpo ciliar un coliro y/o ungüento que Los ojos en los que se practica una ciru-
incluya un antibiótico de amplio espectro gía escleral, asociada o no a una vitrec-
y un corticoide con la finalidad de evitar tomía presentan una reacción inflamato-
la aparición de sinequias anteriores (con ria mayor en el postoperatorio. Como
el cristalino o la lente intraocular), la posi- consecuencia de ello pueden aparecer
bilidad de una infección postoperatoria y edema macular quístico, membranas
un adecuado control de la inflamación epirretinianas107,109,110 (complicaciones
respectivamente. La duración del trata- que ya han sido tratadas en capítulos
miento con ciclopléjicos oscila entre una anteriores)… pero existen algunas com-
o dos semanas según los autores, mien- plicaciones sobre las cuales hay que
tras que el antibiótico y el corticoide se prestar especial atención:
administran durante un periodo aproxi-
mado de 3-4 semanas (el último en 1. Isquemia de segmento anterior: Se
pauta descendente). En casos especia- trata de pacientes que debutan con
les en los que se pueda prever una reac- edema corneal, una reacción fibri-
ción inflamatoria de una intensidad supe- noide en cámara anterior y aumento
rior a la habitual se puede asociar el uso de presión intraocular. Es especial-
de corticoides vía oral (como en determi- mente frecuente en procedimientos
nadas uveítis), peri o intraocular en los circulares demasiado apretados. Si
periodos pre y postoperatorios, aunque el caso es leve se puede controlar
estos serán tratados posteriormente en con corticoides tópicos o sistémi-
el capítulo correspondiente. cos y en casos severos se deberá
retirar el procedimiento escleral107,111
Una de las complicaciones inflamatorias (nivel de evidencia 3/grado de reco-
más temidas ante cualquier cirugía es la mendación C).
proliferación vítreo-retiniana (PVR) 107-109
Esta se debe a la proliferación de célu- 2. Inflamación, infección y extrusión del
las del epitelio pigmentario de la retina implante escleral: Al tratarse de un
(EPR), células gliales y células inflamato- cuerpo extraño se desencadena una
rias sobre la superficie retiniana y el reacción inflamatoria. Normalmente
55
se controla adecuadamente con el La frecuencia de ptisis bulbi tras la ciru-

tratamiento postoperatorio habitual, gía vitreo-retiniana no está bien definida,
pero en algunos casos, especialmen- el rango varía entre el 12% y el 1,45%
te si se asocia una infección, puede según algunos estudios. Los ojos con
acabar con la extrusión del implante mayor riesgo de desarrollar ptisis bulbi
y requiriendo la retirada del tras la cirugía son los secundarios a trau-
mismo107,111 (nivel de evidencia 3/ matismos perforantes, los desprendi-
grado de recomendación C). mientos de retina con agujeros gigan-
tes, y los pacientes con retinopatía dia-
3. DR exudativo: Puede deberse a la bética proliferativa con desprendimiento
oclusión de las venas vorticosas o a de retina secundario113,114.
la inflamación inducida por la criote-
rapia. Se suele resolver espontánea- Protocolo de tratamiento
mente en menos de tres meses y
parece que el uso de corticoide sis- Los ojos amauróticos sin posibilidad
témico puede acelerar el proceso de terapéutica se dividen en dos categorí-
resolución107,111 (nivel de evidencia 3/ as: ojo ptísico doloroso y ojo ptísico no
grado de recomendación C). doloroso.
Vitrectomía El tratamiento definitivo del ojo ptísico

es la evisceración o la enucleación. Si
Actualmente el uso cada vez más fre- bien, el tratamiento médico orientado al
cuente de cirugía por microincisión ha tratamiento del dolor permite una situa-
provocado una disminución muy impor- ción de confort al paciente hasta el
tante de la inflamación y el dolor posto- momento de la cirugía.
peratorio en estos pacientes así como
una mejor recuperación funcional de la Tratamiento médico
agudeza visual de los mismos112.Como
consecuencia de dicha inflamación las Las causas que más frecuentemente
complicaciones más frecuentes son el causan dolor en ojos ciegos son las des-
edema macular quístico y la membrana compensaciones o las erosiones corne-
epiretiniana que ya han sido tratados en ales, las uveitis y el aumento de la pre-
capítulos anteriores108-110 (nivel de evi- sión intraocular115. En caso de detectar-
dencia 1a/grado de recomendación A). se una etiología, el tratamiento médico
irá enfocado a tratar la causa primaria
del dolor.
3.11 Ptisis Bulbi
Maravillas Abia, Ferran Mascaró - Descompensación corneal: pomadas
antibióticas + ciclopléjico + oclusión
Intruducción ocular.
- Uveitis: ciclopléjico + corticoides
La ptisis bulbi se define como un ojo atró- tópicos.
fico, amaurótico, con una desorganización - Hipertensión ocular: los betablo-
de las estructuras internas. Es el último queantes con o sin agonistas adre-
estadío ocular, resultado de una enferme- nérgicos son efectivos para dismi-
dad grave o un traumatismo severo. nuir la presión intraocular y garantizar
el control del dolor.
56
Postoperatorias
En los casos de ojos ptísicos doloro- En los casos de ojos ptísicos con silicona
sos sin causa definida se puede admi- intraocular es especialmente importante
nistrar ciclopléjico y esteroides tópi- realizar lavados abundantes durante la
cos cada 6h para el control del dolor cirugía. Hay que extraer toda la silicona de
(nivel de evidencia 4/grado de reco- la cavidad anoftálmica ya que ésta puede
mendación D). ser la causa de quistes de inclusión en el
postoperatorio.
Tratamiento quirúrgico
En la enucleación se extirpa el globo ocu-
La evisceración o la enucleación es el lar íntegro. Debería reservarse para los
tratamiento quirúrgico de elección tanto casos de ptisis bulbi secundaria a tumo-
en los ojos ptísicos no dolorosos (casos res intraoculares.
estéticos) como en los casos de ojos
ciegos dolorosos refractarios a trata- Es importante hace un manejo adecuado
miento médico. de la cavidad anoftálmica ya que esto
permitirá reducir las complicaciones y evi-
En los casos de ojos severamente trau- tará cirugías posteriores117.
matizados, se puede plantear la evisce-
ración en los primeros 10-15 días si hay Consideraciones a tener en cuenta:
un riesgo alto de desarrollar oftalmía
simpática. Los estudios más recientes - Colocar un implante orbitario de tama-
reportan una incidencia que varía del ño adecuado y centrado en la órbita
0,2% al 0,5% tras traumatismo y del (18-22mm)
0,01% tras cirugía intraocular, siendo el - Buen soporte escleral para recubrir
primer año del traumatismo el de mayor el implante, con tejido conjuntival
riesgo para su desarrollo116. suficiente que permita unos fondos
de saco capaces de soportar una
La evisceración consiste en realizar una prótesis externa
queratectomía y retirada del contenido - Buena transmisión de la movilidad
del globo ocular, manteniendo la esclera del implante a la prótesis externa.
y las inserciones de los músculos - Prótesis ocular externa cómoda y
extraoculares. Se pueden realizar 2 o 4 similar al ojo contralateral.
colgajos esclerales independientes del
nervio óptico para mejorar la cobertura (Nivel de evidencia 3 y 4 / grado de
del implante y evitar exposiciones del recomendación C y D).
mismo.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
EVISCERACIÓN ENUCLEACIÓN
Menor alteración de la anatomía orbitaria Permite estudio anatomopatológico
Mayor adaptabilidad del implante orbitario completo
Menor riesgo de exposición y migración Menor riesgo de oftalmía simpática tras
del implante orbitario la cirugía
Mayor movilidad prótesis externa
57
4. Monográficos Damato y cols121 trataron 52 pacientes

afectos de melanoma de úvea con este
mismo abordaje y lo denominaron
4.1 Complicaciones de la
“endoresection” (nivel de evidencia
endorresección tumoral
4/grado de recomendación D). Garcia
Josep Mª Caminal Mitjana Arumi y cols122,123 describieron la evolu-
ción favorable de un grupo de pacientes
El melanoma de coroides es el tumor con tumores de gran altura y tratados
maligno primario intraocular más fre- con esta técnica (nivel de evidencia 4/
cuente. No obstante, no están bien grado de recomendación D).
definidas su evolución natural y la mejor
opción terapéutica. Actualmente la En las primeras descripciones Damato y
mayoría de tratamientos consisten en cols121 utilizaban como tamponador gas
técnicas conservadoras como la obser- intraocular, pero en el postoperatorio
vación, la termoterapia transpupilar, la tenían importantes hemorragias vítreas,
braquiterapia, la radioterapia con proto- que consiguieron minimizar con la pos-
nes, las resecciones transesclerales y terior utilización del aceite de silicona
la endoreseccion, y se reserva la enucle- como tamponador postoperatorio. Otra
ación para aquellos casos en que no son complicación que describieron fueron
posibles las técnicas anteriores. La las bridas vítreas que traccionaban el
elección de una determinada técnica se margen del coloboma y que soluciona-
basa en el estado general del paciente, ron induciendo un desprendimiento
la agudeza visual, el tamaño y la localiza- posterior de vítreo al inicio de la vitrecto-
ción del tumor. En líneas generales, se mía. El intercambio peroperatorio de
tiende a utilizar métodos conservadores fluido-aire también fue una modificación
del globo ocular en melanomas peque- introducida a posteriori que mejoró los
ños y de mediano tamaño, mientras que índices de aplicación retiniana.
se reserva la enucleación para tumores
grandes y sin posibilidades visuales. Las principales complicaciones quirúrgi-
cas descritas en esta técnica son la
El tratamiento conservador más amplia- catarata, la hipertensión ocular, el hemo-
mente utilizado es la braquiterapia con vítreo, el sangrado en el lecho escleral,
yodo-125, que puede presentar una pro- las tracciones maculares, la formación
porción de recidiva local inferior al 10%, de membranas epirretinianas, la hemo-
y una conservación del globo ocular de rragia subretiniana y el desprendimiento
aproximadamente el 80% de los pacien- de retina favorecido por las amplias reti-
tes118 (nivel de evidencia 1/grado de notomias y las tracciones vítreas. Las
recomendación A). complicaciones en orden de frecuencia
son el sangrado en el lecho escleral que
Peyman y cols119,120 fueron los primeros llega al 100 % de los casos122,123, la for-
autores en describir un tratamiento mación de catarata (25-48%)121,122,124 y la
alternativo conservador en que se reali- hipertensión ocular (26-30%)121,122. En el
zaba un resección tumoral interna con el caso del desprendimiento de retina el
instrumental de vitrectomía vía pars porcentaje de presentación varía mucho
plana (nivel de evidencia 4/grado de en diferentes series y pueden llegar
recomendación D). Posteriormente hasta a un 30%121,124. Son menos fre-
58
Monográficos
cuentes la tracción vitreomacular, la for- dos, especialmente en aquellos con

mación de membranas epirretinianas y tumores de gran altura y localizados pró-
la hemorragia subretiniana. ximos al nervio óptico o a la fóvea, pues-
to que estos pacientes con el tratamien-
De todas maneras la complicaciones to con radioterapia presentan un riesgo
más temida son las relacionadas con el aumentado de pérdida visual y podrían
propio tumor como son las recidivas beneficiarse de esta cirugía ab interno.
locales o las metástasis a distancia. La Es de esperar que a medida que mejore
principal crítica a la endoresección es que técnicamente la vitrectomía tendremos
el hecho de fragmentar el tumor con el un mayor control sobre las complicacio-
vitrectomo pueda favorecer teóricamen- nes y por lo tanto podrán conseguirse
te la siembra tumoral a nivel ocular y mejores resultados visuales.
favorecer la diseminación metastásica.
Recientemente Caminal y cols125 han
constatado en un estudio caso-control
4.2 Complicaciones de la cirugía
sobre una cohorte histórica en que se
escleral
comparaba la braquiterapia con la endo- Enrique Cervera Taulet
resección, que no habían diferencias
estadísticamente significativas en térmi- Las complicaciones intra y postoperato-
nos de supervivencia global, específica, rias asociadas a la cirugía escleral, pue-
enfermedad metastásica, recidivas loca- den afectar el resultado final, tanto ana-
les y enucleaciones secundarias entre tómico como funcional, de la cirugía.
ambos grupos (nivel de evidencia
3/grado de recomendación C). En esta Siguiente el esquema propuesto por la
cohorte la proporción de pacientes trata- Sociedad Española de Retina, en sus
dos con endoresección sin enfermedad guías prácticas, y en concreto al núme-
metastásica a los 5 años ha sido del ro 6, en relación al tratamiento del des-
100% (vs 84,2% para la braquiterapia), la prendimiento de retina rhegmatóge-
supervivencia global a los 5 años del no126, describiremos las complicaciones
89,2% (vs 81,5%), la supervivencia espe- en relación al momento en que se pro-
cífica (relacionada con el melanoma) a los ducen, bien durante la propia cirugía, o
5 años del 100% (vs 84,2%), la propor- bien durante el postoperatorio.
ción de pacientes sin recidiva local del
92,4% (vs 96,6%) y la proporción de • Complicaciones intraoperatorias:
pacientes que mantienen su globo ocular perforación escleral; complicaciones
a los 5 años es de 87,8% (vs 85,7%). asociadas al drenaje transescleral;
Ante estos resultados y en espera de opacidad corneal; miosis.
estudios con mayor número de pacien-
tes y con un mayor seguimiento, no • Complicaciones postoperatorias:
parece que la endoresección empeore el diplopía; membrana epiretiniana;
pronóstico vital o incremente las recidi- edema macular cistoide; agujero
vas locales en estos pacientes. macular; fluido subfoveal persisten-
te; infección o extrusión del explan-
A pesar de estas complicaciones y de te; intrusión del explante; dolor;
las limitaciones de estos estudios pare- isquemia del segmento anterior;
ce razonable la indicación de esta técni- desprendimiento coroideo; glauco-
ca quirúrgica en pacientes selecciona- ma; cambios en la refracción.
59
1. Complicaciones intraoperatorias te las maniobras de indentación y colo-

cación del material de explante. Ante un
1.1 Perforación escleral. edema corneal intenso que dificulte la
visualización retiniana, puede ser nece-
La perforación de la esclera durante la sario desbridar el epitelio.
colocación de las suturas es una de las
complicaciones más frecuentes de la 2. Complicaciones postoperatorias
cirugía escleral, y su importancia depen-
derá si sólo se perfora esclera, o ade- 2.1 Diplopia.
más, la perforación afecta todas las
capas del globo ocular. Si se advierte La incidencia de heterotropía tras las
una perforación, debe inspeccionarse la cirugía escleral en las primeras 6 sema-
retina inmediatamente para descartar nas es relativamente alta, llegando,
su daño: según series, hasta en el 80% de los
casos. Afortunadamente, la gran mayo-
• Si se pierde líquido subretiniano sin ría de estas desviaciones son transito-
hemorragia asociada, puede mante- rias, y la incidencia de una diplopía per-
nerse el drenaje, hasta el cese del manente es de aproximadamente el
mismo, siempre manteniendo cons- 4%127. Son diferentes los mecanismos
tante la presión intraocular. relacionados con su desarrollo, inclu-
yendo el uso de elementos circulares
• Si se ha producido una rotura retinia- colocados por debajo de los músculos
na, se debe colocar el explante sobre rectos, la formación de adherencias, el
la misma y realizar retinopexia. daño traumático que se ejerce sobre
los músculos durante las maniobras
En el caso que se produzca una hemo- quirúrgicas, e incluso por efecto de la
rragia subretiniana, se debe aumentar la anestesia. El tratamiento inicial debe
presión ocular y colocar la cabeza en ser conservador. En casos permanen-
una posición que evite que la hemorra- tes puede ser necesario el uso de pris-
gia se dirija a la mácula. En caso de mas, y sólo en última instancia, la
hemorragia masiva, puede ser necesa- opción quirúrgica (técnica con suturas
rio la realización de una vitrectomía. ajustables, nivel de evidencia 3/grado
de recomendación C)126.
1.2 Complicaciones asociadas al drenaje.
2.2 Membranas epiretinianas.
Además de las descritas en el apartado
anterior, puede provocarse la incarcera- Ante un descenso de visión tras una ciru-
ción de la retina, que en general no pre- gía de indentación escleral, debe descar-
cisa su manipulación, o la hemorragia tarse la formación de una membrana epi-
coroidea, que es la complicación más retiniana, cuya incidencia se sitúa entre
temida cuando se realiza el drenaje. el 3 y 17%128. Entre los factores de ries-
go para su formación se incluye la exis-
1.3 Opacidad corneal. tencia de una proliferación vitreoretiniana
de grado B o más, la edad (más frecuen-
En general es el resultado de un edema te en niños), mayor número de cuadran-
epitelial corneal que se produce por el tes afectados y la pérdida de humor
aumento de la presión intraocular duran- vítreo durante el drenaje.
60
Monográficos
2.3 Edema macular cistoideo. tonía, hemorragia vítrea, desprendi-

miento de retina y endoftalmitis. Su tra-
Su incidencia depende de aspectos tamiento depende de los signos y sínto-
como el tiempo transcurrido desde la mas acompañantes, llegando incluso a
cirugía, presencia o no de una membra- la necesidad de retirar el explante y el
na epiretiniana, y la presencia o no de uso de parches de esclera para cubrir la
cristalino. La cirugía escleral es clara- perforación.
mente proinflamatoria, por lo que no es
de extrañar que sea relativamente fre- 2.6 Persistencia de fluido subfoveal.
cuente (25% en fáquicos vs 40-60% en
afáquicos). En pacientes intervenidos con éxito,
pueden apreciarse la existencia de flui-
2.4 Cambios en la refracción. do subfoveal en la tomografía de cohe-
rencia óptica, con disminución paulatina
Los cambios en la refracción son mayo- del mismo con el tiempo (en determina-
res en los procedimientos circulares, das series se ha descrito hasta en un
sobre todo en los pacientes fáquicos, 34% como hallazgos inicial, hasta llegar
por el desplazamiento anterior del cris- a un 11% a los 12 meses). Se relaciona
talino. Los cambios refractivos se esta- con la altura previa del desprendimiento
bilizan a los 2 o 3 meses tras la cirugía. macular.
2.5 Infección, intrusión, y extrusión del

explante. 4.3 Complicaciones del uso de
los gases
Los típicos signos de la extrusión del Amparo Navea, Mª Carmen Desco,
explante son dolor, sensación de cuerpo Jorge Mataix
extraño, y/o enrojecimiento. Son más
frecuentes con las esponjas de silicona Los gases son buenos sustitutos del
que con las bandas sólidas de silicona vítreo por su eficacia como tamponado-
(3,4%-24,4% vs 0,0%-1,2%128). res y su eliminación progresiva, pero su
Posiblemente sea la primera causa de uso no está exento de complicaciones.
extracción del material de indentación. Estas pueden aparecer con cualquiera
de los tipos de gas empleados, incluido
En ocasiones la extrusión se acompaña el aire, siendo más severas y de más
de infección, con una incidencia entre frecuente aparición conforme mayores
0,5%-5,6%. Además de los signos pro- sean la capacidad expansiva y el tiempo
pios de la extrusión, otros propios de de permanencia en la cavidad ocular del
infección son la secreción, quemosis gas. Están descritas las siguientes:
y/o cultivo positivo.
Cambios en la presion intraocular.
La instrusión del explante ocurre más
frecuentemente en los implantes El aumento de la presión intraocular
intraesclerales. El tiempo medio para su (PIO) es la complicación más frecuente
aparición es de 7 años tras la cirugía, de la cirugía vítreo retiniana cuando se
con un intervalo que puede oscilar entre utilizan gases (se presenta en alrededor
los dos meses y 15 años. Además de de un 16% de los casos), seguida de la
ser visible, puede acompañarse de hipo- catarata. La inflamación, asociar cerclaje
61
escleral y el uso de gas son los factores de volumen en la cavidad. Se reco-

causales más frecuentes. Estos picos mienda suspender su utilización
pueden ser tratados con buen resulta- como mínimo unos 15 minutos
do, habitualmente con medicación129. antes de hacer el intercambio. Este
Sin embargo, una expansión del gas fenómeno afectará también a
intraocular no deseada puede provocar pacientes que llevando gas intraocu-
hipertensiones severas. La rápida lar, precisen cirugía con anestesia
expansión de la burbuja de gas despla- general por otro motivo, por lo cual el
zará anteriormente el diafragma lentícu- paciente y anestesista habrán de ser
lo-iridiano cerrando el ángulo y originan- alertados. Hay descritos casos de
do un glaucoma. Se producirá una ceguera tras la anestesia con N2O132.
isquemia retiniana si la presión intraocu-
lar supera la presión de perfusión de la 3. Variaciones en la presión atmosférica:
arteria central de la retina y será irrever- los gases intraoculares se expanden
sible si sobrepasa un tiempo cercano a a partir del nitrógeno disuelto en san-
los 90 minutos, según se ha evidencia- gre, por lo que si la concentración de
do en monos. Constituyen factores de nitrógeno en sangre aumenta, tam-
riesgo enfermedades como la diabetes bién aumentará el intercambio con el
y la arteriosclerosis, así como la edad gas intraocular y, en consecuencia, la
avanzada, que disminuyen la presión de PIO. La concentración de nitrógeno
perfusión retiniana. Se ha constatado en sangre depende directamente de
que la incidencia de aumento de PIO por la presión atmosférica. Se considera
encima de 29 mmHg tras inyección que a nivel del mar la concentración
intravítrea de SF6 al 20% y C3F8 al 14% es de 1 atmosfera, ó 760mmHg
se sitúa entre el 6,1% y el 18%, res- aproximadamente, y que decrece a
pectivamente130,131. Las causas más fre- razón de 1mmHg por cada 10m de
cuentes son: elevación sobre dicho nivel, siendo
influenciada por la meteorología y la
1. Errores en la mezcla de gas: pueden latitud. Aunque parece que se nece-
deberse a la confusión entre bote- sita un cambio de unas 0,3 atmosfe-
llas, a una purga inadecuada de los ras para variar el volumen del gas
tubos y jeringas utilizados y a la intraocular, pueden aparecer sínto-
inyección de gas mezclado con la mas de aumento de presión (dolor,
jeringa de intercambio en posición pérdida de visión) con cambios de
distinta de la horizontal que hará que 400m, incluso con ojos llenos solo
el gas, más pesado que el aire, de aire. Es necesario avisar a los
quede retenido en el principio o el pacientes de la imposibilidad de via-
final de la jeringa, con lo cual tendre- jar si tienen que superar cotas de
mos concentraciones bajas o altas 400 a 500m y de utilizar el avión ya
en el postoperatorio. que la cabina de pasajeros suele
estar presurizada al equivalente de
2. Anestesia con óxido nitroso: aunque unos 2500m. Un volumen residual
de menor uso actualmente, el óxido de gas del 10% permitiría ser com-
nitroso es un gas anestésico que se pensado por la expansión escleral y
difunde en la sangre y de esta pasa el aumento del drenaje de humor
rápidamente a cavidades llenas de acuoso, aunque podría no ser así en
aire, produciendo cambios notables pacientes glaucomatosos133.
62
Monográficos
4. Bloqueo pupilar posicional: se reco- incrementa su porcentaje de aparición.

mendará a los pacientes con gas La utilización de gas puede producir
intraocular que eviten la posición de opacidades posteriores vaculoadas plu-
decúbito supino mantenida ya que mosas de carácter transitorio que poste-
puede producirse un bloqueo pupilar. riormente desaparecen134.
Si se produce hipertensión severa en el Miopizacion

postoperatorio y se sospecha una inade-
cuada concentración de gas, deberá reali- Se ha descrito miopización en ojos
zarse un drenaje de urgencia con aguja de sometidos a cirugía de vitrectomía con
30G conectada a una jeringa sin embolo y, gas cuando se simultanea con facoe-
preferiblemente, un nuevo intercambio mulsificación135.
completo con una mezcla correcta de gas.
La punción evacuadora aislada alivia Vítreo retinopatía proliferante, nue-
momentáneamente la presión pero si la vas roturas
mezcla del gas intraocular no es la correc-
ta, volverá a expandirse en poco tiempo El uso de gases incrementa la frecuencia
repitiéndose el cuadro de glaucoma. de aparición de VRP especialmente en
ojos no vitrectomizados. En estos casos
Nivel de evidencia. Para el manejo del también pueden aparecer roturas, llama-
glaucoma agudo por expansión de gas das en espejo, en los cuadrantes inferio-
es de 4/grado de recomendación D res retinianos debidas a la tracción sobre
la retina inferior no tamponada.
La hipotensión ocular en el postoperato-
rio se deberá casi siempre a una fuga Desplazamiento retiniano y pliegues
por esclerotomías mal coaptadas. Una
mezcla con concentración baja de gas Pueden verse desplazamientos retinia-
originará una burbuja de tamaño menor nos en desgarros grandes o pliegues en
del deseado que no llenara la cavidad caso de desprendimientos muy bullo-
por completo. La hipotonía con llenados sos. Para prevenirlos debería tratarse de
incompletos de gas puede tener su deshidratar cuidadosamente los bordes
causa en desprendimientos de la retina de los desgarros durante el intercambio
anterior o una gran inflamación intraocu- líquido-aire.
lar con stop del cuerpo ciliar y, para
corregirla es indicado recurrir a la sutura Inyección de gas sub-retiniano o
de la esclerotomía filtrante, la correc- supracoroideo
ción del desprendimiento y un trata-
miento antiinflamatorio intensivo. Puede producirse en desgarros gran-
des, si durante la inyección del gas se
Nivel de evidencia. Para el manejo de la producen múltiples burbujas, cuando la
hipotonía postoperatoria es de 4/grado cánula de infusión se mueve y sitúa sub-
de recomendación D rretiniana o supracoroidea. Hay que tra-
tar de evitar cambios de presión duran-
Cataratas te la vitrectomía, especialmente en caso
de microcánulas no valvuladas o escle-
La vitrectomía acelera la progresión de rotomías ampliadas ya que favorecen
cataratas nucleares y el uso de gas movimientos de la cánula de infusión.
63
4.4 Complicaciones maculares

secundarias a la cirugía macular
Jeroni Nadal, Montserrat Bausili
Tras la cirugía microincisional vítreo-reti-

niana a nivel macular pueden aparecer
una serie de complicaciones que pue-
den complicar el buen resultado de la
misma. Entre los principales problemas
que podemos encontrar destacamos los
siguientes:
Figura 15. Agujero macular y paramacular iatro-
- Agujero paramacular iatrogénico. génico.
- Agujero paramacular miópico so, pero según nuestra experiencia el

iatrogénico principal factor de riesgo durante la ciru-
gía es el trauma mecánico producido por
- MNV (Membrana neovascular) el instrumental usado durante el pelado.
secundaria. El tratamiento de estos casos se basa en
el pelado de la MLI alrededor del aguje-
- Fototoxicidad macular. ro paramacular secundario para final-
mente completar la cirugía con tapona-
- Restos subfoveales de PFCL miento gaseoso. Esta técnica no tiene
(perfluorocarbono líquido). diferencias sustanciales respecto a la
técnica usada en la cirugía del AM (agu-
Agujero paramacular iatrogénico jero macular) primario.
Han sido varias las teorías propuestas Agujero paramacular miópico

para explicar los mecanismos por los iatrogénico
cuales se forma un agujero paramacular
tras la cirugía macular. La principal teoría En el caso de los pacientes con alta mio-
propone las fuerzas tangenciales realiza- pía y DR asociado pueden aparecer dife-
das durante el pelado de la MLI (mem-
brana limitante interna) como precurso-
ras de la formación de un agujero para-
macular (Fig. 15). No hay referencias en
cuanto a la incidencia de la formación de
agujeros paramaculares tras la cirugía
del pelado de la MLI y son pocos los
casos descritos en la literatura136; en
cambio, encontramos descrito en la lite-
ratura la incidencia del AM (agujero
macular) tras la cirugía del DR (despren-
dimiento de retina) (0’9%); o después de Figura 16. OCT de un paciente miope alto con
la realización de la vitrectomía (0’24%). persistencia de agujero macular y múltiples agu-
Es difícil filiar la incidencia de este suce- jeros paramaculares iatrogénicos.
64
Monográficos
rentes complicaciones. Debido a que la al actuar la inflamación posquirúrgica

MLI es más fina y está más adherida a como desencadenante; y ser favorecido
la retina su extracción puede ocasionar por las alteraciones del EPR o la presen-
la aparición de agujeros paramaculares cia de drusas previas en estos pacien-
únicos o múltiples (Fig.16) durante la tes140.En cualquier caso la inyección
cirugía macular. Esta complicación es de intravítrea de anti-VEGF (anti-vascular
más difícil manejo puesto que estos endothelial growth factor) debe ser con-
pacientes suelen tener un eje antero- siderada para el tratamiento de esta
posterior aumentado. Para el tratamien- entidad.
to de estos casos complicados, es útil el
uso de la indentación macular en aque- Fototoxicidad Macular
llos cuyo agujero macular coincide con
DR de polo posterior. Esta técnica modi- La cantidad de luz que puede causar
fica la curvatura del globo ocular a nivel daño sobre el EPR viene determinada
del polo posterior a través de un implan- por la longitud de onda, el área y el
te, colocado en la zona a tratar, que pro- periodo de exposición de ésta141.
duce el acercamiento entre la retina y el Inicialmente se produce edema en el
EPR (epitelio pigmentario de la retina), área macular que es sustituido con el
facilitando así el cierre de los agujeros paso de los días por una alteración difu-
tanto primarios como secundarios. sa del EPR visible tanto en la OCT
(Tomografía de coherencia óptica) como
Restos subfovelaes de PFCL (per- en la AGF (angiografía de fluorescencia).
fluorocarbono líquido) Al no disponer de un tratamiento eficaz
para esta entidad, es aconsejable man-
Hay varios casos publicados en la litera- tener una exposición corta de luz y a
tura sobre el tratamiento y pronóstico de una distancia adecuada para evitar la
los pacientes con PFCL a nivel macular lesión fototóxica de la macula.
tras la cirugía vitreo-retiniana. La persis-
tencia de este líquido de alto peso produ- Todas las referencias tienen un nivel de
ce un escotoma en los pacientes afecta- evidencia 3/grado de recomendación B.
dos. Para el tratamiento de estos pacien-
tes se han propuesto varias soluciones:
1) retinotomía extramacular con aspira-
ción directa40, 2) Aspiración directa 4.5 Complicaciones de la cirugía
PFCL137, 3) desplazar la burbuja hacia la vitreorretiniana en uveítis
periferia y extraerla138, 4) provocar un Alex Fonollosa
redesprendimiento de retina con despla-
zamiento inferior del PFCL. Según nues- 1. Introducción
tra experiencia empleamos la técnica
más adecuada en cada caso dependien- La uveítis es una especialidad eminen-
do del tamaño y localización del PFCL. temente “médica” pero algunos casos
requieren la aplicación de cirugía vítreo-
MNV (Membrana neovascular) rretiniana (CVR), bien sea con finalida-
secundaria des diagnósticas o terapéuticas142, 143.
Esta es una complicación poco frecuen- Los tipos de complicaciones intra y pos-
te. Puede ocurrir tras la cirugía del AM139 toperatorias de la CVR en casos de uve-
65
ítis son en general los mismos que en membrana epirretiniana, todas ellas son
otros tipos de patologías. Hay que seña- maniobras que pueden provocar roturas
lar sin embargo que algunas complica- retinianas. Una situación paradigmática
ciones serían más frecuentes o de más y quizá de las más graves y complejas
fácil desarrollo en ojos uveíticos debido es el tratamiento del desprendimiento
a las repercusiones anatomopatológicas de retina en el contexto de una Necrosis
del proceso inflamatorio en los tejidos Retiniana Aguda.
oculares y debido a la respuesta frente
al trauma quirúrgico de un sistema 2.2: Complicaciones postoperatorias
inmune “proinflamatorio”.
La respuesta inflamatoria al trauma qui-
Hay que decir que, si bien existen rúrgico en un paciente con uveítis será
numerosas series publicadas sobre la más intensa debido a las propias carac-
eficacia de la vitrectomía en el manejo terísticas de su sistema inmunológico
de las uveítis144 (nivel de evidencia II-3/ por una parte, y por el daño que produ-
grado de recomendación B) no existe ce la inflamación crónica en la barrera
ninguna que aborde específicamente el hematorretiniana interna (endotelio vas-
tema de las complicaciones. cular) y externa (epitelio pigmentario de
la retina).
2. Complicaciones
La inflamación postoperatoria puede
2.1 Complicaciones intraoperatorias implicar el desarrollo de complicaciones
asociadas como: proliferaciones vitre-
Una dificultad en la CVR en las uveítis orretinianas, sinequias (sobre todo si
es el estado del segmento anterior. se realizan procedimientos combinados
Las opacidades corneales, las membra- en el segmento anterior), membranas
nas inflamatorias o las sinequias pos- epirretinianas y edema macular quís-
teriores nos obligan a intervenir en la tico.
cámara anterior antes de iniciar la
vitrectomía para tener la mejor visuali- El grado y probabilidad de presentación
zación posible. Otro problema que de las mismas dependerá de la edad del
podemos encontrar antes de empezar paciente (mayores en pacientes jóve-
la cirugía es la hipotonía que hará algo nes), la patología de base, las maniobras
dificultosas las maniobras de inserción quirúrgicas y de la actividad inflamatoria
de trócares. en el momento de la intervención.
En las uveítis posteriores con afectación Para disminuir el riesgo de complicacio-

retinovítrea se pueden dar dos circuns- nes inflamatorias postoperatorias reali-
tancias que hagan más fácil el desarrollo zaremos CVR en pacientes con uveítis
de roturas yatrogéncias durante la con ojos sin actividad inflamatoria en los
vitrectomía: la retina inflamada o atrófi- últimos 3 meses, siempre que sea posi-
ca es friable y el vítreo está organizado ble. Además, aconsejamos intensificar
y firmemente adherido. Entrar en la el tratamiento corticoesteroideo sisté-
cavidad vítrea, vitrectomizar la periferia, mico una semana antes de la interven-
diseccionar la hialoides posterior ción así como administrar bolo de metil-
(muchas veces adherida en pacientes prednisolona intravenoso (250-500 mg)
jóvenes) o incluso diseccionar una intraoperatorio asociado a inyección
66
Monográficos
intravítrea de Ozurdex o Triamcinolona macular y edema macular quísti-

subtenon o intravítrea al final de la inter- co. Siempre que sea posible realiza-
vención. remos CVR en ojos “tranquilos” y
administraremos corticoesteroides
Otras complicaciones postoperatorias peroperatorios sistémicos y locales.
son las relacionadas con la tensión
ocular. La hipertensión ocular pos- • En el postoperatorio puede desarro-
toperatoria puede estar relacionada llarse hiper o hipotensión. La hipo-
con la propia inflamación postquirúrgi- tensión crónica es un problema típi-
ca (sinequias anteriores, seclusión co de ojos con inflamación crónica y
pupilar, trabeculitis) o con el trata- puede ser grave pues puede generar
miento esteroideo local peroperatorio. inflamación, maculopatía, neuropa-
La hipotensión ocular postoperatoria tía, queratopatía en banda o ptisis.
se presenta en casos de inflamación
intraocular grave, habitualmente cróni-
ca en los que la cirugía supone un ele-
4.6 Complicaciones quirúrgicas
mento “descompensador” de la fun-
de la patología endocular
ción del cuerpo ciliar o bien induce la
pediátrica
formación de membranas ciliares146. Este capítulo viene detallado en dos
Hay que decir que la hipotensión ocu- apartados:
lar es una complicación grave: genera
inflamación, maculopatía, edema de 1. Complicaciones quirúrgicas específi-
disco óptico y queratopatía en banda. cas de la patología endocular pediá-
En este sentido, en la era actual de trica
CVR microincisional recomendamos
suturar todas las esclerotomías para 2. Complicaciones relacionadas con
evitar la hipotonía si se opta por patología tumoral pediátrica.
emplear esta técnica.
3. Puntos clave:
4.6.1. Complicaciones quirúrgicas
• El estado del segmento anterior específicas de la patología endocular
obliga a intervenir sobre él en algu- pediátrica
nos casos para obtener una mejor
visualización durante la vitrectomía. Félix Armadá Maresca, Pino Cidad
La hipotonía puede hacer más difícil Betegón, Zuriñe del Barrio López,
la introducción de trócares. Alfredo Insausti García.
• La organización y adherencias vítreas La cirugía endocular en la edad pediátri-

así como la retinitis y necrosis reti- ca presenta una serie de característi-
niana pueden aumentar el riesgo de cas, influenciadas principalmente por el
roturas yatrogénicas. tamaño del ojo y la mayor reacción
inflamatoria que se origina en la edad
• La inflamación postoperatoria pediátrica, que la diferencian de la ciru-
puede inducir la formación de sine- gía endocular en la edad adulta 146,147
quias, proliferaciones vitreorrreti- (nivel de evidencia 2/grado de reco-
nianas, membrana epirretiniana mendación B).
67
Entre las indicaciones de cirugía endo- adecuado para asegurar el manteni-

cular en la edad pediátrica encontramos, miento a largo plazo de la función visual
entre otros, el desprendimiento de reti- del ojo. Tras la retirada del aceite de sili-
na, destacando los traumáticos, los cona, la retina podría permanecer aplica-
cuerpos extraños intraoculares, las da hasta en un 85% de los casos 148
pars planitis, los tumores vasculares y (nivel de evidencia 2/grado de recomen-
las membranas epirretinianas dación B).
(MER), Retinopatía del Prematuro,
Retinosquisis ligada al Sexo etc… Los Las complicaciones post-vitrectomía
resultados a largo plazo de la vitrecto- descritas con más frecuencia, indepen-
mía vía pars plana en los niños, en dientemente de la técnica quirúrgica
manos de un experto cirujano, podrían empleada son: el desprendimiento de
ser comparables con los del adulto148 retina, la proliferación vitreorretiniana
(nivel de evidencia 2/grado de recomen- (PVR), el pucker macular, la hemorragia
dación B). vítrea, la formación de catarata, así
como la exudación intrarretiniana (en
Algunos estudios demuestran que la caso de lesiones vasculares)149(nivel de
vitrectomía vía pars plana en la edad evidencia 2/grado de recomendación B).
pediátrica, en el tratamiento del des- Afortunadamente la endoftalmitis es
prendimiento de retina, podría tener un una complicación infrecuente tras la rea-
éxito anatómico con “mácula on” en lización de una vitrectomía en la edad
hasta un 77% de los ojos operados pediátrica. Una vez que ocurre la endof-
mediante esta técnica, existiendo un talmitis, a pesar de instaurar un trata-
éxito funcional en agudeza visual en miento agresivo con antibioterapia intra-
aproximadamente el 72% de los ojos 149 vítrea, intravenosa y vitrectomía, el pro-
(nivel de evidencia 2/grado de recomen- nóstico visual sigue siendo pobre.
dación B).
La formación de una MER es una de las
En el desprendimiento de retina compli- causas de pérdida de visión tras la ciru-
cado, la utilización desde un principio de gía de retina. Parece que los niños des-
aceite de silicona ha demostrado ser arrollan con más frecuencia MER y PVR
ampliamente útil. La permanencia a postquirúrgicas, en comparación a los
largo plazo del aceite de silicona dentro adultos, debido a que en esta edad exis-
del ojo produce una serie de complica- te una fuerte unión entre el córtex vítreo
ciones similares a las producidas en y la retina, junto con un aumento de la
adultos, sin embargo, se presentan con cicatrización tisular 149 (nivel de evidencia
mayor frecuencia en el niño. Éstas con- 2/grado de recomendación B).
sisten en la aparición de cataratas, opa-
cidades corneales (más frecuentemente De las complicaciones descritas debi-
en afáquicos), hipotonía (por daño del das al tratamiento con láser, normal-
cuerpo ciliar) y, en menor frecuencia, mente éstas se reducen a hemorragias
glaucoma150 (nivel de evidencia 4/grado perilesionales, retinianas o vítreas. Si la
de recomendación D). lesión intraocular ha requerido del trata-
miento mediante fotocoagulación, y
En los niños con una larga esperanza de ésta se encuentra cerca del área macu-
vida, se considera fundamental la lar, podría producirse un edema macular
extracción de silicona en el momento que habitualmente se resuelve en
68
Monográficos
semanas. Por otro lado, en caso de dificultan en gran medida la maniobrabi-

lesiones vasculares, la recidiva podría lidad de los instrumentos. Por otro lado
ser tratada de nuevo mediante fotocoa- la esclera de los niños es mucho más
gulación de la lesión. elástica, por lo que es necesário cierta
habilidad a la hora de la colocación de
Parece que los resultados postquirúrgi- las microcánulas.
cos podrían ser mejores cuando la indi-
cación de la cirugía derivó de la existen- Del mismo modo, resaltar que los resul-
cia de un cuerpo extraño intraocular o tados a largo plazo de la vitrectomía vía
un desprendimiento de retina traccional pars plana en los niños pueden llegar a
tras una lesión penetrante (éxito entre ser similares a los del adulto, con las
un 91% y un 100%), mientras que los particularidades postquirúrgicas que
peores resultados podrían estar en rela- pueden aparecer derivadas del aumento
ción con la aparición de un desprendi- de la cicatrización tisular, así como de la
miento de retina por retinopatía del pre- fuerte unión entre el córtex vítreo y la
maturo o por desgarros gigantes idiopá- retina, que derivan con frecuencia en la
ticos (éxito aproximadamente en el aparición de MER y PVR tras la vitrecto-
50% de los ojos operados). mía 148,149 (nivel de evidencia 2/grado de
recomendación B).
Como conclusión, destacar que cuando
se realiza una vitrectomía en la edad
4.6.2. Complicaciones relacionadas
pediátrica, se deben tener en cuenta las
con patología tumoral pediátrica
peculiaridades en el niño a la hora de
marcar las entradas de las esclerotomí-
Jaume Català Mora
as, debido principalmente al tamaño del
ojo 146,147 (nivel de evidencia 2/grado de El retinoblastoma es el tumor intraocu-
recomendación B). lar pediátrico más frecuente. Aunque,
en nuestro medio la tasa de curación es
Hay que tener en cuenta, que hasta los
superior al 95 % debemos considerar
8 años, la pars plana, no alcanza la loca-
las posibles complicaciones derivadas
lización del adulto, por lo que las entra-
de los múltiples tratamientos que reali-
das hay que realizarlas a una distancia
zamos para el control de la enfermedad.
que oscila entre 1,5 mm y 3,5 mm, en
función de la edad a la que hay que rea- Diagnóstico
lizar la vitrectomía. La mejor forma de
conocer la distancia a la cual colocar las Habitualmente el diagnóstico de retino-
esclerotomías, es la exploración directa blastoma se realiza con la exploración
con oftalmoscopio binocular en el del fondo de ojo con oftalmoscopio indi-
momento de la cirugía. En general, se recto seguido de la confirmación diag-
pueden utilizar los calibres 25G y 23G, nóstica ecográfica por la presencia de
para la realización de las vitrectomías. masa intraocular con calcificaciones.
Personalmente prefiero la utilización de
25G si es posible. En los niños muy Algunas formas de retinoblastoma pue-
pequeños, no es recomendable la utili- den debutar como hemorragia vítrea,
zación de microcánulas a la hora de rea- vitritis o pseudouveítis. Siempre que
lizar las esclerotomías, ya que la distan- nos encontremos ante un niño con
cia a limbo y el tamaño del cristalino, estos signos debemos descartar la posi-
69
bilidad de un retinoblastoma. La realiza- A pesar de las dificultades técnicas su

ción de una vitrectomía en un paciente uso se va extendiendo en los centros
con retinoblastoma cambia el pronósti- especializados. La principal complica-
co del mismo pasando a ser una enfer- ción vitreorretiniana asociada son las
medad extraocular con riesgo de metás- oclusiones vasculares coroideas y/o reti-
tasis sistémicas. El tratamiento en este nianas y la toxicidad retiniana del melfa-
caso sería enucleación, quimioterapia lan que va siendo desplazado por otros
intensa y radioterapia orbitaria151 (nivel agentes como el carboplatino o el topo-
de evidencia II-2b). tecan153,154.
Tratamiento El uso de quimioterapia intravítrea se

reserva para casos de ojo único con
El mejor manejo de la enfermedad ha siembras vítreas localizadas. Además
aumentado la posibilidad de conserva- de las complicaciones propias de las
ción del globo ocular. Proporcionalmente inyecciones intravítreas y la toxicidad
han aumentado los tratamientos ocula- del agente quimioterápico el mayor ries-
res y las complicaciones vitreorretinia- go es la diseminación tumoral por lo que
nas asociadas. La incidencia de estas su uso debe estar restringido a centros
complicaciones se ha descrito alrededor especializados155. Se ha publicado algún
de un 6% y son más frecuentes en caso aislado de vitrectomía para el trata-
pacientes con tumores avanzados miento de siembras vítreas localizadas,
sometidos a quimiorredución y múltiples sin embargo es una técnica que, de
tratamientos de consolidación local: ter- momento, recomendamos evitar156
moterapia, crioterapia y braquiterapia. La (nivel de evidencia II-3).
quimioterapia subtenoniana, actualmen-
te en desuso, podría aumentar el riesgo Seguimiento
de complicaciones. Se han descrito des-
garros retinianos, desprendimiento de Una vez controlado el retinoblastoma pue-
retina traccional y regmatógeno, hemo- den aparecer complicaciones vitreorreti-
rragias y fibrosis subretinianas y prereti- nianas como desprendimiento de retina
nianas152,. En el tratamiento de estas regmatógeno y/o traccional o hemorragia
complicaciones debemos tener en cuen- vítrea. En los casos de desprendimiento
ta la actividad de la enfermedad. En los regmatógeno el tratamiento de elección
casos de desgarro o desprendimiento de sigue siendo la cirugía escleral.
retina regmatógeno y tumor activo el tra-
tamiento de elección es la cirugía escle- En aquellos pacientes con ojo único se
ral sin drenaje del líquido subretiniano. Si puede plantear la vitrectomía tras uno a
el tumor está activo y tenemos un des- dos años de inactividad tumoral. Se
prendimiento de retina no abordable con recomienda realizar un estudio histológi-
cirugía escleral o hemorragia vítrea que co del material de vitrectomía para des-
no se resuelve deberíamos optar por la cartar la presencia de células tumorales
enucleación (nivel de evidencia II-b). viables y en caso de detectarlas proce-
der a la enucleación. El uso de agentes
La quimioterapia intraarterial es una téc- quimioterápicos en la infusión, así como
nica muy efectiva para el tratamiento la aplicación de crioterapia en las escle-
del retinoblastoma que reduce la toxici- rotomías se utiliza, aunque no está clara
dad de los quimioterápicos sistémicos. su utilidad. (nivel de evidencia II-3)
70
Monográficos
al.157 basado en la revisión de 1232 artícu-

4.7 Re-desprendimiento de la
los para valorar la eficacia del cerclaje vs
retina
la vitrectomía vs la cirugía combinada.
Daniel Vilaplana Los autores concluyen que la vitrectomía
sola o combinada, para los desprendi-
Dentro de las complicaciones de la cirugía mientos de la retina no complicados en
vitreorretiniana, el re-desprendimiento de afáquicos es la mejor técnica para lograr
la retina representa el fracaso del fin princi- mejores resultados anatómicos y funcio-
pal de esta cirugía. La falta de adherencia nales. En otro metaanálisis reciente de
del epitelio pigmentario con la retina neuro- Sun158. concluye que en casos fáquicos
sensorial puede ser debido a múltiples no complicados, el cerclaje escleral obtie-
causas. La mejor manera para prevenir ne mejores resultados visuales con
esta complicación es intentar evitarla. menor índice de cataratas que la vitrecto-
mía y que con ésta última técnica se
Una de las causas principales del fracaso obtiene mayor índice de reaplicación en
primario, es la falta de identificación de los pseudofáquicos.
segundas filtraciones o la aparición de las
mismas en el post-operatorio. Factores En los casos complicados el uso de la
pronósticos como el número de roturas, cirugía combinada debería ser la norma.
extensión y situación de las mismas, El porcentaje de éxito o fracaso va a
tamaño del desprendimiento, afectación depender en gran parte del tipo de des-
macular, hemorragia vítrea así como el prendimiento de retina que nos enfren-
tiempo de evolución, serán básicos para tamos. Será muy diferente el desprendi-
la elección de la técnica a emplear. miento de retina primario agudo sin pro-
liferación vitreorretiniana que un desga-
La elección de la técnica quirúrgica rro gigante crónico con un grado avanza-
dependerá en gran parte de la experien- do de proliferación vitreorretiniana (Fig.
cia del profesional que lo va a tratar y 17) El grado de experiencia del profe-
ésta, cuando está mal indicada, puede sional será fundamental (Fig. 18).
ser la causa de la recidiva.
Procedimientos esclerales sin vitrecto-
mía, o vitrectomias sin cirugía escleral
asociada, han abierto debates durante
años. La complejidad de la cirugía escle-
ral, en las nuevas generaciones de retinó-
logos frente a la simplicidad, cada vez
mayor de la cirugía endocular, hace que
la balanza se decante hacia esta última
técnica. La visualización constante del
fondo del ojo durante la cirugía endocular
con los sistemas de campo amplio, hace
que el riesgo de pasar desapercibido la
formación de nuevas roturas sea muy Figura 17. Paciente referido a nuestra sección
después de 5 intervenciones de desprendimien-
inferior. A pesar de las limitaciones que
to de la retina. Observamos un desgarro gigante
ofrecen los estudios basados en grandes con la retina replegada en un eje transversal y
revisiones bibliográficas queremos des- aceite de silicona (AV Dificultosa percepción
tacar el metaanálisis realizado por Arya et luminosa)
71
acompañado de PVR y esta es grave,

además de la colocación de un procedi-
miento circular somos partidarios del
uso del aceite de silicona159.
En los casos graves, la vitrectomía con

el uso del aceite de silicona no es defi-
nitivo y también puede desarrollar reci-
divas. Estas suelen ser inferiores y de
difícil manejo a no ser que se empleen
retinotomías inferiores con retinecto-
mías para relajar la retina. Para estos
Figura 18. Resultado final donde observamos la casos aconsejamos realizar intercam-
retina adaptada, extensa retinotomía inferior y bios directos del PFCL con la silicona,
aceite de silicona, que no extraemos debido a la para evitar el deslizamiento de la
intensa hipotonía que padece (AV final: movi- 160
mientos de mano) misma .
Cuando la recidiva se observa en el des- Debe tenerse mucha precaución con el

prendimiento de retina primario tratado uso de siliconas pesadas para los des-
mediante gas o procedimientos identa- prendimientos de retina inferiores con
cionales y esta es secundaria a nuevas grado de PVR avanzado puesto que al
filtraciones, solo en casos muy selec- contrario de la silicona convencional
cionados, en ausencia de PVR y parti- estimulan la recidiva o persistencia
cularmente si estos son superiores superior cuando el desprendimiento de
puede insistirse en una nueva inyec- retina es total. Para evitar este fenóme-
ción de gas. En aquellos que observa- no algunos autores preconizan la com-
mos una mala colocación del explante binación de ambas siliconas. Esta téc-
puede valorarse la recolocación del nica puede provocar pliegues en la
mismo. En la mayoría de los casos interfase, por lo que aconsejamos que
somos partidarios del uso de la vitrec- la proporción de silicona convencional
tomía. sea de una tercera parte en frente de
dos terceras partes de la pesada.
Cuando el fracaso se da en pacientes
intervenidos mediante vitrectomía sim- Las recidivas con la extracción del acei-
ple y aparece recidiva del proceso, sin te de silicona son una urgencia quirúr-
PVR, por una segunda filtración supe- gica, la hipotonía que se presenta es
rior, solamente en casos excepcionales, importante y la evolución a la ptisis
puede plantearse el uso de gas expan- bulbi es muy rápida.
dible con fotocoagulación secundaria.
Aunque no haya estudios comparativos Aconsejo la lectura de García-Arumí et
del empleo o no del procedimiento cir- al60 que recientemente han publicado
cular en los ojos con recidiva, interveni- una guía de tratamiento del desprendi-
dos mediante vitrectomía sin cerclaje, miento de retina rhegmatógeno, donde
somos partidarios de su empleo para incluye evaluación preoperatoria, trata-
faciliar el acercamiento de la retina con miento, complicaciones intra y postope-
el epitelio pigmentario compensando ratorias, fracaso y recidiva, con sus
así la falta de elasticidad. Si aparece alternativas terapéuticas.
72
Monográficos
Niveles de evidencia 2007 un estudio retrospectivo compa-

rando 5498 casos de VPP 20G y 3103
Las publicaciones que hacen referencia casos de 25G, con una incidencia de
al tratamiento del desprendimiento de endoftalmitis postvitrectomía 25G de 12
la retina primario o recidivas en caso de veces mayor162. También Scott publica
PVR tienen un nivel de evidencia en 2008 una mayor incidencia compa-
1/grado de recomendación A. La recidi- rando 20G con 25G (0,03% en 20G
va con aceite de silicona tienen un nivel comparado con 0,84% para 25G) 163.
de evidencia 3/grado de recomenda-
ción C. Posteriormente surgieron otros artícu-
los que nos tranquilizaron: El articulo de
Parolini et al164 presenta una revisión
4.8 Endoftalmitis secundaria a retrospectiva de 943 casos sin ningún
cirugía vitreoretiniana caso de endoftalmitis y el artículo de
Laura Sararols Scott de 2011 también nos confirma
incidencias similares entre 20 y 23-25G.
La endoftalmitis postvitrectomía es una
rara pero muy grave complicación de la En 2012 en Current Opinion
cirugía vitreoretiniana. La incidencia de Ophthalmology165 nuevamente proce-
endoftalmitis en la era de la vitrectomía dente del Wills Eye Hospital, Shah et al
20G era muy baja y no era una compli- publicaron unas pautas para poder dis-
cación excesivamente preocupante, se minuir el riesgo de endoftalmitis en la
describía entre 0,07% y 0,039%. El vitrectomías MIVS (nivel de evidencia
Estudio Postvitrectomy Endophthalmitis 2/grado de recomendación B), recalcan-
Study Group161 publicado en 1995, des- do que la transición de una técnica muy
cribe una incidencia de 0,07% recogien- bien implantada a una nueva, a pesar de
do 9 casos de 12216 vitrectomías. la mejoría teórica de la técnica suele ser
difícil. Se dieron indicaciones (ahora ya
Así como hay muchas publicaciones de seguidas por la gran mayoría de ciruja-
gran número de pacientes para las nos de vitreoretina) en cómo mejorar la
endoftalmitis agudas postquirúrgicas arquitectura de las incisiones de las
(EAP) de cirugía de catarata, no es así esclerotomías (haciéndolas biseladas y
para las endoftalmitis secundarias a no directas y desplazando la conjuntiva
cirugía vitreoretiniana, se extrapolan los lateral y anteroposteriomente), vitrecto-
datos y protocolos de las EAP pero en mía periférica mas completa y la mejoría
realidad la situación de base y la evolu- en el instrumental y los sistemas de ilu-
ción no siempre es comparable. minación permitieron reducir la alta inci-
dencia inicial de endoftalmitis hasta
Inmediatamente tras el inicio del uso equipararla con la incidencia previa de la
amplio de las técnicas de vitrectomía vitrectomia 20G. También se publica
microincisionales o MIVS surgieron recientemente el análisis de la anatomía
varios artículos que nos alarmaron por de las esclerotomías en dos casos de
las altas incidencias de endoftalmitis en endoftalmitis post-vitrectomía microinci-
dichas series. En 2005 se publicó el pri- sional y hallan incisiones directas, mala
mer caso de endoftalmitis tras vitrecto- alineación de los biseles e incisiones
mía MIVS y posteriormente procedente abiertas, proponiendo estos datos como
del Wills Eye Hospital se publicó en posible causa de hipotonía y endoftalmi-
73
tis. Se hizo un modelo experimental en tquirúrgica aguda aunque el dolor y la

que se demostró que el introducir un mala agudeza visual de un postoperato-
instrumento por la cánula en el momen- rio precoz normal pueden enmascarar y
to de la extracción de la misma disminu- retrasar el diagnóstico. El intervalo
ye el porcentaje de vítreo enclavado y medio entre la cirugía y la endoftalmitis
por ello podría disminuir el riesgo de suele ser entre 3 y 5 días. El TASS es
endoftalmitis. También otro artículo poco frecuente en la cirugía vitreoreti-
sugiere que irrigar la superficie ocular niana pero debemos recordar que una
tras poner el espéculo puede reducir la cirugía combinada si lo puede presentar
carga bacteriana. y este se caracterizará por ser más pre-
coz (24 horas habitualmente). Los agen-
La alta incidencia inicial de endoftalmitis tes etiológicos de las endoftalmitis post-
en la vitrectomía MIVS y la alarma que vitrectomía son los de la flora conjunti-
esto conllevó indujo a poner especial val y palpebral del paciente y por ello
atención a algunos aspectos de la técni- son los Estafilococos plasmo-coagulasa
ca de las esclerotomías y cierre de las negativos los más frecuentes, aunque
mismas, hasta mejorarla llegando a la puede haber tan gran variedad de agen-
situación actual. tes etiológicos como en las EAP.
Muy recientemente se ha publicado en El tratamiento será el mismo que el de

el Ophthalmology un metanálisis de los las endoftalmitis agudas post-cirugía de
artículos que comparan la incidencia de catarata realizándose las inyecciones
endoftalmitis post-vitrectomía en 20G y intravítreas de Vancomicina (1mg en
MIVS, revisando los datos de la literatu- 0,1ml) y Ceftazidima (2,25mg en 0,1 ml)
ra hasta Noviembre del 2012 (nivel de con la mayor celeridad posible tras el
evidencia 1ª/grado de recomendación diagnóstico clínico, suelen ser más
A). Los autores hallan 3 estudios peque- necesarios en estos casos la realización
ños randomizados y 18 estudios no ran- de inyecciones repetidas de antibiótico
domizados; publican en este artículo y vitrectomía para eliminar los restos
que hallan un OR (odds ratio) de riesgo inflamatorios. Siempre debe realizarse
de endoftalmitis en general tras vitrec- la toma de muestras de humor acuoso y
tomía microincisional de 2.3. Pero desde la cavidad vítrea, que en estos caso
tacan que no hallan mayor riesgo de es más simple que en las EAP no vitrec-
endoftalmitis de MIVS respecto 20G si tomizados.
las incisiones se hacen biseladas. De
todos modos hace hincapié que son El pronóstico visual excepto en los
pocos los casos de endoftalmitis publi- casos de Estafilococo plasmo-coagulasa
cados y los datos deben ser interpreta- negativo suele ser muy malo, depen-
dos con cautela 166. diendo no solo de la evolución de la
endoftalmitis sino también de la evolu-
Los signos y síntomas de las endoftal- ción de la patología retiniana de base y
mitis postvitrectomía suelen ser muy como evolucione tras todo el proceso
similares a cualquier endoftalmitis pos- inflamatorio.
74
Monográficos
efectiva, con una alta tasa de buenos

4.9 Ventajas y desventajas del
resultados y baja de complicaciones
empleo de 20,23,25 y 27 Gauges
como endoftalmitis (Nivel de evidencia
Félix Armadá Maresca, Zuriñe Del 3), como se describe en una amplia
Barrio López, Pino Cidad Betegon, serie de casos analizada en el Willls Eye
Alfredo Insausti García Institute en el que se observa una tasa
de endoftalmitis para 20G de 0.018%
Introducción (1/5,498 ojos) frente a 0.23% (7/3,103
ojos) en 25G. Ya que la vitrectomía de
La introducción de la vitrectomía vía 20-G ha sido la estándar durante mas de
pars plana por Machemer et al167 en 30 años hay gran cantidad de material
1971, utilizando un solo puerto de 17G, desarrollado para este calibre. Aunque
supuso una revolución en la cirugía el número y el tipo de instrumental
vitreoretiniana aumentando el numero usado en 23, 25 y 27 continua mejoran-
de indicaciones quirúrgicas. Tras un rápi- do sigue siendo inferior al de 20-G
do desarrollo de esta técnica se estable- haciendo preferible este calibre en cier-
ció como norma la vitrectomía de 20G tas cirugías por la versatilidad del mate-
con 3 puertos de entrada que ha sido la rial que ofrece. Como seria en los casos
mas utilizada durante 3 décadas. en los que es necesaria la utilización de
una técnica bimanual, desprendimien-
La vitrectomía de 20G se asocia a una tos traccionales de retina complicados o
serie de problemas como son roturas con proliferación vitreoretiniana, o con
retinianas iatrogénicas, asociadas sobre instrumentos como las tijeras MPC solo
todo a las esclerotomías. Estas roturas disponibles para 20G.
se relacionaron con las repetidas entra-
das y salidas del instrumental a través En cuanto a cirugía de cristalino se refie-
de las esclerotomías con el consecuen- re, el facofragmentador solo esta dispo-
te daño del vítreo en esa localización. nible para 20G, solo en casos de peque-
Para reducir este riesgo Machemer and ños fragmentos nucleares o restos cor-
Hickingbotham introdujeron un sistema ticales 25-g o preferiblemente 23-g
de cánulas que se insertaban por las serian suficientes. Otro motivo para
esclerotomías, permitiendo la entrada y considerar el uso de 20-G es la extrac-
salida del material quirúrgico sin el daño ción de silicona que a pesar de que tam-
del vítreo. bién puede ser extraída a través de 23 y
25-gauges, la técnica es mucho mas
En los últimos años ha habido otro gran rápida y fácil de realizar con un mayor
avance en la cirugía vítreoretiniana con calibre sobre todo en el caso de haber
la introducción de la vitrectomía de 23- utilizado aceite de silicona de 5000, aun-
guages, 25-gauges y 27-gauges sin que con los modernos sistemas de
necesidad de sutura transcountival. extracción de hoy en día, hacen que el
aceite de silicona de 1000, pueda ser
Vitrectomía 20- Gauges extraído con cualquier calibre, el de
5000, se pueda extraer con 23g sin difi-
Ventajas cultad y el Densiron 68, es preferible
hacerlo incluso con cánulas de 28G
La vitrectomía de 20-guages esta des- (cánula de Félix, Asico 26 Plaza Drive
crita como una técnica bien tolerada y Westmont, IL 60559, USA).
75
Inconvenientes Hoy en día la calidad del vitrectomo,

sondas de luz e instrumental en 25g,
A pesar de las ventajas descritas, la téc- permiten realizar prácticamente todas
nica de 20-gauges también presenta las indicaciones quirúrgicas en vitrecto-
una serie de inconvenientes. Esta mía.
requiere la apertura y cierre mediante
sutura tanto de la esclera como de la Sus ventajas respecto a los sistemas
conjuntiva alargando de esta manera el que no utilizan microcánulas sería, la
tiempo quirúrgico (nivel de evidencia 4). disminución del tiempo quirúrgico, la no
Además, el hecho de suturar estas inci- utilización de suturas, la no necesidad
siones implica un mayor disconfort del de realizar peritomía, la nula incidencia
paciente y un aumento del astigmatis- en el astigmatismo quirúrgico inducido,
mo corneal (nivel evidencia 4). También, la no inducción de cicatriz esclero-con-
debido al mayor tamaño de la incisión juntival, la comodidad y seguridad a la
podría favorecer en mayor medida la hora de la entrada y salida de instrumen-
aparición de hipotonía (nivel de eviden- tos (nivel evidencia 4). La menor tasa de
cia 4). Las tracciones vitreorretinianas desgarros periféricos iatrogénicos y
durante la cirugía son fuente de apari- menor tasa de incarceración de vítreo
ción de desgarros periféricos en el área, en la herida (nivel evidencia 4).
lo que obliga a la revisión de las esclero-
tomías al final de la cirugía (nivel de evi- Como inconvenientes más importantes,
dencia 4). la mayor tasa de endoftalmitis, al tener
una peor coaptación de los bordes de la
Vitrectomía 25 Gauges herida que con la sutura y la mayor tasa
de hipotonías que con la utilización de
En un intento por mejorar el confort del suturas (nivel evidencia 3).
paciente y mejorar el rendimiento quirúr-
gico, en 2002168 se introdujo por primera Vitrectomía 23 Gauges
vez instrumentos para 25-gauges. Estos
instrumentos en un comienzo eran exce- Cuando en 2005 Eckhart introdujo el sis-
sivamente flexibles lo que dificultaba el tema de 23-gauges la vitrectomía rígida
corte del vítreo periférico y más aun el de pequeño calibre se convirtió en una
tratar con endolaser en la periferia. realidad, ya que combinaba una rigidez
similar al 20-G y unas ventajas similares
A pesar de estos inconvenientes, Ibarra a la vitrectomía de pequeño calibre
et al.169 observó, que en patología vitreo- como el 25-G.
retiniana menos compleja podría ser
efectiva, tales como: membrana epireti- Comparando las técnicas de 23 y 25-
nina, edema macular diabético, agujeros gauges, parecer ser que el de 23-G nos
maculares idiopáticos o hemorragia puede aportar ciertas ventajas, como la
vítrea. administración de endolaser que gracias
a la menor flexibilidad de este ultimo
Tras el desarrollo de instrumentos mas nos permite llegar mejor a periferia, aun-
rígidos para 25-G este se ha podido uti- que las modernas sondas de endoláser
lizar en otras indicaciones como la repa- de punta variable, permiten llegar a la
ración de desprendimientos de retina periferia también en calibres de 25g, sin
regmatógenos primarios. ningún problema. También, debido a su
76
Monográficos
mayor calibre es preferible su utilización patía diabética moderada. Mientras que

para la inyección y extracción de silicona consideran que seria necesario un
(nivel evidencia 4). mayor desarrollo de este instrumental
para su utilización en espectro de pato-
Vitrectomía 27- Gauges logía vitreoretiniana más amplio.
En la ultima tendencia la vitrectomía de El calibre de 27g, está muy difundido

pequeña incisión, en los últimos años se en Japón, donde se desarrolló en ori-
ha desarrollado instrumentos de 27-gau- gen la técnica, sin embargo, la cantidad
ges. Según un estudio publicado por de material que hay en el mercado es
Oshima Y170, en el que compara el uso mucho menor que en los otros dos cali-
de 27-G con 25-G en diversas patologías bres y su rigidez así como la mecánica
quirúrgicas encuentran que este ultimo de fluidos, sigue muy alejada de la que
calibre presenta baja incidencia de com- se consigue con los calibres de 25g y
plicaciones postoperatorias y un tiempo 23g. Por ello en occidente sigue siendo
quirúrgico aceptable en los casos de: hoy en día un calibre de uso minoritario
patología macular, hemovitreo y retino- hasta la fecha.
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Cubierta Guía 14 18/2/14 10:22 Página 3

14 Manejo de las Complicaciones

14 Manejo de las Complicaciones

Daniel Vilaplana Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal

José María Ruiz-Moreno

Publicación de la Guía: Enero de 2014 Santiago Abengoechea

Lluís Arias Barquet Enrique Cervera Taulet

Félix Armadá Mª Carmen Desco

Montserrat Bausili Álvaro Fernández-Vega Sanz

Josep Mª Caminal Mitjana Alfredo García Layana

Betty Lorente Vladimir Poposki

Vicente Martínez Castillo José M Ruiz-Moreno

Pedro Pacheco Sancho Laura Sararols Ramsay

Declaración de conflicto de interés de los participantes ________________________ 9

Lista de abreviaturas ________________________________________________________ 9

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA VITREORRETINIANA _____ 11

1.1 INCARCERACIÓN VITREORRETINIANA _____________________________________ 11

Antonio Piñero Bustamante, Ana Piñero Rodriguez

1.2 INFUSIÓN SUBRETINIANA Y SUPRACOROIDEA _____________________________ 13

Pedro Pacheco Sancho

1.3 TOXICIDAD DE LOS COLORANTES VITREO-RETINIANOS _____________________ 15

1.4 DESPRENDIMIENTO COROIDEO HEMORRÁGICO MASIVO.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Y RESULTADOS _____________________________________ 18

2. INTRA Y POSTOPERATORIAS ______________________________________________ 21

2.1 FOTOTOXICIDAD _________________________________________________________ 21

2.2 COMPLICACIONES DE LA SILICONA _______________________________________ 23

Javier Araiz Iribarren

2.3 OCLUSIONES VASCULARES _______________________________________________ 26

Fco. Javier Ascaso Puyuelo

2.4 ROTURAS IATROGÉNICAS EN LA VITRECTOMÍA VÍA PARS PLANA ____________ 26

Vicente Martínez-Castillo, Gabriel Arcos

2.5 PERFLUOROCARBONO LÍQUIDO SUBRRETINIANO __________________________ 28

2.6 CÓRNEA _________________________________________________________________ 30

Santiago Abengoechea Hernández, Juan P. Álvarez de Toledo Elizalde

2.7 CATARATA Y CIRUGÍA VITREO RETINIANA __________________________________ 32

Juan Donate López, Jorge Ruiz Medrano

2.8 COMPLICACIONES DE LAS INYECCIONES INTRAVÍTREAS ____________________ 33

3.1 ESTRABISMO POST CIRUGÍA ESCLERAL ___________________________________ 37

3.2 MEMBRANA EPIRRETINIANA ______________________________________________ 39

3.3 EDEMA MACULAR CISTOIDE O QUÍSTICO (EMQ) ___________________________ 41

Alfredo García Layana

3.4 AGUJERO MACULAR POST-DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA ______________ 43

José García-Arumí, Anna Boixadera, Daniel Velázquez

3.5 PERSISTENCIA DE FLUIDO SUBRETINEANO POST-CIRUGÍA

DEL DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA ____________________________________ 45

3.6 PLIEGUES RETINIANOS ___________________________________________________ 48

3.7 HEMORRAGIA PERSISTENTE EN EL DIABÉTICO _____________________________ 50

Lorenzo López Guajardo

3.9 HIPOTONÍA ______________________________________________________________ 53

Javier Elizalde, Betty Lorente

3.10 INFLAMACIÓN __________________________________________________________ 55

Isaac Alarcón Valero

3.11 PTISIS BULBI ___________________________________________________________ 56

Maravillas Abia, Ferran Mascaró

4.1 COMPLICACIONES DE LA ENDORRESECCIÓN TUMORAL ____________________ 58

Josep Mª Caminal Mitjana

4.2 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESCLERAL ______________________________ 59

Enrique Cervera Taulet

4.3 COMPLICACIONES DEL USO DE LOS GASES _______________________________ 61

Amparo Navea, Mª Carmen Desco, Jorge Mataix

4.4 COMPLICACIONES MACULARES SECUNDARIAS A LA CIRUGÍA MACULAR ____ 64

Jeroni Nadal, Montserrat Bausili

4.5 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA VITREORRETINIANA EN UVEÍTIS __________ 65