CLASE 1

PATOLOGÍA EJE HIPOTÁLAMO – HIPOFISARIO

Enfermedad Hipotalámica: Rara de diagnosticar
1.HIPOTÁLAMO: porción más bajo del tercer ventrículo

HORMONAS DEL HIPOTÁLAMO ESTIMULAN A HORMONAS DE LA HIPÓFISIS

H. H. HIPOFISIARIA FUNCIÓN
HIPOTALÁMICA ADENOHIPÓFISIS

CRH (H. ACTH (Hormona Estimula hormonas de la corteza suprarrenal

Liberadora de adrenocorticotropina) (Cortisol)
corticotropina)

TRH (Hormona TSH (Hormona Estimula Hormonas tiroideas

liberadora de liberadora de
tirotropina) tirotropina)

GnRH (Hormona LH (H. Luteinizante) Estimulan la producción y función de las Gónadas

liberadora de FSH (H. (Testosterona/Espermatozoides/Estrógenos/Óvulos
gonadotropina foliculoestimulante) )

GH RH (Hormona GH (H. de crecimiento)

liberadora de H.
de crecimiento)

Dopamina Inhibe producción de Estimula producción de las proteínas de la leche

prolactina materna, desarrollo de glándulas mamarias.

Somatostatina Inhibe la producción de

Hormona de
crecimiento

SISTEMA HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO
Regulador de la producción hormonal
HIPOTALAMO
Es un TEJIDO NEUROENDOCRINO: es decir está constituido por neuronas capaces de producir
hormonas.
Regulador de funciones automáticas pero no autonómica:
-Regulación de la temperatura corporal
-Regulación percepción de dolor
-Regulación percepción del olor
-Regulación percepción del color
-Regulación percepción de sed
-Regulación de funciones
FUNCIONES DE LOS NÚCLEOS HIPOTALAMICOS
Núcleo Función
GRUPO NUCLEAR ANTERIOR
Núcleo Anterior Parasimpática: Disipación del calor
 Regula el ciclo circadiano.
Núcleo Supraquiasmático
 Recibe estímulos visuales desde la retina.
 Regula el balance hídrico
 Producción de:
Núcleo Supraóptico
 ADH.
 Oxitocina.
 Regula el balance hídrico.
 Producción de:
 TRH.
Núcleo Paraventricular  CRH.
 Somatostatina.
 ADH.
 Oxitocina
 Regula la función sexual y la secreción de GnRH.
Núcleo Preóptico
 Termorregulación
GRUPO NUCLEAR MEDIAL
Regulación de:
 Sed y apetito (regulación del peso corporal)
Núcleo Dorsomedial
 Respuesta cardiovascular al estrés (↑ PA y FC)
 Ritmo circadiano
Núcleo Ventromedial Saciedad: estimulada por leptina
 Se proyecta hacia los vasos portales del infundíbulo.
Núcleo Arcuato  Regula la secreción de hormonas neuroendocrinas.
 Inhibe la lactancia (contiene neuronas dopaminérgicas)
GRUPO NUCLEAR POSTERIOR
Núcleo posterior Simpático: Conservación del calor.
 Controla la memoria episódica.
Cuerpos mamilares  Recibe información del hipocampo.
 Proyeta hacia el núcleo talámico anterior.
GRUPO NUCLEAR ANTEROPOSTERIOS
 Hambre
Núcleo lateral  Estimulada por grelina.
 Inhibe por leptina
Los núcleos neuroendocrinos están constituidos por neuronas que tienen capacidad nerviosa
NEURONA NEUROENDOCRINA: Al despolarizarse la membrana produce hormonas hipotalámicas,
por estímulos: Nerviosos (Dolor) /Metabólicos(Disminución de glucosa)
Cortisol: se produce más en la mañana, y va dismuyendo en la noche hasta llegar hasta su punto
más bajo. (Variación del cortisol se conoce como ritmo circadiano)
Las hormonas de los ejes hipotálamo-hipofisoperiferio se producen con ritmo circadiano y ante
estímulos específicos.
- Estimula la producción de todas las hormonas hipofisarias EXCEPTO DE LA PROLACTINA
- SOMASTATINA: inhibidor universal de hormonas hipofisarias / inhibidor más potente de la
hormona de crecimiento.
- DOPAMINA: inhibe la producción de prolactina
- Todas las hormonas hipofisarias tienen Actividad inducible: cuando una hormona necesita
del estímulo de la hormona hipotalámica. Ejm. Hormonas hipofisarias
- El hipotálamo inhibe la producción de PROLACTINA
Actividad constitutiva: Cuando una hormona no necesita del estímulo de la hormona
hipotalámica. Ejm. Prolactina tiene actividad constitutiva – las células lactotropas producen
prolactina
Las hormonas producidas en el hipotálamo (poca cantidad) viajan a la hipófisis atraves del:
-SISTEMA PORTA HIPOFISARIO: Sistema entre el hipotálamo y la hipófisis (2-3cm)
2.HIPOFISIS: en realidad son dos órganos endócrinos (dos porciones histológica, embriológico y
fisiológicamente diferentes)
ADENOHIPOFISIS: anterior / tejido glandular que produce 6 hormonas

 ACH (Corticotropina)
 TSH (Tirotropina)
 GH (Hormona de crecimiento)
 LH (H. Luteinizante)
 FS (H. Foliculoestimulante)
 Prolactina

NEUROHIPOFISIS: posterior / constituida por axones de las N.Magnocelulares (cuerpos neuronales

en hipotálamo en núcleo supraóptico y paraventricular) no produce hormonas.
Oxitocina y antidiurética (Vasopresina). Se producen el núcleo supraóptico y paraventricular y se
ALMACENA y LIBERA en la Hipófisis posterior.
Neuronas con axones grandes: N. MAGNOCELULARES OX/ADH
Neuronas con axones cortos: N. PARBICELULARES GH-RH

RELACIONES ANATOMICOS DE LA HIPOFISIS (Mide 3-5 ml)

Hacia abajo: Silla turca del esfenoides (Depresión del esfenoides)
Laterales: senos cavernosos (donde se recolecta las hormonas hipofisarias), arterias carótidas
ramas internas y pares craneales oculomotores (Par Craneal 3,4,6 y rama oftálmica del trigémino)
Anterior: Lamina terminalis
En resonancia la neurohipófisis se ve espontáneamente (resonancia sin contraste) hiperintensa en
T1
TALLO HIPOFISARIO: axones bajan a neurohipófisis, alrededor del tallo está el sistema porta
hipofisario
Hacia Arriba: QUIASMA OPTICO puede comprimirse por un adenoma lo que causa ceguera

- Campo nasal: interno o medial y superiores – se entrecruzan

- Campo temporal: externo e inferior

ADENOMA HIPOFISARIO: tumor benigno no invaden ni metastatizan, pero si crecen

- Son Expansiónes monoclonal (una sola célula se multiplica muchísimo) de la hipófisis

- Crecen y presionan el quiasma desde abajo hacia arriba de los campos temporales ocasionando
hemianopsia bitemporal y luego presionan los campos nasales provocando ceguera completa
- No se da adenomas de la neurohipófisis
- Se da en la adenohipófisis o Depende de que célula se expande se lo nombra
o Células productoras de hormona – patología se las nombra adenomas hipofisarios
funcionantes (productores de hormonas)
▪ Prolactinomas
▪ Productores de GH
▪ Productores de ACTH
▪ Productores de TSH (muy poco frecuente) o Células nulas (menos del 1% normalmente)- en
la patología son las q mas producen adenomas y se los denomina adenomas hipofisarios no funcionante –
son los mas frecuentes
CÉLULA NULA: Aparentemente no produce hormonas
-Con tinción HE: No capturan HE no se tiñen, conocidas como Cromófobas (Cromo=color)
1% verdaderas células nulas:
-Puede que no produjo GEN de hormonas
-Descendiente de una célula que producía y muto y dejo de producir

Expansión monoclonal

Se da de una sola célula

Misma lógica que un cáncer:

 Protooncogenes se activan (mutacion genética) y los genes supresores de tumores (se

inactivan
 Mutaciones de acetilación: protooncogenes se sintetizan normalmente, pero en el aparato de
Golgi (postranscripcional) se sobre acetilan y se activan mas
 Mutaciones en la metilación: las metilaciones inactivan genes por lo que cuando un gen
supresión produce una proteína y esta se metila entonces deja de cumplir su función y ya no
suprime la mitosis
 Mutaciones P21 y P53 son las mas comunes, pero son de menor intensidad a diferencia de
otros canceres
Si tenemos un adenoma lo primero que hay que preguntar es PRODUCE HORMONA????

- Alteraciones en TPIT- ACTH

- Alteraciones en PIT1 – GH
- Alteraciones en SF1 – LH y FSH -> se debe mencionar que no se dan adenomas productores de estas
hormonas puesto que su producción es autolimitada (cuando existe mucha cantidad se inhiben)
PROBLEMAS FRECUENTES

- Ceguera – hemianopsia
- Efecto de Masa o Comprime hipófisis sana
o Por lo que existe disminución de las otras hormonas o Se da una hipofunción de la
hipófisis: Hipopituitarismo, disminución de H. Hipofisiarias (causa más frecuente de esta
enfermedad es el adenoma hipofisario) - Exceso hormonal

CLASIFICACION

1. Función
a. AH. Secretor / Funcionante
b. AH. No secretor / No funcionante
2. Tamaño
a. Microadenoma: diámetro mayor menor a 1 cm (10mm) (no causan efecto de masa por lo
que no daría hipopituitarismo)
b. Macroadenoma diámetro mayor es mayor o igual a 1cm (10mm)
c. Gigantes diámetro mayor 4 cm o más (invaden silla turca, hipófisis y carótida/ podría ser
subtipo de macro adenoma)
Los adenomas más frecuentes son: DEPENDE
CONSULTA MEDICA: PROLACTINOMAS
POBLACIÓN NO SELECCIONADA: NO FUNCIONANTES
INCIDENTALOMA: se encuentra un adenoma mientras se buscaba otra cosa- NO FUNCIONATE
MUJER CON ADENOMA HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE PROLACTINA: Consulta por
Galactorrea/Amenorrea
HOMBRES: Oligoazospermia /Hipogonadismo (Disminución de la función Testicular)
EXAMEN DIAGNOSTICO

 Resonancia magnética simple y contrastada de hipófisis

Porque mi paciente se haría RM?
Manifestaciones clínicas: Exceso Prolactina/ACTH/Alteraciones visuales
(NO DE CEREBRO ya que se necesitan cortes cada medio milímetro y en el del cerebro se hace
cortes de medio centímetro)
Tomografía de cráneo no es el examen de elección, pero si se podría ver un adenoma y la invasión. Se
encuentran cuando se hace por otra razón. Pero si nos permiten ver bien la invasión a los senos
esfenoidales porque ven bien el hueso y el aire.
CUANDO TENGO ADENOMA EVALUO:

 QUIASMA ÓPTICO MEDIANTE LOS CAMPOS VISUALES:

-Examen Físico
-Campimetría
-Campo visual por confrontación
 Examen de Imagen
Escala para evaluar la invasión:

EVALUACION
Todos los pacientes con adenoma hipofisario se deben derivar al endocrinólogo

- Anamnesis: signos o síntomas que causa exceso de una hormona y el déficit de otras hormonas
- Signos como alteración de visión (ceguera), el examen se llama campo visual y es
semicuantitativo(objetivo) y debe hacerlo un optometrista.

Discriminar los adenomas hipofisarios dos clasificaciones

CLASIFICACION DE HARDY
Evalúa la extensión:

- Supra y paraselar (arriba y los lados)

- Invasión de la silla turca
CLASIFICACION DE KNOSP
Evalúa la invasión lateral (donde se vean las arterias carótidas la misma, pero hace una curvatura), para la
clasificación se dibujan líneas imaginarias medial, media y externa:

- El adenoma no topa y está por dentro de la línea medial = 0

- El adenoma llega a tocar la línea medial pero no la pasa = 1
- El adenoma pasa la línea media y llega hasta la línea media = 2
- El adenoma llega hasta la línea externa pero no la pasa = 3
- El adenoma llega a pasar la línea externa = 4

Esta clasificación nos ayuda en si se opera o no: si el knosp es 3 o 4 no

se opera por el riesgo de que la carótida sangre y el px se muera.
PRIMER COMPROMISO DE LA HIPOFUNSIÓN DE LA HIPÓFISIS
1) DEFICIT DE HORMONAS GONADALES
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
Los déficits no se miden con FSH o LH se mide con estrógeno y testosterona total
Se da por Disminución de FSH/LH
Deja de producir hormonas sexuales: Testosterona (Espermatozoides)/Estrógenos (Óvulos) se da en
conjunto o separadamente.
HH: Menos función de las Gónadas por disminución de las gonadotrofinas (LH/FSH)
Fisiológico en niños hasta la pubertad
Mujeres desarrollan hipogonadismo hipergonadotrofico fisiológico en la menopausia
DIAGNOSTICO:
Mujer con adenoma hipofisiario mayor de 1cm entre 15 a 45 años tiene AMENORRE (+3meses) Se da
tratamiento con estrógenos hasta los 40. Dosis planas 21 días- 7 días de descanso (Disminuir riesgo de
cáncer de endometrio y de mama) ANTICONCEPTIVOS ORALES.
Hombres tratamiento con Testosterona: 15 años hasta la muerte.
3 formas: Gel tópico(App diaria) /Inyecciones de depósito (ENANTATO DE TESTOSTERONA) mensual
(UNDECANOATO DE TEST) trimestral----Si recibe testosterona se hará ESTERIL
Hombres con adenoma hipofisiario: Disminución Libido/Ginecomastia/Disminución vello/disminución de
gravedad de voz. Medir: LH, FSH, Testosterona (Todas bajas)
HORMONAS INADECUADAMENTE NORMALES: En un hombre con adenoma hipofisiario tiene testosterona
baja pero la LH/FSH deben estar altas por retroalimentación. Si la LH/FSH están normales son
inadecuadamente normales (Hipófisis está funcionando mal)
DEFICITS DE HORMONAS: se da por el efecto de masa donde se está presionando la hipófisis sana.
Lo segundo que se pierde.
El más frecuente es el déficit de la hormona de crecimiento GH
2) DEFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)
VIDA ADULTA:
La hormona de crecimiento funciones:
Incrementa niveles de glucosa
Incrementa movilización ácidos grasos
Incrementa las síntesis proteicas
Incrementa capacidad muscular

Déficit de hormona de crecimiento:

Disminuye masa muscular

Disminuye la calidad de vida
Disminuye la capacidad de ejercicio
Aumenta el riesgo cardiovascular (Muerte por Infarto)
Aumenta la grasa total
Disminuye la grasa magra (grasa buena)

Se debe tratar con dosis bajas de Hormona de Crecimiento

NO se debe medir nunca la hormona de crecimiento NUNCA porque se produce por pulsos, si quiero saber
los niveles de GH se debe medir la IGF1.
- La hormona de crecimiento ejerce su efecto en las células de todo el cuerpo, pero tiene más
receptores en las células del hígado donde ayuda en la síntesis del factor de crecimiento
insulinosimil tipo 1 (IGF1)

3) DEFICIT DE HORMONAS TIROIDES (TSH)

Disminución de T4/T3 estas se miden
Px con Hipotiroidismo primario: DG: TSH
Px Hipotiroidismo secundario (Hipofisiario): DG: T4 libre esta baja con TSH inadecuadamente normal

Lo primero que se pierde cuando existe un déficit hormonal hipofisario es el

SISTEMA DE RETROCONTROL

- TSH estimula liberación de T4

- Cuando la hipófisis funciona menos existe menor TSH por lo tanto menor T4
- Normalmente se debería aumentar la TSH cuando la T4 disminuye, pero esto no
pasa
- Existe una TSH inadecuadamente normal para una T4 baja
- Las células tirotropas no logran captar que la T4 esta baja o alterada,
- Lo primero que pierden las células hipofisarias en general es la capacidad a
responder al retrocontrol negativo, no pueden elevarse
- Primero no logra elevarse (no logra nadar) y luego de un tiempo baja (se hunde
porque no baja)
4) DEFICIT DE HORMONA ADRENOCORTICOTROPINA (ACTH) – insuficiencia suprarrenal hipofisaria
ACTH

- Estimula la producción de -> Cortisol

- Por lo que para saber si la ACTH esta baja se mide el cortisol
- Se pide Cortisol AM
Cortisol Am: Puntos de corte definidos y no importa los laboratorios

- >18 cortisol suficiente

- <3 cortisol insuficiente
- 3-18 zona gris: realizar otros exámenes
No existe cortisol alto midiendo solo el cortisol, pues solo mayor a 18 es suficiente y ya no necesariamente
esta elevado o alterado.
EXCESO DE HORMONAS
HIPERPROLACTINEMIA: Comprime la Hipófisis y no permite que baje de la DOPAMINA
EXCESO DE PROLACTINA
PROLACTINA (Normal: 15-20 ng/dl)

- El adenoma hipofisiario funcionante más frecuente es el adenoma hipofisiario productor de

prolactina
- La prolactina es una hormona caprichosa, se eleva por muchas causas: estrés, falta de sueño, dolor,
frio, hambre. Estimulación del pezón debe descartarse como causa del aumento en el valor
- Se considera o posiblemente patológica cuando es mayor a 100 ng/dl o Seguramente patológica
cuando es mayor a 200 ng/dl
- Tamaño adenoma directa relación con la cantidad de prolactica que produce o Microadenoma:
mínimo 100 ng/dl de prolactina o Macroadenoma: produce mínimo 200 ng/dl
o Mientras mas grande el adenoma mayor producción de prolactina
- Cuando no se cumple la relación entre tamaño y cantidad de prolactina producida, no se considera un
prolactinoma. La elevación de la prolactina se explica por el efecto tallo:
o Hormonas hipofisiarias estimulantes e inhibitorias descienden por el sistema portahipofisiario,
al existir un tumor que comprime el tallo hipofisiario no baja la dopamina por lo cual la
prolactina se eleva.
o MANIFESTACIONES: MUJERES-GALACTORREA/OLIGO O AMENORREA HOMBRE-GINECOMASTIA

EXCESO DE GH – ACROMEGALIA
HORMONA DEL CRECIMIENTO

- Se deben medir IGF-1

- Tiene valores de normalidad según edad y sexo -
Manifestaciones clínicas de acromegalia: FASCIE ACROMEGALICA
 o Engrosamiento de rasgos faciales (nariz, mejillas, labios)
o Mandibula agrandada (prognatismo) o Frente prominente
o Aumento en el tamaño de manos y pies
o Cambio de la talla de zapato en la vida adulta (signo más fácil de observar) o Ensanchamiento
o engrosamiento de dedos (dedos de salchicha) o Cardiomegalia o Hepatomegalia
o Piel más gruesa y grasa (acné), sudoración excesiva
o Acrocordones – pequeñas tumoraciones (verrugas) de la piel en zonas de pliegues
o Dolor articular o Aumento en el espacio entre dientes (diastema) o Macroglosia o
Engrosamiento de cuerdas vocales y de la voz o Pueden tener problemas de visión
- Paciente con acromegalia son fisionómicamente más parecidos entre ellos que a sus familiares
- Tratamiento: octeotride, mejora sus síntomas
- Acromegalia – exceso de la hormona del crecimiento en adultos, cuando ya no se puede crecer más,
genera crecimiento de partes blandas y los huesos anchos se hagan más anchos
- Gigantismo – exceso de la hormona del crecimiento en infancia, cuando todavía tenemos cartílago de
crecimiento.
- Giganto-acromegalia – inicio del exceso de la hormona de crecimiento en la infancia y se continua en
la vida adulta
- Pueden morir por causa cardiovascular (infartados)
EXCESO DE ACTH - ENFERMEDAD DE CUSHING

- Exceso de ACTH o No produce síntomas

o Produce exceso de cortisol, aldosterona y andrógenos suprarrenales
- Manifestaciones clínicas del exceso de cortisol – sindrome de Cushing
- Enfermedad de Cushing – paciente con adenoma hipofisiario que produce un exceso de ACTH
- Sindrome de Cushing – manifestaciones clínicas del exceso de cortisol, que puede ser producido por
un adenoma hipofisiario productor de ACTH, pero epidemiológicamente la razón más frecuente es el
uso de corticoides
- Pacientes con manifestaciones clínicas de exceso de cortisol – indagar exhaustivamente en el consumo
de corticoides (pastillas, inhaladores, inyecciones, cremas)
- Manifestaciones clínicas del exceso de ACTH o Obesidad centrípeta (muy sensible, poco especifico) o
Estrías rojo vinosas con más de 1 cm de grosor o Cara de luna llena con pletora facial
o Equimosis fáciles
o Miopatía proximal (no se pueden levantarse estando de cunclillas) (muslo y gluteos)
- DIAGNOSITICO
o Cortisol en orina de 24 horas
▪ 2 examenes con valores triplicados a lo normal (3n) o Cortisol salival nocturno a
las 23:00
▪ 2 pruebas con valores triplicados a lo normal (3n) o Test de supresión con
dexametasona 23:00
▪ No hay dexametasona en Ecuador
▪ El ACTH no baja y el cortisol no baja
 ▪ 1 ml de dexametasona – cortisol menor a 1.8 (normal)
▪ Mayor a 1.8 (prueba positiva) o 2 de los 3 criterios para poder definir el
diagnostico como positivo o Diagnostico de lo más complejos

TRATAMIENTO DEL TUMOR

- Quirúrgico de ser posible (MACROADENOMAS)

MICROADENOMAS no funcionantes- Seguimiento con Resonancia Magnética cada 6 meses por 2
años luego cada año con 3 años más total 5 años.
o cirugía transnasoesfenoidal
o cirugía transcraneal para tumores gigantes, se debe mover el lóbulo frontal
▪ morbilidad alta puede producir alteraciones conductuales, estado de conciencia
- Radioterapia en tumores recidivantes (adenomas no responden a resolución quirúrgica) demora
de 5 a 10 años en hacer efecto.
- Farmacológico
(PROLACTINOMAS MICRO: 100-200 ng/dl MACRO: 200 ng/dl)
- Cabergolina
▪ Agonista dopaminergico
▪ reservado exclusivamente en prolactinoma
▪ 0,5 – 3mg x semana
▪ Se empieza con 0,5 x semana (1 TLB)y al mes de mide prolactina, si esta alta se duplica la
dosis 1 mg x semana por 1 mes se mide y si sigue alta se aumenta hasta dosis max: 3
ng/dl x semana. Si se logra control se mantiene por 6 meses luego RM y el adenoma
reducirá en un 50%, si no es falla terapéutica. 1 año desaparece
▪ 4 posibles fallas terapéuticas:
-DM 3 ug/dl no se controle la prolactina
-llegando a dosis terapéutica de 6 meses no disminuya el adenoma en un 50%
-1 año de tratamiento no desaparece adenoma
-Resonancia M sin adenoma mantengo 6 meses tratamiento (control semestral) Vuelve a
parecer -----------RESOLUCIÓN QUIRURGICA
▪ Efectos secundarios: Mareo, Fibrosis valvular cardiaca
▪ Hasta que desaparezca el tumor
▪ No más allá de 2 años – riesgo de fibrosis valvular cardiaca
- DERIVAR al endocrinólogo siempre que el paciente tenga un adenoma de cualquier tipo
- TRATAMIENTO EN ADENOMA DE CH—2da línea OCTREOTIDE