CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

(Marque con una X)

POR FAVOR DILIGENCIA DE LOS NUMERALES 1 al 11

TIPO Proveedor: Cliente:

REGISTRO: Primera vez: Actualización:

1. PERSONA NATURAL

NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOCUMENTO DOCUMENTO N°

CC NIT OTRO:
DIRECCIÓN

TELÉFONO (S) E-MAIL

PAIS DEPARTAMENTO/ PROVINCIA CIUDAD

2. PERSONA JURIDICA

RAZÓN SOCIAL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (NIT,RUC-

NT,RTN,RUT,RUC)

DIRECCIÓN

TELÉFONO (S) E-MAIL

PAIS DEPARTAMENTO/ PROVINCIA CIUDAD

NATURALEZA JURÍDICA PRIVADA

PÚBLICA MIXTA
SECTOR COMERCIO OTRO:
MANUFACTURA SERVICIOS _

TAMAÑO EMPRESA MICRO MEDIANA GRAN EMPRESA

PEQUEÑA

S.A.S SOCIEDAD ANÓNIMA

TIPO DE EMPRESA
SOCIEDAD LIMITADA SIN ÁNIMO DE LUCRO

RÉGIMEN DE CAPITAL VARIABLE: SI NO OTRA:

3. CLASIFICACIÓN TRIBUTARIA Y VIGILANCIA

GRAN / RÉGIMEN AUTORETENEDOR (Colombia)

PRINCIPAL TRIBUTARIO CONSTANCIA DE PAGOS A CUENTA (Honduras)
CONTRIBUYENTE
SI NO N/A COMÚN SIMPLIFICADO SI

RESOLUCIÓN No _
SIMPLE ESPECIAL
NO
FECHA:
N/A RESOLUCIÓN/ CONSTANCIA No. _
OTRA _
FECHA: ICA:

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

¿ES VIGILADO? NO SI SUPERINTENDENCIA:

4. INFORMACIÓN COMERCIAL

PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES PRINCIPALES

1. 1.

2. 2.

3. 3.
SUJETO OBLIGADO A NORMATIVIDAD
ES OPERADOR DE DE PREVENCIÓN LAFT Y
CERTIFICACIONES
COMERCIO ANTICORRUPCIÓN/ ÉTICA
EXTERIOR? EMPRESARIAL
¿Obligado a implementación norma
Calidad: SI NO SI NO prevención LAFT?

Ambiental SI NO Usuario Aduanero SI

Usuario Altamente Exportador
Salud y NO
seguridad SI NO Agencia de Aduanas
Otro Norma aplicable: _
Sistema SI NO
Antisoborno Cuál
¿Ha implementado un sistema de
prevención de riesgos de soborno,
corrupción y conexos?
OEA SI NO

Otro Cuál? SI

NO
5. INFORMACIÓN DE REVISORES FISCALES / AUDITORES EXTERNOS

¿TIENE REVISOR FISCAL/AUDITOR EXTERNO? SI NO

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO NOMBRE DEL REVISOR No. Tarjeta

DIRECCIÓN - CIUDAD TELÉFONO
DE IDENTIDAD FISCAL/AUDITOR Profesional

6. SOCIOS/ACCIONISTAS
(En caso de sociedades anónimas indicar al menos al titular(es) del 5% participación accionaria o equivalente)

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO Y NO. DE IDENTIFICACION % PARTICIPACION TEL

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

7. BENEFICIARIOS FINALES
Causal 1: Persona natural que,
actuando individual o
conjuntamente, ejerza control
sobre la persona jurídica según
regulación comercial aplicable.
TIPO Y N°. DE
NOMBRE COMPLETO
IDENTIFICACION
Causal 2: Persona natural que, Causal 3: En casos de
actuando individual o esquemas de fiduciarios u otra
conjuntamente, sea titular, directa o estructura sin personería
indirectamente, del cinco por cientojurídica, personas que ostenta la
(5%) o más del capital o los derechoscondición de fiduciante,
de voto de la persona jurídica, y/o sefideicomitente, constituyente,
beneficie en un cinco por ciento (5%)miembro de comité fiduciario,
o más de los comité financiero, fideicomisario,
rendimientos, utilidades o Activos beneficiarios o cualquier otra
de la persona jurídica; persona que ejerza control
efectivo o final o que tenga
derecho a gozar o disponer los
activos, beneficios, resultados o
utilidades

8. DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO

Yo, identificado con el documento de identidad número_

expedido en _ obrando en nombre propio o en representación de
manifiesto que todo lo aquí consignado es veraz. Así
mismo, realizo la siguiente declaración con el propósito de contribuir a las actividades de prevención y gestión de riesgos de Lavado de
Activos, Financiamiento del Terrorismo, así como de cualquier otro acto que atente contra la Transparencia y Ética Empresarial de
INTERASEO S.A.S E.S.P

1. Declaro que los recursos con los cuales esta sociedad fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita y no admitiré que
terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones a tales actividades de o a
favor de personas relacionadas con las mismas
2. Que los recursos que manejo provienen de la siguiente fuente (detalle el origen):

3. Declaro que he sido informado sobre las políticas de cumplimiento de INTERASEO S.A.S E.S.P disponibles en la página web
Interaseo.com.co, manifestando mi compromiso de no desarrollar ni promover de manera directa o indirecta, actos o decisiones que
conlleven a situaciones de corrupción, soborno, lavado de activos, financiamiento del terrorismo o de la proliferación de armas
de destrucción masiva, así como cualquier otro tipo de acto que atente contra las políticas y lineamientos de cumplimiento,
transparencia y ética empresarial definidos en la política de cumplimiento de INTERASEO S.A.S E.S.P.
Declaro mi compromiso de hacer extensivo a los colaboradores, contratistas o subcontratistas vinculados al desarrollo de las
4. actividades comerciales con INTERASEO S.A.S E.S.P., las políticas y lineamientos de cumplimiento previamente indicadas,
adelantando las gestiones adecuadas y razonables para promover su observancia y cumplimiento.
Declaro que en caso de conocer cualquier circunstancias o evento que atente o pueda vulnerar las políticas y lineamientos de
5. cumplimiento, transparencia y ética empresarial de INTERASEO S.A.S E.S.P., pondré en conocimiento de esta situación a través
de cualquiera de los canales de la línea de transparencia de INTERASEO S.A.S E.S.P que se describen a continuación: correo:
interaseo@lineatransparencia.com ,formulario web_ lineatransparencia.com/Interaseo#/ líneas telefónicas: Colombia 57 01-8000-
120066; Perú: 51 (1) 640-94-99
Panama:507-833-87-19; Chile: 56 (2) 3-210-09-22; El Salvador: 50 (3) 2-113-03-97.

9. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

INTERASEO S.A.S. E.S.P con fundamento en lo dispuesto en el régimen de protección de datos personales aplicable en cada
jurisdicción manifiesta su condición de Responsable del tratamiento, que con ocasión a su vinculación como cliente o proveedor se
recolectará, almacenará, usará, dispondrá o eventualmente se podrá llegar a transmitir o transferir a nivel
nacional o internacional información personal de su titularidad o de terceros por usted referidos o representados. La

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

información personal objeto de tratamiento es de tipo general, identificación, ubicación y socioeconómica. La anterior información
será utilizada para las siguientes finalidades:

• Verificar la situación jurídica y referencias comerciales, reputacionales y eventuales riesgos de relacionamiento asociados al
Lavado de Activos y Financiación del terrorismo.
• Gestionar el proceso de conocimiento, vinculación y actualización de la información de contraparte, permitiendo el
cumplimiento de las actividades de negociación, formalización, ejecución, supervisión y terminación de la relación
contractual a través de los medios y herramientas físicas y automatizadas
• Establecer y mantener un canal habitual de comunicación que permita informarle de las actividades, eventos, noticias u otra
información de tipo comercial con fines de promoción y mercadeo de los productos y servicios de Interaseo o de terceros
aliados.
• Gestionar a nivel interno y frente a los terceros competentes, la respuesta completa y oportuna a las peticiones, quejas,
reclamos o solicitudes radicadas por el titular de la información, conforme a las disposiciones normativas aplicables.
• Compartir información a nivel nacional o internacional con terceros aliados y proveedores de Interaseo que soportan o
contribuyen al adecuado funcionamiento de la infraestructura y la correcta ejecución de los procesos tecnológicos e
informáticos.
• Desarrollar las actividades de planificación, ejecución, verificación, análisis, control y auditoría interna o externa conforme a
los requerimientos de las disposiciones normativas aplicables.
• Evaluar el desempeño y resultados con miras al fortalecimiento de los procedimientos de alianza, contratación o
abastecimiento.
• Desarrollar las actividades de promoción y prevención propias del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como
gestionar los procesos de control de acceso que permitan garantizar la seguridad física del personal que visite las instalaciones de
propiedad o sujetas a la responsabilidad de Interaseo.

En razón de lo anterior, los titulares de la información registrada, cuentan con el derecho a conocer, actualizar, rectificar y solicitar la
supresión de sus datos personales; abstenerse de suministrar información personal de naturaleza sensible; solicitar la prueba de la
autorización otorgada; ser informados sobre el uso que se da a sus datos personales; revocar la autorización otorgada, consultar de
forma gratuita los datos personales previamente suministrados, Los anteriores derechos podrán ser ejercidos presentando una consulta o
reclamo a través de los siguientes canales de atención: (i) correo electrónico notificaciones@interaseo.com.co, (ii) Dirección física de
domicilio principal Carrera 38 N° 10-36 Oficina 907 Edificio Milenio – Medellín, Antioquia, Colombia. De igual forma usted declara
contar con la autorización para suministrar la información de los titulares de información referidos o representados, para las
finalidades previamente descritas, así como declara bajo la gravedad de juramento que los datos aquí consignados son veraces,
completos, exactos, actualizados y comprobables, que todas sus operaciones provienen de actividades licitas; por tanto cualquier error
en la información suministrada será de su única y exclusiva responsabilidad, lo que exonera a Interaseo de cualquier responsabilidad ante
las autoridades judiciales y/o administrativas por la información aquí consignada.
Finalmente declara su compromiso con Interaseo de actualizar e informar cualquier cambio en la información relacionada para su
creación como cliente/proveedor o sus Documentos Anexos cuando se presente cambios en alguna parte del contenido. Por lo
anterior, con el diligenciamiento y suscripción del presente formato, usted declara conocer y aceptar de manera expresa y por escrito,
el contenido de la presente solicitud de autorización, así como el contenido de la política de protección de datos personales de Interaseo,
la cual podrá solicitar en los canales previamente descritos, de cuya evidencia quedará su información consignada y su firma manuscrita
al final del presente formato

10. ASOCIADOS CERCANOS

Cuenta con representantes legales, miembros de junta, socios o accionistas que paralelamente ostenten la SI NO
condición de administradores, accionistas, controlantes o gestores de actividades u operaciones de
personas naturales que ostente la condición de PEP o que hayan constituido patrimonios autónomos o
fiducias en beneficio de éstos, o con quienes se mantengan relaciones comerciales. En caso respuesta
afirmativa, favor relacionarlos en el siguiente campo
“Persona Expuesta Políticamente PEP”

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

11. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP):

Favor especifique si el(los) representante(s) legal(es), accionistas, beneficiarios finales, miembros de junta directiva u órgano similar, se
encuentran en alguno de los supuestos de PEP
PEP de Cargo o
PEP Cargo y entidad con la que
Nombre completo Identificación PEP Nacional Organización situación frente
Extranjero se configura el estatus
Internacional a la Compañía
PEP

En caso de indicar personas en condición de PEP favor indicar

Posee cuentas bancarias u
operaciones de inversión en
Nombre completo En caso de contar con cuentas o
Identificación el
exterior inversiones en el exterior, indicar
país
Si No

** DILIGENCIAR LOS SIGUENTES CAMPOS SOLO SI ES CLIENTE DEL MERCADO CORPORATIVO DE

RESIDUOS PELIGROSOS**

DATOS BÁSICOS DEL CONTRATANTE

VIGENCIA: 2 AÑOS
Prestar el servicio de recolección, transporte, gestión del tratamiento y
disposición final de Residuos Peligrosos, descritos en el presente
OBJETO: registro.
FECHA: DIA MES AÑO
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
DIRECCIÓN FACTURACIÓN: DIRECCIÓN PRESTACIÓN DEL SERVICIO:

CONTACTO
NOMBRE CARGO TELEFONO CORREO ELÉCTRONICO

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

DISPONIBILIDAD DE ATENCIÓN
LUNES A VIERNES: am pm
SÁBADOS: am pm
TIPO GENERADOR DE RESIDUO
MEDIAN
PEQUEÑO GRANDE
O (100kg-
(10-100 kg/mes) (>1000kg/mes)
1000kg/mes)
TIPO DE CLIENTE POR ORIGEN

LOCAL NACIONAL
CONDICIONES ESPECIALES DE INGRESO
CORREO PORTAR EN
OBSERVACIONES
DOCUMENTO ELECTRONICO EL
VEHICULO
ENVIO DE REGISTROS DE PAGO
SI NO
DE SEGURIDAD SOCIAL
ENVIO DE DOCUMENTOS
DEL VEHÍCULO SI NO
(TP- SOAT-POLIZA RCE)

SOLICITUD DE CODIGO DE
SI NO
AUTORIZACIÓN DE INGRESO

OTROS:

FACTURACIÓN Y PAGO

PAGO.- EL CONTRATANTE Cancelará el valor facturado por el CONTRATISTA mes vencido, al momento de la presentación de la factura de
conformidad con lo preceptuado por el Artículo 773 del Código de Comercio.
RECIBE FACTURACIÓN
SI NO EMAIL:
ELECTRONICA
DIRECTA CONJUNTA NO. MATRICULA
TIPO DE FACTURACIÓN

RUTA DE FACTURACIÓN:

TARIFA

TIPO DE TIPO DE
1. TIPO DE COBRO DESCRIPCIÓN
FACTURACION RESIDUOS
Rango x
Rangos x Total consolidación por Respel Varias corrientes, en un mismo rango.
servicio
RANGO DE KILOS TARIFA RANGO TARIFA KG ADICIONAL

TIPO DE TIPO DE
2.TIPO DE COBRO DESCRIPCIÓN
FACTURACION RESIDUOS

Rangos x Unidad Facturación Normal Respel Una o varias corrientes sin rango.

TARIFA POR UNIDAD

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

DECLARACIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS Y TÁRIFAS POR CORRIENTE

La tarifa establecida se incrementará automáticamente el primero de enero de cada año de acuerdo al incremento anual del IPC, del año
inmediatamente anterior.
PRECIO. El costo del servicio por parte del CONTRATISTA, se regirá de la siguiente manera:
Nombre Operativo
Riesgo Estado Embalaje Tratamiento Tarifa
CORRIENTE del Residuo
(insertar corriente)
TARIFA POR KILO SERVICIO DE EMBALAJE:

RECARGO DE TRANSPORTE

CONDICIONES DE FACTURACIÓN Y PAGO

CONTADO CREDITO Detalle el número de días:

POR
PERIODICIDAD DE FACTURACIÓN MENSUAL SERVICIO
FACTURACION POR SEDE SI NO
REQUIERE ORDEN DE COMPRA Y/O SERVICIO PARA RECIBIR FACTURACIÓN: SI NO
FECHA CIERRE DE RECEPCIÓN DE FACTURAS

NOMBRE, FIRMA
DOCUMENTOS PARA ANEXAR
DEL REPRESENTANTE LEGAL

1 Certificado de existencia y representación legal

(Colombia), Escritura Pública de Constitución,
Certificado Mercantil (Honduras), Certificados NOMBRE: _
mercantil de vigencia, estatutos y anotaciones
(Chile), Registro de Comercio del centro nacional de
registros (El Salvador), Registro Público (Panamá) con FIRMA:
fecha de expedición no mayor A 30 días.
2 Copia R.U.T / R.T.N / R.U.C / R.U.C – NT / NIT
actualizado.
3 Fotocopia documento de identidad del
Representante Legal
4 Política de prevención LAFT en caso de ser sujeto
obligado.
5 Política prevención anticorrupción/ ética
empresarial, en caso de ser sujeto obligado.
6 Certificación Bancaria no mayor a 30 días.
7 Permiso de Operación vigente. (Honduras)
8 Tarjetas de emergencia / Hojas de seguridad de los
residuos declarados (Solo clientes residuos peligrosos)

NOTA: Una vez diligenciado y suscrito el presente formato, debe ser digitalizado y remitido a la persona solicitante de la empresa
anexando los documentos que respalden la información anterior. El cumplimiento de este requisito no implica confirmación del proceso
de registro como proveedor o cliente

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”
 CODIGO: FCP-002-PCP-001

FECHA DE EMISION:
REGISTRO INFORMACIÓN GENERAL CLIENTES O DICIEMBRE 14 DE 2021
PROVEEDORES VERSIÓN: 4

PARA USO EXCLUSIVO DE INTERASEO

Fecha y hora de DD MM AAAA HORA VERIFICADO EN SI NO
verificación LISTAS
NOMBRE DE QUIEN VERIFICA: COMENTARIOS:

CARGO

FIRMA

CONSECUTIVO INTERNO

“El contenido de este documento es de propiedad y de uso exclusivo de INTERASEO S.A.S E.S.P. y sus Filiales. Cualquier impresión o
copia tomada de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA”