Municipalidad de San Martin de Porres

Gerencia de Seguridad Ciudadana

Sub Gerencia de Defensa Civil

FORMULARIO Nº 19
SOLICITUD - DECLARACION JURADA
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE (Letra legible, sin borrones ni enmendaduras)

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Teléfono E-Mail

DOMICILIO:

Departamento Provincia Distrito

Urb./Asoc. Viv./Prog. Viv/ AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N° Int.

2. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Razón Social del Establecimiento N° Licencia Funcionamiento

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje N° Int.

Área Total Giro de Actividad N° Certificado Defensa Civil

3. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

a) INSPECCIÓN TÉCNICA BÁSICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EX POST HASTA 100 M2 Y CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO NO
MAYOR A 30% DEL ÁREA TOTAL DEL LOCAL
CASO DE DENEGATORIA DE RENOVACIÓN DE CERTIFICADO A LOCAL QUE CUENTE CON LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

INSPECCIONES A MÓDULOS O STANDS QUE FORMEN PARTE DE GALERÍAS O MERCADOS AUTORIZADOS OTROS

b) INSPECCIÓN TÉCNICA BÁSICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EX ANTE MAYOR A 100 M2 HASTA 500 M2

CASO DE DENEGATORIA DE RENOVACIÓN DE CERTIFICADO A LOCAL QUE CUENTE CON LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

INSPECCIONES A MÓDULOS O STANDS QUE FORMEN PARTE DE GALERÍAS O MERCADOS AUTORIZADOS OTROS

RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE INSPECCIÓN TÉCNICA BÁSICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL

a) RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO ITBSDC EX POST HASTA 100 M2 Y CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO NO MAYOR A 30%
DEL ÁREA TOTAL DEL LOCAL
b) RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO ITBSDC EX ANTE MAYOR A 100 M2 HASTA 500 M2

DUPLICADO DEL CERTIFICADO DE INSPECCIÓN TÉCNICA BÁSICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL

4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Declaración Jurada de Observancia de las condiciones de Seguridad, según formato aprobado por el Reglamento de Inspecciones

Cartilla de seguridad y/o Plan de seguridad en Defensa Civil (incluye plano de Evacuación y Circulación a escala 1/100, 1/200 ó 1/500)

Plano de ubicación Plano de Distribución Protocolos u otros documentos que hayan perdido
vigencia y que forman parte del exp. en poder de la adm.
5. PARA EL CASO DE RENOVACIÓN O DUPLICADO: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Declaro Bajo Juramento No haber realizado modificación, remodelación o ampliación al inmueble o local objeto de inspección

Declaro Bajo Juramento haber sufrido la pérdida del original del Certificado de Inspección Técnica Básica de Seguridad en Defensa Civil

Declaro Bajo Juramento haber sufrido el robo del original del Certificado de Inspección Técnica Básica de Seguridad en Defensa Civil

DEL DERECHO DE TRÁMITE

PAGO POR DERECHO DE TRÁMITE RECIBO N°

El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conscientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444.
Solicitante

FECHA
DIA MES AÑO
FIRMA
DNI N°
 Municipalidad de San Martin de Porres
Gerencia de Seguridad Ciudadana
Sub Gerencia de Defensa Civil

FORMULARIO Nº 19