SOLICITUD DE ASIGNACIÓN USO MESA DE PARTES

EN USO TEMPORAL (Fecha y hora de recepción)

FORMULARIO
Decreto Supremo N° 011-2017-JUS
Decreto Supremo que crea el Programa
Nacional de Bienes Incautados

I. DATOS DE LA UNIDAD ÓRGANICA DEL MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DE PEDIDOS DE ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

PROGRAMA NACIONAL DE BIENES INCAUTADOS – PRONABI

II. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL: RUC:

(Entidades públicas o personas jurídicas de derecho
privado sin ánimo de lucro)

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TITULAR O DNI:

REPRESENTANTE LEGAL: (Títular y/o representante legal)

DOMICILIO LEGAL: DISTRITO:

(Av. / Calle / Jr. / Psje. / Dpot. / Mz. / Lote / Urb.)

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO* (E-MAIL):

AUTORIZO que el/los acto/s administrativo/s derivado/s del presente procedimiento me sea/n notificado/s al correo
electrónico (E-mail) consignado en éste formulario, conforme con lo establecido en el artículo 20, numeral 20.4 del Texto
Único Ordenando de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

SI NO

III. DATOS DE LA ASIGNACIÓN EN USO TEMPORAL

TIPO DE BIEN QUE SE REQUIERE
MUEBLES INMUEBLES
Si la respuesta es “muebles” describir las caracteristicas del/los bien/es que requiere:

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima

Alt. de la cdra. 48 de la Av. Benavides
Teléfono:(511) 514-8830
 Si la respuesta es “inmuebles” describir la dirección del/los inmueble/s que requiere (según la relación de bienes
publicada en el sitio web del PRONABI):

PROGRAMA O ACTIVIDAD DE INTERES PÚBLICO EN EL QUE SERÁ UTILIZADO EL BIEN Y SU RELACIÓN CON
EL PLAN OPERATIVO O DE TRABAJO DE LA ENTIDAD:

Describir el problema a solucionar con

la asignación en uso temporal:

Decribir la zona del país donde será

utilizado el bien y la población
beneficiada:

FECHA:
FIRMA DEL TITULAR O
REPRESENTANTE LEGAL:

DNI:

(*) Señalar una dirección de correo electrónico (E-mail) valida. La dirección de correo electrónico debe mantenerse activa durante la tramitación
del procedimiento administrativo. El administrado debe asegurar que la capacidad del buzón de la dirección de correo electrónico (E-mail)
permita recibir los documentos a notificar.

(*) (*) En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la
Administración considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto
administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o
documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) a diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y,
además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser
comunicado al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. (Numeral 33.3 del artículo 33º del Texto Único Ordenado
de la Ley Nº 27444).

IV. DOCUMENTOS ADICIONALES A PRESENTAR

Las entidades públicas o personas jurídicas sin ánimo de lucro interesadas en constituirse como beneficiarios de la
asignación en uso temporal deben presentar adicionalmente:

Requisitos de orden general:

 Una copia fotostática del acto de nombramiento del títular de la entidad o de delegación de facultades para el
presente procedimiento.

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima

Alt. de la cdra. 48 de la Av. Benavides
Teléfono:(511) 514-8830
  Una copia fotostática del documento nacional de identidad del títular y/o representante legal.
 El informe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en la entidad, que detalle la disponibilidad
presupuestal y la fuente de financiamiento con la que se solventará los gastos de mantenimiento, reparación y
contratación de seguros para el/los bien/es solicitado/s, con cargo al presupuesto institucional aprobado para el
respectivo año fiscal.

Requitos adicionales para inmuebles:

 Una copia fotostática del Certificado de Parámetros Urbanísticos y Edificatorios emitido por la Municipalidad
correspondiente, con el fin de acreditar que la zonificación asignada al predio es compatible y/o permite
desarrollar la actividad para la cual se solicita la asignación en uso temporal.
 En caso de que la zonificación asignada al predio que se requiere, no concuerde con los fines de la asignación
en uso temporal, adjuntar la declaración jurada del títular de la entidad, en la que se comprometa a realizar las
gestiones necesarias ante la entidad correspondiente, para el funcionamiento de la actividad requerida en un
plazo no mayor de doce (12) meses contados de la suscripción de acta de entrega – recepción del bien.

Requisitos adicionales para personas jurídicas sin ánimo de lucro:

 Una copia fotostática del estatuto de la persona jurídica sin ánimo de lucro debidamente inscrito en los registros
públicos de personas jurídicas.
 Una copia fotostática del certificado de vigencia de poder del representante legal o apoderado en el que se
aprecie con claridad las facultades otorgadas.
 Una declaración jurada del representante legal de la persona jurídica sin ánimo de lucro sobre el origen de los
recursos y la inexistencia de actividades ilícitas parte de sus donantes o de investigaciones de tipo penal,
garantizando la transparencia de los recursos que recibe la institución.
 Una declaración jurada de todos los miembros del órgano de dirección de la persona jurídica sin ánimo de lucro
de no haber sido condenados penalmente o estar inhabilitados para contratar con el Estado.

Pje. Mónaco N° 171 Santiago de Surco - Lima

Alt. de la cdra. 48 de la Av. Benavides
Teléfono:(511) 514-8830