Orurg-Gu01 Guias de Manejo Oprtopedia

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GUÍAS DE MANEJO GU01
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GUÍAS DE MANEJO ORTOPEDIA
ELABORO REVISO APROBO COPIA CONTROLADA
COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

DE CALIDAD DE CALIDAD CONTROLADA
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CONTENIDO
1. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURA DE CADERAS 13
1.1 NOMBRE Y CÓDIGO 13
1.2. DEFINICIÓN 13
1.3. FACTORES DE RIESGO 14
1.4. CUADRO CLÍNICO 14
1.5. DIAGNÓSTICO 14
1.6. EXÁMENES AUXILIARES 15
1.6.1. Radiografías de pelvis, cadera ap y perfil 15
1.7. NIVEL DE ATENCIÓN 15
1.7.1. NIVEL I y II 15
1.7.2. NIVEL III 15
1.8. OBJETIVOS 15
1.9. ARTROPLASTIAS 16
1.10. OSTEOSÍNTESIS 16
2. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE FÉMUR 18
2.2 DEFINICIÓN 18
2.3 FACTORES DE RIESGO 19

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2.4 TRAUMATOLOGÍA 19
2.5 CUADRO CLÍNICO 19
2.6 DIAGNOSTICO 19
2.7 EXÁMENES AUXILIARES 20
2.8 NIVEL DE ATENCIÓN 20
2.9 TIPOS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A CADA FRACTURA Y A CADA

PACIENTE 21
2.10 COMPLICACIONES 22
2.11 CRITERIOS DE REFERENCIA 22
2.12. REFERENCIAS 23
3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE HUMERO DISTAL

EN EL ADULTO 24
3.1. NOMBRE Y CÓDIGO 24
3.2. DEFINICIÓN 24
3.3 ETIOLOGÍA 24
3.6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 25
3.7. CRITERIOS PARA DECIDIR SU MANEJO 25
3.7.1. Nivel de atención: 25
3.7.2. Manejo terapéutico: 26
3.8. MONITOREO Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA 26

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3.9. COMPLICACIONES 27
3.10. CRITERIOS DE EGRESO: 27
3.11. CONTRAINDICACIONES 27
3.12. CRITERIOS DE referencia 27
4. GUIA DE TECNICAS PARA PROCEDIMIENTOS FRACTURAS EXPUESTAS 28
4.1 FINALIDAD 28
4.2 OBJETIVO 28
4.3 ÁMBITO DE APLICACIÓN 28
4.4 PROCEDIMIENTOS A ESTANDARIZAR 29
4.5 PROCEDIMIENTOS 30
4.5.1 Limpieza Quirúrgica 30
4.5.2 Estabilización o inmovilización 30
4.5.3 Antibioticoterapia 31
4.5.4 Cefalosporina de tercera generación aminoglucósidos Profilaxis antitetánica 31
4.5.5 Consideraciones generales 31
4.6 CONCLUSIONES-RECOMENDACIONES 31
4.7 BIBLIOGRAFÍA 32
5. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE

FÉMUR 33
5.2. DEFINICIÓN 33


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5.6.1. Criterio de diagnóstico 35
5.6.2. Diagnóstico diferencial 35
5.7. MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 35
5.7.1. Nivel I y II 35
5.7.2. Nivel III 35
5.9. CRITERIOS DE REFERENCIA 37
5.10. FLUJOGRAMA / ALGORITMO 38

HUMERO 39
6.2 DEFINICIÓN 39
6.4 DIAGNÓSTICO 40
6.6 MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 41

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6.8 FLUJOGRAMA 44
6.9 REFERENCIAS 45
7. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE PELVIS 46
7.2. DEFINICIÓN 46
7.7.2. Nivel III 49
7.10. FLUJOGRAMA / ALGORITMO 51
8. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE TOBILLO 53
8.2 DEFINICIÓN 53

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8.5 DIAGNÓSTICO 55
8.10 FLUJOGRAMA 59
8.11 BIBLIOGRAFÍA 59
9. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA 60
9.2. DEFINICIÓN 61
9.7.2. Nivel III 63
9.10. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN 65
10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE OLECRANON. 65

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10.2 DEFINICIÓN 66
10.5 DIAGNÓSTICO 66
10.5.1 Criterios de diagnóstico 66
10.5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 67
10.6 MANEJO SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN 67
11. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE RADIO DISTAL70
11.2. DEFINICIÓN 70
11.5.1. Criterios de diagnóstico 71
11.5.2. Diagnóstico Diferencial 71
11.6 EXAMENES AUXILIARES 71
11.7.1 Nivel I y II 71

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11.7.2 Nivel III 72
11.10 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN 73
12. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE DIÁFISIS DE

RADIO ¡Error! Marcador no definido.
12.1 NOMBRE Y CÓDIGO ¡Error! Marcador no definido.
12.2 NOMBRE Y DEFINICIÓN ¡Error! Marcador no definido.
12.3 FACTORES DE RIESGO ¡Error! Marcador no definido.
12.4 CUADRO CLÍNICO ¡Error! Marcador no definido.
12.5 DIAGNÓSTICO ¡Error! Marcador no definido.
12.6 EXÁMENES AUXILIARES ¡Error! Marcador no definido.
12.7 NIVELES DE ATENCIÓN ¡Error! Marcador no definido.
12.8 COMPLICACIONES ¡Error! Marcador no definido.
12.9 CRITERIOS DE REFERENCIA ¡Error! Marcador no definido.
12.10 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN ¡Error! Marcador no definido.
13. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIÁFISIS DE RADIO

¡Error! Marcador no definido.

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14. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE

METACARPIANOS ¡Error! Marcador no definido.
15. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE FALANGES


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16. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DEL CARPO ¡Error!

Marcador no definido.
17. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DEL TARSO ¡Error!

Marcador no definido.

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18. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE CLAVÍCULA



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19. CONTROL DE CAMBIOS 74
1. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURA DE CADERAS
1.1 NOMBRE Y CÓDIGO
FRACTURAS CERVICALES DE FÉMUR
CÓDIGO CIE-10 S.62.9
1.2. DEFINICIÓN
Son aquellas que afectan el cuello del fémur, que es un área de poco hueso esponjoso y con una
irrigación deteriorada.
Se produce generalmente en pacientes mayores de 60 años y son más comunes y son más comunes
en mujeres que en hombres.
La causa más frecuente es la traumática, siendo la mortalidad del 12% al 30% durante el primer
año.
La clasificación usada es diversa:
● Estructural: impactadas, no desplazadas y desplazadas
● Por causa: traumáticas, por estrés, patológicas y por radiación
● Según al nivel: subcapital, transcervical, base cervical
● La más usada es la clasificación AO

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1.3. FACTORES DE RIESGO
● Edad
● Sexo
● Osteoporosis
● Anemia y desnutrición
● Infecciones previas o sobre agregadas
● Obesidad
● Enfermedad respiratoria
● Cardiopatía
● Diabetes
● TEC
● Poli traumatizado
● Postración previa
● Enfermedades neurológicas
● Síndrome de inestabilidad
● Enfermedad tromboembólica

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1.4. CUADRO CLÍNICO
El paciente ingresa postrado con dolor al movimiento a nivel de la cadera afectada, que puede
presentar o no rotación y acortamiento del miembro afectado, aumento de volumen, equimosis y
hematoma en la zona de lesión.
1.5. DIAGNÓSTICO
Se realiza con base al antecedente traumático y examen clínico.Radiografías de la zona (AP,

Lateral) si hay duda DX se realizará TAC. Clasificación y etiología de la fractura para decidir tipo
de tratamiento. El Dx diferencial se hará con los otros tipos de fracturas de fémur proximal y con
las otras lesiones traumáticas (contusiones, esguinces).
1.6. EXÁMENES AUXILIARES
1.6.1. Radiografías de pelvis, cadera ap y perfil
TAC helicoidal con reconstrucción ósea
TEM (tomografía espiral multicorte)
RESONANCIA MAGNÉTICA para evaluar lesiones de partes blandas asociadas.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA para determinar la viabilidad de los fragmentos y lesiones formativas

asociadas.
1.7. NIVEL DE ATENCIÓN
1.7.1. NIVEL I y II
Comprende la atención primaria, Dx inicial (clínico o radiológico) y la derivación del paciente.
1.7.2. NIVEL III
Se atenderá a todos los pacientes, se hará el Dx correspondiente, se realizarán cirugías y se

solucionaran las complicaciones.

CÓDIGO:
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1.8. OBJETIVOS
● Realizar una cirugía lo más pronto posible
● Obtener una adecuada reducción con implantes o colocación de prótesis
● Movilización precoz del paciente
● Corta estancia hospitalaria (minimizar complicaciones)
● Incorporación a su actividad diaria en breve tiempo
El paciente se hospitaliza el día de su llegada a la emergencia.
Se colocará tracción de partes blandas de 3 a 4 kg. De su peso con el fin de estabilizar la fractura y
lograr disminuir el dolor.
Se solicitan los análisis de sangre y orina correspondientes, RX de tórax, evaluaciones

cardiológica, neurológica, por medicina interna y otras según lo requiera el cuadro clínico de cada
paciente.
El paciente deberá tener una hemoglobina no menor de 10 mg/dl y contar con un paquete globular
para el día de la cirugía.
Se debe evaluar la medición domiciliaria con el fin de evaluar cual debe seguir y cual debe
suspender (aspirina debe suspenderse 3 días antes de la cirugía por peligro de sangrado).
Debe iniciarse terapia antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular.
Se debe firmar un consentimiento informado por el paciente y/o familiares.
El tratamiento de basa en las características propias de cada paciente y el tipo de fractura que
presenta.

CÓDIGO:
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1.9. ARTROPLASTIAS
Parciales: Tipo Thompson Cementadas
● Bipolares
● Totales: Cementadas
● No cementadas
● Híbridas
1.10. OSTEOSÍNTESIS
Con tornillos canulados o tornillos de esponjosa
DHS (Con ayuda de intensificador de imágenes de preferencia)
1.11. OSTEOTOMÍAS DE RESECCIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORAL
En el intraoperatorio no olvidar las profilaxis antibióticas al inicio de la cirugía.
Post Operatorio:
Continuar con profilaxis antitrombótica hasta el día del alta, o más duradera si el paciente lo
requiera.
● Retiro de drenaje entre las 48 a 72 Hrs Postquirúrgicas cuyo volumen deberá ser menor a
50cc.
● Antibiótico terapia EV por 3 a 5 días y luego continuar VO, según criterio del cirujano.
● Colocar triángulo de abducción en las cirugías protésicas.
● Iniciar movilidad precoz con ejercicios isométricos y activos.

CÓDIGO:
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● Sentar al paciente a las 48 a 72 Hrs post operatorias.
● Iniciar deambulación al 4º o 5º día en el caso de prótesis cementadas.
● Definir el alta según evolución.
● Reiniciar tratamientos domiciliarios si amerita el caso.
Complicaciones:
● Las principales complicaciones son:
● Infección de Herida Operatoria
● Infección Profunda
● Necrosis avascular
● Defectos de consolidación
● Luxación de prótesis
● Desanclaje del sistema de fijación interna
● Aflojamiento de prótesis
● Fracturas postquirúrgicas.
● Trombosis Venosa profunda.
● Paresias Nerviosas.

CÓDIGO:
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● Dismetrías de miembros
● Defectos Rotacionales
● Disminución de rangos de movilidad.
Criterios de referencia: Se derivan pacientes con grandes patologías sistemáticas, cuyo manejo por
ser complejo excede nuestros recursos, patologías de la especialidad que deben ser manejadas en
centros de mayor nivel de atención.
2. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE FÉMUR
FRACTURAS INTERTROCANTERICAS DE FÉMUR
CÓDIGO CIE-10:S70.2
2.2 DEFINICIÓN
● Son aquellas que se producen a nivel del fémur proximal, que comprometen tanto el
trocánter mayor como en trocánter menor.
● La causa es eminentemente traumática, es decir caídas casuales.
● Es una patología del paciente gerente, luego de los 50 años, se duplica por cada década de
edad, el riesgo es fractura.
● La mortalidad al año oscila entre el 12% al 36%.
● Al año solo entre el 40% a 60% llegan a caminar.
La clasificación usada es la AO:

CÓDIGO:
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● AO 31B1 Fractura de trazo simple.
● AO 31B2 Fractura con compromiso de zona medial.
● AO 31B3 Fractura de trazo complejo.
2.3 FACTORES DE RIESGO
La OSTEOPOROSIS es el principal factor de riesgo de fractura
Los factores que agravan el pronóstico de la lesión son:
● Infección crónica o aguda.
● Diabetes.
● Cardiopatía.
● Enfermedad Respiratoria crónica.
● Obesidad.
● Poli traumatizado.
● TEC.
● Síndromes de inestabilidad.

CÓDIGO:
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2.4 TRAUMATOLOGÍA
2.5 CUADRO CLÍNICO
El paciente ingresa con dolor al movimiento de la cadera afectada, el miembro inferior se encuentra
rotado externo, semiflexionado y con acortamiento.
2.6 DIAGNOSTICO
1. Se realiza en base al examen físico.

2. Radiografías de la zona, si hay duda diagnóstica se tomará TEM
3. Clasificación de la fractura para definir tratamiento
4. El diagnóstico diferencial se hará luxación de cadera, fracturas de fémur proximal a otro nivel
(cabeza, cuello o subtrocantérica).
El diagnóstico diferencial se debería pensar en contusiones, esguinces
2.7 EXÁMENES AUXILIARES
1. Radiografías en PELVIS, CADERA AP Y PERFIL.

2. TEM (Tomografía espiral Multicorte) en caso de dudas diagnostica
3. RESONANCIA MAGNÉTICA, para descartar lesiones de partes blandas asociadas
4. Gammagrafía Ósea si se determinan lesiones de origen neoformativo
2.8 NIVEL DE ATENCIÓN
NIVEL I y II
Corresponde a la atención primaria, diagnóstico y derivación del paciente
NIVEL III
Se atenderán todo tipo de pacientes, se realizarán cirugías y se solucionarán complicaciones.
1. Objetivos:

CÓDIGO:
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Página: 22 de 87
● Realizar una cirugía lo más pronto posible
● Obtener una adecuada reducción con implantes o prótesis
● Movilización precoz del paciente
● Corta estancia Hospitalaria
● Incorporación a su actividad diaria en breve tiempo
1. El paciente se hospitaliza desde el día que ingrese por emergencia

2. Se coloca tracción de partes blandas con 3 kg
3. Se le inicia profilaxis antitrombótica con Heparinas de bajo peso molecular
4. Para operarse el paciente debe tener una hemoglobina no menor de 10 gr/dl y contar con 01
paquete globular para el día de la cirugía.
5. Debe suspenderse el consumo de aspirina no menos de 3 días antes de la operación
6. Consentimiento informado firmado por el paciente o familiar de este
7. Riesgo quirúrgico realizado por médico internista u otro que este crea conveniente
8. Exámenes de laboratorio completos (Hb, Hemograma, glucosa, urea, creatinina, tiempo de
coagulación y sangría, HIV, Ex Orina, Rx Tórax, ECG)
2.9 TIPOS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A CADA FRACTURA Y A CADA

PACIENTE
● DHS (Dynamic Hip System) para fracturas de trazo simple o complejo para conseguir una
reducción anatómica.
● DCS (Dynamic Condylar System) para fracturas de trazo invertido o subtrocantérica

CÓDIGO:
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● Placa angulada de 130º para fracturas inestables, con compromiso se trocánter menor, en
pacientes con poca actividad física (osteotomía de mundialización)
● Placa angulada de 95º para fracturas de trazo invertido o subtrocantérica
● Prótesis parcial cementada, para fracturas que conserven el trocánter menor, en pacientes
con actividad física intradomiciliaria.
● Cirugía de resección de cabeza y cuello femoral, para pacientes con un alto riesgo
quirúrgico y con actividad física escasa o nula.
● De preferencia las reducciones cruentas se realizan bajo intensificador de imágenes.
Post Operatorio:
● Continuar con profilaxis antitrombótica hasta el día del alta o hasta que el paciente inicie la
terapia física
● Retiro de drenaje a las 48 horas postquirúrgicas si es menor de 50cc
● Colocar trapecio de abducción en las cirugías protésicas
● Antibiótico terapia profiláctica por 3 días EV y luego pasar VO de acuerdo al criterio del
cirujano
● Sentar a los pacientes al segundo PO
● Iniciar la deambulación asistida entre el 2º y el 3º día en los pacientes operados de prótesis
● Definir el alta entre el 3º y el 4º día PO si es que no presenta ninguna complicación

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Página: 24 de 87
2.10 COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son las siguientes:
● Infección de herida operatoria
● Infección profunda
● Desanclaje de sistemas de fijación interna
● Luxación de prótesis
● Trombosis venosa profunda
2.11 CRITERIOS DE REFERENCIA
● Se derivarán pacientes cuando requieran una revisión de prótesis

CÓDIGO:
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ORURG-
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Fecha:
Página: 25 de 87
2.12. REFERENCIAS
● CIRUGÍA ORTOPÉDICA CAMPBELL 9º Edición 1998 Editorial Harcourt Brace.
● EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICA Ronald Mc Rae 1997 Editorial Churchill
Livingstone.
● FRACTURAS Y LUXACIONES Gustillo 1996 Editorial Mosby Doyma Libros.
● PRINCIPIOS AO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy 2003.
● FRACTURAS TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN HoppenfieldMunthy Editorial
MARBAN 2001.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 26 de 87
● TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES De palma 1994 Editorial
Panamericana.
● CIRUGIA ORTOPEDICA VIAS DE ABORDAJE Bauer – kerschbaumer – Editorial
MARBAN 1998.
● JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPEDIC SURGEONS 2000 a 2010
3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE HUMERO

DISTAL EN EL ADULTO
3.1. NOMBRE Y CÓDIGO
Fracturas de Humero Distal
Código CIE 10 S42.4
3.2. DEFINICIÓN
Son fracturas alrededor de la articulación del codo no son frecuentes cuando se comparan con la de
las otras localizaciones anatómicas. Sin embargo dado a las complicaciones asociadas son fracturas
difíciles de tratar.
3.3 ETIOLOGÍA
Alta Energía (varones 20-30 años)
● Accidente de tránsito(moto o auto)
● Fracturas abiertas frecuentes
● Baja energía (mujeres 60-70 años)

CÓDIGO:
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● Caída accidental en ancianos
Osteopenia, osteoporosis, actividad deportiva, trabajos que implican riesgos de precipitación.
● Dolor acompañado de deformidad
● Edema de extremo distal del brazo
● Limitación funcional de la extremada
● Equimosis, crépito óseo.
3.6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
● Criterios clínicos:
● Criterios de laboratorio: No requerido
● Criterios por IMÁGENES: Solicitar :
- Radiografías
- TAC: En casos especiales, en los cuales se requiere determinar fracturas articulares
● Diagnóstico diferencial: Diferenciar casos de contusiones y otras lesiones del mismo
segmento corporal.
● Clasificación : ao
- Tipo A: Fracturas extra articulares


CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 28 de 87
- Tipo B: Fracturas intraarticulares (uni condilea)

- Tipo C: Fracturas intraarticulares (bicondileas)
3.7. CRITERIOS PARA DECIDIR SU MANEJO
3.7.1. Nivel de atención:
● Nivel I-II: Se atenderán fracturas que requieren tratamiento incruento.
● Nivel III: Se atenderán pacientes que requieran cirugías a se solucionaran las
complicaciones.
3.7.2. Manejo terapéutico:
Incremento: En fracturas no desplazadas se coloca férula o yeso braquiopalmar de acuerdo al

estado de partes blandas.
Quirúrgico: Según tipo de fractura
● Desplazamiento de los fragmentos
● Grado de comunicación
● Grado de compromiso articular
● Exámenes pre-quirúrgicos
Implantes: placa DCP, placas de reconstrucción
Otros implantes: clavos Kirchner, fijadores externos
Planeamiento preoperatorio y reparación
Tiempo: lo más pronto posible

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 29 de 87
Posición: prono
Técnicas quirúrgicas
3.8. MONITOREO Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA
● Evolución clínica: el dolor postoperatorio debe ir disminuyendo, así como el edema de
partes blandas. Atención a la aparición de déficit sensitivo motor y signos inflamatorios de

la herida operatoria. Si la reducción, es inestable usar férula braquiopalmar, retiro de drenes
en 24 a 48 horas.
● En el primer día postoperatorio movilización activa de los dedos de la muñeca y codo, la
sobrecarga axial, de acuerdo a la valoración radiográfica después de las 6 semanas.

Antibiótico, terapia a criterio médico.
● Evolución por imágenes: Radiografías de control a la semana luego a las 6 semanas, 12
semanas, 1 año.
3.9. COMPLICACIONES
● Rigidez del codo
● Neuropraxia del radial
● Infección
● No unión
● Rupturas de implantes

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 30 de 87
3.10. CRITERIOS DE EGRESO:
● Alta vigilada
● Tratamiento conservador: yeso braquiopalmar, control radiográfico a las 2 semanas luego
mensual hasta las 6 y 8 semanas retiro de yeso y pasa a terapia física.
● Tratamiento quirúrgico: curación herida operatoria a las 48 o 72 horas, retiro de puntos a
los 15 días, programa de terapia física.
● Alta definitiva
- Consolidación de factura
- Restitución de la función de la extremidad afectada
- Retiro de implantes a partir de los 2 años
3.11. CONTRAINDICACIONES
Someter a la extremidad lesionada sobrecarga axial en forma precoz
3.12. CRITERIOS DE REFERENCIA
Pacientes menores de 12 años que requieran cirugía.
4. GUIA DE TECNICAS PARA PROCEDIMIENTOS FRACTURAS EXPUESTAS
4.1 FINALIDAD
Estandarizar y normar todos los pasos en caso de fracturas expuestas que lleguen a nuestra clínica,
para así disminuir el tiempo entre el ingreso del paciente a la IPS ORTOCLINIC DEL CARIBE

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 31 de 87
S.A.S y su ingreso a sala de operaciones y garantizar una adecuada cobertura antibiótica y profilaxis
antitetánica en beneficio del paciente.
4.2 OBJETIVO
● Adecuado manejo inicial del paciente en tópico o sala de shock trauma.
● Correcto proceder en sala de operaciones (limpieza quirúrgica e inmovilización).
● Disminuir el riesgo de infección de una fractura expuesta.
● Precoz reincorporación del paciente a su vida habitual.
4.3 ÁMBITO DE APLICACIÓN
IPS ORTOCLINIC DEL CARIBE S.A.S en sala de cirugía, en tópico general o el de

traumatología, en sala de operaciones.
4.4 PROCEDIMIENTOS A ESTANDARIZAR
PROCEDIMIENTO DOSIS ALTERNATIVA
Cefalosporina 1ra
Colocación de prótesis articulares y
generación, 1gr inicial, Vancomicina 1 gr
material de osteosíntesis
2gr (1gr c/8h)

CÓDIGO:
Versión:
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ORTOPEDIA
Fecha:
Página: 32 de 87
Cefalosporina 1ra Clindamicina 600 mg, luego

Fractura expuesta I;II; II a generación 2gr, luego 600 mg, luego 600 mg c/8hs
1gr c/8h en 24 horas por 24-48 h
Cefazolina 2 gr cada 8
horas + Gentamicina
1.5mg
Cefazolina 2 gr cada 8
horas + Amikacina 1g
Fractura expuesta III b y III c
Día
3AI-Metronidazol 500
mg c/12 si existe Clindamicina 600 mg y
sospecha de Gentamicina 1,5 mg/k/días
contaminación por 72 h
Fracturas expuestas son todas aquellas en el foco de fractura tiene o tuvo comunicación con el
exterior, se clasifican de acuerdo a Gustillo Anderson en:
● TIPO I: herida menor de 1 cm, escasa lesión de partes blandas, trazo simple de fractura.
● TIPO II: herida mayor de 1cm no colgajos, no gran pérdida de piel, trazo simple o de
contaminación moderada, contaminación moderada.
● TIPO III: gran lesión de partes blandas
● TIPO III A: con cobertura ósea, fracturas segmentarias o gran conminutas independiente
del tamaño de la herida.
● TIPO III B: exposición ósea que no se puede dar cobertura


CÓDIGO:
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Página: 33 de 87
● TIPO III C: con lesión arterial independiente del grado de lesión.
4.5 PROCEDIMIENTOS
4.5.1 Limpieza Quirúrgica
● LESIÓN TIPO I: lavado con 03 litros mínimo de cloruro de sodio bajo anestesia local, de
ser necesario ampliar la herida para una mejor limpieza.
● LESIÓN TIPO II: en sala de operaciones se realiza limpieza quirúrgica con mínimo 6 a 9
litros de cloruro de sodio más desbridaje y retiro de todo elemento de contaminación.
● LESION TIPO III: en sala de operaciones se realizaran las limpiezas quirúrgicas que sean
necesarias hasta conseguir una fractura limpia y con posibilidades de cobertura las
exposiciones Oseas, tendinosa, nerviosas, ect. En caso de lesión arterial esta será
solucionada por el cirujano general o cardiovascular de turno.
4.5.2 Estabilización o inmovilización
Luego de una correcta limpieza quirúrgica se inmoviliza con una férula de yeso o con un fijador
externo si se dispone de él en el momento. Las fracturas del tipo I podrán tratarse con clavo
endomedular bloqueado o placas con tornillos luego de por lo menos mínimo 3 a 5 días previos con
antibiótico terapia endovenosa.
4.5.3 Antibioticoterapia
Se manejaran las fracturas de I y II con la asociación:
● Cefalosporinas de segunda generación:
● Aminoglucósidos.

CÓDIGO:
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Página: 34 de 87
4.5.4 Cefalosporina de tercera generación aminoglucósidos Profilaxis antitetánica
Se colocará:
● Toxoide antitetánico im stat ( tetavax, anatoxal)
● Inmunoglobulina antitetánica im stat ( ati t. Tetuman)
4.5.5 Consideraciones generales
Se debe contar con un equipo multidisciplinario (CIRUJANO, TRAUMATOLÓGICO,

ANESTESIÓLOGO, INTENSIVISTA, etc.) que faciliten el trabajo en conjunto.
El paciente será manejado por uno o dos traumatólogos de acuerdo al caso lo requieran.
Los materiales a utilizar son vendas de yeso, fijador externo, clavos endomedulares, clavos de
Kirchner, o placas con tornillos.
4.6 CONCLUSIONES-RECOMENDACIONES
Las fracturas expuestas constituyen una EMERGENCIA TRAUMATOLÓGICA y por tanto debe
ser atendida y solucionada (Limpieza quirúrgica) dentro de las primeras 6 horas, a menor lapso de
tiempo entre el accidente y la limpieza quirúrgica, menor posibilidad de infección o complicación
alguna. El inicio de la terapia antibiótica debe ser lo más pronto posible, incluso antes de la
limpieza.
4.7 BIBLIOGRAFÍA
● CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPBELL 9º Edición 1998 Editorial Harcourt Brace.

CÓDIGO:
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ORTOPEDIA
Fecha:
Página: 35 de 87
● EXPLORACION CLÍNICA ORTOPÉDICA Ronald Mc Rae 1997 Editorial Churchill
Livingstone.
● FRACTURAS Y LUXACIONES Gustillo 1996 Editorial Mosby Doyma Libros.
● PRINCIPIOS AO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy 2003.
● FRACTURAS TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN Hoppenfeld y Murthy Editorial
MARBAN 2001.
● TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES De Palma 1994 Editorial
Panamericana.
● CIRUGIA ORTOPEDICA VIAS DE ABORDAJE Bauer – Kerschbaumer- Poisel Editorial
MARBAN 1998.
● JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010

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Página: 36 de 87

FÉMUR
Fractura Diafisarias de Fémur
Código CIE 10:S72.2
5.2. DEFINICIÓN
● Las fracturas diafisarias de fémur son aquellas que se producen a nivel de toda la diáfisis
femoral, es decir desde el límite subtrocantérica al límite supracondíleo.
● La cauda es eminentemente traumática, por mecanismos de alta energía en pacientes
jóvenes y a veces en adultos mayores en forma patológica (osteoporosis).
● Son de manejo eminentemente quirúrgico, requiriéndose una reducción no necesariamente
quirúrgica, requiriéndose una reducción no necesariamente anatómica, evitando si la

rotación y conseguir lo menos de acortamiento posible.
● La clasificación usada es la de AO:
- 32A (Fractura simple)
✔ 32A 1 Espiral.
✔ 32ª2 Oblicua> 30º.
✔ 32ª3 Transversa < 30º.

CÓDIGO:
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- 32B (fractura en cuña)
✔ 32B1 Cuña en espiral
✔ 32B2 Ala de mariposa
● 32B3 Cuña fragmentada.
- 32 C (fractura polifragmentaria)
✔ 32c1 Espiral
✔ 32c2 Segmentaria
✔ 32c3 Irregular
● Los trabajos que impliquen riesgo de precipitación.
● Aquellos deportes de alto riesgo.
● Accidentes de tránsito.
5.4 CUADRO CLÍNICO
● Dolor intenso espontáneo y a movimiento
● Deformidad, generalmente con rotación externa y angulación
● Edema de reglón del muslo.

CÓDIGO:
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Página: 38 de 87
● Limitación funcional para mover el miembro inferior.
● Dolor intenso espontaneo y a movimiento
● Deformidad, generalmente con rotación externa y angulación
● Edema de reglón del muslo.
5.6. DIAGNÓSTICO
5.6.1. Criterio de diagnóstico
Se realizan en base al examen físico y al resultado de los exámenes solicitados como radiografías,
por ejemplo.
5.6.2. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debería pensar en contusiones o luxaciones de cadera o fracturas de

pelvis en los cuales también se evidencia desviación del eje del miembro inferior.
De imágenes:
● Radiografías en dos posiciones, antero posterior y de perfil.
● TEM (Tomografía Espiral Multicorte) en caso de fracturas complejas que comprometen
también la articulación.

CÓDIGO:
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Página: 39 de 87
● RESONANCIA MAGNÉTICA, Para descartar lesiones de partes blandas asociadas.
5.7. MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
5.7.1. Nivel I y II
Se atenderá solo la estabilización del paciente y de la fractura para su referencia a un hospital o

clínica de III Nivel.
5.7.2. Nivel III
Se atenderán todo tipo de pacientes, se realizarán cirugías.
● La opción actual más recomendada es el clavo endomedular bloqueado para todo tipo de
fracturas diafisarias, sean simples o complejas.
● Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda también el uso de la técnica de placa
puente (LCDCP, LCP, o DCP de 4.5) no abordaron el foco fructuario, realizando una
osteosíntesis biológica.
● En fracturas simples se recomienda reducción abierta con placa de compresión (LCDCP,
LCP o DCP de 4.5).
● La finalidad es recuperar la función del miembro inferior lo más pronto posible.
● Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, riesgos
quirúrgico, poseer y una hemoglobina > 10m/dl, contar con 01 paquete globular para SOP,
hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o una familiar del mismo, y
haber ya traído una día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.

CÓDIGO:
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● Se coloca el clavo endomedular por vía trocantérica o por vía intercondilea de acuerdo al
paciente y al tipo de fractura, este clavo deberá tener dos tornillos de bloqueo distal y dos o
uno de bloqueo proximal.
● La reducción para el sistema de clavo endomedular se intentará a cielo cerrado, bajo
intensificador de imágenes o abierta si es que esta no es posible.
● Solo se colocará sistema de drenaje, en casos de reducciones abiertas con colocaciones de
placas y tornillos.
● La marcha con el sistema de clavo endomedular se iniciará a los pocos días, de acuerdo al
tipo de paciente y al resultado de la cirugía.
● El alta se definirá a las 48 horas de post operatorio, si es que no presentase complicación
alguna y con un control radiográfico adecuado.
● La terapia física se debe iniciar dentro de los primeros 7 días de operado.
● Los controles ambulatorios se harán cada 8 días.
● Las radiografías de control se realizan cada 4 o 6 semanas, de acuerdo a estas se definirá el
apoyo con muletas en forma progresiva.
● El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha habitual y esté apto para su
reinserción laboral.
5.8. COMPLICACIONES
● Rigidez de rodilla

CÓDIGO:
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● Pseudoartrosis
● Infección
● Acortamiento mayor de 4 cms. (relativo)
● Tromboembolismo pulmonar – Embolia grasa.
Solo si fuera un paciente de menos de 12 años que requiere cirugía.

CÓDIGO:
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Página: 42 de 87
5.10. FLUJOGRAMA / ALGORITMO

CÓDIGO:
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HUMERO
FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO
CÓDIGO CIE 10: S42.2
6.2 DEFINICIÓN
Las fracturas diafisarias de húmero son aquellas que se producen a nivel de toda la diáfisis humeral,
es decir desde el cuello quirúrgico hasta el límite supracondíleo.
La causa es eminentemente traumática, por mecanismos de alta energía, mecanismos directos o de

torsión en pacientes jóvenes y a veces en adultos mayores en forma patológica (osteoporosis).
Su manejo es quirúrgico, requiriéndose una reducción o necesariamente anatómica, evitando si la

rotación y conseguir lo menos de acortamiento posible.
La clasificación usada es la de AO:
● 12A (fractura simple)
✔ 12ª1 Espiral
✔ 12ª2 Oblicua menor 30º
✔ 12ª3 Transversal mayor a 30º
● 12A ( fractura en cuña)
✔ 12B1 Cuña en espiral

CÓDIGO:
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Fecha:
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✔ 12B2 Ala de mariposa
✔ 12B3 Cuña fragmentada
● 12C (Fractura polifragmentaria)
✔ 12C1 Espiral.
✔ 12C2 Segmentaria.
✔ 12C3 Irregular.
● Los trabajadores que impliquen riesgo de precipitación.
● Accidentes de tránsito.
6.4 CUADRO CLÍNICO
● Dolor intenso espontáneo y al movimiento
● Deformidad
● Edema de región del brazo

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 45 de 87
● Posibilidad de lesión de nervio facial, caída con imposibilidad de distorsionarla y de
extensión de pulgar y dedos
● Limitación funcional para mover el miembro superior
6.4 DIAGNÓSTICO
● Criterios de Diagnósticos
Se realizará en base al examen físico y al resultado de los exámenes solicitados como radiografías.
● Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial se debería pensar en constituciones o luxaciones de hombro o fracturas de

omoplato.
De imágenes:
● Radiografías en dos posiciones, anterior y posterior.
● TEM (tomografía espiral multicorte) en caso de fracturas complejas que comprometen
● resonancia magnética, para destacar lesiones de partes blandas asociadas.
6.6 MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NIVEL I y II

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 46 de 87
Se atenderá solo la estabilización del paciente y de la fractura para su referencia en un hospital de

III nivel.
● Se inmoviliza con una férula tipo pinza de confitero o en “u.”
● Se podrá también inmovilizar con un yeso braquiopalmar alto.
NIVEL III
Se atenderá todo tipo de pacientes, se realizarán cirugías:
a) La opción actual más recomendada es el CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO para

todo tipo de fracturas diafisarias, sean simples o complejas.
b) Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda también el uso de la técnica de PLACA
PUENTE (LC DCP, LCP, o DCP de 4.5 estrecha) no abordando el foco fracturario,
realizando una osteosíntesis biológica, individualizando el nervio radial por la vía posterior.
c) En fracturas simples se recomienda reducción abierta con PLACA DE COMPRESIÓN (LC
DCP, LCP, o DCP de 4.5 estrecha) utilizando 3 o 4 tornillos por encima y por debajo de la
fractura.
d) Son indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico: politraumatizados, fracturas
expuestas, fracturas de húmero bilateral, fractura patológica, codo flotante, lesión vascular,
parálisis radial tras reducción cerrada, Pseudoartrosis.
e) El manejo conservador solo se utilizará en fracturas espiroideas largas, en casos en los que
el paciente no desee operarse o no tenga recursos económicos o criterio tratante. En estos
casos se manejara con técnica de yeso colgante o la férula tipo pinza de confitero.
f) Se toleran angulaciones moderadas (menos de 20º en dirección anterior y 30º en varo) y
acortamiento de menos de 3 cm.
g) La finalidad del tratamiento quirúrgico es recuperar la función del miembro superior lo más
pronto posible.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 47 de 87
h) Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, riesgo
quirúrgico, poseer una hemoglobina > 10 mg./dl, contar con un paquete globular para sala
de operaciones, hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o un familiar del
mismo, y haber ya traído un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.
i) Se colocara el clavo endomedular por vía retrogrado (proximal) o por vía retrogrado
(supracondileo) de acuerdo al paciente y al tipo de fractura, este clavo deberá tener dos
tornillos de bloqueo distal y dos o uno de bloqueo proximal.
j) La reducción para el sistema de clavo endomedular se intentará a cielo cerrado bajo
intensificador de imágenes o abierta si es que esta no es posible.
k) Solo se colocará sistema de drenaje, en casos de reducciones abiertas con colocaciones de
placas y tornillos.
l) El alta se definirá a las 72 horas post operatorio, si es que no presentase complicación
alguna y con un control radiográfico adecuado.
m) La terapia física se debe iniciar dentro de los primeros 5 días de operado.
n) Los controles ambulatorios se harán cada 5 o 7 días.
o) Las radiografías de control se realizan cada 4 o 6 semanas, de acuerdo a estas se definirá el
progreso en la terapia física.
p) El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere su movilidad y fuerza habitual y este
apto para su re inserción laboral.
6.7 COMPLICACIONES
● Rigidez de hombro (antero grado).
● Rigidez de codo (retrógrado).
● Lesión del mango rotador (antero grado).

CÓDIGO:
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Página: 48 de 87
● Fractura supracondílea (retrógrado).
● Pseudoartrosis.
● Infección.
● Neuropraxia Nervio Radial.
Solo si fuera un paciente de menos de 12 años que requieran cirugía.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 49 de 87
6.8 FLUJOGRAMA

CÓDIGO:
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Fecha:
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CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 51 de 87
6.9 REFERENCIAS
● CIRUGIA ORTOPEDICA CAMPBELL 9º Edición 1998 Editorial Harcourt Brace
● EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICA Ronald Mc Rae 1997 Editorial Churchill
Livingstone
● FRACTURAS Y LUXACIONES Gustillo 1996 Editorial Mosby Doyma Libros
● PRINCIPIOS AO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy 2003
● FRACTURAS TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN Hoppenfeld y Murthy Editorial
MARBAN 2001
● TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES De palma 1994 Editorial
Panamericana
● CIRUGIA ORTOPEDICA VIAS DE ABORDAJE Bauer – Kerschbaumer – Poisel
Editorial MARBAN 1998
● JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010

CÓDIGO:
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7. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE PELVIS
Fracturas de pelvis
Código CIE-10: S32.7
7.2. DEFINICIÓN
1. Las fracturas de la pelvis son aquellas que se producen tanto a nivel de ilíaco como del isquion
y sus ramas acompañándose a veces de luxaciones públicas o sacro ilíacas.
2. Su incidencia total se estima próxima al 3% de todas las fracturas aumentando el 25 % en
pacientes poli traumatizados.
3. La causa es eminentemente traumática, por mecanismos directos de alta energía en su mayoría,
de compresión lateral o antero posterior, o a veces por mecanismos de baja energía como las
fracturas en huesos osteoporoticos.
4. Su manejo requiere un diagnóstico inmediato de un equipo multidisciplinario ya que esta es la
única fractura en la traumatología que puede de por sí causar la muerte del paciente por
hipovolemia, de allí su importancia en el manejo inicial.
5. Los traumatismos pélvicos creados tienen un índice de mortalidad entre el 10 al 20%; los
traumatismos abiertos llegan al 50%.
6. Los pacientes con estos tipos de fracturas pueden morir por shock hipovolémico, por falla
multiorgánica o por sepsis (Hematoma retro peritoneal infectado).
7. Factores de inestabilidad
● Diastasis sacro iliaca mayor de 1 cm
● Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor de 0.5 cm

CÓDIGO:
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Página: 53 de 87
● Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor de 0.5 cm
● Diástasis de pubis mayor de 2.5 cm
● Fractura con desplazamiento del arco posterior
● Arrancamiento óseo de espina ciática
● Avulsión de apófisis transversa de L5
● Fractura de fémur ipsilateral ( cadera flotante)
● Fractura de acetábulo
8. La clasificación usada es la de MARVIN TITLE (1989 Toronto):
● A. Estables
- A1 sin compromiso del anillo pélvico (avulsión de espinas)

- A2 iliaco o con compromiso del anillo pélvico pero sin desplazamiento)
- A3 fractura sacro coxis transversa
● Inestabilidad rotacional o vertical
- B1 Libro abierto ( rotación externa)

- B2 Compresión lateral (rotación Interna)
✔ B21 arco posterior y anterior ipsilateral
✔ B22 arco posterior y anterior contralateral
- B3 Bilateral
● Inestabilidad combinada

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 54 de 87
● C1 Unilateral
✔ C11 Fractura de iliaco
✔ C12 luxación sacro iliaca
✔ C13 fractura de sacro
● C2 Bilateral (un lado B y el otro C)
● C3 Bilateral C
● Los trabajos que impliquen riesgo de precipitación o aplastamiento
● Aquellos deportes de alto riesgo
● Accidentes de tránsito
● Depende de la magnitud de la lesión
● Dolor, acompañado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el grado de
desplazamiento.
● Edema de región de la pelvis, signos de traumatismo (equimosis, heridas, escoriaciones,
etc.)
● Limitación funcional para mover los miembros inferiores

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 55 de 87
● Inestabilidad hemodinámica (palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión,
inconsciencia, etc.)
● Trastornos neurológicos dependiendo del nivel afectado
● Sangrado por meato urinario, hematoma escrotal y/o próstata alta en caso de ruptura de
uretra
● Se evaluaran pulsos distales en miembros inferiores para descartar lesión vascular
● Se debe realizar tacto rectal y tacto vaginal para así descartar fracturas expuestas.
7.5. DIAGNÓSTICO
Se realizará en base al examen físico y al resultado de los exámenes solicitados como radiografías,
por ejemplo:
El diagnóstico diferencial se deberá pensar en fracturas de acetábulo o de fémur proximal.
● Radiografías en tres posiciones:
- Antero posterior nos da más de 90% de diagnósticos

- Posición de entrada (INTLE ) Cefalocaudal 60º
- Posición de salida (OUTLET) Caudosefalico 45º
● TEM (tomografía espiral Multicorte) en todos los casos una vez que el paciente está
estabilizado hemodinámicamente.
● Resonancia Magnética, para destacar lesiones asociadas neurológicas, ligamentosas, etc.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 56 de 87
7.7.1. Nivel I y II
Se atenderán fracturas que se manejen en forma incruenta, aquellas fracturas tipo A o B sin
desplazamiento.
7.7.2. Nivel III
Se atenderá todo tipo de pacientes, se realizan cirugías:
● Para fracturas de tipo A2 y A3 se manejan en forma conservadora con reposo de 3 a 4
semanas y luego terapia física.
● Para fracturas del tipo A1 se reducirán las abluciones con tornillos de esponjosa de 4.0 o de
6.5 con arandela.
● En fracturas de tipo B se trataran haciendo osteosíntesis anterior en el pubis con 02 placas
DCP de 4.5 de 04 o 05 agujeros o de reconstrucción de 3.5.
● Dependiendo del tamaño del paciente,se colocará una placa en el borde superior del pubis y
otra en la cara anterior dando así mayor estabilidad
● En los pacientes que tengan una fractura tipo C más inestabilidad hemodinámica se
realizará fijación extrema de inmediato, se podrá realizar la fijación externa con dos
técnicas:
- Clavos supraacetabular asmas una barra que los una
- Clavos en cresta iliaca más un marco de barras que los una
● Una vez el paciente se plantea el tratamiento quirúrgico definitivo por placas y tornillos.
● Para las fracturas de iliaco se recomienda placas de reconstrucción de 3.5 más tornillo.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 57 de 87
● Para las lesiones con inestabilidad sacroilíaca se pueden colocar 02 placas DCP de 4.5 o 3.5
o placas de reconstrucción de 3.5 por vía anterior, con un ángulo entre ellas de 60 a 90º.
● Otra técnica utilizada es la de colocación de tornillo trans iliosacro de esponjoso de 6.5
bajo intensificador de imágenes.
● Para realizar la cirugía programada tendrá que tener exámenes de laboratorio completos,
riesgos quirúrgicos. Hoja de consentimiento informado por el paciente o un familiar del

mismo, 02 unidades de sangre para el intraoperatorio, tener una hemoglobina mayor o igual
10gr/dl y haber ya traido un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis; en los
casos de emergencia se prescindirá de todo esto antes la necesidad de tratamiento
quirúrgico de inmediato.
● El alta se definirá entre los 4 a 7 días PO, si es que no presentase complicaciones alguna y
con un control radiográfico adecuado.
● Los controles ambulatorios se harán cada 2 o 3 semanas.
● El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha autosuficiente.
7.8. COMPLICACIONES
● Tromboembolismo pulmonar
● Trastornos neurológicos en miembros inferiores, en aparato genitourinario y problemas de
continencia anal.
● Infección
● No unión

CÓDIGO:
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ORTOPEDIA
Fecha:
Página: 58 de 87
● Dismetría mayor de 2cm de miembros inferiores.
Solo si fuera un paciente de menos de 12 años que requiera cirugía.
7.10. FLUJOGRAMA / ALGORITMO

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 59 de 87

CÓDIGO:
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8. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE TOBILLO
FRACTURAS DE TOBILLO
CÓDIGO CIE – 10: S92.1
8.2 DEFINICIÓN
Las fracturas de tobillo son aquellas que se producen a nivel de la articulación tibioperoneo distal,
tanto por encima como por debajo a nivel del peroné, siendo siempre articulares, por tanto de
necesaria reducción anatómica, con reconstrucción ligamentaria (sindesmosis anterior, ligamento
deltoides y ligamentos peroneos)
La causa es eminentemente traumática, es decir por mecanismo de torsión como supinación y

pronación, el astrágalo impacta sobre un maléolo, mientras que el otro maléolo es arrancado por el
ligamento que se inserta en él.
Representan el 15 % del total de fracturas en total, entre personas de 40 a 70 años.
La clasificación usada es la de AO: 44
● 44 A (Fractura infrasindesmal de peroné)
✔ 44 A1
✔ 44 A2
✔ 44 A3
● 44 B (Fractura Transindesmal del peroné)

CÓDIGO:
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Fecha:
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✔ 44 B1
✔ 44 B2
✔ 44 B3
● 44C (Fractura suprasindesmal de peroné)
✔ 44 C1
✔ 44 C2
✔ 44 C3
● Otra clasificación usada es la de Danis- Weber
✔ Tipo A Infrasindesmal.
✔ Tipo B Transindesmal.
✔ Tipo C Suprasindesmal.
Los trabajos que impliquen riesgo de precipitación son aquellos deportes de alto riesgo.

CÓDIGO:
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Página: 62 de 87
8.4 CUADRO CLÍNICO
● Dolor, acompañado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el grado de
desplazamiento.
● Edema de región de tobillo
● Dolor a nivel de la cara externa de la pierna en su tercio proximal medio, en casos de una
fractura tipo c
● Limitación funcional para mover tobillos y dedos del pie
● Trastorno Neurovascular en casos de fracturas.
8.5 DIAGNÓSTICO
Se realiza en base al examen físico y al resultado de los exámenes solicitados como radiografías,
por ejemplo. El diagnóstico diferencial se debería pensar en contusiones, esguinces.
● Radiografías en dos posiciones, antero Posterior, de perfil y la proyección antero posterior,
de perfil y la proyección Anteroposterior con una rotación interna de 20º
● TEM (Tomografía Espiral Multicorte) en caso de fracturas articulares.
● RESONANCIA MAGNÉTICA, para descartar lesiones condrales, ligamentosas, etc.
NIVEL I Y II
Se atenderán fracturas que se manejen en forma incruenta.

CÓDIGO:
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Fecha:
Página: 63 de 87
1. Se colocará una bota de yeso con el tobillo en 90º como tratamiento definitivo en fracturas
no desplazadas, sin lesión ligamentaria y una mortaja cerrada.
2. Se realizará controles radiográficos cada 7 días hasta las 4 a 6 semanas en que se retirara el
yeso para iniciar la terapia física y el apoyo parcial de acuerdo a la evolución de las
radiografías.
NIVEL II
Se atenderá todo tipo de pacientes, se realizan cirugías.
1. Se colocará bota de yeso intentando reducir la fractura, manteniéndo la hasta el día de la

cirugía.
2. Para que el paciente sea operado deberá tener sus exámenes preoperatorios completos,
riesgo quirúrgico, hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o por su
apoderado, y materiales de osteosíntesis completos un día antes de la cirugía.
3. En casos de luxo fracturas deberá reducirse la luxación inmediatamente con una bota de
yeso para luego en forma programada solucionar la fractura
4. Se realizará abordaje lateral poco por delante del peroné si la placa se coloca en la cara
externa de este o poco por detrás si se coloca placa posterior; para el maléolo tibial se hará
abordaje medial siguiendo el borde anterior o posterior del maléolo.
5. El uso de torniquete quedará a elección del cirujano.
6. Para fracturas tipo A (fractura de peroné infrasindesmal) se recomienda el uso del principio
de banda de tensión con 02 Kirchner y alambre, o también una placa de tercio de caña de
3.5 con tornillos corticales 3.5 y tornillos de esponjosa 4.0.
7. Para las fracturas de maléolo tibial de trazo vertical se recomienda 02 tornillos de esponjosa
4.0 perpendicular al trazo de fractura.

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Página: 64 de 87
8. Para fracturas tipo B (fractura de peroné oblicua transindesmal) se recomienda primero

tornillos corticales de 3.5 de compresión interfragmentaria de delante hacia atrás, luego de
lo cual se colocará placa de tercio de caña de longitud de acuerdo a la extensión de la
fractura a manera de sostén.
9. Para las fracturas de maléolo tibial transversales se recomienda tornillos de esponjosa de

4.0 en número de 2 paralelos si se pudiese o un tornillo más un Kirchner o dos si el
fragmento es muy pequeño acompañado de alambre o Nylon 1/0 como cerclaje o banda de
tensión.
10. Para las fracturas del maléolo tibial posterior, se deben fijar con tornillos de esponjosa de
4.0 más arandela desde delante de la tibia distal hacia atrás, si es que este fragmento tiene
una magnitud igual o mayor que el 30% de la superficie articular tibial en vista de perfil.
11. Se colocará tornillo de `posición en los casos en que se compruebe una inestabilidad de la
sindesmosis, este tornillo será cortical de 3.5 y será introducido oblicuamente, de atrás
adelante en un ángulo de 25 a 30º con el plano frontal, paralelo a la superficie articular de la
tibia, inmediatamente por encima de la articulación tibio peroneo, podrá pasar una o las
dos corticales de la tibia.
12. El tornillo de posición se deberá retirar entre las 6 a 8 semanas post operatorias para así
recién iniciar la marcha.
13. Se colocará vendaje elástico, férula o bota de yeso en 90º dependiendo de la estabilidad
conseguida en la cirugía.
14. La finalidad es recuperar la función del tobillo sin mayor molestia, y lo más pronto posible.
15. El alta hospitalaria se efectuará a las 24 o 48 horas post cirugía si es que no existiese alguna
complicación y con un control radiográfico.
16. Los controles ambulatorios serán cada 7 días, el yeso se retirará entre la 3ª y la 4ª semana
para así iniciar la terapia física.

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17. El apoyo se iniciará entre la 6ª y 8ª semana dependiendo del resultado de la cirugía y de los
controles radiográficos.
18. El alta definitiva se indicará cuando el paciente camine sin molestias y se haya
reincorporado a su vida habitual.
8.8 COMPLICACIONES
● Infección.
● Inestabilidad.
● Artrosis postraumática.
Pacientes con fracturas de tobillo menores de 12 años que requieren cirugía.

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8.10 FLUJOGRAMA

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8.11 BIBLIOGRAFÍA
● CIRUGÍA ORTOPEDIA CAMPBELL 9º Edición 1998 Editorial Harcourt Brace
● EXPLORACION CLINICA ORTOPEDICA Ronald Mcrae 1997 Editorial Churchill
Livingstone.
● FRACTURAS Y LUXACIONES Gustillo 1996 Editorial Mosby Doyna Libros
● PRINCIPIOS AO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Ruedi y Murphy Editorial
MARBAN 2001
● TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Y LUXACIONES De Palma 1994 Editorial
Panamericana.
● JOURNAL OF AMERICAN ORTHOPAEDIC SURGEONS 2000 a 2010.

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9. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
Fractura diafisarias de tibia
Código CIE-10: S82.2
9.2. DEFINICIÓN
● Las fracturas diafisiarias de tibia, son aquellas que se producen a nivel de toda la diáfisis
tibial, es decir desde el límite metafisario superior por debajo del platillo tibial hasta el
límite metafisario inferior por encima del plafón tibial.
● La causa es eminentemente traumática, por mecanismos directos de alta energía (accidentes
de tránsito – atropello) o por mecanismos indirectos por torsión en accidentes deportivos.
● Son de manejo eminentemente quirúrgico, requiriéndose una reducción no necesariamente
anatómica, evitando si la rotación y conseguir lo menos de acortamiento posible.
● La clasificación usada es la de AO:
- 42A (fractura simple)

- 42ª1 Espiral
- 42ª2 Oblicua>30º
- 42ª3 Transversa<30º
- 42B (Factura en cuña)
- 42b1 Cuña en espiral
- 42b2 Ala de mariposa
- 42b3 Cuña fragmentada
- 42C (fractura poli fragmentaria)

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- 42C1 Espiral
- 42C2 Segmentaria
- 42C3 Irregular
Los trabajos que implican riesgo de precipitación, aquellos reportes de alto riesgo, accidentes de
tránsito.
● Dolor intenso y espontáneo y al movimiento.
● Deformidad, generalmente con rotación externa y angulación.
● Edema de región de la pierna y pie.
● A veces evoluciona a síndrome compartimental.
9.5. DIAGNÓSTICO
por ejemplo.
El diagnóstico diferencial se debería pensar en contusiones, abrasiones, lesiones de partes blandas

como desgarros musculares, etc.
● Radiografías en dos posiciones, Antero Posterior y de perfil

CÓDIGO:
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● TEM (Tomografía Espiral Multicorte) en caso de fracturas complejas que comprometan
● RESONANCIA MAGNÉTICA, para descartar lesiones de partes blandas asociadas.
9.7.1. Nivel I y II
Se atenderán sólo la estabilización del paciente y de la fractura para su referencia a un hospital de

II Nivel:
● Se inmovilizara con una férula larga posterior que va desde el tercio medio del mus<lo
hasta la base de los dedos, con la rodilla en una flexión de 15 a 20º y el tobillo en 90º.
● Se podrá también inmovilizar con férulas de yeso tipo pinza o en U, con las mismas
referencias anteriores.
9.7.2. Nivel III
Se atenderán todo tipo de pacientes, se realizan cirugías
● La opción actual más recomendada es el CLAVO ENDOMEDULAR BLOQUEADO para
todo tipo de fracturas diafisarias, sean simples o complejas
● Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda también el uso de la técnica de PLACA
PUENTE (LC DCP, LCP o DCP de 4.5) no abordando el foco de fractura,realizando una
osteosíntesis biológica.
● En fracturas simples se recomienda reducción ABIERTA CON PLACA DE
COMPRESIÓN (LC DCP, LCP o DCP de 4.5).

CÓDIGO:
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● La finalidad es recuperar la función del miembro inferior lo más pronto posible.
● Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorios completos, riesgo
quirúrgico, poseer una hemoglobina > 10 mg/dl, contar con 01 paquete globular para SOP,
hoja de consentimiento informado, firmada por el paciente o una familiar del mismo, y
haber ya tenido un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.
● Se coloca el CLAVO ENDOMEDULAR por viatrans patelar tendón, este clavo deberá
tener dos tornillos de bloqueo distal y dos o uno de bloqueo proximal.
● La reducción para el sistema de CLAVO ENDOMEDULAR se intentará a cielo cerrado,
bajo intensificador de imágenes o abierta si es que esta no es posible.
● El reposo en cama postoperatorio se deberá colocar la pierna en alto y se indicará flexión
activa de rodilla y tobillo en el post operatorio inmediato.
● La marcha con el sistema del CLAVO ENDOMEDULAR se iniciará a los pocos días, de
acuerdo al tipo de paciente y al resultado de la cirugía.
● El alta se definirá a las 72 hs PO, si es que no presenta complicación alguna y con un
control radiográfico adecuado.
● La terapia física se debe iniciar dentro de los primeros 5 días de operado.
● Los controles ambulatorios se harán cada 5 0 7 días.
● Las radiografías de control se realizan cada 4 o 6 semanas, de acuerdo a estas se definirá el
apoyo con muletas en forma progresiva.

CÓDIGO:
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● El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la marcha habitual y esté apto para su
reinserción laboral.
9.8. COMPLICACIONES
● sindrome compartimental ( como complicación de la fractura en sí no producto del
tratamiento)
● Rigidez de rodilla
● Pseudoartrosis
● Infección
● Retardo de consolidación
Solo si fuera un paciente de menos de 12 años que requieren cirugía

CÓDIGO:
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9.10. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE

OLECRANON.
Fracturas de olecranon

CÓDIGO:
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CÓDIGO CIE-10: S52.0 (fractura de epífisis superior del cúbito)
10.2 DEFINICIÓN
Las fracturas del olécranon son aquellas que se producen a nivel del tercio proximal del cúbito, a
nivel de su articulación con el húmero en el codo.
La causa es eminentemente traumática, por mecanismos directos, dada su localización subcutánea

que lo hace tan vulnerable.
Son de manejo eminentemente quirúrgico, requiriéndose una reducción anatómica por tratarse esta
de una fractura articular.
La clasificación usada es la de AO:
● 21B1 (radio intacto)
● 21B3 (radio y cubito)
● 21C (articular ambos huesos)
● Los trabajos que impliquen riesgos de precipitación.
10.4 CUADRO CLÍNICO
● Dolor acompañado de una deformidad a veces presente o no dependiendo el grado de
desplazamiento.
● Edema de región del codo.

CÓDIGO:
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● Limitación funcional para mover el codo.
10.5 DIAGNÓSTICO
10.5.1 Criterios de diagnóstico
por ejemplo.
10.5.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debería pensar en contusiones o esguinces.
EXÁMENES AUXILIARES
De imágenes
Radiografías en dos posiciones, anterior y posterior.
TEM (Tomografía Espiral Multicorte) en caso de fracturas articulares.
RESONANCIA MAGNÉTICA para descartar lesiones condrales ligamentosas, etc.
10.6 MANEJO SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN
Se atenderán fracturas que se manejan en forma incruenta.
Aquellas en que por tratarse de fracturas fiséricas sólo requerirían un manejo conservador, sea
férula de yeso o aparato de yeso completo con el codo en extensión por 4 a 6 semanas.
NIVEL III
Se atenderán a todos los pacientes, se hará el diagnóstico correspondiente, se realizarán cirugías y

se solucionaran las complicaciones.

CÓDIGO:
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Página: 76 de 87
a) Para fracturas articulares parciales se recomienda utilizar clavos de Kirchner de 1.8 o 1.6
mm. De diámetro como férulas internas y alambre de 1mm. (Principio de banda de
tensión).
b) Para las fracturas poli fragmentarias se recomienda el uso de una placa posterior (tercio de
caña, LC-DCP o Reconstrucción)
c) En factores oblicuos pueden usarse un tornillo de esponjoso de 4.0 mm para una
comprensión.
d) La finalidad es recuperar la función del codo lo más pronto posible, con la técnica de banda
de tensión se colocara vendaje luego de la cirugía y se indicará la flexión precoz del codo.
e) En los casos de utilización de tornillos y placas se colocará una férula de reposo luego de la
cirugía por 2 o 3 semanas.
f) la cirugía podrá hacerse ambulatoria o con un día de hospitalización, se colocara torniquete
en el brazo, con el paciente en decúbito dorsal y al miembro superior sobre el pecho con el
codo en 90º.
g) Para realizar la cirugía tendrá que tener exámenes de laboratorio completos, familiar del
mismo, y haber ya traído un día antes de la cirugía los materiales de osteosíntesis.
h) El alfa se definirá a las 24 horas PO, si es que no presenta complicación alguna y con un
control radiográfico adecuado.
i) Los controles ambulatorios se harán cada 5 o 7 días.
j) El alta definitiva se dará cuando el paciente recupere la flexoextensión del codo a rasgos
anatómicos o funcionales.
10.7 COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son:
● Rigidez del codo.
● Neuropraxia cubital.

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● Infección.
● No unión.
● Protrusión de los kirschner o alambre.
Solo si fuera un paciente de menos de 12 años que requiere cirugía.

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11. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE RADIO

DISTAL
Fractura de radio distal
Código CIE-10:S52.6
11.2. DEFINICIÓN
Las fracturas de radio distal son aquellas que se producen a nivel del hueso radio en su parte
metafisaria, pudiendo ser articuladas o no.
La causa es eminentemente traumática, es decir caídas casuales como también accidentes laborales
y de tránsito.
Representan al 15 % del total de fracturas en total, entre personas de 40 a 70 años, la diferencia

entre mujer y varón va de 4 a 1, más del 60% son desplazadas por lo que requieren tratamiento
cruento o incruento.
La clasificación usada es la AO:
● 23 A Extra articular
● 23 B Articular parcial
● 23 C Articular Completa
Criterios de inestabilidad
● Comunicación dorsal
● Angulación mayor de 30º

CÓDIGO:
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● Lesión radio cubital distal.
● La osteoporosis en el principal factor de riesgo de fractura
● Los trabajos que impliquen riesgo de precipitación
● Aquellos deportes de alto riesgo
● Dolor acompañado de una deformidad a veces presente o no dependiente el grado de
desplazamiento.
● Edema región de la muñeca.
● Limitación funcional para mover dedos y muñecas.
11.5. DIAGNÓSTICO
11.5.1. Criterios de diagnóstico

por ejemplo.
11.5.2. Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico Diferencial se debería pensar en contusiones o esguinces.

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11.6 EXAMENES AUXILIARES
● Radiografía en dos posiciones: anteroposterior y lateral.
● TAC (Tomografía axial computarizada) en caso de fracturas complejas que comprometen la
relación articular.
● Resonancia magnética para descartar lesiones de partes blandas asociadas.
11.7.1 Nivel I y II
Se atenderán sólo la estabilización del paciente y de la fractura para referencia a un hospital de 2do
nivel:
● Se inmoviliza con férula larga posterior que va desde el tercio medio del brazo hasta la
base de los dedos, con el codo en una flexión de 90°.
● Se podrá también inmovilizar con férulas de yeso tipo pinza o en U o en las mismas
referencias.
11.7.2 Nivel III
Se atenderán todo tipo de pacientes que se le realizarán cirugías.
● La opción actual más recomendada es LA PLACA VOLAR de radio para todo tipo de
fracturas que sean simples.
● Para las fracturas poli-fragmentadas que comprometen articulación se podrá usar
FIJADORES EXTERNOS trans-articulares o AGUJAS DE KIRSCHNER.
● La finalidad es recuperar la función del miembro lo más pronto posible.

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● Para realizar la cirugía tendrá que tener examen de laboratorios completos, valoración
anestésica, poseer hemoglobina > 10.
11.8 COMPLICACIONES
● Síndrome compartimental.
● Rigidez articular.
● Pseudoartrosis.
● Infecciones.
● Retardo de la consolidación.
● Hemartrosis.
● Solo si fuera un paciente menor de 12 años que requiera cirugía.

CÓDIGO:
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03
ORTOPEDIA
Fecha:
Página: 83 de 87
11.10 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

CÓDIGO:
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ORURG-
03
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CÓDIGO:
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03
ORTOPEDIA
Fecha:
Página: 85 de 87

CÓDIGO:
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CÓDIGO:
Versión:
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12. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN CAMBIO
12/01/2023 00 Creación del documento
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: Alexandra
NOMBRE: Martínez Peña NOMBRE:
CARGO: Coordinador CARGO: Coordinador de CARGO: Gerente Administrativa

médico Calidad y Financiera


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GUÍAS DE MANEJO ORTOPEDIA

ELABORO REVISO APROBO COPIA CONTROLADA

COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

1. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURA DE CADERAS 13

1.1 NOMBRE Y CÓDIGO 13

1.3. FACTORES DE RIESGO 14

1.4. CUADRO CLÍNICO 14

1.6. EXÁMENES AUXILIARES 15

1.6.1. Radiografías de pelvis, cadera ap y perfil 15

1.7. NIVEL DE ATENCIÓN 15

1.7.2. NIVEL III 15

2. GUIA DE TRATAMIENTO DE FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE FÉMUR 18

2.1 NOMBRE Y CÓDIGO 18

2.3 FACTORES DE RIESGO 19

ELABORO REVISO APROBO COPIA CONTROLADA

COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

2.5 CUADRO CLÍNICO 19

2.7 EXÁMENES AUXILIARES 20

2.8 NIVEL DE ATENCIÓN 20

2.9 TIPOS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A CADA FRACTURA Y A CADA

2.11 CRITERIOS DE REFERENCIA 22

3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE HUMERO DISTAL

3.1. NOMBRE Y CÓDIGO 24

3.4. FACTORES DE RIESGO 24

3.5. CUADRO CLÍNICO 25

3.6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 25

3.7. CRITERIOS PARA DECIDIR SU MANEJO 25

3.7.1. Nivel de atención: 25

3.7.2. Manejo terapéutico: 26

3.8. MONITOREO Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA 26

ELABORO REVISO APROBO COPIA CONTROLADA

COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

3.10. CRITERIOS DE EGRESO: 27

3.12. CRITERIOS DE referencia 27

4. GUIA DE TECNICAS PARA PROCEDIMIENTOS FRACTURAS EXPUESTAS 28

4.3 ÁMBITO DE APLICACIÓN 28

4.4 PROCEDIMIENTOS A ESTANDARIZAR 29

4.5.1 Limpieza Quirúrgica 30

4.5.2 Estabilización o inmovilización 30

4.5.4 Cefalosporina de tercera generación aminoglucósidos Profilaxis antitetánica 31

4.5.5 Consideraciones generales 31

5. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE

5.1. NOMBRE Y CÓDIGO 33

5.3. FACTORES DE RIESGO 34

COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

5.4 CUADRO CLÍNICO 34

5.5. CUADRO CLÍNICO 34

5.6.1. Criterio de diagnóstico 35

5.6.2. Diagnóstico diferencial 35

5.6. EXÁMENES AUXILIARES 35

5.7. MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 35

5.7.2. Nivel III 35

5.9. CRITERIOS DE REFERENCIA 37

5.10. FLUJOGRAMA / ALGORITMO 38

6. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE

6.1 NOMBRE Y CÓDIGO 39

6.3 FACTORES DE RIESGO 40

6.4 CUADRO CLÍNICO 40

6.5 EXÁMENES AUXILIARES 41

6.6 MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 41

COORDINADOR COORDINADOR GERENTE COPIA NO

6.8 CRITERIOS DE REFERENCIA 43