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Seminario B13 Cursos de Verano, Cádiz, julio de 2008


EL SUEÑO NORMAL, LA ENSOÑACIÓN, LOS PROCESOS ONÍRICOS Y LA
PATOLOGÍA DEL SUEÑO…
“Una buena noche de sueño empieza temprano por la mañana”.

TEMA: “LAS PARASOMNIAS”


Dra. Julia Cano Valero. Psiquiatra

I- INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA1

El sueño es una función biológica primaria, natural y necesaria para la supervivencia


y la salud. El exceso de preocupación y los malos hábitos provocan su mal
funcionamiento, como en otras funciones fisiológicas.
Procesos psicopatológicos, trastornos psiquiátricos van acompañados en numerosas
ocasiones por diversas alteraciones del sueño.
Se relacionan trastorno del sueño (TS) y estrés más del 50% de la población general 2
Con la depresión la relación está fuertemente demostrada 3.
Los TS se consideran de gran importancia en cuanto al número de prescripciones de
fármacos por los médicos de atención primaria.

El 30 % de la población infantil tiene trastornos del sueño 4 El 95% de la población


adulta ha experimentado alguna vez TS. Más de un 30% de la población mundial
padece insomnio o es incapaz de obtener un sueño reparador. El insomnio es severo
o crónico en un tercio de los casos 5. La incapacidad para tener un sueño reparador
traerá consigo un déficit de rendimiento diurno, producirá irritabilidad y trastornos
emocionales, incrementará el riesgo de padecer afecciones psiquiátricas y en general
disminuirá la calidad de vida de quien lo padece6.
En España, los TS constituyen cada vez más un problema de salud pública, tanto por
su dimensión como por su escaso grado de reconocimiento y tratamiento" 7.
Las perturbaciones del sueño pueden verse afectadas según el género y la edad. 8
Las demencias se asocian a trastornos del ciclo sueño/vigilia, llegándose a la
inversión de los patrones diurnos-nocturnos9.

Eduard Estivill10, responsable de la Unidad de Alteraciones del Sueño del Instituto


Dexeus de Barcelona, afirma que "todos los trastornos del sueño son síntomas, es
decir, que siempre existe una causa que los produce".
"Duerme bien, vive plenamente despierto" lema del Día Mundial del Sueño, 14 de
marzo (Asociación Mundial de Medicina del Sueño)

II.- EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO (TS)

La evaluación comienza por la queja del paciente, familiares, compañeros de


cama, amigos y en general personas que hayan podido observar que cosas ocurren
cuando el paciente está dormido. El estudio especializado se hará en clínicas de
sueño11

Pedir un registro al paciente o “bitácora del sueño” 12 de cada uno de los siete días de
la semana indicando incidencias y horarios del sueño, así como consumo de
sustancias que influencien el sueño

Siendo los TS un marcador de alteraciones físicas y/o psicológicas, así como de


problemas sociales o ambientales, es necesario realizar una buena historia clínica y
revisión de estado general y parámetros bioquímicos y endocrinológicos.

En los Laboratorios del Sueño se realiza la Polisomnografía que consiste en registrar


durante el sueño nocturno del paciente una serie de parámetros y variables
biológicas: Actividad del EEG, movimientos oculares, actividad muscular y cardiaca,
saturación de oxígeno y actividad respiratoria.

Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008


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III.- CLASIFICACIÓNES Y TIPOS DE ALTERACIONES DEL SUEÑO

El sueño puede presentar alteraciones de cuatro tipos 13:

1.-En la cantidad o duración: hipo e hipersomnias


2.-En la calidad, organización y continuidad de sus fases: disomnias
3.-En su periodicidad: alteraciones del ritmo sueño-vigilia
4.-Por la aparición de fenómenos anómalos: parasomnias
.
Existen actualmente tres clasificaciones14 de los trastornos del sueño (TS):
1. La International Clasification of Sleep Disorders (ICSD) 15 que diferencia 88
síndromes, en 3 categorías: Disomnias. Parasomnias y TS asociados a
enfermedades mentales, neurológicas, médicas o de otro tipo

2. El DSM-IV, Manual Estadístico de los Trastornos Mentales y del


Comportamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría que
diferencia:
.Trastornos primarios (Disomnias. Parasomnias)
.TS relacionados con otro Trastorno Mental
.TS debidos a enfermedad médica o inducido por sustancias.

3. La Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10) clasifica:


. En los Trastornos mentales y del comportamiento las Disomnias y las
Parasomnias.
. Y los TS de origen no psicógeno: Narcolepsia y apnea del sueño

La CIE-10 de la OMS, y DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría incluyen


las hiposomnias dentro de las disomnias. La clasificación norteamericana de la
Association of Sleep Disorders Center (ASDC) resuelve el dilema clasificando
ambas entidades como DIMS : Disorders of Initiating of Maintaining Sleep,
TIMS en español.16

IV.- PARASOMNIAS

Conductas anormales asociadas al sueño 17. Fenómenos particulares que se producen


mientras el sujeto está dormido y que suelen ser una mezcla entre estados de sueño
y vigilia parcial. Representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos
inapropiados del ciclo sueño-vigilia, de la activación del sistema nervioso vegetativo,
del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o en las
transiciones sueño-vigilia18.

La International Clasification of Sleep Disorders (ICSD) clasifica como


Parasomnias las siguientes:

A) Trastornos del despertar


1. Despertares confusionales
2. Sonambulismo
3. Terrores nocturnos

B) Trastornos de la transición sueño y vigilia


1. Ritmia del sueño
2. Mioclonia del adormecimiento
3. Somniloquia
4. Espasmos nocturnos de la extremidades inferiores

C) Parasomnias asociadas habitualmente con el sueño paradójico


1. Pesadillas
2. Parálisis del sueño
3. Trastornos de la erección relacionados con el sueño
4. Erecciones dolorosas nocturnas
Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008
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5. Paro sinusal en sueño paradójico


6. Trastornos de la conducta durante el sueño paradójico

D) Otras parasomnias
1. Bruxismo
2. Enuresis
3. Síndrome de deglución anómala asociada con el sueño
4. Distonía paroxística nocturna
5. Síndrome de muerte súbita inexplicada durante el sueño
6. Ronquido simple
7. Apneas del sueño infantiles
8. Síndrome de hipoventilación central congénita
9. Síndrome de muerte súbita en el lactante
10. Mioclonias neonatales benignas del sueño
11. Otras parasomnias no especificadas

De todas ellas nos detendremos en las recogidas en el DSM-IV y las más importantes
que son fundamentalmente:

Terrores nocturnos:
Característicos en los niños de 5-6 años, despertar brusco, gritan como si pasara algo
que les asusta mucho, suelen mostrarse pálidos y sudorosos, pueden no reconocer a
los padres porque no reconocen la realidad en ese momento. Suele durar entre 2 y 10
minutos. El niño suele estar dormido y no conviene despertarlo 19.

Tienden a ocurrir durante el sueño NREM y en primer tercio de la noche y el individuo


no recuerda nada al despertarse (A diferencia de las pesadillas). Son más frecuentes
en los varones y más habituales antes de la pubertad.

El 90% tienen historia familiar de terrores nocturnos o de sonambulismo. Los de la 1ª


infancia tienden a desaparecer durante la adolescencia. Los más tardíos se
relacionan con otras patologías psiquiátricas y/o comiciales.

Se aconseja a los padres y adultos que asistan a estas conductas no perder la calma
y encender la luz para que el niño no se asuste con las sombras. No despertarlo.
Intentar reconducirle de nuevo a dormir tranquilizándolo y con órdenes sencillas.
Protegerlo de las lesiones, ya que durante un terror nocturno se puede caer o golpear.
Intentar prevenir estos episodios con normas de higiene nocturnas adecuadas. El
niño debe dormir un número suficiente de horas y cumplir con horarios regulares.
Evitar que el niño vea TV o haga cosas que le puedan producir ansiedad antes de
dormir.

Consultar con el pediatra si: el episodio dura más de 30 minutos, si se produce en


la segunda mitad de la noche o si son excesivamente frecuentes. Si el niño babea,
tiene espasmos o rigidez

El abordaje terapéutico si se precisa es con benzodiacepinas: clonacepan en primera


línea20

Pesadillas:
Se producen en el sueño REM y mas frecuentemente en la segunda mitad de la
noche, provocan generalmente que la persona se despierte angustiada por ser
ensoñaciones de carácter desagradable: peligros físicos, persecución, ataques,
heridas… Toman la forma de un sueño largo y elaborado de contenido terrorífico o
fuertemente ansiógeno. El despertar es brusco con una ligera activación vegetativa,
sudoración, taquicardia, taquipnea.
Prevalencia:
 Entre un 10-50 % de los niños de 3-5 años
 Un 50% de la población las ha sufrido alguna vez

Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008


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 Un 3% de los adultos jóvenes las sufren de modo frecuente.


 Son mas frecuentes en las mujeres en una proporción 2-4/1.(Manual DSM-IV)
 Tienden a mejorar en la tercera edad.

Los episodios REM ocurren de forma periódica cada 90-110 min pero el componente
onírico adquiere mas intensidad en la segunda mitad de la noche haciéndose los
periodos de sueño REM mas prolongados. Debido a la pérdida del tono muscular
característica de esta fase es raro que aparezcan movimientos corporales o
vocalizaciones, si aparecen serán breves y anunciaran el final de la pesadilla.

Es un criterio diagnóstico en el Trastorno de Estrés Postraumático. Las


pesadillas del TEPT o las que aparecen después de experiencias traumáticas tienen
lugar en la fase NREM por lo que será más característico la aparición de palabras
gritos y sacudidas.

Son frecuentes en niños sometidos a estrés psicosocial intenso y es una señal de


alerta a que la persona está bajo presión por alguna circunstancia.
Un estudio prospectivo en población general realizado en 2001 por Tanskanen
demostró que la frecuencia de las pesadillas estaba relacionado con el riesgo de
suicidio21 sobre todo si coinciden con depresión mayor.

Somnambulismo (sleep-walking):
El 2,5% de la población sufre o ha sufrido sonambulismo 22 Se produce durante las
tres o cuatro primeras horas del sueño. Es más común en adolescentes jóvenes, de
10-14 años. Tiende a desaparecer de manera espontánea y sólo requiere
precauciones para evitar riesgos en la deambulación.
Es una actividad motora automática, no existirá recuerdo posterior y tiene lugar
durante el sueño no REM. El sujeto sonámbulo es receptivo a las órdenes y sugestión
El sonambulismo en el adulto puede tener un componente genético, se asocia a
actividades potencialmente peligrosas. En un estudio el 32 por ciento de los pacientes
manifestaron incidentes violentos que ocurrían mientras estaban sonámbulos y el 19
por ciento señalaron lesiones en el mismo momento 23. Los investigadores creen que
el sonambulismo adulto puede coincidir con otro trastorno del sueño, llamado
trastorno del comportamiento del sueño en la fase REM.
Bruxismo:
Aparece en la Fase II. Es un rechinar de dientes episódico y de corta duración por
movimientos mandibulares laterales con fricción intensa de las arcadas dentarias.
Determinan lesiones dentales, de la articulación temporo-mandibular y dolor facial. Se
relaciona con situaciones de estrés y ansiedad

Somniloquios:
Hablar dormido, en general ininteligiblemente. Se produce en fases de sueño no REM
y se puede correlacionar con pequeñas disfunciones cerebrales o con epilepsia.
Pueden mantener conversaciones y se supone que son incapaces de mentir.
No se despiertan habitualmente. No tiene relación con los sueños y se asocia con
frecuencia a episodios de sonambulismo

Trastorno de comportamiento –conducta- durante la fase REM


Normalmente la actividad onírica está desprovista de actividad física debido a la
reducción (casi parálisis) del tono muscular durante el sueño REM. El trastorno de
conducta del sueño REM es una enfermedad infrecuente, en la que el sujeto “actúa”
el contenido del sueño, algunas veces de forma violenta 24

Se produce en la segunda mitad de la noche con mayor frecuencia y en el DSM-IV se


clasifica como parasomnia no especificada.

Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008


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Las personas que lo sufren comunican además mas terrores nocturnos, somnolencia
diurna y alucinaciones hipnagógicas (frecuentemente visiones de ser atacado) que los
sujetos que no lo padecen.25
Diferentes parasomnias dependiendo del momento del sueño y de la edad.
 Al despertar, es el más frecuente, presente en el 17 % de los niños
 En el paso de la vigilia al sueño;
 Asociadas al sueño REM; y por último,
 pueden producirse en cualquiera de las fases.

Las parasomnias en determinadas edades del niño son normales siempre que no
sean crónicas o afecten a la vida diurna. “La importancia de las parasomnias en los
niños radica en que antes se pensaba que eran benignas y ahora sabemos que
pueden tener consecuencias y que en ocasiones se asocian a ciertas patologías”
( Gonzalo Pin, director de la Unidad Valenciana del Sueño)

Cuando la parasomnia es muy frecuente, se da fuera de las edades típicas de


manifestación o cuando ocasionan síntomas diurnos como cansancio, dificultad de
concentración o irritabilidad deben ser estudiadas y tratadas 26. La falta de sueño en
la infancia puede provocar problemas en la vida adulta.
En general se puede afirmar que las parasomnias se han estudiado con menor rigor
que la narcolepsia, el SAOS o el SPI. Se han estudiado poco en niños de edad
prepuberal. Cuando ocurren, a menudo pueden alterar la continuidad del sueño y
reducir el valor restaurador de éste, afectando al rendimiento escolar y al
comportamiento.
Las parasomnias ocurren con una frecuencia elevada en los niños en edad
prepuberal. Un estudio27 investigó la frecuencia total de las parasomnias, la individual
de cada parasomnia y la asociación entre ellas, en niños de educación primaria de
Alcoy, con el cuestionario para hábitos del sueño de los niños de Owens. La
frecuencia total de las parasomnias fue del 6,2%. La parasomnia más frecuente de
las estudiadas fue los movimientos periódicos de las piernas (MPP) (7,7%) seguida
del bruxismo (6,7%), las pesadillas (1,9%), la enuresis (1,9%) y el sonambulismo
(1,4%). No encontraron ningún caso de terror nocturno y si una mayor frecuencia de
enuresis, sonambulismo y pesadillas en los niños varones y de MPP en las niñas,
aunque sin significación estadística. Los MPP se asociaron con pesadillas (75%, p <
0,005), sonambulismo (66%, p < 0,05) y bruxismo (40%, p < 0,005).

Es importante detectarlas para subsanarlas precozmente en estas edades y evitar


que sus consecuencias trasciendan en edades posteriores.

VI-CLASIFICACIÓN DE LAS PARASOMNIAS

Según su evolución se clasifican en agudas (duración es inferior a una semana),


subagudas (entre una semana y 3 meses) y graves o crónicas (superior a los tres
meses).

Según su etiología se clasifican en:


T. PRIMARIOS DEL SUEÑO, DE ORIGEN NO ORGÁNICO
RELACIONADAS CON UN TRASTORNO MENTAL:

Muchos los cuadros clínicos psiquiátricos que cursan con alteraciones del sueño
fundamentalmente los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos: depresión y
manía. También los trastornos de personalidad y en la esquizofrenia.

En cuanto a las parasomnias se ha estudiado su relación con la depresión,


destacando dos estudios:
 Un estudio en población francesa en 1998 sobre más de 5000 personas
demostraba que de los sujetos con insomnio el 18,3% comunicaba pesadillas
y estas se asociaban significativamente con múltiples despertares,

Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008


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incremento en la latencia del sueño, pobre memoria y mayor ansiedad


durante el día siguiente.28
 Un estudio británico sobre una muestra de 4.972 personas: un 30,4% de las
personas con terrores nocturnos y un 14,6% con sonambulismo era
significativamente mas probable que presentasen un diagnostico de
depresión mayor que los sujetos control (5,7 %)29

POR ENFERMEDAD MÉDICA:

Enfermedades que por su fisiopatología producen incremento de la vigilia o de la


somnolencia (problemas endocrinos, infecciosos, respiratorios) o de forma indirecta
por las molestias, las álgias, la necesidad de reposo o de no poder moverse, o por el
tratamiento aplicado.
Enfermedades neurológicas, crisis comiciales que pueden tener predominio nocturno
y el sujeto presentar fenómenos motores o somniloquios debido a una descarga
anómala de neuronas.

INDUCIDAS POR SUSTANCIAS:

Tanto sea por consumo –intoxicación- o por abandono de consumo –abstinencia- son
diversas las sustancias de abuso que provocan alteraciones del sueño igualmente de
tipo Insomnio, Hipersomnia, Parasomnia o Tipo Mixto

Las sustancias específicas que alteran el sueño por consumo, intoxicación o por
abstinencia son fundamentalmente el alcohol, las anfetaminas y derivados, la cafeína,
la cocaína, los opiáceos, la nicotina y los fármacos sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Otros medicamentos que pueden alterar el sueño son los anticonceptivos, ciertos
antiparkinsonianos, algunos antidepresivos, y en ocasiones las benzodiacepinas por
efecto paradójico.

VI.-CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

El efecto de los trastornos de sueño no se limita a las horas nocturnas ya que


comporta alteraciones durante el día como disminución de la atención y del
rendimiento intelectual, el descenso de la energía y una mayor irritabilidad e
inestabilidad emocional30.

Otras consecuencias indirectas es el incremento de accidentes laborales y de tráfico y


el descenso de la productividad escolar y laboral. La falta de un adecuado descanso
nocturno y su consecuente somnolencia aumenta 7 veces la probabilidad de sufrir un
accidente de tráfico, lo que sitúa a los trastornos de sueño casi al mismo nivel de
peligrosidad que el abuso de alcohol. (Jano. Noticias. 15/07/2003)

En general la persona que no duerme bien se muestra distraída e irritable, tiene un


peor control sobre sus conductas, pudiendo manifestarse impulsivamente.

Dra. Julia Cano Valero. Cádiz. Julio 2008


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