3.

DESLINDE DE RESPONSABILIDADES:

DESLINDE DE
RESPONSABILIDADES
AUTORIZACIÓN DEL PADRE O MADRE PARA LA PARTICIPACIÓN DEL
CAMPEONATO COPA CREMA CENTENARIO - APERTURA 2024

Yo

Padre ( ), Madre ( ) y/o Apoderado ( ) con DNI N°

Domicilio en

Autorizo a que mi menor hijo

a que participe del Campeonato Copa Crema Centenario 2024 los días,
horas y sedes que el Club programe.
“DECLARANDO BAJO JURAMENTO Y HACIENDOME RESPONSABLE
POR LA SALUD, ESTADO MENTAL Y CORPORAL DE MI MENOR HIJO”

Haciéndome, TOTALMENTE RESPONSABLE de lo que pudiera suceder,

ocurrir antes, durante o después del Campeonato Copa Crema Centenario
2024. Asimismo, dejo constancia que mi menor hijo cuenta con el seguro:
ESSALUD ( ), SIS ( ) o PRIVADO ( ) a efectos de ser atendido en caso de
cualquier emergencia (presentar certificado). También autorizo a la
organización del torneo COPA CREMA CENTENARIO 2024, a que mi menor
hijo sea filmado, televisado, fotografiado, identificado, grabado y entrevistado
durante el torneo. En tal sentido, DECLARO BAJO JURAMENTO que todos
los datos consignados en esta ficha son AUTÉNTICOS, de probarse lo
contrario acepto ser expulsado de la mencionada Copa.

Breña, _ de _ del 2024

Firma del Padre, Madre y/o Apoderado DNI N°

Adjuntar la copia del DNI del Padre, Madre y/o Apoderado que firme esta ficha y la copia del DNI del
menor