“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE MENORES

DE EDAD.
JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2022

Mediante el presente documento yo, identificado(a) con

DNI / CE / Pasaporte N° padre/madre o tutor(a) del estudiante:

de la delegación que representa a la I.E.

doy mi consentimiento para el uso o la reproducción de las secuencias filmadas en vídeo, fotografías o
grabaciones de la voz de mi menor hijo(a) participante en los Juegos Escolares Deportivos y
Paradeportivos, a las siguientes instancias: Institución Educativa, Unidad de Gestión Educativa Local
Arequipa Norte, Gerencia Regional de Educación Arequipa y al Ministerio de Educación: Sí ( ) No ( ).
Entiendo que el uso de la imagen o de la voz del participante será principalmente para fines de difusión
y/o promoción de las actividades relacionadas a los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos
promovidos por parte del Ministerio de Educación.
Se me informará acerca del uso de la grabación en vídeo o fotografías para cualquier otro fin, diferente
a los anteriormente citados.
No existe ningún límite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorización; ni tampoco existe
ninguna especificación geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material.
Esta autorización se aplica a las secuencias filmadas en vídeo o fotografías que se puedan recopilar para
los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización
Arequipa, de Julio de 2022

Firma del padre de familia o del tutor legal

Nombre:

DNI. Telefono:

Dirección: