ESCUELA DE BALONCESTO “CÍRCULO DEPORTIVO”

CAMPEONATO VERANO 2023

Deportivo”
SUB 14 – 16 “DAMAS Y VARONES”

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
DNI
DOMICILIO
FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONO
EDAD
EMAIL

DATOS DE PADRE DE FAMILIA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE
DNI CELULAR
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE
DNI CELULAR

FECHA DE INSCRIPCIÓN:
........ / ........ / ........
FIRMA / DNI:__________________
 CAMPEONATO DE BALONCESTO
VERANO 2023
DECLARACIÓN JURADA DE
AUTORIZACIÓN
Yo, ____________________________________________________________ identificado(a) con Documento Nacional de Identidad
Nº _________________, padre/madre o apoderado del (la) menor ________________________________ con Domicilio
__________________________________________ , ubicado en la Región_________ Provincia ___________
Ciudad_____________ Distrito ________________ y con celular _________________.

Formulo la presente Declaración Jurada de Autorización, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad y el artículo 42º de la
Ley Nº 27444, "Ley del Procedimiento Administrativo General". Para Autorizar, a mi menor hijo(a)/tutelado(a)
______________________________________________________________, identificado(a) con DNI Nº _____________________ a
participar del CAMPEONATO VERANO 2023 organizado por la escuela de baloncesto “Círculo Deportivo” que se estará
realizando en las instalaciones del coliseo municipal y/o plataforma del colegio San Agustín.

Es por ello, que me comprometo libre y voluntariamente, asumir las responsabilidades que se pudieran presentarse sobre la
participación de mi menor hijo/tutelado durante el CAMPEONATO VERANO 2023, conforme se precisa a continuación:

1. Manifiesto tener conocimiento del horario de la competencia estimada en la que participará.

2. Declaro tener la RESPONSABILIDAD de asumir la colaboración de S/2.00.
3. Declaro que mi hijo(a)/tutelado(a) se encuentra apto física e intelectualmente para realizar actividades físicas, deportivas y recreativas
en general, por lo que libero de toda responsabilidad a los organizadores y responsables del CAMPEONATO VERANO 2023 por
cualquier eventualidad que pueda surgir por el normal transcurrir de la competencia de los encuentros deportivos de baloncesto.
4. Informaré a los responsables del CAMPEONATO VERANO 2023 sobre cualquier cambio en el estado físico o de salud de mi
hijo(a)/tutelado(a) que se detecte o se desarrolle en cualquier etapa de su vida, después de la fecha en que se firme el presente
documento.
5. Manifiesto que mi hijo(a)/tutelado(a), es responsable en todo momento por su comportamiento en la academia de baloncesto, por lo
que libero de responsabilidad a los organizadores y responsables del CAMPEONATO VERANO 2023 y a sus empleados por cualquier
daño o gasto que resulte del comportamiento de mi menor hijo(a)/tutelado(a).
6. Comprendo que la participación de mi menor hijo(a)/tutelado(a) en estos deportes con lleva un riesgo, como es la producción de
lesiones, por lo que expresamente demuestro mi conformidad con todos los riesgos que existen en el deporte en el cual mi
hijo(a)/tutelado(a) participará.
7. Es mi responsabilidad como padre, madre y/o apoderado(a), que mi menor hijo(a)/tutelado(a) cuente con un seguro médico vigente,
para atenderse ante cualquier emergencia y urgencia médica que se pueda presentar durante su participación en el CAMPEONATO
VERANO 2023.
8. Los casos no mencionados en los párrafos anteriores, serán evaluados por los organizadores y responsables del CAMPEONATO
VERANO 2023 deacuerdo a la gravedad de los hechos suscitados y si resultara infractor mi menor hijo(a)/tutelado(a) o mi persona,
asumiré las responsabilidades que esto demanda sin perjuicio alguno a los responsables del CAMPEONATO VERANO 2023.

En ese sentido, los organizadores y responsables del CAMPEONATO VERANO 2023 siendo los profesores de la Escuela de
Baloncesto “Círculo Deportivo”, tomará en cuenta la información consignada en este documento, reservándose el derecho
de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse la
omisión, ocultamiento o consignación de información falsa, se procederá con las acciones legales que corresponden.
Seguidamente, en caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
Por medio de la presente, eximo a los organizadores y responsables del CAMPEONATO VERANO 2023 siendo los profesores
Escuela de Baloncesto “Círculo Deportivo” y a sus empleados de todo reclamo, demanda o actuación legal que estuviese de
cualquier forma relacionada con la participación del menor de edad que se encuentra bajo mi cargo, durante el desarrollo del
de la Academia de baloncesto, excepto que tales reclamos se basen en la negligencia o en la conducta inapropiada
intencional de los trabajadores de la academia de baloncesto, siempre y cuando estos mismos ocurran dentro de los horarios
en los que se desarrolle las actividades del . Por tal motivo y en constancia de lo expuesto, firmo el presente documento.

Fecha: __________________________

HUELLA DACTILAR FIRMA

DNI: