3.

DESLINDE DE RESPONSABILIDADES:

DESLINDE DE
RESPONSABILIDADES
AUTORIZACIÓN DEL PADRE O MADRE PARA LA PARTICIPACIÓNDEL
CAMPEONATO COPA CREMA CLAUSURA 2023

Yo

Padre ( ), Madre ( ) y/o Apoderado ( ) con DNI N°

Domicilio en

Autorizo a que mi menor hijo

a que participe del Campeonato Copa Crema Clausura 2023 los días, horas
ysedes que el Club programe.

“DECLARANDO BAJO JURAMENTO Y HACIENDOME RESPONSIBLE POR LA

SALUD ESTADO DE MENTAL Y CORPORAL DE MI MENOR HIJO”

Haciéndome, TOTALMENTE RESPONSABLE de lo que pudiera suceder, ocurrir

antes, durante o después del Campeonato Copa Crema 2023. Asimismo, dejo
constancia que mi menor hijo cuenta con el seguro: ESSALUD ( ), SIS ( ) o
PRIVADO ( ) a efectos de ser atendido en caso de cualquier emergencia
(presentar certificado). También autorizo a la organización del torneo COPA
CREMA 2023, a que mi menor hijo sea filmado, televisado, fotografiado,
identificado, grabado y entrevistado durante el torneo. En tal sentido,
DECLARO BAJO JURAMENTO que todos los datos consignados en esta ficha
son AUTÉNTICOS, de probarse lo contrario acepto ser expulsado de la
mencionada Copa.

Breña, _ de _ del 2023

Firma del Padre, Madre y/o Apoderado DNI N°

Adjuntar la copia del DNI del Padre, Madre y/o Apoderado que firme esta ficha y la copia del DNI del menor