DIRECCIÓN NACIONAL DE RECREACIÓN Y PROMOCIÓN DEL DEPORTE

ACADEMIA IPD - VERANO 2024

FICHA DE INSCRIPCIÓN CODIGO:
DATOS PERSONALES DEL NIÑO (A)
Nombres y Apellidos:
Distrito: Prov: Departamento
Domicilio:
Fecha de nacimiento: DNI NIÑO EDAD:
Email: Celular:
Complejo Deportivo: Disciplina:
Horarios:
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN
Yo, ......................................................................................................................................... identificado(a) con DNI Nº ............................., padre/madre o
apoderado del (la) menor……………………........................................................................ con Domicilio ................................................................. ,
Distrito .................................y Teléfono ......................................Formulo la presente declaración Jurada de Autorización, en virtud del Principio de
presunción de veracidad y el articulo 42° de la Ley N° 27444, "Ley de Procedimiento Administrativo General" Para Autorizar a mi menor hijo (a) tutelado
(a):....................................................................................................Identificado con DNI N°...........................a participar en el Programa la "ACADEMIA
IPD" que se realizara en la infraestructura deportiva del IPD ubicado en el Complejo Deportivo de:........................................................................es por
ello me comprometo libre y voluntariamente, asumir las responsabilidades que se pudieran presentarse sobre la participación de mi menor hijo/tutelado
durante el Programa Academia IPD, conforme se precisa a continuación:
1. Declaro que mi hijo(a)/tutelado(a) se encuentra apto física e intelectualmente para realizar actividades físicas, deportivas y recreativas en general, por
lo que libero de toda responsabilidad al IPD por cualquier eventualidad que pueda surgir por el normal transcurrir de las actividades del Programa
Academia IPD.
2. Informaré al IPD sobre cualquier cambio en el estado físico o de salud de mi hijo(a)/tutelado(a) que se detecte o se desarrolle en cualquier etapa de
su vida, después de la fecha en que se firme el presente documento.
3. Manifiesto que mi hijo(a)/tutelado(a), es responsable en todo momento por su comportamiento en el programa La Academia, por lo que libero de
responsabilidad al Instituto Peruano del Deporte y a sus empleados por cualquier daño o gasto que resulte del comportamiento de mi menor
hijo(a)/tutelado(a).
4. Comprendo que la participación de mi menor hijo(a)/tutelado(a) en estos deportes conlleva un riesgo, como es la producción de lesiones, en especial
en la práctica de deportes de contacto, por lo que expresamente demuestro mi conformidad con todos los riesgos que existen en el deporte en el cual
mi hijo(a)/tutelado(a) participará.
5. Es mi responsabilidad como padre, madre y/o apoderado(a), que mi menor hijo(a)/tutelado(a) cuente con un seguro médico vigente, para atenderse
ante cualquier emergencia y urgencia médica que se pueda presentar durante su participación en el Programa Academia IPD.
6. Los casos no mencionados en los párrafos anteriores, serán evaluados por los responsables del Programa Academia IPD de acuerdo a la gravedad
de los hechos suscitados y si resultara infractor mi menor hijo(a)/tutelado(a) o mi persona, asumiré las responsabilidades que esto demanda sin perjuicio
alguno al IPD.
En ese sentido, el Instituto Peruano del Deporte, tomará en cuenta la información consignada en este documento, reservándose el derecho de llevar a
cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse la omisión, ocultamiento o consignación
de información falsa, se procederá con las acciones legales que corresponden. Seguidamente, en caso de resultar falsa la información que proporciono,
me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Por medio de la presente, eximo al IPD y a sus empleados de todo reclamo, demanda o actuación legal que estuviese de cualquier forma relacionada
con la participación del menor de edad que se encuentra bajo mi cargo, durante el desarrollo del programa La Academia, excepto que tales reclamos se
basen en la negligencia o en la conducta inapropiada intencional de los trabajadores del IPD, siempre y cuando estos mismos ocurran dentro de los
horarios en los que se desarrolle las actividades del programa. Por tal motivo y en constancia de lo expuesto, firmo el presente documento.

Huánuco,………de………………………del 2024

_______________________________________ Huella
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