FORMULARIO DE AUTORIZACION

El presente formulario deberá ser completado y firmado por el Padre de familia o

representante de cada DEPORTISTA, con el fin de autorizar su participación en el evento
denominado “I FESTIVAL INFANTIL Y JUVENIL RANCHO SAN FRANCISCO 2024”, a realizarse
el sábado 27 DE ENERO DEL 2023 en RANCHO SAN FRANCISCO.
Información del Competidor:
Nombre EDWIN RODRIGO Fecha de nacimiento 16/03/2009
Apellidos Edad
RIVADENEIRA PINDO 14

Seguro Médico que dispone IESS

Información del representante:

Nombre RODRIGO Teléfono fijo 2431051
Apellidos Móvil
RIVADENEIRA 0982641737

Relación con el Menor PADRE

E-mail
errb_1986@hotmail.com

En coordinación y organización con los padres de familia de los deportistas, COMPLEJO

RECREACIONAL KAERSAM, para cumplir con dicho objetivo asistirá con el siguiente
contingente:
- Tres educadores Acuáticos
- Un coordinador administrativo
- Un asistente administrativo
- Un paramédico
LIBERACION Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD

Yo, en mi calidad de padre/madre/representante legal de EDWIN RIVADENEIRA

Por medio del presente documento autorizo al Menor que represento para que participe
en el Evento/Competencia denominado “I FESTIVAL INFANTIL Y JUVENIL RANCHO SAN
FRANCISCO 2024”, a realizarse el sábado 27 DE ENERO DEL 2023 en RANCHO SAN
FRANCISCO.
Yo, a nombre personal y en representación del Menor, libero y eximo al COMPLEJO
RECREACIONAL KAERSAM y a sus representantes legales, administradores, funcionarios,
personal técnico de natación, (Colectivamente denominados “Entidades Exentas”) de toda
y cualquier responsabilidad u obligación por lesiones o daños con respecto a cualquier
reclamo que resulte directa o indirectamente de la participación o presencia del Menor en
cualquiera de las actividades del Evento/Competencia. Personalmente acepto y asumo libre
y voluntariamente cualquier riesgo relacionado con el Evento/Competencia.
Yo, en nombre personal del Menor que represento, entiendo que el COMPLEJO
RECREACIONAL KAERSAM produce material publicitario con relación a sus actividades y
programas a través de cualquier medio escrito, prensa, televisión, radio, y resto de medio
de comunicación tradicionales, así como a través de su página web y redes sociales como
Facebook, Twitter y demás medios que pueda ofrecer Internet. Entiendo que, a tal efecto
el COMPLEJO RECREACIONAL KAERSAM realiza grabaciones de videos y fotografías durante
el desarrollo de sus Eventos y Competencias. Siendo consciente de todo lo anterior, de
manera expresa e inequívoca autorizo al COMPLEJO RECREACIONAL KAERSAM, a reproducir
total o parcialmente su imagen y/o voz a través de cualquier procedimiento o medio
tangible o intangible on line y off line en cualquier forma de comunicación COMPLEJO
RECREACIONAL KAERSAM pudiera utilizar.

REGLAS DE EVENTOS Y COMPETENCIAS

Yo, a nombre personal, y a nombre del Menor que represento, por medio del presente
instrumento acepto respetar las reglas y regulaciones establecidas por el COMPLEJO
RECREACIONAL KAERSAM. Entiendo que el Menor que represento deberá en todo
momento (antes, durante y después) del Evento/Competencia comportarse de manera
cortes, que su lenguaje y conducta deben ser apropiados y que fumar, ingerir bebidas
alcohólicas y el uso de drogas ilegales, está terminantemente prohibido. El COMPLEJO
RECREACIONAL KAERSAM se reserva el derecho de suspender o retirar del
Evento/Competencia a cualquier participante que incumpla con sus regulaciones.
AUTORIZACION DE ASISTENCIA MEDICA

Yo, a nombre personal, y a nombre del Menor que represento, entiendo que durante la
participación en el Evento/Competencia, la salud del Menor podría, accidentalmente, verse
afectada ya sea por lesiones o por enfermedad y asumo el riesgo de las mismas. Para el
caso que alguna lesión o enfermedad que afecte al Menor autorizo en este acto al
COMPLEJO RECREACIONAL KAERSAM o a sus personas asignadas para que procuren
obtener los servicios médicos que puedan considerase necesarios y emergentes.
Adicionalmente asumo la responsabilidad financiera de cualquier servicio médico que
reciba el Menor que represento durante el Evento/Competencia.
Yo, a nombre personal, y a nombre del Menor que represento, en este acto declaro que he
leído y he comprendido íntegramente el contenido de esta Liberación y Exención de
Responsabilidad y que celebro este instrumento libre y voluntariamente.

NOMBRE……RODRIGO RIVADENEIRA……………..

PARENTESCO …………PADRE…………………………….

EDWIN Firmado digitalmente

por EDWIN RODRIGO
RODRIGO RIVADENEIRA
FIRMA ………………………………………………………………………………………
RIVADENEIRA BUSTAMANTE
Fecha: 2024.01.26
BUSTAMANTE 13:52:15 -05'00'

NUMERO DE CEDULA ………0705049773……………………….