CHECK LIST PRE - VIAJE - MSA

El colaborador debe llenar el siguiente formato previo a realizar el viaje de trabajo.

 Destino: Mina La Arena
 Motivo: Prueba industrial
 Fecha: 08/08/2023
 Duración del viaje: 4 días
 Nombres y Apellidos: SANTIAGO JONATHAN CONTRERAS DONAYRE
 Completar el siguiente cuadro.

N° Preguntas Si No Comentarios
¿La movilidad y el conductor fueron X Si, gestionando por Rodolfo Conocc
1
validados por HSEQ?
¿Cuenta con ingreso habilitado para la X Si, gestionando por Rodolfo Conocc
2
visita a las instalaciones del cliente?
Los siguientes documentos: X Si, gestionando por Rodolfo Conocc
Examen médico, SCTR, Prueba
2.1
COVID-19, Inducción de SST del
cliente, ¿Están vigentes?
¿Cuenta con los procedimientos e X Si
3 instructivos de las actividades a
realizar?
¿Recibiste capacitación de estos X Si
3.1
procedimientos e instructivos?
¿Cuenta con sus Equipos de X Si
4 Protección Personal para desarrollar su
actividad? Detallar en comentarios.
¿Verificó que tenga realizado las X Si, gestionado por Rodolfo Conocc
5 gestiones de movilidad, vuelos,
hospedajes?
¿Cuenta con medios de comunicación X Si
(Celulares, cargador), ¿tiene los
6
teléfonos de contacto en caso de
emergencia?
¿Cuenta con el plan de emergencia, lo X Si
7 conoce, sabe qué hacer en caso de
emergencia?
¿Cuenta con los formatos de IPERC y X Si
ATS para identificar los peligros,
evaluar los riesgos y aplicar las
8
medidas de control correspondiente
previo al inicio de las actividades
operativas?
* En caso exista respuesta indicando “NO” se debe realizar las gestiones necesarias para que todas
las respuestas sean “Si”.

SANTIAGO JONATHAN CONTRERAS DONAYRE

Nombre y Firma del Colaborador

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Nombre y Firma del Jefe Inmediato