Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control

Estrategia Nacional de Inmunizaciones
Registro diario de vacunación captación tardía de 1 a 59 años -2022

Zona __________________________________ Provincia________________________________________________ Cantón ______________________________ Distrito __________ CNH:________________

MIES
CIBV:________________ Visitas domiciliarias:______________________

Unicódigo_________________ Nombre del Establecimiento ______________________________ Tipo de Establecimiento____________________ Intramural : E. General Basica Atención comunitaria:____________________
MINEDUC

Bachillerato

IESS-SEGURO CAMPESINO
DATOS GENERALES

Lugar de residencia habitual Nacionalidad Autoidentificación étnica 1 año 2 años 3 años

No (pertenece al Establecimiento de
Si (Pertenece al Establecimiento de
Edad en Meses y/o Años Sexo 4ta Dosis 4ta Dosis
Dosi
No pertenece al
Número de Orden

Dosis s
1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis
Establecimiento Salud Refuerzo Unica Refuerzo Unic

Afro descendiente
Afro ecuatoriano/
a
Cédula de Ciudadania o Nº de

Venezolanos
Colombiano

Montubio/a
Ecuatoriana
Apellidos y Nombres

Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Indigena
Peruano

Negro/a
Historia Clínica

Cubano
Salud)

Salud)

Otros

antecedente vacunal de
bOPV (solo en el caso de
Otro
Parroquia (Código)
Provincia (Código)

Cantón (Código)

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica
Hombre

Mujer

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV

fIPV
SRP

SRP

SRP

SRP

SRP
FA

FA
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015

Educación General Básica corresponde a los estudiantes de los 5 años hasta 14 años de edad.
Bachillerato corresponde a los estudiantes desde 15 años de edad . NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _______
* Niños de 5 años de edad sin antecedente vacunal contra poliomielitis se debera proceder a vacunar con IPV completa y continuar con bOPV.
** 16 a 49 años MEF (No embarazadas y embarazadas) Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carne de vacunación
***Hombres de 16 a 49 años de edad, Cumplir con 5 dosis de vacuna dT adulto en población sin antecedente vacunal comprobado con carne de vacunación

Nota: En todo niño mayor de un año de edad, se completará el esquema de vacunación respetando el intervalo de dosis correspondiente en cada vacuna conforme lo señale el carné de
vacunación y registrar en la respectiva columna de administración y edad correspondiente.
 Día Mes Año
Fech
a

9 a 14 **16 a 49 años de edad ***16 a 49 años HEPATITIS B

4 años 5 años* 6 años 7 años 8 años 20 a 59 años8 a 14 años
15 a 19 años 15 a 29 años 30 a 55 años **Embarazadas
años (MEF-No embarazadas) (Hombres) (En grupos de riesgo)

4ta Dosis 4ta Dosis

Personas Personas
Dosis Dosis 1ra 2da Dosis 1ra 2da Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis 1ra 2da 1ra 2da 1ra 2da Trabajadores Estudiantes en Trabajadores Otros Grupos
2da dosis 3ra dosis Primer 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis Primer dT adulto dT adulto dT adulto Viviendo con Privadas de
Refuerzo Unica Refuerzo Unica dosis dosis Unica dosis dosis Unica Unica Unica Unica Unica dosis dosis dosis dosis dosis dosis de Salud Area de Salud Sexuales de Riesgo
VIH(PVV) Libertad (PPL)
antecedente vacunal de

antecedente vacunal de
bOPV (solo en el caso de

bOPV (solo en el caso de

primera dosis con tOPV)

primera dosis con tOPV)

vacunal de poliomielitis)
IPV (Solo en el caso que
no tenga historial

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis
Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Segunda Dosis

Segunda Dosis

Segunda Dosis
Primera Dosis

Primera Dosis

Primera Dosis
HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

HB pediatrica

Tercera Dosis

Tercera Dosis

Tercera Dosis
Cuarta Dosis

Quinta Dosis

Cuarta Dosis

Quinta Dosis

Cuarta Dosis

Quinta Dosis
bOPV

bOPV

bOPV

bOPV
DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT

DPT
fIPV

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SR

SR
FA

FA

FA

FA

FA

FA

FA

FA

SR

SR

SR

SR

SR

SR
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

CUNADOR: _____________________________________________