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Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de secuelas del accidente

cerebrovascular: una revisión sistemática

Article · January 2014

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Daniel Ferraz Nildo Manoel da Silva Ribeiro

Universidade Federal da Bahia Universidade Federal da Bahia
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Igor de Matos Pinheiro

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196 Revisión

Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de secuelas del

accidente cerebrovascular: una revisión sistemática

Effectiveness of the Perfetti's method in the treatment of

stroke sequelae: a sistematic review
D. Dominguez-Ferraz. Fisioterapeuta. Máster en Neurorehabilitación. Profesor de la Universidade Federal da Bahia. Salvador
de Bahia. Brasil
N.M. da Silva-Ribeiro. Fisioterapeuta. Máster en Neurorehabilitación. Profesor de la Universidade Federal da Bahia. Salvador
de Bahia. Brasil
I. de Matos-Pinheiro. Fisioterapeuta. Máster en Ciencias de la Salud. Fisioterapeuta de las Obras Sociais Irmã Dulce. Salva-
dor de Bahia. Brasil
É. Pedreira-da Fonseca. Fisioterapeuta. Especialista en Neurorehabilitación, Profesora de la Universidade Católica do Salva-
dor. Salvador de Bahia. Brasil

Correspondencia: Recibido: 14 enero 2014

Daniel Dominguez Ferraz Aceptado: 24 junio 2014
danieldf@ufba.br

RESUMEN

Introducción: el método Perfetti utiliza el ejercicio terapéutico cognoscitivo (ETC) con el objeto de recuperar la
capacidad funcional de pacientes con secuelas de accidente cerebrovascular (ACV). Objetivo: revisar la literatura
relativa a los resultados del ETC en la rehabilitación de pacientes con secuelas de ACV, explicar la fundamentación
neurofisiológica en la que se basa el método Perfetti y describir los ETC. Material y método: se realizó una búsqueda
bibliográfica en bases de datos electrónicas nacionales e internacionales. Fueron incluidos estudios publicados en
los últimos 15 años en revistas o congresos científicos que abordasen conocimientos sobre la fundamentación neu-
rofisiológica de la teoría neurocognitiva, los ETC y los efectos del método Perfetti en el tratamiento del individuo con
secuelas de ACV. Se eligieron metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios cuasiexperimentales, ensayos clíni-
cos controlados, aleatorizados y estudios de caso. Han sido incluidos libros considerados importantes para res-
ponder a los objetivos. Fueron extraídos los datos referentes a los sujetos, la intervención y sus resultados.
Resultados: de un total de 63 artículos se han obtenido 56 válidos, de los que, tras su revisión, han sido seleccio-
nados 22. Ocho exponen resultados del método Perfetti como propuesta de rehabilitación de las secuelas del ACV
y 14 explican la fundamentación neurofisiológica en la que se basa el método Perfetti. Siete libros han sido selec-
cionados por la necesidad de explicar las características del ETC y la teoría neurocognitiva. Conclusiones: el ETC
se diferencia de los métodos tradicionales de la Fisioterapia Neurológica por utilizar la activación de las funciones
cognitivas durante el proceso enseñanza-aprendizaje. Hace hincapié en la recuperación táctil-cinestésica como
hecho esencial para lograr un mejor nivel de control motor. El uso del ETC en hemipléjicos parece mejorar la fun-
cionalidad y los aspectos cualitativos de la marcha y del miembro superior. Los estudios sobre el tema todavía son
escasos y de baja calidad científica.
Palabras clave: accidente cerebrovascular, terapia por ejercicio, modalidades de Fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: the Perfetti's method use a cognitive sensory motor training (CSMT) in order to recover the func-
tional capacity of patients with stroke sequelae. Objective: to review the literature about the results of the CSMT in

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D. Dominguez-Ferraz Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
N.M. da Silva-Ribeiro secuelas del accidente cerebrovascular:
I. de Matos-Pinheiro
É. Pedreira-da Fonseca
una revisión sistemática

rehabilitation of patients with stroke sequelae, explain the neurophysiological basis on which the Perfetti's method
is based and describe the CSMT. Material and method: a literature search was performed on national and interna-
tional electronic database. We included studies published in the past 15 years in journals and scientific conferen-
ces that addressed knowledge about the neurophysiological basis of neurocognitive theory, the CSMT and the
effects of Perfetti's method in the treatment of individuals with stroke sequelae. Metaanalyzes, systematic reviews,
quasiexperimental studies, controlled clinical trials, controlled randomized trials and case reports were chosen. We
included books considered important to meet the objectives. Were extracted data concerning the subject, interven-
tion and outcomes. Results: fifty six valid items were obtained from a total of 63 results, of which, after review, 22
were selected. Eight items present Perfetti's method results as a stroke rehabilitation and fourteen explain the Per-
fetti's method neurophysiological basis. Seven books have been selected by the need to explain the characteristics
of the CSMT and neurocognitive theory. Conclusions: the CSMT differ from the traditional methods of neurological
Physiotherapy by using the activation of cognitive functions during the teaching-learning process. It emphasizes the
tactile-kinesthetic recovery as a way to achieve a better level of motor control. The use of CSMT in hemiplegic pa-
tients seems to improve functionality and quality aspects of gait and upper limb ability. Studies on the subject are
still scarce and the scientific quality is poor.
Key words: stroke, exercise therapy, Physical Therapy modalities.

INTRODUCCIÓN asiáticos, africanos y latinoamericanos suelen presentar

La investigación, en el ámbito de la neurología, ha
proporcionado un gran desarrollo a la neurorehabilita-
ción en los últimos 30 años, basado en los avances téc-
nicos en el diagnóstico, los avances farmacológicos y la
promesa de la terapia genética, que en un futuro cercano
cambiará la vida de muchos pacientes.
En la actualidad, el tratamiento del paciente neuroló-
gico utiliza diferentes tecnologías: la realidad virtual con
o sin inmersión, los exoesqueletos, la marcha con sus-
pensión del peso corporal, las estimulaciones eléctrica y
magnética transcraneal. Sin embargo, la Fisioterapia neu-
rológica convencional sigue basada en métodos tradi-
cionales de tratamiento con muchos nombres propios co-
mo Brunnstromn, Herman Kabat, Karel y Berta Bobath,
Guttmann, Temple Fay, Doman y Delacato, Carlo Perfetti
o Vaclack Vöjta. Estos estudiosos han basado sus mé-
todos de rehabilitación en la investigación del momento,
estableciendo así sus propios conceptos sobre el acto
motor, la capacidad motora, su desarrollo y reeducación.
El ACV es la enfermedad neurológica más frecuente,
principal causa de incapacidad crónica, segunda princi-
pal causa de demencia y la cuarta causa de muerte en
los Estados Unidos. Estimaciones mundiales indican que
las hemorragias primarias constituyen el mayor porcen-
taje de todos los ACV, variando del 10 al 25 %(1). Los
una elevada frecuencia de hemorragias primarias en
comparación con los caucásicos(1). La hemorragia pri-
maria representa entre el 10 y el 17 % de todos los ACV
en los países occidentales, mientras que en Asia este
porcentaje aumenta hasta aproximadamente el 25 %(2).
Durante toda su vida el individuo se mueve y se adapta
al movimiento, desarrolla sus actividades de la vida dia-
ria, soluciona los problemas que se le presentan y así se
relaciona con el medio exterior. Un paciente con secue-
las de lesión cerebrovascular presentará dificultades
para moverse, y tendrá que aprender a desarrollarse en
esta nueva situación. Así, se puede considerar el pro-
ceso de rehabilitación, de los pacientes con hemiplejia,
como un proceso de enseñanza-aprendizaje.
Los procesos cognitivos más importantes implicados
en el aprendizaje del movimiento son la percepción, la
memoria, la atención, la vista, el lenguaje y la motiva-
ción. Dichos procesos realizados conjuntamente son ca-
paces de llevar el hombre al conocimiento(3, 4).
A lo largo del siglo pasado se desarrollaron diversas
teorías sobre técnicas de atención fisioterapéutica, ge-
neralmente influenciadas por otras disciplinas afines
como la neurofisiología, la neuropsicología y la neuro-
biología(5). La teoría neurocognitiva, de aplicación más
reciente, considera la rehabilitación como un proceso de
aprendizaje en condición patológica y la activación de

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Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
secuelas del accidente cerebrovascular:
una revisión sistemática
ciertos procesos cognitivos como determinante de la ca-
lidad de la recuperación motora(5, 6).
La teoría de la rehabilitación cognitiva defiende que
la magnitud y la calidad de la recuperación motora y fun-
cional, tanto espontánea como dirigida por la orientación
rehabilitadora, están determinadas por los procesos cog-
nitivos(7). Estos procesos cognitivos son los que llevan al
ser humano, como se ha indicado, a alcanzar el conoci-
miento y le permiten relacionarse con el medio ambiente
que le rodea, recoger las informaciones del exterior, ana-
lizarlas, sintetizarlas, almacenarlas, compararlas y utili-
zarlas para el futuro(6).
El ETC es una modalidad de rehabilitación cognitiva,
cuyo objetivo es la recuperación motora de los lesiona-
dos neurológicos. También es conocido como método
Perfetti(8). El ETC fue creado por el neurólogo italiano
Carlo Perfetti en los años setenta del siglo XX(6, 9), tras
desarrollarse estudios fisiológicos del cerebro de los ani-
males más evolucionados, como los simios(5).
El objetivo de esta revisión sistemática es describir
la fundamentación neurofisiológica en la que se basa el
Método Perfetti, explicar las características del ETC y ex-
poner los resultados obtenidos con el uso del ETC en la
rehabilitación de pacientes con secuelas de ACV.
MATERIAL Y MÉTODO
A nivel metodológico, para la revisión sistemática, se
han incluido todos los estudios que trataban de la utili-
zación de los aspectos cognitivos como mecanismo de
actuación sobre el SNC, publicados en los últimos 15
años. Todos los estudios han sido publicados en revistas
o congresos científicos. Han sido elegidos metaanálisis,
revisiones sistemáticas, estudios cuasiexperimentales,
ensayos clínicos controlados, aleatorizados y estudios
de caso. También han sido seleccionados libros relevan-
tes con el objeto de describir las características del ejer-
cicio, y ayudar en la comprensión de la fundamentación
fisiológica en la que se basa el ETC.
Se han incluido estudios que abordan conocimientos
sobre la fundamentación neurofisiológica de la teoría
neurocognitiva, los ETC y los efectos del método Perfetti
en el tratamiento del individuo con secuelas de ACV. Fue-
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N.M. da Silva-Ribeiro
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ron excluidos, por no ser ni fisiológicamente ni metodo-
lógicamente comparables, los estudios centrados en otras
técnicas de neurorehabilitación, tanto métodos tradicio-
nales como terapias actuales. También fueron excluídos
los ensayos clínicos con puntuaciones inferiores a 5,
según la escala PEDro.
Los estudios fueron identificados a través de una bús-
queda bibliográfica en las bases de datos Medline, PEDro,
Cochrane Library, LILACS, ENFISPO, Cuiden y Scielo,
hasta mayo de 2014. En la estrategia de búsqueda usada
en las bases de datos se han utilizado los siguientes des-
criptores: ACV, Terapias Cognitivas, Método Perfetti, ETC,
combinados mediante conectores AND y OR con cada
uno de los siguientes términos: Fisioterapia, rehabilita-
ción, neurorehabilitación, neuroplasticidad. En las bases
de datos de idioma inglés se han utilizado los descripto-
res: perfetti method, perfetti rehabilitation y cognitive sen-
sory motor training therapy. Se incluyeron estudios escritos
en español, italiano, portugués e inglés. Los libros se han
consultado en el servicio bibliotecario de la Universidad
Autónoma de Barcelona
También se realizó una búsqueda en las listas de re-
ferencias de los estudios que fueron incluidos. Todos los
trabajos seleccionados por medio de esta estrategia de
búsqueda fueron analizados, validando la elección de los
estudios seleccionados.
La selección de los artículos identificados a partir de
la estrategia de búsqueda se hizo mediante el análisis
del título y del resumen de los mismos. En los casos en
los que el estudio se consideraba potencialmente rele-
vante, se hizo una lectura crítica del texto completo.
El proceso de selección de la información a partir de
las referencias incluidas no se limitó a datos relativos a
los resultados obtenidos al final de la intervención o al
final del seguimiento. Esto es, se extrajeron, de los dife-
rentes estudios experimentales incluidos, los siguientes
datos de forma independiente:
– Sujetos: número de participantes, tiempo de evolución
tras el ictus, pérdidas durante el seguimiento.
– Intervención: tipo, frecuencia, duración y características
de los ejercicios.
– Resultados: nivel de dependencia, discapacidad, fun-
cionalidad, estado de salud, incidencia de efectos ad-
versos, habilidad motora.

D. Dominguez-Ferraz
N.M. da Silva-Ribeiro
I. de Matos-Pinheiro
É. Pedreira-da Fonseca
Se implementaron formatos de extracción de datos
estandarizados.
RESULTADOS
Realizada la estrategia de búsqueda bibliográfica, de
un total de 63 artículos se han obtenido 56 válidos, de
los que, tras su revisión, han sido seleccionados 22 artí-
culos.
En los artículos seleccionados para esta revisión, las
cuestiones más importantes que se consideraron fueron
la fundamentación neurofisiológica del método Perfetti, la
importancia de añadir las características cognoscitivas
en los ejercicios terapéuticos, la influencia de la atención
en la estimulación cortical, la descripción de los ejerci-
cios utilizados en el método y los resultados obtenidos en
el tratamiento de pacientes con secuelas de ACV. Los
principales resultados extraídos de los textos seleccio-
nados se muestran en las tablas 1 y 2.
DISCUSIÓN
La base de la organización del movimiento corporal,
según autores de la escuela neurofisiológica rusa(10), se
explica a través de un determinado sistema funcional,
que está representado por una porción neurológica: cen-
tro espinal, centros vestibulares, cerebelo y corteza, y
otra no neurológica: músculos, piel, articulaciones y hue-
sos. En la base de este sistema funcional está la forma-
ción de la síntesis aferente, que utiliza informaciones de
la memoria, las presentes en el cuerpo en el instante y el
deseo de realizar dicha tarea(7). Como consecuencia, la
recuperación del paciente hemipléjico empezaría por el
lado aferente y no eferente como durante tanto tiempo se
ha insistido(6).
Los ETC contienen informaciones aferentes de tipo
propioceptivo y/o táctil, consideradas importantes a la
hora de aprender un acto motor perdido tras la lesión.
En estos ejercicios también se utiliza la aferencia visual,
aunque no esté presente durante la recogida de infor-
maciones sensoriales(7). Eso es posible, ya que al pa-
ciente se le enseña visualmente lo que notará y se le ha-
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Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
secuelas del accidente cerebrovascular:
una revisión sistemática
ce comparar la percepción visual con la táctil o propio-
ceptiva.
Estudios experimentales en animales y en humanos
han mostrado que las representaciones somatosenso-
riales se remodelan cuando los sujetos son sometidos a
un largo período de estimulación sensorial(11). Estos cam-
bios dependen de las propiedades temporales y espa-
ciales del estímulo sensitivo(12), de la relevancia conductual
y del contexto(13). Además, el uso de la atención durante
la estimulación determina la intensidad/fuerza y direc-
ción de los cambios(14).
En humanos existen evidencias de que una estimu-
lación puramente sensitiva proporciona excitación a nivel
de la corteza motora primaria(15). Estímulos sensoriales,
como vibraciones aisladas en músculos de la mano, han
dado como resultado un alto patrón de organización de
las conexiones neuronales en el área motora cortical de
la mano(16). Esto tiene una especial relevancia en la neu-
rorehabilitación, pues según evidencias ofrecidas por es-
tudios de imagen funcional en el ACV, se puede afirmar
que los procesos de control motor y aprendizaje, en el
cerebro sano, comparten mecanismos comunes con al-
gunos casos de reorganización funcional(17).
Durante la realización del ETC el paciente es invitado
a dirigir la atención de forma específica hacia partes o
características de su cuerpo, a la vez que intenta resol-
ver un problema cognitivo mediante la elaboración de
una hipótesis perceptiva(5). Este problema cognitivo debe
solucionarse por medio del desplazamiento/fracciona-
miento de los segmentos corporales en el espacio o in-
formaciones táctiles proporcionadas por el fisioterapeuta
durante el ejercicio(5). Cuando el paciente presente un re-
clutamiento motor todavía insuficiente, recibirá la ayuda del
fisioterapeuta(9).
La percepción consciente del movimiento de los miem-
bros, depende de las informaciones propioceptivas deri-
vadas de receptores musculares, articulares y cutáneos
especializados(18). La incorporación de esta información
aferente, durante la formulación y ejecución de la tarea,
es importante para el desarrollo de una correcta acción
motora. Esa interacción, entre las aferencias periféricas
corporales localizadas en la corteza somatosensorial y
las áreas eferentes motoras vecinas, es relevante para la
comprensión de cómo una aferencia periférica puede in-
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Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de D. Dominguez-Ferraz
secuelas del accidente cerebrovascular: N.M. da Silva-Ribeiro
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una revisión sistemática
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Tabla 1. Artículos en los que se estudia la efectividad del método Perfetti.

Autor y año de Tipo de estudio Déficit motor Resultados
publicación

Chanubol et al. Ensayo clínico Capacidades motora No han encontrado diferencias significativas entre el
(2012)(31) controlado y y funcional. grupo tratado con el método Perfetti y el tratado con
aleatorizado. la Fisioterapia convencional.

Ruiz et al. Cuasi- Marcha y equilibrio. Los resultados evidencian una recuperación dis-
(2009)(30) experimental. creta, en cuanto al ángulo en el que se desenca-
denan las reacciones anormales al estiramiento, a
la velocidad de la marcha y el equilibrio, en pacien-
tes tratados con el método Perfetti.

Wongphaet et al. Cuasi- Capacidad motora del Todos los participantes tratados con los ETC, du-
(2003)(32) experimental. miembro superior. rante 2,5 meses, presentaron un aumento en el test
Action Research Arm.

Escribano et al. Estudio de caso. Equilibrio, capacidad El paciente tratado con el método Perfetti presentó
(2003)(9) motora del miembro reducción de la espasticidad, mejoría de la funcio-
superior, marcha y nalidad del miembro superior afectado, mejoría en
capacidad funcional. la capacidad funcional para realizar las actividades
básicas de la vida diaria y en el patrón de la marcha.

García et al. Estudio de caso. Marcha. El paciente, tratado con el método Perfetti, ha pre-
(2008)(22) sentado mejores resultados en las características
cualitativas del patrón de la marcha.
García Díez E Revisión Espasticidad. El tratamiento de la espasticidad se hace a través
(2004)(29) de los ETC de primero, segundo y tercer grado.
Labajos et al. Revisión. Sensibilidad de la En el proceso de reeducación sensitiva de la mano
(2004)(5) mano. con secuelas de daños neurológicos es importante
tener en cuenta los últimos descubrimientos neuro-
fisiológicos en los que se basa el método Perfetti.
Bonito et al. Revisión. Concepto del método El método Perfetti, aunque poco conocido y practi-
(2005)(8) Perfetti. cado, puede ser una buena alternativa para el tra-
tamiento de pacientes con secuelas de daños neu-
rológicos.

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D. Dominguez-Ferraz Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
N.M. da Silva-Ribeiro secuelas del accidente cerebrovascular:
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una revisión sistemática

Tabla 2. Estudios en los que se aborda la fundamentación neurofisiológica del método Perfetti.
Autor y año de Resultados
publicación
Rosenkranz y Rothwell El uso de la atención, durante el estímulo sensorial puro, puede aumentar su relación con
(2004)(11) la eferencia motora.
Ziemus et al. Los cambios somatosensoriales, obtenidos por la estimulación sensorial, dependen de
(2000)(12) las propiedades temporales y espaciales del estímulo.
Xerri et al. La relevancia conductual y el contexto influencian en el proceso de remodelación de las
(1999)(13) representaciones somatosensoriales, cuando son sometidas a un largo período de esti-
mulación sensorial.

Braun et al. La mayor capacidad de modulación de la organización funcional cortical se relaciona po-
(2002)(14) sitivamente con el aprendizaje superior y ejecución de tareas.
Charlton et al. La estimulación aferente periférica puede inducir cambios plásticos en la organización de
(2003)(15) la corteza motora que persisten durante al menos dos horas.
Ilić et al. Estímulos sensoriales, como vibraciones aisladas en los músculos de la mano, han pro-
(2002)(16) porcionado un alto patrón de organización de conexiones neuronales en el área motora
cortical de la mano.
Matthews et al. Los procesos de control motor y aprendizaje en el cerebro sano comparten mecanismos
(2004)(17) comunes con algunos casos de reorganización funcional durante la recuperación es-
pontánea o con la rehabilitación en individuos con daño cerebral.

Radovanovic et al. El área suplementaria somato-sensorial puede estar implicada en la generación y/o man-
(2002)(18) tenimiento del movimiento.
Kavounoudias et al. Las aferencias musculares propioceptivas, distribuidas por todo el cuerpo, parecen tener
(1999)(19) un mayor papel en el control postural.
Lewis y Byblow La activación de los procesos cognitivos y el contexto del movimiento, durante los estí-
(2002)(23) mulos aferentes, influyen en la estimulación de las zonas motoras correspondientes.
Staines et al. La presencia o no de un contexto relevante, durante una estimulación sensorial, puede
(2000)(24) alterar el aumento de la trayectoria sensorial.
Nelles et al. La movilización pasiva es una intervención usada en pacientes hemipléjicos. Es una
(1999)(25) forma de acceder al sistema motor a través de la producción de las aferencias propio-
ceptivas.
Mima et al. La corteza somatosensorial primaria, secundaria y el área motora suplementaria partici-
(1999)(26) pan en el procesamiento central de entrada de señales aferentes durante movimientos
pasivos y activos del miembro superior.
Dietz y Sinkjaer El tono muscular espástico puede compensar la paresia y permitir movimientos funcio-
(2007)(27) nales en un nivel más simple de organización. Los medicamentos antiespásticos pueden
acentuar la paresia y por lo tanto deben ser aplicados con precaución en pacientes con
algún nivel de movilidad.

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Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
secuelas del accidente cerebrovascular:
una revisión sistemática
fluenciar los comandos motores y la ejecución de los mo-
vimientos(18).
Las modalidades sensoriales que participan en el
control postural son la visual, la vestibular, la cutánea y
la muscular propioceptiva. Las aferencias musculares
propioceptivas parecen tener un mayor papel, puesto
que surgen de receptores distribuidos por todo el cuerpo(19).
En particular, la representación estática y dinámica del
cuerpo debe estar, en gran parte, basada en las aferen-
cias musculares propioceptivas que constantemente in-
forman al sistema nervioso central (SNC) sobre la posición
de cualquier parte corporal en relación con las otras(20).
La información, proveniente de músculos y articula-
ciones, tiene una enorme importancia en la regulación
de la capacidad motora general, desde la marcha hasta
los movimientos más finos(21).
Escribano y cols.(9) utilizaron el ETC en el proceso de
recuperación motora de un paciente con 74 años, que
presentaba secuelas de ACV y dos años de evolución.
Se encontró una disminución en la espasticidad, mejoría
en los patrones funcionales más finos del miembro su-
perior, en el patrón de la marcha y en la realización de las
actividades de la vida diaria. El tratamiento fue realizado
con una frecuencia de dos días por semana, durante una
hora diaria. En seis semanas de terapia, se apreció una
disminución de la reacción anormal al estiramiento a nivel
de la muñeca y dedos, permitiendo que el paciente pu-
diera coger y soltar objetos manteniendo una ligera fle-
xión de muñeca. En el miembro inferior, hubo mejoría de
la flexión dorsal de tobillo y menor dificultad en la fase
de apoyo, oscilación y disociación de cinturas escapular
y pélvica durante la marcha. También se observó mejo-
ría en el equilibrio, en las reacciones de enderezamiento
y en la independencia funcional. En este trabajo no fue-
ron utilizados instrumentos de evaluación validados.
Otros autores también han encontrado mejorías en
los parámetros cualitativos de la marcha, principalmente
en los tres primeros meses de tratamiento en un estudio
de caso(22). La paciente, tratada con el método Perfetti
tres veces por semana, durante 20-30 minutos por se-
sión, tenía 35 años de edad y 26 meses de evolución
tras la lesión cerebrovascular. Aunque la mejora de la
marcha se hizo más evidente en los aspectos cualitati-
vos, también se observaron cambios cuantitativos, eva-
luados a través de la escala de Viel(22).
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I. de Matos-Pinheiro
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La influencia relativa de los estímulos aferentes sobre
las zonas motoras depende del contexto del movimiento(23),
por ejemplo, a través de la activación de los procesos
cognitivos. La estimulación sensorial puede ser aumen-
tada cuando el ascenso de la información esté ubicado
dentro de un contexto relevante(24). Por este motivo el
ETC siempre dejará al paciente frente a la necesidad de
conocer o reconocer alguna característica del ambiente
externo, es decir, se le obliga a recoger información del
medio exterior, utilizando canales sensoriales de tipo tác-
til y cinestésico, excluyendo la vista(6). El paciente estará
con los ojos cerrados, pues así se hace consciente de
todas las fases del movimiento, tanto de acercamiento
al objeto como de su reconocimiento, y éste debe impli-
car siempre una organización del cuerpo en el espacio(8).
Estrategias alternativas como la movilización pasiva
pueden ser usadas en personas con hemiplejia para ac-
ceder al sistema motor, una vez que se producen sobre
todo aferencias propioceptivas hacia las áreas moto-
ras(25). Se ha observado que la corteza somatosensorial
primaria y secundaria, y el área motora suplementaria,
participan en el procesamiento central de entrada de se-
ñales aferentes durante movimientos tanto pasivos como
activos del miembro superior(26).
Inicialmente, en un paciente con secuelas de ACV,
hay pérdida de la actividad refleja debido a la reducción
súbita en la excitabilidad de las motoneuronas alfa y
gamma, provocada por la disminución de las aferencias
a nivel supraespinal(27). Con posterioridad a la primera y
segunda semanas reaparece el reflejo tendinoso y el
tono muscular, y entre la tercera y sexta semanas apa-
recen los signos de la espasticidad(27).
La teoría neurocognitiva concibe el proceso de recu-
peración de la espasticidad, como un estado de apren-
dizaje en condiciones patológicas, y prioriza, como primer
elemento de observación, todas aquellas modificaciones
de la capacidad motora que obstaculizan los procesos
de aprendizaje respecto a las funciones alteradas por la
lesión(28). El ETC ayuda al paciente a aprender a rela-
jarse. En un primer momento, no se le solicita la con-
tracción muscular, pues el principal objetivo será controlar
la respuesta exagerada al estiramiento(29).
Los ETC se clasifican en tres grados. Los ejercicios
de primer grado están dirigidos a controlar la respuesta
exagerada al estiramiento. Con ellos se pone al paciente

D. Dominguez-Ferraz
N.M. da Silva-Ribeiro
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en situación de conocer, a través de la sensibilidad tác-
til y cinestésica, ciertas características del entorno (su-
perficie lisa, rugosa; espacio interpersonal–extrapersonal)(7).
No se pide contracción muscular por parte del paciente
y si es necesario incluso se le prohíbe que haga contrac-
ciones(7).
El ejercicio de segundo grado permite el control de
la irradiación patológica e introduce paulatinamente el
reclutamiento motor en la medida en que se controlen
las características patológicas(7). El objetivo principal es
guiar al paciente para que adquiera el control de los efec-
tos de la irradiación, determinada por la contracción ac-
tiva de grupos musculares más o menos distales de
aquél sobre cuya contracción irradiada debe ser efec-
tuado el control(7).
Finalmente, en el ejercicio de tercer grado se solicita
un reclutamiento motor correcto y suficiente, y se con-
trolan los esquemas elementales, es decir, el paciente
se mueve solo, pero siempre en un contexto de conoci-
miento(7). En esta fase, se hará hincapié en los paráme-
tros de variabilidad, adaptabilidad y fragmentabilidad del
movimiento. Se pide un mayor reclutamiento motor y la
participación en el movimiento de más articulaciones en
actividades complejas(7).
En un estudio cuasiexperimental con 9 pacientes cró-
nicos, que presentaban entre 1 a 3 años de evolución
tras la lesión cerebrovascular y con una edad media de
61 años, se observaron efectos positivos sobre la marcha
y el equilibrio(30). En este trabajo se utilizó la escala de
Berg para valorar el equilibrio y la de Tinetti para valorar
el equilibrio y la marcha. Los sujetos fueron tratados du-
rante 20 sesiones con una duración de 45 a 60 minutos
y una frecuencia de 3 sesiones por semana. También se
encontró una reducción en la espasticidad, evidenciada
por el aumento del ángulo de desencadenamiento de las
reacciones anormales al estiramiento(30).
En un ensayo clínico controlado y aleatorizado, se
observó que los efectos de la neurorehabilitación con-
vencional y el método Perfetti fueron similares respecto
a la función motora de la mano de pacientes con secue-
las de ACV(31). Los pacientes recibieron tratamiento indi-
vidual de 60 minutos por sesión, 5 veces por semana,
durante 4 semanas consecutivas. Participaron en este
estudio 40 pacientes, distribuidos 20 en cada uno de los
dos grupos de tratamiento. Los sujetos que integraron el
203
Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
secuelas del accidente cerebrovascular:
una revisión sistemática
grupo tratado con el método Perfetti tenían una edad
media de 63,2 (±10,1) años, y los tratados con la Fisio-
terapia convencional de 60,0 (±10,8) años. Los instru-
mentos de evaluación utilizados fueron el test Action Re-
search Arm, que valora la capacidad funcional del miem-
bro superior, el índice de Barthel para evaluar la inde-
pendencia funcional en las actividades básicas de la vida
diaria y el test Box and Block que examina la destreza
manual. Aunque no se encontraron diferencias significa-
tivas entre los dos grupos, las dos intervenciones logra-
ron resultados positivos. Los autores de este trabajo tam-
bién afirmaron que, posiblemente individuos en una eta-
pa subaguda y con una afectación más severa, con pun-
tuaciones inferiores a 10 en el test Action Research Arm,
pueden conseguir una mejor recuperación funcional de la
mano y del miembro superior, si son tratados con el mé-
todo Perfetti(31).
Wongphaet y cols. también utilizaron el test Action
Research Arm para valorar la capacidad funcional del
miembro superior(32). Realizaron un estudio cuasiexperi-
mental con 7 participantes que presentaban disfunción
de la extremidad superior y más de 6 meses de lesión
cerebrovascular. Los pacientes fueron tratados con el
ETC durante 2,5 meses y en este período hubo un au-
mento en el test Action Research Arm de 7,7 puntos en
todos los sujetos(32).
La activación de las funciones cognitivas en los ejer-
cicios terapéuticos parece ayudar a la recuperación de la
capacidad motora y funcional de individuos con secuelas
de lesiones cerebrovasculares. Los componentes afe-
rentes, que componen el movimiento, también se en-
cuentran alterados en el paciente con ACV y deben ser
rehabilitados para que se consiga recuperar el control
motor y la funcionalidad. La ventaja del ETC, frente a
otras terapias, es la posibilidad de ser utilizado en cual-
quier paciente con lesión cerebrovascular, independiente
de su nivel de incapacidad motora. En cambio, como
desventaja, los pacientes con déficits cognitivos severos
no presentan un estado apto para realizar los ejercicios.
Según el análisis de los estudios revisados, se ha po-
dido observar que todos coinciden en cuanto a los pará-
metros de tratamiento del ETC, es decir, en la duración,
frecuencia e intensidad de los ejercicios, que fueron reali-
zados de forma individual, con una duración de entre 30
y 60 minutos y con una frecuencia de 2 a 3 veces por se-
Cuest. fisioter. 2014, 43(3): 196-205
204
Eficacia del método Perfetti en el tratamiento de
secuelas del accidente cerebrovascular:
una revisión sistemática
mana. También encontramos que los artículos coincidían
en cuanto al tiempo transcurrido desde que los pacien-
tes sufrieron la lesión, pues la mayoría de los partici-
pantes presentaban más de 1 año de evolución.
Aunque parece clara la importancia del uso de las
funciones cognitivas y de los estímulos propioceptivos
en el ejercicio terapéutico del paciente con ACV, todavía
existen muy pocos estudios que hayan investigado los
efectos del ETC en la recuperación funcional de estos
sujetos. Los estudios publicados, en nuestra opinión, ca-
recen de una elevada calidad científica, pues la mayoría
son ensayos clínicos sin grupo control, con evaluador no
cegado, las muestras incluidas eran reducidas y se em-
pleaban instrumentos de evaluación poco precisos y ob-
jetivos.
CONCLUSIONES
El ETC puede ser una herramienta más, en el pro-
ceso de recuperación funcional del paciente con secue-
las de ACV. Esta modalidad terapéutica hace hincapié
en la estimulación propioceptiva y táctil, insistiendo en el
uso de la atención en un contexto cognitivo, caracterís-
ticas importantes en el reaprendizaje motor. De mo-
mento, existen muy pocos estudios sobre los efectos del
ETC en el paciente con secuelas de lesión cerebrovas-
cular. Existe una carencia importante de estudios con
una buena calidad metodológica, por lo que considera-
mos necesario que se realicen nuevos trabajos dotados
de un mayor rigor científico. Se recomienda la realiza-
ción de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, con
doble ciego, y en los que se empleen métodos de eva-
luación validados y muestras de mayor tamaño y más
homogéneas.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han realizado
experimentos en seres humanos.
Confidencialidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que para esta investigación no se
han realizado experimentos en seres humanos.
Cuest. fisioter. 2014, 43(3): 196-205
D. Dominguez-Ferraz
N.M. da Silva-Ribeiro
I. de Matos-Pinheiro
É. Pedreira-da Fonseca
Privacidad. Los autores declaran que en este artí-
culo no aparecen datos de pacientes.
Financiación. Los autores declaran que no han re-
cibido ningún tipo de financiación para este trabajo.
Conflicto de intereses. Los autores declaran que no
existe conflicto de intereses.
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