Fisioterapia.

2015;37(1):35---40

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Efectividad del tratamiento en el abordaje de la

marcha de puntillas idiopática. Revisión sistemática
J. Gámez-Iruela a,∗ , A. Sedeño-Vidal b y D. Fernández-Herrera c

a
Distrito Sanitario de Jaén, Jaén, España
b
Centro de Hidroterapia Ciudad de Jaén, Jaén, España
c
Ejercicio libre de la profesión, Jaén, España

Recibido el 30 de enero de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014

Disponible en Internet el 27 de septiembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Tobillo; Objetivo: Analizar la evidencia científica sobre le efectividad del tratamiento en el abordaje
Marcha; de la marcha de puntillas idiopática.
Toxina botulínica; Estrategias de búsqueda: Se realizaron búsquedas de artículos científicos sobre marcha de pun-
Terapia física y tillas idiopática y tratamiento en las bases de datos PubMed y PEDro, entre los años 2009 y
cirugía; 2013.
Modalidades de Selección de estudios: Se seleccionaron 5 ensayos clínicos que cumplían los criterios de inclu-
Fisioterapia sión.
Síntesis de resultados: Los tratamientos basados en fisioterapia, ortesis, toxina botulínica y
cirugía muestran una eficacia limitada en la corrección del patrón de la marcha consiguiendo
resultados significativos en los rangos articulares de flexión dorsal.
Conclusiones: El tratamiento basado en técnicas de control motor como parte de un tratamiento
multidisciplinar parece proporcionar un abordaje efectivo desde el punto de vista del desarrollo
motor del sujeto frente a otros tratamientos actuales.
© 2014 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness of the treatment in the approach to idiopathic toe walking.

Toe joint; A systematic review
Gait;
Botulinum toxins; Abstract
Physiotherapy and Objective: To analyze the scientific evidence about treatment effectiveness in patients diag-
surgery procedures; nosed with idiopathic toe walking.
Physical Therapy Search strategy: A search was made for scientific articles on idiopathic toe walking and treat-
Modalities ment within the PubMed and PEDro databases between 2009 and 2013.
Study selection: Five clinical trials that met the inclusion criteria were selected.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sedevidal@hotmail.com (J. Gámez-Iruela).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.04.002
0211-5638/© 2014 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
36 J. Gámez-Iruela et al

Synthesis of results: Treatments based on physiotherapy, casts, botulinum toxin and surgery
have shown limited effectiveness in the correction of idiopathic toe walking, significant results
have been found in joint dorsiflexion ranges.
Conclusions: Treatment based on motor control techniques as part of a multidisciplinary treat-
ment seems to provide an effective approach in relation to the motor development of the
subjects compared to other current treatments.
© 2014 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción Selección de estudios

La marcha de puntillas idiopática (MPI) es la incapacidad de Los criterios de inclusión definidos fueron:
realizar una marcha con apoyo del talón, contactando solo
con la punta del pie. Estos sujetos son capaces de realizar
una marcha correcta cuando se concentran en ella pudiendo --- Artículos a texto completo con un diseño tipo ensayo clí-
permanecer en bipedestación con los 2 pies completamente nico.
apoyados. Según numerosos estudios realizados, la marcha --- Ensayos clínicos evaluados mediante la escala PEDro
de puntillas puede observarse durante los primeros años con- (escala de evaluación metodológica) que alcanzaron una
siderándose normal durante los 2 o 3 primeros meses del puntuación mayor de 5, siendo 10 la puntuación máxima
inicio de la marcha1,2 . (tabla 2).
Su diagnóstico se realiza por exclusión de otras enfer- --- Estudios que trataban con sujetos con MPI sin otra enfer-
medades neurológicas y ortopédicas que causan pie equino medad adicional.
como la parálisis cerebral, no existiendo una definición uná- --- Estudios publicados desde el año 2009 hasta el
nime. La MPI puede ser un patrón de marcha modificable 2013.
voluntariamente si no hay una retracción importante del
complejo músculo-tendinoso del tríceps sural3 .
En un estudio realizado en 2012 sobre la prevalencia de Criterios de exclusión:
la MPI en Suecia con 1.436 niños de 5,5 años de edad, se
evaluó la dinámica de la marcha obteniendo que un 2,09%
de los niños andaban de puntillas y un 2,79% habían tenido --- Guías de prácticas clínicas, revisiones sistemáticas, estu-
anteriormente MPI4 . dios de cohortes y casos clínicos.
Existen varias causas de la MPI: un retraso en el desarrollo --- Aquellas intervenciones que no citaran de forma evidente
del tracto córtico-espinal, una disfunción vestibular, sufri- los resultados obtenidos en el estudio, no dejando claras
miento fetal, un acortamiento del tendón de Aquiles o una las conclusiones de la investigación.
etapa del desarrollo normal de la marcha5 . --- Puntuación inferior a 5 en las escala de evaluación meto-
Una variedad de tratamientos son propuestas para el dológica PEDro.
abordaje de la MPI como la fisioterapia, el uso de férulas
o yesos y el alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles,
siendo cuestionados los resultados de dichos tratamientos
en esta enfermedad2,5 .
El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la Tabla 1 Estrategia de búsqueda y selección
efectividad de los diferentes tipos de tratamientos utiliza- Términos utilizados y sus combinaciones en las bases de
dos en la MPI. datos
Bases de Términos MeSH Combinación
datos
Estrategia de búsqueda
Medline Enfermedad: #1AND #2
Se ha realizado una revisión sistemática de ensayos clínicos 1. Toe joint #2 AND #3
publicados desde el año 2009 al 2013 en las bases de datos 2. Walking #1 AND #2 AND #3
Medline y PEDro, utilizando los siguientes términos MESH Tratamiento aplicado: #1 AND #2 AND #4
como palabras clave: toe joint, walking, botulinum toxins, 3. Physical therapy #1 AND #2 AND #5
physical therapy, physiotherapy y surgery procedures. Estas 4. Botulinum toxins
palabras se han combinado intentando recopilar todos los 5. Surgery procedures
artículos publicados sobre dicha enfermedad. También se PEDro 6. Physiotherapy #2 AND #3
realizó una búsqueda inversa de la literatura (tabla 1). #2 AND #6
De los estudios encontrados fueron identificados 5 ensa- PEDro: The Physiotherapy Evidence Database.
yos que cumplían los criterios de inclusión (fig. 1).
Marcha de puntillas idiopática y tratamiento 37

Búsqueda manual. Búsqueda

Búsqueda electrónica.
en revistas especializadas
Bases de datos: PUBMED,
(REDUCA)
PEDro

2 publicaciones revisadas
26 citaciones revisadas a
través del título y resumen

Estudios excluidos (2):

Estudios excluidos (18):
1 artículo por no presentar
5 revisiones resultados y conclusiones con
datos estadísticos
3 idioma no entendible por el revisor (polaco)
1 estudio observacional
3 estudios sobre procesamiento sensorial prospectivo

2 elaboran algoritmos de clasificación

3 no disponible a texto completo

1 estudio de cohorte Ningún estudio a incluir

1 investigación cualitativa

2 no muestra resultados y conclusiones no

mostrados

6 artículos por incluir

Se les evaluación según la

escala metodológica PEDro

Total: 5 estudios incluidos

Figura 1 Diagrama de flujo.

REDUCA: revista de contenidos docentes destinada a profesores universitarios en el ámbito de la enfermería, fisioterapia y podología.

Tabla 2 Escala de evaluación metodológica PEDro

Evaluación metodológica de los estudios incluidos: escala de PEDro

Engstrom Engstrom Clarck et al., Boudarham at Jahn et al.,

Criterios de selección (1)
Asignación aleatoria (2)
Asignación oculta (3)
Grupos parecidos al inicio (4)
Participantes cegados (5)
Terapeuta cegado (6)
Asesor cegado (7)
Menos del 15% de pérdidas (8)
Análisis por intención a tratar (9)
Comparación entre grupos (10)
Resultado clave (11)
Total
+: Sí; −: No.
et al., 2013 et al., 2010 2010 al, 2013 2009
+ + + + +
+ + − − +
− − − − −
+ + + + +
− − − − −
− − − − −
− − − − −
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
+ + + + +
7 7 6 6 7
38 J. Gámez-Iruela et al

Tabla 3 Características relevantes de los estudios incluidos en la revisión

Autor/año PI Variables Sujetos Intervención Resultados
Engstrom 4 Análisis de la marcha 54 sujetos Tratamiento con Hubo mejoría en varios parámetros en el
(2013) semanas (3D) Movilidad de férulas análisis de la marcha, movilidad pasiva de
tobillo y rodilla Fuerza Tratamiento tobillo y fuerza muscular sin diferencia
muscular del tobillo combinado: toxina significativa entre grupos. Los resultados
CPP botulínica y del tratamiento no se correlacionan con la
férulas coexistencia de problemas
neuropsiquiátricos
Engstrom 12 meses Análisis de la marcha 15 sujetos Tratamiento con Se observaron mejorías significativas en el
(2010) (3D) toxina botulínica y análisis de la marcha: disminución del
programa de ángulo de FP en el contacto inicial y en
ejercicios fase de oscilación, aumento del ángulo de
FD durante la fase media de apoyo. El
objetivo de eliminación de la MPI se
alcanzó ocasionalmente
Clark 72 meses Desarrollo motor 5 sujetos Programa de Las puntuaciones de habilidad motora
(2010) grueso FD de tobillo control motor gruesa aumentaron no siendo
estadísticamente significativas. El rango
de movilidad pasiva del tobillo se vio
mejorada y se mantuvo posteriormente
(p = 0,002)
Boudarham 4 EMG Análisis de la 14 sujetos Toxina botulínica Mejora la velocidad de la marcha,
(2013) semanas marcha (parámetros longitud del paso y velocidad angular de
espacio-temporales y la rodilla y tobillo
cinéticos)
Jahn Longitud del complejo 76 sujetos Alargamiento del Las longitudes del complejo
(2009) músculo-tendón tendón de Aquiles músculo-tendón del tríceps sural
Alargamiento del aumentaron después de la cirugía en el
gemelo, PV 84% de los miembros. Para el gemelo
interno y gastrocnemio lateral las
longitudes músculo-tendón aumentaron
significativamente después de cirugías de
ATA, pero no fueron significativamente
diferentes de pre y poscirugías VP. Para
sóleo aumentó la longitud músculo-tendón
significativamente después de tanto ATA y
cirugías VP
ATA: alargamiento del tendón de Aquiles; CPP: cuestionario de detección de problemas psiquiátricos; EMG: electromiografía; FD: flexión
dorsal; FP: flexión plantar; MPI: marcha de puntillas idiopática; PV: proceso Vulpius; 3D: 3 dimensiones.

Síntesis de los resultados
Inicialmente en una primera búsqueda se encontraron 29
artículos. Posterior a su análisis y la aplicación de los crite-
rios de inclusión y exclusión, se obtuvieron 5 estudios que
cumplieron los criterios propuestos (tabla 3).
Los tratamientos empleados en los artículos selecciona-
dos son: tratamiento fisioterápico mediante control motor
y stretching muscular, tratamiento mediante ortesis, trata-
miento mediante toxina botulínica tipo A y cirugía.
Los tratamientos de fisioterapia aplicados han tenido
como objetivo el tratamiento de la limitación de la flexión
dorsal del tobillo. Engström et al.5 , observaron que las téc-
nicas de stretching muscular y la aplicación de un programa
de ejercicios combinándose con la aplicación de otros trata-
mientos como férulas y/o toxina botulínica parecen resultar
significativas (p < 0,001) en los sujetos con limitación en la
movilidad del tobillo aumentando el ángulo de flexión dor-
sal.
Un estudio publicado por Clark et al.6 , proponen un
protocolo de fisioterapia basado en técnicas de control
motor y su influencia sobre los factores ortopédicos durante
el desarrollo infantil, obteniendo un incremento signifi-
cativo de la flexión dorsal del tobillo (p = 0,002) y una
mejoría no significativa de las habilidades motoras grue-
sas.
Engström et al.7 , han documentado el uso de férulas y
su efecto a corto plazo sobre la flexión dorsal del tobillo
y la activación neuromuscular encontrado limitaciones en
el efecto positivo sobre la movilidad del tobillo y el patrón
de marcha. Las férulas nocturnas o de marcha utilizadas en
combinación con ejercicios activos han mostrado una efica-
cia limitada solo a corto plazo, no existiendo una mejoría
significativa.
En el estudio realizado con toxina botulínica combinada
con férulas han mostrado un efecto de mejoría temporal
en el patrón EMG de marcha y del apoyo del pie no exis-
tiendo diferencias significativas entre los grupos de estudio
en algunos de ellos7,8 .
La cirugía de alargamiento, ya sea tenotomía percutá-
nea o aponeurotomía del tríceps sural junto con tratamiento
ortopédico consigue mejores resultados que el tratamiento
Marcha de puntillas idiopática y tratamiento
conservador en el rango de movilidad de flexión dorsal del
tobillo, no existiendo diferencias significativas entre ambos
procesos9 .
Discusión y conclusiones
En cuanto a los resultados obtenidos en la mayoría de los
ensayos incluidos en el estudio, se ha encontrado una mejora
de alguna de las variables de estudio mediante el trata-
miento aplicado no siendo significativamente estadística en
parte de ellos.
Tratamientos basados en técnicas de control motor mues-
tran una mejoría significativa en el desarrollo motor del
niño y en las variables de movilidad pasiva del tobillo
manteniendo estas mejoras posteriormente, siendo una
alternativa de tratamiento fisioterápico como parte de un
tratamiento multidisciplinar, frente a terapias convenciona-
les como ortesis o cirugía.
Los resultados obtenidos con respecto al uso de ortesis
coinciden con los estudios publicados por Hirsch et al.10 y
Fox et al.11 mostrando una eficacia limitada a largo plazo y
existiendo recurrencia del patrón de marcha de puntillas.
Apoyando a la investigación realizada por Jahn et al.9
los estudios publicados por Kogan y Smith12 y Stricker13
muestran que la cirugía de alargamiento del tendón de Aqui-
les seguida de tratamiento ortopédico, ha logrado mejores
resultados en el incremento de la flexión dorsal del tobillo
y en el patrón de marcha, manteniéndose en el tiempo.
Por el contrario Fragnière et al.14 muestran que posibles
efectos adversos de la cirugía como la tendinitis aquílea
o sobrealargamiento del tendón generan debilidad per-
manente de los flexores plantares dificultando la marcha
provocando una discapacidad progresiva.
Hirsch y Wagner10 en una investigación con sujetos adul-
tos tratados con cirugía y/o férulas seguían caminando
ocasionalmente de puntillas, mostrando unos valores de dor-
siflexión de tobillo inferiores al rango normal, obteniendo
cambios persistentes en la cinemática de la marcha. Debido
a los posibles riesgos adversos la cirugía se reserva para los
casos más severos con importantes retracciones en los fle-
xores plantares y baja actividad electromiográfica a partir
de los 6 u 8 años de edad15 .
Recientemente se ha propuesto como opción terapéutica
la toxina botulínica seguida de férulas o de fisioterapia con
una mejoría en el patrón de marcha de forma temporal coin-
cidiendo con los resultados obtenidos en las investigaciones
realizadas por Brunt et al.16 , obteniendo una modificación
de la activación neuromotora a raíz del tratamiento con
toxina botulínica.
La investigación realizada Solan et al.17 , muestra que
la marcha de puntillas puede persistir después de todos
los tratamientos locales y no existiendo una hipertonía sig-
nificativa del tríceps sural, los resultados cuestionan el
origen músculo-esquelético de la MPI y refuerzan la hipó-
tesis de un origen neurogénico, por lo que el tratamiento
quirúrgico debiera ser considerado solamente cuando se
haya demostrado un equino estructurado con una retracción
músculo-tendinosa.
Dentro de las limitaciones que presenta nuestro estudio
encontramos falta de información detallada sobre el proto-
colo de estudio llevado a cabo en algunos de los ensayos
39
clínicos consultados, el limitado acceso a diferentes bases
disminuyendo así el número de estudios ensayos seleccio-
nados posibles, así como la falta de estudios que indican la
prevalencia de dicha enfermedad en nuestro país.
Tras el estudio realizado podemos concluir teniendo en
cuenta las limitaciones propuestas anteriormente, que el
tratamiento basado en técnicas de control motor como parte
de un tratamiento multidisciplinar parece proporcionar una
discreta efectividad en el abordaje de la MPI desde el punto
de vista del desarrollo motor del sujeto frente a otros tra-
tamientos actuales.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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