Informe Especial

DOI: doi.org/10.11565/arsmed.v47i1.1882

Mini-CEX como herramienta de evaluación

Mini-CEX as an assessment tool
Alberto Alves de Lima1,2

Resumen
El mini-CEX (mini clinical evaluation exercise) es un instrumento de evaluación del desempeño profesional a través de la observación
directa del residente mientras participa de un encuentro con un paciente, la valoración de una serie de habilidades y destrezas clínicas
con posterior devolución constructiva en su ámbito de trabajo. Se centra en seis competencias que el residente debe demostrar duran-
te el encuentro con un paciente y requiere que el docente documente ese desempeño. Es fácil de aplicar por los docentes porque se
integra bien a la rutina del día a día en los diferentes escenarios clínicos. El tiempo estimado de esta interacción no debe superar los 20
minutos y debe repetirse al menos 8 veces al año con cada residente por diferentes docentes en caso de decisiones sumativas. Es de vital
importancia consensuar su implementación como iniciativa estratégica desde la dirección de la institución de salud, que los docentes
definan de antemano qué competencias se van a evaluar y cuáles son los estándares de desempeño mínimo que deberán alcanzar los
residentes. La confección de una base de datos con la información de los formularios completados nos permitirá monitorizar el proceso
de evaluación y efectuar las medidas correctivas pertinentes.

Palabras clave: evaluación; observación directa; residencia cardiología; competencias; devolución constructiva.

Abstract
The mini-CEX (mini clinical evaluation exercise) is a tool for assessing the professional performance of residents through direct observa-
tion of resident-patient encounters, evaluating clinical skills, and providing subsequent feedback in the work setting. The exam focuses
on evaluating residents’ skills during a resident-patient meeting. The evaluator must document the resident’s performance in six areas
of competence. The exam is easy to apply as it fits in real-life settings in different clinical scenarios. The evaluation should not take more
than 20 minutes, and each resident should have eight mini-CEX per year of training with varying faculties for summative decisions. It is
extremely important that the board of directors of the healthcare institution reach a consensus to implement the mini-CEX as a strategic
initiative. Faculties should previously define the competence areas to evaluate, and the minimum standards of residents’ performance. A
database constructed with all the forms completed will be helpful to monitor the evaluation process and make the necessary corrections.

Keywords: assessment; direct observation; cardiology residency; clinical skills; feedback.

Fecha de envío: 2022-01-07 - Fecha de aceptación: 2022-03-21

Introducción. Mini-CEX como herramienta de

evaluación
Históricamente, la evaluación se ha dirigido a lo que se puede medir
más que a lo que es importante. Sin embargo, durante los últimos
30 años, hemos sido testigos de un cambio gradual de enfoque de
la enseñanza y la evaluación hacia lo que más importa (Crossley
& Jolly, 2012). Esto se reflejó en primer lugar al pasar de evaluar
el conocimiento fáctico superficial a evaluar la comprensión o el
razonamiento (Biggs & Collis, 1982). En segundo lugar, al reco-
nocer que las habilidades y actitudes son tan importantes como
el conocimiento (Bloom, 1956). Por último, desde la perspectiva
psicométrica se destacó la subjetividad de los evaluadores y la
especificidad del contexto en la evaluación de la competencia
clínica, que impulsó un movimiento hacia la implementación de
la estrategia de evaluación con múltiples formatos y múltiples
observadores como en el mini-CEX (Norcini et al., 2003).

(1) Departamento de Docencia e Investigación, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Argentina

(2) CONICET. Buenos Aires. Argentina
Autor de correspondencia: aealvesdelima@icba.com.ar

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Muchos argumentarían que estos desarrollos han deconstruido la

evaluación y el aprendizaje. En otras palabras, dividir el compor-
tamiento en subcomponentes evaluables ha dirigido la atención
de los alumnos a elementos específicos de las competencias, en
lugar de centrarse en el panorama general. Curiosamente, el mo-
vimiento de la evaluación de la competencia aboga por moverse
en la dirección opuesta al argumentar que, en la práctica, todos
los componentes deben integrarse para lograr un adecuado des-
empeño profesional para tratar los problemas reales (McClelland,
1973). La pirámide desarrollada por Miller (1990) refleja estas ideas.
Que evaluar el conocimiento es fundamental pero no suficiente
para asegurar razonamiento, que evaluar el razonamiento es crucial
pero no suficiente para demostrar el desempeño en escenarios
simulados y que, el desempeño en escenarios simulados no es
suficiente para asegurar la competencia en la práctica real del día
a día. En otras palabras, los niveles de la pirámide reconstruyen lo
que se ha separado (Crossley & Jolly, 2012). En los últimos años, con Figura 2: La versión modificada de la pirámide de Miller (Cruess et al., 2016).
el fin conceptualizar una mayor comprensión de la evaluación de
Esto ha demostrado ser muy relevante en la evaluación del desempeño
un constructo tan complejo como es la competencia profesional,
profesional, demuestra que las habilidades de los médicos evaluados
varios autores han propuesto modificaciones en la pirámide original.
en un ambiente controlado no predicen de manera confiable su
Cruess et al. (2016) incorpora en la cúspide el concepto de identidad
desempeño en la práctica diaria (Rethans et al., 1991). Para obtener
profesional con el fin de evaluar actitudes, valores y comportamien-
una impresión confiable del desempeño en situaciones de práctica
tos esperables para actuar, pensar y sentirse como médico, Al-Eraky
habitual, la evaluación debe estar dirigida a los médicos mientras
& Marei (2016) sugieren un cambio de configuración agregando
realizan sus tareas normales en el contexto de trabajo. Si bien este
2 nuevas dimensiones, una para evaluar cualidades personales y
tipo de evaluación parece depender fundamentalmente de la obser-
otra para el desempeño en equipo. Finalmente Ten cate et al. (2021)
vación del desempeño en el lugar de trabajo, la observación directa
incorpora el concepto de confianza en la cual combina las caracte-
de los supervisores clínicos a los residentes es extremadamente
rísticas personales vinculadas a la formación identidad profesional
infrecuente. En las residencias médicas con mucha frecuencia los
y la decisión o habilitación para desempeñarse sin supervisión a
supervisores clínicos consideran como veraces las historias clínicas
futuro. Mini-CEX evalúa los niveles hace y es directamente y aporta
y los resultados del examen físico, informados por los residentes en
información para definir el nivel de confianza a futuro (Figura 1 y 2).
las recorridas de sala, sin que el supervisor haya visto al residente
efectuar dicho interrogatorio ni el examen físico (Alves de Lima, 2005).

Estos hallazgos se han informado en numerosos estudios, y es

claro que la escasez de observación del desempeño es un serio
problema ya que no solo impide una evaluación adecuada de las
habilidades clínicas básicas, sino también priva a los residentes
de una devolución efectiva de información con relación a su
desempeño, elemento central para guiar el proceso educativo
(Alves de Lima, 2008).

Para remediar estas deficiencias y alentar la observación del des-

empeño por parte de los médicos de planta, el Consejo Americano
de Medicina Interna (ABIM) propuso el uso del ejercicio de mini
evaluación clínica (mini-CEX) (Norcini et al., 1995).

La ventaja del mini-CEX y otros métodos basados ​​en el lugar de

Figura 1: Extensión de la pirámide de Miller (Ten cate et al., 2021). trabajo, es que cumplen los tres requisitos básicos para las técnicas

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de evaluación que facilitan el aprendizaje: 1) está alineado a los
contenidos del programa, a las competencias esperadas para el
residente y a las prácticas de evaluación; 2) permite una devolución
constructiva durante y/o después del momento de la evaluación;
3) permite utilizarlo en casos estratégicos que ayude a orientar
el aprendizaje de los residentes hacia los resultados deseados. El
mini-CEX es una herramienta valiosa para evaluar, porque requiere
la observación directa del residente involucrado en un encuentro
clínico, la calificación del desempeño para un conjunto de compe-
tencias y una sesión de devolución constructiva inmediatamente
después del desempeño observado.
Antes de entrar en los detalles del instrumento, discutiremos los
tres componentes clave del mini-CEX: competencia clínica, obser-
vación directa y devolución constructiva.
Competencia clínica
La competencia clínica se define como el grado en que los indivi-
duos pueden utilizar sus conocimientos, habilidades y actitudes de
manera integradora para llevar a cabo con éxito tareas profesionales
complejas en su práctica diaria (Kane, 1992). La competencia clí-
nica es multidimensional, es decir, durante los encuentros con los
pacientes, los médicos deben integrar y realizar diferentes tareas,
como la comunicación y el examen físico.
Debido a que el desempeño clínico competente depende en
gran medida del contexto, la competencia demostrada en un
escenario de un caso particular (por ejemplo: en la unidad de cui-
dados coronarios) no garantiza automáticamente un desempeño
exitoso en otro escenario. Esto se conoce como el problema de la
especificidad del contenido del desempeño clínico e implica que
las conclusiones generales sobre la competencia de un alumno
deben basarse en muchas evaluaciones realizadas en diferentes
contextos, entornos y casos.
El modelo conceptual simple de desempeño clínico de Miller ilus-
tra claramente lo que los educadores médicos pueden medir en
términos de niveles de competencia (Miller, 1990). Miller visualiza
la competencia como una pirámide con una base de conoci-
miento fáctico, es decir, el nivel “sabe” y tres niveles más. Un nivel
por encima de “sabe” es el nivel de “sabe cómo”, relacionado con
cómo usar el conocimiento en un contexto particular, que es una
aproximación cercana de los conceptos de razonamiento clínico
y resolución de problemas. Un nivel más alto, el nivel “muestra
cómo” refleja la capacidad de actuar en una situación práctica
mostrando un comportamiento práctico apropiado y competente
en situaciones prácticas simuladas. Por último, el nivel «hace» se
refiere al desempeño auténtico en situaciones laborales realistas.
A medida que uno asciende en la pirámide, la evaluación debe ser
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clínicamente más auténtica. Si los examinadores desean evaluar el
desempeño en el nivel más alto de la pirámide de Miller, no tienen
más remedio que observar el desempeño habitual en la práctica
diaria (van der Vleuten, 2000).
Observación directa
La evaluación de las competencias clínicas basada en la observación
directa de un alumno que interactúa con un paciente constituye una
herramienta de inestimable valor de aprendizaje. La observación
directa regular facilita el seguimiento longitudinal del progreso del
alumno, por un lado, mientras que, por otro lado, permite la correc-
ción y el refuerzo ‘in situ’ y ‘in vivo’ de las acciones y actitudes del
alumno (Holmboe, 2004). Idealmente, el supervisor clínico recopila
y registra información sobre la situación observada, generalmente
por medio de una lista de verificación o con una escala de califica-
ción, pero, en realidad, la observación ocurre con poca frecuencia
y la documentación no es realmente adecuada. Los formularios de
calificación global de fin de rotación suelen ser completados por
supervisores que no han observado directamente al alumno en
los encuentros con los pacientes. No obstante, la evaluación de
la competencia mostrada en un comportamiento auténtico, que
es observado directamente por el evaluador, es el componente
crucial de cualquier aprendizaje clínico y un prerrequisito para la
certificación confiable y defendible de las competencias resultantes
de ese aprendizaje.
Devolución constructiva
La devolución constructiva se define como el acto de dar informa-
ción a un alumno describiendo su desempeño en una situación
clínica observada. Los elementos de devolución que se requieren
para proporcionar al alumno un impacto constructivo y una guía
eficaz para mejorar el desempeño son: observación de un evento,
valoración del evento de acuerdo con un estándar y recomendacio-
nes para mejorar (Alves de Lima, 2008). El impacto de la devolución
se optimiza cuando los alumnos comparan la devolución de su
profesor en base a un desempeño deseado con la autoevaluación
del mismo desempeño. La disonancia entre el rendimiento deseado
y el real puede dar un fuerte impulso motivacional al aprendizaje
profundo. El propósito de la devolución constructiva es brindar
orientación y asesoramiento sobre cómo mejorar el desempeño
futuro de acuerdo con los objetivos deseados (Ende, 1983; Carr, 2006).
Evolución del CEX a mini-CEX
En 1972, el Consejo Estadounidense de Medicina Interna (ABIM)
adoptó el Ejercicio de Evaluación Clínica (CEX). El CEX consiste en un
examen oral a pie de cama y se usa ampliamente en programas de
formación de posgrado para evaluaciones de fin de año o al finalizar
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la residencia (Norcini et al., 1995). En su formato tradicional, el CEX
es realizado por un supervisor clínico que observa a un alumno
durante una entrevista con el paciente, mientras el alumno realiza
un examen físico al paciente, presenta los hallazgos y entrega una
propuesta diagnóstica y terapéutica estratégica. Al final del CEX, el
supervisor clínico proporciona retroalimentación al alumno sobre
su desempeño. Todo el ejercicio dura dos horas. Como método de
evaluación, el CEX tradicional presenta tres problemas principales:
primero, el alumno es evaluado por un solo supervisor clínico, lo
cual es cuestionable en vista de la conocida disonancia entre los
observadores (Norcini et al., 2003). En segundo lugar, la evalua-
ción se basa en un único encuentro con un paciente. A partir del
problema de la especificidad del contenido, sabemos que es poco
probable que el desempeño en un caso prediga el desempeño en
otros casos y, por lo tanto, no sea generalizable a otros pacientes
(Eva, 2003). En tercer lugar, un solo caso largo lleva demasiado
tiempo, lo que reduce la implementación.
¿Qué es el mini-CEX?
El mini ejercicio de evaluación clínica (mini-CEX) se centra en las
habilidades básicas que los alumnos deben demostrar durante
los encuentros con los pacientes y requiere que los profesores
documenten el desempeño del alumno en seis competencias
generales. El mini-CEX es fácil de usar por los supervisores clínicos,
ya que se adapta perfectamente a la rutina diaria de cualquier
entorno clínico. El tiempo estimado de interacción no debería
exceder los 15-20 minutos, y un alumno debe recibir anualmente
al menos ocho evaluaciones de diferentes supervisores clínicos.
Un solo supervisor clínico observa y evalúa a un alumno tomando
un historial enfocado y realizando un examen físico. Una vez que
el alumno ha presentado el plan de diagnóstico y tratamiento, el
supervisor clínico completa un breve formulario de evaluación y
le da una devolución al alumno. Dado que el encuentro es rela-
tivamente corto y tiene lugar como parte natural de la práctica
rutinaria dentro del entorno de formación, es bastante factible
que diferentes supervisores evalúen a los alumnos en diferentes
casos y diferentes ocasiones durante el curso del programa de
residencia. En la escala de calificación de nueve puntos que se
utiliza, cuatro se clasifica formalmente como satisfactorio, pero
en realidad denota un rendimiento “marginal”, lo que indica que el
alumno debe mejorar el rendimiento al participar en la corrección
recomendada para garantizar que se puedan cumplir los requisitos
para la certificación. Las competencias del mini-CEX desarrollado
por Norcini et al. (1995) pueden evaluar se definen de la siguiente
manera (Anexo 1):
1) Habilidades de entrevista médica: el alumno facilita la narra-
ción de historias del paciente mediante el uso eficaz de preguntas /
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ver instrucciones para obtener la información precisa y requerida;
el alumno responde adecuadamente a las señales afectivas y no
verbales.
2) Habilidades de examen físico: el examen se realiza de manera
eficiente y en una secuencia lógica; el alumno equilibra los pasos
de detección / diagnóstico para mapear el problema del paciente,
informa al paciente y es sensible a la comodidad y la modestia
del paciente.
3) Cualidades humanísticas / profesionalismo: el alumno mues-
tra respeto, compasión, empatía y establece confianza; el alumno
atiende las necesidades de comodidad, modestia, confidencialidad
e información del paciente.
4) Juicio clínico: el alumno ordena / realiza selectivamente las
investigaciones / pruebas diagnósticas adecuadas y considera los
riesgos y beneficios.
5) Habilidades de asesoramiento y educación: el alumno explica
el fundamento de las opciones de prueba / tratamiento, obtiene
el consentimiento informado del paciente, educa / aconseja al
paciente sobre el tratamiento propuesto.
6) Habilidades de organización / eficiencia: el alumno prioriza
las acciones; usa el tiempo de manera eficiente; es sucinto.
7) Competencia clínica general: el alumno demuestra buen juicio,
síntesis, cuidado, eficacia y eficiencia.
El desempeño se califica en una escala de nueve puntos, donde 1,
2 y 3 indican desempeño insatisfactorio, 4 desempeño marginal, 5
y 6 desempeño satisfactorio y 7, 8 y 9 desempeño sobresaliente.
Además de los datos de desempeño, el supervisor clínico registra
información sobre el entorno de la evaluación, como el servicio
de hospitalización, la clínica ambulatoria o el departamento de
emergencias, la complejidad del caso (baja, moderada, alta) y el
sexo, la edad y los principales problemas médicos y diagnósticos
del paciente (Norcini et al., 1995).
Características psicométricas
La utilidad de una herramienta de evaluación se define como el
grado en que mide el objetivo deseado (validez), la consistencia o
reproducibilidad de los puntajes (confiabilidad), el beneficio edu-
cativo (impacto educativo), la aceptación por parte de docentes
y estudiantes (aceptabilidad), y la relación costo-beneficio de la
información obtenida y los recursos (costos) utilizados (van der
Vleuten, 1996). La relación entre las variables es multiplicativa: si uno
de los elementos es cero, la utilidad general de la herramienta de
evaluación será cero. En general, el problema principal relacionado
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con los métodos para la evaluación de la competencia clínica es la
necesidad de observaciones múltiples y objetivas del desempeño
para lograr una confiabilidad aceptable de la observación (Crossley
& Jolly, 2012). Si se administran dos herramientas de evaluación
similares a un grupo de alumnos, es poco probable que cada alumno
reciba exactamente la misma puntuación en ambos instrumentos.
De manera similar, si dos evaluadores observan el desempeño del
mismo alumno, es muy probable que no asignen exactamente
la misma calificación. Cada puntaje asignado a un alumno está
sujeto a un error de medición, que puede ser aleatorio, ocurriendo
puramente por casualidad, o sistemático, afectando los puntajes
de manera consistente. Tanto los errores aleatorios como los sis-
temáticos influyen en la interpretación de las puntuaciones de la
evaluación. Por lo tanto, la medida en que podemos minimizar la
variación del error o el ruido de la señal mientras maximizamos la
variación real es un aspecto importante de cualquier herramienta
de medición. También la utilidad de una herramienta de evaluación
es inversamente proporcional a los costos. Hasta el momento se
encuentran publicados varios estudios que demostraron que el
mini-CEX es una herramienta válida, con niveles de reproducibilidad
adecuados (sobre la base de al menos 8 encuentros al año evalua-
dos por docentes diferentes), con impacto educativo favorable y
aceptación satisfactoria por parte de docentes y alumnos. (Alves
de Lima, 2007; Mortaz, 2020).
Estrategias de implementación
La introducción y la implementación de cualquier proceso de evaluación
requiere primero del convencimiento de la dirección de la institución
de salud. Si bien a todos les parece “muy importante” a muy pocos
prioritario. Darle prioridad en una organización implica no solo la
voluntad de alentar sino asignar presupuestos y tiempos protegidos
para que esto pueda ser llevado adelante. Para que esto suceda, es
central generar la necesidad de urgencia. Desafortunadamente en la
mayoría de los países de la región no hay una exigencia real por parte
de las autoridades de control ni de la comunidad misma, para que las
organizaciones que entrenan profesionales de la salud demuestren
detalladamente la forma en que los estudiantes alcanzaron las habilida-
des y destrezas que los habilitan a realizar la práctica de la medicina, en
especial en las residencias médicas. Además, resulta central identificar
a los docentes que estén interesados en llevar adelante la iniciativa.
Esto es particularmente importante en las evaluaciones basadas en la
observación directa del desempeño profesional, en las que el valor de
la evaluación parece estar más determinada por los que las aplican que
por el instrumento en sí mismo. Los descriptores de las competencias
deben ser discutidos y consensuados previamente por los docentes.
Al momento de introducir el mini-CEX en una residencia es esencial
que los directores del programa y los docentes involucrados en la eva-
luación del desempeño definan estándares mínimos de desempeño
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para cada año de entrenamiento con el fin de facilitar la evaluación
longitudinal de cada uno de los residentes. (Alves de Lima, 2011)
Esto tiene particular importancia cuando el mini- CEX se aplica con
carácter sumativo, es decir, cuando define la aprobación o no aprobación
del residente de una rotación o un período de estudio. Muchos docentes
no desaprueban a los residentes incluso cuando han juzgado que el
desempeño no fue satisfactorio. Un estudio cualitativo, llevado a cabo
con 17 docentes del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires mostró
que los docentes consideraron que estaban escasamente informados
e insuficientemente preparados para evaluar todas las competencias
del mini-CEX. (Alves de Lima, 2010). Esto se observó especialmente en
los casos de residentes con desempeño limítrofe, que se tradujo en
dificultades al momento de tomar decisiones de aprobar o desaprobar,
en muchos casos favoreciendo al residente con el beneficio de la duda.
Por otro lado, los vínculos interpersonales e institucionales constitu-
yeron una barrera adicional a la hora de desaprobar a un residente.
Una vez que se inicia la aplicación del instrumento, el proceso es el
siguiente: el residente le pide al docente que observe y valore su
próxima entrevista o el docente coordina con el residente la hora y
el lugar para llevar adelante la observación del encuentro. Lo ideal es
que esto ocurra al menos 8 veces al año con docentes distintos. Una
tercera opción es que los encuentros sean programados desde siste-
mas o por la secretaria de docencia de la institución. Es recomendable
confeccionar formularios web. Luego de la observación, el docente
da la devolución, completa el formulario y lo envía inmediatamen-
te. (Alves de Lima, 2011)
Tabla 1: Pasos para la implementación
1 Consensuar como iniciativa estratégica desde la dirección del hospital
Analice con los docentes involucrados que competencias se van
2 a evaluar
3 Identifique que es lo importante observar
Definan juntos los requerimientos mínimos para los residentes de
4
acuerdo al nivel de experiencia
5 Distribuya centralmente los formularios (web)
6 Agende la sesión con el residente o estudiante
7 Observe el desempeño
8 De feedback efectivo
9 Complete y envíe el formulario
Además de los datos que evalúan el desempeño del residente en
los diferentes dominios, el mini-CEX permite recabar una serie de
datos adicionales que son de gran valor: el problema del paciente,
el ámbito en donde se realiza la observación (ambulatorio, sala de
emergencia, unidad coronaria, etc.), la edad y el sexo del paciente,
si es un paciente de primera vez o de seguimiento, el grado de com-
plejidad, es decir, la percepción subjetiva del docente en relación
con el grado de gravedad o complejidad del problema y, por último,
en qué aspecto del encuentro se ha hecho más hincapié, es decir,
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en la recopilación de datos, en las estrategias diagnósticas, en el
plan terapéutico o en el asesoramiento o educación del paciente.
Es recomendable la confección de una base datos que incluya
toda la información reunida en los formularios con el fin de que
se pueda analizar. Esto permitirá reflexionar sobre el desempeño
de los residentes, así como determinar si han sido expuestos a
situaciones representativas de la práctica real del día a día.
Conclusiones
En general, los métodos de evaluación son biopsias de conocimientos,
habilidades y actitudes que se supone describen un rasgo definido que
predice un aspecto específico del desempeño futuro (Turnbull & van
Barneveld, 2002). Para que sean significativos, los métodos de evaluación
deben reflejar los objetivos previamente establecidos. La idoneidad
de una herramienta de evaluación para medir la competencia clínica
depende de su utilidad. En ese sentido mini-CEX ha demostrado ser
un instrumento válido y confiable para la evaluación del desempeño
profesional cuando se utiliza en forma apropiada. Promueve la observa-
ción directa y la devolución constructiva en el ámbito real de la práctica
clínica. Se ha aplicado extensamente en varios países del mundo para
evaluar el desempeño profesional, en particular durante el período
de residencia y ha tenido gran aceptación por docentes y alumnos.
Se ha utilizado especialmente para evaluaciones de tipo formativas,
pero sus propiedades psicométricas indican que es razonable utilizarlo
con fines sumativos (siempre y cuando el número de encuentros sea
suficientemente grande). Es de vital importancia que los docentes
definan de antemano qué competencias se van a evaluar y cuáles son
los estándares de desempeño mínimos que deberán alcanzar los
residentes. La confección de una base de datos con la información
de los formularios completados nos permitirá monitorizar el proceso
de evaluación y efectuar las medidas correctivas pertinentes.
Contribuciones y conflictos declarados por los autores
No existen conflictos de interés
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