UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACIÓN

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL "LA RAZA"

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL GENERAL "DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA"

DETERMINACIÓN DE LA CONFIABILIDAD INTRASUJETO E INTERSUJETO DE LA

ESCALA DE SUNNYBROOK VALIDADA AL ESPAÑOL PARA LA EVALUACIÓN DE LA
FUNCIÓN MOTORA FACIAL EN PACIENTES ADULTOS CON PARÁLISIS FACIAL
PERIFÉRICA.

T E S I S
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN:

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO.

PRESENTA:

DR. JUAN CARLOS PÉREZ BARRÓN

ASESOR:
MC ALEJANDRA VILLANUEVA PADRÓN
DRA. ANERIS FLORES MORO.
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).

El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea

objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

INVESTIGADOR PRINCIPAL
MC Alejandra Villanueva Padrón
Adscrita al Servicio de Audiología y Otoneurología
UMAE HG “GGG”CMN La Raza

INVESTIGADORES ASOCIADOS:

MC. Ma. Luisa Peralta Pedrero.

Unidad de Epidemiología Hospital de Pediatría,
CMN SIGLO XXI, IMSS.

MC. Martínez García María del Carmen.

Hospital de Pediatría,
CMN SIGLO XXI, IMSS.

Dra. Aneris Flores Moro

Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologia
UMAE HG “GGG” CMN La Raza.

Dr. Juan Carlos Pérez Barrón

Residente de 4º año de Otorrinolaringología.
UMAE HG “GGG” CMN La Raza.

SERVICIOS PARTICIPANTES:

Otorrinolaringologia y Cirurgia de Cabeza y Cuello

Centro Médico Nacional La Raza

Audiología y Otoneurología
Centro Médico Nacional La Raza

2
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

3
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

4
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

DEDICATORIA

A DIOS.

A MIS PADRES, MIS ABUELOS, MIS HERMANOS, Y AL AMOR DE MI VIDA.

5
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

INDICE

Secciones Pág.

1. Resumen 7
2. Justificación 8
3. Pregunta de Investigación 9
4. Marco teórico 10
5. Pruebas de Confiabilidad 17
6. Planteamiento del problema de investigación 18
7. Objetivos de investigación 19
a. Objetivo general
b. Objetivo específico
8. Hipótesis de investigación 20
a. Hipótesis general
b. Hipótesis específica
9. Materiales y Métodos 21
a. Tipo de Estudio 21
b. Sujetos de Estudio 21
c. Instrumento de Medición 21
d. Muestreo 22
e. Tamaño de la Muestra 22
f. Criterios de Selección de pacientes a videograbar 23
g. Descripción general del estudio 24
10. Resultados 27
11. Discusión 28
12. Conclusiones 28
13. Anexos 29
14. Gráficos y Tablas
14. Bibliografía 31

6
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

1. RESUMEN

Determinación de la confiabilidad Intrasujeto e intersujeto de la Escala de Sunnybrook

validada al español para la evaluación de la función motora facial en paciente adultos
con parálisis facial periférica.

Villanueva L, Peralta M, Martínez M, Flores M, Pérez J.

INTRODUCCION
La Escala de House-Brackmann se utiliza de forma rutinaria para evaluar el grado de la función
motora facial periférica, sin embargo el uso de esta escala ocasiona una gran variabilidad y
errores de medición en los pacientes afectados con parálisis facial periférica, ante lo cual la
Escala de Sunnybrook nos ofrece la ventaja de tener un formato escrito, es barata, fácil de
aplicar y necesita de poco tiempo para su desarrollo controlando con esto los errores de
medición y la malinterpretación de los resultados de la evaluación de los pacientes con
parálisis facial periférica.

OBJETIVO
Determinar la confiabilidad inter e intrasujeto de la escala de Sunnybrook validada al español
para la evaluación de pacientes con parálisis facial periférica.

METODOLOGIA
Estudio clínico transversal analítico. El estudio consistirá en la grabación de 10 pacientes con
diferentes grados de parálisis facial periférica de diferentes etiologías, que tengan hoja de
consentimiento informado firmado. Los evaluadores serán médicos adscritos que cumplan
criterios de inclusión y exclusión. Se les dará el formato de la Escala de Sunnybrook de forma
impresa para que evalúen a los pacientes que han sido grabados anteriormente.

RESULTADOS
El presente trabajo será utilizado como tesis para obtener el grado de Especialidad del Dr. Juan
Carlos Pérez Barrón. Se presentará en el congreso anual de la especialidad. Se enviará a
revista indexada para su publicación.

7
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

2. JUSTIFICACIÓN.

En México y en nuestro servicio de otorrinolaringología de CMN La Raza de

forma rutinaria se utiliza para evaluar el grado de la función motora facial en
pacientes con parálisis facial periférica es la Escala de House-Brackmann
adaptada al español ya validada, y autorizada por la Sociedad Mexicana de
Otorrinolaringología, sin embargo el uso de esta escala ocasiona una gran
variabilidad y errores de medición, debido a que evalúa de forma global 3
parámetros (simetría facial en reposo, en movimiento y la presencia de
sincinesias), en los pacientes afectados con parálisis facial periférica, ante lo
cual la Escala de Sunnybrook nos ofrece la ventaja de evaluar estos 3
parámetros por separado, tener un formato escrito, es barata, fácil de aplicar y
necesita de poco tiempo para su desarrollo controlando con esto los errores de
medición y la malinterpretación de los resultados de la evaluación de los
pacientes con parálisis facial periférica.

La Escala de Ross en estudios ya mencionados ha mostrado ser un

instrumento que es válido, más sensible y consistente para medir el grado de
función motora facial en pacientes con parálisis facial periférica en
comparación con la Escala de House-Brackman que se utiliza en la actualidad.

Por lo cual este proyecto pretende realizar la determinación de la confiabilidad

intra e intersujeto de la Escala de Sunnybrook validada al español y realizar
una comparación con la que presenta la Escala de House-Brackmann; con
esto determinaremos la utilidad clínica de cada una de las escalas en la
evaluación de la recuperación de pacientes con parálisis facial periférica.

8
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

¿Cuál es la confiabilidad inter e intrasujeto de la versión validada al español de

la escala de Sunnybrook para evaluar la movilidad facial en pacientes adultos
con parálisis facial periférica?

9
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

4. MARCO TEÒRICO.

4.1. SISTEMA NEUROMOTOR FACIAL.

El sistema neuromotor facial se forma con el núcleo motor facial, el nervio facial y
los músculos faciales.1 El inicio de la vía nerviosa responsable de la motilidad
facial, se inicia a nivel de la corteza cerebral y finaliza en las placas motoras de los
músculos de la expresión facial.2 La expresión facial depende de 7000 fibras
motoras del nervio facial que se activan al unísono para lograr contracción
muscular.3 Las fibras de la vía piramidal (Neurona motora central) que hacen
sinapsis en las neuronas del núcleo del facial (porción inferior) inervan a todos los
músculos faciales homolaterales excepto el frontal, el superciliar y el orbicular de
los párpados, los cuales son de origen exclusivamente cruzado, es decir,
provienen del haz piramidal contralateral. En cambio, las que hacen sinapsis en las
neuronas de la porción superior inervan los tres músculos mencionados, son de
origen cruzado y directo, es decir, provienen de ambos haces piramidales ipsi y
contralateral.3,4,5,6 El nervio facial o séptimo par craneal es el encargado de la
movilidad de la mitad ipsilateral de la cara, la sensibilidad al gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua y la estimulación motora de la glándula lagrimal y de
las glándulas salivales submaxilares (Fig. 1).2, 3, 4, 7Acciones como comer, beber y
hablar dependen en parte de este nervio para desarrollarse.

Fig. 1. Muestran trayecto del nervio facial y musculatura facial .

10
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

4.2. PARÁLISIS FACIAL

Las lesiones producidas en algún punto del trayecto del nervio facial provocaran la
parálisis facial.2,4,
La parálisis facial se divide por sitio de lesión en central y periférica. La parálisis
facial periférica es una afectación del nervio facial que ocasiona un síndrome agudo
con debilidad de la musculatura facial.1,2,3,8 Es un cuadro relativamente frecuente
con muy diferentes causas y evolución variable que, aunque generalmente es de
evolución benigna, puede dejar secuelas permanentes. 9 Existen numerosas
patologías capaces de provocar un cuadro de parálisis facial periférica (tabla 1) 10.
La forma más frecuente es la parálisis facial idiopática o parálisis de Bell.11,12,13,14
Otras causas de parálisis facial se pueden clasificar en los siguientes grandes
grupos, en orden de frecuencia: traumática, infecciosa, neoplásica, neurológica y
asociada a enfermedades metabólicas y sistémicas.13,14,15,16,17,

Epidemiología
La parálisis idiopatía o de Bell es la causa más frecuente a nivel mundial y
nacional (60-80%).18,19,20 En los Centros de rehabilitación del IMSS está
considerada dentro de las 10 primeras causas de atención, se considera una
incidencia anual de 13.1 a 15.2 por 100,000 habitantes, dicha incidencia es similar
a nivel mundial y en México.19, 20

11
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

La incidencia de la parálisis facial periférica entre hombres y mujeres es similar,

con presentación bimodal en las edades de 20 a 29 años y de 50 a 59 años. 14, 17, 19,
21, 20,21

La mujer en edad reproductiva es afectada dos a cuatro veces más que el hombre
de la misma edad, y la mujer embarazada 3.3 veces más que la que no lo está. 18,19
Los pacientes diabéticos e hipertensos presentan una recuperación más lenta de la
parálisis facial, debido a las microangiopatías y neuropatías que presentan estos
pacientes.18,19

Diagnóstico.
El diagnóstico de una lesión del nervio facial debe realizarse mediante la historia
clínica, exploración otorrinolaringológica que deberá establecer el grado de lesión
facial de forma subjetiva por medio de escalas de evaluación de la movilidad facial
así como descartar patologías asociadas; estudios audiológicos para determinar si
existe compromiso del oído en esta enfermedad, la exploración neurológica es de
utilidad para descartar polineuropatías.16 El empleo de estudios topodiagnósticos
para determinar la localización de lesión del nervio y electropronósticas vinculados
con el porcentaje de fibras nerviosas lesionadas del nervio facial, ayudándonos a
pronosticar la recuperación del paciente.17,18

Escalas de evaluación de la función motora facial.

Existen una gran variedad de Escalas que evalúan de forma clínica el grado de
paresia facial, estas escalas son utilizadas para evaluar la evolución del paciente y
su respuesta clínica al tratamiento médico, entre las más representativas y la de
mayor uso se encuentra la de House-Brackmann,19, 20 que es una escala subjetiva
que define el grado de lesión del nervio facial de acuerdo con la presentación
clínica sobre la movilidad facial voluntaria y en estado de reposo en una escala de I
a VI, y es de utilidad para determinar el grado de paresia facial del paciente así
como la presencia de movimientos involuntarios (sincinesias).21, 22, 23, 24
Esta
clasificación fue introducida en 1983, ya ha sido validada en estudios anteriores y
ha sido establecida por la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello, como el sistema de gradación estándar de parálisis periférica
del nervio facial.21,22 Esta escala es práctica, de bajo costo, requiere poco tiempo

12
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

de evaluación y en los estudios de validación previos se reporta un coeficiente de

confiabilidad intrasujeto de K=0.71 a 0.75, coeficiente de confiabilidad intersujeto
de k=0.34 a 0.50 y una replicabilidad de 0.534.25 ( ver tabla 2)

Tabla 2. Escala de House Brackmann20

Las desventajas de esta escala es que no evalúa cambios mínimos de paresia

facial, además de ser una escala global subjetiva (evaluar tres parámetros en
conjunto: simetría en reposo, movimiento y sincinesias) causa cierto grado de
confusión por tener gran variabilidad intersujeto, es una herramienta poco confiable
que se utiliza para el seguimiento de los pacientes con afectación de la parálisis
facial periférica y con esto evaluar si hay recuperación clínica de la paresia. 23
Ante estas desventajas, se han desarrollado varias escalas de clasificación para la
evaluación de la función motora facial en los pacientes con parálisis facial periférica
tratando de mejorar las mediciones tratando de establecer parámetros objetivos
para su medición, o bien cuando los parámetros son subjetivos tratan de controlar
la variabilidad inter e intrasujeto de estas mediciones.23

13
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

Dentro de las escalas que se han desarrollado el sistema de Burres-Fisch (1986)

es un sistema de medición objetiva que elimina los sesgos del observador y la
subjetividad; este sistema se basa en el estudio de la biomecánica facial evaluada
en 7 expresiones faciales estándares en sujetos con función motora facial normal,
este sistema cuantifica la función del nervio facial por medio de un índice de
medición lineal. Este índice se calcula por una serie de ecuaciones usando el
porcentaje de desplazamiento de varias marcas anatómicas faciales durante el
movimiento comparado con el estado de reposo de la cara. Una ventaja es que por
ser un sistema de medición lineal representa una escala continua permitiendo los
cambios finos de disfunción y función. Una de las grandes desventajas que
presenta este sistema es que su índice de medición es laborioso, requiere mucho
tiempo (aproximadamente 20 minutos) y no es práctica para el uso en consultorio. 23

En 1994, se creó el sistema Nottingham desarrollado con la intención de preservar

las mediciones objetivas del sistema de Burres-Fisch pero con modificaciones que
permitieron una evaluación más rápida para el uso clínico y además incorporó la
evaluación de defectos secundarios de la parálisis facial como las sincinesias.23
Este sistema se desarrolla en 3 diferentes pasos. El primero se miden la distancia
del punto supraorbitario al punto infraorbitario y el canto externo al ángulo de la
boca siendo estas medidas realizadas bilateralmente; se realizan estas mediciones
en 3 movimientos faciales: elevación de cejas, cerrar los ojos suavemente y
sonriendo; así como en reposo de la cara. Las diferencias entre los dos lados es
expresado en porcentaje del lado opuesto. El segundo paso, es asignar una letra A
en ausencia o P en presencia de cualquiera de los siguientes casos: espasmo
hemifacial, contracturas y sincinesias. El tercer paso es asignar con una N en
ausencia y una Y en presencia de lagrimeo gustatorio, disgeusia u ojo seco. Según
los autores se menciona que este sistema se puedo realizar en 3 minutos. Una de
sus desventajas es que no refleja en si el estado de disfunción del nervio facial, no
otorga un valor numérico y por lo tanto es difícil la descripción de los resultados de
la evaluación.23,24

14
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

En 1996, Ross y cols,26 desarrollo un sistema subjetivo de evaluación del nervio

facial (Escala de Sunnybrook o Sistema de Graduación Facial de Toronto) que
evalúa por separado la simetría en reposo, la simetría en movimiento y las
sincinesias. Esta escala usa un puntaje compuesto, en el estudio de su validación
parece que es más sensible para detectar pequeños cambios en la recuperación de
las lesiones del nervio facial en comparación con la escala de House-Brackmann,
además de que comparte las características de ser práctica y poco costosa.26,27

El contenido de esta escala nos evalúa la cara en reposo comparada con el lado
normal, el grado máximo de contracción de lo músculos faciales comparado con el
lado normal y proporciona el grado de sincinesias asociadas con los movimientos
voluntarios específicos.( Tabla 3)26

Tabla 3. Escala de Sunnybrook en Inglés

Las diferentes regiones de la cara son examinadas separadamente con 5

expresiones estándares de la cara (movimientos estándares), y las respuestas son
graduadas con el uso de los puntos de la escala. Las 5 expresiones estándares
reflejan la función motora de las 5 ramas faciales periféricas del nervio facial. 26 La
simetría en movimiento de cada expresión estándar es graduada sobre una escala
de 1 a 5. La simetría en reposo se evalúa por la comparación de la fisura palpebral
como: normal, delgada y ancha; el pliegue nasolabial (normal, ausente y más o
menos pronunciado); y la comisura de la boca (normal, caída o desviada hacia el
lado contralateral).26 El grado de sincinesias asociadas con cada expresión

15
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

estándar es graduada sobre una escala de 4 puntos: 0 a no sincinesias y 3 para

sincinesias severas.26 Los puntajes para darle un peso se manejaron de la
siguiente forma: para la simetría en reposo se multiplico por 5, para la simetría en
movimiento se multiplica por 4.26
Para cada dimensión se saca el total y los componentes de la simetría en reposo y
sincinesias se resta a la simetría en movimiento para obtener un puntaje
compuesto. A este se le dio un peso para resultar en un puntaje de 100 para una
función facial normal y un 0 para la parálisis facial completa.26
En los estudios donde ha sido validada reportan un coeficiente de correlación
intraclase de 0.69 a 0.85, la confiabilidad interclase de 0.59 y 0.82 se le ha
determinado validez de constructo, de contenido y concurrente. Así como la
confiabilidad intraclase de 0.69 a 0.85 e intersujeto de 0.59 a 0.82. 26, 27,28
Más recientemente se han desarrollado sistemas computacionales para evaluación
de la función del nervio facial realizando un análisis facial, sin embargo aunque
prometedores los resultados de estos sistemas, aun resultan ser ineficientes por los
costos, adiestramiento especial, infraestructura moderna y necesitan mayor tiempo
para su utilización.
Actualmente se ha desarrollando en nuestro servicio de Otorrinolaringología del
Centro Médico Nacional la Raza la versión traducida, adaptada y validada de la
Escala de Sunnybrook. (Anexo 1).

16
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

5. PRUEBAS DE CONFIABILIDAD

1. Confiabilidad Interevaluador (intersujeto).

Mide qué tan similares son los puntajes asignados por diferentes evaluadores a un
mismo fenómeno. Hay que tener en cuenta que si los evaluadores entrevistan al
paciente por separado tendrán puntajes de confiabilidad más bajos que en el caso
de entrevistas únicas con presencia simultánea de varios evaluadores. También se
mide con el rI que, idealmente, debe estar alrededor de 0.8. No son aceptables
valores menores de 0.6. Se recomienda que todos los evaluadores que participen
en las mediciones tengan el mismo nivel académico o de entrenamiento para
aplicar la escala. 30-36

2. Confiabilidad intrasujeto.

Evalúa la estabilidad de la capacidad de medición de un instrumento a lo largo del

tiempo. Para evaluar este aspecto se deben hacer mediciones repetidas a los
mismos pacientes. 30-36

17
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A nivel Mundial y en México la parálisis facial periférica es la causa más común de

19
parálisis facial aguda (60-80%). Esta considerada dentro de las 10 primeras
causas de atención médica en los centros de Rehabilitación en el Instituto
Mexicano del Seguro Social.19
En la parálisis facial periférica la probabilidad de recuperación completa es del 90%
si la lesión afecta a menos del 90% de las fibras, esta probabilidad desciende al
50% si el número de fibras afectadas supera el 90%. Al año todos los pacientes
han recuperado algo de función, aunque si esta recuperación no ha sido completa,
la presencia de secuelas permanentes es la regla.28
Estas secuelas afectan a una amplia gama de aspectos de un individuo que van
desde lo funcional, estético, económico y psicosocial. Esto conlleva al final la
elevación de los costos de atención médica debido a que algunos pacientes
quedan con secuelas oculares y faciales que ameritan terapias físicas de
rehabilitación e incluso se llega a tratamientos quirúrgicos altamente especializados
en unidades de tercer nivel para el manejo de estas secuelas.
Una parte importante de la exploración física de los pacientes con parálisis facial
periférica es la evaluación de la función motora facial periférica, ya que en base a
esta, se le gradúa el daño facial periférico de forma subjetiva en consultorio
permitiendo iniciar un manejo médico oportuno en la fase aguda en lo que se
completan los estudios de gabinete como son los exámenes electropronósticos que
nos dan el porcentaje de fibras lesionadas del nervio facial para establecer el
grado de lesión de forma objetiva presente en un paciente. Ante esto surge la
utilización de las Escalas Subjetivas para graduar el daño del nervio facial en su
territorio periférico. Sin embargo pocas escalas descritas en la literatura muestran
una metodología de validación adecuada y las que tienen una validación adecuada
no han sido adaptadas a nuestra población mexicana de forma sistemática y
metodológicamente correctas. Actualmente se encuentra en fase de validación la
Escala de Sunnybrook adaptada a la población mexicana, a la cual le falta la
determinación de la confiabilidad para determinar su utilidad clínica.

18
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

7. OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN.

7.a. Objetivo General

Determinar la confiabilidad inter e intrasujeto de la escala de Sunnybrook validada

al español para la evaluación de pacientes adultos con parálisis facial periférica.

7.b. Objetivo especifico.

Comparar la confiabilidad intersujeto de la escala de Sunnybrook validada al

español con la de House-Brackmann.

19
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

8. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN.

Hipótesis general
La escala de Sunnybrook validada al español tendrá una confiabilidad intersujeto e
intrasujeto de igual o mayor a 0.70 para la evaluación de la movilidad facial en pacientes
adultos con parálisis facial periférica.

20
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

9. MATERIALES Y MÉTODOS.
______________________________________________________

Tipo de Estudio.
Estudio clínico transversal comparativo
Finalidad del estudio: analítico.
Direccionalidad: prospectivo.

Materiales y Método.

1. Sujetos de estudio. (Marco muestral)

Pacientes con parálisis facial periférica unilateral usuarios vigentes de la unidad de
consulta externa de otorrinolaringología y audiología pertenecientes a la UMAE HG
Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional La Raza que bajo firma de
consentimiento informado participaron en el proyecto cumpliendo criterios de
inclusión y exclusión.

2. El instrumento de medición.
El contenido de la escala de Sunnybrook nos evalúa la cara en reposo comparada
con el lado normal, el grado máximo de contracción de los músculos faciales
comparado con el lado normal y proporciona el grado de sincinesias asociadas con
los movimientos voluntarios específicos. 26
Las diferentes regiones de la cara son examinadas separadamente con 5
expresiones estándares de la cara (movimientos estándares), y las respuestas son
graduadas con el uso de los puntos de la escala. Las 5 expresiones estándares
26
reflejan la función motora de las 5 ramas faciales periféricas del nervio facial.
La simetría en movimiento de cada expresión estándar es graduada sobre una
escala de 1 a 5.
La simetría en reposo se evalúa por la comparación de la fisura palpebral como:
normal, delgada y ancha; el pliegue nasolabial (normal, ausente y más o menos
pronunciado); y la comisura de la boca (normal, caída o jalada hacia el lado
contralateral). 26

21
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

El grado de sincinesias asociadas con cada expresión estándar es graduada sobre

26
una escala de 4 puntos: 0 a no sincinesias y 3 para sincinesias severas.
Los puntajes para darle un peso se manejaron de la siguiente forma: para la
simetría en reposo se multiplico por 5, para la simetría en movimiento se multiplica
por 4. 26
Para cada dimensión se obtuvo el total y los componentes de la simetría en reposo
y sincinesias se restó a la simetría en movimiento para obtener un puntaje
compuesto. A este se le dio un peso para resultar en un puntaje de 100 para una
función facial normal y un 0 para la parálisis facial completa. 26

La versión validada al español de la Escala de Sunnybrook resultante en nuestro

servicio arrojada en un proyecto anterior se utilizó para este proyecto. (anexo 3 )

Correspondencia de grados de Escala de House-Brackmann con Escala de

Sunnybrook
Grado Descripción Puntaje Sunnybrook
I Normal 100
II Disfunción leve 76-99
III Disfunción moderada 51-75
IV Disfunción 25-50
moderadamente severa
V Disfunción severa 1-25
VI Parálisis total 0

Muestreo.
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia.
Tamaño de muestra:
Se determino en base a la siguiente fórmula:
N= Zα2 (p*q)/d2
p: 10%
d= 20%
Da como resultado sumándole el 20% de pérdidas: 10 pacientes con parálisis facial
periférica que se necesitan videograbar.

22
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

3. Criterios de selección de paciente a videograbar.

Criterios de inclusión.
 Pacientes derechohabientes vigentes del IMSS.
 Grupos de edad: 18 a 65 años de edad.
 Género: Ambos sexos.
 Servicios: pertenecientes a los servicios de Audiología y
Otorrinolaringología.
 Pacientes ya diagnosticados con parálisis facial periférica unilateral de
cualquier etiología y tiempo de evolución; con o sin tratamiento médico
actual. (Ya que sólo se quiere medir el grado de parálisis facial y no si
mejoran con tratamiento o no)
 Firmar consentimiento informado para grabación.

Criterios de exclusión.
 Pacientes con parálisis facial bilateral
 Pacientes con parálisis facial central
 Pacientes que no cuenten con expedientes completos
 Pacientes enfermedades con retraso psicomotor.

Criterios de inclusión de evaluadores.

 Medico adscrito del servicio de Otorrinolaringología y Audiología de la UMAE
GGG CMNR.
 3 años de haber egresado de la residencia. (3 años experiencia laboral).
 Deseo de participar en el protocolo.

Criterios de exclusión de evaluadores.

 Cualquier médico que no tenga al menos 3 años de experiencia laboral
perteneciente de los servicios de Audiología y Otorrinolaringología, CMNR.

Criterios de Eliminación:
 Médico que realizo una evaluación incompleta de los pacientes.

23
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.

FASE 1. (Se grabaron pacientes con parálisis facial periférica siguiendo criterios de
inclusión y exclusión).
El estudio se llevó a cabo en la consulta de audiología y otorrinolaringología del
Centro Médico Nacional La Raza en la UMAE “Gaudencio González Garza”,
consistió en la grabación de 10 pacientes con diferentes grados de parálisis facial
periférica de diferentes etiologías, que accedieron a participar en el estudio con
hoja de consentimiento informado firmado.
Estos pacientes se videograbaron de forma estandarizada: con la cara sin
movimiento para evaluar la simetría en reposo. Posteriormente se les pidió a los
pacientes que realizaran 5 expresiones estándar las cuales se repetieron en 3
ocasiones cada una de ellas para evitar regresar el video y se evalué de forma
correcta, con una duración de 3 minutos en total del video.

Expresiones estándar.
Arrugar la frente.
Cierre suave del ojo.
Sonreír enseñando los
dientes
Arrugar la nariz
Silbar

FASE 2. (Sujetos evaluadores: confiabilidad intrasujeto)

Confiabilidad intrasujeto.

Los evaluadores fueron 3 otorrinolaringologos médicos adscritos y 3 audiológos

médicos adscritos que cumplían criterios de inclusión y exclusión.
Se les entrego el formato de la Escala de Sunnybrook de forma impresa y la de
House-Brackmann para que evalúen a los pacientes que han sido grabados
anteriormente con las 2 escalas. Una vez obtenido los resultados se determinó la
confiabilidad intrasujeto para cada una de las escalas y se compararon dichos
resultados.

24
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

FASE 3. (Evaluadores: confiabilidad intersujeto)

Confiabilidad Intersujeto.

Se les pidió a estos mismos médicos que evalúen nuevamente a estos pacientes
que fueron videograbados siguiendo la misma técnica 2 semanas posteriores a la
primera grabación. (Determinación de la confiabilidad intersujeto para ambas
escalas).

VARIABLES.

VARIABLE
DEF CONCEPTUAL DEF OPERACIONAL ESCALA INDICADOR
ANTECEDENTES
Se tomará en cuenta de
Tiempo que ha vivido una Cuantitativa Se expresará en años
Edad acuerdo a la fecha de
persona discreta con números enteros
nacimiento.
La que se observe según las
Condición orgánica, Nominal Se expresará con 1=
Sexo características fenotípicas del
masculina o femenina dicotómica. masculino, 0= femenino.
paciente.

Se evaluará con Escala de Se graduará en 6

Cualidad o calificativo ordinal
Grado de Parálisis facial
de intensidad de lesión
periférica idiopática.
nerviosa facial inicial.
House-Brackmann el grado de grados, 1 para normal y
Nominal ordinal
daño neuronal facial al 6 para parálisis facial
momento de ingresar al estudio. completa. (Ver anexos 2)

25
 Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.
VARIABLES DEL INSTRUMENTO
Simétria facial en reposo
Simétria facial en movientos
activos
Sincinesias
DEF CONCEPTUAL DEF OPERACIONAL ESCALA INDICADOR
Para la simetría en reposo se
tienen 3 indicadores (evalúa
fisura parpebral, fisura
nasolabial y comisura labial) los
Estatus facial del paciente al
cuales tienen valores que van de
momento de la exploración cuantitativa
0 a 1 y sólo uno de ellos 0 a 2. Número arabigo entero
médica sin realizar ningún discreto
Al final estos valores también se
movimiento facial voluntario.
suman y se multiplican por 5,
dando valor máximo de 20
puntos para parálisis facial
completa y 0 para la normalidad.
En esta escala se le da
más puntaje a la simetría
en movimientos, la cual
tiene 5 indicadores (5
Expresiones estándar:
arrugar la frente, cierre
Estatus facial del gentil del ojo, sonreír con
paciente al realizar 5 la boca abierta, arrugar la
cuantitativa
movimientos voluntarios nariz y arrugar toda la Número entero
discreto
estándares al momento cara) con valores que van
de la exploración médica. de 1 a 5 y que al final se
suman y se multiplican por
4, es decir el puntaje
máximo es de 100 para la
normalidad y el menor de
20 cuando hay parálisis
facial completa.
Para la variable
Consiste en la pérdida sincinesias se dan
del control voluntario de puntajes de 0 a 3
la contracción de los (ninguna, leve, moderada
diversos grupos y severa), y se evalúan 5
musculares de la cara, indicadores ( 5 cuantitativo
Número entero
de tal forma, que la expresiones estándar) por discreto
movilización de algún lo cual el valor máximo es
grupo muscular facial, de 15, el cual denota
produce contracción sincinesias disfigurantes y
involuntaria de otros. el mínimo de 0 ausencia
de sincinesias.
26
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

13. ANEXOS

Anexo 1. Escala de Sunnybrook Validada al español.

27
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

Anexo 2. Equivalencias entre escalas utilizadas.

Grado Descripción H-B Puntaje Sunnybrook
I Normal 100
II Disfunción leve 76-99
III Disfunción moderada 51-75
IV Disfunción 25-50
moderadamente severa
V Disfunción severa 1-25
VI Parálisis total 0

28
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

14. BIBLIOGRAFIA

1. VanSwearingen J, Cohn J, Turnbull J, Mrzai T, Johnson P. Psychological

distress: linking impairment with disability in facial neuromotor disorders.
Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118:790-796.
2. Esborrat L. Parálisis facial. Rev Neurocirugia 2000; 3: 31-56.
3. Proctor B. Anatomía del nervio facial. Otolaryngol Clin N Am 1991; 24: 485-
508.
4. Revelo L. Desórdenes del nervio facial. Revista ADM 1996; 53:233-236.
5. Jorba S, Peñaloza M, González F, et-al. Parálisis Facial. Rev Hosp Gral Dr
M Gea González 2001; 4: 21-26.
6. Ludman H. Facial palsy. BMJ 1981; 282:545-547.
7. Lee J. Parálisis del nervio Facial. En: Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello.1999, Ed McGraw-Hill: México. p. 183-208.
8. Gil-Carcedo E, Vallejo L. La parálisis facial. En: Otología. 2003, Ed
Panamericana: España. p. 233-244.
9. Domínguez L. Zonas anatómicas de lesión en parálisis facial periférica y su
relación etiológica de 780 casos. Cir Ciruj 2002; 70:239-245.
10. Roob G, Fezekas F, Hartung H. Peripherical facial palsy: etiology, diagnosis
and treatment. European neurology 1999; 41: 3-9.
11. Domínguez L. Parálisis facial periférica. Acta Méd 2005; 3:155-163.
12. Alaani A, How R, Saravanappa N, Irving R. An analysis of diagnostic delay in
unilateral facial paralysis. J Laryngol Otol 2005; 119:184-188.
13. Aboytes C, Torres A. Diferencias clínicas y epidemiológicas de la lesión del
nervio facial en la porción proximal y distal a la cuerda del tímpano. Rev Mex
Med Fis Rehabil 2005; 17:123-125.
14. Aboytes C, Torres A. Perfil clínico y epidemiológico de la parálisis facial en el
Centro de Rehabilitación y Educación Especial de Durango, México. Rev
Med Hosp Gen Mex 2006; 69:70-77.
15. Ayala A, Casqueiro J, Durio E, Sanz R. Peripheral Facial Palsy. Descriptive
study at the University Hospital in Getafe. Acta Otorrinolaringol Esp 2007;
58:52-55.
16. Gilden G. Bell´s palsy. N Engl J Med 2004; 351:1323-1331.

29
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

17. Pulec J. Bell´s palsy: diagnosis, management and results of treatment.

Laryngoscope 1974; 84:2119-2140.
18. Tiemstra J, Khatkhate N. Bell´s palsy: diagnosis and management. Am Fam
Physician 2007; 76:997-1002.
19. Ljostad U, Okstad S, Topstad T, Mygland A, Monstad P. Acute peripheral
facial palsy in adults. J Neurol 2005; 252:672-676.
20. Pérez E, Gámez c, Guzmán J, et-al. Guía clínica para la rehabilitación del
paciente con parálisis facial periférica. Rev Med IMSS 2004; 42:425-436.
21. Riordan M. Investigation and treatment of facial paralysis. Arch Dis Child
2001; 84:286-287.
22. House J, Brackmann D. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head
Neck Surg 1995; 93: 116-117.
23. Kang T, Vrabec J, Giddings N, Terris D. Facial Nerve Grading systems
(1985-2002): beyond the House-Brackmann scale. Otol Neurotol 2002; 23:
767-771.
24. Nelly J, Joaquin A, Kohn L, Cheung J. Quantitative assessment of the
variation within grades of facial paralysis. Laryngoscope 1996; 106:438-442.
25. Yen T, Driscoll C, Lalwani A. Significance of House-Brackmann facial nerve
grading global score in the setting of differential facial nerve function. Otol
Neurotol 2003; 24: 118-122.
26. Ross R, Fradet G, Nedzelski J. Development of a sensitive clinical facial
grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: 380-386.
27. Kayhan F, Zurakowski D, Rauch S. Toronto Facial Grading System:
interobserver reliability. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122; 212-215.
28. Rickenmann J, Jaquenod C, Cerenko D, Fish U. Comparative value of facial
nerve grading systems. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 322-325.
29. Feinstein A. Clinimetrics USA, Yale University Press. 1987.
30. Fleiss J. Reliability of measurement: the examiner reliability study. En: The
design and analysis of clinical experiments. New York: Wiley, 1986. p 234.
31. Más-Pons R, Escriba V. La versión castellana de la escala “The nursing
stress scale” proceso de adaptación transcultural. Rev Esp Salud Publica
1998; 72:529-538.

30
Dr. Juan Carlos Pérez Barrón.

32. Guillermin F, Bombardier C, Beaton D. Crosscultural adaptation of health-

related quality of life measures: literarture review and proposed guidelines. J
Clin Epidemiol 1993; 46: 1417-1432.
33. Esteva M, Ripoll J, Collado F, et-al. Adaptación y validación del cuestionario
de susceptibilidad, beneficios y barreras ante el cribado de mamografía. Gac
Sanit 2007; 21: 282-289.
34. Streiner D, Norman G. Health measurement scale. A practical guide to their
developmet and use. 2nd ed. Oxford. Oxford University Press: 1995.
35. Perez C. ¿Deben estar las técnicas de consenso incluidas entre las técnicas
de investigación cualitativa? Rev Esp Salud Pública 2000; 74:319-321
36. Sanchez R, Echeverry J. Validación de escalas de medición en salud. Rev.
Salud pública. 2004; 6: 302-318.

31