Trastornos paranoides

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

Qu son los trastornos paranoides (TP)?

Se caracterizan por la presencia de ideas delirantes y conductas relacionadas con stas Una de sus primeras descripciones fue la paranoia (actualmente trastorno delirante) La caracterstica psicopatolgica principal es la idea delirante Actualmente la paranoia es poco comn, son ms frecuentes otras formas clnicas

Qu son los trastornos paranoides (TP)?

Existen dos categoras en los trastornos psicticos:

Trastornos

de causa conocida: idiopticos:

Causa mdica o abuso de sustancias

Trastorno delirante, trastorno de la personalidad paranoide, psicosis atpica, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastornos del humor (formas psicticas de la mana o la depresin)

Trastornos

De dnde procede el trmino paranoia?

Los griegos lo utilizaron para designar un sntoma inespecfico y comn en muchos trastornos mentales Fue Karl Kahlbaum quien en 1863 identific el trastorno que l denomin paranoia

Forma

parcial de locura, cuyo curso afecta principalmente a la esfera del intelecto

De dnde procede?
Kraepelin,

contemporneo de Kahlbaum, se influenci de estas observaciones Retuvo el concepto de paranoia como un trastorno diferenciado en su clasificacin de las enfermedades mentales

Cul es el significado corriente de paranoia?

En los ltimos tiempos paranoia se refiere a multitud de conductas

Desde

supersticiones ordinarias a ideas delirantes

Tambin se usa para designar conductas de grandiosidad, litigio, hostilidad, celos

Entendidas

estas conductas dentro del rango de conducta normal/no patolgica

A qu nos referimos los clnicos?

Es un trmino clnico utilizado para describir varios rasgos conductuales (subjetivos y objetivos) que son juzgados como psicopatolgicos Estos rasgos se consideran anormales debido a la evidencia tanto del paciente como de otros informantes

A qu nos referimos los clnicos?

Este juicio requiere de mucha prudencia y cuidado Se basa en una conducta que suele ser extrema, intensa, basada en falsas aserciones, inapropiada, disruptiva para los otros, y a veces bizarra o peligrosa

A qu nos referimos los clnicos?

A menudo el paciente est convencido y decidido de sus creencias, en contra de la evidencia, y la argumentacin no es til para persuadirle No hace referencia a una condicin especfica

Como

la presencia de rasgos paranoides en un trastorno esquizofrnico

CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES OBJETIVAS:

Clera Conducta Pobre Odio Hostilidad Malhumor Hipersensibilidad Obstinacin Resentimiento Retraimiento Reservado

crtica y acusadora autoestima ofensa

Grandiosidad
Agravio, Cautela,

Atencin

anormal

Rigidez
Hosquedad Suspicacia Violencia,

a detalles pequeos
Irritabilidad

evasividad

Litigios

agresividad

SUBJETIVAS:
Ideas

delirantes: de autoreferencia, persecucin, grandiosidad, infidelidad, amor, celos

Cul es la prevalencia de los estados paranoides?

Los rasgos paranoides son una de las manifestaciones ms importantes de la psicopatologa Se dan en una variedad de enfermedades psiquitricas,

Son

uno de los sntomas ms frecuentes en la psicopatologa severa

Prevalencia La frecuencia de estos trastornos es poco clara El trastorno delirante es poco frecuente La psicosis atpica, debido a su poca especificidad, es difcil de estimar La incidencia de los trastornos delirantes de base orgnica (mdica o consumo de substancias) es la ms alta

Cul es la etiologa?
Es poco conocida excepto en los casos en los que hay un factor orgnico detectado Los rasgos paranoides, incluyendo las ideas delirantes, se dan en un amplio rango de condiciones mdicas y psiquitricas Existen algunas teoras sobre su origen, pero ninguna tiene un soporte o evidencia claro

Existe una neuropatologa del trastorno?

Excepto en las condiciones en las cuales se identifica un factor orgnico

No

es posible determinar una neuropatologa cerebral especfica que correlacione con la psicopatologa del trastorno Los estudios neuropsiquitricos sugieren que es posible hallar algunas evidencias neuropatolgicas

Neuropsicopatologa Algunos datos

Pacientes con trastornos corticales severos (Enfermedad de Alzheimer), tienden a padecer delirios de persecucin simples y transitorios Los delirios asociados a alteraciones neurolgicas subcorticales son ms sistematizados, elaborados y complejos, y tienden a ser ms crnicos y resistentes al tratamiento que los asociados a los trastornos paranoides

El trastorno delirante, qu es?

En los ltimos tiempos se le presupone la forma de presentacin de la paranoia El diagnstico del trastorno delirante es la conclusin de un viejo concepto, la paranoia, formulada por Kraepelin y otros hace ms de 100 aos

Qu es?

Nos referimos a una condicin de causa desconocida, Cuya caracterstica principal es la presencia de ideas delirantes no extravagantes durante al menos un mes Existen varios tipos de ideas delirantes

Segn

el tipo predominante hacemos el diagnstico

Qu es?

El deterioro mnimo (tanto de personalidad como de funcionamiento) y la relativa ausencia de otros sntomas psicopatolgicos son importantes en el diagnstico diferencial de este trastorno respecto a la esquizofrenia u otras condiciones psicticas

Qu caractersticas clnicas presenta el trastorno delirante?

El rasgo principal del TD es la presencia de la idea delirante persistente y no extravagante

Que

no se explica por la presencia de otros trastornos psicticos veces se asocia a un factor precipitante

El deliro puede aparecer gradualmente y ser crnico

Algunas

La conducta, la respuesta cognitiva y emocional son generalmente adecuadas No presenta trastornos del humor ni esquizofrenia

TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV)

Ideas

delirantes no extraas de por lo menos un mes de duracin se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia

Nunca

Excepto

por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao
Si

se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes
La

alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a enfermedad mdica Especificar tipo

DSM-IV, 4 Ed. APA, 1994

Por qu es difcil diagnosticarlo?

Es poco comn, algunos clnicos vern uno o dos casos y otros ninguno Es difcil porque una de sus caractersticas es la ausencia, o modesta ocurrencia, de cualquier otra psicopatologa aparte de las ideas delirantes Existen pacientes probablemente mal diagnosticados como formas suaves de esquizofrenia

Las ideas delirantes

Una idea delirante no extraa significa que la idea concierne a situaciones que pueden ocurrir y son posibles en la vida real
Erotomanaco Grandiosidad Celotpico Persecutorio Somtico Mixto No especificado

Tipos

Formas residuales

Las ideas delirantes

Erotomanaco: El tema central de la idea delirante es que otra persona est enamorada del sujeto Grandiosidad: El tema es la conviccin de tener algn extraordinario talento, intuicin, identidad Celotpico: El tema es que el cnyuge o amante es infiel

Las ideas delirantes

Persecutorio: Creencia del sujeto de que est siendo objeto de una conspiracin, es engaado, espiado Somtico: La persona tiene un defecto fsico, trastorno o enfermedad Mixto: ms de un tema pero ninguno predominante No especificado: No existe una creencia claridad en la creencia

Las ideas delirantes

El tipo persecutorio es el ms comn, y tambin la forma ms clsica. Estos individuos presentan una elevada frecuencia de litigios y sus creencias estn altamente sistematizadas

Las ideas delirantes

Tambin se les conoce como el sndrome de Otelo o paranoia conyugal Es comn y puede conllevar elevado riesgo, dado el potencial de la emocin Los individuos con este delirio pueden llegar al asalto, el homicidio, o suicidio, en respuesta a la creencia de infidelidad

Las ideas delirantes

Generalmente afecta a hombres, a menudo sin historia de trastorno psiquitrico El delirio puede aparecer de forma aguda Es difcil de tratar, a menudo slo disminuye tras la separacin, divorcio o muerte de la esposa

Las ideas delirantes

Tambin se le denomina Sndrome de Clerambault cuando se da en otros trastornos (Ej.: Esquizofrenia) Es la creencia sobre un amor secreto, a menudo de elevada clase social Se da en ambos sexos y es ms comn en mujeres

Las ideas delirantes

Algunos pacientes molestan e importunan a la persona objeto de su amor con cartas, llamadas El delirio se centra ms en una unin espiritual o amor romntico que no en una atraccin sexual

Las ideas delirantes

Son pacientes que sufren de megalomana A menudo muestran alguna de estas conductas:

Se

inclinan a sectas religiosas Predicar en las calles Ejercen un proselitismo de sus creencias

Las ideas delirantes

Tambin recibe los nombres de psicosis hipocondraca monosintomtica, psicosis monodelirante, parasitosis delirante, delirio de infeccin o epidermozoofobia Buscan constantemente la atencin profesional para las enfermedades que creen padecer

Las ideas delirantes

Cuando las pruebas diagnsticas niegan sus enfermedades, a menudo visitan otros profesionales
Para

confirmar o reasegurar los resultados de estas evaluaciones diagnsticas

Se diferencia de la hipocondra simple por el menor grado de deterioro asociado

Las ideas delirantes

Tiene formas severas:

Pacientes que creen tener infecciones parasitarias 2. Pacientes que creen que su cuerpo, cara, cabello est alterado 3. Pacientes que creen emitir un olor corporal desagradable
1.

Suelen visitar a dermatlogos, dentistas, exterminadores/desinfectadores

Qu es el sndrome delirante orgnico?

Es lo que el DSM-IV codifica como Trastorno psictico debido a condicin mdica o Trastorno psictico inducido por sustancias La causa puede ser de tipo neurolgico, toxicolgico, metablico El clnico debe conocer las causas mdicas ms comunes para poder identificarlas y diagnosticarlas de forma rpida

Trastorno psictico debido a

CAUSAS ORGNICAS MS COMUNES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Abuso de alcohol Abuso de drogas (especialmente estimulantes del SNC) Yatrogenia (anticolinrgicos, esteroides) Delirium Demencia Otras causas neurolgicas (VIH, tumores cerebrales, epilepsia)

Trastorno psictico debido a

La principal caracterstica es su especificidad orgnica El diagnstico no se realiza si el delirio se da en un contexto de dificultad para mantener la atencin u orientacin o con confusin (Delirium) La naturaleza del delirio es variable y a menudo depende de la etiologa del trastorno

El

de persecucin es el ms comn

Trastorno psictico debido a

El uso de anfetaminas, cocana u otros estimulantes se asocian a este sndrome Tambin se ha visto en epilepsias del lbulo temporal Y en algunos casos de Enfermedad de Huntington Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho pueden dar lugar a este sndrome

Trastorno psictico debido a

Pueden haber alucinaciones pero no es lo comn Sntomas asociados:

Perplejidad, Conducta

inusual Anormalidades en la conducta psicomotriz Humor disfrico Deterioro social, cognitivo y laboral (a diferencia del trastorno delirante)

Qu es el Trastorno Psictico Compartido?

Tambin se le ha denominado folie a deux o locura compartida Fue descrito por Lasegue y Falret en 1877 Es poco comn, pero la incidencia y prevalencia del trastorno no se ha podido evaluar

La

literatura reporta casos aislados

Trastorno Psictico compartido

La idea delirante se transfiere de una persona a otra En la forma ms comn, la persona que tiene el delirio es un enfermo crnico y es un miembro influyente con una relacin estrecha respecto a la persona sugestionable sta adquiere el delirio, y padece un trastorno psictico compartido

Trastorno Psictico compartido

Suele ser una persona poco hbil, crdula, sumisa y pasiva, y de pobre autoestima La edad avanzada, pobre inteligencia, abuso de alcohol y enfermedad cerebrovascular tambin se asocian a este trastorno La predisposicin gentica a padecer trastornos psicticos es un factor de riesgo

Trastorno Psictico compartido

Frecuentemente aceptan la creencia delirante de la persona dominante hasta que se separan de ella Entonces suele remitir espontneamente El diagnstico requiere ausencia de trastornos psicticos previos al delirio inducido

Qu es el Trastorno de la Personalidad Paranoide?

No es un trastorno psictico La persona presenta unos rasgos de personalidad determinados en la edad adulta

Que

se caracterizan por una tendencia persistente a interpretar las acciones de los dems como degradantes o amenazantes

Trastorno de la personalidad paranoide

Muestra conductas como:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Expectativa de ser explotado Cuestionar la veracidad de amigos o asociaciones Mostrar resentimiento No confiar en los otros por miedo a que la informacin se use en su contra Tendencia a reaccionar con ira Cuestionar la fidelidad de la pareja Intensos cambios de humor

Qu es el Sndrome de Capgras?
Capgras y Reboul-Lachaux describieron este sndrome en 1923 Consiste en la creencia de que personas cercanas estn suplantadas por un doble El sndrome no contiene alucinaciones o ilusiones, es un delirio. En 1983 Berson contabiliz 133 casos de este sndrome en la literatura

Sndrome de Capgras

Concluye que no hay diferencias de gnero Se da en un amplio rango de edades y un amplio rango de trastornos mentales El diagnstico ms comn en este caso suele ser la Esquizofrenia (60%)

El Diagnstico Diferencial

1. Reconocer, caracterizar y juzgar como patolgicas las caractersticas identificadas como paranoicas 2. Una vez determinada la condicin de paranoia, evaluar las caractersticas premrbidas, curso de la enfermedad y sntomas asociados
3. Realizar una historia mdica y psiquitrica con especial atencin al abuso de drogas y alcohol

Diagnstico Diferencial
1.

Reconocimiento e identificacin de la creencia delirante:

Ser sensible al rango de caractersticas objetivas y subjetivas de los trastornos psicticos Es un paso crtico y difcil por la poca colaboracin y disposicin del paciente La entrevista detallada tanto al paciente como otros informantes es la base para determinar la conducta como patolgica

Diagnstico Diferencial
2.

Evaluacin del paciente:

Evaluar confusin, alteraciones perceptivas, humor y alteraciones motrices Signos de enfermedad fsica Sntomas de confusin que puedan sugerir otras causas de los rasgos paranoides Presentaciones agudas de conducta paranoica estn presentes a menudo en los primeros estadios de trastornos orgnicos

Diagnstico Diferencial
3.

Realizar la anamnesis:

El examen fsico incluye un examen neurolgico completo

Pruebas de laboratorio: serologa, toxicologa, endocrinologa, microbiologa, radiografa y EEG A ser posible una RM que nos permita descartar cualquier enfermedad asociada a cambios psicopatolgicos

Examen del estado mental

Diagnstico Diferencial
1. Enfermedades mdicas 2. Esquizofrenia 3. Trastornos del humor 4. Otros trastornos de personalidad 5. Trastorno obsesivocompulsivo 6. Trastorno somatomorfo

Diagnstico Diferencial

1. Enfermedades mdicas:

Intoxicaciones por drogas: abuso de sustancias o de drogas prescritas (esteroides, L-Dopa) En personas mayores considerar la demencia
En

sta se dan cambios cognitivos que generalmente no se dan en el trastorno delirante presenta un curso fluctuante, con confusin, afectacin de la memoria, y las ideas delirantes son transitorias, no persistentes

Delirium:
ste

Diagnstico Diferencial

2. Esquizofrenia:

Las creencias delirantes son extraas Presentan un afecto embotado o incongruente con el pensamiento Existe un deterioro en el funcionamiento El paciente esquizofrnico con delirios poco extraos:

Presenta

alucionaciones auditivas Y un deterioro generalizado

Diagnstico Diferencial

3. Trastornos del humor:

Fundamentalmente depresin o mana En los trastornos psicticos el cambio de humor no suele ser tan generalizado ni persistente como en la depresin Es importante considerar la psicopatologa asociada:
Cambios

en el apetito, sueo, concentracin, decisin, intereses y energa El curso fluctuante y cclico de la depresin Historia familiar

Diagnstico Diferencial

3. Trastornos del humor:

Los delirios de la mana son de grandiosidad y congruentes con el humor Se dan en estados de mana severos, los cuales son relativamente fciles de diagnosticar

Marcada

inestabilidad del humor, intensa euforia e irritabilidad, reduccin de la necesidad de sueo, aumento de la energa, prdida de la inhibicin y aumento de la actividad

Diagnstico Diferencial

4. Otros trastornos de personalidad: En los trastornos esquizoide, esquizotpico y paranoide de la personalidad tambin se dan rasgos paranoicos La distincin est en la presencia de delirios definidos, alucinaciones u otras caractersticas psicticas

Diagnstico Diferencial

5. Trastorno obsesivo-compulsivo:

No suele presentar los delirios habituales Los miedos, rituales, rumiacin, y preocupaciones son generalmente ms persistentes y afectan ms al funcionamiento general

Diagnstico Diferencial

6. Trastorno somatomorfo:

El trastorno dismrfico corporal puede ser difcil de distinguir El grado de conviccin en la distorsin de la imagen corporal puede ayudar La hipocondra puede presentar alguna dificultad en el diagnstico diferencial

Son tiles las pruebas de laboratorio en los TP?

Son crticas en la determinacin del diagnstico Un screening de drogas es esencial, descartando el abuso de sustancias:

Alcohol Marihuana

Estimulantes:
Alucingenos Hipnticos

cocana, anfetaminas

o sedantes

Pruebas de laboratorio

Otras pruebas de rutina:

EEG TAC
Descartan la presencia de patologa que pueda ocasionar cuadros paranoicos

cerebral

Evaluacin

neuropsicolgica

Detecta si existe o no deterioro en el funcionamiento intelectual y sugiere alteraciones cerebrales

Cul es el tratamiento de estos trastornos?

No existe una lnea de tratamiento a aplicar Cada caso requiere de una aproximacin teraputica individual Son pacientes que si vienen a consulta a menudo lo hacen por un cuadro de depresin o ansiedad

Por

lo general suelen mantener distancia respecto a los servicios de salud, especialmente los de psiquiatra

Tratamiento Si el trastorno es debido a causa mdica el tratamiento se dirige a la causa orgnica que inicia y perpetua el trastorno A menudo estos pacientes requieren tratamiento con medicacin antipsictica

Risperidona,

haloperidol

La cual reduce la agitacin, suspicacia y a menudo el pensamiento asociado al delirio

Tratamiento

Si el factor causante del trastorno remite, el pronstico es bueno bajo tratamiento sintomtico En trastornos degenerativos, el tratamiento slo sirve para retardar el deterioro severo

Es tratable el trastorno delirante?

El TD debe ser tratado Debido a sus caractersticas, el paciente no admite la enfermedad y por ello no demanda tratamiento La psicoterapia, la medicacin, y en ocasiones la hospitalizacin son factores importantes en el tratamiento En estados severos el delirio no remite con las intervenciones

Ayuda la psicoterapia?
En

la psicoterapia se crea la alianza teraputica

Permite

a los pacientes el manejo del

estrs Disminuye el deterioro asociado a la creencia delirante

Qu rol adquiere la farmacologa?

El delirio es el sntoma ms significativo de la psicosis Por ello se considera que los antipsicticos son el tratamiento de eleccin En la prctica el resultado de este tratamiento es pobre

Qu rol adquiere la farmacologa?

Los delirios hipocondracos o de tipo somtico responden a la pimozide, un potente bloqueante dopaminrgico y frmaco antipsictico Los pacientes que tienen delirios asociados a humor disfrico responden bien a los antidepresivos

Cundo debemos hospitalizar?

Se recomienda en circunstancias en las que la conducta del paciente es peligrosa o autodestructiva Puede ser una solucin temporal satisfactoria

Permite

al paciente afrontar el impacto de su conducta y la necesidad de restringirla

Se han realizado avances en el tratamiento del TD?

Durante aos se haban obtenido resultados negativos Un estudio reciente de 200 casos aporta que el 80% de los pacientes nunca se recuperan total o parcialmente con el tratamiento El tratamiento ms utilizado fue la pimozide

Avances
Recuperacin completa en el 69% de los casos Recuperacin parcial en un 22%

Producen una recuperacin completa en el 23% y parcial en el 45% de los casos

Neurolpticos tpicos

Avances

No existen conclusiones acerca del tratamiento con antidepresivos

Pese

que en muchos casos fueron favorables

Los resultados al tratamiento con antipsicticos atpicos son preliminares pero prometedores
Clozapina
Risperidona

Olanzapina Quetiapina

Avances

La revisin concluye que los frmacos antipsicticos son efectivos y que la pimozida o un frmaco atpico garantizan un buen resultado
Especialmente

en los casos donde existe agitacin, aprensin y ansiedad

Avances

En el trastorno debido a sustancia mdica el antipsictico no sustituye al tratamiento del factor subyacente al sndrome delirante La medicacin antipsictica en este caso se aplica de forma temporal y sintomtica

Tiene tratamiento el Trastorno Psictico Compartido?

Se conoce poco acerca de este trastorno Las observaciones indican que una separacin de la pareja conlleva una disminucin del delirio inducido No existe un control sistematizado acerca de estas intervenciones en la literatura

Qu terapia requiere la psicosis atpica?

El tratamiento debe ser individual Se deben identificar los sntomas que constituyen la base del trastorno Si el delirio es especfico y concreto la medicacin antipsictica ayuda Tampoco en este caso existe literatura y por ello no es posible especificar una pauta general de tratamiento

Se han realizado avances en la identificacin de la etiologa de este trastorno?

No se conoce la causa del trastorno Existen factores de riesgo:

Edad

avanzada Deterioro sensorial Historia familiar de psicopatologa delirante

El ms estudiado y confirmado es el de los antecedentes familiares

Avances en la etiologa

Investigaciones recientes concluyen:

Pacientes

con trastorno delirante tienen ms familiares que tienen sntomas paranoicos o trastorno paranoide que el grupo control El trastorno de personalidad paranoide es ms comn en parientes de pacientes con TD que en familiares de pacientes con esquizofrenia

Es peligroso este trastorno?

Los factores asociados al debut del trastorno son clave para hacer una inferencia del riesgo:
La

intensidad del delirio El humor asociado al mismo Presencia de abuso de sustancias La erotomania y los celos se asocian a una conducta violenta El subtipo somtico es el de menor riesgo