DX de Enfermeria

República Bolivariana de Venezuela Nombre del Paciente:______________________________________________________________
Universidad del Zulia Edad: _____ Dx. Médico:_____________________________________________________________

Facultad de Medicina Servicio: ________________________N° Cama: ______ N° Historia:_________________________
Escuela de Enfermería
Adulto mayor
Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

en el Turno en la
Dominio: 5 DOMINIO: 1 Salud funcional Nivel 2 Clases: P Terapia cognitiva Escala de Resultados
Percepción/Cognición CLASE: B Crecimiento y desarrollo Nivel 3 Intervenciones: Orientación de la realidad del 1 al 5
1 2 3 4 5
Clase: 4 Cognición
Diagnóstico de Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación
Enfermería
Riesgo de confusión - Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
aguda (00173) Riesgo de confusión aguda (00173) - Acercarse al paciente despacio y de frente.
- Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con
Adecuado
Puntuación Diana del Resultado:
el paciente.
- Disponer un enfoque de la situación que sea congruente (firmeza
Mantener a:__________ amable, amistad activa, amistad pasiva, hechos concretos y nada
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Completamente
Ligeramente
Aumentar a: _________
de exigencias) que refleje las necesidades y las capacidades
particulares del paciente.
Indicadores: - Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y
Mantiene la función cognitiva. tono adecuados.
- Hacer las preguntas de una en una.
Mantiene las habilidades del 1 2 3 4 5 - Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su
lenguaje. capacidad (p. ej., cuestiones de orientación repetidas que no
puedan responderse, pensamiento abstracto cuando el paciente
Mantiene las habilidades para 1 2 3 4 5
puede pensar solo en términos concretos, que no puedan
resolver problemas.
realizarse, toma de decisiones más allá de su preferencia o
Mantiene el aprendizaje de forma 1 2 3 4 5
permanente. capacidad).
- Muestra una actitud realista sobre 1 2 3 4 5 - Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es
las capacidades. necesario.
- Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del
- Compensa si se produce un 1 2 3 4 5
paciente (p. ej., proporcionar una explicación alternativa, evitar
deterioro de memoria. discutir y evitar intentos de convencer al paciente).
Afronta la pérdida personal. 1 2 3 4 5 - Repetir el último pensamiento expresado por el paciente, según
corresponda.
- Afronta la propia mortalidad. 1 2 3 4 5
- Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o
respondiendo al sentimiento o tema, en lugar de al contenido de la
manifestación verbal.
- Dar órdenes de una en una.
Autora: Profesora Yenny Ascevedo



Dominio: 1 Promoción en el Turno en la
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud Nivel 2 Clases: F Facilitación del autocuidado Escala de Resultados
de la salud CLASE: HH Seguridad del 1 al 5
Nivel 3 Intervenciones: ayuda con el autocuidado
Clase: 2 Gestión de la 1 2 3 4 5
salud
Diagnóstico Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

de Enfermería
Riesgo de - Considerar la cultura del paciente al fomentar de autocuidado.
síndrome de Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano (00231) - Considerar la edad del paciente al promover las de autocuidado.
fragilidad del Adecuado - Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
anciano (00231) independiente.
- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Completamente
Mantener a:__________
Ligeramente
adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
aseo y alimentarse.
Indicadores:
- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una
- Caídas en bipedestación. experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
- Caídas caminando. 1 2 3 4 5 - Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante,
- Caídas sentado. 1 2 3 4 5 cepillo de dientes y jabón de baño).
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
- Caídas de la cama. 1 2 3 4 5 de asumir el autocuidado.
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
- Caídas durante el traslado. 1 2 3 4 5
- Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio
de establecerlas.
- Caídas al subir escaleras. 1 2 3 4 5
- Animar al paciente a realizar las normales de la vida diaria
- Caídas al bajar escaleras. 1 2 3 4 5
ajustadas al nivel de capacidad.
Caídas al ir al servicio. 1 2 3 4 5
- Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no
puede realizar la acción dada.
- Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para
intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción
dada.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

en el Turno en la
Dominio: 4 Actividad/Reposo CLASE: FF Gestión de la salud Nivel 2 Clases: N Control de la perfusión Escala de Resultados
Clase: 4 Respuestas tisular del 1 al 5
1 2 3 4 5
cardiovasculares/pulmonare Nivel 3 Intervenciones: Cuidados cardíacos
s
Enfermería
Riesgo de disminución del - Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y
gasto cardíaco (00240) Riesgo de disminución del gasto cardíaco (00240) psicológico según las normas del centro.
Adecuado - Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el
gasto cardíaco y que no provoque crisis cardíacas.
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
- Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la
Completamente
Ligeramente
afección esté estabilizada (es decir, alentar unas a un
ritmo más lento o períodos más cortos de actividad con
Indicadores:
intervalos de descanso frecuentes tras el ejercicio).
- Acepta diagnóstico. - Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de
- Busca información sobre el 1 2 3 4 5
inmediato cualquier molestia torácica.
manejo de la insuficiencia
- Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad,
cardíaca.
localización, irradiación, duración y factores precipitantes
- Participa en las decisiones de 1 2 3 4 5
atención sanitaria. y calmantes).
- Obtiene las pruebas de 1 2 3 4 5 - Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en
laboratorio necesarias. el ECG, según corresponda.
- Controla la frecuencia y el ritmo 1 2 3 4 5 - Realizar una valoración exhaustiva de la circulación
cardíacos. periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno
- Controla la frecuencia 1 2 3 4 5
capilar, color y temperatura de las extremidades), según
respiratoria
protocolo de la institución.
- Controla la falta de aliento. 1 2 3 4 5
- Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
- Controla la presión arterial. 1 2 3 4 5
- Monitorizar el estado cardiovascular.
- Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos
los trastornos tanto de ritmo como de conducción.

- Documentar las arritmias cardíacas.
Adulto medio


Dominio: 9 en el Turno en la
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud Nivel 2 Clases: R Ayuda para el afrontamiento Escala de Resultados
Afrontamiento/Toleranci CLASE: Q Conducta de salud del 1 al 5
a al Estrés Nivel 3 Intervenciones: Mejora de la autoconfianza 1 2 3 4 5
Clase: 2 Respuestas de
afrontamiento

Enfermería
Riesgo de - Explorar la percepción del individuo de su capacidad de
impotencia (00152) Riesgo de impotencia (00152) desarrollar la conducta deseada.
Adecuado - Explorar la percepción del individuo de los beneficios de
ejecutar la conducta deseada.
Mantener a:__________ - Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Completamente
Ligeramente
ejecutar la conducta deseada.
- Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
Indicadores:
- Proporcionar información sobre la conducta deseada.
- Toma decisiones libre de la presión - Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción
indebida de amigos.
- Toma decisiones libre de la presión 1 2 3 4 5 para cambiar la conducta.
indebida de otros familiares. - Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y
- Toma decisiones libre de la presión 1 2 3 4 5 emprender la acción.
indebida de los hijos.
- Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los
- Toma decisiones libre de la presión 1 2 3 4 5
indebida del cónyuge. conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la
- Toma decisiones libre de la presión 1 2 3 4 5 conducta.
indebida de los padres. - Utilizar estrategias de enseñanza que sean adecuadas a la
- Muestra independencia en el proceso 1 2 3 4 5
cultura y la edad (p. ej., juegos, enseñanza asistida por ordenador
de toma de decisiones.
- Tiene en cuenta la opinión de los 1 2 3 4 5 o mapas de conversación).
demás cuando elige. - Modelar/demostrar la conducta deseada.
- Toma decisiones vitales informadas. 1 2 3 4 5

Dominio: 10 Principios Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

en el Turno en la
Vitales DOMINIO: 5 Salud percibida Nivel 2 Clases: R Ayuda para el afrontamiento Escala de Resultados
Clase: 3 Congruencia entre CLASE: U Salud y calidad de vida del 1 al 5
Nivel 3 Intervenciones: Apoyo espiritual 1 2 3 4 5
Valores/Creencias/Accione
s

Enfermería
Riesgo de sufrimiento - Utilizar la comunicación terapéutica para
Riesgo de sufrimiento espiritual (00062)
espiritual (00062) establecer confianza y una asistencia empática.
Adecuado
Puntuación Diana del Resultado: - Utilizar herramientas para controlar y evaluar el
bienestar espiritual, según corresponda.
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Completamente
Ligeramente
- Animar al individuo a revisar la vida pasada y
Indicadores: centrarse en hechos y relaciones que
- Expresión de fe. proporcionaron fuerza y apoyo espirituales.
- Expresión de esperanza 1 2 3 4 5 - Tratar al individuo con dignidad y respeto.
- Expresión de significado y fin de 1 2 3 4 5 - Favorecer la revisión vital a través de la
la vida.
- Expresión del punto de vista del 1 2 3 4 5 reminiscencia.
mundo espiritual - Animar a participar en interacciones con
- Expresión de serenidad. 1 2 3 4 5
familiares, amigos y otras personas.
- Expresión de amor. 1 2 3 4 5
- Expresión de perdón. 1 2 3 4 5 - Proporcionar privacidad y momentos de
- Experiencias místicas. 1 2 3 4 5
tranquilidad para espirituales.

- Fomentar la participación en grupos de apoyo.
- Enseñar métodos de relajación, meditación e
imaginación guiada.

DOMINIO: 1 Salud funcional Nivel 2 Clases: Escala de Resultados
Seguridad/Protección CLASE: D Autocuidado Nivel 3 Intervenciones: del 1 al 5
Clase: 4 Peligros del 1 2 3 4 5
entorno

de Enfermería
Riesgo de lesión - Determinar los recursos económicos y las preferencias personales
ocupacional Riesgo de lesión ocupacional (00265) respecto a las modificaciones en el hogar o en el coche.
- Enseñar al individuo a vestir ropa con mangas cortas o ajustadas al
(00265) Puntuación Diana del Resultado:
Adecuado
cocinar.
- Comprobar la idoneidad de la iluminación, especialmente en las
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Mantener a:__________ Completamente

zonas de trabajo (p. ej., cocina, cuarto de baño) y por la noche (p. ej.,
Ligeramente
adecuación de la colocación de las luces nocturnas).
- Enseñar al individuo a no fumar en la cama o mientras está
Indicadores: reclinado o después de tomar medicación que altere la
Utiliza el teléfono. concentración.
Maneja la comunicación escrita. 1 2 3 4 5 - Comprobar la presencia de equipo de seguridad en el hogar (p. ej.,
Abre envases. 1 2 3 4 5 detectores de humo, detectores de monóxido de carbono, extintores
Realiza las tareas del hogar. 1 2 3 4 5 de incendios, fijar el calentador de agua a 49 °C).
Realiza las reparaciones del hogar. 1 2 3 4 5 - Determinar si los ingresos mensuales del individuo son suficientes
Trabaja en el jardín. 1 2 3 4 5 para cubrir los gastos habituales.
Controla el dinero. 1 2 3 4 5 - Conseguir mecanismos o técnicas de seguridad visual (p. ej., pintar
Controla los asuntos de negocios. 1 2 3 4 5 los bordes de los escalones de color amarillo brillante, arreglar el
suelo para que sea seguro al andar, reducir el desorden en los

lugares de paso, instalar superficies antideslizantes en las bañeras y

duchas).
- Ayudar al individuo a establecer métodos y rutinas para cocinar,
limpiar y comprar.
- Enseñar al individuo y al cuidador lo que deben hacer en caso de
que se sufra una caída o cualquier otra lesión (p. ej., qué hacer,
cómo acudir a los servicios de urgencias, cómo prevenir más
lesiones).
- Determinar si la capacidad física o cognitiva es estable o disminuye
y si responde a los cambios realizados.
Adulto joven

Dominio: 12 Confort en el Turno en la
DOMINIO: 3 Salud psicosocial Nivel 2 Clases: T Fomento de la comodidad Escala de Resultados
Clase: 3 Confort social CLASE: M Bienestar psicológico del 1 al 5
psicológica 1 2 3 4 5
Nivel 3 Intervenciones: Disminución de la ansiedad

de Enfermería
Riesgo de soledad Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
(00054) Riesgo de soledad (00054) - Establecer claramente las expectativas del comportamiento del
Adecuado paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Completamente
Ligeramente
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
Indicadores:
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
Evita situaciones sociales. tratamiento y pronóstico.
- Evita personas desconocidas. 1 2 3 4 5
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
- Evita salir de casa. 1 2 3 4 5
el miedo.
- Anticipación ansiosa de 1 2 3 4 5
situaciones sociales.
- Anticipación ansiosa de 1 2 3 4 5
encontrarse con personas
desconocidas.
- Activación de respuestas del 1 2 3 4 5
- Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

- Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
- Administrar masajes en la espalda/cuello, según corresponda.
- Fomentar la realización de no competitivas, si resulta adecuado.
- Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
- Escuchar con atención.
- Reforzar el comportamiento, según corresponda.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.

en el Turno en la
Dominio: 11 DOMINIO: 3 Salud psicosocial Nivel 2 Clases: R Ayuda para el afrontamiento Escala de Resultados
Seguridad/Protección CLASE: O Autocontrol Nivel 3 Intervenciones: Control del estado de ánimo del 1 al 5
1 2 3 4 5
Clase: 3 Violencia

Enfermería
Riesgo de violencia - Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas,
autodirigida Riesgo de violencia autodirigida (00140) antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a
(00140) Puntuación Diana del Resultado:
Adecuado medida que progresa el tratamiento.
- Administrar cuestionarios autocumplimentados
Sustancialmente
Moderadamente
(Inventario de depresión de Beck, escalas del estado

Inadecuado
Completamente
Ligeramente
funcional), según corresponda.

Indicadores: - Determinar si el paciente supone un riesgo para la
- Supervisa la capacidad para seguridad de sí mismo y de los demás.
concentrarse. - Considerar la posibilidad de hospitalización del paciente
- Supervisa la intensidad de la 1 2 3 4 5
con alteraciones del estado de ánimo que plantea riesgos
depresión.
- Identifica factores precursores de 1 2 3 4 5 para la seguridad, que es incapaz de satisfacer las
depresión.
- Planifica estrategias para reducir 1 2 3 4 5
los efectos de los factores
precursores.
- Ausencia de manifestaciones de 1 2 3 4 5
necesidades de autocuidado y/o carece de apoyo social.

- Poner en práctica las precauciones necesarias para
salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de
daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
- Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento
contra el abuso de sustancias, si dicho abuso es un factor
que contribuye a la alteración del estado de ánimo.
- Ajustar o interrumpir las medicaciones que pueden
contribuir a las alteraciones del estado de ánimo (por
prescripción adecuada de enfermeras tituladas con
experiencia).
- Remitir al paciente para la evaluación y/o tratamiento de
cualquier enfermedad subyacente que pueda contribuir a
una alteración del estado de ánimo (trastornos tiroideos,
etc.).
- Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene,
ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
- Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
- Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e
hidratación).

DOMINIO: 1 Salud funcional Nivel 2 Clases: R Ayuda para el afrontamiento Escala de Resultados
Autopercepción CLASE: B Crecimiento y desarrollo del 1 al 5
Clase: 2 Autoestima Nivel 3 Intervenciones: Apoyo emocional 1 2 3 4 5

de Enfermería

Riesgo de baja - Comentar la experiencia emocional con el paciente.

autoestima Riesgo de baja autoestima situacional (00153) - Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
situacional (00153) Adecuado - Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Mantener a:__________ - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Sustancialmente
Moderadamente
Inadecuado
Completamente
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
Ligeramente
ansiedad, ira o tristeza.
Indicadores:
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad,
- Expresa pensamientos ira o tristeza.
complejos. - Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de
culpa o vergüenza.
- Amplía habilidades de lenguaje. 1 2 3 4 5
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Hace selección educativa. 1 2 3 4 5
- Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón
- Hace selección laboral. 1 2 3 4 5
habitual de afrontamiento de los temores.
- Establece un empleo retribuido. 1 2 3 4 5
- Establece un patrón de 1 2 3 4 5 - Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y
aprendizaje de forma aceptación de las fases del duelo.
permanente.
- Muestra rasgos de personalidad 1 2 3 4 5
estables.
- Adapta el estilo de vida según los 1 2 3 4 5
acontecimientos vitales.

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Universidad del Zulia Edad: _____ Dx. Médico:_____________________________________________________________

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

- Documentar las arritmias cardíacas.

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico de Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

Dominio: 10 Principios Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico de Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

tranquilidad para espirituales.

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

Mantener a:__________ Completamente

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

lugares de paso, instalar superficies antideslizantes en las bañeras y

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

- Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico de Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

(Inventario de depresión de Beck, escalas del estado

funcional), según corresponda.

necesidades de autocuidado y/o carece de apoyo social.

Nivel 1 campos: Puntuación Obtenida

Diagnóstico Resultados Esperados Actividades de Enfermería Evaluación

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

Riesgo de baja - Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Autora: Profesora Yenny Ascevedo

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