FORMATO DE AUTO-REPORTE DE CONDICIONES Codigo:FO-SST-25

DE TRABAJO Version:01
Fecha: 18/09/2020
SST
Pagina:1-1

CIUDAD FECHA dd mm AAAA

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero Unión Libre Separado
EPS AFP ARL
Cargo Unidad / Dependencia
¿Qué equipos opera?

Señale con una X si esta expuesto a alguno de estos riesgos :

PELIGRO SI NO FUENTES DEL PELIGRO OBSERVACIONES

Disconfort térmico. (temperaturas extremas)

Ruido ( de impacto, intermitente y continuo)
Iluminación (Luz visible por exceso o deficiencia)
Vibración ( cuerpo entero o segmentaria)
FÍSICO
Presion atmosferica ( normal y ajustada)
Radiaciones ionizantes ( Rayos X, gamma, Beta y
Alfa)
Radiaciones No ionizantes (laser, ultravioleta,
infrarojos, microondas)
Material particulado
Fibras
Gases y vapores
QUÍMICO
Polvos orgánicos, inorgánicos
Líquidos ( nieblas y rocios)
Humos metálicos y no metálicos
Virus
Hongos
Parasitos
Mordeduras
BIOLÓGICO
Bacterias
Ricketsias
Picaduras
Fluidos o excrementos
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
Esfuerzo
BIOMECANICO
Postura (prolongada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Esfuerzo vocal
Eléctrico (alta y baja tensión, estática)
Mecánico (elementos de máquinas, herramientas,
piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o
líquidos)
Locativo (sistemas y medios de almacenamiento)
superficies de trabajo (irregularidades, deslizantes,
con diferencia del nivel), condiciones de orden y aseo
DE SEGURIDAD (caídas de objeto)
Tecnólogico (derrame, fuga, explosión o incendio)
Accidentes de transito

Público ( robos, atracos, atentados, de orden público)

Trabajo en alturas
DE SEGURIDAD

FORMATO DE AUTO-REPORTE DE CONDICIONES Codigo:FO-SST-25

DE TRABAJO Version:01
Fecha: 18/09/2020
SST
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Espacios confinados
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y capacitación,
bienestar social, evaluación del desempeño, manejo
de cambios)
Caracterización de la Organización del trabajo
(comunicación, tecnología, organización del trabajo,
demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)
Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de
la tarea, demandas emocionales, sistemas de
PSICOSOCIAL control, definición de roles)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)
Interfase persona tarea (conocimientos, habilidades
con relación a la demanda de la tarea, iniciativa,
autonomía y reconocimiento, identificación de la
persona con la tarea y la organización)
Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,
rotación, horas extras, descansos)
Usa elementos de protección personal SI ___ NO ___ Cuales?:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA: FECHA: