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FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO


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Fecha de
actualización:
Ciudad: Fecha:
AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE TRABAJO

DATOS DEL TRABAJADOR


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N° IDENTIFICACION

SEXO: F M EDAD (años) ESTADO CIVIL: Casado soltero U.libre Separado

EPS: AFP: ARL:


Cargo: Dependecia:

ENTORNO DE TRABAJO ASPECTO INDENTIFICADO SI NO N/A OBSERVACIONES

En su puesto de trabajo esta expuesto A:

Virus (Agente infeccioso microspico)

Bacteria (neumonia,tuberculosis,tetanos,fiebre, sifilis,


lepra,etc.)

Hongos

Rickensias ( fiebre,cefalea,nauseas y vomito

BIOLOGICO
Parasitos (malaria, ladillas,etc.)

Picaduras ( animales)

Mordeduras (animales)

Fluidos o excrementos

Ruido ( de impacto, intermitente, continuo)

Iluminacion ( luz de visible por exceso o deficiencia)

Vibracion (Cuerpo entero, segmentaria)

FISICO Temperaturas extremas (calor y frio)

Presion atmosferica (normal y ajustada)

Radiaciones ionizantes (Rayos x, gama, beta y alfa)

Radiaciones no ionizantes (laser,ultravioleta,


infraroja,radiofrecuencia,microondas)

Polvos organicos e inorganicos

fibras (particulas de quimicos o pelos de animales)

Liquidos (nieblas y rocios)


QUIMICO
Gases y vapores

Humos metalicos y no metalicos

Material particulado

Psicosocial (estilo de mando, pago, contratacion,


participacion, induccion,capacitacion, bienestar social,
evaluacion del desempeño, manejo de cambios)

Caracteristicas de la organización de trabajo


(comunicación, tecnologia, organización del trabajo,
demandas cualitativas y cuantitativas de la labor)

PSICOSOCIAL Caracteristicas del grupo social del trabajo (relaciones,


cohesion, calidad de interacciones, trabajo en equipo)

Condiciones de la tarea (carga mental, contenido de la


tarea, demandas emocionales, sistema de control,
definicion de roles, monotomia etc.
Interfase persona, tarea (conocimientos, habilidades con
relacion a la demanda de la tarea, iniciativa, autonomia y
reconocimiento, identificacion de la persona con la tarea y
la organización)

Jornada de trabajo (pausa,trabajo nocturno, rotacion,


horas extras,descansos)

Postura (prolongada,mantenida, forzada,antigravitacional)

Esfuerzo
BIOMECANICO
Movimiento repetitivo

manipulacion manual de cargas

Mecanico (elementos o partes de maquina, herramientas,


equipos, piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos
o fluidos)

Electrico (alta y baja tensión, estatica)

Locativo (sistemas y medio de almacenamiento)superficies


de trabajo (irregularidades, deslizantes, con diferencia del
nivel) condiciones de orden y aseo (caidas de objetos)

Tecnologico (explosion, fuga, derrame, incendio)

CONDICIONES DE SEGURIDAD

Accidentes de tránsito

Públicos (robos, atracos, asaltos,atentados de orden


publico etc.)

Trabajo en alturas

Espacios confinados

Firma del trabajador :


C.C Firma encargado del SG-SST
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Maria Mercedes Ramirez - AUX SST

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