Manual Completo

Cuidados sanitarios en el paciente anciano
ÍNDICE
PARTE I. ENVEJECIMIENTO
Capítulo 1. Perspectiva histórica del envejecimiento.
Capítulo 2. Envejecimiento del cerebro.
Capítulo 3. Grandes síndromes geriátricos.
PARTE II. ALTERACIONES COGNITIVAS Y EMOCIONALES

Capítulo 1. Demencias.
Capítulo 2. Delirium.
Capítulo 3. Depresión.
Capítulo 4. Ansiedad.
Capítulo 5. Trastornos conductuales.
Capítulo 6. Duelo.
PARTE I.
ENVEJECIMIENTO
CAPÍTULO 1.
PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL

ENVEJECIMIENTO.
En éste capítulo vamos a abordar los siguientes
conceptos:
1. Reseña histórica.
2. El proceso del envejecimiento.
2.1. Mitos sobre la vejez.
2.2. Características del proceso de envejecimiento.
2.3. Comportamientos de la sociedad.

Condicionantes.
2.4. Condicionantes personales: diversos patrones

de maduración.
2.5. El Buen Madurar.
2.6. Características facilitadoras de un buen

envejecimiento.
2.7. Elementos Bio-Psico-Sociales.
2.8. Factores que influyen en la longevidad.
BIBLIOGRAFÍA
6
1. RESEÑA HISTÓRICA.
La concepción sobre la vejez ha ido cambiando en el

transcurso de la historia.
Según la época histórica y el lugar geográfico se atribuyen

a la vejez rasgos y valoraciones incluso contrapuestos.
Dos perspectivas históricas:
- La vejez temida porque significa desgaste y muerte.
- El viejo venerado, como historiador y sacerdote,

concepción positiva en antiguas culturas.
Prehistoria:
Sobre esta etapa se tiene poca información, pero sí se

conoce que la longevidad es un orgullo para todas las
tribus o clanes, y por ello, los individuos más longevos
son los depositarios del saber y de la memoria colectiva,
actúan como intermediarios entre las tribus o clanes y el
más allá.
No es coincidencia por tanto, que los brujos y chamanes

sean los más personas mayores, y a ellos se les
atribuyera el poder de la sanación y el papel de jueces y
educadores en esta etapa prehistórica.
Grecia:
La cultura griega era veneradora de la perfección y de la

belleza, y para los griegos la vejez era considerada como
una ofensa al espíritu y como un deterioro inevitable de
todos los aspectos del individuo, incluso los viejos eran
provocadores de la burla.
En la sociedad griega, Platón y Aristóteles son los

máximos exponentes de la opinión opuesta que se suele
tener de la ancianidad. Los dos van a los extremos, ya
que Platón idealiza a los viejos por su sabiduría, madurez
y cultura. Y Aristóteles los teme por la pérdida de fuerzas
y habilidades que experimentan.
En esta civilización se crean las primeras instituciones de

caridad dedicadas al cuidado de los personas mayores. En
la ciudad de Esparta existía un senado llamado Gerusia
constituido por 28 miembros, todos ellos mayores de 60
años, y eran los que tenían el poder político y social. En
Atenas, el consejo de los personas mayores era
8
meramente un órgano consultivo y eran los hombres
jóvenes los que tomaban las decisiones importantes.
Tradición hebreo – cristiana:
La mayor información sobre este periodo histórico está

recogida en el Antiguo Testamento, que abarca la historia
desde el S. IX a.c. al S. I a.c.
Las personas mayores tenían un lugar privilegiado y existía

un Consejo de Personas mayores con poderes religiosos y
judiciales, puesto que la longevidad era entendida como
una recompensa por una vida moralmente intachable.
Durante la etapa monárquica conviven el Consejo de

Personas mayores y el Rey soberano hasta la muerte del
Rey Salomón, al que sucede su hijo, que cambia la
opinión sobre los personas mayores y comienza a
despreciar incluso su imagen social.
Cuando comienza la etapa del exilio del pueblo israelita,

los personas mayores vuelven a tomar relevancia social y
llegan a ser la imagen de la fidelidad divina.
Roma:
En la época romana aparece un atisbo de lo que hoy es

considerado Gerontología, puesto que se presta atención
al mayor y se comienzan a estudiar los problemas
9
relacionados con la vejez desde los aspectos políticos,
sociales, psicológicos, demográficos y médicos.
Aparece en el Derecho Romano la figura del “pater

familia” otorgándole a esta figura consistente en el
hombre más mayor de la familia un poder total, incluso
tiránico sobre el resto de los miembros familiares.
Durante la República, a partir del S. I. a. c., los personas

mayores dirigían la política. Los personas mayores de
Roma fueron poderosos hasta el siglo II a. c.
Con la Instauración del Cristianismo, a partir del S. III d.c.

los hospitales cristianos se ocuparían del cuidado de los
personas mayores.
Edad Media:
La Edad Media fue una época caracterizada por la

brutalidad y el poder de la fuerza.
En la baja edad Media los títulos nobiliarios fueron

administrados por los personas mayores. Las personas
mayores pobres eran débiles y desheredados y eran
acogidos en hospitales y monasterios cristianos.
Es el Cristianismo el que “impone” cierta estabilidad

familiar y la monogamia, esto supone que la familia sea
un grupo compacto y protector de sus miembros mayores.
Curiosamente, la peste negra mató a un mayor número de

niños y jóvenes que de personas mayores, lo que supuso
que la población anciana se incrementara en los siglos XIV
10
y XV, esto provocó una recuperación de la posición social,
política y económica de la población mayor.
Renacimiento:
Surge durante el Renacimiento una “resurrección” de la

cultura griega y se recuperan por tanto sus valores, vuelve
una época negativa para la concepción de la vejez que
consiste en una etapa de decrepitud, fealdad y
desvaloración social, al mismo tiempo que la esperanza de
vida comienza a aumentar.
Oriente:
La sociedad china, veneraba a sus personas mayores por

su poder dentro de la estructura jerárquica.
Modernidad:
Con la Revolución Industrial entra el concepto de

capitalismo midiéndose a las personas por su
productividad y pasan a ser víctimas de los avances
industriales, considerando al viejo como un ser
improductivo.
Las revoluciones sociales y políticas que se dan en el S.

XVIII, y la instauración del pensamiento liberal, de nuevo
cambian la concepción sobre la vejez. Aparecen la
jubilación y los seguros sociales como recompensa a los
11
trabajadores mayores de 50 años. Al mismo tiempo, la
esperanza de vida continúa aumentando y la edad de la
jubilación se va postergando paulatinamente.
Época Contemporánea:
Los seguros sociales y de vejez van ganado terreno y con

el estado del bienestar llegan los derechos sociales y
sanitarios.
Sin embargo en la sociedad actual, donde predominan los

valores en alza de juventud, fuerza y belleza, el mayor
soporta un concepto peyorativo vinculado al alejamiento
del proceso productivo y de roles significativos para la
sociedad.
Se dan tres factores que están cambiando positivamente

la concepción actual sobre la vejez:
• Aumento de la esperanza de vida.
• Envejecimiento de la población.
• Descenso de la natalidad.
En la actualidad están apareciendo “nuevos mayores”,

autónomos, preocupados por su calidad de vida y que
conservan cierto grado de actividad y creatividad
adaptado a su edad.
12
2. EL PROCESO DEL ENVEJECIMIENTO.
Constituye un proceso de deterioro del organismo maduro

como resultado de cambios ligados al tiempo,
esencialmente irreversibles y comunes a todos los
miembros de la especie. Son procesos entrelazados que se
producen a distintos niveles biológico, psicológico, social
dentro de las estructuras del organismo y de la
personalidad.
2.1 Mitos sobre la vejez.
- Envejecimiento cronológico lejos de la juventud.
- La improductividad.
- Desvinculación y falta de compromiso.
- Demasiado viejos para aprender.
- Viejo verde unido a la inexistencia de apetito sexual.
- La serenidad.
- El deterioro de la inteligencia.
- Cascarrabias y resentimiento.
- Retorno a la infancia.
13
2.2 Características del proceso de envejecimiento.
- Reducción de autonomía.
- Desaparición de familiares y otras personas

significativas.
- Conciencia de proximidad de la muerte.
- Exención de responsabilidades.
- Improductividad.
2.3 Comportamientos de la sociedad. Condicionantes.
Exclusión y marginación:
- Creación de espacios especiales bien acomodados

separados de la población.
14
- Obligación de aceptar lo que se le ofrecía sin
contar con sus necesidades.
- No se ha confiado en sus potencialidades y

sabiduría; se ha trabajado para ellos pero sin ellos.
- El envejecimiento proceso natural y biológico.
- Persona, sujeto de derechos y deberes.
Se vive más años pero no mejor:
- Enorme laguna de necesidades.
- Falta de coordinación entre los servicios Sanitarios y Sociales.
- No se ve al mayor en su globalidad.
Los mayores y la política:
- Falta de participación social ante el engaño y la desconfianza.
- Necesidad de confianza y poder fiarse.
Manipulados por la información:
- Desproporción en el lenguaje empleado y el método para

informar a este sector.
15
- Desconocimiento de sus derechos y de los recursos
existentes.
2.4 Condicionantes personales: diversos patrones de

maduración.
Patrones de maduración y cultura:
- Influencia del nivel económico.
- Mayor cultura mejor aprovechamiento de los

recursos.
Diferencias por variaciones en la personalidad. Según su

grado de madurez nos podemos encontrar:
- Maduro= estable, constructiva y bien integrado,

adaptación muy elevada.
- Pasivo= Inactivo, voluntariamente desvinculado, huir

de responsabilidades.
- Defensivo o blindado= rígido, activo e individualista,

adaptación moderada.
- Colérico= lucha contra el envejecimiento, resistencia

a la frustración, y mala adaptación.
- Autoagresivo= Agresividad hacia el mismo, depresivo,

aislamiento, bajo nivel de adaptabilidad.
16
Situaciones de desarraigo:
- Dificultades de integración en una vida asociativa.
Falta de cultura de la solidaridad:
- Bloqueo fuera del mundo laboral. Una realidad

social, laboral y cultural cambiante nos dará un tipo
de mayores.
2.5 El Buen Madurar.
Consiste en envejecer mejor, luchar por mantener un lugar

bajo el sol, mantenerse activo. El sentimiento y la
conciencia de integridad, la acrecentada seguridad de la
persona en cuanto al sentido de su existencia y también
de sus malogros y limitaciones, incluida la hora más
cercana de la muerte del ciclo vital de cada uno, la
resuelta disposición a defender hasta el último instante de
dignidad del propio estilo de vida contra todo tipo de
amenazas exteriores.
17
2.6 Características facilitadoras de un buen envejecimiento.
- Poder decidir sobre el propio cuerpo y la propia

vida.
- Liberado de los condicionantes laborales.
- Adaptación a las nuevas condiciones, biológicas y

sociales.
- Tener vínculos de intimidad, afecto y cariño.
- Grado adecuado de organización y complejidad del

comportamiento diario de una persona.
- Tener proyecto de vida.
- Buscar nuevas metas, nuevos motivos de

satisfacción y orgullo. El envejecimiento se frena.
- Permaneciendo activo y haciendo actividades.
- Estando informado y en formación permanente.
- Promoviendo la convivencia y la integración social.
18
- Participando activa, critica y creativamente.
2.7 Elementos Bio-Psico-Sociales.
- La inserción y la autorrealización: Hacer esfuerzo

para permanecer en la vida social activa, no
excluido de los procesos considerados más
importantes como la producción, la educación y la
participación en la toma de decisiones.
Autorrealización relacionada con la autoimagen.
- La cultura y el ocio: En las sociedades tradicionales,

los/as mayores eran testigos orales de la historia.
Hoy la proyección hacia el futuro y el consumo, en
la era de las comunicaciones, tiene más importancia
y no hay sitio para estos testigos, ni para la
necesidad de dialogo intergeneracional.
- La economía: Pérdida de valor adquisitivo que

influye en la vivienda, la alimentación, la salud, la
vida familiar, el ocio y, en general, la participación
en la sociedad. Los ingresos de los mayores son
menores que las de las personas en activo. La
situación de la mujer es peor que la del hombre. El
dinero representa un factor muy importante de
integración, discriminación y marginación de los/as
mayores.
- La salud: Completo bienestar físico, psíquico y

social, sufre un declive biológico y un deterioro
físico, siguiendo leyes naturales. Mayor dependencia
de otras personas.
19
2.8 Factores que influyen en la longevidad.
- Actitud optimista ante la vida.
- Mantener un tipo de trabajo útil.
- Mantener una permanente vida intelectual.
- Evitar la vida sedentaria.
- Evitar tensiones emocionales, las angustias y el

estrés.
- Evitar las radiaciones.
- Evitar la obesidad.
- Evitar el tabaco, las bebidas alcohólicas y las

drogas.
20
BIBLIOGRAFÍA
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WEBOLOGIA
- Moreno Millán, J.L. .envecemiento activo.

jccm.es/forma/doc/envejecimientoactivo.pdf
- R. Fernández-Ballesteros. Vivir con vitalidad.

Http://www.envejecimientoactivo .es/.
En el momento de impresión de este libro están en vigor

todos los enlaces web citados en el capítulo
23
CAPÍTULO 2.
ENVEJECIMIENTO DEL CEREBRO.

conceptos:
1. Introducción.
1.1. Edad cronológica y edad biológica
2. Cambios a nivel cerebral.
2.1. La apoptosis neuronal.
2.2. Bases bioquímicas y neurofisiológicas del

envejecimiento.
2.3. Variabilidad interindividual.
2.4. Neurotransmisores y envejecimiento cerebral.
3. Envejecimiento normal o enfermedad.
3.1. Significado de envejecimiento normal o

fisiológico.
4. Envejecimiento patológico.
4.1. Modificaciones estructurales.
4.2. Envejecimiento patológico geriátrico.
BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN.
El número de personas mayores de 65 años crece

progresivamente en los países desarrollados. En
consecuencia, el envejecimiento cerebral representa un
desafío para la biología y la medicina. El anciano puede
permanecer mentalmente bien, incluso en edades muy
avanzadas, distinguiéndose claramente de los que, por el
contrario, declinan intelectualmente en relación con
cambios patológicos cerebrales
La salud del anciano es una de las metas principales de

los estados miembros de la Organización Mundial de la
Salud. Se define no solo como la ausencia de enfermedad,
sino como un estado completo de bienestar físico, mental
y social.
El aumento de la esperanza de vida y el descenso de la

natalidad implican el envejecimiento progresivo de la
población; situación que en España es particularmente
dramática. En 1950, el porcentaje de personas mayores de
65 años era de 7,2; pero ya en 1991 se había elevado a
14,1. Según las previsiones poblacionales se había
estimado que en el citado país, los ancianos superarían
los 6 millones en el 2000, lo cual representaría
aproximadamente 16% de todos los españoles y
continuaría aumentando en los años siguientes.
Dada la importancia actual y futura del envejecimiento de

la población, la atención sanitaria a las personas mayores
constituye uno de los retos más apremiantes en las
próximas décadas. Envejecer conduce a un deterioro
fisiológico, asociado comúnmente a enfermedades crónicas
y multisistémicas, alteraciones psicológicas y
discapacidades.
Se impone mantener una actividad mental y social para

conservar la salud y las funciones orgánicas en la edad
avanzada; así, la labor que desempeña, la posición social
y las relaciones personales pueden ejercer una acción vital
sobre la salud, con tanto impacto como las medidas
higienodietéticas.
1.1. Edad cronológica y edad biológica
El modelo bio-psico-social del envejecimiento trata de

explicar los fenómenos que acontecen a lo largo del ciclo
vital del individuo (Engel, 1977, 1980).
La fase final de dicho ciclo está ocupada por el periodo

de tiempo que conocemos como envejecimiento y que
finaliza con la muerte.
El periodo de envejecimiento se ha propuesto que de

forma legal-demográfica empieza a los 65 años. Esto es lo
que denominamos edad cronológica que es de gran
utilidad para el manejo estadístico de los datos de las
poblaciones; p.ej. pirámides de población.
Desde un punto de vista biológico no se puede establecer

una fecha concreta de comienzo del proceso de
envejecimiento (Weinert & Timiras, 2003).
De hecho hay teorías que postulan que el envejecimiento

comienza en el mismo momento de la fecundación y otras
27
que la especie humana comienza a envejecer cuando la
fertilidad femenina desaparece y las mujeres entran en el
periodo de menopausia. Se puede decir, con cierto margen
de variabilidad, que el envejecimiento de la especie
humana se inicia a mediados de la quinta década de vida
(Kirkwood & Shanley, 2010).
Es en este tiempo cuando los ovarios femeninos sufren

una atrofia, se produce la atresia folicular y degeneración
de los ovocitos por una drástica reducción de los niveles
de hormonas FSH y LH en la hipófisis (Everitt, 1980). El
envejecimiento biológico se relaciona con la edad
biológica que, a diferencia de la cronológica, establece
nuestra edad en relación con los parámetros
homeostáticos de nuestro organismo.
Así dos personas de la misma edad cronológica p.ej.,

setenta años, pueden tener edades biológicas muy
diferentes al estar una persona aquejada de múltiples
enfermedades con el deterioro que ello conlleva y la otra
gozar de una excelente salud tanto física como mental
(Frick & Benoit, 2010)
Este último aspecto nos introduce el concepto de estado

cognitivo de la persona y las posibles pérdidas de
potencialidades mentales. Estas pueden estar simplemente
disminuidas o en los casos más graves asociadas a
demencia, por padecer un envejecimiento patológico con
la pérdida total de las capacidades cognitivas (Eyler,
Sherzai, Kaup, & Jeste, 2011).
28
2. CAMBIOS A NIVEL CEREBRAL.
El envejecimiento es un proceso irreversible que afecta de

forma heterogénea a las células que conforman los seres
vivos, las cuales, con el paso del tiempo, se ven expuestas
a un deterioro morfofuncional que puede conducirlas a la
muerte. Todos los órganos y sistemas del individuo sufren
este proceso, incluido el sistema nervioso (SN), pero en
cada uno de ellos se presenta con algunas características
especiales, teniendo en cuenta las diversas circunstancias
propias de las células que los conforman.
En cuanto al SN, hay que resaltar que las neuronas no

tienen la capacidad de dividirse, aspecto negativo que
impide la recuperación de las células perdidas, pero
presentan una elevada capacidad de adaptación que
puede suplir las funciones de otras células que se mueren.
29
Junto con la disminución de la capacidad funcional, ligada
al paso del tiempo y a la irreversibilidad de las
alteraciones, existe mayor posibilidad de padecer
enfermedades en la senilidad.
Las claves que rigen este proceso involutivo son tanto de

carácter genético (cada especie tiene una longevidad
determinada, dentro de un entorno de años), como
ambiental, pues existen factores de envejecimiento que
condicionan la mayor o menor duración de la vida y la
calidad de la esta en sus últimos períodos. Los factores
son muy diversos: hábitos de vida (ejercicio, alimentación,
tabaco, bebida), enfermedades, medio ambiente, entre
otros.
El envejecimiento del Sistema Nervios Central (SNC) ha

sido ampliamente investigado, y se ha encontrado que es
un proceso muy complejo y variable. Las variaciones
30
dependen de la especie y de cada individuo, también de
la región cerebral a la que hagamos referencia (es mayor
la involución en las áreas de asociación del cerebro) y del
tipo celular, considerado en cada región (principalmente se
afectan las neuronas piramidales o de gran tamaño en la
corteza cerebral y no las pequeñas neuronas reguladoras).
Las alteraciones del SNC, asociadas al envejecimiento,

afectan, en mayor o menor grado, a todas las áreas
mentales, comportamentales, emocionales, sensitivas y
motoras del cerebro, pero sin llegar a producir una gran
discapacidad.
Los cambios involutivos del cerebro senil son numerosos,

pero no tan acusados como en las enfermedades
neurodegenerativas. Anatómicamente existe un descenso
del peso y del volumen cerebral, un ensanchamiento
ventricular y un estrechamiento de las circunvoluciones
cerebrales.
Histológicamente el número de neuronas disminuye en

algunas regiones entre 25 y 45% a nivel de la corteza
cerebral y se mantiene en otras, pero siempre aparecen
ciertas modificaciones estructurales a nivel neuronal que
condicionan pérdidas de funciones, por ejemplo:
- Cambios en los neurofilamentos que provocan una

alteración del citoesqueleto y de conducción de los
impulsos nerviosos.
- Alteraciones del metabolismo, acumulación de

gránulos de lipofuscina y vacuolas con sustancias de
31
degeneración celular que inducen un deterioro
funcional.
- Alteraciones a nivel de sus prolongaciones (aumento

del diámetro, debido a la acumulación de
estructuras normales o patológicas en el axón;
contornos irregulares y reducción, tanto en número
como en longitud de sus dendritas). Esto condiciona
una disminución de sus conexiones (sinapsis) lo que
conduce a disfunciones de los circuitos neuronales.
Los cambios son similares a los que se pueden observar

en la enfermedad de Alzheimer, incluso las alteraciones
"típicas" de la enfermedad. Las placas seniles y ovillos
neurofibrilares se encuentran de forma difusa y
aleatoriamente distribuidas en el hipocampo y corteza
cerebral de la mayoría de las personas normales "seniles";
solamente varían en el grado de intensidad. Cuanto más
intensas y numerosas sean las anomalías, el
envejecimiento será más patológico.
También se pueden observar cambios en las células

gliales. Así se ha observado un aumento de la
inmunorreactividad de los astrocitos frente a la proteína
glial acidófila en la sustancia gris de la corteza cerebral e
hipocampo, junto a una hipertrofia e hiperplasia (aumento
del número) de estas células en las zonas donde hay
pérdida neuronal. Se discute mucho sobre la función
positiva o negativa de esta reactividad en el deterioro
senil de los circuitos neuronales.
Durante el envejecimiento se producen cambios a nivel

vascular poco llamativos y, de existir estas modificaciones,
32
hay que pensar siempre en una enfermedad
cerebrovascular. Se calcula que es normal un ligero
descenso de la cantidad de sangre que irriga el cerebro
(hasta 25 % a los 70 años) y un pequeño descenso en el
consumo de glucosa y de oxígeno por las neuronas
(aproximadamente de 10-15 %).
Bioquímicamente se ha observado que existen

disminuciones diversas, o bien alteraciones del
metabolismo (síntesis y degradación), de proteínas,
glúcidos y lípidos, lo cual afecta a la función neuronal
(transmisión y conducción de estímulos). Ello ocurre
porque algunos factores de regulación del metabolismo
celular cambian con la edad o porque se produce algún
deterioro en sistemas importantes para la vida de la célula
y que esta no puede reparar o compensar.
En este sentido se sabe que en la senilidad disminuye la

función de genes que intervienen en la regulación de la
actividad metabólica de la célula, como son los genes
denominados clk-1; clk-2; clk-3 y gro-1, o que desintoxican
a las células de los radicales libres (subproducto de la
respiración celular o del consumo de ciertas substancias
como el tabaco), que dan lugar a las enzimas
antioxidantes (superóxido dismutasa, catalasa, glutation
peroxidasa).
33
La teoría tripartita sobre el envejecimiento, incluye el
estrés oxidativo como principal fuente de deterioro celular
y orgánico, propio del envejecimiento, junto con la
expresión de genes que lleva a la senectud, y por último,
las distintas expectativas de vida que presentan los
individuos entre sí.
La enfermedad de Alzheimer ha sido definida como "un

envejecimiento acelerado" del organismo. En algunos
aspectos esto es así, ya que muchas de las características
del envejecimiento fisiológico se observan en los pacientes
de Alzheimer, aunque con mayor afectación.
1.2. La apoptosis neuronal.
En el envejecimiento se ha observado un aumento de

actividad de genes y sustancias existentes en todas las
34
células, encargadas de producir el "suicidio" celular
cuando la célula está dañada y no puede recuperarse.
Este fenómeno que se llama apoptosis, es una forma de

muerte celular programada, en la que la propia célula
pone en marcha un programa de suicidio por el que se
autodirigen a sí mismas y convergen en pequeñas
vesículas que son captadas por células vecinas.
Éste fenómeno es fundamental para la vida (piénsese en

la renovación de las células de la piel o en la eliminación
de las células precancerosas que se pueden formar a lo
largo de la vida). En la senilidad, puede que este proceso
esté algo descontrolado y haya eliminación de células
innecesariamente.
Todas las evidencias parecen indicar que en las

enfermedades neurodegenerativas se activan de forma
anormal estos mecanismos de apoptosis.
El conocimiento del proceso de muerte neuronal

programada es de enorme importancia para la medicina.
35
Además, la producción aumentada de radicales libres en el
entorno neuronal es un elemento central en el
desencadenamiento de la apoptosis. Por tanto, si estos
procesos se pudieran modular por factores externos se
podría prevenir la muerte neuronal.
1.3. Bases bioquímicas y neurofisiológicas del

envejecimiento.
Durante el proceso de envejecimiento normal, las neuronas

de la corteza cerebral no mueren de un modo
generalizado, aunque sí presentan una hipertrofia y una
pérdida de ramificaciones de su árbol dendrítico. Sin
embargo, otras neuronas (localizadas en el tronco
encefálico) mueren durante la senectud.
Los sistemas neuronales más afectados son los que

sintetizan los neurotransmisores acetilcolina, noradrenalina
y dopamina.
En particular, los sistemas dopaminérgicos, es decir, las

vías neuronales que liberan dopamina en áreas
estratégicas del cerebro, presentan una degeneración lenta
y progresiva con el envejecimiento.
Son las zonas del cerebro relacionadas con:
- El movimiento (ganglios basales).
- La planificación de futuros actos de conducta

(corteza prefrontal).
36
- La interfaz interacción/acción (corteza cingulada).
- La emoción (núcleo acumbens).
- Y también con el control de la secreción de

hormonas (hipotálamo).
Sin embargo, a pesar de que hay un descenso en el

número de neuronas de estos y otros sistemas
dopaminégicos, a medida que se instaura el proceso de
muerte neuronal emergen otros sistemas compensatorios.
De este modo, se ponen en marcha mecanismos que

consisten en aumentar la velocidad a la que se recambia
y se libera el neurotransmisor por las mismas neuronas
que aún permanecen intactas al proceso degenerativo.
Esto hace que estos mecanismos permanezcan casi

intactos.
El hipocampo y diversas áreas de la corteza cerebral son

un ejemplo de las zonas que no presentan pérdidas
neuronales significativas con edades avanzadas. Así, no
presentan pérdidas significativas de neuronas en edades
avanzadas:
- La corteza entorrinal (que provee de información

sobre aprendizaje y memoria al igual que el
hipocampo).
- La corteza temporal superior (área cerebral relevante

en la elaboración de distintas funciones cognitivas).
37
- La corteza prefrontal (área de gran relevancia por
sus funciones cognitivas específicas).
Frente a todo ello, estudios de imagen cerebral han

mostrado que hay una pérdida de volumen en la sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales debido a la
degeneración de la mielina. La mielina proporciona el
aislamiento de las fibras nerviosas y permite que la
información que circula a través de las dendritas
neuronales no se vea interferida o alterada por otras
corrientes de otras fibras nerviosas cercanas.
En consecuencia, parece que el deterioro de la mielina

lleva a la alteración del proceso en el que la nitidez de la
comunicación neuronal y la función de circuitos corticales
específicos presentan un deterioro con la edad.
1.4. Variabilidad interindividual.
La variabilidad interindividual implica que a medida que se

envejece las personas tienden a ser más heterogéneas,
más distintas unas de otras en el funcionamiento
psicológico, fisiológico o social, debido entre otras cosas a
factores biológicos (genéticos, hereditarios) o biográficos,
como por ejemplo, el estilo de vida (actual y pasado) a lo
largo del ciclo vital.
De manera que, las personas mayores presentan más

diferencias entre sí que una muestra comparable de
personas más jóvenes.
38
Y, además, los cambios que se producen asociados al
envejecimiento no tienen por qué aparecer en el mismo
momento y grado en todas las personas mayores (por
ejemplo, las diferencias en el encanecimiento del pelo,
pudiendo encontrarse diferencias interindividuales tanto en
el momento en el que comienza a producirse como en el
grado en que se produce el cambio de color, pudiendo
ser más o menos blanco), pudiendo manifestar algunas
personas mayores más o menos cambios que otras.
1.5. Neurotransmisores y envejecimiento cerebral.
La principal consecuencia de los fenómenos de atrofia

neuronal y, en último término, muerte neuronal, son las
alteraciones de los neurotransmisores, los circuitos
neurales implicados y las funciones cerebrales controladas
por ellos.
39
Los sistemas neurotransmisores más afectados durante el
envejecimiento son:
- Los colinérgicos de proyección cortical.
- Noradrenérgicos de proyección cortical.
- Y principalmente el dopaminérgico nigroestriado.
La función no se deteriora mientras los procesos de

plasticidad cerebral (dendritificación de las neuronas
intactas...) son eficientes. Es a partir de cierto momento,
en el que la "compliance" de los mecanismos
compensadores disminuye o desaparece, cuando se
establecen déficits bioquímicos y funcionales.
2. ENVEJECIMIENTO NORMAL O ENFERMEDAD.
La O.M.S. en 1957 considera al individuo como un ser

complejo y define la salud como un bienestar físico,
psíquico y social que no lleva implícito la ausencia de
dolencia o enfermedad.
Esta definición es ampliada, añadiendo el concepto

dinámico de ajuste o respuesta adecuada del organismo
para la función que esta demandado en un momento
dado, incorporando variables como lugar, tiempo y
persona, corresponsabilizando a muchas disciplinas y
diferentes áreas a ser corresponsables en el
mantenimiento de la salud tanto a nivel individual como
colectivo. Así mismo el medio ambiente adquiere un
40
protagonismo especial al ser la variable epidemiológica
causal más evitable.
Este marco teórico fundamenta los principios de la

gerontología y la geriatría, basadas sobre el trabajo en
equipo, interdisciplinario e interactivo en todas las áreas
del individuo, con la finalidad del mantenimiento y/o
mejora de la calidad de vida de a población de edad.
No obstante, en el marco práctico no es posible

establecer los límites entre un envejecimiento fisiológico y
un envejecimiento patológico.
2.1. Significado de envejecimiento normal o fisiológico.
El paso de los años se acompaña de cambios fisiológicos

inevitables y que representan el envejecimiento normal,
con sus connotaciones morfológicas, fisiológicas y
psicológicas, diferenciables de los efectos debidos a
estados patológicos nuevos o/y acumulados a lo largo de
la vida y que se manifiestan con mucha más frecuencia
en edades tardías.
El resultado es una desorganización biológica donde los

sistemas reparadores trabajan en condiciones adversas o
de precariedad, pero en ningún caso es una situación de
enfermedad.
La idea que tenemos del mayor, es la de una persona

disminuida en sus facultades físicas y psíquicas, que
padece de múltiples enfermedades, la mayoría
41
degenerativas y progresivas, responsables de severas
discapacidades que enmascaran el envejecimiento normal.
Características del proceso de envejecimiento:
1. Fenómeno biológico multifactorial:
Es un fenómeno complejo que, aunque se hace evidente

en edades avanzadas, se inicia al final del crecimiento y
en el que intervienen varios mecanismos del medio interno
o/y externo que sumándose rompen las defensas
(mecanismos de reparación y supervisión) que el individuo
tiene para mantener su equilibrio homeostático.
2. Dependencia del factor tiempo:
Se producen modificaciones irreversibles que tienen lugar

con el paso del tiempo en los sistemas vivos, que a nivel
del individuo suponen una pérdida de la capacidad de
vivir para siempre aumentando la probabilidad de morir
según se va haciendo más viejo.
3. Proceso que indica cambios:
Modificaciones fisiológicas degradativas que predominan en

ciertos órganos y tejidos, relacionadas con el tiempo.
42
4. Atributo universal:
Alteraciones estructurales en todos los organismos

multicelulares que pueden o no ser peculiares de cada
especie.
5. Supone perdida de adaptación:
Disminución de las reservas funcionales acercando

peligrosamente el nivel de función al de disfunción de los
órganos, disminuyendo la capacidad de adaptación e
incluso provocando la incapacidad para sobrevivir a las
agresiones del medio externo.
6. Carácter progresivo e irreversible:
El desarrollo y el envejecimiento son resultado de los

mismos procesos celulares básicos de todos los miembros
de una población. Los primeros son fenómenos tempranos
que conducen a un perfeccionamiento de la función, los
segundos son fenómenos tardíos que dan como resultado
el deterioro de la función.
7. Fenómeno continuo:
43
La pérdida de función es lineal, al aumentar los años se
han acumulado los cambios y se han agotado las reservas
emergiendo los signos propios de la vejez.
8. Variabilidad:
No es predecible ni la intensidad, ni el momento de

aparición, ni los órganos afectados, existiendo un marcado
caracter individual.
9. Vulnerabilidad:
Claudio Bernard en 1859 fue el primero que describió el

concepto de homeostasis, que actualmente se entiende
como la capacidad de ajuste ante cambios del medio
interno o externo, para mantenerse dentro de los
márgenes no patologicos o de suficiencia. En el individuo
mayor los mecanismos homeostásicos se hacen menos
sensibles, menos detallados, más lentos y con una
44
respuesta más reducida. Pierde adaptabilidad y el individuo
se hace más vulnerable.
3. ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO.
No podemos saber qué es la normalidad si no somos

capaces de reconocer la anormalidad. En ocasiones, la
conducta aberrante corre el peligro de no ser reconocida
como anormal en el adulto mayor, aunque es necesario
conocer las culturas porque las conductas pueden variar
de un país a otro.
Se han definido cinco grandes grupos de alteración del

comportamiento, relacionados con el deterioro de la
capacidad intelectual, los cuales pueden deberse o no a
procesos patológicos asociados al envejecimiento:
1. Disminución de la capacidad de recordar

distintos tipos de información.
2. Descenso en la eficacia y efectividad de los

razonamientos y en los procesos de
ejecución de decisiones.
3. Disminución de la capacidad de realizar

trabajos que requieren destreza espacial.
4. Descenso de la capacidad de desarrollar

trabajos que tengan que ver con la velocidad.
5. Disminución de los mecanismos sensoriales

necesarios para detectar y discernir
estímulos.
45
Las relaciones entre enfermedad y envejecimiento normal
no son bien conocidas. Tanto en el envejecimiento normal
como patológico se producen modificaciones de la
población neurona y glial, pero siguen vías diferentes; en
el caso del envejecimiento se ha propuesto la apoptosis
(muerte celular programada), mientras que en la segunda
(lesiones inducidas) el mecanismo responsable es la
necrosis; sin embargo, se señala que en ambos
mecanismos de muerte neuronal comparte una misma
causa, de manera tal que se describe un aumento del
calcio libre citosólico.
Cuando se produce una lesión, se ha detectado

disminución del grosor cortical tras lesiones inducidas
como la sección del cuerpo calloso a nivel de la corteza
auditiva e hipoperfusiones crónicas; dicha disminución va
acompañada de dilatación ventricular.
3.1. Modificaciones estructurales.
La neurodegeneración puede ser producida por apoptosis

o necrosis, en esta última hay una pérdida de la
regulación celular o funcional, de manera tal que se
caracteriza por dilataciones del reticuloendoplásmico de
las mitocondrias y resto de orgánulos, así como una
rápida pérdida de la integridad de la membrana
plasmática y fragmentación aleatoria del ADN.
También podemos observar un exceso de proteínas

filamentosas insolubles que adoptan forma de doble hélice
46
(marañas neurofibrilares) que se observan en el
envejecimiento normal.
En resumen, las lesiones se producen en los núcleos

hipotalámicos de la corteza cerebral.
3.2. Envejecimiento Patológico Geriátrico.
No todos los mayores enferman de igual manera ni con

similares riesgos o secuelas, las situaciones más
desfavorables se dan en una pequeña parte de la
población mayor, su generalización supone un error y una
afirmación con consecuencias muy negativas para el
abordaje optimista que este grupo de población se
merece.
Situaciones de enfermedad del mayor:
1. Mayor enfermo: Persona mayor no aquejada de

ningún tipo de enfermedad invalidante que sufre una
enfermedad aguda: sin otras connotaciones en
relación con la edad que las propias del curso y
modo de presentación de la enfermedad en los
mayores, como son:
o Mayor prevalencia de la patología médica y

quirúrgica en estas edades.
o Conjunción de factores de riesgo,

independientemente de su etiología con
sensible aumento de la comorbilidad.
47
o Comienzo inespecífico, oligosintomatología,
tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de
fracasos multiorgánicos.
o Morbilidad senil, como pérdida de actividad

individual por disminución de las funciones
somáticas e intelectuales asociadas a una
serie de características de connotación
socioculural, económica y convivencial.
2. Paciente geriátrico: una persona mayor que presenta

varias enfermedades de curso crónico que ya va
envejeciendo con minusvalía, en la que un nuevo
proceso tendrá gran repercusión vital y en términos
de invalidez o discapacidad.
En este grupo de población existe un factor común, la

complejidad con que se presentan de forma simultánea las
pérdidas en las tres dimensiones que influyen en el estado
de salud:
o La salud física, traducida como, número de

enfermedades que padece, predominio de
patología crónica o/y invalidante, déficits
sensoriales y enlentecimiento en la velocidad
de recuperación.
o El estado mental enfocado en los aspectos

cognitivos y emocionales.
o El soporte social entendido en el ámbito

familiar y comunitario, sufriendo una situación
de aislamiento.
48
El resultado final de no evitarse es, una situación de
enfermedad irreversible, con pérdida de autonomía general,
puesto que la evolución de la enfermedad en estos
supuestos se caracteriza por una mayor mortalidad, mayor
repercusión a nivel funcional, tanto físico como cognitivo,
mayor deterioro, más riesgo de yatrogenia y mayor
necesidad de atención sanitaria, atención comunitaria y
otros recursos sociosanitarios.
3.3. Trastornos mentales.
Cuando en un anciano encontramos manifestaciones

negativas, no podemos decir que se trate de cambios
conductuales de la personalidad o de la mente, en el
proceso de envejecimiento cerebral normal.
Los cambios significativos en el funcionamiento intelectual

han dejado de considerarse como parte del envejecimiento
normal, se desconoce el grado en que puede interferir la
depresión y la ansiedad en la cognición.
El insomnio solo se puede considerar normal cuando

ocurre de forma gradual, pero no cuando se presenta
como un síntoma normal del anciano, aunque dormite
durante el día; de modo que ante esta situación debemos
buscar problemas médicos de origen articular, urológicos,
cardíacos y desórdenes psiquiátricos.
Despertarse muy temprano es signo de depresión y si

presenta dificultad para quedarse dormido es signo de
ansiedad.
49
Tanto la depresión como la ansiedad también repercuten
en el interés y la práctica sexual. En ancianos con una
actividad sexual normal y que mantienen interés sexual,
cualquier cambio significativo puede ser signo de un
trastorno médico, quirúrgico, efectos de medicamentos y
trastornos psiquiátricos.
Miedo a la muerte en ausencia de enfermedad terminal

debe considerarse como síntoma de depresión, en estos
casos debe hacerse terapia intervencionista.
En ocasiones, el anciano se encuentra con mucho estrés,

envía mensajes y pide ayuda en forma de síntomas de
diversa naturaleza, entre ellas las conductas disruptivas y
los pensamientos perturbadores.
También pueden aparecer síntomas encubiertos, por

ejemplo, un anciano con depresión manifiesta una
conducta irritable o no adaptativa, así tenemos que para
un longevo con pérdida de la visión, esto equivale a la
muerte y le disminuye su autoestima; por tanto, ante una
conducta no adecuada (síntoma) se impone buscar el
conflicto oculto que origina la depresión.
50
La esquizofrenia de aparición tardía (parafrenia) y la
depresión son los desórdenes mentales más frecuentes; la
primera puede catalogarse como una demencia, pero al
ser tratada el paciente se estabiliza, en cambio en la
demencia no. Los esquizofrénicos se vuelven menos
sintomáticos y se adaptan mejor al medio en la vejez,
esto se explica por la función del neurotransmisor
dopamina. Los síntomas de la esquizofrenia ocurren
cuando el cerebro responde a un exceso de dopamina.
El deterioro auditivo y visual desempeña un rol importante

en la aparición de la parafrenia. En la depresión se
observa por la carencia de norepinefrina.
51
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http://neurociencias.udea.edu.co/revista/PDF/REVNEU
RO_vol12_num1_6.pdf
- Proceso de envejecimiento.
http://www.ccram.sld.cu/renve/r1enveje.htm

todos los enlaces web citados en el capítulo.
55
CAPÍTULO 3.
GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS.
56
conceptos:
1. Introducción.
2. Síndromes geriátricos: un reto en la asistencia

geriátrica.
2.1. Descripción de los síndromes geriátricos.
3. Inmovilidad
3.1. Cambios en el envejecimiento.
3.2. Complicaciones de la inmovilidad.
3.3. Factores de riesgo.
4. Caidas.
4.2. Consecuencias de las caídas.
5. Úlceras por presion.
5.2. Clasificación de las úlceras por presión.
5.4. Complicaciones de las UPP.
6. Incontinencia.
6.1. Cambios producidos por el envejecimiento.
6.2. Complicaciones de la incontinencia.
6.3. Tipos de incontinencia.
6.5. Incontinencia fecal.
BIBLIOGRAFÍA
58
1. INTRODUCCIÓN.
Los síndromes geriátricos son una forma de presentación

de enfermedad común en los adultos mayores, se
presentan como un conjunto de cuadros clínicos
habitualmente originados por la interacción de
enfermedades con alta prevalencia en esta edad y que
con frecuencia originan incapacidad funcional o social en
la población. Son la manifestación inicial (síntoma) de
muchas enfermedades, pero a la vez, también son el
principio de muchos otros problemas que se deben de
tener en cuenta desde su detección para establecer una
buena prevención de los mismos.
Se presentan como alteraciones tipo ”iceberg”, es decir,

las enfermedades no son reconocidas ni por el paciente,
ni por el médico tratante y con frecuencia la
manifestación más evidente, no es el problema de fondo.
En la evaluación de los síndromes geriátricos se debe

incluir:
a) Las causas que los originaron o precipitaron,
b) Las consecuencias intrínsecas del síndrome,
c) La asociación con otros síndromes geriátricos,
d) Las repercusiones del síndrome en otros sistemas.
e) La presentación atípica de las enfermedades en los

adultos mayores.
59
2. SÍNDROMES GERIÁTRICOS: UN RETO EN LA
ASISTENCIA GERIÁTRICA.
El viejo aforismo senequiano de «la vejez es en sí misma

enfermedad» ha planeado desde siempre sobre el campo
de la gerontología, y aunque la moderna gerontología
confirma el carácter fisiológico del envejecimiento humano,
también es cierto que la caída de la vitalidad
condicionada por el envejecer aumenta la vulnerabilidad
del anciano a padecer enfermedades e incapacidades.
El envejecimiento será:
- Fisiológico cuando cumpla parámetros biológicos

aceptados para los distintos tramos de edad y
mantenga la capacidad de relación con el medio
social.
- Patológico cuando la incidencia de enfermedad

altere dichos parámetros biológicos y dificulte las
relaciones sociales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud

como «un estado en el que existe una situación óptima
de bienestar físico, mental y social y no meramente como
una ausencia de enfermedad»; esta definición (que
repetiremos en varias ocasiones) adquiere en geriatría un
relieve especial al incluir tanto las alteraciones físicas y
mentales como las circunstancias socioeconómicas y
personales.
El concepto de anciano sano no está ligado siempre al de

ausencia de enfermedad, y quizás, como bien recuerda
60
también la OMS, «la salud del anciano se mide en
términos de función».
Con el envejecimiento se producen cambios fisiológicos en

todos los sistemas del organismo que determinan
disminución de la reserva funcional limitando la capacidad
de respuesta ante un aumento de la demanda o un
estrés. También se produce un deterioro de los procesos
reguladores que mantienen la integración funcional entre
los diferentes órganos y sistemas del individuo.
Así, pues, el envejecimiento no es sólo la suma de la

reducción individual de la reserva funcional de cada
órgano, sino también de los mecanismos de función que
integran sus funciones.
Una consecuencia directa de todo lo anterior sería el

concepto de presentación atípica de las enfermedades que
supone en múltiples ocasiones un reto diagnóstico al
clínico que atiende a ancianos enfermos (por ej., una
neumonía manifestándose con un delírium, sin fiebre o tos
o dolor torácico).
Con relativa frecuencia los ancianos tienden a manifestar

síntomas inespecíficos y no necesariamente el cuadro
típico de la enfermedad concreta. Presentan enfermedades
con signos y síntomas diferentes a como lo hacen los
jóvenes (por ej., Parkinson como caídas y no tener
temblor).
Estas diferencias en la presentación de las enfermedades

con respecto a la población más joven van a ser más
marcadas a mayor edad del paciente entre otros motivos
61
por la frecuente coexistencia de pluripatología o
comorbilidades, polifarmacia y mayor fragilidad que
enmascaran cuadros concretos.
Es frecuente que el órgano más frágil claudique

independientemente del proceso patológico en sí, siendo el
responsable de otras manifestaciones clínicas
independientes del factor etiológico responsable (por ej.,
síndrome confusional agudo como consecuencia de un
proceso infeccioso, sin existir lesión cerebral que lo
justifique).
En geriatría es habitual la presencia de «alteraciones

iceberg»; es decir, de enfermedades no conocidas ni por
el paciente ni por su médico, que además con frecuencia
son el origen de incapacidades no explicadas por los
trastornos previamente documentados, en un marco
funcional que obliga a medir la enfermedad a través de
sus consecuencias y no sólo a partir de las causas que la
generan.
Esta forma de “presentación atípica” de las enfermedades

en los ancianos es la responsable de los denominados
síndromes geriátricos, sin caer en el error de considerar a
éstos única y exclusivamente como una manifestación
atípica de una enfermedad, sino que deben ser
considerados en algunos casos como entidades
nosológicas específicas con alta frecuencia de
presentación en los ancianos, siendo incluidos dentro de
las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de
la medicina geriátrica. Estos síndromes pueden generar
mayor morbilidad y consecuencias en ocasiones más
62
graves que la propia enfermedad que los produce (por ej.,
síndrome de inmovilidad generado por un accidente
cerebrovascular, sin una buena prevención de las úlceras
de decúbito éstas pueden aparecer y generar más
problemas).
Sólo un estrecho conocimiento de estos patrones de

presentación atípicos, pero típicos en los ancianos, en la
manera de enfermar nos conducirá a un correcto
diagnóstico. Su detección sistemática en forma de “quejas”
o “problemas” debe ser incluida en la anamnesis de la
historia clínica del anciano sano (prevención) o del
enfermo (tratamiento).
Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros

habitualmente originados por la conjunción de
enfermedades con alta prevalencia en los ancianos y que
son el frecuente origen de incapacidad funcional o social
en la población.
Son la manifestación (síntomas) de muchas enfermedades,

pero también son el principio de muchos otros problemas
que debemos tener en cuenta desde su detección para
establecer una buena prevención de los mismos.
La pluripatología tan frecuente no sólo dificulta el

diagnóstico, sino que a veces el tratamiento de una
empeora el curso de otra (por ej., tratamiento de
insuficiencia cardiaca con diuréticos puede ocasionar
incontinencia urinaria).
63
También puede suceder que una situación enmascare o
atenúe otra patología (por ej., anemia sin astenia en un
inmovilizado severo).
En los ancianos se deberán adoptar actitudes terapéuticas

diferenciadas, con utilización de medidas adaptadas a las
características del paciente, evitando los encarnizamientos
diagnósticos y terapéuticos, así como las actitudes
nihilistas que conduzcan a la infrautilización de medidas
terapéuticas de probada eficacia (por ej., anticoagulación
en ancianos con fibrilación auricular si no existen
contraindicaciones para la misma).
El fenómeno del envejecimiento de forma global, y

principalmente sus aspectos biológicos, fisiológicos y
patológicos obligan al personal sanitario a conocer las
peculiaridades del anciano enfermo para mejorar la
calidad de su asistencia, así como la necesidad de crear
recursos específicos que ubiquen al anciano en el lugar
adecuado según sus necesidades sociosanitarias,
gestionando óptimamente los medios de los que
disponemos.
2.1. Descripción de los síndromes geriátricos.
Los síndromes geriátricos son situaciones de enfermedad

expresadas por un conjunto de síntomas. Son, en
definitiva, un conjunto de cuadros originados por la
concurrencia de una serie de enfermedades que tienen su
expresión a través de cuadros patológicos no encuadrados
en las enfermedades habituales; por ello, raramente son
64
abordados en capítulos específicos de los libros habituales
de patología clínica.
Es una forma habitual de presentación de las

enfermedades en los ancianos y exigen una cuidadosa
valoración de su significado y etiología para realizar un
correcto tratamiento y no caer en el frecuente “viejísimo”
como modo de interpretar una situación patológica, sea
cual sea la edad del individuo.
Aun sabiendo la importancia de estos cuadros, existen

pocos estudios epidemiológicos en la literatura centrados
en la prevalencia de los mismos, manteniéndose el patrón
habitual de la enfermedad individualizada y, en el mejor
de los casos, su repercusión funcional y mental. Suelen
ser fuente de incapacidad funcional o social del enfermo
que los padece.
Se conocen como “los gigantes de la geriatría”, y su

conocimiento resulta imprescindible para realizar una
correcta valoración geriátrica. Su detección y estudio
protocolizado es una exigencia ante cualquier paciente
anciano.
Los síndromes geriátricos son magníficamente definidos

por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical
Geriatrics como problemas geriátricos, permitiendo a través
de una regla nemotécnica su memorización por medio de
la regla de las “ies”:
o Immobility: inmovilidad.
o Instability: inestabilidad y caídas.
65
o Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.
o Intellectual impairment: demencia y síndrome

confusional agudo.
o Infection: infecciones.
o Inanition: desnutrición.
o Impairment of vision and hearing: alteraciones

en vista y oído.
o Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal.
o Isolation (depression)/insomnio:
depresión/insomnio.
o Iatrogenesis: yatrogenia.
o Inmune deficiency: inmunodeficiencias.
o Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.
En geriatría es útil pensar en términos de problemas más

que en enfermedades concretas aisladas, y el grupo de
las “ies” es un buen auxiliar de recuerdo, ayudándonos a
su búsqueda y detección, ya que en muchas ocasiones
son achacados al propio envejecimiento.
Además, en los pacientes de edad avanzada no es

frecuente asociar un síntoma a una única etiología, sino
que puede tener varias razones, y al disponer de estos
síndromes con su amplio diagnóstico diferencial facilita
encontrar la causa y aplicar soluciones.
66
Debemos desterrar de la mente la idea de que los
procesos patológicos en la vejez siguen el modelo clásico
de enfermedad; esto sólo ocurre en la mitad de los
pacientes geriátricos, es frecuente que en los ancianos
diferentes factores de morbilidad actúen de forma
sumatoria. Es necesario un rápido reconocimiento y
tratamiento de estos cuadros para conseguir la
recuperación del paciente y no desarrollar una enorme
cascada de efectos adversos que generan mayor morbi-
mortalidad en este grupo poblacional, especialmente
predispuesto a la yatrogenia.
Desde el punto de vista de la Medicina y el médico

tradicional, los pacientes ancianos se presentan ante
nosotros como un problema que no hemos aprendido a
resolver en los libros de texto habituales que manejamos
en la práctica clínica habitual. En la Medicina clásica, un
acto médico se reduce a un diagnóstico y un tratamiento,
siendo el principal objetivo el hallazgo de una enfermedad
que explique todos los síntomas a los que nos
enfrentamos en un determinado paciente.
Las personas mayores presentan varias enfermedades

diferentes, agudas o crónicas, relacionadas o no, y en
ocasiones las interacciones entre ellas hace que el manejo
clínico del anciano no sólo sea difícil, sino que llega a
constituir un reto su abordaje, reto que todo el personal
sanitario (médicos de distintas especialidades médicas y
quirúrgicas, así como enfermeras, terapeutas...), actuales y
futuros debe aceptar y afrontar mediante una formación
geriátrica adecuada a las necesidades del paciente.
67
3. INMOVILIDAD
Permanecer en bipedestación y caminar es uno de los

aspectos del ser humano que nos hace diferentes a otras
especies y nos confiere independencia. Cuando la
movilidad no es posible, la persona pierde parte de esa
independencia, merma la capacidad de valerse por sí
mismo y por tanto disminuye su calidad de vida.
La inmovilidad en sí misma, es un problema y a la vez es

uno de los factores de riesgo más importantes para la
mayoría de las enfermedades y patologías que afectan a
las personas mayores.
Trae consigo la disminución o pérdida de la autonomía

para llevar a cabo los cuidados de la vida diaria, por
tanto aumenta la necesidad de provisión de cuidados ya
sean de familiares o de cuidadores, en ocasiones
profesionales. La inmovilidad lleva asociada problemas
como el aumento en el gasto de recursos sociosanitarios,
institucionalización, claudicación de los familiares, etc. La
inmovilidad y sus consecuencias en las personas mayores
es una de las causas de mayor incidencia de
internamiento en centros sociosanitarios.
Varias son las causas implicadas en la pérdida de la

movilidad en ancianos, entre ellas:
- La disminución de las funciones motoras.
- La progresión de enfermedades crónicas, sobre todo

a partir de los 70 años.
68
- Largas convalecencias tras enfermedades agudas,
sobre todo posteriores a un ingreso hospitalario,
donde la recuperación basal es costosa y solo se
consigue algunas veces.
A partir de los 65 años hasta un 18% de las personas

mayores tienen movilidad reducida. A los 75 años hasta
un 50% de las personas mayores necesitan ayuda para
salir de casa.
El envejecimiento, como norma general, produce un

deterioro en los diferentes sistemas del organismo, lo que
convierte al anciano en alguien más sensible a cambios
externos. En los ancianos inmovilizados los cambios
fisiológicos del envejecimiento se verán incrementados.
Cambios en el sistema cardio-pulmonar.
- Cambios degenerativos a nivel de las articulaciones

costovertebrales que aumentan la cifosis dorsal y el
diámetro antero-posterior del tórax. Esto produce
una alteración en su distensibilidad y en la
curvatura del diafragma, lo que tiene un efecto
negativo en su capacidad para generar fuerza.
- La fuerza de inspiración y espiración desciende,

debido por un lado a la debilidad de la musculatura
respiratoria, causada por el aumento de depósitos
de grasa y a la pérdida de masa muscular (atrofia
de las fibras musculares tipo II) y por otro, a la
69
disminución en la elasticidad (desaparece el tejido
elástico con aumento paradójico de elastina,
produciendo rigidez y disminución de la flexibilidad
por calcificación de cartílagos costales y estructuras
internas de los bronquios) de la caja torácica y de
la pared costal, agravado por la cifosis progresiva
comentada anteriormente.
3.2. Complicaciones de la inmovilidad.
El inmovilismo se hace notar rápidamente en el organismo.
Primera semana de inmovilidad:
a) Sistema cardiopulmonar:
- El volumen sanguíneo se redistribuye desde

miembros inferiores y abdomen hacia el tórax.
- Aumenta el trabajo cardiaco.
b) Sistema músculo-esquelético:
- Se pierde el 50% de la fuerza muscular.
c) Sistema endocrino:
- Intolerancia a carbohidratos. Hiperglucemia por

resistencia a la insulina.
- Pérdida de calcio, fósforo, potasio y sodio.
70
Dos - tres semanas de inmovilidad:
a) Sistema músculo-esquelético:
- Pérdida aproximada de un 10 a un 20% más de

fuerza muscular por semana.
- Atrofia de las fibras musculares tipo I, surge la

fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de
la mitocondria, el déficit de oxígeno provoca
menor tolerancia por lo que se depende más de
un metabolismo anaeróbico. La tolerancia al
ejercicio es cada vez menor.
- Deformidad en articulaciones por posturas

incorrectas y prolongadas. Anquilosis de las
articulaciones.
- Pérdida de un 1% del contenido mineral óseo

vertebral por semana.
b) Sistema endocrino:
- El nitrógeno ureico se pierde de 2 a 12

gramos/día. Se inicia la pérdida a los 5-6 días,
llegando su pico en la segunda semana. Si se
reinicia la actividad física continúa perdiéndose
nitrógeno la primera semana, luego comienza a
mantenerse alcanzando su pico a la cuarta
semana de haberse reiniciado la actividad.
- La pérdida de calcio es hasta 4 gr. /día, lo que

produce un balance negativo de importantes
electrolitos como son el sodio, el potasio y el
71
fósforo. En la tercera semana alcanza su pico
máximo. Si se reanuda la actividad física el
fósforo alcanza sus niveles normales tras tres
semanas.
c) Sistema neurológico:
- Enlentecimiento del sistema psicomotor,

aumentando los trastornos del equilibrio.
Incoordinación motora.
- Neuropatías por atrapamiento.
- Dolor.
- Pérdida de reflejos.
- Alteración del patrón del sueño.
- Tendencia a la depresión.
- Pérdida de la memoria a corto plazo.
- Deprivación neurosensorial.
d) Piel y faneras:
- Aumenta la fragilidad en la piel por la pérdida de

colágeno. Aumento del riesgo de lesión; úlceras
por presión, abrasiones, dermatitis.
Seis semanas:
a) Sistema músculo-esquelético:
72
- La fuerza muscular sigue disminuyendo hasta un
55%, lo que produce debilidad muscular.
- Atrofia muscular en miembros inferiores de

músculos flexores.
- Rigidez en las articulaciones, sobre todo en el

tobillo (desarrollo de pie equino) y la cadera
(flexo).
- Disminuye la masa ósea.
- Disminución de la masa corporal magra y

aumento del contenido graso.
- Disminución de la tolerancia al ejercicio.
- Desaparece la coordinación y aparece

inestabilidad en bipedestación.
b) Aparato digestivo:
- Disminución del apetito. Anorexia.
- Aumento del reflujo gastroesofágico.
- Disminución de la motilidad intestinal, lo que

ocasiona estreñimiento e impactación fecal.
Ocho semanas de inmovilidad:
a) Sistema cardiopulmonar:
- Aumenta del riesgo de desarrollar trombosis

venosa profunda.
73
- Hipotensión ortostática, con episodios sincopales.
- Disminuye la tolerancia al esfuerzo debido a la

disminución del tono miocárdico y la reducción
del volumen minuto.
- Aumento de la frecuencia cardiaca en reposo.
- Atrofia cardiaca, disminuyendo el volumen de

eyección.
- Disminución de la capacidad pulmonar con un

patrón restrictivo por compromiso de la
musculatura intercostal y contracturas en
articulaciones costoesternales.
- Aumento de las secreciones y con ello el riesgo

de infección. Aumentan las atelectasias.
- El mecanismo de la tos se torna poco efectivo.
- Riesgo de aspiración durante la ingesta.
b) Sistema músculo-esquelético:
- Pérdida hasta de un 16% de la masa ósea

(osteoporosis por desuso).
- Anquilosis articular y contracturas musculares

debido a la pérdida de agua y colágeno.
c) Sistema neurológico:
- Depresión
- Aislamiento social
74
- Ansiedad.
- Síndrome confusional agudo. Desorientación.
d) Aparato genitourinario:
- Aumenta el riesgo de incontinencia urinaria

funcional.
- Se favorece la aparición de litiasis renal, por el

aumento de la excreción de calcio y la estasis
urinaria.
- Aumenta el riesgo de infección por la

incontinencia y la retención urinaria. La diuresis
en posición supina unido a la antigravedad
supone un riesgo para el aumento del volumen
residual.
a) Intrínsecos:
- Enfermedades osteoarticulares: en general todas

aquellas patologías que cursan con dolor y/o
deformidad. Osteoporosis, fractura de cadera,
polimialgia reumática. Problemas en las
extremidades inferiores, callosidades, trastornos
en las uñas, deformidades que causan dolor y
marcha inadecuada.
- Enfermedades cardiovasculares y respiratorias: se

incluyen los problemas de salud que van
75
limitando la tolerancia a la actividad, como la
insuficiencia cardiaca, la claudicación intermitente,
la hipotensión ortostática o la EPOC.
- Enfermedades cerebrovasculares: enfermedades

que cursan con neuropatías periféricas como la
diabetes, los déficits vitamínicos y alcoholismo.
Alteraciones de los órganos de los sentidos.
Vértigo posicional benigno.
- Enfermedades neurosensoriales: sobre todo

secuelas tras un accidente isquémico transitorio
(ACVA). Enfermedad de parkinson. Síndrome
confusional agudo. Demencia en fase avanzada.
- Problemas endocrinos: diabetes, obesidad.
- Problemas psicológicos: depresión y síndrome

post-caída.
b) Extrínsecos:
- Sobreprotección por el miedo a nuevas caídas.

Medidas de restricción física.
- Indicación terapéutica: fractura de pelvis.
- Efectos de ciertos fármacos: hipotensión

ortostática, hipoglucemias, signos extrapiramidales.
- Factores ambientales: barreras arquitectónicas.

Convalecencia tras una enfermedad aguda y
sobre todo tras una hospitalización.
- Factores Sociales: aislamiento social.
76
- Aparición precoz de la “fatiga muscular
respiratoria” con el ejercicio, aumenta la cantidad
de aire que pasa por las vías pero disminuye el
aire alveolar por cierre precoz de algunas
regiones bronquiales y atrapamiento de aire en
zonas distales. Se reduce en un 50% la
capacidad respiratoria máxima, lo que disminuye
la respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia.
- La aorta está más dilatada, volviéndose más

rígida y menos flexible.
- Esto hace que la presión arterial sea más alta y

que el corazón trabaje más arduamente, lo que
puede llevar a la hipertrofia (engrosamiento del
músculo cardíaco).
- La volemia se reduce como consecuencia de la

disminución en el volumen de líquidos. El número
de glóbulos rojos sanguíneos se reduce (y por
consiguiente los niveles de hemoglobina y
hematocrito) lo cual contribuye a la fatiga.
- Desde un punto de vista morfológico existe peor

respuesta a los barorreceptores (que controlan la
presión arterial) en la circulación periférica, por lo
que hay tendencia a la hipotensión ortostática.
- El gasto cardiaco no tiene una repercusión

importante, pero cuando aumentan las demandas
de oxígeno tisular la respuesta del corazón se ve
disminuida. El tiempo de recuperación tras un
esfuerzo aumenta.
77
c) Cambios en el sistema músculo-esquelético:
- A partir de los cuarenta años empieza a decrecer

o se rompe el equilibrio entre la velocidad de
formación ósea (actividad osteoblástica) y de
reabsorción (actividad osteoclástica). Este proceso
de disminución de la masa ósea (osteoporosis
senil), es más frecuente en caderas, fémures y
vértebras. El que los huesos se vuelvan más
porosos, quebradizos, y frágiles, es debido a la
disminución del calcio y la osteína, aunque el
grado de afectación ósea está condicionado por
otros factores como son los genéticos, sexuales
o ambientales.
- Las articulaciones se vuelven más rígidas y

menos flexibles El líquido sinovial disminuye, así
como los cartílagos alrededor de las
articulaciones. Todas las estructuras de soporte
(ligamentos, articulaciones, etc.) han perdido su
elasticidad y por tanto su capacidad de
amortiguación.
- En el 33% de las personas de más de 50 años,

aparece osteoartrosis o degeneración del
cartílago articular, en la cabeza femoral. Es tan
común según avanza la edad, que algunos
autores lo consideran parte del envejecimiento
fisiológico.
- Desde los 30 años a los 80 años se pierde de

un 30 a 40% de masa magra muscular
(sarcopenia). La pérdida no es lineal y se acelera
78
con la edad. El tejido muscular es reemplazado,
de una manera más lenta, por tejido fibroso
duro. Los músculos, pierden fuerza, elasticidad,
minerales y agua, provocando que sean más
propensos a roturas y distensiones de miofibrillas.
Las fibras tipo II (rápidas: resistencia al
cansancio) disminuyen más que las fibras tipo I
(lentas "infatigables"); decrece la reserva de
folatos, cuyo papel de liberadores de energía
crea las condiciones necesarias para todo
movimiento físico.
- La remodelación de tendones y ligamentos se

vuelve más lenta.
- Aumento progresivo de la masa grasa.
- La disminución de la actividad física, la tendencia

al sedentarismo y, en general, el desuso
muscular, provoca el decremento del número y
tamaño de las fibras musculares y con ello de la
fuerza física. La debilidad muscular contribuye a
la fatiga, debilitamiento y disminución de la
tolerancia a la actividad.
- Se reduce el número de fibras musculares

rápidas.
79
4. CAIDAS.
Las caídas en el anciano es uno de los síndromes

geriátricos más importantes debido a su alta prevalencia.
Las consecuencias de las caídas en los mayores

repercuten de manera importante es su calidad de vida,
son una de las principales causas de lesiones,
incapacidad, institucionalización e incluso de muerte (por
la morbilidad asociada). Por ello, su prevención es
fundamental.
En ocasiones se minimiza el problema, porque se atribuyen

las caídas al proceso normal del envejecimiento, porque
no hay lesiones aparentes en algunas caídas, porque no
se pregunta a los ancianos acerca de caídas anteriores o
ellos mismos niegan que haya ocurrido.
Una caída, sobre todo las de repetición puede ser signo o

síntoma de alguna enfermedad. Muchos problemas en el
anciano tienen una presentación atípica y pueden aparecer
con una caída (10%).
En los mayores de 65 años el riesgo de caída aumenta

hasta un 75%.
Entre los 65-70 años la incidencia se aproxima al 25%

aumentando hasta el 35% a partir de los 75 años.
En un año se cae 1/3 de las personas mayores de 65

años y más de la mitad se cae más de una vez.
En la comunidad solo el 5-10% de los ancianos que se

caen tiene alguna lesión grave producida por la caída, de
80
estos un 2% necesita hospitalización, el resto de las
lesiones no son graves. De los ancianos hospitalizados a
causa de una caída, un 47 % requerirá cuidados
sociosanitarios continuados.
En las instituciones la incidencia es mayor. Un 20% de los

hospitalizados sufren caídas y en los centros de larga
estancia y sociosanitarios hasta un 45%.
La atención temprana y el tiempo de permanencia en el

suelo (más de 1 hora) tras una caída son fundamentales
para un mejor pronóstico.
Con el envejecimiento ocurren una serie de cambios en el

organismo que van a afectar a la marcha y el equilibrio e
influyen en el riesgo de tener una caída.
a) Cambios en la marcha:
- Aumento de la base de sustentación.
- Los giros son en bloque.
- Acortamiento y enlentecimiento de los pasos,

prácticamente sin levantarlos del suelo y con
dejación del balanceo de los brazos.
- Desplazamiento del centro de gravedad por

cambios a nivel visual, vestibular y propioceptivo.
- Inestabilidad del equilibrio.
81
b) Cambios en el sistema músculo-esquelético. (véase
cambios en el envejecimiento: inmovilidad).
c) Cambios en el sistema nervioso central.
- Alteraciones en la conducción nerviosa.
- Enlentecimiento de los reflejos.
d) Cambios en los sentidos:
- Alteraciones visuales: La agudeza visual empieza

a disminuir a los 50 años con un descenso más
rápido a partir de los 60 años. La disminución de
la elasticidad del cristalino, conlleva una pérdida
en la acomodación de la visión, se tolera mal el
cambio a lugares oscuros y aumenta la
intolerancia a luces destellantes. La pupila
disminuye de tamaño. Se reduce la capacidad
para enfocar con nitidez objetos cercanos
(presbiopía). Surge la dificultad para distinguir
objetos de la periferia de la mirada.
- Alteraciones auditivas. El tímpano se engrosa,

aumenta el cerumen, aumentan los acúfenos o
tinnitus (percepción de sonidos sin fuente
exógena); lo que provoca una alteración en la
percepción del sonido sobre todo para la
capacidad de captar frecuencias altas
(presbiacusia).
- La sensibilidad propioceptiva está disminuida.
82
4.2. Consecuencias de las caídas.
El pronóstico es peor cuando la permanencia en el suelo

ha sido mayor de 60 minutos, la persona ya presentaba
pluripatología, deterioro cognitivo y edad avanzada. Otras
causas que conllevan a un mal pronóstico son la
polimedicación, inmovilismo previo y/o personas donde la
marcha y el equilibrio estuvieran ya deteriorados.
a) Físicas:
- Fracturas: las caídas son la principal causa de

fracturas en ancianos. En la comunidad se
producen entre un 5-8% de las personas que se
caen. En los centros sociosanitarios el tanto por
ciento es mayor. El 90% de las fracturas tienen
como antecedente una caída anterior. En mujeres
de edad avanzada aumenta la posibilidad de
sufrir una fractura.
- Fractura de cadera: es la fractura más común

tras una caída, es la que genera mayor morbi-
mortalidad. Aumenta el tiempo de ingreso
hospitalario y en muchas ocasiones requiere un
centro sociosanitario por la dependencia
funcional residual.
- Traumatismo craneoencefálico o costal, son

fracturas muy dolorosas, modificando incluso la
mecánica ventilatoria.
- Lesiones de partes blandas. Aparecen en el 50%

de caídas.
83
- Contusiones, desgarros, heridas etc. normalmente
no requieren atención sanitaria, por lo que
posibles complicaciones suelen pasar
desapercibidas.
- Dolor crónico.
b) Psicológicas:
- Síndrome post-caída o síndrome de Kennedy.

Miedo a tener otra caída. Los ancianos o bien
por dolor o por temor a caerse de nuevo
restringen su movilidad que en ocasiones deriva
en síndrome de inmovilidad que dificulta a la
persona para mantener su independencia y el
desarrollo de las actividades básicas de la vida
diaria. Se produce mayor atrofia, desequilibrio y
por tanto mayor riesgo de una nueva caída.
- Pérdida de la autonomía y autoestima a

consecuencia de una caída, relacionado sobre
todo con no haber podido levantarse solo, haber
estado más de 1 hora en el suelo y haberse
caído más de tres veces en un año.
- Restricción de la movilidad (contenciones

mecánicas) por parte de los familiares y/o
profesionales por miedo a que sufra otra caída, y
como medida de protección, lo que puede derivar
en un síndrome de inmovilismo.
- Cuadros depresivos, el miedo a sufrir otra caída

genera introversión y aislamiento.
84
c) Sociales:
- Cambio en los hábitos de vida.
- Pérdida de la capacidad funcional. Aumento de

las necesidades de cuidados por parte de los
familiares, que a veces, deriva en
institucionalización.
- Riesgo de maltrato por el nuevo rol de cuidador

del familiar y la carga que supone.
- Institucionalización del anciano tras una caída

40%.
d) Económicas:
- Coste familiar y sanitario elevado.
- Aumenta el uso de recursos sanitarios. Algunas

caídas cursan con hospitalizaciones.
- Elevados costes por la dependencia que se

genera.
Posiblemente las caídas sean el síndrome geriátrico más

estudiado, por lo que se conocen perfectamente los
factores de riesgo. A mayor número de factores de riesgo,
mayor incidencia de sufrir una caída.
85
Síndromes geriátricos como la incontinencia o la
inmovilidad favorecen las caídas. Las caídas en ancianos
pueden ser signo o síntoma de un estado de salud
alterado.
Acciones como levantarse y acostarse en la cama,

sentarse y levantarse de la silla, subir y bajar escaleras,
son las actividades que más riesgo conllevan en un
anciano para precipitar una caída.
a) Factores intrínsecos:
- Cambios fisiológicos que se producen por el

proceso de envejecimiento.
- Enfermedades agudas o crónicas. Sobre todo

enfermedades respiratorias (neumonías) e
infecciones urinarias.
- Enfermedades cardiovasculares (síncopes,

hipotensión ortostática).
- TIA, ACVA.
- Enfermedades metabólicas como la

diabetes (hipo o hiperglucemias).
- Vértigos de origen cervical. Vértigo

posicional benigno.
- Polimedicación. Existe correlación directa

entre el número de fármacos -a partir de 4
el riesgo se considera alto- y la posibilidad
de caída.
86
- Benzodiacepinas, su vida media en el
organismo es mayor en los ancianos
(hipnóticos, relajantes de la musculatura).
- Antihipertensivos: hipotensión y mareo.
- Antidepresivos, por la hipotensión

ortostática que producen, unido a la
sensación de mareo y vértigo
- Antipsicóticos (haloperidol) en los ancianos

aparecen con frecuencia mayores efectos
secundarios (somnolencia, visión borrosa,
hipotensión, confusión…).
- Diuréticos.
- Hipoglucemiantes.
- Alcohol. En los ancianos a igual cantidad

mayor intoxicación, puesto que disminuye
su distribución.
- Aspectos psicosociales:
- Depresión. Por el retraso en la

función motora.
- La impaciencia, intranquilidad.
- Síndrome post-caída.
- Alteraciones mecánicas.
87
- Alteraciones en miembros inferiores:
úlceras, vendajes.
- Deformaciones: hallus valgus, dedos

martillo, callos, uñas encarnadas.
- Calzado inadecuado.
- Dolor.
b) Factores extrínsecos:
- Sedentarismo. La masa muscular se pierde más

rápidamente en el anciano sedentario.
- Viviendas mal adaptadas a las capacidades del

mayor:
- Baños poco útiles.
- Suelos deslizantes, irregulares, desnivelados.
- Obstáculos, alfombras, cables.
- Escaleras.
- Mala iluminación. Contraste de colores.
- Mobiliario urbano:
- Aceras estrechas y altas. Desniveles.
- Barreras arquitectónicas,
- Pavimento en mal estado.
- Semáforos de breve duración.
88
- Bancos bajos.
- Transportes:
- Accesos inadecuados.
- Movimientos bruscos.
- Tiempos cortos de subida y bajada de

viajeros.
5. ÚLCERAS POR PRESION.
Las úlceras por presión se han convertido en uno de los

principales problemas de salud de la población anciana.
Se consideran un problema integral que afecta a la

persona en su totalidad, al verse reducida su calidad de
vida. Suponen una gran carga emocional y física afectando
tanto a la persona que las padece como a sus familiares
y cuidadores. Su aparición aumenta no solo la morbilidad
sino la mortalidad, haciendo que las úlceras por presión
sean uno de los problemas más importantes a nivel
sociosanitario.
Para el sistema sanitario las UPP suponen un fracaso en

la calidad asistencial, aumentan el gasto sanitario,
aumentan el trabajo del personal de enfermería, generan
sentimientos de culpabilidad en los cuidadores y pueden
ser fuente de demandas por mala praxis.
89
De un 3-11% de los pacientes hospitalizados tienen
durante su estancia una UPP, la mayoría de ellas
producida en las primeras semanas de ingreso.
En los centros sociosanitarios la incidencia está en torno

al 9,5% en el primer mes de estancia y aumenta hasta un
20,4% en los dos años siguientes.
Las UPP en sí mismas no se consideran una enfermedad,

pero sí un signo de otra, el desencadenante de otros
problemas o deficientes cuidados.
a) Cambios Funcionales en la piel:
- La piel se torna más áspera y seca. Arrugada y

frágil.
- Profundización de los surcos.
- Hiposecreción de grasa y ceras. Disminución del

sudor.
- Termorregulación ante el calor menos eficaz, con

tendencia a la hipotermia o golpe de calor en
temperaturas extremas. Tendencia al frío.
- Alteración de la percepción sensorial. Aumenta el

riesgo de lesión frente a agentes externos.
- Aumento en la profundidad y gravedad de

cualquier lesión.
90
- Aumenta el umbral doloroso.
- Tendencia a la palidez, por menor

vascularización.
- Pigmentación irregular en la piel “manchas de la

edad”, sobre todo en las zonas más expuestas al
sol (manchas en el dorso de la mano).
5.2. Clasificación de las úlceras por presión.
Grado I.- Eritema que no palidece con la piel intacta. Piel

violácea, decolorada, negra, edema o induración (en
personas de piel oscura) que habitualmente recubre una
prominencia ósea y no desaparece tras treinta minutos sin
presión.
Grado II.- Pérdida de continuidad del espesor de la piel

que afecta a la epidermis y/o a la dermis. Flictenas y
ulceración superficial que se extienden hasta el tejido
celular subcutáneo.
Grado III.- Pérdida total del espesor de la piel hasta tejido

muscular sin afectar a la fascia, que generalmente da
lugar a una úlcera cavitada.
Grado IV.- Destrucción extensiva, necrosis del tejido hasta

el hueso. Necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o
elementos de sostén, articulaciones, tendones, etc. Pueden
presentar trayectos sinuosos y socavados.
91
a) Factores extrínsecos:
- Presión directa: es el factor de riesgo más

importante. Fuerza que se ejerce por unidad de
superficie perpendicular a la piel, provocando una
presión en las prominencias óseas superior a los
33 mmHg, durante un tiempo prolongado (una
media de 2 horas dependiendo de las
características de la persona) que produce un
proceso isquémico que conlleva la muerte celular
y la hipoxia del tejido, y si no se establecen las
medidas preventivas oportunas, puede
desembocar en un cuadro de acidosis metabólica
y necrosis.
- Fuerzas de Fricción: fuerzas mecánicas paralelas

a los tejidos generalmente de baja intensidad
pero repetidas durante periodos prolongados, por
ejemplo, movilizaciones sobre superficies duras
(cama, sillón, drenajes, etc.), produciendo una
alteración de la micro circulación en el tejido
celular subcutáneo, que disminuye el aporte de
oxígeno y nutrientes a la zona afectada,
pudiendo provocar necrosis en el tejido.
- Fuerzas de Cizallamiento: fuerza tangencial que

actúa paralelamente a la piel. Combina el efecto
de la presión y la fricción. Por ejemplo, la
posición de fowler por encima de los 30º de
manera mantenida.
92
- Humedad: produce la maceración de la piel, lo
que hace que esta pierda más fácilmente células
superficiales que sirven de barrera protectora, la
piel se vuelve más frágil. Puede ocurrir por el uso
de jabones agresivos con pH alcalino que afectan
al manto hidrolipídico de la piel, por un mal
secado, por orina y heces continuas y/o sudor
profuso.
b) Factores intrínsecos:
- Edad: cambios en la piel debido al proceso de

envejecimiento hacen que este sea un órgano
más vulnerable a las agresiones externas:
deshidratación de la capa córnea, alteración del
manto hidrolipídico, debilitamiento de la cohesión
celular, aplanamiento de la unión
dermoepidérmica, disminución de la
vascularización, cambios en las secreciones
cutáneas, disminución del colágeno y elastina.
- Movilidad: estar en silla de ruedas, encamado o

hacer vida de cama-sillón presenta 5 veces más
riesgo de desarrollar una úlcera por presión que
los ancianos con movilidad independiente.
- Alteraciones sensoriales: las personas con

percepción sensorial disminuida y la sensación
dolorosa y térmica alterada, no son conscientes
del inicio del proceso isquémico.
- Disminución en la función cognitiva: el deterioro

cognitivo va impedir que la persona cubra por sí
93
sola sus necesidades de higiene, movilidad y
alimentación.
- Alteraciones nutricionales: los déficits nutricionales

van a afectar tanto al mantenimiento de una piel
sana como a su proceso de autoregeneración. La
desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a
3’8 gramos) y la anemia (hemoglobina 8 -10g)
provocan hipoxia tisular. Falta de vitamina A, C y
de zinc afectan a la regeneración de la piel. Son
factores de riesgo los estados extremos tanto de
delgadez como de obesidad.
- Fármacos: fármacos como los corticoides

(aumentan la fragilidad cutánea) y psicofármacos
(inmovilismo) aumentan el riesgo de padecer
úlceras por presión.
- Enfermedades asociadas: la diabetes, es la

patología que más influye, produce trastornos
circulatorios que pueden llegar a isquemias y
neuropatía que afecta a la sensibilidad y a la
regeneración de los tejidos. Otras enfermedades
que actúan como factor de riesgo son, la
insuficiencia vascular periférica, el éstasis venoso,
trastornos cardiopulmonares, enfermedades
inmunológicas.
Las localizaciones más frecuentes de las UPP son:
• Decúbito supino: talones, sacro, codos, cabeza y

omóplatos.
94
• Decúbito lateral: maleolos, rodillas, trocánter,
costillas, hombros y orejas.
• Decúbito prono: dedos, rodillas, órganos genitales en

hombres, mamas en mujeres, acromion, mejillas y
orejas.
• Silla de ruedas: talones, sacro, trocánter, hueco

poplíteo, omóplatos y tuberosidad isquiática.
• Sentado en la cama: talones, sacro y tuberosidad

isquiática.
5.4. Complicaciones de las UPP.
a) Primarias:
- Locales:
- Infección: Fiebre, leucocitosis, inflamación e

induración perilesional, aumento del
exudado y mal olor.
- Osteomielitis: Aparece en úlceras de grado

IV, son difíciles de diagnosticar, por lo que
en ocasiones será necesaria una biopsia de
hueso.
- Úlcera Marjolin: Son úlceras de larga

evolución, hay una hiperplasia verrugosa,
sangrado fácil y mal olor.
95
- Hemorragias: Por la destrucción de tejido
en úlceras cavitadas grado IV.
- Sistémicas:
- Bacteriemia: en el 60% de los casos es

mortal.
- Anemia.
- Dolor mal controlado.
b) Secundarias
- Pérdida de la calidad de vida.
- Retraso en la recuperación de la situación basal.
- Entorpece la rehabilitación.
- Aumento de la estancia hospitalaria.
- Sobrecarga e impotencia del cuidador.
6. INCONTINENCIA.
La incontinencia urinaria no es un fenómeno normal del

envejecimiento. Independientemente de su edad el anciano
sano debe mantener la función básica de control de
esfínteres. Los profesionales muestran ante el problema
escaso interés, piensan que la incontinencia es un tema
normal en el envejecimiento y que los ancianos lo
consideran como algo natural que tiene que ocurrir tarde
o temprano en sus vidas.
96
Aún así la incontinencia urinaria es un trastorno frecuente
que aumenta con la edad y sobre todo afecta al sexo
femenino. La incontinencia ya sea ocasional o permanente
produce en los ancianos que la padecen y en su entorno
familiar, connotaciones negativas, como la pérdida de la
independencia y la calidad de vida. Los problemas
asociados son múltiples y afectan a varias esferas de la
vida del anciano, física, psicológica, social, económica. Se
puede considerar como una regresión y pérdida de control
sobre sus vidas.
Se considera que entre un 10 y un 15% de los sujetos

mayores de 65 años que viven en la comunidad sufren
incontinencia, frente al 30-40% en caso de ingreso
hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su máxima
prevalencia (50-60%) en los ancianos institucionalizados. El
pudor que genera tratar el tema es lo que más afecta a
quienes la padecen (60%), además del temor al olor, o
culpa, se creen merecedores de la pérdida de relaciones y
afectos, lo que lleva a la depresión. Al 43% de los
ancianos les supone un deterioro de su vida social,
provocando aislamiento social: evitan coger el transporte
público (45% mujeres), no se alejan de su domicilio (60%).
Este aislamiento puede predisponer a problemas

emocionales (baja autoestima 29%). A un 60% de los
ancianos la incontinencia urinaria ha afectado a su
sexualidad.
El grado de incontinencia no tiene por qué estar

relacionado con el grado con el que la persona sufre el
problema.
97
Es complicado llegar a la curación total de la
incontinencia pero sí será posible paliarla y/o atenuarla.
6.1. Cambios producidos por el envejecimiento.
a) Cambios en el aparato genito urinario.
- La masa renal disminuye desde 260 gramos a los

20 años hasta menos de 200 gramos a los 80
años. Hay una pérdida progresiva del número de
nefronas y glomérulos funcionales. La superficie
se torna rugosa.
- El flujo sanguíneo renal disminuye, pasando de

1200 ml/min a 600 ml/min a los 80 años. Con
lo que disminuye el filtrado glomerular y la tasa
de filtración glomerular decae en 8 ml/ min cada
10 años.
- El tejido elástico se vuelve duro y la vejiga se

torna menos elástica. Disminuye el número de
nervios autonómicos. El tono muscular vesical se
reduce. Disminuye la capacidad de contener
orina. Aumenta el número de contracciones
involuntarias. Aumenta el contenido de orina
residual. La vejiga no se vacía completamente
con la micción.
- Disminución de la elasticidad del tejido conectivo

de las estructuras urinarias. Con lo que se tiene
mayor tendencia a la producción de cálculos. En
la uretra se ve disminuida la presión de cierre.
98
- Obstrucción prostática en los hombres por
crecimiento normal de la glándula.
- El suelo pélvico acumula depósitos de colágeno,

fibrosis lo que lleva a la debilidad muscular.
- La reducción en la cantidad total de orina que

se puede almacenar, cambios bioquímicos en la
orina, y la retención de mayor cantidad de orina
después del vaciado vesical provocan un mayor
número de infecciones del trato urinario.
- Aumenta la poliuria, nicturia, polaquiuria y disuria.
6.2. Complicaciones de la incontinencia.
a) Físicas:
- Infecciones urinarias, úlceras por incontinencia y

lesiones perianales.
- Riesgo de caídas.
b) Psicológicas:
- Pérdida de autoestima, ansiedad, depresión,

temor, vergüenza.
c) Sociales:
- Aislamiento social. Pérdida de relaciones.
d) Económicas:
99
- Aumento de recursos familiares, sociales,
sanitarios y económicos.
6.3. Tipos de incontinencia.
a) Incontinencia transitoria o aguda:
Incontinencia de corta evolución y comienzo brusco

(menos de cuatro semanas). Producida por una
enfermedad aguda o proceso iatrogénico. Puede producirse
en cuadros confusionales agudos; por la ingesta de
drogas o fármacos; por retención urinaria; restricciones
ambientales, inmovilización; infecciones de orina;
impactación fecal; cirugía… Su manejo consistirá en tratar
las causas por las que aparece.
b) Incontinencia establecida o crónica:
Producida por alteraciones estructurales, bien localizadas a

nivel del tracto urinario o fuera de él. La duración de la
incontinencia suele ser superior a las cuatro semanas. En
el anciano no es infrecuente la existencia de
incontinencias mixtas.
 De esfuerzo o de estrés:
Es la pérdida involuntaria de orina que se produce durante

actividades físicas, como la tos, el estornudo, la risa, la
maniobra de valsalva. Suele presentarse cuando los
músculos del suelo pelviano son débiles. Afecta entre el
30 y el 50% de las mujeres.
100
Este tipo de incontinencia se asocia de manera
generalizada a un problema multifactorial:
1) Pérdida de las estructuras de sostén de la

uretra y del cuello vesical, lo que produce
mayor movimiento y permite las fugas de
orina. Los partos múltiples, el
hipoestrogenismo, la obesidad o las cirugías
pélvicas son factores de riesgo para padecer
este tipo de incontinencia.
2) Disfunción intrínseca del esfínter. Cuando

aumenta la presión intraabdominal se da una
transmisión deficiente de la presión a la
uretra proximal y produce una presión de
cierre inadecuada, lo que permite la pérdida
normalmente de un pequeño volumen de orina
 De urgencia:
Es la pérdida involuntaria de orina que se produce

inmediatamente después o simultáneamente con una
sensación urgente de vaciar la vejiga que es difícil
postergar. Es causada por una contracción involuntaria del
músculo detrusor de la vejiga. La persona experimenta una
necesidad imperiosa de orinar, no puede llegar al baño y
se provoca la pérdida. Es la más común en los ancianos.
Entre los factores de riesgo que la producen están las
patologías neurológicas como el Parkinson, demencias,
accidentes cerebro vasculares, hidrocefalia tumores; por
patología vesical como litiasis, neoplasia o infección y la
obstrucción al tracto urinario inferior por hiperplasia
101
prostática o estenosis uretral. Los escapes de orina que
se producen son de moderados a grandes.
O Mixta.
Pérdida involuntaria de orina en la que hay una

combinación de pérdida por esfuerzo y urgencia.
O Rebosamiento.
Existe dificultad para iniciar la micción, sensación de

micción incompleta, episodios de retención urinaria y en
ocasiones ausencia de deseo miccional.
Los escapes de orina son de escaso volumen, puede

ocurrir que la micción se produzca por la presión
abdominal pero permanece un residuo vesical postmiccinal
elevado. Se produce por sobredistensión vesical, que
puede ser producida por:
1) La obstrucción del tracto urinario de salida

debido a la hipertrofia prostática, compresión
extrínseca o estenosis uretral.
2) La alteración contráctil vesical, por lesiones

medulares, neuropatía periférica y/o
autonómica.
O Funcionales.
Existen determinadas situaciones, como la demencia, la

incapacidad física severa, así como las barreras
arquitectónicas o la falta de cuidadores, que pueden ser
responsables de la incontinencia.
102
Mujeres: edad avanzada, partos vaginales múltiples,

obesidad, presencia de síntomas urinarios bajos y
movilidad reducida. Hombres: edad avanzada, síntomas
urinarios bajos como la cistitis o la obstrucción del
esfínter vesical, la movilidad reducida y la prostatectomía
radical.
6.5. Incontinencia fecal.
La incontinencia fecal es menos frecuente y afecta a

aproximadamente del 2% al 5% de los adultos. Es en
particular frecuente en las personas mayores que viven en
centros de atención a largo plazo, donde se calcula que
más del 50% de los residentes tienen incontinencia
urinaria, incontinencia fecal o ambas. Incluyen a cualquier
persona con heces blandas o diarrea. La incontinencia
fecal es un trastorno angustiante con un alto estigma
social. No todas las personas con incontinencia fecal
pueden curarse con tratamiento conservador o quirúrgico
y pueden necesitar depender de productos de contención,
como los tapones anales. Hay escasos diseños
absorbentes diseñados específicamente para la
incontinencia fecal.
103
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Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
http://www.imsersomayores.csic.es.

105
PARTE II.
ALTERACIONES COGNITIVAS Y
EMOCIONALES
CAPÍTULO 1.
DEMENCIAS.
conceptos:
1. Introducción.
2. Demencia.
a) Síntomas:
b) Tasas de demencia:
c) Tratamiento y atención:
d) Impactos sociales y económicos:
e) Impacto en las familias y los cuidadores:
f) Diagnóstico de la demencia:
2.1. Tipos de demencia.

a) Demencia tipo Alzheimer.
b) Demencia vascular.
c) Demencia con cuerpos de Lewy.
BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN.
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), el

envejecimiento de la población mundial, en los países
desarrollados y en desarrollo, es un indicador de la
mejora de la salud en el mundo. El número de personas
con 60 años o más en todo el mundo se ha duplicado
desde 1980, y se prevé que alcance los 2000 millones de
aquí a 2050.
Los mayores realizan importantes contribuciones a la

sociedad, ya sea en el seno de sus familias, realizando
labores de carácter voluntario o participando de forma
activa en la fuerza de trabajo. La sabiduría que han
adquirido a lo largo de su vida los convierte en un
recurso social esencial.
Sin embargo, estas ventajas van acompañadas de desafíos

sanitarios especiales para el siglo XXI. Es importante
preparar a los proveedores de atención sanitaria y a las
sociedades para que puedan atender las necesidades
específicas de las personas de edad. Esto incluye
proporcionar formación a los profesionales sanitarios sobre
la atención de salud de las personas de edad; prevenir y
tratar las enfermedades crónicas asociadas a la edad;
elaborar políticas sostenibles sobre la atención paliativa de
larga duración; y diseñar servicios y entornos adaptados a
las personas de edad.
2. DEMENCIA.
La demencia es un síndrome que implica el deterioro de

la memoria, el intelecto, el comportamiento y la capacidad
para realizar actividades de la vida diaria.
Aunque afecta principalmente a las personas mayores, la

demencia no constituye una consecuencia normal del
envejecimiento.
En el mundo entero hay unos 35,6 millones de personas

que padecen demencia, y cada año se registran
7,7 millones de nuevos casos.
Las formas, o causas, de la demencia son múltiples y

diversas. La enfermedad de Alzheimer es la forma más
común de demencia: se calcula que representa entre un
60% y un 70% de los casos. Otras formas frecuentes son
la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy
(agregados anormales de proteínas en el interior de las
células nerviosas) y un grupo de enfermedades que
pueden contribuir a la demencia frontotemporal
(degeneración del lóbulo frontal del cerebro). Los límites
entre las distintas formas de demencia son difusos y
frecuentemente coexisten formas mixtas.
Es una de las principales causas de discapacidad y

dependencia entre las personas mayores en todo el
mundo. Puede resultar abrumadora no solo para quienes
la padecen, sino también para sus cuidadores y familiares.
A menudo hay una falta de concienciación y comprensión
de la demencia, lo que puede causar estigmatización y
suponer un obstáculo para que las personas acudan a los
110
oportunos servicios de diagnóstico y atención. El impacto
de la demencia en los cuidadores, la familia y la sociedad
puede ser de carácter físico, psicológico, social y
económico.
Es un síndrome, generalmente de naturaleza crónica o

progresiva, caracterizado por el deterioro de la función
cognitiva (es decir, la capacidad para procesar el
pensamiento) más allá de lo que podría considerarse una
consecuencia del envejecimiento normal. La demencia
afecta a:
- La memoria.
- El pensamiento.
- La orientación.
- La comprensión.
- El cálculo.
- La capacidad de aprendizaje.
- El lenguaje.
- Y el juicio.
La conciencia no se ve afectada. El deterioro de la

función cognitiva suele ir acompañado, y en ocasiones es
precedido, por el deterioro del control emocional, el
comportamiento social o la motivación.
111
La demencia es causada por diversas enfermedades y
lesiones que afectan al cerebro de forma primaria o
secundaria, como la enfermedad de Alzheimer o los
accidentes cerebrovasculares.
A continuación vamos a ver brevemente sus síntomas,

tasas, tratamiento y atención, impactos sociales y
económicos, impacto en las familias y los cuidadores y el
diagnóstico de la demencia.
a) Síntomas:
La demencia afecta a cada persona de manera diferente,

dependiendo del impacto de la enfermedad y de la
personalidad del sujeto antes de empezar a padecerla.
Los signos y síntomas relacionados con la demencia se

pueden entender en tres etapas.
 Etapa temprana: a menudo pasa desapercibida, ya

que el inicio es paulatino. Los síntomas más
comunes incluyen:
112
- Tendencia al olvido;
- Pérdida de la noción del tiempo;
- Desubicación espacial, incluso en lugares

conocidos.
 Etapa intermedia: a medida que la demencia

evoluciona hacia la etapa intermedia, los signos y
síntomas se vuelven más evidentes y más
limitadores. En esta etapa las personas afectadas:
- Empiezan a olvidar acontecimientos recientes,

así como los nombres de las personas;
- Se encuentran desubicadas en su propio

hogar;
- Tienen cada vez más dificultades para

comunicarse;
- Empiezan a necesitar ayuda con el aseo y

cuidado personal;
- Sufren cambios de comportamiento, por

ejemplo, dan vueltas por la casa o repiten las
mismas preguntas.
 Etapa tardía: en la última etapa de la enfermedad,

la dependencia y la inactividad son casi totales. Las
alteraciones de la memoria son graves y los
síntomas y signos físicos se hacen más evidentes.
Los síntomas incluyen:
113
- Una creciente desubicación en el tiempo y en
el espacio;
- Dificultades para reconocer a familiares y

amigos;
- Una necesidad cada vez mayor de ayuda para

el cuidado personal;
- Dificultades para caminar;
- Alteraciones del comportamiento que pueden

exacerbarse y desembocar en agresiones.
b) Tasas de demencia:
La demencia afecta a nivel mundial a unos 35,6 millones

de personas, de las cuales un poco más de la mitad
(58%) viven en países de ingresos bajos y medios. Cada
año se registran 7,7 millones de nuevos casos.
Se calcula que entre un 2% y un 8% de la población

general de 60 años o más sufre demencia en un
determinado momento.
Se prevé que el número total de personas con demencia

prácticamente se duplique cada 20 años, de modo que
pasaría de 65,7 millones en 2030 y 115,4 millones en
2050. Buena parte de ese incremento puede achacarse al
hecho de que en los países de ingresos bajos y medios el
número de personas con demencia tenderá a aumentar
cada vez más.
114
c) Tratamiento y atención:
No hay ningún tratamiento que pueda curar la demencia o

revertir su evolución progresiva. Existen numerosos
tratamientos nuevos que se están investigando y se
encuentran en diversas etapas de los ensayos clínicos.
Sí existen, en cambio, numerosas intervenciones que se

pueden ofrecer para apoyar y mejorar la vida de las
personas con demencia y sus cuidadores y familias.
Los objetivos principales de los servicios de atención

relacionados con la demencia son:
- Diagnosticarla precoz.
- Optimizar la salud física, la cognición, la actividad y

el bienestar.
- Identificar y tratar enfermedades físicas

concomitantes.
- Detectar y tratar los síntomas psicológicos y

conductuales.
- Proporcionar información y apoyo a largo plazo a

los cuidadores.
- Factores de riesgo y prevención.
Hay pocas investigaciones que tengan por finalidad

identificar los factores de riesgo modificables de la
demencia. La prevención se centra en los objetivos
sugeridos por los estudios científicos disponibles, por
ejemplo la lucha contra los factores de riesgo
115
relacionados con las enfermedades vasculares, como la
diabetes, la hipertensión y la obesidad en la mediana
edad, el tabaquismo y la inactividad física.
d) Impactos sociales y económicos:
La demencia tiene importantes repercusiones sociales y

económicas en lo que respecta a los costos médicos
directos, los costos sociales directos y costos referidos a
la atención prestada fuera del ámbito institucional.
- En el mundo entero hay unos 35,6 millones de

personas que padecen demencia, y cada año se
registran 7,7 millones de nuevos casos.
- La enfermedad de Alzheimer, que es la causa de

demencia más común, acapara entre un 60% y
un 70% de los casos.
- La demencia es una de las principales causas de

discapacidad y dependencia entre las personas
mayores en el mundo entero.
- La demencia tiene un impacto físico, psicológico,

social y económico en los cuidadores, las familias y
la sociedad.
e) Impacto en las familias y los cuidadores:
La demencia tiene un efecto abrumador en las familias de

las personas afectadas y sus cuidadores.
A menudo surgen presiones físicas, emocionales y

económicas que pueden causar mucho estrés a las
116
familias y cuidadores, que necesitan recibir apoyo por
parte de los servicios sanitarios, sociales, financieros y
jurídicos pertinentes.
f) Diagnóstico de la demencia:
Para saber si nos encontramos con un caso de demencia,

el médico de familia suele realizarle al paciente una serie
de preguntas rutinarias. Si detecta que puede haber un
problema, el paso siguiente es someter al paciente a un
análisis de sangre, un examen físico y una revisión de la
medicación que esté tomando. De este modo descartamos
que se pueda tratar de un simple delirio, que también
puede originar problemas de memoria.
Si la salud del paciente es correcta, pero persiste el

problema de memoria, el médico remite al paciente a un
especialista para que le realice pruebas más detalladas,
incluyendo quizá un escáner cerebral.
Una vez detectada la demencia, existen tres fármacos que

pueden prescribirse al paciente, sobre todo si se trata de
un caso de demencia de Alzheimer: Reminol, Excilon y
Arycept. Estas medicinas ayudan a ralentizar la
enfermedad entre 18 y 24 meses, aunque no son eficaces
con todos los pacientes y funcionan mejor en los primeros
estadios de la demencia. Básicamente ayudan a facilitar la
concentración del paciente logrando que mejoren sus
recuerdos y con ello su vida diaria.
En el caso de la demencia Vascular, vinculada a derrames

cerebrales y hábitos poco saludables, el médico ofrecerá
información al paciente sobre posibles cambios en su
117
estilo de vida relacionados con la bebida, el tabaquismo o
la dieta. También puede prescribir algún fármaco que
disminuya la presión sanguínea para reducir la posibilidad
de sufrir nuevos derrames cerebrales.
En el tercer caso, la demencia con Cuerpos de Lewy,

lamentablemente no hay actualmente ningún tratamiento
farmacológico.
1.1. Tipos de demencia.
a) Demencia tipo Alzheimer.
La enfermedad de Alzheimer, también denominada mal de

Alzheimer o demencia senil de tipo Alzheimer, es una
enfermedad neurovegetativa, que se manifiesta como una
pérdida inexorable y progresiva de la función cognitiva, la
aparición de trastornos conductuales y con el tiempo
hasta la incapacidad de llevar a cabo las tareas más
simples.
Afecta a la memoria, el pensamiento y al comportamiento.

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza en su forma
típica por una pérdida progresiva de la memoria y de
otras capacidades mentales, a medida que las células
nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del
cerebro se atrofian (aparecen varias masas anormales
(actualmente llamadas placas amiloideas) y bulbos
retorcidos de fibras (actualmente llamados ovillos o nudos
neurofibrilares)). En la mayoría de las personas afectadas
118
con esta enfermedad, los síntomas aparecen por primera
vez después de los 60 años de edad.
Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer

son:
1. Pérdida de memoria que afecta a la

capacidad laboral
2. Dificultad para llevar a cabo tareas familiares
3. Problemas con el lenguaje
4. Desorientación en tiempo y lugar
5. Juicio pobre o disminuido
6. Problemas con el pensamiento abstracto
7. Cosas colocadas en lugares erróneos
8. Cambios en el humor o en el comportamiento
9. Cambios en la personalidad
10. Pérdida de iniciativa
b) Demencia vascular.
La demencia vascular, también llamada demencia

multiinfarto, es la segunda causa de demencia en adultos,
después de la enfermedad de Alzheimer. El término hace
referencia a un grupo de enfermedades que provocan
lesiones en el cerebro por daño en los vasos sanguíneos
del mismo. Las partes del cerebro llamadas materia blanca
(así como la materia gris subcortical) se lesionan, con
frecuencia debido a pequeñas apoplejías múltiples.
La causa más frecuente es la arterioesclerosis. El

diagnóstico temprano es importante para corregir los
factores de riesgo implicados y evitar en lo posible la
progresión de la enfermedad.
Los síntomas preliminares de demencia son:
119
• Deterioro de la memoria (deterioro de la
capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente).
• Afasia (alteración del lenguaje).
• Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar
a cabo actividades motoras, a pesar de que
la función sensorial está intacta).
• Agnosia (fallo en el reconocimiento o
identificación de objetos a pesar de que la
función motora está intacta).
• Alteración de la actividad constructiva (por
ejemplo: planificación, organización,
secuenciación y abstracción).
c) Demencia con Cuerpos de Lewy.
La demencia de cuerpos de Lewy es la tercera causa de

demencia detrás de la enfermedad de Alzheimer y
la demencia vascular. Se considera una prevalencia de
alrededor del 10 al 20 por ciento del total de casos
de demencia.
Es una enfermedad neurodegenerativa. Su etiología no está

aclarada. Su diagnóstico de certeza sólo puede hacerse
post mórtem, con la demostración de la presencia en la
corteza frontal, parietal y temporal, y en la sustancia
negra, de los cuerpos de Lewy, que designan a unas
estructuras incluidas en las neuronas y que corresponden
a degeneración de su citoplasma formadas por la
acumulación anormal de proteínas, fundamentalmente de
alfa-sinucleína, la cual se identifica con seguridad
mediante técnicas inmuno-histo-químicas.
120
Los síntomas de la enfermedad incluyen la presencia de
deterioro cognitivo, similar a lo que podemos observar en
la demencia tipo Alzheimer, además de la aparición de
síntomas de parkinsonismo (lentitud de movimientos,
rigidez articular y a veces temblor), alucinaciones, delirios
o respuestas anormales a diversos fármacos. Las
fluctuaciones son otro de los síntomas cardinales de la
enfermedad. La demencia con cuerpos de Lewy es una
entidad clínico-patológica descrita recientemente.
Sus principales características clínicas son:
- El deterioro mental.
- Parkinsonismo de intensidad variable.
- Rasgos psicóticos como las alucinaciones visuales.
- Y fluctuaciones del estado cognitivo que afectan

especialmente a la atención y concentración.
Hasta la aparición en 1996 de los criterios diagnósticos

del Taller Internacional del Consorcio para la Demencia
con Cuerpos de Lewy, los casos de demencia con cuerpos
de Lewy solían ser erróneamente clasificados como:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Parkinson.
- La superposición de ambas.
Aún hoy la demencia con cuerpos de Lewy es

infradiagnosticada clínicamente.
121
Constituye más del 10% de todos los casos de demencia
que llegan a la necropsia, pero los estudios de muestras
clínicas informan que sólo alrededor de un 5% tienen el
síndrome de Demencia con Cuerpos de Lewy.
La demencia con cuerpos de Lewy suele comenzar entre

los 50 y los 85 años de edad. La enfermedad empeora
con el tiempo. No existe una cura. El tratamiento se
enfoca en medicamentos que mejoran los síntomas.
122
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128
CAPÍTULO 2.
DELIRIUM
129
conceptos:
1. Introducción.
2. Delirium.
2.1. Delirium por enfermedad médica.
2.2. Delirium por intoxicación por sustancias.
2.3. Delirium por abstinencia de sustancias.
BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN.
El delirium (del lat. delivare: divagar) hace referencia al

síndrome confusional agudo, al que se le suman
trastornos ideativos (delirios) y perceptivos (alucinaciones e
ilusiones).
Los ancianos revelan ser mucho más vulnerables que los

jóvenes y esto es evidente en las salas de clínica médica,
donde el anciano ingresa por un síndrome confusional
agudo o por otra patología y durante la internación
desarrolla el delirium.
Se sustenta que hasta el 50% de los pacientes seniles en

alguna ocasión ha presentado un episodio confusional
agudo. En los enfermos hospitalizados es el trastorno
neuroconductual más frecuente.
Confusión es la incapacidad para pensar con claridad y

rapidez ordinarias más cierto grado de falta de atención y
desorientación. Se caracteriza por un conjunto de síntomas
y signos a menudo de origen multicausal que se
superponen (síndrome psicosomático), estos factores
causales dan lugar a una disfunción cerebral global.
El crecimiento de la población geriátrica en las últimas

décadas ha puesto en evidencia los problemas de salud
relacionados con el envejecimiento, y entre ellos los
trastornos psiquiátricos.
Existe prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los

ancianos con cifras que oscilan entre 15-20%.
2. DELIRIUM.
En la práctica debe diferenciarse el delirium de otras

entidades como:
- La demencia (la asociación de demencia con

delirium no es infrecuente).
- La reacción catastrófica (reacción frente al ambiente

que responde al cambio de ambiente).
- La depresión (simula delirium hipoactivo, atención y

conciencia conservadas, sin trastornos de la
percepción).
- La ansiedad (simula delirium hiperactivo, atención y

conciencia conservadas, sin trastornos de la
percepción).
132
- Las alteraciones psicóticas (esquizofrenia).
- Los trastornos orgánicos (síndrome de korsakoff,

intoxicación por anfetaminas, etc.).
Inicialmente hay que diferenciar la confusión aguda de la

confusión crónica (demencia) y, tener presente que en una
demencia periódicamente suelen presentarse estados
confusionales agudos.
El delirium tiene:
- Inicio súbito.
- Duración breve.
- Curso fluctuante que empeora por la noche.
- Conciencia disminuida.
- Alucinaciones.
- Delirios.
- Lenguaje incoherente.
Los rasgos clínicos más destacables son:
- La alteración de la atención / concentración.
- Y la desorganización del pensamiento con

empeoramiento durante la noche o al atardecer en
donde hay una deprivación de estímulo sensorial.
Entre los factores desencadenantes, a menudo se hallan:
- Los fármacos.
133
- Trastornos metabólicos.
- Infecciones.
- Accidentes cerebrovasculares.
- Infarto agudo de miocardio.
- Insuficiencia cardíaca.
- Y cáncer, entre otros.
Entre los factores precipitantes se encuentran:
- La edad.
- El daño cerebral previo.
- La presencia de afecciones degenerativas, como la

enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que
un cuadro de delirium ponga de manifiesto una
demencia subyacente que hasta entonces había
pasado inadvertida.
El paciente experimenta una disminución de la capacidad

de mantener la atención a los estímulos ambientales y de
la capacidad de variar su centro de atención de un grupo
de estímulos a otro.
El pensamiento está desorganizado, y en consecuencia,

también el lenguaje, que se vuelve prolijo y con pérdida
de meta.
Otros síntomas que pueden aparecer son:
- Alteración del nivel de conciencia.
134
- Alucinaciones.
- Alteraciones motoras como agitación o inhibición.
- Delirios.
- Desorientación y deterioro de la memoria reciente.
- Alteraciones emocionales (miedo, ansiedad,

irritabilidad, ira).
- Trastornos del comportamiento (agresividad, intentos

de quitarse sondas o vías, etc.).
Para definir el momento exacto del inicio del síndrome es

necesario recurrir a la información dada por la familia o
el cuidador del paciente.
Otras de las características son:
- Fluctuación que presenta el cuadro a lo largo del

día.
- El individuo fácilmente se distrae ante los diferentes

estímulos externos, y es muy difícil que sostenga
una conversación y obedezca órdenes.
- Desorganización del pensamiento, alteraciones de la

sensopercepción y alteración del estado de
conciencia (generalmente letárgico).
- Aunque no son síntomas principales, puede

presentar:
• Desorientación.
135
• Déficit cognoscitivo.
• Agitación o retardo psicomotriz.
• Delirios.
• Labilidad emocional.
• Inversión del ciclo sueño-vigilia.
Clínicamente el delirium puede dividirse en:
1) Hipoactivo: se caracteriza por letargia y actividad

psicomotora reducida. Esta forma generalmente no
es reconocida, por lo que tiene peor pronóstico.
2) Hiperactivo: el paciente está agitado e hipervigilante,

pocas veces pasa inadvertido.
3) Mixto: mezcla de las formas clínicas anteriores.
El paciente agitado es de difícil manejo y corre riesgo de

caídas y fracturas. Los que al momento del alta no han
recuperado su estado mental previo, requieren mayor
cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, lo
que implica un mayor costo.
Existen diferentes grados de confusión:
- Leve: habitualmente pasa inadvertido porque está

orientado en tiempo y lugar.
- Moderada: sostiene conversación por breve tiempo

pero está desorientado temporoespacialmente.
136
- Grave: falta de atención con mala identificación de
personas o cosas. Puede haber incontinencia urinaria
o fecal.
Es de importancia práctica tener presente que el delirium

en ocasiones es la única manifestación de una neumonía
bacteriana, una sepsis o un infarto agudo de miocardio,
patologías todas con potencialidad letal.
2.1 Delirium por enfermedad médica.
Para establecer el diagnóstico de delirium debido a una

enfermedad médica, es necesario demostrar a través de la
historia, la exploración física y las pruebas clínicas que la
alteración cognoscitiva es un efecto fisiológico de una
enfermedad médica:
- El movimiento de hiperextensión de las manos,

descrito originalmente en la encefalopatía hepática,
puede estar asociado a delirium.
- Pueden presentarse signos de hiperactividad
autonómica como taquicardia, sudación, dilatación
pupilar, vasocongestión facial y elevación de la
tensión arterial.
- El electroencefalograma es generalmente anormal,
mostrando un enlentecimiento generalizado o una
actividad rápida.
Para llevar a cabo dicha evaluación es necesario tener en

cuenta algunas consideraciones:
137
- La presencia de una asociación temporal entre el
inicio, la agudización o la remisión de la
enfermedad médica y el delirium.
- Descartar si la alteración no es más explicable por
la acción de sustancias o por la existencia de un
trastorno mental primario.
2.2 Delirium por intoxicación por sustancias.
El delirium que se presenta como consecuencia de la

intoxicación por sustancias puede desarrollarse en un
período de minutos u horas después de la ingestión de
dosis relativamente altas de diversas drogas como
cannabis, cocaína y alucinógenos.
No obstante, existen sustancias que por sus características

(vida media larga) pueden retrasar el inicio del delirium,
tal es el caso del diacepam (utilizado para tratar estados
de ansiedad).
Aunque por lo general el delirium suele resolverse en

pocas horas o días tras la desaparición de la intoxicación,
existen sustancias que pueden prolongar dicho trastorno,
en concreto se ha observado que la intoxicación con
fenciclidina (anestésico intravenoso) prolonga la duración
del delirium principalmente en individuos que padecen
lesiones cerebrales, en ancianos y en individuos que están
tomando simultáneamente varias sustancias.
La población que presenta un mayor riesgo de delirium

por intoxicación de sustancias son:
 Con problemas médicos severos.
138
 De edad avanzada con problemas médicos múltiples.
 Con problemas de adicción al alcohol y otras
drogas.
 Con exposición a neurotóxicos químicos.
El delirium por intoxicación por sustancias puede

presentarse con los siguientes tipos de sustancias:
 Alcohol.
 Alucinógenos.
 Anfetaminas y sustancias afines.
 Cannabis.
 Cocaína.
 Fenciclidina y sustancias de acción similar.
 Inhalantes.
 Opioides.
 Sedantes.
 Hipnóticos y ansiolíticos.
2.3 Delirium por abstinencia de sustancias.
El delirium por abstinencia de sustancias se desarrolla,

sobre todo en una persona adicta, a medida que la
concentración de la sustancia (alcohol, sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos), en los tejidos y el plasma va
disminuyendo como consecuencia de la reducción o cese
de su consumo a dosis altas.
La duración del trastorno depende de la vida media de la

sustancia ingerida mostrándose una abstinencia más
prolongada en el caso de sustancias de acción
prolongada. Generalmente el delirium por abstinencia de
sustancias puede mantenerse desde unas horas hasta 2-4
semanas.
139
El delirium puede ser desencadenado por los siguientes
tipos de sustancias:
 Alcohol (conocido como “delirium tremens”).

 Sedantes.
 Hipnóticos y ansiolíticos
Los tóxicos más asociados con la aparición del delirium son
principalmente:
 Insecticidas organofosfatados.
 Anticolinesterasas.
 Monóxido de carbono.
 Dióxido de carbono.
 Sustancias volátiles como la gasolina o los
disolventes orgánicos.
En cuanto a los medicamentos que pueden causar delirium

se destacan:
 Anestésicos
 Analgésicos
 Agentes antiasmáticos.
 Antihistamínicos.
140
 Anticonvulsivantes.
 Medicación cardiovascular y antihipertensiva.
 Antimicrobianos.
 Fármacos antiparkinsonianos.
 Medicación gastrointestinal.
 Corticosteroides.
 Antagonistas de los receptores H2 de Histamina.
 Litio.
 Agentes inmunosupresores.
 Relajantes musculares.
 Medicaciones psicotrópicas con efectos secundarios
anticolinérgicos.
141
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146
CAPÍTULO 3.
DEPRESIÓN
conceptos:
1. Introducción.
2. Trastorno depresivo mayor.
3. Trastornos bipolares.
4. Trastornos del estado del ánimo inducidos por
sustancias:
a. Trastornos del estado de ánimo inducidos por el
alcohol.
b. Trastornos del estado de ánimo inducidos por las
benzodiacepinas.
BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN.
La tercera edad suele describirse como una época de

descanso, reflexión y de oportunidades para hacer cosas
que quedaron postergadas mientras uno criaba a los hijos
y desarrollaba su carrera.
Lamentablemente, el proceso de envejecimiento no es

siempre tan idílico. Acontecimientos de la tercera edad
como, por ejemplo, los trastornos médicos crónicos y
debilitantes, la pérdida de amigos y seres queridos, y la
incapacidad para participar en actividades que antes
disfrutaba, pueden resultar una carga muy pesada para el
bienestar emocional de una persona que está
envejeciendo.
Una persona de edad avanzada también puede sentir una

pérdida de control sobre su vida debido a problemas con
la vista, pérdida de la audición y otros cambios físicos, así
como presiones externas como, por ejemplo, recursos
financieros limitados. Estos y otros asuntos suelen dejar
emociones negativas como la tristeza, la ansiedad, la
soledad y la baja autoestima, que a su vez conducen al
aislamiento social y la apatía.
Otra consecuencia más grave es la depresión crónica o la

depresión que es recurrente y persistente. La depresión
crónica tiene consecuencias físicas y mentales que pueden
complicar un problema de salud existente de una persona
de edad avanzada y desencadenar nuevas preocupaciones.
Hay pruebas de que algunos cambios corporales naturales

asociados con el envejecimiento pueden aumentar el
riesgo de que una persona de experimente depresión.
Estudios recientes sugieren que las bajas concentraciones
de folato en la sangre y el sistema nervioso pueden
contribuir a la depresión, el deterioro mental y la
demencia. Los investigadores también sospechan que
puede existir una relación entre la aparición de la
depresión en la vejez y la enfermedad de Alzheimer.
Independientemente de la causa, la depresión puede tener

efectos físicos alarmantes en las personas mayores. El
índice de mortalidad de los hombres y mujeres de la
tercera edad que tienen depresión y sentimientos de
soledad es mayor que el de aquellos que están
satisfechos con sus vidas. Los programas de tratamiento
para los pacientes de la tercera edad deprimidos que
tienen una enfermedad cardiovascular y otras
enfermedades importantes, suelen tomar más tiempo de lo
normal y su resultado es menos satisfactorio.
Además, los sentimientos de desesperanza y aislamiento,

que suelen alentar ideas suicidas, son más frecuentes
entre las personas mayores, en especial aquellas con
discapacidades o que están confinadas a hogares de
ancianos
La depresión también puede tener otras formas de efectos

potencialmente nocivos para la salud de una persona
mayor. La depresión puede llevar a hábitos alimenticios
que acaben resultando en obesidad, provocando también
pérdida considerable del apetito y la reducción de niveles
de energía, ocasionado a veces un trastorno conocido
como anorexia geriátrica.
150
Las personas deprimidas de la tercera edad también
experimentan índices más altos de insomnio y pérdida de
memoria. También tienen tiempos de reacción más
prolongados que lo normal, lo que aumenta los riesgos
asociados con cocinar, conducir, automedicarse y otras
tareas que requieren una atención completa.
Diferentes personas padecen diferentes síntomas. Entre

algunos síntomas de depresión se encuentran:
- Sentirse triste o “vacío”.
- Sentirse sin esperanza, irritable, ansioso o culpable.
- Pérdida de interés en actividades favoritas.
- Sentirse muy cansado.
- No poder concentrarse o recordar detalles.
- No poder dormir o dormir demasiado.
151
- Comer demasiado o no querer comer del todo.
- Pensamientos de suicidio, intentos de suicidio.
- Dolores o malestares, dolores de cabeza, cólicos o

problemas digestivos.
2. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.
La depresión se puede describir como sentirse triste,

melancólico, infeliz, abatido o con el ánimo por el suelo.
La mayoría de nosotros nos sentimos de esta manera
alguna vez durante períodos cortos.
Se trata de un trastorno del estado de ánimo en el cual

los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración
interfieren con la vida diaria durante semanas o por más
tiempo.
Algunos tipos de depresión se transmiten de padres a

hijos. Otros tipos ocurren incluso si usted no tiene
antecedentes familiares de la enfermedad. Cualquier
persona puede deprimirse, incluso los niños y los
adolescentes.
La depresión puede ser producida por:
 Alcoholismo o drogadicción.
 Ciertas afecciones, como hipotiroidismo, cáncer o
dolor prolongado.
 Ciertos medicamentos como los esteroides.
 Problemas para dormir.
152
 Hechos estresantes en la vida, como enfermedad o
muerte de alguien cercano, divorcio, maltrato o
rechazo en la niñez, soledad (común en los
ancianos), ruptura de una relación.
La depresión puede cambiar o distorsionar la forma de

vernos a nosotros mismos, y a las personas de nuestro
alrededor.
Con la depresión, a menudo se ve todo de forma negativa

y es difícil imaginar que un problema o situación se
puedan resolver de un modo positivo.
Los síntomas de depresión pueden abarcar:
 Agitación, inquietud, irritabilidad e ira.

 Volverse retraído o aislado.
 Fatiga y falta de energía.
 Sentimientos de desesperanza y abandono,
minusvalía, odio a sí mismo y culpa.
 Pérdida de interés o placer en actividades que
alguna vez se disfrutaron.
 Cambio drástico en el apetito, a menudo con
aumento o pérdida de peso.
 Pensamientos de muerte o suicidio.
 Dificultad para concentrarse.
 Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
Las personas que sufren un episodio depresivo mayor o

un trastorno depresivo mayor presentan un riesgo de
suicidio elevado.
153
Podemos destacar diversos subtipos de trastorno
depresivo:
1) La depresión atípica se caracteriza por:

a. Estado de ánimo reactivo (anhedonia
paradójica) y positividad.
b. Ganancia de peso significativa o un
incremento del apetito.
c. Exceso de sueño o somnolencia (hipersomnia).
d. Sensación de pesadez en las extremidades
(parálisis plúmbea).
e. Deterioro social significativo como
consecuencia de una hipersensibilidad al
rechazo social percibido.
2) La depresión melancólica se caracteriza por:

a. Pérdida de la capacidad de experimentar
placer (anhedonia) en casi todas o en todas
las actividades cotidianas.
b. Fracaso a la hora de reaccionar
adecuadamente a los estímulos.
c. Empeoramiento de los síntomas durante las
primeras horas del día.
154
d. Despertares tempranos.
e. Retardo psicomotor.
f. Pérdida de peso excesiva.
g. Excesivo sentimiento de culpabilidad.
3) La depresión psicótica o depresión psicótica mayor

es un término para referirse a aquellos episodios
depresivos mayores, particularmente de naturaleza
melancólica, en los que el paciente experimenta
síntomas psicóticos como delirios o, de forma
menos frecuente, alucinaciones.
Estos síntomas suelen ser congruentes con el estado
de ánimo (es decir, su contenido suele estar
relacionado con ideas depresivas).
4) La depresión catatónica es una variante rara y

severa de la depresión mayor que se caracteriza por
la presencia de trastornos de la conducta motora,
entre otros síntomas:
a. El paciente suele presentar mutismo, y un
estado casi de estupor.
b. Puede permanecer inmóvil, o realizar
movimientos extraños, o sin finalidad aparente.
c. Los síntomas catatónicos también pueden
presentarse.
5) La depresión postparto se refiere a:

a. Depresión intensa, persistente y en ocasiones
incapacitante que experimentan algunas
mujeres después de dar a luz.
b. Afecta a entre el 10 y el 15% de las mujeres.
c. Suele presentarse durante los primeros tres
meses tras el parto, aunque puede tardar
hasta un año en aparecer.
d. Resulta bastante habitual que las mujeres
experimenten una cierta sensación de tristeza
155
y cansancio las primeras semanas después de
dar a luz; pero no debe confundirse esto con
la depresión postparto, que es diferente
porque puede provocar un deterioro
significativo en la vida doméstica, en el
trabajo, o en las actividades académicas, así
como en las relaciones interpersonales
(familia, amigos, etc.), o incluso en la relación
con el recién nacido.
6) El trastorno afectivo estacional, también conocido

como «depresión de invierno», es una alteración
muy específica:
a. Algunas personas presentan un patrón
estacional por el que experimentan episodios
depresivos que aparecen durante el otoño o
el invierno, y remiten al llegar la primavera.
b. Se diagnostica cuanto tienen lugar al menos
dos episodios durante los meses fríos, y
ninguno durante el resto del año, en un
periodo de dos o más años.
c. Tiene una prevalencia mayor entre individuos
jóvenes, y suele afectar más a las mujeres
que a los hombres.
7) La distimia se caracteriza por la presencia de

problemas cognitivos y físicos, pero en un grado
menos severo, con una duración mayor (por lo
general, al menos dos años).
8) La depresión doble se diagnostica a los pacientes

que presentan un estado de ánimo depresivo
(distimia) que se prolonga durante al menos dos
años, y en un momento dado experimentan uno o
más episodios de depresión mayor.
156
9) El trastorno depresivo breve recurrente se distingue
del trastorno depresivo mayor principalmente por
sus diferencias en la duración:
a. Las personas que lo padecen experimentan
episodios depresivos más o menos una vez al
mes.
b. Estos episodios duran menos de dos semanas
(por lo general, dos o tres días).
c. Para su diagnóstico se requiere que los
episodios tengan lugar al menos una vez al
mes durante un periodo de un año, y en las
mujeres se requiere que sean independientes
de su ciclo menstrual.
10)La depresión menor es un diagnóstico que se aplica

a aquellos casos en los que se cumplen los criterios
mínimos de duración para un diagnóstico de
depresión mayor (dos semanas), pero no están
presentes en su totalidad el resto de los síntomas
requeridos.
3. TRASTORNOS BIPOLARES.
Se caracterizan por la presencia de periodos de un estado

de ánimo anormalmente elevado (manía) alternados con
otros de periodos de estado de ánimo anormalmente bajo
(depresión).
En algunos casos, la alternancia entre ambos estados se

produce en ciclos rápidos, también pueden darse episodios
mixtos, y en ocasiones, síntomas psicóticos.
157
Existen diferentes subtipos:
 Bipolar I: se caracteriza por la presencia de un

historial de uno o más episodios maníacos, hayan
tenido lugar o no episodios depresivos, ya que tarde
o temprano, el episodio depresivo terminará
apareciendo durante el transcurso de la enfermedad.
 Bipolar II: se caracteriza por la presencia de una
serie de episodios recurrentes de hipomanía,
acompañados de uno o más episodios depresivos o
mixtos.
 Ciclotimia: presencia de episodios recurrentes de
tipo hipomaníaco y distímico, sin que hayan tenido
lugar episodios depresivos mayores o episodios
maníacos.
 Trastorno bipolar no especificado: el paciente
presenta algunos síntomas del espectro bipolar (por
ejemplo, sintomatología maníaca y depresiva), pero
estos síntomas no cumplen los criterios que se
exigen en el DSM IV para el diagnóstico de
cualquiera de los tres subtipos mencionados con
anterioridad.
158
4. TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO INDUCIDOS
POR SUSTANCIAS.
Se puede hablar de un trastorno del estado de ánimo

inducido por sustancias en aquellos casos en los que la
sintomatología puede atribuirse a los efectos fisiológicos
directos de una droga psicoactiva u otras sustancias
químicas, o si el desarrollo del trastorno del estado de
ánimo tiene lugar concurrentemente con una intoxicación
por sustancias o con un síndrome de abstinencia.
Además, puede darse el caso de que una persona

presente simultáneamente un trastorno del estado de
ánimo y un trastorno de abuso de sustancias.
Los trastornos del estado de ánimo inducidos por

sustancias pueden adoptar la forma de un episodio
depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto.
La mayor parte de las sustancias pueden provocar

diversos trastornos del estado de ánimo, por ejemplo, los
estimulantes como la anfetamina, la metanfetamina y la
cocaína pueden provocar episodios maníacos,
hipomaníacos o depresivos.
a. Trastornos del estado de ánimo inducidos por el

alcohol.
- Se dan elevadas tasas de incidencia del trastorno
depresivo mayor en alcohólicos y bebedores
habituales.
- Parece ser que el consumo de alcohol en estas
personas pudiera deberse a una forma de
automedicación ante una depresión preexistente.
- Presentan altas tasas de suicidio.
159
b. Trastornos del estado de ánimo inducidos por las
benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas son un tipo de medicación de uso

frecuente para el tratamiento del insomnio, la ansiedad y
los espasmos musculares. Del mismo modo que ocurre en
el caso del alcohol, se cree que la aparición de la
sintomatología depresiva se debe a sus efectos sobre la
neuroquímica cerebral, como la reducción en los niveles
de serotonina y norepinefrina.
El uso a largo plazo de benzodiacepinas (como el Valium)

puede provocar efectos cerebrales similares a los del
alcohol, y también tienen relación con la depresión.
El trastorno depresivo mayor puede desarrollarse a partir

de un uso crónico de benzodiacepinas, o como parte de
un síndrome de abstinencia prolongado.
160
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166
CAPÍTULO 4.
ANSIEDAD
En éste capítulo vamos a abordar los siguientes aspectos:
1. Introducción.
2. Trastornos de ansiedad según la DSM-V.
BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN.
Aunque la mayoría de los estudios llevados a cabo a nivel

ambulatorio detectan una menor prevalencia de trastornos
de ansiedad (TA) en la población geriátrica que en el
adulto joven, existe cierta discrepancia respecto a la
verdadera prevalencia de los mismos, ya que en el
anciano pueden presentarse de forma diferente -
principalmente en forma de somatizaciones-. Las fobias y
la ansiedad generalizada son los TA más frecuentes en el
anciano. La ansiedad se puede manifestar con síntomas
cognitivo-emocionales, conductuales o somáticos.
Actualmente en el concepto de ansiedad se reconoce un

componente cognitivo y un componente somático. La
experiencia clínica hace pensar que las personas ancianas,
a menudo, prestan más atención a los síntomas
somáticos, minimizando los aspectos cognitivos. Dado que
las personas ancianas padecen más enfermedades
médicas que las personas más jóvenes, su énfasis en los
síntomas somáticos puede originar problemas para el
diagnóstico diferencial de estos trastornos de ansiedad,
especialmente en los centros de atención primaria.
En los estadios iniciales del Alzheimer los síntomas

ansiosos son más frecuentes que en la población
geriátrica no demente. En ocasiones, estos síntomas
ansiosos o la agitación que acompaña a estos primeros
inicios de la enfermedad son la mayor causa de visitas a
urgencias. Es fácil que al darse cuenta de los fallos en su
memoria de fijación o en otras esferas cognitivas muchos
de estos pacientes pierdan el control y padezcan síntomas
de ansiedad. A veces, las alteraciones de conducta y el
deterioro cognitivo son muy marcados y se pasan por alto
los síntomas ansiosos.
En el DSM-IV no se hace mención a la ansiedad o la

agitación al abordar los trastornos psiquiátricos en
pacientes demenciados. Parte del problema está
relacionado con el hecho de fijarnos excesivamente en el
componente cognitivo de la ansiedad y mucho menos en
el somático (componente principal en los ancianos). El
hecho de que los pacientes con la enfermedad de
Alzheimer padezcan un progresivo deterioro cognitivo hace
que muchos clínicos cuestionen el papel de la ansiedad
fuera de los primeros estadios cuando el paciente puede
aún percibir los cambios que está sufriendo.
Trastorno de ansiedad es el nombre que se le da a un

grupo de enfermedades en las que la persona experimenta
una fuerte respuesta de miedo aunque no haya una razón
objetiva para ello.
Básicamente, el miedo se describe como una situación de

amenaza. En estas circunstancias, el miedo tiene una
función:
- Es una señal de alarma que ayuda a evitar dicha

amenaza.
Cuando esta amenaza ha pasado, el miedo también

debería desaparecer. En el trastorno de ansiedad se
considera una amenaza algo que en realidad no lo es.
El afectado apenas puede controlar el miedo o no puede

controlarlo en absoluto.
170
Siguiendo la clasificación DSM IV, y por orden de
frecuencia de presentación en el anciano, podemos citar:
- Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza

por ansiedad anticipatoria, hipervigilancia, tensión
emocional y temores excesivos. Se asocia al menos
con seis de los siguientes síntomas: temblor,
desasosiego, tensión muscular, fatiga (tensión
motora) disnea, taquicardia, sudoración, sequedad
de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad
autonómica) insomnio, dificultad de concentración,
irritabilidad (hipervigilancia). Suele debutar muchos
años antes, siendo considerado como un rasgo de
personalidad, pero el propio envejecimiento o
circunstancias relacionadas con él pueden
exacerbarlo hasta hacerlo claramente patológico. La
aparición tardía obliga a descartar patología
orgánica concomitante o desencadenante psicógeno
o social.
- Trastorno fóbico. Consiste en un temor persistente

hacia un objeto, situación o actividad.
Quizás la más destacable y frecuente en el anciano

sea la agarofobia, pero ya se suele presentar en
edades previas y simplemente se agudiza. La fobia
social es persistente en el anciano por causas
físicas (adenticia, temblor, etc.) o psíquicas, con
maniobras de evitación (demencias). Por tanto, a
veces son la única expresión de una patología de
base que hay que investigar.
171
- Trastorno obsesivo compulsivo. Se describe como
obsesiones recurrentes, de entidad suficiente como
para interferir la rutina o las relaciones laborales o
sociales del individuo. Las obsesiones pueden
consistir en ideas, impulsos o incluso imágenes
recurrentes que se experimentan de forma
inapropiada; es decir, no son simples
preocupaciones; lo realmente patológico es la propia
vivencia de esas sensaciones. Quizás la ideación
obsesiva religiosa sea la más frecuente en ancianos.
- Trastorno de estrés post-traumático. Es idéntico al

de otras edades, y existen muy pocos datos en
edades avanzadas.
- Trastorno de ansiedad en relación con enfermedad

médica. En geriatría, la ansiedad puede ser el
síntoma único de enfermedad médica o carencia
nutricional.
- Trastorno de ansiedad inducido por fármacos. Es

importante destacar que dosis incluso terapéuticas
en el anciano pueden inducir ansiedad. Además, la
interacción de fármacos puede alterar el
metabolismo, con efectos paradójicos como la
propia ansiedad.
172
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN LA DSM-V
Los trastornos de ansiedad son los que comparten

características de miedo y ansiedad excesivos, así como
alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una
respuesta emocional a una amenaza inminente, real o
imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta
anticipatoria a una amenaza futura. Es evidente que ambas
respuestas se solapan, aunque también se pueden
diferenciar, estando el miedo frecuentemente asociado a
accesos de activación autonómica necesarios para la
defensa o la fuga, pensamientos de peligro inminente y
conductas de huida, y la ansiedad está más a menudo
asociada con tensión muscular, vigilancia en relación a un
peligro futuro y comportamientos cautelosos o evitativos.
A veces, el nivel de miedo o ansiedad se ve reducido por

conductas evitativas generalizadas. Las crisis de pánico
(panic attacks) se presentan principalmente con los
trastornos de ansiedad como un tipo particular de
respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a
los trastornos de ansiedad, sino que también pueden ser
observadas en otros trastornos mentales.
Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí según

el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo, la
ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición
asociada. Pese a que los trastornos de ansiedad tienden a
ser altamente comórbidos entre sí, pueden ser distinguidos
a través de un análisis detallado del tipo de situaciones
que se temen o se evitan y del contenido de los
pensamientos o creencias asociados.
173
Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la
ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o
persistir más allá de los períodos de desarrollo
apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el miedo
transitorio, a menudo inducido por el estrés, por ser
persistentes (p. ej., suelen tener una duración de 6 meses
o más). Sin embargo, este criterio temporal pretende servir
de guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad
y pudiendo ser la duración más corta en los niños (como
en el trastorno de ansiedad por separación y en el
mutismo selectivo). Puesto que los sujetos con trastornos
de ansiedad suelen sobrestimar el peligro en las
situaciones que temen o evitan, el análisis decisivo de si
ese miedo o ansiedad es excesivo o desproporcionado lo
realiza el clínico teniendo en cuenta factores de contexto
cultural. Muchos de los trastornos de ansiedad se
desarrollan en la infancia y tienden a persistir si no se
tratan. La mayoría aparece más frecuentemente en mujeres
que en varones (aproximadamente en una proporción de
2:1). Cada trastorno de ansiedad se diagnostica sólo
cuando los síntomas no son atribuidos a los efectos
fisiológicos de una sustancia/medicamento u otra afección
médica, o no se explican mejor por otro trastorno mental
La persona con trastornos de ansiedad por separación se

encuentra asustada o ansiosa ante la separación de
aquellas personas por las que siente apego en un grado
que es inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o
ansiedad persistente sobre los posibles daños que puedan
sufrir las personas por las que siente apego y sobre las
situaciones que puedan llevar a la pérdida o separación
de las personas a quienes el sujeto está vinculado y
174
rechazo a separarse de estas personas de mayor apego,
así como pesadillas y síntomas físicos de angustia. A
pesar de que estos síntomas a menudo se desarrollan en
la infancia, pueden expresarse también en la edad adulta.
El mutismo selectivo se caracteriza por una incapacidad
para hablar en las situaciones sociales en que hay
expectativa de hablar (p. ej., en la escuela), a pesar de
que la persona habla en otras situaciones. La falta de
habla tiene consecuencias significativas en los logros
académicos o laborales, o bien altera la comunicación
social normal.
Los individuos con fobia específica presentan miedo hacia

situaciones u objetos precisos o los evitan. La cognición
específica no es característica de este trastorno, como en
otros trastornos de ansiedad. El miedo, la ansiedad y la
evitación están casi siempre inducidos inmediatamente por
la situación fóbica, en un grado persistente o
desproporcionado al riesgo real planteado. Hay varios
tipos de fobias específicas: animales, entorno natural,
sangre-inyecciones-heridas, situacional y otras
circunstancias.
En el trastorno de ansiedad social (fobia social), la

persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones
sociales y las situaciones que implican la posibilidad de
ser examinado, o bien las evita. Esto incluye interacciones
sociales tales como reuniones con personas desconocidas,
situaciones en las que la persona puede ser observada
comiendo o bebiendo, y situaciones en las que la persona
ha de actuar ante otros. La ideación cognitiva es la de
ser evaluado negativamente por los demás, por sentirse
175
avergonzado, humillado o rechazado, o por ofender a
otros
En el trastorno de pánico, la persona experimenta

recurrentes e inesperadas crisis de pánico y está
persistentemente intranquila o preocupada sobre tener
nuevas crisis o cambia de manera desadapta tiva su
comportamiento debido a las crisis de pánico (p. ej.,
evitación del ejercicio o de situaciones desconocidas). Las
crisis de pánico se caracterizan por la aparición súbita de
síntomas de miedo o malestar intensos que alcanzan su
nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de
síntomas físicos y /o cognitivos. Las crisis de pánico
pueden ser esperadas, en respuesta a objetos o
situaciones típicamente temidas, o inesperadas, ocurriendo
la crisis sin razón aparente. Las crisis de pánico funcionan
como marcadores y factores pronósticos de la severidad,
el curso y la comorbilidad de una amplia variedad de
trastornos, incluidos, entre otros, los trastornos de
ansiedad (p. ej., abuso de sustancias, trastornos depresivos
y trastornos psicóticos). Por lo tanto, la crisis de pánico
puede actuar como un especificador descriptivo de
cualquier trastorno de ansiedad, así como de otros
trastornos mentales.
Los individuos con agorafobia se sienten temerosos o

ansiosos ante dos o más de las siguientes situaciones:
uso del transporte público, estar en espacios abiertos,
encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en
una multitud, y encontrarse solos fuera de casa en otras
situaciones. La persona teme estas situaciones debido a
pensamientos sobre el desarrollo de síntomas similares a
176
la crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o
humillantes en circunstancias en las que escapar sería
dificil o donde no se podría disponer de ayuda. Estas
situaciones casi siempre inducen miedo o ansiedad y son
evitadas a menudo, o requieren la presencia de un
acompañante.
Las características principales del trastorno de ansiedad

generalizada son una ansiedad persistente y excesiva y
una preocupación sobre varios aspectos, como el trabajo
y el rendimiento escolar, que la persona percibe difíciles
de controlar. Además, el sujeto experimenta síntomas
físicos, como inquietud o sensación de excitación o
nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o
mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y
alteraciones del sueño.
El trastorno de ansiedad inducido por

sustancias/medicamentos engloba la ansiedad debida a
intoxicación o retirada de sustancias o tratamientos
médicos. En el trastorno de ansiedad debido a una
enfermedad médica, los síntomas de ansiedad son la
consecuencia fisiológica de una enfermedad médica.
Existen escalas específicas para cada trastorno que sirven

para caracterizar mejor su gravedad y captar las
variaciones de la misma a lo largo del tiempo. Para
facilitar su uso, particularmente las personas con más de
un trastorno de ansiedad, estas escalas se han
desarrollados con el mismo formato (pero distinto
enfoque) en todos los casos, con puntuaciones de los
177
síntomas conductuales, cognitivos y físicos relevantes de
cada trastorno.
Trastorno de ansiedad por separación. 309.21 (F93.0)
Criterios diagnósticos:
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el

nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas personas por las que siente
apego, puesta de manifiesto por al menos tres de
las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o

se vive una separación del hogar o de las figuras
de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible

pérdida de las figuras de mayor apego o de que
puedan sufrir un posible daño, como una
enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la

posibilidad de que un acontecimiento adverso (p.
ej., perderse, ser raptado, tener un accidente,
enfermar) cause la separación de una figura de
gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de

casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por
miedo a la separación.
178
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar
solo o sin las figuras de mayor apego en casa o
en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera

de casa o a dormir sin estar cerca de una figura
de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la

separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor

de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos)
cuando se produce o se prevé la separación de
las figuras de mayor apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente,

dura al menos cuatro semanas en niños y
adolescentes y típicamente seis o más meses en
adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente

significativo o deterioro en lo social, académico,
laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno

mental, como rechazo a irse de casa por resistencia
excesiva al cambio en un trastorno del espectro
autista, delirios o alucinaciones con cernientes a la
separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir
sin alguien de confianza en la agorafobia,
preocupación por una salud enfermiza u otro daño
179
que pueda suceder a los alle gados u otros
significativos en el trastorno de ansiedad
generalizada, o preocupación por padecer una
enfermedad en el trastorno de ansiedad por
enfermedad
Características diagnósticas:
La característica esencial del trastorno de ansiedad por

separación es una ansiedad excesiva ante el alejamiento
del hogar o de las personas a quienes el sujeto está
vinculado (Criterio A). La ansiedad es superior a la que se
espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo.
Los sujetos con trastorno de ansiedad por separación
tienen síntomas que cumplen al menos 3 de los siguientes
criterios: experimentan un malestar excesivo recurrente al
estar separados de su hogar o de las figuras de mayor
apego (Criterio Al). Se preocupan por el bienestar o la
muerte de las personas por las que sienten apego, sobre
todo cuando se separan de ellas, y sienten necesidad de
conocer el paradero de las figuras de mayor apego y
deseo de estar en contacto con ellas (Criterio A2).
Asimismo, también se muestran preocupados por los

acontecimientos adversos que puedan sucederles a ellos
mismos, como miedo a perderse, a ser secuestrados o a
sufrir un accidente, y les impidan reunirse de nuevo con
las figuras de apego (Criterio A3). Los sujetos con
ansiedad por separación se muestran reacios o rechazan
irse solos debido a su temor ante la separación (Criterio
A4). Muestran una excesiva y persistente negación o
180
rechazo a estar solos o sin una figura de apego en casa
o en otros lugares.
Los individuos pueden tener pesadillas repetidas cuyo

contenido expresa sus propios temores (p. ej., destrucción
de la familia por un incendio, asesinato u otra catástrofe)
(Criterio A7).
Trastorno de ansiedad social (fobia social). 300.23 (F40.10)
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones

sociales en las que el individuo está expuesto al
posible examen por parte de otras personas.
Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.
ej., mantener una conversación, reunirse con
personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo
o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p.
ej., dar una charla).
Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las

reuniones con individuos de su misma edad y no
solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera

o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente (es decir, que lo humillen o
avergüencen, que se traduzca en rechazo o que
ofenda a otras personas).
181
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan
miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede

expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados,
aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones
sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con

miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la

amenaza real planteada por la situación social y al
contexto sociocultural.
F. E El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente,

y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social,
funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden

atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra
afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican

mejor por los síntomas de otro trastorno mental,
como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico
corporal o un trastorno del espectro autista.
182
J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de
Parkinson, obesidad, desfiguración debida a
quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la
evitación deben estar claramente no relacionados
con ésta o ser excesivos.
Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en

público
La característica esencial del trastorno de ansiedad social

es un marcado o intenso miedo o ansiedad a las
situaciones sociales en las que el individuo puede ser
analizado por los demás. En los niños, el miedo o la
ansiedad se debe producir en las reuniones con los
individuos de su misma edad y no sólo durante las
interacciones con los adultos (Criterio A).
Cuando se expone a este tipo de situaciones sociales, el

individuo teme ser evaluado negativamente. El sujeto teme
ser juzgado como ansioso, débil, loco, estúpido, aburrido,
intimidante, sucio o desagradable. El individuo con fobia
social teme actuar o mostrarse de una determinada
manera, o manifestar síntomas de ansiedad que serán
evaluados negativamente por los demás, como rubor,
temblores, sudoración, trabarse con las palabras, o no
poder mantener la mirada (Criterio 13).
Algunas personas tienen miedo a ofender a los demás y,

en consecuencia, a ser rechazados. El miedo a ofender a
183
los demás -por ejemplo, por una mirada o al mostrar
síntomas de ansiedad- puede ser el miedo predominante
en los individuos de culturas de fuerte orientación
colectivista. Una persona con miedo al temblor de manos
puede evitar beber, comer, escribir o señalar en público;
una persona con miedo a la sudoración puede evitar dar
la mano o comer alimentos picantes; y una persona con
miedo a sonrojarse puede evitar actuar en público, las
luces brillantes o la discusión de temas íntimos. Algunas
personas temen y evitan orinar en los baños públicos
cuando están presentes otras personas (esto es, paruresis
o "síndrome de la vejiga tímida").
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o

ansiedad (Criterio C). Por lo tanto, un individuo que se
pone ansioso sólo de vez en cuando en situaciones
sociales no será diagnosticado de trastorno de ansiedad
social. Sin embargo, el grado y el tipo del miedo y de
ansiedad pueden variar en las diferentes ocasiones (p. ej.,
ansiedad anticipatoria, crisis de pánico). La ansiedad
anticipatoria a veces puede ocurrir mucho antes al prever
situaciones futuras (p. ej., preocupación diaria a lo largo
de las semanas anteriores a asistir a un evento social,
repitiendo el discurso durante los días de antelación). En
los niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse a
través de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad,
aferramiento, encogimiento o incapacidad de hablar en
situaciones sociales.
Por otra parte, si la situación social se soporta, es a

costa de una intensa ansiedad y malestar (Criterio D).
184
La evitación puede ser generalizada (p. ej., rechazo a ir a
fiestas, a la escuela) o sutil (p. ej., preparar demasiadas
veces el texto de un discurso, desviar la atención a los
demás para limitar el contacto visual).
El miedo o la ansiedad son desproporcionados al riesgo

real que plantea la situación de ser evaluado
negativamente y para las consecuencias de dicha
evaluación negativa (Criterio E). A veces no se puede
juzgar la ansiedad como excesiva, ya que está relacionada
con un peligro real (p. ej., ser intimidado o atormentado
por terceros). Sin embargo, las personas con trastorno de
ansiedad social tienden a menudo a sobrestimar las
consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por
lo tanto, es el clínico el que debería decidir si la actitud
es desproporcionada o no. Al realizar este juicio se
debería tener en cuenta el contexto sociocultural del
individuo. Por ejemplo, en ciertas culturas se podría
considerar socialmente apropiado un comportamiento que
los demás podrían identificar como de ansiedad social (p.
ej., se podría ver como una señal de respeto).
La duración de la perturbación es típicamente de al

menos 6 meses (Criterio F). Este límite de duración ayuda
a distinguir la enfermedad de los miedos sociales
transitorios que son comunes en la sociedad,
especialmente entre los niños. Sin embargo, el criterio de
duración se debería utilizar como una guía general,
permitiendo un cierto grado de flexibilidad. El miedo, la
ansiedad y la evitación deben interferir significativamente
con la rutina normal de la persona, la ocupación o el
funcionamiento académico o las actividades, las relaciones
185
sociales, o debe causar un malestar clínicamente
significativo o deterioro en las áreas sociales,
ocupacionales o importantes por otros motivos para el
sujeto (Criterio G). Por ejemplo, una persona que teme
hablar en público no será diagnosticada de fobia social si
su trabajo o su actividad escolar no le exigen la
pronunciación habitual de discursos y no se siente
especialmente preocupada por este tema. Los temores a
que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son
frecuentes, pero el grado de malestar o el deterioro
general que suelen provocar no suelen ser lo
suficientemente intensos como para permitir diagnosticar
con seguridad una fobia social. Sin embargo, si el
individuo evita o elude el trabajo o la educación que
realmente desea debido a los síntomas de ansiedad
social, se cumple el Criterio G.
Trastorno de pánico. 300.01 (F41.0)
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un

ataque de pánico es la aparición súbita de miedo
intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo
se producen cuatro (o más) de los síntomas
siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un

estado de calma o desde un estado de ansiedad.
186
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o
aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de

asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad,

aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o

de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o

despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de "volverse

loco".
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la

cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza,
187
gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan
como uno de los cuatro síntomas requeridos.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al

mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de

otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener
un ataque al corazón, "volverse loco").
2. Un cambio significativo de mala adaptación en

el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a
evitar los ataques de pánico, como evitación
del ejercicio o de las situaciones no
familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos

fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno

mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen
únicamente en respuesta a situaciones sociales
temidas, como en el trastorno de ansiedad social;
en repuesta a objetos o situaciones fóbicas
concretos, como en la fobia específica; en respuesta
a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-
compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos
traumáticos, como en el trastorno de estrés
postraumático; o en respuesta a la separación de
188
figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad
por separación).
El trastorno de pánico se refiere a ataques de pánico

inesperados y recurrentes (Criterio A). Un ataque de
pánico es una oleada repentina de miedo intenso o
malestar intenso que alcanza su máximo en cuestión de
minutos, y durante ese tiempo se producen cuatro o más
síntomas físicos y cognitivos de una lista de 13 síntomas.
El término recurrente significa literalmente más de una

crisis de pánico inesperada. El término inesperado se
refiere a un ataque de pánico para el que no hay señal
obvia o desencadenante en el momento de la aparición —
es decir, el ataque parece ocurrir a partir de la nada,
como cuando el individuo se relaja, o aparece durante el
sueño (ataque de pánico nocturno)—. En contraste, los
ataques de pánico esperados son aquellos para los cuales
existe una señal obvia o un desencadenante, como una
situación en la que normalmente aparecen los ataques de
pánico. La determinación de si los ataques de pánico son
esperados o inesperados debe hacerla el clínico, que
realiza este juicio basándose en la combinación de un
interrogatorio cuidadoso en cuanto a la secuencia de los
eventos anteriores o previos al ataque y la propia opinión
del individuo sobre si el ataque ha aparecido con una
razón aparente o sin ella. Pueden influir en la clasificación
de los ataques de pánico, según sean inesperados o
esperados, las interpretaciones culturales (consulte la
189
sección "Aspectos diagnósticos relacionados con la
cultura" para este trastorno). En Estados Unidos y en
Europa, aproximadamente la mitad de los individuos con
trastorno de pánico presenta ataques de pánico esperados
y también inesperados. Por lo tanto, la presencia de
ataques de pánico esperados no descarta el diagnóstico
de trastorno de pánico.
La frecuencia y la gravedad de los ataques de pánico

varían ampliamente. En cuanto a la frecuencia, algunos
individuos presentan las crisis con una periodicidad
moderada (p. ej., una vez a la semana) pero regular desde
unos meses antes hasta el momento actual. Otros
describen breves salvas de crisis más frecuentes (p. ej.,
cada día) separadas por semanas o meses sin padecer un
solo ataque, o bien los presentan con una frecuencia
considerablemente menor (p. ej., dos cada mes) durante
un período de varios arios. Las personas que tienen
ataques de pánico infrecuentes se parecen a que tienen
ataques más frecuentes en lo que se refiere a síntomas,
características demográficas, comorbilidad con otros
trastornos, antecedentes familiares y datos biológicos.
En cuanto a la gravedad, las personas con trastorno de

pánico pueden tener ataques completos (cuatro o más
síntomas) o limitados (menos de cuatro síntomas), y el
número y el tipo de los síntomas con frecuencia difieren
entre un ataque de pánico y el siguiente. Sin embargo, va
a ser necesaria más de una crisis inesperada con
síntomas completos para el diagnóstico del trastorno de
pánico.
190
Los individuos con ataques de pánico se preocupan de
manera característica por las implicaciones o
consecuencias que éstos pueden tener sobre sus vidas.
Algunos temen que las crisis de pánico sean el anuncio
de una enfermedad no diagnosticada que pueda poner en
peligro la vida (p. ej., la enfermedad coronaria, un
trastorno comicial), a pesar de los controles médicos
repetidos que descartan esta posibilidad. Son frecuentes
las preocupaciones sociales, como la vergüenza o el
miedo a ser juzgados negativamente por los demás,
debido a los síntomas evidentes del ataque de pánico, y
la creencia de que las crisis de pánico indican que uno se
está "volviendo loco", que se está perdiendo el control o
que suponen cierta debilidad emocional (Criterio 13).
Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes

experimentan un cambio de comportamiento significativo
(p. ej., abandonan su puesto de trabajo), pero niegan tener
miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados
por sus posibles consecuencias. La preocupación por la
posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus
posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de
comportamientos de evitación que pueden reunir los
criterios de agorafobia, en cuyo caso debe efectuarse el
diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.
Puede haber cambios de comportamiento desadaptativos
para intentar minimizar o evitar nuevos ataques de pánico
y sus consecuencias. Algunos ejemplos incluyen evitar el
esfuerzo físico, reorganizar la vida diaria para garantizar la
disponibilidad de ayuda en caso de que los síntomas se
repitan, lo que restringe las actividades habituales, y evitar
situaciones agorafóbicas como salir de casa, usar el
191
transporte público o ir de compras. Si se presenta
agorafobia, se hará un diagnóstico independiente de
agorafobia.
Especificador del ataque de pánico:
Nota: Los síntomas se presentan con el propósito de

identificar un ataque de pánico; sin embargo, el ataque de
pánico no es un trastorno mental y no se puede codificar.
Los ataques de pánico se pueden producir en el contexto
de cualquier trastorno de ansiedad, así como en otros
trastornos mentales (p. ej., trastornos depresivos, trastorno
de estrés postraumático, trastornos por consumo de
sustancias) y en algunas afecciones médicas (p. ej.,
cardíacas, respiratorias, vestibulares, gastrointestinales).
Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico,
se ha de anotar como un especificador (p. ej., "trastorno
de estrés postraumático con ataques de pánico"). En el
trastorno de pánico, la presencia de un ataque de pánico
está contenida en los criterios para el trastorno y el
ataque de pánico no se utiliza como un especificador.
La aparición súbita de miedo intenso o de malestar

intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los
síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un

estado de calma o desde un estado de ansiedad.
192
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o
aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de

asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad,

aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o

de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o

despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o a "volverse loco".
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la

cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza,
gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan
como uno de los cuatro síntomas requeridos.
193
Características:
La característica esencial de un ataque de pánico es un

acceso brusco de miedo o malestar intenso que alcanza
su máximo en cuestión de minutos, tiempo durante el cual
se presentan cuatro o más de un total de 13 síntomas
físicos y cognitivos. Once de estos 13 síntomas son físicos
(p. ej., palpitaciones,sudoración), mientras que dos son
cognitivos (esto es, el miedo a perder el control o a
volverse loco, y el miedo a morir). "El miedo a volverse
loco" es una expresión coloquial utilizada a menudo por
personas con ataques de pánico y no pretende servir de
término peyorativo o diagnóstico. El término en cuestión
de minutos significa que el tiempo hasta el máximo de
intensidad es sólo, literalmente, de unos minutos. Un
ataque de pánico puede surgir tanto de un estado de
calma como de un estado de ansiedad, y se debería
evaluar el tiempo hasta el pico de intensidad máxima de
manera independiente de cualquier precedente de
ansiedad. Es decir, el comienzo del ataque de pánico es
el punto en el que hay un aumento brusco del malestar,
en vez de ser el punto en el que la ansiedad comienza a
desarrollarse. Del mismo modo, un ataque de pánico
puede regresar tanto hacia un estado de ansiedad como
hacia un estado de calma, y posiblemente pueda alcanzar
el pico nuevamente.
El ataque de pánico se distingue de la ansiedad constante

por el tiempo que transcurre hasta el máximo de su
intensidad, que se produce en cuestión de minutos, por su
naturaleza discreta y, generalmente, por su mayor
intensidad. Los ataques que cumplen todos los demás
194
criterios, pero que tienen menos de cuatro síntomas físicos
y /o cognitivos, se conocen como ataques de síntomas
limitados.
Hay dos tipos característicos de ataques de pánico: los

esperados y los inesperados. Los ataques de pánico
esperados son aquellos en que existe una señal obvia o
desencadenante, como son las situaciones en las que
previamente han ocurrido ataques de pánico. Losataques
de pánico inesperados son aquellos para los que no hay
ninguna señal obvia o desencadenante en el momento en
que aparecen (p. ej., al relajarse o al dormir [ataque de
pánico nocturno]). Se espera que sea el dínico el que
determine si los ataques de pánico son esperados o
inesperados, juicio que basará en la combinación de un
interrogatorio cuidadoso, en cuanto a la secuencia de los
eventos anteriores o previos al ataque, con la propia
opinión del individuo sobre si parece que el ataque
sucedió con o sin alguna razón aparente. Las
interpretaciones culturales pueden influir en la
determinación de su forma, esperada o inesperada. Se
pueden objetivar síntomas específicos de la cultura (p. ej.,
zumbido de oídos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos
incontrolables o llanto); sin embargo, tales síntomas no
deben contar como uno de los cuatro síntomas requeridos
para el diagnóstico.
Los ataques de pánico pueden aparecer en el contexto de

cualquier trastorno mental (p. ej., los trastornos de
ansiedad, los trastornos depresivos, los trastornos
bipolares, los trastornos de la alimentación, los tras tornos
obsesivo-compulsivos y relacionados, los trastornos de
195
personalidad, los trastornos psicóticos, los trastornos por
consumo de sustancias) y algunas afecciones médicas (p.
ej., cardíacas, respiratorias, vestibulares, gastrointestinales),
y la mayoría no cumple con los criterios para el trastorno
de pánico. Se requie ren ataques de pánico inesperados y
recurrentes para hacer un diagnóstico de trastorno de
pánico.
Agorafobia. 300.22 (F40.00)
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de

las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles,

autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de

estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas,

teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a

la idea de que escapar podría ser difícil o podría no
disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico
u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p.
196
ej., miedo a caerse en las personas de edad
avanzada, miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan

miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente,

requieren la presencia de un acompañante o se
resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al

peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y

dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social,
funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad

intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el
miedo, la ansiedad o la evitación es claramente
excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica

mejor por los síntomas de otro trastorno mental;
por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia
específica, tipo situacional; no implican únicamente
situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social); y no están exclusivamente
relacionados con las obsesiones (como en el
197
trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o
imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como
en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de
sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés
postraumático) o miedo a la separación (como en el
trastorno de ansiedad por separación).
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la

presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un
individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico
y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.
La característica esencial de la agorafobia es un marcado

o intenso miedo o ansiedad provocados por la exposición
real o anticipatoria a una amplia gama de situaciones
(Criterio A). El diagnóstico requiere ser corroborado por
los síntomas que se producen en al menos dos de las
cinco situaciones siguientes: 1) el uso de medios de
transporte público, tales como automóviles, autobuses,
trenes, barcos o aviones; 2) encontrarse en espacios
abiertos, tales como estacionamientos, plazas, puentes; 3)
estar en espacios cerrados, tales como tiendas, teatros,
cines; 4) estar de pie haciendo cola o encontrarse en una
multitud, o 5) estar fuera de casa solo. Los ejemplos para
cada situación no son exclusivos; se pueden temer otras
situaciones.
Al experimentar el miedo y la ansiedad desencadenados

por tales situaciones, los individuos suelen experimentar
198
pensamientos de que algo terrible podría suceder (Criterio
B). Los individuos con frecuencia creen que podría ser
difícil escapar de este tipo de situaciones (p. ej., "no se
puede salir de aquí") o que sería difícil disponer de ayuda
en el momento en que se presentaran síntomas similares
a la angustia u otros síntomas incapacitantes o
embarazosos (p. ej., "no hay nadie que me ayude"). "Los
síntomas similares al pánico" se refieren a cualquiera de
los 13 síntomas incluidos en los criterios del ataque de
pánico, tales como mareos, desmayos y miedo a morir.
"Otros síntomas incapacitantes o embarazosos" podrían
ser los vómitos y los síntomas inflamatorios del intestino,
así como, en las personas mayores, el miedo a caerse o,
en los niños, una sensación de desorientación y de
encontrarse perdidos. La cantidad de miedo experimentado
puede variar con la proximidad a la situación temida y
puede ocurrir en anticipación o en presencia de la
situación agorafóbica. Además, el miedo o la ansiedad
pueden tomar la forma de un ataque de pánico de
síntomas limitados o completo (esto es, un ataque de
pánico esperado). El miedo o la ansiedad se evocan casi
cada vez que el individuo entra en contacto con la
situación temida (Criterio C). Por lo tanto, una persona
que desarrolla ansiedad y sólo de vez en cuando se
produce una situación agorafóbica (p. ej., desarrolla
ansiedad cuando hace cola en sólo una de cada cinco
ocasiones) no sería diagnosticada de agorafobia. El
individuo evita activamente la situación o, si no puede o
decide no evitarla, la situación provoca un miedo o una
ansiedad intensa (Criterio D). La evitación activa significa
que el individuo se comporta de una manera intencionada
199
para prevenir o minimizar el contacto con las situaciones
de agorafobia. La naturaleza de la evitación puede ser
comportamental (p. ej., cambiar las rutinas diarias, la
elección de un trabajo cercano para evitar el uso del
transporte público, encargar las compras a domicilio para
evitar entrar en las tiendas y los supermercados) o
cognitiva (p. ej., usar la distracción para superar las
situaciones de agorafobia). La evitación puede llegar a ser
tan grave que la persona se quede completamente
confinada en casa. A menudo, la persona se encuentra en
mejores condiciones para hacer frente a la situación
temida si va acompañada de alguien, como un socio, un
amigo o un profesional de la salud.
El miedo, la ansiedad y la evitación deben ser

desproporcionados para el peligro que realmente suponen
las situaciones de agorafobia y para el contexto
sociocultural (Criterio E). Es importante, por varias razones,
diferenciar los temores agorafóbicos clínicamente
significativos de los temores razonables (p. ej., salir de
casa durante una fuerte tormenta) o de las situaciones
que se consideren peligrosas (p. ej., caminar por un
aparcamiento o usar el transporte público en un área de
alta criminalidad). En primer lugar, la evasión puede ser
difícil de juzgar a través de la cultura y el contexto
sociocultural (p. ej., en ciertas partes del mundo, es
socioculturalmente aceptable que las mujeres musulmanas
ortodoxas eviten salir de casa solas, y esta evitación no
se consideraría indicativa de agorafobia). En segundo
lugar, los adultos mayores son propensos a atribuir en
exceso sus temores a las limitaciones relacionadas con la
edad y son menos propensos a juzgar sus miedos como
200
desproporcionados con respecto al riesgo real. En tercer
lugar, las personas con agorafobia tienden a sobrestimar
el peligro de los síntomas similares al pánico u otros
síntomas corporales. La agorafobia se debe diagnosticar
sólo si el miedo, la ansiedad o la evitación persiste
(Criterio F) y si causa un malestar clínicamente significativo
o un deterioro significativo en las áreas sociales u
ocupacionales, o en otras áreas importantes del
funcionamiento (Criterio G). La duración de "típicamente 6
meses o más" pretende excluir a las personas con
problemas transitorios de corta duración. Sin embargo, el
criterio de duración se debería utilizar como guía general,
permitiendo un cierto grado de flexibilidad.
Trastorno de ansiedad generalizada. 300.02 (F41.1)
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación

aprensiva), que se produce durante más días de los
que ha estado ausente durante un mínimo de seis
meses, en relación con diversos sucesos o
actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o

más) de los seis síntomas siguientes (y al menos
algunos síntomas han estado presentes durante más
días de los que han estado ausentes durante los
últimos seis meses):
201
Nota: En los niños solamente se requiere un ítem.
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o

con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con

la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse

o para continuar durmiendo, o sueño inquieto
e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos

causan malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos

fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno

mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener
ataques de pánico en el trastorno de pánico,
valoración negativa en el trastorno de ansiedad
social [fobia social], contaminación u otras
obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo,
202
separación de las figuras de apego en el trastorno
de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos
traumáticos en el trastorno de estrés postraumático,
aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias
físicas en el trastorno de síntomas somáticos,
percepción de imperfecciones en el trastorno
dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en
el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el
contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia
o el trastorno delirante).
La característica esencial del trastorno de ansiedad

generalizada es una ansiedad y una preocupación
excesivas (anticipación aprensiva) acerca de una serie de
acontecimientos o actividades. La intensidad, la duración o
la frecuencia de la ansiedad y la preocupación es
desproporcionada a la probabilidad o al impacto real del
suceso anticipado. Al individuo le resulta difícil controlar la
preocupación, y el mantenimiento de los pensamientos
relacionados con la misma interfiere con la atención a las
tareas inmediatas. Los adultos con trastorno de ansiedad
generalizada a menudo se preocupan todos los días
acerca de circunstancias rutinarias de la vida, tales como
posibles responsabilidades en el trabajo, la salud y las
finanzas, la salud de los miembros de la familia, la
desgracia de sus hijos o asuntos de menor importancia (p.
ej., las tareas del hogar o llegar tarde a las citas). Los
niños con trastorno de ansiedad generalizada tienden a
203
preocuparse en exceso por su competencia o por la
calidad de su desempeño. Durante el curso del trastorno,
el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un
objeto o una situación a otra.
Varias características distinguen el trastorno de ansiedad

generalizada de la ansiedad no patológica. En primer
lugar, las preocupaciones asociadas con el trastorno de
ansiedad generalizada son excesivas y, por lo general,
interfieren significativamente con el funcionamiento
psicosocial, mientras que las preocupaciones de la vida
cotidiana no son excesivas, se perciben como más
manejables y pueden ser aplazadas si surgen asuntos más
urgentes. En segundo lugar, las preocupaciones asociadas
con el trastorno de ansiedad generalizada son más
penetrantes, pronunciadas y angustiosas; tienen una mayor
duración y se producen con frecuencia sin
desencadenantes.
Cuanto mayor sea la variedad de circunstancias de la vida

sobre las que una persona se preocupa (p. ej., las
finanzas, la seguridad de los niños, el rendimiento en el
trabajo), es más probable que sus síntomas cumplan los
criterios del trastorno de ansiedad generalizada. En tercer
lugar, las preocupaciones cotidianas se asocian con mucha
menos frecuencia a síntomas físicos (p. ej., inquietud,
sentimiento de agitación o nerviosismo). Las personas con
trastorno de ansiedad generalizada refieren malestar
subjetivo debido a la preocupación constante y al
deterioro de las áreas sociales u ocupacionales, o de
otras áreas importantes del funcionamiento.
204
La ansiedad y la preocupación se acompañan de, al
menos, tres de los siguientes síntomas adicionales:
inquietud o sensación de excitación o nerviosismo,
facilidad para fatigarse, dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y
trastornos del sueño, a pesar de que en los niños sólo se
requiere un síntoma adicional.
Trastorno de ansiedad inducido por

sustancias/medicamentos.
A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en

el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la

exploración física o los análisis de laboratorio de (1)
y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante

o poco después de la intoxicación o
abstinencia de una sustancia o después de la
exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede

producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno de

ansiedad no inducido por sustancias/medicamentos.
Tal evidencia de un trastorno de ansiedad
independiente pueden incluir lo siguiente: Los
síntomas anteceden al inicio del consumo de la
sustancia/medicamento; los síntomas persisten
205
durante un período importante (p. ej.,
aproximadamente un mes) después del cese de la
abstinencia aguda o la intoxicación grave; o existen
otras pruebas que sugieren la existencia de un
trastorno de ansiedad independiente no inducido por
sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de
episodios recurrentes no relacionados con
sustancias/medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante

el curso de un delirium.
E. Los síntomas causan malestar clínicamente

significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
Nota: Sólo se hará este diagnóstico en lugar de un

diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia
de sustancias cuando los síntomas del Criterio A
predominen en el cuadro clínico y cuando sean
suficientemente graves para justificar la atención clínica.
Nota de codificación:
Los códigos CIE-9-MC y CIE-10-MC para los trastornos de

ansiedad inducidos por [sustancia/medicamento específico]
se indican en la tabla siguiente. Obsérvese que el código
CIE-10-MC depende de si existe o no algún trastorno
concomitante por uso de sustancias de la misma clase. Si
un trastorno leve por consumo de sustancias coincide con
el trastorno de ansiedad inducido por sustancias, el
carácter en 4a posición es "1", y el médico registrará
"trastorno leve por consumo de [sustancia]" antes de
206
trastorno de ansiedad inducido por sustancias (p. ej.,
"trastorno leve por consumo de cocaína con trastorno de
ansiedad inducido por cocaína"). Si un trastorno moderado
o grave por consumo de sustancias coincide con el
trastorno de ansiedad inducido por sustancias, el carácter
en 4a posición es "2", y el médico hará constar "trastorno
moderado por consumo de [sustancia]" o "trastorno grave
por consumo de [sustancia]" según la gravedad del
trastorno concurrente por consumo de sustancias. Si no
existe un trastorno concurrente por consumo de
sustancias (p. ej., después de un consumo fuerte puntual
de la sustancia), el carácter en 4a posición es "9", y el
médico sólo hará constar el trastorno de ansiedad
inducido por sustancias.
La característica esencial del trastorno de ansiedad

inducido por sustancias/medicamentos es la presencia de
síntomas prominentes de pánico o ansiedad (Criterio A)
que se consideran debidos a los efectos de una sustancia
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento o una
toxina).
Los síntomas de pánico o de ansiedad se deben haber

desarrollado durante o poco después de la intoxicación o
la abstinencia de alguna sustancia, o después de la
exposición a un medicamento, y las sustancias o
medicamentos deben ser capaces de producir los síntomas
(Criterio B2).
207
El trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos debido a un tratamiento
prescrito por un trastorno mental u otra afección médica
debe iniciarse mientras el individuo está recibiendo la
medicación (o durante su retirada, si los síntomas clínicos
de retirada se asocian con la medicación). Una vez que se
interrumpe el tratamiento, los síntomas de pánico o
ansiedad suelen mejorar o remitir entre pocos días a
varias semanas o un mes (dependiendo de la vida media
de la sustancia/medicamento y de la presencia de
abstinencia).
No se debería realizar el diagnóstico de trastorno de

ansiedad inducido por sustancias/medicamentos si el inicio
de los síntomas de pánico o de ansiedad precede a la
intoxicación por las sustancias/medicamentos o a la
retirada de los mismos, o si los síntomas persisten
durante un período sustancial de tiempo (esto es, por lo
general más de un mes) desde el momento de la
intoxicación o la abstinencia grave. Si los síntomas de
pánico o ansiedad persisten por largos períodos de
tiempo, se deben considerar otras causas.
Se debe realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad

inducido por sustancias/medicamentos, en lugar del
diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia
de sustancias, únicamente si los síntomas del Criterio A
predominan en el cuadro clínico y son de suficiente
gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
208
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica.
293.84 (F06.4)
A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en

el cuadro clínico.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la

exploración física o los análisis de laboratorio de
que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica
directa de otra afección médica.
C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno

mental.
D. La alteración no se produce exclusivamente durante

el curso de un delirium.
E. La alteración causa malestar clínicamente

significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
Nota de codificación:
Incluir el nombre de la otra afección médica en el nombre

del trastorno mental (p. ej., 293.84 [F06.4] trastorno de
ansiedad debido a feocromocitoma). La otra afección
médica se codificará y anotará por separado
inmediatamente antes del trastorno de ansiedad debido a
la afección médica (p. ej., 227.0 [D35.00] feocromocitoma;
209
293.84 [F06.4] trastorno de ansiedad debido a
feocromocitoma).
La característica esencial del trastorno de ansiedad debido

a otra afección médica es una ansiedad clínicamente
significativa cuya mejor explicación es el efecto fisiológico
de una enfermedad orgánica.
Los síntomas pueden ser manifestaciones de ansiedad o

ataques de pánico prominentes (Criterio A).
El juicio de que los síntomas se explicarían mejor por la

afección física relacionada se ha de basar en las pruebas
aportadas por la historia, la exploración física o los
hallazgos de laboratorio (Criterio B). Además, se debe
descartar que los síntomas no se expliquen mejor por otro
trastorno mental, en particular por el trastorno de
adaptación, donde el factor de estrés originario de la
ansiedad sería la afección médica (Criterio C). En este
caso, un individuo con trastorno de adaptación estaría
especialmente angustiado por el significado o por las
consecuencias de la afección médica asociada. Por el
contrario, cuando la ansiedad se debe a otra afección
médica, la ansiedad muestra a menudo un componente
físico prominente (p. ej., sensación de falta de aire). El
diagnóstico no se realiza si los síntomas de ansiedad se
producen sólo durante el curso de un delirium (Criterio D).
Los síntomas de ansiedad deben causar un malestar
clínicamente significativo, deterioro social o laboral, o
210
deterioro de otras áreas importantes de actividad (Criterio
E). Para determinar si los síntomas de ansiedad son
atribuibles a otra afección médica, el clínico debe
establecer en primer lugar la presencia de la enfermedad
médica.
Además, antes de hacer el juicio de que la afección es la

mejor explicación para los síntomas, debería establecer
una relación etiológica entre los síntomas de ansiedad y
el estado de salud mediante algún mecanismo fisiológico.
Sería necesaria una evaluación cuidadosa y exhaustiva de
múltiples factores.
Se deben considerar varios aspectos de la presentación

clínica: 1) la presencia de una asociación temporal clara
entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la
afección médica y los síntomas de ansiedad; 2) la
presencia de características que sean atípicas de los
trastornos de ansiedad primaria (p. ej., la edad de inicio
de los sín tomas atípicos o el curso), y 3) la evidencia
bibliográfica de que existe un mecanismo fisiológico
conocido (p. ej., el hipertiroidismo) capaz de causar la
ansiedad. Además, la perturbación no se debería explicar
mejor por un trastorno de ansiedad primaria, un trastorno
de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos u otro
trastorno mental primario (p. ej., un trastorno adaptativo).
Otro trastorno de ansiedad especificado. 300.09 (F41.8)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que

predominan los síntomas característicos de un trastorno
211
de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría
diagnóstica de los trastornos de ansiedad.
La categoría de otro trastorno de ansiedad especificado

se utiliza en situaciones en las que el médico opta por
comunicar el motivo específico por el que la presentación
no cumple los criterios de un trastorno de ansiedad
específico. Esto se hace registrando "otro trastorno de
ansiedad especificado" seguido del motivo específico (p.
ej., "ansiedad generalizada que está ausente más días de
los que está presente"). Algunos ejemplos de
presentaciones que se pueden especificar utilizando la
designación "otro especificado" son los siguientes:
1. Ataques sintomáticos limitados.
2. Ansiedad generalizada que no se produce en

mayor número de días que en los que no
está presente.
3. Khyál cap (ataque del viento).
4. Ataque de nervios.
Otro trastorno de ansiedad no especificado. 300.00 (F41.9)
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que

predominan los síntomas característicos de un trastorno
de ansiedad que causan malestar clínicamente significativo
212
o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría
diagnóstica de los trastornos de ansiedad. La categoría
del trastorno de ansiedad no especificado se utiliza en
situaciones en las que el médico opta por no especificar
el motivo de incumplimiento de los criterios de un
trastorno de ansiedad específico, e incluye presentaciones
en las que no existe suficiente información para hacer un
diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de
urgencias).
213
BIBLIOGRAFÍA
- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-5), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación
Americana de Psiquiatría, 2014
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Prous Science; 1996.p. 473-492
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Baltimore: William & Wilkins; 1992. P. 189
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WEBOLOGIA
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Http://www.infodoctor.org/infodoc/alzheimer/articulos
/ANSIEDAD%20Y%20ALZHEIMER.htm#m4
- Antón Jiménez, M.; Gálvez Sánchez, N.; Esteban Sáiz,

R.. Depresión y ansiedad.
www.redadultosmayores.com.ar/buscador/files/SALUD
001.pdf

todos los enlaces web citados en el capítulo.
216
CAPÍTULO 5.
TRASTORNOS CONDUCTUALES.
217
1. Trastornos del sueño.

2. Trastorno de la conducta sexual.
3. El anciano con riesgo suicida.
BIBLIOGRAFÍA
1. TRASTORNOS DEL SUEÑO.
A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica.

Conforme el individuo envejece la cantidad total de tiempo
que se invierte en el sueño lento se reduce y en
consecuencia aumenta el tiempo de sueño ligero.
También sucede que el primer período de sueño REM se

inicia con una latencia más prolongada y el tiempo total
que se invierte en sueño REM se reduce.
En general los pacientes ancianos tardan más tiempo en

dormirse y se despiertan más fácilmente, experimentan
frecuentes despertares por la noche y a primera hora de
la mañana lo que les hace más proclives a echar siestas
durante el día.
Los cambios en el ritmo circadiano también hacen que la

conciliación del sueño sea más temprana en personas
mayores. Todos estos cambios pueden conllevar:
- Menor nivel de alerta y vigilancia diurno.
- Excesiva tendencia a dormir durante el día.
- Cambios de humor.
- Y aumento del riesgo de caídas.
Aunque son las mujeres las que presentan más quejas en

referencia a su sueño, los estudios polisomnográficos han
mostrado que la arquitectura del sueño en mujeres
ancianas se preserva más que en los varones.
La historia clínica es fundamental en el abordaje de los
trastornos del sueño en el anciano, se deben recoger
datos sobre:
- Enfermedades médicas.
- Consumo de tóxicos (cafeína, alcohol) o fármacos.
- Enfermedades psiquiátricas.
La exploración física debe prestar atención:
- Al estado general.
- Postura.
- Exploración orofaríngea.
- Exploración neurológica.
Las principales causas de los trastornos del sueño en los

ancianos incluyen:
- Cambios fisiológicos.
- Alteraciones del sueño relacionadas con otras

enfermedades que afectan a este grupo de edad y
sus correspondientes tratamientos.
- Los trastornos primarios del sueño.
- La combinación de varios de estos factores.
Las enfermedades más frecuentes que pueden alterar el

sueño porque sus síntomas fragmentan el sueño o impiden
su conciliación son:
220
- La úlcera péptica.
- El reflujo gastroesofágico.
- La insuficiencia cardiaca.
- La hiperplasia de próstata.
- La artritis reumatoide.
- Etc.
Los trastornos del sueño más comunes en edades

geriátricas son:
- Insomnio.
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
- Síndrome de piernas inquietas.
- Movimientos periódicos de las piernas durante el

sueño.
- Síndrome de la fase adelantada del sueño.
- Trastorno de conducta del sueño REM.
1.1 Insomnio.
Representa el trastorno del sueño más frecuente en el

anciano. Según la clasificación DSM IV, se define como:
“La dificultad para iniciar o mantener el sueño,

o la falta de un sueño reparador (sueño
221
aparentemente adecuado en cantidad, que
deja al sujeto con la sensación de no haber
descansado lo suficiente) durante tres veces
en una semana durante un mínimo de un mes,
con suficiente intensidad para provocar
repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad,
falta de concentración, pérdida de memoria,
etc.) Y no ser debido a otro trastorno mental
ni a efectos fisiológicos directos de una
sustancia o enfermedad médica.”
Según la Asociación Americana de los Trastornos del

Sueño, se caracteriza por:
- Latencia del sueño superior a 30 minutos.
- Número de despertares nocturnos superior a dos

horas.
- Tiempo de vigila nocturna superior a una hora.
- Tiempo de sueño total inferior a seis horas.
Entre los tipos de insomnio destacan:
 Tipo del insomnio:
- Insomnio de conciliación: se caracteriza por una

latencia del sueño prolongada (> 30 minutos).
- Insomnio de mantenimiento: más de dos

despertares nocturnos o más de una hora de
vigilia nocturna.
222
- Insomnio con despertar precoz: el individuo se
despierta más temprano de lo habitual y es
incapaz de volver a dormirse.
 Duración del insomnio:
- Insomnio transitorio: < 1 semana. No existen

antecedentes previos de trastornos del sueño, y
no provoca repercusiones sobre la actividad
diurna. La causa suele ser una situación
emocional estresante aguda.
- Insomnio de corta duración: su duración no

supera las tres semanas, pero pueden aparecer
ciertas repercusiones diurnas (irritabilidad,
malestar general, cansancio, etc.). Habitualmente
está provocado por una situación estresante,
pero más prolongada en el tiempo.
- Insomnio crónico: duración superior a las tres

semanas, durante las cuales el anciano duerme
menos de cinco horas diarias y las repercusiones
sobre la actividad diurna son muy importantes.
Las causas más importantes de insomnio son:
 Debido a enfermedades médicas:
- Enfermedades cardiopulmonares.
- Patología osteoarticular.
- Patología gastroesofágica.
223
- Enfermedades prostáticas y vesicales.
- Trastornos endocrinos.
- Enfermedades neurológicas:
• Enfermedad de Parkinson.
• Demencias.
• Epilepsia nocturna.
• Accidente vasculocerebral.
• Migrañas.
- Neoplasias.
- Enfermedades dermatológicas: Eccema.
- Síndromes dolorosos.
 Debido a enfermedades psiquiátricas:
- Depresión mayor.
- Trastorno bipolar.
- Trastorno de ansiedad.
- Trastornos obsesivo-compulsivos.
- Psicosis.
- Anorexia nerviosa.
- Trastornos adaptativos.
224
 Debido a factores sociales:
- Jubilación.
- Institucionalización.
- Cambio de domicilio.
- Hospitalización.
- Aislamiento y pobreza.
 Debido a cambios en el entorno:
- Ruido excesivo.
- Incomodidad en la cama.
- Exceso de calor ambiental.
 Debido a causas farmacológicas:
- Estimulantes del SNC.
- Simpaticomiméticos.
- Vasodilatadores.
- Antineoplásicos.
- Difenilhidantoína.
- ß-bloqueantes.
- Alcohol.
- Hormonas tiroideas.
225
- Teofilinas.
- Pirazetan.
- Cafeína.
- Antagonistas del calcio.
- ACTH y corticoides.
- Alfa metil dopa.
- Broncodilatadores beta-dos adrenérgicos.
- L-dopa.
- Benzodiacepinas.
- Antipsicóticos.
- Anticolinérgicos.
- Antidepresivos tricíclicos e IMAO.
- Fluoxetina y sulpiride.
- Anfetaminas.
Para finalizar, entre las recomendaciones útiles de higiene

del sueño están:
- Acostarse siempre a la misma hora.
- Limitar la permanencia en cama a un máximo de

ocho horas.
226
- Mantenga la habitación en las mejores
condiciones posibles (cama confortable, pijama
adecuado, temperatura
- idónea).
- Mantener la habitación a oscuras y sin ruidos.
- Separar la hora de acostarse de la de la cena y

evitar cenas copiosas.
- Un vaso de leche o un trozo de queso antes de

acostarse puede ser beneficioso (ya que el
triptófano que
- contiene es un aminoácido inductor del sueño).
- Si precisa levantarse muchas veces por la noche

para orinar, restrinja los líquidos antes de
acostarse.
- Evitar sustancias estimulantes, como alcohol,

tabaco, café, etc.
- Evitar también estímulos mentales:

preocupaciones, discusiones sobre problemas
familiares, económicos, etc.
- No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo

ni de televisión.
- Ayudarse si es preciso con medidas relajantes,

como lecturas intrascendentes, etc.
- Evitar las siestas durante el día.
227
- Realice ejercicio físico durante el día, pero no
antes de acostarse.
- Evite la utilización de hipnóticos sin una

prescripción médica.
- Si no conciliar el sueño en 30 minutos, levántese

y entreténgase con una actividad tranquila.
1.2. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
Tiene una prevalencia del 2-4% en la población de

mediana edad y de un 25% en la población anciana. En
edades medias la apnea del sueño es de dos a tres veces
más frecuente en hombres y después de la menopausia la
incidencia aumenta en mujeres.
La respiración disruptiva característica del SAOS contribuye

a un sueño poco efectivo, produciéndose un aumento del
sueño diurno que puede ser incapacitante e incluso
peligroso. Se ha objetivado un aumento de la
morbimortalidad asociado al SAOS. Por todo esto, es
importante hacer un diagnóstico y tratamiento precoces.
Se define como:
O Apnea: cese temporal de la respiración (flujo aéreo)

durante el sueño, por un período definido
arbitrariamente de al menos 10 segundos para
adultos.
228
O Hipopnea: disminución del flujo de aire (al menos
30%) asociado a una arbitraria reducción de la
saturación de oxígeno (4%), medida con el
pulsioxímetro.
O Apnea del sueño: cese de la respiración durante 10

segundos o más que ocurre 30 veces en las siete
horas del sueño.
O Síndrome de apnea obstructiva del sueño: se define

por la somnolencia diurna y las diferentes
consecuencias atribuibles a las frecuentes apneas e
hipopneas durante el sueño.
O Índice de apnea: es el número de apneas dividido

entre las horas de sueño medidas (número de
apneas por hora).
O RDI o AHI (respiratory disturbace index or apnea

hypopnea index) es el número de apneas/hipopneas
durante el sueño, dividido por las horas de sueño:
• RDI menor de 5: normal
• RDI de 5-15: enfermedad leve.
• RDI de 15-30: moderada.
• RDI mayor de 30: enfermedad severa.
Entre los tipos de SAOS destacan:
229
- Obstructiva: hay un esfuerzo por ventilar, pero no
hay respiración debido a la obstrucción completa o
parcial de la orofaringe y/o nasofaringe.
La oclusión de la faríngea ocurre debido a un

desequilibrio de las fuerzas que colapsan la vía
aérea (presión negativa faríngea) y aquellas fuerzas
que la dilatan (contracción de los músculos
faríngeos). Al colapso de la vía superior pueden
contribuir factores anatómicos (macroglosia,
obesidad, úvula grande, hipertrofia amigdalar) y
factores funcionales (disminución del tono muscular
en el inicio del sueño REM).
- Central: no hay esfuerzo por ventilar, debido al cese

transitorio del impulso nervioso respiratorio y como
consecuencia cesa la actividad de los músculos
respiratorios. Este fenómeno puede ocurrir por dos
mecanismos:
o Defecto en el control metabólico respiratorio o

en el sistema neuromuscular: se asocia a
enfermedades neurológicas como la
poliomielitis bulbar, encefalitis, infartos
cerebrales, neoplasia, cirugía espinal.
o Fluctuación del impulso respiratorio: en la

respiración periódica hay una ventilación
regular creciente y decreciente, resultado de
fluctuaciones en el impulso central. En la
respiración de Cheyne-Stokes, en la fase
decreciente aparece un período corto de
apnea.
230
- Mixta: no hay esfuerzo ventilatorio, pero cuando se
hace el esfuerzo hay una obstrucción de la vía
evidente. Es la más común.
Los síntomas más importantes de SAOS son:
- Obstructiva:
o Síntomas nocturnos:
• Historia de ronquidos, ruidos entrecortados y pausas

de respiración nocturna observados por un familiar y
a menudo percibidos por el paciente.
• Movimientos corporales nocturnos, excesiva

sudoración, enuresis nocturna, reflujo esofágico,
sequedad de boca, fragmentación del sueño e
insomnio.
o Síntomas diurnos:
• Excesiva somnolencia diurna, ataques de sueño y

sensación de sueño poco reparador.
• Pérdida de la libido, impotencia, cefalea matutina,

trastornos cognitivos y del humor, cambio de
personalidad y depresión.
- Central:
• Síndrome de hipoventilación alveolar, hipercapnia,

hipoxemia diurna y clínica de insuficiencia
respiratoria recurrente, poliglobulia, hipertensión
pulmonar, fallo ventrículo derecho. Quejas como
dormir mal, cefalea, fatiga e hipersomnia diurna.
231
• No tienen hipercapnia. Predomina la alteración del
sueño, con despertares nocturnos frecuentes,
cansancio matutino y excesivo sueño diurno.
1.3. Síndrome de las piernas inquietas.
Se caracteriza por la presencia de inquietud en las piernas

y sensaciones desagradables descritas como agujas, dolor,
calambres o tirones musculares que aparecen por la
noche y que dificultan el sueño efectivo.
Aproximadamente un 5-15% de los adultos mayores de 80

años experimentan este síndrome.
Es más frecuente en pacientes que tienen diabetes,

hipotiroidismo, insuficiencia venosa crónica, neuropatía
urémica, prostatitis, deficiencias de hierro y vitaminas o al
retirar fármacos.
Características principales del síndrome de las piernas

inquietas:
232
Algunos términos utilizados para describir estas
sensaciones son, entre otros:
- Sacudidas.
- Picores.
- Hormigueo.
- Calor.
- Dolor.
- Pinchazos.
- Etc.
En algunos pacientes, las molestias son descritas como

una sensación de desasosiego.
Los síntomas del síndrome de las piernas inquietas se

producen, principalmente, cuando el individuo se encuentra
en reposo o relajado.
Estas molestias se reducen mediante el movimiento

voluntario de la zona afectada, al menos mientras dura el
movimiento. El alivio puede ser completo o parcial y
generalmente empieza al comienzo de la actividad. La
mayoría de los pacientes optan por caminar.
Los síntomas del síndrome de las piernas inquietas

empeoran por la tarde y noche, especialmente cuando el
individuo se encuentra en reposo.
233
Características asociadas al síndrome de las piernas
inquietas .
Los síntomas asociados al síndrome de las piernas

inquietas pueden causar dificultad para iniciar y mantener
el sueño. Aproximadamente el 80% de las personas con
síndrome de las piernas inquietas realizan movimientos
periódicos de las extremidades durante el sueño. Estas
sacudidas se producen habitualmente con una frecuencia
de 20 a 30 segundos durante la noche, a menudo
causando continuas interrupciones del sueño.
El síndrome de las piernas inquietas es una causa

importante de insomnio. Los síntomas del síndrome de las
piernas inquietas afectan en gran medida a la calidad de
vida de los pacientes. La privación crónica del sueño
provoca cansancio y disminución de la capacidad de
concentración durante el día. Esto influye enormemente,
tanto en la vida profesional como familiar de estas
personas, así como en su estado de ánimo.
La investigación realizada para determinar las causas del

síndrome de las piernas inquietas es continua y las
respuestas son aún limitadas:
- El síndrome de las piernas inquietas puede tener

carácter hereditario. Los investigadores están
actualmente analizando las posibles causas
genéticas que puedan ser responsables de esta
forma del síndrome de las piernas inquietas,
conocida como síndrome de las piernas inquietas
primario o familiar.
234
- El síndrome de las piernas inquietas puede ser el
resultado de otra enfermedad que, cuando se
encuentra presente, empeora el síndrome de las
piernas inquietas subyacente. Se le llama síndrome
de las piernas inquietas secundario.
- Durante el embarazo, particularmente durante los

últimos meses, hasta el 20% de las mujeres
desarrollan el síndrome de las piernas inquietas.
Después del parto, a menudo los síntomas
desaparecen. No obstante, existe una relación clara
entre el número de embarazos y las posibilidades
de desarrollar síndrome de las piernas inquietas
crónico.
- La anemia y el bajo nivel de hierro en la sangre

están asociados con los síntomas del síndrome de
las piernas inquietas, como también lo están las
enfermedades crónicas tales como la neuropatía
periférica (daño en los nervios que transmiten la
sensibilidad o que inervan las piernas y pies) y la
insuficiencia renal.
- Si no existe historial familiar del síndrome de las

piernas inquietas y no hay enfermedades asociadas
subyacentes que causen la afección, se dice que es
el síndrome de las piernas inquietas idiopático, lo
cual quiere decir que no tiene una causa conocida.
235
1.2. Movimientos periódicos de las piernas durante el
sueño.
El síndrome de movimientos periódicos de las piernas

(también conocido como PLMD por las siglas de su
denominación en inglés, Periodic Limb Movement Disorder)
suele aparecer sobre los 40 años y aumenta
progresivamente con la edad.
Un 30-40 por ciento de los ancianos sufren esta

patología, que se caracteriza por el movimiento de las
piernas durante el sueño con una periodicidad
determinada.
La duración oscila entre los 0,5 y los 5 segundos, y se

puede producir un movimiento cada 20 ó 40 segundos.
Asimismo, este síndrome aparece sobre todo al principio

de la noche y en el último tercio del sueño.
Las consecuencias consisten en interrupciones muy

frecuentes del sueño, lo que a su vez provoca
somnolencia y cansancio al día siguiente.
Es difícil realizar un diagnóstico correcto del síndrome de

movimientos periódicos de las piernas, que a veces
aparece ligado al síndrome de piernas inquietas. Son dos
entidades diferentes que pueden presentarse
concomitantemente y también asociadas con el síndrome
de apneas del sueño. Aunque se han descrito movimientos
periódicos en un 80% de los pacientes con síndrome de
piernas inquietas, de entre los pacientes con movimientos
periódicos se encuentra un escaso número de casos con
síndrome de piernas inquietas.
236
De la misma manera que las apneas, determinan una
fragmentación del sueño por múltiples microdespertares,
que en éste caso son producidos por bruscos movimientos
involuntarios de las piernas, repetidos durante gran parte
de la noche, en el caso del síndrome de movimientos
periódicos, o la necesidad constante de mover las piernas
en el momento de ir a dormir y en las primeras etapas
del sueño, en el caso del síndrome de piernas inquietas.
Estos trastornos a veces se asocian a otras patologías

(polineuropatía diabética, insuficiencia renal crónica, etc).
1.3. Síndrome de la fase adelantada del sueño.
Los pacientes con este síndrome tienen un periodo

principal de sueño de duración y estructura normal, pero
adelantado con respecto al horario social convencional.
237
Es decir, el individuo comienza a tener sueño entre las
18:00 y las 21:00, despertando espontáneamente entre las
02:00 y las 05:00. Si se ven forzados a prolongar la
jornada hasta más tarde (por motivos laborales o
académicos), presentan gran dificultad para mantenerse
despiertos durante la tarde y la noche, con somnolencia
vespertina excesiva.
Es importante diferenciar este trastorno de aquellas

personas que presentan una preferencia horaria matutina,
pero que no presentan malestar clínicamente significativo.
1.4. Trastorno de conducta del sueño REM.
Se caracteriza por la repetición de un contenido violento

de los ensueños acompañado de una actividad física
violenta, golpes, chillidos, patadas, proporcional y acorde a
las escenas del sueño.
Suelen representarse situaciones de lucha o huida y el

paciente sueña que es atacado o está inmerso en una
escena de violencia con otras personas o animales.
En este trastorno no existen factores precipitantes. Su

presencia se ha asociado al desarrollo de enfermedades
neurológicas degenerativas en un 70% de los casos.,
siendo el Parkinson la más frecuente. Este problema del
sueño puede preceder al inicio de esta enfermedad o
darse al mismo tiempo que ella.
Lo que caracteriza a este trastorno es que el movimiento

físico se corresponde con las escenas que transcurren
238
durante el ensueño. Como su nombre indica, este
comportamiento tiene lugar durante la fase REM, una
etapa del sueño caracterizada por la distensión del tono
muscular en la que el sujeto debería experimentar una
parálisis completa.
El estudio a través de una polisomnografía revela que, al

contrario de lo que ocurre entre el resto de las personas,
el tono muscular del paciente en esta fase del sueño no
está inhibido sino preservado, de manera que es posible
desarrollar movimientos. Como consecuencia de éstos, el
paciente puede sufrir lesiones (arañazos, fracturas…) y en
muchos casos el cónyuge tiene que separarse de él a la
hora de dormir.
2. TRASTORNO DE LA CONDUCTA SEXUAL.
La sexualidad en la vejez es un área especialmente

maltratada, poco conocida y menos entendida por la
sociedad, por los propios ancianos y por los profesionales
de la salud a los que van a llegar las personas de edad
avanzada con problemas y dudas al respecto.
La actividad sexual humana depende de las características

físicas, psicológicas y biográficas del individuo, de la
existencia de una pareja y de sus características, y
también del contexto sociocultural en el que tiene lugar la
relación.
En líneas generales, la relación sexual suele considerarse

una actividad propia de las personas jóvenes, de buena
salud y con atractivo físico. La idea de que las personas
239
de edad avanzada mantengan relaciones sexuales no está
muy aceptada por la sociedad, prefiriendo eludirla, dando
lugar a que desaparezca del imaginario colectivo y, por
tanto, dando lugar a una supuesta "inexistencia".
A pesar de esos tópicos de signo cultural, la vejez,

conlleva la necesidad psicológica de una actividad sexual
continuada. No hay edad en la que la actividad sexual, los
pensamientos sobre sexo o el deseo finalicen.
Debido al desconocimiento y a la presión social,

numerosas personas de edad avanzada, en quienes es
intenso el deseo sexual, experimentan un sentimiento de
culpabilidad y de vergüenza, incluso llegan a creerse
anormales. Los ancianos se distancian de su propio
cuerpo, y al igual que en la infancia, en la vejez la
sociedad impone que la sexualidad debe ser ignorada.
La esperanza de vida en países industrializados ha

aumentado espectacularmente, lo que se asocia con un
importante incremento del número de ancianos en la
población. Aunque la actividad sexual decrece con la edad,
muchos individuos en la octava década de sus vidas
siguen siendo activos sexualmente, y el deseo sexual está
presente incluso en individuos más ancianos. Más de la
mitad de los hombres con 90 años, refieren mantener
interés sexual, aunque menos del 15% son activos
sexualmente.
La creencia de que la edad y el declinar de la actividad

sexual están inexorablemente unidos ha hecho que no se
prestara atención suficiente a una de las actividades que
240
procura mayor calidad de vida, igualmente en los
ancianos, como es la sexualidad.
Hasta hace muy poco, la actividad sexual en los ancianos

ha sido considerada inapropiada, inmoral e incluso una
conducta bizarra. Un cambio radical con respecto a la
sexualidad en la última década ha permitido un aumento
del número de ancianos que han buscado y buscan
consejo y tratamiento de las disfunciones sexuales que
pueden padecer, así como respuesta a las dudas que
aparecen acerca de los cambios sexuales que presentan.
En los ancianos la función sexual se ve afectada en

primer lugar por los cambios fisiológicos y anatómicos que
el envejecimiento produce en el organismo sano, cambios
que deben distinguirse de los efectos en la actividad
sexual que las diferentes enfermedades y/o sus
tratamientos pueden producir.
Las características psicológicas, sociales y culturales en las

que tenga lugar la relación influyen también de manera
decisiva en la función sexual de la persona de edad
avanzada. Nuestra sociedad acepta relativamente mal la
existencia de sexualidad en el anciano, y los ancianos que
presentan no sólo alguna actividad sexual sino cualquier
manifestación de su interés sexual son con frecuencia
discriminados. No se considera correcto hablar de ello, ni
plantear la existencia de problemas relacionados con la
sexualidad del anciano. Sin embargo, los estudios médicos
demuestran que la mayoría de las personas de edad
avanzada son capaces de tener relaciones sexuales y de
241
sentir placer en toda la gama de las actividades de este
tipo a las que se entregan las personas más jóvenes.
2.1. Cambios biológicos con el envejecimiento.
El envejecimiento fisiológico es una clave importante para

entender, en parte, la disminución de la actividad sexual
que se produce en esta etapa de la vida, aunque no es
posible explicar todos los cambios que ocurren teniendo
en cuenta sólo este hecho.
Un error frecuentemente aceptado es la confusión entre

envejecimiento y enfermedad. Aunque el proceso de
envejecimiento incluye la susceptibilidad a las
enfermedades, los cambios producidos por el proceso de
envejecimiento son universales, afectando a todos los
individuos de todas las especies animales, mientras que
las enfermedades sólo afectarán a un determinado grupo
de estos individuos.
Es importante remarcar que hay grandes diferencias

individuales con respecto a los efectos de la edad en la
capacidad sexual, en ausencia de enfermedades y que, a
pesar de los cambios fisiológicos y anatómicos que se
producen, tanto los hombres como las mujeres de edad
avanzada pueden continuar disfrutando de las relaciones
sexuales, si se dan las condiciones necesarias.
En general, en las mujeres hay menor preocupación por la

función sexual y más por la pérdida del aspecto juvenil.
No así en los hombres, donde la preocupación excesiva
242
por los cambios fisiológicos que se producen con el
envejecimiento, pueden llevar a la aparición de ansiedad.
En la vejez, el interés o deseo sexual se mantiene mejor

que la actividad sexual en los hombres mientras que en
las mujeres existe un declive en ambos aspectos de la
sexualidad. En cualquier caso, se ha descrito aumento,
disminución o ningún cambio en la libido, tanto en
hombres como mujeres en el envejecimiento.
2.1.1. Cambios en la Mujer
En la Europa de los siglos XVIII y XIX los médicos

estimaban que al llegar a la menopausia las mujeres
experimentaban un declive físico y psicológico, y en 9 de
cada 10 casos se diagnosticaba la existencia de
"irritabilidad nerviosa".
Los estudios actuales, sin embargo, no han encontrado

indicios de que en los años siguientes a la menopausia se
produzca un aumento de los índices de enfermedad
depresiva o de otros trastornos psiquiátricos graves. Estas
investigaciones muestran que se ha exagerado sobre las
implicaciones de los cambios que se producen en la mujer
tras la menopausia y que, en la práctica, la menopausia
puede ser un episodio más de adaptación, e incluso, para
algunas mujeres éste es un período de liberación
disfrutando más de sus relaciones sexuales ya que
desaparece el temor a un embarazo no deseado.
243
Por otro lado, el envejecimiento no es por sí solo un
factor que origine la disminución de interés sexual de la
mujer, ni su capacidad de respuesta sexual. La mujer de
edad avanzada puede mantener, generalmente, sus
patrones de conducta sexual anteriores, los que
presentaba en la juventud, hasta el final de la vida o
hasta que aparece una enfermedad lo suficientemente
deteriorante que lo impida.
No obstante, el ciclo de la respuesta sexual de la mujer

postmenopáusica lleva consigo una serie de cambios
fisiológicos y anatómicos a nivel del aparato genital y de
todo el organismo. Estos cambios no acontecen de forma
súbita ni se presentan del mismo modo en todas las
mujeres.
Tras la menopausia hay una disminución severa de la

producción de Estrógenos y Progestágenos causantes de
los cambios que se producen en el aparato genital
femenino:
- Los ovarios disminuyen progresivamente de tamaño.
- Las trompas de falopio se hacen filiformes.
- El útero regresa a su tamaño prepuberal.
- El endometrio y la mucosa del cuello uterino se

atrofian.
- La vagina se hace más corta y menos elástica.
- La mucosa vaginal se hace más delgada y friable.
244
- Disminuye la capacidad de lubricación de la vagina,
lo que hace que el coito pueda ser doloroso.
- Las mujeres mantienen su capacidad multiorgásmica

pero más débil y con menor número de
contracciones.
- Al atrofiarse los ovarios, disminuye la producción de

andrógenos, que parecen estar relacionados con el
interés sexual.
Es importante remarcar que, aunque tanto los cambios

anatómicos como los cambios fisiológicos ocurren de
forma universal, no tienen la misma relevancia en todas
las mujeres, quienes presentan variaciones individuales muy
importantes.
2.1.2. Cambios en el Hombre.
La Tipología normal del deterioro de las funciones

reproductivas del hombre es muy diferente de la que
caracteriza a las mujeres, ya que no existe un término
claro y definitivo de la fecundidad masculina. Si bien la
producción de esperma disminuye a partir de los 40 años,
ésta continúa hasta más allá de los 80 y 90 años. En
tanto que la producción de Testosterona declina
gradualmente desde los 55 ó 60 años .
Los cambios en la fisiología sexual del hombre, por tanto,

no se presentan de forma súbita ni de la misma forma en
todos los individuos, pero, el no ser conscientes de este
proceso fisiológico, puede llevar al anciano a presentar
245
síntomas de angustia anticipatoria sobre su desempeño
sexual, empeorando éste.
Dentro de los cambios fisiológicos en el hombre se

encuentra:
- El enlentecimiento de la erección con la edad, es

necesario más tiempo para la estimulación y para
alcanzar el clímax sexual, siendo el orgasmo de
menor duración.
- Disminuye el número de erecciones nocturnas

involuntarias, lo cual generalmente no tiene ninguna
relevancia clínica.
- El período refractario tras la erección aumenta

marcadamente, llegando a ser de días.
- La eyaculación se retrasa, por este motivo se

reduce también la frecuencia de eyaculación
prematura, lo que se convierte en una ventaja en
los hombres que presentan este trastorno.
- Se reduce el líquido preeyaculatorio.
- La eyaculación es menos intensa.
Todos estos cambios parecen estar en relación con

múltiples factores hormonales, neuronales y vasculares,
entre los que destaca la disminución gradual en la
producción de Testosterona.
246
2.2. Disfunción sexual de causa orgánica en el anciano.
Como hemos venido señalando hasta ahora, con la edad

hay una disminución progresiva de la actividad sexual en
el individuo sano, causada por la intervención de los
cambios fisiológicos normales debidos al envejecimiento en
interrelación con los factores psicosociales descritos
anteriormente.
Por otro lado, también se produce un aumento de la

prevalencia de disfunciones sexuales debidas a causas
médicas, psicológicas y/o como efecto secundario de la
medicación administrada.
En ocasiones resulta difícil diferenciar los cambios

normales relacionados con la edad de los síntomas
debidos a patología.
2.2.1. Disfunción Eréctil.
Cualquier signo de impotencia provoca en el anciano gran

preocupación, con frecuencia esta alteración se asocia con
el envejecimiento debido generalmente al desconocimiento.
Este hecho lleva generalmente a no consultar a los
especialistas. Sin embargo, en la última década se ha
producido un cambio importante con respecto a la
sexualidad lo que ha permitido que aumente
considerablemente el número de ancianos que buscan
ayuda para el tratamiento de las disfunciones eréctiles. A
pesar de esto todavía para gran parte de esta población y
para muchos profesionales de la salud, la sexualidad en el
247
anciano sigue siendo un tema tabú al que se le resta
importancia En la mayoría de los casos los trastornos en
la erección se deben a múltiples factores, siendo el
trastorno vascular el factor más frecuente en la vejez.
Las causas de impotencia incluyen:
a) Trastornos vasculares: Son la causa más frecuente

de impotencia, pueden ser entre otros por:
alteraciones del sistema arterial, Síndrome de
Insuficiencia Venosa, Síndrome de Raynaud, etc. Con
afectación sistémica o sólo localizada a nivel genital.
b) Medicación: El proceso del envejecimiento influye en

la distribución de los fármacos en el organismo, en
su metabolismo y en su excreción; este hecho unido
a que generalmente los ancianos están
polimedicados, hace que los medicamentos sean los
responsables del 25% de las disfunciones eréctiles a
esta edad. Fármacos como los Antihipertensivos,
Psicofármacos como algunos ansiolíticos,
antidepresivos y antipsicóticos, Diuréticos, Digoxina,
Estrógenos, Antiandrógenos o Anticonvulsivantes, son
utilizados muy frecuentemente y pueden producir
impotencia.
c) Tóxicos: como el Alcohol y el Tabaco pueden ser

causa, junto a otros factores, de disfunciones
eréctiles.
d) Trastornos Metabólicos y Endocrinos: las alteraciones

endocrinas como Trastornos Tiroideos, Síndrome de
Cushing, etc. son raros en los ancianos. Sin
248
embargo las enfermedades metabólicas como la
Diabetes son frecuentes en la vejez, y tanto en
hombres como en mujeres puede producir como
síntomas disfunciones sexuales. En el hombre es
frecuente que produzca no sólo alteración en la
erección, sino también disminución de la libido.
e) Trastornos Neurológicos: Neuropatías, Accidentes

Cerebrovasculares, Epilepsia Temporal, Esclerosis
Múltiple. Son algunas de las enfermedades
neurológicas que pueden cursar con alteraciones de
la erección en el hombre.
f) Enfermedades Sistémicas: Cualquier enfermedad que

produzca debilitamiento, fiebre o dolor va a producir
alteraciones inespecíficas en la función sexual. La
Insuficiencia Renal, Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis,
Cáncer, son todas ellas patologías bastantes
frecuentes en el anciano y como enfermedades que
afectan a todo el organismo también se van a
manifestar con alteraciones sexuales, entre otras
razones porque pueden dificultar la capacidad física
necesaria para realizar el acto sexual. Otras
enfermedades como la Artrosis o la Artritis
Reumatoidea puede afectar la actividad sexual
porque provoquen dificultades en la adopción de
posturas o movimientos.
249
2.2.2. Disfunción Sexual en la Mujer.
Es difícil para las mujeres de edad avanzada, influido

fundamentalmente por la educación recibida, que consulten
por este tipo de problemas. Es necesario que los
profesionales de la salud tengan presente la posible
existencia de dichas alteraciones e interroguen a las
pacientes al respecto porque frecuentemente son
cuestiones que pasan inadvertidas y sin embargo, la
sexualidad es una parte importante de la existencia
humana que mejora considerablemente la calidad de vida.
La Dispareunia o coito doloroso es el síntoma más

frecuente dentro de las disfunciones sexuales en la mujer.
Aunque la causa más frecuente de su aparición es la
disminución de la producción de Estrógenos debido a la
menopausia, como ocurre en el 30% de los casos en
mujeres postmenopáusicas, hay otros trastornos sistémicos
que pueden ser origen de esta alteración. La atrofia
vaginal postmenopausia, con disminución de la lubricación
de la mucosa, convierte a la vagina en un órgano más
susceptible a las lesiones por roce y también a posibles
infecciones.
Cualquier enfermedad sistémica, como ocurre en el varón,

que produzca debilidad, va a alterar la actividad sexual de
manera inespecífica.
Otra queja importante es la disminución o pérdida del

deseo sexual, que parece asociada a una disminución de
la producción de andrógenos que ocurre tras la
menopausia.
250
La presencia de incontinencia urinaria, trastorno muy
frecuente en mujeres mayores, generalmente multíparas,
inhibe el deseo y la respuesta sexual. El 46% de las
mujeres que presentan incontinencia urinaria reconoce que
este problema altera su actividad sexual.
La Histerectomía, que resulta la intervención quirúrgica

más frecuente a la que se ve sometida la mujer, puede
suponer la aparición de problemas en las relaciones
sexuales, debido a que puede ser vivido por la mujer
como una pérdida de la feminidad que secundariamente
puede llevar a un trastorno depresivo.
2.3. Disfunción sexual de origen psíquico en el anciano.
La causa más frecuente de disfunción sexual de origen

psicógeno es la depresión, que debe descartarse siempre,
responsable del 10% de los casos de impotencia en el
anciano. Los psicofármacos que se utilizan en el
tratamiento de dichos trastornos pueden también contribuir
a empeorar la disfunción sexual, sobre todo los que tienen
efectos anticolinérgicos, como algunos antidepresivos y la
mayoría de antipsicóticos. Los Antidepresivos pueden
producir, además de disfunción eréctil en el varón,
disminución de la libido y anorgasmia en la mujer.
Otras patologías psíquicas que puede cursar con

alteraciones en la función sexual es el Trastorno de
Ansiedad en cualquiera de sus formas.
251
Es también frecuente en el varón la aparición de ansiedad
anticipatoria respecto a su posible respuesta sexual que le
lleva a presentar problemas de potencia sexual de
carácter psicógeno.
En ocasiones, no es el propio trastorno el que provoca la

disfunción sexual; por ejemplo en personas con
Cardiopatía Isquémica, se puede producir una disminución
o anulación de la actividad sexual por miedo a la
aparición de síntomas como la angina o disnea debido al
esfuerzo, sin que existan razones orgánicas para dichas
limitaciones.
La impotencia tras la resección transuretral de la próstata

por adenoma prostático, que ocurre en el 4-12% de
hombres sometidos a esta intervención, suele ser de causa
psicógena en la mayoría de los casos.
Ciertos Trastornos Psíquicos como cuadros depresivos o

trastornos de ansiedad pueden jugar un papel importante
también en el vaginismo.
3. EL ANCIANO CON RIESGO SUICIDA.
A pesar de la presión popular sobre el suicidio en la

juventud, el suicidio entre los ancianos constituye una
significativa causa de muerte.
En la medida en que las personas mayores conforman el

segmento de más rápido crecimiento de la población, el
número absoluto de sus suicidios continuará
incrementándose y se pronostica que para el 2030 será el
252
doble, por lo que se hace necesario profundizar en el
conocimiento de los factores de riesgo en la vejez para
atenuar en cierta medida dicha predicción.
La conducta suicida en el anciano tiene los siguientes

rasgos distintivos:
1) Ellos realizan menos intentos de suicidio que los

jóvenes. Por cada anciano suicida lo han intentado
cuatro, mientras que por cada joven suicida, lo han
intentado doscientos. En la población en general,
por cada suicidio ocurren entre 15 a 20 intentos de
suicidio, proporción que es mayor que la observada
en la vejez.
2) Utilizan métodos mortales (el 85% de los suicidios

en los hombres ancianos es por ahorcamiento,
armas de fuego y precipitación de lugares elevados).
3) Reflejan menos señales de aviso y estas son más

difíciles de detectar.
4) Dichos actos suicidas no son impulsivos, sino

meditados, realizados después de un detenido
proceso de reflexión.
5) Pueden asumir la forma de suicidios pasivos (no

ingerir alimentos, para dejarse morir).
Es habitual que las personas mayores expresen sus

intenciones suicidas refiriendo que son una carga para los
demás, y que no desean seguir siéndolo y que los demás
estarían mejor si ellos estuvieran muertos. Consideran que
ya han vivido demasiado, que no tiene sentido que
253
continúen viviendo y que no desean darle más trabajo a
los seres queridos.
Otros componentes del comportamiento suicida frecuentes

en otras etapas de la vida como las amenazas, los
gestos, los intentos de suicidio y el suicidio accidental son
raros en la vejez, mientras que son muy frecuentes y
habituales los suicidios frustrados considerados como tal,
o sea, aquellos actos suicidas que no ocasionan la muerte
debido a la concurrencia de circunstancias fortuitas,
casuales e imprevistas.
Junto a los suicidios intencionales son las manifestaciones

mas frecuentes de la comunicación suicida en los
ancianos. Una manera de comunicar los ancianos sus
intenciones suicidas consiste en asumir formas de
presentación no suicida como:
- Encamarse y dejar de ingerir alimentos.
- Transgredir regimenes terapéuticos como una forma

velada de producirse la muerte por las
complicaciones que estas transgresiones provocan
en la salud o autoexcluirse.
- No inyectarse insulina en el caso de diabéticos

insulinodependientes.
- No tomar los antihipertensivos aquellos que padecen

de hipertensión arterial severa.
- Autoexcluirse como es el caso de los ancianos

inuits (nombre común para los distintos
pueblos esquimales que habitan las regiones árticas
254
de América y Groenlandia), quienes deciden alejarse
de sus seres queridos para morir de frío y no seguir
consumiendo sin aportar a la familia.
Por lo general, los ancianos para cometer el suicidio

utilizan métodos de fácil disponibilidad que conllevan
elevada letalidad entre los que sobresalen:
- Ahorcamiento.
- Precipitación al vacío.
- Disparo de arma de fuego.
- Ingestión de venenos agrícolas.
- Intoxicación con monóxido de carbono.
Son suicidios que se realizan con aparente lógica y esta

característica condiciona que sean calificados como
“suicidios racionales”, término utilizado para definir
aquellos que ocurren en ausencia de una enfermedad
mental, como supuesta expresión de la libertad del sujeto
para elegir su propia muerte, sobre todo en aquellas
situaciones en las que la vida no ofrece oportunidad
alguna. Así, se supone que existe elevada intencionalidad y
motivaciones racionales que justifican dicho acto, pero que
para un observador entrenado hay un trasfondo depresivo
en la mayoría de los casos.
No son infrecuentes los pactos suicidas entre cónyuges

añosos que están deprimidos o situaciones de homicidio-
suicidio, en los que el perpetrador habitualmente ha
presentado manifestaciones depresivas relevantes.
255
El envejecimiento trae consigo el abandono de la profesión
o de otros objetivos, la reducción del vigor físico, la
modificación de los placeres sensuales y una conciencia
de muerte desconocida en etapas previas de la vida. El
anciano no siempre aporta síntomas porque teme que le
puedan diagnosticas una enfermedad grave o porque
asuman sus quejas como una parte del proceso del
envejecimiento.
Entre los problemas físicos que el anciano debe afrontar

se encuentran:
- La patología artrítica, que afecta su locomoción.
- Las enfermedades cardiovasculares que limitan el

ejercicio físico.
- Las enfermedades neurológicas que bloquean las

funciones intelectuales.
- El cáncer que ocasiona dolor y dependencia.
Los problemas emocionales que padece el anciano

incluyen la depresión, que es la más común de las
enfermedades mentales en la vejez y el mejor predictor
del suicidio del anciano. Se considera que dos tercios de
los suicidios geriátricos están asociados con la depresión
que puede adquirir las siguientes formas de presentación:
Depresión que se presenta como un aparente

envejecimiento normal: En este caso el anciano muestra
disminución del interés por las cosas que habitualmente lo
despertaban, de la vitalidad, de la voluntad; tendencia a
revivir el pasado, pérdida de peso, trastornos del sueño,
256
algunas quejas por falta de memoria, tiende al aislamiento
y permanece la mayor parte del tiempo en su habitación.
(Para muchos este cuadro es propio de la vejez y no una
depresión tratable).
Depresión que se presenta como un envejecimiento

anormal: En el anciano aparecen diversos grados de
desorientación en lugar, en tiempo y con respecto a sí
mismo y a los demás: confunde a las personas conocidas,
es incapaz de reconocer lugares; aparecen deterioro de
sus habilidades y costumbres, relajación esfinteriana, esto
es, se orina y defeca sin control alguno, trastornos de la
marcha que hacen pensar en una enfermedad
cerebrovascular, trastornos de conducta como negarse a
ingerir alimentos, labilidad afectiva, etc. (Para muchos este
cuadro es propio de una demencia con carácter
irreversible y no una depresión tratable).
Depresión que se presenta como una enfermedad física,

somática u orgánica: El anciano se queja de múltiples
síntomas físicos, como dolores de espalda, en las piernas,
en el pecho, cefaleas.
Puede quejarse también de molestias digestivas como

digestión lenta, acidez, plenitud estomacal sin haber
ingerido alimentos que lo justifiquen; tiende a tomar
laxantes, antiácidos y otros medicamentos para sus
molestias gastrointestinales; refiere pérdida de la sensación
del gusto, falta de apetito y disminución del peso,
problemas cardiovas-cula-res como palpitaciones, opresión,
falta de aire, etcétera. (Para muchos este cuadro es
257
propio de alguna enfermedad del cuerpo y no una
depresión tratable).
Depresión que se presenta como una enfermedad

psiquiátrica no depresiva: El anciano manifiesta que lo
persiguen, que lo están velando, que lo quieren matar, que
la policía lo va a venir a buscar para llevarlo preso y
estas ideas forman parte de la constelación paranoide. Sin
embargo, cuando se le pregunta por qué le está
sucediendo esto, aflora el componente delirante depresivo
al responder que eso ocurre porque él “es el causante de
todos los daños del universo, que él se lo tiene merecido
para expiar todas las culpas por todo lo abominable de
su pasado”.
Depresión que se presenta como enfermedad psiquiátrica

depresiva:El anciano manifiesta tristeza, pocos deseos de
hacer las cosas, ideas suicidas persistentes, ideas de
minusvalía y autorreproche, pérdida de autoestima, lentitud
psíquica y motora, trastornos del sueño y el apetito,
descuido del aseo personal y angustia.
A la depresión en la vejez se pueden añadir otros factores

como las propias presiones sociales derivadas de la
jubilación, dependencia, muerte de seres queridos,
familiares o amigos, la pérdida de la seguridad económica
que incrementan el riesgo de suicidio. Como se hace
evidente, existen suficientes condiciones inherentes a la
vejez que son un caldo de cultivo adecuado para que se
manifieste la conducta autodestructiva.
258
3.1. Factores de riesgo para el suicidio de anciano.
1. Factores médicos:
(a) Enfermedades crónicas terminales:
• Dolorosas.
• Invalidantes.
• Incapacitantes como: la demencia senil tipo

Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, las
neoplasias, la diabetes mellitus complicada
con retinopatía o polineuropatía, la
insuficiencia cardiaca congestiva, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
(b) La hospitalización periódica del anciano:
• Ser sometido a intervenciones quirúrgicas

frecuentes, principalmente del aparato
genitourinario o gastrointestinal.
(c) Los tratamientos prodepresivos muy utilizados para

contrarrestar enfermedades que frecuentemente
padece el anciano:
• Digitálicos.
• Propanolol.
• Indometacina.
• Metildopa.
• Etc.
259
(d) Las enfermedades prodepresivas como:
• Arteriosclerosis.
• Demencias.
• Carcinoma de cabeza de páncreas.
• Etc.
2. Factores psiquiátricos:
Se incluyen:
• Depresiones de cualquier naturaleza.
• Abuso de alcohol y de drogas.
• Trastornos crónicos del sueño.
• Psicosis delirantes paranoides con gran

agitación y desconfianza.
• Confusión mental.
3. Factores psicológicos:
• Sentimientos de soledad e inutilidad.
• Inactividad.
• Aburrimientos.
• Falta de proyectos vitales.
• Tendencia a revivir el pasado.
260
4. Factores familiares:
(a) La pérdida de seres queridos por muertes naturales

o por suicidio.
(b) La viudez durante el primer año es un momento

crítico para el anciano, durante el cual puede ocurrir
la llamada autodestrucción pasiva, en la que el
evento vital desencadena una depresión que altera
el sistema inmunológico lo que facilita la aparición
de enfermedades físicas, principalmente las
infecciosas que pueden dar al traste con la vida del
anciano.
(c) El caso del abuelo “ping pong” que se produce

cuando se condena al anciano a la migración
forzosa al ser trasladado de un domicilio a otro a
conveniencia de los familiares, en detrimento de su
comodidad, privacidad y estabilidad.
(d) El ingreso en un hogar de ancianos en su etapa de

adaptación o cuando se realiza en contra de la
voluntad del anciano suele reactivar situaciones de
261
desamparo previas que pueden precipitar un acto
suicida.
5. Factores socio-ambientales:
(a) La jubilación.
(b) El aislamiento social.
(c) La actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la

sociedad hacia sus ancianos.
(d) La competencia de las generaciones más jóvenes.
(e) La pérdida de prestigio.
262
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268
CAPÍTULO 6.
DUELO.
1. Proceso de duelo.
1.1. Fases del proceso de duelo.
1.2. Síntomas del duelo.
1.3. Objetivos que persigue el duelo.
1.4. Duelo Normal.
1.5. Duelo disfuncional o patológico.
1.6. Abordaje Terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
1. PROCESO DE DUELO.
El duelo es un proceso inherente a la condición de vida,

común a toda la comunidad humana. Es un estado de
pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como
consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada
asociándose a síntomas físicos y emocionales. Una pérdida
siempre es dolorosa, y se necesita un tiempo y un
proceso para volver al equilibrio normal que es lo que
constituye el proceso de duelo.
Ante la muerte de un ser querido se sufre, la pérdida nos

provoca un sentimiento de dolor, rabia, enfado,... Ante el
sufrimiento afloran sentimientos nada agradables.
Hay una serie de situaciones que hacen más doloroso el

proceso de duelo:
O El grado de aproximación al fallecido:
- La pareja, el viudo lo conlleva peor, sus secuelas

son más de tipo emocional y de competencia
funcional, actividades diarias.
- Hijo/ nieto, el coste psicológico es mayor. La

pérdida de un hijo es más traumática.
- Hermano/ amigo íntimo, pocos estudios aunque

no suele suponer una enorme pérdida.
O Las circunstancias que rodean a la pérdida:
- Momento y manera de morir, la muerte repentina

es más estresante que la anticipada.
- Suicidio, poco apoyo al doliente por la vergüenza
pública.
- Sistema de apoyo social, por ej. si cuenta con

personas que han perdido un hijo y han sabido
afrontar la situación la recuperación será más
fácil.
1.1. Fases del proceso de duelo.
Las fases del duelo hasta llegar a la recuperación son

muy parecidas a las etapas por las cuales una herida
pasa hasta que queda la cicatriz. Pueden presentarse de
forma simultánea, sólo algunas de ellas por vez, el
predominio de unas sobre otras o escalonadamente. Se
pueden distinguir 4 etapas dinámicas:
FASE I. Impacto, perplejidad, shock.
Se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la

muerte. Puede durar desde minutos, días y hasta 6 meses.
Se caracteriza por incredulidad ante lo que ha sucedido,
confusión, embotamiento emocional, conducta
semiautomática. El doliente se desmorona en cuanto se da
cuenta de la realidad. Es un escape natural y temporal
que amortigua el impacto inmediato y ayuda a asimilar la
terrible realidad. Aparecen pensamientos obsesivos (sólo se
piensa en la pérdida).
Sentimientos de inseguridad, desesperación, búsqueda de

la persona fallecida, desolación y llanto.
272
FASE II. Rabia y Culpa.
Aparece el sentido de culpa, una gran angustia

acompañada de un fuerte autorreproche y un juicio severo
contra sí, la persona considera que no hizo lo suficiente,
que quizás pudo evitar esa muerte pero no hizo nada.
Aparece un desprecio y autodenigración.
De forma esquemática sería así:
Pérdida del ser querido + intenso dolor + culpa (angustia

+ rebaja del sentimiento de sí)
Durante esta etapa hay una notable desorganización

emocional, constante sensación de estar al borde de una
crisis nerviosa y perder la cordura. Aparece también la
cólera y rabia, no entendemos porque se ha tenido que
morir. La depresión conlleva un sentimiento de desolación
y una disminución de la autoestima.
Síntomas más recurrentes: alteraciones del apetito,

insomnio, miedo a enfermar, aislamiento social,...
FASE III. Desorganización del Mundo, Desesperación y

Retraimiento.
Puede durar hasta 2 años. El doliente se siente sin

fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas situaciones y
decisiones. Se intensifica la pena y llanto. Busca el
aislamiento (prefiere descansar y estar sola) Quiere
273
tomarse su tiempo para vivir su duelo, se resiste a darlo
por acabado.
“El doliente debe abrirse a nuevas relaciones, pero no le

apetece y le cuesta”
Síntomas físicos como falta de apetito, trastornos del

sueño, falta de energía, no interés sexual,...
FASE IV. Afirmación de la realidad y Recuperación.
Se va abriendo paso la esperanza. Se toma conciencia de

la pérdida, se acepta el vacío y se afronta la dura
realidad. Sus características son la reconstrucción de la
forma de ser, se retoma el control de la propia vida,
abandono de roles anteriores, la búsqueda de un
significado. Es bueno tener la calidez, la ayuda y el afecto
de los que le rodean, buscar otras relaciones, trabajos o
hobbies que den un sentido a la vida. Así recupera su
nivel normal de autoestima.
Hay que tener en cuenta que no todas las personas

pasan por estas fases ni en el mismo orden. Lo que es
cierto es que la experiencia de duelo da la oportunidad
de ayudar a otros cuando sufren trances similares.
Cuando ya se ha aceptado la pérdida y el recordar no

causa dolor podemos hablar de elaboración del duelo. El
expresar abiertamente la pena y el dolor que se siente es
algo natural y deseable, y supone una buena salida
psicológica en términos de la elaboración del duelo.
274
1.2. Síntomas del duelo.
Los principales síntomas que caracterizan al proceso de

duelo son los que siguen:
- -Enlentecimiento generalizado en respuestas motoras.
- -Inhibición de la motivación.
- -Culpabilidad obsesiva generalizada.
- -Falta de apetito, se recupera aproximadamente a

mitad del año.
- -Falta de sueño (insomnio)
- -Depresión.
- -Aislamiento social.
- -Apatía o hiperactividad.
- -Pensamientos negativos recurrentes, períodos

esporádicos de desesperación.
- -Ideas de muerte.
- -Otros.
Todos los síntomas anteriores aparecen en distintos

estadios del proceso de duelo, aunque muchos de ellos
pueden darse simultáneamente y algunos otros no
aparecer.
275
1.3. Objetivos que persigue el duelo.
- Aceptar la realidad de la pérdida, se consigue tras

pasar por todo el proceso de duelo.
- Dar explicación a los sentimientos, identificarlos y

comprenderlos, para poderlos aceptar y encontrar
los cauces apropiados de integración.
- Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido,

con la búsqueda de nuevos roles y ocupaciones.
- Invertir la energía emotiva en nuevas relaciones

sociales.
1.4. Duelo Normal.
El duelo es una respuesta normal y natural, la ausencia

de respuesta sería lo no natural, cada persona lo
experimenta a su modo aunque produce reacciones
humanas comunes, necesita de ayuda para soportar el
sufrimiento.
El duelo normal nos posibilita la maduración, se adapta a

la pérdida y vuelve a vivir de manera sana en un mundo
sin el ser querido. Sale fortalecido.
276
“El duelo es un proceso adaptativo para devolver el
equilibrio”. Se pasa por una serie de etapas vistas
anteriormente. El duelo finaliza cuando la persona puede
hablar del ser querido desaparecido con manifestaciones
de aceptación de esa pérdida.
1.5. Duelo disfuncional o patológico.
Hay personas que parecen no experimentar ningún tipo de

duelo. No lloran, evitan cualquier mención y regresan a su
vida normal muy rápidamente. Pero otras personas pueden
sufrir síntomas físicos extraños o episodios repetidos de
depresión.
En el duelo patológico las tareas del proceso no han sido

vividas y finalizadas. Se suele caracterizar por una serie de
manifestaciones:
- Revivir experiencias pasadas con poca o ninguna

reducción de la aflicción.
- Exacerbación de respuestas somáticas o

psicosomáticas.
- Expresión de sufrimiento o negación de la pérdida.
- Expresión de culpa, cólera, tristeza o llanto.
- Alteración del sueño o de los hábitos alimentarios.
- Ausencia de contactos sociales.
277
Hay distintas explicaciones a que por qué se es incapaz
de superar la pérdida:
a) Fuerte dependencia debido al apego del doliente al

difunto.
b) El doliente no mantiene estrecha relación con otro

miembro de la familia a quien transferir algunos de
los lazos que lo vinculaban a su cónyuge.
c) Las relaciones de duelos patológicos anteriores han

sido ambivalentes.
Se pueden diferenciar varios tipos de duelo patológico:
1) Duelo complicado o no resuelto:es el que se da

cuando se producen alteraciones en el curso e
intensidad del duelo, bien por exceso
(manifestaciones excesivas o atípicas, socialmente
inaceptado) o bien por defecto (ausencia de
manifestaciones de pesar). Existen distintos tipos de
duelo complicado que pasamos a enumerar:
a. Duelo ausente o retardado.
b. Duelo inhibido.
c. Duelo prolongado o crónico.
d. Duelo no resuelto.
e. Duelo intensificado.
f. Duelo enmascarado.
278
g. Reacciones de aniversario anormalmente
dolorosas.
2) Duelo psiquiátrico: se produce la aparición de un

verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos
los criterios para su diagnóstico. Predisposición de
las personalidades de tipo narcisista, son
particularmente sensibles a la pérdida de sus
objetos amados.
Existen distintos tipos de duelo psiquiátrico:
a. Histérico.
b. Obsesivo.
c. Melancólico.
d. Maníaco.
e. Delirante.
Ante el duelo disfuncional se recomienda:
- Identificar con la persona las necesidades afectadas

(alimentación, relaciones sociales, ...)
- Controlar el uso de medicamentos.
- Identificar el potencial de conductas autolesivas o

las ideas de suicidio.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Respetar y apoyar las creencias religiosas.
279
- Ayudar a identificar y movilizar recursos y aspectos
positivos de cada miembro de la familia.
- Estimular la participación en grupos de autoayuda

y/ o grupos terapéuticos.
1.6. Abordaje Terapéutico.
Podemos distinguir 2 tipos de buenas prácticas para

abordar el proceso de duelo:
- Enfoque proactivo (antes de que se produzca la

pérdida).
- Enfoque reactivo (cuando la pérdida ya se ha

producido).
A. Enfoque proactivo:
A.1. Educación continúa sobre la muerte:
- Educación en el duelo, la escuela ha de introducir

entre sus objetivos el conocimiento de la muerte.
- Los profesionales deben prestar especial atención a

aquellos casos con familiares o amigos que son
ancianos o cuya muerte parece inminente.
- Educar para aceptar que el sufrimiento, la

enfermedad, la muerte, las pérdidas,... forman parte
de la vida.
280
- Presentar de manera audiovisual las normas de
comportamiento aceptado en la comunidad en
situaciones relacionadas con la muerte.
- Enseñar que determinadas circunstancias

(enfermedad, accidente,...) pueden cortar el proceso
natural del ciclo vital.
- Proponer encuentros y debates con los familiares

para que sepan la importancia de tratar el tema de
la muerte en los hijos con discapacidad.
A.2. Facilitar la comprensión sobre la pérdida:
- Evitar tabúes y tópicos incluyendo el tema de la

muerte en el currículum escolar.
- Utilizar información de la prensa, radio y televisión

para abordarlo.
- Facilitar un aprendizaje desde la vivencia, incluyendo

experiencias sobre el duelo de personas que han
pasado por ello.
- Utilizar para la enseñanza ejemplos de la vida diaria

(muerte de una mascota, una planta o una persona
famosa)
A.3. Ayudar a expresar sentimientos y emociones:
- Animar a hablar sobre su propia mortalidad y la de

sus seres queridos.
281
- Resolver aquellos asuntos pendientes que la persona
con discapacidad intelectual piensa que tiene
respecto al enfermo.
B. Enfoque reactivo:
B.1. Ofrecer espacios adecuados:
- Un espacio confortable, donde evitar las

interrupciones, contar con tiempo para dar el apoyo
emocional sin prisas.
B.2. Facilitar información:
- No ocultar la noticia del fallecimiento, información

sincera y veraz.
- Información aportada simple y directa, adecuando la

información al nivel del individuo, con una actitud
empática.
- Utilizar la misma referencia de la persona fallecida.
- Que comprenda que ante la muerte no hay

posibilidad de elección ni de control.
B.3. Fomentar la expresión de sentimientos:
- Empatizar con la persona doliente, acompañamiento

emocional.
- Estimular a la persona a hablar y a formular

preguntas relacionadas con la pérdida (descargar-
282
desahogarse) Se pueden contar experiencias
personales.
- Fomentar la expresión de sentimientos tanto de

forma verbal como no verbal (llanto). La ira, la
depresión, las lágrimas son reacciones comunes.
B.4. Atender cada caso de forma individual:
- Las reacciones que manifiesta la persona dependen

de su historia personal.
- Suministrar apoyo a la persona.
- Disponibilidad para escuchar de una manera activa.
- Respetar fotos y otros recuerdos. Al pasar el tiempo,

tales recuerdos pueden llegar a ser apreciados.
- Es útil escribir un diario o guardar fotos de la vida

y muerte del fallecido para acompañar en el
proceso de duelo.
B.5. Hacer partícipe a la persona con discapacidad

intelectual tanto como sea posible:
- Poner al alcance de la persona con discapacidad

intelectual la participación en acontecimientos
cercanos a la muerte, donde obtener el apoyo de
los amigos y personas más próximas.
- Apoyar el recuerdo de aniversarios y la expresión de

sentimientos en estas fechas concretas.
283
- Ayudar a resolver “los asuntos pendientes” que
pueden crear una situación de malestar en el
doliente.
B.6. Otras buenas prácticas para enfrentarse al proceso de

duelo:
- Minimizar los cambios en las rutinas establecidas.
- Buscar otras ocupaciones o actividades: deporte,

establecer nuevas relaciones y realizar actividades
ajenas a lo cotidiano. Evitar el aislamiento.
- Realizar una revisión de la relación personal con el

fallecido, ayudar al paciente a expresar su dolor y
la angustia, a reconocer las alteraciones cognitivas,
afectivas y de conductas secundarias al duelo.
- Facilitar la transmisión de la dependencia del

fallecido a otras fuentes de gratificación cuando sea
necesario.
- Explicación al enfermo de que los síntomas que

padece (ansiedad, sentimientos de culpa, ... ) son
reacciones normales que desaparecerán con el paso
del tiempo.
El apoyo emocional consiste en acompañar a la persona

que está en duelo, y se caracteriza por las siguientes
reglas:
- Sin juzgar ante la expresión de emociones.
284
- Empatizar (comprender las emociones y sentimientos
de los otros)
- No dar consejos.
- No preguntar “por qué”.
- No tomar la responsabilidad del problema del otro.
- No interpretar.
- Centrarse en el aquí y ahora.
- Centrarse en los sentimientos.
285
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Cuidados sanitarios en el paciente anciano

PARTE II. ALTERACIONES COGNITIVAS Y EMOCIONALES

PERSPECTIVA HISTÓRICA DEL

2. El proceso del envejecimiento.

2.1. Mitos sobre la vejez.

2.2. Características del proceso de envejecimiento.

2.3. Comportamientos de la sociedad.

2.4. Condicionantes personales: diversos patrones

2.5. El Buen Madurar.

2.6. Características facilitadoras de un buen

2.7. Elementos Bio-Psico-Sociales.

2.8. Factores que influyen en la longevidad.

La concepción sobre la vejez ha ido cambiando en el

Según la época histórica y el lugar geográfico se atribuyen

Dos perspectivas históricas:

- La vejez temida porque significa desgaste y muerte.

- El viejo venerado, como historiador y sacerdote,

Sobre esta etapa se tiene poca información, pero sí se

No es coincidencia por tanto, que los brujos y chamanes

La cultura griega era veneradora de la perfección y de la

En la sociedad griega, Platón y Aristóteles son los

En esta civilización se crean las primeras instituciones de

Tradición hebreo – cristiana:

La mayor información sobre este periodo histórico está

Las personas mayores tenían un lugar privilegiado y existía

Durante la etapa monárquica conviven el Consejo de

Cuando comienza la etapa del exilio del pueblo israelita,

En la época romana aparece un atisbo de lo que hoy es

Aparece en el Derecho Romano la figura del “pater

Durante la República, a partir del S. I. a. c., los personas

Con la Instauración del Cristianismo, a partir del S. III d.c.

La Edad Media fue una época caracterizada por la

En la baja edad Media los títulos nobiliarios fueron

Es el Cristianismo el que “impone” cierta estabilidad

Curiosamente, la peste negra mató a un mayor número de

Surge durante el Renacimiento una “resurrección” de la

La sociedad china, veneraba a sus personas mayores por

Con la Revolución Industrial entra el concepto de

Las revoluciones sociales y políticas que se dan en el S.

Los seguros sociales y de vejez van ganado terreno y con

Sin embargo en la sociedad actual, donde predominan los

Se dan tres factores que están cambiando positivamente

• Aumento de la esperanza de vida.

En la actualidad están apareciendo “nuevos mayores”,

Constituye un proceso de deterioro del organismo maduro

2.1 Mitos sobre la vejez.

- Envejecimiento cronológico lejos de la juventud.

- Desvinculación y falta de compromiso.

- Demasiado viejos para aprender.

- Viejo verde unido a la inexistencia de apetito sexual.

- Desaparición de familiares y otras personas

- Conciencia de proximidad de la muerte.

2.3 Comportamientos de la sociedad. Condicionantes.

- Creación de espacios especiales bien acomodados

- No se ha confiado en sus potencialidades y

- El envejecimiento proceso natural y biológico.

- Persona, sujeto de derechos y deberes.

Se vive más años pero no mejor:

- Enorme laguna de necesidades.

- Falta de coordinación entre los servicios Sanitarios y Sociales.

Los mayores y la política:

- Falta de participación social ante el engaño y la desconfianza.

- Necesidad de confianza y poder fiarse.