UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA

CAMPUS HUEHUETENANGO
ESCUELA DE FISIOTERAPIA
6ª Avenida 1-197 zona 8 Proyecto San
José Huehuetenango, Guatemala

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboración:

Nombre: Género:Edad:
Fecha de nacimiento: Domicilio:

Teléfono:
Idioma Materno:
Religión: Motivo de referencia:

Impresión clínica: Diagnóstico médico: Persona contacto en caso de emergencia:

2. DATOS FAMILIARES/RESPONSABLES
Nombre del padre: Edad:
Fecha de nacimiento: Ocupación del padre:

Lugar de trabajo: No. De teléfono:

Religión: Idioma:

Escolaridad:

Nombre de la madre: Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación del padre:

Lugar de trabajo: No. De teléfono:

Religión: Idioma Materno:

Escolaridad:

Medicamentos administrados actualmente:

Estado de salud actual:

Tipos de alergias que presenta:

Otros comentarios:
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3. CUADRO CLÍNICO
Médico tratante: Teléfono:

Exámenes de gabinete realizados:

Exámenes laboratoriales realizados:

Uso de prótesis auditivas Tipo de prótesis auditiva:

Lentes de lectura: Graduación de lentes:

Atención previa: Tipos de servicios recibidos:

ANTECEDENTES GESTACIONALES DE LA MADRE

No. De embarazos: Abortos:

Control médico en el embarazo: Edad de la madre durante el embarazo:

Estado de salud de la madre: Tipos de tratamiento: Enfermedades de la madre durante el embarazo:

Tipo de parto: Lugar de atención del parto: Complicaciones perinatales

Complicaciones postnatales

Talla al nacer: Peso al nacer:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O HEREDOFAMILIARES

Traumatismos:

Cirugías:

Enfermedades que ha padecido: Personas con discapacidad en la familia: Tipos de discapacidad en la familia:
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HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Hitos Sonrisa Reptar Sentarse sin Gatear De pie con Caminar Balbuceo Dice palabras
social apoyo apoyo con
sentido
Edad
cronológica en
que lo logró

HÁBITOS DEL NIÑO/ADOLESCENTE

Alimentarios:

Litros de agua al día: Estado actual:

Sueño:

Higiene corporal:

Higiene dental:

INFORMACIÓN DEL NIÑO/ADOLESCENTE

Estado actual:

Descripción del niño adolescente:

Actividades que le gusta realizar:

Comida favorita:

Comida que no le gusta:

Comportamiento enojado/triste/asustado:

Actitudes, juguetes que utiliza para pasar el tiempo:

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INFORMACIÓN DE LA FAMILIA

Quiénes conforman la familia:

Quiénes habitan en el hogar:

Quién cuida al niño/adolescente:

Interacción del niño/adolescente con los miembros de la familia:

ACTIVIDADES QUE REALIZA EL NIÑO/ADOLESCENTE

Describa las actividades que realiza el niño/adolescente en un día:

Indique las actividades que realiza la persona que cuida al niño/adolescente:

NECESIDADES DE LOS PADRES

Qué es lo que consideran que necesita el niño/adolescente: Qué desea para el niño/adolescente:

En qué necesita apoyo:

COMENTARIO FINAL:

Entrevista realizada por:

Estudiante de Fisioterapia Firma: