CORRECTO_LLENADO

DIRECCIÓN DISTRITA 07D05 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD

HOSPITAL BÁSICO ARENILLAS
GESTIÓN DE CALIDAD
INSTRUMENTO DE AUDITORIA DE FORMULARIOS COMPLETOS EN LAS HISTORIAS CLÍNICAS DEL SERVICIO DE CIRUGIA (PACIENTES HOSPITALIZADOS)
N.º DE AUDITORÍA: 12
FECHA: 01 DE DICIEMBRE 2023.
AUDITOR: COMITÉ DE AUDITORIAS CLINICAS.
COLOCAR SI CUMPLE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM FORM

Valoración de Caídas
ControL de Ingesta Y
001 002 003 005 006 007 008 012 020 024 022 035 053

Eliminación
Ciontrarreferencia
Consulta Externa

Admistración de

Concentrado de
Consentimiento
Admisión y Alta

Medicamentos
ITEM N.º DE HISTORIA CLINICA N.º DE REGISTRO

Signos Vitales
Interconsulta

Referencia y
Prescripción

Emergencia
Evolución y

Laboratorio
Anamnesis

Informado
Epicrisis

Imagen
1 702541806 777-44 X

2 70540882 589-30

3 26081770 891-84 X

4 707078200 691-00

5 706791431 649-79 X

TOTAL

Página 1
 PITALIZADOS)
Concicliación de
Medicamentos

Tromboembolismo
venoso
Transferencia de
Información en puntos
de Transcisión

Cirugía Segura

X
X
CUMPLE

1
X
X
X
NO CUMPLE

Página 2
CORRECTO_LLENADO
 IVU_EN_EMBARAZADAS
DIRECCIÓN DISTRITA 07D05 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD
HOSPITAL BÁSICO HUAQUILLAS
GESTIÓN DE CALIDAD
INSTRUMENTO DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES EMBARAZADAS (ENERO-JUNIO/2019)
N.º DE AUDITORÍA: *04
FECHA: 04 DE JULIO DEL 2019
AUDITOR: LIC. BELEN ESPINOZA
COLOCAR SI CUMPLE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
UROCULTIVO EN TRATAMIENTO:
PRIMER NITROFUIRANTOINA,
REALIZACIÓN DE TRIMESTRE FOSFOMICINA Y UROCULTIVO DE
NRO. N.º DE HISTORIA CLINICA N.º DE REGISTRO
EMO (SEMANA 12-16) CEFALOSPORIA DE CONTROL
O PRIMERA SEGUNDA
CONSULTA GENERACIÓN

10
TOTAL DE CUMPLIMIENTO
PORCENTAJE

FIRMA Y SELLO

Página 3
 IVU_EN_EMBARAZADAS
AS LAS LAJAS SALUD
S

EN PACIENTES EMBARAZADAS (ENERO-JUNIO/2019)

MERITA (NA)

CUMPE / NO
OBSERVACIONES
CUMPLE

Página 4
 REFERENCIAS_Y_CONTRARREFERENCIA
DIRECCIÓN DISTRITA 07D05 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD
HOSPITAL BÁSICO HUAQUILLAS
GESTIÓN DE CALIDAD
INSTRUMENTO DE AUDITORIA DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
N.º DE AUDITORÍA: *05
FECHA: 17 DE JULIO DEL 2019
AUDITOR: ING. MONICA ESPINOZA
COLOCAR SI CUMPLE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
DIRECTRIZ: SI UNO DE LOS PARÁMETROS INCUMPLE SE COLOCA COMO NO CUMPLE TODA LA HISTORÍA CLINICA

REFERENCIA GENERADA

LLENADO COMPLETO
RESPUESTA DE LA

FIRMAS Y SELLOS

ABREVIATURAS
LETRA LEGIBLE
COHERENCIA Y
CONSISTENCIA

PELIGROSAS
NO EXISTAN
N.º DE HISTORIA N.º DE
ITEM OBSERVACIONES
CLINICA REGISTRO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
PORCENTAJE

FIRMA Y SELLO DEL AUDITOR

Página 5
 REFERENCIAS_Y_CONTRARREFERENCIA

CUMPLE / NO CUMPLE

Página 6
 IMAGEN
DIRECCIÓN DISTRITA 07D05 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD
HOSPITAL BÁSICO HUAQUILLAS
GESTIÓN DE CALIDAD
INSTRUMENTO DE AUDITORIA DE CORRECTO LLENADO DE SOLICITUDES DE IMAGEN
N.º DE AUDITORÍA: *06
FECHA: 14 DE AGOSTO DEL 2019
AUDITOR: DRA. ROSA GUERRERO
COLOCAR SI CUMPLE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
DIRECTRIZ: SI UNO DE LOS PARÁMETROS INCUMPLE SE COLOCA COMO NO CUMPLE TODA LA HISTORÍA CLINICA

DATOS INFORMATIVOS E

LLENADO CORRECTO Y
ESTUDIO SOLICITADO

SOLICITUD: LLENADO
N.º DE HISTORIA

FIRMA Y SELLO DEL

RESUMEN CLÍNICO:
INSTITUCIONALES

FECHAS Y HORAS

PROFESIONAL
DIAGNOSTICO

MOTIVO DE LA

CORRECTO Y
COHERENCIA

COHERENCIA
CLINICA

IT OBSERVACIONES
CUMPLE / NO
EM CUMPLE

10

11

12
TOTAL
PORCENTAJE

FIRMA Y SELLO DEL AUDITOR

Página 7
 NOMBRES Y APELLIDOS
DEL RESPONSABLE DEL
INCUMPLIMIENTO
IMAGEN

Página 8
 FARMACIA
DIRECCIÓN DISTRITA 07D05 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD
HOSPITAL BÁSICO HUAQUILLAS
GESTIÓN DE CALIDAD
INSTRUMENTO DE AUDITORIA DE CORRECTO LLENADO DE RECETAS DE FARMACIA
N.º DE AUDITORÍA: *08
FECHA: 31 DE OCTUBRE DEL 2019
AUDITOR: BQF. NATHALY ZAVALA ÁREA:
COLOCAR SI CUMPLE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
DIRECTRIZ: SI UNO DE LOS PARÁMETROS INCUMPLE SE COLOCA COMO NO CUMPLE TODA LA SOLICITUD

Nombres, Cedula
Verificar
Datos Medicamento / y firma en la parte
CIE 10 Nombres,
IT Informativos 0 Dispositivos Cantidades en Posterior de la
N.º de Historia Clínica legibles y
Completo y
letras legibles
Firmas y
receta por parte
EM Legible con Letra Sellos del
completos legible del Usuario o
profesional
Familiar

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

FIRMA Y SELLO DEL AUDITOR

Página 9
 FARMACIA
5 ARENILLAS, HUAQUILLAS LAS LAJAS SALUD
TAL BÁSICO HUAQUILLAS
ESTIÓN DE CALIDAD
A DE CORRECTO LLENADO DE RECETAS DE FARMACIA

ÁREA:
LE ( ) ; NO CUMPLE (X) Y SI NO AMERITA (NA)
OS INCUMPLE SE COLOCA COMO NO CUMPLE TODA LA SOLICITUD

CUMPLE / NO NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE

OBSERVACIONES
CUMPLE DEL INCUMPLIMIENTO

TOTAL
PORCENTAJE

Página 10