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FOLIO

FORMATO UNICO DE
D- N° 4780065
CONSULTA EXTERNA
---I------------------------------------------------------------------------
RECETARIO
No. DE AFILIACION AL SPS

IUMNIDAD
EDICA IMJURISDICCION
UNICIPIO
IF(D/M/A)
ECHA
IVDIGENCIA
E DERECHO

IN(APELLIDOS/NOMBRE
OMBRE DEL PACIENTE
IEDAD ISEXO M F
I-----NE---XPEDIENTE
o. DE
I No. INTERVENCION
DEL CAUSES IDIAGNOSTICO
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FARMACIA (CANCELAR ESPACIOS EN BLANCO)

CLAVE NOMBRE GENERICO PRESENTACION DOSIS VIA DE ADMON. No. DE PIEZAS


RECETADAS
No. DE PIEZAS
SURTIDAS
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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_____________________________________ _____________________________ Para cualquier duda o apoyo,


NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL USUARIO busca al Gestor de tu Unidad,
CEDULA PROFESIONAL ____________ FARMACIA el protege tus derechos.
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
01 800 581 4444
recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente”.
FOLIO
FORMATO UNICO DE D- N° 3967788
CONSULTA EXTERNA
-----I---------------------------
RECETARIO
No. DE AFILIACION AL SPS

IUNIDAD
MEDICA IMUNICIPIO
JURISDICCION IFECHA
(D/M/A) IVIGENCIA
DE DERECHO

INOMBRE DEL PACIENTE


(APELLIDOS/NOMBRE IEDAD ISEXO M F

I---------No.
EXPEDIENTE
DE
-----------------
INo. INTERVENCION
DEL CAUSES
-------------------------------- 1 ------------------------------------------------------------------
IDIAGNOSTICO
-------------------------- -------------------------------- 2 ------------------------------------------------------------------
-------------------------- -------------------------------- 3 ------------------------------------------------------------------

FARMACIA (CANCELAR ESPACIOS EN BLANCO)

CLAVE NOMBRE GENERICO PRESENTACION DOSIS VIA DE ADMON. No. DE PIEZAS


RECETADAS
No. DE PIEZAS
SURTIDAS
--------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
--------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
--------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
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_____________________________________ _____________________________ Para cualquier duda o apoyo,


NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL USUARIO busca al Gestor de tu Unidad,
CEDULA PROFESIONAL ____________ FARMACIA el protege tus derechos.
Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por par�do polí�co alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines polí�cos, electorales, de lucro y otros dis�ntos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
01 800 581 4444
recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente”.