SOLICITUD Nº 59084983
X de póliza nueva 5.741.864
de REEMPLAZO / SUSTITUCIÓN a póliza nº
de MODIFICACIÓN* a póliza nº
incorporar a PLAN MULTIPROTECCIÓN nº
SOLICITUD-CUESTIONARIO
DEL SEGURO DE HOGAR RECIBIDA EL DÍA
Mediador Centro emisor
Agencia Corredores Agentes exclusivos Entidades colaboradoras
SANTA LUCÍA, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros. Plaza de España, 15. 28008 MADRID. Telf.: 915419387. www.santalucia.es - Reg. Merc. Madrid T 679 L 257 – S 3º H 2012
Agente / Agencia / Corredor Oficina de Gestión Directa
Zona gestión
Código cartera Distrito Colaborador externo Monitor Comisión Código campaña Referencia comercial
194 ZUN 000 4VAV 4VAV CA
Modalidad HOGAR PREMIUM HOGAR COMPLETO X HOGAR EFICAZ
(La señalada con una X)
PRIMA TOTAL ANUAL 175,56
, ,
1. TOMADOR DEL SEGURO (Cumplimentar con letra mayúscula) SC0059084983
NIF / NIE X Persona física Nombre Apellidos o Razón Social (Separar con coma apellido 1º, apellido 2º)
51738636K Persona jurídica Jose Roberto Villalba, Saucedo
Fecha de nacimiento País de nacimiento Nacionalidad X Hombre
29-04-1988 NO REGISTRADO España Mujer
Profesión o Actividad (En caso de empresa indicar su objeto social) Correo electrónico
jvillalba@pcienergia.es
Domicilio
Tipo vía Nombre vía Número Bloque Portal Escalera Piso Puerta
CL Génova 52 2 8
Otros datos de dirección
Localidad Provincia C.P. Teléfono fijo Teléfono móvil
Madrid Madrid 28004 653086416
2. DOMICILIO DE PAGO DE LA PRIMA DEL SEGURO (Si no es el domicilio del tomador del seguro)
Titular de la cuenta (Si no es el tomador del seguro)
IBAN CÓDIGO PAÍS E S 4 4 BANCO 0 0 8 1 OFICINA 1 4 7 9 D.C. 3 9 Nº CUENTA 0 0 0 1 4 5 0 8 4 9
1 recibo:
er X Por banco Presencial Con tarjeta* Documentación: X Por correo Presencial Firma digital
DOMICILIO NO BANCARIO (Indicar, en orden, tipo de vía –calle, plaza, avda., etc.–, nombre de la vía, número, bloque, portal, escalera, piso, puerta, resto de domicilio)
Domicilio:
Provincia: Localidad: C.P.: Teléfono:
*El cliente solicita expresamente abonar el primer recibo mediante tarjeta de crédito y/o débito.
3. ASEGURADO (Cuando sea distinto del tomador del seguro)
E02D7-G32
NIF / NIE Nombre Apellidos o Razón Social (Separar con coma apellido 1º, apellido 2º)
240305231000260605
Fecha de nacimiento Nacionalidad Profesión o Actividad (En caso de empresa indicar su objeto social) Hombre
Mujer
*En caso de modificación, indicar número de póliza cumplimentando solo los datos que varían.
4. DURACIÓN DEL SEGURO Y FORMA DE PAGO.
Fecha de inicio Vencimiento Forma de pago
06-03-2024 06-03 A X S T
5. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA A ASEGURAR (Si no es el domicilio del Tomador del Seguro)
Domicilio
Tipo vía Nombre vía Número Bloque Portal Escalera Piso Puerta
CL Génova 52 2 8
Otros datos de dirección
Localidad Provincia C.P.
Madrid Madrid 28004
6. BIENES, SUMAS A ASEGURAR Y GARANTÍAS SOLICITADAS
(Marcar con X los bienes y garantías a contratar, indicando la suma a asegurar)
CONTINENTE SUMAS A ASEGURAR
X A VALOR DE RECONSTRUCCIÓN Seguro de Comunidad con santalucia nº CTE 72.200,00
A contratar una de las dos
PARA ARRENDATARIO CRR
AMPLIACIÓN PARA HIPOTECA ACH
X DERRUMBE ACCIDENTAL (no contratable para unifamiliares) DRA
CONTENIDO SUMAS A ASEGURAR
X MOBILIARIO, ELECTRODOMÉSTICOS, ROPA Y ENSERES DOMÉSTICOS CDO 22.500,00
GARANTÍAS HOGAR PREMIUM, COMPLETO Y EFICAZ SUMAS A ASEGURAR
PROTECCIÓN DE PAGOS POR DESEMPLEO, INCAPACIDAD TEMPORAL Y HOSPITALIZACIÓN (no contratable por personas jurídicas) PPG
CONEXIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VIVIENDA CNX
GARANTÍAS PARA ARRENDATARIO (solo contratable cuando exista un contrato de alquiler)
GARANTÍAS PARA ARRENDADOR (solo contratable cuando exista un contrato de alquiler)
RESPONSABILIDAD CIVIL
X GENERAL RCG 300.000,00
A contratar una de las dos
PROPIETARIO DE LA VIVIENDA Nª DE PÓLIZA DE REFERENCIA RCP
HOGAR EFICAZ SUMAS A ASEGURAR
ASISTENCIA URGENTE EN EL HOGAR AUR
DAÑOS PRODUCIDOS POR LA ELECTRICIDAD DAE
PROTECCIÓN JURÍDICA DE LA VIVIENDA PJV
REPOSICIÓN ESTÉTICA DE CONTINENTE RET
ROTURAS RTS
AMPLIACIÓN DAÑOS Y GASTOS ADG
(1) Hogar Completo: Figurar el exceso sobre el 10% de la suma del Contenido
(2) Hogar Premium: Figurar el exceso sobre el 15% de la suma del Contenido
DECLARACIONES HECHAS POR EL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO
(NO SE CONSIDERARÁN COMO RESPUESTAS LOS SIGNOS O RAYAS)
El tomador del seguro/asegurado deberá marcar con una X el cuadro que corresponda a la contestación correcta y, en su caso,
cumplimentar con exactitud las respuestas a las preguntas que se formulan, relativas a la vivienda cuyo seguro se solicita.
1. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
a) ¿Es usted...? X Propietario Inquilino
b) Uso de la vivienda: X Principal Secundaria En alquiler Cedida a terceros
c) Si es usted propietario y usa la vivienda para alquilar o es usted inquilino, ¿existe contrato de alquiler? .......................................................... Sí No
d) Tipo de vivienda: Ático/Ultima planta Planta intermedia X Planta baja Vivienda unifamiliar Adosada/Pareada
e) ¿La vivienda está en núcleo urbano? X Sí No (si está a más de 1 km del núcleo de población compuesto por más de 50 viviendas)
76
f) Superficie construida (m2): Vivienda (incluidas zonas comunes) .................... Garaje .................... Trastero .................... (Garaje y trastero deben estar situados
en la misma finca)
2
g) Nº baños ....................
1970
h) Datos de la vivienda: Año de construcción ......................... Referencia catastral ....................................................................... Año de rehabilitación (cuando
la vivienda tenga más de 100 años) .........................
i) ¿La vivienda tiene su estructura, cubierta o cerramientos construidos con materiales incombustibles? (no podrán asegurarse viviendas de madera en su
integridad, prefabricadas o móviles, casas cueva y caravanas) .......................................................................................................................... X Sí No
j) ¿Existen en la vivienda líquidos inflamables en cantidad superior a 500 litros, o explosivos en cualquier cantidad? ......................................... Sí X No
En caso afirmativo, detallar en Ampliación de Declaraciones el producto y la cantidad.
2. DATOS COMPLEMENTARIOS (Cumplimentar en todos los casos)
a) ¿Existe cesión de derechos por hipoteca a favor de una entidad bancaria? ........................................................................................................ Sí X No
En caso afirmativo indicar:
Entidad Hipotecaria o Prestamista .................................................................................................................... Nº de sucursal ................................................
Nº de Préstamo o de Referencia ........................................... Nº de Finca Registral .......................................... Fecha de cancelación ...................................
b) ¿Tiene animales de compañía? (a efectos de este seguro solamente: perros, gatos, aves y roedores enjaulados, peces y tortugas) ..................... Sí X No
AMPLIACIÓN DE DECLARACIONES:
El tomador del seguro/asegurado declara que las respuestas de este cuestionario son verdaderas y se compromete a comunicar al asegurador las variaciones que pudieran producirse
con respecto a lo declarado tras la firma de la presente solicitud, ya que puede constituir una modificación del riesgo para el que se solicita cobertura.
Asimismo, el tomador del seguro/asegurado reconoce haber recibido la información previa a la contratación regulada en la normativa de ordenación, supervisión y solvencia de las
entidades aseguradoras y reaseguradoras, así como en la normativa de distribución de seguros y, en concreto, el Documento de información sobre el producto de seguro.
Con base en la información que con carácter previo a la contratación nos ha proporcionado, hemos determinado que este seguro cubre sus exigencias y necesidades al estar dirigido
a personas que son propietarias o inquilinas de una vivienda y que quieren protegerse contra los daños que pueden ocurrir en dicha vivienda, la responsabilidad civil ante terceros y
las posibles pérdidas económicas generadas ante un suceso inesperado, así como por las garantías opcionales que usted como tomador ha seleccionado en esta solicitud de seguro.
El tomador del seguro/asegurado queda enterado de que las garantías de seguro que está solicitando entrarán en vigor en la fecha y hora que se indique en las condiciones particulares
de la póliza, una vez firmada por ambas partes y pagado el primer recibo.
Antes de firmar la solicitud de seguro, lea detenidamente la Información básica sobre protección de datos que le adjuntamos.
Jose Roberto Villalba Saucedo
2024-03-27 09:25:01
Madrid
En ___________________ 5
a ______ marzo
de _________________ 2024
de _______
Firma del tomador/asegurado
