ASPECTOS ÉTICOS A

CONSIDERAR EN
SOPORTE NUTRICIONAL EN
PERSONAS MAYORES

N u t M S c Ka r e n R i e d e m a n n
ASPECTOS ÉTICOS A
CONSIDERAR EN
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PERSONAS MAYORES
Desde los inicios del siglo XXI, cada 25
años se duplica en América Latina y el
Caribe la cantidad de personas mayores:

50 millones a comienzos de siglo

Se contará con 100 millones en el 2025
200 millones en el 2050

Pontificia Universidad Católica de Chile- Caja Los Andes. IV Encuesta de Calidad de Vida en La Vejez 2017
EXPECTATIVA DE VIDA EN CHILE 80.5 AÑOS
NUTRIHOUSE EDAD DE PACIENTES CON NED
EDAD %
MENOS 5 AÑOS 3.6
20-30 1
31-40 2.1
41-50 2.1
51-60 6.2
61-70 9.8
71-80 23.8
81-90 33.8
MAYOR DE 90 17.6
TOTAL 100

85% son mayores de 60 años

Datos NUTRIHOUSE 2015

 TODO SER HUMANO
NECESITA NUTRICIÓN E
HIDRATACIÓN PARA VIVIR

Mientras una persona pueda

comer y beber para cubrir los
requerimientos nutricionales y
también desea hacerlo, no hay
necesidad de intervención

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration.

Clin. Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
Los problemas surgen
cuando …

una persona no puede

comer o beber más

o no recibe suficientes
nutrientes o líquidos.
ASPECTOS ÉTICOS A
CONSIDERAR EN
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PERSONAS MAYORES
 BIOÉTICA
DEFINICIONES “BIOS” (VIDA) Y “ETHOS”
ÉTICA (CONDUCTA O COMPORTAMIENTO)

Conjunto de principios sobre la Estudio sistemático de las

conducta correcta; o una teoría o un dimensiones morales, incluyendo la

sistema de valores morales visión moral, decisiones, conducta y

políticas, de las ciencias de la vida y
de la salud, empleando una variedad
de metodologías éticas en un marco
interdisciplinario.

Nutrición Enteral y Parenteral. Humberto Arenas. Felanpe.2007. 63;601-610

 AUTONOMÍA BENEFICENCIA

Principios
Básicos Ética

NO MALEFICIENCIA JUSTICIA
4 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ÉTICA
• Es importante que los médicos conozcan estos principios éticos y los apliquen en la
práctica clínica

• Ésta aplicación se logra tomando decisiones con respecto a la administración

artificial de nutrición e hidratación basado en :

- Preferencias del paciente

- Los objetivos de calidad de vida

- El mejor interés al usar medicina basada en la evidencia

- Los ideales de no hacer daño y proporcionar de manera justa a todos los

pacientes

Ethical Aspects of Artificially Administered Nutrition and Hydration: An ASPEN

Position Paper. Nutr Clin Pract:2021;0:1-14
AUTONOMÍA
La autonomía no significa que un paciente tenga derecho a obtener todos las terapias
que él o ella desea o solicita, si este tratamiento en par ticular no estuviera indicado
médicamente, y puede no ser apropiada en función de la trayectoria de la
enfermedad de la persona y en realidad puede causar daño

El principio de autonomía reconoce el derecho y la capacidad de una persona de

hacer una elección personal.

Sólo puede ejercerse después de haber obtenido información completa y apropiada,

así como de haberla entendido (comprensión)

Incluye el derecho a rechazar el apoyo, incluso si tal negativa puede ser difícil de
entender por otros.

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
Ethical Aspects of Artificially Administered Nutrition and Hydration: An ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract:2021;0:1-14
 ARTICULO 11:
DERECHO A BRINDAR CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO EN EL
ÁMBITO DE LA SALUD
15-16 Junio 2015

L a p e r s o n a m ay o r t i e n e e l d e r e c h o
irrenunciable a manifestar su
consentimiento libre e informado en
el ámbito de la salud.

La negación de este derecho

c o n s t i t u ye u n a f o r m a d e v u l n e ra c i ó n
de los derechos humanos de la
p e r s o n a m ay o r.

La información que se brinde sea

a d e c u a d a , c l a ra y o p o r t u n a ,
disponible sobre bases no
discriminatorias, de forma accesible y
p r e s e n t a d a d e m a n e ra c o m p r e n s i b l e
d e a c u e r d o c o n l a i d e n t i d a d c u l t u ra l ,
n i ve l e d u c a t i vo y n e c e s i d a d e s d e
c o m u n i c a c i ó n d e l a p e r s o n a m ayo r.
 ARTICULO 11:
DERECHO A BRINDAR CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO EN EL
ÁMBITO DE LA SALUD
15-16 Junio 2015

Los Estados Par te establecerán

también un proceso a través del
cual la persona mayor pueda
mani- festar de manera expresa
su VOLUNTAD ANTICIPADA E
INSTRUCCIONES respecto de
las inter venciones en materia
de atención de la salud,
incluidos los cuidados
paliativos.
 ARTICULO 11:
DERECHO A BRINDAR CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO EN EL
ÁMBITO DE LA SALUD
15-16 Junio 2015

La persona mayor tiene el

derecho a aceptar, negarse a
recibir o interrumpir
voluntariamente tratamientos
médicos o quirúrgicos, incluidos
los de medicina tradicional,
alternativa y complementaria,
investigación, experimentos
médicos o científicos , ya sea de
carácter físico o psíquico, y a
recibir información clara y
opor tuna sobre las posibles
consecuencias y los riesgos de
dicha decisión.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tiene 3 componentes principales:

I N F O R M A C I Ó N A D E C U A D A r e s p e c t o a t ra t a m i e n t o s o p r o c e d i m i e n t o s , e n l e n g u a j e
e n t e n d i b l e . C o m o m í n i m o, d e b e i n c l u i r :

- D i a g n ó s t i c o p o r e l c u a l e l t ra t a m i e n t o e s t á c l í n i c a m e n t e i n d i c a d o

- P r o n ó s t i c o , t a n t o a c o r t o c o m o a l a r g o p l a z o, c o n y s i n i n t e r v e n c i ó n
propuesta

- Beneficios, Riesgos y Daños del procedimiento

- A l t e r n a t i va s d e i n t e r v e n c i ó n p r o p u e s t a , i n c l u y e n d o e l n o t ra t a m i e n t o

PA C I E N T E O R E P R E S E N TA N T E T I E N E L A C A PA C I D A D D E TO M A R D E C I S I Ó N

PA C I E N T E O R E P R E S E N TA N T E P O S E E V O LU N TA R I S M O , H A B I L I D A D PA R A TO M A R U N A
LIBRE ELECCIÓN

THE ASPEN ADULT NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, Third Edition,2017

TOMA DE DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA EN
FUNCIÓN DE LA COMPETENCIA DEL PACIENTE
TOMA DE DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA EN
FUNCIÓN DE LA COMPETENCIA DEL PACIENTE

Adecuación de las intervenciones clínicas en pacientes con enfermedad avanzada y compleja. Propuesta de algoritmo para la toma de decisiones. Almeneiros-Lago. Rev. Calid
Asist, 2015;30(1):38-43
TOMA DE DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA EN
FUNCIÓN DE LA COMPETENCIA DEL PACIENTE

Adecuación de las intervenciones clínicas en pacientes con enfermedad avanzada y compleja. Propuesta de algoritmo para la toma de decisiones. Almeneiros-Lago. Rev.
Calid Asist, 2015;30(1):38-43
VOLUNTAD O PLANIFICACIÓN
ANTICIPADA

Permiten documentar en forma individual su preferencia de

tratamiento e identificar un representante para tomar decisiones
de actos en lugar del paciente cuando este no tiene la capacidad
de tomarlas

El uso o no uso de Nutrición e Hidratación Artificial es un

componente de algunas planificaciones anticipadas

THE ASPEN ADULT NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, Third Edition,2017

BENEFICENCIA Y NO MALEFICIENCIA

Declaración 5:

Si los riesgos y las cargas de una terapia dada para un paciente

específico superan los beneficios potenciales, entonces el médico
tiene la obligación de no proporcionar (retener) la terapia. [Fuer te
consenso]

Maximizar los beneficios potenciales para sus pacientes y al mismo

tiempo minimizar el daño potencial para ellos ("Primum non
nocere")

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr.
2016 Jun;35(3)545-56
JUSTICIA
Declaración 11:

Cada individuo tiene derecho a obtener la mejor atención disponible.

Los recursos deben distribuirse equitativamente sin ninguna
discriminación.

Por otro lado, los tratamientos que son inútiles y sólo prolongan el
sufrimiento o la fase de morir, tienen que ser evitados.

En lo que respecta a los recursos limitados, debe haber un uso

adecuado de criterios éticamente apropiados y transparentes.
[Fuer te consenso]

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr.
2016 Jun;35(3)545-56
Los profesionales de sopor te nutricional están obligados a
utilizar los escasos recursos de manera responsable y
sabiamente

El costo monetario del tratamiento debe ser una consideración

en el plan del cuidado del paciente

THE ASPEN ADULT NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, Third Edition,2017

ASPECTOS ÉTICOS A
CONSIDERAR EN
SOPORTE
NUTRICIONAL EN
PERSONAS MAYORES
 SOPORTE
NUTRICIONAL
• N UTR IC IÓN ARTIF IC IAL

• HID R ATAC IÓN ARTIF IC IAL

 1.
2.

NUTRICIÓN
ARTIFICIAL
Incluye:

1. NUTRICIÓN ENTERAL

2. NUTRICIÓN PARENTERAL

3. SUPLEMENTOS ORALES

La administración enteral de nutrientes 3.

incluye sondas nasoenterales o gastrostomía
endoscópica percutánea o yeyunostomía o
sondas de alimentación inducidos
quirúrgicamente. Entrega parenteral puede
implicar el acceso intravenoso periférico o
acceso venoso central

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr.
2016 Jun;35(3)545-56
 1.
3.
HIDRATACIÓN
ARTIFICIAL
Suministro de agua o soluciones
electrolíticas por cualquier otra vía
que la boca.

Esto se puede lograr por medio de

administración:
2.
1. SONDAS

2. INTRAVENOSA

3. SUBCUTÁNEA (hipodermoclisis)

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr.
2016 Jun;35(3)545-56
¿LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
ES
UN TRATAMIENTO MÉDICO O
UN CUIDADO BÁSICO?
Estado Vegetativo Persistente, Enfermedad Terminal o
Demencia
 L a Ac a demia Amer ic a na d e N eur olog ía lo
d efi ne:

“ Una for ma de i ncons ci e nci a

pe rmane nte c on ojos a b ier tos en la q ue
el p a c iente tiene p er íod os de v ig ilia y
ESTADO c ic los d e s ueño / v ig ilia fi s iológ ic os , p er o
en ning ún momento el p a c iente es
VEGETATIVO c ons c iente d e s í mis mo o d e s u entor no".

PERSISTENTE Afi r ma q ue en un Es ta d o Veg eta tivo

Per ma nente ver d a d er o, hay una pé rdi da
tot al de l a f unci ón cor t i cal ce re bral y l a
capaci dad re l aci onada para s e nt i r dol or,
hambre o s e d.

Ethical Issues in Artificial Nutrition and Hydration: A Review. Cynthia.Gepper

& cols. Journal of Parenteral And Enteral Nutrition 2010,34(1) 79-88
 L a p r es enc ia d e e nfe rme dad avanz ada,
progre s i va e i ncurabl e

en a us enc ia d e p os ib ilid a d es
ra zona bles d e r es p ues ta a l tra ta miento
es pec ífi c o,
c on la a p a r ic ión d e numer os os
p r ob lema s fís ic os intens os ,

ENFERMEDAD multifa c tor ia les y c a mb ia ntes ,

q ue g enera n g ra n impa c to
TERMINAL emoc iona l en el p a c iente, fa milia y equipo
tera p éutic o c omo c ons ec uenc ia d e la
pre s e nci a expl í ci t a o no de l a mue r te y
con un pronós t i co de vi da l i mi t ado.

Pr onós tic o d e v id a d e p a c iente ter mina l,

me nor a 6 me s e s .

Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL

NUTRIHOUSE DURACIÓN NED

5%

10%
85%

Datos NUTRIHOUSE 2015

 Estado de deterioro crónico, global,
generalmente irreversible de la
cognición

Afecta principalmente a los personas

mayores, aunque puede ocurrir a una
edad más temprana

DEMENCIA Pueden ser trastornos

neurodegenerativos primarios
AVANZADA
ALZHEIMER

PARKINSON

ENFERMEDAD VASCULAR

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C.,
& A.S.P.E.N. Board of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice,
25(6), 672-679
¿LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
ES
UN TRATAMIENTO MÉDICO O
UN CUIDADO BÁSICO?
Estado Vegetativo Persistente, Enfermedad Terminal o
Demencia
VISIONES

INTELECTUAL
CULTURAL Y
(Sociedades Científicas RELIGIOSA
y Leyes)
SOCIEDADES
CIENTÍFICAS
 GUÍAS ESPEN EN ASPECTOS
ÉTICOS DE NUTRICIÓN
ARTIFICIAL Y NUTRICIÓN 2016
 POSICIÓN DE LA ACADEMIA DE
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA:
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
EN ALIMENTACIÓN E
HIDRATACIÓN 2013

JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS

© 2013 by the Academy of Nutrition and Dietetics.
PAPER DE LA POSICIÓN ÉTICA
DE ASPEN 2021
 Nutrición Ar tificial e Hidratación
son una intervención médica
INTELECTUAL
INDICACIÓN
SOCIEDAD OBJETIVO TERAPEÚTICO

CIENTÍFICA VOLUNTAD (CONSENTIMIENTO)

DEL PACIENTE

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin.

Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
Declaración 4:

Un paciente competente tiene el derecho de rechazar un

tratamiento después de una información adecuada, incluso
cuando este rechazo podría conducir a su muer te. [Fuer te
consenso]

Para las personas que no pueden ejercer su autonomía ya que no

tienen la capacidad de consentir, por lo general hay representantes
legales para desempeñar un papel de toma de decisiones

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr.
2016 Jun;35(3)545-56

E
s
 D e cl araci ón 10:

L a c ontinua c ión d e la jus tifi c a c ión méd ic a p a ra la nutr ic ión

a r tifi c ia l d eb e s er re vi s ada a i nte r val os re gul are s ,
d eter mina d a d e a c uer d o c on la c ond ic ión d el p a c iente.
[ Fu er te c o n sen so ]

A med id a q ue el p a c iente s e a c er c a a l fi nal de s u vi da, la

a d minis tra c ión d e a limentos , es pec ífi c a mente a d a p ta d a a
s us nec es id a d es en tér minos d e c a lor ía s y nutr ientes , s e
vue l ve cada ve z más i ns i gni fi cante .

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
 Declaración 33:

Un tratamiento médico, el cual no

entrega ningún beneficio o ha

AL FINAL llegado a ser desproporcionado,

puede ser retirado o retenido. La
DE LA VIDA limitación del tratamiento puede
implicar su retiro progresivo o
reduciendo la dosis administrada
para limitar lo efectos secundarios

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration.

Clin. Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
 Desde una perspectiva científica, ética
y legal no debe haber ninguna
diferenciación entre la retención y el
retiro de la Nutrición Ar tificial e

RETENCIÓN Hidratación.

Por lo tanto, el documento de ASPEN

(NO DAR) emplea el término "renunciar" para
ambos
v/s RETIRO Reconociendo que el retiro está más
cargado emocionalmente que la
retención

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C., &
A.S.P.E.N. Board of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 672-
679
Ethical Aspects of Artificially Administered Nutrition and Hydration: An ASPEN Position
Paper. Nutr Clin Pract:2021;0:1-14
RECHAZO

Un paciente decisionalmente capaz o

un representante autorizado puede
rechazar cualquier forma de cuidado
médico, incluyendo tratamientos
salvavidas, incluso si el resultado
inevitable de ese rechazo es la
muerte
TERRI SHIAVO
Católica de 28 años, bulímica, dieta
e s t r i c t a , m u y b a j a e n Po t a s i o

1 9 9 0 s u f r e Pa r o C a r d i a c o, c e r e b r o s u f r e
daño hipóxico isquémico extenso
Po r t a v o z d e Va t i c a n o c o n d e n ó e l r e t i r o
Gastrostomía para nutrición artificial
2 0 0 5 J u s t i c i a Fe d e ra l d e E E U U f a l l ó a
N e u r ó l o g o s c e r t i fi c a n E s t a d o Ve g e t a t i v o favor de no conectarla, 13 días
Pe r m a n e n t e 1 9 9 8 después falleció

Marido insistió que su esposa le había La autopsia demostro´ que el cerebro

manifestado el deseo de no querer vivir de Te r r i pesaba 615 g ra m o s y
en un estado de g ra n incapacidad, correspondía a lo que se o b s e r va en
aunque nunca lo dejó por escrito. pacientes que han permanecido en un
Solicita retiro de gastrostomía 1998 estado vegetativo permanente.

Pa d r e s c a t ó l i c o s s e o p u s i e r o n
VISIONES

INTELECTUAL
CULTURAL Y
(Sociedades
RELIGIOSA
Científicas y Leyes)
RELIGIOSA : IGLESIA CATÓLICA

Nutrición Artificial e Hidratación son una obligación

Alocución Papal Estados Vegetativos La no entrega o

2004 Persistentes retiro es eutanasia

Ethical Issues in Artificial Nutrition and Hydration: A Review. Cynthia.Gepper & cols. Journal of Parenteral And Enteral Nutrition 2010,34(1) 79-88
RELIGIOSA : JUDÍOS ORTODOXOS Y
CONSERVADORES

Nutrición Artificial e Hidratación son una obligación

Alto valor
Estados Vegetativos Demencia
preservación de la
Persistentes Avanzada
vida

Ethical Issues in Artificial Nutrition and Hydration: A Review. Cynthia.Gepper & cols. Journal of Parenteral And Enteral Nutrition 2010,34(1) 79-88
RELIGIOSA : JUDÍOS REFORMISTAS Y OTROS
CONSERVADORES

Nutrición Artificial e Hidratación puede no entregarse

Pueden ser retenidos

Sonda de
en pacientes que se Demencia Avanzada
alimentación
están muriendo

Ethical Issues in Artificial Nutrition and Hydration: A Review. Cynthia.Gepper & cols. Journal of Parenteral And Enteral Nutrition 2010,34(1) 79-88
 Los clínicos deben mostrar
sensibilidad y respeto por los
compromisos individuales de fe y
las preferencias culturales de los
pacientes con respecto a la
Nutrición Ar tificial e Hidratación,
incluso cuando no están de acuerdo
con ellos desde una perspectiva
médica.

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C., & A.S.P.E.N.
Board of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 672-679

E
 VISIÓN
PERSONA
MAYOR
¿DAR O NO DAR NUTRICIÓN ENTERAL?

FASE PALIATIVA

Posible
FASE AGÓNICA
FASE CURATIVA
Contraindicada
Obligatoria

HIDRATACIÓN
Y NUTRICIÓN
OBJETIVO DE PROPORCIONAR
TRATAMIENTO

REDUCIR EL SUFRIMIENTO MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C., & A.S.P.E.N. Board of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper.
Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 672-679
SENSACIÓN DE SED

Puede aliviarse
Fraccionamiento
RESULTA DE con frecuencia Limpieza y
pequeñas
SEQUEDAD por el cuidado humectación de Enjuague bucal
cantidades de
CAVIDAD ORAL oral de los labios
líquidos
enfermería

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr. 2016
Jun;35(3)545-56
SEQUEDAD DE BOCA Y SED

Terapia de Respiración Ansiedad o

Medicación
Oxígeno por la boca depresión

ESPEN Guideliness on Ethical Aspects of Artificial Nutrition and Hydration. Clin. Nutr. 2016 Jun;35(3)545-56
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN ARTIFICIAL

Irónicamente, previene :

CETOSIS DESHIDRATACIÓN

Que son un MECANISMO PROTECTOR contra los síntomas

potencialmente dolorosos del paciente moribundo
DESHIDRATACIÓN TERMINAL
Proceso en el cual la condición de un paciente moribundo, naturalmente produce una
disminución de la ingesta de líquidos

TEORÍA ANESTÉSICA propone que el ayuno:

Impulsa la producción de Puede aumentar la

cetonas, haciendo efecto producción de
anestésico opioides

THE ASPEN ADULT NUTRITION SUPPORT CORE CURRICULUM, Third Edition,2017

HIDRATACIÓN ARTIFICIAL AL FINAL DE LA VIDA

PUEDEN CAUSAR O EXACERBAR

DISNEA Y
CONGESTIÓN
SECRECIONES
EDEMA PULMONAR
BRONQUIALES
PULMONAR

FRECUENCIA
URINARIA

DISTENCIÓN
DE LA VEJIGA

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C., & A.S.P.E.N.
Board of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 672-679
NUTRICIÓN ARTIFICIAL AL FINAL DE LA VIDA

VÓMITOS
NÁUSEAS
REPETIDA
NEUMONIA
POR
DIARREA ASPIRACIÓN

Barrocas, A., Geppert, C., Durfee, S. M., Maillet, J. O., Monturo, C., Mueller, C., Stra?on, K., Valentine, C., & A.S.P.E.N. Board
of Directors (2010). A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice, 25(6), 672-679
REFLEXIÓN
“EL ENFERMO NO SE MUERE
PORQUE NO COMA, SINO, NO
COME PORQUE SE ESTÁ
MURIENDO”
Azucena Couceiro

MUCHAS GRACIAS

SECPAL. Guía de cuidados paliativos: Definición de enfermedad terminal