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FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

De conformidad al artículo 220°, inciso 2, 5 y artículo 318° inciso 1, se procedió a formular


la presente acta.
EVIDENCIAE LEVANTADA S/N-2023
Se procede a describir las especies:
Un (01) sobre manila color amarillo, conteniendo en su interior, UN (01) EQUIPO
CELULAR, MARCA SAMSUNG GALAXY A52, MODELO SM-A525M/DS, NÚMERO DE
SERIE, R58R30BPZ6X, COLOR CELESTE, EMPRESA OPERADORA ENTEL, N° DE
CHIP 930905483, DE LA EMPRESA BITEL; debidamente lacrado con cinta de embalaje en
sus extremos.

FECHA DEL LEVANTAMIENTO: 04AGO2023


HORA: 19:55

OCURRENCIA POLICIAL N°: Acta de Intervención Policial


TIPO DEL DELITO: Contra el Patrimonio-Receptación

EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO FIRMA

SS.PNP DAVALOS MOSTACERO AUSBERTO

UNIDAD POLICIAL: CR.PNP CARABAMBA

LUGAR : CR.PNP CARABAMBA

OBSERVACIONES:
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PERSONAL PNP A CARGO

ENTREGADO POR : ………………………………………………………….FIRMA ………………..

CIP Y CARGO : …………………………………………………………………………………………….

RECIBIDO POR : …………………………………………………………….. FIRMA………………

FECHA Y HORA : ……………………………………………………………………………………….

LUGAR : …………………………………………………………………………………………………..

MOTIVO DEL TRASLADO: INVESTIGACION

FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION


ENTREGADO POR : ………………………………………………………….FIRMA ………………..

CIP Y CARGO : …………………………………………………………………………………………….

RECIBIDO POR : …………………………………………………………….. FIRMA ………………

FECHA Y HORA : ……………………………………………………………………………………….

LUGAR : …………………………………………………………………………………………………..

MOTIVO DEL TRASLADO : …………………………………………………………………………….

FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR : ………………………………………………………….FIRMA ………………..

CIP Y CARGO : …………………………………………………………………………………………….

RECIBIDO POR : …………………………………………………………….. FIRMA ………………

FECHA Y HORA : ……………………………………………………………………………………….

LUGAR : …………………………………………………………………………………………………..

MOTIVO DEL TRASLADO : …………………………………………………………………………….

FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION

ENTREGADO POR : ………………………………………………………….FIRMA ………………..

CIP Y CARGO : …………………………………………………………………………………………….

RECIBIDO POR : …………………………………………………………….. FIRMA ………………

FECHA Y HORA : ……………………………………………………………………………………….

LUGAR : …………………………………………………………………………………………………..

MOTIVO DEL TRASLADO : …………………………………………………………………………….


FIRMA DE ENTREGA FIRMA DE RECEPCION

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