Radioterapia: Efectos Secundarios Agudos de

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Ainaz Sourati ∙ Ahmad Ameri

Mona Malekzadeh
Efectos secundarios agudos de
Radioterapia
Una guía para la gestión
123
Efectos secundarios agudos de la radioterapia

Ainaz Sourati • Ahmad Ameri

Mona Malekzadeh
Efectos secundarios agudos de
Radioterapia
Una guía para la gestión
Ainaz Sourati Ahmad Ameri

Departamento de Oncología Clínica Departamento de Oncología Clínica
Hospital educativo Imam Hossein, Shahid Hospital educativo Imam Hossein, Shahid
Universidad de Ciencias Médicas de Beheshti Universidad de Ciencias Médicas de Beheshti
(SBMU), calle Shahid Madani (SBMU), calle Shahid Madani
Teherán Teherán
Irán Irán
Mona Malekzadeh
Departamento de Radioterapia y Oncología
Hospital Educativo Shohadaye Tajrish
Universidad de Medicina Shahid Beheshti
Ciencias (SBMU)
Teherán
Irán
ISBN 9783319559490 DOI ISBN 9783319559506 (libro electrónico)

10.1007/9783319559506
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A mi querida madre a quien siempre estaré

en deuda con ella.
A mi amado esposo, Arash, a quien realmente
aprecio su apoyo y perseverancia en mis
momentos más difíciles.
Ainaz Sourati
A mi amor Zhila.
Ahmad Ameri
A mis queridos padres y a mi amado hijo,
Hooman.
Mona Malekzadeh
Prefacio
Las dicotomías en medicina son comunes, pero en ninguna parte se demuestra más claramente
que en la exposición a la radiación, ya sea utilizada en el diagnóstico o en el tratamiento, en
comparación con la exposición a la radiación excesiva o no deseada, ya sea local o
sistemáticamente. Otras dicotomías demostradas en las lesiones por radiación incluyen la
separación entre el daño por radiación agudo y tardío, aplicado localmente en contraste con la
exposición corporal total o sistémica, una o pocas exposiciones a la radiación frente a exposiciones
fraccionadas a la radiación, y el uso de agentes preventivos o de mejora aplicados antes de la
exposición en contraste. para tratamientos posteriores a la exposición. Todos estos son
importantes para nuestra comprensión del uso efectivo y apropiado de la radiación como
modalidad de tratamiento. Esto solo se puede mejorar con información precisa sobre las causas,
la frecuencia, la gravedad y la prevención o el tratamiento de estas afecciones asociadas con la radiación.
En la clínica, las reacciones observadas a la radioterapia varían de leves a graves y de
temporales a permanentes. La preocupación del médico por estos posibles efectos debilitantes
impregna la práctica clínica de la radiación e influye en la selección de tratamientos en el día a
día. La utilización óptima de la radiación como terapia contra el cáncer requiere una comprensión
clara del rango de las principales secuelas tisulares que pueden ocurrir, incluido el riesgo de
ocurrencia, la historia natural y su manejo. Esta comprensión conduce a una mejor práctica
clínica: una mayor confianza en la recomendación de programas de tratamiento de radiación
agresivos cuando sea apropiado o la selección de otras terapias cuando sean más seguras e
igualmente efectivas.
Las reacciones agudas de la radioterapia, las reacciones inflamatorias que ocurren como
parte de la reacción del tejido normal a la radioterapia, a menudo se consideran una parte
esperada de la terapia, pero también pueden debilitar al paciente durante el curso del tratamiento.
La comprensión del mecanismo, el momento en que ocurren, las medidas prevenibles y el manejo
de estos efectos secundarios justifican la discusión de su manejo exitoso, incluidas las formas
de facilitar un curso de terapia más cómodo para el paciente.
En la era de la terapia multimodal, también es importante comprender los factores de riesgo

de la radioterapia cuando se combina con otras modalidades, es decir, quimioterapia sistémica
o agentes biológicos. También es importante darse cuenta del impacto de otras modalidades
como única causa del efecto secundario o como un impacto copositivo junto con la radiación.
Por lo tanto, los clínicos deben conocer estas posibilidades alternativas y las diagonales del
método y modificarlas.
viii
viii Prefacio
En este volumen, los científicos clínicos de la Universidad Shahid Beheshti y el Dr.

Sourati y sus asociados han brindado con éxito a los lectores la plétora de estas
preocupaciones en un texto completo pero relativamente directo y simple para el uso diario
de los médicos. Los efectos específicos de órganos se detallan según corresponda para
comprender, minimizar y manejar las lesiones por radiación. Los felicito por su exitoso
esfuerzo y estoy seguro de que muchos médicos y sus pacientes se beneficiarían
significativamente de la información proporcionada por estos autores.
Maywood, IL, EE. UU. Dr. Bahman Emami, FACR, FASTRO, FACRO
Introducción
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo [1]. Actualmente, los pacientes con
cáncer sobreviven más tiempo que hace más de dos décadas, y la población que vive con cáncer está
aumentando. Comprender más acerca de la radiobiología del cáncer y los principales avances en la tecnología
de radioterapia desempeñan un papel fundamental en el aumento de la esperanza de vida de estos pacientes.
Las radioterapias se utilizan con tres conceptos diferentes en el cáncer que son definitivas, adyuvantes o
paliativas. Se ha estimado que más del 50% de todos los pacientes con cáncer reciben radioterapia durante el
curso de su enfermedad [2]. Con los nuevos avances tecnológicos en imágenes y administración de radiación,
la radioterapia ha sido posible para los casos más complicados, aumentando la tasa de radioterapia en los
tratamientos contra el cáncer.
Además de la esterilidad tumoral y los efectos tumoricidas de la radioterapia, la radiación tiene el potencial
de afectar los tejidos normales, lo que incluye daño tisular en los campos de radioterapia o efectos secundarios
sistémicos (p. ej., efectos secundarios hematológicos, fatiga). Los médicos tratan de reducir los efectos
secundarios de la radioterapia definiendo objetivos más pequeños y usando máquinas más dedicadas, pero
los efectos secundarios continúan ocurriendo y su espectro y gravedad están cambiando. A medida que estos
pacientes viven más tiempo, se presta más atención a su calidad de vida.
Los efectos secundarios de la radioterapia se dividen en agudos y tardíos. Los efectos secundarios tardíos
ocurren 3 meses después de completar el tratamiento y los efectos secundarios agudos ocurren durante el
tratamiento o dentro de los 3 meses posteriores al tratamiento.
Los efectos secundarios tardíos pueden desarrollarse sin umbrales de dosis, que incluyen efectos
secundarios estocásticos, o con umbrales distintivos, que incluyen efectos secundarios deterministas (p. ej.,
efectos neurológicos, efectos cardíacos). Los efectos secundarios tardíos deterministas limitan la dosis y
pueden ser el resultado del proceso de curación que sigue a los efectos secundarios agudos graves. Este tipo
de efectos secundarios tardíos podría ser predecible y se deben hacer esfuerzos para proteger los tejidos
normales [3].
Los efectos secundarios agudos son un tipo de efectos deterministas, que tienen umbrales distintivos, y
existe una relación directa con la dosis administrada y la gravedad del daño resultante. Estos efectos
generalmente no causan límite en la dosis de tratamiento porque ocurren en células que se dividen rápidamente,
que tienen una repoblación celular rápida; como resultado, son reversibles. El punto principal en los efectos
secundarios agudos son las acciones necesarias para la prevención y el tratamiento adecuado de acuerdo con
su gravedad para evitar la interrupción de la radioterapia porque la interrupción del tratamiento puede afectar
los resultados del tratamiento, particularmente en tumores con crecimiento celular rápido, que intensifican el
crecimiento celular inversamente. agudo severo
ix
X Introducción
los efectos secundarios también pueden resultar en efectos tardíos consecutivos. El uso de nuevas
técnicas en radioterapia (p. ej., radioterapia conformada en 3D, radioterapia modulada intensificada,
radioterapia guiada por imágenes) reduce la dosis de tejido normal y, en consecuencia, reduce las
complicaciones del tratamiento. Sin embargo, el porcentaje de efectos secundarios agudos todavía
es notable porque el umbral de dosis en la aparición de estos efectos secundarios es menor que los
efectos secundarios tardíos. Además, en algunos tratamientos, es necesario aumentar la dosis de
radiación para llegar a una complicación definida (p. ej., en el cáncer de mama localmente avanzado
después de una mastectomía radical, se debe administrar suficiente radiación para llegar a la
dermatitis). Tenemos que conocer las acciones adecuadas para abordar las complicaciones con el
fin de inhibir la interrupción no deseada del tratamiento. Los efectos secundarios agudos pueden
aumentar el riesgo de efectos secundarios tardíos y se debe considerar la prevención de estos efectos.
Con respecto a todos los puntos, los efectos secundarios agudos de la radioterapia son uno de
los temas más importantes en el tratamiento de pacientes con cáncer. El enfoque y el manejo de
estos efectos secundarios son importantes para mejorar los resultados del tratamiento y aumentar
el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Intentamos reunir los más comunes de estos
efectos secundarios agudos en este libro. En cada parte, describimos un resumen de la incidencia,
el mecanismo, los síntomas, la clasificación y el tratamiento de los distintos efectos secundarios
agudos según la evidencia disponible. Nuestro objetivo principal es recopilar artículos sobre cada
efecto secundario agudo para un uso conveniente y práctico para todos los involucrados en el
proceso de radioterapia.
Referencias
1. Stewart BW, Wild C (2014) Informe Mundial sobre el Cáncer 2014. Agencia Internacional para la Investigación
del Cáncer. Organización Mundial de la Salud. 505
2. Slotman BJ, Cottier B, Bentzen SM, Heeren G, Lievens Y, Van den Bogaert W (2005) Descripción general de las
pautas nacionales para infraestructura y dotación de personal de radioterapia. ESTROQUARTS: paquete de
trabajo 1. Radiother Oncol 75(3):349. E1–E6
3. ICRP (1977) Recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica.
Ana ICRP. Secta. Publicación 26 de la CIPR
Contenido
1 Dermatitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Mecanismo 1.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3 Signos y Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.5 Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.5.1 Factores relacionados con el tratamiento, incluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.5.2 Los factores relacionados con el paciente incluyen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.6 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.7.1 Medidas Generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.7.2 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) . . . . . . . . . . . 8
1.7.3 Terapia con láser de bajo nivel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.7.4 Amifostina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.7.5 Ácido ascórbico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.7.6 Zinc oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.7.7 Aderezo de hoja de plata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.7.8 MAS065D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.7.9 Apósito blando o película de barrera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.7.10 Ácido hialurónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.7.11 Trolamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.7.12 Sucralfato tópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.13 Crema Theta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.14 Dexpantenol (Provitamina B5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.15 Caléndula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.16 Pentoxifilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.17 Áloe Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.7.18 Desodorante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.7.19 Risoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.8 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.8.1 Dermatitis de grado 1 ................................. 11
1.8.2 Dermatitis de grado 2–3 1.8.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Dermatitis de grado 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
xi
xi Contenido
2 Pérdida de cabello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1 Mecanismo 2.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2.1 Factores de riesgo 22 ......................................
2.2.2 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.5 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Referencias 24
..................................................
3 Lesión cerebral por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3 Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3.1 Factores relacionados con el tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3.2 Factor relacionado con el paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.6 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.7 Prevención y Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.7.1 Prescripción de dexametasona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Toxicidad orbital por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.1 Blefaritis y dermatitis palpebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2 Pérdida de pestañas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.3 Conjuntivitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.4 Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.5 Toxicidad corneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.5.1 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.6 Toxicidad del iris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5 Toxicidad del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5.1 Mecanismo 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.4 Síntomas y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.6 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6 Mucositis Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.1 Sitio del tumor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.3.2 Terapia sistémica concomitante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Contenido XIII
6.3.3 Dosis de radiación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6.3.4 Programa de fraccionamiento de radiación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.3.5 Factores relacionados con el paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.6.1 Intervenciones profilácticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.6.2 Intervención profiláctica en evaluación. . . . . . . . . . . . . 60
6.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.7.1 Evaluación del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.7.2 Cuidado bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.7.3 Manejo del dolor oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.7.4 Antifúngicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.7.5 Antivirales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6.7.6 Sonda de alimentación/Apoyo nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7 Xerostomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
7.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7.6 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
7.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.7.1 Amifostina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.7.2 IMRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.7.3 Transferencia de glándula submandibular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.7.4 Pilocarpina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7.7.5 Acupuntura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.8 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.8.1 Atención de apoyo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.8.2 Suplementación con saliva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.8.3 Acupuntura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.8.4 Drogas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
8 Pérdida del gusto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

8.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.6 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
8.8 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
xiv Contenido
9 Edema laríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

9.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
9.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
9.3 Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
9.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
9.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
9.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
9.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
10 Neumonitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10.2 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10.3 Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10.3.1 Parámetros de volumen y dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10.3.2 Programa de fraccionamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10.3.3 Quimioterapia/Terapia hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
10.3.4 Fumar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
10.3.5 Otros factores 111. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
10.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10.6 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Referencias 114
.................................................
11 pericarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
11.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
11.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
11.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
11.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
11.6 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
11.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
11.8 Tratamiento 122 ............................................
Referencias 122
.................................................
12 Esofagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
12.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
12.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
12.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12.6 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
12.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
12.8 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Contenido XV
13 Gastritis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

13.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
13.3 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
13.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13.5 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
14 Enfermedad hepática inducida por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

14.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
14.3 Temporización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
14.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
14.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
14.6 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
14.7 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
14.8 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Referencias 142
.................................................
15 enteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
15.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
15.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
15.4 Síntomas y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
15.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
15.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
15.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
15.7.1 Modificación de la dieta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
15.7.2 Antidiarreicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
15.8 Antiespasmódicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
16 Cistitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

16.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
16.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
16.4 Síntomas y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
16.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
16.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
16.6.1 Conservación de la vejiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
16.6.2 Instilación intravesical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
16.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
16.7.1 Anticolinérgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
16.7.2 Bloqueador Alfa1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
16.7.3 Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
16.7.4 GAG intravesical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
xvi Contenido
17 Proctitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

17.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
17.3 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
17.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
17.5 Puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
17.6 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
17.7 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
18 Fatiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
18.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
18.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
..........................................
18.3 Factores de riesgo 174
18.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
18.5 Diagnóstico y puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
18.6 Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.6.1 Intervenciones no farmacológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.6.2 Ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
18.6.3 Consejería y Educación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
18.6.4 Optimizar la calidad del sueño. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
18.6.5 Terapias complementarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
18.6.6 Otras intervenciones psicosociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
18.6.7 Asesoramiento sobre nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
18.6.8 Intervención farmacológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
19 Efectos secundarios hematológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

19.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
19.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
19.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19.5 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
19.6 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
19.6.1 Neutropenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
19.6.2 Trombocitopenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
19.6.3 Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
20 Náuseas y vómitos inducidos por radiación (RINV) . . . . . . . . . . . . . . . . 207

20.1 Mecanismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
20.2 Cronometraje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
20.4 Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
20.5 Prevención y Gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Referencias .211
................................................
índice _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Dermatitis por radiación

1
Las propiedades anticancerígenas de la radiación fueron descubiertas por cambios en la piel después
de la exposición a la radiación; Inicialmente, la radiación se utilizó para el tratamiento de
enfermedades de la piel como el lupus eritematoso. El cáncer de piel fue el primer cáncer tratado
con radiación y la dermatitis acompaña a la radioterapia desde su descubrimiento.
La dermatitis por radiación es uno de los efectos adversos más comunes de la radiación.
terapia. Aproximadamente el 9095 % [1, 2] de todos los pacientes tratados con radioterapia
experimentarán una reacción en la piel en el área tratada. La dermatitis por radiación se observa
especialmente en la radioterapia para el cáncer de mama, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de
pulmón y sarcoma debido a la posición superficial de estos cánceres y las dosis de radiación más
altas en la piel. Los pacientes que reciben radioterapia experimentan varios grados de dermatitis por
radiación. En la mayoría de los pacientes, la dermatitis por radiación es de leve a moderada (Grados
1 y 2); alrededor del 1525% de los pacientes experimentan reacciones graves [35].
1.1 Mecanismo
La radiación a la piel produce lesión celular directa y afluencia de células inflamatorias.

Después de la dosis inicial de radiación, se produce daño celular en las células basales epidérmicas,
las células endoteliales, las células de Langerhans y los componentes vasculares, y se desarrolla
una respuesta inflamatoria en la epidermis y la dermis después de cada fracción subsiguiente de
radiación [1] .
La lesión celular inicial resulta de la producción de radicales libres de corta duración y de roturas
irreversibles de doble cadena en el ADN nuclear y mitocondrial [6]. Aglomeración de la cromatina
nuclear, hinchazón del núcleo, desfiguración nuclear o pérdida de la membrana nuclear, distorsión
mitocondrial y degeneración del tejido endoplasmático.
© Springer International Publishing AG 2017 A. 1

Sourati et al., Efectos secundarios agudos de la radioterapia,
DOI 10.1007/9783319559506_1
2 1 Dermatitis por radiación
retículo, así como la necrosis celular directa y la apoptosis, se producen debido al daño celular. El daño
celular repetitivo causado por cada fracción de tratamiento no da tiempo a las células para reparar el daño
del ADN [7–11].
Debido a la producción de radicales libres, se induce una cascada de citocinas inflamatorias y se
producen varias citocinas y quimiocinas, incluidas las interleucinas 1 y 6, el factor de necrosis tumoralα y el
factor de crecimiento transformanteβ [12] . Estas citocinas actúan sobre las células endoteliales de los
vasos locales, que expresan moléculas de adhesión de forma constitutiva e inducen la migración de
leucocitos y otras células inmunitarias desde la circulación hasta la piel irradiada [13].
La reducción y el deterioro de las células madre funcionales inducidas por la radiación conducen a
una alteración en el recambio normal de las células de la piel [6].
Puede aparecer una rápida reacción cutánea después de la exposición que está relacionada con la
respuesta inflamatoria, la liberación de sustancias similares a la histamina, la permeabilidad y dilatación de
los capilares y el subsiguiente edema dérmico. Se presenta con un eritema cutáneo transitorio temprano
que puede verse a las pocas horas de la radiación y desaparece después de 24 a 48 h [14].
Después de la remisión del eritema inicial, la última fase incluye edema adicional, aumento de la
dilatación de los capilares y extravasación de eritrocitos, lo que dio lugar a una reacción eritematosa. A esta
fase le sigue adelgazamiento de la epidermis, daño a las células epiteliales, degeneración de las glándulas,
reducción de la secreción de sebo, sudor y grumos de corneocitos exfoliados (escamas), que se manifiesta
como descamación seca.
Si el daño a las células basales y las glándulas es más severo, se produce necrosis epidérmica,
exudados fibrinosos y descamación húmeda. La manifestación de la descamación húmeda resulta de la
formación de pequeñas ampollas en y alrededor de la capa basal de la epidermis que también pueden
extenderse a las capas más superficiales. La epidermis se desprende cuando estas ampollas se rompen y
se unen, desnudando la dermis y provocando una depilación permanente [1517]. Finalmente, la necrosis
de la piel o la ulceración de la dermis de espesor completo pueden desarrollarse como el daño más grave
de las dosis de radiación más altas [15, 16].
1.2 Tiempo
Como se señaló anteriormente, se puede observar un eritema temprano transitorio a las pocas horas de la
radiación, incluso después de una sola fracción de radiación (2 Gy) y desaparece después de 24 a 48 h [14].
La reacción eritematosa principal aparece alrededor de la segunda a la tercera semana (dentro de 1 a 4
semanas) de la radiación. Se puede observar una reacción más temprana en pacientes con piel
particularmente sensible. Los efectos suelen continuar progresando durante el tratamiento [18–20] y,
posteriormente, se puede desarrollar una descamación seca después de la tercera semana o después de
una dosis acumulativa de 30 Gy, que se caracteriza clínicamente por sequedad, descamación y prurito.
Después de 4 a 5 semanas (45 a 60 Gy) de tratamiento, puede ocurrir descamación húmeda, que se
caracteriza por exudación serosa y exposición de la dermis [14]. Los síntomas persisten durante la duración
de la radioterapia y alcanzan su punto máximo 1 a 2 semanas después de completar el tratamiento.
Alrededor de 3 a 5 semanas después de la radiación, la piel comienza a recuperarse con regeneración
epidérmica y dentro de 1 a 3 meses (dependiendo de la gravedad de la reacción), se produce la curación
completa [1, 6, 18, 19, 21, 22]. Postinflamatorio
1.3 Signos y Síntomas 3
la hiperpigmentación puede persistir durante 5 a 7 semanas o incluso más después de la radiación [20, 23].
El tipo de piel del paciente también puede influir en el momento y la gravedad de las reacciones a la
radiación, lo que se refleja en la variación interindividual en la presentación del daño por radiación en la piel.
1.3 Signos y Síntomas
La dermatitis leve (Grado I) se presenta con piel eritematosa acompañada de edema leve, prurito o dolor.
Puede producirse piel seca y descamada (descamación) y depilación temporal debido a la afectación de las
estructuras anexiales (fig. 1.1).
La dermatitis moderada (grados 2 y 3) consiste en reacciones dolorosas o edematosas y descamación
húmeda (fig. 1.2). La integridad de la dermis se ve afectada y puede producirse una infección secundaria
por Staphylococcus aureus (fig. 1.3).
La dermatitis grave (radionecrosis aguda) rara vez se observa y puede ocurrir en el contexto de
tumores superficiales muy extensos tratados con dosis masivas de radiación durante un período muy corto.
Se manifiesta como una placa inflamatoria o hemorrágica muy dolorosa con necrosis profunda, que puede
exponer los músculos, tendones y huesos [19, 21, 22].
Fig. 1.1 Dermatitis

del cuello de grado 1 después
de la radioterapia para el
cáncer de laringe
Figura 1.2 Grado 2

dermatitis del cuello después
radioterapia para el
cáncer de nasofaringe con
afectación de múltiples
ganglios
Figura 1.3 Grado 3

dermatitis en
pliegue inframamario después
de la irradiación mamaria
Tabla 1.1 CTCAE v4.3 para dermatitis
Definición
Grado 1 Eritema leve o descamación seca

Grado 2 Eritema de moderado a vivo; descamación húmeda en parches, mayormente confinada a los
pliegues y pliegues de la piel; edema moderado
Grado 3 Descamación húmeda en áreas distintas de los pliegues y pliegues de la piel; sangrado inducido por
trauma menor o abrasión
Grado 4 Necrosis de la piel o ulceración de la dermis de espesor completo; sangrado espontáneo del sitio
afectado
1.4 Puntuación
La gravedad de la dermatitis por radiación se clasifica mediante varios sistemas de clasificación, como los
Criterios de terminología común para eventos adversos (clasificación NCICTCAE), el sistema de puntuación
de toxicidad del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) y la Escala de evaluación de reacciones
cutáneas inducidas por radiación (RISRAS).
Los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (clasificación NCICTCAE) es uno de los
más utilizados, y NCICTCAE v4.3 se muestra en la Tabla 1.1 [24].
La calificación RTOG es bastante similar a la calificación NCICTCAE.
1.5 Factores de riesgo
El tratamiento y los factores relacionados con el paciente pueden afectar la incidencia y la gravedad de la
dermatitis.
1.5.1 Factores relacionados con el tratamiento, incluidos
La dosis total más alta, la dosis más alta por fracción, el tiempo total de tratamiento reducido, la energía
del haz (depende del tipo y la calidad del haz), mayor volumen y superficie
área expuesta, la unión entre el campo de electrones y fotones, uso de expansor tisular y material
en bolo [25–27], terapia sistémica concurrente con radiación (medicamentos radiosensibilizadores
como paclitaxel, docetaxel, antraciclinas, dactinomicina, metotrexato, 5fluorouracilo, hidroxiurea ,
bleomicina y cetuximab) [6, 28] están relacionados con el desarrollo de dermatitis por radiación.
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se expresa en gran medida en la

epidermis, particularmente en las capas de células basales proliferativas, y tiene un papel
importante en la regulación de múltiples fases de la biología epitelial, incluida la progresión del ciclo
celular, la diferenciación, el movimiento celular y supervivencia celular; también tiene un impacto
esencial en las reacciones inflamatorias de la piel [29–31]. Existe una relación recíproca entre la
radiación y los efectos de los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (como
cetuximab) en la piel.
Se observa una dermatitis por radiación más grave en pacientes que reciben cetuximab más
radioterapia que la radioterapia sola o incluso la quimiorradioterapia concurrente [5, 15]. Hay una
duración ligeramente más prolongada de la dermatitis por radiación (11,1 versus 9,4 semanas) [32]
y un inicio más temprano de la dermatitis por radiación (semana 1 o 2 en comparación con 3 a 5
semanas, respectivamente) [15] cuando se agrega cetuximab a la radioterapia. .
La dermatitis generalmente revela una recuperación rápida sin cicatrices después del final del
tratamiento con cetuximab más radioterapia [15]. Aparece una erupción similar al acné inducida por
cetuximab diferido dentro de los campos irradiados en el tratamiento simultáneo de cetuximab con
radioterapia (alrededor de 3 a 5 semanas después del inicio del tratamiento versus 7 a 10 días,
respectivamente). Parece que no existe una relación significativa entre la gravedad de la erupción
cutánea similar al acné asociada a cetuximab fuera de los campos irradiados y la gravedad de la
dermatitis por radiación [32].
1.5.2 Los factores relacionados con el paciente incluyen
Los factores demográficos y conductuales, las enfermedades comórbidas, los trastornos hereditarios
y el sitio de la radioterapia pueden afectar la incidencia y la gravedad de la dermatitis inducida por
la radiación [2, 33–41] (cuadro 1.2).
Tabla 1.2 Factores predisponentes relacionados con el paciente para la dermatitis inducida por radiación
Factores demográficos Sitio de radioterapia

y de comportamiento Enfermedad comórbida Trastornos hereditarios
Raza negra Lesiones cutáneas actínicas Nevus de células Cuello anterior
Obesidad Aspiración de seroma tras basales extremidades
Genero femenino cirugía mamaria Anemia de Fanconi submamario

Edad avanzada Lupus eritematoso Síndrome de Bloom Pliegues de la piel
Implante de seno sistémico Xerodermia
De fumar Esclerosis sistemica pigmentoso

Nutrición pobre Artritis reumatoide juvenil Ataxiatelangiectasia
infección por VIH

Diabetes mellitus
Hipertensión
Fumar parece afectar la cicatrización de heridas por vasoconstricción cutánea [17].

El impacto del aumento de la edad en la dermatitis por radiación está relacionado con la disminución del
recambio epidérmico que da como resultado tiempos de curación prolongados. Las enfermedades
coexistentes como la hipertensión, la diabetes, la obesidad o la desnutrición en pacientes mayores afectan la
gravedad y la resolución de la dermatitis por radiación [17].
Se ha informado que la aspiración de un seroma después de la cirugía mamaria puede provocar daños
en el sistema linfático, comprometiendo la cicatrización de heridas y provocando una reacción cutánea grave
durante la radioterapia [41].
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (SLE), artritis reumatoide juvenil (JRA) y esclerosis
sistémica tienen una radiosensibilidad significativamente mayor y corren un mayor riesgo de desarrollar
efectos secundarios de la radiación. La presencia de esta enfermedad del tejido conjuntivo se considera una
contraindicación relativa para la radioterapia [42, 43].
La cicatrización de heridas se complica en pacientes con diabetes mellitus no controlada debido a la mala
función de los macrófagos, incluida la actividad fagocítica, la fase inflamatoria prolongada y el mayor riesgo
de infección. El efecto de la diabetes sobre la reacción tisular normal durante la radioterapia necesita más
estudio [17].
Hay algunas mutaciones genéticas raras que pueden predisponer a los pacientes a una dermatitis por
radiación grave, incluidas mutaciones en el gen de la ataxiatelangiectasia. Se ha sugerido que la dermatitis
por radiación grave imprevista puede indicar la presencia de anomalías genéticas no detectadas en el gen
ATM (ataxiatelangiectasia mutada) que pueden predisponer a los pacientes a complicaciones cutáneas [44,
45 ] .
Ningún estudio ha investigado específicamente el efecto del nivel de hemoglobina en ni
Piel mal expuesta a radioterapia.
1.6 Diagnóstico
La dermatitis por radiación aguda es un diagnóstico clínico basado en el hallazgo de cambios en la piel que
muestra una demarcación nítida de los cambios en la piel y su limitación a las áreas irradiadas y el historial
de radioterapia y su duración. Una biopsia de piel no suele ser necesaria para el diagnóstico de la dermatitis
por radiación [13].
Dos importantes diagnósticos diferenciales de la dermatitis aguda por radiación son el recuerdo de la
radiación y la celulitis. El recuerdo de la radiación es una reacción cutánea inflamatoria aguda limitada al área
que se irradió previamente y ocurre después de la administración de agentes citotóxicos u otros medicamentos.
Ocurre al menos 7 días después de la radioterapia y puede ocurrir semanas o años después de la radioterapia
[46–48]. Los fármacos citotóxicos como el docetaxel, la doxorrubicina y el paclitaxel se han relacionado con
el recuerdo de la radiación.
Las manifestaciones de recuerdo de la radiación incluyen erupción cutánea, descamación seca, eritema,
ulceración, hemorragia o incluso necrosis. El recuerdo de la radiación generalmente se resuelve dentro de 1
a 2 semanas después de la interrupción del fármaco. El historial de reacciones cutáneas del paciente
después del tratamiento con radiación y los medicamentos ayudará a llegar a un diagnóstico preciso [49].
La celulitis es una infección bacteriana de la piel y los tejidos subcutáneos. Se caracteriza por eritema
localizado, calor, tumefacción, dolor, hipersensibilidad, fiebre e incluso drenaje purulento. Estas pistas pueden
diferenciar la celulitis de la dermatitis por radiación.
Sin embargo, la dermatitis por radiación es un factor predisponente de la celulitis secundaria y
1.7 Prevención 7
puede ser posible que ambas condiciones existan juntas. En esta condición, un cultivo de la herida
puede confirmar el diagnóstico de celulitis. El tratamiento antibiótico empírico también puede ser útil
en estos pacientes [49].
El eccema es una afección cutánea inflamatoria, crónica y recidivante que se diagnostica por la
presentación clínica de piel simétrica, pruriginosa y seca que persiste durante <6 meses.
El eczema crónico puede exacerbar la dermatitis por radiación ya que ambas condiciones son de
naturaleza inflamatoria. El eczema puede distinguirse de la dermatitis por radiación por su distribución
simétrica. Por el contrario, la dermatitis por radiación solo aparecerá dentro de los campos de
radiación [49].
Se deben considerar tumores recurrentes o secundarios si se desarrollan placas y nódulos
atípicos dentro del campo de radiación. Aunque la piel irradiada puede presentar alguna dificultad
para cicatrizar, una biopsia es útil en esta situación clínica.
La dermatitis atópica [49], el liquen plano [50], el pénfigo [51, 52] y la infección por dermatofitos
[53] rara vez ocurren en el sitio de la radioterapia y el curso clínico, la distribución de la lesión y los
estudios de laboratorio son útiles para distinguirlos de otros. diagnósticos
1.7 Prevención
1.7.1 Medidas Generales
Las recomendaciones generales para el cuidado de la piel en pacientes tratados con radioterapia
incluyen [13, 54]:
Lave el área irradiada diariamente con agua y jabón suave (agentes de pH neutro) o solución salina
normal, luego séquela y use un humectante a base de agua.
Usar ropa holgada.
Evitar irritantes de la piel como perfumes y lociones a base de alcohol y cera u otras cremas
depilatorias.
Evitar los extremos de calor y frío.
Evitar la exposición al sol y el uso de protector solar con un SPF mínimo de 30.
Actualmente, la aplicación de esteroides tópicos es la única intervención profiláctica para la

protección contra la dermatitis por radiación sugerida con un alto nivel de evidencia [55, 56]. La
aplicación profiláctica de esteroides tópicos puede reducir la gravedad de la reacción cutánea a la
radiación debido a sus efectos antiinflamatorios (es decir, reduciendo la producción de IL1, IL2, IL6
IFNγ, TNF e histamina e inhibiendo la migración de leucocitos) [14, 57].
Los corticosteroides tópicos de potencia baja a media (grupos 46), como furoato de mometasona
al 0,1 % o crema de hidrocortisona al 1 %, crema de aceponato de metilprednisolona al 0,1 % o
aerosol de dipropionato de beclometasona, se aplican en el campo de tratamiento una o dos veces
al día después de cada tratamiento de radioterapia. [13, 58–61].
El tratamiento debe suspenderse si hay algún exudado del área afectada [54]
o si se sospecha una infección de la piel.
Otras opciones de protección con resultados principalmente positivos que justifican una mayor
investigación sobre su eficacia en la prevención y el manejo de la dermatitis por radiación aguda incluyen:
1.7.2 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Hay alguna evidencia que sugiere que la IMRT reduce significativamente la gravedad y la duración de
la dermatitis por radiación en comparación con la técnica convencional estándar [62–64].
1.7.3 Terapia con láser de bajo nivel
La terapia con láser de bajo nivel es una forma de fototerapia que induce el proceso de cicatrización de
heridas [65]. Ha generado un gran interés en la prevención de los efectos secundarios de la radiación,
como la dermatitis, la xerostomía o la mucositis oral. Los principales resultados prometedores de estos
ensayos justifican más investigaciones sobre su eficacia en la prevención y el tratamiento de la
dermatitis aguda por radiación [66].
1.7.4 Amifostina
La amifostina es un tiol que protege selectivamente a las células normales del daño por radiación al
eliminar los radicales libres derivados del oxígeno. Se ha demostrado que la gravedad de la dermatitis
por radiación es significativamente menor entre los pacientes que reciben amifostina [67–69].
Se necesitan más estudios para determinar el impacto y la seguridad de la amifostina como agente
citoprotector contra la dermatitis por radiación aguda.
1.7.5 Ácido ascórbico
El ácido ascórbico tiene capacidad antioxidante y acción antiradicales. No se ha encontrado ningún

beneficio de su aplicación tópica para la protección contra la dermatitis por radiación. Sin embargo, el
ácido ascórbico oral en radioterapia de cáncer de mama con un volumen inferior a 500 mL y en aquellas
que recibieron una dosis de radiación entre el 107% y el 110% de la dosis prescrita mostró resultados
positivos [70, 71 ] .
1.7.6 Zinc oral
El zinc (Zn) como antioxidante se ha evaluado en estudios de protección de tejidos normales contra
lesiones por radiación. Hay principalmente resultados positivos para la dermatitis que necesitan una
evaluación adicional [72, 73].
1.7 Prevención 9
1.7.7 Aderezo de hoja de plata
El apósito de hojas de plata tiene actividad antimicrobiana y es otra opción propuesta para la
prevención de la dermatitis inducida por radiación. Hay resultados positivos sobre su eficacia [74–
76] que deberían confirmarse en estudios posteriores.
1.7.8 MAS065D
MAS065D (Xclair) es una crema de agua en aceite no esteroide que contiene ácido hialurónico,
manteca de karité (emoliente), ácido glicirretínico (extracto de regaliz con propiedades
antiinflamatorias), Vitis vinifera (actividad antioxidante) y telmesteína (antielastasa y anti actividad
del colágeno in vitro) [77]. MAS065D parece ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis por
radiación, pero se necesitan más estudios [78, 79].
Las enzimas proteolíticas orales (p. ej., productos que contienen papaína, bromelina, tripsina
y quimotripsina) parecen ser eficaces en la protección contra la dermatitis por radiación, y se
recomienda una evaluación adicional [72, 80 ] .
1.7.9 Apósito blando o película de barrera
Parece que el uso profiláctico de protecciones de fricción con vendaje suave o película de barrera
en áreas de riesgo como la axila, la región de la cabeza y el cuello, el perineo y los pliegues de la
piel podría ser una intervención eficaz para reducir la gravedad de la reacción cutánea [81] .
Otras opciones sin soporte de prueba bien diseñado incluyen:
1.7.10 Ácido hialurónico
La crema de ácido hialurónico parece reducir la respuesta inflamatoria y el daño de los radicales
libres oxidativos y se ha evaluado en estudios de radioterapia como un método preventivo para
la dermatitis por radiación. Se requieren estudios adicionales para aclarar el papel del ácido
hialurónico como opción preventiva en la dermatitis por radiación [82, 83].
1.7.11 Trolamina
Se ha demostrado que este agente, un analgésico de salicilatos de aplicación tópica, promueve

el proceso de cicatrización de heridas mediante el reclutamiento de macrófagos y la mejora de la
formación de tejido de granulación, que tiene aplicaciones terapéuticas en dermatología.
La evidencia actual no respalda el uso de trolamina para la dermatitis por radiación y requiere
más investigación para aclarar su eficacia en la prevención de la dermatitis por radiación [84–87].
1.7.12 Sucralfato tópico
El sucralfato es un fármaco tópico que se ha aplicado para el tratamiento de varios tipos de

heridas epiteliales como úlceras, dermatitis inflamatoria, mucositis y heridas por quemaduras.
Algunos estudios han evaluado la eficacia de la crema de sucralfato para la prevención de la
dermatitis por radiación con resultados diferentes. Los datos actuales no lo respaldan para
prevenir la dermatitis por radiación [87–90].
1.7.13 Crema Theta
Contiene glucano, hidroxiprolisilano y matrixilo con efectos moduladores del sistema inmunitario
y propiedades de regeneración de tejidos [91]. La evidencia de un número limitado de ensayos
aleatorios no respalda la crema theta en la prevención de la dermatitis por radiación [92].
1.7.14 Dexpantenol (Provitamina B5)
Una forma de alcohol estable del ácido pantoténico, el dexpantenol se convierte en los tejidos
en ácido pantoténico, que es esencial para la función epitelial normal y mejora la regeneración
de la piel y la cicatrización de heridas [93–95]. La evidencia actual no respalda el uso de
dexpantenol para la dermatitis por radiación [92].
1.7.15 Caléndula
Fabricada a partir de una planta de la familia de las caléndulas Calendula officinalis, la caléndula
tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Los estudios que evalúan la eficacia de la
caléndula en el tratamiento y la prevención de la dermatitis por radiación tienen resultados
mixtos que justifican una mayor investigación [96, 97].
1.7.16 Pentoxifilina
Un fármaco útil en una variedad de trastornos vasooclusivos, la pentoxifilina tiene propiedades

antiinflamatorias. Los efectos de la pentoxifilina sobre las reacciones cutáneas agudas deben
determinarse en estudios bien diseñados [98, 99].
1.7.17 Áloe Vera
Un antiguo remedio a base de hierbas y un producto natural, hay resultados mixtos de su

eficacia en la protección contra la dermatitis por radiación que justifican más investigación antes
de recomendar su uso extensivo [100, 101].
1.8 Gestión 11
1.7.18 Desodorante
El uso de desodorante no demostró ningún efecto en la prevención del desarrollo de dermatitis por
radiación [102, 103].
1.7.19 Risoterapia
La risoterapia puede tener un papel beneficioso en la prevención de la dermatitis por radiación. Para
confirmar el efecto de la risoterapia sobre la dermatitis por radiación, se requieren estudios aleatorizados
bien diseñados con muestras de gran tamaño [104].
1.8 Gestión
Se debe visitar a los pacientes al menos una vez por semana durante su curso de radioterapia con
respecto a la reacción de la piel en cada visita. El manejo de la dermatitis por radiación se guía por la
gravedad del daño de la piel.
1.8.1 Dermatitis de grado 1
Para la mayoría de los pacientes, las medidas generales de cuidado de la piel parecen ser suficientes
para mejorar los síntomas del paciente. Se debe educar a los pacientes sobre cómo lavarse la piel
suavemente con un jabón suave (agentes de pH neutro) o solución salina normal como cuidado de
apoyo para la piel eritematosa. El lavado reduce la carga bacteriana y el riesgo de infección.
La descamación seca se trata hidratando la zona con una fina capa de pomada o crema sin
perfume, hidrofílica y sin lanolina (p. ej., Eucerin, Lubriderm) 2 a 4 veces al día [49] . Los humectantes
tópicos pueden actuar como un bolo para la piel y aumentar la dosis de radiación en la piel, por lo que
se debe informar a los pacientes que no se apliquen estos productos poco antes del tratamiento con
radiación.
El prurito o la irritación se pueden controlar con corticosteroides tópicos de potencia media.
Aunque no hay información suficiente para respaldar el uso de corticosteroides tópicos (corticosteroides
del Grupo IV y V) en la dermatitis inducida por radiación, la mayoría de los médicos recetan esteroides
para ello. El esteroide tópico que generalmente se prescribe en la dermatitis inducida por radiación se
enumera en la Tabla 1.3 [105].
Tabla 1.3 Corticosteroides tópicos utilizados en la dermatitis por radiación
Grupo IV Grupo V
Acetónido de fluocinolona 0,01–0,2% Propionato de fluticasona 0,05%
Valerato de hidrocortisona 0,2% Desonida 0,05%
butirato de hidrocortisona 0,1% Acetónido de fluocinolona 0,025%
Flurandrenolida 0,05%
Acetónido de triamcinolona 0,1%
furoato de mometasona 0,1%
Los antihistamínicos no parecen ser efectivos para reducir el prurito relacionado con la radiación.
Dermatitis cutánea [13].
La compresa de solución salina normal se aplica hasta cuatro veces al día y puede ayudar a los
pacientes a limpiar mejor su piel y mejorar los síntomas relacionados con la inflamación. Se indica a
los pacientes que humedezcan la gasa con solución salina tibia o a temperatura ambiente y apliquen
gasa húmeda en el área afectada durante 10 a 15 minutos. Se retira la gasa y la herida se irriga
suavemente con solución salina normal y se seca [54].
1.8.2 Dermatitis de grado 2 o 3
En la dermatitis por radiación de Grados 2 y 3, además de las medidas generales de cuidado de la

piel, una serie de aplicaciones tópicas pueden ser útiles para reducir los síntomas.
Los pacientes con descamación húmeda tienen mayor riesgo de infección y deben ser
monitoreados en busca de drenaje purulento y fiebre.
La descamación húmeda generalmente se maneja con apósitos para heridas que brindan el
entorno húmedo ideal para la cicatrización de heridas que permite una reepitelización más rápida,
fagocitosis de bacterias, desechos extracelulares y material necrótico, absorbiendo las secreciones
de la herida, disminuyendo el dolor y protegiendo la herida de la contaminación [6 , 7 , 106].
Los apósitos deben ser cómodos para aumentar la conformidad del paciente con el uso
prolongado. También deben poder absorber grandes cantidades de secreciones serosas de la herida
para evitar la maceración de la piel sana circundante y deben eliminarse sin alterar la granulación ni
el tejido nuevo.
Hay varias formas de apósitos disponibles en la práctica clínica sin evidencia suficiente para
respaldar tipos particulares en el manejo de la descamación húmeda [13, 75, 107, 108]. No se
recomiendan los apósitos simples por sí solos, debido al dolor y el trauma que provocan los cambios
de apósito [41]. Los apósitos de hidrocoloides o hidrogeles tienen un interés tradicional en el uso de
la descamación húmeda. Sin embargo, un estudio reciente que comparó apósitos de hidrogel versus
secos en el tiempo de cicatrización de la descamación húmeda encontró que el tiempo de
cicatrización se prolongó significativamente en el grupo de apósitos de hidrogel sin ninguna mejora
en la comodidad del paciente [109] . Actualmente se comercializa una nueva gama de apósitos
cutáneos de espuma de silicona (p. ej., Mepilex Lite) con resultados primarios prometedores [110].
Se debe instruir a los pacientes para que coloquen compresas de solución salina normal varias
veces al día, apliquen un vendaje después de limpiar la herida y cambien los vendajes con frecuencia
dependiendo de la gravedad del llanto.
Cuando se presenta infección, el tratamiento debe realizarse con antibióticos tópicos y/o
sistémicos. Los apósitos a base de plata son antibacterianos y han demostrado ser efectivos para
este fin. La crema de betaglucano o sulfadiazina de plata también puede ser útil (pero solo debe
aplicarse después de la radioterapia y después de limpiar el área irradiada; se debe usar con
precaución en pacientes con insuficiencia renal y hepática grave y pacientes con deficiencia de
G6PD) [111] . En pacientes tratados con quimioterapia concomitante o con mayor riesgo de desarrollar
neutropenia, se debe realizar un hemograma completo. En pacientes con neutropenia o signos de
sepsis, se deben obtener hemocultivos [15].
Referencias 13
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo pueden ser efectivos para

controlar el dolor y también pueden aliviar las molestias asociadas con la picazón y la inflamación
alrededor de la reacción de la piel.
Puede ser necesaria la interrupción del tratamiento en la dermatitis por radiación de grado 3
según el estado funcional del paciente, la presencia de sepsis o neutropenia grave y el juicio del
oncólogo radioterápico [13].
Las preparaciones biológicas se investigan en algunos tipos de dermatitis por radiación,
incluido el uso de inhibidores de la calcineurina (p. ej., crema de pimecrolimus o ungüento de
tacrolimus) para la dermatitis por radiación en pacientes que reciben cetuximab [15] o estimulación
tópica de colonias de granulocitos y macrófagos para la dermatitis por radiación vulvar [ 112 ] .
Se han propuesto los efectos del apósito de espuma con factor de crecimiento epidérmico
humano recombinante humano (rhEGF) [68] y factor estimulante de colonias de granulocitos (G
CSF) administrados por vía subcutánea en la periferia de la herida [113] en la dermatitis por
radiación con descamación Se requieren más estudios para evaluar la dosis óptima, la
programación del tratamiento y confirmar el mecanismo de acción de estos agentes.
Lianbai líquido es un remedio chino que se ha informado que es eficaz en el tratamiento de la

dermatitis por radiación aguda de grado III y necesita una evaluación adicional [114].
1.8.3 Dermatitis de grado 4
La radiodermitis de grado 4 es una complicación rara. Las intervenciones quirúrgicas son la

columna vertebral del tratamiento. Este grado debe tratarse con la suspensión de la radioterapia
y desbridamiento quirúrgico, injerto de piel de espesor total o colgajos miocutáneos o pediculados
[13].
Referencias
1. Salvo N, Barnes E, Draanen JV, Stacey E, Mitera G, Breen D, Giotis A, Czarnota G, Pang J, Angelis CD (2010)
Profilaxis y manejo de las reacciones cutáneas agudas inducidas por la radiación: una revisión sistemática de
la literatura. Curr Oncol 17(4):94–112
2. Brown KR, Rzucidlo E (2011) Lesión por radiación aguda y crónica. J Vasc Cirugía
53(15):15S–21S
3. Pires AM, Segreto RA, Segreto HR (2008) Criterios RTOG para evaluar la reacción cutánea aguda y sus
factores de riesgo en pacientes con cáncer de mama sometidas a radioterapia. Rev Lat Am Enfermagem
16(5):844–849
4. KK F, Pajak TF, Trotti A et al (2000) Un estudio aleatorizado de fase III del grupo de oncología de radioterapia
(RTOG) para comparar el hiperfraccionamiento y dos variantes de fraccionamiento acelerado con la
radioterapia de fraccionamiento estándar para carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello: primero
informe de RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:7–16
5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al (2006) Radioterapia más cetuximab para el carcinoma de células escamosas
de cabeza y cuello. N Engl J Med 354: 567–578
6. Hymes SR, Strom EA, Fife C (2006) Dermatitis por radiación: presentación clínica, fisiopatología y tratamiento
2006. J Am Acad Dermatol 54:28–46
7. Mendelsohn FA, Divino CM, Reis ED, Kerstein MD (2002) Cuidado de heridas después de la radioterapia.
Cuidado avanzado de heridas en la piel 15:216–224
8. Malkinson FD, Keane JT (1981) Radiobiología de la piel: revisión de algunos efectos sobre epider
Mis y pelo. J Invest Dermatol 77:133–138
9. Hopewell JW (1990) La piel: su estructura y respuesta a la radiación ionizante. Radiación interna J
Biol 57: 751–773
10. Mettler FA, Upton AC (1995) Efectos médicos de la radiación ionizante, 2ª ed. WB saunders,
Filadelfia, págs. 14–21
11. Hopewell JW, Nyman J, Turesson I (2003) Factor de tiempo para las reacciones tisulares agudas después de
la irradiación fraccionada: un equilibrio entre la repoblación y la radiosensibilidad mejorada. Int J Radiat Biol
79:513–524
12. Muller K, Meineke V (2007) Alteraciones inducidas por radiación en la producción de citoquinas por la piel
células. Exp Hematol 35:96–104
13. Dermatitis por radiación. Disponible en www.https://www.uptodate.com/contents/
dermatitis por radiación#H63768201
14. Meghrajani CF, Co HC, AngTiu CM, Roa FC (2013) Terapia tópica con corticosteroides para la prevención de
la dermatitis aguda por radiación. Experto Rev Clin Pharmacol 6(6):641–649
15. Bernier J, Russi EG, Homey B, Merlano M, Mesía R, Peyrade F, Budach W (2011)
Manejo de la dermatitis por radiación en pacientes que reciben cetuximab y radioterapia para el carcinoma de
células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado: propuestas para un sistema de clasificación
revisado y pautas de manejo consensuadas. Ann Oncol 22(10):2191–2200
16. Madison KC (2003) Función de barrera de la piel: “la razón de ser” de la epidermis. j invertir
Dermatol 121:231–241
17. Porock D (1988) Predicción de la gravedad de las reacciones cutáneas a la radiación en mujeres con cáncer de
mama. Universidad Edith Cowan, Australia
18. Collen B, Mayer M (2006) Efectos agudos del tratamiento con radiación: reacciones cutáneas. puede veterinario
J 47(9):931–935
19. McQuestion M (2006) Manejo del cuidado de la piel basado en la evidencia en radioterapia. semin
Oncol Nurs 22:163–173
20. Frederick DM, Renato GP, Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (2008) Dermatología
de Fitzpatrick en medicina general. En: Radiobiología y efectos de la radiación, 7ª ed. McGrawHill, Nueva
York, págs. 858–862
21. Bray FN, Simmons BJ, Wolfson AH, Keyvan NK (2016) Reacciones cutáneas agudas y crónicas a la radioterapia
ionizante. Dermatol Ther (Heidelb) 6(2):185–206
22. Mateus C, Thomas M (2014) Dermatitis por radiación. Terapéutica en dermatología, 13 de marzo
23. Lee JH, Kay CS, Maeng LS, Oh SJ, Lee AH, Lee DJ, Han CW, Cho SH (2009) Las características clínicas y la
fisiopatología de la dermatitis aguda por radiación en pacientes que reciben tomoterapia.
Ann Dermatol 21(4):358–363
24. CTCAE v 4.03 se puede descargar sin cargo en http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/
CTCAE_4.03_20100614_QuickReference_8.5x11.pdf. Consultado el 6 de agosto de 2010
25. Hall EJ, Cox JD (2003) Bases físicas y biológicas de la radioterapia. En: Cox JD, Ang
KK (eds) Oncología radioterápica, 8ª ed. Mosby, St. Louis, págs. 3–62
26. Fernando IN, Ford HT, Powles TJ, Ashley S, Glees JP, Torr M et al (1996) Factores que afectan la toxicidad
aguda de la piel en pacientes con irradiación mamaria después de una cirugía conservadora: un estudio
prospectivo de la práctica del tratamiento en el Royal Marsden Hospital . Clin Oncol (R Coll Radiol) 8: 226–233
27. Emami B, Lyman J, Brow A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE et al (1991) Tolerancia del tejido normal a la
irradiación terapéutica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21: 109–122
28. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM et al (1998) Radioquimioterapia simultánea versus radioterapia sola
en cáncer avanzado de cabeza y cuello: un estudio multicéntrico aleatorizado.
J. Clin Oncol 16:1318–1132
29. Jost M, Kari C, Rodeck U (2000) El receptor EGF: un regulador esencial de múltiples epi
funciones dérmicas. Eur J Dermatol 10:505–510
30. Segaert S, Van Cutsem E (2005) Signos clínicos, fisiopatología y manejo de la toxicidad de la piel durante la
terapia con inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico. Ana Oncol 16:1425–1433
Referencias 15
31. Pastore S, Mascia F, Mariani V, Girolomoni G (2008) El receptor del factor de crecimiento epidérmico
sistema en la reparación de la piel y la inflamación. J Invest Dermatol 128:1365–1374
32. Bonner JA, Harari P, Giralt J, et al (2007) Duración de la mucositis y la disfagia después de la radioterapia (±
cetuximab) para el cáncer de cabeza y cuello locorregionalmente avanzado, p 97.
Simposio multidisciplinario sobre cáncer de cabeza y cuello ASTRO, ASCO y AHNS, 18 de enero, Rancho Mirage,
CA. Sesión plenaria 4
33. Safwat A, Bentzen SM, Turesson I, Hendry JH (2002) Los factores deterministas en lugar de los estocásticos
explican la mayor parte de la variación en la expresión de la telangiectasia cutánea después de la radioterapia. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 52: 198–204
34. Porock D, Kristjanson L, Nikoletti S, Cameron F, Pedler P (1998) Predicción de la gravedad de las reacciones
cutáneas a la radiación en mujeres con cáncer de mama. Foro de enfermería Oncol 25: 1019–1029
35. Twardella D, Popanda O, Helmbold I, Ebbeler R, Benner A, von Fournier D et al (2003)
Características personales, modalidades de terapia y capacidad individual de reparación del ADN como factores
predictivos de toxicidad cutánea aguda en una cohorte no seleccionada de pacientes con cáncer de mama que
reciben radioterapia. Radiother Oncol 69: 145–115
36. Ross JG, Hussey DH, Mayr NA, Davis CS (1993) Reacciones agudas y tardías a la radiación
apy en pacientes con enfermedades vasculares del colágeno. Cáncer 71:3744–3752
37. De Naeyer B, De Meerleer G, Braems S, Vakaet L, Huys J (1999) Enfermedades vasculares del colágeno y
radioterapia: una revisión crítica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44:975–980
38. Morris MM, Powell SN (1997) Irradiación en el contexto de la enfermedad vascular del colágeno:
y complicaciones tardías. J. Clin Oncol 15:2728–2735
39. Dermatitis por radiación. DermNet Nueva Zelanda. Disponible en www.dermnetnz.org/reactions/radiation
dermatitis.htm
40. Ryan J, Bole C, Hickok J, FigueroaMoseley C, Colman L, Khanna R, Pentland A, Morrow G, Morrow G (2007) Las
reacciones cutáneas posteriores al tratamiento informadas por pacientes con cáncer difieren según la raza, no
según el tratamiento o Expectativas. Br J Cancer 97(1):14–21
41. Wells M, Macbride SH. Reacción a la radiación de la piel. Disponible en www.us.elsevierhealth.com
42. McCurdy D, Tai LQ, Frias S, Wang Z (1997) Reparación retardada del daño del ADN por radiación ionizante en
células de pacientes con lupus eritematoso sistémico juvenil y artritis reumatoide. Res. radiada 147:48–54
43. Harris G, Cramp WA, Edwards JC, George AM, Sabovljev SA, Hart L y otros (1985)
Radiosensibilidad de los linfocitos de sangre periférica en la enfermedad autoinmune. Int J Radiat Biol Relat Stud
Phys Chem Med 47:689–699
44. Swift M, Morrell D, Cromartie E, Chamberlin AR, Skolnick MH, Bishop DT (1986) La incidencia y frecuencia génica
de la ataxiatelangiectasia en los Estados Unidos. Am J Hum Genet 39: 573–583
45. Iannuzzi CM, Atencio DP, Green S, Stock RG, Rosenstein BS (2002) Las mutaciones ATM en pacientes con cáncer
de mama femenino predicen un aumento de los efectos tardíos inducidos por la radiación. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 52: 606–613
46. Camidge R, Price A (2001) Caracterización del fenómeno de la dermatitis por recuerdo de radiación.
Radiother Oncol 59:237–245
47. Bostrom A, SjolinForsberg G, Wilking N, Bergh J (1999) Recordatorio de radiación: otra llamada con tamoxifeno.
Acta Oncol 38:955–959
48. Parry BR (1992) Recuerdo de radiación inducido por tamoxifeno. Lanceta 340:49
49. Johns C (2012) Manejo de la radiodermatitis. Escuela de la Universidad de Pensilvania
enlace de enfermería
50. Eichbaum M, Harms W, Bolz S, Schneeweiss A, Sohn C (2006) ¿Liquen ruber plano generalizado, inducido por
radioterapia de la mama? Onkologie 29: 521–523. https://www.upto date.com/contents/radiation
dermatitis#H2540924292
51. Low GJ, Keeling JH (1990) Pénfigo inducido por radiación ionizante. presentaciones de casos y
revisión de literatura. Arco Dermatol 126:1319–1323
52. Badri T, Hammami H, Lachkham A, BenmouslyMlika R, Mokhtar I, Fenniche S (2011)
Pénfigo vulgar inducido por radioterapia con autoanticuerpos dirigidos contra un antígeno epidérmico de 110 kDa.
IntJ Dermatol 50(12):1475–1479
dieciséis 1 Dermatitis por radiación
53. Casamiquela KM, Cohen PR (2012) Radiation port dermatophytosis: tinea corporis ocurren
anillo en el sitio de la piel irradiada. Dermatol en línea J 18:5
54. Pautas de manejo de síntomas: agencia de cáncer de dermatitis por radiación.bc. Disponible de
www.bccancerr.bc.ca
55. Chan R, Webster J, Chung B, Marquart L, Ahmed M, Garantziotis S (2014) Prevención y tratamiento de las reacciones
cutáneas agudas inducidas por la radiación: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
BMC Cáncer 14:53
56. Bolderston A, Lloyd NS, Wong RK et al (2006) La prevención y el manejo de las reacciones cutáneas agudas
relacionadas con la radioterapia: revisión sistemática y guía práctica.
Atención de apoyo Cáncer 14:802–817
57. Kragballe K (1989) Corticosteroides tópicos: mecanismos de acción. Acta Derm Venereol Suplemento (Stockh)
151:7–10. Discusión 47–52
58. Boström A, Lindman H, Swartling C, Berne B, Bergh J (2001) Potent corticosteroid cream (furoato de mometasona)
reduce significativamente la dermatitis por radiación aguda: resultados de un estudio aleatorizado doble ciego.
Radiother Oncol 59:257–265
59. Schmuth M, Wimmer MA, Hofer S et al (2002) Terapia tópica con corticosteroides para la dermatitis aguda por
radiación: un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Br. J. Dermatol 146:983–991
60. Shukla PN, Gairola M, Mohanti BK, Rath GK (2006) Aerosol profiláctico de beclometasona en la piel durante la
radioterapia posoperatoria del carcinoma de mama: un estudio prospectivo aleatorizado. Indio J Cáncer 43(4):180
61. Omidvari S, Saboori H, Mohammadianpanah M et al (2007) Betametasona tópica para la prevención de la dermatitis
por radiación. Indio J Dermatol Venereol Leprol 73:209–215
62. Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, Gardner S, Sixel K, Beckham W, Vu TT, Truong P, Ackerman I, Paszat L (2008)
Un ensayo aleatorio multicéntrico de radioterapia de intensidad modulada en los senos para reducir la dermatitis
por radiación aguda . J. Clin Oncol 26(13):2085–2092
63. Freedman GM, Anderson PR, Li J, Eisenberg DF, Hanlon AL, Wang L, Nicolaou N (2006)
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) disminuye la toxicidad cutánea aguda en
mujeres que reciben radiación para el cáncer de mama. Soy J Clin Oncol 29(1):66–70
64. Freedman G, Li T, Nicolaou N, Chen Y, Ma Ch CM, Anderson P (2009) La IMRT mamaria reduce el tiempo que
pasan con dermatitis aguda las mujeres de todos los tamaños de mama durante la radiación. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 74 (3): 689–694
65. Hawkins D, Abrahamse H (2007) Efecto de exposiciones múltiples de terapia con láser de bajo nivel en las respuestas
celulares de fibroblastos de piel humana herida. Photomed Laser Surg 24(6):705–714
66. Censabella S, Robijns J, Claes S, Bulens P, Mebis J (2014) Terapia con láser de bajo nivel para el tratamiento de la
dermatitis por radiación: resultados preliminares de un estudio piloto en pacientes con cáncer de mama. Ann Oncol
25(4):iv534
67. Censabella S, Claes S, Robijns J, Bulens P, Mebis J (2016) Fotobiomodulación para el manejo de la dermatitis por
radiación: el ensayo DERMIS, un estudio piloto de la terapia con láser MLS(®) en pacientes con cáncer de mama.
Cáncer de atención de apoyo 24(9):3925–3933
68. Dunst J, Semlin S, Pigorsch S, Müller AC, Reese T (2000) Uso intermitente de amifostina durante la radioquimioterapia
posoperatoria y toxicidad aguda en pacientes con cáncer de recto.
Strahlenther Onkol 176: 416–421
69. Koukourakis MI, Kyrias G, Kakolyris S et al (2000) Administración subcutánea de amifostina durante la radioterapia
fraccionada: un estudio aleatorizado de fase II. J. Clin Oncol 18:2226–2233
70. Halperin EC, Gaspar L, George S, Darr D, Pinnell S (15 de junio de 1993) Un ensayo prospectivo, aleatorio, doble
ciego para evaluar la solución tópica de vitamina C para la prevención de la dermatitis por radiación. Consorcio de
cáncer del SNC. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (3): 413–416
71. Di Franco R, Calvanese M, Murino P, Manzo R, Guida C, Di Gennaro D, Anania C, Ravo V (2012) Toxicidad cutánea
por radioterapia de haz externo en pacientes con cáncer de mama: efectos protectores del resveratrol, licopeno,
vitamina C y antocianina (Ixor®). Radiat Oncol 7:12
Referencias 17
72. Feight D, Baney T, Bruce S (2011) Intervenciones basadas en la evidencia para la dermatitis por radiación.
Clin J Oncol Enfermeras 15(5):481–492
73. Lin LC, Que J, Lin LK, Lin FC (2006) Suplementos de zinc para mejorar la mucositis y la dermatitis en
pacientes después de radioterapia para cánceres de cabeza y cuello: un estudio aleatorizado doble ciego.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 65:745–750
74. AquinoParsons C, Lomas S, Smith K, Hayes J, Lew S, Bates AT, Macdonald AG (2010)
Estudio de fase III de apósito de nailon de hoja de plata frente a atención estándar para la reducción de la
descamación húmeda inframamaria en pacientes que reciben radioterapia adyuvante en toda la mama. J
Med Imag Rad Sci 41(4):215–221
75. Niazi TM, Vuong T, Azoulay L, Marijnen C, Bujko K, Nasr E et al (2012) El apósito de nailon transparente
plateado es efectivo para prevenir la dermatitis inducida por radiación en pacientes con cáncer
gastrointestinal inferior: resultados de un estudio de fase III . Int J Radiat Oncol Biol Phys 84:e305–e310
76. Vuong T, Franco E, Lehnert S, Lambert C, Portelance L, Nasr E et al (2004) Apósito de nailon de hoja de
plata para prevenir la dermatitis por radiación en pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia de haz
externo en el perineo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (3): 809–814
77. MASO65D (Xclair®) | ONS. Disponible en https://www.ons.org/intervention/
maso65dxclair%C2%AE
78. Leonardi MC, Gariboldi S, Ivaldi GB et al (2008) Un estudio clínico doble ciego, aleatorizado y controlado
con vehículo para evaluar la eficacia de MAS065D para limitar los efectos de la radiación en la piel: análisis
intermedio. Eur J Dermatol 18:317–321
79. Primavera G, Carrera M, Berardesca E, Pinnaró P, Messina M, Arcangeli G (2006) Un estudio clínico doble
ciego controlado por vehículo para evaluar la eficacia de MAS065D (Xclair), una formulación a base de
ácido hialurónico, en el Manejo de la dermatitis inducida por radiación. Cutan Ocul Toxicol 25:165–171
80. Desser L, Holomanova D, Zavadova E, Pavelka K, Mohr T, Herbacek I (2001) La terapia oral con enzimas
proteolíticas disminuye los niveles excesivos de TGFbeta en la sangre humana. Cancer Chemother
Pharmacol 47:S10–S15
81. Herst M (2014) Proteger la piel dañada por la radiación de la fricción: una mini revisión. J Med Radiat Sci
61(2):119–125
82. Pinnix C, Perkins GH, Strom EA, Tereffe W, Woodward W, JL O, Arriaga L, Munsell MF, Kelly P, Hoffman KE,
Smith BD (2012) Ácido hialurónico tópico frente al tratamiento estándar para la prevención de la radiación
dermatitis después de la radioterapia adyuvante para el cáncer de mama: ensayo clínico de fase III
aleatorizado simple ciego. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (4): 1089–1094
83. Liguori V, Guillemin C, Pesce GF et al (1997) Estudio clínico aleatorio doble ciego que compara la crema de
ácido hialurónico con el placebo en pacientes tratados con radioterapia. Radiother Oncol 42: 155–161
84. Abbas H, Bensadoun RJ (2012) Emulsión de trolamina para la prevención de la dermatitis por radiación en
pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Atención de apoyo Cáncer 20(1):185–
190
85. Elliott EA, Wright JR, Swann RS, NguyenTân F, Takita C, Bucci MK, Garden AS, Kim H, Hug EB, Ryu J,
Greenberg M, Saxton JP, Ang K, Berk L (2006) Fase III Ensayo de una emulsión que contiene trolamina para
la prevención de la dermatitis por radiación en pacientes con carcinoma de células escamosas avanzado de
cabeza y cuello: resultados del Ensayo del Grupo de Oncología de Radioterapia 9913. J Clin Oncol
24(13):2092–2097
86. Pommier P, Gomez F, Sunyach MP, D'Hombres A, Carrie C, Montbarbon X (2004) Ensayo aleatorizado de
fase III de Calendula officinalis en comparación con trolamina para la prevención de la dermatitis aguda
durante la irradiación para el cáncer de mama. J Clin Oncol 22 (8): 1447–1453
87. Del Rosso JQ, Bikowski J (2008) Emulsión tópica que contiene trolamina: aplicaciones clínicas en
dermatología. Cutis 81(3):209–214
88. Wells M, Macmillan M, Raab G, MacBride S, Bell N, MacKinnon K et al (2004) ¿La crema acuosa o de
sucralfato afecta la gravedad de las reacciones cutáneas eritematosas por radiación? Un ensayo controlado
aleatorio. Radiother Oncol 73:153–162
89. De Rauglaudre G, Courdi A, DelabyChagrin F, d'Hombres A, HannounLevi JM, Moureau Zabotto L, Richard
Tallet A, Rouah Y, Salem N, Thomas O, Nocera T, Mery S, Merial kieny c
(2008) Tolerancia de la asociación sucralfato/sales de CuZn en la dermatitis por radiación. Ann Dermatol Venereol
1:11–15
90. Delaney G, Fisher R, Hook C, Barton M (1997) Crema de sucralfato en el manejo de la humedad
descamación durante la radioterapia. Australas Radiol 41:270–275
91. Röper B, Kaisig D, Auer F, Mergen E, Molls M (2004) ThêtaCream versus loción Bepanthol en pacientes con cáncer
de mama bajo radioterapia. ¿Un nuevo agente profiláctico en el cuidado de la piel?
Strahlenther Onkol 180(5):315–322
92. Wong RK, Bensadoun RJ, BoersDoets CB et al (2013) Pautas de práctica clínica para la prevención y el tratamiento
de reacciones a la radiación agudas y tardías del Grupo de estudio de toxicidad cutánea de MASCC. Atención de
apoyo Cáncer 21(10):2933–2948
93. Løkkevik E, Skovlund E, Reitan JB, Hannisdal E, Tanum G (1996) Tratamiento de la piel con crema bepanthen versus
ninguna crema durante la radioterapia: un ensayo controlado aleatorio. Acta Oncol 35(8):1021–1026
94. Censabella S, Claes S, Orlandini M, Braekers R, Thijs H, Bulens P (2014) Estudio retrospectivo de reacciones cutáneas
inducidas por radioterapia en pacientes con cáncer de mama: incidencia reducida de descamación húmeda con un
gel coloide hidroactivo versus dexpantenol. Eur J Oncol Nurs 18(5):499–504
95. Proksch E, Nissen HP (2002) El dexpantenol mejora la reparación de la barrera cutánea y reduce la inflamación
después de la irritación inducida por laurilsulfato de sodio. J Dermatolog Treat 13(4):173–178
96. Fotouhi M, Samee F, Amoozegar Hashemi F, Hadad P, Meysami AP (2007) Caléndula tópica y valerato de
betametasona en la prevención de la dermatitis por radiación aguda: un ensayo prospectivo aleatorizado. Universidad
de Teherán Med J 65(3):23–29
97. Kodiyan J, Amber KT (2015) Una revisión del uso de caléndula tópica en la prevención y el tratamiento de reacciones
cutáneas inducidas por radioterapia. Antioxidantes 4:293–303
98. Aygenc E, Celikkanat S, Kaymakci M, Aksaray F, Ozdem C (2004) Efecto profiláctico de la pentoxifilina sobre las
complicaciones de la radioterapia: un estudio clínico. Cirugía de cabeza y cuello de otorrinolaringol 130: 351–356
99. Javan Chan R, Webster J, Chung B, Marquart L, Ahmed M, Garantziotis S (2014) Prevención y tratamiento de las
reacciones cutáneas agudas inducidas por la radiación: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. BMC Cáncer 14:53
100. Heggie S, Bryant GP, Tripcony L et al (2002) Un estudio de fase III sobre la eficacia del gel tópico de aloe vera en
tejido mamario irradiado. Enfermeras de cáncer 25: 442–451
101. Olsen DL, Raub W Jr, Bradley C et al (2001) El efecto del gel de aloe vera /jabón suave versus el jabón suave solo en
la prevención de reacciones cutáneas en pacientes sometidos a radioterapia. Foro de enfermería de Oncol 28: 543–
547
102. Bennett C (2009) Una investigación sobre el uso de un desodorante no metálico durante el tratamiento de radioterapia:
un ensayo controlado aleatorio. J Radiother Pract 8(1):3–9
103. Gee A, Churn M, Errington RD (2000) Un ensayo controlado aleatorio para probar un desodorante no metálico utilizado
durante un ciclo de radioterapia. J Radiother Pract 1:205–212
104. Kong M, Shin SH, Lee EM, Yun EK (2014) El efecto de la risoterapia en la dermatitis por radiación en pacientes con
cáncer de mama: un estudio piloto prospectivo simple ciego. Objetivos de Onco Ther 7: 2053–2059
105. Esteroide tópico. Disponible en https://en.wikipedia.org/wiki/Topical_steroid

106. Gray M (2004) Prevención y manejo de la dermatitis perineal: un objetivo compartido para heridas y
cuidado de la continencia. J Herida Ostomía Continencia Enfermeras 31(1):2–12
107. Gollins S, Gaffney C, Slade S, Swindell R (2008) RCT sobre violeta de genciana versus un apósito de hidrogel para la
descamación de la piel húmeda inducida por radioterapia. Cuidado de heridas J 17(6):268–270, 272, 274–275
108. Mak SS, Zee CY, Molassiotis A, Chan SJ, Leung SF, Mo KF et al (2005) Una comparación de tratamientos de heridas
en pacientes con cáncer de nasofaringe que reciben radioterapia. Enfermeras de cáncer 28 (6): 436–445
109. Macmillan MS, Wells M, MacBride S, Raab GM, Munro A, MacDougall H (2007)
Comparación aleatoria de apósitos secos versus hidrogel en el tratamiento de la descamación húmeda inducida por
radiación. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68 (3): 864–872
Referencias 19
110. Diggelmann KV, Zytkovicz AE, Tuaine JM, Bennett NC, Kelly LE, Herst PM (2010) Apósitos Mepilex Lite
para el tratamiento del eritema inducido por radiación: un ensayo clínico sistemático controlado con
pacientes hospitalizados. Br J Radiol 83(995):971–978
111. Lacouture M, Anadkat M, Bensadoun R, Bryce J, Chan A, Epstein J, EabySandy B, Murphy B (2011)
Pautas de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de toxicidades dermatológicas asociadas
con inhibidores de EGFR. Atención de apoyo Cáncer 19(8):1079–1095
112. Kouvaris J, Kouloulias V, Plataniotis G, Kokakis J, Vlahos L (2001) Factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos tópicos para la dermatitis por radiación de la vulva. Br J Dermatol 144(3):646–
647
113. Viswanath L, Bindhu J, Krishnamurthy B, Suresh K (2012) El factor estimulante de colonias de granulocitos
(GCSF) acelera la curación de la descamación húmeda de la piel inducida por radiación. Klin Onkol
25(3):199–205
114. Ma H, Zhang X, Bai M, Wang X (2007) Efectos clínicos del líquido lianbai en la prevención y el tratamiento
de las lesiones dérmicas causadas por la radioterapia. J Tradit Chin Med 27(3):193–196
115. Lee J, Lee SW, Hong JP, Shon MW, Ryu SH, Ahn SD (2016) Apósito de espuma con factor de crecimiento
epidérmico para la dermatitis por radiación grave en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Herida
interna J 13(3):390–393
Perdida de cabello
Siempre que se irradie la piel, se puede producir la caída del cabello como efecto secundario. Debido a que la pérdida
de cabello del cuero cabelludo inducida por la radiación del cáncer de cerebro o cabeza y cuello tiene una importancia
significativa debido a su efecto sobre la apariencia (Fig. 2.1), en este capítulo nos centramos en la pérdida de cabello
del cuero cabelludo.
La pérdida de cabello puede ser un efecto secundario temporal o permanente de la radiación según la dosis de
radiación [1]. La pérdida temporal del cabello se observa típicamente en todos los pacientes que reciben radioterapia
de todo el cerebro [2, 3]. La pérdida temporal de cabello con algunas áreas de alopecia permanente es una de las
complicaciones comunes (más de 10 de cada 100) en pacientes con tumores cerebrales primarios tratados con
radioterapia craneal [4]. La pérdida de cabello permanente ocurre en el 50% de los pacientes con la dosis folicular de
43,0 Gy [5].
Fig. 2.1 Pérdida de cabello

en la parte posterior del
cuero cabelludo después
de la radioterapia por un
tumor sinonasal expuesto a la

dosis de salida del haz de
radiación antroposterior
© Springer International Publishing AG 2017 A. Sourati et al., 21
Efectos secundarios agudos de la radioterapia, DOI 10.1007/9783319559506_2

22 2 pérdida de cabello
2.1 Mecanismo
La pérdida de cabello inducida por radiación se debe a la alta susceptibilidad de los folículos anágenos a la
radiación.
Los folículos pilosos se encuentran aproximadamente de 3 a 5 mm por debajo del cuero cabelludo [6]. El
crecimiento del cabello tiene un proceso cíclico [7]. Las tres fases durante el ciclo de vida del cabello son
anágena (fase activa), catágena (fase de transición) y telógena (fase de reposo). La mayoría de los pelos se
encuentran normalmente en la fase anágena. Durante esta fase, las células de la matriz del bulbo proliferan
rápidamente con una alta actividad mitótica [810]. Cualquier daño agudo a las células de la matriz que se
dividen activamente de los folículos anágenos conduce a una pérdida abrupta de pelos llamada efluvio anágeno.
La quimioterapia y la radioterapia son causas comunes de efluvio anágeno [8, 9, 11, 12].
La radiación ionizante se dirige principalmente al ADN y conduce a roturas de ADN de doble cadena [13,
14]. El daño del ADN inducido por la radiación de las células de la matriz folicular del cabello causa apoptosis
con un aumento en los niveles de la proteína p53 supresora de tumores en las células de la matriz [15, 16].
2.2 Tiempo
La caída del cabello puede comenzar entre 1 y 3 semanas después de la primera dosis de radiación [17].
El folículo piloso reanuda el ciclo normal unas pocas semanas después de la interrupción del tratamiento [9] y,
por lo general, se resuelve dentro de los 2 a 3 meses posteriores a la finalización de la radioterapia [5].
El nuevo crecimiento del cabello puede ser más escaso con diferente grosor o textura después del tratamiento.
2.2.1 Factores de riesgo
La dosis de radiación es el factor más importante relacionado con la alopecia inducida por la radiación.
La alopecia temporal se puede detectar después de dosis de alrededor de 2 Gy [18]. Se ha informado alopecia
permanente en un rango de 0 a 80 % (riesgo medio 5 %) de pacientes con dosis de 36 Gy (2 Gy/fracción, 5 d/
semana) y de 5 a 100 % (mediana de 15 %) de pacientes con una dosis de 45 Gy. La alopecia permanente
ocurre con una dosis de una sola fracción de 7 Gy [5].
Energías de haz inferior, uso de múltiples haces superpuestos o uso de pareja de fijación
Los riales con espesores elevados pueden aumentar el riesgo de alopecia inducida por radiación [5].
La quimioterapia previa o concomitante (los agentes alquilantes más comúnmente informados) aumentan
el riesgo de alopecia inducida por radiación [5, 19].
Los pacientes con antecedentes personales de alopecia pueden tener una tendencia a desarrollar alopecia
permanente. No se ha informado que la edad del paciente, los antecedentes familiares de calvicie, el sexo, el
consumo de tabaco y la diabetes se correlacionen con la alopecia [5].
2.2.2 Síntomas
La radioterapia generalmente causará alopecia limitada al área tratada, pero también puede ocurrir en el área
adyacente debido a la penumbra del haz o en áreas existentes del haz de radiación.
2.4 Prevención 23
Tabla 2.1 Puntuación de pérdida de cabello CTCAE
Definición
Puntuación 1 Pérdida de cabello de <50% de lo normal para ese individuo que no es evidente desde la distancia pero
solo en una inspección cercana; Es posible que se requiera un peinado diferente para cubrir la pérdida
de cabello, pero no requiere una peluca o postizo para camuflarse.
Puntuación 2 Pérdida de cabello ≥50% normal para ese individuo que es evidente para los demás; una peluca o
postizo es necesario si el paciente desea camuflar completamente la pérdida de cabello; asociado con el
impacto psicosocial
Después de la caída del cabello, el cuero cabelludo es sensible al daño por radiación y a la dermatitis por radiación.
puede ocurrir (ver Cap. 1).
2.3 Puntuación
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0 ha definido dos puntajes para la pérdida de cabello del
cuero cabelludo (Tabla 2.1) [20].
2.4 Prevención
Se ha demostrado que los pacientes afectados por la caída del cabello tienen una peor calidad de vida, una menor
autoestima y una mayor autoconciencia [21, 22]. Se han propuesto nuevas estrategias para disminuir la alopecia
inducida por radiación. Se están evaluando nuevas técnicas de administración de radiación, como la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT) o la terapia de arco modulado volumétricamente (VMAT) para la radioterapia de todo el
cerebro (WBRT), a fin de reducir la dosis a los folículos pilosos [3, 23–25 ] . Los resultados primarios de estas técnicas
son prometedores, lo que justifica una mayor investigación.
Tempol, formalmente 4hidroxi2,2,6,6tetrametilpiperidin1oxilo, es un eliminador de radicales permeable a la

membrana. Tanto los estudios preclínicos como los clínicos demostraron que la aplicación tópica de tempol puede ser
eficaz para prevenir la alopecia inducida por la radiación [26–28]. Se necesitan estudios más amplios para evaluar su
eficacia y seguridad en la práctica clínica.
Los compuestos antioxidantes como el glutatión, el ácido lipoico y las vitaminas antioxidantes A, C y E podrían
actuar como radioprotectores naturales y reducir la toxicidad de la radioterapia. Pero los posibles efectos protectores
contra tumores de estos captadores de radicales libres no selectivos son motivo de gran preocupación. Se ha probado
que la aplicación tópica de estos antioxidantes reduce la absorción sistémica y la subsiguiente protección tumoral, pero
esto no parece ser capaz de eliminar el efecto protector tumoral. Se necesitan estudios adicionales para determinar la
seguridad del uso de estos agentes durante la radioterapia [29].
Sobre la base de estudios preclínicos, la aplicación sistémica y tópica de prostaglandina E2, la administración
sistémica de vitamina D3, los vasoconstrictores aplicados tópicamente, el factor de crecimiento de queratinocitos
aplicado por vía subcutánea, la administración de Panax ginseng y la cafeína pueden proteger los folículos pilosos de
la toxicidad de la radiación [30–34]. Se deben realizar más ensayos clínicos para probar el efecto preventivo de estos
agentes sobre la alopecia inducida por radiación.
24 2 pérdida de cabello
2.5 Gestión
Las recomendaciones generales durante el tratamiento pueden ser útiles para que el paciente
minimice la reacción del cuero cabelludo, lo que incluye evitar peinarse excesivamente, teñir y peinar
el cabello con productos, secadores de cabello, usar champú para bebés u otro champú suave y
acondicionador para el cabello sin perfumes, y cortar el cabello a medio. longitudes cortas [35].
Las opciones de cirugía reconstructiva se pueden considerar en pacientes seleccionados con
posradioterapia y alopecia permanente según el área de alopecia, el tamaño, la edad del paciente y el
pronóstico [36].
La toxina botulínica tipo A (BTXA) se usa con éxito para tratar la alopecia inducida por radiación en
un informe de caso, lo que justifica más estudios para identificar los mecanismos y la eficacia de BTXA
[37].
No hay informes sobre otros tratamientos para la caída del cabello, como minoxidil o terapia con
láser de bajo nivel en el contexto de la caída del cabello inducida por radiación.
Referencias
1. Ballonoff A. Complicación de la irradiación craneal. Disponible en http://www.uptodate.com/

contenidos/complicacionesagudasdelairradiacióncraneal#H7
2. Gerrard GE, Prestwich RJ, Edwards A, Russon LJ, Richards F, Johnston CF, KwokWilliams MC (2003) Investigación
de la eficacia paliativa de la radioterapia de todo el cerebro para pacientes con metástasis cerebrales múltiples y
características de mal pronóstico. Clin Oncol (R Coll Radiol) 15(7):422–428
3. De Puysseleyr A, Van De Velde J, Speleers B, Vercauteren T, Goedgebeur A, Van Hoof T, Boterberg T, De Neve W,
De Wagter C, Ost P (2014) Radioterapia de todo el cerebro para ahorrar cabello con terapia de arco volumétrico en
pacientes tratados por metástasis cerebrales: resultados dosimétricos y clínicos de un ensayo de fase II. Radiat
Oncol 9:170
4. Efectos secundarios de la irradiación cerebral: sobre el cáncer. Disponible en www.aboutcancer.com/brain_
efectos secundarios.htm
5. Lawenda BD, Gagne HM, Gierga DP, Niemierko A, Wong WM, Tarbell NJ, Chen GT, Hochberg FH, Loeffler JS
(2004) Alopecia permanente después de la irradiación craneal: relación dosisrespuesta. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 60: 879–887
6. de Viragh PA, Meuli M (1995) Desarrollo del folículo piloso del cuero cabelludo humano desde el nacimiento hasta
la edad adulta: estudio estadístico con especial atención a las células madre putativas en el bulto y las células en
proliferación en la matriz. Arch Dermatol Res. 287:279–284
7. Philpott MP, Kealey T (2000) Cambios cíclicos en folículos de vibrissa de rata mantenidos in vitro.
J Invest Dermatol 115(6):1152–1155
8. Efluvio Schwartz R. Anagen. Disponible en http://emedicine.medscape.com/
artículo/1073488resumen#a6
9. Kanwar AJ, Narang T (2013) Efluvio anágeno. Indio J Dermatol Venereol Leprol
79(5):604–612
10. Schneider MR, SchmidtUllrich R, Paus R (2009) El folículo piloso como un miniórgano dinámico.
Curr Biol 19(3):R132–R142
11. Ali SY, Singh G (2010) Alopecia inducida por radiación. Int J Tricología 2 (2): 118–119
12. Wen CS, Lin SM, Chen JC, Wang YH, Tseng SH (2003) Alopecia temporal inducida por radiación después de la
embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales. Clin Neurocirugía 105:215–217
13. Hutchinson F (1966) La base molecular de los efectos de la radiación en las células. Cáncer Res
26:2045–2052
14. Fei P, ElDeiry WS (2003) P53 y respuestas a la radiación. Oncogén 22:5774–5783
15. Song S, Lambert P (1999) Las diferentes respuestas de las células epidérmicas y foliculares del cabello a la
radiación se correlacionan con distintos patrones de inducción de p53 y p21. Soy J Pathol 155(4):1121–1127
16. Poeggeler B, Bodó E, Nadrowitz R, Dunst J, Paus R (2010) Ensayo simple para el estudio del daño del folículo piloso
humano inducido por la radiación ionizante. Exp. Dermatol 19(8):e306–e309
Referencias 25
17. Verma S, Srinivas C, Thomas M (2014) Alopecia temporal inducida por radiación después de emboliza
ción de aneurisma cerebral. Indio J Dermatol 59(6):633
18. Potten CS, Burt PA, Roberts SA, Deshpande NA, Williams PC, Ramsden J (1996) Cambios en la celularidad de la
corteza del cabello humano como indicador de exposición a la radiación. Radiat Environ Biophys 35(2):121–125
19. Min C, Paganetti H, Winey B, Adams J, MacDonald S, Tarbell N, Yock T (2014) Evaluación de la alopecia
permanente en pacientes pediátricos con meduloblastoma tratados con radiación de protones.
Radiat Oncol 9:220
20. Instituto Nacional del Cáncer (NCI), Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE)
Versión 4.0.http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_20100614_QuickReference_5x7.
pdf
21. Williamson D, Gonzalez M, Finlay AY (2001) El efecto de la pérdida de cabello en la calidad de vida. J euros
Acad Dermatol Venereol 15:137–139
22. Steinmann D, PaeleckeHabermann Y, Geinitz H, Aschoff R, Bayerl A, Bolling T, Bosch E, Bruns F, Eichenseder
Seiss U, Gerstein J, Gharbi N, Hagg J, Hipp M, Kleff I, Müller A , Schleicher U, Sehlen S, Theodorou M, Wypior
HJ, Zehentmayr F, van Oorschot B, Vordermark D (2012) Evaluación prospectiva de los efectos en la calidad de
vida en pacientes sometidos a radioterapia paliativa para metástasis cerebrales. BMC Cáncer 12:283
23. Mancini BR, Kim LH, Shaitelman SF, Yan D, Kestin LL, Grills IS (2010) Radioterapia de intensidad modulada o
volumétrica modulada (IMRT o VMAT) para reducir la alopecia, la xerostomía y la otitis después de la radioterapia
de todo el cerebro para las metástasis cerebrales : un análisis de la planificación. Int J Radiat Oncol BiolPhys
78:S840
24. Roberge D, Parker W, Niazi TM, Olivares M (2005) Tratar el contenido y no el contenedor: estudio dosimétrico de
la radioterapia de intensidad modulada para todo el cerebro que ahorra cabello.
Technol Cancer Res Treat 4:567–570
25. Weber DC, Caparrotti F, Laouiti M, Malek K (2011) Impulso simultáneo en el campo para pacientes con 1 a 4
metástasis cerebrales tratados con terapia de arco modulado volumétrico: un estudio prospectivo sobre la calidad
de vida. Radiat Oncol 6:79
26. Cuscela D, Coffin D, Lupton GP et al (1996) Protección contra la alopecia inducida por radiación con aplicación
tópica de nitróxidos: estudios fraccionados. Cáncer J Sci Am 2:273–278
27. Goffman T, Cuscela D, Glass J et al (1992) La aplicación tópica de nitróxido protege la radiación
alopecia inducida en cobayos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 22: 803–806
28. Metz JM, Smith D, Mick R et al (2004) Un estudio de fase I de tempol tópico para la prevención de la alopecia
inducida por radioterapia de todo el cerebro. Clin Cancer Res 10:6411–6417
29. Citrin D, Cotrim AP, Hyodo F, Baum BJ, Krishna MC, Mitchell JB (2010) Radioprotectores y mitigadores de lesiones
tisulares normales inducidas por radiación. Oncólogo 15:360–371
30. Baltalarli B, Bir F, Demirkan N, Abban G (2006) El efecto preventivo de la vitamina D3 sobre la toxicidad del cabello
inducida por radiación en un modelo de rata. Ciencias de la vida 78: 1646–1651
31. Hanson WR, Pelka AE, Nelson AK, Malkinson FD (1992) La administración subcutánea o tópica de 16, 16 dimetil
prostaglandina E2 protege de la alopecia inducida por radiación en ratones.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 23:333–337
32. Hebbar SA, Mitra AK, George KC et al (2002) La cafeína mejora las reacciones cutáneas inducidas por la radiación
en ratones, pero no influye en la respuesta a la radiación del tumor. J Radiol Prot 22: 63–69
33. Kim SH, Jeong KS, Ryu SY et al (1998) Panax ginseng previene la apoptosis en los folículos pilosos y acelera la
recuperación de las células medulares pilosas en ratones irradiados. En Vivo 12:219–222
34. Booth C, Potten CS (2000) El factor de crecimiento de queratinocitos aumenta la supervivencia del folículo piloso.
ing insulto citotóxico. J Invest Dermatol 114:667–673
35. Efectos secundarios de la radioterapia: pérdida de cabello—Cleveland Clinic. Disponible en https://
my.clevelandclinic.org/health/articles/radiationtherapysideeffectshairloss
36. RannanEliya YF, RannanEliya S, Graham K, Pizer B, McDowell HP (2007) Intervenciones quirúrgicas para el
tratamiento de la alopecia inducida por radiación en la práctica pediátrica. Cáncer de sangre pediátrico 49: 731–
736
37. Hyun MY, Kim BJ, Lee C, Kim JW (2014) Alopecia inducida por radiación tratada con Botulinum
toxina tipo a inyección. Plast Reconstr Surg Globo Abierto 2(10):e226
Lesión cerebral por radiación

3
La irradiación craneal tiene un papel importante en el tratamiento de los tumores cerebrales, ya

sea con intención curativa o paliativa. La irradiación craneal tiene una aplicación única en la
prevención de metástasis a distancia en el parénquima cerebral, y la irradiación craneal profiláctica
puede llevarse a cabo en pacientes seleccionados con alto riesgo de afectación craneal
neoplásica. El cerebro también es un órgano en riesgo durante la radioterapia de tumores que se
encuentran en la base del cráneo y en algunos cánceres de cabeza y cuello. Irradiación craneal
en cualquier condición puede causar lesiones cerebrales que se clasifican en tres grupos según
el momento de su aparición después de la exposición a la radiación: agudo (durante la radiación
o hasta 6 semanas después de la radiación), tardío temprano o subagudo (hasta 6 meses después
de la radiación), y tardía tardía (6 meses o más después de la finalización de la radiación).
Sin embargo, en más ensayos, la lesión cerebral simplemente se define como aguda (dentro de
los 90 días del comienzo de la terapia) y reacciones tardías (después de los 90 días del comienzo
de la terapia) [1]. Los informes indican que los pacientes que se someten a irradiación craneal
fraccionada estándar y radiocirugía estereotáctica pueden tener reacciones cerebrales agudas en
el rango de 2 a 40% [1–12]. Sin embargo, hasta el 50 % de los pacientes con dosis altas por
fracción (más de 3 Gy) en una gran parte del cerebro pueden desarrollar encefalopatía aguda [3,
13].
Las reacciones tardías tempranas pueden presentarse con un empeoramiento de los síntomas
primarios o el síndrome de somnolencia por radiación (SS), que se ha observado principalmente
después de la radioterapia profiláctica para la leucemia en niños, con una incidencia media del
50 % (en el rango de 10 a 79 %). de estos pacientes) [1420].
Es importante diferenciar la progresión del tumor cerebral de la lesión aguda inducida por
radiación. La pseudoprogresión se define como una anomalía radiológica en las imágenes
posteriores a la radiación debido a una lesión inducida por la radiación que simula la recurrencia del tumor.
La seudoprogresión ocurre algunas semanas hasta 3 a 6 meses después de la radioterapia, lo
que coincide con una reacción a la radiación tardía temprana. La mayoría de los pacientes con
pseudoprogresión son asintomáticos, pero pueden presentarse con un empeoramiento de los
síntomas primarios, deterioro cognitivo transitorio o síndrome de somnolencia [21].
La incidencia de pseudoprogresión varía del 9% en pacientes tratados con radiación

DOI 10.1007/9783319559506_3
28 3 Lesión cerebral por radiación
terapia sola al 32% en pacientes sometidos a quimiorradioterapia [22, 23].

El síndrome de somnolencia puede desarrollarse en adultos como una reacción subaguda [24, 25] pero
no se ha investigado uniformemente.
3.1 Mecanismo
La irradiación craneal provoca lesiones vasculares y celulares. El daño de las células endoteliales, la
vasodilatación, el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, el edema cerebral y el
consiguiente aumento de la presión intracraneal se producen en la fase temprana [3]. Los
oligodendrocitos son extremadamente sensibles a la radiación. Se cree que las reacciones subagudas
son el resultado del agotamiento de los oligodendrocitos y la desmielinización transitoria [26, 27].
3.2 Tiempo
El edema cerebral podría comenzar unas horas después del primer tratamiento con una dosis única de
2 Gy en una porción del cerebro [28]. Pueden ocurrir síntomas de aumento de la presión intracraneal o
empeoramiento de los síntomas neurológicos primarios y progresar con fracciones adicionales. Con
dosis de hasta aproximadamente 60 Gy, los síntomas suelen ser leves y transitorios [29, 30].
La reacción subaguda (síndrome de somnolencia, disfunción cognitiva, déficit neurológico

transitorio) suele comenzar de 4 a 8 semanas después de finalizar el tratamiento. Los síntomas duran
desde unos pocos días hasta 6 semanas [14, 24, 31] y desaparecen espontáneamente en unas pocas
semanas o meses [20]; sin embargo, el síndrome de somnolencia puede causar disfunción neurológica
a largo plazo [32].
3.3.1 Factores relacionados con el tratamiento
Radioterapia: el tipo de fraccionamiento y el tamaño de la fracción, la dosis total [33] y el tamaño del
campo [34] son importantes en la gravedad de la toxicidad cerebral aguda. Hay más complicaciones
craneales agudas en el curso rápido de radioterapia con dosis más altas por fracción [5, 35] o
radioterapia fraccionada diaria múltiple [1]. El riesgo de SS puede estar asociado con la dosis total de
radiación [14] y el tamaño de la fracción [14, 18], pero estos resultados necesitan más estudios para
definirse mejor [19, 36].
Tratamiento combinado: La combinación de cirugía [7, 11] o radiocirugía [10] con radioterapia
fraccionada parece no aumentar significativamente la complicación aguda, aunque el tipo de cirugía
(biopsia versus resección parcial/total) puede ser una variable significativa para predecir la aparición
de toxicidades cerebrales agudas [1]. La quimioterapia o los sensibilizadores a la radiación durante la
irradiación craneal se toleran bien sin aumentar significativamente la toxicidad cerebral aguda [37–42].
No se han informado diferencias significativas en la incidencia de SS entre pacientes que recibieron
radiación sola y
3.4 Síntomas 29
los que recibieron irradiación y metotrexato intratecal [15]. Se produce un aumento evidente en la
tasa de pseudoprogresión en los pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia en comparación
con la radioterapia sola.
3.3.2 Factor relacionado con el paciente
No se ha informado que la edad mayor de 50 años, el estado funcional, la función neurológica y el

estado mental sean importantes en la aparición de reacciones cerebrales agudas [1].
El síndrome de somnolencia no se ha relacionado con factores del paciente como la edad, el recuento
inicial de glóbulos blancos [14] y el sitio anatómico o el tipo histológico del tumor cerebral [43].
Los pacientes con glioblastoma con metilación del promotor de la enzima reparadora 06metilguanina
ADN metiltransferasa (MGMT) tienen un mayor riesgo de pseudoprogresión tumoral [23].
3.4 Síntomas
En la fase aguda, todos los síntomas de presentación están relacionados con el aumento de la
presión intracraneal, incluidos dolor de cabeza, náuseas, vómitos y cambios en el estado mental o
una exacerbación de los síntomas o signos causados por la lesión que se está tratando [44] .
Estos síntomas se pueden controlar con medicación y son transitorios con el fraccionamiento
convencional (1,8–2 Gy/día administrados cinco veces por semana) hasta una dosis total de 60 Gy
en todo el cerebro o incluso dosis más altas en volúmenes limitados [44] . Sin embargo, en muy
pocos pacientes con dosis más altas por fracción (más de 3 Gy) en un área grande del cerebro y en
pacientes con presión intracraneal significativamente elevada antes del tratamiento, se puede producir
una hernia cerebral.
Las pruebas de imagen, incluida la tomografía computarizada (TC) o la RM en la lesión cerebral
aguda por radiación, no suelen ser destacables y pueden diferir de la ausencia de cambios claros en
la inflamación cerebral difusa (fig. 3.1) [45].
La somnolencia se conoce como somnolencia o sueño excesivo [15, 46]. El síndrome de
somnolencia es un conjunto de síntomas que consiste en somnolencia, letargo, fatiga, anorexia, dolor
de cabeza, disfagia, disartria, náuseas y vómitos y, a veces, se asocia con febrícula [36, 47–50 ] . La
resonancia magnética cerebral puede demostrar una hiperintensidad inespecífica de la sustancia
blanca [51]. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) de estos pacientes muestra niveles elevados
de proteína y pleocitosis [17], y el electroencefalograma (EEG) muestra una ralentización difusa
generalizada de la actividad electrocortical más de lo esperado para todos los niños que reciben
radiación craneal [52].
El síndrome de somnolencia en adultos puede manifestarse con algunos síntomas diferentes a

los de los pacientes pediátricos debido a la dosis mucho mayor de radioterapia aplicada en adultos
[47]. Puede desarrollarse un empeoramiento transitorio de los síntomas primarios (p. ej., crisis
epiléptica, aumento de la parálisis, etc.) además de otros síntomas clásicos del síndrome de
somnolencia [47]. Estos síntomas pueden ser lo suficientemente graves como para necesitar un
tratamiento de apoyo y la administración de esteroides [24]. Una disfunción cognitiva transitoria puede
Fig. 3.1 Aumento del edema en un paciente tratado con radioterapia por glioblastoma multiforme. (a) Antes de
comenzar la radioterapia, (b) 6 semanas después de completar la radioterapia
ocurren durante 6 a 8 semanas después del final de la radioterapia [53]. Los hallazgos de la resonancia
magnética en la fase posterior a la radiación pueden variar desde hiperintensidades de la sustancia
blanca sin realce en las imágenes ponderadas en T2, indicativas de edema, hasta un aumento del
tamaño de las lesiones que realzan el contraste dentro o cerca del volumen del tumor irradiado debido
al daño endotelial inducido por la radiación y al hematoencefalo. interrupción de la barrera [22, 45].
3.5 Diagnóstico
El diagnóstico de reacciones cerebrales agudas se basa en el cuadro clínico y la evaluación de la

respuesta al tratamiento con esteroides.
El síndrome de somnolencia se caracteriza por somnolencia o sueño excesivo acompañado de
signos de presión intracraneal elevada, como dolor de cabeza, anorexia o náuseas, y vómitos. Se
diagnostica con base en un grupo de síntomas que comienza de 4 a 8 semanas después de la
radioterapia, especialmente en niños.
En pacientes con deterioro clínico después de la radioterapia cerebral, es difícil distinguir entre la
progresión del tumor y la reacción a la radiación.
Las imágenes no pueden ayudar en este sentido a menos que aparezcan nuevas lesiones fuera del
campo de radiación. Los síntomas relacionados con la lesión del tratamiento suelen responder al
aumento o al inicio del tratamiento con esteroides. El seguimiento estrecho de los pacientes y la
reevaluación de imágenes a intervalos de aproximadamente 4 semanas son un enfoque lógico en estos pacientes [30, 54
La biopsia es una acción invasiva con resultados confusos y no se recomienda en este contexto. El valor
de las imágenes metabólicas como la tomografía por emisión de positrones (PET) en esta situación no
está claro [55]. Las nuevas técnicas de RM funcional, como la espectroscopia de resonancia magnética
o la difusión y la perfusión, parecen prometedoras [56]. Se necesitan más investigaciones antes de que
se incorporen a un uso generalizado.
3.7 Prevención y Gestión 31
Tabla 3.1 Clasificación de lesión cerebral inducida por radiación RTOG/EROTC [57]
Definición
Grado 1 Estado completamente funcional (es decir, capaz de trabajar) con hallazgos neurológicos menores, sin
medicamento necesario
Grado 2 Hallazgos neurológicos presentes suficientes para requerir un caso en el hogar/puede requerirse asistencia
de enfermería/medicamentos que incluyen esteroides/agentes anticonvulsivos pueden ser necesarios
Grado 3 Hallazgos neurológicos que requieren hospitalización para manejo inicial
Grado 4 Deterioro neurológico grave que incluye parálisis, coma o convulsiones >3 por semana a pesar de la
medicación/hospitalización requerida
Tabla 3.2 Escala del síndrome de somnolencia de Littman
Definición
Ninguno No hay evidencia de cambio en el comportamiento.
Mínimo Perturbación con algo de cansancio pero actividad no restringida
Leve Disminución de la actividad y aumento del cansancio, puede tener pirexia de bajo grado
Moderado Dormir gran parte del día, disminución del apetito, febrícula, reducción de la mayoría de las
actividades
Severo Inactivo, duerme de 18 a 20 h por día, febrícula, apetito notablemente disminuido y solo toma líquidos
por vía oral
3.6 Puntuación
Se han definido diferentes sistemas de puntuación para las lesiones inducidas por radiación. Dos de ellos (escala
RTOG/EORTC y Littman SS) se dan en las tablas 3.1 y 3.2.
Los síntomas de somnolencia pueden evaluarse mediante un diario completado por el paciente en el que los
pacientes califican los síntomas principales como somnolencia, sueño, fatiga, letargo, concentración mental o
apetito con escalas analógicas visuales de 100 mm de largo con sensaciones opuestas [58 ] . Litman et al. [19]
proporcionó una escala basada en el observador (Tabla 3.2).
3.7 Prevención y Gestión
Se ha recomendado que se debe considerar la administración de corticosteroides antes de la radiación en

pacientes con edema cerebral peritumoral significativo y que tienen edema cerebral sintomático. Los pacientes
asintomáticos con edema cerebral mínimo podrían evitar los corticosteroides previos al tratamiento [59, 60].
Un curso corto de corticosteroides puede ser útil en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y secundaria.
reacción cerebral aguda a la irradiación.
Los corticoides suelen resolver los síntomas del síndrome de somnolencia; sin embargo, aún se desconoce
el programa óptimo de esteroides para su manejo [61]. Se ha propuesto el efecto preventivo de los esteroides
[31, 36, 43] y los antidepresivos [62] para reducir la incidencia del SS. Estos resultados son necesarios para ser
probados en estudios adicionales antes de la conclusión.
La dexametasona es el fármaco de elección entre los esteroides debido a su larga vida media, baja
actividad mineralocorticoide y un efecto relativamente bajo sobre la cognición [63].
La dexametasona provoca una mejoría general en el estado del paciente en un plazo de 4 a 6 horas [64,
65], y la mejoría neurológica se produjo en un plazo de 24 a 72 horas en la mayoría de los pacientes [66];
sin embargo, es posible que la presión no se reduzca de manera constante hasta 2 a 4 días después de
la dosis inicial [67].
3.7.1 Prescripción de dexametasona
Profiláctico:
Dexametasona (oral o parenteral): 4–16 mg diarios durante las primeras 2 semanas de radioterapia [51,
59].
Terapéutico:
10 mg IV inmediatamente, luego 4 mg IM/IV cada 6 h [51]
Los corticosteroides tienen una absorción gastrointestinal rápida y completa, y la dosificación oral y
parenteral es equivalente. La terapia parenteral debe convertirse en terapia oral en la primera oportunidad
apropiada [68].
La dosis se puede dividir en 4 dosis, pero debido a su vida media biológica (alrededor de
3654 h), dosificar una o dos veces al día sería una práctica racional [69].
Según UptoDate, "si la dosis de dexametasona de 16 mg es insuficiente, la dosis puede
aumentarse hasta 100 mg por día.”
Se debe coadministrar un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol para la protección
gástrica con el uso concomitante de AINE o bisfosfonatos en el período posoperatorio inmediato, en
aquellos pacientes que reciben dosis inusualmente altas de corticosteroides o antecedentes de
hemorragia gastrointestinal [70] .
Algunas guías recomiendan la profilaxis de Pneumocystis carinii con trimetoprim sulfametoxazol en
pacientes tratados con dexametasona durante la quimiorradioterapia concomitante [63, 71].
En pacientes con diabetes mellitus, medicamentos adicionales durante la terapia con esteroides
debe aumentarse en función de los niveles de glucosa en sangre.
Es posible que se necesiten dosis más altas de dexametasona para controlar el edema cerebral en
pacientes con anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina y fenobarbital), debido a su capacidad
para inducir microsomas hepáticos [70, 72]. Además, los esteroides pueden interferir con la concentración
sérica de fenitoína [73].
Después de la mejoría clínica máxima, la dosis de dexametasona se reduce a la dosis efectiva más
baja y después de completar la radioterapia se reduce gradualmente durante 2 a 4 semanas y se
suspende [59, 74]. Se debe considerar una disminución gradual de la dexametasona porque las dosis de
dexametasona utilizadas en pacientes con tumores cerebrales pueden suprimir el eje hipotálamopituitario
adrenocortical cuando se administran durante más de 2 semanas. Más importante aún, la interrupción
gradual de la dexametasona puede prevenir el edema de rebote y la recurrencia de los síntomas que
pueden ocurrir incluso con menos de 14 días de tratamiento [68]. Con menos de 5 a 7 días de uso de
esteroides, el tratamiento generalmente puede interrumpirse abruptamente [75].
Referencias 33
Hay varias pautas de reducción de esteroides en pacientes con cáncer. Las pautas para el
uso de esteroides en pacientes con cáncer recomiendan que los esteroides se suspendan
abruptamente si se han usado menos de 4 mg por día de dexametasona durante menos de 3
semanas; de lo contrario, se indica una disminución gradual [76]. Las Directrices para el
tratamiento del cáncer de la BC Cancer Agency para la reducción gradual de la dexametasona
recomiendan una reducción de 4 mg cada 5 días [71]. Si los síntomas regresan o empeoran
durante la reducción gradual, la dexametasona debe volver a la dosis anterior [77].
Debido a las complicaciones de los corticosteroides, se están investigando otros agentes que
pueden reducir el edema cerebral vasogénico sin los efectos secundarios de los corticosteroides.
Acetato de corticorelina (una formulación de péptido sintético del factor liberador de corticotropina
humano endógeno normal) [78–81], receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
inhibidores de la tirosina cinasa como cediranib o anticuerpos monoclonales (p. ej., Bevacizumab
[82, 83 ] y los inhibidores selectivos de la COX2 [84] son algunos de estos medicamentos.
Referencias
1. Lawrence YR, Wang M, Dicker AP, Andrews D, Curran WJ, Michalski JM et al (2011) La toxicidad temprana
predice la supervivencia a largo plazo en el glioma de alto grado. Br J Cancer 104(9):1365–1371
2. Goetz P, Ebinu JO, Roberge D, Zadeh G (2012) Estándares actuales en la gestión de cere
metástasis brales. Int J Surg Oncol 2012: 493426
3. Young DF, Posner JB, Chu F, Nisce L (1974) Radioterapia de curso rápido de
metástasis: resultados y complicaciones. Cáncer 34(4):1069–1076
4. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffin T, Roth R (1981) Programas de irradiación de dosis
alta ultrarrápida para la paliación de metástasis cerebrales: resultados finales de los dos primeros estudios
realizados por el grupo de oncología de radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 (12): 1633–1638
5. Harwood AR, Simpson WJ (1977) Radioterapia de metástasis cerebrales: un estudio aleatorizado
ensayo clínico prospectivo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2 (11): 1091–1094
6. Rades D, Haatanen T, Schild SE, Dunst J (2007) Aumento de dosis más allá de 30 grises en 10 frac
ciones para pacientes con metástasis cerebrales múltiples. Cáncer 110(6):1345–1350
7. Vecht CJ, HaaxmaReiche H, Noordijk EM, Padberg GW, Voormolen JH, Hoekstra FH et al (1993)
Tratamiento de metástasis cerebral única: radioterapia sola o combinada con neurocirugía. Ann Neurol
33(6):583–590
8. Rades D, Bohlen G, Pluemer A, Veninga T, Hanssens P, Dunst J et al (2007) Radiocirugía estereotáctica
sola versus resección más radioterapia de todo el cerebro para 1 o 2 metástasis cerebrales en pacientes
de clase 1 y 2 de análisis de partición recursiva . Cáncer 109(12):2515–2521
9. O'Neill BP, Iturria NJ, Link MJ, Pollock BE, Ballman KV, O'Fallon JR (2003) Una comparación de la
resección quirúrgica y la radiocirugía estereotáctica en el tratamiento de metástasis cerebrales solitarias.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (5): 1169–1176
10. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC et al (2004)
Radioterapia de todo el cerebro con o sin refuerzo de radiocirugía estereotáctica para pacientes con una a
tres metástasis cerebrales: resultados de fase III del ensayo aleatorizado RTOG 9508. Lanceta 363 (9422):
1665–1672
11. Muacevic A, Wowra B, Siefert A, Tonn JC, Steiger HJ, Kreth FW (2008) Microcirugía más irradiación de
todo el cerebro versus cirugía con bisturí de rayos gamma sola para el tratamiento de metástasis únicas
en el cerebro: un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado de fase III. J NeuroOncol 87(3):299–307
12. Malmström A, Grønberg BH, Marosi C, Stupp R, Frappaz D, Schultz H et al (2012)
Temozolomida versus radioterapia estándar de 6 semanas versus radioterapia hipofraccionada en
pacientes mayores de 60 años con glioblastoma: el ensayo nórdico aleatorizado de fase 3. Lancet Oncol
13(9):916–926
13. Posner JB (1995) Complicaciones neurológicas del cáncer. Prensa de la Universidad de Oxford, Oxford
14. Ch'ien LT, Aur RJ, Stagner S, Cavallo K, Wood A, Goff J et al (1980) Implicaciones neurológicas a largo plazo del
síndrome de somnolencia en niños con leucemia linfocítica aguda. Ann Neurol 8(3):273–277
15. Freeman J, Johnston P, Voke J (1973) Somnolence after prophylactic craneal irradiation in
niños con leucemia linfoblástica aguda. Br Med J 4 (5891): 523–525
16. Garwicz S, Aronson A, Elmqvist D, Landberg T (1975) Síndrome posterior a la irradiación y hallazgos de EEG en niños
con leucemia linfoblástica aguda. Acta Paediatr Scand 64(3):399–403
17. Siemes H, Rating D, Siegert M, Hanefeld F, Müller S, Gadner H et al (1980) Cambios en el patrón de proteínas del
LCR en niños con leucemia linfoblástica aguda durante la terapia profiláctica del SNC (protocolo de Berlín). Med
Pediatr Oncol 8(1):25–34
18. Parker D, Malpas J, Sandland R, Sheaff P, Freeman J, Paxton A (1978) Perspectivas posteriores al "síndrome de
somnolencia" después de la irradiación craneal profiláctica. Br Med J 1 (6112): 554
19. Littman P, Rosenstock J, Gale G, Krisch RE, Meadows A, Sather H et al (1984) El síndrome de somnolencia en niños
leucémicos después de fracciones de dosis diaria reducida de radiación craneal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10 (10):
1851–1853
20. Rahman AA, Mannan M, Sadeque S (2008) Complicaciones neurológicas agudas y a largo plazo en niños con leucemia
linfoblástica aguda. Boletín del Consejo de Res. Médica de Bangladesh 34(3):90–93
21. Parvez K, Parvez A, Zadeh G (2014) El diagnóstico y tratamiento de pseudoprogresión, necrosis por radiación y
recurrencia de tumor cerebral. Int J Mol Sci 15(7):11832–11846
22. Brandsma D, Stalpers L, Taal W, Sminia P, van den Bent MJ (2008) Características clínicas, mecanismos y manejo
de la pseudoprogresión en gliomas malignos. Lancet Oncol 9(5):453–461
23. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A, Blatt V, Pession A, Tallini G et al (2008) El estado de metilación del promotor de
MGMT puede predecir la incidencia y el resultado de la pseudoprogresión después de la radioquimioterapia
concomitante en pacientes con glioblastoma recién diagnosticados. J Clin Oncol 26(13):2192–2197
24. Boldrey E, Sheline G (1966) Manifestaciones clínicas transitorias tardías después del tratamiento con radiación
de tumores intracraneales. Acta Radiol Ther Phys Biol 5:5–10
25. Faithfull S, Brada M (1998) Síndrome de somnolencia en adultos después de irradiación craneal para
tumores cerebrales primarios. Clin Oncol 10(4):250–254
26. Armstrong C, Ruffer J, Corn B, DeVries K, Mollman J (1995) Patrones bifásicos de déficit de memoria después de
irradiación cerebral parcial de dosis moderada: resultado neuropsicológico y mecanismos propuestos. J Clin Oncol
13(9):2263–2271
27. Rider W (1963) Daño por radiación al cerebro: un nuevo síndrome. J Can Asoc Radiol
14:67–69
28. Kramer S, Lee KF (1974) Complicaciones de la radioterapia: el sistema nervioso central.
Semin Roentgenol 9:75–83
29. Liang BC (1999) Neurotoxicidad asociada a la radiación. Neurol Clin 35:54–58
30. Walker AJ, Ruzevick J, Malayeri AA, Rigamonti D, Lim M, Redmond KJ y otros (2014)
Cambios en las imágenes posteriores a la radiación en el SNC: ¿cómo podemos diferenciar entre el efecto del
tratamiento y la progresión de la enfermedad? Futuro Oncol 10 (7): 1277–1297
31. Uzal D, Özyar E, Hayran M, Zorlu F, Atahan L, Yetkin S (1998) Incidencia reducida del síndrome de somnolencia
después de la irradiación craneal profiláctica en niños con leucemia linfoblástica aguda. Radiother Oncol 48(1):29–32
32. McTyre E, Scott J, Chinnaiyan P (2013) Radioterapia de todo el cerebro para la metástasis cerebral. Surg Neurol Int 4
(suplemento 4): S236
33. Kiebert G, Curran D, Aaronson N, Bolla M, Menten J, Rutten E et al (1998) Calidad de vida después de la radioterapia
de los gliomas cerebrales de bajo grado del adulto: resultados de un ensayo aleatorizado de fase III sobre la respuesta
a la dosis (Ensayo EORTC 22844). Eur J Cancer 34(12):1902–1909
Referencias 35
34. Garden AS, Maor MH, Yung WA, Bruner JM, Woo SY, Moser RP et al (1991) Resultado y patrones de falla
después de la irradiación de volumen limitado para astrocitomas malignos. Radiother Oncol 20(2):99–110
35. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ (1954) Terapia de rayos Roentgen de metástasis cerebrales. Cáncer
7(4):682–689
36. Mandell LR, Walker RW, Steinherz P, Fuks Z (1989) Incidencia reducida del síndrome de somnolencia en
niños leucémicos con cobertura de esteroides durante la radioterapia craneal profiláctica. Resultados de un
estudio piloto. Cáncer 63(10):1975–1978
37. Walker MD, Green SB, Byar DP, Alexander E Jr, Batzdorf U, Brooks WH et al (1980)
Comparaciones aleatorias de radioterapia y nitrosoureas para el tratamiento del glioma maligno después de
la cirugía. N Engl J Med 303(23):1323–1329
38. Bleehen N, Stenning SA (1991) Ensayo del Consejo de Investigación Médica de dos dosis de radioterapia en
el tratamiento de astrocitoma de grados 3 y 4. El grupo de trabajo sobre tumores cerebrales del Consejo de
Investigación Médica. Br J Cancer 64(4):769
39. Taphoorn M, Stupp R, Coens C, Osoba D, Kortmann R, van den Bent M et al (2005) Organización europea
para la investigación y el tratamiento del grupo de tumores cerebrales del cáncer; grupo de radioterapia
EORTC; grupo de ensayos clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá. Calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes con glioblastoma: un ensayo controlado aleatorio. Lancet Oncol 6(12):937–944
40. Kocher PM, Eich HT, Semrau R, Güner SA, Müller RP (2005) Ensayo de fase I/II de irradiación simultánea
de todo el cerebro y topotecán de dosis creciente para metástasis cerebrales. Strahlenther Onkol 181(1):20–
25
41. Abrey LE, Christodoulou C (2001) Temozolomida para el tratamiento de metástasis cerebrales. Semin Oncol
28:34–42
42. Suh JH, Stea B, Nabid A, Kresl JJ, Fortin A, Mercier JP et al (2006) Estudio de fase III de efaproxiral como
complemento de la radioterapia de todo el cerebro para las metástasis cerebrales. J Clin Oncol 24(1):106–
114
43. Powell C, Guerrero D, Sardell S, Cumins S, Wharram B, Traish D et al (2011) Síndrome de somnolencia en
pacientes que reciben radioterapia radical para tumores cerebrales primarios: un estudio prospectivo.
Radiother Oncol 100(1):131–136
44. Leibel SA, Sheline GE (1987) Radioterapia para neoplasmas del cerebro. J Neurocirugía
66(1):1–22
45. Sanghvi D (2015) Imágenes posteriores al tratamiento de gliomas de alto grado. Imágenes de Indian J Radiol
25(2):102
46. Williams RL, Karacan IE, Moore CA (1998) Trastornos del sueño: diagnóstico y tratamiento. Wiley,
Nueva York
47. Faithfull S (1991) Las experiencias de los pacientes después de la radioterapia craneal: un estudio del
síndrome de somnolencia. J Adv Nurs 16(8):939–946
48. Druckmann A (1929) Schlafsucht als Folge der Röntgenbestrahlung. Beitrag zur Strahlenempfindlichkeit des
Gehirns. Strahlentherapie 33(382–84):268
49. Vern TZ, Salvi S (2009) Síndrome de somnolencia y fiebre en pacientes pediátricos con
irradiación. J Pediatr Hematol Oncol 31(2):118–120
50. Kelsey CR, Marks LB (2006) Síndrome de somnolencia después de radioterapia focal a la región pineal:
reporte de caso y revisión de la literatura. J NeuroOncol 78(2):153–156
51. Ballonoff A. (2016) Complicaciones agudas de la irradiación craneal. Disponible en https://www.
uptodate.com/contents/acutecomplicationsofcranialirradiation. Consultado el 10 de agosto de 2016
52. Pampiglione G (1974) Carta: somnolencia en niños con leucemia aguda. Hermano Med
J 1 (5899): 158
53. Tallet AV, Azria D, Barlesi F, Spano JP, Carpentier AF, Gonçalves A et al (2012) Deterioro de la función
neurocognitiva después de radioterapia de todo el cerebro para metástasis cerebrales: evaluación real.
Radiación Oncol 7(1):1
54. Halperin EC, Brady LW, Wazer DE, Perez CA (2013) Principios y práctica de Perez & Brady
de oncología radioterápica. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, Pensilvania
55. Taal W, Brandsma D, de Bruin HG, Bromberg JE, SwaakKragten AT, Sillevis Smitt PA et al (2008) Incidencia de
pseudoprogresión temprana en una cohorte de pacientes con glioma maligno tratados con quimioirradiación con
temozolomida. Cáncer 113(2):405–410
56. Zeng QS, Li CF, Liu H, Zhen JH, Feng DC (2007) Distinción entre el glioma recurrente y la lesión por radiación
usando espectroscopia de resonancia magnética en combinación con imágenes de difusión ponderada. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 68 (1): 151–158
57. Cox JD, Stetz J, Pajak TF (1995) Criterios de toxicidad del grupo de oncología de radioterapia (RTOG) y la
organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 31
(5): 1341–1346
58. Faithfull S (1992) El método del diario para la investigación en enfermería: un estudio del síndrome de somnolencia.
Eur J Cancer Care 1(2):13–18
59. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL et al (2010)
El papel de los esteroides en el tratamiento de las metástasis cerebrales: una revisión sistemática y una guía de
práctica clínica basada en la evidencia. J NeuroOncol 96(1):103–114
60. Hempen C, Weiss E, Hess CF (2002) Tratamiento con dexametasona en pacientes con metástasis cerebrales y
tumores cerebrales primarios: ¿los beneficios superan los efectos secundarios? Atención de apoyo para el cáncer
10(4):322–328
61. Woodford K (2007) Síndrome de somnolencia después de la irradiación craneal: una revisión de la literatura. El
Radiógrafo 54(3):30
62. Proctor S, Kernahan J, Taylor P (1981) La depresión como componente de la irradiación poscraneal
síndrome de somnolencia. Lanceta 317 (8231): 1215–1216
63. Roth P, Wick W, Weller M (2010) Esteroides en neurooncología: acciones, indicaciones, efectos secundarios.
Curr Opin Neurol 23 (6): 597–602
64. Alberti E, Hartmann A, Schütz HJ, Schreckenberger F (1978) El efecto de grandes dosis de dexametasona en la
presión del líquido cefalorraquídeo en pacientes con tumores supratentoriales.
J Neurol 217(3):173–181
65. Jarden J, Dhawan V, Moeller J, Strother S, Rottenberg D (1989) El curso temporal de la acción de los esteroides
sobre el transporte de 82Rb de sangre a cerebro y de sangre a tumor: un estudio tomográfico de emisión de
positrones. Ann Neurol 25(3):239–245
66. Soffietti R, Cornu P, Delattre J, Grant R, Graus F, Grisold W et al (2006) Directrices de EFNS sobre diagnóstico y
tratamiento de metástasis cerebrales: informe de un grupo de trabajo de EFNS. Eur J Neurol 13(7):674–681
67. Miller JD, Leech P (1975) Efectos de la terapia con manitol y esteroides en las relaciones de presión de volumen
intracraneal en pacientes. J Neurocirugía 42(3):274–281
68. Nahaczewski AE, Fowler SB, Hariharan S (2004) Terapia con dexametasona en pacientes con
tumores cerebrales: un enfoque en la reducción gradual. J Neurosurg Nurs 36(6):340–343
69. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest H, Van Vliet J, Van Putten W (1994) Relación dosisefecto de la dexametasona en
el rendimiento de Karnofsky en tumores cerebrales metastásicos: un estudio aleatorio de dosis de 4, 8 y 16 mg por
día. Neurología 44(4):675
70. Dietrich J, Rao K, Pastorino S, Kesari S (2011) Corticosteroides en pacientes con cáncer cerebral: beneficios y
peligros. Experto Rev Clin Pharmacol 4(2):233–242
71. Resumen del protocolo BCCA para la dexametasona como tratamiento para el edema cerebral o la inflamación del
SNC. http://www.bccancer.bc.ca/chemotherapyprotocolssite/Documents/Supportive%20Care/
SCDEXA_Protocolo_1May09.pdf
72. Ruegg S (2002) Interacciones de dexametasona/fenitoína: preocupaciones neurooncológicas. suizo
Med Semanal 132 (29/30): 425–426
73. Lawson LA, Blouin RA, Smith RB, Rapp RP, Young AB (1981) Interacción fenitoínadexametasona: una observación
no reportada previamente. Surg Neurol 16(1):23–24
74. Weissman DE, Janjan NA, Erickson B, Wilson FJ, Greenberg M, Ritch PS et al (1991) Tratamiento con
dexametasona dos veces al día durante la radiación craneal para metástasis cerebrales recién diagnosticadas. J
NeuroOncol 11(3):235–239
75. Szabo GC, Winkler SR (1995) Retiro de la terapia con glucocorticoides en pacientes neuroquirúrgicos.
Surg Neurol 44(5):498
Referencias 37
76. Pautas para el uso de esteroides en pacientes con cáncer. Disponible en ttps://www.researchgate.net/
archivo.PostFileLoader.html?id=569a63f35f7f71a5da8b4587&assetKey=AS%3
A318546062577664%401452958707609
77. Kostaras X, Cusano F, Kline G, Roa W, Easaw J (2014) Uso de dexametasona en pacientes con
glioma de alto grado: una guía de práctica clínica. CurrOncol 21(3):e493
78. Recht L, Mechtler LL, Wong ET, O'Connor PC, Rodda BE (2013) El efecto ahorrador de esteroides del
acetato de corticorelina en el edema cerebral peritumoral se asocia con una mejoría en la miopatía
inducida por esteroides. J Clin Oncol 31 (9): 1182–1187
79. Tjuvajev J, Uehara H, Desai R, Beattie B, Matei C, Zhou Y et al (1996) El factor liberador de corticotropina
reduce el edema cerebral vasogénico. Res. sobre el cáncer 56(6):1352–1360
80. VillalonaCalero M, Eckardt J, Burris H, Kraynak M, FieldsJones S, Bazan C et al (1998) Un ensayo de
fase I del factor liberador de corticotropina humana (hCRF) en pacientes con edema cerebral peritumoral.
Ann Oncol 9(1):71–77
81. Moliterno JA, Henry E, Pannullo SC (2009) Inyecciones de acetato de corticorelina para el tratamiento de
Edema cerebral peritumoral. Expert Opin Investig Drugs 18(9):1413–1419
82. Vredenburgh JJ, Cloughesy T, Samant M, Prados M, Wen PY, Mikkelsen T et al (2010)
Uso de corticosteroides en pacientes con glioblastoma en la primera o segunda recaída tratados con
bevaci zumab en el estudio BRAIN. Oncólogo 15 (12): 1329–1334
83. Batchelor TT, Sorensen AG, di Tomaso E, Zhang WT, Duda DG, Cohen KS et al (2007)
AZD2171, un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor panVEGF, normaliza la vasculatura tumoral y
alivia el edema en pacientes con glioblastoma. Célula cancerosa 11 (1): 83–95
84. Portnow J, Suleman S, Grossman SA, Eller S, Carson K (2002) Un inhibidor de la ciclooxigenasa2 (COX2)
comparado con dexametasona en un estudio de supervivencia de ratas con sarcomas glio intracerebrales
9L. Neurooncología 4(1):22–25
Toxicidad orbital por radiación

4
La órbita contiene el globo ocular y los tejidos conectivos, incluidos los músculos extraoculares, la
grasa orbitaria, los párpados, las pestañas, la glándula lagrimal y el sistema de drenaje lagrimal.
Diferentes partes del globo (p. ej., el cristalino, el iris, la conjuntiva, la esclerótica, la retina, el
cuerpo ciliar, la córnea y el nervio óptico) tienen diferentes sensibilidades a la irradiación. Algunas
estructuras, como el nervio óptico, responden a la radiación de forma crónica (tejido de respuesta
tardía), y otras, como la conjuntiva y los párpados, son tejidos de respuesta aguda. Algunas partes
de las estructuras mencionadas son muy sensibles, y algunas de ellas como el cristalino y la
esclerótica son muy resistentes a la radiación. El área orbital puede irradiarse como el objetivo
del tratamiento o como un órgano en riesgo en las proximidades del objetivo. Los efectos
secundarios agudos inducidos por la radiación en esta área requieren atención inmediata para
prevenir problemas a largo plazo como oftalmitis, ojos secos permanentes y deterioro de la
agudeza visual. En este capítulo, nos centraremos en los tejidos de respuesta aguda más sensibles.
La mayoría de los efectos secundarios agudos de la radioterapia orbitaria tienen una gravedad
leve y, a menudo, no es necesario interrumpir el tratamiento [1–10]. Estos efectos secundarios
agudos (p. ej., ojos secos, lagrimeo excesivo, conjuntivitis, eritema periorbitario transitorio y
edema) se informaron en el 30–50 % de los pacientes según el volumen del área dentro del campo
de radiación [2, 3 , 10–13 ]. Según estudios en animales, los efectos secundarios agudos de la
radioterapia orbitaria con una frecuencia decreciente incluyen conjuntivitis, blefaritis,
queratoconjuntivitis sicca, queratitis y queratitis ulcerosa [14].
La órbita es un área pequeña que, en comparación con su tamaño, consiste en una colección
de muchas estructuras diferentes, como se mencionó anteriormente. Cada estructura orbital tiene
una sensibilidad variable a los efectos de la radiación y se desarrollarán diferentes signos y
síntomas en diferentes momentos durante la radioterapia. Aquí, los efectos agudos de la radiación
se revisarán para diferentes estructuras orbitales por separado en cada sección.

DOI 10.1007/9783319559506_4
40 4 Toxicidad orbital por radiación
4.1 Blefaritis y dermatitis palpebral
El párpado es un pliegue delgado de piel y su respuesta a la radiación es mayor que la de la piel en otros sitios.
También contiene folículos pilosos en su borde libre que son sensibles a la radiación. La blefaritis por radiación
(inflamación del borde del párpado), como dermatitis por radiación, comienza con eritema seguido de descamación
seca y húmeda (y rara vez necrosis). El eritema tarda aproximadamente 2 a 4 semanas en desarrollarse después
de la exposición a la radiación; suele ser transitorio y desaparece rápidamente. La descamación húmeda de la
piel puede desarrollarse después de 5 a 6 semanas de radioterapia (50 a 60 Gy en fracciones diarias de 1,8 a 2,2
Gy). La cicatrización suele ser lenta y puede tardar entre 6 y 12 semanas [15, 16].
Las siguientes pautas proporcionarán comodidad y curación de la piel periocular.

Dermatitis y blefaritis inducidas por radiación [17]:
• Lavar los párpados con agua tibia y jabón suave y secarlos suavemente en
menos una vez al día.
• Aplicar un humectante para los párpados, baños de té negro (remoje las bolsitas de té en agua caliente, déjelas
enfriar, recuéstese y colóquelas sobre los ojos).
• Evitar los extremos de calor y frío, los irritantes de la piel y cualquier frotamiento o rascado de los párpados.
• La dermatitis más grave en la piel de los párpados puede necesitar un descanso de la radiación y debe tratarse
como una quemadura de la piel usando un ungüento de sulfadiazina de plata o medicamentos similares.
4.2 Pérdida de pestañas
Puede ocurrir pérdida de las pestañas (fig. 4.1) con dosis superiores a 10–20 Gy (1,5–2 Gy por fracción) [16, 18].
Puede ser temporal y volver a crecer después de aproximadamente 2 meses [15] o puede ser permanente con
dosis de radiación de más de 30 Gy [16].
La pérdida de pestañas puede provocar irritación de la conjuntiva y la córnea debido a la pérdida de
el reflejo de parpadeo protector. Estas complicaciones se discuten a continuación.
4.3 Conjuntivitis
Los signos y síntomas de la conjuntivitis inducida por radiación incluyen inyección conjuntival, secreción acuosa
y molestias que ocurren de 1 a 3 semanas después del inicio del tratamiento con radiación. La conjuntivitis aguda
es común con dosis ≥30 Gy [11, 19].
También puede ocurrir conjuntivitis infecciosa secundaria (principalmente bacteriana o raramente viral) [20] (Fig.
4.1). Una secreción más espesa, purulenta, de color amarillo verdoso, debe hacer sospechar una conjuntivitis
bacteriana [21].
La conjuntivitis por radiación es un diagnóstico clínico basado en los signos y síntomas del paciente, incluidos
ojos rojos, secreción y visión normal, así como la exclusión de otros diagnósticos en pacientes con antecedentes
de irradiación a la órbita o cerca de ella [21] .
4.4 Xeroftalmía 41
Fig. 4.1 Conjuntivitis y

pérdida de pestañas al final
de la radioterapia para el
carcinoma indiferenciado
avanzado del seno maxilar
El riesgo de toxicidad conjuntival se puede reducir colocando la órbita fuera del campo de
radiación o reduciendo la acumulación de dosis en la superficie conjuntival mediante una
energía de haz más alta o tratando a los pacientes con el ojo abierto durante la exposición a la
radiación si los ojos se irradian desde la parte anterior de la órbita. [20].
Se recomienda usar lágrimas artificiales de 4 a 8 veces al día para aliviar la irritación.
ción causada por la conjuntivitis [20].
La conjuntivitis infecciosa secundaria debe manejarse como una forma primaria. La
conjuntivitis viral es autolimitada y es posible que se necesiten antihistamínicos/
descongestionantes tópicos para aliviar los síntomas. La eficacia de los agentes antivirales no
está clara [22, 23]. La conjuntivitis bacteriana se trata con un antibiótico tópico de amplio
espectro (trimetoprima con colirio de polimixina B o pomada oftálmica de eritromicina). Por lo
general, no se realizan tinciones de Gram ni cultivos, y se prescriben antibióticos empíricos [17,
24, 25].
4.4 Xeroftalmía
Las lágrimas son producidas por la unidad funcional lagrimal que consta de las glándulas
lagrimales, la superficie ocular (córnea y conjuntiva), los párpados, las glándulas de Meibomio
y la inervación interconectada [26, 27].
La película lagrimal consta de tres capas: mucosa (capa interna), acuosa (capa intermedia)
y lipídica (capa externa).
La capa mucosa es producida por células caliciformes conjuntivales y células epiteliales de
la córnea y la conjuntiva. Las glándulas lagrimales consisten en la glándula lagrimal principal y
las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, que se encuentran alrededor del
borde superior de la placa tarsal y la conjuntiva para nix, respectivamente. El componente
acuoso es secretado por estas glándulas. El componente lipídico es secretado por las glándulas
de Meibomio (en el borde de los párpados dentro de la placa tarsal) y las glándulas de Zeis
(anterior a la glándula de Meibomio, en el borde distal del párpado) [28] .
La radioterapia daña las glándulas de Meibomio [29] y causa apoptosis de las células acinares de las
glándulas lagrimales y atrofia de las glándulas [30] o ambas [27]. La deficiencia acuosa y lipídica de la
película lagrimal se desarrolla debido a la disfunción de las glándulas lagrimales y la glándula de Meibomio,
respectivamente [20, 31].
Con dosis bajas de radioterapia (alrededor de 24 a 25 Gy) de las lesiones linfoides de la órbita y los
anexos oculares, se han observado xeroftalmía y quemosis leves tempranas inducidas por la radiación en
hasta el 50% de los pacientes [12] . La irradiación de las glándulas lagrimales a dosis de más de 30 a 40
Gy puede causar síndrome de ojo seco; la incidencia aumenta dramáticamente con dosis ≥50 Gy y las
dosis superiores a 60 Gy pueden causar pérdida permanente de lágrimas [20, 32, 33].
El diagnóstico se basa en los síntomas característicos y la apariencia clínica. Los primeros efectos son
inflamación conjuntival, quemosis (hinchazón de la conjuntiva) e inestabilidad de la película lagrimal con la
consiguiente sensación de ojo seco [34]. Los pacientes desarrollan un ojo rojo, doloroso y áspero
(sensación de cuerpo extraño) y fotofobia. Los problemas graves pueden producir desecación de la córnea,
ulceración con infección bacteriana, neovascularización, opacificación y, en última instancia, perforación
[35].
La xeroftalmía se puede evitar colocando las glándulas lagrimales fuera del campo de radiación,
protegiéndolas o modificando las distribuciones de dosis mediante el uso de radioterapia de intensidad
modulada (IMRT) [36, 37].
La lubricación suplementaria o las lágrimas artificiales son la base del tratamiento de la xeroftalmía;
sin embargo, actúan solo como una terapia de reemplazo sin ningún efecto sobre la secreción lagrimal.
Hay varios productos de lágrimas artificiales con diferentes formulaciones sin evidencia que sugiera que
una sola marca específica sea superior [38].
Los colirios sin conservantes contienen menos aditivos y, por lo general, se recomiendan en casos de uso
extremo y a largo plazo de gotas en forma de lágrima, incluidos ojos secos intensos o aplicación diaria
múltiple de gotas en forma de lágrima debido a los menores efectos de estos productos en la córnea y el
epitelio conjuntival [39] .
Además de las lágrimas artificiales, existen otras formas de lubricación suplementaria como geles o
ungüentos. Los ungüentos y geles de lágrimas artificiales ofrecen un alivio más duradero, pero pueden
nublar la visión [38].
No existe una diferencia comprobada en la eficacia entre los diferentes tratamientos tópicos para el
ojo seco, incluidas las lágrimas artificiales, los ungüentos o los geles [40].
Prescripción de lágrimas artificiales:

Solución: Instile 1 o 2 gotas en los ojos según sea necesario para aliviar los síntomas [39].
Ungüento: baje el párpado inferior del ojo afectado y aplique 0,25 ml de ungüento en el interior del párpado
[39].
Se ha observado la estimulación de la producción de lágrimas mediante el uso tópico de hialuronato

de sodio, ciclosporina y tacrolimus, que aumentan el componente acuoso de la capa lagrimal y la densidad
de las células caliciformes al mismo tiempo que disminuyen el proceso de inflamación [41, 42 ] . Estos
agentes deben estudiarse en la xeroftalmía inducida por radiación. La pilocarpina oral podría paliar los
síntomas del ojo seco y la boca seca en el síndrome de Sjögren [43, 44] y también se ha usado en el
tratamiento y prevención de la xerostomía inducida por radiación (cap. 7). Pero actualmente, no hay
evidencia de su aplicación en la xeroftalmía inducida por radiación.
4.5 Toxicidad corneal 43
Los agentes antiinflamatorios tópicos (corticosteroides o medicamentos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE)) son beneficiosos para pacientes seleccionados con ojos secos severos [45],
pero no hay pruebas suficientes de su eficacia en la xeroftalmía inducida por radiación.
Colirio de suero autólogo (con componentes esenciales de las lágrimas para la proliferación
epitelial, propiedades similares a las lágrimas y sin conservantes aditivos) [46], oclusión lagrimal
(bloqueo mecánico del sistema de drenaje) [47] y gafas protectoras con cámara de humedad para
ojo seco ( una cámara para proteger los ojos secos del medio ambiente) [20], todos han sido
sugeridos para el tratamiento del ojo seco severo con algunas limitaciones en el uso clínico, incluida
la necesidad de análisis de sangre frecuentes y el riesgo potencial de transmisión de infecciones en
colirios de suero autólogo, insuficiente evidencia de eficacia en la oclusión del punto lagrimal y
preocupaciones cosméticas al usar las gafas con cámara de humedad.
4.5 Toxicidad corneal

La toxicidad corneal aguda de la radioterapia puede ser secundaria a la xeroftalmia por radiación o
un efecto primario de la irradiación sobre el epitelio de la superficie corneal, el estroma corneal y el
endotelio [20].
La queratopatía secundaria debida a la disfunción de la película lagrimal es la forma común de
toxicidad corneal aguda y se presenta por erosiones epiteliales punteadas superficiales o, en el caso
de ojos secos severos, cicatrización corneal [34].
La lesión por radiación directa puede inducir erosiones corneales puntuales y edema corneal con
dosis de 40 a 50 Gy en 4 a 5 semanas y ulceración corneal con dosis superiores a 60 Gy (con
radiación fraccionada convencional) y con 20 Gy administrados en una sola dosis [48 ] .
El daño corneal se diagnostica clínicamente mediante signos y síntomas y un examen ocular,

incluido el examen con lámpara de hendidura. Los pacientes suelen presentar fotofobia, sensación
de cuerpo extraño, lagrimeo, dolor, halos, disminución de la visión y ojo rojo. En el examen con
linterna, puede haber inyección conjuntival. En el examen con microscopio de lámpara de hendidura,
se pudo ver una opacidad corneal o una infiltración con úlceras corneales. La córnea puede tener
un aspecto borroso con edema corneal. Las erosiones epiteliales punteadas y las úlceras corneales
se tiñen positivamente con fluoresceína.
Un escudo corneal, que se coloca entre los párpados y el globo ocular, podría minimizar la dosis
de radiación corneal y prevenir la toxicidad si el objetivo del tratamiento es superficial a la córnea.
Estos protectores oculares internos se utilizan en la planificación del tratamiento de radiación del
cáncer de piel cerca del ojo y pueden brindar una excelente protección contra los rayos X de baja
energía y los haces de electrones con energías ≥6 MeV [49, 50 ] .
4.5.1 Tratamiento
4.5.1.1 Lubricantes tópicos (p. ej., pomada oftálmica)

Se debe indicar al paciente que baje el párpado inferior del ojo afectado y aplique una pequeña
cantidad de ungüento una vez al día o más si es necesario [51, 52].
Algunos médicos prescriben pomada antibiótica lubricante (p. ej., pomada oftálmica de eritromicina al
0,5%, solución oftálmica de polimixina B/trimetoprima (Polytrim) y pomada oftálmica de sulfacetamida al 10%)
[53] .
4.5.1.2 Analgésicos
El dolor es común con el daño de la córnea y se alivia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
orales (AINE) y paracetamol o analgésicos narcóticos (en casos graves). Algunos médicos administran AINE
tópicos (p. ej., diclofenaco al 0,1 %, ketorolaco al 0,4 %) en pacientes seleccionados que solicitan un alivio
inmediato del dolor o que no pueden tolerar los analgésicos orales, pero estos agentes tópicos no han sido
aprobados para esta indicación [54] .
Los parches y los ciclopléjicos tópicos y los anestésicos tópicos no han mostrado significancia
no puede beneficiarse de las abrasiones corneales no complicadas [53].
4.5.1.3 Consulta al Oftalmólogo

Se recomienda la consulta temprana con un oftalmólogo y, en caso de pérdida significativa de la visión,
infiltración o úlcera corneal, empeoramiento de la visión o ausencia de mejoría de los síntomas con el
tratamiento inicial, es necesario derivar al paciente a un oftalmólogo [53] .
4.6 Toxicidad del iris
Rara vez se informan complicaciones agudas de la radioterapia en la cámara anterior, pero puede desarrollarse
una iritis temprana transitoria después de dosis únicas ≥10 Gy [20]. La iritis se presenta con dolor, fotofobia,
ojos rojos y visión borrosa y se distingue de otras causas de ojos rojos mediante un examen con lámpara de
hendidura (presencia de leucocitos en la cámara anterior) [55] . Hay poca evidencia publicada sobre el manejo
de la iritis por radiación.
La consulta oftalmológica debe ser considerada tempranamente en estos pacientes.
Referencias
1. Prabhu RS, Liebman L, Wojno T, Hayek B, Hall WA, Crocker I (2012) Resultados clínicos de la
radioterapia como terapia local inicial para la oftalmopatía de Graves y predictores de la necesidad
de cirugía descompresiva posterior a la radioterapia. Radiat Oncol 7:95
2. Mallick S, Das S, Benson R, Roshan V, Bhasker S (2015) Resultado del linfoma orbitario primario
tratado con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia conformada. J Egypt Natl Canc Inst
27(3):113–117
3. Zhou P, Ng AK, Silver B, Li S, Hua L, Mauch PM (2005) Radioterapia para lym orbital
foma Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 866–871
4. Bessell EM, Henk JM, Whitelocke RA, Wright JE (1987) Morbilidad ocular después de la radioterapia
del linfoma orbitario y conjuntival. Ojo (Lond) 1: 90–96
5. Bhatia S, Paulino AC, Buatti JM, Mayr NA, Wen BC (2002) Curative radiotherapy for primario
linfoma orbitario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 818–823
6. Smitt MC, Donaldson SS (1993) La radioterapia es un tratamiento exitoso para el linfoma orbitario.
Referencias 45
7. Bolek TW, Moyses HM, Marcus RB Jr, Gorden L 3rd, Maiese RL, Almasri NM, Mendenhall NP (1999) Radioterapia en
el tratamiento del linfoma orbitario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (1): 31–36
8. Kennerdell JS, Johnson BL, Deutsch M (1979) Tratamiento de radiación de la hiperplasia linfoide orbitaria
plasia Oftalmología 86(5):942–947
9. Lanciano R, Fowble B, Sergott RC, Atlas S, Savino PJ, Bosley TM, Rubenstein J (1990) Los resultados de la
radioterapia para el pseudotumor orbitario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (2): 407–411
10. De Cicco L, Cella L, Liuzzi R, Solla R, Farella A, Punzo G, Tranfa F, Strianese D, Conson M, Bonavolontà G, Salvatore
M, Pacelli R (2009) Radioterapia en el linfoma orbitario primario: un solo análisis retrospectivo de la institución. Radiat
Oncol 4:60
11. Stafford SL, Kozelsky TF, Garrity JA, Kurtin PJ, Leavitt JA, Martenson JA, Habermann TM (2001) Linfoma orbitario:
resultado de la radioterapia y complicaciones. Radiother Oncol 59(2):139–144
12. Kennerdell JS, Flores NE, Hartsock RJ (1999) Radioterapia de dosis baja para lesiones linfoides de
la órbita y los anexos oculares. Ophthal Plast Reconstr Surg 15(2):129–133
13. Fasola CE, Jones JC, Huang DD, Le QT, Hoppe RT, Donaldson SS (2013) Radioterapia de dosis baja (2 Gy × 2) en
el tratamiento del linfoma orbitario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 86(5):930–935
14. Roberts SM, Lavach JD, Severin GA, Withrow SJ, Gillette EL (1987) Complicaciones oftálmicas después de la
irradiación con megavoltaje de las cavidades nasal y paranasal en perros. J Am Vet Med Assoc 190: 43–47
15. Efectos de la radiación en los ojos. Disponible en www.cancerresearchuk.org

16. Finger PT (2009) Radioterapia para tumores orbitarios: conceptos, uso actual y oftálmica
efectos secundarios de la radiación. Surv Ophthalmol 54(5):545–568
17. Yeung K. Tratamiento y manejo de la conjuntivitis bacteriana. Disponible de. http://emedicina.
medscape.com/article/1191730tratamiento? pa=Yzv32%2FmiVFacR2DSX4AcojySCmfFtq6u
xIU3d3YOxY%2FbHHZ3T4scerQ1G2lqyNIc8SIvl8zjYv73GUyW5rsbWA%3D%3D
18. Gordon KB, Char DH, Sagerman RH (1995) Efectos tardíos de la radiación en el ojo y
anexos Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 1123–1139
19. Efectos de la radiación en el ojo y los tejidos periorbitarios. Disponible en http://isocentre.wikidot.com/
cabeza: efectos de la radiación en los tejidos periorbitales del ojo
20. Jeganathan VS, Wirth A, MacManus MP (2011) Riesgos oculares de radio orbital y periorbitario
terapia de ación: una revisión crítica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79: 650–659
21. Jacobs DS. Conjuntivitis. Disponible en www.uptodate.com
22. Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A (2011) Tratamiento de virus
conjuntivitis con medicamentos antivirales. Fármacos 71(3):331–347
23. Scott I. Tratamiento y manejo de la conjuntivitis viral. Disponible en emedicine.medscape.com
24. Yeung K. Medicamento para la conjuntivitis bacteriana. Disponible en emedicine.medscape.com
25. Conjuntivitis bacteriana. Disponible en emedicine.medscape.com
26. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC (1998) La patología del ojo seco: la interacción
entre la superficie ocular y las glándulas lagrimales. Córnea 17(6):584–589
27. Stern ME, Gao J, Siemasko KF, Beuerman RW, Pflugfelder SC (2004) El papel de la unidad funcional lagrimal en la
fisiopatología del ojo seco. Res. ojo exp. 78(3):409–416
28. Enfermedad del ojo seco: fisiopatología, clasificación y diagnóstico. Consulte más en http://www.
ajmc.com/journals/supplement/2008/200804vol14n3suppl/apr083141ps079s087/P
1#sthash.cUFHmWYv.dpuf
29. Karp LA, Streeten BW, Cogan DG (1979) Atrofia inducida por radiación de la glándula de Meibomio.
Arco Oftalmol 97: 303–305
30. Stephens LC, Schultheiss TE, Peters LJ, Ang KK, Gray KN (1988) Lesión por radiación aguda de
anexos oculares. Arch Ophthalmol 106(3):389–391
31. Pinard CL, Mutsaers AJ, Mayer MN, Woods JP (2012) Estudio retrospectivo y revisión de los efectos secundarios de
la radiación ocular después de la radioterapia con haz externo de cobalto60 en 37 perros y 12 gatos. Can Vet J
53(12):1301–1307
32. Brady LW (1996) Complicaciones oculares de la radioterapia en dosis altas. Oncología (Williston Park) 10(7):981–
982, 984
33. Jereb B, Lee H, Jakobiec FA, Kutcher J (1984) Radioterapia de la conjuntiva y la órbita
tumores linfoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10(7):1013–1019
34. Durkin S, Roos D, Higgs B, Casson R, Selva D (2007) Complicaciones oftálmicas y anexiales
de radioterapia Acta Ophthalmol Scand 85(3):240–250
35. Parsons JT, Bova FJ, Million RR, Fitzgerald CR (1996) Respuesta del ojo normal a la radioterapia de alta dosis.
Oncología 10(6):837–852
36. Metcalfe P, Chapman A, Arnold A, Arnold B, Tangboonduangjit P, Capp A, Fox C (2004)
Radioterapia de intensidad modulada: ni un ojo seco en casa. Australas Radiol 48(1):35–44
37. Claus F, Boterberg T, Ost P, De Neve W (2002) Perfil de toxicidad a corto plazo para 32 pacientes con cáncer
de seno nasal tratados con IMRT. ¿Podemos evitar el síndrome del ojo seco? Radiother Oncol 64(2):205–208
38. Lágrimas artificiales—Clínica Mayo. Disponible en www.mayoclinic.org/diseasesconditions

39. Lágrimas artificiales: referencia de Medscape. Disponible en reference.medscape.com
40. Doughty MJ, Glavin S (2009 Nov 1) Eficacia de diferentes tratamientos para el ojo seco con lágrimas artificiales
o lubricantes oculares: una revisión sistemática. Opción de fisioterapia oftálmica 29(6):573–583
41. Berdoulay A, English RV, Nadelstein B (2005) Efecto de la suspensión acuosa tópica de tacrolimus al 0,02 %
sobre la producción de lágrimas en perros con queratoconjuntivitis sicca. Veterinario Ophthalmol 8(4):225–232
42. Kaswan RL, Salisbury MA, Ward DA (1989) Queratoconjuntivitis seca canina espontánea.
Un modelo útil para la queratoconjuntivitis sicca humana: tratamiento con colirio de ciclosporina.
Arch Ophthalmol 107(8):1210–1216
43. Papas AS, Sherrer YS, Charney M, Golden HE, Medsger TA Jr, Walsh BT, Trivedi M, Goldlust B, Gallagher SC
(2004) Tratamiento exitoso de los síntomas de boca seca y ojo seco en pacientes con síndrome de Sjögren
con pilocarpina oral: a estudio aleatorizado, controlado con placebo, de ajuste de dosis. J Clin Rheumatol
10(4):169–177
44. Vivino FB, AlHashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL 3rd, TranJohnson TK, Muscoplat CC, Trivedi M,
Goldlust B, Gallagher SC (1999) Tabletas de pilocarpina para el tratamiento de la boca seca y Síntomas
oculares en pacientes con síndrome de Sjögren: un ensayo multicéntrico aleatorizado, controlado con placebo,
de dosis fija. P9201 grupo de estudio. Arch Intern Med 159 (2): 174–181
45. Colligris B, Alkozi HA, Pintor J (2014) Desarrollos recientes sobre compuestos para el tratamiento de la
enfermedad del ojo seco. Saudi J Ophthalmol 28(1):19–30
46. Quinto GG, Campos M, Behrens A (2008) Suero autólogo para enfermedades de la superficie ocular. Arquitecto
Bras Oftalmol 71(6 suplementos):47–54
47. Ervin AM, Wojciechowski R, Schein O (2010) Oclusión puntual para el síndrome del ojo seco.
Sistema de base de datos Cochrane Rev 9: CD006775. doi:10.1002/14651858.CD006775.pub2
48. Barabino S, Raghavan A, Loeffler J, Dana R (2005) Enfermedad de la superficie ocular inducida por radioterapia.
Córnea 24:909–914
49. Weaver RD, Gerbi BJ, Dusenbery KE (1998) Evaluación de protectores oculares hechos de tungsteno y aluminio
en haces de electrones de alta energía. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41: 233–237
50. Shiu AS, Tung SS, Gastorf RJ et al (1996) Evaluación dosimétrica de protectores oculares de plomo y tungsteno
en el tratamiento con haz de electrones. Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 599–604
51. Cloruro de sodio hipertónico, oftálmico. Disponible en reference.medscape.com
52. Pomadas lubricantes oculares. Disponible en reference.medscape.com/
53. Wipperman JL, Dorsch JN (2013) Evaluación y manejo de abrasiones corneales. Am Fam Physician 87(2):114–
120
54. Weaver CS, Terrell KM (2003) Medicina de emergencia basada en la evidencia. Actualización: ¿los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos oftálmicos reducen el dolor asociado con la abrasión corneal simple sin retrasar
la cicatrización? Ann Emerg Med 41(1):134–140
55. Rosenbaum J. Uveítis: etiología, manifestación clínica y diagnóstico. Disponible en www.
actualizado.com
Toxicidad del oído

5
Las complicaciones agudas del oído de la radioterapia incluyen lesiones del oído externo, medio e
interno. Las complicaciones agudas del oído externo incluyen otitis externa o reacciones cutáneas
que afectan la región preauricular, la aurícula y el canal auditivo externo que ocurren en
aproximadamente el 28% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia
[1] . Las complicaciones agudas del oído medio que incluyen mastoiditis, disfunción de la trompa de
Eustaquio, otitis media consecuente y pérdida auditiva conductiva transitoria ocurren en el 4045% de
los pacientes con cáncer de cabeza y cuello durante o después de la radioterapia [2, 3 ] . Las
complicaciones agudas del oído interno incluyen pérdida auditiva neurosensorial (SNHL) y tinnitus [4].
La SNHL puede ocurrir poco tiempo después del tratamiento en hasta el 50% de los pacientes con
tumores de cabeza y cuello tratados con radioterapia [5–7].
5.1 Mecanismo
El oído externo es un tubo cubierto por piel que conduce las ondas sonoras al oído medio. Los efectos
de la radiación en el oído externo imitan los efectos de la radiación en la piel y para
mecanismo, momento y síntomas (véase el capítulo 1).
El mecanismo de la otitis media inducida por radiación se debe a la inflamación de la mucosa
después de la radiación y la posterior obstrucción de la trompa de Eustaquio. La obstrucción de la
trompa de Eustaquio da como resultado la reabsorción del oxígeno y el nitrógeno del aire del oído
medio, lo que da como resultado una presión negativa y una retracción timpánica que conduce a una
pérdida auditiva conductiva. Con una mayor reducción de la presión negativa en la cavidad del oído
medio, se produce una transudación de líquido que da como resultado una otitis media serosa [4, 8].
La estría vascular en el oído interno es responsable de la producción y absorción de endolinfa. La
lesión de la estría vascular después de la exposición a la radiación provoca hidropesía endolinfática y
un aumento temporal de la presión intralaberíntica, lo que podría provocar oídos llenos, pérdida de la
audición, tinnitus, mareos y vértigo [9].
La pérdida auditiva puede ser conductiva, neurosensorial o de tipo mixto. La pérdida auditiva
temprana durante la radioterapia suele ser conductiva debido a la disfunción de la trompa de Eustaquio
y la otitis media inducida por la radiación. La incidencia de SNHL aumenta con el tiempo, y

DOI 10.1007/9783319559506_5
48 5 Toxicidad del oído
La pérdida auditiva neurosensorial o de tipo mixto ocurre cerca del final o poco después de completar la
radioterapia. El componente sensorial de la pérdida auditiva temprana generalmente está relacionado con
la degeneración de la estría vascular y alteraciones en la fisiología normal de la perilinfa y la endolinfa [9,
10].
5.2 Temporización
La otitis media aguda por lo general ocurre a las pocas semanas de la radioterapia. Suele ser transitorio
[1] y se resuelve a las pocas semanas de finalizar el tratamiento [4].
La SNHL puede ocurrir cerca del final del tratamiento o después de completar la radioterapia y
aumentar con el tiempo. La SNHL puede ser transitoria o permanente. La SNHL transitoria podría
recuperarse en 6 a 12 meses; sin embargo, puede durar más de 12 meses en algunos casos [5].
Los pacientes sin SNHL grave (caída de menos de 30 dB desde el valor inicial) y sin otitis media
serosa posterior a la irradiación tienen buenas posibilidades de recuperar la audición neurosensorial en
un plazo de 6 meses a 1 año. Por otro lado, si se desarrolla una SNHL grave o la SNHL persiste más de
1 año, es probable que sea permanente [5].
No se ha definido ningún factor de riesgo específico para las toxicidades del oído inducidas por la
radiación. Al igual que con otros órganos, la dosis máxima y el volumen irradiado por el oído podrían
afectar la prevalencia y la gravedad de las toxicidades. Las enfermedades de fondo de la piel como el
lupus eritematoso y otras enfermedades autoinmunes pueden causar más toxicidad para el oído externo.
La enfermedad previa del oído medio, como la otitis media o la mastoiditis, también puede aumentar las
toxicidades inducidas por la radiación del oído medio. La administración concomitante de quimioterapia
también puede aumentar el riesgo y la gravedad de la otitis en el oído externo (fig. 5.1).
Los regímenes basados en platino se utilizan como quimioterapia de inducción o concomitante en
cánceres de cabeza y cuello localmente avanzados y pueden afectar potencialmente la toxicidad del
oído interno, por lo que el riesgo de SNHL puede aumentar.
Fig. 5.1 Otitis externa en un

paciente tratado con
quimiorradiación
basada en cisplatino de un
cáncer de cabeza y cuello
5.5 Puntuación 49
Fig. 5.2 Otitis media después de

quimiorradiación para tumores
de parótida
5.4 Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de la otitis media son pérdida auditiva conductiva, dolor de oído, plenitud y tinnitus en el
oído afectado [4]. Como resultado de la radioterapia, la membrana timpánica puede volverse opaca,
retraída, abombada y congestionada o puede permanecer normal (fig. 5.2) [3]. Una lesión del oído
interno puede manifestarse con tinnitus, mareos, vértigo y HNS de alta frecuencia [5].
El diagnóstico de estas complicaciones se basa en los síntomas del paciente y el examen del
oído, incluida la evaluación otoscópica. La pérdida auditiva se puede diagnosticar mediante pruebas
simples, como una evaluación general de cada oído con palabras pronunciadas en varios volúmenes
o un diapasón, o mediante pruebas de audiometría más exhaustivas. Una prueba de audiómetro de
tonos puros ofrece un audiograma basado en la capacidad de una persona para escuchar sonidos
con diferentes intensidades y tonos y caracteriza el tipo y grado de pérdida auditiva.
5.5 Puntuación
No se ha publicado ningún sistema de clasificación distinto para las toxicidades inducidas por la
radiación del oído externo, medio e interno por separado. El Grupo de Oncología de Radioterapia
(RTOG) y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) han
definido el sistema de clasificación de toxicidad del oído, que considera las tres partes como un órgano
(consulte la Tabla 5.1) [11 ] .
Tabla 5.1 Puntuación de toxicidad del oído RTOG/EORTC
Definición
Grado 1 Otitis externa leve con eritema, prurito, secundaria a descamación seca no
requiriendo medicación. Audiograma sin cambios desde la línea de base
Grado 2 Otitis externa moderada que requiere medicación tópica/otitis media serosa/hipoacusia solo en la prueba
Grado 3 Otitis externa severa con secreción o descamación húmeda/hipoacusia sintomática/

tinnitus no relacionado con medicamentos
Sordera de grado 4
50 5 Toxicidad del oído
5.6 Gestión
Todos los pacientes que se someten a radioterapia en una parte del hueso temporal o en cualquier
compartimento del oído deben someterse a una evaluación audiométrica previa al tratamiento (audiometría
de tonos puros, audiometría de emisión otoacústica, timpanometría) [12] . Los pacientes deben ser
evaluados nuevamente después del final del tratamiento o antes, si la situación clínica lo justifica [13, 14],
y luego la evaluación audiométrica debe repetirse según los síntomas del paciente en cada visita.
Todos los pacientes deben ser informados para mantener la higiene auditiva. Se debe evitar cualquier
acción traumática en el canal auditivo, como el uso de una cureta para la eliminación de cerumen. El
Se recomienda el uso rutinario de agentes como el aceite mineral o el peróxido de carbamida

complementado, según sea necesario, con una irrigación suave para prevenir la retención de cerumen [13].
La otitis externa es una reacción de la piel a la exposición a la radiación que ocurre comúnmente
durante la radioterapia y se resuelve después de completar el tratamiento [9]. Los síntomas de la otitis
externa se pueden aliviar con analgésicos de venta libre y gotas tópicas para los oídos según nuestra
experiencia; sin embargo, no existe ningún estudio que evalúe el uso de diferentes medicamentos tópicos
en el tratamiento de esta complicación durante la radioterapia.
Los corticosteroides (soluciones óticas de betametasona o dexametasona) disminuyen la inflamación y
alivian el dolor de oído [15]. Los corticoides se pueden utilizar 24 gotas en el conducto auditivo afectado
cada 2 o 3 h. Los pacientes deben inclinar la cabeza hacia el oído afectado, instilar las gotas y mantener
esta posición durante unos 5 minutos [15].
La gota de ácido acético cambia el pH del canal auditivo [16] y tiene propiedades antibacterianas y
antifúngicas [17]. Se debe instruir al paciente para que use 4 a 6 gotas de ácido acético cada 2 a 3 horas
en el conducto auditivo externo [17].
La combinación de hidrocortisona y ácido acético está disponible en forma de solución ótica que puede
usarse en pacientes con otitis externa [16].
La membrana timpánica perforada es una contraindicación para el uso de cualquier medicamento
en el conducto auditivo externo.
La otitis media generalmente se trata sintomáticamente con analgésicos y antipiréticos.

La solución ótica de antipirina y benzocaína es una solución combinada que contiene antipirina,
benzocaína, sulfato de oxiquinolina y glicerina anhidra que se aplica como anestésico local para la otitis
media [18]. Se puede usar cada 1 o 2 h según sea necesario para aliviar el dolor con una cantidad suficiente
de solución para llenar el canal auditivo afectado [19].
La lidocaína acuosa al 2% puede proporcionar un alivio rápido del dolor en la otitis media aguda.
La lidocaína acuosa no está disponible en un frasco con gotero. La lidocaína inyectable al 2% se puede
usar con un gotero [20].
Los analgésicos orales (p. ej., AINE, paracetamol) pueden reducir el dolor de la otitis media aguda
mucho más lentamente que la medicación tópica [21]. Los analgésicos orales pueden usarse en combinación
con agentes tópicos como la lidocaína y la benzocaína [18].
La inserción de un tubo de ventilación del oído medio puede ser necesaria en el contexto de una otitis
media secretora inducida por radiación de larga duración (3 a 6 meses) [22].
Referencias 51
Referencias
1. Bhandare N, Antonelli PJ, Morris CG, Malayapa RS, Mendenhall WM (2007) Ototoxicidad después de radioterapia para
tumores de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (2): 469–479
2. JereczekFossa BA, Zarowski A, Milani F, Orecchia R (2003) Tóxico para los oídos inducido por radioterapia
idad Tratamiento del cáncer Rev 29(5):417–430
3. Upadhya I, Jariwala N, Datar J (2011) Efectos ototóxicos de la irradiación. Indian J Otorrinolaringol
Cirugía de cabeza y cuello 63(2):151–154
4. Borsanyi SJ, Blanchard CL (1962) Las radiaciones ionizantes y el oído. JAMA 181(11):958–961
5. Kwong DL, Wei WI, Sham JS, Ho W, Yuen P, Chua DT et al (1996) Pérdida auditiva neurosensorial en pacientes tratados
por carcinoma nasofaríngeo: un estudio prospectivo del efecto de la radiación y el tratamiento con cisplatino. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 36 (2): 281–289
6. Malgonde MS, Nagpure P, Kumar M (2015) Patrones audiométricos en ototoxicidad después de radioterapia y quimioterapia
en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Indian J Palliat Care 21(2):164
7. Yilmaz YF, Aytas FI, Akdogan O, Sari K, Savas ZG, Titiz A et al (2008) Pérdida auditiva neurosensorial después de
radioterapia para tumores de cabeza y cuello: un estudio prospectivo del efecto de la radiación.
Otol Neurotol 29(4):461–463
8. Bhide S, Harrington K, Nutting C (2007) Toxicidad otológica después de la radioterapia posoperatoria para tumores de
parótida. Clin Oncol 19(1):77–82
9. Linskey ME, Johnstone PA (2003) Tolerancia a la radiación de estructuras óseas temporales normales: implicaciones para
la radiocirugía estereotáctica con bisturí de rayos gamma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 196–200
10. Singh J, Jaiwardhan G, Yadav S, Gulia J, Bhisnoi S (2014) Efecto de la radioterapia en los umbrales de audición en
pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello. Int J Otorrinolaringol 16(1)1–6. https://
print.ispub.com/api/0/ispubarticle/14729
11. Cox JD, Stetz J, Pajak TF (1995) Criterios de toxicidad del grupo de oncología de radioterapia (RTOG) y la organización
europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1341–1346
12. Saluja M, Thakur J, Azad R, Sharma D, Mohindroo N, Seam R et al (2014) Pérdida de audición inducida por radioterapia
en cánceres de cabeza y cuello: detección con DPOAE. Cabeza Cuello Oncol 6(3):3
13. O'Neill JV, Katz AH, Skolnik EM (1979) Complicaciones otológicas de la radioterapia.
Otolaryngol Head Neck Surg 87(3):359–363
14. Raaijmakers E, Engelen AM (2002) ¿Es la pérdida auditiva neurosensorial un posible efecto secundario de la irradiación
nasofaríngea y parotídea? Una revisión sistemática de la literatura. Radiother Oncol 65(1):1–7
15. Betametasona ótica [Internet]. Disponible en www.drugs.com

16. Medicamentos para la otitis externa [Internet]. Disponible en emedicine.medscape.com
17. Ácido acético [Internet]. Disponible en www.drugs.com
18. Gotas óticas de 19antipirina y benzocaína [Internet]. Disponible en www.drugs.com
19. Datos médicos óticos de antipirina y benzocaína de las drogas [Internet]. Disponible en https://
www.drogas.com
20. Prasad S, Ewigman B (2008) Use gotas anestésicas para aliviar el dolor de la otitis media aguda. Familia J
Práctica 57(6):370
21. Bertin L, Pons G, d'Athis P, Duhamel J, Maudelonde C, Lasfargues G et al (1996) Un ensayo aleatorizado, doble ciego,
multicéntrico y controlado de ibuprofeno versus paracetamol y placebo para los síntomas de otitis media aguda en niños.
Fundam Clin Pharmacol 10(4):387–392
22. Anteunis LJ, Wanders SL, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JMA (1994)
Estudio longitudinal prospectivo sobre la pérdida auditiva inducida por radiación. Am J Surg 168(5):408–411
Mucositis Bucal
6
Casi ningún paciente que se somete a radioterapia por cánceres de cabeza y cuello puede escapar
de la mucositis oral inducida por radiación, especialmente si la cavidad oral está incluida en el
objetivo del tratamiento. Trotti et al. han confirmado la alta incidencia de mucositis oral inducida en
una revisión sistemática con tasas del 97 % durante la radioterapia convencional, del 100 %
durante la radioterapia con fraccionamiento alterado y del 89 % durante la quimiorradioterapia [1] .
En un estudio retrospectivo de 204 pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibieron
radioterapia con o sin quimioterapia, se presentó mucositis oral en el 91 % de los pacientes; las
tasas de mucositis grados 1, 2, 3 y 4 fueron del 4 %, 21 %, 60 % y 6 %, respectivamente [2].
Otro estudio de 450 pacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibieron radioterapia con
o sin quimioterapia encontró que la mayoría de los pacientes (83 %) desarrollaron mucositis oral
(leve en el 19 %, moderada en el 35 % y grave en el 28 % de los pacientes). ).
La mucositis oral tiene dolor significativo, disgeusia y odinofagia que pueden resultar en
deshidratación, desnutrición y puntajes reducidos de calidad de vida.
La mucositis oral también puede reducir la tolerancia a la radioterapia y, en consecuencia,
afectar los resultados del tratamiento. Se informaron interrupciones/retrasos no planificados en la
radioterapia en el 2,4 %, el 15,8 % y el 46,8 % de los pacientes con mucositis oral leve, moderada
y grave, respectivamente [3] .
6.1 Mecanismo
La mucosa oral está cubierta por epitelio escamoso estratificado. La capa basal del epitelio de la
mucosa tiene células columnares con propiedades de división rápida para mantener una población
epitelial constante a medida que las células se desprenden de la superficie [4]. La lámina propia
subyace al epitelio, que consta de fibroblastos y tejido conjuntivo, capilares, células inflamatorias
(macrófagos) y matriz extracelular [4, 5].
La mucositis oral inducida por radiación no es un simple proceso epitelial y resulta de
© Springer International Publishing AG 2017 53

A. Sourati et al., Efectos secundarios agudos de la
radioterapia, DOI 10.1007/9783319559506_6
54 6 Mucositis oral
Vías complejas que abarcan todos los diferentes compartimentos celulares y tisulares de la mucosa.
Se ha propuesto que el daño del tejido conjuntivo y endotelial precede a los cambios epiteliales en la
mucosa oral irradiada [5].
La radiación daña directamente el ADN celular de las células del epitelio basal oral que se dividen
rápidamente y las células del tejido subyacente [6]. La radiación también genera estrés oxidativo y
especies reactivas de oxígeno (ROS) que conducen a un mayor daño tisular mediante la activación de
una serie de factores de transcripción como el factor nuclearκB (NFκB) en el epitelio, el endotelio, los
macrófagos y las células mesenquimales. Posteriormente, se produce la regulación al alza de genes y
la producción de citocinas proinflamatorias, incluidas TNFα, IL1β e IL6, lo que provoca una lesión del
tejido conjuntivo, el endotelio y la apoptosis de las células dentro del epitelio basal. Las citoquinas
proinflamatorias también activan vías moleculares que amplifican la producción de TNFα, IL1 e IL6 y
dan como resultado más daño tisular (bucle de retroalimentación positiva).
Hasta esta etapa, la apariencia clínica de la mucosa parece ser normal, y solo el adelgazamiento
de la mucosa y el edema relacionados con la respuesta vascular aguda pueden desarrollarse y causar
signos y síntomas tempranos de mucositis (eritema leve y sensación de ardor). Pero a medida que
continúa la radioterapia, todos los eventos de la fase anterior dan como resultado más lesiones y
pérdida de las células madre epiteliales basales con pérdida continua de células de la superficie de la
mucosa, lo que reduce la población celular de la membrana mucosa. Se producen cambios atróficos y
ruptura de la mucosa y los pacientes experimentan síntomas evidentes de mucositis [6–12].
La fase ulcerativa de la mucositis se acompaña de una importante infiltración de células inflamatorias.

Además de los factores intrínsecos, esta fase puede verse afectada por factores extrínsecos que tienen
una relación recíproca entre sí. El epitelio dañado de la mucositis ulcerosa es susceptible a la
colonización bacteriana. Después de la colonización con una flora microbiana mixta, que incluye
principalmente bacterias gramnegativas, los productos de la pared celular bacteriana penetran en la
mucosa lesionada y estimulan cada vez más la liberación de citocinas proinflamatorias, lo que amplifica
la gravedad de la mucositis y la lesión tisular [6] . Cuando se completa la radioterapia, la reparación
tisular comienza con la renovación de la proliferación epitelial y la diferenciación y el restablecimiento
de la flora microbiana local [13].
6.2 Temporización
En la radioterapia fraccionada convencional (2 Gy por fracción al día), se produce eritema de la mucosa

con molestias leves en el plazo de 1 a 2 semanas de tratamiento con dosis de aproximadamente 10 a
20 Gy [13]. La formación de parches pseudomembranosos puede desarrollarse después de 2 semanas
(20 Gy), y la mucositis ulcerosa inducida por radiación a menudo surge con dosis de más de 30 Gy y
alcanza su punto máximo durante la cuarta a quinta semana de terapia. Este momento de presentación
de los síntomas varía según el programa de tratamiento. En la radioterapia acelerada, la mucositis
alcanza su punto máximo en 3 semanas [11, 14]. Los síntomas generalmente se vuelven más severos
con el tratamiento y permanecen en su punto máximo durante aproximadamente 2 a 3 semanas
después del final de la terapia [2, 15]. Entonces comienza la curación y puede tardar semanas o meses
(generalmente de 3 a 6 semanas) en resolverse [16]. Sin embargo, las heridas abiertas crónicas
reconocidas como necrosis de los tejidos blandos pueden ocurrir en algunos casos debido al
agotamiento excesivo de las células madre de la mucosa dependiendo de su recuperación [17].
Se han identificado varios factores para el desarrollo de mucositis oral más grave durante la
radioterapia. Estos factores podrían estar relacionados con el tratamiento, el tumor y/o las
características del paciente.
6.3.1 Sitio del tumor
Los tumores primarios de la cavidad oral, la orofaringe o la nasofaringe [16] aumentan el riesgo de
mucositis oral debido a la inclusión de mayores volúmenes de la mucosa oral y las glándulas
salivales en los campos de irradiación.
En la planificación del tratamiento del cáncer de cavidad oral, orofaringe y nasofaringe, se
incluye una superficie significativa de mucosa oral en el campo de radiación que aumenta la tasa
de mucositis oral. En la cavidad oral, algunas áreas, incluidos los bordes laterales y la superficie
ventral de la lengua, así como el paladar blando y el piso de la boca, tienen una mayor susceptibilidad
a desarrollar mucositis oral debido a las tasas más altas de recambio celular. En cambio, la mucosa
bucal tiene menos sensibilidad a la mucositis inducida por radiación [13].
La lesión de las glándulas salivales inducida por la radiación produce cambios en la calidad
(baja producción de glucoproteínas y aumento de la acidez de la saliva) y la cantidad de saliva (v.
cap. 7) que inhiben los efectos protectores de la saliva y aumentan el riesgo de desarrollar mucositis [18] .
6.3.2 Terapia sistémica concomitante
Cuando la quimioterapia se combina con la radioterapia, tanto el tejido normal como la respuesta
tumoral se alteran debido a sus efectos aditivos. Tanto la radioterapia como los agentes
antineoplásicos interrumpen la división celular normal de la mucosa oral y aumentan la incidencia
de mucositis oral [13, 19, 20]. La dosis, el tipo y el programa de tratamiento sistémico afectan la
gravedad y la frecuencia de la mucositis en el contexto de la quimiorradioterapia concurrente
(semanalmente versus cada 3 semanas; el cisplatino o el paclitaxel se asocian con tasas más altas
de mucositis oral) [21, 22 ] .
Hay escasez de datos sobre las tasas de mucositis oral cuando se usa cetuximab junto con
radioterapia. Algunos no propusieron una exacerbación de la mucositis común asociada con la
radioterapia [23, 24] y otros encontraron un aumento de la mucositis oral en comparación con la
radiación sola o el cisplatino convencional con radioterapia [25–27]. Se necesitan ensayos clínicos
futuros para evaluar con mayor precisión la incidencia y la gravedad de la mucositis, el momento
de aparición y el impacto en la calidad de vida y la interrupción del tratamiento de los pacientes
tratados con cetuximab y radioterapia.
6.3.3 Dosis de radiación
La dosis de radiación total más alta en la cavidad oral y la dosis más alta por fracción se
correlacionan significativamente con el grado de mucositis aguda. Se ha informado que los pacientes
con cáncer de laringe, hipofaringe, cavidad oral, nasofaringe u orofaringe
56 6 Mucositis oral
que son tratados con radioterapia con dosis de radiación acumulada de más de 50 Gy tienen un mayor
riesgo de mucositis oral [3, 16].
Con la introducción de la radioterapia conformada alta, se ha evaluado con mayor precisión la
correlación entre la dosis en la cavidad oral y la gravedad de la mucositis aguda.
En un estudio de pacientes sometidos a radioterapia de intensidad modulada (IMRT) por cáncer de

cabeza y cuello, se demostró que una dosis puntual acumulada de 39 Gy provocó mucositis durante 3
semanas o más; se encontró severidad leve y corta duración de la mucositis en dosis puntuales acumuladas
menores a 32 Gy [28]. Otro estudio encontró que el porcentaje del volumen de la cavidad oral que recibió
dosis superiores a 15, 30, 40, 45 y 50 Gy se correlacionó significativamente con el grado de mucositis
aguda [29].
6.3.4 Programa de fraccionamiento de radiación
Los programas de radiación de fraccionamiento alterados, como el refuerzo concomitante o el

hiperfraccionamiento, parecen estar asociados con una mayor incidencia de mucositis grave [15, 30–34].
6.3.5 Factores relacionados con el paciente
La incidencia de mucositis está relacionada con diversas variables del paciente, incluidos pacientes más
jóvenes, tabaquismo, consumo de alcohol, restauraciones dentales metálicas, enfermedad periodontal
preexistente, índice de masa corporal bajo, estado funcional deficiente, recuento bajo de leucocitos,
enfermedad y estadio avanzados, antecedentes de enfermedad periodontal grave. mucositis y varias
condiciones comórbidas [3, 35–37].
Se ha sugerido que a medida que aumenta el número de factores relacionados con el paciente,
aumenta el riesgo, la duración y la gravedad de la mucositis (ver más abajo).
Algunos argumentan que los pacientes con cáncer más jóvenes tienen una mayor tasa de renovación de la mucosa
que aumenta su susceptibilidad a la mucositis [38].
El uso de protectores dentales se propone en las áreas de restauración metálica porque reduce la
retrodispersión de las dosis de radiación exacerbada a la mucosa adyacente causada por los materiales
de restauración metálicos [13].
Los polimorfismos genéticos pueden ser un factor de susceptibilidad a la mucositis inducida por
radiación (polimorfismos XRCC1, polimorfismos NBN) [39, 40]. Se ha visto que el fenotipo de citoquinas
puede estar relacionado con el riesgo de lesiones inducidas por radiación.
Durante la radioterapia, una elevación de los niveles séricos de citocinas IL6, TNFα e IL1β y niveles
bajos de IL8 parecen estar relacionados con la gravedad de la mucositis [35, 41–43 ] .
Se ha observado una correlación débil entre los niveles altos del factor de crecimiento epidérmico
(EGF) previo al tratamiento y la disminución de la gravedad de la mucositis que sugiere el efecto protector
del EGF para el daño de la mucosa oral [44]. Se necesitan más estudios para aclarar el papel de las
citoquinas y los factores de crecimiento en la predicción, prevención y tratamiento de la mucositis oral.
Suresh et al. evaluó una colección de factores de riesgo relacionados con el paciente y propuso una
herramienta integral para predecir la probable incidencia y gravedad de la mucositis en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello que reciben quimiorradioterapia. En este sugerido
6.4 Síntomas 57
sistema, los pacientes se puntúan según la edad > 40 años, la velocidad de sedimentación
globular (ESR) > 3 veces el límite superior, la albúmina < 3,0 g/dL, el recuento de glóbulos
blancos (WBC) inferior a 3000/μL, el grupo oncológico cooperativo del Este (ECOG ) estado
funcional (PS) de más de 2, estadio III o superior de la enfermedad, consumo de tabaco y
presencia de cualquier condición comórbida. Se otorga un punto a cada uno de estos parámetros.
Las puntuaciones de 3 o menos y de 6 o más predijeron las diferencias en la incidencia de mucositis [45].
6.4 Síntomas
Los primeros signos de mucositis por radiación son el enrojecimiento de la mucosa oral debido
a la dilatación de los capilares en la capa endotelial y la reducción del espesor del epitelio. Puede
verse un aspecto blanquecino debido a una hiperqueratinización transitoria previa al eritema.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos o se quejan de una sensación de ardor leve o
intolerancia a las especias o alimentos calientes en esta fase temprana. Al eritema (fig. 6.1) le
sigue la formación de una seudomembranosa fibrinosa, seguida de erosión y ulceración (fig.
6.2). Debajo de las seudomembranas, las superficies epiteliales están denudadas y la hemorragia
ocurre con facilidad. Las lesiones ulcerosas pseudomembranosas son muy
Fig. 6.1 Grado 1 de

mucositis oral en la
segunda semana
(14 Gy) de radioterapia
Fig. 6.2 Grado 23 de

mucositis oral en la
quinta semana (48
Gy) de radioterapia
58 6 Mucositis oral
doloroso, y los pacientes se quejan de dolor intenso y dificultad para masticar que interfiere con la ingesta
oral o el habla, lo que eventualmente conduce a la pérdida de peso.
El dolor oral sigue un patrón similar al de los hallazgos clínicos objetivos de la mucositis oral, pero
puede comenzar antes y alcanzar su punto máximo antes (entre las semanas 2 y 4) [2].
La correlación entre las manifestaciones clínicas y las notificadas por el paciente de la mucositis es baja en
las primeras etapas del tratamiento [46].
La infección bacteriana (generalmente gramnegativa) o las infecciones virales (como el virus del herpes
simple (VHS)) y las infecciones fúngicas (generalmente la candidiasis) a veces pueden superponerse a la
mucositis oral [13, 37 ] . Las lesiones mucosas infecciosas a menudo se extienden más allá del campo de
radiación. Una mucosa bucal infectada suele manifestarse con una ulceración profunda con un centro
necrótico blanco amarillento y bordes elevados. La mucositis fúngica se presenta con placas fúngicas
removibles blancas [13]; sin embargo, pueden presentarse formas eritematosas y complicar el diagnóstico
exacto [47].
6.5 Puntuación
Los pacientes que se someten a radioterapia en la cavidad oral deben ser vistos al menos una vez por
semana. En cada visita se deben evaluar los síntomas del paciente y su ingesta oral; su mucosa oral
también debe ser examinada.
Existe una variedad de escalas de evaluación para medir la mucositis oral. Tres de las escalas más
comúnmente utilizadas (Tabla 6.1) para la mucositis inducida por radiación son criterios de toxicidad del
Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG), la Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC) [ 48], el Instituto Nacional del Cáncer Common Terminology Criteria for
Adverse Events (CTCAE) [49], y la escala de toxicidad oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
[50].
Tabla 6.1 Clasificación de mucositis por RTOG, OMS y CTCAE
RTOG OMS CTCAE
Grado 1 Irritación/puede experimentar dolor Leve Asintomático o leve

leve que no requiere analgésico Dolor ± eritema síntomas; intervención no
indicada
Grado 2 Mucositis parcheada que puede Moderado Dolor moderado; no
producir secreción Eritema, úlceras; el interferir con la ingesta
serosanguinolenta inflamatoria/ paciente puede tragar oral; dieta modificada
puede experimentar dolor alimentos sólidos indicada
moderado que requiere analgesia
Mucositis fibrinosa confluente de grado 3/ Severo Dolor severo; interferir con
puede incluir dolor severo que requiere Úlceras con la ingesta oral
narcótico eritema extenso; el
paciente no
puede tragar la comida
Grado 4 Ulceración, hemorragia o necrosis Consecuencias
que amenazan la vida;
intervención urgente indicar
Grado 5 Muerte
6.6 Prevención 59
6.6 Prevención
El mantenimiento de una buena higiene oral es fundamental para prevenir la mucositis oral. Todos los
pacientes deben ser informados de la correcta higiene bucal antes de iniciar el tratamiento:
– Limpiarse los dientes con pasta de dientes y un cepillo de dientes suave después de cada comida y al
acostarse [51], usando una pasta de dientes de sabor suave o una solución de 1 cucharadita de sal
añadida a 4 tazas (1 litro) de agua (si no tolera ninguna pasta de dientes). ) [19].
– Hilo dental una vez al día.
– El examen dental al menos varias semanas antes del comienzo de la terapia, las extracciones y las
cirugías mayores deben planificarse de 10 a 21 días y de 4 a 6 semanas antes de comenzar la
radioterapia, respectivamente [52].
– Enjuagar la boca de dos a cuatro veces al día (1 cucharada (15 mL) de enjuague bucal,
buches en la cavidad oral durante 30 s, luego escupir).
Enjuagues bucales recomendados [51]:
• Agua
• Cloruro de sodio 0,9% para riego
• Solución de sal agregando un poco de sal (1/4 a 1/2 cucharadita) a una taza de agua tibia
agua
– Tenga en cuenta que se deben evitar los enjuagues bucales a base de alcohol.
– Humedecer los labios con una crema hidratante.
– Ingesta adecuada de líquidos por vía oral (ingesta diaria de líquidos de 8 a 12 vasos, 2 a 3 L).
– Evitar el alcohol, el tabaco, la cafeína, los líquidos o los alimentos con alto contenido de azúcar, los líquidos y los
alimentos muy ácidos (p. ej., hisopos de limón con glicerina, las pastillas de vitamina C), los alimentos picantes
y picantes y los alimentos crujientes.
6.6.1 Intervenciones profilácticas
La bencidamina es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésicas, anestésicas

y antimicrobianas locales que inhibe las citocinas proinflamatorias, incluidas IL1 y TNFα. Se ha
demostrado que reduce la gravedad y la frecuencia de la mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y
cuello que reciben radioterapia.
El enjuague oral con bencidamina parece ser eficaz en la prevención de la mucositis oral inducida por
radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello [53–58]. La bencidamina (15 ml de enjuague bucal
al 0,15%) se usa como enjuague bucal. Debe mantenerse o enjuagarse dentro de la boca durante al
menos 30 s, seguido de la expulsión de la boca y tratar de no tragar, 34 veces al día. Se recomienda
comenzar el día anterior a la radioterapia y continuar durante el tratamiento.
La bencidamina es bien tolerada. Si los pacientes se quejan de entumecimiento, irritación o sensación

de ardor como resultado del uso de bencidamina, diluir el líquido con la misma cantidad de agua tibia
ayuda a aliviar este problema. Otros efectos secundarios son náuseas y
60 6 Mucositis oral
vómitos, xerostomía, cefalea, tos e irritación faríngea. Puede absorberse a través de la mucosa
oral y debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
6.6.2 Intervención profiláctica en evaluación
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) permite preservar una mayor área de la mucosa
oral de dosis más altas de radiación. Sin embargo, no se ha establecido una superioridad obvia de
la IMRT sobre la radioterapia conformada tridimensional convencional (3DCRT) y la radioterapia
bidimensional convencional (2DRT) en la prevención de la mucositis oral aguda [59, 60 ] .
La terapia con láser de bajo nivel parece ser eficaz en la profilaxis de la mucositis oral inducida
por radiación [6166]. Como medida no invasiva, puede disminuir la incidencia y la gravedad de la
mucositis oral [67]. La terapia con láser modula tres efectos biológicos principales: un efecto
analgésico con aumento de la liberación de endorfinas e inhibición de la señal de dolor, propiedades
antiinflamatorias y cicatrizantes con producción de energía a nivel mitocondrial, y un aumento de
la vascularización y regeneración de los tejidos lesionados [2] . , 63, 68]. Se refiere a la aplicación
local de una fuente de luz de banda estrecha monocromática de alta densidad con un rango de
potencia de salida de 5 a 500 milivatios y una longitud de onda entre 600 y 1000 nanómetros [69] .
Es un procedimiento simple que se administra inmediatamente después de la radioterapia y toma
solo alrededor de 6 a 8 minutos para administrar. Todo se hace extraoralmente a menos que se
desarrollen lesiones intraorales [47].
La glutamina es un aminoácido no esencial en el cuerpo. El glutatión, un subproducto del

metabolismo de la glutamina, protege los tejidos normales contra el daño oxidativo [70, 71].
El agotamiento de la glutamina puede desarrollarse en pacientes con cáncer debido a la caquexia
y al daño tisular normal por la radiación o la quimioterapia [72].
Se ha encontrado que la glutamina oral administrada diariamente durante la radioterapia puede
reducir la gravedad y la frecuencia de la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Estos resultados justifican una mayor investigación en futuros ensayos [7277].
El zinc cumple múltiples funciones esenciales en el cuerpo, como la proliferación celular, la
cicatrización de heridas, la protección contra los radicales libres, la inmunidad y los efectos
antiinflamatorios. Se ha demostrado que el sulfato de zinc oral puede prevenir y retrasar el
desarrollo de la mucositis oral [78].
Payayor (Clinacanthus nutans) es una medicina herbal tradicional originaria de Tailandia con
propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Hay algunos estudios que respaldan payayor como
una intervención profiláctica para la mucositis oral inducida por radiación [79, 80]. Sin embargo,
actualmente no existe una guía de uso debido a la evidencia insuficiente.
Calendula officinalis, comúnmente conocida como caléndula, posee algunas propiedades

antiinflamatorias y antioxidantes. Se ha sugerido que Calendula officinalis puede ser eficaz para
disminuir la gravedad de la mucositis oral [81, 82].
Recientemente se ha demostrado que la miel natural es eficaz para reducir la mucositis
inducida por radiación. La miel tiene propiedades inmunomoduladoras y antibacterianas.
6.6 Prevención 61
actividad y puede acelerar la cicatrización de heridas. La miel es un agente fácilmente disponible

que justifica más ensayos para validar su efecto [83–85].
La jalea real es una secreción de las glándulas hipofaríngeas y mandibulares de las abejas
obreras con acción antioxidante, antibiótica y antiinflamatoria. La jalea real podría mejorar los signos
y síntomas de la mucositis oral y acortar el tiempo de curación [86].
Se ha informado que el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF)
regula la proliferación y maduración de leucocitos, macrófagos y células dendríticas. GMCSF puede
mejorar la cicatrización de heridas al mejorar el crecimiento de fibroblastos y citos de queratino [87].
Se ha demostrado que el GMCSF subcutáneo disminuye el dolor y la gravedad de la mucositis

oral [88, 89]. Sin embargo, la administración tópica de GMCSF para tratar la mucositis oral inducida
por radiación tiene resultados mixtos [87, 90, 91]. Saarilahti et al. estudió el uso tópico de GMCSF
y reportó efectos prometedores en la profilaxis de la mucositis oral inducida por radiación [92].
También hay datos contradictorios sobre la eficacia del GMCSF subcutáneo en la profilaxis de la
mucositis inducida por radiación [93, 94].
El factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) es un factor de crecimiento de células epiteliales
expresado por fibroblastos y células endoteliales y tiene un papel importante en la cicatrización de
heridas al aumentar la proliferación y mantener la integridad de las células epiteliales y mejorar la
neovascularización y el depósito de colágeno [95] .
Los resultados primarios muestran que el factor de crecimiento de queratinocitos humanos
recombinante Palifermin produjo una reducción de la mucositis por radiación sin estimulación de la
proliferación de líneas de células tumorales [96–98], lo que requiere una evaluación adicional.
Se ha demostrado que el factor de crecimiento epidérmico humano recombinante oral (rhEGF)
mejora la reparación de heridas al estimular la epitelización. El rhEGF parece ser eficaz para el
tratamiento de la mucositis inducida por radiación [99, 100]. Otro factor de crecimiento con
resultados prometedores en estudios preclínicos es la velafermina (factor de crecimiento de
fibroblastos humanos recombinante20, rhFGF20) [101]. Se necesitan más estudios para
determinar la eficacia y seguridad de estos agentes para la prevención y el tratamiento de la
mucositis inducida por radiación.
La amifostina es un compuesto de tiol que protege selectivamente el tejido normal de los
efectos de la radiación [102]. La amifostina disminuye la frecuencia y gravedad de la xerostomía. La
preservación salival por amifostina puede ofrecer un efecto protector contra la mucositis oral [17].
Sin embargo, los estudios de amifostina para la prevención de la mucositis oral ofrecen evidencia
insuficiente para apoyar su uso con este fin. Se necesita investigación adicional para aclarar el
papel de la amifostina como intervención para la prevención de la mucositis oral [103].
El fluconazol (100 mg/día) en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia
puede provocar una disminución del estado de portador de candidiasis y una incidencia de mucositis
grave [5, 104–107]. Los pacientes que reciben radioterapia en la cabeza y el cuello tienen un mayor
riesgo de desarrollar infección oral por cándida (1729 %) y colonización (93 %) [108].
La PTA es una pastilla multiagente que contiene una mezcla de polimixina E, tobramicina y
anfotericina B y tiene un amplio espectro de efectos antibacterianos y antifúngicos.
Se ha utilizado para prevenir la mucositis inducida por radiación con resultados no concluyentes.
Los resultados del enfoque antibiótico tópico en la prevención de la mucositis oral son insuficientes
y deben estudiarse más [109114].
62 6 Mucositis oral
No se recomienda el enjuague oral antimicrobiano de clorhexidina para la prevención de la mucositis

oral inducida por radiación. No tiene ningún beneficio clínico para la reducción o prevención de la
mucositis oral inducida por radiación [18]. El enjuague bucal con clorhexidina no se tolera bien y puede
causar cierto grado de incomodidad (p. ej., alteración del gusto, sensación de ardor y tinción de los
dientes) sin ningún beneficio clínico [115].
El sucralfato es un complejo de sacarosa, sulfato y sal de aluminio que recubre las úlceras orales.
Los ensayos clínicos no encontraron ninguna ventaja significativa para el sucralfato en la prevención o
el tratamiento de la mucositis inducida por radiación [116–120].
Se sabe que las prostaglandinas son citoprotectoras. El misoprostol es un análogo sintético de
prosta glandina E1. Se ha estudiado el enjuague bucal con misoprostol para prevenir la mucositis oral
en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y los datos no demuestran un beneficio de prevención [121,
122]. Hay estudios limitados para la aplicación de prostaglandina E2 en la prevención y el tratamiento
de la mucositis inducida por radiación que no sacan conclusiones.
Los esteroides tienen varios efectos en diferentes sistemas del cuerpo humano y se han estudiado
para la prevención de la mucositis oral inducida por radiación. Actualmente, no hay pruebas suficientes
para apoyar el uso de esteroides sistémicos para reducir la frecuencia o la gravedad de la mucositis oral
[47].
Se ha demostrado que la administración de radiación a primera hora de la mañana reduce
marginalmente la gravedad de la mucositis debido a las variaciones circadianas en las proteínas del
ciclo celular. La fase más radiosensible del ciclo celular (G2M) ocurre al final de la tarde y al anochecer
en la mucosa oral humana [123, 124]. Actualmente, no existe una recomendación para esta observación
en la práctica clínica [125].
La pilocarpina no ha mostrado ningún efecto preventivo sobre la mucositis oral durante la radiación.
ción en pacientes con cáncer de cabeza y cuello [125].
Se han propuesto antioxidantes suplementarios durante la radioterapia para proteger el tejido
normal y reducir los efectos secundarios causados por la radioterapia. Sin embargo, estos antioxidantes
pueden actuar de forma no selectiva y proteger las células cancerosas contra los efectos dañinos de
las especies reactivas de oxígeno inducidas por la radiación. La seguridad de los complementos
antioxidantes durante la radioterapia es particularmente controvertida. La Sociedad Estadounidense del
Cáncer y la mayoría de las otras pautas nacionales de nutrición recomiendan que los pacientes con
tratamientos activos contra el cáncer limiten el uso de suplementos a la deficiencia obvia de agentes
esenciales [126].
RK0202 (RxKinetix), un enjuague bucal, contiene el potente antioxidante Nacetilcisteína en una
matriz polimérica. RK0202 ha demostrado resultados principalmente positivos en la reducción de la
incidencia de mucositis grave en pacientes tratados con radioterapia por cáncer de cabeza y cuello [127].
Los agentes vasoconstrictores como la fenilefrina con vasoconstricción transitoria, hipoxia tisular y
supresión de la muerte de las células de la mucosa durante la irradiación evitarían la mucositis oral
inducida por la radiación según los estudios preclínicos [128]. Deben realizarse más ensayos clínicos
para probar el efecto preventivo de estos agentes sobre la mucositis inducida por radiación.
Caphosol (Cytogen Corp) es una solución electrolítica con alto contenido iónico
(iones Ca2+ y PO43−) que ayudan a reparar el tejido al difundir iones en el intercelular
6.7 Gestión 63
espacios en el epitelio, permeando así la lesión de la mucosa y modulando el proceso inflamatorio.

Estudios recientes no encontraron una reducción significativa en la incidencia o la duración de la
mucositis oral grave en pacientes que recibieron radioterapia de cabeza y cuello [129, 130].
La nebulización de oxígeno que utiliza oxígeno de alto flujo podría mejorar el contenido de
oxígeno de la mucosa local, lo que lleva a la angiogénesis, al efecto antiinflamatorio y a una mejor
cicatrización de heridas. Se ha estudiado en pacientes con cáncer de nasofaringe para prevenir la
mucositis inducida por radiación con resultados prometedores. Se requieren estudios futuros para
determinar mejor la efectividad [131].
Se han estudiado varios enjuagues bucales a base de hierbas como el ginseng rojo coreano
[132], manuka (Leptospermum scoparium) y kanuka (Kunzea ericoides) [133] o manzanilla [134] con
un efecto positivo en el desarrollo de mucositis inducida por radiación.
Se necesita investigación futura para confirmar la eficacia y seguridad de estos productos.
Las medicinas tradicionales persas tienen diferentes compuestos con diversos efectos locales y
sistémicos en la superficie de la mucosa y, en teoría, pueden usarse para reducir la mucositis [135].
Una de las combinaciones (Malva sylvestris L y Alcea digitata
(Boiss) Alef), que es eficaz para reducir la xerostomía [136], también se evaluó en un pequeño
ensayo aleatorio en nuestros pacientes y los resultados primarios son prometedores (aún no
publicados).
La inhibición de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR) desempeña un papel en la
protección de las células epiteliales orales normales frente al agotamiento de las células madre
epiteliales inducida por la radiación. La inhibición de mTOR con rapamicina puede tener un efecto
potencial en la prevención de la mucositis inducida por radiación [137]. Los estudios clínicos deben
evaluar la eficacia de la rapamicina en este entorno.
Madres contra el homólogo decapentapléjico 7 (SMAD7) es una proteína codificada por el gen
SMAD7 y tiene un efecto antagonista sobre la señalización del factor de crecimiento transformante
beta (TGF β) y NFκB. Sus efectos profilácticos y terapéuticos sobre la mucositis oral inducida por
radiación, así como su seguridad, deben determinarse en estudios futuros [138].
WobeMugos es una combinación de enzimas proteolíticas compuestas por papaína, tripsina y
quimotripsina que tiene un efecto antiinflamatorio. No parece ser eficaz para prevenir la mucositis
oral inducida por radiación [139].
6.7 Gestión
Los principios de manejo consisten en la evaluación del paciente, el cuidado bucal, el manejo del
dolor bucal, el tratamiento de la infección secundaria y la consideración del soporte nutricional.
6.7.1 Evaluación del paciente
Todos los pacientes tratados con radioterapia deben ser vistos al menos una vez por semana y la
mucosa oral debe examinarse en cada visita. En los pacientes con problemas orales
64 6 Mucositis oral
mucositis, se debe determinar la clasificación inicial de la mucositis oral y el estado general del paciente.
Después de la evaluación inicial, se puede proporcionar la toma de decisiones sobre el protocolo de
tratamiento. La mayoría de los casos se pueden manejar en un entorno ambulatorio, excepto en el caso
de mucositis de grado 4, fiebre (más de 38,3 °C) o neutropenia grave. Los pacientes con ingesta
inadecuada de líquidos pueden requerir suplementos orales o hidratación intravenosa. Se propone un
hemograma completo en pacientes que tienen mucositis grave, fiebre o riesgo de desarrollar neutropenia.
6.7.2 Cuidado bucal
El cuidado de la boca incluye todas las medidas señaladas para mantener una buena higiene oral (ver
arriba), con modificaciones de intensidad y frecuencia basadas en la clasificación de la mucositis [140].
6.7.3 Manejo del dolor bucal
El manejo del dolor es el aspecto más importante del control de los síntomas. Se puede prescribir
analgesia sistémica además de los agentes tópicos en el dolor moderado a intenso.
El control del dolor puede animar a los pacientes a comer y beber más y a lavarse la boca con mayor
eficacia, lo que mejora los efectos de la medicación.
6.7.3.1 Enjuague bucal de bencidamina

La bencidamina puede reducir la gravedad de la mucositis oral y el dolor asociado en la mucositis oral
inducida por radiación [51, 141].
La bencidamina (15 ml de enjuague bucal al 0,15%) se usa como enjuague bucal. Debe mantenerse
en la boca durante al menos 30 s, seguido de la expulsión (no debe tragarse), hasta cada 12 h.
La bencidamina es bien tolerada. Si los pacientes se quejan de entumecimiento, irritación o sensación

de ardor, la dilución con una cantidad igual de agua tibia puede reducir estos síntomas. Otros efectos
secundarios son náuseas y vómitos, xerostomía, dolor de cabeza, tos e irritación faríngea. Puede
absorberse a través de la mucosa oral y debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
6.7.3.2 Doxepina
La doxepina es un antidepresivo tricíclico. La aplicación tópica se prescribe para el prurito y el dolor
neuropático [142]. Se ha demostrado que el enjuague tópico con doxepina es una analgesia adecuada
para el dolor de la mucositis oral hasta 4 h después de la aplicación. Los pacientes suelen tener un buen
cumplimiento; sin embargo, los efectos adversos frecuentes pueden ser ardor o escozor leve, sabor
desagradable y somnolencia [143].
Modo de empleo: enjuague bucal a dosis de 25 mg (10 mg/mL × 2,5) diluidos en 5 mL de agua
durante 1 minuto 3 a 6 veces al día.
6.7 Gestión sesenta y cinco
6.7.3.3 Enjuague Bucal Mágico

El enjuague bucal mágico generalmente contiene al menos tres de estos ingredientes básicos [144]:
Un antibiótico
– Un antihistamínico o anestésico local
– Un antifúngico
– Un corticosteroide
– Un antiácido
El colutorio mágico se utiliza cada 46 h, se mantiene en la boca durante 12 min antes de escupirlo
o tragarlo (en caso de afectación faríngea o esofágica). Se recomienda no comer ni beber durante al
menos 30 minutos después de usar el enjuague bucal mágico [144].
Hay varias formulaciones para el enjuague bucal mágico sin mezcla estándar.
Algunas de las formulaciones más comunes se definen aquí [145]:
• 80 ml de lidocaína viscosa al 2 %, 80 ml de Mylanta, 80 ml de difenhidramina (12,5 mg por 5 ml de

elixir), 80 ml de suspensión de 100 000 U de nistatina, 80 ml de prednisolona (15 mg por 5 ml de
solución) y 80 ml de agua destilada
• 1 parte de lidocaína viscosa al 2 %, 1 parte de Maalox (no sustituya Kaopectate) y 1
parte de difenhidramina (12,5 mg por 5 ml de elixir)
• 30 mL de lidocaína viscosa al 2 %, 60 mL de Maalox (no sustituir Kaopectate), 30 mL de difenhidramina
(12,5 mg por 5 mL de elixir) y 40 mL de Carafate (1 g por 10 mL)
• 100 ml de dexametasona (0,5 mg por 5 ml de elixir), 60 ml de nistatina 100 000 U de suspensión, 100
ml de difenhidramina (12,5 mg por 5 ml de elixir) y 3 cápsulas de tetraciclina de 500 mg
Se agregan diferentes contribuyentes de enjuague bucal mágico para diferentes propósitos:
La difenhidramina proporciona analgesia local pero puede exacerbar la xerostomía.

La lidocaína también proporciona analgesia local.
Los corticosteroides reducen las respuestas inflamatorias.
La nistatina se agrega como agente antifúngico.
Tetraciclina como antibiótico (inhibe la síntesis de proteínas bacterianas).
Componente antiácido (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio) para
recubre la mucosa oral [54].
Los efectos secundarios del enjuague bucal mágico pueden incluir problemas con el gusto, sensación
de ardor u hormigueo en la boca, somnolencia, estreñimiento, diarrea y náuseas.
La lidocaína puede causar un deterioro del reflejo nauseoso y aumentar el riesgo de aspiración,
entumecimiento de la boca y mordedura de la lengua.
66 6 Mucositis oral
6.7.3.4 Gelclair
Como gel oral, Gelclair se compone principalmente de polivinilpirrolidona y uronato de hial de sodio.
Está indicado para el manejo del dolor relacionado con la mucositis oral debido al establecimiento de
una barrera sobre la mucosa oral [142].
Modo de uso: El gel oral, disponible en envases de un solo uso de 15 ml, se vierte en un vaso.
Luego agregue hasta dos cucharadas o 40 ml de agua, revuelva bien la mezcla y use inmediatamente.
Enjuague durante al menos 1 minuto y escupa 3 veces al día o según sea necesario. No coma ni
beba durante al menos 1 hora después del tratamiento; esto puede proporcionar alivio hasta por 7 h.
6.7.3.5 CAM2028
CAM2028 es una solución lipídica formadora de barrera bioadhesiva que también puede actuar
como un sistema transportador de fármacos basado en lípidos para la administración local y extendida
de bencidamina. Después de la aplicación, los componentes lipídicos se esparcen en la cavidad oral
y forman una barrera que protege la mucosa adolorida e inflamada. Recientemente, se ha demostrado
que CAM2028, con bencidamina o sin bencidamina, proporciona una reducción significativa del dolor
en pacientes que padecen mucositis oral. Su efecto comienza a los 5 min de la aplicación y se
mantiene hasta 8 h [146, 147].
Uso: Se indica a los pacientes que pulvericen una dosis medida de 0,15 ml del líquido en la
cavidad bucal 1 a 3 veces y que dejen pasar 5 minutos para que se forme la barrera bioadhesiva
antes de comer o beber [146] .
6.7.3.6 FM 5232
MF 5232 (Mucotrol) es una formulación de obleas de gel de polihierbas orales concentradas con
actividad analgésica local, antioxidante e inmunomoduladora, y propiedades cicatrizantes [148]. Ha
recibido la aprobación de la FDA para el alivio del dolor asociado con lesiones orales [149]. Se ha
notificado la eficacia del tratamiento con MF 5232 en el tratamiento de la mucositis inducida por
radiación [148]. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados positivos.
6.7.3.7 Acetilcisteína
El enjuague oral de acetilcisteína, como agente mucolítico para reducir la viscosidad de las
secreciones mucosas, se está estudiando para mejorar la espesura de la saliva y las llagas bucales
dolorosas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia [150] .
6.7.3.8 Opiáceos
Los opiáceos en dosis bajas se pueden usar en pacientes con alivio inadecuado del dolor con
agentes tópicos no narcóticos. Se pueden usar opiáceos orales, transdérmicos o parenterales. Elixir
no debe usarse porque contiene alcohol, lo que exacerba la mucositis.
Los laxantes profilácticos contra el estreñimiento deben considerarse en pacientes que toman
opiáceos [47].
El fentanilo tiene varias formas que se pueden usar en pacientes con mucositis oral según la
preferencia del paciente. El parche transdérmico de fentanilo puede administrar una dosis constante
a través de la piel y aliviar el dolor de los pacientes con cáncer con menos estreñimiento y sedación
que la morfina [151]. El nivel de fármaco aumenta durante 12 a 24 h y alcanza el estado estable en
aproximadamente 72 h. El fentanilo transmucoso oral es un edulcorante
6.7 Gestión 67
matriz de fentanilo que se disuelve en la boca. Es eficaz para el dolor irruptivo y podría ser particularmente
útil en pacientes con mucositis. Se ha demostrado que el citrato de fentanilo transmucoso oral puede
proporcionar opciones de tratamiento más eficaces que el sulfato de morfina en el tratamiento del dolor
irruptivo del cáncer [152, 153].
La tableta bucal de fentanilo permite una rápida absorción a través de la mucosa oral y produce un
nivel sistémico temprano mayor que el citrato de fentanilo oral transmucoso. El comprimido bucal de fentanilo
se puede absorber con un perfil similar en pacientes con o sin mucositis oral leve [154].
Los enjuagues bucales con una solución que contiene morfina pueden disminuir efectivamente el dolor
en la mucositis oral asociada con la radioterapia en comparación con el enjuague bucal mágico.
Se requieren más estudios al respecto [155, 156].
La metadona sublingual se ha propuesto como una alternativa de tratamiento estándar para el dolor
relacionado con la mucositis. Se necesitan estudios adicionales para aclarar mejor los beneficios potenciales
de esta formulación de metadona en la mucositis inducida por radiación [153].
Uso:
Morfina (pacientes sin tratamiento previo con opioides): SC/IM; 5–10 mg q4hr PRN/IV; 2,5–5 mg cada
34 h. PRN/oral; 15–30 mg PO cada 4 h PRN; 10–20 mg PR cada 4 h.
Parche transdérmico de fentanilo (12,5 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100 mcg/h): 25–100 mcg/
h, reaplicado cada 72 h (o cada 48 h). puede ser necesaria la administración en algunos casos).
El parche inicial se selecciona en función de la necesidad del paciente de una dosis diaria de morfina oral, luego
disminuir en un 2550%.
Oxicodona: 10 mg PO cada 12 h inicialmente; aumentar en un 2550% gradualmente cada
1–2 días, se debe mantener el intervalo de dosificación cada 12 horas.
Metadona: 2,5 mg PO cada 812 horas; aumente lentamente, luego cada 3–5 días.
6.7.3.9 Corticosteroides
Los corticosteroides son útiles [51] y generalmente se administran como un componente de una solución
mágica. La tableta de hidrocortisona (tabletas bucales de 2,5 mg) se puede usar por vía oral.
Se indica a los pacientes que disuelvan el comprimido lentamente en la boca en contacto con la úlcera tres
veces al día.
6.7.3.10 Gabapentina
La gabapentina es un fármaco antiepiléptico. Es un agente eficaz en el tratamiento del dolor neuropático.
También tiene una aplicación para el alivio del dolor relacionado con la mucositis inducida por radiación
que parece tener éxito [157].
La gabapentina comienza con una dosis de 600 mg y puede aumentar gradualmente hasta 1800–
3600 mg/día.
6.7.3.11 Otros agentes analgésicos

Pasta de carmelosa sódica [52]
Gel de lidocaína al 1 % [52]
Gel dental de salicilato de colina [52]
Caolínpectina [158]
68 6 Mucositis oral
Codeína/acetaminofén (1 o 2 comprimidos disueltos en un poco de agua) como enjuague bucal

hasta cuatro veces al día [52]
Aspirina 300 mg (12 tabletas disueltas en un poco de agua) como enjuague bucal hasta cuatro veces
al día [52].
6.7.3.12 Sucralfato
No se recomienda el uso de enjuague bucal con sucralfato para tratar la mucositis oral en pacientes que
reciben radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello.
6.7.3.13 Enjuague bucal de fenitoína

El enjuague bucal de fenitoína se comparó con solución salina normal en pacientes con mucositis inducida
por radiación en un estudio piloto. El enjuague bucal con fenitoína (solución al 1%) fue más eficaz para el
control del dolor sin una eficacia significativa sobre la gravedad de la mucositis [159].
6.7.3.14 Terapia con láser de bajo nivel

La terapia con láser de bajo nivel es una terapia de tratamiento prometedora para la mucositis oral que ha
demostrado reducir significativamente el dolor de la mucositis [47, 160].
6.7.4 Antifúngicos
Como se mencionó anteriormente en la Secc. 7.4, los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y
cuello corren el riesgo de desarrollar candidiasis [108]. La mucositis fúngica se presenta con placas
fúngicas removibles blancas [13]; sin embargo, puede presentarse una forma eritematosa y complicar el
diagnóstico exacto [47]. El diagnóstico suele basarse en la sospecha clínica y puede confirmarse
fácilmente mediante la identificación de formas de levadura en la tinción de Gram o la preparación con
KOH de los raspados [161].
Los pacientes con presentación temprana leve se tratan con agentes tópicos que incluyen nistatina o
clotrimazol. Los pacientes con candidiasis de moderada a grave o enfermedad recurrente se tratan con
agentes sistémicos más potentes, como fluconazol e itraconazol [161].

Pastillas de clotrimazol (pastillas orales de 10 mg): Disolver 1 pastilla en la cavidad oral 5
veces al día durante 14 días [161] (no tolerado en pacientes con xerostomía).
Suspensión oral de nistatina (100.000 U/mL): enjuague la boca con 5 mL (400.000–
6.000.000 unidades) cuatro veces al día. Haga buches en la boca y reténgalos durante 2 minutos, y luego
trague o expectore [161]. Continúe el tratamiento durante al menos 48 h después de que hayan
desaparecido los síntomas periorales.
Fluconazol: dosis de carga de 200 mg por vía oral, luego 100200 mg al día durante 12 semanas [162]
Solución oral de itraconazol: 200 mg al día durante 1 a 2 semanas [162]
6.7.5 Antivirales
Se ha estimado que la incidencia de infección por el virus del herpes simple 1 (VHS1) es del 29% en
pacientes con mucositis durante la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello, que se aísla de frotis
tomados de pacientes con mucositis ulcerosa [162] .
Las lesiones se presentan principalmente como vesículas mucosas, que se rompen espontáneamente y
Referencias 69
formar lesiones ulcerativas. La etapa vesicular temprana puede ser tan rápida que no se observa en
pacientes inmunocomprometidos [163].
En pacientes con mucositis oral que experimentan un curso prolongado de mucositis con dolor extremo
o lesiones vesiculares, se debe considerar una infección secundaria por HSV.
La prueba diagnóstica estándar de oro para la mucositis oral relacionada con HSV es el aislamiento del
cultivo de tejido de HSV (los resultados suelen tardar de 2 a 7 días). Una prueba diagnóstica más rápida
para las lesiones mucocutáneas utiliza la tinción de raspados de piel.
El tratamiento con aciclovir oral o intravenoso o valaciclovir oral disminuye la
duración de la excreción viral y mejora la gravedad de la mucositis oral.
Aciclovir oral: 400 mg tres veces al día durante 7 a 10 días (cinco veces al día en inmuno
pacientes no comprometidos) [163]
Aciclovir intravenoso (si se desarrolla intolerancia oral): 5 mg/kg tres veces al día
[163, 164]
Valaciclovir oral: 1 g tres veces al día durante 7 a 10 días [164]
6.7.6 Sonda de alimentación/Apoyo nutricional
En pacientes con síntomas graves de mucositis por radiación, la nutrición oral se ve comprometida y
puede provocar pérdida de peso y agotamiento nutricional. En estos pacientes se debe considerar el
soporte nutricional y las sondas de alimentación [3, 165].
Para el acceso a corto plazo, se pueden usar sondas nasogástricas y nasoyeyunales; para un acceso
a más largo plazo, se pueden colocar gastrostomía, gastroyeyunostomía y yeyunostomía.
La gastrostomía endoscópica percutánea es el método de elección a menos que en el contexto de
esofagitis, gastroparesia, neumonía por aspiración o volumen gástrico limitado se pueda colocar una sonda
de yeyunostomía en su lugar [166].
En pacientes sin un tracto gastrointestinal funcional debido a una obstrucción, pueden ser apropiados
los vómitos intratables, la diarrea, la motilidad gastrointestinal deficiente, el síndrome del intestino corto o
la pancreatitis grave, y la nutrición parenteral total [166] .
Referencias
1. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK et al (2003) Mucositis incidencia, gravedad y
resultados asociados en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia con o sin quimioterapia:
una revisión sistemática de la literatura . Radiother Oncol 66(3):253–262
2. Elting LS, Keefe DM, Sonis ST, Garden AS, Spijkervet F, Barasch A et al (2008) Mediciones de mucositis oral
informadas por pacientes en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia con o sin
quimioterapia. Cáncer 113(10):2704–2713
3. VeraLlonch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S (2006) Mucositis oral en pacientes sometidos a
tratamiento de radiación para el carcinoma de cabeza y cuello. Cáncer 106(2):329–336
4. Squier CA, Kremer MJ (2000) Biología de la mucosa oral y el esófago. Instituto Nacional del Cáncer J
Monogr. 29:7–15
5. Sonis ST (2004) La patobiología de la mucositis. Nat Rev Cancer 4(4):277–284
6. Kumar PS, Balan A, Sankar A, Bose T (2009) Mucositis oral inducida por radiación. indio
J Cuidado paliativo 15(2):95
70 6 Mucositis oral
7. Logan RM, Gibson RJ, Sonis ST, Keefe DM (2007) Expresión del factor nuclearκB (NFκB) y ciclooxigenasa2
(COX2) en la mucosa oral después de la quimioterapia contra el cáncer. Oncol oral 43(4):395–401
8. Gibson R, Bowen J, Cummins A, Logan R, Healey T, Keefe D (2004) Los cambios ultraestructurales ocurren temprano
dentro de la mucosa oral después de la quimioterapia contra el cáncer [resumen A373]. Supp Care Cancer 12(6):389
9. Denham JW, HauerJensen M (2002) La lesión radioterapéutica: una 'herida' compleja.

10. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, HauerJensen M et al (2004)
Perspectivas sobre la lesión de la mucosa inducida por la terapia del cáncer. Cáncer 100 (S9): 1995–2025
11. Baker DG (1982) La base radiobiológica de las reacciones tisulares en la cavidad oral después de
Xirradiación terapéutica: una revisión. Arco Otorrinolaringol 108(1):21–24
12. Biswal BM (2008) Tendencias actuales en el manejo de la mucositis oral relacionada con el tratamiento del cáncer
mento Malayos J Med Sci 15(3):4
13. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, Stotts NA, MacPhail L (2003) Mecanismos para la mucositis oral inducida por
radiación y las consecuencias. Enfermeras de cáncer 26(3):222–229
14. Köstler WJ, Hejna M, Wenzel C, Zielinski CC (2001) Mucositis oral que complica la quimioterapia y/o radioterapia:
opciones de prevención y tratamiento. CA Cáncer J Clin 51(5):290–315
15. Hilderley L (1997) Principios de teleterapia. En: HasseyDow K, Bucholtz J (eds) Enfermería
atención en oncología radioterápica, 2ª ed. Saunders, Filadelfia, Pensilvania, págs. 6–20
16. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE (2008) Manejo de la mucositis oral en pacientes con cáncer. Dent Clin N Am
52(1):61–77
17. Rosenthal DI, Trotti A (2009) Estrategias para el manejo de la mucositis inducida por radiación en la cabeza
y cáncer de cuello. Semin Radiat Oncol 19:29–34
18. Peterson D, Bensadoun RJ, Roila F, Group EGW (2011) Manejo de la mucositis testinal oral y gastrointestinal: pautas
de práctica clínica de la ESMO. Ann Oncol 22 (suplemento 6): vi78–vi84
19. P Solidario, Junta PCE. Complicaciones orales de la quimioterapia y la radiación de cabeza y cuello
(PDQ®). 2016.
20. Seiwert TY, Salama JK, Vokes EE (2007) El paradigma de la quimiorradiación en el cáncer de cabeza y cuello. Nat
Clin Pract Oncol 4(3):156–171
21. Hoffmann W, Belka C, Schmidberger H, Budach W, Bochtler H, Hess CF et al (1997)
Radioterapia e infusión semanal concomitante de paclitaxel durante 1 hora en el tratamiento del cáncer de cabeza y
cuello: resultados de un ensayo de fase I. Int J Rad Oncol Biol Phys 38 (4):
691–696
22. Tsan DL, Lin CY, Kang CJ, Huang SF, Fan KH, Liao CT et al (2012) La comparación entre cisplatino administrado
semanalmente y cada tres semanas simultáneamente con radioterapia para pacientes con carcinoma de células
escamosas de alto riesgo postoperatorio de la boca cavidad. Radiación Oncol 7(1):1
23. Musio D, De Felice F, Bulzonetti N, Tombolini V (2013) Cetuximab y mucositis oral: ¿es diferente de la mucositis oral
causada por otras drogas? Otorrinolaringología 2013. doi:10.4172/2161119X.1000147
24. Mehra R, Cohen RB, Burtness BA (2008) El papel de cetuximab para el tratamiento del carcinoma de células
escamosas de cabeza y cuello. ClinAdv Hematol Oncol 6(10):742
25. Walsh L, Gillham C, Dunne M, Fraser I, Hollywood D, Armstrong J et al (2011) Toxicidad de cetuximab versus cisplatino
concurrente con radioterapia en cáncer de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado (LAHNSCC).
26. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB et al (2006) Radioterapia más cetuximab para el
carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. N Engl J Med 354(6):567–578
27. Pryor DI, Porceddu SV, Burmeister BH, Guminski A, Thomson DB, Shepherdson K et al (2009) Toxicidad mejorada
con cetuximab y radioterapia concurrentes en cáncer de cabeza y cuello. Radiother Oncol 90(2):172–176
Referencias 71
28. Narayan S, Lehmann J, Coleman MA, Vaughan A, Yang CC, Enepekides D et al (2008)
Evaluación prospectiva para establecer una respuesta a la dosis para la mucositis oral clínica en pacientes sometidos
a radioterapia conformada de cabeza y cuello. Int J Rad Oncol Biol Phys 72(3):756–762
29. Shogan J, Bhatnagar A, Heron D, Smith R, Andrede R, Huq M et al (2005) Correlación dosimétrica de la dosis en la
cavidad oral con mucositis aguda en pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y quimioterapia.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:S74–SS5
30. Budach W, Hehr T, Budach V, Belka C, Dietz K (2006) Un metanálisis de radioterapia hiperfraccionada y acelerada y
regímenes combinados de quimioterapia y radioterapia en carcinoma de células escamosas localmente avanzado no
resecado de cabeza y cuello. BMC Cáncer 6:28
31. Russo G, Haddad R, Posner M, Machtay M (2008) Tratamiento de radiación se rompe y úlcera
mucositis en el cáncer de cabeza y cuello. Oncólogo 13(8):886–898
32. Fu KK et al (1993) Un estudio aleatorizado de fase III para comparar hiperfraccionamiento dos veces al día,
hiperfraccionamiento acelerado con refuerzo concomitante con radioterapia de fraccionamiento estándar para
carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello. Datos en archivo, Grupo de Oncología de Tratamiento de
Radiación RTOG (90–03). Filadelfia
33. Horiot JC, Le Fur R, N'guyen T, Chenal C, Schraub S, Alfonsi S et al (1992) Hiperfraccionamiento versus fraccionamiento
convencional en carcinoma orofaríngeo: análisis final de un ensayo aleatorizado del grupo cooperativo de radioterapia
EORTC. Radiother Oncol 25(4):231–241
34. Mariani S (2001) Manejo de la toxicidad inducida por radiación en pacientes con cabeza y cuello
cáncer. Medscape HematologíaOncología eJournal 4(2)
35. Meirovitz A, Kuten M, Billan S, AbdahBortnyak R, Sharon A, Peretz T et al (2010)
Los niveles de citocinas, la gravedad de la mucositis aguda y la necesidad de instalar un tubo PEG durante la quimio
radiación para el cáncer de cabeza y cuello: un estudio piloto prospectivo. Radiación Oncol 5(1):1
36. Naidu MUR, Ramana GV, Rani PU, Suman A, Roy P (2004) Mucositis oral inducida por quimioterapia y/o radioterapia:
complica el tratamiento del cáncer. Neoplasia 6(5):423–431
37. Sonis ST (2013) Mucositis oral en cáncer de cabeza y cuello: riesgo, biología y manejo. Am Soc Clin Oncol Educ Book
doi:10.1200/EdBook_AM.2013.33.e236
38. Miyamoto M (2007) Reducir la incidencia y la gravedad de la mucositis oral: ¿se puede hacer?
Enfermedad oncológica de EE. UU. 1(2):18–21
39. Ren JH, Dai XF, Yan GL, Jin M, Liu CW, Yang KY et al (2014) Mucositis oral aguda en pacientes con carcinoma
nasofaríngeo tratados con radioterapia: asociación con polimorfismo genético en genes de reparación de ADN DSB.
Int J Radiat Biol 90(3):256–261
40. Venkatesh GH, Manjunath VB, Mumbrekar KD, Negi H, Fernandes DJ, Sharan K et al (2014) Polimorfismos en genes
sensibles a la radio y su asociación con toxicidad aguda entre pacientes con cáncer de cabeza y cuello. PLoS Uno
9(3):e89079
41. Xanthinaki A, NicolatouGalitis O, Athanassiadou P, Gonidi M, Kouloulias V, Sotiropoulou Lontou A, Pissakas G,
Kyprianou K, Kouvaris J, Patsouris E (2008) Marcadores de apoptosis e inflamación en mucositis oral en cáncer de
cabeza y cuello pacientes que reciben radioterapia: informe preliminar. Apoyo al cuidado del cáncer 16:1025–1033
42. Akmansu M, Unsal D, Bora H, Elbeg S (2005) Influencia del tratamiento de radiación locorregional en el factor de necrosis
tumoralalfa y la interleucina6 en el suero de pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Citocina 31: 41–45
43. Haddad R, Sonis S, Posner M, Wirth L, Costello R, Braschayko P et al (2009) Estudio aleatorizado de fase 2 de
quimiorradioterapia concomitante usando carboplatino/paclitaxel semanal con o sin amifostina subcutánea diaria en
pacientes con cabeza y cuello localmente avanzados cáncer. Cáncer 115(19):4514–4523
44. Epstein JB, Gorsky M, Guglietta A, Le N, Sonis ST (2000) La correlación entre los niveles del factor de crecimiento
epidérmico en la saliva y la gravedad de la mucositis oral durante la radioterapia orofaríngea. Cáncer 89(11):2258–2265
45. Suresh A, Varma PP, Sinha S, Deepika S, Raman R, Srinivasan M et al (2010) Sistema de puntuación de riesgo para
predecir la mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben quimiorradioterapia concurrente [rssm
hn]. J Cancer Res Ther 6(4):448
72 6 Mucositis oral
46. Gussgard AM, Jokstad A, Hope AJ, Wood R, Tenenbaum H (2015) Mucositis inducida por radiación en pacientes
con cáncer de cabeza y cuello: ¿deberían medirse los signos o los síntomas?
Asociación J Can Dent 81:f11
47. Soto EFDJ, DeVita BA (2015) Cáncer de Hellman y Rosenberg: principios y práctica de
oncología, 10ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia
organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 31
(5): 1341–1346
49. NCI N (2009) Criterios de terminología común del DHHS para eventos adversos v4. 0. Cáncer Nacional
Instituto, Bethesda, MD
50. Organización WH. Manual de la OMS para informar los resultados del tratamiento del cáncer. 1979.
51. Taylor S (2014) Directrices para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral. West Sussex y Hampshire
Cancer Network NHS, Surrey
52. Devi S, Singh N (2014) Cuidado dental durante y después de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
Nat J Maxillofac Surg 5 (2): 117
53. Epstein JB, Silverman S, Paggiarino DA, Crockett S, Schubert MM, Senzer NN et al (2001)
Bencidamina HCl para la profilaxis de la mucositis oral inducida por radiación. Cáncer 92(4):875–885
54. Lalla RV, Schubert MM, Bensadoun RJ, Keefe D (2006) Agentes antiinflamatorios en el
Manejo de la mucositis alimentaria. Supp Care Cancer 14(6):558–565
55. Kazemian A, Kamian S, Aghili M, Hashemi F, Haddad P (2009) Benzydamine para la profilaxis de la mucositis
oral inducida por radiación en cánceres de cabeza y cuello: un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado
con placebo. Eur J Cancer Care 18(2):174–178
56. Sheibani KM, Mafi AR, Moghaddam S, Taslimi F, Amiran A, Ameri A (2015) Eficacia del enjuague oral de
bencidamina en la prevención y el tratamiento de la mucositis oral inducida por radiación: un ensayo clínico
aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Asia Pac J Clin Oncol 11(1):22–27
57. KinFong CK, Ka TYJ (2005) Un estudio piloto de enjuagues orales de clorhexidina y bencidamina para la
prevención y el tratamiento de la mucositis por irradiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Enfermeras de cáncer 29 (5): 423–430
58. Hanna EY (2002) Prevención de la mucositis oral inducida por radiación con bencidamina. actual
Onco Rep 4(1):65–67
59. Kouloulias V, Thalassinou S, Platoni K, Zygogianni A, Kouvaris J, Antypas C et al (2013)
El resultado del tratamiento y la toxicidad inducida por la radiación para pacientes con carcinoma de cabeza y
cuello en la era de la IMRT: una revisión sistemática con parámetros clínicos y dosimétricos. Biomed Res Int
2013: 401261
60. Khuntia D, Harris J, Bentzen S, Kies M, Meyers J, Foote R et al (2008) Aumento de la mucositis oral después de
IMRT versus no IMRT cuando se combina con cetuximab y cisplatino o docetaxel para el cáncer de cabeza y
cuello: resultados preliminares de RTOG 0234. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72(1):S33
61. Antunes HS, Herchenhorn D, Small IA, Araújo CM, Viégas CMP, Cabral E et al (2013) Ensayo de fase III de terapia
con láser de bajo nivel para prevenir la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con
quimiorradiación concurrente. Radiother Oncol 109(2):297–302
62. Genot MT, Klastersky J (2005) Láser de bajo nivel para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral inducida
por quimioterapia o radioterapia. Curr Opin Oncol 17(3):236–240
63. Jadaud E, Bensadoun R (2012) Terapia con láser de bajo nivel: ¿un estándar de atención de apoyo para la
mucositis oral inducida por la terapia contra el cáncer en pacientes con cáncer de cabeza y cuello? Termoláser 21(4):297
64. Antunes H, Herchenhorn D, Araujo C, Cabral E, Ferreira EdS, Small I, et al (2011) Ensayo de fase III de terapia
con láser de bajo nivel para prevenir la mucositis oral inducida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimiorradiación concurrente. Actas de la reunión anual de ASCO
65. Figueiredo ALP, Lins L, Cattony AC, Falcão AFP (2013) Terapia con láser en la mucositis oral
control: un metanálisis. Rev Assoc Med Bras 59(5):467–474
66. Lopes CO, Mas JRI, Zângaro RA (2006) Terapia con láser de bajo nivel en la prevención de la xerostomía y la
mucositis oral inducidas por radioterapia. Radiol Bras 39(2):131–136
67. ArbabiKalati F, ArbabiKalati F, Moridi T (2013) Evaluación del efecto del láser de bajo nivel en la prevención de la
mucositis inducida por quimioterapia. Acta Med Irán 51(3):157
Referencias 73
68. Tezel A, Kara C, Balkaya V, Orbak R (2009) Una evaluación de diferentes tratamientos para la estomatitis aftosa
recurrente y las percepciones de los pacientes: láser Nd: YAG versus medicación. Photomed Laser Surg 27(1):101–
106
69. Barrett S (2009) Una mirada escéptica a la terapia con láser de bajo nivel. Quackwatch Obtenido 2010–07,23
70. Rouse K, Nwokedi E, Woodliff JE, Epstein J, Klimberg VS (1995) La glutamina mejora la selectividad de la
quimioterapia a través de cambios en el metabolismo del glutatión. Ann Surg 221(4):420
71. Savarese DM, Savy G, Vahdat L, Wischmeyer PE, Corey B (2003) Prevención de la quimioterapia y la toxicidad
de la radiación con glutamina. Tratamiento del cáncer Rev 29(6):501–513
72. Chattopadhyay S, Saha A, Azam M, Mukherjee A, Sur PK (2014) Papel de la glutamina oral en el alivio y la
prevención de la mucositis oral inducida por radiación: un estudio prospectivo aleatorizado. Cáncer J del sur de
Asia 3(1):8
73. Silverman S Jr (2007) Diagnóstico y manejo de la mucositis oral. Soporte J Oncol 5(2
Suplemento 1): 13–21
74. Tsujimoto T, Yamamoto Y, Wasa M, Takenaka Y, Nakahara S, Takagi T et al (2015) La Lglutamina disminuye la
gravedad de la mucositis inducida por quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente
avanzado: estudio doble ciego, ensayo aleatorizado, controlado con placebo. Oncol Rep 33(1):33–39
75. VidalCasariego A, CallejaFernández A, BallesterosPomar MD, CanoRodríguez I (2013)

Eficacia de la glutamina en la prevención de la mucositis oral y la esofagitis aguda inducida por radiación: un
estudio retrospectivo. Nutr Cancer 65(3):424–429
76. Huang EY, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Sun LM, Fang FM et al (2000) Glutamina oral para aliviar la mucositis
oral inducida por radiación: un ensayo piloto aleatorizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (3): 535–539
77. Brian D, Lawenda MD (2013) Use glutamina para reducir la gravedad de la mucositis y la neuropatía (durante la
quimioterapia o la radioterapia). Integra Oncol Essent 25
78. Moslemi D, Babaee N, Damavandi M, Pourghasem M, Moghadamnia A (2014) Sulfato de zinc oral y prevención de
la mucositis orofaríngea inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: un ensayo clínico
controlado aleatorio doble ciego. Int J Radiat Res 12(3):235–241
79. Putwatana P, Sanmanowong P, Oonprasertpong L, Junda T, Pitiporn S, Narkwong L (2009)

Alivio de la mucositis oral inducida por radiación en el cáncer de cabeza y cuello. Enfermeras de cáncer 32(1):
82–87
80. Putwatana P (ed) (2007) Comparación de payayor de glicerina y bencidamina en la prevención y el alivio de la
mucositis oral entre pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia.
El 18º Congreso Internacional de Investigación en Enfermería centrado en la práctica basada en la evidencia
81. Babaee N, Moslemi D, Khalilpour M, Vejdani F, Moghadamnia Y, Bijani A et al (2013)
Capacidad antioxidante del extracto de flores de Calendula officinalis y prevención de la mucositis orofaríngea
inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: un estudio clínico controlado aleatorio. DARU
J Pharmaceut Sci 21(1):1
82. Babaee N, Moslemi D, Khalilpour M, Vejdani F, Bijani A, Moghadamnia AA, et al (2013)
Investigación del efecto del extracto de Calendula officinalis en la prevención de la mucositis oral inducida por
radioterapia. Informes de Radioterapia y Oncología 1(1)
83. Maiti P, Ray A, Mitra T, Jana U, Bhattacharya J, Ganguly S (2012) El efecto de la miel sobre la mucositis inducida
por quimiorradiación en el cáncer de cabeza y cuello. J Indian Med Assoc 110(7):453–456
84. Richards D (2012) Evidencia para apoyar el uso de la miel para la prevención de la mucositis oral en
pacientes con cáncer es limitada. Abolladura basada en Evid 13 (3): 74
85. Hawley P, Hovan A, McGahan CE, Saunders D (2014) Un ensayo aleatorio controlado con placebo de miel de
manuka para la mucositis oral inducida por radiación. Supp Care Cancer 22(3):751–761
86. Erdem Ö, Güngörmüs Z (2014) El efecto de la jalea real en la mucositis oral en pacientes bajo
va radioterapia y quimioterapia. Holist Nurs Pract 28 (4): 242–246
87. Raoul JL, Cadre B, Le Prisé E, Boucher E (2003) Inyecciones locales de factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos (GmCSF) para el tratamiento de úlceras mucosas inducidas por radiación.
74 6 Mucositis oral
88. Masucci G, Broman P, Kelly C, Lindahl S, Malmberg L, Reizenstein J et al (2005) Eficacia terapéutica del
factor estimulante de colonias de granulocitos/monocitos humanos recombinantes en la mucositis que
ocurre en pacientes con tumores orales y orofaríngeos tratados con radioterapia.
MedOncol 22(3):247–256
89. Wagner W, Alfrink M, Haus U, Matt J (1998) Tratamiento de la mucositis inducida por irradiación con
factores de crecimiento (rhGMCSF) en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Res. contra el cáncer
19(1B):799–803
90. Nicolatou O, SotiropoulouLontou A, Skarlatos J, Kyprianou K, Kolitsi G, Dardoufas K (1998) Un estudio
piloto del efecto del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos en la mucositis oral en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello durante x radioterapia: un informe preliminar. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 42 (3): 551–556
91. Rovirosa A, Ferre J, Biete A (1998) Los enjuagues bucales con factor estimulante de colonias de
macrófagos y granulocitos curan las úlceras orales durante la radioterapia de cabeza y cuello. Int J Radiat
92. Saarilahti K, Kajanti M, Joensuu T, Kouri M, Joensuu H (2002) Comparación del factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos y enjuagues bucales de sucralfato en la prevención de la mucositis
inducida por radiación: un estudio de fase III prospectivo, aleatorizado, doble ciego. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 54 (2): 479–485
93. McAleese J, Bishop K, A'Hern R, Henk J (2014) Estudio aleatorizado de fase II de GMCSF para reducir la
mucositis causada por la radioterapia acelerada del cáncer de laringe. Hermano J Radiol 74:608–613
94. Hoffman KE, Pugh SL, James JL, Scarantino C, Movsas B, Valicenti RK et al (2014) El impacto del factor
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos concurrente en la calidad de vida en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello: resultados de la , ensayo del grupo de oncología de radioterapia controlado
con placebo 9901. Calidad de vida Res. 23(6):1841–1858
95. Barasch A, Epstein J, Tilashalski K (2009) Palifermin para el manejo de
Mucositis oral en pacientes con cáncer. Productos biológicos 3: 111–116
96. Brizel D, Herman T, Goffinet D, Sailer S, Agarwala S, Schwartz G et al (2001) Un ensayo de fase I/II de
dosis crecientes de factor de crecimiento de queratinocitos humanos recombinante (rHuKGF) en cáncer
de cabeza y cuello (HNC) pacientes que reciben radioterapia (RT) con quimioterapia concurrente (CCT).
Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 40
97. Brizel DM, Murphy BA, Rosenthal DI, Pandya KJ, Glück S, Brizel HE et al (2008) Estudio de fase II de
palifermina y quimiorradiación concurrente en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. J
Clin Oncol 26(15):2489–2496
98. Ning S, Shui C, Khan WB, Benson W, Lacey DL, Knox SJ (1998) Efectos del factor de crecimiento de
queratinocitos en la proliferación y supervivencia a la radiación de líneas celulares de carcinoma de
células escamosas humanas in vitro e in vivo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 177–187
99. Hong J, LEE SW, Song S, Ahn S, Shin S, Choi E et al (2009) Tratamiento del factor de crecimiento
epidérmico humano recombinante de la mucositis oral grave inducida por radiación en pacientes con
tumores malignos de cabeza y cuello. Eur J Cancer Care 18(6):636–641
100. Lee Sw, Jung KI, Kim YW, Jung HD, Kim HS, Hong JP (2007) Efecto del factor de crecimiento epidérmico
contra la mucositis oral inducida por radioterapia en ratas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (4): 1172–1178
101. Ara G, Watkins BA, Zhong H, Hawthorne TR, Karkaria CE, Sonis ST et al (2008) Velafermin (rhFGF20)
reduce la gravedad y la duración de la mucositis de la bolsa de la mejilla del hámster inducida por
radiación fraccionada. Int J Radiat Biol 84(5):401–412
102. Kouvaris JR, Kouloulias VE, Vlahos LJ (2007) Amifostina: el primer radioprotector selectivo y de amplio
espectro. Oncólogo 12(6):738–747
103. NicolatouGalitis O, Sarri T, Bowen J, Di Palma M, Kouloulias VE, Niscola P et al (2013)
Revisión sistemática de la amifostina para el tratamiento de la mucositis oral en pacientes con cáncer.
Supp Care Cancer 21(1):357–364
104. NicolatouGalitis O, Velegraki A, SotiropoulouLontou A, Dardoufas K, Kouloulias V, Kyprianou K et al
(2006) Efecto de la profilaxis antifúngica con fluconazol en la mucositis oral en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello que reciben radioterapia. Supp Care Cancer 14(1):44–51
Referencias 75
105. Mücke R, Kaben U, Libera T, Knauerhase H, Ziegler P, Hamann D et al (1996) Uso de fluconazol como
profilaxis antimicótica en radioterapia de pacientes con tumores de cabeza y cuello.
Micosis 40:53–55
106. Gava A, Ferrarese F, Tonetto V, Coghetto F, Marazzato G, Zorat P (1996) ¿Puede el tratamiento
profiláctico de la mucositis micótica mejorar el tiempo de realización de radioterapia en tumores de
cabeza y cuello? Radiol Med 91(4):452–455
107. Koc M, Aktas E (2003) Tratamiento profiláctico de mucositis micótica en radioterapia de pacientes con
cáncer de cabeza y cuello. Jpn J Clin Oncol 33(2):57–60
108. Jham BC, da Silva Freire AR (2006) Complicaciones orales de la radioterapia en cabeza y cuello.
Rev Bras Otorrinolaringol 72(5):704–708
109. Sharma A, Rath G, Chaudhary S, Thakar A, Mohanti BK, Bahadur S (2012) Las pastillas CD2 de
Lactobacillus brevis reducen la mucositis inducida por radiación y quimioterapia en pacientes con cáncer
de cabeza y cuello: un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo estudiar. Eur J Cancer
48(6):875–881
110. Satheeshkumar P, Chamba MS, Balan A, Sreelatha K, Bhatathiri V, Bose T (2010)
Eficacia del triclosán en el tratamiento de la mucositis oral inducida por radiación: un ensayo clínico
aleatorizado. J Cancer Res Ther 6(4):466
111. Symonds R, McIlroy P, Khorrami J, Paul J, Pyper E, Alcock S et al (1996) La reducción de la mucositis por
radiación mediante pastillas antibióticas de descontaminación selectiva: un ensayo doble ciego controlado
con placebo. Br. J. Cáncer 74(2):312
112. Spijkervet FK, Van Saene HK, Van Saene JJ, Panders AK, Vermey A, Mehta DM et al (1991)
Efecto de la eliminación selectiva de la flora oral sobre la mucositis en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello irradiados. J Surg Oncol 46(3):167–173
113. Okuno SH, Foote RL, Loprinzi CL, Gulavita S, Sloan JA, Earle J et al (1997) Un ensayo aleatorizado de
una pastilla antibiótica no absorbible administrada para aliviar la mucositis inducida por radiación.
Cáncer 79(11):2193–2199
114. Oguchi M, Shikama N, Sasaki S, Gomi K, Katsuyama Y, Ohta S et al (1998) Película de polímero soluble
en agua adhesiva para mucosas para el tratamiento de la mucositis oral inducida por radiación aguda. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 40(5):1033–1037
115. Foote RL, Loprinzi CL, Frank AR, O'Fallon JR, Gulavita S, Tewfik HH et al (1994)
Ensayo aleatorizado de un enjuague bucal con clorhexidina para el alivio de la mucositis inducida por
radiación. J Clin Oncol 12(12):2630–2633
116. Makkonen TA, Boström P, Vilja P, Joensuu H (1994) Enjuague bucal con sucralfato en la prevención de
la mucositis inducida por radiación: un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Int J
117. Franzén L, Henriksson R, Littbrand B, Zackrisson B (1995) Efectos del sucralfato en la mucositis durante
y después de la radioterapia de tumores malignos en la región de la cabeza y el cuello: un estudio doble
ciego controlado con placebo. Acta Oncol 34(2):219–223
118. Lievens Y, Haustermans K, Van den Weyngaert D, Van den Bogaert W, Scalliet P, Hutse baut L et al
(1998) ¿Reduce el sucralfato los efectos secundarios agudos en el cáncer de cabeza y cuello tratado con
radioterapia? Un ensayo aleatorizado doble ciego. Radiother Oncol 47(2):
149–153
119. Carter DL, Hebert ME, Smink K, Leopold KA, Clough RL, Brizel DM (1999) Ensayo aleatorizado doble
ciego de sucralfato frente a placebo durante la radioterapia radical para los cánceres de cabeza y cuello.
Cabeza Cuello 21 (8): 760–766
120. Etiz D, Erkal H, Serin M, Küçük B, Heparı A, Elhan A et al (2000) Evaluación clínica e histopatológica del
sucralfato en la prevención de la mucositis oral inducida por radioterapia en pacientes con tumores
malignos de cabeza y cuello. Oncol oral 36(1):116–120
121. NicolatouGalitis O, Sarri T, Bowen J, Di Palma M, Kouloulias VE, Niscola P et al (2013)
Revisión sistemática de agentes antiinflamatorios para el manejo de la mucositis oral en pacientes con
cáncer. Supp Care Cancer 21(11):3179–3189
122. Veness M, Foroudi F, Gebski V, Timms I, Sathiyaseelan Y, Cakir B et al (2006) Uso de misoprostol tópico
para reducir la mucositis inducida por radiación: resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo. Australas Radiol 50(5):468–474
76 6 Mucositis oral
123. Goyal M, Shukla P, Gupta D, Bisht SS, Dhawan A, Gupta S et al (2009) Mucositis oral en pacientes irradiados por la
mañana versus por la noche: un estudio prospectivo aleatorizado. Int J Radiat Biol 85(6):504–509
124. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, ElSayed S, Grimard L y otros (2009)
Comparación de la toxicidad asociada con la radioterapia temprano en la mañana versus al final de la tarde en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello: un ensayo aleatorio prospectivo del grupo de ensayos clínicos del Instituto
Nacional del Cáncer de Canadá (HN3). Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (1): 166–172
125. Jensen SB, Jarvis V, Zadik Y, Barasch A, Ariyawardana A, Hovan A et al (2013) Revisión sistemática de diversos
agentes para el manejo de la mucositis oral en pacientes con cáncer. Supp Care Cancer 21(11):3223–3232
126. Cassileth B, Yarett I (2012) Suplementos antioxidantes en pacientes con cáncer: ¿es seguro y
¿eficaz? El puesto de ASCO 3:15
127. Chambers M, Welsh D, Scrimger R, Zehn W, Epstein J, Troha J, et al (eds) (2006) RK0202 para la mucositis oral
inducida por radiación. Actas de la reunión anual de ASCO
128. Soref CM, Fahl WE (2014) Una nueva estrategia basada en vasoconstrictores tópicos para la prevención de la
mucositis oral. Cirugía oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol 117(4):454–461
129. Wong KH, Kuciejewska A, Sharabiani MT, NgChengHin B, Hoy S, Hurley T et al (2017)
Un ensayo controlado aleatorio de enjuague bucal Caphosol en el tratamiento de la mucositis inducida por radiación
en el cáncer de cabeza y cuello. Radiother Oncol 122:207–211
130. Rao NG, Trotti A, Kim J, Schell MJ, Zhao X, Amdur RJ et al (2014) Ensayo multicéntrico de fase II de Caphosol para
la reducción de la mucositis en pacientes que reciben radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. Oral Oncol
50(8):765–769
131. Xu J, Yan R, Zhuo PY, Li RR, Ge HX, Lu WF (2014) Eficacia de la nebulización de oxígeno para prevenir la mucositis
inducida por radioterapia en pacientes con cáncer de nasofaringe. Int J Nurs Sci 1 (2): 176–179
132. Chang JW, Choi JW, Lee BH, Park JK, Shin YS, Oh YT et al (2014) Efectos protectores del ginseng rojo coreano
sobre la mucositis oral inducida por radiación en un modelo preclínico de ratas. Nutr Cancer 66(3):400–407
133. MaddocksJennings W, Wilkinson JM, Cavanagh HM, Shillington D (2009) Evaluación de los efectos de los aceites
esenciales Leptospermum scoparium (manuka) y Kunzea ericoides
(kanuka) sobre la mucositis inducida por radioterapia: un estudio de viabilidad aleatorizado y controlado con
placebo. Eur J Oncol Nurs 13(2):87–93
134. Talaipour A, Hadad P, Sahba S, Sakhdari S (2000) Efectos del enjuague bucal de manzanilla en la reducción de la
mucositis después de la radioterapia. J Dent Med 13(1):57–62
135. Ameri A, Heydarirad G, Mahdavi Jafari J, Ghobadi A, Rezaeizadeh H, Choopani R (2015)
Las plantas medicinales contienen mucílagos utilizados en la medicina tradicional persa (TPM). Pharm Biol
53(4):615–623
136. Ameri A, Heydarirad G, Rezaeizadeh H, Choopani R, Ghobadi A, Gachkar L (2016)
Evaluación de la eficacia de un compuesto a base de hierbas sobre la boca seca en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello en un ensayo clínico aleatorizado. J Basado en Evid Complementario Alterno Med 21:30–33
137. IglesiasBartolome R, Patel V, Cotrim A, Leelahavanichkul K, Molinolo AA, Mitchell JB et al (2012) La inhibición de
mTOR previene la senescencia de las células madre epiteliales y protege de la mucositis inducida por la radiación.
Célula madre celular 11(3):401–414
138. Han G, Bian L, Li F, Cotrim A, Wang D, Lu J et al (2013) Efectos preventivos y terapéuticos de Smad7 en la mucositis
oral inducida por radiación. Nat Med 19(4):421–428
139. Dörr W, Herrmann T (2007) Eficacia de WobeMugos® E para la reducción de la mucositis oral
después de la radioterapia. Strahlenther Onkol 183(3):121–127
140. MUCOSITIS ORAL BC Cancer Agency [Internet] (2013) Disponible en www.bccancer.
bc.ca/enfermería
141. Roopashri G, Jayanthi K, Guruprasad R (2011) Eficacia del clorhidrato de bencidamina, clorhexidina y povidona
yodada en el tratamiento de la mucositis oral en pacientes sometidos a radioterapia en tumores malignos de
cabeza y cuello: un rastro de fármacos. Contemp Clin Dent 2(1):8–12
Referencias 77
142. Berger AM, Shuster JL, Von Roenn JH (2013) Principios y práctica de cuidados paliativos y
oncología de apoyo. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, Pensilvania
143. Leenstra JL, Miller RC, Qin R, Martenson JA, Dornfeld KJ, Bearden JD et al (2014) Enjuague de doxepina
versus placebo en el tratamiento del dolor de mucositis oral aguda en pacientes que reciben radioterapia de
cabeza y cuello con o sin quimioterapia: una fase III, ensayo aleatorizado, doble ciego (NCCTGN09C6
[alianza]). J Clin Oncol 32 (15): 15711577
144. Moynihan TJ Tengo llagas en la boca por recibir quimioterapia. he oído que algo
llamado "enjuague bucal mágico" podría ayudar. ¿Qué es?
145. Healing E, No O. (2009) Carta del farmacéutico/carta del prescriptor
146. Hadjieva T, CavallinStåhl E, Linden M, Tiberg F (2014) Tratamiento del dolor de la mucositis oral después de
la radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello usando una solución lipídica formadora de barrera
bioadhesiva. Supp Care Cancer 22(6):1557–1562
147. Tiberg F CS, Linden L, Thuresson K, Hadjieva T (2009) Tratamiento del dolor de la mucositis oral con una
solución lipídica formadora de barrera bioadhesiva. Simposio Internacional MASCC; Roma, Italia, junio
148. Naidu MURG, Ratnam SV, Sudhavani T, Naidu KJ, Roy P, Suresh P, Rani PU, Mohan IK (2005) Un estudio
aleatorio, doble ciego, paralelo, controlado con placebo para evaluar la eficacia de MF 5232 ( Mucotrol), una
oblea de gel oral concentrado, en el tratamiento de la mucositis oral.
Drogas RD 6(5):291–298
149. Aprobaciones de la FDA: mucotrol, clindesse, multihance y otras [Internet]. (2016) Disponible en
www.mdscape.com
150. Enjuague con acetilcisteína para reducir el espesor de la saliva y la mucositis en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello sometidos a radioterapia [Internet]. Disponible en Clinical Trials.gov
151. Ahmedzai S, Brooks D, Group TFCT (1997) Fentanilo transdérmico versus morfina oral de liberación sostenida
en el dolor por cáncer: preferencia, eficacia y calidad de vida. J Control de síntomas del dolor 13(5):254–261
152. Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, Charapata S, Gay M, Busch MA et al (2001)
Dolor irruptivo por cáncer: un ensayo aleatorizado que compara el citrato de fentanilo transmucoso oral
(OTFC®) y el sulfato de morfina de liberación inmediata (MSIR®). Dolor 91(1):123–130
153. Gupta A, Duckles B, Giordano J (2009) Uso de metadona sublingual para el tratamiento del dolor de la
mucositis oral inducida por quimioterapia. J Manejo de opioides 6(1):67–69
154. Darwish M, Kirby M, Robertson P, Tracewell W, Jiang JG (2007) Absorción de fentanilo de la tableta bucal de
fentanilo en pacientes con cáncer con o sin mucositis oral. Clin Drug Invest 27(9):605–611
155. Sarvizadeh M, Hemati S, Meidani M, Ashouri M, Roayaei M, Shahsanai A (2015) Enjuague bucal con morfina
para el tratamiento de la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Avanzado Biomed Res
4:44
156. VayneBossert P, Escher M, de Vautíbault CG, Dulguerov P, Allal A, Desmeules J et al (2010)
Efecto de la morfina tópica (enjuague bucal) sobre el dolor oral debido a la mucositis inducida por quimioterapia
y/o radioterapia: un estudio aleatorizado doble ciego. J Palliat Med 13(2):125–128
157. Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, Dosoretz A, Chalian A, Both S et al (2010) Gabapentina para el tratamiento
del síndrome de dolor relacionado con la mucositis inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello tratados con quimiorradioterapia concurrente. Cáncer 116(17):4206–4213
158. Barker G, Loftus L, Cuddy P, Barker B (1991) Los efectos de la suspensión de sucralfato y el jarabe de
difenhidramina más caolínpectina en la mucositis inducida por radioterapia. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol
71(3):288–293
159. Baharvand M, Hamian M, Moosavizadeh M, Mortazavi A, Ameri A (2015) Enjuague bucal con fenitoína para
tratar la mucositis oral inducida por la terapia contra el cáncer: un estudio piloto. Indio J Cáncer 52 (1): 81
160. Lowry F (2015) El tratamiento con láser detiene la mucositis oral en seco. Sociedad de Enfermería Oncológica
(ONS) 40º Congreso Anual 2015
161. Tratamiento de la candidiasis orofaríngea y esofágica [Internet]. Disponible en www.
actualizado.com
78 6 Mucositis oral
162. NicolatouGalitis O, Athanassiadou P, Kouloulias V, SotiropoulouLontou A, Dardoufas K,

Polychronopoulou A et al (2006) Infección por el virus del herpes simple 1 (VHS1) en la mucositis oral
inducida por radiación. Supp Care Cancer 14(7):753–762
163. Fitzmorris KL, Greene JN, Sandin RL, Field T (2000) Reconocimiento y gestión de su
Mucositis del pie simple en pacientes neutropénicos. Inf Med 17(6):413–416
164. Tratamiento de la infección por el virus del herpes simple tipo 1 en pacientes inmunocompetentes. A hoy
2015 [Internet]. Disponible en www.uptodate.com
165. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS (2007) Riesgo, resultados y costos de la mucositis
oral inducida por radiación entre pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 68 (4): 1110–1120
166. Deng G, Cassileth BR (2013) Atención de apoyo y calidad de vida. Los principios y la práctica de la
oncología radioterápica de Pérez y Brady. 6ª ed. Filadelfia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, Sección
V, Capítulo 97
xerostomía
7
La boca seca (xerostomía) es una de las complicaciones más comunes de la radioterapia en los
cánceres de cabeza y cuello debido a la alta radiosensibilidad de las glándulas salivales.
La xerostomía es un efecto secundario debilitante común de la radioterapia para los cánceres

de cabeza y cuello que afecta la masticación, la alimentación, el gusto, la deglución, las caries y el
habla. La xerostomía tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
Se ha estimado que la incidencia de xerostomía aguda inducida por radioterapia de cánceres
de cabeza y cuello es de 60 a 90% según el sitio del tumor, la técnica de irradiación y el momento
de la evaluación; se observa en el 30% de los pacientes con cáncer avanzado que necesitan iniciar
un programa de cuidados paliativos [1, 2].
Con respecto al momento de la radioterapia, la incidencia de xerostomía es del 6 %, 93 % y 83
% antes, durante y 1 a 3 meses después del tratamiento, respectivamente [3]. Con respecto al tipo
de radioterapia, la xerostomía ocurre en el 81 % y el 71 % de los pacientes recibieron radioterapia
convencional de cabeza y cuello durante y 1 a 3 meses después del tratamiento, respectivamente.
Las nuevas técnicas de radiación, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), pueden
proteger las glándulas salivales más que las terapias convencionales y disminuir la tasa y la
gravedad de la xerostomía [3].
La xerostomía de moderada a grave ocurre en el 60,2 % de los pacientes con carcinoma
nasofaríngeo y en el 32,9 % de los pacientes con otros sitios de cáncer de cabeza y cuello 3 meses
después del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada [4] .
7.1 Mecanismo
Para comprender el mecanismo de inducción de la xerostomía en la radioterapia, es necesario

comprender la fisiología de las glándulas salivales.
Los términos de glándulas salivales mayores y menores se refieren a su tamaño anatómico.
Hay una diferencia en la calidad del contenido y la cantidad de producción durante los diferentes
momentos del día, lo que puede afectar los síntomas clínicos relacionados con cada disfunción de
las glándulas salivales.

80 7 xerostomía
El flujo salival normal es muy variable y suele ser de 0,25 ml/min (1 a 1,5 l por día). Un flujo salival
de menos de 0,120,16 ml/min se considera anormal [5].
Las glándulas parótidas sólo tienen células acinares secretoras de serosas y producen
exclusivamente secreción acuosa serosa. Hasta el 50% del volumen de secreción de saliva estimulada
y aproximadamente el 20% del volumen de secreción de saliva no estimulada proviene de la secreción
de las glándulas parótidas.
Las glándulas submandibulares tienen tipos de células acinares tanto serosas como mucosas (10%
de células mucosas y 90% de células serosas) y producen una saliva mixta serosa y mucosa. Aportan
el 65% de la secreción de saliva no estimulada y el 35% de la secreción de saliva estimulada.
Las glándulas sublinguales tienen principalmente células acinares mucosas y producen saliva
predominantemente espesa y viscosa. Contribuyen con menos del 10% del volumen de saliva no
estimulada.
Las glándulas menores, que se distribuyen por toda la mucosa aerodigestiva superior (p. ej., mucosa
labial, bucal, lingual y palatina), son glándulas mixtas compuestas en gran parte por células acinares
mucosas. Las glándulas menores producen menos del 10% del volumen total de saliva [6].
Durante el día, la mayor producción de saliva en condiciones estimuladas y no estimuladas está

relacionada con las glándulas parótidas y submandibulares, respectivamente [7]. Estas importantes
disfunciones de las glándulas salivales son las causas principales de la xerostomía inducida por la
radioterapia.
Las glándulas salivales son altamente radiosensibles. Las células acinares serosas de las glándulas
salivales están bien diferenciadas y tienen una tasa mitótica y un recambio lentos, pero se comportan
como tejidos que responden de forma aguda a la radiación y sufren muerte celular en interfase por
apoptosis [8, 9 ] . Las células acinares mucosas de las glándulas salivales tienen una menor
radiosensibilidad que las células acinares serosas, y tienden a conservar su función durante algún tiempo
más tarde [10]. Las glándulas parótidas parecen perder más funciones que las otras glándulas salivales,
lo que resulta en una disminución de la saliva acuosa y la acumulación de moco pegajoso. Sin embargo,
la diferencia en la radiosensibilidad entre las glándulas salivales parótidas y submaxilares/sublinguales
sigue siendo controvertida [1113].
Se ha encontrado que la producción de saliva se reduce durante los primeros días de la radioterapia.
El daño de la membrana de las células productoras de saliva que se confunde con las vías de
señalización mediadas por receptores de excreción de agua y la pérdida funcional es responsable de la
hiposalivación temprana. La muerte celular no ocurre en la fase aguda sino que es un evento tardío [14].
La saliva es un fluido complejo, compuesto principalmente de agua (99%) y una minoría de diversas
sustancias orgánicas e inorgánicas, como enzimas, hormonas, anticuerpos, constituyentes antimicrobianos
y factores de crecimiento. Cambios en la calidad de la saliva durante la radioterapia, incluidos aumento
de la viscosidad, disminución de la transparencia, decoloración amarilla/marrón, disminución de la
producción de glicoproteínas (p. ej., inmunoglobulina A), disminución del pH salival (de 6,8 y 7,0 a 5,5),
niveles alterados de electrolitos salivales (aumentos en las concentraciones de sodio, cloruro, calcio y
magnesio con un ligero cambio en el nivel de potasio), y cambios en ciertas poblaciones microbianas
intraorales
(aumento de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus, Candida (principalmente Candida

albicans) y Staphylococcus, con disminuciones paralelas de Streptococcus sanguinis y especies de
Neisseria y Fusobacterium) [13, 15–18].
7.2 Temporización
La xerostomía inducida por radiación generalmente se inicia temprano durante la radioterapia para los
cánceres de cabeza y cuello que contienen glándulas salivales dentro de los campos de radiación.
Cuando la dosis de radiación alcanza los 10–20 Gy con 2 Gy por día, que corresponde a la primera a la
segunda semana de tratamiento, se produce una disminución del 50–60 % en el flujo salival y el
paciente puede comenzar a experimentar una sequedad leve a moderada de la boca, que puede
empeorar progresivamente a lo largo del tratamiento. Después de 7 semanas de radioterapia, el flujo
salival disminuye a aproximadamente un 20 % y continúa disminuyendo durante más de 6 meses
después de finalizar el tratamiento [11, 19, 20]. Es posible cierta recuperación hasta 12 a 18 meses
después de la radioterapia, según la dosis recibida por las glándulas salivales y el volumen del tejido
glandular incluido en el volumen de irradiación; también hay una hipertrofia compensatoria del tejido de
la glándula salival no irradiado. La xerostomía rara vez puede recuperarse unos años después de la
radioterapia [19, 20].
El daño de las glándulas salivales inducido por la radiación puede ser reversible o permanente
según la dosis de radiación. Con una dosis inferior a 60 Gy, los cambios en las glándulas salivales,
incluidos el edema y la inflamación, son reversibles. Aunque, para una función aceptable, las dosis de
radiación a las glándulas salivales deben ser inferiores a 60 Gy. Cuando la dosis supera los 60 Gy, los
cambios pueden ser permanentes, con fibrosis y degeneración glandular [13].
La aparición y la gravedad de la xerostomía inducida por radioterapia dependen de factores relacionados

con la radiación, principalmente la dosis y el volumen de radiación de las glándulas salivales dentro del
campo de radiación [21]. El impacto de los programas de fraccionamiento alterados en la incidencia de
xeroestomía no está claramente definido. Parece que tanto la radioterapia acelerada como la
hiperfraccionada aumentan los efectos secundarios agudos del tratamiento, incluida la xerostomía [22].
La quimioterapia concurrente se asocia con un riesgo significativo de desarrollar xerostomía aguda
y tardía [21]. Sin embargo, se ha demostrado en algunos estudios que la quimioterapia concomitante y
la radioterapia de intensidad modulada no aumentan la incidencia de xerostomía aguda o tardía en
relación con la radioterapia de intensidad modulada sola [23]. El cetuximab concomitante (un anticuerpo
monoclonal contra EGFR) no aumenta la tasa de xerostomía cuando se prescribe al mismo tiempo que
la radioterapia [24].
La edad del paciente también es un factor contribuyente. Con el aumento de la edad, aumenta la
vulnerabilidad de las glándulas salivales a la lesión por radiación y al desarrollo de xerostomía [7]. Él
82 7 xerostomía
cabe señalar que el aumento de la edad no provoca hiposalivación por sí mismo [25]. La mayor incidencia
de xerostomía en pacientes de edad avanzada se debe principalmente a sus comorbilidades y al uso
de medicamentos con potencial para desarrollar xerostomía.
No existe una asociación significativa entre el riesgo de desarrollar xerostomía y la etnia.
se ha observado estado civil, civil o socioeconómico [21].
Se ha propuesto que la progresión de la xerostomía puede mejorarse mezclando factores clínicos y
de dosisvolumen. La dosis media administrada a las glándulas parótidas contralateral e ipsolateral es el
predictor más significativo en los modelos multivariables de probabilidad de complicaciones de tejidos
normales para la xerostomía. La edad, el estado financiero, el estadio T y el nivel educativo son factores
predictivos clínicos propuestos para la xerostomía inducida por radiación. Sin embargo, algunos de
estos conjuntos de datos clínicos, como el estado financiero y la educación, pueden afectar la xerostomía
informada por el paciente, muchos de los cuales deben investigarse antes de incorporarlos a los modelos
[4].
Los volúmenes de las glándulas parótidas y submandibulares disminuyen debido a la radioterapia. El
volumen de la glándula parótida se reduce alrededor del 30% durante la radioterapia. Las regiones
laterales de las glándulas parótidas irradiadas se mueven hacia adentro. Las glándulas submandibulares
irradiadas también se encogen y se mueven hacia arriba. La contracción de la parótida durante el
tratamiento se acompaña de una disminución de la densidad del tejido consistente con un aumento
relativo de la grasa sobre el tejido glandular [26, 27].
Las variaciones de densidad y volumen de la glándula parótida durante la radioterapia posiblemente
pueden predecir la xerostomía aguda. Se ha encontrado que una mayor puntuación de xeroestomía
aguda es predicha por mayores variaciones de densidad y volumen en las primeras 2 semanas de
tratamiento. Se necesitan más estudios para evaluar definitivamente el potencial de los cambios
tempranos de densidad/volumen en la identificación de pacientes más sensibles con mayor riesgo de
desarrollar xerostomía [28].
7.4 Síntomas
La sequedad es uno de los síntomas bucales más desagradables que afecta negativamente a todas las
funciones bucales y compromete la salud bucal. Los pacientes pueden experimentar sequedad en la
mucosa oral y saliva espesa y pegajosa que les obliga a ajustar su dieta y mantener la boca húmeda con
agua [1, 29].
Tanto la xerostomía aguda como la crónica inducen alteraciones funcionales como masticar, tragar,
hablar, ardor y dolor, con propensión a infecciones bacterianas y fúngicas, desmineralización de dientes,
aumento de caries, disgeusia, arcadas, miedo a atragantarse y odinofagia. El paciente puede tener mal
aliento secundario al estancamiento de alimentos en la mucosa oral, las encías, los dientes o la lengua
[30, 31].
La queilitis, una fisura o ulceración en los ángulos de la boca y lengua eritematosa debido al daño
del epitelio dorsal, también se puede observar en pacientes con xerostomía [29, 30].
La calidad de vida empeora significativamente junto con la gravedad de la xerostomía. Con cada
mililitro de disminución en la secreción de saliva, la puntuación de calidad de vida disminuye en un 2,25
% [32].
7.6 Puntuación 83
Fig. 7.1 Xerostomía

de grado 2 en cáncer de
lengua 1 mes después
de la radioterapia
7.5 Diagnóstico
La xerostomía es un diagnóstico clínico basado en los signos y síntomas del paciente (fig. 7.1).
Las pruebas objetivas de flujo salival no suelen utilizarse para el diagnóstico porque existe poca
correlación entre los síntomas del paciente y estas pruebas. Por lo tanto, el tratamiento clínico
debe basarse en los síntomas del paciente [33].
Hay algunos diagnósticos diferenciales que incluyen infecciones orales, malas condiciones
orales y mucositis, que pueden descartarse con una historia clínica detallada y un examen clínico.
Sin embargo, todos ellos pueden ocurrir en asociación entre sí.
7.6 Puntuación
Para medir la gravedad de la xerostomía, existen herramientas de evaluación basadas en datos
informados por el paciente y el observador.
La puntuación de toxicidad basada en el observador generalmente se basa en la Radioterapia
Grupo de Oncología (RTOG)/Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento de
84 7 xerostomía
Tabla 7.1 Puntuación de xerostomía RTOG/EORTC
Definición
Puntuación 0 Sin cambios con respecto a la línea de base
Puntuación 1 Sequedad de boca leve/saliva ligeramente espesa/puede tener un sabor ligeramente alterado, como un sabor
metálico/estos cambios no se reflejan en la alteración del comportamiento de alimentación inicial, como un mayor
uso de líquidos con las comidas
Puntuación 2 Sequedad de moderada a completa/saliva espesa y pegajosa/sabor marcadamente alterado
Puntuación 3 –
Puntuación 4 Necrosis aguda de las glándulas salivales
Tabla 7.2 Cuestionario de xerostomía de la Universidad de Michigan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Califique su dificultad para hablar debido a la sequedad

Califique su dificultad para masticar debido a la sequedad
Califique su dificultad para tragar alimentos sólidos debido a la sequedad
Califique la frecuencia de sus problemas de sueño debido a la sequedad
Califica tu sequedad de boca o garganta al comer
Califique su boca o garganta seca mientras no come
Califique la frecuencia con la que bebe líquidos para ayudar a tragar los alimentos
Califique la frecuencia de sorbos de líquidos para la comodidad oral cuando no
está comiendo
Escala de clasificación del cáncer (EORTC) (Tabla 7.1). Debido a la baja correlación entre la producción
de saliva medida y la xerostomía informada por el observador [34] y la subestimación de la gravedad de
la xerostomía con estos sistemas de puntuación [35], se han desarrollado varios cuestionarios de
xeroestomía para permitir la autonotificación del paciente.
Uno de los cuestionarios autoinformados por los pacientes más validados es el cuestionario de
xerostomía (XQ), que fue desarrollado por la Universidad de Michigan (Tabla 7.2).
Consta de ocho preguntas; los pacientes califican cada elemento en una escala de 0 a 10. Las
puntuaciones más altas se relacionan con una xerostomía más grave [35].
7.7 Prevención
Existen algunos enfoques preventivos para la xerostomía inducida por radiación, que incluyen tecnología
de administración de radiación más conformada, agentes radioprotectores e incluso técnicas quirúrgicas
previas a la irradiación [36, 37].
7.7.1 Amifostina
Los datos disponibles muestran que la amifostina reduce significativamente la incidencia de xerostomía
aguda y prolongada. La amifostina, un tiofosfato orgánico, es un profármaco que es desfosforilado por la
fosfatasa alcalina en los tejidos después de su administración, convirtiéndolo en su forma activa. Esta
forma activa ingresa a las células y actúa como un eliminador de radicales libres. Las concentraciones de
amifostina en las células tumorales son inferiores a las del tejido normal debido a
7.7 Prevención 85
niveles más bajos de fosfatasa alcalina y el pH de los tumores y, por lo tanto, se proporciona una
protección tisular normal [20]. Sin embargo, el efecto de la amifostina en la protección de las células
tumorales sigue siendo una preocupación que impide su administración extensiva como agente radioprotector.
Brizel et al. en un ensayo de fase III, se aleatorizó a 303 pacientes que recibieron radioterapia
convencional para cánceres de cabeza y cuello (tanto posoperatorios como como tratamiento primario)
para recibir amifostina diariamente antes de cada fracción (200 mg/m2 por vía intravenosa) . Encontraron
que la amifostina redujo significativamente la incidencia de xerostomía aguda de grado 2 del 78 % al 51
% y redujo la incidencia de xerostomía crónica de grado 2 del 57 % al 34 % sin una diferencia en el
control de la enfermedad o la supervivencia [38] . En consecuencia, la amifostina fue aprobada por la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
La amifostina se puede administrar solo con radioterapia fraccionada estándar sin quimioterapia y
solo cuando ≥75 % de ambas glándulas parótidas están expuestas a radiación en el entorno
posoperatorio. La amifostina no debe administrarse en pacientes que reciben radioterapia definitiva,
excepto en el contexto de un ensayo clínico, debido a que no hay datos suficientes para excluir un efecto
protector del tumor en este entorno [39]. La administración de amifostina en el contexto de la
quimioterapia simultánea con radioterapia y en el contexto de la terapia acelerada e hiperfraccionada no
se ha estudiado sistemáticamente [40–43].
7.7.1.1 Prescripción
Cada vial contiene 500 mg de amifostina en forma anhidra, que requiere reconstitución para infusión
intravenosa [44]. Antes de la inyección intravenosa, la amifostina se reconstituye con 9,7 ml de cloruro
de sodio estéril al 0,9 %. La solución reconstituida (500 mg de amifostina/10 ml) es químicamente
estable hasta 5 h a temperatura ambiente (aproximadamente 25 °C) o hasta 24 h en refrigeración (entre
2 °C y 8 °C). La amifostina se prepara en bolsas de cloruro de polivinilo (PVC) y está disponible en
concentraciones que oscilan entre 5 mg/ml y 40 mg/ml [45].
Administración intravenosa estándar de amifostina: 200 mg/m2 durante 3 min una vez
diariamente de 15 a 30 minutos antes de la radioterapia [46, 47].
La amifostina también se puede administrar por vía subcutánea (vía no etiquetada): 500 mg una vez
al día antes de la radioterapia [46, 48, 49].
Nota: debido a la rápida eliminación de la sangre y los tejidos, el medicamento debe administrarse
poco antes de la radioterapia.
7.7.1.2 Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los compuestos de aminotiol o a cualquier componente de la formulación.
7.7.1.3 Efectos publicitarios

Se han informado varios efectos adversos de la amifostina, que incluyen hipotensión, náuseas y vómitos,
hipocalcemia y reacciones cutáneas.
La presión arterial debe controlarse cada 5 minutos durante la infusión y posteriormente, según
esté clínicamente indicado. La infusión de amifostina debe interrumpirse si la presión arterial sistólica
disminuye significativamente desde el valor inicial [45, 48].
La amifostina es un agente emetogénico de moderado a alto, y los medicamentos antieméticos
(incluyendo dexametasona 20 mg IV y un antagonista del receptor de serotonina 5HT3) deben
administrarse antes y junto con la amifostina [50].
86 7 xerostomía
Los niveles de calcio sérico al inicio deben controlarse y monitorearse en pacientes con riesgo de
hipocalcemia, como aquellos con síndrome nefrótico o pacientes que reciben múltiples dosis de
amifostina inyectable [45, 48].
Se debe realizar una evaluación cutánea del paciente antes de cada administración y la
suspensión permanente en caso de reacciones cutáneas graves o severas [44, 45].
7.7.2 IMRT
El volumen de tejido salival irradiado está relacionado con la aparición de xerostomía.

Con la introducción de nuevas técnicas de administración de radioterapia, incluida la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT), puede ser posible la preservación parcial de las glándulas salivales y,
por lo tanto, la xerostomía aguda y tardía se reduce significativamente [51, 52 ] . La dosis media a las
glándulas parótidas debe reducirse tanto como sea clínicamente posible. Una dosis media de menos
de 20 Gy para al menos una glándula parótida o una dosis media de menos de 25 Gy para ambas
glándulas puede prevenir la xerostomía grave a largo plazo [53]. Se ha sugerido que la dosis parotídea
media para ambos lados juntos tiene un mayor valor predictivo que considerar cada lado por separado
[27].
El efecto de la amifostina combinada con IMRT no está claro. Parece que la protección
El efecto de la IMRT en el ahorro de saliva es mucho mayor que el efecto de la amifostina [54, 55].
En pacientes que necesitan radioterapia bilateral de cabeza y cuello, incluidas las parótidas
bilaterales dentro de los campos de radiación, el efecto de la IMRT en la prevención de la xerostomía
es limitado.
La IMRT proporciona una manera de salvar todas las glándulas salivales y mejora la calidad de
vida relacionada con la xerostomía durante las comidas y el descanso; sin embargo, el mayor efecto
sigue siendo sobre la xerostomía durante las comidas [56]. Como se señaló anteriormente, las
glándulas parótidas son en gran parte responsables de la producción de saliva estimulada, mientras
que las glándulas salivales menores y las glándulas submandibulares son las principales responsables
de la saliva no estimulada (lubricación en reposo). El riesgo de xerostomía disminuye o incluso se
elimina con la preservación de al menos una glándula parótida y se reduce con la preservación de al
menos una glándula submandibular [53]. Se ha informado que una dosis media más baja en la
cavidad oral (<40 Gy) y la glándula submandibular contralateral (<50 Gy) se asocia con una
xerostomía más baja informada por el paciente y calificada por el observador [51] .
7.7.3 Transferencia de glándula submandibular
Otro enfoque preventivo es la transferencia de glándulas submandibulares. La glándula submandibular

es responsable de la mayor parte del volumen salival no estimulado, lo cual es importante en los
síntomas subjetivos de la xerostomía y la homeostasis oral. Algunos argumentan que es preferible
preservar la glándula submandibular que preservar la glándula parótida [29].
En este enfoque, una sola glándula submandibular se transfiere al espacio submentoniano durante
un procedimiento quirúrgico denominado procedimiento SeikalyJha (SJP).
Los bordes de la glándula transferida se marcan con alambre para ayudar a identificarla durante
7.7 Prevención 87
radioterapia y puede protegerse de la radiación [57, 58]. El método quirúrgico de transferencia es un

procedimiento rápido, fácil y sencillo que se puede realizar durante el tratamiento quirúrgico del tumor
primario [20, 59–61].
La glándula submandibular puede dañarse durante la transferencia y no se puede lograr una
prevención completa, aunque sigue siendo superior a otras opciones preventivas, incluida la
pilocarpina, en lo que respecta al flujo salival medio y la consistencia de la saliva. Se ha estimado
que la transferencia de glándula submandibular podría reducir el 69% del riesgo de xerostomía aguda.
Sin embargo, después de la radioterapia, la glándula salival se reparó y la tasa de xerostomía tardía
puede llegar al 19% [62]. Local/
la recurrencia regional y el resultado de supervivencia después de la transferencia de glándulas
submandibulares no parecen estar comprometidos; sin embargo, existe cierta controversia y se
necesita más evaluación [41, 63].
La transferencia de la glándula submandibular debe realizarse en la glándula del lado contralateral
del cáncer primario. El procedimiento no debe realizarse en pacientes con cáncer de la cavidad oral,
compromiso de los ganglios linfáticos del cuello bilateral, compromiso de los ganglios linfáticos del
cuello submandibular o submentoniano, o enfermedad avanzada del cuello (N3). Para una selección
precisa de los pacientes que son candidatos para la transferencia de glándulas submandibulares, los
ganglios sospechosos y todos los ganglios linfáticos de nivel I (submentoniano y submandibular) se
disecan y se envían para una evaluación de sección congelada antes de la transferencia. Si alguno
de los ganglios presenta cáncer, se debe abandonar el procedimiento de transferencia [62].
Colectivamente, la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que están en riesgo
de xerostomía inducida por radiación puede mejorar con la transferencia de glándulas submandibulares
[58, 59, 63]. Sin embargo, aún se necesitan más estudios para confirmar la seguridad de esta cirugía.
7.7.4 Pilocarpina
La pilocarpina ha sido aprobada para la xerostomía posterior a la radiación. Se ha estudiado la

administración de pilocarpina durante la radioterapia para prevenir el desarrollo posterior de xerostomía.
El clorhidrato de pilocarpina es un agente muscarínicocolinérgico que puede estimular las

glándulas salivales [6466].
Varios estudios han mostrado resultados positivos de la pilocarpina en la prevención de la
xerostomía inducida por radiación, especialmente cuando las dosis de las glándulas parótidas
completas son superiores a 45 Gy. Sin embargo, otros han llegado a la conclusión de que no se
puede recomendar la pilocarpina oral para prevenir la xerostomía en pacientes que reciben radioterapia
para los cánceres de cabeza y cuello [67].
Se ha encontrado que la administración de pilocarpina durante la radioterapia puede resultar en
una mejora significativa en el flujo salival no estimulado al final del tratamiento pero no en el flujo
estimulado. Esta observación puede explicarse con el mecanismo de los efectos protectores de la
pilocarpina [68]. La pilocarpina estimula la función residual de los tejidos salivales fuera de los campos
de radiación, incluidas las partes no irradiadas de la parótida y otras glándulas salivales mayores/
glándulas salivales menores, y no tiene
88 7 xerostomía
efecto protector en las glándulas que están completamente irradiadas [69–72]. Se conserva un flujo salival
notablemente no estimulado.
La otra hipótesis propuesta para el mecanismo del efecto protector de la pilocarpina está relacionada con la
inhibición indirecta del daño oxidativo inducido por la radiación. La pilocarpina reduce los metales pesados como el
zinc, el manganeso y el hierro, que se encuentran en los gránulos secretores, lo que conduce a una reducción de la
fuga intracelular de enzimas proteolíticas en los gránulos secretores después del daño por radiación y a la reducción
de la autólisis de las células serosas posteriores [67, 70 ] .
Los datos basados en estudios in vitro indican que la administración de pilocarpina antes del tratamiento
no protege las células tumorales y no tiene efecto sobre la radiosensibilidad de las líneas celulares [73].
7.7.4.1 Prescripción
Comience con 5 mg de pilocarpina tres veces al día con irradiación y continúe hasta 3 meses después del final de la
radioterapia [74].
Comprimidos disponibles: 5 mg, 7,5 mg
Tomarlo con una comida rica en grasas reduce la absorción de pilocarpina. Administre el medicamento con
alimentos si se presenta malestar gastrointestinal.)
7.7.4.2 Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la pilocarpina o a cualquier componente de la formulación, asma no controlada, iritis aguda o
glaucoma e insuficiencia hepática grave (ajustar la dosis en caso de insuficiencia hepática moderada) [75]
La pilocarpina debe usarse con extrema precaución en pacientes que tienen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y enfermedad cardiovascular.
7.7.5 Acupuntura
La acupuntura se ha investigado en el tratamiento de pacientes con xerostomía y demostró algunos beneficios para
mejorar las tasas de flujo salival y reducir los síntomas relacionados con la xerostomía. Sobre la base de estas
observaciones, el enfoque preventivo de la acupuntura se ha abordado recientemente con resultados prometedores
[76].
La terapia con láser de bajo nivel se refiere a la aplicación local de una fuente de luz de banda estrecha
monocromática de alta densidad con un rango de potencia de salida de 5 a 500 mW y una longitud de onda entre
600 y 1000 nanómetros (como helio/neón con longitud de onda de 632,8 nm o láser de diodo con varias longitudes
de onda 630–680, 700–830 y 900 nm) [77].
La terapia con láser de bajo nivel puede mejorar el flujo salival al estimular las glándulas salivales y el efecto
regenerativo con un aumento en el número de mitosis [78]. Aunque el uso de un láser de baja potencia puede prevenir
la xerostomía, se necesita más estudio para implementarlo mejor [78, 79].
Se han estudiado pacientes con síndrome de Sjögren y se ha demostrado que la terapia con láser de bajo nivel
se puede utilizar de forma segura y eficaz en estos pacientes para reducir la xerostomía [80, 81]. Sin embargo, para
la detección de la eficacia de la terapia con láser de bajo nivel en la xerostomía inducida por radiación, es necesario
un seguimiento a largo plazo.
7.8 Gestión 89
7.8 Gestión
Las intervenciones terapéuticas incluyen atención de apoyo, suplementos de saliva y el uso de
secretagogos salivales procolinérgicos.
7.8.1 Atención de apoyo
7.8.1.1 Enjuagues bucales

Se recomiendan enjuagues bucales para mantener la boca húmeda y limpia eliminando los desechos.
Se informa a los pacientes que usen 1 cucharada (15 ml) de enjuague bucal como solución
salina normal (NS) o 1/2 cucharadita (2,5 ml) de sal en 240 ml de agua para hacer buches en la
cavidad oral durante 30 s y luego escupir [82]. Deben evitarse los enjuagues bucales que contienen
alcohol disponibles comercialmente debido a su efecto secante. Datos limitados han propuesto que
todos los productos Biotène, que incluyen una variedad de pastas dentales, enjuagues bucales,
aerosoles bucales, chicles y geles, pueden mejorar muchos de los síntomas de la xerostomía
inducida por radiación, pero se necesitan estudios más amplios para evaluar la eficacia [ 83].
7.8.1.2 Masticar para estimular la secreción de tejido glandular residual

Masticar es un estímulo para inducir a las glándulas salivales a secretar más saliva, y masticar
varias veces al día puede ser útil para reducir los síntomas [40].
7.8.1.3 Mantenimiento de una nutrición adecuada

Los pacientes pueden beneficiarse de una consulta nutricional y se les debe alentar a humedecer
sus alimentos agregando mantequilla, mayonesa, aceite vegetal, yogur o salsas y tomar un sorbo
de un líquido después de cada bocado, lo que ayuda a masticar y tragar. Los pacientes deben evitar
los alimentos con alto contenido de azúcar debido a su susceptibilidad a la caries dental, los
alimentos secos o picantes y las bebidas excesivamente calientes o frías [40].
El xilitol es un producto edulcorante natural que difiere químicamente de otros edulcorantes
como el sorbitol, la fructosa o la glucosa. De hecho, interfiere con el crecimiento de bacterias
asociadas con la caries dental, y está aprobado como edulcorante terapéutico por la Administración
de Alimentos y Medicamentos [40].
Estos pacientes deben evitar alimentos irritantes que sean astringentes o que puedan adherirse
a los dientes [40].
Deben evitarse el alcohol, el tabaco y grandes cantidades de cafeína debido a su efecto secante
[82].
7.8.1.4 Beba Líquidos Adecuados

Se debe instruir a los pacientes para que siempre lleven agua consigo y se mantengan bien
hidratados [82].
90 7 xerostomía
7.8.1.5 Protección contra labios secos

Es útil usar un lubricante a base de agua o aloe aplicado tópicamente después del cuidado bucal, a la
hora de acostarse y con la frecuencia necesaria [82].
7.8.1.6 Aliviar los síntomas nocturnos

Un protector bucal, un humidificador de aire frío en forma de vaporizador de cabecera o humidificador
doméstico, o la aplicación de una pequeña cantidad de dentífrico sobre superficies dentales lisas
(especialmente con dentífricos antixerostomía) pueden aliviar la sequedad oral nocturna [15] .
7.8.1.7 Mantener una higiene bucal y cuidado dental adecuados

Se debe instruir a los pacientes sobre el cepillado de dientes, hilo dental, cepillado de lengua y enjuague
bucal con un enjuague bucal antibacteriano adecuado, como clorhexidina y hexitidina, varias veces al día.
7.8.2 Suplementación con saliva
Se puede usar terapia de reemplazo con saliva artificial o sustitutos de saliva para lubricar la boca. Hay
varios sustitutos disponibles comercialmente que están formulados para imitar la saliva natural [41].
Tienen actividad a corto plazo sin efecto estimulante sobre las glándulas salivales.
Hay disponible una variedad de formas de productos que incluyen soluciones, aerosoles, geles y
pastillas. En general, contienen un agente para aumentar la viscosidad, como la carboximetilcelulosa o
la hidroxietilcelulosa, minerales como los iones de calcio y fosfato y el fluoruro, conservantes como el
metilparabeno o el propilparabeno, y los aromatizantes y agentes relacionados [41] .
Los sustitutos artificiales no reemplazan la protección antibacteriana e inmunológica de la saliva y no

excluyen la necesidad de un cuidado dental regular y una higiene bucal adecuada [11].
7.8.3 Acupuntura
La acupuntura puede tener un efecto estimulante sobre la producción de saliva y puede ser un tratamiento
útil para algunos pacientes. El posible mecanismo de la acupuntura está relacionado con procesos del
sistema nervioso central parasimpático, que aumentan la concentración de neuropéptidos salivales y
modulan el complejo proceso de secreción salival. Otro posible mecanismo de la acupuntura es la
estimulación de las glándulas salivales menores presentes en la mucosa bucal no irradiada [15, 84, 85].
Hay algunos estudios que brindan resultados alentadores para el uso de la acupuntura en la
xerostomía [84, 86–90], mientras que otros no brindan un efecto estadísticamente significativo sobre el
aumento del flujo salival [91, 92]. Se necesita más investigación sobre la acupuntura antes de recomendar
la implementación clínica generalizada en el tratamiento de la xeroestomía.
7.8 Gestión 91
7.8.4 Drogas
Los pacientes con xerostomía inducida por radiación pueden tener una respuesta mínima (principalmente
con un aumento de la saliva en reposo) a los sialagogos sistémicos, pero pequeños aumentos en la
saliva pueden traducirse en una disposición subjetiva del paciente [93] . Se han utilizado varios fármacos
terapéuticos para tratar la xerostomía. La pilocarpina y la cevimelina son dos sialagogos sistémicos
aprobados por la FDA para el tratamiento de la xerostomía [94]. Con respecto a la xeroestomía inducida
por radiación, la pilocarpina es el único agente sialagogo aprobado por la FDA [20].
Administración: 5 mg 3 veces al día, se puede considerar la titulación hasta 10 mg 3 veces al día
para pacientes que no han respondido adecuadamente (sin exceder los 30 mg al día).
Después de la administración de pilocarpina, la producción de saliva aumenta rápidamente, por lo
general alcanza un máximo en 1 h y regresa a la línea base a las 3 h [31, 95–99].
La administración sistémica de pilocarpina se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios (p.
ej., sudoración leve a moderada, sofocos, dolor de cabeza, náuseas, polaquiuria, lagrimeo y rinitis). La
administración local de pilocarpina (pilocarpina tópica) puede ser una alternativa adecuada con una
posible disminución de los efectos secundarios sistémicos. La estimulación local de la saliva aumenta
más rápidamente la producción salival que la pilocarpina sistémica. La mejoría general de la xerostomía
parece no ser significativamente diferente entre la pilocarpina oral y la sistémica. Se requiere más
investigación para proporcionar conclusiones más definitivas [72].
La cevimelina es un agonista muscarínico más nuevo que se ha estudiado en pacientes con

xerostomía después de la radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello con resultados positivos
[100]. La cevimelina (45 mg tres veces al día) estudiada en pacientes con xerostomía inducida por
radiación mostró que el 69 % experimentó un efecto adverso, en su mayoría de gravedad leve a
moderada. Los efectos secundarios más frecuentes fueron sudoración, dispepsia, náuseas y diarrea
[101]. No hay una diferencia significativa en el aumento general de la producción de saliva con cevimelina
o pilocarpina [102]. Con base en estudios en animales, los efectos en el sistema nervioso central son
más comunes con la cevimelina que con el pilocar pino, pero no se observaron diferencias claras en
los efectos respiratorios y cardiovasculares.
Se están realizando ensayos clínicos para determinar la eficacia y los efectos secundarios tanto de la
línea de cevime como de la pilocarpina en la secreción de saliva en pacientes con xerostomía.
La bromhexina, un agente mucolítico, ha sido utilizada por pacientes con xerostomía inducida por
radiación. Sin embargo, la pilocarpina ha demostrado ser superior a la bromhexina para mejorar los
síntomas de la xerostomía [103].
El betanecol, con actividad muscarínica y nicotínicocolinérgica prolongada, también se ha utilizado
en pacientes con xerostomía inducida por radiación sin diferencias significativas en eficacia y efectos
secundarios en lugar de pilocarpina [93, 104].
Malva sylvestris L y Alcea digitata (Boiss) Alef se han utilizado como remedios herbales en la
medicina persa tradicional por sus efectos terapéuticos antitusivos, antioxidantes, expectorantes,
antiinflamatorios, antimicrobianos y laxantes [105] . Son útiles para la lubricación de la garganta y los
pulmones y en los trastornos respiratorios. Los estudios han demostrado que estas plantas son
estimulantes inmunológicos que son útiles en la mucositis. Este compuesto se comparó con la saliva
artificial en un ensayo aleatorizado [106]. El grupo de hierbas mostró una diferencia significativa entre el
grado de boca seca antes y después de la intervención, pero no se observó ningún cambio en el grado
de boca seca en el grupo de saliva artificial.
92 7 xerostomía
Referencias
1. Olver IN (2006) Xerostomía: un efecto adverso común de las drogas y la radiación. Prescripción de agosto
29(4). doi:10.18773/austprescr.2006.063
2. Baigal G, Ranajit K, Agarwal J (2012) Xerostomía inducida por radiación. Cirugía de cabeza y cuello Int J
3(2):82–86
3. Jensen SB, Pedersen A, Vissink A et al (2010) Una revisión sistemática de la hipofunción de las glándulas
salivales y la xerostomía inducida por las terapias contra el cáncer: prevalencia, gravedad e impacto en la
calidad de vida. Sup Care Cancer 18(8):1039–1060
4. Lee TF, Liou MH, Huang YJ, Chao PJ, Ting HM, Lee HY et al (2014) LASSO NTCP predictores para la
incidencia de xerostomía en pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello y carcinoma
nasofaríngeo. Representante científico 4
5. Navazesh M, Christensen C, Brightman V (1992) Criterios clínicos para el diagnóstico de sali
varía la hipofunción de la glándula. J Dent Res 71(7):1363–1369
6. Glándulas salivales. allegracomba [Internet]. 2007. Disponible en flipper. http://flipper.diff.org/
apptagscuenta/artículos/367
7. Beetz I, Schilstra C, Visink A, van der Schaaf A, Bijl HP, van der Laan BF et al (2013) Papel de las glándulas
salivales menores en el desarrollo de xerostomía calificada por el paciente y saliva pegajosa durante el día y
la noche. Radiother Oncol 109(2):311–316
8. Grundmann O, Mitchell G, Limesand K (2009) Sensibilidad de las glándulas salivales a la radiación: de modelos
animales a terapias. J Dent Res. 88(10):894–903
9. Witt RL (2005) Enfermedades de las glándulas salivales: manejo quirúrgico y médico. Thieme, Nueva York
10. Crispian S, Epstein JB (2012) Xerostomía e hiposalivación en pacientes con cáncer. Cirugía de cabeza y cuello
310–323. Disponible en http://oralmedicinepacific.com/docs/whatsnew/
HyposalivationinCancerPatientsChapter27OTO2013.pdf
11. Berk LB, Shivnani AT, Small W Jr (2005) Fisiopatología y manejo de la radiación
xerostomía inducida. Soporte J Oncol 3(3):191–200
12. Cheng SCWV, Kwong DL, Ying MT (2011) Evaluación de las glándulas salivales posteriores a la radioterapia.
Br J Radiol 84(1001):393–402
13. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, Stotts NA, MacPhail L (2003) Mecanismos para la mucositis oral inducida por
radiación y las consecuencias. Enfermeras de cáncer 26(3):222–229
14. Konings AW, Coppes RP, Vissink A (2005) Sobre el mecanismo de radiosensibilidad de las glándulas salivales
idad Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (4): 1187–1194
15. Pinna R, Campus GG, Cumbo EMG, Mura II, Milia EP (2015) Xerostomía inducida por radioterapia: una
descripción general de la fisiopatología, evidencia clínica y manejo del daño oral. Ther Clin Gestión de riesgos
11: 171–188
16. BenAryeh H, Gutman D, Szargel R, Laufer D (1975) Efectos de la irradiación sobre la saliva en pacientes con
cáncer. Int J Oral Surg 4(5):205–210
17. Dreizen S, Brown LR, Handler S, Levy BM (1976) Xerostomía inducida por radiación en el cáncer
pacientes Efecto sobre los electrolitos salivales y séricos. Cáncer 38(1):273–278
18. Marks JE, Davis CC, Gottsman VL, Purdy JE, Lee F (1981) Los efectos de la radiación en
función salival parotídea. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 (8): 1013–1019
19. Valdez IH (1991) Disfunción salival inducida por radiación: curso clínico y significado.
Dentista de atención especial 11(6):252–255
20. Dirix P, Nuyts S, Van den Bogaert W (2006) Xerostomía inducida por radiación en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello. Cáncer 107(11):2525–2534
21. Liu CC, Xia R, Guadagnolo A, Cormier JN, Du XL (2011) Riesgo de xerostomía en asociación con la recepción
de radioterapia en pacientes mayores con cáncer de cabeza y cuello. Am J Ther 18(3):206–215
22. Poulsen M (ed) (2006) Fraccionamiento alterado en cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado: un
actualizar. Foro del Cáncer, Consejo del Cáncer de Australia
23. Miah AB, Gulliford SL, Bhide SA, Zaidi SH, Newbold KL, Harrington KJ et al (2013) El efecto de la quimioterapia
concomitante en la función de la glándula parótida después de la IMRT de cabeza y cuello. Radiother Oncol
106(3):346–351
Referencias 93
24. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove
R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK (2006) Radioterapia más cetuximab
para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. N Engl J Med 354(6):567–578
25. Ship JA, Nolan NE, Puckett SA (1995) Análisis longitudinal de las tasas de flujo salival parotídeo y
submandibular en adultos sanos de diferentes edades. J Gerontol Ser A Biol Med Sci 50(5):M285–M2M9
26. Ricchetti F, Wu B, McNutt T, Wong J, Forastiere A, Marur S et al (2011) Cambio volumétrico de órganos
seleccionados en riesgo durante la IMRT para el cáncer de orofaringe. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (1):
161–168
27. Sanguineti G, Ricchetti F, Wu B, McNutt T, Fiorino C (2015) Contracción de la glándula parótida durante
IMRT predice el tiempo de resolución de la xerostomía. Radiación Oncol 10(1):1
28. Osorio EMV, Hoogeman MS, AlMamgani A, Teguh DN, Levendag PC, Heijmen BJ (2008)
Cambios anatómicos locales en las glándulas parótidas y submandibulares durante la radioterapia para el
cáncer de orofaringe y correlación con la dosis, estudiados en detalle con registro no rígido. Int J Radiat
29. Kalmykow B (2012) Manejo de la xerostomía inducida por radiación. Universidad de
Escuela de Enfermería de Pensilvania
30. Guchelaar HJ, Vermes A, Meerwaldt J (1997) Xerostomía inducida por radiación: fisiopatología, curso clínico
y tratamiento de apoyo. Sup Care Cancer 5(4):281–288
31. MravakStipetić M (2012) Xerostomiadiagnóstico y tratamiento. Rad Hrvatske Akademije
Znanosti i Umjetnosti Medicinske Znanosti 511(38)
32. Mohammadalizadeh S, Pourdamghan N, Nakhaei M, Bahador M (2012) Xerostomía después de la radioterapia
y su efecto sobre la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Arco Irán Med 15(4):214
33. Visvanathan V, Nix P (2010) Manejo del paciente que presenta xerostomía: una revisión. Int J Clin Pract
64(3):404–407
34. Eisbruch A (2007) Reducción de la xerostomía por IMRT: lo que puede y no puede lograrse.
J Clin Oncol 25(31):4863–4864
35. Meirovitz A, MurdochKinch CA, Schipper M, Pan C, Eisbruch A (2006) Clasificación de la xerostomía por
médicos o por pacientes después de radioterapia de intensidad modulada para el cáncer de cabeza y cuello.
36. Chambers MS, Rosenthal DI, Weber RS (2007) Xerostomía inducida por radiación. cabeza cuello
29(1):58–63
37. Chambers MS, Garden AS, Kies MS, Martin JW (2004) Xerostomía inducida por radiación en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello: patogénesis, impacto en la calidad de vida y manejo.
Cabeza Cuello 26 (9): 796–807
38. Brizel DM, Wasserman TH, Henke M, Strnad V, Rudat V, Monnier A et al (2000) Ensayo aleatorizado de fase
III de amifostina como radioprotector en el cáncer de cabeza y cuello. J Clin Oncol 18(19):3339–3345
39. Amifostina: información de prescripción, efectos secundarios y usos de la FDA. [Internet]. Disponible en https://
www.drugs.com/pro/adderall.html
40. Antonadou D, Pepelassi M, Synodinou M, Puglisi M, Throuvalas N (2002) Uso profiláctico de amifostina para
prevenir la mucositis y la xerostomía inducidas por radioquimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello. Int J
41. Vacha PFF, Mahlmann B et al (2003) Ensayo aleatorizado de fase III de amifostina +/− quimiorradioterapia
postoperatoria en cáncer de cabeza y cuello. ¿Hay evidencia de radioprotección?
Strahlenther Onkol 179: 385–389
42. Buentzel J, Micke O, Adamietz IA, Monnier A, Glatzel M, de Vries A (2006) Amifostina intravenosa durante la
quimiorradioterapia para el cáncer de cabeza y cuello: un estudio de fase III aleatorizado y controlado con
placebo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 684–691
43. Haddad R, Sonis S, Posner M, Wirth L, Costello R, Braschayko P et al (2009) Estudio aleatorizado de fase 2
de quimiorradioterapia concomitante usando carboplatino/paclitaxel semanal con o sin amifostina subcutánea
diaria en pacientes con cabeza y cuello localmente avanzados cáncer. Cáncer 115(19):4514–4523
94 7 xerostomía
44. Dosis de etiol [Internet]. Disponible en www.drug.com

45. Medicamento: Amifostine Ethyol® Oncology datos de dilución intravenosa [Internet]. Disponible de
www.globalrph.com/amifostina.htm
46. Información sobre medicamentos de amiofostina [Internet]. Disponible en http://cursoenarm.net/UPTODATE/
contenido/mobipreview.htm?21/31/22014?source=ver_enlace
47. Bardet E, Martin L, Calais G, Alfonsi M, Feham NE, Tuchais C et al (2011) Administración subcutánea comparada con
intravenosa de amifostina en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia: resultados finales de
la fase GORTEC200002 III ensayo aleatorizado.
J Clin Oncol 29(2):127–133
48. Samuels MA, Chico IM, Hirsch RL, Fullmer K, Grupo de estudio de seguridad de Ethyol SQ (2003)
Estudio de seguridad multicéntrico prospectivo en curso del citoprotector amifostina administrado por vía subcutánea:
descripción general del diseño del ensayo. Semin Oncol 30 (6 Suplemento 18): 94–95
49. Koukourakis MI, Kyrias G, Kakolyris S, Kouroussis C, Frangiadaki C, Giatromanolaki A et al (2000) Administración
subcutánea de amifostina durante la radioterapia fraccionada: un estudio aleatorizado de fase II. J Clin Oncol
18(11):2226–2233
50. RxMed: información farmacéutica: ETILIO [Internet]. Disponible en www.rxmed.
com.
51. Little M, Schipper M, Feng FY, Vineberg K, Cornwall C, MurdochKinch CA y otros (2012)
Reducción de la xerostomía después de la quimioterapiaIMRT para el cáncer de cabeza y cuello: más allá de la
preservación de las glándulas parótidas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (3): 1007–1014
52. Nutting CM, Morden JP, Harrington KJ, Urbano TG, Bhide SA, Clark C et al (2011) Radioterapia modulada de intensidad
conservadora de parótida versus radioterapia convencional en cáncer de cabeza y cuello (PARSPORT): un ensayo
controlado aleatorio multicéntrico de fase 3. Lancet Oncol 12(2):127–136
53. Deasy JO, Moiseenko V, Marks L, Chao KC, Nam J, Eisbruch A (2010) Dosis de radioterapia–
Efectos del volumen sobre la función de las glándulas salivales. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3):S58–S63
54. Eisbruch A (2011) Amifostina en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello: administración intravenosa, administración
subcutánea o ninguna de las anteriores. J Clin Oncol 29(2):119–121
55. Rudat V, Münter M, Rades D, Grötz KA, Bajrovic A, Haberkorn U et al (2008) El efecto de la amifostina o la IMRT para
preservar la función parotídea después de la radioterapia de la región de la cabeza y el cuello medida mediante
gammagrafía cuantitativa de las glándulas salivales. Radiother Oncol 89(1):71–80
56. Van Rij C, OughlaneHeemsbergen W, Ackerstaff A, Lamers E, Balm A, Rasch C (2008)
La IMRT que preserva la glándula parótida para el cáncer de cabeza y cuello mejora la calidad de vida relacionada con la
xerostomía. Radiación Oncol 3(1):1
57. Seikaly H, Jha N, McGaw T, Coulter L, Liu R, Oldring D (2001) Transferencia de glándulas submandibulares: un nuevo
método para prevenir la xerostomía inducida por radiación. Laringoscopio 111(2):347–352
58. Jha N, Seikaly H, Harris J, Williams D, Sultanem K, Hier M et al (2009) Estudio aleatorizado de fase III: pilocarpina oral
versus protocolo de transferencia de glándula salival submandibular para el manejo de la xerostomía inducida por
radiación. Cabeza Cuello 31(2):234–243
59. Sood AJ, Fox NF, O'Connell BP, Lovelace TL, Nguyen SA, Sharma AK et al (2014) Transferencia de glándulas salivales
para prevenir la xerostomía inducida por radiación: revisión sistemática y metanálisis. Oral Oncol 50(2):77–83
60. Liu XK, Su Y, Jha N, Hong MH, Mai HQ, Fan W et al (2011) Transferencia de glándulas salivales submandibulares para
la prevención de la xerostomía inducida por radiación en pacientes con carcinoma nasofaríngeo: resultados a 5 años.
Cabeza Cuello 33(3):389–395
61. Liu X, Zeng Z, Hong M, Cui N, Su Y, Mai H et al (2005) Efecto primario de la transferencia de la glándula salival
submandibular en la prevención de la xerostomía inducida por radiación del carcinoma nasofaríngeo. AiZheng
24(5):577–581
62. Wu F, Weng S, Li C, Sun J, Li L, Gao Q (2015) Transferencia de glándulas submandibulares para la prevención de la
xerostomía posterior a la radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: revisión sistemática y metanálisis. ORL
77(2):70–86
63. Zhang Y, Guo CB, Zhang L, Wang Y, Peng X, Mao C et al (2012) Prevención de la xerostomía inducida por radiación
mediante la transferencia de la glándula submandibular. Cabeza Cuello 34(7):937–942
64. Basu T, Laskar SG, Gupta T, Budrukkar A, Murthy V, Agarwal JP (2012) Toxicidad con radioterapia para cánceres orales
y su manejo: un enfoque práctico. J Cancer Res Ther 8(6):72
Referencias 95
65. Mandel I, Katz R, Zengo A, Kutscher A, Greenberg R, Katz S et al (1967) El efecto de los agentes farmacológicos en la
secreción y composición salival en el hombre. I. Pilocarpina, atropina y anticolinesterasas. J Oral Ther Pharmacol
4(3):192–199
66. Fox PC, van der Ven PF, Baum BJ, Mandel ID (1986) Pilocarpina para el tratamiento de la xeroestomía asociada con
disfunción de las glándulas salivales. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol 61(3):243–248
67. Atri RDA, Kaushal V (2014) Pilocarpina y prevención de la xerostomía inducida por radiación en HNSCC. J Cancer Prev
Curr Res 1(3)
68. Scarantino C, LeVeque F, Swann RS, White R, Schulsinger A, Hodson DI et al (2006) Efecto de la pilocarpina durante la
radioterapia: resultados de RTOG 9709, un estudio aleatorizado de fase III en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Soporte J Oncol 4(5):252–258
69. Taweechaisupapong S, Pesee M, Aromdee C, Laopaiboon M, Khunkitti W (2006) Eficacia de las pastillas de pilocarpina
para la xerostomía posterior a la radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Aust Dent J 51(4):333–337
70. Horiot JC, Lipinski F, Schraub S, MaulardDurdux C, Bensadoun RJ, Ardiet JM et al (2000)
Xerostomía severa posterior a la radiación aliviada por pilocarpina: un estudio cooperativo francés prospectivo. Radiother
Oncol 55(3):233–239
71. Fisher J, Scott C, Scarantino CW, Leveque FG, White RL, Rotman M et al (2003) Resultados del estudio de calidad de
vida de fase III: impacto en la calidad de vida de los pacientes para reducir la xerostomía después de la radioterapia para
la cabeza y cáncer de cuello—RTOG 9709. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (3): 832–836
72. Lajtman Z, Krajina Z, Krpan D, Vincelj J, Borcić V, PopovićKovacić J (1999) Pilocarpina en la prevención de la xerostomía
posterior a la radiación. Acta Med Croatica 54(2):65–67
73. Kim KH, Kim JY, Sung MW, Kim CW (1991) El efecto de la administración de pilocarpina y atropina en la lesión inducida
por radiación de las glándulas submandibulares de rata. Acta Otorrinolaringol 111(5):967–973
74. Haddad P, Karimi M (2002) Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de pilocarpina concomitante
con irradiación de cabeza y cuello para la prevención de la xeroestomía inducida por radiación. Radiother Oncol
64(1):29–32
75. Clorhidrato de pilocarpina [Internet]. Disponible en www.drug.com
76. Braga FPF, Lemos Junior CA, Alves FA, Migliari DA (2011) Acupuntura para la prevención de la xerostomía inducida por
radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Brasil Res. oral 25(2):180–185
77. S B. Una mirada escéptica a la terapia con láser de bajo nivel. Wiki de medicina base científica 2014.
78. Lončar B, Mravak Stipetić M, Baričević M, Risović D (2011) El efecto de la terapia con láser de bajo nivel en las glándulas
salivales en pacientes con xerostomía. Photomed Laser Surg 29(3):171–175
79. Lopes CO, Mas JRI, Zângaro RA (2006) Terapia con láser de bajo nivel en la prevención de la xerostomía y la mucositis
oral inducidas por radioterapia. Radiol Bras 39(2):131–136
80. Pavlić V (2012) Los efectos de la terapia con láser de bajo nivel en la xerostomía (sequedad de boca). Medicina
Pregl 65(5–6):247–250
81. Vidović Juras D, Lukač J, CekićArambašin A, Vidović A, Canjuga I, Sikora M et al (2010)
Efectos del tratamiento con láser de bajo nivel en la sequedad bucal. Coll Antropol 34(3):1039–1043
82. Pautas para el manejo de síntomas: XEROSTOMIA [Internet]. Disponible en www.bccan
cer.bc.ca/enfermería
83. Warde P, Kroll B, O'sullivan B, Aslanidis J, TewGeorge E, Waldron J et al (2000) Un estudio de fase II de Biotene en el
tratamiento de la xerostomía posterior a la radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Sup Care Cancer
8(3):203–208
84. Johnstone PA, Peng YP, May BC, Inouye WS, Niemtzow RC (2001) Acupuntura para xerostomía resistente a pilocarpina
después de radioterapia para tumores malignos de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (2): 353–357
85. Chien TJ, Liu CY, Hsu CH (2013) Integración de la acupuntura en la atención del cáncer. J Trad Complemento Med
3(4):234
86. Braga F, Sugaya N, Hirota S, Weinfeld I, Magalhaes M, Migliari D (2007) El efecto de la acupuntura en las tasas de flujo
salival en pacientes con xerostomía inducida por radiación. Minerva Stomatol 57(7–8):343–348
96 7 xerostomía
87. Johnstone PA, Niemtzow RC, Riffenburgh RH (2002) Acupuntura para la xerostomía. Cáncer
94(4):1151–1156
88. Blom M, Lundeberg T (2000) Seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con acupuntura para la xerostomía
y la influencia del tratamiento adicional. Enfermedades orales 6(1):15–24
89. Blom M, Dawidson I, Fernberg JO, Johnson G, AngmarMånsson B (1996) Tratamiento de acupuntura de
pacientes con xerostomía inducida por radiación. Eur J Cáncer B Oral Oncol 32(3):182–190
90. Blom M, Dawidson I, AngmarMånsson B (1992) El efecto de la acupuntura en las tasas de flujo salival en
pacientes con xerostomía. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol 73(3):293–298
91. Zhuang L, Yang Z, Zeng X, Zhua X, Chen Z, Liu L et al (2013) El efecto preventivo y terapéutico de la acupuntura
para la xerostomía inducida por radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello: una revisión sistemática.
Terapia integrada contra el cáncer 12: 197–205
92. Jedel E (2005) Acupuntura en xerostomía: una revisión sistemática. J Rehabilitación Oral
32(6):392–396
93. Gorsky M, Epstein JB, Parry J, Epstein MS, Le ND, Silverman S (2004) La eficacia de la pilocarpina y el betanecol
sobre la producción de saliva en pacientes con cáncer con hiposalivación después de la radioterapia. Cirugía
oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod 97(2):190–195
94. Villa A, Connell CL, Abati S (2015) Diagnóstico y tratamiento de la xerostomía y la hiposalivación. Ther Clin
Gestión de riesgos 11:45
95. Wiseman LR, Faulds D (1995) Pilocarpina oral: una revisión de sus propiedades farmacológicas y potencial
clínico en xerostomía. Fármacos 49(1):143–155
96. Sangthawan D, Watthanaarpornchai S, Phungrassami T (2001) Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo de pilocarpina administrada durante la irradiación de cabeza y cuello para reducir la xerostomía. J
Med Assoc Thail 84(2):195–203
97. Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, Valdez IH, Fox PC, Ng D et al (1993) Pilocarpina oral para la xerostomía
posterior a la irradiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. N Engl J Med 329(6):390–395
98. Niedermeier W, Matthaeus C, Meyer C, Staar S, Müller RP, Schulze HJ (1998) Hiposalivación inducida por
radiación y su tratamiento con pilocarpina oral. Cirugía oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod 86(5):541–
549
99. Aframian D, Helcer M, Livni D, Robinson S, Markitziu A, Nadler C (2007) Tratamiento con pilocarpina en una
cohorte mixta de pacientes xerostómicos. Enfermedades orales 13(1):88–92
100. Chambers MS, Posner M, Jones CU, Biel MA, Hodge KM, Vitti R et al (2007) Cevimelina para el tratamiento de
la xerostomía posterior a la radiación en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys
68 (4): 1102–1109
101. Wolff A, C Fox P, Porter S, T Konttinen Y (2012) Enfoques establecidos y novedosos para el manejo de la
hiposalivación y la xerostomía. Curr Pharm Des 18(34):5515–5521
102. Comparación de medicamentos sistémicos para el tratamiento de la boca seca. [Internet]. Disponible en
www.medscape.com
103. Abbasi F, Farhadi S, Esmaili M (2013) Eficacia de pilocarpina y bromhexina para mejorar la xerostomía inducida
por radioterapia. J Dent Res Dent Clin Dent Perspectivas 7(2):86
104. Epstein JB, Burchell JL, Emerton S, Le ND, Silverman S (1994) Un ensayo clínico de betanecol en pacientes con
xerostomía después de la radioterapia: un estudio piloto. Cirugía oral Oral Med Oral Pathol 77(6):610–614
105. Ameri A, Heydarirad G, Mahdavi Jafari J, Ghobadi A, Rezaeizadeh H, Choopani R (2015)

Las plantas medicinales contienen mucílagos utilizados en la medicina tradicional persa (TPM). Pharm Biol
53(4):615–623
106. Ameri A, Heydarirad G, Rezaeizadeh H, Choopani R, Ghobadi A, Gachkar L (2016)
Evaluación de la eficacia de un compuesto a base de hierbas sobre la boca seca en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello en un ensayo clínico aleatorizado. J Basado en Evid Complementario Alterno Med 21:30–33
107. Omori Y, Asari T, Maruyama K, Kusama H, Kojima M, Shibata N (2003) Efectos del clorhidrato de pino pilocar y
cevimelina en la salivación submandibular/sublingual en el modelo de xerostomía de rata producido por
irradiación de rayos X. Arzneimittelforschung 53(05):342–350
Pérdida del gusto

8
Una reducción en la sensibilidad del gusto (hipogeusia), una ausencia de la sensación del gusto (ageusia) o
una distorsión del gusto normal (disgeusia) son efectos secundarios bien conocidos en pacientes con cáncer que
reciben radioterapia en las áreas de la cabeza y el cuello, y se ha informado en hasta el 100% de estos pacientes
[14]. El término genérico de disgeusia se refiere más comúnmente a cualquier alteración en la percepción del
gusto [5].
8.1 Mecanismo
Hay cuatro intensidades básicas de sabor: salado, agrio, amargo y dulce. Además de estos gustos básicos, un
sabor novedoso al que se hace referencia con la palabra japonesa umami, que significa delicioso, ha llegado a
ser reconocido como un “quinto sabor”. Umami se encuentra en una diversidad de alimentos (p. ej., pescado,
carne, leche, tomate y algunas verduras), que se crea mediante la combinación de glutamato con 5′
ribonucleótidos [6–8].
El sentido del gusto está mediado por las papilas gustativas. Se encuentran en la cavidad oral, principalmente
en el dorso de la lengua en las papilas circunvaladas, fungiformes y foliadas y en el paladar, labios, mejillas,
faringe, epiglotis, laringe y parte superior del esófago [9, 10 ] . .
La papila gustativa es una estructura epitelial en forma de cebolla con 50 a 100 células estrechamente
empaquetadas, incluidas las células receptoras del gusto, las células de soporte y las células basales [11]. Cada
papila gustativa se abre a la superficie epitelial a través de una pequeña abertura llamada poro gustativo [12].
Las células receptoras del gusto tienen microvellosidades cortas, que emergen de la región apical (extremo
externo) de las células gustativas hacia una fosa gustativa debajo del poro gustativo interno. Los sitios receptores
del gusto se encuentran en las membranas de las microvellosidades. Las microvellosidades son la porción de la
célula que está expuesta a la cavidad oral [13]. El poro permite que las moléculas y los iones que entran en la
boca lleguen a las células receptoras del interior [12].
Las células receptoras del gusto contactan con las neuronas sensoriales aferentes en sus extremos internos.

DOI 10.1007/9783319559506_8
98 8 Pérdida del gusto
Existe una interacción nutricional o trófica (es decir, una célula emite una sustancia que una segunda
célula necesita para crecer) entre las fibras nerviosas y las papilas gustativas. La interrupción de las
fibras nerviosas da como resultado la desaparición de las papilas gustativas [12].
Cada uno de los diferentes sabores se percibe en una papila gustativa individual con células
receptoras específicas que responden a distintos estímulos químicos. Además, los diversos sitios de la
superficie de la lengua son sensibles a un sabor distintivo. Por ejemplo, la lengua anterior (punta) es
más sensible a los estímulos dulces o salados, mientras que los bordes laterales y las caras posteriores
de la lengua responden predominantemente a sustancias ácidas y amargas, respectivamente. Sin
embargo, existe el concepto de que cada célula gustativa y cada sitio de la superficie de la lengua
pueden ser sensibles a más de un sabor [14], y los cuatro sabores diferentes se pueden percibir en todas
las áreas donde se encuentran las papilas gustativas [15].
Los mecanismos implicados en la pérdida del gusto durante la radioterapia son complejos.
La pérdida funcional de las papilas gustativas se produce después de la radioterapia debido a las
microvellosidades de las células gustativas o a las lesiones de sus membranas. El daño de la membrana
provoca la interrupción de los contactos sinápticos, el deterioro de la función trófica del nervio y la atrofia
de las papilas gustativas [12, 16, 17]. La pérdida funcional de las papilas gustativas precede a la pérdida
celular, que ocurre más tarde después de la radioterapia [12, 18].
El daño directo de las células mucosas y epiteliales de la radiación da como resultado la descamación
del epitelio superficial. El grosor epitelial aumenta, los poros gustativos se cubren y el área total de los
poros gustativos también disminuye [14, 19].
8.2 Temporización
La alteración del gusto es una respuesta temprana y rápida a la radiación y suele preceder a la mucositis
[20]. El aumento de los umbrales del gusto comienza con el tratamiento con tan solo 2 a 4 Gy y aumenta
exponencialmente con una dosis acumulada de alrededor de 30 Gy (3 semanas), 2 Gy por fracción.
Luego, la tasa de pérdida se ralentiza a medida que la agudeza de los pacientes se aproxima a cero a
>30 Gy [18]. Las quejas subjetivas del gusto también comienzan poco después del comienzo del
tratamiento, aproximadamente 1 a 2 semanas después del inicio del tratamiento [3, 21, 22]. La
percepción de los sabores amargos y ácidos es más susceptible al deterioro que la percepción de los
sabores salados y dulces [23].
Se ha investigado el patrón de alteración clínica del gusto umami. El gusto umami disminuye durante
la tercera semana después del inicio de la radioterapia y mejora después de la finalización del tratamiento
[6, 24].
La pérdida del gusto suele ser transitoria. Los pacientes a menudo experimentan niveles de sabor
normales o casi normales dentro de 1 año después de la radioterapia, aunque a veces puede llevar
algunos años, o incluso una reducción residual en la agudeza del gusto puede permanecer de forma
permanente [20, 23 , 2532].
Se puede producir una pérdida permanente del gusto con una dosis de alrededor de 60 Gy [28, 33].
Sin embargo, debido a la adaptación del paciente a la pérdida sensorial, una minoría de pacientes se
queja de pérdida del gusto [11].
8.5 Diagnóstico 99
La proporción de la lengua que está contenida dentro de los campos de radiación y la dosis de radiación
administrada tiene una correlación significativa con la pérdida del gusto [12, 15, 34, 35].
Se ha observado una correlación entre el área de la lengua irradiada y la sensación gustativa mayormente
perdida [18].
La presencia de saliva juega un papel importante en la agudeza gustativa normal mediante el transporte
y la solubilidad de los estimulantes gustativos y la protección de los receptores gustativos.
La radioterapia puede reducir la producción de saliva y afecta la sensibilidad al gusto [11, 13, 20, 26, 34, 36].
Otros factores que tienen cierta influencia en la incidencia o gravedad de la pérdida del gusto causada por
la radiación son la desnutrición o las deficiencias específicas de vitaminas o minerales como la deficiencia
de zinc [37] y la destrucción de las papilas gustativas por el tumor [9]. La cirugía de cabeza y cuello mediante
una reducción del número total de papilas gustativas o alrededor de la cuerda del tímpano o del nervio
glosofaríngeo [2, 38] también puede afectar la agudeza del gusto. Los fármacos de quimioterapia [12, 39], la
mucositis oral [40] y la infección [5] pueden exacerbar la disgeusia inducida por la radiación. Las enfermedades
sistémicas como los trastornos hepáticos y renales, los trastornos endocrinos, la diabetes mellitus, los
trastornos psicológicos y los trastornos del sistema nervioso central, el tabaquismo y el alcoholismo también
pueden disminuir el gusto [2, 41 ] .
8.4 Síntomas
La irradiación de las papilas gustativas generalmente conduce a una incapacidad parcial (hipogeusia) o
completa (ageusia) para saborear o un sabor anormal (disgeusia) [18]. Estas anomalías del gusto conducen
a una disminución del aspecto hedónico de la ingesta de alimentos, disminución del apetito y reducción de la
ingesta de nutrientes, lo que lleva a la anorexia y la pérdida de peso [2, 18, 21, 37, 42].
La naturaleza de la sensación gustativa modifica el volumen y el carácter de la saliva.
La pérdida del gusto y la falta de salivación adecuada pueden explicar la dificultad para tragar reportada por
algunos pacientes afectados [37].
8.5 Diagnóstico
La pérdida del gusto puede ser una respuesta subjetiva, en la que los pacientes pueden indicar la presencia
de algún conocimiento subjetivo de la misma.
La conciencia subjetiva de la pérdida del gusto y la presencia de cualquier malestar causado por la
alteración del gusto (p. ej., disminución del disfrute de la comida y el apetito) se puede evaluar mediante el
uso de cuestionarios de sabor [2], y la detección objetiva de la pérdida del gusto y el reconocimiento de los
umbrales para cada sabor. la calidad se puede determinar en cada paciente por el aumento del umbral por
encima del límite superior de lo normal y la concentración más baja de un soluto que el paciente distingue
como diferente del agua, respectivamente [9, 21, 4345].
Tabla 8.1 CTCAE. V4.03 para el gusto
Definición
Grado 1 Alteración del gusto pero sin cambios en la dieta

Grado 2 Alteración del gusto con cambios en la dieta (p. ej., suplementos orales); sabor nocivo o desagradable;
pérdida del gusto
8.6 Puntuación
El sistema de puntuación Common Toxicity Criteria for Adverse Effect (CTCAE), versión 4.03, acaba de
definir dos grados para las anomalías gustativas [46] (Tabla 8.1).
8.7 Prevención
La prevención de la pérdida del gusto se puede obtener mediante la modificación de la radioterapia,

incluida la protección de tejido normal o la colocación de estos tejidos fuera del campo de radiación
mediante arreglos de campo o prótesis de reposicionamiento (p. ej., depresor de lengua) [47] o técnica
avanzada de radioterapia (p. ej . , radioterapia de intensidad modulada) [48, 49].
El efecto de la amifostina sobre la pérdida del gusto no es concluyente. La administración de ami
fostine puede producir reducciones en la severidad de la pérdida del gusto. Sin embargo, la frecuencia
total de disgeusia puede ser más frecuente entre los pacientes que reciben amifostina que entre los
controles [50, 51]. Se necesitan más estudios al respecto.
Todas las acciones para la prevención de la xerostomía pueden ser efectivas para reducir la radiación
pérdida inducida del gusto [48] (v. cap. 7).
Hay una falta de datos y resultados controvertidos sobre los efectos de la suplementación con zinc en
la prevención/tratamiento de alteraciones del gusto en pacientes con cáncer (ver Sección 8.8).
8.8 Gestión
En la mayoría de los casos, el gusto vuelve gradualmente a niveles normales o casi normales dentro de 1
año después de la radioterapia. Debido a este aspecto transitorio, por lo general no hay necesidad de un
tratamiento especial [25], pero los médicos pueden ayudar a sus pacientes ofreciéndoles asesoramiento
para mejorar sus síntomas angustiosos. El asesoramiento dietético y la educación del paciente pueden
mejorar el estado nutricional y evitar la pérdida de peso.
Se debe instruir a los pacientes sobre los métodos para aumentar el sabor, incluida la preparación de
alimentos con un sabor fuerte y la creación de una presentación atractiva de los alimentos. Se debe alentar
a los pacientes a evitar el uso de tabaco y/o alcohol y el manejo de la hiposalivación y la higiene oral
deficiente.
La evaluación de las alteraciones del gusto incluye una historia dietética completa, hábitos alimentarios,
apetito y deseo de comer actuales y medición del peso para compararlo con el valor inicial [52]. El
asesoramiento nutricional estima el estado nutricional actual de cada paciente, calcula el aumento de las
necesidades de energía y proteínas para
8.8 Gestión 101
superar los déficits, y proporciona la dieta terapéutica basada en patrones y preferencias

alimentarias personales, que se ajustan a las necesidades del individuo. El asesoramiento
dietético corrige las dietas de los pacientes con la manipulación adecuada y la consideración
de alimentos con sabor, color y olor atractivos; los suplementos nutricionales orales pueden
agregarse a la dieta solo en pacientes con una ingesta inadecuada de alimentos durante
más de 5 días o un IMC < 18,5 [53, 54].
En el contexto de una pérdida de peso significativa (>2% de pérdida en 1 semana), los
pacientes deben ser evaluados por un dietista certificado [52]. Un dietista brinda
asesoramiento dietético individualizado e intensivo basado en el protocolo de nutrición
estándar, el protocolo de Terapia de nutrición médica (cáncer/oncología radioterápica) de la
Asociación Dietética Estadounidense (ADA), para mantener y/o mejorar la ingesta de energía
y proteínas del paciente [ 55– 57].
En general, 25 a 30 kilocalorías por kilogramo de peso corporal por día y 1 a 1,5 g de
proteína por kilogramo por día son apropiados para personas de peso normal. Para aquellos
que son hipermetabólicos o necesitan aumentar de peso, pueden ser necesarias de 30 a 35
kilocalorías por kilogramo o más y de 1,5 a 2,5 g de proteína por kilogramo [58].
Los requerimientos de energía se pueden calcular utilizando varias fórmulas, que brindan
estimaciones más precisas del gasto de energía en reposo. La ecuación de HarrisBenedict
es práctica y confiable para medir la tasa metabólica. La ecuación se utiliza para estimar el
gasto de energía basal (BEE) en función del peso, la altura y la edad [59]. Para estimar las
necesidades energéticas diarias, las necesidades basales se multiplicaron por un factor de
actividad de 1,5 [60].
hombres :
5 1( 3 .75 ´ +
ABEJA = + 66. ) kg (5 .003 cm _ ) (6 .775 ´ edad ).
en mujeres :
ABEJA = + 655.
1 9( .) 563´ + ( kg 1. 850 cm _ ) (4 .676 ´ edad )
El zinc juega un papel importante en la percepción del gusto [61]. La deficiencia de zinc da como
resultado cambios estructurales en las células de las papilas gustativas, cambios en el perfil de
número y tamaño de las papilas gustativas y disminución de la sensibilidad nerviosa relacionada [62,
63]. Los efectos de la suplementación con zinc en la prevención/tratamiento de las alteraciones del
gusto en pacientes con cáncer son controvertidos. Algunos han encontrado que la administración de
sulfato de zinc (4550 mg por vía oral tres veces al día) en pacientes con cáncer que han recibido
radioterapia en la región de la cabeza y el cuello es un enfoque eficaz tanto en la prevención como en
la corrección de las anomalías del gusto [2 , 3 , 21, 64]. Sin embargo, algunos no encontraron un
efecto estadísticamente significativo de la terapia con sulfato de zinc en las alteraciones del gusto
inducidas por la radiación [65]. Se necesitan más estudios con seguimientos más prolongados y con
diferentes dosis de suplementos de zinc al respecto.
El uso de acetato de megestrol (480 mg/día) durante la radioterapia puede ser
eficaz para mejorar la pérdida del gusto, el apetito y revertir la desnutrición.
Se necesita una evaluación adicional de su efecto sobre las complicaciones relacionadas con la radiación y los
resultados de los pacientes [66].
Referencias
1. Huang HY, Wilkie DJ, Schubert MM, Ting LL (2000) Perfil de síntomas de la nasofaringe
pacientes con cáncer durante la radioterapia. Práctica del cáncer 8(6):274–281
2. Redda MGR, Allis S (2006) Deterioro del gusto inducido por radioterapia. Revisión del tratamiento del cáncer
32(7):541–547
3. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, Fulfaro F, Villa S, Balzarini A et al (1998) Un ensayo clínico aleatorizado y
controlado para evaluar los efectos del sulfato de zinc en pacientes con cáncer con alteraciones del gusto causadas
por la irradiación en la cabeza y el cuello. Cáncer 82(10):1938–1945
4. Kearvell RKR, Preston R, Tanner P, Buck H, Hedges R (2004) Evaluación de la toxicidad de la radiación aguda de
una técnica de tratamiento de radiación conformada de cabeza y cuello tridimensional. Australas Radiol 48:358–363
5. Irune E, Dwivedi RC, Nutting CM, Harrington KJ (2014) Disgeusia relacionada con el tratamiento en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello. Tratamiento del cáncer Rev 40(9):1106–1117
6. Shi HBMM, Umezaki T et al (2004) Deterioro de la irradiación del gusto umami en pacientes con
cáncer de cabeza y cuello. Auris Nasus Laringe 31: 401–406
7. Schiffman S, Frey A, Luboski J, Foster M, Erickson R (1991) Sabor de las sales de glutamato en sujetos jóvenes y
ancianos: papel de la inosina 5′monofosfato y los iones. Physiol Behav 49 (5): 843–854
8. Yamaguchi S, Ninomiya K (2000) Umami y la palatabilidad de los alimentos. J Nutr 130(4):921S–926S
9. Maes AHI, Weltens C, Vandevelde G, Delaere P, Evers G, Van den Bogaert W (2002) De Gustibus: escala temporal
de pérdida y recuperación de los gustos causados por la radioterapia. Radiother Oncol 63(2):195–201
10. Schiffman SS, Gatlin CA (1993) Fisiología clínica del gusto y el olfato. Año Rev Nutr
13(1):405–436
11. Feng P, Huang L, Wang H (2013) Homeostasis de las papilas gustativas en la salud, la enfermedad y el envejecimiento. química
Sentidos 39:3–16
12. Nelson GM (1998) Biología de las papilas gustativas y el problema clínico de la pérdida del gusto. Rec. Anat
253(3):70–78
13. Matsuo R (2000) Papel de la saliva en el mantenimiento de la sensibilidad gustativa. Crit Rev Oral Biol Med
11(2):216–229
14. Mirza N, Machtay M, Devine PA, Troxel A, Abboud SK, Doty RL (2008) Deterioro gustativo en pacientes sometidos
a irradiación de cabeza y cuello. Laringoscopio 118(1):24–31
15. Yamashita H, Nakagawa K, Nakamura N, Abe K, Asakage T, Ohmoto M et al (2006) Relación entre el deterioro agudo
y tardío de la irradiación de cuatro sabores básicos y el volumen de la lengua irradiada en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 (5): 1422–1429
16. Shatzman AR, Mossman KL (1982) Efectos de la radiación en las membranas de las papilas gustativas bovinas. Res.
radiada 92(2):353–358
17. Conger AD, Wells MA (1969) Efecto de la radiación y el envejecimiento en la estructura y función del gusto.
Res. radiada 37(1):31–49
18. Conger AD (1973) Pérdida y recuperación de la agudeza gustativa en pacientes irradiados a la cavidad oral.
Res. radiada 53(2):338–347
19. Just T, Pau HW, Bombor I, Guthoff RF, Fietkau R, Hummel T (2005) Microscopía confocal del sistema gustativo
periférico: comparación entre sujetos sanos y pacientes que sufren trastornos gustativos durante la radioquimioterapia.
Laringoscopio 115(12):2178–2182
20. Vissink A, Jansma J, Spijkervet F, Burlage F, Coppes R (2003) Secuelas orales de cabeza y cuello
radioterapia. Crit Rev Oral Biol Med 14(3):199–212
21. Mossman KL, Henkin RI (1978) Cambios inducidos por la radiación en la agudeza del gusto en pacientes con cáncer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 4(7–8):663–670
22. Faramarzi E, Mahdavi R, MohammadZadeh M, Ghaeammaghami J (2007) Incidencia de problemas de alimentación,
cambios en el gusto y preferencia de alimentos de pacientes con cáncer durante la radioterapia. Res J Biol Sciences
2(5):551–556
23. Toljanic JA, Saunders VW (1984) Radioterapia y manejo del paciente irradiado.
J Prótesis Dent 52(6):852–858
Referencias 103
24. Yamashita HNK, Hosoi Y, Kurokawa A, Fukuda Y, Matsumoto I, Misaka T, Abe K (2009)
Disfunción del gusto umami en pacientes que reciben radioterapia por cáncer de cabeza y cuello. Oral Oncol
45(3):e19–e23
25. Tomita Y, Osaki T (1990) Deterioro gustativo y fisiopatología de las glándulas salivales en relación
ción al tratamiento del cáncer oral. Int J Oral Maxillofac Surg 19(5):299–304
26. Beumer J, Curtis T, Harrison RE (1979) Radioterapia de la cavidad oral: secuelas y
manejo, parte 1. Cirugía de cabeza y cuello 1(4):301–312
27. Phillips TL, Benak S (1972) Modalidades de radiación en el tratamiento del cáncer de la cavidad oral.
J Prótesis Dent 27(4):413–418
28. Rubin RL, Doku HC (1976) Radiología terapéutica: las modalidades y sus efectos en los tejidos orales. J Am Dent
Assoc 92 (4): 731–739
29. de Graeff A, de Leeuw JRJ, Ros WJ, Hordijk GJ, Blijham GH, Winnubst JA (2000) Calidad de vida a largo plazo de
pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Laringoscopio 110(1):98–106
30. Saito T, Miyake M, Kawamori J, Fukushima S, Furuhashi S, Yoshinobu T et al (2001) Paciente con cáncer de la
mucosa bucal que no pudo recuperar la agudeza del gusto después de la irradiación parcial de la cavidad oral.
Radiat Med 20(5):257–260
31. Toda Y (2002) Evaluación de la xerostomía y la alteración del gusto después de la radioterapia de pacientes con
lesión de cabeza y cuello. Kurume Igakkai Zashi 65(8–10):195–202
32. Sandow P, HejratYazdi M, Heft M (2006) Taste loss and recovery after radiotherapy.
J Dent Res. 85(7):608–611
33. Stein JJ, James AG, King ER (1970) El manejo de los dientes, huesos y tejidos blandos en pacientes que reciben
tratamiento para el cáncer oral. Soy J Roentgenol 108(2):257–268
34. Fernando I, Patel T, Billingham L, Hammond C, Hallmark S, Glaholm J et al (1995) El efecto de la irradiación de la
cabeza y el cuello sobre la disfunción gustativa: un estudio prospectivo. Clin Oncol 7(3):173–178
35. Umeyama M, Suzaki H (2001) Efectos de la radioterapia en el sentido del gusto. Pract Otorrinolaringol (Basilea)
94: 617–625
36. Frank R, Herdly J, Philippe E (1965) Defectos dentales adquiridos y lesiones de las glándulas salivales después
de la irradiación por carcinoma. J Am Dent Assoc 70 (4): 868–883
37. WD DW (1974) Anomalías del gusto como efecto remoto de una neoplasia. Ann NY Acad Sci
230(1):427–434
38. Urade M, Igarashi T, Sugi M, Matsuya T, Fukuda T (1987) Recuperación funcional de la deglución, el habla y el
gusto en un paciente con cáncer oral con glosectomía subtotal. J Oral Maxillofac Surg 45(3):282–285
39. Rehwaldt M, Wickham R, Purl S, Tariman J, Blendowski C, Shott S et al (2009) Estrategias de autocuidado para
hacer frente a los cambios en el gusto después de la quimioterapia. Foro de enfermería Oncol 36:E47–E56
40. Biswa MB (2008) Tendencias actuales en el manejo de la mucositis oral relacionada con el tratamiento del cáncer
malayos. J Med Sci 15(3):4–13
41. Su N, Ching V, Grushka M (2013) Trastornos del gusto: una revisión. J Can Dent Assoc 79: d86
42. Bolze MS, Fosmire G, Stryker J, Chung C, Flipse B (1982) La agudeza del gusto, los niveles de zinc en plasma y
la pérdida de peso durante la radioterapia: un estudio de las relaciones. Radiología 144(1):163–169
43. Henkin RI, Gill JR Jr, Bartter FC (1963) Estudios sobre los umbrales del gusto en el hombre normal y en pacientes
con insuficiencia de la corteza suprarrenal: el papel de los esteroides corticales suprarrenales y de la concentración
sérica de sodio. J Clin Investig 42(5):727
44. Henkin RI, Schechter PJ, Hoye R, Mattern CF (1971) Hipogeusia idiopática con disgeusia,
hiposmia y disosmia: un nuevo síndrome. JAMA 217(4):434–440
45. Mossman K (1986) Lesión del tejido gustativo en el hombre: relaciones de respuesta a la dosis de radiación y
Mecanismos de pérdida del gusto. Br J Cáncer Suplemento 7:9
46. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) [Internet] (2010) 6 de agosto. Disponible en
evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_20100614_QuickReference_8.5x11.pdf
47. Vissink ABF, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP (2003) Prevención y tratamiento de las consecuencias de la
radioterapia de cabeza y cuello. Crit Rev Oral Biol Med 14(3):213–225
48. Epstein JB, Barasch A (2010) Trastornos del gusto en pacientes con cáncer: patogénesis y enfoque
a la evaluación y gestión. Oncol oral 46(2):77–81
49. McLaughlin L, Mahon S (2014) Un metanálisis de la relación entre la alteración del gusto y el tratamiento, el tipo de
tratamiento y el sitio del tumor en los sobrevivientes del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Foro de
enfermería Oncol 41:E194–E202
50. Büntzel J, Schuth J, Küttner K, Glatzel M (1998) Radioquimioterapia con amifostina cito
protección contra el cáncer de cabeza y cuello. Atención de apoyo Cáncer 6(2):155–160
51. Komaki R, Lee JS, Milas L, Lee HK, Fossella FV, Herbst RS et al (2004) Efectos de la amifostina sobre la toxicidad
aguda de la quimioterapia y la radioterapia concurrentes para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
inoperable: informe de un ensayo comparativo aleatorizado . Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (5): 1369–1377
52. Grant M, Kravits K (2000) Los síntomas y su impacto en la nutrición. Enfermería Semin Oncol
16:113–121
53. Ravasco P, MonteiroGrillo I, Marques Vidal P, Camilo ME (2005) Impacto de la nutrición en el resultado: un ensayo
controlado aleatorio prospectivo en pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia. Cabeza
Cuello 27(8):659–668
54. Ravasco P, Camilo M, Monteiro GI (2001) ¿El cuidado de la nutrición mejora la calidad de vida en
cer pacientes sometidos a radioterapia. Clin Nutr 20 (suplemento 3): 30
55. La Asociación Dietética Estadounidense y Morrison Health Care (1998) Terapia de nutrición médica a lo largo de
la atención continua. 2ª ed. La Asociación Dietética Americana, Chicago, IL
56. Asociación AD (1999) Protocolos de terapia de nutrición médica: una introducción. Asociación de dieta J Am
99(3):351
57. Apoyo nutricional en adultos: suplementos orales, alimentación enteral y parenteral: The Royal College of Surgeons
of England (2005)
58. Theresa AF (2008) Nutrición enteral para pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Dietista de hoy
10(6):46
59. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, Decker RH, Wilson LD (2005) Apoyo nutricional de pacientes sometidos a
radioterapia por cáncer de cabeza y cuello. Oncología (Williston Park) 19(3):371–379; discusión 80–2, 87
60. Ravasco P, MonteiroGrillo I, Vidal PM, Camilo ME (2005) El asesoramiento dietético mejora los resultados de los
pacientes: un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado en pacientes con cáncer colorrectal sometidos a
radioterapia. J Clin Oncol 23 (7): 1431–1438
61. Keast RS (2003) El efecto del zinc en la percepción del gusto humano. J Food Sci 68 (5): 1871–1877
62. Chou HC, Chien C, Huang H, Lu K (2001) Efectos de la deficiencia de zinc en las papilas valladas y las papilas
gustativas en ratas. J Formo Med Associ 100(5):326–335
63. Komai M, Goto T, Suzuki H, Takeda T, Furukawa Y (2000) Deficiencia de zinc y disfunción gustativa; contribución
de la anhidrasa carbónica, una metaloenzima de zinc, a la sensación gustativa normal.
Biofactores 12(1–4):65–70
64. Najafizade N, Hemati S, Gookizade A, Berjis N, Hashemi M, Vejdani S et al (2013) Efectos preventivos del sulfato
de zinc en las alteraciones del gusto en pacientes bajo irradiación por cánceres de cabeza y cuello: un ensayo
aleatorizado controlado con placebo. J Res Med Sci 18(2):123–126
65. Halyard MY, Jatoi A, Sloan JA, Bearden JD, Vora SA, Atherton PJ et al (2007) ¿El sulfato de zinc previene las
alteraciones del gusto inducidas por la terapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello? Resultados del ensayo
de fase III, doble ciego, controlado con placebo del North Central Cancer Treatment Group (N01C4). Int J Radiat
Oncol Biol Phys 67 (5): 1318–1322
66. Erkurt E, Erkisi M, Tunali C (2000) Tratamiento de apoyo en pacientes con cáncer que pierden peso debido a los
efectos adversos aditivos del tratamiento con radiación. J Exp Clin Cáncer Res 19: 431–439
Edema laríngeo
9
El edema laríngeo ocurre cuando la laringe está incluida en el campo de tratamiento y puede
afectar la voz. El edema laríngeo acompañado de ronquera es un efecto secundario agudo común
en la radioterapia del carcinoma de laringe e hipofaringe y siempre que se irradia el cuello [1]; sin
embargo, ningún estudio ha informado su incidencia como efecto secundario agudo. Se ha
estimado que entre el 15% y el 59% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello desarrollan
edema laríngeo de grado 2 o superior dentro de los 2 años posteriores a la radioterapia [2].
9.1 Mecanismo
La radiación ionizante genera radicales libres y produce varias especies reactivas de oxígeno
(ROS) que dan como resultado daños en el ADN y cambios en el microambiente local a través de
la activación de cascadas de citocinas y la entrada de células inflamatorias [3, 4 ] . Estos procesos
provocan inflamación, hiperemia y eritema de la mucosa laríngea.
La laringe tiene muchas glándulas mixtas de tipo mucososeroso que lubrican la laringe con
una secreción mucosa fina y es esencial para la fonación. La radiación induce cambios atróficos
en las glándulas laríngeas que conducen a cambios en la cantidad y calidad de las secreciones,
lubricación deficiente de las cuerdas vocales y problemas de voz posteriores [5, 6].
9.2 Temporización
El edema laríngeo puede ocurrir durante las primeras 2 a 3 semanas de radioterapia y continuar
aumentando hasta el final del tratamiento. La recuperación comienza 3 semanas después de
completar el tratamiento y puede requerir de 6 a 12 meses para desaparecer.

DOI 10.1007/9783319559506_9
106 9 Edema laríngeo
La incidencia de edema laríngeo agudo aumenta con la dosis total, el tamaño del campo, el estadio del
tumor, el tabaquismo, la laringectomía supraglótica y la administración de quimioterapia [2, 7–10].
9.4 Síntomas
En la fase aguda, el edema laríngeo relacionado con la radiación provoca una disfunción de la fonación
(fig. 9.1) que rara vez es lo suficientemente grave como para provocar una disfagia grave o comprometer
las vías respiratorias [11]. La sequedad de la mucosa laríngea la hace sensible para desarrollar dolor
de oído o de garganta referido.
9.5 Puntuación
Los criterios comunes de toxicidad de la RTOG para los efectos secundarios laríngeos agudos se
basan en criterios clínicos y se muestran en la Tabla 9.1 [12].
Fig. 9.1 Edema laríngeo 7 días después de la dosis completa de 3DCRT para SCC de cuerda vocal verdadera recurrente
Cuadro 9.1 Criterios comunes de toxicidad de la RTOG para los criterios de toxicidad laríngea
Definición
Grado 0 Sin cambios sobre la línea de base

Grado 1 Ronquera leve o intermitente/tos que no requiere antitusivos/eritema de la mucosa
Grado 2 Ronquera persistente pero capaz de vocalizar/dolor de oído referido, dolor de garganta, irregular
exudado fibrinoso o edema aritenoideo leve que no requiere narcóticos/tos que requiere antitusígenos
Grado 3 Habla susurrada, dolor de garganta o dolor de oído referido que requiere exudado narcótico/fibrinoso
confluente, edema aritenoides marcado
Grado 4 Disnea marcada, estridor o hemoptisis con necesidad de traqueotomía o intubación
Referencias 107
9.6 Prevención
El volumen de la laringe en el campo de radiación que recibe una dosis alta de radiación debe
mantenerse lo más bajo posible para minimizar el edema. Los investigadores sugirieron que el
porcentaje de volumen laríngeo que recibe más de 50 Gy y la dosis laríngea media deberían
limitarse idealmente a menos del 27 % y 43,5 Gy, respectivamente [13].
El tabaquismo y el consumo de alcohol aumentarán el riesgo de edema laríngeo grave, y se
debe recomendar a los pacientes que dejen de fumar y consumir alcohol.
9.7 Gestión
Se debe interrumpir el comportamiento agravante, como fumar y consumir alcohol. Se
recomienda el descanso de la voz a todos los pacientes.
En pacientes con edema laríngeo de moderado a grave o persistente que no responde a los
métodos de tratamiento conservadores, puede ser necesario el tratamiento con esteroides y,
en ocasiones, con antibióticos [2].
En pacientes con edema laríngeo severo que comprometa la vía aérea, se debe considerar
la traqueotomía temporal [10].
Referencias
1. Mardini G, Salgado C, Chen H (2010) Reconstrucción de esófago e hipofaringe. semin

Cirugía plástica 24(2):127–136
2. Bae JS, Roh JL, Lee SW, Kim SB, Kim JS, Lee JH, Choi SH, Nam SY, Kim SY (2012)
Edema laríngeo después de radioterapia en pacientes con carcinomas de células escamosas de laringe e
hipofaringe. Oncol oral 48(9):853–858
3. Barnett G, West C, Dunning A, Elliott R, Coles C, Pharoah P, Burnet N (2009) Reacciones de tejidos normales
a la radioterapia para adaptar la dosis de tratamiento por genotipo. Nat Rev Cancer 9(2):134–142
4. Di Maggio F, Minafra L, Forte GI, Cammarata F, Lio D, Messa C, Gilardi M, Bravatà V (2015)
Retrato de la respuesta inflamatoria al tratamiento con radiación ionizante. J Inflamm (Londres) 12:14
5. Lazarus C (2009) Efectos de la quimiorradioterapia en la voz y la deglución. Cirugía 17(3):172–178
6. Sato K, Nakashima T (2008) Efecto de la irradiación en las glándulas laríngeas humanas. ana otol
Rinol Laryngol 117(10):734–739
7. Fu KK, Woodhouse RJ, Quivey JM, Phillips TL, Dedo HH (1982) La importancia del edema laríngeo después de
la radioterapia del carcinoma de las cuerdas vocales. Cáncer 49(4):655–658
8. Sanguineti G, Adapala P, Endres EJ et al (2007) Predictores dosimétricos de edema laríngeo. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 68 (3): 741–749
9. KK F, Woofhouse RJ, Quivey JM et al (1982) La importancia del edema laríngeo después
radioterapia del carcinoma de cuerda vocal. Cáncer 49:6555–6558
10. Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ, Million RR (1990) El papel de la radioterapia en el cáncer
de laringe. CA Cáncer J Clin 40(3):150–165
11. Cèfaro GA, Genovesi D, Perez CA (2013) Delineación de órganos en riesgo en radioterapia.
Springer Verlag Italia
12. Cox JD et al (1995) Criterios de toxicidad del grupo de oncología de radioterapia (RTOG) y la organización
europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1341–
1346
13. Rancati T, Schwarz M, Allen AM, Feng F, Popovtzer A, Mittal B, Eisbruch A (2010) Efectos de dosisvolumen de
radiación en la laringe y la faringe. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:S64–S69
Neumonitis por radiación

10
La neumonitis por radiación (RP), la manifestación aguda de la lesión pulmonar inducida por la
radiación, es una de las principales toxicidades limitantes de la dosis entre los pacientes que reciben
radioterapia torácica. Se ha informado que ocurre en el 1337% de los pacientes que reciben
radioterapia externa definitiva para el cáncer de pulmón [1]. El desarrollo de neumonitis por radiación
después de la radioterapia para otros cánceres en realidad depende del volumen pulmonar, que se
incluye en varios volúmenes irradiados y parámetros de dosis.
Algunos otros factores, como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar de fondo o los tratamientos
de modalidad combinada, también son factores de riesgo importantes para la neumonitis inducida
por radiación. La incidencia de neumonitis por radiación es menor en pacientes con enfermedad de
Hodgkin (3%) [2] y cáncer de mama (1%) [3] en comparación con pacientes con cáncer de pulmón.
El diagnóstico y las indicaciones para la intervención terapéutica están en una gran controversia que
se discutirá en los próximos párrafos.
10.1 Mecanismo
Los primeros cambios inducidos por la radiación son el aumento de la permeabilidad vascular y la
exudación de material proteínico en el espacio alveolar [4]. Las células endoteliales capilares son
muy sensibles a la radiación ionizante, y sus daños se manifiestan por el desprendimiento de las
células de su membrana basal, seguido de turbulencia del flujo sanguíneo y formación de trombosis.
Después de la lesión de las células endoteliales, aumenta la permeación capilar, el exudado rico en
fibrina se filtra hacia los alvéolos y se forma una membrana hialina que dificulta el intercambio
gaseoso. La radiación ionizante también puede dañar las células alveolares, lo que se manifiesta por
el agotamiento de los neumocitos tipo I y la hiperplasia de los neumocitos tipo II, en el contexto del
proceso de regeneración del epitelio alveolar [5]. Por otra parte, también se sabe que los neumocitos
de tipo II resultan dañados por la radioterapia, lo que provoca la liberación de surfactante en el
espacio alveolar y el desprendimiento de los neumocitos de su membrana basal [6].
Más tarde, el exudado alveolar se aclara, los fibroblastos migran hacia las paredes alveolares y los
tabiques alveolares se engrosan.

110 10 Neumonitis por radiación
Fig. 10.1 Neumonitis

inducida por radiación en un
paciente con enfermedad de
Hodgkin voluminosa 2 meses después
radiación mediastínica
terapia
10.2 Temporización
Aunque los cambios patológicos en el tejido pulmonar ocurren en las primeras 24 a 48 h después
de la radiación, esos cambios son indetectables tanto clínica como radiológicamente. La neumonitis
por radiación generalmente ocurre dentro de los 6 meses posteriores a un ciclo de radiación con un
inicio máximo entre 1 y 3 meses, pero puede verse tan pronto como 1 semana, especialmente en
pacientes que reciben una dosis total alta [7] . En algunos casos, no hay síntomas y el diagnóstico
se realiza únicamente mediante imágenes (fig. 10.1).
10.3.1 Parámetros de volumen y dosis
La dosis pulmonar no diana y el volumen irradiado deben reducirse tanto como sea posible.
Se han evaluado diferentes parámetros de dosis y volumen (dosis pulmonar media, V5, V10, D15,
V20, etc.) para predecir las probabilidades de neumonitis por radiación, pero no se han aceptado
límites definitivos de dosis y volumen como límite o parámetro óptimo.
El porcentaje de volumen pulmonar superior a 20 Gy (V20), el porcentaje de volumen pulmonar
superior a 30 Gy (V30) y la dosis pulmonar media (MLD) son los parámetros más predictivos
evaluados en varios estudios. Se ha demostrado que el riesgo de neumonitis por radiación es
inferior al 20 % cuando la MLD es inferior a 20 Gy [8], inferior al 8 % cuando la V20 es del 31 % o
inferior [9] y inferior al 6 % cuando la V30 es inferior a 20 Gy. 18% o menos [10]. Estos parámetros
son con respecto a ambos volúmenes pulmonares; sin embargo, recientemente se encontró una
correlación significativa entre estos parámetros cuando se consideró el volumen pulmonar
ipsilateral y se informaron tasas de neumonitis por radiación [11].
10.3.2 Programa de fraccionamiento
Se ha demostrado que el uso del fraccionamiento dos veces al día reduce el riesgo de neumonitis
por radiación en comparación con la administración de la misma dosis diaria total como una sola
fracción [12].
10.4 Síntomas 111
La mayoría de los parámetros de volumen de dosis se han estudiado en áreas de radioterapia

fraccionada convencional para el cáncer de pulmón, y con el aumento del uso de la radioterapia corporal
estereotáctica con un tamaño de fracción grande para el cáncer de pulmón, se necesitan estudios bien
diseñados para definir nuevos parámetros para la radioterapia inducida por radiación. neumonitis.
10.3.3 Quimioterapia/Terapia hormonal
La administración de quimioterapia al mismo tiempo o antes de la radioterapia parece aumentar el riesgo

de neumonitis por radiación en comparación con la radioterapia sola [13, 14]. Se ha demostrado que la
quimioradioterapia concurrente basada en taxanos aumenta el riesgo de neumonitis por radiación más
que los regímenes de quimioterapia basados en cisplatino [15]. Además, la administración de quimioterapia
con ciertos agentes (p. ej., taxanos, antraciclinas, gemcitabina, etopósido o vinorelbina), después de la
radioterapia, puede causar neumonitis inducida por la radiación, que es una reacción inflamatoria dentro del
campo de radiación tratado previamente [16] .
Hay datos contradictorios sobre la correlación de la terapia hormonal, incluido el tamoxifeno y los
inhibidores de la aromatasa, y el riesgo de neumonitis por radiación. Algunos no encontraron ningún efecto
positivo de estos agentes sobre el riesgo de neumonitis por radiación; sin embargo, algunos informaron una
correlación significativa [14, 17, 18].
10.3.4 Fumar
También hay diferentes resultados informados sobre los efectos del tabaquismo en los riesgos de
neumonitis por radiación [10, 19]. Sorprendentemente, algunos han demostrado que los fumadores activos
tenían una menor frecuencia de neumonitis inducida por radiación.
10.3.5 Otros factores
No hay datos adecuados disponibles para algunas variables, como la edad, el sexo, el sitio del tumor, el
estado funcional de Karnofsky, la enfermedad pulmonar comórbida, la prueba de función pulmonar y los
marcadores biológicos, como los niveles de citoquinas en plasma y el factor de crecimiento transformante
beta 1 (TGFβ1).
10.4 Síntomas
La disnea es el síntoma más común y ocurre hasta en el 90% de los casos.
La disnea se acompaña con frecuencia de tos seca, que ocurre en alrededor del 50 al 60% de los casos.
Ocasionalmente se informa fiebre leve, que puede ser más pronunciada en casos graves. Algunos pacientes
se quejan de dolor torácico al respirar, malestar general y pérdida de peso. La sensación de plenitud
torácica generalmente se desarrolla de 1 a 3 meses después de completar la radioterapia.
10.5 Diagnóstico
La neumonitis por radiación es un diagnóstico de exclusión. Los hallazgos físicos generalmente no

son prominentes, pero en ocasiones pueden estar presentes crepitantes húmedos, un roce pleural o
evidencia de consolidación. No existe una prueba de laboratorio específica para predecir el desarrollo
de RP. Algunos pacientes pueden tener una leucocitosis polimorfonuclear leve, VSG elevada, LDH
sérica y PCR, pero estos hallazgos son inespecíficos.
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada son las modalidades más utilizadas para
evaluar la PR. El hallazgo más común en la CXR en las primeras fases es la turbidez perivascular,
que a menudo progresa a densidades de relleno alveolar en parches [20]. A veces también se
observan derrames pleurales o atelectasias. Estos cambios ocurren poco después de completar la
radioterapia, alcanzan su punto máximo a los 6 meses y se estabilizan a los 12 meses.
Uno de los rasgos más característicos de la neumonitis por radiación y la fibrosis es que estos cambios
radiológicos se limitan a los contornos del campo de radiación (fig. 10.1). Sin embargo, el uso de
ángulos de haz oblicuos y el desarrollo de técnicas de irradiación más nuevas, como la radioterapia
conformada tridimensional y la radioterapia de intensidad modulada, pueden dar lugar a una
distribución inusual de estos hallazgos [21] .
La tomografía computarizada (TC) es más sensible que la radiografía de tórax para detectar una
lesión pulmonar sutil después del tratamiento con radiación, pero no se requiere para hacer el
diagnóstico de RP. Los hallazgos más comunes en la TC son opacidades en vidrio esmerilado en la
fase aguda y bronquiectasias por tracción, pérdida de volumen y consolidación en la fase tardía [22].
La prueba de función pulmonar (PFT) en pacientes con neumonitis por radiación generalmente
revela una reducción en los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión de los pulmones para
el monóxido de carbono (DLCO), pero estos cambios son inespecíficos [23] .
El lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial no son útiles en el diagnóstico de neumonitis
por radiación, pero pueden utilizarse para excluir otras causas de infiltrados pulmonares.
10.6 Puntuación
Common Toxicity Criteria for Adverse Effect (CTCAE) (Tabla 10.1) [24] y Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) (Tabla 10.2) [25] han definido cinco grados para la neumonitis inducida por radiación
con algunas diferencias.
Tabla 10.1 CTCAE v4.03 para neumonitis
Grado 1 Asintomático; únicamente observaciones clínicas o diagnósticas; intervención no indicada

Grado 2 Sintomático; intervención médica indicada; limitando la actividad instrumental de la vida diaria
vida (AVD)
Grado 3 Síntomas severos; limitar las AVD de autocuidado; oxígeno indicado
Grado 4 Compromiso respiratorio potencialmente mortal; intervención urgente indicada (p. ej.,
traqueotomía o intubación)
Grado 5 Muerte
10.7 Prevención 113
Tabla 10.2 Clasificación RTOG para neumonitis inducida por radiación
Grado 1 Asintomático o síntomas leves (tos seca); ligeros cambios radiográficos

Grado 2 Fibrosis o neumonitis sintomática moderada (tos intensa); fiebre baja;
cambios radiográficos irregulares
Grado 3 Fibrosis o neumonitis sintomática grave; cambios radiográficos densos
Grado 4 Insuficiencia respiratoria severa; oxigenoterapia continua/ventilación asistida
Grado 5 Muerte
10.7 Prevención
Se ha informado que varios agentes tienen efectos preventivos sobre la neumonitis por radiación.
La amifostina es un profármaco tioorgánico que se cree que elimina los radicales libres dañinos
y protege los tejidos normales de los efectos tóxicos de la quimioterapia y la radioterapia. Está
aprobado para su uso como citoprotector, aliviando los problemas de boca seca (xerostomía) en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia.
Múltiples ensayos aleatorizados han evaluado el papel de la amifostina en la prevención de la RP,
con resultados contradictorios [26–28]. El estudio más grande fue realizado por el Grupo de
Oncología de Radioterapia; la incidencia de toxicidad pulmonar de grado ≥3 no fue estadísticamente
diferente entre los pacientes que recibieron amifostina y los que no la recibieron [29]. Las pautas
actuales no recomiendan la amifostina para la prevención de la neumonitis inducida por radiación.
La pentoxifilina es un inmunomodulador que se usa principalmente para pacientes con

claudicación intermitente. En un pequeño estudio aleatorizado, el uso de pentoxifilina (400 mg tres
veces al día) dio como resultado una reducción notable en la toxicidad pulmonar de grado 2 o 3 (20
% frente a 50 %), así como la capacidad de difusión medida después de 6 meses de tratamiento.
seguimiento [30].
Captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que ha demostrado reducir
el desarrollo de fibrosis inducida por radiación en ratas [31], aunque no se ha demostrado tal efecto
protector en humanos.
Falta evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de la neumonitis por radiación, y ningún
estudio prospectivo controlado ha evaluado la eficacia de las terapias actuales para la neumonitis
por radiación en humanos.
El tratamiento de la neumonitis aguda por radiación es principalmente de apoyo. Los pacientes
asintomáticos con anomalías radiográficas no requieren tratamiento, y los pacientes con síntomas
leves generalmente se tratan con supresores de la tos que incluyen codeína y benzonatato.
A pesar de la falta de evidencia sólida, los corticosteroides orales han sido el pilar de la terapia
para la neumonitis por radiación, a menudo con resultados dramáticos. Aunque la dosis inicial y el
programa de reducción gradual no están definidos, según la experiencia clínica, se administra una
dosis de aproximadamente 60 mg o 1 mg/kg de prednisona durante 1 a 2 semanas, seguida de una
reducción gradual durante 4 a 8 semanas. La dosis se reduce lentamente porque algunos pacientes
experimentan una neumonitis de rebote con un programa de reducción gradual más rápido. En
algunos casos, los síntomas y las anomalías radiográficas tienden a reaparecer con la interrupción
del tratamiento, y es posible que los pacientes deban mantener un programa de prednisona en dosis
bajas durante períodos de tiempo más prolongados [32].
Cuando la dosis de prednisona supera los 20 mg al día durante más de un mes, se

recomienda la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis. Vale la pena mencionar que la fibrosis
establecida es irreversible y no mejorará con la terapia con glucocorticoides.
La azatioprina y la ciclosporina se pueden considerar en pacientes que no toleran los

glucocorticoides o que tienen una enfermedad refractaria a la terapia con glucocorticoides según
una pequeña serie de casos [33].
Referencias
1. Rodrigues G, Lock M, D'Souza D, Yu E, Van Dyk J (2004) Predicción de neumonitis por radiación mediante
parámetros de histograma de dosisvolumen en el cáncer de pulmón: una revisión sistemática. Radiother
Oncol 71(2):127–138
2. Koh ES, Sun A, Tran TH, Tsang R, Pintilie M, Hodgson DC et al (2006) Análisis clínico de histograma de
dosisvolumen para predecir la neumonitis por radiación en el linfoma de Hodgkin. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 66 (1): 223–228
3. Taghian AG, Assaad SI, Niemierko A, Kuter I, Younger J, Schoenthaler R et al (2001) Riesgo de neumonitis
en pacientes con cáncer de mama tratados con radioterapia y quimioterapia combinada con paclitaxel.
Instituto Nacional del Cáncer J 93(23):1806–1811
4. Tsoutsou PG, Koukourakis MI (2006) Neumonitis por radiación y fibrosis: mecanismos subyacentes a su
patogenia e implicaciones para futuras investigaciones. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 (5): 1281–1293
5. Coggle J (1987) Proliferación de neumonocitos de tipo II después de la radiación X. Int J Radiat Biol Relat
Stud Phys Chem Med 51(3):393–399
6. Rubin P, Shapiro D, Finkelstein J, Penney D (1979) La liberación temprana de surfactante después
irradiación pulmonar de células alveolares de tipo II. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5:55–56
7. Choi YW, Munden RF, Erasmus JJ, Park KJ, Chung WK, Jeon SC et al (2004) Efectos de la radioterapia en
el pulmón: aspectos radiológicos y diagnóstico diferencial 1. Radiografías 24(4):985–997
8. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, Bradley JD, Vogelius IS, El Naqa I et al (2010) Radiación
efectos dosisvolumen en el pulmón. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3):S70–S76
9. Graham MV, Purdy JA, Emami B, Harms W, Bosch W, Lockett MA et al (1999) Análisis de histograma de
volumen de dosis clínica para neumonitis después del tratamiento 3D para cáncer de pulmón de células no
pequeñas (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (2): 323–329
10. Hernando ML, Marks LB, Bentel GC, Zhou SM, Hollis D, Das SK et al (2001) Toxicidad pulmonar inducida
por radiación: un análisis de histograma de dosisvolumen en 201 pacientes con cáncer de pulmón. Int J
11. Ramella S, Trodella L, Mineo TC, Pompeo E, Stimato G, Gaudino D et al (2010) Agregar ipsilateral V 20 y V
30 a las restricciones dosimétricas convencionales predice neumonitis por radiación en NSCLC en estadio
IIIAB tratado con terapia de modalidad combinada . Int J Radiat Oncol Biol Phys 76 (1): 110–115
12. Roach M, Gandara DR, Yuo HS, Swift PS, Kroll S, Shrieve DC et al (1995) Neumonitis por radiación después
de la terapia de modalidad combinada para el cáncer de pulmón: análisis de factores pronósticos.
J Clin Oncol 13(10):2606–2612
13. Lingos TI, Recht A, Vicini F, Abner A, Silver B, Harris JR (1991) Neumonitis por radiación en pacientes con
cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora y radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 355–
360
14. Agrawal S (2013) Relevancia clínica de la neumonitis por radiación en los cánceres de mama. Cáncer J del
sur de Asia 2(1):19–20
15. Palma DA, Senan S, Tsujino K, Barriger RB, Rengan R, Moreno M et al (2013) Predicción de la neumonitis
por radiación después de la quimiorradioterapia para el cáncer de pulmón: un metanálisis internacional de
datos de pacientes individuales. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 444–450
Referencias 115
16. Ding X, Ji W, Li J, Zhang X, Wang L (2011) Neumonitis por recuerdo de radiación inducida por quimioterapia
terapia después de la radioterapia torácica para el cáncer de pulmón. Radiación Oncol 6(1):1
17. Dörr W, Bertmann S, Herrmann T (2005) Reacciones pulmonares inducidas por radiación en la terapia del cáncer de
mama. Strahlenther Onkol 181 (9): 567–573
18. Kubo A, Osaki K, Kawanaka T, Furutani S, Ikushima H, Nishitani H (2009) Factores de riesgo para la neumonitis por
radiación causada por la irradiación de toda la mama después de una cirugía de conservación de la mama.
J Med Invest 56(3, 4):99–110
19. Johansson S, Bjermer L, Franzen L, Henriksson R (1998) Efectos del tabaquismo continuo sobre el desarrollo de neumonitis
inducida por radiación en pacientes con cáncer de mama y cáncer de esófago. Radiother Oncol 49(1):41–47
20. Monson JM, Stark P, Reilly JJ, Sugarbaker DJ, Strauss GM, Swanson SJ et al (1998) Neumonitis por radiación clínica y
cambios radiográficos después de la radioterapia torácica para el carcinoma de pulmón. Cáncer 82(5):842–850
21. Aoki T, Nagata Y, Negoro Y, Takayama K, Mizowaki T, Kokubo M et al (2004) Evaluación de la lesión pulmonar después
de la radioterapia estereotáctica conformada tridimensional para tumores pulmonares solitarios: aspecto de la TC 1.
Radiología 230(1) :101–108
22. Ikezoe J, Takashima S, Morimoto S, Kadowaki K, Takeuchi N, Yamamoto T et al (1988) Aspecto de CT de lesión aguda
inducida por radiación en el pulmón. Soy J Roentgenol 150(4):765–770
23. Miller KL, Zhou SM, Barrier RC, Shafman T, Folz RJ, Clough RW et al (2003) Cambios a largo plazo en las pruebas de
función pulmonar después de la radioterapia definitiva para el cáncer de pulmón. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (3): 611–
615
24. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. e Instituto Nacional del Cáncer. Criterios Terminológicos
Comunes para Eventos Adversos (CTCAE). Versión 403: 14 de junio de 2010. 2014
26. Antonadou D, Petridis A, Synodinou M, Throuvalas N, Bolanos N, Veslemes M et al (eds)

(2003) La amifostina reduce las toxicidades inducidas por la radioquimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas localmente avanzado. Semin Oncol 30(6 suplemento 18):2–9
27. Movsas B, Scott C, Langer C, WernerWasik M, Nicolaou N, Komaki R et al (2005)
Ensayo aleatorizado de amifostina en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado
que reciben quimioterapia y radiación hiperfraccionada: ensayo del grupo de oncología de radioterapia 9801. J Clin
Oncol 23(10):2145–2154
28. Sasse AD, Clark LG, Sasse EC, Clark OA (2006) La amifostina reduce los efectos secundarios y mejora la tasa de
respuesta completa durante la radioterapia: resultados de un metanálisis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (3): 784–791
29. Antonadou D, Coliarakis N, Synodinou M, Athanassiou H, Kouveli A, Verigos C et al (2001)

Ensayo aleatorizado de fase III de radioterapia ± amifostina en pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 51 (4): 915–922
30. Ozturk B, Egehan I, Atavci S, Kitapci M (2004) Pentoxifilina en la prevención de la toxicidad pulmonar inducida por
radiación en pacientes con cáncer de mama y pulmón: un ensayo aleatorio doble ciego.
31. Ward WF, Molteni A, Ts'ao CH (1989) Disfunción endotelial inducida por radiación y fibrosis en pulmón de rata: modificación
por el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina CL242817. Res. radiada 117(2):342–350
32. Katayama N, Sato S, Katsui K, Takemoto M, Tsuda T, Yoshida A et al (2009) Análisis de factores asociados con la
bronquiolitis obliterante inducida por radiación que organiza el síndrome de neumonía después de la terapia de
conservación de la mama. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (4): 1049–1054
33. Muraoka T, Bandoh S, Fujita J, Horiike A, Ishii T, Tojo Y et al (2002) Neumonitis por radiación refractaria a los
corticosteroides que respondió notablemente a la ciclosporina A. Intern Med 41(9):730–733
pericarditis
11
La pericarditis es la presentación aguda más común de la cardiopatía inducida por la

radiación. La incidencia de pericarditis en pacientes con irradiación para diferentes dianas
dentro y alrededor del tórax se estima en un promedio del 5% e incluso menor; de hecho,
con la mejora de las técnicas de tratamiento con radiación, su incidencia ha disminuido del
25% al 2% [1–3]. La pericarditis clínicamente significativa se observa solo en un porcentaje
limitado de pacientes después de la radioterapia mediastínica [4].
La pericarditis inducida por radiación ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y con cáncer de mama [2]. Probablemente esté
relacionado con la incidencia y la supervivencia de estos tumores malignos. El riesgo de
pericarditis es mayor cuando el volumen objetivo de la radioterapia se encuentra en el
mediastino y disminuirá al aumentar la distancia entre el volumen objetivo y el mediastino
y el corazón. El sitio y el tamaño de las adenopatías mediastínicas son factores importantes
en la incidencia de pericarditis en pacientes con linfoma. Con quimioterapias efectivas, los
volúmenes objetivo y la tasa de pericarditis han disminuido en pacientes con linfoma
después de la radiación mediastínica. Además de estos, las manifestaciones pericárdicas
también han disminuido en el linfoma y en el cáncer de mama gracias a las mejoras en la
técnica de radiación [5, 6].
Se ha notificado derrame pericárdico en un tercio de los pacientes con cáncer de
esófago después de la quimiorradioterapia definitiva [7]. Wei et al. mostró que el derrame
pericárdico se desarrollará en el 73% de los pacientes si más del 40% del volumen del
corazón recibe más de 30 Gy de radiación [8].
Aunque la pericarditis aguda suele ser autolimitada, el punto crucial es la progresión a
pericarditis crónica y/o pericarditis constrictiva en 10 a 20% de los pacientes. Sin embargo,
la pericarditis crónica puede ocurrir en algunos pacientes sin antecedentes de pericarditis
aguda [9, 10].

DOI 10.1007/9783319559506_11
118 11 Pericarditis
11.1 Mecanismo
Después de la radioterapia mediastínica, existen algunos efectos agudos y crónicos en el

corazón. La pericarditis es un efecto secundario dominante entre las complicaciones cardíacas
agudas inducidas por la radiación, y los factores esenciales en la fase aguda son el factor de
necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas (IL) (es decir, IL1, IL6 e IL8) que causan
infiltración de neutrófilos dentro de los tejidos [11]. La pericarditis inducida por radiación tardía
es generalmente la consecuencia de un proceso inflamatorio agudo seguido de depósito de
fibrina. La lesión se inicia principalmente por daño microvascular, que causa isquemia episódica.
La siguiente etapa es la neovascularización con vasos anormales y permeables, que conducen
al empeoramiento de la isquemia y la progresión de la fibrosis [12].
El engrosamiento fibroso, la adherencia pericárdica y el derrame son hallazgos patológicos
después de la radiación al corazón y al pericardio. Estos hallazgos son secundarios a lesiones
microvasculares y de células mesoteliales. Por otro lado, el activador del plasminógeno
disminuye, y considerando su papel habitual en la fibrinólisis, se esperan niveles elevados de
fibrina [13]. Los derrames pericárdicos tienen altas cantidades de proteínas y adherencias
fibrosas y también se acompañan de niveles elevados de marcadores inflamatorios séricos
durante la fase aguda [10]. Las células mononucleares infiltran el pericardio 2 días después
de la exposición a la radiación en microscopía óptica. Otros hallazgos histológicos son
fibroblastos extraños (con anomalías en el núcleo y el citoplasma), esclerosis de pequeños
vasos y necrosis grasa del pericardio [14].
11.2 Temporización
La pericarditis aguda es poco común y puede presentarse durante o después de la radiación.

Suele detectarse por derrame pericárdico subclínico [11, 15]. La presentación de la pericarditis
durante el primer año después de la radioterapia, conocida como pericarditis aguda, suele ser
una enfermedad autolimitada y benigna [16], aunque otros la han denominado enfermedad
pericárdica tardía inducida por la radiación [15].
Varios factores aumentan el riesgo de pericarditis inducida por radiación, pero el porcentaje
de volumen pericárdico irradiado y la dosis pericárdica media son los más importantes [3]. El
porcentaje de silueta cardiaca irradiada podría ser un índice del volumen pericárdico. Otros
factores de riesgo son la naturaleza de la fuente de radiación y la duración y el fraccionamiento
de la radioterapia. Existen algunos estudios que determinan los parámetros predictivos de
pericarditis inducida por radiación y derrame pericárdico. Se ha demostrado que la dosis diaria
por fracción de más de 3 Gy se correlaciona con complicaciones pericárdicas [17, 18]. La
dosis media al pericardio es un factor predictivo de lesión del pericardio, y 27 Gy es un punto
de corte adecuado en la mayoría de los estudios [6, 8, 17].
11.5 Diagnóstico 119
11.4 Síntomas
Como manifestación común de la pericarditis aguda, los pacientes se presentan con dolor torácico,
que suele incluir un dolor torácico pleurítico característico. Esto se acompaña de febrícula, disnea y
taquicardia [10]. El frote pericárdico se puede encontrar en el examen físico [13].
Los signos y síntomas de los pacientes pueden clasificarse en seis grupos según el tiempo
transcurrido desde la exposición a la radiación [19]:
1. Pericarditis aguda durante la radioterapia, que se presenta con

síntomas que incluyen dolor torácico, fiebre y anomalías en el electrocardiograma.
2. Enfermedad pericárdica tardía, que ocurre durante el primer año de radioterapia
[15].
3. Pericarditis tardía, que se presenta de meses a años después del tratamiento con radiación (la
mayoría de las referencias incluyen la segunda mitad del tiempo de pericarditis tardía). En este
grupo de pacientes, la presentación más común es la disnea; algunos otros desarrollan dolor
pericárdico. El taponamiento también puede ocurrir en raras ocasiones en estos pacientes [2].
El pulso paradójico (disminución paradójica del pulso arterial periférico durante la inspiración) es
característico del taponamiento [4].
4. La pancarditis, que se manifiesta como insuficiencia cardíaca, es difícil de controlar. Es una rara
compilación de radiación cardiaca durante la fase aguda debido al efecto retardado de la radiación
sobre el miocardio.
5. La pericarditis constrictiva suele desarrollarse varios años después de la radiación [15].
El signo de Kussmaul (distensión venosa yugular durante la inspiración) se observa en la pericarditis
constrictiva y con menos frecuencia en el taponamiento cardíaco [4].
6. Derrame pericárdico asintomático, que es un hallazgo incidental por ecocardiografía.
11.5 Diagnóstico
Si se considera que el dolor torácico pleurítico posicional es una característica distintiva de la
pericarditis aguda, el EKG suele ser el primer estudio de diagnóstico que se obtiene. Puede observarse
elevación difusa del ST con o sin depresión del intervalo PR, pero también puede observarse
taquicardia sinusal [15].
La radiografía de tórax en pacientes con derrame pericárdico puede mostrar cardiomegalia.
Es fácil detectar derrame pericárdico loculado o generalizado mediante ecocardiografía midiendo

el espacio pericárdico sin eco. Hay otros signos en la ecocardiografía (p. ej., colapso de la aurícula y
el ventrículo derechos en la fase telediastólica y diastólica, respectivamente) [4].
Mediante el uso de tomografía computarizada (TC), se muestran derrame y engrosamiento

pericárdico y, en comparación con la RM, es más sensible para detectar pericarditis constrictiva [4].
El grosor normal del pericardio es inferior a 2 mm en la tomografía computarizada y
120 11 Pericarditis
resonancia magnética El pericardio engrosado podría realzarse después de la inyección de contraste

intravenoso, que es un signo de inflamación y se utiliza para diferenciar entre pericarditis constrictiva y
miocardiopatía restrictiva [20].
Los marcadores séricos de inflamación, como el recuento de glóbulos blancos, la tasa de
sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) sérica, suelen estar elevados; los
niveles séricos de troponina cardíaca I pueden estar mínimamente elevados. La PCR como proteína de
fase aguda puede ayudar en el seguimiento del tratamiento en la mayoría de los pacientes que tienen
niveles elevados de este marcador [21].
En pacientes con tumores malignos y derrame pericárdico, se deben considerar al menos tres
diagnósticos diferenciales. Uno de ellos es la insuficiencia cardíaca con derrame pericárdico, que es
secundaria al bajo gasto cardíaco. Otro es el derrame pericárdico maligno, que puede acompañarse de
otras metástasis y se confirma mediante examen citológico positivo para células malignas. Un tercer
diagnóstico diferencial es el hipotiroidismo, que puede deberse a la radiación a la tiroides [2].
11.6 Puntuación
Los derrames pericárdicos y la pericarditis se calificaron en los Criterios comunes de toxicidad para
efectos adversos (CTCAE v4.03), como se muestra en las Tablas 11.1 y 11.2 [22]. En este sistema de
puntuación, no se ha descrito ningún grado 1 para el derrame pericárdico, y el taponamiento pericárdico
es al menos de grado 4.
La puntuación RTOG también clasifica el efecto cardíaco agudo de la radiación en cuatro grados
(Tabla 11.3) [23].
Tabla 11.1 CTCAE, versión 4.03, sistema de puntuación para derrame pericárdico
Definición
Grado 1
Grado 2 Tamaño del derrame asintomático, de pequeño a moderado
Derrame de grado 3 con consecuencias fisiológicas
Grado 4 Consecuencias que amenazan la vida con intervención urgente indicada
Grado 5 Muerte
Tabla 11.2 CTCAE, versión 4.03, sistema de puntuación para pericarditis
Definición
Grado 1 Hallazgos asintomáticos, electrocardiográficos o físicos (p. ej., roce) compatibles con pericarditis
Pericarditis sintomática de grado 2 (p. ej., dolor torácico)

Pericarditis de grado 3 con consecuencias fisiológicas (p. ej., constricción pericárdica)
Grado 4 Consecuencias que amenazan la vida con intervención urgente indicada
Grado 5 Muerte
Tabla 11.3 Clasificación de toxicidad por radiación RTOG/EORTC para toxicidad cardíaca
Definición
Grado 1 Evidencia asintomática pero objetiva de cambios electrocardiográficos o anomalías pericárdicas

sin evidencia de otra enfermedad cardíaca
Grado 2 Sintomático con cambios en el EKG y hallazgos radiológicos de insuficiencia cardíaca congestiva o
enfermedad pericárdica/no requiere tratamiento específico
Grado 3 Insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho y enfermedad pericárdica que responde a
terapia
Grado 4 Insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, enfermedad pericárdica y arritmias que no
responden a medidas no quirúrgicas
11.7 Prevención
Se debe considerar un enfoque multidisciplinario en el manejo de pacientes con cáncer. En algunos

centros, los pacientes con cáncer son evaluados por cardiólogos con respecto a la anamnesis
cardiooncológica, el examen físico, la radiografía de tórax y la electrocardiografía con esfuerzo y
son rutinarios, y en función de estos pacientes, se determina el riesgo [1] .
Reducir el volumen y la dosis irradiados por el pericardio sin ningún defecto en el tratamiento es
un paso esencial para reducir la probabilidad de desarrollo de efectos secundarios pericárdicos.
Emmami et al. datos publicados sobre tolerancia tisular normal mediante el uso de parámetros TD
5/5 y TD 50/5. TD 5/5 es la dosis asociada con un 5% de riesgo de complicaciones dentro de los 5
años, y TD 50/5 es la misma pero en el 50% de los pacientes. Si se considera la pericarditis como
punto final, la DT 5/5 en radioterapia convencional es de unos 60 Gy para un tercio del corazón, 45
Gy para dos tercios y 40 Gy para todo el volumen del corazón. Para TD 50/5, estas dosis,
respectivamente, cambian a 70, 55 y 50 Gy. En pacientes con una larga supervivencia predicha, la
DT 5/5 se determina mucho más baja (25 Gy), lo que corresponde a otras complicaciones cardíacas
[15].
Si consideramos la planificación bidimensional de la radioterapia, por irradiación a más del 50%
del corazón, observaremos un aumento del riesgo de pericarditis.
En la planificación tridimensional, el volumen de pericardio que recibe ≥30 Gy (V30) es un
determinante principal. Para prevenir la lesión pericárdica, se recomienda mantener la dosis
pericárdica media por debajo de 26 Gy o el V30 pericárdico por debajo del 46 % [24] , aunque existen
algunos desafíos para definir el volumen cardíaco [9].
La pericarditis inducida por radiación ocurre en menos del 15% de los pacientes al mantener el
dosis media al pericardio inferior a 26 Gy [11].
Usando técnicas modernas en radioterapia, la exposición cardíaca ha cambiado. En el cáncer de
mama, la irradiación en inspiración profunda (sin ayuda o mediante el uso de algunos dispositivos
para el control de la respiración activa) e incluso el tablero de mama reduce significativamente la
dosis y el volumen del corazón irradiado. Otro factor para disminuir la dosis al corazón es el uso de
irradiación con haz de electrones, especialmente para los ganglios mamarios internos, si está indicado [13].
La radioterapia mamaria en decúbito prono también es útil para reducir el volumen del pericardio
irradiado [5].
Al usar IMRT, se irradia más volumen cardíaco con dosis más bajas, pero el volumen con dosis
altas disminuye [1].
122 11 Pericarditis
11.8 Tratamiento
La pericarditis aguda suele ser autolimitada y la mitad de los pacientes no requieren ninguna intervención.
Los pacientes suelen recibir tratamiento ambulatorio a menos que presenten características de alto
riesgo como fiebre (temperatura >38 °C), leucocitosis, derrame pericárdico grande (espacio libre de eco
>20 mm), taponamiento cardíaco, traumatismo agudo, inmunosupresión. estado presionado, anticoagulación
oral concurrente, fracaso de la terapia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), niveles
elevados de troponina y pericarditis recurrente o incesante, todo lo cual obliga a la hospitalización [21] .
El cuarenta por ciento de los pacientes sintomáticos son buenos respondedores al resto ya los AINE.
La colchicina se sugiere para pacientes con pericarditis aguda como complemento de la terapia con
AINE y, a veces, es suficiente para aliviar el dolor en pacientes con pericarditis aguda y prevenir las
recurrencias [11, 16, 21].
El punto práctico importante es que esta presentación no es motivo para interrumpir la radioterapia,
aunque se debe considerar una reducción de la dosis [11, 19].
Se recomiendan diferentes AINE con varias dosis:
Aspirina: 5001.000 mg cada 68 h (rango 1,54 g/día).

Ibuprofeno: 600 mg cada 8 h (rango 12002400 mg/día).
Indometacina: 2550 mg cada 8 h; comience en el extremo inferior del rango de dosificación y titule
hacia arriba para evitar dolores de cabeza y mareos.
Naproxeno: se pueden usar 5001000 mg cada 12 h si se tolera y está clínicamente indicado y se puede
aumentar a 1500 mg diarios por un tiempo limitado (<6 meses).
Para pacientes geriátricos, se recomienda la menor dosis y frecuencia.

En pacientes con insuficiencia renal y un aclaramiento de creatinina (CrCl) ≤30 ml/min, no se
recomiendan los AINE. La aspirina es un poco más segura que otras en estos pacientes, pero no se
recomienda si el CrCl es inferior a 10 ml/min.
Los AINE también deben usarse con precaución en caso de insuficiencia hepática. Profilaxis
con inhibidores de la bomba de protones también es un tratamiento importante a implementar.
El tratamiento sin complicaciones continúa durante 1 a 2 semanas. Sin embargo, los síntomas y la PCR
debe considerarse la normalización [25].
La pericardiocentesis se puede realizar en pacientes con derrames pericárdicos sintomáticos
persistentes. El abordaje de los derrames pericárdicos recurrentes sería quirúrgico mediante una ventana
pericárdica o una pericardiectomía [2].
Referencias
1. Herrmann J, Lerman A, Sandhu NP, Villarraga HR, Mulvagh SL, Kohli M (eds) (2014)
Evaluación y manejo de pacientes con cardiopatías y cáncer: cardiooncología. Mayo Clin Proc 89(9):1287–
1306
2. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO (2014) La enfermedad cardíaca de Braunwald: un libro de texto de
medicina cardiovascular Elsevier Health Sciences, Filadelfia
Referencias 123
3. Marx J, Walls R, Hockberger R (2013) Conceptos de medicina de emergencia y clínica de Rosen

práctica. Elsevier Health Sciences, Filadelfia
4. Sellke F, Pedro J, Swanson SJ (2015) Sabiston y Spencer Cirugía del tórax. Elsevier Health Sciences, Filadelfia
5. Nitsche M, Pahl R, Huber K, Eilf K, Dunst J (2015) Toxicidad cardíaca después de la radioterapia para
cáncer de mama: mitos y realidades. Cuidado de los senos (Basilea) 10:131–135
6. Carmel RJ, Kaplan HS (1976) Irradiación del manto en la enfermedad de Hodgkin. Un análisis de la técnica, la erradicación
del tumor y las complicaciones. Cáncer 37(6):2813–2825
7. Fukada J, Shigematsu N, Takeuchi H, Ohashi T, Saikawa Y, Takaishi H y otros (2013)
Derrame pericárdico sintomático después de la quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de esófago.
8. Wei X, Liu HH, Tucker SL, Wang S, Mohan R, Cox JD et al (2008) Factores de riesgo de derrame pericárdico en pacientes
con cáncer de esófago inoperable tratados con quimiorradioterapia definitiva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70(3):707–714
9. Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V, Correa C, Pierce LJ, Allen AM et al (2010) Efectos de dosisvolumen de radiación
en el corazón. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3):S77–S85
10. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM (2013) Complicaciones cardíacas de la irradiación torácica. J Am Coll Cardiol
61(23):2319–2328
11. Madan R, Benson R, Sharma D, Julka P, Rath G (2015) Enfermedad cardíaca inducida por radiación: patogenia, manejo y
literatura de revisión. J Egypt Natl Canc Inst 27(4):187–193
12. Taunk NK, Haffty BG, Kostis JB, Goyal S (2015) Enfermedad cardíaca inducida por radiación: anomalías patológicas y
mecanismos putativos. Frente Oncol 5:39
13. SenkusKonefka E, Jassem J (2007) Efectos cardiovasculares de la radioterapia contra el cáncer de mama.
Tratamiento del cáncer Rev 33(6):578–593
14. Willis MS, Homeister JW, Stone JR (2014) Patobiología celular y molecular de la enfermedad cardiovascular. Prensa
académica, Londres
15. Carver JR (2011) Manejo de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento cardíaco y pulmonar.
J Soporte Oncol 9:67–94
16. Byhardt RW (2010) Oncología radioterápica: racional, técnica, resultados. Elsevier Health Sciences, Filadelfia, págs. 411–
423
17. Martel MK, Sahijdak WM, Ten Haken RK, Kessler ML, Turrisi AT (1998) Tamaño de fracción y parámetros de dosis
relacionados con la incidencia de derrames pericárdicos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 155–161
18. Cosset J, HenryAmar M, Meerwaldt J (1991) Toxicidad a largo plazo de las primeras etapas de la terapia de la enfermedad
de Hodgkin: la experiencia de EORTC. Ana Oncol 2:77–82
19. Yusuf SW, Sami S, Daher IN (2011) Enfermedad cardíaca inducida por radiación: una actualización clínica. cardol
Res. Práctica 2011:317659
20. Benveniste MF, Gomez D, Carter BW, Cuellar SLB, De Groot PM, Marom EM (eds) (2016)
Efectos de la radiación en el mediastino y alrededores: hallazgos imagenológicos y complicaciones.
Semin Ultrasonido CT MR 37(3):268–280
21. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM y otros (eds)
(2010) Enfermedad pericárdica: diagnóstico y manejo. Mayo Clin Proc 85(6):572–593
22. CTCAE, Versión 4.03, Sistema de Puntuación.
24. Halperin EC, Brady LW, Perez CA, Wazer DE (2013) Principios y práctica de oncología radioterápica de Perez & Brady.
Filadelfia, sexta edición, Wolters Kluwer/ Lippincot Williams & Wilkins, pág. 1028
25. Task FM, Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, BarónEsquivias G et al (2015) 2015 ESC Guidelines for the diagnostic
and management of pericardial disease: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Respaldado por: La Asociación Europea de Cirugía CardioTorácica (EACTS).
Eur Heart J 36(42):2921–2964
Esofagitis
12
La esofagitis por radiación es una toxicidad limitante de la dosis aguda asociada con el tratamiento
de radiación que disminuye el cumplimiento del paciente para completar el tratamiento.
Se informó una incidencia de esofagitis aguda en aproximadamente el 29 % de los pacientes
que recibieron radioterapia torácica [1] y en el 93 % de los pacientes que recibieron
quimiorradioterapia torácica [2]. Se ha notificado esofagitis grave que requiere apoyo nutricional o
interrupciones de la radioterapia en 1 a 4 % y en 22 a 45 % de los pacientes tratados con
radioterapia sola o quimiorradioterapia, respectivamente [ 3, 4].
12.1 Mecanismo
El lado luminal del esófago normal está revestido por mucosa. La capa mucosa contiene epitelio,
lámina propia y muscularis mucosae. El epitelio esofágico es un epitelio escamoso, estratificado,
no queratinizante y contiene células que se dividen rápidamente situadas en la capa basal [5].
La radioterapia afecta la capa de células epiteliales basales y limita la tasa de proliferación del
epitelio basal, lo que provoca adelgazamiento de la mucosa, ulceración e inicio de la respuesta
inflamatoria que produce congestión, edema o erosión [6] .
12.2 Temporización
La esofagitis aguda por radiación comienza entre la segunda y la tercera semana después del inicio
de la irradiación (20 a 30 Gy). En general, con fracciones diarias únicas de radioterapia de 2,0 Gy,
la esofagitis de grado 1 aparece por primera vez en la segunda semana, y la de grado 2 y superior

126 12 Esofagitis
la esofagitis comienza durante la tercera semana del tratamiento. A medida que continúa el
tratamiento, aumenta la tasa de esofagitis sintomática. Los pacientes experimentan esofagitis de
grado 3 durante la quinta semana de tratamiento [7].
La esofagitis a menudo se recupera dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la finalización del
tratamiento. La duración de la esofagitis sintomática es más prolongada para el tratamiento intensivo
(radioterapia hiperfraccionada o quimioterapia concurrente) [8].
Los predictores más significativos de esofagitis aguda son la quimioterapia simultánea [9–13] y la
radioterapia hiperfraccionada, especialmente en el contexto de quimioterapia simultánea con
radioterapia hiperfraccionada [12, 14–17].
Se ha informado que el uso de quimioterapia junto con la irradiación se asocia con un riesgo casi
12 veces mayor de desarrollar esofagitis grave [18].
La quimioterapia secuencial parece no aumentar significativamente el riesgo de lesión esofágica por
radiación [3, 4, 14, 19]. La incidencia de esofagitis en la quimiorradioterapia también depende de los
agentes quimioterapéuticos utilizados. Los regímenes basados en cisplatino generalmente se
asocian con una tasa más baja de esofagitis significativa en comparación con los protocolos que
usan paclitaxel [7, 20, 21].
El programa del régimen de radiación es un factor importante en la tasa de esofagitis.
Las dosis más altas de radioterapia por fracción [22] y el aumento del número de fracciones diarias
inducen una esofagitis más grave.
Varios estudios que evaluaron los factores dosimétricos han demostrado que el porcentaje de
volumen del esófago que recibe 10–60 Gy [7, 9, 23–30], la dosis esofágica media [24, 25, 31], la dosis
esofágica máxima [11, 13, 32 ], el área de la superficie esofágica que recibe 55 Gy [9] y una mayor
longitud del esófago en el campo de tratamiento con radiación (con algunos resultados contradictorios)
[6, 15, 33] se asocian con esofagitis aguda.
Una revisión sistemática reciente de la literatura concluyó que los valiosos parámetros dosimétricos
que predicen la aparición de esofagitis aguda por radiación en pacientes que reciben quimiorradioterapia
concurrente incluyen la dosis esofágica máxima, la dosis esofágica media y el volumen esofágico que
recibe 20, 30, 50 y 55 Gy [34] .
Es bien sabido que con la consideración de parámetros dosimétricos similares, solo una pequeña
proporción de pacientes desarrollan toxicidad esofágica. La variabilidad individual en la radiosensibilidad
debe investigarse más a fondo para identificar las variaciones genéticas que modulan el desarrollo
de la esofagitis por radiación. En este sentido, se ha observado que los pacientes con el genotipo CC
del factor de crecimiento transformantebeta1 (TGFβ1)509 [35], el genotipo CC de la proteína de
choque térmico beta1 (HSPB1) [36] y los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en genes
relacionados con la inflamación, incluidos tres PTGS2
12.5 Puntuación 127
(COX2) variantes rs20417, rs5275 y rs689470 [37] tienen mayor riesgo de desarrollar esofagitis
por radiación.
Se ha demostrado que uno de los factores de riesgo más significativos para la disfagia durante
la quimiorradioterapia es el grado máximo de neutropenia. De hecho, el punto más bajo de los
granulocitos de neutrófilos durante el tratamiento está fuertemente asociado con el desarrollo y la
gravedad de la esofagitis [17, 38]. Los pacientes con recuentos de plaquetas más altos antes del
tratamiento y niveles más bajos de hemoglobina como un estado inflamatorio sistémico preexistente
tienen mayores tasas de esofagitis por radiación [39].
Hay informes de casos individuales que demuestran que los pacientes con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) pueden experimentar una esofagitis inducida por la radiación
inusualmente grave [40, 41].
Otros factores propuestos para estar asociados con la esofagitis aguda incluyen la
índice de masa corporal previo al tratamiento [30].
El sexo, la edad, el estado funcional y la histología del paciente no se correlacionan
significativamente con la toxicidad esofágica [6, 42].
12.4 Síntomas
La esofagitis inducida por radiación se presenta con sensación de ardor retroesternal o subesternal,
dolor, odinofagia, disfagia y anorexia. Podría ocurrir pérdida de peso y podría necesitarse apoyo
nutricional. En raras ocasiones, con esofagitis grave, los pacientes pueden desarrollar obstrucción,
perforación o fístulas.
12.5 Puntuación
El Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) y la Organización Europea para la Investigación y

el Tratamiento del Cáncer (EORTC) han definido cuatro grados para la esofagitis inducida por
radiación (Tabla 12.1) [43].
Tabla 12.1 Grados de esofagitis RTOG/EORTC
Definición
Grado 1 Disfagia leve u odinofagia (puede requerir anestesia tópica o analgésicos no narcóticos y una
dieta blanda)
Grado 2 Disfagia u odinofagia moderada (puede requerir analgésicos narcóticos y puré o
dieta líquida)
Grado 3 Disfagia severa u odinofagia con deshidratación o pérdida de peso >15% desde
línea de base previa al tratamiento que requiere sonda de alimentación NG, líquidos IV o hiperalimentación
Grado 4 Obstrucción completa, ulceración, perforación y fistulización
128 12 Esofagitis
12.6 Diagnóstico
La esofagitis por radiación es un diagnóstico clínico en pacientes con disfagia u odinofagia, es decir,
que reciben radiación torácica. En pacientes con síntomas que progresan después de completar la
radioterapia a pesar del tratamiento óptimo, se debe considerar la endoscopia para establecer el
diagnóstico y descartar otras etiologías como esofagitis infecciosa o fúngica.
12.7 Prevención
La predicción de la gravedad de la esofagitis permite la prevención de la esofagitis con la desintensificación

del tratamiento y otras medidas. Se proponen varias restricciones de dosis para predecir la toxicidad
esofágica inducida por la radiación que deben tenerse en cuenta en la planificación del tratamiento.
Se ha demostrado que la esofagitis como proceso inflamatorio da como resultado una captación
elevada de 18Ffluordesoxiglucosa (FDG) en la tomografía por emisión de positrones (PET) en el período
posterior a la radiación, lo que se correlaciona con la distribución de la dosis de planificación del tratamiento.
El uso de exploraciones 18FFDGPET posteriores al tratamiento permite desarrollar un modelo biológico
cuantitativo para mejorar la precisión de la predicción de la esofagitis en función de la dosis planificada
[44]. Además, un aumento en la captación de FDG durante la radioterapia antes de la radiación puede
predecir la esofagitis por radiación y brinda la oportunidad de modificar la planificación del tratamiento
[45].
Los avances en la administración de radiación con radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
pueden permitir a los oncólogos radiólogos prescribir dosis más altas a los tumores sin afectar las
estructuras normales y mantener la incidencia de esofagitis inducida por radiación bastante baja cuando
el esófago no es el objetivo del tratamiento . 11, 46].
La amifostina es un compuesto de tiofosfato orgánico que ofrece protección celular selectivamente
normal contra el daño inducido por la radiación y también agentes quimioterapéuticos al eliminar los
radicales libres derivados del oxígeno [47]. Parece que la administración de amifostina puede proteger
la mucosa esofágica normal de la lesión inducida por la radiación y retrasar la aparición de esofagitis y
reducir su gravedad e incidencia.
En un ensayo multicéntrico de 146 pacientes con cáncer de pulmón avanzado tratados con
radioterapia fraccionada diaria hasta un total de 55 a 60 Gy con o sin administración diaria de amifostina,
se informó que la incidencia de esofagitis de grado 2 o superior fue del 42 % en la radioterapia sola frente
al 4% en el grupo con administración de amifostina durante 4 semanas de tratamiento [48].
La administración de amifostina parece reducir la esofagitis grave y la ingesta de analgésicos en

pacientes sometidos a quimiorradioterapia sin comprometer los resultados del tratamiento [20, 49–51].
Se requieren más estudios para determinar la combinación óptima de amifostina con la estrategia
terapéutica.
La administración de suplementos de glutamina durante la irradiación torácica parece posponer el
inicio y reducir la gravedad de la esofagitis por radiación [52]. Por lo tanto, puede justificarse una mayor
investigación de este agente.
Referencias 129
La solución oral de sucralfato se comparó con placebo como profilaxis en un ensayo prospectivo y no evitó el
desarrollo de esofagitis, aunque tuvo efectos secundarios gastrointestinales significativos [53].
12.8 Gestión
La esofagitis aguda se trata sintomáticamente.
Las modificaciones dietéticas que se deben recomendar a todos los pacientes son:
Coma comidas frecuentes con trozos pequeños a lo largo del día en lugar de tres grandes
comidas.
Coma alimentos blandos que estén tibios oa temperatura ambiente.

Beba suficientes líquidos.
Evite los alimentos calientes o picantes, los alimentos ácidos y los alimentos duros y crujientes.
Evite el alcohol y el tabaco.
El dolor se trata con analgésicos tópicos (p. ej., lidocaína viscosa), AINE o narcóticos.
Si los pacientes se quejan de síntomas de reflujo, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o H2

los bloqueadores de los receptores podrían ser efectivos.
En el contexto de disfagia grave u odinofagia con pérdida de peso significativa, se han propuesto pausas breves
de la radioterapia. Estos pacientes pueden necesitar alimentación por sonda o nutrición parenteral (consulte la
Sección 6.7.5).
Referencias
1. Le Chevalier T, Arriagada R, Quoix E, Ruffle P, Martin M, Tarayre M et al (1991) Radioterapia sola versus
quimioterapia y radioterapia combinadas en el cáncer de pulmón no microcítico no resecable: primer análisis de un
ensayo aleatorizado en 353 pacientes Instituto Nacional del Cáncer J 83(6):417–423
2. Wei X, Liu HH, Tucker SL, Liao Z, Hu C, Mohan R, Cox JD, Komaki R (2006) Factores de riesgo de esofagitis aguda
en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con quimioterapia simultánea y tridimensional
radioterapia conformada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 (1): 100–107
3. Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, Guerra J, Eaton WL, Perry MC et al (1990) Un ensayo aleatorizado de
quimioterapia de inducción más dosis altas de radiación versus radiación sola en el cáncer de pulmón de células no
pequeñas en etapa III. N Engl J Med 323(14):940–945
4. Curran WJ, Paulus R, Langer CJ, Komaki R, Lee JS, Hauser S et al (2011) Quimiorradiación secuencial frente a
concurrente para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio III: ensayo aleatorizado de fase III RTOG
9410. J Natl Cancer Inst 103(19):1452–1460
5. Squier CA, Kremer MJ (2000) Biología de la mucosa oral y el esófago. Instituto Nacional del Cáncer J
Monogr. 29:7–15
6. Choy H, LaPorte K, KnillSelby E, Mohr P, Shyr Y (eds) (1999) Esofagitis en terapia de modalidad combinada para
el cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado. Semin Radiat Oncol 9 (2 suplementos 1): 90–96
7. Ozgen A, Hayran M, Kahraman F (2012) La dosis media de radiación esofágica predice el grado de esofagitis aguda
en pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia y quimioterapia simultáneas. J Radiat Res 53(6):916–
922
130 12 Esofagitis
8. Ball D, Bishop J, Smith J, Crennan E, O'Brien P, Davis S et al (1995) Un estudio de fase III de radioterapia
acelerada con y sin carboplatino en cáncer de pulmón de células no pequeñas: un análisis de toxicidad
provisional de la primera 100 pacientes Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 267–272
9. Bradley J, Deasy JO, Bentzen S, El Naqa I (2004) Correlatos dosimétricos para esofagitis aguda en pacientes
tratados con radioterapia por carcinoma de pulmón. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4): 1106–1113
10. Choy H, Akerley W, Safran H, Graziano S, Chung C, Williams T et al (1998) Ensayo multiinstitucional de fase
II de paclitaxel, carboplatino y radioterapia concurrente para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
localmente avanzado. J Clin Oncol 16(10):3316–3322
11. Qiao WB, Zhao YH, Zhao YB, Wang RZ (2005) Factores clínicos y dosimétricos de la lesión esofágica
inducida por radiación: toxicidad esofágica inducida por radiación. Mundial J Gastroenterol 11(17):2626–2629
12. Maguire PD, Sibley GS, Zhou SM, Jamieson TA, Light KL, Antoine PA et al (1999) Predictores clínicos y
dosimétricos de toxicidad esofágica inducida por radiación. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45 (1): 97–103
13. Singh AK, Lockett MA, Bradley JD (2003) Predictores de toxicidad esofágica inducida por radiación en
pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con radioterapia conformada
tridimensional. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (2): 337–341
14. Byhardt R, Scott C, Sause W, Emami B, Komaki R, Fisher B et al (1998) Respuesta, toxicidad, patrones de
falla y supervivencia en cinco ensayos del grupo de oncología de radioterapia (RTOG) de quimioterapia
secuencial y/o concurrente y radioterapia para el carcinoma de pulmón de células no pequeñas localmente
avanzado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42 (3): 469–478
15. WernerWasik M, Pequignot E, Leeper D, Hauck W, Curran W (2000) Los predictores de esofagitis grave
incluyen el uso de quimioterapia concurrente, pero no la longitud del esófago irradiado: un análisis
multivariado de pacientes con cáncer de pulmón tratados con terapia no quirúrgica. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 48 (3): 689–696
16. WernerWasik M, Paulus R, Curran WJ, Byhardt R (2011) Esofagitis aguda y toxicidad pulmonar tardía en
ensayos concurrentes de quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas
localmente avanzado: análisis del grupo de oncología de radioterapia (RTOG) base de datos. Clin Cáncer
de pulmón 12(4):245–251
17. Turrisi AT, Kim K, Blum R, Sause WT, Livingston RB, Komaki R et al (1999) Radioterapia torácica dos veces
al día en comparación con una vez al día en cáncer de pulmón de células pequeñas limitado tratado
actualmente con cisplatino y etopósido. N Engl J Med 340(4):265–271
18. WernerWasik M, Scott C, Graham ML, Smith C, Byhardt RW, Roach M et al (1999)
El intervalo entre fracciones no afecta la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón de células no
pequeñas tratados con quimioterapia y/o radioterapia hiperfraccionada: un análisis multivariante de 1076
pacientes RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (2): 327–331
19. Belderbos J, Heemsbergen W, Hoogeman M, Pengel K, Rossi M, Lebesque J (2005) Toxicidad esofágica
aguda en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas después de radioterapia conformada de
dosis alta. Radiother Oncol 75(2):157–164
20. Leong SS, Tan EH, Fong KW, WilderSmith E, Ong YK, Tai BC et al (2003) Ensayo aleatorizado doble ciego
de tratamiento de modalidad combinada con o sin amifostina en cáncer de pulmón no microcítico en estadio
III irresecable . J Clin Oncol 21 (9): 17671774
21. Maraz A, Furak J, Varga Z, Fodor E, Egyued Z, Borzási E et al (2013) Toxicidad esofágica aguda relacionada
con la quimiorradioterapia concurrente basada en paclitaxel para el cáncer de pulmón de células no
pequeñas. Res. contra el cáncer 33(4):1737–1741
22. BarAd V, Leiby B, Witek M, Xiao Y, Cui Y, Dai Y et al (2014) Esofagitis aguda relacionada con el tratamiento
para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas locorregionalmente avanzado tratados con
radioterapia del campo afectado y quimioterapia simultánea. Soy J Clin Oncol 37(5):433–437
23. Takeda K, Nemoto K, Saito H, Ogawa Y, Takai Y, Yamada S (2006) Factores predictivos de toxicidad
esofágica aguda en radioterapia torácica. Tohoku J Exp Med 208 (4): 299–306
24. Watkins JM, Wahlquist AE, Shirai K, GarrettMayer E, Agüero EG, Fortney JA et al (2009) Factores asociados
con esofagitis aguda grave por radioterapia hiperfraccionada con quimioterapia concurrente para cáncer de
pulmón de células pequeñas en etapa limitada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1108–1113
Referencias 131
25. Zehentmayr F, Söhn M, Exeli AK, Wurstbauer K, Tröller A, Deutschmann H et al (2015) Modelos de complicaciones
de tejidos normales para esofagitis aguda clínicamente relevante (≥ grado 2) en pacientes tratados con
radioterapia acelerada con diferenciación de dosis (DARTbid ). Radiación oncol 10(1):121
26. Rodríguez N, Algara M, Foro P, Lacruz M, Reig A, Membrive I et al (2009) Predictores de esofagitis aguda en
pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia conformada tridimensional concurrente y quimioterapia.
27. Zhang Z, Xu J, Zhou T, Yi Y, Li H, Sun H et al (2014) Factores de riesgo de esofagitis aguda inducida por radiación
en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con quimiorradioterapia concomitante.
28. Kuroda Y, Sekine I, Sumi M, Sekii S, Takahashi K, Inaba K et al (2013) Esofagitis por radiación aguda causada
por dosis altas de radioterapia de campo involucrado con cisplatino y vinorelbina concurrentes para el pulmón
de células no pequeñas en estadio III cáncer. Technol Cancer Res Treat 12(4):333–339
29. Palma DA, Senan S, Oberije C, Belderbos J, de Dios NR, Bradley JD et al (2013) Predicción de esofagitis después
de la quimiorradioterapia para el cáncer de pulmón de células no pequeñas: un metanálisis de datos de pacientes
individuales. Int J Radiat Oncol Biol Phys 87 (4): 690–696
30. Patel AB, Edelman MJ, Kwok Y, Krasna MJ, Sunthalingam M (2004) Predictores de esofagitis aguda en pacientes
con carcinoma de pulmón de células no pequeñas tratados con quimioterapia simultánea y radioterapia
hiperfraccionada seguida de cirugía. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60(4):1106–1112
31. Huang EX, Bradley JD, El Naqa I, Hope AJ, Lindsay PE, Bosch WR et al (2012) Modelización del riesgo de
esofagitis aguda inducida por radiación para pacientes con cáncer de pulmón en el ensayo combinado de la
Universidad de Washington y RTOG 9311. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (5): 1674–1679
32. Gong B, Jiang N, Yan G, Wang S, Deng C, Wei S et al (2016) Predictores de esofagitis aguda grave en pacientes
con cáncer de pulmón tratados con quimiorradioterapia: una revisión sistemática. Curr Med Res Opinión 32 (10):
1701–1708
33. Langer CJ, Movsas B, Hudes R, Schol J, Keenan E, Kilpatrick D et al (eds) (1997) Inducción de paclitaxel y
carboplatino seguido de quimiorradioterapia concurrente en pacientes con carcinoma de pulmón de células no
pequeñas localmente avanzado e irresecable: informe del estudio Fox Chase Cancer Center 94001. Semin
Oncol 24 (4 suplementos 12): S1289–S1295
34. Yu Y, Guan H, Dong Y, Xing L, Li X (2016) Avances en dosimetría y predictores biológicos
de esofagitis inducida por radiación. Onco apunta a Ther 9: 597–603
35. Ellingrod VL, Schipper M, Stringer KA, Cai X, Hayman JA, Yu J et al (2013) Variaciones genéticas en TGFβ1,
tPA y ACE y toxicidades torácicas inducidas por radiación en pacientes con cáncer de pulmón de células no
pequeñas. J Thorac Oncol 8(2):208–213
36. Guerra JLL, Wei Q, Yuan X, Gomez D, Liu Z, Zhuang Y et al (2011) La variante del promotor funcional rs2868371
de HSPB1 se asocia con toxicidad esofágica inducida por radiación en pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas tratados con radio (quimio)terapia. Radiother Oncol 101(2):271–277
37. Hildebrandt MA, Komaki R, Liao Z, Gu J, Chang JY, Ye Y et al (2010) Las variantes genéticas en los genes
relacionados con la inflamación están asociadas con la toxicidad inducida por la radiación después del tratamiento
del cáncer de pulmón de células no pequeñas. PLoS Uno 5(8):e12402
38. Everitt S, Duffy M, Bressel M, McInnes B, Russell C, Sevitt T et al (2016) Asociación de métricas de volumen de
dosis de radiación esofágica, neutropenia y esofagitis aguda por radiación en pacientes que reciben
quimiorradioterapia para el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Radiación Oncol 11(1):20
39. Tang C, Liao Z, Zhuang Y, Levy LB, Hung C, Li X et al (2014) La respuesta de fase aguda antes del tratamiento
predice la esofagitis por radiación en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Radiother Oncol 110(3):493–
498
40. Leigh BR, Lau DH (1998) Toxicidad esofágica severa después de la radioterapia torácica para el cáncer de pulmón
asociado con el virus de la inmunodeficiencia humana: reporte de un caso y revisión de la literatura. Soy J Clin
Oncol 21(5):479–481
41. Costleigh BJ, Miyamoto CT, Micaily B, Brady LW (1995) Mayor sensibilidad del esófago a la radiación en un
paciente con SIDA. Soy J Gastroenterol 90(5):812–814
132 12 Esofagitis
42. Chapet O, Kong FM, Lee JS, Hayman JA, Ten Haken RK (2005) Modelo de probabilidad de complicación de
tejido normal para esofagitis aguda en pacientes tratados con radioterapia conformada para cáncer de pulmón
de células no pequeñas. Radiother Oncol 77(2):176–181
organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys
31 (5): 1341–1346
44. Nijkamp J, Rossi M, Lebesque J, Belderbos J, van den Heuvel M, Kwint M et al (2013) Relación de la esofagitis
aguda con la dosis de radioterapia usando FDGPET en quimiorradioterapia concurrente para el cáncer de
pulmón de células no pequeñas localmente avanzado . Radiother Oncol 106(1):118–123
45. Yuan ST, Brown RK, Zhao L, Ten Haken RK, Gross M, Cease KB et al (2014) Momento e intensidad de los
cambios en la captación de FDG con esofagitis sintomática durante la radioterapia o la quimiorradioterapia.
46. Kwint M, Uyterlinde W, Nijkamp J, Chen C, de Bois J, Sonke JJ et al (2012) Toxicidad aguda del esófago en
pacientes con cáncer de pulmón después de radioterapia de intensidad modulada y quimioterapia concurrente.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 84(2):e223–e228
47. Kouvaris JR, Kouloulias VE, Vlahos LJ (2007) Amifostina: el primer objetivo selectivo y amplio
radioprotector de espectro. Oncólogo 12(6):738–747
48. Antonadou D, Coliarakis N, Synodinou M, Athanassiou H, Kouveli A, Verigos C et al (2001)
Ensayo aleatorizado de fase III de radioterapia ± amifostina en pacientes con cáncer de pulmón en estadio
avanzado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (4): 915–922
49. Komaki R, Lee J, Kaplan B, Allen P, Kelly J, Liao Z et al (eds) (2002) Estudio aleatorizado de fase III de
quimiorradiación con o sin amifostina para pacientes con estado funcional favorable inoperable estadio IIIII no
cáncer de pulmón de células pequeñas: resultados preliminares. Semin Radiat Oncol 12:46–49
50. Lawrence YR, Paulus R, Langer C, WernerWasik M, Buyyounouski MK, Komaki R et al (2013) La adición de
amifostina a la quimiorradiación basada en carboplatino y paclitaxel en el cáncer de pulmón de células no
pequeñas localmente avanzado: seguimiento a largo plazo up of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
ensayo aleatorizado 9801. Lung Cancer 80(3):298–305
51. WernerWasik M, Axelrod RS, Friedland DP, Hauck W, Rose LJ, Chapman AE y otros (eds)
(2002) Fase II: Ensayo de amifostina dos veces por semana en pacientes con cáncer de pulmón de células no
pequeñas tratados con quimiorradioterapia. Semin Radiat Oncol 12:34–39
52. Topkan E, Yavuz MN, Onal C, Yavuz AA (2009) Prevención de la esofagitis aguda inducida por radiación con
glutamina en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados con radioterapia: evaluación
de parámetros clínicos y dosimétricos. Cáncer de pulmón 63(3):393–399
53. McGinnis WL, Loprinzi CL, Buskirk SJ, Sloan JA, Drummond RG, Frank AR et al (1997)
Ensayo controlado con placebo de sucralfato para inhibir la esofagitis inducida por radiación. J. Clin Oncol
15(3):1239–1243
Gastritis por radiación

13
La gastritis inducida por radiación ocurre en alrededor del 30% al 50% de los pacientes que reciben
radioterapia siempre que el estómago se incluye en los campos de radiación como el objetivo principal
o un órgano en riesgo (p. ej., durante el tratamiento con radiación de linfoma, neoplasia del esófago
inferior, estómago, vías biliares, páncreas, testículos o incluso del estómago torácico en el campo de
radiación después del procedimiento de extracción gástrica) [1–4].
13.1 Mecanismo
Las paredes gástricas están formadas por capas mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa
gástrica es la capa de la membrana mucosa del estómago, que contiene las glándulas y las fosas
gástricas. El epitelio de la mucosa tiene fosas gástricas (invaginaciones de la membrana mucosa) y
la lámina propia contiene glándulas gástricas. Hay tres tipos de glándulas gástricas, incluidas las
glándulas cardíacas, que producen lisozima y moco, las glándulas fúndicas y corporales, que
producen ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco, y las glándulas pilóricas y lipasa, que
producen lisozima y mucina [3] .
Cada glándula fúndica se divide en tres segmentos: el istmo, el cuello y la glándula propiamente
dicha. Los principales tipos de células epiteliales de la glándula son las células precursoras de la
mucosa del cuello, la célula parietal u oxíntica (secreta ácido clorhídrico) y la célula principal o
zimógena (produce pepsinógeno). La superficie de la membrana mucosa está cubierta por una sola
capa de células mucosas. Estas células secretan moco y desarrollan la barrera mucosa gástrica [5].
Varios tipos de células endocrinas se encuentran en toda la mucosa gástrica y producen

histamina, gastrina y somatostatina.
La irradiación produce marcado edema mucoso y submucoso, ulcerativo o ero
sive lesiones y cambios en la calidad y cantidad de la secreción gástrica [2, 6].
Los cambios tempranos en la mucosa gástrica incluyen edema e inflamación de la mucosa y la
submucosa, hinchazón de las células endoteliales y dilatación capilar, lo que podría demostrarse
después de 20 a 25 Gy de dosis de radiación [3].

DOI 10.1007/9783319559506_13
134 13 Gastritis por radiación
Con dosis más altas, pueden ocurrir lesiones más graves, como erosión gástrica o úlcera. La tasa de
desarrollo de úlceras gástricas aumenta con dosis superiores a 45 Gy (2530% de los pacientes) [6]. El grado
de acidez gástrica en las úlceras por radiación es variable. En algunos casos, la acidez está algo aumentada;
en la mayoría, es normal o incluso subnormal [1].
La radiación inicialmente reduce las células mucosas de la superficie debido a su vida útil relativamente
corta. Por lo tanto, se produce la ruptura de la barrera mucosa, el flujo neto de electrolitos hacia la luz gástrica
y la retrodifusión del ion de hidrógeno luminal. La histamina de la mucosa se libera y estimula la secreción
directamente de las células glandulares, y se observa un aumento transitorio de la secreción de ácido durante
la radioterapia [5, 7].
Después de la hipersecreción gástrica inicial, se produce un daño mucoso secundario que induce necrosis
por coagulación de las células glandulares, denudación del epitelio glandular, dilatación quística de las
glándulas y reducción de las glándulas gástricas, y el volumen de secreción gástrica y su contenido cambian
[7] . Se desarrolla una reducción significativa en la secreción de ácido clorhídrico y pepsina. El grado y la
duración del efecto de la radiación sobre la secreción gástrica dependen de la dosis de radiación y de las
diferencias biológicas [8]. Se ha informado que la acidez gástrica puede suprimirse o disminuir significativamente
con dosis de menos de 20 Gy [9]. Algunos han sugerido que las células principales son más radiosensibles
que las células parietales y que la supresión de la acidez gástrica ocurre primero debido al daño de las células
principales secretoras de pepsinógeno; las células parietales son más resistentes y se deprimen más tarde
[10]. Otra razón para la supresión de la acidez gástrica es la reducción del contenido de histamina gástrica
[11]. Se produce una disminución de la acidez gástrica dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la
finalización de la radioterapia [12].
La gravedad y frecuencia de las lesiones gástricas agudas depende de la dosis total recibida por el estómago.
La radiosensibilidad del estómago parece ser mayor que la del intestino delgado y grueso [13]. La úlcera
gástrica nunca ocurre después de menos de 45 Gy. Cuando la dosis de radiación supera los 45 Gy, la
incidencia de úlcera gástrica es de 25 a 30%. Con una dosis de radiación más alta, más grave puede ser el
daño gástrico, lo que lleva a una hemorragia por penetración y perforación [6]. El riesgo de úlceras perforadas
aumenta con dosis superiores a 60 Gy [14].
La quimioterapia también puede aumentar las lesiones gástricas inducidas por la radiación.
Con la excepción de factores desconocidos de sensibilidad individual, no hay informe
de los efectos del factor del paciente sobre la frecuencia de las lesiones gástricas agudas [9, 11, 14].
13.3 Temporización
La gastritis se desarrollará en la segunda y tercera semana de irradiación (20–30 Gy) [15].

Los pacientes pueden experimentar náuseas, malestar epigástrico y vómitos poco comunes, y estos síntomas
duran solo unas pocas horas después de cada fracción de radiación. Posteriormente, con dosis de radiación
más altas, pueden presentarse síntomas más graves, incluido el dolor epigástrico.
13.7 Gestión 135
Los síntomas generalmente se resuelven 1 a 2 semanas después de completar la radioterapia.

En ocasiones, el malestar epigástrico leve o la dispepsia persisten durante meses o incluso años
[3].
La ulceración ocurre de 1 mes a 6 años con un promedio de 5 meses después
radioterapia [6].
13.4 Síntomas
La angustia epigástrica, la anorexia, las náuseas, los vómitos y el dolor son los síntomas más
comunes de la gastritis por radiación [10, 16].
La ulceración aguda se puede ver poco después de la radioterapia. Los síntomas habituales
de la úlcera están presentes, pero los alimentos y los antiácidos no suelen proporcionar alivio [6].
Los síntomas más graves aparecen cuando las úlceras se acompañan de perforación u obstrucción,
normalmente 1 o 2 meses después de la irradiación [14].
13.5 Diagnóstico
El diagnóstico de gastritis inducida por radiación se basa en sospechas clínicas en pacientes que
recibieron radioterapia con el estómago al menos parcialmente dentro del portal de tratamiento. El
examen con harina de bario y la gastroscopia pueden ser necesarios en algunos pacientes con
síntomas graves o que no responden al tratamiento inicial.
La radioterapia en pacientes que tienen un tumor en el estómago como el linfoma puede
conducir a la destrucción del tumor que se infiltra profundamente y provocar una perforación
gástrica. Estas condiciones deben considerarse a diferencia de las lesiones inducidas por radiación [17].
13.6 Prevención
No existe un agente profiláctico disponible para mitigar la lesión gástrica aguda. Reducir el volumen
irradiado especialmente para dosis más altas (cuando el estómago no es el objetivo del
tratamiento) es la mejor manera de minimizar la probabilidad de gastritis, y las nuevas técnicas
podrían ayudar a los oncólogos radiólogos en este sentido, aunque no hay datos definitivos sobre
las limitaciones de dosisvolumen. para la irradiación de volumen parcial del estómago. Las dosis
de 45 Gy en todo el estómago se asocian con ulceración en el 57% de los pacientes [18].
13.7 Gestión
El manejo médico con antiácidos (bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones) suele
utilizarse en pacientes con síntomas de gastritis.
Las náuseas y los vómitos se tratan con antieméticos. El manejo de la radiación.
las náuseas y los vómitos inducidos se analizan por separado (cap. 20).
136 13 Gastritis por radiación
La úlcera gástrica inducida por radiación responde con menos frecuencia al tratamiento
médico que la enfermedad ulcerosa péptica habitual y, debido a la mayor frecuencia de
complicaciones en estas úlceras, la intervención quirúrgica temprana está indicada en
pacientes que no responden al tratamiento médico [17] .
Referencias
1. Hamilton FE (1948) Úlcera gástrica después de la radiación. Trans West Surg Assoc 54(54 Anual
Encontrarse. (1946 Menfis)): 51–56
2. Ohtsubo K, Watanabe H, Mouri H, Yamashita K, Yasumoto K, Yano S (2012) Hallazgos endoscópicos de
lesiones gastrointestinales superiores en pacientes con cáncer de páncreas. JUAN 13(4):420–426
3. Fajardo LG, Berthrong M, Anderson R (2001) Patología por radiación. Prensa de la Universidad de Oxford,
Nueva York
4. Matsumoto S, Kiyosue H, Komatsu E, Wakisaka M, Tomonari K, Hori Y, Matsumoto A, Mori H (2004)
Radioterapia combinada con quimioterapia de infusión transarterial e infusión concurrente de un agente
vasoconstrictor para el carcinoma del conducto hiliar hepático avanzado no resecable.
Cáncer 100(11):2422–2429
5. Michalowski A, Hornsey S (1986) Ensayos de daño al canal alimentario. Br J Cáncer
Suplemento 7:1–6
6. Sell A, Jensen TS (1966) úlceras gástricas agudas inducidas por radiación. Acta Radiol Ther Phys
Biol 4(4):289–297
7. Ragins H, Fried M, Dombro R, Dittbrenner M, Liu SM, Johnson L, Sanfilippo L (1967) Una comparación de la
radiosensibilidad de la mucosa gástrica en reposo y durante la estimulación.
Estudios secretores, histoquímicos e histológicos. Soy J Dig Dis 12(12):1256–1271
8. Snell AM, Ballman JL (1934) Secreción gástrica después de la irradiación del estómago expuesto
y las vísceras abdominales superiores por rayos roentgen. Am J Dig Dis 1(2):164–168
9. Feiring W, Jampol ML (1950) Perforación de una úlcera gástrica después de terapia intensiva de radiación
api N Engl J Med 242(19):751–753
10. Novak JM, Collins JT, Donowitz M, Farman J, Sheahan DG, Spiro HM (1979) Efectos de
radiación en el tracto gastrointestinal humano. J Clin Gastroenterol 1(1):9–39
11. Man WK, Gompertz RH, Li SK, Michalowski A, Baron JH, Spencer J (1988) Efecto de la irradiación gástrica
sobre la secreción gástrica y la histamina en ratones. Agentes Acciones 23(3–4):297–299
12. Rider J, Moeller H, Althausen T, Sheline G (1957) El efecto de la terapia con rayos X sobre la acidez gástrica
y sobre la excreción de 17hidroxicorticoides y uropepsina. Ann Intern Med 47(4):651–665
13. Elliott AR, Jenkinson EL (1934) Ulceraciones del estómago y del intestino delgado después de
terapia de roentgen. Radiología. doi:10.1148/23.2.149
14. Goldstein HM, Rogers LF, Fletcher GH, Dodd GD (1975) Manifestaciones radiológicas de lesión inducida por
radiación en el tracto gastrointestinal superior normal. Radiología 117(1):135–140
15. Breiter N, Sassy T, Trott KR (1993) El efecto del fraccionamiento de la dosis sobre la lesión por radiación en el
estómago de la rata. Radiother Oncol 27(3):223–228
16. Nam T, Ahn J, Choi Y, Jeong J, Kim Y, Yoon M, Song J, Ahn S, Chung W (2014) El papel de la radioterapia en
el tratamiento del linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica. Cáncer Res. Tratar 46(1):33–40
17. Keltum JM, Jaffe BM, Calhoun TR, Ballinger WF (1977) Complicaciones gástricas después de la radioterapia
para la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. Am J Surg 134(3):314–317
18. Kavanagh BD, Pan CC, Dawson LA, Das SK, Li XA, Ten Haken RK, Miften M (2010)
Efectos dosisvolumen de la radiación en el estómago y el intestino delgado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3
suplementos):S101–S107
Enfermedad hepática inducida por radiación

14
La enfermedad hepática inducida por radiación (RILD, por sus siglas en inglés), históricamente llamada
hepatitis por radiación, se ha informado en 6 a 66 % de los pacientes cuyos hígados se irradian según la
dosis de radiación, el volumen hepático expuesto y la función hepática inicial [1, 2 ] . Se pueden encontrar
anomalías en las pruebas de función hepática de laboratorio en la evaluación de rutina de los pacientes
cuando la RILD es leve, pero en casos graves, la disfunción hepática puede afectar el curso del
tratamiento y, finalmente, amenazar la vida del paciente.
14.1 Mecanismo
El sello histológico asociado con RILD es la enfermedad venooclusiva (VOD). Se caracteriza por una
congestión severa de los sinusoides en la porción central de los lóbulos con preservación de las venas
más grandes [3].
La patogénesis de RILD es desconocida. Se han propuesto algunos posibles mecanismos. Se ha
postulado que la radiación daña las células endoteliales sinusoidales y vasculares, lo que inicia la
cascada de coagulación que conduce a la acumulación de fibrina y la formación de coágulos. La red de
fibrina se reemplaza por depósito de colágeno y da como resultado la obliteración fibrosa progresiva de
las venas hepáticas pequeñas [3, 4]. La irradiación induce la activación desregulada de las células
estrelladas hepáticas miofibroblásticas, lo que aumenta la expresión de algunas citoquinas como TGF
β1 (factor de crecimiento transformante) y la activación de la vía hedgehog (Hh) (una vía esencial para
la remodelación de tejidos), [5] que son importantes en el desarrollo de fibrosis después de la exposición
a la radiación. GDC 0449 se dirige a la vía de señalización de Hh, y esta señalización de Hh suprimida
puede conducir a una proliferación reducida de células progenitoras y fibrosis en hígados irradiados [5].
Por último, los vasos hepáticos se ocluyen, lo que da lugar a fugas vasculares, sinusoides dilatados
distorsionados y congestión con atrapamiento de eritrocitos, lo que provoca hipoxia en la zona central y
muerte de los hepatocitos [6].

DOI 10.1007/9783319559506_14
138 14 Enfermedad hepática inducida por radiación
Un grupo de citocinas reguladas por NFκB, incluido el TNFα, son inducidas por la radiación
y aumentan la sensibilidad de los hepatocitos a la radiación e inducen la apoptosis celular [7].
Después de 4 meses, aparentemente se ha desarrollado un sistema circulatorio efectivo

dentro del hígado que conduce a la desaparición de la congestión y la restauración de las células
hepáticas [8].
Los factores de tratamiento de radiación tienen una fuerte correlación con RILD. La dosis media
de radiación al hígado y el volumen del hígado expuesto a más de 30 a 35 Gy de radiación están
directamente relacionados con la aparición de RILD [9, 10]. Emmami et al. encontró una tasa
<5% de RILD cuando la dosis media en el hígado total es ≤30 Gy en pacientes sin enfermedad
hepática preexistente o cáncer de hígado primario. La dosis hepática media debe ser ≤28 Gy en
aquellos pacientes con enfermedad hepática preexistente [11]. Sin embargo, parte del hígado
podría tratarse de manera segura con dosis más altas con complicaciones aceptables. La dosis
por fracción es un factor importante en el desarrollo de RILD. La radioterapia fraccionada
alterada con fracciones grandes disminuye la tolerancia hepática [12].
La combinación de agentes quimioterapéuticos con radiación hepática total parece disminuir
la tolerancia hepática [13, 14], aunque no se ha informado que los estudios con el uso de
fluoropirimidinas [15–18] o radiación hepática parcial aumenten significativamente las
complicaciones hepáticas de la terapia combinada.
La función hepática inicial es un factor importante para predecir la aparición de RILD. Los
hígados cirróticos tienen una menor tolerancia a la radiación. Se ha informado que los pacientes
con peor clase de ChildPugh (B vs. A) y portadores crónicos de hepatitis B tienen un mayor
riesgo de desarrollar RILD [9].
Los pacientes con enzimas hepáticas elevadas durante la radioterapia corren el riesgo de
desarrollar RILD [12]. Estas anomalías hepáticas están presumiblemente relacionadas con una
inflamación hepática autolimitada [19].
El carcinoma hepatobiliar primario se asocia con un riesgo significativamente mayor de RILD
en comparación con un diagnóstico de metástasis hepáticas; esto podría estar relacionado con
cirrosis o hepatitis preexistentes en pacientes con carcinoma hepatobiliar [20].
Otros factores asociados con un riesgo elevado de RILD incluyen quimioembolización arterial
transcatéter previa (TACE) [12], trombosis tumoral de la vena porta [21], estadio del tumor [12] y
sexo masculino [22].
14.3 Temporización
La RILD generalmente ocurre de 4 a 8 semanas después de completar el tratamiento, aunque

se ha descrito tan pronto como 2 semanas y tan tarde como 7 meses después [3].
14.4 Síntomas
En casos severos, los pacientes desarrollan un rápido aumento de peso, aumento de la circunferencia
abdominal, agrandamiento del hígado, molestias en el cuadrante superior derecho, ascitis e ictericia [3].
El examen físico revela ascitis y hepatomegalia en casos moderados a severos, aunque en casos leves
estos signos solo son detectables por ultrasonido o tomografía computarizada abdominal [3]. La
fosfatasa alcalina sérica está predominantemente elevada (más del doble del límite superior del valor
normal o basal), con un aumento mínimo o niveles relativamente normales de aspartato transaminasa
(AST) y alanina (ALT) (en el rango de dos veces por encima de lo normal) y bilirrubina [3, 19].
En pacientes con cáncer intrahepático, la disminución de la fosfatasa alcalina debido a la respuesta

del tumor puede enmascarar la elevación de la fosfatasa alcalina resultante de la RILD [23].
En pacientes con hepatitis y cirrosis, RILD de tipo no clásico con transaminasas séricas
marcadamente elevadas (>5 veces el límite superior de lo normal) en lugar de fosfatasa alcalina
elevada o una disminución de la función hepática (medida por un empeoramiento de la puntuación de
ChildPugh en 2 o más) y se puede producir ictericia, lo que indica una lesión grave de los hepatocitos
inducida por la radiación [19].
Se ha notificado la reactivación de la hepatitis viral en pacientes que recibieron radioterapia; sin
embargo, su papel en la patogenia de RILD no está claro. La elevación de las transaminasas en lugar
del aumento comúnmente informado de la fosfatasa alcalina se observa en pacientes portadores de
hepatitis B e implica lesión por radiación de los hepatocitos en lugar de los conductos biliares [9]. Se ha
sugerido que el riesgo de reactivación de la hepatitis B disminuye con la terapia antirretroviral profiláctica
[19].
Se ha informado trombocitopenia en estudios de niños relacionados con la congestión de
el lecho portal y el bazo y el hiperesplenismo secundario [24].
14.5 Puntuación
La mayoría de las investigaciones utilizan el Programa de Evaluación de la Terapia del Cáncer y los
Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) para evaluar la toxicidad hepática
después de la radioterapia [25]. El Programa de Evaluación de la Terapia del Cáncer, Criterios de
Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE), Versión 3.0, define la disfunción hepática de
grados 2, 3, 4 y 5 como ictericia, asterixis, encefalopatía o coma y muerte, respectivamente. No se ha
definido el grado 1 (Tabla 14.1) [19].
Tabla 14.1 Criterios de Definición

disfunción hepática CTCAE.V3 Grado 1 –
Grado 2 Ictericia
Grado 3 asterixis
Grado 4 Encefalopatía
Grado 5 Muerte
14.6 Diagnóstico
Los pacientes con cuadro clínico típico y antecedentes de radioterapia hepática reciente incluidos en el
campo de tratamiento tienen una alta probabilidad de tener RILD.
En pacientes con cáncer intrahepático, se debe descartar la progresión del cáncer antes de realizar el
diagnóstico de RILD. Una tomografía computarizada abdominal y una paracentesis de la ascitis se realizan
típicamente como parte del diagnóstico diferencial [3].
El líquido ascítico obtenido por paracentesis es compatible con una característica de trasudado (el
gradiente de albúmina sérica a ascitis > 1,1) con negatividad citológica para células malignas [26].
El hígado irradiado en RILD aparece hipodenso en tomografías computarizadas sin contraste. Este
hallazgo en la TC se limita a los campos de radiación con márgenes lineales bien definidos en la irradiación
hepática parcial con más de 45 Gy [27, 28]. Los márgenes nítidos de demarcación no se ven en pacientes
que recibieron radiación a través de varios portales no axiales y no coplanares. Lo más probable es que la
hipodensidad del área irradiada se correlacione con cambios en el aumento del contenido de agua como
resultado del edema o la congestión vascular [29].
En las tomografías computarizadas con contraste, las áreas irradiadas son hipodensas en la fase venosa
portal debido a la hipoperfusión y la disminución del flujo de entrada de contraste y se vuelven hiperdensas
en la fase tardía obtenida 4 minutos después de la inyección de contraste debido a la disminución de la
edad del drenaje venoso y la estasis [30] . El efecto máximo de la radiación sobre la apariencia del hígado
en las imágenes de TC se observa de 2 a 3 meses después de completar la terapia y es reversible con el
retorno a la apariencia normal [29].
El área de baja densidad en la TC tiene una señal de alta intensidad en la secuencia ponderada en T2 y
de baja intensidad en la secuencia ponderada en T1 de las imágenes de RM [27, 31]. El realce del contraste
del área irradiada se pudo ver en la resonancia magnética después de la administración de gadopentetato
de dimeglumina (GdDTPA) debido al aumento de la permeabilidad capilar y el coloide de hierro sulfato de
condroitina (CSIC) debido a la hipofunción del sistema reticuloendotelial [32] .
El área de irradiación tiene una función disminuida que podría detectarse con radio
exploración de isótopos como el área con disminución de la captación de radioisótopos. Estas exploraciones
funcionales tienen el potencial de cuantificar la función de los hepatocitos para distinguir las regiones
funcionales de los hepatocitos de las zonas no funcionales. La tomografía computarizada por emisión de
fotón único de tecnecio (99mTc) con coloide de azufre (SC) se utiliza como modalidad de imagen para
obtener imágenes de la función hepática, y existe una correlación entre la captación diferencial de SC y las
dosis variables de radiación administrada [33] .
14.7 Prevención
La prevención de RILD es primordial debido a su potencial fatal.

La planificación tridimensional del tratamiento ofrece la posibilidad de determinar la dosis y el volumen
de radiación hepática, el riesgo de RILD podría estimarse utilizando parámetros de histograma de dosis
volumen (DVH) y se debería considerar la modificación de la planificación del tratamiento si el riesgo de
RILD es lo suficientemente alto.
14.8 Gestión 141
Con la disponibilidad de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia corporal

estereotáctica (SBRT) y la orientación por imágenes en la planificación del tratamiento de radiación, la
radiación se puede administrar con mejor conservación del hígado.
Coa et al. recientemente han propuesto una estrategia de evaluación de riesgos para la
planificación del tratamiento con radiación y la reoptimización del plan durante la terapia para el
tratamiento con radiación intrahepática. La evaluación de la función dosisrespuesta de la perfusión de
la vena porta individual del paciente durante la terapia y la predicción de la función hepática residual
después de la radiación podrían permitir la detección de pacientes con alto riesgo de RILD y ajustar el
plan de tratamiento [34, 35 ] .
La amifostina es un tiofosfato orgánico que se desarrolló para proteger selectivamente los tejidos
normales contra las toxicidades de la quimioterapia y la radiación. Sistémica o regionalmente, la
administración de amifostina protege eficazmente a los hepatocitos del daño por radiación ionizante
sin comprometer el efecto antitumoral de la radiación.
Feng et al. observaron que el uso de amifostina permite administrar con seguridad una dosis más alta
de radiación hepática total y sugirieron la posibilidad de usar amifostina en combinación con radiación
para pacientes con enfermedad hepática focal que se someten a radioterapia de intensidad modulada
o radioterapia corporal estereotáctica para el hígado focal tumores [36, 37].
Teóricamente, la anticoagulación puede ejercer un efecto protector contra la lesión por radiación
aguda al impedir la formación de coágulos de fibrina y disminuir la congestión hepática.
Lightdale et al. observó un posible efecto protector de la warfarina en un pequeño grupo de pacientes
con enfermedad de Hodgkin [23]. Parece justificada una evaluación adicional del efecto de la
anticoagulación sobre la lesión hepática por radiación.
La exposición a la radiación ionizante aumenta la producción de especies reactivas de oxígeno y
disminuye los niveles de antioxidantes en el hígado, mientras que la suplementación con selenio y
vitamina E puede modular los cambios en el hígado. Gençel et al. observó una disminución significativa
en el estrés oxidativo en el hígado de rata con la administración de selenio y vitamina E antes de una
exposición de 7 Gy en relación con los animales de control [38].
14.8 Gestión
El tratamiento de la RILD es principalmente de apoyo e implica el uso de diuréticos para la retención
de líquidos, analgésicos para el dolor, paracentesis para la ascitis a tensión, corrección de la
coagulopatía y esteroides para prevenir la congestión hepática [39] .
La mayoría de los pacientes responde a esta terapia y los síntomas se resuelven en los siguientes
1 a 2 meses. Una minoría de pacientes desarrolla ictericia, ascitis progresiva refractaria a paracentesis
y diuréticos, y coagulopatía. Aunque algunos de estos pacientes pueden recuperarse, una fracción
sustancial morirá debido a insuficiencia hepática [3].
La trombólisis con activador tisular del plasminógeno (rhtPA) y heparina sigue sin probarse para el
tratamiento de la enfermedad venooclusiva hepática debido al riesgo de hemorragia en la EVO y a una
tasa de respuesta subóptima [40]. El tPA/heparina no debe utilizarse en pacientes con EVO grave con
fallo multiorgánico (MOF) y debe administrarse de forma temprana en la EVO [39].
La defibrotida es un derivado del ácido desoxirribonucleico extraído de órganos de

mamíferos que tiene propiedades fibrinolíticas y antitrombóticas. Se ha utilizado con éxito
para tratar la VOD hepática grave con MOF en pacientes que han recibido quimioterapia
citotóxica en preparación para el trasplante de médula ósea. Las investigaciones de
defibrotida parecen justificadas en el contexto de una lesión hepática inducida por
radiación [39, 41, 42].
La radiación causará daño a los hepatocitos y suprimirá la regeneración del hígado.
Las células madre hematopoyéticas o los hepatocitos con potencial regenerativo normal
proliferarían y repoblarían el hígado; se ha sugerido que las células madre hematopoyéticas
(HSC) CD34+ movilizadas con GCSF [43] y los hepatocitos trasplantados [44] pueden
mejorar el daño al hígado inducido por la radiación por la capacidad de injertarse en el
tejido hepático y generar hepatocitos.
Referencias
1. Munden RF, Erasmus JJ, Smythe WR, Madewell JE, Forster KM, Stevens CW (2005)
Lesión por radiación en el hígado después de la radioterapia de intensidad modulada en pacientes con
mesotelioma: una apariencia inusual en la TC. Soy J Roentgenol 184(4):1091–1095
2. Khozouz RF, Huq SZ, Perry MC (2008) Enfermedad hepática inducida por radiación. J Clin Oncol
26(29):4844–4845
3. Lawrence TS, Robertson JM, Anscher MS, Jirtle RL, Ensminger WD, Fajardo LF (1995)
Toxicidad hepática resultante del tratamiento del cáncer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1237–1248
4. Sempoux C, Horsmans Y, Geubel A, Fraikin J, Van Beers BE, Gigot JF, Lerut J, Rahier J (1997) Enfermedad
hepática grave inducida por radiación después de radioterapia localizada para carcinoma pancreático bilio:
activación de células estrelladas hepáticas como un evento temprano. Hepatología 26(1):128–134
5. Wang S, Lee Y, Kim J, Hyun J, Lee K, Kim Y, Jung Y (2013) Función potencial de la vía Hedgehog en la respuesta
del hígado a la radiación. PLoS Uno 8(9):e74141
6. Olsen CC, Welsh J, Kavanagh BD, Franklin W, McCarter M, Cardenes HR, Gaspar LE, Schefter TE (2009) Efectos
microscópicos y macroscópicos en tumores y parénquima de la radioterapia corporal estereotáctica del hígado.
7. Cheng W, Xiao L, Ainiwaer A, Wang Y, Wu G, Mao R, Yang Y, Bao Y (2015) Respuestas moleculares del daño
hepático inducido por radiación en ratas. Mol Med Rep 11(4):2592–2600
8. Reed GB Jr, Cox AJ Jr (1966) El hígado humano después de una lesión por radiación. Una forma de venooclusivo
enfermedad. Soy J Pathol 48(4):597–611
9. Cheng JC, JK W, Lee PC, Liu HS, Jian JJ, Lin YM, Sung JL, Jan GJ (2004) Susceptibilidad biológica de pacientes
con carcinoma hepatocelular tratados con radioterapia a enfermedad hepática inducida por radiación. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 60: 1502–1509
10. Lawrence TS, Ten Haken RK, Kessler ML, Robertson JM, Lyman JT, Lavigne ML, Brown MB, DuRoss DJ, Andrews
JC, Ensminger WD et al (1992) El uso del análisis de volumen de dosis tridimensional para predecir la radiación
hepatitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (4): 781–788
11. Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE, Shank B, Solin LJ, Wesson M (1991) Tolerancia
del tejido normal a la irradiación terapéutica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (1): 109–122
12. Liang SX, Zhu XD, ZY X, Zhu J, Zhao JD, HJ L, Yang YL, Chen L, Wang AY, XL F, Jiang GL (2006) Enfermedad
hepática inducida por radiación en radioterapia conformada tridimensional para carcinoma hepático primario: los
factores de riesgo y la tolerancia a la radiación hepática. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (2): 426–434
Referencias 143
13. Haddad E, Le Bourgeois JP, Kuentz M, Lobo P (1983) Complicaciones hepáticas en linfomas tratados con
una combinación de quimioterapia y radioterapia: resultados preliminares. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (9):
1313–1319
14. McCracken JD, Weatherall TJ, Oishi N, Janaki L, Boyer C (1985) Quimioterapia intrahepática adyuvante con
mitomicina y 5FU combinada con irradiación hepática en pacientes de alto riesgo con carcinoma de colon:
una fase II del Southwest Oncology Group estudio piloto. Informe sobre el tratamiento del cáncer 69(1):129–
131
15. Byfield JE, Barone RM, Frankel SS, Sharp TR (1984) Tratamiento con infusión intraarterial combinada de 5
FUdR y radiación de todo el hígado para el carcinoma de colon metastásico al hígado.
Resultados preliminares. Soy J Clin Oncol 7(4):319–325
16. Friedman M, Cassidy M, Levine M, Phillips T, Spivack S, Resser KJ (1979) Modo combinado
terapia de la metástasis hepática. Cáncer 44:906–913
17. Lokich J, Kinsella T, Perri J, Malcolm A, Clouse M (1981) Radiación hepática concomitante y terapia con
pirimidina fluorada intraarterial: correlación de gammagrafía hepática, pruebas de función hepática y CEA
plasmático con respuesta tumoral. Cáncer 48(12):2569–2574
18. Yin H, Lu K, Qiao WB, Zhang HY, Sun D, You QS (2014) Radioterapia de hígado completo concurrente con
quimioterapia como tratamiento paliativo para pacientes colorrectales con metástasis hepáticas masivas y
múltiples: un estudio retrospectivo. Asian Pac J Cancer Anterior 15 (4): 1597–1602
19. Pan CC, Kavanagh BD, Dawson LA, Li XA, Das SK, Miften M, Ten Haken RK (2010)
Daño hepático asociado a la radiación. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3 suplementos):S94–100
20. Tomé WA, Fenwick JD (2004) Análisis de la enfermedad hepática inducida por radiación utilizando el modelo
Lyman NTCP: en relación con Dawson et al. IJROBP 2002;53:810821. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58 (4):
1318–1319
21. Seong J, Park HC, Han KH, Chon CY (2003) Resultados clínicos y factores pronósticos en la radioterapia
para el carcinoma hepatocelular irresecable: un estudio retrospectivo de 158 pacientes. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 55 (2): 329–336
22. Dawson LA, Normolle D, Balter JM, McGinn CJ, Lawrence TS, Ten Haken RK (2002)
Análisis de la enfermedad hepática inducida por radiación utilizando el modelo Lyman NTCP. Int J Radiat
23. Lightdale CJ, Wasser J, Coleman M, Brower M, Tefft M, Pasmantier M (1979) Anticoagulación
y dosis altas de radiación hepática: un informe preliminar. Cáncer 43(1):174–181
24. Tefft M, Mitus A, Das L, Vawter GF, Filler RM (1970) Irradiación del hígado en niños: revisión de la experiencia
en las fases aguda y crónica, y en el normal intacto y parcialmente resecado. Am J Roentgenol Radium Ther
Nucl Med 108(2):365–385
25. Li G, Wang J, Hu W, Zhang Z (2015) Lesión hepática inducida por radiación en radioterapia conformada
tridimensional (3DCRT) para cáncer gástrico recurrente posoperatorio o locorregional: factores de riesgo y
limitaciones de dosis. PLoS Uno 10(8):e0136288
26. Russell AH, Clyde C, Wasserman TH, Turner SS, Rotman M (1993) Irradiación hepática hiperfraccionada
acelerada en el manejo de pacientes con metástasis hepáticas: resultados del protocolo de aumento de
dosis RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (1): 117–123
27. Kwek JW, Iyer RB, Dunnington J, Faria S, Silverman PM (2006) Espectro de hallazgos de imágenes en el
abdomen después de la radioterapia. AJR Am J Roentgenol 187(5):1204–1211
28. Munden RF, Erasmus JJ, Smythe WR, Madewell JE, Forster KM, Stevens CW (2005)
Lesión por radiación en el hígado después de la radioterapia de intensidad modulada en pacientes con
mesotelioma: una apariencia inusual en la TC. AJR Am J Roentgenol 184(4):1091–1095
29. Yamasaki SA, Marn CS, Francis IR, Robertson JM, Lawrence TS (1995) Radioterapia localizada de dosis alta
para el tratamiento de tumores hepáticos malignos: hallazgos de la TC y su relación con la hepatitis por
radiación. AJR Am J Roentgenol 165(1):79–84
30. Willemart S, Nicaise N, Struyven J, van Gansbeke D (2000) Lesión hepática aguda inducida por radiación:
evaluación mediante TC helicoidal trifásica con contraste. Br J Radiol 73(869):544–546
31. Unger EC, Lee JK, Weyman PJ (1987) Tomografía computarizada y resonancia magnética de la hepatitis por radiación. Cómputo J
Ayudar a Tomogr 11(2):264–268
32. Suto Y, Kato T, Yoshida K, Sugihara S, Kamba M, Ohta YMRI (1996) Hallazgos en radiación
lesiones hepáticas inducidas. Yonago Acta Med 39:127–134
33. Chapman TR, Kumarapeli AR, Nyflot MJ, Bowen SR, Yeung RS, Vesselle HJ, Yeh MM, Apisarnthanarax S (2015)
Imágenes funcionales de la lesión hepática por radiación en un paciente con metástasis hepática: imágenes y
correlación patológica. J Gastrointestinal Oncol 6(3):E44–E47
34. Cao Y, Pan C, Balter JM, Platt JF, Francis IR, Knol JA, Normolle D, BenJosef E, Ten Haken RK, Lawrence TS
(2008) Función hepática después de la irradiación basada en imágenes de perfusión de la vena porta tomográfica
computarizada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70 (1): 154–160
35. Cao Y, Platt JF, Francis IR, Balter JM, Pan C, Normolle D, BenJosef E, Haken RK, Lawrence TS (2007) La
predicción de la disfunción hepática inducida por radiación usando una dosis local y un modelo de perfusión
venosa regional . Med Phys 34 (2): 604–612
36. Feng M, Smith DE, Normolle DP, Knol JA, Pan CC, BenJosef E, Lu Z, Feng MR, Chen J, Ensminger W, Lawrence
TS (2012) Un estudio clínico y farmacológico de fase I usando amifostina como un radioprotector en la radioterapia
de hígado completo de dosis escalada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (5): 1441–1447
37. Symon Z, Levi M, Ensminger WD, Smith DE, Lawrence TS (1 de junio de 2001) Radioprotección selectiva de
hepatocitos mediante infusiones sistémicas y en la vena porta de amifostina en un modelo de tumor de hígado de
rata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (2): 473–478
38. Gençel O, Naziroglu M, Celik O, Yalman K, Bayram D (2010) El selenio y la vitamina E modulan la toxicidad
hepática inducida por la radiación en ratas preñadas y no preñadas: efectos del blindaje de colemanita y hematita.
Biol Trace Elem Res 135(1–3):253–263
39. Guha C, Kavanagh BD (2011) Toxicidad de la radiación hepática: evitación y mejora. Semin Radiat Oncol 21(4):256–
263
40. Bearman SI, Lee JL, Barón AE, McDonald GB (1997) Tratamiento de la enfermedad venooclusiva hepática con
activador del plasminógeno tisular humano recombinante y heparina en 42 pacientes con trasplante de médula.
Sangre 89 (5): 1501–1506
41. Palmer KJ, Goa KL (1993) Defibrotide. Una revisión de sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas, y
su uso terapéutico en trastornos vasculares. Fármacos 45(2):259–294
42. Benimetskaya L, Wu S, Voskresenskiy AM, Echart C, Zhou JF, Shin J, Iacobelli M, Richardson P, Ayyanar K, Stein
CA (2008) Alteración de la angiogénesis por defibrotide: implicaciones para su mecanismo de acción en veno
enfermedad oclusiva. Sangre 112(10):4343–4352
43. Li N, Zhang L, Li H, Fang B (2010) Las células CD34+ humanas movilizadas por el factor estimulante de colonias
de granulocitos mejoran el daño hepático inducido por la radiación en ratones. Stem Cell Res Ther 1(3):22
44. Guha C, Sharma A, Gupta S, Alfieri A, Gorla GR, Gagandeep S, Sokhi R, RoyChowdhury N, Tanaka KE, Vikram
B, RoyChowdhury J (1999) Mejora del daño hepático inducido por radiación en ratas parcialmente
hepatectomizadas mediante trasplante de hepatocitos. Res. sobre el cáncer 59(23):5871–5874
Enteritis
15
Las complicaciones gastrointestinales agudas ocurren en el 80% de los pacientes en radioterapia

pélvica [1]. El intestino delgado parece ser más sensible a la radiación que el colon y el recto [2] y
también está expuesto incidentalmente con mayor frecuencia a la radiación durante el tratamiento de
órganos adyacentes debido a su ubicación dentro de la cavidad peritoneal.
Se informaron diferentes efectos secundarios intestinales en el ensayo de radioterapia

posoperatoria en cáncer de endometrio (PORTEC2), que encontró que entre 214 mujeres con cáncer
de endometrio tratadas con radioterapia de haz externo después de histerectomía abdominal total y
ovariectomía, las tasas de diarrea, fuga fecal la edad, la pérdida de sangre rectal y la distensión
abdominal aumentaron desde el inicio a una tasa del 22 %, 5,3 %, 1,8 % y 0,7 % entre 1 y 4 semanas
después del final del tratamiento, respectivamente [3] .
En un estudio de 107 pacientes con cáncer ginecológico, urológico o gastrointestinal dentro de la

pelvis que se sometieron a radioterapia, se evaluaron las toxicidades gastrointestinales agudas
durante el tratamiento. Se encontró que el 94% de los pacientes desarrollaron hábitos intestinales
alterados, 80% heces sueltas, 74% frecuencia, 65% gases difíciles, 60% dolor, más del 48% angustia,
44% tenesmo, más del 40% restricciones en la actividad diaria, 39% urgencia, 37% incontinencia
fecal y 40% requirió medicación antidiarreica [4].
15.1 Mecanismo
El epitelio intestinal es una sola capa de células columnares que contienen unidades de cripta
vellosidades. Las protuberancias vellosas aumentan la superficie de absorción del intestino delgado.
Las células madre indiferenciadas que proliferan rápidamente se encuentran en criptas que se dividen
y se convierten en otras células diferenciadas, incluidos los enterocitos que migran al epitelio velloso.
Las unidades de las criptasvellosidades tienen una organización sustancialmente degenerada
después de la lesión por radiación.

DOI 10.1007/9783319559506_15
146 15 enteritis
La radiación induce inicialmente la detención mitótica en las células madre. Las capas celulares de la
superficie de la cripta se hinchan con la contracción nuclear y se producen cambios citoplasmáticos
degenerativos y necrosis. Las vellosidades se acortan con una disminución en el número de células de
enterocitos y la longitud y el número de microvellosidades, lo que conduce a una reducción de la capacidad de absorción.
Se produce una reacción inflamatoria aguda, migración de leucocitos (principalmente leucocitos
polimorfonucleares y eosinófilos), aumento de la permeabilidad microvascular, hiperemia y edema que
causan daño tisular y ruptura de la mucosa y, en última instancia, se desarrollará ulceración [2] . El
crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado también puede ocurrir durante la radioterapia
pélvica en algunos pacientes y probablemente esté relacionado con síntomas gastrointestinales [5].
El epitelio dañado da como resultado una absorción deficiente de sales biliares, grasas, carbohidratos,
proteínas y vitamina B12 durante la radioterapia [6].
El patrón de motilidad del intestino delgado también cambia durante la radioterapia. El mecanismo
exacto de este cambio sigue sin estar claro. Algunos mecanismos propuestos están relacionados con la
alteración en la liberación, actividad y sensibilidad de los neurotransmisores, lesiones en la mucosa y
cambios en la absorción de agua y electrolitos o alteraciones en la función de las células del músculo liso [7,
8].
15.2 Temporización
Síntomas como calambres y diarrea generalmente se desarrollan alrededor de 1 a 2 semanas después del
inicio de la radioterapia (5 a 12 Gy en radioterapia fraccionada) [9, 10], y su punto máximo se alcanza entre
la cuarta y la quinta semana [10]. Los síntomas disminuyen gradualmente en gravedad dentro de las 2 a 6
semanas posteriores al tratamiento [11, 12], pero podrían durar más [13].
La dosis de radiación y el volumen del intestino delgado expuesto a la radiación se correlacionan con la
incidencia y la gravedad de la enteritis aguda [14, 15]. Las asas del intestino delgado se mueven libremente
dentro de la cavidad peritoneal, y no es posible definir parámetros de dosisvolumen exactos que sean
consistentes durante todo el curso de la radioterapia. Kavanagh et al. encontraron que la toxicidad aguda
grave del intestino delgado podría prevenirse si el volumen del intestino delgado que recibe dosis de
radiación de más de 15 Gy se mantiene por debajo de 120 ml (D15 < 120 ml) cuando las asas intestinales
están contorneadas como un volumen de tejido normal; sin embargo, si toda la cavidad peritoneal se
considera como volumen del intestino delgado, el volumen que recibe más de 45 Gy debe mantenerse por
debajo de 195 ml (D45 < 195 ml) [9].
La quimioterapia concomitante con la radioterapia aumenta el riesgo de todos los grados de enteritis
aguda, especialmente los grados más altos [16–18]. Una revisión sistemática de la toxicidad aguda y tardía
de la quimiorradiación concomitante para el cáncer de cuello uterino informó un aumento del doble en las
toxicidades gastrointestinales agudas de grado 3 y 4 en pacientes tratadas con quimiorradioterapia en lugar
de radiación sola [18] .
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un factor de riesgo conocido de toxicidad inducida por
radiación en el intestino delgado, aunque hay muy pocos datos disponibles. La irradiación puede
exacerbar los síntomas de la EII; La EII también aumenta significativamente los efectos secundarios
agudos y tardíos de la radioterapia. La toxicidad gastrointestinal aguda que provoca el cese de la
radiación fue superior al 20 % en un estudio retrospectivo de 28 pacientes con EII que se
sometieron a irradiación pélvica o abdominal de haz externo, y no hubo diferencia en las
toxicidades agudas entre los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Se recomienda
que la radiación se utilice con precaución en estos pacientes [19]. Si la radioterapia es obligatoria,
se deben hacer esfuerzos para preservar el tejido gastrointestinal normal. La selección de la
posición adecuada del paciente, el simulador de tomografía computarizada (TC) con agente de
contraste y el uso de técnicas de tratamiento más conformadas son efectivos para determinar el
volumen y las dosis irradiados en el tracto gastrointestinal.
La cirugía abdominal previa está relacionada con el riesgo de enteritis aguda debido a un
mayor volumen y asa fija de intestino delgado dentro del campo de radiación [20, 21]. El tipo de
cirugía puede ser importante en este punto de vista. En un estudio retrospectivo de 120 pacientes
con cáncer de recto que recibieron quimiorradiación, la diarrea grave inducida por la radiación fue
más común en pacientes con procedimientos de preservación del esfínter que con resección
abdominoperineal [22].
Se ha informado que el índice de masa corporal bajo [14] y el género femenino [22] están
asociados con enteritis inducida por radiación.
No se ha informado que la diabetes, la hipertensión, la edad, el diseño del campo y el número
(técnica de dos, tres o cuatro campos) aumenten significativamente la toxicidad aguda de la
radiación pélvica [11].
La lesión aguda del intestino delgado se manifiesta principalmente con diarrea con o sin
calambres abdominales durante o poco tiempo después de la radioterapia. La diarrea secundaria
a la enteritis aguda por radiación puede estar asociada con una menor absorción de sales biliares,
vitamina B12, lactosa, grasas y un tránsito intestinal más rápido [13]. Pueden presentarse náuseas
y vómitos, distensión abdominal y pérdida del apetito [10, 13]. La pérdida de peso puede ser un
hallazgo secundario. En raras ocasiones, los síntomas obstructivos o la perforación intestinal
debido a una enteritis aguda profunda pueden ocurrir y requerir una intervención quirúrgica,
especialmente en pacientes con una enfermedad inflamatoria subyacente [23].
15.5 Puntuación
El Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) y la Organización Europea para la Investigación

y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) han clasificado todos los síntomas relacionados con el
tejido pélvico y gastrointestinal inferior en la categoría de puntuación única (Tabla 15.1) [24 ] .
La diarrea es el síntoma principal de la enteritis inducida por radiación y la Tabla 15.2

muestra los Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos (CTCAE) v4, que clasifica
la diarrea en cinco grados [25].
148 15 enteritis
Tabla 15.1 Toxicidad gastrointestinal inferior de RTOG/EORTC
Definición
Grado 1 Mayor frecuencia o cambio en la calidad de los hábitos intestinales que no requieren medicación/
malestar rectal que no requiere analgésicos
Grado 2 Diarrea que requiere fármacos parasimpáticolíticos (p. ej., Lomotil)/secreción mucosa que no
requiere toallas sanitarias/dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos
Grado 3 Diarrea que requiere soporte parenteral/mucosidad severa o secreción sanguinolenta
Necesidad de toallas sanitarias/distensión abdominal (la radiografía de placa plana muestra
asas intestinales distendidas)
Grado 4 Obstrucción aguda o subaguda, fístula o perforación; Sangrado GI que requiere
transfusión; dolor abdominal o tenesmo que requiere descompresión del tubo o derivación
intestinal
Tabla 15.2 CTCAE v4, puntaje de diarrea
Definición
Grado 1 <4 deposiciones por día sobre el valor inicial; aumento leve en el rendimiento de la ostomía en comparación con la línea de base
Grado 2 De cuatro a seis deposiciones por día por encima del valor inicial; aumento moderado en el rendimiento de la ostomía en
comparación con la línea de base
Grado 3 ≥7 deposiciones por día sobre el valor inicial; incontinencia; hospitalización indicada; severo
aumento en el rendimiento de la ostomía en comparación con la línea de base; limitar el autocuidado ADL (actividades
de la vida diaria)
Grado 4 Consecuencias que amenazan la vida; intervención urgente indicada
Grado 5 Muerte
15.6 Prevención
Con frecuencia, se deben incluir diferentes volúmenes de intestino delgado en los portales de irradiación
cuando los tumores abdominales o pélvicos se tratan con radioterapia. Se debe intentar reducir el volumen
intestinal en los portales de radiación o al menos excluir la exposición a dosis altas mediante diversas técnicas,
como el posicionamiento del paciente, el uso de una tabla abdominal, el tratamiento con la vejiga llena o el uso
de técnicas de campos múltiples [ 26– 28].
El posicionamiento en decúbito prono en los dispositivos de tabla abdominal es una forma adecuada de
preservar el intestino delgado tanto en los planes de tratamiento 3DCRT (radioterapia conformada) como en
los planes de tratamiento IMRT (radioterapia de intensidad modulada) [29, 30], aunque puede aumentar el
volumen del intestino grueso en el campo de tratamiento cuando se utiliza la técnica de arco limitado [29].
Con la introducción de nuevas técnicas para la administración de radiación como la IMRT, el volumen del
intestino delgado con dosis altas de radiación y la toxicidad de la radiación resultante han disminuido [31–34].
Se han aplicado varias técnicas quirúrgicas para excluir el intestino del campo de radiación en pacientes
con radioterapia pélvica posoperatoria que han usado materiales protésicos (p. ej., malla absorbible o
expansores tisulares llenos de solución salina) o epiplón [35–37] . Estas intervenciones no se utilizan de forma
rutinaria en muchos centros [10].
La guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) recomienda el uso de
sulfasalazina sistémica en una dosis de 500 mg administrada por vía oral dos veces al día para prevenir la
enteropatía inducida por radiación en pacientes que reciben radioterapia en la pelvis.
15.7 Gestión 149
Hay muchas opciones preventivas que se han discutido en la literatura pero que no se pueden
recomendar debido a evidencia insuficiente [38–46].
Las fórmulas nutricionales elementales, las dietas bajas en lactosa, bajas en grasas y bajas en
fibra y las preparaciones de probióticos actualmente no pueden considerarse en la práctica clínica
como intervenciones profilácticas hasta que se realice una mejor determinación de su seguridad y
eficacia [42] .
La amifostina [39] y la vitamina E [40] antes de la radioterapia, así como los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina I (ACEi) y los inhibidores de la 3hidroximetilglutaril coenzima
A reductasa (estatinas) [41] durante la radioterapia parecen proporcionar protección contra la
toxicidad gastrointestinal inferior. Estos resultados primarios prometedores deben establecerse en
estudios futuros.
La glutamina es una fuente importante de energía para las células epiteliales intestinales y es
necesaria para la proliferación celular, la integridad de las células de la mucosa y la protección
inmunológica del intestino delgado [46, 47]. Se ha sugerido un efecto protector de la glutamina oral
sobre la mucosa del intestino delgado en varios estudios con resultados contradictorios [43–46].
No hay datos suficientes para sacar una conclusión definitiva.
Se han evaluado diferentes citoquinas y péptidos para proteger el tracto gastrointestinal de los
efectos secundarios de la radiación. Los efectos de protección del factor de crecimiento similar a la
insulina I (IGFI) sobre el daño por radiación de la mucosa del intestino delgado se han propuesto
en estudios con animales que necesitan una evaluación adicional [48–51]. Varios otros agentes,
incluidos inmunomoduladores (p. ej., orazipona, interleucina11) [37, 52], agentes tróficos como el
péptido 2 similar al glucagón y su análogo resistente a la dipeptidil peptidasa4 (DPPIV) teduglutida
[53] y otros Se proponen factores de crecimiento [54, 55] para modular la lesión del intestino delgado.
Se ha demostrado en estudios con animales que una variación diurna circadiana en el número
de células apoptóticas en la cripta intestinal afecta la frecuencia de enteritis inducida por radiación
[56, 57]. En un estudio aleatorizado de 229 pacientes con carcinoma de cuello uterino que recibieron
radioterapia por la mañana (8:00 a. m. a 10:00 a. m.) o por la noche (6:00 a 8:00 p. m.), la incidencia
general y la gravedad de la diarrea en los pacientes aumentaron con el tratamiento matutino en
comparación con el vespertino [38]. Actualmente no hay recomendación para esta observación en
la práctica clínica.
15.7 Gestión
El punto clave en el abordaje de los pacientes con diarrea inducida por radiación es determinar la
gravedad de la diarrea y el estado general del paciente. La diarrea de leve a moderada sin otros
síntomas y signos significativos se puede tratar en el ámbito ambulatorio con modificación de la
dieta, antidiarreicos y antiespasmódicos (ver más adelante). Todos estos pacientes deben ser
examinados cada 24 h [58].
Los pacientes con diarrea severa o diarrea leve a moderada persistente o la presencia de
algunos factores de advertencia como fiebre, deshidratación, calambres abdominales severos,
náuseas y vómitos, sepsis, neutropenia o sangre en las heces deben ser hospitalizados para ser
examinados de inmediato con sangre completa. recuento, examen y cultivo de heces, prueba de
electrolitos séricos y función renal y tratamiento agresivo con octreótido, terapia con antibióticos y
reposición de líquidos y electrolitos, según esté indicado [58].
150 15 enteritis
15.7.1 Modificación de la dieta
Se debe recomendar a los pacientes que mantengan una hidratación adecuada (35 ml/kg/
día) y comer alimentos ricos en proteínas pequeños y frecuentes. Deben evitarse el chocolate, el
alcohol, la cafeína, las sustancias que contienen sorbitol, los frijoles, las bebidas de alta osmolaridad,
los alimentos con fibra insoluble, incluidas las pieles de frutas y verduras crudas, los alimentos integrales
y multicereales, las especias fuertes y los alimentos extremadamente calientes/fríos. Una intolerancia
transitoria a la lactosa puede ocurrir en hasta el 45% de los pacientes que responden a evitar la leche y
los productos lácteos (una dieta restringida en lactosa) [5, 13, 59]. La malabsorción de grasas también
ocurre en muchos casos, lo que proporciona una justificación para el uso de una dieta baja en grasas [10].
La fibra soluble puede ayudar a desarrollar la consistencia de las heces (p. ej., frutas sin piel, avena,
salvado y cebada) [59].
15.7.2 Antidiarreicos
La loperamida se usa a menudo como agente antidiarreico de primera línea. Si la diarrea no responde
al uso de loperamida después de 48 h, se ha demostrado que la octreótida es eficaz [10]. Se ha
informado que la octreótida parece ser más eficaz que el difenoxilato y la atropina en el tratamiento de
la diarrea inducida por radiación [60].
La loperamida debe iniciarse con una dosis inicial de 4 mg, luego 2 mg después de cada deposición
blanda o cada 4 h; el tratamiento debe continuarse durante toda la duración de la radioterapia con la
dosis estándar. Si la diarrea no se resuelve a las 24 h, se debe considerar aumentar la dosis 2 mg cada
2 h, sin exceder los 16 mg/día (8 mg/día para la automedicación). Estos pacientes deben ser evaluados
más a fondo con análisis de heces y análisis de sangre. La suplementación oral o la hidratación
intravenosa pueden estar indicadas en pacientes según su estado general, los resultados de las
pruebas de laboratorio y el estado de deshidratación. Es posible que se requiera un retraso en el
tratamiento según el criterio del médico.
Si no se observa mejoría dentro de las 48 h, se suspende la loperamida y se inicia el tratamiento de
segunda línea con octeotide 100 μg por vía subcutánea (SC) tres veces al día [10, 59, 61].
La colestiramina es una resina de alto peso molecular no absorbible que se une irreversiblemente
a las sales biliares. Algunos estudios han respaldado la eficacia de la colestiramina en el tratamiento de
la diarrea aguda y crónica en pacientes tratados con radioterapia [62, 63].
Se ha observado que la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas por agentes de sulfasalazina
puede aliviar la diarrea causada por otras razones además de la radiación, y esto llevó a evaluar la
aspirina en la diarrea inducida por radiación. Existe evidencia limitada al respecto y no se recomienda
una guía para su uso [62, 64, 65].
15.8 Antiespasmódicos
Un agente antiespasmódico anticolinérgico podría aliviar los calambres intestinales.

Referencias 151
Referencias
1. Andreyev J (2005) Complicaciones gastrointestinales de la radioterapia pélvica: ¿son de alguna

¿importancia? Tripa 54 (8): 1051–1054
2. Carr KE (2001) Efectos del daño por radiación en la morfología intestinal. Int Rev Citol
208:1–119
3. Nout RA, Putter H, JürgenliemkSchulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LC, van der SteenBanasik EM et al (2009)
Calidad de vida después de la radioterapia pélvica o la braquiterapia vaginal para el ensayo de cáncer de
endoma: primeros resultados del PORTEC aleatorizado 2 ensayo. J Clin Oncol 27(21):3547–3556
4. Khalid U, McGough C, Hackett C, Blake P, Harrington KJ, Khoo VS et al (2006) Un cuestionario de
enfermedad intestinal inflamatoria modificado y el cuestionario de incontinencia de Vaizey son medidas más
sensibles de toxicidad gastrointestinal aguda durante la radioterapia pélvica que la clasificación RTOG. Int J
5. Wedlake L, Thomas K, McGough C, Andreyev H (2008) Crecimiento excesivo de bacterias en el intestino
delgado e intolerancia a la lactosa durante la radioterapia pélvica radical: un estudio observacional. Eur J
Cancer 44(15):2212–2217
6. Berthrong M, Fajardo LF (1981) Lesión por radiación en patología quirúrgica: Parte II. Alimenticio
tracto. Am J Surg Pathol 5(2):153–178
7. Otterson MF, Sarna SK, Moulder JE (1988) Efectos de dosis fraccionadas de radiación ionizante en la
actividad motora del intestino delgado. Gastroenterología 95(5):1249–1257
8. Summers R, Kent TH, Osborne J (1970) Efectos de las drogas, obstrucción ileal e irradiación en la propulsión
gastrointestinal de ratas. Universidad de Iowa, ciudad de Iowa
9. Kavanagh BD, Pan CC, Dawson LA, Das SK, Li XA, Ten Haken RK et al (2010) Efectos de dosisvolumen de
radiación en el estómago y el intestino delgado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3):S101–S1S7
10. Stacey R, Green JT (2014) Enfermedad del intestino delgado inducida por radiación: últimos avances y
orientación clínica. Ther Adv Chronic Dis 5(1):15–29
11. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, WárlámRodenhuis CC, De Winter KA,
Lutgens LC, van den Bergh AC, van der SteenBanasik E, Beerman H, van Lent M, PORTEC Grupo de
estudio, La radioterapia posoperatoria en el carcinoma de endometrio (2001) La morbilidad del tratamiento
para pacientes con cáncer de endometrio en estadio I: resultados de un ensayo aleatorizado. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 51 (5): 1246–1255
12. Newman A, Blendis L, Katsaris J, Charlesworth M, Walter L (1973) Lesión del intestino delgado en
mujeres que han recibido radioterapia pélvica. Lanceta 302 (7844): 1471–1473
13. Yeoh E, Horowitz M, Russo A, Muecke T, Robb T, Maddox A et al (1993) Efecto de la irradiación pélvica en
la función gastrointestinal: un estudio longitudinal prospectivo. Am J Med 95(4):397–406
14. Minsky BD, Conti JA, Huang Y, Knopf K (1995) Relación de la toxicidad gastrointestinal aguda y el volumen
del intestino delgado irradiado en pacientes que reciben terapia de modalidad combinada para el cáncer de
recto. J Clin Oncol 13 (6): 1409–1416
15. Roeske JC, Bonta D, Mell LK, Lujan AE, Mundt AJ (2003) Un análisis dosimétrico de la toxicidad
gastrointestinal aguda en mujeres que reciben radioterapia de intensidad modulada para toda la pelvis.
16. Claves HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL et al (1999)
Cisplatino, radiación e histerectomía adyuvante en comparación con radiación e histerectomía adyuvante
para el carcinoma de cuello uterino voluminoso en estadio IB. N Engl J Med 340(15):1154–1161
17. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al (1999) Radiación pélvica con
quimioterapia simultánea en comparación con radiación pélvica y paraaórtica para el cáncer de cuello uterino
de alto riesgo. N Engl J Med 340(15):1137–1143
18. Kirwan JM, Symonds P, Green JA, Tierney J, Collingwood M, Williams CJ (2003) Una revisión sistemática
de la toxicidad aguda y tardía de la quimiorradiación concomitante para el cáncer de cuello uterino.
152 15 enteritis
19. Willett CG, Ooi CJ, Zietman AL, Menon V, Goldberg S, Sands BE et al (2000) Toxicidad aguda y tardía de
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a irradiación por neoplasias abdominales y
pélvicas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46 (4): 995–998
20. Gallagher MJ, Brereton HD, Rostock RA, Zero JM, Zekoski DA, Poyss LF et al (1986) Un estudio prospectivo
de técnicas de tratamiento para minimizar el volumen del intestino delgado pélvico con reducción de los
efectos agudos y tardíos asociados con la irradiación pélvica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1565–1573
21. Huang EY, Sung CC, Ko SF, Wang CJ, Yang KD (2007) Los diferentes efectos de volumen de la toxicidad del
intestino delgado durante la irradiación pélvica entre pacientes ginecológicas con y sin cirugía abdominal: un
estudio prospectivo con dosimetría basada en tomografía computarizada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (3):
732–739
22. Rödel C, Fietkau R, Keilholz L, Grabenbauer G, Kessler H, Martus P et al (1997) La toxicidad aguda de la
radioquimioterapia simultánea del carcinoma rectal. Strahlenther Onkol 173 (8): 415–421
23. Schofield PF, Holden D, Carr N (1983) Enfermedad intestinal después de la radioterapia. JR Soc Med
76(6):463–466
31 (5): 1341–1346
25. NCI, NIH, DHHS (2009) Criterios de terminología común para eventos adversos v4.0. Nacional
Instituto del Cáncer, Bethesda, MD
26. Gunderson LL, Russell AH, Llewellyn HJ, Doppke KP, Tepper JE (1985) Planificación del tratamiento para el
cáncer colorrectal: radiación y técnicas quirúrgicas y valor de las radiografías del intestino delgado. Int J
27. Green N (1983) La prevención de la lesión del intestino delgado en el cáncer ginecológico. Radiación interna J
28. Acker JC, Marks LB (1995) La falta de impacto de la irradiación pélvica en la movilidad del intestino delgado:
implicaciones para la planificación del tratamiento con radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (5): 1473–
1475
29. Adli M, Mayr NA, Kaiser HS, Skwarchuk MW, Meeks SL, Mardirossian G et al (2003) ¿La posición prona
reduce la dosis en el intestino delgado en la radiación pélvica con radioterapia de intensidad modulada para
el cáncer ginecológico? Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 230–238
30. Martin J, Fitzpatrick K, Horan G, McCloy R, Buckney S, O'Neill L et al (2005) El tratamiento con un dispositivo
de placa abdominal reduce significativamente el volumen del intestino delgado irradiado y da como resultado
una toxicidad aguda baja en la radioterapia adyuvante para el cáncer ginecológico: resultados de un estudio
prospectivo. Radiother Oncol 74(3):267–274
31. Urbano MTG, Henrys AJ, Adams EJ, Norman AR, Bedford JL, Harrington KJ et al (2006)
La radioterapia de intensidad modulada en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado reduce el
volumen de intestino tratado a dosis altas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65(3):907–916
32. Kachnic LA (2007) Quimiorradiación adyuvante para el cáncer de recto localizado: tendencias actuales y
direcciones futuras. Gastrointest Cancer Res 1(4 Supl 2):S64–S72
33. Mundt AJ, Roeske JC, Lujan AE, Yamada SD, Waggoner SE, Fleming G et al (2001) Experiencia clínica inicial
con radioterapia de intensidad modulada a toda la pelvis en mujeres con neoplasias malignas ginecológicas.
Ginecol Oncol 82(3):456–463
34. Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Fleming G et al (2002)
Radioterapia pélvica total de intensidad modulada en mujeres con neoplasias malignas ginecológicas. Int J
35. Nguyen B, Hamper U (1997) Prótesis pélvica de silicona para la prevención de la enteritis por radiación:
Características de EE. UU. y CT. Imágenes del abdomen 22(2):175–177
36. Dasmahapatra KS, Swaminathan AP (1991) El uso de una malla biodegradable para prevenir lesiones en el
intestino delgado asociadas con la radiación. Arch Surg 126 (3): 366–369
37. Choi HJ, Lee HS (1995) Efecto de la hamaca del pedículo omental en la protección contra la enteropatía
inducida por radiación en pacientes con cáncer de recto. Dis Colon Recto 38(3):276–280
Referencias 153
38. Shukla P, Gupta D, Bisht SS, Pant MC, Bhatt ML, Gupta R et al (2010) Variación circadiana en la mucositis
intestinal inducida por radiación en pacientes con carcinoma de cuello uterino. Cáncer 116(8):2031–2035
39. Athanassiou H, Antonadou D, Coliarakis N, Kouveli A, Synodinou M, Paraskevaidis M et al (2003) Efecto protector
de la amifostina durante la radioterapia fraccionada en pacientes con carcinomas pélvicos: resultados de un
ensayo aleatorizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4): 1154–1160
40. Empey LR, Papp JD, Jewell LD, Fedorak RN (1992) Efectos protectores de la mucosa de la vitamina E y el
misoprostol durante la enteritis aguda inducida por radiación en ratas. Dig Dis Sci 37(2):205–214
41. Wedlake LJ, Silia F, Benton B, Lalji A, Thomas K, Dearnaley DP et al (2012) Evaluación de la eficacia de las
estatinas y los inhibidores de la ECA para reducir la toxicidad gastrointestinal en pacientes que reciben
radioterapia por neoplasias malignas pélvicas. Eur J Cancer 48(14):2117–2124
42. Wedlake L, Shaw C, Whelan K, Andreyev H (2013) Revisión sistemática: la eficacia de las intervenciones
nutricionales para contrarrestar la toxicidad gastrointestinal aguda durante la radioterapia pélvica terapéutica.
Alimento Pharmacol Ther 37(11):1046–1056
43. Klimberg VS, Souba WW, Dolson DJ, Salloum RM, Hautamaki RD, Plumley DA et al (1990)
La glutamina profiláctica protege la mucosa intestinal de las lesiones por radiación. Cáncer 66(1):62–68
44. VidalCasariego A, CallejaFernández A, CanoRodríguez I, Cordido F, BallesterosPomar MD (2015) Efectos de

la glutamina oral durante la radioterapia abdominal en la enteritis crónica por radiación: un ensayo controlado
aleatorizado. Nutrición 31(1):200–204
45. Conejo IM, Castillejo AR, de Dios NR, Arnalot PF, Latiesas JS, Galán JL et al (2011)
Prevención de la enteritis aguda por radiación: eficacia y tolerancia de la glutamina. Clin Transl Oncol 13(10):760–
763
46. VidalCasariego A, CallejaFernández A, de UrbinaGonzález JJO, CanoRodríguez I, Cordido F, Ballesteros
Pomar MD (2014) Eficacia de la glutamina en la prevención de la enteritis por radiación aguda: un ensayo
controlado aleatorizado. J Parenter Enteral Nutr 38(2):205–213
47. Rao R, Samak G (2012) Papel de la glutamina en la protección de las uniones estrechas epiteliales intestinales.
J Epithel Biol Pharmacol 5 (suplemento 1M7): 47–54
48. Vázquez I, GómezDeSegura IA, Grande AG, Escribano A, GonzalezGancedo P, Gómez A et al (1999) Efecto
protector de la dieta enriquecida más la administración de hormona de crecimiento sobre la lesión intestinal
inducida por radiación y sobre su patrón evolutivo en La rata. Dig Dis Sci 44 (11): 2350–2358
49. Wilkins HR, Ohneda K, Keku TO, D'Ercole AJ, Fuller CR, Williams KL et al (2002) Reducción de la apoptosis
espontánea e inducida por irradiación en el intestino delgado de ratones transgénicos IGFI.
Am J Physiol Gastrointest Fisiol hepático 283(2):G457–G464
50. Mylonas PG, Matsouka PT, Papandoniou EV, Vagianos C, Kalfarentzos F, Alexandrides TK (2000) La hormona
del crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina I protegen las células intestinales de la apoptosis
inducida por la radiación. Mol Cell Endocrinol 160(1):115–122
51. Howarth G, Fraser R, Frisby C, Schirmer M, Yeoh E (1997) Efectos de la administración del factor I de crecimiento
similar a la insulina en la enteritis por radiación en ratas. Scand J Gastroenterol 32(11):1118–1124
52. Boerma M, Wang J, Burnett AF, Santin AD, Roman JJ, HauerJensen M (2007) La administración local de
interleucina11 mejora la lesión por radiación intestinal en ratas. Cáncer Res 67(19):9501–9506
53. Booth C, Booth D, Williamson S, Demchyshyn L, Potten CS (2004) La teduglutida ([Gly2] GLP 2) protege las
células madre del intestino delgado del daño por radiación. Cell Prolife 37(6):385–400
54. Khan WB, Shui C, Ning S, Knox SJ (1997) Mejora de la supervivencia de células madre intestinales murinas
después de la irradiación con factor de crecimiento de queratinocitos. Res. radiada 148(3):248–253
55. Matthews MA, Watkins D, Darbyshire A, Carson WE, Besner GE (2013) El factor de crecimiento similar al EGF
que se une a la heparina (HBEGF) protege los intestinos de la lesión intestinal inducida por la radioterapia. J
Pediatr Surg 48(6):1316–1322
56. Ijiri K, Potten C (1990) El ritmo circadiano para el número y la sensibilidad de la apoptosis inducida por radiación
en las criptas del intestino delgado del ratón. Int J Radiat Biol 58(1):165–175
154 15 enteritis
57. Ijiri K, Potten CS (1988) Ritmos circadianos en la incidencia de células apoptóticas y número de células
clonogénicas en las criptas intestinales después de la radiación usando condiciones de luz normal e invertida.
58. Lawrence TS, Rosenberg SA (2015) El cáncer de DeVita, Hellman y Rosenberg: principios y
práctica de la oncología. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, Pensilvania
59. Halperin EC, Brady LW, Wazer DE, Perez CA (2013) Principios y práctica de Perez & Brady
de oncología radioterápica. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, Pensilvania
60. Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H (2002) La eficacia de la octreotida en el tratamiento de
la diarrea aguda inducida por radiación: un estudio controlado aleatorizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys
54 (1): 195–202
61. Loperamida: referencia de Medscape. http://reference.medscape.com/drug/imodiumkpekii
loperamida342041
62. Heusinkveld RS, Manning MR, Aristizábal SA (1978) Control de la diarrea inducida por radiación
con colestiramina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4 (7): 687–690
63. Condon JR, Wolverson RL, South M, Brinkley D (1978) Diarrea por radiación y colestiramina. Posgrado
Med J 54 (638): 838–839
64. Mennie A, Dalley V (1973) Aspirina en la diarrea inducida por radiación. Lanceta 301 (7812): 1131
65. Mennie A, Dalley V, Dinneen L, Collier H (1975) Tratamiento de gastrointes inducida por radiación
distrés tinal con acetilsalicilato. Lanceta 306 (7942): 942–943
Cistitis por radiación dieciséis
La cistitis por radiación es una complicación de la radioterapia pélvica que enfrentan los pacientes
cuando son tratados por cáncer de vejiga u otros cánceres pélvicos.
Existe una amplia gama de incidencia de cistitis por radiación debido a la variación en la técnica de
radiación, los parámetros de tiempodosisvolumen, la naturaleza subjetiva de los síntomas y la
diversidad en la recopilación y el informe de los datos de los pacientes entre los estudios que evaluaron
la cistitis por radiación [1] .
Hasta el 7090% de los pacientes con cáncer de vejiga experimentan síntomas genitourinarios
agudos durante la radioterapia [219]. El cáncer de próstata es la segunda causa más común de cistitis
inducida por radiación (41–100 %) [20–30], seguido del cáncer de cuello uterino (20–25 %) [31–35] y el
cáncer de recto (35–53 %) [36, 37].
16.1 Mecanismo
La pared de la vejiga tiene tres capas bien definidas que incluyen la mucosa (urotelio, membrana basal
y lámina propia), la muscularis propria y la adventicia/serosa.
El urotelio humano se considera un tejido epitelial de transición que aumentó su diferenciación celular
desde las células basales en la membrana basal hasta las células superficiales de
capa superficial o apical [38]. Las células superficiales conocidas como células paraguas están unidas
entre sí con uniones estrechas de membrana celular. La superficie apical de las células paraguas está
cubierta casi en su totalidad por placas rígidas (conocidas como membrana unitaria asimétrica o AUM)
que consisten en un grupo de proteínas transmembrana llamadas uroplaquinas (UP), es decir, UPIa,
UPIb, UPII y UPIII [ 39– 42].
Entre estas partículas, UPIII es una subunidad principal de las placas uroteliales que juegan un papel
papel clave en la estructura urotelial [43].
El urotelio también contiene un glicosaminoglicano (GAG) luminal con carga negativa llamado capa
mucosa que cubre las células paraguas en la parte superior de la membrana apical [44].

DOI 10.1007/9783319559506_16
156 16 Cistitis por radiación
Los GAG pueden estar en una forma no sulfatada como el ácido hialurónico (HA) o una forma
sulfatada como el sulfato de heparán y la heparina, el sulfato de condroitina (CS), el sulfato de dermatán
y el sulfato de queratán [45] .
Las uniones estrechas entre las células paraguas, las placas uroteliales y la capa de
glucosaminoglucanos (GAG) forman una barrera eficaz contra las concentraciones urinarias de
electrolitos y no electrolitos en la mucosa de la vejiga [46, 47].
Los datos sobre los mecanismos subyacentes de los efectos agudos de la radiación en la vejiga
urinaria son limitados. La barrera de urotelio de la vejiga se ve afectada por la radiación. En pacientes
con cistitis por radiación se ha informado una disminución en el número de células paraguas [48],
pérdida de la capa UPIII superficial [48] y daño de la capa GAG [49, 50] .
Sin embargo, debido a la lenta tasa de renovación celular del epitelio de la vejiga (en el rango de 42 a
350 días) [46, 51], la destrucción tisular macroscópica no ocurre en la cistitis por radiación temprana
[48].
Tras el deterioro de la barrera del urotelio, las sustancias de la orina se infiltran en la pared de la
vejiga y producen más lesiones por inducción de la respuesta inflamatoria, proliferación de mastocitos,
activación, desgranulación y liberación de histamina, vasodilatación y también hinchazón eritematosa
[48] . El contenido de iones de la orina, la histamina y otras sustancias inflamatorias irritan las
terminaciones nerviosas dentro de la pared de la vejiga [52]. Esta barrera dañada también es susceptible
a una infección secundaria que podría producir más lesiones [53].
Las respuestas moleculares, incluido el aumento de la síntesis de moléculas de adhesión

intercelular (ICAM1) [54] y la prostaglandina [55], provocaron un aumento de las reacciones inflamatorias
y el edema del músculo detrusor y una disminución de la capacidad de la vejiga. Todos estos eventos
finalmente producen síntomas de vejiga hiperactiva.
16.2 Temporización
Los primeros síntomas de los efectos tempranos de la radiación en la vejiga urinaria generalmente
ocurren de 4 a 6 semanas después de que comienza el tratamiento. Suelen ser leves y transitorios. Se
ha encontrado que la toxicidad vesical aguda de grado 2 o superior puede tardar un promedio de 6
semanas (rango 221 semanas) después de la finalización del tratamiento para mejorar [55, 56], pero
el 520% de los pacientes pueden desarrollar daño vesical de 6 meses a 10 años después del
tratamiento [57]. El riesgo de daño vesical tardío depende de la morbilidad genitourinaria previa a la
radioterapia [4], antecedentes de tabaquismo (≥1 paquete por día) [58], índice de masa corporal (>30
kg/m2 ) [58], cualquier tipo de procedimiento antes de la radiación [59] y una dosis alta por fracción [60]
que van más allá del alcance de este libro.
El riesgo de daño vesical agudo aumenta con la puntuación de morbilidad genitourinaria previa a la
No se ha demostrado que la quimioterapia administrada junto con la radioterapia aumente
significativamente el riesgo de complicaciones vesicales agudas [12, 34, 62],
mientras que el uso de la terapia hormonal en el cáncer de próstata se ha asociado con complicaciones
genitourinarias más agudas [4, 61].
La dosis total de radiación, la dosis máxima en la vejiga y un mayor volumen de la vejiga expuesta
a la radiación se asocian con un mayor riesgo de toxicidad aguda [29, 63, 64].
No se ha informado que el tiempo de tratamiento y la dosis por fracción estén relacionados con la
lesión vesical aguda [56, 65].
No se ha informado que otros factores clínicos como la edad, la resección transuretral de la
próstata antes de la radioterapia, la diabetes mellitus y el tabaquismo estén asociados con la
toxicidad vesical aguda [4, 56], aunque algunos de ellos, como se mencionó anteriormente, están
relacionados con la toxicidad vesical tardía . toxicidad.
Los síntomas de la cistitis por radiación durante la fase de reacción temprana incluyen polaquiuria,
nocturia, urgencia, disuria y hematuria [66].
Urgencia: deseo repentino y apremiante de orinar, que es difícil de aplazar

Incontinencia: pérdida involuntaria de orina con sensación de urgencia
Frecuencia: Orinar más de ocho veces durante el día
Nocturia: Necesidad de despertarse más de una vez por la noche para orinar
La infección bacteriana puede complicar el cuadro clínico.

El examen directo del urotelio demuestra edema de la mucosa, hiperemia,
e inflamación.
16.5 Puntuación
Los criterios de puntuación de morbilidad vesical inducida por radiación del Grupo de Oncología de
Radioterapia (RTOG) se presentan en la Tabla 16.1 [67].
Tabla 16.1 Puntuación de morbilidad vesical RTOG
Grado 1 Frecuencia de micción o nocturia dos veces antes del tratamiento hábito/disuria, urgencia no
requiriendo medicación
Grado 2 Frecuencia de micción o nicturia que es menos frecuente que cada hora. Disuria, urgencia y
espasmo vesical que requieren anestesia local (p. ej., Pyridium)
Grado 3 Frecuencia con urgencia y nocturia cada hora o más frecuencia/disuria, dolor pélvico o espasmo de
la vejiga que requiere narcóticos regulares y frecuentes/hematuria macroscópica con/sin
eliminación de coágulos
Grado 4 Hematuria que requiere transfusión/obstrucción vesical aguda no secundaria a coágulo
paso, ulceración o necrosis
16.6 Prevención
Los síntomas agudos de la lesión de la vejiga por radiación suelen ser autolimitados y manejables [68],
pero la prevención de estos síntomas es importante porque se asocian con un impacto marcado en la
calidad de vida y una mayor aparición de toxicidades tardías [56].
16.6.1 Conservación de la vejiga
Con la introducción de nuevas técnicas de radioterapia, como la radioterapia de intensidad modulada

(IMRT) o la radioterapia guiada por imágenes (IGRT), mejora la conformidad con el tratamiento y la
preservación del tejido normal, lo que minimiza el riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento.
Se ha encontrado una reducción significativa en la toxicidad vesical aguda en pacientes con cáncer de
próstata, cuello uterino y recto tratados con este tratamiento altamente conformal versus radioterapia
conformal 3D (3DCRT) [69–73] .
Se han propuesto diferentes parámetros de dosisvolumen para predecir toxicidades genitourinarias
agudas. Por ejemplo, se ha informado que la dosis máxima (Dmax) de la vejiga en el estudio del cáncer
de próstata [29] y el volumen de la vejiga que recibe 35 Gy o más en el cáncer de recto [36] tienen
correlaciones significativas con el riesgo de toxicidad vesical aguda.
16.6.2 Instilación intravesical
Las instilaciones intravesicales de GAG que incluyen ácido hialurónico [73] y sulfato de condroitina [74]
en pacientes sometidos a radioterapia pueden reducir los síntomas de la vejiga hiperactiva debido al
recubrimiento del urotelio de la vejiga y la prevención del daño celular por irritantes urinarios.
El esquema de tratamiento propuesto de sulfato de condroitina consiste en instilaciones semanales

de 40 ml de una solución de sulfato de condroitina al 0,2 % durante la radioterapia en una clínica
ambulatoria después de un curso de radioterapia (al menos 2 días después de la quimioterapia). Por lo
general, se usa un catéter de un solo uso para vaciar la vejiga y luego llenarla con la solución de 40 ml.
Se pide a los pacientes que no orinen al menos 2 horas después de la instilación [74].
El esquema de tratamiento propuesto de prescripción de ácido hialurónico intravesical es instilaciones
de 40 mg/50 mL de ácido hialurónico intravesical. Las instilaciones deben comenzar 1 semana antes de
comenzar la radioterapia y luego instilaciones semanales hasta 4 semanas después de completar la
radioterapia [73].
16.7 Gestión
En general, se debe alentar a todos los pacientes con síntomas agudos de cistitis por radiación a que
aumenten la ingesta de líquidos. Puede resultar en una dilución del irritante de la orina y prevenir
infecciones del tracto urinario [75].
16.7 Gestión 159
La cistitis aguda por radiación a menudo responde a la terapia sintomática. Los anticolinérgicos han
sido el pilar del tratamiento de los síntomas de almacenamiento, como la polaquiuria.
Otras opciones de tratamiento incluyen analgésicos como la fenazopiridina y el bloqueador alfa1 [66].
16.7.1 Anticolinérgicos
Los agentes anticolinérgicos bloquean los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos y
suprimen las contracciones de los músculos de la vejiga [76]. Estos agentes mejoran el almacenamiento de
la vejiga y alivian los síntomas.
La oxibutinina y la tolterodina se usan ampliamente para los síntomas de la vejiga hiperactiva. Son
bloqueadores de los receptores muscarínicos no específicos y pueden causar efectos secundarios al actuar
en otras partes del cuerpo (p. ej., boca u ojos secos, estreñimiento o náuseas). La oxibutinina y la tolterodina
parecen tener efectos similares en la mejoría de los síntomas de los pacientes, pero tienen un menor riesgo
de abstinencia y sequedad de boca [76, 77]. Las preparaciones de liberación prolongada de estos
medicamentos están disponibles y se asocian con una eficacia similar y un menor riesgo de sequedad de
boca [76, 77]. hiosciamina es otro agente anticolinérgico que se usa para tratar la cistitis. Datos para
comparar hiosciamina faltan otros fármacos anticolinérgicos.
Cloruro de oxibutinina:
Liberación inmediata: 5 mg PO dos a tres veces al día; sin exceder 5 mg PO cuatro
veces al día [78]
Liberación prolongada: 5 a 10 mg PO al día; se puede aumentar en 5 mg/día a intervalos semanales, sin
exceder los 30 mg/día [78]
Tolterodina:
Liberación inmediata: 2 mg PO q12h [79]

Liberación prolongada: 2–4 mg PO una vez al día [79]
El cloruro de oxibutinina y la tolterodina están contraindicados en pacientes con obstrucción o retención

gástrica o urinaria, íleo paralítico, colitis ulcerosa grave y glaucoma de ángulo estrecho no controlado [78,
79].
16.7.2 Bloqueador Alfa1
La tamsulosina es un bloqueador específico de α1A que induce la relajación selectiva del músculo detrusor
y mejora la distensibilidad de la vejiga [80]. La tamsulosina puede ser el fármaco preferido para prescribir
sobre otros bloqueadores apha1 como la prazosina debido a su perfil de efectos secundarios más aceptable
y una mayor satisfacción del paciente [81].
Uso: 0,4 mg PO una vez al día, 30 min después de la misma comida todos los días [82];
debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria [82].
16.7.3 Analgésicos
La fenazopiridina es un analgésico urinario que se excreta en la orina. e induce un analgésico

local efecto.
Uso: 100–200 mg PO después de las comidas tres veces al día [83].
La fenazopiridina está contraindicada en caso de hipersensibilidad al fármaco, hepatitis grave
e insuficiencia renal (CrCl <50 ml/min) [83].
16.7.4 GAG intravesical
Se ha encontrado daño a la capa GAG en el mecanismo de la cistitis por radiación.

El GAG intravesical podría unirse a la superficie de la vejiga dañada y reducir los síntomas de la
cistitis por radiación. La molécula de glicosaminoglicano no se absorbe en el cuerpo y no penetra
en la vejiga y permanece en la superficie de la mucosa [84].
Se ha obtenido una amplia experiencia clínica con formulaciones que contienen sulfato de
condroitina, ácido hialurónico o una combinación de sulfato de condroitina y ácido hialurónico en
la cistitis por radiación tardía [50]. Se necesitan más ensayos para determinar el beneficio de
estos agentes en la cistitis aguda por radiación.
Referencias
1. Marks LB, Carroll PR, Dugan TC, Anscher MS (1995) La respuesta de la vejiga urinaria, la uretra y el uréter a
la radiación y la quimioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5): 1257–1280
2. Turgeon GA, Souhami L, Cury FL, Faria SL, Duclos M, Sturgeon J et al (2014)
Radioterapia de intensidad modulada hipofraccionada en modalidad de tratamiento combinado para la
preservación de la vejiga en pacientes de edad avanzada con cáncer de vejiga invasivo. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 88 (2): 326–331
3. Jie S, Xia L, Fuquan Z, Ke H, Xiaorong H, Xin L et al (2009) Resultado de la radioterapia conformada
tridimensional para 109 pacientes con cáncer de vejiga. Chino. J Radiat Oncol 18(2):115–119
4. Tester W, Porter A, Asbell S, Coughlin C, Heaney J, Krall J et al (1993) Programa de modalidad combinada con
posible preservación de órganos para el carcinoma de vejiga invasivo: resultados del protocolo RTOG 8512.
5. Ploussard G, Daneshmand S, Efstathiou JA, Herr HW, James ND, Rödel CM et al (2014)
Análisis crítico de la preservación de la vejiga con terapia trimodal en el cáncer de vejiga con invasión muscular:
una revisión sistemática. Eur Urol 66(1):120–137
6. Arias F, Domı́nguez MA, Martı́nez E, Illarramendi JJ, Miquelez S, Pascual I et al (2000)
Quimiorradioterapia para el carcinoma de vejiga que invade los músculos. Informe final de un único programa
institucional de conservación de órganos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (2): 373–378
7. Danesi DT, Arcangeli G, Cruciani E, Altavista P, Mecozzi A, Saracino B et al (2004)
Tratamiento conservador del carcinoma de vejiga invasivo mediante resección transuretral, quimioterapia de
infusión intravenosa prolongada y radioterapia hiperfraccionada. Cáncer 101(11):2540–2548
Referencias 161
8. Chen WC, Liaw CC, Chuang CK, Chen MF, Chen CS, Lin PY et al (2003) Cisplatino, 5fluorouracilo,
leucovorina y radioterapia concurrentes para el cáncer de vejiga invasivo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56
(3): 726–733
9. Hussain MH, Glass TR, Forman J, Sakr W, Smith DC, AlSarraf M et al (2001) Combinación de cisplatino, 5
fluorouracilo y radioterapia para casos de cáncer de vejiga irresecable o médicamente no apto localmente
avanzado: un Grupo de Oncología del Suroeste Estudiar. J Urol 165(1):56–61
10. Kragelj B, ZaletelKragelj L, Sedmak B, Čufer T, Červek J (2005) Estudio de fase II de radioquimioterapia
con vinblastina en el cáncer de vejiga invasivo. Radiother Oncol 75(1):44–47
11. Hussain S, Stocken D, Peake D, Glaholm J, Zarkar A, Wallace D et al (2004) Resultados a largo plazo de un
estudio de fase II de quimiorradioterapia sincrónica en el cáncer de vejiga con invasión muscular avanzada.
Br. J. Cancer 90(11):2106–2111
12. James ND, Hussain SA, Hall E, Jenkins P, Tremlett J, Rawlings C et al (2012) Radioterapia con o sin
quimioterapia en el cáncer de vejiga con invasión muscular. N Engl J Med 366(16):1477–1488
13. Mitin T, Hunt D, Shipley WU, Kaufman DS, Uzzo R, Wu CL et al (2013) Cirugía transuretral y radiación dos
veces al día más paclitaxelcisplatino o fluorouracilocisplatino con preservación vesical selectiva y
quimioterapia adyuvante para pacientes con cáncer de vejiga músculo invasivo (RTOG 0233): un ensayo
aleatorizado multicéntrico de fase 2. Lancet Oncol 14(9):863–872
14. Hagan MP, Winter KA, Kaufman DS, Wajsman Z, Zietman AL, Heney NM et al (2003) RTOG 9706: informe
inicial de un ensayo de fase I–II de conservación selectiva de la vejiga usando TURBT, irradiación acelerada
dos veces al día sensibilizada con cisplatino y quimioterapia combinada adyuvante con MCV. Int J Radiat
15. Kaufman DS, Winter KA, Shipley WU, Heney NM, Wallace HJ, Toonkel LM et al (2009)
Estudio de fase III RTOG (9906) de pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular sometidos a
cirugía transuretral, paclitaxel, cisplatino y radioterapia dos veces al día seguida de preservación vesical
selectiva o cistectomía radical y quimioterapia adyuvante. Urología 73(4):833–837
16. Gogna NK, Matthews JH, Turner SL, Mameghan H, Duchesne GM, Spry N et al (2006)
Eficacia y tolerabilidad de dosis bajas semanales simultáneas de cisplatino durante el tratamiento con
radiación del carcinoma de células de transición vesical invasivo muscular localizado: un informe de dos
estudios secuenciales de fase II del Grupo de oncología radioterápica Trans Tasman. Radiother Oncol 81(1):9–17
17. Kaufman DS, Winter KA, Shipley WU, Heney NM, Chetner MP, Souhami L et al (2000) Los resultados
iniciales en el cáncer de vejiga que invade los músculos de RTOG 9506: ensayo de fase I/II de cirugía
transuretral más radioterapia con cisplatino y 5fluorouracilo concurrentes seguidos de preservación selectiva
de la vejiga o cistectomía dependiendo de la respuesta inicial. Oncólogo 5(6):471–476
18. Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M et al (2002) Tratamiento de
modalidad combinada y preservación selectiva de órganos en el cáncer de vejiga invasivo: resultados a
largo plazo. J Clin Oncol 20(14):3061–3071
19. Majewski W, Tarnawski R (2009) Toxicidad aguda y tardía en la radioterapia radical para la vejiga
cáncer. Clin Oncol 21(8):598–609
20. Peeters ST, Heemsbergen WD, van Putten WL, Slot A, Tabak H, Mens JW et al (2005) Complicaciones
agudas y tardías después de la radioterapia para el cáncer de próstata: resultados de un ensayo
aleatorizado multicéntrico que compara 68 Gy con 78 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (4): 1019–1034
21. Harsolia A, Vargas C, Yan D, Brabbins D, Lockman D, Liang J et al (2007) Predictores de toxicidad urinaria
crónica después del tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia conformada tridimensional
adaptativa: análisis de dosisvolumen de una fase II estudio de escalada de dosis. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 69 (4): 1100–1109
22. Deville C, Both S, Hwang WT, Tochner Z, Vapiwala N (2010) Toxicidades clínicas y parámetros dosimétricos
después de la radioterapia de intensidad modulada en toda la pelvis versus solo en la próstata para el
cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (3): 763–772
23. Matzinger O, Duclos F, Van den Bergh A, Carrie C, Villà S, Kitsios P et al (2009) Toxicidad aguda de la
radioterapia curativa para el cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio y alto en el ensayo
EORTC 22991. Eur J Cáncer 45(16):2825–2834
24. Bastasch MD, Teh BS, Mai WY, McGary JE, Grant IIIWH, Butler EB (2006) Tolerancia del balón
endorrectal en 396 pacientes tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para el cáncer
de próstata. Am J Clin Oncol 29(1):8–11
25. Deville C, Both S, Bui V, Hwang WT, Tan KS, Schaer M et al (2012) Toxicidad gastrointestinal y
genitourinaria aguda de la radioterapia de intensidad modulada guiada por imágenes para el cáncer de
próstata usando un globo endorrectal lleno de agua todos los días. Radiación Oncol 7(1):76
26. Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, Rossi CJ, Miller DW, Adams JA et al (2005) Comparación de dosis
convencional versus radioterapia conformada de dosis alta en adenocarcinoma de próstata clínicamente
localizado: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 294(10):1233–1239
27. Viani GA, Stefano EJ, Afonso SL (2009) Dosis de radiación superiores a las convencionales en el
tratamiento del cáncer de próstata localizado: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Int J
28. Dearnaley DP, Sydes MR, Langley RE, Graham JD, Huddart RA, Syndikus I et al (2007) La toxicidad
temprana de la radioterapia conformada a dosis escalada versus estándar con supresión androgénica
neoadyuvante para pacientes con cáncer de próstata localizado: resultados de la Ensayo MRC RT01
(ISRCTN47772397). Radiother Oncol 83(1):31–41
29. Vora SA, Wong WW, Schild SE, Ezzell GA, Halyard MY (2007) Análisis del control bioquímico y factores
pronósticos en pacientes tratados con radioterapia conformada tridimensional de dosis baja o
radioterapia de intensidad modulada de dosis alta para cáncer de próstata localizado. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 68 (4): 1053–1058
30. Budäus L, Bolla M, Bossi A, Cozzarini C, Crook J, Widmark A et al (2012) Resultados funcionales y
complicaciones después de la radioterapia para el cáncer de próstata: un análisis crítico de la literatura.
Eur Urol 61(1):112–127
31. Mitchell PA, Waggoner S, Rotmensch J, Mundt AJ (1998) Cáncer de cuello uterino en ancianos tratados
con radioterapia. Gynecol Oncol 71(2):291–298
32. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, Malfetano JH, Hannigan EV, Fowler WC Jr y otros (1999)
Comparación aleatoria de fluorouracilo más cisplatino versus hidroxiurea como complemento de la
radioterapia en el carcinoma de cuello uterino en estadio IIBIVA con ganglios linfáticos paraaórticos
negativos: un estudio del Grupo de Oncología Ginecológica y el Grupo de Oncología del Suroeste. J
Clin Oncol 17 (5): 1339–1348
33. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Deppe G, Maiman MA et al (1999) Radioterapia y
quimioterapia simultáneas basadas en cisplatino para el cáncer de cuello uterino localmente avanzado.
N Engl J Med 340(15):1144–1153
34. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al (1999) Radiación pélvica con
quimioterapia simultánea en comparación con radiación pélvica y paraaórtica para el cáncer de cuello
uterino de alto riesgo. N Engl J Med 340(15):1137–1143
35. Eifel PJ (ed) (2006) Quimiorradioterapia en el tratamiento del cáncer de cuello uterino. Semin Radiat
Oncol 16(3):177–185
36. Appelt AL, Bentzen SM, Jakobsen A, Vogelius IR (2015) Dosisrespuesta de la toxicidad urinaria aguda
de la quimiorradioterapia preoperatoria de ciclo prolongado para el cáncer de recto. Acta Oncol 54(2):179–
186
37. Minsky BD, Cohen AM, Kemeny N, Enker WE, Kelsen DP, Reichman B y otros (1992)
Terapia de modalidad combinada del cáncer de recto: disminución de la toxicidad aguda con el abordaje
preoperatorio. J Clin Oncol 10(8):1218–1224
38. Jost SP, Gosling JA, Dixon JS (1989) La morfología del urotelio de la vejiga humana normal.
J Anat 167:103–115
39. Kong XT, Deng FM, Hu P, Liang FX, Zhou G, Auerbach AB et al (2004) Funciones de las uroplacinas
en la formación de placa, agrandamiento de células paraguas y enfermedades del tracto urinario. J Cell
Biol 167(6):1195–1204
40. Zhou G, Liang FX, Wang Z, Liao Y, Ghiso J, LuqueGarcia JL et al (2012) MAL facilita la incorporación
de vesículas exocíticas que liberan uroplaquina en la membrana apical de las células paraguas
uroteliales. Mol Biol Cell 23 (7): 1354–1366
Referencias 163
41. Kachar B, Liang F, Lins U, Ding M, Wu XR, Stoffler D et al (1999) Análisis tridimensional de la partícula de
placa urotelial de 16 nm: exposición de la superficie luminal, interacción cabeza a cabeza preferencial y
formación de bisagras. J Mol Biol 285(2):595–608
42. Kreft ME, Jezernik K, Kreft M, Romih R (2009) Tráfico de membrana plasmática apical en superficie
Células del urotelio vesical. Ann NY Acad Sci 1152 (1): 18–29
43. Hu P, Deng FM, Liang FX, Hu CM, Auerbach AB, Shapiro E et al (2000) La ablación del gen uro plakin III
produce placas uroteliales pequeñas, fuga urotelial y reflujo vesicoureteral.
J Cell Biol 151(5):961–972
44. Janssen D, Schalken J, ten Dam G, Heesakkers J (2010) 1036 la línea celular urotelial RT4 expresa una capa
de glicosaminoglicano (GAG) en su superficie exterior; un modelo in vitro para la capa GAG de la vejiga. J
Urol 183(4):e403
45. Damiano R, Cicione A (2011) El papel del hialuronato de sodio y el sulfato de condroitina de sodio en el
tratamiento de la enfermedad de la vejiga. Ther Adv Urol 3(5):223–232
46. Stewart F (1986) Mecanismo de daño y reparación de la vejiga después del tratamiento con radiación y
fármacos citostáticos. Br J Cancer Suplemento 7:280–291
47. Chen I, Tong Y (2007) El urotelio: un nuevo objetivo en urología. JTUA 18(1):12–16
48. Jaal J, Dörr W (2006) Daño inducido por radiación a la barrera urotelial del ratón. Radiother Oncol
80(2):250–256
49. Parsons CL, Zupkas P, Parsons JK (2001) Sensibilidad al potasio intravesical en pacientes con
Cistitis intersticial y síndrome uretral. Urología 57(3):428–432
50. Madersbacher H, van Ophoven A, van Kerrebroeck PE (2013) Terapia de reabastecimiento de capas GAG
para formas crónicas de cistitis con glicosaminoglicanos intravesicales: una revisión.
NeurourolUrodyn 32(1):9–18
51. Stewart FA, Denekamp J, Hirst D (1980) Cinética de proliferación de la vejiga de ratón después
irradiación. Cell Prolife 13(1):75–89
52. Cervigni M, Natale F, Nasta L, Padoa A, Voi RL, Porru D (2008) Una terapia intravesical combinada con ácido
hialurónico y condroitina para el síndrome de vejiga dolorosa refractaria/cistitis intersticial. Int Urogynecol J
19 (7): 943–947
53. Cervigni MKP, Oliveira P, Tarricone R, Guzman S (2014) Reposición de glicosaminoglicanos
terapia: justificación del uso y evidencia actual. EMJUrol 1: 41–47
54. Jaal J, Brüchner K, Hoinkis C, Dörr W (2004) Variaciones inducidas por radiación en la expresión urotelial de
la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM1): asociación con cambios en la función de la vejiga urinaria.
55. Jaal J, Dörr W (2006) Cambios inflamatorios inducidos por radiación en la vejiga del ratón: el papel
de ciclooxigenasa2. J Urol 175(4):1529–1533
56. Yoshimura Ri, Iwata M, Shibuya H, Sakai Y, Kihara K (2006) Toxicidad genitourinaria aguda y tardía de la
radioterapia conformal para el cáncer de próstata. Radiat Med 24(8):553–559
57. Stewart F, Lundbeck F, Oussoren Y, Luts A (1991) Daño por radiación agudo y tardío en la vejiga del ratón:
una comparación de la frecuencia de micción y la cistometría. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (5): 1211–1219
58. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H (2002) Correlación de los antecedentes de
tabaquismo y otras características de los pacientes con las principales complicaciones de la radioterapia
pélvica para el cáncer de cuello uterino. J Clin Oncol 20(17):3651–3657
59. Viswanathan AN, Yorke ED, Marks LB, Eifel PJ, Shipley WU (2010) Efectos de dosisvolumen de radiación de
la vejiga urinaria. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(3):S116–S122
60. Lindholt J, Hansen P (1986) Carcinoma prostático: complicaciones de la radiación de megavoltaje
terapia. Br J Urol 58(1):52–54
61. Peeters ST, Hoogeman MS, Heemsbergen WD, Slot A, Tabak H, Koper PC y otros (2005)
Volumen y efectos hormonales para los efectos secundarios agudos del recto y la vejiga durante la
radioterapia conformada para el cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 1142–1152
62. Kirwan JM, Symonds P, Green JA, Tierney J, Collingwood M, Williams CJ (2003) Una revisión sistemática de
la toxicidad aguda y tardía de la quimiorradiación concomitante para el cáncer de cuello uterino.
63. Valicenti RK, Winter K, Cox JD, Sandler HM, Bosch W, Vijayakumar S et al (2003) RTOG 9406: ¿es la adición
de la terapia hormonal neoadyuvante a la terapia conformal 3D escalada en dosis?
radioterapia para el cáncer de próstata asociada con la toxicidad del tratamiento? Int J Radiat Oncol Biol Phys
57 (3): 614–620
64. Dearnaley D, Hall E, Lawrence D, Huddart R, Eeles R, Nutting C et al (2005) Estudio piloto de fase III de
escalada de dosis usando radioterapia conformada en cáncer de próstata: control de PSA y efectos
secundarios. Br. J. Cancer 92(3):488–498
65. Horwich A, Dearnaley D, Huddart R, Graham J, Bessell E, Mason M et al (2005) Ensayo aleatorizado de
radioterapia acelerada para el cáncer de vejiga invasivo localizado. Radiother Oncol 75(1):34–43
66. Giannitsas K, Athanasopoulos A (2015) Terapias intravesicales para la cistitis por radiación. Actual
Urología 8(4):169–174
31 (5): 1341–1346
68. Smit SG, Heyns CF (2010) Manejo de la cistitis por radiación. Rev. Nat. Urol 7(4):206–214
69. Arbea L, Ramos LI, MartínezMonge R, Moreno M, Aristu J (2010) Radioterapia de intensidad modulada
(IMRT) vs. radioterapia conformada 3D (3DCRT) en cáncer de recto localmente avanzado (LARC):
comparación dosimétrica e implicaciones clínicas. Radiación Oncol 5(1):17
70. Michalski JM, Yan Y, WatkinsBruner D, Bosch W, Winter K, Galvin JM et al (2013)
Análisis de toxicidad preliminar de 3DCRT versus IMRT en el brazo de dosis alta del ensayo de cáncer de
próstata RTOG 0126. Int J Radiat Oncol Biol Phys. doi:10.1016/j.ijrobp.2013.07.041
71. Gill S, Thomas J, Fox C, Kron T, Rolfo A, Leahy M et al (2011) Toxicidad aguda en pacientes con cáncer de
próstata tratados con y sin radioterapia guiada por imágenes. Radiación Oncol 6(1):145
72. Tao Y, Lefkopoulos D, Ibrahima D, Bridier A, Polizzi Mdel P, Wibault P et al (2008)
Comparación de la contribución de la dosis a los tejidos pélvicos normales entre las técnicas de radioterapia
convencionales, conformadas y de intensidad modulada en el cáncer de próstata. Acta Oncol 47(3):442–450
73. Patino EG, Garrido NS, Caneda LC, Gomez EC, Pazos AV, Ferreira AV et al (2008) Efecto protector sobre la
mucosa de la vejiga urinaria del ácido hialurónico intravesical en pacientes con cáncer de cérvix tratadas con
radioterapia pélvica, quimioterapia semanal y dosis altas tasa de braquiterapia.
Braquiterapia 7(2):152–153
74. Hazewinkel MH, Stalpers LJ, Dijkgraaf MG, Roovers JPW (2011) Las instilaciones vesicales profilácticas con
sulfato de condroitina al 0,2 % pueden reducir los síntomas de la cistitis aguda por radiación en pacientes que
reciben radioterapia por neoplasias malignas ginecológicas. Int Urogynecol J 22(6):725–730
75. Bosch PC, Bosch DC (2014) Tratamiento de la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical como
enfermedad. Rev Urol 16(2):83–87
76. Hesch K (ed) (2007) Agentes para el tratamiento de la vejiga hiperactiva: una revisión de la clase terapéutica.
Proc (Baylor Univ Med Cent) 20(3):307–314
77. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, HaySmith EJC (2012) Qué fármaco anticolinérgico para los
síntomas de vejiga hiperactiva en adultos. Libro Cochrane. doi:10.1002/14651858.
CD005429.pub2
78. oxibutinina—Referencia de Medscape [Internet]. referencia.medscape.com
79. tolterodina—Referencia de Medscape [Internet]. referencia.medscape.com
80. Ruggieri MR, Braverman AS, Pontari MA (2005) Uso combinado de antagonistas αadrenérgicos y muscarínicos
para el tratamiento de la disfunción miccional. J Urol 174(5):1743–1748
81. Hajebrahimi S, Asrbadr YA, Azaripour A, SadeghiBazargani H (2011) Efecto de tamsulosina versus prazosin
en parámetros clínicos y urodinámicos en mujeres con dificultad para vaciar: un ensayo clínico aleatorizado.
Revista internacional de medicina general 4:35–39
82. tamsulosina—Referencia de Medscape [Internet]. referencia.medscape.com
83. Azo Standard, Pyridium—Referencia de Medscape [Internet]. referencia.medscape.com
84. Kyker KD, Coffman J, Hurst RE (2005) Los glicosaminoglicanos exógenos cubren la hoja dañada
der superficies en vejiga de ratón dañada experimentalmente. BMC Urol 5(1):1
Proctitis por radiación

17
El recto es el órgano más afectado durante la radioterapia pélvica debido a su posición fija en la
parte central de la cavidad pélvica [1]. La proctitis aguda por radiación ocurre en más del 75% de
los pacientes durante la radioterapia pélvica [2]. Se ha informado la interrupción del tratamiento
debido a proctitis aguda grave por radiación en el 1020% de los pacientes que reciben radioterapia
pélvica [3, 4].
17.1 Mecanismo
La lesión colorrectal aguda inducida por radiación afecta a todos los compartimentos de la mucosa,
incluidos el epitelio, las células caliciformes y la lámina propia.
La detención mitótica ocurre en las células madre epiteliales que proliferan rápidamente en las
criptas mucosas y conduce al agotamiento celular; acortamiento, estrechamiento y pérdida de
criptas; superficie erosionada del epitelio; y la mucosa se rompe. Se produce infiltración de células
inflamatorias del epitelio por células neutrófilas y eosinofílicas. Se desarrollan criptitis debido a la
infiltración de neutrófilos a través de la pared de la cripta y abscesos en la cripta por acumulación
de eosinófilos. Se reduce el número de células caliciformes y se produce atrofia glandular.
Se produce una inflamación significativa de la lámina propia con congestión de los vasos y conduce
a hiperemia, edema y ulceración [57].
Los mediadores inflamatorios, incluidos los eicosanoides, se inducen en el recto como una
respuesta temprana a la lesión por radiación directa o secundariamente al daño de la mucosa y
conducen a un aumento en la infiltración y activación de células inflamatorias, la permeabilidad
capilar y la gravedad de la proctitis [8] .
Se ha informado que varios factores relacionados con el paciente están asociados con la proctitis
aguda por radiación, como pacientes de menor edad (menos de 60 años) [9], presencia de
hemorroides, diabetes [10] y enfermedades inflamatorias del intestino [11] (consulte el capítulo . 15).

DOI 10.1007/9783319559506_17
166 17 Proctitis por radiación
Factores relacionados con el tratamiento, incluidos múltiples factores dosimétricos de radiación

(como el porcentaje de volumen del recto que recibe más de 30, 35 y 60 Gy, la dosis rectal media, el
porcentaje de volumen del canal anal que recibe 15 Gy, la longitud del recto irradiado a dosis de 5 Gy ,
y más) [9, 10, 12] y la quimioterapia concurrente se proponen como factores relacionados con la
probabilidad de proctitis aguda por radiación [13].
17.3 Temporización
Los primeros síntomas pueden desarrollarse durante la primera o la segunda semana de radioterapia
[14] y aumentar en frecuencia y gravedad a lo largo del ciclo de radioterapia [5]. Los síntomas, incluida
la disfunción anorrectal, generalmente se resuelven dentro de los 2 a 3 meses posteriores a la
finalización del tratamiento [4].
17.4 Síntomas
La proctitis aguda por radiación se manifiesta por una mayor frecuencia y urgencia de defecar, dolor
rectal, tenesmo, secreción mucosa y, con menor frecuencia, sangrado e incontinencia fecal [3, 15]. La
urgencia fecal y la incontinencia se asocian con alteraciones en la función del esfínter y reducción de
las presiones mínima basal y media de contracción en la manometría anorrectal [3]. Los síntomas o
condiciones médicas preexistentes del paciente pueden empeorar durante la radioterapia. Las
hemorroides preexistentes pueden inflamarse y exacerbar los síntomas del paciente.
Las reacciones de la piel perianal ocurren en pacientes con esta área presente en los portales de
radiación que se presenta con los cambios en la piel que se analizan en el cap. 1.
La mucosa edematosa con patrón vascular visible y friable es el cambio morfológico más común
que se observa endoscópicamente en su puntuación máxima en la fase aguda de la proctitis por
radiación [5]. Con poca frecuencia, se pueden observar hemorragias espontáneas o úlceras visibles
[14].
17.5 Puntuación
El Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) y la clasificación de toxicidad de la radiación de la

Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) clasifican todos los
síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal inferior en una sola categoría de puntuación (Tabla
17.1) [16 ] .
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versión 4.0 clasi
clasifica la proctitis (ya sea aguda o crónica) en cinco grados (Tabla 17.2) [17]:
Tabla 17.1 Clasificación de toxicidad de la radiación RTOG/EORTC para el tracto gastrointestinal inferior
Definición
Grado 1 Mayor frecuencia o cambio en la calidad de los hábitos intestinales que no requieren medicación/
malestar rectal que no requiere analgésicos
Diarrea de grado 2 que requiere fármacos parasimpaticolíticos (p. ej., Lomotil)/secreción mucosa que no requiere
toallas sanitarias/dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos
Grado 3 Diarrea que requiere soporte parenteral/mucosidad severa o secreción sanguinolenta
Necesidad de toallas sanitarias/distensión abdominal (la radiografía de placa plana muestra asas
intestinales distendidas)
Grado 4 Obstrucción aguda o subaguda, fístula o perforación; Sangrado GI que requiere
transfusión; dolor abdominal o tenesmo que requiere descompresión del tubo o derivación intestinal
Tabla 17.2 Clasificación de proctitis CTCAE v4
Definición
Grado 1 Malestar rectal, intervención no indicada

Síntomas de grado 2 (p. ej., molestias en el recto, sangre o mucosidad); intervención medica
indicado; AVD instrumental limitante
Grado 3 Síntomas severos; urgencia fecal o incontinencia fecal; limitar el autocuidado y las AVD
Grado 4 Consecuencias que amenazan la vida; intervención urgente indicada
Grado 5 Muerte
17.6 Prevención
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) puede reducir el volumen irradiado del recto y
mejorar la proctitis aguda inducida por radiación en comparación con la radioterapia conformada
3D (3DCRT). Sin embargo, los parámetros de dosisvolumen no cambian significativamente en el
cáncer de recto tratado con IMRT debido al gran volumen de recto incluido en el volumen objetivo
de los campos de tratamiento [18–25].
La amifostina puede reducir la proctitis aguda inducida por radiación en pacientes que reciben
radioterapia pélvica y se recomienda una dosis de ≥340 mg/m2 por vía intravenosa para prevenir la
proctitis por radiación [26, 27]. También se ha informado que la aplicación intrarrectal y subcutánea
de amifostina son vías alternativas eficaces a la amifostina intravenosa en la protección contra el
daño rectal agudo inducido por la radiación [28–30].
Se han propuesto métodos de investigación que incluyen la inyección de ácido hialurónico [31,
32] y colágeno humano [33] en la grasa perirrectal, así como la inserción de un aplicador de globo
inflable en el recto [33, 34] en la radioterapia del cáncer de próstata para aumentar la distancia
entre el recto y la próstata y, en consecuencia, disminuir la dosis de radiación de la pared anterior
del recto y la proctitis.
El sucralfato es una sal básica de aluminio no absorbible de sulfato de sacarosa que se ha
propuesto en la prevención de la proctitis inducida por radiación debido a sus propiedades citoprotectoras.
propiedades, mejora de la angiogénesis y proliferación epitelial, protección de la mucosa denudada

y unión de ácidos biliares; sin embargo, varios estudios no encontraron un beneficio sustancial del
sucralfato oral o rectal en la reducción de los síntomas de la proctitis aguda por radiación [35, 36].
El misoprostol rectal, un análogo de la prostaglandina E1, es otro agente que se evalúa como
radioprotector de la proctitis aguda y proporciona resultados mixtos en estudios relacionados [37,
38]. Se ha demostrado que el ácido hialurónico (HA) rectal, uno de los principales mucopolisacáridos,
puede reducir la muerte de las células epiteliales y proporcionar un efecto positivo sobre la proctitis
por radiación [39].
Los compuestos de aminosalicilato que incluyen profármacos (sulfasalazina y balsalazida) o
agentes activos (mesalazina) tienen propiedades antiinflamatorias debido a su capacidad para
inhibir mediadores y células inflamatorias. La balsalazida se convierte en forma activa por las
bacterias colónicas después de la administración oral con una absorción sistémica mínima y tiene
más eficacia en pacientes con enfermedad de colon más distal debido a una alta concentración de
fármaco activo en la parte distal en comparación con otros agentes orales como la mesalazina [40] .
Se ha sugerido que la balsalazida oral puede prevenir o reducir los síntomas de la proctitis por
radiación en pacientes sometidos a irradiación por cáncer de próstata [41]. La mesalazina rectal no
mostró ningún efecto profiláctico sobre la proctitis inducida por radiación durante la radioterapia
para el carcinoma de próstata [42].
Los glucocorticosteroides no sistémicos, como el dipropionato de beclometasona (BDP), se han
sugerido como agentes eficaces para la prevención de la proctitis inducida por radiación debido a
sus propiedades antiinflamatorias y perfil farmacocinético más seguro en comparación con los
agentes sistémicos. Se necesitan más estudios para confirmar estos prometedores resultados
primarios [43].
No se puede recomendar el uso clínico profiláctico de sucralfato, misoprostol, HA, balsalazida,
mesalamina o BDP para la protección contra la proctitis por radiación según los resultados actuales.
Los enemas de butirato no han demostrado ningún beneficio para la prevención de la proctitis
aguda por radiación [44].
La calprotectina y la lactoferrina fecales son dos marcadores indicativos de inflamación intestinal
que son liberados por los neutrófilos intestinales migrados [45, 46]. Se ha demostrado que los
niveles fecales de calprotectina y lactoferrina aumentan durante la radioterapia pélvica y se asocian
con proctitis aguda por radiación en cánceres no colorrectales [47–49]. El aumento de los niveles
fecales de calprotectina y lactoferrina en el cáncer colorrectal limita su uso como marcador de
diagnóstico en este contexto [50, 51]. Otro marcador propuesto en este sentido es la concentración
de ADN humano que se excreta en las heces debido al daño de las células epiteliales [51]. Estos
factores son herramientas prometedoras que permiten monitorear el daño de la mucosa y modificar
el tratamiento con el objetivo de prevenir lesiones agudas.
17.7 Gestión
La proctitis aguda se puede tratar con modificación de la dieta, agentes tópicos y/o interrupción del
tratamiento en casos graves.
Referencias 169
La urgencia fecal o la incontinencia se pueden mejorar mediante la modificación de la dieta. Se

debe alentar a los pacientes a que tengan una cantidad adecuada de fibra soluble (p. ej., frutas sin
piel, avena, salvado, cebada) en su dieta reglamentaria. La fibra dietética aumenta el volumen de
las heces y mejora la consistencia y la viscosidad de las heces [52]. El tratamiento de la diarrea
concomitante puede ayudar a controlar la urgencia fecal o la incontinencia. Todas las modificaciones
dietéticas y medicamentos que se analizan para el tratamiento de la diarrea en la enteritis inducida
por radiación (cap. 15) podría ser eficaz en la mejora de los síntomas de estos pacientes. La
loperamida es particularmente útil en este contexto debido a su efecto positivo sobre la presión del
esfínter anal que ayuda en la continencia fecal [3, 53, 54].
Los datos actuales respaldan el uso de butirato como tratamiento médico eficaz de la proctitis
aguda por radiación. El enema de butirato (80 ml una vez al día o enemas de 40 ml dos veces al
día) puede mejorar los síntomas del paciente. El butirato, una forma distinta de ácido graso de
cadena corta, es la principal fuente de energía para los colonocitos y proporciona un efecto trófico
en la mucosa del colon al mejorar la proliferación y diferenciación de las células epiteliales [5557].
Otros agentes médicos como el sucralfato rectal y el enema de esteroides rectales más la
sulfasalazina oral pueden ser efectivos [58], pero no hay recomendaciones para usarlos en el
tratamiento de la proctitis por radiación. Debido a la alta incidencia de proctitis por radiación, existe
una necesidad sustancial de estudios adicionales para evaluar varios agentes tópicos solos o en
combinación con medicamentos orales, así como en combinación con diferentes agentes tópicos
con diferentes acciones en el tratamiento de la proctitis por radiación.
Se debe informar a los pacientes con reacción de la piel perianal que tengan una buena higiene
y usen baños de asiento varias veces al día. Se pueden usar agentes tópicos según la gravedad de
la reacción (ver cap. 1).
Referencias
1. Counter SF, Froese DP, Hart MJ (1999) Evaluación prospectiva de la terapia con formalina para la
proctitis por radiación. Am J Surg 177(5):396–398
2. Grodsky MB, Sidani SM (2015) Proctopatía por radiación. Cirugía Rectal Clin Colon
28(02):103–111
3. Yeoh E, Russo A, Botten R, Fraser R, Roos D, Penniment M et al (1998) Efectos agudos de la irradiación
terapéutica para el carcinoma de próstata en la función anorrectal. Tripa 43 (1): 123–127
4. Cotti G, Seid V, Araujo S, Kiss DR, HabrGama A (2003) Terapias conservadoras para la proctitis
hemorrágica por radiación: una revisión. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 58(5):284–292
5. Hovdenak N, Fajardo LF, HauerJensen M (2000) Proctitis aguda por radiación: un estudio copatológico
clínico secuencial durante la radioterapia pélvica. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (4): 1111–1117
6. Haboubi N, Rowland P, Schofield P (1988) Las características microscópicas de luz y electrónicas de la

proctitis inducida por radiación de fase temprana y tardía. Soy J Gastroenterol 83(10):1140–1144
7. Sedgwick D, Howard G, Ferguson A (1994) Patogénesis de la lesión por radiación aguda en el rec
turno Int J Color Dis 9(1):23–30
8. Cole A, Slater K, Sokal M, Hawkey C (1993) Cambios en el mediador inflamatorio rectal in vivo
con radioterapia en la pelvis. Tripa 34 (9): 1210–1214
9. Yang TJ, JH O, Son CH, Apte A, Deasy JO, Wu A et al (2013) Predictores de toxicidad gastrointestinal
aguda durante la quimiorradioterapia pélvica en pacientes con cáncer de recto. Cáncer gastrointestinal
Res 6(5–6):129–136
10. Valdagni R, Rancati T, Fiorino C, Fellin G, Magli A, Baccolini M et al (2008) Desarrollo de un conjunto de
nomogramas para predecir la toxicidad gastrointestinal inferior aguda para el cáncer de próstata 3DCRT. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 1065–1073
11. Fuccio L, Frazzoni L, Guido A (2015) Prevención de la enfermedad por radiación pélvica. World J Gastrointest
Pharmacol Ther 6(1):1–9
12. Peeters ST, Hoogeman MS, Heemsbergen WD, Slot A, Tabak H, Koper PC y otros (2005)
Volumen y efectos hormonales para los efectos secundarios agudos del recto y la vejiga durante la radioterapia
conformada para el cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4): 1142–1152
13. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O, Chapet O, ClosonDejardin MT et al (2006)
Radioterapia preoperatoria con o sin fluorouracilo y leucovorina concurrentes en cánceres rectales T34:
resultados de FFCD 9203. J Clin Oncol 24(28):4620–4625
14. Sharma B, Pandey D, Chauhan V, Gupta D, Mokta J, Thakur S (2005) Proctitis por radiación.
J Indio Acad Clin Med 6: 146–151
15. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, Sandler HM, Northouse L, Hembroff L et al (2008) Calidad de vida y
satisfacción con el resultado entre sobrevivientes de cáncer de próstata. N Engl J Med 358(12):1250–1261
31 (5): 1341–1346
17. NCI, NIH, DHHS (2009) Criterios terminológicos comunes para eventos adversos v4. 0. Nacional
Instituto del Cáncer, Bethesda, MD
18. Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, Lee HJ, Ling CC, Burman CM et al (2000) Experiencia clínica con
radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en el cáncer de próstata. Radiother Oncol 55(3):241–249
19. Lukovic J, Patil N, D'souza D, Millman B, Yaremko BP, Leung E et al (2016) Radioterapia de intensidad
modulada versus radioterapia conformada 3D para el cáncer ginecológico posoperatorio: ¿cubren el mismo
volumen objetivo de planificación? Cureo 8(1):e467
20. Ahamad A, D'Souza W, Salehpour M, Iyer R, Tucker SL, Jhingran A et al (2005) Radioterapia de intensidad
modulada después de la histerectomía: comparación con el tratamiento convencional y sensibilidad del efecto
de preservación del tejido normal al tamaño del margen . Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (4): 1117–1124
21. Yang B, Zhu L, Cheng H, Li Q, Zhang Y, Zhao Y (2012) Comparación dosimétrica de radioterapia de intensidad
modulada y radioterapia conformada tridimensional en pacientes con neoplasias malignas ginecológicas:
revisión sistemática y metanálisis. Radiación Oncol 7(1):1
22. Jabbour SK, Patel S, Herman JM, Wild A, Nagda SN, Altoos T et al (2012) La radioterapia de intensidad
modulada para el carcinoma rectal puede reducir las interrupciones del tratamiento y las visitas al departamento
de emergencias. Int J Surg Oncol 2012: 891067
23. Sharma NK, Li T, Chen DY, Pollack A, Horwitz EM, Buyyounouski MK (2011) La radioterapia de intensidad
modulada reduce la toxicidad gastrointestinal en pacientes tratados con terapia de privación de andrógenos
para el cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (2): 437–444
24. Arbea L, Ramos LI, MartínezMonge R, Moreno M, Aristu J (2010) Radioterapia de intensidad modulada
(IMRT) vs. radioterapia conformada 3D (3DCRT) en cáncer de recto localmente avanzado (LARC):
comparación dosimétrica e implicaciones clínicas. Radiación Oncol 5(1):1
25. Bazan JG, Hara W, Hsu A, Kunz PA, Ford J, Fisher GA et al (2011) Radioterapia de intensidad modulada
versus radioterapia convencional para el carcinoma de células escamosas del canal anal. Cáncer 117(15):3342–
3351
26. Athanassiou H, Antonadou D, Coliarakis N, Kouveli A, Synodinou M, Paraskevaidis M et al (2003) Efecto
protector de la amifostina durante la radioterapia fraccionada en pacientes con carcinomas pélvicos: resultados
de un ensayo aleatorizado. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4): 1154–1160
27. Peterson D, BoersDoets C, Bensadoun R, Herrstedt J (2015) Manejo de lesiones en la mucosa oral y
gastrointestinal: Pautas de práctica clínica ESMO para diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol 26
(Suplemento 5):v139–v151
28. Katsanos KH, Briasoulis E, Tsekeris P, Batistatou A, Bai M, Tolis C et al (2010) Estudio exploratorio aleatorizado
de fase II de amifostina profiláctica en pacientes con cáncer que reciben radioterapia radical en la pelvis. J
Exp Clin Cancer Res 29(1):1
Referencias 171
29. Singh AK, Ménard C, Guion P, Simone NL, Smith S, Crouse NS et al (2006) La suspensión de amifostina
intrarrectal puede proteger contra la proctitis aguda durante la radioterapia para el cáncer de próstata: un
estudio piloto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65(4):1008–1013
30. Kouloulias VE, Kouvaris JR, Pissakas G, Mallas E, Antypas C, Kokakis JD et al (2005) Estudio aleatorizado
multicéntrico de fase II de amifostina para la prevención de la toxicidad rectal aguda por radiación:
aplicación tópica intrarrectal versus aplicación subcutánea. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (2): 486–493
31. Wilder RB, Barme GA, Gilbert RF, Holevas RE, Kobashi LI, Reed RR et al (2010) El gel de hialuronano
reticulado reduce la toxicidad rectal aguda de la radioterapia para el cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 77 (3): 824–830
32. Prada PJ, Fernández J, Martínez AA, De La Rua A, González JM, Fernández JM et al (2007)
Inyección transperineal de ácido hialurónico en la grasa perirrectal anterior para disminuir la toxicidad
rectal de la radiación administrada con braquiterapia de intensidad modulada o EBRT para pacientes con
cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (1): 95–102
33. Noyes WR, Hosford CC, Schultz SE (2012) Inyecciones de colágeno humano para reducir la dosis rectal
durante la radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (5): 1918–1922
34. van Lin ENT, Hoffmann AL, van Kollenburg P, Leer JW, Visser AG (2005) Efecto de conservación de la
pared rectal de tres balones endorrectales diferentes en radioterapia de próstata conformada 3D e IMRT.
35. O'Brien PC, Franklin CI, Dear KB, Hamilton CC, Poulsen M, Joseph DJ et al (1997) Un estudio aleatorizado
doble ciego de fase III de la suspensión de sucralfato rectal en la prevención de la proctitis aguda por
radiación. Radiother Oncol 45(2):117–123
36. Kneebone A, Mameghan H, Bolin T, Berry M, Turner S, Kearsley J et al (2001) El efecto del sucralfato oral
en la proctitis aguda asociada con la radioterapia prostática: un ensayo aleatorizado doble ciego. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 51(3):628–635
37. Khan AM, Birk JW, Anderson JC, Georgsson M, Park TL, Smith CJ et al (2000) Un estudio piloto
prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de ovulos rectales de misoprostol en la
prevención de síntomas de proctitis aguda y crónica por radiación en pacientes con cáncer de próstata.
Soy J Gastroenterol 95(8):1961–1966
38. Hille A, Schmidberger H, Hermann RM, Christiansen H, Saile B, Pradier O et al (2005) Un estudio de fase
III, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego de supositorios rectales de misoprostol para
prevenir la proctitis aguda por radiación en pacientes con Cancer de prostata. Int J Radiat Oncol Biol Phys
63 (5): 1488–1493
39. Stefanelli A, Pascale G, Rainieri E, Ursino S, Colella M, Zini G et al (2012) ¿Podemos disminuir la proctitis
aguda en pacientes con cáncer de próstata usando ácido hialurónico durante la radioterapia: un estudio
clínico prospectivo históricamente controlado? Eur Rev Med Pharmacol Sci 16(5):639–645
40. Pruitt R, Hanson J, Safdi M, Wruble L, Hardi R, Johanson J et al (2002) La balsalazida es superior a la
mesalamina en el momento de la mejoría de los signos y síntomas de la colitis ulcerosa aguda de leve a
moderada. Soy J Gastroenterol 97(12):3078–3086
41. Jahraus CD, Bettenhausen D, Malik U, Sellitti M, Clair WHS (2005) Prevención de proctosigmoiditis aguda
inducida por radiación por balsalazida: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en
pacientes con cáncer de próstata. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (5): 1483–1487
42. Freund U, Schölmerich J, Siems H, Kluge F, Schäfer H, Wannenmacher M (1987) Efectos secundarios no
deseados al usar mesalazina (ácido 5aminosalicílico) durante la radioterapia. Strahlenther Onkol 163
(10): 678–680
43. Fuccio L, Guido A, Laterza L, Eusebi L, Busutti L, Bunkheila F et al (2011) Ensayo clínico aleatorizado: el
tratamiento preventivo con dipropionato de beclometasona rectal tópico reduce el riesgo de hemorragia
posterior a la radiación en pacientes irradiados por cáncer de próstata. Alimento Pharmacol Ther 34(6):628–
637
44. Maggio A, Magli A, Rancati T, Fiorino C, Valvo F, Fellin G et al (2014) Enema diario de butirato de sodio
para la prevención de la proctitis por radiación en pacientes con cáncer de próstata sometidos a
radioterapia radical: resultados de un placebo aleatorizado multicéntrico. estudio de fase 2 de búsqueda
de dosis controlada. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (3): 518–524
45. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, Zholudev A, Boone J, Lyerly D et al (2003) La lactoferrina fecal es un
marcador sensible y específico para identificar la inflamación intestinal. Soy J Gastroenterol 98(6):1309–1314
46. Erbayrak M, Turkay C, Eraslan E, Cetinkaya H, Kasapoglu B, Bektas M (2009) El papel de la calprotectina
fecal en la investigación de enfermedades inflamatorias del intestino. Clínicas 64(5):421–425
47. Larsen A, Hovdenak N, Karlsdottir A, WentzelLarsen T, Dahl O, Fagerhol M (2004) Calprotectina fecal y
lactoferrina como marcadores de proctitis aguda por radiación: un estudio piloto de ocho marcadores de
heces. Scand J Gastroenterol 39(11):1113–1118
48. Hille A, SchmidtGiese E, Hermann RM, Herrmann MK, RaveFränk M, Schirmer M et al (2008) Un estudio
prospectivo de calprotectina fecal y lactoferrina en el seguimiento de la proctitis aguda por radiación en el
tratamiento del cáncer de próstata. Scand J Gastroenterol 43(1):52–58
49. Hille A, RaveFränk M, Christiansen H, Herrmann MK, Kertesz T, Hermann RM et al (2009)
Los valores fecales de calprotectina y lactoferrina durante la irradiación del cáncer de próstata se
correlacionan con la proctitis crónica por radiación: resultados de un estudio prospectivo. Scand J
Gastroenterol 44(8):939–946
50. Hirata I, Hoshimoto M, Saito O, Kayazawa M, Nishikawa T, Murano M et al (2007) Utilidad de la lactoferrina
fecal y la hemoglobina en el diagnóstico de enfermedades colorrectales. Gastroenterol mundial J 13 (10):
1569–1574
51. Varela E, Antolín M, Guarner F, Verges R, Giralt J, Malagelada JR (2009) ADN fecal y calprotectina como
biomarcadores de toxicidad intestinal aguda en pacientes sometidas a radioterapia pélvica. Alimento
Pharmacol Ther 30(2):175–185
52. Read M, Read N, Barber D, Duthie H (1982) Efectos de la loperamida en la función del esfínter anal en
pacientes que se quejan de diarrea crónica con incontinencia fecal y urgencia. Dig Dis Sci 27 (9): 807–814
53. Halverson AL (2005) Manejo no quirúrgico de la incontinencia fecal. Clin Colon Rectal
Cirugía 18(1):17–21
54. Hallgren T, Fasth S, Delbro D, Nordgren S, Öresland T, Hulten L (1994) La loperamida mejora la función del
esfínter anal y la continencia después de una proctocolectomía restauradora. Dig Dis Sci 39 (12): 2612–2618
55. Weiner JP, Wong AT, Schwartz D, Martinez M, Aytaman A, Schreiber D (2016) Enfoques endoscópicos y no
endoscópicos para el manejo del sangrado rectal inducido por radiación.
Mundial J Gastroenterol 22(31):6972–6986
56. Hille PDA, Herrmann MK, Kertesz T, Christiansen H, Hermann RM, Pradier O et al (2008)
Enemas de butirato de sodio en el tratamiento de la proctitis aguda radioinducida en pacientes con cáncer
de próstata y su impacto en la proctitis tardía. Strahlenther Onkol 184 (12): 686–692
57. Vernia P, Fracasso P, Casale V, Villotti G, Marcheggiano A, Stigliano V et al (2000) Butirato tópico para la
proctitis aguda por radiación: ensayo cruzado aleatorizado. Lanceta 356 (9237): 1232–1235
58. Kochhar R, Patel F, Sharma S, Ayyagari S, Aggarwal R, Goenka M et al (1991) Radiación

proctosigmoiditis inducida. Dig Dis Sci 36(1):103–107
Fatiga
18
La fatiga inducida por la radioterapia es un efecto secundario temprano y duradero común de la

radioterapia que, a pesar de su efecto negativo en la calidad de vida del paciente, a menudo se
subestima y se trata de forma insuficiente en la práctica diaria. Los pacientes generalmente no
consideran la fatiga como un efecto secundario del tratamiento. De hecho, solo en una cuarta parte
de los casos se propone alguna intervención al paciente, y solo alrededor del 50% de los pacientes
la discuten con un médico [1].
Hickok et al. informó sobre la incidencia de fatiga inducida por la radiación en 372 pacientes con
varios tipos de cáncer que habían recibido radioterapia sin quimioterapia concurrente. Encontraron
que de los 160 pacientes que no tenían fatiga al comienzo de la irradiación, el 70 % (112 pacientes)
desarrollaron los síntomas durante la radioterapia, y aproximadamente el 84 % de los pacientes que
informaron fatiga al inicio de la terapia también informaron fatiga durante la radioterapia. el curso del
tratamiento [2].
18.1 Mecanismo
Varias condiciones pueden inducir fatiga en pacientes con cáncer, incluyendo anemia, trastornos
del estado de ánimo y del sueño; los síntomas del paciente tales como dolor, náuseas y vómitos,
diarrea y alteraciones electrolíticas, disfunción cardiopulmonar, hepática, renal o endocrina,
infección y estado nutricional deficiente; y los efectos secundarios de fármacos como los analgésicos
opiáceos o los anticonvulsivos [3].
Algunas de estas variables pueden ser producidas por el propio tumor o por el tratamiento con
radiación o quimioterapia.
Se ha propuesto que la anemia inducida por la radiación puede causar fatiga debido a la
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y al balance energético negativo [3–5]. La irradiación
de diferentes partes del cuerpo puede inducir fatiga por diferentes mecanismos. Diarrea severa
durante la radioterapia pélvica [6], hipotiroidismo como consecuencia de la radioterapia en el cuello
[7], efecto psicológico en mujeres que reciben radioterapia para el cáncer de mama temprano [8],
efectos directos sobre el parénquima cerebral normal relacionado con la radioterapia craneal [ 9], o
una disminución en la eficiencia neuromuscular en la próstata

DOI 10.1007/9783319559506_18
174 18 Fatiga
la radioterapia del cáncer [10] puede estar relacionada con la etiología de la fatiga en pacientes tratados
con radioterapia.
Los datos disponibles sugieren que la activación de la red de citocinas proinflamatorias y la respuesta
inflamatoria pueden ser responsables de la fatiga inducida por la radiación. En particular, el aumento de
los niveles de interleucina6 (IL6), el antagonista del receptor de IL1 (IL1ra) y la proteína C reactiva
(PCR) se asocian con una mayor frecuencia y gravedad de la fatiga [11–15] . . Se ha observado una
activación excesiva de la vía del factor nuclear (NF)κB en pacientes fatigados que tienen un papel clave
en el control de la expresión de genes proinflamatorios [16, 17].
Las citocinas proinflamatorias también se pueden producir en el sistema nervioso central en

respuesta a la radiación y generar fatiga [11, 12, 18].
La fatiga persistente posterior al tratamiento se asocia con marcadores elevados de actividad de
citoquinas proinflamatorias y alteraciones en el sistema inmunitario celular junto con una desregulación
sutil en la función del eje hipotálamopituitariosuprarrenal [11, 1921].
Algunos investigadores no han validado estas relaciones, por lo que se necesita una evaluación
adicional [22].
Otro mecanismo propuesto para la fatiga inducida por radiación es la disfunción mitocondrial. La
radiación induce un defecto en la fosforilación oxidativa mitocondrial que provoca inestabilidad genética
y daño celular. La síntesis mitocondrial de ATP se interrumpe y se desarrolla fatiga [23].
18.2 Temporización
La fatiga puede desarrollarse o aumentar desde los niveles de referencia durante la radioterapia. La
fatiga generalmente comienza durante la segunda o tercera semana de radioterapia.
Los síntomas de fatiga se vuelven más severos durante el transcurso del tratamiento (fatiga acumulativa)
[24]. Más de las tres cuartas partes de la fatiga se produce entre la tercera y la quinta semana de
tratamiento. La fatiga generalmente se reduce gradualmente después de completar el tratamiento a los
niveles previos al tratamiento dentro de las 4 a 8 semanas posteriores a la finalización del tratamiento
[25], pero en algunos pacientes se prolonga durante muchas semanas (puede durar de 3 a 4 semanas
a 2 a 3 meses después de que finaliza el tratamiento). ) [20, 26–31].
Se ha observado que los fines de semana sin radioterapia se asocian con
una menor fatiga [32].
Hay datos inconsistentes en los estudios que evalúan los factores relacionados con la fatiga, y se
justifica una investigación adicional para determinar los factores predictivos de la fatiga inducida por la
radiación. Discutimos algunos de estos factores aquí.
Uno de los factores predictivos de fatiga informados uniformemente durante la radioterapia es más
alto que el nivel de fatiga inicial. La presencia de fatiga en el
18.4 Síntomas 175
el inicio de la irradiación se asocia con más fatiga experimentada por los pacientes durante la
Tanto la fatiga como los trastornos psicológicos (como la ansiedad y los trastornos del estado de
ánimo) son frecuentes en los pacientes con cáncer y tienen síntomas superpuestos que producen
cierta ambigüedad en la conclusión. Hay datos contradictorios con respecto a la relación entre la
gravedad de la fatiga y la angustia psicológica [7, 22, 35, 36]. Algunos no han informado una relación
significativa [37], y otros han mostrado previsibilidad de los trastornos del estado de ánimo para la
fatiga [36].
Algunos investigadores han encontrado diferencias en los niveles de fatiga según los sitios de
radioterapia. Se observó una alta frecuencia de fatiga inducida por la radiación en pacientes con
cáncer de mama que recibieron radioterapia en lugar de otros cánceres comunes, incluidos el cáncer
de pulmón o de próstata [38–44], aunque algunos informaron que los pacientes con cáncer de
pulmón, gastrointestinal y de cabeza y cuello experimentan más fatiga severa y que su fatiga aumenta
más intensamente durante el transcurso de la radiación que la de los pacientes con cáncer de mama
[45].
Hay escasos datos sobre el parámetro de tratamiento para la fatiga inducida por radiación.
Los tamaños de los campos de radiación parecen estar positivamente asociados con la fatiga máxima
inducida por la radiación [46, 47]. También se puede esperar que la dosis total influya en la gravedad
de la fatiga, aunque no se observa un aumento lineal de la fatiga con la dosis de radiación acumulada
a lo largo del tiempo [48].
Se ha propuesto la correlación entre los marcadores séricos inmunitarios y los pacientes fatigados
[49]. Un análisis de diferentes variables mostró que los recuentos basales de neutrófilos más altos
tienen una relación más consistente con la fatiga que las citocinas circulantes, los factores de
coagulación, los índices de sangre periférica y los factores bioquímicos [33]; sin embargo, se necesitan
más estudios para evaluar la relación de diferentes marcadores inmunológicos y el nivel de fatiga.
Los datos sobre el papel de la quimioterapia como predictor de la fatiga inducida por la radioterapia
tampoco son concluyentes. Algunos estudios han demostrado que el pretratamiento con quimioterapia
puede aumentar la gravedad de la fatiga, aunque otros han informado que las puntuaciones de la
gravedad de la fatiga no están asociadas con la quimioterapia [50, 51].
Otras variables clínicas que incluyen el estadio de la enfermedad, cirugía previa, peso [51, 52] y
variables demográficas como raza, sexo, edad, estado civil, características de personalidad y situación
laboral [2, 3, 48, 53, 54] no han se ha informado sistemáticamente que está relacionado con la fatiga
inducida durante la radioterapia.
18.4 Síntomas
La fatiga relacionada con el cáncer se define como una sensación de cansancio o falta de energía
que se asocia con limitaciones funcionales y deterioro de la calidad de vida [34, 53, 55–60].
A diferencia del cansancio simple, es más debilitante y no se alivia con el sueño o el descanso.
Interfiere con las actividades de la vida diaria, como preparar la comida o limpiar la casa, y conduce a
la abstinencia de actividades placenteras, como las actividades sociales con amigos y familiares, e
incluso a la interrupción del tratamiento del cáncer [26, 61]. Objetivo
176 18 Fatiga
función física (estado funcional) [62–64] y estado psicológico (estado mental/

aspectos emocionales) [65–67] también se ven afectados por la fatiga.
Hay una variación diurna en la fatiga inducida por la radiación, con niveles crecientes por la noche, lo
que es consistente con el patrón diurno de fatiga en la población general [6871]. La gravedad de la fatiga
vespertina y matutina aumenta durante la radioterapia y luego disminuye después de completar la
radioterapia [72].
18.5 Diagnóstico y puntuación
La fatiga es una sensación con componentes multidimensionales que incluyen aspectos sensoriales,
cognitivos, afectivos, conductuales y fisiológicos.
Basado en las pautas de NCCN “La fatiga relacionada con el cáncer se define como una sensación
persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento físico, emocional y/o cognitivo relacionado con el
cáncer o el tratamiento del cáncer que no es proporcional a la actividad reciente y que interfiere
significativamente con el funcionamiento habitual” [ 73].
Se han desarrollado numerosas medidas de evaluación (incluidas escalas unidimensionales y
multidimensionales) para la detección y el diagnóstico de la fatiga relacionada con el cáncer. La mayoría
de ellos se basan en el autoinforme del paciente; sin embargo, no hay consenso sobre el mejor método
de evaluación.
Las medidas multidimensionales examinan varios dominios de la función sensorial, cognitiva, afectiva,
conductual y fisiológica que se ve afectada por la fatiga relacionada con el cáncer. Por lo tanto, una
medición multidimensional puede parecer una herramienta de diagnóstico más específica y refinada,
pero puede ser demasiado larga para completarla y no ser adecuada para la detección o la puntuación
en la práctica [9, 74].
Las medidas unidimensionales (de un solo ítem o de múltiples ítems) a menudo son escalas de una
sola pregunta que son rápidas y sensibles y se pueden aplicar de manera eficiente para detectar la
ocurrencia y medir la gravedad de la fatiga relacionada con el cáncer, pero pueden perder las múltiples
dimensiones de la fatiga . 3, 75]. Además, algunos argumentan que el grado de superposición entre la
fatiga y la depresión se reduce con el uso de un solo ítem en lugar de una medida de múltiples ítems para
la fatiga [76].
La consideración de las propiedades de medición, las fortalezas y las limitaciones de estos
instrumentos, incluida la confiabilidad, la validez, la especificidad, la sensibilidad, el período de recuerdo,
la carga del encuestado, la traducción en varios idiomas y la disponibilidad de valores normalizados para
ayudar a la interpretación, deben utilizarse para guiar las decisiones. sobre la utilidad de una medida para
fines clínicos o de investigación específicos [3].
Se han propuesto criterios diagnósticos específicos para definir la fatiga relacionada con el cáncer
como una entidad independiente en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (CIE10)
[77–79].
Se han propuesto algunas de las otras escalas multidimensionales para la fatiga relacionada con el
cáncer, incluido el Inventario de Fatiga Multidimensional [80, 81], la Escala de Fatiga de Evaluación
Funcional de la Terapia del Cáncer [82], la Escala de Fatiga de Piper [83], el Inventario de Síntomas de
Fatiga [84, 85], la Lee Fatigue Scale [86, 87], la Schwartz Cancer Fatigue Scale revisada [88] y la Cancer
Fatigue Scale [89].
La escala de fatiga de Lee ha establecido la confiabilidad de la consistencia interna en una variedad
de poblaciones, incluidos los pacientes con cáncer [86, 87, 90, 91]. En esta escala, la fatiga
18.5 Diagnóstico y puntuación 177
la severidad se mide usando 13 ítems. Cada elemento tiene una escala de calificación numérica de 0 a 10, donde
las puntuaciones más altas indican niveles más altos de gravedad de la fatiga. Se pide a los encuestados que
califiquen cada elemento en función de cómo se sintieron "en este momento", dentro de los 30 minutos posteriores
al despertar (es decir, fatiga matutina) y antes de acostarse (es decir, fatiga nocturna) durante dos días y noches
consecutivos. La puntuación de la escala de fatiga se calcula como la media de los 13 ítems de fatiga. Ha
establecido que las puntuaciones de corte para niveles clínicamente significativos de fatiga (es decir, ≥3,2 para
fatiga matutina, ≥5,6 para fatiga nocturna) [86, 91].
Existen varias escalas unidimensionales de un solo elemento, como la Escala de angustia por síntomas [92], la
Lista de verificación de síntomas de Rotterdam [93], la medida de calidad de vida QLQC30 de la Organización
Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) [94], el Medical Outcomes Study 36Item
ShortForm Health Survey (SF36) [95], el Inventario de Síntomas de MD Anderson [96], la Escala de Autoevaluación
de Depresión de Zung [97], la Escala Visual Analógica de Fatiga [98], o escalas de ítems múltiples como el
Inventario Breve de Fatiga [99].
Según las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), la fatiga debe evaluarse cuantitativamente
en una escala de 0 a 10 (donde 0 significa que no hay fatiga y 10 significa la peor fatiga imaginable, ¿cómo
calificaría su fatiga en su peor momento durante los últimos 7 días? ?); Una puntuación de 0 indica ausencia de
fatiga, una puntuación de 1 a 3 indica la presencia de fatiga leve que no requiere intervención clínica, y las
puntuaciones de 4 a 6 y de 7 a 10 indican fatiga moderada y severa, respectivamente, que requieren mayor
atención. evaluación e intervención clínica [73].
Los criterios propuestos (borrador de 1998) de la CIE10 para la fatiga relacionada con el cáncer se muestran
en la Tabla 18.1.
Cuadro 18.1 Criterios propuestos (borrador de 1998) de la CIE10 para la fatiga relacionada con el cáncer
Seis (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes todos los días o casi todos los días durante el mismo período
de 2 semanas en el último mes, y al menos uno de los síntomas es (A1) fatiga significativa (A1)
A1. Fatiga significativa, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionado a cualquier
cambio reciente en el nivel de actividad
A2. Quejas de debilidad generalizada o pesadez en las extremidades
A3. Disminución de la concentración o la atención.
A4. Disminución de la motivación o interés para participar en actividades habituales

A5. Insomnio o hipersomnia
A6. Experiencia del sueño como no reparador o no reparador
A7. Necesidad percibida de luchar para superar la inactividad
A8. Reactividad emocional marcada (p. ej., tristeza, frustración o irritabilidad) a sentirse fatigado
A9. Dificultad para completar las tareas diarias atribuidas a sentirse fatigado
A10. Problemas percibidos con la memoria a corto plazo
A11. Malestar postesfuerzo que dura varias horas
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
otras áreas importantes de funcionamiento
C. Hay evidencia a partir de la historia clínica, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que los síntomas son una
consecuencia del cáncer o de la terapia contra el cáncer.
D. Los síntomas no son principalmente una consecuencia de trastornos psiquiátricos comórbidos como depresión mayor,
trastorno de somatización, trastorno somatomorfo o delirio.
178 18 Fatiga
18.6 Gestión
Todos los pacientes con cáncer deben someterse a una determinada escala de fatiga en sus visitas iniciales
y de seguimiento.
Los pacientes con escala de fatiga significativa deben ser evaluados más a fondo mediante la historia
clínica y el examen físico. El límite para la fatiga significativa varía según las diferentes herramientas de
escala de fatiga (consulte la Sección 18.5).
Según las pautas de NCCN, la evaluación primaria del paciente incluye:
Historial y examen físico (estado de la enfermedad y tratamiento, revisión de sistemas, estado de apoyo
social/disponibilidad de cuidadores, estado económico, inicio, patrón, cambio de duración con el tiempo)
[73]
Evaluación de: Factores contribuyentes tratables (dolor, anemia, déficits nutricionales/
desequilibrio, alteración del sueño/mala higiene del sueño, disminución del estado funcional, angustia
emocional, comorbilidades de la sedación inducida por fármacos (alcohol/abuso de sustancias, disfunción
cardíaca, sofocos, hipotiroidismo, hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal, disfunción gastrointestinal,
disfunción hepática, infección, disfunción neurológica , disfunción pulmonar, disfunción renal) [73]
En el contexto de la evaluación médica de factores tratables, se pueden ordenar pruebas de laboratorio

según esté clínicamente indicado, incluido un hemograma completo (CBC), perfil de electrolitos (sodio,
potasio, cloruro, bicarbonato), panel de química (creatinina, nitrógeno ureico en sangre, glucosa, magnesio,
calcio, fósforo, bilirrubina, transaminasas séricas, fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, albúmina,
proteína total), transferrina, capacidad total de unión al hierro, ferritina, niveles de hierro, ácido fólico, nivel
de B12 y pruebas de función tiroidea [100] .
Después de la evaluación primaria del paciente, si hay algún factor contribuyente tratable, debe
manejarse, y si la fatiga persiste con el manejo clínico de estas condiciones, es posible que se requieran
modalidades terapéuticas adicionales [101] .
Existen tanto intervenciones farmacológicas como intervenciones conductuales integradoras no
farmacológicas para aliviar los síntomas de fatiga que los médicos pueden considerar en el contexto de
factores causales no específicos. Los pacientes deben ser manejados por equipos multidisciplinarios
(oncólogo, psicólogo, fisioterapeuta, especialista en ejercicio, enfermera oncóloga y nutricionista) para lograr
el mejor enfoque de tratamiento.
18.6.1 Intervenciones no farmacológicas
Hay varias intervenciones no farmacológicas que incluyen ejercicios (p. ej., ejercicio en el hogar, ejercicio
supervisado), educación y asesoramiento, terapia del sueño y terapia complementaria. Estas intervenciones
no farmacológicas solas o en combinación con enfoques farmacológicos pueden implementarse para el
tratamiento eficaz de la fatiga relacionada con el cáncer [102].
18.6 Gestión 179
18.6.2 Ejercicio
El ejercicio puede ser útil para las personas con fatiga relacionada con el cáncer durante y después de
la terapia contra el cáncer [103–108]. El ejercicio mejora la función del paciente durante la radioterapia,
lo que se atribuye a la reducción de la fatiga por radiación y la mejora de la calidad de vida [109–111]. El
mecanismo propuesto del ejercicio para reducir la fatiga relacionada con el cáncer es equilibrar los
recursos energéticos, la atenuación del desgaste muscular progresivo y las alteraciones en el
metabolismo muscular que ocurren con el cáncer y los tratamientos prescritos [112] .
Tanto el ejercicio en el hogar como el ejercicio supervisado pueden mejorar la fatiga. El programa de
ejercicios en el hogar es una intervención potencialmente efectiva, de bajo costo y segura [108], y el
ejercicio supervisado permite individualizar el régimen de ejercicios según la condición específica del
paciente y el tipo de cáncer por parte de terapeutas profesionales y ofrece una mayor motivación. Por lo
tanto, el ejercicio supervisado podría ser más efectivo que el ejercicio en el hogar para mejorar el
funcionamiento físico y psicológico, especialmente en pacientes con cáncer o morbilidad relacionada
con el tratamiento [110, 113–116].
Se deben considerar las contraindicaciones para el ejercicio (como metástasis óseas líticas extensas,
trombocitopenia extrema). Los pacientes neutropénicos deben evitar entornos donde el riesgo de
exposición a agentes infecciosos sea alto (p. ej., piscinas públicas) [117]).
Las intervenciones de actividad física en el hogar generalmente consisten en al menos 10 a 30

minutos por día durante al menos 2 a 5 días a la semana [102].
Las intervenciones de ejercicios supervisados consisten en ejercicios aeróbicos, de resistencia y
ejercicios de estiramiento [118].
18.6.3 Consejería y Educación
Se ha informado que la educación y el asesoramiento sobre la fatiga relacionada con el cáncer, sus
efectos adversos y las estrategias para tratarla por teléfono o programas de apoyo en línea, programas
integrales de estrategias de afrontamiento u otros programas u organizaciones benefician enormemente
el manejo de la fatiga relacionada con el cáncer [ 119, 120].
Los esfuerzos para educar deben estar dirigidos al nivel educativo del paciente. La comunicación
abierta entre el paciente, la familia y el equipo de atención puede facilitar las discusiones sobre la
experiencia de la fatiga y sus efectos en la vida diaria.
18.6.4 Optimizar la calidad del sueño
Un enfoque de las intervenciones de apoyo no farmacológicas para optimizar la calidad del sueño y
también disminuir la fatiga relacionada con el cáncer es la terapia cognitiva conductual, que es una forma
de psicoterapia que trata problemas y aumenta la felicidad mediante la modificación de emociones,
comportamientos y pensamientos disfuncionales.
180 18 Fatiga
La terapia cognitiva conductual para el insomnio (instrucciones de control de estímulos, terapia de

restricción del sueño y asesoramiento sobre higiene del sueño) parece mejorar la fatiga relacionada
con el cáncer [120–122].
Debido a algunos resultados inconsistentes, se necesita investigación adicional para explorar el
impacto de esta intervención en pacientes con diferentes grados de insomnio y fatiga.
El objetivo del control de estímulos es limitar la cantidad de tiempo que los pacientes pasan
despiertos en la cama. Las recomendaciones consisten en acostarse a la misma hora todas las
noches o cuando se tenga sueño, levantarse a la misma hora todas las mañanas y levantarse de la
cama a los 20 min si no se puede conciliar el sueño [102] .
El objetivo de la restricción del sueño es limitar la cantidad de tiempo que los pacientes pasan en
la cama a la cantidad de tiempo total real de sueño para aumentar la consolidación del sueño. El
protocolo incluye evitar las siestas vespertinas y limitar el tiempo total en la cama [102].
El principio de higiene del sueño consiste en una variedad de comportamientos y factores
ambientales; se puede implementar educando a los pacientes para que eviten las comidas copiosas
más cercanas a la hora de acostarse, evitando la cafeína por la tarde y estableciendo un ambiente
que promueva el sueño, como preparar un dormitorio oscuro, tranquilo y cómodo [102] .
18.6.5 Terapias complementarias
La conservación de energía como el tai chi (artes energéticas de China) [122, 123], la terapia de
polaridad (terapia energética) [124], el pranayama (control de la respiración) [125] y el yoga [126, 127]
pueden ser intervenciones eficaces para el manejo de la fatiga relacionada con el cáncer. Se justifican
más estudios de confirmación.
La consideración general de la conservación de la energía debe brindarse a los pacientes, como
equilibrar las actividades con el descanso, caminar lenta y constantemente, seleccionar las tareas en
función de la prioridad y eliminar las tareas innecesarias, y evitar una mala postura corporal [128] .
Hay algunos resultados positivos sobre el uso del masaje de espalda [100] y la acupuntura [129]
en la fatiga relacionada con el cáncer. Se requiere más investigación para investigar su mecanismo y
eficacia en esta era.
18.6.6 Otras intervenciones psicosociales
La terapia cognitiva conductual tiene un efecto clínicamente relevante en la reducción de la fatiga y

las deficiencias funcionales en los sobrevivientes de cáncer [130]. Aunque una variedad de
intervenciones cognitivoconductuales y psicosociales pueden ser beneficiosas, descubrir qué
pacientes se benefician de qué tipo de intervención psicosocial es un problema sin resolver [131].
Si todos los pacientes requieren terapia cognitiva conductual formal por parte de un psicólogo.
especialista o psiquiatra además de asesoramiento general no está claro [131].
18.6 Gestión 181
La terapia grupal (aproximadamente seis pacientes por grupo) puede ser eficaz tanto para los
síntomas emocionales como físicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer que reciben
radioterapia [117].
Los resultados sugieren que el entrenamiento en relajación [132] y la hipnosis [133] pueden mejorar
varios parámetros psicológicos como la fatiga en pacientes ambulatorios que reciben radioterapia [132].
La reducción del estrés basada en la atención plena puede ser una intervención terapéutica útil para
mejorando la fatiga relacionada con el cáncer, aunque la evidencia es preliminar [134].
18.6.7 Asesoramiento nutricional
Se debe alentar a los pacientes a que tengan una ingesta adecuada de líquidos* (p. ej., 8 a 12 vasos de
líquido a lo largo del día) y una nutrición adecuada (p. ej., una dieta rica en proteínas) [128].
Se debe tener precaución en pacientes con comorbilidades que afectan el equilibrio de líquidos (p.
ej., insuficiencia cardíaca congestiva).
18.6.8 Intervención farmacológica
El metilfenidato (Ritalin®) es un estimulante del sistema nervioso central (SNC) estructuralmente

relacionado con las anfetaminas con una vida media corta y un inicio de acción rápido.
Los resultados sugieren que el metilfenidato podría considerarse en pacientes con

fatiga grave relacionada con el cáncer [135–138].
Estrategia de prescripción: iniciar metilfenidato a 5 mg por la mañana y 5 mg al mediodía, titulando
según sea necesario. La dosis máxima con potencial de beneficio en la fatiga relacionada con el cáncer
es de 40 mg al día [117].
Contraindicaciones: hipersensibilidad, glaucoma, antecedentes familiares de síndrome de Tourette
o tics motores, marcada ansiedad, tensión, agitación, toma de IMAO dentro de las 2 semanas y riesgo
de reacción hipertensiva grave.
Modafinil, un agente promotor de la vigilia no anfetamínico, se utiliza para el tratamiento de la
narcolepsia. En comparación con otros psicoestimulantes como el metilfenidato, tiene un sitio de acción
relativamente selectivo en el cerebro, lo que resulta en menos efectos adversos y menor potencial de
abuso.
No hay evidencia suficiente para prescribir modafinilo a pacientes con fatiga relacionada con el
cáncer fuera del contexto de un ensayo clínico [139, 140].
Los esteroides (p. ej., dexametasona [141], metilprednisolona [142], acetato de megestrol [143])
pueden ser efectivos en la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes con cáncer avanzado [144,
145]. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de fatiga secundaria inducida por esteroides en pacientes
con cáncer terminal [146].
Los antidepresivos (p. ej., paroxetina) no han demostrado ninguna mejora en la fatiga [145, 147].
Hay algunos resultados positivos sobre la eficacia de liberación sostenida de bupropión en la fatiga
relacionada con el cáncer. Serían necesarios más estudios para establecer la eficacia de esta
intervención [147, 148].
182 18 Fatiga
El guaraná (Paullinia cupana) es una planta originaria de la cuenca del Amazonas. Se demostró que
el guaraná es efectivo para la fatiga en pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia
sistémica. Se necesitan más estudios para confirmar su eficacia y su uso en la fatiga relacionada con la
radioterapia [149].
Se ha demostrado que altas dosis de ginseng americano (Panax quinquefolius) son un suplemento
natural eficaz y seguro para ayudar a controlar la fatiga asociada con el tratamiento del cáncer. Si bien
los datos parecen prometedores, se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos antes
de que se pueda recomendar el ginseng como tratamiento para la fatiga relacionada con el cáncer [150].
Las multivitaminas no mejoran la fatiga relacionada con la radiación [151].

La administración IV de vitamina C parece reducir la fatiga relacionada con el cáncer. Parece
necesario realizar estudios adicionales bien diseñados y controlados con placebo que investiguen los
efectos de la vitamina C IV sobre la fatiga relacionada con el cáncer [152].
El donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que se usa para el Alzheimer, y la demencia no
fue significativamente superior al placebo en el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer [153].
Referencias
1. JereczekFossa BA, Marsiglia HR, Orecchia R (2002) Fatiga relacionada con la radioterapia. Revisión crítica
Oncol Hematol 41(3):317–325
2. Hickok JT, Roscoe JA, Morrow GR, Mustian K, Okunieff P, Bole CW (2005) Frecuencia, gravedad, curso clínico y
correlatos de fatiga en 372 pacientes durante 5 semanas de radioterapia para el cáncer. Cáncer 104(8):1772–
1778
3. Mitchell A, Berger A (2013) Fatiga. En: Principios del cáncer y práctica de la oncología de Devita, Hellman y
Rosenberg, 10.ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, Pensilvania
4. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT, Roscoe JA, Matteson S (2002) Fatiga asociada con
el cáncer y su tratamiento. Atención de apoyo para el cáncer 10(5):389–398
5. Ahlberg K, Ekman T, GastonJohansson F (2004) Niveles de fatiga en comparación con los niveles de citoquinas y
hemoglobina durante la radioterapia pélvica: un estudio piloto. Biol Res Nurs 5(3):203–210
6. Wang XS, Janjan NA, Guo H et al (2001) Fatiga durante la quimiorradiación preoperatoria para
cáncer de recto resecable. Cáncer 92: 1725–1732
7. JereczekFossa BA, Santoro L, Alterio D et al (2007) Fatiga durante la radioterapia de cabeza y cuello: estudio
prospectivo en 117 pacientes consecutivos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68: 403–415
8. Dagnelie PC, PijlsJohannesma MC, Lambin P et al (2007) Impacto de la fatiga en la calidad de vida general en
pacientes con cáncer de pulmón y mama seleccionados para radioterapia en dosis altas. Ana Oncol 18: 940–944
9. Escalante C. Fatiga relacionada con el cáncer: prevalencia, detección y evaluación clínica. www.
actualizado.com
10. Monga U, Kerrigan AJ, Thornby J, Monga TN (1999) Estudio prospectivo de fatiga en pacientes con cáncer de
próstata localizado que reciben radioterapia. Radiat Oncol Investig 7(3):178–185
11. Nelson R (2009) Fatiga inducida por radioterapia vinculada a la inflamación. Clin Cancer Res
15(17):OF1–7
12. Greenberg DB, Gray JL, Mannix CM, Eisenthal S, Carey M (1993) Fatiga relacionada con el tratamiento y niveles
séricos de interleucina1 en pacientes durante la irradiación de haz externo para el cáncer de próstata. J Manejo
de síntomas del dolor 8(4):196–200
Referencias 183
13. Bower JE, Ganz PA, Tao ML et al (2009) Biomarcadores inflamatorios y fatiga durante la radioterapia para el
cáncer de mama y próstata. Clin Cancer Res 15(17):5534–5540
14. Courtier N, Gambling T, Enright S, BarrettLee P, Abraham J, Mason MD (2013)
Características psicológicas e inmunológicas de mujeres fatigadas sometidas a radioterapia por cáncer de
mama en estadio inicial. Atención de apoyo Cáncer 21(1):173–181
15. Greenberg DB, Gray JL, Mannix CM, Eisenthal S, Carey M (1993) Fatiga relacionada con el tratamiento y
niveles séricos de interleucina1 en pacientes durante la irradiación de haz externo para el cáncer de próstata.
J Gestión de síntomas del dolor 8:196–200
16. Bower JE, Ganz PA, Irwin MR, Arevalo JM, Cole SW (2011) Fatiga y expresión génica en leucocitos humanos:
aumento de NFkappa B y disminución de la señalización de glucocorticoides en sobrevivientes de cáncer de
mama con fatiga persistente. Brain Behav Immun 25 (1): 147–150
17. Brach MA, Hass R, Sherman ML, Gunji H, Weichselbaum R, Kufe D (1991) La radiación ionizante induce la
actividad de unión a la expresión del factor nuclear kappa B. J Clin Invest 88:691–695
18. Konsman JP, Parnet P, Dantzer R (2002) Comportamiento de enfermedad inducido por citoquinas: mecanismos
e implicaciones. Tendencias Neurosci 25:154–159
19. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Fahey JL (2002) Fatiga y actividad de citoquinas proinflamatorias
en supervivientes de cáncer de mama. Psicosom Med 64: 604–611
20. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Fahey JL, Cole SW (2003) Homeostasis de células T en el cáncer de mama
sobrevivientes con fatiga persistente. J Natl Cancer Inst 95:1165–1168
21. Bower JE, Ganz PA, Dickerson SS, Petersen L, Aziz N, Fahey JL (2005) Ritmo de cortisol diurno y fatiga en
sobrevivientes de cáncer de mama. Psiconeuroendocrinología 30:92–100
22. Geinitz H, Zimmermann FB, Stoll P et al (2001) Fatiga, niveles de citocinas séricas y recuentos de células
sanguíneas durante la radioterapia de pacientes con cáncer de mama. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 691–
698
23. Hsiao C, Daly B, Saligan L (2016) La etiología y el manejo de la fatiga inducida por radioterapia. Expert Rev.
Qual Life Cancer Care 1(4):323–328
24. Schwartz AL, Nail LM, Chen S et al (2000) Patrones de fatiga observados en pacientes que reciben quimioterapia
y radioterapia. Investigación del cáncer 18:11–19
25. Dhruva A, Dodd M, Paul S, Cooper B, Lee K, West C et al (2010) Trayectorias de fatiga en pacientes con cáncer
de mama antes, durante y después de la radioterapia. Enfermeras de cáncer 33(3):201–212
26. Hofman M, Ryan J, FigueroaMoseley C, JeanPierr P, Morrow G (2007) Relacionado con el cáncer
fatiga: la escala del problema. Oncólogo 12 (suplemento 1): 4–10
27. Fatiga y fatiga por cáncer. Disponible en http://chemocare.com/chemotherapy/sideeffects/
fatigaycancer.aspx
28. Efectos secundarios de la radioterapia. Sociedad Canadiense del Cáncer. Disponible en http://www.can cer.ca/
en/cancerinformation/diagnosisandtreatment/radiationtherapy/sideeffectsofradiation therapy/?region=on
29. Janaki MG, Kadam A, Mukesh S, Nirmala S, PonniA RBS, Rajeev AG (2010) Magnitud de la fatiga en pacientes
con cáncer que reciben radioterapia y su efecto a corto plazo en la calidad de vida.
J Cancer Res Ther 6(1):22–26
30. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA et al (2000) Fatiga en sobrevivientes de cáncer de mama: ocurre
rencia, correlatos e impacto en la calidad de vida. J. Clin Oncol 18: 743–753
31. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA et al (2006) Fatigue in longterm breast carcinoma survi
vors: una investigación longitudinal. Cáncer 106:751–758
32. JereczekFossa BA, Marsiglia HR, Orecchia R (2002) Fatiga relacionada con la radioterapia. Crit Rev. Oncol
Hematol 41:317–325
33. Wratten C, Kilmurray J, Nash S et al (2004) Fatigue during breast radiotherapy and its rela
ción a factores biológicos. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59: 160–167
34. Smets EM, Visser MR, WillemsGroot AF, Garssen B, SchusterUitterhoeve AL, Haes JC (1998) Fatiga y
radioterapia: (B) experiencia en pacientes 9 meses después del tratamiento. Br. J. Cáncer 78:907–912
184 18 Fatiga
35. Bower JE, Ganz PA, Desmond KA, Rowland JH, Meyerowitz BE, Belin TR (2000) Fatiga en sobrevivientes de
cáncer de mama: ocurrencia, correlaciones e impacto en la calidad de vida. J. Clin Oncol 18: 743–753
36. Irvine D, Vincent L, Graydon JE, Bubela N, Thompson L (1994) La prevalencia y los correlatos de la fatiga en
pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Una comparación con la fatiga experimentada
por individuos sanos. Cáncer Enfermeras 17: 367–378
37. Celik G, Tuna A, Samancioglu S, Korkma M (2016) Los niveles de fatiga, ansiedad y depresión de pacientes con
cáncer de mama durante la radioterapia. Int J Clin Exp Med 9(2):4053–4058
38. Hurny C, Bernhard J, Joss R et al (1993) "Fatiga y malestar general" como indicador de calidad de vida en
pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas. El Grupo Suizo para la Investigación Clínica del Cáncer (SAKK).
Atención de apoyo Cáncer 1:316–320
39. Hickok JT, Morrow GR, McDonald S et al (1996) Frecuencia y correlatos de fatiga en pacientes con cáncer de
pulmón que reciben radioterapia: implicaciones para el manejo. J Gestión de síntomas del dolor 11:370–377
40. Monga U, Kerrigan AJ, Thornby J et al (1999) Estudio prospectivo de fatiga en pacientes con cáncer de próstata
localizado sometidos a radioterapia. Radiat Oncol Investig 7: 178–185
41. Stone P, Hardy J, Huddart R et al (2000) Fatiga en pacientes con cáncer de próstata que reciben terapia hormonal.
Eur J Cáncer 36:1134–1141
42. Forlenza MJ, Hall P, Lichtenstein P et al (2005) Epidemiología de la fatiga relacionada con el cáncer en el
Registro Sueco de Gemelos. Cáncer 104:2022–2031
43. Sadler IJ, Jacobsen PB (2001) Avances en la comprensión de la fatiga asociada con el tratamiento del cáncer
de mama. Investigación del cáncer 19: 723–731
44. Noal S, Levy C, Hardouin A et al (2011) Estudio longitudinal de un año sobre la fatiga, las funciones cognitivas y
la calidad de vida después de la radioterapia adyuvante para el cáncer de mama. Int J Radiat Oncol Biol Phys
81(3):795–803
45. Hickok JT, Morrow GR, Roscoe JA et al (2005) Ocurrencia, gravedad y curso longitudinal de doce síntomas
comunes en 1129 pacientes consecutivos durante la radioterapia para el cáncer.
46. Taunk NK, Haffty BG, Chen S, Khan AJ, Nelson C, Pierce D, Goyal S (2011) Comparación de la fatiga inducida
por la radiación en 3 métodos radioterapéuticos diferentes para el cáncer de mama en etapa temprana. Cáncer
117(18):4116–4124
47. Beard CJ, Propert KJ, Rieker PP et al (1997) Complicaciones después del tratamiento con irradiación de haz
externo en pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana: un estudio prospectivo de resultados
multiinstitucionales. J. Clin Oncol 15:223–229
48. Greenberg DB, Sawicka J, Eisenthal S, Ross D (1992) Síndrome de fatiga por radiación localizada. J Manejo de
síntomas del dolor 7(1):38–45
49. Ahlberg K, Ekman T, GastonJohansson F (2004) Niveles de fatiga en comparación con los niveles de citocinas y
hemoglobina durante la radioterapia pélvica: un estudio piloto. Biol Res. Nurs 5:203–210
50. Donovan KA, Jacobsen PB, Andrykowski MA et al (2004) Curso de fatiga en mujeres que reciben quimioterapia y/
o radioterapia para el cáncer de mama en etapa temprana. J Manejo de síntomas del dolor 28(4):373–380
51. Lavdaniti M, Patiraki E, Dafni U, Katapodi M, Papathanasoglou E, Sotiropoulou A (2006)

Evaluación prospectiva de la fatiga y el estado de salud en pacientes griegas con cáncer de mama sometidas a
radioterapia adyuvante. Foro de enfermería Oncol 33 (3): 603–610
52. Irvine DM, Vincent L, Graydon JE, Bubela N (1998) Fatiga en mujeres con cáncer de mama
recibir radioterapia. Enfermeras de cáncer 21 (2): 127–135
53. Smets EM, Visser MR, WillemsGroot AF et al (1998) Fatiga y radioterapia: (A) experiencia en pacientes
sometidos a tratamiento. Br. J. Cancer 78(7):899–906
54. Poirier P (2006) La relación de los beneficios de licencia por enfermedad, los patrones de empleo y las
características individuales con la fatiga relacionada con la radioterapia. Foro de enfermería Oncol 33 (3): 593–601
55. Cella D (1998) Factores que influyen en la calidad de vida en pacientes con cáncer: anemia y fatiga.
Semin Oncol 25:43–46
Referencias 185
56. Wagner LI, Cella D (2004) Fatiga y cáncer: causas, enfoques de prevalencia y tratamiento.
Br. J. Cáncer 91:822–828
57. Irvine D, Vincent L, Graydon JE, Bubela N, Thompson L (1994) La prevalencia y los correlatos de la fatiga
en pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Una comparación con la fatiga
experimentada por individuos sanos. Can Nurse 17: 367–378
58. Curt GA (2001) Fatiga en el cáncer. BMJ322:1560
59. Miaskowski C, Lee KA (1999) Dolor, fatiga y trastornos del sueño en pacientes ambulatorios de oncología
que reciben radioterapia para la metástasis ósea: un estudio piloto. J Manejo de síntomas del dolor
17(5):320–332
60. Lovely MP, Miaskowski C, Dodd M (1999) Relación entre fatiga y calidad de vida
en pacientes con glioblastoma multiforme. Foro de enfermería Oncol 26: 921–925
61. Hwang SS, Chang VT, Cogswell J, Kasmis BS (2002) Relevancia clínica de los niveles de fatiga en
pacientes con cáncer en un Centro Médico de la Administración de Veteranos. Cáncer 94(9):2481
62. Ahlberg K, Ekman T, GastonJohansson F (2005) Fatiga, angustia psicológica, recursos de afrontamiento y
estado funcional durante la radioterapia para el cáncer de útero. Foro de enfermería de Oncol 32: 633–640
63. Mallinson T, Cella D, Cashy J et al (2006) Dar significado a la medida: vincular la fatiga y la función
autoinformadas con el desempeño de las actividades cotidianas. J Gestión de síntomas de dolor
31:229–241
64. Brown DJ, McMillan DC, Milroy R (2005) La correlación entre la fatiga, la función física, la respuesta
inflamatoria sistémica y la angustia psicológica en pacientes con cáncer de pulmón avanzado. Cáncer
103:377–382
65. Curt GA, Breitbart W, Cella D, Groopman JE, Horning SJ, Itri LM et al (2000) Impacto de la fatiga relacionada
con el cáncer en la vida de los pacientes: nuevos hallazgos de la coalición de fatiga.
Oncólogo 5:353–360
66. Tchekmedyian NS, Kallich J, McDermott A et al (2003) La relación entre la angustia psicológica y la fatiga
relacionada con el cáncer. Cáncer 98:198–203
67. Stone P, Richards M, A'Hern R et al (2000) Un estudio para investigar la prevalencia, la gravedad y las
correlaciones de la fatiga entre pacientes con cáncer en comparación con un grupo de control de
voluntarios sin cáncer. Ana Oncol 11: 561–567
68. Curran SL, Beacham AO, Andrykowski MA (2004) Evaluación momentánea ecológica de
Fatiga después del tratamiento del cáncer de mama. J Behav Med 27(5):425–444
69. Dimsdale JE, AncoliIsrael S, Ayalon L, Elsmore TF, Gruen W (2007) Tomando la fatiga en serio, II:
variabilidad en los niveles de fatiga en pacientes con cáncer. Psicosomática 48(3):247–252
70. Fletcher BA, Schumacher KL, Dodd M et al (2009) Trayectorias de fatiga en cuidadores familiares de
pacientes sometidos a radioterapia por cáncer de próstata. Res Nurs Salud 32:125–139
71. Miaskowski C, Lee KA (1999) Dolor, fatiga y trastornos del sueño en pacientes ambulatorios de oncología
que reciben radioterapia para la metástasis ósea: un estudio piloto. J Manejo de síntomas del dolor
17(5):320–332
72. Miaskowski C, Paul SM, Cooper BA et al (2008) Trayectorias de fatiga en hombres con cáncer de próstata
antes, durante y después de la radioterapia. J Manejo de síntomas del dolor 35(6):632–643
73. Directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). www.nccn.org. Accedido
2015
74. Yeh ET, Lau SSC, Su WJ, Tsai DJ, Tu YY, Lai YL (2011) Un examen de la fatiga relacionada con el cáncer
a través de los criterios de diagnóstico propuestos en una muestra de pacientes con cáncer en Taiwán.
BMC Cáncer 11:387
75. Van Belle S, Paridaens R, Evers G, Kerger J, Bron D, Foubert J, Ponnet G, Vander Steichel D, Heremans
C, Rosillon D (2005) Comparación de los criterios de diagnóstico propuestos con FACTF y VAS para
cáncer Fatiga relacionada: propuesta de uso como herramienta de cribado. Atención de apoyo Cáncer
13(4):246–254
76. JeanPierre P, FigueroaMoseley C, Kohli S, Fiscella K, Palesh O, Morrow G (2007)
Evaluación de la fatiga relacionada con el cáncer: implicaciones para el diagnóstico clínico y el tratamiento.
Oncólogo 12(1):11–21
186 18 Fatiga
77. Cella D, Peterman A, Passik S et al (1998) Progreso hacia las pautas para la gestión de
fatiga. Oncología (Williston Park) 12: 369–377
78. Ovcharov VK (1997) [Clasificación internacional de enfermedades (décima revisión)]. Problemy sotsial'noi gigieny i
istoriia meditsiny/NII sotsial'noi gigieny, ekonomiki i upravleniia zdra vookhraneniem im. NA Semashko RAMN; AO
“Assotsiatsiia 'Meditsinskaia literatura'.” (4):23–27
79. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G, Fatigue Coalition (2001) Fatiga relacionada con el cáncer: prevalencia de los
criterios de diagnóstico propuestos en una muestra de sobrevivientes de cáncer de los Estados Unidos. J Clin Oncol
19(14):3385–3391
80. Smets EMA, Garssen B, Bonke B et al (1995) The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI): cualidades psicométricas
de un instrumento para evaluar la fatiga. J Psicosom Res 39:315–325
81. Smets EM, Garssen B, Cull A, de Haes JC (1996) Aplicación del inventario de fatiga multidimensional (MFI20) en
pacientes con cáncer que reciben radioterapia. Br. J. Cáncer 73:241–245
82. Yellen SB, Cella DF, Webster K et al (1997) Medición de la fatiga y otros síntomas relacionados con la anemia con el
sistema de medición de Evaluación funcional de la terapia del cáncer (FACT).
83. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ et al (1998) La escala de fatiga de Piper revisada: psicométrica
evaluación en mujeres con cáncer de mama. Foro de enfermería de Oncol 25: 677–684
84. Hann DM, Jacobsen PB, Azzarello LM et al (1998) Medición de la fatiga en pacientes con cáncer: desarrollo y
validación del Inventario de Síntomas de Fatiga. Resolución de calidad de vida
7:301–310
85. Hann DM, Denniston MM, Baker F (2000) Medición de la fatiga en pacientes con cáncer: validación adicional del
Inventario de Síntomas de Fatiga. Calidad de vida Res. 9:847–854
86. Lerdal A, Kottorp A, Gay C, Lee K (2013) Escalas de fatiga y energía de Lee: explorando aspectos de validez en una
muestra de mujeres con VIH usando una aplicación de un modelo de Rasch. Psiquiatría Res 205(3):241–246
87. Lee KA, Hicks G, NinoMurcia G (1991) Validez y confiabilidad de una escala para evaluar la fatiga.
Psiquiatría Res 36:291–298
88. Schwartz A, Meek P (1999) Validez de construcción adicional de la Escala de fatiga por cáncer de Schwartz. J Nurs
Medida 7:35–45
89. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A et al (2000) Desarrollo y validación de la Escala de Fatiga del Cáncer: una escala de
autoevaluación breve, tridimensional para la evaluación de la fatiga en pacientes con cáncer. J Gestión de síntomas
del dolor 19:5–14
90. Lee KA, Portillo CJ, Miramontes H (1999) La experiencia de fatiga para mujeres con virus de inmunodeficiencia
humana. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 28(2):193–200
91. Lee KA, DeJoseph JF (1992) Trastornos del sueño, vitalidad y fatiga entre un grupo selecto
de mujeres trabajadoras en edad fértil. Nacimiento 19 (4): 208–213
92. McCorkle R, QuintBenoliel J (1983) Síntoma de angustia, preocupaciones actuales y alteración del estado de ánimo
después del diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal. Soc Sci Med 17: 431–438
93. de Haes JC, van Knippenborg FC, Neijt JP (1990) Medición de la angustia psicológica y física en pacientes con
cáncer: estructura y aplicación de la Lista de Verificación de Síntomas de Rotterdam. Br. J. Cáncer 62:1034–1038
94. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al (1993) La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento
del Cáncer QLQC30: un instrumento de calidad de vida para uso en ensayos clínicos internacionales en oncología.
J Natl Cancer Inst 85: 365–376
95. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE (1993) La encuesta de salud de formato corto de 36 elementos de MOS
(SF36): II. Pruebas psicométricas y clínicas de validez en la medición de constructos de salud física y mental.
Cuidado médico 31: 247–263
96. Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS et al (2000) Evaluación de la angustia de los síntomas en el cáncer
pacientes: el Inventario de Síntomas de MD Anderson. Cáncer 89:1634–1646
97. Kirsh KL, Passik S, Holtsclaw E et al (2001) Me canso sin razón: una evaluación de un solo elemento
para la fatiga relacionada con el cáncer. J Gestión de síntomas del dolor 22:931–937
Referencias 187
98. Glaus A (1993) Evaluación de la fatiga en pacientes con cáncer y sin cáncer y en individuos sanos. Atención de apoyo
Cáncer 1:305–315
99. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS et al (1999) La evaluación rápida de la gravedad de la fatiga en pacientes con
cáncer: uso del Inventario Breve de Fatiga. Cáncer 85:1186–1196
100. Pautas para el manejo de los síntomas: fatiga y anemia relacionadas con el cáncer. www.bccancer.
bc.ca
101. Mustian K, Morrow G, Carroll J, FigueroaMoseley C, JeanPierre P, Williams G (2007)
Intervenciones conductuales no farmacológicas integradoras para el tratamiento de la fatiga relacionada con el cáncer.
Oncólogo 12(1):52–67
102. Wanchai A, Armer JM, Stewart BR (2011) Estrategias de apoyo no farmacológicas para promover la calidad de vida en
pacientes que experimentan fatiga relacionada con el cáncer: una revisión sistemática. Clin J Oncol Enfermería
15(2):203–214
103. Graydon JE, Bubela N, Irvine D, Vincent L (1995) Estrategias para reducir la fatiga utilizadas por
pacientes que reciben tratamiento para el cáncer. Cáncer Enfermeras 18:23–28
104. Stevinson C, Lawlor DA, Fox KR (2004) Intervenciones de ejercicio para pacientes con cáncer: revisión sistemática de
ensayos controlados. Control de causas de cáncer 15(10):1035–1056
105. Cramp F, ByronDaniel J (2012) Ejercicio para el manejo de la fatiga relacionada con el cáncer en
adultos Sistema de base de datos Cochrane Rev 11:CD006145
106. Milne HM, Wallman KE, Gordon S, Courneya KS (2008) Efectos de un programa combinado de ejercicios aeróbicos y de
resistencia en sobrevivientes de cáncer de mama: un ensayo controlado aleatorio. Tratamiento Res. Cáncer de Mama
108(2):279–288
107. Heim ME, vd Malsburg ML, Niklas A (2007) Ensayo controlado aleatorizado de un programa de entrenamiento estructurado
en pacientes con cáncer de mama con fatiga crónica relacionada con el tumor. Oncología 30(8–9):429–434
108. Mock V, Pickett M, Ropka ME, Muscari Lin E, Stewart KJ, Rhodes VA, McDaniel R, Grimm PM, Krumm S, McCorkle R
(2001) Fatiga y resultados de la calidad de vida del ejercicio durante el tratamiento del cáncer. Práctica del cáncer
9(3):119–127
109. Mock V, Dow KH, Meares CJ et al (1997) Efectos del ejercicio sobre la fatiga, el funcionamiento físico y la angustia
emocional durante la radioterapia para el cáncer de mama. Foro de enfermería de Oncol 24: 991–1000
110. Hwang JH, Chang HJ, Shim YH, Park WH, Park W, Huh SJ, Yang JH (2008) Efectos de la terapia de ejercicio supervisada
en pacientes que reciben radioterapia para el cáncer de mama. Yonsei Med J 49(3):443–450
111. Windsor PM, Nicol KF, Potter J (2004) Un ensayo aleatorizado y controlado de ejercicio aeróbico para la fatiga relacionada
con el tratamiento en hombres que reciben radioterapia de haz externo radical para el carcinoma de próstata localizado.
Cáncer 101:550–555
112. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, Mustian KM, Fiscella K, Morrow GR (2007) Mecanismos de
fatiga relacionada con el cáncer. Oncólogo 12 (Suplemento 1): 22–34
113. Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, McConnachie A, Emslie C, Lee L et al (2007) Beneficios del programa de ejercicio
grupal supervisado para mujeres en tratamiento por cáncer de mama en etapa inicial: ensayo controlado aleatorio
pragmático. BMJ 334:517
114. Lin KY, Shun SC, Lai YH, Liang JT, Tsauo JY (2014) Comparación de los efectos de un programa de ejercicio
supervisado y atención habitual en pacientes con cáncer colorrectal que reciben quimioterapia. Enfermeras de cáncer
37(2):21–29
115. Sadeeka AM (2009) Un modelo bioconductual para el estudio de las intervenciones de ejercicio en la fatiga relacionada
con el cáncer. Biol Res Nurs 10(4):381–391
116. Brown JC, HuedoMedina TB, Pescatello LS, Pescatello SM, Ferrer RA, Johnson BT (2011)
Eficacia de las intervenciones de ejercicio para modular la fatiga relacionada con el cáncer entre los sobrevivientes de
cáncer adultos: un metanálisis. Cáncer Epidemiol Biomark Prev 20(1):123–133
117. Escalante C, Hesketh PJ (2010) Fatiga relacionada con el cáncer: tratamiento. UpToDate, Inc., Watham, MA. Disponible
en https://www.uptodate.com/contents/cancerrelatedfatiguetreatment#H7
118. MenesesEchávez JF, GonzálezJiménez E, RamírezVélez R (2015) Efectos de las intervenciones de ejercicio multimodal
supervisado sobre la fatiga relacionada con el cáncer: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados
aleatorios. Biomed Res Int. doi:10.1155/2015/328636
188 18 Fatiga
119. Yates P, Aranda S, Hargraves M, Mirolo B, Clavarino A, McLachlan S, Skerman H (2005)

Ensayo controlado aleatorio de una intervención educativa para controlar la fatiga en mujeres que reciben
quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama en estadio temprano. J Clin Oncol 23(25):6027–6036
120. Dirksen SR, Epstein DR (2008) Eficacia de una intervención para el insomnio sobre la fatiga, el estado de ánimo y
la calidad de vida en sobrevivientes de cáncer de mama. J Adv Nurs 61(6):664–675
121. Savard J, Simard S, Ivers H, Morin CM (2005) Estudio aleatorizado sobre la eficacia de la terapia cognitiva
conductual para el insomnio secundario al cáncer de mama, parte II: efectos inmunológicos.
J Clin Oncol 23(25):6097–6106
122. Berger AM, Kuhn BR, Farr LA, Von Essen SG, Chamberlain J, Lynch JC, Agrawal S (2009)
Resultados de un año de un ensayo de intervención de terapia conductual sobre la calidad del sueño y la fatiga
relacionada con el cáncer. J Clin Oncol 27(35):6033–6040
123. Larkey LK, Roe DJ, Weihs KL, Jahnke R, Lopez AM, Rogers CE, Oh B, GuillenRodriguez J (2015) Ensayo
controlado aleatorizado de Qigong/Tai Chi Easy sobre la fatiga relacionada con el cáncer en sobrevivientes de
cáncer de mama. Ann Behav Med 49(2):165–176
124. Mustian KM, Roscoe JA, Palesh OG, Sprod LK, Heckler CE, Peppone LJ, Usuki KY, Ling MN, Brasacchio RA,
Morrow GR (2011) Terapia de polaridad para la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes con cáncer de
mama que reciben radioterapia: un estudio piloto controlado aleatorio.
Integr Cancer Ther 10(1):27–37
125. Chakrabarty J, Vidyasagar M, Fernandes D, Joisa G, Varghese P, Mayya S (2015) Eficacia del pranayama sobre
la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes con cáncer de mama sometidos a radioterapia: un ensayo
controlado aleatorizado. IntJ Yoga 8(1):47–53
126. Sprod LK, Fernandez ID, Janelsins MC, Peppone LJ, Atkins JN, Giguere J, Block R, Mustian KM (2015) Efectos
del yoga sobre la fatiga relacionada con el cáncer y la carga global de efectos secundarios en sobrevivientes de
cáncer mayores. J Geriatr Oncol 6(1):8–14
127. Wang G, Wang S, Jiang P, Zeng C (2014) Efecto del yoga sobre la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes
con cáncer de mama con quimioterapia. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 39(10):1077–1082
128. Karagozoglu S, Kahve E (2013) Efectos del masaje de espalda sobre la fatiga y la ansiedad relacionadas con la
quimioterapia: atención de apoyo y contacto terapéutico en la enfermería oncológica. Appl Nurs Res 26(4):210–
217
129. Posadzki P, Moon TW, Choi TY, Park TY, Lee MS, Ernst E (2013) Acupuntura para la fatiga relacionada con el
cáncer: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Atención de apoyo Cáncer 21(7):2067–2073
130. Gielissen M, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G (2006) Efectos de la terapia cognitivoconductual en pacientes
con cáncer sin enfermedad gravemente fatigados en comparación con pacientes que esperan terapia cognitivo
conductual: un ensayo controlado aleatorizado. J Clin Oncol 24(30):4882–4887
131. Forester B, Kornfeld DS, Fleiss JL, Thompson S (1993) Psicoterapia de grupo durante la radioterapia: efectos
sobre la angustia emocional y física. Am J Psiquiatría 150: 1700–1706
132. Decker TW, ClineElsen J, Gallagher M (1992) Terapia de relajación como complemento en oncología radioterápica.
J Clin Psychol 48: 388–393
133. Montgomery G, David D, Kangas M, Green S, Sucala M, Bovbjerg D et al (2014) Ensayo controlado aleatorizado
de una terapia cognitivoconductual más intervención de hipnosis para controlar la fatiga en pacientes que reciben
radioterapia para el cáncer de mama. J Clin Oncol 32(6):557–563
134. KabatZinn J (1982) Un programa ambulatorio de medicina conductual para pacientes con dolor crónico basado
en la práctica de la meditación consciente: consideraciones teóricas y resultados preliminares. Gen Hosp
Psiquiatría 4: 33–47
135. Lower E, Fleishman S, Cooper A et al (2005) Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III de la
seguridad y eficacia de dMPH como nuevo tratamiento de fatiga y "quimiocerebro" en pacientes adultos con
cáncer. J Clin Oncol. Resumen de la reunión de ASCO 8000
136. Sarhill N, Walsh D, Nelson KA et al (2001) Metilfenidato para la fatiga en el cáncer avanzado: un estudio piloto
prospectivo de etiqueta abierta. Am J Hosp Palliat Care 18:187–192
137. Homsi J, Nelson KA, Sarhill N et al (2001) Un estudio de fase II de metilfenidato para la depresión
sión en el cáncer avanzado. Am J Hosp Palliat Care 18: 403–407
Referencias 189
138. Hanna A, Sledge G, Mayer ML et al (2006) Un estudio de fase II de metilfenidato para el tratamiento
mento de la fatiga. Atención de apoyo Cáncer 14(3):210–215
139. JeanPierre P, Morrow GR, Roscoe JA, Heckler C, Mohile S, Janelsins M, Peppone L, Hemstad A, Esparaz
BT, Hopkins JO (2010) Una fase 3 aleatorizada, controlada con placebo, doble ciego, clínica ensayo del
efecto del modafinilo sobre la fatiga relacionada con el cáncer entre 631 pacientes que recibieron
quimioterapia: un estudio base de investigación del Programa de Oncología Clínica Comunitaria del Centro
de Cáncer de la Universidad de Rochester. Cáncer 116(14):3513–3520
140. Spathis A, Fife K, Blackhall F, Dutton S, Bahadori R, Wharton R et al (2010) Modafinil para el tratamiento
de la fatiga en el cáncer de pulmón: resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo. Cáncer 116(14):3513–3520
141. Yennurajalingam S, FrisbeeHume S, DelgadoGuay MO et al (2012) Dexametasona (DM) para la fatiga
relacionada con el cáncer: un tiral doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. J Clin Oncol 30,
(suplemento; resumen 9002). Resumen disponible en línea en https://www.asco.org\ASCOv2\
Reuniones\Resúmenes?&vmview=abst_detail_view&confID=114&abstractID=99080.
Consultado el 18 de junio de 2012
142. Bruera E, Roca E, Cedaro L et al (1985) Acción de la metilprednisolona oral en pacientes con cáncer
terminal: un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego. Rep. de tratamiento del cáncer 69:751–754
143. Bruera E, Ernst S, Hagen N, Spachynski K, Belzile M, Hanson J, Summers N, Brown B, Dulude H, Gallant
G (1998) Eficacia del acetato de megestrol en pacientes con cáncer avanzado: estudio aleatorizado, doble
ciego , estudio cruzado. Control previo del cáncer 2(2):74–78
144. Morrow GR, Hickok JT, Roscoe JA et al (2003) Efectos diferenciales de la paroxetina sobre la fatiga y la
depresión: un ensayo aleatorizado, doble ciego del Programa de Oncología Clínica Comunitaria del Centro
de Cáncer de la Universidad de Rochester. J. Clin Oncol 21: 4635–4641
145. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT et al (2005) Efecto del clorhidrato de paroxetina (Paxil) sobre la fatiga y
la depresión en pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia. Res. de cáncer de mama
Tratar 89: 243–249
146. Matsuo N, Yomiya K (2014) Agravación de la fatiga por la terapia con esteroides en pacientes terminales
con cáncer. Am J Hosp Palliat Care 31(3):341–344
147. Cullum JL, Wojciechowski AE, Pelletier G et al (2004) El tratamiento de liberación sostenida con bupropión
reduce la fatiga en pacientes con cáncer. Can J Psiquiatría 49:139–144
148. Moss EL, Simpson JS, Pelletier G et al (2006) Un estudio abierto de los efectos del bupropion SR en la
fatiga, la depresión y la calidad de vida de pacientes con cáncer de sitios mixtos y sus parejas.
Psicooncología 15:259–267
149. de Oliveira Campos MP, Riechelmann R, Martins LC, Hassan BJ, Casa FB, Del Giglio A (2011) Guaraná
(Paullinia cupana) mejora la fatiga en pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia sistémica.
J Complemento alternativo Med 17(6):505–512
150. Barton DL, Liu H, Dakhil SR et al (2012) Evaluación de fase III del ginseng americano (panax quinquefolius)
para mejorar la fatiga relacionada con el cáncer: ensayo NCCTG N07C2. J Clin Oncol 30, (suplemento,
resumen 9001). Resumen disponible en línea en https://www.asco.org\ASCOv2\Meetings
151. de Souza Fêde AB, Bensi CG, Trufelli DC et al (2007) Las multivitaminas no mejoran la fatiga relacionada
con la radioterapia: resultados de un ensayo cruzado aleatorio doble ciego. Soy J Clin Oncol 30(4):432–
436
152. Carr AC, Vissers MC, Cook JS (2014) El efecto de la vitamina C intravenosa sobre la fatiga y la calidad de
vida relacionadas con el cáncer y la quimioterapia. Frente Oncol 4:283
153. Bruera E, El Osta B, Valero V, Driver LC, Pei BL, Shen L, Poulter VA, Palmer JL (2007)
Donepezilo para la fatiga por cáncer: un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. J Clin
Oncol 25(23):3475–3481
Efectos secundarios hematológicos

19
La toxicidad hematológica profunda, sobre todo la leucopenia, se desarrolla con frecuencia

después de la radioterapia que incluye un gran volumen de médula ósea en el campo de
radiación [1–8]. El porcentaje de pacientes con leucopenia inducida por radiación se ha informado
en hasta el 50 % y el 90 % de los pacientes tratados con irradiación del campo pélvico sola y con
quimioterapia concomitante, respectivamente [1, 6]. Estos valores son más bajos para la
trombocitopenia (1 % y 30 % de las pacientes tratadas con irradiación del campo pélvico sola y
con quimioterapia simultánea, respectivamente) y anemia (30 % y 50 % de las pacientes tratadas
con irradiación del campo pélvico sola y con quimioterapia simultánea, respectivamente) ) [1,
10].
19.1 Mecanismo
La médula ósea es un estroma celular formado por el sistema vascular con vasos nutritivos y un
sistema sinusoidal muy complejo [11]. Al nacer, prácticamente toda la médula es hematopoyética.
La conversión de la médula roja en médula amarilla con el avance de la edad comienza en los
huesos distales y la distribución de la médula roja activa en el adulto se encuentra en el cráneo
(13,1 %), la clavícula (1,5 %), la escápula (4,8 %), el esternón (2,3 %). %), costillas (7,9 %),
vértebras (28,4 %), pelvis (36,2 %) y extremidades proximales (5,7 %). Hay una reducción gradual
en el porcentaje de celularidad de la médula roja con la edad y su reemplazo por médula grasa
amarilla [12].
El estroma celular de la médula ósea alberga células madre activas que forman células
sanguíneas [13]. La sangre periférica también contiene células madre y progenitoras hematopoyéticas.
Debido al equilibrio dinámico entre las poblaciones de células hematopoyéticas en la médula
ósea y la sangre periférica, las poblaciones de células de sangre periférica podrían ser indicadores
sensibles del daño inducido por la radiación a los tejidos hematopoyéticos [14].
Las células madre y progenitoras hematopoyéticas son muy sensibles a la radiación [15]; sin
embargo, las células maduras que no se dividen (p. ej., granulocitos, glóbulos rojos o plaquetas)
toleran dosis de radiación más altas. Después de exposiciones a dosis tan bajas como 4 Gy, la
celularidad de la médula ósea irradiada disminuye progresivamente [16–18]. Ha sido encontrado

DOI 10.1007/9783319559506_19
192 19 Efectos secundarios hematológicos
que una dosis de exposición de 30 a 47 Gy administrada en un período de 3 a 4 semanas en el área del

esternón produce una depresión grave de la médula esternal [19].
La ruptura del sistema sinusoidal da como resultado que los eritrocitos se diseminen por todo el
el parénquima y se desarrolla una médula ósea hemorrágica con la radiación [16].
La indicación más sensible del efecto agudo de la radiación en los recuentos de sangre periférica es
una reducción en el número de linfocitos circulantes, junto con la aparición de cifras anormales de
linfocitos [17]. Si el volumen limitado de médula recibe radiación (menos del 3% de la médula adulta
activa total), los recuentos de sangre periférica pueden estar dentro de los límites normales a pesar de la
hipoplasia de la médula [17].
Se ha demostrado que los sitios de la médula ósea irradiados pueden recuperarse de manera
temprana mediante la migración de células madre de los sitios protegidos de la médula ósea o de la
sangre periférica [13, 20, 21]. Aumento de la proliferación y liberación de células madre en la médula ósea
no irradiada después de la radioterapia. El agotamiento de las células madre en la médula ósea protegida
al comienzo de la radioterapia parece deberse a dicha migración [16, 22]. Otra razón de esta disminución
podría ser el resultado de una mayor tasa de diferenciación.
Después del trasplante de células madre, los tiempos de "reconstrucción" de las líneas celulares
granulocíticas, eritropoyéticas y megacariocíticas son de 10 a 12, de 5 a 7 y de 10 días, respectivamente [11].
Aunque la recuperación del hemograma se produce unos meses después de finalizar el tratamiento
en el 90 % de los pacientes, la regeneración y la recuperación de la médula ósea requieren mucho más
tiempo. El potencial de regeneración parece depender de la dosis recibida. Se ha demostrado que una
dosis de 30 Gy o más de radiación de la médula ósea necesita un tiempo prolongado para recuperarse y
puede deprimir la médula de forma permanente [19, 23]. Esto podría deberse a un daño permanente en
las células precursoras de los elementos de la médula oa una alteración fisiológica de los vasos
sanguíneos y el sincitio de soporte. Estos factores podrían ser responsables de la prevención del
crecimiento de las células en regeneración y/o la repoblación de células de la médula en otras partes del
cuerpo [17].
La pérdida permanente de actividad hematopoyética en las áreas irradiadas se compensa con una mayor
actividad en las áreas no irradiadas [24, 25].
19.2 Temporización
En los pacientes que se someten a radioterapia fraccionada convencional, la aparición, el grado y el

momento de la supresión del hemograma dependen de la proporción del volumen de médula activa en
los campos de radiación. El tamaño del campo es el factor determinante más importante de los efectos
hematológicos adversos sobre la gravedad y el momento. Por ejemplo, se estima que la proporción de
médula activa incluida en los campos periaórtico, del manto y pélvico es de alrededor del 10 %, 25 % y
40 %, respectivamente, y los niveles nadir de los recuentos celulares ocurren en diferentes momentos
para estos campos [26].
El número de células sanguíneas periféricas disminuye según su sensibilidad a la radiación y su
esperanza de vida. El recuento total de glóbulos blancos disminuye durante la radioterapia. Los linfocitos
son los más sensibles y los monocitos son los leucocitos más refractarios al cambio. El recuento de
linfocitos desciende primero y en mayor medida,
19.4 Síntomas 193
los neutrófilos menos, y los monocitos solo exhiben una caída transitoria, temprana y modesta.
Después del punto más bajo, los recuentos de los niveles de glóbulos blancos se mantienen estables [27].
El recuento de plaquetas desciende gradualmente con la radioterapia hasta un nadir y luego se

mantiene su nivel [27].
La hemoglobina disminuye muy gradualmente durante la radioterapia y alcanza su valor más bajo al
final de la radioterapia, lo que podría estar relacionado con la mayor esperanza de vida de los glóbulos
rojos en comparación con los leucocitos y las plaquetas [27].
Se observa una recuperación completa del recuento de sangre periférica entre 1 y 3 meses después
de la terapia, aunque aún puede estar por debajo de los niveles previos a la terapia, y el recuento de
linfocitos se recupera más rápido [27]. Los recuentos de sangre periférica son un indicador poco fiable
para evaluar el estado real de la reserva de médula ósea, y la supresión de la médula ósea puede
mantenerse durante meses o años a pesar de los recuentos de sangre periférica normalizados [ 28, 29].
Los pacientes pueden tener recuentos sanguíneos periféricos normales con una marcada supresión de la
médula ósea secundaria al aumento de la proliferación de la médula ósea no expuesta [28].
Los factores relacionados con la radiación, como un campo de radiación más grande y una dosis de
radiación más alta, son los factores más importantes que afectan la lesión de la médula ósea y el grado de
depresión en los recuentos de sangre periférica [19, 30].
La quimioterapia es otro factor que afecta la toxicidad hematológica de la radioterapia. Los pacientes
con quimioterapia previa y concomitante tienen un mayor riesgo de neutropenia inducida por radiación [31].
19.4 Síntomas
La depresión de cada linaje de células hematopoyéticas se traduce en problemas potenciales para el

paciente. El Grupo de Oncología de Radioterapia ha definido un sistema de puntuación para la toxicidad
hematológica aguda de la radioterapia (Tabla 19.1) [9].
Tabla 19.1 Puntuación de efectos hematológicos de radiación aguda RTOG
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Glóbulos blancos/ml 3000 a <4000 2000 a 1000 a <2000 <1000
<3000
plaquetas/ml 75.000 a 50.000 a 25.000 a <50.000 <25.000 o sangrado
<100.000 <75.000 espontáneo
Neutrófilos/ml 1500 a <1900 1000 a <1500 500 a <1000 <500 o sepsis
7,5 a <9,5/ –
Hgb (g/dl)/Hct(%) 9,5 a <11/28 a <32 5 a <7,5 (se requiere
<28 transfusión de
células del paquete)

Los pacientes con neutropenia aislada pueden no tener ningún síntoma específico.
La neutropenia puede colocar al paciente en riesgo sustancial de infección y la fiebre puede ser el primer
signo.
La trombocitopenia generalmente no se asocia con ningún síntoma y es autolimitada, pero las
manifestaciones de hematomas, petequias y sangrado de las mucosas ocurren con poca frecuencia. La
hemorragia intracraneal es la manifestación más peligrosa de la trombocitopenia, aunque es particularmente
rara y la mayoría de los episodios ocurren con recuentos de plaquetas inferiores a 5 000/ml.
Los síntomas relacionados con la anemia significativa son la fatiga fácil, el bajo cumplimiento de la
actividad, la frecuencia cardíaca rápida y la dificultad para respirar.
19.5 Prevención
Existe correlación entre los parámetros de la técnica de radiación con respecto a la médula ósea y la
toxicidad hematológica. Estos parámetros podrían modificarse con radioterapia de intensidad modulada
(IMRT) y técnicas más avanzadas. Las nuevas técnicas pueden reducir la dosis de radiación a la médula
ósea y disminuir la toxicidad hematológica aguda [32–35].
Un problema con la planificación estándar de IMRT es el gran volumen de médula ósea que debe
evitarse. Al considerar solo la médula roja (activa) en el contorneado de la médula, el proceso de
planificación podría mejorarse [36]. La distribución de la médula que contiene médula roja (activa) y amarilla
(inactiva) es diferente entre individuos [37]. La médula roja activa se puede visualizar mal en la tomografía
computarizada (TC). Las imágenes funcionales de la médula ósea como la tomografía por emisión de
positrones (FDGPET) con 2desoxi2[F18]fluoroDglucosa (FDG) [38] o la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT) [ 18 ] pueden proporcionar información sobre la médula ósea normal
funcional y su distribución fisiológica. La incorporación de estas modalidades en el proceso de planificación
de IMRT evita el contorno innecesario de la médula amarilla inactiva para el cálculo de las restricciones de
dosis. Las técnicas de imagen estructural como la resonancia magnética (RM) en lugar de la imagen
funcional pueden ser útiles en este sentido [18, 37, 38].
El potencial de las citocinas en la prevención de la lesión por radiación del sistema hematopoyético se
ha estudiado en animales letalmente irradiados, y las observaciones sugieren que algunas citocinas como
GCSF [39, 40], interleucina1 (IL1) [41, 42] , el factor de necrosis tumoral (TNF)alfa [43] y el ligando de
tirosina quinasa 3 relacionado con Fms (FLT3LG) [44–46] pueden mediar los efectos radioprotectores en
los compartimientos de células progenitoras hematopoyéticas y células madre. También se ha demostrado
que el meloxicam, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2, puede modular la hematopoyesis y elevar
el número de células precursoras granulocíticas en la médula ósea y el recuento de granulocitos en la
sangre periférica al aumentar la producción endógena de GCSF [47] . Actualmente, no existe una
recomendación para el uso profiláctico de estos factores.
19.6 Tratamiento 195
19.6 Tratamiento
19.6.1 Neutropenia
La proliferación y diferenciación de las células hematopoyéticas están reguladas por una familia de
citocinas que incluyen factores estimulantes de colonias (CSF) e interleucinas, que son específicas de
cada linaje celular [48]. El factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) controla la producción,
diferenciación y función de los granulocitos neutrófilos.
Las clases únicas de receptores de alta afinidad para GCSF están presentes en las células precursoras
y maduras de los granulocitos neutrófilos [48].
El GCSF humano maduro es una glicoproteína de 19,6 kDa que contiene 174 amino
ácidos [49], y su clonación molecular ha sido bien descrita [50].
Es bien sabido que E. coli es un huésped útil para la producción de GCSF humano recombinante [51],
pero también existen varios productos que se derivan de diferentes tejidos (p. ej., levadura, plantas
transgénicas y células de mamífero). [52].
Hay muchas controversias sobre el uso de factores estimulantes de colonias durante
radioterapia con respecto a los efectos secundarios agudos y tardíos.
El tratamiento con GCSF se tolera bien durante la radioterapia fraccionada continua y se puede
utilizar clínicamente para aliviar la neutropenia grave y amenazante causada por la radioterapia o la
radioquimioterapia combinada [53, 54 ] .
El número de receptores de GCSF en las células de la médula ósea aumenta con la radiación [55], y
la administración de GCSF humano recombinante puede acelerar la recuperación de la neutropenia
inducida por radiación [56–58] y reducir su gravedad y duración [59–62 ].
Después de la administración de GCSF humano recombinante, el nivel de neutrófilos circulantes

aumenta al acelerar la producción, la inhibición de la apoptosis de neutrófilos, la reducción del tiempo de
tránsito de la célula madre al neutrófilo maduro y la aceleración de la entrada de neutrófilos en la sangre,
y se mejora la función de los neutrófilos. . Se puede observar un aumento en los progenitores de neutrófilos
en la médula y la movilización de células madre hematopoyéticas en la administración de GCSF [63–65].
La aplicación clínica del GCSF humano recombinante se ve obstaculizada en algunas situaciones

por diversos efectos secundarios. Los GCSF no deben incluirse en pacientes que reciben quimioterapia
y radioterapia concomitantes, particularmente en el medias tinum según los resultados de la morbilidad
de GMCSF o GCSF en la quimioradioterapia mediastínica. Se observó una trombocitopenia más grave
en pacientes a los que se administró LCR [6668]. Se requerirán más estudios para determinar si la
quimiorradioterapia para otros sitios de la enfermedad provocará problemas similares.
La posible razón de la trombocitopenia observada en este sitio de irradiación es que el LCR moviliza
las células progenitoras hacia la sangre periférica y las nuevas células precursoras se destruyen durante
la migración hacia el volumen de irradiación porque un gran número de estas células pueden irradiarse a
medida que pasan por el corazón [67] . ].
Fuera de los ensayos clínicos, en pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia concomitante, el
tratamiento se suspende por neutropenia severa y se reanuda cuando la toxicidad disminuye a menor
grado.
Existe una preocupación acerca de la reducción en la capacidad de recuperación de la médula

ósea con el tratamiento simultáneo de GCSF durante la radioterapia en la fase posterior a la
radiación. Mecanismos como una mayor producción de citocinas inhibitorias, una disminución en la
producción endógena de factores de crecimiento debido a los niveles farmacológicos inducidos
exógenamente, regulación a la baja de los receptores de factores de crecimiento en las células
diana [69] y una menor sensibilidad de la médula ósea a la radiación durante GCSF Se proponen
aplicaciones para este fenómeno [70]. Se necesitan más investigaciones para determinar el efecto
tardío en la médula ósea de la administración de GCSF durante la radioterapia y el momento, la
duración y la dosis de la aplicación de GCSF para un tratamiento exitoso y un resultado favorable.
Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en
inglés) recomiendan que “los LCR deben evitarse en pacientes que reciben quimioterapia y
radioterapia concomitantes, particularmente en el mediastino. En ausencia de quimioterapia, se
puede considerar el uso terapéutico de LCR en pacientes que reciben radioterapia sola si se
esperan demoras prolongadas secundarias a la neutropenia”.
Las directrices de la Sociedad Europea de Oncología Clínica (ESMO) también recomiendan que
"la profilaxis primaria con GCSF no está indicada durante la quimiorradioterapia en el tórax debido
a la mayor tasa de supresión de la médula ósea asociada con un mayor riesgo de complicaciones y
muerte" [71] .
Tres formas clínicamente disponibles de GCSF son [72]:
*Una forma glicosilada (lenograstim), que se produce usando la expresión en células de mamífero,
y una *forma no glicosilada (filgrastim), que se produce usando la expresión en E. coli [73]
*Una forma pegilada de Hu GCSF no glicosilado (pegfilgrastim)
Pegfilgrastim se desarrolló para producir un filgrastim de acción prolongada que requiere una
dosificación menos frecuente que su fármaco original [74]. Una dosis única de PEGrhGCSF tiene
una seguridad clínica similar a la de rhGCSF y efectos ventajosos significativos [75].
La dosis recomendada de GCSF es de 5 g/kg/día y de pegfilgrastim es una dosis única de 100
mcg/kg (individualizada) o una dosis total de 6 mg (método general) [71, 76 ] . Ambos se inyectan
por vía subcutánea. Una sola inyección subcutánea de rhGCSF produce un aumento de los
granulocitos circulantes en 2 h; la concentración de granulocitos alcanza su punto máximo a las 12
h y permanece elevada durante las siguientes 36 h antes de disminuir lentamente hasta el valor
inicial [77]. La mediana de tiempo para alcanzar la concentración máxima es de 2,5 a 5 días para
pegfilgrastim, y el nivel de neutrófilos permanece por encima del valor inicial durante alrededor de 9
a 10 días [74].
Los pacientes deben ser monitoreados con CBC en serie. La administración debe ser continua.
ued hasta que el recuento absoluto de neutrófilos alcanza el nivel superior o normal [78].
Los receptores de GCSF se expresan no solo en las células mieloides, sino también en otras
células hematopoyéticas, como monocitos, plaquetas y posiblemente ciertos subconjuntos de
linfocitos [79]. No se han observado cambios significativos en los recuentos de linfocitos o monocitos
durante el transcurso del tratamiento con rhGCSF.
Los datos sobre los efectos del GCSF en la función plaquetaria son limitados. Parece que
GCSF mejora la agregación y activación de plaquetas en humanos [80].
19.6 Tratamiento 197
La trombocitopenia inducida por radiación puede empeorar con la administración de GCSF,

posiblemente debido a una disminución en el número de megacariocitos en la médula ósea y un aumento
en el atrapamiento de megacariocitos en el bazo [72, 81 ] .
La trombocitopenia inducida por GCSF parece ser un evento transitorio y puede mejorar espontáneamente
a pesar del tratamiento continuo con GCSF [82].
Los efectos secundarios comunes observados durante el tratamiento con GCSF consisten en dolor
musculoesquelético leve, erupción cutánea papular y algunas anomalías de laboratorio como fosfatos
alcalinos elevados [54, 61, 82].
Los efectos exactos de la administración de GCSF en las células cancerosas siguen siendo controvertidos.
La administración de GCSF aumenta la producción de neutrófilos, y los mediadores citotóxicos

producidos por los neutrófilos podrían destruir las células cancerosas [83, 84]. Por otro lado, se ha
demostrado que el GCSF promueve la angiogénesis tumoral al regular al alza el VEGF [85], que es
liberado por los neutrófilos y reduce el daño vascular inducido por la radiación [86].
Se ha demostrado que la administración profiláctica de GCSF para el tratamiento de cánceres
avanzados de cabeza y cuello irresecables resultó en un control local reducido inesperado [87, 88]. Los
efectos del GCSF sobre el crecimiento tumoral, especialmente durante la radioterapia, son controvertidos
y requieren más investigación [84].
Además, el GCSF puede estimular el crecimiento clonal de algunas células tumorales no
hematopoyéticas, como los cánceres de vejiga [89] o colon [90] , y el efecto remoto del GCSF en el
crecimiento de las células tumorales que se encuentran fuera de los portales de tratamiento con radiación
es propuesto por algunos [91].
Se ha sugerido que la administración simultánea o secuencial de dos o más citoquinas complementarias
ha resultado en mejores patrones de recuperación hematológica. La capacidad de múltiples combinaciones
de citocinas (como GMCSF e IL3 [92–94], TPO con IL4 o IL11 [95], agonista del receptor de IL3 y rhG
CSF [96] y rhG El LCR y el factor de crecimiento y desarrollo de megacariocitos pegilados [97]) para
acelerar la recuperación hematológica y garantizar la protección multilinaje después de la mielosupresión
grave inducida por radiación se ha evaluado en estudios con animales con resultados prometedores [92–
98]. Claramente, será necesario realizar más investigaciones en este campo antes de sacar conclusiones.
19.6.2 Trombocitopenia
No existe un umbral para los recuentos de plaquetas por debajo del cual se deba prescribir una transfusión
profiláctica a todos los pacientes con trombocitopenia inducida por radiación. Varios estudios respaldan
un umbral de 10 000 plaquetas/mL o menos para iniciar transfusiones a pacientes con tumores sólidos y
un umbral más alto; tal vez se ha propuesto 20 000/mL para pacientes con tumor con presencia de sitios
necróticos (p. ej., tumores ginecológicos, colorrectales, melanoma o de vejiga) [23, 99].
La trombopoyetina, un factor de crecimiento específico de linaje específico para plaquetas, regula la

producción de plaquetas a través de la estimulación de su receptor en megacariocitos y plaquetas que
conducen a la proliferación y diferenciación. Se han desarrollado dos formas variantes de trom bopoyetina
humana que incluyen agentes de primera generación, recombinantes
trombopoyetina humana (rHuTPO) y factor de crecimiento y desarrollo de megacariocito humano

recombinante pegilado (PEG rHuMGDF), y agentes de segunda generación: miméticos peptídicos de
TPO, miméticos no peptídicos de TPO y anticuerpos agonistas de TPO [100–102] .
Los ensayos clínicos con TPO recombinante [100] y, recientemente, con romiplostim (un péptido
mimético de TPO) [103] han demostrado que estos agentes pueden mejorar los recuentos de
plaquetas en pacientes que reciben quimioterapia. Es necesario realizar más estudios para el uso de
estos agentes en la trombocitopenia inducida por radiación.
El factor plaquetario 4 (PF4) se libera de los megacariocitos dañados por la radiación y afecta
inversamente la recuperación del recuento de plaquetas después de la radiación. La estrategia anti
PF4 puede mejorar los resultados de la trombocitopenia inducida por radiación y debe explorarse [104].
La interleucina 11 (IL11) es una citocina derivada de células del estroma que potencia el
crecimiento de progenitores tempranos y promueve la megacariocitopoyesis y la eritropoyesis [105].
Dada la actividad de la interleucina11 humana recombinante (rHuIL11) en la trombocitopenia
inducida por quimioterapia, debe estudiarse como una posible opción terapéutica en la trombocitopenia
inducida por radiación [106–108].
19.6.3 Anemia
La radiación es más eficaz en las células tumorales con mayor oxigenación. La anemia se asocia
con una oxigenación tumoral deficiente, una radiorresistencia relativa del tumor y una disminución de
la eficacia de la radioterapia, con reducciones posteriores en los resultados del tratamiento, incluido
el control locorregional y la supervivencia general de los pacientes con cáncer [10, 109]. La corrección
de la anemia inducida por la radiación y el mantenimiento de niveles normales de hemoglobina en
pacientes sometidos a radioterapia tienen una importancia significativa debido a la disminución de la
hipoxia tumoral, mejoran los resultados del tratamiento y tienen un impacto determinante en la calidad
de vida [109112] . Tanto la transfusión de sangre como el uso de agentes estimulantes de la
eritropoyesis (p. ej., darbepoetina, eritropoyetina) pueden aumentar los niveles de hemoglobina
durante la radioterapia, pero los efectos de los medicamentos utilizados para corregir la anemia
inducida por radiación sobre el control locorregional y la supervivencia general son cuestionables
[ 113– 117].
Muchos oncólogos radioterápicos no han prestado mucha atención al tratamiento de la anemia
leve a moderada durante la radioterapia, a menos que se presenten síntomas de anemia grave o que
la hemoglobina caiga por debajo de un umbral de 9 a 10 g/dL. Sin embargo, el manejo de la anemia
leve a moderada es importante para mejorar los resultados de la radioterapia y preservar la calidad
de vida [109, 118].
La anemia inducida por radiación suele ser leve y fácilmente corregible. Se ha informado que para
la mayoría de las pacientes con cáncer de útero y de cuello uterino, la gravedad de la anemia durante
la radioterapia fue modesta (59 % de las pacientes anémicas con niveles de hemoglobina entre 10 g/
dl y 11,9 g/dl y 11 % con niveles de hemoglobina entre 9 g/dL y 9,9 g/dL). Solo unos pocos pacientes
tenían niveles por debajo de 8,9 g/dl. Los datos sobre el cáncer colorrectal, de próstata, de pulmón y
de mama arrojaron resultados similares [109].
Referencias 199
La transfusión de sangre y la administración de eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO)

pueden mejorar significativamente la anemia inducida por radiación [111, 113, 119–122]. No
existen estudios aleatorizados que comparen la transfusión de sangre y la eficacia y seguridad de
la rHuEPO en pacientes sometidos a radioterapia.
Varios estudios han demostrado un efecto de la transfusión perioperatoria en las tasas de
recurrencia del cáncer [123–128]. El mecanismo de cómo la transfusión de sangre afecta la
viabilidad del tumor está relacionado con algunos tipos de inmunosupresión [129]. Por lo tanto,
algunos han propuesto que la administración de rHuEPO en pacientes que reciben radioterapia
puede tener algunos beneficios sobre la transfusión debido a su potencial para corregir la anemia
sin los riesgos asociados con la transfusión [130].
Varios estudios en los que se usaron transfusiones para corregir la anemia inducida por
radiación mostraron una mejoría en el control local, pero no hay ningún estudio que compare la
transfusión con rHuEPO, y no se puede sacar una conclusión definitiva sobre la seguridad de la
transfusión o la rHuEPO durante la radioterapia.
Se ha demostrado que los receptores de eritropoyetina se expresan en varias células
cancerosas humanas y pueden modular los efectos celulares de la eritropoyetina humana
recombinante en las células cancerosas, lo que conduce a una mayor supervivencia y crecimiento
celular [131, 132 ] . Belénkov et al. informó que la adición de eritropoyetina humana recombinante
exógena induce a las células cancerosas a volverse más resistentes a la radiación ionizante y al
cisplatino [133]. Estos datos indican que la administración de rHuEPO a pacientes con cáncer
sometidos a radioterapia debe realizarse con precaución, especialmente cuando se ha demostrado
que el tipo de cáncer es positivo para el receptor de eritropoyetina.
No existe una guía para el uso de eritropoyetina durante la radioterapia. Según estos hallazgos,
recomendamos que no se administre eritropoyetina durante la radioterapia fuera del entorno
experimental.
Referencias
1. Peters WA, Liu P, Barrett RJ, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS et al (2000) Quimioterapia concurrente y
radioterapia pélvica en comparación con radioterapia pélvica sola como terapia adyuvante después de
cirugía radical en pacientes de alto riesgo etapa del cáncer de cuello uterino. J Clin Oncol 18 (8): 16061613
2. Claves HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL et al (1999)
Cisplatino, radiación e histerectomía adyuvante en comparación con radiación e histerectomía adyuvante
para el carcinoma de cuello uterino voluminoso en estadio IB. N Engl J Med 340(15):1154–1161
3. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset J, Gonzalez DG et al (1997)
La radioterapia y la quimioterapia concomitantes son superiores a la radioterapia sola en el tratamiento del
cáncer anal localmente avanzado: resultados de un ensayo aleatorizado de fase III de la Organización
Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer, Radioterapia y Grupos Cooperativos
Gastrointestinales. J Clin Oncol 15(5):2040–2049
4. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, Jeffrey J, Johnston D, Lukka H et al (2002) Ensayo de fase III que
compara la radioterapia radical con y sin quimioterapia con cisplatino en pacientes con cáncer avanzado de
células escamosas del cuello uterino. J Clin Oncol 20(4):966–972
5. Small W Jr, Winter K, Levenback C, Iyer R, Hymes SR, Jhingran A et al (2011) Irradiación de campo
extendido y braquiterapia intracavitaria combinadas con cisplatino y amifostina para el cáncer de cuello
uterino con ganglios linfáticos paraaórticos positivos o ilíacos comunes altos : resultados del brazo II
del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG) 0116. Int J Gynecol Cancer 21(7):1266–1275
6. Wan J, Liu K, Li K, Li G, Zhang Z (2015) ¿Pueden los parámetros dosimétricos predecir la toxicidad hematológica
aguda en pacientes con cáncer de recto tratados con radioterapia pélvica de intensidad modulada?
7. Jefferies S, Rajan B, Ashley S, Traish D, Brada M (1998) Toxicidad hematológica del cráneo
irradiación espinal. Radiother Oncol 48(1):23–27
8. Farah R, Ultmann J, Griem M, Golomb H, Kalokhe U, Desser R et al (1988) Radioterapia de manto extendido para la
enfermedad de Hodgkin en estadios patológicos I y II. J Clin Oncol 6(6):1047–1052
organización europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (5):
1341–1346
10. Harrison L, Shasha D, Shiaova L, White C, Ramdeen B, Portenoy R (eds) (2001) Prevalencia de anemia en pacientes
con cáncer sometidos a radioterapia. Semin Oncol 28 (2 suplemento 8): 54–59
11. Fliedner T, Graessle D, Paulsen C, Reimers K (2002) Estructura y función de la hemopoyesis de la médula ósea:
mecanismos de respuesta a la exposición a la radiación ionizante. Cáncer Biother Radiopharm 17(4):405–426
12. Ellis R (1961) La distribución de la médula ósea activa en el adulto. Phys Med Biol
5(3):255–258
13. Fliedner TM (1998) El papel de las células madre sanguíneas en la renovación de células hematopoyéticas. Células madre
16(6):361–374
14. Nothdurft W, Kreja L (1998) Células progenitoras hematopoyéticas en la sangre como indicadores del estado funcional
de la médula ósea después de la irradiación corporal total y parcial: experiencias de estudios en perros. Células
madre 16 (S2): 97–111
15. Rozgaj R, Kašuba V, Šentija K, Prlić I (1999) Aberraciones cromosómicas inducidas por radiación y alteraciones
hematológicas en trabajadores del hospital. Ocupar Med 49 (6): 353–360
16. Haas R, Bohne F, Fliedner T (1971) Análisis citocinético de médula ósea de proliferación lenta
células durante la recuperación de una lesión por radiación. Cell Prolif® 4(1):31–45
17. Sykes MP, Chu FC, Wilkerson WG (1960) Cambios locales en la médula ósea secundarios a la terapia
irradiación péutica 1. Radiología 75(6):919–924
18. Roeske JC, Lujan A, Reba RC, Penney BC, Yamada SD, Mundt AJ (2005) Incorporación de imágenes de médula
ósea SPECT en la planificación del tratamiento de radioterapia pélvica completa de intensidad modulada para
neoplasias malignas ginecológicas. Radiother Oncol 77(1):11–17
19. Sykes MP, Chu FC, Savel H, Bonadonna G, Mathis H (1964) Los efectos de dosis variables de irradiación sobre la
regeneración de la médula esternal 1. Radiología 83(6):1084–1088
20. Hanks GE (1964) Migración in vivo de unidades formadoras de colonias de médula ósea protegida en el ratón
irradiado. Naturaleza 203: 1393–1395
21. Croizat H, Frindel E, Tubiana M (1980) El efecto de la irradiación corporal parcial en haemopoi
migración de células madre etic. Cell Prolife 13(3):319–325
22. Croizat H, Frindel E, Tubiana M (1970) Actividad proliferativa de las células madre en la médula ósea de ratones
después de irradiaciones únicas y múltiples (exposición corporal total o parcial). Int J Radiat Biol Relat Stud Phys
Chem Med 18(4):347–358
23. Mauch P, Constine L, Greenberger J, Knospe W, Sullivan J, Liesveld JL et al (1995)
Compartimento de células madre hematopoyéticas: efectos agudos y tardíos de la radioterapia y la quimioterapia.
24. Parmentier C, Morardet N, Tubiana M (1983) Efectos tardíos en la médula ósea humana después de la radioterapia
de campo extendido. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (9): 1303–1311
25. Tubiana M, Carde P, Frindel E (1993) Formas de minimizar el daño hematopoyético inducido por radiación y fármacos
citostáticos: el posible papel de los inhibidores. Radiother Oncol 29(1):1–17
26. Salzman JR, Kaplan HS (1971) Efecto de la esplenectomía previa sobre la tolerancia hematológica durante la
radioterapia linfoide total de pacientes con enfermedad de Hodgkin. Cáncer 27(2):471–478
27. Plowman P (1983) Los efectos de la radioterapia portal extendida convencionalmente fraccionada en el conteo de
sangre periférica humana. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (6): 829–839
Referencias 201
28. Scarantino CW, Rubin P, Constine LS (1984) Las paradojas en los patrones y mecanismos de regeneración
de la médula ósea después de la irradiación: 1. Diferentes volúmenes y dosis. Radiother Oncol 2(3):215–
225
29. Rubin P, Landman S, Mayer E, Keller B, Ciccio S (1973) Regeneración y extensión de la médula ósea
después de la irradiación de campo extendido en la enfermedad de Hodgkin. Cáncer 32(3):699–711
30. Zachariah B (1992) Reporte de caso: papel del factor estimulante de colonias de granulocitos en radiother
api Am J Med Sci 304(4):252–253
31. Mac Manus M, Lamborn K, Khan W, Varghese A, Graef L, Knox S (1997) Radioterapia asociada con
neutropenia y trombocitopenia: análisis de factores de riesgo y desarrollo de un modelo predictivo. Sangre
89(7):2303–2310
32. Lujan AE, Mundt AJ, Yamada SD, Rotmensch J, Roeske JC (2003) Radioterapia de intensidad modulada
como medio para reducir la dosis a la médula ósea en pacientes ginecológicas que reciben radioterapia
pélvica completa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (2): 516–521
33. Hui B, Zhang Y, Shi F, Wang J, Wang T, Wang J et al (2014) Asociación entre los parámetros dosimétricos
de la médula ósea y la toxicidad hematológica aguda en pacientes con cáncer de cuello uterino que
reciben quimiorradioterapia concurrente: comparación de los parámetros conformales tridimensionales
radioterapia y radioterapia de intensidad modulada. Int J Gynecol Cancer 24(9):1648–1652
34. Albuquerque K, Giangreco D, Morrison C, Siddiqui M, Sinacore J, Potkul R et al (2011)

Predictores relacionados con la radiación de la toxicidad hematológica después de la quimiorradiación concurrente para
el cáncer de cuello uterino y las implicaciones para la IMRT pélvica con preservación de la médula ósea. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 79 (4): 1043–1047
35. Brixey CJ, Roeske JC, Lujan AE, Yamada SD, Rotmensch J, Mundt AJ (2002) Impacto de la radioterapia
de intensidad modulada sobre la toxicidad hematológica aguda en mujeres con neoplasias malignas
ginecológicas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (5): 1388–1396
36. Liang Y, Bydder M, Yashar CM, Rose BS, Cornell M, Hoh CK et al (2013) Estudio prospectivo de
radioterapia de intensidad modulada con conservación de médula ósea funcional con quimioterapia
concurrente para neoplasias malignas pélvicas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 406–414
37. Berg BCV, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B (1998) Imágenes por resonancia magnética de la
médula ósea normal. Radiol esquelético 27(9):471–483
38. Basu S, Houseni M, Bural G, Chamroonat W, Udupa J, Mishra S et al (2007) Segmentación de médula
ósea basada en imágenes de resonancia magnética para el cálculo cuantitativo del metabolismo de la
médula roja pura usando 2Desoxi2[F 18] tomografía por emisión de positrones con fluoroDglucosa:
una aplicación novedosa con implicaciones significativas para el enfoque combinado de estructura y función.
Mol Imaging Biol 9(6):361–365
39. Uckun FM, Souza L, Waddick KG, Wick M, Song CW (1990) Efectos radioprotectores in vivo del factor
estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante en ratones letalmente irradiados.
Sangre 75(3):638–645
40. Waddick K, Song C, Souza L, Uckun F (1991) Análisis comparativo de los efectos radioprotectores in vivo
del factor estimulante de colonias de granulocitos recombinantes (GCSF), LCR de granulocitos
macrófagos recombinantes y su combinación. Sangre 77 (11): 2364–2371
41. Zucali J, Moreb J, Gibbons W, Alderman J, Suresh A, Zhang Y et al (1994) Radioprotección de células
madre hematopoyéticas por interleucina1. Exp Hematol 22(2):130–135
42. Neta R, Douches S, Oppenheim J (1986) La interleucina 1 es un radioprotector. J Inmunol 136(7):2483–
2485
43. Slørdal L, Muench MO, Warren DJ, Moore MA (1989) Radioprotección por factor de necrosis tumoral
murino y humano: efectos dependientes de la dosis sobre la hematopoyesis en el ratón. Eur J Haematol
43(5):428–434
44. Du N, Feng K, Luo C, Li L, Bai C, Pei X (2003) Efecto radioprotector de la expresión del ligando FLT3
regulada por el elemento regulado Egr1 sobre la lesión por radiación de ratones SCID. Exp Hematol
31(3):191–196
45. Hudak S, Leach M, Xu Y, Menon S, Rennick D (1998) Efectos radioprotectores del ligando flk2/flt3. Exp
Hematol 26(6):515–522
46. Streeter PR, Dudley LZ, Fleming WH (2003) La activación de los receptores GCSF y Flt3 protege a las
células madre hematopoyéticas de la radiación letal. Exp Hematol 31(11):1119–1125
47. Hofer M, Pospíšil M, Holá J, Vacek A, Štreitová D, Znojil V (2008) La inhibición de la ciclooxigenasa 2 en
ratones aumenta la producción de GCSF e induce radioprotección. Res. radiada 170(5):566–571
48. Fukunaga R, IshizakaIkeda E, Pan C, Seto Y, Nagata S (1991) Dominios funcionales del receptor del factor
estimulante de colonias de granulocitos. EMBO J 10(10):2855–2865
49. Souza LM, Boone TC, Gabrilove J, Lai PH, Zsebo KM, Murdock DC et al (1986)
Factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante: efectos sobre las células mieloides
normales y leucémicas. Ciencia 232 (4746): 61–65
50. Nagata S, Tsuchiya M, Asano S, Kaziro Y, Yamazaki T, Yamamoto O et al (1986) Clonación molecular y
expresión de ADNc para el factor estimulante de colonias de granulocitos humanos. Naturaleza 319 (6092):
415–418
51. Babaeipour V, Khanchezar S, Mofid MR, Abbas MPH (2015) Desarrollo eficiente del proceso de producción del
factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinantes (rhGCSF) en Escherichia coli. Irán
Biomed J 19 (2): 102–110
52. Sharifi TM, Habashi A, Rajabi MH (2013) Expresión del factor estimulante de colonias de granulocitos humanos
(hGCSF) en plástidos de Lactuca sativa. Irán Biomed J 17(3):158–164
53. Schmidberger H, Hess CF, Hoffmann W, ReussBorst MA, Bamberg M (1993) Tratamiento de la leucopenia
con factor estimulante de colonias de granulocitos durante la radioterapia fraccionada. Eur J Cancer
29(14):1927–1931
54. Gava A, Bertossi L, Ferrarese F, Coghetto F, Marazzato G, Andrulli A et al (1998) Uso de filgrastim, factor
estimulante de colonias de granulocitos (GCSF), en radioterapia para reducir los abandonos debido a la
leucopenia radiogénica. Radiol Med 95(3):232–236
55. Zhang H (1993) Estimulación de dosis bajas de radiación en el sistema hematopoyético. Zhonghua Yi
Xue Za Zhi 73(2):99–100, 27–28
56. Fushiki M, Ono K, Sasai K, Shibamoto Y, Tsutsui K, Nishidai T et al (1990) Efecto del factor estimulante de
colonias de granulocitos humanos recombinante sobre la granulocitopenia en ratones inducida por irradiación.
57. Schuening FG, Storb R, Goehle S, Graham TC, Appelbaum FR, Hackman R et al (1989)
Efecto del factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante sobre la hematopoyesis de
perros normales y sobre la recuperación hematopoyética después de una irradiación corporal total letal.
Sangre 74 (4): 1308–1313
58. Marks LB, Friedman HS, Kurtzberg J, Oakes WJ, Hockenberger BM (1992) Reversión de la neutropenia
inducida por radiación por el factor estimulante de colonias de granulocitos. Med Pediatr Oncol 20(3):240–242
59. MacVittie T, Monroy R, Patchen M, Souza L (1990) Uso terapéutico de GCSF humano recombinante (rhG
CSF) en un modelo canino de irradiación subletal y letal de todo el cuerpo. Int J Radiat Biol 57(4):723–736
60. Knox SJ, Fowler S, Márquez C, Hoppe RT (1994) Efecto de filgrastim (GCSF) en pacientes con enfermedad
de Hodgkin tratados con radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28 (2): 445–450
61. Fyles AW, Manchul L, Levin W, Robertson JM, Sturgeon J, Tsuji D (1998) Efecto de filgras tim (GCSF)
durante la quimioterapia y la radioterapia abdominopélvica en pacientes con carcinoma de ovario. Int J Radiat
62. Kolotas C, Zamboglou N, Schnabel T, Bojar H, Wintzer A, Vogt HG et al (1996) Efecto del factor estimulante de
colonias de granulocitos humanos recombinante (RmetHuGCSF) como complemento de la radioterapia de
campo grande: una fase Yo estudio. Int J Radiat Oncol Biol Phys 35 (1): 137–142
63. Root RK, Dale DC (1999) Factor estimulante de colonias de granulocitos y factor estimulante de colonias de
macrófagos y granulocitos: comparaciones y uso potencial en el tratamiento de infecciones en pacientes no
neutropénicos. J Infect Dis 179 (suplemento 2): S342–S352
64. Price T, Chatta G, Dale D (1996) Efecto del factor estimulante de colonias de granulocitos recombinantes en
la cinética de neutrófilos en humanos normales jóvenes y ancianos. Sangre 88(1):335–340
65. Lord B, Bronchud M, Owens S, Chang J, Howell A, Souza L et al (1989) La cinética de la granulopoyesis
humana después del tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos in vivo. Proc Natl Acad
Sci 86(23):9499–9503
Referencias 203
66. Bunn PA, Crowley J, Kelly K, Hazuka MB, Beasley K, Upchurch C y otros (1995)
Quimiorradioterapia con o sin factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos en el tratamiento
del cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa limitada: un estudio prospectivo aleatorizado de fase III
del Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 13 (7): 1632–1641
67. Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (1994) Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica.
Recomendaciones para el uso de factores estimulantes de colonias hematopoyéticas: guías de práctica clínica
basadas en evidencia. J Clin Oncol 12(11):2471–2508
68. Sheikh H, Colaco R, Lorigan P, Blackhall F, Califano R, Ashcroft L et al (2011) Uso de GCSF durante la
quimioterapia y radioterapia torácica concurrentes en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas
en etapa limitada datos de seguridad de una fase juicio II. Cáncer de pulmón 74(1):75–79
69. Pospíšil M, Hofer M, Netíková J, Holá J, Znojil V, Vácha J et al (1999) El pretratamiento con factor estimulante
de colonias de granulocitos reduce la mielopoyesis en ratones irradiados. Res. radiada 151(3):363–367
70. Pape H, Orth K, Heese A, Heyll A, Kobbe G, Schmitt G et al (2006) GCSF durante la radioterapia de campo
grande reduce la capacidad de recuperación de la médula ósea. Eur J Med Res 11(8):322–328
71. Crawford J, Caserta C, Roila F, ESMO Guidelines Working Group (2009) Factores de crecimiento
hematopoyético: recomendaciones de la ESMO para las aplicaciones. Ann Oncol 20 (suplemento 4):iv162–
iv165
72. Son Y, Bae MJ, Lee CG, Jo WS, Kim SD, Yang K et al (2014) El tratamiento con factor estimulante de colonias
de granulocitos agrava la trombocitopenia en ratones irradiados. Mol Cell Toxicol 10(3):311–317
73. Vanz AL, Renard G, Palma MS, Chies JM, Dalmora SL, Basso LA et al (2008) Factor estimulante de colonias
de granulocitos humanos (hGCSF): clonación, sobreexpresión, purificación y caracterización. Microb Cell
Fact 7(1):13
74. Molineux G (2003) Pegfilgrastim: uso de tecnología de pegilación para mejorar el soporte de neutropenia en
pacientes con cáncer. Medicamentos contra el cáncer 14(4):259–264
75. FP W, Wang J, Wang H, Li N, Guo Y, Cheng YJ et al (2015) Observación clínica de los efectos terapéuticos
del factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinantes pegilados en pacientes con
neutropenia de grado IV inducida por quimiorradioterapia concurrente . Exp Ther Med 9(3):761–765
76. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L et al (2006) 2006 actualización de
recomendaciones para el uso de factores de crecimiento de glóbulos blancos: una guía de práctica clínica
basada en evidencia. J Clin Oncol 24(19):3187–3205
77. Cohen AM, Zsebo KM, Inoue H, Hines D, Boone TC, Chazin VR et al (1987) Estimulación in vivo de la
granulopoyesis por factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinantes. Proc Natl Acad
Sci 84 (8): 2484–2488
78. Adamietz I, Rosskopf B, Dapper F, Von Lieven H, Boettcher H (1996) Comparación de dos estrategias para el
tratamiento de la leucopenia radiogénica utilizando el factor estimulante de colonias de granulocitos. Int J
79. Demetri GD, Griffin JD (1991) Factor estimulante de colonias de granulocitos y su receptor. Sangre 78 (11):
2791–2808
80. Spiel AO, Bartko J, Schwameis M, Firbas C, SillerMatula J, Schuetz M et al (2011) Aumento de la agregación
plaquetaria y activación plaquetaria in vivo después de la administración del factor estimulante de colonias de
granulocitos. Un ensayo controlado aleatorio. Thromb Haemost 105(4):655–662
81. Akizuki S, Mizorogi F, Inoue T, Sudo K, Ohnishi A (2000) Farmacocinética y eventos adversos después de la
administración repetida de 5 días de lenograstim, un factor estimulante de colonias de granulocitos humanos
recombinante, en sujetos sanos. Trasplante de médula ósea 26(9):939–946
82. Takamatsu Y, Jimi S, Sato T, Hara S, Suzumiya J, Tamura K (2007) La trombocitopenia en asociación con
esplenomegalia durante el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos en ratones no es
causada por hiperesplenismo y se resuelve espontáneamente. Transfusión 47(1):41–49
83. Di Carlo E, Forni G, Lollini P, Colombo MP, Modesti A, Musiani P (2001) El intrigante papel de los neutrófilos
polimorfonucleares en las reacciones antitumorales. Sangre 97(2):339–345
84. Kim JS, Son Y, Bae MJ, Lee M, Lee CG, Jo WS et al (2015) La administración de factor estimulante de colonias
de granulocitos con radioterapia promueve el crecimiento tumoral al estimular la vascularización en ratones
portadores de tumores. Oncol Rep 34(1):147–154
85. Natori T, Sata M, Washida M, Hirata Y, Nagai R, Makuuchi M (2002) GCSF estimula la angiogénesis y
promueve el crecimiento tumoral: contribución potencial de las células progenitoras endoteliales derivadas de
la médula ósea. Biochem Biophys ResComun 297(4):1058–1061
86. GarciaBarros M, Paris F, CordonCardo C, Lyden D, Rafii S, HaimovitzFriedman A et al (2003) Respuesta
tumoral a la radioterapia regulada por apoptosis de células endoteliales. Ciencia 300 (5622): 1155–1159
87. Vokes EE, Haraf DJ, Mick R, McEvilly JM, Weichselbaum RR (1994) Quimiorradioterapia concomitante
intensificada con y sin filgrastim para el cáncer de cabeza y cuello de mal pronóstico.
J Clin Oncol 12(11):2351–2359
88. Staar S, Rudat V, Stuetzer H, Dietz A, Volling P, Schroeder M et al (2001) La radioterapia acelerada
hiperfraccionada intensificada limita el beneficio adicional de la quimioterapia simultánea: resultados de un
ensayo alemán multicéntrico aleatorizado en cirugía avanzada de cabeza y cáncer de cuello. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 50(5):1161–1171
89. Ohigashi T, Tachibana M, Tazaki H, Nakamura K (1992) Las células de cáncer de vejiga expresan receptores
funcionales para el factor estimulante de colonias de granulocitos. J Urol 147(1):283–286
90. Berdel WE, DanhauserRiedl S, Steinhauser G, Winton EF (1989) Varios factores de crecimiento
hematopoyéticos humanos (interleucina3, GMCSF, GCSF) estimulan el crecimiento clonal de células
tumorales topoiéticas no hematopoyéticas [ver comentarios]. Sangre 73(1):80–83
91. Mac Manus M, McCormick D, Trimble A, Abram W (1995) Valor del factor estimulante de colonias de granulocitos
en la neutropenia inducida por radioterapia: estudios clínicos y de laboratorio. Eur J Cancer 31(3):302–307
92. Farese AM, Williams DE, Seiler FR, Macvittie TJ (1993) Protocolos de combinación de terapia de citocinas con
interleucina3 y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos en un modelo de primate de
aplasia de médula inducida por radiación. Sangre 82(10):3012–3018
93. Williams D, Dunn J, Park L, Frieden E, Seiler F, Farese A et al (1992) Una proteína de fusión GMCSF/IL3
promueve la recuperación de neutrófilos y plaquetas en monos rhesus irradiados subletalmente.
Terapia biotecnológica 4(1–2):17–29
94. VadhanRaj S (1994) PIXY321 (proteína de fusión GMCSF/IL3): biología y desarrollo clínico temprano. Células
madre 12(3):253–261
95. Van der Meeren A, Mouthon MA, Vandamme M, Squiban C, Aigueperse J (2004)
Las combinaciones de citoquinas promueven la supervivencia de los ratones y limitan el daño agudo por
radiación junto con la mejora del daño vascular. Res. radiada 161(5):549–559
96. MacVittie TJ, Farese AM, Herodin F, Grab LB, Baum CM, McKearn JP (1996) Terapia combinada para la aplasia
de médula ósea inducida por radiación en primates no humanos usando sintoquina SC55494 y factor
estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinante. Sangre 87(10):4129–4135
97. Farese AM, Hunt P, Grab LB, MacVittie TJ (1996) La administración combinada de factor de crecimiento y
desarrollo de megacariocitos humanos recombinantes y factor estimulante de colonias de granulocitos mejora
la reconstitución hematopoyética multilinaje en primates no humanos después de la aplasia de médula inducida
por radiación. J Clin Investig 97(9):2145
98. Hérodin F, Bourin P, Mayol JF, Lataillade JJ, Drouet M (2003) La inyección a corto plazo de combinaciones de
citocinas antiapoptóticas poco después de la irradiación γ letal promueve la supervivencia. Sangre 101 (7):
2609–2616
99. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, Bernstein S, Elting LS, Goldsmith Metal et al (2001)
Transfusión de plaquetas para pacientes con cáncer: guías de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense
de Oncología Clínica. J Clin Oncol 19 (5): 15191538
100. VadhanRaj S, Murray LJ, BuesoRamos C, Patel S, Reddy SP, Hoots WK et al (1997)
Estimulación de la producción de megacariocitos y plaquetas mediante una dosis única de trombopoyetina
humana recombinante en pacientes con cáncer. Ann Intern Med 126 (9): 673–681
Referencias 205
101. Kuter DJ (2009) Trombopoyetina y miméticos de trombopoyetina en el tratamiento de la trombocitopenia. Annu Rev
Med 60:193–206
102. Kuter DJ (2008) Nuevos fármacos para objetivos terapéuticos familiares: agonistas del receptor de trombopoyetina y
púrpura trombocitopénica inmune. Eur J Haematol 80 (suplemento 69): 9–18
103. Parameswaran R, Lunning M, Mantha S, Devlin S, Hamilton A, Schwartz G et al (2014)
Romiplostim para el tratamiento de la trombocitopenia inducida por quimioterapia. Atención de apoyo Cáncer
22(5):1217–1222
104. Lambert MP, Xiao L, Nguyen Y, Kowalska MA, Poncz M (2011) El papel del factor plaquetario 4 en la trombocitopenia
inducida por radiación. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1533–1540
105. Teramura M, Kobayashi S, Yoshinaga K, Iwabe K, Mizoguchi H (1996) Efecto de la interleucina 11 en la trombopoyesis
normal y patológica. Cancer Chemother Pharmacol 38(1):S99–S102
106. Gordon M, McCaskillStevens W, Battiato L, Loewy J, Loesch D, Breeden E et al (1996) Un ensayo de fase I de
interleucina11 humana recombinante (neumega rhIL11 factor de crecimiento) en mujeres con cáncer de mama que
reciben quimioterapia. Sangre 87(9):3615–3624
107. Isaacs C, Robert NJ, Bailey FA, Schuster MW, Overmoyer B, Graham M et al (1997)
Estudio aleatorizado controlado con placebo de interleucina11 humana recombinante para prevenir la trombocitopenia
inducida por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama que reciben dosis intensivas de ciclofosfamida y
doxorrubicina. J Clin Oncol 15(11):3368–3377
108. Tepler I, Elias L, Hussein M, Rosen G, Chang A, Moore J et al (1996) Un ensayo aleatorizado controlado con placebo
de interleucina11 humana recombinante en pacientes con cáncer con trombocitopenia grave debido a la
quimioterapia. Sangre 87(9):3607–3614
109. Harrison LB, Shasha D, White C, Ramdeen B (2000) Anemia asociada a la radioterapia: la
alcance del problema. Oncólogo 5 (Suplemento 2): 1–7
110. Dunst J (2004) Niveles bajos de hemoglobina: influencia en la biología tumoral y el tratamiento con radioterapia
resultado del mento. Eur J Cancer 2 (suplemento 2): 3–10
111. Grogan M, Thomas GM, Melamed I, Wong FL, Pearcey RG, Joseph PK et al (1999) La importancia de los niveles de
hemoglobina durante la radioterapia para el carcinoma de cuello uterino. Cáncer 86(8):1528–1536
112. Hofheinz RD, Raab B, Mai S, Wenz F, Willeke F, Emig M et al (2004) Impacto de la anemia inducida por
quimiorradioterapia en la supervivencia en pacientes con carcinoma de células escamosas localmente avanzado del
esófago en etapas uniformes. Tratamiento Oncol Res 27(5):462–466
113. Lambin P, Ramaekers BL, van Mastrigt GA, Van den Ende P, de Jong J, De Ruysscher DK et al (2009) La eritropoyetina
como tratamiento adyuvante con (quimio) radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. Libro Cochrane.
doi:10.1002/14651858.CD006158.pub2
114. Shenouda G, Zhang Q, Ang KK, Machtay M, Parliament MB, Hershock D et al (2015) Resultados a largo plazo del
grupo de oncología de radioterapia 9903: un ensayo aleatorizado de fase 3 para evaluar el efecto de la eritropoyetina
en el control localregional en pacientes anémicos tratados con radioterapia por carcinoma de células escamosas de
cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91(5):907–915
115. Machtay M, Pajak TF, Sunthalingam M, Shenouda G, Hershock D, Stripp DC y otros (2007)
Radioterapia con o sin eritropoyetina para pacientes anémicos con cáncer de cabeza y cuello: un ensayo aleatorizado
del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG 9903). Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1008–1017
116. Henke M, Laszig R, Rübe C, Schäfer U, Haase KD, Schilcher B et al (2003) Eritropoyetina para tratar pacientes con
cáncer de cabeza y cuello con anemia sometidos a radioterapia: ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo. Lanceta 362 (9392): 1255–1260
117. Overgaard J (2013) SP033: estudio aleatorizado de darbepoetin alfa como modificador de radioterapia en pacientes
SCCHN. Resultado final del juicio dahanca 10. Radiother Oncol 106:S13
118. Harrison LB, Chadha M, Hill RJ, Hu K, Shasha D (2002) Impacto de la hipoxia tumoral y el
mia sobre los resultados de la radioterapia. Oncólogo 7(6):492–508
119. Glaser CM, Millesi W, Kornek GV, Lang S, Schüll B, Watzinger F et al (2001) Impacto del nivel de hemoglobina y el uso
de eritropoyetina recombinante en la eficacia del tratamiento preoperatorio
quimiorradioterapia para el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y la orofaringe. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 50(3):705–715
120. Vijayakumar S, Roach M, Wara W, Chan SK, Ewing C, Rubin S et al (1993) Efecto de la eritropoyetina humana
recombinante subcutánea en pacientes con cáncer que reciben radioterapia: resultados preliminares de una
fase II aleatorizada y abierta ensayo. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (4): 721–729
121. Lavey RS, Dempsey WH (1993) La eritropoyetina aumenta la hemoglobina en pacientes con cáncer durante la
radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (5): 1147–1152
122. Dusenbery KE, McGuire WA, Holt PJ, Carson LF, Fowler JM, Twiggs LB y otros (1994)
La eritropoyetina aumenta la hemoglobina durante la radioterapia para el cáncer de cuello uterino. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 29 (5): 1079–1084
123. Pastorino U, Valente M, Cataldo I, Lequaglie C, Ravasi G (1986) Transfusión de sangre perioperatoria y
pronóstico del cáncer de pulmón en estadio Ia resecado. Eur J Cancer Clin Oncol 22(11):1375–1378
124. Moffat L, Sunderland G, Lamont D (1987) Transfusión de sangre y supervivencia después de la nefrectomía por
carcinoma de riñón. Br J Urol 60(4):316–319
125. Rosenberg SA, Seipp CA, White DE, Wesley R (1985) Las transfusiones de sangre perioperatorias se asocian
con mayores tasas de recurrencia y disminución de la supervivencia en pacientes con sarcomas de tejido
blando de alto grado en las extremidades. J Clin Oncol 3(5):698–709
126. Kaneda M, Horimi T, Ninomiya M, Nagae S, Mukai K, Takeda I et al (1987) Efecto adverso de las transfusiones
de sangre en la supervivencia de pacientes con cáncer gástrico. Transfusión 27(5):375–377
127. Creasy T, Veitch P, Bell P (1987) Una relación entre la transfusión de sangre perioperatoria y la recurrencia del
carcinoma del colon sigmoide después de una cirugía potencialmente curativa. Ann R Coll Surg Inglés 69 (3):
100–103
128. Arnoux R, Corman J, Peloquin A, Smeesters C, StLouis G (1988) Efecto adverso de las transfusiones de sangre
sobre la supervivencia del paciente después de la resección del cáncer de recto. Can J Surg 31(2):121–126
129. Jones KR, Weissler MC (1990) Transfusión de sangre y otros factores de riesgo para la recurrencia del cáncer
de cabeza y cuello. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116(3):304–309
130. Bush RS (1986) La importancia de la anemia en la radioterapia clínica. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 12 (11): 2047–2050
131. Arcasoy MO, Jiang X, Haroon ZA (2003) Expresión de variantes de empalme del receptor de eritropoyetina en
el cáncer humano. Biochem Biophys ResComun 307(4):999–1007
132. Westenfelder C, Baranowski RL (2000) La eritropoyetina estimula la proliferación de humanos
células de carcinoma renal. Riñón Int 58(2):647–657
133. Belenkov AI, Shenouda G, Rizhevskaya E, Cournoyer D, Belzile JP, Souhami L et al (2004)
La eritropoyetina induce la resistencia de las células cancerosas a la radiación ionizante y al cisplatino. Mol
Cancer Ther 3 (12): 1525–1532
Náuseas y vómitos inducidos por radiación

(RINV) 20
Las náuseas y los vómitos inducidos por la radiación (RINV) son generalmente menos frecuentes y
menos graves que las náuseas y los vómitos que se encuentran en los pacientes que reciben
quimioterapia. Este problema a menudo es subestimado y subtratado por los oncólogos radioterápicos
en la práctica clínica; sin embargo, puede ser muy angustioso y puede provocar un retraso o incluso
la interrupción de la radioterapia [1–3]. La incidencia de NVIR se estudió en dos estudios
observacionales prospectivos. El Grupo Italiano de Investigación Antiemética en Radioterapia
(IGARR) analizó la incidencia de NVIR en 1020 pacientes que recibieron varios tipos de radioterapia
sin quimioterapia concurrente. Se produjeron vómitos y náuseas en el 11 % y el 27,1 % de los
pacientes, respectivamente, y el 27,9 % de los pacientes tenían tanto vómitos como náuseas [1]. Las
náuseas fueron dos veces más frecuentes que los vómitos (27,1 % frente a 11 %) y duraron más
(duración media de 10 frente a 3 días). Las tasas de incidencia de NVIR basadas en sitios anatómicos
fueron 28 % para mama, 39 % para pelvis, 40,4 % para cabeza y cuello, 48,8 % para tórax, 40,4 %
para cerebro y 71,4 % para sitios abdominales superiores.
En un segundo estudio de 368 pacientes que recibieron radioterapia nuevamente sin quimioterapia
concurrente, las tasas generales de incidencia de náuseas y vómitos fueron del 39 % y el 7 %,
respectivamente, con un 63 % en los campos abdominales o pélvicos y un 48 % en los campos de
cabeza/cuello/ campos cerebrales [4].
20.1 Mecanismo
El mecanismo de RINV difiere según el sitio de radiación. RINV se debe principalmente a una vía
mediada por serotonina (5hidroxitriptamina) [5]. El daño a las células enterocromafines de la mucosa
gastrointestinal por radiación conduce a la liberación de serotonina, que puede iniciar la respuesta
emetogénica a través de la activación de los receptores de serotonina, las fibras aferentes viscerales
y la zona desencadenante de quimiorreceptores (CTZ) en el tronco encefálico [6 ] .
Si el tracto gastrointestinal se incluye en el campo de radiación, es probable que se produzcan

efectos directos con la estimulación de vías aferentes en el tracto gastrointestinal superior.

DOI 10.1007/9783319559506_20
208 20 Náuseas y vómitos inducidos por radiación (RINV)
RINV también puede estar mediado por la activación de CTZ a través de la liberación de factores humorales
de la lesión tisular [7].
Aumento de la presión intracraneal debido al edema y la inflamación inducidos por la radiación
Los procesos tory asociados con la lesión por radiación también pueden desempeñar un papel en NVIR [7].
20.2 Temporización
La RINV aguda se observa con mayor frecuencia con radioterapia. El período de latencia oscila entre 30 min
y 4 h en el estudio de fracción única [6] y, por lo general, comienza de 3 a 4 días después de la radioterapia
fraccionada [1, 4, 8]. La emesis tardía no se observa con la radioterapia, a diferencia de la quimioterapia, y la
emesis anticipatoria es extremadamente rara con la radioterapia [6].
El riesgo de desarrollar NVIR depende de varios factores de riesgo relacionados con el paciente y el tratamiento.
Los factores de riesgo más significativos relacionados con la radioterapia incluyen el sitio (abdomen
superior) y el tamaño del campo de radiación (>400 cm) [1, 9]. Otros factores como la dosis única y total, el
programa de fraccionamiento y las técnicas de tratamiento también son importantes [6]. Una sola dosis alta y
una dosis mayor por fracción tienen un mayor riesgo de inducir NVIR [10].
Gagnon y Kuettel demostraron una variación diurna en el tracto gastrointestinal con más sensibilidad al
daño inducido por la radiación al final de la mañana que en la tarde. Este estudio se limitó a pacientes con
cáncer de próstata [11].
Los factores de riesgo relacionados con el paciente incluyen la edad, el sexo, el estado general de salud,
el consumo de alcohol, la quimioterapia simultánea o previa y la experiencia previa de emesis [6]. El riesgo de
NVIR es mayor en mujeres, menores de 50 años y pacientes con antecedentes de emesis mal controlada.
Por el contrario, el riesgo disminuye en aquellos con un alto consumo de alcohol [6].
Se ha informado que la incidencia de NVIR puede tener alguna correlación con el grupo sanguíneo ABO y
parece que los pacientes con grupos sanguíneos tipo A son los individuos más vulnerables a estos efectos
secundarios [12].
20.4 Síntomas
Los pacientes con NVIR experimentan un menor bienestar y calidad de vida, menor satisfacción con los
aspectos de la vida diaria y fatiga, ansiedad y depresión más frecuentes [4]. Los vómitos prolongados pueden
causar deshidratación, desequilibrios electrolíticos y desnutrición.
20.5 Prevención y Gestión 209
20.5 Prevención y Gestión
Los sitios de radioterapia se clasifican según su riesgo potencial de desarrollar NVIR en las
pautas de ASCO y MASCC/ESMO (Tabla 20.1) [13, 14]. La Red Nacional Integral del Cáncer
(NCCN) [15], la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer (MASCC)/
Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) [14] y la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica (ASCO) [13] han publicado pautas para la gestión de las RINV en función
de la categoría de riesgo (Tabla 20.2).
Las pautas de NCCN estratifican a los pacientes en dos categorías: irradiación corporal
total y abdomen superior/sitios localizados [15]. No se han determinado los sitios localizados,
pero las recomendaciones para ambos son casi las mismas (Tabla 20.2).
En el contexto de la quimiorradioterapia concurrente, se deben ofrecer estrategias
antieméticas consistentes con los agentes de quimioterapia que se usan en base a cada una
de las tres pautas.
Los inhibidores del receptor de neuroquinina1 (NK1) en combinación con un antagonista
del receptor 5HT3 y dexametasona mejoran el control de las náuseas y los vómitos agudos
y tardíos inducidos por la quimioterapia después de una quimioterapia altamente y
moderadamente emetógena. El papel de estos agentes en el manejo de las NVIR no está
bien estudiado. Dennis et al. han sugerido que la combinación de aprepitant y granisetrón
puede tener un efecto protector contra las NVIR después de la radioterapia moderadamente
emetógena de fracción única y múltiple para la irradiación toracolumbar, que es más que
los datos de control históricos de pacientes que reciben profilaxis con un receptor 5HT3
antagonistas solos [16]. Está en curso una mayor evaluación de esta combinación en
pacientes que reciben quimiorradioterapia concurrente.
La duración óptima de las terapias antieméticas para la prevención de las NVIR no está
clara. Las pautas de MASCC/ESMO no tienen recomendaciones sobre la duración del
tratamiento con antagonistas de 5HT3, y las pautas de ASCO y NCCN recomiendan la
administración de antagonistas de 5HT3 antes de cada fracción de radiación para
radioterapias de riesgo alto y moderado. Algunos argumentaron que los episodios de NVIR
ocurren significativamente durante la primera y la segunda semana de tratamiento y que los
antieméticos profilácticos pueden no ser necesarios para un curso completo de radioterapia.
Este problema debe evaluarse más a fondo en estudios futuros para demostrar la duración
óptima de la administración [8, 17].
Tabla 20.1 Clasificación de riesgo para NVIR
Definición
Alto riesgo Irradiación corporal total e irradiación ganglionar total

Riesgo moderado Abdomen superior, irradiación de medio cuerpo, irradiación de parte
superior del cuerpo
Riesgo bajo Cráneo, craneoespinal, cabeza y cuello, región inferior del tórax,
pelvis
Riesgo mínimo Pecho, extremidad
Tabla 20.2 Recomendaciones para RINV
MASCC/ESMO ASCO NCCN
Receptor A 5HT3 de alto riesgo Un antagonista del Irradiación corporal total:

antagonista + dexametasona receptor 5HT3 antes Granisetrón 2 mg PO al día u
de cada fracción y ondansetrón 8 mg PO dos
durante al menos veces al día ± dexametasona 4 mg
24 h después de PO al día antes de cada día de
finalizar o radioterapia + radioterapia
un curso de 5 días
de dexametasona
durante la fracción
1–5
Riesgo Un antagonista del receptor 5HT3; un Se puede ofrecer un
moderado curso corto de dexametasona es opcional antagonista del
receptor 5HT3 antes
de cada fracción y
durante al menos 24
h después de la
finalización o
radioterapia + un
ciclo corto de
dexametasona
durante la fracción 15.
Antagonista del receptor A 5HT3 de bajo riesgo como Un antagonista del

profilaxis o rescate receptor 5HT3 solo
como
profilaxis o rescate.
Para los
pacientes que padecen

NVIR mientras reciben
terapia de rescate
únicamente, el
tratamiento
profiláctico debe
continuar hasta
que se complete la
radioterapia.
Riesgo Un antagonista del receptor de dopamina o Un antagonista
mínimo un antagonista del receptor 5HT3 de rescate del receptor
de dopamina o un
antagonista del
receptor 5HT3 de rescate.
La profilaxis
antiemética
debe continuar
durante todo
el
tratamiento de
radiación
si un paciente
experimenta NVIR
mientras recibe terapia de rescate.
Referencias 211
Hay cinco agentes antagonistas del receptor 5HT3 diferentes. El granisetrón y el ondansetrón
se emplean comúnmente para el tratamiento de NVIR. En general, estos agentes se consideran
igualmente efectivos; sin embargo, existen diferencias farmacológicas entre estos dos agentes
[1719].
El granisetrón se une irreversiblemente a los receptores 5HT3 con actividad antiemética hasta
48 h después de la administración, y el ondansetrón se une reversiblemente al receptor, perdiendo
la actividad antagonista a las 24 h después de la administración de las dosis comúnmente empleadas.
Es posible que se requieran dosis más altas o múltiples dosis diarias de ondansetrón para mantener
la eficacia antiemética; sin embargo, el granisetrón es efectivo como una dosis diaria [19]:
Granisetrón: 2 mg por vía oral, 1 mg o 0,01 mg/kg IV

Ondansetrón: 8 mg por vía oral 2 a 3 veces al día, 8 mg o 0,15 mg/kg IV
Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, estreñimiento, diarrea, astenia y mareos.
Se ha informado que los antagonistas del receptor 5HT3 producen algunos cambios asintomáticos
no clínicos y dependientes de la dosis en los parámetros electrocardiográficos, como el aumento del
intervalo PR, el intervalo QT o la duración del complejo QRS. Se ha demostrado que el granise tron
intravenoso se asocia con menos efectos en el electrocardiograma que el ondansetrón intravenoso
[20]. En pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QT, los antagonistas de los receptores 5
HT3 deben usarse con precaución (p. ej., pacientes con anomalías electrolíticas, insuficiencia
cardíaca congestiva, bradiarritmias, en combinación con otros medicamentos que provocan la
prolongación del intervalo QT) [21] .
Dos receptores agonistas de dopamina se usan con más frecuencia [18]:
Metoclopramida: 20 mg por vía oral

Proclorperazina: 10 mg por vía oral o IV
Referencias
1. Maranzano E, De Angelis V, Pergolizzi S, Lupattelli M, Frata P, Spagnesi S, Frisio ML, Mandoliti G,

Malinverni G, Trippa F, Fabbietti L, Parisi S, Di Palma A, De Vecchi P, De Renzis C , Giorgetti C, Bergami
T, Orecchia R, Portaluri M, Signor M, Di Gennaro D, Grupo italiano de investigación antiemética en
radioterapia (IGARR) (2010) Un ensayo observacional prospectivo sobre emesis en radioterapia: análisis
de 1020 pacientes reclutados en 45 centros de oncología radioterápica. Radiother Oncol 94(1):36–41
2. Maranzano E, Feyer PC, Molassiotis A, Rossi R, ClarkSnow RA, Olver I, Warr D, Schiavone C, Roila F,
Participants in the Perugia Consensus Conference 2004 (2005) Recomendaciones basadas en evidencia
para el uso de antieméticos en radioterapia. Radiother Oncol 76(3):227–233
3. Tonini G, Vincenzi B, Santini D, La Cesa A, Finolezzi E, Onori N, D'Angelillo R, Baldi A, Trodella L (2003)
Prevención de la emesis inducida por radioterapia. J Exp Clin Cancer Res 22(1):17–22
4. Enblom A, Axelsson BB, Steineck G, Hammar M, Börjeson S (2009) Un tercio de los pacientes con
náuseas inducidas por radioterapia consideran que su tratamiento antiemético es insuficiente. Atención
de apoyo Cáncer 17(1):23–32
5. Scarantino CW, Ornitz RD, Hoffman LG, Anderson RF Jr (1994) Sobre el mecanismo de emesis inducida
por radiación: el papel de la serotonina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 (4): 825–830
6. Feyer PC, Stewart AL, Titlbach OJ (1998) Etiología y prevención de la emesis inducida por
radioterapia. Atención de apoyo Cáncer 6(3):253–260
7. GrahameSmith DG (1968) Náuseas y vómitos: mecanismos y tratamiento. Saltador
Verlag, Berlín
8. Poon M, Dennis K, DeAngelis C, Chung H, Stinson J, Zhang L, Bedard G, Popovic M, Lao N, Pulenzas
N, Wong S, Chow E (2014) Un estudio prospectivo de la radioterapia gastrointestinal inducida por
náuseas y vómitos Atención de apoyo Cáncer 22(6):1493–1507
9. IGARR (Grupo Italiano para la Investigación Antiemética en Radioterapia) (1999) Emesis inducida por
radiación: un ensayo prospectivo observacional multicéntrico italiano. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44
(3): 619–625
10. Scarantino CW, Ornitz RD, Hoffman LG, Anderson RF Jr (1992) Emesis inducida por radiación: efectos
del ondansetrón. Semin Oncol 19 (6 Suplemento 15): 38–43
11. Gagnon GJ, Kuettel M (1994) Variación diurna en la toxicidad GI aguda del cáncer de próstata
radioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 (1): 253
12. Habibi M, Namimoghadam A, Korouni R, Fashiri P, Borzoueisileh S, Elahimanesh F, Amiri F, Moradi G
(2016) Náuseas y vómitos inducidos por la radiación: ¿es el grupo sanguíneo ABO tan importante como
la radiación y los factores relacionados con el paciente? Un estudio observacional. Medicina (Baltimore)
95(31):e4334
13. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark Snow RA,
Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH, Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica (2011) Antieméticos: actualización de la guía de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica. J Clin Oncol 29(31):4189–4198
14. Gralla RJ, Roila F, Tonato M, Herrstedt J. MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013.
Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer. http://ekstern.infonet.regionsyddan mark.dk/
files/Formularer/Upload/2013/09/mascc_guidelines_english_2013.pdf. Consultado el 30 de marzo de
2016
15. Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología. Antiémesis. Versión 1.2016. Nacional
Red Integral de Cáncer. Consultado el 30 de marzo de 2016
16. Dennis K, De Angelis C, Jon F, Lauzon N, Pasetka M, Holden L, Barnes E, Danjoux C, Sahgal A, Tsao
M, Chow E (2014) Aprepitant y granisetrón para la profilaxis de náuseas y vómitos inducidos por
radioterapia después de radioterapia moderadamente emetógena para metástasis óseas: un estudio
piloto prospectivo. Curr Oncol 21(6):e760–e767
17. Dennis K, Makhani L, Maranzano E, Feyer P, Zeng L, De Angelis C, Holden L, Wong CS, Chow E (2013)
Momento y duración de la terapia con antagonistas del receptor 5HT3 para la profilaxis de las náuseas
inducidas por radioterapia y vómitos: una revisión sistemática de estudios aleatorizados y no
aleatorizados. J Radiat Oncol 2(3):271–284
18. Feyer P, Jahn F, Jordan K (2015) Manejo profiláctico de las náuseas y los vómitos inducidos por la
radiación. Biomed Res Int 2015: 893013
19. Horiot JC (2004) Profilaxis versus tratamiento: ¿existe una mejor manera de manejar las náuseas y los
vómitos inducidos por radioterapia? Int J Radiat Oncol Biol Phys 60(4):1018–1025
20. de Wit R, Aapro M, Blower PR (2005) ¿Existe una base farmacológica para las diferencias en la eficacia
del antagonista del receptor 5HT3 en pacientes refractarios? Cancer Chemother Pharmacol 56(3):231–
238
21. Alidoosti A, Taslimi F, Ameri A, Khosro MS, Miri R, Yavari P (2009) Cambios electrocardiográficos
después de la administración de granisetrón para las náuseas y los vómitos inducidos por la
quimioterapia. Acta Med Irán 47(4):289–292
Índice
A Doxepina, 64
Acetilcisteína, 66 Boca seca. Ver Xerostomía
Dermatitis aguda por radiación, 6
Amifostina, 8, 61, 84, 85–88, 113, 128, 141, 149, 167
mi
Antifúngicos, 68 diagnóstico de
ácido ascórbico, 8 toxicidad del
oído, 49 manejo, 50
mecanismo, 47–48
B factores de riesgo, 48–
Película de barrera, 49 puntuación,
9 Enjuague bucal con bencidamina, 64 49 síntomas, 49
Lesión cerebral. Ver Lesión cerebral por radiación momento, 48
Irradiación mamaria, 4 eccema, 7
diagnóstico
de enteritis, 147
C manejo
CAM2028, 66 antidiarreicos, 150
Caphosol (Cytogen Corp), 62–63 Pasta de antiespasmódicos, 150
carmelosa sódica, 67 Celulitis, 6 modificación de la dieta, 150
Clorhexidina, mecanismo, 145– 146
62, 89 Criterios terminológicos prevención, 148–149
comunes para eventos adversos (CTCAE) v3, 139 factores de riesgo, 146–147
Criterios terminológicos comunes puntuación, 147–148
para eventos adversos (CTCAE) v4, 23 , 147, 167, 168 síntomas, 147
Common Toxicity Criteria for Adverse tiempo, 146
Effect EORTC. Ver Organización Europea para la
(CTCAE) v4.03, 100, 112, 120, 139 Corticoides, 67 Cistitis. Investigación y el Tratamiento del Cáncer
Ver Cistitis por radiación (EORTC)
Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), 5
Diagnóstico de
esofagitis, 127
manejo, 128–129 mecanismo,
D 125 prevención, 127–
Desodorante, 11 128 factores de riesgo,
Dermatitis. Ver Dermatitis por radiación 126–127 puntuación, 127
Dexpantenol, 10 síntomas, 127
Radioterapia conformada dimensional sincronización, 126
(3D–CRT), 60, 148
© Springer International Publishing AG 2017 A. Sourati et 213
al., Efectos secundarios agudos de la radioterapia, DOI

10.1007/9783319559506
214 Índice
Organización Europea para la Investigación y I

Tratamiento del cáncer (EORTC), 31, Radioterapia de intensidad modulada (IMRT), 8, 23,
49, 58, 72, 83–84, 121, 127, 42, 56, 60, 79, 86, 121, 128, 141, 147,
147–148, 166–167 158, 167, 194
F j
Artritis reumatoide juvenil (ARJ), 6
Diagnóstico de fatiga, 176–
177 terapias
complementarias de manejo, 180 k
asesoramiento y educación, 179 Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), 61
ejercicio, 179
intervenciones no farmacológicas, 178
asesoramiento nutricional, L
181 optimizar la calidad del sueño, Cáncer de laringe, 3
179–180 intervención farmacológica, 181– Manejo del edema
182 intervenciones psicosociales, 180– laríngeo, 107
181 mecanismo, 173– mecanismo, 105
174 factores de riesgo, prevención, 107
174–175 puntuación, factores de riesgo,
176–177 síntomas, 106 puntuación,
175–176 tiempo, 174 106 síntomas,
Producción de radicales libres, 1–2 106 sincronización, 105
Risoterapia, 11
Pérdida del
G gusto
Gabapentina, 67 diagnóstico, 99 manejo,
Gastritis. Ver Gastritis por radiación 100–101 mecanismo,
Gelclair, 66 97–98 prevención,
Glutamina, 60, 128, 149 100 factores de
Factor estimulante de colonias de granulocitos y riesgo, 99
macrófagos (GMCSF), 61 puntuación, 100
síntomas, 99 momento, 98
Terapia con láser de bajo nivel, 8
H
Perdida de cabello
manejo, 24 METRO
mecanismo, 22 Enjuague bucal mágico, 65

prevención, 23 Diana de rapamicina en mamíferos (mTOR), 63
puntuación, caléndula, 60
23 MAS065D, 9
sincronización Madres contra decapentapléjico homólogo 7
factores de riesgo, 22 síntomas, 22–23 (SMAD7), 63
Mecanismo de efectos
secundarios hematológicos,
191–192 prevención, norte
194 factores de Cáncer de nasofaringe, 3

riesgo, 193 síntomas, Instituto Nacional del Cáncer Común
193–194 sincronización, 192–193 Criterios de terminología para
tratamiento Eventos adversos (clasificación
anemia, 198–199 NCICTCAE), 4, 58
neutropenia, 195–197 Miel natural, 60–61
trombocitopenia, 197–198 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Ácido hialurónico, 9 (AINE), 44
Índice 215
O momento, 118
Opiáceos, 66–67 tratamiento, 122
mucositis oral Fenitoína colutorio, 68
tratamiento Pilocarpina, 62, 87, 88, 90, 91
antivirales, 68–69 Proctitis. Ver Proctitis por radiación
sonda de alimentación/soporte nutricional, Prostaglandinas, 62
69 cuidado de la Provitamina B5, 10
boca, 64 dolor
bucal, 64–68 evaluación del
paciente, 63–64 R
mecanismo, Prescripción de
53–54 prevención intervenciones dexametasona para lesión cerebral por
profilácticas, 59–60 intervención radiación, 32–33
profiláctica en diagnóstico, 30–
evaluación, 60–63 riesgo factores 31 mecanismo, 28 prevención y manejo, 32–
terapia sistémica concomitante, 55–56 factores 33 factores de riesgo
relacionados con el paciente, 56–57 factor relacionado con el paciente,
programa de fraccionamiento de radiación, 29 factores relacionados con el tratamiento,
56 sitio del tumor, 28–29
55 puntuación, puntuación, 31 síntomas,
58–59 síntomas, 57– 29–30 tiempo, 28
58 tiempo, Cistitis por radiación
54 Manejo del dolor oral diagnóstico, 157
acetilcisteína, 66 mecanismo, 155–156
antifúngicos, 68 prevención
enjuague bucal con bencidamina, 64 bloqueador alfa1, 159
CAM2028, 66 analgésicos, 160
pasta de carmelosa sódica, 67 anticolinérgicos, 159
corticosteroides, 67 preservación de la vejiga,
doxepina, 64 158 GAG intravesical, 160
gabapentina, 67 instilación intravesical, 158–159
gelclair, 66 fenazopiridina, 160
terapia con láser de bajo nivel, factores de riesgo, 156–
68 enjuague bucal mágico, 157 puntuación,
65 MF 5232, 66 157 síntomas, 157
opiáceos, 66–67 momento, 156
enjuague bucal con fenitoína, Diagnóstico de dermatitis
68 sucralfato, por radiación, 6–
68 zinc oral , 7 manejo
8 Radioterapia orbital, 39. Véase también dermatitis de grado 1, 11–12
Toxicidad orbital por radiación dermatitis de grado 23, 12–13
Toxicidad orbital. Ver Toxicidad orbital por radiación dermatitis de grado 4, 13
Nebulización de oxígeno, 63 mecanismo, 1–2
prevención
Aloe vera, 10
PAG amifostina, 8
Pagador, 60 ácido ascórbico, 8
pentoxifilina, 10 película barrera, 9
Pericarditis Caléndula, 10
diagnóstico, 119–120 desodorante, 11
mecanismo, 118 dexpantenol (provitamina B5), 10 medidas
prevención, 121 generales, 7–8 ácido
factores de riesgo, hialurónico, 9
118 puntuación, 120– radioterapia de intensidad modulada
121 síntomas, 119 (IMRT), 8
216 Índice
Dermatitis por radiación (cont.) Neumonitis por radiación (RP)

risoterapia, 11 terapia con diagnóstico, 112
láser de bajo nivel, 8 MAS065D, mecanismo, 109
9 zinc oral, 8 prevención, 113–114
pentoxifilina, factores de riesgo
10 apósito de hoja de quimioterapia/terapia hormonal, 111 programa

plata, 9 apósito suave, 9 de fraccionamiento, 110–111 fumar, 111
crema theta, 10 parámetros de
sucralfato tópico, 10 volumen y dosis, 110 puntuación, 112–113
trolamina, 9 síntomas, 111
sincronización, 110
factores de riesgo Manejo de la
factores relacionados con el proctitis por radiación,
paciente, 5–6 factores relacionados con 168–169 mecanismo, 165
el tratamiento, prevención, 167–168
4–5 puntuación, 4–5 signos y puntuación, 166 –167
síntomas, 3–4 tiempo, 2–3 síntomas, 166
Gastritis por radiación sincronización, 166
diagnóstico, 135 Radioterapia
manejo, 135–136 mecanismo, Oncología Group (RTOG), 4, 31, 49, 58, 83, 106, 112, 113,
133–134 prevención, 135 120, 121, 125, 127, 147, 148, 157, 166–
factores de riesgo, 167 Radioterapia fatiga inducida. Ver Recto
134 síntomas, 135 Fatiga. Ver
momento, 134–135 proctitis por radiación RILD. Ver enfermedad hepática

inducida por radiación (RILD)
Enfermedad hepática inducida por radiación (RILD,
por sus siglas en
inglés) diagnóstico, 140 RINV. Ver Náuseas y vómitos inducidos por radiación
manejo, 141–142 mecanismo, (RINV)
137–138 prevención, 140– RK0202 (RxKinetix), 62 jalea real,
141 factores de 61 RP. Ver
riesgo, 138 Neumonitis por radiación (RP)
puntuación, 139 RTOG. Ver Grupo de Oncología de Radioterapia
síntomas, 139 sincronización, 138 (RTOG)
Náuseas y vómitos inducidos por radiación
(RINV)
manejo, 209–211 mecanismo, S
207–208 prevención, 209– Hipoacusia neurosensorial (SNHL), 47–48.
211 factores de riesgo, 208 Ver también Toxicidad en
síntomas, 208 tiempo, los oídos Apósito de hoja de
208 plata, 9 Apósito
blando, 9
radiación toxicidad orbitaria Esteroides, 62
blefaritis, 40 Sucralfato, 68 Lupus eritematoso sistémico (LES), 6
conjuntivitis, 40–41 toxicidad Esclerosis sistémica, 6
corneal analgésicos,
44 consulta al
oftalmólogo, 44 lubricantes tópicos, T
43–44 tratamiento, 43–44 pérdida Papilas gustativas, 97. Ver también Pérdida del
de pestañas, 40 gusto Sensibilidad gustativa,
dermatitis palpebral, 97, 99 Crema theta,
40 toxicidad del iris, 44 10 Sucralfato tópico, 10
xeroftalmía, 41–43 Trolamina, 9
Radioterapia bidimensional (2DRT), 60
Índice 217
V cuidado dental,
vasoconstrictor, 62 89 beber líquidos adecuados,
89
medicamentos, 90–
W 91 labios
WobeMugos, 63 secos, protección contra,
89 síntomas
nocturnos, 89 higiene oral, 89
X suplementos de saliva, 90
xerostomía atención de apoyo,
amifostina, 85 88–89 mecanismo,
contraindicaciones 79–81 prevención,
amifostina, efectos adversos de, 85–88 84–85 riesgo
pilocarpina, 88 factores, 81–82
diagnóstico, 82 puntuación, 82–83 síntomas, 82 tiempo, 81
manejo
acupuntura, 90
nutrición adecuada, 89 Z
masticación, 89 cinc, 60

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Ainaz Sourati ∙ Ahmad Ameri

Efectos secundarios agudos de

Una guía para la gestión

Efectos secundarios agudos de la radioterapia

Ainaz Sourati • Ahmad Ameri

Efectos secundarios agudos de

Ainaz Sourati Ahmad Ameri

ISBN 978­3­319­55949­0 DOI ISBN 978­3­319­55950­6 (libro electrónico)

Número de control de la Biblioteca del Congreso: 2017944188

© Springer International Publishing AG 2017

Impreso en papel libre de ácido

Esta impresión de Springer es publicada por Springer Nature

A mi querida madre a quien siempre estaré

En la era de la terapia multimodal, también es importante comprender los factores de riesgo

En este volumen, los científicos clínicos de la Universidad Shahid Beheshti y el Dr.

1 Dermatitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

3 Lesión cerebral por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4 Toxicidad orbital por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5 Toxicidad del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

6.3.3 Dosis de radiación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8 Pérdida del gusto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

9 Edema laríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

10 Neumonitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

13 Gastritis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

14 Enfermedad hepática inducida por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

16 Cistitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

17 Proctitis por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

19 Efectos secundarios hematológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

20 Náuseas y vómitos inducidos por radiación (RINV) . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Dermatitis por radiación

La radiación a la piel produce lesión celular directa y afluencia de células inflamatorias.

© Springer International Publishing AG 2017 A. 1

2 1 Dermatitis por radiación

1.3 Signos y Síntomas 3

1.3 Signos y Síntomas

Fig. 1.1 Dermatitis

Figura 1.2 Grado 2

4 1 Dermatitis por radiación

Figura 1.3 Grado 3

Tabla 1.1 CTCAE v4.3 para dermatitis

Grado 1 Eritema leve o descamación seca

1.5 Factores de riesgo

1.5.1 Factores relacionados con el tratamiento, incluidos

1.5 Factores de riesgo 5

El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se expresa en gran medida en la

1.5.2 Los factores relacionados con el paciente incluyen

Factores demográficos Sitio de radioterapia

Raza negra Lesiones cutáneas actínicas Nevus de células Cuello anterior

Obesidad Aspiración de seroma tras basales extremidades

Genero femenino cirugía mamaria Anemia de Fanconi submamario

Implante de seno sistémico Xerodermia

De fumar Esclerosis sistemica pigmentoso

infección por VIH

6 1 Dermatitis por radiación

Fumar parece afectar la cicatrización de heridas por vasoconstricción cutánea [17].

1.7.1 Medidas Generales

Actualmente, la aplicación de esteroides tópicos es la única intervención profiláctica para la

8 1 Dermatitis por radiación

1.7.2 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

1.7.3 Terapia con láser de bajo nivel

1.7.5 Ácido ascórbico

ISBN 9783319559490 DOI ISBN 9783319559506 (libro electrónico)

El ácido ascórbico tiene capacidad antioxidante y acción antiradicales. No se ha encontrado ningún

Un fármaco útil en una variedad de trastornos vasooclusivos, la pentoxifilina tiene propiedades

Efectos secundarios agudos de la radioterapia, DOI 10.1007/9783319559506_2

Tempol, formalmente 4hidroxi2,2,6,6tetrametilpiperidin1oxilo, es un eliminador de radicales permeable a la