ACCIDENTE OFÍDICO GUIÓN

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ANATOMÍA DE LA VÍBORA.

El aparato típico de suministro de veneno de una víbora consiste en glándulas bilaterales de

veneno situadas por debajo y por detrás de los ojos y conectadas por conductos a colmillos
maxilares anteriores huecos.

Dentición especializada.

La dentición de las serpientes venenosas es una modificación estructural que permite a ciertas
especies, la inoculación de sustancias tóxicas en sus presas, facilitando su captura y es un método
de defensa contra depredadores.

La presencia o ausencia de estas estructuras en la cavidad oral, es utilizada para determinar si la

serpiente es o no venenosa, de igual forma, la posición que ocupan en el maxilar superior es
utilizada para clasificarlas en tres grupos que han evolucionado de distinta forma, siendo estos:
Opistoglifas, Proteroglifas y Solenoglifas

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Opistoglifas (surcos posteriores)

Los colmillos opistoglifos, tienen un canal abierto por donde corre el veneno proveniente de las
glándulas especializadas. Las serpientes opistoglifas son consideradas semi-venenosas, debido a
que su veneno es de baja potencia, y la posición, estructura y mecanismo de inyección de los
colmillos reduce la efectividad de la inoculación

Se trata de una estructura formada por dos dientes de mayor tamaño que los restantes, los cuales
son alargados, fijos y surcados, se encuentran ubicados en la parte posterior del maxilar superior
de la cavidad bucal

Proteroglifas (surcos anteriores)

En estas especies los colmillos venenosos se encuentran en la parte anterior de la boca y suelen
ser bastante cortos . Esta dentición es característico de la familia Elapidae, poseedoras de
neurotoxinas (toxinas que afectan el sistema nervioso) y consideradas las más letales en todo el
reino animal

Solenoglifas (conductos cerrados en forma de tubo)

Estos colmillos se encuentran normalmente plegados contra el techo de la cavidad bucal, aunque
se pueden articular respecto al resto del cráneo cuando abren la boca hasta 180 grados para
morder , provocando que clavan los colmillos profundamente y que inyectan grandes cantidades
de veneno que puede ser mortal

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IDENTIFICACIÓN

No existe una regla simple para identificar a una peligrosa serpiente venenosa. Algunas serpientes
inofensivas han evolucionado y su apariencia es casi idéntica a la de una venenosa. Sin embargo,
algunas serpientes venenosas pueden ser reconocidas por su tamaño, color, forma de la cabeza,
patrón de coloración, comportamiento y el sonido que emiten cuando se sienten amenazadas. Por
ejemplo, el comportamiento defensivo de la víbora de cascabel consiste en enrollarse sobre su
cuerpo como una espiral y sonar incesantemente su cascabel para asustar al agresor. El color
puede tener gran variación, sin embargo, algunos patrones son distintivos; como el cuerpo con
anillos de color rojo, negro y amarillo en las serpientes de coral o los rombos o diamantes en el
dorso y la boca amarilla en la barba amarilla

Existen diferencias en cuanto a la estructura de la cabeza y ciertas características que ayudan a

distinguir una serpiente venenosa de una no venenosa. Las características se muestran en el
siguiente cuadro.

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EPIDEMIOLOGÍA

Según la organización mundial de la salud cada año, alrededor de 2,4 millones de personas son
mordidas por serpientes venenosas en todo el mundo, provocando entre 94.000 y 125.000
muertes, así como 400.000 amputaciones secundarias y otras complicaciones como infecciones,
deformidades, secuelas psicológicas y lesiones derivadas de prácticas culturales no médicas para
prevenir la progresión del veneno que incluyen la ingesta de alcohol, quemaduras eléctricas,
torniquetes, entre otras.

Es relevante nombrar que hay 600 especies de serpientes venenosas, y aproximadamente entre el
50% y el 70% de sus mordeduras causan intoxicación. Con relación a la distribución de las
serpientes, teniendo que estas son animales ectotérmicos, una mayor riqueza se encuentra en
zonas cálidas, por lo que en general, las regiones hiperendémicas para las mordeduras de
serpientes se localizan en especialmente países africanos, asiáticos, latinoamericanos y oceánicos;
en países de América del Norte y de Europa la exposición a las serpientes venenosas es mucho
menor

Por otro lado, Colombia es un país tropical caracterizado por una alta biodiversidad, donde las
serpientes venenosas se encuentran principalmente en áreas por debajo de los 2 500 m. Por este
motivo, los accidentes ofídicos ocurren con mayor frecuencia en las zonas rurales, siendo los
agricultores la población más afectada, con una mayor incidencia en adultos jóvenes y en
hombres.

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MICRÚRICO

Se denomina accidente micrúrico al envenenamiento causado por la mordedura de una serpiente

del género Micrurus sp, género que forma parte de la amplia familia de los elápidos (Elapidae) a la
que pertenecen también las famosas cobras, mambas, kraits, las serpientes marinas y las
serpientes venenosas australianas, por esta razón algunas veces se denomina también “accidente
elapídico” que es un término mucho más general.

Familia: Elapidæ

Géneros: Micrurus y Leptomicrurus

Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo,Mata-gatos, Rabo de Ají, Rabo de Candela.

Incidencia.

Se ha calculado que tan solo el 2% de todos los accidentes ofídicos en Colombia es ocasionados
por serpientes de coral. Este tipo de accidentes no son muy comunes pero generalmente sí son
graves; la mayoría de los casos se presentan en niños, que se sienten atraídos por la belleza y los
colores de estos animales, o en adultos que imprudentemente juegan con ellos

Diversidad de especies.

En Colombia se han descrito hasta la fecha 22 especies diferentes de Micrurus (algunos autores
hablan incluso de 27), esta extraordinaria diversidad hace que ocupe el tercer puesto en número
de especies, después de México y Brasil.

Características generales de las serpientes Micrurus.

En términos generales, las serpientes de coral son de tamaño mediano y pequeño, la mayoría de
las especies muestra unas proporciones con tendencia a ser muy delgadas y largas; las escamas
son lisas y la mayoría de las especies exhibe una coloración muy viva y vistosa, con anillos
completos de color rojo, negro y blanco o amarillo.

La cabeza suele ser pequeña, con el cuello no diferenciado y los ojos muy pequeños y puntiformes.
Habitan en zonas de clima medio y cálido, algunas especies viven en estrecha cercanía con los
seres humanos, como las que prefieren los jardines o cultivos como el café y cacao. Muchas
especies llevan vida semisubterránea y prefieren permanecen ocultas bajo la hojarasca, piedras o
troncos. Como todos los miembros de la familia Elapidae, poseen una dentición de tipo
proteroglifo, con dos colmillos delanteros, pequeños y fijos, que en las especies más grandes no
sobrepasan los 3 mm.

En términos generales, son serpientes de carácter manso, pero cuando muerden lo hacen con
mucha fuerza y con frecuencia se quedan firmemente aferradas a la piel por un largo periodo de
tiempo.

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Los venenos de las corales son muy potentes, su acción es predominantemente neurotóxica, si
bien algunos son también cardiotóxicos. Nunca debe subestimarse el tamaño de la serpiente ni la
ausencia inicial de síntomas locales. La mordedura indolora de una pequeña serpiente coral “rabo
de ají” de 10 a 15 cm de longitud y tan delgada como un cordón de zapato, es potencialmente
mortal para un hombre adulto.

Especies de interés médico.

Aunque se presentan accidentes por todas las especies de Micrurus, las más importantes desde el
punto de vista médico, por ser aquellas que habitan en las zonas más densament pobladas y que
por lo mismo viven en estrecha cercanía con los seres humanos, son Micrurus mipartitus (llamada
coral “rabo de ají”, “rabo de candela” y “cabeza de chocho”) y Micrurus dumerilii (llamada “coral
macho”, “mataganado” “coral verdadera”).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Locales:

- Dolor leve, o sin dolor.

- Puede no haber ningún tipo de huellas o heridas de colmillos en el sitio de la mordedura.

- No hay cambios inflamatorios locales ni hemorragias.

- Puede aparecer una ligera parestesia local de tipo entumecimiento pero no es frecuente.

- Puede aparecer un ligero ardor o prurito, pero no es frecuente.

- Puede aparecer un ligero eritema o enrojecimiento.

Sistémicas:

Se presentan luego del periodo asintomático y pueden ser muy severas:

- Visión borrosa.

- Diplopia.

- Ptosis palpebral y parálisis de los músculos de la nuca.

- Adinamia.

- Náuseas; vómito, confusión, desorientación.

- Oftalmoplejía.

- Pérdida del equilibrio.

- Sialorrea.

- Dolor mandibular.

- Disfagia.

- Protrusión lingual.

- Voz débil o afonía completa.

- Dificultad para caminar y disnea.

- Paresia de las extremidades.

- Disminución de la excursión respiratoria.

- Cuadriplejía flácida.

- Coma.

- Parálisis respiratoria de tipo bulbar

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Se denomina accidente ofídico Bothrópico, o también ofidiotoxicosis bothrópica, al cuadro clínico

característico producido por la acción y los efectos de las toxinas inoculadas en un organismo por
la mordedura de una serpiente venenosa del “grupo Bothrops”, que es como de manera general
se denomina a las serpientes pertenecientes a la subfamilia Bothropinae, de la familia Viperidae, y
que agrupa a los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis, Bothrocophias y Porthidium.

Epidemiología: Corresponde al accidente ofídico de mayor importancia epidemiológica en el país,

pues corresponde al 90 a 95% de todos los accidentes ofídicos.

Anatomía del grupo bothrops

- Cabeza de forma triangular cubierta por múltiples escamas pequeñas (no placas
simétricas).

- Presencia de fosetas termorreceptoras o fosas térmicas.

- Dentición de tipo solenoglifo (Colmillos delanteros largos y retráctiles).

- Ojos con pupila elíptica vertical.

- Escamas quilladas y rugosas.

- Cuerpo macizo de forma semi- triangular.

- Cola corta.

Las serpientes más difundida: B. Atrox, B. Venezuelensis, B. lanceolatus, B. colombiensis, B.

medusa, B. isabelae, B. billineata y B. lansbergii y se encuentran distribuidos en el piso tropical y
subtropical desde el piedemonte andino, a través de la Cordillera de la Costa, incluyendo los valles,
depresiones y llanos de los estados noroccidentales, centrales y nororientales, en las regiones
boscosas, sobre todos en bosques húmedos, en los márgenes de los ríos.

MECANISMO DE ACCION: El veneno es una secreción viscosa de color amarillo o incoloro formado
por enzimas, proteínas y polipéptidos no enzimáticos que sirven para iniciar la digestión de los
tejidos de la presa. El contenido y la potencia del veneno pueden variar por factores como el
tamaño de la serpiente, edad, clima, última ingesta. El veneno está constituido por más de 50
sustancias que incluyen: hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, kalicreína, metaloproteínasas, que al ser inoculados en sus
presas o en el hombre causan manifestaciones locales y sistémicas, tales como efectos miotóxicos,
hemorrágicos, nefrotóxicos y necrotizantes
La nefrotoxicidad puede ser causada directamente por nefrotoxinas del veneno y ser empeorada
por factores como hipovolemia o por otras causas como: glomérulonefritis hemorrágica,
coagulación intravascular diseminada, hemólisis con hemoglobinuría, rhabdomiólisis masiva con
mioglobinuria y uso iatrogénico de medicamentos como AINES y/o aminoglucósidos

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CLASIFICACIÓN DEL ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

● LOCALES: Aparición precoz y de carácter progresivo de los síntomas. Dolor intenso e

inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia regional, induración, equimosis y sangrado
en el sitio de la mordida por consumo de fibrinógeno con daño del endotelio capilar. Flictenas que
pueden ser hemorrágicas por la acción necrótica del veneno, siendo esto último lo que deja más
secuelas en las víctimas de este tipo de accidente.

● SISTEMÁTICAS: Sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte del organismo.

Hipotensión arterial secundaria. Síntomas neurológicos a causa de hemorragia intracraneana;
oliguria o anuria por insuficiencia renal aguda o pre-renal y en mujeres embarazadas, aborto.

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Se denomina accidente lachésito al envenenamiento ocasionado por la mordedura de una

serpiente de la especie lachesis que en colombia es comunmente llamada ¨Verrugoso¨ ¨Rieca¨
¨Pudridora¨o ¨cuaima¨

Epidemiología: Este envenenamiento es poco frecuente en Colombia.

Manifestaciones clinica:

Manifestaciones locales: Pueden aparecer vesículas y ampollas de contenido seroso o sero-

hemorrágico en las primeras horas después del accidente. Las manifestaciones hemorrágicas se
limitan al área de mordida en la mayoría de los casos.

Manifestaciones sistémicas: alteraciones de la coagulación similares al accidente botrópico. Sin

embargo, se presenta una acción neurotóxica que establece la diferencia con el envenenamiento
botrópico y que ocasiona un síndrome de excitación vagal manifestado por bradicardia,
sudoración, náuseas, vómito, marcada hipotensión, cólico abdominal intenso y diarrea abundante,
lo cual puede llevar al paciente a un rápido estado de choque.

Clasificación:

generalmente es considerado como grave por ser causado por serpientes de gran porte, lo que
implica que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente grande.

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Accidente crotálico.
Es producido por una serpiente de la especie Crotalus durissus ssp. género que agrupa a las
serpientes llamadas comúnmente “crótalos”, “serpientes de cascabel” o simplemente “cascabel” o
“cascabeles”. Su hábitat natural corresponde al bosque seco y semiseco de zonas semidesérticas
con altas temperaturas. En la parte norte del país se le encuentra en la península de la Guajira, en
las zonas secas y pedregosas de los departamentos de Bolívar, Magdalena y Atlántico y en las
sabanas de Córdoba, Sucre y Cesar. En el interior del país se encuentra en la parte alta y media del
valle del río Magdalena, en la región que corresponde a los departamentos de Huila, Tolima,
Cundinamarca y Caldas. En la región oriental del país se le encuentra en las inmensas sabanas de
los departamentos del Meta, Casanare y Vichada. Esta especie no habita en el pie de monte
llanero ni tampoco en la amazonía.

Cabe resaltar que debido al trafico ilegal de esta especie puede llegarse a encontrar ejemplares en
otras zonas del país.

Los accidentes por serpientes de cascabel no son muy frecuentes, pero en cambio, son siempre
graves.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor local leve que desaparece rápidamente. Además, se
presenta parestesia, mialgia generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación.
Luego de 30-60 minutos, el paciente presenta facies neurotóxica, caracterizada por caída de los
párpados y trastornos de la visión (visión doble y confusa, que puede llegar hasta la ceguera
temporal). La orina se oscurece gradualmente (mioglobinuria) y además disminuye en volumen
(oliguria). Puede llegar a anuria y falla renal aguda. El accidente crotalico tiene mayor letalidad a
pesar que el accidente por esta serpiente no es frecuente.

Manejo del accidente crotálico.

- Monitoreo estricto de signos vitales.

- Hidratar adecuadamente.

- Oxigenar.

- Hacer una adecuada limpieza de la herida.

a. Pruebas de laboratorio

Se deben solicitar desde el ingreso del paciente las siguientes pruebas:

- Tiempo parcial de tromboplastina. (TPT)

- Tiempo de Protrombina. (TP)

- Cuantificación de fibrinógeno.6

- Recuento de plaquetas.

- Cuadro hemático completo.

- Parcial de orina (para evaluar mioglubinuria, proteinuria o glucosuria.

- BUN y creatinina, sodio, potasio y calcio, debido a que se alteran por el daño renal
que produce el veneno.

- Creatin-fosfoquinasa para confirmar la rabdomiólisis.

Tipo de suero y dosis a usar.

Es muy importante tener presente que los sueros antiofídicos anticrotálicos o “anticascabel” de
origen norteamericano o mexicano han demostrado ser muy poco o nada eficaces para neutralizar
el veneno de las serpientes de cascabel colombianas y por esta razón no deben utilizarse. Deben
utilizarse únicamente antivenenos nacionales colombianos, Polivalente de Laboratorios Probiol o
Polivalente del Inas, y como último recurso, podrían usarse sueros antiofídicos de origen
costarricense o brasileño, aunque su potencia es inferior. El accidente crotálico es siempre muy
grave y puede tener consecuencias mortales si no se neutraliza todo el veneno; debe pensarse
siempre en neutralizar un mínimo de 120 mg y debe recordarse que cada ampolla de suero
antiofídico neutraliza tan solo de 10 a 15 mg de veneno por ampolla. Una dosis insuficiente de
suero antiofídico puede tener consecuencias mortales para el paciente.

Posibles complicaciones.

Para evitar posibles complicaciones de deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

- Hidratar adecuadamente.

- Oxigenar.

- Si el paciente ha sido entubado se deben extremar las medidas para evitar cualquier

tipo de infección.

- No permitir vía oral hasta que el paciente se encuentre totalmente recuperado.

- Vigilancia estricta sobre los signos vitales.

- Tratamiento y cuidado de la hipotensión.

- Vigilar atentamente la función renal, de ser necesario pasar sonda vesical.

- Prevención de infección y profilaxis de tétanos.

ACCIDENTE OFÍDICO, COLOMBIA

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Para el caso de Colombia, existen alrededor de 300 especies de las cuales solo 51 (17 %) son
venenosas. En cuanto a su distribución, a medida que disminuye el gradiente altitudinal de las
diferentes cordilleras del país, la riqueza de serpientes aumenta; existen zonas bajas del país con
mayor número de especies e individuos y otras, desprovistas de serpientes, como lo son las aguas
del mar Caribe, páramos y superpáramos con alturas superiores a los 3500 m. Las ecorregiones
menos pobladas de Colombia, como la Amazonía y el Chocó biogeográfico, contienen la mayor
diversidad de serpientes del país, en estas regiones sepueden llegar a presentar comunidades
locales compuestas hasta por 45 especies de serpientes
Diapositiva 14

existen tres familias que se pueden considerar “significativas”, ya sea por su visibilidad y
abundancia, familia Colubridae (serpientes no peligrosas), o por producir toxinas capaces de ser
inoculadas a los seres humanos, por lo que revisten importancia desde el punto de vista médico,
familias Elapidae y Viperidae. La familia Colubridae se distribuye desde el nivel del mar hasta los
3.500 m, la familia Elapidae (corales) desde el nivel del mar y las aguas del Pacífico hasta los 2.000
metros y, la familia Viperidae (la cascabel, mapanás o equis, patocos y verrugosos), desde el nivel
del mar hasta los 2.600 metros

Diapositiva 15

En Colombia, en el sistema de vigilancia en salud pública se registran alrededor de 4 500 casos y 32

casos de mortalidad en promedio por año. El mayor número de casos se concentra en parte de la
región Caribe y Andina; las incidencias más elevadas se registran en la región de la Amazonía,
parte de la Orinoquia y Chocó. Se observa en 2018, en 25 entidades territoriales incremento en el
número de casos respecto a su promedio histórico En las entidades en las cuales este incremento
es mayor fue en los departamentos de Atlántico, Magdalena, Barranquilla y La Guajira

Diapositiva 16 EXPLICAR CUADRO

Diapositiva 17

En relación a la atención inicial del caso (atención pre hospitalaria) se observa en mayor
proporción la variable otro, seguido de aplicación de torniquete e inmovilización del miembro. En
relación de prácticas no médicas usadas en la atención inicial de observa que en la mayor
proporción de casos no se realizan estas prácticas. Las pócimas y rezos son las prácticas no
médicas más usadas

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Respecto a la localización anatómica, la mayor proporción de mordeduras se localizan en

miembros inferiores y superiores; las actividades agrícolas y el caminar por caminos abiertos son
las actividades que con más frecuencia realizaban las personas agredidas al momento de la
agresión. En relación a la serpiente en la mayor proporción de casos se logra identificar y no se
logra capturar en el 57 % de los casos

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La progresión del embarazo, depende del momento de la gestación, los accidentes en el primer
trimestre son de mal pronóstico.

reportes de aborto hasta 43% de los casos.

Los posibles mecanismos para explicar el aborto son la hipoxia asociada al choque(La poca
variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal, y la disminución o ausencia de movimientos fetales,
sugieren depresión del SNC del feto asociado a la hipoxia y se consideran parámetros de mal
pronóstico. Es muy importante reconocer y tratar el choque lo más rápidamente posible en estas
pacientes), sangrado entre la placenta y la pared uterina, contracciones uterinas estimuladas por
el veneno, y la fiebre producida por la destrucción tisular. Se sabe también que el veneno atraviesa
la placenta, produciendo envenenamiento sistémico al feto aun sin evidencia de lesiones en la
madre, pero los efectos exactos del veneno en humanos se desconocen.

Los hallazgos histopatológicos en la placenta en casos de aborto han revelado focos de necrosis y
extensa congestión vascular.

TRATAMIENTO ACCIDENTE OFÍDICO EN EL EMBARAZO:

Las medidas iniciales de evaluación y manejo son idénticas para todos los pacientes, el pilar
fundamental del tratamiento lo constituye el uso de anti veneno a las dosis establecidas según la
clasificación de la severidad.

Se debe controlar de manera estrecha la frecuencia cardiaca y los movimientos fetales, así como la
aparición de sangrado vaginal y actividad uterina.

El objetivo de la resucitación con líquidos es garantizar una adecuada perfusión útero placentaria
para prevenir la hipoxia fetal, la madre debe colocarse en posición decúbito lateral izquierdo,
suministrársele oxígeno y debe evitarse el uso de vasopresores como la adrenalina, (disminuye el
flujo sanguíneo útero placentario) en caso de necesidad el vasopresor recomendado es la
efedrina.

Las reacciones alérgicas de tipo I (anafilaxia) al antiveneno pueden ser fatales y debe evitarse la
adrenalina para su manejo por las razones previamente expuestas, mientras el producto de la
gestación sea viable.

Diapositiva 20

Primeros auxilios (antes del traslado)

Si se atiende al paciente en los primeros 5 a 15 min se intenta extraer el veneno de la víbora de

cascabel. Se hace una incisión lineal (no cruzada) que sobrepase las marcas de los colmillos y de 3
a 5 mm de profundidad; se debe tener cuidado con los tendones y nervios circunvecinos. Después
se hace succión enérgica e intermitente durante los siguientes 20 a 40 min con una pera de
succión o una bomba de extracción por vacío (a falta de ello, succión con la boca). No se debe
hacer incisión ni succión en la mordedura de la coralillo, dado que la absorción de su veneno es
muy rápida. La ponzoña por vía oral es inocua para el hombre si no existe una herida bucal o caries
dentales; el veneno no se absorbe en la mucosa gastrointestinal normal y se inactiva por el ácido
gástrico.

No obstante, algunos autores opinan que se hace más daño (incisión + succión) a estructuras
vecinas que lo que se logra recuperar del veneno, por lo que no justifican su empleo. Otra medida
es la ligadura proximal de la extremidad con una banda de constricción venosa y linfática. La
banda se mantiene por dos horas, pero se afloja 1 min cada 10 min para evitar datos de isquemia
distal. También es útil el enfriamiento discreto del área mordida. Sin embargo, la inmersión de la
extremidad inoculada en agua helada puede empeorar la lesión por isquemia regional. Se debe
inmovilizar la parte afectada (como en una fractura) y ponerla en posición declive u horizontal, ya
que el movimiento incrementa la absorción del veneno.

Hospitalización

Se requiere estrecha vigilancia del enfermo, reposo absoluto y adecuada reposición

hidroelectrolítica. Si el cuadro tóxico de la cascabel es leve, se observa al paciente por 8 h y se le
da de alta; se debe recomendar al paciente que regrese al hospital si presenta dolor, edema
progresivo o hemorragia en la región afectada.

En caso de mordedura de serpiente de coral, se le vigila por 18 a 24 h ante la falta de

manifestaciones locales significativas. En el hospital se hace limpieza de la lesión dérmica con
cultivos repetidos de la misma y se da protección antitetánica. Se administra acetaminofén y
codeína para el dolor. Se usan antibióticos de amplio espectro si hay infección, pero no para
profilaxis.El paciente debe pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos cuando haya diátesis
hemorrágica, hemólisis, insuficiencia renal o cardiorrespiratoria para apoyo vital avanzado y
manejo de la falla orgánica múltiple.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

En el hospital, la víctima debe someterse a vigilancia estrecha (signos vitales, ritmo cardiaco,
saturación de oxígeno, diuresis) mientras se obtiene con rapidez la anamnesis y se realiza una
exploración física completa, rápida.

Para valorar de manera objetiva la progresión del envenenamiento local, debe marcarse el nivel
de hinchazón en la extremidad lesionada a intervalos de 15 min hasta que se estabilice la
hinchazón. Durante este periodo de observación, la extremidad debe colocarse casi al nivel del
corazón.

Las medidas aplicadas en el campo (como vendajes) se retiran una vez que se ha obtenido el
acceso IV, reconociendo que la liberación de tales ligaduras puede ocasionar hipotensión,
arritmias, cuando la sangre acidótica estancada que podría contener veneno, se libera hacia la
circulación sistémica.

Por la posibilidad de coagulopatía, se reducen al mínimo los intentos de punción venosa y se evita
el empleo de los sitios no susceptibles de compresión. La hipotensión temprana se debe a la
acumulación de sangre en los lechos vasculares pulmonares y esplácnicos. Más tarde, la
hemorragia sistémica, hemólisis y la pérdida de volumen intravascular en los tejidos blandos
puede desempeñar una función importante. Debe iniciarse la administración de solución salina
isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV) si existe evidencia de inestabilidad hemodinámica y puede
administrarse albúmina al 5% (10 a 20 mL/kg por vía IV) si hay una respuesta inadecuada a la
administración de solución salina. Sólo después de la administración intensiva de soluciones
parenterales y de la administración del antiveneno debe iniciarse el uso de vasopresores (p. ej.,
dopamina).

Las víctimas de envenenamiento neurotóxico deben vigilarse cuidadosamente en busca de datos

de disfunción de los pares craneales que puede preceder al inicio de dificultades para la deglución
o insuficiencia respiratoria que sean indicación para protección definitiva de las vías respiratorias
con intubación endotraqueal. Debe obtenerse sangre para tipificación y pruebas cruzadas y debe
realizarse valoración por laboratorio tan pronto como sea posible. En regiones en vías de
desarrollo, puede utilizarse la prueba de coagulación de sangre entera en 20 min para diagnosticar
con fiabilidad coagulopatía.

La base del tratamiento en casos de mordedura por víbora venenosa que causan envenenamiento
significativo consiste en la administración rápida del antiveneno específico. El objetivo de la
administración del antiveneno es permitir que los anticuerpos (o fragmentos de anticuerpo) se
unan a los componentes circulantes del veneno antes de que se fije en los tejidos efectores y
causen efectos nocivos. Los antivenenos pueden ser monoespecíficos (dirigidos contra una especie
en particular de la víbora) o poliespecíficos (que incluyen varias especies de importancia médica en
la región) pero rara vez ofrecen protección cruzada contra especies de víboras que no se utilizaron
en su producción, a menos que se sepa que tienen venenos homólogos. Para víctimas de
mordeduras por vipéridos o elápidos citotóxicos, las indicaciones para administración de
antiveneno incluyen manifestaciones locales progresivas significativas (p. ej., hinchazón de tejidos
blandos que atraviesa una articulación o que afecta más de la mitad de la extremidad mordida) y
datos de envenenamiento sistémico (síntomas o signos generales, anomalías de laboratorio).La
administración de antiveneno después de una mordedura por elápidos neurotóxicos está indicada
con el primer signo de neurotoxicidad (p. ej., disfunción de pares craneales, neuropatía periférica).
En términos generales, los antivenenos son eficaces sólo para corregir la toxicidad del veneno
activo; no tiene beneficios para corregir los efectos que ya se han establecido (p. ej.,
insuficienciarenal, parálisis establecidas) y que mejorarán sólo con el tiempo y con otras medidas
de sostén

Diapositiva 21
Principales componentes del veneno
Fosfolipasa A2 (PLA2): Se dividen en dos grupos: I y II según la estructura
primaria y enlaces disulfuro. Representan el componente más importante de los
venenos de serpientes, responsables del efecto catalítico, de la mionecrosis,
neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y del efecto anticoagulante e inhibidor
de la agregación plaquetaria.
Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso molecular,
responsables de la lesión de la pared y endotelio capilar, de la digestión
enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal, generando el
daño de la célula endotelial, hemorragia local y / o sistémica, formación de
flictenas en la piel y necrosis hemorrágica, esta última conlleva a fibrosis y es la
responsable de las secuelas por pérdida de segmentos de la extremidad.
Diapositiva 22
Neurotoxinas: Afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis fláccida.
Pueden ser presinápticas o B-neurotoxinas como la de C.d.terrificus o
postsinápticas o ɑ-neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes
marinas. Los síntomas producidos por el efecto neurotóxico son: ptosis palpebral,
oftalmoplejía, diplopía, visión borrosa, sialorrea, parálisis de la deglución y de los
músculos respiratorios
Micotoxinas: se conocen tres tipos diferentes de micotoxinas: las de bajo peso
molecular (crotamina), las cardiotoxinas (elápidos) y la PLA2 miotóxicas que
adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorragias
(PMs) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis
en el proceso de reparación y secuelas. Todas estas afectan a las fibras
musculares. Como consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular,
aumento de los niveles de creatinkinasa, mioglobinuria, falla renal e
hiperpotasemia secundaria.
Diapositiva 23
TERAPIA ANTIDOTAL
La terapia antidotal es la única alternativa para el tratamiento efectivo de la
ofidiotoxicosis, y entre más precoz se aplique mejor será su pronóstico, ya que no
existe ningún otro tratamiento ni maniobra o acción eficiente, al estar confirmada la
ofidiotoxicosis. Se considera que se aplicó el antídoto a tiempo si este se
administró antes de las dos horas de ocurrida la mordida. Es importante
considerar que:
– Mantener a la víctima tranquila ayuda a evitar el caos y la toma de malas
decisiones. Esto depende de la personalidad de la víctima y del acompañante, así
como de las condiciones del momento.
– El antídoto se puede aplicar por vía intramuscular o intravenosa. Esto
dependerá de la situación de emergencia y si se cuenta con la capacidad y los
recursos necesarios. Es mejor invertir tiempo en canalizar una vena que aplicar el
antídoto intramuscularmente.
– Todo lo que retrase la administración del antídoto en sangre es pernicioso para
el paciente. La vía ideal de aplicación es la intravenosa, ya que permite la
neutralización del veneno de manera rápida.
- La medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis es la aplicación del
suero Antiofídico.
Diapositiva 24
TERAPIA ANTIDOTAL. TRATAMIENTO ESPECÍFICO.
No se debe realizar prueba de sensibilidad conjuntival o intradérmica puesto que
carece de valor predictivo y todo paciente debe considerarse potencialmente
alérgico
Según la severidad del envenenamiento está indicado el número de ampollas
- Envenenamiento leve: 2 a 4 ampollas.
- Envenenamiento moderado: 4 a 8 ampollas.
- Envenenamiento grave: 6 a 12 ampollas.
Diapositiva 25
SUERO ANTIVENENO DE SERPIENTE
Mecanismo de acción
Impide que el sitio activo del veneno interactúe con su receptor y, por lo tanto,
evita que se desencadenen los mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación.
Indicaciones terapéuticas
Indicado para el tto. Del envenenamiento por mordedura de crotalus durissus
durissus (cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, shunu, tzab-can, central
american rattlesnake), crotalus atrox (cascabel, western diamondback,
rattlesnake), crotalus scutulatus (cascabel, mojave rattlesnake tipos a y b) y
bothrops asper (nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, terciopelo, mapana,
toboba, cola de hueso, nauyaca real, nauyaca de río, naucaya chatilla, palanca,
palanca lora, tepoch, cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can)
Contraindicaciones
Casos conocidos de alergia a sueros de origen heterólogo (caballo).

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PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Suero concentrado y estéril obtenido de caballos sanos inmunizados contra el veneno de

serpientes cascabel de las especies Crotalus durissus terrificus, Crotalus atrox, Crotalus
adamanteus y Bothrops atrox. Contiene inmunoglobulinas que se sintetizan en las células
plasmáticas en respuesta a los estímulos antigénicos de los venenos de las serpientes
mencionadas, y que tienen la capacidad de unirse y neutralizar el tóxico, lo que le confiere un
cambio estructural a su molécula. No revierte la lesión local. Una dosis de la fórmula farmacéutica
neutraliza el veneno de 780 DL50 Bothrops sp y 790 DL50 de Crotalus sp. Para prevenir la lesión
local y la reacción sistémica, se debe administrar en un lapso no mayor de 4 h después de la
mordedura. La administración intravenosa de las inmunoglobulinas antiviperinas alcanza su
concentración máxima en 1 a 2 h y por vía intramuscular en 8 h. No se conocen detalles de su
biotransformación; sin embargo, parece que el retículo endotelial interviene en su metabolismo.
La vida media es menor de 15 días.

Diapositiva 27 explicar cuadro

Diapositiva 28
INDICACIONES

Tratamiento de la intoxicación por mordedura de serpientes cascabel de las especies Crotalus

durissus terrificus (cascabel, hocico de puerco), Crotalus atrox, Crotalus adamanteus y Bothrops
atrox (nauyaca, cuatro narices, barba amarilla, víbora verde). Por inmunidad cruzada puede ser útil
también en el tratamiento de la mordedura de las serpientes Agkistrodon sp (mocasín) y Sistrurus
sp (cascabel de nueve placas).

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Contraindicado en personas con antecedentes de reacciones alérgicas a las inmunoglobulinas

obtenidas de suero de caballo y en casos de hipersensibilidad a los componentes de la formula.

Diapositiva 29 y 30

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad general para víctimas de mordeduras por serpientes venenosas son bajas
en regiones con acceso rápido a la atención médica y con antivenenos apropiados. Por ejemplo, en
Estados Unidos la tasa de mortalidad es de <1%. Las serpientes responsables por el gran número
de defunciones en otros países incluyen cobras (Naja spp.), víbora gariba (Echis sp.), serpiente
Russell (D. russelii), grandes serpientes africanas (Bitis spp.), víboras de foseta (Bothrops spp.) y
cascabel tropical (C. durissus).

La morbilidad puede deberse a lesión muscular, nerviosa o vascular o bien a contractura de la

cicatriz. Dicha morbilidad puede causar consecuencias devastadoras para la víctima en los países
en vías de desarrollo cuando pierden la capacidad para trabajar y actuar como proveedores para
su familia.

Diapositiva 31

CONSIDERACIONES GLOBALES

En muchos países, la disponibilidad de antiveneno es inapropiada e ineficaz contra los venenos de

serpientes nativas de importancia médica. En aquellas regiones, se requiere investigación adicional
para establecer el impacto real de las mordeduras de serpientes venenosas y la necesidad de
antivenenos en términos de cantidad y espectro de cobertura.

Existe evidencia de que los antivenenos pueden producirse en formas mucho más rentables de las
que a la fecha se utilizan. De igual importancia que contar con los antivenenos adecuados en
regiones con recursos limitados, se encuentra la necesidad de educar a la población en la
prevención de mordedura de serpientes y capacitar al personal médico sobre métodos
terapéuticos apropiados, además debe contarse con antivenenos apropiados en el punto probable
donde se otorgue la primera atención médica para pacientes (p. ej., en unidades médicas de
atención primaria) a fi n de reducir las prácticas comunes de enviar a las víctimas a centros de
atención más distantes para el inicio del tratamiento con antiveneno.