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1075
CAPÍTULO 56
Trastornos hematológicos
ANEMIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POLICITEMIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HEMOGLOBINOPATÍAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SÍNDROMES DE TALASEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS. . . . . . . . . . . . . .
DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN HEREDADOS. . . .
TROMBOFILIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En los últimos meses del embarazo hay un ligero aumento en la
cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos y un ligero incremento
en la cantidad de glóbulos blancos, que se acentúan notablemente
durante los primeros días del puerperio.
—J. Whitridge Williams (1903)
No hay prácticamente nada de la primera edición del libro de texto
de Williams de 1903 que aborde las anemias comunes del embara-
zo. Sólo se dedican dos párrafos a la anemia perniciosa, para decir
que aparece de forma ocasional en el embarazo. Hoy en día es bien
sabido que las mujeres embarazadas son susceptibles a anomalías
hematológicas que pueden afectar a cualquier mujer en edad fértil.
Estas incluyen trastornos crónicos, entre ellos anemias heredita-
rias, trombocitopenia inmunológica y tumores malignos como leu-
cemias y linfomas. Otros trastornos surgen durante el embarazo
debido a las demandas inducidas en esta etapa. Dos ejemplos son
la deficiencia de hierro y las anemias megaloblásticas. El embarazo
también puede desenmascarar trastornos hematológicos subyacen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
1075 tes. Por último, durante el embarazo, puede surgir, por primera
vez, cualquier enfermedad hematológica. Es importante destacar
1081 que el embarazo induce cambios fisiológicos que, a menudo, con-
funden el diagnóstico de estos trastornos hematológicos y la eva-
1081 luación de su tratamiento (capítulo 4, p. 57).
1084
1086
ANEMIAS
1089 ⬛ Definición e incidencia
1091 Los valores normales para las concentraciones de muchos elemen-
tos celulares durante el embarazo se enumeran en el Apéndice (p.
1255). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermeda-
des (1998) definieron la anemia en mujeres embarazadas que reci-
bieron 11 g/dL, en el primer y tercer trimestres, y 10.5 g/dL, en el
segundo trimestre, de suplementos de hierro utilizando un punto
de corte del percentil 5 (figura 56-1). La caída moderada en los
niveles de hemoglobina y los valores de hematócrito durante el
embarazo es causada por una expansión relativamente mayor del
volumen de plasma, en comparación con el aumento en el volu-
men de glóbulos rojos. La desproporción entre las tasas a las que
el plasma y los eritrocitos se agregan a la circulación materna es
mayor durante el segundo trimestre. Al final del embarazo, la ex-
pansión del plasma esencialmente cesa, mientras que la masa de
hemoglobina continúa aumentando.
Las causas más comunes de las anemias encontradas en el em-
barazo se enumeran en el cuadro 56-1. Su frecuencia depende de
múltiples factores, como la geografía, el origen étnico, el nivel so-
cioeconómico, la nutrición, el estado de hierro preexistente y la
suplementación prenatal de hierro (American College of Obstetri-
cians and Gynecologists, 2017a). En Estados Unidos, la prevalen-
cia de anemia en el embarazo es de 3 a 38% (Centers for Disease
Control and Prevention, 1989). En América Latina y el Caribe, la
prevalencia de anemia varía de 5 a 45% entre las mujeres en edad
fértil (Mujica-Coopman, 2015). Las tasas también son altas en Is-
rael, China, India, el sur de Asia y África (Azulay, 2015; Kumar,
2013, Stevens, 2013). En la figura 56-2 se destacan las tendencias

1076 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas
14
Concentración de hemoglobina (g/dL)
13
SECCIÓN 12
12
11
10
12 16 20 24 28 32
Edad gestacional (semanas)
FIGURA 56-1 Concentraciones medias de hemoglobina (línea
negra) y percentiles 5 y 95 (líneas azules) para mujeres emba-
razadas sanas que toman suplementos de hierro. (Datos toma-
dos de los Centros para el Control y la Prevención de Enferme-
dades, 1989.)
mundiales en las concentraciones de hemoglobina y umbrales de
anemia en mujeres embarazadas y no embarazadas.
⬛ Efectos sobre los resultados del embarazo
La mayoría de los estudios de anemia durante el embarazo descri-
ben grandes poblaciones y tratan las anemias nutricionales. La
anemia se asocia con varios resultados adversos del embarazo,
incluido el parto prematuro (Kidanto, 2009; Kumar, 2013; Ruku-
ni, 2016). Los niños nacidos de mujeres con deficiencia de hierro
y sin suplementos de hierro tienen puntuaciones de desarrollo
mental más bajas (Drassinower, 2016; Tran, 2014).
Un hallazgo, en apariencia paradójico, es que las mujeres em-
barazadas sanas, con una mayor concentración de hemoglobina,
también tienen un mayor riesgo de resultados perinatales adver-
sos (Murphy, 1986; von Tempelhoff, 2008). Esto puede deberse a
una expansión de volumen de plasma inferior a la media del em-
barazo, concurrente con la acumulación normal de masa de glóbu-
los rojos. Scanlon y colaboradores (2000) estudiaron la relación
entre los niveles de hemoglobina materna y las tasas de recién
nacidos prematuros o con crecimiento intrauterino retardado en
173 031 embarazos. Las mujeres, cuya concentración de hemoglo-
bina era tres desviaciones estándar por encima de la media a las
12 o 18 semanas de gestación, tuvieron una incidencia de creci-
CUADRO 56-1 Causas de la anemia durante el embarazo
Adquirida
Anemia por deficiencia de hierro
Anemia causada por la pérdida aguda de sangre
Anemia de inflamación o malignidad
Anemia megaloblástica
Anemia hemolítica adquirida
Anemia aplástica o hipoplásica
Hereditaria
Talasemias
Hemoglobinopatías falciformes
Otras hemoglobinopatías
Anemias hemolíticas hereditarias
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Mujeres no embarazadas
0.030
Mujeres embarazadas
Punto de corte de anemia
para mujeres no embarazadas
0.025
Proporción relativa
(12.0 g/dL)
Punto de corte de
0.020 anemia en mujeres
embarazadas
0.015 (11.0 g/dL)
0.010
0.005
0
0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0
36 40
Concentración de hemoglobina (g/dL)
FIGURA 56-2 Tendencias globales en las concentraciones de
hemoglobina en mujeres embarazadas y no embarazadas. (Re-
producido con permiso de Stevens GA, Finucane MM, De-Regil
LM, et al. Global, regional and national trends in haemoglobin
concentration and prevalence of total and severe anaemia in
children and pregnant and non-pregnant women for 1995-2011:
a systematic analysis of population-representative data. Lancet
Glob Health 2013 Jul;1(1):e16-25.)
miento intrauterino retardado de 1.3 a 1.8 veces mayor. El peso
placentario se correlaciona de manera negativa con la concentra-
ción materna de hemoglobina (Larsen, 2016). Estos hallazgos han
llevado a algunos a la conclusión ilógica de que la suspensión de
los suplementos de hierro, para atender la anemia por deficiencia
de este mineral, mejorará los resultados del embarazo (Ziaei,
2007).
⬛ Anemia por deficiencia de hierro
Las dos causas más comunes de anemia durante el embarazo y el
puerperio son la deficiencia de hierro y la pérdida aguda de sangre.
En un estudio de más de 1 300 mujeres, 21% tenía anemia en el
tercer trimestre y 16% anemia por deficiencia de hierro (Vandevijve-
re, 2013). En una gestación única típica, la necesidad materna de
hierro promedia cerca de 1 000 mg. Los requisitos de la gestación
multifetal son considerablemente más altos (Ru, 2016). Estas canti-
dades exceden las reservas de hierro de la mayoría de las mujeres y
dan como resultado anemia por deficiencia de hierro, a menos que
se administren suplementos.
La deficiencia de hierro a menudo se manifiesta por una dismi-
nución apreciable en la concentración de hemoglobina. En el tercer
trimestre, se necesita hierro adicional para aumentar la hemoglobi-
na materna y para el transporte al feto. Debido a que la cantidad de
hierro desviada al feto es similar entre una madre normal y una
deficiente en hierro, el recién nacido de una madre severamente
anémica no sufre de anemia por deficiencia de hierro. Las reservas
de hierro neonatal están relacionadas con el estado del hierro ma-
terno y con el momento de la ligadura del cordón.
Diagnóstico
La evidencia morfológica clásica de anemia por deficiencia de hie-
rro es la hipocromía y la microcitosis de eritrocitos (figura 56-3).
Esto puede ser menos prominente en la mujer embarazada. Los
niveles de ferritina sérica son más bajos. Y los niveles de hepcidina,
el regulador principal de la disponibilidad de hierro, disminuyen
normalmente en el embarazo. Con la deficiencia de hierro, los
niveles de hepcidina siguen los de la ferritina sérica (Camaschella,
2015; Koenig, 2014).
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FIGURA 56-3 Este frotis de sangre periférica de una mujer
con anemia por deficiencia de hierro contiene muchos glóbu-
los rojos microcíticos e hipocrómicos dispersos con palidez
central característica. Estos presentan una anisopoiquilocitosis
moderada, a saber, tamaños y formas variables que incluyen
eliptocitos ocasionales, que pueden ser ovalados o en forma
de lápiz. (Reproducido con permiso de Werner CL, Richardson
DL, Chang SY, et al. (eds.). Perioperative Considerations. In: Wi-
lliams Gynecology Study Guide. 3rd ed. New York: McGraw-Hill
Education; 2016. Colaborador de foto: Dr. Weina Chen.)
La evaluación inicial de una mujer embarazada con anemia
moderada incluye mediciones de los índices de hemoglobina, he-
matócrito y glóbulos rojos; examen cuidadoso de un frotis de san-
gre periférica; una preparación de células falciformes, si la mujer
tiene origen africano; y la evaluación de los niveles séricos de
hierro o ferritina, o ambos (Apéndice, p. 1255). Por lo común, los
niveles séricos de ferritina disminuyen durante el embarazo, y los
niveles <10 a 15 mg/L confirman la anemia por deficiencia de
hierro.
Cuando las mujeres embarazadas con anemia por deficiencia
de hierro moderada reciben una terapia de hierro adecuada, se
detecta una respuesta hematológica por un recuento elevado de
reticulocitos. La velocidad de aumento de la concentración de he-
moglobina o hematócrito suele ser más lenta que en las mujeres
no embarazadas, debido al aumento y a mayores volúmenes de
sangre durante el embarazo.
Tratamiento
Constituye una rutina durante el embarazo que se recomienden
suplementos orales diarios con 30 a 60 mg de hierro elemental y
400 μg de ácido fólico (World Health Organization, 2012). Una
revisión Cochrane encontró que la suplementación oral intermi-
tente con hierro también puede ser apropiada (Peña-Rosas, 2015).
Para la anemia por deficiencia de hierro, la resolución y la restitu-
ción de las reservas de hierro se pueden lograr con sales de hierro
simples que proporcionan alrededor de 200 mg diarios de hierro
elemental. Estos incluyen sulfato ferroso, fumarato o gluconato. Si
una mujer no puede, o no quiere, tomar preparaciones orales de
hierro, se administra terapia parenteral. Aunque ambos se admi-
nistran por vía intravenosa, la sacarosa ferrosa es más segura que
el hierro-dextrano (American College of Obstetricians and Gyne-
cologists, 2017a; Camaschella, 2015; Shi, 2015). Los niveles de
hemoglobina y ferritina muestran aumentos equivalentes en mu-
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CAPÍTULO 56 Trastornos hematológicos 1077
jeres tratadas con terapia de hierro oral o parenteral (Breymann,
2017; Daru, 2016).
⬛ Anemia por pérdida aguda de sangre
CAPÍTULO 56
En el embarazo temprano, la anemia causada por pérdida aguda
de sangre es frecuente con el aborto, el embarazo ectópico y la
mola hidatidiforme. En el posparto, la anemia casi siempre se
debe a una hemorragia obstétrica. La hemorragia masiva exige
un tratamiento inmediato, como se describe en el capítulo 41 (p.
788). Si una mujer moderadamente anémica, definida por un va-
lor de hemoglobina de cerca de 7 g/dL, es hemodinámicamente
estable, puede deambular sin síntomas adversos y no está séptica,
no se indican las transfusiones de sangre. En cambio, la terapia
de hierro oral se administra durante, al menos, 3 meses (Krafft,
2005).
⬛ Anemia asociada a enfermedad crónica
Varios trastornos, como la insuficiencia renal crónica, el cáncer y
la quimioterapia, la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV, human immunodeficiency virus) y la inflamación cró-
nica dan como resultado una anemia moderada y, a veces, grave,
por lo general, con eritrocitos microcíticos y ligeramente hipocro-
máticos. Es la segunda forma más frecuente de anemia en el mun-
do (Weiss, 2005).
Durante el embarazo, las mujeres con trastornos crónicos pue-
den desarrollar anemia por primera vez. En aquellas con anemia
preexistente, esta puede intensificarse, a medida que se expande
el volumen de plasma. Las causas incluyen insuficiencia renal cró-
nica, enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos del tejido
conectivo. Otras son infecciones granulomatosas, neoplasias ma-
lignas, artritis reumatoide y afecciones supurativas crónicas.
La insuficiencia renal crónica es el trastorno más común que
hemos encontrado como causa de este tipo de anemia durante el
embarazo. Algunos casos se acompañan de deficiencia de eritropo-
yetina. Como se discutió en el capítulo 53 (p. 1034), durante el
embarazo, en mujeres con insuficiencia renal crónica leve, el grado
de expansión de la masa de glóbulos rojos está inversamente rela-
cionado con la insuficiencia renal. Al mismo tiempo, la expansión
del volumen plasmático suele ser normal y, por tanto, se intensifica
la anemia (Cunningham, 1990).
Para el tratamiento, deben garantizarse reservas adecuadas de
hierro. La eritropoyetina recombinante se ha utilizado con éxito para
tratar la anemia derivada de una enfermedad crónica (Weiss, 2005).
En embarazos complicados por insuficiencia renal crónica, la eritro-
poyetina recombinante generalmente se considera cuando el hema-
tócrito se aproxima a 20% (Cyganek, 2011; Ramin, 2006). Un efecto
secundario preocupante de este agente es la hipertensión, que ya
prevalece en mujeres con enfermedad renal. También se han infor-
mado la aplasia de los glóbulos rojos y los anticuerpos antieritropo-
yetina (Casadevall, 2002; McCoy, 2008).
⬛ Anemia megaloblástica
Estas anemias se caracterizan por anomalías en la sangre y en la
médula ósea derivadas de una síntesis deficiente de DNA. Esto
conduce a células grandes con una maduración nuclear detenida,
mientras que el citoplasma madura con más normalidad. En todo
el mundo, la prevalencia de anemia megaloblástica durante el em-
barazo varía considerablemente. Es rara en Estados Unidos.
Deficiencia de ácido fólico
La anemia megaloblástica que se desarrolla durante el embarazo
casi siempre se debe a una deficiencia de ácido fólico. En el pasa-
do, esta condición se denominaba anemia perniciosa del embarazo.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
1078 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas
Por lo general, se encuentra en mujeres que no consumen vegeta-
les de hojas verdes frescas, legumbres o proteínas animales. A
medida que la deficiencia de folato y la anemia empeoran, la ano-
rexia a menudo se vuelve intensa y agrava aún más la deficiencia
SECCIÓN 12
de la dieta. Las drogas y el consumo excesivo de etanol causan o
contribuyen a esto (Hesdorffer, 2015).
En mujeres no embarazadas, el requerimiento de ácido fólico
es de 50 a 100 μg/d. Durante el embarazo, los requisitos aumentan
y se recomiendan 400 μg/d. La evidencia bioquímica más tempra-
na es la baja concentración de ácido fólico en el plasma (Apéndice,
p. 1255). Los cambios morfológicos tempranos, por lo común, in-
cluyen neutrófilos que son hipersegmentados y eritrocitos recién
formados que son macrocíticos. Con una deficiencia de hierro pre-
existente, los eritrocitos macrocíticos no pueden detectarse me-
diante la medición del volumen corpuscular medio. El examen
cuidadoso de un frotis de sangre periférica, sin embargo, general-
mente muestra algunos macrocitos. A medida que la anemia se
vuelve más intensa, aparecen eritrocitos nucleados periféricos, y el
examen de la médula ósea revela eritropoyesis megaloblástica. La
anemia puede volverse grave y desarrollarse trombocitopenia, leu-
copenia o ambas. El feto y la placenta extraen folato de la circula-
ción materna de manera tan efectiva, que el feto no es anémico, a
pesar de la anemia materna grave.
Para el tratamiento, el ácido fólico se administra junto con el
hierro y se recomienda una dieta nutritiva. De 4 a 7 días después
de comenzar el tratamiento con ácido fólico, aumenta el recuen-
to de reticulocitos y se corrigen la leucopenia y la tromboci-
topenia.
Para prevenir la anemia megaloblástica, la dieta debe conte-
ner suficiente ácido fólico. Se ha estudiado bien el papel de la
deficiencia de folato en la génesis de los defectos del tubo neural
(capítulo 13, p. 270). Desde principios de la década de 1990, los
expertos en nutrición y el Colegio Americano de Obstetras y Gi-
necólogos (2016a) han recomendado que todas las mujeres en
edad fértil consuman, al menos, 400 μg de ácido fólico a diario.
Se administra más ácido fólico con el embarazo multifetal, la ane-
mia hemolítica, la enfermedad de Crohn, el alcoholismo y los
trastornos inflamatorios de la piel. Las mujeres con antecedentes
familiares de cardiopatías congénitas también pueden beneficiar-
se de dosis más altas (Huhta, 2015). Las mujeres que antes han
tenido bebés con defectos en el tubo neural tienen una tasa de re-
currencia más baja, si se administra un suplemento diario de ácido
fólico de 4 mg.
Deficiencia de vitamina B12
Durante el embarazo, los niveles de vitamina B12 son más bajos
que los valores en las no embarazadas, debido a la disminución de
los niveles de proteínas de unión, es decir, las transcobalaminas.
Durante el embarazo, la anemia megaloblástica es rara, a causa de
la deficiencia de vitamina B12, es decir, cianocobalamina. Sin em-
bargo, un ejemplo típico es la anemia perniciosa de Addison, que
resulta de la ausencia del factor intrínseco, que es un requisito
para la absorción de vitamina B12 en la dieta. Este trastorno au-
toinmune generalmente comienza después de los 40 años (Sta-
bler, 2013).
En nuestra limitada experiencia, la deficiencia de vitamina B12
en el embarazo es más probable que se encuentre después de la
resección gástrica. Aquellos que se han sometido a una gastrecto-
mía total requieren 1 000 µg de vitamina B12 por vía intramuscular
cada mes. Las personas con una gastrectomía parcial, por lo co-
mún, no necesitan suplementos, pero deben asegurarse niveles
adecuados de vitamina B12 en el suero (Apéndice, p. 1258). Otras
causas de anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12
incluyen la enfermedad de Crohn, la resección ileal, algunos fár-
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macos y el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delga-
do (Hesdorffer, 2015; Stabler, 2013).
⬛ Anemia hemolítica
Varias condiciones caracterizan la destrucción acelerada de eritro-
citos. El daño puede ser estimulado por una anomalía congénita
de los glóbulos rojos o, en otros casos, por anticuerpos dirigidos
contra proteínas de membrana de los glóbulos rojos. La hemólisis
puede ser el trastorno primario, y son ejemplos la enfermedad de
células falciformes y la esferocitosis hereditaria. En otros casos, la
hemólisis se desarrolla como consecuencia de una afección subya-
cente, como el lupus eritematoso sistémico o la preeclamsia. Se ha
notificado en el embarazo anemia hemolítica microangiopática
debida a malignidad (Happe, 2016).
Hemólisis autoinmune
Se desconoce la causa de la producción aberrante de anticuerpos.
Por lo general, las pruebas de antiglobulina directa e indirecta
(Coombs) son positivas. Las anemias causadas por estos factores
pueden deberse a autoanticuerpos activos calientes (80 a 90%), an-
ticuerpos activos fríos o una combinación. Estos síndromes tam-
bién pueden clasificarse como primarios (idiopáticos) o secunda-
rios, debido a enfermedades subyacentes u otros factores. Los
ejemplos de estos últimos incluyen linfomas y leucemias, enferme-
dades del tejido conectivo, infecciones, enfermedades inflamato-
rias crónicas y anticuerpos inducidos por fármacos (Provan, 2000).
La enfermedad de la aglutinina fría puede ser inducida por etiologías
infecciosas como Mycoplasma pneumoniae o mononucleosis viral de
Epstein-Barr (Dhingra, 2007). Los resultados de las pruebas de he-
mólisis y antiglobulina positiva pueden ser la consecuencia de los
anticuerpos de antieritrocitos inmunoglobulina M (IgM, immuno-
globulin M) o inmunoglobulina G (IgG, immunoglobulin G). Cuando
la trombocitopenia es comórbida, se denomina síndrome de Evans
(Wright, 2013).
En el embarazo, la hemólisis puede acelerarse de manera no-
table. Rituximab, junto con prednisona, es un tratamiento de pri-
mera línea (Luzzatto, 2015). La trombocitopenia accidental gene-
ralmente se corrige con la terapia. La transfusión de glóbulos
rojos se complica por los anticuerpos antieritrocitos, pero el calen-
tamiento de las células del donante a temperatura corporal puede
disminuir su destrucción por aglutininas frías.
Hemólisis inducida por fármacos
Estas anemias hemolíticas deben diferenciarse de otras causas de
hemólisis autoinmune. En la mayoría de los casos, la hemólisis es
leve, se resuelve con la retirada del fármaco y se evita la recurren-
cia evitando el fármaco. Un mecanismo es la hemólisis inducida
a través del daño inmunológico mediado por fármacos a los gló-
bulos rojos. El medicamento puede actuar como un hapteno de
alta afinidad, cuando se une a una proteína de los glóbulos rojos,
a la que se unen los anticuerpos antifármacos, por ejemplo, los
anticuerpos antipenicilina IgM o anticefalosporina. Algunos otros
fármacos actúan como haptenos de baja afinidad y se adhieren a
las proteínas de la membrana celular. Los ejemplos incluyen pro-
benecid, quinidina, rifampicina y tiopental. Un mecanismo más
frecuente para la hemólisis inducida por fármacos está relacio-
nado con un defecto enzimático eritrocítico congénito. Un ejem-
plo es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, común
en las mujeres afroamericanas, que se analiza más adelante (p.
1080).
La hemólisis inducida por fármacos suele ser crónica y de leve
a moderada, pero, en ocasiones, la hemólisis aguda es grave. Ga-
rratty y sus colegas (1999) describieron a siete mujeres con hemó-
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lisis severa con Coombs positivo estimulado por cefotetan admi-
nistrado como profilaxis para procedimientos obstétricos. La
alfametildopa puede causar hemólisis similar (Grigoriadis, 2013).
Además, se ha informado hemólisis materna, después de la tera-
pia con inmunoglobulina intravenosa (Rink, 2013). La retirada del
fármaco causal con frecuencia detiene la hemólisis.
Hemólisis inducida por el embarazo
Una anemia hemolítica grave sin explicación aparente puede desa-
rrollarse durante el embarazo temprano, y se resuelve dentro de
los meses posteriores al parto. Un mecanismo inmune claro o de-
fectos de los glóbulos rojos no son contribuyentes (Starksen, 1983).
Debido a que el feto-neonato también puede mostrar hemólisis
transitoria, se sospecha una causa inmunológica. El tratamiento
con corticosteroides maternos es, a menudo, pero no siempre, efi-
caz (Kumar, 2001). Hemos atendido a una mujer que durante cada
embarazo desarrolló hemólisis severa intensa con anemia controla-
da por prednisona. Sus fetos no se vieron afectados y, en todos los
casos, la hemólisis disminuyó, de manera espontánea, después del
parto.
Hemólisis asociada al embarazo
En algunos casos, la hemólisis es inducida por condiciones únicas
del embarazo. La hemólisis microangiopática leve con trombocito-
penia es relativamente frecuente con la preeclampsia severa y la
eclampsia (Cunningham, 2015; Kenny, 2015). Este síndrome de
HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count), es
decir hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas, bajo recuento de
plaquetas, se describe en el capítulo 40 (p. 719). Otro es el hígado
graso agudo del embarazo, que se asocia con anemia hemolítica de
moderada a grave (Nelson, 2013). Se discute en el capítulo 55 (p.
1060).
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Aunque comúnmente se considera una anemia hemolítica, este
trastorno de las células madre hematopoyéticas se caracteriza por
la formación de plaquetas, granulocitos y eritrocitos defectuosos.
La hemoglobinuria paroxística nocturna se adquiere y surge de un
clon anormal de células, muy parecido a una neoplasia (Luzzatto,
2015). Un gen mutado ligado a X responsable de esta afección se
denomina PIG-A, porque codifica la proteína A del fosfatidilinosi-
tol glucano. Las proteínas anormales ancladas resultantes de la
membrana de los eritrocitos y granulocitos hacen que estas células
sean, de manera inusual, susceptibles a la lisis por el complemen-
to (Provan, 2000). La complicación más grave es la trombosis, que
aumenta en el estado hipercoagulable del embarazo.
La hemólisis crónica tiene un inicio insidioso y su gravedad
varía de leve a letal. La hemoglobinuria se desarrolla a intervalos
irregulares y no es necesariamente nocturna. La hemólisis puede
iniciarse por transfusiones, infecciones o cirugía. Casi 40% de los
pacientes sufren trombosis venosa y también pueden experimen-
tar insuficiencia renal, hipertensión y síndrome de Budd-Chiari.
Debido al riesgo trombótico, se recomienda la anticoagulación
profiláctica (Parker, 2005). El tratamiento de elección es eculizu-
mab, un anticuerpo que inhibe la activación del complemento
(Kelly, 2015). La supervivencia media después del diagnóstico es
de 10 años, y el trasplante de médula ósea es el tratamiento defi-
nitivo.
Durante el embarazo, la hemoglobinuria paroxística nocturna
puede ser grave e impredecible. Se han informado complicaciones
en hasta tres cuartos de las mujeres afectadas, y la tasa de morta-
lidad materna en el pasado fue de 10 a 20% (De Gramont, 1987;
de Guibert, 2011). Las complicaciones se desarrollan, con más
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 56 Trastornos hematológicos 1079
frecuencia, después del parto, y la mitad de las mujeres afectadas
desarrolla trombosis venosa (Fieni, 2006; Ray, 2000). Kelly y sus
colegas (2015) describieron 75 embarazos en 61 mujeres afectadas
tratadas con eculizumab. En la mitad de estos, la dosis se aumentó
CAPÍTULO 56
durante el embarazo. No se describieron muertes maternas, sino
4% de muerte fetal.
Toxinas bacterianas
La anemia hemolítica adquirida más fulminante que se presenta
durante el embarazo es causada por la exotoxina de Clostridium per-
fringens o por el estreptococo betahemolítico del grupo A (capítulo
47, p. 922). La endotoxina de las bacterias gramnegativas, es decir,
el lipopolisacárido, puede ir acompañado de hemólisis y anemia de
leve a moderada (Cox, 1991). Por ejemplo, la anemia a menudo
acompaña a la pielonefritis aguda. Con la producción normal de
eritropoyetina, la masa de glóbulos rojos se restaura después de la
resolución de la infección, a medida que avanza el embarazo (Cave-
nee, 1994; Dotters-Katz, 2013).
Defectos heredados de la membrana
eritrocítica
El eritrocito normal es un disco bicóncavo flexible que permite
numerosos ciclos de deformaciones reversibles. Varios genes codi-
fican la expresión de las proteínas de membrana estructurales de
los eritrocitos o de las enzimas intraeritrocíticas. Varias mutacio-
nes de estos genes pueden dar como resultado defectos heredita-
rios de la membrana o deficiencias enzimáticas que desestabilizan
la bicapa lipídica. La pérdida de lípidos de la membrana de los
eritrocitos provoca una deficiencia en el área de la superficie y
células poco deformables que se someten a hemólisis. La severi-
dad de la anemia depende del grado de rigidez o disminución de
la distensibilidad. La morfología de los eritrocitos también depen-
de de estos factores, y estos trastornos suelen recibir el nombre de
la forma más dominante de glóbulos rojos característica del tras-
torno. Tres ejemplos son la esferocitosis hereditaria, la piropoiquilo-
citosis y la ovalocitosis.
Esferocitosis hereditaria. Las anemias hemolíticas que componen
este grupo de defectos hereditarios de la membrana se encuentran
entre las anemias hemolíticas más frecuentes que presentan las grá-
vidas. Las mutaciones suelen ser autosómicas dominantes, con una
deficiencia de espectrina con penetrancia variable. Otras son muta-
ciones autosómicas recesivas o mutaciones genéticas de novo que
resultan de la deficiencia de anquirina, proteína 4.2, banda 3 mode-
rada o combinaciones de estas (Gallagher, 2010; Rencic, 2017;
Yawata, 2000). Los grados de anemia e ictericia varían, y el diagnós-
tico se confirma mediante la identificación de esferocitos en el frotis
periférico y el aumento de la fragilidad osmótica.
Las anemias esferocíticas se pueden asociar a una llamada cri-
sis que se caracteriza por anemia grave por hemólisis acelerada y
se desarrolla en pacientes con un bazo aumentado de tamaño. La
infección también puede acelerar la hemólisis o suprimir la eri-
tropoyesis para empeorar la anemia. Un ejemplo de esto último
es la infección por parvovirus B19 (capítulo 64, p. 1216). En los
casos graves, la esplenectomía reduce la hemólisis, la anemia y la
ictericia.
Embarazo. En general, las mujeres con defectos hereditarios de la
membrana de los glóbulos rojos toleran bien el embarazo. La ad-
ministración de suplementos de ácido fólico de 4 mg al día se ad-
ministra por vía oral para mantener la eritropoyesis. Las mujeres
con esferocitosis hereditaria atendidas en el Hospital Parkland
tenían hematócritos que oscilaban entre 23 y 41% en volumen, es
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1080 SECCIÓN 12 Complicaciones médicas y quirúrgicas

decir, media de 31 (Maberry, 1992). Los recuentos de reticulocitos
oscilaron entre 1 y 23%. Entre 50 embarazos en 23 mujeres, ocho
de ellas abortaron. Cuatro de los 42 bebés nacieron prematuros,
pero ninguno tuvo un crecimiento intrauterino retardado. La in-
SECCIÓN 12
El trasplante de células madre hematopoyéticas es una terapia
óptima en un paciente joven (Killick, 2016). Se administra terapia
inmunosupresora y, en algunos pacientes que no responden, el
eltrombopag ha tenido éxito (Olnes, 2012; Townsley, 2017). El trata-

fección en cuatro mujeres intensificó la hemólisis y tres de ellas miento definitivo es el trasplante de médula ósea, y aproximada-
requirieron transfusiones. Pajor y colaboradores informaron re- mente tres cuartas partes de los pacientes tienen una buena res-
sultados similares (1993). puesta y supervivencia a largo plazo (Rosenfeld, 2003). Las células
Debido a que estos trastornos son hereditarios, el recién naci- madre derivadas de la sangre del cordón umbilical también pue-
do puede verse afectado. Celkan y Alhaj (2008) informan sobre el den servir como una posible fuente de trasplante (Moise, 2005;
diagnóstico prenatal, a través de la cordocentesis a las 18 semanas Pinto, 2008). Las transfusiones de sangre anteriores e, incluso, el
de gestación y pruebas de fragilidad osmótica. Los recién nacidos embarazo aumentan el riesgo de rechazo del injerto (Young, 2015).
con esferocitosis hereditaria pueden manifestar hiperbilirrubine-
mia y anemia poco después del nacimiento. Embarazo
La anemia hipoplásica o aplástica que complica el embarazo es ra-
Deficiencias de enzimas de eritrocitos ra. Un estudio de 60 embarazos complicados por anemia aplástica
encontró que la mitad se diagnosticó durante el embarazo (Bo,
Una deficiencia intraeritrocítica de enzimas que permiten el meta-
2016). Hay algunos casos bien documentados de anemia hipoplásica
bolismo anaeróbico de la glucosa puede causar anemia no esferocí-
inducida por el embarazo, y la anemia y otras citopenias mejoran o
tica hereditaria. La mayoría de estas mutaciones son rasgos autosó-
remiten después del parto o la interrupción del embarazo (Bouran-
micos recesivos. Como se mencionó antes (p. 1078), la mayoría de
tas, 1997; Choudhry, 2002). En algunos casos, la anemia se repitió
los episodios de anemia grave con deficiencias de enzimas son
en un embarazo posterior.
inducidos por medicamentos o infecciones.
La anemia de Diamond-Blackfan es una forma rara de hipoplasia
La deficiencia de piruvato quinasa se asocia con anemia variable
pura de glóbulos rojos. Alrededor de 40% de los casos son familia-
y complicaciones hipertensivas (Wax, 2007). Debido a las transfu-
res y tienen herencia autosómica dominante (Orfali, 2004). La
siones recurrentes en portadores homocigotos, la sobrecarga de
respuesta a la terapia con glucocorticoides suele ser buena. El tra-
hierro es frecuente y la disfunción miocárdica asociada debe moni-
tamiento continuo es necesario, y la mayoría se vuelve, al menos,
torizarse (Dolan, 2002). El feto que es homocigoto para esta muta-
parcialmente dependiente de la transfusión (Vlachos, 2008). En 64
ción puede desarrollar hidropesía fetal por anemia e insuficiencia
embarazos complicados por este síndrome, Faivre y colaboradores
cardiaca (capítulo 15, p. 309).
(2006) informaron que dos tercios tenían problemas relacionados
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, gluco-
con las etiologías vasculares placentarias que incluían aborto es-
se-6-phosphate dehydrogenase) es compleja, porque hay más de 400
pontáneo, preeclamsia, parto prematuro, crecimiento intrauterino
variantes de enzimas conocidas. La más común se debe a una sus-
retardado o muerte fetal.
titución de las bases que conduce a un reemplazo de aminoácidos
La enfermedad de Gaucher es una deficiencia enzimática lisoso-
y una amplia gama de severidad fenotípica (Luzzatto, 2015; Puig,
mal autosómica recesiva caracterizada por una actividad deficien-
2013). En la variante homocigótica o A, ambos cromosomas X se
te de la betaglucosidasa ácida. Las mujeres afectadas tienen anemia
ven afectados y los eritrocitos son marcadamente deficientes en la
y trombocitopenia que, por lo general, empeora con el embarazo
actividad de la G6PD. Alrededor de 2% de las mujeres afroameri-
(Granovsky-Grisaru, 1995). Elstein y sus colegas (1997) describie-
canas están afectadas, y la variante heterocigótica se encuentra en
ron a seis mujeres embarazadas cuya enfermedad mejoró cuando
10 a 15% (Mockenhaupt, 2003). En ambos casos, la inactivación
recibieron el reemplazo de la enzima alglucerasa. La terapia con
aleatoria del cromosoma X (lionización) da como resultado una ac-
imiglucerasa, que es terapia de reemplazo enzimático humano re-
tividad enzimática variable.
combinante, ha estado disponible desde 1994. Las directrices eu-
Durante el embarazo, las infecciones o los fármacos pueden
ropeas recomiendan el tratamiento durante el embarazo, mientras
inducir hemólisis en las heterocigotas u homocigotas con deficien-
que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food
cia de G6PD, y la gravedad está relacionada con la actividad de la
and Drug Administration) dice que puede administrarse con “indi-
enzima. La anemia suele ser episódica, aunque algunas variantes
caciones claras” (Granovsky-Grisaru, 2011).
inducen hemólisis no esferocítica crónica. Debido a que los eritro-
Los principales riesgos de la anemia hipoplásica son la hemo-
citos jóvenes contienen más actividad enzimática, la anemia final-
rragia y la infección. Los índices de trabajo de parto prematuro,
mente se estabiliza y se corrige poco después de que se elimina la
preeclamsia, crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal
causa incitante. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
aumentan (Bo, 2016). El manejo depende de la edad gestacional,
no recomienda la búsqueda de deficiencia de G6PD en recién na-
y la atención de apoyo incluye vigilancia continua de infecciones
cidos (2016b).
y terapia antimicrobiana rápida. Las transfusiones de granulocitos
se administran sólo durante las infecciones. Los glóbulos rojos se
⬛ Anemia aplástica e hipoplásica transfunden para mejorar la anemia sintomática y, de manera ru-
tinaria, para mantener el hematócrito en o por encima de 20% en
La anemia aplástica es una complicación grave que se caracteriza volumen. Se pueden necesitar transfusiones de plaquetas para
por pancitopenia y médula ósea marcadamente hipocelular (Young, controlar la hemorragia. Las tasas de mortalidad materna registra-
2015). Existen múltiples etiologías, y al menos una está relacionada das desde 1960 han promediado casi 50%; sin embargo, se han
con enfermedades autoinmunes (Stalder, 2009). La causa desenca- informado mejores resultados más recientemente (Choudhry,
denante puede identificarse en alrededor de un tercio de los casos. 2002; Kwon, 2006).
Entre ellas se incluyen medicamentos y otras sustancias químicas,
infección, irradiación, leucemia, trastornos inmunológicos y afec- Embarazo después del trasplante
ciones hereditarias como la anemia de Fanconi y el síndrome de Dia-
mond-Blackfan (Green, 2009; Lipton, 2009). El defecto funcional
de médula ósea
parece ser una disminución marcada en las células madre compro- Varios informes describen embarazos exitosos en mujeres que se
metidas de la médula ósea. han sometido a un trasplante de médula ósea (Borgna-Pignatti,

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1996; Eliyahu, 1994). En su revisión, Sanders y colaboradores
(1996) informaron 72 embarazos en 41 mujeres que se habían so-
metido a un trasplante. En los 52 embarazos que resultaron en un
recién nacido vivo, casi la mitad se complicó con parto prematuro
e hipertensión. Nuestras experiencias con algunas de estas muje-
res indican que tienen eritropoyesis aumentada normal del emba-
razo y expansión del volumen sanguíneo total.
POLICITEMIAS
⬛ Policitemia secundaria
La eritrocitosis excesiva durante el embarazo suele estar relaciona-
da con la hipoxia crónica causada por una cardiopatía congénita
materna o un trastorno pulmonar crónico. Fumar cigarrillos de
manera inusitada puede causar policitemia. Nos hemos encontra-
do con mujeres embarazadas sanas que fumaban mucho, tenían
bronquitis crónica y hematócritos de 55 a 60% en volumen. Si la
policitemia es grave, la probabilidad de un embarazo exitoso es
baja.
⬛ Policitemia vera
Se trata de un trastorno primario mieloproliferativo de las células
madre hematopoyéticas primarias clonadas, que se caracteriza por
una proliferación excesiva de precursores eritroides, mieloides y
megacariocíticos (Spivak, 2015; Vannucchi, 2015). Prácticamente
todos los pacientes tienen una mutación en el gen 12 de JAK2V617F
o JAK2 (Harrison, 2009). Los síntomas están relacionados con el
aumento de la viscosidad de la sangre y las complicaciones trombó-
ticas son comunes. El tratamiento de las pacientes no embarazadas
es con hidroxiurea o ruxolitinib (Vannucchi, 2015).
Las tasas de pérdida fetal son altas en mujeres con policitemia
vera, y el resultado del embarazo puede mejorar con la terapia con
ácido acetilsalicílico (Griesshammer, 2006; Robinson, 2005; Teffe-
ri, 2000). A las mujeres con antecedentes de trombosis venosa se
les administra profilaxis con heparina de bajo peso molecular. Si
se requiere citorreducción durante el embarazo, se puede conside-
rar el alfainterferón (Kreher, 2014).
HEMOGLOBINOPATÍAS
⬛ Hemoglobinopatías falciformes
La hemoglobina A es el tetrámero de hemoglobina más común y
consta de dos cadenas α y dos β. En contraste, la hemoglobina fal-
ciforme (hemoglobina S) se origina a partir de una sola sustitución
de la betacadena del ácido glutámico por la valina, que se deriva de
una sustitución A por T en el codón 6 del gen de la betaglobina. Las
hemoglobinopatías que pueden resultar en características clínicas
del síndrome de células falciformes incluyen anemia de células falci-
formes (Hb SS), enfermedad de la hemoglobina C de células fal-
ciformes (Hb SC), enfermedad de células falciformes (ya sea Hb S/
B0 o Hb S/B+) de betatalasemia, y enfermedad de células falciformes
E (Hb SE) (Benz, 2015). Todas están asociadas también con un au-
mento de la morbilidad del embarazo.
La anemia de células falciformes se debe a la herencia del gen
para la hemoglobina S de cada progenitor. En Estados Unidos, 1 de
cada 12 afroamericanos tiene un rasgo de células falciformes, que
resulta de la herencia de un gen para la hemoglobina S y otro para
la hemoglobina A normal. La incidencia calculada de anemia de
células falciformes entre los afroamericanos es de 1 en 576 (1/12 ×
1/12 × 1/4 = 1/576). Pero la enfermedad es menos común en adul-
tos, debido a una mortalidad más temprana. La hemoglobina C se
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CAPÍTULO 56 Trastornos hematológicos 1081
origina a partir de una única sustitución del ácido glutámico por la
lisina de la betacadena, que se deriva de una sustitución T por C en
el codón 6 del gen de la betaglobina. Aproximadamente 1 de cada
40 afroamericanos tiene el gen para la hemoglobina C. Por tanto, la
CAPÍTULO 56
incidencia teórica de herencia conjunta del gen para la hemoglobi-
na S y un gen alélico para la hemoglobina C en un niño afroameri-
cano es alrededor de 1 en 2 000 (1/12 × 1/40 × 1/4). La betatalase-
mia menor es de cerca de 1 en 40, por lo que la betatalasemia S
también se encuentra en aproximadamente 1 en 2 000 (1/12 × 1/40
× 1/4).
Fisiopatología
Los glóbulos rojos con hemoglobina S se deforman cuando se
desoxigenan y la hemoglobina se agrega. Estas deformaciones y
conformaciones constantes causan daño a la membrana y la célula
puede adquirir, permanentemente, la forma característica de hoz
o medialuna de esta patología. Los eventos que desaceleran el
tránsito de eritrocitos a través de la microcirculación incluyen la
adhesión a células endoteliales, deshidratación eritrocítica y des-
regulación vasomotora. Desde el punto de vista clínico, las carac-
terísticas distintivas de los episodios de enfermedad son periodos
durante los cuales hay isquemia e infarto en varios órganos. La
crisis de células falciformes produce síntomas clínicos, predominan-
temente dolor, que a menudo son graves. Puede haber crisis aplás-
ticas, megaloblásticas, de secuestro y hemolíticas.
Los cambios crónicos y agudos de la enfermedad incluyen ano-
malías óseas, como osteonecrosis de las cabezas femoral y humeral,
daño medular renal, autosplenectomía en pacientes homocigotos
con SS y esplenomegalia en otras variantes, hepatomegalia, hiper-
trofia ventricular, infartos pulmonares, hipertensión pulmonar,
accidentes cerebrovasculares, úlceras en miembros inferiores y una
propensión a la infección y la sepsis (Benz, 2015; Gladwin, 2004).
Otras secuelas son los aneurismas cerebrovasculares y la vasculo-
patía de células falciformes (Buonanno, 2016). La hipertensión pul-
monar puede desarrollarse y se encuentra en 20% de los adultos
con hemoglobina SS (Gladwin, 2008).
Tratamiento
Un buen cuidado de apoyo es esencial para prevenir la mortalidad.
Las terapias específicas están evolucionando y muchas aún son ex-
perimentales. Un tratamiento es la inducción de la hemoglobina F
con fármacos que estimulan la síntesis de la gammacadena. Esto
aumenta la hemoglobina F, que inhibe la polimerización de la he-
moglobina S. Un ejemplo es la hidroxiurea, que aumenta la produc-
ción de hemoglobina F y reduce el número de episodios de enfer-
medad (Platt, 2008). La hidroxiurea es teratogénica en animales,
aunque una vigilancia preliminar de 17 años de niños con exposi-
ción prenatal a la hidroxiurea fue tranquilizadora (Ballas, 2009; Bri-
ggs, 2015; Italia, 2010). Un estudio con diseño aleatorio no mostró
beneficios con el tratamiento con prasugrel, un inhibidor plaqueta-
rio (Henney, 2016). El tratamiento con crizanlizumab, un anticuerpo
contra la selectina P, disminuyó significativamente la incidencia de
eventos adversos (Ataga, 2017).
Varias formas de trasplante de células hemopoyéticas están sur-
giendo como “curas” para los síndromes de células falciformes y las
talasemias graves (Hsieh, 2009). Oringanje y colaboradores (2013)
realizaron una revisión Cochrane y encontraron que sólo se han
informado estudios observacionales. El trasplante de médula ósea tie-
ne tasas de supervivencia a los 5 años que exceden 90% (Dalle,
2013). El trasplante de células madre de cordón umbilical de donantes
relacionados también es una gran promesa (Shenoy, 2013). Por úl-
timo, la terapia genética exitosa se ha logrado mediante la adición
mediada por un vector lentiviral de un gen de la betaglobina en las
células madre (Ribeil, 2017).