CUADERNOS DE MEDICINA

DE FAMILIA Y
COMUNITARIA
Una introducción a los principios
de Medicina de Familia
 José Luis Turabián
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina de Familia
y Comunitaria. Diplomado en Educación Médica. Ex-coordinador
de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria
de Toledo. Ex-asesor de la Consejería de Sanidad
de Castilla-La Mancha. Médico de familia del Centro
de Salud Polígono Industrial de Toledo

CUADERNOS DE MEDICINA
DE FAMILIA Y
COMUNITARIA
Una introducción a los principios
de Medicina de Familia

ERRNVPHGLFRVRUJ
© José Luis Turabián, 1995

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
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previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S.A.

Juan Bravo, 3A. 28006 MADRID
España

ISBN: 978-84-7978-192-7
Depósito legal: M. 37.217 -1.994

Fotocomposición: MonoComp, S.A.

Impresión: Imprenta Fareso, S.A.
Encuadernación: Novimar, S.L.
Agradecimientos

Este Cuaderno no hubiera existido sin la ayuda de muchas personas:

los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria con los que he
estado involucrado en la docencia desde 1985, mis compañeros del
Centro de Salud del Polígono Industrial de Toledo, y de la Consejería de
Sanidad de Castilla-La Mancha.
También estoy en deuda con el gran número de investigadores y
autores que, al publicar o divulgar en cursos o congresos sus resultados
e ideas, me han ido enriqueciendo con materiales y herramientas, que,
transformadas al enfrentarse con mi propia visión y trabajo diario, han
aportado finalmente notas para este diario o cuaderno de trabajo, en el
curso de los últimos años.
Quiero señalar también, que sin las ideas de amigos, colegas y profe-
sores, como Julián Tudor Hart, John Horder, Anita Berlín, Paul Wallace,
Brain Jarman, Brian Gibbon, José Miguel Bueno, Juan Atenza, Antonio
Segura, Teresa Serrano, y el resto del personal de la Escuela Regional de
Salud Pública de Talavera de la Reina, no hubiera podido redactar este
texto, por lo que quiero especialmente agradecérselo.
Por último, quiero transmitir desde aquí mi agradecimiento y admira-
ción a todos aquellos dibujantes que, como Quino, han hecho posible
que este libro resulte más ameno gracias a sus universales personajes
cuya figura me ha servido en ocasiones para divulgar mis ideas, y a los
que me he atrevido a tomar prestados, en el convencimiento de que su
innegable carisma ayudaría al interés pedagógico del libro.

Vii
Introducción

Este libro pretende ser un conjunto de materiales o herramientas para

ser usadas a la hora de explorar el significado de la Medicina de Familia.
Quiere ser el mapa de un territorio. No pretende, por tanto, ser un libro
de texto, ni dar respuestas completas o definitivas, ni pretende cubrir
con profundidad ninguna de las áreas que toca. No es un compendio
exhaustivo, no tiene vocación de lograr una revisión bibliográfica a fon-
do. Lo que pretende es sugerir una visión personal y panorámica, to-
mando como base elementos y referencias elegidas por las preferencias
del autor, de una introducción a la Medicina de Familia, que permita al
lector hacerse una idea, aunque somera, del terreno donde se adentrará
si desea profundizar en esa área.
Los materiales presentados no son, en muchas ocasiones, originales,
pero se han elegido, dispuesto, y frecuentemente modificado, desde la
visión y experiencias del autor, como resultado del contacto cotidiano,
desde 1985, con la docencia de especialistas de medicina de familia y
comunitaria y el trabajo en atención primaria. Así, su elaboración, en los
últimos diez años, ha sido «el plano» que el autor ha construido para dar
respuesta a sus propios interrogantes y a los de los compañeros que
compartían este viaje de búsqueda personal y profesional. Es, por tanto,
un plano que da una información no acabada; una información que está
disponible para crecer y permitir el aprendizaje.
Lo más importante en todo campo de conocimiento no es disponer
de información acabada, sino poseer instrumentos para resolver los pro-
blemas que se presenten en ese campo: a eso aspira el libro.
Así pues, en realidad, el texto es «un diario», un Cuaderno de trabajo
que el autor ha llevado durante los últimos diez años. Por eso muestra
una visión fraccionada y personal que ha ido sedimentándose en el cur-
so del tiempo y que deja sitio para nuevas anotaciones. Al escribir el
texto, «vi campos donde otros ven capítulos».
Como cuaderno de trabajo, el texto ha querido tomar la forma de
«transparencias» listas para proyectar a un auditorio: resúmenes y es-
quemas «casi» listos para usar en el debate y crítica de la disciplina
académica de Medicina de Familia. También, el texto ha elegido ser
desordenado, permitiendo paradojas y finales abiertos; dejando espacios
libres para respirar y pensar. El libro podría funcionar como un rompe-
cabezas o como un cuadro que nunca se termina de pintar/escribir, sino
ix
que tan sólo en un momento dado se deja de pintar. No se pretenden
mostrar hechos firmemente perfilados, sino coalescentes a partir de
fragmentos, lo que quiere hacer que lo presentado parezca abierto.
Es por ese motivo por lo que el texto se muestra en ocasiones dentro
de un recuadro, o con un fondo tramado: no hay relación de mayor o
menor importancia; son, tan sólo, formas gráficas de dejar espacios:
como los agujeros del queso, como las ventanas de las casas.
Con frecuencia, el momento más difícil de la persona involucrada en
la docencia de Medicina de Familia es cuando accede a la formación una
nueva promoción de médicos residentes, que —en la situación de desa-
rrollo actual de la medicina en España— a menudo desconocen la filoso-
fía y el contenido de la especialidad escogida, y que desean un «impulso
positivo» que favorezca su exploración en esa área: para ese fin quieren
ser útiles los materiales que componen este libro. El objetivo principal es
atraer e ilusionar sobre la base del conocimiento general de la Medicina
de Familia y Comunitaria.
En la actualidad estamos asistiendo a un desarrollo espectacular de
la Medicina de Familia y Comunitaria en nuestro país. Parece que al
cultivo de la Medicina de Familia le está pasando como al del bambú: la
semilla se entierra y se riega regularmente durante cuatro años. Tras ese
tiempo sale el bambú de la tierra y crece dos metros en noventa días.
Este cuaderno quiere ser semilla de bambú que se ha plantado ya, y
quiere unirse a otros textos e iniciativas, creyendo firmemente que cose-
charemos unos frutos excepcionales transcurridos unos años.

x
Índice

Capítulo 1. ¿QUE ES LA ATENCIÓN PRIMARIA? .................... 1

1. Movimiento de la Medicina de Familia................................. 3
2. Movimiento de Medicina Comunitaria ................................. 7
3. Atención Primaria................................................................... 9
4. Atención Primaria de Salud.................................................. 15
5. Atención Primaria orientada hacia la Comunidad ............... 26
6. Sistemas locales de salud .................................................... 28
7. Modelos de desarrollo de la Atención Primaria, Atención
Primaria de Salud y Medicina de Familia ............................. 33

Capítulo 2. ¿QUE ES LA MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNI-

TARIA? ...................................................................... 37
1. El concepto de Medicina de Familia ................................... 39
2. Aproximación a la definición de Medicina de Familia . . . . 45
3. Medicina de Familia versus medicina hospitalaria ............... 46
4. El «rol» del Médico de Familia ............................................. 47

Capítulo 3. CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINA DE FAMI-

LIA .............................................................................. 51
1. Accesibilidad........................................................................... 54
2. Primer contacto ...................................................................... 59
3. Curación/Cuidado................................................................... 60
4. Continuidad ............................................................................. 63
5. Aislamiento ............................................................................. 67
6. Aceptabilidad .......................................................................... 68
7. Amplitud.................................................................................. 68
8. Coordinación-integralidad ...................................................... 68
9. Evaluación............................................................................... 72
10. Médico de Familia versus médico hospitalario.................... 73
11. Espíritu pionero ..................................................................... 73
12. Agente de cambio................................................................. 73
13. Asesor ..................................................................................... 74
xi
14. Médico personal ..................................................................... 74
15. La medicina de familia como narración ............................... 75
16. La medicina de familia en femenino ................................... 75
17. Atención familiar ................................................................... 76
18. Generalista............................................................................... 77
19. Atención Comunitaria............................................................. 77
Capítulo 4. PROFUNDIZANDO EN LA MEDICINA DE FAMILIA
Y COMUNITARIA......................................................... 83
1. Definición del Médico de Familia.......................................... 84
2. Dimensiones del trabajo del Médico de Familia ................... 86
3. La atención comunitaria del Médico de Familia................. 92
4. un ejemplo real....................................................................... 98
5. La situación de la Medicina de Familia en Europa ............. 98
Capítulo 5. LA ATENCIÓN INDIVIDUAL/FAMILIAR EN LA
MEDICINA DE FAMILIA........................................... 109
1. Resolviendo problemas en Medicina de Familia .................. 110
2. La historia clínica en Medicina de Familia ........................... 119
3. Los síntomas y los diagnósticos en Medicina de Familia . 151
4. Usando el teléfono en Medicina de Familia........................ 161
5. La exploración en Medicina de Familia .............................. 163
6. El cuarto de consulta en Medicina de Familia .................... 165
7. Trabajando rápido en Medicina de Familia. Organización
de citas. Organización de la consulta................................. 166
8. Las pruebas complementarias ............................................... 173
9. La derivación/La consulta con el nivel hospitalario............ 174
10. La asistencia a domicilio ..................................................... 175
11. El pronóstico......................................................................... 175
12. La prevención-educación para la salud .............................. 176
13. El tratamiento......................................................................... 183
14. La atención de urgencia ........................................................ 188
Capítulo 6. LA RELACIÓN MEDICO DE FAMILIA-PACIEN-
TE/FAMILIA EN LA CONSULTA............................. 197
1. La relación médico de familia-paciente............................... 198
2. ¿Cuántos pacientes y cuánto tiempo? ................................ 213
3. Trabajando con familias........................................................ 214
4. Ejemplos de consultas reales ............................................... 217
Capítulo 7. SISTEMAS DE SALUD. ORGANIZACIÓN E HIS-
TORIA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL.
GESTIÓN, ADMINISTRACIÓN, DIRECCIÓN…….. 227
1. Sistemas de salud ................................................................ 228
2. El sistema sanitario español ................................................. 239
3. Gestión. Administración. Dirección .................................... 251
xii
Capítulo 8. EL CENTRO DE SALUD. PLANIFICACIÓN. MO-
DALIDADES DE ATENCIÓN. EL TRABAJO EN
EQUIPO. CASOS-ESTUDIO.................................. 261
1. Centros de salud. Ejemplos. Funciones .............................. 262
2. Planificación............................................................................ 285
3. Protocolos clínicos ................................................................ 307
4. Modalidades de atención en el Centro de Salud ................. 310
5. El trabajo en equipo. Caso-estudio ..................................... 312

Capítulo 9. SALUD, ENFERMEDAD, BIENESTAR, NECESI-

DADES DE SALUD, PROBLEMAS DE SALUD,
PROMOCIÓN DE SALUD ....................................... 347
1. La salud ................................................................................. 348
2. La enfermedad....................................................................... 354
3. El bienestar y la salud positiva ........................................... 358
4. Promoción de salud .............................................................. 360
5. Necesidades y problemas de salud ..................................... 363

Capítulo 10. EL MODELO MEDICO, EL ROL DE MEDICO Y DE

ENFERMO. LAS FUENTES DE CUIDADOS SA-
NITARIOS FUERA DE LA MEDICINA TRADICIO-
NAL O «CIENTÍFICA».............................................. 369
1. La crisis de la salud .............................................................. 370
2. Las bases conceptuales de la medicina .............................. 371
3. Paradigmas sanitarios .......................................................... 374
4. El modelo médico ................................................................ 375
5. La nueva salud pública ........................................................ 380
6. Los curanderos, el autocuidado y la medicina de familia . 381

Capítulo 11. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Y SU RE-

PERCUSIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA Y CO-
MUNITARIA ............................................................ 387
1. Determinantes y riesgos de la salud ................................... 388
2. Determinantes de los comportamientos............................... 396
3. Determinantes de las actitudes............................................ 399
4. Elección y cambio de comportamientos............................. 400
5. Modelos epidemiológicos de los determinantes de la enfer-
medad .................................................................................... 403
Capítulo 12. EL PAPEL DEL MEDICO DE FAMILIA EN LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD.............................. 417
1. Promoción de salud/educación para la salud/participación
comunitaria............................................................................. 418
2. El papel del MF en la promoción de salud ........................ 421
3. Ejemplos ................................................................................. 439
xiii
Capítulo 13. ASPECTOS DE LA ATENCIÓN COMUNITARIA
EN MEDICINA DE FAMILIA ................................... 447
1. Orientación comunitaria de la Medicina de Familia ............. 448
2. Clasificaciones de problemas de salud............................... 451
3. La epidemiología en Medicina de Familia .......................... 453
4. La demanda en Medicina de Familia................................... 457
5. La demanda y la necesidad .................................................. 459
6. Prevención en Medicina de Familia ..................................... 463
7. La normalidad ....................................................................... 482
8. Riesgo...................................................................................... 484
9. La significación y la importancia.......................................... 486
10. La medición de la calidad en Medicina de Familia ............. 488
11. El enfoque epidemiológico de la Medicina de Familia y Co-
munitaria sobre los problemas de salud. Dos ejemplos. . . 492
Capítulo 14. LA EDUCACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN EN ME-
DICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA ................ 503
1. La educación en MFyC ............................................................. 504
2. universidad y MFyC ................................................................... 516
3. Investigación en Medicina de Familia .................................... 520

Capítulo 15. ALGUNAS PERSPECTIVAS Y RETOS DE LA ME-

DICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA................ 543
1. Tendencias internacionales de la atención a la salud . . . . 544
2. Perspectivas y retos en el desarrollo de Medicina de Familia 545
3. La Medicina de Familia y la atención primaria en el año 2000 548
4. El futuro ......................................................................................... 551

xiv
1

¿Qué es la
atención
primaria?
 ¿Existen muchos tipos de «atención primaria»?

Algunos la hacen equivalente a Medicina general o atención médi-

ca primaría; otros tienen una orientación pasiva, dedicada exclusiva-
mente a las demandas individuales; otros no incluyen ningún tipo de
evaluación de sus resultados en salud; para otros quiere decir aten-
ción sanitaria dada fuera del hospital; para otros «atención de poca
complejidad»; o se refiere al nivel de cuidados más próximo al hogar;
o a tos cuidados dados por el no profesional (Connor, 1983).
En Gran Bretaña es considerada sinónimo de los servicios del mé-
dico general, en Dinamarca incluye los servicios proporcionados por
enfermeras y matronas. Por fin, para otros es «atención ambulatoria».
Para algunos, atención primaria se refiere a la atención sencilla
«marginal»; para otros, es hacer que el agente de primera línea, sea
médico, enfermera, educador sanitario..., sea más sensible a las nece-
sidades del cliente (OMS, 1991).

Hay que desayunar fuerte para adentrarse en la medicina familiar y

comunitaria.
2
 «El momento de mayor oscuridad es justo antes de amanecer»
(Bob Dylan).

El origen y la confusión sobre el concepto de Atención Primaria:

1. Movimiento de la Medicina de Familia.
«General Practitioner».
2. Medicina Comunitaria.
3. Atención Primaria (AP).
4. Atención Primaria de Salud (APS).
5. Atención Primaria Orientada hacia la Comunidad (APOC).
6. Sistemas Locales de Salud (SILOS).

1. Movimiento de la Medicina de Familia

(Connor, 1983; Sosa, 1987; Consejo Nacional de Especialidades
Médicas, 1993)
El siglo XIX fue la era del Médico general, tanto en Europa como en
Norteamérica. Los profesionales de la medicina eran en su mayoría mé-
dicos generales y existía poca diferenciación en sus funciones.

Segunda mitad siglo XIX Empieza a formarse la medicina mo-

derna (al incorporarse los conocimientos de las ciencias naturales y
comenzarse a superar la práctica empírica basada en la observación.
Hasta ese momento había sólo curadores (no médicos generales).
— Cirujanos-barberos.
— Boticarios.
— Un pequeño número de médicos salidos de las universidades.

MÉDICO GENERAL: un médico que integra la mentalidad positivis-

ta de la ciencia en auge, incorpora la cirugía y obstetricia y la farma-
copea. Abarcaba todo el conocimiento médico existente.

La primera mitad de este siglo presenció el surgimiento de las princi-

pales especialidades médicas, concentradas cada vez más en los gran-
des hospitales.
3
 Hay un rápido desarrollo de los conocimientos + carácter acadé-
mico ESPECIALÍZACIÓN.
Después de la Segunda Guerra Mundial: Explosión tecnológica e
informática superespecialización, pero que llega a su fin: los médi-
cos se adentran cada vez más en la ciencia, alejándose de la persona
sentimiento de la necesidad del MÉDICO GENERAL:
— Tipo «moderno» de medicina.
— Trata de obtener los «máximos beneficios».
— Ofrece los servicios cerca de la casa de los beneficiarios.
— Proporciona atención continua, incluyendo prevención para
cualquier enfermedad física o mental.

El prestigio cada vez mayor de los especialistas y la valoración de las

habilidades técnicas por encima de los cuidados personales, convirtieron
a la medicina general en una carrera impopular, que pasó por una fase
de casi desaparición. Los médicos generales «de cabecera», tan queridos
por la población quedaron relegados a profesionales de segunda clase.
El tipo de atención «especializada» produjo los efectos indeseables: la
fragmentación de la atención al individuo y la despersonalización. Esto
trajo consigo un nuevo auge, después de la Segunda Guerra Mundial, y
coincidiendo con el desarrollo de Servicios Naciones de Salud (especial-
mente en Gran Bretaña), del «General Practitioner».

Este concepto pasó a Estados Unidos como Medicina de Familia,

dando lugar a la WONCA (The World Organization of National Colle-
ges Academics and Academic Associations of General Practitio-
ners/Family Physicians).

En este movimiento; «AP» es sinónimo de atención dada por el

Médico General o Médico de Familia.
La Atención Primaría (AP) se concibe como medicina de familia.

La AP, desde el punto de vista del movimiento de la medicina

general, se encamina hacia la medicina de familia.

WONCA es el nombre abreviado de la World Organization of National

Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitio-
ners/Family Physicians. Es una organización no gubernamental cuyo
4
objetivo es mejorar la calidad de vida de la población del mundo me-
diante el mantenimiento de buenos estándares de calidad de la atención
dada por la medicina de familia, a través de proporcionar un foro de
intercambio de conocimientos e información entre los miembros de las
organizaciones de los médicos de familia (Neuman, 1993).

La reacción contra la fragmentación y la despersonalización, que

da origen a la reformulación de la medicina general/de familia, co-
mienza de forma prácticamente simultánea en Gran Bretaña, Canadá,
Australia y Estados Unidos, a partir de los años sesenta.

• Cambios en el patrón de morbi-mortalidad en las sociedades postin-

dustriales.
• Complejas interacciones de factores físicos, ambientales y compor-
tamentales, como componentes etiológicos de los problemas de sa-
lud comunes.
• Tendencia a privilegiar la atención primaria como elemento de cam-
bio en los sistemas sanitarios para atender mejor a las necesidades
de la población.

Debate sobre la figura del profesional médico que presta sus servi-
cios en AP.

El progreso científico trajo la especialización, pero ésta fue como una

lucha por la posesión de territorios propios de cada especialista, y ha
originado una acción desintegradora de la asistencia médica que ha re-
caído sobre el enfermo y sobre el antiguo médico general que concebía
su trabajo como una «misión sacerdotal».
Se consolidó la idea —hoy ya en crisis— de que la salud puede man-
tenerse si se dispone de los más modernos aparatos, la tecnología punta
y los grandes hospitales. Con ello la medicina se ha despersonalizado, se
ha deshumanizado.
El médico se convirtió en un funcionario de los sistemas de Seguri-
dad Social. En la enseñanza de la medicina se ha olvidado la medicina
familiar y comunitaria. Los estudiantes sólo ven especialistas durante
sus estudios, pero no ven ningún médico de familia ni tienen la posibili-
5
dad de hacerse una idea de la situación y de su actividad. Cuando los
internistas enseñan patología general o patología médica a los estudian-
tes, se produce un proceso desintegrador y un desequilibrio o sesgo en
su formación, que marcará el desarrollo profesional del alumno por muy
competente que sea el internista.

Se ha definido al médico de atención primaria como el que «pro-

porciona la mayoría de la atención sanitaria», o el médico que atiende
los «problemas comunes» o el médico a quien el paciente ve con más
frecuencia, o el que la gente reconoce como «su médico personal» y;
podría identificar por su nombre, o el que más tiempo dedica a activi-
dades de atención primaria, o «al que se acude para que trate los
resfriados», o el que da preferencia a tareas de prevención y promo-
ción de la salud (Spiegel, 1983).

La identificación de los médicos de atención primaria depende de la

definición de atención primaria, y la falta de acuerdo sobre este concep-
to ha creado confusión sobre la identificación de los especialistas que
aplican su disciplina académica en este nivel de atención.
Algunos estudios sugieren que los especialistas diferentes de los mé-
dicos de familia forman un sistema de atención primaria «oculto» (Spie-
gel, 1983).

¿El médico de familia es una especie de médico de un nuevo «Re-

nacimiento» por la amplitud de sus conocimientos?
¿La medicina de familia es una moda pasajera?
¿El médico de familia no tiene, en realidad, nada que ofrecer a los
pacientes más allá de una mezcolanza de habilidades clínicas muy
superficiales?

El especialista en medicina de familia es indispensable y, además es

el pilar fundamental de la atención sanitaria:
— La medicina científica solamente resuelve algunos problemas. El
tratamiento no puede basarse siempre en la motivación fisiopato-
lógica. El «e5tar enfermo» tiene muchos determinantes más allá de
lo biológico. Hay muchos problemas de salud cotidianos que re-
quieren actuaciones empíricas.
— El médico de familia puede resolver el 80 por 100 de los proble-
mas de salud atendidos y de orientar el 10 por 100 del resto, lo
que significa que da respuesta a necesidades sociales de forma
directa y con accesibilidad total, permitiendo que la asistencia sa-
nitaria sea económicamente soportable por el sistema.
6
 — Los pacientes, la gente no desea la medicina «babilónica» de los
grandes hospitales, la desintegración asistencial de ser atendidos
por diversos especialistas sin conexión.

2. Movimiento de Medicina Comunitaria

Movimiento de Medicina Comunitaria (Florey, 1983)
Desde hace años apareció un creciente interés sobre las deman-
das sociales y psicológicas de los pacientes, y varias fundaciones
americanas (como Rockefeller) favorecieron el estudio y desarrollo de
este movimiento.
Se refiere al cuidado de grupos más que a individuos. Aparece el
concepto de atención a un área definida geográficamente, y la combi-
nación de la atención clínica y la intervención social, apoyada en la
epidemiología que se va desarrollando como epidemiología clínica
(Connor, 1983).

La concepción actual de medicina comunitaria está enraizada en el

movimiento sanitario inglés del siglo XIX (Martínez Navarro, 1992).

Medicina comunitaria ≈ término moderno de «sanidad».

La MEDICINA COMUNITARIA se basa en la salud pública y la admi-

nistración sanitaria:

Medicina comunitaria en el sentido de cuidado sanitario de la comu-

nidad, cuidado sanitario centrado en grupos de población más que en
individuos.
Salud pública. Conjunto de actividades en favor de la salud, dirigi-
das al medio biológico, físico y social (a diferencia de la atención médi-
ca, que estarían dirigidas al ser humano).
Administración sanitaria. Es un proceso social que lleva consigo la
responsabilidad del mejor uso de los recursos sanitarios para obtener un
fin (la salud comunitaria). El proceso administrativo es el de planifica-
ción.
7
 La medicina comunitaria se nutre de la administración sanitaria y del
concepto de medicina social (ciencia descriptiva que estudia las condi-
ciones sociales y sanitarias de la población, estableciendo relaciones
causales; también, ciencia normativa que fija criterios y normas a adop-
tar, y que delimita tres aspectos en la relación sociedad/salud: salud en
relación con la demanda socio-sanitaria, salud como valor social, y sa-
lud en relación con la comunidad).
En el siglo XIX las enfermedades transmisibles eran la principal causa
de mortalidad y el mayor problema de salud que afectaba a la población.
Los acciones de política sanitaria que se adoptaron frente a esta proble-
mática fueron las medidas de tratamiento y eliminación de residuos,
control alimentario, potabilidad del agua, lucha contra determinados
vectores...: esto originó la Sanidad o Higiene Pública.
La medicina comunitaria aglutina en una sola especialidad a la medi-
cina preventiva, salud pública y medicina social, añadiendo a ello un
esfuerzo en analizar y racionalizar la organización de los servicios de
salud. Por otra parte, mantiene una perspectiva poblacional; es decir, su
objeto son poblaciones o grupos más que pacientes individuales (Porte-
lia, 1985).
La medicina social considera el proceso de enfermar como un proce-
so colectivo resultante de confrontaciones de carácter social, y que se
manifiesta por diferentes patrones epidemiológicos.

Medicina social ≈ Higiene pública

MEDICINA COMUNITARIA
Tres áreas:
— La estimación de la variabilidad biológica. Las características
de las personas (talla, peso, recuento sanguíneo o coeficiente
de inteligencia) varían de una a otra. El estudio de grupos desde
el punto de vista estadístico nos informa de la normalidad y de
la probabilidad de la presencia de riesgos. La información epi-
demiológica sobre grupos puede ser trasladada al paciente indi-
vidual, sobre diagnósticos diferenciales, riesgos...
La epidemiología incluye:
• Medidas de frecuencia: (morbilidad, mortalidad).
• Medición del riesgo.
• Validez de pruebas diagnósticas.
— Los factores que predisponen a la enfermedad. Estilos de vida,
factores sociales, económicos, nutricionales, medioambienta-
les... Prevención.
— La planificación de los servicios de salud. Diagnóstico de salud
y programación. La visión no sólo del individuo que va a la

8
 consulta, sino también de los que no van. La organización de
los servicios, su distribución, financiación, evaluación. Planifica-
ción.

Medicina preventiva: La que se ocupa de impedir en el individuo,

familia o grupos de población la aparición, desarrollo y propagación de
las enfermedades, manteniendo el sentido de salud y evitando y limitan-
do la aparición de invalideces (Vaquero Puerta, 1979).
La medicina preventiva se corresponde a los servicios dirigidos a la
persona para prevenir la aparición de las enfermedades o la evolución
de las mismas (Martínez Navarro, 1992).

Tres áreas de la medicina comunitaria

1. La epidemiología y estadística.
2. La prevención.
3. La planificación.

Epidemiología
Las medidas de frecuencia.
La medición del riesgo.
La validez de las pruebas diagnósticas.

Debilidades de la medicina comunitaria (Portella, 1985).

1. La participación de la comunidad en la planificación, gestión
y evaluación de los servicios de salud a ella destinados, con-
tinúa siendo un reto no satisfecho, a pesar de que su enfoque
hacia la comunidad como paciente implica consecuentemente
la participación de la misma al tomar las decisiones sanitarias
que le conciernen.
2. Sesgo hacia el mantenimiento de los servicios en los que está
implicado.
3. Dificultades de valoración de las necesidades de salud.
4. Separación de la asistencia clínica individual de la comunita-
ria.

3. Atención primaria (Ashton, 1989; Turabián, 1992)

Es un concepto audaz que se refiere a un nivel administrativo de
previsión de servicios, dentro del cual se acepta la responsabilidad de
9
atender una población definida. Incluye prevención, así como tratamien-
to y objetivos a conseguir por un equipo multidisciplinario. Tiende a
dibujar los límites del trabajo médico alrededor de las actividades clíni-
cas, como inmunización, planificación familiar, control del niño sano,
screenings... La consulta individual y la prescripción constituyen el nú-
cleo del trabajo médico. Pueden concebirse distintos modelos de AP en
diferentes países y comunidades. La AP es una forma del servicio médi-
co; es un nivel organizativo de los cuidados sanitarios.

La AP es un modelo organizativo de cuidados médicos.

Modelo de la relación Hospital-AP-Comunidad:

Para dar respuestas a estos problemas y evitar las áreas ineficaces:

— Personas que desearían recibir asistencia no la reciben.
— Otros reciben tratamiento para problemas no estrictamente médi-
cos.
Se desarrolla el concepto de AP.
Objetivos de los cambios en atención primaria
1. Aumentar la competencia técnica de la medicina ofrecida y man-
tener la mejor relación de eficacia técnico-médica con el hospi-
tal.
2. Mejorar la relación con la comunidad.
3. Asegurarse de que no hay grupos significativos de la población
que no tienen acceso a la atención de calidad según sus necesi-
dades.
10
Criterios del modelo de AP
Atención integral:
Individuo: ser bio-psico-social.
Acciones dirigidas a personas y medio.
Atención a las personas como individuo, familia y comunidad.
Asistencia de tipo ambulatorio, domiciliario y de urgencia.
Funciones de promoción, prevención, curación y reinserción social.
Atención continuada y permanente:
En todas las etapas de la vida.
En todos los ámbitos:
Las 24 horas.
Por el mismo equipo de profesionales.
Sectorización de la atención:
Zona de salud.
Área asistencial.
Trabajo en equipo:
Médicos.
Enfermería y personal auxiliar.
Trabajadores sociales.
Farmacéuticos.
Veterinarios.
Personal polivalente (administrativos, etc.).
Programación y evaluación:
Actuación por programas según necesidades.
Establecimiento de protocolos.
Control de calidad.
Actuación global:
Atención a la salud.
Docencia.
Investigación.

11
Aspectos que se toman en consideración en la AP
(Portella, 1985)
1. Es el elemento más local de un sistema global.
2. Está insertada lo más cerca posible de la población.
3. Debe responder a las necesidades específicas de la población.
4. Es el primer contacto de la población con el sistema sanitario (la
«puerta de entrada»).
5. Asegura la continuidad en los cuidados médicos que recibe un
paciente.
6. Puede dar lugar a programas de educación para la salud de la
población.
7. Puede desarrollar la potencialidad de todos los recursos que tiene
adscritos, a partir del trabajo en equipo.
Argumentos sobre los que gravita el modelo AP
1. Equidad en el derecho a la salud.
2. Contención de gastos.
3. Integración asistencia-prevención sobre una población definida.
4. Participación de la comunidad/satisfacción del usuario.
5. Trabajo en equipo con el uso de una tecnología apropiada y con-
tinuidad asistencial.

Elementos básicos que caracterizan el modelo de AP

(Martín Zurro, 1993)
1. Trabajo en equipos multidisciplinarios y con dedicación plena.
2. Abordaje integral (biopsicosocial) de los problemas de salud.
3. Enfoque individual y comunitario de la atención de salud.
4. Integración de las actividades curativas con las de prevención
y promoción de la salud.
5. Programación y protocolización de la asistencia.
6. utilización de soportes documentales y de registro específicos
de la atención primaria (historia clínica, ficheros de edad, sexo
y grupos de riesgo, entre otros).
7. Desarrollo de actividades docentes y de investigación.

Para dar respuesta a los requerimientos planteados por la AP (y la

APS), se necesitan unos profesionales —los MF y C— con un nivel de
cualificación técnica elevado, que incorporen los planteamientos de la
AP, y que sean capaces de traducirlos en su práctica diaria.
La AP precisa adaptarse a las circunstancias históricas, económicas
y sociales en las que se desenvuelve.
La AP ha demostrado que (Salcedo Mata, 1993):
1. Mejora y aumenta la capacidad de resolución de los problemas, y
la participación en este proceso de los propios ciudadanos.
12
 2. Incide sobre la disminución de determinados problemas y hace
descender las incapacidades, gracias a las actividades de trata-
miento, prevención y promoción.
3. Puede resolver la mayoría de los problemas de asistencia sanita-
ria que se generan en la comunidad.
4. Puede facilitar la atención a enfermos crónicos y terminales en su
propio domicilio, evitando y/o disminuyendo la asistencia hospi-
talaria de estos casos, y permitiendo una mejor integración de los
enfermos en su medio. (Aunque, aun para países desarrollados
como Francia, el 70 por 100 de las personas muere en el hospi-
tal, y es posible que para España la cifra sea del 80 por 100,
Sanz Ortiz, 1989.)

Ejemplo de las ventajas de la AP

«El médico de atención primaria ha entendido con claridad que
tratar la hipertensión arterial es rentable..., ya que esto ha supuesto
un descenso de la morbi-mortalidad por accidentes cerebrovascula-
res» (Diario Médico, 23-IV-93, 4).

Las ventajas del modelo de AP (fundamentado en el abordaje integral

de la salud a través del trabajo de los equipos de atención primaria)
están suficientemente probadas, a tenor de los resultados de numerosos
estudios e informes técnicos, que señalan que aporta importantes y sig-
nificativas mejoras sobre modelos precedentes, y que implica un salto
cualitativo trascendental (Terrón, 1993).

Algunos países están actualmente «redescubriendo» la importancia

del médico de atención primaria como vía para ofrecer atención sani-
taria básica a todos los ciudadanos, y reducir los costes de los servi-
cios de salud (Grumbach, 1993; Schroeder, 1993).

Modelos de AP (Vuori, 1987; Izquierdo, 1991)

En los países del este europeo, la población estaba cubierta por poli-
clínicas, que en las áreas densamente pobladas podían ser muy grandes,
y proporcionar el acceso hasta a 50 médicos, la mayoría de los cuales
eran especialistas. En las regiones de menor densidad de población, las
policlínicas eran más pequeñas y también había médicos generales tra-
bajando solos. En la actualidad, este modelo está variando hacia un
modelo de mercado sanitario libre en muchos de los antiguos países
socialistas del este europeo.
En muchos países centroeuropeos tienen una variante del modelo
norteamericano, que consta de un sistema relativamente incoordinado
de MF que trabajan independientemente, ya sea aislados o en equipo.
Los pacientes pueden acudir en el primer nivel al MF o al especialista.
13
 En el modelo británico, el MF es típicamente el responsable de un
grupo de pacientes, al que han elegido como su médico de AP. En Cuba,
el modelo es similar excepto que el MF tiene a su cargo una zona geo-
gráfica definida y a las personas que allí viven, y un conjunto de MF que
atiende zonas geográficas próximas, junto con un cierto número de es-
pecialistas básicos del segundo nivel, constituyen un equipo funcional
de trabajo que es quien deriva al paciente al 3.er nivel.
En Finlandia y Suecia, el punto central de la AP es más el centro de
salud que el MF, y está regido por la unidad administrativa local. El área
de responsabilidad es el área geográfica.

14
 La AP necesita de la actividad intersectorial y multidisciplinar.

Una de las principales características del modelo de atención primaria:

Mayor responsabilidad a los médicos de familia.

En España, en 1992, el modelo asistencial de atención primaria cu-

bría al 75 por 100 de los usuarios, y éstos tienen una opinión mejor de
este servicio que la que tienen sobre cualesquiera otra institución del
sistema sanitario (Bernal, 1992).
La atención primaria comprende la asistencia prestada por médicos
generales/de familia, pediatras y enfermeras, tanto en centros de salud
como en consultorios urbanos y rurales, así como en el domicilio de los
pacientes.
Este nivel de atención incluye también los servicios de urgencia o de
«atención continuada», la toma periférica de muestras para pruebas
complementarias y su transporte, así como los medios básicos de diag-
nóstico (electrocardiografía...), y los servicios de trabajadores sociales.
Comienzan a incluirse otros tipos de servicios, como salud mental,
planificación familiar, fisioterapia...

4. Atención primaria de salud (APS)

(OMS, 1978)
La Conferencia Internacional sobre APS (1978) auspiciada por la
OMS, en Alma-Ata (Kazajstán) marcó un hito en la historia del pensa-
miento sanitario mundial.
15
 — Se presentó un panorama de las desigualdades y deficiencias en la
salud y bienestar.
— Se consideró la salud como un derecho humano que los estados
deben de contribuir a garantizar. ,
— Se estableció la urgente necesidad de superar este panorama de
injusticia social.
— Se estableció una meta, resumida en la expresión «salud para to-
dos en el 2000» (SPT, 2000).
— Se eligieron unos indicadores para valorar el grado de bienestar
alcanzado:
• Reducción de la mortalidad infantil.
• Aumento de la esperanza de vida.
• Provisión de agua potable.
• Acceso universal a la atención médica, etc.
— Se decidió una estrategia (el camino): La APS.

A partir de aquí se crea en España la especialidad de Medicina

Familiar y Comunitaria,

El movimiento de APS tuvo sus antecedentes en una serie de decisio-

nes de la OMS sobre cuestiones de política sanitaria que comenzaron en
1974, cuando la Asamblea Mundial, a la luz de las disparidades en los
servicios sanitarios y en salud entre los estados miembros, pidió al direc-
tor general que explorase nuevas vías para actuar con más eficiencia. En
1975, la Asamblea Mundial y el Consejo Ejecutivo tomaron la decisión
de fomentar la APS, así como pedir la celebración de una conferencia
mundial sobre este tema (McDonald, 1993).
SPT, 2000, es más que un eslogan, es un camino hacia un futuro
ideal; es una denuncia de que mucha gente no tiene acceso a los cuida-
dos de salud [«salud para algunos (pocos)»].
Es improbable que los países que firmaron el documento del Almá-
Atá en 1978 se dieran cuenta del completo significado de lo que acepta-
ban (!).
En términos de la historia de las ideas y de las instituciones médicas,
las ideas de Almá-Atá y de APS son relativamente nuevas. Varias déca-
das constituyen un tiempo corto para un acercamiento alternativo al
poderoso modelo médico convencional.
En un contexto internacional, APS significa un acercamiento a la
provisión de servicios de salud, que enfatiza la promoción de salud a
través de la colaboración entre profesionales sanitarios y de otros secto-
res, y la comunidad, como también un sistema de asistencia curativa y
de tratamiento basado en encontrar las necesidades de salud de la ma-
yoría de la población a la que sirve. La APS es un concepto muy amplio.
En su visión más extensa incluye «todo», porque todo tiene la posibilidad
16
de influenciar y afectar a la salud. Los dueños de los supermercados son
«trabajadores sanitarios», ya que sus políticas de ventas pueden tener
impacto en la salud de la gente. Los taxistas que transforman su taxi en
un área sin tabaco o los trabajadores relacionados con el abastecimiento
de agua, la vivienda o la educación, también lo son. La responsabilidad
de los sanitarios en la APS es establecer nexos con estas personas, en
las casas, las escuelas, el trabajo, el transporte, el ocio, y aprovechar su
acción hacia la salud (Ashton, 1989).
Tal y como se presentó en Almá-Atá en 1978, y se ha desarrollado
en una gran variedad de contextos desde entonces, APS es mucho más
que una adición a los servicios de salud existentes, y mucho más que
AP; es una reorientación de los servicios hacia las necesidades de salud
de las comunidades tanto locales como nacionales, que enfatiza la pro-
moción de salud y la participación comunitaria.
Esta reorientación debería traer como consecuencia cambios espec-
taculares en la distribución de los recursos de la atención sanitaria, en
las prioridades de planificación y en las actitudes de los profesionales
sanitarios.
La AP incluye la prevención, como inmunizaciones, etc., imaginando
que, si podemos vacunar a una comunidad contra una enfermedad, en-
tonces «hemos hecho el mayor trabajo preventivo que podemos». Esto
es verdad en AP, pero no en APS.

Los tres pilares de la APS: participación comunitaria, intersectoria-

lidad y equidad (McDonald, 1993).

La APS es como el Caballo de Troya de la práctica médica. El modelo

médico admite dentro de sus murallas a este caballo de cuadra porque
parece inofensivo, incluso gracioso; pero, cuando duermen, de dentro
del caballo sale el «ejército armado» con un inesperado poder de cambio.
Los principios de la APS han sido aceptados dentro de los sistemas
sanitarios internacionales, quizá porque se refería a «otro lugar», a allá
lejos, al Tercer Mundo, y que no tendría gran relevancia en los países
occidentales. ¡Pero eso fue una infravaloración grosera y grave!

17
 La APS es el Caballo de Troya de la práctica médica

Características de la APS:
— Justicia social e igualdad.
— Autorresponsabilidad.
— Solidaridad internacional.
— Aceptación de un concepto amplio de salud.

¿Qué es la atención primaria de Salud? (H. Vuori. 1986)

Tiene cuatro facetas diferentes

1. Es un conjunto de actividades. Al menos: educación sanitaria,

nutrición adecuada, agua potable y sanitación, atención mater-
no-infantil, inmunización, prevención y control de enfermedades
endémicas, tratamiento básico de los problemas de salud, provi-
sión de medicamentos esenciales.
2. Es un nivel de atención. Primer contacto de la población con los
cuidados sanitarios profesionales. Más del 90 por 100 de los pro-
blemas de salud de la gente son atendidos por ellos mismos, sus
amigos o familiares: también es APS.
3. Es una estrategia. Debe ser accesible, atenta a las necesidades
de la población integrada funcionalmente, basada en la participa-
ción comunitaria, coste-eficaz y caracterizada por la colabora-
ción de sectores sociales.
4. Es una filosofía. Justicia social, igualdad, solidaridad internacio-
nal, autoresponsabilidad y aceptación de un sentido amplio del
concepto de salud.
18
 Pasos del cambio de «cuidados primarios» a APS (OMS):
DE A

Enfermedad Salud
Curación Enfocado
Prevención y curación
Tratamiento Promoción de salud
Cuidado episódico Contenido Cuidados continuados
Problemas Cuidados integrados
específicos
Especialistas Médicos de familia/
generales
Médicos Organización Otros grupos de
personal
Práctica individual Práctica en equipo
Sector sanitario Colaboración
intersectorial
Dominación Responsabilidad Participación
profesional comunitaria
Recepción pasiva Autoparticipación

Atención primaria de salud (APS) [OMS (Alma-Ata, 1978)]

Asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,

científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena parti-
cipación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parte integran-
te tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud,
llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen
y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.
Asistencia dirigida hacia la resolución de las necesidades y proble-
mas de salud concretos y propios de cada comunidad y que deben ser
abordados a partir de actividades coordinadas de promoción, preven-
ción, tratamiento y rehabilitación, potenciando al mismo tiempo la auto-
rresponsabilidad de la comunidad en ellas y su participación activa.
19
 Elementos conceptuales APS
— Integral: Interacción de las esferas física, mental y social.
— Integrada: Interacción de promoción, prevención, tratamiento, re-
habilitación y reinserción social.
— Continuada y permanente: A lo largo de la vida, en sus distintos
ámbitos y en cualquier circunstancia.
— Activa.
— Accesible.
— Trabajo en equipo: Basada en el mismo.
— Comunitaria y participativa: Participación activa de la comunidad
en todas sus fases.
— Programada y evaluable: Basada en programas con objetivos, me-
tas...

Lo que no es la APS
1. Pió es un programa de salud para pobres. APS suele confundirse
con una medicina «de segunda» o para los pobres. El concepto de
APS es aplicable a los países subdesarrollados y a los desarrolla-
dos. La APS no es un programa, es una estrategia.
2. /Yo es sólo el primer nivel de atención. Se confunde un concepto
meramente de administración de servicios con la APS en sentido
global.
3. No es prevención primaria. La APS comprende prevención (pri-
maria, secundaria y terciaria), tratamiento, rehabilitación..., pro-
moción.

Hay dos visiones en APS: la APS selectiva y la comprensiva (MacDo-

nald, 1993). La primera dice: las metas de la APS son demasiado idea-
listas, y necesitamos ser selectivos y centrarnos en problemas de salud
que puedan ser mejorados de forma perceptible y con una buena rela-
ción costo-efectividad; «dejarnos atender a aquellos grupos en riesgo de
enfermedades específicas, con alta morbilidad y mortalidad, y donde se
pueden realizar intervenciones no costosas».
La prueba de si eso es APS o no es si encontramos signos de los tres
pilares de la APS o permanece siendo una intervención técnico-médica.
En esta APS selectiva se eligen metas: atención curativa simple, vigi-
lancia del estado nutricional, programas de inmunización, etc., pero,
como dice Newell, el problema surge en cuanto decides una lista: la
propia lista es el objetivo de APS.
Hay ejemplos de programas dirigidos a la gastroenteritis o al saram-
pión en niños, que se llaman de APS, pero en realidad no son sino un
paquete de medidas ofertadas por los profesionales sanitarios a los indi-
viduos de la comunidad, y no incluyen nada parecido a participación
comunitaria o colaboración intersectorial.
20
 Actividades de la APS (Vuori, 1987):
— Educación sanitaria.
— Abastecimiento de alimentos.
— Nutrición adecuada.
— Saneamiento ambiental.
— Atención de salud materno-infantil.
— Inmunización.
— Prevención y control de las enfermedades endémicas.
— Suministro de medicamentos esenciales.
Principios de organización de los servicios de salud en la APS. (Vuori,
1987):
— Accesibles.
— Adecuados a las necesidades de la población.
— Funcionalmente integrados.
— Basados en la participación de la comunidad.
— Económicos.
— Caracterizados por la colaboración intersectorial.

Contenidos de la APS (Marset, 1984):

1. Tareas dirigidas a satisfacer las necesidades sanitarias de la po-
blación.
2. Participación individual y colectiva en las tareas de planificación
de los cuidados de salud

En 1984, el Comité Regional para Europa de la OMS, estableció 38

objetivos de Salud para todos en el año 2000. Agrupados en epígrafes
son:

— Igualdad ante la salud.

— Añadir vida a los años.
— Añadir salud a la vida.
— Estilos de vida sanos.
— Medio ambiente saludable.
— La correcta utilización de las prestaciones sanitarias.
— Las características de la APS.
— Calidad de los servicios.
— La investigación.
— Apoyo al desarrollo sanitario.
— Proceso de gestión.
— Desarrollo de los recursos humanos.
— Evaluación de las tecnologías de la sanidad.
21
 Los objetivos de la política de salud para todos en el año 2000 pueden
resumirse brevemente en cuatro áreas (Pinilla Palleja, 1990), para Es-
paña:
1. Promoción de hábitos saludables de vida: tabaco, ejercicio, inte-
gración social, alcohol, drogas y alimentación.
2. Prevención de riesgos ambientales y otras condiciones para la
protección de la salud: reducción de riesgos biológicos, físicos,
químicos, laborales y accidentes.
3. Mejora del sistema de atención: cobertura sanitaria, atención pri-
maria de salud, atención especializada, materno-infantil, buco-
dental, salud mental, tercera edad y medicamentos.
4. Recursos para la política de salud para todos en el año 2000:
recursos humanos, participación comunitaria, cooperación inter-
sectorial e investigación.

La conferencia de Riga (OMS, 1991)

En 1988 se estaba casi a mitad de camino entre la conferencia de
Alma-Ata y el año 2000. La OMS, UNICEF y otras partes interesadas
decidieron que era el momento adecuado para examinar lo sucedido
desde Alma-Ata y las perspectivas del 2000. La reunión se celebró en
Riga, capital de la ex república Latvia de la URSS, en 1988.
— Dio lugar a un documento titulado «Reafirmación de Alma-Ata en
Riga: declaración de adhesión renovada y fortalecida a la salud
para todos en el año 2000 y más allá».
— Previamente se había presentado un documento de fondo, titulado
«De Alma-Ata al año 2000: reflexiones a medio camino sobre los
progresos realizados y las perspectivas».
— Sus conclusiones fueron transmitidas en mayo de 1988 a la Asam-
blea Mundial de la Salud (41.a Asamblea).

¿Cuáles han sido desde Alma-Ata los problemas y

los progresos en la SPT 2000?
Ha sido algo más que un eslogan. Se ha producido un compromiso
político que ha dado lugar a política, presupuestos y programas en apo-
yo a la APS. Ciño de los indicadores para vigilar el progreso hacia SPT es
la disponibilidad de APS: muchos países han hecho progresos conside-
rables en la mejora de sus condiciones sanitarias y de desarrollo, pero
otros no han mejorado en absoluto.
Las mejoras durante la segunda mitad del siglo XX son sorprenden-
tes, pero también lo son los problemas residuales, especialmente en
África y Asia meridional, donde las tasas de mortalidad entre los cero y
los cinco años de edad seguirán estando muy por encima de 100 por
1000 nacidos vivos después del año 2000.
22
 Mortalidad entre los 0 y los 5 años de edad*
1950-1955 1980-1985 1995-2000
Total mundial 240 118 83
Países desarrollados 73 19 13
Países en desarrollo 281 134 94
África 322 182 132
América Latina 189 88 61
Asia oriental 248 50 28
Asia sudoriental 244 111 67
Asia meridional 327 177 125
Asia occidental 307 115 65

* La expresión formal de estos valores es: probabilidad ( x 100) de que un niño fallezca
entre el nacimiento y el quinto año de vida. Esto corresponde a los datos de UNICEF sobre
tasas de mortalidad entre menores de cinco años.
Fuente: Tabulaciones de la División de Población de las Naciones unidas.

Por tanto, los progresos que se están haciendo en la SPT varían

enormemente de un país a otro y de una región a otra. Estamos com-
parando el progreso con la tragedia (países desarrollados-subdesarro-
llados).

La experiencia de los países industrializados

1980. Los 33 estados miembros europeos acordaron una estrategia
común de SPT. Fijaron 38 metas y aceptaron 65 indicadores para la
vigilancia sistemática y periódica de los progresos.
1985. Se realizó una evaluación de esta estrategia.
Pero, Europa y América del Norte tienen graves dificultades para
prestar atención a los aspectos de prevención y promoción, por el
aumento de la tecnología clínica, de los costos y la despersonalización
de la atención médica. Sin embargo, el proceso ha sido impresionante:
inicialmente se dudó seriamente de que la SPT guardase relación con
estos países.
Actualmente la estrategia SPT está aceptada en Europa; es un inten-
to deliberado de cambiar el curso del desarrollo sanitario europeo.
El avance de algunos países en desarrollo
Hay una amplia franja de países en desarrollo que han hecho nota-
bles progresos.
En 1960 había 72 países, cuyas tasas de mortalidad entre los <5
años, eran ≥ de 178, mientras que en 1985 el número se había reducido
a la mitad.
La reducción de mortalidad infantil no ocurre como un efecto secun-
dario imprevisto del crecimiento económico, sino que depende de la
educación y autonomía de las mujeres, de actividad política para difun-
23
dir en las comunidades sistemas sanitarios y educativos adecuados, y
del acceso fácil a servicios de salud que presten con cobertura universal,
y con hincapié en la atención materno-infantil, planificación familiar,
servicios a domicilio y suministro suficiente de alimentos.

Los países más pobres

Algunos países, una vez adoptados los conceptos de SPT 2000 y
APS, no llegaron a fórmulas políticas, ni movilizaron recursos, ni ejecuta-
ron programas. Los problemas fueron los siguientes:
— Formulación débil de políticas (sin compromisos presupuesta-
rios).
— Estancamiento del desarrollo (por factores demográficos, ecológi-
cos, económicos y políticos).
— Fracaso en establecer programas eficaces (burocracia, falta de
experiencia administrativa, no descentralización, falta de expe-
riencia del personal).
— Aumento de los problemas de salud de los pobres en las ciudades
(mosaico de problemas propios de sociedades desarrolladas y
subdesarrolladas, servicios de salud donde coexisten niveles asis-
tenciales de alta tecnología para los que pueden pagarlo y falta de
servicios básicos para el resto).
— Falta de participación comunitaria en las decisiones sobre progra-
mas de salud y en la ejecución.

Cierto número de países están en un proceso de desarrollo

que puede llevarlos al desastre

24
Nuevas estrategias para una nueva era
Nos encontramos en una situación muy distinta a la de Alma-Ata:
— Se sabe mucho más sobre programas de salud en torno a la APS.
— Se han hecho avances en tecnología aplicable.
— Se han identificado nuestros propios fallos.
— Se sabe dónde están los principales problemas.
— Hay modelos y experiencias con éxitos.

Cinco aspectos para las nuevas estrategias

1. Fortalecimiento de las intervenciones políticas y sociales.
2. Fortalecimiento de la organización y la gestión de los sistemas de
salud, a nivel de los distritos.
3. Apoyar las actividades de salud basadas en la comunidad y en el
hogar.
4. Facilitar las aplicaciones de la ciencia y la tecnología en apoyo
de SPT.
5. Formación de líderes de SPT.

Conclusiones de Riga. Diez años después de Alma-Ata se está

persuadido de que la SPT tiene la fuerza social, moral, política y técni-
ca necesaria para servir de pauta internacional.
— SPT: una realidad viviente. Aunque hay escépticos, lo sorpren-
dente es la amplitud con que la SPT ha sido aceptada, usada en el
Tercer Mundo y en países desarrollados. Jamás se pensó que la
SPT significase que el mundo fuera a quedar libre de problemas
sanitarios. Hay, y habrá siempre, graves problemas sin resolver.
Uno de los objetivos de la SPT es proporcionar un marco concep-
tual para reflexionar sobre esa multiplicidad de problemas y para
orientar las prioridades, decisiones y acciones.
— SPT: más allá del año 2000. La búsqueda de salud no terminará el
año 2000, ni el 2100. Ningún país puede resolver todos sus proble-
mas de salud y nuevos problemas siguen surgiendo. La capacidad
para abordar los problemas de más allá del año 2000 se está cons-
truyendo hoy. Los objetivos cambiarán, pero los principios básicos
se mantendrán: equidad, eficacia, costeabilidad, participación co-
munitaria.
— Los privilegiados y los desposeídos en materia de salud. Sigue
siendo evidente el hiato entre privilegiados y desposeídos.
— La mano tendida a los pobres.
— Nuevas direcciones, nuevos colaboradores, nuevos mecanismos,
nuevos recursos.
— Fortalecimiento de las intervenciones políticas y sociales. El com-
promiso político es claramente necesario para avanzar hacia la
25
 SPT: se precisan políticas, asignaciones presupuestarias, nuevas
disposiciones organizativas, el nombramiento de líderes fuertes
para puestos clave, el apoyo a la APS en los distritos...
El desarrollo debe centrarse en la equidad en vez del materialis-
mo, y en las necesidades en vez de en el desarrollo económico
sólo.
— Fortalecimiento de los sistemas de salud de distrito basados en la
AP. Está en el centro del esfuerzo por la SPT. Se está aprendiendo
a desarrollar sistemas más eficaces de participación en las activi-
dades de salud, con personal bien adiestrado, motivado y apoyado
sobre el terreno, y con sistemas informáticos sobre gestión capa-
ces de respaldar la vigilancia y la evaluación.
— Apoyo a las actividades de salud basadas en la comunidad y el
hogar.
— La ciencia y la tecnología en apoyo a la SPT.
— Liderazgo en SPT.

5. Atención primaria orientada hacia

la comunidad (APOC)
Nace a partir de Alma-Ata. (Connor, 1983; Peray y Foz, 1991, Ro-
gers, 1982.)
Es la práctica de la AP que combina la atención individual con la
medicina comunitaria.
En ella subyace una orientación conceptual y una estrategia metodo-
lógica.
APOC como estrategia metodológica (Kark, Abramson, ...):
Elementos:
— Servicios de atención primaria (≈ OMS).
— Comunidad delimitada (población definida).
— Un uso específico de la epidemiología (referido a la comunidad y
en relación con el proceso de planificación).
— Con trabajo mediante la metodología de programas.
— Con la participación de la comunidad.
— Atención clínica + intervención social.
— Epidemiología clínica.

26
 Los fundamentos conceptuales de la APOC son la evolución de la
epidemiología, la orientación comunitaria de la APS, y la afirmación
de que la AP puede ser la estrategia básica para hacer frente a las
principales necesidades de salud de las comunidades, cuando se
coordinan la atención individual y la medicina comunitaria. Los fun-
damentos metodológicos se basan en el uso específico de la epide-

27
 miología, el trabajo mediante programas de salud, y la necesidad de
implicación de la comunidad en todo el proceso.

La APOC tiene tres componentes esenciales (Nutting, 1990):

1. APS.
2. Población diana definida.
3. Un proceso sistemático de identificación y resolución de las prio-
ridades en salud de la población diana.

La atención primaria orientada hacia la comunidad es un modelo

organizativo que se encuentra ahora en la base de las nuevas refor-
mas y políticas sanitarias (Wright, 1993).

6. Sistemas locales de salud (Silos)

(Paganini, 1990)

La APS, como estrategia, requiere la redistribución de los recursos

así como un nivel alto de participación, tanto del personal de salud como
de la comunidad, incluidas sus organizaciones formales e informales. En
muchos países, al definir sus políticas nacionales de salud, se refuerza el
papel tradicional del hospital como elemento dominante en el modelo de
atención biomédico curativo. La tecnología «punta», la industria farma-
céutica y el médico como elemento central rector, constituyen los ele-
mentos dominantes del equipo de salud. Todo el sistema de relaciones
entre el hospital y el resto de las unidades del sistema depende en gran
medida de este poder hegemónico, dado o asumido por el hospital, al
considerarse como centro y eje de toda la atención médica que se oferta
a la comunidad.
El enfoque eminentemente biomédico del proceso salud-enfermedad
oculta otros factores psicológicos, sociales, económicos y políticos que
también intervienen en el proceso, subestimándose el papel de otros
tipos de servicios que se producen en otros niveles de atención fuera del
ámbito hospitalario.
Por ello se hace necesario modificar las rígidas concepciones tradi-
cionales del hospital por otras que lo conviertan en una institución ágil y
flexible que permita su estrecha vinculación con otros tipos de unidades
de la red de servicios de salud y de la propia comunidad.

El vínculo entre hospital y el resto de la red de servicios, organizados

como sistema que atiende a la población dentro de un espacio geográfi-
co determinado, conforman lo que la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) ha denominado un sistema local de salud (Silos).

28
 Los Silos constituyen sistemas escalonados de servicios de compleji-
dad variable, en los que los canales de comunicación y de referencia y
contrarreferencia del paciente están claramente establecidos (Gómez
Cabrera, 1991).
En septiembre de 1986, la Resolución XXI de la XXII Conferencia
Sanitaria Panamericana aprobó el documento «orientación y prioridades
programáticas para la OPS en el cuadrienio 1987-1990», en el que se
definen dichas prioridades en tres áreas:
— El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud con
énfasis en la APS.
— La atención a los problemas prioritarios de salud presentes en
grupos humanos vulnerables con programas específicos realiza-
dos a través de servicios de salud.
— El proceso de administración del conocimiento necesario para po-
der realizar los dos aspectos anteriores.

Fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales de salud (Si-

los).

Es una táctica para la aplicación de los principios básicos de la

APS.

El método de los Silos (la participación social en los sistemas locales

de salud) abarca varias fases definidas:
1. Análisis de los problemas vinculados a la atención de la salud.
2. Coordinación de las decisiones.
3. Planificación y programación de las actividades.
4. Movilización de los recursos locales.
5. Evaluación del proceso.
6. Las personas del lugar asumen responsabilidades y se ponen en
práctica las decisiones.
(OMS, 1991.)
Aspectos que hay que considerar para el desarrollo de los Silos (OPS,
1989):
El desarrollo de los Silos no puede verse de forma aislada. Los Silos
significan la respuesta del sector salud a los procesos de democratización
y descentralización del Estado, y representan también una respuesta
interna del sector para lograr una mayor equidad, eficacia y eficiencia de
sus acciones.
Hay 10 aspectos fundamentales para el desarrollo de los Silos:
1. La reorganización del nivel central para asegurar el desarrollo
de los Silos.
29
 2. La descentralización.
3. La participación social.
4. La intersectorialidad.
5. La reforma de los mecanismos de financiación.
6. El desarrollo de un nuevo modelo de atención.
7. La integración de asistencia y prevención.
8. La mejora de las tareas de administración.
9. La formación.
10. La investigación.
Los Silos son unidades básicas organizativas de una entidad global
permanentemente articulada, que es el sistema nacional de salud.
Esquema de un Silo

Los Silos constituyen el punto focal de planificación y gestión perifé-

ricas de los servicios de salud.
La gestión de los Silos supone una capacidad de adaptación y res-
puesta a los requerimientos cambiantes y específicos de comunidades
afectadas por problemas socioeconómicos, epidemiológicos y ambien-
tales, a partir de una mayor coordinación de la infraestructura y los
30
recursos intra y extrasectoriales para la atención de la salud. Su princi-
pal desafío es extender la cobertura bajo los principios de equidad, efi-
ciencia y eficacia frente a las unidades geográficas poblacionales delimi-
tadas.

Los Silos son los instrumentos apropiados para lograr la participa-

ción social e intersectorial responsable, la efectiva descentralización de
las decisiones y la utilización de técnicas de programación: es decir,
son la estrategia fundamental para reorganizar y reorientar el sector
salud en base a las premisas de la APS.

Los Silos son unidades organizativas de base poblacional

para lograr la APS.

31
Sistema local de Salud

Por tanto, ¿qué es la atención primaria (AP)?

32
 Tradicionalmente significa el primer nivel de contacto entre los pa-
cientes o comunidades y los servicios de salud (profesionales).
Es un nivel organizativo de los cuidados sanitarios.
Pero, la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud de
Alma-Ata, añadió otros dos significados (APS):
— Asistencia sanitaria esencial:
• Nutrición apropiada.
• Educación para la salud (EpS).
• Medicamentos esenciales.
• Inmunización.
• Atención materno-infantil.
• Tratamiento de enfermedades comunes.
• Agua potable y sanidad ambiental.
• Control de enfermedades contagiosas.
— Equidad, acción intersectorial y participación comunitaria.

La APS se refiere ahora fundamentalmente a estos dos significados

y no al nivel administrativo de contacto entre pacientes y servicios.
Se pueden igualar APS, AP y MF. Pero debemos diferenciarlos.
¿Cómo sería el especialista de MFyC en el caso de que desapare-
ciera el modelo sanitario de AP actual, o donde predominara la priva-
tización?
¿Debe estar condicionada la especialidad de MFyC por el modelo
de AP que se desee en cada momento? (Morera Montes, 1993.)

7. Modelos de desarrollo de la AP,

APS y MF
Modelos de desarrollo de la AP, APS y MFyC.

1°)

AP y MF se desarrollan independientemente, siempre aplicándose la

MF a la AP.
33
 2°)

La AP se encamina hacia la MF. (En el futuro AP ≈ MF?)

3.°)

La AP se transforma en APS y la MF se expande, reorienta servicios y

reubica para ser realmente efectiva, aplicándose en la APS.

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36
2

¿Qué es la
medicina de
familia y
comunitaria?
 ¿Cómo llegar a entender el significado de la medicina de familia y
comunitaria?
38
1. El concepto de medicina de familia

¿La MFyC, un revisionismo romántico?

¿una lamentable marea de antiintelectualisrno?
¿una superstición?
(Stephens, 1991)

El especialista de medicina de familia y comunitaria «advierte» en

su título de sus dos orientaciones (familia y comunidad) que coexisten
de forma armoniosa y complementaria en su disciplina.

La Medicina de Familia (MF) [Medicina de Familia y Comunitaria

(MFyC) en España'] está a caballo de los movimientos o conceptos vistos
en el capítulo 1. La MF se desarrolla como especialidad, no por avances
tecnológicos o científicos, como el resto de especialidades, sino en res-
puesta a una presión social y a necesidades sociales (Geyman, 1990).
1950-60 -» Rechazo creciente de la fragmentación de los cuidados
médicos, superespecialización, problemas de accesibilidad, aumento de
costos, despersonalización de la relación médico-paciente.
La búsqueda de una nueva alternativa en la medicina no surge ini-
cialmente de los médicos sino de la sociedad.
La Comisión Millis, una comisión formada por ciudadanos y técnicos
en los Estados unidos, fue la primera en recomendar, en 1966, a la
Medicina de Familia como la única forma en que se puede mejorar la
calidad de la atención médica.
Otro informe contribuyó en Estados unidos a que se constituyera la
Medicina de Familia en especialidad: el informe del «Ad Hod Committe
on Education for Familiy Practice of the American Medical Association
Council on Medical Educación». La Medicina de Familia llega a ser una
especialidad en Estados unidos en 1969.

39
 El especialista de MFyC es el profesional médico que realiza AP de
alta calidad desde una perspectiva biopsicosocial al individuo, familia y
comunidad. Serán responsabilidades suyas la atención clínica eficiente e
integrada en todo el proceso de la enfermedad, la implicación en el
contexto familiar y comunitario de la población que atiende, desempe-
ñando un papel de catalizador de reacciones comunitarias saludables, el
enfoque multidisciplinario en su práctica a través del trabajo en equipo,
la participación activa en la docencia e investigación dentro de su área
de trabajo, y el uso de la metodología científica de planificación para
conocer y resolver problemas.

La MF ha surgido de la necesidad de renovar las formas de enten-

der a la persona humana y de ayudarla a disfrutar de una vida más
plena.

El término Médico de Familia tiene mayor uso en norteamérica,

mientras que el de Médico General lo es en Europa (Gene Badia, 1990.)

Médico General y Médico de Familia se consideran términos sinóni-

mos.

En España se introdujo el nombre de MFyC como una forma de dis-

tinguir a los médicos que realizaban una formación postgraduada espe-
cífica de los simplemente licenciados que denominamos médicos gene-
rales (Gene Badía, 1990).
Este segundo «apellido» del MF en España le diferencia conceptual y
técnicamente de los profesionales de otros países, y responde a la orien-
tación comunitaria, posibilitada por la delimitación poblacional y territo-
rial del ámbito de competencia de cada equipo de salud, en la actual AP.
El MF no es un mero «distribuidor» de enfermos, cuya misión es la de
adscribir la patología del paciente a alguna especialidad «clásica», remi-
tirlo al hospital y resolver cuestiones burocráticas (bajas, altas, rece-
tas...).

Medicina de familia
«La combinación de la competencia profesional con la compren-
sión de la realidad subjetiva de cada individuo con el fin de que consi-
ga sus objetivos de salud personales» {Gene Badía, 1990)

MF es una disciplina práctica que se formó como resultado de una

necesidad clínica y social de mejorar la atención médica (Rakel, 1987).
40
 El trabajo del MFyC
1. Identificar y resolver los problemas de salud de cada paciente
individual.
2. Ofrecer un servicio de salud efectivo a la comunidad como un
todo.

La metodología de trabajo específica de la MFyC

(Gene Badía, 1990):

La disponibilidad, la accesibilidad, el cuidado personalizado, la utili-

zación del contexto, el pacto que se produce entre médico y paciente, la
continuidad, la síntesis.

El nacimiento de la especialidad de MFyC en España estuvo vincu-

lado a las recomendaciones de Alma-Ata.

En ese momento, el Ministerio de Sanidad vio la necesidad de crear

una especialización en MFyC para poder desarrollar adecuadamente la
APS, y que sirviera como avanzadilla de una reforma sanitaria en la que
se potenciaría esta nueva concepción de atención de salud. Por todo ello
surgió el Real Decreto 3.303/78 en el que dispone: «El médico de familia
constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como mi-
sión realizar una atención médica integrada y completa a los miembros
de la comunidad».
En 1979 comenzaron la especialización, por vía MIR, los primeros
residentes, en un número de quinientos. Actualmente hay más de 6000
especialistas en MFyC vía MIR (Fry, 1991).
La especialidad de MFyC creada en España en el año 1978, está
íntimamente ligada a la idea de reforma de la atención primaria, un
nuevo enfoque de la medicina general avanzando más allá del «mítico»
médico de cabecera, y la provisión pública de servicios de salud.
La MFyC apareció súbitamente en el sistema MIR, desligada de toda
actividad científica previa en medicina general. A ella accedieron mayo-
ritariamente médicos jóvenes, deseosos de llenar de contenido su forma-
ción profesional (Gene Badía, 1990).
En España, la medicina de asistencia primaria realizada en los ambu-
latorios de la Seguridad Social ha venido sufriendo desde sus comienzos
41
un proceso constante y progresivo de degradación técnica y desprestigio
social (Martin Zurro, 1989, 1992, 1993).
A finales de los años setenta comienza a plantearse la necesidad de
emprender una reforma en profundidad del conjunto del sistema sanitario,
haciendo especial énfasis en la asistencia primaria.
La especialidad de MFyC fue reconocida en 1978, seis años antes del
comienzo de la reforma del sistema de salud. En 1979 se incluyó por
primera vez en la convocatoria MIR como programa de formación médica
postgraduada con una duración de tres años.
Esta anticipación de la puesta en marcha del programa respecto al
proceso de reforma de la asistencia primaria supuso una serie de dificul-
tades para el desarrollo de la docencia de la especialidad, que tuvo que
enfrentarse frecuentemente con situaciones negativas derivadas de la
falta de información e incluso del menosprecio de muchos profesionales
hospitalarios y de la propia asistencia primaria.
La especialidad de MFyC surgió en España, como en otros países
desarrollados, para dar una mejor calidad de atención a la población y
para racionalizar el sistema sanitario en su conjunto.
El especialista en MFyC, en España, es el licenciado en Medicina con
formación específica de postgrado en esta especialidad. Es el especialista
médico que aplica sus conocimientos y habilidades a la atención primaria,
realizando atención de salud de alta calidad prestando cuidados integrales
desde una perspectiva biopsicosocial al individuo, familia y comunidad.
El médico de familia es el interlocutor válido del sistema sanitario
ante el individuo y la comunidad, capaz de traducir las necesidades de
salud al lenguaje cotidiano, facilitando la autorresponsabilidad en su cui-
dado y mantenimiento.

LA MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

¿Cómo definir una disciplina y una especialidad?

Los métodos tradicionales se han basado en:

— La parte del organismo atendida (oftalmología).El grupo de edad
(pediatría).
— La tecnología empleada (radiología).

La MFyC como disciplina engloba:

— Un núcleo de conocimiento distinguibles de los de otras especiali-

dades. Contenido de la MFyC (Programa MFyC).
— Un campo de acción. el individuo, la familia, la comunidad.
— Un área activa de investigación y enseñanza.

42
La MFyC como especialidad
— El arte del manejo del paciente.
— La relación médico-paciente-familia-comunidad.
— La atención sanitaria integral, global, continuada y coordinada.
Y está en evolución.

¿Qué quiere decir «atención sanitaria integral y global»?

— Atención sanitaria integral:
• Curativa.
• Preventiva.
• Promoción de salud.
— Atención sanitaria global:
• Biológica.
• Psíquica.
• Social.
La MF está en evolución porque recibe influencias de los modelos
de AP en donde trabaja («se aplica»), de los contextos de cada
país/comunidad (históricos, culturales, económicos, políticos), por-
que la razón de ser de la MF es responder de forma flexible a las
necesidades de la población que atiende, que son cambiantes.

Los especialistas en MFyC como utópicos, heredamos los conceptos

de expectativas verdaderamente realistas (Stephens, 1991)

La MFyC se debe entender como una especialidad médica, ya que

cumple los criterios necesarios:
1. Conjunto bien definido de conocimientos y habilidades, deriva-
dos de la integración de las ciencias clínico-preventivas, sociales
y de la conducta.
2. Campo preciso de actividades que resultan de la aplicación de
estos conocimientos.
3. Área propia de investigación.
4. Necesidad de programas de formación específicos en éstas
áreas.

La MFyC es una disciplina académica de la medicina, claramente

individualizable del resto de especialidades y que no se limita a ser la
medicina interna, cirugía o medicina preventiva realizada fuera de las
cuatro paredes del hospital (Gene Badía, 1990).

43
 La MF no es la simple mezcla de una serie de disciplinas hospitala-
rias.

La MF es una disciplina académica única y coherente. Tiene un nú-

cleo de conocimientos, habilidades y actitudes que son comunes a todas
las especialidades clínicas, y otros procedentes de las bases de la medi-
cina comunitaria, y ciencias de la conducta, pero los dispone en una
forma única y los aplica a contextos propios, construyendo un conjunto
diferenciado, específico, unitario y reconocible.

Cuatro fases en el desarrollo de cualquier disciplina (Gray, 1989):

1. Reconocimiento, por número razonable de sus practicantes,
de que poseen un campo separado de conocimientos propios
y de que necesitan un cuerpo académico a través del cual
desarrollarlo.
2. La formación de ese cuerpo.
3. La aparición de una literatura que describa ese único cuerpo
de conocimiento, escrita por los propios practicantes de la dis-
ciplina.
4. El reconocimiento por otros, fuera de la disciplina, especial-
mente de otras disciplinas, universidades, sociedades...

Esta evolución es la que ha habido en gran número de países europeos

en Medicina de Familia. Por ejemplo, en Gran Bretaña (Gray, 1989):
• En 1844 ya apareció una necesidad de crear el Colegio de Médicos
Generales.
• En 1952 se estableció oficialmente el Colegio de Médicos Generales
(independizándose del resto de los especialistas).
• Desarrollo de literatura.
— Journal of the Royal College of General Practitioners.
— Libros específicos de medicina de familia/general.
• Reconocimiento por otros. 1962: la universidad de Edimburgo esta-
bleció la primera Cátedra de Medicina General del Mundo.

Etapas del desarrollo histórico de la especialidad de MF (son etapas

comunes a todos los países):
1. Etapa política, en la que se toma la decisión.
2. Etapa administrativa, en la que se ponen en marcha los servicios.
3. Etapa académica: la MF entra en la universidad, tanto a nivel
de pre como postgrado.

44
 Para que la formación específica en MFyC sea la adecuada y pueda
aprovecharse de forma óptima el tiempo dedicado a ella, los licenciados
en Medicina deberían tener un potencial de conocimientos básicos que
les permitiera afrontar, de forma eficiente, la etapa de formación de
postgrado y especializada (Vázquez Díaz, 1992).
La situación actual de los programas docentes universitarios no es en
absoluto adecuada para la consecución de médicos suficientemente ca-
pacitados para afrontar el periodo de especialización. Áreas temáticas
de Medicina Familiar y Comunitaria deberían de ser introducidas en los
curricula, y los MF actuales para asumir el papel de formadores de los
futuros médicos (Vázquez Díaz, 1992).

2. Aproximación a la definición de
Medicina de Familia
Medicina de Familia (definición del American Board of Family Practi-
ce):

«La medicina de familia es el cuidado médico integral con énfasis en

la familia, en la cual el médico adquiere la responsabilidad de los cuida-
dos continuados, que no se limitan por razón de la edad, sexo o diagnós-
tico.»

La medicina de familia es una disciplina académica que se aplica a

la atención primaria (Geyman, 1990).

La medicina de familia es el cuerpo de conocimientos y habilidades

aplicados por el médico de familia en la atención primaria, con cuidados
continuados e integrales a sus pacientes y familias, independientemente
de su edad, sexo o diagnóstico.
Es una disciplina horizontal, que comparte elementos de otras disci-
plinas (medicina interna, pediatría, obstetricia y ginecología, cirugía,
psiquiatría...), pero las aplica constituyendo un cuerpo único y diferente
de las partes.
El Willis Report (USA, 1966) definió al MF como «el médico de primer
contacto, el que proporciona atención personal para el paciente desde el
punto de vista integral, y asume la responsabilidad para el cuidado con-
tinuado dentro del contexto de la familia y comunidad».
Stephens (1982) sustituyó esta definición por una meta más modes-
ta: «el médico que está dispuesto a atender a todo tipo de personas, para
la mayoría de sus necesidades de salud, en los lugares más cercanos a
la gente que sea posible».
45
3. Medicina de Familia versus
medicina Hospitalaria
Algunas diferencias en la actualidad (Wall, 1993):

Medicina de familia Medicina hospitalaria

Bajo Prestigio académico Alto
No (comienzan a Modelos a imitar Sí
aparecer)
No Currículum universitario Sí
que la refuerza
Sí Desconocimiento de lo que es No
por parte de los políticos y de
la propia gente
Poco Tiempo de desarrollo Bastante
Abierta (en los Organización Cerrada (establecida
centros de salud) en los hospitales)
Sólo apoyo retórico Valoración de las Alta
organizaciones médicas
colegiales
Menos Grupos de presión en Sí
tecnología

Bajo Gasto sanitario Alto

Poca, en aumento Presencia en los foros de Sí
discusión y decisión
Muy altas Expectativas de futuro Muy bajas o nulas

Competencias del médico de familia:

1. Debe establecer una relación de confianza con paciente/fami-

lia/comunidad.
2. Debe comprender cómo las relaciones humanas (familiares, so-
ciales, laborales...) pueden ser causa de problemas de salud.
3. Debe poder hacer diagnósticos totales o globales (físico, psíquico
y social; curativo, preventivo, de promoción de salud; individuo,
familia y comunidad).
46
 4. Debe estar en condiciones de tomar las decisiones iniciales y
urgentes, y conocer todas las posibilidades que tiene el enfermo
en cada momento y lugar.
5. Debe tener una idea cabal de sus limitaciones.
6. Debe comprender que tiene obligación de formarse continua-
mente.

La labor del médico de familia es la más difícil, pero la más humana

y personal dentro de la medicina.

4. El «rol» del Médico de Familia

El MFyC es un especialista que ha recibido una formación específica
que le capacita para prestar actuación sanitaria primaria de forma inte-
gral y continuada, al individuo, a la familia o unidad social equivalente, y
a la comunidad en que se encuadran.
Considera al paciente de forma global, como una unidad biológica,
psíquica y social, practicando una medicina científica y humanista.
Su labor abarca tanto los aspectos curativos como los de promoción
de la salud, medicina preventiva y educación para la salud, integrando
su trabajo dentro de un equipo de salud, y en colaboración con la admi-
nistración pública.
Es un médico de primer contacto, que orienta al miembro de la co-
munidad hacia otros niveles del sistema de atención sanitaria cuando lo
considera necesario, preservando la responsabilidad, coordinación y
continuidad de dicha atención.
Las funciones que debe desempeñar el MF pueden sistematizarse así:

1. Prestar atención médica y de salud de forma integral y continua-

da al individuo, familia y comunidad en que se encuadran.
• Promoción de salud y prevención de la enfermedad (función
prioritaria del MFyC).
47
 • Atención curativa.
• Tareas de rehabilitación.
• Tareas docentes e investigadoras.
El MFyC, para ser eficaz en el desarrollo de las funciones que debe
desempeñar, tiene que:
— Poseer conocimientos básicos en todas las áreas de la medicina,
particularmente en los mecanismos patológicos de las enfermeda-
des comunes, crónicas, y aquellas que pueden ser graves o entra-
ñar consecuencias serias, así como las técnicas básicas y las posi-
bilidades, medios y límites del diagnóstico precoz.
— Poseer conocimientos básicos de las ciencias de la conducta hu-
mana, de salud ambiental, salud mental, salud materno-infantil,
alimentación y nutrición, epidemiología, sociología y bioestadísti-
ca, y saber aplicar estos conocimientos en su trabajo diario.
— Poseer conocimientos de promoción de la salud, a nivel individual,
grupal y comunitario.
— Conocer cómo las relaciones familiares, el contexto social y el modo
de vida de sus pacientes inciden sobre la salud y enfermedad.
— Conocer la legislación médico-legal y sus incidencias sobre la co-
munidad.
— Conocer los recursos sanitarios de su comunidad, y emplearlos.
— Conservar sus conocimientos actualizados mediante el empleo de
educación continuada en un proceso de permanente actualización
profesional.
— Trabajar en un equipo de salud y en colaboración con otros nive-
les del sistema sanitario y la administración pública.

Metodología de trabajo específica de la MFyC:

— Disponibilidad.
— Accesibilidad.
— Cuidado personalizado.
— utilización del contexto.
— El pacto que se produce entre médico y paciente.
— La continuidad.
— La síntesis.

La medicina de familia no es la práctica clínica del generalista.

Por tanto, ¿qué es la medicina de familia y comunitaria?

— La medicina de familia/medicina general (MF/MG) es una espe-

cialidad y disciplina académica médica (en España medicina de
familia y comunitaria), y hay que diferenciarla conceptualmente
48
 de la atención primaria y de la atención primaria de salud
(AP/APS).
— La MF/MG es un movimiento internacional, en evolución, en desa-
rrollo y en definición de una disciplina académica que se aplica en
la AP.
— Mientras que el concepto de MF/MG/MFyC es casi idéntico en
todos los países, la AP es distinta en muchas comunidades.
— El MF puede aplicar su disciplina en cualquier modelo de AP y
trabajar para transformarla en APS.
— Hay que separar el debate sobre AP y MF (modelo/disciplina aca-
démica que se aplica en el modelo).
— MF es también un concepto diferente a APS (que es una estrategia
para la salud para todos).

Mientras el concepto de medicina de familia y comunitaria es ge-

nérico, el modelo de «atención primaria» es particular de un contexto
determinado (histórico, político, geográfico...).
El MFyC puede trabajar en diferentes modelos de atención primaria.

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50
3

Características
de la medicina
de familia
 La historia de los sabios ciegos

La MFyC es un área enorme. Las descripciones parciales nos pue-

den confundir. Necesitamos una descripción integral para entenderla.

La historia de los sabios ciegos

Seis sabios ciegos que vivían en la India habían oído hablar muchas
veces sobre los elefantes, pero, claro, nunca habían visto uno. Un día
fueron al palacio del Rajah a «ver» uno. Exploraron individualmente al
elefante, tocando varias partes del animal con sus manos. Sobre la base
de sus experiencias cada ciego llegó a tener una idea personal de cómo
era un elefante. El primer sabio, tocando un lado del elefante, pensó que
debería ser como una pared. El segundo, tocando la trompa, pensó que
era como una serpiente. El tercero, tocando el colmillo, pensó que era
como una lanza. El cuarto, tocando la oreja, pensó que era plano y tenía
la forma de un abanico. El quinto, tocando la pierna del elefante, pensó
que era como un árbol. El sexto, tocando la cola, pensó que era como
una cuerda.
Después de que cada ciego hubiera terminado sus exploraciones,
cada uno intentó convencer a los otros de que él solamente tenía la
percepción correcta de cómo era el elefante. Pronto se dieron cuenta de
52
que las descripciones eran tan diferentes que no había posibilidad de
que alguno convenciera a otro. Los ciegos estaban confusos. Finalmen-
te, un observador que estaba viendo y escuchando el debate, les dijo
que el elefante es un animal enorme, y que cada descripción era adecua-
da sólo para un pequeña parte. Los ciegos entonces fueron discutiendo
sobre las partes del elefante, y cada uno, al final, llegó a entender lo que
era un elefante.
La MFyC es un área enorme y las descripciones parciales nos pueden
confundir. Necesitamos una descripción integral para entenderla.

53
 Las características de la medicina familiar y comunitaria:
1. Accesibilidad.
2. Primer contacto del paciente con el sistema sanitario.
3. El papel en la curación/cuidado de pacientes.
4. Continuidad-longitudinalidad.
5. Aislamiento trabajo en equipo.
6. Aceptabilidad.
7. Amplitud.
8. Coordinación-integralidad.
9. Valoración.
10. ¡Es el verdadero médico hospitalario!
11. Espíritu pionero.
12. Agente del cambio social.
13. Asesor-catalizador.
14. Medicina personalizada.
15. La medicina de familia como «narración».
16. La medicina de familia es femenino.
17. Atención sanitaria orientada hacia la familia.
18. Generalista, no especialista.
19. Atención comunitaria.

1. Accesibilidad
El MF nunca dice: «su problema no es de mi incumbencia».

Los adultos experimentan síntomas de enfermedad (por término me-

dio cada 4 días 22 por 100 no hacen nada.

Además hay diferencias entre los síntomas experimentados y los que

motivan la consulta (Morrell, 1991).

Síntomas experimentados Síntomas consultados

Cefalea .................................. 23% Dolor de garganta ............. 8%
Cambios en la energía . . . 12% Tos.......................................... 7%
Lumbalgia ............................. 7% Dolor abdominal .................. 6%

54
Alteraciones gástricas . . . 6% Erupción cutánea ............... 5%
Alteraciones emocionales . 5% Alteraciones menstruales . 5%
Dolor abdominal ................. 5% Lumbalgia ............................. 5%
Dolor de garganta ............ 4% Cefalea .................................. 4%
Resfriado .............................. 3% Alteraciones urinarias . . . . 4%
Alteraciones menstruales . 2% Alteraciones intestinales . . 3%

Esto es lógico. Influye la ansiedad o depresión, nivel educativo, nivel

socieconómico, apoyo familiar y social, creencias sobre la salud, expec-
tativas...
Modelos del proceso de consultar al MF:

En un año, el 75 por 100 de individuos padece algún síntoma que

ellos mismos se atienden (autocuidados). Sólo V4 de éstos con síntomas
consultará con el médico de familia/general, y menos de 1/4 de éstos
serán enviados a otros especialistas, siendo hospitalizados no más del 1
por 100 del total. (Fry, 1987.)

55
 Un enfermo de cada 250 consultas por problemas de salud es atendi-
do en los hospitales (White, 1961).
De 100 personas que consultan al MF (Murphy, 1992):

Solamente entre el 12-25 por 100 de la utilización de los servicios

sanitarios puede predecirse a partir de la morbilidad o incapacidad obje-
tiva como único criterio (Lynch, 1993).
La decisión de consultar depende más de percepciones y actitudes:

56
El MF, al menos al principio, recibe al paciente como un sujeto (llega una
persona que podrá o no tener una enfermedad).
En el hospital, el paciente es recibido directamente como un objeto
(un diagnóstico, una patología, un «caso»).
El MF considera los síntomas del paciente en el contexto de su vida
familiar y comunitaria. Da importancia a los aspectos subjetivos de la
medicina, tanto en términos de comprensión de la perspectiva del pa-
ciente, como de sus sentimientos y valores.

Si el MF despreciara todos aquellos casos en los que no existe un

trastorno orgánico objetivable que explique las molestias subjetivas,
probablemente desecharíamos hasta un 50 por 100 de los pacientes
de nuestras consultas (Corral Corral, 1993).

Según datos del INSALCJD para 1992 en España, los usuarios acuden
a los centros de salud una media de 2,4 veces por mes, aunque, confor-
me avanza la edad, aumentan las visitas. El 70 por 100 visita los centros
por problemas de salud, mientras que el resto va para pedir recetas. (El
País, 19 de abril de 1992; 17).

Accesibilidad: significados:
— Horaria. — Accesibilidad al equipo de salud.
— Barreras arquitectónicas. — Sistema de citas.
— Social. — Tiempo de espera.
— Cultural.

En los países desarrollados, alrededor de las 2/3 partes de cualquier

población consulta a un servicio de atención primaria, al menos una vez
al año, y más del 80 por 100 contacta 1 vez cada 5 años (Hart, 1983).
Hay una gran diferencia en la forma en que los médicos de familia y
los especialistas hospitalarios se enfrentan con los problemas clínicos.
Los MF, en contraste con los especialistas hospitalarios, trabajan en un
medio en el cual hay una alta prevalencia de síntomas de malestar, pero
una baja prevalencia de enfermedad establecida.

Estas circunstancias dan origen a estrategias clínicas muy diferen-

tes entre MF y hospital.

El MF debe frecuentemente diagnosticar qué problemas no son, más

que cuales son. Debe tomar decisiones de tratamiento prioritariamente,
o al menos antes de las decisiones diagnósticas.
57
 Para muchos estudiantes, el lenguaje que usa el MF y ejemplifica
su proceso intelectual es:
Dr. —«No sé qué es lo que tiene, pero en cualquier caso, no es
importante. Hay muchos de estos síntomas. Tómese dos aspirinas y
llámeme por la mañana».
Lo que se interpreta como superficial, acientífico... (Dixon, 1986).

El MF se enfrenta con muchos problemas que, aparentemente, rehu-

san cualquier clasificación patológica. La taxonomía médica es insufi-
ciente para cubrir las necesidades de las situaciones habituales en la
consulta de MF. El MF necesita ser capaz de tolerar la ambigüedad e
incertidumbre.
Se ha comunicado en un estudio de 3848 consultas en MF que en
1656 de ellas no se pudo hacer un diagnóstico. Esos pacientes no reci-
bieron ningún tratamiento efectivo, y a la mayoría se les prescribieron
placebos, y a todos se les dijo que regresaran si no mejoraban; 1.991
pacientes (72 por 100 del grupo no diagnosticado) no regresaron, una
muestra de este grupo, que no regresó, fue vigilado; un 82 por 100 de
ellos dijeron que mejoraron, mientras que un 11 por 100 dijeron que,
aunque no estaban mejor, no deseaban ulteriores tratamientos.
Para el estudiante o el residente de MFyC, algunos motivos de con-
sulta pueden parecer injustificables, e incluso irrazonables, pero la ma-
yoría refleja una petición de ayuda: tenemos que saber interpretar y
responder a esta petición (Morrel, 1991).

Hay temas especialmente sociales y una muy amplia gama de te-

mas... que no nos enseñan en la Universidad.

La primera iniciativa es mantenerse fuera de esto, pero es desaprove-

char la oportunidad única de ir conociendo la vida de nuestros pacientes.
Los pacientes se presentan en MF con un amplísimo rango de pro-
blemas, que confunden las definiciones de los libros de texto: problemas
clínicos, sociales, económicos, ambientales, espirituales...

Los problemas de salud atendidos en MF raramente son los típicos

decritos en los libros de texto (Wright, 1994).

¡Tratar al conjunto de la persona, sólo podemos hacerlo los MF!

58
 Accesibilidad
La accesibilidad supone la provisión eficiente de servicios que se
utilizan como primer contacto con el sistema sanitario siempre que
surge una necesidad.
Las siguientes preguntas permiten valorar la consecución de la
accesibilidad por una institución dada:
1. ¿Existen barreras geográficas? ¿De arquitectura? ¿Existen ba-
rreras acerca del horario o de factores de la organización?
¿Hay barreras económicas? ¿Hay barreras culturales? (estruc-
tura).
2. ¿Percibe la población la accesibilidad de la institución? (proceso).
3. ¿Se asocia la accesibilidad con una mejor identificación de los
problemas? (proceso).
4. ¿Hay satisfacción entre los pacientes? (resultado).
(Gervas, 1987)

2. Primer contacto

El MF es el primer contacto del paciente con el sistema sanitario

La importancia de saber interpretar sus problemas

Habilidades de consulta.

Saber interpretar los problemas. Habilidades de consulta.

Gracias a la aplicación del método experimental al campo de la me-
dicina clínica conocemos una gran cantidad de aspectos fisiopatológi-
cos, anatómicos y etiológicos de muchas enfermedades, pero sabemos
relativamente poco, en comparación, de cómo los enfermos aquejados
de un determinado trastorno perciben/viven su enfermedad.
Y este desequilibrio de nuestro conocimiento se refleja en nuestra
práctica: podemos producir intervenciones que, a pesar de ser técnica-
mente adecuadas, no solamente sean incapaces de aliviar la vivencia del
paciente, sino que se conviertan en sí mismas en fuente de nuevos pade-
cimientos.
En última instancia, el estómago le duele al paciente, no al médico,
por lo que nunca podremos tener una conciencia directa de su dolor
como lo podríamos tener del nuestro.
Todo lo subjetivo, toda la vida psíquica del otro, su dolor, su desespe-
ración, su alegría, su vivencia, sólo puede ser abordado a través de la
59
expresión: el lenguaje hablado y el no verbal, las manifestaciones corpo-
rales de los sentimientos y, en general, el comportamiento.
El método clínico, en la práctica de la medicina de familia, debería
ser modificado de tal forma que fuera capaz de otorgarnos los instru-
mentos necesarios para atender al tiempo la alteración objetiva —si es
que existe— que explique el origen del malestar del paciente y, com-
prender el daño sentido por él, así como las influencias que los aspectos
psicológicos y de situación tienen en el mismo.

Escuchamos, no solamente con nuestros oídos, sino también con

nuestros ojos, con nuestra mente, con nuestro corazón y nuestra ima-
ginación.

Cada especialidad médica tiene su propia tecnología terapéutica: los

gastroenterólogos tienen sus endoscopios, los ginecólogos sus laparios-
copios, los cardiólogos sus catéteres. Para el médico de familia, la tecno-
logía terapéutica fundamental es nuestra relación con nuestros pacien-
tes-ciudadanos adultos y con los grupos y comunidades donde
trabajamos.

3. Curación/Cuidado (Morrell, 1991)

Cuando el médico termina su carrera, basada en el hospital, y llega a
la atención primaria, tiene que reorientar su visión de la enferme-
dad/salud.
Hospital contacto con pacientes altamente seleccionados (por los
médicos de familia!), que requieren investigaciones y exámenes com-
pletos, tras lo cual suele haber un diagnóstico.
AP se ven las enfermedades en el estadio inicial de su historia
natural; frecuentemente, incluso con un examen completo no es posible
el diagnóstico: algunas curan espontáneamente; otras se desarrollan en
entidades conocidas (reconocibles).
En otros casos son enfermedades crónicas, con diagnósticos perfecta-
mente sentados desde años, y lo que se requiere son cuidados continuos.

¿No tiene importancia el papel curativo del MF? ¡SÍ!

Hace 20 años, los pacientes se morían de neumonía, desarrollaban
mastoiditis como complicación de otitis media, requerían cirugía para
el ulcus péptico o estaban encerrados en hospitales psiquiátricos, o
eran ingresados por eczemas incontrolados, o morían por HTA malig-
na, polio...
Estas condiciones las maneja el MF dentro de su papel curativo.

60
 La atención clínica del individuo/familia es uno de los papeles do-
minantes de la MF. Incluye, además de tratamiento, prevención, pro-
moción, paliación y rehabilitación.

Un médico llega a ser un buen médico no por sus curaciones, sino

porque establece un sentido de «fraternidad» con el enfermo: «llega al
enfermo».

Cura a otros para curarse a sí mismo

Más de la mitad de la población atendida en MF comunica que

padecen un problema crónico o recurrente.

El MF atiende cada vez más problemas crónicos, en los cuales tiene

que atender aspectos de la personalidad, hábitos de vida, síntomas cró-
nicos físicos y psíquicos, cumplimiento del tratamiento, etc.

Enfermedad crónica: «toda deficiencia o desviación de lo normal

que tiene una o más de las siguientes características: es permanente o
recurrente, deja incapacidad residual y está causada por una altera-
ción patológica no reversible, requiere una actitud especial por parte
del paciente para su rehabilitación y puede requerirse un largo perío-
do de supervisión, observación o tratamiento médico» (Strauss,
1984).

En un estudio en Estados unidos se encontró que aproximadamente

el 50 por 100 de la población, excluidos los residentes en instituciones,
tenía una o más enfermedades crónicas. La cifra media de enfermeda-
des crónicas fue de 2,2 por persona. Su distribución fue:
Cardiovasculares ..................... 16%
Reumatismos ........................... 15%
Alteraciones de la columna . . 8%
Mental y SNC .......................... 8%
Alteraciones de las
extremidades inferiores . . . . 6%
Alteraciones visuales . . . . . . . 6%
HTA sin afectación
Cardiaca ……………….. 5%
(Strauss, 1984)
61
 Frecuencia de las principales enfermedades crónicas en la consul-
ta de MF (un estudio en Toledo, 1987). (Turabián, 1992)

Prevalencia del
Categoría Prevalencia problema más
(CIPSAP) (%) importante (%)
II Cáncer 0,9 ND
III Endocrino 3,3 DM, 1,4
V Mental 6,6 Neurosis, 4,2
V Meurológico y 16,0 Sentidos, 9,4
I sentidos
VII Cardiovascular 11,2 HTA, 4,1
VII Respiratorio 9,4 Asma, 3,3
I Digestivo 17,2 Úlcera/gastritis,
IX 6,1
10,2 Litiasis renal, 3,7
X Urogenital 3,3 ND
XII Piel 12,4 Artrosis, 6,5
XIII Locomotor
ND. No disponible.
DM. Diabetes mellitus.

La organización de la atención médica, que divide en programas o

grupos categóricos como HTA, diabetes..., puede no ser adecuada para
enfocar las enfermedades crónicas en general, ya que:
1. El manejo médico de las enfermedades crónicas necesita suple-
mentar el conocimiento estrictamente médico con el conoci-
miento psicológico y social.
2. La evolución de las enfermedades crónicas es de larga duración,
de curso incierto, requieren proporcionalmente grandes esfuer-
zos para su paliación, son desproporcionalmente destructoras de
la vida diaria de los pacientes y requieren una gran gama de
servicios en su tratamiento (Strauss, 1984).
Elementos que debe atender el MF en el cuidado continuado de las
enfermedades crónicas (Strauss, 1984).
1. La prevención de las crisis de agudización y su tratamiento.
2. El control de los síntomas.
3. El cumplimiento de los regímenes prescritos.
4. El aprendizaje del paciente para vivir con aislamiento social (o
su prevención).
5. Los ajustes a los cambios en el curso de la enfermedad.
6. La «normalización» en el estilo de vida.
7. Los gastos económicos extras.
62
 8. La atención a los problemas psicológicos, maritales y familia-
res.
9. La promoción de la participación del enfermo crónico en su
tratamiento.
10. Desarrollar empatia con el enfermo y trabajar sistemáticamente
para conocer sus experiencias.
Características de las familias con enfermedades crónicas (McDaniel,
1990):
1. La enfermedad y sus demandas tienden a dominar la vida fami-
liar, y otras necesidades de la familia son omitidas. Es una res-
puesta adaptativa inicialmente, pero, a la larga, conduce a la
ruptura de la familia.
2. Se desarrollan coaliciones entre el enfermo y uno o más miem-
bros de la familia, o, bien, coaliciones previas se intensifican: la
madre puede llegar a ser sobreprotectora con su hijo enfermo y
el padre ser excluido...
3. La respuesta de la familia suele ser rígida, temiendo que cual-
quier cambio afecte negativamente al normal ajuste familiar.
4. La familia tiende a aislarse.
Ayudando a familias con enfermedades crónicas; dos elementos
clave:
— Educación.
— Apoyo psicológico.
1. Proporcionar información y hacer educación para la salud al pa-
ciente y familia.
2. Ayudar a la familia para que sea el agente de salud del paciente.
3. Facilitar que la familia pueda discutir abiertamente la enferme-
dad y sus respuestas emocionales a ella.
4. Facilitar la participación activa de la familia en la atención del
paciente.
5. Ayudar a la familia a desarrollar un balance apropiado entre las
demandas del miembro enfermo y las necesidades de crecimien-
to y desarrollo de propio enfermo y otros miembros de la familia.

4. Continuidad
La medicina de familia presenta la oportunidad única para estudiar la
historia natural de la enfermedad; también permite el establecimiento de
la relación médico-paciente o médico-familia y médico-comunidad (Mo-
rrell, 1991).
El contacto día a día con enfermos incurables es difícil (hay que
aceptar fracasos).
En el hospital lo tienen fácil: se da el alta con «control por su médico
de cabecera».
63
 El camino de todos los pacientes empieza y termina siempre en
el MF.

(Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud en

atención primaria, 1990).

Los informes de alta hospitalaria no prestan atención al tratamien-

to y plan de seguimiento extrahospitalario de los pacientes, que son
justamente los apartados más relevantes para el MF (Manresa Presas,
1993).

La atención continuada está más allá de las capacidades y posibilida-

des del hospital.

«Los Médicos hospitalarios piensan que los problemas que se pre-

sentan a los MF son triviales, y muchos de ellos son psicológicos o
sociales. Es decir, el MF es como un trabajador social, con algunos
conocimientos de medicina (la mayor parte de los cuales los echó a
perder). Lo único que tiene que hacer es separar lo leve de lo grave, y
enviarlo al hospital, o sea algo de sentido común que no requiere
formación. El MF no puede, aunque quiera, permitirse el lujo de ser
64
 tan preciso y científico como un especialista hospitalario. Por tanto,
los médicos menos inteligentes deberían ser MF. Además, eso es lo
que le gusta a la gente. Si el MF no está satisfecho con su papel,
puede hacer un reciclaje por el hospital o estar de ayudante de un
médico hospitalario» (Horder, 1977).

La atención efectiva depende principalmente de la continuidad y de

la compresión global del paciente en su contexto y ambiente, así como
de las infinitamente complejas posibilidades de enfermedades y proble-
mas sociales intercurrentes: esto no está al alcance del hospital.

La recogida de datos en MF es acumulativa, continuada.

El estudio de la medicina de familia es mucho más que el estudio
de la ciencia médica, es el estudio de la vida de pacientes y comuni-
dades.

La continuidad de cuidados en MF se divide generalmente en (Liaw,

1992):

1. Cronológica (o longitudinal), la que más se ha estudiado.

2. Geográfica.
3. Interdisciplinaria.
4. Interpersonal.
5. Informativa.

Cada una se puede estudiar a niveles cuantitativo o cualitativo.

De la atención episódica al cuidado o atención continuada: «es el
término aplicado a la asistencia de pacientes con problemas crónicos y/o
agudos que necesitan revisiones en una o más ocasiones». No es sinóni-
mo de atención realizada por el mismo médico, ni las 24 h del día.
Considerar en cada consulta si hay necesidad de cuidado continua-
do. Dos tercios de las personas que dependen de un MF son vistas por
él, al menos 1 vez al año.
Respecto a los cuidados continuados, recordar:

1. Sin embargo, no siempre son apropiados.

2. El conocimiento personal del paciente ayuda.
3. Depende, en parte, de la existencia de organización y métodos
que lo faciliten.

(Scott, 1983)
65
 Los pacientes con problemas múltiples no pueden ser fragmenta-
dos en partes
La atención ha de enfrentar todos los problemas a la vez.

Elementos prácticos para asegurar la continuidad (Scott, 1983):

1. Tener una lista de pacientes.
2. Mejorar el acceso: poco tiempo de espera, sala de espera confor-
table...
3. Factores del médico: amistoso, calidad técnica...
4. Coordinación con otros niveles.
5. Tener historias clínicas.
Uno de los factores más importantes que hacen que el MF disfrute de
su trabajo es el contacto con la gente, a lo largo del tiempo, establecien-
do relaciones y confianzas, y dándoles cuidados continuados.
El MF, por su relación estable y continua con sus pacientes, es muy
efectivo en el tratamiento de sus problemas emocionales e igualmente

66
de las dimensiones sociales de su vida y los obstáculos de todo género
(económicos, profesionales, etc.) que crea la enfermedad.
El MF contempla la historia natural de la enfermedad en todo su
espectro: contempla el ciclo vital humano continuadamente, y nadie
está en mejor disposición que él para observar desde los antecedentes
familiares hasta las consecuencias últimas de cualquier problema de
salud, observando in situ muchos de los factores condicionantes del
estado de salud/enfermedad.
La tasa de movilidad de la población puede ser un obstáculo para la
continuidad de la atención. Se ha comunicado una tasa total de movili-
dad en 5 años, del 13 por 100 para varones y del 17 por 100 para
mujeres con edades entre 20 y 65 años, siendo más atas las tasas en
zonas urbanas que en las rurales, así como en jóvenes frente a personas
de mayor edad.
Probablemente, el 50 por 100 de las personas que dejan de pertene-
cer a una consulta lo hacen por falta de satisfacción con el MF, el 40 por
100 por cambio de domicilio, y el resto por otras razones (Dietrich,
1988; McWhinney, 1988).

Longitudinal
La longitudinalidad depende de la presencia con afán de persisten-
cia de una institución de salud (un centro o un profesional) y de la
decisión de la población de utilizar regularmente dicha institución.
Las siguientes preguntas permiten valorar la consecución de la
longitudinalidad por una institución dada:
1. ¿Puede definir su población? (estructura).
2. ¿Es una institución de presencia permanente? (estructura).
3. ¿Identifica la población a la institución como la fuente habitual
de cuidados primarios, y la utiliza como tal? (proceso).
4. ¿Es posible el cambio adaptativo de la institución como res-
puesta a las necesidades cambiantes de los individuos y de la
comunidad a la que atiende? (proceso).
5. ¿Disminuyen con el tiempo los días de incapacidad por enfer-
medad? (resultado).
(Gervas, 1987)

5. Aislamiento
El aislamiento del MF
Gran parte del conocimiento adquirido postgrado, se debe a la discu-
sión entre colegas estímulo.
Tradicionalmente, el MF trabaja solo, sin supervisión, y al enfrentarse
a síntomas y enfermedades no clasificables, más la necesidad de descri-
67
bir los problemas en términos comprensibles a los pacientes empobre-
cimiento de la práctica y del lenguaje.
El antídoto el trabajo en equipo, la discusión entre colegas. La
discusión con los especialistas hospitalarios.
El MF debe diagnosticar a todo paciente, incluso si lo envía al segun-
do nivel; en este envío se manda el diagnóstico provisional, y pronóstico.
A solas, nadie, ni la persona más dotada, puede realizar una activi-
dad creadora. El trabajo creador consiste en asumir obras distintas, se-
leccionarlas y articularlas.

6. Aceptabilidad
Las actividades sanitarias han de ser aceptables para la población.
El MF considerará las opciones de manejo terapéutico que puedan
ser aceptables por el paciente.

7. Amplitud
La función de regulador de la entrada al segundo nivel asistencial
sobre la base de la resolución de la mayor parte de la demanda asisten-
cial es una función crítica, pues unos criterios de referencia amplios
pueden colapsar el segundo nivel, y criterios excesivamente estrechos
pueden negar a enfermos que lo necesitan los beneficios de una asisten-
cia especializada específica.

El MF manejará el 80-90 por 100 de los problemas de salud aten-

didos.

El MF competente puede resolver perfectamente los problemas que

planteen el 90 por 100 de sus pacientes; pero debe conocer y respetar
sus limitaciones, no actuando más allá de su capacidad y recursos inme-
diatos.

8. Coordinación-integralidad
La MF es la especialidad médica que proporciona atención integral a
la salud del individuo, familia y comunidad. Integra y coordina las rela-
ciones entre lo biológico, clínico y lo relacionado a los comportamientos.
Incluye a personas de todas las edades, ambos sexos, sistemas orgáni-
cos afectados o entidades patológicas. Es, para el individuo, familia co-
munidad, un «consejero» en todos los asuntos relacionados con la salud,
68
incluido el uso de servicios sanitarios y sociales. Proporciona unos servi-
cios coordinados e integrales.

La comunicación interpersonal es un factor dominante para el fun-

cionamiento eficaz de los mecanismos de coordinación.

Frente a la MF:
El hospital no ha hecho más que desarrollarse, parcelando cada
vez más al hombre enfermo:
— Cirugía.
— Medicina.
Especializaciones por:
— Órgano.
— Edad.
— Sexo.
— Hábitat.
— Nivel de cuidados.
— Funciones.
— Síntomas (unidades del dolor, de HTA...)
(Fernández Merino, 1993)

Uno de los ejes fundamentales del MF es su papel de coordinación en

la integración de todos los recursos sociosanitarios disponibles para
aumentar su eficacia, orientados a los problemas cruciales de la pobla-
ción: diagnóstico de salud, perfiles epidemiológicos, etc.
Al interpretar de forma positiva la salud, como parte del bienestar
social, resulta imprescindible que en el nivel sanitario primario se inte-
gren, coordinadamente, los recursos sociales y sanitarios para que no se
afecte desfavorablemente la necesaria recepción unitaria por los indivi-
duos del conjunto de prestaciones sociosanitarias.

Seis características del papel de coordinador del MF:

1. Trabaja con la complejidad.
2. Entiende el carácter sistémico del bienestar.
3. Centraliza las necesidades del paciente/comunidad: no hay pro-
tagonista, el protagonista es la necesidad que hay que resolver.
4. Está en el interior de flujos de comunicaciones, y comunica, él
mismo, información (contenido y relaciones personales).
5. Es agente de formación.
6. Es un igual entre iguales (colegas, miembros del equipo de sa-
lud, ciudadanos).
69
 El MF presenta una posición clave para regular y coordinar el en-
cuentro del enfermo con el sistema sanitario.

Dentro del sistema sanitario, el médico de familia adopta funciones

de regulación y coordinación.

El MF posee una visión global del conjunto del sistema sanitario.

Conoce sus objetivos, el funcionamiento de cada una de sus partes, su
estructura y sus relaciones. Actúa como centro de información dentro
del sistema: capta información de dentro o de fuera de la organización y
es capaz de enviarla a otras partes de la misma.
La posición del MF es clave para regular la entrada en el segundo
nivel de asistencia. El MF resuelve por sí mismo la mayor parte de la
demanda asistencial y abre la entrada al segundo nivel a un pequeño
porcentaje de la demanda.

Procesos que pueden dar lugar a la entrada del enfermo en el se-

gundo nivel asistencial (Corral Corral, 1989; Nutting, 1992).
La «consulta»: el MF pregunta a otro médico su opinión acerca
de un determinado problema de salud que presenta el enfermo.
Esta opinión, aunque de gran peso, no es necesariamente vin-
culante, ya que el MF sigue manteniendo la responsabilidad
sobre el enfermo, y de él depende, en última instancia, la toma
de decisiones.
— La «derivación»: implica la transferencia de la responsabilidad
del cuidado del paciente a otro médico. Puede ser total, como
cuando el paciente ingresa en un hospital; parcial, cuando el
paciente es derivado para el tratamiento de un aspecto colate-
ral, pero el MF sigue conservando la responsabilidad global (por
ejemplo, la derivación del oftalmólogo para el cuidado de un
glaucoma crónico).

70
 El MF debe ser el que dé la entrada a los distintos especialistas. Si un
especialista, al cual el MF ha enviado un enfermo, considera que existe
un problema que no es dominio de su especialidad, deberá referir de
nuevo al enfermo al MF, para que éste sea quien valore la necesidad o
no de consulta con un nuevo especialista.
Las consultas y envíos cruzados entre especialistas hospitalarios, sin
la participación del médico de familia, deberían evitarse.
Si un enfermo está bajo control de distintos especialistas por varios
problemas colaterales, debe ser el MF quien los coordine, haciendo de
los múltiples problemas, exploraciones y tratamientos, una unidad inteli-
gible para el enfermo y su familia. Debe ser el MF quien señale lo priori-
tario y lo accesorio, así como lo que en ocasión es contradictorio o
incluso perjudicial para el paciente.
Cuando el cuidado del enfermo es transferido a otro médico por la
aparición de un problema mayor, y ha sido necesaria la hospitalización,
la presencia del MF puede aún ser útil, aportando al especialista hospita-
lario una visión global del paciente, dando apoyo psicológico al pacien-
te, e incluso, quizá, un mejor planteamiento de las estrategias de cuida-
do posthospitalario.
En el proceso de derivación hay importantes implicaciones psicológi-
cas poco estudiadas: puede entenderse como una crisis de confianza del
MF en sus propios conocimientos y medios, o del paciente en la capaci-
dad del médico; puede ser una salida airosa a la crisis, devolviendo al
médico y al enfermo la confianza; puede ser un medio para evitar en-
frentamientos con pacientes problemáticos...; puede representar la per-
petuación de la imagen de «maestro» que tiene el MF del hospitalario,
etc. Sin embargo, con frecuencia se relaciona más directamente con la
oferta de servicios secundarios y su accesibilidad . Se ha comunicado
también que son precisamente los MF mejor preparados en un área,
quienes envían más pacientes de ese área médica al segundo nivel, en
relación con el mejor estudio del paciente.

Coordinación
La coordinación exige la suma de las acciones y de los esfuerzos
de los servicios de atención primaria.
Las siguientes preguntas permiten valorar la consecución de la
coordinación por una institución dada:
1. ¿Hasta qué punto se consigue que los pacientes sean vistos
siempre por el mismo proveedor? (estructura).
2. ¿Contienen los registros información pertinente? (estructura).
3. ¿Se reconocen los problemas de los pacientes? (proceso).
4. ¿Se asocia la coordinación con menos episodios de enferme-
dades, con una mayor rapidez de resolución de problemas y/o
con una mayor satisfacción del paciente? (resultado).
(Gervas, 1987)
71
 Atención integral
La integralidad es la capacidad de la atención primaria de resolver
la casi totalidad de los problemas de la población atendida.
Las siguientes preguntas permiten valorar la consecunción de la
integralidad por una institución dada:
1. ¿Qué servicios ofrece? ¿Los servicios ofertados responden a
estudios previos de base poblacional? ¿Reconocen los provee-
dores un amplio rango de necesidades de la población? (es-
tructura).
2. ¿Qué piensa la población acerca de los servicios ofertados?
(proceso).
3. ¿Se asocia la atención integral con menos episodios de enfer-
medades o con una resolución más rápida de los problemas?
(resultado).
(Gervas, 1987)

9. Evaluación
El MF utiliza el método científico: planificación y valoración de resul-
tados.

El MF busca y mide la asistencia óptima:

— Auditorias.
— Control de calidad.

Pero no se queda sólo en la evaluación del proceso médico de aten-

ción o en las relaciones médico-paciente, sino que considera el impacto
de la atención a nivel comunitario, e incluye en la evaluación no sólo el
impacto de intervenciones curativas individuales, sino también de las
preventivas y de promoción de salud en la capacitación de pacientes,
grupos sociales y comunidades, los contextos sociales de la relación
médico-paciente, los efectos democratizadores del trabajo de la APS, la
participación comunitaria, y la opinión y satisfacción del usuario/ciuda-
dano (Navarro, 1993).

72
10. Médico de familia versus médico
hospitalario
Un médico hospitalario atiende a los enfermos de una sala, una plan-
ta... ¿cuántos son? ¿10, 20, 50 camas-pacientes? un MF atiende una
media de 2.500 «camas»-personas en la comunidad.
«Faltan médicos interesados primariamente en el arte de vivir, y so-
bran de los que se llaman a sí mismos científicos. El ambiente hospitala-
rio es un ambiente artificial y los pacientes hospitalizados representan
sólo una parte de los problemas médicos. Podemos decir de la medicina,
lo que Simone de Beauvoir dijo de la filosofía: "está en la calle". La vida
no está encerrada en las salas del hospital» (Selbourne, 1989).

11. Espíritu pionero

El médico general pluripotencial de principios del siglo XX evolucio-
nó y dio paso a una nueva figura: el especialista. Con éste se produjo la
primera modernización del sistema sanitario. El desarrollo hospitalario
que trae consigo esta revolución/modernización —sin duda, necesaria—
hace que el MF tradicional vaya perdiendo paulatinamente responsabili-
dades en la práctica de la medicina o llegando a estar aislado.
La aparición de los especialistas en MFyC coincide con la segunda
modernización: la atención primaria.
Así, el MF se convierte en un pionero dentro del sistema sanitario: en
adentrarse en un territorio inexplorado, desconocido aún. Un pionero en
la evaluación y mejora de la calidad de su práctica clínica y comunitaria,
de las técnicas de entrevista clínica y relación médico-paciente-organi-
zación sanitaria-comunidad, de la promoción de la salud, de la docencia,
etcétera.

El potencial de desarrollo de la MF es el mayor en el conjunto de

especialidaes médicas.

12. Agente de cambio (Stephens, 1991)

La preocupación por tratamientos «específicos» no debe impedirnos
ver la potencia del contexto social y el significado de los determinantes
de la salud y enfermedad sobre el individuo. Como médicos de familia
tenemos la obligación de ejercer el liderazgo de la acción social para la
salud.

73
 El objetivo de la MF no es el conocimiento científico por sí mismo,
sino el conocimiento aplicado a la promoción de la salud a través de
medios sociales.

La MF recupera la esencia de la medicina: hacer accesibles a todos

los beneficios de la medicina científica, y combatir la enfermedad me-
diante un ataque a sus raíces en la patología social. La MF usa medios
técnicos, pero su norma es actuar para fines humanos.

13. Asesor
El MF es un consejero del paciente independientemente del nivel de
atención donde está siendo visto el paciente. Este papel de asesor/de-
fensor incluye ayuda y a su familia para tomar parte activa en el proceso
de decisión clínica. El plan de tratamiento es negociado con el paciente.
El papel de asesor/defensor del MF también incluye el trabajo con la
Administración y sector privado para maximizar la distribución equitati-
va de servicios sanitarios a todos los miembros de la sociedad; asimismo
incluye un papel de catalizador/activador/facilitador de contextos salu-
dables a nivel comunitario (papel del MF en la promoción de salud).

14. Médico personal (Stephens, 1991)

Es una forma de conocimiento, con componentes cognitivo, afectivo
y psicomotor. No debe confundirse con lo que los medios de comunica-
ción sensacionalistas llaman «los fallos de los médicos modernos para
ser amables y considerados, exquisitos para interpretar las relaciones
interpersonales, para escuchar de forma amistosa, para estar más tiem-
po con los pacientes, para dar citas sin demora...», es decir, el «médico
perfecto».
Medicina personalizada es el cuidado de una persona por otra perso-
na, por alguien que acepta la responsabilidad real de cuidar a ese pa-
ciente en la enfermedad y en la salud.
Es ponerse en el lado del paciente; poniendo sus intereses primero;
haciendo que la relación tenga valor.
Es aceptar al paciente sin culpabilizarle, dándole un reconocimiento
personalizado, respetando su dignidad y autonomía. Tanto si son infeli-
ces o están preocupados, aislados, tienen cefalea, dolor, insomnio, ar-
dor, fatiga crónica o alergias, o piden vitaminas o nos interrogan sobre
enfermedades misteriosas: necesitan apoyo para contar su historia sin
temor de ser ignorados o humillados. ¡Es duro ser un paciente!
Medicina personalizada es poner los síntomas en la perspectiva del
paciente.

74
 ¿Cómo alguien no desearía ser esta clase de médico?

15. La Medicina de familia como narración

(Borkan, 1992)
La MF pertenece al género «narrativo»: novelar acciones representa-
das. Las entidades manejadas por los MF son «personajes» (personas,
familias, grupos, comunidades), dotados de propiedades que son las de
los héroes singulares o las de los individuos normales.
Los MF escuchamos las historias de nuestros pacientes; tenemos el
privilegio de escuchar los detalles íntimos de otras vidas.
No debemos reducir la narración de la vida en una mezquina lista de
síntomas.
Escuchar significa oír a personas que hablan palabras, y cómo éstas
reflejan la historia de la vida del paciente.
Los MF tenemos un papel como el del «cosmólogo» en la novela
Pájaros de la playa (Sarduy, 1993), que actúa como historiador de la
enfermedad.

16. La Medicina de familia en femenino

(McCormick, 1991; Brody, 1993)
Las mujeres médicas de familia parecen tener ciertas habilidades
para la consulta en medicina de familia, con mayor frecuencia que los
hombres.
La mujer se identifica emocionalmente con las «narraciones», mien-
tras que los hombres permanecen más distantes, viéndolas como una
fuente de hechos abstractos.
La mujer médica podría, así, demostrar más interés en la narración
de la vida del paciente, ejerciendo menos control sobre el contenido de
la entrevista. Podría proporcionar una información más integral al pa-
ciente, podría mostrar más receptividad y dedicar más tiempo.
Ella no es la madre, ni el padre del paciente, sino su médico. Cuida
del paciente, respeta su autonomía, es escéptica, y así resiste la tenta-
ción de prescribir los nuevos medicamentos antes de que sus buenos y
malos efectos se hayan hecho manifiestos, es clínicamente competente,
toma las historias de una forma abierta, escuchando y observando, usa
las pruebas complementarias de una forma crítica, reconoce sus propias
limitaciones, resiste la tentación de medicalizar la condición humana,
sabe decir «no sé», rechaza la racionalización absurda de que todo pa-
ciente espera que le prescriban un medicamento. Ve su papel como
alguien que responde a los problemas con que se presentan sus pacien-
tes, y siente que sus respuestas disminuyen por las presiones del tiempo
y la demanda.
75
 Da apoyo continuado y vigilancia a quienes padecen enfermedades
crónicas, y también a aquellos que presentan problemas más transitorios.
Estas habilidades de la mujer no son biológicamente innatas, sino
que pueden ser aprendidas y practicadas por mujeres y hombres.
Hoy, la cultura médica dominante envía varios mensajes: devalúa a
las mujeres, devalúa a la medicina de familia y a la APS, devalúa la
atención a los problemas psicosociales y se centra en las variables bioló-
gicas medibles objetivamente, y ha desarrollado un estilo de acerca-
miento a la enfermedad costoso económicamente.

Los médicos de familia ¿por qué no podemos ser un poco más

médicas de familia?

17. Atención familiar (McDaniel, 1989; Compton, 1992)

Los MF están atendiendo diariamente a individuos que están relacio-
nados y viven en «familias», sean o no tradicionales.

«Familia»: cualquier grupo de personas relacionadas unas con

otras por lazos biológicos, emocionales o legales.

La atención del MF orientada a la familia trata de obtener información

sobre las relaciones familiares, modelos de salud/enfermedad a lo largo
de generaciones, relaciones emocionales con la familia, sobre el ciclo de
vida familiar, para poder entender al individuo dentro de este contexto
mayor, y utilizarlo asimismo en las intervenciones terapéuticas.
La atención sanitaria orientada a la familia no es que el MF vea,
siempre a toda la familia junta, sino poner en la perspectiva de la familia
la problemática del individuo miembro de una familia, poniendo en el
contexto integral de la persona y de las otras personas significativas
para él, el problema de salud.

La atención sanitaria orientada hacia la familia se basa en ciertas

premisas:
1. Se basa en un modelo bio-psico-social y no biomédico.
2. El centro de la atención médica es el paciente en el contexto
de la familia. La familia es la «unidad de atención».
3. El médico de familia es parte integrante del propio tratamiento.

El MF tiene acceso, con frecuencia, a información de un paciente que

concierne al resto de su familia; estos «secretos familiares plantean retos
éticos al MF» (Neuman, 1993).
76
 (La esposa que quiere medicación aversiva del alcohol para dársela
subrepticiamente a su marido alcohólico, la infección venérea de un
miembro de la pareja, la joven que desea anticonceptivos sin que lo
sepa su familia...)

18. Generalista
No se precisan «especialistas», sino creadores intuitivos, personas
que puedan integrar una serie de informaciones diversas, extraer sus
propias conclusiones y planificar de un modo genérico.
Es necesario huir de la «especialización» y retomar las visiones globa-
les.

19. Atención comunitaria

Engloba:
1. Las tareas dirigidas a satisfacer las necesidades sanitarias de la
población cubierta por los servicios del MF:
— La elaboración del «análisis» de salud de la colectividad, para
así delimitar la prioridad en los objetivos a cubrir (no tanto
«diagnóstico», con su connotación medicalista y patologicis-
ta).
— La caracterización de los colectivos en riesgo.
— La puesta en marcha de programas de salud con los distintos
grupos de la población, abarcando desde la higiene del medio
ambiente y la sanidad alimentaria hasta las vacunaciones, y
siempre de una forma «horizontal»: en diálogo crítico con los
pacientes/grupos/comunidad.
— Garantizando la participación individual y colectiva en las acti-
vidades de planificación e implementación de los cuidados
sanitarios, haciendo realidad el protagonismo de los ciudada-
nos en la consecución de mayores niveles de salud.
2. Los aspectos epidemiológicos derivados de la demanda sanitaria,
la prevención y la efectividad de las intervenciones.
3. El papel del MF en la promoción de la salud.
Son las medidas de atención comunitaria del MF las que consiguen
un descenso real de la morbi-mortalidad de la población: medidas pre-
ventivas de base comunitaria (como las vacunaciones, por ejemplo); la
promoción de contextos de vida sanos, que implican hábitos y formas de
vida (como los comportamientos relacionados con enfermedades cróni-
cas, por ejemplo cardiovasculares y cáncer); teniendo en cuenta la im-
portancia que, en el proceso de enfermar del individuo y de la comuni-
dad, tienen las condiciones sociales y del medio ambiente.
77
 La relación explícita del trabajo del MF con una población y una
comunidad hace posible la atención de salud (Grumbach, 1993).
Es un error grave separar la medicina clínica y comunitaria, porque
ambas son partes de la misma disciplina; hablar de una sin la otra es
dejar la masa sin la levadura, una responsabilidad básica del MF es ser
un consejero para su paciente; para actuar en este papel de una forma
totalmente informada se necesita entender la epidemiología y la impor-
tancia relativa de la prevención en el trabajo diario. (Ashton, 1979.)

El «AEI» de las características de los servicios ofrecidos por los mé-

dicos de familia (McBride, 1991):
A Accesible: Los servicios deberían ser accesibles a todos los
que los necesiten, independientemente del tiempo
y lugar.
Aceptable: Debería garantizarse la calidad, y tenerse en cuenta
el punto de vista de los consumidores-ciudadanos.
Apropiado: Debería ser responsable de dar respuesta a las ne-
cesidades locales y ser capaz de adaptarse a las
necesidades cambiantes.
E Equitativo: El mismo nivel de atenciones para todos.
Eficiente: Debería ofrecerse el servicio en la forma en que se
haga el mejor uso de los recursos.
Efectivo: Los pacientes/ciudadanos deberían beneficiarse de
la oferta del servicio.
Evalúa Incluye la vigilancia y evaluación del servicio desde
resultados: la planificación. Es capaz de hacer auditorías de su
trabajo. Debe garantizar que se introducirán cam-
bios en respuesta a lo evaluado si es preciso.
Los pacientes entienden cómo, cuándo y por qué
usan los servicios. Los profesionales entienden los
servicios que ellos y otras agencias, incluidos sec-
Entendible: tores voluntarios, puedan ofrecer. Todos entienden
que están envueltos en presiones y problemas pro-
cedentes de usuarios y autoridades sanitarias, y
que tienen que ser capaces de dar respuesta a es-
tos conflictos.
El servicio debería ofrecerse por un equipo de sa-
lud, en el cual cada uno entiende su papel y el de
los otros.
I Integrado: El servicio se proporciona de una forma en que se
integra la atención primaria, la secundaria y la co-
munidad.
El servicio comparte tareas con servicios sociales,
educación, vivienda y sector privado.

78
 ¿La MFyC es un área enorme o son varias áreas enormes?

Puede resultar difícil explicar de forma simple a la gente o a los

colegas médicos hospitalarios, las características de la especialidad
de MFyC. ¡Pero es normal!:
— Hay razones históricas.
— Razones del tamaño enorme de la disciplina.
— Razones de la juventud de la especialidad.
— Razones relacionadas con su dinamismo, desarrollo y expan-
sión.
La MFyC es la disciplina médica más amplia, más dinámica, más
joven, más interesante y más democrática.
¡Los médicos de familia somos unas mujeres y unos hombres afor-
tunados!

La MFyC es como un elefante: es difícil de definir» pero lo recono-

ces en cuanto te encuentras uno.

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82
4

Profundizando
en la medicina
de familia y
comunitaria
1. Definición del Médico de familia

Definición del médico de familia-médico general. (2.a Conferencia

Europea de Educación en Medicina General, 1974):
«El MF es el especialista que da un cuidado personal, primario y
continuo a los individuos, familias y comunidades, independiente-
mente de edad, sexo y enfermedad. Atiende en su consulta y en los
domicilios y a veces en el hospital. Su meta es hacer diagnósticos
tempranos. Integrará los factores físicos, psicológicos y sociales en
sus consideraciones sobre salud y enfermedad. Dará atención perma-
nente a sus pacientes crónicos y terminales. Sus contactos prolonga-
dos significan que tendrá la oportunidad de acumular información que
le permitirá construir una relación médico-paciente de confianza que
usará profesionalmente. Practicará la cooperación con otros colegas
médicos y no médicos. Conocerá cuándo y cómo intervenir a través
del tratamiento, prevención y educación para promover la salud de
sus pacientes, familias y comunidades».

Definición del médico de familia del Leeuwen-horst Group

(Gene Badía, 1990):
«El MF/MG es el profesional que, ante todo, es responsable de la
provisión de servicios médicos básicos y continuados a todo individuo
que solicite asistencia médica, y puede implicar para ello a otros profe-
sionales o servicios, si es necesario. El MF/MG es un generalista que
acepta a toda persona que solicita atención, al contrario del especialista
que limita la accesibilidad a sus servicios, en base a grupos de edad,
sexo o diagnóstico.
La atención continuada ejercida por el MF/MG se extiende a todas las
personas, con su participación activa. Este profesional cuida del indivi-
duo en el contexto de la familia y a la familia en el contexto de la comu-
nidad sin importar la raza, religión, cultura o clase social y asegura los
cuidados médicos básicos a la población.
Aun existiendo grandes diferencias entre países atendiendo a su dis-
tinto nivel de renta, el MF/MG debe ejercer su rol profesional proporcio-
nando atención clínica directa o administrando la provisión de este cui-
dado a través de una red de proveedores en razón a las necesidades de
salud y los recursos de la sociedad a la que sirve».

En España, el artículo 1° del Real Decreto 3303 de 1978, que regu-

la especialidad de MFyC, da una definición del MFyC:
«El médico de familia constituye la figura fundamental del sistema
sanitario y tiene como misión realizar una atención médica integrada
y completa a los miembros de la comunidad.»

84
 En marzo de 1979, la Comisión Nacional de MFyC definió la especiali-
dad como:
«una forma de actividad profesional que basándose en los aspectos
cientificos de las disciplinas que las forman, presta asistencia médica
integral y continuada al individuo y a su familia, tanto en los aspectos
curativos como profilácticos de las enfermedades y promociona la salud
a través del fomento de la educación para la salud de la población».

Definición MFyC (I. Alonso Hinojal, 1981):

«La MF es aquella que estudia el individuo y el grupo familiar y comu-
nitario, como un ente funcional capaz de generar, indistintamente, esta-
dos de salud o de enfermedad en todos y cada uno de sus componen-
tes».
Definición del Committee on Education for Family Practice (USA) 1966
«El MF es un médico personal, orientado hacia el paciente en forma
global, que practica la medicina tanto científica como humanista.»

Definición del trabajo del médico en atención primaria

Es el necesario para proporcionar atención sanitaria personal pri-
maria, continua y completa, así como los cuidados sanitarios de la
comunidad.

El papel del médico general/médico de familia en los sistemas

sanitarios (WONCA, 1991)
La calidad de los sistemas sanitarios depende de la disponibilidad
de MG/MF bien formados en los equipos de salud.

Definición del MG/MF

Es el médico responsable primario de proporcionar cuidados sani-
tarios integrales, apoyado por otros profesionales.
Es un generalista que atiende a cualquiera que lo solicita sin limi-
tar el acceso por edad, sexo o diagnóstico.
Atiende a los individuos en el contexto de la familia y a ésta en el
contexto de la comunidad, sin hacer diferencias por raza, religión,
cultura o clase social.
Es clínicamente competente para proporcionar la casi totalidad de
los cuidados sanitarios, teniendo en cuenta los antecedentes cultura-
les, socioeconómicos y psicológicos.
Toma la responsabilidad de proporcionar cuidados integrales y
continuados a sus pacientes.
85
 Ejerce su papel profesional directamente o proporciona los cuida-
dos a través de otros, según necesidades y recursos de la comunidad.

Los médicos de familia atendemos a pacientes individuales y así

tendemos a ver la medicina —y la promoción de la salud— en térmi-
nos de las necesidades de la persona que está ante nosotros, pero
estamos igualmente atentos a la dimensión de salud pública.
El MF está en una rara posición que combina las dimensiones
individuales y comunitarias.

La MFyC debe combinar adecuadamente subjetividad y objetividad,

ya que está en un punto intermedio entre el extremo del autocuidado y el
de la asistencia médica especializada.

La medicina de familia es una mezcla compleja de actividades (pre-

vención, cuidado de pacientes con enfermedades agudas y crónicas, y
cuidados terminales) que intenta no solamente ser comprensiva (todas
las enfermedades y todos los grupos de población) y continuada (todas
las fases), sino también formular los problemas y planificar los trata-
mientos tomando en consideración factores físicos, sociales y psicológi-
cos (Metcalfe, 1990).

2. Dimensiones del trabajo del médico

de familia
Tres dimensiones:
— Competencias clínicas.
— Habilidades para enfrentarse con problemas de salud en todos los
grupos de edad.
86
 — Habilidades de comportamiento (actitudes, habilidades intelectua-
les, habilidades manuales).
Estas tres dimensiones a veces se reetiquetan como:
«Tareas», «contenidos» y «características personales»

Ejemplo
— Área de contenido: oncología, reumatología, cardiovascular (por
grupos de edades).
— Tareas: toma de la historia, exploración, escribir un informe.
— Características personales: conocimientos, destrezas, integridad,
comunicación médico paciente.

Si el médico de familia olvida su trabajo sobre el individuo enfermo

llegará a ser un «especialista en salud pública»; si trabaja sólo sobre el
individuo enfermo, en un enfoque celular y molecular, llegará a ser un
«científico biologista», pero en ambos casos perderá el papel de MF.
La falta de integración más desafortunada en el campo de la salud
(consecuencia del modelo médico) es la que ocurre entre salud clínica
y comunitaria.

87
Tres factores o dimensiones básicas de la actuación del MF
(Castell, 1987)
Factor específico de la AP. Relacionado con:
— Favorece autorresponsabilización del paciente.
— Sabe hacer educativa la consulta.
— Además de curar, se ocupa de prevenir y rehabilitar.
— No hace tratamiento farmacológico únicamente.
— Está motivado por el trabajo en equipo.
— Participa en sesiones clínicas y bibliográficas.
— Hace control de calidad.
— Trabaja con la comunidad.
Factor de relación interpersonal médico-paciente. Relacionado con:
— Deja expresarse al paciente. Sabe escuchar.
— Da la información adecuada y se asegura que se ha comprendido.
— Da al enfermo un trato personalizado.
— Tranquiliza con su serenidad al enfermo y a su familia.
Factor de eficacia técnica.
— Resuelve con eficacia más del 80 por 100 de los motivos de con-
sulta que se le presentan.
— Sabe diagnosticar con las mínimas exploraciones complementa-
rias.
— Hace formación continuada: se preocupa de desarrollar activida-
des que le permitan «estar al día» de una forma permanente y
continuada.

Teoría global de MFyC (Alonso Hinojal, 1981):

En el «hexaedro» se conjugan todas las variables o elementos del MF.

88
Las diferencias entre MFyC y «médico de cabecera»
(Alonso Hinojal, 1981):

Hablar del MF evoca por asociación espontánea al médico de cabece-

ra sus elementos eran:
— Saber.
— Intuición.
— Tiempo.

Las diferencias M. de cabecera MF

— El objeto de El enfermo. El individuo sano y enfermo
atención sanitaria. también la familia y la co-
munidad.
— Características Aislada y Integral y continuada.
de la atención. esporádica.
— Tipo de prestación. Labor asistencial Promoción de salud, pre-
curativa. vención y EpS, además de
la labor asistencial.
— Modo de trabajo. Aislado. En un equipo y dentro de la
estructura sanitaria.

El mítico médico de cabecera era «todo y lo único» para el enfermo.

El médico general pluripotencial de principios de siglo dio paso a

la nueva figura del especialista, quedando el primero definido como
no especialista, por exclusión (extrahospitalario). De esta forma este
médico, protagonista absoluto durante la primera mitad del siglo XX,
va perdiendo atribuciones y responsabilidades en la práctica de la
medicina, siendo poco a poco arrinconado en los ambulatorios con
labores de alto contenido burocrático. Durante este proceso, los médi-
cos rurales permanecieron tan aislados a estos cambios como lo esta-
ban los propios lugares donde ejercían.
El médico de cabecera llegó a ser el prototipo de profesional des-
prestigiado. Frente a esta imagen está la actual de los médicos de
familia: la opción con más futuro, prestigio, cualificación y capacidad
de desarrollo, dentro de la medicina (Vázquez Díaz, 1993).

«... el médico de familia (de cabecera) venía a casa cuando alguien

se veía obligado a guardar cama, o le visitaba en su consulta si el enfer-
mo podía salir a la calle. Tenía una total disponibilidad y conocía tan
89
bien a los miembros de la familia que sabía perfectamente de qué pie
cojeaba cada uno de ellos. Solía ser un hombre de gran sentido común
que hablaba en un lenguaje muy poco técnico, muy poco «sagrado», y
que, por lo menos para las dolencias más corrientes, recetaba muy es-
casos medicamentos. Parecía ser partidario, antes de aplicarlos, de dejar
que la enfermedad siguiera su curso y se curara con tiempo y remedios
caseros: agua azucarada y leche bien caliente con coñac, tilas o agua de
azahar o del Carmen, cuando no gárgaras de vinagre y sal como las que
recetaba el médico del pueblo donde yo pasaba los veranos, el doctor
Gascón, hombre tan creyente en la fortaleza de la naturaleza humana,
que a medida que sus hijos se iban haciendo mayorcitos, les obligaba a
lanzarse en bicicleta por la larga escalinata de la iglesia del pueblo,
seguro de que si no quedaban descalabrados, aquella prueba iba a ser-
virles para resistir todos los embates que pudieran amenazar su salud en
lo sucesivo.» (Carandel, 1992).

Frente a los que piensan que la MFyC es una simple reedición,

mejorada del médico de cabecera, poniendo sólo énfasis en la rela-
ción médico-enfermo y en la mera asistencia correcta a la enferme-
dad con una visión ideológica cuasi clerical (sacerdocio/médico), se
está imponiendo en los países desarrollados el punto de vista de que
esta especialidad, asumiendo y superando estos postulados de la tra-
dición individualista, se sitúa en una comprensión totalmente nueva
de la tarea sanitaria: fomentar la salud de la comunidad (Marset,
1984).

Hace unos años, la práctica de la MF era vista simplemente como

una relación individual entre paciente y médico de cabecera, demanda-
da por una persona enferma, centrada en la curación y trabajando en
solitario; era el modelo de la asistencia médica ambulatoria del «mítico»
médico de cabecera. El modelo actual de MF tiene evidentemente dife-
rencias notables.
La MF no es una especialidad en el sentido habitual del término. Los
médicos generales no tienen conocimientos «especiales» sobre las enfer-
medades (excepto en los primeros estadios), ni aplican formas específi-
cas para tratar a los enfermos.
No son especialistas en las enfermedades, sino en los enfermos.
Pocos son los problemas médicos ante los que el MF está más capa-
citado o sea más experto que los restantes médicos, pero en la mayor
parte de los casos lo más importante es la comprensión del paciente, y
aquí la especialidad es MF y ninguna otra podrá sustituirla.
El MF es quien sabe qué hay que hacer, qué hay que decir, cuándo
callarse y cuándo hablar, cuándo aparecer y cuándo desaparecer, con
la humildad que se adquiere al ver la magnitud del dolor. (Collier, 1990).
La MFes la rama más antigua de la medicina, que sólo recientemen-
te ha comenzado a incorporar técnicas propias: construyendo Equipos
90
de Atención Primaria, realizando auditorías y evaluaciones, planificando,
haciendo promoción de la salud y educación sanitaria, delegando en su
equipo, mejorando sus habilidades de consulta...
La MG/MF ha pasado a la primera línea porque estamos comproban-
do que el éxito de la medicina tecnológica está limitado. Aunque todos
los científicos tuvieran habilidades y capacidades ilimitadas, aún habría
límites para la medicina tecnológica. Aunque convirtiéramos el mundo
en un hospital, seguiría habiendo un gran abismo entre la salud y su
consecución

La MF consiste en construir un puente sobre el abismo, no para

arrastrar al paciente al lado seguro, sino para ser la plataforma que
permita a la comunidad cruzar por su propia e informada voluntad.
La medicina de familia y comunitaria es un aliado de la gente.

La MF dirije sus acciones a:

— El individuo, mediante servicios personales de prevención y cura-
ción.
— A la colectividad, mediante acciones sobre el medio físico, quími-
co, biológico, social, cultural y estético.

Lo más interesante en la MF no es el problema de salud, sino lo

que motiva a la gente a pedir ayuda; el elemento central es la gente:
es una especialidad orientada a la gente.

Si eres cardiólogo, sabes que el paciente tiene un problema cardíaco

cuando entra por la puerta.
Cuando alguien consulta al MF, éste tiene que empezar desde el prin-
cipio; puede haber factores psicológicos y sociales ocultos. El propósito
es ayudar a la gente de una forma personal y en profundidad.

¡La vida sería fácil si fuéramos urólogos o cardiólogos en vez de

médicos de familia! (McPhee, 1984).

Los tres conceptos fundamentales de la MF:

1. Acercamiento integral.
2. Análisis epidemiológico.
3. Énfasis en la promoción de la salud.
Cuando elegimos MFyC, siempre hay alguien que te dice:
«¿Por qué vas a hacer MFyC? Eso es aburridísimo».
91
 Si, como el ginecólogo, el ORL, siempre igual.
«Aburridísimo», viendo a las personas de todas las edades, con una
gran variedad de gente, familias, grupos, comunidades, sin saber nunca
que ocurrirá con la siguiente persona que entra.

—Neurólogo: «¿Quién es su médico?»

—Paciente: «Tuve un médico, pero se fue a otro lugar. ¿Podría
atenderme usted?»
—Neurólogo: «No, soy neurólogo en el hospital».

Elegir la MF no es una opción fácil: el MF requiere poseer el mayor

rango de habilidades dentro de la asistencia sanitaria.

3. La atención comunitaria del médico

de familia
El MF vive en la frontera entre los conceptos de salud y enfermedad,
entre las perspectivas de la psicología y la sociología, entre la historia
del problema de salud y su futuro, entre los conceptos de curación y
cuidado, entre la atención individual y la comunitaria (Dixon, 1986).
La atención del ambiente físico y social de los pacientes es una mar-
ca del MF.
La atención comunitaria de la MFyC requiere conocimientos de epi-
demiología y concienciación de la influencia que ejercen los factores
ambientales, culturales, de comportamiento y políticos sobre la salud,
así como habilidades de diagnóstico de salud, planificación, organiza-
ción y participación comunitaria.
92
 La experiencia de la atención de los problemas de salud individuales,
puede ser aprovechada para la atención comunitaria, y esta última pue-
de implicar unos nuevos planteamientos en la atención individual.

LA BELLA Y LA BESTIA

LA MEDICINA HOSPITALARIA, BELLA, ELEGANTE, SOFISTICADA...

INTELIGENTE..., Y LA MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA, IGNO-
RANTE, GROSERA, BESTIA...

93
 La «espiral» de la atención individual y la comunitaria: una se apoya
en la otra, y viceversa, para elevar el nivel de asistencia prestada en
medicina familiar.

La espiral de la MF

Cada una de las estrategias (atención individual/atención comunita-

ria) tiene su fortaleza y su debilidad, y así su importancia relativa depen-
derá del problema de salud; pero ambos son de valor; el «arte» de la MF
consiste en combinar el paradigma del médico personal, consejero e in-
cluso amigo, con el de «epidemiólogo» de AP, capaz de medir morbilidad
evaluar necesidades y determinar las prioridades de intervención.

La atención individual y la comunitaria no son alternativas de la

asistencia dada por el MF, sino que han de ser actividades comple-
mentarias.

El médico clínico y el comunitario practican un conjunto de discipli-

nas a lo largo de un espectro que va desde asistencia a prevención, pero
ambos tienen, cada vez más, que mirar a la prevención de la enferme-
dad como la clave de sus respectivos futuros papeles. Sin embargo, el
modelo de prevención del clínico está orientado hacia el individuo,
mientras que el de la medicina comunitaria lo está a la población. Puesto
que una estrategia preventiva efectiva probablemente requiere ambos
enfoques, la clínica y la medicina comunitaria tienen un carácter com-
plementario, y sus habilidades y tareas se integran hacia los esfuerzos
preventivos (Stone, 1987).
La práctica de la MF, que combina la atención individual con la medi-
cina comunitaria, aumenta sus posibilidades de mejorar la salud de las
personas y las comunidades y la eficiencia de la atención individual.
94
 Los MF que se quedan en los pacientes activos deben saber que
están perdiendo innovaciones importantes en su disciplina académica.
Muchos de los problemas de salud pueden identificarse con éxito sola-
mente dentro de una población como denominador: excesiva incidencia
o prevalencia de una determinada enfermedad, problemas de accesibili-
dad, de asistencia sanitaria como case-finding inadecuado, falta de con-
tinuidad o coordinación asistencial, falta de cumplimiento terapéutico,
etcétera.
Los MF atienden a pacientes individuales, y así tienden a ver la medi-
cina en términos de las necesidades de la persona que está ante ellos,
pero deben estar igualmente atentos a la dimensión de salud comunita-
ria.
El MF está en una rara posición que combina las dimensiones indivi-
duales y comunitarias.
De hecho, existe una gran necesidad de extender los horizontes tradi-
cionales del MF, desde los estrictamente clínicos a los aspectos epide-
miológicos y comunitarios de la atención.
Los MF estamos en una posición única que nos permite tanto medir
necesidades de salud de la comunidad, como responder a ellas. Debe-
mos incorporar todas las herramientas con que podamos ayudarnos para
este difícil papel.
La MFyC es una apuesta de futuro para asegurar que los médicos de
familia trabajen en medios que les permitan medir, reflexionar y planear,
más que responder continuamente a los problemas médicos y sociales
que se les presenten.
A menos que los MF puedan seguir los patrones de salud y enferme-
dad de la comunidad en la cual sus pacientes viven, no podrán conocer
si la atención individual que proporcionan a los pacientes es relevante o
efectiva.
Así como el papel de los especialistas hospitalarios se circunscribe
cada vez más al ámbito asistencial, el de los especialistas en medicina
de familia y comunitaria se extiende más allá de la asistencia, para ac-
tuar sobre las causas o determinantes de la salud/enfermedad: es decir,
son auténticos agentes de salud.
95
 La especialidad de MFyC tiene como una de sus premisas funda-
mentales que la comunidad se transforme en verdadero sujeto-objeto
de las acciones de salud, que las modificaciones en los perfiles de
salud-enfermedad sean el resultado no sólo de los cambios conduc-
tuales individuales, sino también de la adopción comunitaria de un
modo de vida más sano (de «hábitos» de vida individuales a «contex-
tos» de vida).

96
 El médico de familia no es «supermédico»: no es omniescente, ubi-
cuo, que resuelve todo...
No se trata de conocer más y más; éste es el proceso de aprendizaje
de las «otras» especialidades: conocer más y más de cada vez menos y
menos cosas, lo que lleva a dejar de ser competentes en medicina, e
incluso en la propia especialidad.

No pienses que eres un supermédico. Aprende a decir «no se».

Sé honesto contigo.

El MF no puede conocer «todo»: si conoces «todo», por tanto, no

conoces «nada».
El papel del MF no es conocerlo todo, sino ser el médico que atiende
en primera instancia a la familia, proporcionando una continuidad de
cuidados desde el nacimiento hasta la muerte.
¡Este es un papel único en la sociedad!
Es cierto que el MF tiene que enfrentarse con un reto formidable: se
le requiere para un abanico casi infinito de problemas que van más allá
de las definiciones de los libros de texto: clínicos, sociales, económicos,
ambientales, de comportamiento, espirituales... Pero hay un punto en
común de todas las posibles tareas:

El objetivo de favorecer la salud positiva: autonomía, capacidad, la

toma del control sobre sus propias vidas, el tener acceso al proceso
de toma de decisiones como ciudadanos-consumidores adultos.

Es el único lugar del sistema asistencial sanitario, en donde la aten-

ción integral de personas y comunidades, produce un gran enriqueci-
miento personal y profesional.

¡Los médicos de familia son unas personas afortunadas!

97
4. Un ejemplo real

LA MEDICA DE FAMILIA

La salud de 1.500 residentes del municipio depende de ella. Es la

única médico de familia existente en el centro de salud. En un año han
pasado por sus manos el 70 por 100 de sus pacientes potenciales.
Firme partidaria de la sanidad pública, es asimismo una entusiasta de
este reciente invento que empieza a florecer en España: el centro de
salud.
La MF sale de casa a las 13.30, incluido un sábado cada cinco, y
recorre los 16 km que separan su hogar de su lugar de trabajo. Reco-
noce que es un chollo. Aunque también es verdad que sus madrugo-
nes le ha costado: tras aprobar el MIR, tuvo dos años para aprenderse
de memoria los kilómetros que median hasta el hospital, en el que
entraba a las ocho de la mañana. Al año siguiente su itinerario enfiló
en sentido contrario, hacia el Centro de Salud.
El día en que le comunicaron que tenía plaza en el Centro de Salud
le costó creer en tanta suerte.
Entre las grandes ventajas que le reconoce a los centros de salud
están su capacidad para trabajar científicamente y en equipo, la for-
mación profesional continuada de sus miembros, su inestimable labor
en el terreno de la medicina preventiva y su dedicación a la educación
sanitaria.
Entre dos y tres de la tarde, el personal vespertino mantiene diaria-
mente una reunión, en la que se intercambian experiencias y se coor-
dina el trabajo del centro.
La MF pasa consulta cada día a una media de 30 pacientes. Sus
visitas a domicilio se concentran en los enfermos crónicos que tienen
problemas para trasladarse al Centro. Trabaja a fondo, pero no le
importa. Se considera bien pagada (en torno a las 300.000 pesetas
mensuales) y le encanta lo que hace.
(El País, núm. 124, 4 de julio de 1993, 82)

5. La situación de la Medicina
de Familia en Europa
La situación de la MF en el ambiente europeo
La práctica de MF en la AP varía mucho de un país a otro, y muchos
países del centro y este europeo están ahora transformando sistemas
sanitarios centralizados, en nuevos sistemas basados en la Seguridad
98
Social y en los esquemas de seguros. Existe la tendencia a un mayor
desarrollo en el norte europeo, en donde la MF está muy avanzada con
docencia pre y postgrado y buena integración de otros profesionales en
la AP. En Holanda y Gran Bretaña, la MF es también fuerte y está bien
desarrollada, con progresiva influencia en la estructura y en la gestión de
los servicios sanitarios. En el sur de Europa ha habido un rápido desarro-
llo de la MF, especialmente en España y Portugal, donde existen progra-
mas de formación pregrado en MF. La MF está especialmente bien im-
plantada en Israel, donde las condiciones de los MF son favorables y las
perspectivas de la disciplina son buenas. En otros países del sur de
Europa, la situación está menos avanzada, con un menor reconocimien-
to de la MF como disciplina académica, y sin formación específica pre y
postgraduada.
En Europa Central, la MF está firmemente establecida, pero la ten-
dencia es que su práctica tiende a ser menos integral que en el norte
europeo. En países como Alemania y Suiza, la formación pre y postgra-
duada no está totalmente implantada; en lugar de los MF, en estos paí-
ses, otros especialistas no formados en MF trabajan en el nivel de AP.
En Europa del Este y Europa Central, incluida la ex-unión Soviética,
la atención sanitaria se ha centrado tradicionalmente en una estructura
rígida basada en los hospitales y policlínicas. La MF se ha desarrollado
en diferentes proporciones en estos países; en la mayoría de ellos la
formación pre o postgraduada en MF es escasa, con la excepción de la
antigua Yugoslavia y Hungría, así como en la ex-Checoslovaquia. Con
los grandes cambios políticos y económicos de la Europa Central y del
Este, han aparecido grandes presiones para abandonar los modelos or-
ganizativos de AP y pasar a modelos de mercado libre, por lo que el
papel del MF es inseguro.

Hay muchas diferencias en el trabajo del día a día en la MF en Europa

En Bélgica, cerca de la mitad de las consultas son en el domicilio; en
Alemania, el pago es por ítems de servicio, pero en Gran Bretaña lo es
principalmente por capitación. Los pacientes pueden acudir libremente
a los especialistas en Bélgica y Alemania, pero no en Holanda, Gran
Bretaña y España. En las zonas rurales de Holanda, los médicos de
familia actúan también como dentistas.

La Unión Europea y la MF
El tratado de la Unión Europea, firmado en Maastricht el 7 de febrero
de 1992, es un paso más hacia la futura unidad Europea, es decir, un
espacio común europeo de 2.368.150 km2 para una población de 344
millones de habitantes, tendente a aumentar la democracia (libre resi-
dencia, voto, mayor poder para el Parlamento Europeo, principio de
subsidiaridad...), la eficacia (unión económica y monetaria, nuevas
competencias sobre educación, sanidad, cultura, protección de los con-
99
sumidores, lucha contra la droga...) y más solidaridad (mayor protec-
ción social y mayores derechos para los trabajadores (Fondo de cohe-
sión...).
Aunque Europa presenta los mejores índices de salud, también tiene
problemas, y, si bien la diversidad es uno de los elementos esenciales de
su fuerza, esta diversidad encubre desigualdades en el ámbito de la sa-
lud.
De cara a los acuerdos de Maastricht, los estados miembros de la CE
deben cumplir cinco criterios económicos esenciales:
1. una tasa de inflacción no superior a un 1,5 por 100 de la media
de los tres Estados miembros con el nivel más reducido en este
apartado.
2. Un déficit presupuestario inferior al 3 por 100 del PIB.
3. una ratio de endeudamiento de las administraciones públicas no
superior al 60 por 100 del PIB.
4. una moneda estable, sin devaluaciones y que no sobrepase du-
rante 1995 y 1996 la fluctuación normal del 2,5 por 100 prevista
en el Sistema Monetario Europeo.
5. Tipos de interés a largo plazo que no superen en más de 2 puntos
aquellos de los tres estados miembros con interés más bajo.
A consecuencia de estos requerimientos, la reducción de los déficit
públicos puede tener serias consecuencias sobre la prestación de servi-
cios en los países con sistemas sanitarios de financiación pública. De
esta forma, aunque según los expertos los sistemas de Seguridad Social
no deberían igualarse, de hecho, las políticas de contención en los cos-
tes sanitarios ayudarán a ello. Así, la mayor parte de países contemplan
en sus políticas sanitarias objetivos similares: servicios sanitarios ade-
cuados para todos, igualdad de acceso a los mismos, contención de
costes, maximización de la satisfacción de los pacientes, libertad de
elección de los usuarios e independencia de los profesionales sanitarios.
El tratado de la unión Europea no va a suponer una homologación de
la asistencia sanitaria en los diferentes estados miembros.
A consecuencia de la marcada dependencia de los gastos sanitarios
en el PIB, las mejoras en la asistencia sanitaria serán una consecuencia
de mercado integrado.
En el proceso de construcción de la unidad económica y monetaria
de Europa, el mundo de la Sanidad, como sector económico que es, no
puede quedar al margen.
Las empresas, y no los sectores o los países, son las que compiten en
el mercado. Los centros sanitarios, por tanto, como empresas de servi-
cios, deberán optimizar la relación calidad/coste en la prestación de los
servicios sanitarios, mantener y mejorar su infraestructura productiva,
avanzar en la implantación de sistemas de información económica y
asistencial que permitan conducir la gestión y la situación económico-
financiera del centro y procurar la formación continuada de su personal.
El principal problema del sistema sanitario español parece ser su
100
financiación inadecuada, por lo que se tiende a introducir medidas de
racionalización, entre las cuales se encuentran:
1. Centralización de la función de compra de bienes y servicios, en
el 1NSALUD; las áreas de salud y hospitales atenderán la presta-
ción de servicios.
2. Incentivación de la calidad del servicio y la cualificación profesio-
nal de los gestores.
3. Aumento de la autonomía y responsabilidad en el manejo de los
recursos de cada centro con presupuesto vinculado al logro de
objetivos.
4. Facturación a coste real de los procesos atendidos.
5. Control de las prestaciones farmacéuticas.
6. Regulación de la financiación selectiva de medicamentos.
7. Evaluación de nuevas tecnologías que vayan a ser incorporadas
a la Atención Primaria.
8. Incentivación de la corresponsabilidad de todas las administra-
ciones y la iniciativa privada en la atención a la tercera edad.
9. El desarrollo de estrategias de salud, reorientación de los servi-
cios sanitarios hacia el logro de adjetivos poniendo especial énfa-
sis en la AP, valoración de la reintroducción del pago capitativo
en los EAP, evaluación de la relación coste-efectividad y el desa-
rrollo de medidas de gestión empresarial con la separación de las
funciones de financiación y provisión, así como la introducción
de un sistema de facturación para AP y hospitalaria.
Los acuerdos alcanzados por los miembros de la Comunidad Euro-
pea en Maastrich, en diciembre de 1992, incluyen un capítulo sobre
salud pública, de forma que se concederá una prioridad principal a la
prevención de enfermedades y a la promoción de salud.
Los programas de salud pública sobre cáncer, Sida, toxicología, edu-
cación para la salud, establecimiento de la tarjeta sanitaria para casos
urgentes, y la promoción de la autosuficiencia en productos sanguíneos,
constituyen algunos de los principales capítulos en las prioridades co-
munitarias en materia de sanidad. Además, se trabaja en otras áreas
como la seguridad en el trabajo, productos farmacéuticos, información
en atención médica, investigación y movimiento de los profesionales de
la asistencia sanitaria.
Estos cambios, incluyendo el movimiento de la gente, negocios y
servicios, enfatizarán la importancia del sector sanitario en cada país.
Esta evolución hará que los roles de los médicos de familia y enfermeras
lleguen a ser más comparables y que se desarrollen aún más las discipli-
nas académicas que se aplican en la Atención Primaria.
Los próximos diez años traerán nuevos retos para los profesionales
sanitarios europeos. Sin embargo, no debemos esperar normativas euro-
peas sobre cómo gestionar hospitales o centros de salud, pero sí re-
glamentaciones en relación con actividades de promoción de la salud:
reglamentaciones sobre mínimos en relación con actividades de promo-
ción de la salud, riesgos para la salud, directivas sobre la protección
101
de la mujer embarazada y la mujer con niños pequeños, o para trabaja-
dores con turnos o guardias. Por tanto, la cobertura sanitaria futura ha de
estar basada en las actuales normas nacionales, permitiendo al mismo
tiempo la libre circulación de pacientes y proveedores de los servicios
sanitarios (aunque la posible entrada de médicos extranjeros probable-
mente será mínima). Además se incluyen algunos cambios positivos que
afectan a aspectos de las titulaciones, al reconocer la necesidad de for-
mación postgraduada específica en Medicina General (Medicina de Fa-
milia y Comunitaria en España), antes del ejercicio con plena responsa-
bilidad en el sistema público.
La directiva de la CEE sobre la formación en medicina general de
obligado cumplimiento desde el 1-1-95, viene a reconocer explícitamen-
te la necesidad de formación postgraduada específica en este ámbito
antes del ejercicio con plena responsabilidad en el sistema público. La
respuesta legal y técnica a esta necesidad viene dada en nuestro país a
través del programa de MFyC. Esto exigirá un equilibrio perfecto entre el
número de plazas formativas y el de licenciados en medicina. A la vez, la
CEE contempla los derechos adquiridos y su reconocimiento por el Es-
tado, lo que se traducirá en que todos los profesionales que estén traba-
jando el 1-1-95 en atención primaria, y que no hayan accedido al título
de MFyC a través de los cursos de reciclaje o del Real Decreto 683/1981
(que otorgó el citado título a los médicos que pertenecían en esa fecha al
cuerpo de médicos titulares) tendrán un documento que les garantizará
la continuidad de su ejercicio profesional y que es distinto al título de
especialista de MFyC. (Documento de derechos adquiridos.) De esta
forma deberá encontrarse la vía para que a partir de 1995 no queden
profesionales que no puedan acceder al sistema público, lo que conduce
al aumento de plazas MIR para equilibrarse aceptablemente con el nú-
mero de licenciados, y acelerar el número de cursos de reciclaje.
Por otra parte, no olvidemos que hay ya una estrategia de «conver-
gencia» bien establecida en los 38 objetivos de «Salud para todos en el
año 2000», que en 1984 estableció el Comité Regional para Europa de la
OMS, y que, agrupados por epígrafes, son: igualdad ante la salud, añadir
vida a los años y salud a la vida, estilos de vida y medioambiente sanos,
correcta utilización de prestaciones, énfasis en la atención primaria de
salud, la calidad de los servicios y la investigación, y el apoyo al desarro-
llo sanitario, al proceso de gestión, los recursos humanos y la evaluación
de las tecnologías. El programa europeo de salud para todos está orien-
tado a conseguir un cambio en la concepción de los problemas de salud,
desde una visión medicalista hacia una mayor comprensión de los as-
pectos sociales de la salud.
Las reformas deberán, por tanto, mantener el triple objetivo de efi-
ciencia, control del coste y equidad (gran meta política que no debe
olvidarse).
En resumen, el sector sanitario será más flexible en sus servicios y en
sus sistemas educativos, desarrollándose medidas de gestión empresa-
rial que deberán tener un punto de encuentro con la participación comu-
nitaria en la salud, lo que significará una estrategia de democratización.
102
En este sentido, Maastricht puede marcar la convergencia en la promo-
ción de la salud en las sociedades capitalistas desarrolladas de Europa.

La MF es una sólida realidad en Estados unidos, Canadá, Gran

Bretaña, Australia, Nueva Zelanda, Holanda, Portugal, países nórdicos
europeos, Cuba, México, Venezuela, Panamá, etc., y tiene cada vez
más importancia en el resto de Europa y América Latina.
La MF es una disciplina bien definida, ejercida por un número sig-
nificativo de médicos (del 30 al 60 por 100 de todos los médicos), con
presencia en el pregrado en algunos casos, con sólidos programas de
residencia, con asociaciones científicas que velan por la educación
continuada, con publicaciones de alto nivel, con investigación y do-
cencia.

WONCA (Organización Mundial de Colegios, Academias y

Asociaciones de Médicos de Familia) (Newman, 1993)
La WONCA tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de los
pueblos de todo el mundo manteniendo y mejorando la calidad asisten-
cial de la medicina general:
• A través de un foro que permite el intercambio de información y
conocimientos entre las organizaciones miembros.
• Promoviendo y ayudando el desarrollo de organizaciones académi-
cas de médicos generales.
• Representando las actividades de investigación y educación de los
médicos generales ante otras organizaciones mundiales implicadas
en los problemas sanitarios.
Históricamente, hasta 1972 existía una asociación de Colegios y Acade-
mias de médicos generales cuya actividad principal era patrocinar con-
ferencias mundiales. La WONCA fue oficialmente inaugurada en la quin-
ta conferencia mundial, celebrada en Melbourne, en 1972.
Reagrupa ahora a 46 organizaciones cuyos miembros proceden de
41 países.
El funcionamiento de la WONCA está controlado por un consejo
mundial, compuesto por un representante de cada organización miem-
bro y que se reúne cada 3 años en la conferencia mundial. Además,
existe un comité ejecutivo que se reúne una vez al año y que vela por la
ejecución de las decisiones del consejo. Desde 1972, la secretaría está
ubicada en Australia.
La WONCA acepta como miembros a asociaciones académicas de
medicina general, normalmente una por cada país. Ciertas organizacio-
nes pueden ser miembros asociados; tal es el caso de la Asociación de
Docentes de Medicina General de América del Norte, o de la SIMG (So-
ciedad Internacional de Medicina General). Los individuos también pue-
den convertirse en miembros directos.
103
 La actividad más visible de la WONCA es la organización de confe-
rencias mundiales: Melbourne 1972, México 1974, Toronto 1976, Mon-
treal 1978, Nueva Orleans 1980, Singapur 1983, Londres 1986 y Jeru-
salén 1989. Vancouver en 1992 y en Hong Kong en 1995.
La WONCA tiene cuatro comités permanentes con participación in-
ternacional:
• Formación médica e investigación sobre calidad.
• Investigación.
• Problemas de clasificación en medicina general.
• Organización de la práctica.
La WONCA ha editado una clasificación internacional de los proble-
mas que afectan a la medicina de familia.
También ha editado una clasificación de procedimientos utilizados en
medicina de familia.
La WONCA está iniciando un índice bibliográfico de medicina de
familia (FAMLI) que comprende referencias a artículos de medicina ge-
neral, estén o no catalogados en el Index Medíais.
WONCA News se publica trimestralmente como suplemento de la
revista Family Practice.
Por último, la WONCA es una organización no gubernamental con
relación oficial con la OMS y el CJNICEF.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria es

miembro de la WONCA.

Los objetivos de la WOMCA son (Horder, 1986):

1. Promover y vigilar el mantenimiento de altos niveles de práctica
de la MF, a través de la educación y la investigación.
2. Promover la comunicación entre los MF.
3. Representar las actividades académicas y de investigación de los
MF en otros organismos mundiales.
4. Estimular el desarrollo de instituciones educativas e investigado-
ras de MF.
¿En qué temas trabaja WOMCA?
• Clasificación de problemas en relación a la atención dada por
elMF.
• Investigación.
• Control de calidad.
• Educación a distancia.
• Formación rural.
• Educación orientada a la comunidad.
• Gestión.
104
 El centro Internacional para la Medicina Familiar
(Ceitlin, 1991) (CIMF)
Se creó en 1981 a partir de un grupo de líderes en MF en América
(con representantes de Canadá, USA, México, Argentina y Venezue-
la). Se trata de una organización no gubernamental sin ánimo lucrati-
vo, que tiene como única misión la promoción de la MF a través de la
cooperación con países e instituciones que deseen incluir la especiali-
dad en sus sistemas sanitarios y el desarrollo de los programas educa-
tivos de formación de MF. Actualmente la organización tiene dos tipos
de miembros: los individuales y las instituciones (como la Asociación
Portuguesa de Medicina General, departamentos de medicina de fami-
lia de 20 Universidades de Estados unidos y Canadá, así como de
algunas de Latinoamérica). Los miembros individuales son mayorita-
riamente médicos de familia de diferentes países, que trabajan en la
asistencia, docencia, planificación...
Sus actividades son:
1. Identificar líderes en MF en los diferentes países.
2. Organizar conferencias internacionales.
3. Promover la formación en MF.
4. Becas, intercambio de estudiantes...
5. Cooperación.
6. Apoyo técnico.
El centro publica una revista científica: Medicina familiar

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107
5

La atención
individual/
familiar en la
medicina de
familia
 La atención individual en la medicina de familia; componentes
(Morrel, 1991; Marsh, 1991):
1. Resolviendo problemas.
2. La historia clínica en MF.
3. Los síntomas y los diagnósticos en MF.
4. usando el teléfono en MF.
5. La exploración en MF.
6. El cuarto de consulta en MF.
7. Trabajando deprisa en MF. Organización de citas. Gestión del
tiempo.
8. Las pruebas complementarias.
9. La derivación.
10. La asistencia a domicilio.
11. El pronóstico.
12. La prevención-educación.
13. El tratamiento.
14. La atención de urgencia.

1. Resolviendo problemas en medicina

de familia

Creemos que veremos pacientes y nos llegan seres humanos.

En los países desarrollados, las 2/3 partes de cualquier población con-

sultan a un servicio de atención primaria al menos 1 vez al año, y más
del 80 por 100 contacta al menos 1 vez cada 5 años. (Hart, 1983.)

Resolviendo problemas en MF (Morrel, 1991)

El término «diagnóstico», en la educación médica, tiene un sentido
restrictivo de «identificación de enfermedades mediante los síntomas».
Pero en MF hay:
síntomas-diálogo
exploración, pruebas complementarias

• Identificar la experiencia del paciente.

• Diagnóstico en términos físicos, psicológicos y sociales.
Reemplazar «diagnóstico» por problemas de salud.
110
 El diagnóstico en medicina general se refiere a la situación integral
del paciente que experimenta problemas de salud.

Diagnóstico (a nivel psicológico) significa apoyo.

• 2/3 de las consultas son por problemas menores y autolimitados.

• V4 de las consultas son por problemas crónicos.
• unas pocas o muy pocas consultas lo son por problemas graves
que ponen en peligro la vida.
• Otras pocas consultas lo son por razones específicamente pre-
ventivas y burocráticas.

Fry, 1986.

El contenido clínico de la medicina de familia es el espejo fiel del

patrón de problemas de salud comunes en la comunidad.

Si en MF despreciáramos todos aquellos casos en los que no existe

un trastorno orgánico objetivable que explique las molestias subjeti-
vas, desecharíamos hasta un 50 por 100 de los pacientes de nuestras
consultas (Corral Corral, 1993).

Los modelos de diagnóstico en MF

1. Razonamiento inductivo. El residente de MFyC al llegar a la es-

pecialidad cree que el proceso del diagnóstico es un proceso
inductivo: recoger información de los síntomas del paciente y
anamnesis por aparatos, exploración completa y pruebas comple-
mentarias diagnóstico.
Pero este proceso no se sigue ni en el Hospital, y en AP nos
traería infinidad de problemas con los primeros estadios de la
historia natural de las enfermedades.
2. El método hipotético-deductivo. Es el que se usa en la vida real
en AP y Hospital. Se hace un diagnóstico hipotético en respuesta
a los síntomas, en los primeros momentos de la consulta. Se
pone a prueba la hipótesis (preguntas apropiadas, exploración
y/o pruebas complementarias). Si la hipótesis se sostiene tene-
mos un diagnóstico pero no realmente en términos de enferme-
dad específica. En la práctica se suele trabajar con varias hipóte-
sis a la vez.
111
 3. Reconocimiento de modelos. Como ocurre con frecuencia en der-
matología. Para algunos (McCormick, 1987), el reconocimiento
de modelos basados en los conocimientos y la experiencia es el
habitual.
A la forma de pensar inductiva, en el siglo XIX, se le superpusieron
tres caminos:
1. La vía anatomoclínica (Bichat, Bayle, Charcot, Laénnec).
2. La vía fisiopatológica (Claude Bernat...).
3. La vía etiopatológica (Pasteur, Koch...).
Que dan origen al concepto biomédico de enfermedad (González de
Pablo, 1993).

Método deductivo: (época medieval). De lo general a lo particu-

lar; de la especie morbosa al caso concreto.
Método inductivo (siglo XVII; Sydenham). De lo particular a lo
general; del conocimiento individual del caso(s) a la especie morbosa.
Se acepta que hay síntomas constantes o patognomónicos presentes
en los distintos enfermos de un mismo proceso. Recoge la tarea de los
botánicos al establecer agrupamientos de especies botánicas.

La MF es el arte de trabajar con incertidumbres.

«Hay que aprender a vivir con incertidumbre, ser felices con las
preguntas no contestadas, como si fueran habitaciones cerradas» (Ril-
ke, Cartas a un joven poeta).

Buscamos soluciones «correctas» a los problemas, a pesar de la

evidencia de que existen diferentes soluciones para un mismo pro-
blema.
Por ejemplo, un varón con úlcera duodenal podría tomar inhibidores
H2, antiácidos, dejar de fumar, cambiar de trabajo, ser intervenido qui-
rúrgicamente o padecer dolor. El valorar al paciente con úlcera asinto-
mática (curada), pero sin trabajo, como un éxito o un fracaso depende
de quién hace el juicio (Editorial, 1985).
El conocimiento médico involucra muchas formas de conocimiento;
así, conocer que un determinado procedimiento es más o menos efecti-
vo no debe confundirse con el conocimiento de si ese procedimiento
será efectivo en el «siguiente paciente». La incertidumbre y la subjetivi-
dad están en el corazón del encuentro clínico, y son inherentes a la
práctica clínica, porque los pacientes presentan circunstancias médicas
individuales complejas (Tanebaum, 1993).

112
 Soportar la incertidumbre, pero de manera inconformista (Borrell,
1993).

Secuencia de las consultas en MF(Fry, 1986)

1. Permitir que el paciente presente su problema(s).

2. El MF decide si está indicada la exploración (y cuál exploración).
3. El MF llega a un diagnóstico (aunque puede ser excepcional un
diagnóstico definitvo).
4. El MF explica al paciente la naturaleza del problema y el trata-
miento que se requiere.
5. El MF informa al paciente el probable curso de los acontecimien-
tos, el seguimiento y las próximas visitas si precisa.

El proceso diagnóstico en MF (Morrel, 1991; Watson, 1982)

1er nivel: ¿Hay patología mayor física, psíquica o social? Apendicitis,
ángor...
2° nivel: ¿Por qué presenta el paciente este problema ahora? Si se
excluye el primer nivel, hay que adentrarse en las áreas del
comportamiento.
3er nivel: ¿Cuál es el significado del problema o enfermedad en este
paciente concreto? Considerando al paciente como un
todo; por ejemplo, infección de piel en un diabético...
4° nivel: ¿Hay otros factores importantes para el tratamiento? Pro-
blemas ambientales...
113
Ejemplos reales de una consulta de MF del centro de salud de Polígono
Industrial, 1993

1. El señor M. de 49 años, guardia de seguridad de una fábrica,

consulta por astenia, una analítica muestra un valor normal de
Hb, pero bajo de hierro sérico, se etiqueta de ferropenia (nivel-1).
Por su trabajo, tiene en muchas ocasiones que hacer turnos. En
el trabajo tiene que caminar bastante tiempo, haciendo rondas de
vigilancia, y siempre pendiente de ruidos..., sometido a estrés.
Su padre murió de cáncer de pulmón hace 1 mes. Había sido
fumador. El señor M. fumó hasta hace 5 años, y dice que «él es
en todo igual a su padre». Teme tener cáncer (nivel-2). El pacien-
te tiene una historia de ulcus péptico operado en 1978 (nivel-3).
Debido a su horario de trabajo, y a que su mujer trabaja, él se
ocupa cuando sale del turno de noche, de llevar a los 2 hijos al
colegio..., lo que le impide descansar (nivel-4).
2. La señora S., de 74 años, presentaba falta de ganas de hacer
cosas, pena, tristeza y ganas de llorar. Se hizo un diagnóstico de
depresión inhibida (nivel-1). Su marido murió hace 2 años, y
desde entonces pasa el invierno con su hija, permaneciendo du-
rante el verano en su casa del pueblo. Ahora, hace 1 mes que
está en casa de su hija. A ella le gustaría estar en el pueblo, con
sus cosas. Además, hace 20 días ha presentado un herpes oftál-
mico que ya cedió pero persiste neuralgia postherpética (nivel-
2). La paciente tiene un cistocele, y eso le incomoda mucho al
estar en una casa ajena (nivel-3). Vive ahora con su hija, el mari-
do de ella y 3 hijos en edad escolar, y el bullicio constante de la
casa le desagrada. Es un piso 4.°, y le cuesta trabajo subir y
bajar, dado que no hay ascensor (nivel-4).
3. La señora M., de 53 años, presentaba dolores articulares casi
generalizados (caderas, rodillas...) sin signos de inflamación.
La exploración clínica fue normal. Se diagnosticó presuntamente
artrosis (nivel-1). Había estado atendiendo a su madre inválida
y con cáncer de mama hasta hace 4 meses, que falleció; además
tiene que atender la casa y a su marido y 2 hijos mayores que
trabajan, pero viven con los padres. Ahora le han citado del
programa para la detección precoz de cáncer de mama para
hacerse una mamografía. Aunque ha sido normal, dice que tu-
vieron que recitarla por una imagen dudosa. Ella cree que «aún»
puede tener cáncer, como su madre, y está preocupada (nivel-2).
La paciente presenta un síndrome menopáusico con sofocos
y alteraciones menstruales desde hace 3 años, lo que podría
influir en sus dolores óseos; además padece HTA desde hace
7 años en tratamiento con β-bloqueantes y diuréticos (nivel-3).
Por su trabajo en casa no le sería fácil comenzar una pauta
de gimnasia; además es obesa y tiene dificultad para realizar
ejercicios (nivel-4).
4. María Isabel Q., de 17 años, presentaba desde hace 5 días náu-
114
 seas sin vómitos y ardor epigástrico ocasional, que achacaba a la
toma de un preparado de vitaminas. Hace 20 días presentó un
episodio similar con deposiciones blandas y que curó con dieta.
Tras la exploración física se diagnóstico gastroenteritis (nivel-1).
La paciente trabaja en un supermercado vendiendo congelados,
y permanece todo el día de pie. Ese trabajo monótono le produce
cansancio físico y psíquico; no tiene apetito cuando llega a casa,
después de estar entre comida todo el día, y suele haber conflic-
tos con sus padres por no querer comer (nivel-2). No quiere per-
der el trabajo, y los episodios de náuseas, vómitos o diarrea le
obligan a ausentarse del supermercado; teme que esto la acarree
problemas con los jefes. Por eso toma por su cuenta vitaminas.
Además, como en su casa los padres le reprochan que no come,
lo que le provocará alguna enfermedad, trata de prevenirlo con la
automedicación de vitaminas. Tiene tres hermanas que estudian
y no conocen los problemas del trabajo (nivel 3 y 4).
5. El señor M., de 73 años, obrero de la construcción ya jubilado,
consultó por escalofríos, fiebre alta y deposiciones líquidas. Tras
la exploración se diagnosticó síndrome gripal con gastroenteritis
(nivel-1). El día anterior había estado de caza, había pasado frío,
mojándose repetidamente, ya que estaba haciendo un otoño frío
y lluvioso; ya durante la jornada de caza comenzó con los escalo-
fríos (nivel-2). Tenía una historia de ulcus péptico con hemorra-
gia digestiva alta en 1984, y seguía un tratamiento preventivo
crónico con cimetidina (nivel 3). El paciente tenía la idea de que
el agua de limón (limonada alcalina) podría agudizar su úlcera,
por lo que había seguido con una dieta blanda, pero sólida, desde
que comenzó la diarrea (nivel-4).
6. Almudena A., de 25 años, presentaba lumbalgia desde hace 15
días. Tras la exploración no había ningún otro dato anormal (ni-
vel-1). Acababa de comenzar el curso escolar en la Facultad de
Económicas y eso le creaba cierta preocupación, además de
obligarla a pasar más tiempo sentada estudiando (nivel-2). Tenía
que viajar un trayecto largo para ir diariamente a la universidad,
pero no podía dejar de ir ya que deseaba escuchar las clases
(niveles 3 y 4).
7. La señora V., de 61 años, consultó por cansancio y nerviosismo.
Tras la exploración general y una analítica de sangre, no se en-
contró ninguna anomalía orgánica (nivel-1). La paciente tenía
problemas familiares desde hace 1 año, cuando tras una discu-
sión entre su hijo mayor y su marido, el hijo se fue a vivir a otro
lugar, y «no quiere verlos». Hace unos días fue el cumpleaños de
su hijo, y la señora V. le envió un regalo. Más tarde le llamó por
teléfono para felicitarle, pero recibió un «desplante» por parte de
su hijo. Ella quiere ir a verlo pero no se atreve. Todo esto le hace
estar triste y nerviosa (nivel-2). La paciente tiene una historia de
estenosis aórtica leve y está en tratamiento dietético por hiperco-
lesterolemia (nivel-3). Tiene cierta preocupación por el riesgo co-
115
 ronario de su hipercolesterolemia que cree añadido a la estenosis
aórtica asintomática; y por otra parte cree que hacer una dieta
hipercolesterolémica agravará su astenia (Nivel-4).

En MF las enfermedades, incluso las relativamente sencillas,

muestran muchos problemas que deben ser tenidos en cuenta para el
diagnóstico completo y el tratamiento correcto.

Los médicos hospitalarios tienen bastante con el primer nivel del

proceso diagnóstico.
Los médicos de familia necesitan los cuatro niveles: si fracasas en
algún nivel, no resuelves el problema.

En el 50 por 100 de los casos el MF no puede hacer un diagnóstico

en la primera visita, pero esto no es apreciado por el paciente.
Los pacientes admiten que el MF no pueda resolver ciertos proble-
mas clínicos, pero no admiten que el médico no esté interesado en
ellos como personas integrales.

... y por eso la gente prefiere ir al MF que al Hospital:

«Sólo tengo que esperar unos minutos, me hace varias preguntas y
ya tiene el diagnóstico y me pone el tratamiento.
En el hospital tengo que esperar meses, te hacen cientos de pregun-
tas, pruebas, más pruebas..., durante semanas, y al final te citan para la
consulta externa sin decirte lo que tienes ni ponerte tratamiento; te dicen
que vayas a tu médico de cabecera.»

Los diagnósticos patológicos y fisiopatológicos (**) y luego los nosológicos (*) son los únicos que
se mencionan en los libros de texto, pero todos son importantes para el MF.

116
 El proceso diagnóstico no debe ser unidimensional (organicista), uni-
direccional (del médico al paciente), ni unilineal (desde la perspectiva
terapéutica biologicista) sino que los criterios diagnósticos organicistas
hay que verlos dentro del contexto del universo simbólico que es vivido
desde una experiencia individual. Además, el proceso comunicacional
bidireccional es fundamental para la comprensión del problema, donde
los síntomas están conectados con la vida social. Finalmente la interven-
ción (desde las visiones multidimensionales y bidireccionales antes des-
critas) adquiere un carácter más amplio que el del tratamiento farmaco-
lógico (Martínez Hernáez, 1993).

La palabra «diagnóstico» tiene un sonido determinante y absoluto

de verdad, que es engañoso.

Los problemas en MF son muy diferentes a los del hospital, y la

relación: síntomas + historia adecuada + pruebas complementarias
= diagnóstico, es una ilusión derivada de un proceso simplista.

En MF el «tratamiento» toma más importancia que el diagnóstico.

«Es más importante saber qué paciente tiene una enfermedad, que
saber qué enfermedad tiene un paciente» (Hipócrates/Osler).

Un estudiante de medicina podría imaginar, ante la frecuencia de

tumores paratiroideos en una sala de enfermedades metabólicas, que
es probable que encuentre esta enfermedad en la población general.
De hecho, probablemente, no verá ningún otro caso en su vida profe-
sional.

Los médicos hospitalarios, aislados de la población en riesgo, de-

sarrollan esta misma visión restringida, sesgada.

Los especialistas de MF, a diferencia de los hospitalarios, se enfren-

tan a una alta prevalencia de síntomas por falta de bienestar, y baja
prevalencia de enfermedad (Dixon, 1986),

117
Situaciones vitales que pueden desencadenar molestias somáticas
(Corral Corral, 1993)

1. Pérdidas:
— Personales: pérdida de un ser querido por muerte o abandono.
— De cosas: del hogar, de un trabajo.
2. Conflictos:
— Interpersonales: dentro de la familia, con los vecinos o en el
ambiente laboral.
— Intrapersonales: por conflicto de roles o por demandas (ma-
dre-empleada, etc.)
3. Cambios:
— En el desarrollo: adolescencia, menopausia, vejez.
— Geográficos: emigración, cambios de residencia.
4. Inadaptación:
— Interpersonal: por ejemplo, sexual.
— Personal: hogar o trabajo.
5. Estrés:
— Agudo.
— Crónico.
6. Aislamiento.
7. Expectativas fallidas o frustradas.

Aspectos importantes del diagnóstico de problemas crónicos

1. Significa «etiquetar» a una persona, frecuentemente de por vida y

con implicaciones para su vida diaria.
2. Significa un riesgo para futuras complicaciones, quizá graves, y
posibles intervenciones médicas desagradables.

La certeza en el diagnóstico de las enfermedades crónicas, es im-

portante: los falsos positivos y negativos pueden tener consecuencias
inaceptables para el paciente (Schellevis, 1993).

Atención sanitaria orientada a la familia

(McDaniel, 1989)
— La familia es la fuente primaría de muchas creencias y comporta-
mientos de salud.
118
 — El estrés experimentado por la familia, cuando pasa etapas de
desarrollo, puede manifestarse como síntomas físicos.
— Los síntomas somáticos pueden servir como elementos adaptati-
vos dentro de la familia y mantenerse por modelos familiares.
— Las familias son un recurso de valor y una fuente de apoyo para el
tratamiento de la enfermedad.

2. La historia clínica en MF
LA TOMA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN MF

La accesibilidad al MF significa que tenemos que enfrentarnos con:

— Evaluar los signos iniciales de enfermedad.
— Separar lo normal de lo anormal.
— Hacer un diagnóstico, pronóstico y tratamiento en términos físi-
cos, psicológicos y sociales.

Habilidades de comunicación

La mitad de las consultas en medicina general lo son por problemas

nuevos.
Pero el MF tiene ventajas: continuidad, conocimiento previo (perso-
nalidad, historia social, visitas domiciliarias...).
La comunicación es más que el propio diálogo:
• Forma de presentarse.
• Comunicación verbal.
• Lenguaje corporal.
Así, la historia en MF es diferente a la del hospital (Morrel, 1991).
1. En pacientes con enfermedad o trauma agudo, una historia míni-
ma puede ser suficiente.
2. El paciente que acude por primera vez necesita ser historiado
para conocer cómo es como persona e identificar su historia mé-
dica anterior y su situación social.
3. Los pacientes que vienen poco a la consulta aprovechar cada
visita para profundizar en su historia.
4. Los pacientes con diagnósticos importantes conocidos pueden
ser historiados respecto a sus síntomas actuales más rápidamen-
te,, pues regresarán a la consulta.
5. Las madres con niños pequeños, generalmente necesitan una
visita rápida; pero, si hay dudas, concertar visita domiciliaria
para obtener más información y ver la relación con sus hijos.
6. Las visitas de los consultantes frecuentes pueden ser resueltas
rápidamente, pero dar oportunidad de más tiempo.
119
 Sistema de información: «Mecanismo para la recogida, proceso, aná-
lisis, interpretación y transmisión de la información necesaria e impres-
cindible para la toma de decisiones y evaluación posterior de las mis-
mas» (Gervas, 1987).
No se puede considerar de forma aislada, ya que está en función de
su finalidad general.

Los sistemas de información y las estadísticas sanitarias se enfrentan

con los datos, que han sido ordenados y nombrados, y que así pueden
ser contados. El dato al que no se le ha asignado un nombre no puede
ser contado y así, consecuentemente, no tiene impacto.

Elementos de un sistema moderno de información sanitaria

(Alfonso Sánchez, 1987)

1. Indicadores de salud de la población.

2. Evaluación de la utilización de servicios.
3. Estadísticas de recursos disponibles y de su utilización.
4. Evolución y control.
5. Estadísticas sociodemográficas.

Los registros no son sistemas de información.

Los registros son el sostén de los sistemas de información (Gervas,
1987).

Características básicas de los registros:

1. Permanencia.
2. Identificación personal.
3. Intención de su utilización posterior.
Registrar es costoso en tiempo y dinero, y el esfuerzo debe reservarse
para aquello que, al menos, sea eficaz.
120
 utilidad de la historia clínica
1. Permite la asistencia continuada del paciente.
2. Permite la evaluación de la calidad de la asistencia.
3. Permite la obtención de datos para uso sanitario pirámide
de población, planificación...
4. Permite —es la base— de la investigación y docencia.

Elementos del sistema de registro (Centro de Salud)

1. Historia clínica (HC):

• Familiar.
• Individual.

2. Fichero de edad y sexo.

3. Registro de morbilidad.
4. Registro de consultas.
5. Registro de mortalidad.
6. Documentación médico-administrativa.
7. Documentación sobre medio-ambiente.
8. Otros.
El sistema de registro del centro de salud requiere un «manual de
utilización» para garantizar su uso correcto y homogéneo.

Las historias clínicas (HC) (Marsh, 1991)

— Es evidente que, si en cada consulta el MF dispusiera de una histo-

ria concisa e integral que estuviera disponible inmediatamente, las
tareas de la consulta serían más fáciles.
— Los MF «veteranos» ven que muchos pacientes tienen las mismas
enfermedades durante años. Así vemos a pacientes que presentan
repetidamente la misma constelación de síntomas, con su depre-
sión o su infección urinaria o sus dolores musculoesqueléticos.
Revisando una historia fácil de leer y bien ordenada, tanto el MF
como el paciente encuentran el diagnóstico del problema actual,
que se había presentado ya anteriormente; también el tratamiento
y sus resultados: lo que fue útil anteriormente podría serlo también
en el nuevo episodio.

Un método fácil de asistencia y muy eficaz: LA HISTORIA CLÍNICA.

121
 — El MF debe usar la HC en cada consulta anotando lo necesario
para que a otro compañero le sea útil y pueda continuar la asisten-
cia del paciente de forma apropiada. Todos los MF del centro de
salud deben estar de acuerdo en esto (comprometerse a ello).

La historia clínica es el cambio cualitativo más importante de la

asistencia sanitaria que los centros de AP deben desarrollar.
De ninguna manera la ficha es el documento alternativo de la his-
toria clínica.
No se puede considerar correcto un acto médico si no queda una
referencia escrita fiel.

La historia clínica permite al MF ser más efectivo (Rakel, 1987)

Continuidad en la atención sanitaria e historia clínica

«Continuidad» es el seguimiento de la historia natural de una persona,

en sus distintos ámbitos, y en cualquier circunstancia, con el fin de co-
nocer la información esencial para prestarle una atención médica co-
rrecta.

Dos tipos de continuidad:

— Intraepisodios. Cuando el seguimiento de los pacientes se cir-
cunscribe al tiempo de evolución de una enfermedad.
— Interepisodios. Cuando el seguimiento se limita a los intervalos
entre enfermedades.

Un indicador propuesto para evaluar la continuidad interepisodios

(Rodríguez-Contreras, 1993)

Es:
historia y su situación real en el momento del estudio (por ejemplo, K =
0.746). Es decir, la probabilidad de que un registro completo sea correc-
to y esté actualmente vigente. Este valor se obtendría de la concordan-
cia entre el registro (historia clínica) y lo obtenido mediante entrevista a
un subgrupo de pacientes cuya historia clínica contenga los registros
esenciales completos: concordancia entre lo relatado y lo registrado en
la historia clínica.
Así, finalmente, un resultado del indicador de continuidad interepiso-
dios (ICI) del 16 por 100 significa que sólo 16 historias de cada 100
contienen información suficiente que permita la continuidad asistencial.

Cuanto más antiguo es un centro de salud, más alta es la probabi-

lidad de que disminuya el grado de continuidad, a causa de que una
proporción creciente de historias antiguas no se actualizan.

La historia clínica reúne toda la información de la historia de salud y

enfermedad de una persona, recogida por el MF, otros especialistas y
otros miembros del equipo de salud.
Uno de los pilares fundamentales de la continuidad de atención, es la
elaboración de una historia clínica.

HISTORIA CLÍNICA

No se puede considerar correcto un acto médico si no queda una

referencia escrita fiel.

Tipos (Gervas, 1987)

1. Clásica: curso narrativo que sigue un curso cronológico Proble-

mas limitados.
2. Orientada por problemas. Problemas que requieren un segui-
miento prolongado.
3. Orientada hacia las decisiones: destaca el valor decisional de la
HC y de la actividad sanitaria. Se dirije al diagnóstico probable y
al diagnóstico diferencial, tomando como base al paciente, me-
dio, prevalencias...

Problemas de salud (Gervas, 1986)

Todo aquello que requiere o puede requerir una acción por parte
del médico o del agente de salud (paciente incluido).

123
Historia tradicional

Características principales
Historia Clínica en AP (Orientada por problemas)
— Longitudinal frente a transversal.
— Lista de problemas (noción de «problema de salud»). Activos e
inactivos (pero pueden condicionar la asistencia).
Dos tendencias: recoger sólo problemas potencialmente im-
portantes o todo problema atendido.
124
 — Evolución: SOAP
(S) Subjetivo. (O) Objetivo. (A) Análisis del problema. (P) Plan
de acción -» más amplio y flexible que el clásico de diagnóstico y
tratamiento.
La historia clínica orientada por problemas:
La información demográfica, personal, síntomas, signos, pruebas com-
plementarias...

proporciona un resumen «integral» de la persona (lista de problemas).

El tratamiento o k intervención es más importante en AP que el

diagnóstico.

Definición de los problemas que deben incluirse en la

«Lista de problemas»
1. Condiciones importantes para la evaluación de otros problemas.
— Problemas que se presentan con remisiones y agudizaciones o
recurrencias. Ej.: úlcera péptica.
— Condiciones que pueden dar origen a complicaciones: poten-
cialmente canceroso, alcoholismo.
— Operaciones importantes.
— Condiciones importantes que el paciente suele omitir. Intento
de suicidio, enfermedad venérea.
2. Condiciones que requieren cuidado médico continuado.
— Que necesitan tratamiento a largo plazo: HTA, anemia perni-
ciosa.
— Que necesitan seguimiento a largo plazo. Insuficiencia renal
gastrectomía parcial, tirotoxicosis tratada con I131.
3. Condiciones que afectan a la elección de fármacos: Alergia, úlce-
ra péptica, valvulopatía.
4. Condiciones que afectan a la función del paciente: Ceguera, de-
mencia senil, fobias.
5. Factores sociales y familiares que afectan al paciente: Madre invá-
lida a la que tiene que cuidar, problemas familiares, paro.
La lista de problemas deben ser un recurso para el diagnóstico y
tratamiento de los problemas de salud.
125
 Ejemplos de listas de problemas. Centro de salud Polígono Industrial.
Toledo.

126
127
128
129
 La HC en AP es como un rompecabezas que representa la totalidad
de la vida de un individuo. Las diversas piezas se van completando
según se completa la biografía sanitaria del paciente. Se añaden según
avanza el tiempo y permiten la atención longitudinal. En esta imagen,
algunas piezas pueden evitarse si la AP es correcta (prevención, tra-
tamiento correcto que evita complicaciones...), pero la última es ine-
vitable: la muerte.
La historia hospitalaria no puede aspirar a esta globalidad y sería una
pieza más de la HC ambulatoria.

La historia clínica en AP como «rompecabezas» (Gervas, 1987).

130
 La historia de un paciente realmente no se «toma», no nos llega
como un paquete, como un «caso» («Paciente varón de 54 años de
edad, casado, que presenta síntomas de...»). Más bien, las historias y
los casos se construyen y reconstruyen como cuando se esculpe una
escultura (Stein, 1992).

La historia clínica es el relato de un encuentro entre dos personas

Anotar algún dato no estrictamente clínico, tal como puede ser

«que el hijo que está en Suiza se va a operar de una hernia». Nos
permitirá, al interesarnos por este tema en la siguiente visita, que el
paciente se sienta personalizado como vecino no como usuario (Fer-
nández Merino, 1993).

Resolver la demanda «de otra manera»

Se trata de ver cada problema clínico en términos de la realidad cul-
tural de la enfermedad, donde la percepción y motivación del paciente
sean tenidas en cuenta como intrínsecas a su condición clínica, como un
microcosmos de su cultura, y el plan de tratamiento sea elaborado en
armonía con estos sentimientos individuales y comunitarios.
La historia clínica individual y familiar debe ser una rica fuente de
material sobre la cultura y las relaciones entre salud-enfermedad, así
como las experiencias vitales en esa cultura y en esos individuos.
(Steuart, 1993).
Buscando respuestas grupales, comunitarias
El MF podría, por ejemplo, mientras trata un problema de salud en un
individuo, discutir su papel como miembro del APA, de la Asociación de
Vecinos, o de una organización de autoayuda...
131
 ... o de obtener la opinión de un líder informal de la comunidad.
El MF/enfermera tendría que empezar a pensar en términos de gru-
pos: familia como unidad de atención y grupos primarios de la comuni-
dad, para hacer uso de las opiniones de los líderes dentro de estos gru-
pos para resolver problemas de salud personales y colectivos de los
miembros.
Ejemplos de historia clínica: una carpeta de historia clínica del centro
de salud del Polígono Industrial.
Primer ejemplo

1.a hoja

132
Lista de problemas

133
Primera hoja de evolución

134
Hoja de evolución

135
Antecedentes y datos en la apertura de la historia

136
Segundo ejemplo
1.a hoja

137
 Lista de problemas

138
Antecedentes personales

139
Hojas de evolución

140
141
142
La historia clínica manual ideal
(Marsh, 1991)
— Las notas de la consulta en la hoja de evolución deberán ser conci-
sas. Es la historia de una vida, y así cada consulta podría no nece-
sitar más de un par de líneas para la mayoría de los episodios de
enfermedades menores (infección respiratoria de vías altas, gas-
troenteritis, dolores inespecíficos...).
— La escritura debe ser inteligible.
— Los recursos de analíticas y radiografías deberán estar ordenados:
hematología, bioquímica, RX..., quizá al final o al principio de la
carpeta de historia.
— Debe haber una lista de problemas (decidiendo cada centro qué
enfermedades/problemas son sufientemente significativos para
estar incluidos, pero obviamente los problemas principales, como
operaciones o enfermedades mayores, deberán estar). Quizá esta
lista puede ser lo primero de la carpeta de historia (o lo que prime-
ro se mire, aunque esté en último lugar).
— Los resultados de las visitas a los especialistas (consulta externa,
hospital) deberían estar ordenados, y colocados detrás de la lista
de problemas o de los resultados de analíticas y radiografías.
— Las alergias a medicamentos o reacciones adversas deben estar
consignados prominentemente, quizás en un lugar especialmente
visible o en una hoja especial, o con color rojo...
— En otro espacio, junto a la identificación, hay que recoger las ocu-
paciones del paciente a lo largo de los años.
— También historia familiar, concisa; quizá dirigida hacia algunas
enfermedades que pueden estar impresas, pero con espacio para
anotar cosas especiales; como: «hijo único muerto en expedición
al Everest» o «Esposo de la señora de la limpieza». Es importante
hacer genograma en la historia individual.
— Las historias deben contener un espacio para anotar los recursos
personales potencialmente útiles para la salud de ese individuo y
de otros (profesión, hobbies, habilidades específicas, pertenencia
a grupos...).
— Las historias deben contener un espacio específico para las activi-
dades preventivas: una hoja coloreada para las inmunizaciones,
citologías cervicales, PA, screenings de orina, y peso, mamogra-
fía... Quizás un registro individual como el que propone el progra-
ma de actividades preventivas y de promoción de la salud de la
sociedad española de medicina familiar y comunitaria (PAPPS):

143
Criterios de ordenación en el archivo
— Nombre.
— Fecha de nacimiendo (edad).
— Dirección del domicilio.
— Número Seguridad Social.
— Número correlativo.
— Sexo.
— Consulta.
Métodos para evitar errores en el archivado
— Códigos de colores marcando centenas, miles..., sexo…
— Código de color del último año en que se ha utilizado.

144
El paso de la HC en papel al ordenador
(Marsh, 1991)

El primer paso es tener el registro por edad y sexo en el ordenador: las

personas, sus nombres, señas, fecha de nacimiento, teléfono y otros
detalles. Quizá la lista de problemas y las actividades preventivas.
El segundo paso podrían ser las prescripciones crónicas; así, aunque
no tengan otra cosa informatizada, esto evita gran cantidad de trabajo
burocrático.
En la consulta informatizada del futuro, cuando entre el paciente, el
monitor del ordenador mostrará «la pantalla de identificación». Si el MF
conoce bien al paciente, probablemente cambiará la pantalla a la «hoja
de evolución» (las notas del día a día), añadirá la historia reciente y los
hallazgos de la exploración y, a veces, hará un diagnóstico.
En la mayoría de los centros de salud, las HC son ya voluminosas (se
han construido durante años), y de esta forma son demasiado grandes
para meterlas en el ordenador, por lo que estarán disponibles en papel
mucho tiempo.
Cuando el MF haga las tareas preventivas —preguntando sobre hábi-
tos o chequeos de PA, por ejemplo—, presionando una determinada
tecla aparecerá la «pantalla de actividades preventivas», y se introduci-
rán los datos de ese paciente.
Habrá otra «pantalla para historia familiar». Si el MF desea revisar el
control de la DM del paciente diabético que está frente a él, que ahora
consulta por una enfermedad intercurrente, podrá llamar a la «pantalla
del programa de DM». En ella se incluirán histogramas de los cambios de
su control en los últimos años... La pantalla de enfermedades cardiovas-
culares o programa cardiovascular mostrará histogramas de los cambios
de la HTA durante los últimos años...
Cada protocolo o programa será una pantalla en el ordenador.
Las alergias y reacciones adversas serán otra pantalla.
También podrá mostrar las actividades preventivas de los miembros
de su familia.
El MF, en vez de pasar hojas de la HC de papel, pasará pantallas de
ordenador (al terminar, el paciente irá a recepción donde se le hará una
nueva cita programada, mediante el ordenador).

La organización de la HC con ordenador producirá un trabajo me-

jor; más rápido y más organizado. No hay comparación con el siste-
ma manual en papel. Con la HC informatizada no hay límites para la
evaluación y la investigación; el problema será poder elegir el qué
evaluar o investigar de entre tantas posibilidades.

Muchos médicos prefieren que sea otra persona la que pase al orde-
nador, después de la consulta, los datos principales. A ellos no les gusta
145
manejar el ordenador delante del paciente. Así el ordenador en la consul-
ta sería sólo para ver la información.

El derecho de acceso del paciente a su HC

Ventajas:
• Calidad.
• Respeto.
• Concordancia.
En 24 estados de Estados Unidos existen leyes que permiten a los
pacientes acceder a los archivos de los médicos de familia y hospitales.
En otros 7 estados sólo está permitido el acceso a los registros de los
hospitales. Finalmente, en 26 estados sólo pueden acceder los pacientes
a los archivos sobre salud mental.

La historia familiar (Gervas, 1986)

El reunir en una sola carpeta a todos los conviventes nos permite

conocer la interrelación existente entre ellos. Es evidente la influencia
que pueden tener en el individuo los problemas familiares y viceversa,
tanto de salud como socioculturales o de relación. El conocimiento de
estas alteraciones nos permite una rápida intervención, tanto en la pro-
blemática individual como en la familiar y, consecuentemente, nos facili-
ta el restablecimiento de la salud o de una dinámica, en las relaciones de
los conviventes, adecuada.
Un modelo de historia familiar consigue una mejor y más rápida
comprensión de la problemática personal y resulta ventajosa al compa-
rarse en este sentido con la historia individual. El conocimiento de los
antecedentes o las alteraciones en las relaciones familiares y su influen-
cia en el individuo, según lo refiere él mismo, como ocurre con el manejo
de la historia individual, no es comparable a conocer dichas alteraciones
a través del conocimiento personal, pero individuo por individuo, de toda
la unidad familiar. La historia familiar favorece el registro de este cúmulo
de influencias familiares, sociales, culturales o de la comunidad sobre el
estado de salud o enfermedad del individuo.
La historia familiar debe ser un instrumento para el diagnóstico y
tratamiento de los problemas tanto médicos como psicosociales, debe
ayudar a la integración de los pacientes crónicos en su unidad familiar,
debe favorecer la prevención de enfermedades y disdinamias familiares,
y debe posibilitar la continuidad de los cuidados en la unidad familiar.

La historia familiar no es la simple fusión de las individuales.

146
Mapas familiares (Birrer, 1987)
En la MF es esencial obtener unos datos claros de la familia del paciente
y el apoyo social, y tener estos datos en la historia clínica es muy importan-
te para poder compartir información y cuidados entre esas personas.
Problemas:
Es:
— Confuso.
— Complicado más aún en las familias urbanas que (ya) no tienen
una estructura tradicional.
— Largo de hacer (necesita tiempo).

Sistemas para hacer un mapa familiar (en la HC)

1. Genograma o árbol genealógico.
2. El círculo familiar.
3. Línea familiar.

Un mapa familiar no es una «evaluación de la familia»: sólo es una

descripción de la estructura y evolución de la familia para proporcionar
información a las decisiones de asistencia sanitaria.
La revisión del mapa familiar permite conocer rápidamente las si-
guientes áreas (responder las preguntas):
1. ¿Cuál es la historia médica, social y emocional del paciente y de
su familia? (influencias de la herencia, modelos de comporta-
mientos, experiencias significativas en la vida...).
2. ¿Qué elementos del medio ambiente del paciente pueden ayudar
al plan de tratamiento?
3. ¿Quién estará afectado por la enfermedad del paciente o el plan
de tratamiento?
El genograma
Es el mapa de las relaciones biológicas, legales y de convivencia en la
misma vivienda, de la familia de una persona.
Normalmente el genograma incluirá 3 o 4 generaciones familiares,
pero puede ser útil y menos costoso recoger inicialmente la última gene-
ración. Una vez que está completado, permanece relativamente estable
y pequeños añadidos pueden hacerse con esfuerzo mínimo.

El genograma en MF es una herramienta de aproximación diag-

nóstica para la resolución de problemas, tanto individuales como fa-
miliares, tan importante como la anamnesis por órganos y aparatos.

147
Ejemplos de genogramas de historias clínicas del Centro de Salud
del Polígono Industrial. Toledo:

148
149
El círculo familiar
Es el mapa de la «familia emocional» de una persona. La percepción
subjetiva de la familia de una persona. Pueden estar incluidos todos,
algunos o ninguno de sus vínculos biológicos y legales, pero pueden
incluirse animales de compañía, instituciones...
Para hacerlo, se le dice al paciente: «dentro de este círculo, ponga
una serie de pequeños círculos, como usted quiera, que significarán
cualquier persona o cosa que usted considere parte de su familia. Dibuje
también un círculo que le represente a usted. Haga grandes los círculos
para los miembros de su familia que considere importantes y pequeños
para los que considera menos importantes. Ponga cerca de usted los
círculos que considere que están emocionalmente próximos a usted y
viceversa».
La interpretación es importante y puede ser difícil; generalmente ne-
cesita hacerle alguna pregunta: «¿veo que pone su círculo muy cerca del
de su madre?» «¿Eso por qué?» Los comentarios significativos pueden
escribirse al margen.

Juana, 50 años, vive en un barrio «dormitorio» de una ciudad con su marido y su

hija.

150
 Joaquina, 80 años, vive sola en un pueblo.

La línea familiar

Es la secuencia cronológica de los acontecimientos de la historia de la

familia. Recoge eventos importantes y enfermedades.

• La familia puede ser un aliado importante del MF en el proceso

diagnóstico y tratamiento: el MF ve al paciente unos minutos,
mientras que la familia vive con él.
• Los miembros de la familia pueden proporcionar información de
valor sobre el problema de salud, y frecuentemente tienen su
propio diagnóstico y plan de tratamiento establecido.

3- Los síntomas y los diagnósticos en MF

En MF muchos pacientes tienen síntomas sin enfermedad.

151
 En MF más que el estudio o valoración de síntomas, se requiere la
valoración de las «presentaciones de los síntomas»: el motivo de consulta
comienza o enfatiza asuntos importantes para el paciente, y no sólo
síntomas, en un contexto de comunicación. (Rudebeck, 1991.)
El acercamiento del MF debe de ser tal, que cambie el foco principal
de atención: del problema de salud al paciente.

Los mismos síntomas dan origen a diferentes «presentaciones de los

síntomas»

Presentación de los síntomas: el paciente «contando» sus síntomas.

(Rudebeck, 1991).

Los MF ven pacientes que experimentan y viven sus síntomas de una

forma personal. En los libros de texto, los síntomas se conciben como
expresiones de alteraciones orgánicas definidas. Los estudiantes apren-
den a reconocer enfermedades familiarizándose con prototipos de pa-
cientes, pero los MF nunca ven síntomas que corresponden exactamente
a esos prototipos, sino que son síntomas experimentados por seres hu-
manos que intentan comunicar su malestar o preocupación mediante
signos que parten de sus propios cuerpos.
152
 Hay una influencia de las características personales y sociales de los
pacientes en las tareas clínicas del MF: la obesidad se diagnostica dos
veces más en mujeres que en varones, aunque su frecuencia probable-
mente es similar en ambos sexos; los MF asumen frecuentemente que
los pacientes atractivos son más inteligentes, agradables, motivados y
responsables, que los no atractivos.
La decisión clínica está influenciada, probablemente, por la edad,
sexo, nivel socioeconómico y raza del paciente. Diagnósticos obvios
pueden retrasarse por el disconfor del MF con ciertos pacientes.
La competencia clínica del MF tiene diversos componentes (epide-
miología clínica, método clínico centrado en el paciente, estrategias es-
pecíficas de resolver problemas, habilidades de comunicación...), pero
quizá el componente principal, crucial será el entendimiento de la pre-
sentación de síntomas: la comunicación personal de un cambio dentro
de la experiencia de su propio cuerpo, no una señal o indicador de
enfermedad.
La presentación de síntomas es una comunicación personal de una
experiencia muy privada. Es imposible separar el mensaje de la forma
en que se da.

uno de los grandes problemas del residente de familia al trabajar

en AP es valorar la significación de ciertos síntomas de cara al diag-
nóstico. (Morrel, 1991.)

Los síntomas en AP tienen una significación muy diferente a los del

hospital.

En todo caso los mismos síntomas conducen a diagnósticos diferentes

153
 Pero los libros de texto están basados en el hospital y escritos por
médicos sólo con experiencia hospitalaria!

Otra característica de las enfermedades en AP:

No todas las enfermedades pueden clasificarse en «están» o «no es-
tán» (como una fractura, un ACV...) (cualitativas); muchas enfermeda-
des dependen de variaciones cuantitativas: HTA la PA tiene una dis-
tribución continua en la población; así hay una tercera clasificación:
«está», «no está», y «no lo sé».
Esto lleva a aumentar la importancia de la prevención y a valorar los
componentes sociales, que son más importantes para las enfermedades
que son desviaciones de la media: HTA, obesidad, obstrucción vías
aéreas, DM II, hipercolesterolemia, alcohol, tabaco, lumbalgia crónica...

Los especialistas hospitalarios «detestan» los trastornos cuantitati-

vos con conexiones sociales.

Los síntomas en MF (por orden de frecuencia)

(Morrel, 1991)
1. Tos.
2. Piel (erupciones, manchas, úlceras).
3. Dolor de garganta.
4. Dolor abdominal.
5. Alteraciones de la función gastrointestinal.
6. Dolor de espalda.
7. Dolor torácico.
8. Cefalea.
9. Artralgias.
10. Alteraciones del equilibrio.
11. Cambios de la energía y cansancio.
12. Alteraciones respiratorias.
¿A qué diagnósticos dan origen?

Tos + 0-4 años

Tos + 0-4 años
IRVA + Gripe.................................................................................. 42%
Bronquitis aguda ........................................................................... 36 %
EPOC ............................................................................................... 6%
Laringo-traqueítis ............................................................................ 6 %
Neumonía ........................................................................................ 2 %

154
 Piel + 0-5 años
Dermatitis alérgica + contacto ........................................................ 30 %
Impétigo .................................................................................................. 14 %
Enfermedades por sudor.................................................................... 10%
Dermatofitosis ........................................................................................ 4%
Herpes Zoster ........................................................................................ 4%
Psoriasis .................................................................................................. 3%

Dolor de garganta + 5-24 años

Faringo-amigdalitis ............................................................................... 74 %
IRVA......................................................................................................... 11 %
Laringo-traqueítis .................................................................................. 4 %
Gripe ........................................................................................................ 3 %
Trastornos psiquiátricos ..................................................................... 2 %

Dolor abdominal + 5-14 años

Gastroenteritis........................................................................................ 29 %
ulcus péptico ........................................................................................ 8 %
Alteración función gástrica .................................................................. 8 %
Otras enfermedades de intestino ...................................................... 8 %
Alteraciones psiquiátricas ................................................................... 7 %
Apendicitis.............................................................................................. 4 %
Pielonefritis y cistitis ............................................................................ 4 %
Faringoamigdalitis................................................................................. 2 %
Neos ........................................................................................................ 1%

Alteraciones de la función gastro-intestinal + < 5 años

Gastroenteritis........................................................................................ 40 %
Estreñimiento ......................................................................................... 6 %
Otras enfermedades gastrointestinales .......................................... 30 %
Enfermedades psiquiátricas ................................................................. 3 %

Dolor de espalda + 45-64 años

Lumbago................................................................................................. 80%
Prolapso discal...................................................................................... 8 %
Contusiones............................................................................................. 3 %
Artrosis.................................................................................................... 2 %
Alteraciones psiquiátricas .................................................................... 2 %

Dolor torácico + 45-64 años

Músculo-esquelético ............................................................................. 30 %
Alteraciones psiquiátricas ................................................................... 8%
Derrame pleural ................................................................................... 7%

155
 Bronquitis aguda ................................................................................. 6%
Enfermedades esofágicas.................................................................... 5%
Laringotraqueítis .................................................................................... 4%
Neumonía................................................................................................ 4%
IAM........................................................................................................... 3%

Cefalea + 5-24 años

Alteraciones psiquiátricas.................................................................. 19 %
Sinusitis ................................................................................................... 16%
Migraña .................................................................................................... 12 %
Faringoamigdalitis + IRVA + gripe ............................................... 11%
HTA .......................................................................................................... 2%
Alteraciones refracción ........................................................................ 1%

Artralgias. Mucha variación por edad

Torceduras + contusiones .................................................................. 28 %
Artrosis + artritis .................................................................................. 33 %
Fibrositis + reumatismo muscular.................................................... 4 %
Gota............................................................................................................ 1 %
Alteraciones psiquiátricas.................................................................... 1 %

Alteraciones del equilibrio + > 65 años

Vértigo periférico.................................................................................. 23 %
Alteraciones psiquiátricas .................................................................. 23 %
ACV ............................................................................................... 7 %
HTA .......................................................................................................... 6%
S. Méniére ............................................................................................. 3 %
Cinetosis .................................................................................................. 3 %
Tapones ................................................................................................... 3 %

Cambios en la energía y cansancio + 15-64 años

Alteración psiquiátrica ......................................................................... 50 %
Anemia..................................................................................................... 7 %
IRVA + Gripe ........................................................................................ 6%
Embarazo ................................................................................................ 3 %

Alteraciones respiratorias + > 65 años

Bronquitis aguda .................................................................................. 25 %
IRVA.......................................................................................................... 21 %
EPOC........................................................................................................ 11 %
Alteración psiquiátrica......................................................................... 9 %
Asma bronquial .................................................................................... 5 %
Anemia..................................................................................................... 3 %
HTA .......................................................................................................... 3%

156
¿En qué ocupan la consulta los MF (Gran Bretaña)
(Collier, 1990)
Un médico de familia típico con una consulta de 2000-2500 pacien-
tes (15% > 65 años). Suele ver unos 50 pacientes/día (incluyendo 5
avisos).
Las principales categorías de atención médica:
— Enfermedades autolimitadas: 65 por 100 de las consultas.
— Enfermedades crónicas: 20 por 100 de las consultas.
— Enfermedades agudas mayores: 15 por 100 de las consultas.

(En cada una de ellas se incluyen actividades preventivas.)

Enfermedades específicas vistas en 1 año

1. Enfermedades agudas Personas/año

IRVA..................................................................... 600
Piel ....................................................................... 300
Mental.................................................................. 300
Gastrointestinal ................................................... 200
Heridas................................................................. 100
Otitis media aguda ........................................... 75
Tapones cerumen ............................................. 50
Infecciones urinarias ......................................... 50
Lumbalgias .......................................................... 50
Alteraciones menstruales................................... 50
Secreción vaginal ............................................... 30
Jaquecas ............................................................. 25
Hernias................................................................. 20
Hemorroides ........................................................ 20
Infarto miocardio ............................................... 8

2. Enfermedades crónicas Personas/año

Mentales .............................................................. 460
Reumáticas.......................................................... 100
HTA ..................................................................... 100
Cardiovasculares................................................. 50
Obesidad ............................................................. 40
Bronquitis ............................................................ 35
Anemia ................................................................ 35
Cáncer antiguo/nuevo..................................... 30/5
Asma ................................................................... 30
Ulceras pépticas............................................... 30
Varices ................................................................. 30
Ictus antiguos/nuevos..................................... 20/5
Diabetes............................................................... 20
157
 Epilepsia.............................................................. 10
Tiroides ................................................................ 7
Parkinsonismo ..................................................... 3
La frecuencia de visitas
3-3.5 visitas/paciente/año (Gran Bretaña)
de personas no consultan al MF, durante el año
de personas consultan 2 ó 3 veces durante el año
El tercio restante consulta más de 2 ó 3 veces/año. Esta frecuencia
aumenta en los jóvenes, ancianos y mujeres.

¿En qué ocupan la consulta los MF en España?

Según un estudio de marzo a noviembre de 1989, en el centro de
salud del polígono industrial de Toledo, en base a recoger los datos de
consultas de 4 días aleatorios por mes, en el cual se analizaron 7.212
consultas, los principales resultados fueron. (Turabián, 1989.)
Distribución de las consultas por sexo
Varones........................................... 3.136 (43.6%)
Mujeres ........................................... 4.063 (56.4%)
Total................................................ 7.199 (100%)
Distribución de las consultas por edad
<1 año ......................................... 533(7.4%)
1-3 .................................................. 371 (5.1%)
4-6 ................................................. 467 (6.5%)
7-14 ................................................ 831 (11.5%)
15-24 .............................................. 654 (9.1%)
25-34 ............................................. 710 (9.8%)
35-44 ............................................. 1.148 (15.9%)
45-54 ............................................. 607 (8.4%)
55-64 ............................................. 697 (9.7 %)
65-74 ............................................. 754 (10.5%)
≥ 75 ............................................ 389 (5.4 %)
Total............................................... 7.208 (100%)
Desplazados, ausentes (consulta realizada por otra persona en su
nombre) y explorados por grupo de edad:
«Desplazados» Ausentes Explorados
< 1 año 1(0.4) 5(0.8) 484(10.5)
1-3 3(1.3) 7(1.1) 345(7.5)
4-6 1(0.4) 29(4.8) 412(9.0)
7-14 6(2.6) 75(12.4) 657(14.3)
158
 «Desplazados» Ausentes Explorados
15-24 18(7.8) 82(13.5) 414(9.0)
25-34 16(7.0) 54(8.9) 449(9.8)
35-44 9(3.9) 55(9.1) 643(14.0)
45-54 9(3.9) 64(10.6) 317(6.9)
55-64 16(7.0) 65(10.7) 337(7.3)
65-74 81(35.5) 88(14.5) 371(8.1)
≥ 75 68(29.8) 82(13.5) 161(3.5)
Total 228(100) 606(100) 4.590(100)
( ) denota porcentajes.

Derivaciones a especialistas hospitalarios:

Pediatría............................................ 3 (1%)
Dermatología .................................... 42 (12%)
Cardiología ....................................... 6 (2%)
Alergia............................................... 11 (3 %)
Neurología ............................... 14 (4%)
Digestivo .......................................... 20 (5%)
Reumatología ................................... 5(1%)
Neumología ...................................... 6 (2%)
Salud mental................................... 15 (4 %)
Cirugía general ................................ 45 (12%)
Oftalmología..................................... 44 (12%)
ORL................................................... 38 (10%)
Traumatología .................................. 66 (18%)
urología ............................................ 13 (4%)
Obstetricia ........................................ 4(1%)
Ginecología....................................... 31 (9 %)
Total.................................................. 363 (100%)

Actividad en la consulta:

Consultas por Consultas por Cita previa Programadas

enfermedad otras causas

4.257 1.190 259 1.416

Problemas de salud atendidos, según grupos CIPSAP-2

(ICHPPC-2-Defined)

Infeccioso ......................................... 260 (4%)

Neoplasias ........................................ 31 (0.4%)
Endocrino ......................................... 355 (5%)
Sangre............................................... 18 (0.2%)
159
 Salud mental .................................. 338 (5 %)
Sistema nervioso y sentidos ........... (%)
Circulatorio ....................................... 577 (8 %)
Respiratorio....................................... 1.462 (20 %)
Digestivo ........................................... 359 (%)
Genitourinario................................... 218 (3%)
Embarazo.......................................... 9 (0.1 %)
Piel.................................................... 390 (6%)
Musculoesquelético .......................... 510 (7%)
Anomalías congénitas.................... 10 (0.2%)
Morbilidad perinatal ........................ 3 (0.1 %)
Signos y síntomas .......................... 908 (13%)
Traumatismos................................... 160 (2 %)
Prevención, problemas sociales y
familiares....................................... 1.029 (14%)
Total .................................................. 7.146 (100%)
Número de patologías crónicas por consulta (núm. 7.212 consultas)
Núm. (%)
Cons. realizadas por personas con 1 pat. crónica 1.404 (19.5)
Cons. realizadas por personas con 2 pat. crónica 900 (12.5)
Cons. realizadas por personas con 3 pat. crónica 598 (8.3)
Cons. realizadas por personas con 4 pat. crónica 342 (4.7)
Cons. realizadas por personas con 5 pat. crónica 198 (2.7)
Cons. realizadas por personas con 6 pat. crónica 71 (1.0)
Cons. realizadas por personas con 7 pat. crónica 25 (0.3)
Cons. realizadas por personas con 8 pat. crónica 3 (0)
Cons. realizadas por personas con 9 pat. crónica 10 (0.1)
Cons. realizadas por personas con sin pat. crónica 3.661 (50.8)

Patologías crónicas en las 7.212 consultas distribuidas por

grupo WONCA (ICHPPC-2-Defined)

Grupos WONCA Núm. (%) x ± DS

2 (neos) 90 (1.1) 0.012 ± 0.115

3 (endocrino) 1.618 (20.0) 0.224 ± 0.511
4 (sangre) 17 (0.2) 0.002 ± 0.048
5 (salud mental) 1.023 (12.8) 0.143 ± 0.372
6 (s.n. y sentidos) 741 (9.2) 0.103 ± 0.327
7 (circulatorio) 1.627 (20.2) 0.226 ± 0.502
8 (respiratorio) 554 (6.9) 0.077 ± 0.274
9 (digestivo) 907 (11.2) 0.126 ± 0.392
10 (genitourinario) 333 (4.1) 0.046 ± 0.223
12 (piel) 181 (2.2) 0.025 ± 0.162
160
 Grupos WONCA Núm. (%) x ± DS

13 (musculoesquelético) 925 (11.5) 0.128 ± 0.338

14 (congénitas) 30 (0.4) 0.004 ± 0.064
17 (traumas y efectos
adversos) 16 (0.2) 0.002 ± 0.047
Total 8.071 (100%) 1.119 ± 1.515

4. Usando el teléfono en MF
El teléfono está asociado con la práctica de la medicina. De hecho,
uno de los primeros teléfonos tras su descubrimiento en Estados unidos,
conectaba a un médico con la farmacia local. Actualmente, el teléfono
es una herramienta importante y «molesta» para los MF, pero que permi-
te un gran aumento de la disponibilidad del MF hacia los pacientes.
(Perkins, 1993.)

161
Usando el teléfono en MF
(Marsh, 1991)

A medida que disminuyen las visitas domiciliarias el teléfono se hace

más importante. El teléfono es uno de los principales medios de comuni-
cación, y en cada centro de salud eficaz se debería considerar su uso.
Además, analizando las consultas en MF, se encuentra que en un
número elevado de ellas no hay exploración, siendo el resto de la HC
más importante, lo cual puede hacerse por teléfono.
El teléfono es una máquina bidireccional, los pacientes pueden lla-
mar al MF y éste puede llamar a los pacientes.
Los pacientes con frecuencia sacan su primera impresión del centro
de salud por el teléfono (cita previa...). Si le cogen el teléfono de inme-
diato y le responde a su pregunta, saca la impresión de eficiencia.
Podría haber un tiempo específico de trabajo del MF, donde esté
disponible para recibir llamadas y hacer las suyas. Los pacientes pueden
saber el horario de esta «consulta telefónica».
El MF debe tener, durante la consulta telefónica, la historia clínica, y
anotarse esta consulta en ella.
Otro uso del teléfono es dar resultados de pruebas complementarias
al paciente. Es preciso algún sistema que identifique en la HC a quién se
le dio el mensaje.
También tiene utilidad el teléfono para consultas de seguimiento. El
MF genera gran cantidad de trabajo en los seguimientos; basta decir: «si
no va mejor en x días, llámeme entre las 10 y 10.30».
El MF en norteamérica puede tener más de 20 llamadas de teléfono
al día; en los países del norte de Europa su uso es también común; en
Escocia se han comunicado una media de 2.4 consultas telefónicas por
día. Hay consultas en las que el 16 por 100 de todos contactos con los
pacientes se hacen por teléfono. (Perkins, 1993.)
Un punto clave es facilitar el acceso del paciente al MF a través del
teléfono.

La consulta telefónica en MF es un elemento útil que vale la pena

incluir entre los servicios ofrecidos por el profesional.

El teléfono extiende la capacidad del MF para permitirle tratar pa-

cientes sin realizar exploración física.
En general, tanto pacientes como MF suelen estar satisfechos del uso
del teléfono. Los pacientes comunican que la estrategia de más valor
que les ofreció el MF fue el tranquilizarles, y por otra parte, los MF
obvian la necesidad de muchas visitas cara a cara.
La práctica de la MF a través del teléfono debe ser parte integrante
del curriculum de la especialidad.
162
5. La exploración en MF
La exploración del paciente en MF
(Morrell, 1991)

En el Hospital se exploran todos los sistemas corporales, identifican-

do lo que es normal y anormal.
Pero, en el hospital el paciente está en la cama de la sala, lo podemos
explorar repetidamente, y son pacientes con signos clínicos claramente
anormales.
En MF se ven pacientes sucesivamente cada uno con problemas que
demandan diferentes habilidades clínicas: en una sola mañana se re-
quieren habilidades del ginecólogo, oftalmólogo, cirujano, neurólogo...

La importancia relativa de las diferentes habilidades en MF, según

los diagnósticos
Respiratorio ................................. 20 %
Salud mental .............................. 12 %
Osteomuscular............................ 7%
Piel ................................................ 7%
Circulatorio ................................. 7%
Digestivo .................................. 6%
Traumas ....................................... 5%
Prevención y burocracia ........... 5%

Tipos de enfermedades que llegan al especialista de 2.° nivel:

Neos ............................................. 7%
Digestivo ..................................... 4%
Osteomuscular........................... 3%
Traumas ...................................... 3%
Circulatorio ................................. 2%
Piel................................................ 2%
Salud mental ............................. 1%
Respiratorio ................................. 1%
Todas las consultas .................. 20 %
resolver, al
menos, el 80 %
de problemas

Los grupos de enfermedades que originan el mayor número de

consultas en medicina de familia son raramente enviados al segundo
nivel
Hay que enfatizar en la adquisición de habilidades de exploración
en respiratorio, salud mental y piel.

163
¿Cuándo hacer exploración física en MF?
(Morrell, 1991)
En el 50 por 100 de problemas se hace exploración física. (Datos del
centro de salud del polígono industrial Toledo).
Problemas atendidos en MF: 3 grupos
— Claramente serios: hemorragia, dolor abdominal...
Necesitan exploración cuidadosa.
— La mayoría: síntomas que podrían indicar enfermedad seria, pero
que generalmente indican «problemas menores».
— Consultas para información.
Hay que tratar de seleccionar a los pacientes que requieren una ex-
ploración completa: la selección se basa en historia previa, característi-
cas del paciente, inspección general, signos o síntomas clave...
Ya que (por la accesibilidad total):
• Hay un tiempo limitado.
• Hay muchos síntomas «menores».

En MF hay muchas ocasiones en que la exploración es innecesa-

ria. Se considera tradicionalmente que una historia adecuada propor-
ciona el diagnóstico, mientras que la exploración simplemente lo con-
firma. Sin embargo, los pacientes no se saben esta regla, y dan
importancia a ser explorados, incluso más que a que se les dé una
receta al final. Así el consejo, tratamiento o confianza, tendrá mayor
influencia cuando llega tras la exploración. (Livesey, 1986.)

Consultas en las que se hizo exploración física:

(datos de un estudio en Toledo de 7.212 consultas elegidas prospecti-
va y aleatoriamente, desde marzo a noviembre de 1989):
Varones Mujeres
Exploraciones 45% 55%

La decisión de si se hace o no exploración, desde luego se basa en

las necesidades médicas de cada problema particular. Sin embargo,
conviene no olvidar las expectativas del paciente.
Hay que realizar la exploración adecuadamente, no sólo con respecto
a los conceptos médicos, sino teniendo en cuenta los efectos de la ex-
ploración desde el punto de vista del paciente.
El paciente cuando va al médico está nervioso y preocupado sobre la
importancia de sus síntomas y de qué cambios ocurrirán en su vida
como consecuencia de nuestro diagnóstico. Por una parte, si se le explo-
ra puede pensar que sus síntomas ciertamente eran graves y por eso el
164
médico se toma el tiempo de explorarle; y si no se le explora, puede
pensar que no se le toma en consideración. (Livesey, 1986.)

6. El cuarto de consulta en MF
El cuarto de consulta eficaz (Marsh, 1991)
El MF pasa más tiempo en su despacho de consulta que en ningún
otro sitio en su vida, por lo que debe sentirse como en casa y «está
permitido» que este cuarto refleje sus características (cosas personales,
cuadros, flores, fotos...).
Cuando el cuarto es compartido habrá que compartir los elementos
personales.
En teoría (ideal) el MF debería tener su propio cuarto de consulta.
Aunque no haya consultas, ese cuarto servirá como oficina y estudio.
Además de esto, el cuarto tiene que ser eficaz.
Flujo de pacientes:
Debería haber un flujo establecido de pacientes desde la sala de espe-
ra principal a una pequeña área justo fuera de la puerta del MF. Es mejor
siempre que haya 1 ó 2 personas esperando cuando llega un paciente; si
no éste podría pensar que es el «único» paciente ese día y trata de captar
todo el tiempo para él.
Debería haber señales fuera de la puerta de la consulta, controladas
por el MF, como «señales de tráfico»: «pase», «espere», «ocupado»: esto
evita que el paciente abra un poco la puerta y pregunte... Los pacientes
rápidamente aprenden un sistema como éste y lo aceptan.
La HC o la pantalla del ordenador estarán preparados tan pronto el
paciente entra. Si usamos un sistema de prescripciones crónicas con
impresora en la consulta, ésta debería estar cerca de la silla del paciente,
de forma que éste pueda coger la prescripción tan pronto salga.
La mesa del MF estará situada de forma que pueda ver cómodamente
a los pacientes cuando entran: para poder captar todo de ese momento
de apertura de la consulta médico-paciente.
La consulta usando la esquina de la mesa, es extremadamente popu-
lar en Gran Bretaña (GB). La mesa así tiene menos importancia como
barrera. Quizá el paciente en la esquina derecha de la mesa y el teléfono
y el ordenador en la izquierda. Con la mano derecha se puede tocar al
paciente. Una silla móvil facilita el acercamiento al paciente (incluso en
GB donde siempre hay moqueta!); en todo caso una silla en que se
encuentre a gusto el MF: ¡es la silla en que estará sentado más tiempo en
su vida! En muchas consultas la exploración clásica no es precisa o no
está indicada: basta el acceso silla-silla: para inspección, tomar el pulso,
valorar el edema maleolar, mirar la garganta y auscultar el corazón, sin
levantarse de la silla.
El paciente también necesita una silla confortable. (Ya pasó esa épo-
ca en que el antiguo médico de cabecera no ponía silla al paciente...,
¡para que se entretuviera menos!)
165
 Cuando los niños pequeños acompañan a adultos, estos niños tienen
que estar entretenidos: debe haber juguetes.
Debe haber un área separada —con cortinas o biombo— donde esté
la camilla de exploración: el paciente tiene el derecho de desvestirse en
privado. Cuando el MF y el paciente son conocidos desde años puede no
ser necesario, pero debe existir la opción de privacidad. Debe haber
algún mueble donde el paciente pueda dejar su ropa (perchas, silla...).
Mientras el paciente se desviste, el MF puede usar el tiempo: escribir
notas, entrar datos al ordenador...
Debe haber lavabo, y toalla para el MF y para el paciente (indepen-
dientes). Al menos 2 vasos: en ocasiones un sorbo de agua es apreciado
tanto por el MF como por el paciente.
Podría haber música ambiental en la sala de espera y/o en la consul-
ta, a un volumen que no interfiera el diálogo normal, ya que los pacien-
tes suelen encontrarla relajante. (Kabler, 1993.)

7. Trabajando rápido en MF. Organización

de citas. Organización de la consulta
¿Cuántos pacientes y cuánto tiempo?
Lo que hay que contestar realmente: ¿cuántos pacientes puedo ver
antes de estar cansado o irritable?
La duración de la consulta influye en la frecuencia de la misma:
cuando la consulta es de mayor duración, regresan menos pacientes.
Por otra parte, en las consultas más largas se hacen más actividades
preventivas y el estilo de la consulta es más abierto.

Tiempos de consulta:
Gran Bretaña: 6-10'
INSALÜD (1992): 7.7' (EAP)
5.4' (Ambulatorios)
Estados unidos: 10'
Nueva Zelanda: 12'
Canadá: 15'
Suecia: 21'

Pero, las comparaciones internacionales del tiempo de consulta son

confusas, ya que la estructura de AP y el papel del MF pueden ser dife-
rentes.
Trabajando rápido (Marsh, 1991)
El tiempo dedicado a la consulta del MF. Tiende a ser largo, pero se
ha demostrado que su energía y capacidad intelectual disminuyen al fin
166
de largas sesiones de consulta. Los tiempos largos dedicados a asisten-
cia directa (consulta) parece que van a resolver más cosas, pero no es
así ya que son más ineficientes.
La sesión de asistencia (consulta) no debería durar más de V/2 hora y
ser intercalada por reunión de equipo, café docencia, sesiones organiza-
tivas, visitas domiciliarias...
En cada uno de esos intervalos pueden verse 10 ó 15 pacientes (9-6
minutos/paciente). Quizá a primera hora de la mañana pueden citarse
más pacientes ya que algunos de los citados llegan tarde y otros no
acuden. Y es la hora que la mente está más fresca (además no es conve-
niente estar a esa hora sin pacientes ya que el que viene cree que el MF
no tiene trabajo y se entretiene en exceso).

Pasó la época del MF asomándose a la puerta y diciendo... «¡el

siguiente!»

Los pacientes atendidos al final de largas sesiones de consulta, pro-

bablemente reciben un servicio diferente del MF, que el que habrían
recibido al comienzo de la sesión o un día poco masificado.
Para consultas por episodios nuevos de problemas de salud menores,
pueden no requerirse más de 5-10'.
La duración de la consulta de 10' (citaciones cada 10') parece ser
óptima para las expectativas del paciente y permiten incluir tareas de
screening oportunístico.

Hay que «cronometrar» el tiempo en los primeros pacientes y cum-

plir lo previsto: si te entretienes al comenzar la sesión, todo el día
tendrás retraso. (Borrell, 1993.)

Es una queja probablemente universal, la de los pacientes que espe-

ran demasiado para ser atendidos por el médico de familia. Algunos
médicos proponen que los pacientes usen su tiempo de espera: leer,
charlar o ¡hacer punto! Pero tal vez fuera útil instalar una máquina de
lotería en la sala de espera. Cada 15 minutos de espera el paciente
tendría gratis un boleto de lotería. La sala de espera estaría llena de feliz
expectación para conocer el ganador del sorteo. «Gané 1 millón espe-
rando para ver al doctor Rodríguez». Podemos pensar que se dirían unos
a otros los pacientes: «No, por favor entre usted primero a la consulta, yo
esperaré». (Shelley, 1987.)
167
 «El tiempo trata mal a los que le descuidan» (Jean Anovilh).

Principios de la organización de citas

1. Es ilógico pensar que todos los pacientes requieren el mismo
tiempo para cada consulta: un sistema de citas con tiempo fijo
de consulta no es aconsejable.
2. No citar programados (viejos crónicos) a primera hora, ya que
llegan tarde, se entretienen.... [además de no ser para ellos la
mejor hora de cita], y hacen que se empiece tarde la demanda:
¡La consulta de demanda hay que empezarla puntual! (si no
queremos retrasarnos).
3. «Cronometrar» los tiempos de consulta de los primeros pacien-
tes: es clave ir a la hora prevista con los primeros pacientes; si
nos entretenemos excesivamente iremos agobiados todo el día.
4. Citar 1 paciente cada 5', y dejar «huecos» de 5' sin cita cada
30'.
5. Descanso de 15 ó 30' sin citas, cada 1 1 / 2 horas de sesión de
consulta.
6. Citar más a primera hora (algunos se retrasarán y otros no ven-
drán; además no conviene que a esa hora esté vacía la sala de
espera).
7. Programados a última hora, con citas cada 10', y quizá agrupa-
dos monográficamente: lunes hipertensos, martes diabéticos...:
médico y enfermero/a pueden trabajar juntos, las citas no tie-
nen que ser «siempre cada 2 meses», los pacientes se conocen y
hablan grupos de EpS/Autoayuda.
8. Evitar interrupciones en la consulta.
9. Coordinar el sistema de citas de enfermería con el de MF.
10. Buen funcionamiento del sistema de archivo.

Un ejemplo inglés (Livese, 1986)

Duración
real de Tiempo
Hora cita Paciente y problema la consulta de espera

9.00 RS Varón adulto. Asma 10' 0

9.05 LB Mujer de 14 años. Rinoconjuntivitis y 8' 5'

asma leve

9.10 JS Niño. Eczema 10' 8'

9.15 NS Niña. Otitis catarral 10' 13'

168
 9.20 VB Niña. Rinoconjuntivitis 5' 18'
9.25

9.30

9.35 WG Mujer. Nódulo mamario. ¿Carcinoma? 10' 8'

Derivación
9.40 PM No acude

9.45 MP Varón. Gastroenteritis. Parte de baja 3' 8'

9.00 RS Varón adulto. Asma 10' 0"

9.55

10.00 VT Chequeo de espiral insertada hace 1 se

mana 3' 0'

10.05 DA Mujer con depresión. Ahora curada, úl- 4' 0'

tima visita
10.10 ER Varón. Migraña 9' 0

10.15 CS Varón. Tapón cerumen 4' 4'

10.20 CA Mujer. Resfriado 3' 3'

10.25

10.30 Mujer. Depresión grave. Psicoterapia 45' 0'

11.05 AB Mujer. Artritis reumatoide en tratamien- 25' 15'

to con penicilamina. Anemia recurrente

— 15 pacientes en 2l /2 horas, citados cada 5', con 15' «vacíos»

(sin cita).
— El paciente que más esperó: 18' (la niña con rinoconjuntivitis).
— 5 de 15 pacientes no esperan nada.
— El tiempo medio de duración de la consulta: 10'.
— El tiempo medio de espera: 5.5'.
— La consulta más larga: depresión grave y psicoterapia; 35'.

169
 Otro ejemplo: Un día «no masificado» de una consulta de MF del Centro de
Salud del Polígono Industrial (Toledo), 1993.

Duración
real de Tiempo
Hora cita Nombre Paciente y problema la consulta de espera

9.30 MCC Varón, 71 años. Cáncer de próstata y 15' 0'

DMNID

9.45 ASB Varón. 66 años, cardiopatia corona- 15' 0'

ría
10.00 PRV Mujer, 47 años. Recetas neurosis 6' 0'
*PGVR Mujer, 19 años. Rec. dismenorrea 2' –
10.00 CLA Mujer, 42 años. No acude 0' –
10.00 PJLP Hombre, 34 años flemón dentario 8' 8'
10.15 MCM Mujer, 69 años, revisión bronquitis 14' 8
aguda en paciente con bronquiecta-
sias, vacuna antigripal, dolor hom-
bros mecánico, acuíferos oídos (ta-
pones cerumen)

10.15 VFL Mujer. 31 años, inhibición lactación. 15' 15'

Incontinencia urinaria
10.30 JLMH Varón, 24 años, informe pendiente 2' 15'
operación desviación tabique nasal
10.30 CRL Mujer, 62 años, volante para revisión 13' 17'
ginecología, resultados mamografías
(screening cáncer mama) «nerviosis-
mo» y síntomas depresivos por reac-
ción de duelo patológica. Control hi-
percolesterolemia y ferropenia
10.45 M-TMC Mujer, 33 años, alta laboral 3' 15'

11.00 GNN Varón, 46 años, lumbalgia. Viene a 9' 3'

ver resultado RX
11.00 CMG Mujer, 50 años. Rec. HTA control PA 6' 12'
*ALV Varón, 48 años. Receta EPOC 2' –
11.00 ARG Varón, 47 años, aftas bucales. Infecc. 15' 20'
respiratoria vías altas

170
11.15 ERR Mujer, 57 años, lumbalgia. Vacuna 5' 5'
antigripal

*EMR Mujer, 25 años, cervicalgia 5'

11.15 BMM Mujer, 50 años, baja laboral por her- 5' 25’
niorrafía programada

11.30 RGZ Mujer, 40 años, revisión posible erite- 9' 21'

ma nodoso en MID
11.30 JRC Varón, 48 años. Rec. ulcus. 1 35'

11.30 MS Mujer, 24 años, gastroenteritis aguda 9' 36'

11.45 PDM Varón, 20 años. No acude 0'

11.45 VGM Mujer, 36 años, cervicalgia 10' 30'

12.00 RRC Mujer, 14 años, infección respiratoria 10' 25'

vías altas
12.00 COG Mujer, 54 años. Rec. lumbalgia 4' 35'

*MTG Mujer, 54 años. Rec. vómitos 1’

12.15 JJPS Varón, 46 años. Rec. ulcus 5' 25'

12.30 **ESL Varón, 76 años. Rec. rinitis 7' 40'

12.30 **FCS Mujer, 18 años, metrorragía 8' 40'

12.45 IRC Mujer, 26 años, rinitis alérgica 5' 40'

12.45 CAR Mujer, 24 años, picadura insecto 3' 45'

12.45 CMN Mujer, 20 años, infección respiratoria 4’ 48'

vías altas
13.15 TMA Mujer, 38 años, asma bronquial; con- 10' 18'
trol y recetas
* El paciente que pidió cita, consulta también por ellos.
** Entran juntos.

— 28 pacientes en 3 h. 55'.
— 3 pacientes consultaron sin cita (el paciente que pidió cita, consul-
tó también por ellos).
— Los dos primeros eran pacientes con problemas crónicos, y había
sido «programados» previamente para ser vistos ese día.
— El paciente que más esperó 48' (el penúltimo paciente; infección
respiratoria de vías altas).
171
 — La consulta más larga (además de los dos pacientes programa-
dos): 15' (inhibición lactación. Incontinencia urinaria).
— Sólo los 3 primeros pacientes no esperaron nada.
— Duración media de cada consulta: 8'.
— Tiempo medio de espera: 20'.

— ¿Las citas podrían, mayoritariamente, pedirse de un día para

otro, y no de un día para ese mismo día, salvo necesidades?
— ¿Habría que fijar un número máximo de citas al día?
— ¿Habría que usar sistemas de cita con tiempos variables, pero
próximos a lograr entre 5-10' por paciente?
— ¿El sistema de citas debería dejar «huecos» sin citas, para recu-
perar retrasos?
— ¿Deberían incluirse tiempos de descanso cada 1 1 / 2 horas de
consulta?
— ¿El sistema de citas debería consensuar con la comunidad?

Gestión del tiempo

Es particularmente importante tener en cuenta los retrasos al reci-
bir a un paciente citado, y el solapamiento de horarios (el tiempo
dedicado a una actividad invade el previsto para otra), ya que gene-
ran estrés. (Alvarez Montero, 1993.)

172
Organización de la Consulta (De la Revilla, 1992)
La duración media de la consulta probablemente se aproxima a 5
horas/día.
La ubicación temporal de los pacientes programados (citados por
iniciativa del MF) puede ser variable: un espacio específico al inicio de la
consulta, al final, o sin espacios preestablecidos a lo largo del tiempo de
consulta. En cualquier caso se deben prever mecanismos para dar más
tiempo —en general— al paciente programado.
Puede ser un buen hábito el disponer por adelantado —el día anterior,
por ejemplo— de las historias clínicas de los pacientes programados el
día siguiente, y «preparar» la visita: repasar la historia, revisar pruebas
complementarias previas, planificar el curso que tendrá la futura visita
evitando olvidar algún elemento, y favoreciendo una consulta más eficaz.
Otro buen hábito es mantener una breve reunión MF-enfermera (bas-
tan 10') para planificar la tarea del día, comentar enfermos... antes de
empezar el trabajo. Asimismo, otros 10' al final del día para repasar
historias, recoger o anotar datos, preparar tareas con la enfermera, ha-
blar con el médico residente...

8. Las pruebas complementarias (Morrell, 1991)

La mayoría de los problemas atendidos en AP pueden resolverse con
una historia cuidadosa, y cuando sea necesario, un examen físico. En
una minoría pueden necesitarse pruebas de laboratorio o RX.
Valorarlas: ¿cómo ayudará al paciente la información que aporten?

En el centro de salud del polígono industrial (Toledo): 5 por 100

analíticas/100 problemas; 2 por 100 RX.

El tema de la obtención de muestras para cultivo bacteriológico antes

de usar antibióticos, frecuentemente preocupa al residente, y difícilmen-
te puede realizarse en la práctica real del centro de salud.

Las pruebas de química seca en la consulta pueden ser útiles.

Derivaciones a laboratorio y radiología en el centro de salud del

polígono industrial de Toledo. Estudio de 7.212 consultas elegidas
prospectiva y aleatoriamente desde marzo a noviembre de 1989. (Tu-
rabián, 1989.)
Peticiones de laboratorio: 390/7.151 consultas (5 por 100 consul-
tas).
173
 Peticiones de radiología: 122/7.151 consultas (2 por 100 consultas).

El MF tiene que plantearse tres preguntas cuando está valorando

pedir una prueba complementaria. (Editorial, Lancet, 1992.)
1. ¿Un resultado positivo va a introducir diferencias en el tratamien-
to de ese paciente?
2. ¿Un resultado negativo ayudará a tranquilizar al paciente?
3. ¿Hay alternativas menos costosas para tratar al paciente?
La mayoría de las pruebas diagnósticas han sido diseñadas en el
ambiente hospitalario y validadas con pacientes ingresados (es decir,
con una población que representa, en 1 año el 1 por 100 de la población
general). El ambiente epidemiológico del hospital y del centro de salud
es totalmente diferente: la prevalencia de determinados problemas es
mucho mayor en pacientes atendidos en el hospital que en la población
general. Para una determinada prueba diagnóstica esto supone que,
aunque en ambos medios la sensibilidad y especificidad sean las mis-
mas, los valores predictivos (positivo y negativo) serán totalmente dife-
rentes, porque dependen de la prevalencia del problema de salud. Esta
es la causa de que determinadas técnicas sean rentables en el medio
hospitalario, pero no en el comunitario (véase capítulo 13).

9. La derivación/La consulta con

el nivel hospitalario
No está claro si la cantidad de derivaciones o consultas puede usarse
para medir calidad de la MF. En algunos casos puede reflejar una aten-
ción excelente, dado que las anomalías derivadas han sido identificadas
en la MF. Otras veces intervienen problemas legales, así como la pers-
pectiva del consumidor que puede pedir la derivación, en otros, significa
una complicación innecesaria para el paciente y un exceso de coste
para el sistema.

El tema de las derivaciones de la MF permanece abierto al debate.

(Nutting, 1992; Corral Corral, 1989.)

Se precisan más investigaciones sobre:

1. La descripción de los modelos de consulta y derivación.
2. El entendimiento de los componentes de la derivación.
3. La descripción de los costes y resultados en salud de la deriva-
ción.
4. El desarrollo de mejores estrategias para la derivación.
174
10. La asistencia a domicilio (Beltran, 1991)
ün capítulo importante de la MF lo constituyen las visitas que se
realizan en el domicilio del paciente. No se debe confundir con «visitas
de urgencias». En esta modalidad asistencial, es el MF el que se desplaza
al domicilio, por lo que consume mucho tiempo. Sin embargo, tiene
grandes ventajas sobre otros tipos de asistencia al favorecer una estre-
cha relación médico-enfermo/familia, ya que el terreno donde se desa-
rrolla ayuda a aumentar la confianza del paciente, que se encuentra en
su ambiente. Este hecho permite al MF analizar influencias de tipo fami-
liar que se relacionan con el enfermo y el problema que presenta.

En las visitas domiciliarias existen 3 elementos a considerar

1. Anamnesis domiciliaria: favorece la relación, aporta informa-
ción sobre el problema a tratar y orienta sobre factores familia-
res.
2. Exploración física: muchas veces incómoda de realizar, con
poca luz y limitación de medios diagnósticos.
3. Terapéutica domiciliaria: valoración del tratamiento en el do-
micilio.

11. El pronóstico
Las habilidades del diagnóstico son las más difíciles de adquirir, pero
la reputación del MF depende del pronóstico.

Al paciente le interesa el pronóstico; el diagnóstico significa poco

para él.

175
 Pero esto no se enseña en la carrera, ni en el hospital.
En los libros de texto da la impresión que el pronóstico depende del
diagnóstico, pero como en otros aspectos de la medicina, el pronóstico
depende del individuo: para considerar el pronóstico, tenemos que rela-
cionar la patología con el individuo.
Pero incluso los pronósticos considerados sólo desde el punto de
vista del diagnóstico, están sesgados hospital.

¡¡No hay casi estudios de la historia natural de las enfermedades en

atención primaria!!

El pronóstico nos enfrenta al tema de «qué decir al paciente» Rela-

ción-Comunicación médico-paciente.

Factores que influencian el pronóstico

Edad, nutrición-obesidad, enfermedades crónicas, alteraciones men-
tales factores familiares y sociales.
Cuando el MF considera todos estos factores está en la posición co-
rrecta para decirle al paciente su pronóstico.

«En el hospital los médicos nunca te dicen nada», o si dicen algo

es técnicamente:
«Usted es portador de un petit mal».
«Su tira eléctrica muestra anomalías isquémicas diafragmáticas».
«No les dicen nada», significa «que no les entienden nada».

El pronóstico: Recordar
— Lo primero es estar seguro.
— No es un juicio «papal».
— El conflicto de cuanto hay que decir en caso de enfermedad
seria.
— usar palabras que pueda entender ese paciente concreto.

12. La prevención-educación para la salud

La posición del MF: responsable de una población definida, con bue-
nas historias clínicas, fichero de edad y sexo, registros de morbilidad...
Es óptima para desarrollar prevención y educación sanitaria.

176
 Prevención:
— Primaria:
• Consultas específicas.
• Oportunístico.
— Secundaria:
• Screeenings.
• Oportunístico.
— Terciaria:
• En el anciano: capacidad para realizar las funciones normales.

Prevención primaria
— Inmunizaciones.
— Control del niño sano.
— Control del adolescente sano.
— Control del adulto sano.
— Control del embarazo.

Prevención secundaria
— HTA.
— Cardiopatía coronaria-colesterol.
— Obesidad.
— Planificación familiar.
— Citología cervical.
— Control del embarazo.

Prevención terciaria
— Monitorización y controles regulares de las enfermedades crónicas
(HTA, DM, esquizofrenia, enfermedades reumáticas, vascula-
res...).
— Vacunación antigripal.
— Visita domiciliaria regular de los incapacitados.

Prevención y medicina de familia

Los especialistas hospitalarios ven un grupo muy seleccionado de
pacientes, en los que la probabilidad de enfermedad grave es alta. Así, el
punto de vista de estos especialistas médicos no es el mejor para las
tareas de enfrentarse con los primeros estadios de enfermedades trata-
bles o prevenir enfermedades en personas asintomáticas.
La medicina preventiva requiere la perspectiva del médico de familia,
177
el cual tiene acceso a los pacientes en los primeros momentos del desa-
rrollo de los factores de riesgo o enfermedades. Además, puede mante-
ner un acercamiento, a largo plazo, respecto a la prevención, debido a la
continuidad de su relación con los pacientes. Tiene acceso a los pacien-
tes cuando las intervenciones preventivas son más útiles.
Para incrementar la oferta de servicios preventivos, el médico de fami-
lia puede tomar las siguientes medidas:
1. Decidir qué medidas preventivas son más importantes y efecti-
vas.
2. Protocolizar, involucrando a todo el equipo de salud.
3. Disponer un sistema de recuerdos para iniciar la tarea preventi-
va, y de evaluación.
4. Buscar caminos para involucrar a los pacientes en el inicio y
mantenimiento de las intervenciones preventivas.
5. Considerar estrategias de intervención participativas con grupos
y comunidades.

El uso de una minihistoria que porta el paciente/usuario, puede

mejorar el cumplimiento de los protocolos de medidas preventivas.
(Dickey, 1992.)

El potencial de la consulta en medicina general

(Modificado de Scott y Davis, 1979)

Oportunidades en la consulta de MF donde se puede trabajar en

prevención y promoción de la salud. (Stott, 1986.)
1. Oportunidades inespecíftcas: contactos con los pacientes en
los que se pueden tratar temas como lactancia materna, die-
tas, hábitos...
2. Oportunidades específicas: consultas por determinados pro-
blemas o tareas: inmunización, planificación familiar, scree-
ning.

178
 Los términos prevención de salud «oportunística» y «atención antici-
patoria» han sido usados en muchas ocasiones como sinónimos, para
indicar un conjunto de tareas y las oportunidades para realizarlas en los
contactos habituales médico-paciente/familia en atención primaria.

Los niveles de la Educación para la Salud (EpS)

— EpS primaria: anima a los individuos/comunidades a desarrollar

comportamientos conducentes a mejorar la salud.
— EpS secundaria: anima a los individuos/comunidades a reconocer
precozmente los síntomas de enfermedades/problemas de salud, a
fin de que sea posible controlar o resolver el problema.
— EpS terciaria: autocuidado/educación/rehabilitación del enfermo.
La EpS es toda aquella combinación de experiencias de aprendizaje
planificadas, destinada a facilitar los cambios voluntarios de comporta-
mientos saludables. (Rochon, 1991.)

«Ten cuidado al leer libros sobre la salud, podrías morir por culpa
de una errata.» (Mark Twain.)

La definición de EpS se balancea y pivota en las palabras «facilitar la

gente».
La EpS es la combinación de la acción social y de las experiencias
de aprendizaje planificadas y diseñadas para facilitar a la gente el
ganar el control de los determinantes de la salud.

179
EpS del paciente en la consulta de MF
EpS (es también) un término de moda en atención primaria. Pero su
significado es confuso: para unos es sinónimo de información, consejo o
instrucción; para otros es transformación de los hábitos de vida; para los
más «radicales» es una transformación de la sociedad en su conjunto, de
sus costumbres y cultura.
Según la OMS «hoy la EpS se centra no tanto en formas de comporta-
miento aisladas (tabaco, dieta...), cuanto en el estilo general de vida de
una persona/familia/comunidad.
Fio olvidemos que la misma relación asistencial es una relación edu-
cativa.

¿Cuánto tiempo dedicamos en cada consulta a comentar o ins-

truir?

¿Tiene sentido hablar de EpS en la consulta?

Imagínese usted que está enfermo, tan enfermo que tiene que cam-
biar de dieta, de estilo de vida y hábitos personales, y además le han
prescrito como terapéutica unos ejercicios físicos concretos y una serie
de medicamentos que tiene que autoadministrarse de acuerdo con unas
instrucciones muy detalladas. Ahora imagínese tratando de hacer todas
estas cosas sin ser instruido sobre cómo hacerlas.
Después de ello usted tendrá una idea exacta de lo importante que es
la EpS de pacientes.
En el acto médico tradicional el médico «se apropiaba de la enferme-
dad» a través de sus conocimientos y su protagonismo social. El MF a la
cabecera del enfermo «pasivo» y «desvalido».
La nueva visión: el sujeto se «apropia» de su propio problema, lo que
le permitirá incorporarse en la medida de sus posibilidades a un proyec-
to personal o social; el acto médico estará al servicio de fortalecer la
autonomía de un sujeto que siendo portador de una enfermedad (cróni-
ca), dejará de ser enfermo para convertirse en un cliente/usuario de los
servicios sanitarios.
El acto clínico encuentra su justificación sólo en cuanto es además
un acto educativo.

Ya que el comportamiento humano es un complejo sistema que

integra antecedentes psicológicos, sociales y culturales, la informa-
ción es un antecedente muy pequeño, y frecuentemente insignificante
de los comportamientos saludables.
Proporcionar información sobre salud, aunque a veces es necesa-
rio, es sólo un componente menor del papel del educador sanitario.
180
 Por eso, «EpS» es un nombre erróneo. La EpS hace muy poca
«educación» formal de clientes. Es preferible el término «Desarrollo de
la salud comunitaria» o Promoción de salud. (Steckler, 1993.)

Educación

Aprender a ser persona; llegar a tener conciencia de su propia

naturaleza humana.
Tomar conciencia de uno mismo; apropiarse de su propio cuerpo;
ser sujetos autónomos.

La educación del paciente en la consulta

En la consulta la EpS sigue siendo un proceso relativamente informal
e indistinguible del conjunto del proceso asistencial, aunque se pueden
diferenciar:
— Educación para el autocuidado.
— Cumplimiento.
— Estilos de vida (consejo médico).
Autocuidado. Empiezan a reconocerse, como parte importante de la
atención integral de salud, los cuidados no profesionales por grupos de
autoayuda (Alcohólicos Anónimos, SIDA...).
Cumplimiento. El 30 por 100 de los hipertensos no cumplen los
tratamientos...
Consejo médico: Intervenciones mínimas para dejar de fumar, perder
peso, reducir consumo de alcohol...

La educación del médico al paciente, reproduce la manera cómo

sus profesores se relacionaron con él: forma paternalista que no aca-
ba de centrarse en las necesidades de quién va a ser servido.
Los médicos tenemos que cambiar nuestro comportamiento pri-
mero, antes de pretender modificar el de los demás.

Algunas normas generales de los consejos en la consulta

— No abusar de motivaciones negativas (riesgos) para no causar

miedo excesivo, y siempre acompañado de recomendaciones cla-
ras y fáciles de cómo actuar para reducir el riesgo (el miedo).
181
 — utilizar preferentemente motivaciones positivas en todas las eda-
des, pero especialmente en jóvenes.
— Conocer creencias de la población: si piensan que el cáncer es
incurable, no realizarán autoexploración mamaria o acudirán a ha-
cerse mamografía.
— Repetir periódicamente el mensaje.
— Deben existir servicios asequibles.
— Lograr empatia: mostrar preocupación y actitud comprensiva para
establecer una buena relación.
— Las personas deben identificar sus propios problemas (empleando
preguntas abiertas: «¿qué piensa de...?» Ayudando.
— Favoreciendo la participación.

Paciente: (al MF)

«No me venga diciendo que si pan integral y footing: el problema
es las malas viviendas en que tenemos que vivir. Nuestra salud mejo-
rará cuando lo haga la vivienda.»

Mucha gente a la que llamamos «enfermos», lo están porque son

pobres, porque viven en casas con malas condiciones, comen alimentos
de mala calidad, trabajan, si lo hacen, en trabajos deprimentes, o existen
en los márgenes de la supervivencia.

Distintos tipos de consejos

1. Consejos a la familia: puede haber más de un problema y estar

implicada más de una persona; puede haber más de una solu-
ción. Cada miembro familiar tiene distintas responsabilidades y
poderes. Para cada problema hay que encontrar a la persona
adecuada para hablar con ella.
2. Consejos a los niños: es mejor hablar al niño sólo. Obtener antes
información básica de los padres y después pedirles amablemen-
te que esperen fuera. Empiece hablando con el niño de cosas
agradables (sus juegos favoritos...). Cuando esté tranquilo inicie
la conversación acerca de su problema, explicándole que no se
contará a nadie.
Facilitar la adopción y aplicación de decisiones
— Basándonos en las cosas que valoran.
— Haciendo ver que muchas veces el comportamiento no concuerda
con los valores y señalando que en ese caso hay que cambiar el
comportamiento.
— Autorrecompensas. (Recompensarse con algo si se deja de fu-
mar...)
182
El consejo para dejar de fumar en MF

La experiencia de un centro de salud de Toledo, 1987

(Turabián, 1990)
En la primera visita de cada persona > 15 años y fumadora, se le
ofreció consejo mínimo para dejar de fumar. El 39 por 100 de los que
aceptaron, comunicaron haber reducido más del 50 por 100 su con-
sumo después de una media de 7 meses y medio de seguimiento.

13. El tratamiento
Hay ciertos principios generales de los tratamientos en MF:
1. La mayor droga es el médico.
2. El tratamiento escuchando.
3. El tratamiento aconsejando. Reafirmando, simpatizando, apoyan-
do, aconsejando. No es decirles cómo tienen que vivir sus vidas,
sino por el contrario tratar de valorar el significado de los diferen-
tes aspectos del problema y plantearlo objetivamente al pacien-
te, permitiéndole que tome sus propias decisiones.
4. El tratamiento explicando. Manteniendo el equilibrio entre la in-
formación médicamente deseable y la que es buena para el pa-
ciente.
5. Educación respecto a enfermedades menores.
6. Psicoterapia.
7. Prescripción de fármacos: tratamientos: sintomáticos; específicos.
Escribir claro.
Núm. de fármacos cumplimiento.
Reacciones adversas.
Lo mejor: tener un pequeño repertorio de fármacos formulario
decidido por el equipo y con nombres genéricos.
Evitar combinaciones fijas.
Evitar productos nuevos.

El tratamiento de las enfermedades crónicas es uno de los elemen-

tos clave de la MF.
Dos aspectos clínicos de ese tratamiento:
1. El proceso diagnóstico.
2. El cuidado o tratamiento continuado.

183
Aspectos del cuidado continuado de los enfermos crónicos
(Schellevis, 1993)
1. Organización del cuidado continuado.
2. Tratamientos crónicos.
3. Estándares de calidad de vida.
4. Cumplimiento de los tratamientos.
5. Controles de seguimiento.

Número de fármacos prescritos (recetas) por consulta (estudio de

7.212 consultas aleatorias).
Datos del centro de salud del polígono industrial
(Turabián, 1989)
Núm. (%)
Consultas en las que no se prescribió
ningún fármaco (recetas) 2.895 (40.1)
Consultas en las que se prescribió
1 fármaco 2.817 (39.1)
Consultas en las que se prescribió
2 fármacos 991 (13.7)
Consultas en las que se prescribió
3 fármacos 252 (3.5)
Consultas en las que se prescribió
4 fármacos 104 (1.4)
Consultas en las que se prescribió
5 fármacos 48 (0.7)
Consultas en las que se prescribió
6 fármacos 43 (0.6)
Consultas en las que se prescribió
7 fármacos 10 (0.1)
Consultas en las que se prescribió
8 fármacos 25 (0.3)
Consultas en las que se prescribió
9 fármacos 8 (0.1)
Consultas en las que se prescribió
10 fármacos 6 (0.1)
Consultas en las que se prescribió
11 fármacos 3 (0 )
Consultas en las que se prescribió
12 fármacos 4 (0.1)
Consultas en las que se prescribió
13 fármacos 1 (0 )
Consultas en las que se prescribió
14 fármacos 1 (0 )
Consultas en las que se prescribió
15 fármacos 4 (0.1)

184
Fármacos prescritos en 7.212 consultas por grupo farmacológico
(Toledo, 1989)
Grupo farmacológico Núm. (%)
1. (Digestivo y metabolismo) 801 (11.4)
2. (Sangre) 81 (1.1)
3. (Cardiovascular) 840 (11.9)
4. (Piel) 378 (5.4)
5. (Genitourinario y hormonas sex.) 94 (1.3)
6. (Hormonas sistémicas) 74 (1.0)
7. (Antiinfecciosos) 746 (10.6)
8. (Citostáticos) 1 (0.01)
9. (Locomotor) 517 (7.3)
10. (SNC) 1.469 (20.9)
11. (Parasitosis) 12 (0.2)
12. (Respiratorio) 1.569 (22.3)
13. (Sentidos) 221 (3.1)
14. (Varios) 236 (3.3)
Total 7.039 (100)

Prescripción de fármacos por edad (Toledo, 1989)

(Núm. medio de fármacos por consulta)
< 1 año 0.4
1-3 años 0.7
4-6 años 0.9
7-14 años 0.9
15-24 años 0.9
25-34 años 1.0
35-44 años 1.0
45-54 años 1.0
55-64 años 1.2
65-74 años 1.2
≥ 75 años 1.7
Total 1.0

Prescripción de fármacos por sexo

(Toledo, 1989) (Núm. medio de fármacos por consulta)
Varones Mujeres
1.0 0.9

185
 En MF se prescriben significativamente más fármacos en personas
ancianas.

En España cada ciudadano consume anualmente 13 productos far-

macéuticos con cargo a la Segundad Social. La mayoría de cuyas rece-
tas son extendidas por el MF, y aunque muchas veces la indicación
procede de un especialista hospitalario, el consumidor es un paciente
que reside en la comunidad. (Gene Badia, 1989.)

La tecnología predominantemente empleada en APS es la farma-

cológica, llamando la atención la facilidad y rapidez en la incorpora-
ción y utilización de fármacos nuevos, y la resistencia al abandono de
fármacos de dudosa eficacia. (Gil Barcenilla, 1994.)

La no-prescripción
Si miramos la consulta como un todo: el escuchar, el preguntar, la
exploración, el diagnóstico, el pronóstico, el dar confianza, los consejos
de autocuidado... Vemos que la importancia de la medicación es menor.
¡Si nos acordamos de esto recetaremos menos!
Las grandes cantidades de fármacos que almacenan en las casas los
pacientes, atestiguan que les recetamos demasiado.
La gran cantidad de enfermedades autolimitada (35 por 100) que ve
el MF podrían resolverse sin recetas (+ 50 por 100 sin patología).
Hay que enseñar-educar a la gente en autotratamiento de trastornos
leves (donde la respuesta del MF es siempre igual, cada vez que consul-
tan). En ocasiones las consultas telefónicas pueden ser adecuadas.

Es un buen ejercicio establecer protocolos de manejo de condicio-

nes menores sin fármacos (además en el EAP, este ejercicio aumenta
el papel de los miembros no médicos, que no pueden prescribir, pero
son expertos respecto a los autocuidados).

La receta refuerza la idea de que hay que consultar al médico; y

además puede traer trabajo extra reacciones adversas.

Desarrollando una lista reducida de fármacos con nombre gené-

rico ≈ 40 podría tratarse el 80 por 100 de los problemas vistos
en MF.

186
Prescripciones repetidas
El MF es la principal fuente de prescripción de medicamentos y el MF
dedica una parte importante de su tiempo a la repetición de recetas.
Todo ciudadano pasará en un período de 5 años por su MF, y en más
de la mitad de estos contactos saldrá de la visita con una receta.
El 20 por 100 de la población general puede estar recibiendo trata-
miento continuado (2 o más meses), con una media de fármacos por
paciente de 3.
El 33 por 100 de todas las prescripciones en MF son crónicas.
Prescripción crónica: «cualquier prescripción realizada por el médico,
en una petición para repetir medicación, sin que haya una consulta di-
recta con el paciente».

Problemas de las prescripciones crónicas

— Errores al escribir la medicación.
— Reacciones adversas.
— Tendencia a usar durante largo plazo prescripciones peligrosas o
innecesarias, especialmente en ancianos.
Actualmente, la prescripción crónica es una parte específica y acep-
tada de la MF, y se han introducido sistemas para ayudar a las necesida-
des de esta tarea:
— Factores organizativos.
— Tarjetas de tratamientos prolongados.
— Protocolos de diagnóstico y tratamiento.
— Control de calidad de tratamientos.
— Sistemas informatizados de prescripción crónica, que imprimen
las recetas de prescripciones repetidas, chequean las posibles in-
teracciones medicamentosas y contraindicaciones, y constituyen
registros de datos para usos epidemiológicos.

En la labor de manejo terapéutico entra en juego la relación médi-

co-paciente.

La familia es un elemento clave a la hora de elegir el plan de trata-

miento y de mejorar el cumplimiento.

Un ejemplo de estudio sobre prescripciones en MF (Turabián, 1989)

El 40 por 100 de los pacientes atendidos en un centro de salud de
Toledo, tomaban medicamentos prescritos en la consulta de MF, con
una media de fármacos de 0.69 por persona.

187
14. La atención de urgencia

La atención de urgencia
(Atención fuera de las horas de consulta del MF)

Los MF deben estar formados para la valoración y resolución de pe-

queñas urgencias y la derivación de los más graves.
La atención de urgencia (la dada 24 horas al día fuera de las horas de
consulta) en MF es una fuente importante de estrés y puede interferir
con la organización y nivel de cuidados de la actividad habitual del MF,
aún cuando puede también ser origen de satisfacción en el médico y
paciente al ofrecer una atención continuada personal. En la actualidad,
es necesario re-pensar sobre su organización en diferentes lugares según
elementos sociales, geográficos, de necesidades de salud, de disponibili-
dad de personal y, de costo y beneficios.
No hay que olvidar que los servicios de urgencias tienen una función
de «red de seguridad» para los grupos más vulnerables: marginados,
enfermos con problemas psicológicos..., que tienen dificultades para
cumplir las formalidades de tener médico asignado y pedir cita, y que
son usados como consultas habituales por las personas con problemas
para acudir en los horarios oficiales del centro de salud.

Trabajo asistencial en un día «típico» de guardia en un centro de salud

(Sábado 16-10-93. Centro de salud de polígono industrial, Toledo)
(Desde 9 horas de un sábado a 9 horas del domingo)

Paciente Edad Sexo Diagnóstico Hora

APP 36 Mujer Esguince 9.00

VSS 54 Mujer Ciática 9.06

(Aviso domiciliario)

SPC 5 Varón Varicela 9.55

CGC 22 Mujer Cólico renal 10.00

JTC 30 Varón Traumatismo 10.15

MDG 10 Mujer Esguince 10.20

SPA 7 Varón Amigdalitis 10.25

188
 Paciente Edad Sexo Diagnóstico Hora
EBB 75 Infección urinaria
(Aviso domiciliario)
Varón
Crisis convulsiva 10.30

EMM 4 Mujer Faringitis 10.40

JF 63 Varón Lumbalgia 11.40
JHP 44 Varón Lumbalgia 11.55
VJJ 50 Mujer Resfriado común 11.58
SCA 5 Varón Faringoamidalitis 12.00
PEG 45 Mujer Resfriado común 12.20
Repetición receta
PRF 37 Mujer
ansiolítico 12.30

MRF 40 Mujer Quiste Bartholino 12.55

AVC 6 Varón Faringitis 13.00
NDC 4 Mujer Faringitis 14.45
PCH 41 Mujer Faringitis 14.50
VDG 43 Varón Flemón dentario 14.50
MLF 14 Mujer urticaria 14.55
FG 56 Mujer Esguince rodilla D 16.00
FG 30 Mujer Asma bronquial 17.30
RVT 7 meses Mujer Fiebre 18.26
IHV. Receta para
AMF 42 años Varón
candidiasis 18.45

FPM 67 Varón Mareo. Crisis HTA 18.48

CMR 13 Mujer Fiebre 19.20
Apendicitis aguda
MHR 17 Varón
(se envía al hospital) 19.35

189
 BAP 5 Mujer Adenitis 19.40

SPH 16 Mujer Contusión 19.45

FTH 1 Mujer Fiebre 20.00

FNG 50 Varón Contusión 20.30

SPB 43 Varón Lumbalgia 20.50

RBM 21 Varón Resfriado común 21.10

BMA 5 Mujer Adenitis 21.15

SPM 16 Mujer Contusión 21.20

MPR 53 Mujer Contusión 21.45

RGP 42 Varón Dolor de muelas 21.45

TRH 37 Mujer Traumatismo 21.50

JHR 15 Varón Dolor torácico 24.10

23 Varón
FTV Absceso glúteo 24.20
Se deriva al hospital

Sensación de cuerpo
VGG 47 Mujer 24.55
extraño O.D.

CMD 25 Varón Gastroenteritis aguda 6.30

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196
6

La relación
médico
de familia-
paciente/
familia en
la consulta
1. La relación médico de familia-paciente

La clásica relación médico-enfermo ha sufrido en los últimos

25 años más cambios que en los pasados 25 siglos (Relación-
diálogo).
Habilidades de consulta

Relación médico enfermo — clásica (modelo médico).

Relación médico paciente — pasivo.
Relación sanitario usuario — consumidor («clientela»).
Relación sanitaria otros sanitarios además del médico.
Relación clínica —caso particular (médico).
Relación paciente médico (¿por qué no?).
Relación médico — organización sanitaria.
Relación médico — familia.
Relación médico (profesional que desempeña un papel) —
Doctor (la persona).

¿La relación médico-paciente?

198
¿Médico sobre paciente?

El enfermo, es un ciudadano con derechos.

Relación médico-paciente-organización
El médico que está inmerso en un proceso de colaboración interdisci-
plinar sigue siendo el principal protagonista, pero no en solitario y en
una relación bipolar, sino como eje central de una relación plural

Relación médico-doctor

Ser «MF» es desempeñar un papel (con bata, estetoscopio y título)

[en ese papel, el médico es objetivo, atareado pero accesible, entrenado,
impertérrito ante los problemas...).
El «doctor» es una persona como las demás, subjetiva, inaccesible
cuando está atareada, a menudo ignorante y no entrenado, propenso a
ser desbordado por problemas personales y graves.
Desempeñar el papel de «MF» produce cambios en el «doctor» (esto
no ocurre en el teatro; fuera de escena, el actor vuelve a su identidad
privada): del MF se espera que esté en su papel en cualquier momento;
incluso sin avisar cuando suena el teléfono (un domingo por la tarde o
por la noche...).
Esta relación parece ser especialmente problemática en las mujeres
médicas de familia.

Médicos de familia «buenos» y «malos», según los pacientes

Médicos «malos»

Realmente, hablando en conjunto, no hay médicos verdaderamente

«malos». Siempre tienen excusas. Son «inteligentes», «buenos con los ni-
199
ños», «amables con los viejos», «demasiado ocupados para ser agrada-
bles». «Es un buen médico, no tengo nada contra él, pero...».
• Bruscos, rudos, sin tiempo suficiente, «te escribe la receta en cuanto
que entras por la puerta».
Médicos «buenos»
Los criterios para valorar como bueno a un médico parecen no basar-
se en sus habilidades clínicas o curriculum académico, sino en estos
aspectos:
— El énfasis en los aspectos sociales en vez de en los médicos (quizá
porque muchas consultas son por ansiedad/depresión, problemas
menores, crónicos..., en donde no se busca tanto la curación
como el apoyo y la confianza). Pero las habilidades clínicas siguen
siendo importantes.
— Un buen médico es un médico agradable, con juicio sensible. Po-
cos pacientes dicen: «Su ojo clínico es de primera» o «fíjate en esos
lúcidos artículos que ha publicado en atención primaria». El que
tiene tiempo de escucharte (con más énfasis en escuchar que en
aconsejar).
— Con simpatía, amistoso, se preocupa por el paciente como ser hu-
mano.

Buenos médicos de familia según los pacientes

Características:
1. Resolutivos.
2. Competencia/atención personalizada.
3. Prudentes.
4. Que den confianza.
5. Responsables y profesionales.

El buen médico de familia y comunidad es «médica»: las mujeres

médicas suelen demostrar más interés en la narración de la vida del
paciente/comunidad, realizan menos control sobre el contenido o el pro-
ceso de la entrevista, proporcionan una información más integral al pa-
ciente, son más receptivos, dedican más tiempo y demuestran mejores
relaciones (McCormick, 1991; Brody, 1993).

Los médicos de familia varones tienen que ser más médicas.

Platón hacía una distinción entre el médico de esclavos y el médico de

ciudadanos libres:
200
 Médico de esclavos: «Nunca explica nada al paciente sobre su dolen-
cia..., le dicta disposiciones extraídas de la experiencia con aire de saber
infalible y a la manera brusca de un dictador...».
Médico de ciudadanos libres: «Se cuida de los hombres libres, co-
menta ampliamente los achaques del paciente con éste y sus amigos.
De este modo, averigua algo desde las explicaciones del propio pacien-
te, y simultáneamente lo instruye. Busca la total restauración de la salud
sobre la base de persuadir al enfermo a aceptar sus disposiciones tera-
péuticas.

Los MF somos médicos de ciudadanos libres.

Los síntomas sólo no son la causa de que el paciente vaya al médico.

Todos los MF saben que muchos pacientes consultan con síntomas tri-
viales, mientras que mucha gente, con síntomas de enfermedades po-
tencialmente graves, los ignora.
Una vez tomada la decisión de consultar, el paciente inevitablemente
tiene ciertas expectativas que espera satisfacer por la consulta.
Es casi tan importante para el médico de familia conocer estas expec-
tativas como ser capaz de diagnosticar la enfermedad del paciente.
Un paciente podría consultar a su MF por muchas razones diferentes
a que le diagnostiquen sus síntomas: buscar apoyo, discutir un problema
personal, por estar preocupado por algo, para repetir sus recetas, para
pedir cambios en su tratamiento, para pedir la baja laboral, para ver si el
médico está de acuerdo con él en alguna decisión que el paciente ya
tomó....

Siete razones para ir a la consulta identificadas por los médicos

(Miller, 1992):
1. Obtener pruebas sobre la enfermedad (legitimación del estado
del enfermo).
2. Cuestiones burocráticas.
3. Chequeo (prevención).
4. Ansiedad.
201
 5. No poder hacer frente al problema (en relación con la vida
diaria).
6. Dolor intolerable.
7. Búsqueda de apoyo a una conducta sobre el problema.

Siete elementos que pide el paciente de la consulta:

1. Relación amistosa.
2. Asistencia psicosocial.
3. Confort mágico (efecto terapéutico de ser escuchados).
4. Consejo médico general («¿qué hacer?»).
5. «¡Dígame qué es!» tina etiqueta (información médica).
6. Tratamiento biomédico.
7. Documentos burocráticos.

Cerca de la mitad de los MF piensan que al menos una cuarta parte

de las consultas que tienen son triviales.
Desde luego, lo que no es importante para el MF puede ser muy
preocupante para el paciente.
Tanto médico como paciente saben que sus puntos de vista son dife-
rentes, pero se hace poco para evitar la separación entre ambos.
Solamente conociendo qué le preocupa al paciente, puede el médico
comenzar a tratar su problema apropiadamente. A menos que el médico
tenga una idea clara de cómo el paciente ve sus síntomas, no podrá
tranquilizarle y corregir las visiones incorrectas que éste pueda tener.

La entrevista MF-paciente
Como médicos de familia practicamos la medicina de forma diferente
a los especialistas hospitalarios: tenemos objetivos diferentes y una rela-
ción diferente con nuestros pacientes, de los que llegamos a tener gran-
des conocimientos de sus sentimientos y carácter como individuos y
familias. Por otra parte, el trato que recibimos de ellos es también dife-
rente.
El origen de estas diferencias es el principal punto de contacto entre
el MF y paciente: la consulta.
202
 El MF no puede permitirse el lujo de desconocer u olvidar la entrevis-
ta formal del médico hospitalario (anamnesis, exploración física, investi-
gaciones, diagnóstico, tratamiento y explicación), porque hay ocasiones
en que puede necesitarla; pero en general usará una entrevista menos
formal, jugando con la confianza del paciente y usándose él mismo (el
MF) como la más sofisticada de sus prescripciones. Recordando un
acercamiento integral, sabiendo que muchos problemas no son exclusi-
vamente médicos y no están circunscritos a una determinada especiali-
dad.
El error más frecuente de la «toma de la historia» es convertir la entre-
vista en un interrogatorio, con lo que se obtiene una información muy
parcial y, en general, sesgada de la situación del paciente.
La «anamnesis» («rememoración») no es una actividad meramente
descriptiva, sino interpretativa: el paciente da su versión de los síntomas.
El mero interrogatorio lleva al paciente a una posición de observador
pasivo, con lo que los resultados de las consultas empeoran: insatisfac-
ción de los pacientes, falta de cumplimiento, futuras consultas innecesa-
rias.

¿Cuánto tiempo dejamos al paciente, al comenzar la consulta,

para que conteste a la pregunta de ¿qué puedo hacer hoy por usted?
¡En Europa hay estudios que dan un tiempo medio de unos 20
segundos!

Tipos de enfermos:
El desconfiado: no cree en los médicos ni en la medicina, pero
acude por si acaso.
El crédulo: espera milagros (médico-brujo).
El experto: sabe más medicina que los médicos.

Tipos de profesionales:
El técnico sanitario sabihondo: constantemente exhibe su ciencia y
se refugia tras sus conocimientos para impresionar al paciente, al que
considera deficiente mental.
El que cree que el paciente es un conjunto de síntomas o el resulta-
do de un análisis (los especialistas hospitalarios)'.
El enemigo del paciente: le confunden con la enfermedad que hay
que combatir; desconfían de él, le riñen...
El vendedor: tratan al paciente como un cliente, que siempre tiene
razón («privados»).

203
 A veces las relaciones entre médico y paciente recuerdan la imagen
de dos boxeadores en momentos bajos, que descansan sus maltrechos
cuerpos uno sobre el otro y, a la vez, dispuestos a dar o recibir un golpe
definitivo.

El área de la comunicación médico-paciente está experimentando un

interés creciente dentro de la formación; pero la mayoría de la literatura
a este respecto está escrita por los médicos y desde su punto de vista.

En la práctica, la relación médico-paciente es una relación de poder

Generalmente, médico y paciente están de acuerdo en que es el médi-

co quien define la situación, lo que es y no es aceptable o apropiado que
el paciente diga; le interrumpe, decide cuándo escribir la receta o explo-
rar (lo que significa que lo que está diciendo en ese momento el paciente
no es importante). Finalmente, el MF decide cuándo acaba la consulta.
Y si esto no ocurre así, tanto médico como paciente se sorprenderán
(«se cortarán»).
Los pacientes han aprendido que el médico es un hombre muy ocu-
pado, a quien no se debe molestar por problemas triviales, que él te
puede llamar «Juana», pero tú no le puedes llamar «Fernando».
204
 Sabemos que los MF no son omnipotentes, pero es bonito creer que lo
pueden ser: «mientras que esperamos en la sala de espera, la erupción
nos desaparece, el dolor se quita al entrar en la consulta y el bulto en el
pecho, de golpe, es imposible de palpar».

En la salud y en la enfermedad intervienen muchos factores extricta-

mente no médicos, y así los médicos no tenemos el monopolio de la
verdad.
Hay «verdades» de los médicos y «verdades» de los pacientes, que
vienen de diferentes experiencias del mundo, de diferentes prioridades,
de diferentes evaluaciones de los sentimientos y de los hechos.
No siempre estas verdades son mutuamente excluyentes, pero fre-
cuentemente tienen valores antagónicos.

Se trata de que se negocie un plan a partir de las «agendas» (lista

de asuntos que se llevan a la consulta), del paciente y del médico.
Estas agendas no son siempre explícitas, y se suele requerir una cier-
ta negociación (Middleton, 1989).

205
 Los médicos tenemos (hemos retenido) un papel de expertos, que nos
hace «conocer mejor los cuerpos de los pacientes que ellos mismos los
conocen» (Roberts H, 1985).

MF (leyendo la historia): Ah, veo que tiene un niño y una niña...

Paciente: No. Dos niñas.
MF: ¿Está segura? Yo tengo aquí... (buscando en la historia). Oh,
ya, tiene razón, dos niñas.
MF (varón): ¿Recuerda cuándo notó los primeros movimientos del
feto?
Paciente: ¿No lo sabe usted? —bueno creo que usted lo sabe—
¿qué se siente?
MF: Se siente como pataditas con algo de dolor. Como algo que se
mueve en la tripa.

¡Los MF debemos evitar estos errores!

Tipologías de las consultas en medicina familiar (aunque la consulta

del enfermo es un acto esencialmente solitario) (Miller, 1992)
1. Rutina: «simple», «fácil», «simplemente otro resfriado».
2. Dramas: «complicada», difícil», «problemática» «malas noticias».
(El médico puede tender a hacer un drama en esta visita.)
3. Ceremonias: «campo de minas». (Es la primera visita en un
drama. El médico desea «ganar tiempo»). Es una ceremonia
de transición que se hace cuando aparece un drama nuevo
en la consulta.
4. Ceremonias de mantenimiento: «siempre lo mismo» (ocurren
después de terminado el drama).

206
Tipologías de las consultas (de los encuentros cara a cara
médico-paciente) en medicina familiar:

Tipo de consulta Términos descriptivos Ejemplos

1. Rutina
Son visitas por relativa- — «Simple». Pacientes que presentan:
mente simples, no múlti- — «Fácil». — Infección aguda me-
ples, de «problemas cor- — «Simplemente otro nor.
porales», para los cuales resfriado». — Trauma menor.
los médicos suelen creer — Peticiones simples de
que tienen soluciones dis- examen general.
ponibles. Puede usarse un — Necesidad de tranqui-
protocolo establecido de lizar sobre que la tos
manejo de la consulta. leve no tenía nada que
(Es el tipo de consulta ver con el cáncer de
más frecuente). pulmón que mató al
amigo de su padre.
2. Dramas
Estas visitas forman parte — «Complicado». — Agudización de una
de series de visitas co- — «Difícil». enfermedad crónica.
nectadas, relacionadas — «Problemático». — Malas noticias.
con incertidumbre, con- — «Visita de malas no- — Desorden familiar.
flicto, desacuerdo MF-Pa- ticias». — Fatiga crónica.
ciente, desórdenes fami- — Lumbalgia.
liares, incumplimiento, o
explicación de malos re- Estas consultas se van re-
sultados como diagnósti- pitiendo a largo del tiem-
co de cáncer, diabetes o po, involucran conflictos
síndrome de Down. (El o/y emoción. Son consul-
médico puede tender a tas teatrales y suele haber
hacer un drama de cada audiencia (generalmente
visita). la familia).

3. Ceremonias
La 1.a visita en un drama — «Campo de minas» — «A propósito».
suele no ser planeada — «Ya que estoy aquí».
(por el médico), y éste la — «Nuevo diagnóstico de
resuelve con un esquema enfermedad crónica».
rápido. El deseo del médi-
co es «ganar tiempo». El
médico sigue estos pasos:
1. El paciente debe sa-
ber que le creemos.
2. El médico debe saber
cuál es el temor prin-
cipal del paciente.

207
 Tipo de consulta Términos descriptivos Ejemplos
3. ¡Por el amor de Dios,
el MF debería poner
el fonendo encima
del paciente!
4. El MF debe dar espe-
ranzas y algo que ha-
cer al paciente hasta
la siguiente visita.

Estas consultas son bas-

tante ceremoniales; una
ceremonia de transición
que se hace cuando apa-
rece un nuevo drama en
la consulta.
4. Ceremonias
de mantenimiento
Ocurren después que ha — «Siempre lo mismo». — Consultas del progra-
terminado el drama y se ma del niño sano.
mantiene un cierto estado — Consultas de control
funcional. de embarazo.
Tiene 2 variantes: — Crónicos.
— La consulta amistosa:
son enfermos crónicos
con los que estamos
satisfechos con los
planes de tratamiento.
— Los desesperanzados:
son crónicos exaspe-
rantes; el médico está
descontento del trata-
miento. El médico usa
inyecciones de vitami-
na B12...

En las consultas de ceremonia, el médico suele adoptar una imagen

de sacerdote o padre. Suele usar «tratamientos de ceremonia», como
inyecciones de Vit B12, un ritmo ritualizado de la consulta, incluida explo-
ración ritual, diálogos repetitivos con pacientes somatizadores estables.
Cuando el médico usa tratamientos no probados como antibióticos para
probables infecciones virales, anticolinérgicos para colon irritable..., está
ocurriendo una ceremonia. Para que la ceremonia sea eficaz hay que
compartir valores culturales.

208
Estilo de consalta «cerrado» (Stott, 1983)
Está relacionado estrechamente con el proceso formal de toma de la
historia que aprende el estudiante, y por esta razón es el más usado.
La meta del MF es centrarse en los síntomas específicos del paciente
y sus asociaciones. Por ejemplo, cuando el paciente refiere dolor, el MF
considerará si necesita preguntar una serie de cuestiones para descubrir
su localización, distribución, tiempo en que comenzó, características,
relación con otros síntomas, etc.
Esta técnica limita grandemente al enfermo y le obliga a una partici-
pación pautada por el MF. El MF habla frecuentemente, hace preguntas
directas, interrumpe al paciente para aclarar puntos oscuros y limita la
entrevista a lo que él considera importante.
Desde luego, éste estilo ofrece muchas cosas atractivas: ayuda al MF
a evitar errores de omisión que podrían originar fallos de diagnósticos
orgánicos, ayuda a revisar muchos tópicos rápidamente y a concentrar-
se en los que se consideran importantes, las entrevistas son fáciles y el
sistema de citas se puede llevar con más facilidad. Para los especialistas
que atienden a pacientes que han sido seleccionados por los MF, este
sistema es quizás el mejor, pero para el MF tiene muchas limitaciones.

El 75 por 100 de los MF ingleses utiliza entrevistas muy controladas

(«cerradas»):
1. Casi no hay tiempo dedicado a la presentación o saludos
cuando el paciente entra.
2. Las posiciones en la consulta son formales: el MF está separa-
do del paciente por la mesa, o gran parte de la visita se realiza
de pie (consulta muy atareada), el médico a veces llega tarde,
cando el ayudante ha pedido al paciente que se desnude o se
tumbe.
3. El MF pregunta, el paciente contesta. No hay posibilidades de
que el paciente inicie preguntas o haga comentarios.
4. Poco contacto visual MF paciente (aunque en algunas cultu-
ras esto se considera lo correcto-educado).
5. Las reacciones emocionales del paciente originan recriminacio-
nes del MF, o son ignoradas, o se las deja para las enfermeras.
6. La consulta la termina el MF, con una receta o el diagnóstico o
un consejo o prueba. El paciente no ha participado en las deci-
siones.
7. El modelo de la consulta tiende a ser repetitivo con poca flexi-
bilidad de paciente a paciente.

Limitaciones del estilo cerrado

• Los pacientes tienen síntomas inespecíficos que no representan en-
fermedades orgánicas.
209
 • No relaciona los hallazgos con sus sentimientos.
• Muchos problemas no son orgánicos, sino emocionales.
• Obliga al MF a mucho esfuerzo para pocos resultados (no puede
sacar cosas claras de síntomas y pacientes confusos, lo que exas-
pera al MF, y no le permite llegar a diagnósticos).
• Se ignora mucha información emocional de gran importancia, lo
que crea dificultad de comunicación.
• Suele acabar con la percepción del MF de que todos sus pacientes
tienen síntomas triviales y fracasa en entender la demanda de ayu-
da que ello supone, así como en valorar el síntoma trivial como
exponente de un problema mayor.

Las razones por las que solemos elegir el modelo «cerrado» de con-
sulta:
1. La influencia de la educación.
2. Factores culturales y sociales.
3. La presión del trabajo.
4. La autoridad.

Estilo «abierto» (Livesey, 1986)

A un observador casual le puede parecer una consulta desestructura-

da porque el paciente lleva la iniciativa. Al paciente se le permite hablar
libremente sin muchas interrupciones. Así, la claridad de la historia de-
pende del paciente, de su inteligencia y conocimientos médicos, sus
percepciones y personalidad, y de su humor. El MF debe ir clarificando
la historia. El paciente pregunta al MF y éste suele reflejar la pregunta y
decirle al paciente qué piensa él. No es una evasiva, es un mecanismo
para que salgan los temores, expectativas..., del paciente. El MF no está
pasivo, sino que está concentrando su atención en lo que escucha y está
asimilando lo que el paciente dice.
El gran atractivo de este estilo es el lograr una mejor cooperación por
parte del paciente, que está activamente involucrado. Hay menos dis-
tancia emocional MF-paciente, y se expone información de mayor valor.
Quizá sea el estilo de elección en los problemas mentales.

El 25 por 100 de los MF ingleses utiliza métodos abiertos en la

consulta (Stott, 1983).
1. El MF saluda con su nombre al paciente y de forma cálida
(«Buenos días, señora X»).
2. El lugar para sentarse en la consulta es informal.
3. Con signos sociales para pedir al paciente que cuente su pro-
blema sin un cuestionario directo: contacto visual.

210
 4. Clarifica el tema mediante la observación en vez de mediante
preguntas: «usted parece decirme que el dolor se corre a...».
5. Interpreta la postura, gestos..., del paciente, «parece que usted
no está satisfecho con esto»...
6. La atmósfera en la consulta es tranquila y atenta, pero no
lenta. Hay tiempo para discutir sobre las razones del consejo o
del tratamiento o de la investigación.
7. La mayoría de las consultas terminan por mutuo acuerdo, en-
tre clínico y paciente.
8. El modelo de consulta varía de paciente a paciente.
Se ha comunicado que los estudiantes de último año son menos
sensibles a los problemas de los pacientes que los de primer año, pero
estas técnicas «abiertas» pueden aprenderse.
Los pacientes tienen siempre el deseo de «que se les permita ha-
blar».
Osler recomendaba a los estudiantes que «escucharan al paciente,
que está diciéndonos el diagnóstico».

Los MF que usan técnicas de entrevista más abierta tienen mayo-

res oportunidades de oír lo que el paciente les está diciendo.

La comunicación entre médicos y pacientes no debería ser usada

para persuadir a los pacientes de lo que los médicos quieren que los
pacientes hagan, sino que debería utilizarse para desarrollar un posi-
ble plan de acción para que los pacientes puedan decidir los asuntos
clínicos por ellos mismos.

La consulta como un viaje (Neighbour, 1991), no como un destino.

«Si esperas un destino —resolver todo— te quemarás».
Cinco paradas del «viaje»:
— Conectar.
— Resumir.
— Devolver el control.
— Red de seguridad.
— Guardar la casa.
La consulta es un proceso desde un asunto a otro. Este proceso no
tiene fin. La consulta termina en un punto arbitrario o conveniente. Hay
siempre otra consulta, otro problema, otra ocasión. Nunca se puede
decir «¡ya está, al fin resolví todos los problemas!».
Las 5 paradas de la consulta son puntos de control en la ruta, para-
das temporales donde reconocer el camino y retomar el viaje.
211
 El proceso de negociación médico-paciente no se decanta en una
única consulta, sino a lo largo de un proceso de atención continuada
que permite la asimilación y alumbra gradualmente nuevas solucio-
nes.

1. Conectar: lograr armonía (cómo sintonizar correctamente la ra-

dio) o empatía.
Empatía/Armonía: requiere dirigir la atención en 2 sentidos:
• Hacia el paciente, atendiendo especialmente el lenguaje no
verbal.
• Hacia sí mismo, apreciando el impacto emocional que le supo-
ne el contacto con el paciente e integrándolo en el conjunto de
su actividad mental en relación con aquél.

Congruencia entre lo que el médico expresa verbalmente y lo

que indiquen sus gestos, tono de voz...

El paciente lo percibe como una señal («inconsciente») de con-

fianza.
2. Resumir. Comunicarle al paciente la idea que el MF se ha hecho
sobre el motivo de la visita. Así el paciente sabe si tiene que dar
más información o corregir algún error.

El MF necesita conocer las ideas del paciente sobre las razones de

su problema, las preocupaciones, expectativas, sentimientos y efec-
tos que espera lograr, para poder comprender el porqué de la visita.

3. Devolver el control. «Vender» el plan de tratamiento y hacer que el

paciente se encuentre suficientemente equipado para marchar y
poder controlar el mismo su problema.

— Dar correctamente las instrucciones.

— Evitar la dependencia, el autoritarismo y el paternalismo.

4. Red de seguridad. Prever y anticiparse a lo que ocurrirá tras la

consulta.
212
 Si he acertado ¿qué ocurrirá?
Si me equivoco ¿cómo lo sabe?
En ese caso ¿qué haré?

5. Guardar la casa. El MF debe prevenir y resolver el estrés que

origina ver pacientes.

Tiempo libre.
Discusión con colegas.
Relajación.
Rutinas de descanso.
Variedad.
Ambiente agradable y personal.

2. ¿Cuántos pacientes y cuánto tiempo?

(ver también Capítulo 5)

Depende de las características personales del MF. Hay opinipnes a

favor de listas grandes de cartillas dependientes del MF (Marsh, 1991),
lo que puede permitir ver más problemas y obliga a organizarse mejor;
también hay opiniones a favor de listas pequeñas de pacientes para
permitir más tiempo por consulta y así incluir más tareas preventivas y
de promoción (Hart, 1988), así como facilitar la actuación comunitaria
(Demers, 1993).
Para decidir cuántos pacientes cada día, habría que contestar a
¿cuántos pacientes puedo ver antes de estar cansado o irritable?
Debería poderse decidir la duración de la cita: es ilógico pensar que
todos los pacientes requieren el mismo tiempo para cada consulta.

Un sistema de cita con tiempo fijo de consulta no es aconsejable.

Si encontramos que hay muchos pacientes que esperan tiempos
irrazonablemente largos, deberíamos disponer de tiempos de cita en
blanco para permitir al MF recuperar el tiempo de retraso (hasta en-
contrar y remediar la causa de las largas esperas, si se puede).

¿Cómo reducir la demanda?:

La demanda ni se crea ni se destruye; se gestiona.

213
Cuestiones básicas al comienzo de una consulta de MF:
(Álvarez Montero, 1993):

1. La relación médico-paciente.
2. La atención a los pacientes con problemas de salud más graves.
3. La gestión del tiempo.

3. Trabajando con familias (compton, 1992)

La mayor parte del trabajo del MF ocurre con individuos; pero esto no
es sino una simplificación de la importancia de los factores que rodean
al individuo.
La mayoría de los MF están formados (modelo médico) sólo para
tratar con individuos. El trabajo con familias, grupos y comunidades
tiende a aparecer fuera del campo de trabajo del MF, aun aceptando su
importancia y complejidad.
Influencias del pasado familiar. Tanto si una persona pertenece o no
a un grupo familiar, sus experiencias familiares anteriores serán signifi-
cativas. La familia tiene un impacto duradero en el desarrollo de la per-
sona. La familia forma la personalidad, actitudes, comportamientos y
creencias del niño. Aunque una persona puede cambiar en algunos as-
pectos durante su vida, la influencia de la familia no puede ser evitada
completamente.
Los componentes positivos y negativos de las actitudes (gustar y
disgustar) se apoyan en un conjunto de creencias, pero los niños adop-
tan las actitudes antes de que entiendan esas creencias, un niño de 7
años puede decir: «No conozco a ningún negro, ni quiero conocerlo,
gracias».
Los valores y actitudes se aprenden en la familia de una forma incon-
sciente: normas de higiene, limpieza, expectativas de los hombres y mu-
jeres, especialmente como maridos y esposas-madres, ideas sobre el
control del dinero, actitudes hacia los de fuera de la familia...
¿Qué es la familia? Puede ser vista como un sistema, en el cual el
total es mayor que la suma de las partes. Cada persona contribuye como
parte única al sistema, pero también está afectada por las relaciones con
los otros miembros. Dentro hay subsistemas, las parejas madre-padre,
los niños... Cada sistema familiar funciona en un ambiente social o su-
prasistema. La familia extendida, el barrio, la escuela... El sistema fami-
liar tiene unos límites que son reconocidos por los de dentro y de fuera;
pueden ser sistemas muy abiertos con gran cantidad de interacciones
entre sus miembros y otras personas y grupos, o ser sistemas muy cerra-
dos con contactos mínimos con el mundo exterior. Dentro de la familia
también hay fronteras entre los subsistemas que afectarán a la comuni-
cación entre los miembros familiares. La familia necesita, para mante-
nerse como sistema funcionante, llevar a cabo unas tareas básicas (pro-
visión de comida, cuidado de sus miembros), y responder a las
214
demandas de cambio tanto internas (ejemplo, un nuevo niño) como
externas (ejemplo, comenzar en el colegio).

La unidad familiar desempeña un papel importante al proporcionar

«asistencia» a todos los miembros de la familia. La enfermedad que afec-
ta a un individuo puede afectar gravemente a la unidad familiar, y al
contrario, la unidad familiar influencia la salud de los miembros indivi-
duales.

La MF atiende individuos en el contexto de sus familias

El MF toma a la familia como objeto de estudio, conoce el ciclo

vital familiar e identifica a la familia como un sistema dinámico en
permanente movimiento e interacción. Este sistema puede ser fuente
de patología, pero a la vez puede ser utilizado como poderoso recurso
terapéutico.

215
Cinco tareas básicas que deben ser asumidas por la familia
1. Socialización o desarrollo de habilidades sociales.
2. Atención o aporte de alimentos y protección.
3. Afecto o relación de cariño o amor y suministro de cuidados.
4. Reproducción y relaciones sexuales.
5. Estatus o legitimación y transmisión de las características del
grupo social de origen.

Algunos acontecimientos vitales estresantes que facilitan

las crisis y disfunciones familiares:
1. Factores familiares: desavenencias, abandono, divorcio, muer-
te de un cónyuge o un hijo.
2. Enfermedades o accidentes de familiares o amigos.
3. Factores económicos: cambios en el estatus financiero, proble-
mas económicos serios.
4. Factores labórales-escolares: paro, problemas de adaptación
escolar, cambios de puesto de trabajo, jubilación.
5. Factores legales: detención, pleito, juicio, encarcelamiento.
6. Situaciones ambientales: emigración, cambio de residencia,
desastres naturales o provocados.

Gran número de problemas psicosociales tiene su origen en la disfun-

ción familiar, y muchos hiperutilizadores de servicios sanitarios lo son
porque viven en familias en desequilibrio patológico.
216
Ciclo de funcionamiento familiar (De La Revilla, 1992)

Cinco niveles de la atención sanitaria orientada hacia la familia

(McDaniel, 1990):
1. Énfasis mínimo en la familia. Se tiene en cuenta el contexto fami-
liar cuando es necesario por razones prácticas o legales.
2. El MF tiene una orientación predominante bio-médica, y su co-
municación con la familia es puramente médica, en general.
3. El MF capta información del contexto familiar y ayuda a resolver
el estrés familiar, mediante preguntas sobre los sentimientos fa-
miliares realizadas de un modo que favorece el apoyo a la fami-
lia.
4. El MF, además de lo realizado en nivel 3, interviene para alterar
los modelos de interacción familiar.
5. El MF realiza terapia familiar.

El MFyC podría tener conocimientos y habilidades para actuar

en los niveles del 2 al 4:
— Comunicación básica con la familia.
— Conocer los sentimientos de la familia y actuar sobre ellos de una
forma que dé apoyo.
— Valorar la interacción familiar, utilizar los recursos familiares, y
cuado sea preciso, involucrar a la familia en el proceso de trata-
miento.

Ejemplos de consultas reales efectuadas en el Centro de Salud del

Polígono Industrial (Toledo).
(Transcripciones parciales de entrevistas grabadas).

217
Primera consulta:
MEDICO: Le voy a mandar un medicamento para quitarle todos los
síntomas, el malestar, el dolor de garganta y todo eso...
PACIENTE: Sí, más que nada es lo que más me molesta porque
parece ser cuando te duelen los huesos...
M.: Y eso se va a poder tomar una cada 8, 6 u 8 horas según como se
encuentre y además de eso, eh..., unos sobrecitos para ayudarle a es-
pectorar, porque la tos sobre todo es por el moco, se le cae por detrás,
de la nariz a la garganta, y le produce esa tos y esa irritación, antes de
acostarse por la noche, lávese las fosas nasales, se... limpia bien la nariz
con unas gotitas de suero o de agua sal.
P.: Ah, sí.
M.: Y si se ducha, pues quédese un ratito en el baño con el vapor o
algún recipiente de agua caliente: lo puede dejar en la habitación un rato
antes de acostarse para que la habitación esté húmeda, que no esté el
ambiente seco, porque... y le permita respirar mejor y pueda descansar
más.
(Pausa larga. Escribe).
M.: Bueno... en principio este catarro le va a durar 4 ó 5 días más....
hum... en los sobres estos que es para el moco, mientras tenga tos, pues
hasta que se acabe la caja eh?, es uno cada 8 horas también. Y el otro
pues sobre todo cuando tenga más malestar o bien se lo toma cada 6 o
cada 8 horas según como se encuentre.
P.: Lo otro que ... esto que son ¿comprimidos o...?
M.: Son...eh... para la tos son los sobres, lo otro son unos comprimi-
dos. ¿De acuerdo?... Hasta luego.
Segunda consulta
MEDICO: ¿Se ha vacunado usted de la gripe?
PACIENTE: No, que tengo día para el día 4.
M.: ¿Ha comido usted alguna cosa?
P.: Sí, he comido una _____ que he visto encima de la mesa y me ha
apetecido.
M.: _____ le veía granitos ahí.
M.: Diga, ah...
P.: Ah...
M.: Otra vez.
P.: Ah...
M.: ¿No duele? ¿Y cuando traga tampoco?
P.: Tampoco.
M.: ¿Los oídos?
P.: No... los oídos...
M.: Abra la boca, ¿le molesta ahí?, ¿le duele?, no. ¿Qué iba a decir de
los oídos?
P.: No, que tuve unos días que...que me dolían, pero yo creo que era
a consecuencia de las muelas... ¿sabe?
M.: ¿Tiene caries?
218
 P.: Sí, me sacaron dos juntas y pase unos días muy malos.
M.: Y ¿qué oído era, el de el lado de las muelas?
P.: ______
M.: ¿Ha tenido molestias al orinar?, ¿escozor o picor?
P.: No.
M.: Poquita cantidad muchas veces...
P.: Normal.
M.: ¿Y las reglas son abundantes?
P.: Bueno, la regla mía ya...se perdió hace muchos años.
M.: Y ¿no ha manchado?
P.: No...
M.: Nada, lleva ya muchos años sin manchar...
P.: Llevo ya lo menos... 15 años.
M.: Y ¿no ha tenido manchados en esos 15 años, no?
M.: Súbase el jersey_________ de pecho.
P.: _____ me salen cuando quieren.
M.: Súbase el jersey por detrás.
M.: ¿La tensión se la ha tomado en alguna ocasión?
P.: Sí, me la he tomado.
M.: ¿Y la tenía bien?
P.: La tenía bien, la última vez que me la tomaron en el pueblo, la
tenía bien.
M.: ¿Cuándo se la tomó?
P.: Hará 3 meses o por ahí.
M.: Y estaba bien, ¿no?
P.: Estaba bien.
M.: Respire por la boca. Póngase de pie. ¿Aquí le duele?
P.: Sí, sí.
M.: _______
P.: Pues mire... _______
M.: ¿Cada vez más?
P.: Sí, y así en un lado también.
M.: ¿Ahí?
P.: Sí.
M.: ¿Por aquí le duele, no?
P.: No..., vamos, me duelen los riñones y eso, pero...
M.: ¿Le baja el dolor por la... por atrás... por las nalgas...?
P.: No.
M.: ¿Por la pierna, por detrás?
P.: No...
M.: Y aquí en los riñones, ¿no nota dolor?
P.: Sí, sí.
M.: Si... Ayer no tenía usted nada de dolor y hoy sí.
P.: Bueno..., los riñones cuando quieren me duelen, pero
hoy ______
M.: Habitualmente, ¿come bien?
P.: (Jocosamente.) Como bien, me sujeto. Luego, estos días allí en el
pueblo...
219
 M.: ¿Está triste o decaída, de algo?
P.: Yo..., los nervios cuando quieren me dan y...
M.: ¿Y ahora cómo se encuentra?
P.: Pesh... no ... yo me encuentro muy bien ahora.
M.: ______
P.: Sí...
M.: ¿Y eso por qué?, ¿tiene problemas?
P.: No señora, no tengo...
M.: Pero no sabe por qué.
P.: No tengo más problemas que es que me falta mi marido y es lo
único que tengo en la cabeza, pero luego no tengo ningún problema.
M.: Siéntese.
P.: Tengo seis hijos y están siempre pendientes de su madre.
M.: O sea, que está triste y no sabe por qué.
P.: No, es ordinario, se conoce ______
M.: _______se ha sentido, peor, más decaída...
P.: No...
M.: _______
M.: Otra vez ha tenido esos dolores, ¿no?, así generalizados.
P.: Sí.
M.: Pesa usted mucho... o ha pesado mucho... porque aquí ponía
100, y ha perdido mucho, no pesará 100 ahora, ¿no?, pesará...ochenta
y-
P.: Ochenta y ocho, por ahí.
M.: Tiene usted la tensión alta... le hicieron una vez... le vieron el
fondo de ojo y todo... el ojo, tuvo que ir al oculista.
P.: Sí... la última vez que _____ aquí tenía la tensión... la baja creo
que la tenía alta.
ACOMPAÑANTE: Pero luego se la controlaron y la tenía muy bien, hasta
ahora.
M.: ¿Dieta no hace, no? Es que a veces cuando se gana peso, se
abusa un poquito de la sal, pues todo eso contribuye a la tensión alta.
P.: Y llevo una temporada que sí, se ha casado mi hija y he tenido
bodas y ya he comido cosas de sal.
M.: Se ha pasado un poquito, no.
P.: Sí...
M.: Es que yo, los datos que tengo aquí es de hace ya 2 años, enton-
ces están ______
M.: ¿usted vive aquí todo el año, o pasa temporadas _______ ?
P.: Yo vivo aquí, lo que pasa es que tengo un hijo soltero en el pueblo
y...
M.: ¿Qué pueblo es?
P.: Tembleque.
M.: Tiene una plaza muy bonita y _______
P.: Sí, y... eso. Y estoy allí, y allí pues suelo ir al médico, pero de
higos a brevas, a ver como estoy.
M.: Se va a sentar, le voy a mirar otra vez, siéntese usted ahí.
M.: Tiene usted un brazo muy grueso, y no llega bien el aparato.

220
 P.: ¡Bueno! pues cuando esas... no me lo podían poner.
M.: La tiene alta ¿eh?
P.: ¿Mucho?
M.: Tiene 17-10.
M.: Vamos a hacer varias cosas, va a intentar, a empezar a hacer una
dieta y no tomar nada de sal, ¿de acuerdo? y va a venir a la que... ¿está
viviendo ahora en el Polígono?
P.: _______pero vamos, a ratos.
M.: Bueno, pues sería conveniente donde esté que le tomaran la ten-
sión otras dos veces, ¿eh?, la próxima semana una vez...
ENTRA ALGUIEN: ¡Hola buenos días!
TODOS: Buenos días.
ALGUIEN: El sobre este.
P.: La próxima semana sí se puede venir.
M.: ¿Va a estar aquí?
P.: Porque como, es que como mi hijo viene todos los días...
M.: Y es importante que haga dieta, entonces. Va a pedir cita a la
enfermera, nuestra enfermera, y luego ella ya cogerá esta historia,
para... que siga con usted la dieta, para que le diga pues... lo que come
cada día y que le aconseje ella lo..., lo dé también la dieta que... para
perder el peso, que le tome otra vez la tensión para ver si sigue alta y
mientras tanto no va a tomar sal para ver si con eso contribuimos a que
se normalice. ¿Ahora está más nerviosa, o no?
P.: No... no estoy nerviosa no.
M.: Tenía problemas de estómago usted ¿no?, por lo que he visto por
aquí.
P.: Algunas veces me ha dolido el estómago, pero ahora no...
M.: Bueno, le voy a mandar en principio como no le he visto que
tenga catarro ni nada, solamente ese dolor generalizado, le voy a man-
dar un calmante, un... gelocatil®. Se puede tomar hasta cuatro al día,
para que le quite los dolores y la molestia, no produce daños al estóma-
go, lo puede tomar con tranquilidad, eso mientras que tenga ese decai-
miento y esos dolores de espalda, a mí me parece que es todo muscular,
pero claro que tiene mucho peso, y eso también contribuye a que le
duela más la espalda y todo eso. Y luego que quiero controlarle la ten-
sión, si vemos que se mantiene a pesar de lo que hace... alta habrá que
ponerle tratamiento ¿eh?, tendrá que tomar pastillas, o sea, que es mejor
que se tome en serio la dieta... ¿de acuerdo?
M.: No es una dieta muy exagerada ¿eh? Es de 1.500 calorías que la
puede hacer y sin sal. Inténtelo, ¿vale?
P.: Procuraremos, a ver. Y entonces ¿cuándo dice que vuelva? ¿La
semana que viene?
M.: La va a ver la enfermera, ¿eh?, le va a hacer el control y luego
volverá aquí en un mes, pero en ese mes la ha ido viendo la enfermera,
le ha tomado la tensión y le ha ido controlando lo de la sal y a ver cómo
ha ido evolucionando, de todas formas ante cualquier cosa que ella no-
tara me lo iba a decir. ¿De acuerdo? O sea que le voy a poner aquí que
para dentro de un mes pida hora para mí.
221
 P.: La cartilla... está ahí, en el bolso.
M.: ¿Es pensionista, Teresa?
P.: Sí, sí.
M.: ¿Vive sola o vive con algún familiar?
P.: No, vive mi hija conmigo.
M.: Bueno, pues como has venido con ella ya sabes lo que tiene que
hacer ________ un poquito también, la animas ¿eh?
P.: ______ porque tengo tres hijas y tres hijos.
M.: Es familia numerosa.
P.: (Sonrisa) Familia numerosa...
M.: Bueno, esto es para los dolores que tiene ¿eh?, los dolores de la
espalda.
P.: Sí, sí.
M.: Esto es para mí, ahora pide cita, le darán una hojita y le dirán el
día que tiene que venir, para mí, para mí que soy a primera hora y,
mientras, también pide cita para la enfermera, ¿eh?
P.: Eso, allí en la entrada...
M.: Eso es, sí. Se lleva la dieta, sería conveniente también que se
diera unos paseítos, ¿eh?
P.: ¡Sí señora! sí, eso sí.
M.: Dé unos paseítos, la cama dura..., quite la almohada, no se aga-
che mucho, intente... pues utilizar los medios, y la imaginación para no
doblar la espalda, pues... flexionando las rodillas sólo, con la espalda
recta, descargando todo el peso que cargue de la compra _______o del
carro, entre los dos brazos, que no tire sólo de un lado, que si no un
remo pues se cansa más que el otro y la espalda empieza a doler. ¿De
acuerdo?
P.: ¿Sabe usted también cuándo eso?, pues cuando me pongo a co-
ser y me duele.
M.: Claro. Por eso lo mejor, en vez de estar mucho tiempo haciéndo-
lo, pues hágalo todos los días un ratito.
ACOMPAÑANTE: (Interrumpiendo.) Entonces, ¿hay que volver aquí
ahora?
M.: No, aquí ya no, aquí simplemente pedir, allí en el mostrador pide
usted cita para esta consulta y para la enfermera que le tiene que contro-
lar dos veces más la tensión ¿eh?
ACOMPAÑANTE: De acuerdo, hasta luego.
M.: Hasta luego.

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226
7

Sistemas
de salud.
Organización
e historia
del sistema
sanitario
español
Gestión,
administra-
ción, dirección
1. Sistemas de salud

Sistema: conjunto de entes interrelacionados

Modelos de sistemas de salud según el modelo político

1. Modelo de países socialistas con planificación central (¿queda
alguno? ¿Cuba?).
2. Modelo de países con ideología liberal con iniciativa privada
(Estados unidos).
3. Modelo de países socialdemócratas o democristianos, con
coexistencia pública y privada (España, (JK,...).

En un sistema de salud, lo primero es la elección de unos fines, en

cuya razón se delimitan un conjunto de entes que contribuirán a su con-
secución (Muñoz Machado, 1989):
1. Estado de salud.
2. Estilos de vida.
3. Riesgos ambientales.
4. Educación para la Salud.
5. Prestación de atención sanitaria.
6. Personal.
7. Económicos.
8. Efectos inducidos sobre la industria.
9. Participación comunitaria.
Estos fines del sistema de salud dan origen a actividades: agrupacio-
nes de elementos del sistema:
— Epidemiología.
— Planificación.
— Actividad médica/enfermería...
— Actividad de farmacia.
— Actividad de control de calidad y acreditación.
— Actividad de educación y enseñanza.
— Investigación.
— Inspección.
— Organización y sistemas de información.
— Biblioteca-documentación.
— Dietética y cocina.
— Lavandería, desinfección y esterilización.
— Compras y almacenes.
— Ingeniería y mantenimiento.
— Servicios generales.
228
 Administración.
Personal.
Actividad jurídica.
Relaciones con el Gobierno y Comunidades Autónomas.
Dirección.

La provisión de los servicios sanitarios se ha desarrollado histórica-

mente a lo largo de dos ejes: un modelo ecológico y otro biomédico o
biotecnológico.
Previamente al siglo XIX, y desde Hipócrates, la salud era vista como
un estado natural que era determinado primariamente por el estilo de
vida y el medioambiente. Paralelamente a este modelo, desde el siglo
XIX se ha desarrollado rápidamente el modelo biomédico, a partir del
desarrollo microbiológico que ligaba a los microorganismos con causas
específicas de enfermedades infecciosas, pasando por el énfasis en la
investigación cuantitativa y la educación médica centrada en el diagnós-
tico y tratamiento de enfermedades específicas, la especialización y la
curación en lugar de la prevención.
Recientemente ha habido un persistente y creciente interés en el mo-
delo ecológico, a partir de los años 60, con el acento en la AP, y más
tarde con la «crisis de la salud», caracterizada por la escalada incontrola-
da de costes, la falta de resolución de las necesidades de salud, y los
episodios frecuentes de atención ineficaz e inapropiada (Wright, 1993).
229
Se pueden distinguir cuatro modelos de sistemas sanitarios:
1. Modelo «Beveridge» o Sistema Nacional de Salud, que se inspi-
ra en el Informe Beveridge de 1942. Sus características son:
— Financiación a través de impuestos.
— Control gubernamental.
— Presupuestos del Estado.
— Cierto sector privado.
— Libertad de acceso para todos.
— Gran implicación del Estado en la gestión.
— Médicos asalariados o por capitación.
— Algunos pagos directos por parte de los usuarios.
(Dinamarca, España, Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia, Norue-
ga, Portugal, Reino unido, Suecia, Canadá. Las propuestas de
reforma en Estados Unidos están inspiradas en este
modelo).
2. Modelo «Bismark» o Sistema de Seguridad Social, que se inspi-
ró en la legislación social alemana de 1833. Sus característi-
cas son:
— Financiados por cuotas obligatorias por empresarios y tra-
bajadores, o a través de los impuestos.
— Los recursos financieros van a parar a los «fondos» que son
entidades no gubernamentales reguladas por ley y que ges-
tionan estos recursos.
— Los «fondos» contratan hospitales, MF, etc., para que den
los servicios a los asegurados, mediante contratos basados
en un presupuesto o mediante pago por acto.
(Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Países Bajos).
3. Sistemas de los países del Centro y Este de Europa o modelo
«Smashko», que se inspiraron en las ideas de Smashko en los
años 20. Se parecen al modelo «Beveridge», y están actual-
mente en transición hacia sistemas alternativos. Sus caracte-
rísticas son:
— Financiación del presupuesto del Estado.
— Controlado por el gobierno a través de un sistema de plani-
ficación central.
— Acceso libre para todos.
— Empleados públicos asalariados.
— Inexistencia de sector privado.
— Baja prioridad: sector no productivo.
(Todos los antiguos países del Este de Europa bajo influencia
soviética).

230
 4. Modelo de Seguro Privado, caracterizado por:
— Compra privada de la cobertura sanitaria (por parte de los
individuos o determinadas empresas).
— Financiación por los individuos y/o cuotas de los empresarios.
— Provisión de servicios sanitarios de tipo privado, con ánimo
de lucro.
(Estados unidos)

Un sistema de salud puede estar caracterizado mediante el análisis de

cinco componentes principales: 1) los recursos; 2) la organización; 3) la
financiación; 4) la gestión; 5) la provisión de servicios. (Roemer, 1989).
Los sistemas de salud pueden ser categorizados en dos dimensiones:
el nivel económico, y la ideología política.

Atención primaria: resolución de los problemas sanitarios cotidia-

nos en la comunidad (Beghin, 1989).
Cada comunidad establecerá sus propias prioridades, sus propios
sistemas de salud.

Atención primaria:
... atención sanitaria de primera línea; no limitada a pacientes de
determinada edad; el lugar donde el paciente tiene el primer contacto
con el médico y tiene acceso directo a él.
Atención secundaria:
... atención sanitaria de naturaleza especial, generalmente más so-
fisticada y complicada que la de atención primaria.
OMS, 1974 (Horder, 1986)

El espectro de las organizaciones sanitarias (Brogen, 1990)

231
 Niveles de atención:
— Autocuidados.
— Atención primaria profesional.
— Atención secundaria especializada.
— Atención terciaria súper especializada.

El sistema de servicios de salud se estructura en niveles de atención:

1. Nivel primario: la puerta de entrada al sistema de servicios de
salud. Realiza una atención integral, permanente, continuada,
participativa y programada al individuo, familia, comunidad y
medio en el que ésta vive y trabaja.
2. Nivel secundario: consulta y hospitalización con diferentes gra-
dos de especialización y otros servicios de apoyo técnico.

Los niveles de atención en sentido funcional: los distintos planos tec-

nológicos de resolución de problemas de salud (Kroeger, 1987):

El hospital no es el vértice ni el centro geográfico.

232
 La AP está en la base. Su-
giere una relación jerárqui-
ca. La atención secundaria
es controlada por la tercia-
ria. La AP es controlada por
la secundaria.

Los cuidados primarios se

apoyan en los secundarios y
estos en los terciarios. Los
primarios son los más im-
portantes.

La tendencia actual es crear servicios de salud que rompan las barre-

ras entre nivel primario, secundario y terciario, y se concentren en pro-
porcionar atención de calidad adaptada a las necesidades de los pacien-
tes y comunidades. De esta forma se desarrollará un amplio conjunto de
opciones flexibles para resolver necesidades, y que irán desde el hospital
de agudos hasta el asilo para la tercera edad: hospitalización a domicilio
atención de enfermería a domicilio, instituciones de rehabilitación, cui-
dados paliativos, altas hospitalarios a las 24 horas, atención psicológica,
etc. Los MF deben mantener su papel de coordinador en esta «amplia-
ción» de servicios que traspasan las fronteras teóricas de nivel primario y
secundario.
Componentes del sistema de AP:

(Watkins, 1988)
233
 El marco teórico y político sobre el cual se sustenta la atención de
salud a toda la población se ha desarrollado durante las últimas décadas
desde formas más simples a más complejas:

En un momento caracterizado por un aumento universal de la ofer-

ta, el sistema sanitario —sumido en la crisis económica, arrastrando
sus déficit financieros dependientes de la presupuestación insuficien-
te, y planteando restricciones de los servicios— plantea poca variedad
al profesional y usuario. Ingresar o no, pedir hora, poca cosa más.
Cuando los medios de comunicación superan, todo tipo de barreras,
los pacientes canturrean aburridos, por enésima vez, su historia clíni-
ca, sus antecedentes, a riesgo de olvidos y confusiones. (Délas,
1991).

El encuentro clínico tiende a ser presentado como el resultante de la

interacción entre dos personas: el enfermo que acude a solicitar ayuda y
el médico que ofrece un servicio o ayuda técnica; pero estos protagonis-
tas no son elementos aislados: el primero forma parte de un sistema
familiar/comunitario, y el segundo de un sistema sanitario cada vez más
complejo. Así, la entrada de un enfermo en el sistema sanitario implica
el contacto y la relación personal con gran número de individuos, médi-
cos y no médicos. El MF presenta una posición clave para regular y
coordinar el encuentro del enfermo con el sistema sanitario (Corral,
1989).
234
 El vínculo más fuerte entre el paciente y el sistema de salud
es el médico de familia (RCQP Connection, 1991)

Los objetivos de la AP (como sistema):

1. Acceso adecuado-Estructura.
2. Proceso adecuado.
3. Resultado adecuado.

(Watkins,1988)

Los objetivos de la AP

La efectividad de cualquier sistema no puede medirse a menos que

haya una definición clara de sus objetivos:
1. Accesibilidad y aceptabilidad adecuadas.
2. Proceso adecuado: el proceso de la asistencia médica es capaz
de identificar las necesidades médicas y responder apropiada-
mente.
3. Resultados adecuados: proporcionar un sistema de asistencia
médica que pueda usar el máximo de habilidades y recursos para
encontrar las necesidades médicas de la población.

Acceso adecuado
(Sin barreras económicas, geográficas, falta de médicos...) Según la
clasificación de Donabedian (1984) de la asistencia médica en relación
con la medición de la calidad, la evaluación de la estructura concierne
con la adecuación del edificio, equipamiento, cualificaciones del perso-
nal, tiempo de espera...

Proceso adecuado
La idea básica, aunque cuestionable, es que, si el proceso es bueno,
los resultados serán buenos. La evaluación del proceso está basada en la
relevancia, nivel de registro..., de la historia médica, examen físico,
pruebas de laboratorio, diagnóstico y tratamiento subsiguiente. Hay dos
enfoques: 1) medir la efectividad del MF para responder a la demanda
médica; y 2) la habilidad para detectar necesidades no expresadas por la
demanda (el MF está situado en el lugar ideal para detectar la totalidad
del «iceberg» de la enfermedad, lo que puede hacerse orientándose hacia
un riesgo a nivel de consulta: nivel de inmunización, por ejemplo, o
hacia grupos de riesgo en la comunidad: ancianos...).
235
 Previamente a que evaluemos cualquier proceso de asistencia, debe-
mos elegir unos criterios o estándares de asistencia adecuada. Muchos
de estos estándares son cogidos de la literatura de otros países (Estados
unidos), pero deben tomarse con precaución; sería preferible que estos
criterios se decidiesen in situ; además un motivo de la auditoria es pro-
vocar cambios positivos en el comportamiento del sanitario, y esos cam-
bios ocurren más fácilmente cuando el propio médico ejerce un papel
importante en la elección de los criterios que servirán de base para la
evaluación de su proceso.
Las fuentes de datos usadas para establecer los criterios de asistencia
médica pueden examinarse de dos formas:
— Métodos no-experimentales. Los estudios descriptivos se usan fre-
cuentemente para evaluar la asistencia sanitaria, pero cuando se
emplean resultados para comparar consultas o centros, puede ha-
ber problemas para interpretarlos, porque es difícil asegurar que
las poblaciones que son comparadas sean similares.
— Métodos experimentales. Están directamente dirigidos a demostrar
qué proceso de asistencia es mejor en términos de resultados. La
mayoría de los estudios usan diseños randomizados con grupo
control.
El uso de problemas clave: parte de la premisa de que determinados
problemas de salud podrían servir como «indicadores» de la calidad de la
asistencia médica.
Resultados adecuados
La medición del resultado puede realizarse únicamente en relación
con los recursos disponibles según las prioridades dentro del Sistema
Nacional de Salud. Además de variables clínicas, pueden valorarse:
muerte, enfermedad, discapacidad, disconfort, satisfacción, salud positi-
va y costes. Hay problemas especiales en las definiciones del resultado
del tratamiento del MF en enfermedades crónicas (los tratamientos en sí
mismos producen síntomas, las posibilidades de los mismos son limita-
das...); así en estas situaciones es importante medir resultados en térmi-
nos de nivel funcional y recursos movilizados para aliviar la situación.
Realmente es difícil definir qué es lo que los MF aceptan como asis-
tencia clínica «buena o adecuada», para poder establecer estándares
contra los que juzgar la práctica (y aun peor en enfermedades crónicas o
cuando se intentan valorar aspectos sociales y psicológicos junto a los
clínicos).

Se precisan investigaciones en AP buscando criterios simples de

buena práctica.

236
 El autocuidado/autoayuda y la participación comunitaria deben
ser hechos del sistema de AP {Brooks, 1986)

Para que los sistemas de AP funcionen de manera óptima, es preciso

considerar los siguientes aspectos:
1. Infraestructura sanitaria apropiada.
2. Combinación correcta de categorías de personal.
3. Contenido técnico de los programas.
4. Tecnología, apoyo y gestión apropiados.

El papel del MF en los sistemas sanitarios

La calidad de la AP depende de la disponibilidad de MF bien for-

mados como miembros de equipos de salud en la comunidad.

Obligaciones de los AfF(Wonca, 1991)

1. Con la comunidad:
— Conocer la epidemiología de la comunidad a quien sirven.
— Tener un máximo de influencia en cualquier problema de sa-
lud en la comunidad.
— Identificar la comunidad y los problemas que están detrás del
nivel individual.
— Entender los comportamientos relacionados con la salud en la
comunidad y apoyar los esfuerzos de la propia comunidad
para promover y salvaguardar la salud de la población.
— Conocer los servicios proporcionados por proveedores sanita-
rios alternativos, que sean científicamente aceptables, para
usarlos.
— Incluir en la atención: prevención de la enfermedad, promo-
ción de la salud, manejo de la enfermedad y rehabilitación.
2. Con el individuo:
— Atención integral para identificar los problemas, incluyendo
los no clasificables, los que están en fases precoces, los agu-
dos, los crónicos, los psicosociales, y las necesidades de reha-
bilitación; definir las necesidades del paciente en términos físi-
cos, mentales y sociales; diagnosticar las enfermedades
prevalentes, eliminar las posibles causas de enfermedad gra-
ve, y coordinarse con otros servicios de salud cuando sea pre-
ciso.
— Orientación al paciente: entendiendo el porqué de ir a consul-
tar con ese problema determinado en ese momento determi-
237
 nado; identificando y respondiendo a las expectativas de re-
sultado del paciente en la consulta; entendiendo cómo los pro-
blemas específicos afectan a pacientes concretos.
3. Con la familia:
— Identificando quién es el paciente: la persona que contacta u
otros relacionados con esa persona.
— Reconociendo que el impacto de los factores familiares en la
salud del paciente debe ser tenido en cuenta cuando se consi-
deren medidas preventivas y curativas, y que estos factores
tienen que ser enfrentables si se quiere solucionar el problema
del paciente.
— Reconocer el impacto de la salud del paciente en la familia.
4. Relación médico-paciente.
— Considerar las relaciones médico-paciente/familia, como as-
pectos importantes de la atención de salud.
— Entendiendo cómo los sentimientos del médico sobre el pa-
ciente afectan al problema de éste y a la forma en que el
médico responde a ellos.
— Reconocer la autonomía del paciente/familia en la provisión
de atención sanitaria, especialmente en el plan de tratamiento.

Tipos de MF como proveedores/productores de servicios sanitarios

1. MF privado (Estados unidos).
2. MF privado contratado a nivel regional con un sistema de
reembolso (Landers-Alemania).
3. MF privado contratado por una institución pública, y pagado
según diferentes conceptos (capitación, actividades preventi-
vas...) (Dinamarca, Gran Bretaña).
4. MF empleado público con base de reembolso como incentivo
(contratado por municipalidades) (Países Nórdicos).
5. MF empleado público con salario (España).
(Sekellarides, 1992)

Modelos sanitarios de atención primaria en Europa

(Gervas, 1993):

1. De reembolso (Bélgica, Andorra, Francia...).

2. De salario (España, Finlandia, Noruega, Portugal, Suecia, Che-
coslovaquia...).
3. De contrato (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Irlanda, Ita-
lia, Reino unido...).
238
 Médicos de atención primaria, ingresos, horas de trabajo, y duración
de la consulta en diferentes países:

Ratio de la
media del
Duración ingreso neto
consulta Horas de Salario medio
(minutos) trabajo/semana a nivel nacional

Alemania 9 49 2,9
(pago por acto)
EE. UU. 14 53 2,8
(pago por acto)
Reino unido 8 38 2,7
(capitación)
Francia 14 54 2
(pago por acto)
ex-URSS ND ND 1,7
(salario)
ND: No disponible
(Majnoni D'intignano, 1992)

Más del 70 por 100 del presupuesto sanitario se gasta en los últi-
mos 6 meses de vida; más del 55 por 100 de las muertes ocurren en
los hospitales; más del 60 por 100 del presupuesto sanitario lo consu-
men sólo el 10 por 100 de la población; menos del 25 por 10 de los
pacientes que acuden a los servicios de urgencias requieren realmen-
te de estos servicios. Sólo 1 de cada 10 pacientes a los que se les
practican maniobras de reanimación cardiopulmonar en urgencias
sale vivo del hospital, pero sólo 1 de cada 10 que dejan el hospital
vuelve a su trabajo; menos del 7 por 100 del presupuesto se dedica a
la promoción de salud. Los gastos sanitarios suponen una media de
400.000 pts anuales a cada familia española. (Villar, 1993).

2. El sistema sanitario español

El Sistema Sanitario Español queda definido en la Ley 14/1986, de
25 de abril (B.O.E. del 29), Ley General de Sanidad (LGS), dando res-
puesta al mandato constitucional recogido en el artículo 43 de la Consti-
tución Española, y que tiene como principios inspiradores:
— La salud como concepto integral.
— La salud para todos, como base de la solidaridad.
239
 — La participación comunitaria.
— La educación sanitaria.
— Los derechos de los usuarios.

El sistema sanitario español queda conformado (art. 44, LGS) por

todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud, conjunto
de Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios
de Salud de las Comunidades Autónomas. En cada Comunidad Autóno-
ma se constituye así un Servicio de Salud que integra todos los centros,
servicios, establecimientos de la propia Comunidad, Diputación, Ayun-
tamiento y cualesquiera otras Administraciones Territoriales intracomu-
nitarias (art. 50, LGS).
Cada Servicio de Salud Comunitario se planifica en base a demarca-
ciones geográficas, las Áreas de Salud, estructuras fundamentales del
sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros
y establecimientos del Servicio de Salud de la CC.AA, en su demarca-
ción territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a
desarrollar por ellas (art. 56, LGS).
Los principios que rigen la delimitación de las áreas de Salud son
factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, culturales, clima-
tológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como las
instalaciones sanitarias del área, englobando a una población entre
200.000 y 250.000 habitantes.
Por último, cada Área de Salud se divide en Zonas Básicas de Salud
(R.D. 137/1984), marco territorial de la Atención Primaria de Salud
(APS) donde se desarrollan las actividades de los Centros de Salud. El
personal sanitario de los mismos se agrupa en equipos multidisciplina-
rios de profesionales que reciben el nombre de Equipos de Atención
Primaria.

240
Las Áreas de Salud, funciones y estructura. Las Zonas Básicas
de Salud

En la LGS se definen las Áreas de Salud como las estructuras funda-

mentales del Sistema Sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria
de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la CC. AA, en
su demarcación territorial, y de las prestaciones sanitarias y programas
sanitarios a desarrollar por ellos. Las actividades a desarrollar son:
a) En el ámbito de la atención primaria de salud, mediante fórmulas
de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la
comunidad, desarrollándose, mediante programas, funciones de
promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a
través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apo-
yo a la atención primaria.
b) En el nivel de atención especializada, a realizar en los hospitales
y centros de especialidades dependientes funcionalmente de
aquellos, se prestará la atención de mayor complejidad a los
problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones pro-
pias de los hospitales.
Para conseguir la máxima operatividad, las Áreas de Salud se dividen
en Zonas Básicas de Salud, como marco territorial de la Atención Prima-
ria de Salud donde desarrollan las actividades sanitarias los Centros de
Salud, con las siguientes funciones:
a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales
personales correspondientes a la población en que se ubica.
b) Albergar los recursos materiales precisos para la realización de
las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en
la zona.
c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesio-
nales sanitarios.
d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la
zona.
e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en
su zona de influencia.
El Área de Salud es la demarcación territorial de servicios sanitarios
de AP de características históricas, culturales, socioeconómicas y epide-
miológicas homogéneas, amén de una organización autónoma del nivel
primario de atención, constituyendo una unidad: de organización de los
servicios sanitarios; de administración, gestión y financiación de sus
propios recursos; y de planificación, programación e información sanita-
ria, constituyendo un marco geográfico e institucional adecuado para
homogeneizar objetivos y criterios. Básicamente, un Área de Salud es
una empresa de servicios de salud, cuyo fin es el de brindar servicios de
241
la mayor calidad a un costo que se puedan mantener, con técnicas
sencillas y accesibles a toda la población de la zona geográfica que está
a su cuidado, y con su plena participación. (Bernalte Benazet, 1993.)

MUNICIPIO
En España, la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud se
fundamenta en dos niveles: Atención Primaria y Atención Especializada.
Cada uno tiene unas peculiaridades propias y características definitorias.
La Atención Primaria es el pilar básico de la asistencia sanitaria, sien-
do, por tanto, la vanguardia del sistema respecto al paciente, en su doble
vertiente: asistencial y de prevención de la salud. La responsabilidad de
la atención sanitaria, asistencial y preventiva, es asumida por médicos
especialistas en medicina de familia y comunitaria, pediatras y personal
sanitario y no sanitario, que constituyen el Equipo de Atención Primaria.
La Medicina de Atención Especializada, segundo eslabón de la cade-
na, abarca tanto la medicina especializada extrahospitalaria (ambulato-
rios) como la intrahospitalaria (hospitales).
La puerta de entrada al sistema de servicios de salud se ubica en el
primer nivel, donde se otorga una atención integral, permanente, conti-
nuada, participativa y programada al individuo, familia, comunidad y al
medio en que ésta vive y trabaja. El responsable de esta actuación es el
médico especialista en medicina de familia y comunitaria. Si el proceso
objeto de la visita es solucionado, la actuación sanitaria concluye en este
primer nivel. Si, por el contrario, el paciente precisa de atención especia-
lizada, éste es remitido al especialista correspondiente (extra o intrahos-
pitalario).
El paciente, bien porque haya tenido un episodio de brusca aparición
que requiere la hospitalización, bien porque precise la intervención ur-
gente del dispositivo de las «urgencias» de un hospital de referencia,
puede también llegar directamente por esta vía al especialista intrahos-
pitalario.
242
 Niveles de la asistencia sanitaria en España
Nivel primario de atención (Atención Primaria). El especialista en
Medicina de Familia y Comunitaria es el responsable sanitario sobre el
que descansa la parte nuclear y más básica del sistema. A este res-
pecto, la buena praxis de este especialista constituye la pieza funda-
mental para la actividad y correcto funcionamiento del sistema. La
resolución de problemas asistenciales y la optimización de las deriva-
ciones de pacientes al nivel secundario de atención (atención espe-
cializada) son la clave para el control del gasto sanitario y el «desaho-
go» del sistema.
Nivel secundario de atención (Atención Especializada): Especialis-
tas hospitalarios. (Hospital/Consultas externas).

La historia del sistema sanitario en España

(Freiré, 1992)
1944. Ley de Bases de la S.S. Es el servicio asegurador de la salud a
nivel nacional. Para trabajadores, familias y pensionistas. Coexis-
te con asistencia privada y beneficiencia.
1960. Red de Hospitales.
Inversión en hospitales y tecnología.
El sistema sanitario está constituido por tres niveles.
— «Ambulatorios»: Médicos generales (MG) y pediatras que no
trabajan en equipo; 2 horas/día; en edificios propiedad de la
S.S.; sin lista de pacientes: lista de cartillas de la S.S. Trabajo
curativo, no prevención. Burocratización: 1 ó 2 minutos por
paciente. Sin sistema de citas. El MG va a su(s) consulta(s)
particular(es) cuando acaba su consulta de S.S. Los MG no
son tales: licenciados sin especialización o especialistas que
tienen la consulta de MG como un trabajo extra suplementario
a su actividad fundamental (en una consulta de especialidad,
en un hospital, como médico militar...).
— Nivel secundario: Ambulatorios de especialidades. A tiempo
parcial.
— Nivel terciario: Hospitales. En teoría, a tiempo completo.
1975. Muerte de Franco. Democracia.
1978. Declaración de Alma-Ata-APS.
— Creación de la especialidad de MFyC. Decreto 2.015/1.978 de
1 de julio. Regula la obtención de títulos de especialidades
médicas (MFyC como una más de las 51).
Real Decreto 3.303/1978 de 29 de diciembre.
Reconocimiento de la especialidad de MFyC vía MIR.
Regulación de la MFyC como especialidad médica.
243
1978. Constitución. CC.AA.
INP INSS.
Se transforma en: INSERSO.
INSALÜD.
Tesorería general de la S.S. (que es el origen
común de la financiación del INSS,
INSERSO e INSALUD).
1979. Comienza MFyC vía MIR.
1981. Transferencia Servicios Sanitarios a Cataluña.
— Real Decreto 683/1981, que da el título de MFyC a todos los
médicos que pertenecen en esa fecha al cuerpo de médicos
titulares.
1982. Gobierno Socialista.
— Regulación de la especialidad de MFyC y creación de las Uni-
dades Docentes de MFyC.
1984. Real Decreto 137/1984. Estructuras básicas de Salud. EAP.
1984. Transferencia Servicios Sanitarios a Andalucía. Reforma de los
ambulatorios y AP. Desde los años 40, los ambulatorios no ha-
bían variado. La reforma tuvo dos partes:
— AP.: Creación de Centros de Salud.
— Jerarquización de especialistas médico-quirúrgicos.
Quedan dos niveles:

El modelo anterior:

244
 Esta reforma constituyó el gran cambio del sistema. Se pudo
hacer por la existencia de la MFyC. Es la reforma más importante
que ha habido en España, y aún está en curso (Coexistencia de
los dos modelos).
1985. Primer programa docente de la especialidad de MFyC.
1985. — Ley de incompatibilidades.
— Aparece el plan nacional de la droga.
1986. — Elecciones generales.
— Ley general de sanidad. SNS.
— 25 por 100 de la población cubierta por EAP.
1988. — Transferencias a Valencia y País Vasco.
— Supresión de la Beneficencia.
1989. — Universalización del derecho a la asistencia sanitaria pública.
— Financiación mayoritaria del SNS por ingresos del Estado:
• Financiación por el Estado........................................... 70 %
• Financiación por el sistema de la S.S. (contribuciones del
trabajador y empresario) ............................................... 25%
• Otros...................................................................................5 %
— Elecciones generales. Tercer triunfo socialista.
— Informe del defensor del pueblo sobre las urgencias hospitala-
rias (muchas debían de haber sido resueltas en AP y era una
vía habitual de ingreso sin trámites administrativos).
— Programa de cita previa (tenía como precedente el realizado
en el País Vasco. Ahora lo incorpora el INSALUD).
— Huelga de médicos titulares (por discriminaciones retributivas
y de horario respecto a otros funcionarios).
— Real Decreto 264/1989 de 10 de febrero. Se desarrolla el curso
de perfeccionamiento para la obtención del título de MFyC a
partir del artículo 8 del decreto de 1978.
199. Resolución 23 de diciembre de 1989. Instrucciones de desarrollo
del curso de perfeccionamiento en cumplimiento del anterior de-
creto.
1990. — Comisión Abril.
— Ley del medicamento.
1991. Transferencias a Navarra y Galicia.
1992. — Maastrich.
— «El agujero negro de la deuda». (Presupuesto insuficientes).

Gasto en salud: 7 por 100 del PIB.

245
 Características del sistema sanitario español:
— Cobertura universal gratuita.
— Coexistencia de asistencia privada: el 10-15 de los españoles
tiene una póliza de seguro privado.
— El 17 por 100 de los hospitales trabaja sobre la base de benefi-
cios económicos: parcialmente de enfermos privados o por
contratos con la S.S.
— Los hospitales psiquiátricos siguen siendo de carácter manico-
mial y están aislados del SNS (diputaciones...).
— La salud dental no está cubierta.
— Los profesionales sanitarios son asalariados del sistema.
— Formación específica en MFyC.
— Centros de salud.
— Mecanismos legales de participación comunitaria (Consejos de
salud.)
— Es un sistema centralizado, aunque se transfiera a las CC.AA
(quizá éstas son más centralistas aún).
— Muchas CC.AA (sin transferencias) planifican, pero no gestio-
nan.

Organización del sistema sanitario en España:

246
Los servicios regionales de salud: un esquema

Informe Abril y su crítica. Las «reformas» de los sistemas sanitarios

En 1990, el Pleno del Congreso de Diputados, acordó instar al Go-

bierno a que «promoviera la constitución por el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud (SNS) de una Comisión para análisis,
evaluación y propuestas de mejoras del SNS. La «Comisión para el análi-
sis y evaluación del Sistema Nacional de Salud», presentó en julio de
1991 el resultado de su trabajo: «Informe y recomendaciones», más cono-
cido como «Informe Abril», por el nombre del Presidente de la Comisión.
Esta iniciativa fue muy similar a la desarrollada por otros países in-
dustrializados durante la década pasada, informes Dekker en Holanda,
Dallomodellen en Suecia, Working for Patients en Gran Bretaña, y se
deriva de la preocupación por el incremento del gasto sanitario.
En los años 80 se abrió un debate generalizado, según el cual los
SNS tenían cada vez menor efectividad, y había una disminución progre-
siva de las preferencias de la gente por los servicios públicos.
Hace 25 años que hay políticas de salud pública en Europa, y, en
general, éstas no se parecen entre sí; pero en todos los países se ha
llegado a resultados parecidos: en todos los países se ha reducido la
247
mortalidad evitable, etc.; en realidad, los sistemas de salud han demos-
trado una productividad extraordinaria.

Diversos países desarrollados han iniciado en los últimos años es-

tudios encaminados a revisar en profundidad las bases de sus respec-
tivos sistemas sanitarios. Todos estos estudios tienen dos elementos
comunes (Pane Mena, 1991):
1. La eficiencia y la introducción de elementos de gestión moder-
nos.
2. La AP constituye el elemento principal, puesto que en él se
decide la entrada al sistema.

El especialista en MFyC aporta un perfil extraordinariamente apto

para el desarrollo de estas nuevas orientaciones de los modelos sani-
tarios.

Hay tres olas de reformas de los sistemas sanitarios en Europa:

1. De 1945-72 (que en España empieza en los 70). Expansión del
gasto, universalización del acceso, aumento de servicios.
2. De 1977-87. No se puede pagar con dinero público la tremenda
expansión de servicios sanitarios. El gasto sanitario se estabiliza.
3. De 1988-96(?). Necesidad de disminuir el gasto sanitario. Necesi-
dad de mayor eficacia y calidad (Maastrich). Las prestaciones
sanitarias han crecido más lentamente, pero han continuado cre-
ciendo en este período.

Elementos fundamentales del informe Abril:

— Agotamiento del sistema sanitario previo.
— Transformación del sector público.
— Separar función pública de aparato público.
— Falta de información en datos económicos —creación de bases
informáticas.
— Enfatizar la función económica, de producción de la sanidad (7
por 100 P1B).
— «No es ni malo ni bueno consumir más o menos en sanidad»,
como «no es ni malo ni bueno tener 1 ó 2 trajes al año». En una
sociedad libre cada uno puede consumir lo que quiera (!).
— Descentralizar organización.
— En gestión, necesidad de facturar.
— Avivar la conciencia del gasto.

248
 — Ticket moderador de algún tipo (!).
— Degradación de la asistencia primaria, que tiene menos medios
de los suficientes.
— Separar financiación ( Administración central y autonómica)
de gestión o compra ( áreas de salud), incluyendo criterios de
mercado y eficiencia.
— Complementariedad de los recursos públicos y privados en la
gestión.
— Separar presupuestos de asistencia y prevención/promoción.
— De usuario a cliente (cuando dueño?).
— Separar lo accesorio del sistema de lo fundamental (de la soli-
daridad). Hay un conjunto de valores en los que se está de
acuerdo, pero en la cuestión de la solidaridad no se puede me-
ter todo; hay que decidir en cada momento con los recursos
(impuestos) que se recaudan, lo que es o no merecedor de la
solidaridad del sistema. (Porque la gente, según mejora su nivel
de riqueza y formación va a querer más salud.)
— No hay dinero en el Banco de España para atender la salud
mental.

El informe Abril tenía dos elementos clave:

— Facturación de las actividades/servicios dados.
— Información económica.
Su filosofía:
La salud es una mercancía a consumir y pagar, según reglas del
mercado. Sólo hay dos formas de resolver los problemas sanitarios:
1) creación de colas (listas de espera, medidas de racionamiento o res-
tricción); 2) poner precio a los servicios.

Existe, cada vez más, la necesidad de desarrollar una política sani-

taria que incluya la contradicción entre lo público y la elección indivi-
dual.
Hay un retraso en la participación de los individuos/comunidades
en los sistemas sanitarios: en el debate sobre sistemas sanitarios, en
su planificación, gestión, utilización y evaluación.
Faltan estudios que relacionen servicios de salud con salud.
Los servicios sanitarios son parte de la salud pública.
Retos para el futuro: tolerar la diversidad y avanzar más en la
solidaridad.
Hay que inventar sistemas más flexibles, para hacer frente a nue-
vos retos: nuevas enfermedades, cambios demográficos...
Pasar de la administración de personal a la gestión para obtener
salud (Sakellardies, 1992).

249
Reequilibrando la política de atención sanitaria hacia la salud
(Sakellarides, 1992)

250
3. Gestión. Administración. Dirección
Gestión significa:
— ¿Descentralización?
— ¿Aumento de la libertad de elección del paciente/cliente?
— ¿Separación entre financiación y provisión de servicios?
— ¿Competición entre proveedores?
— ¿La calidad como meta?

El enfoque de «mercado» en los sistemas de salud enfatiza el papel

del individuo y evita el enfoque sobre la comunidad, la APS y la promo-
ción de salud.

¿Mejorar la salud o disminuir costos?

Gestionar es tomar decisiones; la administración se usa para la ges-

tión. La justificación de la gestión son los resultados.
Todo dispositivo de atención sanitaria (por ejemplo, APS a nivel de
un centro de salud) es una empresa: es un ente sociotecnológico que
presta servicios, optimizando rendimientos para maximizar rentabilida-
des. Así, el primer objetivo de la empresa sanitaria es el usuario, y el
segundo es aumentar la capacidad de los profesionales.
Rendimiento: Relación entre lo que se obtiene y lo que se quería
obtener.
251
 Rentabilidad. Relación entre lo que se obtiene y los medios.
Función directiva: 1) conocer (diagnóstico de la situación); 2) fijar
metas (planificación); 3) organizar (delegar, coordinar); 4) dirigir gente:
elegir, formar, informar, motivar; 5) controlar.

Hay tres instrumentos para la gestión

(Palomo, 1992):
1. Recursos humanos.
2. Sistema de información.
3. Recursos económicos (el presupuesto).

Dirección: El proceso de actuación dinámica y continuada de un

hombre sobre otros, con el objeto de conducir su comportamiento y
actuación profesionales hacia el logro de unos objetivos determinados.
Para el logro de tal finalidad será preciso una autonomía de acción, lo
que exige descentralización en el proceso de toma de decisiones (lo que
a su vez implica delegación de funciones). Dirigir no es fundamental-
mente «hacer», sino «hacer hacer» y «dejar hacer».
Para que el director pueda tomar las decisiones básicas (esenciales),
deberá tener tiempo libre; por ello delegará funciones en el equipo que la
ejecutará, lo que también motivará a éste.
Estilos de dirección. Son los estilos de conducción del equipo huma-
no. La toma de decisiones propiamente dicha es, en el fondo, el «produc-
to final» de la dirección.
Hay cuatro grandes estilos o formas de dirigir:
1. Estilo autoritario. El director es el superior, el que más sabe de
todos y el que está por encima de todos. Es casi soberano. Hace,
ejecuta y nunca se equivoca. Los colaboradores son súbditos. Su
poder es absoluto, no hay delegación de funciones.
Desde luego, no «pueden» existir conflictos entre director y
colaboradores.
Los defectos de este estilo son evidentes: no hay creatividad
por parte de los colaboradores, aparece una gran distancia entre
ellos y el jefe; hay sensación de permanente opresión, dependen-
cia, agresividad y descontento. Las envidias son frecuentes, ya
que se trata de granjearse el favor del jefe. El equipo que le rodea
termina siendo de pobre calidad, ya que sólo permanecen los
incapaces; los hombres válidos se van.
2. Estilo autoritario-disfrazado. Sustancialmente es el mismo tipo
anterior, pero suavizado por los intentos de utilización de las rela-
ciones públicas. El director actúa de forma autoritaria, pero in-
tenta vender las instrucciones con el objetivo de convencer a la
gente. Este estilo no es eficaz; en el fondo prevalece la soberanía
del director.
252
 3. Paternalista humanitario. Su atención hacia los colaboradores es
excesiva, hasta el punto de que antes de obedecer unos objetivos
generales de la empresa intentará por todos los medios satisfacer
al máximo las exigencias de su grupo de colaboradores. Quien
realmente dirige son los colaboradores; los resultados son tan
nefastos como en 1 y 2.
4. Participativa. Es la única forma válida y eficaz de dirigir. El di-
rector es el motor o el conductor del grupo, que además logra la
aceptación total de sus colaboradores, que son considerados
como personas emancipadas y competentes en la toma de deci-
siones. No hay jerarquías a la antigua usanza, hay respeto mutuo
y orden reglamentado. El poder de decisión está perfectamente
repartido y estructurado. Es el modelo que da origen a la direc-
ción por objetivos: es decir, la meta de la dirección participativa
es la dirección por objetivos (DPO), que significa marcar unas
metas como punto de partida indispensable, obtener una delega-
ción de funciones y hacer que el grupo actúe por su cuenta. Más
tarde, el equipo será juzgado por el resultado en el logro de estos
objetivos. Incluso su retribución puede estar en función del nivel
de logro alcanzado.

Para que un sistema sanitario consiga los resultados deseados,

una metodología del trabajo práctica es que la dirección formule unos
objetivos que tengan en cuenta estos resultados, y que se decidan
conjuntamente entre el nivel directivo y sus colaboradores inmedia-
tos: dirección por objetivos.

En este sistema, los colaboradores desarrollan plenamente sus capa-

cidades profesionales y la motivación se da por añadidura.

El concepto de dirección en síntesis comprende dos grandes activi-

dades:
1. La conducción del grupo humano.
2. La toma de decisiones.

E3 MF es «director natural» de los equipos de salud.

La conducción del grupo humano

Premisas
1. Hoy día las grandes ideas difícilmente pueden partir de un solo
individuo. El trabajo en equipo se ha revelado como el efectivo
253
 para llegar a grandes resultados. Así, la potenciación del grupo
humano es esencial.
2. Dirigir no es controlar exclusivamente; es ayudar a hacer y po-
tenciar al máximo a los dirigidos. Los subordinados sólo acep-
tan la dirección si su intervención es útil para ellos.
3. Todo ser humano no sólo se mueve por razones económicas.
Hay que tener en cuenta otras razones: la motivación, las pers-
pectivas de futuro, la seguridad, el disfrute de otras ventajas
sociales...
4. Todo directivo, ante una toma de decisión y aunque ésta sea de
su exclusiva responsabilidad, debería utilizar profesionalmente a
su equipo como fuente de información.
5. Un directivo es más eficaz y más profesional cuanto más
desarrolle hombres que sepan hacer cosas.
6. Recordar cinco reglas de oro en la conducción humana: el senti-
do común, la delegación de funciones, la búsqueda de la inte-
gración del individuo, la motivación y la comunicación.
7. Cuanto a más largo plazo un director piensa y trabaja, más
«importante» directivo es. Pero, para trabajar a largo plazo, debe
tener resuelto el corto plazo ese lo debe tener resuelto el
equipo.
8. Si el directivo tiene muchos colaboradores que se le van y tiene
que reponer a su equipo con frecuencia es que no es un buen
director.
9. Para ser directivo se han de tener cualidades humanas, pero
éstas no deben confundirse con el paternalismo.
10. No se puede hacer cambiar a la gente simplemente porque me
interesa que sea así. El director debe actuar con sentido común,
intentando comprender al equipo, aceptándolos como son y po-
tenciarlos a partir de su realidad existencial y profesional.

Actitudes básicas hacia la gente

1. «Cualquiera de mis colaboradores es capaz de llegar más lejos de

donde está». En consecuencia, la responsabilidad es ayudarle al
máximo a desarrollar su potencial. La cuestión no es que los
colaboradores ayuden a la tarea del director; es que éste les ayu-
de a ellos.
2. «Mi equipo forma parte de una cadena, pero ocupa un lugar im-
portante». «La empresa no es mía, y sólo administro algo en be-
neficio de terceras personas» (si no podría verse como peligrosos
a los colaboradores que pueden cometer errores y «restarme re-
cursos a mi propia economía»).
3. Todo colaborador, todo equipo, ante cualquier problema tiene
siempre algo que decir: deberé desarrollar mi capacidad de escu-
cha. Para toda buena decisión se precisa un análisis previo (es-
cuchando).
254
 4. Mis colaboradores deben preocuparse ellos mismos por las co-
sas. No son niños, no hay que decirles constantemente cómo
actuar.
5. A la gente hay que ayudarla cuando está baja de moral, pero sin
preocuparse excesivamente de las razones de ello, ya que enton-
ces habría el peligro de caer en el paternalismo. El director no es
un «director espiritual» ni un psicólogo.
6. El equipo debe ser conquistado por el jefe; no con intención de
dominar, sino como forma de «hacerse suyo» al equipo. Así será
aceptado por convencimiento no por obediencia.
7. No tiene que ejecutarse nada que pueda ser hecho por otro nivel
inferior.

Tareas fundamentales que debe emprender en la conducción huma-

na: Las tareas son siempre fruto de los objetivos que se pretende conse-
guir en una actividad. En la gestión humana se pretenden tres objetivos:

1. Lograr la eficacia de grupo dentro de la empresa.

2. Lograr la plena satisfacción profesional e integración.
3. Lograr el pleno desarrollo del individuo.

Bajo esta óptica de objetivos, las tareas fundamentales del directivo

son:

1. Delegar funciones, marcando objetivos y delimitando atribucio-

nes.
2. Motivar, desarrollando el espíritu de equipo.
3. Formar, potenciar y preparar para funciones de orden superior.

(Están interrelacionadas).

1. Delegar funciones, marcar objetivos, delimitar atribuciones. Lleva

implícita la idea de autonomía de gestión. Es dejar en manos de
los colaboradores una actividad concreta que han de desarrollar
de acuerdo con unos objetivos. Los objetivos deben cumplir una
serie de condiciones esenciales para que los ejecutores puedan
trabajar bien: a) claridad; b) especificación de las limitaciones, c)
tiempo; d) precisión de criterios de medición para la evaluación.
En toda delegación de funciones concretada en unos objeti-
vos debe haber un final: una evaluación y control del logro.
Otras condiciones aconsejables de los objetivos: a) deben ser
ambiciosos pero realistas (su logro debe plantear cierto desafío);
b) poco numerosos (no un montón de objetivos); c) ponderados
y jerarquizados; d) permanentes (que no se cambien a menudo);
e) que sean comprendidos y aceptados por los afectados.
2. Motivar al equipo humano, desarrollar el espíritu de equipo. «Mo-
tivar»: dar motivo para que un equipo o individuo colabore plena-
255
 mente en una actividad. Para motivar, lo primero es averiguar
las necesidades y cuáles se pueden satisfacer, en su desarrollo
personal y profesional dentro del marco de su actividad labo-
ral.
Las necesidades básicas son:
1. Reconocimiento de su actividad.
2. Necesidad de una oportunidad para desarrollarse en puestos su-
periores.
3. Pertenencia y sensación de integración en el grupo.
4. Seguridad.
Todo directivo, en la medida de sus posibilidades, debe saber identifi-
car y valorar cada una de estas necesidades en el individuo. Tras ello se
logrará motivar mediante el uso de determinados ingredientes o instru-
mentos para la motivación: los básicos son:
1. La retribución.
2. La autonomía de gestión.
3. La información.
4. La formación.
La «desinformación» es la clave de la desmotivación.
El orden de los factores es siempre: Primero motivar, y a continuación
desarrollar el espíritu de trabajo en equipo.

Resumen de las condiciones básicas para la conducción

de un grupo humano
1. La mejor forma de conducir a un equipo es hacer que éste trabaje
a plena satisfacción, desarrolle permanentemente su capacidad
de creación e innovación, sin considerarse como un mero instru-
mento ejecutor, sino con autonomía de gestión.
2. El logro del directivo si conduce bien a su equipo, es la obtención
del liderazgo del grupo.
3. Ser director implica la meta final de ser líder; implica las cualida-
des de: carácter, personalidad, responsabilidad y competencia;
estas cualidades permiten despertar en los colaboradores: respe-
to, dependencia, obediencia y confianza, respectivamente.

Aplicación práctica de los modelos de dirección

— Si el individuo no sabe y no quiere: AUTORITARIO.
— Si el individuo no sabe y quiere: PARTICIPATIVO-PATERNALISTA.
— Si el individuo sabe y no quiere: PARTICIPATIVO.
— Si el individuo sabe y quiere: PARTICIPATIVO CON AUTONOMÍA.

256
La decisión en el grupo

Lo cognitivo

Acuerdo Desacuerdo

Decisión
Acuerdo administrativa Votación
Lo preferencial
Comité
Desacuerdo Consenso asesoramiento

Pasos para la resolución de problemas en grupos:

1. Información.
2. Opinión.
3. Decisión.

Fases de una reunión

Grupo Individuo
1. Descubrir el problema ............. X X
2. Análisis de los diferentes as-
pectos del problema ............... X
Coloquio sobre las posibles so-
luciones .................................... X
3. Elaboración cuidadosa y cohe-
rente de un proyecto de solu-
ción ........................................... X
4. Decisión sobre alternativas . . . X
5. Ejecución .................................. (X) X

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259
8

El centro
de salud.
Planificación.
Modalidades
de atención.
El trabajo en
equipo. Casos-
estudio
1. Centros de salud. Ejemplos. Funciones
¿QUÉ ES UN CENTRO DE SALUD?

La estructura funcional básica que posibilita el desarrollo del nivel

primario (de la atención primaria).
... Es el centro de salud-equipo de atención primaria.

El Centro de Salud es:

1. El organismo ejecutivo y local que asume la responsabilidad de
dirigir todos los servicios médicos y de salubridad en un sector
geográfico determinado, bajo una dirección técnica especializa-
da, siguiendo un programa unitario y planeado de acuerdo con
los problemas principales de salud de la comunidad, y trabajan-
do en equipo.
Así:
— Actúa sobre una población definida demográfica y geográfica-
mente.
— El método de trabajo es la planificación sanitaria.
— Trabaja tanto con los sanos como con los enfermos.
262
 — Está relacionado con la comunidad con la cual actúa.
— Su objetivo básico es la salud como ambiente y forma de vida.
2. Es un edificio especialmente diseñado para acomodar todos los
cuidados médicos y sociales y el personal necesario para promo-
ver la salud en la gente de la comunidad que atiende.

El diseño de los centros de salud, para zonas urbanas y rurales, y

para resolver los retos que plantean los años 90 y siguientes, requieren
un trabajo cuidadoso, tanto para edificios nuevos como para la conver-
sión de otros existentes.
Ejemplo de la información dada a los vecinos del barrio del Polígono
Industrial de Toledo, por parte del EAP, al abrirse el centro de salud
(1985) (folleto distribuido en el barrio):

¿Qué es un Centro de Salud? ¿Qué va a ser el Centro

de Salud del Polígono?
A pesar de que la salud es un derecho humano fundamental, y del
incesante desarrollo médico y aumento de los gastos sanitarios, la
verdad es que las condiciones de salud no han mejorado y existe una
marcada insatisfacción de la población por las prestaciones sanita-
rias, especialmente en lo referente a la atención ambulatoria o de
primera línea. Para modificar y mejorar esta asistencia médica se han
creado los Centros de Salud.
El Centro de Salud es el lugar donde se hace la atención primaria
de salud, que es la asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad. Esta atención será «integral»,

263
 es decir, se atenderá al ser humano como una totalidad, como una
unidad física, psíquica, y social. Este nuevo sistema que se brinda a la
población implica tanto a sanos como a enfermos, y se va a valorar
tanto la promoción de la salud como la recuperación de la enferme-
dad. El objetivo básico del Centro de Salud es la salud, la salud como
ambiente y forma de vida. El trabajo sanitario se va a orientar hacia
los principales problemas de la comunidad, y éstos podrían incluir,
además del tratamiento apropiado para las enfermedades, la promo-
ción de una nutrición adecuada, la salud de la madre y del niño, las
vacunaciones, la educación sobre los principales problemas de salud,
las acciones sobre los factores de riesgo como tabaco, alcohol y ritmo
de trabajo, el control de las enfermedades crónicas, los servicios y
cuidados para los ancianos, entre otras. Pero para la consecución de
estas metas es indispensable que la comunidad y los individuos con-
tribuyan con su máximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. La
salud no puede ser impuesta, es precisa la voluntad de la población.
El interés de la población por sus propios problemas de salud y su
participación activa para resolverlos es un factor esencial para el éxito
del Centro de Salud.

La visión del Centro de Salud en los medios de comunicación

«Un modelo de igualdad» (El Mundo, 1993)

Médicos y pacientes se quejan de que la atención primaria en ma-

teria de salud es deficiente. La existencia de dos modelos sanitarios
(ambulatorios y centros de salud) puede provocar una falta de igual-
dad en el servicio prestado al paciente.
A estas alturas de siglo, a las puertas del año 2000, la atención
primaria que en materia de salud reciben los españoles deja mucho
que desear, según aseguran médicos y pacientes.
Actualmente, por sus deficiencias, los ambulatorios de la Seguri-
dad Social, que en un principio estaban destinados a cubrir el primer
nivel asistencial, se han convertido en meros expendedores de recetas
médicas y en intermediarios burocráticos entre el médico general y el
especialista. En estos centros sanitarios los médicos trabajan, habi-
tualmente, de forma independiente. Su horario de visita se reduce a
dos o tres horas al día.
Hasta hace unos años, cuando no existía la cita previa dada por
teléfono, las salas de espera estaban abarrotadas de enfermos que,
con un número en la mano, esperaban a que el médico les atendiese
en cinco minutos. En general, los pacientes no recibían la dedicación
necesaria, por lo que el sistema perdió, finalmente, credibilidad.

264
En vías de desarrollo
Demasiados enfermos para un solo facultativo, una infraestructura
obsoleta y un número de médicos insuficiente, han hecho del primer
nivel asistencial del sistema sanitario español un servicio, aún en vías
de desarrollo.
La creación, hace quince años, de la especialidad de Medicina de
Familia y Comunitaria (SEMFYC) fue el pistoletazo que marcó el ini-
cio de una lenta reforma, fruto del replanteamiento de la situación de
la sanidad española.
Mario Soler Torroja, vicepresidente de SEMFYC explica: «nos plan-
teamos crear un modelo de atención primaria de salud fundamentado
en el abordaje integral a ésta a través del trabajo de equipos de aten-
ción primaria multiprofesional ubicados en los centros de salud. El
objetivo es promover una formación adecuada de los especialistas y
ofrecer un trabajo de calidad». Así, desde 1984, con una filosofía basa-
da en la defensa de la salud pública aparecieron en España, de forma
dispersa, centros de salud, sustitutos de los tradicionales ambulatorios.
Las actividades de promoción de la salud y de prevención de en-
fermedades son llevadas a cabo por profesionales cualificados, mien-
tras que el trabajo en equipo y el intercambio de conocimientos entre
los médicos completan la actividad de los dispensarios.
«En los centros de salud —comenta Soler— el paciente es tratado
como se merece. Cuando llega por primera vez a la consulta se le
abre su historial y se estudia el entorno que le rodea. Independiente-
mente del motivo por el que el paciente acude a la consulta, intenta-
mos prevenir enfermedades y promover hábitos sanos».
El equipo de trabajadores que integran estos centros está formado
por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, celadores y personal
administrativo. A partir de 1995, para trabajar en el Sistema Nacional
de Salud, los médicos tendrán que tener la especialidad de Medicina
de Familia, mientras que los que finalizaron la carrera antes de esa
fecha podrán prescindir de esta titulación al considerarse que poseen
derechos adquiridos, que la administración reconocerá emitiendo un
certificado.
En estos momentos, el número de centros de salud en el territorio
nacional, independientemente de los existentes en algunas comunida-
des autónomas, ronda el millar. A pesar de los avances experimenta-
dos, el proceso de reforma del primer nivel asistencial sanitario es
lento. El nuevo modelo no llega aún al 60 por 100 de la población
atendida en los centros de salud y puede, como ha ocurrido con los
ambulatorios, perder el sentido de «buena intención», para el que fue-
ron creados. «La existencia de dos modelos diferentes, los ambulato-
rios y los centros de salud, es negativa, ya que esto puede provocar
una falta de igualdad en el servicio prestado al paciente. Es necesario
que las autoridades aceleren la creación del nuevo modelo para que
todos los ciudadanos sean atendidos en centros de salud.»

265
Lo que los pacientes quieren saber del Centro de Salud
(Fenell, 1989):

1. ¿Es accesible para minusválidos o madres con coches de niños o

con sillas de ruedas?
2. ¿El administrativo/recepcionista es una ayuda, una barrera?
3. ¿El sistema de citaciones es flexible?
4. ¿Se siente el paciente bienvenido?
5. ¿Cómo es de accesible el médico de familia?

266
 6. ¿Cuánto tiempo hay que esperar?
7. ¿Se puede hablar por teléfono con el médico de familia?
8. ¿Escucha el médico de familia?
El Centro de Salud tiene que ser accesible a la comunidad a todas
horas y tener una base local. La participación comunitaria tiene que ser
una prioridad principal, y esto no quiere decir una institución formal
(Consejo, comité...), sino que el Centro de Salud responda a las necesi-
dades locales con recursos flexibles.
El punto final y más importante es cambiar la concepción de las
relaciones entre comunidad y Centro de Salud. En vez de intentar mejo-
rar la salud favoreciendo el uso de los servicios en el Centro, la dirección
es la contraria: la meta debe ser fortalecer los recursos de salud de los
hogares y comunidad. Esto significa que el centro de salud llega a ser la
base de programas que se extienden dentro de la comunidad, en vez de
tirar de la comunidad hacia el Centro de Salud.
Se requiere una estructura flexible y adaptable para esta tarea, una
estructura en la cual las habilidades y la especialización del profesional
sean más accesibles a los clientes, pero basándose más que en una
tarea individual en otra de grupo que se enfrenta a un problema. El
profesional sanitario no puede entenderse como un individuo aislado
que ayuda a un cliente, sino como un grupo de profesionales con distin-
tas habilidades que ayudan a clientes/vecinos/comunidades. Estos «usa-
rios» podrían participar en la discusión individual y colectiva y compartir
decisiones. Los cambios en las estructuras no son fáciles; se requiere
flexibilidad, no burocracia, para adaptarse a los rápidos cambios de
nuestra sociedad (The Health of the nation, 1992).

El Centro de Salud —el equipo de atención primaria— es una puerta

donde todos pueden llamar.
267
 Desde los comienzos del siglo XX, cuatro ideas han dominado el
movimiento de los Centros de Salud (Stoeckle, 1969):
1, Localización con base geográfica.
2, Participación comunitaria.
3. Organización burocrática (eficiencia y coordinación).
4. Tareas preventivas.

Las tareas preventivas de los Centros de Salud derivaban de los pro-

blemas de la comunidad, por ejemplo, enfermedades infecciosas, inmu-
nizaciones, screenings... Sin embargo, algunos centros fueron más allá
de las actividades médicas para incluir guardería, actividades recreati-
vas, clubs...

Hay Centros de Salud que realizan programas que implican un

concepto de salud como un modo de vida y no como ausencia de
enfermedad.

El trabajo de algunos Centros de Salud se basa en el modelo holístico

de APS, y así se enfatiza la necesidad de dar capacidad/poder a los pa-
cientes para que tomen en sus manos el control de su salud y bienestar.
El Centro de Salud de Peckham, que comenzó a trabajar en Londres
en la década de los años 30, combinaba actividades recreativas con
atención clínica dada por médicos y enfermeras, con el objetivo de facili-
tar que se adoptara una actitud más positiva hacia la salud. Se favore-
cieron hábitos saludables sobre alimentación, ejercicio, higiene y rela-
ciones sociales (Stott, 1986).

Modelos de participación comunitaria en el Centro de Salud

(Turabián, 1992):
— Grupos de pacientes.
— Trabajo con voluntarios.
— Grupos de autoayuda.
— Consejo de salud.
— Agentes de salud.
— Canales de información a través de líderes de la población.

El Centro de Salud no es el lugar para atender solamente los pro-

blemas de salud simples y no los complejos» De hecho, la prevención
y la actuación sobre las enfermedades crónicas en la comunidad es
una tarea enormemente compleja.

268
Ejemplos de Centros de Salud:
Estadio de casos

La historia de un Centro de Salud: descripción del origen y evolu-

ción de un Centro de Salud urbano: el Centro de Salud del Polígono
Industrial de Toledo. Los primeros tres años de funcionamiento (1985-
1987).

Lo primero:

Descripción del Centro de Salud (1985):

Superficie: 450 m2.
Personal: 3 MF; 1 Pediatra; 4 ATS; 1 Aux. Clínica; 1 Aux. Adminis-
trativo; 1 Celador; 3 MIR. MFyC.
Área atendida:
— urbana.
— 12.000 h.
— 3 por 100 > 65 años.
— 7 km2 de extensión.
— Sin problemas de zonificación.

269
 1986
Personal: 4 MF; 1 Pediatra; 5 ATS; 1 Aux clínica; 1 Aux. adminis-
trativo; 1 Celador; 1 Asistente social*; Equipo de Salud Mental (Psi-
quiatra, Psicólogo, ATS); 4 MIR. MFyC.
* Compartido con otro Centro.

Sistema de información

— Fichas individuales de registro de consulta (morbilidad-activi-

dad) ≈ 10.000.
— Historias clínicas. «Verticales horizontales.» Grupos de riegos.
≈ 800.
— Registro mortalidad.
— Registro EDO, reacciones adversas a fármacos...

HORARIO (1986):
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

8.00-9.00 Trabajo grupo-Sesiones

9.00-12.30 Consulta demanda

(TURNO ROTATIVO)
12.30-13.00 Descanso-archivo

URGENCIAS
13.00-14.30 Consulta programa
14.30-15.00 Archivo-codificación
urgencias
15.00-17.00
(Turno rotativo)

«Indicadores asistenciales»
(Media enero-octubre 1986):

— Número de consultas médico-día: 37.

— % de consultas por enfermedad: 57 (50 por 100).
— % de consultas por recetas + burocracia: 25 (30 por 100).
— % de consultas programadas: 18 (20 por 100).
— % envíos al especialista: 8.
— % analíticas: 4.
— % RX: 1,5.
— Avisos/día: 2.

270
271
 Evolución de los objetivos principales

Balance del trabajo del Centro de Salud en sus 3 primeros años:

Éxitos:
— Calidad asistencial.
— Participación comunitaria.
— Cierta integración de prevención en asistencia.
Fracasos:
— Demanda («la demanda no disminuye»).
— Organización interna (problemas de motivación, de conoci-
miento de la AP, APS y MF, de relación personal en el equi-
po).
— Técnicos (dificultades del sistema de información).
Conclusiones: los éxitos se consiguen a un «coste» muy alto para el
EAP; sólo el trabajo del EAP (sanitarios y parasanitarios) no solucio-
nará los fracasos y el círculo vicioso: «Trabajo excelente sanitario»
«problemas/fracasos»; abrirse a la promoción de la salud/participa-
ción comunitaria.

Mejorar el nivel de atención médica (y de «éxitos» biomédicos) no

reducirá la demanda.

Mirando hacía atrás, moviéndonos hacia delante

Ejemplo del Área de Salud de Toledo, y estructura del Centro de

Salud del Polígono Industrial de Toledo, 1991.

272
Descripción del Área de Salud de Toledo, 1991:
El área de Toledo abarca una población de 361.143 habitantes y
está vinculada a un Hospital General, un Hospital Geriátrico, un Hos-
pital de Parapléjicos y concertada con el Hospital Provincial y el Hos-
pital Psiquiátrico de la Diputación. Está constituida por 31 zonas de
salud, 15 de las cuales son atendidas por EAP que realizan activida-
des asistenciales, educativas y administrativas en sus respectivos
Centros de Salud. Existen dos EAP que atienden a población exclusi-
vamente urbana, dos equipos de Atención Primaria mixtos (población
urbana y rural), siendo el resto de los EAP rurales. Posee dos Centros
de Salud acreditados para la docencia y un total de diecinueve resi-
dentes de Medicina de familia y comunitaria (1991).
La población adscrita a cada zona de salud varía entre 4.000 habi-
tantes la más pequeña y 16.000 habitantes la mayor. Las isócronas
varían de unas zonas básicas de salud a otras, estando siempre por
debajo de 30 minutos respecto a su Centro de Salud, no siendo así la
isócrona al Hospital de referencia que en algunos casos puede ser de
hasta 60 ó 70 minutos.
El primer Centro de Salud comenzó a funcionar en 1984, y desde
entonces se fueron abriendo progresivamente otros.

Para llevar a cabo la apertura de un EAP en el área de Toledo

deben cumplirse unos criterios mínimos (Sardón Rodríguez, 1991):
A) Aspectos estructurales:
Espacios físicos: uno por médico, uno por cada dos enfer-
meros/as, uno polivalente para trabajador social y/o matrona
y/o rehabilitador, una sala de juntas. Biblioteca. Área de re-

273
 cepción-información y administración-gestoría. Área de des-
canso de atención continuada. Almacén. Salas de espera y
aseos públicos.
Recursos materiales: Agua, electricidad, calefacción y te-
léfono.
Mantenimiento: Asegurar el servicio de limpieza-lavande-
ría.
B) Recursos materiales: Material inventariable (dotación básica
estándar).
Material fungible: tanto sanitario como material de oficina.
Lencería: dotación básica.
C) Recursos humanos: Facultativos: un médico/2.500 habitan-
tes. Un ATS/2.500 habitantes. Un auxiliar administrativo/
10.000 habitantes.
D) Situación administrativa: Deberá ser publicada definitivamen-
te la zona básica de salud en el diario oficial de Castilla-La
Mancha (DOCM).
Integración firmada, facilitando información a los profesio-
nales sobre su nueva situación laboral y retributiva.
Reunión informativa con los Municipios integrantes de la
zona.
Realización de taller de incorporación y apoyo posterior con profe-
sionales ajenos al equipo.
Estrategia de funcionamiento en el primer año:
A) Áreas de organización: Reglamento interno. Organización de
guardias. Creación de comisiones de trabajo.
B) Área asistencial: utilización de sistemas de información. Apro-
ximación al diagnóstico de Salud de Zona. Consultas concer-
tadas y programadas. Protocolos.
C) Área de relaciones con la comunidad: dar una información
básica a la población y crear el Consejo de Salud.
Recursos humanos en el área de Toledo:
— Médicos generales: en Equipos de Atención Primaria, 95.
de cupo, 14.
de APD, 114.
— Pediatras: en Equipos de Atención Primaria, 13.
de cupo, 8.
— Enfermeras: en Equipos de Atención Primaria, 97.
en consulta, 33.
APD, 69.
— unidades de apoyo: psicólogos, 3.
fisioterapeutas, 3.
trabajadores sociales, 9.

274
 Estructura del Centro de Salud del polígono industrial en 1991
Espacios físicos
Uno por médico (hay cinco médicos de familia y tres pediatras).
Uno por enfermera (hay 8 enfermeras).
Uno para la asistente social.
Uno para la matrona.
Una sala de juntas.
Una biblioteca.
Un área de recepción-información y administración.
Un área de descanso de atención continuada (dormitorios, aseos,
estar y cocina).
Un almacén.
Salas de espera.
Cuatro espacios para residentes.
Un espacio para el coordinador de docencia.
En este centro funciona el servicio de urgencias durante 24 horas y
cubre la población adscrita al centro de salud del polígono y Santa
Bárbara, de Toledo, una urbanización a unos 10 km de Toledo (Las
Nieves) y 2 pueblos, Burguillos y Nambroca.

Ejemplo de un Área de Salud de Londres, y del Centro

de Salud de Lisson Grove, 1991
Área de Salud de Kensington, Chelsea y Westminster (Londres):
— Población ≈ 300.000 h.
— Incluye varios grandes hospitales y 3 grandes hospitales docentes.
También hay hospitales especializados y privados.
275
 — Hay ≈ 125 «consultas» de Médicos Generales.
Con 1 solo médico general ...........................................74 (59 %)
Con 2 médicos generales................................................ 32
Con 3 médicos generales................................................ 12
Con 4 médicos generales................................................ 4
Con 5 médicos generales................................................ 3
(Más de la mitad de los médicos generales no están trabajando
en grupo.)
— El 24 por 100 de los médicos generales son < 40 años.
Entre 40-50 años ............................................................20 %
Entre 50-60 años ............................................................24 %
Entre 60-70 años ............................................................22%
> 70 años ....................................................................... 9 %
— El número de enfermeras por médico general:
En este área ..................................................................... 0,33
Para Gran Bretaña ..........................................................0,12
Así, para este área, por cada tres médicos, de media, contratan
a una enfermera para el centro.

276
 + Centro de Salud de Lisson Grove.
• Consultas de Médicos Generales.
■ Hospitales.

El Centro de Salud de Lisson Grove. Londres, 1991

Está en el interior de la ciudad de Londres. Es un edificio de dos

plantas, pero sólo la baja es utilizada como centro. El edificio es propie-
dad del Servicio Nacional de Salud (NHS); fue construido en 1968. Allí
trabajan 3 equipos separados (cada uno con sus médicos de familia, sus
enfermeros «prácticos» y sus recepcionistas). No hay contactos entre
estos 3 equipos. Además están: enfermera comunitaria, enfermera visi-
tadora, dentista escolar, trabajador social, enfermera psiquiátrica y ma-
trona. Este personal trabaja con pacientes de los 3 equipos de ese centro
y también trabaja con otros centros del área. Todos dependen de las
autoridades sanitarias, salvo el trabajador social que depende del gobier-
no local. No son idénticas las áreas geográficas de trabajo de todos ellos.
El edificio es pequeño. La zona ocupada por el equipo de Lisson
Grove, comprende una parte de la sala de espera general, una zona de
administración —recepción—, archivo, 3 consultas de médicos, 2 de
enfermería, otra sala de espera exclusiva de ese centro (no de los otros

277
dos), W.C., cocina y cuarto administrativo con una secretaria que usa el
ordenador y una pequeña biblioteca con 20 ó 30 libros, y otro pequeño
despacho que comparte una administrativa y un médico. Hay además
otro pequeño despacho administrativo.
En 1991, el equipo estaba buscando un nuevo edificio, para trasla-
darse y poder competir, con mejor nivel de confort, con otros MF.
Este equipo cuenta con: 5 MF (dos de ellos a tiempo parcial, ya que
el resto de su tiempo trabajan en la docencia) y dos médicos residentes.
El staff (todos empleados por los MF):
— Administrador.
— Seis recepcionistas.
— una secretaria.
— una enfermera.
— Un operador de ordenadores (tiempo parcial).
El resto del staff dependiente del NHS (para los 3 equipos de este
edificio y para otros centros):
— una enfermera comunitaria (de distrito).
— Dos enfermeras visitadoras para niños (incluye vacunaciones...).
— una enfermera visitadora para ancianos.
— Una enfermera psiquiátrica.
— Un trabajador social.
Una semana típica del MF (a tiempo completo):
— Consulta de 8,30 a 11,30 AM, viendo ~15 pacientes (10 minu-
tos/paciente).
— Escribir cartas (envíos a especialistas), llamadas de teléfono: de
11,30-12,30.
— Comida. 13-14 PM. Un día a la semana —a veces 2 ó 3 por sema-
na— hay a esta hora una reunión durante la comida de todo el
equipo, incluyendo enfermeras del NHS, pero no personal admi-
nistrativo, excepto que la reunión sea de carácter administrativo
—muy raro—. La gente se trae su bocadillo o las administrativas
los preparan allí y se toma té o café. En la reunión se discuten
pacientes en los que es necesaria la coordinación.
— De 14 a 15 PM: visitas domiciliarias.
— De 15 a 18 PM: consulta.
Sistema de guardias: a cada médico le corresponde una tarde por
semana (de los 5 «con plaza») y un fin de semana cada 6 semanas.
Todos tienen contratado en mayor o menor extensión un servicio de
otros médicos para hacer los avisos que surjan.

Algunas estadísticas del centro:

— Un MF a tiempo completo ve ≈ 120 pacientes por semana
(25/día).
278
 — De ellos, el 10 por 100 son visitas domiciliarias (la media para
Gran Bretaña es algo mayor: el 15 por 100 de todas las consultas
son avisos domiciliarios).
— El 50 por 100 del tiempo laboral a la semana es consulta; el resto,
administración, reuniones y docencia.
— Hay 6 semanas de vacaciones y 2 semanas para estudio (libres) al
año.
La relación entre MF y personal del NHS es formal. La relación dentro
del equipo es algo más amistosa, pero siempre «profesional».
Las recepcionistas sacan las historias y las llevan a la consulta; lue-
go, ellas mismas las recogen. Cada MF y enfermera usan una hoja de
registro con el nombre de cada paciente, la hora de la cita y espacio
para los datos del diagnóstico. Tras las consultas las recepcionistas pa-
san los datos de la hoja de registro al ordenador. Para cada paciente, el
programa de ordenador que están usando («VAMP health»®), tiene tres
páginas: 1) datos administrativos que se envían a las autoridades
sanitarias; 2) datos del diagnóstico (nuevo o conocido); 3) Screenings.
El tiempo de espera, ya en el centro, para entrar en la consulta es
≈ 10-15'. La consulta en sí dura ≈ 5-6'.
La enfermera hace screenings, toma frotis vaginales, hace visitas mo-
nográficas para asma bronquial, diabetes, sexualidad, planificación fami-
liar... Hay protocolos escritos de las actividades de la enfermera.

Un EAP «típico» de Gran Bretaña (Fry, 1993)

Población atendida ............................................. 10 000

Empleados del EAP Núm. de trabajadores

Médicos de familia................................................ 5
Gerente ..................................................................
Recepcionistas ...................................................... 10
Secretarias/procesadores de datos .................... 4
Enfermeras ............................................................ 3

Agregados al EAP
Enfermeras de distrito ......................................... 3
Enfermeras visitadoras ....................................... 2
Matronas................................................................ 2

Otros (posibles)
Psicólogo, consultor, trabajador social, etc. ... 2
Total....................................................................... 32

279
 Estructura de personal de un «Centro de Salud típico para una
población de 20.000 habitantes en Finlandia» (Kekki, 1986)
MF ......................................................................... 5-10
Enfermeras............................................................ 8-15
Enfermeras de salud pública.............................. 10-15
Fisioterapeutas...................................................... 1-2
Psicólogos ............................................................. 1-2
Dentistas................................................................ 5-6
Trabajador social ................................................. 1
Aux. Enfermería ................................................. Variable
Ayudantes ............................................................. 4-6
Técnicos laboratorio ........................................... 2-3
Técnicos RX .......................................................... 1-2
Personal administrativo ....................................... Variable
Personal de mantenimiento................................. Variable

Un Centro de Salud de Cuba: El policlínico Lawton.

Ciudad La Habana, 1991

Se encuentra en el municipio 10 de octubre (Ciudad La Habana), en

donde viven 180.000 personas. Atiende a una zona geográfica de
25 000 habitantes, predominantemente adultos jóvenes. Es un barrio de
edificaciones antiguas, con casitas bajas (de 2 plantas) y ocasionalmen-
te un pequeño espacio de jardín. Además incluye una zona, de más
reciente construcción, de edificaciones de bloques. La población es de
clase social baja.
El edificio del policlínico tiene una extensión de 9.000 m2, lo que
incluye dos plantas, (con consultas, sala de espera, recepción, sala del
cuerpo de guardia, RX, y biblioteca, despacho del director, sala de jun-
tas, y aula en la superior); hay un área lateral de almacenes y comedor
del personal así como gimnasio; además hay una zona de jardín interior
(patio) y otra de jardín exterior.
El personal está compuesto por 250 trabajadores, entre los que se
pueden citar 55 médicos de la familia (62 por 100 de los cuales son ya
especialistas de medicina general integral y el resto son residentes de
l er, 2° ó 3.er año de esa especialidad), 90 enfermeras, 5 técnicos de
informática, 1 estadístico, 1 bibliotecario, 1 profesor de educación física,
6 administrativos, 11 trabajadores de servicios generales, 1 jardinero y 2
chóferes (hay 2 coches propiedad del policlínico). Todo este personal
depende administrativa y metodológicamente de la Dirección Municipal
de Salud (Sistema Nacional de Salud).
El horario de trabajo de médicos y enfermeras es de 8 AM a 5 PM, lo
mismo que los administrativos. El laboratorio tiene turnos desde 7 AM a
11 PM, y el gimnasio de 7 AM a 9 PM.
280
 Del policlínico dependen 45 consultorios del médico de familia (cada
uno de ellos con médico y enfermera).
El policlínico cuenta con un laboratorio clínico microbiológico, radio-
logía, gimnasio-fisioterapia, ECG, cuerpo de guardia (de 7 AM a 11 PM)
y consulta externa (con 12 especialidades: Dermatología, Alergia, Psi-
quiatría, Obstetricia, Cirugía, Ortopedia adultos y niños, ORL, Reuma,
urología, Angiología y Proptología).
Los consultorios del médico de la familia están ubicados en cada
«cuadra» (manzana) y atienden a 500-600 personas (120 familias). Son
generalmente edificaciones de 2 plantas: abajo, la consulta y sala de
espera, y arriba, el domicilio del médico.
Cada 15 ó 20 médicos y enfermeras constituyen un «grupo básico de
trabajo», con 4 especialistas básicos que son los tutores y profesores de
los médicos de la familia: Medicina Interna, Pediatría, Psicólogo y Gine-
co-obstetra. Estos especialistas básicos realizan interconsultas asisten-
ciales-docentes con sus médicos de familia. Hay periódicamente reunio-
nes de todo el grupo básico. El policlínico cuenta con director y
subdirector médico. El médico de familia vive en la zona que atiende y
está disponible las 24 h del día. Generalmente durante la mañana atien-
de las consultas a demanda y por la tarde hace visitas «de terreno». El
número medio de consultas por médico de la familia es de 8 a 10, con
una duración de 10-20 minutos. El trabajo del MF se basa en un proto-
colo de atención integral a la familia que engloba la atención del niño,
embarazada y adulto. En las visitas suele, además de atender la patolo-
gía motivo de la misma, hacerse actividades preventivas (PA, obesi-
dad...) y control de las enfermedades crónicas. La edad media de los
médicos y enfermeras de familia es baja, sobre 33-35 años. Se hacen
una media de 50-60 analíticas, 5 RX, y 10 interconsultas por cada 100
consultas. La enfermera depende completamente del médico y no reali-
za ninguna actividad autónomamente, salvo ocasionalmente educación
sanitaria en la sala de espera.
El médico de familia y la enfermera conocen personalmente a todas
las personas que dependen del consultorio.
El sistema de información usado es básicamente una historia familiar
y otra individual. Hay una hoja de registro diario de consultas efectua-
das, cuyos datos se introducen en un ordenador situado en el policlínico,
después de codificar según OMS los diagnósticos efectuados, por parte
de personal administrativo.
El material del consultorio del médico de familia incluye mobiliario,
negatroscopio, báscula/tallímetro, pesa bebés, camilla, esterilizador,
material de cura, nevera...
Los principales problemas de salud son: HTA (13 por 100) cardiopa-
tía coronaria (6 por 100) asma bronquial (9 por 100). El 25 por 100 del
personal del policlínico es fumador. De los médicos, solamente el 20 por
100 fuma. El médico de familia trabaja también con grupos de adoles-
centes y ancianos, mediante charlas (educación sexual, anticoncep-
ción...) con los primeros y mediante la organización de ejercicios físicos,
toma de PA, control del peso... con los segundos.
281
 La participación comunitaria ocurre a varios niveles: por una parte es
la base de la asamblea municipal del poder popular de quien depende
administrativamente la dirección municipal de salud (de la cual depen-
den los trabajadores del policlínico) y por otra parte se realiza a través de
los organismos de masas (comités de defensa de la revolución (CDR) y
federación de mujeres cubanas), organizados por cuadras, que trabajan
con el médico de familia en labores de educación o en campañas sanita-
rias. El médico de familia hace un diagnóstico de salud cada 6 meses,
donde discute con las 600 personas de su cuadra, asuntos demográfi-
cos, de prevalencia de enfermedades, riesgo materno-infantil, factores
preventivos e higiénico-epidemiológicos. (Esta reunión es convocada
por el médico y el CDR y es dirigida por el médico; acuden una 200-300
personas (5 por 100).
Hay formación continuada permanente a cargo del sistema nacional
de salud. El policlínico mantiene diversas líneas de investigación; facto-
res de riesgo, calidad, estrés familiar, etc. No hay docencia pregrado. El
salario del médico de familia, en el mayor de los casos, puede llegar a
400 pesos (el salario medio de un trabajador es de 150 pesos).

Estrategia de desarrollo de un Centro de Salud

(González Dagnino, 1992)
Etapas:
1. Organización interna del centro: Sistema de citas, consultas
programadas, de enfermería, protocolos clínicos, sistema de
registro, historia clínica.
2. Enfoque comunitario: Diagnóstico o análisis de salud, planifi-
cación promoción de salud, participación comunitaria.

¿Y por qué no la promoción de salud lo primero?

Funciones del EAP (del MF en el EAP)

(López Álvarez, 1985):
Se concretan en un «Reglamento de Régimen Interno» pactado en-
tre el EAP y el nivel directivo.
1. Función de atención directa.
2. Función formativa.
3. Función investigadora.
4. Función administrativa.
5. Función de fomento de la participación comunitaria.

282
 1. Función de atención directa: promoción, prevención, protección,
cuidado y/o recuperación, rehabilitación y educación para la sa-
lud. A través de programas de salud.
2. Función formativa: pregrado y postgrado del personal de AP, y
de los miembros del EAP.
3. Función investigadora.
4. Función administrativa.
5. Función de fomento de la participación comunitaria. Consejo de
Salud...

La investigación no es un elemento «raro» y superior sólo encontra-

ble en unos pocos hospitales y en los laboratorios.
Los médicos de familia tenemos que ver la investigación como
parte de nuestro quehacer diario, en las condiciones reales donde vi-
ven y trabajan millones de personas.

Cada Centro de Salud tiene que ser un «centro de investigación»,

centrada en la gente, democrática, para la salud de la gente.

283
 Papel de la comunidad: los elementos representativos de la comu-
nidad (asociaciones de vecinos, educadores, mujeres, sindicatos,
ayuntamiento, jóvenes...) formarán un consejo de salud, el cual debe
intervenir en el desarrollo y funcionamiento del centro, participando
en el proceso de planificación de programas «horizontales» de salud,
en la organización del centro, y en su evaluación.

Funciones de fomento de la participación comunitaria/promoción

de la salud del EAP:
1. Proporcionando apoyo a los grupos comunitarios, tomando en
consideración las experiencias y percepciones de necesidades
de los pacientes/vecinos.
2. Conociendo las redes de apoyo social informal a nivel local,
para poder enviar a los pacientes que lo necesiten a ellas; es-
tando en contacto con el consejo de salud, grupos voluntarios,
comunitarios y de autoayuda; actuando como elemento de difu-
sión de las actividades de esos grupos.
3. Actuando como recurso en estos grupos: ofreciéndose para una
«charla» informal, formando voluntarios para que lleven a cabo
ellos mismos ciertas tareas.
4. Siendo el instrumento para el comienzo de iniciativas de promo-
ción de salud: agentes de salud, diagnóstico de salud, grupos de
participación de pacientes..., ya que la participación comunita-
ria no ocurre espontáneamente, sino que necesita un estímulo
inicial, un punto de partida adecuado (en donde la iniciativa del
EAP no es la única: cualquier otra iniciativa vale también). Es-
tando dispuesto a participar en los programas comunitarios
como líder si es preciso.
5. Adaptando la estructura del Centro de Salud para favorecer el
diálogo: estructura de la consulta, horarios, juguetes en la sala
de espera, recepcionistas amistosas, guardería, biblioteca para
pacientes, tienda de salud.
6. Haciendo cambios estructurales en los sistemas de oferta de los
cuidados de salud para incorporar a la comunidad a los progra-
mas.
7. Cediendo el centro para uso de los grupos comunitarios.
8. Concibiendo la participación comunitaria como algo que debe
ser abordado por todo el EAP y no dejarlo en manos de algunos
profesionales (enfermeras, trabajador social) como si fuera un
comodín donde ubicar a profesionales cuyas funciones pudie-
ran no estar bien definidas.
9. Convirtiéndose (los Centros de Salud) en puntos facilitadores de
la democracia participativa (Guzmán Valenzuela, 1992): a partir
de aceptar la responsabilidad de los cuidados sanitarios de la
población, de responder a sus demandas y necesidades, debe-
ría el EAP, revisar su trabajo y mostrar sus resultados a la po-
284
 blación: a partir de la memoria anual o de una auditoría de una
muestra de historias clínicas en relación con un problema deter-
minado (como embarazos no deseados; frotis cervicales hechos
o prevención de la diabetes mellitus tipo II mediante el control
de la obesidad), discutiendo con la población la situación real
del problema. ¿Cuántos frotis no hice en relación con la pobla-
ción en riesgo?, etc. Proporcionando guías sobre las prácticas
locales de cuidados de salud. La discusión de estos datos puede
hacer que se genere confianza en ellos mismos y también en el
EAP. El EAP —el Centro de Salud— sería una puerta donde
todos pueden llamar.
10. Proporcionando legitimación y aceptación comunitaria a las ini-
ciativas.
11. Proporcionando ayuda técnica.
12. Sensibilizando a la población mediante un proceso de educa-
ción sanitaria que se diferencia del habitual que suele terminar
con exhortaciones para consultar al médico, sino que por el con-
trario trata de dotar de autoridad a la población para organizarse,
enfrentar el problema y educar ellos mismos a otras personas.

Funciones del equipo de atención primaría:

1. Prestación de asistencia continuada y completa.
2. Prestación de asistencia médica de primera línea.
3. Asistencia personal.
4. Asistencia familiar,
5. Asistencia comunitaria,
6. Función de promoción de la salud.

Metodología en trabajo en AP:

1. Diagnóstico de salud.
2. Plan de salud programas.

2. Planificación
El MF que se dedica sólo a la medicina curativa espera la consulta
del paciente; atiende una demanda; la iniciativa de la acción proviene
del paciente; el MF mantiene una actitud pasiva.
El MF que tiene funciones curativas, de prevención y promoción, no
sólo atiende a la demanda, toma la iniciativa, tiene una actitud activa.
Su responsabilidad es mayor y más compleja que la del médico ante
el paciente individual; además asume un papel de «coordinador» en el
equipo y comparte su responsabilidad con la población.
285
 Tomar la iniciativa es trabajar mediante programas para mejorar la
situación de salud de la zona.

Los programas necesitan las técnicas de administración en salud

pública.
Definiciones del concepto de administración:
— «Hacer que las cosas se hagan.»
— «Hacer uso eficiente de los recursos y hacer que las personas tra-
bajen coordinadamente para el logro de los objetivos.
Tres elementos o funciones básicas de la administración:
— La planificación.
— La ejecución.
— La evaluación.

Planificación: proceso que determina cómo debe ser el futuro, qué

cambios deben efectuarse para alcanzarlo y cómo realizar esos cambios.
Puede ser una forma de comunicación entre el equipo de salud y la
comunidad.
Ventajas que ofrece la planificación:
— Permite la participación del personal sanitario y la comunidad en
la elaboración de los programas.
— Racionaliza el análisis de los problemas y las acciones en materia
de salud.
286
 — Ahorra tiempo y dinero.
— Facilita el alcance de los objetivos.
— Permite evaluar lo realizado.

Planificación = Transformación
(proceso de cambio intencionado» resultado de una acción).
Planificación = Proceso de aprendizaje
(proceso educativo donde el objetivo es dotar de autoridad a la pobla-
ción para organizarse)

Organizar los recursos disponibles de una forma operativa y creativa,

en función de un análisis de la realidad previamente efectuado y de la
consecución de los objetivos deseados, ele manera que la intervención a
realizar sea organizada racionalmente y pueda desarrollarse con la ma-
yor efectividad posible.
Proceso de aprendizaje: proceso educativo donde el objetivo es ayu-
dar a la población para organizarse.
Respuesta ordenada a un problema.

Sistemas de planificación
Racional
— Técnica; tecnocrática.
— Métodos objetivos y «duros»,
cuantitativos.
— Lógica «per se». Se sigue sin
desviarse del camino lógico.
— Frecuentemente no tiene en
cuenta las dificultades y la fac-
tibilidad.
— Importancia del papel del ex-
perto.
— El plan ideal.
— Se pretende que no existan in-
fluencias políticas.
Pragmática
— Participad va; acción comuni-
taria; política.
— Métodos subjetivos y «blan-
dos», cualitativos.
— Adaptativa, por etapas, gra-
dualista y oportuna.
— Tiene en cuenta la factibilidad.
— Menos importancia del papel
del experto.
— El plan posible o realizable.
— Intenta integrar los elementos
políticos.

Tipos de planificación
— Normativa: marca las líneas generales.
— Estratégica: concreción de líneas generales. Asignación de recur-
sos.
— Operativa: ejecución de programas.
287
Plan de salud

Conjunto de programas de salud dirigidos a una meta común

(aumentar el nivel de salud).

Programa de salud

• Conjunto de actividades organizadas y coordinadas cuya finalidad

es conseguir un objetivo definido, en una población determinada,
con unos recursos dados.
• Debe ser integral: Incluye actividades de promoción, curación/re-
habilitación, participación comunitaria.

• Uni/multifactorial.
• Programa específico (subprograma).
Programa encaminado a la solución de un problema específico
(p. ej., HTA) o de una necesidad concreta (p. ej., planificación fa-
miliar).

Un elemento principal de la formación del MF es la habilidad para

resolver problemas: considerar cuidadosamente una situación, anali-
zar qué problemas existen, y determinar los pasos que mejoraron la
situación»
Para resolver problemas es preciso un enfoque «paso a paso»: em-
pezar por hacer preguntas en vez de apresurarse hacia respuestas
rápidas. Empezar con dudas, y luego reunir los datos sistemáticamen-
te para averiguar la respuesta más probable.

El método de planificación es como una historia policíaca: el traba-

jo del detective (Werner, 1990):
1. Descubrir el problema.
2. Dudar sobre la causa.
3. Fijarse en los detalles (huellas...).
4. Hacer preguntas.
5. Hacer pruebas.
6. Decidir quién es el probable culpable.
7. «Castigo».
8. Resultados.
9. Repetir si los resultados no son satisfactorios.

288
 Las fases de planificación:
1. Revelación del problema.
2. Importancia del problema.
3. Factores predisponentes-consecuencias.
4. Definición de objetivos.
5. Medios de intervención.
6. Acción.
7. Evaluación.

Proceso de planificación (Serrano, 1990):

1° Ver ver lo que la gente ve.
2° Juzgar reflexión crítica.
3° Actuar acción transformadora.

Etapas y fases del proceso de planificación por programas

Identificación y análisis de pro- Etapa de elección
blemas y necesidades de salud. de programas
Establecimiento de prioridades. priorizados
Agrupación de los problemas
con factores condicionantes y
consecuencias para la salud co-
munes.
Justificación del programa. Etapa de
Determinación de objetivos y elaboración de
metas del programa. programas
Determinación de la población
diana.
Determinación de las activida-
des.
Determinación de los sistemas
de registro.
Valoración de los recursos.
Diseño de evaluación.
Organización del trabajo. Etapa de
Puesta en marcha y organiza- ejecución
ción del programa. de los
Evaluación. programas

289
Las fases de un programa

Pero a veces...
1. Entusiasmo.
2. Desilusión.
3. Pánico.
4. Búsqueda del culpable.
5. Castigo del inocente.
6. Honores para los que no participan.

El entusiasmo puede ser indispensable para el éxito de un programa

de salud, pero no es suficiente; se precisa una planificación sistemática e
inteligente:
1. Considerar los principales problemas de salud.
2. Explorar los sentimientos de la comunidad en el tema.
3. Establecer los objetivos base de estos hallazgos.
4. Determinar los procedimientos de evaluación que se usarán.
5. Elegir los métodos de intervención mejores.

Etapas de una acción de salud

Cuestiones
a resolver Etapas Acciones
¿Para qué una ac- Análisis de la situa- Diagnóstico de sa-
ción? ción. lud.
¿Para quién una ac-
ción?
¿Qué hacer? Elección de priori- Criterios de selec-
¿Con qué medios? dades de acción ción.
¿Qué es posible?
¿Qué objetivo se Definición de los ob- Objetivos de la ac-
quiere o puede al- jetivos. ción.
canzar

290
 Cuestiones
a resolver Etapas Acciones
¿Cómo hacer? Determinación de la Medios y métodos
¿Con quién? estrategia de acción. de acción.
¿A qué precio?
¿En qué momento?
¿Qué ha pasado? Evaluación. Evaluación en el
¿Cómo hacer la pró- curso y al finalizar la
xima vez? acción. Cuantitativa
y cualitativa.

Cualquier intento de formular programas de salud reales y efica-

ces, y posteriormente ejecutarlos con éxito, requiere el conocimiento
de la situación de salud de la comunidad, constituyendo el «diagnósti-
co de salud» o «análisis» de los problemas de salud comunitaria.
El diagnóstico de salud es la fase principal de la planificación. Es
un proceso continuo, que se realiza a través de la ejecución del pro-
grama, y no una etapa que se realiza antes de la implementación
solamente.
El proceso del diagnóstico de salud es como la relación entre un
psiquiatra y un paciente, en la cual el psiquiatra recoge nueva infor-
mación sobre el paciente y proporciona tratamiento simultáneamen-
te. La diferencia es que la comunidad no está enferma, y la relación es
entre iguales.

291
Diagnóstico de salud

Proceso de obtener la información necesaria para la identificación de

los problemas de salud:

«Cualquier situación que se produce en la comunidad con conse-

cuencias para la salud de las personas, o sobre aspectos sociales y
económicos.»

Diagnóstico de salud
Es el proceso de valorar y definir las necesidades, oportunidades y
recursos involucrados en la iniciación de programas de salud comuni-
taria,
Es un proceso dinámico» que comparte estadísticas cuantitativas
de salud y enfermedad e indicadores demográficos, con información
cualitativa sobre factores sociodemográfieos, culturales y políticos.
Incluye la imagen que la comunidad tiene de sí misma y de sus metas,
su pasado, su historia, sus cambios, sus recursos y sus capacidades
para las actividades de salud.
El diagnóstico de salud no tiene interés en sí mismo; es para cono-
cer la dirección de la acción.
El proceso de realizar un diagnóstico de salud es la primera opor-
tunidad para que los vecinos participen en el proyecto de salud.

El diagnóstico de salud no tiene que ser un proceso aburrido, pasivo,

cansado y largo de recogida de datos.
De hecho, el diagnóstico de salud a nivel local es parte del proceso de
intervención en sí mismo, y el comienzo del interés activo y participa-
ción de la comunidad.
De esta forma, las habilidades del diagnóstico de salud no son sólo
las de recogida de datos, análisis e interpretación, sino también las de
consulta comunitaria, comunicación y consenso.
Realizar el diagnóstico de salud de la comunidad no se refiere a ad-
quirir y recolectar datos para colocarlos en ordenadores; sino que lo que
se requiere es tener información adecuada para cambiar la situación
existente: recopilar datos para tener la información necesaria de los pro-
blemas para poder tomar las decisiones correctas.
El conocimiento, la magnitud, el diagnóstico y el tratamiento de los
problemas de salud de la población deben operar en dos direcciones: de
abajo a arriba y de arriba a abajo. Los datos tienen que referirse directa-
mente a la manera en que la propia población percibe, experimenta y
expresa sus problemas.
292
Diagnóstico de salud
Evaluación de las «necesidades de salud». La «necesidad» es la dife-
rencia entre la situación actual y la situación deseada.
Pero hay distintas percepciones de las necesidades entre los profesio-
nales de salud y la población:

Educación para la salud

(bidireccional)
Es importante incrementar primero la zona de coincidencia.
Hay que tener en cuenta que las necesidades de salud cambian con el
tiempo.

Sí se le pregunta a la comunidad qué tipo de necesidades de salud

tiene, posiblemente contestará «más médicos», o «no sé»; o respuestas
más generales: «estabilidad en el trabajo, mejor transporte, mejores sala-
rios»...

¿Cuánta información, y en qué forma, requiere la comunidad, de

manera que sea capaz de reconocer sus necesidades sin ser manipula-
da por las opiniones de los expertos?
¿Cuánta información, y de qué tipo, necesita o posee la comunidad
para ser capaz de reconocer las alternativas posibles para la solución
de sus problemas de salud?

Tipo de necesidades (Hawe, 1991):

— Normativa: lo que el experto define como necesidad; por ejemplo,
los niveles de colesterol que requieren intervención médica o el
calendario vacunal.
— Expresada: lo que se puede inferir de necesidades de salud de una
comunidad a través del uso de los servicios (demanda...).
— Comparativa: es el resultado de examinar los servicios ofertados
en un área a una población, que se usan como base para determi-
nar la necesidad de servicios en otra de similar población.
293
 — Sentida: lo que la gente dice que quiere o los problemas que cree
que deben resolverse.
MÉTODO
Identificando los problemas
de salud de la Análisis epidemiológico
comunidad

Identificando las necesidades

de salud Análisis sociológico
de la comunidad

Diagnóstico de salud
Objetivos:
1. Definir la magnitud de los problemas, tal como se presentan y su
repercusión social.
2. Identificar los factores causales o condicionantes que tienen una
función específica en la presentación e intensidad del pro-
blema.
3. Analizar las relaciones entre el nivel de salud y los factores con-
dicionantes para orientar la aplicación de medidas para reducir
o controlar el problema.
Descripción de la situación de salud
Hay que plantearse las siguientes interrogantes:
1. ¿Qué datos recoger?
Indicadores de salud.
2. ¿Dónde recogerlos?
Fuentes de información.
3. ¿Cómo describirlos?
Presentación de los datos.
Indicadores de salud
• Definición. Conjunto de datos que nos expresan, generalmente de
forma numérica, datos relativos al nivel de salud y a sus factores
condicionantes.
• Indicadores básicos:
— Biología humana.
Nivel de salud.
Datos de morbi-mortalidad.
— Estilo de vida y medioambiente.
• demográficos,
• socioeconómicos,
• medioambiente.
294
 — Asistencia sanitaria.
a) Recursos.
b) Utilización de servicios.

Procedimientos y métodos para la identificación

de problemas y necesidades de salud

Tratamiento de Grado de Tiempo,

Procedimientos Métodos
la información experiencia recursos
Indicadores Socio- Compilación Moderado a Moderado
del sistema demográficos Compilación elevado
de salud
Sanitarios Moderado a Moderado
elevado
Moderado a
De utilización Compilación Mínimo
elevado
De los Compilación Moderado a Moderado
recursos elevado
Compilación
Extrapolación Moderado Mínimo
e integración
Encuesta Moderado
Encuesta Desarrollo Elevado
de salud a intensivo
Método por
Búsqueda
informadores- Desarrollo Moderado Mínimo
de consenso
clave
Técnica Desarrollo
Moderado Moderado
de Delphi e integración
Técnica
del grupo Desarrollo Moderado Mínimo
nominal
Técnica del
Desarrollo Moderado Mínimo
brainwriting
Técnica del
Desarrollo Moderado Mínimo
brainstorming
Forum
Integración Débil Moderado
comunitario
Impresiones de Desarrollo
la comunidad Compilación Moderado Moderado
Integración
(Siege, 1978; Clemenhagen, 1982)

295
 Diagnóstico de salud
No es analizar a la comunidad, es analizar con la comunidad.
Nivel de cooperación-indicador de lo preparada que está la co-
munidad
No es para separar problemas de salud, sino para ver la dimen-
sión sanitaria de todos los problemas.

Diagnóstico de salud
El proceso de identificación de problemas es intelectual y emo-
cional.
Las habilidades requeridas no son sólo las de recogida y análisis,
sino las de consulta, comunicación y consenso comunitario.

Recordando los trabajos que hay que realizar para elaborar el diag-
nóstico de salud, nos encontramos que tenemos que estudiar me-
dioambiente, demografía, factores climáticos, sociales, vivienda...
Toda esa información sólo nos permite establecer un mapa exclusi-
vamente topográfico de la situación, acorde con el modelo biomédico.
Para dar el salto hacia una visión integradora, tenemos que ayudar-
nos de otras disciplinas: antropología, sociología.
La enfermedad no es solamente un problema biológico sino una
construcción sociohistórica.
Necesitamos conocer
¿Cuál es el sistema de valores de la comunidad? ¿Qué conocimien-
tos sobre la enfermedad desarrolla la comunidad, tanto a nivel popular
como culto? ¿Qué instituciones de atención genera?
Evaluación de las necesidades de salud:
Se centra en los problemas de salud, intentando encontrar los prin-
cipales.
El concepto de diagnóstico de salud comunitaria es amplio: intenta
entender las diferentes y múltiples facetas de la comunidad: cultura,
valores, normas, liderazgo, estructura de poder, medios de comunica-
ción, red informal de cuidados, instituciones comunitarias, historia...
Un buen diagnóstico de salud nos informa de cómo vive la gente en
la comunidad, cuáles son los principales problemas de salud, qué inter-
venciones serán probablemente más eficaces y cómo podría ser eva-
luado el programa.

296
 — Tenemos que conocer los intereses de la comunidad: quiénes son
los miembros de la comunidad y cómo se organizan; los sistemas
de valores, las estructuras sociales, las relaciones personales, los
grupos de especial riesgo, las relaciones entre las organizaciones,
las personas más activas e influyentes (especialmente en rela-
ción con los grupos, organizaciones y profesionales que tengan
intereses más cercanos con el problema que tenemos entre ma-
nos).
También, medios de comunicación.
— Tenemos que usar las estructuras comunitarias existentes: que
los miembros y las organizaciones definan los problemas y las
posibles soluciones en las cuales se involucrarían.
«Activar» o «estimular», la organización comunitaria: dando
información sobre salud, riesgos, comportamientos y posibles in-
tervenciones a los miembros de la comunidad, en forum comuni-
tario..., constituyendo comités...
El MF (EAP), a través de la aplicación de métodos antropológicos,
desarrolla una comprensión desde dentro de la comunidad y su cultura.
El MF comienza a ver el mundo desde el punto de vista de la cultura
del grupo diana.
No sólo aprende a entender la cultura en sí misma, sino cómo la
cultura constituye la realidad y crea los significados. Al mismo tiempo,
el sanitario, conserva una perspectiva externa, de agente de cambio.
Apoyándose en esta dualidad de entendimiento cultural y cambio
social planificado, es como el sanitario construye el programa de salud.

Comunidad-diagnóstico de salad-planificación

«unidades de identidad»

Las causas y consecuencias de los problemas de salud general-

mente trascienden las fronteras de una «unidad de identidad».
Así las soluciones (programa) requieren la colaboración de múlti-
ples «unidades de identidad»:

297
 «Mancomunidades
de solución»

Se agregan, por ejemplo, para lograr la reducción de la polución

atmosférica. Se dan apoyo y autoayuda.
«Unidades de práctica» (grupos diana del programa)
Lo ideal es que se correspondan lo más posible a «unidades de
solución».

Diagnóstico de la situación de salud

Descripción de la situación de salud

Nivel de salud:
— Mortalidad.
— Morbilidad, invalidez.
Factores condicionantes:
— Población.
— Medio físico.
— Recursos y estructura socioeconómicos.
— Recursos sanitarios.

Explicación de la situación de salud:

— Análisis e interpretación.
— Identificación de los problemas.
Pronóstico de la situación de salud.

Plan de salud (programas de salud):

— Identificación de problemas de salud prioritarios: criterios.

— Formulación de objetivos y metas locales de salud.
— Selección de actividades, normas, técnicas y procedimientos.
— Diseño de programas de salud.
— Indicadores de evaluación.
— Sistema de información.
— Estudio de obstáculos y medios para superarlos.
— Requisitos necesarios para el desarrollo de los programas.
298
La información descriptiva sobre los problemas de salud
de la comunidad

— Mortalidad.
A partir de los certificados de defunción del INE clasificada
según la clasificación internacional de enfermedades (OMS).
— Morbilidad. Mide las enfermedades.
A partir de las historias clínicas;, altas hospitalarias, registros
especiales, EDO, encuestas específicas.
Prevalencia enfermedades crónicas.
Incidencia enfermedades agudas o de corta duración.

Factores que influencian mortalidad y morbilidad

1. Determinantes intrínsecos de enfermedad:
— Características demográficas de la población: edad, sexo, dis-
tribución de clases sociales, distribución de etnias, fecundi-
dad, factores genéticos, inmigración.
2. Determinantes extrínsecos de enfermedad:
— Hábitos de vida: tabaco, alcohol, drogas, dieta, hábitos se-
xuales, uso del tiempo libre-inactividad, medio ambiente del
trabajo y del hogar, falta de apoyo social y familiar, falta de
participación social.

Determinando prioridades en el diagnóstico de salud. Criterios

Hay que tener en cuenta una serie de elementos:

1. Prevalencia: ¿es frecuente el problema?
• Estadísticas.
• Informantes.
• Encuestas.
• Evaluación participante.
2. Severidad (gravedad): ¿es un problema grave o solamente
causa molestias menores? ¿Qué significado tiene respecto a
años potenciales de vida perdidos, calidad de vida, costes...?
¿Riesgos?
3. Selectividad: afecta a un grupo particular de población (por
ejemplo, a un grupo que tiene tradicionalmente desventajas).
4. Posibilidad de intervención: ¿se conocen las intervenciones
que han tenido éxito con este problema? (Vulnerabilidad.)
Cáncer tabaco
Enfermedad de Alzheimer ?

299
 • Revisar bibliografía.
• Técnicas de grupo nominal (consenso).
5. La preocupación de la comunidad/repercusión social.
6. La evolución en el tiempo.

Criterios de priorización
— Importancia del problema.
— Capacidad de intervención.

Etapa de elaboración de programas

Justificación del programa.
Determinación de objetivos y metas.
Determinación de la población diana.
Determinación de las actividades.
Determinación de los sistemas de registro.
Valoración de recursos.
Diseño de la evaluación.
Es un trabajo en equipo (incluyendo a la comunidad).

300
 Debe seguir un razonamiento lógico; es decir que lo que decida-
mos hacer sea necesario para lograr la meta que nos proponemos, y,
por otro lado, que las medidas sean suficientes para ese fin.

Elementos del programa. Contestar a las preguntas:

— ¿Qué se quiere alcanzar? (objetivo).
— ¿Cuánto se quiere lograr? (meta)
— ¿Cuándo se quiere lograr? (tiempo).
— ¿Para quién se hace el programa? (grupo diana)
— ¿En dónde se quiere realizar el programa?
— ¿Con quién y con qué? (personal» recursos).
— ¿Cómo saber si se está alcanzando el objetivo? (evaluación del
proceso)»
— ¿Corno saber si se logró el objetivo? (evaluación de resultado).

Objetivos y metas

Habiéndose determinado las prioridades, lo primero es definir lo que

pretendemos en forma general (comúnmente mejorar el estado de sa-
lud); luego hay que concretar el objetivo general (por ejemplo, dismi-
nuir la morbimortalidad infantil). El objetivo es el resultado que prevé
un programa; es el resultado en términos de estado de salud a alcanzar
con el programa. Representa un estado de salud mejor que el estado
actual, que debería alcanzar el grupo afectado por la acción.
Precisando más, determinaremos los objetivos específicos que per-
mitan alcanzar el objetivo general (por ejemplo, lograr una determina-
da cobertura vacunal infantil, disminuir la mortalidad por diarreas in-
fantiles, mejorar el estado nutricional).
Entrando en más detalle, tomamos cada objetivo específico y defi-
nimos las actividades concretas que vamos a desarrollar. Así, por
ejemplo, en el objetivo específico de disminuir mortalidad por diarrea,
se definen las siguientes actividades:

1) Prevención primaria:
— Enseñanza de higiene a las madres.

2) Prevención secundaria:
— Tratamiento precoz realizado por las madres.
— Pauta de tratamiento médico.
301
 Objetivos:
Describen los pasos mediante los cuales se consigue lo deseado.
Cualidades que deben tener los objetivos:
— Específicos: claros, definiendo con precisión.
— Adecuados: importantes, contribución útil hacia el fin.
— Verificables: «la prueba del oye papá» (Compton, 1992):
Oye papá, ven y verás...
Objetivo: apreciar la literatura española.
Oye papá, ven y verás cómo he apreciado (disfrutado) este
libro.
Es imposible; es un mal objetivo.
Objetivo: resumir El Quijote.
Oye papá, ven y verás (leerás) mi resumen de El Quijote
Es posible; es un buen objetivo.
Metas
De poco serviría formular objetivos sin especificar qué «cantidad»
queremos lograr. Aunque resulte a veces aventurado, sobre todo si
no existen experiencias previas, es preciso fijar metas claras.
Las metas son:
— Objetivos definidos en cantidad y tiempo.
— Han de ser alcanzables.
— Pueden presentar problemas por la ausencia de indicadores
fiables, difícil definición de plazos (historia natural de la enfer-
medad) y difícil cuantificación.
Ejemplo: Meta. Disminuir la mortalidad infantil en un 30 por 100
en un plazo de 3 años.

Cuantificación de los objetivos y las actividades

Como contabilizar todas las actividades y hechos puede resultar
demasiado difícil y costoso, escogeremos aquellos indicadores que nos
parezcan más específicos y fáciles de analizar. Los indicadores podrían
salir de estadísticas de rutina o de encuestas.
Desde luego, lo que más nos interesa medir es el logro del objetivo;
cuanto más segura sea la relación entre la actividad y el logro del
objetivo, más nos podremos conformar con medir la actividad (por
ejemplo, una vacuna «asegura» prevención, mientras que una actividad
de educación sanitaria «no asegura» el logro del objetivo por el mero
hecho de hacer la actividad).
302
 Evaluación. No está destinada a calificar de bueno o malo el tra-
bajo realizado; debe entenderse como el análisis de por qué no se
pudieron alcanzar los objetivos o realizar las actividades previstas.
Se hace para aprender y mejorar. Es un proceso continuo que se
realiza durante la programación y ejecución.
Las preguntas a contestar al pensar en la evaluación son:
— Qué se va a evaluar.
— Qué recursos se van a usar.
— De qué instrumentos de trabajo se dispone (datos, formularios,
reuniones...).

«Programa de salud» (OMS)

Un conjunto organizado de actividades encaminadas hacia el lo-
gro de unos objetivos y metas definidas.

Desarrollo de programas de salud en el EAP

Hay una amplia diversidad a la hora de concretar o clasificar los

programas de salud, lo que puede ser fuente de dificultades:
1. Programas:
— Programas asistenciales.
— Programas preventivos.
303
 2. Programas:
— Control sanitario del medio ambiente.
— Participación de los usuarios.
— Vigilancia contaminación atmosférica.
— Vigilancia epidemiológica.
— Educación para la salud.
— Salud bucal.
— Salud escolar.
— Vacunaciones.
— Lucha contra la TBC.
— Materno-infantil.
— Control del cáncer.
— Consulta de enfermería, etc.
3. Programas:
— De atención al medio.
— De atención a la mujer.
— De atención al niño.
— De atención al adulto y anciano.
— De atención a la salud mental.
4. Programas (Health Education Council).
— Lucha antitabaco.
— Enfermedad coronaria.
— Lucha antialcohol y drogas.
— Salud dental.
— Salud familiar y personal.
— Desarrollo profesional.

Los programas básicos del área de salud podrían

clasificarse en (Gómez Jiménez, 1988):
1. Programa de atención integral a la mujer.
2. Programa de atención integral al niño.
3. Programa de atención integral al adulto.
4. Programa de salud buco-dental.
5. Programa de epidemiología.
6. Programa de nutrición.
7. Programa de salud ambiental.
8. Programa de higiene de los alimentos.
9. Programa de salud laboral.
10. Programa de optimización de servicios.
11. Programa administrativo.

304
Servicios «mínimos» de los EAP
1. Vacunaciones en el niño.
2. Revisiones en el niño sano»
3. Vacunaciones gripe.
4, Vacunación tétanos.
5, Atención a grupos de crónicos,
6, Atención domiciliaria a enfermos inmovilizados y terminales.

Toda la asistencia prestada puede/debe ser objeto del proceso de

programación (Martín Zurro, 1991),
Dejar de contemplar los programas como un lujo para llegar a
considerarlos una actividad rutinaria o una manera de organizar el
trabajo de cada día (Buitrago, 1992).

Dos tipos de modelos de programas de salud

1. («Control»). El experto es quien conoce los hechos sobre sa-
lud/enfermedad, curación, prevención y promoción. La po-
blación diana es el cliente, y las familias, los grupos y la
comunidad no tienen sus conocimientos.
— El paciente/vecino es «captado» y colocado en una cierta
clase donde recibe el mensaje o intervención del experto.
— Las disciplinas básicas del programa son las técnicas y
biomédicas.
2. («Cambio»). Los hechos de salud/enfermedad son conocidos
por el experto, pero también por el cliente, su familia y su
comunidad, quienes tienen deseos, necesidades y aspiracio-
nes, con sus propias interpretaciones de la salud. Experto y
cliente son compañeros y cooperan.
— Los pacientes/vecinos no son «cautivos» sino independien-
tes.
— Es más importante conocer los aspectos emocionales y
motivacionales del comportamiento humano, que los ele-
mentos biomédicos de la planificación e intervención (ma-
yor énfasis en la psicología, antropología y sociología).
Los dos modelos no son excluyentes, pero «debería» predominar
el segundo.
Según la perspectiva, la planificación y evaluación serán distin-
tas.

305
 RELACIÓN HORIZONTAL

Diálogo
Sanitarios + Vecinos = Crítica
Colaboración

RELACIÓN VERTICAL

Sanitarios
expertos
sobre = antidiálogo, dependencia
pacientes,
vecinos

En el programa de salud contribuye todo tipo de personal y la

comunidad.
— Los «expertos» son necesarios para el apoyo técnico.
— Los vecinos son los que conocen la situación y las soluciones.
Deben ser escuchados. Se capacitan y conciencian en el pro-
pio proceso de planificación (que es un proceso formativo).
Ejecutan los programas (o al menos parte de ellos).

306
3. Protocolos clínicos
«Recomendaciones establecidas con el propósito de influenciar las
decisiones sobre las intervenciones sanitarias» (Wall, 1993).
«Pautas desarrolladas sistemáticamente para ayudar al clínico sobre
decisiones correctas en relación en los cuidados sanitarios de proble-
mas específicos.»
Los protocolos clínicos resumen:
— Los datos científicos sobre el problema de salud.
— Resultados de las intervenciones.
— Preferencias del paciente.
El uso de protocolos clínicos es una buena estrategia para:
1. Disminuir las variaciones de atención clínica.
2. Definir la atención correcta.
3. Mejorar los resultados de salud.

El protocolo es una «red de seguridad».

307
 Los protocolos son un medio para facilitar y garantizar una asi-
tencia de calidad, pero no son un fin en sí mismos.
Los protocolos clínicos pueden transformarse en estándares de
atención sanitaria.

Los libros de texto clásicos de medicina contienen una información

valiosa e indispensable sobre HTA, diabetes, EPOC, etc., pero en gene-
ral constituyen un material de consulta que no resuelve, necesariamen-
te, todos los aspectos de la práctica médica de familia en el día a día
habitual: necesidad de protocolos (De La Figuera, 1993).
Los protocolos han de ser:
1. Realistas (adaptados a la realidad asistencial).
2. Simples y breves.
3. Que incluyan el sentido común.
4. Flexibles (con máximos y mínimos y espacio para la libertad de
decisión del profesional).

Los conceptos o estándares de buena práctica no son inamovi-

bles en el tiempo (John Hunt Lecture, 1992).

Ocho criterios para un buen protocolo clínico (Geyman, 1992):

1. Válido (por ejemplo, para esperar resultado de salud y de cos-
tos, si se sigue).
2. Reproductible (por ejemplo, si otro grupo de «expertos» llega a
similares recomendaciones).
3. Clínicamente aplicable (con aplicaciones explícitas para pobla-
ciones definidas de pacientes).
4. Clínicamente flexible (con excepciones identificadas).
5. Claro (preciso, no ambiguo).
6. El resultado de un proceso multidisciplinario, donde se incluyen
todos los grupos afectados.
7. Revisable (para acomodarlo a nuevas evidencias o cambios del
consenso profesional).
8. Documentado (consenso del proceso, evidencias que se usa-
ron...).

El desarrollo de protocolos podría tener lugar a varios niveles

(Región, Área, Equipo de salud, consulta), y en cada uno de ellos
pueden establecerse diferentes metas y métodos (Grol, 1993).

308
 Los protocolos no son una herramienta de culturización de los pro-
fesionales, sustitutivos de libros, revistas y estudio, sino un instrumento
para la acción (Buitrago, 1992).
En relación a los protocolos... Recordemos:
1. La incapacidad del médico para entender la naturaleza del sufri-
miento puede producir intervenciones, que, a pesar de ser téc-
nicamente adecuadas, no solamente sean incapaces de aliviar
el sufrimiento, sino que se conviertan en sí mismas en fuentes
de nuevos padecimientos (Corral Corral, 1993).
2. El protocolo se centra en el proceso técnico (diagnóstico y tera-
péutico), pero no debería olvidar el componente interpersonal
(Gervas, 1991).
3. Para la elaboración de protocolos clínicos con aplicación a pa-
cientes concretos, deben considerarse los datos propios de
cada práctica y lugar, que dependen de la organización interna
y otras circunstancias (López Encuentra, 1991).

309
 La evaluación de la AP suele sistematizarse en tres apartados
(Otero, 1988):
1. Estructura. Índices:
A) Espacio físico:
— Metros cuadrados instalaciones.
— índice consultas/médico y consultas/enfermería.
— Mobiliario.
B) Personal:
— índice de personal/población.
— Número de trabajadores sociales/administrativos...
— Régimen jurídico.
— Movilidad del personal.
C) Medio:
— índices demográficos, económicos, nivel cultural...
2. Proceso:
— Actividad médica, enfermería... (PROTOCOLOS)
3. Resultado:
— Estado de salud de la población.

4. Modalidades de atención en el Centro

de Salud

1. Según el personal: Médico, ATS, Trabajador social...

2. Según el tipo de consulta:
— Espontánea (a demanda),
— Programada (captación, valoración, seguimiento).
— Interconsultas.
— A domicilio.
— Trabajo de comunidad,
— Atención de urgencia.

310
 Las visitas domiciliarias son la «joya de la corona» de la MF.
— Ocurren espontáneamente cuando el paciente o la familia consi-
deran que el enfermo lo está tanto que es inapropiado desplazar-
se a la consulta.
— En los últimos años (en los Centros de Salud de España, Gran
Bretaña...) están disminuyendo, ya que los MF ponen cada vez
más pegas para hacerlas. Consumen mucho tiempo, y así el MF
trata de enseñar a los usuarios cómo usar correctamente los ser-
vicios.

Se ven de 3 a 4 pacientes por hora en domicilio, y aproximada-

mente 10 por hora en la consulta.

— Requiere ponerse de acuerdo el EAP en una política sobre visitas

espontáneas (avisos) a domicilio.
— Requiere entrenar a los recepcionistas.
— Requiere que el Centro de Salud está bien comunicado (en medio
del barrio, autobuses...).
— La visita domiciliaria es un «cambio agradable» de la rutina de la
consulta.
Atención de urgencias/atención continuada en los Centros de Sa-
lud: diversidad de opiniones.
La atención de urgencias debería ser asumida por personal distinto
a los profesionales de los EAP (Alonso Fernández, 1992).
Todos los Centros de Salud deben estar abiertos las 24 horas del día
(Buitrago Ramírez, 1991).

Problemas de la atención continuada en los EAP:

1. Saturación de trabajo para el personal sanitario.
2. Repercusión negativa de los turnos de guardia sobre la oferta
de servicios del Centro de Salud.
3. Tendencia a la dispersión e incomunicación.
(Melguizo, 1992.)

En algunos Centros de Salud en los que se usa un registro autoco-

piable de la visita de urgencias, y que luego se archiva en la historia
clínica del paciente, se puede apreciar a simple vista, al abrir las carpe-
tas de historias, que hay pacientes que han consultado significativa-
mente más de urgencias que pidiendo cita normal para la consulta:
¿frecuentadores de urgencias, usuarios que eligen el mejor horario para
consultar al MF, problemas organizativos del EAP?
311
 La atención de los pacientes fuera de las horas de consulta es uno
de los temas más debatidos de la MF (Maxwell, 1993).
La mitad de los pacientes que son atendidos en los servicios de
urgencia de áreas urbanas presentan problemas que podrían haber
sido atendidos en los Centros de Salud (AP).
Pero, ¿es (ahora) una estrategia razonable que estos pacientes sean
atendidos en la AP?
Los pacientes no son mal enviados al servicio de urgencia, sino
que hay que redefinir los servicios de urgencia dándoles un papel y
función en la AP y planificándolos y organizándolos apropiadamente
para esto.
Los estudios muestran que la gente va directamente a los servicios
de urgencia, no tanto por percibir que el médico de familia no es ac-
cesible o no es competente, sino por percibir que deben recibir atención
urgente.
La creación de puestos de atención permanente en la AP puede des-
cargar al servicio de urgencia del hospital, pero muy poco, ya que la
demanda para este último tiene bases culturales, sociales... (Dale,
1992).

Distribución del horario del EAP en el Centro de Salud

Médico ATS T. Social

Consulta 50% 35% 30%
Domicilio y comunidad 25% 35% 4%
Investigación 15% 15% 15%
Administrativa 10% 15% 15%

5. El trabajo en equipo
«La peor pandilla es aquella que está formada por un solo hombre.»
George Bernard Shaw (John Hunt Lecture, 1992).

El equipo de AP
¡No se puede esperar que todos los roles, conocimientos y habilida-
des necesarias en AP sean requisito de una sola persona.... y que man-
tenga su salud mental!
El trabajo sanitario en equipo significa que diferentes personas pro-
cedentes de diferentes disciplinas trabajan juntos para la asistencia a
pacientes...
312
 El trabajo en equipo depende inevitablemente de las de las personali-
dades de la gente que trabaja junta, pero también del contexto social en
cual cooperan:
• Roles.
• Implica cooperación e involucra relaciones sociales.
• Implica que el equipo tiene unas metas.

El trabajo en equipo es difícil, y así, a veces, hay EAP que se parecen

a los guisantes en lata: todos muy juntos pero a la vez individualmente
aislados.
En otras ocasiones, los EAP parecen ser jerárquicos, con el MF en el
vértice, las enfermeras en un lugar intermedio, y el personal auxiliar en
la base (John Hunt Lecture, 1992).
Por fin, en otros EAP, todos los miembros parecen ser iguales.

¿Puede ser el EAP un equipo de iguales?

¿Pueden ser equipos amplios y flexibles?
¿Hay lugar para los equipos pequeños?
¿Hay lugar para la práctica individual?

313
 La población de un país y los MF no son homogéneos: debemos abrir
cualquier posibilidad a la forma en que se concreta un equipo de salud
en AP.

¿Qué es un equipo? (Pringle, 1992)

Un método de trabajo.
Un proceso, no una estructura»

El EAP llega a ser un equipo cuando tiene conocimiento de que pue-

de crear y gestionar espacios y tiempos. Cuando es consciente de que
tiene capacidad de gestionarse, éste es un indicador de que es un equi-
po. No depende de acciones externas.

LA IMAGEN USUAL DEL EQUIPO

PERSONAL
NO MEDICO

MEDICO

MESA

LA OTRA IMAGEN

PROFESIONALES
MÉDICOS Y
NO MÉDICOS
MEZCLADOS

(PACIENTES,
LA GENTE

(Marsh, 1991)
314
 El campo de las demandas de salud que se hacen al MF es uno
de los más grandes en el sector salud, y además son demandas cam-
biantes: el MF tiene que adaptarse y el EAP es la red de seguridad
que se lo permite.
En MF hay, cada vez más, una enorme demanda: expansión de cui-
dados paliativos, cirugía ambulatoria, hospitalización a domicilio, etc.

Es un menú demasiado grande para un solo cocinero.

El ingrediente vital es la voluntad de coordinación en el uso de habili-

dades y servicios procedentes de otras profesiones: enfermeras, espe-
cialistas hospitalarios, trabajadores sociales, psicólogos, fisioterapeutas,
grupos de autoayuda, voluntarios, gerentes, matronas, osteópatas...
No se trata de que el MF, demasiado ocupado, delegue tareas que no
puede hacer, sino que las delega porque hay otros que pueden contribuir
«mejor» o «más» o de forma «diferente y complementaria» a la atención.

Equipo multidisciplinario
El cuidado médico eficaz, y aún más la conservación y promoción de
la salud, requieren de un enorme rango ele habilidades más allá de las de
315
los médicos de familia: enfermería y otros profesionales sanitarios y
para sanitarios, que tradicionalmente han estado subordinados y explo-
tadas por nuestros predecesores médicos.
Nuestras propias habilidades médicas sobrevivirán en la medida en
que esos otros profesionales desarrollan las suyas.
El trabajo en equipo es más un proceso que un fin en sí mismo, y se
da siempre que dos o más profesionales interactúan para resolver pro-
blemas.
El trabajo en equipo presupone la capacidad de colaborar como cole-
gas en vez de establecer una relación de superior y subordinado.
El equipo de salud es un grupo de personas que comparten una meta
común de salud y objetivos comunes, determinados por las necesidades
de la comunidad y para cuyo logro cada miembro del equipo contribuye
de acuerdo con su competencia/habilidades, respetando las funciones
de los demás.
La forma y el grado de esa coordinación varían y tienen que ser
determinados por cada comunidad de acuerdo con sus necesidades y
recursos. No existe una fórmula universalmente aceptable para la com-
posición del equipo de salud, pues los requisitos varían según el proble-
ma de salud pública de que se trate.

El trabajo en equipo en la atención primaria: cooperación interpro-

fesional en el Centro de Salud. Es el punto clave para mejorar la
atención del paciente e incluir tareas de promoción. Permite delegar
trabajo manteniendo la responsabilidad.
EAP:
— Médicos generales.
— Pediatras.
— Enfermeros.
— Trabajador social.
— Matrona.
— Personal administradvo/recepcionista.
— Psiquiatra/psicólogo.
— Fisioterapeuta.
— Odontólogo.
— Ginecólogo.

Dentro del EAP se pueden distinguir las siguientes figuras:

1. Coordinador/director médico.
2. Coordinador de enfermería.
3. Médicos de familia.
4. Pediatras.
5. Enfermeros y matronas.
6. Asistentes sociales.
316
 7. Personal administrativo.
8. Veterinarios y farmacéuticos.
Posibles organigramas de los Centros de Salud
(Rubio Montejano, 1985)

317
 En el desarrollo de la AP en los últimos 50 años se ha pasado de un
EAP tipo I a otro EAP tipo II, según una progresión algebraica (Stott,
1993):

La integración de asistencia, prevención y promoción sólo puede

ser un objetivo de un EAP multidisciplinario.

Los EAP representan el elemento más importante y novedoso de la

reforma sanitaria (Fernández Merino, 1993).

Tres puntos importantes respecto al EAP

1. El MF tiene en mente al conjunto del EAP para «compartir» pa-

cientes, si es aconsejable (el MF debería hacer un diagnóstico en
términos físicos, psicológicos y sociales, pero es probable que
gran cantidad de pacientes con componentes psicológicos y so-
ciales en sus problemas de salud, podrían recibir mejor asistencia
por otros miembros del equipo).
318
 2. Los pacientes son educados-informados, mediante carteles, folle-
tos..., por el uso..., por el/la recepcionista... sobre a qué miembro
del EAP sería aconsejable consultar y cuándo está éste disponi-
ble, en cada problema concreto.
3. Los miembros del EAP son accesibles a los propios miembros del
equipo.

Equipo de salud: un grupo de personas que comparten una meta

común de salud y objetivos comunes, determinados por las necesida-
des de la comunidad, a cuya consecución contribuyen todos los
miembros del equipo, de acuerdo con su competencia y habilidad
técnica, y en coordinación con las funciones de los demás. La manera
y grado de esa cooperación varían y han de ser determinados por
cada sociedad de acuerdo con sus propias necesidades y recursos.
No es posible dar una composición del equipo de salud que sea de
aplicación universal.
Trabajo en equipo: Acción coordinada, llevada a cabo por dos o
más personas, de forma conjunta, simultánea o sucesiva. El trabajo
en equipo supone metas acordadas en común; conocimiento claro del
papel y de las funciones de los demás por parte de cada miembro del
equipo y respeto por ese papel y esas funciones; recursos humanos y
materiales suficientes; relaciones de apoyo y cooperación y confianza
mutua; liderazgo eficaz; comunicación abierta, sincera y sensible; y
medidas para la evaluación.

En la atención primaria de salud, el trabajo en equipo requiere con

frecuencia más aportaciones sucesivas que simultáneas de cada uno
de los miembros del equipo.

Principios educativos para el trabajo en equipo

La educación multiprofesional depende de los mismos principios y

procesos educativos básicos aplicables a cualquier plan de estudios para
personal de salud y en especial «aprendizaje por la práctica». Por consi-
guiente, sus actividades de aprendizaje deben:
1. Estar basadas en una declaración explícita de los conocimientos
profesionales teóricos y prácticos que se esperan de los diferen-
tes miembros del equipo (conocimientos teóricos, prácticos y de
comunicación), de los que se derivarán los objetivos didácticos.
2. Formar conjuntamente a los alumnos en lo relativo al diagnóstico
y solución de los problemas prioritarios de salud, concentrándose
319
 en aquellos que afectan a la comunidad y cuya solución depende
de medidas interprofesionales e intersectoriales.
3. Estar relacionados con las necesidades de la persona en su tota-
lidad, tal y como las ve cada miembro del equipo desde el punto
de vista de su propia profesión.
4. Tener como resultado la competencia en métodos eficaces de
educación sanitaria del público que permita a las comunidades
asumir la responsabilidad de proteger su propia salud.
5. Fomentar las aptitudes para la colaboración en la solución de
problemas (definición de los problemas, inclusive las barreras
estructurales para la atención primaria y propuesta de solucio-
nes).
6. Promover el «aprender a aprender» durante la formación básica y
el periodo ulterior, así como la capacidad para enfrentarse con
las dudas, con el fin de alcanzar la autorresponsabilidad en la
formación así como la disposición y capacidad para utilizar el
apoyo de los colegas.
7. Estar ubicadas desde el principio y a lo largo de todo el plan de
estudios en escenarios docentes equilibradamente diversificados,
en distintos puntos donde se preste atención de salud y en la
misma comunidad.
8. Adaptarse estrechamente a las necesidades comprobadas de los
equipos de estudiantes.
9. Permitir la evaluación correcta de las competencias especiales
que los estudiantes deben adquirir mediante la educación multi-
profesional.

Cuatro requisitos básicos para una integración satisfactoria

en el equipo de AP:
1. Un objetivo común del equipo que es entendido y aceptado
por todos sus miembros.
2. Un entendimiento claro de cada miembro del equipo de su
propio papel, función y responsabilidades.
3. Un entendimiento claro de cada miembro del equipo del papel,
habilidades y responsabilidades de cada uno de los otros
miembros.
4. Respeto mutuo por el rol y las habilidades de cada miembro
del equipo relacionado con un acceso flexible.

La investigación multiprofesional puede utilizarse como instrumen-

to de aprendizaje.
Trabajar juntos también implica aprender Juntos.

320
 El equipo de atención primaria podría elaborar un manifiesto que
definiera las metas comunes del equipo. (Adelaide Medical Centre Pri-
mary Health Care Team, 1991.)
• Definiendo los servicios ofrecidos.
• Definiendo los papeles de los miembros.
• Definiendo la política de prescripciones (por ejemplo: uso de gené-
ricos, formulario básico, prescripción de antibióticos y benzodiaze-
pinas, declaración del centro como lugar «libre de representantes
de la industria farmacéutica»...).
• Definiendo los programas realizados.
• Definiendo la política de docencia e investigación.
• Definiendo la política de control de calidad.

Reglamento interno del Centro de Salud del polígono industrial

(Toledo, 1988)

1. Introducción

Para facilitar el buen funcionamiento y organización del Centro de

Salud, se hace necesario disponer de un instrumento regulador que
establezca las funciones de los componentes del equipo de atención
primaria (EAP).
El presente reglamento interno del EAP del Centro de Salud del
polígono industrial pretende ser este instrumento regulador, y a la vez
cumplir lo dispuesto en el artículo sexto del Decreto 34/86 del 22 de
abril (DOCM 29-4-86) y en la Orden del 8 de mayo de 1986 (DOCM
13-5-86), que regulan dicho reglamento.

2. Delimitación geográfica

La zona de salud del polígono industrial de Toledo comprende el

barrio del mismo nombre; la población es de 11.144 habitantes (cen-
so de 1987).
La plantilla del EAP tenderá a constar de:
— 1 médico general por cada 750 cartillas.
— 1 médico pediatra por cada 2.000 cartillas.
— 1 ATS por cada médico general o pediatra.
— 1 Asistente social con carácter permanente y exclusivo.
— 2 Auxiliares de Clínica.
— 2 Celadores.
— 2 Auxiliares administrativos.
El personal del EAP presentará atención a toda persona incluida
en la S.S. en el momento de reclamar asistencia, tanto si residen en el
321
 barrio o son desplazados, excepto en los casos de desplazados de
otros barrios de Toledo, y si no existe urgencia en la atención. La
excepción será la consulta del asistente social en la que se atenderá a
todas las personas que lo demanden sin diferenciar según su situación
de inclusión o no en la S.S.

3. Funciones del EAP

3.1. Atención clínica y comunitaria
El EAP atiende tanto a las personas sanas como a las enfermas de
la zona de salud, así como al medio en el que viven y trabajan, me-
diante acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilita-
ción y educación para la salud. Sin embargo, se deberá poner énfasis
en la asistencia de las personas enfermas como punto clave para
ampliar posteriormente las funciones y ganar la confianza de la comu-
nidad. La mejora asistencial de las personas que demandan atención,
supondría en nuestro medio un cambio gigantesco del trabajo sanita-
rio.
Los programas comunitarios se formarán tras un diagnóstico de
salud, estarán integrados en un plan de salud de la zona, serán partici-
pativos y permanentes. Los objetivos perseguidos serán simples y
accesibles, serán fijados claramente y estará especificado el tiempo
de duración de su actividad. Estarán sometidos, como la asistencia
clínica, a evaluación continuada.
3.2. Formativa e investigadora
a) Todos los miembros del EAP contribuirán a la formación pre-
grado del personal de salud.
b) Todos los miembros de EAP tienen el derecho y la obligación
de recibir, y dar formación continuada a través de sesiones
clínicas, bibliográficas, cursos, congresos, rotaciones por ins-
tituciones sanitarias, interconsultas docentes, etc.
c) Todas las actividades clínicas y comunitarias del EAP tendrán
un elemento investigador que las relacionará constituyendo la
base de su progreso científico.
3.3. De gestión sanitaria
Los programas de salud locales basados en una metodología cien-
tíficamente correcta son los únicos que permiten modificar realmente
el nivel de salud; así las autoridades sanitarias competentes deberán
facilitar el trabajo de la EAP y elaborar programas generales que per-
mitan la actuación local diferenciada. Así, entendemos la coordina-
ción con las autoridades sanitarias, dentro de los cauces legales,
como adaptación de las instituciones a la actuación local y no al
contrario.

322
 Estas funciones del EAP serán marcadas y desarrolladas en lo
objetivos de cada año, especificados en la memoria del año anterior.

4. Metodología del trabajo del EAP

4.1. Diagnóstico de salud y elaboración de programas

La actividad del EAP se adecuará a los problemas de salud de la
zona, para lo cual el EAP habrá de identificar aquellos mediante el
diagnóstico de salud permanente, así como la elaboración de los pro-
gramas de salud necesarios para contribuir a resolverlos. Estos pro-
gramas serán participativos y se elaborarán a través del Consejo de
Salud.
4.2. Atención continuada y permanente
Viene garantizada por:
1. El trabajo clínico individual, con utilización sistemática de la
documentación clínico-social. Sus funciones serán: promo-
ción, prevención, cura y rehabilitación. Sus atributos son: ac-
cesibilidad, aceptabilidad, continuidad y evaluación.
2. El trabajo comunitario, mediante los programas vecinales par-
ticipativos.

4.3. Modelo teórico de atención

La actividad a realizar por el EAP será la denominada «atención
primaria orientada hacia la comunidad», y sus elementos son:
1. Acercar la asistencia al ciudadano.
2. Atención continuada física, psíquica y social.
3. Realizar las tareas con unos costos aceptables socialmente.
4. Centrarse en una comunidad geográfica.
5. Incluir en la actividad clínica habitual la intervención social y
apoyándose en la epidemiología clínica.
6. Incluir los aspectos no médicos de la salud (educación, vivien-
da...).
7. Integrar a los no profesionales de la salud.
8. Basarse en la participación comunitaria.
4.4. Trabajo en equipo
Implica:
— El establecimiento de objetivos comunes.
— El reconocimiento de las capacidades y competencias de cada
profesional.
— La distribución de funciones y actividades.

323
 5. Organización

5.1. Coordinador. Funciones

1. Promover mecanismos de funcionamiento participativo:
— Siendo el principal «receptor» de la situación del EAP.
— Sabiendo devolver dicha situación al EAP.
— Procurando favorecer y mantener la cohesión del EAP me-
diante la constancia de la existencia de objetivos comunes.
— Sabiendo delegar progresivamente responsabilidades a los
distintos miembros del EAP.
— Manteniendo un seguimiento y apoyo.
— Siendo flexible según las necesidades del EAP.
2. Funciones específicas del coordinador:
a) Garantizar la programación, organización, dirección, eje-
cución y coordinación de las actividades del equipo de
atención primaria.
b) Asegurar la adecuada relación y coordinación entre el
equipo de atención primaria, servicio e instituciones sani-
tarias y sociales y la población, en general.
c) Promover y estimular el trabajo en equipo, así como la
participación de todos en las actividades de atención di-
recta, formativa, investigadora y administrativa del mis-
mo.
d) Facilitar la formación y capacitación continuada de los
miembros del equipo de atención primaria, en función de
las necesidades de la zona.
e) Garantizar la evaluación periódica de las actividades reali-
zadas y los resultados alcanzados por el equipo de aten-
ción primaria.
f) Representar al equipo de atención primaria ante las auto-
ridades sanitarias competentes, elevando para su refrendo
los programas y solicitud de recursos necesarios, así
como cuantas propuestas se requieren para atender las
necesidades sanitarias de la zona de salud.
g) Impulsar la elaboración del reglamento del equipo de
atención primaria.
h) Garantizar que se proporcione a las autoridades corres-
pondientes la información sanitaria pertinente, en cada
caso.
i) Informar a las autoridades correspondientes de las dificul-
tades y problemas existentes para el desarrollo adecuado
de las actividades, cuando precise su intervención para
solucionarlos.
j) Garantizar una adecuada organización de los servicios y
del régimen del personal a su cargo.

324
 k) Participar en las reuniones del consejo de salud de la
zona.
El nombramiento del coordinador será refrendado por las autorida-
des sanitarias competentes a propuesta de los miembros del EAP. Su
duración será de 3 años, estando sujeto a evaluación periódica por los
miembros del EAP y dependiendo el resto de los miembros adminis-
trativamente del coordinador.

5.2. Funciones del responsable del área de enfermería

Además de las asistenciales y las comunes a los demás miembros
del EAP:
1. Garantizar la programación, organización, ejecución y coordi-
nación de las acciones de enfermería, así como la supervisión
del personal de enfermería y auxiliar de clínica.
2. Proponer la distribución del personal de enfermería y auxiliar
sanitario con atención a su especialización y al trabajo del
EAP.
3. Velar por el mantenimiento de la disciplina, observar la con-
ducta profesional y cuidar que se cumplan los horarios de tra-
bajo.
4. Analizar las actividades del personal de enfermería en orden a
la uniformidad del trabajo, elevación de la calidad y rendimien-
to del mismo.
5. Mantener permanentemente informado al coordinador de las
actividades del área de enfermería.
6. Organizar y dirigir las reuniones del personal de enfermería y
auxiliar de clínica.
7. Promover y participar en programas de formación específicos.
8. Instruir al personal de nuevo ingreso en el área de enfermería.
9. Emitir los informes administrativos relacionados con su fun-
ción.
El nombramiento será refrendado por las autoridades sanitarias
competentes, a propuesta del coordinador y oído el personal de enfer-
mería del EAP. Este nombramiento será por 3 años, renovable, estan-
do sujeto a evaluación periódica por los miembros del EAP.

5.3. Áreas de trabajo

5.3.1. Área médica

El personal médico (medicina de familia y pediatría), realizará la
atención médica a los individuos, tanto sanos como enfermos, familia,
comunidad, realizando acciones de promoción, prevención, recupera-
ción, rehabilitación, formación e investigación.

325
 Funciones
1. La asistencia médica ambulatoria y domiciliaria de las perso-
nas de más de 14 años de edad, protegidas por la S.S. en el
caso del médico de familia y de los menores de esa edad en el
caso de pediatría.
2. La permanencia en el centro durante el horario establecido y el
cumplimiento de los horarios previstos de consulta, visitas do-
miciliarias, trabajo comunitario y programas de salud y sesio-
nes clínicas y del EAP.
3. Cumplimentación y curso de los documentos oficiales que se
deriven de la asistencia sanitaria prestada, así como de los
documentos del sistema de información del Centro de Salud.
4. Realizar las actividades de docencia e investigación.
5.3.2. Área de enfermería-funciones
— Proporcionar cuidados directos e integrales al individuo, familia
y comunidad a su cargo, a través de acciones dirigidas a la
promoción de la salud, la protección de las enfermedades y
accidentes, la rehabilitación de las personas y la asistencia en
caso de enfermedad, contribuyendo a la mejora del medio físico
y social. Estas acciones irán dirigidas tanto a la demanda es-
pontánea en régimen normal y de urgencia como a la atención
de forma programada, teniendo en cuenta siempre al grupo fa-
miliar y su entorno, desarrollándolas en equipo con el resto de
profesionales, procurando la atención de salud integral, coordi-
nada y continuada de la población.
— Prestar cuidados de enfermería a los individuos en caso de inva-
lidez, mobilidad aguda y crónica en consulta y a domicilio, se-
gún protocolos previamente establecidos por el EAP o prescrip-
ciones específicas de los facultativos.
— Realizar visitas domiciliarias para la atención integral del indivi-
duo y familia en las siguientes modalidades: demanda, conti-
nuación de la asistencia y programada.
— Colaborar en la captación, control y seguimiento del enfermo
crónico.
— Realizar educación para la salud a individuos y grupos, en con-
sulta, domicilio y comunidad.
— Participar y colaborar en la planificación, organización, evalua-
ción y ejecución de los programas y subprogramas de salud
que se desarrollen en el centro y su dirección cuando proceda.
— Planificar y evaluar la atención que presta a individuos, grupos
y comunidad.
— Registrar las actividades planificadas y realizadas, así como la
evolución y resultados obtenidos.
— Colaborar y participar en la formación de estudiantes y profe-
sionales de salud, así como en la formación continuada que se
establezca.
326
 — Participar en los proyectos de investigación de salud y enfermería.
— Participar en la rehabilitación y reinserción social.
5.3.3. Área de auxiliares de enfermería. Funciones
1. Participar en la elaboración de diagnóstico de salud de la zona,
la planificación, organización y evaluación de los programas
de salud y actividades que se realicen en el centro.
2. Colaborar en las labores, que estén asignadas al personal de
enfermería, de prevención, promoción de la salud y rehabilita-
ción dirigidas a individuos, grupos y comunidad.
3. Proporcionar cuidados de enfermería a personas sanas o en-
fermas en relación con la higiene y aseo, alimentación y elimi-
nación, actividad y reposo, observando y comunicando a la
enfermera las alteraciones, modificaciones e incidencias en re-
lación con las personas que atiende así como con su entorno.
4. Colaborar con la enfermera en la participación en pruebas de
diagnóstico y tratamiento, así como participar en la adecuada
utilización, conservación y limpieza de los recursos materiales.
5. Participar en aquellas actividades que contribuyen a la mejora
de la salud de la población de la zona, que se planifican por la
coordinadora de enfermería y están en consonancia con su
nivel de titulación.
5.3.4. Área de trabajo social
Objetivo del trabajo social en un Centro de Salud
Colaborar en el estudio y tratamiento de los factores sociales que
condicionan la salud individual, familiar y comunitaria; promoviendo
la organización y participación de la población en defensa de la salud.
Funciones de trabajadores sociales:
A) Propias de su actividad:
— Atención individualizada, a través de la consulta, mediante ac-
tuaciones de asistencia y prevención, información y reinserción.
— Atención o trabajo comunitario.
1. Participar en el estudio y análisis de la incidencia de los
factores del medio socioeconómico, medio-ambientales, fa-
miliares, en el proceso de salud-enfermedad de los indivi-
duos y población de la zona.
2. Estudiar hábitos, actitudes y valores que benefician u obs-
taculizan el acceso a mejores niveles de salud.
3. Identificar y registrar las instituciones, asociaciones y gru-
pos de autoayuda de la zona, así como de los recursos so-
ciales existentes.

327
 4. Informar y asesorar sobre prestaciones, recursos.
5. Promover la organización de los distintos sectores de la po-
blación (trabajadores, jóvenes, mujeres,...) para hacer po-
sible su participación en la salud.
6. Orientar y capacitar a la población para que identifiquen
sus problemas y necesidades y se enfrenten a éstos en la
búsqueda de soluciones utilizando los cauces establecidos
o creando los necesarios para cubrir esa necesidad.
7. Coordinar los distintos grupos sociales e instituciones so-
ciales y sanitarias.
B) Respecto al EAP:
1. Aportar la valoración y tratamiento social para la atención in-
tegral del paciente.
2. Canalizar las demandas de la comunidad al EAP.
3. Orientar y asesorar en materia de desarrollo y participación
comunitaria de la zona de salud.

5.3.5 Área administrativa

5.3.5.1. Funciones de los auxiliares administrativos
1. Formación y estadística:
— Recepción y admisión de personal.
— Información general e información sanitaria apoyando men-
sajes de salud.
— Control del teléfono.
— Recogida de las visitas domiciliarias y aviso al sanitario.
— Registro de la población asignada.
— Control de las historias clínicas.
— Control de archivo de defunciones.
— Recolección, registro y elaboración de la información esta-
dística del EAP.
— Organización y control del área de biblioteca.
2. Administración o secretaría.
— Control de un fichero de legislación y normativas que afec-
ten al EAP, colaborando a la búsqueda y archivo de histo-
rias clínicas.
— Informar al EAP de las disposiciones que le afecten y facili-
tarle la documentación necesaria.
— Mecanografía de documentos.
— Correspondencia.
— Garantizar el mantenimiento en cuanto a los siguientes as-
pectos:
a) Labores de limpieza, conserjería y servicios generales,
equipamiento, mobiliario y lencería.
328
 b) Coordinar los servicios de movilización y transporte de
material y personal.
c) Informar de anomalías y problemas de infraestructura y
funcionamiento del edificio y equipamiento.
d) Garantizar el suministro de material.
e) Inventariar y controlar todo el mobiliario y equipamien-
to del Centro.
f) Mantener los stocks necesarios de material general y
específico sanitario, efectuando los pedidos necesarios.
g) Elaborar lista anual de necesidades de material y con-
trolar la adquisición y distribución del material.
h) Administrar el almacén.
I ) Llevar el control económico de los gastos.
j) Inventariar, controlar e informar de las anomalías en el
material del ordenador, proyector de diapositivas, pan-
tallas y otros similares.
Estas acciones serán realizadas por personal auxiliar administrati-
vo, celadores y personal de limpieza, en colaboración con el coordi-
nador y coordinadora de enfermería. Será designado un coordinador
del área administrativa, del cual dependerán los celadores y el perso-
nal de limpieza.
5.3.5.2. Funciones de los celadores
1. Tramitarán sin tardanza las comunicaciones verbales, docu-
mentos, correspondencia y objetos que le sean confiados por
sus superiores, así como habrán de trasladar en su caso, de
unos servicios a otros, los aparatos o mobiliario que se re-
quieran.
2. Realizarán excepcionalmente aquellas labores de limpieza
cuando no exista personal idóneo o exista dificultad de ma-
nejo por el peso de los objetos u otras características de los
mismos.
3. Cuidarán de que los usuarios no hagan uso indebido de los
enseres del Centro.
4. Vigilarán las entradas de la institución.
5. Velarán continuamente por conseguir el mayor orden y silen-
cio, así como que se cumplan las normas existentes en las
dependencias de la institución (fumar, comer...).
6. Darán cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos
o anomalías que encontraron en la limpieza y conservación
del edificio y material.
7. Ayudarán a los enfermos en la movilización y traslado de los
enfermos.
8. Informarán de horarios, organización, citaciones, etc., en re-
lación con las actividades del Centro y de la S.S. en gene-
ral, así como información sanitaria apoyando mensaje de
salud.
329
 9. Colaborar con las enfermeras y auxiliar administrativo en la
búsqueda y archivo de historias clínicas.
10. Trasladar a las consultas las historias para la asistencia.
11. Vigilar que, a primeros de mes, en cada consulta existan par-
tes, fichas, carpetas de historia..., depresores, pilas, otosco-
pios, vasos, etc.
12. Colaborar con enfermería en la colocación del pedido men-
sual.
13. Efectuar las fotocopias y llevar el registro de las mismas, así
como cuidar la fotocopiadora advirtiendo de las anomalías
que presentara.
14. Tendrá a su cargo el archivo de Rayos X, encargándose de
extraer y guardar radiografías, manteniéndolo actualizado.
15. Entregará al médico y ATS encargados los avisos domicilia-
rios recogidos por el administrativo.
16. Recibirá a los pacientes que solicitan atención urgente, diri-
giéndoles a lugar adecuado y avisando a la enfermera corres-
pondiente.

6. Funcionamiento del EAP

6.1. Recepción-admisión de la población
El Centro de Salud tendrá organizada un área de recepción, admi-
sión e información al público de todas las actividades con el objeto de
facilitar la óptima utilización de los servicios. Se dispondrá un fichero
con toda la población de la zona distribuida por edad y sexo, que
estará actualizado mediante el registro continuo de las altas y bajas.
Toda persona que acude al Centro deberá canalizarse a través de
dicha área, donde se le dará la cita o el número de orden para las
consultas que ha solicitado, o que el EAP ha establecido, así como los
envíos al siguiente nivel de atención y las pruebas complementarias
solicitadas o la remisión a la consulta correspondiente en caso de
demanda de atención urgente y toma de los datos de los avisos domi-
ciliarios.
El auxiliar administrativo del Centro será el responsable del área
de recepción-admisión, y velará de su organización, en colaboración
con el coordinador de enfermería y coordinador del Centro.
Existirá un libro de reclamaciones a disposición de la población y
un buzón de sugerencias.
Se debe informar al público de la forma de funcionamiento del
Centro e ir educándolo progresivamente para la utilización racional de
los distintos servicios que se le ofrecen y de cuáles son sus derechos y
deberes. Se cuidarán especialmente en este área las relaciones usua-
rio-EAP, intentando que este primer contacto con el Centro sea bien
valorado por el paciente, lo que facilitará la adecuada relación tera-
péutica sanitario-paciente durante la consulta posterior. Progresiva
330
mente se tratará de que el ambiente de este área refuerce los mensa-
jes de salud dados en las consultas, de forma que su organización se
oriente en este sentido. Igualmente el celador y el auxiliar administra-
tivo pueden ir incluyendo en sus actividades burocráticas otros de
carácter sanitario según pautas previamente decididas: entrega de
folletos según edades, sexos u otras indicaciones, recuerdos de cita-
ciones preventivas, etc.
La Sala de espera puede considerarse funcionalmente dentro de
este área de recuperación-admisión, y puede ser lugar de educación
sanitaria, mediante la exposición de carteles, folletos, vídeos o men-
sajes por sistema de megafonía. El personal de este área velará por el
buen uso de estos medios y colaborará en la ejecución de estas activi-
dades.

6.2. Atención a la población

Se realizará a través de:

1. Consultas
Es la actividad de encuentro y comunicación entre individuo y
algún miembro del EAP para el conocimiento y solución de algún
problema de salud, realizada en las horas del Centro. Habrá dos mo-
dalidades.

a) Espontánea o a demanda
Se realiza sin previa citación. El paciente solicita la cita para ese
día o siguientes. El tiempo promedio de su duración será de 5 a 6
minutos.

b) Programada
Se entienden por tales las consultas concertadas previamente por
el sanitario, pudiendo estar la actividad en ella realizada, incluida o no
en alguno de los protocolos o programas específicos del Centro o de
la consulta. El tiempo promedio será de 10 a 12 minutos. Se tenderá a
que progresivamente la consulta programada vaya ocupando la ma-
yor parte del tiempo dedicado a consulta.

2. Visitas
Es la actividad de encuentro del personal EAP con el paciente y/o
familia, que se realiza en el domicilio de los mismos. Los avisos recibi-
dos antes de las 9 horas serán cumplimentados durante el resto del
día, sin perjuicio de las situaciones de urgencia que serán atendidas a
la mayor brevedad.

331
 Esta actividad puede ser también programada o a demanda, y
realizada por cualquiera de los miembros del EAP según el objetivo de
la visita.
Es conveniente que, siempre que sea posible, el miembro del EAP
contacte telefónicamente con la persona que demanda la visita, ya
que, a veces, una breve conversación y algunas orientaciones pueden
evitarla dirigiendo al paciente al Centro, donde siempre será mejor
atendido.

3. Atención de urgencias

El EAP podrá establece turnos rotativos entre sus miembros para

garantizar la atención urgente durante su horario de trabajo.

6.3. Relaciones de coordinación

A nivel de la zona de salud:
El EAP debe coordinarse con todas las instituciones sanitarias y
sociales existentes en la zona, preferentemente a través del Consejo
de Salud, sin perjuicio de las actividades propias del trabajador so-
cial.

A nivel del área de salud

— Con las autoridades sanitarias del área.
— Con los EAP de otras zonas de salud.
— Con los servicios de atención especializada del área, a través de
los siguientes mecanismos:
1. Sistema adecuado de derivación de pacientes al nivel espe-
cializado, que periódicamente será evaluado, tanto en el
sentido de las características de los envíos realizados, como
de los resultados obtenidos y del propio proceso de deriva-
ción. Se debe acordar con el nivel especializado que todo
enfermo remitido regrese con el informe de las exploracio-
nes realizadas, diagnóstico, tratamiento (con dosis, vía de
administración y duración del mismo) y fechas de revisio-
nes posteriores si hubiere lugar, para su incorporación a la
historia individual de dicho paciente.
2. Seguimiento por parte de los miembros del EAP de los pa-
cientes ingresados, e intercambio de información con los
profesionales del servicio a cuyo cargo está el paciente. En
esta línea, los miembros del EAP deberían tener acceso a
las historias clínicas de los pacientes de su zona de salud
que hayan sido asistidos en el hospital de referencia, para lo
332
 cual las autoridades sanitarias deberían arbitrar el mecanis-
mo que lo haga posible.
3. Sesiones clínicas conjuntas entre EAP y el nivel especia-
lizado.
4. A través del envío de muestras, etc.

6.4. Reuniones del EAP

— El EAP se reunirá, como mínimo, dos veces a la semana: una

reunión semanal para discusión e información de todo el EAP
sobre actividades de los distintos miembros; y una reunión se-
manal para discusión y resolución de problemas. Al menos esta
reunión contará con un secretario que elaborará un acta de los
temas de cada sesión.
— Existirá diariamente tiempo para reunión antes del comienzo de
las labores asistenciales. En estas reuniones se realizarán las
siguientes actividades: sesiones clínicas, programas de salud,
organización, evaluación, preparación de la tarea del día, etc.
Los distintos miembros del EAP podrán realizar simultáneamen-
te reuniones diferentes según los temas y objetivos.
— Además de las reuniones antes expuestas, habrá semanalmente
una sesión de interconsulta con especialista, otra con frecuen-
cia variable para enfermería y una reunión con equipo de salud
mental con frecuencia aproximada de cada 15 días.
Todas las reuniones serán anunciadas debidamente y en las
que se considere oportuno se recogerá por escrito el acta de la
misma. El coordinador de enfermería y el coordinador del Cen-
tro realizarán esta planificación.

6.5. Horario de funcionamiento y distribución del tiempo

El horario de funcionamiento del Centro deberá ser el más amplio

posible para facilitar la máxima accesibilidad de la población y será
conocido por la misma y otras instituciones. La jornada de trabajo no
podrá superar las 40 horas semanales, tendiéndose paulatinamente, y
en la medida en que el ambiente sociolaboral del país adopte tal me-
dida, a la reducción de la misma. La jornada laboral se repartirá entre
el tiempo dedicado a la atención directa (en consulta, a domicilio o de
urgencia), y el trabajo en equipo, el orientado hacia la comunidad, el
de investigación y docencia y el administrativo.
A modo indicativo, la distribución del tiempo y actividades de los
diferentes membros del EAP serán:

333
 Trabajador
Función Médico Enfermera social Coordinador
Atención directa
Consulta 50% 35% 25% 40%
Terreno
comunitario 25% 35% 45% 20%
Formación
Investigación 15% 15% 15% 15%
Administrativa 10% 15% 15% 25%

DE LUNES A VIERNES
8.00-9.00 h SESIÓN-REUNIÓN EAP
9.00-12.30 CONSULTA ESPONTÁNEA
12.30-13 h Descanso
13.00-14.30 h CONSULTA PROGRAMADA
14.30-15.00 h CODIFICACIÓN-ARCHIVO
15.00-17.00 h Turno de guardia
Sábados de:
9.00-15 h Turno de guardia

7. Prohibición de fumar

Queda prohibido fumar en el interior del Centro de Salud, excepto

en el local destinado a este fin, para los miembros del EAP. Este local
no será accesible para el público en general, a quien le estará prohibi-
do fumar en todos los lugares que utilice en el Centro. A tal efecto se
se señalizarán adecuadamente los espacios del Centro. Igualmente
queda prohibido fumar en todas las reuniones del EAP.

8. Adecuación del derecho de libre elección y el trabajo en equipo

Se tenderá a que el número de cartillas asignadas administrativa-

mente a cada médico sea el mismo y el mínimo posible (750-2.000-
personas), poniendo en marcha los mecanismos oportunos para lo-
grar esta distribución, así como la creación de plazas nuevas de medi-
cina (o pediatría). Se tenderá a unificar los criterios de actuación en
todos los facultativos, así como lograr la mayor continuidad posible.
En cualquier caso se atenderá el derecho de libre elección de faculta-
tivo.

334
 9. Derechos de los miembros del EAP

Los miembros del EAP tendrán todos los derechos recogidos en

los estatutos jurídicos de cada grupo cié personal, y los que corres-
pondan a partir de la legislación de la Comunidad Autónoma de Casti-
lla-La Mancha.
10. Residencia oficial y domicilio particulares
de los miembros del EAP
Los miembros del EAP tendrán como residencia oficial el centro de
trabajo (Centro de Salud), con independencia de su domicilio particu-
lar, que podrá establecerse fuera del ámbito geográfico de la zona de
salud.

11. Disposición adicional

Dado que el actual reglamento no ha podido contrastar su utilidad
en la práctica, y que el funcionamiento del EAP puede revelar como
necesaria alguna normativa sobre aspectos no contemplados en este
documento o la modificación de los aquí expuestos, el EAP podrá
proceder periódicamente a la modificacrión o inclusión de artículos en
este reglamento, para lo que se remitirán las propuestas al Consejo de
Salud y autoridades provinciales, en la forma en que se dispone para
la aprobación global del presente reglamento (DOCM 10-6-86).

El equipo de atención primaria

¿Dónde está Wally-Coordinador?

335
Preguntas sobre el trabajo en equipo
(Hasler, 1986; Pritchard, 1990):

Metas, tareas:
1. ¿Tenemos un fin común?
2. ¿Cuál es este fin?
3. ¿Estamos de acuerdo en nuestra tarea?
4. ¿Cómo definimos la tarea adecuadamente?
5. ¿Podemos medir la tarea para así saber si se cumplió?
Roles:
6.
¿Tenemos claro cuál es nuestro papel en el equipo?
7.
¿Tenemos claro cuáles son los papeles de los otros?
8.
¿Están estos roles en conflicto, y si es así, dónde?
9.
¿No podemos cumplir totalmente nuestro rol? (por ejemplo so-
brecarga de trabajo).
10. ¿Somos capaces de cumplir nuestro papel evitando sus posi-
bles limitaciones? (por ejemplo, no somos capaces de tomar
decisiones o tememos las denuncias...).
Procedimientos
11. En la toma de decisiones, tenemos claro:
a) ¿Cuál es la información relevante?
b) ¿Cómo hay que llevar a cabo la decisión?
12. Las decisiones generalmente se toman...
a) ¿Por unanimidad?
b) ¿Por mayoría?
c) ¿Por el coordinador?
d) ¿Por defecto?
13. Cuando se toma una decisión, ¿se lleva a la práctica o se ol-
vida?
14. ¿Realiza el EAP un seguimiento de sus decisiones y resultados,
y aprende de sus errores y éxitos?
15. Cuando aparece un conflicto...
a) ¿Sé ignora?
b) ¿Se permite que una persona decida?
c) ¿Se llega a un compromiso?
d) ¿Se revisan soluciones alternativas?
16. ¿Cada miembro tiene oportunidad de hablar o son uno o dos los
que siempre hablan?
17. ¿Se sienten libres para cambiar las reglas del grupo?
18. ¿Se malgasta el tiempo o hay acuerdo sobre las tareas priorita-
rias?
336
 19. ¿Se reúne el EAP suficientemente y en las circunstancias co-
rrectas, y es adecuado el tamaño del EAP?
20. ¿Se concentran los miembros del EAP en las tareas adecuadas
o malgastan el tiempo intentando impresionar o hacer cosas
irrelevantes?

Relaciones interpersonales
21. ¿Son los miembros sensibles a como son otros miembros?
22. ¿Puede el EAP tolerar fallos y decir apoyo mutuo, en vez de cul-
pabilizar?
23. ¿Es alta la moral del EAP?, y si no lo es, ¿por qué?
24. ¿Puede cualquier miembro preponer fórmulas mediante las
cuales el trabajo en equipo podría mejorar?

Funciones del EAP (como equipo de trabajo)

1. Función de oferta de servicios.
2. Función docente.
3. Función de evaluación.

Funciones del EAP

La primera función del equipo debe ser que se organice para trabajar
como un equipo que ofrece servicios. Para ello, sus miembros reflejarán
tan cercanamente como sea posible la demografía de la población que
atiende:
• Muchos ancianos más enfermeras...
• Minoría étnicas (gitanos) más trabajadores sociales.
• Cambios estacionales de demanda más MF...
La segunda función; el equipo debe tener una función docente entre
los miembros del equipo y sobre «alumnos» de su disciplina. MF resi-
dentes y estudiantes de medicina; enfermeras estudiantes enfermería,
etc., pero incluso más administrativos estudiantes de auxiliar admi-
nistrativo...
337
 La tercera función: una función de evaluación del trabajo (audito-
rías).

¿El papel de las enfermeras?

Las enfermeras son el «fluido eléctrico» del EAP.
— Pueden llegar a atender más pacientes que los MF.
— Son fundamentales para lograr asistencia eficaz en MF.

Tareas:
— Clásicas de enfermería: curas, inyecciones, extracciones de san-
gre.
— Cuidados a pacientes crónicos/ancianos (protocolos).
— Visitas domiciliarias.
— Cuidados preventivos.
— Educación para la Salud.
— Cuidados a niños-puericultura.
— Rehabilitación.
— Planificación familiar.
— Cuidados terminales.

Las tareas principales de los recepcionistas

(Copeman, 1988):

— Contestar el teléfono.
— Hacer las citaciones.
— Recibir a los pacientes.
— Contestar las preguntas de los pacientes.
— Recoger el correo.
— Controlar el flujo de pacientes.
— Hacer las citaciones al hospital.
— Mecanografías, cartas y documentos.
— Mantener archivos y registros.
— Manejar el ordenador.
— Mantener la biblioteca.
— Mantenimiento de almacén.

La oración del/la recepcionista

Ayúdame a tener la memoria de un Elefante. Permíteme contestar
cuatro llamadas telefónicas a la vez mientras escribo a máquina una
carta que debe salir hoy, aunque sé que no la firmará el médico hasta
mañana.

338
 Prémiame no perder la paciencia cuando esté buscando durante
horas un papel que más tarde se encontrará en la mesa del coordinador.
Ayúdame a entender y ejecutar todas las instrucciones sin ninguna
explicación.
Permíteme saber, sin que me lo digan, dónde están, qué hacen y
cuándo volverán los médicos.
Prémiame con la previsión de no tirar, tal como me ordenaron,
historias clínicas que me las pedirán unos días después.

Las reuniones del EAP (Marsh, 1991);

— La reunión cada mañana tomando café.
— Reuniones (sesiones) clínicas, bibliográficas... ¿una a la semana?
— Reuniones organizativas ¿una al mes?

Las reuniones son cruciales para identificar los objetivos del EAP y
favorecen el trabajo en equipo (Hobbs, 1992).

¿Quién es el responsable último del trabajo en equipo sobre los pa-

cientes?
Aunque la mayoría de los pacientes perciben claramente quién co-
mete el error, suele aceptarse que es el MF el responsable último, por lo
que éste tiene que coordinar el trabajo del equipo.

Las sesiones o reuniones del EAP, más que «clínicas» han de ser de
tal forma y contenido que sean motor de trabajo en equipo, que favo-
rezcan la conexión entre profesionales y que tengan una traducción
práctica en el contexto real de forma inmediata.

¿Qué piensa la gente del EAP (del trabajo en equipo)?

(Marsh, 1991)
♦ La gente espera que el equipo trabaje junto y comparta ideas.
♦ Valoran el hecho de que discuten entre ellos los problemas
—«dos cabezas piensan más que una»
♦ Quieren tener la oportunidad de consultar a otro miembro del
equipo como alternativa a la opinión de un miembro del EAP,
♦ Los MF mujeres son particularmente apreciados en Gran Bre-
taña

339
 La variable más importante del éxito en el EAP es la preparación
individual, pero ésta depende de los elementos organizativos (progra-
mas, protocolos...) y del trabajo en equipo (Délas, 1991).
La preparación-formación para el ejercicio de nuestra propia profe-
sión, por sí sola, no es suficiente para poder aplicar nuestros conoci-
mientos en el EAP. Es preciso también una formación multiprofesional
para adquirir experiencia del trabajo coordinado y resolver los conflictos
que surgen en el trabajo en equipo aprendiéndolo, haciéndolo.

Tres modelos de EAP (que se corresponden con modelos de dirección)

— Modelo tradicional jerárquico dirigido por el médico.
— Modelo burocrático-participativo.
— Modelo no burocrático e igualitario.

1.er Caso estudio-trabajo en equipo

(Barber, 1980)

El señor y la señora García habían sido atendidos en el Centro de

Salud durante los últimos 10 años, pero hacía dos años que un cambio
de la zona atendida por ese EAP había hecho que dependieran de otro
centro; sin embargo, hace un año, pasaron a vivir a un pequeño piso,
justo al lado del Centro de Salud inicial, y volvieron a ser atendidos allí.
El señor García había sido administrativo de Correos y desde su jubi-
lación hace 10 años había llevado una vida tranquila, con las partidas en
el bar como su único interés fuera de casa. Médicamente se había man-
tenido bien, y su única queja era la facilidad para tener resfriados en el
invierno. En los últimos años había comenzado a caerse con facilidad,
produciéndose, en una de esas caídas, una fractura del cráneo sin mayo-
res complicaciones. A partir de este hecho, él había cogido miedo a salir
de la casa. Emocionalmente, era un hombre tranquilo, tímido, más bien
hipocondriaco y temeroso de la vejez.
Su mujer tenía 5 años menos que él, y era baja y obesa. Había sido
una buena ama de casa y trabajó a tiempo parcial como limpiadora en
un colegio. Sus problemas médicos se centraban en HTA ligera con
insuficiencia cardiaca hipertensiva, siempre bien controlada.
El matrimonio tenía un hijo de 47 años, casado, con una familia y
viviendo a 30 km, que trabajaba como mecánico de coches, y veía a sus
padres aproximadamente una vez al mes.
En los últimos meses, la señora García se quejaba cada vez más de
sus dolores reumáticos y era más intolerante con los temores de su
marido. El señor García había comenzado con signos de demencia lige-
ra, con pérdida de memoria reciente y confusión ocasional durante la
noche, en tiempo y espacio.
340
 Una mañana, la señora García se levantó con debilidad en su pierna y
brazo derechos. A la exploración se encontró una hemiparesia leve dere-
cha. Ella estaba totalmente consciente, pero tenía cierta dificultad con
su lenguaje, y para usar la mano derecha. Podía andar ayudada.
Se realizó una sesión en el Centro de Salud para discutir las conse-
cuencias a largo plazo de sus nuevos problemas y las responsabilidades
de cada profesional.

El médico de familia
De la historia deducimos que la señora García tiene un ACV leve, que
está consciente y es capaz de moverse; con ayuda, a menos que la
situación se deteriore podría ser atendida en casa.
No sabemos si presenta incontinencia (lo que no sería raro, o en todo
caso aparecería en cuanto que hubiera una extensión del ACV).
La situación del señor García tampoco parece que sea la adecuada
para pensar en hospitalización; se podría atender en casa.
Probablemente con rehabilitación, psicoterapia y terapia ocupacional
y del lenguaje, la señora García se podría recuperar y volver a cuidar al
señor García (a menos que su demencia aumente), ¿lo que implicaría la
admisión en un asilo (del matrimonio)?

La enfermera
Probablemente el EAP decidiría que la enfermera es el profesional
más importante en esta crisis. Se concentraría en ayudar a la señora
García para que pueda hacer por ella misma las cosas. Tras la toma de la
historia de enfermería centrada en las actividades de la vida diaria, se
valoraría en qué grado la hemiparesia había afectado a su habilidad para
cuidar de ella misma y de su marido. Se valorarían nuevos obstáculos:
distancia de la cama al baño, también adecuada nutrición pensando en
perder algo de peso...
Rehabilitación...
Quizá el señor García puede ayudar.
También habría que hablar con el hijo.
Apoyo emocional al matrimonio.
Valoración social y económica.
Plan de visitas domiciliarias ¿incluso por la noche, que es cuando el
señor García tiene los episodios de confusión?

Trabajador social
Su papel podría ser muy dependiente del pronóstico médico.
Comida a domicilio.
Sistema de alarma si hay algún problema.
Ayuda de vecinos.
Cambio de vivienda (a otra más cómoda, sin escalera...).
¿Ingreso en una Residencia?
341
2.° Caso estudio-trabajo en equipo

Teresa era una mujer de 68 años que había sido atendida en el Cen-
tro de Salud durante los últimos 8 años. Presentaba desde su juventud
una artritis reumatoide sero-positiva severa que actualmente estaba
muy avanzada, con importantes desviaciones, luxaciones y deformida-
des de manos y pies. La constitución de Teresa era muy frágil, con
estatura baja y delgadez importante. Desde hacía años precisaba la ayu-
da continua de otras personas para levantarse de la cama, ir al baño,
comer, etc. Tenía dolores óseos diarios y se medicaba con analgésicos y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Teresa era soltera y vivía con su hermana Carmen, de 64 años, casa-
da y con una hija, que vivía con su marido e hijos en otra ciudad. El
marido de Carmen, aunque esperaba jubilarse pronto, aún estaba en
activo, trabajando en una panadería, con horarios invertidos, de forma
que dormía durante el día.
La vivienda era un tercer piso, pequeño y sin especiales acondiciona-
mientos para la vida diaria de Teresa, que, por ejemplo, no podía bajar y
subir sola los tres pisos sin ascensor.
Carmen estaba sana a excepción de presentar hipotiroidismo en tra-
tamiento farmacológico y obesidad.
En los últimos meses, Teresa comenzó a referir más dolor del habi-
tual; se usaron diversos AINE sin mejoría. Finalmente se le prescribieron
corticoides sistémicos. Sin embargo, no mejoró. Durante el día y la no-
che, Teresa se quejaba de dolor, no pudiéndose levantar prácticamente
de la cama, lo que daba más trabajo a Carmen y creaba problemas con
el descanso del marido de Carmen. Fue enviada al reumatólogo. Éste,
entre otras cosas, indicó una exploración radiológica digestiva con con-
traste. Durante la prueba se produjo una perforación intestinal que obli-
gó a derivación quirúrgica de aparato digestivo a piel.
Al ser dada de alta, Teresa se encontraba con dolores osteoarticula-
res similares y con una ostomía, y Carmen con un nuevo problema de
Teresa que tenía que cuidar.
Se realizó una sesión en el Centro de Salud para discutir las conse-
cuencias de estos problemas y las responsabilidades de cada profesio-
nal.

El médico de familia
De la historia deducimos que Teresa, por una parte, no se va a bene-
ficiar de nuevas consultas con reumatología, que va a precisar AINE
continuamente y que requiere cuidados familiares permanentes, además
de atención a la ostomía, lo que no puede hacer la enferma personal-
mente. Por tanto, descartada la hospitalización, se podría tratar y cuidar
en casa, a menos que la edad y/o problemas laborales de la hermana y
su marido hiciera pensar en la admisión en un asilo con cuidados de
enfermería y médicos.
342
La enfermera
Su papel se centraría en enseñar los autocuidados oportunos de la
ostomía y la vigilancia de los signos de alerta ante hipersensibilidad de la
zona. Debería conocer qué es lo enseñado previamente a la familia en el
Hospital, y partir de ahí. Probablemente podría explorar si es aceptado el
ofrecimiento de contacto con grupos de autoayuda de ostomía. Asimis-
mo, debería dar apoyo emocional a la paciente y la familia, reevaluar
obstáculos caseros para favorecer el máximo posible de autonomía, así
como reorganización de las habitaciones de la casa para evitar molestar
el descanso del marido de Carmen. Valoración social y económica. Posi-
blemente podría hablar en alguna ocasión con la hija de Carmen. Por
último tendría que decidir un plan de visitas domiciliarias. Quizá debería
ayudar a Carmen a perder peso para que;, estando más ágil, pudiera a su
vez mover más fácilmente a Teresa.

La trabajadora social
Ayuda de los vecinos, grupo de autoayuda de ostomía: ¿cambio de
vivienda?, ¿valoración de posible ingreso en una Residencia? Reevaluar
ayuda del marido de Carmen: ¿otro horario?, ¿jubilación? Valorar otras
ayudas (una persona a tiempo parcial para liberar unas horas a Car-
men...).

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346
9

Salud,
enfermedad,
bienestar,
necesidades
de salud,
problemas
de salud,
promoción
de salud
1. La salud

«La salud es un estado transitorio que no conduce a nada bueno.»

De un personaje de la obra de Jules Romains, Knock, ou le triom-
phe de la médecine, 1923, en donde el doctor Knock que es un médi-
co de rostro largo y serio, y usa expresiones de doble sentido, miste-
riosas pausas y amedrantadoras estadísticas» acaba convirtiendo a los
robustos habitantes del pueblo donde ejerce en pobres hipocondría-
cos. (Gracia, 1988).

La salud es la condición más apreciada para la mayoría de las perso-

nas; así se manifiesta en sucesivas encuestas y en toda época... Sin
embargo, salud es un concepto subjetivo, difícil de medir, de manera
que resulta casi imposible determinar en una escala continua donde nos
encontramos en cuanto a nivel de salud, o si tenemos más o menos
salud que otra persona. Lo que a unos parece un adecuado estado de
salud a otros le resulta insuficiente y consideran que limita sus posibili-
dades.
Esta diversidad en cuanto a la percepción de la salud ha hecho que
proliferen diversas acepciones y definiciones de salud. Así, la más cono-
cida definición, propugnada por la Organización Mundial de la Salud
(1946), se basa en una percepción de bienestar físico, mental y social,
conteniendo además una fuerte carga utópica, puesto que alcanzar un
«estado completo de bienestar» es algo difícil de conseguir y, si se alcan-
za, seguramente poco duradero. En esta definición se refuerza la idea de
salud como algo más que la ausencia de enfermedad.
Otros autores optan por una aproximación funcional, definiendo la
salud como algo que permite a la persona el desarrollo de su trabajo y
vida cotidiana.
Otra forma de acercarse al concepto de salud es la de autores (San
Martín) que basan su definición en una aproximación centrada en el
concepto de adaptación humana al medio ambiente biológico y social.
Posiblemente, una definición completa debería reunir elementos de
las tres aproximaciones citadas: «la capacidad del individuo para mante-
ner un estado de equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades
sociales, en el que el individuo está razonablemente indemne de profun-
das incomodidades, insatisfacciones, enfermedad o incapacidad, y de
comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie tan
bien como su propia realización personal».

348
 Salud
A pesar de que han pasado siglos de lucha contra la enfermedad el
concepto de salud es contemporáneo a nosotros; aún no está clara-
mente definido, y además la idea de salud ha ido cambiando dentro
de las modificaciones socioculturales.

Salud (Collier, 1990)

Se manejan habitualmente 3 definiciones:

1. Es la ausencia de enfermedad.
2. Es un estado de completo bienestar físico, psíquico y social
(OMS).
3. Es un proceso de adaptación... a entornos cambiantes, a crecer y
envejecer... a morir.
Todas tienen sus propias limitaciones.

Sano, según la definición

1 2 3
Un reo sin enfermedad, con su cabeza
bajo el hacha del verdugo Sí No Sí
Ghandi ayunando No No Sí
Un viejo que perdió una pierna en
la guerra Sí No Sí
Los lactantes y los animales Sí Sí No

Salud
Ausencia de enfermedades e invalideces.
Aspectos negativos de la definición
— Precisa límites entre normal y patológico.
— El concepto de normalidad se modifica con el tiempo.

Salud (OMS, 1971)

Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades.
349
 Aspectos positivos:
— Terminología positiva.
— Inclusión áreas social y mental.
Aspectos negativos:
— utópica: no existe bienestar pleno.
— Estática: bien/mal.
— Equipara bienestar a salud: «La droga produce bienestar».

La OMS, más recientemente de la fecha de su definición clásica de

salud, ha identificado otra definición más tangible, dentro de su objetivo
de salud para todos en el año 2000:
«La meta principal social de los gobiernos y la OMS en las próximas
décadas debería ser el lograr que todos los ciudadanos del mundo, en
el año 2000, tengan un nivel de salud que les permita llevar una vida
social y económicamente productiva».
Este acercamiento une la salud orgánica y mental junto con el hecho
de señalar que la salud es un concepto social más que exclusivamente
biológico o médico.

El concepto de salud en un enfoque ecológico (Carcavallo, 1975):

salud es la correcta aptitud para dar armónicas respuestas a los estí-
mulos del ambiente y del propio cuerpo, que asegura una vida activa
y creadora y una descendencia apta.

Frente a la crisis de la salud concepción global o ecológica

de la salud (San Martín, 1982)

Comprende:
— Calidad ecológica, sanitaria y social del ambiente de vida hu-
mana.
— Ecodesarrollo socioeconómico.
— Promoción de la salud.
— Lucha contra la enfermedad.
Salud familiar: se refiere al funcionamiento de la familia como agente
social primario. Se dice que una familia es normofuncional cuando es
capaz de cumplir las tareas que le están encomendadas, de acuerdo con
la etapa del ciclo vital en que se encuentre y en relación con las deman-
das que percibe desde su ambiente externo o entorno. (De La Revilla,
1992.)
350
Salud: respuestas armónicas, ordenadas.

Hay una relación entre desarrollo y salud; desarrollo definido en

términos de satisfacción de necesidades, organización social y cultural.

Salud = felicidad; pero no hay felicidad en uno, tiene que estar en

los otros.

Salud:
— Vivacidad.
— Desarrollo.
— Deseo de vivir.

351
 La salud/enfermedad no son acontecimientos que ocurren exclusiva-
mente en el ámbito privado de nuestra vida personal, sino que aconte-
cen en el denso tejido social y ecológico.

Elementos básicos de la salud (Hanchett, 1981):

1. La energía: la vivacidad, la vitalidad.
2. La individualidad: la libertad y el placer de ser uno mismo.
3. La relación: la interacción con otros.
4. El desarrollo: el proceso de crecimiento continuo.

Salud: Vivacidad, actividad.

352
 Salud
Vitalidad, capacidad de resolver problemas, capacidad de crear
modos nuevos y más gratificantes de vivir.

El concepto de salud es único e intrasferible: «mi» salud, «tu» salud...

La salud está situada en el interior de un proyecto de vida.
Salud: capacidad de posesión o apropiación por parte del ser huma-
no de su propio cuerpo; capacidad de integrarlo en el proyecto autóno-
mo de vida que cada uno se ha forjado.
(Gracia, 1993.)

Salud: proceso consistente en hacer lo que uno quiere con la menor

interferencia posible por parte de imperfecciones o desviaciones de la
norma (Wagner, 1991).

Dunas
353
Salud como «caos»

El organismo sano tiene muchas más variaciones imprevistas que

el enfermo (Teoría de la complejidad o del caos).

2. La enfermedad
No existen tantas dificultades para definir la enfermedad como en-
contrábamos en el caso de salud. Sí es cierto que ha habido una evolu-
354
ción histórica del concepto de enfermedad y que existe igualmente un
importante componente subjetivo a la hora de establecer su definición.

A lo largo de los tiempos, la enfermedad ha sido entendida de diver-

sas maneras que, muy sintéticamente, podemos dividir en las siguientes
etapas o modelos:
Modelo mágico-religioso. Donde predomina la concepción de que la
enfermedad es producida por espíritus del mal o como consecuencia de
un castigo divino; la base del diagnóstico es la adivinación, los elemen-
tos terapéuticos son hierbas, amuletos y oración, y el agente de salud es
el brujo o sacerdote, formado por transmisión oral.
Modelo empírico. Coincide con la constitución del «saber académi-
co». La formación se realiza en universidades; el diagnóstico se hace por
agrupación de síntomas y por intuición. La enfermedad se estudia a nivel
355
individual y hay una negación de la medicina popular. Esta etapa culmi-
na con la consagración de la teoría bacteriológica consolidándose el
modelo causa simple-efecto simple.
Modelo ecológico. El binomio salud/enfermedad se entiende como
un proceso dinámico, de búsqueda de equilibrio entre el hombre y su
medio. Los nuevos modelos son los de causa múltiple-efecto simple y el
de causa múltiple-efecto múltiple.
Modelo socioecológico. En el que la confluencia de factores propios
del huésped, de la conducta personal y del ambiente físico y social, van
a determinar la aparición de desequilibrios, lo que se traducen en la
aparición de enfermedad.

Enfermedad: el desajuste entre estímulo y respuesta, sea en exce-

so o en defecto, o la inadecuación a nivel de órgano, tejido, célula o
función (Carcavallo, 1975).

La enfermedad es una señal que indica trastornos del funciona-

miento social.
Actualmente, la enfermedad ha dejado de ser un hecho episódico
más o menos dramático, para convertirse en una manifestación de
carácter crónico, tanto en lo que se refiere a hábitos configurados por
la propia estructura socioeconómica, como conflictos en la capacidad
de adaptación y transformación (Marset, 1984).

La enfermedad está constituida de tres dimensiones

1. Un nivel biológico.
2. Un nivel individual, en el cual la enfermedad es traída a la con-
ciencia de los actores particulares.
3. Un nivel social, que hace referencia al proceso por el cual la
enfermedad adquiere un significado reconocido socialmente y
permite el desarrollo de intervenciones específicas.
La definición de salud de la OMS es, en parte, responsable de una
corriente de opinión hacia el «saludismo»: la salud es deseable y la enfer-
medad crónica o minusvalía es una anormalidad; representa el fracaso
del individuo y el sistema de salud; un sistema de salud perfecto debería
estar en condiciones de curarlo todo; la enfermedad crónica es incluso
un fracaso social, ya que en una sociedad ideal todo el mundo debería
disfrutar de una salud perfecta. Así se entiende que las personas fuertes
y en buena forma física son mejores que los débiles y en malas condicio-
nes físicas. Además cualquier desviación de la salud o minusvalía debe
corregirse hasta donde sea posible, intentando que esa persona sea
«normal». (Wagner, 1991.)
356
 No es la salud, sino la enfermedad y la discapacidad lo que repre-
senta la normalidad.
El problema no es cuál es el porcentaje de enfermedad (discapaci-
dad) en la población, sino qué porcentaje de discapacidad hay en
cada persona: todos tenemos problemas y enfermedades.

Es mucho lo que podemos aprender de personas con enfermedades

Hay que enfocar la enfermedad (crónica), desde la MF, no como algo

de lo que hay que librarse, sino como algo que hay que volver a definir y
transformar, de forma que se convierta en un elemento positivo y útil
para nuestra vida, para la vida del paciente.

El MF se debe concentrar, no en la desviación, que es una peque-

ña parte, sino en el resto, la mayor parte del ser humano, que es
normal.

Como en las cerámicas chinas, una pequeña imperfección es la

que hace bello al conjunto: la belleza (la salud) gira alrededor de un
pequeño defecto.

Salud

La salud no es un producto de los servicios médicos o de la industria

médica. La mejor forma para estar sano es ser activo físicamente.
La salud positiva no es solamente la ausencia de enfermedad, puede
ser lograda mediante:
— El trabajo (manual) gratificante.
— El ejercicio.
— El aire fresco.
— Comida sana.
— Amor.
— una vivienda (una casa).
— Alegría, relaciones sociales, solidaridad.
— Literatura, música.
— Estar sentados al sol, mirando hacia el horizonte.
— Ser libres.
(Seymour, 1991)
357
 La salud es un símbolo de liberación; estar sano es vivir la vida que
nos gusta; hacer cualquier cosa siempre y cuando se disfrute haciéndola.

Averías (Juan José Millas)

Ahora, cuando llueve, parece que se ha estropeado algo. Cuando
hace frío, también. Y cuando nieva. Todo lo que no está al servicio de
la producción molesta. Sale uno a la calle y, si las condiciones atmos-
féricas no resultan neutrales, se cabrea, como cuando se le estropea
el vídeo, la televisión o el microondas. Exigimos a la naturaleza que se
comporte con el grado de fiabilidad de un electrodoméstico.
Asimismo, cuando nos duele un riñón o se nos inflaman las muco-
sas nasales, tendemos a pensar en el cuerpo como un aparato defec-
tuoso, de ahí que las enfermedades nos provoquen el mismo tipo de
irritación que cuando el coche no arranca. Además, como el servicio
de postventa del cuerpo, que es la Seguridad Social, no funciona, la
desesperación alcanza los mismos niveles que cuando se nos estro-
pea la lavadora y el técnico tarda 15 días en venir. Tiene uno un dolor
de muelas que no le deja producir a gusto para contribuir al desarrollo
del mercado, y resulta que el técnico de esa materia no le puede
atender hasta dentro de un mes. Y eso que pagamos una cuota para
hacer frente a estos imprevistos. ¿Podemos estar un mes con el coche
roto, con el vídeo estropeado o con el lavavajillas inservible? No. Pues
tampoco podemos estar un mes sin cuerpo o con el cuerpo en unas
condiciones de rendimiento inferiores a los índices recomendados por
la CE.
El otro día un trabajador llamó a su oficina diciendo que llegaría
más tarde porque se le había estropeado el niño y el servicio técnico
de urgencias todavía no había llegado. El niño tenía anginas y con lo
de servicio técnico se refería al médico de cabecera.
Ya no podemos disfrutar de la lluvia ni del frío ni de una gripe que
nos tenga tres días en cama leyendo Guerra y Paz. Estamos electrodo-
mesticados.
El País, 23 de enero de 1992.

3. El bienestar y la salud positiva

Bienestar, a veces significa simplemente la percepción subjetiva de la
gente de su estado o nivel de felicidad en un momento dado. Pero el
bienestar subjetivo puede ser espúreo: tras poner heroína, en la fase del
aumento del ánimo en un esquizofrénico...

358
El verdadero bienestar implica y refleja una cualidad de «ser capaz».

Habría que pasar del esquema clásico del continuo salud-enferme-

dad, a una visión en dos ejes: BIENESTAR Y ENFERMEDAD (Dow-
nie, 1991):

1. Libre de enfermedad y con alto nivel de bienestar. El estado

deseable.
2. Alto nivel de enfermedad y bajo nivel de bienestar (por ejem-
plo, cáncer terminal con dolor o sentimiento de aislamiento o
soledad).
3. El individuo no se siente enfermo y no hay evidencias de en-
fermedad, pero por alguna razón hay un bajo nivel de bienes-
tar (p. ej.; se siente sin habilidades sociales o en una situación
física no apropiada para disfrutar de su salud).
4. Este individuo tiene alto nivel de bienestar a pesar de un alto
nivel de enfermedad. Esta persona puede sentirse físicamente
débil, por ejemplo, por cáncer avanzado o una enfermedad
terminal, pero ha conseguido ajustar su vida y está en paz con
sigo mismo y con el mundo.

359
 La salud positiva es el bienestar verdadero («ser capaz») más la no-
ción de «sentirse apto», con sus ingredientes físicos, mentales y sociales,
de forma balanceada.

«Recurso para la vida de cada día; no un fin»

4. Promoción de salud
La promoción de salud está en un «cruce de caminos».

Visión general del origen de la promoción de salud

1960. Movimientos de consumidores y mujer, desarrollo de los Siste-
mas Nacionales de Salud, aumento de costos, grupos de autoa-
yuda, trabajo comunitario. Participación Comunitaria.
1972. Política del Banco Mundial.
1973. E.F. Schumacher: «Lo pequeño es hermoso».
1975. OMS publica «Health by the people», K.W. Newell.
I. Illich: «Némesis médica».
Informe Lalonde Nueva Salud Pública.
360
1978. Declaración de Alma-Ata —Salud para todos en el año 2000
(SPT 2000)— APS.
1980. Informe Black (Gran Bretaña).
1984. 38 objetivos de SPT en Europa.
Conferencia de Toronto «Más allá de la asistencia sanitaria»
Proyecto Ciudades Saludables).
1986. Conferencia de Otawa Promoción de Salud (PS).
1988. 2.a Conferencia de P.S. (Adelaida, Australia) [mujer, tabaco, al-
cohol y nutrición].
J. Ashton: «La nueva salud pública».
1990. «Nuevo Orden Mundial».
1991. 3.a Conferencia de P.S. [Sanasvall (Suecia)] [medio ambientes
favorecedores de la salud].
1992. Las facturas de las conquistas científicas: enfermedades cardio-
vasculares, alergias, nuevos virus, aumento TBC, «gripe del
yuppy», síndrome del «burtout» síndrome del edificio enfermo,
trastornos psicosomáticos...
— Cumbre de Río de Janeiro sobre medio ambiente.
— Maastrich.... «crisis».... Megatendencias sociales.

El desarrollo de la promoción de la salud ocurre dentro de unas

megatendencias sociales para el año 2000
(Estas tendencias son importantes, ya que la PS tiene que conocerlas
y aprovecharlas).
— De las economías nacionales a una economía mundial.
— De la visión a corto plazo a una a largo plazo.
— De la sociedad industrial a la de la información.
— De la centralización a la descentralización.
— De los enfoques de dar ayuda a la autoayuda.
— Del enfoque jerárquico al de redes.
— Del abordaje excluyente (sí/no) al de opciones múltiples.
— Emergencia del libre mercado en el socialismo.
— Desarrollo de estilos de vida globales.
— Nacionalismos culturales.
— Privatización del estado del bienestar.
— La era de la biología.
— El triunfo del individuo.
— Consolidación del liderazgo de la mujer.
— Alta tecnología y contacto humano.
— De la representación a la participación.
— De lo joven a lo viejo (población).
— Del norte hacia el sur.
361
 Con la promoción de la salud podemos empezar a planificar para
la salud más que hacerlo únicamente para tratar enfermedades.

Promoción de salud: tareas prácticas

Promoción de salud: conjunto de actividades dirigidas al individuo y
comunidad cuyo objetivo es cambiar las conductas o modificar el entor-
no en un sentido positivo orientado a aumentar el nivel de salud. La
promoción de la salud afecta a casi todas las actividades de la vida,
incluso en enfermos o incapacitados.
Para poder hacer promoción de la salud en el EAP, se necesita un
nuevo tipo de relación sanitario-paciente y sanitario-comunidad.

Las bases ideológicas de la promoción de la salud:

— El logro de una vida social y económicamente productiva.
— Eliminar las desigualdades dentro y entre las naciones.
— Crear comunidades activas, participativas y capaces.
— Capacidad individual: ayudando a la gente a tomar el control
sobre sus vidas.
— Desmedicalización: desmitificando la medicina y reorientando
los servicios sanitarios.

Promoción de la salud: un enfoque para la acción

La promoción de la salud no es sólo un conjunto de actividades, ni
una parte de la salud pública, sino una «forma de ver» la totalidad de los
problemas de la salud colectiva y de las formas de intervenir sobre ellos
para enfrentarlos.

Conceptos
1. La promoción mira desde fuera de los servicios de salud la pro-
blemática de la salud-enfermedad.
2. La salud es vista desde diferentes ángulos.
3. Se produce una ampliación del objeto de trabajo.
4. Orientación hacia la promoción en sentido estricto.
5. La importancia de lo cultural.
6. Intersectorialidad.
7. Carácter dinámico y activo.
8. Necesidad de incorporar información cualitativa.
9. Hincapié en los aspectos positivos.
10. La importancia de confiar en la gente y en el éxito de las acciones.
362
 11. El presente es importante.
12. El consenso como instrumento de trabajo.
13. Actuando sobre toda la población.
14. Los recursos se generan en el propio proceso de trabajo.

5. Necesidades y problemas de salud

El MF se pregunta con frecuencia si las demandas que le hacen los
pacientes, reflejan realmente las necesidades de la población. Porque
hay personas que van a la consulta y otras, con los mismos síntomas,
dan el aviso para visita domiciliaria. Hay quien tolera sus síntomas o los
da como normales y no consulta, mientras que otro con menos «necesi-
dad» sí lo hace.
Concepto de «necesidad»: no hay acuerdo; su significado depende de
quién lo utiliza:
— Sanitarios: necesidades en términos de consumo de servicios.
— OMS: para expresar factores que garantizan una vida digna, o con-
diciones necesarias para evitar problemas de salud.
Hay diferencia entre las necesidades «reales» y las «percibidas» por el
individuo o grupo social. Estas diferencias varían según las característi-
cas socioculturales del grupo.

Las necesidades de salud son también diferentes a las necesidades de

servicios para recuperar la salud.
Dialéctica de la satisfacción de las «necesidades de salud»
(San Martín, 1989):

363
 1. Necesidades existentes y demanda expresada; inexistencia de
servicios = descontento de la población.
2. Necesidades existentes y servicios disponibles; inexistencia de
demanda = subutilización de servicios.
3. Demanda expresada y servicios disponibles, inexistencia de ne-
cesidades reales = gasto innecesario de servicios e ineficiencia.
4. «Óptimo.»

Las necesidades de salud son condiciones necesarias para que se

pueda desarrollar la vida del hombre y de las comunidades. Cuando
estas necesidades no están satisfechas se produce el «Problema de
salud.»

Problema de salud. Todo lo que requiere, ha requerido o podrá re-

querir algún trabajo de cuidado sanitario y ha afectado o podría afectar
de forma significativa al bienestar físico o emocional de la persona.
Así se incluyen:
— Diagnósticos (p. ej., diabetes mellitus).
— Modelos de quejas o síndromes del paciente (p. ej., dolor lumbar).
— Hallazgos anormales (p. ej., ECG anormal).
— Factores de riesgo (p. ej., abuso de alcohol).
— Efectos adversos de un agente médico.
(Metsemakers, 1992)

Necesidades de salud Problema de salud

364
Niveles de intervención en la salud
(Determinantes de la enfermedad)

(Tarlov, 1988)

Tres tipos de objetivos de los cuidados sanitarios, que contribuyen a

conseguir la meta de la salud óptima: tratamiento y rehabilitación, pre-
vención y promoción de la salud.
Promoción de la salud se puede confundir con prevención primaria;
incluye fundamentalmente la educación para la salud individual, familiar
o de la comunidad.

(Muir Gray, 1984)

365
Salud-morbilidad

(Modificado de Pineault, 1987)

REFERENCIAS

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Caracas. Venezuela, 1975.
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Madrid, 1990: 410-467.
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General de Salud Pública. Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha,
1993.
Downie RS, Fyfe C, Tannahill A. Health promotion. Models and values. Oxford
Medical Publications. Oxford, 1991.
Gracia D. Salud, ecología, calidad de vida. JAMO, 1988; XXXV; núm. extra:
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Gracia Guillen D. Prólogo primero. En: La evaluación de programas de educa-
ción de pacientes, una experiencia clínico-pedagógica. Informes técnicos.
Núm. 13. Junta de Andalucía. Consejería de Salud, 1993.
Hanchett E. Salud de la comunidad. Conceptos y evaluación. Limusa. México,
1981.
Jacobson B, Smith A, Whitehead M. The Nation's Health. A strategy for the
1990s. King Edward's Hospital Fund for London. London, 1991.
Marset P. Contenido teórico de la especialidad de medicina familiar y comunita-
ria. Aten Primaria, 1984; 1: 168-170.

366
Metsemakers JFM, Höppener P, Knottnerus JA, Kocken JJ, Limonard CBG.
Computerized health information in the Netherlands: a registration network of
family practices. Br J Gen Pract, march, 1992; 42: 102-106.
Morrell D. Epidemiology in general practice. Oxford University Press. Oxford,
1988.
Muir Gray JA, Fowler G. Essentials of preventive medicine. Blackwell Scientifc
Publications. Oxford, 1984.
OMS. Los objetivos de la salud para todos. Objetivos de la estrategia regional
europea de la salud para todos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid,
1986.
Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Conceptos, métodos, estrate-
gias. Masson S. A. Barcelona, 1987.
San Martín H. La crisis mundial de la salud. Problemas actuales en epidemiología
social Karpos, S. Madrid, 1982.
San Martín H, Pastor V. Economía de la salud. Interamericana McGraw-Hill. Ma-
drid, 1989.
Symour J. Changing Lifestyles. Victor Gollanca. London, 1991.
Tarlow AR. The rising supply of physicians and the pursuit of better health.
Journal of Medical Education, 1988; 63: 94-107.
Turabián JL. Apuntes, esquemas y ejemplos de participación comunitaria en la
salud. Díaz de Santos, S. A. Madrid, 1992.
Wagner M. ¿Le ponen ustedes azúcar en el café? Foro Mundial de la Salud,
1991; 12: 93-95.

367
10
El modelo
médico, el rol
de médico y
de enfermo.
Las fuentes
de cuidados
sanitarios
fuera de la
medicina
tradicional o
«científica»
1. La crisis de la salud
Hasta hace poco tiempo se mantenía el punto de vista de que las
mejoras de la salud en los países desarrollados se debían a los avances
de la medicina científica y terapéutica, pero actualmente esta idea está
en «crisis».
Nos encontramos en una situación paradójica: hemos logrado los
máximos progresos en salud, pero la población refiere encontrarse sub-
jetivamente peor que hace 100 años (Barsky, 1988).
Asistimos a una corriente crítica respecto a las limitadas posibilida-
des de la ciencia y la técnica para contribuir por ellas mismas a la salud.

Todo ello está en el origen de la promoción de la salud.

La paradoja de la salud en la última década del siglo XX:

• La producción económica crece, pero aumenta la separación entre
países ricos y pobres.
• El producto interior bruto de Latinoamérica y África ha disminuido.
• Los países del Tercer Mundo se enfrentan a deudas que afectan los
gastos públicos e individuales para la salud.
• Degradación del medio ambiente.
• Crecimiento demográfico.
• urbanización galopante.
• Política armamentista.
• Aumento de costos sanitarios por nuevas tecnologías.
• 300 000 pacientes en lista de espera para ser operados en España
(1992).
• Nuevas enfermedades como Sida.
• Las enfermedades del progreso: cardiovasculares, cáncer...
• Continúan muriendo niños por paludismo, diarreas, infecciones res-
piratorias agudas...
• 1.500 millones de personas carecen de instalaciones de agua pota-
ble y 2.000 de instalaciones de saneamiento.
• 13 millones mueren cada año antes de los 5 años (en buena parte
por falta de vacunas).
• 1 millón de mujeres de los países no desarrollados mueren cada
año por enfermedades o complicaciones del embarazo y parto.
• No se ha avanzado en las enfermedades inmunológicas.
• No se vence a la gripe.
• El Alzheimer y Parkinson cobran relevancia social.
• La gripe del «yuppy» (fatiga crónica).
• El síndrome del edificio enfermo.
• El burn-out.
• Los trastornos psicosomáticos.
• Las alergias...
370
Crisis de salad
(López Fernández, 1990; San Martín, 1982; Costa, 1987)

Crisis en la dimensión social (la actuación sobre grupos humanos y

comunidades, así como los cuidados sanitarios individuales) de los mo-
delos de intervención sobre los procesos de salud y enfermedad.

Orígenes

— Límites de la ciencia y la técnica para resolver por sí mismas los

problemas de salud de la gente.
— La existencia de múltiples factores de riesgo (... sociales, del com-
portamiento, ambientales).

Dimensiones de la «crisis de la salud»:

1. La crisis de los procedimientos médicos: los factores precursores

de los principales problemas de salud están fuera del campo de
acción sanitario (Cáncer, etc).
2. La crisis de la eficiencia. Aquellos problemas, para los cuales se
posee tecnología adecuada, tampoco se resuelven (no se vacuna
al 100 por 100 de niños, no se elimina la brucelosis...). Los servi-
cios son ineficientes.
3. La crisis de los costes. Aumento de gasto sanitario.
4. La crisis del modelo conceptual y organizativo. Los movimientos
sociales reivindican su protagonismo, se altera la relación, médi-
co-enfermo tradicional, irrupción de los mass-media...

2. Las bases conceptuales de la medicina

El concepto de medicina, como ciencia biológica formalmente reco-
nocida, tiene 100 años de duración. Al final de los años 1880 se había
acumulado suficiente conocimiento sobre la bióloga de las enfermeda-
des para que la medicina fuera considerada una ciencia y una disciplina
académica.
La enfermedad era entendida como una aberración del trabajo de la
naturaleza; así, en la estructura universitaria, la medicina se incluyó den-
tro del área de ciencias naturales, separada de las humanidades y de las
ciencias de la conducta y las sociales.
El nivel de salud se mide usando parámetros biológicos, químicos y
fisiológicos. Las intervenciones médicas son casi totalmente intervencio-
nes biológicas. Los conceptos derivados de la sociología, de cómo están
organizados nuestros sistemas sociales y cómo influyen en la salud, no
han penetrado en los dominios exclusivos de la medicina.
371
 Las bases conceptuales de la medicina:
— Origen del concepto de medicina como ciencia biológica.
— Concepto de enfermedad.
— Medición del nivel de salud.
— Intervenciones médicas = intervenciones biológicas.

«El objetivo de la medicina seguramente no es hacer hombres vir-

tuosos; sino salvaguardarlos y rescatarlos de las consecuencias de
sus vicios» (Mencken H.L., 1923).
Definición del enfoque de la medicina tradicional

La mayor parte de los médicos ven su trabajo en términos de repa-

ración —como mejor podemos— de las víctimas de sus descarríos y
malos hábitos.

Los médicos somos «reparadores de maquinarias humanas cuando

se estropean en el camino de la vida». Según el modelo médico somos
mecánicos o ingenieros: y además esperamos a que nos llegue esa «má-
quina estropeada» a nuestro taller (cuidados reactivos en vez de proacti-
vos). O somos como «los bomberos» que vamos a la comunidad cuando
aparece un incendio, un brote de enfermedad (McDonald, 1993).

El ataque del modelo médico

372
 «La salad se obtiene mediante un continuo combate para mantener el
estado de homeostasia compatible con la vida; un enfrentamiento inaca-
bable a agresiones de todo tipo (físico, químico, biológico, etc.). Así, el
estado de salud no es en absoluto un estado de pasividad, sino de con-
quista y pugna sin fin» (Pardell, 1993).

373
3. Paradigmas sanitarios
Asistimos a la disolución del paradigma bio-médico (Paradigma: teo-
ría preponderante).

Paradigma médico Paradigma de la promoción de sa-

— Modelo médico.
— Creencia de que la salud «ne-
gativa» es deseable.
— Sistema sanitario basado en
servicios individuales y la
atención al medio ambiente.
lud, de la atención primaria y de
la nueva salud pública.
Nueva teoría, nueva visión de la
salud.
(Ruiz Moral, 1992.)

El vocabulario sanitario es, en gran medida, un vocabulario bélico:

mortalidad, los «grandes asesinos»… (Kickbusch, 1988).

El Médico de Familia entra en acción

374
 La transmisión de un paradigma en crisis a otro nuevo del que puede
emerger una nueva tradición de ciencia normal dista de ser un proceso
acumulativo, logrado mediante una articulación o prolongación del anti-
guo paradigma. Más bien se trata de una reconstrucción que cambia
algunas generalizaciones teóricas más elementales del campo, así como
muchos de los métodos y aplicaciones del paradigma. Durante el perío-
do de transición se producirá una superposición amplia, pero nunca
completa, entre los problemas que pueden ser resueltos por el antiguo
paradigma y los que cabe resolver con el nuevo. Pero también existirá
una diferencia decisiva entre los modos de solución. Cuando la transi-
ción se haya completado, la profesión cambiará su visión del campo sus
métodos y sus objetivos (Kuhn, 1970).
La medicina del siglo XIX, como heredera del saber positivo, tiene sus
fundamentos en el paradigma cartesiano que comprendía al universo
entero, incluyendo el cuerpo de todas las criaturas vivientes como un
inmenso mecanismo que funciona como un reloj de gran precisión y
está regido por leyes matemáticas.
Desde esta perspectiva, el fundamento de la ciencia moderna es estu-
diar las partes que componen la naturaleza (método analítico) y contro-
larla.
La enfermedad es un daño en el funcionamiento o en la estructura de
un componente individual: es la ruptura de la máquina.
La epidemiología estudia la distribución y causas de estos fenómenos
en la comunidad, pero básicamente comparte el mismo paradigma.

4. El modelo médico

«El modelo médico»: supone una serie de axiomas:

1. Existe un estado de salud normal —aunque se encuentra rara-
mente— que puede ser definido en términos de estructura y
función corporal. Este estado normal se estudia en la anato-
mía, fisiología y bioquímica.
2. Existe el proceso de enfermedad y está definido en términos de
estructura y función corporal. Se estudia en la patología.
3. La queja por parte del paciente de un síntoma es evidencia de
una malfunción que debe ser racionalmente investigada e
identificada por el proceso del diagnóstico.
4. Tras el diagnóstico está la selección de medidas correctoras
apropiadas entre el repertorio de medidas médicas: quirúrgi-
cas, tecnológicas o farmacológicas.
5. El tratamiento con éxito restaura el proceso en dirección de la
cura o mejora de la enfermedad.

375
 MODELO MÉDICO

En la mayoría de los hospitales.

[Hospitales; «el palacio de la enfermedad»] (McDonald, 1993)

Modelo médico: «Saludismo» (Wagner, 1991)

Entre las creencias que subyacen en la práctica médica está el que la
salud es deseable y la enfermedad crónica o la minusvalía no lo es. La
salud se considera normal mientras que la enfermedad crónica o minus-
valía no lo es. La enfermedad crónica representa un fracaso tanto para el
individuo como para el sistema de atención de salud: un sistema perfecto
debería estar en condiciones de curarlo todo. Es un «saludismo»: las
personas fuertes en buena forma física valen más que los débiles y en
malas condiciones físicas. Cualquier desviación de la salud debe corre-
girse hasta donde sea posible. Si se tiene una enfermedad crónica o
minusvalía se hacen grandes esfuerzos para restablecer la salud o para
ser «normal».

Modelo médico; características:

— Mecanicismo: cuerpo-máquina (Descartes).
— Reduccionismo.
— Separación cuerpo/mente.
— Imposición de este entendimiento a otras culturas (en el Tercer
Mundo, tradicionalmente no existía la división cuerpo/alma; era
un todo).
— El énfasis en la tecnología.
— La dominación masculina en la profesión sanitaria (el médico-
ingeniero hace medicina «salud» y la enfermera-ayudante cuida).
(Sin embargo, en la mayoría de las culturas las mujeres son
custodios y promotores de salud en las familias y comunida-
des.)
— Dependiente de los fármacos: «una pastilla para cada enferme-
dad».
(McDonald, 1993.)

El proceso del paradigma médico al de promoción de la salud es

forzoso, aunque sea lento: de que el médico sea el centro a que el pa-
ciente/comunidad lo sea, puede llevar tiempo, pero ocurrirá. A Copérni-
co le llevó 10 años convencer a la gente que era el sol, y no el planeta
tierra, el centro de nuestra galaxia.
376
 Modelos de enfermedad
Modelo mágico, moral, político, de comportamiento, psicoanalíti-
de disonancia cognitiva, de la antipsiquiatría, sociológico, huma-
nístico, holístico o integral.

Roles (Neighbour, 1991). Son los papeles que socialmente se espera

que cada individuo, en cada circunstancia concreta, interprete. Cada
persona tiene varios roles: padre, hijo, amigo... Para cada rol se aceptan
reglas y expectativas que provienen de las otras personas con roles
complementarios (esposa, hija, madre). Tradicionalmente el paciente
adopta el «rol de enfermo», que acepta restricciones de su capacidad
para decidir libremente y lo deja en manos del médico. El médico, por su
parte, tiene el papel de autoridad experta. Estos roles están reforzados
por las señales de la consulta: es el territorio del médico, el enfermo tiene
que seguir los rituales habituales de esperar en la sala. El doctor tiene su
bata blanca (o trajes caros), está detrás de la mesa, sentado en su sillón,
sin mostrar nada de sus sentimientos o pensamientos privados. El pa-
ciente se sienta en una silla más dura y está expuesto todo su cuerpo al
escrutinio del doctor la opinión del doctor es como la de los oráculos:
ambigua, con términos confusos y en lenguaje difícil.
La MF debe superar esta visión.

Limitaciones del modelo clínico tradicional (modelo biomédico)

(Costa, 1987):

1. Está centrado en el tratamiento que es dirigido hacia los indivi-

duos identificados con problemas.
2. El formato es clínico, individualizado.
3. Su acción se desarrolla en una estancia receptiva-pasiva, donde
el profesional espera a los usuarios que demanden asistencia.
4. No se tienen en cuenta los determinantes de los comportamientos
(modelo de enfermedad individual).

Fracasa en desarrollar acciones preventivas consistentes. Es inca-

paz de desarrollar acciones de salud en el nivel organizacional, comu-
nitario o social.

A la noción biomédica de la enfermedad:

— Una sola etiología por enfermedad.
— Las enfermedades son uniformes en todos los enfermos afectos.
— Las enfermedades son «cosas» con existencia física.
377
 Se le añaden, en el siglo XX, los conceptos de:
— Bienestar.
— Salud como capacidad.
— La enfermedad como entidad compleja, de origen multifactorial
(genéticos, fisiológicos, psicológicos, de comportamiento, so-
ciales, ambientales...).
— La enfermedad no como unidimensional, sino como interacción
multidimensional de variables abiertas.
— Diferencia entre la enfermedad física (disease) y la dolencia (ill-
ness) o vivencia y sentimiento de la enfermedad.
— La enfermedad no es una «cosa» física, sino únicamente un mo-
delo explicativo de la comprensión del hombre enfermo.
(González de Pablo, 1993).

«Se está elaborando un nuevo paradigma de la salud que consiste

en una visión pragmática donde la salud es el centro del desarrollo y de
la calidad de vida; donde la salud es una cuestión política importante en
los niveles gubernamentales más altos; donde se logra una homeostasis,
es decir, un equilibrio dinámico y armónico entre la salud como objeto
de consumo y como inversión. Los recursos humanos, materiales, técni-
cos y financieros que se dedican a la salud son considerados una inver-
sión para el futuro de la humanidad» (Nakajima, 1991).

La idea original del paradigma de la salud era muy simple. Hoy en

día la salud no es un problema de enfermedades; es un problema de
desarrollo económico.
El cólera, el paludismo, incluso el SIDA, no se pueden solucionar
sólo con tecnología médica, con medicamentos. Es necesario un de-
sarrollo social. El nuevo paradigma de la salud es un modelo multidis-
ciplinario y multisectorial (Nakajima, 1993).

Salud es la capacidad de posesión y apropiación por parte del hom-

bre de su propio cuerpo. Hay sanidades (sanidad = ciencia del cultivo
de la salud) que, so pretexto de prevenir la enfermedad, desposeen y
expropian el cuerpo de los hombres. So pretexto de la salud, fomentan y
favorecen la enfermedad. La salud no es un puro proceso «natural» o
«fisiológico», sino un hecho «cultural»; por eso la importancia de iniciarse
en ella en comunidad y desde la comunidad. Sólo cuando seamos capa-
ces de hacer de la asistencia primaria una auténtica sanidad que lleve a
los hombres a apropiarse creativamente de su propia realidad, habre-
mos conquistado la salud (Gracia, 1988).

378
 El nivel de salud está condicionado por el entorno, y éste está
determinado por las políticas de que nos dotamos.

Durante los últimos 100 años de medicina como ciencia biológica se

han hecho grandes avances hacia la mejora de la salud.
Las estadísticas de expectativa de vida al nacer hablan por sí solas:
49 años en 1900 y 75 años actualmente (en Estados unidos), pero estos
avances no pueden ser atribuidos a los cuidados médicos, nutrición o
salubridad. Los factores sociales, incluyendo el nivel de educación y las
circunstancias económicas, son los factores más fuertemente correlacio-
nados con la expectativa de vida.

Esperanza de vida en España, años 1975 y 1980

(1NE, Anuario estadístico, 1987)
Varones Mujeres
1975 1980 1975 1980

Nacimiento 70,4 72,5 76,2 78,6

45 años 29,3 30,8 33,9 35,7
65 años 13,6 14,8 16,8 17,9

«Cada semana mueren 250,000 niños a causa de la pobreza»

(Francisco González Bueno» vicepresidente de CINICEF España, Dia-
rio Ya, jueves 26 de agosto de 1993).

Pero: ¡En la última década del siglo XX!

— Más de V4 de la población mundial no tiene suficiente comida.
— Casi 1 billón pasan hambre.
— 1,3 billones de personas no tienen acceso a agua potable.
— 2,3 billones de personas no tienen acceso a sistemas de elimi-
nación de excretas (sanitación) (MacDonald, 1993).

El desarrollo de la ciencia médica ha contribuido (mucho) a la salud

humana, pero este progreso ha hecho poco para suprimir grandes mon-
tañas de sufrimiento y enfermedad de las sociedades del Tercer Mundo,
y de los países desarrollados con grandes problemas de salud, de enfer-
medad crónica y psicosocial.
379
5. La nueva salud pública

I a Fase de la salud pública. S. XVIII-1870. Aumento mortalidad y

morbilidad en la clase trabajadora de las ciudades movimiento de
mejora de estándares de vivienda e higiene (Planteamiento ambiental-
higienista).

1.a Fase de la salud pública. Tiene lugar hace 150 años en las ciuda-
des industriales del norte de Europa, como respuesta a las cifras de
mortalidad y morbilidad en la clase trabajadora que vivía en la pobreza
más miserable. Crecen las ciudades, llegando población procedente de
zonas rurales atraída por la revolución industrial. En Liverpool, que había
sido un pueblo de pescadores en 1650, tenía 60 000 h en 1770 y
120 000 h en 1820, de los que 1/3 vivían hacinados en los sótanos de las
casas, con suelo de tierra, sin ventilación ni letrina, y con alrededor de
16 personas por habitación: epidemias de TBC, neumonía, tos ferina,
sarampión, viruela, cólera.
Como respuesta a esta situación comienza a desarrollarse un conoci-
miento de salud pública basado en la mejora de estándares de vivienda e
higiene (planteamiento ambiental-higienista).

2.a Fase. Desde 1870-1960.

Teoría microbiológica y vacunas.
Participación del Estado en la salud mediante la oferta de servi-
cios.
(Planteamiento individualista, crecimiento de los hospitales).

2.a Fase de la salud pública. A partir de 1870 apareció un plantea-

miento más individualista, promovido por la teoría microbiológica de la
enfermedad y las vacunaciones. Las acciones se dirigían a los servicios
de medicina preventiva individual. También hubo un incremento de la
participación del Estado en el bienestar médico y social, mediante la ofer-
ta de servicios ambulatorios y hospitalarios (Sistemas Nacionales de Sa-
lud). Crecen los hospitales que desbancan al resto de servicios sanitarios.
3.a Fase. Durante los años 60-70 aparece una creciente crítica respec-
to a las limitadas posibilidades de la ciencia y técnica para contribuir por
ellas mismas a la salud. Ahora se sabe que la enfermedad no es sólo un
desequilibrio biológico que se produce en el interior del organismo y
sobre el que se puede actuar aisladamente, sino que los estudios epide-
miológicos confirmaban la existencia de variados factores de riesgo, en-
tre los cuales se incluyen los sociales, de comportamiento, ambienta-
les... Hay una inadecuación del sistema médico basado en tecnologías
diagnósticas y terapéuticas, pero que no sirve para dar respuesta a los
380
problemas de salud de la gente, y nos encontramos en la situación para-
dójica de haber logrado los máximos progresos en salud aunque la po-
blación refiere encontrarse subjetivamente peor que hace 100 años.
La mayoría de los países experimenta la crisis de los costes de la
asistencia sanitaria, que parten de las innovaciones tecnológicas y de
una demanda de asistencia médica sin límite, junto con un aumento de
la población anciana.
Se dice (Illich, 1975) que las actividades de la profesión médica, lejos
de ser parte de la solución para los problemas de salud, eran un compo-
nente importante de los mismos, ya que por su funcionamiento habían
quitado a la población el control sobre su propio cuerpo y su salud, y
además eran responsables de las enfermedades yatrogénicas.
En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde,
publicó un documento del gobierno, titulado «Una nueva perspectiva en
la salud de los canadienses», el cual era en realidad un diagnóstico de
salud que señalaba que muchos de los problemas de salud de los cana-
dienses eran prevenibles. A partir de aquí surge el concepto de «Nueva
Saud Pública», que integra:
— Cambios ambientales.
— Medidas preventivas personales.
— Intervenciones terapéuticas adecuadas.

3.a Fase 1960-70. La enfermedad no es sólo un desequilibrio bioló-

gico sobre el que se puede actuar aisladamente. Factores de riesgo...
sociales, ambientales... Desarrollo de los sistemas médicos y de las
tecnologías diagnósticas y terapéuticas que no dan respuesta a los
problemas de salud de la gente. Crisis de costes. Demanda ilimitada.
Dependencia. Yatrogenia. 1974 Marc Lalonde: «Una nueva perspecti-
va en la salud de los canadienses» (diagnóstico de salud) nueva
salud pública: planteamiento que integra cambios ambientales, medi-
das preventivas personales e intervenciones terapéuticas adecuadas,
especialmente en ancianos y crónicos.
Tiene en cuenta la biología humana, pero reconoce la importancia
de los aspectos sociales y los estilos de vida. Determinantes de salud.
Muchos problemas son prevenibles.

6. Los curanderos, el autocuidado y

la medicina de familia
Dos de cada tres pacientes que acuden al MF han obtenido algún tipo
de consejo fuera de la medicina tradicional o «científica», antes de con-
sultar al MF: familia, amigos, autocuidado, curanderos, naturópatas, ho-
meópatas...
381
 El MF se suele ofender al encontrar que sus pacientes usan más de
una fuente de consejos sanitarios. Pero esto es debido a que el MF
tiene un concepto no realista de su papel dominante en la sociedad.
La expresión «mis pacientes» probablemente tiene más significado
para el médico que para su clientela.

Hay que explorar posibles caminos de relación entre la MF y las

medicinas alternativas.

¿Podrían integrarse las medicinas alternativas como parte del equi-

po de salud» en el cual el MF mantendría su papel de coordinador?

El druida Panoramix, el más célebre de los naturalistas, preparando su pócima

mágica.

Ejemplos de tratamientos en 4 áreas de medicina alternativa:

— Sistemas completos:
Homeopatía, osteopatía, acupuntura...
— Métodos diagnósticos:
Indoiogía, Kinesiología, diagnóstico del aura.
— Modalidades terapéuticas:
Masaje, reflexología.
— Autocuidado:
Meditación, yoga, relajación, dietas.

Existe una cierta presión para incluir alguna forma de tratamien-

tos alternativos dentro de los servicios sanitarios tradicionales.
382
 Hay que recordar, que, durante un tiempo, en el desarrollo históri-
co de la MF, esta disciplina fue vista como medicina alternativa o
como una alternativa inaceptable a la verdadera medicina científica.

Actualmente, muchas áreas de medicinas complementarias son

aceptadas por los pacientes, algunos MF, revistas médicas ortodoxas y
políticos.

La utilización por parte del público de una cierta variedad de fuentes

de consejos de salud es frecuentemente deseable; pero hay que estar
alerta y anticiparse a los posibles problemas.
Para el médico joven, científicamente entrenado en la medicina occi-
dental, que nunca ha experimentado una enfermedad seria en sí mismo,
la búsqueda simultánea de ayudas en diferentes medicinas puede pare-
cerle irracional, pero depende de creencias, expectativas...

El MF está en el puente entre la atención sanitaria ortodoxa y la

alternativa, y debería ser consciente de los deseos y puntos de vista
de sus pacientes sobre las medicinas alternativas.

En Estados unidos, un estudio mostró que el 34 por 100 de personas

utilizó al menos un tipo de medicina alternativa en el último año, y l/3 de
383
ellos visitaron a proveedores de medicina alternativa, con una media de
19 visitas durante ese año y un costo de 28 dólares por visita. El mayor
uso de medicinas alternativas tuvo lugar en las personas no negras, con
edades entre 25 y 49 años y niveles educativos y económicos buenos.
La mayoría usaba la medicina alternativa para problemas crónicos. La
inmensa mayoría compatibilizaba tratamientos médicos y alternativos.
El 72 por 100 de los usuarios de medicinas alternativas no informó a sus
médicos de este hecho, una extrapolación para Estados unidos muestra
que en 1990 los americanos consultaron más veces a proveedores alter-
nativos que a médicos de atención primaria (Eisenberg, 1993).
La razón por la cual la gente acude a la medicina alternativa es senci-
lla: desean sentirse mejor. Además, la accesibilidad es fácil, el costo no
alto, los testimonios anecdóticos son muy persuasivos, la curiosidad de
probar, la insatisfacción con la medicina ortodoxa, la respuesta place-
bo..., más tiempo y atención por parte del proveedor (Campion, 1993).

Los problemas de salud que dan lugar, con más frecuencia, al uso
de la medicina alternativa:
— Lumbalgia.
— Cefalea.
— Artritis/artrosis.
— Dolor musculoesquelético.
— Insomnio.
— Depresión.
— Ansiedad.
(Eisenberg, 1993).

Autocuidado (Nebot, 1989)

Los cuidados de salud no profesionales forman parte del patrimonio

cultural de una comunidad, constituyendo un elemento clave en la pro-
tección y conservación de la salud. El autocuidado «son las actividades
organizadas de forma no oficial y la toma de decisiones relacionadas con
la salud, que abarcan la automedicación, el autotratamiento y los prime-
ros auxilios en el contexto social normal de la vida cotidiana» (OMS).

Cuatro componentes de la atención de salud no profesional:

— El autocuidado individual.
— Los cuidados en el seno de la familia.
— Los cuidados dispensados por otros miembros del entorno social.
— Los grupos de autoayuda.

384
 Los usuarios con más capacidad de autocuidarse visitan al médico
con menor frecuencia y permanecen menor número de días en el
hospital.

De un 65 a un 85 por 100 de problemas de salud no llegan al sistema

sanitario, ya que son resueltos en el curso de la actividad cotidiana de
autocuidados (Llauger Rossello, 1992).
Múltiples estudios han demostrado que, proporcionando información
y guías a los consumidores de servicios sanitarios sobre autocuidado,
pueden descender entre el 7 al 17 por 100 las tasas de demanda de los
servicios (Fries, 1993).

Automedicación en una consulta de MF

(Toledo, 1989)
El 48 por 100 de los pacientes declaró automedicarse, de los cua-
les el 41 por 100 tomaba un fármaco, y el 7 por 100 dos fármacos,
siendo el grupo farmacológico más consumidos el de sistema nervio-
so. (Turabián, 1989.)

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386
 11

Los
determinantes
de la salud
y su
repercusión
en medicina
de familia y
comunitaria*
* En Colaboración con Benjamín Pérez Franco. Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Centro de Salud La Estación. Talavera de la Reina.
1. Determinantes y riesgos de la salud

Asistimos a la disolución del paradigma biomédico Paradigma-

de la promoción de la salud.

El médico («científico»), que todo el mundo conoce, no ofrece hoy

seguridad a unas gentes angustiadas por su salud (Del Pozo, 1992).

¿La salud es un hecho que tenemos de una forma inconsciente o

innata?

Como es un hecho innato el que algunas personas tienen una capaci-

dad natural de correr más rápidamente que otras, por ejemplo; o unos
son más guapos que otros...

¿Hay factores que influencian el nivel de salud?

Hay mejores y peores estilos de vida

(Costa, 1987)
No significa que haya una sola forma buena de vivir, pero algunos
estilos de vida son mejores que otros para ayudar al progreso de la
humanidad.

Ese es el espacio de la promoción de la salud.

No podemos negar que hay importantes determinantes de la enferme-

dad (y de la salud).
¿Comprendemos bien los factores precursores y las consecuencias
del objeto de trabajo o del problema?
El comportamiento humano no se divide en categorías discretas de
buenos y malos para la salud, sino que constituye un sistema complejo
unificado. Este sistema incluye antecedentes psicológicos, sociales y
culturales, que están sólo en parte comprendidos en la actualidad
(Steckler, 1993).
Estos factores precursores del nivel de enfermedad/salud pueden ser
inmediatos, intermedios o más lejanos.
Paradójicamente, cuanto más nos alejamos del problema, mejor
apreciamos las múltiples facetas de su naturaleza (Chapdelaine, 1992).
388
 Así, en los traumatismos causados por vehículos a motor podemos
encontrar signos predisponentes de naturaleza individual, medioambien-
tal, socioeconómica, tecnológica y política.
Con frecuencia se considera el factor individual causa del accidente,
sin tener en cuenta el entorno físico, socioeconómico y tecnológico que
influye en el individuo.
El clima, el trazado de las carreteras, la necesidad de usar un vehícu-
lo para trabajar, la ausencia de transportes públicos adecuados, el equi-
pamiento de los vehículos..., son todos factores determinantes del com-
portamiento de los individuos, que nos muestran la multicausalidad del
problema.
Las consecuencias también pueden ser individuales, medioambienta-
les, socioeconómicas, tecnológicas y políticas. Además de inmediatas,
intermedias o lejanas.

¿Para qué queremos conocer estos factores precursores de

la enfermedad?
Para comprenderlos y poder iniciar acciones (para favorecerlos/pre-
venirlos) (Costa, 1987).
No se trata de conseguir una comprensión absoluta del problema,
sino la comprensión suficiente para poder comenzar la acción.

¿A partir de qué nivel de conocimiento del problema consideramos que

lo hemos comprendido suficientemente como para poder actuar?
Querer comprenderlo todo antes de actuar es el mejor modo de no
emprender nunca nada. Sin embargo, es cierto que cuanto mejor com-
prendemos el problema, más eficaces serán luego las acciones que em-
prendamos.
Los criterios que usaremos serán técnicos y sociales.
Los criterios técnicos son aquellos que nos proporcionan los datos
obtenidos mediante una metodología científica y nos permiten acercar-
nos al conocimiento de las causas y los mecanismos que explican un
fenómeno. Pero muy pocas veces podemos hablar de relaciones estric-
tas causa-efecto, y es mejor referirse a factores precursores y conse-
cuencias. Los criterios sociales actúan como feed-back negativo o positi-
vo; cuestionan continuamente nuestro nivel de conocimiento y nos
obligan a reconsiderar nuestro planteamiento, a medida que llegan nue-
vas informaciones, reacciones provocadas por nuestras acciones...
(Chapdelaine, 1992).
Comportamientos de los individuos: por ejemplo, comer, beber, fumar,
conducta sexual...
Nos interesan los factores precursores o determinantes de la salud en
la medida en que condicionan los comportamientos individuales y colec-
tivos.
389
 Los estilos de vida pasan a ser las categorías básicas del análisis
que resumen los comportamientos (Costa, 1987).

La adopción voluntaria de determinadas pautas de conducta con el

fin de preservar o mejorar la salud propia es cada vez más habitual en
amplios sectores de la población: 1 de cada 3 fumadores hace un intento
serio al año por dejar de fumar; 1 de cada 5 adultos está intentando
perder peso...
Debemos evitar caer en la perspectiva individualista, culpando a los
enfermos por no haber cultivado su salud (del mismo modo que el siglo
pasado se culpaba a los pobres por no haberse enriquecido).
La gente siempre ha tenido la conciencia, más o menos clara, de la
relación existente entre su grado de salud y bienestar, o malestar, y el
tipo de costumbres o estilos de vida.
Pero en la actualidad el comportamiento ha adquirido una mayor
importancia.
En un momento en el que se realizan rápidos progresos tecnológicos,
bioquímicos, inmunogenéticos..., que nos otorgan un mayor control so-
bre la vida y la muerte, los comportamientos resultan ser los grandes
responsables de la vida y la muerte, de la salud y la enfermedad.

Comportamientos (estilos de vida):

Fumar, beber y comer en exceso, ingerir dietas abundantes en
ácidos grasos saturados, autoadministrarse heroína o cocaína, evitar
el ejercicio físico, no seguir los tratamientos prescritos, conducir a
velocidad temeraria, sin cinturón de seguridad, sin observar las nor-
mas de tráfico, y después de haber bebido alcohol, mantener relacio-
nes sexuales sin adoptar conductas de prevención...

Problemas derivados del estilo de vida:

Cáncer, obesidad, uso de drogas, accidentes de circulación, ETS,
embarazos en edades de riesgo...
La mayoría de las 10 primeras causas de muerte en los países
desarrollados se encuentran determinadas en gran parte por la con-
ducta.

El 75 por 100 de las conductas relacionadas con cuestiones de salud

y enfermedad tiene lugar a nivel individual, y suponen la puesta en mar-
cha de actitudes y conocimientos sobre el significado de la salud (Mar-
set, 1984).
390
Riesgos
Vivimos en un mundo complicado y tecnológico, donde todo lo que
hacemos o lo que hacen tiene algún riesgo para nuestra salud y bienes-
tar. No hay nada sin riesgo, con seguridad absoluta (The British Medical
Association, 1990).
La forma en que percibimos el riesgo está muy influenciada por nues-
tras actitudes y creencias, y también por los medios de comunicación.
Los riesgos se pueden controlar/gestionar, lo que no siempre significa
reducirlos: el esquiador que se va 15 días a esquiar a Suiza está eligien-
do no reducir sus riesgos personales, sino enfrentarlos y «manejarlos»
como parte de su elección de lograr calidad de vida y diversión.

Decía el escritor y aventurero Jack London:

«La función propia del hombre es vivir, no existir. No quiero pasar
mis días intentando prolongarlos, quiero usarlos».

Se trata de minimizar el riesgo de enfermedad o muerte innecesaria-

mente precoz, y maximizar la felicidad de vivir.
No podemos suprimir un riesgo totalmente, lo más es cambiar un
riesgo por otro: si elegimos no ir a nadar, reducimos el riesgo de ahogar-
nos, pero al dejar de hacer ejercicio aumentamos el riesgo de enferme-
dad cardiaca.
391
 Berkman y Syme (1979) identificaron 7 atributos en un estudio en
Alameda County, asociados con buena salud:
1. Desayunar correctamente cada día.
2. No picar entre las comidas.
3. Hacer ejercicio moderado 2 ó 3 veces cada día.
4. No fumar.
5. No beber alcohol, o hacerlo con moderación.
6. No tener obesidad.
7. Dormir entre 7 y 8 horas cada noche.
Los que cumplían estos 7 atributos tenían una expectativa de vida
11 años mayor que los que no los cumplían.

Cadena causal de estos problemas de salud

(Costa, 1987; Werner, 1993)

Antes de... El comportamiento

La sobredosis y el edema
agudo de pulmón.
Del carcinoma
broncopulmonar.
Del coma diabético del obeso.
Del embarazo no deseado
y en edades de riesgo.
De la caries.
De las enfermedades
cardiovasculares.
De la obesidad infantil.
Deshidratación infantil por
diarrea en el Tercer Mundo.
----- autoadministración de heroína.
Fumar cigarrillos.
Ingesta excesiva de comida
y falta de control de sus
niveles de glucemia.
Comportamiento sexual
no previsor.
Consumo excesivo de
azúcares y falta de higiene
buco-dental.
Dietas hipergrasas.
Pautas de crianza familiar
y hábitos de ingesta
excesiva.
Desnutrición, mala higiene
pública, falta de agua
potable, explotación sin
escrúpulos de las industrias
multinacionales (incluidas las
productoras de fórmulas
infantiles, fármacos,
tabaco...)-

392
 Hay otros comportamientos que tienen dramáticas secuelas en la
morbilidad y mortalidad de la gente y que nos pueden pasar desaperci-
bidas en la consulta del médico de familia:
La tortura.
La violencia, la agresión.
Las violaciones.
La crueldad, la explotación, los malos tratos. La falta de tratamiento de
los residuos industriales. Los comportamientos institucionales,
políticos y sociales que inducen a la pobreza, la marginación y el paro.
La codicia, el fraude, la corrupción el racismo.
Estilos de vida o modos de vida. Es una categoría sociológica que
refleja las formas típicas, estables y repetidas de la actividad vital de las
personas.
El modo de vida refleja lo social en lo individual.
• Actividad.
• Consumo.
• Factores sociopolíticos.
• Cultura.
• Familia.
El modo de vida es el resultado de la personalidad individual, de la
colectividad y de la sociedad, en relación con las condiciones naturales y
sociales.
Los estilos de vida tienen una raíz social
(Seymour, 1991)
— Hubo un enorme cambio de estilo de vida con la Revolución Neolí-
tica o Agrícola: bruscamente, hace tan sólo 10 ó 12 000 años, la
gente descubrió que podían plantar semillas, cultivar cereales y
domesticar animales salvajes. Esto originó un enorme cambio del
estilo de vida; la gente comenzó a permanecer establemente en un
lugar, y tenía que trabajar para cultivar cereales, guardar la cose
cha y procesarlos para obtener comida. Tuvieron que aprender a
construir edificios permanentes. La población comenzó a crecer y
comenzaron las dificultades entre la oferta y demanda de tierra
cultivable y así comenzaron las guerras. Otras muchas cosas re-
sultaron de esta revolución: ciudades, literatura, arte, monarquía,
religión...
— Otro cambio de estilos de vida se produjo con la Revolución Indus-
trial: millones de personas dejaron la tierra y fueron a las ciudades,
dependiendo de las máquinas, viviendo en condiciones desfavora-
bles...
— Ahora estamos a la mitad de la Revolución Tecnológica, que nue-
vamente produce grandes cambios de los estilos de vida: medios
de comunicación tecnológicos, avances técnicos...
393
El estilo de vida de un grupo social (Erben, 1992)

Los modelos, significados y formas de expresión que caracterizan los

esfuerzos para hacer frente, de una forma común, a las demandas y
contradiciones de las estructuras externas (sociales, políticas, económi-
cas, culturales).
— Valores sociales comunes.
— Formas de lenguaje.
— Rituales de interacción.
El estilo de vida del grupo social es la referencia en la que los indivi-
duos y subgrupos encuentran su identidad y sentido específico.

Muchos problemas de salud dependen de los comportamientos

(Costa, 1987)
Si hasta el momento presente, «prevenir» equivalía a inmunizar a la
población susceptible contra las enfermedades transmisibles y adoptar
medidas de saneamiento ambiental, desde ahora supondrá también
cambiar los comportamientos.
Cuando la gente se muere de TBC, de infección gastrointestinal...,
parece razonable investigar, controlar o erradicar el germen responsa-
ble. Cuando la gente se muere por problemas de salud debidos a com-
portamientos parece razonable investigar y cambiar comportamientos.
Los comportamientos no son enfermedades, son comportamientos.
Una forma de explicar el comportamiento: identificando y separando
variables antecedentes y consecuentes, así como sus relaciones funcio-
nales. Tendríamos: (por ejemplo, autoadministración de droga):
394
 Funciones Factores
de estímulo de disposición Comportamiento Consecuencias
Ambiente ex- Tolerancia. Vía Búsqueda de la Placer.
terno, físico y de adminis- droga, búsqueda Escape de situa-
social tración. ciones aversivas.
Creencias y acti- de recursos, Logro de objeti-
— Bares, grupo- tudes. Autoadministra- vos sociales.
social, visión Expectativas. ción de la droga. Sanciones lega-
de la jeringui- les.
lla. Enfermedad.
— Oferta de dro-
ga.
— Situación labo-
ral.
— Recursos.
— Tipo de droga.
Modelo social

Factores asociados con comportamientos (de salud) (Hawe, 1991)

Factor Ejemplos

Individual Actitudes, conocimiento, valores, creencias,

autoestima, autoeficacia, locus de control, ins-
trucción.
Social Roles, apoyo social, normas culturales.
Ambiental Ambiente físico
Servicios sanitarios Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad.
Financiero Costo de los servicios, incentivos económicos.
Político Oportunidades para la participación en los
procesos de toma de decisiones, política de
salud y equidad.
Legislativo Normas legales, leyes...

Hay un origen multifactorial de los comportamientos relacionados

con la salud:
— Factores individuales
— Factores sociales,
— Factores biológicos.

395
 Cuando se aborda el estudio del comportamiento humano desde
un marco interaccionista, la conducta se explica en función de la inte-
racción de tres factores:
— La persona.
— La situación.
— La actividad.

2. Determinantes de los comportamientos

Son los distintos factores del entorno y personales que influencian la
conducta de todo individuo. Estos determinantes son:
1. Los factores personales: lo que es inherente al individuo y se
puede modificar por la conducta. Son los factores que llevan a
la intencionalidad de realizar un comportamiento: Saber, que-
rer.
2. Los factores ambientales: lo que es externo al individuo y se pue-
de modificar por la conducta. Son los factores que permiten reali-
zar un comportamiento una vez que se ha decidido realizarlo.
Poder.

Cuatro razones principales del comportamiento

1. Pensamientos y sentimientos.
— Conocimientos.
— Creencias.
— Actitudes.
— Valores.
2. Las personas importantes para nosotros.
3. Los recursos.
4. La cultura.

Cuatro razones principales del comportamiento

1. Pensamientos y sentimientos
Están modelados por nuestros conocimientos, creencias, actitudes y
valores.
Conocimientos: proceden de la experiencia, la información. Pueden
en general comprobarse (el fuego quema).
396
 Creencias: proceden de nuestros padres, abuelos... Las aceptamos
sin intentar demostrar que sean ciertas. Cada país y cada comunidad
tienen sus propias creencias (las embarazadas no deben comer huevos
porque si lo hacen tendrán un parto difícil, o bien los conocidos antojos).
Actitudes: reflejan nuestros gustos y aversiones. Proceden con fre-
cuencia de nuestras experiencias o de las personas próximas. Como una
vez que fue al Centro de Salud, al señor X se le trató mal, el señor X ha
creado una actitud negativa o desfavorable hacia el personal sanitario.
Valores: son las creencias y normas más importantes para nosotros.
Las personas de una misma comunidad comparten muchos valores, una
forma de esforzarse por hacer triunfar esos valores es la cooperación.

2. Las personas importantes para nosotros

Los padres, los abuelos, los líderes, los amigos, los compañeros de
trabajo, las personas con mucha experiencia, los expertos, los maestros...

3. Los recursos
Una tercera razón del comportamiento de las personas es si disponen
o no de recursos:
— Tiempo: para realizar el comportamiento.
— Dinero: para realizar algunos comportamientos.
— Servicios.
— Técnicas.
— Materiales.
4. Cultura
Las formas de comportamiento, creencias, valores y uso de recursos
de una comunidad, constituyen una pauta o modo de vida cultura.

Los valores/normas sociales son cambiantes:

Nivel macrosocial evolución global de la sociedad.
Nivel de pequeños grupos sociales Evolución del concepto y
relaciones de:
— Familia.
— Pareja.
— Trabajo.
— Amigos.
— Vecinos...
Nivel individual Evolución de:
— Imagen corporal.
— Salud.
— Espiritualidad...
397
 Aspectos. Cambios:
— Éticos.
— Estéticos.
— Funcionales.
— Simbólicos...

El concepto central son las actitudes.

El verdadero cambio en la salud es el cambio en las actitudes, tanto
individuales como sociales.
Una actitud es una tendencia adquirida, relativamente estable, para
responder consistentemente a una situación, objeto o personas particu-
lares (Alcántara, 1988).
Tres componentes (ejemplo con el tabaco):

— Cognitivo: «mi abuelo era fumador y vivió hasta los 80 años».

— Afectivo: «fumar me relaja».
— Conductual: rito de encender el cigarrillo...

Las actitudes son en realidad una forma no verbal de comportamiento.

Son modos profundos de enfrentarse a sí mismo y a la realidad.
Características:

1. Son adquiridas.
2. Son relativamente estables (difíciles de cambiar).
3. Son la raíz de la conducta.

Las actitudes de las personas son el argumento de toda su vida. Se

adquieren en épocas muy tempranas de la vida.

Las razones del comportamiento se disponen de diferente forma

según los diferentes modelos o teorías explicativos: modelos de edu-
cación para la salud.
La educación para la salud debe tomar prestadas perspectivas y
teorías de diferentes ciencias sociales, que sintetiza en «modelos de
educación para la salud», que tratan de entender cómo se crean y
mantienen los problemas de salud e identifican los puntos potenciales
de intervención.
Se han identificado más de 25 modelos teóricos, procedentes de
campos tan diversos como la psicología social, la sociología, la antro-
pología, la medicina conductual..., que intentan explicar los mecanis-
mos a través de los cuales se pueden modificar los comportamientos
de salud.
398
 — Modelo actitudes-normas subjetivas-expectativas de autoefica-
cia (Schaalma, 1993):

— La teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen: para cam-

biar o reforzar un determinado comportamiento, primero hay
que saber si ese comportamiento está bajo control de las actitu-
des o de las normas, y descubrir las creencias que
subyacen tras las actitudes o normas.
— La teoría de la autoeficacia de Bandura: para conseguir un cam-
bio en el comportamiento, no sólo se necesita estar motivado a
hacer ese cambio, sino que se precisan los medios y
recursos para hacerlo.

(Tones, 1993)

3. Determinantes de las actitudes

¿Cómo se forman las actitudes?

Métodos formadores de actitudes (Alcántara, 1988). Tres vías princi-

pales:
1. La motivación: las actitudes se adquieren por el deseo, por las
ganas.
Según diferentes teorías, la raíz de la motivación es:
— La necesidad.
— Las expectativas del sujeto.
— Los incentivos.
399
 2. La imitación: las actitudes se adquieren por la imitación de mo-
delos.
3. La actuación: las actitudes se adquieren por los actos repetidos
del sujeto, que llegan a hacer que arraiguen actitudes. Es decir,
las actitudes se generan por la propia experiencia.

La salud depende en parte de nosotros mismos, pero también de

nuestro contexto, y la capacidad para influir sobre la propia salud es
desigual (al menos tan desigual como nuestra capacidad para contro-
lar otros aspectos de la vida).

Hay un espacio para la promoción de salud en la AP y en la MF.

Los comportamientos, los estilos de vida son los elementos accesibles

al médico de familia. Hay que prestar una mayor atención al papel del
estilo de vida y la conducta personal (como factores precursores de
salud/enfermedad) desde el Centro de Salud, desde la consulta (Gene
Badía, 1989).
Hay que reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la
salud en nuestros contextos.

4. Elección y cambio de comportamientos

Muchas de las acciones que podríamos llevar a cabo para reducir
nuestros principales factores de riesgo y mejorar nuestro estado de salud
están complicadamente entretegidas con el sistema de valores, econo-
mía y tejido social familiar, institucional y comunitario, con los principios
étnicos y religiosos (Costa, 1987).
Las formas en que preparamos y consumimos las comidas están
mediadas por los procesos de comercialización.
Los usos sociales de alcohol, tabaco y otras drogas tienen un gran
impacto en la vida humana, y están implicados poderosos intereses fi-
nancieros.
El ejercicio físico y el estrés de la vida diaria dependen de las largas
jornadas de trabajo, el paro, la falta de instalaciones deportivas y zonas
verdes.
La variedad de opciones en una sociedad de libre mercado es sólo
aparente. El individuo sólo puede elegir entre productos «mediados» en
su elaboración por intereses comerciales.
Podemos individualmente elegir entre sentarnos ante la TV o salir a la
calle a pasear; entre fumar o respirar un aire no contaminado; entre
consumir un producto que contenga un colorante cancerígeno u otro
que no lo tenga... Pero, ¿el individuo es realmente libre para optar entre

400
hacer ejercicio físico o no, cuando viene cansado de una larga jornada de
trabajo?
Por otra parte, la toma de decisiones de forma individual es cada vez
más vulnerable en un contexto en el que no existe una cultura de la
salud que pueda equilibrar el enorme desamparo del hombre frente a los
consorcios que se enriquecen a costa del sufrimiento y la muerte.

La educación para la salud debe contemplarse como una herra-

mienta de un proyecto más amplio de promoción de salud, en donde
la comunidad asuma un protagonismo efectivo.

Los comportamientos pueden ser muy simples y afectar al individuo

considerado aisladamente, pero en general son complejos y afectan a la
familia, la comunidad, los proveedores sanitarios...

Los MF aconsejan a los pacientes sobre comportamientos saluda-

bles: hacer más ejercicio, comer menos, beber poco, no fumar, llevar
el cinturón de seguridad o casco, y usar preservativos. Sin embargo,
posiblemente las mayores amenazas a la salud están fuera del control
inmediato de los individuos, estando producidas no por comporta-
mientos individuales poco sanos, sino por una sociedad hambrienta
de energía y acostumbrada a tirarlo todo (Godlee, 1992).

Los MF ocupan un lugar clave no solamente en el control de los

efectos del medio ambiente en sus pacientes y en el proceso de facilitar
cambios de comportamiento en ellos, sino también en los de las
autoridades (Godlee, 1992).

Los médicos de familia hemos practicado tradicionalmente una

atención individual y educación para la salud sobre los pacientes acti-
vos.
Hemos pasado la vida evaluando determinantes de salud, proble-
mas de salud y necesidades de individuos (Turabián, 1993).
Ahora sabemos que muchos problemas de salud pueden identifi-
carse con éxito solamente dentro de una población como denominador:
excesiva incidencia o prevalencia de determinada enfermedad, proble-
mas de accesibilidad, de asistencia sanitaria inadecuada, de falta de
continuidad o coordinación, de falta de cumplimiento terapéutico, etc.

401
 Los MF que se quedan en los pacientes activos están perdiendo
innovaciones importantes en su disciplina académica y en la AP.

Los factores de riesgo individuales y la enfermedad individual son

consecuencia de otros factores y enfermedades colectivas, a las que de-
ben dirigirse los esfuerzos para actuar «verdaderamente» en la salud y
enfermedad («Prevalencia social» de la enfermedad) (Jones, 1992).

¿Podemos realmente hablar de éxitos en las intervenciones biomé-

dicas o tenemos que reconsiderar nuestras asunciones básicas? (Er-
ben, 1992).

Las intervenciones sobre los comportamientos que se han llevado

a cabo (como sobre el hábito de fumar, por ejemplo) pueden clasificarse
en dos grandes apartados:
1. Las intervenciones sociales (de salud pública o salud comunita-
ria). Se dirigen a colectivos, usan los medios de comunicación,
dan un gran valor a los aspectos informativos sobre los efectos
perjudiciales del hábito, y no prevén elementos reforzantes cuan-
do se produce el cese del hábito.
2. Las intervenciones clínicas. Consejo médico, procedimientos de
modificación de conductas... (de forma individual o en grupo). En
general se considera que se obtienen mejores resultados si se indi-
vidualiza el tratamiento, identificándose condiciones antecedentes
y consecuentes específicas de cada individuo particular (o grupo).

El MF está «a caballo» entre ambas o con ambas intervenciones.

402
 ¿Cómo ayudar a cambiar el comportamiento?
1. Usando la fuerza.
2. Dando información.
3. Mediante la discusión y participación.
Educación para la salud (EpS).

¿Se pueden cambiar actitudes y comportamientos?

¿Cómo?
¿Con qué instrumento?: Educación para la salud (EpS).
Los métodos son los de la EpS.

Resulta difícil cambiar actitudes. El médico tiene dificultades para

cambiar actitudes no saludables; sus esfuerzos son frecuentemente de-
cepcionantes. Es bien conocida la tremenda persistencia de los hábitos
alimentarios inadecuados en las personas, aunque éstas sepan positiva-
mente que son perniciosos para su salud.
Quizás las actitudes-comportamientos puede el MF cambiarlas sólo
indirectamente, a través de la modificación de conocimientos y habilida-
des.
¡Incluyendo nuestras propias actitudes! de clínicos, poco sensibles a
estos problemas.
Haciendo el trabajo bien: mejorando nuestros conocimientos y habili-
dades nos acabaremos «educando» a nosotros mismos.

5. Modelos epidemiológicos de los

determinantes de la enfermedad
Tradicionalmente, al estudiar las causas-Ios determinantes de la «en-
fermedad», la investigación médica se centra en el individuo: factores
individuales o circunstancias individuales.
Se usa como modelo de referencia el modelo epidemiológico clásico:
cadena causa-efecto: Agente-huésped-ambiente.

403
(Paradigma médico/cartesiano)

Pero esta tríada tiene limitaciones:

— En ocasiones, el agente o causa es intrínseca al huésped o al
ambiente.
— Hay factores «detrás» del agente.

Cuando estudiamos las causas de la enfermedad, es tradición en la

investigación médica el centrarse en el individuo y los factores indivi-
duales o circunstancias individuales, tales como factores genéticos y bio-
lógicos o exposición a factores de riesgo.
Se asume en la investigación médica que cada enfermedad tiene sus
factores de riesgo y su etiología propia y específica.
Pero, algunos factores, no solamente factores sociales, son factores
que explican muchos tipos de problemas de salud. Por ejemplo, redes
sociales, estratificación social..., pueden indicar un incremento del riesgo
para muchos tipos diferentes de enfermedad.
Hay una relación compleja entre diferentes factores: fisiológicos, físi-
cos y sociales.
El modelo de referencia de causas de enfermedad es el modelo epide-
miológico clásico: Agente-huésped-ambiente.
Los factores genéticos, la edad, el sexo... pueden ser importantes
factores etiológicos; pero otros, como religión, política, inmigración,
problemas étnicos..., son también importantes.
Se observa que, recurrentemente, aparecen en la historia de la enfer-
medad como factores determinantes de la misma, los conceptos am-
bientales del contagio por seres vivos, de la higiene y la alimentación, y
la influencia de los factores sociales.

404
 Más modernamente, McKeown (1978), ha demostrado que en la dis-
minución de enfermedades infecciosas (patrón epidemiológico domi-
nante en el siglo XIX) han influido de manera trascendente mejoras en la
alimentación (tuberculosis), saneamiento (fiebre tifoidea, cólera y disen-
tería), cambios en la virulencia del germen (escarlatina) y vacunas (vi-
ruela), mientras que otros conocimientos (identificación de gérmenes) y
la aparición de tratamientos específicos (antimicrobianos) han desem-
peñado un papel menor (Ashton, 1990).
No cabe duda, a la luz de los conocimientos actuales, que la reduc-
ción de la morbimortalidad por las causas predominantes en este mo-
mento (cardiovasculares, tumores, accidentes) se debe basar sobre todo
en actuaciones sobre el medio ambiente, físico y social, y sobre los
hábitos de vida. Abundando en este sentido, es clásico el estudio de
Dever, 1976, en el que analiza la relación entre los recursos invertidos en
diversos determinantes de la salud y su contribución potencial a la re-
ducción de la mortalidad.

Determinantes de la salud. Contribución a la morbi-mortalidad.

Determinantes de la salud. Recursos invertidos y reducción de mortalidad

Determinantes Porcentaje de gastos % Reduc. mortalidad

Biología humana 6,9 27

Hábitos de vida 1,5 43

Medio ambiente 1,6 19

Atención médica 90,0 11

405
La importancia de un entorno saludable:
— Los clorofluorocarbonos, todavía utilizados como propulsantes de
aerosoles y en la fabricación de frigoríficos, destruyen la capa de
ozono, con lo que, por cada 10 por 100 de reducción en el ozono
columnar total, se produce un aumento del 1,5-2 por 100 de rayos
ultravioletas B que llegan a la superficie de la tierra.
— Los gases de «invernadero» (CO2, metano, óxido nitroso, clorofluo-
rocarbonados) pueden calentar la temperatura del planeta. La
temperatura de la superficie de la tierra ha aumentado 0,6° C en
los últimos 100 años, y se esperan subidas de 2-5° C en los próxi-
mos 50-100 años, que ocasionarían una elevación del nivel del
mar que podría ser catastrófica.
— La lluvia acida producida por el óxido de nitrógeno y el dióxido de
azufre, afecta a grandes zonas de las tierras de cultivo y bosque.
Cada año se destruye un área del bosque tropical del tamaño de
Austria, y esto afecta también a la biodiversidad.
— Las toxinas eliminadas en vertederos se filtran lentamente hasta
llegar a las aguas subterráneas, y los pesticidas no biodegradables
todavía entran en la cadena alimenticia.

406
 Actualmente, es posible que el médico de familia esté tratando
problemas de salud relacionados con la contaminación medioambien-
tal: asma y bronquitis por neblinas cargadas de contaminantes, infec-
ciones gastrointestinales y de oído debidas al agua marina contamina-
da, pérdida de audición y problemas psicológicos originados por el
ruido medioambiental (Godlee, 1992).

Determinantes de la salud de la población:

El sistema hombre-sociedad-naturaleza

Son determinantes de la salud:

— La pertenencia a diferentes clases o grupos sociales (nivel eco
nómico, consumo, ocupación...).
— Edad, densidad de la población, ubicación territorial, migracio-
nes, dimensión de la familia...
— Urbanización, estrés, ruidos, transportes...
— Condiciones de vida, vivienda, instituciones, nivel de prestacio-
nes sociales.
— Nivel de cultura y educación, alimentación, hábitos.
— Servicios sanitarios, salud pública.
— Condiciones climatológicas.

Determinantes de la salud mundial (Winkelstein, 1992)

1. Polución atmosférica.
2. Población.
3. Pobreza.

407
 Determinantes Principales factores
Hábitos de vida Tabaco, alimentación no sana, alcohol, condiciones
nocivas laborales, estrés patogénico, falta de ejerci-
cio, malas condiciones materiales, consumo inco-
rrecto de fármacos, inestabilidad familiar, bajo nivel
cultural, alto nivel de urbanización.
Biología del Predisposición a enfermedades degenerativas, pro-
hombre babilidad de desarrollar enfermedades hereditarias.
Medio ambiente Contaminación del agua, del aire, del suelo, cambio
de fenómenos atmosféricos; radiaciones.
Servicios Inefectividad de las medidas profilácticas, baja cali-
sanitarios dad de la asistencia, asistencia sanitaria no oportu-
na, falta de accesibilidad.

Antecedentes de comportamientos y costo de enfermedad

(en millones de $ USA, 1980). (Tarlov, 1988):

Los antecedentes de las enfermedades (¡tomemos nota!) son princi-

palmente sociales más que genéticos o biológicos.
La combinación de tabaco, alcohol, accidentes y drogas, supone el
52 por 100 del coste total de la enfermedad.
Los 2/3 de todas las enfermedades y muertes prematuras se deben a
comportamientos y características sociales, por tanto, teóricamente evi-
tables.

408
 Las características sociales que rodean a la persona son:
— Creencias culturales.
— Costumbres familiares.
— Normas sociales.
— Prácticas comerciales (incluida la publicidad y el marketing).
— Políticas.
— Legislaciones.

Papeles de los determinantes biológicos, sociales y del comportamiento.

(Tarlov, 1988.)

Los determinantes son los precursores de los procesos biológicos, a través de los
cuales la enfermedad llega a manifestarse. Se superponen y son interactivos.
Visión del paradigma
"Bio-médico"

409
 Las intervenciones en los niveles inferiores de la pirámide son más
eficaces (visión de la promoción de la salud). La gente necesita médicos
de familia con visión biológica, pero no sólo con esa visión, que es
demasiado corta para construir efectivamente la salud.

La «falta de salud» puede verse como el vértice de la pirámide de

los factores determinantes (antecedentes sobre los que descansa).

Ejemplo: La enfermedad cardiovascular

Es la causa de millones de muertes cada año, y la responsable de la

mitad del total de costes económicos por enfermedad.
Usando el paradigma biológico-médico, nos hemos centrado en las
causas genéticas o en las nuevas técnicas para vencer a la placa ateros-
clerótica o para el trasplante. Pero los factores genéticos relacionados
con la hipercolesterolemia congénita suponen sólo una porción mínima
de la enfermedad cardiovascular. Múltiples factores genéticos actuando
simultáneamente pueden favorecer la enfermedad cardiovascular; pero
esta facilitación necesita el «permiso» de factores externos, y pueden ser
contrarrestados por ellos.
Los factores de riesgo fisiológico que preceden y conducen a la enfer-
medad cardiovascular incluyen hipercolesterolemia y otros, pero el fac-
tor de riesgo fisiológico (hipercolesterolemia, por ejemplo) está directa-
mente determinado por factores de riesgo conductual, incluyendo la
dieta en la cual el 40 por 100 de las calorías deriva de los lípidos.
Cada individuo tiene un sistema de valores personales, preferencias y
significados, que no sólo condicionan su comportamiento, sino que tam-
bién determinan sus reacciones a la enfermedad y a los cuidados médi-
cos.
Los valores individuales y comportamientos de individuos y comuni-
dades no ocurren de forma aleatoria, sino que son reflejo de normas
sociales y costumbres, (p. ej., la preferencia de grasas animales en la
alimentación diaria.) Las normas sociales están reforzadas por las prác-
ticas comerciales (producción, distribución, publicidad y marketing... de
productos cárnicos y lácteos con alto contenido en colesterol.)
Estas prácticas comerciales frecuentemente llegan a dar lugar a
reglamentaciones y leyes fijas, como subsidios en agricultura como in-
centivo de la producción, distribución y marketing de leche entera y
derivados con alto contenido en colesterol, y, subsecuentemente la pe-
nalización de la producción de productos bajos en colesterol.
En la base de la pirámide de causas están los valores culturales y
creencias: libre mercado, libertad individual, libertad de elección (taba-
co, grasa animal...), dependencia no realista de la asistencia sanitaria y

410
especialmente de la alta tecnología como intervenciones que garantizan
el bienestar individual.
Los médicos hemos estado atentos al vértice de la pirámide: al diag-
nóstico y tratamiento de la enfermedad.
Los riesgos fisiológicos que originan parámetros químicos y fisiológi-
cos de enfermedad son los atendidos por los médicos; pero olvidamos
los factores conductuales y sus circunstancias anteriores.
La medicina (y su enseñanza) permanece encerrada en una visión
estrecha y restrictiva debido a su perspectiva biológica exclusiva. Quizá
esa visión estrecha fuera apropiada en el siglo XIX, pero ahora los pa-
cientes necesitan médicos con visión biológica, pero no sólo con esa
visión (que es demasiado corta para, basándose en ella, construir un
acercamiento efectivo a la salud y a los cuidados médicos cuando apa-
rece la enfermedad.).

Éste es un papel de la Medicina de Familia y Comunitaria

El ambiente social es el mayor determinante de la salud/enferme-

dad en la comunidad. Para cualquier mejora en la reducción de pro-
blemas de salud, como enfermedades cardiovasculares, cáncer, dia-
betes, etc., se requieren cambios en el ambiente social, y
frecuentemente en el ambiente físico, y no sólo intervenciones médi-
cas (Uutela, 1992).

Hay evidencia de que el lugar donde la gente vive («comunidad»)

puede influenciar muchas actitudes y comportamientos, incluso entre
aquellos de diferentes clases socioeconómicas: efecto «comunidad» o
«barrio»: hay respuestas comunes (del barrio) ante determinadas amena-
zas (el paso de una carretera, la falta de un Centro de Salud, el problema
de la droga...).
Se acepta que «comunidad» se refiere a la colectividad en la cual un
grupo comparte:
1. Un área geográfica definida.
2. una identidad y un conjunto de valores, creencias y modos de
comportamientos comunes.

La comunidad es un elemento accesible al MF y donde está inmerso

el MF.

411
Determinantes de la salud (un modelo ampliado):
1. Política pública.
2. Sociedad, cultura y ambiente.
3. Comunidad/apoyo social.
4. Comportamientos personales/habilidades.
5. Servicios de salud.

La «verdadera» cadena epidemiológica

Al tratar de solucionar la enfermedad «salen más problemas», como

al sacar una cereza del cesto, que nos obliga a desenredar otros ramille-
tes.

El ambiente social es el determinante principal o primario de la salud y

enfermedad en cualquier comunidad.

412
 La meta de prevenir las enfermedades crónicas en la comunidad, a
través de modificar factores de riesgo, hábitos de vida y comportamien-
tos, sólo puede conseguirse mediante cambios en el ambiente social y
físico: «Contexto de vida».

Un grupo internacional de expertos de APS estuvo discutiendo los

principales problemas de salud en sus respectivos países. Cuando se
les preguntó por la principal causa de salud/enfermedad, dieron con-
testaciones como «malnutrición, la ignorancia de la gente», etc. En-
tonces le preguntaron a una mujer Karala en la India: «la mayor causa
de salud/enfermedad es la injusticia», dijo (McDonald, 1993).

Numerosos estudios se han centrado en la forma en que pueden

cambiarse los comportamientos de riesgo para la salud; sin embargo,
su enfoque habitual ha sido individual. Aunque mucho se ha conse-
guido, la perspectiva debe ampliarse: las decisiones individuales no
acontecen en el vacío, sino dentro de un contexto social de normas,
creencias y valores que hacen que un determinado comportamiento
individual sea posible o aceptable (Kinne, 1989).

Un modelo de Mándala de la Salud

(Hacock, 1985; Aldereguía Henriques, 1985)

413
 El mándala es un símbolo circular del universo. El individuo (com-
puesto de cuerpo, mente y espíritu) está en el centro, pero no aislado: la
familia juega un papel vital en el establecimiento de valores de salud,
actitudes y hábitos. Los efectos de la familia están amortiguados por los
de la comunidad y la cultura; la familia actúa como la estructura más
importante en la mediación entre las personas y las instituciones socia-
les.
Los cuatro determinantes de Lalonde se han modificado a efectos de
construir el mándala: biología, comportamiento, ambiente psicosocial
(estatus económico, presión del grupo, publicidad, apoyo social...), y
ambiente físico.
Un modelo con partes interactivas: un modelo ambiental-holístico
viendo la salud desde todas las perspectivas; viendo una unidad cuerpo,
mente y espíritu; un acercamiento de interrelaciones.

De los «estilos» de vida a los «contextos» de vida.

Determinantes de la salud Resultados de salud medibles

1. Políticas de salud pública. 1. Morbi-mortalidad.

2. Sociedad, cultura y medio 2. Indicadores de salud positiva.
ambiente. 3. Percepciones subjetivas.
3. Comunidad, apoyo social. 4. Capacidad funcional/coopera-
4. Comportamiento individual,
ción.
habilidades.
5. Servicios de salud.

(Erben, 1992)

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416
 12

El papel del
médico de
familia en la
promoción
de la salud *

* En colaboración con Benjamín Pérez Franco. Especialista en Medicina de Familia y

Comunitaria. Centro de Salud La Estación. Talavera de la Reina.
1. Promoción de salud/educación para la
salud/participación comunitaria
Definiciones y conceptos

Salud es un concepto positivo que enfatiza los recursos personales y

sociales, así como la capacidad física. No es un fin en sí mismo, sino un
vehículo para vivir bien, lo que debe tomar forma o contenido en las
actividades, intereses, responsabilidades, valores y relaciones sociales.
La salud está determinada por factores económicos, culturales, so-
ciales y del comportamiento. La estrategia de PROMOCIÓN DE SALUD
incorpora estos factores y no se limita sólo a los servicios sanitarios
tradicionales (Ashton, 1990).
La Educación para la Salud (EpS) es una herramienta importante de
la Promoción de Salud (PS). La PS engloba el nivel individual y el comu-
nitario, los sectores públicos y privados, los gobiernos, ayuntamientos,
industrias, instituciones sociales y académicas; organizaciones volunta-
rias y a los ciudadanos (Turabián, 1992).
Eps

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Para alcanzar la PS, el camino —la estrategia— es la participación

comunitaria, y el vehículo para recorrer el camino —la herramienta— es
la EpS.

Promoción de salud

Es un término «paraguas» que contempla la mejora de la salud a

través de una combinación de EpS y apoyos organizativos, económicos
y ambientales para el cambio de comportamientos individuales, grupa-
íes y comunitarios conducentes a la salud.
La Promoción de la Salud va más allá de la visión simplista y estre-
cha del acercamiento sobre los estilos de vida con EpS convencional, e
incluye factores de dimensiones legales, fiscales, sociales, culturales,
económicos y ambientales; y todo ello dentro de una nueva salud públi-
ca y de la estrategia de salud para todos en el 2000, por lo que está
418
embebida de conceptos tales como participación, acción comunitaria,
democracia, equidad, justicia social, autocapacidad y desprofesionaliza-
ción.

Promoción de la salud

«Combinación de EpS y apoyos relacionados de aspectos económi-

cos, ambientales y de organizaciones, respecto a comportamientos indi-
viduales, grupales y comunitarios conducentes a la salud.» (Green,
1980.)

La PS está caracterizada por:

1. Participación de la población (o subgrupos específicos).
2. Dirigida a la acción.
3. usa métodos diversos y complementarios.
4. Es una actividad de los campos socio-sanitarios.
5. Frecuentemente está basada en intereses «populares» y pre-
tende el cambio social.
6. Valora el conocimiento de los no expertos.

La PS se construye en 5 áreas:
1. Aumentando el acceso a la salud.
2. Desarrollando un medio ambiente (en su sentido social y físi-
co) que conduzca a la salud»
3. Favoreciendo las redes sociales y el apoyo social
4. Promoviendo los comportamientos de salud positiva y las es-
trategias para hacer frente a los problemas,
5. Aumentando el conocimiento y la diseminación de informa-
ción.

Educación para la salud

Ganar capacidad para lograr una conciencia crítica y ayudar a los
individuos y grupos más apropiadamente a la luz de su nueva con-
ciencia.
Ganar capacidad es más que mejorar autoestima; ganar autoefica-
cia y cambiar comportamientos que dependen de factores ambienta-
les y comunitarios: autodesarrollo, mejora de calidad de vida y justicia
social. La meta es el cambio individual, grupal y estructural.

419
¿Cuáles son las implicaciones de la práctica de la EpS?

El educador para la salud tiene varias responsabilidades:

1. Detectando problemas que estimulen un entendimiento crítico de
las causas y estructura de la desigualdad.
2. Esforzándose en relacionar mecanismos para aumentar la parti-
cipación comunitaria (PC) y el control comunitario a todos los
niveles.
3. Educando a los individuos clave que toman las decisiones, los
medios de comunicación, y otros elementos que tengan influen-
cia hacia las políticas de salud pública y ambientes sanos.
4. Ayudando a crear ambientes, a nivel individual, familiar, comuni-
tario e institucional, conducentes a la adopción de actitudes y
comportamientos de salud positiva.
5. Favoreciendo el aprecio del conocimiento del no experto y la
importancia de la cooperación intersectorial.
6. Insistiendo en la importancia de crear oportunidades de «ayuda
mutua entre los mundos físicos y sociales».
7. Promoviendo y creando ambientes que refuercen el apoyo social,
la ayuda mutua, el desarrollo comunitario, y otras estrategias
para ayudar a la acción colectiva.

Los principios que caracterizan a la EpS para el cambio social:

1. Reconoce los determinantes sociales y económicos de la salud
y enfermedad.
2. Combina educación, servicios y acción política. Cada área
aumenta el efecto de la otra.
3. Enfatiza la necesidad de la acción colectiva y el apoyo mutuo.
4. Comienza (su punto de partida) en los problemas de cada día.
5. Se debe primariamente a la gente a quien sirve.

Acciones para la promoción de la salud

(The Nation's Health. A strategy for the 1990's; 1991)
Ingresos económicos suficientes.
Vivienda adecuada. Servicios sociales
para la vejez. Mantenimiento del
soporte social. Reducción del
consumo de tabaco. Reducción del
consumo de alcohol. Reducción del
consumo de drogas. Promoción de
una dieta saludable. Promoción de la
actividad física. Promoción de la
seguridad vial.

420
 Promoción de la seguridad en el trabajo.
Promoción de una sexualidad sana.
Promoción de la salud dental. Vigilancia
de las embarazadas. Vigilancia de la
salud infantil. Detección precoz del
cáncer. Detección y prevención de la
HTA.

2. El papel del MF en la promoción de salud

¿Tenemos algo que ver los MF con la PS/EpS/PC?

Los sanitarios vemos nuestro trabajo en términos de beneficios indivi-

duales a nuestros pacientes, en relación con un sentido de responsabili-
dad sobre el trabajo individual en términos morales, como un problema
en el cual «uno tiene que hacer algo», como una acción personal. Así, el
objetivo principal es la enfermedad del individuo (Jones, 1974).
La PS para algunos autores es una actividad intersectorial que de
ningún modo corresponde, y mucho menos prioritariamente, al Servicio
de Salud. Las posibilidades de contribución de sistema de salud a la PS
suponen entre el 10 y el 20 por 100 (con muy buena voluntad); por otra
parte, resulta también irrealizable la orientación del sistema de salud a la
PS (Costas Lombardia, 1992).
Además, aunque la naturaleza de la PS/PC es explicada a los sanita-
rios en numerosos cursos y jornadas, está claro que la interpretación
que los profesionales hacen es que la PS/PC debería convencer a la
gente para que acepten más actividades de prevención con modelo mé-
dico, por ejemplo, hacerse screenings, dejar de fumar, vacunarse... Sin
embargo, los tópicos que siente la gente como cruciales para su salud
tienden a relacionarse con problemas socioeconómicos y emocionales
en la comunidad (Hunt, 1990), e incluso hay quien piensa que ese enfo-
que preventivo medicalista lleva a la gente a vivir en un «régimen de
terror», donde, por una parte, grandes porcentajes de la población tienen
cáncer, problemas cardiovasculares, demencia o Sida, y, por otra, el
resto está continuamente acongojado por el miedo al tumor, el cora-
zón..., gracias a la prevención y los screenings de los sanitarios (García
Calvo, 1993). El mensaje es: «Eres un enfermo desconocido y por des-
cubrir». En este modelo médico, según el cual los sanitarios somos inge-
nieros que atendemos máquinas humanas, introducimos el concepto de
prevención de la misma forma que el Ministerio de Transportes introduce
la inspección ITV a los vehículos; los médicos y las enfermeras examina-
mos a los niños según las pautas del Programa del Niño Sano y declara-
mos a los pasivos padres: «Bien, su hijo pasó la revisión ITV» (McDonald,
1993).
421
 La PS nos urge a concentrarnos en cambios de actitudes, pero es
fácil tener una visión tragicómica de este cambio. Un ciudadano (¿de un
país del Tercer Mundo?) podría decirnos: «No tengo zapatos, ni comida,
ni trabajo, la policía me pegó porque voté al candidato equivocado —en
las últimas elecciones hace 10 años—, me rompieron la pierna y desde
entonces cojeo. Está helando y no tengo abrigo. Cuando coja un resfriado
y el tejado tenga goteras y esté empapado..., vendrá un señor que me
preguntará cuál es mi actitud hacia mis problemas; dirá que tengo que
cambiar de actitud. Si ese tipo es un gran tipo, podría darme algo para
aumentar mi concienciación, como droga, una botella de vino o una
entrada para el cine.» (Richards, 1985). Por otra parte, es verdad que en
los últimos años estamos asistiendo a un auge de la promoción de los
estilos de vida sanos desde el sistema sanitario; sin embargo, esta «pro-
moción» es totalmente consistente con el modelo médico y se centra en
la responsabilidad individual para mantener su cuerpo: los sanitarios
damos copias de los «manuales de mantenimiento» con las instrucciones
para cuidar mejor la maquinaria humana. Desde luego que hay cosas
que la gente puede hacer para mejorar su salud y ahorrarse «gastos del
taller», pero hay muchos factores detrás de la responsabilidad individual.
Sin embargo, desde Alma-Ata se admite que los profesionales sanita-
rios deberían mantener un diálogo continuo con la comunidad, que per-
mita conocer su sentir, sus aspiraciones, opiniones..., y de esta forma
aprender a identificar las necesidades de la población (OMS, 1978).
Según Mahler, ya ha quedado atrás el tiempo en que la acción de salud
era prerrogativa de personas omniscientes que guardaban para sí mis-
mas sus secretos profesionales y daban sólo un atisbo de ellos a pacien-
tes ignorantes y pasivos. La Atención Primaria de Salud (APS) exige y
fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de
la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el fun-
cionamiento y el control de la propia APS. El papel del estilo de vida, y la
conducta personal y colectiva en la etiología de las mayores causas de
muerte e invalidez, nos exigen prestar mayor atención a la PS desde la
consulta y el EAP, reorientando los servicios sanitarios hacia la PS.
(WHO, 1986; Costa, 1987.) El EAP y el MF cumplen un papel funda-
mental en la PS/PC: muchas veces es el origen de las iniciativas; otras
veces deben ser receptivos a iniciativas que parten de la comunidad; y
siempre deben dar, al menos, información a la gente. Los hábitos de
vida son un elemento accesible al MF, y muchas actitudes y comporta-
mientos están influenciados por la comunidad, que es también otro ele-
mento accesible, y en donde está inmerso el MF (Chalk, 1992). Sin
embargo, con frecuencia, la respuesta de los sanitarios a la presencia de
estos determinantes de la salud y enfermedad es «medicalizar» los pro-
blemas sociales básicos, sin considerar que la enfermedad médica es el
resultado —directo o indirecto— de factores sociales y comunitarios. Ya
Hipócrates dijo: «Quien quiera hacer correctamente medicina, debería
tener en cuenta el modo en que los habitantes viven» (Battista, 1993).
En este contexto, ¿cómo podemos decir que este asunto de la PS/PC no
es de los especialistas de MF?

422
 La Medicina de Familia (MF) es una disciplina académica y una
especialidad médica que se aplica a la AP. Como disciplina engloba:
un núcleo de conocimientos distinguibles de los de otras especialida-
des, un campo específico de acción: el individuo, la familia y la comu-
nidad, y un área activa de investigación y enseñanza. Como especiali-
dad engloba: el arte del manejo del paciente, la relación médico-
ciudadano-consumidor/comunidad, la atención sanitaria integral (cu-
rativa, preventiva y de promoción de salud), global (biológica, psíqui-
ca y social), continuada y coordinada (Anónimo, 1984) .Además, la
disciplina aparece como respuesta a la presión pública y a las necesi-
dades sociales, como crítica a la fragmentación y despersonalización
(Geyman, 1990). La MF dirige sus acciones no sólo al individuo me-
diante servicios personales de prevención y curación, sino hacia la
colectividad mediante acciones sobre el medio físico, químico, bioló-
gico, social, cultural y estético.

El único punto en común de todas las posibles tareas del MF es el

objetivo de favorecer la salud positiva de la gente: autonomía, capaci-
dad, toma de control sobre sus propias vidas, tener acceso al proceso
de toma de decisiones como ciudadanos-consumidores adultos. El
trabajo médico tradicional es prescribir remedios específicos para
cada diagnóstico; este acercamiento puede funcionar donde una sola
intervención, como el antibiótico o la cirugía, puede alterar el pronós-
tico, pero no vale para la mayoría de problemas que atiende el

Los determinantes de la salud y el sistema sanitario

Al MF se le increpa con el «¡Resuelve la causa de la falta de salud!», y

él contesta: «Pero es política. Soy médico de familia... y no político» (y
esto revela de hecho las trágicas limitaciones del modelo médico)
(McDonald, 1993). A pesar de la evidencia de los determinantes de la
salud, esto no altera la flemática visión médica. Los sanitarios tienden a
ver los problemas «externos» (malas condiciones de la vivienda...) no
como problemas de salud, sino como temas políticos que están fuera de
sus tareas de asistencia de la enfermedad individual (Hunt, 1990). Es a
menudo conveniente ignorar preguntas que nos obligan a considerar
causas sociales y económicas, y así continuamos centrándonos en con-
sideraciones de problemas internos y clínicos. Sin embargo, los MF de-
beríamos discutir a fondo las actitudes hacia la salud positiva y aceptar
sus repercusiones prácticas (Copplestone, 1991), reorientando los servi-
cios. El sistema sanitario habitual funciona sobre la base de la definición
de salud como ausencia de enfermedad. Aunque a veces se hace pre-
vención, lo «normal» es tratar la enfermedad después de que se ha desa-

423
rrollado. La ruptura de factores sociales (vivienda, empleo...) conduce al
uso de los servicios médicos. La «buena salud» no necesita de sistema
sanitario.

El sistema sanitario habitual

(Agnell, 1993; Hurowitz, 1993)

La esencia del sistema, es la creencia de que hay una respuesta

médica para cada problema, lo que conduce a la medicalización: el es-
trés se diagnostica de colon irritable, cefalea o lumbalgia; las toxicoma-
nías o la violencia sexual son problemas psiquiátricos. Se desarrollan
respuestas inadecuadas para el cólera o el Sida, enfatizando el desarrollo
de una vacuna, incluso se interpreta el consejo de «dieta sana», por
ejemplo, en programas medicalistas de «control» (?) de la hipercoleste-
rolemia, que traen como resultado que miles de personas estén someti-
das a tratamiento farmacológico y vigilancia médica continua (McDo-
nald, 1993). Este modelo fracasa al responder con respuestas
medicalistas a problemas sociales. Además asistimos al debate sobre la
situación financiera precaria y el propósito de los servicios de salud
(Spagnolo de la Torre, 1993; intervención del Ministro de Sanidad, 1992;

424
Gutiérrez Morlote, 1993). En la base de este debate están en realidad los
nuevos modos de concebir la salud y la labor sanitaria, así como los
cambios de cometidos y de relaciones con los ciudadanos-clientes y
entre los propios sanitarios. El «otro» modelo sería aquel en que el sani-
tario adopta una posición que le permite actuar mejor sobre los determi-
nantes de la salud. La crisis de la salud lleva a transformar el paradigma
médico en el paradigma de la PS. Junto a ello, el modelo de asistencia
sanitaria tradicional se transforma en AP, y éste debe transformarse en
APS.

Un modelo social de la salud

Un modelo social de la salud se basa en:

1. El sistema debe responder a las enfermedades inevitables.

2. Los recursos se redistribuyen desde el sistema sanitario hacia la
promoción de la salud.
3. Los problemas sociales son resueltos, en primera instancia, a
través de medios no médicos.

425
 4. La «flecha» de buena salud aumenta de tamaño y permanece
fuera del sistema.
5. El sanitario adopta una posición que le permite actuar mejor so-
bre los determinantes.

Cualquier nuevo modelo de sistema sanitario debe restaurar la res-

ponsabilidad personal en la atención sanitaria a la población: el auto-
cuidado y la participación de los pacientes y de la comunidad han de
ser elementos básicos de ese modelo (Brooks, 1986),

RISIS DE Modelo Disciplinas que se aplican en AP:

LA SALUD médico
tradicional Medicina familiar y comunitaria
Paradigma
biomédico Ya tiene un origen progresista, comunita-
rio, social:
El papel de los MF debe extenderse desde sus
AP responsabilidades terapéuticas individuales
hacia la PS/APS.
Tenemos que reconocer que los determi-
nantes de la salud están, en su mayoría, fuera
del sector de influencia médica tradicional y el
PS reto consiste en situarse en una posición que
permita influenciar realmente las causas de la
salud/enfermedad.
APS

(3rd European Conference of the International union for Health Education, 1993)

426
 Si el ángulo se hace menor, el individuo estará en una mejor posición
para avanzar.
Reducir el ángulo: éste es el papel de los especialistas de medicina de
familia y comunitaria.
Reducir el «ángulo» es el papel de los sanitarios de AP, y esto se
consigue mediante la participación y la intersectorialidad. Desde luego
no se trata de que los sanitarios tomen la responsabilidad de mejorar los
factores socioeconómicos de la comunidad. Lo que importa es darse
cuenta de los límites del modelo médico y ponerlo en su lugar correcto,
como una parte de un todo mucho más amplio, moverse desde una
visión microscópica hasta alcanzar una visión mucho más amplia.
La integración de asistencia, prevención y promoción, sólo puede ser
un objetivo de un EAP multidisciplinario, de forma que las tareas puedan
distribuirse de una forma negociada entre los miembros del EAP y los
proveedores informales de la comunidad. Hay que empezar a utilizar la
visita médica para la PS/PC: hay que resolver la demanda de «otra ma-
nera» (Stange, 1993; III jornadas de salud pública de la CAM, 1993). Hay
que redefinir los conceptos de salud y enfermedad: los MF han de ayudar
a que la gente se mantenga autónoma, solidaria y gozosa, respetando su
libertad de escoger y de estar informada, y tratándola como personas
adultas; así se vencerá la enfermedad (Oliver, 1992).

La actuación del MF tiende a facilitar la elección del cliente (ciuda-

dano-consumidor), mediante atención física, psicológica y apoyo am-
biental.
Estas tareas se distribuyen de forma negociada entre los miembros
del EAP y los proveedores informales.
La elección real del cliente se refiere a la capacidad para elegir
entre diferentes alternativas, sobre la base de la educación y el co-
nocimiento.

«Cuando algo es bueno, más de lo mismo no siempre es bueno»

(Stott, 1993):
La práctica clínica individual es buena, pero para progresar (profesio-
nal, personalmente, en el nivel de salud); si nos apoyamos sólo en nues-
tras habilidades clínicas, esto nos va a impedir avanzar.
El cambio es inevitable; los valores profesionales fundamentales y las
raíces científicas de nuestra disciplina no están en entredicho, pero no se
trata sólo de sobrevivir; la MF tiene que desarrollarse.
La MF no puede ir hacia atrás apoyándose en las ideas nostálgicas y
simplistas de los antiguos «médicos de cabecera»; necesitamos mirar ha-
cia delante y reinterpretar nuestro papel tradicional en nuevos contextos.
En cualquier caso, la versión anterior del médico de cabecera que
realiza únicamente práctica clínica individual aisladamente, es insosteni-
ble.

427
 Los médicos de familia tenemos que dar paso a la imaginación
para mejorar el nivel de asistencia y salud.

Hay tres cosas importantes en MFyC:

1°: Promoción de la salud.
2°: Promoción de la salud.
3°: Promoción de la salud.

El médico de familia puede quedar encerrado en «la cárcel clínico-individual-

asistencialista».

El MF está encerrado en un círculo sin principio ni fin, que difícilmente

percibe en su trabajo diario; lucha por lograr objetivos de salud a nivel
individual y colectivo, utiliza lo mejor posible los conocimientos técnicos
y científicos sobre los individuos y comunidades que acuden a él. Tiene
con frecuencia la impresión del éxito individual: diagnosticó precozmen-
te, trató correctamente, curó, alivió, etc.; sin embargo, si trata de am-
pliar su perspectiva, verá a su alrededor siempre los mismos problemas
de salud, las mismas enfermedades, las mismas personas enfermas...

428
Esto, en muchas ocasiones le lleva a buscar el caso raro. Cada día es
igual al anterior; los éxitos son efímeros; cada día regresan los mismos
pacientes con los mismos problemas y nunca vemos a determinados
individuos. Este proceso consume mucha energía. El MF «se quema». No
hay realmente progreso del nivel de salud ni progreso personal del sani-
tario. Hay que salir de aquí, hay que proyectarse a nuevos objetivos.
Para romper el círculo necesitamos la participación de la gente (McDo-
nald, 1993; Gott, 1991).

El papel del MF en la PS/PC

El objetivo del EAP debe ser el plantear el quehacer diario como un
trabajo de investigación en salud que verifique la experiencia para rede-
finir objetivos y adquirir conocimientos (Castell, 1988).

El papel más esencial (no un elemento opcional) del especialista

en MF es el de catalizador: pequeña enzima de aspecto insignificante
a primera vista, pero de la que depende el ritmo y la velocidad de una
reacción química. Hay millares de enzimas específicas para millares
de reacciones químicas: el mensaje es claro: se precisan equipos mul-
tidisciplinarios; actores múltiples (Bang, 1991; Godinho, 1990; Chap-
delaine, 1992).

429
 El papel del MF es el de agente de cambio o desarrollo; ayuda a los
individuos/miembros de grupos/comunidad a aumentar su autoesti-
ma y confianza en sus propias ideas y habilidades: esto es la esencia
de su experiencia terapéutica, Es un eslabón que une la cadena de
comunicación, facilitando la máxima utilización de los recursos del
individuo/grupo/comunidad, y así la autoayuda y la independencia
(Chalk, 1992).

El papel del médico de familia en la promoción de salud: enlace, eslabón.

430
 La actuación del MF debe tender a facilitar la «elección informada del
ciudadano-cliente-consumidor adulto», es decir, facilitar el desarrollo de
su capacidad para elegir entre un conjunto de alternativas de su compe-
tencia para hacer lo que ellos piensan que es importante para ellos y su
comunidad (Baric, 1990), facilitando los procesos de reflexión personal
y colectiva que permitan la toma consciente y racional de decisiones
saludables, basándose en la EpS participativa (Winkler, 1992; Chalk,
1992). La facilitación del «ser capaz» de la gente requiere muchas activi-
dades que están fuera del área sanitaria (grupos de consumidores, movi-
mientos sociales, cooperativas, vivienda...), pero el MF tiene que identi-
ficar estas actividades y actuar en ellas: investigando-informando
(dando a conocer los problemas de salud de la comunidad) (Puska,
1992), colaborando-educando (tomando conciencia del déficit de capa-
cidad de los grupos desfavorecidos, haciendo que participen en un pro-
ceso educativo concienciador: agentes de salud, movilización social...),
y defendiendo-favoreciendo que la población tenga acceso a los recur-
sos políticos, económicos, sociales y educativos y, que los use eficiente-
mente: trabajando con grupos de autoayuda, colegios, lugares de traba-
jo..., medios de comunicación, líderes de la comunidad... (Swift, 1987).
Hace falta no solamente responder a las necesidades democráticas y
deseos de los ciudadanos de influir en las decisiones públicas. Hace falta
también sensibilizar a los que toman las decisiones sobre los aspectos
pluridimensionales de los intereses de la población y sobre los impactos
generales y específicos de sus decisiones (Vuori, 1992). El reto para el
MF es establecer una relación más directa entre lo que hace y los resul-
tados, en términos de mejora de salud, tanto para individuos como para
la comunidad. Para lograr esto, el MF tiene que movilizar la acción local
mediante «alianzas de salud» y explorar con organizaciones y grupos
comunitarios los temas de salud (The Health of the Nation, 1992).

Elección

431
 Los papeles del MF en la PS/PC
— Catalizador.
— Agente de cambio o desarrollo.
— Estimulador.
— Facilitador.
— Animador.
— Asesor.
— Consejero.
— Mediador.
— Negociador.
— Enlace.
— Aliado.
— Apoyo.
— Recurso.
— Coordinador.
— Investigador (Co-investigador).
— Informador.
— Colaborador.
— Educador/educando.
— Defensor.
— Organizador (temporalmente).

El MF se enfrenta a los problemas de salud con la gente, no para la

gente.

Trabajando junto a la gente el sistema de atención sanitaria puede

ser parte de la responsabilidad comunitaria. No se trata de decir a la
gente las instrucciones que deben seguir, lo que les hace dependientes
(atención individual, excelencia clínica como meta máxima, programas
verticales sobre los pacientes, grupos y comunidad; participación como
imposición; educación para la salud como instrucciones individuales,
conocimientos para aprender; sin diálogo, sin crítica, manteniendo el
status-quo), sino que la gente pueda trabajar a nivel local para tratar de
resolver juntos los problemas de salud (construyendo organizaciones,
trabajando con grupos, con programas horizontales, con una educación
para la salud que es metodología participativa, animando, favoreciendo,
catalizando).

432
 Hay que resituar el saber médico en una práctica de alcance trans-
formador. El MF debe recordar que ante la comunidad tiene dos ta-
reas:
1. una de carácter predominantemente técnico.
2. Otra de carácter social.
Y la primera está sometida al feed-back de la segunda, que nos
ubica en la realidad, que nos recuerda el origen de la enfermedad y
los factores de riesgo individuales, que nos muestra las raíces de los
determinantes de la salud y enfermedad que dan lugar a comporta-
mientos y hábitos de vida. Las acciones correctoras tienen raíces so-
ciales en lugar de fundamentos técnicos.

La coalición médico de familia-comunidad

433
 Necesitamos que la práctica profesional no se reduzca a la repetición
de una rutina de patrones establecidos, sino que sea una práctica cues-
tionadora donde permanentemente se pregunta por, y se busca el senti-
do y la orientación de las acciones del ejercicio profesional. Necesitamos
lograr un quehacer comprometido, donde el estilo de trabajo sea una
visión del espacio y tiempo que dé lugar a preguntas, y pida respuestas
sobre el sentido de la profesión, transformando el contexto social y
transformándonos nosotros mismos hacia el futuro, con acciones con-
juntas con las comunidades, y así elevar el nivel de comprensión social
en su conjunto y de los procesos de salud-enfermedad en particular (De
Infante, 1992).

Niveles de apoyo de la PS por parte del médico de familia:

1. Nivel clínico-individual.
2. Nivel comunitario.
3. Nivel personal.

Los MF no pueden ser meros expectadores que perciben que los

tiempos cambian, pero sin saber cuál es el significado del cambio, aun
cuando lo sufra. Hay que romper la rutina.

Evidentemente, la conservación y el aumento de la salud requieren

de las habilidades de los MF, pero nuestras propias habilidades sobre-
vivirán y se desarrollarán en la medida en que la propia gente desarro-
lle las suyas y participe en la salud.

No olvidemos que el verdadero objetivo del sistema sanitario ha de

ser la adaptabilidad constante a las necesidades de salud de la población
que se muestran cambiantes. Esto exige por parte de los especialistas en
MFyC la capacidad de reconocerlas y responder a ellas de forma com-
pleja y diversificada.

¿Qué habilidades necesitamos?

— «Hablar menos y mirar más».
¿Qué metodología para trabajar con la comunidad?
— Investigación/acción/observación participante.
¿Qué meta?
— Establecer estructuras de participación.
¿Qué técnicas?
— Trabajo de grupos.

434
¿Qué tareas?
— Apoyando a los grupos comunitarios.
— Conociendo y utilizando las redes de apoyo informal a nivel
local.
— Actuando como recurso para los grupos comunitarios.
— Facilitando el comienzo de iniciativas de PS.
— Adaptando el Centro de Salud para favorecer el diálogo: son
puntos facilitadores de democracia participativa.
— Proporcionando ayuda técnica.
— Sensibilizando a la población mediante un «nuevo» proceso de
EpS: dotar a la gente de autoridad para organizarse, enfrentar el
problema, y educar ellos mismos a otras personas.

Rompe la rutina
435
 Cambio

Actividades y técnicas MFyC para trabajar con grupos

1. Respecto a la tarea del grupo:
— Iniciar la actividad.
— Obtener información.
— Obtener opiniones.
— Dar información.
— Dar opiniones.
— Clarificar.
— Coordinar.
— Resumir.
2. Respecto al proceso de grupo:
— Apoyar.
— Ayudar.
— Expresar estándares del grupo.
3. Respecto a la tarea y el proceso del grupo:
— Evaluar.
— Diagnosticar.
— Consensuar.
— Mediar.
— Reducir la tensión.

Ventajas de la PS/PC para el personal de salud

(Pritchard, 1986; Dodds, 1993)

1. A nivel individual:
— Amplía el papel del personal de salud.
— Ayuda a clarificar metas y a responder a los cambios.

436
2. A nivel de equipo:
— Ayuda a clarificar objetivos.
— Proporciona feed-back para evaluar y responder a los cam-
bios.
— Fomenta el trabajo de los pacientes en su propia salud y a que
tengan contribuciones positivas a la marcha de los servicios
de salud.
— Facilita la EpS y la medicina preventiva.
— Aumenta la efectividad de los servicios de salud.
— Aumenta la satisfacción del trabajo en el EAP y reduce recla-
maciones y quejas.
— Ayuda a la toma de decisiones de planificación.
— Proporciona un elemento de aprendizaje a los profesionales de
la salud.

HABLAR MENOS

MIRAR MAS
437
 Algunos ejemplos de PS en la MF: Ejemplo
- Educación de pacientes para promover auto- EpS en asmáticos,
cuidado en sus enfermedades. Educación uso de medicación.
de profesores sobre problemas de salud Educación a profe-
comunes, para lograr un mejor manejo en la sores.
clase, por ejemplo, de niños asmáticos o
epilépticos.
- Aumentando el interés de la comunidad Campaña de mass-
sobre riesgos de salud. media.
- Formando grupos de autoayuda entre la Grupos de padres,
gente que comparte las mismas situaciones grupos de apoyo a
sobre enfermedad. enfermos con cáncer.
- Creando redes sociales entre población en Sistemas de con-
riesgo (ancianos, emigrantes...). Ayudando tactos en el barrio.
a los vecinos, grupos y agencias a desarrollar Desarrollo comuni-
habilidades y lograr recursos para tomar en tario, organización/
sus manos asuntos relacionados con la acción comunitaria.
mejora de la salud y la vida en la comunidad,
como servicios de atención infantil,
transporte público, cruces señalizados frente
a las escuelas, menos polución ambiental.
- Promoviendo mecanismos para mejorar la Participación comu-
PC en la planificación y toma de decisiones nitaria.
sobre los asuntos que afectan a la salud de la
comunidad y a la calidad de vida.
- Aconsejando a los individuos sobre sus Screenings.
hábitos de vida y sus riesgos de desarrollar
problemas.
- Programas de grupo para cambiar hábitos de Grupos de obesos
vida de riesgo. para perder peso, de
fumadores para de-
jar de fumar...
- Cambios legislativos para reducir los riesgos Legislación sobre
a la salud. cinturones de segu-
ridad, tabaco...
(Hawe, 1991)

Áreas donde podrían incluirse aspectos de promoción de salud en MF

(Hope, 1991):
— Jóvenes: uso de servicios sanitarios, tabaco, embarazos, rela-
ciones con adultos, Sida, drogas.
— Adultos sanos: screenings ¿qué es?, ¿quién podría hacérselos?,
¿por qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?: peso, estrés, colesterol, audio-

438
 metría, tabaco, mamografías, presión arterial (Protocolización,
personal adecuado).
— Menopausia.
— Ayuda para dejar de fumar (más que pensar en que el objetivo
es que dejen de fumar, el objetivo podría ser el «ayudar»). Fac-
tores que influencian a la gente para dejar de fumar, razones
por las que siguen fumando, información sobre los beneficios
de dejar de fumar, ayuda para superar la cesación del hábito y
mantenerse sin fumar.
— Nutrición sana: no sólo para obesos; para personas sanas tam-
bién.
— Estrés: el estrés es un problema humano, no médico. No medi-
calizar el estrés normal de la vida.
— Diabetes, asma bronquial, problemas cardiovasculares...

Al menos, el 10 por 100 de los pacientes individuales que atende-

mos en la consulta de MF presentan «habilidades personales poten-
cialmente útiles para la salud de otros pacientes» (pertenecen a gru-
pos sociales/autoayuda, están comprometidos socialmente, tienen
hobbies u ocupaciones como cerámica, tejer, pintar, jardinería, escri-
tura, poesía, música, deporte, cocina, etc.): podrían constituir una red
de PS en la consulta del MF o en el EAP para ser la base futura de
proyectos de ejercicios para reumáticos, grupos de educación para la
salud en pacientes con problemas psicosomáticos, ancianos, escola-
res, diabéticos o hipertensos o niños con problemas crónicos...

3. Ejemplos
El Centro de Salud de Peckham. Londres

Desde la década de los 30 combinaba servicios recreativos con aten-

ción clínica. En relación con una granja, lograba que la leche fresca
estuviera disponible diariamente para sus usuarios. Favorecía así que
familias pobres de una zona marginal del sur de Londres pudieran hacer
elecciones saludables sobre alimentación, ejercicio, higiene y relaciones
sociales (Stott, 1986; Cook, 1987).
El Centro de Salud de la Estación. Talavera de la Reina

— En 1988 comienza un programa para desarrollar las capacidades

personales de la población femenina entre 25-75 años, con recaí
das psicosomáticas frecuentes.
— El MF capta en su consulta a las mujeres a quienes se les ofrece
participar en reuniones grupales dos veces en semana, dirigidas

439
 por un MF, una enfermera y un animadora sociocultural. En las
reuniones, los monitores estimulan mediante técnicas sencillas el
análisis de su problemática psicosomática y general de salud, así
como técnicas de organización para promover actividades colecti-
vas en salud.
— Setenta mujeres participan en tres grupos.
— Ellas mismas organizan charlas con técnicos que invitan, constitu-
yen un «grupo de desarrollo de aptitudes personales», celebran la
Fiesta del Centro de Salud en coincidencia con el aniversario de la
apertura del Centro, donde preparan degustaciones de comida
sana, exponen libros de interés para el autocuidado de la salud,
informan sobre el acceso de la mujer al trabajo y educación, hacen
un debate sobre la salud..., organizan un viaje...
— Disminuyó el número de consultas médicas de este grupo en el
Centro de Salud.
(Pérez Franco, 1992)

El Centro de Salud del Polígono Industrial (Toledo)

— En 1987, el Consejo de Salud (sanitarios + vecinos) realiza un
diagnóstico de salud mediante el proceso de contrastar datos y
técnicas de consenso. Decide que los dos principales problemas de
salud del barrio son la mujer y salud, y la salud de los escolares.
— En 1988 se constituye un grupo de sanitarios, padres-vecinos y
maestros que quieren poner en marcha un programa de salud
escolar. Se organiza un curso de EpS para ese grupo, y abierto al
resto de sanitarios, padres y vecinos (30 personas hacen el curso).
— La Comisión de Salud para el escolar, diseña metas y actividades
del programa, que funciona durante 1989 y 90.
— Otro grupo de sanitarios y miembros del Consejo de Salud contac-
tan con mujeres del barrio y constituye una comisión de mujeres y
salud. Esa comisión diseña un programa de salud mediante una
metodología de aprendizaje por experiencias, y realiza talleres,
cursos, debates..., constituyéndose finalmente una Asociación de
Mujeres que sigue planificando y ejecutando actividad de salud
para las mujeres.
(Turabián, 1992)
Ciudades saludables (Ashton, 1990)
Región de Mersey
— Se estableció un equipo regional de PS. Funciones:
• Acceder a recursos de información.
• Abrir canales de comunicación.
• Lograr influencia política.

440
 — Se elaboró un documento que situaba los datos de salud en el
contexto local. Para:
• Políticos locales.
• Autoridades sanitarias.
• Consejos de salud.
• Autoridades locales.
• Grupos sociales.
• Sanitarios.
(El informe podía ser entendido por un no médico.) Estableció 12
temas prioritarios.
— Primera conferencia de PS de Mersey: se divulga información de
PS a un público masivo. 550 personas debatieron el Documento.
— Feria de la Salud: aprendizaje activo (recintos donde se daba infor-
mación sobre temas de salud; otros con actividades saludables
como yoga, aerobic, medicación, deportes, ordernador...).
250.000 visitantes.
— Un bar se transformó en «escaparate de temas de salud».
— El Club de fútbol de Liverpool cooperó saliendo en unos carteles
como «club de no fumadores» (dentro de una campaña: «los prota-
gonistas no fuman»).
Proyecto Hart. Un Centro de Salud, subvencionado por un organis-
mo estatal deportivo, contrata a un trabajador social para realizar desa-
rrollo comunitario:
— Hace una encuesta sobre participación en ejercicios.
— Hace excursiones con mujeres.
— Clases de natación.
— Excursiones para niños.
— Carreras...

El Centro de Salud de Riaza (Turabián, 1992):

— Un grupo de educadores de adultos demanda una charla sobre

primeros auxilios.
— El Centro de Salud quiere aprovechar esta ocasión para iniciar
contactos con la comunidad y llegar a objetivos más amplios.
— Se da la charla de primeros auxilios y otra sobre el Centro de
Salud. Se encuentra que la gente está interesada en problemas
medioambientales; se comienza a elaborar con ellos un programa.

El Centro de Salud de Sansomendi (Vitoria):

— Por iniciativa del Centro de Salud se forma una Junta de Sa-

lud (profesionales + ciudadanos).
— Realiza determinadas campañas de sensibilización (alimentación
infantil, recogida de basura...).

441
 — Edita un boletín informativo (3.000 ejemplares).

El Centro de Salud El Arroyo (Fuenlabrada):

— Realizó un curso de salud comunitaria para preparar Agentes de

Salud. Los participantes fueron mujeres captadas a través de las
consultas del Centro. Se contó con dinero del INEM.
— Tras el curso, 14 mujeres comenzaron a colaborar con el Centro
dentro de un programa de salud escolar.

El Centro de Salud de Orcasur

— El Centro y otros grupos sociales (club de Tercera edad, AA.W)

estaban interesados en conocer la situación sociosanitaria de la
Tercera edad en el barrio.
— Se decidió que la AA.W convocara una asamblea con los presi-
dentes de las comunidades de vecinos, en la que se informó del
proyecto del estudio y se pidió su colaboración para cumplimentar
una ficha sobre datos del número de jubilados, incapacitados o
mayores de 65 años.
— Esto permitió conocer el universo para hacer una encuesta.
— Los resultados sobre la situación de la Tercera edad dieron pie al
Centro de Salud para realizar un programa.

El Centro de Salud Vicente Soldevilla (Vallecas)

(Uriarte Rodríguez, 1993):
— Desde la apertura, sin esperar a la organización clínica, se formó
una comisión de PC que elaboró una guía o censo de recursos.
— Se contactó con un APA y se elaboró un programa de detección
de alteración cardiovascular.
— Se contactó con un grupo de mujeres que hacían gimnasia de
mantenimiento: ahora usan las instalaciones del Centro, supervi-
sadas por una enfermera, que da charlas según peticiones.
— Los MF derivan a ese grupo mujeres desde sus consultas.
Centro de Salud de Bermillo de Sayago (Zamora)
(Mateos Rodríguez, 1992):
— El EAP hace un diagnóstico de salud. Jerarquizan los tres proble-
mas siguientes:
• Higiene personal.
• Alimentación y nutrición.
• Medio ambiente.
— Trabajan con la escuela: «Talleres del pan y la leche»: 16 maestros
participan durante 3 meses. Los alumnos «siguen la pista» del pan,

442
 realizando germinación de las semillas, estudio de las zonas de
cultivo, climas y zonas de producción, vocabulario, cálculo de in-
gredientes en la fabricación y su importancia en la dieta normal y
en la del deportista, normas de higiene. Finalmente fabricaban pan
(y queso en el caso de la leche) en el propio centro escolar.
Los padres-agricultores (y abuelos) se conectaban de tal forma
que, sin ser citados, acudían por voluntad propia a participar en el
desarrollo de los talleres (a «enseñar»).

Centro de Salud El Palo (Málaga):

— El EAP colabora con grupos voluntarios (Caritas) para realizar un
programa de atención domiciliaria a pacientes incapacitados.
— Los voluntarios visitan a los pacientes, realizan algunas tareas do-
mésticas, cuidados personales, administración de medicación,
compañía, gestiones, acompañar al MF, permitir descanso de los
familiares.
— Los voluntarios realizan registro de la actividad, y el MF se reúne
mensualmente con ellos para coordinación.
— Los MF imparten un curso de EpS a los voluntarios sobre cuidados
a incapacitados.

Centro de Salud de Cazalla de la Sierra (Sevilla):

— El EAP pone en marcha una consulta de enfermería. Tras 1 año,
se dan cuenta que en casi todos los pacientes derivados se precisa
una intervención dietética y frecuente hacia la obesidad.
— Se plantea un programa hacia pacientes artrósicos con obesidad o
simplemente pacientes que consultan por dolores osteomuscula-
res con obesidad (en los que hasta ese momento estaban respon-
diendo con prescripciones de AINES).
— Se monta un «gimnasio» en el centro, con 15 colchonetas para
ejercicios y un proyector de transparencias.
— Las personas derivadas, primero reciben unas sesiones informati-
vas sobre obesidad y dieta; luego entran en sesiones de rehabilita-
ción de grupo varias veces por semana (inicialmente con la super-
visión de una enfermera, y más tarde se incorporó una monitora de
gimnasia). También hacen reuniones grupales una vez a la semana
en donde discuten sus respectivas dietas individuales y se elige la
mejor, se pesan, se discuten problemas comunes, motivación...

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446
13

Aspectos
de la atención
comunitaria
en medicina
de familia
1. Orientación comunitaria de la
medicina de familia

La asistencia sanitaria integral y comunitaria del EAP tiene cuatro

funciones principales:
1. Educación sanitaria de individuos y grupos de la comunidad
que tiene a su cargo.
2. Medicina preventiva.
3. Asistencia médica.
4. Trabajo social.
(Salieras Sanmarti, 1986)

La contestación a la mayoría de los retos que encontrarnos los MF

en nuestra práctica clínica, están en la visión comunitaria de la misma
(Weel, 1992).

Para el MF, la comunidad no debe considerarse solamente como un

espacio geográfico con una población determinada, con los mismos
ideales, hábitos y costumbres, sino además un espacio social en el cual
se incorporará el concepto de satisfacción de sus necesidades y de po-
der interno de ese grupo para tomar decisiones en la solución de sus
problemas.
Este concepto de la comunidad como espacio social da una perspec-
tiva nueva del lugar donde se desarrolla el proceso salud-enfermedad.

El MF proyecta su práctica médica a la comunidad, con el objetivo

de promover la salud, mediante el trabajo colectivo del equipo de
atención primaria (Verdecía Fernández, 1986).

Orientación comunitaria del MF

La práctica médica del MF está orientada hacia la comunidad, y se

basa en la solución de los problemas de salud de la población. Los
problemas de salud debemos verlos desde el punto de vista de la pobla-
ción y de los individuos, es decir, teniendo en cuenta las necesidades de
salud de la comunidad, y no solamente desde el punto de vista de los
médicos y demás profesionales de la salud.
Realizar el diagnóstico de salud de la comunidad no se refiere a
adquirir y recolectar datos para colocarlos en ordenadores, sino que lo
que se requiere es tener la información adecuada para cambiar la situa-
448
ción existente: recopilar datos para tener la información necesaria de los
problemas para poder tomar las decisiones correctas.
El conocimiento, la magnitud, el diagnóstico y el tratamiento de los
problemas de salud de la población deben operar en dos direcciones: de
abajo a arriba y de arriba a abajo. Los datos tienen que referirse directa-
mente a la manera en que la propia población percibe, experimenta y
expresa sus problemas.
El MF necesita tener conocimientos, habilidades y actitudes para ejer-
cer su especialidad en la comunidad. Debe ser capaz de aplicar correc-
tamente los métodos epidemiológicos, sociológicos, administrativos, clí-
nicos y de laboratorio para definir los problemas de salud de la
población, establecer las prioridades y evaluar los programas de salud
necesarios para resolverlos.

La medicina clínica y la comunitaria no están separadas

La atención comunitaria fluye naturalmente de la clínica individual.
El MF atiende a pacientes en la consulta y en el domicilio (en la
comunidad). Los programas comunitarios complementan y ayudan a
resolver los problemas médicos vistos en la consulta.
Por otra parte, los elementos sociales y culturales obtenidos en la
atención comunitaria, ayudan al clínico a entender mejor, y así a tra-
tar mejor a los pacientes vistos en la consulta.
(Steckler, 1993.)

Hay una continuidad entre los problemas de salud vistos en la sala

de consulta o en la visita domiciliaria, y la organización comunitaria en
relación a una gran cantidad de asuntos: educación, alimentación, em-
pleo, comunicaciones y transportes… (Steuart, 1993).

El «arte» del MF consiste en combinar el paradigma del médico

personal, consejero y aún amigo, con el de epidemiólogo de AP, ca-
paz de medir morbilidad, valorar necesidades de salud y determinar
prioridades de intervención.

El MF está en una posición única para poder medir tanto las necesi-
dades de salud de comunidades, como responder a ellas.
Para la realización de las funciones de atención comunitaria, el MF
necesita un buen sistema de información que recoja y utilice los datos
generados por la actividad asistencial para detectar y controlar los pro-
blemas de salud fundamentales de la población asistida.
449
 El MF (y el EAP) tiene que estar en continua comunicación con la
comunidad y viceversa: doble flujo informativo.

Funciones comunitarias del MF

1. ¿Cuáles son los principales problemas de salud que afectan a
nuestra comunidad?
2. ¿Cuáles de estos problemas pueden ser modificados por acti-
vidades probadas como eficaces?
3. ¿Se están realizando estas actividades eficaces sobre los pro-
blemas de salud más importantes de nuestra comunidad de
manera efectiva?
4. ¿Cómo podríamos organizar mejor nuestra carga de trabajo de
manera que sea prioritaria la realización de estas actividades,
en beneficio de la correcta atención de cada individuo (sin
detrimento de la accesibilidad)?

El MF ha de conocer la comunidad en la que actúa y ser un exper-

to en el manejo de los problemas prevalentes.

En las consultas de MF se maneja abundante información, que se

agrupa en torno a los acontecimientos fundamentales que la caracterizan
(García Olmos, 1992):
1. La razón de la consulta (expresada por el paciente).
2. El problema de salud (identificado por el MF).
3. El proceso de atención (desarrollado por los profesionales).
4. La capacidad funcional del paciente.
Hace falta un lenguaje común que permita intercambiar información
en torno a estos cuatro acontecimientos: las clasificaciones (sistemas de
ordenación que permiten agrupar conceptos y objetos sobre la base de
sus relaciones).
450
 Motivo/razón de consulta. Aquello que en opinión del paciente jus-
tifica su contacto con el profesional. Se registra en su lenguaje.
Problema de salud. Aquello que requiere una acción por parte del
profesional; también cualquier queja, observación o hecho que el pa-
ciente y/o el médico perciben como una desviación de la normalidad
que ha afectado, afecta o puede afectar la capacidad funcional del
paciente. El problema de salud lo registra el profesional según su
buen juicio clínico.
Proceso de atención. Todo lo que hace o manda hacer el profesio-
nal en el curso de la valoración de una razón de consulta o de un
problema de salud atendido.
Pacientes. Son el sector de población que ha utilizado los servicios
sanitarios en un periodo previo que oscila entre los 5 y los 3 años. Los
pacientes son elementos sin repetición; las visitas/consultas son ele-
mentos con repetición.
Visitas/Consultas. Son el conjunto de encuentros entre los pacien-
tes y los profesionales en el período de estudio. Indican la carga de
trabajo del MF y el consumo de recursos.

2. Clasificaciones de problemas de salud

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) estuvo en sus
orígenes orientada a tratar la información que se producía en los últimos
estadios de la enfermedad.
A partir de los años 50, con el desarrollo de la MF, despierta interés el
conocimiento de los problemas de salud en sus primeras manifestacio-
nes. En 1975, la WONCA publica La Clasificación Internacional de Pro-
blemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP). Esta clasificación se ha
convertido en una herramienta de trabajo cotidiano y de la mayor parte
de los trabajos de investigación en relación a la información generada en
MF. En España es muy popular y ampliamente utilizada en la clasifica-
ción de la morbilidad en AP.
La WONCA mantiene desde hace años una intensa actividad en el
desarrollo de clasificaciones en AP, que intentan cubrir todo el espectro
de la información que se produce a este nivel. Así, en 1986 publicó la
Clasificación Internacional del Proceso en Atención Primaria (CIPAP),
orientada a clasificar las actividades realizadas con el paciente. En 1987
publicó la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP), dise-
ñada con el objetivo de clasificar las razones de consulta.
La CIPSAP, a diferencia de la CIÉ, que es un catálogo de rótulos
diagnósticos precisos, incluye además problemas familiares, sociales,
laborales, económicos y otros que se encuentran habitualmente en MF
(García Olmos, 1992; The classification committee of WONCA in colla-
boration with the WHO. ICHPPC-2-Defined, 1986).
451
 Clasificaciones de problemas en AP (Gervas, 1987; Qervas, 1988):
1. ClPSAP-2-Definida.
2. Classification of Diseases, Problems and Procedures 1984. Ro-
yal College of General Practitioners.
3. Clasificación internacional en AP (CIAP).
4. Grupos de visitas ambulatorias: agrupaciones de la patología
que consumen cantidades equivalentes de recursos.

Aunque los MF y sus pacientes generalmente están de acuerdo entre

las razones de consulta y el diagnóstico a que dan origen, hay un 30 por
100 de desacuerdos, siendo con cierta frecuencia el diagnóstico recor-
dado por el paciente cuando regresa a su casa, en el mejor de los casos,
una leve aproximación del diagnóstico registrado por el MF: esta situa-
ción es importante en relación con el proceso de atención sanitaria y
para los estudios de morbilidad en la comunidad (Britt, 1992).

Reglas de la OMS para las clasificaciones por edades,

para propósitos generales (Gervas, 1987; Reglas de la OMS para
clasificaciones por edades, 1987; Lou, 1989):
1. <1 año, de año en año hasta 4 años inclusive, grupos de 5
años desde 5 hasta 84 años, 85 años y más.
2. < 1 año, 1-4 años, 5-14 años, 15-24 años, 25-44 años, 45-64
años, 65-74 años, ≥75 años.
3. < 1 año, 1-14 años, 15-44 años, 45-64 años, ≥65 años.

Tipos de problemas de salud en AP (Gervas, 1987)

1. Con respecto a la presentación:
— Problema nuevo.
— Problema conocido.
2. Con respecto a la duración:
— Problema agudo.
— Problema subagudo.
— Problema crónico.
3. Con respecto al registro:
— Problema estudiado/atendido.
— Problema principal.
— Problema asociado/concurrente.
— Problema activo/inactivo.
— Problema catalogado.
— Problema que se incluye en la lista de problemas de la his-
toria clínica.

452
 La cantidad y complejidad de los datos recogidos en MF está
inversamente relacionada con la exactitud y corrección de los mis-
mos.

(Huff, 1988.)

3. La epidemiología en Medicina de Familia

Implicaciones epidemiológicas específicas en la MF

La gran accesibilidad de los pacientes al MF y su papel de primer

contacto con el enfermo tienen implicaciones epidemiológicas: la esti-
mación de la probabilidad de problemas de salud de la población en el
trabajo de cada día («diagnóstico») es propia de la MF.
El hecho de la continuidad de cuidados tiene también connotaciones
epidemiológicas: durante el tiempo de atención se añaden datos dispo-
nibles progresivamente.
Las oportunidades de diagnóstico precoz del MF son específicas y
tienen características epidemiológicas propias.
El manejo de enfermedades crónicas plantea enfoques epidemiológi-
cos propios de la MF.
Las bases geográficas pequeñas en las que trabaja el MF ocasionan
características epidemiológicas específicas de la MF: posibles errores de
interpretación de los riesgos relativos, mortalidad, etc., y técnicas epide-
miológicas propias para solventar estos errores.
La valoración de la utilidad de las medidas sanitarias en la población
atendida en MF presenta aspectos específicos.
453
Relación de la población con los servicios

(Gervas, 1992)

Epidemiología: descripción y análisis causal de los distintos facto-

res de salud y enfermedad que afectan al individuo y a los grupos de
población.
El método epidemiológico, basado en el método estadístico, es una
técnica de análisis que parte de la observación de un fenómeno a la
comprobación de una hipótesis para interpretar la relación causal de
los factores de riesgo basados en la experimentación clínica, de labo-
ratorio o de campo.

454
 La epidemiología ayuda al MP a medir e interpretar la información.

(Huft, 1973).
La incorporación progresiva de una gran variedad de servicios de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la práctica de
la MF obliga a asumir más responsabilidades sobre poblaciones: aten-
ción comunitaria.

La atención del ambiente físico y social de los pacientes es una

marca del MF.
La MF atiende individuos en el contexto de comunidades.

En la MF se ponen cada día en evidencia los aspectos de la epide-

miología moderna, que ha superado la antigua tendencia a las expli-
caciones unicausales.

Problemas en la interpretación de los análisis epidemiológicos de

áreas geográficas pequeñas: la variación aleatoria puede producir di-
ferencias en las tasas de incidencia entre áreas pequeñas y afectar a
las estimaciones del riesgo relativo (Hole, 1991).

455
 En los análisis de mortalidad de poblaciones pequeñas es necesa-
rio estudiar conjuntamente amplios periodos de tiempo para evitar la
variación aleatoria cuando se estudia un número reducido de defun-
ciones. (Éste es el caso de las zonas de salud donde el número de
defunciones es bajo: del orden de 50 defunciones anuales en zonas de
5000 habitantes) (Vila Corcoles, 1993).
Junto a la preocupación por la exactitud de la causa de defunción
en el análisis de la mortalidad por áreas geográficas pequeñas ha;
que añadir el problema de la exactitud del municipio de residencia
una parte importante de las defunciones observadas en un área pue-
den ser clasificadas erróneamente en el municipio donde ocurre el
lugar de donde, de forma habitual, residen los fallecidos («efecto Beni-
dorm») (Librero López, 1993).
Tasas de incidencia en la consulta de MF (TIMF) (Cauthen, 1994)

Ejemplo: si la tasa de mortalidad cardiovascular es de 311 por

10.000 personas, la incidencia en una consulta de MF que atiende a
2.000 personas, será:

Ejemplo: si la tasa de incidencia de cáncer de mama es 50 por

100.000 mujeres, la incidencia en una consulta de MF que atiende e
1.000 mujeres será:

Las preguntas epidemiológicas que surgen en el contexto

del trabajo diario del MF (Morrel, 1988):
— La demanda.
— La necesidad.
— El concepto de normalidad.
— El comportamiento humano.
— Los screenings y el case finding.

Un estudio clínico describe pacientes; un estudio epidemiológico

describe pacientes en relación con la población a la que pertenecen.

456
 Muchos estudios epidemiológicos (¿los «verdaderos»?), están pu-
blicados en los periódicos o en ciertas novelas.

4. La demanda en Medicina de Familia

— ¿Cuántas consultas se originan en el MF?

— ¿Los pacientes consultan sin motivo?
— ¿Es adecuado el sistema de citas, la organización?

La medición de las primeras visitas por un problema de salud o el

número de episodios de enfermedad nos hablan de las características
del ciudadano.
La medición de las visitas realizadas dentro del mismo episodio de
enfermedad nos hablan de las características del MF.

Hay gran cantidad de datos que demuestran que el comportamiento

de la oferta sanitaria es el responsable de la demanda: el volumen de
trabajo para todos los MF aumenta cuando se incorporan nuevos médi-
cos en el área; un aumento en el 5 por 100 en el número de médicos
aumenta el volumen de trabajo aproximadamente en un 4 por 100, redu-
ciendo, por tanto, muy poco trabajo por MF. Hay un aumento especial-
mente de las segundas visitas dentro del mismo episodio de enfermedad.
En la demanda sanitaria es el MF el que hace la elección de la canti-
dad demandada, no el paciente/consumidor: éste último se limita a soli-
citar consejo médico cuando hay un episodio de enfermedad que él
considera anormal para su edad, normas culturales, sexo, clase social...,
pero al no tener información o capacidad para restaurar sus condiciones,
su elección se limita a aceptar o no las indicaciones del MF, quien elige
la cantidad y el tipo de asistencia.

Es preciso el trabajo del MF para evitar la introducción y uso de

métodos diagnósticos y terapéuticos no comprobados, y la investiga-
ción en el contexto de la MF de los que se usan de rutina. Es también
preciso que el MF trabaje en el sentido de promover salud: favorecien-
do la capacidad del ciudadano/comunidad para tomar decisiones por
sí mismos.
En los países desarrollados, la población consulta a algún tipo de
servicio de AP al menos una vez al año; más del 80 por 100 establece
algún tipo de contacto al menos una vez cada 5 años.

457
 Niveles de población atendida por el MF:
Población de pacientes activos: todos los individuos que han con-
sultado en los dos años previos.
Comunidad atendida: todos los miembros de las familias a las que
pertenecen pacientes activos.
Población general que depende del MF.

Muchos problemas de salud sólo pueden identificarse dentro de una

población como «denominador». Estos problemas van desde una excesi-
va incidencia o prevalencia de un determinado problema de salud, hasta
problemas de asistencia sanitaria tales como dificultades de accesibili-
dad, case-finding inadecuado, falta de continuidad o coordinación de la
asistencia, y mal cumplimiento del tratamiento.

La medición de la demanda (Morrell, 1988; Prieto, Orzanco, 1990)

1. Tasa de frecuentación de la consulta:

2. Los contenidos y resultados de las consultas. Morbilidad:

— Su estudio depende del sistema de registro.
— Medir morbilidad es acercarse a las necesidades de los pa-
cientes.
Morbilidad (OMS, 1968), «toda desviación subjetiva u obje-
tiva de un estado de bienestar fisiológico».
3. Presión asistencial = número de consultas por MF y día.

Para comparar nuestros resultados con otros estudios:

1. ¿Es similar la población (sexo, edad,...)? estandarización de
tasas.
2. ¿Hay diferencias en términos de factores medio-ambientales (ur-
bano/rural)?
3. ¿Hay diferencias en las definiciones?
4. ¿Hay diferencias en el método de recogida de datos?

Los pacientes adultos visitan (en Estados unidos) al médico una

media de tres veces cada año (Davis, 1992). En España, la frecuenta-
ción (número de consultas por habitante y año) está en las cinco
consultas.

458
5. La demanda y la necesidad

¿Las demandas de los pacientes realmente reflejan las necesida-

des de la población?

La medición de la necesidad en MF:

— Incidencia: número de casos nuevos en la población en riesgo
en un tiempo dado.
— Prevalencia: número total de casos en un momento o tiempo
determinado.

Un ejemplo de estudio de morbilidad

La prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus en un
barrio de Toledo 1992 (Turabián, 1992).
Prevalencia HTA (PA > 140/90) 15 por 100
(IC 95 por 100: 11-18 por 100).
Prevalencia DM (glucemia en ayunas ≥120 mg/dL, o glucemia al
azar ≥ 200 mg/dL) 3.4 por 100 (IC 95 por 100: 1,5-5,3 por 100).

(Huff, 1973.)
Las tasas de incidencia de casi todas las enfermedades importantes
están en una situación de cambio: algunas aumentan rápidamente
(como las fracturas de fémur), mientras que otras disminuyen (como la
úlcera péptica o la EPOC). En todo caso la persistencia de tasas estables
es excepcional (Rose, 1993).

459
 Aspectos del trabajo del MF en la evaluación de las necesidades de
salud:
1. Información sobre demanda y morbilidad.
2. Trabajo con grupos especiales: ancianos, niños, mujeres...
3. Trabajo con grupos de ciudadanos/consumidores.
4. Auditoria.

La evaluación de las necesidades de salud requiere del MF, unos

conocimientos y habilidades en las áreas de la epidemiología, economía
de la salud, estadística, sociología y antropología.

Tipos de necesidad (Cullis, 1984):

1. Normativa: cuando el individuo presenta un nivel de salud infe-
rior al que el MF considera deseable.
2. Sentida: siempre que la gente siente una carencia sanitaria
(percepción individual).
3. Expresada: la necesidad sentida convertida en demanda.
4. Comparativa: cuando un grupo de la comunidad presenta de-
terminadas características en relación con su salud que no
reciben asistencia, mientras que otro grupo, con idénticas ca-
racterísticas de salud, sí la recibe.

El estudio de una muestra de pacientes/habitantes, adecuadamente

realizado, proporciona resultados no sesgados, y así tiene ventajas sobre
el estudio de toda la población.

460
Utilización de los servicios sanitarios (De la Revilla, 1991)

Características de los pacientes hiperutilizadores de una consulta

de MF en Toledo, 1985 (Turabián, 1988):
— Más consultas por trastornos mentales.
— Más consultas por patología crónica respiratoria.
— Más consultas burocráticas.
— Más recetas prescritas.

Motivos de consulta de la población adulta

(Fernández San Martín, 1992):
1. Afecciones osteoarticulares.
2. Recetas.
3. Catarros de vías altas.
4. Control de la presión arterial.
5. Signos y síntomas mal definidos.
461
Problemas de salud de la población adulta
(Fernández San Martín, 1992):
1. HTA.
2. Obesidad.
3. Patología osteoarticular.
4. Hiperlipidemia.
5. Tabaquismo.

Los motivos de consulta tienden a ser problemas agudos, y los

problemas de salud tienden a ser crónicos.

Modelos conductuales de la demanda de servicios curativos

(De La Revilla, 1991):

1. Andersen:

Factores amortiguadores
2. Hulka: la necesidad depende del alto o bajo riesgo de enfermar y
de la accesibilidad a los servicios.

Modelos de la utilización de servicios preventivos

1. Health belief model (modelo de creencias de salud):
— Creencia de la susceptibilidad y de la gravedad.
— Creencia de la influencia beneficiosa de las acciones pre-
ventivas.
— Las dificultades para llevar a la práctica estas acciones.
El Health Belief Model es el modelo más ampliamente usa-
do en la explicación de las acciones preventivas sanitarias.
462
 2. Modelo de Azjen y Fishbein de la acción razonada: enfatiza las
influencias sociales que subyacen tras las actitudes.
Este modelo sugiere que las intenciones del comportamiento lo
gobiernan, y que éstas están determinadas por dos factores principa-
les: un factor personal de actitud y otro factor normativo o social.
Las actitudes son consecuencia de creencias y de la evaluación
personal de los resultados del comportamiento. El factor social/nor-
mativo significa lo que, según los individuos o grupos clave, debería
hacerse (Ficham, 1992).

Los más importantes determinantes de la consulta del paciente con

elMF:
1. La mayoría de factores del Health Belief Model (eficacia del MF,
percepción de la severidad del problema de salud «señales para
la acción» que movilizan a la persona a consultar, y pueden ser
tanto internas, como síntomas, o externas, como mensajes de los
medios de comunicación o interacciones interpersonales).
2. Eficacia del autocuidado.
3. Necesidad de información.

Los pacientes esperan, a veces, del MF información en vez de

tratamiento.

6. Prevención en Medicina de Familia

La mayor parte de las enfermedades son potencialmente preveni-

bles, no habiendo una razón biológica de por qué cada población no
debería disfrutar de las tasas menores de enfermedad; y los principa-
les determinantes de las tasas de incidencia son factores medioam-
bientales o de estilos de vida, que podrían cambiar con rapidez.
Los MF tienen la tendencia natural de centrarse en estrategias pre-
ventivas de riesgo, que se dirigen a los individuos más susceptibles o
expuestos: detección y control de factores de riesgo (HTA, etc.). Sin
embargo, la meta debería ser detectar y reducir el riesgo total más que
el nivel de un determinado faetón los MF tienen que pensar multifac-
torialmente, tanto en la detección como en el control de los riesgos.
Además, hay que establecer los mecanismos para mantener el control
de los factores de riesgo en las condiciones normales de trabajo y
durante períodos de años.

463
 Un gran numero de personas expuestas a un pequeño riesgo, ge-
neran habitualmente más casos de enfermedad que un pequeño nú-
mero de individuos expuestos a alto riesgo.
Para que la prevención sea efectiva debe enfrentarse con el nivel
de riesgo de la población como un todo: estrategia poblacional de
prevención.
La frecuencia de la enfermedad, tanto definida como subclínica, no
puede entenderse excepto en el contexto de los cambios de distribu-
ción de los factores de riesgo y factores de salud en la totalidad de una
población (Rose, 1993).

El dilema de «echar o no sal al tomate»: si-todo el mundo dejara de

echar sal a los tomates, descendería la cifra de PA 0,01 mmHg, y dismi-
nuiría el riego de ACV, salvándose miles de vidas, pero sin ningún bene-
ficio para el individuo aislado; es más, con perjuicios, ya que no puede
disfrutar del tomate (Salud Comunitaria versus salud individual) (Charl-
ton, 1993).
Los especialistas hospitalarios ven a un grupo muy seleccionado de
pacientes en los cuales la probabilidad de enfermedad grave es alta. De
esta forma, este especialista no está bien situado para trabajar sobre
estados iniciales de enfermedades tratables, o para prevenir enfermeda-
des en personas asintomáticas. La prevención requiere la perspectiva del
especialista de MF, quien sí tiene acceso a pacientes con estadios inicia-
les del desarrollo de factores de riesgo. Además tiene la posibilidad de la
464
atención continuada y la más intensa relación médico-paciente (Stange,
1991).
La idea de integrar la prevención en la atención clínica no es nueva;
ya Hipócrates dijo: «Quien quiera investigar en medicina de forma co-
rrecta, deberá tener en cuenta el modo en que viven las comunidades»
(Battista, 1993).

Las principales oportunidades para hacer prevención en AP son:

— Planificación familiar.
— Cuidados prenatales.
— Inmunizaciones.
— Cuidado del niño sano.
— Consejo para dejar de fumar.
— Detección de HTA.
— Cambios de ciclos vitales.

Prevención de la enfermedad. Es un término que se utiliza general-

mente para designar las estrategias para reducir los factores de riesgo de
enfermedades específicas o para reducir las consecuencias de la enfer-
medad. La prevención de la enfermedad es fundamentalmente una acti-
vidad del campo médico destinada a los individuos o grupos de riesgo.
Su objetivo es mantener la salud. No conlleva una visión positiva de
hacer progresar el estado de salud.

Prevención = «comprimir» la morbilidad (Fries, 1989).

La prevención de la enfermedad incluye medidas como (Horder,

1984):
1. Eliminar riesgos al resolver la causa (por ejemplo, inmunizacio-
nes).
2. Limitar complicaciones, secuelas y enfermedad (por ejemplo
mediante detección precoz, diagnóstico precoz o tratamiento
precoz, como en screening de cáncer de mama, diagnóstico de
carcinoma sobre la base de síntomas precoces o movilización de
un anciano durante una enfermedad).

La promoción de salud significa ayudar a otros a aprender y acep-

tar su propia responsabilidad en su bienestar.

465
 No hay un continuo entre la prevención y lo promoción, sino que son
dos enfoques diferentes y complementarios.

Prevención: evitar el riesgo; mensaje de futuro.

Promoción: lograr el bienestar; mensaje de presente.
(Aranda, 1994)

La pareja perfecta de prevención y promoción no lo es tanto

466
 Objetivos de la medicina preventiva
(CIBA Foundation symposium, 1985):
1. Prolongar la vida.
2. Reducir la incapacidad.
«Que la gente muera joven lo más vieja que sea posible».

El valor de la prevención

Es necesario distinguir dos tipos de medidas preventivas:

1. Programas de vacunación y otras medidas clásicas de Salud Pú-
blica. Agua, ambiente, alcohol, tabaco, fluoración.
Producen un beneficio de naturaleza (fundamentalmente) pú-
blica.
467
 2. Programas de detección precoz de enfermedades.
Producen un beneficio sólo de naturaleza individual o privada.

Historia natural de la enfermedad

A Estadios de la enfermedad:

Prevención primaria (Gray, 1984):

Sobre personas sanas en riesgo de enfermar, para evitar su co-
mienzo

Actividades de prevención primaria en MF:

1. Educación para la salud.
2. Inmunización.
3. Vitaminoterapia en recién nacidos.
4. Fluoración.
468
 5. Servicios de comidas a domicilio para ancianos incapacitados.
Factores que afectan a la prevención primaria:
— Prevención de la pobreza.
— Viviendas satisfactorias.
— Igualdad de acceso a los servicios de MF, y adecuada calidad para
todos.
— Trabajo para todos.
Ejemplo de actividades de prevención primaria en MF:
— La advertencia para que pierdan peso las personas de edad media,
para reducir el riesgo de diabetes del adulto.
Las intervenciones verbales «mínimas» (breves), realizadas en forma
conveniente (apoyando, facilitando), pueden tener efectos positivos de
cambios de comportamiento; por ejemplo:
— Consejo para dejar de fumar: puede ser útil en el 3-20 por 100 de
los pacientes fumadores reduciendo a la cesación del hábito. La
suplementación del consejo verbal con material escrito o chicles
de nicotina puede tener un beneficio adicional.
— El mensaje «de 30 segundos» para que se use el cinturón de segu-
ridad puede tener un impacto similar.
El MF que integra tales intervenciones en las consultas por cualquier
motivo puede lograr cambios de hábitos con el tiempo (Stange, 1991).

Prevención secundaria (Gray, 1984)

Diagnóstico y tratamiento precoz, ya que el tratamiento en esta
etapa obtiene mejores resultados. El periodo sintomático de la enfer-
medad sólo es «la parte visible del iceberg de la enfermedad»:

469
 Esto requiere que:
1. Se le contacte con los individuos que tienen riesgo de padecer
una enfermedad determinada.
2. Se les ofrezcan unos tests diagnósticos que revelen si padecen o
no la enfermedad en su fase presintomática.

Screening

La identificación de presuntas enfermedades inadvertidas mediante

la utilización de pruebas, reconocimientos u otros procedimientos que
pueden aplicarse rápidamente. No se pretende llegar al diagnóstico,
sino distinguir los que están probablemente enfermos de los
probablemente sanos. Se dirigen a poblaciones definidas.

Chequeo médico

Muy popular. Exploraciones multifásicas, indiscriminadas y dirigidas

a poblaciones no definidas que acceden a ella de forma espontánea y
voluntaria.

Detección de casos («Case finding»)

Implica la investigación sistemática y programada de enfermedades

no relatadas espontáneamente por las personas que consultan y que no
se detectan si no es mediante una maniobra exploratoria específica. Por
ejemplo, detección de pacientes hipertensos.

El método de hacer screening para identificar enfermedades pre-

sintomáticas en la consulta de MF se ha llamado «Case-finding».

El case-finding es más fácil de introducir en la consulta del MF que el

screening, pero necesita:
— Cambios en la organización de las consultas.
— Historia clínica más disciplinada que le permita al MF estar alerta
en cada consulta.
Y no vale para todos los pacientes.
— Los muy viejos, encamados..., no pueden acudir a consultar y no
se benefician del «case-finding».
470
 Los dos caminos no son mutuamente excluyentes, pero puede ser
motivo de derrochar recursos y provocar confusión si no están coordina-
dos (Stott, 1993).

Una tercera modalidad de screening en AP

«Dispensarización». Se trata de una modalidad introducida en Cuba,

dentro de las tareas del MF. Los MF realizan el «programa de atención
integral a la familia», que significa en la práctica la «dispensarización» de
los habitantes de la zona geográfica que atiende cada MF.
Por dispensarización se entiende el método de observación dinámica
y activa del estado de salud de determinados grupos, tanto en la pobla-
ción sana, presuntamente sana o en los enfermos de determinada pato-
logía, estableciendo el registro y control de cada individuo. El MF man-
tiene un registro familiar de toda la población, clasificándola en cuatro
grupos: sanos, de riesgo, enfermos y con secuelas. Este proceso de
clasificación activa de toda la población sobre la base de registros fami-
liares constituye la dispensarización (Rodríguez y Esquirol, 1987; Institu-
to superior de Ciencias Médicas de La Habana, 1987).

Dispensarización en un policlínico de La Habana (Policlínico Law-

ton) (Rodríguez Abrines, 1992):
Total de problemas de salud dispensarizados .............. 32.238
Total de pacientes sanos ............................................... 5.240
Total de pacientes con riesgo ......................................... 3.104
Total de pacientes con algún problema crónico ........... 13.574
Total de pacientes con secuelas ..................................... 478
Total de no dispensarizados ........................................... 3.371 (13%)
Total de pacientes del policlínico ................................... 25.767
471
 Prevalencia de algunos problemas de salud objeto de dispensariza-
ción (Policlínico Lawton) (Rodríguez Abrines, 1992). En tasas por
100.000:
Giardiasis............................................................... 1.448
Tumor benigno de mama..................................... 446
Fibroma uterino ................................................... 776
Hipertiroidismo ...................................................... 314
DMNID.................................................................... 3.667
DMID ...................................................................... 380
Hipercolesterolemia ............................................... 792
Obesidad ................................................................ 9.706
Anemia ................................................................... 1.428
Demencia senil...................................................... 508
Psicosis paranoide ............................................... 439
Neurosis ansiedad ............................................... 1.649
Neurosis depresiva ............................................... 1.114
Alcoholismo crónico ............................................. 481
Migraña................................................................... 1.556
Glaucoma ............................................................... 446
Catarata.................................................................. 500
Trastorno refracción ............................................. 1.219
HTA ligera............................................................ 10.284
HTA moderada...................................................... 2.538
HTA severa ............................................................ 501
Infarto antiguo miocardio..................................... 687
Angor...................................................................... 1.871
Cardiopatía isquémica no dolorosa 3.784
Insuficiencia cardíaca ........................................... 1.157
Insuficiencia arterial periférica ............................ 889
Varices MMII ......................................................... 3.532
Hemorroides........................................................... 1.358
Faringitis crónica.................................................. 516
Rinitis alérgica...................................................... 1.261
Bronquitis crónica ................................................. 834
Asma grado I ........................................................ 6.578
Enfisema pulmonar ............................................. 668
Ulcera duodenal................................................... 3.388
Hernia hiatal .......................................................... 2.352
Colelitiasis .............................................................. 656
Litiasis urinaria...................................................... 536
Climaterio femenino ............................................. 640
Osteoartrosis .......................................................... 15.776
Desviación columna vertebral ............................ 1.995
Senilidad................................................................. 1.188
Alergia respiratoria................................................ 815

472
 Comparación entre dos métodos de screening en MF:
Método
de cohorte Oportunístico
Integración de prevención y cura- No. Sí.
ción.
Citaciones especiales. Sí. Sólo ocasionalmente para
no consultantes en ries-
go.
Es necesaria la centralización de Sí No, pero útil.
las historias.
Historias personales. No. Sí.
Consultas especiales. Sí, general- No.
mente.
Se necesita personal especial. Sí, general- No, generalmente.
mente.
Costos de correo. Sí. No o mínimos.
Rápida localización de los que no Sí. A lo largo del tiempo.
acuden.
Costos totales. Altos. Bajos.
Accesibilidad para el paciente. Limitada. Buena.
Satisfacción del médico. Limitada. Buena.
Participación del EAP. Parcial. Total.

Los efectos de los creenings sobre la salud

La prevención es «una espada de Damocles»: inicialmente nos senti-

mos felices haciéndola, hasta que nos damos cuenta que estamos eti-
quetando de «enfermos» a personas hasta ese momento «sanas». El MF,
como Dionisio, vive, al hacer prevención, en una constante inquietud, en
un peligro permanente. Para evitarlo: énfasis en promoción.

473
 En los años 60 apareció un gran entusiasmo hacia los screenings,
que comenzaron a realizarse de una forma experimental. Con frecuencia
varias pruebas de screening se realizaban a la vez («screenings multifási-
cos»), y se mezclaban los objetivos de reconocer enfermedades asinto-
máticas y sintomáticas no advertidas por los pacientes.
Algunos screening introducidos en 1960:
Screening para Test

Ca. de recto Sigmidoscopia anual

Cardiopatía coronaría ECG anual
Glaucoma Tonometría periódica a los ancianos
Anemia Valoración periódica de la hemoglobina

Desde los años 70, se puso especial énfasis en los problemas de

los screenings, y tomó importancia capital la evaluación de las prue-
bas de diagnóstico precoz, con los siguientes criterios:
1. La enfermedad buscada debe ser importante.
2. Debe haber un tratamiento aceptable.
3. Debe haber facilidad para el diagnóstico y tratamiento.
4. Debe haber un estadio latente reconocido.
5. La prueba empleada debe ser sensible (dar pocos falsos nega-
tivos) y específica (dar pocos falsos positivos).
6. La prueba debe ser aceptable para la población.
7. La historia natural de la enfermedad debe ser conocida.
8. El coste del screening (incluido el diagnóstico y subsiguiente
tratamiento) debe ser adecuado respecto a los beneficios obte-
nidos.
9. El screening debe ser un proceso continuo.

Sensibilidad y especificidad

474
Diferencias entre la sensibilidad y la especificidad en el contexto
hospitalario y de medicina de familia
Las sensibilidades y especificidades de las pruebas diagnósticas
(p. ej., pruebas serológicas para el diagnóstico de la brucelosis) no
son iguales en las áreas endémicas a las de áreas no endémicas; se
pueden encontrar títulos «positivos» de pruebas serológicas de bru-
celosis en ausencia de verdadera enfermedad (Reverte Cejudo,
1993).
Los MF y los especialistas hospitalarios deben aprender a enfren-
tarse con diferentes modelos de valores predictivos para síntomas,
signos y resultados de pruebas diagnósticas.
La interpretación de un test objetivo puede cambiar dependiendo
del contexto donde se aplica.
Recordemos la forma en que la prevalencia de la enfermedad pue-
de influenciar la interpretación de las pruebas diagnósticas: cuando la
prevalencia aumenta, el valor predictivo de cada prueba ,
aumenta; y como consecuencia habrá pocos falsos y más
falsos Cuando la prevalencia disminuye, ocurre lo contrario, es
decir, el valor predictivo de cada prueba disminuye, y habrá
más falsos y menos falsos
La prevalencia de enfermedades importantes es mayor en la po-
blación de pacientes que visitan al especialista hospitalario que en la
población de pacientes vistos por el MF. Esto significa que el valor
predictivo de un hallazgo anormal en un examen realizado por el es-
pecialista hospitalario es mayor que el valor de la misma exploración
realizada por el MF. Sin embargo, para enfermedades graves, el valor
predictivo de un resultado normal es más alto en MF. Lo contrario es
verdad en enfermedades vistas frecuentemente por el MF, pero rara-
mente por el especialista hospitalario.
475
 Como las pruebas realizadas por el MF tienen un valor predictivo
alto, las del especialista (que vé pacientes preseleccionados por el
MF) tienen un valor predictivo alto.

En MF el valor predictivo negativo (la probabilidad de que cierta

enfermedad no sea la causa del problema del paciente) es más impor-
tante que el valor predictivo positivo.
Esto es consecuencia de la prevalencia de la enfermedad en MF:
con prevalencias bajas de enfermedad, el valor predictivo negativo
toma más importancia (con mayor garantía podemos descartar la
enfermedad cuando la prueba o el síntoma es negativo).

La AP es el marco ideal para las actividades de screening, por:

1. Proporciona acceso a toda la población.
2. Incluso las personas menos motivadas por la prevención acuden
a estos servicios cuando se encuentran enfermos (el 75 por 100
de los pacientes asignados a un MF acuden como mínimo una
vez cada 5 años).
3. Permite la integración de las actividades preventivas y curativas.

476
 4. Los problemas descubiertos son diagnosticados y tratados en los
mismos servicios, lo cual favorece el seguimiento del problema
hasta su solución.
(Salieras Sanmartí, 1986)

¿Qué screenings valen la pena? (Fowler, 1991)

— Valen la pena:
• Tabaquismo.
• HTA.
• Cáncer cervical.
• Cáncer de mama (mamografía).
• Alcohol.
— Posiblemente valen la pena:
• Hiperlipidemia (¿hay recursos suficientes?).
• Obesidad (¿hay intervención eficaz?)
• Hemorragias ocultas en heces (en el caso de que los resulta-
dos de los estudios aleatorios en curso sean favorables).
— No son necesarios:
• Proteinuria.
• Hematuria.
• Glucosuria.
• Bacteriuria.
Quizá de forma selectiva en ancianos (hay que investigar más).

Screenings en los niños de edad escolar (Tuke, 1991)

Basándose en los criterios hoy en día aceptados para cualquier pro-

grama de detección, es poco apropiado considerar la realización de
pruebas masificadas de HTA, escoliosis o infecciones del tracto urinario
en niños de edad escolar. Esto no excluye la posibilidad de programas
restringidos a grupos de alto riesgo.

Frecuencias de los screenings

Hay que entender las diferencias de los screenings repetidos. El pri-

mer screening es siempre el más útil: la aceptación es alta, hay más
enfermedad que detectar, y la supervivencia desde el diagnóstico es más
larga (porque la proporción de pacientes con enfermedad «agresiva» es
menor que en las rondas sucesivas).
477
 Es erróneo valorar un test de screenings solamente por la experiencia
de la primera ronda.
Hay también que entender el curso de la enfermedad en cuestión; así,
por ejemplo, se elige un intervalo de repetir el frotis vaginal de 5 años
porque la duración media de la fase preclínica detectable del cáncer de
cérvix se cree que es al menos 15 años. Esta fase en el cáncer de mama
es más corta —quizá 3 ó 4 años—, y así se requiere un intervalo de
screening más corto.
El intervalo entre los screenings es una decisión que trata de balan-
cear el número de pacientes que desarrollan la enfermedad entre los
screenings, con los costes económicos de los servicios y de los pacientes.
La elección de grupos de edad para ser sometidos a screening, depen-
de de varios factores: la evidencia de efectividad en ese grupo del test.
Ejemplo: la mamografía no se recomienda en mujeres <45 años por no
tener evidencia de efectividad y tampoco en > 64 años por bajo cumpli-
miento. El screening para glucosuria en <60 años no es útil por que
identifica pocos casos de diabetes mellitus tratables.

Requerimientos para comenzar un screening:

— Registro: para identificar a los pacientes que deben chequearse
y seguirse. Debe haber un responsable de su mantenimiento.
— Protocolo: especificar claramente quién necesita seguimiento (y
con qué frecuencia) y cuándo está indicado el tratamiento.
— Entrenamiento: asegurarse de que no se va a chequear para
problemas en los que no se puede ofrecer tratamiento. Entrena-
miento previo de los que hagan el programa.
— Control de calidad: calidad de las mediciones (PA,...) de los
procedimientos (frotis,...) y de las intervenciones (dieta...), que
serán revisadas y mejoradas.

Opciones de organización de screenings en MF:

— Reclutamiento:
• Invitar específicamente a una población diana.
• Aprovechar sus contactos para reclutarlos para el screening
(screening oportunístico o case-finding).
Parece que lo mejor es combinar ambos enfoques.
— Invitación: «orientada hacia el consumidor» (clara, informativa,
personalizada y firmada por el MF).
• Familiar.
• Individual.
• Con cita fija.
• Sin cita fija.
478
 — Tipo de consulta:
• Específica (monográfica).
• No específica.
— Papeles del EAP: enfermería...
— Grupos de riesgo: los mejores resultados se obtienen cuando hay
una vigilancia cuidadosa de grupos de riesgo.
• Más tiempo del rutinario para identificar los problemas.
• Visita domiciliaria.

Guía de programas screening en MF

1. Grupos seleccionados de pacientes:

a) En la consulta (detección de casos).
b) Por grupos de edad y sexo.
2. Revisión de historias para excluir aquellas no elegibles:
Trabajo de enfermería o administrativo.
3. Contactando con todos los pacientes para screening por:
a) Contacto oportunístico. El médico revisa la historia duran-
te la consulta.
b) Señalizando las historias para el momento de la consulta
con el paciente (puede ser un trabajo administrativo o de
enfermería).
c) Contacto por carta.
d) Contacto por teléfono.
e) Contacto en el domicilio.

Posibles obstáculos para las actividades de screening en MF:

1. Costo para el paciente.

2. Rechazo por parte del paciente.
3. Inconvenientes o disconfort para el paciente.
4. Falta de equipo o infraestructura.
5. Pruebas que pueden requerir bastante tiempo.
6. La no recomendación de la prueba por la bibliografía.
7. Riesgo para el paciente.
8. Formación inadecuada.
9. Altas tasas de falsos positivos o negativos.

479
 La mitad de los problemas crónicos más frecuentes no están de-
tectados, la mitad de los detectados no son tratados, y la mitad de los
tratados no son controlados: la regla de las mitades en MF (Hart,
1992).

Los protocolos de cuidados preventivos pueden ser un poderoso ins-

trumento para extender las tareas preventivas, ya que significan el esla-
bón entre la ciencia sanitaria y la práctica clínica. Los protocolos no
reemplazan el juicio clínico, sino que lo apoyan (Battista, 1993).
Reducción esperada de la mortalidad, lograda por varios procedi-
mientos de screenings. Se asume que las pruebas son todas anuales
excepto autoexploración mamaria (mensual), sigmoidoscopia (cada 3
años) y citología (como se indica en la Figura).

(CIBA Foundation Symposium, 1985)

PAPPS
En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promo-
ción de la Salud (PAPPS), patrocinado por la Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria, propone una guía de medidas
preventivas y de promoción o «protocolo para el mantenimiento de
salud», a realizar en el nivel de AP, por todo el EAP e integradas en la
práctica asistencial habitual (Martín Zurro, 1991; Programa de activi-
dades preventivas y de promoción de la salud en atención primaria,
1989, 1990).

Los «paquetes» de actividades del PAPPS:

— Programa del adulto: paquete mínimo de actividades.
• HTA.
• Tabaco.
• Alcohol.
480
Segundo nivel de actividades.
• Colesterol.
• Vacuna antitetánica.
• Vacuna antigripal.
• Despistaje de cáncer de endometrio.
• Obesidad.
• Vacunación antirrubéola.
Tercer nivel de actividades:
• Despistaje de cáncer de mama.
• Despistaje de cáncer de cérvix.
— Programa materno-infantil:
• Anticoncepción.
• Atención prenatal.
• Visita de control en el postparto.
• Seguimiento del niño sano hasta los 14 años.
• Educación maternal.
• Educación para la salud en el escolar y adolescente.

Objetivos del PAPPS:

1. Estimular la calidad asistencial en los Centros de Salud, inte-
grando prevención promoción en el seno de las actividades
desarrolladas habitualmente en las consultas de AP.
2. Detectar las dificultades que genere su implantación, así como
identificar las necesidades de personal e infraestructura preci-
sas para realizarlo.
3. Generar recomendaciones periódicas de prioridades, y méto-
dos preventivos, basándose en las evidencias científicas, la
morbilidad de nuestro país, los recursos de que disponemos y
los resultados de la evaluación de las actividades preventivas
de los EAP.
4. Promover la investigación en prevención en AP.

Prevención terciaria (Gray, 1984)

Es más que el tratamiento eficaz de la enfermedad establecida;
incluye:
1. Anticipación al desarrollo de los problemas y sensibilidad para
relacionar los problemas médicos y sociales.
2. Organización de los servicios médicos para ofrecer cuidados
continuos en las enfermedades crónicas.

481
Puede ser practicada en la consulta del MF y en el hospital. Se la
conoce también por anticipatory care (Cuidados anticipatorios).
Ejemplos:
— Interesarse por la salud de la esposa de un parkinsoniano, cuando
acude a la consulta a por recetas.
— Proponer citología a la mujer que trae al centro a su hijo, y no se
hizo citología en los últimos 5 años.
— Prever un sistema de información para detectar a todos los ancia-
nos > 75 años que no han contactado con el médico en el último
año.
— Control y vigilancia de los pacientes en tratamiento con hipogluce-
miantes orales.

Cuidados anticipatorios. «Cuidado sanitario con la vista puesta en

el futuro».

Servicios para los pacientes de 75 años de edad o más (Ferrer, 1991;

MacLennan, 1991):
— una visita domiciliaria con periodicidad mínima anual, para ver el
ambiente doméstico y verificar si dispone de cuidados.
— Valoración social (estilo de vida, relaciones).
— Valoración de la movilidad (caminar, sentarse, utilización de ayu-
das).
— Valoración mental.
— Valoración de los sentidos (audición y visión).
— Valoración de la continencia.
— Valoración funcional general.
— Revisión de la medicación.
Otra alternativa para recoger información en ancianos es registrarla
como parte de una consulta iniciada por el paciente, lo que podría per-
mitir el contacto con el 90 por 100 de los pacientes mayores de 75 años.
Posteriormente podría lograrse el screening domiciliario al 10 por 100
restante.

7. La normalidad

En la película La hoguera de las vanidades de Brian de Palma

(refleja la vida de un «yuppie» de Wall Street en New York, que gana
millones cada día con la compra-venta de acciones y cuya vida cam-
bia totalmente en un minuto por un acontecimiento al azar), un mag-
nate de los negocios cuenta, en una escena de la película, a un perio-
dista hechos de sus negocios y dice que «en una ocasión trasladaba
482
 árabes en su avión entre dos puntos; los árabes viajaban con sus
animales..., ellos no viajan si no van con los animales; al aterrizar, el
avión sufrió una avería en el tren de aterrizaje, saliéndose de la pista y
desplazándose muchos metros sobre el desierto próximo, y produ-
ciéndose un incendio en un ala. Alarmado, fue hasta donde viajaban
los árabes, y los vio totalmente tranquilos, sentados, con los animales
en brazos, esperando que se abriera la puerta para salir. ¡Yo no lo
podía comprender! Más tarde lo entendí: ¡para ellos que nunca habían
viajado en avión, eso era normal! ¡Ellos creían que los aviones aterri-
zan así: resbalando varios kilómetros sobre el suelo hasta que un ala
se clava en la arena con un pequeño incendio!».

¿Qué es lo normal? (Roland, 1988)

— ¿Es normal ver a 50 pacientes en 1 día?
— ¿Que los ancianos con insuficiencia cardíaca crean que su disnea
es normal a su edad?
— La cifra de PA de 148/97 mm/Hg es normal para un paciente de
50 años?
— ¿Puede considerarse normal una cifra de K sérico de 3,3 mEq/l?

Una característica de las personas es la gran variación entre indivi-

duos.

El punto de vista de la estadística

483
 La distribución normal, tal como la definen los estadísticos, es útil
porque permite el cálculo de los intervalos de confianza (I.C.) y el uso de
pruebas estadísticas, pero, en la práctica, la palabra «normal» se usa en
otros sentidos:
— Definición social. Creencias y expectativas de los individuos (que
pueden variar ampliamente): el anciano que da como normal su
insuficiencia cardiaca o su sordera; la mujer joven que considera
urgente una consulta por pérdida menstrual; la forma de aterrizar
los aviones en la historia de la Hoguera de las vanidades.
— «El peso de su hijo es normal». Un significado estadístico según
las hojas de percentiles de crecimiento (en la historia clínica).
— «Su PA es normal». Significado de pronóstico; significa: «no hay
riesgo añadido de ACV».
— «Su frotis cervical es normal». Significado en cuanto a diagnóstico
y pronóstico; «usted tiene un riesgo bajo de desarrollar cáncer cer-
vical desde ahora hasta su próximo frotis dentro de tres años».

8. Riesgo

Factor de riesgo
Factor relacionado estadísticamente (o asociado) con una deter-
minada enfermedad. Generalmente obtenidos de estudios descripti-
vos. Recordar la diferencia entre asociación y causalidad.

Factores de riesgo (Gray, 1984):

— Falta de ejercicio.
— Pobreza.
— Desnutrición. Dieta.
— Tabaco.
— Alcohol.
— Accidentes.
— Amenazas ambientales para la salud.
— Falta de redes sociales, apoyo y participación social.

Riesgo. La probabilidad de que ocurra un fenómeno epidemiológico.

Factor de riesgo. Factor asociado estadísticamente con una determi-
nada enfermedad.

484
 Factores de riesgo ambiéntales-externos = «Asociados» con la enfer-
medad o condición.
Factores de riesgo del ambiente interno = «predictores» de una enfer-
medad.
Indicador de riesgo. Pone de manifiesto la presencia temprana o tar-
día de la enfermedad.
«Estadio del riesgo» Fuerza de la asociación: la frecuencia con que
aparece o no el factor en el caso de presencia o ausencia de enfer-
medad.

Diferentes tipos de riesgo

R. Individual (RI): expresión probabilística de las posibilidades que

tiene un individuo o grupo de población, con características epidemioló-
gicas de persona-lugar-tiempo definidas, de ser afectado por una enfer-
medad. (Estimación: estudios de incidencia, mortalidad, realizados para
la enfermedad en cuestión).
Riesgo etiológico (RE). Expresión más afinada de una relación cau-
sal.
Riesgo relativo (RR). Es la relación entre la tasa de enfermedad en
los sujetos «expuestos» al probable factor causal y la tasa de los «no
expuestos». (Estimación: razón estandarizada de mortalidad y morbili-
dad, en la cual los individuos no expuestos representan la población de
referencia).
Riesgo atribuible (RA). Parte del RI que puede ser relacionado exclu-
sivamente al factor estudiado y no a otros. (Estimación: diferencia entre
la tasa de expuestos y la de no expuestos).
Fracción etiológica del riesgo (FER). Proporción del riesgo total en un
grupo (el RA se convierte en la FER). Estimación: cociente de RA y tasa
de los expuestos.

Valoración de la utilidad de las medidas sanitarias en MF

(Khoury, 1989; Neighbor Jr., 1991)

485
 Transformar las medidas del riesgo relativo en medidas tales como el
número de pacientes que necesitan ser tratados para prevenir un evento
final puede dar una información más clara al MF para entender el resul-
tado de ensayos clínicos y valorar mejor los beneficios y riesgos indivi-
duales (por ejemplo: respecto a la prevención en masa: hipercolesterole-
mia, HTA, Sida...). «El tratamiento de pacientes con bajo riesgo puede
ser una estrategia de alto riesgo.»
(Smith, 1994)

EVALUACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

La evaluación de medidas preventivas no difiere en lo fundamental de

la evaluación de medidas curativas.
La eficacia de procedimientos preventivos puede obtenerse compa-
rando la incidencia de la enfermedad en aquellos no incluidos en las
medidas (B), respecto a la incidencia en los expuestos (A).

La eficacia es una característica de medidas aplicadas a individuos

(«condiciones de laboratorio»); la efectividad es una característica de
los servicios aplicados a comunidades («condiciones reales»).

9. La significación y la importancia
Si una prueba estadística muestra que una diferencia entre dos
mediciones es significativa al nivel del 5 por 100 (p < 0.05), significa
que hay un 95 por 100 de posibilidades de que la diferencia encontrada
sea verdadera y sólo hay un 5 por 100 de posibilidades de que la dife-
rencia sea debida al azar (al error del muestreo).
Pero la significación estadística no siempre implica significación clíni-
ca (o de salud) o importancia, y, vicevesa, un resultado no estadística-
mente significativo puede ser considerado de importancia en salud.
486
 Considerar el «poder» de un estudio es muy importante, pero en oca-
siones puede sentirse que se publican fácilmente estudios peregrinos
justificados por una muestra que logra un buen «poder estadístico»,
mientras que no lo hacen con otros trabajos imaginativos que aceptan
algunos «riesgos metodológicos».

Pruebas estadísticas
— No deben aplicarse a menos que la validez y fiabilidad de los
datos hayan sido demostradas.
— Los gráficos pueden presentar gran cantidad de información de
forma clara.

¿Qué son?
Son fórmulas matemáticas que pueden aplicarse a números para
estimar las probabilidades de que los hallazgos sean por azar o no. Es
decir:
— Si las diferencias entre los resultados observados y esperados
son probablemente debidos al azar o no.
— Si las asociaciones que vemos entre variables son probable-
mente debidas al azar o no (se deben a relaciones reales entre
esas variables).
Para aplicarlas se postula la «hipótesis nula»: que no hay diferen-
cias reales entre los resultados; las diferencias que vemos se deben al
azar. El objeto de las pruebas estadísticas de significación es evaluar
la probabilidad de que la «hipótesis nula» sea rechazada (hay diferen-
cias reales): La p; p < 0,05 o significativa (la probabilidad de equivo-
carnos al rechazar la «hipótesis nula» es de 5 veces de cada 100:
suficientemente pequeña).

487
10. La medición de la calidad en
medicina de familia

La MF debe introducir medidas de la calidad de su trabajo.

Lo primero es examinar la estructura de la MF/AP, definir cuáles son

sus objetivos y, entonces, ir considerando los caminos por los que se
pueden medir estos objetivos: proceso y resultado (Donabedian, 1984).
Hay que completar la evaluación de la atención médica, incorporan-
do a esta visión del proceso médico individual el estudio de la evaluación
del impacto de la intervención médica a nivel comunitario (sobre la ca-
pacitación de individuos, grupos sociales y comunidades, sobre la de-
mocratización y participación social en la salud) (Navarro, 1993).
El MF usa la investigación científica y los métodos de evaluación
para mejorar su práctica.
El MF es un investigador/evaluador continuo.

La investigación busca «la verdad»; la evaluación «el que funcione

bien». El buen funcionamiento de la atención debe ser verdad, y lo que
es verdad funciona bien (Steckler, 1993).
 Un modelo para analizar los resultados de la actuación del MF (Lon-
go, 1993):

Tanto los factores del paciente como los del MF son determinantes
igualmente importantes del resultado: la perspectiva del paciente sobre
sus problemas, las necesidades individuales versus comunitarias, la pro-
moción de salud y la satisfacción del paciente/grupos son determinantes
que hay que estudiar en los resultados de salud.

489
 ¿Qué es calidad?
La mayoría de las definiciones relacionan calidad con consumido-
res y con la resolución de sus necesidades.
Podrían distinguirse en MF dos tipos de consumidores: consumido-
res externos (los pacientes), y consumidores internos (el departamen-
to de radiología a donde el MF envía los pacientes que se transforman
en consumidores del departamento); por esto, el conjunto de la orga-
nización debe estar involucrada en el logro de la calidad: la calidad
debe ser total.

Vigilancia/Monitorización. La recogida rutinaria de información sa-

nitaria o del nivel de funcionamiento de los servicios sanitarios. La vigi-
lancia implica que hay un objetivo específico en la recogida de los datos.
Auditoría. Es un método de control de calidad a pequeña escala: en
la consulta de MF o en el Centro de Salud.
Auditoría médica. Se refiere primariamente a la calidad de la aten-
ción que los pacientes reciben de los MF. Se refiere al desarrollo de
estrategias para medir lo que es bueno y malo, y después hacer algo al
respecto.
Auditoria, «un examen de investigación». «El análisis crítico y siste-
mático de la calidad».

La calidad tiene tres componentes (Metcalfe, 1990):

1. La efectividad: si los cuidados no son efectivos, es decir, si no
mejoran los resultados en cuanto a la situación medible de la
salud, no tienen sentido los otros componentes.
2. La eficiencia: la efectividad obtenida con una mínima utiliza-
ción de recursos.
3. La aceptación del consumidor (aun cuando podrían darse cui-
dados sanitarios aceptados por el consumidor que no sean
efectivos ni eficientes).

Los MF tienen que contestarse a la pregunta: ¿es lo que creo que

estoy haciendo lo que realmente se hace? Si no es así, ¿cuáles son las
causas?

Eficacia. La actividad de una medida en relación con los individuos.

Efectividad. La utilidad de la medida respecto a la población objeto.
Eficiencia. La relación existente entre los resultados obtenidos y
los costos generados.

490
Áreas a auditar en MF (Grundy, 1991)
Hay cuatro grandes áreas sobre las que se han centrado hasta ahora
los estudios de auditorías:

1. Condiciones clínicas: diabetes, asma bronquial..., gota, tirotoxi-

cosis..., infecciones urinarias...
2. Actividades preventivas: presión arterial..., PAPPS.
3. Prescripciones: digoxina, antidepresivos...
4. Procedimientos administrativos: bajas laborales, documentos de
interconsulta, datos recogidos en la historia clínica.

Elementos de las auditorias

Criterio. Lo ideal, lo que debería ser. «Todos los pacientes diabéticos

deberían tener una exploración del fondo de ojo anualmente.»
Estándar. Lo que será aceptable. «El 70 por 100 de los diabéticos
tendrá hecha una exploración del fondo de ojo anualmente».
Se precisa que todos los participantes en la auditoría estén de acuer-
do en los criterios y estándares.
Cuando se diseña una auditoria deben estar claros los objetivos, estar
seguros de que será relevante y, sobre todo, que será fácil.

Los siete pasos de la auditoria (Hope, 1991)

1. Identificar problemas.
2. Decidir prioridades.
3. Determinar un método.
4. Decidir criterios y estándares.
5. Comparar con lo realizado.
6. Implementar cambios.
7. Reevaluar.

Las auditorias son instrumentos participativos, y así es más probable

que logren cambios del comportamiento profesional.
La investigación tiende a ser frecuentemente una actividad más indi-
vidual que participativa, y existen pocas evidencias de que sea un agen-
te de cambio importante.
Las auditorias incorporan el conocimiento a un proceso para mejorar
la atención; la investigación trata de responder preguntas para lograr
nuevos conocimientos (Jones, 1993).
491
 Ejemplo de evaluación de la rentabilidad de un Centro de Salud
(Alfonso Sánchez, 1987)
Se computan todos los gastos producidos en un consultorio de la
SS, distribuyéndose en fijos y variables. El nivel de autosuficiencia
obtenido por el consultorio fue del 85 por 100. El 80 por 100 del gasto
lo fue en medicamentos, seguido del gasto en personal. El gasto real
por paciente fue de 735 ptas.
Se obtuvieron ecuaciones de la recta de gastos en función de:
1. Número de consultas por persona y año.
2. Consultas totales.
3. Personas protegidas (población).
4. Personas asistidas.
5. Prescripciones farmacológicas.
6. Patología presentada en el estudio de los pacientes.

11. El enfoque epidemiológico de la

medicina de familia y comunitaria sobre
los problemas de salud. Dos ejemplos*

Enfermedades infecciosas intestinales

— Una de las causas más frecuentes de morbilidad mundial.

— La principal causa de mortalidad infantil en los países subdesarro-
llados.
Microorganismos responsables de las gastroenteritis infecciosas:
E. Coli enterotoxigénico....................... 40-70%
E. Coli enteroinvasivo......................... 0-40%
Salmonella ............................................. 0-15%
Shigella .................................................. 0-20%
V. Parahemolyticus ............................... 0-2%
Giardia Lamblia ................................... 0-2%
Reovirus ................................................. 0-4 %
No diagnosticadas ............................... 10-35%

* En colaboración con Teresa Caramés. Profesora Titular. Enfermería Comunitaria.

Escuela universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo.

492
 Tres entidades clínicas importantes desde el punto de vista epide-
miológico:
a) La diarrea del viajero.
b) La toxiinfección alimentaria.
c) Virus.
Estrategias de control sanitario:
A) Comunidad o persona enferma:
— Notificación obligatoria.
— Aislamiento entérico.
— Desinfección concurrente.
— Tratamiento específico.
— Seguimiento del caso.
— Promoción y EpS.
B) Comunidad o grupos sanos («en riesgo»):
1. Familia:
— Control higiénico del medio ambiente.
— Desinfección concurrente.
— Investigación epidemiológica de contactos.
— Medidas preventivas frente a la exposición.
— Promoción y EpS.
2. Grupos de la comunidad:
— Control higiénico del ambiente.
— Promoción y EpS.
— Apoyo, coordinación y/o intersectorialidad.
Importancia relativa del papel del EAP ante el problema:
Enfermera Médico T. Social Vet/Far.
Notificación O +++ O O
Atención según
demanda + +++ + O
Registro de
actividades +++ +++ +++ +++
Control y
seguimiento de
contactos +++ +++ + ++
Intervención en
el medio ++ + +++ +++
Promoción y EpS +++ +++ +++ +++
Apoyo, coordi-
sectorialidad
++ ++ +++ ++

493
 Accidentes

• Su espectro clínico es muy amplio. Incluye los traumatismos por

accidentes, pero también los episodios violentos como el suicidio
y el homicidio.
• Los distintos tipos de accidentes (de tráfico, domiciliarios, de tra-
bajo, de ocio y deporte), tienen su propia epidemiología.
• Representan un grupo heterogéneo respecto a sus causas y medi-
das de intervención.
• Un 10 por 100 de la población consultará anualmente a conse-
cuencia de los efectos de accidentes.
• Hay dos picos de prevalencia: en hombres jóvenes y en mujeres
mayores.
• De cada 1.000 personas que consultan en atención primaria:
10 por fracturas.
30 por contusiones.
5 por picaduras de insectos.
44 por heridas.
4 por quemaduras.
2 por intoxicación por medicamentos.
De todas las muertes por accidente:
• Casi el 50 por 100 por accidentes de tráfico.
• El 25 por 100 por caídas.
• El resto por asfixia, intoxicación, fuego...
Los accidentes de tráfico son:
— Más frecuentes en hombres.
— Más frecuentes entre los 15-24 años, respecto a los usuarios de
vehículos.
— Más frecuentes en los niños y ancianos, respecto a los peatones.
La tasa de accidentes que originan limitación de actividad o trata-
miento médico es de:
• 34 por 100 en niños < 6 años.
• 17 por 100 en personas > 65 años.
• 39 por 100 en personas 6-60 años.
Un tercio de los accidentes son domésticos (aunque sólo se regis-
tran los más graves). Más frecuentes en mujeres, niños 1-4 años y
ancianos >65 años.
La situación en España
La mortalidad por accidentes en España ocupa el cuarto puesto en
las causas de mortalidad general, después de las causadas por enfer-
medades del aparato circulatorio, tumores y aparato respiratorio.

494
 Los accidentes de tráfico suponen un grave problema de salud pú-
blica.
— Entre 1964 y 1990, el número de accidentes de tráfico se ha ido
incrementando en más de un 150 por 100. Sólo entre 1974-
1975 (coincidiendo con la obligatoriedad del uso del cinturón
de seguridad y con la crisis del petróleo), y en 1980-1982, se
produjo una ligera inflexión de la tendencia. En 1990 se redujo
algo así como en 1992.
— Anualmente mueren por accidentes de tráfico entre 160 000 y
170.000 personas, y otras 9.000 muertes en los 30 días siguien-
tes al accidente. Suponen el 2 por 100 de todas las causas de
muerte, y la principal causa de muerte entre los 15-24 años,
especialmente en hombres.
— Contribuyen especialmente a la mortalidad prematura: del 12 al
8 por 100 del total de años perdidos.
— El 9 por 100 de las camas de los hospitales están ocupadas por
heridos en accidentes de tráfico.
— Suponen la mitad de los ingresos en UVI.
— La incidencia anual está ≈ 1 por 100 habitantes.
— Del 15 por 100 de las incapacidades que se deben a accidentes,
la mitad es consecuencia de accidentes de tráfico (1 billón de
pesetas en 1990, de coste).
Respecto a la mortalidad, en varones supuso en 1988 el 6,8 por
100 del total de causas de muerte (después de aparato circulatorio,
tumores y aparato respiratorio), aumentando desde 1975.
En mujeres, en 1988, supuso el 2,2 por 100 del total de causas de
muerte (después de aparato circulatorio, tumores, aparato respirato-
rio, aparato digestivo, endocrino, signos y síntomas mal definidos, y
genitourinario), disminuyendo desde 1975.

Estrategias de control sanitario

A) Comunidad o persona enferma:
Tratamiento específico. Asistencia inmediata al accidentado.
Transporte de lesionados...
«Primeros Auxilios».
Parte de lesiones/comunicación al Juez (accidentes..., envenena-
mientos..., violencias..., malos tratos...).
Estudio del paciente, posteriormente al accidente, por si hay facto-
res de riesgo que se puedan resolver (enfermedades...).
Promoción y EpS: para evitar la repetición de accidentes.
Rehabilitación de las lesiones y secuelas mediante el seguimiento
del caso.
495
 B) Comunidad o grupos sanos («en riesgo»)
Familia.
Viviendas sanas y seguras (escaleras, suelos, alarmas para in-
cendios, aparatos, instalaciones, ventanas, venenos..., evitar hacina-
miento).
EpS. Alcohol, tabaco, cinturón de seguridad, cascos... EpS a los
padres sobre los peligros de sus hijos en el hogar, medicamentos...
Seguros del hogar, coche..., viajes, alarmas.
Prevención en grupos de riesgo especial. Enfermos epilépticos, de-
mentes, ancianos, niños..., trabajadores de ocupaciones arriesga-
das... Minusválidos, ancianos (respecto a accidentes caseros espe-
cialmente), pacientes en tratamiento con fármacos que afecten al
SNC.

Grupos de la comunidad
• Promoción y Eps:
— Cambios en el ambiente físico: promover:
Mejora del diseño de los coches.
Inspección de vehículos, legislación.
Mejores carreteras.
Viviendas sanas y seguras (cocinas..., alarmas...).
— Cambios en el ambiente social:
Cambios de comportamiento: alcohol, cinturones de seguri-
dad, cascos, multas a los infractores (aceptación social), le-
gislación sobre potencia de coches y motos, tabaco..., corte-
sía y respeto a los demás.
— Enseñanza de primeros auxilios a la población.
— EpS en la escuela.
• Prevención en grupos de riesgo:
— Grupos con factores de riesgo para accidentes.
— Examen de conducir: determinación de las condiciones físicas
de los conductores, detectando precozmente trastornos peli-
grosos (diabetes, cardiopatías, epilepsia, trastornos mentales
y defectos motores, neurológicos y sensoriales). Adiestra-
miento de los conductores.
Todo esto requiere apoyo-coordinación e intersectorialidad: Tráfi-
co-Guardia Civil, Servicios de urgencias, Cruz Roja, Ministerio de
Transportes, Viviendas, Servicios Sociales, fabricantes automóviles,
etc.

496
 Importancia relativa de los profesionales del EAP en las tareas rela-
cionadas con el manejo de los accidentes.
Enfermera Médico T. social Far/vet
Notificación al Juez O +++ O O
Atención según
demanda
(l.os auxilios) ++ +++ + +
Estudio y
seguimiento
posterior
del paciente ++ +++ +++ O
Registro de
actividades +++ +++ +++ o
Rehabilitación +++ + ++ o
Intervención en
el medio
Promoción y EpS +++ ++ +++ +
(intersecto-
rialidad)
+++ ++ +++ +

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501
14

La educación
y la
investigación
en medicina
de familia y
comunitaria
1. La educación en MFyC
La educación médica está totalmente en crisis, con, al menos, tres
elementos distintos e interrelacionados (Rozman, 1993; Iliffe, 1992):
1. Métodos educativos trasnochados que son inadecuados para la
tarea de lograr médicos competentes.
Se desarrollan actitudes de aprendizaje basadas en la adquisi-
ción pasiva de conocimientos; se desatienden muchos aspectos
de promoción de salud.
2. Lugares de educación inapropiados.
Los métodos educativos usados en el hospital favorecen el
razonamiento inductivo tradicional, aun cuando se sabe que este
método de razonamiento clínico es más inusual en el trabajo dia-
rio.
3. Cambio en las relaciones entre medicina y sociedad.
Los cambios en las relaciones entre medicina y sociedad hace
que nos enfrentemos con temas nuevos: costes, satisfacción del
usuario, balance entre tecnología y AP, evaluación de la práctica
médica (efectividad, eficacia). Hay un divorcio entre formación y
necesidades de la gente.

El especialista de MF emerge de un sistema educativo que enseña

más y más, de cada vez menos y menos cosas (Savage, 1991).

La MF necesita una formación específica (Rakel, 1987).

La educación médica está aún centrada preferentemente en el mane-

jo de enfermedades agudas, olvidando incapacidades físicas, mentales,
alteraciones de la personalidad, enfermedades degenerativas, síntomas
psicosociales, cuidados terminales, habilidades de comunicación, pro-
moción de salud...

La formación en MF tiene que evitar estos errores.

La investigación, entre 1983 y 1985, ha mostrado que los profesores

de MF (y salud pública), tanto en Gran Bretaña como en otros lugares de
Europa, tenían una acentuada ignorancia sobre Alma-Ata y APS (McDo-
nald, 1993).
La visión del hospital:
— «Hay que enseñar [cardiología/dermatología...] al MF».
504
 Pero no se trata de que el especialista hospitalario enseñe al MF la
especialidad con su visión sesgada de la realidad; se trata de que los
propios MF han de ser los profesores de los MF.
El desarrollo histórico del sistema sanitario ha configurado al hospital
como su núcleo esencial y central, dejando fuera lo que de forma evi-
dentemente significativa se llamaba asistencia o ámbito «extrahospitala-
rio». Parecía como si fuera de los hospitales no existiera «vida inteligen-
te», sino una especie de desierto técnico y científico (Martín Zurro,
1993).

El MF no es el profesional que «sabe un poco de todo» («vale para

todo») sino que ha de poseer una formación profunda respecto a
aquellos problemas de salud más frecuentes e importantes en la AP.
La especialización del MF no es «vertical», profundizando al máximo
solamente en problemas de una cierta área, sino que es «horizontal»,
extendiéndose sobre problemas que pertenecen a varias especialida-
des «clásicas»

El aprender es como la navegación de un barco contra la corriente:

si no va hacia adelante, va hacia atrás (proverbio chino).

Deben presentarse claramente las alternativas de especialización a

los estudiantes durante el pregrado, con el fin de lograr en lo posible
opciones vocacionales (Jadresic, 1991).
¿Dónde se deben formar los médicos en el futuro?: menos en los
hospitales, más en las consultas de medicina de familia. Existen razones
de peso, basadas en las características de intensidad, amplitud y conti-
nuidad de la atención a los pacientes, para afirmar que los médicos de
familia deberían intervenir más en la formación de estudiantes para edu-
car médicos eficaces (Oswald, 1991).

505
 Principios de la enseñanza en MF:
1. Servir a la solución de las necesidades. El aprendizaje se orien-
tará hacia las «necesidades» del paciente y comunidad.
2. Prestar atención a la teoría (y a la ideología). «No hay nada
más práctico que una buena teoría».
3. Ligar la teoría a la práctica, practicando la integración del es-
tudio, trabajo e investigación científica.
4. Apoyarse en las propias fuerzas, con tenacidad, laboriosidad y
ahorro.
5. Constituir un proceso bidireccional, contribuyendo con los co-
nocimientos adquiridos al aprendizaje de otros.

La formación de profesionales de la salud

(Jadresic, 1992):
— El objetivo será formar profesionales con un profundo sentido de
la solidaridad humana y responsabilidad social.
— Integración básico-clínica.
— Educación basada en la solución de problemas.
— Énfasis en la habilidad de pensar.
— Cultivo del hábito de aprendizaje individual, independiente.
— Capacitación para el trabajo en grupo y con la comunidad.
— Capacidad de iniciativa y de autocrítica.
— Incorporación de ciencias psicosociales y formación ética.
— Enfoque antropológico y multisectorial de la salud.
— Favoreciendo la enseñanza en la AP y en la comunidad, en vez de
en el hospital.
— Prepararse para comenzar a «ser profesor cuando se deja de ser
alumno».

La única forma de seguir aprendiendo cuando se deja de ser estu-

diante es ser profesor.

Métodos de enseñanza y aprendizaje:

— Orientados hacia los problemas.
— Orientados hacia los estudiantes.
— Autoenseñanza.
— Formación permanente.
— Basados en la competencia.
— Basados en la comunidad.
— Orientados al trabajo en equipo multiprofesional.
— Multisectorial.
(OMS, 1991)

506
La formación del MF

(Jornada sobre la formación continuada en el sistema sanitario.

L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), noviembre, 1990).

La formación del MF

A. Necesidades del profesional (respecto a formación).

B. Necesidades de la comunidad (paciente).
C. Necesidades de la administración.
1. Satisfacción plena.

507
 Se necesitan nuevos métodos que permitan adiestrar al MF en su
desempeño profesional en el escenario actual de la AP y el futuro de
APS.
El profesional necesita cambios en sus actitudes y comportamientos,
que deberían incluir una gran dosis de buena voluntad para admitir
abiertamente las limitaciones del enfoque medicalista individual, y valo-
rar las ventajas de los acercamientos alternativos, el deseo de cooperar
con otros, incluido el público, en base de igualdad.
La evidencia sugiere que hay un hiato entre las expectativas profesio-
nales, los conocimientos y habilidades de los profesionales sanitarios
que trabajan en AP, y el tipo de problemas con que se enfrentan cada
día.
La formación debería ir acompañada de una reorientación de los ser-
vicios, desde el énfasis actual en que «no se paren», hacia el énfasis en
su papel de agentes de cambio, coordinadores o catalizadores.

El trabajo del MF en el Centro de Salud

Plantear el quehacer diario como un trabajo de investigación: de la

continua verificación de la experiencia se redefinen nuevos objetivos y
se adquieren nuevos conocimientos.
«Aprender como se aprende»: analizando el propio proceso de
aprendizaje.
Es necesaria una perpetua evaluación y reforma.
(Castell, 1988)

El trabajo en el Centro de Salud

508
 En AP el MF no lo es todo; no es un compendio de conocimientos y
servicios en una realidad plana y simétrica.
El MF es un profesional que integra saberes fragmentados, traba-
jando en una realidad múltiple, compleja y asimétrica.

El trabajo en el Centro será un trabajo interdisciptinar. esto no es

una «mercancía» o algo que se puede adquirir en los libros o en los
cursos; es una tarea interna e intransferible que el propio profesional
realiza al integrar los diversos saberes que se presentan fragmentados
en varías disciplinas.

La formación en el equipo de Atención Primaria (Jones, 1992):

Requisitos para la educación de adultos:
1. Ser relevante (directamente relacionada con trabajo diario).
2. Centrada en el estudiante (en sus necesidades).
3. Basada en problemas.
4. Interactiva.
5. Construida a partir de la experiencia del estudiante.
6. Para producir concienciación, pero sobre todo para dar origen
a una acción.
7. Proporcionando un acercamiento lógico.
8. Proporcionando retroalimentación.
9. Dando lugar a estudio posterior.

509
Componentes de la competencia clínica del MF

1. Juicio clínico.
2. Conocimiento médico.
3. Habilidades clínicas.
• Saber hacer la historia.
• Examen físico.
• Habilidades para elegir las pruebas complementarias.
4. Cualidades humanísticas y de comunicación.
5. Comportamiento ético y moral.

Las habilidades para trabajar con la comunidad. El MF requiere

nuevas habilidades para trabajar con grupos/comunidad; hablar me-
nos y mirar más; hablar menos para poder pensar y escuchar más;
mirar más para desarrollar el sentido de la observación. Trabajar
con grupos es un proceso de observación deliberada y consciente,
que utiliza el proceso del grupo para maximizar los recursos del
mismo.

510
 Un elemento clave para ser un buen MF es ser un buen educador,
particularmente en estos momentos en que los pacientes desean tener
una gran autonomía.

Para el MF es esencial una clara comprensión de las bases filosóficas

de la atención médica. Para esto se requiere un análisis crítico del pro-
greso de la ciencia en los últimos 200 años, y de sus repercusiones en la
medicina. Se deben examinar los grandes logros de la medicina, pero
también las limitaciones de un modelo asistencial que fomenta la idea de
que la función del MF (del personal de salud) es eminentemente activa,
mientras que la de sus clientes, ya sean individuos o comunidades, es
pasiva (OMS, 1991).

Materias básicas para la atención comunitaria del MF:

1. Epidemiología.
2. Estadística/informática.
3. Antropología cultural.
4. Sociología.
5. Psicología social y Ciencias del Comportamiento.
6. Demografía sanitaria.
7. Planificación sanitaria.
8. Economía sanitaria.
9. Educación para la salud.
10. Ciencias del medio ambiente.

El aprendizaje de los MF deberá lograr preparar a los médicos para ser

capaces de cumplir los atributos principales de la Atención Primaria:
1. Accesibilidad.
2. Amplitud.
3. Coordinación.
4. Continuidad.
5. Valoración.
6. Aceptabilidad.

El MF, debe adquirir y aprender a integrar conocimientos, habili-

dades y actitudes en tres áreas principales:
1. Conocimientos clínicos básicos.
— La historia natural y el tratamiento de la enfermedad.
— El desarrollo humano normal.
— El comportamiento humano normal.
511
 2. Conocimientos y expectativas de la sociedad que atiende:
Atención Comunitaria.
— Promoción de salud.
— Educación para la salud.
— Otras materias básicas.
3. Los instrumentos de su trabajo.
— La consulta (la entrevista médico-paciente).
— Los servicios especializados y el hospital.
— El sistema de registro de información.
— El personal (equipo) y el material del centro.
— Los servicios sociales de la comunidad.
— La relación con grupos sociales y comunidad.

Áreas del MF y tiempo de cumplimiento de temas docentes:

A plazo breve Plazo medio Prolongado
• urgencias médicas y • Fases agudas de enfer- • Enfermedades cróni-
quirúrgicas. medades crónicas. cas.
• Problemas de salud • Patologías prevalentes. • El origen social y fami-
comunes. liar de la enfermedad.
• Decisión de envío al • Técnicas de los proce- • La prevención, promo-
hospital. dimientos de investiga- ción, educación y par-
ción. ticipación.
• Relaciones con el pa- • Aprendizaje del trabajo • Planificación.
ciente; conocimiento en un Centro de Salud.
de las necesidades que
se deben satisfacer.
• Conocimiento de datos • Diseño y ejecución de
demográficos y socio- un proyecto de investi-
sanitarios de la comu- gación sobre asisten-
nidad. cia a pacientes/comu-
nidad.
• Sistema de registro. • Salud comunitaria.
• Introducción a la pro-
moción de salud.

Elementos en los que hay que poner énfasis en la enseñanza del MF:
— Experiencia en asistencia ambulatoria.
— Enfermedades crónicas —rehabilitación, reinserción.
— Temas relacionados con incapacidad, muerte y desarraigo.
— Asistencia —control— del anciano.
— Medicina preventiva.
— Consulta con otros especialistas.
— Proceso de toma de decisiones.
512
 — Acceso y uso de la información médica.
— Aspectos económicas de los cuidados médicos.
— Autoevaluación y control o auditorias por compañeros de forma
sistemática.
— Promoción de la salud, educación para la salud, participación co-
munitaria.
— Habilidades de consulta.
— Atención comunitaria.
— Atención a la familia.

«Si enseñamos y examinamos menos, nuestros estudiantes apren-

derán más» (Godfrey, 1992).

La especialidad de MFyC en España: El programa docente de MFyC

(Fry, 1991; Consejo Nacional de Especialidades Médicas, 1993)

Objetivos docentes generales del programa MFyC:

El programa de formación en Medicina Familiar y Comunitaria
debe dotar a los especialistas de los conocimientos, habilidades y
actitudes que le permitan:
1. Enfrentar el proceso Salud-Enfermedad a lo largo de la histo-
ria natural, tanto en el individuo como en la colectividad,
mediante actividades integradas de fomento, protección, re-
cuperación y rehabilitación.
2. Enfocar al individuo integralmente, teniendo en cuenta los
aspectos psicológicos, sociales y ambientales que condicio-
nan su modo de enfermar.
3. Aceptar y fomentar la participación de los individuos y la
comunidad.
4. Sentirse activamente responsable del estado de salud de su
comunidad, y de la accesibilidad de los servicios de salud,
conociendo y superando los problemas que la dificulten.
5. Conocer y actuar sobre los problemas prioritarios y grupos de
riesgo, utilizando los recursos de forma eficiente.
6. Utilizar la tecnología apropiada para el primer nivel de aten-
ción, y aplicar adecuadamente los niveles de referencia.
7. Trabajar en equipo multidisciplinar.
8. Utilizar el método científico como base de sus actividades clí-
nicas, epidemiológicas, docentes y de investigación.
9. Planificar, ejecutar y evaluar programas integrales de salud,
para dar respuesta adecuada a las necesidades de su pobla-
ción.
513
 10. Participar en la formación de pre/postgraduados médicos y
de otros profesionales sanitarios, actualizando continuamen-
te sus propios conocimientos.
11. Diseñar y ejecutar programas de investigación epidemiológi-
ca, clínica y social.
12. Establecer y mantener una relación médico-individuo perso-
nalizada y humana que no se reduzca a la aplicación de una
tecnología determinada.
13. Tener conciencia de las obligaciones y limitaciones de su
actividad trabajando coordinadamente con el resto de profe-
sionales del sistema sanitario, reconociendo los límites de su
competencia y responsabilidad y efectuando interconsultas
con otros especialistas cuando lo considere oportuno.

Áreas de programa docente

— General.
— Clínica. Atención Primaria de Salud
— Medicina de familia.
— Medicina Comunitaria.

Tareas del MF

— Tareas primarias (funciones y competencias).

— Tareas clínicas.
— Tareas de atención a la familia.
— Tareas comunitarias.
— Tareas de soporte o apoyo.

Estructura docente del programa de formación en MFyC

Son las unidades Docentes de MFyC las responsables de desarro-

llar el programa. Están constituidas por Centros de Salud que cum-
plan unos requisitos de acreditación establecidos por el Ministerio de
Educación y Ciencia y de Sanidad. También debe existir un hospital
acreditado para la docencia y una coordinación de la unidad Docente
con carácter provincial constituida por Técnicos de Salud Pública,
personal administrativo y un Coordinador Docente que es el respon-
sable de la unidad ante la Comisión Nacional de la Especialidad. El
Coordinador estará asesorado por una Comisión Asesora de Docen-
cia. Según lo que establece en la Orden Ministerial sobre unidades
Docentes de MFyC publicada el 19 de diciembre de 1983 y en el
programa oficial de la especialidad, esta normativa está pendiente de
actualización.

514
Ejemplo de la estructura docente en Toledo
515

Personal:
— Coordinador.
— Técnicos de salud pública.
— Coordinadores de los C. S. docentes.
— Tutor hospitalario.
— Tutores de especialidades hospitalarias.
— Tutores extrahospitalarios.
— Profesores extraordinarios.
— Personal de enfermería y trabajadores sociales.
— Personal administrativo.
 Evaluación del programa docente en MFyC

En España, el médico residente que desea obtener la especialidad

debe aprobar previamente un examen MIR común al resto de especia-
lidades médicas. Durante la residencia, la evaluación será CONTINUA-
DA, BIDIRECCIONAL E INTEGRADA en el programa docente. Para ello
se utilizarán entrevistas, encuestas, «libro del residente», etc. No existe
ninguna evaluación final del residente cuya superación certifique el
título de especialista de MFyC.
En la actualidad, las unidades docentes de MFyC ofrecen progra-
mas de gran calidad y equilibrados en sus contenidos clínicos y de
medicina comunitaria. Los especialistas en MFyC formados superan
la cifra de 6000, con una tendencia proporcional creciente respecto al
total de plazas de cada convocatoria MIR.

La figura del especialista en MFyC está sólidamente consolidada

en España.

La MFyC no sólo es una especialidad más, sino que en España está

en vanguardia de la mejora de la calidad docente en el postgrado, siendo
pionera en elaborar, actualizar y revisar periódicamente su programa
docente. A su vez, las unidades docentes de MFyC están liderando un
proceso de desarrollo científico, docente e investigador, que no sólo está
sirviendo para mejorar la calidad de las actuaciones de los MF, sino
también para afianzar la presencia de la MF española en el ámbito cientí-
fico nacional e internacional. Este gran avance se ha producido en el
corto tiempo histórico de diez años y ha sido liderado por los MF (Váz-
quez Díaz, 1993).
En la actualidad existen en España cerca de 10.000 MF. La convoca-
toria de plazas MIR para 1994 supera las 4.600, siendo el 25 por 100 de
las mismas de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

2. Universidad-MFyC
La universidad deberá modificar, en breve, sus curricula para que los
alumnos que salgan de sus aulas sean aptos para el ejercicio profesio-
nal, o al menos para iniciar una especialidad (Gene Badia, 1990).
Hasta el momento actual la especialidad de MFyC y sus profesionales
no tienen un grado importante de implantación en el ámbito universita-
rio. Aunque la Ley de la Reforma universitaria establece que cada uni-
versidad ha de contar con un mínimo de tres Centros de Salud como
instituciones participantes en la docencia de alumnos de las facultades
del ámbito de las ciencias de la salud, la realidad es que son minoría las
516
universidades que se han decidido a introducir enseñanzas teóricas del
campo de la MFyC, y que cuenten con profesorado de esta procedencia.
Para que la formación específica en MFyC sea la adecuada y pueda
aprovecharse de una forma óptima el tiempo dedicado a ella, los licen-
ciados en medicina deberían tener un potencial de conocimientos bási-
cos que les permitiera afrontar, de forma eficiente, la etapa de formación
de postgrado y especializada (Vázquez Díaz, 1992).
La situación actual de los programas docentes universitarios no es la
más adecuada para la consecución de ese objetivo. Áreas temáticas casi
ausentes en la mayoría de las Facultades de Medicina deberán ser intro-
ducidas gradualmente y formar parte de los curricula, y los MF actuales
deberán profundizar en su formación para asumir el papel de formadores
de los futuros MF (Vázquez Díaz, 1992).

La formación específica en MFyC está mediatizada por una forma-

ción pregrado no acorde con la realidad sociosanitaria actual.

Los planes de estudio de las Facultades de Medicina precisan una

profunda reforma para superar su actual orientación dirigida exclusiva-
mente al estudio de la enfermedad, y para enseñar al estudiante a pensar
en términos de salud, capacitándolo para:
1. Asumir la corresponsabilidad del estado de salud del individuo en
su contexto social.
2. Adaptar su actuación a las necesidades de la comunidad, la evo-
lución de la ciencia y la disponibilidad de recursos.
3. Contribuir a la educación sanitaria de la población.
4. Mantener, utilizar y aplicar el método científico para la resolu-
ción, en equipo, de los problemas que se planteen.

Universidades españolas con profesores de APS

(Calvo Corbella, 1992):
U. Alicante.
U. Central de Barcelona.
U. Autónoma de Barcelona.
U. La Coruña.
U. Granada.
U. Autónoma de Madrid.
U. Murcia.
U. Oviedo.
U. Santander.
U. Sevilla.
U. La Laguna (Tenerife).
U. Valladolid.

517
Conocimientos imprescindibles para impartir en el pregrado sobre AP
(Saura Llamas, 1992):

1. La relación médico/paciente.
2. Promoción de salud y educación para la salud.
3. Programas integrados de salud.
4. Prevención de la enfermedad.
5. Atención a grupos de riesgo.
6. El proceso salud-enfermedad.
7. Introducción a la MFyC.

Habilidades imprescindibles para adquirir en el pregrado sobre AP

(Saura Llamas, 1992):

1. Entrevista clínica.
2. Realización de la historia clínica en AP.
3. Detección de factores de riesgo en AP.
4. Realización de exploración física.
5. Orientación de los problemas de salud individuales conociendo
los límites de la AP.
6. Capacidad para el trabajo en equipo.
7. Técnicas de educación para la salud.

La Declaración de Edimburgo (World Federation for Medical Edu-

cation. World Conference on Medical Education, 7-12 de agosto,
1988) (RCGP Connection, 1990):
«El objetivo de la educación médica es lograr médicos que pro-
muevan la salud de la gente, y esto no se está logrando en muchos
lugares, a pesar del enorme progreso de las ciencias biomédicas du-
rante este siglo. El paciente debería poder esperar ser atendido por un
médico formado como una persona que escucha atentamente, obser-
va cuidadosamente, se comunica de forma sensible y es un clínico
eficaz; pero no es suficiente tratar sólo la enfermedad. Miles de perso-
nas sufren y mueren cada día de enfermedades prevenibles, curables
o autoinducidas, y millones de personas no tienen acceso a atención
sanitaria de ningún tipo.
Estos problemas se conocen hace tiempo, pero los intentos para
introducir la concienciación social en las escuelas de medicina no han
tenido grandes éxitos. Esta situación acrecienta la preocupación so-
bre la equidad de la atención sanitaria, la provisión de servicios sani-
tarios con una atención humana, y con costos asumibles para la so-
ciedad.
Este debate ha hecho que participen muchas personas desde mu-
chos niveles de la educación médica y los servicios sanitarios en la
mayoría de los países del mundo, así como refleja las convicciones de
un creciente número de médicos en formación y asistenciales, de
518
otros profesionales sanitarios, estudiantes de medicina y público en
general.
La investigación científica sigue produciendo grandes resultados,
pero los hombres necesitan más que solamente ciencia, y son las
necesidades de salud de la raza humana como un todo, y de la perso-
na globalmente considerada, lo que los educadores médicos deben
enfatizar.
Se han logrado muchos avances mediante acciones dentro de las
escuelas médicas, como:
1. Aumento del número de lugares donde se realizan programas
educativos, incluyendo todos los recursos de la comunidad,
no sólo los hospitales.
2. Asegurar que el contenido curricular refleje las prioridades de
salud nacionales y la disponibilidad de recursos.
3. Asegurar la continuidad de la formación a través de la vida,
dando más énfasis a los métodos activos de aprendizaje, in-
cluyendo la autoformación, el trabajo personal y las tutorías.
4. Construir un sistema curricular y de evaluación que asegure
el logro de la competencia profesional y los valores sociales,
no meramente la memorización de información.
5. Formar a los profesores como educadores, no únicamente
como expertos en contenidos docentes, y premiar la excelen-
cia educativa tanto como la investigadora o la clínica.
6. Complementar la formación respecto al tratamiento de pa-
cientes con un énfasis progresivo en la promoción de la salud
y prevención de la enfermedad.
7. Perseguir la integración de la educación en la ciencia y en la
práctica, utilizando métodos de resolución de problemas en
la clínica y en la comunidad, como base para el aprendizaje.
8. Seleccionar métodos educativos que vayan más allá de la
habilidad intelectual y el progreso académico, para incluir la
evaluación de cualidades personales.
Se requieren otras mejoras para extender estas ideas:
9. Apoyar y facilitar la cooperación ente los Ministerios de Sa-
lud/Sanidad, de Educación, Servicios Sociales y otras institu-
ciones relevantes en el desarrollo, planificación y evaluación.
10. Asegurar políticas de admisión que equiparen el número de
estudiantes a las necesidades nacionales de médicos.
11. Aumentar las posibilidades de compatibilizar docencia, in-
vestigación y asistencia, y con otras profesiones sanitarias
como parte del aprendizaje de trabajo en equipo.
12. Clarificar responsabilidades y disponer recursos para la edu-
cación médica continuada.
La reforma de la educación médica requiere más que un acuerdo,
una amplia acción, un liderazgo vigoroso y un compromiso polí-
519
 tico. En algunos lugares se requerirá inevitablemente apoyo económi-
co, pero en otros muchos éste podrá lograrse mediante redefinición
de prioridades y redistribución de lo actualmente disponible.
Con esta declaración nos comprometemos, y animamos a otros a
unírsenos, a un programa organizado y continuado para cambiar el
carácter de la educación médica de manera que pueda realmente dar
respuesta a las necesidades de la sociedad en la que está inserta. Igual-
mente, nos comprometemos a crear el entramado organizativo necesa-
rio para que estas palabras solemnes pasen a ser realidad dentro de
una acción efectiva. Ese momento ha llegado; es el tiempo para actuar».

Los especialistas de MFyC en España se han dotado de un instru-

mento asociativo, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comuni-
taria (SEMFyC), con una estructura federal integrada por las 17 socieda-
des correspondientes a las distintas Comunidades Autónomas. Desde su
fundación, la SEMFyC ha desarrollado un número importante de activi-
dades científicas: reuniones, jornadas y congresos, organizados por las
distintas sociedades autonómicas (Martín Zurro, 1993).
La SEMFyC ha de ejercer un papel primordial en el fomento de la
docencia e investigación pertinente y de calidad en MF. Para ello debe
establecer distintas vías de actuación (Melgizo Jiménez, 1991):
1. Facilitando la realización de proyectos de investigación (canali-
zando financiación, dando información, apoyo técnico...).
2. Impulsando investigaciones multicéntricas e internacionales.
3. Reivindicando condiciones laborales y ayudas económicas que
permiten el trabajo de los grupos investigadores.

En la actualidad son miembros de la Sociedad Española de Me-

dicina Familiar y Comunitaria más de 4.000 facultativos de toda Es-
paña.

3. Investigación en Medicina de Familia

Donde el paradigma de la medicina vio a la investigación como un

elemento «raro» y superior sólo encontrable en los laboratorios y en
unos pocos hospitales docentes terciarios, como cima científica, los
MF tenemos que ver la investigación como parte de nuestro quehacer
diario, en las condiciones reales donde viven y trabajan millones de
personas, y dar paso a la imaginación para mejorar su nivel de asis-
tencia y salud.

520
 Hasta hace poco, la percepción predominante era que la investiga-
ción es una actividad ajena a la MF/AP/APS. Sin embargo, desde hace
unos años esta situación ha cambiado radicalmente: hay actualmente
una actividad investigadora creciente en MF, que va ganando presencia
en los circuitos tradicionales de la producción científica (Gómez de la
Cámara, 1992).
Los antecedentes de la investigación en la AP se remontan a Edwar
Jenner, quien descubrió la vacunación contra la viruela y, desde enton-
ces hasta nuestros días, numerosos MF han brindado con sus investiga-
ciones un aporte sustancial al desarrollo de la medicina (Díaz Novas,
1991).
La investigación biomédica moderna es una maravilla; pero hay hue-
cos en nuestros conocimientos como resultado del dominio en la investi-
gación de aquella desarrollada en centros de asistencia terciaria (Hag-
gerty, 1992).
Es fundamental que el MF tenga la oportunidad de pensar sobre pro-
blemas y probar hipótesis que surgen del trabajo diario, así como contri-
buir con sus datos en estudios multicéntricos (Wright, 1991).
No hay un «método científico» universal igualmente aplicable a la
física, química, biología, economía, sociología o psicología (Richards,
1985).
Los resultados de muchos de los nuevos ensayos clínicos randomiza-
dos, que evalúan una intervención específica sobre una población alta-
mente seleccionada de pacientes, son frustrantes para los MF: no apor-
tan información relevante para la heterogénea población atendida por
los MF. Los MF necesitan obtener más información sobre la atención a
personas de todas las edades, con co-problemas de salud, y con cumpli-
miento terapéutico variable (Nutting, 1992).
La «investigación» clínica cuidadosa de pacientes individuales es casi
siempre de valor educativo para el MF, pero en sí misma no es necesa-
riamente investigación.

La investigación es como escalar una montaña y descubrir la vista

desde la cima (Oration, 1982).

La investigación médica es un proceso de pensamiento y acción

que trae un nuevo conocimiento sobre algún aspecto de la salud.

Para hacer investigación en MF hay que tener claro el marco teórico

de la práctica diaria, que sustente el estudio científico, y pueda así con-
tribuir al progreso de la profesión-disciplina científica.

521
Descubrir la vista desde la cima.

La medicina ha sido durante mucho tiempo la única rama de la

ciencia que no tenía datos adecuados; luego, el centro de investiga-
ción y el paradigma de la ciencia pasaron al hospital; pero actualmen-
te esto está cambiando: la investigación hospitalaria de casos raros,
en ambientes irreales, sin denominadores (poblaciones), tiene una
importancia secundaria, tanto desde el punto de vista científico como
desde el de la gente.

Cada Centro de Salud tiene que ser un centro de «investigación

popular» (centrada en la gente, democrática» para la salud de la gen-
te).

Para la MF, la investigación tiene al menos tres significados simbóli-

cos interrelacionados (Shapiro, 1992):
1. Seriedad.
2. Madurez.
3. Legitimación.
La MF ha sido acusada de ser rutinaria, trivial «una especialidad sin
especialidad», de no tener credibilidad en el mundo académico de la
medicina: la investigación da seriedad a la MF.
522
 La MF es relativamente una especialidad joven: la investigación re-
presenta un rito de paso hacia la madurez.
La MF tiene una historia de cuestionamiento periódico de su legitimi-
dad: la investigación legitimiza la especialidad, la hace real y da un
sentido de pertenencia.

Actualmente es axiomático el que la investigación forma parte de

la buena educación médica y de la buena atención médica (Stoeckle,
1979).

El MF posee un área propia de investigación, consecuencia de dispo-

ner de un cuerpo de conocimientos específico, un conjunto de habilida-
des precisas para su práctica y un ámbito definido de trabajo.
Desde la creación de la especialidad, apertura de los primeros Cen-
tros de Salud y posterior extensión de la reforma de AP, ha ido creciendo
el interés y las iniciativas investigadoras plasmadas en publicaciones,
jornadas científicas, constitución de grupos, etc.

En España existen diversas revistas científicas dirigidas a los espe-

cialistas en MFyC, y los trabajos publicados han ido creciendo de
forma exponencial en cantidad y calidad, reflejando el rápido progre-
so de la MF en los ámbitos asistenciales, docente e investigador (Mar-
tín Zurro, 1993).

Algunas de las principales revistas de medicina

de familia y comunitaria País
Atención Primaria España
Medifam España
Centro de Salud España
Clínica Rural España
Semer España
Medicina Integral España
Gaceta Sanitaria España
Canadian Family Physician Canadá
Family Practice Gran Bretaña
The British Journal of General Practice Gran Bretaña
British Medical Journal Gran Bretaña
Lancet Gran Bretaña
Scandinavian Journal of Primary Health Care Noruega
Revista Portuguesa de Clínica General Portugal
Revista Cubana de Medicina General Integral Cuba
Journal of Family Practice Estados unidos
Journal of the American Board of Family Practice Estados unidos
523
JAMA Estados unidos
Medical Care Estados unidos
Postgraduate Medicine Estados Unidos
Hygie Francia
Health Education Research Gran Bretaña

Las investigaciones según el campo de la misma

(Díaz Novas, 1991):
1. Básicas o fundamentales. Tienen como fin ampliar los límites del
conocimiento científico sin una aplicación inmediata de los nue-
vos conocimientos.
2. Aplicadas. Tienen como objeto el ampliar el grado de conoci-
miento con el fin de lograr una aplicación inmediata de ellos.
3. De desarrollo. Tienen como finalidad completar, desarrollar o
perfeccionar materiales, sistemas, métodos, productos.

Investigación básica: cuando el propósito primordial se refiere al

conocimiento de la realidad per se.
Investigación aplicada: cuando la pretensión directa de la búsque-
da es la solución de algún problema práctico,
(Segura Benedicto, 1992)

Métodos de investigación en MF (Díaz Novas, 1991)

1. Estudios de observación.
a) Descriptivos:
• Incidencia.
• Diagnósticos específicos.
• Asistencia a la consulta.
• Sexo, edad, raza...
• Signos, síntomas.
• Exámenes complementarios.
• Resultado, curso y desenlace de un problema de salud.
• Tratamiento.
• Mortalidad.
Dos tipos: transversales o longitudinales.
b) Analíticos:
— Retrospectivos (casos-controles):
• Factores de riesgo y daño a la salud.
524
 — Transversales:
• Estudios de muestras de la población para identificar la
frecuencia de un problema o factor de riesgo y sus fac-
tores asociados.
• Prevalencia.
— Prospectivos (cohorte):
• Dos grupos comparables entre sí, uno con un factor de
riesgo o característica y el otro sin ese atributo, obser-
vados durante un tiempo para ver incidencias.
2. Estudios experimentales.

Cuatro métodos para la recogida de datos cualitativos en MF:

1. La observación participante.
2. Las entrevistas.
3. Las técnicas grupales.
4. La investigación documental.

Una tipología de atributos de métodos de evaluación cuantitativos

y cualitativos (Steckler, 1991)

Cuantitativo
— Deductivo.
— Orientado a la verificación
y el resultado.
— Medidas objetivas.
— La tecnología como
instrumento.
— El evaluador está lejos
de los datos.
— Generalizable.
— Perspectiva externa.
— Orientado a la población.
Cualitativo
— Inductivo.
— Orientado al descubrimiento
y el proceso.
— Medidas subjetivas.
— El investigador como
instrumento.
— El evaluador está cerca
de los datos.
— No generalizable.
— Perspectiva interna.
— Orientado al caso.

La investigación en MF necesita prestar más atención a los estudios

de casos individuales, que se pueden analizar en el contexto de la diver-
sidad más que en la homogeneidad. Estudios con pocos sujetos segui-
dos longitudinalmente en vez de transversalmente. Estudios donde el
MF-científico no está aislado y separado del sujeto a estudiar, sino co-
nectado y con empatia hacia el sujeto-paciente.
525
 Los MF deben recordar que a veces es preferible elegir la relevan-
cia a la significación estadística. Debemos, no sólo caminar a través
de puertas abiertas por otras especialidades consolidadas, sino que
también debemos abrir nosotros mismos algunas puertas {Shapiro,
1992).

Las «puertas» a abrir por la MF:

1. Investigación cualitativa.
2. Investigación participad va.
3. Investigación descriptiva, narrativa.
4. Investigación multiprofesional.
5. Investigación que combina docencia y asistencia.
6. Investigación con la comunidad.
7. Investigación global, sistémica.
8. Investigación divergente.
9. Investigación en Promoción de Salud.

La importancia de la investigación cualitativa

«Por una herradura se perdió un caballo
Por un caballo se perdió un jinete.
Por un jinete se perdió una batalla.
Por una batalla se perdió un Reino».

El MF contempla la historia natural de la enfermedad en todo su

espectro: contempla el ciclo vital humano continuadamente, y nadie está
en mejor disposición para observar desde los antecedentes familiares
hasta las consecuencias últimas de cualquier problema de salud, detec-
tando in situ muchos de los factores condicionantes del estado de salud.
Este es el primer justificante de la investigación en MF, sea desde una
perspectiva clínica, epidemiológica u organizativa, o desde la evaluación
de las intervenciones del MF sobre la salud del individuo, familia y co-
munidad (Gómez de la Cámara, 1992).

La medicina padece varias importantes paradojas en relación con

su teoría. Aunque es una acción social, trata de ser también una disci-
plina científicamente fundada, lo que probablemente hace orientar su
formación hacia el conocimiento teórico a expensas de las habilida-
des prácticas. Además, los contenidos del curriculum están extraordi-
nariamente fragmentados, en vez de constituir modelos o teorías co-
herentes, y el monopolio biomédico limita el conocimiento válido a
526
 los elementos cuantitativos. Todo ello puede contribuir a la impresión
del MF de que sus conocimientos son inadecuados para su práctica
médica. Para el MF que atiende pacientes individuales con problemas
particulares, los modelos universales pueden parecer irrelevantes o
inútiles. Se necesitan, por tanto, en MF, teorías que expliquen las
relaciones humanas y las interacciones sociales entre el MF-pacien-
te/familia/comunidad, y que incorporen la especificidad de la vida
humana, sus aspectos cualitativos (Malterud, 1993).

La investigación en MF no depende de tecnologías avanzadas o com-

plicados análisis estadísticos, sino que sigue ofreciendo la oportunidad a
la simple observación y deducción: el único requerimiento es tener los
ojos abiertos (Wright, 1991).

El único requerimiento de la investigación en MF: ¡Tener los ojos

abiertos!

Hay una necesidad urgente de desarrollar en MF la investigación

cualitativa tanto como la cuantitativa.

Es urgente la investigación en la comunidad» con la comunidad.

Hay que combinar la investigación, la práctica como médico de

familia y la docencia.

527
 Datos blandos: los que se refieren a los aspectos más específica-
mente humanos de la salud/enfermedad (Corral Corral, 1993).

La investigación participativa en la MF

Investigación participativa: tiene sus orígenes en la educación infor-

mal de adultos. Pretende trabajar con la gente a fin de impartir conoci-
mientos y estimular la acción, en lugar de tratar a las personas única-
mente como objeto de estudio. Se basa en el convencimiento de que la
gente posee conocimientos importantes sobre su propia vida y sus pro-
blemas. Identificar, investigar y analizar colectivamente los problemas,
ejecutando después una acción conjunta para resolverlos, equivale a un
proceso científico en el que los miembros de la comunidad se convierten
en investigadores. El resultado es una mayor capacidad de la población
para entender y resolver sus problemas (Bang, 1991).

La finalidad última de la investigación en MF es producir conoci-

mientos y acciones que permitan resolver problemas.

La investigación descriptiva
— Donde el texto que lo describe puede ser «mágico», arrastrar al
lector; como cuando Melville o Conrad describen el mar; como en
los versos de Wordsworth.
— Donde el autor presenta conclusiones que significan un intento de
síntesis de las observaciones de muchos años.
— Donde el autor presenta un conjunto de observaciones, mostrando
su respuesta personal al fenómeno.

La investigación descriptiva es un proceso por el cual se obtienen

conclusiones provisionales sobre la base de una larga observación.
(Harris, 1991.)

La Medicina de Familia y Comunitaria como «narración»

Hay que reconocer que la MFyC pertenece al género narrativo: «no-

velar acciones representadas».
No es posible, con frecuencia, cuantificarla. Las entidades manejadas
por los MF son «personajes» (personas, familias, grupos, comunidades),
dotados de propiedades que son las de los héroes singulares o las de los
individuos normales.
528
La investigación de enfoque global o sistémico
Parte de la crítica sobre la naturaleza reduccionista del método cientí-
fico tradicional, que divide a la persona en partes cada vez más peque-
ñas para conseguir una mejor comprensión de sus funciones, a pesar de
la ingente evidencia de que el todo es mayor que la suma de las partes:
estudio de problemas de salud globales/sistémicos, incluyendo agentes
etiológicos no estrictamente biológicos en la trama causal de los proble-
mas de salud...

Pensamiento divergente/convergente
Pensamiento convergente es cuando al estudiante se le pide encon-
trar una sola solución correcta para cada problema: su pensamiento se
centra o converge sobre la respuesta correcta.
Pensamiento divergente se refiere a la capacidad de generar respues-
tas, de inventarlas, de explorar y expandir nuevas ideas. Este tipo de
pensamiento se mide por test abiertos: «¿cuántos usos puedes encontrar
para un barril, un clip, una lata, una manta...?»
«Escribe todos los significados que puedas encontrar para las si-
guientes palabras: poco, pato, feria... (De Bono, 1990.)

La investigación en MF debe ser divergente» creativa.

Puede «percibirse» como una cabeza de pato o de liebre, según el

interés del receptor o del conocimiento que tenga de estos animales.
529
 Objetivamente son cuatro puntos; sin embargo, puede «percibirse»
como un cuadrado.
(Marín, 1991)

Investigación en promoción de salud

Es de importancia vital adquirir los conocimientos que nos den me-
dios para actuar contra las enfermedades existentes, pero lo que es pre-
ciso de inmediato es una investigación que permita comprender mejor
los factores que entran en juego en la salud, de manera que se dé a los
individuos la posibilidad de hacer un mejor uso de sus propias capacida-
des en todo lo relacionado con la salud.
Es necesario investigar sobre las interrelaciones de los caracteres
psicológicos, socioeconómicos culturales y físicos del medio ambiente
en la salud y la enfermedad.
Es preciso ir más allá de sencillos modelos fundados sobre correla-
ciones entre los factores de riesgo individual para llegar a otros que
representan verdaderamente la causalidad múltiple o determinantes co-
munes de estilos de vida. Es necesaria una línea de investigación que
vaya más allá o que indague detrás de los factores de riesgo individual,
para conocer e interpretar los valores, actitudes, creencias y conductas
colectivas vinculadas a la salud y a la enfermedad, pasando de factores
individuales al papel de la familia, los grupos y la comunidad en la
salud y en la enfermedad.
Los factores de riesgo individuales y la enfermedad individual son
consecuencia de otros factores y enfermedades colectivas, verdaderos
«síndromes comunitarios».
Esta línea de investigación, que plantea preguntas detrás de los fac-
tores de riesgo clásicos, que incluye causalidad múltiple y determinantes
comunes, permitiendo describir y analizar los verdaderos síndromes co-
munitarios, es la investigación en Promoción de Salud verdaderamente
dirigida a conocer y actuar en salud.

Investigando más allá de los factores de riesgo individual.

530
La paradoja de la investigación en MF
(Metsemakers, 1992)

Las grandes investigaciones frecuentemente permiten tener diferen-

cias estadísticamente significativas, pero de poca significación clíni-
ca/de salud.
Los pequeños estudios (con pocos pacientes, personas...) tienden a
producir una información de mejor calidad, pero el número de sujetos
estudiados es demasiado pequeño para permitir generalizaciones.
La solución: investigación multicéntrica o colaboradora entre varios
MF que constituyen redes de trabajo, principalmente con bases de datos
informatizados.

En MF es preferible la relevancia sobre la significación estadística.

Los errores sobrevenidos al usar datos inadecuados son mucho

menores que los que ocurren al no usar ningún dato (Charles Babba-
ge, 1792-1871).

Realizar ensayos clínicos con un diseño deficiente es una falta de

ética (Spilker, 1992).

«Toca lo que sientas, sea lo que sea; toca tu pensamiento, la idea

que está en tu mente... Rompe con lo convencional y lo estancado:
¡escapa!».
(Ornette Coleman, Músico de Jazz)
«Escribe cualquier cosa. Que sea verdad o mentira no tiene impor-
tancia. Habla, pero habla con ternura, es toda la ayuda que puedes
prestar».
(John Berger, escritor)

Perspectivas de la investigación en MF

— Clínica, epidemiológica u organizativa.

— Evaluación de intervenciones sobre la salud de individuos, familias
o comunidades.
531
 — Adaptación del método clínico hospitalario a la realidad de la MF:
valor predictivo, utilidad de herramientas diagnóstico-terapéuti-
cas.
— Enfoque hacia problemas de salud globales o sistémicos, y no sólo
episódicos y organoespecíficos.

La investigación multiprofesional puede utilizarse como instrumen-

to de aprendizaje.

Los resultados de investigación de los equipos de atención prima-

ria deben considerarse al mismo nivel que otros resultados en salud
logrados.

Los MF perciben que son las tareas administrativas las que más inter-
fieren con la investigación (Perkoff, 1985).
La investigación no es únicamente un proceso técnico, sino que refle-
ja la personalidad del investigador y la del ambiente y comunidad donde
trabaja. La investigación aporta ventajas para los pacientes: haciendo
investigación se promueve el desarrollo personal del MF, ampliando su
experiencia, mejorando las habilidades de resolución de problemas,
aumentando su visión clínica y la satisfacción con el trabajo (Wright,
1991).

Áreas de investigación en MF (Nutting, 1991):

— Práctica clínica: historia natural de las enfermedades comunes en

la población; niveles apropiados de atención para esos problemas.
— Efectividad de la atención: de estrategias preventivas, diagnósti-
cas y terapéuticas.
— Mediadores no médicos de resultados de salud: impacto de la fa-
milia, etnia, influencias sociales..., relación médico-paciente.
— Poblaciones desfavorecidas: áreas rurales, interior de grandes ciu-
dades. Viejos, madres y niños, minorías étnicas, sida, minusváli-
dos, discapacitados, pacientes que dependen crónicamente de
atención médica.
— Investigación orientada a la práctica: comportamientos, decisiones
clínicas, derivación de pacientes; tipo de consultas...
— Diseminación de protocolos: pautas de práctica médica, tecnología
apropiada...
— Investigación sobre métodos: codificación y clasificación de pro-
blemas de salud, medidas de estados funcionales, medidas de re-
532
 sultados de episodios de atención, satisfacción de los pacientes,
metaanálisis, investigaciones casi experimentales, cualitativas,
participativas.

Temas de investigación en AP (Díaz Novas, 1991):

— Están vinculados fundamentalmente con el estado de salud de

la población.
— Son muy amplios y diversos, y prácticamente inagotables.
• Factores socioeconómicos.
• Estilos de vida.
• Factores biológicos.
• Medio ambiente.
• Sistemas de asistencia sanitaria.
• Proceso educativo-docente.

Temas comunes propuestos de la investigación en MF

(Vuori, 1991):

— Investigación sobre política sanitaria y comportamiento organiza-

tivo.
— Investigación sobre desigualdades.
— Investigación sobre participación comunitaria y colaboración in-
tersectorial.
— Desarrollo de sistemas de información.
— Estudios internacionales comparativos.
Áreas específicas:
— Apoyo para el desarrollo sanitario.
— Atención apropiada.
— Ambiente saludable.
— Estilos de vida.
— Requerimientos básicos para la salud para todos.

Áreas de investigación en MFyC (Nutting, 1990)

1. Factores económicos en MF y AP.

2. Impacto sobre la salud de la comunidad,
3. El valor de la promoción de la salud,
4. Reconocimiento de problemas de salud desconocidos en la
comunidad.

533
 Tres grandes áreas que requieren actividades de investigación
en AP:
1. Estudio de las necesidades/problemas de salud de la pobla-
ción en el área de salud (frecuencia-prevalencia, incidencia-
gravedad-mortalidad, letalidad).
2. Medida del impacto sobre la salud de las intervenciones sanita-
rias practicadas por la AP.
3. Reflexión sobre el papel de la AP en el contexto del sistema de
salud.
(Segura Benedicto, 1992)

Prioridades de la investigación para lograr la salud para todos

(Vuori)
— Estudiar problemas con un coste humano, social y económico ele-
vado.
— Centrarse en problemas epidemiológicamente importantes.
— Ser importante para los objetivos de la política sanitaria.
— Ser científicamente sólida y significativa.
— Tener probabilidades de éxito.
— Posibilitar la mejora de la práctica sanitaria.
— Llevarse a cabo con los recursos disponibles y tomando en consi-
deración los factores sociales y culturales relevantes.
— Ser efectiva en relación al coste.

Las cuatro «alas que hacen volar» la investigación en MF son

(Acheson, 1984):
1. La relación médico-paciente»
2. La organización de la consulta.
3. La educación médica.
4. La atención clínica y comunitaria.

Los problemas clínicos que son más apropiados para la investigación

de indicadores de resultado de la intervención en MF
(Hutchinson, 1992):
— Áreas:
• Asma bronquial.
• Diabetes.
• HTA.
534
 — Medidas de resaltados:
• Nivel de la función.
• Control clínico.
• Incidencia de complicaciones.
• Problemas iatrogénicos.
• Comprensión por parte del paciente de su problema.
• Calidad.

Las medidas objetivas sobre una función fisiológica (por ejemplo,

función pulmonar con un aparato medidor de Peak Flow) no pueden
reemplazar la medición de la experiencia subjetiva de falta de bienes-
tar por parte del paciente, y de calidad de vida (Wilkin, 1986).

La adaptación del área de salud como campo de investigaciones,

servirá para poder estudiar una amplia gama de cuestiones: equidad,
cobertura, gestión de personal, papel de la comunidad, factores de ries-
go, eficacia de programas, técnicas de diagnóstico, métodos de lucha
contra enfermedades, costos y beneficios, estudios multicéntricos sobre
inestabilidad del ecosistema..., síndromes comunitarios (OMS, 1991).

La investigación en MF y AP

1. Es un componente indivisible y esencial de la MF.

2. Es necesaria la búsqueda de nuevos conocimientos.
3. Hay que apoyar metodológicamente al equipo de investiga-
ción.
4. Crear espacios para investigaciones de aplicación a medio y
largo plazo.
5. Ampliar la aplicación y el dominio de los métodos estadísti-
cos de la investigación en la AP.
6. Los residentes de MF podrían realizar trabajos de terminación
de residencia colectivos.
7. Se debe investigar para tener un conocimiento más profundo
de los problemas de salud y de la salud.
8. Es prioritaria la investigación integral sobre factores de riesgo.
9. Deben incrementarse los estudios analíticos y experimenta-
les.
10. Perfeccionar la preparación del MF en la investigación.
11. La calidad y el valor de las investigaciones no dependen del
lugar donde se realicen, sino del rigor metodológico y los
objetivos.
12. Dar facilidades para la investigación en AP y MF.

535
Los temas más frecuentes de investigación en AP según
las publicaciones científicas (López-Miras, 1993):

1. Organización y prestación de servicios de

salud ............................................................... 42 % de artículos
2. Epidemiología ................................................ 18% de artículos
3. Clínica............................................................. 14% de artículos
4. Psicosocial...................................................... 14% de artículos
5. Metodología.................................................... 8 % de artículos
6. Formación ...................................................... 4 % de artículos

Red de Médicos Centinelas en Castilla y León

Es un subsistema de información epidemiológica destinado a co-

nocer mejor las enfermedades y problemas de salud que aquejan a la
población. Esta red tiene un papel primordial en el fomento y desarro-
llo de la investigación en APS. La red está formada por 145 médicos
de familia y 47 pediatras de atención primaria, que trabajan en toda la
comunidad de manera voluntaria en lo que respecta a esta tarea (El
Médico, 21-X1-92; 35).

Principales temas de investigación en la unidad docente

de MF de Barcelona (1981-1989) (Martín Zurro, 1991)

Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus.
Obesidad.
Urgencias.
Enfermedades infecciosas.
Prescripción de fármacos.
Técnicas de comunicación (entrevista clínica).
Control de calidad.
Actividades preventivas.
Organización asistencial.
Atención domiciliaria programada.

Principales temas de investigación en la Unidad Docente

de MF de Toledo (1985-1993):
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Obesidad.
• Salud dental.
• Alcohol.
536
 • Tabaco.
• Fármacos.
• Educación para la salud/promoción de salud/participación co-
munitaria.
• Hiperutilizadores.
• utilización servicios de MF.
• Autocuidado.
• Factores de riesgo.

EuroCentre-PHC (Centro Europeo para la Investigación

y Desarrollo en APS) (Wallace, 1993)
Este Centro se desarrolló como resultado directo de la necesidad
expresa de tener una estructura capaz de actuar como un foco europeo
para la investigación y desarrollo en APS, y especialmente medicina de
familia. El Centro es el resultado de una iniciativa de colaboración entre
las universidades de Londres y Perugia. El programa es copatrocinado
por la OMS y la European General Practice Research Workshop.
EuroCentre es un programa de varias actividades enfocadas a apoyar
y estimular la investigación y el desarrollo a nivel europeo de la APS y MF.
Sus principales actividades son:
1. Desarrollo de un sistema de información en APS.
2. La celebración de cursos y conferencias.
3. El apoyo para la consulta e información.
Las áreas que cubren las actividades son:
1. Investigación.
2. Promoción de salud.
3. Sistemas de atención primaria.
4. Servicios y desarrollo, y telemática en APS.
El personal administrativo de Eurocentre está en Perugia (Italia).
Existe un director italiano y otro inglés (en el Departamento de Medicina
General del Hospital St. Mary de Londres).

Ejemplo de una propuesta de líneas prioritarias de investigación

para una región (Castilla-La Mancha) en AP, de acuerdo con sus ca-
racterísticas.

Tres dimensiones
1. Áreas temáticas prioritarias:
— Problemas clínicos.
— Atención sanitaria.
537
 — Promoción de salud.
— La familia en AP.
2. Ejes prioritarios para desarrollar la investigación:
— Sobre tecnología apropiada.
— Favoreciendo investigación a gran escala, multicéntrica,
nacional e internacional, de base comunitaria y prospectiva
(también colaborativa o multisectorial).
— Favoreciendo investigación cualitativa concreta o local, con
métodos cualitativos (investigación participante, casos úni-
cos...).
3. Núcleos donde prioritariamente debería enfocarse la investiga-
ción.
Cardiocirculatorio, respiratorio, osteomuscular, mental y
cáncer; en ancianos, madres-mujeres, niños-jóvenes, mino-
rías, personas dependientes, incapacitados, enfermos cróni-
cos; en zonas rurales, poco pobladas y poco desarrolladas; en
relación con alcohol, tabaco, obesidad y accidentes...

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541
15

Algunas
perspectivas
y retos
de la medicina
de familia y
comunitaria
 «El que no aplicare nuevos remedios debe esperar nuevos males;
el tiempo es el innovador más grandes» (Francis Bacon, S. XVIII).
«El futuro es una carrera entre la educación y la catástrofe» (H. G.
Wells).

Más que predecir el futuro, utilizar nuestros conocimientos para

adquirir un mayor grado de control sobre el futuro.

1. Tendencias internacionales
de la atención a la salud
1. Expansión acelerada de la ciencia y la tecnología en la medi-
cina.
2. Presión progresiva para que el MF «demuestre» la efectividad de
sus tareas.
3. La revolución de los consumidores; más gente desea decir más
cosas sobre su salud y los servicios sanitarios; el mejor servicio;
las posibilidades de elección.
4. Énfasis en la perspectiva economicista-empresarial: la gestión;
separación financiación/provisión; «racionalización» de servicios
cartera de servicios; competencia; eficiencia frente a equidad;
expansión de la sanidad privada.
5. Necesidad de trabajo armonioso en el equipo de salud y dentro
de la red de cuidados sanitarios.
6. La obtención de la calidad como un derecho.
7. El desequilibrio de la balanza hacia la promoción de salud.
8. Del hospital a la comunidad, y de la enfermedad a la salud.
9. La restauración de la responsabilidad personal de la población
en su salud.
10. Desaparición del principio de orden y jerarquía: redes, diversi-
dad, creatividad, consenso, negociación, dinámica social, sub-
sidiariedad...; orden y desorden coexistiendo, complementán-
dose.
11. Cambios en los programas de formación médica y de capacita-
ción de personal sanitario, para darles un carácter más holísti-
co, interdisciplinario e intersectorial.
12. Mayor participación del sector privado, ONG, y grupos sociales
y asociaciones de autoayuda en el desarrollo planificado de la
salud.
13. Mayor cooperación internacional en materia de salud.
544
 14. Orientación de los recursos hacia los sectores de población me-
nos necesitados (en relación con la experimentación de diver-
sos sistemas de financiación, ahorro del gasto público, amplia-
ción de servicios curativos y expansión del sector privado con
objetivos de lucro "y no de equidad).

El MF trabajando en AP, es el centro del sistema sanitario» y no

sólo el punto de partida para llegar a otras partes del sistema.

La estrategia para el futuro es enfatizar las tareas de promoción de

salud y prevención de la enfermedad, del MF, realizadas con la participa-
ción de pacientes y comunidades, hacia el logro de metas consensuadas
y evaluables.

2. Perspectivas y retos en el desarrollo

de medicina de familia
1. La MF es «barata» y por eso interesa («movimiento negati-
vo»).
2. La MF necesita expansión. Se mantiene la «regla de las mitades
en casi todas las enfermedades se precisan más recursos.
3. La MF está cerca de la gente: necesita participación.
4. La MF tiende a centrarse en el consumidor, pero la clave es el
paso de éste a proveedor.
5. Para conseguir el número 4, se precisa tiempo y recursos (10-
1.2 minutos/paciente...).
6. Continuidad ≠ fragmentación: especialistas, niveles...
7. Autonomía. La MF es creatividad.
8. Hacia la salud, como una acción social.

545
 9.
Libre elección de médico estímulo para ganarse la confianza
del cliente.
10. Crear nuevas prestaciones en el marco de la AP con coordina-
ción funcional. El EAP no lo es todo.
11. Formación continuada e incentivos.
12. La MF debe colaborar en el paso de AP hacia APS.

La medicina de familia en el año 2000. Retos:

— Técnicas diagnósticas.
— Educación médica.
— Organización de los Centros de Salud.
— Situación laboral.
— Expectativas de los pacientes.
— Expectativas de la sociedad.
— Problemas de salud emergentes.
— Nuevas medicaciones.
— Cuidados terminales.
— Cuestiones éticas.

Retos de la AP:
1. Lograr que el cliente tenga confianza en el médico y que éste
esté estimulado para ganarse esta confianza.
2. Crear nuevas prestaciones en el marco de la AP.
3. Recordar que todos los actos médicos son acciones sociales.
4. Transformarse en APS.
5. Cooperación versus competencia.
6. Promoción de salud versus perspectiva economista-empresa-
rial.

546
 Los aspectos sociales son las grandes fuerzas que están empujando
en la actualidad al conjunto de las sociedades europeas y con ellas a sus
sistemas sanitarios.
Esta tendencia pasa necesariamente por unos servicios orientados al
consumidor, con diversificación de la oferta y flexibilización para adap-
tarse a más variados deseos en salud.
Cada vez será más importante la relación médico-paciente, que se
transformará en médico-ciudadano/consumidor adulto-comunidad-or-
ganización sanitaria.

En cualquier papel futuro del MF, la AP debe tener en cuenta en

primer lugar el beneficio del paciente/ciudadano (RCGP Connection,
1991).

La medicina de familia supone un gran impacto hacia la salud.

547
 La MF ha empezado ya a mostrar sus buenos resultados, y es de
esperar que en el año 2000 el número de médicos y otros sanitarios
que se integren en equipos de salud sea grande (Segovia de Arana,
1993).

El reto más importante en España para la MF es lograr el desarrollo

docente en sus tres áreas:
— Formación especializada.
— Formación de pregrado.
— Formación continuada.
Y la integración en ellas de importantes líneas de investigación de
trascendencia asistencial y organizativa.

El trabajo de los MF es fundamental para la consecución de los

objetivos de salud para todos, y su posición constituye el escalón
básico y fundamental del sistema sanitario (WHO, 1992).
Es esencial que la MF no sólo sobreviva, sino que se desarrolle; es
el elemento básico indispensable para las especialidades y superes-
pecialidades hospitalarias.

La MF no puede ir hacia atrás apoyándose en las ideas nostálgicas

y simplistas de los antiguos médicos de cabecera; necesita mirar hacia
delante y reinterpretar su papel tradicional en los nuevos contextos.

La versión actual de la MF con sus atributos, trabajo en equipo, habi-

lidades clínicas, planificación, formación específica..., puede ser mejor
que la anterior; en cualquier caso, la versión anterior era insostenible.
Sin embargo, la nueva versión de MF no es perfecta, no nos podemos
permitir el pararnos aquí.

Los médicos de familia tenemos que dar paso a la imaginación

para mejorar el nivel de asistencia y salud

3. La Medicina de Familia y la atención

primaria en el año 2000
En el 2000 comprenderemos que no debemos definir el modelo de
atención primaria totalmente, que no se puede dar por cerrado ningún
548
modelo asistencial, que el reto es crear un sistema que permita la adap-
tación a las necesidades de la población y de los profesionales, un mo-
delo que «se abra» en vez de que «se cierre». En el 2000 estaremos más
cerca de ver que la atención primaria no es una realidad plana y simétri-
ca, sino múltiple, compleja y asimétrica. Se crearán nuevas prestaciones
en el marco de la atención primaria: el equipo de atención primaria no
integrará servicios sino que los coordinará: salud mental, epidemiología,
salud ambiental, laboral, asistencia a drogodependientes, residencias
asistidas de tercera edad, equipos de asistencia domiciliaria de hospita-
les, concertación de servicios de urgencias...
Se avanzará en la mejora de la efectividad y la eficiencia en la aten-
ción primaria.
Cambiarán aspectos considerados hasta hoy como accesorios, como
variaciones en la arquitectura de los Centros de Salud, nuevos diseños
de salas de espera o modificaciones en la disposición del mobiliario de la
consulta médica, desapareciendo la mesa como barrera entre médico y
paciente.

Los Centros de Salud tendrán un nuevo aspecto arquitectónico:

menos clínico; más parecido a una casa que a un hospital.
Será una arquitectura más democrática, más saludable.
El usuario estará al mismo nivel que el sanitario.

La forma más fiable de predecir el futuro es entendiendo el presen-

te {John Naisbett).

Se caminará hacia la informatización de toda la red de atención pri-

maria: habrá conexión informática desde el Centro de Salud al Hospital
de referencia. Las analíticas, RX, etc., se enviarán vía ordenador. Se
accederá desde el Centro, a través del ordenador, a la historia hospitala-
ria y viceversa. Las prescripciones (especialmente las crónicas) se harán
mediante el ordenador.
Usaremos formularios farmacológicos decididos a nivel de área o
zona y prescribiremos al 100 por 100 con nombres genéricos.
Se logrará más cultura de servicio en los EAP: hasta ahora se ha
hecho una planificación basada en expertos (por ejemplo, horarios sólo
por la mañana u organización centrada en la consulta programada, aun-
que la gente pide consulta por la tarde y más tiempo para la demanda).
Se mejorarán los sistemas de cita, de información, de trato.
Se empezará a entender que la gestión del área de salud está en la
atención primaria, que el hospital es un recurso suplementario cuya pla-
nificación y gestión es un elemento extra, supeditado y poco importante,
de la planificación y gestión de la atención primaria.
549
 Se avanzará en la autonomía a nivel de área, de zona y a nivel indivi-
dual. Habrá descentralización presupuestaria a los Centros de Salud, al
menos en algunos temas, veremos nuevos profesionales como contables
y economistas colaborando en la atención primaria. Habrá Centros de
Salud con presupuesto descentralizado que será decidido por el Centro y
el Consejo de Salud y gestionado por ambos. Habrá descentralización de
la contratación laboral al Centro de Salud supervisado por el Consejo de
Salud. Se harán programas de salud que no sean paternalistas ni autori-
tarios y no creen dependencia; serán programas con participación de
pacientes y/o vecinos, con espacios propios para sanitarios y para ciu-
dadanos. Se modificarán las subvenciones habituales que desde la Ad-
ministración se dan, en ocasiones, a grupos de autoayuda, para pasar a
contratar, a nivel local, a estos grupos de autoayuda para ciertos progra-
mas de salud (asistencia a enfermos en domicilio, planificación familiar,
control de embarazo...).
Se darán facilidades para que las consultas para mujeres sean prefe-
rentemente atendidas por mujeres. Habrá libre acceso de los usuarios
directamente a cualquier profesional del EAP, pero el MF reforzará su
papel coordinador e integrador.
Se comenzarán a limitar el número máximo de citas espontáneas al
día, se introducirán modalidades de trabajo a tiempo parcial (asistencia
y docencia o investigación), se desarrollarán nuevos cauces de partici-
pación comunitaria en la salud: grupos de pacientes, diagnósticos de
salud a través del Consejo de Salud, bibliotecas para pacientes/vecinos,
«tiendas de la salud» gestionadas por grupos de enfermos/vecinos.
Se enfatizará la formación continuada, y ésta estará a cargo de profe-
sionales de la propia atención primaria. Las plantillas de los equipos
serán diferentes según las necesidades de la zona (en una población
joven podría haber más enfermeras, en una población vieja más trabaja-
dores sociales...) y los cambios estacionales.
Se acercará la asistencia al ciudadano usando métodos diagnósticos
de química seca y técnicas de laboratorio hechas desde el Centro de
Salud. Se implantarán sistemas de desplazamiento o transporte colec-
tivo.
Se mejorará la coordinación entre atención primaria y secundaria
mediante la implantación de sesiones clínicas conjuntas para análisis de
fallecidos, casos remitidos...
Se entenderá que el verdadero «médico hospitalario» es el médico de
familia que atiende «una media de 2.500 camas».
Por fin, comprenderemos que la atención primaria y la medicina de
familia (medicina de familia y comunitaria en España) son dos cosas
distintas y que los éxitos o errores de la reforma de la atención primaria,
aun cuando estén estrechamente relacionados, no son achacables a ese
cuerpo de conocimientos científicos o disciplina académica que es la
medicina de familia y viceversa. El médico de familia avanzará en el
desarrollo de su especialidad logrando conocimientos y habilidades sufi-
cientes para poder aplicarla en el modelo de atención primaria actual o
futuro, en este país o en cualquier otro.
550
 Entenderemos finalmente que la atención primaria y la medicina de
familia coinciden en su potencial de creatividad y que ambas contem-
plan que toda actividad sanitaria es una acción social.

4. El futuro
La situación de compartimentos estancos de la ciencia y la tecnolo-
gía se romperá: los problemas planteados en unas áreas, o bien pueden
ser resueltos por otras o estimulan a éstas para que lo hagan.
La medicina, epidemiología, economía, sociología, tecnología, antro-
pología..., no serán consideradas segmentos separados, sino parte de un
mismo cuerpo global, en el que nada es ajeno al resto.
Campos dispares de conocimiento podrán ser estudiados con herra-
mientas conceptuales muy semejantes. ¿No podría, por ejemplo, estu-
diarse la incertidumbre del proceso de atención de MF, o la planficación
abierta de la promoción de salud, o la salud positiva (creativa) mediante
la teoría de la complejidad (geometría fractal...)?: habrá herramientas
que podrán ser aplicadas de forma muy similar a fenómenos biológicos
y a cambios climáticos, a la organización de grupos humanos y al estu-
dio de materiales.
En el futuro se encontrará la cura para muchas enfermedades graves.
Se crearán nuevos tipos de animales y plantas; y flores nunca vistas
brotarán sobre la tierra.

El futuro médico de familia de la Nebulosa Cabeza de Caballo, prepa-

rándose para hacer una visita a un paciente de una colonia interestelar
próxima.
551
 La atención primaria, gracias a la aportación de los especialistas en
MF, estará cada vez más cerca de ser atención primaria de salud.

«Sólo los que tienen el valor de soñar son capaces de actuar»

Si pudiera vivir nuevamente mi vida.

En la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido; de hecho
tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos, haría más viajes, contemplaría
más atardeceres, subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido, comería
más helados y menos habas, tendría más problemas
reales y menos imaginarios.
Yo fui una de esas personas que vivió sensata y prolíficamente
cada minuto de su vida; claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría de tener
solamente buenos momentos.
Por si no lo saben, de eso está hecha la vida, sólo de momentos;
no te pierdas el ahora.
Yo era uno de esos que nunca iban a ninguna parte sin un
termómetro,
una bolsa de agua caliente, un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.
Si pudiera volver a vivir comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera y seguiría así hasta concluir el otoño
y jugaría con más niños, si tuviera otra vez la vida por delante.
Pero ya ven, tengo 85 años y sé que me estoy muriendo.
(El último poema, J. L. Borges)

REFERENCIAS

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revisión de la aplicación de los principios de Alma-Ata. Díaz de Santos, S. A.
1994.
El futuro del planeta, un análisis interdisciplinario de los factores que condicio-
nan el porvenir del hombre. El País. Jueves 26 de noviembre de 1992.

552
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Houston TP. Health promotion: questions for the 21st Century. J Fam Pract,
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100 supl. 1: 1-2.
Turabián JL. Atención primaria 1993: ¿Ciencia ficción? Clínica Rural, 1993;
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Villar J, Hernández J, Hernández C. La medicina en el año 2001: regreso al
futuro. Med Clin (Barc), 1991; 96: 295-299.
WHO. Regional Office for Europe. The contribution of family doctors/general
practitioners to health for all. Copenhagen, 1992.

553
Índice analítico

Accesibilidad, 54, 59, 78, 119, 164, 453, servicios que comprende, 15
550 Atención Primaria de Salud, 15, 18
Accidentes, 494 actividades, 21
Aceptabilidad, 68, 78 antecedentes, 16
Actitudes, 398 características, 18
características, 398 concepto, 16, 20
dificultad del cambio de, 403 contenidos, 21
formación de las, 399 meta y estrategia, 16
Administración, 286 paso de cuidados primarios a aten-
sanitaria, 7 ción primaria de salud, 19
Aislamiento del Médico de Familia, 67 principios de organización, 21
Almá-Atá, 15, 19 Atención primaria orientada hacia la co-
Amplitud, 7 munidad, 26
Anamnesis, 203 Atención sanitaria
Archivo, 144 modalidades, 310
Área de Salud, 240, 272, 275, 535 Atención sanitaria orientada a la familia,
Armonía, 212 76, 118, 214, 217
Asistencia a domicilio, 175, 311, 331 Atención secundaria, 231
Atención apropiada, 78 Auditoría, 68, 308, 337, 490, 491
Atención clínica del Médico de Familia, áreas, 491
61, 510 criterios, 491
atención anticipatoria/oportunista, estándares, 491
178, 482 pasos, 491
Atención comunitaria, 77, 92, 310, 455, Autocuidados, 55,181, 237, 381, 384, 463
510, 511 autoayuda, 237, 384
Atención Primaria, 9 automedicación, 385
aspectos, 12 Autonomía del paciente, 97
características, 15
concepto, 9
Base geográfica, 453, 455, 457, 458
criterios, 11
Bienestar, 358, 390
definición, 231
desarrollo, 33
disciplinas que se aplican en, 426 Calidad, 310, 488, 490
elementos, 12 componentes, 490
logros, 12 «Case-finding», 470
médico de atención primaria, 6 Centro de Salud, 262
modelos, 13, 238 arquitectura, 549
«oculto», 6 Centro de salud Lisson Grove (Lon-
origen y confusión, 3 dres), 277
 Centro de salud de Peckham (Lon-
dres), 268
Centro de salud del Polígono Indus-
trial (Toledo), 269, 321
Centro de Salud Lawton (La Haba-
na), 280
delimitación geográfica, 321
ejemplos en relación a promoción, 439
estrategia de desarrollo, 282
estructura de personal en Finlandia,
280
informatización, 549
organigrama, 317
primeros años en funcionamiento, 269
un equipo de salud típico en Gran
Bretaña, 279
Centro Internacional para la Medicina
Familiar (CIMF), 105
CIÉ, 451
Ciencia médica, 379
Círculo familiar, 150
Citas, 166, 213, 550
Clasificaciones en AP, 452
Clasificación Internacional de Proble-
mas de Salud en Atención Primaria
(CIPSAP), 451
Clasificación Internacional del Proceso
en Atención Primaria, (CIPAP), 451
Clasificación Internacional en Aten-
ción Primaria (CIAP), 451
reglas Organización Mundial de la
Salud (OMS), 452
Cliente, 266
satisfacción, 12, 339
Comunidad, 411,448
Competencia clínica, 112, 153, 510
Comunicación interpersonal, 69, 119,
309
Concordancia médico-paciente de pro-
blemas de salud, 452
Conocimiento médico, 112
Consulta, La, 70, 165, 202, 331
acontecimientos que la caracterizan,
450
como viaje, 211
consulta de urgencias típica, 188
consulta típica, 170
cuarto-despacho, 165
potencial, 178
sistema de citas, 166, 213
tiempo, 166
tipologías, 207, 209
556
visitas/consultas, 451
Consultas telefónicas, 161
Consumidores, 490
Contextos de vida saludable, 379, 406,
413, 414
Continuidad, 63, 379, 526
atención continuada, 212, 311
elementos prácticos para facilitarla, 66
e historia clínica, 122
tipos, 65
Coordinación, 68, 71
Coordinador, 324, 332
Creatividad, 77, 529, 548
Creencias, 383
Cuidado de pacientes, 61
Cuidados anticipatorios, 178, 482
Curación, 60
Curanderos, 381
Chequeo, 470
Declaración de Edimburgo, 518
Demanda, 131, 213, 385, 456, 457, 458,
459
Demografía, 299
Derivación, La, 70, 159, 163, 174
Desarrollo de la especialidad, 44
Desarrollo económico, 378
Determinantes de salud, 381, 388, 403,
405, 409, 412, 414, 423
sistema hombre-sociedad-naturaleza,
407
Diagnóstico de salud, 285, 292, 389, 448
indicadores, 294, 295, 302
objetivos, 294
situación de salud, 294, 298
Diagnóstico precoz, 453, 456, 470
Diagnósticos, 57, 110, 116, 153, 154, 158
proceso, 113
Diarrea del viajero, 493
Dirección, 251, 252, 256
estilos, 252, 340
por objetivos, 253
resolución de problemas, 257
tareas, 255
Dispensarización, 471
Educación para la salud, 403, 418, 419
Bandura, 399
consejos a las familias y niños, 182
consulta, en la, 180, 181
culpabilizar a la víctima, 390
 Fishbein y Ajzen, 399, 463 Especificidad, 474
herramienta de promoción de salud, Estadística, 8, 455
401 Estilos de vida/comportamientos, 390,
implicaciones prácticas, 420 393
modelos de Educación para la Salud cadena epidemiológica, 392, 407, 408,
(EpS), 398 412
normas generales, 181 cambio de, 394, 400, 403
para dejar de fumar, 183 de un grupo social, 394
para el cambio social, 420 determinantes de, 396, 409
Eficacia, 486, 488, 490 factores asociados, 395, 408
Efectividad, 78, 486, 488, 490 intervenciones, 402, 411
Eficiencia, 78, 490, 492 raíz social, 393
Elección del cliente, 400, 427 variables de los, 395
Empatia, 212 EuroCentre-PHC, 537
Enfermedad, 354, 356, 375, 379 Evaluación, 72
modelos, 377 sistemas, 235
Enfermedades, 154, 157, 159 ' de la Atención Primaria, 488
Enfermedades crónicas, 160, 453, 462 Expectativa de vida, 379
Enfermedades infecciosas intestinales, Expectativas del paciente, 201, 202
492 «agendas», 205
Enfermería, papel y tareas, 325, 338, 341, Exploración, 158, 163
343 cuándo hacerla, 164
Enfermos, tipos de, 203
Epidemiología, 8, 375, 454 Familia, 214, 216
implicaciones en Medicina de Familia, funcionamiento, 217
453, 456 Familias con problemas crónicos, 63
Equidad, 12, 78 Fases de una reunión, 257
Equipo de atención primaria, 282, 508 Formación, 5, 319, 320, 504, 507
desarrollo, 318, 548 áreas, 511
caso-estudio, 340 clínica, 510, 511
derechos, 335 comunitaria, 511, 512
función administrativa, 283, 532 elementos principales, 512
función de atención directa, 282, 310, en el equipo de atención primaria, 509
331, 337 evaluación, 516
función evaluadora, 308, 310, 337 métodos de enseñanza, 508, 531
función formativa o docente, 337, 508, papel de las consultas de Medicina de
509 Familia, 505, 508
función investigadora, 283, 322, 522, papel del hospital, 504
531 pregrado, 518
funcionamiento, 330 principios de la enseñanza en Medici-
funciones, 285, 322, 337 na de Familia, 506
horario, 270, 278, 311, 333 programa docente, 514, 516
modelos, 340 retos, 545, 548
opinión de la gente, 339 tiempo de formación, 512
organización, 317, 324 universidad, 516
programas básicos, 62, 304 universitaria en España, 45, 517
responsable del trabajo clínico, 339 visión biologicista, 411, 504
reuniones, 333, 339 Frecuentación, 458
servicios mínimos, 305
tareas de administrativos, 338 Gastos sanitarios, 12, 239, 251, 408
tareas de enfermería, 338 Generalista, 77
Especialización horizontal, 505 Genograma, 147

557
Gestión, 251 participativa, 528
instrumentos, 252 perspectivas, 531
perspectivas, 549 prioridades, 534
Gráficos, 487 significados, 522
sistémica, 529
Habilidades de consulta, 59, 198 subjetiva, 535
incorporación a una consulta, 214 tecnologías, 527
Hábitos de vida, 299 temas en Atención Primaria, 533
Higiene pública, 8 temas en Medicina de Familia y Co-
Hiperutilizadores, 461 munitaria, 533
Historia clínica, 119 temas más publicados en Unidades
acceso del paciente a su historia, 146 Docentes de Medicina de Familia y
características, 124 Comunitaria, 536
elementos, 121
historia clínica manual ideal, la, 143 Línea familiar, 151
historia en ordenador, la, 145 Longitudinalidad, 67
hitoria familiar, 146
interrogatorio, 203 Maastrich, 99
lista de problemas, 125 Mapas familiares, 147, 215
«rompecabezas», 130 Medicina
tipos de historia, 123 bases conceptuales, 371
utilidad, 121 objetivo, 372
Historia natural de la enfermedad, 64, Medicina alternativa, 381
67, 468 Medicina Comunitaria, 7
áreas, 8
Incertidumbre en Medicina de Familia, debilidades, 9
58, 112 Medicina de Familia
Indicadores de resultados, 534 como narración, 75
Informe Abril, 247, 248 definición, 45
Integralidad, 68, 72, 78 desarrollo, 548
Inteligibilidad, 78 diferencias con la hospitalaria, 46
Intersectorialidad, 15, 378 es femenino, 75
Intervención en la salud, 402, 411 funciones, 448
niveles, 409, 410 habilidad para resolver problemas,
Investigación, 283, 320, 520, 521, 535 288
«alas que hacen volar», 534 la Unión Europea y la Medicina de
áreas, 532, 533, 534 Familia, 99
campos, 524 medicina alternativa, 383
casos individuales, 525 metodología, 41
comunitaria, 526 objetivo, 74
cualitativa, 525, 526 origen, 3, 6, 382
descriptiva, 528 papel en la Salud para Todos, 548
divergente, 529 papel en los sistemas sanitarios, 237
en el centro de salud, 522 perspectivas, 545, 548
en promoción de salud, 530 resultados, 548
hospitalaria, 522 retos, 545, 548
las «puertas» de la Medicina de Fa- servicios de Medicina de Familia, 78
milia, 526 situación en Europa, 98
método científico, 521 tareas, 41, 514
métodos, 524 términos, 40
narrativa, 528 Medicina de Familia y Comunitaria, 39,
paradoja, 531 40

558
 accesibilidad, 54
características/atributos, 448, 511
desarrollo, 33
disciplina y especialidad, 42, 523
en España, 41, 513
lo importante de, 428
niveles de intervención, 409
tareas, 41
Medicina personalizada, 74
Medicina Preventiva, 9
Medicina Social, 8
Médico de cabecera, 89, 548
Médico de familia
acciones del médico de familia, 91
«agendas», 205
agente de cambio social, 74
agente de salud, 95
asesor, 74
buenos y malos, 199
cambio de actitudes, 403
catalizador, 429, 432
centro del sistema, 545
como profesor, 506
como verdadero médico hospitalario,
73
definiciones, 84, 85
diferencias con el médico de cabecera,
89
dimensiones del trabajo, 86, 88
educador, 511
el «arte» del médico de familia, 449
encerrado en un círculo vicioso, 428
espacios para la promoción de la sa-
lud, 400,411
espíritu pionero, 73
funciones 47, 511
habilidades y metodología para la
promoción de la salud, 434
médicas de familia, 200
metodología de trabajo, 48, 508, 509
objetivo, 423, 508
papel en la Atención Primaria, 285
papel en la promoción de salud, 421,
430
papel en los sistemas de salud, 237,
248
productores de servicios sanitarios,
238
rol, 47, 85, 235
«supermédico», 97
tareas a nivel de la comunidad, 432,
448, 450
tipos, 203
Médico general, 3, 5
Megatendencias sociales, 361
Metodología de trabajo en Atención
Primaria, 285, 508
Modelo de Azjen y Fishbein, 399, 463
Modelo de creencias de salud, 462
Modelo médico, 375, 376, 404
limitaciones, 377, 404
Monitorización, 490
Morbilidad, 299, 366, 401, 454, 458, 459,
475
cambio de la, 459
Mortalidad, 299, 408, 480
Motivación, 254, 255
Motivos de consulta, 54, 56, 57, 58, 111,
118,201, 384,451,461,463
Movilidad de la población, 67
Muestras de pacientes, 459, 460
Multidisciplinario, 15, 378, 509, 532
Necesidad de salud, 293, 363, 456, 459,
461
medición, 459, 460
tipos, 460
Normalidad, 456, 482
Nueva Salud Pública, 380
Objetivos
objetivos dirección, 255
objetivos cuidados sanitarios, 365
Pacientes, 213, 268, 451
Países industrializados, 23
Países pobres, 24
Países subdesarrollados, 23
Paradigmas, 374, 378, 388
Participación comunitaria, 12, 267, 268,
284
Planificación, 8, 78, 286, 298, 361
evaluación, 78, 303, 338, 414
objetivos, 300
tendencias, 549
Pensamiento divergente, 529
Población/atendida, 458
Población/servicios, 454
Poder estadístico, 487
Presentaciones en Medicina de Familia,
57, 116, 152
Presión asistencial, 458
Presupuesto sanitario, 239
Prevención, 9, 176, 463, 465
559
 efectos, 469, 473 Pruebas complementarias, 173
en Atención Primaria, 476 sensibilidad y especificidad, 174
evaluación, 486 valor predictivo, 475
intervenciones, 468 Pruebas estadísticas, 487
medidas para incrementarla, 178
objetivos, 467 Recepcionistas/administrativos (tareas),
oportunidades, 465 328, 338
protocolos, 480 Red de médicos centinelas, 536
valor, 467 Relación médico-doctor, 199
Prevención primaria, 301, 468 Relación médico-paciente, 59, 153, 180,
Prevención secundaria, 301, 469, 473, 187, 198, 362
474 Relación médico-paciente-organización,
frecuencias, 477 199
guia de programas de screening, 479 Registros, 120
obstáculos, 479 características, 120
organización, 478 Regla de las mitades, 480
requerimientos, 478 Rendimiento, 251
screenings aconsejados, 477 Rentabilidad, 252, 492
Prevención terciaría, 481 Resultados, 112, 489
Problemas de salud, 451, 461 Resultados de salud, 414
Problemas de salud crónicos, 61, 118, Revistas científicas de Medicina de Fa-
160, 183 milia y Comunitaria, 523
Problemas de salud en Medicina de Fa- Revolución Industrial, 393
milia, 110, 123, 159, 268, 364, 390, Revolución Neolítica, 393
401, 410 Revolución Tecnológica, 393
Proceso de atención, 451 Riesgo, 391, 484
Proceso de consultar al Médico de Fa- comunitarios, 401
milia, 55 factores de riesgo, 484
Programas de actividades preventivas, indicadores de riesgo, 484
143, 481 tipos de riesgo, 485
Programas de salud, 275, 300, 303, 304, relativos, 485
323 Riga (conferencia de), 25
Promoción de salud (PAPPS), 360, 370, Roles, 377
418, 457, 465
acciones, 420 Salud, 418
áreas, 419 buena, 392
bases ideológicas, 362 crisis de la salud, 5, 370, 371
características, 419 dimensiones, 371
conceptos, 362 orígenes, 371
ejemplos, 438 definiciones, 348
espacios de, 388, 400 determinantes, 418
investigación, 530 elementos básicos, 351
metas, técnicas, tareas, 362, 434 Mándala de la, 413
niveles de apoyo en Medicina de Fa- modelo social, 426
milia, 434 nivel, 379
paradigma, 374, 378 políticas de, 379
posición del Médico de Familia, 426 salud familiar, 350
presupuesto, 239 salud positiva, 358, 360
ventajas, 436 Salud para todos en el año 2000, 16,
visión general, 360 21, 102
Pronóstico, 175 Salud Pública, 7
Protocolos, 307, 480 Saludismo, 356, 376

560
Sensibilidad, 475
Servicios para ancianos, 482
Servicios Regionales de Salud, 246
Significación, 486
Síndromes comunitarios, 530
Síntomas presentación de 152
alteraciones del equilibrio, 156
alteraciones de la función gastrointes-
tinal, 155
alteraciones respiratorias, 156
artralgia, 160
cambio de la energía y cansancio, 156
cefalea, 156
dolor abdominal, 155
dolor de espalda, 155
dolor de garganta, 155
dolor torácico, 155
piel, 155
tos, 154
Síntomas de enfermedad, 54, 153, 154
Síntomas de falta de bienestar, 111, 118
Sistema, 228
Sistema de información, 119, 449
cantidad de información, 453
Sistemas de salud, 228, 424
actividades, 228
componentes, 231, 233
Español, 239, 243, 246
fines, 228, 235
modelos, 228
participación social, 249
reformas, 247, 248
retos, 249
y salud, 249
Sistemas locales de salud, 28
Sociedad Española de Medicina de Fa-
milia y Comunitaria, 520
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tecnología apropiada, 12
Tendencias de la Atención a la Salud, 544
Tiempo de espera, 167
Toxiinfección alimentaria, 493
Trabajo en equipo, 12, 67, 253, 319, 323
el equipo de atención primaria (EAP),
269, 315, 316, 318, 319
manifiesto, 321
preguntas sobre el trabajo en equipo,
336
principios educativos, 319, 320
puntos importantes del equipo de
atención primaria (EAP), 318
reglamento interno, 321
requisitos, 320
tratamiento, 183
no tratamiento, 186
perspectivas, 549
recetas, 186
repetidos, 187
Unidad Docente, 515, 516
Urgencias
atención de urgencia, 188, 310, 311,
332
servicios de urgencias, 239
Utilidad medidas sanitarias, 453
Utilización servicios, 461
curativos, 462
preventivos, 462
Valoración de medidas sanitarias, 485
Valores predictivos, 475
WONCA, 4, 103
Zona de Salud, 241, 275
561