Medina. Oncología Clínica

ONCOLOGÍA
CLÍNICA
Manual para médicos no oncólogos
ONCOLOGÍA
CLÍNICA
EDITOR EN JEFE
Dr. HERIBERTO MEDINA FRANCO
Médico especialista “A”.

Cirujano Oncólogo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”
Investigador Nacional Nivel II, CONACYT
Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina
y Academia Mexicana de Cirugía
Fellow of the American College of Surgeons
Chair del Comité Internacional Society of Surgical Oncology
Active Member of the The Society for Surgery of the Alimentary Tract
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General
y Sociedad Mexicana de Oncología
México, D.F.
EDITORA ADJUNTA
Dra. ARIADNE SÁNCHEZ RAMÓN
Dirección de Cirugía
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F.
PyDESA
Planeación y Desarrollo Editorial, S. A. de C. V.
NOTA
Como toda ciencia, la medicina está en desarrollo continuo. En este libro el(los) autor(es) y editor(es)
buscaron cuidadosamente que los cuadros de dosificación de los medicamentos estuvieran correctos
de acuerdo con lo que se establece en los estándares médicos en el momento en el que se editó esta
obra. No obstante, ni los editores ni todas las personas que participaron en la edición de esta obra
pueden, ante la posibilidad de algún error involuntario, garantizar que la información presente en la
obra esté completa y sea precisa; asimismo, tampoco se les puede imputar algún error por los resul-
tados que a partir de esta información se obtengan. A fin de tener la seguridad de que la información
aquí publicada es precisa, sería conveniente que se recurriera a otras fuentes, por ejemplo a los labo-
ratorios o consultar la hoja de información que se adjunta a cada medicamento y verificar que no hay
cambios en la dosis indicada o en las contraindicaciones, lo cual es muy importante en los fármacos
que no son de uso frecuente o en los de reciente aparición.
ONCOLOGÍA CLÍNICA
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ISBN 978-607-8151-11-0
1234567890 9876540123
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Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiii
Dr. Mitchell C. Posner
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxv
Dr. Heriberto Medina Franco
Parte I
GENERALIDADES EN CÁNCER
1
Capítulo 1. Fundamentos de Biología Molecular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. David Velázquez Fernández
Dra. Carmen Victoria Cerecedo Ponce
Dra. Gabriela E. Mercado Celis
Capítulo 2. Epidemiología del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Dr. Sergio A. Rodríguez Cuevas
Capítulo 3. Principios de Cirugía Oncológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Dr. Martin J. Heslin
Capítulo 4. Fundamentos de quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Dr. Eucario León Rodríguez
Dra. Elizabeth Escobar Arriaga
Capítulo 5. Fundamentos de radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Dra. Adela Poitevin Chacón
Capítulo 6. Terapias biológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Dr. Dan Green Renner
v
vi Contenido
Capítulo 7. Principios de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Dr. Eduardo Rivero Sigarroa
Dr. Silvio Antonio Ñamendys Silva
Dra. Marisol Hernández Garay
Capítulo 8. Fundamentos en el control del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Dr. Marco Antonio Rhoads Yáñez
Parte II
ENTIDADES PATOLÓGICAS 65
Sección I Cabeza y cuello 67
Capítulo 9. Abordaje diagnóstico del nódulo solitario en cuello. . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo 10. Cáncer de la cavidad bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Dr. Fernando Gómez Rivera
Dr. Fernando Gómez Acosta
Capítulo 11. Neoplasias de glándulas salivales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Dr. Rigoberto Arámburo García
Capítulo 12. Cáncer de tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Dr. Miguel F. Herrera Hernández
Dra. Xeily Zárate Díaz
Capítulo 13. Carcinoma de paratiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Dr. Mauricio Sierra Salazar
Sección II Tumores de piel y partes blandas 107
Capítulo 14. Cáncer de piel no melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Dra. Mónica Fernández Sánchez
Dr. Yann Charli Joseph
Capítulo 15. Melanoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Dra Ariadne Sánchez Ramón
Contenido vii
Capítulo 16. Sarcomas de tejidos blandos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Dr. Héctor Martínez Saíd
Dr. Mario Cuellar Hubbe
Dra. Silvia Verónica Villavicencio Valencia
Dr. Alejandro Eduardo Padilla Rosciano
Dra. Karen Pineda Solís
Capítulo 17. Tumores óseos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Dra. Silvia Verónica Villavicencio Valencia
Dr. Martín Granados García
Dra. Patricia Aragón Han
Dr. Artemio García Badiola
Sección III Tumores de tórax 155
Capítulo 18. Cáncer pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Dr. Patricio Santillán Doherty
Dr. Said Urbina Terán
Dra. Rocío Elisa Carrera Cerón
Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero
Dr. Luis Marcelo Argote Greene
Capítulo 19. Enfermedad metastásica pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Dra. Ixchel Carranza Martínez
Capítulo 20. Mesotelioma pleural maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Capítulo 21. Neoplasias malignas del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Dr. J. Lorenzo De la Garza Villaseñor
Sección IV Tumores del tracto gastrointestinal 199
Capítulo 22. Cáncer de esófago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Dr. Rubén Cortés González
viii Contenido
Capítulo 23. Cáncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Dr. Luis F. Oñate Ocaña
Dr. Vincenzo Aiello Crocifoglio
Capítulo 24. Linfoma gástrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Dr. Sergio Torres Vargas
Capítulo 25. Tumores del intestino delgado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Dr. Carlos Alberto Ramírez Alvarado
Capítulo 26. Cáncer de colon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Dr. Héctor Tapia Cid de León
Dra. María Nayví España Gómez
Dr. Luis Humberto López Salazar
Capítulo 27. Cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Dr. Omar Vergara Fernández
Dr. Luis Enrique Salinas Aragón
Capítulo 28. Cáncer del canal anal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Dr. Quintin Héctor González Contreras
Dr. Daniel Ignacio Camacho Mauries
Capítulo 29. Tumores del estroma gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Dr. Antonio Ramos De la Medina
Dra. María Fernanda González Medina
Capítulo 30. Tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . 276

Dr. Rafael Medrano Guzmán
Capítulo 31. Tumores del peritoneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Dr. Adrián Cravioto Villanueva
Dra. Karla Martín Tellez
Sección V Tumores de hígado, páncreas y vías biliares 301
Capítulo 32. Abordaje diagnóstico del nódulo en hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Dr. Luis Montiel Hinojosa
Capítulo 33. Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Dr. Miguel Ángel Mercado Díaz
Dr. Alejandro Elnecavé Olaiz
Contenido ix
Capítulo 34. Enfermedad metastásica en el hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Dr. Mario Vilatobá Chapa
Capítulo 35. Cáncer de páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Dr. Calos Chan Núñez
Dr. José Alberto López Tello
Dr. Alejandro Ramírez Del Val
Capítulo 36. Tumores neuroendocrinos del páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Dr. Juan Pablo Pantoja Millán
Capítulo 37. Cáncer de vesícula biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Dr. Héctor Orozco Zepeda
Capítulo 38. Colangiocarcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Dr. Ricardo Mondragón Sánchez
Dra. Elvira Gómez Gómez
Sección VI Tumores de glándula mamaria 363
Capítulo 39. Abordaje diagnóstico del nódulo en mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Dr. Enrique Bargalló Rocha
Dr. Carlos Hernández Díaz
Dra. Robin Shaw Dulin
Capítulo 40. Fundamentos de imagen mamaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Dra. Paola González Balboa
Capítulo 41. Cáncer de mama no invasor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Dr. Carlos Daniel Robles Vidal
Capítulo 42. Cáncer de mama invasor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Dra. Luz Angélica Ramírez Ramírez
Capítulo 43. Cirugía reconstructiva en cáncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Dr. Antonio Espinosa De los Monteros
Sección VII Tumores ginecológicos 409
Capítulo 44. Cáncer del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Dr. Antonio Maffuz Aziz
x Contenido
Capítulo 45. Cáncer de endometrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Dra. Patricia Gaona Luviano
Capítulo 46. Cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Dr. David Francisco Cantú de León
Dr. Hugo Rico Olvera
Dr. Sergio Moreno Sahagún
Dra. María Delia Pérez Montiel Gómez
Capítulo 47. Cáncer vulvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

Dr. Eduardo Unda Franco
Dra. Eva María Ramírez Avilés
Sección VIII Tumores genitourinarios 439
Capítulo 48 Cáncer renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias
Capítulo 49. Carcinoma suprarrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

Capítulo 50. Cáncer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

Dr. Bernardo Aguilar Davidov
Dr. Mariano Sotomayor de Zavaleta
Capítulo 51. Cáncer de vejiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Dr. Jorge Sánchez Montiel
Dr. Bernardo Gabilondo Pliego
Capítulo 52. Cáncer testicular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Dr. Carlos Enrique Méndez Probst
Sección IX Misceláneos 479
Capítulo 53. Cáncer de sitio primario desconocido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Dr. Álvaro Aguayo González
Capítulo 54. Fundamentos de Oncología Pediátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

Dr. Alberto Olaya Vargas
Dr. Martín Pérez García
Dr. Jaime Shalkov Klincovstein
Dr. Marco Antonio Olaya Rivera
Contenido xi
Capítulo 55. Calidad de vida en pacientes con cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Capítulo 56. Fundamentos de cuidados paliativos en el paciente con cáncer. . . . . 508

Dra. Hilda Gutiérrez Velázquez
Capítulo 57. Urgencias oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Dr. Roberto De la Peña López
Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez
Dr. Iván Romarico González Espinoza
Colaboradores
Dr. Álvaro Aguayo González Dr. Luis Marcelo Argote Greene

Jefe del Departamento de Hematología y Servicio de Cirugía Torácica
Oncología Servicio de Cirugía Experimental
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Dirección de Cirugía
Nutrición “Salvador Zubirán” Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
México, D.F. Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F.
Servicio de Urología Dr. Enrique Bargalló Rocha
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Jefe del Departamento de Tumores
Nutrición “Salvador Zubirán” Mamarios
México, D.F. Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
México, D.F.
Cirujano Oncólogo Dr. Daniel Ignacio Camacho Mauries
Adscrito al Servicio de Gastroenterología Cirujano Colorrectal
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Miembro activo de la Sociedad Mexicana de Nutrición “Salvador Zubirán”
Oncología México, D.F.
Sinodal, Consejo Mexicano de Oncología
México, D.F. Dr. David Francisco Cantú de León
Servicio de Ginecología
Dra. Patricia Aragón Han Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Dirección de Cirugía México, D.F.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán” Dra. Ixchel Carranza Martínez
México, D.F. Servicio de Cirugía Experimental
Dr. Rigoberto Arámburo García lnstituto Nacional de Ciencias Médicas y
Dirección de Cirugía Nutrición “Salvador Zubirán”
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y México, D.F.
Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F.
xiii
xiv Colaboradores
Dra. Rocío Elisa Carrera Cerón Dr. Mario Cuellar Hubbe

Servicio de Cirugía Torácica Cirujano Oncólogo
Dirección de Cirugía Servicio de Tumores de Piel y Partes Blandas
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Nutrición “Salvador Zubirán” México, D.F.
México, D.F.
Dr. J. Lorenzo De la Garza Villaseñor
Dra. Carmen Victoria Cerecedo Ponce Jefe del Servicio de Educación Médica
Servicio de Cirugía Endocrina y Dirección de Enseñanza
Laparoscopia Avanzada Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Dirección de Cirugía Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ)
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Profesor Titular del Curso de
Nutrición “Salvador Zubirán” Especialización en Cirugía General,
México, D.F. INCMNSZ, UNAM
Cirujano Adscrito a la División de Cirugía
Dr. Carlos Chan Núñez General, Dirección de Cirugía, INCMNSZ
Servicio de Cirugía Pancreática México, D.F.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Dr. Roberto De la Peña López
Nutrición “Salvador Zubirán” Hematólogo y Oncólogo
México, D.F. Adscrito al Servicio de Hematología y
Oncología
Dr. Yann Charli Joseph Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Servicio de Dermatología Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F. Dr. Alejandro Elnecavé Olaiz
Dr. Rubén Cortés González Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Subdirector de Cirugía Nutrición “Salvador Zubirán”
Servicio de Cirugía Oncológica México, D.F.
Nutrición “Salvador Zubirán” Dra. Elizabeth Escobar Arriaga
México, D.F. Oncólogo Médico
Servicio de Oncología
Dr. Adrián Cravioto Villanueva Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Cirujano Oncólogo Nutrición “Salvador Zubirán”
Servicio de Sarcomas y Tubo Digestivo México, D.F.
División de Cirugía Oncológica
Hospital de Oncología Dra. María Nayví España Gómez
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Cirujano Endocrino
México, D.F. Hospital Regional de Alta Especialidad del
Bajío
León, Guanajuato
Colaboradores xv
Dr. Antonio Espinosa De los Monteros Dra. Elvira Gómez Gómez

Cirujano Plástico Servicio de Oncología Médica
Dirección de Cirugía Centro Médico Nacional
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y “20 de Noviembre”, ISSSTE
Nutrición “Salvador Zubirán” México, D.F
México, D.F.
Dr. Fernando Gómez Rivera
Dra. Mónica Fernández Sánchez Cirujano Oncólogo
Medicina Interna y Dermatología Departamento de Otorrinolaringología
Fundación Clínica Médica Sur Cirugía de Cabeza y Cuello
México, D.F. University of Texas Health Science Center
Houston, Texas
Médico Adscrito Dra. Paola González Balboa
Servicio de Urología y Trasplantes Adscrito al Servicio de Radiología e Imagen
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Molecular
Nutrición “Salvador Zubirán” Titular del Curso de la Subespecialidad de
México, D.F. Imagen Mamaria e Intervención
Dra. Patricia Gaona Luviano Nutrición “Salvador Zubirán”
Médico Especialista en Ginecología y México, D.F.
Obstetricia
Servicio de Ginecología Dr. Quintin Héctor González Contreras
Dirección de Cirugía Cirujano Colorrectal
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Servicio de Colon y Recto
Nutrición “Salvador Zubirán” Dirección de Cirugía
México, D.F. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Dr. Artemio García Badiola México, D.F.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Dr. Iván Romarico González Espinoza
Nutrición “Salvador Zubirán” Servicio de Oncología Médica
Dr. Fernando Gómez Acosta México, D.F.
Cirujano Oncólogo
Ex Jefe del Servicio de Tumores de Cabeza, Dra. María Fernanda González Medina
Cuello y Piel Servicio de Cirugía
Hospital de Oncología Centro Médico Hospital Español
Nacional Siglo XXI, IMSS Veracruz, Ver.
México, D.F.
Cirujano Oncólogo
Departamento de Sarcomas, Piel y Partes
Blandas
xvi Colaboradores
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Dr. Miguel F. Herrera Hernández

México, D.F. Servicio de Cirugía Endocrina y
Laparoscopia Avanzada
Dr. Dan Green Renner Dirección de Cirugía
Director del Centro Oncológico Integral Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
“Diana Laura Rojas de Colosio” Nutrición “Salvador Zubirán”
Fundación Clínica Médica Sur México, D.F.
Profesor Titular de Posgrado en Oncología
Médica Dr. Martin J. Heslin
Facultad de Medicina, UNAM Cirujano Oncólogo
México, D.F. Profesor de Cirugía del Departamento de
Cirugía
Dra. Hilda Gutiérrez Velázquez Sección de Cirugía Oncológica
Médico y Cirujano General, Universidad The University of Alabama at Birmingham,
“Juan N. Corpas” Birmingham, Alabama, USA
Anestesiólogo del Hospital Militar Central
Universidad Militar Nueva Granada Dr. Juan Carlos Jacinto Tinajero
Bogotá, Colombia Investigador Asociado
Algólogo del Instituto Nacional de Servicio de Cirugía de Tórax
Cancerología (INCan) Servicio de Cirugía Experimental
Fundador Clínica del Dolor del Centro Dirección de Cirugía
Oncológico Estatal de Toluca, ISSEMYN lnstituto Nacional de Ciencias Médicas y
Miembro del Comité Organizador del Nutrición “Salvador Zubirán”
Simposio Internacional de Dolor Pediátrico México, D.F.
del Grupo de Dolor en la Infancia de la
Asociación Internacional para el Estudio del Dr. Eucario León Rodríguez
Dolor (International Association for the Jefe del Servicio de Oncología
Study of Pain IASP) Profesor Titular del Curso de Posgrado de
Coordinador de la Clínica del Dolor del Oncología Médica
Centro Oncológico Integral “Diana Laura Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Rojas de Colosio”, Hospital Médica Sur Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F México, D.F.
Dr. Carlos Hernández Díaz Dr. Luis Humberto López Salazar

Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Cirugía
México, D.F. Gastro-Hepática
Hospital Regional de Alta Especialidad del
Bajío
León, Gto.
Servicio de Anestesiología y Terapia
Intensiva
American British Cowdray Medical Center
México, D.F.
Colaboradores xvii
Dr. José Alberto López Tello Dr. Heriberto Medina Franco

Servicio de Cirugía Pancreática Médico especialista “A”
Dirección de Cirugía Cirujano oncólogo del Instituto Nacional
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Nutrición “Salvador Zubirán” Zubirán”
México, D.F. Investigador Nacional Nivel II, CONACYT
Académico de Número de la Academia
Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez Nacional de Medicina y Academia
Departamento de Oncología Médica Mexicana de Cirugía
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Fellow of the American College of Surgeons
Nutrición “Salvador Zubirán” Chair del Comité Internacional Society of
México, D.F. Surgical Oncology
Active member of the The Society for
Dr. Antonio Maffuz Aziz Surgery of the Alimentary Tract
Cirujano Oncólogo Miembro de la Asociación Mexicana de
Médico Adscrito al Servicio de Ginecología Cirugía General y Sociedad Mexicana
Oncológica de Oncología
Hospital de Oncología, Centro Médico México, D.F.
Nacional Siglo XXI, IMSS
Director Médico del Instituto de Dr. Rafael Medrano Guzmán
Enfermedades de la Mama, FUCAM Cirujano Oncólogo
Profesor Asociado del Curso de Posgrado de Médico Adscrito al Servicio de Sarcomas y
Alta Especialidad en Medicina: Cirugía Tubo Digestivo Alto
Endoscópica, UNAM Hospital de Oncología, Centro Médico
Profesor Adjunto del Curso de Posgrado Nacional Siglo XXI, IMSS
de Alta Especialidad en Medicina: Médico Adscrito al Departamento de
Diagnóstico y tratamiento de los tumores Oncología
mamarios, UNAM Hospital General de Alta Especialidad Naval
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana Secretaría de Marina, Armada de México
de Oncología Profesor Titular del Curso de Oncología,
México, D.F. Universidad Anáhuac
Profesor Adjunto Curso de Subespecialidad
Cirugía Oncológica
Hospital de Oncología, Centro Médico
Departamento de Cirugía,
Nacional Siglo XXI, IMSS
American British Cowdray Medical Center
México, D.F.
México, D.F.
Dr. Héctor Martínez Saíd Especialista en Urología
Cirujano Oncólogo Adscrito al Servicio de Urología
Departamento de Tumores de Piel y Partes Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Blandas Nutrición “Salvador Zubirán”
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) México, D.F.
México, D.F.
xviii Colaboradores
Dr. Miguel Ángel Mercado Díaz Dr. Marco Antonio Olaya Rivera
Director de Cirugía Escuela de Medicina
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Universidad La Salle
Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F.
México, D.F.
Dra. Gabriela E. Mercado Celis Maestro en Ciencias
Instituto Nacional de Medicina Genómica Oncólogo Pediatra
Secretaría de Salud Jefe de la Unidad de Trasplante de
México, D.F. Progenitores Hematopoyéticos
Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Dr. Ricardo Mondragón Sánchez México, D.F.
Cirugía Hepatobiliar y Trasplantes
Centro Médico ISSEMyM Dr. Luis F. Oñate Ocaña
Toluca, Edo. de México Adscrito a la División de Investigación
Clínica
Dr. Luis Montiel Hinojosa Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar Miembro activo de la Sociedad Mexicana de
Hospital Regional de Alta Especialidad Oncología
del Bajío Investigador del Sistema Nacional de
León, Gto. Investigadores
México, D.F.
Servicio de Ginecología Dr. Héctor Orozco Zepeda
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Profesor de Cirugía
México, D.F. Jefe Emérito de la Dirección de Cirugía
Dr. Silvio Antonio Ñamendys Silva Nutrición “Salvador Zubirán”
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva México, D.F.
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Asesor de Cirugía del Hospital General
Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Sahuayo, Mich.
Intensiva
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Dr. Alejandro Eduardo Padilla Rosciano
Nutrición “Salvador Zubirán” Cirujano Oncólogo
México, D.F. Servicio de Tumores de Piel y Partes Blandas
Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo México, D.F.
Adscrito a la División de Cirugía
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Dr. Juan Pablo Pantoja Millán
Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Servicio de Cirugía Endocrina y
Oncología Laparoscopia Avanzada
Presidente de la Academia Nacional de Dirección de Cirugía
Cirugía Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
México, D.F.
Colaboradores xix
Dr. Martín Pérez García Dra. Luz Angélica Ramírez Ramírez

Oncólogo Pediatra Facultad de Medicina
Adscrito a la Unidad de Trasplante de Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
Progenitores Hematopoyéticos Cd. Juárez, Chih.
Instituto Nacional de Pediatría (INP)
México, D.F. Dr. Antonio Ramos De la Medina
Cirujano General y Gastrointestinal
Dra. María Delia Pérez Montiel Gómez Jefe de Cirugía
Servicio de Patología Hospital Español
Instituto Nacional de Cancerología (INCan) Veracruz, Ver.
México, D.F.
Dra. Karen Pineda Solís Médico Algólogo Adscrito al Servicio de
Cirujano Hepato-Pancreato-Biliar Anestesiología y Clínica del Dolor
Dirección de Cirugía Hospital Médica Sur
México, D.F. Dr. Hugo Rico Olvera
Servicio de Ginecología
Dra. Adela Poitevin Chacón Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Jefe del Departamento de Radioterapia México, D.F.
Fundación Clínica Médica Sur
México, D.F. Dr. Eduardo Rivero Sigarroa
Jefe del Servicio de la Unidad de Terapia
Dr. Carlos Alberto Ramírez Alvarado Intensiva
Cirujano Oncólogo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Fundación “Rodolfo Padilla” Nutrición “Salvador Zubirán”
Hospital Angeles Profesor Adjunto del Curso de Especialidad:
León, Gto. Medicina del Enfermo en Estado Crítico,
UNAM
Dra. Eva María Ramírez Avilés México, D.F.
Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Carlos Daniel Robles Vidal
“Salvador Zubirán” Cirujano Oncólogo
México, D.F. Servicio de Tumores Mamarios
Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Dr. Alejandro Ramírez Del Val México, D.F.
Servicio de Cirugía Pancreática
México, D.F.
xx Colaboradores
Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias Dr. Patricio Santillán Doherty

Médico Adscrito Cirujano de Tórax
Servicio de Urología Director de Cirugía
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y lnstituto Nacional de Enfermedades
Nutrición “Salvador Zubirán” Respiratorias (INER)
Investigador Nacional Nivel I, CONACYT México, D.F.
Urólogo del Hospital Médica Sur
México, D.F. Dr. Jaime Shalkov Klincovstein
Cirujano Oncólogo Pediatra
Dr. Sergio A. Rodríguez Cuevas Jefe del Servicio de Cirugía Oncológica
Director General del Instituto de Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Enfermedades de la Mama, FUCAM México, D.F.
Investigador Nacional Nivel I, CONACYT
Académico Titular de la Academia Dra. Robin Shaw Dulin
Mexicana de Cirugía Servicio de Tumores Mamarios
Presidente de la Asociación MédicaFranco- Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Mexicana y de la Liga Mexicana contra el México, D.F.
Cáncer
México, D.F. Dr. Mauricio Sierra Salazar
Servicio de Cirugía Endocrina y
Dr. Luis Enrique Salinas Aragón Laparoscopia Avanzada
Servicio de Colon y Recto Dirección de Cirugía
Dirección de Cirugía Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Nutrición “Salvador Zubirán” México, D.F.
México, D.F.
Dr. Jorge Sánchez Montiel Médico Urólogo
Jefe del Departamento de Urología Adscrito al Servicio de Urología
Fundación Clínica Médica Sur Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Ex Director de la Escuela de Medicina del Nutrición “Salvador Zubirán”
TEC de Monterrey México, D.F.
Campus Ciudad de México
Ex Médico Adscrito al Servicio de Urología Dr. Héctor Tapia Cid de León
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Departamento de Cirugía de Colon y Recto
Nutrición “Salvador Zubirán” Hospital Regional de Alta Especialidad del
México, D.F. Bajío (HRAEB)
León, Gto.
Dra. Ariadne Sánchez Ramón
México, D.F.
Colaboradores xxi
Dr. Sergio Torres Vargas Dr. Omar Vergara Fernández

Cirujano Oncólogo Cirujano Colorrectal
Ex Jefe de Servicio de Sarcomas y Tubo Jefe del Servicio de Cirugía Colon y Recto
Digestivo Alto Profesor Titular del Curso de Cirugía
Hospital de Oncología Colorrectal
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Dirección de Cirugía
Dr. Eduardo Unda Franco México, D.F.
Médico Adscrito al Servicio de Ginecología
y Obstetricia Dr. Mario Vilatobá Chapa
Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Servicio de Trasplantes
“Salvador Zubirán” Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Investigador Nacional Nivel I, CONACYT
México, D.F.
Servicio de Cirugía Experimental Dra. Silvia Verónica Villavicencio Valencia
Dirección de Cirugía Cirujano Oncólogo
lnstituto Nacional de Ciencias Médicas y Servicio de Tumores de Piel y Partes Blandas
Nutrición “Salvador Zubirán” Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
México, D.F. México, D.F.
Dr. David Velázquez Fernández Dra. Xeily Zárate Díaz

Servicio de Cirugía Endocrina y Servicio de Cirugía Endocrina y
Laparoscopía Avanzada Laparoscopia Avanzada
Dirección de Cirugía Dirección de Cirugía
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán” Nutrición “Salvador Zubirán”
México, D.F. México, D.F.
Prólogo
L os pasados decenios han sido testigos de una explosión del conocimiento en Biología
Molecular, particularmente en el área de la Oncología, lo cual ha tenido un efecto
enorme en la atención del paciente con cáncer. Aunque la cirugía continúa siendo la
única modalidad con potencial curativo para la mayor parte de los tumores sólidos, estrate-
gias y regímenes de tratamiento más novedosos y eficaces, tanto a nivel locorregional como
sistémico, han mejorado el pronóstico cuando se combinan con la resección quirúrgica. Por
otra parte, la aplicación de tecnología emergente, no solamente en cirugía sino también en
áreas de diagnóstico, imagen y procedimientos de etapificación, ha permitido a los médicos
a cargo del paciente con cáncer seleccionar mejor la estrategia terapéutica para cada caso en
particular. Un conocimiento profundo de los principios del abordaje multidisciplinario y del
tratamiento del paciente con cáncer es esencial para todos los profesionales de la salud, de
tal forma que se asegure el mejor pronóstico posible.
El Dr. Heriberto Medina Franco, editor en jefe de ONCOLOGÍA CLÍNICA Manual
para médicos no oncólogos, proporciona en este texto único, los fundamentos para todos los
profesionales de primera línea en la atención del paciente con cáncer y los conocimientos bá-
sicos actualizados en los que se basa la práctica de la Oncología. Se ha conjuntado en este es-
fuerzo un impresionante grupo de expertos en sus respectivas áreas, quienes resumen los
principios del tratamiento del cáncer y los detalles de los abordajes más recientes en el diag-
nóstico y tratamiento de cada uno de los tumores sólidos más comunes. Este libro servi-
rá como un recurso extraordinariamente valioso para estudiantes de medicina, residentes
y todos los profesionales de la salud de primer y segundo contactos que deseen una visión
completa, pero concisa, de dichos abordajes; lo que se reflejará en mejores prácticas y resul-
tados en el cuidado óptimo, y en la búsqueda de un pronóstico favorable para los pacientes
con cáncer.
Dr. Mitchell C. Posner M.D., FACS

Thomas D. Jones Professor and Vice-Chairman
Chief, Section of General Surgery and Surgical Oncology
University of Chicago
Past President, The Society of Surgical Oncology (SSO)
xxiii
Prefacio
E n la actualidad, las neoplasias malignas son la segunda causa de mortalidad en el

mundo y dada la tendencia epidemiológica, se situarán en primer lugar durante los
próximos años. Para la mayor parte de los tumores malignos, los factores que tienen
más impacto para reducir la mortalidad son la prevención y la detección temprana. Es así
que el médico de contacto primario, sea médico general, internista, ginecólogo o gastroen-
terólogo, entre otros, tiene la responsabilidad tanto de la educación al paciente para preven-
ción como del diagnóstico temprano de las neoplasias y la referencia al especialista indica-
do. Si bien el cáncer es una enfermedad de naturaleza genética, para gran parte de los
tumores sólidos malignos la resección quirúrgica continúa siendo piedra angular en su tra-
tamiento. Sin embargo, la cirugía debe ubicarse en un contexto de atención multidisciplina-
ria, que inicia con el diagnóstico por parte del médico primario seguido de la atención de di-
versos especialistas, por ejemplo, el cirujano oncólogo, oncólogo médico, radioterapeuta,
cirujano plástico, algólogos.
El ubicar al paciente en el sitio apropiado de la ruta crítica es responsabilidad de todos
los médicos que atienden a personas con enfermedades malignas, lo cual redundará no sólo
en reducir la mortalidad que éstas entidades originan, sino en mejorar la calidad de vida de
los enfermos. El presente texto tiene como objetivo ser una guía para el médico no especia-
lista en Oncología, que tiene contacto con pacientes que presentan neoplasias malignas, de
tal forma que conociendo los principios básicos y prácticos oncológicos, le permitan ser par-
te activa del grupo multidisciplinario que brinda atención a este tipo de pacientes.

Cirujano Oncólogo
xxv
GENERALIDADES EN CÁNCER
Parte I
CAPÍTULO
1
Fundamentos de Biología
Molecular
Dr. David Velázquez Fernández
Dra. Gabriela E. Mercado Celis
INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad genética multifactorial, donde pueden participar eventos bioló-
gicos como virus y otros agentes infecciosos (5%), heredo-familiares (5%) y esporádicos (90%).
Sin embargo, no es sólo un tipo de enfermedad, sino una pléyade de síndromes y enfermeda-
des.1 Hay más de 100 tipos diferentes de cáncer, pero todos tienen el común denominador de
ser causados por aberraciones a nivel genético,2 ya sea por una acentuada predisposición fami-
liar o por otros factores como edad, género, dieta, exposición a ciertas sustancias químicas o
radiación.3 La acumulación de alteraciones en la secuencia del ácido desoxirribonucleico
(DNA) origina cambios celulares (en función y estructura), que modifican el comportamien-
to normal de una célula o tejido. Debido a los cambios en el estilo de vida occidental, la expo-
sición a agentes carcinógenos medioambientales es cada vez mayor.4 Esto aparentemente es la
causa de que el cáncer sea una de las enfermedades más prevalentes en todo el mundo;5 por
este motivo, se ha convertido en una prioridad a nivel mundial en todos los sistemas de salud.
El nacimiento, desarrollo, multiplicación y muerte de una célula, tejido y organismo es-
tán predeterminados genéticamente. Es decir, una enfermedad que es más frecuente en una
cierta familia, predispondrá a una menor supervivencia a las generaciones futuras de esta fa-
milia. A nivel celular, este control genético es todavía más importante. Algunas alteraciones
en los genes, denominadas mutaciones, pueden ocasionar que la división celular se incremen-
te o que la muerte celular disminuya, lo que con mucha probabilidad podría dar origen a tu-
mores.6
El cáncer es el resultado de una serie acumulada de mutaciones; se dice que, al menos,
se requieren de cinco a seis mutaciones para que una célula origine cáncer. Estas mutaciones
pueden ocurrir en un tipo específico celular dentro de un tejido particular, por ejemplo, en el
tejido gastrointestinal (mutaciones somáticas), o estar presentes en todas las células de un or-
ganismo (mutaciones germinales).7 En este último caso, al estar las mutaciones presentes in-
3
4 Oncología clínica
cluso en las células sexuales germinativas del individuo, pueden ser heredadas a la progenie.
Cuando una mutación germinal predispone al cáncer, el número de mutaciones necesario en
la descendencia, así como el tiempo para desarrollar éste, será menor que en el caso de indi-
viduos sin mutaciones germinales (fig. 1-1). La biología molecular del cáncer es compleja por-
que cada célula y tipo de tejido tienen diferente comportamiento y, por tanto, distinta expre-
sión genética. Así, los mismos genes pueden producir cáncer en algunas estirpes celulares,
pero en otras no. Además, aun entre tumores de la misma estirpe hay diferentes mutaciones,
por lo cual ha sido complicado establecer las causas genéticas del cáncer.
Genes normales Tipos de mutación Mutaciones múltiples
Inserción Deleción Translocación
Proliferación controlada Proliferación anormal Aneuploidia

Expansión clonal
Apoptosis normal Apoptosis disminuida Invasión
Desdiferenciación
No invasión Cambios morfológicos Metástasis
Cáncer familiar (3 años)

Cáncer esporádico (19 años)
Figura 1-1. Eventos mutacionales y características adquiridas (en el fenotipo celular) durante la evolu-
ción natural del cáncer. (Cortesía de: Dr. D. Velázquez).
TUMORIGÉNESIS
Las diferentes mutaciones dan pie a que el cáncer se pueda generar a partir de una sola cé-
lula o de un grupo celular relativamente normal. Dichas mutaciones van modificando el
fenotipo celular, haciendo que este grupo celular progrese de un estado inicial aparente-
mente normal hasta el de un cáncer con distintas características como invasión o metásta-
sis (fig. 1-1). El proceso de tumorigénesis se considera análogo al de evolución darwiniano,
en donde cada evento genético acumulado le confiere a la célula diferentes ventajas para su
crecimiento y supervivencia en un medio hostil. El alcance de una célula cancerosa radica
en la adquisición de seis diferentes características,8 a saber: 1) autosuficiencia en señales de
crecimiento, 2) insensibilidad a señales anticrecimiento, 3) evasión de apoptosis, 4) angiogé-
nesis sostenida, 5) replicación ilimitada, y 6) invasión de tejido y metástasis. Esta secuencia
Fundamentos de Biología Molecular 5
de eventos se ha estudiado ampliamente en algunos tipos de cáncer como el colorrectal y el

gástrico. Vogelstein y col.9 propusieron, a mediados del decenio de 1980, un modelo de evo-
lución mutacional del cáncer colorrectal. En este modelo, diferentes mutaciones se van acu-
mulando y generando ganancias de función en el fenotipo del tumor. Es decir, primero un
grupo de células que se multiplican (adenoma) para después poder invadir localmente (cán-
cer in situ) o a larga distancia (cáncer avanzado). Si bien todavía no se han identificado los
genes que intervienen en la progresión genética para todos los tipos de cáncer, para muchos,
principalmente los sólidos de origen epitelial, parece que este modelo aplica.10
GENES RELACIONADOS AL CÁNCER

Oncogenes
Son genes que promueven división/proliferación celular o disminuyen la tasa de muerte ce-
lular de un cierto tejido. Pueden provenir de genomas virales insertados en el genoma hu-
mano hospedador (como el caso del virus del papiloma humano) o ser propios de la célula.
Estos genes también pueden permanecer inactivos (protooncogenes) hasta que otra muta-
ción los active. La “ganancia de función” de estos genes induce proliferación, angiogénesis o
inhibición de la apoptosis normal en las células.11 Dichos genes son capaces de dirigir por sí
solos una transformación celular.12 Algunos factores físicos, como la radiación, pueden dar
por resultado mutaciones genéticas y actuar como carcinógenos.13 Hasta el momento, en la
literatura internacional se han descrito más de 200 oncogenes; algunos de los más impor-
tantes se enlistan en el cuadro 1-1.7,13
Los oncogenes se clasifican de acuerdo a su función en cuatro grandes grupos: 1) facto-
res de crecimiento, 2) receptores de tirosincinasas, 3) transductores de señalización intrace-
lular, y 4) factores transcripcionales. Muchos de ellos tienen un efecto directo sobre el ciclo
Cuadro 1-1. Algunos de los principales oncogenes descritos

Hen Localización Tumor
KIT 4q11-q12 Tumores del estroma gastrointestinal
MET 7q31 Riñones
PDGFRA 4q12 Tumores del estroma gastrointestinal
RET 10q11.2 Tiroides/paratiroides/suprarrenal (neoplasia endocrina múltiple 2A)
MYC 8q24.12-q24.13 Cáncer de mama/linfoma de Burkitt
KRAS 12p12.1 Pulmón/próstata/neuroblastoma/retinoblastoma/hepatocarcinoma
BRCA1 17q21 Mama y ovario
HRAS 11p15.5 Tiroides (carcinoma folicular)
BCL2 18q21.3 Linfoma folicular/linfoma de células B/leucemia linfocítica crónica
BCL3 19q13.3 Leucemia linfocítica crónica
MAF 16q23 Mieloma
PAX5 9p13 Linfoma marginal en zona esplénica
CCND2 12q13 Síndrome de Richter
ERB-2 NEU/Her 17q21.1 Mama/ovario/estómago
Modificado de: Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat Med 2004;10:789-
799; Menéndez MH. Oncogenes y Cáncer. Rev Cubana Oncología 1999;15:131-139.
celular en la fase de división, y la mayor parte tiene un efecto dominante sobre el otro alelo
normal (o gen normal sin mutación denominado también alelo silvestre).
Otro mecanismo descrito para la activación de oncogenes es la translocación cromosó-
mica. En ésta, un segmento cromosómico cambia de su posición original de un cromosoma
a otro, generando secuencias nuevas que pueden activar la expresión de oncogenes. Hasta la
fecha, se han descrito decenas de translocaciones cromosómicas que dan origen a la activa-
ción de un oncogén. Tal es el caso de la translocación entre los cromosomas 9 y 22, mejor co-
nocida como cromosoma Filadelfia (cromosoma Ph). Esta translocación produce la activación
del oncogén bcr-abl, que produce una proteína quimérica con actividad de tirosincinasa. Esta
aberración cromosómica se presenta más a menudo en las leucemias granulocíticas crónicas
(LGC) y se asocia a un buen pronóstico clínico. La inhibición de esta tirosincinasa mediante
el tratamiento con mesilato de imatinib ha revolucionado la terapéutica de este tipo de leu-
cemia; el fármaco recibió la aprobación formal por parte de la Food and Drug Administration
(FDA) en mayo del 2001, para el tratamiento de la LGC y de algunas otras formas de cáncer
que sobreexpresan tirosincinasas como los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En
ese mismo año, la revista Time describió al mesilato de imatinib como la “bala mágica” que
cura el cáncer.
Genes supresores de tumores

Son genes que evitan el desarrollo de tumores y cáncer al regular de manera “negativa” la
proliferación o división celular. En la mayor parte de las ocasiones, estos genes inhiben la di-
visión celular o conducen a muerte celular programada (apoptosis). Cuando una mutación
inhibe su función normal, entonces se puede desarrollar el cáncer. A esto se le conoce como
mutación por pérdida de función; sin embargo, cambios bioquímicos en el DNA que no mo-
difican su secuencia (epigenética) como la metilación de nucleótidos, puede también supri-
mir su función. Más de 50 diferentes genes supresores de tumores se han documentado en
la literatura internacional; en el cuadro 1-2 se enlistan algunos de los genes supresores de tu-
mores más importantes, así como los síndromes clínicos asociados a éstos.7,13,14 Dichos ge-
nes se clasifican de acuerdo a su función en cinco grupos: 1) proteínas de superficie celular,
2) proteínas de control del ciclo celular, 3) factores transcripcionales, 4) proteínas que par-
ticipan en la reparación del DNA y 5) proteínas que intervienen en el control de la apopto-
sis. La mutación de estos genes se requiere en los dos alelos para este gen; de tal manera que,
en los casos de predisposición familiar, la pérdida de función es más frecuente que en los ca-
sos de cáncer esporádico. Este mecanismo lo describieron por primera vez Knudson y col.;
estos autores propusieron su hipótesis del “doble hit” o daño en ambos alelos: un primero
heredado y un segundo daño adquirido por carcinógenos ambientales o mutaciones somá-
ticas. Esta teoría fue descrita en el retinoblastoma en niños. Así, el primer gen supresor de
tumores fue el denominado Rb, debido a su asociación a este cáncer.
Genes reparadores del DNA

Algunos genes actúan como moduladores de los oncogenes y de los genes supresores de tu-
mores. Es decir, su efecto contribuye al desarrollo de estos tumores o incluso a algunas de
las características propias del cáncer como del desarrollo de metástasis. Un cáncer con un
mayor número de mutaciones y, por tanto, con una menor estabilidad genómica, es proba-
Cuadro 1-2. Algunos de los principales genes supresores de tumores

Gen Síndrome Localización Tumor
APC Poliposis adenomatosa familiar 5q21-22 Colon/tiroides/
estómago/intestino
AXIN2 Poliposis atenuada 17q23-q24 Colon
CDH1 Carcinoma familiar gástrico 16q22.1 Estómago
GPC3 Síndrome de Simpson-Golabi- Xq26.1 Embrionario
Behmel
EXTI, 2 Exostosis múltiple hereditaria 8q24.11 Hueso
FH Leiomiomatosis hereditaria 1q42.1 Leiomiomas
p53 Síndrome de Li-Fraumeni 17p13.1 Mama/sarcoma/
surparrenal/cerebro
STK11(LKB1) Síndrome de Peutz-Jeghers 19p13.3 Intestino/ovario/
páncreas
CDKAN 2A Melanoma familiar 9p21 Melanoma/páncreas
RB1 Retinoblastoma hereditario 13q14.2 Retina
NF1 Neurofibromatosis tipo 1 17q11.2 Neurofibroma
BMPR1A Poliposis juvenil 10q22.3 Gastrointestinal
Menina Neoplasia endocrina múltiple 1 11q13 Paratiroides/hipófisis/
carcinoide
SMADA(DPC4) Poliposis juvenil 18q21.1 Gastrointestinal
TSC1, TSC2 Esclerosis tuberosa 16p13.3 Hamartoma/riñón
Modificado de: Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat Med 2004;10:789-
799; Menéndez MH. Oncogenes y Cáncer. Rev Cubana Oncología 1999;15:131-139; Casto AM, Feldman MW.
Genome-Wide Association Study SNPs in the Human Genome Diversity Project Populations: Does Selection Affect
Unlinked SNPs with Shared Trait Associations? PLoS Genet 2011;7:e1001266.
ble que tenga un comportamiento clínico mucho más agresivo. Gran parte de estos genes se
ha considerado en la reparación genética del DNA (p. ej., p53).15 Este gen se encarga de la
integridad genómica entre una división celular y otra. Por este motivo, se han denominado
genes “cuidadores” o genes “guardianes” (caretakers),16 porque de alguna manera “vigilan”
tomando resguardo de la integridad del DNA nuclear.13
APLICACIONES CLÍNICAS E INVESTIGACIÓN TRADUCCIONAL

Es de opinión de los autores que el conocimiento generado de la biología del cáncer en los
últimos años, al utilizar herramientas como la biología molecular y ahora la genómica, ha
permitido un mayor avance en tres diferentes áreas clínicas en las que se considera como
medicina traduccional o traslacional al proceso de aplicar los conocimientos básicos a la
atención directa de los pacientes. Estas áreas son las siguientes:
Biomarcadores en el cáncer
Un área en la que también influye la medicina genómica es la del estudio de biomarcadores
en el cáncer. Éstos se definen como una característica biológica que puede ser medida obje-
tivamente y evaluada como un indicador de procesos biológicos normales o patológicos, que

sirve para evaluar respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica. En el cáncer, el
objetivo principal es el desarrollo de pruebas sencillas y no invasivas para valorar el riesgo
de cáncer, detección temprana, clasificación, pronóstico/predicción, monitoreo de progre-
sión, regresión y recurrencia. Ejemplos de esto son el análisis de enfermedad residual en en-
fermedades linfoproliferativas por análisis de expresión, la búsqueda de ácido ribonucleico
mensajero (mRNA) de los biomarcadores conocidos para cáncer en suero (como el antígeno
prostático específico [PSA]17 para cáncer de próstata o de mRNA de tiroglobulina en pacien-
tes con cáncer de tiroides bien diferenciado).18
El diagnóstico molecular ha revolucionado muchos de los cánceres. En miembros de fa-
milias con cierta predisposición a cáncer hereditario, hoy en día, es posible determinar de
manera muy temprana (al año de vida o al nacimiento) si un miembro de la familia es porta-
dor del gen mutado que ocasionaría la enfermedad en ulteriores edades; por lo que la cirugía
profiláctica ha surgido como una opción, resultado de este avance en el área de la medicina
genómica.19,20 En el cuadro 1-3 se ilustran ejemplos de cirugía profiláctica.
Cuadro 1-3. Ejemplos de cirugía profiláctica por diagnóstico genético preclínico

Mutación Cáncer Riesgo Cirugía profiláctica
E-caderina Cáncer gástrico difuso 70% estómago Gastrectomía total
hereditario
BRCA1/BRCA2 Cáncer familiar de 50 a 85% mama Mastectomía y ooforectomía
mama y ovario 10 a 40% ovario bilateral
RET Neoplasia endocrina 100% cáncer medular de Tiroidectomía total
múltiple 2A tiroides
50% feocromocitoma
30% hiperparatiroidismo
primario
APC Poliposis adenomatosa 80% colorrectal Proctocolectomía
familiar
Más y mejores técnicas de biología molecular y genómica han hecho posible una detec-
ción no sólo más eficiente, sino más rápida y con un menor costo. En la era pregenómica, di-
versos sistemas de clasificación eran limitados. En la era genómica, gracias a instrumentos de
diagnóstico molecular de alto rendimiento (que exploran miles de genes o secuencias), la cla-
sificación de algunas enfermedades, como las dislipidemias y leucemias, ha mejorado. Un
ejemplo es la técnica Mammaprint,21 es una firma de ácido ribonucleico (RNA) que incluye
la expresión de 70 genes y Oncotype DX Test®22 que evalúa la expresión de 21 genes y se utili-
za en material de parafina. Mammaprint es un chip de expresión que puede determinar el
pronóstico con mayor sensibilidad que los estándares actuales (por criterios histopatológi-
cos). Debido a esto, el acceso a esta tecnología es un hecho incluso para países subdesarrolla-
dos. Sin embargo, todavía algunas herramientas (como Mammaprint) resultan tener costos
demasiado elevados para poder ser aplicadas de manera rutinaria en hospitales de salud pú-
blica. A pesar de esto, en México, el diagnóstico molecular de mutaciones asociadas a mayor
predisposición o riesgo para cáncer es factible.
Recientemente, se ha dado un gran énfasis al abordaje mediante proteómica para la bús-

queda de biomarcadores. Esta búsqueda se basa en la hipótesis de que muchas proteínas tam-
bién se encuentran mutadas en el cáncer y que, al ser secretadas, podrían utilizarse como
marcadores específicos en ciertos tipos de cáncer. Un ejemplo es la presencia de la proteína
mutada de Ras en varios tipos de cáncer. Ras es una proteína que pertenece a una de las vías
más importantes –y frecuentes– de señalización en las células normales. En los casos en los
que esta proteína se encuentra mutada, la señalización aumenta y se producen cambios rela-
cionados a mayor actividad tanto metabólica como proliferativa en las células que la presen-
tan. Esto indudablemente podría tener algunos beneficios prácticos en la clínica; sin embar-
go, muchos de estos hallazgos pertenecen todavía a la investigación básica y requieren de
mayor validación antes de ser llevadas al laboratorio de rutina.
Terapias blanco: inhibidores de cinasas

Uno de los avances derivados de la información relacionada a la biología molecular que ma-
yor impacto ha tenido, es el desarrollo de terapéutica específica con pequeñas moléculas. El
paradigma de esto es el uso del mesilato de imatinib;23 después de su descubrimiento y apli-
cación directa, muchos autores en todo el mundo consideraron, como se ha mencionado, que
podría ser útil en otros tipos de cáncer. Así, se empezó a administrar este fármaco para el tra-
tamiento del adenocarcinoma pulmonar, mesoteliomas, tumores del estroma gastrointesti-
nal (GIST),24 cáncer de células escamosas de cabeza y cuello, melanoma y cáncer de mama.25
Farmacogenética y farmacogenómica
Hay una gran variabilidad en la respuesta de los pacientes a diversos fármacos. La eficacia
terapéutica de la mayor parte de los medicamentos está influenciada por diversos factores,
entre los que se incluye edad, peso, raza, género y el uso concomitante de otros fármacos.
Asimismo, la variabilidad interindividual también se debe a diferencias en el componente
genómico.
La farmacogenética y la farmacogenómica tienen como objetivo el estudio de los efectos
de factores genéticos en la respuesta de los individuos a los medicamentos, y de esta manera,
poder desarrollar regímenes terapéuticos individualizados que darían como resultado una
mayor eficacia y menor frecuencia de eventos adversos. Como se sabe, esto es particularmen-
te importante en el tratamiento de pacientes con cáncer en quienes es vital maximizar la efi-
cacia, disminuir la resistencia y reducir la toxicidad tanto aguda como a largo plazo. En los
últimos años, se han identificado variantes en genes que participan en el metabolismo de
agentes que son de utilidad para el tratamiento de pacientes con cáncer (cuadro 1-4).26-28
NUEVAS ÁREAS DE INVESTIGACIÓN EN CÁNCER

Secuencia del genoma del cáncer
Este proyecto, iniciado por el Wellcome Trust Sanger Institute, tiene como objetivo identifi-
car mutaciones o variantes en la secuencia del DNA de células somáticas de diferentes tu-
mores, las cuales son críticas para el desarrollo del cáncer en el ser humano. La versión nor-
teamericana se denomina Atlas del Genoma del Cáncer; su meta primordial es mejorar el
diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer a través de un mayor entendimiento de las
Cuadro 1-4. Genes implicados en el metabolismo de agentes quimioterapéuticos en cáncer

Gen Quimioterápico afectado Cáncer
MRP1 Ciclofosfamida/metotrexato/5-fluorouracilo Mama
DPYD 5-fluorouracilo Mama/colorrectal
CYPD2D6 Tamoxifeno Mama
UGT1A1 Irinotecán Colorrectal
ERBB2 Trastuzumab Mama
ABCA2 Estramustina/mitoxantrona Pulmón
EGFR Gefiinib/erlotinib Piel/cerebro/células no pequeñas
de pulmón
BCR-ABL1 Imatinib Leucemia granulocítica crónica
BCRP/ABCG2 Mitoxantrona Mama/gastrointestinal
PGP Doxorrubicina Próstata
bases moleculares del mismo.29 La tecnología utilizada es similar a la del Proyecto Genoma
Humano, pero agregando técnicas de secuencia masiva paralela (es decir, secuencia simul-
tánea de muchas hebras de DNA) con el objeto de comparar y tratar de alinear estas secuen-
cias, determinar con mayor confiabilidad la secuencia original. Se tiene planeado también
incluir el análisis de las mutaciones a nivel germinal, a través de tecnología molecular de alto
rendimiento. Este proyecto ha tenido algunos avances que se pueden consultar directamen-
te en la página web http://www.sanger.ac.uk/genetics/CGP. Algunos de los resultados (pu-
blicados en los más de 100 artículos que se han generado desde el inicio del proyecto) inclu-
yen el análisis de la secuencia completa de más de 500 000 tumores, entre los que se
encuentran aproximadamente 424 glioblastomas. Este proyecto incluye un catálogo com-
pleto de las mutaciones somáticas presentes en el cáncer (COSMIC), así como el análisis de
todos los rearreglos cromosómicos presentes en diversos tumores (como en 17 tumores pan-
creáticos y 24 de mama), además de la secuencia completa de todos los exones (exoma) de
siete tumores renales. En este proyecto continuamente se publica la identificación de nuevos
genes relacionados al cáncer como el gen supresor de tumores (denominado PBRM1), la iden-
tificación de ARID1A como un gen supresor de tumores en carcinomas endometrioides y de
células claras de ovario, y el PPP2R1A como un oncogén en carcinoma pulmonar, mamario
y de células claras de ovario, entre muchos otros ejemplos que se citan en esta página.
MicroRNA e interferencia
Los microRNA (miRNA) son fragmentos de RNA pequeños, de entre 18 y 22 nucleótidos, que
tienen un papel regulatorio de la expresión genética en el cáncer. La manera en la que funcio-
nan estas moléculas está en intensa investigación; sin embargo, el papel mejor conocido es el
bloqueo de la traducción de mRNA específicos, a los cuales estas pequeñas moléculas se
hibridan, evitando que se acoplen a las unidades ribosómicas para la síntesis de proteínas
en el citosol.30 Si bien inicialmente estos miRNA se asociaron al desarrollo embrionario, en
C. elegans se ha demostrado que también pueden tener un papel importante en el desarrollo
del cáncer. Estos miRNA pueden desempeñar funciones tanto de oncogenes (también deno-
minados oncomirs como miRNA-125b-1 y miRNA-210) como de genes supresores (como
miRNA-15a y miRNA-16-1), lo que ha hecho más complicado el entender la biología molecu-

lar del cáncer. Tal parece que el cáncer no sólo depende de los productos (mRNA y proteínas)
de la expresión (activada) de algunos genes, sino de la regulación de factores transcripciona-
les, así como de miRNA y RNA pequeños. La atención hacia la función de estas moléculas se
incrementó, cuando se demostró que la interferencia in vitro de mRNA a través de estos
miRNA específicos podría detener la progresión del cáncer, lo que orientó la investigación al
respecto como potenciales agentes terapéuticos. A la fecha, se han documentado miles de es-
tos miRNA y se sabe también que cerca de 50% de ellos se localiza en áreas del genoma co-
nocidas como sitios frágiles, que están asociadas al desarrollo del cáncer en el ser humano.
Nanomedicina y nanoimagenología
Éstas son dos nuevas disciplinas que se desarrollaron a partir de la aplicación de la nanotecno-
logía en el campo de las ciencias médicas. La nanotecnología incluye el estudio de los nano-
materiales, es decir, de elementos diminutos (en rangos de 10 a 100 nanómetros, de allí su
nombre) para diversas aplicaciones médicas. Si bien esta área también ha tenido gran desa-
rrollo en el impacto ambiental de estos nanomateriales, principalmente en contaminantes
ambientales como los del aire, también ha tenido gran utilidad en algunas áreas de la medi-
cina como la imagenología. En esta área, con la utilización de estas biomoléculas marcadas
con anticuerpos y componentes fluorescentes se ha podido obtener una imagen mucho más
específica. También el uso de nanopartículas con agentes de contraste o con propiedades de
confinamiento cuántico (quantum dots) ha permitido un mayor desarrollo del ultrasonido
(US) y de la resonancia magnética nuclear (RMN), incrementando su especificidad para la
detección de cánceres de menor tamaño.31 Otra aplicación práctica del uso de estos nano-
materiales,31 que tienen en su superficie anticuerpos específicos para ciertos tipos celulares
de cáncer, es que pueden ser transportados y suministrados de manera mucho más especí-
fica que los agentes quimioterapéuticos. También se utiliza en la terapia fotodinámica; cuan-
do la luz se absorbe por la partícula (metálica), la energía calienta la nanopartícula y, por tan-
to, al tejido circunvecino. Concomitante al uso de anticuerpos específicos dirigidos a ciertas
células tumorales, incrementa la especificidad en la radioterapia utilizada de manera tradi-
cional en el tratamiento de algunas formas de cáncer.
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CAPÍTULO
2
Epidemiología del cáncer
Dr. Sergio A. Rodríguez Cuevas
INTRODUCCIÓN
El cáncer está incrementando su frecuencia en forma importante, no sólo por el aumento del
número de habitantes en todo el mundo, sino por un crecimiento real en las tasas de fre-
cuencia.
Para el año 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el número de
casos nuevos de cáncer a escala mundial llegará a 15 millones, y las muertes por este mal au-
mentarán de seis a nueve millones, anualmente. En la actualidad, más de la mitad de los ca-
sos nuevos de cáncer tiene lugar en habitantes de los países en desarrollo, pero para el 2020
se calcula que la proporción alcance 70%.1,2
Las causas de cáncer no son las mismas en todo el mundo. En países desarrollados, el ta-
baquismo es la principal; una de cada tres muertes por cáncer se debe al impacto deletéreo
de varios decenios de gran consumo de tabaco. Por otro lado, está la alta prevalencia de in-
fecciones en los países en desarrollo, en particular la infección por virus del papiloma huma-
no que causa cáncer cervicouterino, la infección por Helicobacter pylori que interviene en la
carcinogénesis del cáncer gástrico, y las hepatitis virales B y C, factores causales fundamen-
tales del cáncer de hígado. En conjunto, estos tres agentes explican más de 90% de los cánce-
res relacionados a las infecciones.3 Así, los tipos de cáncer que se manifiestan con mayor fre-
cuencia en los países desarrollados y los que están en vías de desarrollo, son prácticamente
los mismos, sólo con diferencia en el orden de frecuencia. En países desarrollados son el de
mama, próstata, pulmón, colorrectal, cuello uterino, estómago e hígado; mientras que en los
países en desarrollo son el de mama, pulmón, cuello uterino, estómago, hígado y próstata
(cuadro 2-1). En México, los tipos de cáncer más comunes se muestran en los cuadros 2-2 a
2-4. En el cuadro 2-1 se compara la incidencia y mortalidad de los cánceres más frecuentes
en el mundo y en México.
En los países desarrollados se logran obtener mejores tasas de curación en cánceres
con altas probabilidades de curación mediante tratamientos efectivos, como son las leuce-
mias y linfomas, cáncer de testículo, próstata y en los tumores factibles de ser detectados
en etapa temprana como el cáncer cervicouterino y el de mama. Desafortunadamente, mu-
chos de los protocolos de tamizaje y de tratamiento que se realizan en países desarrollados
no pueden ser transferidos con facilidad a los países en desarrollo, que cuentan con pocos
recursos. El ejemplo más claro es el cáncer cervicouterino, de causa conocida (más de 99%
13
Cuadro 2-1. Comparación de incidencia y mortalidad de los cánceres más frecuentes

en el mundo y en México
Incidencia Mortalidad
MUNDIAL TASA por MÉXICO TASA X MUNDIAL TASA por MÉXICO TASA por
100 000 100 000 100 000 100 000
Mama 39.0 Próstata 33.4 Pulmón 19.4 Próstata 12.2
Próstata 28.0 Mama 27.2 Mama 12.5 Mama 10.1
Pulmón 23.0 Cuello 19.2 Estómago 10.3 Cuello 9.7
uterino uterino
Colorrectal 17.3 Pulmón 9.4 Hígado 9.9 Pulmón 9.0
Cuello uterino 15.3 Estómago 7.9 Colorrectal 8.2 Estómago 6.7
Estómago 14.1 Colorrectal 6.5 Cuello uterino 7.8 Hígado 6.2
Hígado 10.8 Hígado 6.3 Próstata 7.5 Leucemias 4.3
GLOBOCAN/IARC 2008.
está asociado al virus del papiloma) y fácilmente detectable mediante una prueba sencilla,
barata y precisa, y que puede ser tratado con efectividad utilizando procedimientos senci-
llos. Se estima que cada año hay más de 500 000 nuevos casos en el mundo, de los cuales
casi 80% se observa en países en desarrollo, y 250 000 mujeres mueren anualmente por esa
enfermedad.4
Otro ejemplo es el aprendizaje obtenido con la utilización de la vacuna contra la hepati-
tis B, la cual se dispone desde 1982; es muy eficaz y evitaría muchos de los casos de cáncer
hepático en el mundo. Aunque la Organización Mundial de la Salud ha promovido su uso
desde 1991, la cobertura sigue siendo muy baja y las dos terceras partes de los niños con ries-
go de padecer la enfermedad y que viven en países en desarrollo, no han recibido la vacuna.
El costo sigue siendo el principal obstáculo para llevar a cabo esta medida preventiva.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER EN MÉXICO

En México, el cáncer de próstata es el más frecuente en forma global. En las mujeres, el pri-
mero es el de mama, que rebasó al cervicouterino desde el año 2007.5 Es menester hacer no-
tar que la distribución de las más altas tasas de ambas neoplasias difiere sustancialmente;
esto es, para el cáncer cervicouterino los estados con mayores tasas son Chiapas
(21.3/100 000), Quintana Roo (20.6/100 000), Tabasco (20.4/100 000), Colima (18.5/100 000)
y Veracruz (17.2/100 000); para el cáncer de mama son el Distrito Federal (14.5/100 000),
Coahuila (14.1/100 000), Baja California Sur (13.4/100 000), Tamaulipas (13.3/100 000),
Nuevo León (13.0/100 000), Sonora (12.7/100 000), Chihuahua (12.4/100 000) y Jalisco
(11.6/100 000). De esta manera, se observa fácilmente que existe una polarización epidemio-
lógica, debida a una gran desigualdad entre las distintas regiones del país. Así, en habitantes
de estados más industrializados y con mejor desarrollo económico es más frecuente el cán-
cer de mama, ligado a estilos de vida y alimentación más cercanos a los países desarrollados;
en tanto el cáncer cervicouterino es más común en los estados con menos desarrollos eco-
nómico, cultural y social, menor industrialización y mayor población indígena. Se trata de
un problema importante de equidad.
Epidemiología del cáncer 15
Cuadro 2-2. Incidencia y mortalidad por tipos de cáncer en ambos géneros, en México
Tasa Tasa
Órgano Número por 100 000 Número por 100 000
Próstata 14 197 33.4 5 938 12.2
Mama 13 939 27.2 5 217 10.1
Cervicouterino 10 186 19.2 5 061 9.7
Pulmón 9 148 9.4 8 807 9
Estómago 7 859 7.9 6 751 6.7
Colorrectal 6 347 6.5 4 009 4
Hígado 6 178 6.3 6 153 6.2
Leucemia 6 105 5.7 4 558 4.3
Linfoma no Hodgkin 4 276 4.2 2 402 2.4
Páncreas 4 129 4.2 3 976 4.1
Vesícula biliar 3 790 4 2 406 2.5
Riñón 3 595 3.8 1 892 2
Tiroides 3 195 3 599 0.6
Cerebro, SNC 2 998 2.9 2 255 2.3
Ovario 2 910 5.6 1 851 3.6
Útero 2 606 5.4 1 142 2.3
Vejiga 2 331 2.3 935 0.9
Cavidad bucal 2 300 2.4 708 0.7
Testículos 2 528 4.3 450 0.8
Laringe 1 611 1.7 1 066 1.1
Esófago 1 316 1.4 1 104 1.1
Melanoma 1 266 1.3 514 0.5
Linfoma Hodgkin 1 057 1 531 0.5
Mieloma múltiple 1 057 1.1 944 1
Orofaringe, laringofaringe 700 0.7 409 0.4
Nasofaringe 100 0.1 61 0.1
Todos, excepto cáncer de 127 604 128.4 77 708 77.6
piel no melanoma
GLOBOCAN/IARC, 2008.
En el informe GLOBOCAN de la OMS de 2008, excluyendo los cánceres de piel no me-

lanomas, en México se notificaron 127 604 casos de cáncer para una tasa de 128.4/100 000
habitantes, con mortalidad en 77 708 casos y tasa de 77.6/100 000 (cuadro 2-2).5
En México, el cáncer afecta con mayor frecuencia a las mujeres (51.5%). La tasa es de
126.2/100 000 y los más comunes, en orden decreciente, son el de mama, cuello uterino, es-
tómago, hígado, colorrectal, ovario, cuerpo uterino, pulmón y vesícula (cuadro 2-4). En varo-
nes, la tasa es de 132.9/100 000 y los más frecuentes son el de próstata, pulmón, estómago,
colorrectal, hígado, leucemias y linfomas (cuadro 2-3).5
Cuadro 2-3. Incidencia y mortalidad por tipo de cáncer en varones, en México

Tasa Tasa
Órgano Número por 100 000 Número por 100 000
Próstata 12 917 33.4 5 938 12.2
Pulmón 6 297 14 6 009 13.4
Estómago 4 327 9.4 3 641 7.9
Leucemia 3 287 6.3 2 490 4.8
Colorrectal 3 189 6.9 2 017 4.3
Hígado 2 939 6.4 2 927 6.4
Testículos 2 528 4.3 450 0.8
Linfoma no Hodgkin 2 385 4.9 1 355 2.8
Riñón 2 117 4.7 1 156 2.6
Páncreas 2 014 4.5 1 902 4.2
Vejiga 1 738 3.8 619 1.3
Cerebro, SNC 1 706 3.5 1 238 2.7
Cavidad bucal 1 368 3 427 0.9
Laringe 1 362 3.1 910 2
Tiroides 1 351 2.6 191 0.4
Vesícula 1 185 2.6 718 1.6
Esófago 931 2.1 800 1.8
Melanoma 621 1.3 278 0.6
Mieloma múltiple 582 1.3 519 1.2
Linfoma Hodgkin 576 1.1 321 0.6
Faringe 524 1.2 304 0.7
Nasofaringe 60 0.1 38 0.1
Todos, excepto cáncer de 61 930 132 9 38 347 81 9
piel no melanoma
Asimismo, los cánceres de cuello uterino y de mama, juntos, representan el 18.9% del to-
tal de cánceres y 36.7% de los que se manifiestan en las mujeres;6 la mortalidad en éstas es de
26.1% del total. La edad a la que se presentan los tumores difiere, ya que el cáncer de cuello ute-
rino se manifiesta predominantemente entre los 25 y 45 años de edad (51%), y el cáncer de
mama en 59.5% de los casos entre los 35 y 55 años, con media de 51 años.7 Dado que ambas en-
tidades pueden observarse en la misma persona, es menester implementar estrategias de tami-
zaje conjuntas para dichas neoplasias. La edad media a la que se manifiesta el cáncer de mama
en mujeres mexicanas es a los 52 años; es decir, 10 años menos que en mujeres estadouniden-
ses o de Europa occidental, donde la media es de 61 y 63 años, respectivamente. En la fig. 2-1 se
ilustra la distribución de mujeres con cáncer de mama menores y mayores de 50 años.
Este hecho se explica, en parte, por la conformación de la pirámide poblacional de los
países latinoamericanos, donde la población más joven predomina. México está viendo un
Cuadro 2-4. Incidencia y mortalidad por tipo de cáncer en mujeres, en México

Tasa por Tasa por
Órgano Número 100 000 Número 100 000
Mama 13 939 27.2 5 217 10.1
Cervicouterino 10 186 19.2 5 061 9.7
Útero 2 606 5.4 1 142 2.3
Vesícula 2 605 5.2 1 688 3.3
Estómago 3 532 6.7 3 110 5.8
Hígado 3 239 6.2 3 226 6.1
Colorrectal 3 158 6.1 1 992 3.7
Ovario 2 910 5.6 1 851 3.6
Pulmón 2 851 5.4 2 798 5.3
Leucemia 2 818 5.2 2 098 3.9
Páncreas 2 115 4 2 074 4
Linfoma no Hodgkin 1 891 3.6 1 047 2
Tiroides 1 844 3.4 408 0.8
Riñón 1 478 3 736 1.5
Cerebro, SNC 1 292 2.5 972 1.9
Cavidad bucal 932 1.8 281 0.5
Melanoma 645 1.2 236 0.4
Vejiga 593 1.1 316 0.6
Linfoma Hodgkin 481 0.9 210 0.4
Mieloma múltiple 475 1 425 0.9
Esófago 385 0.7 304 0.6
Laringe 249 0.5 156 0.3
Orofaringe, laringofaringe 176 0.3 105 0.2
Nasofaringe 40 0.1 23 0
Todos, excepto cáncer de 65 674 126.2 39 361 75
piel no melanoma
cambio importante en la estructura de su población, debido a una disminución acelerada de

la mortalidad, una tasa de natalidad en descenso acelerado desde 1975, una tasa de mortali-
dad en disminución lenta y un continuo incremento en la esperanza de vida.8,9 Esto ocasiona
que la población femenina mexicana mayor de 35 años haya aumentado de 17 millones en el
año 2000, a 22.3 millones en el 2010, y se incrementará a 29.7 millones en el año 2020.10 Por
esta razón, es indispensable establecer los mecanismos de pesquisa que permitan prevenir o
detectar oportunamente estas neoplasias que representan 50% de los cánceres en las mujeres
mexicanas. Al momento actual, en cáncer de mama, sólo 25 a 30% de las mujeres se diagnos-
tican con enfermedad en etapas iniciales (I y II), con altas probabilidades de curación; por
ello, cerca de la mitad de las mujeres con esa enfermedad va a morir por cáncer.11 Esto refle-
<50 años %
>50 años %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x
a. Venezuela 1996 n = 1 904 j. Puerto Rico 1978-82 n = 276 r. EUA SEER 1991-95 n = 80 485
b. México RHNM 1993-6 n = 29.07 k. Costa Rica 1980-82 n = 680 s. Europa EUROCARE 1985-89 n = 145
c. México IMSS 1996 n = 98 l. Brasil 1978-82 n = 4 549 t. Florida, EUA (hispanos blancos) n = 44
d. Japón 1978-82 n = 5 726 m. Florida, EUA (negras) n = 450 u. San Francisco, EUA (blancos) n = 10.2
e. Los Ángeles, EUA (japonéses) n = 14 n. Holanda 1996 n = 1 711 v. Nuevo México, EUA (blancos) n = 170
f. Nuevo México, EUA (hispanos) n = 4 o. Irlanda 1994 n = 1 544 w. Los Ángeles, EUA (blancos) n = 13 110
g. Quito, Ecuador 1985-96 n = 140 p. España 1978-82 n = 2 337 x. Florida, EUA (blancos no hispanos) n = 82
h. Cali, Colombia 1977-81 n = 614 q. Italia 1978-82 n = 2 434
i. Los Ángeles, EUA (latinos) n = 135
Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas
Figura 2-1. Distribución de mujeres con cáncer de mama mayores y menores de 50 años de edad.
ja la ausencia de un programa de detección con mastografía en la población de riesgo (muje-

res de 40 años en adelante), único método comprobado que disminuye la mortalidad por cán-
cer de mama, a diferencia del implantado en México por las autoridades sanitarias, para la
detección oportuna del cáncer de cuello uterino, gracias al cual alrededor de 44% se diagnos-
tica ya en etapa in situ (etapa 0), con probabilidades de curación cercanas a 100%, y se espe-
ra que con la utilización de vacunas para las cepas oncogénicas del virus del papiloma huma-
no más frecuentes, se logre evitar un gran número de los cánceres de cuello uterino,
aplicando la vacuna a la población femenina antes del inicio de relaciones sexuales.
Como se ha mencionado, el cáncer de próstata es el primero en frecuencia en México, 5
afecta esencialmente a los varones a partir de los 45 años de edad e incrementa su frecuen-
cia de manera proporcional a mayor edad. Las tasas de curación dependen de la oportunidad
del diagnóstico, por lo que es importante la detección oportuna mediante el tamizaje mascu-
lino a partir de los 45 años con tacto rectal y determinación de antígeno prostático específi-
co. El cáncer de pulmón en varones es el segundo en incidencia y primero en mortalidad, y
está directamente ligado al consumo de tabaco; por lo que las disposiciones oficiales para evi-
tarlo en oficinas y lugares públicos es una medida protectora para los no fumadores, y tien-
de a desalentar el consumo, lo que repercutirá en una disminución de esta enfermedad y su
impacto socioeconómico. El cáncer de estómago sigue ocupando un lugar importante en los

varones, así como el colorrectal; el primero asociado frecuentemente a la infección por
Helicobacter pylori. Muchas veces, estos cánceres se diagnostican en etapas avanzadas con
pocas posibilidades de curación; sin embargo, si se diagnostican en fases iniciales son alta-
mente curables. En México, no se dispone de estudios de prevalencia de infección de H. pylori
que puedan determinar las poblaciones en alto riesgo para el desarrollo de esta neoplasia. El
cáncer colorrectal se ha incrementado debido al aumento sustancial en el consumo de gra-
sas animales, especialmente entre la población de mayores recursos, y no hay programas de
escrutinio.
Se requiere intensificar las campañas de vacunación contra hepatitis B y C, hacer un ta-
mizaje efectivo de las mujeres para detectar oportunamente el cáncer de mama con el uso ge-
neralizado de la mastografía en aquellas de más de 40 años de edad. De corroborar la efica-
cia de la vacuna para el virus del papiloma, se deberá extender su aplicación a todas las
mujeres, como se ha mencionado, antes de iniciar relaciones sexuales y continuar utilizando
los métodos disponibles en cada país para su detección oportuna (Papanicolaou o hibridación
in situ).
El control del tabaquismo constituye una alta prioridad en el sistema de salud y un as-
pecto de preocupación internacional, ya que, a escala mundial, una persona muere cada 9 seg
a causa de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Dentro de 10 años, la tasa será de
una muerte cada 3 seg y 70% de esas muertes se producirá en países en desarrollo. En el siglo
xx murieron en todo el mundo alrededor de 100 millones de personas por enfermedades re-
lacionadas al tabaco.1
Se requiere implementar un programa de tamizaje en varones mayores de 45 años, para
la detección oportuna de cáncer de próstata. Respecto al cáncer de piel, debe informarse a la
población del riesgo del abuso de la radiación solar (UV) y las medidas de protección dispo-
nibles.
El informe mundial sobre el cáncer, de la Organización Mundial de la Salud,1 señala que
la incidencia del cáncer va a aumentar de forma alarmante en todo el mundo, pero que esto se
puede modificar si se toman medidas ahora. Dicho comunicado hace un llamado para que
todos los profesionales de la salud tomen medidas urgentes, con las cuales se podrá evitar un
tercio de los cánceres, curar otro tercio con una atención adecuada y oportuna, y proporcio-
nar buena atención paliativa al tercio restante. Desde una perspectiva mundial, hay motivos
justificados para centrar las actividades preventivas contra el cáncer en dos factores causales
en particular: el tabaco y la dieta. El régimen alimentario y los modos de vida saludables tam-
bién pueden ayudar. El consumo frecuente de frutas y verduras, así como la actividad física,
pueden ser medidas eficaces. Además, es necesario mantener los esfuerzos por contener las
infecciones que causan cáncer.
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9. Ordorica M. Cambios en la estructura por edad de la
CAPÍTULO
3
Principios de Cirugía
Oncológica
Dr. Martín J. Heslin
INTRODUCCIÓN
En todas las especialidades hay principios de tratamiento y “perlas” de conocimiento que pa-
san de generación en generación, y la cirugía oncológica no es la excepción. Este capítulo
describe algunas guías básicas acerca de la atención de pacientes con cáncer, específicamen-
te aquellos que requieren tratamiento quirúrgico; unos de estos principios se basan en da-
tos observados en estudios, algunos en el sentido común, y otros en inferencias y anécdotas.
También se proporcionan guías generales de la cirugía en el paciente con cáncer para opti-
mizar su cuidado y mejorar su calidad y esperanza de vida.
LOS CINCO PRINCIPIOS BÁSICOS

1. Una buena etapificación del tumor evita procedimientos innecesarios y minimiza la mor-
bilidad.
2. Las biopsias sólo están indicadas, si el resultado cambia el tratamiento del paciente.
3. La biología tumoral se impone sobre la capacidad técnica quirúrgica.
4. Los ganglios linfáticos son indicadores, no “gobernadores” de la supervivencia.
5. No se puede paliar a un paciente asintomático.
Principo 1.
Una buena etapificación del tumor evita procedimientos
innecesarios y minimiza la morbilidad
Con este principio se evita someter al paciente a una serie de estudios y reducir la morbili-
dad que se origina. Además, una buena etapificación permite que la intervención quirúrgi-
ca sea exitosa y potencialmente curativa en personas con enfermedad localizada. En ambas
situaciones, la etapificación preoperatoria adecuada ayuda en la toma de decisiones basada
en un mejor análisis riesgo-beneficio respecto al procedimiento.
La etapificación se divide en técnicas invasivas y no invasivas. La herramienta inicial de
la etapificación no invasiva es la historia clínica completa. El conocimiento exacto de recu-
rrencias y metástasis del tipo de cáncer ayuda a guiar la exploración física, ya que como bien
21
se dice “los ojos no ven y las manos no palpan lo que el cerebro no conoce”. El siguiente paso
incluye estudios radiográficos. El “caballo de batalla” en este tipo de estudios es la tomogra-
fía computarizada (TC) de nueva generación; mientras que los nuevos avances en resonancia
magnética nuclear (RMN), ultrasonido (US) endoscópico y la tomografía por emisión de po-
sitrones (PET) son de gran valor en situaciones especiales. Otras técnicas más invasivas son
la laparoscopia diagnóstica y las biopsias.
La laparoscopia diagnóstica es una técnica que recientemente ha adquirido una gran po-
pularidad para la clasificación por etapas, sobre todo en el caso de neoplasias intraabdomi-
nales. En 1911, Berheim manifestó que “la laparoscopia puede revelar metástasis generaliza-
das o nódulos secundarios en el hígado, evitando procedimientos innecesarios y salvando al
paciente de una convalecencia prolongada”. Con el desarrollo de la tecnología de videocáma-
ra y de la instrumentación avanzada, la laparoscopia diagnóstica se reintrodujo a inicios del
decenio de 1980.
Los beneficios de la laparoscopia diagnóstica se han estudiado con gran amplitud en tu-
mores intraabdominales. El mayor beneficio se observa en aquellos tumores con disemina-
ción intraperitoneal o hepática, sobre todo cuando los implantes son tan pequeños que no
se pueden distinguir mediante TC o PET. Algunos estudios que evalúan el papel de la lapa-
roscopia diagnóstica en cáncer gástrico o pancreático, demostraron que cerca de 30% de los
pacientes presentan metástasis intraperitoneales o hepáticas aun con estudios radiográficos
negativos.1-5 En el caso de cáncer pancreático, la laparoscopia redujo el número de pacientes
sometidos a laparotomía al identificar enfermedad a distancia previamente desconocida.1
Hallazgos similares se observaron en el caso de cáncer gástrico, en los que 30% de pacien-
tes con estudios de extensión negativos presentó metástasis hepáticas o peritoneales diag-
nosticadas mediante laparoscopia.2,5 Esta última también puede utilizarse para evaluar la re-
secabilidad del tumor, aunque la TC es el método más usado en la actualidad para este
propósito.
¿Qué pacientes no son candidatos a la laparoscopia diagnóstica? Se considera que los in-
dividuos con hemorragia importante y obstrucción intestinal o biliar (que no puede ser pa-
liada por métodos no quirúrgicos) no son candidatos a laparoscopia, y deben ser sometidos
a cirugía abierta para tratar estos signos y síntomas. Sin embargo, se debe realizar una evalua-
ción cuidadosa antes del procedimiento. En el pasado, los dogmas quirúrgicos manifestaban
que todos los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico deberían ser sometidos a resec-
ción, sin importar la etapa clínica de la enfermedad debido a la alta probabilidad de hemorra-
gia u obstrucción. Burke y col. demostraron que la mayoría de los pacientes con metástasis
de cáncer gástrico, identificadas por laparoscopia y que presentan sintomatología mínima
(sin requerimientos transfusionales y con serie esofagogastroduodenal sin evidencia de obs-
trucción), muere por causas diferentes a este diagnóstico, sin necesidad de someterse a pro-
cedimientos quirúrgicos.3
En resumen, la laparoscopia diagnóstica es un componente importante en el cuidado de
pacientes con diagnóstico de cáncer. Se deben evaluar los signos y síntomas cuidadosamen-
te, y después se debe tomar una decisión acerca de la necesidad de una laparotomía o de una
laparoscopia diagnóstica. Igualmente, en pacientes con tumores primarios de alto riesgo que
han sido paliados previamente, la laparoscopia diagnóstica se traduce en una reducción de
hasta 30% en la estancia hospitalaria.
Principios de Cirugía Oncológica 23
Principio 2.
Las biopsias sólo están indicadas, si el resultado
cambia el tratamiento del paciente
Por lo común, los pacientes son referidos después de que se les ha practicado una biopsia. De
manera similar, muchos cirujanos sienten que se debe confirmar la histología de toda masa
antes de sugerir tratamiento quirúrgico. Al valorar la necesidad de llevar a cabo una biop-
sia, es importante evaluar los antecedentes patológicos del paciente y revisar todos los estu-
dios radiográficos previos. Después la pregunta más importante es, si la biopsia va a cambiar
el tratamiento del paciente. La segunda pregunta se relaciona a la tasa de falsos negativos en
los resultados de las biopsias: ¿se confiaría en una biopsia con resultado negativo para ma-
lignidad y no se recomendaría otro procedimiento basado en este resultado? Después de
plantear las preguntas, deben definirse los riesgos de la biopsia, el abordaje apropiado y la
orientación de la incisión si se practicara una biopsia abierta.
Un buen ejemplo de lo anterior es la evaluación de una masa hepática, en la que la biop-
sia no siempre es necesaria antes de tratamiento quirúrgico. En pacientes con cáncer de co-
lon, el aumento de los niveles de antígeno carcinoembrionario (en conjunto con una masa he-
pática de reciente aparición en la TC) es diagnóstico de metástasis. En cambio, la aparición
de una lesión hepática no resecable, en un paciente cirrótico de alto riesgo con alfa-fetopro-
teína (AFP) normal, es indicativa de biopsia antes de sugerir algún tipo de tratamiento. En
pacientes con masas hepáticas previamente sanos, sujetos sin factores de riesgo o sin estudios
radiográficos previos, y que además no presentan aumento de marcadores tumorales, tam-
bién es apropiado realizar una biopsia.
Otro buen ejemplo de la utilización de la biopsia es el estudio de masas en las extremi-
dades. En un paciente en quien se evalúa la posibilidad de resecar una masa sospechosa de
sarcoma en una extremidad, la decisión de realizar una biopsia se basa en la forma que el re-
sultado pueda cambiar el abordaje quirúrgico. En el caso de sarcomas de tejidos blandos de
extremidades está indicada la realización de la biopsia, para confirmar el diagnóstico y el gra-
do histológico de la lesión, ya que el paciente se puede beneficiar con el uso de tratamientos
neoadyuvantes y adyuvantes como radioterapia o braquiterapia; requiriendo en este último
caso la colocación transoperatoria de catéteres para implantar las barras radiactivas en el po-
soperatorio. Se debe confirmar el diagnóstico de malignidad si el tipo de resección quirúrgi-
ca tiene implicaciones en la funcionalidad del paciente; esto es: si para lograr la resección de
la masa junto con un margen de tejido normal se requiere una cirugía que genere un déficit
funcional significativo, se debe llevar a cabo una biopsia antes de la cirugía para determinar
la histología de la lesión.
Una vez que se determina la necesidad de la biopsia, se requiere definir el tipo de abor-
daje. Si la masa permite la realización de la biopsia con aguja de corte (tru-cut), la orientación
de la incisión (3 mm) es menos importante que el incluir el trayecto de la aguja en la mis-
ma. Cuando se practica una biopsia abierta, el principio más significativo es orientar la inci-
sión en sentido del eje longitudinal de la extremidad, justo en la mitad de la lesión. Como re-
gla general, los tumores superficiales de menos de 5 cm pueden tratarse con biopsia escisional,
mientras que los tumores profundos o mayores deben estudiarse mediante aguja de corte
guiada por ultrasonido o con biopsia incisional.
Otras consideraciones importantes son el entender la biología tumoral y los riesgos de

falsos negativos en el resultado de la biopsia. Por ejemplo, es común que en los tumores pan-
creáticos se observe pancreatitis crónica, por lo que en el caso de un paciente sano con una
masa resecable en páncreas no se debe realizar biopsia, ya que el informe histopatológico de
pancreatitis crónica no cambia el hecho de que el paciente se deba someter a tratamiento qui-
rúrgico. Si se requiere de una biopsia por razones de investigación o porque la masa no es re-
secable, se debe llevar a cabo una biopsia por aspiración con aguja fina guiada con ultrasoni-
do endoscópico, ya que es un procedimiento poco invasivo que aporta muy buenos resultados.
Por último, la sospecha diagnóstica del tumor basada en la localización, marca la pauta
del abordaje diagnóstico e incluso obviar la necesidad de la biopsia. Un buen ejemplo de lo
anterior es el estudio de las masas retroperitoneales. Los tipos histológicos más comunes, en
orden descendente son: sarcoma de tejidos blandos, linfoma, metástasis de tumores de célu-
las germinales y metástasis de otros primarios (mama, colon, pulmón y próstata). En pacien-
tes con antecedente de cáncer de colon se debe realizar colonoscopia para descartar la recu-
rrencia. Una telerradiografía de tórax es útil tanto para etapificación como para diagnóstico
de cáncer pulmonar. En mujeres debe realizarse o revisarse la última mastografía y llevar a
cabo estudio clínico de las mamas; en los varones debe hacerse un tacto rectal y medir el an-
tígeno prostático específico en aquellos con evidencia de masa. Si los estudios anteriores dan
resultados negativos, se procede a buscar un tumor de células germinales. Nuevamente, la lo-
calización de la masa guía la sospecha de la histopatología del tumor: las venas gonadales de-
rechas son tributarias de la vena cava, mientras que las izquierdas drenan hacia la vena renal
por lo que las masas en estas localizaciones aumentan la sospecha de un primario de células
germinales. Se deben realizar exploración física y ultrasonido testicular, así como determina-
ciones de AFP y hormona gonadotropina coriónica (HGC) en los varones; en mujeres debe
medirse el CA-125 y realizar exploración pélvica y US (ya sea pélvico o transvaginal); si los
resultados son negativos, se debe descartar la presencia de linfoma. Durante el interrogato-
rio, se debe hacer énfasis al paciente sobre la presencia de síntomas B (pérdida de peso, fie-
bre, escalofrío y diaforesis nocturna), y debe llevar a cabo una exploración física en busca de
linfadenopatías. En este contexto, un aumento en las cifras de lactato deshidrogenasa (LDH)
en suero sugiere linfoma, por lo que está indicada la biopsia y no la resección de la masa.
Cuando estos estudios resultan negativos, se debe sospechar un sarcoma de tejidos blandos,
por lo que se procede a resección de la masa sin haber tomado biopsias.
En conclusión, sólo se deben tomar biopsias si el resultado de las mismas afecta el trata-
miento del paciente o como parte de un protocolo de investigación. Como todo procedimien-
to invasivo, las biopsias conllevan cierto riesgo de complicaciones, por lo que su realización
se debe basar en los principios antes mencionados.
Principio 3.
La biología tumoral se impone sobre
la capacidad técnica quirúrgica
Corolario 1. Una cirugía mayor o resección más amplia no siempre es mejor.
En la época en que Halsted describió la técnica de la mastectomía radical, los paradig-
mas quirúrgicos indicaban que una resección amplia de tumor y tejido sano aumenta las po-
sibilidades de curación. Con el paso del tiempo y los avances científicos se ha observado que
esto no es del todo cierto, además de reconocer que se pueden alcanzar tasas de curación si-
milares preservando órganos y funciones. Blake Cady comparó el tratamiento quirúrgico del
cáncer con los aspectos políticos de un reino: la biología es el rey, la selección es la reina y el
cirujano es el príncipe, y como en todos los sistemas jerárquicos, la biología tumoral dicta
el riesgo de recurrencia local y supervivencia. Esta analogía es evidente en el caso de los sarco-
mas de tejidos blandos y en la mayor parte de los tumores epiteliales, en los que los indicado-
res de supervivencia más importantes son el grado histológico y la presencia de metástasis
ganglionares, respectivamente. El hecho de que la selección sea la reina se refiere al concep-
to de que algunos tratamientos no deben recomendarse en pacientes que tengan problemas
fisiológicos, pacientes desnutridos o con cáncer localmente avanzado. La comparación entre
el cirujano y el príncipe se refiere a que, como en la corte del Rey Arturo, el príncipe desafía
al rey y a la reina (biología y selección) sin lograr su propósito, tal es el caso de un paciente
con biología tumoral agresiva o malas condiciones generales, donde el pronóstico será som-
brío independientemente del tratamiento ofrecido.6
Específicamente, Rosenberg demostró que la amputación no mejora la supervivencia en
comparación con cirugía conservadora de extremidades en pacientes con sarcomas de tejidos
blandos, ya que la causa de mortalidad son las metástasis a distancia, independientemente del
procedimiento quirúrgico al que fueron sometidos.7 Este estudio se muestra en el cuadro 3-1.
Cuadro 3-1. Recurrencia local y supervivencia relacionadas al tipo de cirugía para

sarcomas de tejidos blandos
Cirugía conservadora + Amputación
cirugía (n  27) (n  16) P
% Recurrencia local 15 0 0.06
% SLE 71 78 0.75
% Supervivencia a 5 años 83 88 0.99
Incluye 43 pacientes con lesiones de alto grado aleatorizados a cirugía (Qx) conservadora de
extremidades y radioterapia, en comparación con amputación. Se registraron tasas de recurrencia
local del 12 y 0% en los grupos de cirugía conservadora y amputación, respectivamente; no se
encontró diferencia en la supervivencia. (Modificado de: Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E et al.
The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1)
limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant
chemotherapy. Ann Surg 1982;196:305-315.). SLE  supervivencia libre de enfermedad.
Otro ejemplo son las cirugías para el tratamiento de cáncer de mama. Se ha comproba-
do, gracias a múltiples estudios, que la cirugía conservadora es similar a la mastectomía radi-
cal modificada en lo que a aparición de metástasis a distancia se refiere.8,9 En el cuadro 3-2 se
Cuadro 3-2. Recurrencias locales y márgenes quirúrgicos en melanoma

Margen % de recurrencia local P
2 cm 2.1 0.76
4 cm 2.6
En este estudio prospectivo se aleatorizaron 470 pacientes, con lesiones en
tronco o en extremidades proximales, para resección de la lesión más
márgenes quirúrgicos de 2 y 4 cm. (Modificado de Karakousis CP et al. Local
recurrence in malignant melanoma: long-term results of the multi-institutional
randomized surgical trial. Ann Surg Onc 1995;3:446).
muestran varios estudios aleatorizados con pacientes con melanoma de grosor intermedio en
quienes se demostró que la resección del tumor con más de 4 cm de margen de tejido normal
no mejora las tasas de recurrencia local ni tiene impacto sobre la supervivencia, al comparar-
se con resección del tumor con 2 cm de margen de tejido microscópicamente normal.10
Corolario 2. La recurrencia local no siempre tiene impacto sobre la supervivencia.

Si bien es cierto que la recurrencia local se puede asociar con mal pronóstico, hay poca
evidencia de que ésta sea la causa de las bajas tasas de supervivencia en pacientes que la pre-
sentan. Específicamente en cáncer de mama, las pacientes tratadas con cirugía conservadora
que sufrieron recurrencia local, tienen tasas similares de supervivencia comparadas con
aquellas que permanecieron libres de enfermedad locorregional.8 Los pacientes con sarcomas
en extremidades también presentan tasas similares de supervivencia cuando son tratados
con cirugía conservadora de extremidades o amputación, aun cuando las tasas de recurren-
cia local sean de 12 y 0%, respectivamente.7 Esta asociación también se presenta en pacientes
con cáncer de recto, en éstos, la radioterapia disminuye el riesgo de recidiva local, pero no tie-
ne impacto sobre la supervivencia.
Corolario 3. La localización del tumor influye en los márgenes de resección, y éstos, a su vez,
dictan el riesgo de recurrencia local.
Los sarcomas retroperitoneales son un buen ejemplo para este principio, ya que general-
mente son de gran tamaño y se encuentran adyacentes a estructuras vasculares y órganos vi-
tales. Si uno de los márgenes de resección está a pocos milímetros de la vena cava, no tiene
sentido una escisión más amplia de tejido sano en otro de los márgenes, cuando esta resec-
ción conlleva a un déficit funcional. De forma similar, si existe una masa en la cabeza del pán-
creas, adyacente a la arteria hepática que se puede resecar con un margen libre de enferme-
dad de pocos milímetros, no tiene sentido obtener un margen mayor en retroperitoneo ni
incluir la resección de la arteria mesentérica superior para tratar la enfermedad. En el caso
de pacientes con cáncer rectal se recomienda la resección tumoral más un margen libre de
enfermedad de aproximadamente 2 cm en sentido distal, para disminuir el riesgo de recu-
rrencia local; sin embargo, esto es irrelevante si otro de los márgenes está a pocos milímetros
de una estructura importante. En este caso, el riesgo de recurrencia local está en relación al
margen de tejido normal más pequeño que se pudo obtener.
Principio 4.
Los ganglios linfáticos son indicadores,
pero no “gobernadores” de la supervivencia
La linfadenectomía ha sido una parte importante del armamentario de los cirujanos on-
cólogos durante años. Con la linfadenectomía se logra una mejor etapificación de la enfer-
medad, se intenta disminuir la morbilidad local y optimizar la supervivencia, aunque no se
dispone de estudios prospectivos y aleatorios que demuestren que tiene impacto en esta úl-
tima. El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-04), en el que se
aleatorizaron a pacientes con cáncer de mama para disección axilar o a observación, no se de-
mostraron diferencias en la supervivencia entre ambos grupos.8 Balch y col. aleatorizaron
pacientes con melanoma de grosor intermedio a linfadenectomía electiva, en comparación
con observación; se registraron tasas de supervivencia similares durante ocho años de se-
guimiento a los pacientes.11 También se ha demostrado que la linfadenectomía extendida no
mejora la supervivencia en el cáncer gástrico.12,13 Es importante mencionar que para que la
linfadenectomía sea terapéutica, el cáncer se debe diseminar ordenadamente, lo que rara vez
sucede. En la actualidad, la biopsia del ganglio centinela es el método de elección para eta-
pificar pacientes con cáncer de mama y melanoma, y su utilización se ha extendido a otros
tumores. Sigue siendo tema de controversia la utilidad de completar la linfadenectomía en
caso de que el ganglio centinela sea positivo para metástasis, con el objetivo de mejorar la
supervivencia de los pacientes. En un estudio reciente de pacientes con cáncer de mama so-
metidas a cirugía conservadora y radioterapia, con ganglio centinela positivo y aleatorizadas
a completar la linfadenectomía o estar bajo observación, no se documentaron diferencias en
recurrencia locorregional ni en supervivencia,14 lo que refuerza este principio de que las me-
tástasis ganglionares son indicadoras, pero no “gobernadoras” del pronóstico.
Principio 5.
No se puede paliar al paciente asintomático
Es muy difícil determinar cuándo se debe instaurar tratamiento paliativo. Muchas veces se
utiliza radioterapia, quimioterapia o incluso cirugía en un intento de reducir el riesgo de
complicaciones locales en pacientes con enfermedad avanzada y mal pronóstico. Este tipo
de “paliación preventiva” no debe utilizarse, ya que todo tratamiento está asociado a ries-
gos, morbilidad y costo para el paciente. En resumen, no se debe paliar a un paciente asin-
tomático.
Por años, se tuvo la creencia de que todos los tumores del tubo digestivo debían ser re-
secados debido al riesgo de hemorragia u obstrucción; sin embargo, en la actualidad, se ha
comprobado que estas complicaciones pueden tratarse sin cirugía en ciertos pacientes. Por
ejemplo, los pacientes con cáncer de colon que presentan síntomas obstructivos o dolor im-
portante pueden ser tratados de forma expectante, siempre y cuando no requieran de trans-
fusión.15 Hasta 30% de pacientes con síntomas mínimos se diagnostica con cáncer gástrico en
etapa IV, mediante laparoscopia; cerca de 90% de estos pacientes muere sin haber requerido
tratamiento paliativo y sin haber sido sometido a laparotomía.2,3,5
Al diagnosticar un paciente con cáncer, hay tres preguntas que ayudan a tomar las deci-
siones en cuanto al tratamiento. La primera se refiere a si el cáncer es potencialmente curable;
cuando la respuesta es sí, se recomienda un tratamiento agresivo, incluso si éste pone en ries-
go la vida del paciente o tiene complicaciones significativas. Cuando la respuesta es no, se plan-
tea la siguiente pregunta ¿hay algún tratamiento que, sin ser curativo, prolongue la vida del pa-
ciente? Si esta respuesta es afirmativa, se comparan los riesgos de la terapéutica contra una
mejor supervivencia, y se decide con base a esto. Si la respuesta es negativa, la pregunta es ¿se
puede mejorar la calidad de vida del paciente? En el caso de sujetos con síntomas que afectan
la calidad de vida, se debe comparar la posible mejora de los síntomas contra los riesgos del pro-
cedimiento paliativo. Si no mejora la calidad, ya sea porque el paciente está asintomático o por-
que no hay un tratamiento efectivo para los síntomas, se considera la hospitalización para ob-
servación o la inclusión del paciente en algún protocolo de investigación. En resumen, se debe
tomar en cuenta el estado nutricional, la funcionalidad del paciente, extensión de la enferme-
dad, supervivencia esperada y calidad de vida antes de recomendar cualquier tratamiento.
En conclusión, el tratamiento quirúrgico de pacientes con cáncer requiere de la integra-

ción de la tecnología y el conocimiento de la biología tumoral. Se deben analizar los riesgos
y beneficios de cada procedimiento o tratamiento, y siempre tener en mente la calidad de vida
del paciente.
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for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J
Med 2002;347:1233-1241.
CAPÍTULO
4
Fundamentos de quimioterapia
Dr. Eucario León Rodríguez
INTRODUCCIÓN
Como se ha mencionado, el cáncer es un problema de salud pública y representa un reto para
el médico oncólogo. Desde el punto de vista fisiopatológico, es una anormalidad caracteri-
zada por la alteración del equilibrio entre la proliferación celular y los mecanismos norma-
les de muerte celular; su consecuencia es el desarrollo de una clona que puede invadir y des-
truir tejidos adyacentes y diseminarse hacia sitios distantes. Estas alteraciones están
asociadas a cambios en la función de genes supresores, oncogenes y vías de señalización, que
controlan la diferenciación y la proliferación celular.1
Aunque todavía se desconocen aspectos esenciales de la etiología y patogenia, en los úl-
timos 50 años se han realizado avances considerables y, en la actualidad, varios cánceres pue-
den curarse con agentes antineoplásicos como único tratamiento o en combinación con otras
modalidades terapéuticas. Algunos ejemplos son el coriocarcinoma, los tumores de células
germinales, algunas leucemias, el tumor de Willms, el sarcoma de Ewing, el rabdomiosarco-
ma, el retinoblastoma y varios linfomas.
La era de la quimioterapia se inició en el decenio de 1940, con uso del gas mostaza y sus-
tancias antagónicas del ácido fólico. El objetivo de la quimioterapia es lograr la curación de
la enfermedad mediante el ataque preferencial a las células malignas, sin dañar las células
normales de los tejidos del hospedador, y su acción por lo general está dirigida contra sitios
esenciales de la replicación celular. Idealmente, los agentes quimioterapéuticos deberían in-
terferir sólo con procesos de las células malignas; sin embargo, en la actualidad, los fármacos
disponibles no reconocen selectivamente a las células neoplásicas, por lo que afectan también
las líneas celulares normales que están en proceso de proliferación. Para entender de mane-
ra clara la función de esta estrategia terapéutica en cáncer, es necesario tener en cuenta tres
aspectos básicos: los factores tumorales, los quimioterapéuticos y los del hospedador.2
FACTORES TUMORALES
Una determinante esencial del tiempo de duplicación del volumen del tumor es su fracción
de crecimiento, esto es, el porcentaje de células que se encuentran en división. Las células
que se dividen con más rapidez son generalmente más sensibles a los medicamentos cito-
29
tóxicos como sucede con las leucemias, el coriocarcinoma, los tumores germinales y algu-
nos linfomas; mientras que las células no proliferativas (en fase G0) suelen sobrevivir a los
efectos tóxicos de estos agentes.1-4
Índice de crecimiento tumoral. En la mayor parte de los tumores en vivo, este índice es
inicialmente rápido, pero disminuye conforme el tumor aumenta de tamaño debido a la fal-
ta de disponibilidad de nutrientes y oxígeno por una vascularización inadecuada.
Reclutamiento. Al reducir la carga tumoral mediante cirugía o radioterapia se promue-
ve el reclutamiento de las células residuales, que condiciona un proceso de división y prolife-
ración activa, lo que las hace más sensibles a la quimioterapia.
Base logarítmica. La muerte inducida por los quimioterapéuticos sigue una cinética de
primer orden. Esto significa que una determinada dosis de fármaco destruye una fracción
constante de células y no un número invariable de ellas. Este concepto es fundamental; por
ejemplo, en un paciente con leucemia linfoblástica aguda quien inicialmente puede tener 1012
células malignas o aproximadamente 1 kg de masa tumoral, un fármaco capaz de eliminar
99.99% de estas células reduciría la masa tumoral a 100 mg, lo que daría una remisión clíni-
ca aparente, pero en realidad quedarían 108 células malignas, lo que podría causar una recu-
rrencia. De ahí la necesidad de intentar la muerte celular total usando varios agentes simul-
táneamente o de forma secuencial.
FACTORES DE LOS AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS

Los fármacos citotóxicos pueden clasificarse de manera general, según la relación de su ac-
tividad con el ciclo celular.5
Fármacos no específicos del ciclo celular. Hay agentes específicos del ciclo celular, pero
no específicos de alguna de sus fases; lo anterior le confiere actividad y daño celular en cual-
quier etapa del ciclo.
Fármacos específicos del ciclo celular. Las células normales y las tumorales cumplen un
ciclo celular; sin embargo, el tejido celular normal y el neoplásico pueden diferir en el núme-
ro de células que se encuentran en las diferentes etapas del ciclo. Estos agentes quimiotera-
péuticos son efectivos sólo en células que están en replicación y logran su efecto únicamente
si se encuentran presentes cuando la célula entra en una fase en particular (cuadro 4-1). Di-
chos agentes también pueden clasificarse por su mecanismo de acción (cuadro 4-2).
Resistencia a quimioterapia
El mayor obstáculo de la eficacia clínica de la quimioterapia es el desarrollo de resistencia a
uno o varios fármacos. Algunas células neoplásicas (p. ej., el melanoma) son inherentemen-
te resistentes a la mayor parte de los medicamentos anticancerosos. Otros tipos de tumor
Cuadro 4-1. Agentes quimioterapéuticos que actúan en el ciclo celular

Específicos del ciclo celular No específicos del ciclo celular
Antimetabolitos Agentes alquilantes
Bleomicina Antibióticos
Alcaloides de la vinca Cisplatino
Etopósido Nitrosureas
Fundamentos de quimioterapia 31
Cuadro 4-2. Agentes quimioterapéuticos por mecanismo de acción

Familia Acción Agentes
Antimetabolitos Inhibición de enzimas Citarabina
Fludarabina
5-Fluorouracilo
6-Mercaptopurina
Metotrexato
Hidroxiurea
6-Tioguanina
Antibióticos Daño al DNA por formación de Bleomicina
complejos al intercalarse Dactinomicina
Daunorubicina
Doxorrubicina
Agentes alquilantes Daño a la plantilla por alquilación Carmustina y lomustina
Ciclofosfamida e ifosfamida
Mecloretamina
Estreptozotocina
Inhibidores de microtúbulos Daño al huso mitótico por afección de Vinorelbina
microtúbulos Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Hormonas esteroides y otros Unión a receptores que están Aminoglutetimidas
antagonistas involucrados en vías de señalización Estrógenos
Flutamida
Goserelina
Leuprolida
Prednisona
Tamoxifeno
Otros Alteran la estructura y función de Cisplatino y carboplatino
DNA por fragmentación de las Etopósido
cadenas Interferón
Procarbazina
DNA, Ácido desoxirribonucleico.
pueden desarrollar resistencia selectiva, particularmente después de la administración pro-

longada de fármacos a dosis bajas. En 1979, Goldie y Coldman plantearon una hipótesis de
resistencia a fármacos con base en un modelo matemático, y establecieron que los cambios
citogenéticos que confieren resistencia no son producto del azar, sino que las células mutan
para resistir los efectos de un medicamento, a una tasa intrínseca relacionada con la inesta-
bilidad genética de un tumor en particular. Su modelo logró predecir que tales mutaciones
ocurren cuando se alcanza una masa tumoral de 103 a 106 (1 000 a 1 millón), lo cual es infe-
rior a la masa necesaria para ser clínicamente detectable: 1 000 millones.1,5
Los mecanismos que originan la resistencia a fármacos son:

• Disminución del transporte transmembrana del fármaco hacia el interior de la célula
(p. ej., metotrexato, melfalán y citarabina).
• Aumento de la salida intracelular del fármaco vía glucoproteína-P (Pgp) (p. ej., alcaloi-
des de la vinca, antibióticos antitumorales y etopósido).
• Reducción de la activación intracelular del medicamento (p. ej., citarabina, 5-azacitidi-
na, 5 fluorouracilo, 6-mercaptopurina, metotrexato).
• Incremento de la inactivación del fármaco o de su metabolito activo (p. ej., citarabina,

todos los alquilantes y compuestos que actúan a través de radicales libres).
• Blanco farmacológico alterado (enzima) o poca afinidad.
• Aumento de los procesos de reparación del ácido desoxirribonucleico (DNA) (p. ej.,
agentes alquilantes).
• Pérdida de la apoptosis.
• Vías alternativas para la biosíntesis de purinas y pirimidinas (p. ej., antimetabolitos).
La habilidad de algunos cánceres para resistir el efecto citotóxico de la quimioterapia pare-

ce deberse principalmente a la inestabilidad genética de las células tumorales y/o a las alte-
raciones de las vías que controlan el ciclo celular y la apoptosis. El desarrollo de resistencia
a fármacos se trata de disminuir al incrementar las dosis de los agentes citotóxicos, con tra-
tamiento intermitente y utilizando combinaciones de medicamentos.
Resistencia a multifármacos
La amplificación de un gen que codifica para una proteína transmembrana (glucoproteína P)
es la causa de la resistencia a multifármacos (MDR). La resistencia se debe a la bomba de-
pendiente de ATP en la membrana celular, asociada con la presencia de glucoproteína P. La
resistencia cruzada se produce entre los agentes relacionados estructuralmente. La gluco-
proteína P suele expresarse en niveles bajos en la mayor parte de los tejidos normales, aun-
que cifras más altas se encuentran en riñones, hígado, páncreas, intestino delgado, colon y
glándulas suprarrenales. Su presencia en estos tejidos puede explicar, en parte, la resistencia
intrínseca a la quimioterapia observada en adenocarcinomas en estos sitios.1,5
Toxicidad
Algunos tejidos normales del hospedador como son la médula ósea, los folículos pilosos y el
epitelio intestinal tienen una alta fracción de crecimiento y, por tanto, también pueden su-
frir las consecuencias de los efectos citotóxicos de los antineoplásicos; hecho que general-
mente limita la dosis de estos agentes.1,5,6
Efectos adversos comunes. Muchos de los agentes quimioterapéuticos tienen un estrecho
índice terapéutico. El vómito, la estomatitis y la alopecia ocurren a un grado mayor o menor
durante el tratamiento con casi todos los agentes quimioterapéuticos. Hay otros efectos ad-
versos que se asocian a agentes específicos como cardiotoxicidad con doxorrubicina y fibro-
sis pulmonar con bleomicina.
Duración de efectos adversos. La duración de los efectos adversos varía ampliamente. Por
ejemplo, la alopecia es transitoria, pero las toxicidades cardiaca y pulmonar pueden ser irre-
versibles.
Algunas reacciones tóxicas pueden minimizarse por intervenciones: quitando una por-
ción de la médula ósea antes del tratamiento intensivo y posteriormente reinfundirla o promo-
viendo la diuresis intensiva. Con la disponibilidad del factor estimulador de granulocitos hu-
manos, la neutropenia asociada al tratamiento de cáncer puede evitarse o reducirse. Además,
algunos agentes antineoplásicos (como los alquilantes) son mutagénicos, condicionando neo-
plasias secundarias que pueden originarse 10 o más años después de haberlos recibido.
Aplicación clínica de la quimioterapia

Adyuvancia
Estudios en animales demostraron que los fármacos eran más efectivos cuando se usaban
en tumores de poco volumen, por lo que una estrategia importante fue reducir la carga tu-
moral con cirugía, pensando que la quimioterapia administrada posteriormente podría ser
capaz de eliminar las células malignas residuales. Este método se denomina quimioterapia
adyuvante. La respuesta a esta última depende de varios factores; entre los principales es-
tán: la carga tumoral residual, la dosis de los fármacos, el uso de terapéuticas combinadas
y el tiempo transcurrido entre la intervención primaria y la administración de la quimio-
terapia.6-9
Neoadyuvancia
Quimioterapia neoadyuvante se refiere al uso de la quimioterapia antes del tratamiento lo-
corregional (cirugía o radioterapia) en pacientes que se presentan con neoplasias localizadas,
para las cuales las terapias locales no son completamente efectivas. En la actualidad, el tra-
tamiento neoadyuvante se utiliza para tratar cáncer del conducto anal localmente avanza-
do, de mama, de vejiga, gastroesofágico, de cabeza y cuello, de pulmón de células no peque-
ñas, rectal y sarcoma osteogénico, entre otros. Un objetivo del tratamiento neoadyuvante es
reducir el tamaño del tumor primario, de tal manera que permite al cirujano una mejor po-
sibilidad de resección completa; también se ha propuesto que reduce el potencial de propa-
gación de micrometástasis.6-9 El beneficio clínico de este abordaje puede optimizarse cuan-
do la quimioterapia se administra con radioterapia de forma concomitante o secuencial.
Evaluación de respuesta
Se conoce como remisión completa a la ausencia de enfermedad detectable después del tra-
tamiento, ya sea clínica (RCC) o patológica (RCP). La remisión parcial es la disminución del
30% de la enfermedad evaluable después del tratamiento, sin desarrollo de nuevas lesiones y
sin documentar progresión de alguna masa tumoral. Se establece progresión cuando hay un
incremento de 20% de la enfermedad, o cuando aparecen nuevas lesiones. En neoplasias he-
matológicas, los criterios de remisión completa, remisión parcial o progresión se relacionan
con la proporción numérica de las células malignas con respecto a las células normales de la
médula ósea o de sangre periférica. En cada enfermedad existen criterios específicos, ade-
más de que se toma en cuenta la presencia o ausencia de síntomas y lesiones extramedu-
lares o extraganglionares, entre otras; hoy en día, también hay criterios citogenéticos y mo-
leculares de remisión.10
FACTORES DEL HOSPEDADOR

Para la selección de un esquema de quimioterapia en un paciente particular es necesario
precisar el objetivo terapéutico y considerar ciertos factores inherentes al enfermo, como
son la edad, sexo, condiciones mórbidas y estado funcional. Es bien conocido que los pacien-
tes que no presentan síntomas, responderán mejor que aquellos que tienen un estado de sa-
lud más deteriorado.1,3,7
Nuevas estrategias terapéuticas

Actualmente, los avances en investigaciones moleculares y genéticas para entender la biolo-
gía celular han permitido conocer nuevas redes de señalización, las cuales regulan la activi-
dad celular, la proliferación y la supervivencia. Se ha demostrado que muchas de estas redes
se encuentran alteradas en células neoplásicas, con una base genética causada por una muta-
ción somática adquirida. Los nuevos conocimientos sobre la biología molecular del cáncer y
las recientes herramientas para identificar específicamente proteínas aberrantes han creado
novedosas posibilidades de estrategias terapéuticas basadas en anticuerpos monoclonales y
en pequeñas moléculas dirigidas hacia un blanco específico (terapias blanco).
Intensidad de la dosis
En términos generales, el factor más importante para el éxito de un esquema de quimiotera-
pia es una dosificación adecuada. A este respecto, se ha demostrado, en gran parte de mode-
los murinos con tumores trasplantados, que una reducción en la dosis de quimioterapia re-
sulta en una pérdida de la eficacia para erradicar el tumor, aun antes que se observe una
disminución en la tasa de respuesta. Así, en los experimentos llevados a cabo por Skipper11 en
modelos murinos, utilizando una línea celular de osteosarcoma trasplantable, una reducción
en la dosis de 20% condicionó una pérdida de 50% de la tasa de curación. En contraste, en tu-
mores con una fracción de crecimiento aumentada, el incremento de dos veces la dosis de los
citotóxicos condiciona 10 veces más la muerte de las células tumorales.
Ya que la quimioterapia es tóxica, a menudo para evitar su toxicidad aguda (que no pone
en peligro la vida) se reduce la dosis o se incrementa el intervalo de tiempo entre cada ciclo.
Este tipo de ajuste empírico es una de las razones principales de falla del tratamiento en pa-
cientes con tumores quimiosensibles.
La intensidad de dosis se define como la cantidad de fármaco administrado por unidad
de tiempo, expresada como mg/m2/semana, independientemente de la manera o vía de admi-
nistración. La intensidad de dosis relativa (IDR) es la cantidad de medicamento proporciona-
do por unidad de tiempo en relación a un fármaco estándar seleccionado arbitrariamente, y
para una combinación de agentes farmacológicos; la IDR es la fracción decimal de la relación
de la IDR del esquema a probar, en comparación con la del esquema estándar.
La intensidad de dosis de cada esquema se determina con base en el periodo durante el
cual el esquema se administra, y la intensidad de dosis recibida más que la planeada es la que
tiene mayor importancia clínica, ya que refleja el impacto directo de la reducción de dosis y/o
el retraso en el tratamiento recibido. Dado que la intensidad de dosis depende de la cantidad
de medicamento administrado por semana, independientemente de cómo se aplique, un re-
traso en el tratamiento tiene el mismo peso que la reducción de la dosis. Una relación positi-
va entre la intensidad de dosis y el porcentaje de respuesta se ha demostrado en múltiples tu-
mores (cáncer avanzado de ovario, mama, pulmón, colon, linfomas).
El concepto de intensidad de dosis asume que las diferencias en esquemas de administra-
ción no tienen influencia en el resultado. Esto se fundamenta en los datos obtenidos en estudios
en seres humanos y en modelos animales, mismos que han demostrado que la forma de admi-
nistración afecta los resultados de los esquemas de quimioterapia sólo por su toxicidad asociada.
Una limitación del concepto de intensidad de dosis es que la determinación de una IDR
promedio, de una quimioterapia combinada, asume que cada agente tiene igual eficacia con-
tra el tumor a tratar, lo cual no es cierto en gran parte de las situaciones clínicas. Así, en es-
quemas de quimioterapéuticos utilizados en cáncer de ovario, se ha demostrado que el mayor
impacto antitumoral lo da el cisplatino, más que el resto de fármacos de estos esquemas. Por
tanto, es conveniente identificar los agentes más activos de un esquema, ya que esto evita ajus-
tes de dosis (reducciones) del fármaco principal que pueden afectar la eficacia del esquema.
Más aún, identificando las sustancias más activas de un régimen de quimioterapéuticos (QT),
los protocolos de tratamiento pueden enfocarse en administrar la intensidad de dosis óptima
de estos agentes.
El impacto de la intensidad de dosis es particularmente importante en el contexto de la
QT adyuvante, que busca erradicar la enfermedad microscópica residual y, por tanto, curar
a un número mayor de pacientes. Como ejemplo se puede citar al esquema CMF (ciclofosfa-
mida, metotrexato, fluorouracilo) en cáncer de mama; los informes iniciales de este esquema
mostraron un porcentaje impresionante de respuestas completas en la enfermedad avanza-
da, de alrededor de 30%, a expensas de una toxicidad considerable. Cuando Bonadonna y col.
utilizaron este esquema en estudios adyuvantes,12 las dosis fueron arbitrariamente reducidas
sin investigar el impacto potencial de esto en los resultados. Cuando estas disminuciones se
correlacionaron con el desenlace (recaída y muerte), se observó una tendencia franca a con-
dicionar un impacto negativo.12,13 La importancia de la dosis en coadyuvancia fue posterior-
mente confirmada por un estudio que incluyó un gran número de pacientes, el cual mostró
un beneficio en la supervivencia al incrementar la intensidad de dosis de la QT en mujeres
con cáncer de mama etapa II y con ganglios positivos.14
El concepto de dosis densas consiste en incrementar la dosis de los citotóxicos por uni-
dad de tiempo (en mg/m2/semana), lo que generalmente se logra al acortar el intervalo entre
ciclos. Este abordaje es una estrategia importante para disminuir la carga tumoral residual al
minimizar el recrecimiento de células tumorales entre los ciclos de tratamiento. La factibili-
dad clínica de este concepto se demostró por los resultados del estudio fase III aleatorizado
realizado por Citron y col.15 En este estudio, el grupo experimental se trató con doxorrubici-
na, ciclofosfamida y paclitaxel, administrados cada dos semanas, en comparación con el gru-
po control que se trató con el intervalo convencional de cada tres semanas. Los resultados
mostraron un incremento significativo en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia
global. El uso de factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) evitó un incremen-
to en la toxicidad hematológica.
Los esquemas de dosis densas también han mostrado resultados superiores comparados
con QT convencional en cáncer colorrectal metastásico, cáncer de pulmón de células peque-
ñas extenso y tumores germinales con mal pronóstico.
Por último, hay que señalar que el éxito de los programas de dosis altas de quimiotera-
pia con rescate mediante células progenitoras hematopoyéticas en linfomas en recaída y neu-
roblastomas en niños, apoya que la maximización de la intensidad de dosis puede mejorar las
tasas de respuesta o curación en tumores quimiosensibles.
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10. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA et al. New gui-
CAPÍTULO
5
Fundamentos
de radioterapia
Dra. Adela Poitevin Chacón
INTRODUCCIÓN
La radioterapia es parte del abordaje interdisciplinario del cáncer. Ésta puede tener fines cu-
rativos o paliativos e incluso puede erradicar efectivamente al cáncer. Más de 80% de los pa-
cientes con cáncer recibirá radioterapia en algún momento de su enfermedad.
La radiooncología es la disciplina de la medicina que requiere de experiencia en la apli-
cación terapéutica de radiación ionizante. Los efectos de la radiación electromagnética en los
sistemas biológicos incluyen los químicos, físicos y biológicos, que van desde roturas de ca-
dena en el ácido desoxirribonucleico (DNA) hasta mutaciones genéticas, aberraciones cromo-
sómicas, muerte celular, patrones alterados de proliferación, transformación neoplásica, así
como efectos tempranos y tardíos en los tejidos normales, somáticos y teratogénicos.
BASES FÍSICAS DE LA RADIOTERAPIA

La radiación interactúa con el material biológico expulsando un electrón de un átomo, gene-
rando iones, de ahí el término de radiación ionizante. Los iones producen inestabilidad electró-
nica en forma de radicales libres. Ya que el mayor componente en las células es el agua (H2O),
el evento más común es la radiólisis del agua, que produce especies reactivas de oxígeno (ROS).
Las ROS incluyen hidrógeno (H) atómico, hidroxilo (OH) y electrón acuoso, los cuales son ca-
paces de romper la cadena de DNA a través de reacciones químicas. Cerca de 2/3 partes del
daño al DNA son causadas por éstos. Por tanto, la radiación requiere de tejido oxigenado. El
gray es una unidad física de radiación y es la dosis absorbida por unidad de masa (1 joule/kg);
da cerca de 2  105 ionizaciones/célula. Así se mide la dosis administrada de radioterapia.
El daño por la radiación al DNA causa interferencia con la capacidad reproductiva de la
célula. El efecto de la radiación depende del número de células en fase reproductiva activa,
G2 y M del ciclo celular.1
La radioterapia externa se administra mediante aparatos de megavoltaje (millones
de electronvoltios) como los aceleradores lineales. Estas máquinas aceleran en un cañón a los
electrones, los cuales al chocar con un blanco de tungsteno, producen rayos X de muy alta
energía. Los modelos iniciales contaban con colimadores que permitían campos cuadrados
37
o rectangulares; actualmente, tienen los llamados colimadores multihojas que le dan la for-
ma del volumen a irradiar. Esto permite un tratamiento conformacional más preciso.
La planeación de un tratamiento requiere imágenes del sitio que se va a radiar obtenidas
mediante un tomógrafo, en la posición que mantendrá el paciente durante el tratamiento co-
tidiano. Se usan inmovilizadores como máscaras termoplásticas fijas a la mesa de tratamien-
to o cojines al vacío que se adaptan a la forma del cuerpo, reproducen la posición e impiden
el movimiento. Las imágenes son enviadas al sistema de planeación, donde el radiooncólogo
decide el número, tamaño y angulación de los haces, una vez que ha seleccionado y contor-
neado el sitio a radiar y los órganos en riesgo. Esto es la llamada terapia conformacional en
3D (tercera dimensión). El físico médico propone el mejor plan obtenido, con la dosis prescri-
ta que cubra al menos 85% del volumen de planeación.
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es aquella en la cual el colimador mul-
tihojas se mueve continuamente para lograr la modulación de la intensidad de la dosis, para
dar dosis más altas mediante el escalamiento de la misma. Esto evita exceder la dosis de to-
lerancia a los tejidos sanos, logrando un mejor control local con menos complicaciones a tra-
vés de distribuciones de dosis no uniformes, optimizadas.2
La IMRT mantiene la producción de saliva de parótida y reduce la xerostomía aguda y
tardía durante la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, reduce la
toxicidad rectal en los pacientes con cáncer de próstata, permitiendo escalamiento de dosis
segura y, al parecer, disminuye la toxicidad en otros sitios tumorales. La IMRT atenúa la toxi-
cidad aguda, comparada con tratamiento convencional.3,4
La IMRT es el estándar actual de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello, así como de
próstata, y está en investigación en otros sitios. Las distribuciones de dosis muy bien esculpi-
das con la IMRT, más el movimiento y cambios anatómicos durante la radioterapia, hacen a
la radioterapia guiada por imagen (IGRT) una parte esencial de la administración moderna
de radiación.5
Un tratamiento convencional administra una dosis de 2 Gy/fracción, cada día, cinco ve-
ces a la semana; por lo general en un periodo de cinco semanas. La variación en este progra-
ma de fraccionamiento impacta el resultado. Se ha derivado el hipofraccionamiento, que es
dar una dosis más alta por fracción en menos cantidad de fracciones; se usa particularmen-
te en enfermedad paliativa, donde se valora la calidad de vida del paciente. El hiperfraccio-
namiento, cuando se da una menor dosis por fracción, en múltiples fracciones al día en un
tiempo total de tratamiento convencional, se usa en tumores de crecimiento rápido como
los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, donde ha demostrado su mejor resultado.
En el fraccionamiento acelerado se dan más fracciones que cinco a la semana. El seleccionar
estos esquemas depende de la evidencia clínica para su uso y de la disponibilidad de los
equipos.
El conocimiento de los parámetros radiobiológicos relevantes es crítico para los tejidos
y tumores. Se debe cuantificar lo que se ganará o perderá al cambiar el tiempo entre fraccio-
nes (t), dosis por fracción (d), tiempo total (T), dosis total (D), volumen (V): programa de frac-
cionamiento hiper-(d, t), acelerado (T), hipo(d 2.2Gy, T).
Otras modalidades de tratamiento incluyen la radioterapia estereotáxica y la radiociru-
gía, en las que es primordial la inmovilización del paciente, pues se usan campos pequeños,
en una o varias sesiones, a través de haces múltiples.
Fundamentos de radioterapia 39
COMBINACIÓN DE RADIOTERAPIA CON

AGENTES QUÍMICOS O BIOLÓGICOS
Los resultados de la radioterapia han mejorado el control locorregional al combinarse con
quimioterapia y agentes biológicos. Las teorías que apoyan esta combinación son: a) coope-
ración espacial que se refiere a diferentes blancos en distintos sitios anatómicos, b) toxicidad
independiente y compartida de muerte celular: si los dos agentes se administran a dosis
completa, la respuesta es mayor que si se suministra cada agente solo, en forma secuencial,
y c) la interacción celular y molecular, donde el efecto es mayor que la adición de los efectos
individuales.
Los mecanismos moleculares de interacción entre la quimioterapia y radioterapia inclu-
yen daño y reparación aumentadas de DNA/cromosomas, sincronización del ciclo celular,
apoptosis (muerte en interfase) aumentada, reoxigenación e inhibición de la proliferación.6 La
etapa III de cáncer pulmonar representa aproximadamente un tercio de todos los casos de
cáncer de pulmón de células no pequeñas, y constituye un claro ejemplo donde la combina-
ción de quimioterapia con radioterapia es el estándar de tratamiento.7
Asociación de radioterapia y cirugía

La enfermedad puede resecarse con cirugía, pero debido a la incapacidad de resecar el tejido
adyacente que contiene tumor microscópico, la periferia del lecho quirúrgico queda en ries-
go de recaída. La radioterapia es ineficaz en el centro de tumores demasiado grandes, por lo
que la combinación mejora los resultados. La radiación puede administrarse durante el pe-
riodo preoperatorio o el posoperatorio. La radioterapia preoperatoria puede eliminar el sem-
brado de células durante la cirugía o disminuir el tamaño tumoral para hacerlo quirúrgico.
En forma posoperatoria puede darse una dosis mayor en forma segura.8
En un grupo de 1 098 pacientes con sarcomas de partes blandas, los resultados muestran
que el riesgo de recurrencia local fue más bajo en el grupo preoperatorio. La supervivencia
promedio fue de 76% (rango 62 a 88%) en el grupo preoperatorio, y de 67% (rango 41 a 83%)
en el posoperatorio.9
Braquiterapia. Alta tasa de dosis (HDR)

y baja tasa de dosis (LDR)
La administración de radiación por medio de radioisótopos en o dentro del lecho tumoral
se denomina braquiterapia, y es un tratamiento muy localizado. Tiene como ventajas que la
caída de la dosis alrededor de las fuentes es muy rápida. Para utilizarla, lo indispensable es
que el tumor sea accesible al implante o aplicación. Según la tasa de dosis (intensidad de do-
sis de radiación del radioelemento) se clasifica en baja 0.4 a 2 Gy/h, media 2 a 12 Gy/h y alta
tasa de dosis  12 Gy/h. De acuerdo al posicionamiento de los radionúclidos, la braquitera-
pia puede ser intersticial (dentro del tumor), de contacto (cerca del tumor), intracavitaria,
intraluminal, endovascular o superficial. Por otra parte, dependiendo de la duración de la
radiación puede ser permanente, temporal o removible.
La baja tasa de dosis tiene una aplicación actual muy importante en el cáncer de prósta-
ta de riesgo bajo, donde se usa como tratamiento único, mediante semillas de yodo 125 (125I).
En un estudio a 15 años de cáncer de próstata, la supervivencia libre de recaída bioquí-

mica (BRFS) para la cohorte completa fue de 80.4%; el seguimiento global promedio de 11.7
años; el tiempo medio para la recaída bioquímica de 5.1 años; la supervivencia global 37.1%.
La edad promedio al tratamiento fue de 70 años. No hubo diferencia en la BFRS entre los gru-
pos de riesgo bajo o intermedio.10
En el estudio de Eiriksson de cáncer endometrial, el seguimiento promedio fue de 80
meses (6.6 años). Hubo 10 recurrencias (13.0%), de las cuales tres fueron locales: una en el ápi-
ce (fondo) vaginal; una en la vagina inferior y la pared pélvica, y una aislada en la vagina in-
ferior. El riesgo de recurrencia a cinco años fue de 11.2%, y la probabilidad de supervivencia
a cinco años de 88.9%. Para esta cohorte de pacientes, la radioterapia a la cúpula vaginal sola
da lugar a tasas bajas aceptables de recurrencia y supervivencia, minimizando la morbilidad.11
La alta tasa se administra mediante radioisótopos muy activos situados en la punta de un ca-
ble que viaja a través de aplicadores y se detiene en diferentes posiciones y tiempos para lo-
grar una dosis óptima.12,13
Radioterapia paliativa
En más de la mitad de los pacientes que se envía a radioterapia, el procedimiento sólo es con
fines paliativos. Tiene una eficacia probada sobre el uso crónico de analgésicos, así como en
resultados costo-efectivos.
Las fracturas patológicas se benefician del uso de radioterapia, la cual puede usarse sola
o combinada con cirugía para estabilización. La compresión medular por metástasis epidu-
rales que se presenta en 70% en la columna dorsal, 20% en la región lumbosacra y 10% en la
cervical, así como las metástasis cerebrales, tiene como mejor opción terapéutica la radiote-
rapia. Otros casos que se benefician de radioterapia paliativa son los tumores de cabeza y cue-
llo, la enfermedad pélvica, la invasión en piel y tejido subcutáneo.14
Hay algunas condiciones en las que la radioterapia se administra de manera urgente, ta-
les como hemorragia activa, compresión medular y dolor causado por metástasis óseas.
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CAPÍTULO
6
Terapias biológicas
Dr. Dan Green Renner
INTRODUCCIÓN
La conquista del cáncer continúa siendo uno de los mayores retos para la ciencia médica. En
los últimos años, los avances que han acontecido en el campo de la biología molecular, par-
ticularmente en el entendimiento de los procesos asociados al cáncer, han permitido identi-
ficar los mecanismos genéticos y moleculares que intervienen en la transformación celular
maligna. Estos avances han abierto las puertas al desarrollo de tratamientos biológicos diri-
gidos contra blancos moleculares esenciales para las células malignas; tratamientos que po-
seen una mayor especificidad antitumoral que la quimioterapia convencional y, por ello, tie-
nen una mayor eficacia y menos efectos secundarios.
El éxito del imatinib, el primer inhibidor selectivo de la tirosincinasa bcr-abl, en el tra-
tamiento de la leucemia mieloide crónica inspiró confianza y fue el parteaguas en la búsque-
da de nuevos tratamientos biológicos. A partir de este descubrimiento, el estudio de estos
mecanismos y la posibilidad de intervenir en ellos ha desencadenado una avalancha de cono-
cimientos que buscan mejorar los resultados de la terapéutica oncológica, estableciendo una
nueva era en el tratamiento del cáncer.
BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CÁNCER

Para que se produzca un cáncer, deben estar presentes diversas alteraciones, aunque el
orden de aparición y número varían en los distintos tipos de tumores. A partir del conoci-
miento de estas alteraciones y de sus mecanismos de regulación, se han desarrollado tra-
tamientos y estrategias antineoplásicas que se describen en el cuadro 6-1. La adquisición del
fenotipo maligno se manifiesta como consecuencia de alteraciones de la fisiología celular
normal reguladas por una serie de moléculas, susceptibles de ser blancos terapéuticos (fig.
6-1). Estas alteraciones son: proliferación celular autónoma, insensibilidad a señales antipro-
liferativas, evasión de la apoptosis, capacidad de división celular indefinida, potenciación de
la angiogénesis y adquisición de capacidad de invasión y metástasis.
Las células normales requieren señales de crecimiento para alcanzar un estado de acti-
vidad proliferativa que permita el mantenimiento de su población. Estas señales se transmi-
ten al interior de la célula a través de receptores transmembrana, a los que se unen diversos
factores de crecimiento en la superficie de la membrana celular.
42
Terapias biológicas 43
Cuadro 6-1. Agentes biológicos aprobados y en desarrollo, blancos moleculares

sobre los que actúan e indicación terapéutica
Fármaco Blancos conocidos Indicación
Moléculas de bajo peso
molecular
Imatinib Abl, PDGFR, c-Kit Leucemia mieloide crónica (LMC),
Tumor del estroma gastrointestinal
(GIST), dermatofibroma protuberans
(DP)
Gefitinib ErbB1 Cáncer de pulmón de células no
pequeñas (CPCNP)
Erlotinib ErbB1 Cáncer de pulmón de células no
pequeñas (CPCNP), Cáncer
pancreático (CP)
Sorafenib VEGFR, PDGFR, FLT3, c-Kit, B-raf, Cáncer renal de células claras (CRCC)
Raf-1
Sunitinib VEGFR, PDGFR, FLT3, c-Kit Cáncer renal de células claras (CRCC),
Tumor del estroma gastrointestinal
(GIST)
Temsirolimus mTOR Cáncer renal de células claras (CRCC)
Bortezomib Proteasoma Mieloma múltiple (MM)
Dasatinib Src, Abl Leucemia mieloide crónica (LMC)
Marimastat MMP –
Tipirfanib Farnesiltransferasa –
Lapatinib ErbB1, ErbB2 Cáncer de mama (CM)
Vatalanib VEGFR, PDGFR, c-Kit –
Flavopiridol Pan-cdk –
Vandetanib VEGFR, EGFR –
Anticuerpos monoclonales
Trastuzumab ErbB2 (HER-2/neu) (dominio IV) Cáncer de mama (CM)
Cetuximab ErbB1 Cáncer de cabeza y cuello (CCC) y
Cáncer colorrectal (CCR)
Bevacizumab VEGA Cáncer colorrectal (CCR), Cáncer de
mama (CM)
Pertuzumab ErbB2 (HER-2/neu) (dominio II) Cáncer de mama (CM)
Panitumumab ErbB1 Cáncer colorrectal (CCR)
Matuzumab ErbB1 –
Abl: virus de la leucemia Abelson; cdk: cinasa dependiente de ciclina; ErbB1: receptor del factor de crecimiento
epidérmico tipo 1; MMP: metaloproteinasas; mTOR: blanco de la rapamicina en mamíferos; PDGFR: receptor del
factor de crecimiento derivado de plaquetas; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; VEGFR: receptor
del factor de crecimiento vascular endotelial.
Las estrategias moleculares que garantizan esta autonomía proliferativa se basan, en ge-
neral, en la producción autocrina de sus propios factores de crecimiento, en alteraciones de
los receptores transmembrana, o bien de las cascadas de señalización intracelular. Se han
descrito varios mecanismos de activación aberrante del receptor como son la sobreexpresión,
amplificación del gen, mutaciones activadoras, sobreexpresión del ligando y/o pérdida de me-
canismos de retroalimentación negativa.1
De igual forma, en la mayor parte de los tumores se detectan mutaciones activadoras en
reguladores intracelulares esenciales de estas vías de señalización como son Ras o fostatidi-
linositol 3-cinasa (PI3K), o bien mutaciones inactivadoras de reguladores negativos como
PTEN (fosfatasa y homólogo de tensina).
Anticuerpos
Célula contra ligando
efectora
Anticuerpos Conjugados
multifuncionales ligando-toxina
Conjugados
scFv-toxina
Anticuerpos
contra receptor
Núcleo
Oligonucleótidos
antisentido
Sustratos y
competidores
contra ATP Terapia
génica
Figura 6-1. Alteraciones de la fisiología celular normal susceptibles de intervención, convirtiéndose en

blancos terapéuticos.
ATP: adenosín trifosfato; scFv: fragmento variable de cadena única.
En ocasiones, se observan alteraciones en las señales extracelulares como la produc-

ción excesiva del ligando del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) en el glio-
blastoma multiforme. La activación anómala de estos receptores y de sus vías de señaliza-
ción se acompaña de un curso clínico más agresivo. Por ello, se ha propuesto que éstos son
blancos terapéuticos óptimos. La reciente confirmación de esta hipótesis con la eficacia de
los tratamientos dirigidos contra receptores tirosincinasa ha revolucionado el tratamiento
del cáncer.
Un buen ejemplo de este tipo de receptores es la familia del factor de crecimiento epi-
dérmico (EGFR), constituida por cuatro miembros (EGFR o ErbB1, HER2 o ErbB2, ErbB3 y
ErbB4), que tiene un alto grado de homología estructural y funcional. Cada receptor consta
de un dominio extracelular causal de la unión al ligando y de la dimerización, un dominio
transmembrana y un dominio intracelular con actividad tirosincinasa. Después de la unión
del ligando, los receptores ErbB1, ErbB3 y ErbB4 se dimerizan preferentemente con ErbB2,
un transactivador potente de la señal intracelular. La dimerización activa el dominio cinasa
intracitoplasmático, y a continuación se autofosforilan los múltiples residuos de tirosina de la
cola c-terminal de ambos monómeros.2 Las tirosinas fosforiladas permiten el anclaje de pro-
teínas señalizadoras (Grb2 y/o Shc), que activan las tres vías principales de señalización
(Ras/Raf/MAP-cinasa, Jak/Stat y PI3K/Akt), que son las encargadas de la transcripción, la re-
gulación del ciclo celular, el metabolismo, la apoptosis, la motilidad celular y la diferencia-

ción.3
Entre los miembros de la familia, EGFR, ErbB1 (EGF) y ErbB2 (HER2-neu) se han estu-
diado de manera amplia como blancos terapéuticos. La sobreexpresión de HER2-neu se aso-
cia con un peor pronóstico en el cáncer de mama.4 Por su parte, ErbB1 interviene en el desa-
rrollo y la progresión en una gran variedad de tumores (cabeza y cuello, pulmón, páncreas,
vejiga y mama). Actualmente, se dispone de dos clases de agentes anti-EGFR: anticuerpos mo-
noclonales dirigidos contra el dominio extracelular del receptor y moléculas pequeñas que in-
hiben de forma competitiva el adenosín trifosfato (ATP) del dominio tirosincinasa del recep-
tor.5,6 Otros inhibidores de receptores de factores de crecimiento y de sus vías intracelulares
de señalización están en desarrollo con resultados preliminares esperanzadores (fig. 6-2).
ANTICUERPOS MONOCLONALES
El campo de los anticuerpos monoclonales anti-EGFR incluye aquellos que previenen la ac-
tivación inducida por ligandos como el cetuximab (anti-ErbB1); anticuerpos que interfieren
con la activación del receptor independientemente del ligando como el trastuzumab (anti-
ErbB2), y una nueva clase de anticuerpos que previenen la heterodimerización como el per-
tuzumab.
Los anticuerpos que interfieren la activación inducida por el ligando han demostrado ac-
tividad clínica principalmente en el cáncer colorrectal (CCR) y el cáncer de cabeza y cuello
Región extracelular Flt-1

Flk-1
N-Flg

TRK-B
(TK-)
Familia Familia Familia Familia Familia Familia Familia de Familia de Familia de Ltk Ret Tie
de PH/ECK de de Axl/Ark de receptores FGF TRK
receptores receptores Met/Sea Ros/Sev PDGF
EGF Eph de insulina Axl Flg Trk-B
Eck MET Ark C-Ros PDGFR- N-Flg Trk-C
EGFR Elk INS-R (HGFR) PDGFR- Bek
NEU Eek IGF1R C-Sea c-Fms FGFR-3
ERB Hek (CSF1-R) FGFR-4
C-Kit
Flt-1.4
Flk-1.2
Región intracelular
Figura 6-2. Activación de receptores de factores de crecimiento involucrados en el desarrollo y progre-

sión tumoral.
PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; EGFR: receptores del factor de creci-
miento epidérmico.
(CCC).7 El cetuximab está aprobado para el tratamiento de ambas neoplasias. En el CCR re-
vierte la resistencia tumoral a la quimioterapia con incremento significativo de las respues-
tas y tiempo a la progresión. Actualmente, se estudia su incorporación en etapas más tem-
pranas. Otros anticuerpos anti-ErbB1 en fase de desarrollo son el matuzumab (EMD7200) y
panitumumab (ABXEGF). Este último aprobado recientemente para el tratamiento del CCR
metastásico ErbB1 positivo refractario a quimioterapia. Resultados similares se han observa-
do, aunque con menor impacto, en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). El
CCC es otro blanco de éxito para los anticuerpos anti-EGFR, ya que la sobreexpresión de
ErbB1 y/o ligandos comunes ocurre en más de 90% de esos tumores. La adición de cetuximab
a radioterapia mejora significativamente el control locorregional con aumento de 20 meses
en la supervivencia global.8
La sobreexpresión de HER2-neu, presente en cerca de 25% de las pacientes con cáncer
de mama, se relaciona con peor pronóstico, siendo así un blanco terapéutico ideal.9 El trastu-
zumab fue el primer anticuerpo monoclonal diseñado de forma racional con unión específi-
ca al dominio extracelular de ErbB2.10 En los estudios iniciales mostró resultados favorables
en enfermedad metastásica resistente a quimioterapia. Esto llevó a evaluar su impacto en en-
fermedad temprana, hipótesis confirmada en varios estudios con más de 15 000 pacientes.11
Los resultados de esta intervención colocaron a este anticuerpo como uno de los avances mé-
dicos más importantes de los últimos tiempos, logrando reducir el riesgo de recurrencia en
50% y mejorar la supervivencia en más de 33%. El éxito del trastuzumab en pacientes con
HER2-neu positivo resalta la importancia de una correcta selección de pacientes y la necesi-
dad de identificar biomarcadores predictivos de respuesta.
Otro anticuerpo monoclonal, el pertuzumab, actúa sobre la zona del dominio extrace-
lular causal de la dimerización de ErbB2. Este agente se está evaluando en tumores sólidos,
con resultados prometedores principalmente en cánceres de mama, ovario y pulmón. El de-
sarrollo de anticuerpos más específicos y menos tóxicos con seguridad permitirá expandir su
campo de acción.
INHIBIDORES DE LA TIROSINCINASA
DE LOS RECEPTORES DE CRECIMIENTO
Una estrategia más reciente es el desarrollo de moléculas de bajo peso molecular que in-
hiben la actividad tirosincinasa del dominio intracitoplasmático de la familia EGFR. Los
inhibidores reversibles de ErbB1, gefitinib y erlotinib, están aprobados para el tratamiento
del CPCNP.12,13 De igual forma, en cáncer de páncreas, la adición de erlotinib a la quimiote-
rapia ha demostrado aumentar la supervivencia. Además, estos agentes poseen actividad en
otros tumores como el CCC y el glioblastoma multiforme.14
Su utilización en el CPCNP resalta la necesidad de identificar biomarcadores predicti-
vos de respuesta. Los estudios iniciales en pacientes con enfermedad refractaria a quimiote-
rapia mostraron incremento de 10 a 20% en las respuestas y mejoría de síntomas en 30 a 50%.
Al combinar estos agentes con quimioterapia en varios estudios de fase III, los resultados fue-
ron decepcionantes, sugiriendo un efecto antagonista de las dos estrategias.15 La revisión cui-
dadosa de los estudios en CPCNP logró identificar un subgrupo de enfermos que obtenía un
claro beneficio del tratamiento (respuestas superiores al 70%): pacientes con adenocarcinoma
(particularmente bronquioloalveolar),16 no fumadores, mujeres y pacientes asiáticos. Al estu-
diar los tumores de estos pacientes se encontraron mutaciones somáticas en cuatro exones
del gen ErbB1. La más frecuente es la sustitución L858R del exón 21, seguida de sustituciones
G719 del exón 18, deleciones en el exón 19 e inserciones en el 20. Actualmente, el análisis de
mutaciones de ErbB1 en el CPCNP se utiliza como el método predictivo de la bioterapia más
óptima para cada paciente. Otros inhibidores irreversibles de ErbB1, como EKB569 o HKI-
272, que son activos al bloquear la señal del receptor e inhibir el crecimiento a concentracio-
nes bajas, están en estudio.
El lapatinib es el primer inhibidor dual de ErbB1 y ErbB2. Es una molécula de bajo peso
molecular, que ha mostrado actividad en pacientes con cáncer de mama HER2-neu positivo
resistente al trastuzumab. Tiene actividad en primera línea y presenta sinergismo en combi-
nación con trastuzumab, por lo que actualmente se llevan a cabo estudios de fase III tanto en
adyuvancia como en enfermedad avanzada.
Otro blanco terapéutico es el receptor c-KIT (CD117), una glucoproteína transmembra-
na con actividad tirosincinasa, y su ligando el factor de células madre (SC), que participan en
la proliferación y la supervivencia de las células intersticiales de Cajal, melanocitos, mastoci-
tos y células precursoras.17 En 1998 se describió la presencia de mutaciones activadoras del
protooncogén c-KIT en cinco pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST). El
estudio sistemático de estos tumores mostró mutaciones en KIT en 90% de los casos, las más
frecuentes localizadas en el exón 11. La administración de imatinib, un inhibidor de la tiro-
sincinasa de abl del receptor de PDGF (PDGFR) y de c-KIT, en pacientes con GIST avanzado
mostró respuestas objetivas y supervivencia libre de progresión a los 12 meses de 80%, con
beneficio clínico en 75% de pacientes.18 Además, el imatinib ha mostrado actividad en tumo-
res asociados con alteraciones en el PDGFR, como el dermatofibroma protuberans, que se ca-
racteriza por la translocación cromosómica t17,22 y la consecuente producción constitutiva
del ligando PDGF.19 En conjunto, estos resultados indican que las mutaciones activadoras en
genes que codifican para blancos moleculares específicos son biomarcadores y, por tanto,
pueden predecir la probabilidad de respuesta.
INHIBIDORES DE LAS VÍAS INTRACELULARES

DE SEÑALIZACIÓN
Las vías principales de señalización Ras/Raf/MAPK, PI3K/Akt, Jak/Stat y mTOR forman
una red bioquímica frecuentemente activa en las células tumorales, induciendo crecimien-
to celular descontrolado. La mayor parte de los tumores posee mutaciones activadoras en re-
guladores esenciales de la red (K-ras, N-ras, B-raf y la subunidad p110 de PI3K), o bien mu-
taciones que inactivan reguladores negativos (PTEN y neurofibromina-1). Actualmente, se
dispone de un amplio número de agentes que inhiben la actividad de los diferentes compo-
nentes de estas vías. Un blanco atractivo es Ras y, sobre todo, las proteincinasas efectoras
Raf y MEK que se encuentran activadas en 30% de los casos. Ras, a diferencia del resto, re-
quiere la adición de un residuo lipídico por parte de la enzima farnesiltransferasa para su an-
claje en la parte interna de la membrana y su posterior activación.20
En 1993, se identificaron los primeros inhibidores de la farnesiltransferasa y, posterior-
mente, los mecanismos celulares redundantes de prenilación en K-ras y N-ras por parte de
otra enzima, la geraniltransferasa, que limita la eficacia de estos agentes. En tumores con una
gran actividad de PI3K/Akt por inactivación de PTEN (p. ej., glioblastoma multiforme, cán-
cer de mama y de endometrio, así como carcinoma renal), los inhibidores de mTOR inducen
arresto del ciclo celular en fase G1. Dentro de estos inhibidores se encuentran el temsiroli-
mus, everolimus y AP23573, además de una serie de moléculas que están en estudios preclí-
nicos.21 En cáncer renal metastásico, el temsirolimus ofrece mejoría del 49% en la mediana de
supervivencia, respecto al tratamiento estándar con interferón. Por otro lado, AP23573 ha
mostrado actividad en osteosarcomas y sarcomas de tejidos blandos. Estudios recientes
muestran que la inhibición de mTOR puede desactivar la retroalimentación fisiológica nega-
tiva sobre IGFR, lo que podría llevar a un aumento de la activación de PI3K/Akt que estimu-
laría el crecimiento de algunos tumores. Estos datos sugieren que los mejores resultados se
obtendrán de la combinación de inhibidores de mTOR con inhibidores de PI3K/Akt y/o de
receptores de la tirosincinasa activadora de PI3K.
INSENSIBILIDAD A SEÑALES ANTIPROLIFERATIVAS

En un tejido normal operan múltiples señales antiproliferativas para mantener la homeosta-
sis tisular, el ejemplo más claro es el factor de crecimiento transformador beta (TGF-b).
Gran parte de los estímulos antiproliferativos actúan sobre el ciclo celular a través de la pro-
teína del retinoblastoma (pRb) y los inhibidores naturales de las cinasas dependientes de ci-
clinas (CDK). La pRb bloquea la proliferación celular al unirse y alterar la función de los fac-
tores de transcripción E2F, que controlan los genes que dan origen a la transición entre las
fases G1 y S del ciclo celular. La actividad de la pRb está modulada por la fosforilación se-
cuencial de CDK4/6-ciclina D y CDK2-ciclina E. A su vez, la actividad de las CDK está con-
trolada por los inhibidores naturales de CDK: p15, p16, p21 y p27.22
El cáncer representa una alteración de la regulación del ciclo celular, dado que las célu-
las que sobreexpresan ciclinas no expresan inhibidores de CDK o mantienen un crecimien-
to celular descontrolado. Por ejemplo, la pérdida de función de p16, generalmente por hiper-
metilación del promotor del gen, se asocia a una variedad de tumores malignos, entre ellos:
el melanoma, CPCNP, cáncer de mama y CCR. La sobreexpresión de la ciclina D1 se asocia
al desarrollo y progresión del cáncer de mama. El flavopiridol fue el primer paninhibidor de
CDK probado, pero sin éxito. Nuevos inhibidores selectivos de CDK (p. ej., el PD0332991 para
el complejo CDK4) se encuentran en estudios clínicos. En el futuro, estudios de expresión gé-
nica podrán dilucidar qué tumores tienen una sensibilidad especial a inhibidores específicos
de CDK.
EVASIÓN DE LA APOPTOSIS
La capacidad que tiene una población celular de expandirse está determinada no sólo por su
tasa de proliferación celular, sino también por la de muerte celular. La adquisición de resis-
tencia a la apoptosis representa una característica de la mayor parte de los tumores. La ma-
quinaria apoptósica puede dividirse en dos clases de componentes: sensores y efectores. Los
primeros siguen los estímulos extracelulares e intracelulares. Los sensores de señales extra-
celulares se basan en interacciones célula-célula y célula-matriz, y en tres tipos de recepto-
res de muerte celular con sus respectivos ligandos: receptores del factor de necrosis tumo-
ral (TNF), receptores Fas/CD95 para el ligando FASL, y receptores DR4/5 para el ligando
apolipoproteína 2L/TRAIL (ligando inductor de la apoptosis relacionado con el TNF). Los
sensores intracelulares, de los que p53 es uno de los más importantes, controlan el bienes-
tar celular y activan la apoptosis ante el daño del DNA, la activación oncogénica aberrante
y la hipoxia. La mayoría de señales converge en la mitocondria, que responde con la secre-
ción de citocromo C, un potente catalítico de la apoptosis. Por otro lado, la familia de pro-
teínas bcl-2 consta de miembros con actividad antiapoptósica y proapoptósica, y la proteína
p53 actúa regulando la expresión de estos últimos. Los efectores de la muerte celular pro-
gramada son una serie de proteasas intracelulares conocidas como caspasas.23
Los receptores de muerte celular constituyen blancos atractivos para la intervención te-
rapéutica en cáncer. Asimismo, la administración de TNF produce una respuesta inflama-
toria similar al choque séptico y la administración de anticuerpos agonistas anti-Fas indu-
ce apoptosis hepática masiva. Otra estrategia es el desarrollo de agonistas (anticuerpos
monoclonales y apolipoproteína 2L/TRAIL recombinante) sobre DR4 y/o DR5, que inducen
muerte celular en células tumorales (pero no en normales) y reducen el crecimiento de xeno-
trasplantes tumorales sin aparente toxicidad sistémica. Además, hay indicios de que la com-
binación de estas estrategias proapoptósicas con quimioterapia o radioterapia tiene un efec-
to sinérgico. La demostración de un predominio de la maquinaria proapoptósica sobre la
antiapoptósica ha llevado a la introducción reciente de la hipótesis del choque oncogénico, un
modelo que asocia la adicción oncogénica con la muerte celular programada.23
CAPACIDAD DE DIVISIÓN INDEFINIDA

(INMORTALIDAD REPLICATIVA)
La telomerasa es un complejo ribonucleoproteínico, formado por un componente ácido ri-
bonucleico (RNA) (hTER), una subunidad proteínica con actividad transcriptasa inversa
(hTERT) y otras proteínas asociadas. La telomerasa dirige la síntesis de telómeros de los ex-
tremos cromosómicos, utilizando el componente integral de RNA como plantilla, y desem-
peña un papel clave en el mantenimiento de la longitud del telómero y en la senescencia re-
plicativa. Las células humanas normales expresan valores bajos o indetectables de actividad
telomerasa y son mortales, mientras que la mayoría de las células inmortales y las neoplási-
cas poseen una capacidad proliferativa indefinida y mantienen la longitud de su telómero,
sobreexpresando la actividad telomerasa. La inhibición de la telomerasa limita el crecimien-
to de células tumorales in vitro. Tras un lapso variable, la inhibición de la actividad telome-
rasa finaliza con la erosión de los telómeros y posterior entrada en senescencia, o bien muer-
te celular.24
La actividad telomerasa se ha detectado durante la progresión del cáncer de mama y los
valores de RNA mensajero (mRNA) de hTERT se relacionan con el pronóstico, apoyando su
papel en la capacidad proliferativa celular y carcinogénesis. En los últimos años, se han pro-
puesto estrategias para inhibir la subunidad hTER o hTERT de la telomerasa, cuya eficacia
deberá analizarse exhaustivamente en el futuro.25
La capacidad de división celular indefinida de las células tumorales depende, en parte, de
la mitosis. Una estrategia efectiva en el tratamiento del cáncer es la interferencia de la función
del huso mitótico mediante taxanos, alcaloides de la vinca o las epotilonas. A pesar del éxito
de estos agentes antimitóticos, la tubulina es la única proteína asociada al huso que se ha uti-
lizado como blanco por los agentes actualmente aprobados. En los últimos años se han reali-
zado nuevos avances en la búsqueda de blancos moleculares de la mitosis. Cinasas mitóticas
de las familias Aurora y Polo están recibiendo gran atención, dada su importancia vital para
asegurar una separación apropiada del centrosoma y una correcta segregación cromosómica.
POTENCIACIÓN DE LA ANGIOGÉNESIS
La angiogénesis no sólo permite el crecimiento tumoral primario, sino que además propor-
ciona una vía de migración tumoral para acceder a la circulación sistémica y establecer me-
tástasis distantes. Ya sea fisiológica o patológica, la angiogénesis está regulada por una serie
de factores proangiogénicos y antiangiogénicos. Entre ellos, el factor de crecimiento vascu-
lar endotelial (VEGF-A) es el más potente y específico de los mitógenos de las células endo-
teliales; actúa como un factor de supervivencia celular endotelial y como un factor clave en
la movilización de los precursores celulares endoteliales hacia los vasos neoformados. El
VEGF-A ejerce su actividad al unirse a los receptores de la tirosincinasa VEGFR-1 (Flt-1) y
VEGFR-2 (flk-1/KDR), que se expresan de forma casi exclusiva en las células endoteliales. Su
papel fisiológico más importante es la promoción de una correcta angiogénesis en respues-
ta a la hipoxia. El VEGF no sólo desempeña un papel en la vascularización y el crecimiento
del tumor primario, sino que interviene en las etapas iniciales durante el establecimiento de
nuevos focos metastásicos. El RNA mensajero de VEGF está sobreexpresado en la mayor
parte de tumores y tiende a relacionarse con mal pronóstico, por lo que la vía de VEGF es
un blanco atractivo (fig. 6-3).26
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la unión de las
diferentes isoformas de VEGF con sus respectivos receptores. En CCR, la adición de este an-
ticuerpo a la quimioterapia mejora significativamente las respuestas y la supervivencia. De-
bido a que el proceso angiogénico es similar en otros tumores sólidos como CPCNP, cáncer
renal, mama, ovario, glioblastomas, su utilización ha mostrado resultados favorables.26
VEGF-A
VEGF-B VEGF-A VEGF-C
PIGF VEGF-D
VEGF
VEGF
receptor-2
receptor-1
VEGF
receptor-3
p- -p
-p p- -p p-
p- -p p- -p
p- -p
Migración, permeabilidad, síntesis DNA, supervivencia
Angiogénesis Linfangiogénesis
Figura 6-3. Familia del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y su función en el crecimiento
celular descontrolado. Estrategias terapéuticas para su bloqueo.
PIGF: factor de crecimiento placentario; DNA, ácido desoxirribonucleico.
En 60% de los casos de cáncer renal de células claras (CRCC) se observa una inacti-
vación del gen de Von Hippel-Lindau (VHL), proteína implicada en la degradación del fac-
tor inducible por hipoxia-1 (HIF-1). La sobreexpresión resultante del HIF-1 aumenta la
transcripción de toda una serie de genes, entre ellos, el VEGF, que causa incremento de la
vascularización que se observa en este tipo de tumores. La administración de bevacizumab
ha mostrado respuestas y estabilización prolongada de la enfermedad en pacientes con resis-
tencia a otros tratamientos.27,28
Otro agente, el sorafenib, un inhibidor de la tirosincinasa de VEGFR y de las cinasas in-
tracitoplasmáticas B-raf y C-raf, ha demostrado una gran efectividad en el CRCC avanzado,
en un estudio reciente de fase III. En concreto, la tasa de supervivencia sin progresión se du-
plicó en pacientes que recibían este fármaco, en comparación con placebo. Por último, el
sunitinib, un inhibidor de VEGFR, PDGFR, c-KIT, FLT3 y RET, que ha demostrado hasta un
40% de respuestas en el CRCC metastásico y una superioridad frente al interferón alfa en pri-
mera línea de tratamiento, se considera, en la actualidad, el fármaco de elección en este con-
texto. Dada la eficacia demostrada de estos agentes en la enfermedad avanzada, un área de
gran interés es su aplicación al tratamiento temprano del CRCC.
INVASIÓN TISULAR Y METÁSTASIS

El crecimiento tumoral y la formación de metástasis es un proceso de múltiples etapas que
implica la rotura del estroma tisular, la migración celular a través de la matriz extracelular
hacia la circulación linfática o sistémica, la extravasación de las células en el nuevo medio
y el desarrollo final de nueva vascularización. La interrupción de cualquiera de estas eta-
pas del proceso debería, en teoría, de detener o demorar la progresión de la enfermedad.
Dentro de los genes que participan en el proceso de invasión y metástasis, los de las metalo-
proteinasas son los más sobresalientes. Las metaloproteinasas son enzimas proteolíticas de-
pendientes de zinc, que poseen una especificidad concreta sobre sustratos de la matriz
extracelular, siendo importantes para su degradación. El balance a favor de las metalopro-
teinasas activadas sobre ciertos inhibidores específicos de tejido finaliza con la degradación
de la matriz extracelular y la posterior invasión tumoral.
Estudios preclínicos en modelos animales muestran que los inhibidores de las metalo-
proteinasas limitan el crecimiento, la neovascularización y la diseminación de los tumores
sólidos. Además, la sobreexpresión de metaloproteinasas en el estroma tumoral se asocia a
un peor pronóstico en una variedad de tumores. Dentro de los inhibidores de metaloprotei-
nasas, el más estudiado es el marimastat, un péptido mimético de bajo peso molecular, que
en concentraciones nanomolares produce 50% de inhibición enzimática de la mayoría de las
metaloproteinasas. Sin embargo, la utilización del marimastat y, en general, de todos estos
agentes no ha mostrado los resultados esperados. Se plantea que estos agentes, al ser citostá-
ticos, pueden tener una mayor utilidad en tumores más tempranos, donde la carga tumoral
es mínima.
En conclusión, la bioterapia, sola o en combinación con el tratamiento oncológico con-
vencional, se está integrando paulatinamente en la práctica clínica habitual con resultados
alentadores. En algunos casos, como en el cáncer renal avanzado, en la leucemia mieloide cró-
nica y en los GIST, la bioterapia ha sustituido el tratamiento estándar habitual. La investiga-
ción futura de agentes biológicos deberá centrarse en la identificación de nuevos fármacos y
blancos terapéuticos, en el perfeccionamiento en las técnicas de selección de tumores con

sensibilidad a estos agentes, así como en el diseño racional y la optimización del tratamiento
combinado. Esta avalancha de descubrimientos ayudará a transformar la oncología desde
el estado actual, basado en la práctica empírica del cuidado del paciente, hasta un estado en el
que las decisiones terapéuticas se basarán en aproximaciones mecanísticas que integrarán
con éxito la radiología, la biología molecular, la anatomía patológica y la medicina clínica.
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24.
CAPÍTULO
7
Principios de nutrición
Dr. Eduardo Rivero Sigarroa
Dr. Silvio Antonio Ñamendys Silva
INTRODUCCIÓN
Según la Secretaría de Salud, en su informe del año 2000, hubo 55 defunciones por cáncer
por cada 100 000 habitantes,1 lo que coloca a los tumores malignos como segunda causa de
mortalidad. Lo anterior tiene grandes implicaciones desde el punto de vista del Sistema Na-
cional de Salud, el cual debe establecer las medidas pertinentes para cubrir las necesidades
de la población ante un problema tan complejo, con una gran exigencia de insumos y de per-
sonal capacitado en su atención. Como se sabe, México cuenta con una gran base poblacio-
nal de jóvenes, misma que está envejeciendo y requiriendo de una mayor cantidad de servi-
cios de salud; esto se acompaña de una disminución en la tasa de nacimientos a nivel urbano.
Este patrón poblacional, aunado al incremento en la esperanza de vida de los mexicanos (78
años para las mujeres y 72 años para los varones, de acuerdo a lo informado a partir del úl-
timo censo), incrementa las posibilidades de que, en la práctica médica, los profesionales de
atención a la salud se enfrenten a un paciente con un padecimiento oncológico.
Por otro lado, durante los últimos años, los avances médicos y quirúrgicos en el trata-
miento del paciente con cáncer, así como el entendimiento de la biología molecular y del
comportamiento de la enfermedad, han permitido la utilización de nuevos medicamentos y
técnicas quirúrgicas, lo que favorece un incremento en la supervivencia y, lógicamente, la ne-
cesidad de apoyos médico y quirúrgico. Asimismo, el desarrollo de los cuidados paliativos
exigirá a los médicos un gran conocimiento de las alteraciones fisiológicas, el efecto de los di-
versos medicamentos quimioterapéuticos utilizados y la respuesta esperada del paciente so-
metido a un procedimiento anestésico-quirúrgico.
En este capítulo se tratan de abordar de forma sencilla las principales alteraciones fisio-
lógicas y su impacto en el paciente oncológico.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La enfermedad tumoral causa efectos deletéreos de acuerdo al sitio anatómico en donde esté
ubicada, a sus efectos fisiológicos (tumores productores de hormonas, síndromes para-
53
neoplásicos o su efecto sobre la coagulación y la síntesis de mediadores), o bien efectos rela-

cionados a los tratamientos.
Durante la evaluación del paciente oncológico deben establecerse diferentes valoracio-
nes que permitan conocer el estado nutricio en el que se encuentra el individuo y, por ende,
el riesgo de desarrollar complicaciones nutricias.2,3 Los cálculos frecuentemente proporcio-
nan el peso ideal, peso ajustado, peso habitual y el porcentaje del cambio con el peso actual
que se ha presentado durante la enfermedad. Respecto al peso, se realiza un ajuste al calcu-
lar el índice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso entre la talla en metros elevada al
cuadrado (peso kg/talla m2), lo que tiene implicación diagnóstica estando en bajo peso con
un IMC 19, peso normal de 20 a 25, sobrepeso de 26 a 30, obesidad de 31 a 45, y obesidad
mórbida de 45 de IMC.4,5
Otro cálculo fundamental es el porcentaje de cambio entre el peso actual y el peso ideal
multiplicado por 100, y cuya extensión depende del grado de afección: 90% en rango nor-
mal, 80 a 90% depleción leve, de 70 a 79% depleción moderada, y depleción grave con menos
de 69% de los diferentes nutrientes.4,5
Las mediciones antropométricas se deben realizar a través del cálculo del grosor de los
pliegues, que comprueba la pérdida de tejido graso. En el caso de los laboratorios, las pruebas
deben estar orientadas al tipo de cáncer y al tratamiento recibido; una evaluación importan-
te es la medición de albúmina y prealbúmina para determinar el metabolismo proteínico, que
se puede complementar con la medición de transferrina, proteína fijadora de retinol y la ca-
pacidad de fijación de hierro.2
Es de especial interés la identificación del síndrome de anorexia-caquexia, el cual es muy
común en el paciente oncológico. La fisiopatología de este síndrome no está perfectamente
entendida, y en ella intervienen diferentes factores que interactúan en su presentación y que
se tratan a continuación.
Alteraciones nutricionales
Durante la evolución de la enfermedad tumoral se sintetizan citocinas6 y el factor de necro-
sis tumoral, que dan lugar a la falta de ingesta de nutrientes y agua, lo que progresivamente
lleva al paciente al deterioro del medio interno. El paciente oncológico desarrolla un balan-
ce nitrogenado negativo por un aumento en su metabolismo y una gran movilización de
proteínas constitutivas, lo que se ve afectado por la alteración en el balance entre síntesis y
utilización de las proteínas, dependiendo de la relación que existe entre varias sustancias re-
guladoras como la insulina, los glucocorticoides, las catecolaminas y los factores de creci-
miento parecidos a insulina (IGF).
Por otro lado, se sabe que la desnutrición correlaciona con un mayor riesgo de morbi-
mortalidad en pacientes desnutridos graves, como lo demostró el estudio de los veteranos pu-
blicado por NEJM en 1991,7 y que Klein8 (en un metaanálisis publicado en 1997) corrobora al
encontrar una disminución de 10% en las complicaciones posoperatorias cuando se inicia el
apoyo nutricio 7 a 10 días antes de una cirugía.
Estas alteraciones favorecen la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la oxidación de áci-
dos grasos, que dificultan la valoración óptima de los pacientes, ya que estos procesos bioquí-
micos influyen en la acumulación de líquido en los diferentes compartimientos corporales y
repercuten en la formación de edema y síntesis de albúmina, que es uno de los principales
Principios de nutrición 55
factores que regulan el equilibrio hidroelectrolítico e influye de manera importante en la va-

loración de los pliegues cutáneos.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Muy a menudo en su evolución, el paciente oncológico presenta alteraciones en el equilibrio
hidroelectrolítico9 en relación a los factores mencionados y a la insuficiencia orgánica indu-
cida por la enfermedad crónica y la cirugía.10
Por lo anterior, el volumen circulante efectivo se encuentra disminuido en estos pacien-
tes, aunque el agua corporal total esté aumentada; hecho que repercute en la biodisponibi-
lidad de los fármacos. La falta de volumen circulante efectivo lleva al organismo a activar al
sistema renina-angiotensina-aldosterona, al sistema simpático y a sintetizar hormona anti-
diurética, endotelinas y tromboxano A2, los cuales tienen la capacidad de retener sodio y
promover la formación de más edema. Además, el tumor puede inducir la presencia de in-
suficiencias cardiaca y hepática que incrementan este mecanismo. Entonces, los pacientes
pueden presentar edema e hiponatremia hipotónica secundaria a secuestro en el tercer es-
pacio. Otros mecanismos de la formación de edema incluyen la pérdida renal de sodio, por
ejemplo, la que se observa en presencia de nefropatía perdedora de sal que se asocia a la ne-
frotoxicidad por cisplatino e ifosfamida, como parte de los efectos secundarios de los trata-
mientos.11
Asimismo, puede agregarse la secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH),
que favorece la diuresis de orina concentrada de forma inadecuada para tratar de mantener
el volumen circulante efectivo; pero esto no sólo es un mecanismo compensador, sino que
existen algunas neoplasias que se asocian a SIADH como las del cuello uterino, el linfoma y
la leucemia. Otros tumores (p. ej., el cáncer broncogénico) pueden producir hormona anti-
diurética. La vincristina y la vinblastina pueden inducir SIADH correlacionando con niveles
altos de ADH.11 La hipernatremia es más rara en el paciente oncológico y, con mucha frecuen-
cia, se relaciona a pérdida significativa de agua por procesos infecciosos, insuficiencia respi-
ratoria y pérdidas gastrointestinales, tal es el caso de la diarrea secretora inducida por 5-fluo-
rouracilo que llega a mimetizar a la diarrea por cólera. Los tumores primarios de hipotálamo
o metastáticos (mama y pulmón) y los craneofaringiomas pueden inducir hipodipsia prima-
ria como resultado de la destrucción del centro de la sed u osmorreceptores centrales. El pa-
ciente oncológico puede tener daño renal primario por quimioterapia,11 por analgésicos o
uropatía obstructiva, lo que le puede ocasionar resistencia a la hormona antidiurética (ADH);
esto se puede agravar debido a la hipercalcemia que no es un evento raro en la enfermedad
neoplásica.
El equilibrio del potasio es de igual forma muy sutil. El paciente presenta hipopotasemia
asociada principalmente a un aumento en las pérdidas renales y gastrointestinales. A nivel
gastrointestinal influye la enteritis por radiación, la quimioterapia, el vipoma y el adenoma
velloso. La interacción con el magnesio se pone de manifiesto cuando las reservas del mismo
se ven disminuidas por el uso de foscarnet, cisplatino e ifosfamida.11 La leucemia mieloide
aguda, al incrementar de forma importante la formación de nuevas células, también consu-
me grandes cantidades de potasio. En el caso de la hiperpotasemia en el paciente oncológico,
ésta se relaciona principalmente a disminución de la excreción renal o a intercambio trans-
celular, por ejemplo, la presencia de acidosis metabólica que es una alteración frecuente por
hipoperfusión tisular. En el tratamiento de la enfermedad con gran carga tumoral se puede

presentar el síndrome de lisis tumoral, el cual puede ocasionar hiperpotasemia; esto puede po-
ner en peligro la vida del paciente. Debe establecerse el tratamiento convencional de la hiper-
potasemia antes de realizar el acto anestésico-quirúrgico, y en caso necesario, hay que consi-
derar la posibilidad de realizar hemodiálisis.
La alteración electrolítica más común en el paciente oncológico es la hipercalcemia,10 lle-
gando a presentarse en 10 a 20% de los pacientes, principalmente en relación a la presencia
de metástasis óseas, en donde interactúan la gran resorción ósea por los osteoclastos y una
disminución en la excreción renal de calcio.
Existe una condición especial que es la hipercalcemia humoral de la neoplasia, que no se
asocia a metástasis óseas y que es causada por la secreción de una proteína relacionada a la
parathormona que se une a los receptores de PTH en el hueso y en los riñones. Los tumores
que se asocian con más frecuencia a hipercalcemia, son el cáncer de mama y el de células re-
nales al desarrollar metástasis e inducir una gran producción de mediadores a nivel local. La
gran destrucción ósea asociada a mieloma múltiple, así como la síntesis de interleucinas y fac-
tor de necrosis tumoral, favorecen el mismo evento, y en el caso de linfomas de Hodgkin y no
Hodgkin, al aumentar la conversión de 25-hidroxicolecalciferol a calcitriol, se incrementa la
absorción a nivel gastrointestinal y la resorción ósea.
Una mención especial requiere el síndrome de lisis tumoral, 3 que se ha descrito de ma-
nera más frecuente en neoplasias hematológicas como los linfomas mal diferenciados y las
leucemias, aunque también se presenta en tumores sólidos como el de mama, pulmón y se-
minomas. Dicho síndrome se manifiesta después de la quimioterapia y la radioterapia, aun-
que también se puede observar en tratamientos con interferón, tamoxifeno y esteroides. Su
fisiopatología es sencilla: la destrucción celular favorece la liberación rápida del contenido in-
tracelular que rebasa la capacidad de eliminación de los riñones, lo que permite el aumento
de los niveles de potasio, fósforo y ácido úrico, y la disminución en las cifras de calcio, ya que
el fósforo rápidamente lo precipita. Además, este síndrome se puede presentar de manera es-
pontánea, pudiendo ser diferenciado por la ausencia de hiperfosfatemia, ya que las células tu-
morales en rápido crecimiento lo reutilizan para sintetizar nuevas células.
Apoyo nutricio
Como es evidente, el apoyo nutricio al paciente oncológico debe estar enfocado a prevenir o
corregir deficiencias nutricias, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y la alteración in-
munitaria que lo acompaña y, por ende, disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas,
cooperar en el mantenimiento del estado general y en la tolerancia a los diferentes trata-
mientos, así como a mejorar la calidad de vida.3-5
Al igual que en el paciente en general, se recomienda, de ser posible, el apoyo nutricio
enteral como la primera opción dados los mecanismos de estimulación gastrointestinal y de
absorción de nutrientes, siempre y cuando el paciente tenga útil el tubo digestivo, y de prefe-
rencia de lo menos invasivo a lo más invasivo, y del más fácil manejo al más complejo (suple-
mento oral, apoyo por sonda nasoenteral, gastrostomía, gastrostomía con avance yeyunal o
yeyunostomía); si la vía enteral no es rentable o factible, se usa la vía parenteral.12 La terapéu-
tica nutrimental debe estar orientada a cubrir las necesidades calórico-proteínicas y tratar de
aumentar la respuesta inmunitaria de los pacientes.
Principios de nutrición 57
El cálculo de los requerimientos calórico-proteínicos no es sencillo. Se dispone de va-

rios métodos (como la ecuación de Harris-Benedict), que se pueden utilizar; sin embargo, los
cálculos aproximados y su aplicación al paciente oncológico no son del todo útiles. El uso de
otras formas para calcular el apoyo nutricio también es difícil, como se señala en el artículo
de Spiro y col., en donde se hace evidente no sólo esto, sino que no existe la capacidad de diag-
nosticar el estado nutricio de los pacientes, y no hay guías específicas para un manejo prácti-
co.13 En 2009, Bozzetti y col.14 elaboraron las guías para el apoyo nutricio parenteral en el pa-
ciente oncológico, analizando las diferentes indicaciones y los periodos óptimos de su apoyo
de acuerdo al grado de afección y la complicación presente, tanto por la enfermedad como
por su tratamiento.
El apoyo nutricio es muy importante para disminuir la posibilidad de complicaciones en
este grupo de pacientes y mejorar su calidad de vida, así como la posibilidad de sobrevivir a
la enfermedad. Dicho apoyo requiere ser individualizado de acuerdo a una valoración adecua-
da y seleccionar la mejor vía de administración.
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CAPÍTULO
8
Fundamentos en el
control del dolor
INTRODUCCIÓN
El dolor en el paciente oncológico es un problema que involucra a muchos protagonistas: el
paciente y su familia, médicos, enfermeros, autoridades sanitarias y autoridades de enseñan-
za médica, dado que en alguna medida todos lo sufren si no se trata de manera correcta. Un
número considerable de médicos no ha recibido una educación adecuada de cómo tratar el
dolor, debido a que en la etapa formativa escolar no se analizan los mecanismos esenciales
que producen dolor en el paciente oncológico y, por tanto, tampoco las bases elementales del
tratamiento analgésico en esta entidad. El propósito de este capítulo es precisamente pun-
tualizar los mecanismos causales de dolor en el paciente con dolor oncológico, y así mostrar
de una forma lógica y congruente los elementos analgésicos existentes aplicados directa-
mente al paciente con dolor y cáncer.
INCIDENCIA
La prevalencia del cáncer en el mundo es de 7 a 9 millones de casos nuevos por año. En mu-
chos de estos casos, la incidencia de dolor varía de acuerdo al nivel evolutivo de la enfermedad;
por lo que, al momento del diagnóstico, la incidencia del dolor llega a ser de 15%; así, la inci-
dencia aumenta a 50% en etapas de diseminación metastásica y llega hasta 90% en etapas ter-
minales de la enfermedad.1 La Organización Mundial de la Salud menciona que 30% de los pa-
cientes con cáncer no experimenta alivio del dolor adecuadamente y que en una alta incidencia
pueden encontrarse datos de dolor intratable de acuerdo a la evolución de la enfermedad.2 Se
considera que los pacientes con cáncer experimentan dolor, el cual puede ser de moderado a
intenso en 40 a 50% de los casos, y dolor muy intenso a insoportable en 25 a 30% de los casos.
Muchos pacientes perciben dos o más tipos de dolor relacionados con la enfermedad.
El dolor en el paciente con cáncer se presenta indistintamente del horario, interrum-
piendo ya sea el sueño o la capacidad física del individuo; en ocasiones, responde bien a la ad-
ministración de analgésicos elementales periféricos (antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]), y se hace muy refractario al uso de analgésicos potentes complementarios (opiáceos)
debido a la diseminación de la enfermedad.
58
Fundamentos en el control del dolor 59
CAUSAS DE DOLOR
El dolor en pacientes con cáncer puede ser ocasionado por:
1. Crecimiento tumoral directo como causa de la distensión e inflamación del órgano o te-
jido afectado, así como las cápsulas y serosas que lo protegen (p. ej., hígado, páncreas,
pleura, colon, sinoviales, periostio).
2. Complicaciones del tratamiento antineoplásico: síndromes dolorosos posquirúrgicos
como los que se observan en toracotomía, mastectomía, cirugía del cuello o posamputa-
ción de extremidades, donde puede ocurrir la lesión nerviosa por la disección quirúrgica
o resección tumoral que involucra nervios periféricos. Otro ejemplo son los síndromes
dolorosos posquimioterapia producidos por neuropatía periférica (alcaloides de la vinca,
cisplatino) u otras entidades como mucositis, Herpes zoster y neuralgia posherpética.
También se asocian a dolor los síndromes posradioterapia como plexopatías, mielopatías
(cordón espinal) y lesiones nerviosas periféricas.
3. Dolor relacionado a cambios fisiológicos por enfermedad crónica en progresión como el
producido por osteoporosis, dolor muscular por rigidez y debilidad e inmovilización, ar-
tritis y artrosis.
4. Combinación de todos los factores antes señalados,3 lo cual es lo más frecuente en el pa-
ciente con cáncer. Un estudio realizado por Foley y col. (1992) en 143 pacientes con dolor
y cáncer, indicó que 78% estaba relacionado al tumor y su progresión directamente, 19%
se asoció a tratamiento antineoplásico, y 3% no relacionado a la terapéutica pero sí a en-
fermedad crónica.
TIPOS DE DOLOR
Hay varias clasificaciones sobre tipos de dolor, que en general es importante considerarlas y
aplicar a los enfermos con enfermedad oncológica, ya que su comprensión servirá induda-
blemente de base terapéutica más adelante.
Según su duración, el dolor se clasifica en agudo y crónico. Dolor agudo es aquel que tie-
ne una duración menor de tres meses, con lesión tisular concomitante que va disminuyendo
o aumentando conforme al curso de la enfermedad que lo produce; es un dolor útil, porque
ayuda a hacer el diagnóstico etiológico y evolutivo de la enfermedad oncológica. El dolor cró-
nico tiene una duración mayor de tres meses. Persiste aun cuando su causa haya sido contro-
lada médicamente, incluso desaparecido; es un dolor inútil (pasa entonces a ser una enferme-
dad en sí misma para dejar de ser un síntoma).
De acuerdo a su localización tisular, y de ahí su diferenciación, el dolor se divide en so-
mático, visceral y dolor por desaferentación.4 El dolor somático se presenta a la activación de
nociceptores periféricos (receptores nerviosos al dolor) ubicados principalmente en huesos,
músculos, tendones. Es descrito como bien localizado y reproducible al contacto, puede ser
sordo o pungitivo, su diagnóstico habitualmente implica enfermedad local, siendo conse-
cuencia de fenómenos inflamatorios relacionados a la liberación de sustancias nociceptoras
como las prostaglandinas y otras citocinas. Un ejemplo común de este tipo de dolor en el cán-
cer son las metástasis óseas.
El dolor visceral ocurre a la activación de nociceptores ubicados en las cápsulas de los ór-
ganos internos de las cavidades corporales, producto de la distensión, compresión o infla-
mación visceral; es descrito como mal localizado, difuso, tipo cólico, con periodos de exa-
cerbación y remisión, y en ocasiones referido a otras estructuras viscerales o somáticas pro-
ducto del origen de inervación nerviosa visceral.
El dolor por desaferentación, también llamado neuropático, se debe a la afección directa
del tejido nervioso periférico por infiltración, inflamación, compresión o destrucción. Es des-
crito como paroxístico, lacerante, quemante, disestésico; puede coexistir con déficit sensiti-
vomotor; no depende de la activación de nociceptores, sino de la lesión directa o indirecta al
nervio o nervios afectados. Dos ejemplos diferentes de este dolor en oncología son la compre-
sión tumoral plexopática y la plexopatía posradiación. Por tanto, su tratamiento analgésico
comprende el uso de adyuvantes con efecto analgésico neuromodulador, diferente al efecto
de analgésicos tradicionales, como se verá más adelante.
Tanto el dolor somático como el visceral son perfectos ejemplos de dolor nocicepti-
vo (que depende de la activación de nociceptores). También se describe el dolor irruptivo o
episódico, que es transitorio y más intenso que el basal, y suele presentarse al caminar o ha-
cer otro esfuerzo; en algunos casos, se observa en reposo sin algún factor desencadenante,
en otros comparte características del dolor por desaferentación.
BASES TERAPÉUTICAS DEL CONTROL

DEL DOLOR
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica en 1986, en Ginebra, el documento de-
nominado Alivio del dolor en el cáncer, que propone el modelo de escalera analgésica como
un método muy simple para protocolizar la administración de fármacos de una forma se-
cuencial y lógica, de acuerdo al curso evolutivo e incremento del dolor por enfermedad on-
cológica; sin embargo, en muchos casos ya se considera un principio general para el trata-
miento de todos los tipos de dolor, siendo de especial seguimiento en el tratamiento del
dolor por cáncer. Consta de tres fases o escaleras; la primera incluye el uso de analgésicos
periféricos convencionales más adyuvantes en caso de dolor leve. Al evolucionar la intensi-
dad del dolor a moderado se agregan analgésicos de acción central u opioides débiles, y se
continúa la secuencia con opioides potentes, tipo morfina, si el dolor es intenso o insopor-
table (fig. 8-1).5
Tipos de analgésicos
Los analgésicos periféricos, también llamados AINE, incluyen todos los fármacos de acción
analgésica que actúan a nivel del lugar donde se produce dolor e inflamación, inhibiendo la
producción de prostaglandinas u otras sustancias nociceptivas.6 En relación al dolor por
cáncer se debe considerar que los pacientes suelen requerir consumo crónico de estos me-
dicamentos, por lo que se deben tomar en cuenta aspectos como expectativa analgésica, tipo
de fármaco, concentración, dosis, duración del efecto, tolerancia gástrica y efectos secunda-
rios. El principal representante en esta categoría es el paracetamol a dosis de 500 a 750 mg
cada 4 a 6 h, ya que hay mejor tolerancia gástrica, menos efectos en funciones renal y gástrica,
y no altera la función plaquetaria. Otros AINE recomendados son el ibuprofeno, diclofena-
co, nimesulida, indometacina, y el ketoralaco (cuadro 8-1); este último tiene muchas restric-
ciones para su uso crónico. En general se aconseja revisar dosis, precauciones y efectos se-
cundarios, sobre todo en pacientes con función renal deteriorada.7
Libre de dolor por cáncer

3
Opioides potentes
+ AINE con o sin adyuvantes
Persiste el dolor o se incrementa

2
Opioides débiles
+ AINE con o sin adyuvantes
Persiste el dolor o se incrementa

1
AINE con o sin adyuvantes
Figura 8-1. Escalera analgésica para tratamiento del dolor por cáncer. (Publicada por la OMS, 1990).
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
En cuanto a los analgésicos centrales (opioides), éstos comprenden aquellos que no ejer-
cen efectos analgésicos a nivel del proceso inflamatorio, sino que funcionan a nivel del siste-
ma nervioso central (cerebro y médula espinal), actuando a nivel de receptores opiáceos es-
pecíficos, con lo que se modula la transmisión y percepción del dolor. Estos fármacos, con
base en su potencia, se pueden dividir en débiles y potentes. Los opioides débiles son agentes
con potencia analgésica superior a los AINE; a su vez, esta potencia es limitada dentro del
grupo de los opioides (efecto techo) indicados en pacientes con cáncer y dolor leve a modera-
do, y complementario al uso de AINE. Actualmente, en México, el principal representante es
el tramadol en dosis de 25 a 100 mg cada 6 h. Otros opioides débiles de uso común son la co-
deína, dextroproxifeno, oxicodona y la buprenorfina; los efectos analgésicos de la mayor par-
te de estos fármacos se incrementan al tomarse al mismo tiempo con AINE.8
Los opioides potentes comprenden un grupo de fármacos de mayor potencia analgésica
que se usan en caso de dolor de moderado a intenso; habitualmente indicados en cáncer
avanzado, en donde el dolor ya es un problema continuo por sí mismo. Sus efectos son dosis-
Cuadro 8-1. Recomendaciones sobre dosificación de analgésicos no esteroideos

en el paciente con cáncer
Fármaco Dosis Efectos secundarios
Paracetamol 500 a 750 mg, cada 4 a 6 h Insuficiencia hepática; insuficiencia renal
Ácido acetilsalicílico 650 mg, cada 4 a 6 h Gastritis, úlcera gástrica
Ibuprofeno 400 a 800 mg, cada 6 a 8 h Estreñimiento, diarrea, distensión
abdominal, mareo, nerviosismo,
zumbido de oídos
Ketoprofeno 50 a 100 mg, cada 8 a 12 h Dispepsia, náuseas, síndromes doloroso
abdominal, de Stevens-Johnson, y de
Lyell
dependiente y la dosificación está limitada solamente tanto al efecto analgésico deseado

como a la intolerancia a los efectos secundarios que suelen presentarse con la administración
continua; dentro de este grupo se encuentran la morfina, fentanilo, hidromorfona (cuadro
8-2). La morfina es el principal alcaloide del opio; posee amplio reconocimiento mundial
como analgésico potente, y su uso es muy relevante cuando los pacientes mantienen la vía
oral como medio de administración principal.9 El fentanilo tiene buen uso analgésico por
vía transdérmica; es muy útil en caso de pacientes terminales en quienes las vías de dosifica-
ción analgésica suelen estar limitadas. Estos fármacos tienen efectos ansiolíticos importantes
que deben tomarse en cuenta en este tipo de pacientes.10
Cuadro 8-2. Analgésicos opioides recomendados en el tratamiento del dolor por cáncer
Dosis Dosis máxima Dosis equianalgésica
Opioide débil
Tramadol 25 a 50 mg 400 mg/día 1:4 por vía oral
Opioide potente
Morfina 45 a 60 mg, No tiene dosis techo 1 por vía oral
cada 3, 4 o 6 h, según el caso
Hidromorfona 2 a 4 mg, cada 8 h No tiene dosis techo 1:5 por vía oral
Fentanilo Parches de 25, 50 y 75 mg/h No tiene dosis techo 75 a 100:1 por vía
intravenosa
Los fármacos adyuvantes son medicamentos no analgésicos por sí mismos y se utilizan

para optimizar la terapéutica analgésica. De alguna forma son analgésicos indirectos que
en varias circunstancias dolorosas pueden dar analgesia, incluso superior a los analgési-
cos directos como ocurre en el dolor neuropático; sin embargo, su utilidad suele ser estric-
tamente complementaria a la administración de analgésicos periféricos y centrales en caso
de dolor somático y visceral. En este amplio grupo de fármacos se encuentran esteroides,
antidepresivos, anticonvulsivos, anestésicos locales, agonistas adrenérgicos, ansiolíticos, an-
tieméticos, bifosfonados y otros. Como se mencionó, muchos de estos fármacos (p. ej., anti-
convulsivos, antidepresivos) tendrán actividad prioritaria en el dolor neuropático. Los bifos-
fonados disminuyen el dolor por metástasis óseas; los agonistas adrenérgicos disminuyen la
tolerancia a la morfina con efectos analgésicos periféricos; los esteroides tienen varios efec-
tos sistémicos como potentes antiinflamatorios, mejoran el estado general y el estado de
ánimo.
Recomendaciones en la dosificación analgésica

Hay varias consideraciones que recalcar en este apartado; la principal es el seguimiento de
la escalera analgésica de la OMS, ya mencionada anteriormente, debido a que es el mecanis-
mo más simple de protocolización y secuencia analgésica lógica o congruente en la prescrip-
ción de fármacos. Deben tomarse en cuenta otros factores como valorar la función renal de
los pacientes (especialmente con el uso crónico de AINE), y las dosis deben ajustarse con res-
pecto a la depuración de creatinina. No se recomienda utilizar dos AINE que tengan el mis-
mo mecanismo de acción, ya que el efecto analgésico es limitado y lo único que se potencia
son los efectos secundarios. La administración de esteroides durante tiempos cortos (no ma-
yor a cinco días) o intermitentes en presencia de AINE; no ha demostrado ser útil. Hay in-
formes que mencionan que de los analgésicos periféricos, el paracetamol es el idóneo para
uso crónico; además, se observa mayor tolerancia al momento de combinarse con opioides
débiles o potentes. En caso de dosificación de opioides, en general, se recomienda iniciar la
prescripción con opioides débiles y, en caso necesario, progresar a los potentes de acuerdo a
la evolución del síndrome doloroso y de la intensidad del dolor, siempre que sea posible com-
plementarlos al uso de AINE. No se aconseja el uso de dos opioides en el mismo paciente,
salvo alguna excepción en sujetos con dolor intenso que utilicen opioides de liberación pro-
longada (fentanilo transdérmico); si hay dolor agudo intenso debe valorarse la presencia de
tolerancia analgésica opioide y sobredosificación, así como efectos secundarios en forma in-
dividual. En pacientes terminales debe ajustarse la dosis analgésica ya sea por incremento
del dolor, o por lo contrario, en caso de efectos neurológicos depresivos del estado de con-
ciencia y respiración; también hay que considerar la vía de administración de acuerdo a las
características de cada paciente, siendo la vía oral la primera opción y cambiar a otras vías
en caso de intolerancia gastrointestinal (p. ej., subcutánea, transdérmica).
CONSIDERACIONES PARA INTERVENCIONISMO

EN DOLOR POR CÁNCER
Si bien las técnicas analgésicas invasivas o intervencionismo en dolor es un apartado que
compete al algólogo capacitado y experimentado en el desarrollo de estos procedimientos,
es importante para cualquier médico que participa en la terapéutica por cáncer, reconocer
la necesidad de realizar estos procedimientos para facilitar el control del dolor que no se ha
conseguido con los métodos farmacológicos antes mencionados. Las técnicas analgésicas in-
vasivas incluyen: administración neuroaxial epidural o espinal de anestésicos locales, este-
roides, opioides mediante sistemas de infusión continua con bombas programables; neuro-
ablación de la cadena simpática-ganglionar por vía percutánea bajo control radiográfico en
casos de dolor oncológico visceral (p. ej., cáncer de páncreas, estómago, hígado, útero); ad-
ministración locorregional de anestésicos locales y esteroides en caso de dolor nociceptivo
de origen somático y dolor neuropático. La vertebroplastia es un procedimiento percutáneo
analgésico que se utiliza en caso de metástasis a columna vertebral derivadas de tumores de
mama y próstata. También puede considerarse la administración intravenosa continua
de analgésicos y adyuvantes con bombas para infusión en pacientes terminales en quienes
la vía oral no es viable. Como puede observarse, cada uno de estos procedimientos y otros
más que puedan sugerirse, presentan indicaciones específicas de acuerdo al diagnóstico,
etapa evolutiva de la enfermedad, recursos hospitalarios, perfil físico y psicoemocional de los
pacientes. Este tipo de situaciones especiales, donde se necesita administración analgésica
por vía invasiva, requiere asesoría experimentada por parte de profesionales capacitados en
estas técnicas. El objetivo es complementar o facilitar el tratamiento médico analgésico, evi-
tar sobredosificación farmacológica, disminuir fenómenos de tolerancia opioide y, por tan-
to, efectos secundarios al uso crónico de analgésicos.3
En conclusión, el dolor en pacientes con cáncer es una condición frecuente e invariable-
mente asociada en 80 a 90 % de los casos, y que puede tratarse de manera adecuada en 90%
de éstos mediante prescripciones sencillas de analgésicos solos o en asociaciones protocoli-
zadas ya probadas, que tienen la característica de ser lógicas y congruentes entre sí y sólo re-
quieren de la comprensión por parte del médico tanto de la enfermedad en sus diferentes eta-
pas evolutivas, como del mecanismo de acción de estos analgésicos, o en su caso, de técnicas
analgésicas especiales para lograr que los pacientes se encuentren (lo más posible) libres de
sufrimiento por dolor, y de las repercusiones que origina en el enfermo y en todos los perso-
najes que intervienen en su tratamiento y cuidado (familiares, médicos, enfermeras e institu-
ciones de salud).
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2. World Health Organization. The World Health Report macológico del dolor en pacientes con cáncer. Colom-
2003. Shaping the Future. Geneve: WHO Press, 2003. bia: Colombia Médica, 2006:3:37.
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ENTIDADES PATOLÓGICAS
Parte II
Sección I Cabeza y cuello
CAPÍTULO
9
Abordaje diagnóstico
del nódulo solitario en cuello
INTRODUCCIÓN
La evaluación clínica de los tumores del cuello es un tópico diverso y en expansión. Dada la
naturaleza heterogénea de las masas en el cuello que incluye causas benignas, malignas, con-
génitas e inflamatorias, se requiere un abordaje diagnóstico sistemático (cuadro 9-1). La de-
terminación exacta de la naturaleza de una masa en el cuello amerita de una revisión clíni-
ca exhaustiva en combinación con el uso juicioso de diversas técnicas diagnósticas. La
biopsia quirúrgica de primera intención se ha vuelto obsoleta en la mayor parte de los casos
ante los nuevos métodos de imagen como la tomografía computarizada (TC) e imagen por
resonancia magnética (RMN), en combinación con la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF).
HISTORIA CLÍNICA
El primer hecho significativo a registrar es la edad del paciente. Generalizaciones razonables
acerca de la causa de una masa en el cuello pueden realizarse solamente con base en la edad.
En la población pediátrica, las masas en el cuello con mucha frecuencia tienen causas con-
génitas e inflamatorias, y los tumores malignos son relativamente raros. En adultos, la si-
tuación se invierte y predominan las causas malignas. La sola historia clínica puede, en mu-
chos casos, categorizar una lesión de acuerdo a su origen en inflamatoria, congénita o
neoplásica.
El antecedente de exposición al tabaco y/o alcohol debe alertar al clínico sobre la posibi-
lidad de que la causa del nódulo sea metástasis de un carcinoma escamoso de vías aerodiges-
tivas superiores. Es reconocido que la exposición a radiación incrementa en forma signifi-
cativa la incidencia de cáncer de tiroides y de tumores de origen neural, por lo que se debe
interrogar sobre antecedentes a dicha exposición. De manera similar, se debe preguntar acer-
ca de la exposición a diversos carcinógenos ambientales.
Debe anotarse la duración de la presencia de la masa desde su inicio. Masas presentes
desde el nacimiento indican su origen congénito; mientras que masas que aparecen en la vida
adulta indican generalmente la presencia de un tumor. La tasa de crecimiento de la masa pro-
67
Cuadro 9-1. Lesiones tumorales en el cuello
Congénitas
Malformación vascular
Quiste del conducto tirogloso
Quiste del arco branquial
Teratoma
Linfangioma (higroma quístico)
Laringocele
Variaciones anatómicas
Apófisis estiloides
Apófisis transversa de C1 (atlas)
Hueso hioides
Bulbo carotídeo
Inflamatorias
Linfadenitis aguda supurativa
Linfadenitis aguda no supurativa
Mononucleosis infecciosa
Fiebre por arañazo de gato
Linfadenitis crónica no específica
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Linfadenitis tuberculosa (escrófula)
Linfadenitis micótica
Quiste sebáceo infectado
porciona más claves acerca de su origen; una masa de expansión rápida suele ser de natura-
leza inflamatoria, aunque no puede descartarse del todo el origen neoplásico. El dolor asocia-
do con una masa en el cuello por lo general indica una causa inflamatoria; sin embargo, la
infiltración tumoral cerca de una raíz nerviosa puede producir dolor. Síntomas asociados
como disfagia, pérdida de peso o disfonía pueden orientar hacia el potencial origen de un tu-
mor primario. Las infecciones faríngeas, así como de la cara y piel cabelluda, pueden produ-
cir adenopatía cervical. La aparición de adenopatía obliga a interrogar sobre la presencia de
síntomas B (pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna), que sugieren un linfoma. Por úl-
timo, debe interrogarse acerca de algún traumatismo, ya que de estar presente sugiere la exis-
tencia de un hematoma o fibrosis postraumática. La combinación de una historia clínica
exhaustiva y el estudio clínico reduce significativamente el número de posibilidades diagnós-
ticas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física brinda más información sin necesidad de equipo especializado. La ma-
yor parte de los ganglios linfáticos se encuentra por debajo de los planos musculares, como
el esternocleidomastoideo (ECM) lateral y los músculos pretiroideos en la línea media. La
palpación de una masa superficial debe alertar la posibilidad de un lipoma o quiste sebáceo;
el primero sin adherencia a la piel suprayacente. Muchos de los tumores de cuello se encuen-
tran en planos más profundos y se requiere conocimiento de la anatomía para lograr una ex-
ploración física apropiada. Es importante el conocimiento de las marcas anatómicas super-
ficiales, así como el conocimiento de los triángulos del cuello y los niveles ganglionares, para
mejor descripción de la localización de una masa (fig. 9-1).
Abordaje diagnóstico del nódulo solitario en cuello 69
II
III
IV VI
Figura 9-1. Niveles ganglionares en el cuello.
Durante la exploración, el paciente trata de ayudar al médico volteando la cabeza y ex-

tendiendo el cuello. Esta postura pone tensión sobre los músculos del cuello, comprometien-
do la palpación del mismo. La mejor forma de explorar es controlar con una mano la cabeza
del paciente y flexionando levemente el cuello hacia el lado a revisar, para relajar los grupos
musculares y facilitar la exploración de estructuras profundas.
La observación y la palpación son los elementos más importantes de la exploración físi-
ca. En un paciente con una masa visible en el cuello, debe observarse si ésta cambia durante
la maniobra de Valsalva, lo que indica comunicación con las vías aerodigestivas superiores
y la posibilidad de un laringocele. Asimismo, debe observarse si hay pulsación en la masa; las
arterias carótidas tortuosas, particularmente en ancianos, pueden confundirse con masas
cervicales.
La posición de la masa en el cuello, sobre todo cuando se correlaciona con el resto de la
exploración y la historia clínica, a menudo ayuda a determinar si la masa es potencialmente
maligna. Los cánceres de cabeza y cuello tienen un patrón metastásico por lo general prede-
cible. En un estudio clásico de Lindberg, de más de 2 000 pacientes con cáncer epidermoide
no tratado de cabeza y cuello, se documentó la frecuencia de sitios anatómicos de afección
ganglionar.1 Esta información ayuda al clínico a correlacionar los síntomas y a dirigir la aten-
ción sobre sitios particulares de las vía aerodigestivas superiores (cuadro 9-2).
La movilidad de la masa también es una característica importante que puede influir en
el tratamiento ulterior. Aunque existen numerosas excepciones, la inmovilidad de una masa
puede significar fijación de la misma a estructuras profundas del cuello como los procesos
transversos de las vértebras cervicales o músculos prevertebrales. Clásicamente, se mencio-
na que la inmovilidad de una masa en sentido vertical sugiere afección de la arteria carótida
por dicha masa, incluyendo la posibilidad diagnóstica de tumor del cuerpo carotídeo.
El dolor a la palpación sugiere naturaleza inflamatoria de la masa. Sin embargo, los quis-
tes congénitos o ganglios metastásicos pueden infectarse en forma secundaria y volverse do-
lorosos a la palpación, así como casos de tumores malignos muy extensos que infiltran raíces
nerviosas.
Cuadro 9-2. Sitio primario de metástasis ganglionares de acuerdo a su localización

Nivel ganglionar Sitio primario
I (incluyendo submentales) Labio, cavidad bucal, piel de cara
II Cavidad bucal, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe
III Cavidad bucal, orofaringe, hipofaringe, laringe, tiroides
IV Orofaringe, hipofaringe, laringe, esófago cervical, tiroides
V Occipitales y posauriculares Cráneo posterior, pabellón auricular posterior
Supraclaviculares Pulmón, aparato gastrointestinal, mama, aparato genitourinario
Espinal accesorio y nervios cervicales Nasofaringe, cráneo posterior, tiroides
transversos
Ganglios parotídeos Cráneo lateral y frontal, nariz, carrillo. Pabellón auricular anterior
Asimismo, debe registrarse el tamaño del tumor, y en el caso de metástasis de carcino-

ma epidermoide de cabeza y cuello, el tamaño y número de ganglios dictan la etapificación
de acuerdo a la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 9-3).2 Otros hallazgos
como síndrome de Horner asociado con la presencia de una masa en cuello, sugieren involu-
cro de la cadena simpática. Debe auscultarse el cuello en búsqueda de soplos; éstos pueden
ser indicativos de aneurisma de la carótida o tumor de cuerpo carotídeo, pero la ausencia de
dicho signo no excluye estos procesos patológicos. Los datos de la historia clínica y explora-
ción física guiarán los estudios de gabinete necesarios para el diagnóstico.
Cuadro 9-3. Etapificación de los ganglios cervicales de acuerdo a la AJCC

NX No se pueden evaluar ganglios regionales
N0 No metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis a un ganglio único ipsolateral menor de 3 cm en su eje mayor
N2a Metástasis a un ganglio único ipsolateral mayor de 3 cm, pero menor de 6 cm, en su eje mayor
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales; ninguno de ellos mayor de 6 cm en su eje mayor
N2c Metástasis a ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su eje mayor
N3 Metástasis a cualquier ganglio linfático mayor de 6 cm en su eje mayor
Modificado de: American Joint Committee on Cancer. Head and Neck Cancer. In: Edge SB, Byrd DR, Compton
CC, Fritz AG et al (eds.). Manual for Staging on Cancer, Handbook. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010:39-48.
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
La evaluación radiográfica estándar aporta muy poca información sobre una masa en cue-
llo. La gammagrafía convencional sólo tiene utilidad en la valoración de un nódulo tiroi-
deo. Los principales estudios en la evaluación de nódulos en cuello son los siguientes.
Tomografía computarizada (TC)

Es un estudio no invasivo, ampliamente disponible y barato. Las diferencias en densidades
en el cuello permiten la identificación de los ganglios y la relación de los mismos con las es-
tructuras adyacentes. Posterior al informe inicial hecho por Mancuso y col., en 1981,3 la ex-
periencia con este estudio ha incrementado en forma muy significativa su sensibilidad y es-
pecificidad. Con la utilización de criterios específicos como el tamaño ganglionar mayor de
1 cm, presencia de múltiples ganglios o confluencia de los mismos, irregularidad de la cáp-

sula y necrosis central, la TC ha alcanzado una tasa de exactitud diagnóstica superior a 90%
(fig. 9-2).4,5 Quizá su mayor ventaja es su capacidad de brindar imágenes de sitios que no
pueden ser evaluados clínicamente como los ganglios retrofaríngeos. Su capacidad para
evaluar extensión extracapsular es similar a la de la resonancia magnética (RMN); sin em-
bargo, su sensibilidad para determinar afección vascular e invasión es ligeramente inferior
a esta última.
A B
Figura 9-2. Tomografía computarizada. A. Imágenes tomográficas de quiste branquial. B. carcinoma

epidermoide metastásico a ganglios cervicales.
Angiografía
La angiografía carotídea es un estudio complementario cuando se sospecha alteración de
esta arteria por un tumor, particularmente en el contexto de tumores del cuerpo carotídeo.
Asimismo, se indica para evaluar la circulación cerebral contralateral cuando se considera la
posibilidad de ligadura de la arteria. Actualmente, técnicas como el ultrasonido dúplex y
la angiotomografía o angiorresonancia magnética, han reemplazado este estudio, aun en el
contexto de sospecha de tumores del cuerpo carotídeo.6
Resonancia magnética (RMN)

Tiene la ventaja sobre la TC de permitir evaluación multiplanar y evitar artefactos por amal-
gamas dentales. Tiene sensibilidad y especificidad similares a la TC7 para determinar la pre-
sencia de ganglios ocultos (fig. 9-3), y aunque es más precisa para definir daño vascular, no
documenta en forma tan certera la necrosis central y extensión extracapsular. Es de particu-
lar utilidad para discriminar entre tumores recurrentes de fibrosis y cambios posradiote-
rapia en pacientes previamente tratados.8 En la mayor parte de las series, los estudios de
imagen, ya sea la TC o la RMN, tienen mayor sensibilidad que el estudio clínico para deter-
minar alteración ganglionar cervical.9
Figura 9-3. Imagen por resonancia magnética de enfermedad metastásica a ganglios del cuello.
Ultrasonido (US)
Es un estudio no invasivo y económico, pero su principal limitante es que es operador de-
pendiente. La identificación de metástasis ganglionares depende fundamentalmente del ta-
maño y de las características ecogénicas de las mismas. Tiene particular utilidad para el
diagnóstico de trombosis venosa y afección luminal de la carótida. También es muy útil para
guiar la biopsia por aspiración de lesiones difíciles de localizar clínicamente.10
Medicina nuclear
Se han utilizado anticuerpos monoclonales contra antígenos específicos del carcinoma epi-
dermoide de cabeza y cuello marcados con tecnecio 99. La tomografía computarizada con
emisión de fotón único (SPECT) ha permitido el diagnóstico de recurrencias tempranas,
con sensibilidad similar a la TC e RMN.11 Recientemente, se publicaron informes sobre la uti-
lidad de la tomografía por emisión de positrones fusionada con TC (PET/TC) para la locali-
zación del tumor primario en caso de ganglios metastásicos al cuello con carcinoma epider-
moide. En un trabajo de la Universidad de Yokohama en Japón, la sensibilidad y especificidad
de este estudio para la localización del sitio primario del tumor fue de 80.8 y 76.9%, respec-
tivamente.12 La combinación de TC, RMN, US y 18F-FDG/PET (fluorodeoxiglucosa) incre-
menta la sensibilidad (86.5%), sin pérdida de la especificidad (99.4%) y exactitud diagnóstica
(97%), aunque en un estudio reciente no se demostró un valor agregado significativo de la
combinación de los mismos, en comparación con cada estudio por separado.13 Así, la sensi-
bilidad, especificidad y exactitud diagnóstica fueron, respectivamente, de 77, 99.4 y 95.3%
para la TC y la RMN, de 78.4, 98.5 y 94.8% para el US, y 81.1, 98.2 y 95% para la PET/TC.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
El estudio histopatológico es el sine qua non de la cirugía oncológica, y se aplica en cabeza y
cuello igual que en cualquier otro sitio de la economía.
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

Hay varias técnicas disponibles para la obtención de tejido, siendo la más utilizada la BAAF.
Estudios clásicos han demostrado su alta exactitud diagnóstica y el muy bajo riesgo de siem-
bra tumoral en el trayecto.14 La BAAF de una masa en cuello se hace aplicando en forma con-
tinua presión negativa. El aspirado celular resultante se fija en alcohol y se procesa. Muchos
estudios indican que la exactitud diagnóstica depende de la técnica de aspiración y de la ex-
periencia del citopatólogo. La técnica, descrita por vez primera por Hayes Martin en 1930,
ha evolucionado y se ha convertido en el principal método de estudio patológico en pacien-
tes con cáncer de cabeza y cuello. La mayor parte de las series recientes indica una sensibi-
lidad de 90 y 99%, y especificidad de 94 y 100% para carcinoma epidermoide.15 Técnicas
avanzadas como inmunohistoquímica, citometría de flujo y microscopia electrónica, aun-
que no son de uso rutinario, han incrementado la exactitud de la técnica.
Biopsia abierta
Si la BAAF no es diagnóstica, puede repetirse o hacerse una biopsia abierta, de preferencia
escisional. Esto es de particular utilidad cuando se sospecha que el origen de la masa no es
un cáncer epidermoide de cabeza y cuello, por ejemplo linfoma, el cual es muy difícil de de-
finir por medio de la BAAF. Asimismo, la biopsia abierta tiene un papel definido cuando el
origen del tumor primario se ubica fuera del área de cabeza y cuello como en cánceres de
pulmón, mama o aparato genitourinario. La posición del tumor brinda una clave en estos úl-
timos casos, ya que ganglios aislados en la fosa supraclavicular o en la parte baja del trián-
gulo posterior (fig. 9-1) suelen tener su origen por debajo de las clavículas.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Ante una masa en cuello, la historia clínica y exploración física brindan en la mayoría de los
casos la orientación diagnóstica. En la historia clínica, el antecedente de tabaquismo y/o al-
coholismo sugiere carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, mientras los síntomas B orien-
tan a linfoma. La posición de los ganglios orienta al clínico al sitio primario. Los estudios de
imagen, al no haber diferencia en exactitud diagnóstica entre ellos, deben usarse juiciosa-
mente de acuerdo a la experiencia institucional y/o disponibilidad, siendo el US y la TC los
más útiles. El tipo de biopsia depende de la sospecha diagnóstica, ya que si ésta es de carci-
noma epidermoide, la BAAF es el mejor estudio; mientras que si la orientación clínica es a
linfoma, la biopsia escisional es el método diagnóstico de elección. Una vez realizado el diag-
nóstico histopatológico de la masa en cuello, el paciente debe ser referido para atención he-
matológica en caso de linfomas, o evaluación especializada en búsqueda del tumor prima-
rio si se trata de un carcinoma epidermoide. Las masas de origen inflamatorio deben recibir
el tratamiento médico indicado en cada caso.
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CAPÍTULO
10
Cáncer de la cavidad bucal
Dr. Fernando Gómez-Rivera
Dr. Fernando Gómez Acosta
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de cavidad bucal es un problema de salud mundial y se estiman más de 500 000
casos en todo el mundo. Más de 90% de los casos corresponde a carcinoma epidermoide; sin
embargo, con menor frecuencia, también se presentan otros tumores como los de glándulas
salivales, sarcomas, melanoma y tumores metastásicos.1 La detección oportuna de estas le-
siones es considerada la mejor manera de reducir la mortalidad, morbilidad y desfigura-
miento provocado por la enfermedad. En México, de acuerdo al Registro Histopatológico de
las Neoplasias Malignas (RHNM) del año 2002, al cáncer de cabeza y cuello correspondió el
17% de todas las neoplasias malignas (108 064); de éstas, 37% se ubicó en la cavidad bucal.
Entre 68 y 72% de los casos se presentaron en etapas avanzadas. En 50% había adenopatía
metastásica.2
El consumo de tabaco y alcohol está fuertemente asociado con el desarrollo de estos tu-
mores. En Estados Unidos, 74% del cáncer de cavidad bucal se asocia a estos factores. El ta-
baco es considerado la causa más importante y actúa de manera sinérgica con el alcohol.3 La
mayor parte ocurre en adultos mayores del género masculino. En el Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos (Sur-
veillance, Epidemiology, and End Results [SEER], del National Cancer Institute), 92% de los
cánceres se presentaron en individuos de 40 años de edad o mayores, y casi 50% en mayores
de 65 años.4 Aunque históricamente el cáncer de cavidad bucal se asocia más con adultos ma-
yores, la demografía parece estar cambiando. Se ha observado un incremento constante en
individuos menores de 40 años y mujeres.5
La mayor parte del cáncer de cavidad bucal se desarrolla a partir de lesiones premalig-
nas y causa notables cambios clínicos e histológicos en la mucosa bucal. La eritroplasia, en
particular, es aceptada como una presentación temprana de carcinoma epidermoide.6 En un
estudio de 236 pacientes con carcinoma bucal asintomático, 64% de las lesiones eran rojas,
12% eran predominantemente blancas y 23% eran blancas y rojas en la misma proporción.7
La literatura indica un riesgo de transformación maligna muy variable, dependiendo del tipo
de lesión y el tiempo de seguimiento. En un estudio de cohorte, 4 de 192 pacientes que fue-
ron seguidos por lesiones premalignas desarrollaron carcinoma epidermoide; todos con le-
75
siones de tipo liquenoide.8 En vista de estos resultados, los autores recomendaban monitoreo
de lesiones liquenoides de manera semestral. A diferencia del carcinoma de orofaringe, el
carcinoma de cavidad bucal no se ha relacionado claramente con el virus del papiloma
humano.
Los pacientes con mala higiene bucal tienen un riesgo incrementado de cáncer de cavi-
dad bucal, independientemente del efecto del tabaco, alcohol u otros factores. En pacientes
sin estos factores de riesgo, los tumores frecuentemente se localizan en el lado bucal de la en-
cía y comparativamente menos casos en el piso de la boca.9
CUADRO CLÍNICO
Muchas de las lesiones premalignas no presentan síntomas, momento en el que las lesiones
son más tratables. El cáncer de cavidad bucal se localiza con más frecuencia en la región dor-
sal y lateral de la lengua (40%), piso de la boca (30%), trígono retromolar, mucosa, y las en-
cías maxilar y mandibular.10 Éstas son áreas cubiertas por mucosa delgada y no queratiniza-
da, más permeable a carcinógenos que la mucosa queratinizada. En una serie de 3 526
pacientes, Waldron y Schafer hacen énfasis en localizaciones específicas de alto riesgo (piso
de boca, lengua ventral) y demostraron un riesgo de displasia o carcinoma de 40% al mo-
mento de la biopsia inicial del piso de la boca.11
No existen características específicas que indiquen la presencia de cáncer de cavidad bu-
cal, pero dos signos críticos son la presencia de induración y lesiones fijas. La mayor parte de
los carcinomas epidermoides se presenta de cuatro maneras: una mancha roja, una mancha
blanca, lesión ulcerosa endofítica o con menos frecuencia una masa exofítica con márgenes
elevados, ulceración central y tejido friable. Signos de alarma de cáncer bucal son la eritro-
plasia (lesiones rojas), lesiones mixtas, una masa o úlcera indurada, úlcera con fisura, márge-
nes elevados, dolor o hipoestesia, dientes flojos, una zona de extracción dental que no cicatri-
za, lesión fija a tejidos más profundos, linfadenopatía, disfagia o pérdida de peso. Además de
la biopsia, otras tecnologías para el diagnóstico temprano son la tinción vital, biomarcadores,
ploidia del ácido desoxirribonucleico (DNA) y técnicas ópticas.12
DIAGNÓSTICO
Es de vital importancia que el interrogatorio incluya factores de riesgo y comorbilidades, el
tiempo de aparición de la lesión y su progresión. Se debe realizar una exploración física de-
tallada de cabeza y cuello, que incluya palpar la lesión para determinar si está fija a estruc-
turas adyacentes. Es importante descartar la presencia de tumores simultáneos (sincróni-
cos). Una laringoscopia indirecta debe ser parte integral del estudio; sin embargo, requiere
experiencia y no en todos los pacientes se obtiene una visualización óptima. El estudio en-
doscópico de la vía aerodigestiva superior puede realizarse en el consultorio para evaluar la
extensión del tumor primario y tumores sincrónicos, aunque no suple la necesidad de un es-
tudio bajo anestesia en el quirófano.
Con la sospecha diagnóstica se debe realizar una biopsia del tumor primario, si esto no
se ha hecho. Una biopsia incisional puede llevarse a cabo bajo anestesia local con un cilindro
o sacabocados. Es importante tomar en cuenta que el tejido extirpado debe ser representati-
vo de la lesión y evitar que se trate de una zona desvitalizada que pueda ser notificada como
necrosis.
Cáncer de la cavidad bucal 77
En relación a los estudios de imagen, éstos deben ayudar a conocer la extensión del tumor
primario, su relación a estructuras adyacentes y metástasis ganglionares regionales. En la ca-
vidad bucal es importante determinar con frecuencia si la mandíbula o el maxilar están afec-
tados. La tomografía computarizada con cortes finos en cabeza y cuello es muy útil para ello.
Con una aplicación adecuada de contraste, los tejidos blandos también pueden ser evaluados
detalladamente. Una desventaja es la presencia de artefactos provocados por piezas metáli-
cas en la dentadura. La resonancia magnética con gadolinio brinda información minuciosa
de la relación del tumor con los tejidos blandos, así como invasión perineural. La tomografía
por emisión de positrones en combinación con tomografía computarizada se ha utilizado
en el diagnóstico de los tumores primarios y metástasis regionales y a distancia; sin embargo,
aún no es claro que esto sea superior a los otros estudios en la mayor parte de los pacientes.13
La ortopantomografía puede ser de gran utilidad para los cirujanos maxilofaciales en la pla-
neación de extracciones dentales, rehabilitación dental y la elaboración de prótesis. La etapifi-
cación TNM (tumor-ganglio-metástasis) de estos tumores se muestra en el cuadro 10-1.
La evaluación de los pacientes debe ser integral, dentro de un ambiente multidisciplina-
rio. Especialmente en tumores avanzados, los pacientes deben ser evaluados por oncólogos
médicos, radioterapeutas con experiencia en cabeza y cuello, dentistas, nutriólogos y, en ca-
sos de resecciones grandes o compuestas, también cirujanos reconstructivos. Asimismo, muy
Cuadro 10-1. Clasificación TNM de cáncer de la cavidad bucal

TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 2 cm o menos, en máxima dimensión
T T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 4 cm, en máxima dimensión

T3 Tumor de más de 4 cm, en máxima dimensión
T4a El tumor invade a través de la corteza del hueso a músculos profundos (extrínsecos)
(geniogloso, hiogloso, palatogloso, y estilogloso), seno maxilar, o piel de la cara
T4b Tumor invade espacio masticador, pterigoides, o base de cráneo y/o rodea la arteria carótida
interna
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis en ganglio linfático ipsolateral único, 3 cm o menor, en máxima dimensión
N2a Metástasis en ganglio linfático ipsolateral único, más de 3 cm, pero no mayor de 6 cm, en
N máxima dimensión
N2b Metástasis en ganglios linfáticos múltiples, ninguno mayor de 6 cm, en máxima dimensión
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mayor de 6 cm, en
máxima dimensión
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en máxima dimensión
Mx No pueden evaluarse metástasis a distancia
M M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia

a menudo se requiere de foniatras para la rehabilitación después de cirugía, no sólo para el

habla sino para trabajar en técnicas y ejercicios para la deglución. Algunos pacientes pueden
beneficiarse de quimioterapia de inducción o quimiorradioterapia antes de otros tratamien-
tos, de tal manera que una evaluación por parte de estos servicios antes de cualquier trata-
miento es de gran utilidad (fig. 10-1).
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica continúa siendo el estándar de tratamiento para la mayoría de los
pacientes con cáncer de cavidad bucal, especialmente en las etapas tempranas. En más de
80% de los casos se controla el tumor primario con cirugía como terapéutica única.14 La re-
sección quirúrgica en estos tumores pequeños tiene una baja morbilidad y excelente resul-
tado funcional. La braquiterapia intersticial y la radioterapia externa pueden ser igualmen-
te efectivas; sin embargo, la xerostomía de por vida, disgeusia temporal o permanente, caries
dentales, fibrosis de los tejidos blandos y el riesgo de osteorradionecrosis (hasta en 15% de
los pacientes) hacen que la cirugía sea la primera opción.15 La cirugía tiene el valor adicional
de proveer información histológica precisa, que puede ser útil para el pronóstico y la deci-
sión del uso de tratamientos adyuvantes. Como la terapéutica exitosa del cáncer de cavidad
bucal depende de un tratamiento efectivo de los ganglios linfáticos regionales, así como del
tumor primario, debe realizarse una disección de cuello electiva en la mayoría de los pacien-
tes.16 En caso de enfermedad ganglionar macroscópica se debe llevar a cabo una disección te-
rapéutica de cuello, y en aquellos casos con adenopatía extensa y/o invasión extracapsular se
requiere de radioterapia posoperatoria.17,18
Historia y exploración física detallada de cabeza y cuello

(Sospecha diagnóstica)
Biopsia
(Bajo anestesia local si es posible)
Diagnóstico confirmado: etapificación
TC de alta resolución/RMN con gadolinio de cabeza y cuello

Evaluación del tumor primario, adenopatía cervical
(Considerar incluir tórax)
Estudio bajo anestesia, laringoscopía, esofagoscopía rígida

(Descartar tumores sincrónicos)
Figura 10-1. Algoritmo diagnóstico para tumores de cabeza y cuello.

TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear.
En las etapas avanzadas (III y IV) se precisa de tratamiento multimodal. Los tumores
primarios grandes requieren reconstrucción después de la resección. No hay suficiente evi-
dencia sobre el tratamiento no quirúrgico en cáncer bucal localmente avanzado. Los efectos
colaterales de la radioterapia previamente mencionados, no pueden evitarse ya que muchos
de los pacientes requerirán quimiorradioterapia. La evidencia actual sugiere que los pacien-
tes deben someterse a resección quirúrgica, reconstrucción y tratamiento adyuvante, basado
en características histológicas adversas.
En caso de lesiones en lengua, cuando la enfermedad es etapificada apropiadamente y se
realiza el tratamiento adecuado para el tumor primario y el cuello, el pronóstico es favorable
con tasas de control locorregional para tumores T1 y T2 de 60 y 80% a cinco años.19 En una
serie de 185 pacientes tratados con glosectomía parcial, Spiro y Strong informaron una tasa
de control regional de 79% y una supervivencia a cinco años de 62%. En esta serie se observó
un cuello clínicamente negativo. Otro estudio realizado por O’Brien y col. demostró una tasa
de control local y regional similar.20
En pacientes con etapas III y IV, la supervivenciua a cinco años es de 54 y 34%, respecti-
vamente. El abordaje quirúrgico para estos pacientes puede ser transoral; en otros casos pue-
de requerirse una mandibulotomía para obtener un margen tridimensional. Cuando el ner-
vio mentoniano o el alveolar presentan invasión tumoral, el nervio debe disecarse en sentido
tan proximal como sea posible, resecado y analizado microscópicamente. Se puede necesitar
traqueostomía para mantener permeable la vía aérea, debido al edema posoperatorio de la ca-
vidad bucal y la introducción de colgajos miocutáneos.
En ciertos pacientes puede necesitarse una glosectomía total, en caso de tumores exten-
sos de la musculatura intrínseca de la lengua. En algunos casos debe considerarse laringec-
tomía cuando la resección extensa dejará al paciente con problemas de aspiración e incapa-
cidad total para la deglución.
Los tumores que se encuentran próximos a la mucosa de la encía deben ser resecados con
la encía y periostio como margen profundo, y aquellos que parecen invadir el periostio deben
resecarse con un margen adicional de hueso, mediante el procedimiento de resección margi-
nal de mandíbula. Dependiendo de la extensión del tumor, se puede hacer la resección bi-
cortical de hueso de la porción alveolar superior (mandibulectomía del borde) o resección se-
lectiva de la corteza interna con un corte vertical u oblicuo. Se debe dejar por lo menos un
grosor de 1 cm del borde inferior después de una mandibulectomía del borde superior, para
reducir el riesgo de fracturas. En lesiones que directamente invaden hueso, se debe hacer una
resección segmentaria de hueso. Esto generalmente requiere reconstrucción ósea o de tejidos
blandos.21
PRONÓSTICO
El grosor del tumor primario está claramente relacionado con el riesgo de enfermedad gan-
glionar oculta y el pronóstico. Existe controversia sobre el grosor a partir del cual los tumo-
res deben ser considerados de alto riesgo, para el desarrollo de metástasis ganglionares re-
gionales y, por tanto, se recomienda una linfadenectomía electiva. En un estudio realizado
por Lim y col., en pacientes con tumores T1-2 N0 de lengua sin disección de cuello, un gro-
sor de 4 mm o más fue un factor predictivo de metástasis cervicales tardías, que a su vez es
el mayor factor predictivo de supervivencia global.22
Como en otras neoplasias, la invasión perineural, vascular y linfática se asocia a un ma-

yor riesgo de recurrencia locorregional y menor supervivencia. Los tumores aneuploides
también tienen un peor pronóstico.
El tipo de carcinoma epidermoide que se asocia a un mejor pronóstico es el carcinoma
verrucoso. Ésta es una lesión que ocurre frecuentemente en ancianos con dentaduras mal
ajustadas. El diagnóstico puede realizarse mediante una detallada descripción, para el pató-
logo, de las características clínicas. Su comportamiento es relativamente indolente, rara vez
origina diseminación metastásica y el borde de avance da la impresión de comprimir más que
de invadir los tejidos adyacentes.23
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DE CAVIDAD BUCAL

Aproximadamente 10% del cáncer de cavidad bucal corresponde a otras neoplasias. Las más
frecuentes son de glándulas salivales menores, sarcomas (incluyendo Kaposi), linfomas y
melanoma mucoso. De éstas, los tumores de glándulas salivales menores son los más comu-
nes. El melanoma mucoso es raro, 0.2 a 8% de todos los melanomas, y es más agresivo que
el melanoma cutáneo.24 El sarcoma de Kaposi se asocia al síndrome de inmunodeficiencia
adquirida. Cincuenta por ciento de los pacientes con SIDA presentará sarcoma de Kaposi
durante el curso de su enfermedad.25
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CAPÍTULO
11
Neoplasias de glándulas salivales
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores de glándulas salivales son padecimientos infrecuentes y generalmente benig-
nos. La prevalencia de estos tumores no está bien documentada y varía según la geografía y
población estudiada. En general, son raros y constituyen de 3 a 4% de los tumores de cabe-
za y cuello.
Spiro1 revisó la experiencia del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en 2 807 pa-
cientes con neoplasias de glándulas salivales en un periodo de 35 años. El 54% de los casos
(1 529 pacientes) correspondió a una neoplasia benigna, siendo el adenoma pleomórfico el
tipo más frecuente (84%), seguido del tumor de Warthin (12%). Por otra parte, 46% de los pa-
cientes (1 278 casos) se diagnosticó con tumores malignos; el tipo más común fue el carcino-
ma mucoepidermoide (34%), seguido del carcinoma adenoideo quístico (22%), adenocarci-
noma (13%), carcinoma de células acinares (7%) y carcinoma de células escamosas (4%).
Hasta el momento, la causa de los tumores de glándulas salivales se desconoce; sin embargo,
se han relacionado varios factores de riesgo ambientales y genéticos (cuadro 11-1).
CUADRO CLÍNICO
El 70% de los tumores de glándulas salivales se presenta en la glándula parótida. Tanto be-
nignos como malignos se manifiestan usualmente como una tumefacción indolora, de cre-
cimiento lento. Un aumento rápido en el tamaño de una masa parotídea benigna genera
sospecha de transformación maligna, o se puede asociar a la inflamación o degeneración
quística de un tumor de Warthin. Al realizar la historia clínica, es necesario preguntar
acerca de antecedentes de cáncer de piel cabelluda o piel, por el riesgo de metástasis a esta
glándula.
A la exploración física, los tumores benignos de la glándula parótida son definidos, in-
doloros y móviles, usualmente localizados en la “cola”. Sin embargo, la presencia de paresia o
parálisis del nervio facial, dolor, fijación de la masa a la piel o estructuras adyacentes y ade-
nopatía cervical se relacionan con malignidad.
Los tumores benignos de las glándulas submandibulares se presentan como masas mó-
viles indoloras y son poco comunes. Los de tipo maligno se relacionan con fijación de la glán-
82
Neoplasias de glándulas salivales 83
Cuadro 11-1. Factores de riesgo asociados a tumores de glándulas salivales

Radioterapia2
Virus de Epstein-Barr3
Tabaco*4
Exposición ocupacional: Polvo de silicio,5 nitrosaminas6
Menarca temprana y nuliparidad7
Genéticos.
-Sobreexpresión de p53,8 HER2,9 y H-ras10
-Inactivación de p16INK4A11
-Translocación del cromosoma 11q2112**
* Fuertemente asociado a tumor de Warthin.
** Asociado a carcinoma epidermoide.
dula a la mandíbula, debilidad ipsolateral o entumecimiento de la lengua, debilidad del labio

inferior, así como crecimiento de ganglios cervicales por su potencial metastásico en 25 a 28%
de los casos. Los tumores de glándulas sublinguales se manifiestan como indoloros y la ma-
yor parte es maligna. Por su asociación con la lengua y el nervio hipogloso, es importante una
exploración neurológica cuidadosa. Por otra parte, muchos de los tumores de glándulas sali-
vares menores son malignos; se manifiestan como masas submucosas indoloras, y la locali-
zación más frecuente es el paladar duro.2
DIAGNÓSTICO
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) tiene una sensibilidad de 85.5 a 90% y espe-
cificidad de 96.3 a 100%, para el diagnóstico de tumores de glándulas salivales;3-5 no obstan-
te, se requiere de un citopatólogo experto para el diagnóstico por este método.
Los estudios de imagen son útiles para delimitar la localización y extensión del tumor,
la relación con estructuras neurovasculares, y la extensión intracraneal. La tomografía com-
putarizada (TC) y la resonancia magnética (RMN) proveen más información que otras téc-
nicas de imagen y la exploración física (cuadro 11-2).6 Sin embargo, la RMN es el estudio más
recomendado para observar los tumores de glándulas salivales.
ETAPIFICACIÓN
La etapificación de los tumores malignos de glándulas salivales es importante para el pro-
nóstico y tratamiento de los pacientes. El sistema de etapificación tumor-ganglio-metástasis
(TNM) 2010 para tumores de glándulas salivales mayores, establecido por el American Joint
Committee on Cancer (AJCC)11 y el International Union for Cancer Control (UICC), es la cla-
sificación más utilizada (cuadros 11-3 y 11-4). En el caso de carcinomas de glándulas saliva-
les menores se etapifican de acuerdo al sitio anatómico de origen.
TRATAMIENTO
El tratamiento de tumores de glándulas salivales requiere de un conocimiento completo de
la anatomía y del proceso patológico que envuelve a la glándula. En general, los tumores be-
nignos deben extirparse de manera completa con márgenes adecuados para evitar recurren-
Cuadro 11-2. Estudios de imagen para tumores de glándulas salivales

Técnica Utilidad
Resonancia magnética7 Las neoplasias benignas y malignas se visualizan bien en T1
como masas hiperintensas
Demuestra la composición interna de los tumores en múltiples
planos*
Delinea la interfase entre el tumor y el tejido normal8*
Destrucción de hueso mandibular o base del cráneo
Adenopatía metastásica
Presencia de masas del espacio parafaríngeo*
Tomografía Demuestra la composición interna de los tumores en múltiples
computarizada planos
Delinea la interfase entre el tumor y el tejido normal
Invasión de médula ósea
Adenopatía metastásica
Presencia de masas del espacio parafaríngeo
Menor costo
Ultrasonido Diferenciar entre masas sólidas o quísticas
Guía ultrasonográfica para BAAF en tumores no palpables o
con aspecto heterogéneo9
Ultrasonido Doppler Valora la anatomía vascular
Tomografía por emisión No utilizada con frecuencia en este tipo de tumores10
de positrones (PET)
* Superior en el diagnóstico que la tomografía computarizada.
BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina.
cia; el nervio facial debe disecarse y preservarse.12 En caso de tumores parotídeos en el ló-
bulo profundo se debe realizar parotidectomía total con preservación del nervio facial.
Tumores de gran tamaño en el lóbulo superficial parotídeo requieren de una parotidectomía
superficial completa. Los tumores benignos de glándulas submandibulares se tratan me-
diante resección de la glándula. Los tumores de glándulas menores deben extirparse con
márgenes de tejido sano. Se debe evitar la enucleación simple por el alto riesgo de recidiva.13
En la mayor parte de los tumores malignos de glándulas salivales se realiza escisión qui-
rúrgica cuando son resecables. El abordaje se basa en el subtipo histológico, etapa T, y la
invasión perineural y del hueso. El tratamiento quirúrgico de tumores malignos de glándu-
las parótidas depende de la localización; si se encuentran en lóbulo lateral, se debe realizar
una parotidectomía superficial. En caso de tumores grandes, una resección parcial del lóbu-
lo profundo con márgenes de tejido sano es lo más recomendable. La parotidectomía total
está indicada cuando se trata de tumores malignos de alto grado con gran riesgo para metás-
tasis, en tumores con metástasis a ganglios linfáticos cervicales o intraglandulares y en cual-
quier tumor maligno primario originado en el lóbulo profundo.14
La escisión de un tumor maligno de la glándula submandibular debe acompañarse de
disección de ganglios linfáticos del nivel Ib del cuello con márgenes de tejido sano.15 En la ex-
tirpación de un tumor de glándulas sublinguales se debe llevar a cabo la disección de nivel I
del cuello, incluyendo la resección de estructuras adyacentes como musculatura de la lengua,
músculo miohioideo, periostio de mandíbula, hueso mandibular y nervio lingual.16
La radioterapia adyuvante posoperatoria está indicada cuando los tumores malignos se
diagnostican en etapa avanzada,17 en márgenes posquirúrgicos positivos,18 tipo histológico de
Cuadro 11-3. Sistema de etapificación TNM para cáncer de glándulas salivales mayores
Tumor primario (T)
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existe evidencia de tumor primario
T1 Tumor 2 cm en su mayor dimensión, sin extensión extraparenquimatosa*
T2 Tumor 2 cm, pero 4 cm en su mayor dimensión, sin extensión
extraparenquimatosa*
T3 Tumor 4 cm en su mayor dimensión y/o extensión extraparenquimatosa*
T4a El tumor invade piel, mandíbula, conducto auditivo y/o nervio facial
T4b El tumor invade la base del cráneo y/o apófisis pterigoides y/o afecta la arteria carótida
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No existe metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm en su mayor dimensión
N2a Metástasis de un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm, pero 6 cm en su mayor
dimensión
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsolaterales, 6 cm en su mayor dimensión
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, 6 cm en su mayor
dimensión
N3 Metástasis en un ganglio linfático, 6 cm en su mayor dimensión
Metástasis a distancia (M)
Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
* La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de invasión de tejidos blandos.
La evidencia microscópica no constituye la extensión extraparenquimatosa para fines de la clasificación.
Modificado de: Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al (eds.). Major salivary glands (parotid, submandibular,
and sublingual). In: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010:79-82.
alto grado (carcinoma mucoepidermoide de alto grado, carcinoma de células escamosas, car-
cinoma no diferenciado, adenocarcinoma no especificado, carcinoma originado en adenoma
pleomórfico y carcinoma de conducto salival),19 e invasión local (perineural o invasión a hue-
so).17 El uso de quimioterapia sistémica está limitado al tratamiento paliativo de tumores ma-
lignos localizados en etapas avanzadas e irresecables, en casos de recurrencia y enfermedad
metastásica.
El tratamiento de la etapa N0 en cuello es controvertido, actualmente se recomienda que
se realice en pacientes con factores de mal pronóstico con riesgo de metástasis ocultas: sitio
y tamaño del tumor primario, extensión extraglandular, edad, síntomas a la presentación,
tipo y grado histológicos, invasión tisular local, márgenes positivos posquirúrgicos,20,21 y ex-
presión de marcadores moleculares (ki-67 alto y p27 bajo).22 Los tumores de glándulas sub-
mandibulares tienen mayor incidencia de metástasis a ganglios linfáticos cervicales (21%) que
los de glándulas parótidas (9%). Tumores mayores de 4 cm tienen un 20% de riesgo de tener
metástasis ocultas, en comparación a 4% asociado con tumores pequeños.23 La tasa de super-
vivencia global para tumores malignos de glándulas salivales es de 47 a 74%.24,25
Cuadro 11- 4. Etapa anatómica/grupos de pronóstico

Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Etapa IVa T4a N0 M0
T4A N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4A N2 M0
Etapa IVb T4b Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Etapa IVc Cualquier T Cualquier N M1
Modificado de: Major salivary glands (parotid, submandibular,
and sublingual). In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al (eds.).
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer,
2010:79-82.
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CAPÍTULO
12
Cáncer de tiroides
Dr. Miguel F. Herrera
Dra. Xeily Zárate
INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina maligna más común. Se estima que en Esta-
dos Unidos, en el año 2010, se presentaron 44 670 casos nuevos de esta enfermedad y 1 690
muertes relacionadas. La incidencia de cáncer de tiroides parecería ir en aumento. De acuer-
do a los resultados de seguimiento epidemiológico (SEER) del National Cancer Institute, su
incidencia entre 1992 y 1998 fue de 3.1%, y entre 1998 y 2007 aumentó a 6.1%.1
Desde el punto de vista histológico, el cáncer de tiroides se clasifica en bien diferencia-
do, mal diferenciado, anaplásico, medular y linfoma. Las variedades incluidas en cada uno de
estos grupos se muestran en el cuadro 12-1.2-4
Los carcinomas bien diferenciados representan hasta 90% de los casos; el anaplásico es
el tumor con comportamiento más agresivo; el cáncer medular y los otros tumores mal dife-
renciados tienen un comportamiento intermedio. Estos últimos representan entre 2 y 3% de
los cánceres de tiroides en Estados Unidos.3
CARCINOMA PAPILAR
El carcinoma papilar es la variante más común, sus tipos histológicos más frecuentes son el
papilar clásico y el folicular; existen variantes más agresivas como son el de células altas, co-
lumnares, el esclerosante difuso y el oncocítico.
Cuadro clínico
Generalmente se presenta como un nódulo tiroideo asintomático, pero en algunos casos puede
asociarse a adenomegalia cervical, disfonía o muy rara vez disfagia. La incidencia de carcinoma
papilar en nódulos tiroideos va de 5 a 15%. En la fig. 12-1 se detalla su algoritmo diagnóstico.4-6
Etapificación
Antes de la intervención quirúrgica, necesaria para su tratamiento, puede avanzarse en su
etapificación mediante la realización de un ultrasonido (US), y será necesario re-etapificar
la enfermedad, una vez que se cuente con el informe de patología.
88
Cáncer de tiroides 89
Cuadro 12-1. Variedades histológicas del cáncer de tiroides

Bien diferenciado Mal diferenciado Anaplásico Medular Linfoma
Folicular Insular Anaplásico Esporádico Linfoma
Papilar Trabecular Familiar no asociado a NEM

• Clásico
• Folicular Sólido Asociado a NEM
• Células altas
• Columnar
• Esclerosante difuso
• Oncocítico
Nódulo tiroideo por palpación

AHF, radiación
Gammagrama
TSH Baja
I-123 o Tc-99
Funcional
Normal
Ultrasonido No
funcional
Evaluación de
hipertiroidismo: PFT
Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido *
Informe citopatológico sistema Bethesda
No diagnóstica (líquido, quiste, Atipia de significancia Sospecha de malignidad (sospecha de

acelular, sangre) indeterminada carcinoma papilar, medular, metástasis o linfoma)
Benigna (nódulo folicular, Neoplasia folicular Maligna (papilar, poco diferenciado, medular,
tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis indiferenciado, escamoso, mixto, metástasis,
granulomatosa) linfoma, otro)
Seguimiento con US y PFT Cirugía
* Datos ultrasonográficos sugerentes de malignidad que pudieran ayudar en el diagnóstico: aumento en

la vascularidad intranodal, presencia de calcificaciones, bordes irregulares, adenomegalias con pérdida de
hilio vascular.
Figura 12-1. Estudio diagnóstico de pacientes con cáncer papilar de tiroides que se presenta como nó-
dulo tiroideo solitario. AHF: amenorrea hipotalámica funcional; TSH: hormona estimulan-
te de la tiroides; US: ultrasonido; PFT: pruebas de función tiroidea.
Cuando durante el preoperatorio se observan datos de invasión o se sospecha la presen-

cia de un carcinoma mal diferenciado, se requiere una evaluación más extensa de afección lo-
cal y a distancia, empleándose para ello tomografía computarizada (TC), laringoscopia y, en
algunos casos, endoscopia.3
Una de las clasificaciones más usadas para determinar la etapa de estos tumores, es la
clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis), la cual generalmente se aplica en el preopera-
torio pero requiere de reevaluación posoperatoria. Esta escala está diseñada para predecir el
pronóstico en cuanto a mortalidad (cuadro 12-2). Asimismo, hay otras múltiples escalas con
valor pronóstico para mortalidad y/o recurrencia, dentro de las que sobresalen: MACIS,
EORTC, AGES, AMES, OSU, MSKCC, y NTCTCS.4,7 En la mayor parte de ellas destacan
como indicadores pronósticos el tamaño del tumor, su variedad y su extensión.
Cuadro 12-2. Clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis)

T Bien diferenciados 45 años
X
0 Sin evidencia de tumor primario I T/N/M0
1 2 cm II T/N/M1
2 Entre 2 y 4 cm
3 4cm o con invasión extratiroidea de tejidos blandos
4a Invasión a tejido subcutáneo, laringe, tráquea, esófago Bien diferenciados 45 años
4b Invasión a fascia prevertebral, carótida o vasos mediastínicos
N I T1 N0 M0
X No evaluados II T2 N0 M0
0 Sin enfermedad ganglionar III T3 N0 M0
1 Ganglios regionales T1,2,3N1a M0
1a Metástasis a nivel VI (pretraqueal y paratraqueal, prelaríngeo, delfiano) IVA T4a N1a M0
1b Metástasis yugulares (unilateral, bilateral o contralateral cervical o T4a N1a M0
mediastínico superior) T1 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
M T4a N1b M0
X No se puede evaluar IVB T4b N M0
0 Sin metástasis IVC T N M1
1 Metástasis a distancia
Modificado de: AJCC. Thyroid. In: Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer-Verlag, 2010;111-122.
Recientemente, se le ha dado importancia, para estimar el pronóstico, a la respuesta te-

rapéutica inmediata y así, por ejemplo, Tuttle y col. han propuesto integrar el efecto del tra-
tamiento (quirúrgico y yodo radioactivo) para determinar el riesgo, pudiendo de esta forma
catalogarse a los pacientes en tres categorías, tal y como se muestra en el cuadro 12-3.8
Tratamiento
El objetivo principal consiste en extirpar el tumor primario y los ganglios afectados. Es in-
dispensable realizar una cirugía completa, ya que la resección total de la enfermedad ma-
croscópica constituye uno de los principales determinantes tanto del pronóstico como de la
evolución de la enfermedad. Al realizar la intervención, es muy importante minimizar la
morbilidad asociada al tratamiento. Los dos factores que más impactan la morbilidad, son
la extensión de la cirugía y la experiencia del cirujano. La tiroidectomía total o casi total se ha
propuesto como la resección óptima para la mayor parte de los carcinomas papilares, se re-
Cuadro 12-3. Respuesta a tratamiento. Evaluación entre 6 y 24 meses después de cirugía y I-131
Excelente Aceptable Incompleta
Todos presentes Cualquier dato presente: Cualquier dato
• Tg suprimida y estimulada • Tg 1 suprimida y Tg 1 y 10 • Tg 1 ng/ml suprimida o Tg
1 ng/ml estimulada 10 ng/ml estimulada
• US sin evidencia de • US con cambios inespecíficos, o • Niveles de Tg que aumentan
enfermedad ganglios 1cm estables • Enfermedad persistente o nueva
• Gammagrama o PET, TC • Gammagrama o PET/CT sin cambios en gammagrama o PET/CT
o PET/CT negativo específicos, pero no normal
Modificado de: Tuttle M, Tala H, Shah J et al. estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after
total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the
initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association. Thyroid 2010;20:1341-9.
comienda, además, extirpar los ganglios del compartimiento central homolateral en pacien-
tes con tumores 1 cm.5
Como complemento al tratamiento quirúrgico se administra yodo radiactivo (I-131), cu-
yos objetivos son: 1) ablación de cualquier remanente tiroideo para facilitar el seguimiento con
tiroglobulina (Tg), 2) disminuir el riesgo de recurrencia y mortalidad al destruir tejido tiroideo
en el que se pudiera desarrollar recurrencia local, y 3) eliminar pequeños focos de enfermedad.5
Para recibir el tratamiento con yodo es necesario preparar al paciente, suspendiendo la
terapéutica sustitutiva con levotiroxina, al menos durante cuatro semanas, o bien administrar
hormona estimulante de la tiroides (TSH) recombinante y una dieta baja en yodo 50 g/día.
Es importante realizar un rastreo 2 a 10 días después de recibir la dosis de I-131.
En el seguimiento del paciente es necesario mantenerlo con tratamiento sustitutivo a
una dosis que permita suprimir la TSH por debajo de 0.1 mU/L en pacientes de riesgo alto e
intermedio, y entre 0.1 y 0.5 mU/L en pacientes de bajo riesgo. El seguimiento debe incluir de-
terminación de tiroglobulina (Tg), rastreo gammagráfico y ultrasonido a los 6 y 12 meses
de evolución. En caso de observarse aumento en los niveles de Tg, es necesario investigar re-
currencia con estudios de imagen como US y TC.
Para determinar la ausencia de enfermedad después del tratamiento con tiroidectomía
total y ablación con I-131 se requiere cumplir los siguientes criterios: 1) ausencia clínica de
tumor, 2) ausencia radiográfica de tumor (no captación de yodo por fuera del lecho tiroideo
o por ultrasonido), 3) niveles indetectables de Tg estimulada en ausencia de anticuerpos an-
ti-Tg.5 En la fig. 12-2 se resume el algoritmo de tratamiento.
Pronóstico
La supervivencia a 10 años de pacientes con carcinoma papilar es de 98%, y a 40 años de 94%,
con una tasa de mortalidad ajustada para la edad de 0.5% por año por cada 100 000 varones
y mujeres.4
CARCINOMA FOLICULAR
Epidemiología
El carcinoma folicular representa aproximadamente 10% de los cánceres de la glándula ti-
roides. Si bien la mayoría de pacientes con este tipo de tumor tiene un pronóstico muy favo-
rable, algunos tumores presentan un comportamiento más agresivo.
BAAF US preoperatorio *
Indeterminada Número y localización de
módulos sospechosos
Sospechosa o diagnóstica
de carcinoma papilar de tiroides Localización de ganglios
sospechosos
Disección ganglionar
Tiroidectomía total o casi
Central profiláctica en tumores T3 y T4 total
Central y yugular terapéutica Si se confirma malignidad
Seguimiento
Yodo-131 *
Escaneo con I-131, 5-8 días posterior al yodo
Excepto en microcarcinoma unifocal y
sin factores de riesgo Tiroglobulina posquirúrgica 6 meses
después de tratamiento con TSH >30
* Es necesario administrar TSH recombinante o suspender la administración de levotiroxina y especificar

que los niveles de TSH se incrementan 30 mU/L
Figura 12-2. Algoritmo de tratamiento del carcinoma papilar.

BAAF: biopsia mediante aspiración con aguja fina; US: ultrasonido. TSH, hormona estimu-
lante de la tiroides.
Cuadro clínico
Al igual que en el carcinoma papilar, el carcinoma folicular también se presenta con mayor
frecuencia como nódulo tiroideo asintomático. Dentro de sus principales diferencias está la
forma de hacer el diagnóstico. Las células de los adenomas y carcinomas foliculares son
idénticas, por lo que no es posible diferenciarlos mediante BAAF. El resultado de la BAAF
en ambos casos es de tumor folicular y no es sino hasta que se practica el estudio histopato-
lógico cuando, con base en la existencia de invasión capsular y/o vascular, se establece el
diagnóstico de carcinoma; su ausencia indica la presencia de un adenoma.9
Tratamiento
En forma similar al carcinoma papilar, el punto fundamental de tratamiento es la resección
quirúrgica, la cual se complementa con I-131; para la vigilancia a largo plazo también se usa
Tg y estudios de imagen.
En la fig. 12-3 se muestra el algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma folicular.
Un tema muy controvertido en relación al diagnóstico es la posibilidad de establecer el diag-
nóstico diferencial en el estudio histopatológico transoperatorio. Tomando en cuenta que
para establecer el diagnóstico definitivo se requiere el análisis de más de 10 laminillas; mu-
US preoperatorio
BAAF Número y localización de módulos

sospechosos
Atipia indeterminada
Localización de ganglios sospechosos
Tumor folicular
TC sin yodo, si lesión fija a planos
profundos o muy grande
Cirugía
Adenoma
folicular Lobectomía
Completar
carcinoma folicular
tiroidectomía
Seguimiento
Yodo-131
Escaneo con I-131, 5-8 días posterior
Disección
al yodo Excepto en microcarcinoma unifocal y
ganglionar
sin factores de riesgo
Tiroglobulina posquirúrgica y
Central y yugular
posestimulación TSH 6 meses después Preparar al paciente igual que en
terapéutica
de tratamiento y potencialmente carcinoma papilar
anual
Figura 12-3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del caercinoma folicular de tiroides.

BAAF: biopsia mediante aspiración con aguja fina; US: ultrasonido; TC: tomografía com-
putarizada; TSH: hormona estimulante de la tiroides.
chos patólogos prefieren diferirlo hasta el estudio definitivo. En caso de haberse realizado ti-
roidectomía parcial en un inicio y corroborarse el diagnóstico de carcinoma, será necesario
completar la resección a tiroidectomía total o casi total en una segunda intervención.5,9
Pronóstico
La supervivencia promedio a 10 años de pacientes con carcinoma folicular va de 66 a 92%, y
a 40 años es de 84%.5,8 En algunas series, las variantes mal diferenciadas alcanzan una mor-
talidad hasta de 65 a 85% a cinco años y de 34 a 67% a 10 años; una serie con seguimiento a
15 años informó 0% de supervivencia.3
Algunos de los factores pronósticos identificados en diversas series son la etapa avanza-
da de acuerdo a la clasificación TNM, la variante de células de Hürthle y la presencia de me-
tástasis a distancia; otros factores pronósticos son edad, invasión y la resección completa del
tumor.10
CARCINOMA MEDULAR
Epidemiología
El carcinoma medular representa 5 a 10% del cáncer de tiroides, tiene dos formas de pre-
sentación: la esporádica (65-75%), y la hereditaria por mutación del protooncogén RET, la
cual puede estar o no asociada al síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM). Tanto
la NEM 2A como la 2B incluyen feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario, y la 2B
se acompaña también de hábito marfanoide”, neuromas mucocutáneos y manchas café con
leche en la piel.11
Cuadro clínico
Carcinoma medular esporádico
Se presenta como un nódulo tiroideo generalmente unilateral, y puede diagnosticarse por los
niveles incrementados de calcitonina o por los datos citológicos en la BAAF. Ocasionalmen-
te, puede presentarse con síntomas originados por la liberación de sustancias secretadas por
enfermedad metastásica a distancia, tales como diarrea. La frecuencia de metástasis en
los ganglios regionales del cuello, al momento del diagnóstico, es de 50%, comúnmente en el
compartimento central, yugular ipsolateral, yugular contralateral y parte superior del me-
diastino, en orden de frecuencia.11
Carcinoma medular familiar

La penetrancia del carcinoma medular en el síndrome de NEM es de 100%. Una vez identi-
ficada una familia con NEM, el escrutinio diagnóstico se establece a través de la búsqueda
de la mutación. En pacientes con NEM 2B se debe realizar tanto el escrutinio como la ti-
roidectomía total profiláctica en el primer año de vida, y en NEM 2A o familiar entre los tres
a cinco años, antes de que haya metástasis.12
Etapificación
También se utiliza la clasificación TNM antes descrita, cuyas etapas se muestran en el cua-
dro 12-4.7 El principal determinante pronóstico del carcinoma medular es la existencia de
Cuadro 12-4. Etapas en cáncer medular

I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
Modificado de: AJCC. Thyroid. In: Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York: Springer-Verlag, 2010:111-
122.
enfermedad confinada a la glándula tiroides. Por ello, los esfuerzos terapéuticos se encami-
nan a realizar la intervención quirúrgica antes de que ocurran metástasis ganglionares. Di-
versos estudios han demostrado una estrecha correlación entre el tipo de mutación y el com-
portamiento del tumor. En el cuadro 12-5 se muestra la correlación entre riesgo y tipo de
mutación.12
Cuadro 12-5. Niveles de riesgo de acuerdo a la mutación del gen RET

Nivel ATA Riesgo Codones con mutación
D Muy alto y presentación 804, 883 y 918
más temprana
C 634
B 609,611,618,620 Y 630, 631
A El más bajo riesgo 532,515, 533,600, 603, 606, 768,790,791,804 y 891
Modificado de: Kloos RT, Eng C, Evans DB et al. Medullary thyroid cancer: Management guidelines
of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565-612.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma medular incluye la resección total de la glándula tiroides y de
los diferentes compartimientos ganglionares según la etapa en que se encuentre la enferme-
dad. En presencia de enfermedad clínica es necesario realizar disección ganglionar central
bilateral y yugular del lado de la lesión. En las figuras 12-4 y 12-5 se presentan los algoritmos
terapéuticos para este tipo de tumores.13
Pronóstico
Aproximadamente 80% de los pacientes presenta metástasis ganglionares en las regiones
II-VI si el tumor es palpable o 1 cm, y hasta en 40% contralaterales. Las metástasis a dis-
tancia en hígado, pulmón y hueso son frecuentes cuando las cifras de calcitonina son
5 000 pg/ml. La supervivencia a 10 años del carcinoma medular etapas I, II, III y IV ha sido
del 100, 93, 71 y 21%, respectivamente.12
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Epidemiología
El carcinoma anaplásico representa de 2 a 10% de los cánceres tiroideos. Su pronóstico es
muy malo, lo cual condiciona una mortalidad muy alta. Es causa de más de 50% de las muer-
tes por cáncer de tiroides.
Cuadro clínico
En muchos casos se sospecha esta variante ante la presencia de un tumor muy grande, con
crecimiento rápido o la existencia de síntomas compresivos o de invasión local como disfo-
nía, disnea y disfagia.3
Mutación RET con tiroides

normal
(medida en familias con
NEM o CMTF
Estudios de laboratorio US preoperatorio
Calcio NEM2B en todos los pacientes

calcitonina en NEM2B en >6 meses de edad NEM2A o CMTF en >3 años de edad
NEM2A o CMTF en 3 años de edad
Tiroidectomia total profiláctica
NEM2B 0 a 1 año de edad

“desde diagnóstico”
NEM2A desde <5 años de edad
Disección del VI
profiláctica en NEM2B >1 año

terapéutica en ganglios con metástasis
Disección yugular
Solo si sospecha o diagnóstíco por BAAF

por US
Figura 12-4. Algoritmo de tratamiento en pacientes con antecedente de carcinoma medular de tiroi-

des familiar (CMTF) asociado o no a neoplasia endocrina múltiple (NEM).
Etapificación
Todos los carcinomas anaplásicos son considerados en etapa IV, la cual se subdivide en 4a
cuando el tumor se encuentra intratiroideo, y 4b cuando es extratiroideo.
El tratamiento es quirúrgico y persigue extirpar la totalidad del tumor; sin embargo, en
muchas ocasiones, sólo es factible descomprimir la cara anterior de la tráquea, o bien reali-
zar traqueostomía. Se ha usado radioterapia y quimioterapia en un afán de controlar la en-
fermedad, aunque los resultados son muy insuficientes.14
Pronóstico
La esperanza de vida en la mayoría de los pacientes es de 4 a 12 meses. La biología del tumor
incluye afección ganglionar y más de 50% presenta metástasis a distancia al momento del
diagnóstico. El sitio más común de las metástasis es el pulmón (80%), seguido por el hueso
(6 a 15%), y el cerebro 5 a 13%. Sugitani y col. desarrollaron un índice pronóstico dependien-
BAAF con diagnóstico carcinoma medular
Estudios de laboratorio Ultrasonido preoperatorio
Genética. Mutación Rastreo de ganglios yugulares, centrales

Calcio, fósforo, hormona paratiroidea y mediastino superior
Calcitonina
Antígeno carcinoembrionario
Excluir o tratar feocromocitoma antes que tiroides
Calcitonina <400 pg/ml Calcitonina >400 pg/ml
TC de cuello,
Tiroidectomía total +
tórax,
disección VI
abdomen (hígado)
MO o mínimo M1 M1
Considerar tratamiento
Tiroidectomía total + disección VI paliativo
y disección yugular preservadora Cirugía
de función Radioterapia y ablación de
metástasis hepáticas
Figura 12-5. Algoritmo de tratamiento de pacientes con carcinoma medular esporádico demostrado

mediante biopsia con aspiración con aguja fina (BAAF). TC, tomografía computarizada.
do de una serie de factores que incluyen la presencia de síntomas agudos, tumor 5 cm, me-
tástasis a distancia y leucocitos 10 000/l. La probabilidad de supervivencia a seis meses
en presencia de un índice 1 es de 62%, y con un índice de 3 o 4 (es decir, de la presencia de
1 factor), generalmente los pacientes mueren durante los siguientes tres a seis meses.15
LINFOMA
Epidemiología
Representa entre 2.5 y 5% de todas las neoplasias tiroideas y de 1 a 2% de los linfomas extra-
ganglionares. La mayor parte es de la variedad no Hodgkin. Usualmente se desarrolla en pa-
cientes con enfermedad autoinmunitaria, el antecedente de tiroiditis de Hashimoto se
encuentra en 50% de los pacientes. Considerando los subtipos histológicos, se clasifica
en: linfoma de células B (DLBCL), el más común; de células B de la zona marginal (MALT),
y linfoma folicular.
Cuadro clínico
Es más común en mujeres (3:1) de entre 50 y 80 años de edad, y se presenta como una masa
tiroidea de crecimiento rápido, con datos de invasión o compresión. Además, puede acom-
pañarse de síntomas B (fiebre, diaforesis, pérdida de peso, prurito).16
Diagnóstico
Se debe sospechar linfoma en pacientes con nódulo tiroideo de crecimiento rápido. Debe to-
marse en cuenta que su diagnóstico mediante BAAF es difícil, ya que los cambios citológi-
cos son muy similares a los de la tiroiditis de Hashimoto. Para el diagnóstico diferencial pue-
de determinarse la cadena pesada de inmunoglobulina en células B de la biopsia. Sin
embargo, en muchas ocasiones es necesaria una muestra de tejido para establecer con cer-
teza el diagnóstico histopatológico.
Una vez establecido el diagnóstico, se sugiere determinar deshidrogenasa láctica y 2
microglobulina en suero, así como pruebas de función tiroidea por la alta frecuencia de hipo-
tiroidismo. Es muy importante también realizar TC de cabeza y cuello, tórax y abdomen y/o
PET.16
Etapificación
Se establece según la clasificación de Ann Arbor (cuadro 12-6).11
Cuadro 12-6. Clasificación de Ann Arbor para etapificar linfoma tiroideo

I E (Extranodal) confinado a la tiroides
II E Tiroides y ganglios regionales
III E Supradiafragmática e infradiafragmática
IV E Diseminación sistémica
Modificado de: Graff-Baker A, Sosa J, Roman SA. Primary thyroid lymphoma: a
review of recent developments in diagnosis and histology-driven treatment. Curr
Opin Oncol 2010;22:17-22.
Tratamiento
El esquema de tratamiento depende del tipo histológico. El uso de CHOP (ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina, prednisona) ha mostrado muy buenos resultados y, en casos de
DLBCL y linfoma folicular, se ha administrado rituximab junto con el esquema de quimio-
terapia.
El tratamiento locorregional con escisión quirúrgica y radiación se limita a pacientes en
etapas I y II, así como a pacientes con MALT. En el caso de DLBCL, el tratamiento local sólo
está indicado en etapa I. Para los tumores de gran tamaño con obstrucción de la vía aérea, o
invasión de la tráquea, puede ser necesario cirugía, radioterapia e incluso realizar traqueos-
tomía o colocación de prótesis.16,17
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CAPÍTULO
13
Carcinoma de
paratiroides
Dr. Mauricio Sierra Salazar
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de paratiroides es una neoplasia maligna poco común, descrita por primera
vez en 1904 por Quervain. Representa 1% de los casos de hipercalcemia de origen endocri-
no. De comportamiento biológico variable, puede diseminarse a través de ganglios linfáti-
cos con metástasis eventuales a pulmón, hígado y hueso.1,2
Como su contraparte benigna, estos tumores secretan hormona paratiroidea (PTH) con
el consecuente aumento en los niveles del calcio y disminución del fósforo séricos. La morbi-
lidad y mortalidad de la enfermedad está en relación a la hipercalcemia persistente y a sus
complicaciones, más que al efecto de masa o invasión local neoplásica.
La causa del carcinoma de paratiroides no es del todo clara, aunque es muy probable que
se origine por alteraciones genéticas como muchos otros tipos de cáncer. Se han informado
casos de carcinoma de paratiroides en pacientes que recibieron radioterapia por otro tipo de
proceso patológico cervical o torácico. En pacientes con hiperparatiroidismo familiar asocia-
do a tumores mandibulares (HPT-TM) se ha señalado una incidencia mayor de este cáncer.3
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de carcinoma de paratiroides es de 5.73 casos por cada 10 millones de perso-
nas. No parece haber diferencias entre raza o género, y representa de 1 a 5% de pacientes con
hiperparatiroidismo primario.4,5 Es la entidad endocrina maligna menos común, con una
prevalencia de 0.005% de todos los cánceres.1,6 La incidencia estimada es de 30 nuevos casos
por año en Estados Unidos.1
La edad a la que se observa una mayor presentación es de los 40 a los 55 años. Cuando
se manifiesta a edades más tempranas, debe pensarse en carcinoma de paratiroides como
parte de un síndrome hereditario o familiar (HPT-TM, neoplasia endocrina múltiple [NEM]
tipos 1 y 2A, o hipercalcemia hipocalciúrica familiar).1
100
Carcinoma de paratiroides 101
CUADRO CLÍNICO
Si bien es cierto que el carcinoma de paratiroides puede diagnosticarse inicialmente como
una forma benigna de hiperparatiroidismo, su presentación por lo general es más grave al
momento del diagnóstico, tanto por clínica como por estudios de laboratorio (enfermedad
ósea grave, insuficiencia renal, o crisis hipercalcémica), en contraste con las formas relativa-
mente asintomáticas de presentación de enfermedad paratiroidea benigna típica. 3
Las metástasis ocurren tarde en el curso de la enfermedad y la diseminación se da por
vías linfática y hematógena. Los sitios más comunes son pulmón (40%), local cervical (30%),
hígado (10%); en menor proporción en hueso y glándulas suprarrenales.7
Intentando caracterizar mejor y de manera clínica estas lesiones, Kebebew y col.8 descri-
bieron tres criterios para identificar casos de carcinoma de paratiroides en el perioperatorio:
datos de invasión local por imagen o durante la cirugía, ganglios linfáticos y/o metástasis a
distancia y datos histopatológicos característicos de carcinoma de paratiroides como figuras
mitóticas anormales, bandas de fibrosis, atipia celular y pleomorfismo nuclear.
Ninguno de estos datos es específico para el diagnóstico de carcinoma de paratiroides,
por lo que se requiere un alto índice de sospecha preoperatoria y reconocimiento intraopera-
torio de lesiones malignas.1 Las diferencias clínicas, bioquímicas y radiográficas, así como sus
discrepancias con enfermedades benignas, se resumen en los cuadros 13-1 y 13-2.
La recurrencia en estos pacientes es relativamente frecuente, gran parte por la resección
incompleta que rara vez se logra durante la cirugía, cuando ya se ha extendido hacia los gan-
glios o tejidos adyacentes. Los síntomas más frecuentes y compatibles con la recurrencia se
describen en el cuadro 13-2.9
Cuadro 13-1. Diferencias entre carcinoma de paratiroides e hiperparatiroidismo primario benigno

Hiperparatiroidismo
Variables Cáncer paratiroideo primario benigno
Clínico
Masa palpable en cuello 50% 1%
Órganos blanco (renal y esquelético) 32 a 84% 20%
Bioquímico
Hipercalcemia (8.5 a 9.9 mg/dl) 14 mg/dl aprox. 11 a 12 mg/dl
PTH (10 a 65 pg/ml) 2 a 10 veces más altos 2 veces más alto
Fosfatasa alcalina Incrementada Aumento (raro)
Datos radiográficos
Osteítis, fibrosis quística, ausencia de 44 a 91% 10%
lámina dura, osteopenia difusa espinal,
marcas semejantes a sal y pimienta
Complicaciones
Pancreatitis grave, enfermedad péptica, Mayor riesgo Menor riesgo
anemia
Datos quirúrgicos Duro, masa lobulada, fibrosa, grisácea; Color rojo/café, suave,
adherencias a estructuras como sin adherencias a
tiroides, músculos y nervio laríngeo tejidos
recurrente
Marcadores tumorales Cáncer de paratiroides Adenoma paratiroideo
Ki -67 27% 2%
Retinoblastoma Baja o ausente Se expresa
Ciclina D1 90%
Cuadro 13-2. Síntomas basados en un cuestionario prospec-

tivo en siete pacientes con persistencia o recu-
rencia de carcinoma de paratiroides, que han
tenido 18 intervenciones quirúrgicas
Síntomas % de pacientes
Nicturia 55
Dolor articular, óseo, lumbalgia 44
Frecuencia urinaria 44
Anorexia, náuseas 44
Irritabilidad 17
Falta de energía o debilidad 17
Sed 17
Dolor gástrico 11
Pérdida de peso 11
Estreñimiento 6
Tomado de: Beus KS, Stack BC Jr. Parathyroid carcinoma. Oto-
laryngol Clin North Am 2004;37:845-54.
DIAGNÓSTICO
Tomando en cuenta los aspectos clínicos ya mencionados, existe controversia en cuanto a la
necesidad de estudios de imagen adicionales, sabiendo que el paciente requerirá de una ex-
ploración cervical formal, independientemente de la localización de la glándula afectada.
El ultrasonido (US), la imagen por resonancia magnética (RMN), la tomografía compu-
tarizada (TC) y la gammagrafía pueden aportar datos acerca del tamaño, localización e inva-
sión a tejidos perilesionales, además del aspecto funcional que proporciona la gammagrafía.3
El US es un estudio accesible y económico; aunque sus resultados dependen del opera-
dor, puede proporcionar información útil como la apariencia lobulada y ecogenicidad no ho-
mogénea ocasionalmente asociada a carcinoma de paratiroides.
La densitometría ósea se ha utilizado para detectar anormalidades esqueléticas y cuando
se correlacionan con anormalidades bioquímicas de calcio, hormona paratiroidea (PTH) y fos-
fatasa alcalina; la técnica permite diferenciar pacientes con carcinoma de paratiroides de
aquellos con enfermedad benigna.
Otros estudios más sofisticados de imagen (p. ej., RMN con gadolinio y supresión de gra-
sa o la tografía por emisión de positrones [PET]) se han utilizado en la detección de tumores
malignos con resultados satisfactorios, sin que esto sugiera su uso de manera sistemática.9
El cateterismo venoso selectivo puede utilizarse en caso de que los estudios de imagen
no detecten la glándula afectada.11 Esto último es raro, pues, en muchas ocasiones, el aumen-
to en las cifras de PTH y calcio séricos es proporcional al tamaño de la lesión. La incapacidad
de los estudios de imagen para localizar una glándula anormal puede sugerir otra causa ma-
ligna de hipercalcemia.
El estudio citológico con biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) no es un método
recomendado para el diagnóstico de tumores paratiroideos malignos. El tejido paratiroideo
puede implantarse en el trayecto de la aguja durante el procedimiento.10
El diagnóstico suele establecerse por criterios patológicos como es el aumento de la tra-

ma vascular e invasión capsular, aunado a los datos clínicos específicos del hiperparatiroi-
dismo primario grave.4
Khurana AS y col.4 describieron datos morfológicos típicos o muy sugerentes de carci-
noma de paratiroides tales como: 1) patrones de crecimiento trabeculares (específico), 2) ban-
das densas fibrosas (el más sensible), 3) invasión adyacente a esqueleto o a músculo por el tu-
mor, 4) invasión vascular a la pared del vaso (81%) (específico), 5) invasión capsular (92%)
(específico).
Actualmente, no se dispone de un sistema de etapificación para la evaluación de este tu-
mor. Las figuras 13-1 y 13-2 ilustran algoritmos sobre la identificación y tratamiento de car-
cinoma de paratiroides.
TRATAMIENTO
La cirugía es el único tratamiento efectivo para el carcinoma de paratiroides. La sospecha
preoperatoria e intraoperatoria es importante en la planeación de un tratamiento quirúrgi-
co efectivo, con la completa resección del tumor en la primera exploración del cuello.11
Aunque es controvertido, el tratamiento óptimo parece ser la resección del tumor en
bloque, con lobectomía tiroidea ipsolateral y resección de ganglios linfáticos sospechosos. La
Clínico Bioquímico Imagen
Masa palpable en cuello Calcio >14 mg/dl Osteítis, fibrosis quística, ausencia de
lámina dura, osteopenia difusa
Cálculos renales, dolor PTH 2 a 10 veces más alto espinal, marcas de sal y pimienta
ósea, osteoporosis, dolor
abdominal, pérdida de Fosfatasa alcalina alta
peso
Afectaciones renal y
esquelética
Positivo
Tratamiento quirúrgico
Vigilancia
Altos Bajos
PTH, calcio sérico
Imagen
Positiva Negativa
Otra intervención
Figura 13-1. Identificación y tratamiento de carcinoma de paratiroides. PTH: hormona paratiroidea.

Resonancia magnética
TC US Sestamibi
Detecta carcinoma paratiroideo Rápido Detecta metástasis

de localización mediastínica Económico (rastreo de cuerpo entero)
y torácica No invasivo
Útil en recurrencia cervical
Detección + PTH
No Sí
y calcio altos
Caterismo venoso selectivo con Tratamiento quirúrgico

mediciones de PTH o paliación
(invasivo, localiza tumor global)
Figura 13-2. Recursos de gabinete para detección de carcinoma de paratiroides.

TC: tomografía computarizada; PTH: hormona paratiroidea; TC: tomografía computariza-
da; US: ultrasonido.
mayoría de los autores enfatiza la importancia de una intervención inicial agresiva, con el fin
de reducir recurrencia local y a distancia.11 Se debe prestar particular atención el evitar la ro-
tura de la cápsula y la diseminación de células tumorales, fenómeno conocido como parati-
roidomatosis. 4,11
El abordaje del nervio laríngeo recurrente es tema de controversia; se señala que debe re-
secarse sólo cuando no es funcional desde el preoperatorio, o cuando se encuentre invadido
por el tumor. Recientemente, algunos autores han informado del uso de radioterapia adyu-
vante. Se ha descrito utilidad con la radiación a cuello y mediastino, en la reducción del ries-
go de progresión locorregional, mejorando la supervivencia. Otros informes sugieren un efec-
to positivo de la radioterapia en la paliación de los síntomas de hipercalcemia de pacientes no
candidatos a cirugía.11
Se dispone de poca información publicada acerca del tratamiento del carcinoma de
paratiroides con quimioterapia. Los esquemas que incluyen dacarbazina únicamente pare-
cen mejorar la hipercalcemia. Otro estudio asilado indica remisión de la hipercalcemia a los
13 meses con esquema combinado de dacarbazina, 5-fluorouracilo y ciclofosfamida. Todos
estos resultados, aunque aislados, parecieran prometer un tratamiento útil o alternativo.
Para las crisis hipercalcémicas, además de tratamiento médico convencional (hidrata-
ción y diuréticos), se han utilizado algunos medicamentos con resultados satisfactorios, en-
tre ellos: pamidronato (bifosfonatos), mitramicina y calcitonina.9
PRONÓSTICO
La mayoría de los cirujanos considera que el pronóstico es más favorable si se realiza una re-
sección del tumor en bloque, con el lóbulo tiroideo y los ganglios perilesionales.7 De esta ma-
nera, se ha informado un rango de curación de 50%.8
Aparte de la esperada hipocalcemia y el raro daño al nervio laríngeo recurrente, la ma-
yoría de los pacientes tiene una rápida recuperación de los síntomas relacionados a la hiper-
calcemia.7 La recurrencia ocurre en 33 a 78% de los casos. El tiempo entre la cirugía y la pri-
mera recurrencia varía desde un mes hasta los 20 años,8 con un promedio de dos a cinco
años. El carcinoma de paratiroides tiende a recurrir localmente, invadiendo estructuras con-
tiguas.7 En muchas series se informa una supervivencia de 5 a 10 años de 85 y 49.1%, respec-
tivamente.
Si la paratiroidectomía inicial falla, el tratamiento debe estar dirigido a tratar la hiper-
calcemia (causa de las secuelas letales) mediante el uso de calcimiméticos (p. ej., cinacalcet),
radioterapia inmunoterapia anti-PTH en ciertos casos. La quimioterapia juega un papel li-
mitado en el tratamiento del carcinoma de paratiroides. Se ha descrito que la escisión quirúr-
gica de metástasis o recurrencia puede proveer una buena paliación para reducir la produc-
ción de PTH y los síntomas de hipercalcemia.8,10 La cirugía iterativa se asocia a una morbilidad
importante y nunca alcanza una cura definitiva, por lo que debe individualizarse cada caso e
indicación.12
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Sección II Tumores de piel y partes blandas
CAPÍTULO
14
Cáncer de piel
no melanoma
Dra. Mónica Fernández Sánchez
Dr. Yann Charli Joseph
INTRODUCCIÓN
El cáncer de piel no melanoma se divide en dos tipos: carcinoma basocelular y carcinoma
epidermoide. Su incidencia y prevalencia han aumentado en los últimos años.1-4 En México,
a pesar de haber un subregistro de su incidencia, en el año 2004 ocupó el tercer lugar prece-
dido por el carcinoma cervicouterino y el broncopulmonar.5
CARCINOMA BASOCELULAR
Epidemiología
El carcinoma basocelular representa 75 a 80% de las neoplasias malignas primarias de piel.6
Es más frecuente en varones alrededor del sexto decenio de la vida, y se desarrolla principal-
mente en áreas expuestas al sol.7
Este carcinoma es una lesión que surge de novo. La exposición a radiación ultravioleta
(UV) es el principal factor de riesgo identificado,1,8 especialmente en pacientes con una me-
nor pigmentación tegumentaria (piel, pelo y ojos claros). En menor medida participa la expo-
sición intensa a radiación ionizante y al arsénico.2 Algunas genodermatosis como el xeroder-
ma pigmentoso, el síndrome de nevos basocelulares y el albinismo oculocutáneo incrementan
sustancialmente el riesgo, lo mismo que la inmunosupresión, siendo 10 veces más frecuente
en pacientes inmunodeficientes que en la población general.9
Cuadro clínico
El carcinoma basocelular es una neoformación de crecimiento lento, con un alto potencial
de invasión y destrucción local, pero mínima probabilidad de generar metástasis. Se presen-
ta como una lesión exofítica y, en menor frecuencia, plana; tiende a ulcerarse y acompañar-
se de vasos sanguíneos prominentes en su superficie (telangiectasias). Puede haber hiperpig-
mentación sobre todo en poblaciones de raza negra, asiática y latina.10
107
Los subtipos clinicopatológicos más frecuentes de carcinoma basocelular son: nodular,

superficial y morfeiforme.
Variedad nodular (fig. 14-1). Es la forma más común de presentación.2 Tiene una super-
ficie lisa y brillante con telangiectasias y un borde acordonado (perlado).
Figura 14-1. Carcinoma basocelular nodular.

Cortesía de: Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”.
Variedad superficial. Se localiza con mayor frecuencia en el tronco y se manifiesta en

forma de una placa aplanada, eritematosa o rosada, escamosa, de bordes bien definidos y bri-
llantes.
Variedad morfeiforme, esclerodermiforme o cicatrizal. Se caracteriza por placas planas
o deprimidas de aspecto cicatrizal, esclerosas y mal delimitadas; es infiltrante y agresivo. La
presencia de una cicatriz cutánea sin el antecedente de traumatismo debe hacer sospechar
esta variante de carcinoma basocelular.
El carcinoma basocelular puede presentarse como una lesión ulcerada desde su inicio,
ulcus rodens, la cual es infiltrante y destructiva.
Diagnóstico
El diagnóstico debe sospecharse con el cuadro clínico. Sin embargo, siempre debe realizar-
se biopsia para corroborarlo.11
En el diagnóstico histopatológico se observan nidos o cordones de células basofílicas, de
aspecto basaloide, con escaso citoplasma y núcleos grandes. Estas células se disponen perifé-
ricamente en empalizada y presentan retracción del estroma mucinoso que las rodea. Rara
vez se observa anaplasia o mitosis prominentes.
Tratamiento
El cacinoma basocelular, si no se trata, puede invadir tejido celular subcutáneo, músculo y
hueso. Los tumores en región nasofacial y retroauricular son los de mayor riesgo. La inva-
sión perineural es infrecuente, pero puede presentarse en lesiones agresivas o recurren-
tes.12,13 Rara vez genera metástasis.
El tratamiento depende de su localización y variante histológica, e incluye la cirugía mi-
crográfica de Mohs, la escisión quirúrgica estándar, la ablación no quirúrgica y la quimiote-
rapia tópica (fig. 14-2).
Cáncer de piel no melanoma 109
Carcinoma basocelular
Bajo riesgo Alto riesgo
Curetaje y
QXe CMM
ED a
QX b RT c Margen Margen Margen Margen

positivo negativo negativo positivo
Margen Margen RT
positivo negativo CMM RT c
RT RT c
d
CMM
Figura 14-2. Algoritmo para el tratamiento del carcinoma basocelular.

a
Electrodesecación (ED), bcirugía estándar con margen de 4 mm; cradioterapia (RT) en pa-
cientes mayores de 60 años de edad, si no se puede realizar tratamiento quirúrgico (QX);
d
cirugía micrográfica de Mohs (CMM); ecirugía estándar en lesiones de más 20 mm con
margen de 10 mm y reparación primaria.
Con la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) se realiza control microscópico transope-

ratorio de bordes y lecho, para garantizar la resección completa del tumor. Es el tratamien-
to de elección para carcinoma basocelular morfeiforme, mal delimitado, resecado de forma
incompleta, recurrente o en sitios de alto riesgo como surco nasofacial y retroauricular, así
como en sitios donde se requiera preservar tejido. La cirugía micrográfica de Mohs tiene las
tasas más altas de curación a cinco años en tumores primarios (99%) y recidivantes (90%).14
La resección quirúrgica estándar con un margen de 4 mm garantiza la curación de 95%
de los carcinomas basocelulares menores de 2 cm, y representa una mejor alternativa tera-
péutica que los procedimientos no quirúrgicos. El raspado (curetaje) con electrodesecación
tiene una tasa de curación que varía de 84 a 98%, dependiendo de la experiencia del médico
que lo realice. La criocirugía es otro método ablativo no quirúrgico; implica la destrucción
tumoral por congelación mediante nitrógeno líquido a una temperatura de 50°C. Cuando
se realiza de forma óptima, se logra 99% de curación a cinco años.15
El imiquimod a 5% es un inmunorregulador tópico utilizado en el carcinoma basocelu-
lar superficial con tasas de curación de 75%. El 5-fluorouracilo, quimioterapéutico tópico, se
utiliza también en carcinomas basocelulares superficiales o aquellos que no pueden ser so-
metidos a tratamiento quirúrgico. Sin embargo, las fallas terapéuticas alcanzan 21% de los ca-
sos. Otras modalidades terapéuticas incluyen la terapia fotodinámica y la radioterapia.15
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Es una neoplasia epidérmica que se origina a partir de los queratinocitos suprabasales; si no
se trata a tiempo causa una gran morbimortalidad. Generalmente, se desarrolla a partir de
una lesión premaligna como queratosis actínicas.
Epidemiología
Se considera que el riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide a lo largo de la vida es de
15%.2,3 A pesar del aumento en su incidencia en los últimos años, la mortalidad ha disminui-
do, posiblemente gracias a esfuerzos en su detección.16 Una vez confirmado un carcinoma
epidermoide, existe un riesgo acumulado de 44 a 50% de desarrollar un segundo cáncer de
piel no melanoma en los siguientes cinco años.17
El carcinoma epidermoide predomina en pacientes de edad avanzada, pero tiene una in-
cidencia máxima alrededor de los 40 años de edad; es más frecuente en varones y en perso-
nas de piel clara.
La radiación solar es el principal factor de riesgo.3 Otros elementos precipitantes inclu-
yen la fototerapia con radiación UVA y psoraleno (PUVA), exposición a radiación ionizante
(principalmente por rayos X), a hidrocarburos o arsénico,1,3 y la presencia de inmunosupre-
sión que aumenta el riesgo hasta 80 veces comparado con la población general.9,18 Las úlce-
ras crónicas de origen diverso, la papulosis bowenoide y la epidermodisplasia verruciforme
representan también un sustrato posible para el desarrollo de carcinomas epidermoides. Al
igual que para el carcinoma basocelular, hay genodermatosis que predisponen al desarrollo
temprano del carcinoma epidermoide como el albinismo oculocutáneo y el xeroderma pig-
mentoso.
Lesiones precancerosas
Una lesión precancerosa es aquella que tiene un alto riesgo de transformarse en una neopla-
sia maligna potencialmente invasora. Representa con el carcinoma epidermoide un conti-
nuo de la misma enfermedad e incluye las queratosis actínicas, arsenicales, por hidrocarbu-
ros, por radiación crónica, secundarias a PUVA, y lesiones mucocutáneas asociadas a ciertos
serotipos del virus de papiloma humano (VPH) como papulosis bowenoide, epidermodispla-
sia verruciforme y leucoplaquia. El riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide a partir de
una queratosis actínica va de 1 a 20%.
Cuadro clínico
El carcinoma epidermoide suele ocurrir en áreas fotoexpuestas como una lesión única; sin
embargo, en pacientes inmunosuprimidos es frecuente el desarrollo de múltiples tumores de
manera sincrónica.9,18,19
El carcinoma epidermoide se divide en in situ e invasor; dentro del carcinoma epider-
moide in situ se encuentra la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat. El cuadro clí-
nico difiere según el tipo de carcinoma epidermoide.
Enfermedad de Bowen (fig. 14-3). Se presenta con mayor frecuencia en mujeres alrede-
dor del séptimo decenio de la vida. Clínicamente, se caracteriza por placas eritematoescamo-
sas, con bordes bien delimitados e irregulares, y una superficie hiperqueratósica, verrucosa o
ulcerada. En la región periungueal se presenta como una lesión verrucosa o escamosa, mien-
tras que en genitales suele manifestarse como una lesión vegetante. La enfermedad de Bowen
es asintomática y de crecimiento lento; puede permanecer in situ por varios años y en alre-
dedor de 5 a 15% progresar a carcinoma epidermoide invasor. Histológicamente, representa
un carcinoma epidermoide in situ, localizado en la epidermis, sin rebasar la unión dermoe-
pidérmica.
Eritroplasia de Queyrat. Se trata de un carcinoma epidermoide in situ en la superficie
mucosa del pene, que predomina en varones no circuncidados, entre el tercer y sexto dece-
nios de la vida. Se caracteriza por una placa eritematosa de aspecto brillante y aterciopelada
con bordes bien definidos. Puede ser asintomática o generar dolor, prurito o dificultad para
la retracción del prepucio. El riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide invasor es alto y
oscila entre 10 y 30%.
El carcinoma epidermoide invasor se caracteriza por placas infiltradas, eritematosas, hi-
perqueratósicas, verrucosas, vegetantes o ulceradas; presenta un crecimiento hacia la pro-
fundidad de la dermis y con frecuencia invasión a ganglios linfáticos. La variedad ulcerosa es
la más común; tiene una base infiltrante y un alto potencial de destrucción local. La forma
nodular suele tener una superficie hiperqueratósica que asemeja una verruga viral, pero con
base firme e infiltrante. El subtipo verrucoso es localmente agresivo e infiltrante, pero rara
vez provoca metástasis; tiene un aspecto anfractuoso y semeja verrugas de gran tamaño. Hay
tres subtipos: la papilomatosis bucal florida, la variedad anogenital o condiloma gigante de
Buschke-Lowenstein, y el epitelioma cuniculatum localizado en la planta de los pies.
El carcinoma epidermoide invasor puede presentarse en la mucosa bucal en pacientes
con antecedente de tabaquismo intenso, consumo de alcohol y/o infección por VPH. Es más
frecuente en varones, y las localizaciones más comunes son paladar y lengua; puede ser pre-
cedido por una placa de eritroplasia o leucoplaquia.
El carcinoma epidermoide del bermellón del labio inferior inicia como una placa cróni-
ca de queilitis o leucoplaquia. El carcinoma epidermoide de la vulva predomina en la región
Figura 14-3. Carcinoma epidermoide in situ (enfermedad de Bowen).

Cortesía de: Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
anterior de los labios mayores e inicia como una placa eritematosa infiltrada, macerada y ul-
cerada. El término úlcera de Marjolin designa al carcinoma epidermoide ulcerado que ocu-
rre sobre cicatrices de quemaduras o procesos inflamatorios crónicos.2
Diagnóstico
El diagnóstico del carcinoma epidermoide se basa en el cuadro clínico, pero requiere siem-
pre de confirmación histológica. Cualquier lesión persistente, crónica y recurrente, que no
cura con tratamiento convencional, requiere de biopsia confirmatoria. Para la biopsia de
piel, se debe tomar la muestra de una parte profunda para garantizar que se tiene tejido su-
ficiente y así poder diferenciar entre carcinoma epidermoide in situ e invasor. Se deben re-
visar los ganglios linfáticos regionales en tumores de alto riesgo.20
El diagnóstico histopatológico del carcinoma epidermoide invasor se caracteriza por la
presencia de cordones y nidos de queratinocitos atípicos más allá de la membrana basal y en
la dermis. Los queratinocitos muestran pleomorfismo con núcleos hipercromáticos y mitosis
aberrantes. El porcentaje de diferenciación de los queratinocitos puede cuantificarse en cua-
tro grados según la escala de Broders: grado I, 25% de células indiferenciadas; grado II,
50%; grado III, 75%, y grado IV 75%.
Cuadro 14-1. Clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis)

Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay prueba de tumor primario
T1 El tumor mide 2 cm en su mayor dimensión con 2 características de riesgo alto
El tumor mide 2 cm en su mayor dimensión
T2 o
El tumor es de cualquier tamaño con 2 características de riesgo alto
T3 Tumor con invasión del maxilar, mandíbula, órbita o hueso temporal
T4 Tumor con invasión del esqueleto axial o invasión perineural de la base del cráneo
Ganglios linfáticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis a un solo ganglio linfático ipsolateral, 3 cm en su mayor dimensión
Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral 3 cm, pero 6 cm en su mayor
N2 dimensión; o en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, 6 cm en su mayor dimensión; o
en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales 6 cm en su mayor dimensión
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral 3 cm, pero 6 cm en su mayor dimensión
N2b Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales múltiples, 6 cm en su mayor dimensión
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales 6 cm en su mayor dimensión
N3 Metástasis en un ganglio linfático 6 cm en su mayor dimensión
Metástasis a distancia
Cuadro 14-2. Etapas según TNM

Etapa T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 MO
III
T2 N1 MO
T3 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IV
Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1
Carcinoma epidermoide
Local Diseminadof
Bajo riesgo Alto riesgo BAAFg

ganglionar
QXa RT OXe
Curetaje y Positivo Negativo
ED b Margen
positivo
Margen RT Evaluar BAFF o biopsia
positivo tamaño, ganglionar Negativo
CMM RT número, abierta
localización
CMM c Margen
CMM negativo OX RT
RT d
Margen Margen Positivo

Margen negativo negativo
negativo
RT
Figura 14-4. Algoritmo para el tratamiento del carcinoma epidermoide.

a
Cirugía estándar; belectrodesecación (ED); ccirugía micrográfica de Mohs (CMM); dradio-
terapia (RT) en pacientes mayores de 60 años, si no son candidatos a tratamiento quirúr-
gico (QX); ecirugía estándar en lesiones de más de 20 mm con margen de 10 mm y repa-
ración primaria; fganglios regionales palpables o identificados en estudio de imagen;
g
biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).
Recurrencia y metástasis
El carcinoma epidermoide tiene potencial metastásico principalmente a ganglios linfáticos
regionales. Las metástasis suelen ser precedidas por recurrencia local y se presentan en 0.5
y 6% de los casos. Se considera carcinoma epidermoide de alto riesgo aquel con un diámetro
superior a 2 cm o profundidad mayor de 4 mm, con invasión ósea, muscular o nerviosa; lo-
calizado en oreja o labio; grado III o IV de Broders que se presenta en pacientes inmunoin-
competentes que son recurrentes, o que surgen en cicatrices preexistentes.
Etapificación
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó las etapas del cáncer de piel me-
diante la clasificación TNM (cuadro 14-1).21 La clasificación TNM se usa para etapificar el
carcinoma epidermoide y rara vez el basocelular, ya que generalmente no origina metásta-
sis ganglionares o a distancia. En el cuadro 14-2 se muestra la etapificación del carcinoma
epidermoide según la clasificación TNM.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el riesgo de recurrencia y de metástasis (fig. 14-4). Los tratamien-
tos ablativos no quirúrgicos no permiten el análisis histopatológico y son inapropiados para
el carcinoma epidermoide invasor. La escisión quirúrgica estándar está indicada en lesiones
de bajo riesgo con un margen recomendado de 4 mm. En lesiones de alto riesgo es conve-
niente la cirugía micrográfica de Mohs.
La radioterapia se utiliza en enfermedad invasiva de alto riesgo, como tratamiento adyu-
vante al quirúrgico para enfermedad microscópica residual y como profilaxis para metásta-
sis en casos específicos.
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9.
CAPÍTULO
15
Melanoma
Dra Ariadne Sánchez Ramón
INTRODUCCIÓN
El melanoma es la neoplasia maligna originada en los melanocitos, los cuales son células
productoras de pigmento que derivan de la cresta neural. Principalmente se localiza en piel
(90%); sin embargo, a veces puede encontrarse en ojos, oídos, aparato gastrointestinal, lep-
tomeninges, mucosas bucal y genital. En varones se localiza más a menudo en tronco, mien-
tras que en mujeres se observa sobre todo en extremidades inferiores.
Esta neoplasia se observa ahora con más frecuencia, y aunque su incidencia ha aumen-
tado, en México sólo representa 14% de los cánceres de piel. El melanoma es una neoforma-
ción inquietante, ya que si bien es curable en etapas tempranas, tiene una gran capacidad de
dar metástasis, es altamente agresivo y potencialmente letal; además, afecta en gran parte a
grupos en edad productiva. El melanoma representa un reto clínico sustancial, porque el
diagnóstico oportuno, herramienta indispensable para disminuir la mortalidad, se ve limita-
do al juicio clínico y experiencia del médico quien debe conocer las características de esta en-
fermedad para así poder detectarla en una etapa temprana.
EPIDEMIOLOGÍA
De forma alarmante, en los últimos 30 años, el melanoma ha aumentado su frecuencia has-
ta en 400% en varias regiones del mundo,1 y en la población caucásica su incidencia se ha tri-
plicado en los últimos 20 años.2 La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cán-
cer estima una incidencia variable de melanoma en los países de América Latina desde
0/100 000 habitantes en Belice, 2/100 000 en México, hasta 7.6/100 000 en Uruguay. En
México, las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología muestran que la incidencia
ha aumentado 500% en los últimos años.3
Las estadísticas de GLOBOCAN 2008 informan una incidencia mundial de 101 807 ca-
sos y una mortalidad de 25 860 pacientes.4 La mayor incidencia de melanoma invasor se pre-
senta en Nueva Zelanda y Australia, y es mucho menos frecuente en países de Asia como
China, India, Japón y Singapur.1 Un estudio epidemiológico de Cormier y col. señala que la
incidencia más baja de melanoma en Estados Unidos se presentó en afroamericanos, seguida
por personas de origen asiático.5
116
Melanoma 117
La American Cancer Society estimó que en el año 2010, en Estados Unidos, 68 130 per-
sonas presentaron melanoma invasor y hubo 46 770 casos nuevos de melanoma in situ.6 Ac-
tualmente, el riesgo de desarrollar melanoma es preocupante, ya que se estima que en la
Unión Americana éste es de 1 por cada 32 habitantes,6 cifra muy superior en comparación
con los datos publicados en 1965 y 1985, donde se conocía que el riesgo de adquirir melano-
ma era de 1:150 y 1:600, respectivamente.7 El melanoma rara vez se presenta en niños y ado-
lescentes; cuando esto sucede, 90% de los casos se observa en pacientes mayores de 10 años
de edad.8 La mortalidad mundial por melanoma es aproximadamente de 0.75/100 000 habi-
tantes en varones y de 0.56/100 000 en mujeres.1 Según la National Cancer Data Base (NCDB)
de Estados Unidos, la incidencia de melanoma ocular y de mucosas es de 5.5 y 1.3%, respec-
tivamente.9
La incidencia creciente del melanoma es consecuencia del aumento de la esperanza de
vida, de la agresividad del medio ambiente contra la piel debido a mayor exposición a radia-
ción ultravioleta y a las tendencias estéticas modernas, que fomentan el uso de camas de
bronceado y mayor exposición solar.10
El melanoma es más común en personas de piel clara (fototipos I y II de Fitzpatrick), pre-
sentando una incidencia 10 y 7 veces mayor que en personas de raza negra y en latinos, res-
pectivamente. Sin embargo, se puede encontrar en cualquier grupo étnico; incluso personas
de tez muy morena tienen riesgo de presentar melanoma si su familia posee el gen del albi-
nismo.11
La causa del melanoma no se ha esclarecido por completo, pero se sabe que intervienen
factores ambientales y genéticos. Se ha encontrado un locus de susceptibilidad en el cromo-
soma 9p y se sugiere una relación de éste con la presentación de fases tempranas del melano-
ma. Etapas avanzadas se vinculan con los cromosomas 1 y 6. Asimismo, se han encontrado
mutaciones genéticas en 15% de los pacientes con melanoma múltiple primario;12 otras mu-
taciones se asocian con genes p53, BRAF y receptor de melanocortina 1 (MCIR).13
La exposición a radiación ultravioleta (UV) es el factor de riesgo más importante para
desarrollar melanoma. Una exposición solar intensa y de manera frecuente, en particular du-
rante la infancia y adolescencia, se asocia fuertemente con la presentación de melanoma.14
Otro factor de riesgo es el antecedente familiar, ya que se conoce que 10% de los pacientes
desarrolla melanoma bajo este contexto. El gen supresor de tumores CDKN2A se ha recono-
cido como el gen de susceptibilidad a melanoma más importante en el síndrome de melano-
ma familiar. Otras situaciones que incrementan la posibilidad son el presentar un gran nú-
mero de nevos, haber cursado con cáncer de piel, la sensibilidad al sol, edad mayor de 50 años
y la presencia de lesiones precursoras de melanoma como nevos melanocíticos congénitos gi-
gantes y nevos displásicos.2,3
CUADRO CLÍNICO
Las variedades clínicas de melanoma más frecuentes se muestran en la fig. 15-1 y son lenti-
go maligno, melanoma acral lentiginoso, de extensión superficial y nodular superficial. Sus
características distintivas se muestran en el cuadro 15-1. La mayor parte de los melanomas
nace como lesiones superficiales, indoloras y confinadas a la epidermis, donde permanecen
durante varios años; esta etapa, conocida como fase de crecimiento radial u horizontal, es fá-
cil de eliminar mediante extirpación quirúrgica. Sin embargo, al pasar los años, este creci-
A B C D
Figura 15-1. Tipos de melanoma. A. Lentigo maligno (Cortesia de: Dr. Mario Magaña). B. Extensión su-
perficial. C. Nodular maligno (Cortesía de: Dra. Judith Domínguez Cherit, Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán). D. Acral lentiginoso.
miento se extiende más allá de la membrana basal e invade la dermis. Esto se conoce como
crecimiento vertical y tiene un alto potencial metastásico.
Un nevo o lesión pigmentada es el signo de alerta más importante para sospechar mela-
noma. Las variaciones en color y simetría, así como un aumento del diámetro, se manifiestan
en 80% de los casos. Síntomas como presencia de sangre, ulceración, dolor y prurito, aunque
Cuadro 15-1. Variedades clínicas del melanoma

Sitios de
Melanomas Características presentación Ejemplo
Extensión superficial/ Variación de color: café, rosa gris, Sitios con exposición
melanoma negro. Lesión elevada con solar aguda,
pagetoide bordes palpables, irregulares; intermitante. Espalda
arciforme. En etapas tempranas y piernas.
es clínicamente indistinguible
del nevo displasico. Es la
variante histológica más común
a nivel mundial.
Lentigo maligno/ Frecuente en personas mayores Áreas fotoexpuestas
melanosis de 60 años. Lesión plana, café crónicamente.
precancerosa de oscuro. Crece con lentitud. Es Mejillas, espalda,
Duberhuil/peca el menos agresivo. antebrazos.
melanocítica de
Hutchinson
Acral lentiginoso Forma más común en Palmas, plantas,
México. Pigmentación irregular falanges distales y
con bordes indefinidos. En regiones
etapas avanzadas genera subungueales y
formas exofíticas. periungueales.
Nodular Nódulo marrón oscuro o negro, Cabeza y tronco.

superficie lisa, ulcerado o
vegetante. Es la forma más
agresiva.
Melanoma 119
son poco comunes, requieren de evaluación. Debido a que más de la mitad de los casos co-
rresponde a lesiones de novo, la mayor parte de los nevos de presentación crónica que no
muestren síntomas ni cambios de coloración, tamaño y simetría, no deben ser extirpados.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de melanoma surge al realizar la valoración clínica y dermatoscópica, mientras
que el diagnóstico definitivo se hace mediante histopatología. Los criterios de melanoma co-
nocidos como ABCDE (Asimetría, Bordes irregulares, cambio de Coloración, Diámetro ma-
yor de 6 mm, Elevación-evolución) describen las características clínicas más significativas
del melanoma; estos factores deben establecer la sospecha de melanoma.
Las transformaciones malignas se pueden apreciar mediante técnicas de epiluminiscen-
cia, microscopia de superficie o dermatoscopio; este último consta de una lente de aumento
que se coloca sobre la superficie cutánea, lo que permite una observación casi tan detallada
como la del microscopio. El dermatoscopio mejora la precisión diagnóstica en 50% e incluso
puede digitalizarse para posteriormente comparar imágenes.15
Es importante realizar una exploración física completa que incluya la búsqueda de gan-
glios palpables, cuya presencia es una indicación para efectuar un ultrasonido (US). Si éste
muestra imágenes compatibles con melanoma, se procede a puncionar para análisis citoló-
gico.16 El estado de los ganglios linfáticos se considera como el factor predictivo más impor-
tante de melanoma. Tomando en cuenta que el melanoma da metástasis de manera previsi-
ble a los ganglios linfáticos regionales, la biopsia de ganglio centinela (primer ganglio que
recibe el drenaje aferente de un tumor primario) es un estudio útil para valorar la disemi-
nación maligna. Este instrumento diagnóstico está indicado cuando el espesor de la lesión
es de más de 1 mm, o cuando es de 0.75 mm si el tumor está ulcerado.12 La supervivencia a
cinco años disminuye hasta 30 a 40% si se encuentran metástasis en los ganglios linfáticos
regionales.17
Entre los datos histopatológicos más comunes asociados al melanoma se encuentran la
aparición de melanocitos atípicos y con mitosis anormales, gran cantidad de melanina e in-
filtrado inflamatorio en dermis. Para el diagnóstico, son de gran ayuda las técnicas de inmu-
nohistoquímica como el anticuerpo monoclonal HMB-45, que tiene una sensibilidad de 96%
y una especificidad cercana a 100%.12
Además de pruebas básicas de laboratorio, como la biometría hemática, se deben incluir
pruebas de funcionamiento hepático y de fosfatasa alcalina para descartar la posibilidad de
metástasis hepáticas u óseas. La deshidrogenasa láctica (DHL) aunque no es específica del me-
lanoma, es útil en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Un valor alto de DHL puede
indicar metástasis a distancia, especialmente en pulmón e hígado. Aunque su sensibilidad y
especificidad sean bajas, se ha demostrado que el aumento de DHL es un factor independien-
te de mal pronóstico. Actualmente, la DHL se considera parte del sistema de etapificación en
el melanoma.
El US es el mejor estudio para descartar afección ganglionar y la tomografía por emisión
de positrones con (PET-CT) es útil para localizar otros sitios de metástasis. La telerradiogra-
fía de tórax es necesaria incluso en etapas tempranas de melanoma, ya que será un paráme-
tro base para futuras comparaciones; en etapas más avanzadas es útil para descartar metás-
tasis pulmonares. Los pacientes en etapa IV deben contar con tomografía computarizada
(TC) de cabeza y tórax. La resonancia magnética de cráneo se reserva para personas que pre-
senten síntomas neurológicos.18
El melanoma debe diferenciarse de nevos melanocíticos atípicos, nevos traumatizados,
queratosis seborreicas, nevos azules, así como de carcinoma basocelular pigmentado, derma-
tofibromas, enfermedad de Bowen y queratosis actínica.3 En el cuadro 15-2 se muestran las
características distintivas de diversos diagnósticos diferenciales del melanoma.
Cuadro 15-2. Características distintivas de los diagnósticos diferenciales de melanoma

Entidad Característica distintiva
Queratosis seborreica Múltiple, simétrica
Nevo traumatizado o irritado Su apariencia vuelve a la normalidad en 7 a 14 días
Carcinoma basocelular pigmentado Apariencia cérea, telangiectasias
Nevo azul Sin antecedente de cambios en tamaño o coloración
Hematoma Desaparece en 7 a 14 días
Queratosis actínica En áreas expuestas al sol, sensación áspera al tacto
ETAPIFICACIÓN
La etapificación del melanoma se basa en el grosor del tumor (índice de Breslow) y en el gra-
do histológico de invasión (niveles de Clark). El índice de Breslow, descrito por Alexander
Breslow en 1970,19 mide en milímetros el grado de invasión vertical del tumor y es el factor
pronóstico determinante en las lesiones en etapa clínica I. Los niveles de Clark miden la pro-
fundidad del tumor según el nivel dermoepidérmico afectado; sin embargo, esta clasifica-
ción ha perdido importancia porque se ha demostrado que es más subjetiva, menos repro-
ducible y menos predictiva que el índice de Breslow. En la fig. 15-2 se presentan el índice de
Breslow y los niveles de Clark.
La American Joint Committee on Cancer (AJCC) estableció nuevos criterios de clasifica-
ción para el melanoma en el 2010. Las etapas I y II se reservan para pacientes sin evidencia
de metástasis. En la etapa III se encuentran las personas con datos clínicos o radiográficos de
metástasis ganglionares. Los individuos con metástasis a distancia comprenden la etapa IV.16
En los cuadros 15-3 y 15-4 se resumen la clasificación TNM y la etapificación del melanoma,
según las nuevas guías de la AJCC.
TRATAMIENTO
Las lesiones sospechosas deben someterse preferentemente a biopsia escisional; sin embar-
go, si el tumor es muy grande, está ulcerado o se localiza en zonas estéticamente problemá-
ticas, se puede realizar una biopsia incisional (sacabocado). Los bordes quirúrgicos no deben
ser muy amplios, puesto que se correría el riesgo de perder la identificación del ganglio cen-
tinela. Actualmente, la recomendación de márgenes para biopsia escisional es de 0.5 cm para
melanoma in situ, 1 cm para lesiones con índice de Breslow menores de 1 mm de grosor, y
márgenes de 2 cm para lesiones de 1 a 4 mm de grosor o un nivel Clark de IV de cualquier
grosor.19 Tumores mayores de 4 mm requieren una resección con márgenes de 2.5 a 3 cm.20
Melanoma 121
Índice de Niveles
Breslow de Clark
I No rebasa la
<0.76 mm I membrana nasal
Epidermis
II
Invade parte de
0.76-1.49 mm
Dermis papilar
II la dermis papilar
Invade toda la
1.5-2.49 mm III Interfase dermis
III
papilar-reticular dermis papilar
Dermis Invade la dermis
2.5-3.99 mm
Dermis reticular IV reticular
IV
Afecta al tejido
>4 mm V celular subcutáneo
Tejido celular
subcutáneo
V
Figura 15-2. Índice de Breslow y niveles de Clark.
Cuadro 15-3. Clasificación TNM de melanoma (AJCC, 2010)

Característica Número de Masa Metastásis (M)
T Grosor (mm) distintiva ganglios metastásica M0 No se detecta
T1 1.0 a: sin ulceración ni N metastásicos ganglionar evidencia de
mitosis 1/mm2. N1 1 ganglio. a: micrometástasis. metástasis a
b: con ulceración o b: macrometástasis. distancia.
mitosis 1/mm2. N2 2-3 ganglios. a: micrometástasis. M1a Metástasis a piel,
T2 1.01-2.0 a: sin ulceración. tejido celular
b: macrometástasis. subcutáneo o
b: con ulceración. c: metástasis en ganglios
T3 2.01-4.0 a: sin ulceración. tránsito/ linfáticos
satélite(s) sin distantes.
b: con ulceración.
ganglios M1b Metástasis a
T4 4.0 a: sin ulceración. metastásicos. pulmón.
b: con ulceración. N3 4 M1c Metástasis a
ganglios/metástasis en tránsito. otros órganos o
Las macrometástasis se diagnosticaron metástasis a
después de la biopsia de ganglio distancia en
centinela o linfadenectomía. cualquier sitio
Las macrometástasis se definen como  DHL sérica ↑.
ganglios clínicamente detectables
confirmado por linfadenectomía
terapéutica cuando las metástasis
ganglionares muestran extensión
extracapsular evidente.
Cuadro 15-4. Etapificación del melanoma, según la clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) de la

AJCC, 2010
Etapificación clínica Etapificación patológica
Etapa T N M Etapa T N M
Etapa 0 Tis N0 M0 Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1a N0 M0 Etapa IA T1a N0 M0
Etapa IB T1b N0 M0 Etapa IB T1b N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
Etapa IIA T2b N0 M0 Etapa IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
Etapa IIB T3b N0 M0 Etapa IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
Etapa IIC T4b N0 M0 Etapa IIC T4b N0 M0
Etapa III Cualquier T N1 M0 Etapa IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
Etapa IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a N2c M0
Etapa IIIC T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
T1-4b N2c M0
Cualquier T N3 M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1 Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
En melanomas clasificados con Breslow mayores de 1 mm se recomienda el mapeo linfático

por ganglio centinela.21
Cerca de 16% de los pacientes con ganglio centinela positivo, desarrollará posteriormente
ganglios adicionales con enfermedad metastásica, por lo que estos individuos deben some-
terse a linfadenectomía regional completa.3 La disección ganglionar electiva se recomienda
en aquellos pacientes menores de 60 años de edad con lesiones que midan entre 1.5 y 4.9 mm
de grosor, en quienes se ha demostrado beneficio en cuanto a supervivencia.21
Los pacientes que tienen alto riesgo de presentar enfermedad diseminada, necesitan tra-
tamiento complementario a la cirugía, para destruir micrometástasis y para prolongar la su-
pervivencia libre de enfermedad.
El melanoma puede diseminarse a cualquier órgano, siendo la piel, tejidos blandos, pul-
mones, hígado, hueso y cerebro los sitios más frecuentes. En fases terminales, el melanoma
es prácticamente incurable; pacientes con metástasis visceral tienen una supervivencia me-
nor a un año, que puede prolongarse cuando es posible la resección quirúrgica de metástasis
únicas en cerebro o pulmón.
Melanoma 123
El tratamiento para enfermedad avanzada se basa en citostáticos (dacarbazina, taxanos

o fotemustina) y/o citocinas (interferón o interleucina -2). No hay un régimen estándar; sin
embargo, la dacarbazina es considerada como el fármaco de referencia para estos pacien-
tes y es el agente que ha tenido mejores resultados en el tratamiento de melanoma.20 La da-
carbazina o carboxamida de dimetiltriacenoimidazol (DTIC) es un fármaco citotóxico
que inhibe la síntesis de DNA y RNA mediante la formación de iones carbomio tras su trans-
formación hepática en 5-(3-monometil-1-triascenil)-1H-imidazol-4-carboxamida (MTIC).
La dacarbazina es el único fármaco citotóxico aprobado por la Food and Drug Administra-
tion (FDA) para el tratamiento de melanoma metastásico, y tiene un índice de respuesta cer-
cano al 20% en 5% de los pacientes, logrando una respuesta completa. La temozolamida es
un análogo de la dacarbazina que en pH fisiológico se transforma espontáneamente en
MTIC. La temozolamida se administra por vía oral y cruza la barrera hematoencefálica, por
lo que, a diferencia de la dacarbazina, se utiliza en casos de metástasis cerebrales.22,23 En un
estudio fase II, la temozolamida mostró tener actividad similar a la dacarbazina con un ín-
dice de respuesta de 21% y con una supervivencia de 6.4 meses en DTIC, en comparación
con 7.7 meses en temozolamida. Ambos agentes son bien tolerados por los pacientes; la ad-
ministración oral de la temozolamida la hace un medicamento más atractivo; sin embargo,
éste sólo tiene aprobación de la FDA para tumores cerebrales y no para casos de melanoma.
Los principales efectos adversos de estos dos medicamentos son náuseas, vómito y mielosu-
presión.24
La poliquimioterapia a base de paclitaxel y carboplatino o cisplatino, vindesina y dacar-
bazina genera una respuesta parcial y estabilización en un número considerable de pacientes.
No obstante, hasta fecha muy reciente, ningún régimen de quimioterapia combinado ha
mostrado ser superior a la dacarbazina sola.24
La terapéutica hipertérmica y la perfusión pueden utilizarse en las extremidades, tal
como se describe en el capítulo 16.21 El algoritmo de tratamiento se muestra en la fig. 15-3.
Desde 1980, dos agentes biológicos: interferón  (IFN2a y 2b) e interleucina 2 (IL-2) se
han estudiado ampliamente para el tratamiento de melanoma metastásico.
El tratamiento adyuvante a base de IFN- 2b es tema de controversia; se ha observado
que es útil cuando hay afección tumoral del ganglio centinela o cuando el melanoma tiene
un índice de Breslow mayor de 4 mm. Diversos estudios prospectivos aleatorizados han in-
vestigado el uso de IFN-. Se ha visto que la administración de esta modalidad terapéutica,
seguida de resección del tumor primario, mejora la supervivencia libre de enfermedad. En el
estudio ECOG 1684 se observó una mejoría en la supervivencia con el uso de IFN-. Este es-
tudio aleatorizó a 287 pacientes para recibir altas dosis de IFN- contra el protocolo de ob-
servación durante un año. El 25% de los pacientes se retiró del estudio por presentar graves
efectos adversos; sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad a cinco años fue de 37%
en comparación con 26%, y la supervivencia global fue de 46% en comparación con 37%. Con
base en estos resultados, el uso de IFN- como tratamiento adyuvante fue aprobado por la
FDA.25
EL IFN- pegilado ha mostrado mejores resultados al ser utilizado como tratamiento a
largo plazo. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevó
a cabo un estudio fase III, para investigar los efectos del IFN- pegilado como tratamiento
adyuvante del melanoma en etapa III. Se aleatorizaron a 1 256 pacientes con resección pre-
via de melanoma, para recibir este tratamiento en comparación con observación. Este estu-
Sospecha de melanoma
Biopsia escisional
o en sacabocado
Melanoma <1 mm 1-4 mm o <1 mm

>4 mm
in situ no ulcerado ulcerado
Escisión Escisión Escisión Escisión

local amplia local amplia local amplia local amplia
0.5 cm 1 cm 2 cm 3 cm
Seguimiento Seguimiento Biopsia de

ganglio centinela
Negativa Positiva
Seguimiento Disección
ganglionar
adyuvante
Figura 15-3. Algoritmo para el tratamiento del melanoma.
dio mostró que la terapéutica prolongada con IFN- mejora la supervivencia libre de enfer-
medad, por lo que se recomienda a este subgrupo de pacientes.26,27
La IL-2, conocida también como factor de crecimiento derivado de células T, ha mostra-
do utilidad en caso de melanoma maligno cuando se administra en dosis altas. Su principal
actividad antitumoral está mediada por la activación de células T citotóxicas específicas de
melanoma. Esta citocina ha mostrado un índice de respuesta de 18%, con respuesta comple-
ta de 5%. Sin embargo, la toxicidad de esta terapéutica es muy alta, siendo los principales efec-
tos colaterales la insuficiencia renal, retención de líquidos, cambios neurológicos e isquemia
cardiaca; por tanto, los pacientes con enfermedad renal, pulmonar o cardiaca no son candi-
datos para recibir altas dosis de IL-2.24
Actualmente, un gran número de vacunas para melanoma se encuentra en desarrollo,
pero ninguna ha mostrado resultados positivos en pruebas clínicas aleatorizadas.28 La inmu-
noterapia adyuvante con interleucina 2, las vacunas tumorales y la inmunoquimioterapia aún
son tratamientos en fase experimental, por lo que no deben usarse fuera de estudios clínicos
Melanoma 125
controlados. Otros agentes biológicos que se encuentran en evaluación son los inhibidores de
tirosincinasa: sorafenib29 y dasatinib.30
Hasta fecha reciente, ningún esquema de quimioterapia o terapia biológica había de-
mostrado incrementar la supervivencia de pacientes con melanoma metastásico. En un es-
tudio fase III publicado en 2010, se demostró que el anticuerpo monoclonal ipilimumab, el
cual potencia la respuesta antitumoral de linfocitos T, a dosis de 3 mg/kg administrado cada
tres semanas en cuatro aplicaciones junto con gp100, mejoró la supervivencia de pacientes
con melanoma metastásico en forma significativa de 6.4 a 10 meses (riesgo relativo [RR]
0.68; p 0.001), por lo que ha sido aprobado por la FDA para esta entidad.31 En dicho estu-
dio se aleatorizaron 676 pacientes con melanoma metatásico o en etapa III irresecable con
progresión de la enfermedad bajo otros esquemas, a ipilimumab  la vacuna polipeptídica
100 (gp100) o ésta sola. Se presentaron efectos adversos graves relacionados con inmunidad
(grados 3 a 4) en 10 a 15% de pacientes tratados con ipilimumab, en comparación con 3% de
los tratados con gp100 sola. Los efectos secundarios fueron reversibles con el tratamiento
apropiado. Otro estudio reciente fase III en pacientes con melanoma metastásico sin trata-
miento previo, demostró beneficio en sobrevida para ipilimumab en combinación con dacar-
bazina; la supervivencia a 3 años fue de 20.8 contra 12.2% a favor del grupo de pacientes que
recibió ipilimumab (HR 0.72; p 0.001).32
Para el grupo de pacientes con melanoma metastásico en quienes se demuestra la mu-
tación V600E en el gen BRAF, recientemente se ha aprobado el inhibidor de tirosincinasa:
vemurafenib. En un estudio publicado hace poco, se aleatorizaron 675 pacientes con melano-
ma metastásico con la mutación citada para recibir vemurafenib (960 mg vía oral c/12 h), en
comparación con dacarbazina a dosis convencionales; a seis meses, la supervivencia fue de
84% para el grupo de vemurafenib y de 64% para el de dacarbazina, representando una reduc-
ción relativa de 63% en el riesgo de muerte y 74% en riesgo de muerte y/o progresión de la en-
fermedad (p 0.001). La tasa de respuesta fue de 48% contra 5% para el grupo experimental
en comparación con el control, respectivamente. Datos más recientes presentados en ASCO
2012, demostraron que el beneficio del vemurafenib en riesgo de muerte se redujo a 30% a un
año de seguimiento. Los efectos secundarios del medicamento fueron artralgia, exantema,
fatiga, alopecia, queratoacantoma, fotosensibilidad, náuseas y diarrea; en 38% de los pacien-
tes se requirió modificar la dosis por toxicidad.33 Hasta el presente, estos dos medicamentos
son los únicos que han demostrado incrementar la supervivencia de pacientes con melano-
ma metastásico. El estudio de vemurafenib se limita al grupo de pacientes con una mutación
específica en el tumor, que comprende entre el 50 y 70% de los pacientes con melanoma avan-
zado.
PRONÓSTICO
El pronóstico del melanoma depende de la profundidad del tumor primario, la localización
anatómica, y la presencia y extensión de enfermedad metastásica. Las lesiones de espesor
delgado (menores a 1 mm) rara vez dan metástasis. Factores de mal pronóstico son presen-
cia de lesiones satélite (focos de tumor localizados a más de 5 cm del melanoma primario),
ulceración, índice mitótico incrementado (más 1 mitosis/mm2), invasión vascular o linfáti-
ca, escasez de melanina en el tumor, sexo masculino y localización en tronco, cabeza, cue-
llo, palmas o plantas.34
El diagnóstico oportuno, el cual depende de la pericia del médico para distinguir una
neoplasia de lesiones nevomelanocíticas benignas, es la clave para evitar la propagación del
melanoma; este último es una entidad más agresiva que otros tipos de cáncer de piel y pue-
de diseminarse de manera impredecible, involucrando casi cualquier órgano del cuerpo. Si el
melanoma se detecta en fases tempranas, la supervivencia a cinco años es de 95%, sin embar-
go, en etapas avanzadas (etapa IV) se reduce incluso hasta una supervivencia menor de 5%.
Los pacientes con gran cantidad de nevos y aquellos con antecedente familiar de mela-
noma deben ser orientados sobre la importancia de la autoexploración de piel para detectar
de manera oportuna el cáncer de piel. La prevención del melanoma se logra identificando y
vigilando grupos de riesgo (familiares, raciales, lesiones precursoras), así como fomentando
la fotoprotección, la cual es la medida preventiva más importante.
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CAPÍTULO
16
Sarcomas de tejidos blandos
Dra. Verónica Villavicencio Valencia
Dra. Karen Pineda Solís
EPIDEMIOLOGÍA
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) agrupan una variedad de tumores embrionarios me-
sodérmicos originados a partir de los tejidos estromales del cuerpo.1 Estos tumores estroma-
les contemplan múltiples tipos histológicos, de diversas causas, grado histológico y compor-
tamiento clínico (cuadro 16-1). Entre los más de 50 subtipos de sarcomas, de acuerdo a la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS),2 los más frecuentes son el his-
tiocitoma fibroso maligno (28%), liposarcoma (15%), leiomiosarcoma (12%), sarcoma sinovial
(10%), tumor maligno de vaina nerviosa periférico (6%) y el rabdomiosarcoma (5%). La ma-
yor parte de ellos se localiza en las extremidades (50%), aunque también los hay en tórax
(15%), abdomen (15%), y en la región de la cabeza y el cuello (15%).
En los adultos, los STB representan 1% de las neoplasias malignas, mientras que en los
niños conforman hasta 15%, siendo el rabdiomiosarcoma el más frecuente.3 La presentación
es mayor en personas de la sexta década de la vida, hasta en la mitad de los casos. La inciden-
cia en varones es de 3.7/100 000 en comparación con 2.6/100 000 en mujeres.4
Se han identificado diversos factores de riesgo; entre los más importantes está la expo-
sición a radiación, la cual representa de 0.5 a 5.5% del origen de todos los STB. Otros facto-
res ambientales incluyen la exposición a cloruro de polivinilo, arsénico y la (suspensión co-
loidal al 25% de dióxido de torio, que se utilizaba en la práctica clínica como medio de
contraste (entre 1930 y 1955), para realizar angiografías, observándose una alta incidencia
de angiosarcomas. Hay otras sustancias como los clorofenoles, cuya asociación con STB no
está bien definida. También son factores de riesgo la inmunosupresión crónica como en los
pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sarcoma de Kaposi; asimis-
mo, existe asociación entre la infección por virus de Epstein-Barr y leiomiosarcomas en ni-
ños infectados con virus de inmunodeficiencia humana (VIH).5
128
Sarcomas de tejidos blandos 129
Cuadro 16-1. Clasificación de los sarcomas de tejidos blandos (Organización Mundial de la Salud)
Sarcomas de tejidos blandos
I. TUMORES FIBROMATOSOS
A. Benignos
B. Fibromatosis
1. Fibromatosis superficial
i. Palmar y plantar (contractura de Dupuytren)
ii. Peneal (fibromatosis de Peyronie)
2. Profunda
i. Desmoide abdominal
ii. Fibromatosis extraabdominal
iii. Fibromatosis intraabdominal
iv. Fibromatosis mesentérica
v. FIbromatosis infantil
C. Intermedios
1. Tumor fibroso solitario
2. Tumor miofibroblástico inflamatorio
3. Fibrosarcoma infantil o congénito
D. Malignos
1. Fibrosarcoma
II. TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS
A. Tumores benignos
1. Histiocitoma fibroso
2. Xantogranuloma juvenil
3. Reticulohistiocitoma
4. Xantoma
B. Intermedios
1. Fibroxantoma atípico
2. Dermatofibrosarcoma protuberans
3. Fibroblastoma de células gigantes
4. Tumor plexiforme fibrohistiocítico
5. Histiocitoma angiomatoide fibroso
C. Malignos
1. Histiocitoma fibroso maligno
i. Pleomórfico estoriforme
ii. Mixoide
iii. De células gigantes (partes blandas)
iv. Inflamatorio
III. TUMORES LIPOMATOSOS
A. Tumores benignos
1. Lipoma
a. Lipoma cutáneo
b. Lipoma profundo
i. Intramuscular
ii. De vaina tendinosa
iii. Fibrolipoma intraneural o perineural
2. Angiolipoma
3. Lipoma de células fusiformes
4. Miolipoma
5. Angiomiolipoma
6. Lipoma condroide
7. Hibernoma
8. Lipoblastoma
9. Lipomatosis
continúa
Cuadro 16-1. Clasificación de los sarcomas de tejidos blandos (Organización Mundial de la Salud).

Continuación
Sarcomas de tejidos blandos. Continuación
B. Tumores intermedios
1. Lipoma atípico
C. Tumores malignos
1. Liposarcoma
a. Bien diferenciado
i. Liposarcoma tipo lipoma
ii. Liposarcoma esclerosante
iii. Liposarcoma inflamatorio
b. Desdiferenciado
c. Mixoide o de células redondas
d. Pleomórfico
IV. TUMORES DE MÚSCULO LISO
A. Tumores benignos
1. Leiomioma
2. Angiomioma
3. Leioimioma epitelioide
4. Leioimiomatosis intravenosa
5. Leioimiomatosis peritoneal diseminada
B. Tumores malignos
1. Leiomiosarcoma
2. Leiomiosarcoma epitelioide
V. TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
A. Tumores benignos
1. Rabdomioma del adulto
2. Rabdomioma genital
3. Rabdomioma fetal
4. Rabdomioma Intermedio
B. Tumores malignos
1. Rabdomiosarcoma
i. Embrionario
ii. Botrioide
iii. Fusocelular
iv. Alveolar
v. Pleomórfico
2. Rabdomiosarcoma con diferenciación ganglionar
VI. TUMORES EN VASOS SANGUÍNEOS Y LINFÁTICOS
A. Tumores benignos
1. Hiperplasia vascular endotelial
2. Hemangioma
i. Capilar
ii. Cavernoso
iii. Hemagioma venoso
iv. Hemangioma epitelioide
v. Hemangioma de granulación
3. Hemangioma profundo
4. Linfangioma
5. Linfangiomioma y linfangiomiomatosis
6. Angiomatosis
7. Linfangiomatosis
B. Tumores intermedios
1. Angioendotelioma endovascular papilar
2. Hemangioendotelioma de células fusiformes
continúa

Continuación
VI. TUMORES EN VASOS SANGUÍNEOS Y LINFÁTICOS. Continuación
C. Tumores malignos
1. Hemangioendotelioma epitelioide
2. Sarcoma de Kaposi
3. Angiosarcoma y linfangiosarcoma
VII. TUMORES PERIVASCULARES
A. Tumores benignos
1. Tumor glómico
2. Glomangiomioma
3. Hemangipericitoma
4. Miopericitoma
B. Tumores malignos
1. Hemangiopericitoma maligno
2. Tumor glómico maligno
VIII. TUMORES SINOVIALES
A. Tumores benignos
1. Tumor de células gigantes tenosinovial
i. Localizado
ii. Difuso (sinovitis vellonodular pigmentada, extraarticular pigmentada)
B. Tumores malignos
1. Tumor maligno de vaina tendinosa
IX. TUMORES NEURALES
A. Tumores benignos
1. Neuroma traumático
2. Neuroma de Morton
3. Neuroma mucoso múltiple
4. Hamartoma neurovascular (tumor tritón benigno)
5. Ganglion de vaina nerviosa
6. Schwannoma (neurilemoma)
7. Neurotecoma (mixoma de vaina nerviosa)
8. Neurofibroma
9. Tumor de células granulares
10. Schwannoma melanótico
11. Meningioma ectópico
12. Ependimoma ectópico
13. Ganglioneuroma
14. Tumor neuroectodérmico pigmentado de la infancia
B. Tumores malignos
1. Tumor maligno de vaina nerviosa periférico (TMVNP) (neurofibrosarcoma)
i. Tumor tritón maligno (TMVNP con rabdomiosarcoma)
ii. TMVNP glandular
iii. TMVNP epitelioide
2. Tumor de células granulares maligno
3. Tumor neuroectodérmico primitivo
i. Neuroblastoma
ii. Ganglioneuroblastoma
iii. Neuroepitelioma (tumor neuroectodérmico periférico)
X. TUMORES PARAGANGLIÓNICOS
A. Tumores benignos
1. Paraganglioma
B. Tumores malignos
1. Paraganglioma maligno
continúa

Continuación
XI. TUMORES ÓSEOS Y CARTILAGINOSOS EXTRAESQUELÉTICOS
A. Tumores benignos
1. Paniculitis y miositis osificante
2. Seudotumor fibroóseo de los dedos
3. Fibrodisplasia progresiva
4. Osteocondroma o condroma extraesquelético
5. Osteoma extraesquelético
B. Tumores malignos
1. Condrosarcoma extraesquelético
i. Condrosarcoma mixoide
ii. Condrosarcoma mesenquimatoso
2. Osteosarcoma extraesquelético
XII. TUMORES MESENQUIMATOSOS PLURIPOTENCIALES
A. Tumores benignos
1. Mesenquimoma
B. Tumores malignos
1. Mesenquimoma maligno
XIII. OTROS TUMORES
A. Tumores benignos
1. Tumor de células granulares congénito
2. Calcinosis tumoral
3. Mixoma
i. Mixoma cutáneo
ii. Mixoma muscular
iii. Mixoma yuxtaarticular
4. Angiomixoma
5. Tumor amiloideo
6. Paracordoma
7. Tumor fibromixoide osificante y no osificante
8. Miofibroblastoma de ganglio linfático
B. Tumores malignos
1. Sarcoma alveolar de partes blandas
2. Sarcoma epitelioide
3. Tumor rabdoide maligno extrarrenal
4. Tumor desmoplásico de células pequeñas
5. Sarcoma de Ewing extraesquelético
6. Sarcoma de células claras (melanoma de partes blandas)
7. Tumores del estroma gastrointestinal
8. Sarcoma sinovial
i. Bifásico
ii. Monofásico
XIV. TUMORES NO CLASIFICABLES
Los STB también están asociados a diferentes síndromes genéticos; entre ellos, el síndro-
me de Li-Fraumeni,6 neurofibromatosis tipo 17 (enfermedad de von-Recklinghausen), retino-
blastoma herediatrio8 y síndrome de Werner.9 El linfedema crónico es otro factor de riesgo;
se ha observado que pacientes con disección axilar por cáncer de mama desarrollan linfede-
ma crónico, y éste puede tornarse maligno y originar un linfangiosarcoma o síndrome de
Stewart-Treves. Las infecciones asociadas a linfedema (p. ej., filariasis o linfedemas congéni-
tos primarios) también presentan asociación con STB.
CUADRO CLÍNICO
La presentación más común es una masa indolora en la extremidad; sin embargo, muchas
masas en tejidos blandos son de naturaleza benigna, por lo que se requiere de alta sospecha
por parte del cirujano ya que el tipo de incisión y abordaje quirúrgico son diferentes. Algu-
nos datos clínicos que pueden hacer sospechar una neoplasia maligna son el crecimiento
acelerado, áreas de consistencia diferente en la misma masa y fijación a planos profundos,10
así como proximidad a cadera y hombros. Cuando los tumores son grandes y comprimen
otras estructuras neurovasculares, los síntomas puede ser dolor con irradiación, entumeci-
miento y edema.11 En el caso de los sarcomas de retroperitoneo (SR), usualmente se presen-
tan como una masa abdominal palpable en 45 a 70% de los pacientes, con síntomas neuro-
lógicos por compresión que se observan en un tercio de los sujetos (principalmente como
disestesias y parestesias), dolor vago, saciedad temprana y obstrucción. Por lo general son
asintomáticos hasta el diagnóstico, emergiendo como masas de gran tamaño; más de 70% de
estas masas son mayores de 10 cm en el momento del diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso y oral es útil para evaluar la
masa y estructuras involucradas, revelando grandes vasos, invasión visceral, estructuras
óseas, y resecabilidad. La imagen de resonancia magnética (RMN) es el estudio preferido
para evaluar STB en extremidades; de rutina se toman cortes axiales T2 con fase simple y
contrastada, esta última es importante para buscar diferenciar entre benignidad y maligni-
dad de la lesión. Los cortes coronales y sagitales ayudan a definir los planos musculares y de-
limitar estructuras neurovasculares, por lo que la RMN es mejor que la TC. En casos de sar-
comas de retroperitoneo, la TC es el estudio ideal para evaluarlos porque permite delimitar
la interfase con estructuras viscerales y vasculares. Generalmente son grandes masas que
desplazan estructuras sin involucrarlas; esta característica permite diferenciarlos de conglo-
merados ganglionares retroperitoneales, como en el caso de linfomas o tumores metastási-
cos a ganglios retroperitoneales.
La biopsia es un paso esencial en el diagnóstico, ésta debe realizarse con suficiente ma-
terial, minimizando el riesgo de complicaciones. La biopsia con aguja de corte (tru-cut) es
una opción bien implementada y justificada, siempre y cuando se realice en una posición
que permita resecar el trayecto de dicha biopsia al momento de realizar la resección quirúr-
gica formal, en caso de corroborarse malignidad. En masas pequeñas se prefiere biopsia es-
cisional, y en caso de extremidades, la incisión debe hacerse siempre siguiendo el eje longi-
tudinal de las mismas para facilitar la resección de la cicatriz en la cirugía definitiva (fig.
16-1).
En tumores retroperitoneales, lo más importante es el algoritmo clínico para descartar
otras entidades diferentes de sarcoma y que no requieren tratamiento quirúrgico. Los diag-
nósticos diferenciales en caso de masas retroperitoneales incluyen linfoma, tumores germi-
nales metastásicos, otros carcinomas metastásicos a ganglios retroperitoneales y sarcoma de
partes blandas. Estos últimos deben ser un diagnóstico de exclusión, y cuando se llega a éste
no se requiere biopsia si el tumor es resecable. Para realizar el diagnóstico diferencial debe
hacerse una historia clínica completa con énfasis en descartar síntomas B (linfoma) “o” ante-
cedentes de enfermedades malignas (carcinoma metastásico). A la exploración física, deben
Tumor en
extremidad
<3 cm >3 cm
Cirugía US/TC/RMN
Sospecha de
No malignidad
Sí
3-5 cm >5 cm
Biopsia
Biopsia incisional
escisional o con aguja de
corte Planear cirugía
con resecciones
de márgenes de
Malignidad 2 cm
No Sí
Figura 16-1. Algoritmo para el tratamiento de tumores en extremidades.

US: ultrasononido; TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética.
palparse áreas linfoportadoras (linfoma), así como palpar la mama en las mujeres (carcinoma
metastásico) y genitales en los varones (tumores germinales). En los estudios de laboratorio
son útiles la deshidrogensa láctica (DHL) y 2 microglobulina (linfoma), y algunos marca-
dores como alfa-fetoproteína y hormona gonadotropina coriónica humana (HGC) para tumo-
res germinales. Para descartar enfermedad metastásica se evalúa el primer sitio de metás-
tasis en estos tumores: los pulmones. Esto ocurre hasta en 11% de los pacientes al momento
del diagnóstico. Para esta evaluación, siguiendo las guías de la NCCN, una radiografía de tó-
rax es suficiente, pero la TC de tórax se solicita de forma habitual. Sangre oculta en heces per-
mite orientar el diagnóstico a un sitio primario en tubo digestivo; la mamografía ayuda a des-
cartar neoplasia mamaria como sitio primario. La PET-CT se ha utilizado para etapificación,
aunque no se usa de forma habitual. Si se han descartado estas entidades, el diagnóstico es
sarcoma de retroperitoneo, en cuyo caso, si es resecable, no se requiere corroboración histo-
patológica previa a la cirugía. En el resto de los tumores retroperitoneales, particularmente
sospecha de linfoma o tumores germinales metastásicos, se requiere corroboración histopa-
tológica, la cual por lo general se obtiene mediante biopsia con aguja de corte guiada por TC.
El algoritmo diagnóstico de masas retroperitoneales se muestra en la fig. 16-2.12
Masa
retroperitoneal
TC/RMN
Tumores benignos Sospecha de

malignidad
Lipomas
Leiomiomas
Linfangiomas Historia clínica
Asintomático/síntomas
Síntomas B Exploración testicular compresivos
Adenopatías alterada Imagen: masa que
DHL -fetoproteína desplaza vasos sin
HGC involucrarlos
Sospecha de Sospecha de Sospecha de

linfoma tumor germinal sarcoma
Biopsia Biopsia Cirugía
Figura 16-2. Algoritmo para abordaje de tumores retroperitoneales.

TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética; DHL: deshidrogenasa lácti-
ca; HGC: hormona gonadotropina coriónica humana.
ETAPIFICACIÓN
La etapificación es importante para establecer el tratamiento adecuado, y se determina por
el tamaño del tumor, el grado histopatológico, profundidad del tumor en relación con la
fascia superficial y la presencia de metástasis. La extensión intracompartamental o extra-
compartamental es importante para la decisión quirúrgica. La etapificación se basa en la
clasificación de la AJCC, siguiendo el TNM de los tumores para los STB, excepto para los
angiosarcomas, dermatofibrosarcoma, fibrosarcoma infantil y mesenquimoma maligno.
El grado histológico es el factor pronóstico fundamental para determinar la superviven-
cia. Entre las características patológicas que definen el grado están: celularidad, diferencia-
ción, pleomorfismo, necrosis y el número de mitosis. Se cuenta con varios sistemas para
asignar grado a los STB, los cuales se muestran en el cuadro 16-2. El tamaño también es im-
portante en el pronóstico de los pacientes, T1 5 cm y T2 5 cm. A los tumores superfi-
ciales se les asigna el sufijo a (Ta) y a los profundos b (Tb). Todos los sarcomas retroperito-
neales son Tb. La etapificación de los STB, según la AJCC, se muestra en el cuadro 16-3.
Las metástasis ganglionares son raras y se presentan en menos de 5% de los casos; sin
embargo, son un factor de mal pronóstico, se les considera etapa III. Algunos subtipos histo-
lógicos, como el angiosarcoma y los sarcomas epitelioide y de células claras, dan metástasis
Cuadro 16-2. Equivalencia entre los diversos sistemas de etapificación de sarcomas de partes blandas
Binario Tres grados Cuatro grados
TNM National Cancer French Fedération Nationale des BRODERS
MSKCC Institute (NCI) Centres de Lutte Contre le Cancer
INCan (FNCLCC)
Bajo grado Grado 1 Grado 1 Grado 1
Grado 2
Alto grado Grado 2 Grado 2 Grado 3
Grado 3 Grado 3 Grado 4
MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, U.S.A.; INCan: Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad
de México, México.
Cuadro 16-3. Etapificación TNM para sarcomas de partes blandas American Joint Committee
on Cancer (AJCC), 2010
Etapa Grado Tumor Característica Ganglios Metástasis
IA G1 T1a Tumor pequeño de bajo grado N0 M0
T1b
IB G1 T2a Tumor grande de bajo grado N0 M0
T2b
II A G2 – G3 T1a Tumor pequeño de grado N0 M0
T1b intermedio o alto
II B G2 T2a Tumor grande de grado intermedio N0 M0
T2b
III G3 T2a Tumor grande de alto grado N0 M0
T2b
Cualquier grado Cualquier T Ganglios positivos N1 M0
IV Cualquier grado Cualquier T Metástasis N0 M1
ganglionares en más de 15% de los casos. Las metástasis a distancia ocurren con mayor fre-
cuencia a pulmones, seguidas de hueso, cerebro e hígado. Los sarcomas retroperitoneales
tienden dar metástasis a hígado y peritoneo.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica con bordes negativos es la piedra angular del tratamiento para to-
dos los sarcomas. Los STB de las extremidades históricamente se trataban con amputación,
obteniendo buenos controles de enfermedad pero con consecuencias devastadoras en la fun-
ción. En 1982, el estudio de Rosenberg13 representó un parteaguas en el tratamiento de STB,
donde se demostró la misma recurrencia en resecciones funcionales con radioterapia (RT)
que con amputación convencional. Desde 1985, en un consenso, se determinó como están-
dar de oro a la cirugía conservadora, manteniendo márgenes de resección de 2 a 3 cm de for-
ma proximal y distal, y en planos profundos mantener un plano fascial libre; si se requiere
una resección mayor, se pueden resecar estructuras vasculares y reconstruirse con injertos
tanto autólogos como artificiales. Si las resecciones tienen márgenes positivos, debe efec-
tuarse otra resección, ya que el riesgo de recurrencia en estas circunstancias es del doble que
cuando se obtiene una resección R0.
Los STB habitualmente tienen una seudocápsula, a través de la cual el tumor puede
extenderse y aparecer como una zona de disección, lo que puede confundir a cirujanos no ex-
perimentados, y dar como resultado márgenes positivos de estas resecciones con riesgo de re-
currencia de 33 a 66%. Se recomienda colocar clips metálicos en los extremos para ayudar a
la planeación de la radioterapia. Las cirugías pueden requerir resecciones grandes de tejido
con imposibilidad de cierre primario, por lo que es importante trabajar en conjunto con ci-
rujanos plásticos para una reconstrucción. La linfadenectomía no es rutinaria por el riesgo
bajo de metástasis a este nivel, excepto cuando se encuentran metástasis durante la explora-
ción física; una linfadenectomía terapéutica se considera en el transoperatorio.
En los sarcomas retroperitoneales, la resección completa en bloque es esencial para el
pronóstico, pero las resecciones completas sólo se obtienen en la mitad de los casos porque
generalmente estos tumores están adheridos a estructuras vitales y es difícil obtener márge-
nes negativos. Las resecciones con órganos adyacentes se requieren en más de 75% de los ca-
sos, siendo los riñones y el colon los órganos más afectados, seguidos de páncreas y bazo.
Los sarcomas retroperitoneales pélvicos habitualmente tienen un aporte vascular im-
portante, y la embolización prequirúrgica es una opción para disminuir la hemorragia trans-
operatoria. Los tumores que abarcan la cava infrarrenal pueden resecarse con ligadura de la
misma sin mayor morbilidad. En tumores con involucro de la cava suprarrenal, la resección
con reparación primaria mediante injerto es una opción.
La radioterapia (RT) se utiliza para optimizar el control local y se lleva a cabo de forma
rutinaria en tumores de grados intermedio y alto. El tiempo de aplicación de RT sigue en es-
tudio; por lo regular se utiliza en el posoperatorio ya que cuenta con resultados similares a la
RT prequirúrgica, y ésta se ha asociado a problemas en la cicatrización de la herida quirúrgi-
ca y toxicidad grave en hasta 35% de los casos.14
La braquiterapia es otra alternativa y consiste en la colocación de múltiples catéteres en
el lecho quirúrgico intercalados a 1 cm. Después de cinco a siete días de la cirugía, una vez
lograda la cicatrización de la herida quirúrgica, se cargan dichos catéteres con material ra-
diactivo, como iridio-192, y se dejan en su sitio durante cuatro a seis días. Los resultados son
comparables a los de la RT convencional con el beneficio de menor tiempo de tratamien-
to, comparado con cuatro a seis semanas de la RT convencional; sin embargo, la utilidad de
la braquiterapia en STB de extremidades sólo se ha observado en tumores de alto grado.15
La quimioterapia (QT) sistémica es de poco impacto para los sarcomas; los tres fárma-
cos que dan mayor beneficio son: doxorrubicina, dacarbacina e ifosfamida, con promedios de
respuesta de 20%. La QT se utiliza en enfermedad metastásica, tumores de intermedio y alto
grados, tumores grandes T2 y tumores localizados en otro sitio diferente a las extremidades.16
Los STB localizados en extremidades se tratan con cirugía conservadora y RT. Si se trata de
un tumor menor de 5 cm o de bajo grado (GI-G2), la conducta a seguir es vigilancia; los tu-
mores G3-G4 considerados de alto grado o mayores de 5 cm, pueden beneficiarse de QT
adyuvante.
Se cuenta con una terapéutica de perfusión aislada de la extremidad, la cual consiste en
la aplicación de quimioterapia únicamente en la extremidad afectada, canulando los vasos
iliacos externos para tumores de miembros inferiores y vasos axilares para los miembros su-
periores. Los vasos se disecan y se utiliza una bomba extracorpórea similar a la que se usa
en cirugías cardiacas, durante un lapso de 90 min (fig. 16-3). La perfusión aislada en el tra-
tamiento de los sarcomas de partes blandas con melfalán tenía un reducido número de res-
Sonda gamma
Vía de acceso
Perfusato
Retorno venoso
O2
CO2
Presión del sistema
Línea arterial
Bomba de rodillo
Intercambiador
de calor
Figura 16-3. Sistema de perfusión para tratamiento del sarcoma de tejidos blandos en extremidades.
puestas, generalmente alrededor de 10% y de corta duración, por lo que se dejó de utili-
zar.17-18 Con el advenimiento del factor de necrosis tumoral (TNF), la perfusión aislada se
utiliza ampliamente en varios centros de Europa con respuestas asombrosas. La combina-
ción de melfalán-TNF ha proporcionado la mayor tasa de respuesta patológica completa ja-
más obtenida (36%).19,20 El promedio de dicha respuesta (es decir, desaparición completa del
tumor) es de 28 a 37%,19 pero en algunos informes se han obtenido 70 y 100%, respectiva-
mente,20 aunque en grupos reducidos de pacientes. Para todos los estudios, la tasa global de
respuestas es de alrededor de 90% con la posibilidad de realizar cirugía conservadora en 95%
de los casos. Si se toma en cuenta la sorprendente tasa de respuestas completas y globales,
así como la reducida morbilidad del procedimiento (en manos expertas alcanza tan sólo 3%
de toxicidad local grave y menos de 12% sistémica, una tasa de recurrencia local menor de
14%, comparable a la realizada con otros procedimientos preoperatorios), y sobre todo que
la supervivencia global es igual a la obtenida con amputación, hace de la perfusión aislada
de la extremidad con melfalán-TNF el tratamiento de elección para los sarcomas localmen-
te avanzados y metastásicos (cuadro 16-4).
En tumores de retroperitoneo, la RT no ha tenido tanto impacto en comparación con
STB de extremidades, por la intolerancia a ésta del intestino delgado, riñones e hígado. Sin
embargo, por la dificultad de obtener márgenes negativos se utiliza frecuentemente en el pos-
operatorio, con beneficios aún no claros.21 Una alternativa para aportar dosis altas de radio-
terapia a los márgenes de resección en sarcomas de retroperitoneo es la planeación tridimen-
Cuadro 16- 4. Resultados en el tratamiento de sarcomas localmente avanzados de la extremidad con

perfusión aislada de extremidad con melfalán-TNF
Núm. de Salvamento de
Autor Año pacientes RC % RP % RG % extremidad %
Lienard 1992 4 75 25 100 *
Eggermont 1997 186 29 54 82 82
Gutman 1997 35 37 54 91 85
Olieman 1998 34 44 55 99 85
Eggermont 1999 246 28 47 75 82
Lejeune 2000 22 18 64 82 86
Van Eten 2003 30 40 37 77 76
Noorda 2003 49 8 55 63 57
Bonvalot 2005 100 16 80 96 84
Grunhagen 2006 217 18 51 75 87
Pennachioli 2007 88 41 * 59 83
Nachmany 2008 41 37 54 91 76
Cherix 2008 57 25 42 67 65
Hoven-Gondrie 2010 101 25.7 58.1 83.8 73
RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; RG: respuesta global.
sional conocida como radioterapia de intensidad modulada, la cual se encuentra en fase de

experimentación, con resultados prometedores.22 Otra opción es la radioterapia intraopera-
toria, pero no está disponible en México.
PRONÓSTICO
La supervivencia global en los sarcomas a cinco años es alrededor de 50 a 60%, muchos de
los fallecimientos son secundarios a metástasis y 80% de los casos ocurre en el transcurso
del segundo y tercer años después del diagnóstico inicial.
Cuadro 16-5. Recurrencia local, periodo libre de enfermedad y supervivencia global

en sarcomas de extremidades
Porcentaje
Periodo libre de Periodo libre de
recurrencia local enfermedad Supervivencia
Etapa Descripción (%) (%) global (%)
Bajo grado, cualquier tamaño y
I 84 81 88
profundidad
Alto grado 5 cm, cualquier
II profundidad 82 66 76
Alto grado 5 cm, superficial
III Alto grado 5 cm, profundo 83 49 54
p  0.53 p  0.0001 p  0.00001
La recurrencia de STB también depende del sitio de origen, en tumores de cabeza es de

50% comparada con la de extremidades que es de 15%. Otros factores que afectan son el ta-
maño y el grado histológico. El pronóstico en relación a recurrencia local, supervivencia libre
de enfermedad y supervivencia global de STB de extremidades se muestra en el cuadro 16-5.
Los pacientes con sarcomas retroperitoneales usualmente fallecen por enfermedad re-
currente en 75% de los casos con metástasis a distancia. La resección completa con márge-
nes negativos da una supervivencia de 103 meses, en comparación con 18 meses en resec-
ciones incompletas. Con las escisiones parciales o resecciones de tumorectomía se tiene la
misma supervivencia, comparada con la biopsia misma, siendo ésta de poca utilidad.10
El seguimiento de estos pacientes se realiza cada tres meses en los primeros dos a tres
años, mediante exploración física, TC o RMN. El estudio de imagen depende de la disponi-
bilidad, costo y sitio anatómico. Radiografías de tórax cada seis meses, durante los primeros
dos a tres años, se solicitan para descartar metástasis pulmonares.23 Después del quinto año,
la exploración física y la radiografía de tórax se requieren de forma anual.
REFERENCIAS
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CAPÍTULO
17
Tumores óseos
Dr. Héctor Martínez Said
Dra. Silvia Verónica Villavicencio Plascencia
Dra. Patricia Aragón Han
Dr. Artemio García Badiola
INTRODUCCIÓN
Los tumores óseos (TO) primarios son neoplasias poco frecuentes; sin embargo, represen-
tan gran morbilidad y mortalidad en pacientes, debido al retraso en el diagnóstico y trata-
miento.
Hay diversas variedades de TO, tanto benignos como malignos, por lo que es indispen-
sable diferenciarlos. La clasificación para TO benignos y malignos se muestra en el cuadro
17-1; los más comunes son benignos, siendo el osteocondroma el más usual y representa el
30% de todos los TO.1 Los TO malignos dan cuenta sólo de 0.64% de todas la neoplasias ma-
lignas, y las variedades más frecuentes son el osteosarcoma (14% de los TO), el sarcoma de
Ewing y el condrosarcoma.
El tratamiento del osteosarcoma se basa en cirugía y quimioterapia, mientras que el plan
terapéutico del condrosarcoma es sólo quirúrgico. La atención de estos pacientes, desde el
abordaje inicial, la biopsia y tratamiento quirúrgico, así como su seguimiento a largo plazo,
es un proceso arduo y técnicamente demandante.
Los pacientes con TO deben ser referidos a centros con experiencia en el tratamiento de
esta entidad. A pesar de que históricamente la mortalidad y morbilidad de estos tumores era
muy alta e incluía amputaciones para su tratamiento, el pronóstico ha cambiado de mane-
ra notable durante los últimos tres decenios, siendo la cirugía con preservación de la extremi-
dad el procedimiento adecuado para la mayoría de los pacientes. Los avances en el desarro-
llo de la quimioterapia han ampliado la posibilidad de este abordaje y prometen seguir
mejorando el pronóstico de los pacientes en un futuro. A continuación se detallan los tumo-
res óseos malignos (TOM).
142
Tumores óseos 143
Cuadro 17-1. Clasificación de los tumores óseos

Tipos histológicos Benignos Malignos
Hematopoyético Mieloma
Sarcomas de células del retículo
Condrogénico Osteocondroma Condrosarcoma primario
Condroma Condrosarcoma secundario
Condroblastoma Condrosarcoma desdiferenciado
Fibroma condromixoide Condrosarcoma mesenquimatoso
Osteogénico Osteoma osteoide Osteosarcoma
Osteoblastoma benigno Osteosarcoma paraosteal
Tumor de Ewing
Origen desconocido Tumor de células gigantes Tumor de células gigantes maligno
Adamantinoma
Fibrogénico Histiocitoma fibroso Histiocitoma fibroso maligno
Fibroma Fibrosarcoma
Fibroma desmoplásico
Notocordio Cordoma
Vascular Hemangioma Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
Lipogénico Lipoma
Neurogénico Neurilemoma
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos se diagnostican anualmente cerca de 2 400 nuevos casos de TOM (sin in-
cluir al mieloma múltiple), siendo el fémur la localización más común. Alrededor de 90% de
los TOM está constituido por el sarcoma de Ewing, el condrosarcoma y el osteosarcoma.2
La incidencia de TOM es muy variable en distintas regiones geográficas; según el Registro
Histopatológico de Neoplasias Malignas, la incidencia de TOM es de 0.07/100 000 habitan-
tes, lo que representa 0.6% de todas las neoplasias malignas.3 Se ha observado que es más
frecuente en decenios de la vida: el segundo, y entre el quinto y sexto; en este último grupo
es más común el origen metastásico.4,5
Como se mencionó antes, el osteosarcoma (OS) es el cáncer óseo primario más frecuen-
te, tiene una incidencia de 0.2 a 0.03/100 000/año y representa hasta 10% de los tumores só-
lidos en la adolescencia, con una relación varón:mujer de 1.4 a 1.6:1.1,6 Generalmente, se pre-
senta en la metáfisis de huesos largos, siendo común su localización cerca de la rodilla. Al
OS convencional, una neoplasia de alto grado, le corresponde de 80 a 90% de todos los OS, y
sus variantes más comunes son la osteoblástica, la condroblástica y la fibroblástica. Entre los
factores de riesgo para OS se encuentran la radioterapia, la enfermedad de Paget y las anor-
malidades de líneas germinales como el síndrome de Li-Fraumeni.7
El sarcoma de Ewing es el segundo TOM más común, se presenta principalmente en ni-
ños y adolescentes, con una relación varón:mujer de 1.5:1. Afecta sobre todo a la población
caucásica con una incidencia de 0.3/100 000/año, dañando las extremidades en 50% y los hue-
sos pélvicos en 25%, y no es poco frecuente encontrarlo en vértebras o las costillas e incluso
originado a partir de tejidos blandos.6
El condrosarcoma es uno de los TOM que más afecta a los adultos. Tiene una inciden-
cia aproximada de 0.1/100 000/año, y es más común entre los 30 y 60 años de edad. La mayor
parte se origina como neoplasias de bajo grado y se encuentra en la región metafisial de hue-
sos largos; sin embargo, los de alto grado se localizan con más frecuencia en el esqueleto
axial. Los condrosarcomas pueden originarse a partir de lesiones benignas preexistentes,
como encondromas u osteocondromas, lo que se denomina condrosarcomas secundarios. En
ocasiones, los condrosarcomas se pueden “desdiferenciar” en tumores de muy alto grado con
un pronóstico sombrío. Aunque suelen ser solitarios, pueden ser múltiples en pacientes
con osteocondromas múltiples o encondromatosis.6
Los sarcomas óseos de células fusiformes constituyen un grupo diagnóstico muy hete-
rogéneo de neoplasias óseas malignas, e incluyen al fibrosarcoma, al histiocitoma fibroso ma-
ligno, al leiomiosarcoma y al sarcoma indiferenciado. La edad de presentación es similar a la
que se observa con el condrosarcoma, pero con una distribución topográfica más consisten-
te con la del OS. Estos sarcomas se presentan comúnmente con dolor, y el índice de fractu-
ras al diagnóstico es alto. Representan de 2 a 5% de los TOM, pero su incidencia no está bien
documentada; no obstante, se sabe que afectan más a varones y que comparten factores de
riesgo con el OS.6
Los otros TOM entre los que se encuentran el adamantinoma, el cordoma, el tumor de
células gigantes maligno, el angiosarcoma y el liposarcoma, son muy raros y tanto su cuadro
clínico como su tratamiento son específicos, por lo que sobrepasan el enfoque del presente
texto.
CUADRO CLÍNICO
La historia clínica deberá enfocarse en los síntomas como son la duración, intensidad y el
tiempo de la molestia (p. ej., la presencia de dolor nocturno o de fracturas). Además, se debe
interrogar sobre antecedentes específicos en el abordaje de pacientes con TO, dentro de los
que se deben incluir datos de lesiones benignas o malignas, antecedentes heredofamiliares
y la exposición a radioterapia. Es importante señalar que una lesión reciente no excluye ma-
lignidad y no debe prevenir que se lleve a cabo un buen abordaje diagnóstico. Se debe reali-
zar una exploración física completa, poniendo especial atención al tamaño y consistencia de
la inflamación, su localización y movilidad, la relación de la inflamación con el hueso invo-
lucrado, así como la presencia de ganglios linfáticos locorregionales. Debe recordarse que las
metástasis a hueso son más frecuentes que los TO primarios, de tal forma que ante un tu-
mor óseo de aspecto maligno, solitario o múltiple, especialmente en pacientes mayores de
40 años de edad, hay que considerar la posibilidad de metástasis óseas. Los tumores prima-
rios que producen estas metástasis de forma frecuente son el cáncer de pulmón, de mama y
el genitourinario (riñones, vejiga, próstata).
Los OS crecen de manera radial, formando una masa semiesférica. Cuando penetran la
corteza, comprimen los músculos circundantes en una capa seudocapsular a la que se cono-
ce como zona reactiva. Nódulos tumorales que representan microextensiones de la masa pri-
maria, invaden la zona reactiva y se denominan satélites. El tumor puede dar metástasis
de manera regional (a la misma extremidad) o de forma sistémica (a otros órganos); con las
metástasis, el pronóstico es mucho menos favorable. Los nódulos tumorales que crecen fue-
ra del borde reactivo, pero en el mismo hueso, se llaman lesiones en tránsito y representan
Tumores óseos 145
metástasis intraóseas o transarticulares. Las metástasis sistémicas muestran predilección

por los pulmones, siendo el segundo sitio más común otros huesos, y aparecen generalmen-
te después de que se generaron las metástasis pulmonares; estas metástasis óseas indican
enfermedad muy avanzada y son las que tienen el peor pronóstico.8
Aproximadamente, 80% de los OS no ha dado metástasis al momento del diagnósti-
co, por lo que una alta sospecha de OS facilita el diagnóstico temprano y mejora considera-
blemente el pronóstico. Por lo general, los pacientes manifiestan dolor sordo e intenso de va-
rios meses de duración, el cual puede agravarse súbitamente. El aumento en la intensidad del
dolor puede correlacionarse con penetración tumoral del hueso cortical e irritación del pe-
riostio o con fractura patológica. El dolor nocturno es común y puede despertar al paciente.
Por esto, el dolor crónico y vago no debe desestimarse o atribuirse a “dolores de crecimien-
to”, especialmente cuando es unilateral. Es frecuente que los pacientes tengan el anteceden-
te de una lesión menor, un esguince o desgarro muscular, originada por alguna actividad de-
portiva.
La exploración física puede demostrar dolor localizado, disminución del arco de movi-
miento de la articulación adyacente, cambios en la marcha o atrofia muscular y puede evi-
denciar la presencia de una masa, inflamación o deformidad. En los niños es común el dolor
referido, por lo que es básico realizar una exploración minuciosa de la articulación proximal
y distal al área afectada, así como la exploración neurológica. Las metástasis a ganglios linfá-
ticos regionales son poco frecuentes en pacientes con OS, por lo que la linfadenopatía regio-
nal es más sugerente de osteomielitis, enfermedad que debe considerarse dentro de los diag-
nósticos diferenciales.9 En general, el cuadro clínico de los TOM más comunes es similar,
se diferencia por la edad a su presentación y por su localización. Los síntomas más usuales se
resumen en el cuadro 17-2.
DIAGNÓSTICO
La sospecha de un TOM se genera cuando una lesión de márgenes irregulares se hace evi-
dente en una radiografía de un paciente con dolor en el sitio de la lesión. En pacientes me-
nores de 40 años se debe actuar de manera agresiva, ya que una lesión ósea dolorosa tiene
un riesgo significativo de ser un TOM primario; también debe considerarse referir al pacien-
te a un médico especialista antes de continuar con el protocolo de tratamiento (fig. 17-1). En
sujetos mayores de 40 años, si las placas simples no sugieren un diagnóstico específico, se
debe evaluar la presencia de carcinoma metastásico, incluyendo placa de tórax, tomografía
Cuadro 17-2. Cuadro clínico de pacientes con tumores óseos malignos

Historia clínica Exploración física
Edad 5 a 30 años (más común de 10 a 20 años)* Dolor localizado
Dolor sordo e intenso (en ocasiones dolor referido, Inflamación, masa, deformidad
sobre todo en niños) Alteración de la marcha, atrofia muscular, movilidad
Dolor nocturno, “dolores de crecimiento” articular disminuida
Antecedente de traumatismo menor, lesión, esguince Fractura patológica
o desgarro muscular Linfadenopatía**
Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso**
* Para osteosarcoma y sarcoma de Ewing, el condrosarcoma es más frecuente entre los 30 y 60 años de edad.
** Poco frecuentes.
Figura 17-1. Incremento de volumen como síntoma inicial de tumor óseo.
computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, gammagrafía ósea, mastografía y otros es-
tudios de imagen que estén clínicamente indicados.10
Todos los pacientes en quienes se sospecha un TOM deben someterse a etapificación
completa antes de la biopsia. El abordaje de etapificación estándar para un TOM primario
debe incluir estudios de imagen de tórax (placa o tomografía para detectar metástasis pul-
monares), técnicas apropiadas para el sitio primario (placas simples, resonancia magnética
[RMN] y/o TC, así como gammagrafía ósea). La RMN de cuerpo entero es una técnica sen-
sible para la detección de metástasis en pacientes con neoplasias de células pequeñas, sarco-
ma de Ewing y OS. Las imágenes de lesiones óseas indoloras deben ser evaluadas por parte
de un radiólogo especializado en sistema musculoesquelético, para posteriormente referir a
estos pacientes a un equipo tratante multidisciplinario, de ser necesario.
Antes de iniciar el tratamiento, se hacen estudios de laboratorio básicos como biometría
hemática completa, deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina. La tomografía por emisión de
positrones (PET) es una técnica de imagen alternativa, que se ha utilizado en la etapificación
previa al tratamiento de los sarcomas óseos y de tejidos blandos. Se dispone de informes re-
cientes que han demostrado la utilidad de la PET en la evaluación de la respuesta a la quimio-
terapia en el OS y el sarcoma de Ewing.2,6
Después de contar con los estudios de imagen pertinentes, es fundamental completar el
diagnóstico con una biopsia. Es importante tomar en cuenta que ésta debe realizarse poste-
rior a los estudios de gabinete, puesto que la penetración traumática para la toma de la mues-
tra altera la morfología tumoral. Si el análisis ha sido apropiado, el diagnóstico clínico debe
anticipar al resultado histopatológico y confirmar el diagnóstico clínico-radiográfico. La ra-
diografía simple en los TO tiene un papel tan importante como la biopsia, y el patólogo debe
conocer la imagen radiográfica para su interpretación (fig. 17-2).
La localización, longitud y orientación de la biopsia, así como los compartimientos
anatómicos que se contaminen durante la misma, regirán qué tejidos y cuántos comparti-
mientos quirúrgicos deben extirparse para el tratamiento local del tumor y la cirugía con
preservación de la extremidad. Es por esto que, para la realización de la biopsia, se debe te-
ner un conocimiento exacto de la anatomía de la región, y considerar la localización y tipo de
biopsia a efectuarse. Las opciones para biopsia incluyen la de aspiración con aguja fina
(BAAF), con aguja de corte (tru-cut), o la quirúrgica. Al momento de la biopsia, hay que te-
Tumores óseos 147
Figura 17-2. Radiografía simple que demuestra imagen compatible con osteosarcoma.
ner especial cuidado en contar con un sistema de estabilización ósea adecuado y/o de medi-
das que protejan contra una fractura patológica probable. Es de importancia crítica obtener
una apropiada cantidad y calidad de tejido para que se pueda realizar una diagnóstico certe-
ro, siendo por lo general suficiente la biopsia con aguja de corte.2 La biopsia quirúrgica se hace
cuando no se cuenta con experiencia en biopsias con aguja, cuando los resultados de la biop-
sia menos invasiva son indeterminados, o cuando se trata de un tumor intracortical.
ETAPIFICACIÓN
Confirmado el diagnóstico de malignidad, es posible establecer una etapa clínica, que se de-
fine en función del grado histológico y la extensión de la enfermedad. El sistema Enneking
combina estos factores; se aplica a los sarcomas óseos primarios, pero no a linfomas, mielo-
ma múltiple, osteosarcoma yuxtacortical ni a condrosarcoma yuxtacortical. El sistema
TNM de la AJCC define a T de acuerdo al tamaño del tumor, así como su continuidad con
el sitio primario. En los TO, un factor pronóstico muy importante es el grado histológico del
tumor. Ambas clasificaciones se muestran en el cuadro 17-3.11
La radiografía simple continúa siendo el instrumento principal para determinar si una
lesión necesita etapificación y orienta al probable tipo histológico.11 La clasificación por eta-
pas local de todos los sarcomas es más certera con el uso de RMN. La TC tiene una utilidad
limitada, únicamente a etapas locales, donde la caracterización de una lesión por radiografía
puede ser incompleta o se dificulta debido a la inadecuada visualización de la matriz de la le-
sión; en estos casos se prefiere el uso de la TC al de la RMN.11 Sin embargo, para la mayor par-
te de los tumores óseos y para los tumores de partes blandas, la RMN es de mayor utilidad
(fig. 17-3).12
En estas circunstancias, la TC sirve para caracterizar la lesión y determinar si es poten-
cialmente maligna o no; además, es suficiente para la etapificación local. Este estudio es el de
elección para evaluar la presencia o ausencia de metástasis pulmonares.
Cuadro 17-3. Sistemas de etapificación de los tumores óseos

Sistema de Factores
etapificación Etapa Descripción pronósticos
SSSMS IA Bajo grado, intracompartimental G1, T1, M0 G1 Bajo grado
IB Bajo grado, extracompartimental G1, T2, M0 G2 Alto grado
IIA Alto grado, intracompartimental G2, T1, M0 T1 Intracompartimental
IIIB Alto grado, extracompartimental G2, T2, M0 T2 Extracompartimental
III Cualquier metástasis Cualquier G, T; M1 Cualquier metástasis
regional o general
AJCC IA T1 es un tumor de 8 cm o menos en G1-2, T1, G1 Bien diferenciado
su mayor dimensión. Bajo grado. N0, M0
IB T2 es un tumor mayor a 8 cm en su G1-2, T2, N0, M0 G2 Moderamente
mayor dimensión. Bajo grado. diferenciado
IIA T1 es un tumor de 8 cm o menos en G3-4, T1, N0, M0 G3 Mal diferenciado
su mayor dimensión. Alto grado.
IIB T2 es un tumor mayor a 8 cm en su G3-4 T2, N0, M0 G4 No diferenciado
mayor dimensión. Alto grado
III T3 es un tumor sin continuidad con Cualquier G, T3, N0, T3
el sitio del tumor primario. Cualquier M0.
grado.
IVA Cualquier T, N0, M1a se refiere a Cualquier T, N0, M1a
metástasis localizadas en el pulmón. M1a, cualquier
Cualquier grado. grado.
IVB Cualquier T, N1, cualquier M, Cualquier T, N1, N1 o M1b.
cualquier grado. Cualquier T, cualquier M y
cualquier N, M1b se refiere a cualquier grado.
presencia de metástasis en otro sitio Cualquier T, N0,
diferente a los pulmones. Cualquier M1b y cualquier
grado. grado.
Figura 17-3. Imágenes por resonancia magnética que muestra extensión del tumor a tejidos blandos
(izquierda) o intramedular (derecha).
Tumores óseos 149
La gammagrafía con tecnecio es el método diagnóstico de primera línea para la evalua-

ción del esqueleto completo, ya que determina múltiples lesiones óseas. El papel de la PET
aún no está definido. Hay estudios que refieren su baja utilidad en la detección de metástasis
extrapulmonares,11 aunque flúor-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) parece ser útil para predecir
el pronóstico y en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. Con base en
datos publicados, es posible pronosticar que a futuro se usará de manera más amplia este mé-
todo en pacientes afectados por sarcomas.13,14 La biopsia del tumor completa la etapifica-
ción.11 Todos los estudios de imagen deben realizarse antes de la biopsia, de lo contrario pue-
de ocasionar imágenes con artefactos y una errónea etapificación.12 El algoritmo diagnóstico de
TO se muestra en la fig. 17-4.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de los tumores óseos es multidisciplinario e incluye cirugía, radiote-
rapia y/o quimioterapia en distintas cantidades, frecuencias o intervalos, según las caracte-
rísticas del tumor.15 Los tumores benignos suelen tratarse mediante resección local, salvo
contadas excepciones como los hemangiomas vertebrales que pueden tratarse con radiote-
rapia.12
La mayor contribución a la curación se debe a la quimioterapia; por ello, es inapropiado
embarcarse en una cirugía mórbida, en aras de la conservación, pero que retrasa la adminis-
tración de la quimioterapia. Después de la aplicación de esta última, el grado de respuesta es
importante, ya que correlaciona directamente con el control local y la supervivencia a largo
plazo. La evaluación clínica permite anticipar respuesta si el dolor disminuye, la fosfatasa al-
calina baja y se reduce el tamaño del tumor. La respuesta radiográfica se caracteriza por la
osificación del osteoide tumoral, el engrosamiento y formación de hueso en el periostio, y la
disminución de la masa de tejidos blandos.16 En general, hay buena correlación entre la res-
puesta radiográfica y la cantidad de necrosis. Sin embargo, el tamaño del tumor guarda una
mala relación con la respuesta.
La respuesta medida por el grado de necrosis, correlaciona con el pronóstico. Los bue-
nos respondedores tienen una necrosis mayor a 90%,17 que se asocia a una supervivencia glo-
bal de 68% contra 51%, con respuestas menores. La angiografía permite evaluar la vasculatu-
ra tumoral y ésta correlaciona con la respuesta patológica (necrosis). La ausencia de vasos
suele asociarse a necrosis mayor en 90%. En el gammagrama óseo, la menor actividad indica
una respuesta favorable, pero la reparación del hueso puede aumentar la actividad, por lo que
la gammagrafía dinámica permite evaluaciones más fidedignas. En la RMN, el aumento en el
volumen o edema peritumoral indica una mala respuesta, mientras que mejor demarcación
del tumor o aumento en el volumen del área con baja intensidad de señal son indicadores de
respuesta tumoral. En cuanto al uso del PET/TC se encuentra en investigación, y se espera
que con este método pueda evaluarse con precisión la necrosis tumoral posquimioterapia.
Los fármacos para la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria más utilizados son el
cisplatino, la doxorrubicina, el metrotexato y la ifosfamida. En la actualidad, continúa en in-
vestigando el papel de la adición de metrotexato e ifosfamida al tratamiento de pacientes
adultos; otro punto de controversia es el esquema de quimioterapia posoperatoria en pacien-
tes que no alcanzan 90% de necrosis. En enfermedad metastásica, la administración de qui-
Tumores óseos Tumor óseo Varón: Mujer:

Metástasis Próstata Mama
más frecuente
Pulmón Pulmón
Para el diagnóstico Tumor primario

Osteocondroma
considerar: más frecuente
Tumor primario Adultos: Niños:

maligno más Mieloma Sarcoma de Ewing
frecuente Osteosarcoma Osteosarcoma
Localización Edad Características radiográficas*
Epifisarias Menor a 3 años Benignos

-Tumor de células gigantes -Metástasis de -Crecimiento lento
-Condroblastoma neuroblastoma delimitado
-No invade estructuras
10 a 20 años vecinas
Diafisarias -Patrón geográfico
-Tumores benignos
-Granuloma eosinofílico -Cortical sin afección
-Sacroma de Ewing
-Sacroma de Ewing -No reacción perióstica**
-Osteosarcoma
-Mieloma múltiple
-Metástasis
-Adamantinoma 10 a 25 años Malignos
-Tumores de moderada -Crecimiento rápido
agresividad benignos -No delimitado
Metafisaria o malignos -Invade estructuras
-Metástasis vecinas
-Tumores óseos benignos Mayor a 50 años -Patrón apolillado
-Tumores malignos -Rompe cortical
-Metástasis -Reacción perióstica**
-Mieloma múltiple
-Condrosarcoma
-Osteosarcoma
Patrones de Lodwick*
Geográfico Apolillado o moteado
Reacción perióstica**
En bulbo de cebolla (S. Ewing) En sol naciente (OS) Triángulo de Codman (OS)
Figura 17-4. Algoritmo para el diagnóstico de tumores óseos.

OS: osteosarcoma.
Tumores óseos 151
mioterapia, seguida de resección del tumor primario y metástasis, más quimioterapia adyu-
vante, se asocia a mejores resultados.
La mejoría obtenida en pacientes con enfermedad metastásica se logra con un esfuer-
zo multidisciplinario, destacando la importancia de la resección de las metástasis pulmo-
nares. Los factores que impactan la supervivencia en los análisis multivariados son el nú-
mero de metástasis y la cirugía macroscópicamente incompleta.18 La quimioterapia en la
enfermedad recurrente tiene valor controvertido; el análisis de series de casos demuestra
que el tratamiento se debe basar en la resecabilidad y el tiempo de la recurrencia. El esque-
ma de tratamiento de segunda línea, después de la escisión completa de la recurrencia pul-
monar, es a base de ifosfamida, carboplatino y etopósido, aunque los pacientes con enfer-
medad pulmonar resecable se benefician de toracotomías repetidas.
Consideraciones quirúrgicas
La resección completa del tumor primario es requisito para la curación, pero debe optimi-
zar el resultado funcional. Si las condiciones son idóneas, se obtendrá la conservación de una
extremidad funcional, pero una proporción variable de casos será susceptible para amputa-
ción. El tamaño de los márgenes quirúrgicos correlaciona con el control local y el pronósti-
co. La cirugía apropiada debe obtener un margen amplio tridimensional. De acuerdo al ta-
maño del tumor, localización exacta del mismo y el grado de infiltración de los tejidos
blandos, el margen apropiado puede alcanzarse con una escisión amplia, una escisión com-
partamental o la amputación. La presencia de enfermedad metastásica no excluye la posibi-
lidad de procedimientos conservadores de la extremidad, cuando es posible un buen control
local y se logra tener una extremidad funcional, lo que redunda en una mejor calidad de vida.
La cirugía conservadora es factible en los sarcomas óseos independientemente de la his-
tología. Hasta 80 a 90% de ellos podrían tratarse de esta forma. La proporción creciente se
atribuye a factores como la mejor comprensión de la biología tumoral, la quimioterapia de in-
ducción efectiva, la mejor técnica quirúrgica, el mejor conocimiento de la biomecánica del
esqueleto, las mejores prótesis, los mejores estudios de imagen y el diagnóstico más tempra-
no. Es un procedimiento seguro en casos bien seleccionados; pero si el estudio patológico de-
finitivo muestra márgenes inadecuados, el paciente debe someterse a amputación.19
La escisión debe incluir los sitios de biopsia previa. El margen óseo debe ser de 3 a 5 cm,
más allá de la extensión determinada por resonancia. En las lesiones metafisarias, la escisión
debe incluir la articulación adyacente con su cápsula articular. Es importante tener la capa-
cidad para llevar a cabo una reconstrucción articular y muscular adecuada, que permita el
recubrimiento protésico con tejidos blandos. Las contraindicaciones para cirugía conserva-
dora incluyen el encajonamiento neurovascular (50% de la circunferencia), la presencia de
fracturas patológicas y una biopsia mal practicada, ya que aumenta el riesgo de recaída local
y dificulta la reconstrucción funcional segura. Otras contraindicaciones son la infección aso-
ciada e inmadurez esquelética, cuando la discrepancia esperada entre la extremidad normal
y la resecada sea mayor a 8 cm (aunque las prótesis modulares expandibles pueden solucio-
nar el problema de la discrepancia), y cuando hay afección muscular extensa que impida ob-
tener una extremidad funcional. En conclusión, las fases de una cirugía conservadora son:
1) resección tumoral con márgenes amplios, 2) reconstrucción esquelética con selección del
tamaño y tipo de prótesis adecuados, 3) buena cobertura de tejidos blandos y transferencia
muscular para restaurar la función de la extremidad. El pronóstico funcional está directa-

mente relacionado a los músculos preservados.
Los tumores pélvicos confinados al iliaco, son resecables y se tratan con hemipelvecto-
mías externas o internas. La hemipelvectomía interna se indica siempre que sea posible ob-
tener una resección amplia con una extremidad funcional. Se contraindica si existe un gran
componente de tejidos blandos, extensión a sacro o a plexo sacro, o se tiene afección vascu-
lar mayor. Los tumores axiales alcanzan respuestas inferiores a las observadas con quimio-
terapia en las extremidades; sin embargo, se proporciona esta última con la esperanza de ha-
cer los tumores resecables. Por el contrario, cuando la valoración denota resecabilidad, se
ofrece cirugía inicial si esto conlleva un bajo riesgo de complicaciones. Los márgenes qui-
rúrgicos positivos microscópicos son indicación para radioterapia. Cuando la enfermedad es
inoperable o irresecable, la radioterapia puede ser un excelente tratamiento paliativo.
El pronóstico se deteriora con enfermedad pulmonar, pero no excluye la posibilidad de
tratamiento curativo. La terapéutica consiste en quimioterapia de inducción, seguida de ci-
rugía del tumor primario, un segundo curso de quimioterapia, y la escisión de las metástasis
pulmonares.
Aunque existe riesgo teórico de progresión de las metástasis inicialmente resecables, la
respuesta a la quimioterapia de inducción incrementa la probabilidad de curación respecto
de aquellos pacientes que no responden. En consonancia, los sujetos con metástasis irreseca-
bles deben recibir quimioterapia, y se espera una respuesta suficiente para permitir la resec-
ción. Algunos enfermos requieren procedimientos paliativos en el tumor primario, a pesar
de metástasis pulmonares irresecables.20-23
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
El uso de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, a principios del decenio de 1970, incre-
mentó la supervivencia de los pacientes con osteosarcomas en extremidades de menos de 20
a 60%, y la frecuencia de cirugía conservadora ascendió de 10 a 20% hasta 80 a 90%.22 La me-
tástasis a distancia ocurren hasta en 30% de los casos, casi siempre antes de los dos años, y
se localizan sobre todo en pulmones. Las lesiones secundarias son más agresivas que las de
novo.
Los pacientes deben acudir a consulta cada tres meses hasta los tres años, luego cada seis
meses hasta los cinco años y cada año hasta los 10 años; los niños deben seguirse durante más
tiempo debido a la toxicidad a largo plazo; los estudios incluyen fosfatasa alcalina y telerra-
diografía de tórax.6
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Sección III Tumores de tórax
CAPÍTULO
18
Cáncer pulmonar
Dra. Rocío Elisa Carrera Cerón
EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma pulmonar se ha convertido en un problema de salud mundial de importancia
considerable. En Estados Unidos es la segunda causa de cáncer en el sexo masculino y la ter-
cera en el femenino, afectando a más de 114 000 varones y 100 000 mujeres anualmente. La
gran mayoría de estos pacientes no sobrevive el primer año después del diagnóstico; esto
hace que sea la principal causa de mortalidad por neoplasia maligna en ese país.1 En Méxi-
co, la frecuencia de cáncer pulmonar se ha incrementado en los últimos años, llegando a
ocupar el tercer lugar en varones (7%) y el sexto en mujeres (2.7%)2 de entre todas las neo-
plasias. Este aumento es más importante en los estados del norte del país sobre todo en Nue-
vo León, Coahuila, Chihuahua y Sonora.3 Es la primera causa de mortalidad por cáncer en
varones en edad productiva y la tercera en mujeres, por lo que resulta evidente que consti-
tuye un problema de salud importante.4
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista biológico (con implicaciones terapéuticas importantes), y de mane-
ra práctica, el carcinoma pulmonar se ha divido en carcinoma de células pequeñas y carci-
noma de células no pequeñas (adenocarcinoma, de células escamosas, de células grandes
que son los más frecuentes). El carcinoma de células pequeñas comprende de 15 a 20% de
las neoplasias malignas de pulmón; tiene un comportamiento biológico muy agresivo, y cer-
ca de 60 a 70% de los pacientes presentan enfermedad metastásica al momento de realizar
el diagnóstico; esta situación hace que su tratamiento primario sea sistémico con base en
quimioterapia.5 El carcinoma de células no pequeñas representa un grupo histológico diver-
so, pero biológicamente tiene comportamiento similar. El adenocarcinoma y el carcinoma
155
de células escamosas (epidermoide) representan cada uno 30% de todas la neoplasias malig-
nas de pulmón; le siguen en frecuencia el carcinoma de células grandes (15 a 20%) y otros
menos frecuentes (bronquioloalveolar, indiferenciado y tumores de bajo grado como el car-
cinoide, el mucoepidermoide y el adenoideo quístico). La mayor probabilidad de cura de es-
tos tumores es mediante resección quirúrgica, quedando otras modalidades terapéuticas
para casos avanzados o no operables.6
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA

La supervivencia global a cinco años de pacientes con cáncer pulmonar es alrededor de
12%; sin embargo, en tumores localizados de células no pequeñas y sin diseminación gan-
glionar llega hasta 70%, disminuyendo de acuerdo a la etapa en que se encuentre. De esto
se desprende la importancia de diagnosticar los casos en una fase temprana.7 Desafortu-
nadamente, el diagnóstico temprano es la excepción más que la regla. Cerca de 85% de los
casos de cáncer broncogénico está relacionado al tabaquismo. Pacientes fumadores tienen
10 a 25 veces más riesgo de tener cáncer pulmonar que los no fumadores.8 Existen también
factores ocupacionales que dan cuenta de un aumento en el riesgo de desarrollar carcino-
ma pulmonar. El contacto con el asbesto, la radiación ionizante, el cromo y el níquel se en-
cuentran entre los principales.9 Ya que la mayor probabilidad de curación del cáncer pul-
monar es la resección quirúrgica de una lesión localizada, se ha hecho mucho énfasis en la
utilidad de programas de detección mediante radiografías de tórax y citología de esputo.
Estudios prospectivos a largo plazo con más de 30 000 pacientes con riesgo aumentado
(p. ej., fumadores) no han demostrado que el escrutinio seriado con citología exfoliativa de
esputo y/o radiografía de tórax altere la mortalidad por cáncer pulmonar.10 En fecha recien-
te, el International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) señaló que la TC de baja
dosis seriada como método de escrutinio incrementa el número de casos detectados en
etapa temprana, logrando impactar en un aumento de la supervivencia.11 Un estudio mul-
ticéntrico aleatorizado demostró una reducción de 20% en la mortalidad por medio del es-
crutinio con TC de baja dosis. Por lo anterior, esta modalidad diagnóstica puede recomen-
darse en pacientes de alto riesgo, determinado por el consumo de tabaco, edad, y exposición
ambiental.12
CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los pacientes presenta manifestaciones que dependen de la localización, del
tamaño y del grado de avance del tumor, y pueden agruparse de la siguiente manera:
Manifestaciones intrapulmonares. Producidas por la presencia de lesiones dentro del pul-

món, donde la tos es el síntoma más común y puede ser seca o acompañada de expectoración,
en cantidad variable, mucosa o mucopurulenta cuando hay infección. La hemoptisis por he-
morragia directa del tumor es un síntoma afortunado, ya que el paciente se alarma y acude
pronto al médico. Puede haber estridor o sibilancia por obstrucción bronquial, que incluso
puede desarrollar neumonitis distal con o sin infección agregada (recordar el viejo adagio de
que “neumonía que no se cura, buscarle tumor”). La disnea es un síntoma frecuente, que se
puede presentar por atelectasia, derrame pleural o parálisis del hemidiafragma por invasión
del nervio frénico.9
Cáncer pulmonar 157
Manifestaciones extrapulmonares, pero intratorácicas. Síntomas producidos por la ex-

tensión del tumor hacia las estructuras vecinas dentro del tórax. El derrame pleural proba-
blemente sea el más frecuente y debe estudiarse mediante aspiración y citología. Disfonía y
voz bitonal se deben a invasión del nervio laríngeo recurrente, sobre todo del lado izquierdo.
En el tumor de Pancoast hay dolor continuo, y por invasión del ganglio estelar del simpático
cervical se produce síndrome de Horner, que se identifica por endoftalmos, ptosis palpebral,
falta de sudoración en la hemicara del mismo lado; el dolor de hombro se debe a compresión
de la octava raíz cervical, primera y segunda torácicas del plexo braquial. El dolor torácico lo
presenta la mitad de los pacientes cuando acude a la primera consulta y se debe a invasión de
la pared; habitualmente es de mal pronóstico. El síndrome de vena cava superior es secunda-
rio a compresión e invasión de la vena por el tumor; se observa edema de cara y cuello, bra-
zos y antebrazo hasta las manos, red venosa colateral en la cara anterior del tórax, e ingurgi-
tación de las venas yugulares.13
Manifestaciones extratorácicas metastásicas. Síntomas por metástasis extratorácica

como primera manifestación clínica.14
Manifestaciones extratorácicas no metastásicas. Éstas se deben a la secreción de sustan-

cias iguales o parecidas a hormonas (síndromes paraneoplásicos); el síndrome de Cushing o
la osteoartropatía hipertrófica son algunos ejemplos.15
Es importante mencionar al grupo de pacientes asintomáticos que se presenta con un nó-

dulo pulmonar solitario (NPS) como hallazgo incidental. El NPS se define como una lesión
menor de 3 cm rodeada de parénquima pulmonar, sin evidencia de afección mediastínica y
ausencia de derrame pleural. Es una entidad frecuente y se estima que su presentación es de
1/500 radiografías simples del tórax. La disyuntiva principal en estos pacientes es la ventaja
de resecar una lesión potencialmente maligna, en comparación con limitar la morbilidad de
resecar lesiones benignas. Para lo anterior, la toma de decisiones se basa en los factores de ries-
go de cada paciente (tabaquismo, exposición a asbesto, etc.), síntomas y características del nó-
dulo.16 La suma algebraica resultante cataloga a los pacientes en riesgo alto, intermedio o bajo.
En la fig. 18-1 se muestra el abordaje diagnóstico recomendado, de acuerdo al riesgo. En gene-
ral, una lesión menor de 2 cm, calcificada y sin crecimiento en un periodo de dos años, puede
definirse categóricamente como benigna. Por el contrario, las características que sugieren
malignidad en una lesión son nódulos blandos, de bordes irregulares, espiculados, con retrac-
ción del parénquima pulmonar, no calcificados y que muestran crecimiento (cuadro 18-1).17
DIAGNÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN
Cualquier paciente en quien se sospeche cáncer pulmonar, requiere estudio mediante radio-
grafía posteroanterior de tórax, complementada con TC de tórax. El diagnóstico de cáncer
pulmonar debe basarse en la identificación de células neoplásicas mediante citología de
esputo y/o la obtención de tejido para estudio histopatológico, utilizando fibrobroncoscopia
flexible con lavado-cepillado-biopsia, biopsia por aspiración transtorácica, así como biopsias
pleural, mediastínica y pulmonar, en casos específicos.18 En ocasiones es necesario llegar a
procedimientos más invasivos (como toracotomía), pero una buena alternativa, en casos en
Nódulo detectado por

radiografía de tórax
TC
Sí
Patrón benigno de calificación Alta

Evidencia de estabilidad por 2 años
Riesgo de malignidad
(Criterios estándar)
Bajo Medio Alto
PET (<1 cm)

Resección en cuña
TC de alta resolución TC contrastada
toracoscópica
3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses Biopsia transtorácica (periférica)
Positivo = lobectomía
Broncoscopia (broncograma)
Negativo Positivo
Figura 18-1. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma pulmonar.

PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.
Cuadro 18-1. Nódulo pulmonar: evaluación del riesgo de cáncer

Riesgo
Tipos histológicos
Bajo Moderado Alto
Antecedente de neoplasia Negativa - Positiva
Edad (años) 45 45-60 60
Tabaquismo Nunca 20 cigarrillos/día 20 cigarrillos/día
Abstinencia (tabaco) 7 años o nunca fumó 7 años Fumador actual
Imagen (bordes) Lisos Lobulado Espiculado
Tamaño (cm) 1.5 1.5-2.2 2.2
los que no se ha llegado al diagnóstico mediante fibrobroncoscopia y/o punción transtoráci-

ca, es la toracoscopia diagnóstica. Una vez diagnosticado y localizado el tumor, se debe eva-
luar su posible diseminación hacia ganglios linfáticos y/o tejidos adyacentes. Este proceso
se conoce como etapificación, y es esencial para determinar qué tipo de tratamiento debe se-
guir el paciente. Desde hace más de 30 años se han establecido sistemas de etipificación, a
fin de estimar el pronóstico y seleccionar el mejor tratamiento para un paciente determina-

do, así como asegurar la comparabilidad de los resultados obtenidos por diferentes grupos
involucrados en la atención del cáncer pulmonar.19 El sistema universalmente utilizado es el
TNM (tumor-ganglio-metástasis), mismo que recientemente ha sido revisado por la Ameri-
can Joint Committee on Cancer (AJCC), la Union Internationale Contre le Cancer (UICC),
así como los comités de cáncer de Japón y Alemania. Esta clasificación describe claramente
las características de cada uno de los componentes TNM (cuadro 18-2), y establece ocho
grupos de pacientes de acuerdo a la etapa en que se encuentra la enfermedad (cuadro 18-3).20
El estándar de oro para la evaluación mediastínica ha sido la mediastinoscopia cervical;
algunos grupos realizan mediastinoscopia de forma seleccionada en pacientes con crecimien-
tos ganglionares detectados mediante la TC; los pacientes sin crecimientos ganglionares en
mediastino son sometidos directamente a toracotomía. El uso de la RMN nuclear no ha de-
mostrado tener mejor sensibilidad/especificidad que la mediastinoscopia, y los resultados son
comparables con la TC. En cambio, la tomografía por emisión de positrones utilizando fluo-
rodeoxiglucosa (FDG-PET), permite seleccionar pacientes negativos para ser operados, mien-
tras que aquellos que muestren actividad metabólica, requieren confirmación histopatológi-
ca por mediastinoscopia.21
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica se considera la mejor posibilidad de curación del paciente con car-
cinoma de células no pequeñas. Los individuos que se encuentran en etapas tempranas I o
II, son candidatos a esta modalidad terapéutica. Sin embargo, al momento de hacer el diag-
nóstico, menos de la cuarta parte de los enfermos tiene enfermedad en etapas I o II, una
cuarta parte presenta enfermedad en etapas IIIa o IIIb, y la mitad restante tienen enferme-
dad diseminada (etapa IV). La principal labor del médico que atiende a un enfermo con cán-
cer pulmonar es determinar si la neoplasia puede tratarse mediante resección quirúrgica;
además, debe buscar la posibilidad de someter a resección quirúrgica a todos sus pacientes,
a menos que tengan alguna contraindicación.22
La principal modalidad de resección quirúrgica es la lobectomía estándar; en ocasiones,
se efectúa neumonectomía y, en algunos casos, resecciones menores (segmentectomías,
resecciones en cuña), u otras (bilobectomía, resección con broncoplastia). Series grandes de
pacientes sometidos a resección quirúrgica definitiva muestran que se realiza lobectomía es-
tándar en 67% de los casos, neumonectomía en 25%, y otras resecciones en 8%.23 Este tipo de
resecciones deben realizarlo cirujanos entrenados y certificados en cirugía torácica y estable-
cidos en un ambiente hospitalario que promueva un flujo importante de casos. Se encuentra
perfectamente establecido que la supervivencia de pacientes sometidos a resección pulmonar
se relaciona de manera directa con el volumen de casos atendidos; por lo que estos pacientes
deben ser referidos a instituciones especializadas y no convertirse en procedimientos realiza-
dos de manera esporádica.4
Otra estrategia terapeútica es la quimioterapia, cuyos resultados en pacientes con carci-
noma de células no pequeñas no han sido tan notables como en otras neoplasias (mama, tes-
tículo, células pequeñas de pulmón). Sin embargo, con la introducción del cisplatino se han
obtenido respuestas de hasta 40% en pacientes con carcinoma avanzado.24
Cuadro 18-2. Descripción de las características TNM

T-Tumor primario
TX El tumor primario no puede ser evaluado.
Presencia de células malignas en esputo o lavado bronquial sin ser visualizado por imagen
o broncoscopia
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor de no más de 3 cm, alrededor del pulmón o la pleura visceral, sin evidencia
broncoscópica de invasión a los bronquios lobares proximales
T1a Tumor de 2 cm en su diámetro mayor
T1b Tumor de 2 cm y no más de 3 cm en diámetro mayor
T2 Tumor de más de 3 cm y menos de 7 cm, o tumor con alguna de estas condiciones:
Involucra los bronquios principales, a 2 cm o más de la carina.
Invasión a la pleura visceral.
Asociada a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar que
no ocupa todo el pulmón
T2a Tumor de más de 3 cm y menos de 5 cm en su diámetro mayor
T2b Tumor de más de 5 cm y menos de 7 cm en su diámetro mayor
T3 Tumor de más de 7 cm o uno que directamente invade la pared torácica, el diafragma,
nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal, o tumor en un bronquio principal
a menos de 2 cm de la carina sin involucro de la misma, o asociado a atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo el pulmón o ganglios dispersos en el mismo lóbulo del
tumor primario
T4 Tumor de cualquier tamaño con invasión a los siguientes lugares: mediastino, corazón,
grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpos vertebrales, carina,
o ganglios dispersos en el lóbulo ipsolateral del tumor primario.
N-Ganglios linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis peribronquial ipsolateral y/o ganglios hiliares ipsolaterales y ganglios
intrapulmonares, incluyendo la extensión directa
N2 Metástasis mediastínica ipsolateral y/o ganglios linfáticos subcarinales
N3 Metástasis mediastínica contralateral, hiliar contralalteral, escalera ipsolateral o
contralateral, o ganglios linfáticos supraclaviculares
M-Metástasis a distancia
M1a Ganglios independientes al tumor en el lóbulo contralateral; tumor con ganglios pleurales,
o derrame pleural maligno pulmonar o pericárdico
M1b Metástasis a distancia
Modificado de: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for
the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant
tumors. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
Cuadro 18-3. Etapificación del carcinoma pulmonar, de acuerdo a la clasificación TNM (7ª ed.)
Etapa Tumor Ganglio Metástasis Supervivencia a 5 años
Ca oculto TX NO M0
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0 58-73%
IA T1a, b N0 M0
IB T2a N0 M0 43-58%
IIA T2b N0 M0 36-46%
T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
IIB T2b N1 M0 25-36%
T3 N0 M0
IIA T1a, b, T2a, b N2 M0 19-24%
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
IIB T4 N2 M0 7-9%
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1 2-13%
Modificado de: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for
the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification of malignant
tumors. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
Ciertos regímenes prolongan la supervivencia en pacientes que presentan respuesta. Esta

última es inversamente proporcional al tamaño del tumor y a las condiciones generales del en-
fermo. Hay múltiples informes de diversos grupos que evalúan la eficacia de diferentes regí-
menes quimioterapéuticos y radioterapéuticos preperatorios, posoperatorios o combinados.
Se ha mostrado en forma prospectiva que la quimioterapia adyuvante (ciclofosfamida-doxo-
rrubicina-ciplatino) ha incrementado el periodo libre de enfermdad, aunque sin producir un
efecto claro en la supervivencia global.25
El papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer pulmonar puede dividirse en: a)
radiación con intento curativo cuando no puede resecarse un tumor, b) adyuvante posopera-
torio, y c) como parte del tratamiento en conjunto con resección quirúrgica de un tumor del
surco superior. La radioterapia con intento curativo se reserva para pacientes no susceptibles
de ser operados y que tengan enfermedad confinada al tórax. La supervivencia a cinco años
es de 10 a 15%. El control de síntomas secundarios al tumor se logra en más de 80% de los ca-
sos. El objetivo de la radioterapia posoperatoria es el de esterilizar remanentes de tumor de-
jados después de la cirugía. En pacienes con enfermedad N2-N3 o lesión T3 se triplica la
posibilidad de curación. El beneficio parece ser menor en pacientes con adenocarcinoma que
en aquellos con carcinoma de células escamosas.26
Una serie de investigaciones en el campo de la biología molecular ha descifrado muchos
de los mecanismos de oncogénesis, metástasis, angiogénesis y resistencia a la apoptosis, los
cuales pueden ser blancos de tratamiento. El ejemplo principal es la terapia dirigida contra el
receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR); aproximadamente 40 a 80% del cáncer
pulmonar de células no pequeñas muestra sobreexpresión de EGFR. El cetuximab es el pro-
totipo de anticuerpo monoclonal que inhibe la ligadura al receptor, dimerización y la trans-
misión de señales intracelulares. Diversos estudios, en los cuales se ha utilizado una combi-
nación de cetuximab con otros agentes quimioterapéuticos, mostraron que el anticuerpo fue
bien tolerado y la población estudiada tuvo 25% de índice respuesta al tratamiento con una
supervivencia promedio de 11 meses. Aún son necesarios más estudios antes de que estas
modalidades sean consideradas como tratamiento de primera línea, aunque en la actualidad
existen resultados prometedores.27,28
Los carcinomas de pulmón de células pequeñas generalmente se encuentran disemina-
dos al momento del diagnóstico y el tratamiento fundamental de estos casos es con base en
quimioterapia sistémica.
PRONÓSTICO
La supervivencia de pacientes tratados quirúrgicamente depende de varios factores; sin em-
bargo, el más importante es la etapa TNM determinada de acuerdo a los hallazgos quirúrgi-
cos y al estudio histopatológico del producto de la resección. La supervivencia calculada para
neoplasias se presenta en el cuadro 18-3. Estudios prospectivos en pacientes en etapa I
(T1N0M0) muestran que la supervivencia no es un buen indicador de eficacia del tratamien-
to, ya que la frecuencia de muerte por cáncer es baja y semeja la muerte por otras causas. Un
estudio realizado por Sculier y col., mostró que la frecuencia de recurrencia disminuye con-
forme pasa el tiempo después del tratamiento primario, pero aumenta la de nuevas neopla-
sias pulmonares.7
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CAPÍTULO
19
Enfermedad metastásica pulmonar
Dra. Ixchel Carranza Martínez
INTRODUCCIÓN
Las metástasis pulmonares corresponden al depósito secundario de células tumorales en el
parénquima pulmonar a partir de una neoplasia primaria conocida. De acuerdo a la biolo-
gía molecular del cáncer, las células tumorales mencionadas tienen la capacidad autónoma
de generar y constituirse en nuevos tumores de tamaño variable.1,2 Es importante definir y
diferenciar a los pacientes con metástasis pulmonares de aquellos con un nódulo pulmonar
solitario. Estos últimos corresponden a un problema clínico definido, y a su vez, la identifi-
cación de una lesión pulmonar de novo se realiza sin antecedente de un cáncer primario; por
lo tanto, el abordaje diagnóstico es diferente.3 En pacientes sin antecedente de cáncer, la pro-
babilidad de malignidad de un nódulo pulmonar es de 63%, y en pacientes con dicho ante-
cedente, las probabilidades son de 82%, siendo una recurrencia o un segundo primario los
diagnósticos más frecuentes.3,4
La metastasectomía pulmonar es un procedimiento quirúrgico potencialmente curati-
vo, con resultados clínicos predecibles en una variedad de tumores sólidos; asimismo, se ha
convertido gradualmente en un tratamiento estándar en pacientes específicos. No obstante,
el papel de la metastasectomía pulmonar como tratamiento es tema de debate aun por gru-
pos oncológicos, en el supuesto de enfermedad sistémica establecida al momento del diag-
nóstico.5 La mayor evidencia de la utilidad con potencial curativo de la resección de metásta-
sis pulmonares se obtuvo del tratamiento en niños con osteosarcoma; en ellos, la presencia
de metástasis pulmonares letales era de 80% después de la extirpación del tumor primario.
En una serie de 27 pacientes consecutivos con osteosarcoma y metástasis pulmonares, la re-
sección pulmonar sistemática dio como resultado la erradicación de la enfermedad en más
de 80% de los casos y un índice de supervivencia de 45% a cinco años.5,6
EPIDEMIOLOGÍA
Series de necropsias han demostrado la presencia de metástasis pulmonares en 20 a 54% de
los pacientes que fallecen por cáncer.7 La incidencia clínica de afección pulmonar metastá-
164
Enfermedad metastásica pulmonar 165
sica es menor que la patológica y varía de acuerdo al tumor primario (cuadro 19-1). No se ha
demostrado una influencia en la incidencia por sexo y ubicación geográfica. La edad supone
un aumento en la incidencia de los tumores más comunes y, por ende, igual de metástasis
pulmonares; no obstante, también hay afección pulmonar en niños con tumores menos fre-
cuentes como el tumor de Wilms.7
Cuadro 19-1. Frecuencia de presentación clínica y patológica de metástasis

pulmonares por diagnóstico del tumor primario
Tumor primario Presentación clínica % Necropsia %
Coriocarcinoma 60 70-100
Melanoma 5 66-80
Tumor testicular, germinal 12 70-80
Osteosarcoma 15 75
Mama 4 60
Tiroides 7 65
Bronquial 30 40
Cabeza y cuello 5-15 15-40
CUADRO CLÍNICO
Aproximadamente, 90% de los pacientes con metástasis pulmonares tiene diagnóstico de un
tumor primario extratorácico conocido y con mucha frecuencia está bajo tratamiento.5,7 Mu-
chos pacientes están asintomáticos al momento del diagnóstico; en general, se identi-
fican nódulos pulmonares en la radiografía o tomografía de tórax durante el seguimiento
de rutina por el cáncer primario.4,5,8 Menos de 5% de los pacientes se presenta con síntomas de
disnea, dolor, tos o hemoptisis; rara vez se forma neumotórax por la rotura de parénquima
pulmonar periférico.4,7
DIAGNÓSTICO
En gran parte de los casos, las metástasis son detectables mediante técnicas de imagen no
invasivas. Aunque la radiografía convencional de tórax se ha utilizado comúnmente para la
detección de nódulos pulmonares, la TC ha mostrado claras ventajas para identificar y ca-
racterizar enfermedad pulmonar.5,6
La tomografía del tórax es sensible e identifica nódulos pulmonares en forma tempra-
na, aunque estos nódulos pudieran o no ser metástasis (no es 100% específica).6 Las metás-
tasis al pulmón con mucha frecuencia se observan como lesiones lisas, redondas y bien deli-
mitadas. A menudo, son múltiples y rara vez se asocian a linfadenopatía mediastínica por
imagen.6 La tomografía helicoidal tiene sensibilidad de 100% para lesiones mayores a 10 mm,
68% para lesiones de 6 a 10 mm, y 61.5% para lesiones menores a 6 mm.5,6 La resonancia mag-
nética (RMN) no está indicada para el diagnóstico rutinario de metástasis pulmonares; sin
embargo, pudiera asistir al cirujano para la planeación del proceso de resección en ciertos ca-
sos. La tomografía por emisión de positrones (PET) está aprobada para la evaluación de sos-
pecha de enfermedad metastásica; es más precisa para detectar metástasis en nódulos me-
diastínicos, pero no logra detectar nódulos menores a 8 mm.3,8
ETAPIFICACIÓN
De acuerdo con la clasificación de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, la pre-
sencia de metástasis pulmonares confiere a prácticamente la totalidad de las neoplasias ma-
lignas una etapa IV. No obstante, deben considerarse todos los factores pronósticos, en es-
pecial la estirpe tumoral, tiempo libre de enfermedad, e individualizar los casos para
identificar de manera correcta a los pacientes que se benefician del tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica de metástasis pulmonares tiene un papel en pacientes apropiada-
mente seleccionados.5,6 Se deben tomar en cuenta las condiciones preoperatorias de los pa-
cientes, ya que la resección pulmonar siempre causa deterioro de la función respiratoria. Por
ello, es de vital importancia identificar a quienes con mayor probabilidad se benefician de la
cirugía.9 El cuadro 19-2 muestra los criterios propuestos para la resección de metástasis pul-
monares. A continuación se presentan una serie de preguntas-guía a realizar dentro de la se-
lección de pacientes candidatos a resección.
Cuadro 19-2. Criterios para la resección de metástasis pulmonares

Criterios para la resección de metástasis pulmonares
Nódulos pulmonares parenquimatosos consistentes con metástasis
Ausencia de metástasis extratorácicas no controladas
Control del tumor primario
Potencial para resección completa
Reserva pulmonar suficiente posterior a la resección
Criterios adicionales para resección parcial o total
Proveer de diagnóstico
Evaluar efectos de la quimioterapia en la enfermedad residual
Obtener tumor para realizar estudio de marcadores, inmunohistoquímica
Paliar síntomas
Disminuir el volumen tumoral
¿El tumor primario está controlado o es controlable? La respuesta a esta pregunta se basa
en los estudios de gabinete de control posterior a tratamiento quirúrgico o sistémico (qui-
mioterapia). El estudio principal es la TC, y son de utilidad marcadores séricos como antíge-
no carcinoembrionario, alfa-fetoproteína y, en ocasiones, estudios invasivos como la colonos-
copia.8,9
¿Existe enfermedad extratorácica? En estos casos es menos común el uso de metastasec-
tomía. Se sugiere la realización de tomografía abdominal y pélvica, además de tomografía o
RMN de cráneo. Otras pruebas menos utilizadas son el gammagrama óseo y la PET.8
¿Puede el paciente tolerar una resección pulmonar? Las pruebas de función respirato
ria (PFR) por medio del volumen espiratorio forzado (VEF1) son el indicador principal para
determinar la tolerancia a la resección pulmonar. Esto reviste especial importancia, toman-
do en cuenta que existen pacientes en quienes el número de metástasis o bien su localiza-
ción hacen necesaria la realización de una lobectomía. En personas con antecedente de en-
fermedad coronaria, valvular, factores de riesgo o síntomas asociados se podrá incluir
evaluación cardiológica y ecocardiografía. Pudiera también ser de utilidad una gammagrafía

de ventilación/perfusión, dependiendo de la extensión propuesta para la resección.3,8
¿Se puede realizar resección? Algunos autores recomiendan la broncoscopia en todos los
pacientes, para asegurarse de que no haya lesiones endobronquiales. Lo anterior puede ser de
mayor utilidad en lesiones de localización central. En pacientes con sospecha de afección me-
diastínica, sugerida por los estudios de imagen, se debe considerar el uso de mediastinosco-
pia, ya que la presencia de ganglios afectados es indicación de tratamiento sistémico inicial o
definitivo.8
También se debe distinguir una metástasis pulmonar respecto a un nuevo cáncer pri-
mario de pulmón. Esto debe sospecharse sobre todo en lesiones mayores a 3 cm. Los crite-
rios actuales para diagnosticar un primario pulmonar son que el tumor debe ser solitario e
histológicamente distinto al tumor primario, y debe haberse manifestado por lo menos tres
años después del primario. Lo anterior es importante porque si se realiza una resección en
cuña (lo cual sería apropiado para metástasis pulmonar), y posteriormente se determina que
se trataba de un nuevo primario, claramente se habría dado un tratamiento inapropiado.8 La
fig. 19-1 muestra un algoritmo propuesto para la atención de pacientes con metástasis pul-
monares.
El tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares se rige por dos principios: resec-
ción completa del tejido tumoral y la preservación de la mayor cantidad de tejido pulmonar
posible.4 La resección completa no sólo es la meta, sino el factor pronóstico más importante
en la supervivencia. Para lesiones periféricas, la resección en cuña (no anatómica, procuran-
do que el nódulo esté rodeado por tejido pulmonar sano) es suficiente. Para nódulos más pro-
fundos puede requerirse una segmentectomía. Este abordaje conservador le deja al paciente
una reserva cardiopulmonar mayor en el caso de intervenciones subsecuentes por recurren-
cias, y mantiene una mejor calidad de vida. La mortalidad relacionada a metastasectomía
pulmonar es similar a los índices conocidos para resecciones por cáncer pulmonar y se en-
cuentran entre 0.6 y 2%.4,5,10
El tipo de abordaje para la resección de metástasis depende en gran parte de la presen-
cia de enfermedad unilateral o bilateral. En el caso de enfermedad unilateral, el abordaje pre-
ferido es la toracotomía lateral. Por esta vía de acceso, es posible el acceso a todas las áreas
del hemitórax y permite resecciones en cuña o anatómicas bajo visión directa.4 Algunos au-
tores favorecen la esternotomía media en el caso de enfermedad unilateral con base en la ven-
taja teórica de identificar enfermedad contralateral no reconocida por estudios de imagen.
Además, se asocia con menor dolor posoperatorio y menor pérdida de la capacidad pulmo-
nar. Sus desventajas son dificultad para accesar a lesiones situadas de manera posterior (án-
gulos costovertebrales) y el lóbulo inferior izquierdo.4 La exploración de ambos lados del tó-
rax, en el contexto de afección unilateral, es útil para identificar depósitos tumorales ocultos
en algunos pacientes; no obstante, no parece haber ventajas en la supervivencia entre ester-
notomía y toracotomía lateral.4 En el caso de enfermedad bilateral conocida, diversos autores
recomiendan la esternotomía media, toracotomía anterior bilateral (clampshell), o bien tora-
cotomía lateral en dos tiempos.4,5
El abordaje de mínima invasión mediante toracoscopia videoasistida (VATS) es una al-
ternativa a la toracotomía lateral y la esternotomía. Su aplicación es tanto con fines diagnós-
ticos como terapéuticos, dado que la mayor parte de las lesiones se localiza en la periferia (ter-
cio externo) del parénquima pulmonar.4 Las ventajas de la resección toracoscópica son una
Pacientes con
antecedente de cáncer
¿Sospecha de metástasis?
TC alta resolución
¿Confirmación de metástasis?
Sí No
¿Está el primario controlado?
Sí No Control del primario
¿Son resecables las metástasis?

PFR con gammagrama pulmonar
Valoración cardiopulmonar
Estudios de imagen
Sí No Tratamiento sistémico
¿Tipo de afección?
Unilateral Bilateral
Toracotomía Múltiples lesiones Esternotomía o

lateral Localización central toracotomía lateral
en dos tiempos
Lesión única
VATS Periférica
Estirpe colorrectal
Figura 19-1. Abordaje diagnóstico y terapéutico de metástasis pulmonares.

PFR: pruebas de función respiratoria; VATS: toracoscopia video asistida. TC: tomografía
computarizada.
rápida recuperación posoperatoria, menor dolor y menor estancia hospitalaria. La principal

desventaja es el riesgo de una resección incompleta, lo cual posiblemente puede evitarse por
medio de toracotomía y palpación directa.4,11
Muchas de las lesiones pulmonares se localizan en la periferia del pulmón y son accesi-
bles a resección toracoscópica; en general, esta última se recomienda para lesiones pequeñas,
periféricas y en ausencia de afección endobronquial. La conversión a toracotomía se aconse-
ja para lesiones de localización profunda en el parénquima y en el caso de no ser posible la lo-
calización de todas la lesiones sospechosas en un tiempo razonable.4,11 Para evitar implantes
de células tumorales a nivel del sitio de los puertos de acceso, se recomienda la extracción de
las lesiones por medio de una bolsa.
La principal controversia del uso de VATS en metastasectomía pulmonar se centra en el
supuesto de que una palpación del pulmón colapsado es esencial para la identificación de to-
das las lesiones, y de enfermedad oculta no visible por TC, lo cual no es posible por medio de
toracoscopia.4 Estudios retrospectivos han concluido que el abordaje por VATS es inadecua-
do para el tratamiento de las metástasis pulmonares, por las razones mencionadas. El núme-
ro de lesiones no identificadas en el preoperatorio por TC convencional fue muy alto. Un es-
tudio prospectivo fue cerrado después de 18 metastasectomías. El abordaje inicial fue por
medio de VATS con posterior conversión a toracotomía con exploración bimanual. Los resul-
tados preliminares demostraron que la combinación de TC y toracoscopia no servía para la
detección de 56% de lesiones metastásicas. No obstante, se menciona que los estudios de ima-
gen no fueron los mejores.4,11 Otros autores han demostrado que aun con el uso de TC heli-
coidal multicorte, 20% de las lesiones no se identifica. La gran pregunta en relación con la pal-
pación bimanual y detección de todas las lesiones metastásicas es si este abordaje tiene algún
efecto en la supervivencia. Existe la posibilidad de que los mismos resultados a largo plazo se
obtengan con metastasectomía de repetición, por toracotomía o toracoscopia, si las lesiones
ocultas se manifiestan clínicamente de manera posterior.4
El abordaje por VATS puede ser apropiado con ciertas estirpes tumorales tales como el
cáncer colorrectal, el cual se presenta con mayor frecuencia con una metástasis única, sien-
do esto verificado por toracotomía. Se ha demostrado que la recurrencia de metástasis pul-
monares por carcinoma colorrectal posterior a resección toracoscópica es de 20%, aproxima-
damente, lo cual es similar a los índices de recurrencia posterior a resección abierta para
otros tumores.4,5,11
Algunas veces, la afección de los ganglios hiliares o mediastínicos por focos de cáncer
acompaña a las metástasis pulmonares. El valor pronóstico y las implicaciones terapéuticas
de la afección ganglionar no se han establecido. Estudios retrospectivos han señalado una
incidencia de metástasis ganglionares hiliares y mediastínicas de entre 5 y 28.6%.4,12 Su pre-
sencia es mayor en carcinoma, en comparación con los sarcomas. En algunas series se men-
ciona que el único factor que afecta la supervivencia de manera adversa son las metástasis
ganglionares.4,5,12,13 En una serie de pacientes con tumores primarios extratorácicos no sarco-
matosos se encontró afección ganglionar mediastínica en 29% de pacientes sometidos a lin-
fadenectomía completa, y la recurrencia tumoral fue significativa en el grupo afectado. La su-
pervivencia a tres años fue de 38% para los pacientes con metástasis ganglionares y de 69%
para el grupo sin metástasis.4,13,14 Al momento, no hay evidencia suficiente para recomendar
linfadenectomía sistemática durante la resección de metástasis pulmonares, y se debe espe-
rar los resultados de estudios clínicos controlados en el tema.4,13,14
PRONÓSTICO
La diseminación de células neoplásicas con formación de enfermedad metastásica es el fac-
tor pronóstico negativo más importante en el tratamiento del cáncer. A pesar de los avances
logrados en la prevención y tratamiento multimodal, la enfermedad metastásica sigue sien-
do la causa líder de mortalidad por cáncer. Como ejemplo, en el cáncer colorrectal, la super-
vivencia a cinco años es de 91% en enfermedad localizada, comparada con 10% en pacientes
con metástasis pulmonares.5,6
En un estudio clínico se identificó, después del análisis multivariado, que un número
mayor de metástasis, un periodo libre de enfermedad menor a un año, el género femenino y
una menor edad se asociaron con una mayor índice de recurrencias; esto con significancia
estadística.15
La supervivencia a largo plazo (más de cinco años) se puede esperar en aproximadamen-
te 20 a 30% de pacientes en etapa IV que tienen lesiones susceptibles a resección.9 Debe to-
marse en cuenta que, en términos generales, los pacientes en etapa IV tienen una superviven-
cia a cinco años de 8%.4,5,16,17
El Registro Internacional de Metástasis Pulmonares tiene inscritos 5 290 pacientes so-
metidos a metastasectomía. En él se encontró que 50% de los pacientes experimentó recu-
rrencia, con un intervalo promedio de 10 meses. Las tasas de supervivencia después de una
segunda resección fueron aceptables (44% a cinco años y 29% a 10 años). Anecdóticamente,
un paciente se sometió a siete metastasectomías.8
De manera específica, en cáncer colorrectal se ha generado una cantidad importante de
evidencia en relación con metástasis pulmonares y hepáticas. Se ha identificado que niveles
aumentados de antígeno carcinoembrionario (ACE) antes de la resección, son indicador pro-
nóstico negativo para supervivencia. Además de esto, la invasión linfática del tumor pulmo-
nar también mostró asociación a mortalidad. La cantidad de metástasis es un factor signifi-
cativo para recurrencia local.16,18
La supervivencia a cinco años en pacientes con lesiones simultáneas de hígado y pulmón
fue de 22%, con una supervivencia media de dos años, mientras que para lesiones metacróni-
cas fue de 50 a 58%, con media de 2.6 años. En un análisis de las variables se encontró que en
el intervalo entre la primera y la segunda metástasis menor a un año, la enfermedad sincró-
nica, la aparición de lesión pulmonar previa a la hepática, las lesiones múltiples, las reseccio-
nes múltiples y la afección de ambos pulmones, están asociadas a malos resultados.15-17
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CAPÍTULO
20
Mesotelioma pleural maligno
INTRODUCCIÓN
Los tumores pleurales primarios son poco frecuentes y, por tanto, representan un reto diag-
nóstico y terapéutico para el médico. El tumor primario más común de la pleura es el meso-
telioma pleural maligno (MPM). Los tumores de la pleura más frecuentes son los metastá-
sicos secundarios. Las neoplasias pleurales se presentan clínicamente con dolor, disnea y/o
derrame pleural unilateral.1
La supervivencia de pacientes con MPM es sombría, pero se ha visto mejorada con los
tratamientos multimodales basados en cirugía, aunque el diagnóstico tardío y las múltiples
modalidades terapéuticas complican y confunden el actuar de los médicos. Es por esto que
los pacientes deben ser valorados y atendidos por parte de un equipo con amplia experiencia
en esta entidad. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son necesarios para pro-
porcionar una atención óptima y lograr la mejor expectativa y calidad de vida, así como brin-
dar terapéutica paliativa a los pacientes con enfermedad avanzada.2
La pleura está conformada por dos membranas que cubren el pulmón, diafragma, me-
diastino y la pared del tórax, recubierta hacia el interior por células mesoteliales, con un so-
porte de tejido elástico y colágeno (fig. 20-1).3 La pleura se nombra según la estructura que
cubre; así, la pleura visceral envuelve cada lóbulo pulmonar hasta las cisuras, y la pleura pa-
rietal reviste la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Entre la pleura parietal y la vis-
ceral se encuentra el espacio pleural. El drenaje linfático de la cavidad pleural depende del co-
eficiente de filtración, las presiones oncóticas, intersticiales, capilares sistémicas y pulmonares.
Una alteración significativa en alguno de estos factores pueden llevar a la acumulación de lí-
quido o derrame pleural.4
EPIDEMIOLOGÍA
El mesotelioma es una neoplasia rara que se origina en la superficie mesotelial de la pleu-
ra, el peritoneo, la túnica vaginal o el pericardio. El 80% de todos los casos se origina en la
172
Mesotelioma pleural maligno 173
Pleura visceral
Pleura parietal
Reflexión pleural
Fisura de revestimiento
de pleura visceral
Figura 20-1. Pleura (Cortesía de: Dra. Lucía Vásquez Sánchez).
pleura, siendo este sitio el más representativo. La exposición a asbesto está bien identificada
como un riesgo ocupacional y su efecto carcinógeno sobre la pleura está ampliamente des-
crito.5,6
Varios estudios sugieren que 85% de los casos en los varones se atribuye directamente a
la exposición a asbestos. El resto de los casos está relacionado probablemente a exposición pa-
raocupacional (a través de contacto familiar) y causas no relacionadas al asbesto, como pue-
den ser la radioterapia, fibras no asbestiformes y exposición al virus SV40.7
Se ha observado como un factor de riesgo agregado el tabaquismo, que al combinarse
con la exposición al asbesto origina un efecto de sinergia para desarrollar esta neoplasia.8 El
MPM se manifiesta principalmente en varones, con una relación de 5:1 con respecto a las
mujeres. La edad de presentación más frecuente es entre los 50 y 70 años de edad, con una la-
tencia de entre 20 y 40 años después de la exposición inicial. Se estima una frecuencia de un
caso entre cada millón de personas, haciéndose hasta 10 veces mayor el riesgo de enfermedad
en la población que tiene exposición a materiales relacionados con el asbesto.9
En Estados Unidos se ha informado que hay entre 2 000 a 3 000 casos nuevos de MPM
por año, y se espera que esta incidencia aumente en el hemisferio occidental hasta el año
2020.10 En estudios recientes se ha relacionado que la exposición ambiental al asbesto y la
acumulación pleural son proporcionales a la cantidad de sustancia a la que se está expuesto,
por lo cual a mayor exposición más probabilidad de padecer mesotelioma.11
En México, el crisotilo o asbesto blanco es el tipo de fibra que se utiliza más en la indus-
tria y representa la fuente más importante de exposición para los individuos desde 1930.12 En
el decenio de 1960 hubo, debido a la ausencia de restricciones, mayor apertura para el ingre-
so y establecimiento en México de empresas transnacionales que utilizan y procesan estas fi-
bras.12,13 El número de este tipo de plantas aumentó en el decenio de 1980, debido a que en el
primer mundo (en especial EUA), de 1970 a 1979, se prohibió la apertura de estas industrias
por el riesgo que causaban a la población.13
En estos últimos 10 años, los trabajadores mexicanos están cumpliendo su periodo de la-
tencia posterior a la exposición inicial al asbesto. Se ha documentado un aumento epidémi-
co del número de casos de MPM durante este tiempo. En la actualidad, se calcula que se pre-
sentan entre 500 y 1 500 nuevos casos por año de MPM en México; se estima que de 70 a
80% de los casos se relacionan con exposición al asbesto.13
Una vez realizado el diagnóstico, su curso es rápido y su pronóstico es invariablemente
letal en menos de un año. Los mejores resultados se han obtenido con un tratamiento multi-
modal basado en cirugía.7
En un centro de referencia estadounidense se obtuvo una supervivencia media de 51 me-
ses en una cohorte de pacientes con MPM de tipo epiteloide, con ganglios mediastínicos y
bordes quirúrgicos negativos. Estos sujetos fueron tratados con neumonectomía extrapleu-
ral, quimiorradioterapia y radioterapia.14
ASPECTOS PATOLÓGICOS
El MPM se origina de las células mesoteliales pluripotenciales de la pleura parietal y se asocia
a exposición a asbesto. Se cree que el principal mecanismo cancerígeno del asbesto es la libe-
ración de radicales libres por las fibras de este material, lo que produce daño en el DNA.15 Las
fibras de asbesto pueden clasificarse como anfibolares o serpentiformes. Las fibras anfibolares
tienden a ser cortas y rectas, mientras que las serpentiformes son más largas. El asbesto blan-
co es el más utilizado hoy en día. Después de la exposición ambiental, estas fibras migran a
través de las paredes alveolares hacia los vasos linfáticos. Se acumulan en los espacios inters-
ticiales y regiones subpleurales, creando lesión continua de las células. Esto produce displasia,
posteriormente metaplasia de las células mesoteliales, que precede a la malignización.16
El diagnóstico es complejo y se confunde frecuentemente con adenocarcinoma metas-
tásico. Se debe diferenciar con estudios de inmunohistoquímica y microscopia electrónica en
los casos que exista duda diagnóstica. Para distinguir el mesotelioma pleural maligno del
adenocarcinoma secundario metastásico a pleura no hay un número específico recomenda-
do de anticuerpos (marcadores inmunohistoquimicos).17 Se recomienda iniciar un panel in-
munohistoquímico de, al menos, dos marcadores positivos para mesotelioma y dos marcado-
res negativos para MPM, pero que pudiesen corresponder a la morfología del tumor
(adenocarcinoma o carcinoma epidermoide). Si los dos marcadores son positivos para meso-
telioma y los otros dos son negativos, entonces se considera el diagnóstico de MPM estable-
cido. Cuando el resultado sea discordante, se tendrá que ampliar el panel inmunohistoquí-
mico (cuadro 20-1).18
Es indispensable obtener una muestra suficiente de tejido para realizar un estudio patoló-
gico completo, lo cual no se logra con estudios de citología. El aspecto macroscópico del meso-
telioma pleural maligno es de un tumor grisáceo, firme o de aspecto mixoide. Es característica
la afección de las superficies pleurales viscerales y parietales. El MPM se clasifica histológica-
mente en cuatro subtipos: epitelioide, sarcomatoide, bifásico o mixto, e indiferenciado.15
Durante los últimos años, se han desarrollado técnicas de expresión génica, que diferen-
cian entre adenocarcinoma y mesotelioma con 99% de exactitud, pero no están en uso clíni-
co debido a su alto costo y difícil acceso.
Cuadro 20-1. Marcadores inmunohistoquímicos para mesotelioma

pleural maligno
Marcadores positivos
Mesotelioma Adenocarcinoma Carcinoma
epiteloide pulmonar epidermoide pulmonar
Calretinina MOC-31 p63
Queratina 5/6 BG-8 MOC-31
Proteína WT-1 ACE* BG8
Podoplanina B72.3 Ber-EP4
Ber-EP4
TTF-1
CD 15
* ACE: antígeno carcinoembrionario.
El mesotelioma sarcomatoide normalmente está compuesto de células fusiformes en ca-

pas; suele mostrar pleomorfismo nuclear y actividad mitótica aumentada. Las células gigan-
tes multinucleadas están presentes en ocasiones. Este tipo de mesotelioma presenta marca-
dor inmunohistoquímico fuertemente positivo para queratina. Para clasificarse como
mesotelioma bifásico (o mixto) debe contener cuando menos 10% del subtipo epitelial y sar-
comatoide. El mesotelioma indiferenciado es muy raro y no está bien descrito.19
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas iniciales son poco específicos. Al avanzar el tumor, los pacientes refieren dis-
nea y dolor (60 a 70%) en el tórax o parte superior del abdomen, con un periodo prolongado
de evolución; el dolor es insidioso.20 El clásico paciente con MPM (cuadro 20-2) suele ser un
varón de aproximadamente 60 años de edad, con derrame o engrosamiento pleural unilate-
ral, con predominio del lado derecho (60%).21 Algunos individuos padecen sudoración noc-
turna, fiebre, pérdida de peso y fatiga. Es importante distinguir si el dolor en el tórax es se-
cundario al derrame pleural o se debe a que la pared del tórax se encuentra invadida por la
enfermedad, ya que esto determina el pronóstico de la misma enfermedad y su etapa.22 En
casos avanzados puede invadir el pericardio. En ocasiones, a la exploración física se pone de
manifiesto la pérdida de volumen del hemitórax afectado, acompañado de tumoraciones en
ocasiones palpables en la pared torácica, y hay síndrome de derrame o consolidación.23
El MPM se caracteriza por una invasión locorregional agresiva de estructuras adyacen-
tes. El tumor se extiende sobre la pleura y entre las cisuras. De manera gradual, envuelve
la pleura parietal y, posteriormente, la visceral. Mientras el tumor se extiende a través de las
pleuras, el pulmón es comprimido por el derrame pleural y atrapado por una corteza de tu-
mor. Hay contracción de la caja torácica y el volumen disminuye. El flujo sanguíneo hacia el
Cuadro 20-2. Paciente clásico con mesotelioma pleural maligno

Varón 60 años
Exposición a asbesto Derrame pleural
Disnea Dolor retroesternal
Enfermedad unilateral Hemitórax derecho
lado afectado también disminuye.24 La mayoría de los pacientes diagnosticados con mesote-
lioma fallece a causa de extensión locorregional e insuficiencia respiratoria. El tumor se ex-
tiende a través del diafragma hacia el abdomen y sus órganos, así como a través del pericar-
dio y mediastino, lo que origina la compresión e invasión del corazón y los grandes vasos.
Algunos pacientes pueden morir debido a arritmias, e insuficiencia cardiaca causada por in-
vasión del tumor al corazón y/o al pericardio16 Las metástasis son un evento tardío y general-
mente ominoso.25
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar la enfermedad en todo paciente con derrame pleural unilateral, con an-
tecedente de exposición directa al asbesto o por cuestión laboral en situaciones asociadas al
contacto con este mineral.
Se recomienda realizar la evaluación inicial en quienes se sospecha MPM, utilizando to-
mografía computarizada (TC) con medio de contraste, para evidenciar el derrame pleural y el
engrosamiento pleural. Este estudio sirve de guía para realizar una toracocentesis a fin de ana-
lizar la citología del líquido pleural; en caso de encontrarse células malignas o de haber sospe-
cha para malignidad, se hace una biopsia abierta o toracoscópica para obtener suficiente teji-
do y, con éste, realizar tinciones de inmunohistoquímica. Esto para diferenciar entre tumor
primario de pleura (p. ej., MPM) y carcinomatosis secundaria. Se prefiere la toracoscopia o
biopsia abierta sobre otras técnicas (como aguja de Abrahms, biopsia guiada por TC, etc.), por-
que se debe realizar un muestreo mapeado y dirigido. Además, durante la toracoscopia se eva-
lúa la extensión de la enfermedad, necesidad para mediastinoscopia etapificadora, y de reque-
rirse, se hace una pleurodesis. La incisión debe ser única en el sitio planeado de la futura
toracotomía para, en su caso, resecar la cicatriz por el riesgo de implantación tumoral.26
Una vez confirmado el diagnóstico de mesotelioma pleural maligno (MPM), se recomien-
da la referencia del paciente a un centro especializado y con experiencia en el tratamiento de
esta entidad, que incluya un equipo multidisciplinario y multimodal basado en cirugía.26
Los pacientes con diagnóstico histopatológico confirmado mediante inmunohistoquí-
mica de MPM se deben etapificar inicialmente con TC de tórax y abdomen con contraste,
para evaluar la extensión del tumor. También se recomienda el uso de tomografía por emi-
sión de positrones con TC (PET/TC), que en caso de procedimientos previos en el tórax, pue-
de presentar un valor estandarizado de captación (SUV) anormal en el hemitórax operado y
el mediastino, pero es muy útil para descartar enfermedad a distancia.26
Sólo 5% de los casos de MPM son bilaterales. Se evalúa si se requiere una toracoscopia,
en caso de que se sospeche enfermedad en el hemitórax contralateral al que se tomó la biop-
sia. Se debe valorar la presencia de ganglios mediastínicos (N2) con enfermedad, lo que con-
traindicaría la cirugía como tratamiento inicial. Se elige entre mediastinoscopia, ultrasonido
endobronquial y biopsia con aguja para confirmación de enfermedad en ganglios mediastíni-
cos. En caso de sospecha de invasión transdiafragmática se debe realizar resonancia magné-
tica de tórax y laparoscopia para descartar enfermedad subdiafragmática con extensión al
abdomen.26
El resultado de las pruebas realizadas al paciente determina la etapificación clínico-ra-
diográfica, para establecer la necesidad de tratamiento neoadyuvante o cirugía como trata-
miento inicial, y dependiendo del estado funcional del paciente (fig. 20-2).27
Paciente con derrame pleural

recurrente o engrosamiento
pleural o antecedente de
exposición a asbesto
Realizar TC de tórax con contraste
Realizar toracocentesis Alto riesgo para

mesotelioma pleural
maligno
Realizar biopsia de tejido por toracoscopia
Mesotelioma pleural maligno confirmado por patología
Referir a un centro especializado
Figura 20-2. Algoritmo diagnóstico de mesotelioma pleural maligno.
En algunos pacientes con MPM en etapas localmente avanzadas se puede evaluar

la probabilidad de cirugía, dependiendo de su capacidad cardiopulmonar. Se solicitan prue-
bas de función respiratoria, gammagrama ventilación/perfusión, ultrasonografía (US) Do-
ppler de miembros inferiores, ecocardiograma, y en caso de ser anormal, también angiogra-
fía coronaria.28
En los pacientes que se realice cirugía, la meta es la resección total del tumor o resección
macroscópica completa; mientras que a los pacientes que no cumplan criterios quirúrgicos,
se les ofrecen otras modalidades de tratamiento y deben mantenerse en observación y vigi-
lancia. Sólo la quimioterapia con pemetrexed ha demostrado una respuesta significativa mo-
desta respecto a la supervivencia.29
ETAPIFICACIÓN
La etapificación de pacientes con MPM es indispensable para su atención integral. En gene-
ral, los pacientes sin extensión de la enfermedad fuera del hemitórax (con ganglios N2 nega-
tivos), etapas I y II de la AJCC 2010 (cuadros 20-3 y 20-4) son candidatos ideales para trata-
miento multimodal basado en cirugía inicial. Algunos pacientes con ganglios N2 positivos
pueden ser candidatos a tratamiento neoadyuvante inicial y luego ser revaluados para trata-
miento quirúrgico. Los pacientes en etapa IV, en general, no se consideran para tratamien-
to resectivo inicialmente, sino para quimioterapia y tratamientos experimentales.26,30
TRATAMIENTO
Los mejores resultados respecto a supervivencia se han logrado con tratamiento multimo-
dal basado en cirugía. Por tal motivo, los autores de este capítulo y su grupo recomiendan
una terapéutica multidisciplinaria en un centro de referencia y con experiencia en (MPM).
Cuadro 20-3. Clasificación TNM

T-Tumor primario
TX El tumor no puede ser evaludo
T0 No hay evidencia del tumor
T1 Tumor limitado a la pleura parietal ipsolateral, que puede o no afectar la pleura
diafragmática o mediastínica
T1a El tumor no involucra la pleura visceral
T1b El tumor involucra la pleura visceral
T2 El tumor involucra a todas las caras de la pleura (parietal, mediastínica, diafragmática y
visceral) y además cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Involucra a los músculos diafragmáticos
• Extensión del tumor desde la pleura visceral hasta el paréquima pulmonar
T3 Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable. El tumor involucra todas las
caras de la pleura (parietal, mediastínica, diagfragmática y la pleura visceral) y además
cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Involucra la fascia endotorácica
• Extensión hacia la grasa mediastínica
• Tumor solitario irresecable que se extiende focalmente hacia los tejidos blandos de la
pared del tórax
• Involucro no transmural del pericardio
T4 Tumor localmente avanzado técnicamente irresecable. El tumor involucra todas las
caras ipsolaterales de la pleura (parietal, mediastínica, diafragmática y la pleura
visceral) y además cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Extensión difusa o multifocal del tumor a la pared del tórax, con o sin destrucción de los
arcos costales
• Extensión transdiafragmática directa del tumor al peritoneo
• Extensión directa del tumor a la pleura contralateral
• Extensión directa del tumor a los órganos mediastínicos
• Extensión directa del tumor a la columna vertebral
• Extensión directa del tumor a la superficie interna del pericardio con o sin derrame
pericárdico o invasión al miocardio
N-Ganglios linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos ipsolaterales broncopulmonares o hiliares
N2 Metástasis a los ganglios linfáticos subcarinales o a los ganglios linfáticos ipsolaterales
mediastínicos incluyendo los mamarios internos y peridiafragmáticos
N3 Metástasis a los ganglios del hemitótrax contralateral incluyendo los del mediastino,
mamarios internos o supraclaviculares
M-Metástasis a distancia
M1 Presenta metástasis a distancia
Cuadro 20-4. Clasificación por etapas, según la American Join Committee

on Cancer (AJCC) 2010
Grupos de etapa
Etapa T N Supervivencia a 5 años
I T1 N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
II T2 N0 M0
III T1, T2 N1 M0
T1, T2 N2 M0
T3 N0, N1, N2 M0
IV T4 Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Las opciones de tratamiento para un paciente con MPM consisten en cirugía, radioterapia
y quimioterapia.27 También se dispone de terapias biológicas en fase experimental. Estas dis-
tintas modalidades se deben combinar para lograr la mayor supervivencia con la mejor ca-
lidad de vida.
El papel de la cirugía en MPM en el paradigma del tratamiento multimodal es lograr una
resección de todo el tumor macroscópico o resección macroscópica completa. Hay dos tipos
de cirugía que se han desarrollado: la neumonectomía extrapleural y la pleurectomía/decor-
ticación. La primera está indicada para pacientes con enfermedad invasiva localmente avan-
zada, y la segunda para pacientes con diseminación superficial del tumor que no afecte el pa-
rénquima pulmonar y las cisuras. En caso de encontrar estructuras mediastínicas no
resecables con invasión tumoral durante la toracotomía, se clasifica como tumor T4 y se pre-
fiere la pleurectomía/decorticación.28
Los pacientes en quienes se recomienda una terapéutica multimodal son aquellos con
etapas iniciales, a los que se les pueda realizar cirugía y sea totalmente resecable la enferme-
dad.10,27 A la modalidad quirúrgica se debe agregar quimioterapia neoadyuvante o adyuvan-
te, y/o radioterapia. La radioterapia en altas dosis al hemitórax no es conveniente en pacien-
tes en los que no se haya resecado el pulmón (neumonectomía extrapleural). La resecabilidad
del tumor debe ser decisión de un cirujano de tórax experto en el área.31
El derrame pleural puede tratarse con pleurodesis con talco por toracoscopia al momen-
to del procedimiento diagnóstico, y sólo se realiza en caso de expansión pulmonar. Cuando
hay atrapamiento pulmonar sin expansión no se recomienda dejar drenajes, debido al riesgo
de invasión tumoral a través de las incisiones. La toracocentesis evacuadora es sólo un pro-
cedimiento inicial para disminuir la disnea en sujetos que posteriormente serán sometidos a
un tratamiento definitivo.32
La quimioterapia como tratamiento inicial o único está indicada en pacientes que no son
candidatos a cirugía inicialmente o que su etapa ya es muy avanzada, intentando hacer una
conversión a una etapa más temprana (down-staging) con tratamiento neoadyuvante, similar
a lo que se realiza en cáncer pulmonar.33,34
La quimioterapia de primera línea consiste en la aplicación de cisplatino y pemetrexed,

que es considerada la combinación de elección para el tratamiento del mesotelioma pleural
maligno y, hasta el momento, es el régimen aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) debido a que es el único que, en un estudio fase III, ha demostrado mejoría en la su-
pervivencia, tiempo a progresión y respuesta, comparado con cisplatino solo.29 Actualmente,
se encuentran en estudios fase III otros posibles tratamientos para el mesotelioma. 35
La radioterapia se utiliza como parte del tratamiento multimodal junto con la quimio-
terapia, después de que el paciente es sometido a neumonectomía extrapleural. Se puede usar
para tratar enfermedad microscópica o macroscópica residual, y con la idea de prevenir una
recurrencia dentro de la cavidad torácica después del procedimiento quirúrgico.36 Se prefie-
re el protocolo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC).33 La terapéutica uni-
modal con altas dosis de radiación al hemitórax afectado no ha demostrado una mejoría en
la supervivencia de los pacientes, mientras que se ha observado toxicidad significativa en el
tejido pulmonar (neumonitis por radiación) (fig. 20-3).31
PRONÓSTICO
La esperanza de vida de un paciente con MPM es de 7 a 12 meses después del diagnóstico
sin tratamiento en controles históricos. Una revisión de 34 de 58 estudios relevantes de 26
instituciones mostró que pacientes con MPM tratados con neumonectomía extrapleural,
tienen una supervivencia media de 9 a 27 meses, con tasas de supervivencia a uno, dos y cin-
co años de 36 a 83%, 5 a 59% y 0 a 24%, respectivamente. En tres estudios, la calidad de vida
mostró mejoría significativa en todos los dominios tres meses después de la cirugía. Los pa-
cientes sometidos a tratamiento trimodal con neumonectomía extrapleural y quimiorradio-
terapia adyuvante tuvieron supervivencia media de 13 a 24 meses.37
La influencia de la cirugía en MPM se extiende más allá del diagnóstico y la resección,
debido a que gran parte de lo que se sabe de la biología del mesotelioma se ha basado en el
estudio de su fisiopatología, incluyendo los subtipos histológicos, la supervivencia por etapas,
la mayor probabilidad de recurrencia local comparada con la sistémica, así como el efecto
pronóstico del tipo epitelial contra el no epitelial, afección de ganglios extrapleurales, volu-
men tumoral y márgenes quirúrgicos.38
Los autores del estudio Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) han insistido en fa-
llas potenciales en la evidencia actual basada en estudios de series de casos. Si este trabajo
se llega a término, proporcionará información adicional sobre el beneficio potencial de la
neumonectomía extrapleural como parte de un tratamiento multimodal. Aún así, estaría
pendiente establecer un consenso en la comunidad quirúrgica, considerando que sólo se ba-
saría en un estudio aleatorizado y con grandes diferencias en la selección, experiencia quirúr-
gica y protocolos de tratamiento entre distintos centros. En espera de nuevos medicamentos,
el enfoque de estudios clínicos durante el siguiente lustro enfatizará el refinamiento en la se-
lección de pacientes, etapificación patológica y molecular, así como novedosas terapéuticas
adyuvantes.37
Los autores de este capítulo creen que la evidencia actual sugiere fuertemente que los
pacientes con MPM se benefician de neumonectomía extrapleural, en especial cuando se
combina con quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, y radioterapia adyuvante.
Paciente con derrame pleural

recurrente o engrosamiento
pleural o historia de exposición
a asbesto
Realizar TC de tórax con contraste
Cambios Sin cambios
TC de tórax
Derrame Placas pleurales

pleural o calificaciones
Enfermedad inflamatoria
Toracocentesis
diagnóstica
Se recomienda referir
a un centro especializado Maligna no concluyente
Biopsia negativa
Toracoscopia +/-
Mediastinoscopia
Pruebas con marcadores tumorales
Biopsia positiva Pruebas con tinciones
Etapificación
Realizar PET/CT Mesotelioma

Realizar gammagrafía ósea pleural maligno
Realizar pruebas de función respiratoria
(1) N2 negativos (1) Inadecuada función respiratoria

Confirmación patológica y
(2) Enfermedad confinada a pleura (2) Enfermedad metastásica
subtipo
(3) Adecuada función respiratoria (3) Sarcoma o histología mixta
Operable No operable
Quimioterapia Terapia multimodal

Valorar Valorar
neoadyuvante basada en cirugía
quimioterapia radioterapia
Quimioterapia y Neumonectomía Pleurectomía/

radioterapia extrapleural decorticación
adyuvante
Figura 20-3. Algoritmo en el tratamiento y seguimiento de pacientes con mesotelioma pleural ma-

ligno.
TC, tomografía computarizada; PET/CT, tomografía por emisión de positrones con TC.
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CAPÍTULO
21
Neoplasias malignas
del mediastino
Dr. J. Lorenzo de la Garza Villaseñor
INTRODUCCIÓN
Se define al mediastino como el espacio que se encuentra limitado por las pleuras parietales
de ambas cavidades, el opérculo torácico superior, la cara superior del diafragma, la cara
posterior del esternón y los cuerpos vertebrales del segmento dorsal. Se le ha subdividido a
su vez en anterosuperior, medio y posterior; los límites de estas áreas varían según diversos
autores, pero en apariencia existe más uniformidad en las estructuras que contienen, aun-
que hay algunas que no obstante su ubicación, se les clasifica de acuerdo al aparato al que el
órgano pertenece, como lo son la tráquea, el corazón y el esófago (fig. 21-1).
EPIDEMIOLOGÍA
Cada segmento del mediastino contiene elementos anatómicos constantes, y en estas con-
diciones los tumores que se originan de ellos también lo son. En términos generales se pue-
de decir que la mayor parte de las neoplasias malignas con esta localización son relativa-
mente poco frecuentes, cuando se les compara con otras del resto de la economía. Su
distribución se muestra en el cuadro 21-1.
La frecuencia de las neoplasias malignas del mediastino oscila entre 25 y 42%, y de
acuerdo a su estirpe están los linfomas, timomas de células germinales, carcinoma primario
y los neurogénicos; por su localización se encuentran en el mediastino anterosuperior 59%,
en el medio 20% y en el posterior 16%. De acuerdo a la edad se presentan con mayor frecuen-
cia entre los 10 y 30 años. En los niños predominan los neurogénicos 35%, los linfomas 25%
y los de células germinales 10%.1-3
Por otro lado en cada una de las neoplasias existen diversas variedades: carcinomas de
la glándula tiroides (papilar, folicular, medular y anaplásico); timomas (carcinoide, carcino-
ma de células pequeñas, carcinoma y linfoma); tumores de células germinales (teratoma ma-
ligno, teratocarcinoma, seminoma, coriocarcinoma, carcinoma del seno endodérmico y car-
cinoma de células embrionarias); ganglios linfáticos (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin);
tumores de la vía aérea (carcinoma de células escamosas, carcinoide, carcinoma adenoquís-
tico, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de células avenulares); sarcomas (angio) (en
184
Neoplasias malignas del mediastino 185
Figura 21-1. Compartimientos mediastinales.

Tomada de: Archivo de Radiología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Cuadro 21-1. Neoplasias mediastinales malignas. Ubicación de acuerdo a

los compartimientos
Mediastino Mediastino Mediastino
anterosuperior medio superior
Tiroides Paragangliomas Tumores neurogénicos
Timo Adenopatía metastásica Tumores esofágicos
Tumores de células Tumores de vías áereas Tumores primarios o
germinales centrales metastásicos a hueso
Linfomas Tumores pericárdicos
Tumores cardiacos
Tomado de: Duykhanh TP, D’Amico TA. Mediastinal tumor. In Mcintyre RC,
Stiegmann GV, Eiseman B (eds). Surgical decision making, 5th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2004:88-91.
corazón) y mesoteliomas (en pericardio); tumores neurogénicos (schwanomas, ganglioneuro-

blastomas y neuroblastomas); tumores esofágicos (adenocarcinoma y leiomiosarcoma); tu-
mores óseos (mieloma primario y metastásicos).3,4
Por lo que respecta a edad y género, las lesiones que se originan en la tiroides ocurren a
cualquier edad en ambos géneros. Las de origen tímico son más frecuentes en mujeres en la
quinta y sexta décadas de vida. Las células germinales son más comunes en varones, y de ellas
el seminoma es casi exclusivo de este género. Los neuroblastomas y ganglioneuroblastomas
se presentan en infantes y niños respectivamente, en ocasiones aparecen en adultos. El resto
de las neoplasias son más frecuentes en adultos de ambos géneros.2,5
CUADRO CLÍNICO
La existencia de síntomas y signos en aquellos pacientes que son portadores de neoplasias
malignas en el mediastino, oscila entre 56 y 65%, y están en relación con la compresión o in-
vasión de tejidos vecinos; en ciertas ocasiones son de tipo sistémico por el efecto de ciertas
sustancias que lo producen. Los síntomas están relacionados a la ubicación y tamaño, si su-
cede en la vía aérea puede presentarse disnea, estridor, tos o sibilancias, en el esófago ocurre
disfagia u odinofagia, y si afecta a ciertos elementos nerviosos puede provocar síndrome de
Horner, parálisis del recurrente o del frénico, así como paresias, parestesias y disestesias, en
ocasiones se pueden observar hemiplejías. Si los elementos venosos son los afectados puede
existir edema o síndrome de vena cava superior.6
En pacientes con producción de hormonas se puede observar hipertensión, tirotoxico-
sis, hipercalcemia, hiperestrogenismo o hipoglucemia; pueden existir síndromes paraneoplá-
sicos como miastenia grave, ataxia cerebelosa aguda, aplasia pura de serie roja, hipogamma-
globulinemia u otras como fiebre de Pel-Ebstein.1,2
En la exploración física, es frecuente no hallar anormalidades, ya que la caja torácica no
permite la palpación, y las deformaciones son ocasionales. En algunas condiciones la compre-
sión de ciertas estructuras provocará alteraciones como el síndrome de Horner, edema o sín-
drome de vena cava superior, así como las características del síndrome de Cushing o la mias-
tenia grave. Rara vez existen cambios en algunos elementos óseos, pero puede ocurrir en
niños.1,2,6
DIAGNÓSTICO
Si bien es cierto que el diagnóstico clínico se puede sospechar ante la existencia de algún
tipo de sintomatología que oriente a la presencia de alguna patología intratorácica, por lo ge-
neral sucede cuando la neoplasia ha crecido lo suficiente para ocasionar datos clínicos, lo
cual significa que durante sus primeras etapas de desarrollo pasa desapercibida, aunque des-
pués esto cambia. De acuerdo a diversas series, los tumores malignos sintomáticos tienen
una frecuencia que oscila entre 56 y 65%, las excepciones son las neoplasias que producen
hormonas o síndromes paraneoplásicos.
De tal forma que el diagnóstico es orientado y establecido gracias a los exámenes de la-
boratorio y gabinete. En los exámenes de rutina no es frecuente encontrar alteraciones, y si
llegan a presentarse resultan ser inespecíficas como leucocitosis de diversa magnitud, ane-
mia, o elevación de deshidrogenasa láctica (DHL) o fosfatasa alcalina (FA).3
Es indudable que la información inicial más importante se puede conseguir a través de
estudios de imagen. La telerradiografía de tórax posteroanterior y lateral aún son útiles para
observar la ubicación y tamaño del tumor (fig. 21-2), aunque algunas lesiones retrocárdiacas
pequeñas estarían ocultas. La tomografía computarizada (TC) con contraste debe realizarse
de manera rutinaria (figs. 21-3 a 21-5). En aquellos pacientes que tengan contraindicación, se
puede emplear la resonancia magnética (RMN) (fig. 21-6). Al conocer las características y
cambios morfológicos del tumor y su efecto sobre estructuras vecinas, se puede sospechar el
tipo de neoplasia y su comportamiento, lo cual puede tener además otras implicaciones diag-
nósticas y terapéuticas.3,6
La tomografía por emisión de positrones (PET) cuenta con mayor sensibilidad y especi-
ficidad que otros métodos imagenológicos, sobre todo ante cambios neoplásicos malignos,
cuando los otros métodos no han sido concluyentes o si existe recidiva (fig. 21-7).7
La gammagrafía es poco utilizada, ya que sólo resulta de utilidad cuando los tumores
son de origen tiroideo, paratiroideo o hay lesiones óseas. El ecocardiograma puede ser de uti-
Figura 21-2. Imagen radiográfica simple. Telerradiografía de tórax de leiomiosarcoma de cava.

Figura 21-3. Neoplasias del mediastino anterior. Imágenes tomográficas de timoma y linfoma.

Figura 21-4. Neoplasias del mediastino medio. Imágenes tomográficas de tumor traqueal, feocromo-
citoma auricular y paraganglioma.
Figura 21-5. Neoplasias del mediastino posterior. Imágenes tomográficas de tumor neurogénico y car-
cinoma esofágico.
Figura 21-6. Imagen por resonancia magnética. Tumor neurogénico.

Figura 21-7. Imagen de tomografía por emisión de positrones. Linfoma y seminoma.

lidad si las neoplasias están en el mediastino medio o son de pericardio o miocardio, además
de que puede mostrar la presencia de taponamiento o estenosis de la pulmonar.
La búsqueda de cambios serológicos está indicada en ciertas circunstancias, ya que la
presencia de marcadores tumorales, sean oncogenes, productos de éstos, antígenos de su-
perficie, antígenos de membrana, hormonas o proteínas, se asocian en especial con deter-
minadas neoplasias. Así, por ejemplo, los anticuerpos contra el músculo estriado (ACME) y
los receptores de acetilcolina (AchR), se encuentran elevados en los timomas; la alfa-fetopro-
teína (-FP) está presente en carcinoma de seno endodérmico, teratocarcinoma y carcino-
ma de células embrionarias extragonadales. La gonadotropina coriónica humana en su
subunidad beta (b-hCG) se encuentra en los coriocarcinomas y en más de la mitad de los
carcinomas de células embrionarias.6 Las catecolaminas y el ácido vanililmandélico (VMA)
están presentes en feocromocitomas, paragangliomas y neuroblastomas. La hormona adre-
nocorticotrópica (ACTH) se eleva en el síndrome de Cushing, que es paraneoplásico. El ex-
ceso de insulina se puede observar en los neuroblastomas y feocromocitomas. En los carci-
nomas medulares de la tiroides la hormona alterada es la calcitonina, y en los de paratiroides
es la parathormona.6
Las biopsias o citologías de estas lesiones son de capital importancia para el diagnós-
tico definitivo y así optar por el tratamiento más adecuado, aunque en casi 10% de los pa-
cientes no es posible. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) con la ayuda de la
imagenología o el ultrasonido endoscópico (USE) ha sido muy útil, pero la biopsia con agu-
ja de corte (tru-cut) mejora la precisión del diagnóstico.8-11 En ocasiones las contraindica-
ciones para la biopsia percutánea o la falla en su práctica hará necesaria la utilización de
procedimientos de invasión mínima como la mediastinoscopia, la mediastinotomía o la to-
racoscopia y, en ciertas condiciones, a la toracotomía o la esternotomía. Cuando las neo-
plasias tienen su origen en la tráquea, en bronquios principales o en el esófago es necesario
realizar estudios endoscópicos para la toma de citología por cepillado o biopsia incisional.
Es de primordial importancia contar con experimentados patólogos y citopatólogos para
llegar al diagnóstico de certeza, el cual se establece por medio de la citología, los cortes por
congelación determinan si la cantidad de tejido es la necesaria. Las tinciones básicas son de
suficiente utilidad, si se requieren de tinciones especiales de tipo inmunohistoquímico es ne-
cesario realizarlas, y quizás se tenga que practicar microscopia electrónica. Lo antes expues-
to puede ser necesario, ya que en muchas ocasiones el diagnóstico diferencial se torna com-
plicado porque fácilmente se pueden confundir los linfomas con timomas, tumores de células
germinales, carcinoma broncogénico, tumores neuroendocrinos (células pequeñas y carci-
noide) y muy rara vez con neoplasias neurogénicas y mesenquimatosas.6 De acuerdo con todo
lo anterior se propone el algoritmo diagnóstico descrito en la fig. 21-8.
ETAPIFICACIÓN
A partir de 1956, la American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha tratado de unificar la
información existente sobre diversas variedades de neoplasias malignas, para que los médi-
cos y cirujanos involucrados en el manejo de este tipo de pacientes puedan clasificarlos o
etapificarlos y así, al manejar un lenguaje común, se puedan tener conceptos pronósticos y
Imagenología
Tele de tórax
TC
RMN
PET
ECO
Crecimiento USE
Gammagrafía
Sintomático
Compresión
Diagnóstico
Invasión Neurogénicos
Hormonales Timoma
Sistémicos Laboratorio Linfoma
Paraneoplásicos Rutina Células
Tumor mediastinal
Oncogenes y sus germinales

productos Tráquea y
Antígenos de bronquios
membrana y principales
superficie Corazón y
Hormonas pericardio
Proteínas Esófago
Anticuerpos Tiroides
Asintomático
Paratiroides
Óseos
Metástasis
Patología
BAAF
BPG
Tru-cut
Acceso mínimo
Toracotomía o
esternotomía
Broncoscopia
Esofagoscopia
Figura 21-8. Algoritmo diagnóstico. TC, tomografía computarizada; RMN, resonancia magnética; PET,
tomografía por emisión de positrones; ECO, ecocardiografía; USE, ultrasonido endoscópi-
co; BAAF, citología por aspiración con aguja fina; BPG, biopsia por punción guiada; Tru-cut,
biopsia con aguja de corte.
decisiones terapéuticas óptimas y unificadas. Durante los últimos 60 años se han ido agru-
pando conceptos, y éstos se han vuelto un sistema mundial, pero hasta ahora no ha sido po-
sible utilizarlo en todas las neoplasias existentes, por lo que aún algunas de ellas dependen
de clasificaciones particulares.
A continuación se exponen algunos ejemplos de lo anterior, sobre todo los relacionados
con las neoplasias más frecuentes de localización mediastinal, y quizá en otras habrá que ex-
trapolar la etapificación de tumores similares con localización principal en otras áreas de la
economía. La más acuciosa y acertada información se puede obtener en la 7ª edición del Ma-
nual de Etapificación del Cáncer, editada en el 2010 por la AJCC.
Las bases de la etapificación descansan en el denominado sistema TNM (tumor-ganglio-
metástasis), y éste depende de las características del tumor, los ganglios linfáticos regionales y
la presencia o ausencia de metástasis; cabe aclarar que no todas son idénticas, y por ello es con-
veniente utilizar el respectivo manual para no cometer equivocaciones, sobre todo para aque-
llos médicos que no están en constante contacto con el manejo de los pacientes oncológicos.
Por las anteriores razones se señala en primera instancia las definiciones generales del
sistema de clasificación (cuadro 21-2) y después se consultará el manual para conocer las aco-
taciones específicas en los diferentes tipos de neoplasias.12
Cuadro 21-2. Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer

(AJCC)
TX Tumor no valorable
T1 Tamaño del tumor y limitado al órgano
T1a Hasta cierto tamaño del tumor limitado al órgano
T1b Tamaño máximo del tumor para esta etapa limitado al órgano
T2 Tumor mayor que en T1b, pero no más allá de cierto tamaño limitado
al órgano
T3 Tumor mayor que en T2 limitado al órgano o cualquier tumor con
extensión mínima fuera del órgano o tejidos vecinos
T4a Enfermedad moderadamente avanzada
Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera del órgano e invade
órganos vecinos
T4b Enfermedad muy avanzada
Tumor invasor de las estructuras más alejadas de él, en el área
anatómica de ubicación o que rodea los vasos locorregionales
NX Adenopatía no palpable
N0 Adenopatía no metastásica
N1 Adenopatía metastásica
N1a Adenopatía metastásica a nivel determinado
N1b Adenopatía metastásica uni o bilateral, o contralateral en cualquier
nivel
M0 Sin metástasis
Tomado de: AJCC. Cancer Staging Handbook. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG,
Greene FL, Trotti A (eds), 7th ed. New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer, 2010.
Debido a los múltiples neoplasias que pueden crecer en el mediastino y a que muchas de
ellas tienen características especiales, no es posible caracterizar a todas y cada una de ellas;
así por ejemplo para los tumores del esófago, lo distintivo de T cambia un poco ante la pre-
sencia de displasia de alto grado, la profundidad de la invasión y la inoperabilidad, lo mismo
sucede con la adenopatía. Existen condiciones similares con las características y clasificación
para los sarcomas, tumores de células germinales, linfomas, tráquea y bronquios principales,
así como corazón y pericardio.
Hasta ahora existen algunas neoplasias que conservan la etapificación original utiliza-
da, como lo es la de Masaoka para los timomas, a pesar de que existen otras más recientes
como la de la Organización Mundial de la Salud,13 que se muestra en el cuadro 21-3.
Cuadro 21-3. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud

para neoplasias de timo
I Macroscópicamente por completo encapsulado, sin
evidencia de invasión capsular macro o microscópica
IIA Crecimiento pericapsular con invasión macroscópica a la
grasa o pleura mediastinales
IIB Invasión microscópica de la cápsula tímica
III Invasión macroscópica a órganos adyacentes
IVA Diseminación a pleura o pericardio, metástasis
intratorácicas
IVB Metástasis extratorácicas hematógenas o linfógenas
Tomado de: Detterbeck FC. Clinical value of WHO classification system
of thymoma. Ann Thorac Surg 2006; 81:2328-34.
Debido a que existen numerosos tipos de neoplasias que se pueden localizar en los di-
versos compartimientos del mediastino, se pueden clasificar con los parámetros de la AJCC,
aunque en algunas existan variantes. Otras neoplasias deben conservar distintas clasifica-
ciones, ya que no ha sido posible lograr que se adapten a la AJCC, como lo es la utilizada en
los linfomas (Ann Arbor [cuadro 21-4]), que ha sido modificada por la etapificación de Cost-
wold. Otros grupos utilizan la clasificación de la Revisión Europeo-Americana del Linfoma
(REAL), que ha sido incorporada a la más reciente hecha por la Organización Mundial de la
Salud.12
TRATAMIENTO
Debido a la gran variedad de neoplasias malignas del mediastino, no existen medidas tera-
péuticas únicas, y cada una de ellas tiene variantes con las cuales aparentemente se logran
mejores resultados, ya sean curativos o paliativos. A continuación se expone el manejo tera-
péutico de los tumores de mediastino más comunes.
Timomas
De acuerdo a la clasificación de Masaoka cuando estas neoplasias se encuentran en etapas I,
II, y en casos selectos la III, la escisión quirúrgica es la mejor posibilidad terapéutica, la cual
Cuadro 21-4. Clasificación Ann Arbor para linfomas

Linfomas –Ann Arbor
Etapa
I Participación de un solo ganglio linfático regional, una
sola estructura linfática o extralinfática
II Participación de uno o más ganglios linfáticos en
áreas del mismo lado del diafragma o participación de
elementos linfáticos o extralinfáticos contiguos
III Participación de ganglios linfáticos regionales a ambos
lados del diafragma
IV Participación difusa o diseminada de uno o más
órganos extralinfáticos o tejidos con o sin
participación ganglionar
A: Ausencia de síntomas
B: Sintomático
E: Enfermedad extraganglionar o extensión de alguna
zona ganglionar conocida
X: Masas 1/3 de expansión del mediastino a nivel de
T5-T6, o con un tamaño 10 cm
Tomado de: Van Besien K, Kelta M, Bahaguna P. Primary
mediastinal B-cell lymphoma. A review of pathology and
management. J Clin Oncol 2001;19:1855-63.
puede involucrar no sólo a la pleura, pulmón o pericardio, sino también elementos vascula-
res como el tronco venoso braquiocefálico o parte de la pared de la vena cava superior.14,15
Si la escisión es completa no será necesario utilizar quimio o radioterapia.14 La quimio-
terapia neoadyuvante se utiliza para pacientes en etapa III y casos selectos de la etapa IVA, o
cuando los tumores son de más de 5 cm en su diámetro mayor.14
En aquellos pacientes con recurrencia es conveniente la terapia neoadyuvante antes de
la reoperación. La escisión incompleta no aporta mayores beneficios y, por lo tanto, se puede
optar por la radio y la quimioterapia, teniendo en cuenta las condiciones del paciente.14 Los
resultados promedio son de mortalidad hasta de 40%, la supervivencia llega a ser de 80% a 10
años, observando las cifras menores en las etapas más avanzadas.
Linfomas
Su frecuencia ocupa un sitio importante en su ubicación intratorácica, aunque en muchas oca-
siones el linfoma no es primario de esa localización, sino parte de la enfermedad sistémica.
El linfoma de Hodgkin en sus etapas iniciales, IA y IIA, ha sido tratado de diversas for-
mas; en la actualidad se utiliza la combinación de radio y quimioterapia, que arroja cifras de
curación hasta de 98%. Cuando se emplean las medidas terapéuticas antes señaladas por se-
parado se ha observado que la quimioterapia tiene cifras de supervivencia de 94%, y si sólo se
usó radioterapia éstas oscilan entre 80 a 90% a 10 años.16 En etapas avanzadas (II, III, IV), la
quimioterapia produce remisión entre 77% y 93%; si se combinan la quimio y radioterapia la
remisión es de 60% a 10 años.16,17 Para el linfoma no Hodgkin, la quimioterapia induce remi-
siones en 75% de los pacientes a tres años.18
Tumores de células germinales

Seminomas. La quimioterapia produce remisión de las neoplasias entre 88 y 100%; con la ra-
dioterapia se obtiene remisión en 65%, y la escisión quirúrgica sólo se indica cuando existen
masas residuales.19
No seminomatosos. La quimioterapia produce remisiones entre 36 y 56% de los pacientes a

dos años, y la cirugía sólo se usa en aquellos pacientes con tumores residuales.20
Carcinoma pobremente diferenciado. Existen múltiples variedades histológicas, la mayor

parte de comportamiento agresivo, ya que el uso de la quimioterapia produce una supervi-
vencia de 30% a dos años.
Tumores neurogénicos
Para esta variedad de neoplasias, si bien es cierto que su frecuencia es diferente cuando se
trata de niños o adultos, su respuesta a las medidas terapéuticas adoptadas también varía de
acuerdo a las diversas edades, siendo mejor durante las primeras décadas de vida.
En pacientes en edad pediátrica hasta la adolescencia, los neuroblastomas son tratados
de manera quirúrgica en forma primaria, y en algunos se usa quimioterapia con una super-
vivencia a dos años que tiene grandes oscilaciones que van de 5 a 100%. Para los ganglio-
neuroblastomas la cirugía es el abordaje primario, y sólo en unos pocos se emplea la qui-
mioterapia.21
En los adultos, cuando se trate de schwanomas, la terapéutica primaria es la escisión qui-
rúrgica, y la supervivencia a cinco años es de 50%; por lo que respecta a la quimioterapia, ésta
deja grandes dudas en cuanto a su efecto. Los neuroblastomas y los ganglioneuroblastomas
también son tratados por cirugía con una supervivencia de 44% a cinco años. Para los feocro-
mocitomas y los paragangliomas la cirugía también es la medida terapéutica primaria con
una supervivencia de 50% a cinco años.22
Otros tumores de mediastino

Existen múltiples variedades de neoplasias malignas, que por su baja frecuencia no ha sido
posible producir lineamientos terapéuticos específicos, ni existen datos sobre los resultados
de los mismos; en muchas ocasiones se encuentran sólo casos aislados que son informa-
dos.23-26 Las diferentes variedades terapéuticas se señalan en el algoritmo de la fig. 21-9.
PRONÓSTICO
Debido a la extensa variedad de neoplasias malignas ubicadas en el mediastino, su pronós-
tico varía de acuerdo a la etapa evolutiva, por lo que hay que individualizar las posibilidades
de curación, remisión o paliación, así como la supervivencia a corto, mediano o largo plazos.
Así, por ejemplo, los pacientes con timomas en sus primeras etapas llegan a una super-
vivencia de 80% a 10 años, después de la escisión quirúrgica. Los enfermos con linfomas de
Hodgkin después de radio y quimioterapia tienen cifras de curación hasta de 98% a 10 años,
cuando se encuentran en etapas iniciales; en pacientes con linfomas no Hodgkin, la quimio-
terapia produce remisiones hasta en 75% a tres años.
Tiroides Escisión �I 131
Paratiroides Escisión
Timomas Escisión �Qx Tx  Rx Tx
Seminoma Qx Tx Qx Tx
Células germinales
No seminomatoso Qx Tx �Escisión
Linfomas Qx Tx  Rx Tx
Neoplasia maligna
Diagnóstico
Tráquea y bronquios principales Escisión �Qx Tx  Rx Tx Escisión �Qx Tx  Rx Tx
Corazón y pericardio Rx Tx  Escisión �Qx Tx  Rx Tx
Neurogénicos Escisión �Qx Tx  Rx Tx
Esofágicos Rx Tx
Mieloma Qx Tx  Rx Tx
Óseos Primarios Fx Tx �Escisión
Metastásicos De acuerdo al primario
Figura 21-9. Algoritmo terapéutico.

I-131, yodo radiactivo; Qx Tx, quimioterapia; Rx Tx, radioterapia.
En tumores de células germinales, si se trata de seminomas, la remisión en algunas se-

ries puede llegar a 100%; con quimioterapia se producen remisiones hasta en 56% a dos años,
y en los carcinomas pobremente diferenciados, quienes son tratados con quimioterapia tie-
nen una supervivencia de 30% en un lapso similar.27-29
En los tumores neurogénicos, el manejo terapéutico se logra con cirugía, con cifras de
supervivencia hasta de 100% a dos años. En los adultos cuyas variedades dominantes son di-
ferentes a los de los pacientes en edad pediátrica, la supervivencia después de la escisión qui-
rúrgica no va más allá de 50%. Otros tipos de tumor, siendo más raros y en ocasiones aisla-
dos, es difícil establecer patrones de conducta y con ello pronósticos aceptables.
CONCLUSIONES
Las neoplasias malignas del mediastino requieren de un manejo multidisciplinario de diver-
sos grupos de especialistas que involucran oncólogos clínicos, radioterapeutas, quimiotera-
peutas y cirujanos oncólogos que estén inmersos en el tratamiento de patología torácica, y

cirujanos de tórax. Sin embargo en múltiples ocasiones el primer contacto se establece con
médicos generales e internistas, de tal forma que son quienes deben conocer ciertos aspec-
tos de los padecimientos intratorácicos, entre los que se encuentran los señalados en este ca-
pítulo, para que de esta manera se pueda orientar al paciente y sus familiares en los estudios
iniciales y así después canalizarlo para el tratamiento especializado, lo cual seguramente re-
dundará en su beneficio con los mejores resultados posibles.
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Sección IV Tumores del tracto gastrointestinal
CAPÍTULO
22
Cáncer de esófago
Dr. Rubén Cortés González
EPIDEMIOLOGÍA
Alrededor del mundo, cada año son diagnosticados cerca de 400 000 nuevos casos de cán-
cer de esófago, es la novena causa dentro de las enfermedades neoplásicas y la sexta en mor-
talidad por cáncer. Es importante señalar que resulta difícil afirmar su verdadera incidencia,
ya que los tumores de esófago distal y particularmente los de localización pericardial, pue-
den ser clasificados de manera indistinta como cáncer de esófago o del cardias.
De manera sorprendente, se ha observado un cambio epidemiológico notable entre los
dos tipos histológicos más frecuentes de cáncer de esófago, el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma. Fuera de las áreas geográficas consideradas de alta incidencia, en donde la
variedad histológica predominante sigue siendo el carcinoma epidermoide, que se produce en
el epitelio plano estratificado del esófago, en los últimos 20 años se ha observado un incre-
mento consistente del adenocarcinoma, de localización sobre todo distal, que es de dos tipos:
los verdaderos adenocarcinomas de esófago y los del cardias. El adenocarcinoma de esófago
de esta localización, por lo común se desarrolla a partir del epitelio metaplásico de Barrett,
se le identifica entonces como tipo I según la clasificación de Siewert, mientras que los verda-
deros adenocarcinomas del cardias y subcardias se clasifican como Siewert II y Siewert III.
En general, se puede decir que el pronóstico de los pacientes con cáncer esofágico ha
mostrado una leve mejoría, con una supervivencia a cinco años de entre 30 y 35%1 en quienes
son elegibles a resección quirúrgica. La explicación de este hecho puede ser doble, por un
lado, un diagnóstico más oportuno basado en el seguimiento estrecho de pacientes con epi-
telio de Barrett y displasias de bajo grado y, por el otro, una mejor selección de pacientes para
esquemas de tratamiento multimodal, incluyendo la quimioterapia de inducción. Sin embar-
go, la supervivencia global para todos los pacientes con cáncer de esófago no excede 20%.
Por las importantes diferencias geográficas y el cambio epidemiológico en el cáncer de
esófago, conviene analizar por separado los dos tipos histológicos predominantes: el carcino-
ma epidermoide y el adenocarcinoma de esófago.
Carcinoma epidermoide de esófago

Factores geográfico-demográficos. Es evidente la alta incidencia de esta enfermedad en países
del centro y sur de Asia, África Central y algunos de Sudamérica con cifras de hasta 50 y 200
199
por 100 000, contrastando con la mayor parte del mundo occidental en donde las tasas no re-
basan los cinco casos por 100 000 habitantes. En forma similar a lo que ocurre con la mayor
parte de los cánceres del aparato digestivo, el cáncer epidermoide de esófago aumenta con la
edad, teniendo su pico entre la séptima y octava décadas de la vida. El género masculino du-
plica y hasta cuadriplica al femenino en las posibilidades de presentar este tipo de cáncer.
Además de que en países como Estados Unidos de América los individuos de raza negra
quintuplican el riesgo de desarrollar cáncer epidermoide de esófago; el nivel socioeconómico
bajo parece también ser un factor de riesgo elevado independiente.2,3
Consumo de alcohol y tabaco. Existen múltiples estudios que han demostrado una fuerte
asociación del carcinoma epidermoide de esófago con cualquiera de estos hábitos, con una
relación dosis dependiente, y con un claro sinergismo cuando éstos se asocian. Para ambas
sustancias el riesgo relativo tiene un incremento de 2 a 10, e incluso 25 en algunos reportes.4,5
Factores dietéticos. Estos factores pueden explicar la gran diversidad geográfica del carcino-
ma epidermoide de esófago. La presencia de N-nitrosaminas en diferentes alimentos se ha
visto asociada, al igual que en el cáncer gástrico, al cáncer epidermoide de esófago. Los me-
canismos involucrados pueden ser tanto el efecto tóxico sobre la mucosa esofágica, como la
lesión crónica sobre el DNA. La desnutrición crónica observada entre los grupos de alto ries-
go, la deficiencia de oligoelementos tales como zinc y selenio y la deficiencia de vitaminas A,
C, E, folatos, riboflavina y B12, también se han visto asociadas al incremento en la incidencia
de este tipo de cáncer.6,7
Condiciones médicas no malignas. La infección por el virus del papiloma humano se ha vis-
to asociada al desarrollo de cáncer esofágico. Existen procesos benignos en el esófago que
pueden predisponer su desarrollo tales como la acalasia de larga evolución, la ingestión de
cáusticos, la exposición a radiación ionizante, el síndrome de Plummer-Vinson y el divertícu-
lo de Zenker. La hiperqueratosis palmar y plantar, condición hereditaria autosómica domi-
nante conocida como tilosis, representa un riesgo muy elevado para desarrollar el carcinoma
epidermoide de esófago, 50% a los 45 años y 95% después de los 60.8,9
Adenocarcinoma de esófago
Factores geográfico-demográficos. Sólo el incremento del adenocarcinoma de esófago con la
edad y la predominancia por el género masculino son los factores que comparten con el car-
cinoma epidermoide. Esta variedad creciente de carcinoma en el hemisferio occidental, afec-
ta con más frecuencia a individuos de origen caucásico y a grupos socioeconómicos de mejo-
res ingresos.10
Obesidad. Existen diversos estudios que han demostrado que la obesidad, medida en índice de
masa corporal, no sólo se ha relacionado con un aumento en los efectos del reflujo gastroesofá-
gico y el esófago de Barrett, sino que también con el desarrollo de adenocarcinoma de esófago.11
Enfermedad por reflujo gastroesofágico. La continua exposición de la mucosa esofágica al

ácido clorhídrico producido por el estómago, no sólo es la responsable de un incremento
Cáncer de esófago 201
del desarrollo del epitelio metaplásico de Barrett, sino que también se cree que produce
efectos directos irritativos que incrementan el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de
esófago.12,13
Esófago de Barrett. Descrito por primera vez en la década de 1950, la secuencia metaplasia,
displasia, carcinoma es considerada la condición predisponente más estudiada para el desa-
rrollo del adenocarcinoma de esófago. El diagnóstico de Barrett se establece por endoscopia
al observar lengüetas asalmonadas de epitelio especializado que desplazan cefálicamente la
línea Z de la unión esófago-gástrica. El diagnóstico se confirma histológicamente al demos-
trar epitelio de tipo intestinal con células caliciformes, sustituyendo al epitelio plano estrati-
ficado propio del esófago. Se cree firmemente que existe una transformación secuencial del
epitelio metaplásico a una displasia de bajo grado y a displasia de alto grado (carcinoma in
situ), y de ahí al adenocarcinoma.14,15
Es un hecho que la presencia del esófago de Barrett de manera independiente aumenta
el riesgo de adenocarcinoma de esófago entre 30 y 400 veces más, y que la transformación de
la metaplasia a adenocarcinoma se presenta con un incremento de 0.5% por año. Evidente-
mente, la presencia de displasia aumenta de manera considerable este riesgo de progresar a
carcinoma hasta en 10 a 30% por año. Un dato interesante resulta que en especímenes qui-
rúrgicos resecados por displasia de alto grado en esófago de Barrett, se logran identificar fo-
cos de adenocarcinoma invasor. También se debe reconocer que la progresión de metaplasia
a adenocarcinoma no es absoluta, observándose por un lado casos de regresión espontánea
de la metaplasia, y más aún, en pacientes sometidos a cirugía antirreflujo. Aunque la regla no
es la regresión a epitelio normal, la progresión a carcinoma no es absoluta.16
Otros factores. Aunque de menos impacto cuando se le compara al carcinoma epidermoide

de esófago, el tabaquismo también representa un factor de riesgo para el adenocarcinoma, no
así el consumo de alcohol.
CUADRO CLÍNICO
Salvo por la identificación incidental al realizar estudios endoscópicos por otras patologías
del tubo digestivo superior o bien durante la vigilancia en los casos de esófago de Barrett, la
mayoría de los pacientes con cáncer de esófago en sus dos variedades, no presentan sínto-
mas tempranos en el curso de la enfermedad. La disfagia, odinofagia, disfonía, hemorragia
de tubo digestivo y síntomas respiratorios, por lo común corresponden a casos en donde la
enfermedad ha tenido ya progresión local y regional; si además hay pérdida de peso, ataque
al estado general, anemia, síndrome ictérico y dolor torácico, se puede inferir la presencia de
enfermedad metastásica.17
DIAGNÓSTICO
La panendoscopia es el estudio de elección en pacientes con sospecha de tener una neopla-
sia esofágica. Aunque la mayoría de los pacientes se presentan con masas exofíticas y ulce-
radas, el diagnóstico a través de biopsia y cepillado resultan altamente eficientes, y nuevas
técnicas como la cromoendoscopia permiten establecer el diagnóstico en áreas sospecho-
sas menos evidentes, en particular son útiles en el seguimiento del esófago de Barrett. Ade-
más del papel de la endoscopia en el diagnóstico del cáncer de esófago, idealmente se de-
berá evaluar la integridad del estómago (órgano utilizado con frecuencia como sustituto del
esófago en casos de resección), así como la necesidad de dilatar o manejar paliativamente
la obstrucción mediante la colocación de endoprótesis en aquellos casos inoperables o irre-
secables.
Los estudios radiológicos contrastados tienden a utilizarse con menor frecuencia en la
actualidad, y sólo se utilizan en pacientes con síntomas digestivos altos inespecíficos con baja
sospecha de proceso neoplásico, combinando contraste baritado y gas. Si el resultado de es-
tos estudios indica la posibilidad de lesión maligna, la endoscopia es obligada.
ETAPIFICACIÓN
El cáncer de esófago, al igual que el resto de las patologías neoplásicas malignas, se clasifica
por el sistema TNM (tumor-ganglio-metástasis) de la UICC (Union Internationale Contre le
Cancer) o de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) (cuadros 22-1 y 22-2).18
La tomografía computarizada (TC) helicoidal multicorte es el estudio más utilizado para
la etapificación de las lesiones malignas del esófago. El índice de certeza para predecir rese-
Cuadro 22-1. Sistema TNM de la UICC y la AJCC, 2010

Tumor primario T
TX Tumor no evaluado
Tis Displasia de alto grado
T1 Invasión a lámina propia y hasta submucosa
T1a Invasión a lámina propia y mucosa muscular
T1b Invasión a submucosa
T2 Invasión a muscular propia
T3 Invasión a adventicia
T4 Invasión a estructuras vecinas
T4a Invasión resecable
T4b Invasión irresecable
Ganglios linfáticos regionales N
NX Ganglios no evaluados
N0 Sin afección ganglionar
N1 Afección de 1 a 2 ganglios regionales
N2 Afección de 3 a 6 ganglios regionales
N3 Afección 7 ganglios regionales
Metástasis a distancia M
M0 Sin metástasis a distancia
Tomado de: AJCC. Cancer Staging Handbook, 7th ed. Springer, New York 2010:103-115.
Cuadro 22-2. Etapas anatómicas/grupos pronósticos

Etapa T N M Grado
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Cualquier
T1-2 N1 M0
IIIA T1-2 N2 M0 Cualquier
T3 N1 M0
T4a N0 M0
IIIB T3 N2 M0 Cualquier
IIIC T4a N1-2 M0 Cualquier
T4b Cualquier M0
Cualquier N3 M0
IV Cualquier Cualquier M1 Cualquier
Tomado de: AJCC. Cancer Staging Handbook, 7th ed. Springer, New York 2010:103-115.
cabilidad es bastante aceptable, siendo certero en la definición de la magnitud del tumor pri-
mario, así como en lo relevante a la presencia o ausencia de metástasis; debe incluir cortes
desde el cuello hasta el abdomen medio. En lo referente a la definición del estado ganglionar,
parece que su capacidad es limitada y quizá sea complementada por el ultrasonido transen-
doscópico, método que incluso puede servir de guía para practicar biopsias por aspiración
con aguja fina. La imagen por resonancia magnética ofrece poca información agregada a la
que se obtiene por la tomografía por lo que se utiliza con menos frecuencia.19 La fig. 22-1 ilus-
tra un algoritmo sobre el diagnóstico y etapificación del cáncer de esófago.
TRATAMIENTO
A pesar de avances significativos en el manejo quirúrgico de los tumores esofágicos, la su-
pervivencia global sólo ha presentado discreta mejoría en las últimas décadas. La razón para
esta cruda realidad es que el diagnóstico se sigue haciendo en etapas tardías de la enferme-
dad. Quizá en el hemisferio occidental, en el grupo de pacientes con adenocarcinoma con-
secutivo al esófago de Barrett, se estén reportando mucho mejores resultados al tener la
oportunidad de establecer el diagnóstico en forma más precoz. El abordaje multidisciplina-
rio, incluyendo el tratamiento de inducción prequirúrgica, no muestra aún resultados signi-
ficativos, por lo que muchas de estas modalidades deben seguir siendo estudiadas en el es-
cenario de estudios controlados.20
No obstante el hecho de que existan importantes diferencias epidemiológicas entre el
carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma de esófago, en términos de tratamiento, con fre-
cuencia se incluyen ambas patologías en los distintos protocolos de manejo.
En forma simplista, se puede decir que la resección esofágica sigue siendo la única alter-
nativa curativa en cáncer de esófago, y sus resultados dependen evidentemente de la etapa clí-
Paciente con síntomas

sospechosos
Disfagia
Disfagia
Reflujo
Dolor retrosternal
Anemia
Pérdida de peso
Paciente
Estudiocon síntomas
radiológico Hallazgo de lesión Panendoscopia con
consospechosos
doble contraste sospechosa toma de biopsia
Estudio normal Diagnóstico de carcinoma

epidermoide o
adenocarcinoma
Vigilancia y
tratamiento médico
Etapificación
Ultrasonido Tomografía computarizada Broncoscopia

transendoscópico de cuello, tórax y abdomen (tercios medio y superior)
Decisión terapéutica
Figura 22-1. Algoritmo para diagnóstico y etapificación del cáncer de esófago.
nica-patológica al momento del tratamiento. La quimioterapia y la radioterapia, son modali-

dades terapéuticas que se adicionan a la resección esofágica, antes o después, con la intención
de mejorar la supervivencia de estos pacientes.
Resección esofágica
Al momento actual, la esofagectomía representa la única alternativa en potencia curativa en
cáncer de esófago, al mismo tiempo que es la mejor opción paliativa. El tratamiento quirúr-
gico permanece como la primera modalidad terapéutica, salvo los casos de enfermedad me-
tastásica comprobada, irresecabilidad por enfermedad local avanzada o contraindicaciones
médicas para la cirugía. Los objetivos primordiales del tratamiento son lograr una prolon-
gada supervivencia libre de enfermedad y, sobre todo, el alivio de la disfagia. Los resultados
evidentemente dependen de la etapa clínica al tiempo del diagnóstico, en donde la penetra-
ción a las distintas capas del esófago y el estado ganglionar, constituyen los indicadores pro-
nósticos más significativos. Las tasas de supervivencia después de resección varían en los di-
ferentes estudios, siendo alrededor de 25% a cinco años la cifra más constante.
Existe gran controversia sobre la elección de la técnica quirúrgica a emplear en la resec-

ción esofágica por cáncer, y ésta se debe a diferentes factores: preferencia del cirujano, con-
vicción de la intención del tratamiento, localización del tumor, hábito del paciente, operacio-
nes previas, condiciones generales del paciente, elección del órgano sustituto e historia de
radioterapia previa. En esencia son cinco las opciones que se pueden ofrecer en el tratamien-
to quirúrgico del cáncer de esófago. Sus características, ventajas y potenciales desventajas se
analizan en el cuadro 22-3.21-25
La mortalidad operatoria de los procedimientos resectivos del esófago con más frecuen-
cia empleados, reportada en las más recientes series oscila entre 2 y 10%, siendo una cifra acep-
table de la mortalidad a 30 días de 5%.26 El hecho interesante es que estas cifras no tienen gran
variabilidad cuando se comparan las distintas técnicas quirúrgicas empleadas. Es probable
que exista una mayor tendencia a la fístula anastomótica y, por ende, a la estenosis por la téc-
nica transhiatal al igual que la lesión del nervio laríngeo recurrente. Por el contrario, se repor-
ta una mortalidad discretamente mayor para la técnica de Ivor Lewis (cuadro 22-4).
La discusión sobre cuál técnica quirúrgica es mejor, ha sido motivo de debate por varias
décadas. Dos estudios prospectivos y aleatorizados en carcinoma epidermoide de esófago
donde se comparó la vía transhiatal contra la transtorácica no mostraron diferencias signifi-
cativas entre estas dos técnicas, analizando morbilidad, mortalidad operatoria y superviven-
cia a cinco años. Estudios retrospectivos de experiencias individuales y mezclando histolo-
gías, tampoco han mostrado diferencias significativas entre los dos abordajes quirúrgicos.27
Se puede concluir que no existe evidencia que favorezca una técnica sobre otra, y que la de-
cisión debe individualizarse de acuerdo a factores del propio paciente como localización del
tumor, tipo histológico, conformación del enfermo, cirugías previas y comorbilidades, así
como experiencia y preferencia del cirujano.
Tras la resección de esófago, es necesario encontrar un sustituto que atraviese todo el
mediastino para lograr la continuidad del tubo digestivo, por medio de anastomosis en
el cuello o en la porción superior del mediastino posterior. En la actualidad, las opciones más
favorecidas son el ascenso gástrico o la interposición colónica; y en algunos casos especiales
el autotrasplante de segmentos de yeyuno.
Cuadro 22-3. Alternativas quirúrgicas para esofagectomía

Abordaje Localización Anastomosis Ventajas Desventajas
Transhiatal Cualquiera y Cervical Anastomosis de Falta de exposición de
cardias morbilidad baja. Evita mediastino medio
la toracotomía
Ivor Lewis Tercio inferior Torácica o Exposición directa del Anastomosis Intratorácica.
y cardias cervical mediastino medio Requiere toracotomía
Toracoabdominal Tercio inferior Torácica Exposición excelente del Anastomosis intratorácica.
izquierda y cardias esófago inferior Requiere toracotomía
Radical en bloque Cualquiera y Cervical o Mayor Linfadenectomía Aumento del riesgo
cardias torácica quirúrgico.
Dudoso beneficio
Laparoscópico Cualquiera y Cervical o Baja morbilidad Técnicamente demandante.
cardias torácica Costo
Cuadro 22-4. Morbilidad y mortalidad después de esofagectomía

Evento Transhiatal (%) Ivor Lewis (%)
Mortalidad a 30 días 6.3 9.5
Complicaciones respiratorias 24.0 25.0
Complicaciones cardiovasculares 12.4 10.5
Infección de heridas 8.8 6.2
Quilotórax 2.1 3.4
Fístula anastomótica 16.0 10.0
Estenosis anastomótica 28.0 16.0
Lesión de laríngeo recurrente 11.2 4.8
Tomado de: Gluch L, Smith RC, Brown AR et al. Comparison of outcomes
following transhiatal or Ivor Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma.
World J Surg 1999;23:271-6.
Aunque es conveniente dominar todas las técnicas, hoy en día el estómago es el órgano
ideal para la sustitución esofágica. Tiene como ventajas el hecho de que la continuidad del
tubo digestivo se consigue con una sola anastomosis, la movilización del estómago es técni-
camente más fácil que la del colon, y que la irrigación vascular del tubo gástrico es más cons-
tante y confiable. La irrigación vascular se mantiene a través de la arteria gástrica derecha y
la gastroduodenal, así como la arcada de los vasos gastroepiploicos derechos. Realizar la
anastomosis en el cuello, en las técnicas que así lo exigen, hace que la muy temida fístula ten-
ga un bajo impacto al poder controlar su gasto con un sencillo drenaje a la piel. Sin embargo,
existen situaciones en que el estómago no pueda ser utilizado, tales como cirugía gástrica
previa, o en enfermedad ulcerosa grave. Otras desventajas son la esofagitis o faringitis por re-
flujo y la estenosis de la anastomosis, sobre todo cuando ésta se realiza dentro del tórax.
El colon es un excelente sustituto cuando es requerido, aunque es necesario realizar tres
anastomosis. Se pueden utilizar en forma indistinta el colon derecho o el izquierdo, y la elec-
ción depende en buena medida de la preferencia del cirujano, aunque también se deben te-
ner en consideración situaciones anatómicas. Utilizando como pedículo vascular a los vasos
cólicos medios, el colon derecho y una porción de íleon terminal pueden ser ascendidos con
cierta facilidad hasta el cuello en la mayor parte de los casos. Cuando se contempla un as-
censo alto hasta la faringe o al piso de la boca, el colon izquierdo ofrece sin duda una mayor
extensión.
En relación a la vía para el ascenso del sustituto esofágico, ésta puede ser a través del pro-
pio mediastino posterior por la ruta del esófago resecado, o bien a través de un túnel retroes-
ternal. La elección también tiene aspectos de preferencia personal, así como consideraciones téc-
nicas tales como cirugía hiatal previa, y la necesidad de radioterapia posoperatoria.
Técnicas endoscópicas en adenocarcinoma

de esófago incipiente
Como resultado del seguimiento de los pacientes con esófago metaplásico de Barrett, se han
podido detectar cada vez con mayor frecuencia casos en etapas verdaderamente tempranas
de adenocarcinoma de esófago, incluyendo la displasia de alto grado. En ellos, la mucosec-
tomía endoscópica resulta una alternativa atractiva siendo las indicaciones las lesiones me-
nores a 2 cm, lesiones superficiales intramucosas que no llegan a la submucosa y en aquellos
casos que tengan comorbilidades prohibitivas para un procedimiento quirúrgico y en quie-
nes rehúsen cirugía. Es indispensable una correcta etapificación utilizando ultrasonido en-
doscópico de alta frecuencia, de preferencia con transductores de 20 MHz. El tratamiento
incluye técnicas resectivas y ablativas. Resultados del Japón muestran resecciones seguras de
la mucosa esofágica patológica con tasas de morbilidad de alrededor de 6.8%, incluyendo he-
morragia, perforación y estenosis. Las tasas de recurrencia local son reportadas de entre 3 y
7%, con una supervivencia a cinco años de 80%.28
Las técnicas ablativas incluyen el láser Nd:YAG y el PDT. Aunque son técnicas más fáci-
les de realizar que la mucosectomía, no se puede obtener material para estudio histopatoló-
gico. La experiencia de estas técnicas es limitada, con destrucción de las lesiones de manera
eficiente entre 73 y 87%. Hoy por hoy, estas técnicas deben considerarse experimentales, de-
bido a lo impreciso de las técnicas etapificadoras para diferenciar entre infiltración mucosa y
submucosa.
Dado el pobre pronóstico global obtenido por la cirugía como única alternativa en el ma-
nejo del adenocarcinoma de esófago y de la unión gastroesofágica (máximo 30% a cinco
años), y en particular en las etapas avanzadas, se ha intentado complementar con otras estra-
tegias multidisciplinarias que incluyen quimiorradioterapia neoadyuvante, quimioterapia
neoadyuvante y quimiorradioterapia sin cirugía como tratamiento primario. Como la mayor
parte de estos protocolos incluyen también pacientes con carcinoma epidermoide, las conclu-
siones a las que se pueden llegar son difíciles de generalizar.
Quimiorradioterapia neoadyuvante
Los principios básicos del tratamiento de inducción preoperatoria son varios:
• Se tiene un modelo in vivo con enfermedad medible para evaluar respuestas.

• Se considera más eficaz un tratamiento en tejidos no manipulados quirúrgicamente,
con buena irrigación vascular y mejor oxigenación.
• Favorecería teóricamente la resección quirúrgica en pacientes que muestran respuesta,
aumentando la posibilidad de obtener márgenes negativos.
• Se inicia un tratamiento sistémico en forma más oportuna cuando se compara con el
tratamiento adyuvante posoperatorio.
Los puntos en potencia negativos de este abordaje son:
• Retraso en el control local de la enfermedad, y los síntomas que puedan agravar la con-
dición del paciente (obstrucción, hemorragia y dolor).
• Progresión de la enfermedad en pacientes que no respondan.
• Toxicidad no despreciable de los regímenes terapéuticos.
• En algunos escenarios, costos importantes, a veces prohibitivos.
Cuando se decide esta alternativa, es importante cumplir con varios puntos: una precisa eta-
pificación, una correcta selección de pacientes, una adecuada selección de medicamentos y
la vía de administración más apropiada.
La quimiorradioterapia neoadyuvante en cáncer de esófago ha sido estudiada en nume-

rosos protocolos fase II y en varios de fase III. El análisis de los estudios fase II muestran una
respuesta patológica entre 24 y 40% de los casos. Estos protocolos incluyen como régimen bá-
sico al 5 fluorouracilo (5-FU) y al cisplatino, con la adición de otros fármacos tales como vin-
blastina, etopósido e interferón alfa. La radiación, es administrada de manera concomitante
a dosis entre 40 y 45 Gy. Se ha informado un incremento en la supervivencia comparada con
controles históricos. Asimismo, aquellos pacientes con respuesta patológica completa mos-
traron una mejor supervivencia comparados con quienes sólo mostraron respuestas parcia-
les. En un estudio fase II muy interesante conducido por Forastiere y cols. en Johns Hopkins,
de 50 pacientes incluidos, 33 tenían adenocarcinoma de esófago. Todos fueron correctamen-
te etapificados mediante TC y esofagogramas con contraste. El esquema neoadyuvante inclu-
yó 5-FU y cisplatino, y la dosis total de radiación fue de 44 Gy. La mortalidad del régimen re-
portada fue de 4%, con 94% de pacientes que pudieron ser operados con 90% de resecabilidad.
La mortalidad operatoria fue de cero y la respuesta patológica completa se obtuvo en 40% de
los pacientes. La mediana de supervivencia fue de 31 meses y a 2 años de 58%. La compara-
ción entre los dos subtipos histológicos no mostró diferencias significativas. En forma lógica,
el análisis de supervivencia entre los grupos de pacientes que mostraron respuestas patológi-
cas completas contra los que aún presentaban enfermedad al momento de la cirugía fue cla-
ramente a favor del primer grupo con una supervivencia a dos años de 78% y mediana de su-
pervivencia de 58 meses; contra 46% y 22.4 meses respectivamente.29
Existen dos estudios fase III prospectivos y aleatorizados que incluyen pacientes con
adenocarcinoma de esófago. Sus resultados son confusos. El multicitado reporte de Walsh y
cols., que incluyó sólo pacientes con adenocarcinoma, asignó pacientes a ser tratados sólo con
cirugía o bien a un esquema preoperatorio que incluía 5-FU, cisplatino y 40 Gy de radiotera-
pia. La respuesta patológica completa fue reportada en 25% de los pacientes. La superviven-
cia media para el grupo multidisciplinario fue de 16 meses contra 11 meses para el grupo qui-
rúrgico (p  0.01). La supervivencia a tres años fue de 32 contra 6% para los grupos
multimodal y quirúrgico respectivamente (p  0.01).30 El estudio ha sido severamente criti-
cado tanto por una mala prealeatorización, como por haber incluido pacientes con enferme-
dad temprana, y por los pobres resultados de 6% de supervivencia a tres años del grupo qui-
rúrgico, cuando se compara con controles históricos.
Un segundo estudio publicado por el grupo de la Universidad de Michigan, y con base
en los resultados de un estudio fase II de la misma institución, que incluyó tanto pacientes
con adenocarcinoma como carcinoma epidermoide en proporciones similares, veintiún pa-
cientes tenían adenocarcinoma y tras un esquema agresivo que incluyó 5-FU, cisplatino y
vinblastina, concomitantemente con radioterapia de 45 Gy, presentaron una supervivencia
media de 29 meses comparada con 12 meses del control histórico de la misma institución.
Los respondedores completos tuvieron una media de supervivencia de 70 meses. Estos resul-
tados dieron pie al estudio prospectivo para comparar el tratamiento neoadyuvante ya seña-
lado seguido de esofagectomía transhiatal, contra un grupo que se sometería sólo al mismo
procedimiento quirúrgico. De 100 pacientes incluidos en el estudio, 75 tenían adenocarcino-
ma. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos con un segui-
miento a ocho años.31 Las medianas de supervivencia fueron de 16.9 y 17.6 meses para los gru-
pos multidisciplinario y quirúrgico respectivamente. A tres años, la supervivencia favorecía
al grupo de tratamiento neoadyuvante con 30% comparado con el grupo puramente quirúr-
gico con 16%, pero siendo estadísticamente no significativos (p  0.15). Este estudio ha sido
criticado por haber incluido pacientes con ganglios celiacos positivos y por errores de diseño.
Al momento actual la quimiorradioterapia neoadyuvante permanece como una alternativa
aún en fase experimental, y los pacientes así tratados deberán estar en protocolos de investi-
gación.
Quimioterapia neoadyuvante
Esta opción ha sido estudiada de forma extensa. Los principios que la rigen son los mismos
que para la quimiorradioterapia preoperatoria, quizá sin los efectos secundarios de la radio-
terapia. La combinación de 5-FU y cisplatino produce respuesta radiológicamente medible
en 50% del tumor, hasta en 50% de los pacientes. Sin embargo la respuesta patológica com-
pleta sólo alcanza 5%. Un estudio multicéntrico prospectivo incluyó 440 pacientes con car-
cinoma epidermoide o adenocarcinoma de esófago.32 Fueron aleatorizados a recibir quimio-
terapia con 5-FU y cisplatino seguido por cirugía o solo cirugía. Ninguna diferencia fue
encontrada en términos de supervivencia media (24.9 contra 16.1 meses) ni en superviven-
cia a dos años (35 contra 37%) respectivamente. Se puede concluir que aunque existen re-
puestas a la quimioterapia neoadyuvante, éstas son sólo parciales, con escasas respuestas
completas y con nulo impacto en supervivencia.
Quimiorradioterapia sin cirugía en

enfermedad localmente avanzada
El interés en la modalidad no quirúrgica en cáncer de esófago se implantó en la década de
1980 al observar que muchas veces la pobre supervivencia a cinco años era rebasada por las
propias tasas de mortalidad operatoria. Estos estudios combinaban radioterapia externa con
quimioterapia a base de varios agentes, con el objeto de tratar de manera simultánea la en-
fermedad sistémica y la invasión locorregional. Se emplearon dosis de radiación mayores a
las utilizadas en los esquemas neoadyuvantes. En un estudio multicéntrico y con la mayoría
de pacientes con carcinoma epidermoide (sólo 15% de adenocarcinomas), fueron incluidos
192 enfermos. La mayoría en etapa III, recibieron radioterapia con 50 Gy de forma concomi-
tante con quimioterapia a base de 5-FU y cisplatino, con quimioterapia adicional posradia-
ción. Se comparó con un grupo que sólo recibió radioterapia a dosis de 64 Gy. Los resulta-
dos favorecieron al grupo del tratamiento multimodal sobre la radioterapia sola con una tasa
de supervivencia a cinco años de 26 contra 0%, y con medianas de supervivencia de 14.1 con-
tra 9.3 meses respectivamente (p 0.001). Los resultados de este protocolo y otros simila-
res, muestran que después de tratamiento con radioterapia y quimioterapia, la mayoría de
los pacientes mantienen enfermedad residual, por lo que esta opción de tratamiento sin ci-
rugía no debe ser ofrecido a pacientes con enfermedad en potencia resecable, y sólo se reser-
va para pacientes con riesgo quirúrgico o anestésico alto.33
Tratamiento para carcinoma de

esófago metastásico
Con cifras tan altas como 70% en el mundo occidental, los pacientes con adenocarcinoma
de esófago se presentan con enfermedad inoperable al momento del diagnóstico, lo que le
confiere un pésimo pronóstico a esta enfermedad. Existen numerosas opciones en el área

del tratamiento paliativo que incluyen quimioterapia, radioterapia y manejo local endoscó-
pico. Existen regímenes efectivos de quimioterapia para tratar enfermedad avanzada con
quimioterapia multifármacos, con combinaciones de 5-FU, cisplatino y epirrubicina, con
respuestas reportadas alrededor de 61% (con 11% de respuestas completas) y una toxicidad
aceptable. En un estudio fase III, este régimen se comparó con la combinación 5-FU, doxo-
rrubicina y metotrexato, mostrando mejor respuesta con 45 contra 21%, mejor superviven-
cia media de 8.9 contra 5.7 meses, y una supervivencia al primer año de 36 contra 21%.
Las opciones paliativas para controlar la enfermedad local y mejorar la calidad de vida
incluyen manejo quirúrgico, radioterapia externa, braquiterapia y opciones endoscópicas. De
estas últimas, la dilatación esofágica, la colocación de endoprótesis, el tratamiento fotodiná-
mico y la utilización de láser son buenas alternativas que deben ser seleccionadas de acuerdo
a las condiciones del paciente, la magnitud del problema local y la preferencia y experiencia
del grupo médico tratante.34 La fig. 22-2 muestra el algoritmo de tratamiento del cáncer de
esófago de acuerdo a la etapa clínica.
• Mucosectomía transendoscópica
Etapa 0
• Esofagectomía
+/-
Etapa • Qumioterapia adyuvante
I y II
• Quimiorradioterapia neoadyuvante
• Esofagectomía
Etapa III
• Quimiorradioterapia paliativa
+/-
• Ferulización endoscópica y/o
Etapa IV
• Tratamiento ablativo endoscópico
Figura 22-2. Algoritmo de tratamiento del cáncer de esófago.
CONCLUSIONES
Es necesario mejorar el conocimiento de las bases biológicas del cáncer de esófago, para me-
jorar las opciones terapéuticas y alterar la historia natural de esta enfermedad. La urgencia
de definir mejores estrategias terapéuticas resulta más obvia en cuanto se reconoce que exis-
te un incremento sustancial en la incidencia de esta enfermedad. El diseño de estudios pros-
pectivos adecuados que exploren los nuevos agentes y las nuevas alternativas de tratamien-
to combinado, será crucial en un intento de mejorar el pronóstico sombrío del cáncer de
esófago. El insistir en el diagnóstico precoz y el tratar adecuadamente las condiciones pre-
malignas, también serán tareas que seguro tendrán un impacto positivo en la supervivencia
de estos pacientes.
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CAPÍTULO
23
Cáncer gástrico
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer gástrico (CG) es un problema grave de salud pública a nivel mundial. Correspon-
de a la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial, después del de pulmón.1 En
México, es la tercera causa de muerte por cáncer en mujeres (por debajo del de pulmón y
mamario) y en varones (por debajo del de pulmón y de próstata).2 Es una neoplasia suma-
mente letal. Menos de 33% de los pacientes en México pueden ser sometidos a resección qui-
rúrgica debido a que la mayoría acude a atención médica con enfermedad localmente avan-
zada o metastásica, lo que se asocia con un pronóstico pobre.3
La etiología del CG no se conoce, sin embargo, diferentes estudios epidemiológicos han
demostrado que ciertos factores incrementan de manera notable el riesgo de desarrollar CG.
En el cuadro 23-1 se describen estos factores, y es probable que el más relevante por su fre-
cuencia sea la infección por Helicobacter pylori.4 Esta infección, en combinación con otros
factores ambientales y genéticos, condicionan una respuesta inmune que causa la aparición
de gastritis crónica activa, atrofia multifocal, metaplasia intestinal completa, metaplasia in-
testinal incompleta, displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasor.4
PATOLOGÍA
Desde el punto de vista morfológico, el adenocarcinoma gástrico corresponde a más de 90%
de las neoplasias malignas del estómago. El resto corresponde a linfoma, sarcoma del estro-
ma gastrointestinal, carcinoma adenoescamoso, carcinoma neuroendocrino, carcinoma
epidermoide y otros sarcomas; sin embargo, un análisis detallado de estas variedades esca-
pa a los alcances propuestos para este capítulo, por lo que el resto versará sólo sobre el ade-
nocarcinoma.
Existen dos tipos fundamentales de adenocarcinoma gástrico: el intestinal y el difuso
(fig. 23-1). Esta clasificación fue descrita por Lauren, y presenta características histopatológi-
cas diferenciales.5 El adenocarcinoma de tipo intestinal con frecuencia es bien diferenciado,
y las células tienden a agruparse formando estructuras similares a las glándulas gástricas
normales. Estas neoplasias tienden a ocurrir en personas de mayor edad, son de localización
distal en el estómago y por lo común tienen mejor pronóstico. Por otro lado, el adenocarci-
213
Cuadro 23-1. Factores de riesgo para el desarrollo de

carcinoma gástrico presentados de acuerdo a
su importancia causal, en orden decreciente
Displasia de alto grado
Poliposis adenomatosis familiar
Adenoma gástrico
Esófago de Barrett
Metaplasia intestinal o gastritis crónica atrófica
Infección por Helicobacter pylori
Síndrome de Lynch II (carcinoma de colon hereditario
no asociado a poliposis)
Historia de gastrectomía (más de 20 años)
Anemia perniciosa
Síndrome de Peutz-Jeghers
Enfermedad de Mènétrier
Hamartomatosis
Edad
Nivel socioeconómico bajo
Tabaquismo intenso
Etilismo intenso
noma de tipo difuso usualmente es poco diferenciado, y las células neoplásicas no tienen una
agregación de tipo glandular, sino que se infiltran de manera individual rodeadas de células
o estroma en apariencia normales. Algunos pacientes presentan neoplasias con ambos subti-
pos, y esta variedad se conoce como tipo mixto.
En el pasado, la mayoría de los pacientes con CG presentaba la neoplasia localizada al
tercio distal del estómago. Sin embargo, en las últimas tres décadas se reporta una transición
Figura 23-1. Carcinoma gástrico de tipo intestinal y de tipo difuso, según Lauren.
Cáncer gástrico 215
epidemiológica, ya que con frecuencia creciente se localiza en el tercio proximal del estóma-
go. Hoy en día, existe una epidemia mundial de CG localizado al tercio proximal, al cardias
y a la porción distal del esófago.
Las causas de este cambio en la localización del CG no son claras, pero es probable que
se deban al incremento en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
y a la presencia de esófago de Barrett (que corresponde a metaplasia intestinal localizada en
el sitio anatómico de la mucosa esofágica).6
En la actualidad, se utiliza la panendoscopia con mucha frecuencia para el estudio de pa-
cientes con ERGE; gracias a esto, se han detectado un gran número de lesiones benignas, pre-
malignas (como el esófago de Barrett con displasia) e incluso carcinoma de la unión esofago-
gástrica en etapas incipientes.6 Por tanto, existe la posibilidad de detectar más lesiones en
potencia curables, por lo que se requiere un alto grado de sospecha por parte del clínico, del
gastroenterólogo y del endoscopista.
CUADRO CLÍNICO
El CG puede cursar asintomático en la mayoría de los pacientes hasta que adquiere propor-
ciones significativas. Los síntomas y signos clínicos son de aparición insidiosa, y es frecuen-
te que tengan más de seis meses de duración para cuando se hace el diagnóstico clínico.
Cuando el paciente presenta síntomas importantes como dolor abdominal o datos clíni-
cos de obstrucción del cardias o del píloro, por lo general el tumor ya ha invadido todo el es-
pesor de la pared del estómago o ha dado metástasis a ganglios linfáticos regionales o inclu-
so metástasis hematógenas a distancia.1
Algunos pacientes presentan ulceración y hemorragia cuando se encuentran en etapa
incipiente, esta circunstancia hace que busque atención médica, lo que permite establecer un
diagnóstico oportuno mediante estudio baritado del estómago, endoscopia y biopsia.1
DIAGNÓSTICO
La serie esofagogastroduodenal con doble contraste tiene alta sensibilidad diagnóstica (fig.
23-2); sin embargo, la panendoscopia es el estudio de elección cuando se sospecha CG, ya
que tiene una exactitud diagnóstica superior a 90% cuando se toman biopsias múltiples de
una lesión sospechosa. Nuevas tecnologías incorporadas a los equipos endoscópicos, han
permitido incrementar la exactitud diagnóstica de la panendoscopia hasta en 96%, sobre
todo con cromoendoscopia y endoscopia de banda angosta. Estos estudios tienen su utilidad
en casos de carcinoma in situ o invasor incipiente.
El ultrasonido endoscópico es útil en la clasificación por etapas de lesiones gástricas pe-
queñas con alta probabilidad de ser incipientes.
La tomografía computarizada (TC), es sin duda el mejor estudio para la clasificación
por etapas en el preoperatorio, y también lo es para el seguimiento de pacientes sometidos
a tratamiento con intento curativo (fig. 23-2). La tomografía por emisión de positrones aso-
ciada a TC (PET/TC) utilizando contraste con (fluorodesoxiglucosa) FDG18 tiene un papel
limitado en la clasificación preoperatoria de pacientes con CG. Sin embargo, es posible que
la investigación de nuevos radiomarcadores permita una mejor utilidad de este estudio en
el futuro.
A B C
Figura 23-2. Imágenes diagnósticas en carcinoma gástrico. A. Serie esofagogastroduodenal demos-

trando un tumor gástrico. B. Imagen endoscópica de una masa gástrica. C. Imagen tomo-
gráfica de una neoplasia gástrica avanzada.
En poblaciones con elevada incidencia de CG, como en Japón, se tiene gran experiencia
en diversos métodos para lograr el diagnóstico oportuno. En este país, es probable que más
de 60% de los casos de CG se diagnostiquen en etapa incipiente; esto permite el tratamiento
conservador del estómago en pacientes con enfermedad intramucosa que tienen bajo riesgo
de metástasis a ganglios linfáticos regionales, ofreciendo supervivencias superiores a 95% a
cinco años.
En México, es probable que no sea apropiado un programa de detección oportuna para
el CG, sobre todo por su elevado costo y por razones diversas: la incidencia de CG es mucho
menor que en Japón, y existen otras prioridades de salud pública más apremiantes (cáncer de
mama, de pulmón, de próstata, diabetes).
La frecuencia de CG incipiente en México es sumamente baja (5% de los casos). Es pro-
bable que la única forma de incrementar la frecuencia de CG incipiente, y por lo tanto la su-
pervivencia de los pacientes, sea el diagnóstico basado en los síntomas y signos clínicos, y fac-
tores de riesgo conocidos. Es decir, que se debe considerar el diagnóstico en pacientes
mayores de 40 años, con datos clínicos sugestivos, que no respondan a un tratamiento médi-
co completo, o que tengan recurrencia de los síntomas.
ETAPIFICACIÓN
La American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internationale Contre le Cancer
(UICC) han definido la clasificación por etapas que se utiliza en casi todo el mundo. Esta cla-
sificación es un constructo basado en los tres principales factores de pronóstico: el grado de
invasión del tumor a través de la pared del estómago, la presencia y el número de ganglios
linfáticos con metástasis, y la presencia de metástasis a distancia (hematógenas o transceló-
micas).7 Esta clasificación permite definir el pronóstico y conocer con claridad las opciones
terapéuticas disponibles. El constructo que permite generar la clasificación TNM (tumor-
ganglio-metástasis) se muestra en el cuadro 23-2.
Cuadro 23-2. Clasificación por etapas TNM para carcinoma

gástrico, 2010
Etapa T N M
0 Tis N0 M0
Ia T1 N0 M0
Ib T2 N0 M0
T1 N1 M0
IIa T3 N0 M0
T2 N1 M0
T1 N2 M0
IIb T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
IIIa T4a N1 M0
T3 N2 M0
T2 N3 M0
IIIb T4b N0 M0
T4b N1 M0
T4a N2 M0
T3 N3 M0
IIIc T4b N2 M0
T4b N3 M0
T4a N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Tis, intramucoso, sin invadir la lámina propia; T1a, invasión de
lámina propia o muscular propia; T1b invasión de la submucosa;
T2, invasión de la muscular; T3, invasión hasta la capa subserosa;
T4a, invasión de la serosa; T4b invasión de órganos adyacentes. N0,
sin metástasis ganglionares; N1, metástasis a 1-2 ganglios linfáticos;
N2, metástasis a 3-6 ganglios linfáticos; N3a, metástasis a 7-15
ganglios linfáticos; N3b, metástasis a 16 o más ganglios linfáticos;
M0, sin metástasis a distancia; M1, con metástasis a distancia.
TRATAMIENTO
La gastrectomía es la única opción de curación de los pacientes con CG avanzado. Sin em-
bargo, en México rara vez es un tratamiento suficiente para controlar la enfermedad, dada
la alta frecuencia de recurrencias en el lecho quirúrgico, en los ganglios linfáticos regio-
nales, en el hígado o en la superficie peritoneal, aún después de una gastrectomía radical en
apariencia curativa.1
En México, el tratamiento quirúrgico puede ofrecerse sólo a 33% de los pacientes, dado
que la mayoría se presenta en etapas localmente avanzadas o con metástasis, haciendo que la
cirugía no sea el tratamiento inicial más apropiado.8
El tratamiento debe diseñarse a la medida de cada paciente, y de la etapa clínica especí-
fica que presente. La gastrectomía puede ser subtotal o total, dependiendo de la localización
del tumor en el estómago; la extensión de la linfadenectomía puede ser limitada o extensa,

y se clasifica como D0, D1, D2 o D3. Desde el punto de vista de los órganos adyacentes, pue-
de ser una gastrectomía simple o multiorgánica, cuando se hace la resección gástrica aso-
ciada a la resección en bloque del órgano adyacente, siendo la más frecuente la gastrectomía
con esplenectomía o con pancreatoesplenectomía.9
Se conoce hace mucho tiempo que la resección gástrica subtotal se asocia con la misma
supervivencia que la resección gástrica total en pacientes con CG localizado al antro. Todos
los tumores localizados en el cuerpo gástrico o en el fondo, deben ser tratados con gastrecto-
mía total. Debe considerarse que es indispensable dejar un borde libre de 6 cm a partir del
borde libre macroscópico del tumor en CG de tipo difuso, y cuando es de tipo intestinal pue-
de optarse por un borde libre de 3 cm.
La gastrectomía subtotal laparoscópica es factible como una opción de tratamiento del
CG incipiente con alta probabilidad de presentar metástasis ganglionares. En los raros casos
de CG incipiente en donde exista una baja probabilidad de metástasis a ganglios linfáticos, se
puede optar por la conservación del estómago, realizando una resección endoscópica de la
mucosa por un endoscopista entrenado.
La linfadenectomía en CG, como se había mencionado antes, puede ser D0, D1, D2 o D3.
La nomenclatura de las estaciones de relevo ganglionar regionales en cáncer gástrico ha sido
definida por la Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico. Una linfadenectomía D0 implica la
ausencia de disección ganglionar. La linfadenectomía D1 incluye la gastrectomía y resección
de todos los grupos ganglionares del primer nivel (N1). La linfadenectomía D2 incluye la gas-
trectomía y resección de todos los grupos ganglionares del primero y segundo niveles (N1 y
N2). La linfadenectomía D3 incluye la gastrectomía y resección de todos los grupos ganglio-
nares del primero, segundo y tercer niveles (N1, N2 y N3).9
Información retrospectiva procedente de Japón ha sugerido que la linfadenectomía D2
confiere ventajas en la supervivencia en pacientes con CG en potencia curable. Por ese moti-
vo, se considera el tratamiento estándar en Japón aun en ausencia de estudios controlados por
sorteo. En Taiwán se reportó un estudio controlado por sorteo que confiere ventajas a la lin-
fadenectomía D3 sobre la D1. En el occidente se han realizado dos estudios controlados por
sorteo comparando la linfadenectomía D1 contra la linfadenectomía D2, y ambos han de-
mostrado incremento de la morbimortalidad quirúrgica, y ausencia de ventajas en la super-
vivencia;9 sin embargo, la crítica internacional a estos dos estudios es que la linfadenectomía
D2 incluyó esplenectomía rutinaria y además, se realizó sin una curva de aprendizaje de los
cirujanos participantes, lo que produjo una mortalidad operatoria superior a 10%, cancelan-
do cualquier ventaja en la supervivencia.
Diferentes estudios occidentales no controlados por sorteo, han sugerido que la linfade-
nectomía D2 puede tener ventajas en la supervivencia si se logra realizar con baja morbimor-
talidad en centros de referencia.9 En México, en el Instituto Nacional de Cancerología (IN-
Can) se realiza linfadenectomía D2 como tratamiento estándar con baja morbimortalidad y
con una importante diferencia en la supervivencia, por lo que se practica de manera rutina-
ria cuando la gastrectomía se considera como intento curativo.8
En diversos países, se ha demostrado que realizar esplenectomía de manera rutinaria
como parte de la linfadenectomía D2 en pacientes con CG proximal es innecesaria;9 no se
asocia a mejor supervivencia, y la morbimortalidad operatoria se incrementa.
El factor más importante para la elección del tratamiento es la etapa clínica TNM. Con-
siderando esto, los pacientes con CG pueden clasificarse en cuatro grandes grupos para la
elección del tratamiento: incipiente, avanzado, localmente avanzado o metastásico (fig. 23-3).
El CG incipiente puede reconocerse desde la endoscopia estándar. Por lo común son le-
siones pequeñas, sin ulceración. En los casos dudosos, se puede realizar un ultrasonido en-
doscópico para demostrar la profundidad de la invasión a través de la pared. Si no existe in-
vasión de la submucosa o si esta invasión es menor al tercio superficial de la submucosa,
puede plantearse la resección endoscópica de la mucosa como tratamiento definitivo, con alta
probabilidad de curación; lamentablemente, estos casos son poco frecuentes en México.
La resección endoscópica de la mucosa (y diversas técnicas relacionadas) son procedi-
mientos endoscópicos que permiten la resección completa de un rodete de mucosa que con-
tiene por completo la neoplasia. De esta manera, el paciente recibe el beneficio de la curación
y conserva su estómago, lo que le permite tener una calidad de vida sustancialmente diferen-
te que si perdiera su estómago.
SEGD, endoscopia, tomografía contrastada, biopsia endoscópica
Definición de la etapa TNM clínica (preoperatoria)
Incipiente Avanzado Localmente Metastásico

avanzado
Ultrasonido
Resección quirúrgica Quimioterapia
endoscópico
radical seguida de Quimiorradioterapia sistémica
quimiorradioterapia de inducción paliativa
adyuvante o
Resección o Quimioterapia
endoscópica Quimioterapia de inducción
de la mucosa perioperatoria seguida o Cirugía y/o
de resección Resección radioterapia
o multiorgánica paliativas
Resección quirúrgica
Seguimiento radical seguida de
endoscópico quimioterapia oral
anual
Curación Supervivencia global Respuestas objetivas Calidad de vida
Supervivencia libre de Paliación

enfermedad
Supervivencia global
Calidad de vida
Calidad de vida
Figura 23-3. Diagrama de flujo de tratamiento de pacientes con carcinoma gástrico. En el nivel inferior
se representan los objetivos del tratamiento oncológico, dependiendo de la etapa clínica
de la enfermedad. SEGD, serie esofagogastroduodenal.
El CG avanzado implica invasión hasta la capa muscular o más allá, independiente de la

presencia de metástasis a ganglio linfático o a distancia. En estos casos, en ausencia de me-
tástasis a distancia, hay tres alternativas de tratamiento: a) quimioterapia perioperatoria (uti-
lizada en Inglaterra), b) quimioterapia posoperatoria (utilizada en Estados Unidos) y c) qui-
mioterapia posoperatoria por vía oral (utilizada en Japón). En todos estos casos la gastrectomía
es la piedra angular del tratamiento, incluyento linfadenectomía D2 como ya se debatió an-
tes (fig. 23-1).10
En caso de CG con invasión a órganos vecinos o con metástasis ganglionares extensas
(CG localmente avanzado), la mejor opción es intentar tratamientos neoadyuvantes, como la
quimioterapia o la quimiorradioterapia. Este abordaje puede lograr respuestas tumorales im-
portantes, permitiendo una resección quirúrgica más adecuada y factible para el equipo qui-
rúrgico.10
En caso de metástasis a distancia, el tratamiento adecuado es la quimioterapia sisté-
mica, dejando la cirugía y la radioterapia como opciones terapéuticas con fines paliativos.
Hasta la fecha no existe un tratamiento estándar para los pacientes con CG con metástasis a
distancia, por lo que es necesario individualizar el tratamiento dependiendo de las condicio-
nes del paciente y su enfermedad. El acuerdo general es que el tratamiento es paliativo, es de-
cir, está enfocado a controlar los síntomas de la enfermedad asegurando la mejor calidad
de vida que sea posible y, de manera secundaria, prolongar la supervivencia.
El tratamiento es a base de quimioterapia de combinación.10 Existen múltiples reportes
de fármacos antineoplásicos y combinaciones de los mismos que tienen ciertas ventajas unos
sobre otros. Es probable que los esquemas preferidos de quimioterapia combinada actual-
mente sean a base de 5-fluorouracilo y ácido folínico, cisplatino, epirrubicina, etopósido, y
cabe señalar la incorporación de nuevos fármacos como el irinotecán, el oxaliplatino, la ca-
pecitabina y los taxanos.10
Hace poco se ha encontrado una elevada frecuencia de expresión del gen HER2-neu en
pacientes con CG. En estos casos, el tratamiento combinado con quimioterapia y trastuzu-
mab puede mejorar la probabilidad de respuestas objetivas (estudio TOGA).
La resección quirúrgica paliativa tiene un lugar importante en el manejo de pacientes
con CG en etapa clínica IV, sobre todo en quienes presentan hemorragia, obstrucción o per-
foración. Sin embargo, es claro que se trata de un procedimiento con mayor morbimortali-
dad quirúrgica que la que presentan los pacientes con enfermedad localizada.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con CG depende sobre todo de la etapa clínica TNM. En un
estudio realizado en México, en el INCan, se definió la supervivencia global de los pacientes
con CG dependiendo de la etapa clínica TNM.11
Además, existen diversos factores de pronóstico independientes de la etapa clínica
TNM. El grado de diferenciación es un factor de pronóstico importante; los tumores poco di-
ferenciados tienen peor pronóstico, si bien los tumores poco diferenciados se presentan en su-
jetos jóvenes y se asocian a etapas clínicas avanzadas. Otros factores de pronóstico son el gé-
nero y la edad del paciente, el tipo de linfadenectomía escogido, la razón entre ganglios
linfáticos metastásicos, el número total de ganglios linfáticos resecados y la cifra de albúmi-
na sérica preterapéutica.
Recientemente ha llamado la atención la utilidad de atender a los pacientes con CG en

centros de referencia oncológicos, en donde se concentre la mayor experiencia en el diagnós-
tico, en los métodos de tratamiento especializado en un contexto de grupos multidisciplina-
rios, con la mayor experiencia en el manejo de las complicaciones.
La atención de los pacientes con CG en estos centros se asocia a mejores resultados on-
cológicos (mejor control de la enfermedad, menor morbimortalidad quirúrgica, menos com-
plicaciones de los tratamientos, mayor supervivencia libre de enfermedad, mejor superviven-
cia global y mayor probabilidad de curación). Por lo tanto, se recomienda que todos los
pacientes con diagnóstico de CG sean referidos a los centros oncológicos, en donde se con-
centra esta experiencia.
Por último, el CG representa un problema de salud pública de capital importancia en
México. La mayoría de los pacientes con el diagnóstico de CG fallece como consecuencia de
la enfermedad. Así que los esfuerzos deben dirigirse en un inicio hacia el diagnóstico precoz,
para incrementar la frecuencia de curación, y al desarrollo de proyectos de investigación en-
caminados a establecer programas de prevención primaria.
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CAPÍTULO
24
Linfoma gástrico
Dr. Sergio Torres Vargas
INTRODUCCIÓN
Los linfomas por lo común provienen de los ganglios linfáticos, sin embargo, la presentación
extranodal puede involucrar al tracto gastrointestinal como primera manifestación de en-
fermedad, como recaída, o como involucro secundario en lesiones avanzadas. Los linfomas
del tracto gastrointestinal son entidades bien conocidas; se originan sobre todo en el estó-
mago (50 a 60%), pese a que no existen estructuras linfoides bien reconocidas. Muchas de
estas proliferaciones constituyen alteraciones del tejido linfoide asociado a la mucosa
(MALT, por sus siglas en inglés); este concepto contribuye al mejor entendimiento de la bio-
logía e historia natural de la enfermedad.1,2
EPIDEMIOLOGÍA
Pese a la disminución global de la frecuencia del adenocarcinoma gástrico en las últimas dé-
cadas,3 existen evidencias claras del aumento en el número de casos de linfoma gástrico; sin
embargo, su frecuencia ocupa menos de 5% de los tumores malignos del estómago. Este por-
centaje es constante en países con baja y alta prevalencia de adenocarcinomas gástricos. Los
linfomas gástricos pueden presentarse a cualquier edad, sin embargo, la sexta y séptima dé-
cada de la vida constituyen los grupos etarios con presentación más frecuente. El género
masculino se ve afectado con mayor frecuencia, 2:1 en comparación con las mujeres.1
ETIOLOGÍA
La etiología del linfoma gástrico se asocia con frecuencia a la infección por Helicobacter
pylori, bacteria gramnegativa de la cepa Cag2 encontrada en un alto porcentaje de pacientes
con úlcera gástrica y duodenal, así como en quienes tienen adenocarcinoma de estómago.
Esta asociación se ha observado hasta en 28% de linfomas de alto grado, y hasta en 92% de
los pacientes con linfoma de bajo grado, originados en la mucosa gástrica.4
CUADRO CLÍNICO
Muchos pacientes presentan una corta duración de los síntomas (mediana de cuatro a 15
meses),5 aunque la naturaleza indolente de éstos, con frecuencia retrasa el diagnóstico. Los
síntomas del linfoma gástrico son inespecíficos en la mayor parte de los casos, y con frecuen-
222
Linfoma gástrico 223
cia semejan la sintomatología de un adenocarcinoma. El dolor epigástrico es universalmen-

te reconocido como el síntoma más común, y seguido puede confundirse con síntomas re-
lacionados a enfermedad acidopéptica. La saciedad temprana, náusea, vómito y anorexia
están por lo común relacionados al linfoma gástrico. La fiebre y diaforesis son relativamen-
te poco comunes, así como la obstrucción pilórica. La ulceración de la mucosa puede dar
como resultado hemorragia del tubo digestivo alto manifestado por melena o hemateme-
sis, condición que se observa hasta en el 25% de los enfermos. El tumor palpable se observa
en 20% de los sujetos, y las adenopatías periféricas o hepatoesplenomegalia, o ambas, están en
relación a etapas más avanzados de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
Los linfomas gástricos se originan en la submucosa y debido a esto, el diagnóstico se dificul-
ta al no dar alteraciones radiológicas ni endoscópicas en la mucosa del estómago.
Una gran variedad de signos radiológicos pueden ser observados en las radiografías del
tubo digestivo alto, éstas incluyen infiltración gástrica difusa, tumores y úlceras. Algunos au-
tores claman por la necesidad de distinguir entre linfoma y adenocarcinoma del estómago,6
sin embargo la mayor parte de las veces sólo se puede afirmar que se trata de un proceso in-
filtrante gástrico.
En cuanto a la endoscopia, su principal ventaja es que no sólo brinda la visualización de
la lesión, sino que también permite obtener tejido para estudio histopatológico. Debido a la
naturaleza de presentación submucosa se deben tomar múltiples biopsias, en número de 12
o más, y profundas con el objeto de llegar a la submucosa y alcanzar el sitio del tumor. La
biopsia gástrica en linfomas confirma el diagnóstico en 18 a 78% de las veces.7,8
El ultrasonido endoscópico ha permitido una mejor etapificación del estado de la pared
gástrica y, en algunas ocasiones, permite la evaluación de los ganglios perigástricos.9
La tomografía computarizada (TC) permite la evaluación del tumor primario así como
del estado ganglionar; es el estudio de etapificación preoperatorio, hasta este momento, con
mayor utilidad.10 La biopsia de médula ósea se debe efectuar en todos los pacientes para des-
cartar enfermedad avanzada.
En un esfuerzo para describir el origen y la historia natural de la enfermedad del linfoma
gastrointestinal, se ha acuñado el concepto de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Los
linfomas del tracto gastrointestinal, glándulas salivales, pulmón y tiroides son incluidos en esta
entidad. Su comportamiento clínico es como enfermedades localizadas, pese a la cronicidad
del padecimiento; esta conducta biológica obedece en mucho a una capacidad de los linfocitos
malignos de no abandonar el sitio que les dio origen, fenómeno conocido como homing.11
La presentación coincidente de linfomas de alto grado y linfomas tipo MALT expresan
isotipos de inmunoglobulinas idénticas, es una fuerte evidencia de que al menos algunos lin-
fomas de alto grado provienen de una transformación blástica de linfomas tipo MALT.12 Los
linfomas tipo MALT pueden diseminarse a los ganglios de toda la economía; sin embargo, no
todos los linfomas de las mucosas son MALT. El estudio inmunohistoquímico se debe llevar
a cabo en todos los casos, con el objeto de no tener diagnósticos erróneos, y de la misma for-
ma planear el tratamiento idóneo en este grupo de sujetos.
Los linfomas son un grupo de enfermedades diversas en su presentación clínica, morfo-
lógica e inmunológica, de tal manera que la clasificación de los linfomas es complicada; exis-
ten siete esquemas de clasificación basados únicamente en aspectos morfológicos y que fue-
ron elaborados antes del conocimiento derivado de la inmunohistoquímica, de la tipificación
cromosómica y oncogenética.
El diagnóstico de linfoma se basa en la microscopia convencional, y comprende el patrón
de crecimiento nodular, folicular o difuso, así como los hallazgos citológicos de la población de
células neoplásicas. La mayor parte de los linfomas gástricos se originan de linfocitos B.13
ETAPIFICACIÓN
Los linfomas extraganglionares se etapifican usando criterios modificados de la etapifica-
ción de los linfomas con presentación ganglionar. La mayor parte de los sistemas utilizan la
clasificación Ann Arbor adaptada para los linfomas gástricos, añadiendo la letra E que indi-
ca su origen extranodal.1 Esta clasificación se muestra en el cuadro 24-1.
Cuadro 24-1. Sistema de etapificación Ann Arbor

Etapa Extensión de la enfermedad
IE Confinado al estómago
IIE1 Infiltración ganglionar perigástrica
IIE2 Infiltración ganglionar regional
III Infiltración ganglionar a ambos lados del diafragma
Infiltración esplénica
IV Enfermedad difusa o diseminada
Tomado de: Medina-Franco H, Germes SS, Maldonado CL. Prognostic
factors in primary gastric lymphoma. Ann Surg Oncol 2007;14:2239-45.
El sistema TNM (tumor-ganglio-metástasis), el cual se ilustra en el cuadro 24-2, utiliza

la penetración de la lesión a través de las capas del estómago, y considera la infiltración a se-
rosas como factor pronóstico de alto impacto; de tal manera que este sistema de etapificación
también es utilizado.
Cuadro 24-2. Sistema de etapificación TNM

Etapa Extensión de la enfermedad
IA Confinado a mucosa y submucosa
IB Penetrado a la muscular propia
IC Infiltración serosa u órgano adyacente, o ambos
II Infiltración a ganglios perigástricos
III Infiltración a ganglios regionales
IV Metástasis a distancia
Tomado de: Dragosics B, Bauer P, Radaszkiewicz T. Primary gastrointestinal
non-Hodgkin’s lymphomas: A retrospective clinicopatologic study of
150 cases. Cancer 1985;55:1060-73.
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de los linfomas gástricos es controversial, por lo común involucra
múltiples formas de tratamiento, las cuales están adaptadas a la histología del tumor, etapa
clínica y condiciones del paciente como la edad, estado general y estado funcional.
El incremento del uso de la quimioterapia en los linfomas en general, ha dado como re-
sultado el uso más frecuente de manejos sistémicos en el linfoma gástrico. Existe un estudio
prospectivo controlado realizado en México que compara cirugía con quimioterapia sistémi-
ca, sin embargo en dicho estudio las complicaciones quirúrgicas son muy elevadas, negándo-
se el papel de la cirugía.14
La resección quirúrgica del linfoma gástrico además del potencial curativo, también
provee una adecuada etapificación, permite la resección del tumor macroscópico que puede
ser resistente a otros tratamientos, otorga paliación de los síntomas relacionados al tumor ta-
les como hemorragia, obstrucción y perforación, y evita hemorragias, perforaciones, y necro-
sis del tumor, relacionados a los tratamientos con quimioterapia o radioterapia, o ambos.15-16
La cirugía está indicada en la mayoría de los pacientes en etapas IE y IIE, la resección com-
pleta se consigue hasta en 60% de los casos.17
El uso rutinario de los estudios de extensión preoperatorios tales como TC y el ultraso-
nido (US) endoscópico, resonancia magnética (RMN) y tomografía por emisión de positro-
nes (PET) ha permitido una mejor selección de pacientes. Pese a que la mejoría en los resul-
tados después de la resección del linfoma gástrico podría ser por tumores en etapas más
tempranas y lesiones más pequeñas en una misma etapa, algunos autores han notado una
mejoría en aquellos pacientes resecados.18 Dragosics y cols. encontraron un incremento en
dos años de vida de 8 a 57% en 150 pacientes (fig. 24-1).5
Sospecha de linfoma gástrico
Endoscopia + biopsia
TC, US
endoscópico
Biopsia de médula ósea
Etapa IE y IEE 1 Etapa IIE 2. III, IV
Gastrectomía Quimioterapia
Figura 24-1. Algoritmo sobre manejo del linfoma gástrico.
La radioterapia es usada con frecuencia en etapas IE y IIE, en tumores no resecables,

para enfermedad residual posoperatoria, o como tratamiento adyuvante después de resec-
ción completa. La mayoría de los radioterapeutas tratan el lecho quirúrgico, la zona de dre-
naje linfático y los ganglios paraórticos a dosis de 45 Gy. Cuando se compara la cirugía sola
con la cirugía seguida de radioterapia, existen una serie de desviaciones que influyen en los
resultados y en el pronóstico. La radioterapia después de la cirugía por lo común se utiliza por
enfermedad residual, para lesiones avanzadas o en pacientes con alto riesgo de recurrencia.
La radioterapia puede ser utilizada en pacientes no aptos para la cirugía, sin embargo los re-
sultados con radioterapia sola han sido malos.
Los pacientes en etapas IIE2, III y IV podrían ser considerados de rutina para quimiote-
rapia. A medida que existe un incremento en la etapa de la lesión, hay mayor probabilidad de
enfermedad sistémica y de recaída por fuera del abdomen.
El régimen con múltiples fármacos ha permitido mejorar el pronóstico de estos pacien-
tes con porcentajes de curación hasta de 30% en etapas III y IV.19 Existen múltiples regíme-
nes de medicamentos que serán elegidos de acuerdo a la extensión de la lesión, tipo histoló-
gico, riesgo y grado.
La remisión completa de la enfermedad con quimioterapia permite la supervivencia de
estos enfermos a largo plazo. Los pacientes con linfoma gástrico en etapa IV que recibieron
quimioterapia, mostraron un porcentaje de remisión de la enfermedad de 78% con una me-
diana de seguimiento de 3.8 años, mientras que quienes no fueron tratados con quimiotera-
pia, tuvieron una mediana de supervivencia de cinco meses.20
La quimioterapia ha sido incorporada como tratamiento adyuvante después de la ciru-
gía con porcentajes de supervivencia de 84 a 94%. Existe cada vez mayor información de qui-
mioterapia sola en etapas tempranas, en donde se alcanzan cifras de curación hasta de 64%,21
sin embargo hubo necesidad de operar a 12% de los pacientes que no tuvieron respuesta o
bien presentaron alguna complicación inherente al tratamiento.
PRONÓSTICO
El linfoma gástrico tiene en general un mejor pronóstico que los adenocarcinomas. La su-
pervivencia en general es de 50 a 60% a cinco años. Los sitios de falla más comunes no son
intraabdominales, la falla ganglionar a distancia es la causa más común de recaída.
En general, la etapa del tumor es la determinante pronóstica de mayor importancia, así
para la etapa IE la supervivencia esperada es de 75 a 85%, mientras que para IIE2 y III la su-
pervivencia es de 40%.22
Algunos autores han considerado el tamaño del tumor como un factor pronóstico ad-
verso,23-24 sin embargo el punto de corte ha variado de 5, 7 y 10 cm. De tal manera que con
datos tan variables no se puede considerar al tamaño como una variable pronóstica.
La infiltración a las serosas ha sido considerada en muchas series como una variable pro-
nóstica de alto impacto estadístico,23,25 las cifras de supervivencia caen de 91 a 31% cuando se
presenta esta condición. Los linfomas gástricos de bajo grado tienen un mejor pronóstico que
los de alto grado.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Los síntomas y signos tan imprecisos de esta enfermedad hacen el diagnóstico por demás
difícil y no permiten el diagnóstico temprano; sin embargo la identificación de grupos de
riesgo, tales como pacientes con infección por H. pylori, permitirá efectuar tratamiento
de erradicación de la infección, así como establecer programas de vigilancia periódica.26
Los nuevos agentes de quimioterapia así como las terapias blanco moleculares, han per-
mitido una mejoría de la respuesta con un incremento en la supervivencia global.
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CAPÍTULO
25
Tumores del intestino
delgado
Dr. Carlos Alberto Ramírez Alvarado
INTRODUCCIÓN
A pesar de tener la mayor extensión epitelial del tracto gastrointestinal, los tumores malig-
nos del intestino delgado son una entidad patológica poco frecuente, y representa casi 2% de
todos los tumores malignos del tracto digestivo.1 Fundamentalmente, existen cuatro tipos
histológicos: el adenocarcinoma, el tumor carcinoide o neuroendocrino, el linfoma prima-
rio del intestino delgado y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), este último se
explica en otro capítulo de esta obra.
EPIDEMIOLOGÍA
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente, dependiendo de la serie, representa
entre 24 a 63%.2-5 Su incidencia muestra un discreto predominio en varones y se incremen-
ta con la edad, siendo mayor durante la sexta década de la vida con un pico a los 65 años.6,7
El sitio de presentación de los tumores no se distribuye de manera uniforme a través del in-
testino, el lugar más frecuente es el duodeno (50%), seguido por el yeyuno (20%) y el íleon
(15%). Sin embargo, esta distribución sólo se observa en pacientes de edad avanzada, ya que
en menores de 50 años el yeyuno es el sitio más frecuente.8
Linfoma intestinal primario

El linfoma representa 15 a 20% de los tumores del intestino delgado, es el tercero en frecuen-
cia. El tracto gastrointestinal es el sitio más común de linfoma extranodal; el estómago se
ve afectado en 50 a 60% de los pacientes, mientras que el intestino delgado y el colon repre-
sentan en porcentajes similares el resto.9 Debido a que los linfomas de origen ganglionar
pueden involucrar el tracto gastrointestinal, Dawson10 propuso una serie de criterios con el
fin de diferenciar aquellos linfomas primarios del tracto gastrointestinal (cuadro 25-1).
228
Tumores del intestino delgado 229
Cuadro 25-1. Criterios de Dawson para el diagnóstico de linfoma primario del intestino delgado
Tumor gastrointestinal con confirmación histológica de linfoma
Ausencia de hepatomegalia o esplenomegalia, o ambas
Ausencia de adenopatías periféricas
Ausencia de adenopatía mediastinal por tomografía computarizada o rayos X
Ausencia de alteraciones hematológicas y en el aspirado de médula ósea
Tomado de: Dawson IM, Cornes JS, Morson BC. Primary malignant lymphoid tumours of the intestinal tract. Report
of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 1961;49:80-9.
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides se presentan con mayor frecuencia en la sexta década de la vida.
El tracto gastrointestinal es el sitio de origen más frecuente, representa 60% de estos tu-
mores. El sitio donde se presenta más es en el intestino delgado (41%), seguido por el recto
(27%). Dentro del intestino delgado, el íleon es el sitio más afectado, seguido por el duodeno
y el yeyuno.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA

Adenocarcinoma
A pesar de que el intestino delgado es el mayor porcentaje del tracto gastrointestinal (75%),
éste presenta el menor porcentaje de lesiones malignas (1%). Con el fin de explicar esto, se
han desarrollado diversas hipótesis, sin que ninguna haya sido comprobada: a) el rápido re-
cambio de células de la mucosa del intestino delgado disminuye su exposición a agentes can-
cerígenos, b) La presencia de quimo líquido, menos irritante para la mucosa que la materia
fecal sólida, disminuye el tiempo de tránsito intestinal reduciendo así la exposición a agen-
tes cancerígenos, c) La naturaleza alcalina del quimo durante su paso por el intestino delga-
do evita la creación de un medio favorable para la carcinogénesis, d) La presencia de hidroxi-
lasas en la mucosa del intestino delgado capaces de romper el agente carcinogénico
benzopireno, que se encuentra en alimentos a la parrilla, frutos secos y especias, y es con-
siderado uno de los carcinógenos más potentes, e) La concentración de bacterias en el in-
testino delgado es menor que la del colon, que ocasiona una menor degradación de sales
biliares con la consiguiente disminución de sus metabolitos que se cree juegan un papel
importante en la carcinogénesis, f) Debido a la gran cantidad de tejido linfoide, los niveles
de IgA secretada son más elevados en el intestino delgado, y esta inmunoglobulina juega un
papel importante en la inactivación de toxinas y agentes carcinogénicos.
A pesar de que ha sido de manera clara documentado que diversas entidades patológi-
cas condicionan el desarrollo de adenocarcinoma del intestino delgado, el carcinoma esporá-
dico continúa siendo el más frecuente.11
Dentro de las causas hereditarias se encuentran la adenomatosis familiar polipoidea
(AFP)12 y el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP) o síndrome de Lynch.13 La
AFP resulta de una mutación en el gen supresor tumoral APC que condiciona la formación de
pólipos adenomatosos sobre todo en el colon, aunque se ha demostrado el desarrollo de pó-
lipos en el intestino delgado.14 A libre evolución estos pacientes presentan un riesgo de 100%
de desarrollar cáncer de colon.11 La localización más frecuente del adenocarcinoma de intes-
tino delgado secundario a AFP es el duodeno, concretamente las lesiones periampulares.15 De

hecho, el adenocarcinoma periampular es una de las principales causas de muerte en pacien-
tes con AFP sometidos a colectomía total.16 En el CCHNP el defecto se encuentra en los genes
encargados de la reparación del DNA, mismatch repair genes. Los genes involucrados con ma-
yor frecuencia, que juntos representan 90% de las mutaciones, son el hMLH1 y el hMSH2.17 El
riesgo de estos pacientes de desarrollar cáncer del intestino delgado es considerablemente ma-
yor al de la población general.18
La enfermedad de Crohn, es un factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma
del intestino delgado.19 A diferencia del adenocarcinoma esporádico, estos tumores tienden a
ocurrir en pacientes más jóvenes (en la cuarta década de la vida) y con una distribución dife-
rente: 60% en el íleon, 30% en el yeyuno y rara vez en el duodeno.20 El riesgo estimado de de-
sarrollar adenocarcinoma del intestino delgado en pacientes con enfermedad de Crohn es
100 veces mayor al de la población general.21 Se han observado factores específicos que au-
mentan el riesgo, entre los que se encuentran: género masculino, presencia de asas excluidas,
duración prolongada de la enfermedad, fístulas y múltiples estenosis.22
El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos hamar-
tomatosos en el intestino delgado, y depósitos focales de melanina con regiones de pigmen-
tación en piel y mucosas, característicamente en la región perioral. Existe una mutación en el
gen LKB1 que codifica para una cinasa de serina y treonina.23 Estos pacientes presentan un
riesgo relativo de 18% para el desarrollo de cáncer.24 Sin embargo las complicaciones más fre-
cuentes son: obstrucción, hemorragia e invaginación intestinal.
La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria crónica causada por la exposi-
ción del intestino a gluten en pacientes susceptibles. Los pacientes con esta enfermedad pre-
sentan un aumento en el riesgo de desarrollar neoplasias, tanto intestinales como extraintes-
tinales. El tipo de cáncer que se asocia con mayor frecuencia a esta enfermedad es el linfoma
del intestino delgado de células T o linfoma de células T asociado a enteropatía (LTAE). Sin
embargo los pacientes presentan un riesgo 83 veces mayor al de la población general de de-
sarrollar adenocarcinoma del intestino delgado, con predominio en el yeyuno.25,26
Diversos estudios han demostrado que cánceres primarios de otro sitio son un factor de
riesgo para desarrollar cáncer de intestino delgado. En el estudio realizado por Ripley27 se ob-
servó por primera vez esta asociación, la cual ha sido confirmada por otros estudios.28,29 Re-
cientemente se ha descrito el aumento en la incidencia del adenocarcinoma del intestino del-
gado en pacientes posoperados de proctocolectomía total en quienes se ha construido una
ileostomía de Brooke,30 un reservorio de Kock31 o un reservorio ileal con anastomosis anal.32

Los estados de inmunosupresión condicionan un factor de riesgo para el desarrollo de lin-
fomas. Ya sea una causa hereditaria, como el síndrome de Wiskott-Aldrich, o adquirida,
como en pacientes postrasplantados o con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) el
riesgo es similar. El linfoma no Hodgkin de localización extranodal es el tipo histológico ob-
servado con mayor frecuencia.
A pesar de que ha sido comprobado que Helicobacter pylori es un factor importante
para el desarrollo de linfomas gástricos, esto no ha sido demostrado en los linfomas del in-
testino delgado. Sin embargo existen causas infecciosas, la enfermedad inmunoproliferati-
va del intestino delgado o linfoma mediterráneo ha sido relacionada con la presencia de

Campylobacter jejuni. Esta enfermedad es en particular frecuente en algunas regiones
de África y Asia,33 y presenta buena respuesta a antibióticos, sobre todo tetraciclinas, en fa-
ses tempranas.34,35
Uno de los factores más importantes en el desarrollo de linfoma intestinal es la enfer-
medad celiaca. Se cree que 5 a 10% de los pacientes con esta enfermedad lo desarrollará a lo
largo de su vida, con un riesgo 25 a 100 veces mayor que el de la población general.36 Sin em-
bargo, es difícil calcular estas cifras con exactitud por el alto número de pacientes que cur-
san con síntomas inespecíficos retrasando el diagnóstico. El linfoma desarrollado por estos
pacientes deriva de células T.
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides provienen de las células enterocromafines o de Kulchitsky, y se cla-
sifican según el origen embriológico de donde provienen. El factor de riesgo más relevan-
te para estos tumores es su asociación con otras neoplasias no carcinoides, hasta en 22% de
los pacientes.37
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Los tumores del intestino delgado son difíciles de diagnosticar por lo inespecífico de sus sín-
tomas, los cuales varían dependiendo del tipo histológico. Entre los síntomas más frecuen-
tes se encuentran: dolor abdominal, náusea y vómito, obstrucción intestinal y hemorragia de
tubo digestivo. Los síntomas de enfermedad avanzada como anorexia, pérdida de peso y po-
bre estado funcional son comunes a todos los subtipos. Los estudios radiográficos de elec-
ción para el estudio de estos tumores son la enteroclisis con técnica de doble contraste y la
tomografía computarizada (TC), con una sensibilidad de 90 y 73% respectivamente,38 sien-
do esta última de mayor importancia para la etapificación de la enfermedad.39 La enterocli-
sis consiste en la introducción de medio de contraste y aire mediante una sonda nasointes-
tinal durante fluoroscopia o TC.40
Adenocarcinoma
Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal y obstrucción intestinal. Debido a que la
localización más frecuente es el duodeno y en concreto los periampulares, un porcentaje
importante de pacientes presenta ictericia obstructiva. Los tumores en esta localización
pueden ser visualizados mediante técnicas convencionales de endoscopia, mientras que los
del resto del intestino son evaluados por medio de enteroclisis o TC. En la enteroclisis se
observa una lesión anular que afecta un segmento pequeño de intestino, clásicamente des-
crita como lesión en corazón de manzana. La TC es en especial útil para la etapificación, ya
que puede valorar invasión al mesenterio, de la grasa perivisceral y la presencia de adeno-
patías.

En los linfomas los síntomas más frecuentes son aquellos producidos por cuadros de perfo-
ración u obstrucción intestinal,41 la hemorragia de tubo digestivo es poco frecuente. Un ter-
cio de los pacientes se presenta con un cuadro agudo que representa una emergencia quirúr-
gica.42 Cuando se produce un cuadro de obstrucción intestinal es posible observar niveles
hidroaéreos en la placa simple de abdomen. Aunque no es lo más frecuente, los linfomas
pueden ser multicéntricos. En la enteroclisis se observa una dilatación aneurismática de la
luz intestinal, áreas ulceradas de la mucosa y zonas de estenosis, que a diferencia de aquellas
producidas por adenocarcinomas pueden ser alteradas mediante maniobras de compresión.
En la TC se observa un defecto de llenado con una lesión en diana, y crecimiento de adeno-
patías regionales que pueden llegar a comprimir asas adyacentes.43
Tumor carcinoide
Son tumores de lento crecimiento que pueden cursar asintomáticos por largos periodos. Los
síntomas más frecuentes son dolor, náusea y vómito. El síndrome carcinoide caracterizado
por rubor, broncospasmo y diarrea aparece cuando el tumor presenta metástasis hepáticas
o pulmonares. Son tumores con tendencia a la rápida diseminación.
ETAPIFICACIÓN
Adenocarcinoma
Un gran porcentaje de pacientes con AFP presentan pólipos duodenales. Nuegent y Spigel-
man desarrollaron una clasificación con el fin de guiar la conducta ante estas lesiones44 (cua-
dro 25-2). Las lesiones son divididas en menores, etapas 1 a 2, que pueden ser evaluadas en-
doscópicamente cada tres o cuatro años, y mayores, etapas 3 a 4, que deben ser evaluadas
con toma de biopsia cada año. La clasificación más aceptada para la etapificación del adeno-
carcinoma del intestino delgado es la propuesta por la séptima edición de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 25-3).
Cuadro 25-2. Clasificación de Nugent y Spigelman para los pólipos duodenales

en pacientes con adenomatosis familiar polipoidea
Puntos
Características 1 2 3
Número de pólipos 1a4 5 a 20 20
Tamaño de los pólipos 1 a 4 mm 5 a 10 mm 10 mm
Tipo histológico Tubular Tubular a velloso Velloso
Presencia de displasia Leve Moderada Severa
0 puntos  etapa 0, 1-4  I, 5-6  II, 7-8  III, 9-12  IV.
Etapa V  cáncer duodenal.
Tomado de: Nugent KP, Spigelman AD, Williams CB et al. Surveillance of duodenal polyps
in familial adenomatous polyposis: progress report. J R Soc Med 1994;87:704-6.

El sistema de etapificación para linfomas ha sido por tradición el sistema Ann Arbor en el
que existe una modificación para linfomas intestinales. Sin embargo, se han diseñado dos
clasificaciones más basadas en este sistema, la de Musshoff y la de Rohatiner (cuadro 25-4).
Cuadro 25-3. Clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC)

para la etapificación del cáncer del intestino delgado
Tumor primario
TX Tumor no valorable
T1 El tumor invade la lámina propia o la submucosa
T1a El tumor invade la lámina propia
T1b El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscular propia
T3 El tumor invade a través de la muscular propia hacia la subserosa o hacia el tejido
perimuscular no recubierto por peritoneo* (mesenterio o retroperitoneo) con una
extensión menor de 2 cm
T4 El tumor atraviesa el peritoneo visceral o invade directamente a otros órganos
o estructuras (incluyendo otras asas de intestino delgado, mesenterio o
retroperitoneo más de 2 cm, y la pared abdominal; en caso del duodeno, invasión al
páncreas)
Ganglios linfáticos regionales
Nx Ganglios regionales no valorables
N0 Sin metástasis en ganglios regionales
N1 Metástasis de 1 a 3 ganglios regionales
N2 Metástasis en 4 o más ganglios regionales
Mx Metástasis a distancia no valorables
* El tejido muscular no recubierto por peritoneo es, para el yeyuno e íleon, parte del mesenterio. Para el
duodeno es parte del retroperitoneo.
Etapa
0 Tis N0 M0
I T1/2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA Cualquier T N1 M0
IIIB Cualquier T N2 M0
Tomado de: AJCC Cancer Staging Manual, 7h ed. New York Springer Publishers, 2010.
Tumor carcinoide
La OMS los clasifica en: tumores bien diferenciados, carcinomas bien diferenciados y pobre-
mente diferenciados. Sin embargo el tamaño y el grado de invasión tumoral son los predic-
tores de diseminación locorregional más importantes.45
Cuadro 25-4. Diferentes clasificaciones para la etapificación del linfoma intestinal primario

Ann Arbor
modificada50 Musshoff56 Rohatiner57
IE Un solo foco GI IE Tumor GI I Tumor GI
solamente solamente
IIE Foco GI, involucro IIE1 Tumor GI e involucro II Tumor que involucra otras
ganglionar en un ganglionar regional estructuras abdominales
lado del diafragma
IIIE Foco GI, involucro IIE2 Tumor GI e involucro II1 Ganglios locales
ganglionar en ganglionar
ambos lados del extrarregional en el
diafragma mismo lado del
diafragma
IIIES Involucro esplénico IIIE Tumor GI e involucro II2 Ganglios distantes
ganglionar en ambos
lados del diafragma
IVS Foco GI, involucro IVE Tumor GI e involucro IIE Penetración a través de la
ganglionar extraganglionar serosa con invasión a
diseminado órganos adyacentes
GI: gastrointestinal, GI: gastrointestinal, IV Tumor GI, involucro ganglionar
E: extranodal. E: extranodal. al otro lado del diagragma o
diseminación extranodal
GI: gastrointestinal,
E: extensión a estructuras adyacentes.
TRATAMIENTO
Adenocarcinoma
La resección quirúrgica con márgenes negativos, en donde se elimina el mesenterio del seg-
mento involucrado y los ganglios clínicamente afectados ofrece la única posibilidad de cu-
ración. En tumores que se encuentran en duodeno, sobre todo los periampulares la pancrea-
toduodenectomía mejora el pronóstico en comparación con una resección localizada.46
Para el tratamiento de los tumores localizados en el íleon terminal, una colectomia derecha
con disección de los linfáticos que acompañan a los vasos ileocólicos es el procedimiento
de elección.
No existe evidencia que establezca el papel del tratamiento adyuvante para el manejo del
adenocarcinoma del intestino delgado. En algunos centros se han utilizado esquemas de qui-
mioterapia que han probado ser útiles en cáncer de colon como el 5-fluorouracilo,47 sin em-
bargo estos reportes carecen de poder estadístico para formular una recomendación a este
respecto. Pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con frecuencia son tratados con
radioterapia sin que exista evidencia que apoye esta conducta. Incluso estudios retrospecti-
vos no han demostrado que ésta produzca un aumento en la supervivencia.46

El tratamiento del linfoma intestinal continúa siendo controversial, diversas escuelas reco-
miendan la resección del tumor, sin embargo evidencia proveniente del manejo de linfomas
gástricos demuestra que pacientes en quienes se realiza cirugía tienen un pronóstico simi-
lar al de aquellos en quienes se administra quimioterapia sola.48 En todos los pacientes so-
metidos a resección quirúrgica se debe utilizar adyuvancia.49 El esquema de elección es ci-
clofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), al cual se puede agregar
rituximab.50
Tumor carcinoide
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del tumor con disección ganglionar. En
pacientes con enfermedad metastásica la citorreducción mejora los síntomas y la calidad de
vida, aunque el porcentaje de curación es bajo.51
PRONÓSTICO
El pronóstico de los tumores del intestino delgado depende sobre todo del tipo histológico.
En el caso del adenocarcinoma la etapa clínica es el factor más importante. La superviven-
cia a cinco años reportada en una serie es de 63% para tumores localizados, y 52% para aque-
llos con involucro ganglionar.52 Factores como edad mayor de 75 años, tumores de alto gra-
do y de origen duodenal han sido reportados como predictores de mal pronóstico.53 En el
caso del linfoma el pronóstico varía dependiendo del subtipo histológico. En general los pa-
cientes de edad avanzada, con síntomas B, tumores multifocales y aquellos que se presentan
con episodios agudos de perforación intestinal tienen un peor pronóstico.54 Asimismo los
linfomas de células T tienen un peor pronóstico que aquellos de células B. Los tumores car-
cinoides son neoplasias con una alta tasa de diseminación y recurrencia, sin embargo su len-
to crecimiento mejora de manera considerable el pronóstico, con una supervivencia a cinco
años, mayor a 60%.55
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CAPÍTULO
26
Cáncer de colon
Dr. Luis Humberto López Salazar
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de colon es uno de los tumores más frecuentes a nivel mundial, y se encuentra den-
tro de las primeras causas de mortalidad por neoplasias malignas junto con el cáncer de pul-
món, de próstata y de mama. En Europa y Norteamérica es el segundo cáncer más común
en varones y mujeres, con una incidencia 50% mayor en el sexo masculino. En México es la
quinta causa de muerte por cáncer.1
Alrededor de 70% de los pacientes con cáncer de colon tiene más de 65 años de edad, es
raro en menores de 45 años (2 por 100 000 por año); en el grupo de edad de 45 a 54 la inci-
dencia es de 20 casos por 100 000 por año, y después se incrementa hasta 200 por 100 000
por año para los mayores de 75 años de edad.2
El cáncer de colon es esporádico en la mayor parte de los casos, siendo hereditario sólo
en 5%. Estudios en poblaciones de migrantes sugieren que el riesgo de cáncer es determina-
do por la exposición ambiental. La dieta es en definitiva el factor exógeno más importante, y
se estima que 70% de los tumores colorrectales pueden prevenirse con intervenciones nutri-
cionales.2
La evidencia de que las dietas ricas en vegetales protegen contra el cáncer de colon es re-
levante. Los vegetales contienen gran cantidad de sustancias (micronutrientes, carotenoides,
folatos, flavonoides, isotiocianatos e indoles) con propiedades anticarcinógenas. Además, la
ingesta de fibra (fructooligosacáridos no digeribles) promueve el crecimiento y la actividad de
bacterias potencialmente benéficas como Bifidobacterium y Lactobacillus.3
En una publicación de una larga cohorte de estudio europea recientemente se confirmó
el papel de la fibra como un factor protector; se sugiere que puede reducir el riesgo de cáncer
de colon en 40%. En cambio, el consumo alto de alcohol, una dieta rica en carne roja y pro-
cesada, azúcares, grasas saturadas y huevo, así como la obesidad, es posible que incrementan
su riesgo.4
El consumo de tabaco así como condiciones y predisposiciones genéticas, son causas es-
tablecidas de cáncer de colon no relacionadas con la dieta. El tabaquismo se asocia con el de-
238
Cáncer de colon 239
sarrollo de pólipos adenomatosos, al cigarrillo se le atribuye 20% de los tumores de colon en

varones. El uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se relaciona con reduc-
ción del riesgo de cáncer colorrectal sobre todo con disminución de pólipos colónicos. La en-
fermedad inflamatoria intestinal y la de Crohn son condiciones que predisponen al desarro-
llo de cáncer de colon. Evidencia reciente indica que la hiperinsulinemia crónica también
incrementa el riesgo de esta enfermedad.2
Entre los factores genéticos para desarrollar cáncer de colon se incluyen los síndromes
polipósicos y los no polipósicos. La enfermedad polipósica familiar se asocia con mutación o
pérdida del gen APC, y la hereditaria no polipósica con mutaciones de la línea germinal en
seis genes reparadores de DNA.1,2
ESCRUTINIO Y CUADRO CLÍNICO

El objetivo del escrutinio es detectar al menos 90% de los casos esporádicos de cáncer colo-
rectal, la mayor parte de los cuales ocurre en personas alrededor de los 50 años.
Hoy en día existen dos estrategias de escrutinio disponibles: el estudio de sangre oculta
en heces y la colonoscopia. En estudios aleatorizados se ha demostrado que el de la sangre
oculta en heces reduce la mortalidad del cáncer colorrectal en más de 20% si se realiza cada
dos años. La sensibilidad es de 50% para cáncer y 10% para poliposis.
El escrutinio mediante colonoscopia es el mejor método para detectar cáncer y pólipos,
sin embargo su aplicación general se limita por el costo y la disponibilidad de especialistas
calificados; también ofrece la ventaja adicional de obtener muestras de tejido y resecar póli-
pos adenomatosos, lo cual reduce la incidencia de cáncer. El estudio con los mejores resulta-
dos reporta una reducción en dos terceras partes de la mortalidad para lesiones accesibles al
sigmoidoscopio. En un ensayo clínico controlado aleatorizado, el escrutinio con sigmoidos-
copio rígido seguido de colonoscopia cuando se detectan pólipos, se asoció con una reduc-
ción de 80% de la incidencia de cáncer colorrectal.5 Las recomendaciones para el escrutinio
se resumen en el cuadro 26-1.
El cáncer de colon se presenta en forma clínica, basado en el crecimiento tumoral, en
signos y síntomas tempranos y tardíos. Se estima que 15 a 25% de los pacientes se presenta
con enfermedad metastásica al hígado al momento del diagnóstico, y que de éstos 80 a 90%
son irresecables. Está descrito que hasta 85% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
colon que son referidos a un segundo nivel ya presentan uno o más signos clínicos.6
La hemorragia transrectal es uno de los principales signos presentes en pacientes con
cáncer de colon, que si bien en la mayoría es secundario a causas benignas, en pacientes
con cáncer es un signo que se puede presentar de forma temprana. Se estima que el valor pre-
dictivo positivo para la hemorragia transrectal es menos de 1 en 1 000 en la población gene-
ral, casi 2 en 100 en la práctica médica general y hasta en 36 en 100 pacientes que son referi-
dos a un segundo nivel. Sin embargo, en un estudio clínico similar se determinó que hasta
63% de los pacientes se presenta enfermedad hemorroidal concomitante con lesiones colóni-
cas, de modo que pueden coexistir tanto entidades benignas como malignas.
Un dato característico es la presencia de cambios en el hábito intestinal, que se mani-
fiestan en la consistencia, en la forma, y la frecuencia de las evacuaciones, así como la dificul-
tad para la evacuación; estos cambios ocurren en 40 a 61% de los pacientes con neoplasias co-
lónicas proximales, y en 60 a 91% de las neoplasias distales. Como punto más importante por
Cuadro 26-1. Recomendaciones para escrutinio del cáncer de colon

Colonoscopia a todos
los varones y mujeres de
Población general 50 años o más Cada 1 a 2 años
Alto riesgo
Pacientes con historia familiar de Colonoscopia desde los 40 años o Cada 5 años
cáncer colorrectal o pólipos 10 años antes de la edad de
adenomatosos presentación del caso índice
Pacientes con poliposis Sigmoidoscopia desde los 10 a 12 Cada año
adenomatosa familiar o con años de edad.
riesgo de padecerla Determinación genética de la
mutación
Pacientes con cáncer hereditario Colonoscopia desde los 20 a 25 Cada año
no polipósico años o 10 años antes del familiar
con diagnóstico más joven
Pacientes con historia de pólipos Cada 3 a 5 años dependiendo del
adenomatosos diagnóstico patológico y número
de pólipos detectados
Pacientes con historia de cáncer Colonoscopia completa al Si obstrucción preoperatoria: seis
colorrectal diagnóstico para descartar meses después de la cirugía.
tumores sincrónicos Después de cirugía curativa: cada
tres años y si es normal, cada
cinco años.
Pacientes con enfermedad A partir del octavo año de Cada 1 a 2 años.
inflamatoria intestinal diagnóstico de la enfermedad
Tomado de: Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines
and rationale -update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60.
definir es que es más frecuente la diarrea o aumento en el patrón evacuatorio asociado con
hemorragia transrectal que la presencia de constipación, cuando se consideran pacientes
con cáncer colónico.
La pérdida de peso es otro dato clínico importante en pacientes que se presentan con
una neoplasia colónica; se estima que una pérdida de peso de 5 a 10% en un periodo de seis a
12 meses es significativa. En un estudio donde se evaluó este parámetro en 194 pacientes con
cáncer colorrectal se demostró una pérdida de peso significativa en 39% de los casos, en 46%
con tumores proximales y en 34% con tumores distales. Se ha estimado que cuando se pre-
senta pérdida de peso significativa, este síntoma tiene un valor predictivo positivo de 9.4% en
pacientes que son referidos a un segundo nivel para su posterior evaluación.
El dolor abdominal es un dato totalmente inespecífico, sobre todo cuando se evalúa de
forma aislada, con una prevalencia de 15 a 30% en la población general. Por lo común, el do-
lor no es tomado como un dato pivote para pensar en cáncer de colon, sin embargo en estu-
dios retrospectivos se ha determinado que está presente en 50 a 90% de las lesiones proxima-
les, y en 10 a 50% de lesiones distales, este dato cobra más importancia cuando está asociado
a hemorragia transrectal.
La anemia por deficiencia de hierro es un dato clásico asociado a cáncer colorrectal, ésta
se define por la Organización Mundial de la Salud como una cantidad de hemoglobina me-
nor a 13 g/dl en varones y por debajo de 12 g/dl en mujeres. Este dato está presente en 11 a
57% de los tumores colorrectales, y hasta en 80% de tumores de colon derecho.7
Con base en lo anterior se ha intentado establecer modelos de predicción para cáncer co-
lorrectal basados en la determinación conjunta de signos y síntomas, tanto en hospitales de
primer nivel como de referencia. Un estudio ha determinado que en el primer nivel, la pre-
sencia de dos o más signos y síntomas de los antes mencionados duplican el riesgo para pre-
decir cáncer de colon y recto, y se determinó que la presencia de tres o más síntomas en los
hospitales de referencia están presentes en 100% de los tumores colorrectales.8
Por último, es importante mencionar que en México se presentan datos clínicos de le-
siones avanzadas, como lo son oclusión intestinal, ascitis y perforación colónica. La manifes-
tación de estos datos tiene un impacto importante en el pronóstico, ya que la mortalidad ope-
ratoria de pacientes que se presentan con obstrucción es de 5% y aquellos con perforación
hasta de 9%. En un estudio retrospectivo de 10 años de la clínica Lahey en Estados Unidos, la
presentación por región anatómica del cáncer colorrectal fue la siguiente: colon derecho 18%,
transverso 9%, colon descendente 5%, sigmoides en 25% y recto en 43% de los casos.
DIAGNÓSTICO
En casi 70 a 80% de nuevos casos de cáncer de colon se estima que se podrá realizar cirugía
de forma curativa, sin embargo 40% de los casos desarrollará enfermedad metastásica en al-
gún momento de su seguimiento debido a lesiones microscópicas no demostradas en el mo-
mento del diagnóstico.
Una vez que se ha sospechado la presencia de un tumor a nivel colónico, el primer estu-
dio a realizar es una colonoscopia completa, ya que este estudio permite la localización ana-
tómica de la lesión, también obtener un diagnóstico histopatológico definitivo y marcar con
tinta china la lesión, sobre todo cuando se encuentran tumores pequeños y se planea un abor-
daje por laparoscopia. Además, permite descartar la presencia de lesiones sincrónicas presen-
tes en 5 a 7% de las ocasiones, y también evaluar el contexto histopatológico donde se ha de-
sarrollado la lesión, es decir en una mucosa colónica sana o en una mucosa con presencia
de lesiones premalignas, como son los pólipos, que son útiles para reconsiderar qué tipo de
resección se debe realizar, segmentaria o colónica total.
El siguiente estudio diagnóstico que debe realizarse, una vez confirmado el diagnóstico
de cáncer de colon, es la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. Ésta
ayuda a definir si la lesión está confinada al colon o existen lesiones metastásicas. El princi-
pal sitio de metástasis son en orden decreciente: hígado (15 a 25% al momento del diagnósti-
co), pulmón (3.5% de pacientes al momento del diagnóstico) y peritoneo. Es conocido que la
sensibilidad de la TC para la evaluación de lesiones metastásicas hepáticas es hasta de 80%,
ya que existe 20% de falsos negativos que se explican por lesiones menores a 1 cm. La etapi-
ficación del cáncer de colon de acuerdo a la American Joint Committee on Cancer (AJCC) se
muestra en el cuadro 26-2.
Se debe tomar de forma basal antígeno carcinoembrionario (ACE), este es una glucopro-
teína ausente en la mucosa colónica normal, pero presente en hasta 97% de los antígenos de
cáncer de colon. El incremento de este marcador está correlacionado de manera directa con
el tamaño tumoral o con la actividad metastásica sobre todo hepática. En los tumores confi-
nados a la mucosa el marcador está elevado sólo en 30 a 40% de los pacientes. La utilidad real
está en el posoperatorio durante el seguimiento, para que se puedan monitorizar recurren-
cias tanto locorregionales como a distancia.
Cuadro 26-2. TNM de cáncer de colon (AJCC), 2010

T N M
T0 Sin evidencia de tumor N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos M0 Sin metástasis a distancia
primario
Tx Tumor primario no Nx No se conoce el estado de los M1 Metástasis a distancia
caracterizado ganglios linfáticos
T1 Tumor invade submucosa N1a Metástasis a un ganglio linfático M1a Metástasis confinadas a un
regional órgano
N1b Metástasis a 2-3 ganglios M1b Metástasis en más de un
linfáticos regionales órgano o sitio o al peritoneo
N1c El tumor se deposita en
subserosa, mesenterio o tejido
pericólico no peritonizado sin
metástasis a ganglios linfáticos
T2 Tumor invade muscular propia N2 Metástasis en 4 o más ganglios
linfáticos regionales
T3 Tumor invade a través de la N2a Metástasis en 4-6 ganglios
muscular propia, tejido linfáticos regionales
pericolorrectal N2b Metástasis en 7 o más ganglios
linfáticos regionales
T4a Tumor penetra a la superficie
de peritoneo visceral
T4b Tumor invade directamente o
se adhiere a otros órganos o
estructuras
Tomado de: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 7h ed. New York Springer
Publishers, 2010.
TRATAMIENTO
Una vez realizado el abordaje completo a los pacientes con cáncer de colon se les puede cla-
sificar en dos grandes grupos: aquellos con tumores confinados al colon sin metástasis y
aquellos con enfermedad metastásica con o sin posibilidades de resección.
Existen principios oncológicos claros que deben seguirse en la cirugía para el tratamien-
to de cáncer colon:
• Ligadura vascular alta, que permita resección de regiones linfoportadoras más impor-
tantes.
• El margen proximal y distal al menos debe ser de 5 cm, ya que se ha demostrado que la
diseminación mucosa rara vez es mayor a 2 cm del límite palpable a través de la pared
colónica.
• Se debe poner atención al margen circunferencial, sobre todo en los casos donde se ob-
serve macroscópicamente invasión tumoral por contigüidad. Esto es de suma impor-
tancia, ya que ante lesiones adheridas a otros órganos, la posibilidad de que exista ex-
tensión por tumor al órgano vecino es hasta de 40% (el porcentaje restante es
adherencias por reacción desmoplásica), hecho que asegura una resección multiorgáni-
ca, sobre todo en los casos donde no existe enfermedad a distancia o ésta es resecable.
• Al menos se debe tener en el espécimen 12 ganglios o más para una adecuada etapifi-
cación.
Las resecciones habituales para el cáncer derecho son la colectomía derecha y colectomía
derecha extendida; para lesiones del ángulo esplénico también se puede realizar una colec-
tomía derecha extendida, mientras que para lesiones del colon descendente se recomienda
colectomía izquierda, y para lesiones en el sigmoides se debe realizar una sigmoidectomía o
una resección anterior alta.
En ocasiones especiales se debe optar por realizar una colectomía total, reservada para
pacientes con cáncer colorrectal hereditario no polipósico, poliposis familiar atenuada, tu-
mores metacrónicos, o en los casos agudos en los que haya una obstrucción distal y no se co-
nozca el estado proximal del colon. Cabe mencionar que para cada uno de estos procedi-
mientos existe descrito tanto el abordaje medial y el lateral.
La resección de colon puede llevarse a cabo mediante laparoscopia. Desde la primera co-
lectomía laparoscópica realizada por Jacobs en 1991, se han hecho estudios multicéntricos
grandes para poder contestar si esta técnica es aceptable o no con fines oncológicos. Los es-
tudios COST9 (Clinical Outcomes of Surgical Therapy study group), COLOR I10 (Colon Can-
cer Laparoscopic or Open Resection) y CLASICC11,12 (Conventional versus Laparoscopic-Assis-
ted Surgery In Colorectal Cancer) han arrojado prácticamente los mismos resultados en la
evaluación a corto plazo: no existen diferencias significativas en relación a la mortalidad ope-
ratoria, morbilidad y recuperación operatoria.
Sin embargo, un metaanálisis sobre los efectos a corto plazo que incluyó los estudios ya
mencionados, demostró que la cirugía laparoscópica en cáncer de colon acorta el tiempo de
hospitalización en 1.7 días cuando se compara con la cirugía convencional, y disminuye en
23.9 horas el primer movimiento intestinal.13
En lo que respecta a los resultados oncológicos basados en los mismos estudios, y en una
revisión del Cochrane evaluando a tres años los resultados de la supervivencia total y la su-
pervivencia libre de enfermedad, no se encontraron diferencias entre la cirugía laparoscópi-
ca y la convencional.
Sin embargo, hay que tomar con precaución estos resultados, sobre todo cuando se tra-
ta de evaluación de pacientes con obstrucción, etapa IV o tumores localizados en el colon
transverso, ya que estos escenarios no fueron contemplados en los estudios clínicos. Es im-
portante también recalcar la importancia de un adecuado entrenamiento quirúrgico en la re-
solución específica de este tipo de patología.
En pacientes que presentan enfermedad metastásica a hígado o pulmón se debe realizar
un análisis en conjunto con los subespecialistas respectivos para evaluar si ésta es resecable.
Para fines prácticos pueden realizarse de forma simultánea tanto la colectomía indicada
como la resección hepática o pulmonar, o de forma consecutiva, sin tener variaciones en la
morbimortalidad.14,15 Esto aplica en exclusiva para centros donde se maneja alto volumen de
pacientes.
Sin embargo, ante lesiones metastásicas que de primera instancia no sean resecables y
se encuentren confinadas a un solo órgano, se debe primero dar tratamiento mediante qui-
mioterapia (neoadyuvancia) y después planear la resección quirúrgica en el órgano afectado
en caso de que la lesión metastásica resulte en la valoración preoperatoria resecable (conver-
sión a resecabilidad). Para ambos grupos la supervivencia global a 5 años para lesiones rese-
cadas por completo es de aproximadamente 20%.
Al momento del diagnóstico, en 75 a 80% de los casos de cáncer de colon la cirugía re-
presenta la única forma de curación. De forma general, el tratamiento adyuvante tiene dos
justificaciones que son eliminar la enfermedad microscópica y disminuir la recurrencia. So-

bra señalar la importancia de que el tratamiento del cáncer de colon es multidisciplinario y
que en este rubro las decisiones de tratamiento las dirigirá el oncólogo médico (fig. 26-1).
Hoy en día está aceptado que la indicación para tratamiento adyuvante es para el trata-
miento de etapas III, y se considera controversial la utilización de adyuvancia para etapas II
que se consideren como de mal pronóstico, es decir aquellos que se presentan como T4, obs-
trucción, perforación, tumores pobremente diferenciados o la presencia en el espécimen de
menos de 10 ganglios linfáticos.
El conjunto de múltiples estudios clínicos ha llevado a las siguientes conclusiones:
• El tratamiento a base de 5FU (fluorouracilo)/leucovorín (LV) administrado por seis me-

ses es equivalente a la administración de 5FU y levamisol durante 12 meses.
• Los dos esquemas de aplicación tanto el de la clínica Mayo como el de Roswell Park
funcionan indistintamente, pero con diferentes perfiles de toxicidad.16,17
Cáncer de colon
Colonoscopia + TC de tórax, abdomen, pelvis,

ACE, PFH, QS, BH
Resecable no Metastásico, Metastásico

metastásico resecable no resecable o
peritoneal
Colectomía +
Colectomia metastasectomía Un solo órgano
Obstrucción
segmentaria o o (p. ej; hígado o
perforación
total 1. Colectomía pulmón)
2. Metastasectomía
Etapa II LAPE
Etapa I Etapa III
Alto riesgo Neoadyuvancia Derivación contra
resección
Sin
tratamiento Adyuvancia Qx Tx
ni vigilancia paliativa
Figura 26-1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon.

TC, tomografía computarizada; ACE, antígeno carcinoembrionario; PFH, prueba de funcio-
namiento hepático; QS, química de sangre; BH, biopsia hepática; LAPE, laparotomía ex-
ploradora; Qx Tx, quimioterapia.
A finales de la década de 1990 se agregó al armamentario terapéutico el oxaliplatino y el iri-

notecán. Los resultados del estudio MOSAIC18 (Multicenter international study of OHP/5FU/
LV in the adyuvant treatment of colon cancer) y del estudio NSABP C-0719 han demostrado
la superioridad al combinar estos fármacos a los esquemas basados en fluoropirimidinas uti-
lizando regímenes basados en el oxaliplatino. De forma tal que las opciones de tratamiento
son: FOLFOX6 (5FU/LV/oxaliplatino); FLOX (5FU/oxaliplatino), capeOX (capecitabina/oxa-
liplatino), o agentes únicos en los que se considere inapropiado el uso de oxaliplatino como
capecitabina o 5FU/LV.
Recientemente, se ha utilizado una nueva terapia clasificada como biológica, mediante
la utilización de anticuerpos monoclonales contra el EGFR (endotelial growth factor receptor)
como el cetuximab o el panitumumab. Estos fármacos se encuentran en la actualidad reco-
mendados por las guías de la NCCN sólo para el tratamiento de cáncer de colon metastási-
co.20,21,22
Cabe señalar que en pacientes con enfermedad metastásica al momento de realizar el
diagnóstico se deben realizar estudios para determinar el estatus sobre mutaciones K ras,
presentes en 40% de los tumores colónicos y mutaciones sobre BRAF (presentes en 5 a 9% de
las neoplasias de colon), ya que estos estudios permiten individualizar el tratamiento, sobre
todo en relación a la utilización de agentes biológicos.
En algunos pacientes bien seleccionados con actividad metastásica exclusiva a hígado se
han intentado esquemas de tratamiento para convertir una lesión no resecable en resecable
utilizando FOLFOX, FOLFIRI con o sin la utilización de cetuximab o panitumumab con ta-
sas de respuesta que van de 12.5 a 30%.
SEGUIMIENTO
Una vez tratados los pacientes con cáncer de colon, es de suma importancia la vigilancia de
posibles recurrencias, haciendo que éstas, en caso de presentarse, sean detectadas de forma
temprana para así planear un tratamiento adecuado según la forma de afección. Se ha esti-
mado que 80% de las recurrencias se presenta en los primeros tres años después del trata-
miento; para pacientes con etapas I a III que han sido tratados y se consideran libres de en-
fermedad, se debe realizar:
• Historia clínica y examen físico cada tres a seis meses por dos años y después cada seis
meses por un total de cinco años.
• Determinación de ACE cada tres a seis meses por dos años y después cada seis meses
por un total de cinco años.
• Colonoscopia al año posterior a la cirugía, o dentro de los primeros seis meses en los
que no se haya podido establecer la evaluación completa del colon, a los tres años y al
quinto año. En caso de encontrar un adenoma avanzado se deberá realizar cada año.
• TC de tórax, abdomen y pelvis cada año de los tres a cinco años.
En pacientes con etapas IV sin evidencia de enfermedad posterior a tratamiento, la TC se

debe realizar cada tres a seis meses durante los primeros dos años y después cada seis a 12
meses hasta el quinto año de seguimiento; el ACE se debe realizar cada tres meses por los
primeros dos años y después cada seis meses hasta el quinto año de seguimiento.23
PRONÓSTICO
Para las lesiones resecables, los principales indicadores del pronóstico son patológicos, y és-
tos son: la profundidad de invasión del tumor (T) y el estado ganglionar (N). En el cua-
dro 26-3 se muestra el pronóstico en relación a supervivencia a cinco años de acuerdo a la
etapa.24
Cuadro 26-3. Pronóstico a cinco años de acuerdo a la etapa

Supervivencia a
Etapa T N M Dukes 5 años (%)
0 Tis N0 M0 -
I T1 N0 M0 A 90
T2 N0 M0 A 85
IIA T3 N0 M0 B 80
IIB T4a N0 M0 B 72
IIC T4b N0 M0 B
IIIA T1-T2 N1/Nic M0 C 60-83
T1 N2a M0 C
IIIB T3-T4a N1/Nic M0 C 42-64
T2-T3 N2a M0 C
T1-T2 N2b M0 C
IIIC T4a N2a M0 C 27-44
T3-T4a N2b M0 C
T4b N1-N2 M0 C
IVA Cualquier T Cualquier N M1a 10
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Modificado de: Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, Brouquet A, Cervantes A. Primary colon cancer: ESMO
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leucovorin, fluorouracil and levamisole and fluoroura-
CAPÍTULO
27
Cáncer de recto
Dr. Omar Vergara Fernández
Dr. Luis Enrique Salinas Aragón
INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda neoplasia maligna más frecuentemente diagnosti-
cada del tubo digestivo, y una cuarta parte se encuentra en el recto.1 La definición de la
unión entre el colon y el recto es anatómicamente controvertida, sin embargo, el Instituto
Nacional del Cáncer en Estados Unidos la ubica a 12 cm del margen anal, utilizando un rec-
tosigmoidosocopio rígido.2 El éxito en el tratamiento de pacientes con cáncer de recto invo-
lucra un conocimiento en la biología de la enfermedad, así como una técnica quirúrgica óp-
tima en el contexto de un manejo multidisciplinario.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de cáncer rectal en Estados Unidos es de 44 casos por 100 000 habitantes, con
34 000 nuevos casos al año. Desde 1985, la tasa de incidencia disminuyó en 1.6% por año
hasta 1997.3 En un estudio multicéntrico en la ciudad de México se observó que el CCR ha
sobrepasado en incidencia al cáncer gástrico en los últimos años.4 Con respecto a la defun-
ciones por cáncer de recto en 2001 hubo 2 248, lo que corresponde a 4% de todos los tumo-
res malignos.5
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con cáncer rectal tienen una amplia gama de presentaciones clínicas. Los pri-
meros síntomas son hemorragia rectal y cambios en el hábito intestinal (constipación, dia-
rrea con moco). La hemorragia se puede presentar como rectorragia o, con más frecuencia,
hematoquecia.1
Los tumores avanzados producen una sensación permanente de plenitud y tenesmo, así
como un aumento en el esfuerzo para la defecación. Cuando el tumor invade el sacro y el
plexo nervioso sacro, puede haber dolor sacro o dolor pélvico profundo, irradiado a periné y
muslos. El dolor anal y la incontinencia pueden ocurrir cuando el cáncer de recto invade el
canal anal o involucra el esfínter.1
248
Cáncer de recto 249
DIAGNÓSTICO
Es importante realizar un interrogatorio y exploración física adecuados. Las comorbilidades
y el estado físico del paciente pueden impedir una cirugía mayor e influir en la decisión de
tratamiento adyuvante. El examen físico debe incluir siempre un tacto rectal para palpar el
tumor, evaluar su ubicación y movilidad, el involucro del esfínter y el músculo puborrectal,
así como para palpar los ganglios linfáticos extrarrectales aumentados de volumen.1
Es esencial un examen pélvico anterior en la mujer y una evaluación de la próstata en el
varón. En seguida se debe realizar rectosigmoidoscopia rígida para determinar la distancia
del tumor desde el margen anal, su posición, tamaño, configuración morfológica, y extensión
circunferencial. Estos pacientes si no están obstruidos se deben someter a una colonoscopia
para evaluar la presencia de tumores sincrónicos, lo cual ocurre en 2 a 9% de los casos. El
diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia y el reporte histopatológico (fig. 27-1).6,7
ETAPIFICACIÓN
La etapa clínica es el factor pronóstico más importante de supervivencia. Actualmente se
utiliza la etapificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, la cual de-
signó las etapas mediante la clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) (cuadro 27-1).8
Cuadro clínico
Cáncer de recto Rectorragia

Alteraciones del hábito intestinal
Sensación de evacuación incompleta
Masa o tumor palpable
Estudio endoscópico + biopsia
Positivo Negativo
Cáncer de Tratamiento
recto específico
Etapificación
US endorrectal o RMN pélvica

TC torácica, abdominal y pélvica
Colonoscopia
Rectosigmoidoscopia rígida
ACE
PET CT (no de rutina)
Figura 27-1. Diagnóstico y etapificación del cáncer de recto.

US, Ultrasonido; TC, tomografía computarizada; ACE, antígeno carcinoembrionario; PET,
tomografía por emisión de positrones.
Tomado de: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.3; 2010.
Cuadro 27-1. Etapificación del cáncer de recto de acuerdo a la American Joint Committee on Cancer (AJCC)
T0 No hay prueba de tumor primario
T1 El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscularis propia
T3 El tumor invade los tejidos perirrectales a través de la muscularis propia
T4a El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral
T4b El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Hay metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
N1a Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales
N1c Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no
peritonizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales
N2a Metástasis en 4 o 6 ganglios linfáticos regionales
N2b Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales
M1a Metástasis confinada a un órgano o sitio (hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional)
M1b Metástasis en más de un órgano o sitio, o en el peritoneo
Etapa T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-T2 N1/Nic M0
T1 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/Nic M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IVA Cualquier T Cualquier N M1a
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Para la etapificación se recomienda una colonoscopia completa, tomografía computarizada

(TC) abdominopélvica, ultrasonido transrectal (UTR), resonancia magnética (RMN) nu-
clear, radiografía simple de tórax y antígeno carcinoembrionario (ACE) (fig. 27-1).7,9
El UTR es la técnica más utilizada para evaluar la profundidad de invasión de la pared
rectal, con una sensibilidad y especificidad de 94 y 86% respectivamente, y de 94 y 69% para
la invasión del tejido perirrectal.10,11 La exactitud global del UTR para evaluar la lesión T os-
cila entre 80% a 95%.
La RMN con bobina endorrectal ofrece las ventajas de permitir mayor campo de visión,
no es operador dependiente y evalúa tumores que causan estenosis. La evaluación de la le-
sión T con este estudio tiene una exactitud que va de 50 a 95%.12,13 En cuanto a la evaluación
de las metástasis ganglionares, la sensibilidad y especificidad con este estudio son de 64 y 58%
respectivamente.
El UTR y la RMN con bobina endorrectal muestran una precisión similar y son superio-
res a la TC en la evaluación preoperatoria de la profundidad de invasión e invasión a los ór-
ganos adyacentes.14
La TC abdominopélvica se recomienda en todos los pacientes, para identificar enferme-
dad metastásica intraabdominal, así como para evaluar las relaciones del tumor con estruc-
turas pélvicas.15,16 La sensibilidad de la TC para la etapificación local es de 79%, y de 54 a 70%
para evaluar la extensión a los ganglios linfáticos.
La radiografía simple de tórax es útil y económica para la detección de metástasis a
pulmón.
La medición del ACE en combinación con los estudios de imagen puede mejorar la exac-
titud de la evaluación preoperatoria. Hasta 95% de los pacientes con metástasis hepáticas
avanzadas tendrá un nivel de ACE por encima de 20 ng/ml.1 Los niveles de ACE posoperato-
rios sirven para tratar de identificar la recurrencia de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Algunos ensayos clínicos han demostrado que la combinación de quimioterapia con radio-
terapia preoperatoria permite aumentar el control local comparado con la quimiorradiote-
rapia posoperatoria.17 Asimismo, la quimiorradioterapia también es superior a la radiotera-
pia en cuanto a control local, cuando esta última se administra con dosis fraccionadas
durante cinco semanas.18,19 Se ha observado que la respuesta patológica del tumor al trata-
miento preoperatorio se asocia a una disminución en la recidiva y a un aumento de la super-
vivencia libre de enfermedad, independientemente del grado de reducción.20
Radioterapia preoperatoria. En algunos casos, la radioterapia sola puede ser una alternati-
va. De hecho, en dos ensayos clínicos se comprobó que, en tumores resecables, la radiotera-
pia preoperatoria mejora el control local y disminuye la mortalidad por cáncer rectal en com-
paración con la cirugía sola.21,22 Por otro lado, la radioterapia convencional prequirúrgica
comparada con la cirugía sola también mejora la supervivencia global.23,24
La quimioterapia posquirúrgica se recomienda en pacientes que han sido infraetapifica-
dos. Se recomienda la administración de 5-FU/LV (5-fluorouracilo/leucovorina) en infusión
quincenal de 48 h, sobre la base de los estándares aceptados del tratamiento de cáncer de co-
lon. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con el objetivo de aclarar el papel de la
quimioterapia posquirúrgica después de la quimiorradioterapia prequirúrgica.25,26
Para la mayoría de los pacientes con cáncer rectal temprano, la resección quirúrgica es
la principal modalidad de tratamiento. Existen múltiples técnicas quirúrgicas que junto con
el tratamiento adyuvante pueden mejorar los resultados y maximizar las tasas de curación.
El tratamiento actual del cáncer de recto se basa en la composición de un grupo multi-
disciplinario. Este equipo debe estar formado básicamente por radiólogos, oncólogos, patólo-
gos, radioterapeutas y cirujanos colorrectales con una dedicación especial al cáncer de recto.
Los objetivos en el tratamiento del cáncer de recto son: el control local de la enferme-
dad, aumentar la supervivencia a largo plazo, la preservación del esfínter anal, función sexual
y vesical, así como mantener o mejorar la calidad de vida de los pacientes.27
El tipo y extensión de la cirugía depende de la etapificación preoperatoria, la distancia
del tumor al complejo del esfínter, la respuesta al tratamiento neoadyuvante, la invasión del
tumor a órganos vecinos, las características histopatológicas del tumor y la capacidad del pa-
ciente para tolerar una cirugía radical.28-30
Los tumores del tercio superior del recto tienen su borde más bajo hasta 12 cm del mar-
gen anal. La resección anterior baja es el principal procedimiento quirúrgico. Los cánceres
del tercio medio y tercio inferior del recto pueden ser tratados con una proctectomía restau-
rativa con anastomosis colorrectal o coloanal, y cuando el mecanismo esfinteriano está com-
prometido se indica una resección abdominoperineal (fig. 27-2).7
En general el éxito quirúrgico depende de la capacidad de obtener un margen distal de
2 cm (aunque en la actualidad se acepta que para tumores distales, 8 mm son adecuados so-
bre todo en presencia de quimiorradioterapia preoperatoria), la experiencia quirúrgica en la
obtención de márgenes laterales o radiales libres, el hábito corporal del paciente, el ancho de
la pelvis, el tamaño de la próstata y un adecuado flujo sanguíneo de la arteria marginal.
La capacidad de curar el cáncer de recto mediante cirugía local está en función de la po-
sible invasión ganglionar. Se ha descrito que ésta puede ocurrir en 0 a 12% de los tumores T1,
en 12 a 28% de los T2 y en 36 a 79% de los T3.31 Actualmente estas resecciones se realizan en
pacientes con cáncer de recto T1, bien o moderadamente diferenciados, ausencia de invasión
perineural o linfovascular, cuando están ubicados de 8 a 10 cm de distancia del margen anal,
tumores menores de 4 cm y afección menor de un tercio de la circunferencia del recto. 32,33
Las alternativas quirúrgicas son la escisión local transanal, la proctectomía supraesfin-
teriana posterior (Kraske), abordajes transesfinterianos posteriores (Bevan, York-Mason), mi-
crocirugía transanal endoscópica (MTE) y fulguración transanal.34,35 El uso de resección lo-
cal en lesiones más avanzadas (T2, T3) ha reportado altas tasas de recurrencia (17 a 62%),
incluso con el empleo de quimiorradioterapia adyuvante, por lo que no se recomienda para
este tipo de tumores. La escisión local transanal ofrece mínima morbilidad y problemas fun-
cionales a largo plazo comparada con la resección radical. Ésta implica la extirpación de es-
pesor completo hasta la grasa perirrectal, un margen lateral mínimo de un centímetro y cie-
rre primario del defecto.
Algunas revisiones han reportado tasas de recurrencia local de 17 a 21%, y de 26 a 47%
para las lesiones T1 y T2, respectivamente.36,37 La extirpación local para adenocarcinomas
de recto T1 presenta un adecuado control local con una supervivencia global aceptable, a di-
ferencia de los tumores T2 que, incluso con quimiorradioterapia adyuvante, muestran una
mayor tasa de recurrencia. En el seguimiento a largo plazo con una mediana de 7.1 años (ran-
go de 2.1 a 11.4 años), los tumores T1 y T2 tuvieron tasas de supervivencia global de 84 y 66%,
y de supervivencia libre de enfermedad de 75 y 64%, respectivamente.36,38,39
T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0
Resección local
Neoadyuvancia
Transanal radioquimioterapia
EMT
Márgenes Márgenes (+)

(-) recurrencia
Resección quirúrgica
abdominal
Seguimiento
Tercio medio e Tercio inferior

Tercio inferior sin con compromiso
superior compromiso de esfínter
de esfínter
EMT EMT EMT

( 5 cm por RAB o RAUB RAP
debajo de la lesión)
Figura 27-2. Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto resecable.

EMT, escisión mesorrectal total; RAP, resección abdominoperineal; RAB, resección ante-
rior baja; RAUB, resección anterior ultrabaja.
Tomada de: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.3; 2010.
La microcirugía transanal endoscópica (MTE) fue introducida en 1984 por Buess. Esta es
una opción viable para tumores inaccesibles a una extirpación transanal estándar.40,41 Esta
técnica incorpora una alta calidad del sistema operativo binocular e insuflación regulada por
presión con succión continua; se utiliza un endoscopio de 40 mm de diámetro y 25 cm de lar-
go, realizando resecciones de espesor completo, bajo visión directa. La distancia del margen
anal que se puede alcanzar con esta técnica abarca 15 cm en la pared posterior, 12 cm en las
paredes laterales y 10 cm en la anterior.40-44 Los criterios de selección son los mismos que la
resección local.40 Los resultados oncológicos son similares a una resección anterior, en par-
ticular para una etapa temprana.41,43 Este procedimiento no se realiza rutinariamente, debi-
do a su alto costo, las necesidades especiales de instrumentación y los aspectos técnicos es-
peciales de este abordaje.34,35
La mayoría de los pacientes requerirá una resección radical, la cual está indicada para el
manejo del cáncer de recto localmente avanzado (T3/T4 y/o N1). Al realizarla se toman en
consideración los siguientes puntos: la escisión total del mesorrecto (ETM), preservación de
los nervios autónomos, margen de resección radial o circunferencial, margen de resección
distal, número de ganglios linfáticos, opciones para la preservación del esfínter y restaura-
ción de la continuidad intestinal.45 Estas resecciones pueden ser realizadas tanto por aborda-
jes abiertos como laparoscópicos.
La escisión mesorrectal total, con preservación de los nervios autonómicos combinada
con la resección anterior baja (RAB) o la resección abdominoperineal (RAP), es la técnica
quirúrgica radical de elección. Actualmente se considera obligatorio practicar la ETM,46-50 ya
que con esto la tasa de recurrencia local es menor a 7%, incluso sin tratamiento adyuvante, y
aumenta la supervivencia a cinco años hasta 45%.51
Los nervios simpáticos de la pelvis se originan en las raíces nerviosas ventrales de T12 a
L3.52 El plexo hipogástrico superior forma el nervio hipogástrico, íntimamente asociado con
la fascia visceral del mesorrecto. La lesión de estos nervios simpáticos aumenta el tono de la
vejiga disminuyendo la capacidad vesical, produciendo dificultad para la micción, alteración
de la eyaculación, y en mujeres, pérdida de la lubricación vaginal y dispareunia. Los nervios
parasimpáticos de la pelvis (nervios erectores) emergen de raíces nerviosas ventrales de S2 a
S4, éstos se unen al nervio hipogástrico (simpático) en la pared pélvica para formar el plexo
hipogástrico inferior.52 Cuando se realiza una cirugía preservadora de los nervios autonómi-
cos, la disfunción genitourinaria y sexual posoperatorias se pueden reducir de 25 a 75%, has-
ta 10 a 28%, respectivamente. De forma más específica, la vejiga neurogénica se presenta de
9 a 40% con una resección convencional, y disminuye de 0 a 11% con una EMT con preserva-
ción de nervios.53-55
La longitud adecuada del margen distal en cáncer de recto es un tema controversial. Al-
gunos estudios han demostrado que un margen de un centímetro no se asocia a un mayor ries-
go de recurrencia local.56 La propagación distal intramural por lo general se limita a 2 cm del
tumor.57 Williams y cols.58 demostraron que 12 de 50 RAP con márgenes distales de más de
5 cm tenían una extensión intramural distal más allá del borde tumoral. En este estudio
no se observó diferencia en la supervivencia o recurrencia local en pacientes cuyo margen de
resección distal fue mayor o menor de 5 cm. El Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante
de Mama y de Intestino R-01, es un estudio prospectivo aleatorizado que evaluó 232 y 181 pa-
cientes que fueron sometidos a RAP y RAB, respectivamente.59 En un análisis de los subgru-
pos se evaluó la longitud del margen de resección distal, encontrando que no hubo falla en el
tratamiento y en la supervivencia cuando los márgenes fueron menores de 2 cm, de 2 a 2.9
cm, o mayores de 3 cm. En este estudio se concluye que un margen de 1 a 2 cm es aceptable.
Al evaluar la seguridad oncológica con márgenes distales más cortos, actualmente los ciru-
janos han sido capaces de adoptar abordajes más agresivos para la preservación de los esfín-
teres. Este tipo de anastomosis coloanales ahora son posibles con la ayuda de engrapadoras
mecánicas intestinales. También se han descrito resecciones interesfinterianas con anasto-
mosis manuales, lo que permite realizar uniones más bajas.60,61
El margen radial se define como la distancia entre el borde más lateral del tumor, al lí-
mite externo de la resección. Se considera positivo si se encuentra a un milímetro de distan-
cia o menos. La capacidad de obtener un margen radial negativo se asocia con una disminu-
ción en la recidiva local. El margen radial positivo puede darse por extensión del tumor
primario, extensión de los ganglios linfáticos afectados, o depósitos del tumor en el meso-
recto. Un margen radial positivo es un factor independiente de mayor recidiva local y menor
supervivencia global.62
Hall y cols. informaron una tasa de recurrencia local de 24% en pacientes que tenían un
margen radial negativo, en comparación con 50% en tumores con un margen positivo, así
como una menor supervivencia global y libre de enfermedad.63
Diversos grupos de expertos recomiendan un mínimo de 12 ganglios negativos, para
confirmar que la enfermedad no tiene involucro ganglionar, con un alto grado de exactitud
diagnóstica (90%).2 La disección ganglionar proximal debe extenderse sólo distal al origen
de la arteria cólica izquierda. No existe evidencia que indique una relación entre recurrencia
local y supervivencia con una disección de ganglios iliacos más profundos.35,64 Nagawa y cols.
informaron que la disección ganglionar lateral (DGL) no proporciona ningún beneficio adi-
cional en cuanto a recurrencia local o supervivencia.65 La DGL se ha asociado a una mayor
morbilidad posoperatoria, así como disfunción urinaria (18%) y sexual (50%).66 Los ganglios
linfáticos se deben resecar en el origen del vaso principal y ser enviados para evaluación
histopatológica. A los ganglios sospechosos de malignidad fuera del campo también se les
debe realizar biopsia.
La preservación del esfínter es posible cuando el tumor se localiza a más de un centíme-
tro por arriba del anillo anorrectal.53,66,67 La continuidad intestinal después de una RAB se res-
taura por medio de una anastomosis colorrectal o coloanal. Se ha demostrado que la anasto-
mosis coloanal con reservorio colónico en J aumenta la capacidad de retención y mejora la
calidad de vida de los pacientes.68 Algunos estudios han mostrado la superioridad de la anasto-
mosis coloanal con un reservorio en J de 6 a 8 cm, en relación con la anastomosis coloanal li-
neal, en particular, durante el primer año de la cirugía.69 En 1997 se desarrolló la coloplastia
transversa, en esta técnica se realiza un corte longitudinal de la porción inferior de colon que
se va a anastomosar con un cierre transversal del mismo.70 Un estudio reciente demostró re-
sultados funcionales comparables a un reservorio, con una adecuada sensibilidad neorrectal.71
Sin embargo, otro estudio documentó tasas de fuga mayores, sin diferencias en la función in-
testinal.72 El reservorio colónico en J proporciona una función intestinal óptima posoperato-
ria, con menor morbilidad que la coloplastia transversal y debe ser el método de reconstruc-
ción después de RAB.68,72 Cuando la construcción del reservorio no es técnicamente factible,
la anastomosis coloanal con coloplastia transversa es una opción razonable.
Las anastomosis deben practicarse sin ningún grado de tensión, lo que en la mayor par-
te de los casos obliga a la liberación y descenso del ángulo esplénico del colon. Es aconsejable
un estoma de protección en las anastomosis colorrectales bajas y sobre todo cuando la
anastomosis se realiza tras un programa de quimioterapia y radioterapia preoperatorias.
La conclusión de un estudio sueco reciente, prospectivo y aleatorizado, es que en tumo-
res de recto localizados a 7 cm o menos del margen anal, el estoma derivativo disminuye sig-
nificativamente el índice de dehiscencia anastomótica y también la necesidad de reinterven-
ción.73
El uso de la colectomía laparoscópica para cáncer de colon está bien establecido con base
en cuatro grandes ensayos clínicos prospectivos: grupo de estudio de resultados clínicos de
la terapia quirúrgica (COSTSG), cirugía laparoscópica contra cirugía abierta para cáncer co-
lorrectal (COLOR), cirugía laparoscópica convencional contra cirugía laparoscópica asistida
en cáncer colorrectal (MRC CLASICC trial), y el grupo de Barcelona. Estos ensayos han mos-
trado de manera consistente y uniforme que este abordaje se asocia con una reducción signi-
ficativa en la necesidad de uso de narcóticos, analgésicos orales, estancia hospitalaria y un re-
torno más rápido de la función intestinal. El estudio Barcelona y el ensayo COSTSG tienen
un seguimiento suficiente para informar datos de recurrencia y supervivencia, y no se obser-
vó desventaja con el abordaje laparoscópico.74-77
La utilidad de las técnicas laparoscópicas para el tratamiento del cáncer de recto conti-
núa siendo incierta. Los primeros informes de las RAB y RAP laparoscópicas en pacientes
que tienen cáncer rectal muestran que estos abordajes son técnicamente posibles, y no están
asociados con una peor supervivencia o recurrencia.78,79 La experiencia en la investigación de
la cirugía laparoscópica en cáncer rectal no está bien definida. El grupo de pacientes en el es-
tudio CLASICC que tenían cáncer de recto (n  253) constituyen los únicos datos disponi-
bles en ensayos clínicos controlados. El reporte inicial a corto plazo documenta un número
igual de pacientes en etapas IIIB y IIIC en los diagnósticos patológicos finales. La mortalidad
intrahospitalaria fue de 5%, y los pacientes que necesitaron conversión a cirugía abierta tu-
vieron más complicaciones. Aquellos pacientes sometidos a una resección anterior baja lapa-
roscópica tuvieron un mayor número de márgenes de resección involucrados (el doble que los
de cirugía abierta) y un incremento en la recurrencia en los sitios del puerto (nueve veces más
que la abierta).76 Además, la disfunción de la vejiga a largo plazo se ha reportado en 3.1% de
los pacientes con resección rectal laparoscópica, y la disfunción sexual en hasta 44% de los
varones.80En la revisión de la base Cochrane, de 1990 a 2005 de 48 estudios con 4 224 pacien-
tes, sólo tres de ellos fueron ensayos prospectivos asignados al azar. Debido a que sólo uno
describió resultados de supervivencia a tres y cinco años, no fue posible realizar el metaaná-
lisis. El abordaje laparoscópico tuvo menor pérdida sanguínea, inicio más rápido a la vía oral,
se asoció con menor dolor, uso de narcóticos y respuesta inmune, sin embargo también con
mayor tiempo quirúrgico y costos.81
Actualmente, el abordaje laparoscópico del cáncer de recto se recomienda como op-
ción en fase de investigación en los centros con un entrenamiento o volumen adecuados, así
como en los estudios multicéntricos aleatorizados en fase de desarrollo.
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CAPÍTULO
28
Cáncer del canal anal
Dr. Quintin Héctor González Contreras
Dr. Daniel Ignacio Camacho Mauries
INTRODUCCIÓN
El cáncer del canal anal es uno de los menos frecuentes del tracto gastrointestinal y consti-
tuye sólo 2% de las neoplasias malignas colorrectales, en EUA se diagnostican casi 5 200 ca-
sos al año.1
ANATOMÍA
El conocimiento anatómico es uno de los puntos más importantes para el manejo del cán-
cer del canal anal, por lo que es indispensable familiarizarse con los siguientes conceptos:
a) las lesiones perianales se localizan del margen anal a 5 cm hacia la periferia, b) el canal
anal anatómico se limita del margen anal a la línea dentada con una longitud aproximada de
2 cm, se distingue del canal anal quirúrgico que va del margen anal hasta el anillo anorrec-
tal con 4 cm de longitud, c) el canal anal se encuentra cubierto por un epitelio escamoso es-
tratificado, d) el margen anal contiene prácticamente piel perianal, e histológicamente la
zona transicional puede diferenciarse por la ausencia de apéndices epidérmicos. La diferen-
cia clínica más importante en este rubro es en cuanto al drenaje linfático, ya que la porción
proximal a la línea dentada drena hacia los ganglios iliacos internos y la porción distal hacia
los ganglios inguinales.2
Una nueva clasificación para unificar criterios es propuesta por Welton y cols.3 en: a) le-
siones intraanales que no se pueden visualizar si se aplica tracción lateral de los glúteos,
b) lesiones perianales que se pueden evaluar con ligera tracción de los glúteos y c) lesiones en
áreas de transición, situadas por arriba de la línea dentada.
Existe una gran variedad de lesiones que comprenden los tumores del canal anal, sien-
do el carcinoma in situ y el cáncer epidermoide los más comunes. Con menos frecuencia se
encuentran adenocarcinoma, melanoma, tumores del estroma, neuroendocrinos y el tumor
de Buschke-Lowenstein.
Se han propuesto esquemas de escrutinio para la detección temprana del cáncer del ca-
nal anal semejantes a los utilizados en el cáncer cervicouterino; se recomienda realizar una
citología del borde anal cada dos o tres años en los grupos de alto riesgo como: pacientes con
260
Cáncer del canal anal 261
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), varones homosexuales con antecedente de coito

anal receptivo y mujeres con lesiones cervicales de alto grado. Si el hallazgo citológico es
anormal, se debe realizar anoscopia de alta resolución y tras la aplicación de ácido acético a
3 a 5%, se identificarán las lesiones con una coloración blanquecina delineando el área para
toma de biopsia. Si el resultado es una neoplasia intraepitelial de bajo grado, ésta puede ob-
servarse y repetir citología en tres meses, si reporta neoplasia intraepitelial de alto grado, se
tratará como se menciona a continuación.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL

La incidencia no se conoce a ciencia cierta, sin embargo se cree va en aumento en personas de
alto riesgo, y este grupo lo comprenden pacientes homosexuales con una incidencia de 52% en
VIH+ y 17% en VIH–.4 Por lo general es causada por virus del papiloma humano serotipos 16
y 18, se divide en bajo y alto grado siguiendo los mismos criterios de citología cervical. La pre-
sentación clínica es una placa rojo-café, irregular, eccematosa acompañada de sensación ardo-
rosa, prurito e incluso hemorragia. Puede progresar a carcinoma invasor en 5% de los casos y
su tratamiento comprende: imiquimod crema a 5% tres veces por semana, 5-FU (5-fluoroura-
cilo) tópico a 5% durante 16 semanas sobre todo en áreas extensas en las que la resección de-
jaría una zona expuesta muy amplia; electrocauterio con el objetivo de cauterizar las áreas
identificadas con ácido acético, terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico y como úl-
tima opción, dadas las complicaciones como estenosis e incontinencia, resección local amplia
guiada, con evaluación mediante estudio transoperatorio de los bordes para obtener 1 cm de
margen libre. Es importante mencionar que con cualquiera de las formas de tratamiento se
tiene una alta recurrencia ya que es muy poca la probabilidad de erradicar al virus.5
CÁNCER DEL MARGEN ANAL

Se divide en dos grupos: el de células basales y el escamoso. El primero es extremadamente
raro y compromete 0.2% de las neoplasias anorrectales, donde las lesiones tienen un tama-
ño de 1 a 2 cm con ulceración central y el clásico borde levantado aperlado; es poco común
que presente invasión o depósitos secundarios. El tratamiento de elección es una resección
local amplia, reservando la resección abdominoperineal (RAP) para los casos en donde exis-
te invasión al canal anal.6
Por otra parte, el cáncer escamoso del margen anal es prácticamente un cáncer de piel
y se localiza entre el borde distal del canal anal hasta 5 cm del margen anal. El cuadro clíni-
co no es específico y se puede confundir con otros diagnósticos. Los síntomas comprenden
masa dolorosa, hemorragia, prurito, tenesmo, secreción, manchado fecal e incluso inconti-
nencia.7 Las lesiones por lo general tienen ulceración central y los bordes evertidos con tama-
ños variables.
La etapificación se realiza con base en el tamaño del tumor y el involucro ganglionar, por
lo que se debe realizar una valoración perianal completa, anoscopia y palpación de cadenas
ganglionares femorales e inguinales. A pesar de que no sean frecuentes los depósitos secun-
darios, se debe complementar con una radiografía de tórax y una tomografía computarizada
abdominopélvica.
Las lesiones pequeñas menores de 2 cm, superficiales, bien diferenciadas son tratadas
de forma adecuada con resecciones locales, dejando 1 cm de margen libre con lo que se lo-
gra erradicación de la lesión en 74% de los casos y supervivencia a 5 años de 88%. Para lesio-
nes recurrentes o mayores a 2 cm el tratamiento de elección es la radioterapia en ambas re-
giones inguinales y la pelvis, acompañado de quimioterapia con base en 5-FU y mitomicina
C o cisplatino; la RAP se deja para pacientes con incontinencia o falla al tratamiento previo
(fig. 28-1).8
Margen libre Observación
T1-2, Escisión
N0 local
Reescisión
Margen positivo
Radioterapia
Tacto rectal
Evaluación de
ganglios inguinales
Biopsia:
Cáncer (BAAF)
carcinoma T2-T4, N0 Mitomicina/5-FU
del canal Rayos X de tórax
de células o T-N+ + RT (45-59 Gy)
anal TC abdominopélvica
escamosas
Considerar VIH
PAP cervical
Considerar PET
Enfermedad
metastásica Qx Tx a base de cisplatino
Figura 28-1. Algoritmo de manejo para el carcinoma del margen anal.

TC, tomografía computarizada; VIH, virus de inmunodeficiencia humana, PAP, prueba de
Papanicolaou; PET, tomografía por emisión de positrones; 5-FU, 5-fluorouracilo; RT, radio-
terapia; Qx Tx, quimiterapia.
CÁNCER DEL CANAL ANAL

Se incluyen los tipos histológicos de células escamosas, cloacogénico, epidermoide y mucoe-
pidermoide; todas estas lesiones se derivan del epitelio transicional y por tanto no querati-
nizante. Por su comportamiento semejante y tratamiento se agrupan en los mismos algorit-
mos de abordaje y tratamiento. Existen factores de riesgo que se han encontrado relacionados
como lo es la infección por el virus de papiloma humano, VIH+, historia de cáncer de cue-
llo uterino, tabaquismo, relaciones sexuales anales e inmunosupresión.
Los síntomas son inespecíficos y con mayor frecuencia se encuentran hemorragia, dolor
y sensación de masa. En 80% de los casos se diagnostica de forma errónea como patología be-
nigna, incluyendo 20% que son asintomáticos.9
De la misma forma que el carcinoma del margen anal, la etapificación se centra en una
buena exploración física, anoscopia y proctoscopia para definir la localización dentro del ca-
nal con toma de biopsia para confirmar el diagnóstico. Si se localiza alguna adenopatía sos-
pechosa es imperativo realizar una biopsia de aspiración con aguja fina para confirmar inva-
sión y ampliar los márgenes de radiación. La colonoscopia es obligatoria para descartar
lesiones sincrónicas. La radiografía de tórax y la tomografía abdominopélvica son útiles para

excluir metástasis de pulmón e hígado. El ultrasonido endorrectal es lo más sensible para de-
terminar la T y la evaluación de la adenopatía en el mesorrecto. La tomografía por emisión
de positrones puede localizar depósitos secundarios cuando no son detectados por otros es-
tudios hasta en 25% de los pacientes.10,11
El tratamiento depende de la etapificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) (cuadro
28-1),12 e históricamente la base era una RAP, sin embargo esto fue revolucionado por Nigro
y cols.13 con un esquema de quimioterapia y radiación, quien demostró no sólo que la super-
vivencia y la recurrencia eran semejantes, sino que se preserva la función del esfínter. El es-
quema era a base de 5-FU (1 000 mg/m2/día), mitomicina C (15 mg/m2) y 3 000 cGy (200 cGy/
día) en la pelvis. Desde entonces se han hecho varias modificaciones para determinar el es-
quema óptimo. Un estudio fase 3, multicéntrico, aleatorizado y controlado (RTOG98-11)
comparó 5-FU, mitomicina y radiación contra 5-FU, cisplatino y radiación; el periodo libre
de enfermedad y la supervivencia global fue de 60 y 75% para el primer grupo contra 70 y 70%
para el segundo, mientras que la recurrencia locorregional y metástasis a cinco años fue de
25 y 15% para el primer grupo y 33 y 19% para el segundo grupo, sin poder estandarizar el
uso del cisplatino en lugar de la mitomicina.14 Otros estudios evalúan la utilidad de capecita-
bina, oxaliplatino y cetuximab con radiación con resultados alentadores.15
Cuadro 28-1. Etapificación TNM del carcinoma epidermoide anal

T Tumor N Adenopatía M Metástasis
Tx No valorable Nx No valorable M0 Sin metástasis
Tis In situ N0 Sin adenopatía M1 Con metástasis
T1 Menor a 2 cm N1 Perirrectales
T2 2-5 cm N2 Unilateral (iliaco interno-inguinal)
T3 Mayor a 5 cm N3 Bilateral
T4 Invasión a
• Vagina
• Uretra
• Sacro
Desafortunadamente 30% de los pacientes continúa con enfermedad persistente o recu-

rrente después de quimioterapia y radiación, y es en este escenario donde tiene lugar la RAP
lográndose supervivencias a cinco años entre 24 a 58%. La quimioterapia posquirúrgica se
debe considerar en pacientes en los que no se pudo resecar con bordes libres.16
La disección profiláctica inguinal no se encuentra indicada por las complicaciones a lar-
go plazo en miembros inferiores. La utilización de ganglio centinela para demostrar adeno-
patía inguinal sigue en investigación aunque hasta ahora sin impacto clínico importante, ya
que la región inguinal se encuentra dentro del campo de radiación.17
El seguimiento debe incluir tacto rectal, anoscopia y palpación inguinal. El cáncer del
canal anal tiene una regresión lenta después de la quimioterapia y radiación, por lo que debe
empezar 12 semanas después de la misma y realizarse cada seis meses por dos años y de for-
ma anual por cinco años más. Se debe tener en cuenta que si se encuentra alguna lesión sos-
pechosa es necesaria una biopsia de inmediato (fig. 28-2).18,19
Mitomicina/5-FU
+ RT (45-59 Gy)
T1-2,
Tacto rectal N0
Evaluación de
ganglios inguinales
Biopsia:
Cáncer (BAAF) T2-T4, N0
carcinoma Mitomicina/5-FU
del canal Rayos X de tórax o
de células + RT (45-59 Gy)
anal TC abdominopélvica cualquier T, N-
escamosas
Considerar VIH
PAP cervical
Considerar PET
Enfermedad
Qx Tx a base de cisplatino
metastásica
Figura 28-2. Algoritmo de manejo para el carcinoma del canal anal.

BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina; TC, tomografía computarizada; VIH, virus de
inmunodeficiencia humana, PAP, prueba de Papanicolaou; PET, tomografía por emisión
de positrnes; 5-FU, 5-fluorouracilo; RT, radioterapia; Qx Tx, quimioterapia.
TUMOR DE BUSCHKE-LOWENSTEIN
Se conoce como condiloma gigante acuminado y se presenta como una lesión exofítica en
forma de coliflor de tamaño de 1 a 30 cm, y que se puede originar en la piel perianal, el ca-
nal anal o recto distal. Los tumores más grandes pueden tener componente invasivo de car-
cinoma de células escamosas.
La forma de presentación consiste en una masa perianal, acompañada de dolor, secre-
ción, fetidez y en algunas ocasiones fístula o absceso perianal. El diagnóstico es clínico y se
confirma con la biopsia. Para tratarlo se requieren grandes resecciones locales que llegan a
necesitar rotaciones de colgajo o injertos; si se encuentra invasión a los esfínteres se reco-
mienda realizar una RAP.20
MELANOMA ANAL
Constituye 0.3 a 1.6% de todos los melanomas y de 2 a 4% de las neoplasias anales. Los sín-
tomas son por completo inespecíficos, motivo por el cual el diagnóstico la mayor parte de
las veces se hace en una etapa avanzada. Se sospecha al visualizar lesiones pigmentadas en
el canal anal a pesar de que 25% pueden ser amelánicas. El diagnóstico se hace por medio de
biopsia y con inmunohistoquímica positiva para antígeno (Ag) HMB-45 y la proteína S-100
o con tinciones de Fontana.
El mejor tratamiento quirúrgico sigue en debate, en un estudio del Memorial Sloan-Ket-
tering, 46 pacientes tratados por melanoma anal en un periodo de 19 años, se encontró que
las resecciones locales tenían una recurrencia y periodo libre de enfermedad a cinco años de
26 y 35% respectivamente, similar al de una RAP de 21 y 34% respectivamente.21
En un estudio más reciente en Japón se identificó que 44% de los pacientes con lesiones
que invadían la submucosa tenía metástasis en ganglios regionales. Se recomienda resección
local para etapa 0 y RAP para etapa I. La supervivencia a cinco años para estas etapas fue de
34.8 y 28.8% respectivamente.22
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

Se encuentran de manera esporádica en el canal anal, se han descrito casi 10 casos en la li-
teratura, por lo que no existe un tratamiento estandarizado. Se debe realizar una resección
local con bordes libres de primera elección y si éstos son positivos se plantea una RAP. El pa-
pel del mesilato de imatinib en este caso es incierto.23
SARCOMA DE KAPOSI
Es una entidad muy rara y casi exclusiva de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, se presenta con pequeños nódulos café azulados, de crecimiento lento, en gene-
ral responden a radioterapia; la quimioterapia se reserva para lesiones sistémicas.7
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Se clasifican como de bajo o alto grado, tienden a ser lesiones de crecimiento muy lento, sin
embargo los de alto grado son agresivos, pobremente diferenciados y con altos índices mitó-
ticos. El diagnóstico histopatológico es importante para el manejo quimioterapéutico. El
65% de los pacientes ya tiene metástasis al momento del diagnóstico. Para etapas I y II la re-
sección es el tratamiento de elección, a diferencia de las etapas III y IV donde el cisplatino y
etopósido como adyuvantes han tenido buenos resultados.24
SARCOMAS
Representan menos de 1% de los tumores anorrectales; las variedades histológicas incluyen
fibrosarcoma, leiomiosarcoma y sarcoma anaplásico. Este tipo de lesiones son resistentes
a la radioterapia, así que el tratamiento de elección es la RAP, con supervivencia de 0% a
10 años.25
ADENOCARCINOMA
Se origina en el epitelio columnar de las glándulas anales que abren hacia la zona de transi-
ción. A diferencia del adenocarcinoma de recto no emerge de la mucosa sino que erosiona
hacia la mucosa. El factor para distinguirlo de un adenocarcinoma rectal distal es la presen-
cia de más de 50% del tumor primario distal a la línea dentada. El adenocarcinoma del ca-
nal anal es muy raro y de comportamiento muy agresivo. El manejo es controversial por la
baja incidencia, sin embargo el tratamiento combinado a base de quimioterapia y radiación
con una resección radical tiene un mejor control local y aumenta la supervivencia general y
el periodo libre de enfermedad.26
ENFERMEDAD DE PAGET
Se considera un adenocarcinoma intraepitelial. Es una lesión muy rara que puede presentarse
in situ o invasivo. Tiene una asociación hasta de 50% con carcinomas viscerales sincrónicos,
por lo que se debe realizar la investigación necesaria. La presentación puede semejar otras
afecciones benignas o malignas, así que la biopsia es necesaria, donde tiñen positivo para
ácido de Schiff y mucicarmina.
El tratamiento para la forma no invasiva es una resección local amplia con márgenes li-
bres y la RAP para lesiones invasivas, recurrentes o con bordes positivos. Si se tiene adenopa-
tía positiva se debe completar con una disección inguinal. La supervivencia libre de enferme-
dad a cinco años es de 64%.27
CARCINOMA INDIFERENCIADO
Dentro del carcinoma anal es de los menos frecuentes, y se caracteriza histológicamente por
su falta de estructura glandular. El tratamiento es igual al del adenocarcinoma; tienen una
rápida progresión con muy mal pronóstico.
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CAPÍTULO
29
Tumores del estroma
gastrointestinal
Dr. Antonio Ramos De la Medina
Dra. María Fernanda González-Medina
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés) son neoplasias ori-
ginadas a partir de las células intersticiales de Cajal localizadas en las capas musculares del
tubo digestivo, y consideradas células marcapaso del intestino. Son las neoplasias mesenqui-
matosas más frecuentes del tracto gastrointestinal. Los GIST nacen en la pared externa de
los órganos digestivos, y no en su interior, como sucede con la mayor parte de los cánceres
intestinales más comunes. Se estiman 10 a 20 casos nuevos por cada millón de habitantes al
año y representan entre 1 a 3% de los cánceres gastrointestinales y de 20 a 30% de todos los
sarcomas de partes blandas.1 Observaciones recientes sugieren que los GIST menores de
1 cm son muy frecuentes, sobre todo a nivel gástrico.
Hasta 1990 estas neoplasias gastrointestinales eran consideradas leiomiosarcomas de-
bido a sus características histopatológicas. Sin embargo, el análisis inmunohistoquímico
demostró la ausencia de marcadores musculares típicos de los leiomiosarcomas, por lo que
un gran número de expertos consideró la necesidad de dejar de utilizar el término sarcoma
al referirse a ellos. En 1983 Mazur y Clark acuñaron el término GIST (gastrointestinal stro-
mal tumor) para referirse a las neoplasias gastrointestinales no epiteliales sin características
ultraestructurales de músculo liso o positividad inmunohistoquímica para células de
Schwann.2
ORIGEN CELULAR Y PATOGÉNESIS

El origen celular de estos tumores no se conocía, y es hasta 1998 cuando Hirota y cols. se-
cuenciaron el protooncogén c-kit en 46 de 49 GIST estudiados, revelando mutaciones en los
dominios transmembrana y de tirosincinasas. El protooncogén c-kit localizado en el brazo
largo del cromosoma 4 (4q11-q12) codifica para KIT, un receptor transmembrana de tiro-
sincinasas. El KIT es una glucoproteína transmembrana de 145 kD cuyo ligando es el factor
de células madre (stem cell factor [SCF]). Dos moléculas del SCF se unen a un dímero de KIT,
268
Tumores del estroma gastrointestinal 269
lo que resulta en la fosforilación del dominio de cinasas induciendo señales de proliferación

y diferenciación. Su función principal se encuentra en el desarrollo de la hematopoyesis nor-
mal y en la migración de las células germinales, y tiene un papel importante en la melano-
génesis, desarrollo de los mastocitos y de las células intersticiales de Cajal (CIC) que forman
el marcapasos intestinal. Cuando el KIT se encuentra mutado, las CIC crecen en forma in-
dependiente y no requiere de la presencia del SCF.3
Debido a estas observaciones, el origen celular propuesto fueron las CIC,4 ya que el de-
sarrollo de éstas depende de la interacción entre SCF-KIT y al igual que los GIST expresan
c-kit y CD34 además de ser negativas para desmina y S-100. Miettinen y cols. han propuesto
el origen celular en las células madre multipotenciales mesenquimatosas debido a que se han
reportado GIST primarios de epiplón y mesenterio donde no existen CIC.5
CUADRO CLÍNICO
Es frecuente que los GIST cursen de forma asintomática, sobre todo en etapas tempranas de
la enfermedad, y suelen alcanzar tamaños muy grandes antes de ser diagnosticados y a me-
nudo constituyen un hallazgo endoscópico o radiológico. Los GIST ocurren con frecuencias
similares en varones y mujeres, aunque algunos reportes mencionan cierto predominio por
el sexo masculino.6 La media de edad al momento del diagnóstico es de 60 años.
En los casos sintomáticos las manifestaciones clínicas se relacionan con la localización
del tumor. El lugar de presentación más frecuente es el estómago (40 a 70%), pero puede en-
contrarse en otras partes del tracto gastrointestinal como el intestino delgado (20 a 40%), co-
lon y recto (5 a 15%) y en menos de 5% en esófago, epiplón, mesenterio o retroperitoneo. Tí-
picamente crece en forma endofítica paralelo al lumen del tubo digestivo con zonas de
necrosis o ulceración de la mucosa. Varía de tamaño pudiendo ser de unos cuantos milíme-
tros hasta 40 centímetros de diámetro. El 95% se presenta como un tumor primario solitario
y en 10 a 40% de los casos invade órganos adyacentes.7
La presentación de estos pacientes suele ser inespecífica con distensión o dolor abdo-
minal, presencia de una masa palpable, hemorragia y anemia. Los GIST pueden ser causa de
obstrucción intestinal, perforación o fiebre y son descubiertos comúnmente durante una
laparotomía de urgencia. En algunas ocasiones son hallazgos incidentales durante una en-
doscopia o cirugía. Se reporta que de 15 a 50% presentan enfermedad metastásica al mo-
mento del diagnóstico. Los sitios más frecuentes de metástasis son hígado y peritoneo. Un
40 a 80% de los tumores recurre a pesar de la resección completa del tumor. Una caracterís-
tica típica de estos tumores es que la mayor parte de las recurrencias son exclusivamente in-
traabdominales. Las metástasis extraabdominales son poco comunes al igual que la inva-
sión a ganglios linfáticos regionales.8 La variante fusiforme (70%) corresponde a los tumores
clasificados previamente como leiomiosarcomas, y muchas de las variantes epiteloide o de
células redondas (30%) fueron previamente clasificadas como leiomioblastoma. Análisis in-
munohistoquímicos y de ultraestructura han demostrado que los tumores anteriormente
clasificados como tumores del sistema autónomo gastrointestinal (GANT) son en realidad
GIST. Los GIST característicamente tiñen para el antígeno CD117 epitopo del receptor KIT
de tirosincinasa. Sesenta a 70% expresan CD34, una glucoproteína transmembrana encon-
trada en células endoteliales y células hematopoyéticas progenitoras. El 40% expresa actina
de músculo liso.9
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se lleva a cabo de manera similar al de otros tumores malignos del tracto
gastrointestinal, y depende de las manifestaciones clínicas que llevan al paciente a ser eva-
luado. Muchos de estos tumores son hallazgos de estudios de imagen realizados duran-
te exámenes de rutina en pacientes asintomáticos. Los estudios contrastados pueden mos-
trar defectos de llenado con bordes claramente delimitados. En la endoscopia se puede
encontrar una profusión de la pared recubierta de mucosa que puede presentar zonas san-
grantes o ulceradas. El ultrasonido endoscópico puede mostrar una masa hipoecoica con-
tigua en la muscular propia. La tomografía y la resonancia magnética son esenciales en de-
terminar la extensión del tumor y la presencia de metástasis. La mayor parte crece en forma
submucosa, lo que dificulta la obtención de tejido útil para su diagnóstico histológico.
Durante la laparotomía se deben tomar biopsias que incluyan zonas sólidas y blandas;
así como las partes hemorrágicas y necróticas del tumor. Se deben realizar tinciones con KIT,
CD117, CD34, actina de músculo liso y S100.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica completa es el tratamiento inicial ideal para los GIST no metastási-
cos. Como en todos los sarcomas de partes blandas, el tumor carece de cápsula y debe ser re-
secado en bloque, de ser posible con un margen de tejido sano. En caso de que exista invasión
continua a otros órganos se recomienda resección de los mismos siempre que sea factible, lo
que puede conllevar a una morbilidad considerable. En general se recomienda obtener már-
genes negativos, sin embargo, en un estudio de DeMatteo y cols. el estado microscópico del
margen de resección no se correlacionó con una mejoría en la supervivencia. La linfadenec-
tomía regional o extendida no ha demostrado mejorar el pronóstico en estos pacientes.9
La utilidad de la resección completa en presencia de recidiva es controversial puesto que
algunos estudios no han demostrado mejor supervivencia al comparar manejo agresivo con-
tra manejo conservador. Existen reportes de impacto positivo en la supervivencia secundario
a la realización de metastasectomía hepática y peritoneal, así como el uso de radiofrecuencia
en sitios seleccionados.10
El beneficio en el uso de la quimioterapia es difícil de estimar puesto que previo a la co-
rrecta clasificación de los GIST, todos los estudios sobre quimioterapia se encontraban con-
taminados con diferentes tipos de sarcomas gastrointestinales. Edmondson y cols. reporta-
ron sobre la eficacia de un esquema agresivo de quimioterapia que incluía dacarbazina,
mitomicina, doxorrubicina y cisplatino con sargramostima en leiomiosarcomas y GIST con
respuestas de 67 y 4.8% respectivamente.11 La temozolomida, un derivado oral de la dacarba-
zina, ha sido empleada en esquemas continuos vía oral sin buenos resultados. En general, la
respuesta de la quimioterapia tradicional en GIST ha sido desalentadora a pesar del empleo
de múltiples combinaciones de agentes citotóxicos.
En cuanto a la radioterapia, actualmente no existen reportes sobre su eficacia en pacien-
tes con GIST. Algunos estudios aislados han descrito esquemas pre y posoperatorios con ma-
los resultados. La dificultad de administrar radiación debido a la baja tolerancia y gran mo-
vilidad de los órganos intraabdominales ha limitado el uso de esta modalidad en tumores
primarios o recurrentes, y sólo se le ha considerado útil tal vez como tratamiento paliativo en
tumores avanzados.
Otra modalidad terapéutica es el uso de inhibidores de tirosincinasas. La presencia de

KIT en estos tumores asociada a una alta proporción de mutaciones activadoras sentó las
bases para probar la eficacia de un tratamiento dirigida contra KIT. El mesilato de imatinib
se considera el tratamiento de elección para la enfermedad irresecable o metastásica, se en-
cuentra aprobado para su uso en GIST a dosis de 400 mg/día. El mesilato de imatinib es un
inhibidor competitivo de ciertas tirosincinasas, incluidas las cinasas ABL (Abelson murine
lukemia) y BCR-ABL (breakpoint cluster region-Abelson murine leukemia) que son proteí-
nas de fusión presentes en algunas leucemias; también inhibe el c-kit y el receptor alfa del
factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Se absorbe bien por vía oral y se metaboli-
za en el hígado por medio de la isoenzima P450 CYP3A4. Se define como respuesta positi-
va a imatinib a la ausencia de progresión del tumor en la primer revaluación, habitualmen-
te dos o tres meses de iniciado el tratamiento. La progresión en esta instancia se considera
una resistencia primaria, a diferencia de la resistencia secundaria o tardía, entendida como
progresión o recaída después de un periodo de estabilidad o respuesta. La respuesta a este
fármaco ocurre rápidamente, sin embargo, la regresión de este tumor puede ser lenta, sobre
todo después de una fase de rápida respuesta inicial. Se ha descrito disminución en la acti-
vidad tumoral por tomografía por emisión de positrones (PET) dentro de las primeras 24
horas de iniciado el tratamiento. Las lesiones en hígado comúnmente adquieren una apa-
riencia quística; también se han observado reducciones dramáticas en la masa tumoral. La
dosis de este medicamento oscila entre 400 a 800 mg al día; la duración óptima del trata-
miento sigue sin conocerse pero quizá sea necesaria la administración en forma crónica. La
tolerabilidad es aceptable con dosis menores de 800 mg diarios, siendo los efectos adversos
más frecuentes el edema en miembros inferiores y periorbital, las náuseas transitorias, los
calambres, la diarrea, la cefalea, la dermatitis, la fatiga, la anemia y la neutropenia. Las toxi-
cidades grado 3 o 4 son raras y en pocos casos es necesario suspender el tratamiento. La res-
puesta varía de acuerdo al tipo de mutación del KIT, siendo de 72% para las mutaciones en
el exón 11, 32% en mutaciones del exón 9 y 12% en pacientes en los que no se identifica mu-
tación alguna.
Existe una segunda línea de tratamiento para pacientes que presentan resistencia o in-
tolerancia al imatinib, el maleato de sunitinib el cual es un inhibidor multifuncional de tiro-
sincinasas, cuyo uso en GIST fue aprobado en 2006. Contrario al imatinib, el cual se toma
diario y sin interrupciones, el sunitinib se indica en ciclos de seis semanas (cuatro semanas
de tratamiento seguidas de dos semanas de pausa) con una dosificación de 50 mg/día. Recien-
temente se está imponiendo en la práctica clínica un esquema de tratamiento sin pausas de
37.5 mg/día.12,13
En la actualidad, más allá del imatinib y sunitinib, no hay otros medicamentos aproba-
dos contra el GIST; existen múltiples estudios clínicos en curso o en planificación con inhi-
bidores de tirosincinasas (ICT) como sorafenib, crenolanib, masitinib, nilotinib, motesanib,
dasatinib y regorafenib, inhibidores de mTOR como everolimús, o bien nuevos conceptos te-
rapéuticos como la combinación de fármacos o los inhibidores HSP90.14-18
Las guías de práctica clínica de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) re-
comiendan tratamiento adyuvante con ICT en pacientes con resección total del tumor que
recibieron, previo al procedimiento quirúrgico, tratamiento con el mismo y tuvieron una res-
puesta favorable (pacientes con riesgo intermedio a alto). Las guías 2009 de la Sociedad Eu-
ropea de Oncología (ESMO) proponen el tratamiento adyuvante con ICT en pacientes con
potencial y predecible riesgo de recaída. Ambos grupos proponen el uso de ICT en pacientes
con resección total de enfermedad metastásica secundaria a GIST.
El tratamiento neoadyuvante con inhibidores de tirosincinasas está indicado en tumo-
res irresecables, tumor primario potencialmente resecable con bordes limpios, tumor reseca-
ble con importante compromiso orgánico adyacente, recurrencia tumoral localizada o enfer-
medad metastásica limitada.
La fig. 29-1 muestra un algoritmo del resumen del manejo de los tumores del estroma
gastrointestinal.
Tumores del estroma gastrointestinal

(GIST)
Biopsia TC/RMN
Estudio Análisis Tipificación de ¿Tumor

¿Metástasis?
histológico mutacional inmunofenotipo primario?
Clasificación de riesgo
GIST GIST GIST

resecable irresecable metastásico
Resección Imatinib Imatinib

quirúrgica 40 mg/día 40 mg/día
(Exón 9 = 800 mg/día) (Exón 9 = 800 mg/día)

Completa Incompleta
¿Resecable tras
Valorar tratamiento?
adyuvante Imatinib
40 mg/día
Seguimiento clínico
a largo plazo (Exón 9 = 800 mg/día) Imatinib
40 mg/día
(Exón 9 = 800 mg/día)
¿Resistencia o
intolerancia a imatinib?
Sunitinib = 50 mg/día
Figura 29-1. Algoritmo sobre el manejo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). TC, tomo-
grafía computarizada; RMN, resonancia magnética.
PRONÓSTICO
Todas las lesiones tipo GIST, sin importar su tamaño, tienen un potencial maligno, por lo
que deben ser descritas en relación a su riesgo de malignidad más que categorizarlas como
benignas o malignas.19 La única evidencia sólida de malignidad es la presencia de invasión a
órganos diferentes al de origen.20 En general los tumores menores de 2 cm tienen un com-
portamiento incierto y aquellos menores de 1 cm son por lo común benignos. Los mayores
de 5 cm con más de 50 mitosis por campo son de comportamiento maligno al igual que
aquellos mayores de 10 cm, independientemente del número de mitosis. Cualquier GIST con
más de 10 mitosis por campo debe ser considerado de alto riesgo sin importar su tamaño.
Es importante tomar en cuenta que el índice mitótico no predice el comportamiento en for-
ma adecuada en todos los casos.
Otros factores asociados a mal pronóstico son resección incompleta del tumor, rotura
del tumor durante la cirugía, infiltración a estructuras vecinas, localización primaria en in-
testino, presencia de necrosis coagulativa, celularidad aumentada y pleomorfismo pronuncia-
do; así como altos índices de proliferación celular, fracción aumentada de la fase S, DNA
aneuploico en la citometría de flujo y presencia de actividad de telomerasa.21-23
En 2001 los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) publicaron un con-
senso de factores pronósticos basados en el tamaño y el índice mitótico de las lesiones, con los
cuales se establece el grado de riesgo de las lesiones estudiadas (cuadro 29-1).
Cuadro 29-1. Consenso de factores pronósticos de NIH*

Mitosis por campo
Riesgo Tamaño de gran aumento
Alto Cualquier tamaño 10
10 cm Cualquier cifra
5 cm 5
Intermedio 5 a 10 cm 5
5 cm 6 a 10
Bajo 2 a 5 cm 5
Muy bajo 2 5
* NIH, Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.
Tomado de: Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastrointestinal
stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-65.
Recientemente la American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó por primera vez
una clasificación y etapificación en su 7ª edición de su manual. Esta clasificación se muestra
en el cuadro 29-2.
Medina y cols.,22 en un estudio realizado en una población mexicana con GIST, identifi-
caron el género femenino, el bajo índice mitótico y el tamaño tumoral menor de 10 cm como
marcadores clinicopatológicos de buen pronóstico en relación con la supervivencia global, así
como supervivencia libre de enfermedad; y como factor pronóstico favorable para estas últi-
mas la ausencia de necrosis significativa en el tumor.
La mutación en el c-kit también se está considerando un factor pronóstico, ya que varios
estudios han demostrado que la mutación en el exón 11 ubica a 87% de los pacientes en bajo
Cuadro 29-2. Clasificación y etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC)
GIST gástricos* T N M Cuenta mitótica
Etapa IA T1 o T2 N0 M0 Baja
Etapa IB T3 N0 M0 Baja
Etapa II T1 N0 M0 Alta
T2 N0 Alta
T4 N0 Baja
Etapa IIIA T3 N0 M0 Alta
Etapa IIIB T4 N0 M0 Alta
Etapa IV Cualquier T N1 M0 Cualquiera
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquiera
GIST en intestino delgado** T N M Cuenta mitótica
Etapa I T1 o T2 N0 M0 Baja
Etapa II T3 N0 M0 Baja
Etapa IIIA T1 N0 M0 Alta
T4 N0 M0 Baja
Etapa IIIB T2 N0 M0 Alta
T3 N0 M0 Alta
T4 N0 M0 Alta
Etapa IV Cualquier T N1 M0 Cualquiera
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquiera
* Puede usarse en epiplón.
** Puede usarse en esófago, colorrectal, mesenterio y peritoneo.
Tomado de: AJCC Cancer Staging Manual, 7h ed. New York: Springer Publishers, 2010.
riesgo, otro estudio demostró supervivencia libre de recidiva a los cinco años de 89% para
mutaciones del exón 11 contra 40% para otro tipo de mutaciones y 0% para mutaciones del
exón 13 en comparación con 51% para otras mutaciones.24 El pronóstico también puede va-
riar según el codón en que se ubique la mutación en un mismo exón.25
La mayor parte de las recurrencias aparecen dentro de los primeros cinco años del diag-
nóstico e incluso pueden aparecer metástasis después de 10 años de éste. La supervivencia
mediana es de 60 meses en enfermedad primaria y 10 a 20 meses en enfermedad recurrente
o metastásica.9,24,25 La evaluación de la respuesta al tratamiento con ICT continúa siendo mo-
tivo de discusión, ya que los factores utilizados en RECIST (Response Evaluation Criteria in
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vanced, or metastatic gastrointestinal stromal tumor
(GIST): 4-years follow-up of the French Sarcoma
Group phase II trial. J Clin Oncol 2011;84-85.17.
CAPÍTULO
30
Tumores neuroendocrinos
del tracto gastrointestinal
Dr. Rafael Medrano Guzmán
INTRODUCCIÓN
Los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal (TNE-TGI), son neoplasias poco
frecuentes, con diferentes panoramas de presentación clínica, por lo que conforman un reto
diagnóstico. Estos tumores sintetizan y secretan una gran variedad de péptidos y neuroami-
nas vasoactivas, las cuales pueden ocasionar diversos síndromes, incluyendo el carcinoide
clásico. Sin embargo, muchos de los pacientes con estos tumores pueden ser asintomáticos
hasta que el volumen tumoral es muy grande y provoca síntomas inherentes a compresión,
oclusión o incluso síndromes peritoneales irritativos.
Los TNE-TGI se encuentran en diversas localizaciones dentro del tubo digestivo. Los pa-
cientes pueden presentar enfermedad metastásica en 20 a 40% en el momento del diagnósti-
co. El sitio más frecuente de metástasis es a nivel hepático. La probabilidad de que presenten
síndrome carcinoide, con un tumor primario sin metástasis, es de 10 a 20%, y de 20 a 50%
cuando hay enfermedad metastásica.1
La evaluación y tratamiento de este tipo de neoplasias por lo general es individualiza-
do y requiere de un equipo multidisciplinario que incluye al cirujano oncólogo, oncólogo
médico, endocrinólogo, radioterapeuta, radiólogo intervencionista, gastroenterólogo, ex-
pertos en medicina nuclear, patólogos con experiencia en este tipo de tumores y endosco-
pistas.
La complejidad, heterogeneidad y baja incidencia de los TNE-TGI son la causa del des-
conocimiento, del poco interés en los mismos y de la carencia sustancial de estudios prospec-
tivos y aleatorizados que permitan mayor avance en este campo de la oncología moderna.2,3
Se requiere de un mayor número de estrategias que permitan un mejor entendimiento de la
conducta biológica de esta enfermedad, con énfasis en genética molecular, así como mejores
modelos de experimentación. En la práctica clínica, un mayor número de marcadores tumo-
rales disponibles permiten mejorar el diagnóstico y detectar neoplasias con una mayor pre-
cisión y en etapas más tempranas.
Las clasificaciones histopatológicas han sido ampliamente debatidas, por lo que es con-
veniente la unificación de las mismas y tener un mejor sistema de graduación y mayor uni-
276
Tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal 277
formidad a nivel mundial. Los estudios multiinstitucionales son escasos en este campo, y las
comparaciones entre las distintas modalidades terapéuticas son difíciles. Es necesario, por lo
tanto, la creación de centros de concentración que permitan el desarrollo en la investigación
de estas neoplasias y la creación de bases de datos y, sobre todo, la evaluación constante de
los mismos dentro de un panorama mundial.4,5
Desafortunadamente, en México se carece de estadísticas confiables que permitan una
mejor referencia de estas neoplasias. De igual forma hay apatía y desinformación acerca de lo
que son los TNE-TGI, por lo que se les confunde con frecuencia con otro tipo de neoplasias
consideradas como fuera de tratamiento oncológico.6
EPIDEMIOLOGÍA
Los TNE-TGI derivan del sistema neuroendocrino difuso del tracto gastrointestinal; son
neoplasias relativamente raras, comparten características clínicas, tienen una conducta bio-
lógica inusual, con frecuencia aparecen en forma tardía y con un retraso significativo en el
diagnóstico por la confusión de síntomas.
La comprensión de estos tumores inicia con los primeros estudios de Siegfried Obern-
dorfer en 1907, al observar pacientes con una gran cantidad de tumores intestinales peque-
ños, de ciertas características, acuñando así el término de tumores carcinoides. Esta descrip-
ción llegó a ser de gran confusión en el siglo xx.
Hoy en día esta designación de carcinoide es aplicada básicamente para tumores origi-
nados en el sistema broncopulmonar. Con el fin de evitar esta confusión y estandarizar cri-
terios, se acepta la denominación de “tumores neuroendocrinos” para la localización en el
tubo digestivo independientemente del órgano de origen.7
Los TNE-TGI son menos frecuentes en relación a los adenocarcinomas, su incidencia
es casi de 2.5 a 5 casos por 100 000. Representan 1 a 2% de todas las neoplasias malignas.
Sin embargo, en las últimas décadas la incidencia y prevalencia han aumentado de manera
sustancial, probablemente por una mayor referencia diagnóstica o por factores de riesgo
asociados.
La localización de estos tumores ha cambiado; hace una década los TNE-TGI se encon-
traban sobre todo en el apéndice; actualmente los tumores neuroendocrinos del páncreas, es-
tómago e intestino delgado son cada vez más frecuentes. La conducta biológica de estas neo-
plasias varía de forma amplia dependiendo de la localización; la supervivencia global para
todos los TNE-TGI es de 67.2%, sin embargo, los neuroendocrinos del páncreas tienen una
supervivencia de 97% para los insulinomas benignos hasta una supervivencia de 30% en los
demás tipos histológicos.8
PATOLOGÍA
Las células neuroendocrinas se localizan a lo largo del tubo digestivo, constituyendo el
mayor grupo de células productoras de hormonas dentro del cuerpo humano. Éstas deri-
van de las células madre gastrointestinales que tienen amplia capacidad multipotencial, y
que a su vez migraron de la cresta neural. El mecanismo de diferenciación de estas célu-
las es poco comprendido. Los factores de transcripción recientemente implicados en la di-
ferenciación de células neuroendocrinas incluyen Math 1, neurogenina 3 (Ngn 3) y beta
2/NeuroD.
Al menos se han identificado 13 diferentes clases de células productoras de aminas

y péptidos vasoactivos dentro del tracto gastrointestinal, incluyendo serotonina (5HT [5 hi-
droxitriptamina]) de las células enterocromafines, somatostatina de las células D, histamina
(ECL) y gastrina de las células G. Dentro de las aminas más frecuentemente secretadas, inde-
pendiente de la localización, están la cromogranina A y la sinaptofisina. Estas aminas repre-
sentan dos de los marcadores que con más frecuencia son utilizados con aplicación clínica.
En el estómago, las células enterocromafines interactúan ampliamente con las células G
del antro. Las células G secretan gastrina, que activa a las células enterocromafines para pro-
ducir histamina, misma que se dirige a las células parietales gástricas fúndicas y determina
la producción de ácido. La pérdida de células parietales derivada de una gastritis atrófica, in-
crementa la secreción de gastrina y proliferación de células enterocromafines y eventualmen-
te establece un tumor neuroendocrino gástrico.
En el intestino delgado hay una mayor secreción de 5HT, guanilina y sustancia P (SP), en
respuesta a estímulos neurogénicos y luminales. Los efectos de 5HT se traducen en una rá-
pida proliferación de células epiteliales y contracción del músculo liso. La inactivación de
5HT es crucial para limitar sus acciones.
A nivel de las células enterocromafines se realiza también la conversión de serotonina en
ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). Esta amina es de igual forma uno de los marcadores
más útiles, para diagnóstico y seguimiento de los TNE-GEP (tumores neuroendocrinos gas-
troenteropancreáticos) independientemente de su localización.9
Los tumores neuroendocrinos requieren de un sistema de evaluación histopatológico
estandarizado, que permita un diagnóstico preciso y confiable. Es importante tomar en
cuenta la disposición de marcadores específicos que ayuden en el diagnóstico y posean
un valor pronóstico, como lo es la cromogranina A o el índice de proliferación celular
(Ki-67).10,11 La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y publicaciones
posteriores claramente han definido los fenotipos de los TNE y su relación con las condi-
ciones clinicopatológicas, proporcionando información histopatológica pronóstica rele-
vante de estómago, duodeno, intestinos delgado y grueso, páncreas, apéndice y recto (cua-
dro 30-1).12,13
Existe también la necesidad de desarrollar marcadores tumorales específicos acordes
con los distintos tipos histológicos, órganos y localizaciones, que permitan una mejor defini-
ción de este tipo de tumores. La aplicación de la genómica y la proteómica permitirá una eva-
luación molecular más extensa y con criterios útiles a la práctica clínica.14
Los estudios de genética molecular han demostrado que el desarrollo de los TNE de in-
testino anterior, medio y posterior involucran diferentes genes; cada uno puede estar relacio-
nado con distintas anormalidades que incluyen: mutaciones puntuales, deleciones genéticas,
metilación de DNA y pérdida o ganancia de cromosomas.15,16,17 Por ejemplo, los TNE de in-
testino posterior expresan factor de crecimiento alfa (TGF) y receptores del factor de creci-
miento epidérmico (EGF). Los TNE de intestino anterior tienen con frecuencia deleciones y
mutaciones del gen menin, el cual codifica 610 aminoácidos. Menin es una proteína predo-
minantemente nuclear, sin embargo en células que están dividiéndose se encuentra sobre
todo en el citoplasma, interactuando con varias proteínas involucradas en la regulación
transcripcional, estabilidad del genoma y división celular.18 A pesar de la extensa informa-
ción de menin, los genes involucrados en la tumorigénesis, el papel de sus proteínas en la pro-
liferación celular y/o los caminos de apoptosis permanecen desconocidos.19
Cuadro 30-1. Clasificación anatomopatológica de los tumores neuroendocrinos OMS

1. Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP)
2. Tumores pulmonares
3. Adenoma/carcinoma hipofisario
Tipo I (epitelial)
4. Carcinoma medular de tiroides
5. Adenoma/carcinoma paratiroideo
6. Carcinoma de células de Merkel
1. Neuroblastoma clásico
2. Neuroblastoma olfatorio
3. Feocromocitoma
4. Paraganglioma
Tipo II (neural) 5. Tumores neuroectodérmicos primitivos:
• Meduloblastoma
• Retinoblastoma
• Pineoblastoma
• Tumor neuroectodérmico primitivo periférico
• TNE bien diferenciado
- Comportamiento benigno: grado I
- Comportamiento incierto: grado II
TNE-GEP • Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado TNE puros
(categorías - Potencial maligno bajo: grado III
generales según la • Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado
clasificación de la - Potencial maligno alto: grado IV
OMS)
• Tumores mixtos endocrinos/exocrinos
- Anficrinos Tumores mixtos
- Colisión
Tipo I: sólido/nidos/insular
Tipo II: trabecular/giriforme/en cintas, anastomosantes
Patrón histológico
Tipo III: glandular/tuboacinar/rosetoide
Tipo IV: pobremente diferenciado (célula pequeña, grande y patrones atípicos)
Tomado de: Barakat MT, Meeran K, Bloom SR. Neuroendocrine tumors. Endocr Relat Cancer 2004;11:1-18.
CUADRO CLÍNICO
Los TNE-TGI se caracterizan por sintetizar, almacenar y secretar una variedad de péptidos
y neuroaminas, las cuales pueden influir en el desarrollo de diversos síndromes clínicos; los
tumores capaces de desarrollar estos síndromes se conocen como tumores funcionales. La
probabilidad de tener un tumor funcional en las lesiones primarias oscila entre 10 a 20%,
mientras que en la enfermedad metastásica, sobre todo en el hígado, llega a ser de 20 a
50%.16,20 Por lo tanto, 80% de los tumores primarios no son funcionales y su presentación clí-
nica, por lo general es tardía, y se manifesta por síntomas inherentes a compresión u oclu-
sión intestinal o por los propios de las metástasis hepáticas.16,20 Los TNE-TGI al ser relativa-
mente raros, requieren de una acuciosidad diagnostica en extremo, que permita al médico
la sospecha de estos tumores. Si bien los tumores funcionales pueden aparecer con una gran
variedad de síndromes clínicos, los síntomas individuales pueden pasar desapercibidos y no
ser evidentes en el momento de la evaluación. El retraso en el diagnóstico es común, de 5 a
7 años en promedio, resultando en una excesiva morbilidad y mortalidad e incrementando
la probabilidad de metástasis.
La mayor parte de los TNE-TGI son esporádicos, sin embargo pueden ser múltiples y
formar parte de un síndrome familiar como la neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo I,
síndrome de von Hippel-Lindau y neurofibromatosis tipo I. Los tumores neuroendocrinos
son derivados de las células enterocromafines del sistema neuroendocrino difuso y son, en su
mayor parte, no funcionales.16 El intestino delgado y el apéndice son las localizaciones más
comunes. En presencia de metástasis hepáticas, la 5HT, cininas y otras sustancias bioactivas
pueden llegar a la circulación y causar un síndrome carcinoide, caracterizado por hiperemia
cutánea, diarrea y dolor abdominal.16,20 La mayor parte de los tumores neuroendocrinos gás-
tricos son múltiples, pequeños y asociados con hipergastrinemia, secundaria a gastritis cró-
nica atrófica (tipo I) o síndrome de Zollinger-Ellison (tipo II), condicionando secreción de
gastrina en forma descontrolada, ocasionando hipersecreción ácida, ulceración duodenal,
esofagitis y diarrea. Estos tumores (tipo I y II) son por lo común pequeñas lesiones múltiples,
de conducta biológica benigna o de bajo grado de malignidad; con menos de 2% de probabi-
lidad de presentarse metástasis. En contraste, los tumores neuroendocrinos (tipo III), son le-
siones grandes, por lo regular únicas, no asociadas con hipergastrinemia y con frecuencia
provocan metástasis.16,20 La mayor parte de los TNE duodenales secretan gastrina, lo cual
condiciona un síndrome de Zollinger-Ellison, característico de una NEM tipo I.20 Los tumo-
res originados en el yeyuno distal e íleon, con frecuencia presentan metástasis al hígado. El
tamaño del tumor en sí mismo no es un factor predictor de metástasis, por lo que tumores
menores de 1 cm de diámetro pueden ser altamente metastatizantes. Una característica re-
levante de los TNE, es la capacidad que tienen de producir fibrosis mesentérica difusa y en
ocasiones, isquemia mesentérica. La fibrosis puede comprometer el endocardio del ventrícu-
lo derecho, así como las válvulas tricúspide y pulmonar provocando disfunción cardiaca y, en
10 a 20%, síndrome carcinoide cardiaco.21 El síndrome carcinoide típico se presenta en 18%
en forma global y es de 20 a 50% cuando hay metástasis hepática. La mayor parte de los tu-
mores neuroendocrinos del apéndice son pequeños y por lo común confinados a la pared del
mismo. Es frecuente su diagnóstico de forma incidental durante una cirugía por otra causa o
por una apendicitis aguda. Los TNE de colon, son por lo general tumores de gran tamaño y
de los más agresivos; comúnmente presentan metástasis hepáticas, en el momento de su
diagnóstico. Los TNE de recto por lo regular son diagnosticados incidentalmente durante la
colonoscopia, son típicamente pequeños, localizados, no funcionales y raramente aparece
metástasis (fig. 30-1).16,20,22
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de los TNE, se apoya en la presentación clínica, evaluación hormonal y des-
cripción patológica. Algunos marcadores bioquímicos detectables en fluidos corporales,
pueden sugerir tumores específicos, mientras que otros son comunes para varios tipos de
TNE.20,23
Para los TNE-TGI un marcador urinario importante es el ácido 5-hidroxiindolacético
(5HIAA), el cual puede ser medido en orina de 24 horas. En el caso de insulinomas se requie-
re medir niveles de insulina, péptido C y proinsulina. Prácticamente todos los gastrinomas
tienen elevados los niveles de gastrina; la sensibilidad aumenta con la infusión de calcio.23
La cromogranina A, es uno de los marcadores más importantes, por estar incrementa-
da en muchos tipos de TNE. Los niveles de cromogranina A están elevados en 60 a 80% de
Sospecha tumores neuroendocrinos (TNE)
Síntomas Síntomas
específicos
TC
 RMN
CgA 
Gammagrafía con Marcadores
 octreótido generales (CgA)
PET

Seguimiento
 
Test de estímulo
Estómago Intestino delgado Colon/recto Hígado/corazón Páncreas Pulmón/timo
Endoscopia Cápsula endoscópica Colonoscopia Ecoendoscopia Ecoendoscopia Broncoscopia

Ecoendoscopia Tránsito intestinal Ecoendoscopia Biopsia Biopsia EBUS
Biopsia Enteroclisis Biopsia Ecocardiografía Valorar tests de Mediastinoscopia
Cirugía imamura RX tórax
Entero TC (insulinoma) Toracostomía
Figura 30-1. Algoritmo general de diagnóstico de los tumores neuroendocrinos. CgA, cromogranina A;

TC, tomografía computadorizada; RMN, resonancia magnética; PET, tomografía por emi-
sión de positrones; EBUS, ecografía endobronquial; RX, radiografía.
los TNE-GEP (tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos), y es particularmente

útil en tumores no funcionales. Sin embargo, niveles elevados pueden estar relacionados con
hiperplasia de células enterocromafines, secundaria al uso de inhibidores de la bomba de
protones y gastritis atrófica, así como en falla renal.20,24,25 Otros marcadores frecuentemente
elevados, incluyen enolasa neurona específica, y gonadotrofina coriónica humana. El marca-
dor de proliferación celular Ki-67, es importante para determinar el grado del tumor y su
pronóstico.
Hoy día existen muchos marcadores bioquímicos y tisulares para los TNE, sin embargo
la sensibilidad y especificidad para predecir su conducta biológica es baja. Es necesario desa-
rrollar mejores marcadores que determinen la biología tumoral y permitir mejores estrate-
gias de detección y tratamiento (cuadros 30-2 y 30-3).26
La evaluación de la localización y la extensión de los TNE-TGI son cruciales para su tra-
tamiento. Los estudios de gabinete más frecuentes incluyen ultrasonido transabdominal
(US), tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN), angiografía se-
lectiva con y sin infusiones hormonales, gammagrafía (SPECT), ultrasonido endoscópico
(USE), y varios métodos intraoperatorios.
Cuadro 30-2. Marcadores tumorales generales

Marcadores
generales Rango tumoral Falsos positivos/comentarios
CgA Según técnica Insuficiencia renal o hepática; hipergastrinemia (gastritis
Sospecha si 100 ng/ml atrófica, IBP); EII; estrés o hiperactividad del sistema
nervioso simpático; HTA; insuficiencia cardiaca. Otros
tumores
Enolasa neuronal 12.5 ng/ml Aumento de niveles en tumores diseminados, pero
específica también con alta tasa de muerte celular
Polipéptido 100 pmol/L Anemia perniciosa, EII y en ancianos
pancreático Mejora la sensibilidad de la CgA si hay determinación
conjunta en TNE pacreático y carcinoides
Subunidad alfa HCG 5 mUI/L Su aumento se ha relacionado con mayor incidencia de
1.6 mUI/ml carcinoma
(posmenopausia) En TNE de recto
CEA No fumadores 5 ng/ml Algunos TNE pancreáticos y CMT
Fumadores 7 ng/ml
Calcitonina 19 pg/ml CMT
Ocasionalmente elevado en TNE pancreáticos, carcinoide o
cáncer pulmonar de células pequeñas
ACTH, PTHrp, Según laboratorio Cosecreción ectópica en TNE pancreáticos y a veces
GHRH carcinoides de intestino anterior, también en carcinoides
agresivos. Producen cuadro clínico de síndrome de
Cushing, hipercalcemia y acromegalia, respectivamente
CgA, cromogranina A; HCG, gonadotropina coriónica humana; CEA, antígeno carcioembrionario; ACTH, hormona
adrenocorticotrópica; PTHrp, péptido relacionado con hormona paratiroidea; GHRH, hormona relacionada con la
hormona del crecimiento; IBP, inhibidores de la bomba de protones; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; HTA,
hipertensión arterial; TNE, tumores neuroendocrinos; CMT, cáncer medular tiroideo.
Tomado de: Eriksson B, Öberg K, Stridsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion 2000;62(suppl
1):33-8.
Los métodos actuales de detección por imagen pueden ser tan variados como la sensibi-
lidad para el diagnóstico (50 a 70%) en forma global. Los gastrinomas y tumores de intestino
delgado son en particular difíciles de localizar. En general el porcentaje de detección por
RMN o TC es de 22 a 45%, ultrasonido transabdominal de 13 a 27%. La angiografía detecta
40 a 75% de las lesiones del páncreas. El ultrasonido endoluminal tiene una sensibilidad de 45
a 60% para lesiones duodenales. Para detectar metástasis hepáticas, la gammagrafía (SPECT)
es el método más sensible (81 a 96%), la RMN o TC tiene una sensibilidad de 55 a 70% y el US
de 14 a 63%.27,28
La reciente introducción de SPECT-TC y tomografia por emisión de positrones con TC
(PET-CT) como sistemas híbridos de detección, incrementan la sensibilidad y especifici-
dad de diagnóstico y localización de los TNE-TGI. Es importante enfatizar que el estudio de
PET-TC tiene que ser marcado con galio y que en la actualidad es el estudio más específico
para diagnóstico de los TNE-TGI.29,30
En la evaluación integral de los pacientes con TNE-TGI, es importante la revisión endos-
cópica, la cual brinda la oportunidad de toma de biopsia directa. En casos de lesiones de in-
testino delgado, la videocápsula puede realizar el diagnóstico oportuno a este nivel (cuadro
30-4).31,32,33
Cuadro 30-3. Marcadores tumorales específicos

Marcadores
específicos Tumor Rango tumoral Falsos positivos/comentarios
Serotonina Carcinoide 10 ng/ml plasma • Dieta
• Marcador muy errático por acumulación
en plaquetas, no recomendable
5-H1AA Carcinoide 450 ng/ml orina Dieta
Histamina Carcinoide 75-450 nmol/orina Síndrome carcinoide atípico. Marcador no
24 h validado; no recomendable
Insulina Insulinoma 6 UI/ml plasma Con glucemia 45 mg/dl
Proinsulina Insulinoma 25 pmol/L Con glucemia 45 mg/dl
Glucagón Glucagonoma 500-1.000 pg/ml Diabetes descompesada, ayuno,
hipoglucemia, pancreatitis aguda, cirugía
abdominal, síndrome de Cushing,
insuficiencia renal o hepética, sepsis,
traumatismo, IAM, acromegalia
VIP Vipoma 100 ng/L Secreción intermitente. Puede dar niveles
suele ser 1.000 pg/ml normales al inicio con clínica típica.
Conservante en tubo
Gastrina Gastrinoma 100 pg/ml Causas no tumorales de hipergastrinemia
suele ser 1.000 pg/ml
Somatostatina Somatostatinoma 160 pg/ml Positivo a veces en microcíticos pulmonares,
CMT o feocromocitomas
5-H1AA, ácido 5-hidroxiindolacético; IAM, infarto agudo de miocardio; CMT, cáncer medular tiroideo.
Tomado de: Eriksson B, Öberg K, Stridsberg M. Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion 2000;62(suppl
1):33-8.
TRATAMIENTO
La terapia para este tipo de tumores se caracteriza por ser multidisciplinaria, así mismo es
necesario individualizar los casos con el objetivo de ser más específicos en su manejo.
Cirugía
La cirugía es el tratamiento más efectivo en el control de la enfermedad; en lesiones localiza-
das es la única modalidad de curación. En enfermedad locorregionalmente avanzada o me-
tastásica, la citorreducción está indicada como paliación y para brindar mayor superviven-
cia.34,35 La linfadenectomía de los primeros relevos es conveniente, ya que 20 a 50% de los
pacientes pueden tener metástasis linfáticas funcionales. La resección en bloque está indica-
da cuando el compromiso es multiestructural y el tumor es potencialmente resecable y ope-
rable.36,37 Los gastrinomas se localizan en 60 a 80% de los casos en la región duodenal, la duo-
denectomía es una opción quirúrgica adecuada, y en lesiones menores de 1 cm está indicada
la enucleación. El tratamiento quirúrgico ofrece supervivencia a 5 años de 35% y 45 a 65% de
periodo libre de enfermedad.36,37 Los tumores neuroendocrinos gástricos pueden ser tratados
por endoscopia en la mayor parte de los casos (tumores tipo I), en lesiones tipo III está indi-
cada una resección más radical o en bloque.31 Las lesiones de intestino delgado y colon, con
frecuencia se presentan con enfermedad localmente avanzada y metastásica, limitando la op-
ción quirúrgica. En lesiones resecables está indicada la resección multiorgánica.37
Cuadro 30-4. Técnicas de medicina nuclear: Sensibilidad de las diferentes técnicas

PET
Estudio con Ga-
68 11
C-5-
Tipo de tumor octreótido PET 18F-FDG PET 18F-DOPA DOTATOC triptófano
TNE gastrointestinal 78% 87-97% 80% 87%
41%
Carcinoma tumores 67%
67% (80% PET + 70%
islotes páncreas (90% PET + TC)
TC)
Insulinoma 50% 90%
Cáncer medular tiroideo
48% 66-90% 58-75%
(CMT)
Carcinoma bronquial 71% 90%
Carcinomas
neuroendocrinos de
56% 95%
células pequeñas
(CNECP)
TNE bien diferenciado
70% 56% 80%
metastásico
TNE oculto 53%
En la PET, el único trazador ampliamente disponible en España es el 18F-DOPA, 18F-FDG, y la PET 68Ga-
DOTATOC únicamente está disponible en algún centro.
TNE, tumores neuroendocrinos; PET, tomografía de emisión de positrones; TC, tomografía computarizada.
Tomado de: Montravers F, Grahek D, Kerrou K et al. Can fluorodihydroxyphentalyne PET replace somatosatin
receptor scitigraphy in patients with digestive endocrine tumors? J Nucl Med 2006;47:1455-62; Koukouraki S,
Strauss LG, Georgoulias V et al. Evaluation of the pharmacokinetics of 68Ga-DOTATOC in patients with metastatic
neuroendocrine tumors scheduled for 90Y-DOTATOC therapy. Eur J Nucl Med 2006;33:460-6; Thorek DL, Chen
AK, Czupryna J, Tsourkas A. Superparamagnetic iron oxide nanoparticle probes for molecular imaginig. Ann
Biomed Eng 2006;34:23-38.
Enfermedad metastásica
La diseminación al hígado se presenta en 50 a 75% de los TNE de intestino delgado, en 5 a
70% de los neuroendocrinos de intestino anterior y 14% del intestino posterior.4,37 En lesio-
nes pancreáticas, 30 a 85% presentan metástasis hepáticas al momento de su diagnóstico;37,38
de estas lesiones, 7 a 15% son potencialmente resecables.39,40 La resección segmentaria en
todas sus modalidades y la radiofrecuencia son las opciones más comunes de tratamiento
quirúrgico. El trasplante hepático es excepcional y requiere de una selección de pacientes
muy precisa.41
Las metástasis hepáticas son por lo regular hipervasculares, de tal forma que la emboli-
zación con o sin citotóxicos ha sido efectiva al generar necrosis tumoral y una buena palia-
ción. Las contraindicaciones para este procedimiento incluyen trombosis de la vena porta,
insuficiencia hepática y cirugía de Whipple previa.42,43
En cuanto al manejo sistémico de los TNE, sus objetivos principales son: adecuada pa-
liación, supresión de la proliferación celular del tumor y evitar la diseminación. El tratamien-
to con análogos de somatostatina (bioterapia), permanece como el mejor para el control de
los síntomas, incluyendo el síndrome carcinoide en todas sus formas. Los fármacos más uti-
lizados a la fecha son: análogos de la somatostatina de depósito como octreótido (10, 20 y
30 mg) y lanreótido (60, 90, y 120 mg), con lo que se obtiene un control de los síntomas en
forma global en 75% y reducción de los marcadores tumorales. Estos fármacos son bien acep-
tados por el paciente. El efecto en la supresión tumoral sin embargo es limitado en sólo 10 por
ciento44-47
El interferón tiene alto porcentaje de control para los síntomas (80%), sin embargo, son
mayores sus efectos adversos, por lo que su aplicación es más limitada.48 La quimioterapia se
considera como la primera línea de tratamiento en TNE-TGI, pobremente diferenciados o
con progresión rápida. La combinación de etopósido más cisplatino y estreptozotocina con
5-fluorouracilo o doxorrubicina, son los esquemas con más frecuencia utilizados, con res-
puestas variables. El problema de este tipo de tratamientos es la falta de estudios estandari-
zados, multiinstitucionales, prospectivos y aleatorizados que reflejen la experiencia y otor-
guen resultados más consistentes, por lo que el tratamiento tiene que ser individualizado.49,50
Hoy día los tratamientos dirigidos a los factores de proliferación celular específicos es-
tán en fase de evaluación, dentro de estos agentes, el everolimus es uno de los más activos en
los TNE.
El manejo con radionúclidos, en combinación con análogos de somatostatina en TNE-
GEP, con mayor porcentaje de receptores de somatostatina subtipo 2, ha resultado como tra-
tamiento atractivo en el control de la enfermedad. La combinación con lutecio 177, es la que
tiene el mayor porcentaje de control de la enfermedad en 25 a 30% de los casos, sin embargo
no se cuenta al momento con estudios aleatorizados que brinden mayor información sobre
este tratamiento.51
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CAPÍTULO
31
Tumores del peritoneo
Dr. Adrián Cravioto Villanueva
INTRODUCCIÓN
Los tumores del peritoneo pueden originarse en el abdomen o en un sitio distante. Éstos in-
cluyen: a) tumores primarios de la serosa peritoneal (mesotelioma, carcinoma primario de
peritoneo), b) diseminación de tumores intraabdominales gastrointestinales y ginecológi-
cos, c) diseminación de cáncer extraabdominal (melanoma, cáncer de mama) y d) seudo-
mixoma peritoneal.
Por lo común, el diagnóstico no es establecido tempranamente debido a que los sínto-
mas iniciales son vagos. La mayoría de los pacientes presenta enfermedad avanzada con sín-
tomas como obstrucción intestinal, ascitis y dolor abdominal. Históricamente se ha tenido el
concepto de que la carcinomatosis representa una condición incurable e intratable, sin em-
bargo, ya no es válido hoy día. La creciente evidencia sugiere que el manejo agresivo de la en-
fermedad locorregional con la combinación de tratamientos puede tener un impacto signifi-
cativo en la calidad de vida del paciente y ofrece la única posibilidad de curación que tiene
este grupo. La histología del tumor primario dictamina el manejo clínico de la enfermedad
regional, así como el patrón de recurrencia después del tratamiento.
FISIOPATOLOGÍA
La cavidad peritoneal es un espacio recubierto por una capa de células mesoteliales que se
encuentran sobre una extensa red vascular y linfática, cuya membrana basal sirve como ba-
rrera para el flujo molecular y material celular. Dicha cavidad se encuentra ocupada por un
pequeño volumen de líquido. La absorción de líquido se realiza en el peritoneo y 80% regre-
sa por la circulación portal.1,2 El material celular y proteínas que no pueden atravesar la
membrana basal es absorbido a través de canales linfáticos y poros localizados en la super-
ficie del diafragma y a través del omento.3 La presencia de ascitis se debe al bloqueo de estos
canales por células tumorales, deteniendo el flujo de proteína y de líquido peritoneal.
Los patrones de flujo del líquido peritoneal han sido observados mediante albúmina
marcada con radiocoloide. El líquido tiene un flujo que va del ángulo de Treitz, sigue la direc-
ción de la raíz del mesenterio, corredera parietocólica derecha y diafragma, en donde es ab-
sorbido. Estos patrones pueden determinar cómo se diseminan las céulas tumorales en pa-
288
Tumores del peritoneo 289
cientes con carcinomatosis, lo que podría explicar porqué los sitios más comunes de
enfermedad son el diafragma derecho, ligamento hepatoduodenal y omento.4
La sola presencia de células tumorales libres en la cavidad peritoneal no correlaciona
universalmente con carcinomatosis peritoneal. Una vez que alcanzan la cavidad, las células
tumorales libres se adhieren a la superficie del peritoneo. El proceso subsecuente de invasión
de membrana basal, angiogénesis, establecimiento y crecimiento tumoral es complejo y alta-
mente ineficiente5 que se potencializa con factores de crecimiento, citocinas y metaloprotea-
sas.6 Se produce una respuesta inflamatoria en el sitio del implante tumoral, con lo que se re-
clutan macrófagos y plaquetas que promueven la angiogénesis y crean un microambiente
ideal para el crecimiento de tumor.7
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los pacientes con carcinomatosis peritoneal son diagnosticados durante la lapa-
rotomía exploradora a la que son sometidos por un tumor maligno gastrointestinal (fig. 31-1).
Por lo general los pacientes son diagnosticados con enfermedad avanzada, por lo que presen-
tan ascitis, o datos de obstrucción intestinal. El diagnóstico temprano de pequeños implan-
tes tumorales es poco frecuente. Muchas modalidades de imagen han sido utilizadas para la
detección de implantes tumorales, incluyendo la tomografía computarizada (TC), el ultrasoni-
do (US) y la resonancia magnética (RMN), así como la tomografía por emisión de positrones
con TC (PET/TC).8-12 Gracias a la sensibilidad comparable entre las modalidades, la disponibi-
lidad, bajos costos y simplicidad, la TC del abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso
permanece como el estudio de elección para la detección de tumores peritoneales en la mayor
parte de los centros.13,14 La sensibilidad de la TC en el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal
es de 60 a 93% en series recientes. Este estudio tiene su mayor sensibilidad al detectar metás-
tasis al omento o evidencia indirecta de tumor como ascitis o mucina extracelular, engrosa-
miento mesentérico o falta de distensión de asas. El tamaño de los nódulos tumorales en un
factor importante para la detección mediante TC.8,15 En un análisis de la literatura, la sensibi-
lidad de la TC para detectar lesiones con un diámetro mayor a 5 cm fue de 59 a 67%, la cual
disminuyó a 9 a 24% para depósitos tumorales menores a 1 cm.16
El uso de imagen metabólica como la PET/TC, ha ganado aceptación en los últimos años,
sin embargo, este estudio no ha logrado demostrar eficacia en la evaluación de lesiones me-
Figura 31-1. Carcinomatosis peritoneal.

nores a 1 cm.17 La sensibilidad de la PET con 18-fluorodesooxiglucosa se reporta entre 35.5 a

88% para la detección de carcinomatosis peritoneal18-20 dependiendo del origen de ésta.21 La
TC tiene mayor sensibilidad para etapificar el peritoneo que la PET, sobre todo en nódulos
menores de 5 mm,22 sin embargo, se ha demostrado que cuando la PET/TC es negativa, 83%
de los pacientes tiene una citorreducción completa. Esto podría permitir seleccionar a los pa-
cientes que son candidatos a cirugía.22
MESOTELIOMA PERITONEAL
El mesotelioma maligno es un tumor de conducta agresiva y rápida progresión que se origi-
na en las células mesoteliales de la serosa de la pleura, peritoneo, pericardio o de la túnica
vaginal, y representa menos de 1% del total de todos los tumores.23,24 La clasificación patoló-
gica tradicional ha dividido el mesotelioma peritoneal en tres grupos separados: benigno,
borderline y maligno.25 Los tumores benignos incluyen el adenomatoide y el mesotelioma fi-
broso localizado. El borderline o intermedio incluye al multiquístico y al mesotelioma papi-
lar bien diferenciado. El maligno incluye al epitelial, sarcomatoide y mixto (con elementos
del epitelial y del sarcomatoide).26
El primer caso descrito de mesotelioma maligno fue en 1947, posteriormente en 1960
Wagner demostró la relación entre la exposición a asbesto y su aparición; desde entonces, y
especialmente en la última década, su incidencia se ha incrementado notablemente.27 Hoy en
día se reportan entre 2 000 y 3 000 casos por año en Estados Unidos.5 Las asociaciones entre
asbestos y el mesotelioma maligno van entre 50 a 83%. Otros factores asociados a la apari-
ción de mesoteliomas malignos son la exposición a fibras minerales, radiación ionizante, in-
fección de virus SV 40 y episodios de peritonitis recurrente.13 El tipo epitelial es el más co-
mún y el de mejor pronóstico.
Etiología
La exposición a asbesto es el primer paso en el desarrollo del mesotelioma peritoneal. Las fi-
bras de asbesto inducen una irritación en el peritoneo generando una inflamación crónica y,
por lo tanto, recambio celular acelerado, esto genera la secreción de citocinas como el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el cual activa el factor nuclear-B (NFB) que a su vez
aumenta la supervivencia celular induciendo proliferación e inhibición de la apoptosis, favo-
renciendo así tumorigénesis. Además, se produce daño celular por radicales de oxígeno que
generan destrucción al DNA en las células. También, el asbesto interfiere con el proceso mi-
tótico generando inestabilidad cromosómica.
Otro mecanismo de carcinogénesis es mediante la inducción de fosforilación de las pro-
teincinasas 1 y 2, aumentando la respuesta de protooncogenes en células mesoteliales y gene-
rando señales para persistencia de células mesoteliales.27,28 Finalmente, el virus simiano SV 40,
un poliomavirus, se ha implicado también como cofactor para el desarrollo de mesoteliomas,
se cree que su efecto oncogénico proviene del bloqueo de los genes supresores de tumor.27,28
Cuadro clínico
El cuadro clínico es inespecífico y por lo general los pacientes se presentan con dolor abdo-
minal, distensión, aparición de hernias, anorexia, masa abdominal, fiebre, pérdida de peso,
constipación, diarrea, náusea, vómito y disnea. Conforme progresa el cuadro pueden apare-
cer datos de obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, ascitis o intolerancia por
vía oral (cuadro 31-1). Otra forma de presentación es con alteraciones hematológicas como
parte de un síndrome paraneoplásico, entre ellos trombocitosis, trombosis venosas, hepato-
patías o síndromes de desgaste. Es raro encontrar casos que se presenten con linfadenopa-
tías o metástasis a otros órganos, y en casi 5% puede coexistir un derrame pleural asocia-
do.23,24
Cuadro 31-1. Síntomas y signos en pacientes con mesotelioma peritoneal

Síntomas Signos
Dolor abdominal 40% Ascitis 70%
Distensión 40% Masa pélvica/abdominal 30%
Síntomas constitucionales 20% Hernia de pared 10%
Hallazgo incidental 10% Rebote y rigidez abdominal 10%
Derrame pleural 5%
Tomado de: Munkholm-Larsen S, Cao-Q Ch, Yan-D T. Malignant peritoneal
mesothelioma. World J Gastrointest Surg 2009;1:38-48.
Dentro de los exámenes de laboratorio pueden encontrarse una velocidad de sedimen-

tación globular aumentada o datos compatibles con anemia hemolítica.
Diagnóstico
Para llegar a un diagnóstico definitivo de mesotelioma peritoneal es necesaria una adecua-
da historia clínica, interrogando acerca de antecedente de exposición a asbesto, exploración
física, hallazgos radiológicos, así como histopatología que confirme la sospecha diagnóstica.
Puede existir aumento de CA 125 y CA 15-3, los cuales reportan una sensibilidad de 53.5
y 48.5% respectivamente. La utilidad del CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario es para des-
cartar neoplasias con origen en páncreas, colon o estómago.29
El factor potenciador de megacariocitos se secreta por las células mesoteliales, y en un
estudio se encontró elevado en 91% de 56 pacientes con diagnóstico de mesotelioma malig-
no, además sus niveles regresaron a la normalidad después de la cirugía de citorreducción,
por lo cual este marcador puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento de este tipo de tu-
mores.24
El mesotelioma peritoneal macroscópicamente tiene la apariencia de múltiples nódulos
de tamaño variable que pueden formar placas o masas cubriendo la superficie peritoneal.23
Los hallazgos radiológicos son básicos para el diagnóstico así como etapificación y manejo
del mesotelioma. Actualmente la tomografía computarizada (TC) con triple contraste es el
estudio de elección, ya que permite visualizar la cavidad peritoneal por completo, así como
la enfermedad a distancia y en ganglios linfáticos. Debe tenerse especial atención hacia el hí-
gado, glándulas suprarrenales y pelvis.30,31
Yan y cols., estudiaron pacientes con diagnóstico de mesotelioma peritoneal y lograron
identificar cuatro características radiológicas que los distinguen de otras carcinomatosis pe-
ritoneales:32 a) debe presentarse como enfermedad difusa en toda la cavidad peritoneal sin
que sea posible identificar un sitio primario; b) las regiones que se encuentran más afectadas
son el abdomen medio y la pelvis en contraste con otras neoplasias, además que no hay com-
partamentalización del intestino delgado o grueso y, por lo general, no hay enfermedad en la
cúpula diafragmática derecha; c) ascitis serosa en lugar de ascitis mucinosa, y d) no hay datos
que sugieran enfermedad metastásica sin importar el volumen de la enfermedad.
La resonancia magnética aporta información extra para etapificar, sin embargo se re-
quiere de mayor tiempo para realizar el estudio, y los movimientos respiratorios e intestina-
les pueden interferir con la imagen. Se considera el estudio de elección para pacientes en
quienes se contraindica la utilización de medio de contraste yodado.23,24
Inmunohistoquímica
No existe hoy en día un marcador individual que tenga 100% de especificadad y alta sen-
sibilidad para el diagnóstico del mesotelioma peritoneal, por lo tanto la combinación de
diversos anticuerpos ya sean como marcadores positivos o negativos es importante para
el diagnóstico definitivo.33 Los mesoteliomas peritoneales de tipo epiteloide son positivos
para claretinina, WT1, trombomodulina, mesotelina y D2-40. Aquellos de origen sarco-
matoide muestran citoqueratina (AE1/AE3 o CAM5.2 como anticuerpos) positiva (cua-
dro 31-2).33
Cuadro 31-2. Inmunohistoquímica en mesotelioma

Tipo de mesotelioma Marcadores positivos Marcadores negativos
Epiteloide Calretinina ACE (adenoma pulmonar)
WT1 TTF-1 (adenoma pulmonar)
Trombomodulina Napsina A (adenoma pulmonar)
Mesotelina Ber EP4 (adenoma ovario)
D2-40 moc31 (adenoma ovario)
ER (adenoma ovario)
Sarcomatoide AE1/AE3 Myo D1 (rabdomiosarcoma)
CAM5.2 Mioglobina (rabdomiosarcoma)
Desmina (rabdomiosarcoma/pleuritis fibrosa)
S-100p (neurinoma)
KP-1 (histiocitoma maligno)
Tomado de: Inai K. Pathology of mesothelioma. Envirom Health Prev Med 2008;13:60-64.
TUMORES PRIMARIOS DEL PERITONEO

Un pequeño grupo de tumores infrecuentes de origen indeterminado que se desarrollan en
la cavidad peritoneal, se ha denominado carcinoma primario del peritoneo. Los pacientes
son en su mayoría mujeres. Este tumor envuelve la superficie peritoneal de forma difusa y
tiene una apariencia similar por histología al carcinoma de ovario. Debe diferenciarse del
mesotelioma por medio de inmunohistoquímica.34,35 Los ovarios no deben estar involucra-
dos y si existe invasión, por lo general es superficial. Los criterios para establecer el diagnós-
tico son: ambos ovarios deben ser de tamaño normal, el tamaño de la actividad tumoral debe
ser mayor que el involucro en la superficie ovárica, el componente de ovario debe ser menor
a 5  5 mm y por último, las características histológicas deben ser del tipo seroso.34 El tra-
tamiento recomendado es similar al carcinoma de ovario, y consiste en una citorreducción

y quimioterapia adyuvante, ya que estos tumores muestran sensibilidad a los compuestos
platinados. En una serie reciente, la combinación de paclitaxel y platino llevó a los pacientes
a una supervivencia media de 40 meses.
TUMORES GASTROINTESTINALES
La carcinomatosis peritoneal, sola o en combinación con las metástasis sistémicas, es una
forma frecuente de diseminación de los tumores malignos del estómago, páncreas, vesícu-
la biliar, colon e intestino delgado (fig. 31-1). En pacientes con invasión transmural del tu-
mor primario, existe el riesgo de diseminación a la cavidad peritoneal. La presencia de en-
fermedad peritoneal está asociada con frecuencia a tumores irresecables. La supervivencia
a cinco años para pacientes con carcinomatosis por cáncer colorrectal, gástrico, páncreas,
vesícula biliar e intestino delgado es prácticamente nula. La supervivencia media para pa-
cientes con carcinomatosis por cáncer colorrectal es de 6.9 meses (rango 0.6 a 44.9), para
cáncer gástrico es de 6.5 meses (rango 0.1 a 48), mientras que en pacientes con cáncer de
páncreas la supervivencia media es de sólo 2.9 meses (rango 0.3 a 13.6).36 Los síntomas prin-
cipales en este grupo de pacientes son la obstrucción intestinal (20% de los casos) y la asci-
tis, que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de páncreas (43%).
Al diagnóstico inicial de cáncer de colon, la superficie peritoneal está involucrada en 10
a 15% de los pacientes.37,38 Después del hígado, la superficie peritoneal es el sitio más frecuen-
te de recurrencia en pacientes sometidos a cirugía curativa, ocurriendo en 50% de los casos. 39
En 10 a 35% de los pacientes, la recurrencia tumoral está confinada al peritoneo.37-39 En pa-
cientes con cáncer de colon locorregionalmente avanzado, el peritoneo está involucrado en
30 a 50% de los casos. Hoy en día, la combinación de fármacos como el 5-fluorouracilo, oxa-
liplatino, irinotecán e inhibidores de angiogénesis (FOLFOX, FOLFIRI + bevacizumab/ce-
tuximab) logran obtener medianas de supervivencia de entre 20 y 22 meses.
Debido a la pobre supervivencia media y nula a largo plazo, Sugarbaker y cols., fueron
los pioneros en aplicar una terapia locorregional agresiva con intento curativo.40 El concepto
involucra cirugía citorreductora para remover los implantes peritoneales macroscópicos
combinada con quimioterapia intraperitoneal e hipertermia para remover y destruir la enfer-
medad residual microscópica. Las primeras series de casos demostraron supervivencias a lar-
go plazo de 20% (cuadro 31-3).
Cuadro 31-3. Primeras series de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Super-
Número Morta- Morbi- Segui- Super- Super- Super- vivencia
de lidad lidad miento vivencia 2 vivencia 3 vivencia 5 media
Autor Año pacientes % % (meses) años años años (meses)
Sugar- 2001 115 3 27 - - - 20 40
baker
Loggie 2000 38 8 35 27 39 24 - -
Beaujard 2000 21 4 10 - 35 25 - 16
Witkamp 2001 29 3 38 38 45 23 - -
Elias 2002 24 8 37 28 74 65 - -
Pilati 2002 34 0 35 14.5 31 - - -
Un estudio prospectivo aleatorio realizado en el Instituto de Cáncer de Holanda, demos-

tró un incremento en la supervivencia media al realizar citorreducción con quimioterapia in-
traperitoneal e hipertermia comparada con la quimioterapia sistémica. A pesar de que la qui-
mioterapia sistémica consistió en 5-fluorouracilo/leucovorín, un incremento significativo en
la supervivencia media (22.3 contra 12.6 meses; p  0.032) favoreció el brazo quirúrgico ex-
perimental. El estudio fue detenido por cuestiones éticas al encontrar una enorme diferencia
entre los tratamientos.41 Verwaal y cols., reportaron resultados a ocho años de seguimien-
to encontrando una supervivencia a cinco años de 45%.42
En cáncer gástrico, no se han obtenido los mismos resultados que en los tumores de co-
lon, sin embargo, Yonemura y cols., reportan una supervivencia a cinco años de 18% con la
utilización de cirugía citorreductiva y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.43
SEUDOMIXOMA PERITONEAL
Los seudomixomas peritoneales se originan de un primario mucinoso, por lo general de
apéndice o de ovario, provocando diseminación intraperitoneal difusa y generando implan-
tes que pueden ir desde semisólidos hasta líquidos y que se localizan en el peritoneo así
como en la pared abdominal y órganos intraabdominales; sin embargo, pueden tener su ori-
gen en colon, recto, vesícula biliar, páncreas, uraco, vejiga, pulmón o mama.44
La incidencia mundial varía de uno a dos casos por cada 1 000 000 por año. Ocurre con
más frecuencia en mujeres, y la edad promedio es 53 años. La mayor parte de los casos se pre-
senta tres y cinco años después de la perforación o rotura apendicular o del primario.45
Werth, en 1884, fue el primero en utilizar el término seudomixoma peritoneal, quien
describió los hallazgos patológicos de una paciente con un cistadenoma de ovario roto y
material mucinoso intraabdominal abundante. El término ha sido utilizado para incluir pa-
cientes con mucina extracelular proveniente de tumores benignos y malignos del apéndice y
colon, así como tumores peritoneales, creando confusión por el significado pronóstico de este
hallazgo. El seudomixoma peritoneal no debe usarse nunca como un diagnóstico, sino como
una forma de describir el cuadro clínico asociado a la liberación de mucina extracelular a la
cavidad peritoneal con o sin la presencia de células malignas.
El seudomixoma peritoneal tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas que van
desde ascitis mucinosa hasta un adenocarcinoma mucinoso franco, y su evolución natural ge-
nera importante morbimortalidad asociada a cuadros de obstrucción intestinal, intolerancia
a la vía oral y deficiencias nutricionales secundaria a la compresión de implantes sobre el in-
testino.
La mayoría de los autores está de acuerdo que el seudomixoma peritoneal tiene como
origen el apéndice.46 La causa de controversia radica en la creencia de que el ovario es el sitio
principal en mujeres. Existe suficiente evidencia clínica y científica, la cual va en aumento,
para concluir que el apéndice es también el sitio más frecuente para mujeres.47-49 El factor pro-
nóstico más importante en el seudomixoma peritoneal es la presencia o ausencia de maligni-
dad. El diagnóstico de malignidad no debe excluirse hasta que el estudio patológico del pri-
mario se haya realizado. La evaluación histológica debe incluir el estudio del tumor primario,
de los implantes peritoneales y de la mucina extracelular (en la cual debe de hacerse la de-
mostración de celularidad). Las metástasis linfáticas son poco frecuentes y no tienen disemi-
nación hematógena.
Sugarbaker y cols.50 han tratado de esclarecer el significado definiendo que “el término
síndrome de seudomixoma peritoneal debe ser estrictamente aplicado al grupo homogéneo
de casos similares en patología y pronóstico, caracterizados por tumores peritoneales benig-
nos con frecuencia asociados a adenoma mucinoso del apéndice”.
Estos tumores se han dividido en tres grupos basados en la información patológica y
pronóstica: a) adenomucinosis peritoneal diseminada, que incluye tumores con pobre celula-
ridad en la presencia de abundante mucina, b) carcinomatosis mucinosa peritoneal, la cual
presenta formación glandular abundante, atipia celular y núcleo hipercromático y c) un gru-
po intermedio entre adenomucinosis y carcinomatosis mucinosa.44 La supervivencia a cinco
años de la adenomucinosis peritoneal es de 84% en comparación con la supervivencia de sólo
6.7% para el grupo de carcinomatosis mucinosa peritoneal. El grupo intermedio presentó una
supervivencia de 37.6%. Ronnet y cols. concluyeron que cualquier presentación de adenocar-
cinoma mucinoso resultó en un peor pronóstico.44
La presentación clínica es inespecífica y, por lo general, el diagnóstico se realiza de ma-
nera tardía posterior a una larga evolución de síntomas gastrointestinales que culmina con
cuadros de obstrucción intestinal e intolerancia a la vía oral con desnutrición; sin embargo,
la mayoría de los pacientes se diagnostica de manera intraoperatoria. La determinación de la
localización del tumor primario puede ser difícil en casos con tumores extensos y mucina di-
seminada en toda la cavidad.
La supervivencia del seudomixoma peritoneal a largo plazo con el tratamiento conven-
cional es de 20 a 30%, los pacientes suelen tener recurrencia de la enfermedad en múltiples
sitios y fallecen de progresión intraabdominal. Desde mediados de 1990, se han tenido avan-
ces significativos en el entendimiento de las patologías de la enfermedad peritoneal y de los
tratamientos. La piedra angular en el tratamiento es la cirugía citorreductiva extensa. La su-
pervivencia a cinco años con citorreducción y quimioterapia intraperitoneal e hipertermia en
la actualidad es de 73 a 80%,51-54 mientras que la supervivencia libre de enfermedad es de 31
a 68.5%.51,54 Este tratamiento tiene una elevada morbilidad y mortalidad, sin embargo, se ha
logrado con este procedimiento sobrevivientes a largo plazo, que antes no se lograba, por lo
que la citorreducción con quimioterapia intraperitoneal con hipertermia es considerada el
tratamiento estándar para esta patología.
ÍNDICE DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL

El índice peritoneal reportado por Jacquet y Sugarbaker, es una valoración objetiva de la dis-
tribución de los implantes tumorales y del tamaño a través del abdomen y la pelvis. Este sis-
tema de calificación ha sido usado para cuantificar la carcinomatosis, la sarcomatosis y el
mesotelioma peritoneal. Dos componentes están involucrados para su cálculo. El abdomen
se divide en 13 regiones, 9 regiones abdominopélvicas (0-8), las regiones 9 y 10 definen el ye-
yuno superior e inferior, y las 11 y 12 las regiones del íleon superior e inferior. El tamaño de
la lesión se refiere al diámetro de los implantes que están distribuidos en las regiones. LS0
significa que no se observan implantes en la región, LS1 se refiere a los implantes hasta
0.5 cm de diámetro, LS2 identifica nódulos de 0.5 hasta 5 cm y LS3 se refiere a implantes ma-
yores a 5 cm. Para realizar el índice peritoneal, se combina el tamaño de la lesión con la dis-
tribución, con lo que se obtiene un resultado numérico que va de 0 a 39. El índice peritoneal
ha demostrado ser una herramienta útil para predecir si la citorreducción será completa.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para pacientes con carcinomatosis se-
cundaria a tumores apendiculares benignos o de bajo grado, para el mesotelioma y para el
seudomixoma peritoneal. Una citorreducción completa es esencial para el tratamiento de las
malignidades de la superficie peritoneal para lograr supervivencias a largo plazo. Diferentes
procedimientos en un único evento quirúrgico puede requerir de ocho a 12 horas. Su uso
depende de la distribución y extensión de invasión tumoral en el espacio peritoneal. La cito-
reducción se lleva a cabo en las áreas con implantes visibles, con la intención de sólo dejar
enfermedad microscópica residual. Además de la resección de la serosa, los nódulos tumo-
rales deben ser removidos usando electrovaporación. El involucro de peritoneo visceral re-
quiere frecuentemente la resección de porciones de estómago, intestino delgado, colon y rec-
to. Los implantes peritoneales tienen predominio para invadir la serosa visceral en tres
sitios. Estos sitios son en los que el intestino está anclado al retroperitoneo. El rectosigmoi-
des, en su emergencia de la pelvis, es una porción no desplazable del colon, por lo que con
frecuencia requiere resección. Por lo común una peritonectomía pélvica completa involucra
la resección de las paredes laterales del abdomen, el peritoneo de la vejiga, el saco de Douglas
y el rectosigmoides. La válvula ileocecal es otro sitio con movilidad limitada. La resección
del íleon terminal y una porción de colon derecho con frecuencia son necesarias. El último
sitio al que hay que prestar atención es el antro gástrico. El tumor por lo general se acumu-
la en el espacio subpilórico, y puede causar obstrucción al tracto de salida del estómago. En
ocasiones el tumor en el omento menor puede involucrar la curvatura menor del estómago
e infiltración a la arteria gástrica izquierda. Una resección completa requiere una gastrecto-
mía total. En caso de encontrar actividad tumoral en las serosas diafragmáticas, omento,
bazo, cola de páncreas, deben ser resecadas para lograr una citorreducción completa.
Para realizar de manera adecuada la cirugía citorreductiva, el cirujano debe utilizar elec-
trocirugía con alto voltaje. La peritonectomía y resecciones viscerales usando la disección
tradicional con tijera y bísturi genera elevados volúmenes de hemorragia. Células tumorales
pueden quedar atrapadas en los coágulos. Además, la cirugía con electrocauterio deja un
margen de necrosis por calor en el cual es poco probable que se adhiera la célula tumoral.
Quimioterapia intraperitoneal e hipertermia

El objetivo de utilizar la quimioterapia durante la cirugía es maximizar la intensidad de do-
sis de las drogas para destruir las células tumorales y minimizar la toxicidad sistémica. Esto
se logra utilizando drogas de alto peso molecular, de manera que no pueden absorberse por
la serosa peritoneal. La hipertermia tiene un efecto antitumoral conocido. Las temperaturas
entre 40.5 a 42°C han demostrado ser directamente citotóxicas a las células humanas, te-
niendo una destrucción celular exponencial con el incremento de la temperatura. Se ha ob-
servado también que la elevación de la temperatura intraperitoneal, incrementa el efecto ci-
totóxico de los agentes quimioterapéuticos.
Una vez terminado el procedimiento resectivo, se colocan dos catéteres de entrada y dos
de salida con el catéter de entrada de máxima hipertermia en el sitio de mayor riesgo de re-
currencia para asegurar la citotoxicidad (fig. 31-2). Para administrar la solución con qui-
mioterapia durante el procedimiento qurúrgico con hipertermia moderada (41 a 43°C) se
requiere un aparato de perfusión. En la mayor parte de los centros, se utilizan bombas car-
Figura 31-2. Técnica del coliseo o abierta para la administración de quimioterapia hipertérmica intrape-
ritoneal.
diovasculares con circuitos estériles, filtro, reservorio para quimioterapia y un calentador

(fig. 31-3). Se requiere un monitoreo estrecho de la temperatura de entrada y de salida para
control de calidad y para seguridad del paciente. Se colocan termómetros en los catéteres de
entrada y salida intraperitoneales y un termómetro esofágico. El líquido se eleva a una tem-
peratura de 42°C en promedio y no debe ser mayor a 43°C para no producir daño en órga-
nos, ni menor a 41°C para no eliminar el efecto citotóxico. Dos diferentes técnicas para la ad-
ministración de quimioterapia e hipertermia han sido usadas. En los dos sistemas, la
introducción de la quimioterapia se realiza antes de cualquier anastomosis, para disminuir
la posibilidad de que células tumorales queden atrapadas en la línea de sutura. En la técnica
cerrada, los catéteres de perfusión de entrada y salida son colocados en el abdomen, y la piel
es cerrada. Tres litros de solución de diálisis con la quimioterapia son perfundidos en el ab-
domen y circulados durante 90 minutos utilizando el sistema de calentamiento. En la téc-
Figura 31-3. Bombas cardiovasculares utilizadas para la administración de quimioterapia intraperi-

toneal.
nica abierta, la piel no es aproximada y cerrada, se asegura por medio de un retractor abdo-
minal y se cubre con plásticos adhesivos para disminuir la pérdida de calor (fig. 31-2). La
quimioterapia con hipertermia se mantiene, en la mayor parte de los centros especializados,
durante 90 minutos. Al finalizar el procedimiento, se evacua el abdomen y se lava con solu-
ción salina. Debe realizarse un score de citorreducción para determinar el pronóstico del
paciente. El score de citorreducción se define: CC-0 sin enfermedad residual, CC-1 persisten-
cia de nódulos menores a 2.5 mm diámetro, CC-2 nódulos entre 2.5 mm a 2.5 cm de diáme-
tro, CC-3 nódulos mayores a 2.5 cm. En las diversas series de citorreducción y quimiotera-
pia intraperitoneal con hipertermia, el factor pronóstico más importante es que los pacientes
tuvieran una cirugía CC-0.
CONCLUSIONES
Los tumores del peritoneo constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias, las cuales gra-
cias a los avances recientes, sobre todo a la introducción de la cirugía citorreductiva agresi-
va, acompañada de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, han mejorado significa-
tivamente su pronóstico. No hay duda que este tratamiento es de elección en los casos de
mesotelioma, seudomixoma peritoneal y casos seleccionados de carcinoma colorrectal. Su
utilización en otras neoplasias es controversial y debe realizarse en el contexto de estudios
clínicos.
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Sección V Tumores de hígado, páncreas y vías biliares
CAPÍTULO
32
del nódulo en hígado
Dr. Luis Montiel Hinojosa
INTRODUCCIÓN
La frecuencia de los hallazgos de lesiones hepáticas se ha visto incrementada en los últimos
años debido al avance en las diversas técnicas diagnósticas de imagen, que por lo común se
emplean para una enfermedad distinta a la hepática, los llamados “incidentalomas”. La pa-
tología hepática es amplia, se pueden encontrar lesiones primarias como el colangiocarcino-
ma intrahepático o el hepatocarcinoma que se presenta por lo común en un grupo de pa-
cientes con factores de riesgo bien definidos como los portadores de virus de hepatitis B y C,
y cuya prevalencia es distinta de acuerdo a zonas geográficas. Se pueden encontrar también
lesiones secundarias como metástasis y lesiones benignas que pueden originarse por diver-
sas causas que más adelante se mencionan.
Es importante definir las características de una lesión en el parénquima hepático que
permita orientar de mejor manera el tratamiento del paciente, y en el caso de encontrarse en-
fermedad neoplásica ofrecer una terapéutica adecuada con el mejor pronóstico posible, sin
embargo, esto no siempre es sencillo dada la naturaleza y comportamiento de las lesiones en
los diversos estudios de imagen, con los cuales se apoya para confirmar un diagnóstico. Le-
siones neoplásicas en etapa temprana pueden reflejar imágenes sugestivas de enfermedad be-
nigna, y lesiones de naturaleza benigna terminan con resección por incapacidad de descartar
cáncer, teniendo así un reto para el diagnóstico en los pacientes.
EPIDEMIOLOGÍA
Existen diversas lesiones que se pueden encontrar en el hígado, y su epidemiología es varia-
ble de acuerdo con las enfermedades y su frecuencia en la población.1 En el cuadro 32-1 se
muestran los diagnósticos diferenciales que en su mayor parte corresponden a patología be-
nigna, sin embargo siempre es necesario un diagnóstico específico.
En México, el cáncer ocupa la tercera causa de mortalidad y de ésta, hígado y vías bi-
liares representa 7.5 y 7.9% para varones y mujeres respectivamente.2 El principal fac-
tor de riesgo para desarrollar hepatocarcinoma es la presencia de cirrosis; el porcentaje
anual de conversión a hepatocarcinoma y la frecuencia de muerte relacionada al cáncer varía
301
Cuadro 32-1. Lesiones incidentales en hígado

Parénquima
Esteatosis hepática
Cirrosis
Benigna
Quiste simple y complejo
Hemangioma
Adenoma hepático
Hiperplasia nodular focal
Modificado de: Schaberg FJ Jr, Doyle MB, Chapman WC
et al. Incidental findings at surgery-part 1. Curr Probl
Surg 2008;45:325-35.
de acuerdo a la región geográfica. En EUA el porcentaje de asociación llega a ser de 80%,1

mientras que en Europa y Asia se reporta un índice de conversión de 1.5 a 6% y de 3 a 8%
respectivamente, siendo el sureste de China, el primer lugar de muerte relacionado al cán-
cer.3-7
La frecuencia de las entidades benignas es más difícil de determinar, dado que muchas
de ellas no requieren de tratamiento, y una vez diagnosticadas algunas no requieren de segui-
miento o valoración subsecuente.
CUADRO CLÍNICO
Prácticamente todos los pacientes con lesiones encontradas de manera incidental son asin-
tomáticos.1,3,8,9 Los incidentalomas hepáticos no son la excepción, sin embargo, algunas le-
siones que ocupan gran cantidad de parénquima hepático pueden originar síntomas com-
presivos como saciedad temprana, náusea o vómito y ocasionalmente dolor, dependiendo
también del sitio de aparición.
Si bien las lesiones nodulares del hígado son sólidas, se mencionan brevemente las lesio-
nes quísticas para contar con un mayor panorama del diagnóstico diferencial, ya que tam-
bién es importante diferenciarlas de un proceso neoplásico o premaligno.
LESIONES QUÍSTICAS
El quiste simple es una lesión incidental muy frecuente, en la mayor parte de los casos el ta-
maño es menor a 5 cm, posee una pared delgada y bien delimitada y se observa con mayor
frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 60 años de edad. Histológicamente posee epi-
telio cuboidal y estroma fibroso. En ocasiones se puede presentar con hemorragia espontá-
nea o infección, sin embargo, el tratamiento se limita a los pacientes sintomáticos.
La enfermedad poliquística es una enfermedad rara, autosómica dominante, que por lo
común se asocia a enfermedad renal poliquística, la falla hepática es poco frecuente pero en
ocasiones se requiere de trasplante hepático.
El cistadenoma biliar, es una entidad infrecuente pero con potencial maligno, y puede
desarrollar cistadenocarcinoma. Aparece con mayor frecuencia en mujeres de la tercera a
quinta décadas de la vida, y se caracteriza por ser una lesión quística multiloculada que si se
observan proyecciones papilares se debe sospechar de cistadenocarcinoma.
Abordaje diagnóstico del nódulo en hígado 303
LESIONES SÓLIDAS
El hemangioma es una tumoración benigna de vasos sanguíneos (cuyo riesgo de hemorra-
gia espontáneo es en extremo raro), el tamaño es muy variable y se encuentran desde 1 has-
ta 20 cm de diámetro. El término “hemangioma gigante” se aplica para aquellos tumores
mayores a 5 cm. No son lesiones premalignas y por lo común son asintomáticos. Las ca-
racterísticas imagenológicas en el US (ultrasonido) y TC (tomografía computarizada) ha-
cen innecesaria la biopsia de la lesión. Grandes lesiones pueden ocasionar el síndrome de
Kasabach-Merritt, caracterizado por trombocitopenia y coagulación intravascular disemi-
nada (CID).
La terminología de las lesiones nodulares propiamente dichas, ya se ha establecido por el
grupo internacional de trabajo sobre terminología de lesiones nodulares hepatocelulares,8,9 sin
embargo dentro del abordaje de las lesiones nodulares no existe un criterio estandarizado en
un subgrupo de lesiones por lo general menores de 2 cm y con incapacidad de definir sus ca-
racterísticas por métodos de imagen como US, TC y RMN (resonancia magnética nuclear), ya
que para las guías emitidas por la Conferencia de la Asociación Europea para el Estudio del
Hígado (EASL, por sus siglas en inglés) de Barcelona en el año 200010 existe una postura dis-
tinta de manejo de diversos autores,6,11 sobre todo para las lesiones antes comentadas.
El adenoma hepático (AH), es una lesión por lo general única y en un hígado no cirróti-
co. El término “adenomatosis” se refiere a la presencia de más de 10 adenomas, y es impor-
tante diferenciar esta entidad del hepatocarcinoma multifocal o enfermedad metastásica.
El adenoma hepático ocurre cuando existe estimulación de los hepatocitos como el uso de an-
ticonceptivos orales, esteroides anabólicos o a la presencia de glucogenosis. Macroscópica-
mente son lesiones redondas, bien delimitadas y de aspecto amarillo pálido, y microscópi-
camente son placas de hepatocitos normales sin ductos (similar a la hiperplasia nodular focal
[HNF]), ya que pueden ser hipervasculares, tienen riesgo de rotura y hemorragia de 15 a 30%.
La hemorragia es de dos tipos: la interna, por lo común asociada con cambios necróticos (re-
lacionado con adenomas 4 cm) y la rotura espontánea, la cual causa hematoma subcap-
sular y probable hemoperitoneo. También poseen un riesgo de transformación neoplásica
que tiene relación con las mutaciones del gen HNK1 y el gen -catenina.
La hiperplasia nodular focal se ha reportado en 0.6 a 3% de la población general, y es diez
veces más frecuente que el AH. Se observa como una masa irregular, firme y lobulada que, a
diferencia del AH, los estudios de imagen llegan a ser diagnósticos hasta en 70 a 80%. Por lo
común se encuentra cerca o sobre la superficie hepática. El hallazgo característico es que po-
see una cicatriz central, que se debe a la presencia de una arteria distrófica. Se encuentra tam-
bién en asociación con la ingesta de anticonceptivos orales. No es una lesión premaligna, pero
se puede asociar con anomalías vasculares como los hemangiomas. Debido a que el nódulo
puede aparecer con múltiples áreas de tejido cicatrizal, puede ser llamado “cirrosis focal”,
pero esta entidad se reporta en un hígado normal o casi normal, no cirrótico.
La hiperplasia regenerativa nodular (HRN) es una condición benigna, caracterizada por
proliferación nodular sin cirrosis y la presencia de múltiples nódulos pequeños de hepatoci-
tos hiperplásicos sin fibrosis presentes de manera difusa en el hígado; por lo que puede se-
mejar un hígado cirrótico. Esta entidad es sobre todo complicada por hipertensión portal y
ocurre con varios síndromes, alteraciones hematológicas e inmunológicas. De manera his-
tológica puede ser difícil diferenciarla del AH, sin embargo, la HRN es multifocal y el AH es
por lo común único. Algunos pacientes pueden desarrollar compresión de la vena porta con-
dicionando síntomas de hipertensión portal, por lo que se requiere su atención con especia-
listas en hígado.
En los pacientes con cirrosis hepática, existe una entidad llamada nódulo regenerativo
grande (NRG), y debido a que se presenta en un hígado cirrótico, debe descartarse hepato-
carcinoma. Los nódulos que semejan a una hiperplasia nodular pueden considerarse en su
mayor parte, precursores de la HNF.12
El hepatocarcinoma, en un hígado sano, aparece como una lesión irregular e incluso ad-
herida a otras estructuras vecinas, puede llegar a parecer un AH o si se presenta en la super-
ficie a la HNF. Cuando se presenta un “tumor temprano” (2 cm) es más difícil su diagnós-
tico. Por la carencia de síntomas, la vigilancia es necesaria en el grupo de pacientes con
riesgo, como son los portadores del virus de hepatitis B o C, y los conocidos ya con cirrosis.
El colangiocarcinoma puede presentarse en dos tipos de lesiones, a) hiliar infiltrante que
por lo común se manifiesta con ictericia obstructiva y b) intrahepático que puede presentar-
se como efecto de masa sin obstrucción biliar o ictericia. En algunas ocasiones se presenta
con atrofia lobular que con frecuencia implica afección vascular.
En el caso de las metástasis, la apariencia puede ser una masa irregular, única o múlti-
ple, con un margen amplio de tamaño desde pocos milímetros hasta de 10 o 15 cm. El cán-
cer más común como sitio primario es el cáncer colorrectal, pero prácticamente cualquier
tumor puede originar metástasis en hígado.
DIAGNÓSTICO
En ocasiones no es sencillo determinar la etiología de la lesión hepática; además de ser ne-
cesario descartar una neoplasia en los nódulos hepáticos, cuando se deciden mantener en vi-
gilancia, se debe determinar el intervalo y el método de estudio ideal para ello. El diagnós-
tico de las lesiones quísticas es relativamente sencillo con el empleo del US y la TC.
Con los avances de las técnicas y métodos de imagen se ha visto reducida la frecuencia
en la realización de la biopsia hepática con aguja fina, y de acuerdo a las guías de la European
Association for the Study of the Liver (EASL),10 el uso de la biopsia por aspiración con aguja fina
(BAAF) guiada por US para el diagnóstico del nódulo en cirrosis, se ha limitado a las lesiones
entre 10 a 20 mm de diámetro. Los nódulos 10 mm requieren de un seguimiento estrecho
con US y niveles séricos de -fetoproteína, y para lesiones 20 mm se emplea la RMN y la TC.
Existen posturas distintas a las emitidas en la European Association for the Study of the Liver
(EASL); algunos autores argumentan que el riesgo de siembra en el trayecto de la BAAF es bajo
(entre 0.03 a 3.4%11,13). Estos estudios han demostrado que dicho método diagnóstico es útil aun
en lesiones 10 mm.5,7,13-17 En la fig. 32-1 se muestra un algoritmo de manejo en pacientes so-
metidos a vigilancia para el desarrollo del hepatocarcinoma en paciente con cirrosis.
Para pacientes en los que se encuentra un incidentaloma hepático, el algoritmo mostra-
do en la fig. 32-2 ayuda en la identificación y manejo inicial. De cualquier manera ante la pre-
sencia de una lesión transoperatoria, debe consultarse con un cirujano de hígado o realizar
una biopsia. Dependiendo de la etiología, hasta 40% de las biopsias no son diagnósticas, sin
embargo, se puede excluir neoplasia.1 La infiltración grasa focal no requiere de toma de biop-
sia cuando se encuentra de manera incidental en quirófano; pero los angiolipomas, su fre-
cuencia de aparición es baja, pueden semejar hepatocarcinomas y entonces requerir biopsia
Detección de US de nódulo hepático
Alfa-fetoproteína  Alfa-fetoproteína 
Hepatocarcinoma
BAAF
Hepatocarcinoma u otra neoplasia ND o lesión benigna
2º estudio de imagen
Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma 
Seguimiento por 12 m
Figura 32-1. Algoritmo para el diagnóstico del nódulo hepático detectado durante la vigilancia para el
desarrollo del hepatocarcinoma.
US, ultrasonido, BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina; ND, no diagnóstica.
Modificada de: Caturelli E, Solmi L, Anti M et al. Ultrasound guided fine needle biopsy of
early hepatocellular carcinoma complicating liver cirrhosis: a multicentre study. Gut
2004;53:1356-62.
de la lesión. Como se observa en la fig. 32-2, realizar el análisis histopatológico en el momen-

to de la biopsia, cuando la institución cuenta con el medio, también es de gran utilidad para
guiar el manejo.18
Cuando se está frente a un probable hepatocarcinoma (durante el transoperatorio) se
debe tomar biopsia de la lesión y del hígado aparentemente sano, seguido de marcadores tu-
morales, serología viral y estudios de extensión, ya que cuando el hígado no es cirrótico, sólo
se podrá diferenciar un tumor primario del secundario mediante biopsia, y la importancia ra-
dica sobre la identificación del primario para el tratamiento dirigido (fig. 32-3).
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la etiología de la lesión encontrada. Las lesiones quísticas se tra-
tan cuando ocasionan síntomas por efecto de masa causando dolor o dificultad al vacia-
miento gástrico. El tratamiento idóneo es el destechamiento laparoscópico. Será difícil el ac-
ceso por vía laparoscópica en aquellas lesiones que se encuentran en segmentos posteriores
del hígado, por lo que será mejor la vía abierta. Otra alternativa es la escleroterapia o aspira-
ción, sin embargo la recurrencia es alta.
En el caso de cistadenoma biliar, una lesión premaligna, debe someterse a resección o
enucleación; si se sospecha de cistadenocarcinoma, se requiere de una resección hepática
formal.
Incidentaloma
Quístico Sólido Hemangioma
BAAF Sin BAAF

Simple Complejo
Benigno Maligno
Asintomático Sintomático Imagen de extensión
y/o resección
HNF Referir para tratamiento
HNR (resección Qx Tx o
Sin tratamiento AH QETA)
Esteatosis
Destechamiento Cirrosis
laparoscópico o abierto
Referir a especialista
de hígado
Figura 32-2. Algoritmo sobre manejo del incidentaloma.

BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina; HNR, hiperplasia nodular regenerativa; HNF, hi-
perplasia nodular focal; AH, adenoma hepático; Qx Tx, quimioterapia; QETA, quimioembo-
lización transarterial.
Los hemangiomas sólo son tratados cuando se presentan con dolor; la mayor parte son
asintomáticos, por lo que no requieren tratamiento. Las diversas lesiones con espectro rege-
nerativo, cuando se confirma el diagnóstico, no requieren de manejo.
Para el adenoma hepático se recomienda resección cuando son mayores a 5 cm por los
riesgos de hemorragia y transformación maligna, cuando son menores deben evitarse los an-
ticonceptivos orales o esteroides anabólicos y mantenerse en vigilancia.
Para el tratamiento de las lesiones malignas, se requiere de un equipo multidisciplinario
que incluye radiólogo intervencionista, oncólogo, cirujano de hígado y radioterapeuta, con la
finalidad de lograr una mejor etapificación, tratamiento y pronóstico al paciente. En otros ca-
pítulos del presente libro se detalla el abordaje y manejo de lesiones malignas como el colan-
giocarcinoma, el hepatocarcinoma o metástasis hepáticas.19
CONCLUSIÓN
Cuando se encuentra de manera incidental una lesión hepática, el abordaje diagnóstico pue-
de implicar un reto, depende del contexto clínico y del estado del funcionamiento hepático
que presente el paciente, ya que cualquier intervención puede descompensar una hepatopa-
tía incipiente, y en algunas ocasiones, no se requiere tratamiento quirúrgico. Una vez iden-
tificada la lesión debe valorarse su referencia al especialista en el área o buscar una asesoría
cercana si se encuentra durante el transoperatorio.
Nódulo hepático
BAAF con análisis

inmediato
Maligno Negativo para malignidad
Colangiocarcinoma Metástasis Hepatocarcinoma Sin identificación
Sitio primario Primario

conocido desconocido
Tratamiento Biopsia con aguja de

corte
(tru-cut)
Figura 32-3. Algoritmo diagnóstico para el análisis histopatológico inmediato. BAAF, biopsia por aspira-
ción con aguja fina.
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CAPÍTULO
33
Hepatocarcinoma
Dr. Miguel Ángel Mercado Díaz
Dr. Alejandro Elnecavé Olaiz
EPIDEMIOLOGÍA
De los casos de hepatocarcinoma, más de 80% se asocian a cirrosis, lo cual contribuye con
los retos terapéuticos, por lo que deben tomarse en consideración estas dos enfermedades.
La frecuencia de hepatocarcinoma se ha incrementado en occidente, como consecuencia de
la persistencia de la infección por virus C, lo cual se espera que alcance su máximo en una
década más.
Veinte por ciento de los pacientes con hepatocarcinoma no tiene cirrosis, sin embargo, se
asocian con infecciones virales (B y C), así como por consumo de alcohol. En estos casos,
se ha demostrado histopatológicamente que el hígado no es por completo normal, y que tie-
ne distintos rangos de fibrosis e inflamación. Se explica también como asociada a la genética
de la replicación viral, necroinflamación y alteraciones cromosómicas en los hepatocitos afec-
tados. La aflatoxina es un contaminante alimentario, que produce mutaciones en el codón
249 p53, lo cual se hace más aparente cuando existe enfermedad viral B asociada. Por último,
a veces no existe ninguna causa identificable de las mencionadas. Estos casos representan
una minoría anecdótica.
En Estados Unidos se ha documentado mayor incidencia de hepatocarcinoma en pacien-
tes con hígados grasos no alcohólicos relacionados con diabetes y obesidad. La prevención del
carcinoma hepatocelular es factible, dado que la mayor parte de los tumores se originan so-
bre sustratos patológicos reconocidos en el hígado; ésta tiene diferencias en áreas geográficas,
no sólo por sus características epidemiológicas, sino incluso económicas. Colombo ha defi-
nido dos tipos de estrategias preventivas: aparición de la lesión (primaria), y disminución de
recurrencia posoperatoria (secundaria).1
DIAGNÓSTICO
La estrategia de tamizaje debe ser aplicada selectivamente para obtener costo-beneficio
aceptable y justificable. En pacientes con hepatopatía crónica avanzada, manifestada como
hipertensión portal y sus complicaciones (hemorragias, ascitis refractarias, encefalopatía, ic-
tericia, etc.) el resultado del tamizaje no es efectivo, ya que estos pacientes prácticamente es-
309
tán fuera de opciones terapéuticas. Los mejores resultados de tamizaje se obtienen en pa-
cientes con riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma, y cuya función hepática es aceptable.2
Los portadores crónicos de virus B y los pacientes con cirrosis compensada son la población
óptima para tamizaje, dado que se puede impactar de manera positiva en la supervivencia.
Casi en todas las regiones, la realización de ultrasonido abdominal es la metodología
más utilizada.3 Se ha demostrado, sin embargo, limitaciones de este estudio: la sensibilidad
para tumores de 1 a 2 cm es de 14%, y para un diámetro menor a 1 cm es de 0%. El ultraso-
nido con contraste aún está en proceso de evaluación. Es por esto, que para obtener mejores
resultados se requiere la investigación de vascularidad de la lesión, la cual se obtiene por es-
tudios imagenológicos contrastados.4 En muchos sitios se ha desfavorecido el uso de alfa feto-
proteína (AFP) como marcador, dada la elevada frecuencia de falsos negativos y positivos en
pacientes con hepatopatías crónicas. Reportes recientes indican que la AFP tiene valor en le-
siones mayores de 2 cm y con niveles mayores a 200 ng/ml en pacientes con actividad infla-
matoria y regeneración. En algunos pacientes con elevación en las cifras de transaminasas se
sobrepasa este valor aun sin evidencia de hepatocarcinoma.5 Sin embargo, se considera que
con niveles de más de 400 ng/ml, las posibilidades de hepatocarcinoma son muy elevadas.
En general, la sospecha diagnóstica se basa en el diámetro de la lesión. En lesiones ma-
yores de 2 cm y en hígado cirrótico con AFP elevada, así como evidencia de vascularidad com-
patible en imagenología (aún sin requerimiento de biopsia) es muy probable el diagnóstico de
hepatocarcinoma. Para lesiones entre 1 y 2 cm en hígado cirrótico y con patrón vascular com-
patible, es también alta la probabilidad de este diagnóstico.
En lesiones sin patrón vascular compatible, la realización de biopsia puede indicarse,
aunque la falta de vascularización no descarta hepatocarcinoma. Los hepatocarcinomas in-
cipientes no tienen el patrón vascular típico. Por otra parte, 25% de las lesiones con vascula-
ridad compatible, aunque con ausencia de vaciamiento en la fase portal, se mantienen esta-
bles por muchos años. Este hecho probablemente apoya la realización de biopsia en lesiones
de 1 a 2 cm. La relevancia del diagnóstico en esta etapa es importante, ya que constituye el
grupo con mejores opciones terapéuticas. En lesiones menores a 1 cm la probabilidad de he-
patocarcinoma es baja, aun con datos de vascularidad. En estos casos se indica la vigilancia
ultrasonográfica trimestral, y si el paciente se mantiene estable en el segundo año, puede re-
tornarse al esquema de vigilancia de seis a 12 meses.6
La biopsia se indica en pacientes candidatos a terapéuticas potencialmente curativas que
presenten lesiones de 1 cm o menores. Las biopsias guiadas por ultrasonido tienen 70% de
certeza diagnóstica.7
ETAPIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
Debido a que la supervivencia del paciente y las opciones terapéuticas dependen de la etapi-
ficación del hepatocarcinoma y la gravedad de la enfermedad hepática subyacente, debe
practicarse con un sistema que incorpore estos dos factores. La clasificación italiana y la de
Okuda utilizan indicadores de función hepática y poco sobre las características tumorales.
La clasificación americana (American Joint Committee on Cancer, TNM [tumor-ganglio-
metástasis]) se basa más en características tumorales que en la función hepática.
Es complejo realizar pronósticos en relación a hepatocarcinoma, ya que son múltiples
las variables que inciden. Las principales son la etapa tumoral y la funcional hepática. La cla-
Hepatocarcinoma 311
sificación de Barcelona, apoyada por la Asociación Americana para el Estudio de Enferme-

dades Hepáticas y la Asociación Europea, es probable que sea la única que correlaciona el
pronóstico con la indicación terapéutica. Tienen cuatro etapas, las cuales se describen en
el cuadro 33-1.
Cuadro 33-1. Algoritmo terapéutico para hepatocarcinoma basado en la clasificación de Barcelona

Clasificación de Barcelona
a) Etapa muy temprana: HCC menor de 2 cm
(Etapa 0): buena función hepática, no HPT portal
Terapéutica: resección hepática, ablación, trasplante
Supervivencia a 8 años: 75%
b) Etapa temprana: Buena función hepática
(BCLA A): buena función hepática, lesión única o tres tumores a 3 cm.
Terapéutica: resección, ablación, trasplante
c) Etapa intermedia: HCC mayor de 3 cm
Buena función hepática, asintomático y sin invasión vascular
Terapéutica: QETA
Supervivencia a 2 años: 60%
d) Etapa avanzada: Sintomático
Invasión vascular
Función hepática estable
Terapéutica: sorafenib
HCC, carcinoma hepatocelular; Quimioembolización transarterial (QETA por sus siglas en inglés).
Tomado de: Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin
Liver Dis 1999;19:329-38.
Aloia y cols.8 estudiaron los factores pronósticos negativos relacionados a hepatectomía

parcial; de 2 313 casos concluyeron que la mortalidad es de 2.55 y la morbilidad de 18%, no
se encontró influencia negativa por edad o índice de masa corporal, y hubo correlación con
el estado nutricional, la función hepática y la extensión de la hepatectomía.
El diagnóstico de la enfermedad se basa en varios factores. El hepatocarcinoma incipien-
te es una lesión única o bien diferenciada que tiene menos de 2 cm de diámetro. La mayoría
de estos pacientes que tiene buena función hepática (Child-Pugh A o B), son candidatos a re-
sección o trasplante. Casi todos estos pacientes son tratados de alguna forma, por lo que la
historia natural es difícil de evaluar. Es probable que la supervivencia de estos pacientes sin
tratamiento sea de 65% a tres años. Los hepatocarcinomas mayores de 2 cm o multifocales se
consideran avanzados intermedios. En general su grado de diferenciación es menor.
Los tumores más avanzados muestran mayor agresividad con invasión vascular o me-
tástasis linfáticas. La supervivencia de pacientes con estos tumores a uno y dos años es baja
(menor a 50% en la mayor parte de las series).
El hepatocarcinoma terminal está asociado con muy mala función hepática y repercu-
sión sistémica grave, con mediana de supervivencia de seis meses.
TRATAMIENTO
Cada opción terapéutica disponible debe considerarse con los siguientes objetivos: intento
curativo, control local o puente para trasplante y control local paliativo.
En general, para los pacientes con buena función hepática (Child-Pugh A) y hepatocar-
cinoma incipiente la supervivencia es de 50 a 70% después de trasplante, resección o ablación.
Para trasplante hepático, la supervivencia a uno y cinco años es de 83 y 71% contra 85% a un
año y 51% a cinco años de resección, sin embargo, algunos autores lo promueven dado que
trata la enfermedad hepática subyacente y tiene menor posibilidad de recurrencia (recurren-
cia a cinco años de 70 a 80% en pacientes resecados contra 10 a 20% en trasplantados). No
obstante, la resección tiene la ventaja de que no se presentan complicaciones relacionadas con
inmunosupresión y que, desafortunadamente, no existe en ningún país ni sociedad el núme-
ro de donadores deseables para tratar a todos los pacientes. Para pacientes con enfermedad
hepática más avanzada (Child-Pugh B y C), y en los que el hepatocarcinoma cumple requisi-
tos para trasplante (criterios de Milán) el trasplante hepático es una opción excelente dado
que no son buenos candidatos a resección.
En pacientes con buena función hepática en los que se considera una resección mayor y
que no exista parénquima residual adecuado, la embolización de la vena porta ipsolateral (en
donde se localiza el tumor) produce incremento de volumen en el remanente contralateral.
Se recomienda en pacientes sin cirrosis en quienes se sospecha quedarán con 25% de parén-
quima funcional o en pacientes con cirrosis o fibrosis en quienes quedarán con casi 50%.9
Antes de plantear cualquier terapéutica, se debe evaluar la función hepática. Las clasifi-
caciones de Child-Pugh y de MELD (model for end-stage liver disease) (9) constituyen bue-
nos métodos para evaluar la función preoperatoria. En pacientes asiáticos, la depuración de
verde de indocianina, ha demostrado eficiencia. La retención a los 15 minutos de menos
de 20% del colorante tiene un buen resultado posoperatorio e incluso 14% se ha asociado a
mortalidad nula.10 No es una prueba que se aplique de rutina en México.
Dado que el hepatocarcinoma está asociado con diversas etiologías y características de
la enfermedad hepática de base, el tipo de intervención a realizar debe ser individualizado.
Como regla general, los pacientes con clase B o C de Child deben ser excluidos para trata-
miento quirúrgico. Los pacientes con Child B pueden ser considerados para resecciones me-
nores, en caso de que la localización tumoral lo permita.
Es muy importante señalar que en pacientes con buena función hepática, se debe valo-
rar de manera cuidadosa la masa funcional y volumétrica residual, dado que una resección
mayor (más de 4 segmentos) produciría falla hepática posoperatoria. Se ha estudiado el fac-
tor pronóstico de la hipertensión portal (presión en cuña mayor a 10, várices esofágicas, as-
citis), la cual incrementa la morbimortalidad de la operación.11 En el grupo de los autores, en
el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, la presencia de ascitis contraindica
cualquier tipo de resección.
La cuenta plaquetaria baja (100 000) también se ha asociado a mayor morbimortalidad
operatoria, así como la replicación viral y actividad de la hepatitis (manifestada como eleva-
ción de alanina aminotransferasa).11 Todos estos eventos deben evaluarse con cuidado para
planear la resección. Una trombocitopenia moderada (50 000 y 100 000) en un paciente
con buena función hepática (Child A) y candidato a segmentectomía o resección periférica,
no representa una contraindicación.
Roayaie y cols.12 del Hospital Mount Sinai en Nueva York, EUA, analizan los resultados
de una segunda resección para el tratamiento de carcinoma hepatocelular; revisan en forma
retrospectiva los casos operados entre 1990 y 2008. Fueron seleccionados para una segunda
resección los pacientes que tenían tumor único, función hepática Child A y plaquetas mayo-
Hepatocarcinoma 313
res a 100 000, además ausencia de enfermedad extrahepática. De 487 pacientes tratados, se
documentó recurrencia en 221 casos, y en 30 casos se realizó una segunda resección. De es-
tos 30 casos, se documentó virus B en 18 casos y virus C en 6. El tumor primario resecado
fue de 9.6 cm de diámetro en promedio y de 4 cm en el segundo. El intervalo entre la prime-
ra resección y recurrencia fue de 18.5 meses. No documentaron mortalidad operatoria, la su-
pervivencia al año fue de 88% y a cinco años de 65% con recurrencia de 80% (tres años). Los
predictores de supervivencia en análisis univariado incluyeron el intervalo de recurrencia
menor a un año, invasión vascular, tumor mayor de 5 cm y transfusiones transoperatorias; y
como predictor independiente sólo a la invasión vascular. Concluyen que la re-resección tie-
ne buenos resultados en pacientes seleccionados.
Schumacher A y cols.13 hicieron un análisis de 10 años de tratamiento multimodal para
el carcinoma hepatocelular, incluyendo resección, ablación por radiofrecuencia, inyección de
etanol, quimioterapia, quimioembolización arterial, trasplante hepático y observación. Se es-
tudiaron 251 pacientes. La supervivencia baja se asoció con síntomas al momento del diag-
nóstico, hepatitis crónica B y C, falta de tratamiento antiviral, trombosis portal, Child-Pugh
C, y TNM elevado. Todas estas variables fueron similares (p 0.001), la supervivencia fue de
76.8 meses. En relación con la terapéutica, la supervivencia fue comparable para resección,
ablación por radiofrecuencia e inyección con etanol con disminución significativa para qui-
mioterapia, quimioterapia transarterial y observación. El tratamiento multimodal puede di-
ferir la necesidad de trasplante.
Facciuto M y cols.14 estudiaron la resección hepática contra trasplante para tratamiento
de carcinoma hepatocelular en cirrosis, y la repercusión de la intención terapéutica en pacien-
tes dentro y fuera de los criterios de Milán. En un periodo de 10 años, 158 pacientes con ci-
rrosis fueron tratados con resección y 51 con trasplante. Tiempo de espera para trasplante
siete meses, 21 retirados por progresión; con una supervivencia similar entre los grupos. Den-
tro de los criterios de Milán, la supervivencia a uno y cuatro años para resección fue de 88 y
67% comparados con 92 y 63% para trasplante. Fuera de los criterios de Milán, la superviven-
cia para resección fue de 67 y 54% contra 67 y 45% para trasplante. Concluyen que la diferencia
fue similar. La resección hepática puede disminuir la eliminación de las listas y funcionar como
puente a trasplante.
Nathan y cols.15 estudiaron la evolución de las opciones terapéuticas en las últimas dé-
cadas en Estados Unidos; en un estudio nacional en un periodo de ocho años (1998-2006)
para identificar las terapéuticas de hepatocarcinoma. Se incrementaron los procedimientos
al doble (7 168); resección hepática mayor constante (cerca de 500) con aumento en resección
en cuña y quimioterapia transarterial. Las técnicas de ablación tuvieron un incremento dra-
mático. La mortalidad para resección mayor fue de 9.6%, mayor que para cuña (5.1%), abla-
ción (4.1%), trasplante (3.7%), y quimioterapia transarterial (2.4%).
La recurrencia ocurre entre 50 y 80% a cinco años, siendo en muchas ocasiones la causa
de muerte. La recurrencia es mayor en pacientes con hepatocarcinomas mal diferenciados,
nódulos múltiples, invasión capsular y tamaño tumoral grande. La invasión macro y micro-
vascular son factores de riesgo, y algunos estudios han demostrado que es el factor más im-
portante. De la misma forma, niveles elevados de alfa fetoproteína se han asociado con la re-
currencia.16,17 Los resultados de tratamiento adyuvante para disminuir esta última, en general
son desalentadores.
Otra opción terapéutica que tiene la ventaja de tratar la neoplasia y el hígado enfermo es
el trasplante hepático. En 1996 Mazzaferro y cols.18 publicaron un estudio en donde demues-
tran que en pacientes seleccionados (tumores únicos menores a 5 cm o hasta tres nódulos
menores de 3 cm), se obtuvo una supervivencia de 74% a cuatro años y recidiva de 8%. Estos
criterios son conocidos como criterios de Milán. La Universidad de California en San Fran-
cisco, ha modificado algunos de estos parámetros (tumor único con diámetro mayor hasta
6.5 cm y hasta tres menores de 4.5 cm); en algunos centros se usan como patrón de selec-
ción.19
La utilización del trasplante para este problema y otros padecimientos, aunado a la evo-
lución técnica y avances en inmunosupresión, han provocado un incremento importante en
las listas de espera con la consecuente limitación de órganos. Más de una quinta parte de los
pacientes son eliminados de la lista por progresión; en análisis de intención terapéutica, esto
tiene un impacto negativo. La utilización de hígados marginales y donadores vivos, y por otra
parte, el empleo de la clasificación MELD como mecanismo de selección, hace que no todos
los pacientes con hepatocarcinoma califiquen de manera adecuada para la obtención de un
órgano (MELD bajo más hepatocarcinoma).
En condiciones ideales, en pacientes con hepatocarcinoma pequeño la opción ideal debe
ser trasplante hepático. Desafortunadamente, esto no es totalmente aplicable, incluso en
países desarrollados.
La recurrencia postrasplante es de 5 a 10% en pacientes que cumplen criterios de Milán.
La mayor parte ocurre en los dos primeros años y algunos de estos son extrahepáticos. La re-
currencia intrahepática puede evaluarse para resección, lo cual incrementa la supervivencia.
El trasplante de donador vivo relacionado es complejo por la morbilidad y mortalidad de los
donadores y los aspectos éticos asociados. En general, se acepta que este tipo de trasplante
tiene la misma evolución de los cadavéricos.
En pacientes no candidatos a resección por insuficiencia hepática pero con tumores pe-
queños, una opción terapéutica es la ablación por radiofrecuencia, la cual causa necrosis tér-
mica de los tumores por medio de energía electromagnética a través de electrodos en una
aguja. Los estudios en pacientes con lesiones pequeñas muestran supervivencias comparables
a resección para una mayor frecuencia de recidivas a uno y tres años.20 En general, en estu-
dios recientes y retrospectivos, la resección tiene una mayor supervivencia que la radiofre-
cuencia, aunque de acuerdo a la selección de pacientes, en algunos casos, son comparables.
No obstante, se requieren estudios con mayor fuerza estadística para recomendar la radiofre-
cuencia como sustituto de la resección.21 Existen otras opciones para ablación como la inyec-
ción percutánea de alcohol y la utilización de microondas, y anteriormente crioterapia; todas
con resultados similares o inferiores a la radiofrecuencia.22
Existe un subgrupo de pacientes cuyas características en todos los aspectos los hacen
candidatos a cualquiera de las tres opciones, así como hay otras que no son candidatos a nin-
guna. En el primer grupo muchas condiciones deben evaluarse para tomar la decisión y ob-
tener la mejor opción de acuerdo a las características de cada hospital y de cada paciente. En
algunos casos, la resección, ablación o ambas pueden ser utilizadas como tratamientos puen-
te para trasplante, aunque esto también debe ser estrictamente individualizado y decidido
por un grupo multidisciplinario. Existen estudios en pro y contra para esta opción para las
dos modalidades.
Hepatocarcinoma 315
Otra opción terapéutica es la embolización, vía arterial, la cual se fundamenta en la ne-

crosis isquémica por obstrucción de la arteria dominante del tumor. La embolización utiliza
elementos (esponjas gelatinosas) que mantienen el bloqueo por semanas o más tiempo. En
muchas ocasiones, la embolización está acompañada de la inyección de un agente quimiote-
rapéutico (cisplatino, doxorrubicina, epirubicina), junto con una solución oleosa (lipiodol) con
el fin de concentrar el medicamento. Se utiliza este recurso terapéutico en las siguientes mo-
dalidades: quimioembolización transarterial como puente a trasplante hepático, como moda-
lidad para disminución de etapificación, como tratamiento neoadyuvante para resección y
como terapéutica paliativa. En muchos centros la embolización se utiliza también como un in-
tento para disminuir la progresión tumoral.23,24 Existe un gran número de estudios que la han
evaluado, sin embargo, no hay estudios prospectivos controlados aleatorios con suficiente
fuerza estadística.
La complicaciones más frecuentes de la embolización en el síndrome posembolización
son fiebre, dolor abdominal y elevación de aminotransferasas; en un grupo pequeño de pa-
cientes se encontraron datos de descompensación hepática como ascitis y hemorragia de
tubo digestivo.25-27Los estudios que confirmen el impacto de la radiación en la supervivencia
de pacientes con hepatocarcinoma no resecable son limitados. La radiación con protones ha
emergido como una alternativa más segura en comparación con la radioterapia fotónica. La
inyección intraarterial de agentes radiactivos (aceite de semilla de amapola I-131) se ha utili-
zado con diversos objetivos, con producción de isquemia y muerte celular para radiactividad
(hasta 60 gy).28
Las opciones de tratamiento sistémico para hepatocarcinoma son limitadas. El sorafe-
nib, un bloqueador de receptores de tirocincinasa y antiangiogénico, ha sido aprobado para
el tratamiento de hepatocarcinoma no resecable. El estudio SHARP (incluyó pacientes con
hepatocarcinoma avanzado y buena función hepática), muestra una mejor supervivencia en
comparación con placebo.29 No obstante, dado lo limitado de los datos, no se recomienda su
utilización fuera de estudios clínicos, tampoco como puente a trasplante.
Ehrenwald E y cols.30 reportan sobre pacientes con hepatocarcinoma, excluidos de otras
terapéuticas, a quienes se les administró quimioterapia transarterial con microesferas de
doxorrubicina; se les aplicó por catéter 55 mg por sesión, con promedio de 1.4 sesiones. Se
evaluó la respuesta radiológica por tomografía computarizada y resonancia magnética nu-
clear; respuesta completa si no hubo perfusión, respuesta parcial si se encontró positiva la
fase arterial y sin crecimiento, y respuesta estable si no hubo progresión. El procedimiento
fue exitoso en 96% de los casos, con una mortalidad de 0% a 30 días, dos fueron resecados
(8%) y dos trasplantados (8%), con respuesta parcial en seis (33%), completa en 11 (61%), esta-
ble en 16 y progresión en uno. Dos pacientes demostraron disminución de alfa fetoproteína.
Concluyen que la quimioterapia transarterial con microesferas de doxorrubicina es un mé-
todo seguro y efectivo de paliación, logrando colocar a algunos pacientes en lista de resección
y/o trasplante.
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after curative resection of hepatocelullar carcinoma:
CAPÍTULO
34
Enfermedad metastásica
en el hígado
Dr. Mario Vilatobá Chapa
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia más frecuente del aparato digestivo en los países
occidentales, incluyendo México.1,2 En Estados Unidos de América se reporta una inciden-
cia de 146 000 casos por año, y es la segunda causa de muerte relacionada al cáncer con
56 000 muertes por año. Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (MHCCR) se desa-
rrollaran en la mitad de los pacientes y de éstos, el hígado será el único sitio de metástasis
en 30% de los casos,3 25% serán detectadas al mismo tiempo que el tumor primario (sincró-
nicas), y el resto durante el seguimiento del tumor primario (metacrónicas). Por desgracia
en 30% de los pacientes con metástasis hepáticas (45 000), sólo entre 5 a 10% podrán ser re-
secadas (2 000 a 4 500 casos).
Los pacientes con MHCCR sin tratamiento presentan una supervivencia media de 6 a
12 meses.4 Por otro lado existen buenos estudios retrospectivos que muestran que la resec-
ción de las MHCCR prolonga la supervivencia. Wilson y Adson reportaron que 60 pacientes
con MHCCR en quienes se les realizó resección tuvieron una supervivencia a cinco años de
25%, en contraste con 0% en 60 pacientes con enfermedad resecable en quienes no se les efec-
túo cirugía.5
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con MHCCR por lo general se encuentran asintomáticos. La presencia de do-
lor abdominal o pérdida de peso se relacionan a metástasis de gran tamaño y etapas avan-
zadas. En algunas ocasiones, la sintomatología está relacionada al tumor primario o a la di-
seminación celómica de éste. Se pueden presentar cuadros clínicos de oclusión intestinal,
perforación intestinal o hemorragia de tubo digestivo bajo, o ambas. Las concentraciones
de antígeno carcinoembrionario (ACE) en sangre periférica son fundamentales para el se-
guimiento de estos pacientes. El incremento de la concentración de ACE luego de la ex-
tirpación de un carcinoma colorrectal primario a menudo indica la aparición de recidivas.
En general, 78% de los pacientes con MHCCR presentan concentraciones elevadas del
ACE.
317
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con MHCCR deben ser evaluados por un cirujano experto en cirugía de híga-
do, ya que las indicaciones de operar o no dependen en gran medida de la experiencia del ci-
rujano. El objetivo principal de la cirugía es remover toda la enfermedad metastásica con un
margen negativo de por lo menos 1 cm. Este es el factor más importante en el pronóstico de
la enfermedad, aunque algunos estudios mencionan que el margen negativo (R0) es suficien-
te sin importar si es de 1 cm o menos.
La etapificación radiológica es vital para determinar la posibilidad de una hepatecto-
mía, y su objetivo principal es excluir la presencia de metástasis extrahepáticas y demostrar
de manera precisa las metástasis intrahepáticas para planear una posible cirugía o decidir
algún otro tratamiento. Para planear la cirugía es necesario conocer el número de lesiones,
su distribución y su relación con los vasos (arteria hepática, vena porta y venas suprahepá-
ticas).
Dentro de los estudios de imagen que se utilizan para determinar las lesiones hepáticas
y enfermedad extrahepática se cuenta con:
1. El ultrasonido (US) de hígado y vías biliares es relativamente económico, no requiere de

medio de contraste y puede mostrar incluso lesiones indetectables por tomografía. Pue-
de determinar el número y tamaño de las lesiones, sin embargo no es tan útil para pla-
near una cirugía. En manos expertas es tan confiable como una tomografía computari-
zada (TC) o resonancia magnética (RMN).
2. La TC permite determinar de manera clara la relación de las lesiones con las estructuras
vasculares y biliares, así como detectar otras lesiones en abdomen o tórax, esta última se
puede o no realizar para detectar metástasis pulmonares, algunos autores sólo recomien-
dan una radiografía de tórax, ya que la posibilidad de encontrar metástasis verdaderas
con la tomografía de tórax es muy baja.6
3. La RMN es muy sensible para detectar y caracterizar lesiones hepáticas, permite visuali-
zar las estructuras vasculares y se pueden realizar reconstrucciones de la vía biliar (co-
langiorresonancia), es una muy buena opción cuando se cuenta con ella.
4. La tomografía por emisión de positrones (PET) después de la administración de 5-fluo-
rodesoxiglucosa parece ser de gran utilidad durante la evaluación para detectar lesiones
extrahepáticas. En un pequeño estudio retrospectivo de 40 pacientes que parecían tener
enfermedad metastásica resecable se les realizó PET, influyendo en el tratamiento en 16
pacientes (40%) y modificando por completo el tratamiento en nueve (23%).7 En presen-
cia de enfermedad extrahepática en general se considera al paciente como un buen can-
didato a quimioterapia sistémica, sin embargo en quienes tienen metástasis limitada a los
pulmones (3 lesiones), la resección de las metástasis pulmonares y hepáticas presentan
una adecuada supervivencia y se podría considerar la cirugía.8
Dentro de la evaluación también es necesario determinar el estado funcional del paciente y

las comorbilidades asociadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, síndrome
metabólico, esteatosis hepática, esteatohepatitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC], cardiopatía isquémica) para decidir la mejor opción terapéutica.
Enfermedad metastásica en el hígado 319
TRATAMIENTO
En la fig. 34-1 se propone el algoritmo de manejo de estos pacientes, dependiendo si es rese-
cable, irresecable, sincrónico o metacrónico. En la actualidad, la supervivencia a cinco años
después de cirugía es de 26 a 49%.9 y los factores que influyen sobre el pronóstico se mues-
tran en el cuadro 34-1. Se otorga un punto por cada factor, si existe un solo factor la super-
vivencia a cinco años es de 60%, y el pronóstico es bueno, por lo que podría ser considerado
para tratamiento quirúrgico. Si presentan los cinco factores la supervivencia a cinco años es
de 14%, y es posible que sea un mejor candidato a quimioterapia de inicio.10 Por lo tanto, di-
ferentes escenarios clínicos pueden presentarse: una sola lesión pequeña, periférica y sincró-
nica puede ser resecada durante la misma cirugía, por otro lado, la resección hepática se
puede retrasar en múltiples lesiones en lo profundo del parénquima o en íntima relación con
una estructura vascular importante. La decisión de cuándo ofrecer cirugía o quimioterapia
de inicio debe ser tomada entre cirujanos y oncólogos, ya que existen varios factores a con-
siderar. La incisión para resecar el tumor primario es distinta de la que se necesita para una
hepatectomía, el posponer la cirugía permite observar el comportamiento biológico de la
enfermedad, y su respuesta a la quimioterapia. No sería práctico realizar una resección ex-
tensa de hígado y que al poco tiempo aparecieran nuevas metástasis por un tumor biológi-
camente agresivo. Adam y cols.11 realizaron un estudio retrospectivo de 131 pacientes con
Metástasis hepáticas por cáncer colorrectal
Sí ¿Resecable? No
Por masa Por riesgo

Sincrónico Metacrónico
tumoral quirúrgico
Tratamiento paliativo,
Pequeña y Grande y Quimioterapia preoperatoria Quimioterapia o ARF
única múltiples
Revaluación
Cirugía Respuesta Respuesta Estable

Cirugía
completa parcial progresión
Quimioterapia preoperatoria
Observación Quimioterapia
Cirugía Tratamiento
Cirugía
locorregional
Cirugía Cirugía
Quimioterapía posoperatoria Quimioterapia u observación No resecable
Figura 34-1. Algoritmo de tratamiento en las metástasis hepáticas colorrectales. ARF, ablación por ra-
diofrecuencia.
Cuadro 34-1. Factores pronósticos en pacientes con metástasis

hepáticas con cáncer colorrectal
Factores pronósticos
Ganglios Positivos
Tiempo entre el primario con metástasis 12 meses
Número de tumoraciones 1
Nivel de ACE 200 ng/ml
Tamaño del tumor más grande 5 cm
ACE: antígeno carcinoembrionario.
Se otorga un punto por cada factor presente; 1 punto tiene una supervivencia
a cinco años de 60%, 5 puntos de 14%.
Modificado de: Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical
score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal
cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-18.
múltiples metástasis que recibieron quimioterapia preoperatoria. La progresión tumoral an-

tes de la cirugía se asoció con peor pronóstico aun en pacientes con una hepatectomía en
potencia curativa con una supervivencia a cinco años mucho menor en los que no presenta-
ron respuesta (8 en comparación con 37%, p 0.0001).
La embolización portal puede ser una buena opción cuando el remanente hepático libre
de tumor es 30% del volumen hepático total, evitando así la aparición de insuficiencia he-
pática posoperatoria que pone en peligro la vida del paciente.12,13 La embolización portal se
puede realizar de manera percutánea o transoperatoria una vez que se ha descartado o rese-
cado el tumor en el remanente hepático que se desea que se hipertrofie. En estos casos, el
abordaje puede ser primero laparoscópico para descartar carcinomatosis o tumor en el lóbu-
lo que será el remanente hepático; si esto se descarta, se realiza el abordaje quirúrgico abier-
to, ultrasonido (US) transoperatorio, y si se confirma la resecabilidad del tumor en el lóbulo
remanente se realiza la embolización portal, ya sea ligando la porta derecha o a través de al-
gún vaso venoso mesentérico hasta llegar a la porta derecha o izquierda dependiendo del
caso. Esto se realiza con fluoroscopia y ayuda del radiólogo intervencionista. A las 6 a 8 se-
manas es necesario repetir el estudio de volumetría y calcular de nuevo el volumen hepático
remanente. La finalidad de este abordaje en dos tiempos es permitir resecar todo el tumor en
el lóbulo que se va a hipertrofiar y que la regeneración se realice paulatinamente.14 El inten-
tar realizar una resección hepática en un paciente con un remanente menor a 30% de hígado
podrá provocar coagulopatía, ascitis e hiperbilirrubinemia (síndrome de injerto pequeño),
donde el remanente hepático nunca se podrá regenerar de manera adecuada, y los pacientes
fallecen por insuficiencia hepática (acidosis metabólica, infecciones, edema cerebral, hemo-
rragia de tubo digestivo, falla renal e inestabilidad hemodinámica). Dentro de los factores de
riesgo para desarrollar falla hepática poshepatectomía están: pacientes mayores de 70 años,
fibrosis hepática, esteatosis, esteatohepatitis, quimioterapia, isquemia prolongada y colestasis
obstructiva.15 La esteatohepatitis no es infrecuente en los pacientes con MHCCR tratados con
quimioterapia sistémica,16 y en estos casos el volumen hepático remanente debe ser 50%.
La quimioterapia sistémica para las MHCCR se ha basado en el antimetabolito 5-fluo-
rouracilo (5-FU), el cual inhibe la timidalato sintetasa y el leucovorín (LV), un folato reduci-
do que incrementa la afinidad del 5-FU a la timidalato sintetasa. La respuesta puede ser de 20
a 30%, sin embargo, la respuesta completa es rara.17 Un metaanálisis de 1 381 pacientes mos-
tró una respuesta de 23% y una supervivencia media de 11.5 meses.18 Después del año 2000,
la aplicación del 5-FU ha sido en infusión continua por 24 h o más, lo que ha permitido una
mejor respuesta y menores efectos secundarios. La utilización de capecitabina es de gran ayu-
da, ya que es un profármaco oral del 5-FU que facilita mucho la administración de la quimio-
terapia. En dos estudios aleatorizados fase III, la capecitabina tuvo una respuesta significati-
vamente mayor, menos toxicidad y una supervivencia media equivalente a la de 5-FU/LV
convencional.19,20 En la década de 1990, otros dos agentes mostraron actividad contra el cán-
cer colorrectal avanzado, el irinotecán y el oxaliplatino. Saltz y cols.17 demostraron que agre-
gar irinotecán (CPT-11) al 5-FU/LV incrementa la respuesta 39%, con una supervivencia me-
dia de 14.8 meses. Para el año 2002 se estimó que alrededor de 70% de todos los pacientes con
MHCCR estaba recibiendo 5FU/LV + CPT-11 (IFL) como primera línea de tratamiento.21 El
incluir el oxaliplatino al tratamiento de infusión del 5-FU/LV (FOLFOX) incrementó la res-
puesta 51%, y una supervivencia media de 16.2 meses.22 El mejor entendimiento de la biolo-
gía de este tumor ha permitido el desarrollo de tratamientos con anticuerpos monoclonales
como el cetuximab y el bevacizumab. El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el
receptor del factor de crecimiento endotelial (VEGFR), ha sido utilizado para inhibir la an-
giogénesis tumoral. En un estudio fase III aleatorizado de 815 pacientes, el agregar bevacizu-
mab a los bolos de IFL incrementó la respuesta (45 contra 35%) y la supervivencia media (20.3
contra 15.6 meses).23
Una vez que se ha detectado MHCCR, la quimioterapia sistémica es la base del trata-
miento, sin embargo, la quimioterapia regional también ha sido utilizada con cierto benefi-
cio. La terapia regional puede convertir un caso de MHCCR no resecable en resecable, o pue-
de prevenir la recurrencia después de una hepatectomía. La infusión de quimioterapia a
través de la arteria hepática por lo común utiliza un derivado del 5-FU, fluorodesoxiuridina
(FUDR). Varios estudios han demostrado que la infusión intraarterial de la FUDR produce
una mayor respuesta en pacientes con MHCCR irresecables en comparación con quimiote-
rapia sistémica,24 pero ha fallado en demostrar una diferencia significativa en la superviven-
cia.25 Tampoco se ha demostrado que la infusión arterial adyuvante mejore la supervivencia
global de estos pacientes.26 Las complicaciones posinfusión, con frecuencia relacionadas a
toxicidad local, y el alto costo no han permitido que este tipo de tratamiento tenga un papel
muy claro en México.
Alrededor de 70% de los pacientes desarrolla recurrencia después de la primera resec-
ción. El tiempo medio de recurrencia son 10 meses, y la mayor parte de las MHCCR ocurren
en los primeros 12 meses. Las MHCCR suceden de igual manera en localizaciones intra o ex-
trahepáticas, las intrahepáticas en 43%, las extrahepáticas en 36%, y en ambas en 21% de los
casos.27 Una detección oportuna permite una re-resección en algunos casos, la cual ha de-
mostrado ser segura y efectiva en este tipo de pacientes.28 Es indispensable re-etapificar a es-
tos pacientes.
Se estima que 10% de los pacientes con MHCCR podrá ser tratado con una resección
hepática. Aunque estas cifras puedan incrementarse por la quimioterapia neoadyuvante, los
pacientes que no cumplan los criterios para una resección hepática pueden tratarse median-
te ablación de la lesión por radiofrecuencia (ARF). Este procedimiento tiene la ventaja de que
puede realizarse de manera percutánea, laparoscópica o en cirugía. Los candidatos a este tipo
de tratamiento son quienes tienen lesiones 3 cm y que se encuentren en malas condiciones

para cirugía o que tienen enfermedad bilateral no resecable. En algunas ocasiones puede ha-
cerse una tratamiento mixto con resección hepática y ARF.29 En un estudio reciente Van Til-
bor y cols. presentan buenos resultados en lesiones 3 cm, y la recurrencia aumenta al incre-
mentarse el tamaño del tumor. En lesiones menores de 3 cm la recurrencia fue de 5.3%,
cuando son mayores a 5 cm la recurrencia fue de 41.2% La supervivencia general a uno, tres,
cinco y ocho años fue de 93, 77, 36 y 24% respectivamente. Las complicaciones mayores rela-
cionadas al procedimiento son alrededor de 8%, donde destacan hemorragia y lesión a órga-
nos adyacentes.30
CONCLUSIONES
Las MHCCR son frecuentes, y desafortunadamente sólo un porcentaje muy bajo será tra-
tado con cirugía, que es la mejor opción terapéutica. El tratamiento de estas lesiones requie-
re de un grupo multidisciplinario, donde la buena comunicación entre cirujanos, oncólogos
y radiólogos permitirá los mejores resultados. El momento de llevar a cabo la cirugía depen-
de del escenario clínico y de los factores pronósticos. La quimioterapia sistémica e intraar-
terial han permitido mejores respuestas en este tipo de tumoraciones. El desarrollo de me-
jores técnicas quirúrgicas, anestesia, terapia intensiva y estudios radiológicos ha disminuido
la morbimortalidad quirúrgica. En un futuro, la utilización de marcadores moleculares
como factores pronósticos permitirá conocer de una manera más exacta el comportamien-
to biológico de un tumor y con base en esto decidir el tratamiento a seguir.31
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CAPÍTULO
35
Cáncer de páncreas
Dr. Carlos Chan Núñez
Dr. José Alberto López Tello
Dr. Alejandro Ramírez Del Val
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma ductal de páncreas, o cáncer de páncreas, es una neoplasia maligna fre-
cuente del tracto gastrointestinal; sin embargo, su diagnóstico implica un pronóstico omi-
noso. Se estima que la tasa de mortalidad global alcanza casi 90% dentro del primer año pos-
terior al diagnóstico.1 Por otra parte, debido a la agresividad de esta neoplasia caracterizada
por su rápido crecimiento y extensión local a estructuras adyacentes, así como a tejidos dis-
tantes, junto a su pobre respuesta a los tratamientos sistémicos, la incidencia y mortalidad
son casi idénticas, ya que menos de 5% de los individuos sobrevive cinco años.2-4 El cáncer
de páncreas figura como la décima neoplasia más frecuente tanto para varones como para
mujeres,4 pero es la cuarta causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo occidental.1-5
La resección quirúrgica es considerada como la única alternativa terapéutica en poten-
cia curativa. Sin embargo, debido a que la mayoría de los pacientes no refieren sintomatolo-
gía durante etapas tempranas de la enfermedad (cuando se le considera resecable, y por tan-
to, con mejor pronóstico), sólo un porcentaje menor a 20% es candidato a cirugía, ya que para
entonces la neoplasia ha progresado lo suficiente como para considerarla irresecable.1-5,7,11,19
Además, aun cuando la cirugía haya extirpado todo el tumor logrando márgenes quirúrgicos
negativos (resección R0), el pronóstico de vida a cinco años es casi de 15 a 25%.2,3,7
EPIDEMIOLOGÍA
Existe una interesante variación geográfica de la incidencia del cáncer de páncreas: las tasas
son tres a cuatro veces mayores en países del norte (Islandia, Finlandia y el norte de Estados
Unidos) en comparación con los países más cercanos al Ecuador (Egipto, Túnez, Zimbabwe
e India).5 Esta variación ha sido atribuida a las diferencias existentes en la precisión de los
métodos diagnósticos de cada región, y a los menores niveles de vitamina D en los países del
norte, lo cual está relacionado con la exposición al sol y a los rayos ultravioleta.5
El diagnóstico de cáncer de páncreas es más común en la población anciana (la media-
na de edad al diagnóstico es de 72 años), y sólo 5 a 10% de los pacientes desarrolla adeno-
324
Cáncer de páncreas 325
carcinoma ductal de páncreas antes de los 50 años; aunque es muy probable que este gru-
po de individuos incluye a aquellos con trastornos genéticos subyacentes y quienes han
tenido exposiciones previas a radiación como parte del tratamiento para otro cáncer. Esta
neoplasia maligna es más común en varones que en mujeres; es probable que sea debido a
que la incidencia y prevalencia del tabaquismo es mayor en los primeros.5 En cuanto a la
raza, este cáncer es más común en personas de ascendencia afroamericana que en caucási-
cos, y la incidencia es menor en la población asiática.1,5 Como posibles explicaciones se ha
propuesto lo siguiente: factores epigenéticos como el tabaquismo, la diabetes mellitus tipos
1 y 2 (DM 1 y DM 2), el índice de masa corporal (IMC), la carencia de vitamina D y los fac-
tores genéticos como la diferencia para eliminar la toxicidad de los productos del metabo-
lismo del tabaco.5
Existe evidencia que ha relacionado algunos factores ambientales y de estilo de vida con
el desarrollo de cáncer de páncreas. Se ha observado que las personas con un estilo de vida
saludable tienen un menor riesgo de desarrollarlo.5 Por otra parte, existe controversia en
cuanto a la evidencia que relaciona la dieta con el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas.
No ha sido claro cómo es que una alta ingesta de carne y grasas, o el contenido de flavonoi-
des, vitamina D, folatos y metionina en los alimentos se relaciona con la incidencia de esta
enfermedad.1,5 La obesidad ha surgido como un factor de riesgo para dicho cáncer. Se ha pro-
puesto que la obesidad promueve de manera directa el desarrollo de neoplasias, y que de ma-
nera indirecta ejerce un efecto por medio de una alteración en la respuesta inflamatoria.
Aunque no ha sido clara la relación causal, se ha confirmado una asociación entre un IMC
elevado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas, tanto a edades tempranas
como durante la vejez.5 Por último, existe evidencia controversial en cuanto a la relación que
tiene la ingesta de alcohol o café, algunos medicamentos como las estatinas, el ácido acetil-
salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos con un mayor o menor riesgo de desarro-
llar este cáncer.1,5
Los factores más estudiados y que han sido identificados por la literatura como factores
de riesgo establecidos para el desarrollo de cáncer de páncreas son el tabaquismo, DM, pan-
creatitis crónica, y algunas infecciones.1,5 La pancreatitis crónica aumenta el riesgo 14 veces de
padecer cáncer de páncreas. No es claro si el riesgo también es mayor en pacientes con DM 2,
sobre todo en quienes han tenido la enfermedad por más de 10 años. Por otra parte, el desa-
rrollo de diabetes de manera inesperada puede implicar un síntoma temprano de cáncer de
páncreas en un tercio de los pacientes con adenocarcinoma.5
Existe un grupo de poblaciones con un determinado riesgo de padecer cáncer de pán-
creas debido a alteraciones genéticas y que merece mención. La creciente investigación de
los últimos años ha podido identificar los genes relacionados con algunas formas heredita-
rias de cáncer de páncreas (cuadro 35-1). Estas enfermedades incluyen al melanoma fami-
liar múltiple del síndrome de nevo atípico (FAMM, del inglés familial atypicial mole-mul-
tiple melanoma), la pancreatitis hereditaria, el síndrome Peutz-Jeghers, la fibrosis quística,
el cáncer de mama familiar, la anemia de Fanconi, la poliposis adenomatosa familiar (FAP,
del inglés familial adenomatous polyposis), el síndrome Li-Fraumeni, el síndrome de Lynch
(o el cáncer colorrectal hereditario sin poliposis [HNPCC, del inglés human nonpolyposis
colorectal cancer]).1,3,5 Los pacientes con pancreatitis hereditaria presentan un riesgo relati-
vo 154 veces mayor de presentar cáncer de páncreas a edad temprana, si ésta se asocia a ta-
baquismo (20 años menor aproximadamente);3,5 los pacientes con FAMM, un trastorno he-
Cuadro 35-1. Mutaciones genéticas germinales asociadas a cáncer de páncreas

Enfermedad Gen afectado (cromosoma)
Melanoma familiar múltiple del síndrome de nevo atípico CDKN2A (9p21)
Pancreatitis hereditaria PRSS1, SPINK1, PRSS2, CTRC (7q35,
5q32, 7q35, 1p36.21)
Síndrome de Peutz-Jeghers STK11 (19p13.3)
Cáncer de páncreas familiar PALLD (4q32.3)
Fibrosis quística CFTR (7q31.2)
Anemia de Fanconi y cáncer de mama/ovárico familiar BRCA2 (13q12.3)
Poliposis adenomatosa familiar APC (5q21-q22)
Síndrome de Li-Fraumeni TP53 (17p13.1)
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) MSH2, MLH1 (2p22-p21, 3p21.3)
Adaptado de: Raimondi S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:699-708.
reditario autosómico dominante, tienen un riesgo relativo de 46.6 veces mayor que la
población general;5 el síndrome Peutz-Jeghers, otro trastorno hereditario autosómico domi-
nante, incrementa el riesgo relativo de desarrollar cáncer de páncreas en 100 veces en com-
paración con la población general,5 y dentro de un rango de edad de entre 15 a 64 años. 3 La
fibrosis quística también se relaciona a un mayor riesgo relativo de presentar adenocarcino-
ma ductal de páncreas, incluso a una menor edad de presentación.5 Las mutaciones en el
gen BRCA2 aumentan el riesgo de padecer cáncer de páncreas y están asociadas con la ane-
mia de Fanconi, el cáncer de mama y de ovario hereditarios; sin embargo, no se ha identifi-
cado relación similar ante mutaciones del gen BRCA1.3,5 Existe evidencia, aunque limitada,
sobre el riesgo relativo que supone tanto la poliposis adenomatosa familiar, una enferme-
dad autosómica dominante del colon, como el síndrome de Lynch (HNPCC), para desarro-
llar cáncer de páncreas.3,5
Se ha demostrado que las mutaciones del oncogén KRAS2 están presentes en 90 a 95%
de los casos de cáncer de páncreas,1,5 lo que supone que esta alteración puede ser un evento
temprano en la patogénesis molecular de este cáncer. La pérdida de la función de varios ge-
nes supresores de tumores como CDKN2A, SMAD4, TP53 y BRCA2 también se ha asociado
en la patogénesis del cáncer de páncreas.1,5 Varios polimorfismos genéticos han sido identifi-
cados y asociados al cáncer pancreático. Los polimorfismos implicados corresponden a genes
involucrados en vías metabólicas y a genes de reparación del DNA.
La premisa que establece que una detección temprana junto con un tratamiento opor-
tuno conducirán a una mejor supervivencia ha sido demostrada para el cáncer de mama, de
colon y de próstata; sin embargo, esto no ha podido ser así para el cáncer de páncreas.6 Para
detectar de manera oportuna a los pacientes que podrían resultar más beneficiados, es nece-
sario detectar a aquéllos en estados avanzados de lesiones preinvasoras o con cáncer de pán-
creas en una etapa temprana. Esto supone realizar pruebas de tamizaje y detección tempra-
na en pacientes asintomáticos. Rulyak y colaboradores demostraron en su estudio que la
probabilidad de detectar displasia (cáncer) debe ser suficientemente alta (alrededor de 16%)
como para catalogar una prueba de tamizaje como costo-efectiva.8 Por tal motivo, para que
el tamizaje del cáncer de páncreas sea costo-efectivo, resulta necesario identificar al (los)
grupo(s) de la población que tenga(n) más probabilidad de resultar beneficiado(s). Hasta aho-
ra, sólo ha sido posible identificar dos grupos con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de
páncreas: los familiares en donde se ha identificado cáncer de páncreas hereditario e indivi-
duos con diabetes de inicio súbito.3,9,10
DIAGNÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN
El adenocarcinoma ductal del páncreas y sus variantes representan 90% de las neoplasias
malignas del páncreas.11 Los síntomas asociados son variables y dependen por lo general del
sitio y el tamaño del tumor. No obstante, los pacientes acuden a buscar atención médica
cuando el tumor se ha extendido localmente o a distancia en 90% de los casos.1,4 Desde la
perspectiva quirúrgica, el primer objetivo en el manejo de un supuesto o confirmado cáncer
de páncreas es determinar su resecabilidad (fig. 35-1).12,13
La sintomatología referida por los pacientes puede incluir, pero no limitarse a: pérdida
de peso, ictericia, dolor, náusea, dispepsia, entre otros;11 sin embargo, no existen síntomas es-
pecíficos para el cáncer de páncreas ni datos tempranos que puedan orientar pronto al diag-
nóstico de este cáncer, y cuando éstos se presentan, por lo general auguran una enfermedad
avanzada.11 No obstante, debido a que la mayor parte de los tumores se localizan en la cabeza
del páncreas, los pacientes presentan por lo común ictericia obstructiva.4 El dolor puede ocu-
rrir hasta en 80% de los pacientes con enfermedad localmente avanzada o con enfermedad
metastásica; éste puede ser referido al epigastrio, con irradiación a la espalda.1 La pérdida de
peso también puede ser importante y por lo general se asocia a náusea, anorexia, esteatorrea,
diarrea y saciedad temprana.1,4 La combinación de ictericia y dolor se encuentra hasta en 50%
de los pacientes con enfermedad avanzada; mientras que la ictericia sin dolor afecta casi a la
mitad de pacientes con un tumor resecable y en potencia curable.1 La diabetes de inicio súbi-
to puede ser la manifestación del cáncer, y puede ser un hallazgo temprano (p. ej., seis meses
antes de diagnosticar cáncer de páncreas),1,3,11 así como los pacientes con diabetes de larga
evolución pueden desarrollar una neoplasia de páncreas.11
Los signos físicos pueden incluir una vesícula palpable asociada a ictericia (signo de
Courvoisier); ascitis en enfermedad avanzada o metastásica, y masa abdominal palpable has-
ta en 20% de los casos.1 Otros signos, aunque menos frecuentes pero indicativos de enfer-
medad metastásica son: ganglio supraclavicular izquierdo palpable (ganglio de Virchow), pa-
niculitis y síndrome de Trosseau (tromboflebitis migrans o migratoria).1
El adenocarcinoma ductal de páncreas se etapifica de acuerdo con el sistema TNM (tu-
mor-ganglio-metástasis) de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 35-2)4,11
en su séptima edición 2010.11 Con base en este sistema, y por medio de los hallazgos en ima-
gen por tomografía computarizada (TC), el cáncer de páncreas puede clasificarse como rese-
cable (etapa I o II), localmente avanzado (III), o metastásico (IV); sin embargo, esta clasifica-
ción no incluye la reciente y emergente entidad de tumores con resecabilidad limítrofe.13,14
En cuanto a los estudios de imagen, la TC es probable que sea la herramienta diagnósti-
ca más utilizada e importante para clasificar de manera preoperatoria el cáncer de páncreas
y evaluar su resecabilidad.1,4,6 Este estudio puede predecir la resecabilidad del tumor con casi
80 a 90% de precisión,12 y en la actualidad existe el consenso acerca de que la tomografía, con
la reciente tecnología, es la mejor prueba para determinar la resecabilidad local del tumor.13
De aquí se desprende el conjunto de criterios de resecabilidad (cuadro 35-3).11-17 Sin embargo,
Síntomas sugestivos de cáncer pancreático

(ictericia, pérdida de peso y Diabetes mellitus)
TC
No se observa
Lesión tumoral
lesión tumoral
Continua la sospecha
clínica de cáncer pancreático
Presencia de Ausencia de
metástasis metástasis
Ultrasonido
Ultrasonido endoscópico endoscópico
con obtención de biopsia
por aguja fina para
etapificación y diagnóstico
Lesión tumoral o No hay evidencia

Tratamiento paliativo estenosis malignas de lesión
a base de ductales pancreática
quimiorradiación
Seguimiento
clínico
Tratamiento paliativo Tumor no Tumor

con endoprótesis resecable resecable
biliar y/o duodenal
Ultrasonido endoscópico
con obtención de biopsia
Quimiorradiación por aguja fina para
etapificación y diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento paliativo
quirúrgico
quirúrgico (hepático-
yeyunostomía +
gastroyeyunostomía)
Figura 35-1. Algoritmo diagnóstico para cáncer de páncreas.

TC, tomografía computarizada.
Cuadro 35-2. Clasificación TNM y etapificación

Tumor primario (T) Etapificación
TX Tumor primario no puede ser evaluado Etapa 0 Tis N0 M0
T0 Sin evidencia de tumor Etapa IA T1 N0 M0
Tis Carcinoma in situ* Etapa IB T2 N0 M0
T1 Tumor limitado al páncreas, 2 cm o menos en su Etapa IIA T3 N0 M0
dimensión más grande Etapa IIB T1 N1 M0
T2 Tumor limitado al páncreas, mayor de 2 cm en T2 N1 M0
su dimensión más grande T3 N1 M0
T3 Tumor se extiende más allá del páncreas, sin Etapa III T4 Cualquier N M0
involucrar el tronco celiaco o arteria Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
mesentérica superior
T4 Tumor involucra el tronco celiaco o arteria
mesentérica superior (tumor irresecable)
NX Estado no valorable de ganglios
N1 Con metástasis a ganglios regionales
MX Estado no valorable de metástasis
*También incluye la clasificación PanINIII.
Adaptado de: Tempero M, Arnoletti JP, Ben-Josef E et al. Pancreatic adenocarcinoma. Clinical Practice Guidelines
in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2007;5:998-1033.
la limitante de la tomografía es su baja sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritonea-

les de menor volumen, pues se estima que hasta 20% de pacientes con tumores resecables
presentan enfermedad metastásica oculta durante laparotomía o laparoscopia.13
El ultrasonido transendoscópico (USTE) ha surgido como una herramienta poderosa y
útil para el abordaje de los tumores de páncreas. Esta modalidad es muy sensible para detec-
tar pequeñas neoplasias pancreáticas (2 cm) y para clarificar cualquier sospecha de inva-
sión vascular.3,6,12 El USTE ha demostrado 95% de precisión para detectar invasión vascular,
lo que es significativo mejor que la imagen por TC.6 Por otra parte, esta modalidad de ima-
gen también ha demostrado superioridad para evaluar adenopatías pancreáticas y la presen-
cia de ascitis para estudio citológico por medio del empleo de la aspiración con aguja fina
guiado por USTE.3,6 Una de las grandes ventajas de este método es la posibilidad de obtener
una muestra de tejido para estudio histológico; sin embargo, una de las limitantes más im-
portantes que tiene es la dependencia del operador.6,13
La tomografía por emisión de positrones, o PET (del inglés positron emision tomography)
podría ser mejor que otras técnicas convencionales de imagen para detectar pequeñas lesio-
nes (2 cm).6,13 Esta técnica tiene utilidad para evaluar hallazgos radiográficos equívocos,
para detectar metástasis ocultas, algunas lesiones quísticas y tal vez para evaluar la respues-
ta a protocolos de tratamiento neoadyuvante.6,12 Sin embargo, la PET no ha demostrado de
Cuadro 35-3. Criterios de resecabilidad

Resecable Irresecable
Cabeza/cuerpo/cola Cabeza
Sin metástasis a distancia Metástasis a distancia
Planos claros de grasa presentes alrededor de tronco Involucro o envoltura mayor a 180°de la
celiaco (TC) y arteria mesentérica superior (AMS) circunferencia de AMS, cualquier involucro de TC
Vena mesentérica superior (VMS)/vena porta (VP) Oclusión de VP/VMS sin posibilidad de reconstrucción
permeables Invasión aórtica o envoltura de circunferencia
Resecable limítrofe Cuerpo
Cabeza/cuerpo Metástasis a distancia
Compresión uni o bilateral severa de VP o VMS Involucro o envoltura mayor a 180° de la
Involucro tumoral de AMS menor a 180° de su circunferencia de AMS o TC
circunferencia Oclusión de VP/VMS sin posibilidad de reconstrucción
Involucro o envoltura de arteria hepática con Invasión aórtica
posibilidad de reparación Cola
Oclusión de un pequeño segmento de VMS con Metástasis a distancia
posibilidad de reconstrucción
Cola Involucro o envoltura mayor a 180° de la
circunferencia de AMS o TC
Involucro tumoral de AMS o tronco celiaco menor a Estado de ganglios linfáticos
180° de su circunferencia
Las metástasis a ganglios linfáticos más allá del área
de resección debe considerarse irresecable
manera consistente diferenciar cáncer de páncreas de pancreatitis crónica, definir la exten-

sión local del tumor como la TC.6,12 En términos generales no se usa para el diagnóstico ini-
cial en sospecha de cáncer pancreático.
Otra herramienta es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Ésta es
altamente sensible para evaluar pacientes con enfermedad hepatobiliar, y permite la adquisi-
ción de muestras para estudio histopatológico así como la obtención de citología por cepilla-
do.6 Sin embargo, en la actualidad tiene un papel sobre todo terapéutico, ya que resulta de
gran valor cuando se requiere una descompresión biliar prequirúrgica.6,12 Un hallazgo suges-
tivo de malignidad por CPRE son: estenosis irregulares del conducto pancreático principal y
conducto biliar común o colédoco, conocido como “signo del doble conducto”.6,12
Por último, la laparoscopia ha sido aceptada en algunos casos como parte del abordaje
integral de la evaluación del paciente con sospecha de cáncer de páncreas. Esto ha encontra-
do fundamento en que las técnicas disponibles de imagen no son capaces de visualizar pe-
queñas lesiones hepáticas o pequeños implantes de metástasis en peritoneo.6 Entre 15 a 25%
de pacientes con cáncer en la cabeza del páncreas puede presentar metástasis durante lapa-
roscopia.3,6,12 Su indicación actual es selectiva para casos de dudosa resecabilidad o tumores
del cuerpo y cola de páncreas.
No es posible recomendar el uso de sólo una herramienta diagnóstica para la evaluación
del paciente con sospecha de cáncer de páncreas. Resulta más adecuado individualizar el
abordaje y optar por la combinación de estudios de imagen que proporcione la mejor infor-
mación posible, sin desbordar recursos, y tratando de ser lo menos invasivo posible para ofre-
cer el tratamiento más apropiado. Últimamente ha sido posible identificar y describir varios
marcadores tumorales que están asociados al cáncer de páncreas. De éstos, el más utilizado
es el antígeno de carbohidrato 19-9 o CA 19-9 (del inglés carbohydrate antigen 19-9). Éste se
encuentra elevado hasta en 90% de los pacientes con cáncer de páncreas, y se utiliza también
para el seguimiento posquirúrgico del cáncer de páncreas.1 Sin embargo, las concentraciones
de este antígeno dependen en gran medida del tamaño y de la etapa del tumor, 3,7 ya que su
sensibilidad para el cáncer resecable (EI y EII) es casi 25%;3 así como tampoco ha demostra-
do ser efectivo en la detección de tumores en individuos asintomáticos.7 Se ha intentado es-
tablecer un valor de corte para diagnosticar enfermedad avanzada (metástasis) y determinar
resecabilidad; no obstante, su utilidad es limitada en estos sentidos.6,12
Por otro lado, la investigación de Strimpakos y cols. muestra que el segundo tipo de glu-
coproteínas más conocidas, después del CA 19-9, que expresa el cáncer pancreático son la
mucinas; de las cuales la MUC 1 se expresa en altas cantidades en el carcinoma invasivo duc-
tal, mientras que la MUC 2 se expresa en la neoplasia mucinosa intraductal papilar. De éstas,
la detección del MUC 1 como herramienta diagnostica presenta una sensibilidad y una espe-
cificidad de 95%, lo que representa una herramienta alterna para el diagnóstico del cáncer
pancreático. La MUC 4 se expresa en el cáncer pancreático mas no en lesiones benignas pan-
creáticas, pudiendo así ser utilizada como un factor de mal pronóstico en caso de ser detec-
tado.18
TRATAMIENTO
El manejo del cáncer pancreático es de índole multidisciplinario, incluyendo a cirujanos, on-
cólogos, radiólogos y gastroenterólogos entre otros; aunque el tratamiento específico o en-
focado a la neoplasia va a depender de la etapificación y de la posibilidad de resección al mo-
mento del diagnóstico (fig. 35-2).
Para aquellos en quienes se hace el diagnóstico de forma temprana, menos de 20% del to-
tal de pacientes,19 la resección quirúrgica, en caso de ser viable, es el estándar de oro y el úni-
co tratamiento en potencia curativo.18-20 En este caso, la cirugía a realizar depende de la loca-
lización del tumor; que en caso de ser un tumor de la cabeza pancreática (75% de los tumores)19
la cirugía indicada es la pancreatoduodenectomía con cualquiera de sus posibles variantes.
Por otro lado, cuando el tumor se encuentra en el cuerpo o la cola se realiza una pancreatec-
tomía total o una pancreatectomía distal (con o sin esplenectomía), respectivamente.19,20
Durante la cirugía es importante obtener un mínimo de 12 a 15 ganglios linfáticos, así
como también la resección completa del tumor con márgenes libres para poder tener un pro-
nóstico favorable.
En algunos casos se puede usar como adyuvante la quimioterapia preparatoria durante
siete semanas con base en 400 mg/m2 de gemcitabina, lo que supone disminuye el índice de
resecciones con márgenes positivos.20,21 Para evaluar el éxito de la cirugía se deben tener en
mente ciertos factores de mal pronóstico como: metástasis en los nódulos linfáticos reseca-
dos, niveles altos persistentes de CA 19-9, un alto grado de diferenciación, márgenes positi-
vos para displasia en el tumor resecado y un tumor mayor a 2 cm.19,20
En caso de que la cirugía se tenga que posponer o retrasar por cualquier razón, como la
administración de quimioterapia preoperatoria; se deberá hacer una CPRE para colocar un
Cáncer
pancreático
TC + US endoscópico +/- CA 19-9 No resecable
Resecable
(diagnóstico temprano Enfermedad Enfermedad
20%) localmente metastásica
avanzada (etapa IV)
Tratamiento neoadyuvante
Quimioterapia preoperatoria Paliación de
con gemcitabina por 7 síntomas
semanas (400 mg/m 2) +/- Gemcitabina 1 000 mg/m 2
radioterapia (30 Gy) semanalmente por 7
semanas
Tumor en cabeza Tumor en cuerpo

pancreática o cola del
(75%) páncreas Radioterapia
Realizar
pancreatoduodenectomía Valorar respuesta a
tratamiento
disminución de niveles de
Realizar
CA 19-9 y disminución
pancreatectomía
Quimioterapia de síntomas
total o distal
adyuvante
Valorar
resecabilidad
nuevamente
Insuficiencia Ictericia Dolor Obstrucción

pancreática CPRE + Opioides, del tacto GI
exocrina: colocación neurólisis de Gastroyeyunostomía
Pancrelipasa de stent plexo celiaco o colocación de
(30 000 UI) stent metálico
Figura 35-2. Algoritmo de tratamiento para cáncer de páncreas.

TC, tomografía computarizada; US, ultrasonido; CPRE, colangiopancreatografía retrógra-
da endoscópica; GI, gastrointestinal.
stent y descomprimir la vía biliar en caso de que ésta se encuentre obstruida, ocurriendo así
en 70% de los pacientes.19,20
El tratamiento para pacientes con enfermedad local avanzada y con metástasis es mera-
mente paliativa, ya que la mediana de supervivencia en estos pacientes es de 3 a 10 meses. De
estos pacientes se espera que 98% de ellos fallezca a causa de esta enfermedad.22,23 El trata-
miento que ha mostrado mejores resultados en estos pacientes es la combinación de radia-

ción y quimioterapia. En cuanto a la quimioterapia se refiere, la mayoría de los autores con-
cuerda en que el tratamiento de elección durante la última década ha sido la gemcitabina,22
un antimetabolito que inhibe la síntesis del DNA al bloquear la DNA polimerasa y la ribonu-
cleótido reductasa. Es importante también tratar otras complicaciones de la neoplasia como:
dolor, obstrucción duodenal o gástrica, ictericia por obstrucción del conducto biliar, caquexia
y malabsorción. El dolor puede ser manejado con opioides o neurólisis del plexo celiaco,
mientras que la obstrucción duodenal o gástrica puede ser manejada con métodos quirúrgi-
cos como la gastroyeyunostomía o la colocación de stent metálicos; o mediante técnicas con-
servadoras o farmacológicas.19
En caso de que se presente insuficiencia pancreática exocrina, se debe tratar con pancre-
lipasa, un reemplazo de enzima pancreática, a razón de 30 000 UI, antes, durante y después
de una comida.22
Numerosos estudios han aportado información valiosa acerca de los mecanismos mo-
leculares implicados en la oncogénesis del cáncer de páncreas, la replicación celular del cán-
cer y el proceso de metástasis, para así poder dirigir la terapia a mecanismos específicos de
señalización. Estos tratamientos específicos se podrán lograr con el uso de anticuerpos mo-
noclonales dirigidos contra proteínas de superficie celular, antígenos asociados con el estro-
ma tumoral y a ligandos angiogénicos.22-24
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for advanced pancreatic cancer: targeting the epider-
CAPÍTULO
36
Tumores neuroendocrinos
del páncreas
Dr. Juan Pablo Pantoja Millán
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) son neoplasias muy poco comunes, co-
rresponden a menos de 5% de todos los tumores del páncreas. Los TNEP tienen una inci-
dencia menor a 1/100 000 habitantes al año, ésta aumenta en las series de autopsia entre
0.8 y 10%.
Los TNEP se pueden dividir en tumores funcionales (60 a 70%) como insulinoma, gas-
trinoma, glucagonoma, VIPoma y somatostinoma, y los no funcionales, que no presentan da-
tos clínicos de hipersecreción hormonal, y cuya sintomatología se presenta de manera tardía
por lo general por efecto de masa, éstos representan 2% de los tumores malignos del pán-
creas.1
DIAGNÓSTICO
La base del diagnóstico es la sospecha clínica; la presencia de signos y síntomas caracterís-
ticos debidos a la liberación excesiva de hormonas, debe alertar al médico (cuadros 36-1 y
36-2). El diagnóstico bioquímico se realiza con la medición sérica del péptido u hormona,
deben medirse también niveles de cromogranina A, ambos sirven como diagnóstico y para
el seguimiento de los pacientes, otro marcador que puede ser de utilidad en los TNEP es el
polipéptido pancreático (PP).2
Un punto importante es la localización del tumor. Existen múltiples estudios de imagen,
sin embargo ninguno tiene 100% de sensibilidad, por lo que la combinación de algunos como
el ultrasonido transendoscópico y la tomografía con protocolo para páncreas (fases arterial,
venosa y tardía con cortes finos), es la mejor opción en la actualidad (cuadro 36-3).
La realización de estudios de medicina nuclear con análogos de somatostatina tiene lu-
gar en tumores o metástasis que expresen receptores de somatostatina, sobre todo sst2 (sólo
25% de los insulinomas y entre 57 a 77% de otros tumores pancreáticos). Siempre que sea po-
sible debe realizarse asociado a un estudio morfológico (SPECT).3
335
Cuadro 36-1. Tumores neuroendocrinos del páncreas funcionales

Edad
Hormona (Síndrome.) Signos y síntomas (años) Malignidad (%)
Gastrina (Síndrome de Zollinger-Ellison) 20-70 60-90
Dolor abdominal, diarrea, síntomas esofágicos,
enfermedad ácido-péptica severa recurrente,
múltiples úlceras o localización inusual
Insulina (Tríada de Whipple) 30-45 5-15
• hipoglucemia
• neuroglucopenia (confusión, letargo, debilidad,
pérdida de conciencia, convulsiones)
• reacción adrenérgica (taquicardia, diaforesis,
temblor)
• mejoría de síntomas con administración de
glucosa
Glucagón Rash (eritema necrolítico migratorio-pápulas o placas 40-60 60
con áreas ampulosas, con costra, pruriginosas y
dolorosas), anemia, diabetes, pérdida de peso,
enfermedad tromboembólica
Péptido intestinal (Verner-Morrison) 20-80 80
vasoactivo Hipopotasemia, aclorhidria, acidosis metabólica
hiperclorémica, diarrea severa acuosa (de tipo
secretor -persistencia a pesar del ayuno 48 a
72 h)
Somatostatina Diabetes, diarrea (3 a 10 evacuaciones/día), 30-80 60
esteatorrea (20 a 76 g de grasa en heces en 24 h),
colelitiasis, hipoclorhidria, pérdida de peso
Serotonina (Síndrome carcinoide) 68-88 100
Diarrea, “flushing”, rubor acompañado de sudoración
Tomado de: Davies K. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Current Gastroenterology Reports 2009:119-27.
La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa no tie-

ne gran utilidad en los tumores neuroendocrinos, ya que en general son tumores con una
baja tasa metabólica; sin embargo, el uso de otros marcadores que son captados con mayor
afinidad por estos tumores como serotonina o levodopa marcada con carbón-11 (11C), permi-
te obtener más información, sobre todo en la detección de tumores pequeños, recurrencias
o tumores ocultos. Otro marcador es galio 68, marcando un análogo de somatostatina
(Ga-DOTATOC68), que ha demostrado su eficacia en detección tanto de primarios como me-
tástasis de tumores neuroendocrinos.4
En ocasiones, a pesar de todos los estudios de gabinete disponibles, no es posible identi-
ficar la ubicación del tumor, sobre todo en el caso de los insulinomas. La realización de una
prueba de estimulación con calcio con cateterismo selectivo, permite regionalizar el sitio del
tumor en cabeza/cuello, y cuerpo y cola respectivamente, y tiene una sensibilidad de 82 y 88%.5
Se debe realizar una biopsia del tumor cuando existe la duda de la presencia del mismo,
para confirmar el diagnóstico en pacientes con enfermedad avanzada y en el caso de metásta-
sis hepáticas. Al realizarla, es necesario hacer inmunotinciones para sinaptofisina, cromogra-
nina A, para hormonas como gastrina, insulina, serotonina, etc., además de inmunotinción
para marcador de proliferación Ki 67/MIB1. Se puede también realizar inmunotinción para re-
ceptores de somatostatina (SSTR2) para evaluar el tratamiento con análogos de somatostatina.2
Tumores neuroendocrinos del páncreas 337
Cuadro 36-2. Diagnóstico bioquímico y pruebas de localización

Pruebas de localización
Síndrome clínico Diagnóstico bioquímico (sitio más frecuente)
Zollinger-Ellison Gastrina sérica 1 000 pg/ml US endoscópico
Si gastrina entre 200 y 1 000 TC
pg/ml realizar estimulación Gamagrama con análogos de
con secretina somatostatina
• Incremento 200 pg del (Triángulo del gastrinoma)
basal con estimulación
BAO 15 mmol/h
Insulinoma Prueba de ayuno de 72 h US endoscópico
• Glucosa 50 mg/dl TC
• nsulina 6 U/ml (Distribución uniforme en el páncreas)
• Proinsulina 22 pmol
• Péptido C 200 pmol/L
• Insulina/glucosa 0.25
• Proinsulina/insulina 0.3
• Sulfonilurea negativo
Glucagonoma Glucagón entre 150 y 1 000 TC
pg/ml muy sugestivos Gammagrama con análogos de
Niveles 1 000 pg/ml somatostatina
diagnósticos (Cola del páncreas)
Síndrome de Verner- VIP 500 pg/ml TC
Morrison Osmolaridad de evacuación  Gammagrama con análogos de
WDHA (Watery Diarrhea 2x (Na + K) somatostatina
Hypokalaemia (Cola del páncreas)
Achlorydia)
Somatostatinoma Somatostatina 100 pg/ml TC
Gammagrama con análogos de
somatostatina
(Cabeza del páncreas y duodeno)
No funcionales Cromogranina A TC
Gammagrama con análogos de
somatostatina
(Cabeza y cuerpo del páncreas)
BAO, secreción ácida basal; VIP, polipéptido vasoactivo intestinal; US, ultrasonido; TC, tomografía
computarizada.
Tomado de: Davies K. Neuroendocrine tumors of the pancreas. Current Gastroenterology Reports
2009:119-27.
Cuadro 36-3. Sensibilidad y especificidad de los estudios de imagen

Sensibilidad % Especificidad %
Estudio (rango) (rango)
TC 73 (63-82) 96 (83-100)
RMN 93 (85-100) 88 (75-100)
US endoscópico 93 95
US, ultrasonido; TC, tomografía computarizada; RMN, resonancia magnética nuclear.
Tomado de: Sundin A, Vullierme MP, Kaltsas G et al. ENETS Consensus Guidelines for the standards of
care in neuroendocrine tumors: Radiological examinations. Neuroendocrinology 2009;90:167-83.
ETAPIFICACIÓN
En la actualidad existen dos clasificaciones que permiten etapificar a los pacientes con
TNEP, éstas definen tanto el pronóstico como el tratamiento de los mismos, son la clasifica-
ción de TNM (tumor-ganglio-metástasis) (cuadro 36-4), y la de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (cuadro 36-5).2,6
TRATAMIENTO
La piedra angular del tratamiento de los pacientes con TNEP es la cirugía, siempre que sea
factible debe realizarse resección completa del tumor, pues es el único tratamiento que pue-
de ofrecer curación. Existen dos estrategias que pueden llevarse a cabo en los TNEP: enu-
cleación y resección formal. La enucleación se realiza en tumores como insulinomas y gas-
trinomas, siempre y cuando no exista evidencia de malignidad y no se comprometa la
integridad del conducto pancreático ni de los vasos esplénicos o mesentéricos superiores. El
resto de los tumores tanto funcionales como no funcionales debe ser tratado con una resec-
ción formal. En aquellos pacientes con TNEP avanzados, la reducción de la masa tumoral
mejora tanto la sintomatología como la supervivencia (fig. 36-1).
Se ha realizado un consenso sobre el tratamiento de los pacientes con tumores neuroen-
docrinos del tracto gastrointestinal con base en las clasificaciones histológicas, de grado tu-
moral así como dependiendo de la etapa clínica (cuadro 36-6).2
Cuadro 36-4. Etapificación TNM de tumores neuroendocrinos del páncreas

T- Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T1 Tumor limitado al páncreas 2 cm
T2 Tumor limitado al páncreas 2-4 cm
T3 Tumor limitado al páncreas 4 cm o invade duodeno o colédoco
T4 Tumor invade órganos adyacentes o pared de grandes vasos
Para cualquier T, agregar (m) para tumores múltiples
N- Ganglios regionales
Nx No se pueden evaluar ganglios regionales
N1 Metástasis a ganglios regionales
M- Metástasis a distancia
Mx No se puede evaluar metástasis a distancia
Etapa
I T1 N0 M0
IIa T2 N0 M0
IIb T3 N0 M0
IIIa T4 N0 M0
IIIb Cualquier T N1 M0
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook. 7th ed, Springer, 2010:285-95.
Cuadro 36-5. Clasificación de la OMS de tumores neuroendocrinos del páncreas

Pobremente
Bien diferenciado Bien diferenciado Bien diferenciado diferenciado
(comportamiento (comportamiento (bajo grado de (alto grado de
benigno) incierto) malignidad) malignidad)
Confinado a páncreas Confinado a páncreas Bien a moderadamente Carcinoma de células
2 cm 2 cm Diferenciado pequeñas
2 mitosis/10 HPF 2 mitosis/10 HPF Invasión local y/o Necrosis común
2% Ki-67 –positivo 2% Ki-67 positivo metástasis 10 mitosis/10 HPF
No invasión vascular O invasión vascular Tasa mitótica (2 a 10/10 15% Ki-67 –positivo
HPF) Invasión vascular y/o
Ki-67 5% perineural prominente
OMS, Organización Mundial de la Salud; HPF, campos de alto poder.
Campo  2 cm2, por lo menos 40 campos evaluados en las áreas de mayor densidad mitótica.
Índice Ki-67 (MIBI), con inmunotinción valorarse 100 células tumorales en un área.
Tomado de: Klöppel G, Couvelard A, Perren A et al. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in
Neuroendocrine Tumors: towards a standardized approach to the diagnosis of gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumors and their prognostic stratification. Neuroendocrinology 2009;90:162-6.
Sospecha de
síndrome clínico
Pruebas de laboratorio
Confirmatorias (cuadros 36-2 y 36-3)
Localización del tumor por imagenología

(cuadros 36-3 y 36-4)
Tumor primario Metástasis

Cirugía Resección
Resección Ablación (radiofrecuencia)
Citorreducción Quimioembolización
Quimioterapia
Bioterapia Estreptozotocina Tratamiento con isótopos
Análogos de somatostatina Doxorrubicina radiactivos
Interferón Cisplatino 111 indio
Otros medicamentos Etopósido 90 itrio
IBP (Gastrinoma) Dacarbacina 177 luterio
Figura 36-1. Algoritmo para el manejo de tumores neuroendocrinos del páncreas.

Cuadro 36-6. Tratamiento de los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal

dependiendo del grado, tipo histológico y etapa clínica
Pronóstico Tipo histológico Grado Etapa Tratamiento potencial
Tumor localizado
Muy bajo riesgo Bien diferenciado G1 T1 Resección
Bajo riesgo Bien diferenciado G1 T2 Cirugía
Intermedio Bien diferenciado G2 T1 Cirugía
Alto Bien diferenciado G1/2 T2 Cirugía
Alto Mal diferenciado G3 T1/2/3 Cirugía, tratamiento adicional
Metástasis a ganglios
Crecimiento lento Bien diferenciado G1 T1, 2, 3 NI Cirugía
Intermedio Bien diferenciado G2 T1, 2, 3 NI Cirugía, tratamiento adicional
Crecimiento rápido Mal diferenciado G3 T1, 2, 3 NI Cirugía, tratamiento adicional
Metástasis a ganglios y hematógena
Crecimiento lento Bien diferenciado G1 T, NI, MI Cirugía, tratamiento adicional
Intermedio Bien diferenciado G2 T, NI, MI Cirugía, tratamiento adicional
Crecimiento rápido Mal diferenciado G3 T, NI, MI Quimioterapia, tratamiento
adicional
Tomado de: Bajetta E. Is the new WHO classification of neuroendocrine tumours useful for selecting an appropriate
treatment? Annals of Oncology 2005;16:1374-80.
Los pacientes con TNEP que van a ser sometidos a una intervención deben ser maneja-
dos cuidadosamente durante el perioperatorio para que no presenten complicaciones secun-
darias a la hipersecreción de los distintos péptidos (cuadro 36-7).7
Cuadro 36-7. Manejo perioperatorio de los pacientes con tumores

neuroendocrinos del páncreas
Tipo de neoplasia Apoyo perioperatorio
Insulinoma Infusión de glucosa
Monitoreo intensivo de los niveles
séricos de glucosa
Gastrinoma Inhibidor de bomba de protones
Glucagonoma Octreótido
Profilaxis antitrombótica con heparina
Carcinoide Octréotido
Bloqueador H1
Bloqueador H2
Dexametasona
VIPoma Octréotido
Reanimación hidroelectrolítica agresiva
Tomado de: Akerström G, ENT Society. ENETS Consensus Guidelines for
the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: pre- and perioperative
therapy in patients with neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology
2009;90:203-8.
Tratamiento médico
El tratamiento no quirúrgico de los pacientes con TNEP incluye quimioterapia con esque-
mas con estreptozocina, 5-FU (5-fluorouracilo), y doxorrubicina, con respuestas hasta de
69% en algunos estudios; sin embargo, existe el consenso de que la quimioterapia con agen-
tes citotóxicos tiene poca utilidad en TNEP con índices altos de Ki67 y presencia de mitosis
(grado 2 OMS). En tumores grado 3 de la OMS, la respuesta a citotóxicos es muy pobre, pue-
de llegar a 67%, pero por lo general por menos de seis meses. La bipoterapia con análogos de
somatostatina e interferón ha demostrado control de la sintomatología, y en TNEP puede re-
ducir la proliferación tumoral. Existen nuevos medicamentos que han mostrado actividad
antitumoral como el everolimus (inhibidor de mTOR), temozolomida (alquilante oral) y el
sunitinib (inhibidor de tirosincinasa) que han mostrado mejoría o aumento en el tiempo de
supervivencia sin evidencia de progresión de la enfermedad.8-10
Tratamiento de tumores específicos

Gastrinoma
La exploración quirúrgica se recomienda en pacientes con Zollinger-Ellison esporádico, ex-
cepto en aquellos con metástasis hepáticas múltiples o enfermedad avanzada irresecable, en
pacientes con NEM 1 (neoplasia endocrina múltiple 1) es controversial, pero en general se
indica cuando hay tumores localizados mayores de 2 cm. La presencia de metástasis a gan-
glios no es contraindicación para cirugía. Entre 70 a 85% se presenta en el triángulo del gas-
trinoma (límites superior: la unión del cístico con la vía biliar; inferior: la unión de la segun-
da y tercera porciones del duodeno; y medial: la unión del cuello con el cuerpo del páncreas),
y con mucha frecuencia son de localización duodenal, por lo que debe realizarse siempre una
duodenotomía y resección de los ganglios linfáticos peripancreáticos, del tronco celiaco y del
ligamento hepatoduodenal.11
La realización de una pancreatoduodenectomía (Whipple) puede ser una opción en tu-
mores grandes de la cabeza del páncreas o duodeno, e incluso algunos autores la prefieren so-
bre la enucleación en tumores pequeños.12
Insulinoma
La enucleación es el procedimiento de elección en insulinomas esporádicos, benignos y soli-
tarios que se encuentren lejos del conducto pancreático o de los grandes vasos. Dado que en
general son tumores solitarios, pequeños y benignos, el abordaje laparoscópico (tanto enu-
cleación como resección) puede ser considerado en los pacientes con insulinoma. Durante la
exploración del páncreas debe realizarse siempre un ultrasonido (US) transoperatorio. En
caso de no localizar la tumoración preoperatoria no se recomienda la pancreatectomía distal
a ciegas. En presencia de un insulinoma maligno, se sugiere una cirugía de citorreducción
sólo en el caso de un tumor susceptible de resecarse, las metástasis hepáticas pueden resecar-
se o tratarse con radioablación.13
PRONÓSTICO
El pronóstico de los TNEP por lo general es mejor que el del adenocarcinoma de páncreas,
ya que si bien no se diagnostican rápido, la progresión del tumor es con frecuencia más len-
ta.14 Sin embargo, el tener una enfermedad metastásica (la presencia de metástasis, así
como la extensión de éstas), confiere un peor pronóstico, el impacto en la supervivencia
con la presencia de metástasis hepáticas en tumores pancreáticos es de 30 a 60% a cinco
años.
En insulinomas malignos, la media de supervivencia es de cinco años después de una re-
sección curativa, con la posibilidad de recurrencia de hasta 60% a tres años.15
La clasificación de los gastrinomas, usando la de la OMS, está 10 a 30% en la categoría
de bien diferenciados, 50 a 80% con bajo grado de malignidad y 1 a 3% con alto grado de ma-
lignidad.6
En los gastrinomas el factor pronóstico más importante es la presencia de metástasis he-
páticas, así la supervivencia a 10 años en pacientes con metástasis es 10 a 20% comparado con
90 a 100% sin metástasis. Otros factores mencionados son los ganglios metastásicos, ausen-
cia de NEM 1, evolución tórpida y rápida de la sintomatología, inadecuado control de hiper-
secreción ácida, tumores 3 cm, y que el gastrinoma primario esté localizado en el pán-
creas.11
El 90% de los tumores no funcionales es maligno, y entre mayor es el tumor existe más
posibilidad de enfermedad metastásica ganglionar y hepática; sin embargo, no en todos los
estudios se ha demostrado que la presencia de ganglios sea factor de mal pronóstico en este
tipo de tumores, existe una supervivencia disminuida en pacientes con mayor edad y en pa-
cientes con metástasis; y son factores de buen pronóstico en aquellos que recibieron trata-
miento quirúrgico, sobre todo con resección tanto del tumor primario como de las metás-
tasis.16
Por último, los tumores poco diferenciados tienen peor pronóstico, con una media de su-
pervivencia de seis a 18 meses.
Cuadro 36-8. Síndromes genéticos asociados a tumores neuroendocrinos del páncreas

Síndrome Gen mutado Manifestaciones Frecuencia
NEM 1 NEM 1 (11q13) Hiperparatiroidismo primario
(hiperplasia) 20-60%
Adenomas de hipófisis
Tumores endocrinos de páncreas 75-100%
(multifocales, funcionales o no 5-10%
funcionales), duodeno,
carcinoides
Von Hippel-Lindau (VHL) 3p25.5 Feocromocitoma
Hemangioblastoma retiniano
Cáncer renal
Lesiones pancreáticas 35-70%
Insulinomas
Cistadenomas papilares
Neurofibromatosis Neurofibromas
Von Recklinghausen Manchas café con leche
Hamartomas benignos de iris
Lesiones displásicas de hueso
Tomado de: Alexakis N, Connor S, Ghaneh P. Hereditary pancreatic endocrine tumours. Pancreatology
2004;4:417-35.
TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PÁNCREAS

ASOCIADOS A SÍNDROMES FAMILIARES
Existen cuatro enfermedades hereditarias que tienen un riesgo aumentado de TNEP: neo-
plasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1), enfermedad de von Hippel-Lindau, neurofibroma-
tosis de von Recklinghausen y esclerosis tuberosa.17,18
Se debe sospechar la presencia de síndromes familiares en pacientes con afección a más
de una glándula, o que se presenten en edades más tempranas que la habitual en la variedad
esporádica (cuadro 36-8).19
Los TNEP asociados a síndromes familiares tienen un potencial maligno mayor compa-
rado con los esporádicos, la mortalidad de estos síndromes está relacionada precisamente con
los TNEP, por lo que es fundamental realizar la búsqueda de enfermedad en pacientes asin-
tomáticos.20
En pacientes con NEM 1 con mayor frecuencia los TNEP son malignos, multifocales y
pueden tener una localización atípica; los gastrinomas además de la localización en el trián-
gulo del gastrinoma, pueden hallarse en el cuerpo del páncreas y en el duodeno distal.20
Los pacientes con NEM 1 que presentan gastrinoma e hiperparatiroidismo primario, se ven
beneficiados de la resolución del hiperparatiroidismo antes del gastrinoma, ya que la secre-
ción de gastrina se ve estimulada por la hipercalcemia. El procedimiento de elección para los
pacientes con gastrinoma asociado a NEM 1 es el procedimiento de Thompson o de Ann Arbor,
que consiste en una pancreatectomía distal extendida, enucleación de los tumores de la ca-
beza y duodenotomía con resección de los tumores duodenales.
Los factores pronósticos identificados para tener un menor riesgo de muerte son sexo fe-
menino, haber realizado el diagnóstico por historia familiar de NEM 1 y un diagnóstico re-
ciente. Por el contrario, la presencia de un tumor tímico, los glucagonomas, los vipomas y los
somatostatinomas le confieren un riesgo de mortalidad de casi cuatro veces más.21
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CAPÍTULO
37
Cáncer de vesícula biliar
Dr. Héctor Orozco Zepeda
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vesícula biliar es de las neoplasias menos frecuentes de los tumores malignos
del tubo digestivo, sin embargo tiene una elevada letalidad. Se clasifica dentro del grupo de
carcinomas del tracto biliar, donde se incluyen el cáncer de las vías biliares extrahepáticas
y cáncer del ámpula de Vater.1
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de este cáncer de vesícula es alta entre los nativos americanos y sudamerica-
nos como en Chile; también en Europa Oriental (Polonia y Hungría) e Israel, sobre todo ju-
díos de origen europeo. La incidencia está entre 13.8  100 000 habitantes en mujeres y 7.5
por 100 000 en varones. También en población mexicoestadounidense.2,3
La relación entre mujeres y varones en Estados Unidos es de 1.7:1 y aún mayor diferen-
cia en nativos americanos y nativos de Alaska, que es de 2.0:1, y grupos hispanos, 1.9:1.4 Como
otros tumores epiteliales, el cáncer de vesícula biliar aumenta en su frecuencia con el incre-
mento de la edad. La edad media cuando se diagnostica es de 65 años.3
Con el incremento en el número de colecistectomías por el advenimiento de las técnicas
de mínima invasión, se ha visto un aumento del número de casos de cáncer incidental. En se-
ries italianas, en sólo 20% de los casos el diagnóstico se sospechó en el preoperatorio.5
Hay varios factores etiológicos para el cáncer de vesícula biliar como son colelitiasis, co-
lecistitis crónica, vesícula de porcelana, quistes de colédoco, unión anormal de los conductos
pancreatobiliares, pólipos adenomatosos de la vesícula biliar, colonización bacteriana sobre
todo de Helicobacter pylori y Salmonella typhi, gastrectomía parcial, obesidad, tabaco, colan-
gitis esclerosante primaria y posiblemente sexo femenino (por exposición prolongada a los es-
trógenos), y diabetes mellitus. El cáncer de vesícula biliar ha mostrado una fuerte asociación
con la litiasis vesicular. El 90% de cáncer de la vesícula está asociado con litiasis vesicular.6 No
se conoce, sin embargo, si sólo es una asociación casual o comparten factores de riesgo simi-
lares. En estudios de colecistectomía por colelitiasis sintomática en forma laparoscópica, se
encontró de manera incidental, cáncer de la vesícula biliar entre 0.3 a 3%.7
Por tradición, se consideraba a la vesícula en porcelana como factor de riesgo para cán-
cer, sin embargo, revisiones recientes no han demostrado dicha asociación.8
345
CUADRO CLÍNICO
El cáncer de la vesícula biliar tiene el quinto lugar entre las neoplasias malignas del tubo
digestivo, y es el más frecuente entre las del tracto biliar. La presentación clínica de este
cáncer va desde el hallazgo incidental después de una colecistectomía por litiasis vesicu-
lar hasta una enfermedad de rápido progreso, y sin ninguna oportunidad de tratamiento.
Desafortunadamente, muchos pacientes con este problema llegan en esta situación en el mo-
mento en que se diagnostican.
Esta enfermedad se presenta en la población de avanzada edad, y es cuatro veces más
frecuente en mujeres. Los síntomas son similares a la enfermedad benigna de la vesícula bi-
liar como la litiasis vesicular o la colecistitis. El 80% de los pacientes presenta dolor en el cua-
drante superior derecho del abdomen, y la diferencia entre el cáncer de la vesícula y la en-
fermedad benigna, es que en los pacientes con cáncer, el dolor es constante y no por cólicos
biliares como se ve en la litiasis. Muchos síntomas no específicos como náusea, intolerancia
a los alimentos grasosos, anorexia, pérdida de peso, fiebre y escalofrío, pueden aparecer. Sólo
en los casos avanzados obstruye la vía biliar y entonces aparece ictericia. En estos casos se
puede palpar una masa tumoral en ese sitio, hepatomegalia y hasta ascitis. Los exámenes de
laboratorio no son específicos, hasta que aparece ictericia, y entonces son los propios de una
ictericia obstructiva. La elevación de marcadores tumorales como el antígeno carcinoem-
brionario y el CA 19-9 tampoco son específicos.
DIAGNÓSTICO
Cuando se presenta dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, lo primero que se
usa es un ultrasonido. El carcinoma inicial se presenta como una masa fija en la vesícula que
no da sombra acústica o como engrosamiento de la pared vesicular, aunque esta última es
difícil de diferenciar con una colecistitis. Si el tumor es avanzado, en el ultrasonido se ve que
se ha perdido la interfase entre la vesícula biliar y el hígado. Ello es indicativo de invasión tu-
moral. Por supuesto que también se puede ver litiasis vesicular, vesícula de porcelana, inva-
sión a estructuras vecinas, metástasis hepáticas, adenopatías, dilatación de vías biliares, etc.
El ultrasonido tiene una sensibilidad de 85% y especificidad de 80% en el cáncer de la ve-
sícula biliar.9 El ultrasonido endoscópico puede aumentar las posibilidades del diagnóstico y
ver con más precisión la profundidad y afectación de las paredes de la vesícula, además se
puede combinar con biopsia por aspiración de aguja fina.
La tomografía computarizada (TC) se usa también como complemento, y sobre todo
como una forma preoperatoria de etapificación, ya que muestra mucho de lo que enseñó el
ultrasonido, y otorga una mayor certeza para ver la invasión de ganglios linfáticos.
Algo que es difícil diagnosticar, tanto con el ultrasonido como con la TC, aun con equi-
pos de alta resolución, es la carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas cuando son me-
nores de 0.5 cm. La sensibilidad para detectar infiltración en el hígado de menos de 2 cm, es
de 65%, y cuando la infiltración es de más de 2 cm, es de 100%.
La resonancia magnética (RMN) proporciona una información parecida a la TC de
alta resolución. La colangiografía percutánea puede ser útil en aquellos pacientes con icte-
ricia con cáncer de vesícula biliar. Un hallazgo frecuente es una zona de estenosis en el con-
ducto hepático común por compresión o invasión metastásica o invasión de la circulación
arterial.
Cáncer de vesícula biliar 347
Si el estudio radiológico informa que el tumor es resecable, no es necesaria la biopsia tu-

moral preoperatoria; sin embargo es indispensable en casos de irresecabilidad para iniciar
manejo paliativo.
No se ha demostrado que la tomografía con emisión de positrones (PET) brinde mayor
información que la obtenida mediante TC o RMN para la etapificación de estos pacientes.
Cuando se encuentran tumores grandes de la vesícula biliar, la laparoscopia puede ser
muy útil, ya que de acuerdo a estudios del Memorial Sloan-Keetering en tumores T3 y T4,
casi siempre tienen metástasis hepáticas o peritoneales, las cuales pueden ser vistas por lapa-
roscopia y obtener biopsias para evitar exploración quirúrgica innecesaria.10
ETAPIFICACIÓN
Es muy importante poder etapificar estos tumores para fines de tratamiento y pronóstico.
Para ello American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha diseñado la clasificación TNM
que toma en cuenta la extensión del tumor (T), la presencia o ausencia de invasión de gan-
glios linfáticos (N), y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M). La clasificación
y etapificación TNM se muestra en el cuadro 37-1.
TRATAMIENTO
El manejo de estos pacientes depende de la etapa en que se presente, y se consideran tres po-
sibilidades: durante o después de una colecistectomía por problema “benigno” se encuentra
en forma incidental el tumor; se sospecha o se sabe que hay un tumor resecable, de acuerdo
a estudios preoperatorios; o bien, que hay una tumoración demasiado avanzada.
En cada caso será diferente la estrategia del tratamiento. Si se sospecha un carcinoma
de la vesícula en el estudio preoperatorio, se debe evitar operarla por vía laparoscópica. Si
se descubre la tumoración durante la cirugía laparoscópica, no se debe hacer biopsia, y hay
que convertir a cirugía abierta, a menos que se vean metástasis hepáticas o carcinomatosis.
Cuando se hace la cirugía laparoscópica, hay riesgo de diseminación peritoneal, sobre todo
si hay rotura vesicular, a la vez que se ha informado recurrencia tumoral en el sitio de los tro-
cares.11
Si el tumor se descubre por patología después de la colecistectomía laparoscópica, la ciru-
gía complementaria dependerá de los hallazgos histopatológicos. En una etapa IA (T1, N0 M0),
con la colecistectomía es suficiente, con supervivencia a cinco años mayor de 85%, siempre y
cuando el conducto cístico esté libre de tumor. Cuando la etapa es mayor a T1, hay grandes po-
sibilidades de invasión linfática. Se acepta que en esos casos se haga una colecistectomía ex-
tendida o radical, que consiste en colecistectomía más resección en cuña de los segmentos he-
páticos V y IV, con al menos 3 a 4 cm de parénquima hepático sano, además linfadenectomía
regional que incluye resección de los ganglios pericoledocinos, periportales, biliares y pancreá-
ticos. La resección del conducto biliar con reconstrucción biliodigestiva podrá requerirse para
lograr margen negativo. El algoritmo sugerido para el manejo del cáncer de vesícula encontra-
do de manera incidental durante la colecistectomía se muestra en la fig. 37-1.
En pacientes con tumores T3 y T4 en centros especializados como el Memorial Sloan
Kettering de Nueva York se han logrado supervivencias prolongadas con cirugías muy radi-
cales, hasta 28% a cinco años. En este grupo de pacientes, la mediana de supervivencia sin ci-
rugía es de cinco meses, y es extraordinaria la supervivencia a cinco años.
Cuadro 37-1. Etapificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cáncer

de la vesícula biliar
Tumor primario (T)
TX No se encontró tumor pimario
T0 No hay tumor primario
TIS Carcinoma in situ
T1 El tumor invade lámina propia o capa muscular
T1a Invasión de lámina propia
T1b Invasión de capa muscular
T2 Invasión de tejido conectivo perimuscular; no hay extensión más allá de la
serosa o dentro del hígado
T3 El tumor perforó la serosa e invadió el hígado y otro órgano o estructura
adyacente, por ejemplo, el estómago, duodeno, colon, páncreas, epiplón
o vías biliares extrahepáticas
T4 El tumor invade la vena porta o la arteria hepática o invade múltiples
órganos o estructuras extrahepáticas
NX No se identificaron ganglios regionales
N0 No hay metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis a ganglios regionales
MX No se identificaron metástasis a distancia
M1 Hay metástasis a distancia
Grupos de etapas
Etapa 0 Tis, N0, M0
Etapa IA T1, N0, M0
Etapa IB T2, N0, M0
Etapa IIA T3, N0, M0
Etapa IIB T1, N1, M0
Etapa III T4, cualquier N, M0
Etapa IV Cualquier T, cualquier N, MI
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook, 7th ed. Springer, 2010:255-61.
La mayor indicación para cirugía paliativa en pacientes con cáncer de la vesícula biliar
es por ictericia obstructiva, ya sea por extensión del cáncer a las vías biliares extrahepáticas
o por compresión de las vías biliares por conglomerados de ganglios metastásicos.
Si el tumor no resecable y obstructivo se encuentra durante la cirugía, se tratará de ha-
cer una derivación biliodigestiva. Si en estudios preoperatorios, durante laparotomía o la-
paroscopia se observa diseminación peritoneal, se tratará de aliviar la obstrucción median-
te catéteres percutáneos o stents transendoscópicos, pues la supervivencia es sólo de pocos
meses.
Cáncer de vesícula biliar 349
Incidental durante la colecistectomía
TC de tórax/abdomen y pelvis
BAAF de sospecha N2-M1
T1, cístico negativo T1, cístico positivo T2, 3 Sin metástasis N2 o M1
Sin tratamiento Re-resección cístico Lobectomia externa Paliación

CBD a margen negativo Resección CBD
Resección de puertos
Figura 37-1. Manejo del cáncer de vesícula incidental.

TC, tomografía computarizada; CBD, conducto biliar; BAAF, biopsia por aspiración con agu-
ja fina.
El papel de la quimioterapia y radioterapia para el cáncer de vesícula biliar ha sido difí-

cil de valorar, ya que los estudios son pequeños con seguimientos cortos. Houry y cols., en-
tre 1974 y 2000, llevaron a cabo un metaanálisis con todos los estudios hechos con radiote-
rapia adyuvante para cáncer de la vesícula biliar, y vio que el mayor beneficio se obtuvo
cuando sólo había quedado tumor residual microscópico.12
Agregar quimioterapia o radioterapia paliativa, o ambas, después de sólo biopsia, au-
mentó la supervivencia media en cuatro meses (rango entre 1 y 20 meses), y radioterapia pa-
liativa después de derivación biliodigestiva, supervivencia media de más de ocho meses (ran-
go entre 1 y 5 meses). Y algo que se ha visto con la radioterapia es que ayuda paliando el dolor,
prurito, ictericia, plenitud posprandial y otros sistemas locorregionales. Se tiene que tomar
en cuenta costos y posibles complicaciones. Por fortuna, se han informado de pocas compli-
caciones con dosis de radiación menores de 54 Gy.
El agente quimioterapéutico más utilizado en cáncer de la vesícula biliar sigue siendo
5-FU (5-fluorouracilo) y, recientemente, variantes como en la forma oral que sería la capeci-
tabina. Otros medicamentos utilizados son el cisplatino, la doxorrubicina y la gemcitabina.
Un apartado especial en el manejo del cáncer de vesícula, es la vigilancia de los pólipos,
ya que son la entidad patológica precursora de dicha neoplasia.13 Los pólipos vesiculares se
deben seguir mediante ultrasonido para conocer su tamaño. Por supuesto que no se puede
diferenciar entre un pólipo benigno de uno premaligno, sobre todo en pólipos menores a
2 cm. Además con frecuencia se asocian los pólipos con litiasis vesicular, lo cual dificulta más
la interpretación. El ultrasonido endoscópico mejora la información de pequeños pólipos,
aunque aún no se tienen buenos estudios prospectivos que los avalen.14
El cáncer de la vesícula es de muy mal pronóstico, a menos de que se detecte en forma
muy temprana, por lo que es muy importante rastrear a los individuos de alto riesgo y hacer
algún tipo de profilaxis. Con el fin de evaluar a esos sujetos se usan marcadores tumorales, el
CA 19-9 tiene una sensibilidad de 53 a 92% y una especificidad de 50 a 90.8%; desafortuna-
damente existen falsas positivas con tumores de páncreas y en obstrucciones benignas de las
vías biliares. Con frecuencia se agrega a la búsqueda del CA 19-9 el antígeno carcinoembrio-
nario (ACE), aunque no aumenta la certeza del diagnóstico.15
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CAPÍTULO
38
Colangiocarcinoma
Dr. Ricardo Mondragón Sánchez
Dra. Elvira Gómez Gómez
INTRODUCCIÓN
El colangiocarcinoma (CC), también conocido como cáncer de la vía biliar, se origina de las
células epiteliales de los conductos biliares. Los colangiocarcinomas se diferencian de acuer-
do a la localización de los tumores como intrahepáticos, hiliares (tumores de Klatskin) y ex-
trahepáticos (o distales). De acuerdo con su localización, estos tumores tendrán diferentes
presentaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
El CC es un tumor raro que representa casi 3% de las neoplasias gastrointestinales, con una
prevalencia en reportes de autopsias de 0.01 a 0.46%.1 En Estados Unidos se reporta una in-
cidencia de uno a dos casos por 100 000 habitantes. Sin embargo, la incidencia es difícil de
interpretar, ya que los colangiocarcinomas intrahepáticos se reportan junto con los tumores
primarios de hígado, censando en total, en el 2006, 18 510 casos, de los cuales se infiere que
15% corresponde a colangiocarcinomas (2 600 casos). De igual forma, los CC extrahepáticos
se reportan con el cáncer de vesícula biliar, censando en total 8 500 casos, de los cuales dos
terceras partes corresponden a tumores de vesícula biliar, y casi 2 000 a 3 000 casos de co-
langiocarcinomas extrahepáticos.
En México, el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, en su última versión en
el 2003, engloba a los tumores del hígado y las vías biliares, con un total de 800 casos de tu-
mores intrahepáticos, que representa 0.73% de todas las neoplasias; y de los tumores de
las vías biliares extrahepáticas se reportan un total de 269 casos, que representa 0.24% en el
año 2003. En ambos sexos se reporta similar frecuencia.2
El CC ocupa el tercer lugar de mortalidad global con 4 764 casos, representa 7.93% de las
muertes; también la cuarta causa de muerte con 2 231 defunciones (7.5%) en varones, y la ter-
cera en mujeres con 2 531 (8.3%). La incidencia de los colangiocarcinomas se incrementa con
la edad, y se incrementa entre los 50 y 70 años de edad.2
Los tumores del tracto biliar se clasifican en: tumores de la vesícula biliar, tumores del
ámpula de Vater, y el término CC que se utiliza para los tumores localizados en la vía biliar
351
intrahepática (6% del total), los perihiliares conocidos como tumores de Klatskin (67%) y los
tumores de la vía biliar extrahepática o distales (27%) (fig. 38-1).
Más de 90% de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas, y éstos a su vez se dividen
en tres tipos: nodular, esclerosante y papilar, los cuales se caracterizan por crecimiento len-
to, con alta tasa de invasión local, producción de mucina e invasión perineural. El otro 5% de
los colangiocarcinomas lo representan carcinomas de células escamosas, cáncer de células
pequeñas y linfomas.
En relación a su etiopatogenia, el epitelio de las vías biliares sufre una serie de defectos
moleculares causados por la interacción de oncogenes y genes supresores de tumor. Uno de
los principales es la expresión anormal del gen K-ras que se encuentra presente en 45-54%
de los colangiocarcinomas intrahepáticos y en 10 a 15% de los colangiocarcinomas extrahepá-
ticos.3 La interacción de estas alteraciones genéticas con inflamación crónica, factores étnicos
y exposición a algunos carcinógenos contribuyen al desarrollo y progresión del colangiocarci-
noma.4
El principal factor de riesgo descrito hasta el momento es la presencia de colangitis es-
clerosante primaria (CEP), que es un proceso inflamatorio que condiciona fibrosis y este-
nosis de las vías biliares. Cerca de 30% de los casos de colangiocarcinoma están relaciona-
dos con CEP, con una incidencia anual en estos pacientes que va de 0.6 a 1.5% por año.5,6 Por
lo común en pacientes con colangitis esclerosante primaria el diagnóstico de colangiocarci-
noma se presenta en edades más tempranas (entre los 30 y 50 años).7 Por esta razón, este gru-
po de pacientes requiere de una estrecha vigilancia para un diagnóstico oportuno.
La enfermedad de hígado fibropoliquístico comprende anormalidades congénitas del ár-
bol biliar que incluye al síndrome de Caroli, fibrosis hepática congénita y quistes de colédoco.
La presencia de alguna de estas anormalidades condiciona un riesgo en la edad adulta de
Hígado
Conducto
hepático
común
Intrahepático
Vesícula
Conducto
Perihiliar
biliar
común
Distal
Ampolla de
extrahepático
Vater
Duodeno
Figura 38-1. Clasificación de los tumores del árbol biliar de acuerdo a su localización.
Colangiocarcinoma 353
transformación maligna de 15%, con promedio de edad al diagnóstico de 34 años.8,9 Se ha su-

gerido que el desarrollo de colangiocarcinoma en estos pacientes puede estar relacionada con:
estasis biliar, inflamación crónica por reflujo de jugo pancreático o alteraciones en proteínas
transportadoras de sales biliares que resultan en inestabilidad del contenido biliar.10 La inci-
dencia de colangiocarcinoma en pacientes con presencia de quistes de colédoco es de 28%.8,9
En países asiáticos, sobre todo en Tailandia, se ha descrito que la infección por los tre-
matodos hepáticos Clonorchis y Opisthorchis se ha asociado con colangiocarcinoma intrahe-
pático. Estos parásitos infectan al hombre al ser ingeridos en pescado crudo, donde se en-
cuentran los parásitos en su forma adulta, depositan sus huevos en las vías biliares y a su vez
condicionan inflamación crónica.11,12
Al igual que en cáncer de vesícula biliar, la litiasis vesicular se ha descrito como factor de
riesgo; la presencia de colelitiasis y coledocolitiasis se ha reportado en pacientes con CC en por
lo menos tres estudios epidemiológicos, sobre todo en países asiáticos donde se ha asociado el
colangiocarcinoma con hepatolitiasis, con incidencias que van desde 6 a 18% en Japón hasta
50 a 70% en un reporte de Taiwán.13,14 Se sugiere que la litiasis biliar produce estasis biliar que
predispone a infecciones bacterianas recurrentes y a la subsecuente inflamación crónica.
Entre otros factores de riesgo, se encuentra la asociación con el medio de contraste ra-
diológico a base de suspensión coloidal al 25% de dióxido de torio que se utilizó hasta antes
de la década de 1960, con desarrollo de cáncer casi 30 a 35 años después de la exposición.15
Otros factores que también se han descrito relacionados con el desarrollo de CC son síndro-
me de Lynch y papilomatosis biliar, enfermedad hepática crónica asociada o no a infección
por virus de hepatitis B, diabetes, obesidad, infección por virus de inmunodeficiencia huma-
na; sin embargo, en estos casos no se ha validado la asociación.16
CUADRO CLÍNICO
Los colangiocarcinomas se caracterizan por ser asintomáticos por periodos prolongados du-
rante su crecimiento, se vuelven sintomáticos sobre todo cuando el tumor obstruye las vías
biliares, y se encuentran en estos momentos síntomas relacionados a ictericia obstructiva:
prurito (66%), dolor abdominal (30-50%), pérdida de peso (30-50%) y fiebre (20%).17,18 El do-
lor por lo común es localizado en el cuadrante superior derecho, puede haber coluria y aco-
lia. La presencia de colangitis es rara. A la exploración física se encuentra ictericia en 90% de
los casos, hepatomegalia (25-40%) o masa palpable (10%). Por estudios de laboratorio se en-
cuentra elevación de niveles de bilirrubinas, que suelen rebasar los 10 mg/dl, así como ele-
vación de fosfatasa alcalina y gamma glutamiltranspeptidasa, con niveles de transaminasas
normales de forma inicial. Esta presentación clínica es característica de los CC perihiliares
y distales.
Los CC intrahepáticos tienen una presentación diferente, la ictericia es poco frecuente.
Los pacientes por lo común manifiestan dolor sordo en el cuadrante superior derecho y pér-
dida de peso. Por estudios de laboratorio se puede encontrar elevación de fosfatasa alcalina
sérica, con niveles de bilirrubinas normales.17,18
DIAGNÓSTICO
Con base en la sintomatología presentada por esta neoplasia, es fundamental el diagnóstico
diferencial en estos pacientes, es importante destacar que los síntomas con los que se mani-
fiesta la enfermedad pueden presentarse incluso en padecimientos benignos como la CEP, o

como manifestación de metástasis de otros tumores primarios que producen obstrucción de
las vías biliares. Es indispensable contar con laboratorios completos que incluyan pruebas
de funcionamiento hepático.
No existe hasta el momento un marcador tumoral específico para el diagnóstico del CC.
En pacientes con antecedente de CEP se han utilizado como estudios de vigilancia los nive-
les de antígeno carcinoembrionario y el CA-19-9, de forma independiente y en conjunto.
Cuando se realiza determinación de ambos marcadores, se ha alcanzado una sensibilidad
de 100% (IC 95%, 65-100%) y especificidad de 78% (IC 95%, 63-90%), teniendo como valores de
referencia ACE (antígeno carcioembrionario) 5.2 ng/ml y CA 19-9 180 U/ml.19 Esto con-
trasta con otro estudio en donde la sensibilidad y especificidad reportada es sólo de 63 y 33%
respectivamente.20 Los niveles muy elevados de CA 19-9 se han reportado como marcadores
de irresecabilidad quirúrgica.21
Los estudios radiológicos son indispensables de manera inicial para establecer la causa
de la obstrucción biliar, la localización de la misma, así como para definir el tratamiento. El
ultrasonido es un estudio accesible y no invasivo que permite demostrar el sitio de obstruc-
ción y determinar la causa de ésta descartando la presencia de litiasis en vías biliares. Entre
los hallazgos ultrasonográficos de un tumor de Klatskin están la dilatación de un segmento
de la vía biliar y falta de unión con el conducto biliar contralateral. En los tumores papilares
se encuentran masas polipoideas intraluminales, y el CC nodular aparece como pequeñas le-
siones asociadas a engrosamiento mural.22 El análisis por medio del Doppler permite deter-
minar la invasión vascular.
La tomografía computarizada helicoidal y dinámica de tres fases permite determinar la
resecabilidad de la lesión, ya que evalúa la invasión a estructuras vasculares o a órganos ve-
cinos con mayor certeza que la resonancia magnética, sin embargo este estudio tiene una li-
mitada sensibilidad en determinar la invasión ganglionar.23-26
La resonancia magnética, en la modalidad de reconstrucción de vías biliares (colangio-
pancreatorresonancia), es una herramienta diagnóstica no invasiva que permite evaluar de
forma íntegra las vías biliares intra y extrahepática, sin la necesidad, como sucede con los es-
tudios endoscópicos, de administrar medio de contraste en las vías biliares. Tiene como ven-
taja sobre la tomografía computarizada e incluso sobre la colangiopancreatografía retrógra-
da endoscópica (CPRE), la posibilidad de reconstrucción tridimensional de las vías biliares,
brindando información más detallada sobre la causa de la ictericia, extensión de la lesión y la
posibilidad de resección de la misma. Sin embargo, la resonancia magnética no permite rea-
lizar procedimientos intervencionistas diagnósticos e incluso terapéuticos y paliativos, como
sucede en la CPRE convencional.27,28
Aunque la colangiopancreatografía en sus modalidades retrógrada endoscópica o percu-
tánea ha sido desplazada por estudios diagnósticos menos invasivos como la colangiorreso-
nancia o la tomografía, no ha perdido sus indicaciones con respecto al drenaje biliar preope-
ratorio y diagnóstico con la realización de citologías y cepillado de vías biliares. La utilización
de cada tipo de estudio dependerá de la experiencia del endoscopista y los recursos radioló-
gicos de que se disponga.29,30
La tomografía por emisión de positrones (PET) puede visualizar CC de hasta 1 cm. Su
mayor valor radica en identificar metástasis ocultas, sin embargo un factor de falsos positi-
vos en este estudio es la presencia de colangitis que se debe tener en consideración sobre todo
en pacientes con CEP.31,32
ETAPIFICACIÓN
Los tumores perihiliares o de Klatskin se clasifican de acuerdo a su patrón de invasión a los
conductos hepáticos en cuatro subtipos según la clasificación de Bismuth-Corlette (fig. 38-2).
Los tumores localizados por abajo de la confluencia de los conductos hepáticos se clasifican
como tipo I; los tumores localizados en la confluencia de los conductos hepáticos se clasifi-
can en tipo II; los tumores localizados en el conducto hepático común y que se extienden por
arriba en los conductos hepáticos derecho e izquierdo se clasifican como tipo IIIa y IIIb res-
pectivamente; y aquellos tumores multicéntricos o que afectan la confluencia y los conduc-
tos hepáticos derecho e izquierdo se clasifican como tipo IV.
La clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) de los colangiocarcinomas de acuer-
do a la American Joint Committee on Cancer (AJCC) en la revisión del año 2010, cataloga a
los colangiocarcinomas de forma separada, y en esta versión de clasificación TNM el colan-
giocarcinoma se clasifica de forma independiente del hepatocarcinoma. En el cuadro 38-1 se
muestra la clasificación TNM y la etapificación de acuerdo a la localización del colangiocar-
cinoma.
TRATAMIENTO
El único tratamiento con potencial curativo para cualquier CC es la resección quirúrgica, y
los estudios iniciales los determinarán si la neoplasia puede ser resecable. Otro factor im-
I II IIIa
IIIb IV IV
Figura 38-2. Clasificación de Bismuth-Corlette.

Cuadro 38-1. Etapificación del colangiocarcinoma de acuerdo a la American Joint Committee

on Cancer (AJCC) (2010)
Intrahepático Hiliar Extrahepático
Tumor primario
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia del tumor primario
Tis Carcinoma in situ (tumor intraductal)
T1 Tumor solitario sin invasión Tumor confinado a la vía biliar, Tumor confinado al conducto
vascular con extensión más allá de biliar histológicamente
capa muscular o tejido
fibroso
T2a Tumor solitario con invasión Tumor que invade más allá del Tumor que invade a través de la
vascular conducto biliar y tejido pared del árbol biliar
adiposo subyacente
T2b Tumores múltiples con o sin Tumor que invade al --
invasión vascular parénquima hepático
adyacente
T3 Tumor que perfora peritoneo Tumor que invade ramas de Tumor que invade vesícula biliar,
visceral o involucra vena porta o arteria páncreas, duodeno, sin afección
estructuras hepáticas por hepática de tronco celiaco o arteria
invasión directa mesentérica superior
T4 Tumor con invasión Tumor que invade las ramas Tumor que invade el tronco celiaco
periductal principales de vena porta o o la arteria mesentérica superior
sus ramas de forma
bilateral, o arteria hepática
Ganglios linfáticos
NX Ganglios no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos
N1 Metástasis a ganglios Metástasis a ganglios Metástasis a ganglios linfáticos
linfáticos regionales linfáticos regionales regionales
(conducto cístico, hepático
común, arteria hepática y
vena portal)
N2 -- Metástasis a ganglios --
periaórticos, pericaval,
arteria mesentérica superior
y arteria celiaca
M0 Sin metástasis distantes
M1 Con metástasis distantes
Colangiocarcinoma intrahepático
EC 0 Tis, N0, M0
EC I T1, N0, M0
EC II T2, No, M0
EC III T3, N0, M0
EC IVA T4, N0, M0
Cualquier T, N1, M0
EC IVB Cualquier T, cualquier N, M1
continúa
Cuadro 38-1. Etapificación del colangiocarcinoma de acuerdo a la American Joint Committee

on Cancer (AJCC) (2010). Continuación
Colangiocarcinoma perihiliar
EC 0 Tis, N0, M0
EC I T1, N0, M0
EC II T2a-b, N0, M0
EC IIIA T3, N0, M0
EC IIIB T1-3, N1, M0
EC IVA T4, N0-1, M0
EC IVB Cualquier T, cualquier N, M1
Colangiocarcinoma extrahepático
EC 0 Tis, N0, M0
EC IA T1, N0, M0
EC IB T2, N0, M0
EC IIA T3, N0, M0
EC IIB T1-T3, N1, M0
EC III T4, Cualquier N, M0
EC IV Cualquier T, cualquier N, M1
portante que se debe considerar en el tratamiento del CC es la localización del tumor, así
como la presencia o no de ictericia.
Los tumores distales por lo común requieren resección mediante pancreatoduodenec-
tomía (procedimiento de Whipple).33 En quienes se puede realizar el procedimiento con re-
sección completa de la lesión, así como reporte histopatológico de ganglios negativos por pa-
tología, se alcanza una supervivencia global a cinco años de 23 a 50% (fig. 38-3).34-36
El CC intrahepático requiere de manejo a base de hepatectomía con el objeto de obtener
márgenes negativos. En aquellos tumores de localización más central se requiere llevar a cabo
una disección ganglionar en el mismo tiempo quirúrgico. La supervivencia global a cinco
años que se ha reportado en pacientes en los que se realiza resección completa es de 15 a 40%,
sin embargo hay reportes de supervivencia en pacientes con R0 de 30 a 67% a cinco años.37-39
El trasplante hepático no ha demostrado ningún beneficio en pacientes con diagnóstico de
CC intrahepático ni perihiliar, por lo que hasta el momento no es una modalidad de trata-
miento aceptada.
El manejo quirúrgico del CC perihiliar dependerá de la localización de la lesión de acuer-
do a la clasificación de Bismuth-Corlette (fig. 38-2). Para aquellos pacientes con lesiones tipo
I y tipo II, el manejo es resección en bloque del conducto biliar intrahepático, colecistectomía
con un margen de por lo menos 5 a 10 mm, con reconstrucción biliar en Y de Roux (hepati-
coyeyunostomía), además de linfadenectomía regional. Aquellos pacientes con lesiones tipo
III además de los procedimientos quirúrgicos previos, requieren de lobectomía hepática. Se
han reportado supervivencias globales a cinco años entre 20 y 50% en pacientes con tumores
tipo III y IV en los que se realiza resección quirúrgica satisfactoria, sobre todo en centros espe-
cializados.40-43
Sospecha de
colangiocarcinoma
Colangiorresonancia
Sospechoso Sospechoso Baja

y resecable e irresecable sospecha
Exploración Colangiografía Colangiografía endoscópica

quirúrgica y resección endoscópica o percutánea o percutánea con citología
con citología y cepillado, y cepillado, biopsia, biopsia
biopsia y Ca 19-9 percutánea y Ca 19-9
Recuperación Complicaciones
rápida y buenas quirúrgicas y
condiciones malas
condiciones Localmente Enfermedad Estenosis Estenosis
clínicas
clínicas avanzado metastásica benigna Sospechosa
Quimiorradioterapia Vigilancia
adyuvante Repetir en 3 Exploración
meses: quirúrgica y
colangiografía reseccíon
endoscópica o
percutánea con
citología y
Protocolo de Protocolo de cepillado, biopsia,
estudio, estudio, biopsia percutánea
quimiorradioterapia quimioterapia y Ca 19-9
o cuidados o cuidados
paliativos paliativos
Figura 38-3. Algoritmo de manejo de pacientes con sospecha de colangiocarcinoma.
El tratamiento posoperatorio para aquellos pacientes con resecciones completas aún es

un tema controversial. Hasta el momento no se han realizado estudios aleatorizados en don-
de se demuestre el beneficio de este manejo. Se han evaluado de forma retrospectiva el mane-
jo con radioterapia sola, quimioterapia sola y quimiorradioterapia de forma conjunta. El ma-
yor beneficio se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia (5-fluorouracilo [5-FU]
o capecitabina) y radioterapia (dosis de 45 Gy) de forma conjunta. Esta información se ha ob-
tenido de múltiples estudios pequeños y otros retrospectivos en los que en un análisis conjun-
to se compararon con un grupo de pacientes en los que sólo se realizó resección quirúrgica.44,45
Cuando el tumor es localmente irresecable o cuando existe enfermedad recurrente, sólo
es posible cirugía o quimioterapia paliativa. La mayor parte de los tumores, como se mencio-
nó previamente, son irresecables al momento del diagnóstico, con presencia de ictericia obs-
tructiva o con obstrucción gastroduodenal secundaria al crecimiento tumoral. La ictericia
puede ser manejada con derivación biliar quirúrgica, realizando anastomosis entre vías bilia-
res y un asa de intestino. Otro procedimiento que es posible realizar es la colocación de ca-
téter biliar transhepático (sonda en “U”). Con respecto a la obstrucción intestinal, entre las
opciones quirúrgicas de manejo que se encuentran están la gastroyeyunoanastomosis, yeyu-
nostomía, e incluso en algunos casos la radioterapia intraoperatoria.46
En general se considera a los tumores de las vías biliares poco sensibles al tratamiento
con quimioterapia, además de respuestas de corta duración. De los medicamentos más utili-
zados se encuentra el 5-FU, con tasas de respuesta como monofármaco de 12%, cuando se
combina con doxorrubicina se reportan respuesta de hasta 30 a 40%. La gemcitabina es otro
de los fármacos estudiados en este tipo de tumores solo o en combinación con otros medica-
mentos como el oxaliplatino, con tasas de respuesta muy similares y con medianas de super-
vivencia de casi 11 meses, que es apenas unos meses mayor a aquellos pacientes que no reci-
bieron tratamiento.47,48
PRONÓSTICO
En general los pacientes con diagnóstico de colangiocarcinoma representan un grupo de mal
pronóstico. Al momento de diagnóstico casi 90% de los pacientes presenta tumores irrese-
cables con una mediana de supervivencia de 10 meses, con fallecimiento relacionado a falla
hepática o colangitis secundaria al crecimiento tumoral.49 Al momento de la cirugía el gru-
po de pacientes que se consideraban resecables por estudios iniciales, se encuentran con le-
siones irresecables en alrededor de 50%. En quienes es posible realizar resecciones quirúrgi-
cas con intento curativo se ha reportado una mediana de supervivencia de 35 meses, con una
supervivencia global a cinco años de 10 a 30%.50
Entre los principales factores relacionados a mayor riesgo de recurrencia se encuentra la
presencia de márgenes positivos y tumores con ganglios positivos.
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Sección VI Tumores de glándula mamaria
CAPÍTULO
39
del nódulo en mama
Dr. Enrique Bargalló Rocha
Dr. Carlos Hernández Díaz
INTRODUCCIÓN
Se define nódulo mamario como la presencia de una tumoración en el parénquima de la
mama. Esta entidad constituye una causa frecuente de consulta ginecológica que genera an
siedad y preocupación tanto en las pacientes como en los médicos.1
Los nódulos palpables de mama son una entidad común y benigna en la mayor parte de
los casos. Sin embargo, se requiere de una evaluación completa y detallada de los mismos
para determinar su naturaleza, llegar a un diagnóstico oportuno y así descartar la presencia
de cualquier afección maligna. Esto a menudo es difícil sobre todo en mujeres premenopáu
sicas en quienes existe una marcada nodularidad del tejido mamario. Un examen físico deta
llado complementado con estudios de imagen y estudios histopatológicos son indispensables
para llegar a un diagnóstico definitivo.2
Como ya se mencionó, la mayor parte de los nódulos palpables en la mama son de his
tología benigna, sin embargo, el cáncer de mama continúa siendo en la mujer la neoplasia ma
ligna más frecuente, y la primera causa de muerte en esta población.3
Aunque la mayor parte de los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres mayores de
50 años de edad, un tercio de los casos se presentó en mujeres menores de 50 años.4 En la ac
tualidad se acepta que un abordaje eficiente y preciso puede tener gran impacto en la detec
ción de cáncer de mama, ayudar a evitar la realización de procedimientos innecesarios y
diagnosticar de manera oportuna esta patología, lo cual ayudará a reducir la mortalidad, las
secuelas, los costos y mejorar la calidad de vida de las pacientes afectadas.1 Desafortunada
mente, el diagnóstico de algunos casos de cáncer de mama se ve retrasado por múltiples fac
tores, como por ejemplo: la imprecisión de los hallazgos físicos (sobre todo en mujeres con
una mastografía normal), que algunos médicos restan importancia ante la presencia de una
masa palpable que consideran inofensiva y creen que la biopsia es un procedimiento incon
veniente y costoso; a la ausencia de métodos rápidos y convenientes para un diagnóstico apro
363
piado, etcétera, la falla en la identificación oportuna de los tumores malignos de mama pue
de tener consecuencias importantes tanto para la paciente como para el médico.5
EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE

CON UNA MASA PALPABLE
La realización de una historia clínica completa y detallada es un elemento crucial en la eva
luación inicial de una paciente con una masa palpable en la mama, poniendo especial aten
ción en la identificación de los factores de riesgo para cáncer de mama. Los datos más rele
vantes que se deben investigar en una paciente que acude a consulta por un nódulo mamario
se muestran en el cuadro 39-1, mientras que los principales factores de riesgo para cáncer
de mama se enlistan en el cuadro 39-2.
La edad es un elemento importante que se debe tomar en cuenta al momento de reali
zar la historia clínica de la paciente. La probabilidad de que una masa palpable en una mujer
menor de 25 años sea maligna es cercana a 0%, sin embargo, en mujeres mayores de 70 años,
tres cuartas partes de las masas palpables evaluadas por biopsia son malignas. Por lo anterior,
a mayor edad los nódulos mamarios benignos son menos frecuentes y deben ser abordados
como malignos hasta que no se demuestre lo contrario. Asimismo, las mujeres tratadas por
cáncer de mama unilateral tienen mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno en la mama
contraria, siendo sobre todo sospechosas las masas en la mama irradiada de mujeres trata-
das con lumpectomía. El 10% de estas mujeres presentan recurrencia dentro de los siguientes
10 años y en la mayor parte de los casos esta recurrencia se presenta como una masa palpable.5
Cuadro 39-1. Elementos relevantes en la historia clínica de una paciente con nódulo mamario
Cambio de tamaño a lo largo del tiempo
Cambios relacionados con el ciclo menstrual
Características del nódulo
Tiempo de evolución de la masa
mamario
Presencia de dolor o edema
Presencia de eritema, hiperemia o descarga
Medicamentos que consume actualmente
Dieta y medicamentos
Antecedentes de tratamiento hormonal
Antecedentes de patología
Historia familiar Parentesco con familiares afectados
Edad de parición de la patología mamaria en familiares afectados
Antecedentes de cáncer de mama
Antecedentes de masas o biopsias mamarias
Antecedentes médicos y
Antecedentes de traumatismos o cirugía mamaria
quirúrgicos
Historia de haber recibido quimioterapia o radioterapia
Exposición a otro tipo de radiación
Edad del primer embarazo
Menarca
Menopausia
Características personales
Edad actual
Antecedentes de lactancia
Número de mbarazos
Tabaquismo
Historia social
Antecedentes de exposición a radiación o sustancias químicas
Modificado de: Klein S. Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Phy 2005;71:1731-8.
Abordaje diagnóstico del nódulo en mama 365
Cuadro 39-2. Factores de riesgo para cáncer de mama

Bien establecidos Probable Posible
Edad mayor a 50 años Alcoholismo Exposición a sustancias químicas
Antecedentes de patología Nunca haber lactado Dieta con alto contenido de grasa
mamaria benigna (enfermedad, Niveles endógenos de estrógenos Dieta con bajo contenido de beta
proliferativa, hiperplasia, atipia) elevados carotenos, folados y vitamina
Exposición a radiación ionizante IMC elevado (el riesgo se AyC
Nivel socioeconómico alto incrementa 3% por cada kg/m3)
Historia previa de cáncer de mama Menarca antes de los 12 años
Antecedentes de cáncer de mama Menopausia después de los 45
en familiares de primer grado años
Tratamiento hormonal
Nuliparidad
Obesidad (IMC mayor a 30)
Mutación en los genes BRCA 1
y2
IMC, índice de masa corporal.
Modificado de: Klein S. Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Phy 2005; 71:1731-8.
Una exploración física completa es el siguiente elemento fundamental en la valoración

de la paciente. Ésta debe realizarse en un ambiente adecuado, en la posición correcta y debe
incluir el examen de ambas mamas, la cara anterior del tórax, las regiones axilares y las ca
denas ganglionares regionales. Se recomienda que en mujeres premenopaúsicas el examen fí
sico se realice algunos días después de la menstruación debido a que el tejido mamario se en
cuentra menos congestionado, lo que facilita el examen.2
Los objetivos del examen físico son evaluar las características de el nódulo o los nódu
los (tamaño, localización, consistencia, superficie, límites, fijación a piel o planos profundos),
de la piel (retracción, ulceración, eritema, edema), la presencia de adenopatías y de datos su
gestivos de malignidad como la palpación de una masa firme, indolora, con bordes irregula
res o fija a la piel o fascia profunda, así como retracción de la piel o del pezón y salida de se
creción sanguinolenta a través del mismo. Estos signos son indicativos, mas no característicos,
de una afección maligna.1,2,5
Algunas veces, las estructuras normales pueden ser confundidas con una masa, por
ejemplo, una costilla o unión costocondral prominente, un margen mamario firme, una ci
catriz o defecto secundario a una biopsia, la válvula de llenado de un implante mamario, en
tre otras.5
El examen físico puede detectar hasta 44% de los casos de cáncer de mama, de los que
más de 29% se acompaña de una mastografía normal; sin embargo, a pesar de su valor diag
nóstico, el examen físico por sí solo se considera inadecuado para establecer el diagnóstico
definitivo de cáncer. Se requieren evaluaciones adicionales, estudios de imagen y estudios
histopatológicos para incrementar la certeza diagnóstica.6,7
ESTUDIOS DE IMAGEN
Los estudios de imagen son una herramienta diagnóstica de gran importancia para comple
mentar la evaluación de una paciente que acude a consulta por una masa palpable y com-
plementa la información proporcionada por el examen físico.
La mastografía es el estudio de imagen de mayor importancia en la evaluación de un nó

dulo mamario, incluso cuando la presencia de un tumor maligno es obvia; además de que se
considera la prueba de escrutinio para la detección del cáncer de mama. En la actualidad
existen dos modalidades: la mastografía de escrutinio y la diagnóstica.2
La mastografía diagnóstica identifica lesiones ocultas y proporciona información útil
para determinar si una lesión es en potencia maligna. La mastografía diagnóstica tiene una
sensibilidad mayor a 87% en la detección de neoplasias malignas de la mama, una especifici
dad de 88% y un valor predictivo positivo por arriba de 22%.2
En la actualidad, la mastografía digital tiene la ventaja de alterar en la pantalla el con
traste y el brillo de las imágenes permitiendo una evaluación adicional de las zonas de parén
quima mamario anormales.8 Aunque la tasa de detección de la mastografía tradicional (ana
lógica) y de la mastografía digital son similares, esta última proporciona imágenes de mayor
calidad y con menor efecto de artefacto, además de que su precisión es mayor. Hoy en día se
están probando nuevas técnicas de imagen entre las cuales se encuentran la obtención de
imágenes tridimensionales, el uso de pequeñas dosis de radiación y reforzamiento con me
dios de contraste, así como el diagnóstico asistido por computadora.9,10,11
La mastografía a menudo es normal en pacientes con un tumor palpable, estos falsos ne
gativos se dan debido a que el tumor maligno no siempre es bien visualizado, ya que puede
no estar incluido en las placas de mastografía, a que el estudio puede ser interpretado de ma
nera errónea por el médico radiólogo o debido a que el tejido mamario que lo rodea es muy
denso. Por esta última razón, la mastografía no está indicada en pacientes menores de 30
años, ya que no contribuye de manera importante al diagnóstico, y sólo se justifica en este
grupo de edad cuando la sospecha clínica de cáncer es significativa.1,5
Por lo anterior, una mastografía normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando
existe sospecha clínica. Entre las características sugestivas de malignidad que se observan en
la mamografía figuran la presencia de un nódulo denso de contornos irregulares, poco delimi
tados, estrellados o espiculados, bordes que se pierden en un lado y que además presentan pro
yección en cola de cometa; zonas de densidad asimétrica, distorsión de la arquitectura glandu
lar o grupos de más de cinco microcalcificaciones de tamaño, forma y densidades diferentes.1,5
El Colegio Americano de Radiólogos recomienda una mamografía de detección de base a los
35 años para el rastreo de cáncer de mama y una anual a toda mujer mayor de 40 años.
El ultrasonido es una herramienta diagnóstica que ha ido adquiriendo cada vez mayor
importancia en la evaluación de los nódulos mamarios debido a que es un estudio no invasi
vo y a que no utiliza radiación. Su importancia radica en que permite estudiar algunas carac
terísticas de la masa y distinguir entre masas sólidas y quísticas, las cuales representan has
ta 25% de las lesiones mamarias y en cuya detección el ultrasonido tiene una sensibilidad de
89% y una especificidad de 78%.12
A pesar de que el ultrasonido no se considera una prueba de escrutinio, es un comple
mento de la mastografía y tiene una mayor sensibilidad que la anterior para detectar lesiones
en mujeres con un tejido mamario de mayor densidad. También es útil para distinguir entre
masas sólidas benignas y malignas, y es superior a la mastografía en el diagnóstico de masas
palpables benignas (precisión de 97% del ultrasonido en comparación con 87% de la masto
grafía).13
El ultrasonido es de mayor utilidad cuando la masa no es palpable, cuando el paciente se
opone a la toma de una biopsia por aspiración con aguja fina o cuando la masa es muy peque
ña o profunda. También puede proporcionar información adicional cuando en la exploración

física se encuentra una lesión sospechosa y la mastografía es normal.5
Las imágenes por resonancia magnética nuclear en la actualidad se consideran una he
rramienta de poca o nula utilidad en la evaluación de nódulos mamarios. Algunos estudios
han demostrado que la resonancia magnética es altamente sensible (85 a 100%) pero tiene
baja especificidad (47 a 67%), además de que es inferior a la mastografía en la detección de
carcinomas in situ y neoplasias menores a 3 mm de diámetro. Su costo-beneficio no justifica
su utilización en lugar de la biopsia escisional para detectar lesiones malignas.14,15
Investigaciones señalan dos posibles aplicaciones de la resonancia magnética en la eva
luación de pacientes con nódulos mamarios: evaluación de pacientes portadoras de implan
tes mamarios y en quienes la evaluación con ultrasonido y mastografía resulta problemática
como por ejemplo, pacientes con cirugía reconstructiva de mama, con un parénquima ma
mario en extremo denso y pacientes con el diagnóstico de cáncer en quienes se quiera des
cartar la presencia de enfermedad multifocal, ipsolateral o contralateral.16
ESTUDIOS DE PATOLOGÍA
Los estudios de patología son el estándar de oro para el diagnóstico de nódulos mamarios,
ya que permiten establecer el diagnóstico de certeza. Debe enfatizarse que ante la presen
cia de un nódulo mamario es preferible realizar los estudios de imagen antes de cualquier
biopsia para no generar distorsión en la imagen que dificulte la interpretación radiológica
posterior.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) se considera un procedimiento inicial
en la evaluación de una masa palpable en la mama y debe seguir a la exploración física y la
mastografía. Es un procedimiento seguro, rápido y de bajo costo que se puede llevar a cabo
en el consultorio y permite diferenciar de manera inmediata una lesión sólida de una quísti
ca (en cuyo caso tiene también propiedades terapéuticas) y proporciona muestras para un
examen citológico.
Los quistes mamarios son una de las principales causas de masas palpables en la mama,
sobre todo en mujeres premenopáusicas, y se vuelven más frecuentes a medida que la mujer
se acerca a la menopausia. Por lo común, el fluido de un quiste simple no es sanguinolento, la
masa desaparece después del drenaje dejando un defecto temporal y la mastografía es nor
mal. Cuando el fluido de un quiste es sanguinolento, está indicado su estudio citológico para
descartar malignidad. Por lo anterior, la sospecha de cáncer se incrementa si el fluido es san
guinolento, la masa persiste después de la aspiración del quiste, el quiste se vuelve a llenar en
repetidas ocasiones y la densidad persiste en la mastografía, por lo que las pacientes deber ser
examinadas de nuevo en un lapso de cuatro a seis semanas. Cuando al aspirar un quiste no
se obtiene fluido, es probable que se trate de una masa sólida y se debe pensar en la realiza
ción de una biopsia por punción con aguja de corte (tru-cut) o escisional.5
El antecedente de una biopsia debe ser considerado cuando se realicen los estudios de
imagen de seguimiento, ya que la disrupción del tejido causada por la toma de la biopsia pue
de dificultar la interpretación de las imágenes; por tal motivo, se recomienda que estos estu
dios sean tomados 12 a 14 días después del procedimiento.5 En algunas pacientes con masas
mal definidas la biopsia puede tomarse con ayuda de imágenes ultrasonográficas o estereo
táxicas.5
Cuando la muestra de la biopsia es adecuada y suficiente, este procedimiento es altamen

te sensible (98 a 99%) en la detección de lesiones malignas, y tiene un valor predictivo positi
vo de 99%, y uno predictivo negativo de 86 a 99%. La experiencia y entrenamiento del médi
co son elementos clave para la obtención de muestras adecuadas.17,18
La biopsia por aguja de corte (tru-cut) es otro método de obtención de muestras para es
tudio histopatológico. A diferencia de la BAAF proporciona una muestra mayor de tejido y se
puede realizar con ayuda de imágenes ultrasonográficas o estereotáxicas para lesiones muy
pequeñas o difíciles de palpar. La obtención de esta biopsia puede lograrse con anestesia lo
cal y no requiere de un citopatólogo experimentado.19
La sensibilidad de la biopsia por tru-cut para diagnóstico de tumores malignos es mayor
a 99% para lesiones palpables y de 93% para lesiones no palpables. Las muestras obtenidas por
este método también permiten diferenciar entre carcinomas in situ e invasores y determinar
receptores hormonales.19,20 La eficacia de la biopsia por tru-cut depende de la guía radiológi
ca utilizada, el tamaño de la aguja y el número de muestras obtenidas. Se recomienda un mí
nimo de cuatro muestras para incrementar la precisión del estudio.19,20
La biopsia escisional consisiste en la extracción completa de la lesión, y se lleva a cabo
en quirófano bajo anestesia local o general. Su utilización ha disminuido hoy en día debido al
perfeccionamiento de la biopsia por tru-cut. La biopsia escisional es un procedimiento diag
nóstico pero también puede ser terapéutico si el tamaño de la lesión lo permite. En la actua
lidad se prefiere tener el diagnóstico histopatológico mediante tru-cut antes de llevar a la pa
ciente a quirófano para escisión de la lesión. La biopsia escisional sólo está indicada en caso
de lesiones benignas que requieran ser removidas de la mama o bien cuando biopsias repeti
das por tru-cut no dan resultados concluyentes.21
UTILIDAD DEL TRIPLE SCORE EN LA EVALUACIÓN

DE MASAS PALPABLES
El triple score se refiere a la combinación de datos aportados por la exploración física, los es
tudios de imagen y los estudios histopatológicos. Cuando los tres procedimientos son reali
zados de manera adecuada y sus resultados concuerdan entre sí, su precisión diagnóstica es
cercana a 100%, mientras que cuando los resultados no son similares o no pueden ser eva
luados, la realización de una biopsia escisional está indicada.22,23
El triple score fue desarrollado para ayudar al médico a la interpretación de las pruebas
diagnósticas. Utiliza una escala del 1 al 3 para evaluar cada componente del score (1: benig
no, 2: sospechoso y 3: maligno). Un puntaje de 3 a 4 es consistente con una lesión benigna,
mientras que un puntaje mayor de 6 indica que se trata probablemente de una lesión malig
na, y que quizá se requiera tratamiento quirúrgico. En pacientes con un puntaje de 5 se re
comienda la realización de una biopsia escisional para establecer el diagnóstico defini-
tivo.2,22,23
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Después de que la historia clínica y la exploración física de la paciente son realizadas, el si
guiente paso en el diagnóstico depende de la edad de la paciente.2 El ultrasonido permitirá
definir si la lesión es sólida o quística. En la fig. 39-1 se muestra el algoritmo de manejo de
lesiones quísticas y en la fig. 39-2 el de lesiones sólidas.
Lesión clínicamente
benigna
Ultrasonido
Aspiración
dirigido
Cetrina Sanguinolenta
Quiste simple Lesión sólida
Resolución Resolución
completa incompleta Biopsia
Seguimiento escisional
de acuerdo a
evolución clínica Biopsia
Sanguimiento en Recurrencia
6-8 semanas múltiple
Ver manejo de
lesiones sólidas Reaspiración/biopsia escisional
Figura 39-1. Algoritmo de manejo del nódulo palpable de mama y lesiones quísticas.
Masa palpable
en mama
US
+ mastografía en
px > 40 años
Masa sólida
BI-RADS 2 BI-RADS 2 o 3
BI-RADS 4 o 5
Px de bajo riesgo Px de alto riesgo
Vigilancia BAAF Aguja de corte


Con aguja de
corte
No Maligno
Benigno
diagnóstica
Vigilancia Considerar biopsia Tratamiento

escisional definitivo
Figura 39-2. Algoritmo de manejo de lesiones mamarias sólidas.

US, ultrasonido; BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina.
En el caso de los nódulos mamarios que no son palpables durante la exploración física
de las mamas, éstos por lo general son detectados de forma incidental mediante mastogra
fías de escrutinio. En general, se recomienda que estas lesiones sean evaluadas de nuevo me
diante un examen físico detallado y dirigido de acuerdo con los hallazgos de la mastografía,
se solicite una nueva mastografía con otras proyecciones (oblicuas, compresión, magnifica
ción) o un ultrasonido, y por último las lesiones indeterminadas y que despierten sospecha
deben someterse a biopsia estereotáxica, biopsia marcada con arpón o en algunos casos diri
gida por ecografía para establecer el diagnóstico definitivo de este tipo de lesiones.
El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), desarrollado en 1993
por el Colegio Americano de Radiología, es de gran utilidad al momento de interpretar los re
sultados de una mastografía. Este sistema proporciona una clasificación estandarizada de los
estudios mastográficos, y tiene una buena correlación con la probabilidad de que la paciente
presente alguna lesión maligna. El sistema BI-RADS proporciona al médico información
acerca de los hallazgos clave en la mastografía y permite normar sus conductas en cuanto al
seguimiento y manejo de la paciente.24 El sistema BI-RADS clasifica a los estudios mastográ
ficos en seis categorías, y la conducta dependerá de dicha clasificación (véase cap. 40).24 Si el
examen físico, la mastografía y la BAAF indican la presencia de una lesión benigna se reco
mienda adoptar una conducta expectante y realizar una nueva valoración de la paciente en
un periodo de cuatro a seis semanas. Si por el contrario se llega al diagnóstico de neoplasia
maligna, la paciente debe ser referida para la evaluación y tratamiento correspondiente.2
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CAPÍTULO
40
Fundamentos de
imagen mamaria
Dra. Paola González Balboa
INTRODUCCIÓN
La evolución en el diagnóstico del cáncer de mama por imagen ha alcanzado una gran im
portancia en los últimos años. En la actualidad no se utilizan estos métodos sólo para el
diagnóstico de carcinomas, sino que también permiten observar la extensión de la enferme
dad y respuesta al tratamiento. Los diferentes métodos diagnósticos incluyen la mamogra
fía, ultrasonido y resonancia magnética, cada uno de ellos con indicaciones muy precisas, los
cuales en conjunto aumentan la sensibilidad y especificidad.
MAMOGRAFÍA
La mamografía es utilizada para tamizaje en mujeres asintomáticas, así como para diagnós
tico en caso de que existan hallazgos palpables. La mamografía de tamizaje debe iniciarse a
partir de los 40 años en todas las mujeres asintomáticas independiente de sus factores de
riesgo, o 10 años antes de la edad del diagnóstico de cáncer de mama en algún familiar en
primera línea, quien fue diagnosticado antes de los 50 años. Tanto la mamografía analógica
como la mamografía digital son adecuadas para la detección, siempre y cuando sean reali
zadas con gran calidad. La mamografía digital ha mostrado superioridad diagnóstica en mu
jeres menores de 50 años, en quienes tienen mamas densas, y en etapas pre y perimenopáu
sicas. La mamografía diagnóstica es solicitada en caso de existir una anomalía palpable o
un signo evidente a la exploración física.
Mamografía de tamizaje
La mamografía de tamizaje se utiliza para la detección oportuna de cáncer de mama, que
es una enfermedad progresiva y puede convertirse en sistémica en una etapa tardía si no es
diagnosticada a tiempo. El tamizaje se define como un examen en mujeres sin clínica de cán
cer mamario, sin exclusión de las mujeres con factores de riesgo y que distingue aquellas que
tienen la enfermedad de las que no la tienen.1
El inicio del estudio a partir de los 40 años ha dado como resultado una reducción en la
mortalidad (26 a 29%) y morbilidad. La detección oportuna de carcinomas en una etapa tem
372
Fundamentos de imagen mamaria 373
prana ha evitado la necesidad de radiación y quimioterapia sistémica adyuvante en carcino

mas altamente curables T1a y T1b.2 El número de carcinomas diagnosticados en mujeres en
la década de 1940 (16%), es casi el mismo que el encontrado en la de 1950 (17%), y poco me
nor que el de la década de 1960 (24%) y después de 1970 (23%). Se ha reportado una disminu
ción en la mortalidad en mujeres asintomáticas, 26 a 29% en el grupo de 40 a 49 años, 34% en
pacientes de 50 a 59 años, y de 38% en el de 60 a 69 años.
Otro de los objetivos de realizar la mamografía en el grupo de los 40 a 49 años tiene que
ver con el tiempo de crecimiento de los tumores, el cual es más rápido que en el grupo de 60
a 69 años.2 Debido a estos datos, se debe de asumir que el tamizaje en el grupo de 40 a 49 años
está tan justificado como el grupo de 50 años.3
El tamaño del tumor está relacionado al grado de malignidad. En mujeres entre los 40 a
49 años un tumor detectado de 1 a 9 mm será grado 1 y 2 en 80.9% de los casos y grado 3 en
19.1%. Por otra parte, en mujeres entre los 60 a 69 años con el mismo tamaño de tumor que
corresponderá a grado 1 a 2 en el 88.1% y grado 3 en 11.9%. Tumores mayores de 3 cm en mu
jeres de 40 a 49 años corresponderán a grado 1 y 2 en 32.7% y grado 3 en 67.3%; en mujeres
de 60 a 69 años grado 1 y 2 en 37% y grado 3 en 63%.3
La mamografía tiene una sensibilidad y especificidad variable dependiendo de la densi
dad mamaria. En tejidos en extremado densos, la sensibilidad y especificidad es menor que la
encontrada en mamas fibroadiposas, lo cual permite una mayor detección oportuna. La ma
mografía de tamizaje requiere de dos proyecciones: craneocaudal y mediolateral oblicua bi
lateral (fig. 40-1).4
La aceptación del tamizaje se basa en la evidencia de los beneficios de la exploración, que
son disminución del tamaño y etapa de los cánceres al momento del diagnóstico, e incremen
to de la supervivencia atribuible a la exploración. Para que estos objetivos sean logrados, los
dos requisitos clave de un programa de tamizaje son que el método para la detección tenga
A B
Figura 40-1. Proyecciones estándar en mamografía de tamizaje. Proyecciones estándar mediolateral

oblicua y craneocaudal oblicua derechas. A. Proyección craneocaudal. B. Proyección medio-
lateral oblicua en donde se observa el músculo pectoral mayor, y presencia de ganglios de
características normales. Tomada de: Archivo de Radiología. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
elevada sensibilidad, y el tiempo de intervalo entre el inicio de la etapa preclínica detectable

y el punto del progreso a la etapa clínica (causante de los signos y síntomas que son detecta
bles por los métodos diagnósticos de rutina) sea prolongado; ambos requisitos se cumplen en
cáncer de mama.2
En un estudio realizado por Tabar y cols.3 se estimó que la sensibilidad de la mamogra
fía en el grupo de 40 a 49 años es de 83%, y en grupos de 50 a 69 años de 100%. Con esta sen
sibilidad y 90% de cumplimiento del programa se ha apreciado disminución en la mortalidad
en las distintas décadas según el intervalo de controles (cuadro 40-1).
Cuadro 40-1. Reducción de la mortalidad atribuible al estudio mamográfico

de tamizaje por grupo de edad
Grupo de edad Control anual (%) Cada 2 años (%) Cada 3 años (%)
40 a 49 años 36 18 4
50 a 59 años 46 39 34
60 a 69 años 44 39 34
Tomado de: Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database Sys Rev 2011;CD001877.
Mamografía diagnóstica
Estudio que se realiza cuando existe un hallazgo palpable. Se requieren de las proyecciones
estándar y, si es necesario, de proyecciones adicionales, las cuales se utilizan para valorar
mejor el hallazgo a estudiar (fig. 40-2).
Los estudios de imagen mamaria deben reportarse con el sistema BI-RADS (Breast Ima-
ging Report And Data System).5 Este es un sistema de informes y registro de datos de imagen
mamaria del Colegio Americano de Radiología. Esta clasificación es el resultado de un gran
esfuerzo y colaboración de varios comités. Este sistema estandariza los informes mamográ
ficos, reduce la confusión en la interpretación del diagnóstico por la imagen de mama y faci
lita el posterior control de los pacientes.
El BI-RADS en la actualidad está dividido en: mamografía, ultrasonido y resonancia
magnética.
BI-RADS para mamografía:
• Nódulos
—Morfología (redondeada, ovalada, lobulada, irregular).
—Márgenes (circunscritos, microlobulados, ocultos, borrosos, espiculados).
—Densidad (densos, isodensos, baja densidad).
• Calcificaciones
—Típicamente benignas: cutáneas, vasculares, gruesas o en paloma de maíz, vara, re
dondeadas, centro radiotransparente, en anillo, lechada de cal, sutura calcificada, dis
tróficas.
—Sospecha intermedia: amorfas o indiferenciadas, heterogéneas gruesas.
—Altamente sospechosas de malignidad: pleomórficas finas, lineales finas o lineales ra
mificadas.
Figura 40-2. Proyección adicional (magnificación) de microcalcificaciones indeterminadas.

• Calcificaciones con respecto a su distribución son: difusas/dispersas, regional, acúmu

lo, lineal, segmentaria.
• Distorsión de arquitectura.
• Casos especiales: estructura tubular asimétrica, ganglios intramamarios, asimetría glo
bal, focal, retracción cutánea, retracción del pezón, engrosamiento cutáneo, engrosa
miento trabecular, lesión cutánea, adenopatías axilares.
• Composición tisular de la mama: grasa, menos de 25% es glandular; disperso, 25 a 50%
es glandular; heterogéneamente denso, 51 a 75% glandular; denso, 75% glandular.
De acuerdo a lo anterior, al estudio de imagen se le asigna una categoría del BI-RADS, y en

cada una existe una conducta clínica determinada, a saber:
• Categoría 0: Se necesitan pruebas adicionales de imagen o las mamografías previas para

comparar, o ambas.
• Categoría 1: Negativa. No hay nada que reseñar. Ambas mamas son simétricas y no se
observan nódulos, distorsiones de la arquitectura ni calcificaciones sospechosas.
• Categoría 2: Hallazgos benignos. Es una mamografía normal pero aquí el radiólogo ha
decidido describir un hallazgo benigno en el informe mamográfico. Fibroadenomas cal
cificados, o hialinizados, calcificaciones secretorias múltiples, lesiones que contienen
grasa como quistes oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas con densidad mixta,
todos ellos tienen características de benignidad y pueden ser catalogados así con segu
ridad.
• Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control a corto
plazo. Un hallazgo en esta categoría debe tener menos de 2% de riesgo de malignidad.
No se esperan encontrar cambios al realizar el control, pero el radiólogo prefiere com
probar estabilidad.
• Categoría 4: Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar una biopsia. Esta cate
goría se reserva para hallazgos que no tienen la apariencia clásica de malignidad, pero
que tienen un amplio rango de probabilidad de malignidad que es mayor que los de la
categoría 3. Se subdivide en: 4a (baja sospecha de malignidad), 4b (sospecha intermedia
de malignidad) y 4c (preocupación moderada pero no clásica).
• Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad. Debe realizarse estudio histopatológi
co de la lesión. La probabilidad de malignidad es mayor de 95%.
• Categoría 6: Malignidad comprobada. Son estudios de seguimiento en pacientes que
por lo general están recibiendo quimioterapia.
ULTRASONIDO DE MAMA
Es un estudio que no debe utilizarse como método de tamizaje primario, sin embargo es ba
rato, accesible y que no expone a la paciente a radiación, pero tiene el inconveniente de ser
operador dependiente. Sus indicaciones son:
Figura 40-3. Ejemplos de imágenes ultrasonográficas de patología benigna y maligna. A. Ultrasonido de

mama que demuestra tejido homogéneo predominante fibroadiposo. En región periareo-
lar en el eje de las 12 h. de la mama derecha se identifica un nódulo sólido ovalado de már-
genes circunscritos hipoecoico cuyo diagnóstico histopatológico fue fibroadenoma. B. Ul-
trasonido de mama izquierda que demuestra masa sólida hipoecoica de márgenes
angulados, la cual produce sombra posterior cuyo diagnóstico histopatológico fue carcino-
ma ductal infiltrante.
Figura 40-4. Ejemplos de imagen por resonancia magnética de la mama. A. Reforzamiento de masa en

anillo en la mama izquierda. Curvas tipo 3 (lavado) diagnóstico: carcinoma ductal invasor.
B. Resonancia magnética de mama contrastada, sustracción en la mama derecha a nivel
de cuadrante supero interno, masa de márgenes espiculados con reforzamiento heterogé-
neo. Curva tipo 3 (lavado). C. Mapa de color. Masa en mama derecha. Diagnóstico: Tumor
Phyllodes. D. Nódulo ovalado de márgenes circunscritos con reforzamiento homogéneo.
Diagnóstico: fibroadenoma.
• Hallazgo palpable en menores de 40 años, pacientes embarazadas o pediátricas.

• Complemento a la mamografía en casos como aumento de densidad mamaria, nódu
los, distorsiones, acúmulos de microcalcificaciones mayores a 10 mm, siempre y cuan
do se utilicen transductores mayores a 12 mHz.
• Guía de procedimientos de intervención, siempre y cuando este hallazgo se identifique
por este método de imagen (fig. 40-3).
La imagen por ultrasonido también se reporta siguiendo las categorías del BI-RADS. Las ca
tegorías por ultrasonido son las mismas que en la mamografía, sin embargo por este méto
do se describen los hallazgos en relación a ecotextura, orientación de la lesión, márgenes, lí
mites de la lesión, patrón ecogénico, hallazgos acústicos posteriores, tejido circundante y
calcificaciones.6
RESONANCIA MAGNÉTICA DE MAMA

Es un estudio con alta sensibilidad y especificidad variable. Requiere de un equipo adecua
do: magnetos de 1.5 a 3 T, antena de mama y personal técnico capacitado, así como médico
especializado en imagen mamaria para la adecuada correlación de los hallazgos en los tres
métodos y la adecuada interpretación, evitando falsos positivos así como falsos negativos
(fig. 40-4).
Las indicaciones de este estudio son:
• Carcinomas ya diagnosticados con biopsias percutáneas: la RMN mama (resonancia

magnética de mama) permite valorar extensión del tumor (multifocal o multicéntrico).
• Tumor residual o recurrencia.
• Respuesta a quimioterapia neoadyuvante.
• Pacientes con alto riesgo (portadoras de mutaciones BRCA 1 y BRCA2).
• Tumores ocultos. Pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma metastásico a ganglios
axilares sin tumor visible por otros estudios de imagen.
• Valoración de implantes mamarios.
• Guía de biopsia en lesiones identificadas sólo por RMN mama.7
Nuevas secuencias como espectroscopia, difusión y perfusión han logrado aumentar la es
pecificidad del estudio. El reporte de este estudio también es por sistema BI-RADS, cuya ca
racterización de los hallazgos tiene que ver en gran parte al comportamiento de las lesiones
a la aplicación de medio de contraste, a la celularidad de los tumores y a su vascularidad.
REFERENCIAS
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with mammography. Cochrane Database Sys Rev nication: a roadmap for the rest of radiology. J Am Coll
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CAPÍTULO
41
Cáncer de mama no invasor
Dr. Carlos Daniel Robles Vidal
INTRODUCCIÓN
De las neoplasias de mama, 95% son carcinomas; de éstos, 70 a 80% se presenta como en
fermedad invasora y 20 a 30% como enfermedad in situ. Este último grupo es el de mayor
crecimiento en años recientes debido al uso cada vez más frecuente de la mastografía de ta
mizaje. Previo a su introducción, el cáncer in situ de la mama representaba menos de 1% de
los casos nuevos reportados, sin embargo esa incidencia se ha elevado de manera dramáti
ca entre mujeres de 40 y 69 años, quienes son la población sujeta a mayor escrutinio mas
tográfico.1,2
En EUA se reportan 62 000 casos anuales de cáncer in situ de la mama, lo cual represen
ta casi 27% del total, mientras que en México se reportaron en el 2003 sólo 519 casos de un
total de 12 488 (dos casos en varones, 517 en mujeres).2,3,4
Los carcinomas in situ de la mama son aquellos en los que las células malignas perma
necen confinadas a los ductos o lobulillos mamarios, sin evidencia de invasión al estroma
subyacente. Sus variedades de presentación son carcinoma ductal in situ, carcinoma lobuli
llar in situ y enfermedad de Paget.5 A continuación se exponen los puntos más relevantes del
carcinoma ductal y lobulillar in situ.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Epidemiología
El carcinoma ductal in situ (CDIS) constituye la forma más común de neoplasia no invaso
ra de la mama, representando 3 a 4% de los tumores sintomáticos y hasta 30% de las neopla
sias detectadas por escrutinio. Hasta en 30% de los casos muestra multifocalidad y multi
centricidad, con bilateralidad reportada hasta en 10% de las lesiones.5
Los factores de riesgo son similares a los del carcinoma invasor; historia familiar o pro
pia de cáncer de mama, enfermedades benignas de la mama (lesiones proliferativas con y sin
atipias), biopsias previas y factores asociados con la exposición prolongada a estrógenos, tales
como la nuliparidad y primer embarazo tardío. El CDIS es un componente del síndrome fa
miliar de cáncer de mama-ovario, caracterizado por mutaciones en los genes BRCA 1 y 2. Las
379
tasas de mutación son similares en la enfermedad in situ a las observadas en casos de cáncer
invasor; en mujeres portadoras de mutación, el CDIS tiende a ocurrir a edades más tempra
nas que en las no portadoras. La relación entre CDIS y la terapia hormonal de reemplazo es
poco clara, muchos reportes no sustentan esta asociación.6-11
Cuadro clínico
El CDIS es sintomático sólo en 5 a 10% de los casos, y se caracteriza por la presencia de un
nódulo palpable, descarga serohemática a través del pezón o por enfermedad de Paget del
pezón.1 En 90 a 95% restante, el CDIS es asintomático y no palpable.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza a través de la detección incidental de lesiones sospechosas durante
la mastografía de tamizaje. La mastografía constituye el método de elección para la identi
ficación y diagnóstico del CDIS, se reporta sensibilidad de 96.9% y especificidad hasta de
94.8% para la mastografía diagnóstica.12
Las lesiones que con mayor frecuencia se asocian a CDIS son microcalcificaciones, las
cuales son producto del depósito de calcio alrededor del tejido necrótico que se encuentra
dentro de los ductos afectados. El hallazgo de microcalcificaciones pleomórficas puntuales
(ya sean agrupadas o heterogéneas) con distribución lineal o segmentaria, constituye un pa
trón prácticamente diagnóstico de CDIS. Otros hallazgos mastográficos asociados al CDIS
menos típicos son los ductos prominentes, las distorsiones y las masas.12-14
En presencia de hallazgos mastográficos considerados sospechosos o malignos por la
clasificación radiológica BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) IV o V, las le
siones deben ser sometidas a biopsia (por estereotaxia por aguja de corte, (tru-cut), corte-as
piración o quirúrgico con o sin marcaje). En promedio, 20 a 30% de las lesiones sospechosas
BIRADS IV y 98% de las lesiones BIRADS V son malignas.15
La resonancia magnética (RMN) es útil en la evaluación del carcinoma invasor, sobre
todo en enfermedad clínicamente oculta, multicéntrica y residual, sin embargo su empleo en
el CDIS es menos clara ya que se ha asociado con una alta tasa de falsos negativos y falsos po
sitivos, así como con baja sensibilidad y especificidad.16-20 Ya con el diagnóstico, todos los
CDIS deben recibir tratamiento debido a su alto potencial de progresión a la forma invasora.
Etapificación
La clasificación tradicional para el CDIS se basa en el patrón arquitectural de las lesiones e
incluye cinco subtipos: comedo, cribiforme, micropapilar, papilar y sólido. Con el fin de de
mostrar las diferencias en el comportamiento biológico, las diferentes variedades de CDIS
se dividen en lesiones de bajo grado (cribiforme, sólido, papilar y micropapilar) y de alto gra
do, con la variedad comedo.21 De acuerdo a su potencial para recurrencia o progresión, las
lesiones pueden categorizarse22-24 en riesgo alto, intermedio y bajo –con base en sus caracte
rísticas histológicas y marcadores moleculares de comportamiento biológico (sobreexpre
sión de Her2, índice de proliferación, mutación de p53).25,26
Hoy en día se recomienda que en el reporte de patología se incluya el análisis del grado
nuclear (bajo, intermedio o alto), la presencia de necrosis (comedo o puntual); la polarización
Cáncer de mama no invasor 381
celular, el patrón arquitectural, la presencia de focos de microinvasión (focos de infiltración

menores a 1 mm de diámetro), el tamaño tumoral, la presencia de multifocalidad, el margen
quirúrgico y la expresión de receptores hormonales.27
Tratamiento
Existe una gran variedad de tratamientos que van desde la mastectomía total, la escisión
sola con o sin radioterapia y el uso de tamoxifeno, de acuerdo a las características de cada
caso particular. Ante la tendencia actual de ofrecer tratamiento conservador, es de primor
dial importancia la identificación de factores asociados a recurrencia local para la selección
de pacientes candidatas a un tratamiento más agresivo. Los factores que se han asociado con
mayor frecuencia a la probabilidad de recurrencia local son el grado nuclear, la presencia de
necrosis, el tamaño de la lesión, la edad de la paciente y el margen quirúrgico.28
Otros factores que deben considerarse son la presencia de multifocalidad (focos de CDIS
en el mismo cuadrante con distancia menor a 5 mm), multicentricidad (CDIS presente en un
cuadrante diferente a la lesión índice, con distancia mayor a 4 cm), microinvasión (lesión con
predominio no invasor con focos de invasión menores a 1 mm), positividad de receptores
hormonales y afección ganglionar.
De los anteriores, quizá el margen quirúrgico sea el factor más importante para la pre
dicción de recurrencia local, ya que la mayor parte de éstas se presenta cerca del sitio de re
sección inicial.29-31 De acuerdo a las guías actuales, un margen mayor a 10 mm es adecuado,
mientras que uno menor a 1 mm es inadecuado por su alta tasa de recurrencia local, aun
cuando se agregue radioterapia (RT).32
El tratamiento de elección hasta hace casi 20 años fue la mastectomía total (MT), justi
ficada por reportes de multicentricidad en hasta 30% de los casos, tumor residual en hasta
40% de las piezas de MT después de la escisión amplia, el elevado índice de recurrencia des
pués de la escisión de tumores palpables (25 a 50%) y la alta incidencia de carcinoma invasor
oculto.33,34 La MT ofrece un índice de control local y a distancia de 98 a 99%, observando re
currencias sólo en 1 a 2% de los casos (50% recurrencias invasoras, 50% lesiones in situ).
Hoy en día, la MT se encuentra indicada de forma absoluta en casos con microcalcifica
ciones difusas, márgenes persistentemente positivos posterior a cirugía conservadora, sospe
cha de multicentricidad y por preferencia de la paciente. Las indicaciones relativas son los tu
mores de más de 4 cm, la presencia de CDIS en pacientes jóvenes, CDIS en mamas pequeñas,
cosmesis deficiente y embarazo por la imposibilidad para recibir radioterapia.35,36
La MT para CDIS es altamente eficaz, sin embargo es el equivalente a la mastectomía
profiláctica en mujeres de alto riesgo; constituye un tratamiento mucho más agresivo de lo
que se requiere para la mayor parte de los casos.
Actualmente, la cirugía conservadora (CC) y radioterapia (RT) tienen un alto grado de
aceptación como tratamiento para el cáncer de mama invasor, lo que ha propiciado su uso en
el carcinoma in situ. La mayoría de las mujeres con CDIS son candidatas a tratamiento con
servador, sobre todo cuando las lesiones son pequeñas (de menos de 3 cm), con buena rela
ción mama/tumor, ausencia de multifocalidad o microcalcificaciones dispersas y ausencia de
contraindicaciones para recibir RT.
No existen estudios aleatorizados que comparen la eficacia de MT contra CC con RT en
el manejo del CDIS; no obstante, se han llevado a cabo varios estudios aleatorizados prospec
tivos (EORTC 10853, NSABP B17, SweDCIS y UKCCR) para determinar la utilidad de CC con
o sin RT en el manejo de CDIS.37-41 La evidencia disponible sugiere una disminución de casi
50% en el riesgo de recurrencia local, con supervivencia a causa específica similar asociada al
uso de RT.
Existe la interrogante de si se puede evitar la administración de RT adyuvante en gru
pos selectos de pacientes con factores de bajo riesgo. Un metaanálisis reciente42 de los cuatro
estudios mencionados antes, analizó el beneficio de agregar RT de acuerdo a la presencia de
factores de riesgo conocidos para recurrencia como: edad menor a 40 o mayor a 60, CDIS con
pobre o moderada diferenciación, patrones de crecimiento cribiforme o sólido y márgenes
positivos o negativos. No se identificaron subgrupos de pacientes quienes no se beneficiaron
del tratamiento con RT en conjunto con CC para el manejo de CDIS.
Un modelo de selección terapéutica de acuerdo a características clinicopatológicas es el
índice pronóstico de Van Nuys (IPVN), el cual se modificó por última vez en el 2001.43 El ín
dice se basa en un estudio realizado en una población de 583 mujeres con CDIS tratadas con
CC o CC con RT. A 83 meses de seguimiento, se estudiaron los casos de falla local. La iden
tificación de factores de riesgo con asignación de puntuación correspondiente permitió la de
signación de las categorías y recomendaciones para tratamiento, las cuales se muestran en el
cuadro 41-1.
Cuadro 41-1. Puntuación del IPVN y recomendaciones para tratamiento

Tamaño del
Puntuación tumor Márgenes Histología Edad
1 15 mm 10 mm Bajo grado 60
2 16 a 40 mm 1 a 9 mm Bajo grado con necrosis 40 a 60
3 41 mm 1 mm Alto grado 40
Utilizando la suma de la puntuación correspondiente a las variables clínicas y patológicas y de acuerdo al análisis
de resultados en términos de recaídas se emiten las siguientes recomendaciones:
Calificación del IPVN Tratamiento sugerido

4 a 6 Escisión sola
7 a 9 Escisión + radioterapia
10 a 12 Mastectomía
IPVN, índice pronóstico de Van Nuys.
Tomado de: Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma
in situ of the breast. Am J Surg. 2003;186:337-43.
El IPVN ha sido ampliamente criticado ya que se basa en estudios retrospectivos no con

trolados, estando sujeto a sesgos de selección; además existe controversia acerca de su repro
ductibilidad. Hoy en día, a pesar de que la tendencia es ofrecer RT a todas las pacientes tra
tadas con CC, el IPVN se encuentra en uso por algunos centros oncológicos, sin embargo no
sustituye al juicio clínico.
La disección axilar formal no está indicada de primera instancia en el CDIS, sin embar
go en lesiones de alto grado se han detectado metástasis ganglionares por inmunohistoquí
mica en hasta 12%. En la actualidad se indica la búsqueda de ganglio centinela (GC) en casos
en los que haya sospecha de invasión, casos en los que se haya documentado microinvasión,
y en presencia de tumores extensos de alto grado por la posibilidad de coexistir con carcino
ma invasor.36,44-46
Asimismo, debe considerarse la búsqueda de GC en pacientes con aparente CDIS puro
en quienes se realizará MT por la imposibilidad de realizar el procedimiento en un segundo
tiempo si se encontrara enfermedad invasora, por lo que se requiere en esos casos una disec
ción radical de axila formal.
La quimioprevención juega un papel importante en el manejo del cáncer de mama. El
tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno y sus beneficios han sido
ampliamente comprobados en el escenario de adyuvancia para el carcinoma invasor, de-
mostrando mayor supervivencia y supervivencia libre de recurrencia tanto ipsolateral como
contralateral. No obstante, el beneficio es dudoso en cuanto a quimioprevención para muje
res con riesgo elevado para desarrollar cáncer de mama, y su beneficio en el escenario del
CDIS aún se encuentra en estudio. No se ha demostrado un beneficio en supervivencia, sólo
una posible disminución en los eventos invasores de la mama ipsolateral.47-49 Además deben
considerarse los posibles efectos adversos de su administración, dentro de los cuales desta
can los bochornos, la hiperplasia endometrial, el desarrollo de fibromas y pólipos, cáncer de
endometrio, sarcomas uterinos, trombosis venosa y tromboembolias. De cualquier forma, las
guías de manejo actuales recomiendan el uso de tamoxifeno 20 mg al día durante cinco años
en pacientes tratadas con CC y RT con RE positivos.36
Pronóstico
El pronóstico del CDIS en general es favorable, con tasas de recurrencia sistémica de casi
1%. A pesar de que la MT ofrece curación en 98 a 99% de los casos, las pacientes con enfer
medad localizada son candidatas a CC con tasas de supervivencia similares a pesar de la
mayor incidencia de recurrencia local. La supervivencia después de la recurrencia local es
alta debido a que 50% de éstas son in situ, y más de 80% de las recurrencias invasoras son
manejables.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS)

El término de neoplasia lobulillar engloba al espectro de lesiones proliferativas encontradas
dentro de los lóbulos mamarios, incluyendo la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) y el car
cinoma lobulillar in situ (CLIS); consisten en lesiones no invasoras que surgen de los lóbu
los y de los ductos terminales de la mama, por lo que se le considera como un marcador de
riesgo de malignidad más que una lesión preneoplásica.
La distinción morfológica entre HLA y CLIS es cuantitativa, con afección de menos o
más de 50% de los acinos en la unidad ductolobulillar terminal, estando ambas entidades aso
ciadas al riesgo incrementado de desarrollar cáncer invasor (HLA RR 4-5, CLIS RR 8-10).50
El riesgo absoluto y bilateral para desarrollar cáncer es de 15% a 15 años, la mayor par
te de los cuales serán ductales de tipo no especificado. A pesar de esto, sí se observa un au
mento en la incidencia de lesiones lobulillares invasoras en esta población, ya que hasta 45%
de los carcinomas subsecuentes tendrá esta histología, en comparación con 5 a 14% repor-
tado en la población general.51
Por lo general el CLIS se identifica de manera casual en una biopsia realizada por otros
motivos, dado que no logra identificarse ni clínica ni mastográficamente, a diferencia del
Cuadro 41-2. Características específicas de Carcinoma ductal in situ (CDIS) y Carcinoma lobulillar

in situ (CLIS)
Característica CDIS CLIS
Edad 54 a 58 44 a 47
Bilateralidad 10 a 20% 50 a 90%
Hallazgos Masa, secreción de pezón Ninguna
Mastografía Microcalcificaciones Ninguna
Premenopáusicas 30 a 35% 70 a 90%
CA invasor simultáneo 2 a 46% 5%
Multicentricidad 25 a 40% 60 a 90%
CDIS, carcinoma ductal in situ; CLIS, carcinoma lobulillar in situ.
Tomado de: O’Sullivan M, Morrow M. Ductal carcinoma in situ –current management. Surg Clin N Am 2007;87:333-
51 y Anderson BO, Calhoun KE, Rosen EL. Evolving concepts in the management of lobular neoplasia. J Natl Compr
Canc Netw 2006;4:511-22.
CDIS.52 Contrario a la frecuencia del CDIS, CLIS es relativamente raro;50 representa sólo 0.5%
de tumores sintomáticos y 1% de los detectados por escrutinio. El promedio de edad al diag
nóstico del CLIS es entre los 44 y 46 años, y de 80 a 90% se presenta en mujeres premenopáu
sicas, por lo que se sospecha que sea dependiente de influencias hormonales.53,54
El manejo del CLIS es controversial.55,56 Las opciones propuestas incluyen vigilancia, re
escisión, quimioprofilaxis y mastectomía bilateral. La vigilancia estrecha incluye exploración
física periódica y mastografía sin cirugía adicional. La vigilancia debe ser vitalicia ya que el
riesgo es permanente. La reescisión tiene el objetivo de excluir de forma definitiva la coexis
tencia de CDIS o cáncer invasor. La escisión previo marcaje es una opción viable cuando el
diagnóstico inicial de CLIS se realizó por biopsia con aguja de corte (tru-cut). En estos casos
se hace el diagnóstico de CDIS o invasión en hasta en 15 a 38%. No hay necesidad de obtener
márgenes negativos en ausencia de componente invasor. En cuanto a la quimioprofilaxis, el
uso de tamoxiféno ha demostrado una reducción en la frecuencia de cáncer invasor de 49%
a 47 meses de seguimiento en mujeres con alto riesgo para desarrollar cáncer de mama ma
nejadas; esta reducción fue de 56% en mujeres con diagnóstico de CLIS (estudio NSABP P-1).
La mastectomía total bilateral está indicada en caso de factores adicionales de riesgo como
historia familiar de cáncer de mama, mamas densas difíciles de vigilar por mastografía y can
cerofobia. El cuadro 41-2 muestra características específicas que diferencian la presentación
entre CDIS y CLIS.
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CAPÍTULO
42
Cáncer de mama invasor
Dra. Luz Angélica Ramírez Ramírez
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama (CM) es uno de los tumores más frecuentes y con gran impacto en la
mortalidad general. En el 2010, en los Estados Unidos, se estimaron 207 090 nuevos casos de
cáncer de glándula mamaria en mujeres, y 39 840 muertes por la misma causa; asimismo, le
corresponde el 28% de todos los nuevos cánceres diagnosticados, y junto con cáncer pulmo
nar y el colorrectal, representan las neoplasias malignas más letales.1 En México, es el tumor
maligno con mayor frecuencia en las mujeres, desde 2007, cuando sobrepasó al cáncer cer
vicouterino. De acuerdo a GLOBOCAN 2008, la tasa de incidencia nacional es de 27.2 
100 000 y de mortalidad de 10.1  100 000, informándose tasas más altas en el Distrito Fe
deral (14.5  100 000), Coahuila (14.1  100 000) y Baja California (13.9  100 000).2 La me
diana de edad de presentación en las mujeres mexicanas es alrededor de los 52 años. Desa-
fortunadamente, sólo 25 a 30% de las pacientes con CM se diagnostican en etapas iniciales
(I y II), por lo que más de la mitad tendrá escasas oportunidades de sobrevivir debido a la
detección tardía.3 De acuerdo a datos del Instituto Nacional de Cancerología de la Ciudad de
México, con una base de 4 004 pacientes, el porcentaje por etapas es como sigue: 0 (1.8%),
I (8.9%), IIA (18.8%), IIB (18.4%), IIIA (20.3%), IIIB (14.9%), IIIC (3.9%), y IV (12.8%) (Dr. E.
Bargalló, comunicación personal, 2011).
Las causas en la mayor parte de los casos se desconocen, pero se han considerado diver
sos factores de riesgo que incluyen: género femenino, edad avanzada, antecedente familiar de
cáncer de mama, menarca temprana, menopausia tardía, edad tardía al primer embarazo a
término, tratamiento de reemplazo hormonal prolongado, exposición a radiación torácica,
enfermedad proliferativa benigna de la mama (hiperplasia ductal con y sin atipia) y mutacio
nes genéticas como BRCA1 y 2. Casi 85 a 90% de los cánceres son de origen ductal, que in
cluyen variantes como coloide, mucinoso, adenoideo quístico y tubular, las cuales tienen un
mejor pronóstico.
ESCRUTINIO Y CUADRO CLÍNICO

La mayor parte de los cánceres invasores de mama, desafortunadamente, se presenta como
una masa palpable no dolorosa. Datos clínicos como retracción de la piel, linfedema cutáneo
387
(piel de naranja) o ulceración son signos de enfermedad localmente avanzada (fig. 42-1). Por
lo demás, síntomas como pérdida de peso o dolor óseo son datos clínicos de enfermedad me
tastásica. Hay amplia evidencia en la literatura médica de que la detección temprana es el
mejor método para incrementar la tasa de curación de este grupo de pacientes. De todas las
estrategias utilizadas, la única que ha demostrado en diversos estudios prospectivos y con
trolados reducir la tasa de mortalidad por CM, es la realización periódica de mamografía de
escrutinio, la cual se recomienda anual o bianual de los 40 a 50 años de edad, y anual a par
tir de los 50 años. En casos de datos genealógicos de un síndrome genético se recomienda
iniciar el escrutinio 10 años antes que el familiar afectado, esto es, en una etapa más tem
prana. Por último, en pacientes con patrón de herencia autosómico dominante con sospecha
de mutaciones en los genes BRCA1 y 2, se ha demostrado la superioridad de la imagen por
resonancia magnética (RMN) en este contexto clínico.4,5 Debe enfatizarse que el ultrasoni
do es un complemento a la mastografía, y su utilización no está indicada como estudio de
escrutinio. La imagen mamaria debe describirse de acuerdo a las normas del American Co-
llege of Radiology (BIRADS), y el abordaje depende del grado informado (véase cap. 40).
Figura 42-1. Cáncer de mama localmente avanzado.
DIAGNÓSTICO
El elemento indispensable para el diagnóstico de CM invasor es el análisis histopatológico
de la biopsia del tumor. Los métodos de biopsia son diversos y su aplicación depende del es
cenario clínico. En caso de lesiones palpables, la biopsia preferida es mediante aguja de cor
te (tru-cut), ya que permite al patólogo establecer características tumorales importantes
como el grado nuclear, invasión vascular y linfática, así como determinar mediante estudios
de inmunohistoquímica los receptores de estrógeno (RE), de progesterona (RP) y sobreex
presión del receptor para factor de crecimiento epidérmico (HER2), todo lo cual no sólo
brinda información pronóstica, sino que tiene implicaciones terapéuticas como se describe
más adelante. La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) tiene el inconveniente de no
obtener tejido íntegro y depender de un citopatólogo experto, lo que limita su uso. La biop
sia quirúrgica escisional debe evitarse y sólo está indicada si la biopsia por punción no es
diagnóstica; incluso en estos casos es recomendable repetir dicha biopsia antes de llevar a la
paciente a cirugía.
Cáncer de mama invasor 389
Otro escenario clínico son las lesiones no palpables detectadas por estudios de imagen
de escrutinio (mastografía, ultrasonido y/o RMN). En estos casos, el método de elección es la
biopsia con aguja de corte guiada mediante el procedimiento de imagen donde se documen
tó la lesión. En lesiones detectadas sólo por mastografía, se requiere de una mesa especial
(donde la paciente se coloca en decúbito prono) y de equipo para estereotaxia, de tal forma
que si la lesión mastográfica tiene correlación con lesión visible por ultrasonido, éste es el mé
todo radiográfico de elección por su amplia disponibilidad. La biopsia guiada por RMN re
quiere de agujas especiales y su disponibilidad es limitada. En caso de no obtenerse el diag
nóstico mediante biopsia guiada por radiología, puede optarse por la escisión quirúrgica de
la lesión guiada mediante la colocación previa de un arpón dirigido, ya sea por mastografía o
ultrasonido, o bien guiar la resección quirúrgica mediante un detector gamma, cuando la le
sión ha sido marcada con material radiactivo.6,7 Cabe enfatizar que estos métodos de locali
zación deben dejarse como última instancia para la obtención del diagnóstico, y su principal
aplicación es la guía para la resección de un tumor maligno previamente diagnosticado me
diante biopsia por aguja de corte guiada con estudios de imagen (fig. 42-2).
Figura 42-2. Escisión de tumor maligno no palpable mediante marcaje con arpón, donde se demuestra
radiológicamente la resección completa de la lesión.
ETAPIFICACIÓN
Una vez realizado el diagnóstico histológico de CM invasor, el siguiente paso (como en toda
enfermedad maligna) es realizar los estudios de etapificación que permiten clasificar la en
fermedad en alguna de las etapas clínicas establecidas por la American Joint Committee of
Cancer (AJCC). La etapificación tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas, ya que para
cada etapa clínica se recomienda un algoritmo terapéutico diferente. El abordaje para el es
tadiaje del cáncer de mama incluye historia clínica y exploración física completa, biometría
hemática, pruebas de función hepática, mamografía bilateral diagnóstica y ultrasonido de
ser necesario. El uso de la RMN mamaria es opcional y sólo debe realizarse en centros don
de exista la posibilidad de realizar biopsias guiadas por este método, para obtener el diag
nóstico patológico de lesiones sospechosas. Otros estudios deben solicitarse con base en da
tos clínicos o de laboratorio (p. ej., imagen hepática en casos de aumento de la fosfatasa
alcalina o del sistema nervioso central si hay síntomas o signos neurológicos), ya que su uti
lización rutinaria ha demostrado muy escasa sensibilidad, incrementando los costos en for
ma innecesaria. En etapas más avanzadas, dado el incremento en el riesgo de metástasis a
distancia, pueden considerarse otros estudios de etapificación (cuadro 42-1). Una vez reali
Cuadro 42-1. Pruebas diagnósticas en pacientes con cáncer de glándula mamaria

Pruebas diagnósticas Etapa de realización
Historia clínica y examen físico
Biometría hemática
Pruebas de función hepática y medición de fosfatasa alcalina
Mamografía bilateral diagnóstica y, de ser necesario, ultrasonido
En cualquier etapa
Revisión histopatológica
Determinación de receptores de estrógenos/progesterona (ER/PR) y de expresión de
HER2
Asesoramiento genético
Resonancia magnética de la mama Opcional
Gammagrama óseo
TC abdominopélvica
Imagen de tórax Etapa clínica IIIA
Considerar FDG PET/CT (tomografía por emisión de positrones realizada con
2-[fluoro-18] fluoro-2-desoxi-D-glucosa) cuando otros estudios son equívocos
TC, tomografía computarizada; US, ultrasonido; RMN, resonancia magnética.
Modificado de: Carlson RW et al. Breast Cancer. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice
Guidelines in Oncology, v2, 2011.
zado lo anterior, la enfermedad puede clasificarse en alguna de las etapas del sistema TNM,
cuya última versión del año 2010 se muestra en el cuadro 42-2.8 Cabe recalcar que la clasifi
cación clínica es la que guía el tratamiento, y después de la cirugía, se puede establecer la
etapa patológica.
TRATAMIENTO
Se ha demostrado en varios estudios aleatorizados que la mastectomía con disección axilar
es equivalente, en cuanto a supervivencia, a la lumpectomía, disección axilar y radioterapia
mamaria en la mayoría de las mujeres con CM etapas I y II.9-11 La radioterapia debe aplicar
se a toda la mama y planearse de acuerdo a simulación basada en tomografía computariza
da, para reducir la dosis sobre corazón y pulmones. La utilización de cirugía conservadora
(CC) está contraindicada en pacientes que hayan recibido previamente radioterapia en el tó
rax, embarazadas que requieran radioterapia durante el embarazo, microcalcificaciones di
fusas en la mastografía o enfermedad que no pueda resecarse en forma completa con már
genes negativos y con un resultado estético aceptable. Si quedan márgenes involucrados por
tumor, se recomienda otra resección y, si permanecen positivos, mastectomía para optimi
zar el control local. Contraindicaciones relativas son enfermedades de tejido conectivo (en
especial escleroderma y lupus), tumores mayores de 5 cm y márgenes focalmente positivos.
En este último caso puede optarse por aplicar una dosis extra (boost) de radioterapia al le
cho tumoral. La radioterapia a la mama, posterior a CC, no siempre es necesaria en mujeres
mayores de 70 años de edad; en un estudio de este grupo de pacientes con tumores etapa I,
con RE positivos, la recurrencia local fue de 1 contra 4% con o sin radioterapia, respectiva
mente. Ambos grupos recibieron el bloqueador de estrógeno tamoxifeno y no hubo dife-
rencias en supervivencia libre de enfermedad o necesidad de mastectomía.12 Si se requiere
Cuadro 42-2. Clasificación TNM del cáncer de mama según la American Joint Commitee of Cancer
(AJCC)
Tumor primario (T)*
T0 No existe prueba de tumor primario
Tis (CDIS) CDIS
Tis (CLIS) CLIS
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasor o
carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del
parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base
del tamaño y las características de la enfermedad mamaria, aunque la presencia de la
enfermedad de Paget aún se debe señalar
T1 El tumor mide 20 mm en su mayor dimensión
T1mi El tumor mide 1 mm en su mayor dimensión
T1a El tumor mide 1 mm pero 5 mm en su mayor dimensión
T1b El tumor mide 5 mm pero 10 mm en su mayor dimensión
T1c El tumor mide 10 mm pero 20 mm en su mayor dimensión
T2 El tumor mide 20 mm pero 50 mm en su mayor dimensión
T3 El tumor mide 50 mm en su mayor dimensión
T4 El tumor mide cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o a la piel
(ulceración o nódulos cutáneos)**
T4a Extensión a la pared torácica que no sólo incluye adherencia o invasión a los músculos
pectorales
T4b Ulceración o nódulos satélite ipsolaterales o edema (incluyendo la piel de naranja), la cual no
satisface el criterio de carcinoma inflamatorio
T4c Ambos, T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
CDIS  carcinoma ductal in situ; CLIS  carcinoma lobular in situ.
* La clasificación del tumor primario T es la misma independiente de si se fundamenta en el criterio clínico o
patológico, o en ambos.
** La invasión de la dermis por sí sola no califica como T4.
Clínico
NX No se puede evaluar el ganglio linfático regional (p. ej., se extirpó previamente)
N0 No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos
N1 Metástasis en grado ipsolateral movible ganglio linfático axilar o axilares
N2 Metástasis en grado ipsolateral ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o
apelmazados
Metástasis en ganglios mamarios ipsolaterales internos detectados clínicamente*** en
ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente manifiesta
N2a Metástasis ipsolateral ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros o a otras estructuras
N2b Metástasis sólo en ganglios mamarios internos ipsolaterales detectados clínicamente*** en
ausencia de metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático axilar
continúa
(AJCC). Continuación
Ganglios linfáticos regionales (N) Continuación
Clínico
N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular ipsolateral (grado III axilar) con implicación
de ganglio linfático axilar
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamarios ipsolateral(es) interno(s) clínicamente
detectado(s)*** con metástasis manifiesta en ganglios linfáticos axilares
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es) con implicación axilar o
mamaria interna de ganglios linfáticos o sin ésta
N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclaviculares ipsolaterales
N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamarios internos ipsolaterales y ganglio(s) linfático(s)
axilares
N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsolaterales supraclaviculares
*** Clínicamente detectado se define como encontrado mediante estudios de imagenología (excluyendo la
linfocentellografía) o mediante examen clínico que manifiesta características altamente sospechosas de
neoplasia o una supuesta macrometástasis patológica sobre la base de una biopsia de aspiración con aguja
fina con examen citológico.
Patológico (pN)
pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p. ej., extirpación previa o no se
extirpó para un estudio patológico)
pN0 No se identificó metástasis en ganglios linfáticos regionales por medios histológicos
Nota: las ITC se definen como pequeños grumos de células 0.2 mm, o células de un solo tumor o una
aglomeración 200 células en una sección histológica cruzada única. Las ITC podrían localizarse mediante
una histología rutinaria o mediante métodos IHC. Los nódulos que sólo contienen ITC se excluyen del
recuento total de nódulos positivos para el proceso de clasificación N, pero se deben incluir en el número
total de nódulos evaluados
pN0(i–) Histológicamente, no hay metástasis regional a ganglio linfático regional, IHC negativo
pN0(i+) Células malignas en ganglio(s) linfático(s) regional(es) 0.2 mm (detectado mediante H&E o
IHC, incluyendo la ITC)
pN0(mol–) Histológicamente no hay metástasis a ganglio linfático regional, hallazgos moleculares
negativo (RT-PCR)
pN0(mol+) Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR), pero no se localizó metástasis a ganglio linfático
regional alguno mediante histología o IHC
pN1 Micrometástasis
Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
Metástasis en ganglios mamarios internos con detección de metástasis localizada mediante
biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica****
pN1mi Micrometástasis (0.2 mm o 200 células pero ninguna 2.0 mm)
pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, al menos una metástasis 2.0 mm
pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada
mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica****
pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con
micrometástasis o macrometástasis localizado mediante biopsia de ganglio linfático pero sin
detección clínica
(AJCC). Continuación
pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas clínicamente ± en ausencia de
metástasis a ganglio linfático axilar
pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral 2 mm)
pN2b Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectados clínicamente ± en ausencia de
metástasis a ganglio linfático axilar
pN3 Metástasis en 10 ganglios linfáticos axilares
Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares (grado III axilar)
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales detectados clínicamente****
en presencia de 1 ganglios linfáticos axilares positivos de grado I o II
Metástasis en 3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con
micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático
centinela pero sin detección clínica****
Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales supraclaviculares
pN3a Metástasis en 10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral 2.0 mm)
Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III)
pN3b Metástasis en 3 ganglios linfáticos axilares y ganglios mamarios internos detectados
clínicamente ± en presencia de metástasis a ganglio linfático axilar 1 ganglio linfático
axilar positivo
Metástasis en 3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con
micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático
centinela pero sin detección clínica****
pN3c Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales supraclaviculares
Postratamiento ypN
–Postratamiento yp “N” se deberían evaluar como métodos clínicos (pretratamiento) “N” arriba. El
modificador “sn” sólo se usa si una evaluación de un ganglio linfático fue llevada a cabo luego del
tratamiento. Se asume que la evaluación del ganglio axilar fue mediante DGA
–Se usará la clasificación X (ypNX) si no se llevó a cabo el postratamiento yp SN o DGA
–N las categorías son las mismas que se usan para la pN
DGA  disección ganglionar axilar; H&E  tinción de hematoxilina y eosina; IHC  inmunohistoquímico; ITC
 células tumorales aisladas; RT-PCR  reacción en cadena de la transcriptasa/polimerasa inversa.
**** “Sin detección clínica”. Se define como no localizable mediante estudios de imagenología (excluyendo la
linfocentellografía) o no localizable mediante exámenes clínicos.
± “Detectado clínicamente” se define como localizable mediante estudios de imagenología (que excluye la
linfocentellografía) o mediante examen clínico, y tener características altamente sospechosas de una neoplasia
o una presunta macrometástasis patológica sobre la base de una biopsia de aspiración con aguja fina con
examen citológico.
M0 No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia
cM0(i+) No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia, pero sí detección de depósitos
células tumorales moleculares o microscópicas en la sangre circulante, médula ósea u otros
tejidos ganglionares no regionales que tienen 0.2 mm en pacientes sin signos o síntomas
de metástasis
M1 Hay metástasis a distancia según lo determinan medios clínicos o radiográficos clásicos o se
comprueba por medios histológicos que tiene 0.2 mm
continúa
Cuadro 42-2. Clasificación TNM del cáncer de mama según la

American Joint Commitee of Cancer (AJCC).
Continuación
Etapificación anatómica y grupos pronósticos
Etapa T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 * N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1 * N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 * N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 * N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Cualquier T N3 M0
* T1 incluye T1mi
quimioterapia adyuvante después de CC, debe aplicarse antes de la radioterapia, dado que
el retraso en la administración de la quimioterapia incrementa la tasa de recurrencia a dis
tancia.13
En relación con el tratamiento de la axila, muchas de las pacientes con CM etapa I y II
son candidatas a biopsia de ganglio centinela (GC), el cual es el primer ganglio de drenaje lin
fático de la mama y puede identificarse mediante colorante (azul de isosulfán o azul paten
te) (fig. 42-3 A y B) o mediante material radiactivo. Dicha técnica debe validarse en cada ins
titución antes de abandonar la disección axilar.14 Se ha demostrado que la biopsia de GC
reduce la morbilidad (linfedema, limitación y dolor de hombro), cuando se compara con di
sección axilar, por lo que es el método preferido de estadiaje axilar.15 Si el GC no se puede
identificar o es positivo para metástasis, debe realizarse una disección axilar o, en forma al
ternativa, aplicar radioterapia a la axila. Hasta el día de hoy, el significado clínico de metás
tasis detectada sólo por inmunohistoquímica en el GC no es claro, por lo que se recomien
da que las decisiones deben basarse en tinciones con hematoxilina y eosina (H&E). Si bien
aún se considera necesaria la disección axilar cuando el GC es positivo, un estudio reciente
de pacientes con tumores T1/2 y 3 o menos, con GC positivos tratados con CC, y aleatoriza
A B
Figura 42-3. A. Biopsia del ganglio centinela previamente identificado con azul patente. B. Se observa
claramente el canal linfático que se dirige hacia el mismo.
das a disección axilar o sólo radioterapia, no encontró diferencias en recurrencia locorregio

nal o supervivencia.16
Se recomienda disección axilar de niveles I y II en pacientes con CM etapa III, así como
en aquellas donde el GC sea positivo para metástasis. Se considera que debe haber al menos
10 ganglios en la disección, para que ésta sea adecuada. La disección axilar debe extenderse
al nivel III si hay ganglios macroscópicamente involucrados en los niveles inferiores.
Se debe considerar quimoterapia (QT) neoadyuvante (preoperatoria) en aquellas pacien
tes candidatas a CC, excepto por el tamaño tumoral (etapas IIA y B, así como T3 N1), ya que
se ha demostrado que las tasas de CC son mayores después de QT,17 aunque no confiere ven
taja en cuanto a supervivencia cuando se compara con QT posoperatoria.18 En estas pacien
tes es indispensable la biopsia con aguja de corte (tru-cut) para tener toda la información del
tumor, así como el marcaje radiográfico con clips de la lesión para su posterior localización,
en caso de una respuesta clínica y radiográfica completa. En pacientes con ganglios clínica
mente negativos se recomienda GC antes de iniciar la QT;19 si los ganglios son clínicamente
positivos se sugiere corroborar el diagnóstico mediante biopsia por aspiración. Posterior a la
QT, la disección axilar está determinada por el estado ganglionar antes del tratamiento.
Pacientes tratadas con mastectomía, cuyo tumor sea mayor de 5 cm (tomando en cuen
ta el tamaño tumoral antes de cualquier tratamiento), tengan márgenes quirúrgicos positivos
o cuatro o más ganglios axilares positivos, deben recibir radioterapia a la pared torácica y
ganglios supraclaviculares, ya que se ha demostrado que el tratamiento confiere ventaja en
cuanto a supervivencia.20,21 Asimismo, se ha confirmado que la mastectomía produce un im
pacto psicológico y en calidad de vida importante; por ello, debe considerarse la reconstruc
ción mamaria en todas las pacientes,22 la cual puede ser inmediata o tardía de acuerdo a las
características individuales de cada caso (véase cap. 43). En general se recomienda recons
trucción tardía en pacientes que requieran radioterapia posoperatoria. La reconstrucción
mamaria inmediata ha demostrado ser oncológicamente segura, con tasas de recurrencia si
milares a las de pacientes sometidas a mastectomía sin reconstrucción.23
Posterior a la cirugía debe considerarse tratamiento sistémico. En varios metaanálisis se
ha demostrado que la QT reduce la tasa de recurrencia y mortalidad en mujeres menores de
70 años, y tamoxifeno en todas las edades de pacientes con tumores RE (receptor de estró
genos positivo); este fármaco reduce en 39% el riesgo de recurrencia y en 31% el de muerte in
dependiente del uso de quimioterapia, edad de la paciente, estado menopáusico o estado axi
lar.24 La decisión de tratamiento debe basarse en el riesgo de recurrencia, así como en los
riesgos de toxicidad y comorbilidades de la paciente. Los factores pronósticos más importan
tes a tomar en cuenta son edad, tamaño del tumor, grado histopatológico, número de gan
glios afectados y estado de HER2. Se cuenta con algoritmos que calculan el riesgo de recu
rrencia y permiten valorar con mayor objetividad la necesidad de tratamiento adyuvante
como el modelo matemático Adjuvant on line (www.adjuvantonline.com), o bien estudios ba
sados en el análisis de genes tumorales (Oncotype DX y Mammaprint), estos últimos limita
dos por disponibilidad y costos.
Pacientes con tumores muy pequeños (0.5 cm), con ganglios negativos, tienen un ries
go de recurrencia muy bajo y no se benefician del tratamiento sistémico, salvo tamoxifeno
para reducir el riesgo de cáncer contralateral. Tumores de 0.6 y 1.0 cm pueden dividirse en
bajo y alto riesgos de acuerdo a características histológicas, siendo desfavorables la invasión
linfovascular, grado nuclear alto, receptor hormonal negativo y expresión de HER2. Pacien
tes con tumores 1 cm o con ganglios positivos, en definitiva, se benefician de tratamiento
adyuvante consistente en poliquimioterapia y bloqueo hormonal, y en tumores con recepto
res hormonales positivos con tamoxifeno en premenopáusicas o inhibidores de aromatasa en
posmenopáusicas. Estos últimos (anastrozol, letrozol y examestano) han demostrado supe
rioridad en cuanto a recurrencia local, contralateral y metástasis sobre el tamoxifeno en mu
jeres posmenopáusicas con tumores RE. El perfil de toxicidad es diferente, pues si bien am
bos producen bochornos, sudoración nocturna y resequedad vaginal, los inhibidores de
aromatasa se asocian más a síntomas musculosqueléticos, osteoporosis e incremento en ries
go de fracturas, mientras el tamoxifeno se relaciona con mayor riesgo de cáncer de endome
trio y de trombosis venosa profunda. Si bien el periodo de bloqueo hormonal recomendado
es de cinco años, estudios recientes en pacientes que han completado este periodo con ta
moxifeno, sugieren mejoría en el pronóstico cuando se extiende este periodo con letrozol, in
cluyendo aumento en la supervivencia en pacientes con ganglios positivos.25
En relación con quimioterapia, los regímenes preferidos incluyen: docetaxel, doxorrubi
cina y ciclofosfamida (TAC); doxorrubicina, ciclofosfamida (AC); AC seguida de docetaxel;
fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC); epirrubicina y ciclofosfamida (EC), ci
clofosfamida, metotrexato y fluorouracilo (CMF). El régimen lo elige el especialista en base a
riesgo y toxicidad. Los regímenes con antraciclinas (doxorrubicina) han demostrado en un
metaanálisis ser más eficaces y se recomiendan en pacientes con alto riesgo26 (p. ej., ganglios
positivos). Existe fuerte evidencia de la utilidad de agregar el anticuerpo monoclonal trastu
zumab en pacientes cuyos tumores sobreexpresan HER2.27 Subtipos especiales como el tubu
lar y el mucinoso suelen tener un pronóstico más favorable, si es RE y HER2 negativo. Por
otra parte, el subtipo medular debe tratarse como otros cánceres invasores.
En pacientes con cánceres localmente avanzados (etapas clínicas IIIB y IIIC), el trata
miento estándar inicial es qiuimioterapia basada en antraciclinas con o sin taxanos,28 y si ex
presan HER2, se debe añadir trastuzumab. El tratamiento local depende de la respuesta tu
moral (mastectomía o cirugía conservadora) seguida de radioterapia a la pared torácica y
región supraclavicular, y el hormonal de la expresión de RE; en casos de HER2 se recomien
da un año de trastuzumab adyuvante.
El cáncer inflamatorio (T4d) es una forma en particular agresiva de CM avanzado, re
presenta 1 a 6% de los CM, y se caracteriza por eritema y edema de la piel (piel de naranja)
de más de un tercio de la superficie de la mama. Con frecuencia es RE y HER2, y se pre

senta en mujeres más jóvenes; el tratamiento combinado con quimioterapia (basado en an
traciclinas) seguido de tratamiento local con cirugía, radioterapia, o ambas, y después qui
mioterapia posoperatoria, ha logrado supervivencia libre de enfermedad a 15 años de hasta
28%.29Los regímenes de quimioterapia más utilizados como adyuvantes o neoadyuvantes y
citados por orden de eficacia de acuerdo a estudios aleatorizados, se muestran en el cuadro
42-3. Un resumen del algoritmo terapéutico se presenta en la figura 42-4.
El cáncer de mama metastásico por lo general no es susceptible de tratamiento curati
vo; el abordaje es fundamentalmente paliativo tanto para control de síntomas como para me
jorar la calidad de vida. La mediana de supervivencia después del diagnóstico de metástasis
a distancia es de cerca de dos años; sin embargo, algunas pacientes pueden lograr superviven
cia más prolongada con atención multidisciplinaria. El sitio más común de metástasis es el
esqueleto, sobre todo en tumores hormonodependientes, mientras que tumores poco dife
renciados con receptores negativos tienden a dar metástasis viscerales (hígado, pulmón, pleu
ra). La modalidad terapéutica depende del escenario clínico. En pacientes con tumor hormo
nosensible y metástasis limitadas, la mejor alternativa es la terapia hormonal; cuando ésta es
ineficaz o hay tumores con receptores negativos, enfermedad rápidamente progresiva (sobre
todo visceral), la quimioterapia es la mejor opción. Las antraciclinas (doxorrubicina) y taxa
Cuadro 42-3. Regímenes de quimioterapia más utilizados en tratamiento adyuvante de cáncer

de mama invasor
Regimen Esquema
AC-T (dosis Doxorrubicina 60mg/m2, ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1, cada 14 días por 4 ciclos;
intenso) seguido de paclitaxel 175 mg/m2 IV, día 1, cada 14 días por 4 ciclos.
GCSF (factor estimulante de colonias de granulocitos), Días 3-10 o pegfilgastrim, día 2,
ciclos 1-8.
TAC Docetaxel 75 mg/m2 IV, doxorrubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2 IV, día 1,
cada 21 días por 6 ciclos. GCSF días 3-10 o pegfilgastrim, día 2, ciclos 1-8.
T + FAC Paclitaxel 80 mg/m2 IV semanal por 12 semanas; seguido de fluoruracilo 500 mg/m2,
doxorrubicina 50 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2 IV, día 1, cada 21 días por 4 ciclos.
FEC + Fluoruracilo 500 mg/m2, epirrubicina 100 mg/m2, ciclofosfamida 500 mg/m2 IV, día 1,
docetaxel cada 21 días por 3 ciclos; seguido por docetaxel 100 mg/m2, día 1, cada 21 días por 3
ciclos.
CEF Ciclofosfamida 75 mg/m2 VO, días 1-14, epirrubicina 60 mg/m2 IV, días 1 y 8, fluoruracilo
(canadiense) 500 mg/m2, días 1 y 8, cada 28 días por 6 ciclos.
CAF Ciclofosfamida 100 mg/m2, día 1, doxorrubicina 30 mg/m2 IV, días 1 y 8, fluoruracilo 500
mg/m2, días 1 y 8, cada 28 días por 6 ciclos.
AC-T Doxorrubicina 60 mg/m2 IV, día 1, ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1; seguido de
paclitaxel 80 mg/m2 IV, semanalmente por 12 semanas.
TC Docetaxel 75 mg/m2 IV, día 1, ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1, cada 21 días por 4
ciclos.
AC Doxorrubicina 60 mg/m2, ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1, cada 21 días por 4 ciclos.
CMF Ciclofosfamida 100 mg/m2, metotrexate 40 mg/m2 y fluoruracilo 600 mg/m2 IV, día 1,
cada 21 días por 9-12 ciclos
Modificado de: Kwon DS, Kelly CM, Ching CD. Invasive Breast Cancer. En: Seig BW, Ching CD eds. MD Anderson
Surgical Oncology Handbook, Lippincont Williams & Wilkins, 5th edition, USA 2012. 27-84.
Cáncer de mama etapas

I y II
Candidata a cirugía conservadora
Sí No
Considerar QT
Lumpectomía + GC
GC + GC - Respuesta favorable
Disección axilar
Sí No
QT QT
Mastectomía
Radioterapia
HT RT
hormonoterapia
Figura 42-4. Algoritmo terapéutico para cáncer de mama invasor. GC, biopsia del ganglio centinela; QT,
quimioterapia; RT, radioterapia; HT, hormonoterapia (tamoxifeno o inhibidores de aroma-
tasa).
nos (paclitaxel o docetaxel) son actualmente los agentes más eficaces en cáncer de mama me
tastásico. La elección del régimen quimioterapéutico depende de la edad de la paciente, su es
tado funcional y tipo de quimioterapia adyuvante recibida, así como el periodo libre de
enfermedad previo al diagnóstico de metástasis. Si bien las opciones iniciales son las antra-
ciclinas y/o taxanos, también lo son la capecitabina, vinorelbina y gemcitabina. Las opciones
para pacientes con resistencia a antraciclinas y/o taxanos son limitadas. Recientemente, la
ixabepilona, un análogo semisintético de epotilona B (agente antimicrotúbulo), demostró, en
conjunto con capecitabina, prolongar la supervivencia libre de progresión (mediana 5.6 con
tra 2.8 meses, p 0.001) y la supervivencia global, aunque, en este último caso, la diferencia
no fue estadísticamente significativa (mediana 15.1 contra 12.5 meses, p  0.21).30
Actualmente, están en investigación terapias blanco contra el factor de crecimiento epi
dérmico o factor de crecimiento vascular endotelial. Cuando el tumor es positivo para HER2-
neu, el trastuzumab es el estándar de tratamiento. En pacientes seleccionadas con tumor pri
mario controlado y metástasis solitarias o limitadas a un solo órgano, con un largo periodo
libre de enfermedad y buen estado funcional, puede considerarse la metastasectomía con la
esperanza de prolongar la supervivencia libre de progresión.31
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Al término del tratamiento, debe llevarse a cabo una vigilancia que incluye la realización de
mastografía semestral en la mama con CC, y bilateral anual. No se recomienda la utilización
rutinaria de pruebas de función hepática, marcadores tumorales, tomografía computariza
da (TC), imagen de resonancia magnética (RMN) o tomografía por emisión de positrones
(PET) en mujeres asintomáticas. La RMN de la mama debe considerarse en mujeres con
cáncer de mama/ovario hereditario (mutaciones en BRCA1/2). En mujeres que toman ta
moxifeno debe realizarse revisión ginecológica anual, debido al riesgo de cáncer de endome
trio. Se recomienda evitar la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, ya que se ha
encontrado asociación con desarrollo de cáncer en la mama contralateral.32 Independiente
del estado de los receptores hormonales, se desaprueba el uso de anticonceptivos orales o
tratamiento de reemplazo hormonal.
En caso de recurrencia tumoral, si ésta se limita a la mama tratada antes con CC, el abor
daje es con mastectomía y disección axilar de niveles I y II. Si esta última fue el tratamiento
inicial, debe realizarse la resección de la lesión con márgenes libres, siempre y cuando esto
puede hacerse con baja morbilidad y aplicarse radioterapia a la zona (si antes no la recibió).
En caso de recurrencia sistémica, el tratamiento prolonga la supervivencia y mejora la cali
dad de vida, pero no es curativo; por lo tanto, debe elegirse la opción menos tóxica (p. ej., tra
tamiento hormonal o uso de bifosfonatos para evitar fracturas y dolor cuando hay metásta
sis óseas). La quimioterapia debe reservarse para metástasis viscerales o que no responden a
regímenes menos tóxicos.
El pronóstico de las pacientes con CM invasor depende sobre todo de la etapa clínica en
la que se diagnosticaron, lo cual enfatiza la importancia de fomentar el diagnóstico tempra
no, en particular por medio del escrutinio. Según la National Cancer Data base de los Esta
dos Unidos, con más de 200 mil casos de CM, la supervivencia a cinco años por etapa es como
sigue: I (87.8%), IIA (81.4%), IIB (74%), IIIA (66.7%), IIIB (41%), IIIC (49.3%), y IV (14.8%).8 Sin
embargo, el tratamiento multidisciplinario ha incrementado en los últimos años la expecta
tiva de supervivencia de las pacientes con CM invasor; así, mientras en 1970 la supervivencia
a cinco años para pacientes con cáncer invasor a nivel local, regional y a distancia era de 85,
53 y  10%, respectivamente, hoy en día, se logran supervivencias en algunas instituciones
de 98, 83 y 26% para estos tres grupos. No hay duda alguna de que la detección temprana y
el tratamiento oportuno y adecuado permitirán incrementar la supervivencia y calidad de
vida de las pacientes con CM invasor.
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CAPÍTULO
43
Cirugía reconstructiva
en cáncer de mama
Dr. Antonio Espinosa De los Monteros
INTRODUCCIÓN
El abordaje quirúrgico del cáncer de mama implica la remoción de parte o todo el tejido ma
mario en el lado afectado. En ambos casos, la paciente está sujeta a una deformación física
que puede tener múltiples implicaciones, siendo menester del cirujano plástico restablecer
la armonía en las estructuras tisulares involucradas.
Las deformidades asociadas a las mastectomías producen deterioro en diversos órdenes
de las mujeres, tales como la funcionalidad física, la percepción de la salud, la vitalidad, el fun
cionamiento social, los estados emocionales, la salud mental y la autoestima, aun en las mu
jeres que se someten a cirugía conservadora.1 Por otro lado, las pacientes que se someten a al
gún procedimiento reconstructivo, exhiben una gran mejoría en todos esos aspectos y un
estado de satisfacción general muy alto.1,2
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN PACIENTES

SOMETIDAS A MASTECTOMÍA TOTAL
En mujeres sometidas a mastectomía total, la reconstrucción mamaria puede iniciarse en el
mismo tiempo quirúrgico, toda vez que el espécimen ha sido removido, o puede retrasarse.
El principal factor determinante para decidir si una mujer es buena candidata a una recons
trucción mamaria inmediata o no, es la necesidad de recibir radioterapia adyuvante. La ad
ministración de radioterapia en una mama reconstruida puede impactar en forma adversa
el resultado obtenido independiente del método reconstructivo que se haya empleado, pro
duciendo necrosis grasa, fibrosis del parénquima, retracción de la envoltura cutánea, cicatri
ces hipertróficas, contractura capsular e infección de implantes en 60 a 85% de las mujeres,
requiriendo reoperaciones para corregir dichos trastornos en alrededor de 50% de ellas.3-7
Por esto, si se prevé que una mujer ha de recibir radioterapia después de la mastectomía, es
preferible retrasar la reconstrucción toda vez que se haya completado el tratamiento adyu
vante; si no se realiza, es apropiado proceder con la reconstrucción en forma inmediata, ya
que otorga un mejor estado psicológico en la paciente y una calidad de vida superior, sin
afectar de manera negativa la evolución oncológica de la enfermedad.8,9
401
Existen diversos métodos mediante los cuales se puede efectuar la reconstrucción ma
maria después de una mastectomía total, e incluyen el empleo de diversos dispositivos mate
riales o colgajos corporales, o ambos, ya que cada método tiene sus propiedades específicas.
Reconstrucción basada en inserción directa de implantes

Un método mediante el cual se puede reconstruir una mama es por la inserción directa de
un implante de un volumen apropiado, por lo común entre 185 y 650 ml, por debajo del
músculo pectoral mayor.10 La remoción de grandes cantidades de piel y la piel inelástica pre
sente en mujeres que deben someterse a una reconstrucción tardía, son condiciones que im
piden la inserción directa de implantes con tales volúmenes. Por otra parte, si una paciente
ha recibido radioterapia antes de la reconstrucción, tiene un riesgo de 20 a 40% de sufrir pér
dida del implante en algún momento de su evolución.10 Los mejores resultados con este mé
todo se obtienen en mujeres que se someten a reconstrucción mamaria inmediata tras una
mastectomía preservadora de piel o de pezón, que no han recibido ni recibirán radioterapia.
En ellas, el riesgo de pérdida del implante es menor al 5%, y la morbilidad general es de alre
dedor de 15%.11 El empleo de parches de dermis acelular de cadáver adheridos al músculo
pectoral, permite desarrollar bolsillos que alojen implantes de volúmenes mayores, a la vez
que evitan que la parte inferolateral del implante esté en contacto directo con la grasa sub
cutánea (fig. 43-1).12
A B C
Figura 43-1. Reconstrucción mamaria con implante y dermis acelular de cadáver. A. Vista preoperato-
ria de paciente que será sometida a mastectomía izquierda preservadora de piel. B. Un
segmento de dermis acelular de cadáver es capaz de completar la cobertura al implante,
en particular en su polo inferior. C. Resultado posoperatorio tres semanas después de so-
meterse a mastectomía izquierda preservadora de piel y reconstrucción inmediata con im-
plante y dermis acelular de cadáver.
Reconstrucción basada en expansión tisular

En los casos en que no es posible insertar en forma directa un implante con el volumen de
seado, existe la posibilidad de insertar un expansor tisular. Éste es un implante de cobertu
ra rígida que permite la introducción de líquido en forma seriada. De esta forma y, tras al
gunas sesiones, por lo común, semanales, se logra la generación de un bolsillo que permite
alojar un implante de un volumen mayor al que se hubiese podido insertar sin el proceso de
expansión tisular. De esta forma y, en un segundo tiempo quirúrgico, el expansor con su vo
lumen final es intercambiado por un implante definitivo de consistencia más suave y volu
Cirugía reconstructiva en cáncer de mama 403
men apropiado. También es posible cambiar un expansor tisular por un colgajo tisular de
volumen apropiado y que incluya menor cantidad de piel, de forma que permita obtener un
mejor resultado estético. La inserción de un expansor tisular no supone, en sí, un método
reconstructivo definitivo, sino un puente que permite generar tejido en preparación al mé
todo definitivo final, ya sea la inserción de un implante o la transferencia de un colgajo tisu
lar. Es posible emplear un expansor tisular en mujeres que son sometidas a radioterapia, con
el objeto de reducir la retracción cutánea asociada a ésta, aunque existe un riesgo de 3% de
que se pierda el expansor tisular por rotura, infección o necrosis cutánea (fig. 43-2).13
A B
Figura 43-2. Reconstrucción mamaria con expansor tisular e implante. A. Vista de paciente sometida
a mastectomía izquierda. Tiene ptosis mamaria moderada del lado derecho. Posterior-
mente, en el lado izquierdo se colocó un expansor tisular al que, cada semana, se le intro-
dujo alrededor de 60 ml de solución salina hasta obtener el volumen mostrado. El lado de-
recho se sometió a mastopexia. B. El expansor tisular se ha sustituido por un implante
definitivo. También se ha reconstruido el pezón y la areola. En el lado derecho se ha intro-
ducido un implante pequeño.
Reconstrucción basada en colgajo de músculo

dorsal ancho e implante
Un método que permite obtener un bolsillo mayor para la inserción de un implante, es la
transferencia de un colgajo pediculado de músculo dorsal ancho. Si además se transfiere
la grasa subcutánea superficial a dicho músculo y una isla de piel, se puede obtener un con
tinente aún mayor, que permite aportar mayor grosor a la cobertura del implante y mayor
suavidad en la superficie de la mama reconstruida. Esto no ocurre así en los casos en los que
el músculo dorsal ancho es obtenido mediante técnicas endoscópicas, ya que con éstas no
se incluye una isla de piel ni la grasa presente entre la piel y el músculo.14 La cobertura de un
implante con un colgajo musculocutáneo de dorsal ancho se asocia con menor desarrollo de
complicaciones relacionadas a los implantes, incluso en pacientes sometidas a radioterapia.15
De acuerdo con los requerimientos volumétricos, el proceso reconstructivo mamario puede
efectuarse en diversas formas; una de ellas es mediante la transferencia del colgajo y la in
serción del implante definitivo en el mismo tiempo quirúrgico. Otra forma implica que, en
el tiempo quirúrgico inicial, se transfiera el colgajo y se inserte un expansor tisular de for
ma que, tras la expansión seriada posoperatoria, pueda obtenerse un volumen mamario ma
yor y, en un segundo tiempo quirúrgico, se lleve a cabo el intercambio del expansor por un
implante definitivo.
Reconstrucción basada en colgajos provenientes

del área abdominal
Es posible reconstruir una mama sin el empleo de implantes. El método más común implica
la transferencia de grasa subcutánea y una isla de piel proveniente de la parte baja del abdo
men, junto con su circulación, ya sea en la forma de colgajos pediculados o libres. Existe diver
sidad en estos colgajos que incluyen los colgajos TRAM, DIEP y SIEA en su mayor proporción.
El colgajo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle) incluye un segmento transver
so de la piel de la parte baja del abdomen, grasa subcutánea y un segmento o la totalidad de
un músculo recto abdominal en el que se encuentran los vasos epigástricos inferiores profun
dos que envían perforantes musculocutáneas a la superficie del colgajo (fig. 43-3).
A B C
Figura 43-3. Reconstrucción de mama con colgajo TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle). A. Vis-
ta de paciente sometida a mastectomía izquierda y radioterapia. También tiene ptosis
mamaria del lado derecho. B. Tras realizar una mastopexia del lado derecho, se ha obteni-
do un colgajo musculocutáneo de recto anterior del abdomen que ha de ser transpuesto
hacia el lado izquierdo del tórax. Después se realiza reconstrucción de pezón a partir de la
misma piel del colgajo TRAM. La reconstrucción de areola se logra con un injerto cutáneo
de espesor total obtenido de una ingle. C. Resultado tras someterse a reconstrucción de
mama, pezón y areola izquierdos, así como mastopexia derecha. Para completar el proce-
so reconstructivo en el lado izquierdo, esta paciente requerirá, en un segundo tiempo qui-
rúrgico, someterse a reposicionamiento cefálico de la isla cutánea del colgajo TRAM, co-
rrección de la muesca presente en la parte medial del reborde inframamario, e infiltración
grasa en la porción superolateral.
El colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) incluye un segmento transverso de

la piel de la parte baja del abdomen y la grasa subcutánea sin segmentos musculares, de ma
nera que el colgajo está suplido por una o dos de las perforantes musculocutáneas que pro
vienen de los vasos epigástricos inferiores profundos.
El colgajo SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery) incluye un segmento transverso
de la piel de la parte baja del abdomen y la grasa subcutánea suplida por el sistema de vasos
epigástricos inferiores superficiales. La morbilidad en estos procedimientos es de 20 a 50% e

incluye, en su mayor parte, condiciones transitorias o menores tales como infección, seroma,
hematoma, dehiscencia y necrosis grasa.12,16,17 El área donadora puede desarrollar herniacio
nes o abombamientos de la pared abdominal en alrededor de 10% de las mujeres.12,16 El ries
go de pérdida total del colgajo es menor de 3% y la satisfacción muy alta a corto, mediano y
largo plazos.17,18
Reconstrucción basada en colgajos provenientes

de otros segmentos corporales
En los casos en que existe la conveniencia de basar la reconstrucción mamaria en tejido au
tólogo sin implantes, pero que no es apropiado transferir piel y grasa del abdomen, es posi
ble obtener colgajos del área glútea, como los denominados IGAP (Inferior Gluteal Artery
Perforator) y SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) o bien del muslo, ya sea de su por
ción anterolateral en la forma de un colgajo fasciocutáneo o incluyendo al músculo gracilis
y un segmento de grasa y piel superficiales a él. El epiplón es un tejido amplio y bien vascu
larizado que puede emplearse para reconstruir defectos extensos que resultan de reseccio
nes que incluyen segmentos de pared torácica y piel radiada.
Reconstrucción basada en inyección de grasa autóloga

Es posible otorgar volumen en la mama a reconstruir mediante la transferencia de grasa cor
poral obtenida por aspirado, ya sea en forma directa o después de someter a la paciente a un
periodo de expansión cutánea con un dispositivo externo.19,20
Reconstrucción de pezón
Es posible proveer a la mama reconstruida de un pezón. Esto puede obtenerse mediante la
transferencia de un segmento del pezón contralateral, o bien por la reformación de peque
ños segmentos cutáneos presentes en la misma mama reconstruida. De acuerdo con las ca
racterísticas de la paciente, las condiciones del método a emplear y las preferencias de los ci
rujanos, esto puede efectuarse al mismo tiempo que se lleva a cabo la reconstrucción del
volumen mamario o en un tiempo quirúrgico ulterior. La adición de un pezón a la mama re
construida se ha asociado con un mejor estado de satisfacción total y mejor desempeño en
diversos ámbitos de la mujer.21
Reconstrucción de la areola
Alrededor del pezón, el pigmento más oscuro que habitualmente otorga la areola puede ase
mejarse mediante la transferencia de un injerto cutáneo obtenido de la cara anteromedial
del muslo; o bien, por inyección intradérmica de pigmentos en la forma de un tatuaje.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN PACIENTES

SOMETIDAS A MASTECTOMÍA PARCIAL
Las pacientes que son sometidas a la resección de segmentos mamarios más limitados pue
den evolucionar con diversos tipos de deformidades que implican la presencia de déficit y
asimetrías. Esta situación puede aminorarse mediante diversos métodos reconstructivos
que tienen por objeto restablecer volumen en los segmentos tratados, o bien realizar proce
dimientos que tiendan a reducir las diferencias entre ambas mamas y mejorar su forma.
Reconstrucción inmediata
(cirugía oncoplástica de mama)
En pacientes que se someten a reducción mamaria, las técnicas empleadas implican remo
ver un segmento de la mama, al tiempo que se preserva el resto, incluyendo la areola y el pe
zón. Estas técnicas permiten, también, tratamiento a la ptosis mamaria. En mujeres con cán
cer de mama que son candidatas a un procedimiento segmentario, es posible emplear este
tipo de técnicas. La ventaja incluye la remoción del segmento mamario enfermo, la preser
vación del tejido mamario sano, el reposicionamiento del parénquima y la piel, de forma que
se obtenga un contorno más agradable y cicatrices colocadas en sitios donde puedan ser me
nos visibles. El mismo procedimiento puede efectuarse en ambas mamas para obtener más
simetría. Este abordaje requiere la colaboración conjunta, en el mismo procedimiento qui
rúrgico, del cirujano oncólogo y el plástico. Esto asegura un control apropiado de la enfer
medad, del desarrollo de las técnicas que mantienen la viabilidad y el adecuado posiciona
miento de los tejidos preservados.22
Reconstrucción tardía (implantes, colgajos

corporales, inyección de grasa autóloga)
En algunas ocasiones, los procedimientos resectivos segmentarios que no han sido recons
truidos en forma inmediata mediante técnicas oncoplásticas, resultan en deformidades que
implican déficit de tejido focales en la mama operada. Estas condiciones pueden mejorarse
mediante la adición de implantes pequeños, segmentos tisulares tales como colgajos de
músculo dorsal ancho, o bien grasa corporal obtenida mediante aspirado.
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17. Chen CM, Halvorson EG, Disa JJ, McCarthy C, Hu QY et
Sección VII Tumores ginecológicos
CAPÍTULO
44
Cáncer del cuello uterino
Dr. Antonio Maffuz Aziz
EPIDEMIOLOGÍA
Hoy en día, el cáncer del cuello uterino o cáncer cervicouterino (CCU), sigue siendo una
causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia
con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. Esta enfermedad es preveni-
ble y curable, con un bajo costo cuando se cuenta con métodos para tamizaje, diagnóstico y
tratamiento apropiados. A pesar de ello, los programas de prevención en los países en desa-
rrollo han tenido poco éxito, ya que no se ha logrado disminuir considerablemente la mor-
talidad. En México, ocupa la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres después del
cáncer de mama.1
Aunque las tasas de incidencia y mortalidad aumentan con la edad, la mayor incidencia
de CCU recae sobre mujeres de mediana edad, entre 35 y 54 años, y conforman reiterada-
mente la mayor proporción de las defunciones anuales por CCU.
En los últimos años, se realizaron investigaciones que han permitido el avance en el co-
nocimiento de la etiología, diagnóstico y tratamiento del CaCU, que han impactado en el de-
cremento de las tasas de mortalidad por esta patología. A nivel mundial, en 1990 la tasa fue
de 24.97 y para el 2005 fue de 15.46 por 100 000 mujeres de 25 años, lo cual indica la dismi-
nución de 9.51 puntos.2
Con relación a la etiología del CCU, un cúmulo de pruebas en todo el mundo confirma
que ciertos tipos genéticos de virus de papiloma humano (VPH) desempeñan una función cau-
sal necesaria en la carcinogénesis en el cuello uterino. Además de los tipos 16 y 18, se ha am-
pliado la lista de los virus oncogénicos para incluir los tipos 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 y 59. Se ha
registrado la prevalencia del VPH en 99.7% de los CCU, sobre todo las variedades 16 y 18.
La infección por el VPH es transmitida sexualmente, y es la más frecuente en todo el mun-
do. En la mayoría de las mujeres, la infección es asintomática y en 80% de ellas desaparece de
manera espontánea en un periodo que va entre 12 y 18 meses, debido a una respuesta inmune
efectiva, entre otras causas. Otro de los avances relevantes ha sido el desarrollo de vacunas pro-
filácticas específicas para los subtipos de virus que generan un riesgo a desarrollar CCU.3-6
Además de la infección por VPH, existen otros factores de riesgo asociados, bien identi-
ficados, entre los que se incluyen inicio de vida sexual a temprana edad, múltiples parejas
sexuales, estados de inmunodepresión, historia de enfermedades de transmisión sexual, mul-
tiparidad y tabaquismo.
409
En el CCU pueden identificarse variedades de tipos histológicos; según el Reporte Histo-

patológico de Neoplasias en México (RHNM) el carcinoma epidermoide ocupa 91.5% de los
casos, seguido por el adenocarcinoma con 3.7% y el carcinoma adenoescamoso con 1.7%,
mientras que en datos arrojados por el Instituto Nacional de Cancerología de Estados Unidos,
el carcinoma epidermoide comprende 90%, y casi 10% es causado por adenocarcinoma.7
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica del CCU es por lo común asintomática, siendo la descarga o hemo-
rragia transvaginal anormal el primer signo. La hemorragia puede presentarse poscoital, in-
termenstrual, menorragia (menstruación anormalmente abundante o prolongada) o posme-
nopáusico. Estos síntomas aparecen en un momento relativamente temprano en tumores
ubicados en exocérvix en contraste con los confinados en endocérvix donde sólo se eviden-
cian en el mejor de los casos cambios sutiles, aun en lesiones avanzadas. Datos clínicos que
sugieren una enfermedad más avanzada son polaquiuria, disuria, dolor pélvico, edema de
miembros inferiores o la presencia de fístulas hacia el recto o la vejiga.8
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de CCU en gran medida se ha centrado en el tamizaje por medio de la cito-
logía cervical (Papanicolaou), la cual se recomienda utilizar con la clasificación de Bethesda
para su reporte; aunque se siguen utilizando otras clasificaciones (cuadro 44-1). Así también,
los resultados en el Papanicolaou con falsos negativos pueden deberse a la hemorragia o a la
mala técnica ocupada durante la toma, fijación o lectura. Es importante no pasar por alto
realizar una historia clínica cuidadosa para identificar factores de riesgo y posibles manifes-
taciones clínicas tempranas.
Además de contar con el examen físico y la citología cervical existen otros auxiliares de
diagnóstico para la detección y el diagnóstico del CCU siendo complementarios entre sí y son:
la colposcopia, visualización cervical con ácido acético, prueba de Schiller, pruebas de biología
molecular e histopatología.9,10 En la fig. 44-1 se ilustra un algoritmo de diagnóstico para CCU.
ETAPIFICACIÓN
La etapificación del CCU es esencialmente clínica y la más utilizada es la de la FIGO (Fede-
ración Internacional de Ginecología y Obstetricia). La asignación de la etapa se basa en da-
tos clínicos, por lo que se requiere la experiencia del médico examinador y en ocasiones el
uso de herramientas como la colposcopia, legrado endocervical, histeroscopia, cistoscopia,
rectosigmoidoscopia, urografía excretora, radiografía de tórax, y la tomografía computari-
zada o resonancia magnética nuclear de abdomen; en caso de haber duda de enfermedad
metastásica (sobre todo a ganglios paraaórticos), la PET-CT (tomografía por emisión de po-
sitrones con tomografía computarizada) ha mostrado ser de gran utilidad.11 El cuadro 44-2
esquematiza la etapificación del CCU.
TRATAMIENTO
El tratamiento del CCU es variable según la etapa clínica en la que se encuentre la paciente
al momento del diagnóstico. Es fundamental tener en cuenta que bajo ninguna circunstan-
Cáncer del cuello uterino 411
Cuadro 44-1. Reporte de la citología cervical en sus diferentes versiones

Neoplasia
Clasificación intraepitelial
Numérica citológica cervical Sistema Bethesda
1. Benigna Benigna Ninguna Alteraciones inflamatorias
no asociadas a
malignidad
2. Benigna atípica Células atípicas NO Benigna con Células atípicas de
displásicas inflamación signifcado incierto
3. Sospechosa Displasia leve NIC I Lesión intraepitelial
escamosa de bajo
grado (LIEBG)
Displasia moderada NIC II
Displasia severa NIC III Lesión intraepitelial
escamosa de alto
4. Altamente sospechosa Carcinoma in situ
grado (LIEAG)
5. Concluyente de malignidad Carcinoma invasor
Tomado de: Wright TC, Massad S, Dunton CJ et al. 2006 consensus guidelines for the management
of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;11:346-55.
Paciente femenino con vida sexual
Historia clínica (identificar factores de riesgo)

Exploración con espejo vaginal
Citología cervical (Papanicolaou)
Revisión médica y citología Anormal

Normal
cervical anual o semestral
Colposcopia y/o biopsia en

lesión macroscópica
Normal Anormal
Lesión preinvasora CCU

(LIEBG, LIEAG)
Figura 44-1. Algoritmo para el diagnóstico del cáncer cervicouterino (CCU).

LIEBG, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; LIEAG, lesión intraepitelial escamosa
de alto grado.
Cuadro 44-2. Etapificación del cáncer cervicouterino de acuerdo a la Federación Internacional

de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
Etapas Descripción
Etapa 0 Carcinoma in situ
Etapa I Carcinoma confinado al cuello uterino
IA Carcinoma identificado microscópicamente, todas las lesiones visibles son IB.
La invasión debe ser igual o menor a 5 mm de profundidad hacia el
estroma y de 7 mm o menor de extensión horizontal
IA1 Invasión estromal 3 mm con extensión horizontal 7 mm
IA2 Invasión estromal de 3 a 5 mm con extensión horizontal 7 mm
IB Tumor confinado al cuello uterino
IB1 Tumor 4 cm
IB2 Tumor 4 cm
Etapa II Carcinoma que se extiende más allá del cuello uterino, sin extensión a pared
pélvica, o extensión vaginal sin afección del tercio inferior
IIA Extensión a los dos tercios superiores de la vagina, sin extensión parametrial
IIA1 Menor o igual a 4 cm
IIA2 Mayor de 4 cm
IIB Extensión parametrial sin llegar a la pared pélvica
Etapa III Carcinoma que se extiende a la pared pélvica, tercio inferior de vagina, que se
asocia a hidronefrosis por obstrucción ureteral maligna
IIIA Sin extensión a pared pélvica pero con involucro del tercio inferior de la
vagina
IIIB Extensión a pared pélvica o hidronefrosis
Etapa IV Carcinoma que se extiende fuera de la pelvis o que clínicamente involucra la
mucosa del recto o de la vejiga
IVA Diseminación a órganos adyacentes
IVB Metástasis a distancia
Tomado de: Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int
J Gynaecol Obstet 2009;105:103-4.
cia se debe tomar una decisión terapéutica sólo con el resultado de la citología cervical, es
indispensable confirmar el diagnóstico con una biopsia de tejido cervical.
En etapas tempranas (0, Ia1, Ia2 y Ib2 menor de 2 cm) se pueden hacer tratamientos con-
servadores de la fertilidad si es que la paciente no tiene paridad satisfecha (conización cervi-
cal o traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral). Para las mujeres con pa-
ridad satisfecha, la mejor opción de tratamiento es la histerectomía radical, la cual consiste
en resección del útero, parametrio y tercio superior de la vagina en combinación con linfade-
nectomía pélvica. En este grupo de pacientes, el tratamiento adyuvante (radioterapia regio-
nal o braquiterapia) depende del análisis histopatológico de los márgenes quirúrgicos así
como del estado ganglionar. En pacientes con etapas más avanzadas (incluidos tumores eta-
pa IIB o mayores de 4 cm en adelante) el tratamiento de elección es la quimiorradioterapia, y
la quimioterapia se basa en cisplatino. En el cuadro 44-3 se resumen las opciones de trata-
miento del CCU por etapa.12
Cáncer del cuello uterino 413
Cuadro 44-3. Tratamiento del cáncer cervicouterino (CCU) por etapas

Etapa al diagnóstico Opciones de tratamiento
0 (in situ), Ia1 • Conización cervical con márgenes de resección libres
• Histerectomía simple
Ia2 • Traquelectomía simple o radical
• Histerectomía simple o radical (según si tiene infiltración
linfovascular) + linfadenectomía pélvica
• Radioterapia pélvica
IB1, IIA1 • Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral +
muestreo ganglionar paraaórtico
• Radioterapia pélvica
• Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral
+ muestreo ganglionar paraaórtico
IB2, IIA2, IIIA, IIIB y IVA • Radioterapia concomitante con quimioterapia
• Radioterapia sola
IVB • Quimioterapia paliativa
• Radioterapia paliativa
• Medidas de soporte
Recurrente • Radioterapia (en caso de tratamiento primario con
cirugía)
• Cirugía de exenteración pélvica (en caso de tratamiento
primario con radioterapia y sólo casos bien seleccionados)
• Quimioterapia paliativa
• Medidas de soporte
PRONÓSTICO
El pronóstico de las mujeres con CCU está determinado por la etapa. La supervivencia glo-
bal calculada a cinco años es de 88% para la etapa I, 64% para la etapa II, 35% para la etapa
III y 13% para la etapa IV. Toda mujer con CCU debe vigilarse posterior al tratamiento; no
existe un consenso generalizado de dicho seguimiento, pero de manera global se sugiere que
los primeros dos años las pacientes sean revisadas cada tres o cuatro meses, con un adecua-
do interrogatorio y exploración física y a criterio del médico con toma de Papanicolaou, del
tercer al quinto año postratamiento cada seis meses y después cada año. La radiografía de
tórax anual y exámenes sanguíneos semestrales quedan igualmente a criterio del médico.13,14
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CAPÍTULO
45
Cáncer de endometrio
Dra. Patricia Gaona Luviano
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que en el 2010 en Estados Unidos se presentaron 43 470 nuevos casos y 7 950
muertes por cáncer de endometrio (CE), y éste ocupa el sexto lugar de todos los cánceres en
la mujer. Es también la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial.1
En México, según el registro histopatológico de neoplasias, en el 2003 se registraron
1 552 casos nuevos de esta enfermedad, lo que la situó en el tercer lugar de los tipos de cán-
cer ginecológico, por debajo del cervicouterino y de ovario. Es más frecuente en las mujeres
posmenopáusicas, sin embargo, 20 a 25% de las mujeres afectadas son premenopáusicas y 5%
son menores de 40 años.2 La mayor parte de los casos de cáncer de endometrio se diagnosti-
can en etapas tempranas (etapa I-II FIGO), con buen pronóstico en general y una tasa de su-
pervivencia a cinco años de más de 85%;3 su mayor frecuencia está condicionada al incremen-
to en la expectativa de vida de la población femenina. Los factores de riesgo para desarrollar
CE incluyen la obesidad, infertilidad, diabetes mellitus, menopausia tardía, dieta rica en gra-
sas saturadas y el empleo de estrógenos exógenos sin uso de progesterona, así como la histo-
ria personal de cáncer mamario o de colon. El uso de tamoxifeno, modulador selectivo de los
receptores de estrógeno, también se ha asociado a esta patología.
De los tumores del cuerpo uterino, el CE es el más frecuente, predominando la variedad
endometroide, se desarrolla por lo general en la perimenopausia. Hoy en día se conoce que el
CE tipo I (relacionado a estrógeno) y el tipo II (no relacionado a estrógenos) tienen diferentes
perfiles genéticos. El tipo I se origina de una lesión precursora: la hiperplasia atípica o neopla-
sia intraepitelial endometrial. Un mayor conocimiento de los genes involucrados en la carci-
nogénesis endometrial permitirá conocer en detalle los mecanismos de inicio, progresión y
desarrollo de metástasis, así como el desarrollo de biomarcadores pronósticos y blancos tera-
péuticos.
CUADRO CLÍNICO
La evidencia de exposición crónica a los estrógenos y los trastornos que se derivan y asocian
a la obesidad4 son los antecedentes más importantes para sospechar la presencia de CE (cua-
dro 45-1).
415
Cuadro 45-1. Factores de riesgo para cáncer de endometrio

Factores de riesgo para cáncer de endometrio Riesgo relativo
Estimulación estrogénica crónica
Terapia de reemplazo hormonal
Sin oposición de estrógenos 2-12
Obesidad 10
Menarca temprana/menopausia tardía 1.6-4.0
Nuliparidad 2-3
Características demográficas
Edad avanzada 4-8
Raza blanca 2
Nivel socioeconómico alto 1.3
Países europeos/norteamericanos 2-3
Historia familiar de cáncer endometrial 2
Comorbilidades
Diabetes mellitus 3
Enfermedades de vesícula biliar 3.7
Hipertensión arterial sistémica 1.5
Antecedentes de radioterapia 8
en pelvis
Tamoxifeno por cinco años 2.3-3
Tomado de: Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the
United States, 2009. A review of current American Cancer Society
Guidelines and issues in cancer screening. Cancer J Clin 2009;59:27-41.
En casi 75% de los CE la lesión está confinada al útero (etapa I). Una de las primeras ma-
nifestaciones es la hemorragia vaginal irregular, sobre todo en pacientes posmenopáusicas.
En mujeres diabéticas mayores de 45 años y cualquier mujer mayor de 40 años con presencia
de hemorragia transvaginal anormal, así como mujeres con citología cervical en donde se en-
cuentre la presencia de células glandulares atípicas, se recomienda la realización de biopsia
de endometrio,5 reconociendo a la hiperplasia endometrial como lesión precursora.
Las mujeres consideradas de alto riesgo para el desarrollo de CE son las que poseen his-
toria familiar de cáncer de colon hereditario no polipósico y quienes sufren síndrome de
Lynch tipo II; se recomienda escrutinio desde los 35 años de edad.
El uso de estrógenos orales sin oposición está asociado a un alto riesgo para el desarro-
llo de CE, siendo aún mayor con el empleo de dosis altas. El riesgo se considera a partir de
dos años de uso. En pacientes con cáncer de mama que utilizan tamoxifeno, el riesgo relati-
vo es 2.5 veces más que la población que no lo usan, por lo que no se recomienda su empleo
por más de cinco años.6 En todos estos grupos de riesgo se debe considerar en forma tempra-
na la realización de biopsia de endometrio ante la presencia de hemorragia transvaginal anor-
mal. Otros síntomas que también suelen presentarse, pero en forma más tardía, es el dolor
pélvico, dispareunia y disuria.
Cáncer de endometrio 417
DIAGNÓSTICO
Cuando exista sospecha de una lesión maligna en endometrio, la evaluación debe iniciarse
con una historia clínica y exploración física completa, radiografía de tórax, exámenes de la-
boratorio que incluyan biometría hemática, química sanguínea, perfil de coagulación, cito-
logía cervicovaginal y biopsia de endometrio.
La realización preoperatoria de estudio radiológico tiene como objetivo detectar enfer-
medad extrauterina como afección ganglionar pélvica o paraaórtica, o ambas, extensión a los
anexos u a otros órganos intraabdominales, así como la identificación de involucro de estro-
ma cervical y magnitud de la invasión miometrial. Se ha encontrado que pacientes con cán-
cer de endometrio considerados en etapa temprana poseen enfermedad extrauterina en 10 a
22% de los casos.
La sensibilidad de la tomografía computarizada para la identificación de involucro al es-
troma cervical e invasión miometrial es menor a 20%, mientras que para determinar afección
ganglionar pélvica, paraaórtica y enfermedad anexial es de 60% con una especificidad de 92%.
La resonancia magnética posee mayor eficacia para identificar invasión miometrial y enfer-
medad ganglionar, ya que tiene una sensibilidad y especificidad de 87 y 100%, respectivamen-
te. Para detección de afección cervical, la resonancia posee sensibilidad de 72% y especifici-
dad de 93.2%.
Se recomienda realizar un ultrasonido transvaginal basal previo al tratamiento con ta-
moxifeno. En el transcurso de su uso, ante un endometrio con espesor mayor o igual a 5 mm,7
independiente de la presencia o ausencia de hemorragia transvaginal, se recomienda la reali-
zación de una biopsia de endometrio. Debido a que es variable el tiempo en que puede desa-
rrollarse la lesión maligna posterior al empleo de tamoxifeno, la vigilancia endometrial debe
continuar después de suspenderlo por un periodo de 12 años. El uso de raloxifeno, antago-
nista selectivo de estrógenos representa menor riesgo para el desarrollo de CE que con el uso
de tamoxifeno. Aquellas pacientes que cambian el tamoxifeno a inhibidor de aromatasa,
como el anastrozol, letrozol o exemestano, presentan disminución del grosor endometrial y
menor necesidad de histeroscopia y biopsias endometriales.
La biopsia de endometrio puede realizarse en el consultorio empleando una cánula de
Novak o Pipelle, histeroscopia, dilatación-curetaje o efectuar legrado fraccionado, cuya sen-
sibilidad para llevar a cabo el diagnóstico es de 78%.8,9
Si bien no hay un acuerdo sobre cuál es el espesor endometrial considerado como sospe-
choso de malignidad, se acepta que a partir de un grosor de 5 mm, se recomienda realizar una
biopsia. Los estudios de Langer y Gull10,11 reportan un valor predictivo negativo de 99 y 100%,
respectivamente, con un espesor de endometrio 5 mm, y 4 mm en mujeres posmenopáusicas.
El estudio histopatológico debe reportar el tipo histológico y grado de diferenciación. El
carcinoma endometrioide es la variedad más frecuente, y representa cerca de 90% de los CE.
La clasificación de grado de diferenciación considera dos factores, el porcentaje de áreas só-
lidas y el grado nuclear (cuadro 45-2).12 Casi 10% de los CE corresponden a otras variedades
como carcinomas serosos papilares, de células claras, indiferenciados, mixtos, epidermoides y
neuroendocrinos. Todas estas variantes se consideran de alto grado, siendo histologías de
alto riesgo para recurrencia.
Teniendo en cuenta que los factores de alto riesgo en CE son el grado histológico, la pro-
fundidad de infiltración miometrial, la presencia de extensión al cuello uterino y la afectación
Cuadro 45-2. Clasificación del cáncer de endometrio según

grado de diferenciación
Grado 1 (G1) 5% de áreas sólidas
Grado 2 (G2) 5 a 50% de áreas sólidas
Grado 3 (G3) 50% de áreas sólidas
Atipia citológica marcada ↑ grado
Tomado de: Crum CP, Duska LR, Lee KR, Mutter GL. Adenocarcinoma,
carcinosarcoma and the other epithelial tumors of endometrium. En:
Crum CP, Lee KR (eds). Diagnostic gynecologic and obstetric pathology.
1st ed. Philadelphia USA. Elsevier Saunders; 2006:545-610.
a los anexos, estos elementos son los que se evalúan durante el estudio transoperatorio, faci-
litando identificar al grupo de pacientes que pueden tener beneficio con la disección ganglio-
nar pélvica y paraaórtica. Las pacientes con cáncer de endometrio que tienen mayor riesgo
de metástasis ganglionares son las que poseen invasión miometrial mayor a 50%, invasión al
cuello uterino y/o enfermedad anexial.
El estudio transoperatorio13,14 debe informar: a) corroboración histológica del tumor, b)
presencia o no de infiltración miometrial, c) extensión o no al cuello uterino, d) grado histo-
lógico del tumor y e) presencia de tumor en los anexos.
La precisión del estudio transoperatorio para determinar la infiltración es de 70% cuan-
do se utiliza sólo la observación macroscópica, que se eleva a 95% cuando se utilizan además
cortes por congelación. Los factores que dificultan el determinar la infiltración al miometrio
son la presencia de miomas, adenomiosis y errores de muestreo.
El grado histológico en el estudio transoperatorio y en el definitivo puede variar hasta
en 30% de los casos, siendo más frecuente la asignación de un grado menor del tumor. La co-
relación entre el estudio transoperatorio y el definitivo es de 75%.
La clasificación por etapas es quirúrgica-histológica, y se basa en los criterios de la Fe-
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Dicha clasificación se muestra
en el cuadro 45-3. La cirugía para clasificar la etapa clínica debe realizarse por un cirujano-
oncólogo o por un ginecólogo-oncólogo, esto permite un mejor criterio en el momento de la
cirugía, además de reducir tiempos quirúrgicos y costos.15
En caso de que la paciente no sea tratada al inicio por un oncólogo, el Colegio America-
no de Ginecología y Obstetricia recomienda la reintervención quirúrgica en tumores de gra-
do intermedio o alto, así como en sospecha de enfermedad extrauterina.
TRATAMIENTO
Los factores de riesgo más importantes de esta neoplasia son la invasión miometrial y la
afección ganglionar, por lo que se requiere de cirugía etapificadora completa16 que compren-
de: citología peritoneal, histerectomía total abdominal con salpingo-ooforectomía bilateral,
linfadenectomía pélvica y paraaórtica bilateral en pacientes con tumores G3, invasión mio-
metrial 50% o tumor fuera del cuerpo uterino. Se debe valorar toda la cavidad abdominal
y realizar estudio histopatológico.
En el caso de afectación del estroma cervical (etapa II), en el abordaje quirúrgico inicial
debe realizarse una histerectomía radical, removiendo tejido parametrial adicional hasta la
Cuadro 45-3. Etapificación del cáncer de endometrio de acuerdo a la guía Federación Internacional

de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
Tumor confinado al cuerpo uterino
Etapa I Etapa IA Afectación 50% del miometrio
Etapa IB Invasión 50% del miometrio
Etapa II Tumor que invade estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero
Tumor que involucra serosa, anexos, ganglios retroperitoneales, vagina y/o citología peritoneal
positiva
Etapa IIIA Tumor que invade la serosa del cuerpo uterino y/o los anexos
Etapa IIIB Afectación vaginal o parametrial
Etapa III
Etapa IIIC Metástasis a ganglios pélvicos o paraaórticos, o ambos,
Etapa IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
Etapa IIIC2 Ganglios paraaórticos positivos con o sin ganglios
pélvicos positivos
Metástasis intraabdominales, metástasis extraabdominales o involucro a ganglios linfáticos
inguinales, o ambos, mucosa vesical o mucosa rectal
Etapa IV Etapa IVA Invasión tumoral de vejiga o mucosa de intestino o ambos
Etapa IVB Metástasis a distancia incluyendo metástasis intraabdominales
inguinales
Tomado de: American College of obstetrics and gynecology, ACOG practice bulletin. Management of endometrial
cancer. Clinical Management Guidelines for Obstet Gynecol 2005;65:413-25.
pared pélvica con sección de la arteria uterina en su emergencia, y preservación de la arteria

vesical superior, con disección de ganglios pélvicos y paraaórticos en forma sistemática.
La vía de abordaje por la cual se realiza la cirugía depende de las características propias
de la paciente, de la institución donde se hace el procedimiento, así como del entrenamiento
y preferencia del cirujano tratante, ya que puede ser por vía abdominal, vaginal o laparoscó-
pica. La cirugía sólo debe obviarse en casos muy seleccionados con un estado funcional muy
deteriorado o en comorbilidades que no lo permitan.
No se recomienda la omentectomía en forma rutinaria en pacientes con histología en-
dometrioide, independiente del grado histológico o de la invasión miometrial. La frecuencia
de metástasis a este nivel es sólo de 3 a 8.3%.17
Aún hay controversia en la realización de linfadenectomía pélvica y paraaórtica, así
como en el número óptimo de ganglios que deben extirparse, mismo que ha variado de un
número de 14 a 20 ganglios.18
La realización de linfadenectomía conlleva un mayor tiempo quirúrgico y de hospitali-
zación, aunque no existe un incremento en el número y severidad de complicaciones. Es re-
comendada por diferentes guías de diagnóstico (FIGO, SGO, NCCN y ACOG), excepto en
pacientes con histología endometrioide, grado 1, 2; invasión miometrial 50% y sin eviden-
cia de enfermedad extrauterina.
Es recomendable la laparoscopia en pacientes con alto riesgo quirúrgico,19 ya que existe
menor hemorragia transoperatoria, se disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y la recu-
peración es más rápida. Las complicaciones posquirúrgicas en la cirugía laparoscópica son
iguales o menores comparadas con la laparotomía, con un rango entre 0 y 17.5%.20 En cuan-
to a la linfadenectomía por vía laparoscópica existe evidencia que documenta resultados si-
milares al realizarla por esta vía comparada con la técnica abierta, existiendo menor frecuen-
cia de complicaciones.
El tratamiento se basa en las etapas de acuerdo a la guía de diagnóstico FIGO21 (cuadro
45-3). La citología se debe reportar de manera separada sin que cambie la etapa clínica. Ade-
más se debe asignar el grado de diferenciación.
Etapa clínica (EC) I-II

Corresponde a 80% de los casos, se asocia a una supervivencia de 85 a 90% para la EC I,
mientras que para la EC II, cuyo tumor se ha extendido al estroma del cuello uterino, es de
70% con posibilidad de recaída local de 13%. La histología endometrioide es la más común
(75% de los casos); los factores que confieren pronóstico desfavorable y mayor probabilidad
de recurrencia son: variedad histológica no endometrioide, tumores G3, afección al miome-
trio mayor a 50%, presencia de invasión linfovascular y edad mayor a 60 años.
La radioterapia posoperatoria externa disminuye el riesgo de recurrencia local sin que
exista mejoría en la supervivencia. La administración de radioterapia externa contra braqui-
terapia en cáncer de endometrio temprano (EC I-II) ha sido comparada en diferentes estu-
dios.22,23
Se han utilizado diversos agentes citotóxicos como quimioterapia adyuvante,24 como el
cisplatino, doxorrubicina, paclitaxel, topotecán, carboplatino, docetaxel, epirrubicina, ifosfa-
mida, ciclofosfamida y doxorrubicina liposomal; el cisplatino y la doxorrubicina cuando se
han utilizado como modalidad de tratamiento de agente único, han generado los índices de
respuesta más altos, en tanto que la combinación de dos o tres de estos fármacos incremen-
ta la proporción de respuestas objetivas entre 40 y 60%.
Existe evidencia con la que se puede concluir que la quimioterapia adyuvante es una al-
ternativa a la radioterapia pélvica externa adyuvante, ya que ha mostrado similares resulta-
dos en supervivencia libre de progresión y supervivencia global; en enfermedad de alto ries-
go se demostró una supervivencia superior con quimioterapia que con radioterapia.
La radioquimioterapia adyuvante en cáncer de endometrio en etapas tempranas que
tengan factores de mal pronóstico debe ser contemplada como opción de tratamiento, ya
que mejora la supervivencia libre de progresión y la global.
Para los casos en los que esté contraindicada la radioterapia adyuvante o no sea factible
administrarla, la quimioterapia adyuvante debe ser establecida como el tratamiento adyu-
vante de elección, sobre todo en casos con alto riesgo de recurrencia. Hoy en día los esque-
mas recomendados de quimioterapia son ciclofosfamida/doxorrubicina/cisplatino o la com-
binación de carboplatino/paclitaxel.24,25
Etapa clínica III-IV

Casi 20% de las pacientes tiene enfermedad extrauterina en el momento de la cirugía, la ma-
yoría se encontrará en EC III, mientras que la IV se presenta sólo en 5% de los casos.
La etapa III representa un grupo heterogéneo en términos de pronóstico, la superviven-
cia a cinco años varía de 30 a 70%, existiendo una amplia variedad de manejos para esta eta-
pa, que incluyen radioterapia dirigida al sitio afectado, radioterapia abdominal total, quimio-
terapia sola y radioquimioterapia.26
En etapa clínica III-IV las pacientes deben ser candidatas para tratamiento sistémico con
o sin radioterapia dirigida al sitio del volumen tumoral. El esquema de doxorrubicina y cis-
platino ha sido considerado por muchos años el tratamiento estándar para el cáncer de en-
dometrio en etapas avanzadas.
Enfermedad recurrente
Casi 33% de las recaídas son localizadas en la pelvis y 66% se han diseminado a otros sitios.
En presencia de recaída pélvica se puede intentar cirugía, con la posibilidad de realizar exen-
teración pélvica de salvamento cuando esto sea factible, así como la opción de usar radiote-
rapia.27 Pacientes con recaída local no susceptibles a cirugía o radioterapia, y aquellas con
enfermedad extensa y patrón diseminado, son consideradas para tratamiento sistémico pa-
liativo que puede ser hormonal con base en progesterona, o con quimioterapia, debiendo to-
marse en cuenta su estado funcional, y teniendo como objetivo retrasar la progresión de la
enfermedad y mejorar la supervivencia; se debe atender el manejo de síntomas y mejorar
la calidad de vida.
La quimioterapia para la enfermedad recurrente ha sido basada en doxorrubicina, epi-
rrubicina, cisplatino, carboplatino y paclitaxel, tomando en cuenta para la decisión terapéu-
tica la quimioterapia previa recibida. Se puede optar por la administración de monofármacos
o quimioterapia combinada, con base en su edad y estado funcional.
El tratamiento hormonal con un agente progestacional, por lo común acetato de me-
droxiprogesterona, es una opción, sobre todo en pacientes con tumores de bajo grado, con re-
ceptores progestacionales positivos y con intervalo libre de enfermedad largo, con lo que se
pueden esperar respuestas en pacientes con estas características hasta de 37%.28
Se aconseja un seguimiento cada tres a cuatro meses durante los tres primeros años, con
historia clínica, examen físico, que incluya las áreas linfoportadoras y tacto recto-vaginal.
A partir del tercer año las evaluaciones deben ser cada seis meses. En pacientes que hayan so-
brevivido al cáncer de endometrio y que cumplan con criterios para establecer un régimen
de tratamiento hormonal para disminuir los síntomas climatéricos, es una opción que debe
considerarse.29,30
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CAPÍTULO
46
Cáncer de ovario
Dr. David Francisco Cantú de León
Dr. Hugo Rico Olvera
Dra. María Delia Pérez Montiel Gómez
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de ovario representa a nivel mundial la sexta causa de cáncer en mujeres, con un
total de 204 000 nuevos casos reportados, y la séptima de muerte por cáncer en la mujer con
125 000. La mayor incidencia anual se reporta en los países europeos con 8.5 a 21.5 por
100 000 mujeres.1 En México, de acuerdo al reporte histopatológico de neoplasias malignas
del 2003, se presentaron 2 907 casos, con un registro de 1 403 muertes por esta neoplasia.2
La edad promedio al momento del diagnóstico es de 63 años, siendo importante mencionar
que 70% de los pacientes presentan enfermedad avanzada o metastásica.1
Las neoplasias malignas del ovario se denominan de acuerdo a la célula que le da origen,
por lo que se dividen en tres tipos. En 90% de las ocasiones se origina en la capa epitelial que
cubre la superficie ovárica, y son conocidas como tumores epiteliales del ovario; los otros dos
tipos son los tumores de las células germinales y los derivados del estroma y de los cordones
sexuales que representan 5 y 7%, respectivamente, de los tumores malignos del ovario.3 El
cáncer de origen epitelial es el más frecuente y más agresivo, por lo que en el resto de este ca-
pítulo se comentarán este tipo de lesiones.
CUADRO CLÍNICO
En las etapas más tempranas, la enfermedad suele ser asintomática, por lo que el diagnósti-
co con frecuencia se hace de manera incidental; aun así, estos pacientes pueden eventual-
mente presentar dispareunia, polaquiuria, o estreñimiento, como consecuencia de creci-
miento tumoral y, en ocasiones, distensión abdominal; puede presentarse como urgencia
quirúrgica secundaria a torsión o rotura del tumor ovárico,4,5 o al simular un cuadro de ori-
gen intestinal.
En las etapas avanzadas, se presentan síntomas relacionados con malestar abdominal,
dolor vago, plenitud abdominal, cambios en el hábito intestinal, dispepsia, flatulencia, ascitis,
distensión abdominal, estreñimiento, náuseas, anorexia o saciedad temprana.5,6
423
El signo más importante es la presencia de una masa pélvica en el examen ginecológico

y rectovaginal. Una masa sólida, irregular, fija, nodular, unilateral o bilateral es altamente su-
gestiva de una neoplasia ovárica maligna. En enfermedad avanzada la distensión abdominal,
debida a ascitis o a una gran carga tumoral, puede ocasionar obstrucción intestinal parcial o
infiltración de epiplón. En algunas ocasiones se presentan adenopatías supraclaviculares, in-
guinales e incluso axilares. El examen físico puede revelar además derrame pleural, emacia-
ción, edema de la pierna y, muy ocasionalmente, metástasis cutáneas.5,6
DIAGNÓSTICO
La histología es el estándar del diagnóstico; no se acepta el uso de la citología de líquido as-
cítico para el inicio del tratamiento debido a su baja especificidad para malignidad.6 El diag-
nóstico histológico se realiza mediante biopsia a cielo abierto o por vía laparoscópica con el
fin de obtener una muestra adecuada del tumor, y al mismo tiempo, realizar una etapifica-
ción quirúrgica.7 La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es útil para establecer el
diagnóstico de enfermedad ganglionar regional o recurrencia.
Existen recomendaciones por parte del American College of Obstetricians and Gyneco-
logists (ACOG), para referir a un paciente a un centro oncológico, tal como se muestra en el
cuadro 46-1.8
Cuadro 46-1. Referencia de pacientes de un centro oncológico con presencia de masa anexial
CA 125 200 u/L
Ascitis
Premenopáusicas (50 años) Evidencia de metástasis abdominal o a distancia (imagen
o clínica)
Historia familiar de cáncer de mama u ovario (familiar de
primer grado)
Niveles elevados de CA 125
Ascitis
Posmenopáusicas (50 años) Masa pélvica fija o nodular
Historia familiar de cáncer de mama u ovario (familiar de
primer grado)
CA 125 (antígeno del cáncer 125).
Modificado de: ACOG Practice Bulletin No 83. 2007. Disponible en: http://journals.lww.com/greenjournal/
Citation/2007/07000/ACOG_Practice_Bulletin_No__83_ Management_of.44.aspx. Consultado el 9 de marzo de
2011.
Se recomienda realizar estudios de imagen como tomografía computarizada (TC), reso-

nancia magnética y/o ultrasonido durante la evaluación de una paciente con masa pélvica.
Esto permite planear la cirugía o, en su caso, referirla a un centro de alta especialidad; asimis-
mo, seleccionar a quienes no sean buenas candidatas para resección óptima, para iniciar tra-
tamiento con quimioterapia. En caso de carcinomatosis peritoneal, los estudios de imagen
permiten la toma de muestra de tejido para así tener un diagnóstico histológico y comenzar
tratamiento oncológico.9
En las neoplasias epiteliales ováricas, uno de los marcadores tumorales de mayor utili-
dad es el CA-125 (antígeno del cáncer 125), ya que se encuentra elevado hasta en 85% de los
Cáncer de ovario 425
cánceres de ovario cuando se emplea el límite de corte de 35 U/ml.10 Sin embargo, este mar-
cador no es específico de cáncer de ovario, y se encuentra elevado en todas aquellas condicio-
nes no oncológicas que se presenten con inflamación del peritoneo.7
Otros marcadores que deben solicitarse en forma adicional en el caso de pacientes jóve-
nes con masa anexial, son la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (FBGCH),
alfa fetoproteína (AFP), y deshidrogenasa láctica (DHL), ya que en este grupo de edad un tu-
mor germinal de ovario se presenta con mayor frecuencia; y la inhibina si se sospecha un
tumor de los cordones sexuales.6 En la fig. 46-1 se muestra el algoritmo de manejo de masa
anexial.
Ultrasonido y CA-125
Menor a 60 años
Anormal Mayor a 50 años
Anormal
No ASCITIS ASCITIS
No historia familiar Historia familiar CA 125 elevado
Anormal CA Anormal
125 normal
CA 125 < 200 CA 125 < 200
US probabilidad US US probabilidad US US probabilidad

Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal
benigno sospechoso maligno indetermiando benigno
Resonancia
magnética
TC
Resonancia
magnética
TC
Vigilancia
Vigilancia
Cirugía
etapificadora
Figura 46-1. Algoritmo de manejo de masa anexial.

US, ultrasonido; TC, tomografía computarizada; CA 125 (antígeno del cáncer 125).
Desde el punto de vista histológico, las estirpes más frecuentes en cáncer epitelial son el
adenocarcinoma papilar seroso, adenocarcinoma mucinoso y el adenocarcinoma endome-
trioide, con sus distintos grados de diferenciación. Otras variantes como el carcinoma de cé-
lulas claras, el tumor mixto mülleriano y el carcinoma indiferenciado son menos comunes.11
ETAPIFICACIÓN
La cirugía es el estándar de oro en la etapificación de esta neoplasia; se realiza mediante una
laparotomía exploradora donde se lleva a cabo una serie secuencial de pasos conocida como
rutina de ovario, que a continuación se menciona.
1. Se realiza una incisión limitada para abordar la cavidad abdominal, se aspira la ascitis o,
en caso de no existir líquido libre en la cavidad peritoneal, se efectúa lavado en los cuatro
cuadrantes con 250 cm3 de solución salina, y se envía a estudio citológico definitivo.
2. Se amplía la incisión a un abordaje infraumbilical con extensión supraumbilical que per-
mita una adecuada exploración de la cavidad peritoneal, se colocan segundos campos, o
un campo impermeable, para evitar las posibles siembras tumorales, y se realiza una ex-
ploración exhaustiva y sistemática de la cavidad abdominopélvica, revisando además los
ganglios pélvicos y paraaórticos así como regiones subdiafragmáticas.
3. Se realiza ooforectomía del lado afectado y se envía a estudio transoperatorio, si se repor-
ta como maligno se efectúa histerectomía total y salpingo-ooforectomía contralateral.
4. Se lleva a cabo omentectomía inframesocólica, biopsias de correderas parietocólicas, fon-
do de saco de Douglas, peritoneo vesical y ambos hemidiafragmas, así como muestreo de
ganglios pélvicos y paraaórticos. Al mismo tiempo, se reseca todo aquel tejido que se con-
sidere sospechoso. Se recomienda apendicectomía sólo en casos de histología mucinosa,
cuando se encuentre enfermedad macroscópica en el apéndice o en tumores de alto grado.
5. La pared abdominal es suturada por planos anatómicos y en medida de lo posible se opta
por no colocar drenajes.
Durante la etapificación quirúrgica es importante no romper la masa anexial, esto es sobre

todo cierto durante la etapificación laparoscópica y el manejo de masas anexiales quísticas
con sospecha de malignidad, ya que en ocasiones se punciona la lesión con el fin de extraer-
la a través del trocar. Esto es un factor independiente que afecta la supervivencia (HR 1.70),
y la indicación de adyuvancia con quimioterapia al cambiar la etapa, por ejemplo, de una eta-
pa clínica IA a un IC.12
El objetivo de la cirugía en cáncer de ovario debe ser, como ya se mencionó, el retirar
toda la enfermedad (citorreducción óptima), por lo tanto, es necesario contar con un equipo
de especialistas entrenados en dichos procedimientos. Hay casos en los cuales el riesgo es
mayor que el beneficio que se pueda lograr, por lo que se pueden mencionar como criterios
de irresecabilidad los siguientes: invasión a grandes vasos, invasión a la tríada portal e inva-
sión a la raíz del mesenterio.
La etapificación para el cáncer de ovario es quirúrgico-patológica y se describe según
los criterios de la FIGO, revisada por última vez en 2009, siendo la etapa clínica uno de los
factores pronóstico de mayor impacto en la supervivencia, tal como se muestra en el cua-
dro 46-2.11
Existen diferentes escenarios y momentos en los cuales se puede llevar a cabo una lapa-
rotomía exploradora en pacientes con cáncer de ovario epitelial, los cuales se describen a con-
tinuación.
Laparotomía exploradora diagnóstica. Se define como la exploración quirúrgica que sólo se

realiza por biopsia diagnóstica, ya que por sus condiciones tumorales no es posible citorre-
ducir.13
Laparotomía citorreductora primaria etapificadora. Es aquella en la que es posible realizar

una citorreducción incompleta (subóptima) o completa (óptima) en la primera exploración
quirúrgica.13
Cuadro 46-2. Etapificación del cáncer de ovario

Etapa Etapa clínica Supervivencia
I Cáncer limitado a los ovarios 80%
Ia Limitado a un ovario, cápsula intacta sin tumor en superficie 90%
ovárica, sin ascitis
Ib Tumor en ambos ovarios, cápsula intacta, sin tumor en superficie 82%
ovárica, sin ascitis
Ic Ia o Ib con cualquiera de los siguientes: rotura capsular, tumor en 76%
superficie ovárica, células malignas en ascitis o lavado peritoneal
II Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica 63%
IIa Extensión o implantes a útero o trompas, o todo ello 66%
IIb Extensión a otros tejidos pélvicos 63%
IIc IIa o IIb con células malignas en ascitis o lavado peritoneal 62%
III Tumor que afecta uno o ambos ovarios con confirmación 30%
microscópica de metástasis peritoneal fuera de la pelvis o
metástasis a ganglios linfáticos regionales o ambas
IIIa Metástasis microscópica en peritoneo fuera de la pelvis 50%
IIIb Metástasis macroscópica en peritoneo fuera de la pelvis 2 cm o 25%
metástasis a ganglios linfáticos regionales, o ambas
IIIc Metástasis en peritoneo fuera de la pelvis 2 cm o metástasis a 15%
ganglios linfáticos regionales o ambas
IV Metástasis a distancia; si hay derrame pleural se debe confirmar por 5%
histología; las metástasis a hígado deben ser parenquimatosa
Tomado de: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging manual. 7th ed.
Springer. New York. 2010.
Laparotomía citorreductora primaria de intervalo. Es aquella en la que sólo se realizó una

laparotomía exploradora con toma de biopsia de manera inicial, tiempo después fue someti-
da a quimioterapia y ahora se intenta realizar una citorreducción óptima.13
Laparotomía citorreductora secundaria de intervalo. Es aquella que se realiza posterior a

una laparotomía inicial que se catalogó como subóptima y tiempo después fue sometida
a tratamiento con quimioterapia y ahora se intenta realizar una citorreducción óptima.13
Laparotomía secundaria. Puede realizarse en las siguientes circunstancias:14

1. Second look (segunda mirada).
2. Posterior a un procedimiento secundario subóptimo.
3. Recurrencia.
TRATAMIENTO
El cáncer de ovario epitelial es quimiosensible en la mayor parte de los casos. El cisplatino
es el agente más activo en el tratamiento de esta enfermedad; y el más común que se utiliza-
ba a finales de la década de 1970 e inicios de la de 1980; sin embargo, se reconoció que el uso
del carboplatino en lugar de cisplatino confería supervivencia equivalente garantizando me-
nor mielosupresión, neuropatía y vómito.15
La combinación de carboplatino con un taxano (paclitaxel, docetaxel) es en la actuali-

dad considerado como la quimioterapia de primera línea posterior a la cirugía. La tasa de
respuesta de esta combinación es tan alta como 70% en pacientes sometidos a cirugía subóp-
tima y más de 80% en pacientes con cirugía óptima.16 Sin embargo, la regla en este tipo de
neoplasias es la recaída de la enfermedad.16
El tratamiento adyuvante no ha demostrado beneficio en las pacientes en etapas clíni-
cas tempranas de bajo riesgo (IA G1, IB G1). Puede mejorar la supervivencia global y el pe-
riodo libre de enfermedad en pacientes con alto riesgo (etapa I A o IB G2-3 o IC o algunas
etapas II). Un estudio realizado por el GOG comparó tres ciclos de carboplatino y paclitaxel
contra seis ciclos de la misma combinación en etapas clínicas tempranas, la tasa de recaída,
y la supervivencia libre de progresión no fue estadísticamente significativo.13
Considerando las etapas clínicas II, III y IV como tardías o avanzadas, el tratamiento
con base en carboplatino y un taxano por seis a ocho ciclos es la mejor alternativa de mane-
jo en aquellas pacientes en que fue factible la realización de una cirugía citorreducto-
ra óptima; en caso contrario, posterior a la quimioterapia se puede ofrecer de nuevo cirugía
para tratar de retirar todo el tumor residual.17
PRONÓSTICO
La etapa clínica es la variable pronóstica más importante, y las etapas clínicas III y IV con
una supervivencia a cinco años de 35 y 10% respectivamente. La histología de los tumores
mucinosos y células claras ha demostrado conferir un pronóstico adverso. La presencia de
tumor residual tras la cirugía citorreductora impacta de manera significativa en la supervi-
vencia. En pacientes sometidas a citorreducción óptima, la mediana varía de 25 a 40 meses
con disminución hasta 10 a 18 meses en caso de enfermedad residual mayor.18
El nivel sérico de CA-125 refleja el volumen tumoral y ha sido estudiado como una va-
riable predictora de respuesta. En el contexto de quimioterapia de inducción, este marcador
tumoral es valioso para optimizar el manejo al ser un indicador temprano de respuesta al tra-
tamiento.19
SEGUIMIENTO
La vigilancia de las pacientes después de respuesta completa debe ser cada dos a cuatro me-
ses por dos años con una historia clínica completa, exploración física (incluyendo examen
pélvico), además de monitoreo de los niveles de CA-125; después cada tres a seis meses por
tres años, seguido de revisión anual.17
Se debe solicitar biometría hemática y química sanguínea si está indicada. La tomogra-
fía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones se deben or-
denar sólo si clínicamente es necesario, y la consejería genética en casos de sospecha de cán-
cer de ovario familiar.18
REFERENCIAS
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CAPÍTULO
47
Cáncer vulvar
Dr. Eduardo Unda Franco
Dra. Eva María Ramírez Avilés
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer vulvar (CV) se presenta sobre todo en mujeres posmenopaúsicas, es más frecuen-
te entre la séptima y octava décadas de la vida, y tiene un promedio de edad, al momento del
diagnóstico, de 65 años.1
Representa casi 5% de las neoplasias malignas del tracto genital femenino2 y en el 2007
en Estados Unidos se reportaron 3 490 casos nuevos de CV invasivo con 880 muertes. El car-
cinoma epidermoide y sus variantes son los tipos histológicos más frecuentes, representa 90%
de las lesiones.3
Desde hace tiempo se conoce la coexistencia de neoplasia intraepitelial vulvar con car-
cinoma epidermoide in situ o invasivo de cuello uterino.4 Las lesiones del cuello uterino sin-
crónicas o secuenciales (por lo común son un antecedente) pueden estar presentes hasta en
20% de las mujeres con lesiones primarias vulvares.5-10 Esta asociación es la respuesta del in-
cremento en los últimos años en mujeres de 20 a 40 años de edad. El virus del papiloma hu-
mano (VPH) está asociado al cáncer vulvar en mujeres jóvenes, no así en mujeres mayores.11
Esta enfermedad es curable si se diagnostica de manera temprana, con una tasa de su-
pervivencia de hasta 90%, mientras no exista afectación ganglionar.12 En un estudio realiza-
do en México por Montalvo y cols., 50% de las lesiones de pacientes con CV se encontraba en
etapas clínicas III y IV al momento del diagnóstico.13
CUADRO CLÍNICO
El CV preinvasor e invasor puede presentarse con varios signos y síntomas que incluyen pru-
rito de larga evolución, como el síntoma más común, eritema, edema, dolor tipo ardoroso y
dispareunia. La hemorragia es, a menudo, un síntoma tardío de cáncer ulcerativo extenso.14
Sin embargo, casi 20% de las pacientes no presenta síntomas.11
Las lesiones pueden ser unifocales o multifocales, con frecuencia son de aspecto blan-
quecino y elevadas, aunque también pueden presentar un aspecto de máculas grises o rojas
u otras lesiones pigmentadas. Por lo común se presentan en la vulva posterior o en las regio-
nes periclitorales, y se extienden a estructuras adyacentes como el clítioris, uretra, vagina y
430
Cáncer vulvar 431
ano.14 Alrededor de dos terceras partes de las lesiones se encuentran en los labios mayo-
res. Las lesiones que se originan en las glándulas vestibulares (Bartholin) se observan como
una tumefacción o masa, algunas veces sin invasión de la piel suprayacente; estos tumores
tienden a convertirse en adenocarcinomas.15 En el cuadro 47-1 se muestran las manifestacio-
nes del cáncer epitelial de la vulva.
Cuadro 47-1. Manifestaciones del cáncer epitelial de la vulva

Menores de 50 años Mayores de 50 años
Edad promedio 28 57
Multifocal Muy frecuente Poco frecuente
Unifocal Poco frecuente Muy frecuente
Tomado de: Duong TH, Flowers LC. Vulvo-vaginal cancers: risks, evaluation,
prevention and early detection. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:783-802.
DIAGNÓSTICO
Se puede realizar una exploración visualizando con un espejo y realizando palpación, esto
puede permitir la identificación temprana de una lesión sospechosa y una pronta evaluación.14
Para obtener el diagnóstico de las lesiones vulvares es necesario realizar una biopsia. Se
debe incluir la piel que se encuentra rodeando la lesión, y subyacente a la dermis y tejido co-
nectivo, de esta forma el patólogo puede evaluar la profundidad y naturaleza de la invasión.
Este procedimiento por lo común se realiza bajo anestesia local. En las lesiones de 1 cm de
diámetro o menores, se prefiere una biopsia escisional.
Todas las pacientes con enfermedad invasora deben ser evaluadas mediante una explo-
ración física cuidadosa, incluyendo radiografía simple de tórax, examen sanguíneo completo
y un perfil bioquímico. La tomografía computarizada o resonancia magnética deben realizar-
se para evaluar la profundidad de la lesión, así como los ganglios linfáticos.3
La citología vulvar trata de identificar las células de aspecto premaligno o maligno. El
objetivo es evaluar la celularidad global, la presencia de células hiperqueratósicas, paraquera-
tósicas o parabasales, y también de células displásicas. Este método presenta una correlación
general con la biopsia vulvar de 60 a 91%. Sin embargo, la biopsia sigue siendo el estándar de
oro para el diagnóstico definitivo.14
La aplicación del colorante azul de toluidina en la vulva ha proporcionado resultados va-
riados. Las regiones teñidas pueden sugerir los sitios en donde se debe realizar la biopsia. Co-
llins y cols. encontraron en 242 pacientes16 una tasa de 17% de resultados falsos positivos, nin-
gún falso negativo en diez lesiones (NIV) y nueve cánceres invasivos. Por desgracia, las
lesiones hiperqueratósicas se tiñen ligeramente, aun siendo neoplásicas, mientras que las re-
giones benignas excoriadas pueden teñirse profundamente de azul. Esta diferencia puede
conducir a mayores tasas de falsos positivos y falsos negativos.
La inspección con colposcopia después de la aplicación de ácido acético es útil. Por lo ge-
neral, se aplica en la vulva una gasa empapada con ácido acético a 5%, mínimo cinco minu-
tos antes de la inspección. La evaluación extensa con el colposcopio, incluso en la región pe-
rianal, es necesaria para descartar lesiones multicéntricas. La fig. 47-1 ilustra un algortimo
diagnóstico del CV.
Exploración pélvica
Historia clínica Exploración física
Palpación de ganglios
Factores de riesgo Lesión sospechosa
Virus del papiloma humano
Citología vulvar
Anormal Colposcopia y biopsia
Anormal
Dislepsia leve
Cambios celulares Anomalías de la
benignos celularidad epitelial
Displasia moderada
Atipia escamosa
Displasia severa
Lesión intraepitelial de bajo grado

Carcinoma epidermoide
Lesión intraepitelial de alto grado

Liquen escleroso
Hiperplasia epitelial atípica
Figura 47-1. Algoritmo diagnóstico del cáncer de vulva.
ETAPIFICACIÓN
El CV se puede clasificar mediante el sistema de la Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en inglés) o con base en la clasificación TNM (tumor-gan-
glio-metástasis) de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, la cual se muestra
en el cuadro 47-2. Siguiendo la clasificación de la AJCC, la agrupación de T, N y M determi-
na la etapa, tal como se muestra en el cuadro 47-3.17
TRATAMIENTO
Se han descrito diversos tratamientos para la neoplasia intraepitelial vaginal. Las opciones
de tratamiento incluyen los agentes tópicos, ablación por láser, y la resección quirúrgica.
Agentes tópicos
El 5-FU (5-fluorouracilo) es un antagonista de la pirimidina que inhibe la síntesis de DNA y
previene la replicación celular. El tratamiento por lo general tarda de seis a diez semanas;
para las pacientes que presenten una inflamación severa el tratamiento debe durar dos se-
Cáncer vulvar 433
Cuadro 47-2. Etapa de TNM-Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

Extensión del tumor (T)
Tis Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo). (Esta etapa no está incluida en el sistema
FIGO.)
T1 El tumor se encuentra confinado a la vulva o al periné
T1a El tumor ha crecido 2 cm o menos de tamaño y con invasión estromal
no mayor a 1 mm
T1b El tumor ha crecido más de 2 cm de tamaño y con invasión estromal
mayor de 1 mm
T2 El tumor puede ser de cualquier tamaño. Crece en extensión contigua al ano o al tercio
inferior de la vagina o a la uretra. (Se nombra T2/T3 en el sistema FIGO.)
T3 El tumor puede ser de cualquier tamaño. Crece en extensión contigua a la uretra superior,
vejiga o recto o en el hueso púbico. (Se nombra T4 en el sistema FIGO.)
Nódulos linfáticos (N)
N0 Sin extensión a ganglios linfáticos
N1a El cáncer se ha diseminado a 1 o 2 ganglios linfáticos y las áreas de
diseminación del cáncer se encuentran a menos de 5 mm de
tamaño
N1b El cáncer se ha diseminado a un ganglio linfático y el área de
propagación del cáncer es de 5 mm o mayor
N2 El cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos inguinales con las siguientes
características:
N2a El cáncer se ha extendido a tres o más ganglios linfáticos, pero cada
área de propagación es inferior a 5 mm
N2b El cáncer se ha propagado a dos o más ganglios linfáticos con cada
área de propagación de 5 mm o mayor
N2c El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos y ha comenzado a
crecer a través de la cubierta externa de al menos uno de los
ganglios linfáticos (llamada extensión extracapsular)
N3 El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos causando heridas abiertas (úlceras) o
que el ganglio linfático se encuentra fijo en el tejido por debajo de él.
Metástasis (M)
M0 Ninguna metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia (incluyendo metástasis a ganglios linfáticos pélvicos)
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook. Vulvar cancer. 7th ed. Springer, 2010:463-7.
manas.18 El tejido en respuesta al tratamiento puede desarrollar eritema local, edema, des-
camación de la piel y dolor significativo. Al término del tratamiento, la cicatrización del te-
jido se completa en cuatro a seis semanas. Los beneficios del 5-FU son evitar la cirugía y la
cicatrización mínima; también se ha estudiado como tratamiento adyuvante. En un ensayo
aleatorio, controlado, las pacientes tratadas con 5-FU para VPH asociado a las lesiones vul-
vares y vaginales tuvo una tasa de recurrencia más baja que quienes no fueron tratadas.19 Se
observó que el tratamiento de mantenimiento es más efectivo en mujeres con lesiones múl-
tiples, con involucro de distintos órganos o inmunosupresión. La inconsistencia en el éxito
y el pobre cumplimiento de las pacientes no hacen de éste un tratamiento ideal para la ma-
yoría, por lo que por lo general está reservado para quienes se niegan o no pueden someter-
se a otros tratamientos.
Cuadro 47-3. Etapa de acuerdo a TNM-Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)

Etapa TNM Descripción FIGO
Etapa 0 Tis, N0, M0 Cáncer que se encuentra sólo en la No está
superficie de la piel de la vulva. También incluida
se conoce como carcinoma in situ o
enfermedad de Bowen
Etapa I T1, N0, M0 El tumor se encuentra en la vulva o el periné I
(el espacio entre el recto y la vagina) o
ambos. El tumor no se ha diseminado a
los ganglios linfáticos o a sitios distantes.
Etapa IA T1a, N0, M0 Tumores de 2 cm o menos, que han crecido
en el tejido subyacente con una
profundidad no superior a 1 mm.
Etapa IB T1b, N0, M0 Tumores que han invadido más de 1 mm y/o
son mayores de 2 cm
Etapa II T2, N0, M0 El tumor ha crecido fuera de la vulva o el T2/T3, N0,
periné hasta el ano o el tercio inferior de M0, pero
la vagina o la uretra (T2). No se ha sigue
diseminado a los ganglios linfáticos (N0) o siendo
lugares distantes (M0). etapa II
El tumor se encuentra en la vulva, el periné,
o ambos (T1) y puede estar creciendo en
el ano, la vagina inferior o la uretra (T2)
El tumor se ha diseminado a un ganglio
linfático cercano con un área de
T1 o T2, N1a
Etapa IIIA extensión de 5 mm o mayor en tamaño IIIA
o N1b, M0
(N1a).
El tumor se ha propagado a uno o dos
ganglios linfáticos cercanos con un área
de extensión de menos de 5 mm de
tamaño (N1b).
El tumor se encuentra en la vulva o el
periné, o ambos (T1) y puede estar
creciendo en el ano, la vagina o la uretra
inferior (T2).
Etapa III El tumor se ha extendido a tres o más
T1 o T2, o
ganglios linfáticos cercanos, con todas las
Etapa IIIB N2b, N2a, IIIB
áreas de diseminación del tumor menores
M0
de 5 mm de tamaño (N2a).
El tumor se ha extendido a dos o más
ganglios linfáticos con cada área de
propagación de 5 mm o mayor de
tamaño (N2b).
Etapa IIIC T1 o T2, N2c, El tumor se encuentra en la vulva o el IIIC
M0 periné, o ambos (T1) y puede estar
creciendo en el ano, la vagina inferior o la
uretra inferior (T2). El tumor se ha
diseminado a los ganglios linfáticos
cercanos y ha comenzado a crecer a
través de la cubierta externa de al menos
uno de los ganglios linfáticos (llamado
diseminación extracapsular; N2c).
continúa
Cáncer vulvar 435
Cuadro 47-3. Etapa de acuerdo a TNM-Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia

(FIGO). Continuación
Etapa TNM Descripción FIGO
Etapa IVA T1 o T2, N3, El tumor se encuentra en la vulva o el IVA
M0 periné, o ambos (T1) y puede estar
creciendo en el ano, la vagina, la uretra o
inferior (T2). El tumor diseminado a los
ganglios linfáticos cercanos ha causado
que éstos se fijen a los tejidos
subyacentes o que causen heridas
abiertas (úlceras) (N3). No se ha
diseminado a sitios distantes
Etapa IV T3, cualquier El cáncer se ha diseminado más allá de los
N, M0 tejidos cercanos, a la vejiga, recto, huesos
pélvicos o parte superior de la uretra (T3).
Puede o no haberse diseminado a
ganglios linfáticos cercanos (cualquier N).
No se ha diseminado a sitios distantes
(M0).
Etapa IVB Cualquier T, El cáncer se ha diseminado a órganos o IVB
cualquier ganglios linfáticos distantes (M1).
N, M1
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook. Vulvar cáncer. 7th ed Springer 2010:463-7.
El imiquimod es un modulador de la respuesta inmune que se utiliza de manera amplia

para el tratamiento de las verrugas genitales.20 Le y cols.21 trataron a 23 pacientes con neopla-
sia vulvar intraepitelial (NVI) con imiquimod durante 16 semanas. Diecisiete pacientes fue-
ron evaluadas. Observaron la completa regresión de la enfermedad en nueve pacientes, y res-
puesta parcial en otros cinco pacientes. Aunque este tratamiento es prometedor, se necesitan
estudios adicionales antes de realizar cualquier recomendación definitiva sobre su uso.
Ablación con láser

Muchos consideran que este es el tratamiento de elección para la NVI, sobre todo en las le-
siones multifocales. Por lo general, se obtienen buenos resultados cosméticos y el tratamien-
to puede realizarse en forma ambulatoria. Tiene una tasa de éxito superior a 90%,22,23 sin em-
bargo, el tratamiento puede ser doloroso, con un tiempo de curación prolongada. Todavía es
necesario tener mayor experiencia con este tratamiento. Con base en los estudios de Bene-
det se recomienda la ablación a una profundidad de 1 mm para lesiones lampiñas y 3 mm
para las regiones con vello.24
Escisión local extensa y vulvectomía

La extirpación quirúrgica de la lesión invasora es el tratamiento de elección. La ventaja de
este procedimiento es que se puede realizar una evaluación histológica completa de la le-
sión. Además, es menos costosa que el tratamiento con láser y la curación por lo general es
más rápida. Aunque no existen datos que definan la extensión de la escisión, los expertos re-
comiendan respetar un margen de 5 mm de epitelio normal.25 La escisión local amplia es la
mejor opción para las lesiones localizadas, es suficiente la infiltración con un anestésico lo-
cal, como lidocaína o bupivacaína. Cuando se presentan lesiones multicéntricas puede ser
necesario extirparlas y después sustituir el defecto con un injerto de piel.26
La vulvectomía “skinning” preserva el tejido subcutáneo de la vulva manteniendo bue-
nos resultados estéticos y de la función. DiSaia y Rich27 más tarde, modificaron el procedi-
miento para preservar el clítoris. El procedimiento es efectivo, la desventaja es que se requie-
re reposo prolongado en cama (casi siete días) para permitir que el injerto de piel se adhiera.
Se prefiere realizar una vulvectomía simple cuando no sea indispensable obtener buenos
resultados cosméticos o se tema por la morbilidad de un reposo prolongado en cama. Una
vulvectomía simple puede realizarse para lesiones extensas debido al riesgo de presentar cán-
cer invasor. Este procedimiento consiste en extirpar por completo la piel y una porción del
tejido subcutáneo. A diferencia de una vulvectomía radical no se extirpa la fascia perineal.
En un estudio comparativo reciente que incluyó diversos tratamientos, se encontró que
la vulvectomía obtuvo mejores resultados que el tratamiento con láser.28 Cuando se realiza
escisión quirúrgica, el estado de los márgenes quirúrgicos es el mejor predictor de recurren-
cia.29 A pesar de esto, los pacientes con márgenes positivos no siempre necesitan reintervención
a menos que exista enfermedad invasiva. Se debe realizar el adecuado asesoramiento sobre
los factores de riesgo modificables, como son el tabaquismo y la disminución de conductas
de alto riesgo que incrementan la posibilidad de contraer virus de inmunodeficiencia huma-
na u otras infecciones de transmisión sexual. La fig. 47-2 muestra las líneas de incisión para
hemivulvectomía con disección ipsolateral de la ingle. La fig. 47-3 resume en un algoritmo el
tratamiento del CV.
Figura 47-2. Líneas de incisión para hemivulvectomía con disección ipsolateral de la ingle.
PRONÓSTICO
Los principales factores pronósticos en el CV son la presencia o ausencia de metástasis gan-
glionares regionales, el tamaño y localización de la lesión, así como su tipo histológico.
Se estima una tasa de supervivencia a los cinco años de presentar la enfermedad de 75%,
y a 10 años de casi 58%, después de que se realice un tratamiento quirúrgico adecuado para
cáncer vulvar epidermoide invasivo primario. La etapa de los ganglios linfáticos es el factor
pronóstico más importante. En general, la tasa de supervivencia de las pacientes con CV y
ganglios inguinofemorales negativos es de 90%, sin embargo este porcentaje disminuye a casi
Cáncer vulvar 437
Ganglios inguinales
Negativos
Anormal Positivos
Anormal
Localización de la lesión
TC pelvis
Línea media Ganglios pélvicos

Lateral
Anormal Anormal
(uretra, vagina o ano)
Escisión radical local y Escisión radical local y Negativo

Anormal Positivo
Anormal
disección ganglionar disección ganglionar
inguino-femoral inguino-femoral
ipsolateral bilateral Quimioterapia, radiación
y escisión del tumor
Patología ganglionar Márgenes

Anormal
Localización
Negativo
Anormal Positivo
Anormal Negativo
Anormal Positivo
Anormal de la lesión
Seguimiento Seguimiento Repetir escisión o

radiación perianal
Ganglio único; sin >0 = 2 ganglios; Línea media

Lateral
Anormal Anormal
enfermedad extranodal enfermedad extranodal (uretra, vagina o ano)
Vulvectomía radical
Terminar Radiación Radiación a ganglios modificada y disección
seguimiento inguinal pélvicos e inguinales ganglionar inguino-femoral
bilateral
Radiación o disección ganglionar contralateral

solo si se realizó unilateral previamente Radiación a ganglios
inguinales y pélvicos
y márgenes positivos
Vulvectomía radical Quimioterapia, Disección ganglionar

y disección ganglionar radiación y escisión inguino-femoral bilateral,
inguino-femoral subsecuente del tumor quimioterapia, radiación
bilateral y escisión del tumor
Figura 47-3. Tratamiento del cáncer de vulva.

TC, tomografía computarizada.
40% en metástasis ganglionares. La incidencia de estas últimas en tumores menores a 2 cm

de diámetro es de 10 a 15%.11,30
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Sección VIII Tumores genitourinarios
CAPÍTULO
48
Cáncer renal
Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias
EPIDEMIOLOGÍA
El carcinoma de células renales (CCR) constituye 3% de las neoplasias en Estados Unidos.1
En 2010 se diagnosticaron 58 240 nuevos casos, y el número de muertes fue de 13 040.1 En
comparación con la década de 1970, estas cifras representan un incremento de cinco veces
en el número de casos nuevos y de dos veces en mortalidad.2 En México, de acuerdo al re-
porte Globocan 2008 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el CCR ocupó el 15º
lugar (2.81% de las neoplasias malignas), con una incidencia de 3 595 nuevos casos y morta-
lidad de 1 892 casos.3
A diferencia de la década de 1970 en donde sólo 10% de los casos eran detectados de ma-
nera incidental, hoy en día 60% son detectados en ausencia de síntomas y en etapas tempra-
nas, fenómeno conocido como “migración de etapa”.4 A pesar de ello, el número total de ca-
sos de CCR continúa en aumento,5 y los factores involucrados parecen ser la hipertensión, la
obesidad y el tabaquismo.6 Paradójicamente, se ha demostrado una disminución de 6.9% en
la tasa de mortalidad de 1990 a 2006,7 lo cual sugiere que la detección de tumores incidenta-
les podría tener un impacto benéfico en la supervivencia. El CCR se presenta con mayor fre-
cuencia en varones, y el promedio de edad al diagnóstico es de 65 años.8
FACTORES DE RIESGO
Cuatro factores han sido identificados: historia familiar, tabaquismo, obesidad e hiperten-
sión. Si se tiene un familiar de primer grado con antecedente de CCR se incrementa el ries-
go de forma importante. El fumar más de 20 cigarrillos por día conlleva un riesgo relativo
(RR) de 1.5 a 2.0.9,10 Por otra parte, se ha observado que las personas con un índice de masa
corporal (IMC) de 25 a 30 tienen un RR de 1.5, y aquellas con IMC 30 un RR de 2.5.11 La
hipertensión implica un RR de 1.75.12
CUADRO CLÍNICO
Debido a que la mayor parte de los casos de CCR son diagnosticados de manera incidental,
la información de la historia clínica y exploración física puede ser limitada.6 A pesar de ello,
existen datos clínicos relevantes como hematuria (microscópica o macroscópica), anteceden-
439
te familiar de CCR (lo cual podría sugerir un síndrome hereditario como la enfermedad de
von Hippel-Lindau) y el uso de tabaco. Cualquier síntoma sistémico (fiebre, pérdida de peso,
fatiga o tos), indica la posibilidad de enfermedad avanzada, y en estos casos se debe descartar
de manera exhaustiva la presencia de adenopatías, dolor lumbar o masas palpables.
DIAGNÓSTICO
Los estudios de laboratorio al inicio permiten evaluar el estado basal del paciente, incluyen-
do la función renal. El detectar anemia, pruebas de funcionamiento hepático alteradas y au-
mento de deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina o calcio, puede indicar enfermedad
avanzada e incluso tener un papel pronóstico en pacientes con CCR metastásico.13
El estudio de gabinete de elección es la tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis, multifase, con contraste intravenoso (IV), posee una sensibilidad cercana a 100% y es-
pecificidad de 95% para detectar tumores mayores a 15 mm.14 Un incremento de 15 a 20 uni-
dades Hounsfield (coeficiente de “atenuación”) entre la fase simple y la nefrográfica es com-
patible con CCR.5
La resonancia magnética nuclear es una alternativa a la TC, ya que puede utilizarse en
pacientes no aptos para el uso de contraste IV o en caso de duda respecto a la anatomía vas-
cular. Sin embargo, recientemente se ha identificado que el gadolinio tiene el potencial ries-
go de toxicidad en pacientes con insuficiencia renal crónica previa,15 razón por la que, en
estos casos, el estudio ideal sigue siendo controvertido. Los estudios de imagen de mayor uti-
lidad en CCR se resumen en el cuadro 48-1.
Cuadro 48-1. Estudios de imagen utilizados en la evaluación de los tumores renales

Modalidad Ventajas Limitaciones Radiación
TC sin contraste - Rapidez - Resolución limitada Sí
- Relativamente económica - No hay “atenuación”
- Sin riesgos asociados al - Poco útil en tumores no corticales
contraste
Ultrasonido - Bajo costo - Detalles anatómicos limitados No
- Permite distinguir quistes - Sensibilidad limitada en tumores
(simples o complejos) de isoecoicos
tumores sólidos - Dependiente del operador
TC abdominal - Sensibilidad y especificidad - Contraindicada en falla renal Sí
trifásica elevadas - Requiere hidratación y maniobras de
- Excelente resolución anatómica “protección” renal en caso de TFG
30-40
RMN con - Sensibilidad elevada - Costo elevado No
gadolinio - Excelente resolución anatómica - Prolongado
- Posible realizarla con falla renal - Riesgo de toxicidad y de fibrosis
leve sistémica nefrogénica si la TFG30
PET/CT - Ninguna - Experimental en CCR Sí
- Beneficio no comprobado
- Detalles anatómicos limitados
- No indicado en la evaluación inicial
de tumores renales
TC, tomografía computarizada; TFG, tasa de filtración glomerular, RMN, resonancia magnética nuclear; CCR,
carcinoma de células renales; PET/CT, tomografía con emisión de positrones/tomografía computarizada.
Cáncer renal 441
Otros estudios incluyen la telerradiografía de tórax, la cual, por lo general, es suficiente

para descartar metástasis pulmonares. La TC de tórax y cráneo, y la gammagrafía ósea son
necesarias sólo cuando existen síntomas sugestivos de enfermedad metastásica o en caso de
tumores 7 cm, evidencia de adenopatías retroperitoneales, invasión vascular o a órganos
adyacentes.16
En cuanto a la biopsia renal, históricamente, la biopsia percutánea no se utilizaba de ma-
nera rutinaria por la poca exactitud diagnóstica que le era atribuida y por el temor de “siem-
bra” de células malignas en el trayecto. Hoy en día alcanza una sensibilidad de 90%, y el ries-
go de complicaciones es bajo.17 Las indicaciones incluyen la sospecha de masas renales no
malignas (abscesos) o de otra estirpe (linfoma o metástasis). Por otra parte, en aquellos casos
en los que se planea llevar a cabo un tratamiento de invasión mínima o vigilancia se reco-
mienda obtener tejido de la masa renal para comprobación histopatológica.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
El CCR constituye 90% de las neoplasias sólidas del riñón. El grado nuclear se asigna me-
diante la clasificación de Fuhrman. De acuerdo a la OMS existen tres subtipos histológicos
principales: células claras (80 a 90% de los casos), papilar (10 a 15%) y cromófobo (4 a 5%) sin
que existan diferencias significativas en el pronóstico.18
ETAPIFICACIÓN
La clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis) 2010 de la American Joint Committee on
Cancer (AJCC) es la más recomendada para la correcta etapificación del CCR19 y se detalla
en el cuadro 48-2.
TRATAMIENTO
En cuanto a la enfermedad localizada, la modalidad estándar para el tratamiento curativo
del CCR es la cirugía. En la actualidad, la nefrectomía parcial (o cirugía preservadora de ne-
fronas) es la mejor opción.20,21 La nefrectomía radical se recomienda para aquellos tumores
no aptos para nefrectomía parcial, ya sea por el grado de invasión local o por dificultad téc-
nica. Ambas alternativas pueden realizarse por vía abierta o laparoscópica, con tasas de cu-
ración similares.22
Las alternativas de invasión mínima son radiofrecuencia, crioablación, ablación con lá-
ser y ultrasonido focalizado de alta intensidad. Se recomiendan en pacientes de edad avanza-
da, con riesgo de CCR multifocal (enfermedades hereditarias), tumores bilaterales o riñón
único. No obstante, la probabilidad de progresión local con estas modalidades es superior que
con la cirugía,22 y los resultados a largo plazo no han sido evaluados.
La vigilancia es una opción para el manejo de masas pequeñas sin evidencia de invasión
local y poco potencial metastásico. La estrategia recomendada incluye biopsia percutánea de
la masa, vigilancia estrecha y cirugía en caso de existir evidencia de progresión.22
En caso de enfermedad metastásica, la cirugía sólo es paliativa y debe acompañarse de
terapia sistémica. Esta combinación mejora la supervivencia en comparación al tratamiento
sistémico solo.22 La resección de metástasis debe realizarse si técnicamente es factible, y el
paciente cuenta con un buen estado de desempeño, ya que mejora la supervivencia.22
Cuadro 48-2. Clasificación TNM 2010 para la etapificación del Carcinoma

de células renales (CCR)
T Tumor primario
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T1 Tumor 7 cm de diámetro mayor limitado al riñón
T1a Tumor 4 cm de diámetro mayor
T1b Tumor 4 cm pero 7 cm de diámetro mayor
T2 Tumor 7 cm de diámetro mayor limitado al riñón
T2a Tumor 7 cm pero 10 cm de diámetro mayor
T2b Tumor 10 cm limitado al riñón
T3 Tumor que se extiende a la vena renal o tejido perirrenal pero no a la glándula
suprarrenal ni más allá de la fascia de Gerota
T3a Tumor que se extiende de manera gruesa a la vena renal o sus tributarias (pared
muscular) o a la grasa perirrenal o al seno renal
T3b Tumor que invade la vena cava por debajo del diafragma
T3c Tumor que invade la vena cava o su pared por arriba del diafragma
T4 Tumor que invade más allá de la fascia de Gerota o a la glándula
N Ganglios linfáticos regionales
NX Ganglios linfáticos regionales no valorables
N0 Ganglios linfáticos regionales sin metástasis
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático regional
N2 Metástasis en más de un ganglio linfático regional
M Metástasis distantes
M0 No hay metástasis distantes
M1 Sí hay metástasis distantes
Etapas TNM
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Etapa IV T4 Cualquier N M0
Cualquier T N2 M0
Tomado de: Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant
tumors. AJCC American Joint Committee on Cancer. 7a ed. Wiley-Blackwell, 2009:255-7.
El tratamiento sistémico es también importante. El tratamiento blanco con antiangio-

génicos (p. ej., inhibidores de tirosincinasa) se asocia con mejoría en la supervivencia de pa-
cientes con enfermedad avanzada. Se recomienda utilizar esquemas como el sorafenib para
obtener mejores resultados.22
PRONÓSTICO
Los factores que modifican la supervivencia de pacientes con CCR se dividen en anatómi-
cos, histológicos, clínicos y moleculares. Los anatómicos se evalúan en el sistema TNM. Los
histológicos incluyen grado nuclear, subtipo histológico, diferenciación sarcomatoide,23 in-
vasión linfovascular, necrosis e invasión a sistemas colectores. Los clínicos comprenden el
estado de desempeño, presencia de síntomas, caquexia, anemia, trombocitosis,24 y la recu-
rrencia temprana después de tratamiento con intento curativo.25 Los marcadores molecula-
Cáncer renal 443
res no tienen mayor exactitud que los factores antes mencionados y no se recomiendan para
uso clínico.22
En la institución del autor se evaluaron los resultados del tratamiento quirúrgico en 345
pacientes con CCR.24 Los factores pronósticos más importantes fueron el tamaño del tumor
(RR 1.07), grado nuclear (RR 1.66), trombocitosis (RR 2.56), invasión ganglionar (RR 4.66) y
metástasis (RR 5.41).24 De acuerdo a la etapa patológica, la supervivencia a 5 y 10 años fue de
97.6 y 97.6% en etapa I; 75.3 y 63.8% en etapa II; 62.3 y 55.5% en etapa III; 16.5 y 11.0% en eta-
pa IV (p 0.0001).24
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604.
CAPÍTULO
49
Carcinoma suprarrenal
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores suprarrenales son relativamente comunes, tienen una prevalencia de 3% en po-
blación mayor a 50 años; sin embargo, el carcinoma suprarrenal es un tumor raro con una
incidencia de uno a dos por millón de habitantes, con una presentación heterogénea y varia-
ble con un mal pronóstico en la mayor parte de los casos. Las mujeres son más afectadas con
un relación 1.5:1. La distribución de edad se reporta como bimodal con un primer pico en la
infancia y un segundo mayor en la cuarta y quinta décadas de la vida.1
La etiopatogenia del cáncer suprarrenal ha sido objeto de reciente investigación, pero
continúa siendo escasamente entendida. Todavía no se aclara si evoluciona de adenomas adre-
nales, secuencia que se ha observado en algunos casos de seguimiento a largo plazo de inci-
dentalomas suprarrenales. Se han estudiado mutaciones en el gen supresor de tumores TP53
y alteraciones en el locus 11p15 que condiciona sobreexpresión de IGF-II, (factor de crecimien-
to insulínico II), lo cual es relevante para la proliferación celular de los tumores adrenales.2
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes se presentan con evidencia de exceso en la secreción de hormonas esteroi-
deas en casi 60% de los casos. La presentación más frecuente es con un síndrome de Cus-
hing rápidamente progresivo con o sin virilización. En ocasiones las características clínicas
del síndrome de Cushing no se presentan o lo hacen de forma incompleta (Cushing subclí-
nico o atípico) debido a la hipercortisolemia variable y al desarrollo rápido del carcinoma
adrenal.
Si el tumor secreta andrógenos, en mujeres induce hirsutismo y virilización con cambios
en el tono de la voz, calvicie y oligomenorrea. Si el tumor secreta estrógenos en varones oca-
siona ginecomastia y atrofia testicular, en estos casos de tumores secretores de hormonas
sexuales, casi de manera invariable el diagnóstico es de malignidad. Se ha encontrado que al-
tas concentraciones de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) sugieren malignidad,
mientras que niveles bajos son sugerentes de un adenoma adrenal.
Carcinomas adrenales productores de aldosterona se presentan con hipertensión e hi-
popotasemia pronunciada (concentración promedio de potasio de 2.3 ± 0.08 mmol/L). Sin
444
Carcinoma suprarrenal 445
embargo la hipopotasemia es con más frecuencia causada por elevación en la secreción de

cortisol.3
En varios pacientes con tumores al parecer hormonalmente inactivos, se encuentran al-
tas concentraciones de precursores de esteroides como androstenediona o 17α-hidroxipro
gesterona, lo cual establece el origen adrenocortical del tumor. Estos tumores se presentan
por lo común con molestias abdominales, náusea, vómito o con dolor lumbar causado por el
efecto de masa del tumor.
Sólo algunos pacientes se presentan con fiebre, pérdida de peso y anorexia; en estos ca-
sos no hay producción hormonal, y todo se debe al tamaño del tumor.4
DIAGNÓSTICO
Se debe hacer un abordaje endocrino cuidadoso en el abordaje de estos tumores antes de
considerar el tratamiento quirúrgico, ya que el patrón de secreción puede orientar al poten-
cial maligno de la lesión y afectar la estrategia quirúrgica. Además, la secreción autónoma
de cortisol por el tumor se asocia al riesgo de insuficiencia adrenal posquirúrgica. Además,
a fin de establecer marcadores tumorales para monitorizar recurrencia, es esencial el estu-
dio hormonal prequirúrgico mediante las pruebas que se mencionan en el cuadro 49-1. Por
último, es importante excluir la presencia de un feocromocitoma antes de la cirugía, ya que
los estudios de imagen no pueden diferenciar por completo un carcinoma adrenal de un feo-
cromocitoma.3
El tamaño de una masa adrenal es uno de los mejores indicadores de malignidad; por
ejemplo, en el Registro Alemán de Cáncer Adrenal (n  215), el tamaño promedio al diag-
nóstico fue de 11.5 + 4.7 cm (rango de 3-28 cm). Sin embargo, se ha reportado cáncer supra-
Cuadro 49-1. Recomendaciones del European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT)
para el estudio hormonal y de imagen en pacientes con diagnóstico o sospecha
de carcinoma suprarrenal
Exceso de glucocorticoides Prueba de supresión de dexametasona
Excreción de cortisol urinario libre (orina de 24 h)
Cortisol basal (suero)
ACTH basal (plasma)
Esteroides sexuales DHEA-S (suero)
17-OH-progesterona (suero)
Androstenediona
Testosterona
17-beta estradiol (sólo en varones, y mujeres posmenopáusicas)
Exceso de mineralocorticoides Potasio sérico.
Relación aldosterona/actividad de renina (en pacientes con hipertensión
y/o hipopotasemia)
Exclusión de feocromocitoma Excreción de catecolaminas urinarias (orina de 24 h)
Meta y normetanefrinas en plasma
Imagen TC o RMN de abdomen y tórax
Gammagrama óseo (sospecha de metástasis óseas)
FDG-PET (opcional)
ACTH, hormona adrenocorticotropa; DHEA-S, dehidroepiandrosterona; TC, tomografía computarizada; RMN,
resonancia magnética nuclear; FDG-PET, fluorodesoxiglucosa/tomografía por emisión de positrones.
Tomado de: Fassnacht M, Kenn W, Allolio B. Adrenal tumors: How to establish malignancy? J Endocrinol Invest
2004;27:387-99.
renal en lesiones menores a 6 cm. De acuerdo al Consenso de los Institutos Nacionales de

Salud de Estados Unidos, los tumores mayores a 6 cm son altamente sospechosos de malig-
nidad y deben ser resecados. Los tumores de 3 a 6 cm constituyen un reto diagnóstico y es
necesario un seguimiento estrecho (cada 3 a 12 meses) para detectar cualquier crecimiento
del tumor.
Se ha utilizado el tamaño y la apariencia de las masas suprarrenales en tomografía com-
putarizada (TC), resonancia magnética (RMN) y hace poco tomografía por emisión de posi-
trones (PET) para distinguir entre una lesión benigna y una maligna. Los carcinomas adre-
nocorticales (CAC) tienen consistencia heterogénea con márgenes y reforzamiento irregular
después de aplicar contraste IV. Algunas veces se observan calcificaciones. La medición de
las unidades Hounsfield (UH) en TC no contrastadas es de gran valor para diferenciar lesio-
nes adrenales benignas de las malignas. Utilizando un valor umbral de 10 UH, la sensibilidad
y la especificidad para caracterizar una lesión adrenal como un adenoma benigno en una TC
simple es de 71 y 98% respectivamente, esto en un metaanálisis de 10 estudios. También se
ha observado que en TC constrastadas es útil el lavado del medio de contraste, de tal forma
que lesiones adrenales con un valor de atenuación mayor a 10 UH en la fase simple o un la-
vado menor a 50% y una atenuación tardía mayor a 35 UH (10 a 15 min) son sospechosas de
malignidad.5
La RMN con gadolinio es igualmente efectiva que la TC para distinguir entre lesiones
benignas y malignas. La sensibilidad de la RMN para diferenciar masas adrenales benignas
de malignas es de 81 a 89%, con una especificidad de 92 a 99%. Con este método se determi-
na mejor la invasión a órganos adyacentes y a la cava inferior.
Se ha demostrado que el PET/TC (tomografía por emisión de positrones con TC) tiene
un buen desempeño en diferenciar lesiones benignas de malignas en pacientes con maligni-
dad comprobada o sospechosa. Un nuevo método que se está empleando es el PET con C-me-
tomidato, este marcador es una excelente herramienta para distinguir lesiones de origen
adrenocortical de otras lesiones ya que se une a la 11-beta hidroxilasa.6
Los métodos de imagen también son útiles para la etapificación, ya que el pulmón y el
hígado son los órganos más afectados por metástasis en este tipo de tumores. La biopsia de
lesiones sospechosas de CAC sólo está indicada si la lesión es irresecable y el diagnóstico no
se puede establecer de otra forma antes de iniciar el tratamiento médico.
El CAC se presenta como una masa grande heterogénea, con una media de tamaño de
10 cm, márgenes irregulares, áreas de necrosis y puede presentar algunas áreas de invasión
vascular, local o capsular. En general, los tumores benignos pesan alrededor de 50 g, mien-
tras que los tumores malignos llegan a pesar más de 100 g.7
La diferenciación entre malignidad y benignidad de una lesión adrenal se basa en carac-
terísticas macroscópicas (como el peso, la presencia de hemorragia, la presencia o no de una
cápsula intacta) y características microscópicas empleando como herramienta la escala de
Weiss.8 Son nueve los criterios histológicos agrupados en esta clasificación: índice mitótico
alto (50 por campo de alto aumento), mitosis atípicas, grado nuclear alto, bajo porcentaje
de células claras, necrosis, arquitectura difusa, invasión capsular, invasión sinusoidal e inva-
sión venosa. Cuando alguno de estos parámetros está presente se le da una puntuación de 1,
y de 0 cuando están ausentes, de tal forma que para lesiones con un Weiss de 2 o menos son
clasificadas como adenomas y para lesiones con un índice mayor a 3 es muy sugestivo de un
CAC;8,9 sin embargo, lesiones clasificadas entre 2 y 3 representan un reto diagnóstico, y es
aquí donde se emplean algunos otros parámetros. Hace poco algunos patólogos han suge-
rido la utilización de marcadores como la sobreexpresión del factor de crecimiento relacio-
nado a la insulina tipo 2 (IGF-2), pérdida de los alelos en el cromosoma 17p13, incremento del
Ki-67 y la ciclina E por medio de la inmunohistoquímica.8
La inmunohistoquímica aporta información adicional importante. La expresión de Ki67
es diagnóstica y tiene valor pronóstico, ya que una expresión alta (10%) se asocia con pobre
supervivencia. Otros marcadores como D11, inhibina-alfa y cromogranina A son útiles para
definir o excluir el origen adrenocortical de un tumor.
ETAPIFICACIÓN
Hasta el 2004 no existía clasificación oficial del TNM (tumor-ganglio-metástasis) para el
CAC, por lo que se utilizaban otros sistemas de etapificación, sobre todo la modificación de
Sullivan del Sistema Macfarlane, de la cual se basa la clasificación publicada por la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) en 200410 que se muestra en el cuadro 49-2. Sin embargo el
valor pronóstico de los diferentes sistemas de etapificación no se ha comparado de manera
directa en series grandes de pacientes.
TRATAMIENTO
En etapas I-III la resección completa del tumor por un cirujano especializado ofrece por mu-
cho, la mejor oportunidad de curación. Una resección R0 se asocia con el mejor pronóstico,
para esto, la cirugía necesita ser extensa con resecciones en bloque de órganos invadidos y
linfadenectomía. Es de máxima importancia dejar intacta la cápsula del tumor, de tal forma
Cuadro 49-2. Etapificación TNM del carcinoma suprarrenal

T Tamaño del tumor
T1 Tumor 5 cm sin invasión capsular
T2 Tumor 5 cm sin invasión capsular
T3 Tumor con invasión a grasa periadrenal
T4 Tumor que invade órganos adyacentes
N Ganglios linfáticos
N0 Sin invasión ganglionar
N1 Con invasión ganglionar
M Metástasis
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T1-2, N1, M0
T3, N0, M0
IV Cualquier T y N, M1
T3-4, N1, M0
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook. Adrenal cancer. 7th ed.
Springer 2010:585-90.
que se evite diseminar tumor y se reduzca el riesgo de recurrencia local. La presencia de

trombo tumoral en la vena cava inferior o en la vena renal es compatible con resección com-
pleta, pero en ocasiones se necesita de circulación extracorpórea. Resecciones incompletas
de tumores primarios o enfermedad metastásica no resecable se asocia con un pobre pro-
nóstico. En la mayor parte de los estudios la mediana de supervivencia es menor a 12 meses.
Sin embargo, la citorreducción puede ayudar al control del exceso hormonal y, en algunos
casos, facilitar otras opciones terapéuticas. La cirugía para recurrencia local o enfermedad
metastásica está aceptada como una opción terapéutica y se asocia con mejoría en la super-
vivencia en estudios retrospectivos.11 En la actualidad, la adrenalectomía abierta sigue sien-
do la cirugía de elección para CAC con invasión a órganos adyacentes, adenopatías regiona-
les o en tumores mayores a 10 a 12 cm.12
Al hablar del tratamiento quirúrgico de lesiones suprarrenales, está demostrado que el
abordaje laparoscópico es superior al abierto para lesiones de menos de 6 cm de diámetro,
cuando se evalúan dolor, recuperación en el periodo posoperatorio, tiempo de estancia hos-
pitalaria y costos en general.11
Al hablar de lesiones malignas es conocido que la diseminación de este tipo de tumores
puede darse a través del peritoneo, y también puede ocurrir de forma yatrógena debido a ma-
nipulación durante el procedimiento quirúrgico. Algunas de las causas atribuidas al incre-
mento potencial de la laparoscopia en la recurrencia peritoneal son rotura de la cápsula tu-
moral, desprendimiento de células tumorales mediante la manipulación instrumentada y el
efecto mecánico del neumoperitoneo sobre las células malignas.11
González (2005) reportó un riesgo de carcinomatosis peritoneal de 8% para los procedi-
mientos abiertos contra 83% para los laparoscópicos.13 En el 2010 Leboulleaux, en un estudio
retrospectivo, de nueva cuenta observa una tasa de recurrencia peritoneal de 67% en pacien-
tes sometidos a laparoscopia contra 27% de quienes fueron tratados mediante cirugía abierta.11
De tal forma que, el mejor nivel de evidencia para la utilización del abordaje laparoscó-
pico en cáncer adrenal con respecto a la carcinomatosis peritoneal, es de series de casos re-
trospectivos (cuadro 49-3). Con una adecuada selección de casos y manteniendo los princi-
pios oncológicos adecuados, es factible utilizar esta técnica con resultados similares en
relación a la recurrencia peritoneal cuando se trata de lesiones en etapas I y II, esto con una
evidencia nivel 5.19
Otro método terapéutico es la ablación térmica con radiofrecuencia. Existe evidencia de
que este método puede ser una alternativa quirúrgica en algunos pacientes con metástasis y
Cuadro 49-3. Series de adrenalectomía laparoscópica para cáncer suprarrenal

Autor Año No. de casos Tamaño (media) Seguimiento Recurrencia (%)
Henry 14
2002 6 7.4 47 1 (16)
Porpiglia15 2004 5 6.9 30 0
Gonzalez 13
2005 6 5.3 21 6 (100)
Gill16 2005 6 5 26 3 (42)
Lombardi17 2006 4 5.9 23 2 (28)
Porpiglia19 2010 18 9 30 9 (50)
lesiones menores a 5 cm, pero su utilidad y valor continúan siendo probados, y los beneficios
deben ser sopesados contra las complicaciones.
En cuanto al tratamiento médico, actualmente el mitotano es el único fármaco aproba-
do por la Food and Drug Administration (FDA) para el manejo del CAC, de aparición en 1960,
con buenos resultados de hasta 85% en reportes iniciales, sin embargo, reportes más recien-
tes y con mejor evidencia científica indican una tasa de éxito desde 5 a 30% al utilizar este
agente de forma adyuvante.20 El mitotano es el único agente disponible específico para la
adrenal. Este medicamento tiene un efecto citotóxico específico para las células adrenocorti-
cales provocando degeneración focal del área fascicular, sobre todo de la zona reticular. Se ha
encontrado regresión tumoral significativa en alrededor de 25% de los casos, y control del ex-
ceso hormonal en la mayoría de los pacientes. La respuesta completa en pacientes con CAC
avanzado es en extremo rara, pero se ha reportado supervivencia a largo plazo. La dosis dia-
ria necesita alcanzar y mantener niveles sanguíneos mayores a 14 mg/L, por lo que varía en-
tre cada paciente. Más de 80% de todos los pacientes experimentan al menos un efecto adver-
so, de los cuales la mayor parte son gastrointestinales o que involucran al sistema nervioso
central.20 Debido a su actividad adrenolítica, el tratamiento con mitotano induce insuficien-
cia adrenal, además de que incrementa la eliminación de glucocorticoides, por lo que se ne-
cesita sustitución con altas dosis. La mayor parte de los estudios no han encontrado beneficio
del uso de mitotano como tratamiento adyuvante, por lo que se necesita con urgencia un es-
tudio aleatorizado controlado que evalúe la eficacia de este fármaco como opción adyuvante.
En cuanto al uso de agentes citotóxicos, la evidencia sugiere que el uso de cisplatino solo
o en combinación con etopósido tiene cierta actividad sobre el CAC, sin embargo sólo una
minoría responde. Se han utilizado otros esquemas utilizando mitotano, etopósido, doxorru-
bicina y cisplatino, reportando tasas de respuesta de 49%, pero con una toxicidad importan-
te y con menos toxicidad del mitotano con estreptomicina, con respuestas parciales en 36%.1,7
La limitada respuesta de estos medicamentos citotóxicos se ha asociado a la alta expresión
del gen mdr-1, que se conoce como multirresistente.1
La hipersecreción hormonal afecta la calidad de vida de los pacientes afectados por este
tipo de neoplasia, sobre todo el síndrome de Cushing induce hipopotasemia, debilidad mus-
cular, fracturas patológicas y complicaciones infecciosas. Fármacos bloqueadores adrenales
como el ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida y etomidato se han usado con éxito para
bloquear las enzimas esteroidogénicas y disminuir los niveles de cortisol circulantes hasta
rangos normales.1
Otro método terapéutico es la radioterapia. Varios reportes han descrito tasas de res-
puesta tumoral superiores a 42%. En la actualidad se recomienda para el control de enferme-
dad localizada no resecable, y para metástasis óseas y cerebrales es el tratamiento de elección
a una dosis de 30 a 40 Gy.7 Existe poca información disponible acerca de radioterapia adyu-
vante, sin embargo, de acuerdo a series recientes que han demostrado reducción de la recu-
rrencia local en comparación a controles pareados en pacientes con etapa III o II de alto ries-
go. Un algoritmo de tratamiento del CAC se muestra en la fig. 49-1.
SEGUIMIENTO
En tumores funcionales, se deben medir los marcadores hormonales cada tres meses para la
detección oportuna de recurrencia tumoral, sin embargo, en la mayoría de los pacientes,
Etapa I-III Etapa IV
Resección quirúrgica completa Considerar resección
Exitosa
Anormal No exitosa
Anormal Resección incompleta
Resección completa Anormal
o no posible
ayduvante:
mitotano y/o radiación
del lecho tumoral Mitotano solo o
combinado
Seguimiento cada 3
meses con imagen
Seguimiento cada 2
y marcadores
meses
tumorales
Libre de tumor Recurrencia

Anormal Regresión Progresión de la
tumoral/enfermedad estable enfermedad
Considerar cirugía Agregar/cambiar

+ continuar con quimioterapia
tratamiento
Figura 49-1. Algoritmo de tratamiento para cáncer suprarrenal.
la imagen es más sensible para monitorizar la recurrencia, por lo que se recomienda re-eta-
pificar cada tres meses con TC de tórax y abdomen durante los primeros cinco años.1
PRONÓSTICO
El pronóstico depende mucho de la etapa tumoral. En una serie francesa de 253 pacientes,
la tasa de supervivencia a cinco años fue de 60% para la etapa I, 58% para la II, 24% para la
III y 0% para la IV. La supervivencia general a cinco años en diferentes series varía entre 16
y 38%. La mediana de supervivencia para enfermedad metastásica (etapa IV) al diagnóstico,
es todavía menor a 12 meses.21
Existe información limitada acerca de marcadores pronósticos de supervivencia más allá
de la etapa, sobre todo en pacientes después de resecciones R0; la funcionalidad, la edad o el
género no juegan ningún papel. El tamaño del tumor 12 cm se ha asociado con menor su-
pervivencia después de resección completa, también la alta tasa de mitosis, necrosis tumoral,
tinción positiva para Ki67 y evidencia de mutación en TP53 se han relacionado con mal pro-
nóstico.
Se han iniciado estudios multinacionales prospectivos y el registros de casos de CAC en
varios países como la Red Europea para el Estudio de los Tumores Adrenales, que permitirá
proveer de una de base de datos común y estandarizada que apoye protocolos futuros.
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cortical carcinoma: is the surgical approach a risk fac-
CAPÍTULO
50
Cáncer de próstata
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de próstata (CP) en México es la segunda neoplasia más frecuente en el varón, y
representa 17% de todos los tumores malignos, y es el más común en mayores de 65 años de
edad.
En el 2001 se registraron 4 030 muertes, ocupando así el primer lugar como causa de
muerte por tumores malignos con una tasa de mortalidad en varones mayores de 65 años
de 71.7 por 100 000 habitantes.1
Se han propuesto muchos factores asociados con el desarrollo del CP, como presencia de
un eje hipotálamo-hipófisis-gónada intacto, edad avanzada, alta ingesta de grasas animales y
baja en vegetales.
La historia familiar tiene un papel muy importante, ya que el tener uno, dos, o tres fa-
miliares en primer grado afectados por la enfermedad aumenta el riesgo de desarrollar CP
dos, cinco y 11 veces, respectivamente.2
CUADRO CLÍNICO
El CP rara vez causa síntomas en sus fases tempranas, porque la mayor parte de los adeno-
carcinomas surgen de la zona periférica de la glándula distante de la uretra.3 Si el cáncer in-
volucra la uretra o el cuello vesical puede producir síntomas obstructivos e irritativos urina-
rios. La invasión local hacia el trígono vesical puede obstruir los uréteres y causar falla renal.
En caso de obstruir los conductos eyaculadores puede producir hematospermia y disminu-
ción del volumen eyaculatorio.
Uno de los sitios más comunes de afección metastásica es el esqueleto axial y huesos
largos proximales, y puede ser causa de dolor óseo en estos sitios y anemia al reemplazar la
médula ósea. Puede haber edema de miembros inferiores si hay involucro de los ganglios lin-
fáticos pélvicos y compresión de las venas iliacas. Hallazgos más raros de enfermedad me-
tastásica incluyen la fibrosis retroperitoneal maligna por diseminación de células neoplási-
cas por los linfáticos periureterales, síndromes paraneoplásicos y coagulación intravascular
diseminada.3
452
Cáncer de próstata 453
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los pacientes son diagnosticados por sospecha en el tacto rectal (TR) o por
elevación del antígeno prostático específico (APE) que se realizan como escrutinio.4
La mayor parte de los tumores surgen de la zona periférica y por lo común se palpan en
el TR cuando el volumen tumoral alcanza 0.2 cm3.5 Un TR sospechoso es una indicación ab-
soluta de biopsia de próstata, ya que 17% de los cánceres no elevan de forma significativa el
APE.6
El APE es una proteasa de serina producida por el epitelio de la próstata y no es especí-
fico de CP.4 El nivel de APE es un parámetro continuo, es decir, entre más elevado esté ma-
yor será el riesgo de cáncer, por lo que no existe un valor de corte universal aceptado, y como
se observa en el cuadro 50-1, aun con valores muy bajos existe riesgo de cáncer.6 Sin embar-
go, el corte más usado para llevar a un paciente a biopsia de próstata es de 4 ng/ml.
Cuadro 50-1. Prevalencia de cáncer de próstata (CP) con niveles

de antígeno prostático específico (APE) 4 ng/ml
Nivel de APE (ng/ml) Riesgo de CP (%)
0-0.5 6.6
0.6-1 10.1
1.1-2 17
2.1-3 23.9
3.1-4 26.9
Tomado de: Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ et al. Prevalence
of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level
 or  4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004:350:2239-46.
El diagnóstico de CP se obtiene mediante una biopsia por aguja de corte (tru-cut) trans-
rectal guiada por ultrasonido. Se deben obtener un mínimo de 10 biopsias tomadas de la zona
periférica.7 Si se detecta cáncer, se reporta con el sistema de graduación de Gleason.8 Este sis-
tema reconoce cinco patrones histológicos, del 1 al 5, del más al menos diferenciado. El nú-
mero final es la sumatoria del patrón primario y el secundario que se reportan en ese orden
aunque sea un único patrón, dando un número final del 2 al 10, por lo que el más diferencia-
do sería 1 + 1  2, y el menos diferenciado 5 + 5  10. Entre menor sea la diferenciación, más
agresiva será la biología del tumor.
ETAPIFICACIÓN
El sistema de etapificación más aceptado es el TNM (tumor-ganglio-metástasis) 2010 del
American Joint Committee on Cancer (AJCC por sus siglas en inglés), el cual se muestra en
el cuadro 50-2. La etapificación clínica es un cálculo de la extensión de la enfermedad usan-
do parámetro pretratamiento como son el TR, APE, hallazgos en la biopsia e imágenes ra-
diológicas. La etapa patológica se determina después de la prostatectomía radical (PR).3
La extensión local clínica (cT) se designa mediante el TR. Sin embargo puede tanto so-
brestimar como subestimar la extensión de la enfermedad. Partin analizó 565 pacientes en
quienes el TR sugería enfermedad órgano-confinada (T2). De éstos, 52% tuvo T2, 31% enfer-
Cuadro 50-2. Sistema TNM 2010 de etapificación del cáncer de próstata.

Tumor primario
Clínico
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T1 Tumor clínicamente no palpable ni visible por imagen
T1a Hallazgo histológico incidental 5% del tejido resecado
T1a Hallazgo histológico incidental 5% del tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de próstata (por APE elevado)
T2 Tumor confinado a la próstata
T2a Tumor involucra la mitad de un lóbulo
T2b Tumor involucra más de la mitad de un solo lóbulo
T2c Tumor involucra ambos lóbulos
T3 Tumor involucra por fuera de la capsula prostática
T3a Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b Tumor invade las vesículas seminales
T4 Tumor fijo o invade estructuras adyacentes como el esfínter externo, recto, vejiga, músculos elevadores, o
pared pélvica
Patológico
pT2 Órgano confiando
pT2a Unilateral, mitad de un lóbulo o menos
pT2a Unilateral, más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos
pT2a Enfermedad bilateral
pT3 Extensión extraprostática
pT3a Extensión extraprostática o invasión microscópica del cuello vesical
pT3b Invasión a vesículas semniales
pT4 Invasión al recto, músculos elevadores, o pared pélvica
Ganglios linfaticos regionales (n)
Clínico
NX Los ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Patológico
pNX No fueron evaluados los ganglios regionales
pN0 Sin ganglios linfáticos positivos
pN1 Metástasis en ganglios regionales
Metástasis a distancia (m)
M1a Metástasis en ganglios linfáticos no regionales
M1b Metástasis en hueso
M1c Metástasis en otro sitio con o sin metástasis en hueso
continúa
Cuadro 50-2. Sistema TNM 2010 de etapificación del cáncer de próstata. Continuación

Etapa anatómica grupos pronósticos
Grupo T N M APE Gleason
I T1a-c N0 M0 APE 10 Gleason 6
T2a N0 M0 APE 10 Gleason 6
T1-2a N0 M0 APE X Gleason X
II T1a-c N0 M0 APE 20 Gleason 7
T1a-c N0 M0 APE 1020 Gleason 6
T2a N0 M0 APE 1020 Gleason 6
T2a N0 M0 APE 20 Gleason 7
T2b N0 M0 APE 20 Gleason 7
T2b N0 M0 APE X Gleason X
T2c N0 M0 Cualquier APE Cualquier
Gleason
T1-2 N0 M0 APE 20 Cualquier
Gleason
T1-2 N0 M0 Cualquier APE Gleason 8
III T3a-b N0 M0 Cualquier APE Cualquier
Gleason
IV T4 N0 M0 Cualquier APE Cualquier
Gleason
Cualquier T N1 M0 Cualquier APE Cualquier
Gleason
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier APE Cualquier
Gleason
APE, antígeno prostático específico.
Tomado de: AJCC Cancer staging handbook. Prostate cancer. 7th ed. Springer 2010:525-38.
medad extraprostática y 17% involucra a vesículas seminales. En la misma serie, en 36 pacien-

tes en quienes se sospechó enfermedad extraprostática 19% eran órgano-confinado. Estos
datos representan una sensibilidad de 52% y especificidad de 81% del TR para predecir enfer-
medad órgano confinada.9 El uso de ultrasonido transrectal, tomografía computarizada (TC)
y resonancia magnética (RMN) para evaluar la extensión local de la enfermedad no se debe
realizar de rutina debido a su baja sensibilidad.10 La RMN endorrectal puede mejorar la pre-
dicción de involucro extracapsular prostático o de vesículas seminales, y se recomienda su
uso en pacientes de alto riesgo, es decir, etapa cT2c, APE 20 ng/ml, o con Gleason 8.11
El involucro ganglionar o “cN” se puede investigar ya sea por TC o RMN. Se considera
positivo si los ganglios regionales pélvicos miden más de 1 cm, y su uso está justificado en los
pacientes de alto riesgo.12 El involucro metatásico o “M” se debe investigar con especial aten-
ción a hueso, ya que 85% de los que mueren por cáncer de próstata lo hacen con enfermedad
ósea activa.13 El gamagrama óseo es la modalidad más sensible; se recomienda su uso en pa-
cientes de alto riesgo o con dolor óseo.14 La búsqueda de otros sitios de metástasis sólo se re-
comienda si la clínica lo sugiere.
Los grupos de riesgo de D’Amico son de gran utilidad para el pronóstico y la toma de de-
cisiones de tratamiento. Se dividen en riesgo bajo (etapa T1c-T2a, APE 10 ng/ml, y Gleason
6); intermedio (etapa T2b, APE 10 y 20 ng/ml, o Gleason 7); y alto (etapa T2c, APE 20
ng/ml, o Gleason 8).15
TRATAMIENTO
Existen varias modalidades de tratamiento dependiendo de la etapa y del grupo de riesgo
(figs. 50-1 y 50-2). Las modalidades estándar con intento curativo son la PR, la radioterapia
externa (RE), y la braquiterapia.16
La PR es un tratamiento apropiado para cualquier paciente cuyo tumor esté clínicamen-
te confinado a la próstata. Sin embargo, debido a la potencial morbilidad perioperatoria, la PR
se debe reservar para los pacientes que tengan una expectativa de vida mayor a 10 años. Esta
recomendación se basa en el hecho de que menos de 10% de los pacientes con CP de bajo ries-
Riesgo de
recurrencia Espectativa de vida Terapia inicial
<10 años Vigilancia activa

Bajo:
• T1-T2a
• Gleason 6
• APE <10 ng/ml Vigilancia activa
Resultado patológico
>10 años Prostatectomía radical de alto riesgo*
• Radioterapia o
Radioterapia externa o
• vigilancia
braquiterapia
<10 años Vigilancia activa metastásicos
Intermedio: • Bloqueo hormonal o
Prostatectomía radical • vigilancia
• T2b-2c
• Gleason 7
• APE 10-20 ng/ml Radioterapia externa
>10 años bloqueo hormonal (4-6 meses)
braquiterapia
Riesgo de
recurrencia Terapia inicial
Radioterapia externa Resultado patológico

bloqueo hormonal (2-3 años) de alto riesgo*
Alto: • Radioterapia o
• T3a • vigilancia
• Gleason 8
• APE 20 ng/ml Ganglios linfáticos
Prostatectomía radical
metastásicos
• Bloqueo hormonal o
• vigilancia
Figura 50-1. Algoritmo del manejo inicial del cáncer de próstata clínicamente localizado. APE, antíge-
no prostático específico.
* Factores de alto riesgo incluyen invasión extraprostática, invasión a vesículas seminales
o márgenes positivos.
Resultado patológico de
Radioterapia externa + alto riesgo*
bloqueo hormonal (2-3 años) • Radioterapia o
• vigilancia
T3b-4 N0 M0 Prostatectomía radial
metastásicos
Bloqueo hormonal • Bloqueo hormonal o
• vigilancia
Bloqueo hormonal
Cualquier T, N1 M0
Radioterapia externa +
bloqueo hormonal (2-3 años)
Cualquier T-N, M1 Bloqueo hormonal
Figura 50-2. Algoritmo de manejo inicial del cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico.
* Factores de alto riesgo incluyen invasión extraprostática, invasión a vesículas semina-
les o márgenes positivos.
go morirá por el cáncer a 20 años.17 La PR se puede realizar de forma abierta retropúbica, pe-
rineal, por laparoscopia y asistida por robot, con resultados funcionales y oncológicos simi-
lares en manos expertas.18
La RE ha evolucionado en las últimas décadas, y ahora es posible dar mayor dosis de ra-
diación con menos toxicidad usando los equipos de intensidad modulada. Este aumento en
la dosis de radiación (75-80 Gy) permite tener tasas de éxito mayores a cuando se usaban
70 Gy.19 La inclusión en el campo de radiación de los ganglios pélvicos y el uso de bloqueo an-
drogénico (BA) depende del grupo de riesgo. Al grupo de riesgo intermedio se administra BA
neoadyuvante/concomitante/adyuvante por cuatro a seis meses, mientras que en el grupo de
riesgo alto se incluye radiación a los ganglios y BA por dos a tres años.16
La RE también se puede usar de manera adyuvante o de salvamento después de PR. Exis-
ten tres ensayos clínicos donde se evaluó la radioterapia adyuvante (60-65 Gy) contra obser-
vación en pacientes pT3 o márgenes quirúrgicos positivos, o ambos, mostrando una dismi-
nución casi de 50% en la tasa de recaída bioquímica a cinco y diez años.20 Por otro lado, se ha
demostrado en estudios retrospectivos que si se administra la RE como salvamento sólo en
quienes muestran elevación del APE, casi la mitad tendrá buena respuesta, mostrando mejo-
res resultados si se administra de forma temprana con un APE 2 ng/ml. Debido a estas ob-
servaciones, en la actualidad se están llevando a cabo estudios prospectivos aleatorizados
para demostrar qué tratamiento es superior, si la RE adyuvante o de salvamento.20
La braquiterapia involucra la colocación de semillas radiactivas en la próstata. La mayor
parte de los centros utilizan implantes permanentes, y éstos van perdiendo su radiactividad
de manera gradual. Debido al pequeño campo de radiación que emiten estas semillas, es po-
sible radiar el tejido prostático y evitar grandes dosis a estructuras vecinas como la vejiga y el
recto. La braquiterapia como monoterapia está reservada para los pacientes de riesgo bajo.
Las dosis recomendadas son de 145 Gy para el yodo-125, y 125 Gy para el paladio-103 Para
los pacientes de riesgo intermedio, se puede combinar con la RE (40-50 Gy) usando dosis de
110 y 100 Gy, para yodo-125 y paladio, respectivamente.18
La vigilancia activa es una opción en los pacientes que se considera tienen un CP clínica-
mente “insignificante”. Según Epstein21 estos tumores incluyen: T1c, Gleason 6, 3 cilin-
dros positivos, 50% del cilindro, y densidad del APE 0.15 ng/ml/g. Sin embargo, estos cri-
terios no garantizan que en realidad sea un cáncer “insignificante”, ya que hasta 8% de estos
pacientes tiene en realidad enfermedad extraprostática.22 La vigilancia activa consiste en re-
visar los niveles APE, realizar TR cada tres a cuatro meses, y hacer nuevas biopsias de prós-
tata cada 12 meses. Si hay progresión de la enfermedad, definida como la presencia de patro-
nes de Gleason 4 o 5, aumento del número de cilindros positivos o afección de más de 50%
del cilindro en las nuevas biopsias; o cuando el tiempo de duplicación del APE es menor de
tres años,23 se aconseja cambiar a una terapia con intento curativo.
En los pacientes con enfermedad avanzada o metastásica el tratamiento más usado es el
BA.16 Se usa agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante
(HLHL) (castración médica) u orquiectomía bilateral (castración quirúrgica). El BA combi-
nado con antiandrógenos no ha mostrado que sea de mayor beneficio que la castración sola.24
Los efectos secundarios del BA incluyen osteoporosis, mayor incidencia de fracturas, obesi-
Cuadro 50-3. Probabilidad libre de recurrencia

bioquímica (LRBQ) a siete años
después de prostatectomía radical
% LRBQ
Etapa patológica
T2 MN 94
T2 MP 76
T3a MN 74
T3a MP 52
T3b MN 48
T3b MP 21
Grado de Gleason
2-6 MN 97
2-6 MP 82
7 MN 84
7 MP 55
8-10 MN 45
8-10 MP 17
MP, margen positivo; MN, margen negativo.
Tomado de: Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA et
al. Natural history of progression after PSA elevation
following radical prostatectomy. JAMA 1999;282:1591-
1603.
dad, resistencia a la insulina, dislipidemia, y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En

general, estos efectos secundarios van aumentando con la duración del tratamiento.3 Una vez
que el tumor se vuelve refractario al BA, el tratamiento de elección es el docetaxel, que es un
agente citotóxico miembro de la familia de los taxanos.25
PRONÓSTICO
Antes de un tratamiento con intento curativo, los grupos de riesgo de D’Amico ya expues-
tos predicen el porcentaje de pacientes que estarán libres de progresión a 10 años después de
PR: 83% en bajo riesgo, 46% en intermedio, y 29% en alto.15 En el cuadro 50-3 se expone el
porcentaje de pacientes libre de progresión bioquímica (elevación de APE 0.2 ng/ml) a sie-
te años después de PR, donde se observó que los factores pronósticos más importantes fue-
ron la etapa patológica, el grado de Gleason y los márgenes quirúrgicos.26 Una vez que el pa-
ciente presenta recaída bioquímica de la enfermedad, según una cohorte de 304 pacientes,
la historia natural de la enfermedad es que desarrolle metástasis en un promedio de ocho
años, y que fallezca cinco años después de la aparición de las metástasis.27
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1036-42.
CAPÍTULO
51
Cáncer de vejiga
Dr. Jorge Sánchez Montiel
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer más frecuente de vejiga es el carcinoma de células transicionales seguido por el
epidermoide. Se estima que 104 400 casos de cáncer de vejiga se diagnosticaron en Europa
en 2006, de los cuales 82 800 fueron en varones y 21 600 en mujeres. Esto representa 6.6%
del total de cánceres en varones y 2.1% en las mujeres, con una relación varón:mujer de
3.8:1.0.1 En los varones, el cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más frecuente. El cán-
cer de vejiga es 4.1 y 1.8% del total de muertes por cáncer en varones y en mujeres respecti-
vamente.1 En el diagnóstico inicial, 70% de los casos se diagnostican como cáncer de vejiga
no músculo-invasor (superficial) y casi 30% como enfermedad profunda (invasión muscu-
lar). Casi un tercio de los pacientes diagnosticados con cáncer de vejiga invasor, presenta me-
tástasis en el momento del tratamiento del tumor primario, mientras que 25% de quienes
son sometidos a cistectomía radical se presentan con afectación ganglionar en el momento
de la cirugía. En México el cáncer de vejiga es la quinta neoplasia más frecuente en pacien-
tes de 45 a 64 años de edad, que equivale a 7.7%. En la población de más de 65 años es la ter-
cer neoplasia y se incrementa hasta 37%.2
Muchos de los factores etiológicos para el desarrollo de los tumores de vejiga son cono-
cidos. Las aminas aromáticas fueron las primeras en ser reconocidas. Los grupos de riesgo
incluyen a los trabajadores en las siguientes industrias: procesamiento de aluminio, pintura y
fabricación de alquitrán.
Otro factor de riesgo importante es el tabaco, que triplica el riesgo de desarrollar cáncer
de vejiga.3 El tabaquismo es el principal factor de riesgo bien establecido para el cáncer de ve-
jiga, causando 50 a 65% de los casos masculinos y 20 a 30% de casos femeninos.4 La inciden-
cia de cáncer de vejiga está directamente relacionada con la duración del hábito de fumar y
el número de cigarrillos consumidos por día. El riesgo de cáncer de vejiga es también mayor
en quienes empiezan a fumar a una edad joven o que están expuestos al humo ambiental del
tabaco durante la infancia.3 En un análisis de 21 estudios, el riesgo relativo calculado para los
fumadores fue de 2.77 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2.17 a 3.54), mientras que un análi-
sis de 15 estudios mostró que el riesgo relativo calculado para los exfumadores fue de 1.72 (IC
95%: 1.46 a 2.04).5 Una disminución inmediata en el riesgo de cáncer de vejiga se observó en
461
quienes dejaron de fumar. La reducción de cáncer fue de 40% dentro de uno a cuatro años de
dejar de fumar, y 60% después de 25 años de abandono.5
La exposición ocupacional es el segundo factor de riesgo más importante para el cán-
cer de vejiga. Casos relacionados con el trabajo representan 20 a 25% de las neoplasias vesi-
cales en varias series.6 Las sustancias involucradas son derivados del benceno y arilaminas,
y es probable que se produzcan en las ocupaciones en las que se utilizan los colorantes, go-
mas, telas, pinturas, cueros y productos químicos. Estos agentes carcinógenos establecidos
pueden ser inactivados por la vía metabólica de acetilación. La presencia de un genotipo
NAT2 de lenta acetilación se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga, lo que
sugiere que los pacientes que son acetiladores lentos pueden ser más susceptibles al cáncer
de vejiga que los acetiladores rápidos.
Otro factor de riesgo es el uso de fenacetinas, que fue incluida en 1987 entre los carci-
nógenos humanos comprobados, por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cán-
cer (IARC). Algunos estudios han sugerido que el riesgo de cáncer de vejiga debido a las fe-
nacetinas es dependiente de la dosis, sin embargo, los datos relativos a su metabolito
paracetamol son controvertidos.
Se ha reportado un aumento en las tasas de tumores vesicales después de tratamiento
con radiación externa, con riesgos relativos de dos a cuatro. Las tasas estandarizadas de inci-
dencia de cáncer de vejiga en desarrollo después de la prostatectomía radical (PR), radiotera-
pia externa, braquiterapia (BT) y radioterapia externa BT fueron 0.99, 1.42, 1.10 y 1.39, res-
pectivamente, en comparación con la población general de EUA.7 El aumento del riesgo de
cáncer de vejiga en los pacientes sometidos a ERBT (radioterapia de rayos externos), BT o ER-
BT-BT debe tenerse en cuenta durante el seguimiento. Como el cáncer de vejiga requiere un
tiempo para desarrollarse, los pacientes tratados con radiación a una edad temprana tienen
mayor riesgo y deben ser seguidos muy de cerca.
Hoy en día, hay pocas pruebas de una relación causal entre el cáncer de vejiga y factores
dietéticos. Un metaanálisis de 38 artículos de la presentación de datos sobre la dieta y el cán-
cer de vejiga apoya la hipótesis de que el consumo de frutas y vegetales reduce el riesgo de
cáncer de vejiga.8
Otro factor de riesgo es la infección crónica del tracto urinario; esto se ha visto relacio-
nado con el cáncer de vejiga infiltrante, en particular con el carcinoma epidermoide. La es-
quistosomiasis vesical ha sido considerada como una causa definitiva de cáncer de vejiga con
un riesgo cinco veces mayor. La esquistosomiasis es la infección parasitaria más común des-
pués del paludismo, con cerca de 600 millones de personas expuestas en África, Asia, Suda-
mérica y el Caribe.8
La ciclofosfamida, un agente alquilante usado para el tratamiento de las enfermedades
linfoproliferativas y otras enfermedades no neoplásicas, se correlaciona con el desarrollo pos-
terior de cáncer vesical infiltrante, con un periodo de latencia de 6 a 13 años. La acroleína es
un metabolito de la ciclofosfamida, y es responsable del aumento en la incidencia de cáncer
de vejiga. Este efecto se produce independiente de la asociación de la cistitis hemorrágica con
el mismo tratamiento.8
En algunos casos, existe una asociación entre los tumores del tracto urinario superior
(TUS) y el cáncer de vejiga. La incidencia de tumores del TUS después del diagnóstico de cán-
cer de vejiga invasor es de 1.7 a 26%; sin embargo, en los superficiales es muy raro.7 Aunque
los tumores sincrónicos del tracto urinario superior e inferior son poco frecuentes, 46% lle-
Cáncer de vejiga 463
gan a ser invasores. En una revisión retrospectiva de 1 529 pacientes con carcinoma superfi-
cial de vejiga que fueron sometidos a examen inicial del tracto urinario superior con urogra-
fía excretora, aquellos con un tumor en el trígono de la vejiga fueron casi seis veces más
probables de desarrollar un tumor sincrónico del tracto urinario superior.6 Un examen del
tracto urinario superior en los pacientes con tumor en el trígono o con tumores vesicales
múltiples podría diagnosticar 41 o 69% de los tumores del tracto urinario superior, respecti-
vamente.6
Además, la literatura ha reportado que la incidencia global de desarrollo de cáncer de
vejiga después del tratamiento del tracto urinario superior es de 15 a 50%.6 En la mayor par-
te de los casos, el cáncer de vejiga se presenta en los primeros dos años después de un tumor
del tracto urinario superior.8
En un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cistectomía radical, se demostró
que las mujeres eran más propensas a ser diagnosticadas con enfermedad primaria de cáncer
invasor que los varones (85 contra 51%). El retraso en el diagnóstico es más probable en las
mujeres después de un periodo de hematuria, debido a que el diagnóstico diferencial incluye
las enfermedades más prevalentes como las infecciones de vías urinarias.8
En un estudio de cohorte prospectivo, se asoció el estado posmenopáusico con un au-
mento en el riesgo de cáncer de vejiga, incluso después de ajustar por la condición de fuma-
dor. Este resultado sugiere que las diferencias en los niveles de estrógenos y andrógenos en-
tre varones y mujeres podría ser responsable de algunas de las diferencias de género en la
prevalencia de este tumor.4
CUADRO CLÍNICO
La hematuria macroscópica o microscópica sin dolor es un hallazgo frecuente. Además, al-
gunos pacientes refieren urgencia, disuria, aumento de la frecuencia y dolor pélvico (sínto-
mas de almacenamiento). El dolor pélvico y todos los síntomas relacionados con la obstruc-
ción del tracto urinario se encuentran en los tumores más avanzados.
DIAGNÓSTICO
El examen físico debe incluir la palpación bimanual rectal y vaginal. Una masa pélvica pal-
pable se puede encontrar en los pacientes con tumores localmente avanzados. Además, el
examen bimanual debe llevarse a cabo antes y después de la resección transuretral (RTU)
para evaluar si existe una masa palpable o si el tumor está fijo a la pared de la pelvis.
Los estudios de imagen permiten evaluar el grado de invasión tumoral local, detectar in-
volucro a ganglios linfáticos regionales, así como mostrar la propagación del tumor a otros
órganos (hígado, pulmón, hueso, peritoneo, pleura, riñón, glándula adrenal, entre otros).
La urotomografía con multidetector es la modalidad de imagen preferida para el diag-
nóstico y etapificación del tracto urinario superior y el cáncer de vejiga, con una sensibilidad
y especificidad aceptable. La urotomografía tiene una precisión más alta para el diagnóstico
de cáncer urotelial que la urografía intravenosa, pero tiene la desventaja de tener un costo ele-
vado y originar una mayor exposición a la radiación. La urotomografía debida a su mayor es-
pecificidad puede ser equivalente a la resonancia magnética (RMN) sobre la etapificación lo-
cal. La RMN es la modalidad preferida cuando el paciente es evaluado para el tratamiento
radical.
La urografía excretora se utiliza sobre todo para detectar defectos de llenado en los cá-
lices, pelvis renal y los uréteres así como hidronefrosis, lo que puede indicar la presencia de
un tumor ureteral. La urografía excretora también puede detectar tumores de gran tamaño,
que pueden verse como defectos de llenado en la vejiga. La incidencia de TUS es baja (1.8%),
pero esto aumenta a 7.5% en los tumores localizados en el trígono.9
La ecografía transabdominal permite la caracterización de las grandes masas renales, la
detección de hidronefrosis y la visualización de lesiones a nivel intraluminal en la vejiga que
no cambian con la posición del paciente, a diferencia de los coágulos.
El diagnóstico de cáncer de vejiga se realiza con cistoscopia y toma de biopsia de lesio-
nes sospechosas, así como pruebas de imagen para evaluar la extensión de la enfermedad.
Para la evaluación para los pacientes considerados para tratamiento radical se utilizan imá-
genes de resonancia magnética con realce de contraste rápido y urotomografía helicoidal.
Para los pacientes con cáncer de vejiga invasor confirmado por patología es necesario reali-
zar una urotomografía con multidetector para un examen completo de las vías urinarias su-
periores y tomografía computarizada (TC) de tórax. Si la TC no está disponible, se puede uti-
lizar la urografía excretora y una radiografía de tórax.
El examen de una micción espontánea, o lavado vesical de muestras seriadas de células
cancerosas exfoliadas, tiene alta sensibilidad en los tumores de alto grado; por tanto es útil
cuando un tumor maligno de alto grado o carcinoma in situ (CIS) está presente. Una citolo-
gía urinaria positiva puede indicar un tumor urotelial en cualquier parte del tracto urinario
(cáliz, uréteres, vejiga y uretra). La interpretación citológica es operador dependiente; en ma-
nos experimentadas, la especificidad es superior a 90%. La evaluación puede ser obstaculiza-
da por bajo rendimiento celular, infecciones del tracto urinario, litos, o instilaciones intra-
vesicales. La citología se debe realizar en la orina fresca con una fijación adecuada. No hay un
marcador urinario disponible específico para el diagnóstico de cáncer de vejiga superficial o
invasor. Existen varios marcadores urinarios FISH, FGFR3, SURVIVIN, u-PAR, mutación
TP53, HER-2/neu, TPA, NMP22, CK-19, CK-20, CYFRA 21-1m pero ninguno ha podido sus-
tituir a la cistoscopia para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de vejiga.10
El diagnóstico de cáncer de vejiga en última instancia depende de un examen cistoscó-
pico de la vejiga y de la evaluación histológica del tejido resecado.11 En general, la cistoscopia
se realiza de manera inicial en el consultorio, con el uso de instrumentos flexibles. Si un tu-
mor de vejiga se ha visualizado de forma inequívoca en los estudios de imagen, tales como
TC, RMN o US, una cistoscopia diagnóstica se puede omitir, ya que el paciente tendrá que
someterse a una RTU para el diagnóstico histológico.11 Se debe incluir en la documentación
el sitio, tamaño, número y apariencia (papilar o sólido) de los tumores, así como una descrip-
ción de las anomalías de la mucosa.
El uso de un diagrama de la vejiga se recomienda. En todos los tumores T1 candidatos a
tratamiento conservador, una segunda RTU se recomienda antes de decidir sobre el trata-
miento definitivo.
ETAPIFICACIÓN
En el 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo la diferencia de clasificación
entre papiloma, tumores papilares uroteliales de bajo potencial maligno (NPUBPM) y los
carcinomas uroteliales de bajo grado y de alto grado.
El papiloma se compone de un núcleo delicado fibrovascular cubierto por urotelio nor-

mal. Un NPUBPM se define como un crecimiento papilar fibrovascular cubierto por urote-
lio proliferado con un espesor superior a lo normal. Aunque estos tumores tienen un riesgo
insignificante de progresión, existe una tendencia a la recurrencia. Se recomienda el uso de
la clasificación de 2004 de la OMS, ya que otorga un diagnóstico más uniforme de los tumo-
res para su clasificación en función del riesgo potencial.12 En el cuadro 51-1 se muestra la cla-
sificación de la OMS de 1973 y de 2004.
Cuadro 51-1. Grado de Organización Mundial

de la Salud (OMS) 1973 y 2004
1973 OMS
• Papiloma urotelial
• Grado 1: bien diferenciado
• Grade 2: moderadamente diferenciado
• Grade 3: pobremente diferenciado
2004 OMS
• Papiloma urotelial
• Tumor papilar de bajo potencial maligno
• Carcinoma papilar de bajo grado
• Carcinoma papilar de alto grado
Tomado de: Lopez-Beltran A, Montironi R. Non-
invasive urothelial neoplasms: according to the most
recent WHO classification. Eur Urol 2004;46:170-6.
La clasificación de TNM (tumor, ganglios y metástasis) de los tumores malignos es el

método más utilizado para clasificar el grado de diseminación del cáncer. Hace poco se pu-
blicó una séptima edición, la cual se ilustra en el cuadro 51-2.
TRATAMIENTO
Un tumor papilar confinado a la mucosa se clasifica como etapa Ta según el sistema TNM;
los tumores que han invadido la lámina propia se clasifican en etapa T1. Los tumores Ta y T1
que se agrupan bajo el epígrafe de no músculo invasor (superficial) se pueden eliminar me-
diante RTU. También se incluyen en este apartado los tumores planos, de alto grado limita-
do a la mucosa que se clasifica como carcinoma in situ (CIS). Sin embargo, las técnicas de bio-
logía molecular y la experiencia clínica han demostrado el alto grado de malignidad, y el
potencial invasor del carcinoma in situ y las lesiones T1.13 En pacientes con tumores de alto
grado, se recomienda una RTU de vejiga completa y tratamiento intravesical (inmunoterapia)
con BCG (bacilo de Calmette-Guérin). En todos los tumores de alto riesgo de progresión (es
decir, de alto grado, multifocales o con carcinoma in situ), la cistectomía radical es una op-
ción. El tratamiento estándar para pacientes con cáncer de vejiga músculo invasor es la cis-
tectomía radical.14
El objetivo principal de la RTU es permitir un diagnóstico correcto por el patólogo. La
estrategia de la resección depende del tamaño de la lesión. Los tumores pequeños (menos de
1 cm) pueden ser resecados en bloque, donde la muestra debe contener el tumor completo, y
una parte de la pared vesical incluyendo músculo de la vejiga. Los tumores más grandes tie-
nen que ser resecados por separado en fracciones, que incluyen la parte exofítica del tumor,
Cuadro 51-2. Clasificación TNM del cáncer de vejiga

TX No se puede detectar el tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasivor
Tis Carcinoma in situ: tumor plano
T1 Tumor que invade al tejido conectivo del subepitelio
T2 Tumor que invade el músculo
T– T2a Tumor que invade el músculo de manera superficial
Tumor
primario T2b Tumor que invade el músculo de manera profunda
T3 Tumor que invade tejido perivesical
T3a Microscópica
T3b Macroscópica (masa extravesical)
T4 Tumor que invade: próstata, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal
T4a Tumor invade próstata, útero o vagina
T4b Tumor invade pared pélvica o pared abdominal
NX Ganglios linfáticos no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos
N– Metástasis ganglionar única en pelvis (hipogástricos, obturadores, iliacos externos y
N1
Ganglios presacros)
linfáticos
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos de la pelvis (hipogástricos, obturatores,
N2
iliacos externos y presacros)
N3 Metástasis a los ganglios linfáticos iliacos comunes
Tomado de: AJCC Cancer Staging Handbook. Urinary bladder. 7th ed. Springer 2010:569-77.
la pared vesical con el músculo detrusor y los bordes de la zona de resección. Las muestras
de las diferentes fracciones se deben colocar en recipientes separados para que el patólogo
pueda hacer un diagnóstico correcto. La cauterización se debe evitar tanto como sea posible
durante la resección para evitar la destrucción del tejido.
La quimioterapia neoadyuvante es una opción en los casos de enfermedad más avanza-
da, aunque los resultados no han sido definitivos. La tolerabilidad de la quimioterapia se es-
pera que sea mejor antes que después de la cistectomía.15
Existe un nuevo interés en temas sobre calidad de vida, hacia modalidades de tratamien-
to para conservar la vejiga, como la radio o quimioterapia, o ambas, y la cistectomía parcial.
Un análisis multivariado reciente destacó que el valor de la evaluación de salud general es im-
portante antes de recomendar y proceder con la cirugía, ya que existe una asociación entre
las enfermedades comórbidas, los resultados adversos patológicos y la supervivencia después
de cistectomía radical.16
La cistectomía radical, por costumbre, se recomienda para pacientes con cáncer músculo-
invasor T2-T4a, N0-Nx, M0. Otras indicaciones incluyen tumores superficiales de alto grado y re-
currentes, carcinoma in situ BCG resistente, T1G3, así como la enfermedad papilar extensa que
no se puede resecar con RTU y terapia intravesical sola.17 La cistectomía de rescate está indicada
para los pacientes que no responden a la terapia conservadora, o para una intervención puramen-
te paliativa, por ejemplo en caso de fístula, dolor o hematuria macroscópica recurrente.
Después de la cistectomía existen varias modalidades de derivación urinaria: neovejiga

ortotópica o heterotópica, con mecanismo continente o no. Para la derivación urinaria se
pueden utilizar los uréteres o la uretra: ureterostomía, conducto ileal o colónico. Se han uti-
lizado diferentes segmentos del tracto intestinal para reconstruir el tracto urinario, incluyen-
do el estómago, íleon, el colon y el apéndice.18
Varios estudios han comparado diferentes aspectos de calidad de vida relacionados con
la salud, tales como la función sexual, la continencia urinaria y la imagen corporal, en cohor-
tes de pacientes con diferentes tipos de derivación urinaria.19 Sin embargo, se necesitan más
investigaciones sobre la etapa del tumor antes de la operación, la situación funcional y situa-
ción socioeconómica. La cistectomía radical incluye la extirpación de los ganglios linfáticos
regionales, pero la extensión anatómica no ha sido suficientemente definida. El íleon termi-
nal y el colon son los segmentos intestinales de elección para la derivación urinaria. El tipo
de derivación urinaria no afecta los resultados oncológicos.19 La cistectomía laparoscópica y
la laparoscópica asistida con robot son factibles, pero aún se encuentran en investigación.20
Se requiere de mucha experiencia y volumen para superar la curva de aprendizaje. Antes de
la cistectomía, al paciente se le debe informar de manera adecuada sobre todas las alternati-
vas posibles, y la decisión final debe basarse en un consenso entre el paciente y el cirujano. La
neovejiga ortotópica debe ofrecerse a los pacientes que no tienen tumor en la uretra y en el
plano de la disección uretral.
Existen estrategias para la preservación de la vejiga, las cuales combinan RTU, quimio-
terapia y radiación. La justificación para la realización de RTU y la radiación es lograr el con-
trol local del tumor. En la aplicación de la quimioterapia sistémica, se utiliza con mayor fre-
cuencia metotrexato, cisplatino y vinblastina (MCV), que tiene como objetivo erradicar las
micrometástasis.21 Hay protocolos de uso de cisplatino y 5-FU (5-fluorouracilo) y gemcitabi-
na con radioterapia. La quimioterapia basada en cisplatino en combinación con radioterapia,
después de RTU, se traduce en una tasa de respuesta completa de 60 a 80%.22
Se recomienda que la cistectomía precoz se realice en personas que no logran una res-
puesta completa después de la terapia combinada. Esto permite que cerca de 40 a 45% de los
pacientes sobrevivan conservando la vejiga a los 4 a 5 años.23
Sólo la mitad de los pacientes que ha mostrado una respuesta completa a una estrategia
multimodal preservadora de la vejiga, sobrevivirán con su vejiga nativa intacta ya que la veji-
ga sigue siendo una fuente potencial de recurrencia.
La quimioterapia adyuvante se utiliza para los pacientes después de cistectomía radi-
cal en etapa pT3/4 y/o ganglios linfáticos positivos (N+). Los beneficios de la quimioterapia
en el tratamiento adyuvante incluyen que ésta se administra después de la etapificación pa-
tológica exacta, asimismo, la quimioterapia adyuvante evita el tratamiento excesivo en
pacientes con bajo riesgo de micrometástasis y el retraso en el tratamiento quirúrgico de-
finitivo.
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CAPÍTULO
52
Cáncer testicular
INTRODUCCIÓN
La incidencia global de los tumores malignos del testículo es muy baja (1 a 2%),1 sin embargo
es la que con más frecuencia afecta a los varones jóvenes, y desde mediados del siglo xx se ha
incrementado de manera paulatina sin una causa bien definida hasta el momento. Debido a
que 98% de los tumores malignos del testículo corresponden a neoplasias de células germina-
les2 (2% a tumores de células estromales) este capítulo se enfoca sólo a esta primera categoría.
EPIDEMIOLOGÍA
En México, la incidencia de cáncer testicular durante el 2008 fue de 2 528 casos reportados
(4.3  100 000 habitantes), y la mortalidad en ese mismo año fue de 450 (0.8  100 000).3
En la mayor parte de los países la incidencia de estos tumores se ha duplicado en las últimas
cuatro décadas.4 La distribución etaria del cáncer testicular es claramente bimodal, siendo
el primero y más importante pico de incidencia entre las tercera y cuarta décadas de la vida
y después de los 80 años de edad.
La etiología del cáncer testicular aún es desconocida, y existen dos principales hipótesis.
La teoría del exceso de estrógenos plantea que esta neoplasia se origina durante el periodo
embrionario, cuando por exceso de estrógenos el desarrollo de la gónada es alterado y algu-
nas células germinales se transforman en células premalignas, las cuales entran en un perio-
do de hibernación hasta la pubertad, cuando por estímulos hormonales y factores aún desco-
nocidos se convierten en cáncer testicular.
La teoría de la nutrición infantil, al igual, parte de la presencia de células premalig-
nas formadas durante el periodo embrionario, éstas debido una dieta alta en calorías du-
rante la infancia temprana, completan su transformación maligna; lamentablemente ningu-
na de estas teorías puede ser probada de manera directa, y su soporte depende de evidencia
indirecta.
Existen varios factores de riesgo reportados para esta neoplasia. Desde que se reportó en
el siglo xix, la asociación entre criptorquidia (testículo por arriba del anillo inguinal externo)
y cáncer testicular es la más sólidamente establecida, ésta conlleva un incremento de dos a
17 veces en el riesgo de cáncer testicular,5 aunque de manera global sólo 10% de los pacientes
con cáncer testicular tienen el antecedente de criptorquidia.2
469
Existe también una asociación familiar importante con incremento del riesgo entre her-
manos, padres (dos a 12 veces)5 e hijos (cuatro veces),6 el último de los factores fuertemente
asociado es la presencia de cáncer testicular contralateral (24 a 27 veces).5 Aunque la eviden-
cia no es tan firme, otros factores que es probable que están asociados son la infertilidad y la
atrofia testicular.5 Hasta ahora se han realizado múltiples estudios poblacionales en búsque-
da de otros factores de riesgo para esta neoplasia, sin embargo los resultados en su mayor par-
te han sido conflictivos o no concluyentes (talla al nacimiento, uso de hormonales durante la
gestación, edad materna, índice de masa corporal, ocupación, toxinas ambientales, hernia in-
guinal, trauma testicular, temperatura testicular).2,5,7
Los tumores de células germinales de testículo, histológicamente se clasifican en dos
grandes grupos: seminomatosos (60%) divididos en clásico (82%), anaplásico (10%) y esper-
matocítico (10%), y no seminomatoso que incluye al tumor del saco vitelino, raro en forma
pura, pero ocurre hasta en 50% de los casos mixtos; coriocarcinoma (1 a 2%), carcinoma de
células embrionarias (3 a 6%) y teratoma (3%).8
CUADRO CLÍNICO
El cáncer testicular se presenta con más frecuencia como un nódulo o crecimiento indoloro
de una de las gónadas, por lo común la lesión tiene una consistencia aumentada o es franca-
mente pétrea, por lo tanto el aforismo de que una masa testicular sólida debe considerarse
cáncer testicular hasta demostrarse lo contrario es clínicamente útil. Otro síntoma común
es el dolor testicular que puede presentarse hasta en 47% de los casos, y en 10% el dolor es
de presentación aguda.9
Los pacientes que tienen enfermedad avanzada (33% de los casos al diagnóstico)9 pue-
den tener síntomas a nivel regional (20%)10 como dolor lumbar por compresión ureteral e hi-
dronefrosis, alteraciones gastrointestinales o masa abdominal, secundarios a invasión de las
cadenas linfáticas retroperitoneales. A nivel pulmonar se puede presentar disnea, hemopti-
sis, derrame pleural y con menos frecuencia metástasis a cabeza y cuello (10%).8
DIAGNÓSTICO
Si clínicamente existe la sospecha de un tumor testicular, el estudio de imagen de elección
para corroborar el diagnóstico es el ultrasonido testicular, el cual tiene una sensibilidad y es-
pecificidad superiores a 95%10 para identificar y caracterizar lesiones intratesticulares (con
frecuencia malignas) y descartar extratesticulares (por lo común benignas). Además, puede
detectar lesiones subclínicas en la gónada contralateral. Por ultrasonido los tumores tes-
ticulares por lo general tienen un borde bien definido e hipoecogenicidad, aunque lesiones
heterogéneas y áreas quísticas sugieren una lesión de histología no seminomatosa.
El diagnóstico puede ser apoyado con la medición de marcadores tumorales en sangre,
debido a que hasta 70% de los pacientes puede presentar elevación de la gonadotrofina corió-
nica humana (GCH), alfa-fetoproteína (AFP) o deshidrogenasa láctica (DHL),8 aunque valo-
res normales no excluyen el diagnóstico, su papel más importante en la etapificación.
El diagnóstico definitivo de los tumores testiculares es histológico, por lo que es necesa-
ria la obtención de tejido para su estudio, siendo la orquiectomía radical inguinal la que cum-
ple con los criterios oncológicos, tanto de diagnóstico como de tratamiento, por lo cual es el
abordaje de elección. En cáncer testicular la cirugía o biopsia transescrotal, ya sea diagnósti-
Cáncer testicular 471
ca o terapéutica, está contraindicada por completo debido a que cambia los patrones de dise-
minación tumoral y, por ende, interfiere con el seguimiento y tratamiento de estos pacientes,
deteriorando el pronóstico de los mismos.
ETAPIFICACIÓN
El método más utilizado para la etapificación de las neoplasias malignas de testículo es el
modelo TNMS (tumor-ganglio-metástasis-marcadores) propuesto por la American Joint
Committee on Cancer (AJCC) (cuadro 52-1). El estudio de elección para delimitar la exten-
sión regional y a distancia (NM) es la tomografía computarizada con contraste (IV y oral)10,11
toracoabdominopélvica, debido a que la diseminación linfática sigue patrones de drenaje es-
tablecidos y es la vía preferencial de diseminación en los tumores germinales (excepto corio-
carcinoma, en la cual es de preferencia vascular). Las zonas de metástasis ganglionares son
por lo regular a los ganglios retroperitoneales de las cadenas paracavales, intercavoaórticas,
y de la iliaca común derecha para tumores testiculares derechos, y paraaórticos, intercavoa-
órticos e iliaca común izquierda para las lesiones originadas en la gónada izquierda. Los gan-
glios mayores a un centímetro se consideran sospechosos para depósitos malignos, sin em-
bargo hasta 30% de los pacientes puede tener micrometástasis.11 La porción torácica de la
tomografía sirve para descartar metástasis pulmonares y mediastinales, que son comunes
cuando la vía de diseminación tumoral es hematógena.
Cuadro 52-1. Etapificación del cáncer testicular según el American Joint Committee on Cancer (AJCC)
pTX El tumor primario no puede ser evaluado
pT0 No hay evidencia de tumor primario (p. ej., tejido cicatrizal en testículo)
pTis Neoplasia intratubular germinal
pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión linfática o vascular,
Tumor
puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginal
primario (T)
pT2 Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión linfática o vascular o
el tumor traspasa la túnica albugínea e invade la túnica vaginal
pT3 El tumor invade el cordón espermático
pT4 El tumor invade el escroto
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0 Ganglios linfáticos sin metástasis
Ganglios N1 Metástasis con un ganglio de 2 cm o menos de dimensión mayor o
linfáticos múltiples ganglios ninguno mayor a 2 cm en diámetro mayor
regionales N2 Metástasis con un ganglio de más de 2 cm pero menos de 5 cm de
(N) dimensión mayor o múltiples ganglios mayores a 2 cm pero menores
a 5 cm de diámetro mayor
N3 Metástasis con ganglio mayor a 5 cm en diámetro mayor
pNX Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
Patológico pN1 Metástasis con un ganglio de 2 cm o menos de dimensión mayor y 5 o
menos ganglios positivos
continúa
Cuadro 52-1. Etapificación del cáncer testicular según el American Joint Committee

on Cancer (AJCC). Continuación
pN2 Metástasis con un ganglio de más de 2 cm pero menos de 5 cm de
Patológico. dimensión mayor o más 5 ganglios positivos ninguno mayor a 5 cm o
Continuación extensión extraganglionar del tumor
pN3 Metástasis con ganglio mayor a 5 cm en diámetro mayor
MX Metástasis a distancia no puede evaluarse
Metástasis a M0 Sin evidencia de metástasis a distancia
distancia (M) M1a Metástasis ganglionar no regional o pulmón
M1b Metástasis distante diferente a ganglio no regional o pulmón
SX Marcadores no disponibles o no realizados
S0 Marcadores dentro de los límites normales
Marcadores DHL
tumorales
séricos (S) S1 1.5x N
S2 1.5 a 10x N
S3 10x N
Etapificación
Etapa T N M S
Etapa 0 pTis N0 M0 S0
Etapa I pT1-T4 N0 M0 SX
IA T1 N0 M0 S0
IB T2-T4 N0 M0 S0
IS Cualquier T N0 M0 S1-3
Etapa II Cualquier T Cualquier N M0 SX
IIA Cualquier T N1 M0 S0
Cualquier T N1 M0 S1
IIB Cualquier T N2 M0 S1
IIC Cualquier T N3 M0 S0
Cualquier T N3 M0 S1
Etapa III Cualquier T Cualquier N M1 SX
IIIA Cualquier T Cualquier N M1 S0
Cualquier T Cualquier N M1 S1
IIIB Cualquier T Cualquier N M0 S2
Cualquier T Cualquier N M1 S2
IIIC Cualquier T Cualquier N M0 S3
Cualquier T Cualquier N M1a S3
Cualquier T Cualquier N M1b Cualquier S
GCH, gonadotropina coriónica humana; AFP, alfa-fetoproteína; DHL, deshidrogenasa láctica.
Tomado de: AJCC. Cancer Staging Handbook. 7th ed, Springer 2010:539-46.
El cáncer testicular es una neoplasia singular, debido a que existen marcadores tumora-
les que tienen utilidad tanto diagnóstica, clasificatoria y que ayudan al seguimiento y respues-
ta de estos pacientes al tratamiento, por lo cual la AJCC ha creado un apartado especial para
el uso de los marcadores tumorales (S), éstos deben determinarse antes de iniciar el trata-
miento definitivo y durante el seguimiento,12 la falta de disminución o aumento de los valo-
res de marcadores en comparación con su nivel basal, sugiere fuertemente la existencia de
enfermedad residual.
La AFP se encuentra elevada en hasta 70% de los pacientes; tanto los tumores de células
embrionarias como los del saco vitelino y el teratocarcinoma son responsables de su produc-
ción, y su vida media es de cinco a siete días.
La fracción  de la GCH es otro marcador tumoral que es producido sobre todo por cé-
lulas del sincitiotrofoblasto, ésta se encuentra elevada en todos los pacientes con coriocarci-
noma, 50% en carcinoma embrionario y hasta 25% de los seminomas puros (por lo general
menos de 500 ng/ml), su vida media es de 24 a 36 horas.8
La DHL aunque no se asocia a un tipo histológico específico, funge sobre todo como
marcador de carga tumoral y de recaída.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de las neoplasias malignas de testículo es la orquiectomía radical (liga-
dura del cordón inicial a la altura del anillo inguinal interno, resección en bloque del testícu-
lo y anexos hasta el anillo inguinal interno), por vía inguinal (la cual permite control linfáti-
co temprano y sobre todo disminuye el riesgo de incidir sobre el tumor, y por ende siembra
tumoral del campo quirúrgico). La excepción al tratamiento inicial de la lesión testicular es
en aquellos pacientes con enfermedad metastásica que pone en riesgo inmediato la vida
(p. ej., insuficiencia respiratoria), en donde la quimioterapia debe ser el tratamiento inicial.
Posterior al tratamiento local, el paciente debe ser clasificado según la histología tumo-
ral y de allí se puede, según las particularidades de cada caso, optar por vigilancia o trata-
miento activo (quirúrgico, radio o quimioterapéutico) (fig. 52-1).
Tumores seminomatosos
Etapa I (75% de los pacientes). De manera inicial a estos pacientes se les puede ofrecer vi-
gilancia (12% de recurrencia),13-15 sin embargo, esto dependerá de la disponibilidad de estu-
dios de imagen (TC) y del apego del paciente. Si el paciente no puede ser vigilado se puede
utilizar un ciclo de quimioterapia (carboplatino) o radioterapia adyuvante (20 Gy, campos
paraaórticos),13-15 la linfadenectomía retroperitoneal tiene un índice más alto de recurrencia
(9.5%), por lo que no se recomienda.13
Etapa IIA/B. El tratamiento estándar para estos pacientes es la radioterapia (30 a 36 Gy,
campo paraaórtico y cadena iliaca ipsolateral, “palo de hockey”), el tratamiento alternativo es
quimioterapia (bleomicina-etopósido-cisplatino [BEP] por tres ciclos), sin embargo está aso-
ciada a mayor toxicidad aguda aunque menor riesgo de neoplasias secundarias.13,14
Etapa IIC/III. En enfermedad avanzada el tratamiento de elección es quimioterapia con

BEP por tres ciclos en pacientes de buen pronóstico, y cuatro ciclos en los de pronóstico in-
Masa testicular sospechosa

(US/marcadores/TC)
Orquiectomía radical
Seminoma inguinal No seminoma
EI EII A/B EII C/III EI EII A/B EIII
Vigilancia Radioterapia Quimioterapia Bajo riesgo Resto Pronóstico

elección 20 Gy para aórtico
Quimioterapia BEP x 3 buen Vigilancia

BEP x 4 LNRP Bueno Intermedio/malo
carboplatino x1 pronóstico elección
o (*)
o BEP x 2
BEP x 4 (*)
intermedio BEP x 3 BEP x 4
Radioterapia Quimioterapia
(elección) (BEP x 3)
30-36 Gy Marcadores (-) Marcadores (+)
“palo de hockey”
Vigilancia LNRP BEP x 3

por 6 semanas
EP SC Regresión Masa residual

(<1 cm)
BEP x 3 LNRP Vigilancia LNRP
Figura 52-1. Tratamiento de cáncer testicular.

* Elección del paciente/comorbilidades; EP, enfermedad progresiva; SC, sin cambios;
LNRP, linfadenectomía retroperitoneal; BEP, bleomicina/etopósido/cisplatino; TC, tomo-
grafía computarizada; US, ultrasonido; Gy, Grays.
termedio,13 si después de seis semanas existen masas mayores a 3 cm se debe considerar eva-
luar al paciente con tomografía por emisión de positrones (PET): si las lesiones son metabó-
licamente activas debe considerarse su resección quirúrgica,16 las lesiones PET negativas o
menores de 3 cm deben vigilarse.14
Tumores no seminomatosos
Etapa I (55% de los casos). El tratamiento estándar para los pacientes de bajo riesgo (pT1,
sin invasión linfovascular) es la vigilancia. Para quienes no cumplen con las características
de riesgo bajo o en caso de no ser candidatos a vigilancia (preferencia personal, comorbili-
dades), se recomienda que se sometan a 4 y 2 ciclos de BEP respectivamente;13,17 el uso de la
linfadenectomía retroperitoneal debe reservarse para casos en los que el paciente no desea
vigilancia ni quimioterapia.
Etapa IIA/B: en casos donde los marcadores tumorales son negativos, se puede recomen-
dar vigilancia o linfadenectomía retroperitoneal, ya sea primaria o en los casos donde el ta-
maño de las lesiones tumorales permanece sin cambios o aumenta (después de seis sema-
nas).13,17,18 En caso de marcadores tumorales positivos, el tratamiento de elección es la
quimioterapia (BEP, 3 ciclos), seguida de resección de las lesiones residuales mayores a 1 cm
de diámetro.13,17
Etapa IIC/III: el tratamiento de elección para pacientes en esta etapa es quimioterapia

(BEP), 3 ciclos para los pacientes de buen pronóstico y 4 ciclos para los de pronóstico inter-
medio o malo.17
PRONÓSTICO
Además de la clasificación TNMS, la clasificación de la conferencia de consenso internacio-
nal en tumores de células germinales (IGCG) (cuadro 52-2) divide a estas neoplasias en gru-
Cuadro 52-2. Clasificación de la conferencia de consenso internacional de tumores

de células germinales (IGCCCG)
Pronóstico Seminoma No seminoma
Cualquier localización Testicular
Tumor retroperitoneal extragonadal primario
Ausencia de metástasis Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares
Bueno viscerales no pulmonares
Cualquier nivel de marcador AFP 1 000 ng/ml
GCH 1 000 ng/ml (5 000 UI/L)
DHL 1.5x N
Cualquier localización primaria Testicular
Tumor retroperitoneal extragonadal
Presencia de metástasis no Ausencia de metástasis viscerales no pulmonares
pulmonares (hígado, SNC)
Intermedio
Cualquier nivel de marcador Marcadores intermedios
AFP 1 000-10 000 ng/ml
GCH 5 000-50 000 UI/L
DHL 1.5 a 10x N
Tumor germinal primario de mediastino con o sin tumor
testicular
Tumor retroperitoneal primario
Metástasis viscerales no pulmonar
Pobre
Marcadores altos
AFP 10 000 ng/ml
GCH 50 000 UI/L
DHL 10x N
GCH, gonadotropina coriónica humana; AFP, alfa-fetoproteína; DHL, deshidrogenasa láctica; SNC, sistema nervioso
central.
Tomado de: Krege S, Beyer J, Souchon R, Alber P et al. European consensus conference on diagnosis and treatment
of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG):
part I. Eur Urol 2008;53:478-96; y Krege S, Beyer J, Souchon R et al. European consensus conference on diagnosis
and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus
Group (EGCCCG): part II. Eur Urol 2008;53:497-513.
pos de riesgo (bueno, intermedio y pobre), por lo que se usa para definir aún mejor el segui-
miento y tratamiento. Además en pacientes con seminoma se ha identificado que un tamaño
tumoral mayor a 4 cm e invasión a la rete testis son factores de riesgo para recurrencia; en
no seminoma, la invasión linfovascular, peritumoral, un grado de proliferación de más de
70% y más de 50% de carcinoma embrionario también se asocian a recurrencia.
Seminoma
Para los pacientes en etapa I manejados con vigilancia, las recaídas se presentan en 12 a 32%,
y la supervivencia es de entre 93 a 100%;19 en posradioterapia la recurrencia ocurre entre 1
a 5% con supervivencia entre 99 a 100%, y en posquimioterapia 4% recaen y 95% sobreviven a
cinco años.20 En etapa II, 6 a 39% de los pacientes recaen y la supervivencia a cinco años es
de 75 a 95%.21 El pronóstico según la clasificación de la IGCG en cuanto a pacientes libres de
progresión y supervivencia a cinco años es de 94%, y 67% en los grupos de pronóstico bue-
no o intermedio.22
No seminoma
Para los tumores en etapa I, el riesgo de recurrencia es de 20 a 50%, pero después de trata-
miento la tasa de curación llega a 98 a 100% de los casos. Para etapas II a III, las recurren-
cias dependen de si las características tumorales son de buen pronóstico, el sitio de la reci-
diva es el retroperitoneo en 54 a 87% de los casos y pulmonar en 13 a 31%.19 El pronóstico
según la clasificación de la IGCG en cuanto a pacientes libres de progresión es de 87, 73 y
51% en los grupos de buen, intermedio y pobre pronóstico, la supervivencia a cinco años en
los mismos es de 95, 82 y 57%.22 respectivamente.
Es importante señalar que la mayoría de los pacientes que recaen lo hará durante los dos
primeros años de seguimiento, siendo las recurrencias tardías después de respuesta comple-
ta (más de dos años) sólo en 3 a 4% de los casos.
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Sección IX Misceláneos
CAPÍTULO
53
Cáncer de sitio primario
desconocido
Dr. Álvaro Aguayo González
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de sitio primario desconocido (CSPD) se define como tumores histológicamente
malignos metastásicos sin que el sitio primario pueda ser identificado posterior a una eva-
luación médica completa.1
Aunque se desconoce la incidencia exacta de esta entidad, debido a que la mayoría de
los pacientes son asignados a otros diagnósticos, las estadísticas actuales reportan que el
CSPD corresponde entre 2.3 a 4.2% de todos los cánceres, y ocupa el séptimo lugar en fre-
cuencia de cáncer en el mundo. La edad media de presentación es a los 60 años.2,3 El sitio pri-
mario no puede ser identificado en 50 a 70% de los pacientes con este diagnóstico, incluso
después de la autopsia. En los casos en los que se logra identificar el sitio primario de forma
post-mortem los órganos más frecuentes son pulmón y páncreas.4
PATOLOGÍA
El CSPD es clasificado en los siguientes tipos histológicos:5 a) adenocarcinoma bien y mode-
radamente diferenciado, b) carcinoma poco diferenciado (incluyendo adenocarcinoma po-
bremente diferenciado), c) carcinoma de células escamosas, d) neoplasias indiferenciadas y
e) carcinomas con diferenciación neuroendocrina.
Poco más de 50% de los pacientes con CSPD se diagnostican como adenocarcinomas
metastásicos bien o moderadamente diferenciados, 30% como adenocarcinomas poco dife-
renciados o indiferenciados, 15% como carcinomas de células escamosas y 5% como neopla-
sias indiferenciadas.2
En la mayor parte de los casos los pacientes con CSPD se presentan con afección de múl-
tiples órganos y sólo 30 a 35% cursan con enfermedad de un solo sitio. Los órganos más afec-
tados son hígado, pulmón, hueso y ganglios linfáticos.6 El sitio de metástasis en CSPD puede
involucrar cualquier órgano y no es necesaria que siga los patrones usuales de metástasis.
Los pacientes se clasifican en subgrupos de riesgo favorable o desfavorable según crite-
rios clínicos y patológicos.7,8 La mayoría (80 a 85%) son clasificados en el subgrupo desfavora-
479
ble que incluye: a) adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos, b) ascitis maligna
no papilar (adenocarcinoma), c) múltiples metástasis cerebrales (adenocarcinoma o carcino-
ma escamoso), d) múltiples metástasis pulmonares/pleurales (adenocarcinoma), e) múltiples
metástasis óseas (adenocarcinoma). Este subgrupo se caracteriza por presentar resistencia al
tratamiento y una supervivencia media por lo general menor a un año (seis a 10 meses).
De 15 a 20% de los casos se clasifican como de riesgo favorable, y tienen un comporta-
miento menos agresivo. Se caracterizan por ser tumores quimiosensibles y potencialmente
curables, en los que se puede lograr control de la enfermedad por periodos más prolongados,
e incluye los siguientes: a) carcinoma poco diferenciado con distribución de la línea media
(síndrome de células germinales extragonadal), b) mujeres con adenocarcinoma papilar de la
cavidad peritoneal, c) mujeres con adenocarcinoma que involucra sólo ganglios axilares, d)
carcinoma de células escamosas que involucra ganglios linfáticos cervicales, e) adenopatía in-
guinal aislada (carcinoma escamoso), f) carcinoma neuroendocrino poco diferenciado, g) va-
rones con metástasis óseas blásticas y elevación del antígeno prostático específico (APE),
h) pacientes con un tumor único, pequeño y potencialmente resecable.
DIAGNÓSTICO
Por definición los pacientes con CSPD cursan con tumores malignos y metastásicos de pro-
nóstico pobre en general. Es importante señalar que un diagnóstico apropiado puede ayudar
a identificar una minoría de pacientes que se benefician de tratamiento dirigido.
La evaluación inicial de un paciente con sospecha de enfermedad metastásica consiste
en una historia clínica detallada y una exploración física completa. Es importante enfatizar en
una exploración adecuada de glándulas mamarias, del aparato genitourinario y tacto rectal.
Los estudios paraclínicos deben incluir un análisis hematológico básico, química sanguínea,
examen general de orina, prueba de sangre oculta en heces y telerradiografía de tórax.8
La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis resulta en la detección de un
sitio primario en 30 a 35% de los pacientes, por lo que debe ser realizada en todos los casos
en los que se busca un primario desconocido.9 Los estudios endoscópicos están indicados con
base en la correlación de signos y síntomas o anormalidades de laboratorio que orienten la
sospecha de neoplasia a nivel de tubo digestivo.
Los marcadores tumorales son poco útiles para la búsqueda de CSPD. La fracción alfa-
fetoproteína (AFP), la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana (-HGC)
y el antígeno prostático específico (APE) se recomiendan en pacientes para excluir tumores
germinales extragonadales y cáncer de próstata en varones. Los marcadores como el
CA-125, CA-19-9 y CA-15.3 pueden ser de ayuda para monitorización de respuesta a la qui-
mioterapia, pero son poco específicos y sensibles para el diagnóstico del cáncer primario, por
lo que no se recomienda utilizarlos en este escenario.1
La tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-CT) pa-
rece tener un papel importante en la localización del sitio primario y de otras metástasis
cuando el resto de los métodos diagnósticos no son concluyentes. Se ha demostrado que la
PET-CT en pacientes con CSPD puede detectar el tumor primario en casi 40% de los casos,
e incrementando la sensibilidad hasta 75% al tratarse sobre todo de tumores cervicales de his-
tología escamosa.10,11 Los sitios primarios detectados con mayor frecuencia en CSPD median-
te este estudio son pulmón, orofaringe y páncreas. Por otro lado, el cáncer de mama es la cau-
Cáncer de sitio primario desconocido 481
sa más común de falsos negativos en PET-CT, y las lesiones inflamatorias benignas e infarto
pulmonar constituyen los falsos positivos en la mayor parte de los casos.12,13 Tomando en
cuenta lo anterior, el PET-CT proporciona información útil y debe considerarse como parte
de la evaluación en casos seleccionados.
Cuando existe una alta sospecha de cáncer de mama (p. ej., metástasis de ganglios lin-
fáticos axilares) con una exploración física y mastografía o ultrasonido no concluyentes, está
indicada una imagen de resonancia magnética (fig. 53-1).
Figura 53-1. Imagen mastográfica con ganglios axilares patológicos y ausencia de lesión en la glándu-
la mamaria. La resonancia magnética identificó el sitio del tumor primario.
Tomada de: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Las guías de abordaje diagnóstico y etapificación en pacientes con un diagnóstico anti-

cipado de CSPD se resumen en el cuadro 53-1.
Es esencial obtener una muestra adecuada de tejido tumoral para llevar a cabo estudios
de microscopia de luz, inmunohistoquímica, determinación de distintos marcadores o recep-
tores, así como la realización de pruebas más específicas tales como microscopia electrónica
o estudios genéticos y moleculares.
La técnica de inmunohistoquímica debe emplearse de manera meticulosa con el fin de
identificar el tejido de origen y de excluir tumores quimiosensibles o potencialmente curables
(linfomas y tumores germinales).
Si el diagnóstico patológico es de adenocarcinoma, se debe realizar inmunotinción para
el APE en varones, y de receptores de estrógeno y progesterona (RE y RP) en mujeres con me-
tástasis en ganglios axilares.
Las citoqueratinas de bajo peso molecular 7 y 20 (CK7 y CK20) pueden orientar hacia
un sitio primario. La CK7 se encuentra con más frecuencia en pulmón, ovario, endometrio y
mama. La CK20 es por lo común expresada en carcinoma gastrointestinal, urotelial y en el
Cuadro 53-1. Guías de diagnóstico y etapificación para pacientes con cáncer de sitio

primario desconocido (CSPD)
Abordaje sugerido Grupo de pacientes
Historia médica y Todos los pacientes
exploración física
Análisis hematológico y estudio bioquímico Todos los pacientes
Análisis de orina y prueba de sangre oculta en heces Todos los pacientes
Radiografía de tórax Todos los pacientes
Tomografía de tórax, abdomen y pelvis Todos los pacientes
Mamografía o ultrasonido de mama Mujeres
Subgrupo de pacientes con CSPD
Resonancia magnética de mama Mujeres con adenocarcinoma axilar y mastografía o
ultrasonido no concluyente
AFP y b-HGC Pacientes con enfermedad metastásica de la línea
media
APE Varones con adenocarcinoma de metástasis óseas
PET/CT cabeza y cuello Carcinoma escamoso cervical
Endoscopia En pacientes con signos, síntomas o anormalidades
de laboratorio que sugieran enfermedad
gastrointestinal
AFP, alfa-fetoproteína; b-HGC, gonadotropina coriónica humana; APE, antígeno prostático específico; PET/CT,
tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada.
Tomado de: Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. En: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg
S (eds). Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;
2008:2363-87.
de células de Merkel. En el contexto de CK7 positiva y CK20 negativa el diagnóstico se orien-

ta a primario de pulmón, mama, tiroides, vías biliares, páncreas, ovario y endometrio. En el
caso de CK7 negativa y CK20 positiva es indicativo de un probable carcinoma colorrectal o
de células de Merkel. En cáncer de próstata tanto la CK7 como la CK20 son negativas, a di-
ferencia del carcinoma urotelial en el que ambas son positivas.14
La cromogranina y sinaptofisina son útiles para determinar la diferenciación neuroen-
docrina. Los carcinomas son por lo común positivos para anticuerpos anticitoqueratinas
(CAM5.2) y antígeno de la membrana epitelial (EMA). El s-100 es específico para melanoma,
y el antígeno común leucocitario (ACL) es positivo para los linfomas y leucemias. La fosfata-
sa alcalina placentaria (FAP) es positiva para seminoma, siendo menos frecuente en tumores
germinales no seminomatosos.15
Otros marcadores inmunohistoquímicos utilizados son el factor de transcripción tiroi-
deo (TTF-1), que se utiliza para distinguir tumores primarios de pulmón de otros tumores
positivos para CK7. La tiroglobulina es un marcador específico para carcinoma tiroideo. La
proteína fibrosa de enfermedad quística gruesa (GCDFP-15) y uroplaquina III son muy espe-
cíficos pero poco sensibles para cáncer de mama y urotelial respectivamente. El marcador
WT-1 es muy sensible para mesotelioma epitelial y para carcinoma seroso de ovario.16 En el
cuadro 53-2 se muestra el panel básico de marcadores de inmunohistoquímica en CSPD.
Cuadro 53-2. Panel de inmunohistoquímica básica para cáncer de sitio primario desconocido
Tipo de tumor Marcador
Carcinoma CK, EMA, cromogranina, CAM 5.2
Linfoma CLA, EMA
Sarcoma Vimentina, desmina, antígeno factor VIII
Melanoma S-100, HMB-45, vimentina, desmina
Neuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, CK
Células germinales CK, PLAP, HGC, AFP
Próstata APE, CK, EMA
Mama CK, RE, RP, GCDFP-15
Tiroides CK, tiroglobulina, calcitonina
Ovario CK, MUC 5-AC, MUC2, CDX2
Urotelial CK, uroplaquina, trombomodulina
Colorrectal CK, CDX2, ACE, MUC 2, MUC 5-AC
Páncreas CK, ACE, CA 19-9, MUC 5-AC, MUC 2, CDX2
Colangiocarcinoma CK, CDX2, MOC 31, CA 19-9, ACE, CK19, Heppar1
Pulmón CK, TTF1, CK5,6, ACE, p63
Hepatocarcinoma CK, Heppar1, ACE, CD10, MOC31, CK19
Endometrial CK, vimentina, p16, RE,RP, ACE
CK: citoqueratinas; EMA, antígeno de la membrana epitelial; CAM 5.2, anticuerpo anticitoqueratina;
CLA, antígeno común leucocitario; PLAP, fosfatasa alcalina leucocitaria; ACE, antígeno
carcinoembrionario; TTF-1, factor de transcripción tiroideo; GCDFP-15, proteína fibrosa en enfermedad
quística gruesa.
Tomado de: Bahrami A, Truong LD, Ro JY. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry.
Arch Pathol Lab Med 2008;132:326-48.
Recientemente los estudios de expresión genética están siendo utilizados para identifi-
car el origen de los carcinomas metastásicos en pacientes con CSPD. Existen cinco estudios
retrospectivos que evalúan la utilidad de estas pruebas moleculares en la predicción de la lo-
calización del tumor primario y reportan una exactitud diagnóstica que oscila entre 61 a
86%.17 Sin embargo, la validación de estos estudios retrospectivos se ha hecho de forma indi-
recta, con base en la correlación de características clínicas, respuesta a tratamientos y estu-
dios de patología, dando lugar a dificultades en la interpretación. Si bien es cierto que las fir-
mas de expresión genética son en potencia prometedoras, se requieren de estudios clínicos
de mayor poder estadístico para confirmar su utilidad en pacientes con CSPD.18
TRATAMIENTO
El tratamiento debe adaptarse de forma individual de acuerdo a los distintos subgrupos clí-
nico-patológicos de riesgo.
Los pacientes con CSPD de riesgo favorable deben ser tratados de manera similar a aque-
llos con el equivalente en los tumores primarios conocidos, ya que de forma retrospectiva se
ha observado que el comportamiento clínico, la biología y la respuesta al tratamiento en este
grupo de pacientes no difieren de aquellos con tumores metastásicos de primario conocido.8
El manejo de pacientes con CSPD de riesgo favorable se ilustra en el cuadro 53-3.
Cuadro 53-3. Opciones de manejo para pacientes con CSPD del subgrupo

de riesgo favorable
Subgrupos Manejo
Carcinoma pobremente diferenciado con Tratar como tumores de células germinales de
enfermedad predominante ganglionar pobre pronóstico. Quimioterapia basada en
platino.
Carcinoma neuroendocrino pobremente Quimioterapia combinada con platino y etopósido.
diferenciado Esquema alterno de carboplatino y paclitaxel.
Adenocarcinomatosis peritoneal Tratar como cáncer de ovario E-III. Citorreducción
(histología serosa papilar) en mujeres óptima seguida de quimioterapia basada en
platino.
Metástasis ganglionar axilar en mujeres Tratar como cáncer de mama E-II o III. Disección
axilar, mastectomía radical modificada,
radioterapia y quimioterapia adyuvante según
el caso.
Carcinoma escamoso con involucro a Tratar como cáncer de cabeza y cuello localmente
ganglios cervicales avanzado. Disección de cuello y/o radiación de
cuello bilateral. En enfermedad avanzada
quimioterapia de inducción con esquemas
basados en platino o quimiorradioterapia.
Adenocarcinoma metastásico a hueso y Terapia hormonal con agonistas LHRH y/o
APE sérico elevado en varones antiandrógenos.
Linfadenopatía inguinal de carcinoma Disección ganglionar inguinal con o sin radioterapia
escamoso local.
Metástasis única y pequeña Tratamiento con resección y/o radioterapia local.
CSPD, cáncer de sitio primario desconocido; LHRH, hormona liberadora de la hormona luteinizante.
APE, antígeno prostático específico.
Tomado de: Practice Guidelines in Oncology. Occult primary. Cancer of Unknown Primary (CUP).
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2010.
Los pacientes con riesgo desfavorable tienen un pronóstico malo a pesar de las diferen-
tes combinaciones de quimioterapia que se puedan ofrecer. En un metaanálisis hecho por
Golfinopoulos y cols., no se mostró diferencia en la eficacia de cualquiera de los esquemas ba-
sados en platino, taxanos, o nuevos compuestos citotóxicos (gemcitabina, alcaloides de la vin-
ca e irinotecán).19 Los objetivos del tratamiento en estos pacientes se basan en alcanzar una
mejoría modesta en la supervivencia, paliación de los síntomas y preservación de la calidad de
vida. En consecuencia, los expertos recomiendan los esquemas de quimioterapia de baja toxi-
cidad.8 La quimioterapia se recomienda para pacientes con enfermedad diseminada, sintomá-
ticos y con ECOG 1-2.20 La elección del régimen debe ser basado según el tipo histológico.
Adenocarcinoma. La mayoría de los pacientes son diagnosticados con adenocarcinomas

bien o moderadamente diferenciados y casi 90% de estos pacientes se encuentra en el subgru-
po clínico de riesgo desfavorable. Los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma bien o
moderadamente diferenciado tienen tasas de respuestas altas a la quimioterapia combinada
basada en platino; respuesta global de 63% y una respuesta completa de 23%.21 La combina-
ción de carboplatino y paclitaxel también ha mostrado respuestas globales de 39%.22 Greco
y cols., demostró la eficacia del esquema de docetaxel más cisplatino o docetaxel más carbo-
platino. En ambas combinaciones observó medianas de supervivencia de ocho meses con ta-
sas de respuestas de 26 y 22% para cada grupo y una supervivencia global a un año de 42 y
29% respectivamente.23 Los esquemas terapéuticos que no incluyen platino como la gemci-
tabina con docetaxel, han demostrado ser eficaces con tasas de respuesta de 40% y una me-
diana de supervivencia de 10 meses.24
Cuadro 53-4. Opciones de manejo para pacientes con CSPD según el sitio de metástasis
Probables sitios de Recomendaciones de
Sitio de metástasis origen manejo Pronóstico
Ganglios linfáticos en Cavidad oral, senos Resección de los ganglios El 80% son malignos. El
cuello paranasales, con o sin radioterapia 35% con presentación
hipofaringe y tiroides adyuvante de ganglios en 1/3
superior y medio son
potencialmente
curables
Ganglios linfáticos Mama, pulmón y tórax Si es único sitio se realiza El 75% de los casos son
axilares resección de etiología benigna,
15% linfoma y 10%
adenocarcinoma
Ganglios inguinales Piel (extremidades Linfadenectomía En 90% de los casos el
inferiores, la mitad tumor es detectable
inferior del cuerpo),
genitourinario, recto,
ano
Hueso y médula ósea Pulmón, hueso, mama y Dependiendo la histología La mediana de
próstata, gástrico y orientación de supervivencia para
inmunohistoquímica se pacientes con
trata como probable metástasis óseas es de
primario tres meses y menos de
un mes para
infiltración a médula
ósea
Pulmonares Colon y recto (siendo Dependiendo la histología La mediana de
más frecuente el y orientación de supervivencia es de
hemicolon izquierdo y inmunohistoquímica se casi seis meses
recto), mama, pulmón trata como probable
y sarcomas primario
Hígado Próstata, ovario, mama, Dependiendo la histología La mediana de
colon, recto (más y orientación de supervivencia es de
frecuente en colon inmunohistoquímica se menos de cuatro
derecho) trata como probable meses
primario
Sistema nervioso central Pulmón, mama, próstata Dependiendo de la La mediana de
y germinales histología y orientación supervivencia en
de inmunohistoquímica pacientes con
se trata como probable resección es de tres a
primario. Si es única: seis meses
resección
CSPD, cáncer de sitio primario desconocido.
Tomado de: Practice Guidelines in Oncology. Occult primary. Cancer of Unknown Primary (CUP). NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. 2010.
Carcinoma de células escamosas. Los esquemas basados en platino son los más utilizados
en este grupo; sobre todo el esquema de 5-FU más cisplatino. En la actualidad, el agregar
taxanos (paclitaxel o docetaxel) al esquema básico, ha demostrado en la fase de inducción,
adecuada tolerancia y tasas de respuesta global de 80% y de respuesta completa de 33%.25,26
Tumores neuroendocrinos. Los carcinomas neuroendocrinos de primario desconocido son

poco comunes, y su comportamiento depende del grado de diferenciación histológica. La
combinación de paclitaxel, carboplatino y etopósido resulta en altos índices de respuesta
global (53%) en tumores neuroendocrinos pobremente diferenciados y metastásicos.27 La te-
mozolamida como agente único o en combinación con talidomida ha mostrado utilidad en
tumores neuroendocrinos metastásicos en estudios con series pequeñas de pacientes.28
La radioterapia es una opción de tratamiento para enfermedad localizada, sobre todo
posterior a la disección ganglionar axilar o inguinal, si existen más de dos ganglios con en-
fermedad o hay extensión extracapsular. La radioterapia aislada también se puede considerar
en lesiones óseas o masas retroperitoneales.20
PRONÓSTICO
El pronóstico es muy pobre en general, con una mediana de supervivencia de cuatro a 12 me-
ses a pesar del tratamiento. El 50% de los pacientes está vivo a un año y 10% a cinco años
después del diagnóstico.1 Se puede esperar que los pacientes con CSPD de riesgo favorable,
tengan un control de la enfermedad de 30 a 60% a largo plazo; el manejo óptimo es funda-
mental para una mayor supervivencia.2
Las opciones de manejo y pronóstico para pacientes con CSPD, según el sitio de metás-
tasis, se resumen en el cuadro 53-4.
Los marcadores pronósticos en CSPD de riesgo desfavorable son: la presencia de metás-
tasis hepáticas, un estado de salud precario (EGOG 2), niveles séricos altos de deshidroge-
nasa láctica y prolongación del intervalo QTc.29
Las características clínico-patológicas de los pacientes con el mejor pronóstico que al-
canzan supervivencias de hasta 40 meses, se han identificado como aquellos que tienen máxi-
mo dos sitios de metástasis, histología diferente al adenocarcinoma y ausencia de involucro
hepático, óseo, suprarrenal o pleural. Por otra parte los pacientes con infiltración hepática,
edad mayor de 60 años y características histológicas diferentes a las de un neuroendocrino
tienen supervivencias promedio de cinco meses (rango de cuatro a seis meses). 30
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CAPÍTULO
54
Fundamentos de
Oncología Pediátrica
Dr. Martín Pérez García
Dr. Jaime Shalkov Klincovstein
Dr. Marco Antonio Olaya Rivera
INTRODUCCIÓN
El actual incremento en el diagnóstico de padecimientos oncológicos pediátricos en el me-
dio clínico, ha venido de la mano con una mejora en la capacidad de los médicos de primer
contacto, quienes son los encargados de identificar los casos sospechosos e iniciar el abor-
daje diagnóstico de un tumor. Si bien es cierto que la mayor parte de los tumores son benig-
nos, la sospecha inicial de un padecimiento maligno es el primer paso para poder instaurar
un tratamiento oportuno, y ofrecer una mayor posibilidad de curación al paciente.
La mayor parte de las neoplasias malignas de la infancia inician su presentación con sig-
nos y síntomas que son comunes para las distintas edades pediátricas; es por esta razón que
en ocasiones es difícil para el médico de primer contacto establecer la sospecha de un tumor
maligno desde el consultorio. La presencia de fiebre, adenomegalias, dolor óseo o abdominal,
etcétera son síntomas comunes de un sinnúmero de padecimientos pediátricos, como por
ejemplo procesos infecciosos, padecimientos alérgicos o inmunológicos. Por todo lo anterior,
el médico de primer contacto debe estar siempre alerta ante la evolución poco común de un
síntoma habitual, ya que en esto radica el arte y la capacidad de diagnosticar un padecimien-
to oncológico en el mismo consultorio. Esto sumado a la adecuada solicitud e interpretación
de estudios de gabinete y laboratorio que permitirán que el médico tenga la sospecha funda-
da de un padecimiento oncológico pediátrico.
Por ejemplo, en el caso de un niño que acude a consulta por un cuadro febril, el médico
puede sospechar el diagnóstico de un proceso infeccioso de las vías aéreas superiores e ini-
ciar el tratamiento adecuado; sin embargo, el niño regresa al consultorio una semana después
de haber recibido el tratamiento debido a la persistencia del cuadro anterior, además de pa-
lidez de tegumentos, astenia, adinamia y mal estado general. Una conducta muy habitual es
que el médico cambie el esquema de antibiótico y no realice un interrogatorio más amplio y
una exploración física más detallada que le permitan ampliar sus posibilidades diagnósticas.
488
Fundamentos de Oncología Pediátrica 489
Volviendo al caso anterior, el paciente no va a presentar mejoría a pesar de haber recibido tra-
tamiento con dos antibióticos distintos; al contrario, su cuadro clínico empeorará y se agre-
garán otros síntomas. A esto nos referimos cuando se dice que un síntoma común tenga una
evolución poco habitual. Al complementar la información inicial con los nuevos hallazgos y
solicitar los estudios de laboratorio adecuados, se puede tener la sospecha de que se trata de
un caso de leucemia aguda, por lo que se debe, de manera pronta y oportuna, referir al pa-
ciente a una unidad de atención especializada.
El objetivo del presente capítulo es establecer las bases fundamentales para sospechar y
fundamentar el diagnóstico de las principales neoplasias malignas en la infancia y establecer
las bases de su tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
En México, los tumores malignos pediátricos son de los principales problemas de salud pú-
blica. Su frecuencia se ha incrementado en las últimas dos décadas, y es en la actualidad la
segunda causa de muerte en la población de cinco a 14 años de edad.
La incidencia de neoplasias malignas en la población pediátrica tiene una amplia varia-
ción geográfica, que va desde 122 casos nuevos por millón por año en menores de 14 años en
el Reino Unido hasta 150 casos en Estados Unidos.1 En México la incidencia se estima en al-
rededor de 120 casos nuevos por año con predominio en varones.2
El Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México informó 2 611 casos
nuevos en el año de 1998, es decir, 3.6% del total de la población pediátrica mexicana tiene el
diagnóstico de cáncer. Un aspecto importante al considerar la frecuencia del cáncer en la po-
blación infantil es que existe una gran variación entre los diferentes grupos de edad; las cau-
sas de cáncer de los niños de 0 a 4 años son muy diferentes a las observadas en el grupo de
cinco a nueve años.3
En cuanto a las causas más frecuentes de cáncer en edades pediátricas, éstas se resumen
en el cuadro 54-1, en el cual se compara la frecuencia de tumores malignos hallada en el Ins-
tituto Nacional de Pediatría con lo reportado por Fajardo en un estudio realizado en los hos-
pitales más importantes del Distrito Federal, y con la frecuencia reportada en Estados Uni-
dos. Como se puede observar, lo más sobresaliente de esta comparación es que las leucemias
agudas son por mucho la principal causa de cáncer en la infancia, seguida de las neoplasias del
sistema nervioso central (SNC), y en tercer lugar la familia de los linfomas. Es importante
destacar que en las series nacionales el retinoblastoma ocupa el primer lugar como tumor só-
lido fuera del SNC, lo cual se asocia sobre todo con factores genéticos y ambientales.1,2,3
¿CÓMO SOSPECHAR UN TUMOR MALIGNO

DE LA INFANCIA?
La historia clínica sigue siendo el pilar del diagnóstico médico. Los antecedentes familiares
de tumores malignos, así como de exposición a pesticidas, herbicidas y otros químicos de-
ben de ser interrogados y analizados.
La edad del paciente es otro dato fundamental en el abordaje diagnóstico de las neopla-
sias malignas de la infancia, ya que esto orientará al clínico a sospechar las neoplasias más
prevalentes en un determinado grupo de edad, descartando aquellas que son menos fre-
cuentes en la misma población.
Cuadro 54-1. Frecuencia relativa de neoplasias malignas en menores de 15 años

de edad en tres estudios diferentes
Diagnóstico INP1 (%) Multicéntrico2 (%) EUA3 (%)
Leucemia 35 34.4 30
Linfomas 16 19.5 13
Retinoblastoma 12 8.5 3
Sistema nervioso central 10 10 19
Tumores óseos 6 6.5 5
Tumores renales 5 5.6 6
Tumores germinales 3 5.1 ----
Sarcoma de tejidos blandos 3 4.8 7
Neuroblastoma 2 2.7 8
Otros 8 3 9
INP, Instituto Nacional de Pediatría; EUA, Estados Unidos de América.
Modificado de: Rivera-Luna et al. Bol Med Hosp Infant Mex 1996;53:598 y Fajardo-Gutierrez
A et al. Bol Hosp Infant Mex 1995;52:507 y Linet MS et al. J Natl Cancer Inst 1999;91:1051.
Una adecuada semiología de los signos y síntomas ofrece información muy valiosa. A di-
ferencia de lo que comúnmente se piensa, las neoplasias malignas en la infancia no generan
ataque al estado general, a menos que se encuentren en fases muy avanzadas.4
La fiebre es un signo común en algunos padecimientos oncológicos como leucemia, lin-
fomas, histiocitosis de células de Langherhans, sarcoma de Ewing y neuroblastoma; se carac-
teriza por ser de bajo grado (38 a 38.5°C), de predominio vespertino y nocturno, lo cual, si
bien no es definitivo, puede orientar la sospecha de un padecimiento oncológico, sobre todo
cuando dura más de tres semanas y no responde a tratamientos convencionales. Una vez que
se han descartado las causas más comunes de un síndrome febril, es importante investigar la
presencia de otros síntomas asociados como la diaforesis profusa, pérdida de peso, palidez
acentuada de tegumentos y la presencia de visceromegalias.
La cefalea es un síntoma común en algunos padecimientos oncológicos, como los tu-
mores de sistema nervioso central, en donde es un síntoma cardinal. La cefalea en este tipo
de padecimientos se caracteriza por ser intensa, por aumentar cuando el paciente se coloca
en decúbito dorsal, por interrumpir el sueño y porque no cede con los tratamientos analgési-
cos convencionales.
El dolor óseo es un síntoma que a menudo es menospreciado, ya que en la población pe-
diátrica es comúnmente asociado al crecimiento. Siempre que un paciente pediátrico se queje
de dolor óseo, que se encuentre asociado con edema de la extremidad afectada y no haya an-
tecedentes recientes de un traumatismo, se debe descartar la presencia de una neoplasia ósea
maligna.
Los pacientes con tumores de la fosa posterior pueden presentar alteraciones de la mar-
cha con caídas frecuentes debido a la afección del cerebelo.
La tumoración es la manifestación clínica, por la cual un paciente siempre es referido a
valoración por un oncólogo pediatra. El aumento de volumen en un paciente pediátrico, in-
dependiente de la zona en donde se encuentre, debe levantar la sospecha de un tumor ma-
ligno. El aumento de perímetro abdominal en un paciente sin ninguna otra sintomatología

puede estar asociado a un hepatoblastoma, tumor de Wilms y, en ocasiones, a un neuroblas-
toma, y si es de crecimiento rápido pudiera estar asociado a un linfoma no Hodgkin. La pre-
sencia de linfadenopatías en pacientes mayores de cinco años se asocia con la posibilidad dia-
gnóstica de un linfoma.4
¿LA EXPLORACIÓN FÍSICA PERMITE DETERMINAR

EL ORIGEN DE UNA NEOPLASIA?
La exploración del fondo de ojo debe realizarse en todo paciente pediátrico desde el naci-
miento; si el explorador no tiene el entrenamiento necesario para realizarla, debe efectuar al
menos la prueba del reflejo rojo en ambos ojos debido a que ésta permite identificar en for-
ma temprana tumores de retina como el retinoblastoma, una de las neoplasias sólidas más
frecuentes en la población pediátrica de México.5
La presencia de adenopatías cervicales y en otras partes del cuerpo, es común en la in-
fancia, donde se asocian por lo general con padecimientos infecciosos. En los niños por lo
común se pueden palpar adenopatías cervicales, axilares e inguinales, y éstas en 46% de los
casos se autolimitan. Sin embargo, también pueden ser la manifestación de una enferme-
dad sistémica grave, por lo que siempre se deben analizar los siguientes parámetros: edad
del paciente, tiempo de evolución, localización, tamaño, cantidad, consistencia y síntomas
asociados.6
Por lo general, las adenopatías asociadas con algún padecimiento maligno tienen una
evolución subaguda de más de seis semanas, miden más de 3 cm, son múltiples, de consisten-
cia dura y están adheridas a planos profundos. Ante la presencia de cualquier adenopatía con
las características anteriores se debe considerar la realización de una biopsia.7 En la fig. 54-1
se puede observar cómo realizar un abordaje diagnóstico sencillo para las adenopatías peri-
féricas en la infancia, y en el cuadro 54-2 se observan las principales entidades en las que se
debe sospechar.
Adenopatía en cuello
Biometría hemática, cultivo de exudado

faríngeo, radiografía de tórax, derivado proteico purificado
Antibióticos
(si el cultivo es + PPD -)
Rx de tórax normal
Persiste adenopatía Negativo
Biopsia Vigilancia
Figura 54-1. Algoritmo sobre abordaje diagnóstico de adenopatías en cuello durante la infancia.

Cuadro 54-2. Entidades que pueden producir adenopatías en cuello durante la infancia
Situaciones
Infecciones reactivas INP1 (%) Multicéntrico2 (%) EUA3 (%)
Bacterias Hiperplasia Leucemias agudas Hemangiomas Granuloma letal de
inespecífica la línea media
Virus Histiocitosis Enfermedad de Linfangiomas Granulomatosis de
sinusoidal Hodgkin Wegener
Protozoarios Síndrome Linfoma no Hemo-linfangiomas Otros
hemafagocito Hodgkin
benigno
Hongos Síndromes Lipoma
histiocíticos
Carcinoma de Hamartomas
tiroides
Otros Otros
Tomado de: Oguz A, Karadeniz C, Temel EA, Citak EC, Okur FV. Evaluation of peripheral lymphoadenopathy in
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MASAS EN MEDIASTINO
Las masas mediastinales representan un verdadero reto diagnóstico para el clínico, ya que
este tipo de lesiones pueden evolucionar por largos periodos sin ningún tipo de sintomato-
logía, o incluso producir síntomas muy inespecíficos como tos persistente, dolor costal o a
nivel de la columna torácica, dolor pleurítico, etc.
Para su estudio las masas en el mediastino se pueden dividir de acuerdo al comparti-
mento en el que se encuentran como se puede observar en el cuadro 54-3. El abordaje diag-
nóstico adecuado cuando se tiene la sospecha de una masa mediastinal se muestra en la
fig. 54-2.
En etapas tempranas estas lesiones pueden pasar desapercibidas debido a la distensibi-
lidad de la caja torácica, mientras que en etapas avanzadas pueden producir un síndrome de
compresión de mediastino superior que se presenta por lo general antes de los cinco años
de edad, y se caracteriza por la compresión de las estructuras contenidas en este espacio
como la tráquea, bronquios y grandes vasos, lo cual produce diversas manifestaciones clíni-
cas como: disnea, tos, edema facial y conjuntival, plétora yugular, cianosis, aparición de red
venosa colateral a nivel del tórax, estridor, sibilancias, etc. Una radiografía posteroanterior y
lateral del tórax pueden ser suficientes para su diagnóstico. Las neoplasias más frecuentes re-
lacionadas con este síndrome son la leucemias agudas linfoblásticas y los linfomas Hodgkin
y no Hodgkin, entre los que destaca el linfoma linfoblástico, aunque otros tumores como
neuroblastoma, tumores de células germinales y sarcomas también pueden causarlo.8,9
El síndrome de vena cava superior se presenta en pacientes de mayor edad, y sus causas
son similares a las del síndrome descrito con anterioridad. En este síndrome destaca la com-
presión de los grandes vasos y la obstrucción del retorno venoso a través de la vena cava su-
perior hacia el corazón, ocasionando un incremento de la presión venosa distal a la oclusión,
lo que produce plétora yugular, edema facial y conjuntival, y la aparición de red venosa cola-
teral en la cara anterior del torax.9.10
Cuadro 54-3. Masas mediastinales de acuerdo a su localización

Mediastino superior Situaciones reactivas Multicéntrico2 (%) EUA3 (%)
Linfomas: Hodgkin, no Linfomas: Hodgkin, no Linfangiomas: Neuroblastoma
Hodgkin Hodgkin localización rara
Tumores de tiroides Tumores de tiroides Quiste broncogénico Ganglioneuroblastoma
Tumores o quistes del Tumores o quistes del Quistes pericárdicos Otros tumores
timo timo neurogénicos
Tumores de paratiroides Tumores de paratiroides Sarcoidosis Xantogranuloma
(raro) (raro)
Leucemias agudas Leucemias agudas Lipomas Hernia hiatal
linfoblásticas linfoblásticas
Aneurisma o ectasia de la Tumores germinales Tumores vasculares Cordomas
subclavia
Mesotelioma metastásico Mesotelioma metastásico Meningocele
Mixomas Lipomas, fibromas, Aneurisma de aorta
cordomas descendente
Cilindromas de tráquea Linfangiomas, Tumores de la columna
hemangiomas dorsal
Quistes broncogénicos Rabdomiosarcomas Metástasis
Paragangliomas: cuerpo
carotídeo
Quistes pericárdicos
Hernia de Morgagni
Tomado de: Tansel T, Onursal E, Dayloglu E et al. Chilhood mediastinal masses in infants and children. Turk J Pediatr
2006;48:8-12.
Radiografía de tórax
Masa en mediastino
Medio Anterior Posterior
Leucemia aguda, Leucemia aguda, Tumores neurogénicos,

linfomas, linfomas, neuroblastoma,
germinales, timoma germinales ganglioneuroblastoma
Figura 54-2. Algoritmo de abordaje diagnóstico ante la sospecha de una masa en el mediastino en la

edad pediátrica.
MASAS ABDOMINALES
Las masas abdominales representan 20% de las neoplasias malignas de la infancia. Éstas
pueden ser intraabdominales o retroperitoneales, y las posibilidades diagnosticas dependen
de la edad del paciente, por ejemplo, en el neonato 80% de las masas abdominales son retro-
peritoneales, quísticas, dependientes de riñones u ovario y benignas.
En general, los niños menores de cuatro años presentan tumores retroperitoneales
mientras que los niños mayores de esa edad y los adolescentes masas intraabdominales. La
neoplasia abdominal maligna más frecuente en la edad pediátrica es el linfoma no Hodgkin
seguido en orden decreciente por el tumor de Wilms o nefroblastoma, el neuroblastoma, el
hepatoblastoma, los tumores germinales primarios de ovario o extragonadales y el rabdomio-
sarcoma.11,12
Una historia clínica detallada y una exploración física meticulosa son fundamenta-
les para el diagnóstico oportuno. El principal motivo de consulta de este grupo de pacientes es
por la presencia de una masa tumoral palpable durante la manipulación del niño por algu-
no de los padres. Después de la historia clínica el siguiente paso en el abordaje diagnóstico
son los estudios de gabinete, los cuales tiene como objetivos: a) definir el compartimiento
anatómico donde se encuentra la lesión, b) identificar el órgano del cual se origina la lesión,
c) evaluar la consistencia de la lesión, d) conocer el grado de invasión a órganos y estructu-
ras adyacentes, e) demostrar la presencia de calcificaciones y f) evaluar la presencia de me-
tástasis.
En el cuadro 54-4 se muestran los principales padecimientos neoplásicos abdominales
en la edad pediátrica, en cuyo diagnóstico se puede fundamentar la interpretación adecuada
de una radiografía simple de abdomen (anteroposterior y lateral) con el paciente de pie.
Cuadro 54-4. Tumores malignos abdominales

más frecuentes en pediatría
Intraabdominal Retroperitoneal
Linfomas Tumor de Wilms
Tumores primarios de Sarcoma renal
hígado
Tumores de ovario Linfomas
Sarcomas Sarcomas
Carcinomas Neuroblastoma
Tumores metastásicos Germinal extragonadal
Tumores metastásicos
Tomado de: Rivera-Luna R. Tumores abdominales en
niños. Bol Med Hosp Infant Mex 58;2001:879-88.
TUMORES PRIMARIOS DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL
Los tumores primarios del sistema nervioso central representan la segunda causa de cáncer
en pediatría, sólo superados por las leucemias agudas. A pesar de que la etiología de estos
tumores se desconoce, existe una serie de factores predisponentes que sirven como sustra-
to biológico para el desarrollo de estas neoplasias. Entre estos factores se encuentran las fa-
comatosis, la esclerosis tuberosa, la exposición a radiación, la inmunosupresión congénita o
adquirida y la exposición a algunos compuestos orgánicos sólo por mencionar algunos.
En relación con la edad de presentación, se ha mencionado que la mayor frecuencia se
encuentra entre los 5 y los 10 años de edad; sin embargo, en los primeros 298 pacientes ana-
lizados en el Instituto Nacional de Pediatría, un poco más de la tercera parte (36%) corres-
pondió a niños entre los seis y ocho años de edad.
Es importante efectuar una semiología completa de cada uno de los síntomas que el
paciente o los padres refieran al momento de elaborar la historia clínica. También se debe
investigar el tiempo de evolución, tomando como base que la manifestación clínica más
frecuente es la cefalea, y debe interrogarse de manera intencional: intensidad, horario de pre-
sentación, factores atenuantes y exacerbantes, fenómenos agregados (náusea, vómito, altera-
ciones visuales o auditivas, crisis convulsivas, etc.). El examen físico debe ser metódico y di-
rigido al área neurológica, incluyendo la exploración de los pares craneales y el examen de
fondo de ojo.13 El cuadro 54-5 muestra la frecuencia de neoplasias intracerebrales en el Insti-
tuto Nacional de Pediatría de México.
Cuadro 54-5. Frecuencia de neoplasias intracerebrales en

el Instituto Nacional de Pediatría de México
Tipo de tumor Frecuencia (%)
Astrocitoma 26.8
Meduloblastoma 15.7
Ependimoma 14.6
Craneofaringioma 11.4
Glioma del puente 10.7
Germinoma 4.5
Modificado de: De la Torre-Mondragón L, Ridaura-Sanz C,
Reyes-Mújica M, Rueda-Franco F. Central nervous system in
mexican children. Chil’s New Syst 1993; 9:260-5.
TUMORES DE EXTREMIDADES
El osteosarcoma (OS) es una neoplasia maligna primaria de hueso que deriva del mesénqui-
ma primitivo y que produce de forma característica tejido osteoide o hueso inmaduro. To-
davía a principios de la década de 1970 la tasa de curación del OS no era superior a 20%,
siendo la cirugía radical la única estrategia terapéutica disponible. Los avances que se han
producido en los últimos años no sólo han incrementado la supervivencia a cinco años a
más de 70%, sino que el salvamento de las extremidades afectadas es ya una realidad en casi
50% de los casos. La frecuencia máxima de OS en pediatría se presenta en la segunda déca-
da de la vida y el patrón de metástasis de esta neoplasia sugiere una de las teorías que se tie-
nen respecto a su origen a nivel de áreas de rápido crecimiento óseo. Los huesos largos son
los más afectados y de éstos, el tercio distal del fémur, el tercio proximal de la tibia y el ter-
cio proximal del húmero son las zonas con mayor afectación. El dato clínico inicial más im-
portante es el dolor, el cual va progresando hasta llegar a ser incapacitante. El estudio radio-
lógico muestra la presencia de una masa tumoral formadora de hueso, que una vez que
rompe el periostio invade a los tejidos blandos, produciendo una imagen característica en
sol naciente.16
El rabdomiosarcoma (RMS) es el sarcoma de partes blandas más frecuente en pediatría,
y representa de 5 a 8% de todas las neoplasias malignas en niños. En México ocupa el 7º lu-
gar en frecuencia, con una presentación media a los cuatro años de edad.1,4 El sitio primario
más común de aparición del RMS es la cabeza y el cuello, y de éstos la órbita se encuentra
afectada en 29% de los casos; le sigue en frecuencia los tumores intraabdominales y del trac-
to genitourinario, y posteriormente los tumores que se originan dentro del tórax y en las ex-
tremidades.17
El sarcoma de Ewing (SE) es la segunda neoplasia maligna primaria de hueso más común
en la edad pediátrica, aunque también puede tener presentaciones extraóseas casi en cual-
quier sitio de la economía del paciente. Representa de 2 a 4% de todos los tumores sólidos en
pediatría, con una edad media de presentación entre los 11 y los 15 años de edad, aunque tam-
bién se puede presentar en niños menores de 10 años con una frecuencia mayor a la del os-
teosarcoma. El SE tiene predilección por los huesos planos y cortos, siendo la pelvis el área
más comúnmente afectada; sin embargo, los huesos largos tales como el húmero, fémur y ti-
bia son sitios frecuentes de presentación. Desde el punto de vista clínico, el dolor es el sínto-
ma principal, y aparece aun antes de existir cambios físicos o radiológicos; es frecuente que
aparezca durante el sueño y que llegue hasta la incapacidad funcional. La fiebre y cambios lo-
cales sugestivos de inflamación aparecen después, por lo que se pueden llegar a confundir
con algún proceso infeccioso.18
DIAGNÓSTICO
Los estudios de gabinete siempre deben estar encaminados a la búsqueda intencionada de la
confirmación diagnóstica por imagen. La elección de los estudios de imagen dependen de los
hallazgos encontrados en la historia clínica y exploración física, del conocimiento que tiene
el médico acerca de la neoplasia, de la vía de diseminación y principales sitios de metástasis,
así como del tiempo de evolución y de la etapa clínica del paciente. Siempre se debe elegir el
estudio de imagen más apropiado y que ofrezca la mayor precisión diagnóstica, éstos pue-
den incluir desde la radiografía simple, que puede orientar al clínico sobre la presencia o
no de una tumoración, hasta los estudios más sofisticados como la tomografía helicoidal y
la resonancia magnética nuclear que permiten medir las dimensiones de las tumoraciones
sólidas y evaluar, en casos necesarios, la afección de tejidos adyacentes y la presencia de me-
tástasis a distancia. Una herramienta confiable y disponible con facilidad es el ultrasonido,
el cual tiene una gran aplicabilidad en el abordaje diagnóstico de las adenomegalias y de los
tumores primarios de abdomen y de tejidos blandos.
Los exámenes de laboratorio son una herramienta de gran ayuda en el diagnóstico de
cáncer en la infancia. La adecuada interpretación y escrutinio de los resultados proporcionan
información valiosa tanto para la sustentación diagnóstica como para la evaluación pronós-
tica de los pacientes. La biometría hemática es un estudio muy accesible que ofrece una am-
plio espectro de información y, en algunas ocasiones, puede ser diagnostica como en el caso
de las leucemias agudas. Muchas de las neoplasias en pediatría incluyendo a los linfomas, la
mayor parte de los sarcomas y otros tumores de origen embrionario, como el neuroblastoma
y el retinoblastoma, tienen la capacidad de infiltrar la médula ósea y, en un gran número de

ocasiones, esto se reflejará en la disminución de una o de todas las líneas celulares.
Un marcador que no es específico de un tumor en especial, pero sí altamente sensible
para el seguimiento de un gran número de neoplasias como los linfomas, el neuroblastoma y
algunos sarcomas, es la deshidrogenasa láctica, debido a que la mayor parte de neoplasia ma-
lignas de la infancia tienen una alta velocidad de crecimiento.19,20
Aunque en muchos casos el diagnóstico histopatológico no resulta difícil, existe un nú-
mero significativo de neoplasias pediátricas que por su diversidad y complejidad morfológica
requieren de estudios auxiliares como microscopia electrónica, inmunohistoquímica, citoge-
nética, etcétera para llegar a un diagnóstico. Como ejemplo basta citar la problemática en el
diagnóstico diferencial de la familia de tumores de células pequeñas redondas y azules, den-
tro de la cual se encuentran neoplasias como linfomas, neuroblastoma, el tumor neuroecto-
dérmico primitivo y el rabdomiosarcoma.
TRATAMIENTO
La tasa de supervivencia de niños con neoplasias malignas ha mostrado un incremento en
los últimos 20 años. Esto se debe sobre todo por el abordaje multidisciplinario que se le ha
venido dando a este tipo de tumores. El uso de la quimioterapia combinada, la cual debe es-
tar diseñada de manera racional con base en los factores pronósticos de cada uno de los pa-
cientes, tal vez es uno de los aspectos que mayor contribución ha tenido en el campo de la
oncología pediátrica.
Otro concepto importante es el de tratamiento neoadyuvante, el cual ha permitido co-
nocer no sólo la quimiosensibilidad de algunas neoplasias a los esquemas multifármacos,
sino también lograr citorreducciones importantes que permiten tratamientos con radiotera-
pia o cirugía menos mutilantes.2
La cirugía oncológica pediátrica parte de la primicia de preservar la vida de los pacien-
tes manteniendo una adecuada calidad de vida. El trabajo conjunto del clínico y del cirujano
ha permitido el desarrollo de estrategias y técnicas que han impulsado un gran avance en el
control local de la enfermedad y en la conservación y preservación de tejidos, órganos y ex-
tremidades. Lo anterior también ha permitido al cirujano oncólogo pediatra poner en prác-
tica procedimientos conservadores de segunda o tercera intención después de que el pacien-
te ha recibido quimioterapia neoadyuvante.
La intervención del cirujano es fundamental no sólo en el tratamiento, sino también en
el abordaje diagnóstico, ya que en la actualidad la realización de biopsias dirigidas por ultra-
sonido, las biopsias escisionales y las biopsias por aspiración con aguja fina, han evitado en
muchas ocasiones una intervención quirúrgica inicial cuando la masa tumoral es de gran ta-
maño y las condiciones del paciente no la permiten. Este cambio en el enfoque diagnóstico
también ha tenido repercusión directa en la calidad de vida de los pacientes.21
En concreto, en el campo de la cirugía, el advenimiento de procedimientos de mínima
invasión ha permitido disminuir los tiempos de estancia hospitalaria, ha acelerado el retorno
de los niños a sus actividades normales y de sus padres al trabajo, ha minimizado la inciden-
cia de complicaciones relacionadas con las heridas quirúrgicas, etc. Las indicaciones especí-
ficas para el uso de cirugía de mínima invasión en oncología pediátrica aún son limitadas y
se encuentran bajo evaluación, sin embargo, algunas intervenciones ya se encuentran bien es-
tablecidas. Éstas incluyen biopsias y resecciones mediastinales y de lesiones pulmonares úni-

cas, laparoscopia diagnóstica para evaluar la resecabilidad de tumores hepáticos y biopsias de
lesiones sólidas abdominales y retroperitoneales.
La cirugía de mínima invasión también ha mostrado su utilidad en el manejo de algunas
de las complicaciones asociadas al tratamiento del niño con cáncer como son: derrame peri-
cárdico, derrame pleural y empiema, diagnóstico de complicaciones infecciosas del parénqui-
ma pulmonar, ascitis maligna, colitis neutropénica, acceso vascular difícil, etc.22
Al igual que la cirugía, la radioterapia ha buscado ser más racional en pediatría. Sin em-
bargo, sus efectos a largo plazo son un motivo suficiente para limitar su utilización, ya que
debido a la edad de los pacientes, hay un riesgo elevado de presentar alguno de los efectos se-
cundarios de la radioterapia, por lo que en la actualidad la tendencia de los diferentes grupos
de estudio es eliminar o, en su caso, reducir las dosis y los campos de radiación en niños.23
El trasplante de progenitores hematopoyéticos, es hoy en día, una estrategia de trata-
miento estándar para cada vez un mayor número de neoplasias malignas de la infancia como
las leucemias, linfomas y algunos tumores sólidos como el neuroblastoma, sarcoma de Ewing,
tumor de Wilms y tumores germinales entre otros.24
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23. Mondragón-Domínguez M. Efectos de la quimiotera-
CAPÍTULO
55
Calidad de vida
en pacientes
con cáncer
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA

CON LA SALUD
Una de las primeras definiciones de calidad de vida la plantea Aristóteles en su “Ética a Ni-
cómaco”: El vulgo y las personas refinadas consideran tanto “la buena vida” o “estar bien”
como “estar contentos”. Desde entonces, la expresión “calidad de vida” se ha utilizado para
evaluar el bienestar general de un individuo o de una sociedad. Sin embargo, en la actuali-
dad esta expresión se usa en una amplia variedad de contextos: en salud, en sociología, en
economía, en política, en mercadotecnia, etcétera.1
La definición del concepto de calidad de vida ha sido evasiva, ya que esta expresión tie-
ne un significado sustancialmente diferente, dependiendo del contexto en el que se presenta.
En la política ha sido considerada como un objetivo común de la sociedad, pero por otro lado,
un sociólogo puede considerar que corresponde a la libertad de un individuo o a los derechos
humanos en una sociedad; un economista puede asociarlo con el ingreso per cápita en un
país determinado, o un médico puede relacionarlo con vivir una existencia larga y saludable;
de tal suerte, que en este capítulo se referirá de manera exclusiva a la calidad de vida en el
contexto de la salud.1,2
El término “calidad de vida relacionada con la salud” (CVRS) plantea un concepto rela-
tivamente nuevo y difícil de definir en las ciencias de la salud. Los primeros que lo utilizaron
fueron Bush y cols. en 1982,3 sin embargo hasta la fecha no existe una definición universal
aceptada. No obstante, existe un creciente consenso internacional que define la CVRS como
una estructura multidimensional, que incluye áreas como la actividad física, la capacidad
de trabajo, la vida familiar y la socialización, así como la capacidad de divertirse, el estado de
ánimo, la sexualidad, la presencia de síntomas, y también aspectos no necesariamente médi-
cos, como expectativas económicas y condiciones de trabajo, etcétera.2
500
Calidad de vida en pacientes con cáncer 501
¿POR QUÉ MEDIR LA CALIDAD DE VIDA

RELACIONADA CON LA SALUD?
Las enfermedades se tratan con una gran variedad de recursos terapéuticos, médicos o qui-
rúrgicos, que además de producir el efecto terapéutico esperado, producen una gran varie-
dad de efectos colaterales y reacciones de toxicidad. La cuantificación de estos últimos es in-
dispensable, a tal grado, que puede determinar la decisión de utilizar o no un tratamiento
dado. Un ejemplo clásico es el estudio de Testa, en el que se compara el tratamiento antihi-
pertensivo con captopril contra enalapril. Ambos tratamientos fueron equivalentes en su
efectividad controlando la hipertensión, pero el tratamiento con captopril se asoció a eva-
luaciones significativamente mejores de varias dimensiones de la CVRS.4
En el caso particular del cáncer, en donde los tratamientos antineoplásicos se asocian
con significativos efectos colaterales y reacciones de toxicidad (potencialmente graves y
que con frecuencia ponen en peligro la vida), la evaluación de CVRS se hace en particular
importante.5
Es importante subrayar que no todos los estudios clínicos modernos en pacientes con
cáncer requieren de una medición formal de la CVRS. Sin embargo, en algunos estudios es
indispensable, y existe un acuerdo general en oncología en que por lo menos los investigado-
res deben justificar plenamente el no hacer una medición formal de la CVRS.
En el caso propio de los estudios de tratamientos paliativos en pacientes con cáncer es
indispensable, sobre todo en los pacientes en la fase final de la vida, en donde el tiempo de su-
pervivencia no es lo más relevante, sino el control efectivo de los síntomas.
Por otro lado, cuando se espera que la efectividad de dos tratamientos antineoplásicos
sea equivalente, o cuando se esperan graves efectos colaterales o profundas reacciones de
toxicidad, sería muy conveniente contar con la medición del impacto que producen en la
CVRS. También es indispensable contar con mediciones de CVRS cuando se espera que los
tratamientos tengan efectos importantes a largo plazo, como las cirugías radicales o la poli-
quimioterapia.
LA MEDICIÓN DE CALIDAD DE VIDA

RELACIONADA CON LA SALUD
El primer esfuerzo en este sentido lo constituye la escala de rendimiento físico de Karnofsky6
que fue diseñada en 1948 para evaluar el resultado del tratamiento del cáncer de pulmón.
Esta escala se usa en la actualidad en todo el mundo, y no sólo se aplica en pacientes con cual-
quier tipo de cáncer, sino en una gran variedad de enfermedades crónicas. Sin embargo, la es-
cala de Karnofsky debe ser aplicada por el médico y sólo incluye tres dominios: la capacidad
de movilización, la capacidad para cuidar de uno mismo y el requerimiento de cuidados es-
peciales u hospitalización.
Los observadores hacen juicios inapropiados sobre las opiniones que los pacientes tienen
en relación con la gravedad de sus síntomas. Se ha demostrado que la evaluación de la CVRS
que hace un paciente es de manera significativa diferente de la que puede hacer su pareja, su
hijo, sus padres, su enfermera o su médico.7 Hace poco, se ha descrito una gran variedad de
desenlaces reportados por el paciente (mejor conocido como “patient-reported outcomes”),
que pueden ser medidos con cuestionarios autoadministrables, evaluando la calidad de la
atención médica, o cuestionarios sobre sintomatología, o aspectos funcionales e incapacidad,

cuantificación de dolor, o por último, mediciones de CVRS.
No es el objetivo de este capítulo hacer una lista exhaustiva de los cuestionarios dispo-
nibles, pero se puede encontrar una revisión bastante completa en el artículo de Velarde-Ju-
rado.8
En términos generales se pueden distinguir dos tipos de instrumentos, los que evalúan
de modo general la CVRS y los que la evalúan en pacientes con padecimientos específicos.
Los instrumentos generales han sido diseñados para su uso en cualquier enfermedad
aguda o crónica, e incluso pueden aplicarse en sujetos sanos. Muchos instrumentos de este
tipo evalúan el estado de salud debido a que se enfocan sobre todo en signos y síntomas físi-
cos. En general, asumen que la ausencia de buena salud implica una pobre calidad de vida, y
este enfoque tiene el inconveniente que diferentes pacientes reaccionan de un modo diverso
a distintos niveles de incapacidad. Los instrumentos clásicos que siguieron este diseño fue-
ron el “Sickness Impact Profile” (SIP)9 y el “Nottingham health profile” (NHP).10
Sin embargo, el Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36) pone énfasis en el
concepto general de salud y explora el desempeño físico, social y emocional.11 Por esta razón,
este instrumento es muy utilizado en la actualidad, e incluso existe una versión mexicana.
Otro ejemplo es el Euro Qol, que es un instrumento centrado en la simplicidad y en la posi-
bilidad de ser utilizado en los medios multiculturales,12 y que también es muy utilizado.
INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS PARA MEDIR

LA CVRS EN PACIENTES CON CÁNCER
Como ejemplo de los instrumentos específicos, sin duda cabe mencionar en primer térmi-
no el cuestionario QLQ-C30 desarrollado por el Grupo de Estudio de Calidad de Vida de la
“European Organization for Research and Treatment of Cancer” (EORTC), que es un instru-
mento diseñado en especial para su uso en pacientes con cáncer, y tiene gran utilidad en la
actualidad, ya que ha sido evaluado y validado en estudios multinacionales y multicultura-
les.13 Este instrumento multidimensional evalúa cinco escalas funcionales, abarcando las
áreas física, de desempeño, cognitiva, emocional y social; tres escalas sintomáticas (fatiga,
dolor y náusea/vómito), una escala global de calidad de vida y otros síntomas que los pacien-
tes oncológicos presentan con frecuencia; está diseñado como instrumento autoadministra-
ble, es decir, es muy sencillo, y el paciente lo puede responder por sí mismo en alrededor de
10 minutos.
Este instrumento es probable que sea el más sensible para diferenciar entre las caracte-
rísticas de los pacientes, los efectos del tratamiento y los cambios en el tiempo.13 Además, este
instrumento es modular, de manera que puede ser aplicado de modo específico a pacientes
con cáncer en sitios específicos. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama, se puede uti-
lizar el cuestionario general para cáncer QLQ-C30 y además, el cuestionario específico para
cáncer de mama, QLQ-BR23.14 Para pacientes con cáncer de pulmón, debe emplearse el cues-
tionario general QLQ-C30, y el cuestionario específico para cáncer de pulmón QLQ-LC13,15
y así sucesivamente.
Las respuestas de los pacientes a cada una de las preguntas se transforman en una esca-
la estandarizada que va de cero a cien, en donde una mayor calificación corresponde a mejor
calidad de vida en las escalas funcionales, y una menor calificación corresponde a una peor
calidad de vida en las escalas sintomáticas.16 Algunas escalas se construyen con las respues-
tas de varias preguntas, y otras corresponden a la respuesta de sólo una pregunta.16 Estos
cuestionarios fueron desarrollados al inicio en inglés, y han sido adaptados y traducidos a una
gran diversidad de idiomas siguiendo procedimientos estandarizados cuidadosamente defi-
nidos por la EORTC.17 En la fig. 55-1 se muestra un diagrama de flujo que esquematiza el pro-
ceso metodológico para el diseño de un cuestionario para medir la CVRS.
Existen traducciones de estos cuestionarios al idioma español, adaptados en especial
para ser utilizados en México, del instrumento general, de los instrumentos específicos de
cánceres de pulmón, mama, esófago, gástrico, esofagogástrico, cabeza y cuello, próstata, mie-
loma múltiple; y de los instrumentos para pacientes bajo cuidados paliativos y para la evalua-
ción de satisfacción del paciente con la atención recibida. Estos instrumentos están protegi-
dos por la ley de derecho de copia internacional, y toda la información referente a ellos y sus
módulos se puede encontrar en Internet en la página: http://groups.eortc.be/qol/
Integración de un equipo de trabajo multidisciplinario (médico, enfermera,

psicólogo, trabajador social, sociólogo, lingüista, antropólogo, estadístico)
Identificación del problema: definición de la población blanco

Definición de objetivo y métodos
Investigación literaria y generación de preguntas
Encuesta a pacientes, médicos y enfermeras
Definición de una propuesta: definición de preguntas

Definición de la estructura del cuestionario
Estudio piloto
Ajuste del cuestionario: reducción de preguntas, reestructuración
Encuesta a pacientes, médicos y enfermeras
Estudio de validación
Traducción, adaptación y validación multicultural para estudios multinacionales
Figura 55-1. Metodología para el diseño de un cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud.
El instrumento general QLQ-C30 ha sido validado en México, en pacientes mexicanos

con cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología, y puede ser abiertamente utilizado en
estudios clínicos.
Las variaciones geográficas y culturales influencian las relaciones que tienen entre sí las
diferentes escalas que constituyen la evaluación de la CVRS. Esto sugiere que diferentes gru-
pos culturales enfatizan diferentes aspectos de la calidad de vida, lo que tiene implicaciones
al utilizar estos instrumentos en comparaciones internacionales.18,19 Sin embargo, el cuestio-
nario QLQ-C30 y sus módulos específicos son los más utilizados en todo el mundo en el cam-
po de la oncología, y esta es su mayor ventaja con respecto a otros instrumentos diseñados
para ser utilizados en localidades específicas.
Otro cuestionario muy utilizado sobre todo en Estados Unidos es el “Functional As-
sessment of Cancer Therapy-General” (FACT-G)20 el cual es un instrumento similar al
EORTC QLQ-C30 y también ha sido ampliamente utilizado en pacientes con cáncer. Tam-
bién fue diseñado como instrumento modular, de manera que diferentes módulos pueden
añadirse al módulo principal para la evaluación específica de diferentes tipos de cáncer, de
diferentes tratamientos o de diferentes circunstancias clínicas. Incluso existe un módulo
para la evaluación específica de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
otro para pacientes con esclerosis múltiple. Existen traducciones al español del instrumen-
to general y de algunos módulos específicos. Todo lo relacionado con este instrumento se
puede encontrar en Internet en la página: http://www.facit.org/
El instrumento general FACT-G ha sido validado con pacientes mexicanos con cáncer, y
existe una versión única en español iberoamericano, que puede tener algunos inconvenien-
tes, pero aún así puede ser abiertamente utilizado en estudios clínicos.
El “Rotterdam Symptom Checklist” (RSCL)21 es otro instrumento ampliamente utilizado
en Europa en pacientes con cáncer. Su diseño es similar al EORTC QLQ-C30 abarcando sín-
tomas y efectos colaterales que con frecuencia presentan los pacientes con cáncer, y su exten-
sión también es similar, aunque existen algunas instrucciones confusas que limitan un poco
su validez, y la impresión de los autores es que está cayendo en desuso.
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA

SALUD EN PACIENTES CON CÁNCER EN MÉXICO
Es sorprendente la escasez de información médica publicada sobre la medición de CVRS en
pacientes con cáncer en México. El primero de estos trabajos corresponde a un instrumen-
to desarrollado en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI de Méxi-
co, para medir la CVRS en niños con leucemia.22 Sin embargo, este instrumento sólo evalúa
el rendimiento físico de los niños mediante un inventario de actividades diarias que es res-
pondido por las madres de los pacientes. El cuestionario se aplicó durante el tratamiento de
la recaída, la remisión y la inducción de remisión, y los autores concluyen que no se encon-
traron diferencias en cuanto al rendimiento físico entre los tres grupos.22
El segundo trabajo se desarrolló en el Instituto Nacional de Cancerología de México, y
pretende validar la versión española específicamente adaptada a México, de los cuestionarios
QLQ-C30 y QLQ-STO22 en pacientes mexicanos con carcinoma gástrico.23 Este estudio in-
cluye 150 pacientes, y demuestra que ambos cuestionarios fueron bien aceptados y respondi-
dos, que tienen un rendimiento adecuado, con mejores valores de CVRS en las diferentes es-
calas en pacientes que tenían enfermedad de menor gravedad. Además, este estudio
demuestra una importante asociación de los valores de CVRS de diferentes escalas con pa-
rámetros clínicos objetivos.23
El tercer estudio, no es estrictamente mexicano, pero incluye pacientes iberoamericanos
(Argentina, Chile, México, Perú y España), y pretende validar la versión española del cuestio-
nario FACT-Ga, que contiene el módulo general para cáncer y su módulo específico para cán-
cer gástrico.24 Los autores concluyen que esta versión tiene pocos problemas lingüísticos aso-
ciados al contexto multicultural que nos diferencia de España y de los diversos países
latinoamericanos, y demuestra tener validez de contenido y lingüística, y que es equivalente
a su versión inglesa original.24
El cuarto estudio también fue desarrollado en el Instituto Nacional de Cancerología de
México, y reporta la validación clínica del instrumento QLQ-C15, sobre todo diseñado para
la evaluación de CVRS en pacientes con cáncer en fase terminal.25 Se incluyeron 83 pacien-
tes con cáncer en fase terminal. Además de demostrar la validez de contenido del cuestiona-
rio y la asociación de varias escalas de CVRS con variables clínicas objetivas, este estudio de-
muestra que algunas escalas de CVRS se asocian con el pronóstico de los pacientes.25
El quinto trabajo fue desarrollado en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri-
ción “Salvador Zubirán” de México, y pretende describir la CVRS en pacientes con neoplasias
de mama sometidas a cirugía mamaria. Los autores usan un instrumento para evaluar la
imagen corporal y el cuestionario SF-36 en su versión mexicana publicada por la Secretaría
de Salud.26 El cuestionario tiene el inconveniente de no haber sido diseñado en especial para
cáncer de mama, si bien dicho estudio buscaba definir el impacto de la cirugía mamaria en
general y no necesariamente de pacientes con cáncer.
En la actualidad, en el Instituto Nacional de Cancerología se está llevando a cabo un pro-
yecto extenso que pretende validar los cuestionarios específicos para evaluar la CVRS para
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, de mama, esofagogástrico, de pulmón, de ovario, cer-
vicouterino, entre otros.
UTILIDAD CLÍNICA DE LA CALIDAD

DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Existe información que pretende asociar la CVRS con el pronóstico de pacientes con cáncer.
Algunos estudios muestran que la CVRS basal (preterapéutica) es un factor de pronóstico
en pacientes con cáncer, pero otros estudios muestran resultados contradictorios. Es proba-
ble que el estudio más extenso al respecto sea el de Quinten.27 Este estudio es un metaaná-
lisis de 30 estudios controlados por sorteo de la EORTC, que incluye a 7 417 pacientes con
cáncer de sitios diversos, y todos los pacientes tienen evaluación basal de CRVR mediante el
cuestionario QLQ-C30.
En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Cancerología de México, la supervi-
vencia asociada a cáncer se relacionó con diferentes escalas de CVRS mediante el instrumen-
to QLQ-C30 (en prensa 2011).
Las posibilidades de uso de la evaluación de la CVRS son ilimitadas en el campo de la
oncología. Como ejemplo, un estudio coreano pretendió evaluar la CVRS de 164 pacientes
con cáncer gástrico incipiente sometidos a gastrectomía subtotal abierta o laparoscópica. Se
evaluó la CVRS usando los instrumentos QLQ-C30 y QLQ-STO22, y los autores encontra-
ron menos hemorragia intraoperatoria, menor uso de analgésicos, menor estancia intrahos-
pitalaria en el grupo operado por laparoscopia. Además, en este grupo y en cuanto a la CVRS,
se encontró mejor salud global, y mejoría en las escalas física, emocional, social, fatiga, dolor,
pérdida de apetito, alteraciones del sueño, disfagia, reflujo gastroesofágico, restricción dieté-
tica, ansiedad, boca seca e imagen corporal.28
El manejo de la información relacionada con la CVRS es complicada sobre todo porque
es de índole multidimensional. Es necesario que el personal médico conozca a fondo estos
conceptos, para utilizarlos de manera correcta en la toma de decisiones terapéuticas, para
transmitirla a los pacientes y para involucrarlos en el proceso de toma de decisiones.29
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CAPÍTULO
56
Fundamentos de
cuidados paliativos en
el paciente con cáncer
Dra. Hilda Gutiérrez Velázquez
“La función del médico es devolver la salud y mitigar los dolores y los sufrimientos,
no sólo cuando esa mitigación puede conducir a la curación, sino también puede
servir para procurar una muerte tranquila y fácil”
Francis Bacon –1623
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población, y el aumento del número de personas con cáncer y con
otras enfermedades degenerativas, representan un reto cada vez más importante para la me-
dicina. Muchos de estos enfermos padecen al final de sus vidas un sufrimiento intenso, pre-
cisando una atención esmerada. El cuidado paliativo es una disciplina que surge reciente-
mente ante esta preocupación, luchando por el derecho a tener una muerte digna, evitando
la obstinación terapéutica y dejando a un lado el “no hay nada que hacer”. Al final de la exis-
tencia, el término calidad de vida cambia por el de calidad de muerte.1,2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990, define al cuidado paliativo como el
“cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo,
donde el control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espiri-
tuales es primordial”. Estos no debían limitarse a los últimos días de vida, sino comenzando
en las fases tempranas del diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida, de manera
simultánea con los tratamientos curativos.3 Los objetivos básicos de los cuidados paliativos
son el “control del dolor y demás síntomas, apoyo emocional del enfermo y su familia, así
como su bienestar y calidad de vida.”4
Existe un modelo de atención integral-integrado de cuidados paliativos, el cual promue-
ve que las medidas paliativas se provean de manera gradual conforme aumentan las necesi-
dades de atención, sin discontinuidad y en fases avanzadas, utilizando tratamientos específi-
cos razonables. Este modelo se esquematiza en la fig. 56-1.
508
Fundamentos de cuidados paliativos en el paciente con cáncer 509
100
Cuidados para
prolongar la vida
Porcentaje de
enfoque
de cuidados
Cuidados paliativos
Muerte
Fase terminal
Tiempo
Figura 56-1. Modelo de atención en el cuidado paliativo. Modificada de: Kuebler K; Davis M; Moore C:
“Palliative practices, an interdisciplinary approach.” Elsevier Mosby, 2005:22.
El paciente en fase terminal requiere una atención integral, con buena interrelación en-
tre los distintos equipos, y un patrón de intervención flexible adaptado a las necesidades del
enfermo, más que al pronóstico.5
Es importante conocer los criterios de enfermedad terminal, los cuales incluyen:
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Perspectiva de vida inferior a seis meses.6,7
El pronóstico del paciente oncológico se puede determinar al considerar los siguientes fac-
tores:
• La condición física del paciente hace prever una supervivencia limitada, ya sea por un
diagnóstico específico o por una combinación de enfermedades o circunstancias.
• El empeoramiento del paciente puede también relacionarse con la progresión de la en-
fermedad o con el deterioro reciente del estado nutricional. La progresión de la enfer-
medad documentada clínicamente, se determina mediante múltiples visitas al servicio
de urgencias, mayores cuidados de enfermedad en casa, la progresión de la enfermedad
primaria en sí o por deterioro del estado funcional el cual se puede definir como un re-
sultado en la escala de eficacia paliativa Karnofsky-PPS igual o menor de 50% y depen-
dencia en al menos 3/6 de las actividades de la vida diaria según el índice de Katz. Am-
Cuadro 56-1. Escala de eficacia paliativa (palliative performance scale [PPS])

Actividad y evidencia Nivel de
% Deambulación de enfermedad Autocuidado Ingesta conciencia
100 Completa Actividad normal Completo Normal Normal
90 Alguna evidencia de Normal
80 enfermedad Reducida
Evidencia de enfermedad con
esfuerzo
70 Reducción Incapaz de trabajar Completo con Reducida Normal o
60 ayuda confusión
50 Muy limitada Incapaz de ningún trabajo Mucha ayuda Reducida Normal o
40 Enfermedad extensa confusión
30 En cama Igual que arriba Cuidado total Mínima Normal o
confusión
20 En cama Igual que arriba Cuidado total Cuidados Coma o
10 de boca sonmnolencia
0 Muerte – – – –
Modificado de: Anderson F, Downing GM, Hill J, Casorso L, Lerch N. Palliative performance scale (PPS): A new
tool “Journal of palliative care”, British Columbia, Spring 1996.
bas escalas se muestran en los cuadros 56-1 y 56-2. El deterioro reciente del estado
nutricional está determinado por la pérdida de peso de al menos 10% en los últimos cin-
co meses, y por un valor de albúmina sérica 2.5 mg/dl.8
Los cuidados paliativos se basan en elementos esenciales, tales como:
• Atención integral, que incluye aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.

Ésta debe ser, forzosamente, individualizada y continua.
• Consideración del paciente y su familia unida a tratar, tomando en cuenta que la fami-
lia es el núcleo fundamental de apoyo del enfermo, y que ésta requiere medidas especí-
ficas de ayuda y educación.
• Promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo.
• Concepción terapéutica activa para superar el “no hay nada más que hacer”.
Cuadro 56-2. Independencia y actividades de la vida diaria (índice de Katz)

Actividad A B C
Bañarse Sin ayuda Ayuda para lavar una parte Ayuda para lavar una parte
Vestirse Sin ayuda Ayuda con los zapatos –
Defecación y micción Sin ayuda Ayuda para llegar al baño No va al baño
Locomoción Sin ayuda Necesita ayuda No sale de cama
Continencia Continente Incontinencia ocasional Necesita supervisión, sonda o es
incontinente
Alimentación Sin ayuda Ayuda para cortar o untar Más ayuda o se alimenta por SNG o IV
SNG, sonda nasogástrica; IV, vía intravenosa.
Modificado de: Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. “Progress in development of the index of ADL.”
Gerontologist, Spring, 1970.
• Fomento de una atmósfera de respeto, confort, soporte y buena comunicación.

• Control de síntomas tales como dolor, disnea, ansiedad, insomnio, náuseas, vómito,
constipación, bucales, etc. Para lograr esto, se requiere de un equipo interdisciplinario
que brinde apoyo emocional y mantenga una buena comunicación.9,10
Una base fundamental de los cuidados paliativos es el control de los síntomas. Éstos son para
el paciente una llamada de atención de su propio organismo manifestando que no se encuen-
tra bien. Cuanto más intensos y persistentes sean, mayor sensación de amenaza representan.
Pueden deberse de manera directa o indirecta a la misma enfermedad, o por un trastorno
coexistente no relacionado con la enfermedad principal.11 Las causas más frecuentes de sín-
tomas en estos pacientes incluyen:
• Compresión u obstrucción de estructuras adyacentes por efecto de masa.

• Síndromes paraneoplásicos, por circulación de sustancias con actividad biológica.
• Toxicidad al tratamiento, secundaria a quimioterapia y radioterapia.
• Trastornos psicosociales de adaptación, ansiedad, depresión.12
Estos síntomas aumentan a medida que la enfermedad avanza; en los últimos días, los cam-
bios pueden producirse en cuestión de minutos. Esto provoca una revisión constante de la
situación, así como la necesidad de proporcionar un servicio de atención continuo las 24 ho-
ras del día para su correcto control.
Los factores que aumentan la intensidad de los síntomas son: desconocer el origen, pen-
sar que no existe alivio, percibir su presencia como una amenaza. Los factores que disminu-
yen la intensidad de los síntomas son: atención a los pequeños detalles, detección y tratamien-
to precoz de otros síntomas, compañía y apoyo. El control de los síntomas se basa en los
siguientes principios:
• Evaluar la intensidad del síntoma por separado de manera inicial y evaluar los resultados.
• Explicar el origen del síntoma y determinar con el paciente y cuidador principal el tipo
y los objetivos del tratamiento a realizar de manera objetiva y realista.
• Monitorizar mediante instrumentos de medida estandarizados (escalas de valoración)
y esquemas de registros.
• Brindar atención a los detalles, con detección precoz de problemas y tratamiento opor-
tuno.
• Considerar que la estrategia terapéutica siempre será mixta: general de la situación y es-
pecífica para cada síntoma; y el tratamiento siempre será individualizado, sin limitarse
al uso de fármacos.13,14,15
A continuación se expone el manejo básico de los principales síntomas en cuidados pa-

liativos.
DOLOR
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor se define como
una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o po-
tencial, o que se describe como ocasionada por esta lesión; constituye siempre un fenómeno
subjetivo.16 La prevalencia del dolor depende de la etapa de la enfermedad; en etapa inicial el
dolor es de 30%, con intensidad leve a moderada; en etapas medias, es de 50% con intensi-
dad moderada a severa: y en etapas avanzadas, es de 80% con intensidad severa.11
Según la etiopatogenia, el dolor se clasifica en:
• Nociceptivo. Puede ser de dos tipos: visceral (dolor continuo, pero de localización difu-
sa, que suele percibirse como presión continua compresiva, por lo general en zonas cu-
táneas) y somático u óseo (dolor sordo, continuo, profundo y bien localizado).
• Neuropático. Es producido como consecuencia de una lesión, disfunción o alteración
del sistema nervioso central o periférico.8,14,16
En el paciente con cáncer se debe considerar el dolor total; la fig. 56-2 ilustra el círculo vi-
cioso que presentan los pacientes en fase terminal con dolor. Para cuantificar el dolor se dis-
pone de escalas (fig. 56-3), con el fin de volver objetiva la medición del dolor: escala visual
análoga, escala numérica, o escala frutal (empleada en pacientes analfabetas).
Pérdida de la posición social Astenia, patología

Pérdida de su trabajo, insomnio subyacente, efectos
Desesperanza colaterales de la terapia
Fuente somática
Depresión Dolor total Ira, cólera
Ansiedad
Miedo al hospital, al dolor, a la muerte, Abandono, irritabilidad,

preocupación familiar y ecobómica, retraso en el diagnóstico,
inquietud espiritual falla terapéutica
Figura 56-2. Dolor oncológico en el paciente paliativo. Modificada de: Twycross RG: “Symptom con-
trol”. London. Pitman-Books 1983.
El tratamiento del dolor se basa en la escalera analgésica de la Organización Mundial de

la Salud (OMS), la cual se muestra en la fig. 56-4. Se deben considerar los siguientes fárma-
cos:15,16
• Analgésicos no opioides: paracetamol, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos;

son de elección en dolor óseo/metastásico (pueden usarse en cualquier escalón).
• Opioides débiles: codeína y el clorhidrato del tramadol.
• Opioides potentes: morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona orales, así como fen-
tanilo y buprenorfina.
• Fármacos adyuvantes: su acción principal no es la analgesia, sin embargo tienen esta ac-
tividad en determinadas condiciones o síndromes dolorosos (pueden usarse en cual-
Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala análoga visual
Nada de El peor
dolor dolor
Figura 56-3. Escala análoga de dolor. Modificada de: Whaley L, Wong D. “Nursing care of infants and
children”, 3th ed. C.V. Mosby Company, 1987:1070.
Procedimientos complejos
Opioides para dolor de moderado a severo 3

+/- no opioides +/- adyuvantes
Dolor que persiste o incrementa
Opioides para dolor de leve a moderado 2

+ no opiodes +/- adyuvantes
Dolor que persiste o incrementa
1
No opioides +/- adyuvantes
Figura 56-4. Escalera analgésica de la organización Mundial de la Salud (OMS).

Modificada de: WHO “Cancer Pain Relief and Palliative Care”, Geneva, 1990:9.
quier escalón). Carbamacepina-gabapentina-pregabalina, son indicadas en dolor neu-

ropático lancinante. Se deben administrar de manera paulatina con incremento según
tolerancia.
• Corticoides: indicados en dolor óseo, neuropático (por compresión), o mixto (p. ej.,
compresión medular). El fármaco de elección es la dexametasona (otros: prednisona,
metilprednisolona).
• Benzodiacepinas: indicadas en ansiedad, insomnio, espasmos musculares. Se utilizan
clonazepam, diazepam, midazolam.
• Neurolépticos: indicados en compresión gástrica y vómito (haloperidol), hipo (clorpro-
macina).
• Bifosfonatos: en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos.17

• Baclofeno: alternativa al dolor secundario a espasticidad muscular.
Desde hace seis años se promueve emplear el ascensor analgésico, en donde se inicia trata-
miento para el dolor oncológico según la intensidad en el tercer escalón y después ir bajan-
do de escalón conforme el paciente reduzca la intensidad del mismo.18
Los procedimientos intervencionistas son considerados cuando los planteamientos de la
escalera analgésica no resultan efectivos, empleando sustancias de tipo anestésico local o fe-
nol-alcohol; dentro de éstos tenemos: bloqueo nervioso simpático, bloqueo ganglio-estrella-
do, bloqueo axis-celiaco, bloqueo de nervios esplácnicos, bloqueo plexo-hipogástrico supe-
rior, bloqueo del ganglio de Walter.15,16
ANOREXIA-CAQUEXIA-ASTENIA
El síndrome anorexia-caquexia-astenia contribuye de manera significativa a una mayor
morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por pérdida de peso, lipólisis, atrofia muscular,
anorexia, náusea y astenia; con consiguientes cambios importantes en la imagen corpo-
ral. Por lo general va acompañado de angustia y depresión variable, tanto en el paciente
como en su familia.19 La prevalencia de este síntoma es de alrededor de 50 a 90% en los pa-
cientes con enfermedad avanzada. Su etiología es diversa siendo las causas principales las
siguientes:
• La enfermedad: alteraciones metabólicas secundarias a mediadores liberados por la en-

fermedad de base; retardo del vaciamiento gástrico, insuficiencia renal-hepática, altera-
ciones electrolíticas (sodio, calcio), dolor-disfagia, náuseas-vómitos, fatiga, alteraciones
en la boca, sepsis, deshidratación, constipación.
• El tratamiento: farmacológicas (alteraciones del sabor o del vaciamiento gástrico), qui-
mioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía.
• Ambientales: malos olores, sabores desagradables.
• Otros: ansiedad, depresión, miedo al vómito.
El tratamiento de este síndrome se basa en:
• Corticoides: inicio de acción rápida pero efecto de corta duración; no debe ser indicado
por más de cuatro semanas. De manera concomitante disminuyen náuseas y vómitos.
Se usa dexametasona (2 a 4 mg diarios) o prednisona (15 a 30 mg diarios).
• Acetato de megestrol: 160 mg dos a tres veces al día: estimulante del apetito, que tarda
de 15 días a un mes en hacer efecto, pero puede presentar sequedad de la boca, somno-
lencia e incluso ataxia.
• Medidas no farmacológicas:
—Buscar alternativas de acuerdo a las preferencias nutricionales del paciente, cambiar
consistencias, recurrir a preparados complementarios.
—Aumentar la frecuencia de las ingestas pero en menores cantidades. El aumento de la
ingesta calórica para incrementar la energía y reducir la pérdida de peso, y el aumen-
to de la ingesta proteica para facilitar la reparación y regeneración celular.19
DIARREA
En todos los casos es importante descartar un proceso infeccioso; sin embargo, en los pa-
cientes oncológicos, la diarrea puede ser causada por el uso de determinados fármacos (an-
tiácidos, antibióticos, quimioterapia, radioterapia). También puede deberse al desajuste en el
uso de laxantes, impactación fecal con sobreflujo o por obstrucción intestinal incompleta. El
manejo de la diarrea en estos pacientes es el siguiente:
• Loperamida: 4 mg, tres a cuatro veces al día. Es el tratamiento de elección.

• Codeína: 30-60 mg cada seia a ocho horas.
• Para la diarrea de origen biliar: colestiramina (tres a seis sobres diarios).
• Diarrea secundaria a radioterapia: mesalazina 500 mg cada ocho horas.
• Si existe esteatorrea se utilizan las enzimas pancreáticas (tres a cinco cápsulas en cada
comida).11,20
DISNEA
Se define como una sensación subjetiva de dificultad respiratoria asociada a un aumento del
esfuerzo para respirar. Es uno de los síntomas más temidos por el paciente, la familia y el
equipo asistencial.8 Tiene una prevalencia de 30 a 40% de todos los pacientes con cáncer
avanzado, y en 65 a 70% de los que padecen tumores broncogénicos, en los que es el sínto-
ma principal. Su etiología puede ser debida al cáncer (proliferación tumoral, obstrucción,
síndrome de vena cava superior, ascitis, distensión abdominal), debida al tratamiento (radio-
terapia o quimioterapia) o a causa de debilidad (atelectasias, embolia pulmonar, aspiración,
anoxia).11 La disnea es tratada de manera farmacológica con base en morfina, ansiolíticos,
corticoides y oxigenoterapia como se muestra a continuación:
• Morfina: tratamiento de elección, con pautas individualizadas. Iniciar con 2.5-5 mg

cada 4 h e ir subiendo según respuesta. Si no tolera vía oral, 5 mg cada 4 h vía subcutá-
nea. Si el paciente ya tomaba morfina, incrementar dosis 30 a 50%.
• Ansiolíticos: indicados cuando la ansiedad agrava la sensación de disnea.
• Lorazepam: 0.5-2 mg sublinguales para un alivio rápido.
• Midazolam: en infusión continua subcutánea (0.4-0.8 mg/h), o en bolos (5-15 mg) en
caso de crisis de angustia.
• Diazepam: 5-10 mg cada 8-12 h por vía oral o rectal.
• Neurolépticos (clorpromacina, haloperidol): pueden añadirse si no es suficiente.
• Corticoides: cuando existe un componente obstructivo como origen de la disnea.
• Dexametasona: inicio con 16-40 mg por vía SC, y de mantenimiento con 2 a 16 mg al
día.
• Anticolinérgicos: indicados en un aumento de las secreciones bronquiales.
• Butilhioscina: 10-20 mg cada 6-8 h por vía oral, o subcutánea (indicado en situación
agónica).
• Oxigenoterapia: precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la demostra-
ción de la eficacia.
Las medidas no farmacológicas incluyen:

• Identificar a los pacientes de riesgo, y extremar su valoración y vigilancia.

• Enseñar técnicas de reducción de actividad muscular y modificación de hábitos de vida
que generan disnea, disminuir frecuencia e intensidad de ejercicios.
• Instruir en compañía tranquilizadora: no dejar al paciente solo mientras dure la crisis
(para reducir el miedo y la ansiedad). Mantener un ambiente sereno.
• Colocar al paciente en la posición más cómoda para él (por lo general sentado o semi-
sentado).
• Ventilar la habitación, cerca de una ventana y dirigir una corriente de aire fresco a la
cara del paciente con un abanico o un ventilador.20
ESTREÑIMIENTO (CONSTIPACIÓN)
Tiene una prevalencia de 50 a 95%. Alrededor de 90% de los pacientes que reciben opioides
fuertes y 65% de los que no los reciben durante etapas iniciales, y en 80% de los pacientes en
fases avanzadas. Su etiología es multifactorial y se relaciona tanto con la enfermedad como
con los tratamientos y los cambios en los hábitos de vida, dieta y movilidad. Deben adminis-
trarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se les da opioides. Su tratamien-
to consiste en:
• Laxantes de tipo surfactante (ablandadores de heces), tal como el docusato y estimulan-

tes (del peristaltismo intestinal) como el bisacodilo. Se debe ajustar la dosis de éstos
para logra evacuación no forzada cada uno o dos días.
• Se debe considerar el uso de metilnaltrexona si el paciente no evacua y usa opioides. Se
administra por vía subcutánea a dosis de 0.15 mg/kg.
• Es importante la educación al paciente y su familia sobre el régimen más apropiado, ex-
plicando la relación de la ingesta adecuada de fibras, frutas y verduras con la facilidad
para evacuar.
• Facilitar la actividad y la deambulación.21
NÁUSEA Y VÓMITO
Este síntoma se presenta en 30 a 40% de los pacientes. El cuadro 56-3 muestra su tratamien-
to de acuerdo a su etiología. Si el vómito persiste e invalida la vía oral, el tratamiento se debe
administrar por vía subcutánea.
Es importante administrar los antieméticos de forma reglada, con dosis de rescate. Si es
necesario, se utilizan dosis de rescate media hora antes de las comidas. El tratamiento no far-
macológico incluye:
• Evitar las comidas abundantes y condimentadas.

• Evitar los alimentos dulces, grasos, muy salados y picantes, así como las comidas con
olores intensos, ya que todos ellos aumentan las náuseas.
• Es preferible alimentar al paciente mediante pequeñas porciones de mayor frecuencia
durante el día.
• Se recomiendan las comidas frías o a temperatura ambiente.
• En ocasiones chupar pequeños trozos de hielo reduce las náuseas.11,20
Cuadro 56-3. Causas y manejo de náusea y vómito en el paciente en fase terminal

Causa Tratamiento de elección Alternativas
Opioides Haloperidol Metoclopramida
Uremia Haloperidol Dimenhidrinato
Comprensión gástrica Dexametasona Procinéticos
Obstrucción intestinal Hioscina Neurolépticos
Estreñimiento Laxantes Dexametasona
Hipertensión endocraneal Dexametasona Haloperidol
Vestibular Dimenhidrinato Neurolépticos
Tos Opioides Haloperidol
Ansiedad Lorazepam Clorpromazina
Modificado de: Arencón A, Trallero JC, Llobet J et al. Control de síntomas en cuidados paliativos. 2006. Disponible
en http://www.accurauhd.com/DOC_SINTOMAS.HTML Consultado el 20 de marzo de 2011.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)

Se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, se asocia a altera-
ciones cognitivas y de percepción. Se puede acompañar de hiperactividad, aunque también
puede ser hipoactivo.8 Este síndrome se observa en 25 a 80% de los pacientes con enferme-
dad en situación terminal. Su etiología es multifactorial, siendo las causas más frecuentes las
alteraciones metabólicas (calcio, sodio, urea), invasión tumoral del sistema nervioso central,
medicamentos (opioides, psicofármacos) e infección sistémica. Su tratamiento incluye:
• Neurolépticos: son los fármacos de elección. Se administra haloperidol 0.5-2 mg cada

8 h, vía oral; es posible repetir la dosis cada 2 h hasta lograr el control de los síntomas.
Puede emplearse por vía subcutánea, si no se cuenta con la oral, a 2.5 mg. Incrementar
dosis según respuesta.
• Clorpromacina: se administra a un dosis de 12.5 mg cada 4-12 h. No se usa por vía sub-
cutánea.
• Levomepromacina: a dosis de 12.5 mg cada 4-12 h. Tiene un mayor poder de sedación
y se considera como una alternativa al midazolam.
• Benzodiacepinas: principalmente lorazepam: 1-2 mg vía sublingual o midazolam en in-
fusión ante ausencia de respuesta a los anteriores esquemas.
• Es importante orientar al paciente en tiempo y espacio, mediante objetos facilitadores
de la orientación como un reloj y un calendario, los cuales deben ser puestos a la vista
del paciente.
• Otros mecanismos útiles son facilitar la presencia de miembros de la familia y de obje-
tos personales y disminuir la estimulación sensorial (luz y ruidos excesivos).
• Es necesario tomar en cuenta que sólo deben tratarse los pacientes que presenten cau-
sas reversibles de síndrome confusional agudo.11,20
XEROSTOMÍA (BOCA SECA)

Tiene una prevalencia de 60 a 90% de los pacientes paliativos, sus causas principales son la
mucositis por quimioterapia o radioterapia, fármacos como anticolinérgicos y opioides, in-
fecciones bucales sobre todo por candidiasis o herpes, y deshidratación. El tratamiento con-
siste en:
• Administrar pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzani-
lla con limón (propiedades anestésicas locales y estimulantes de la saliva, respectiva-
mente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua. Éstos de-
ben ser utilizarlos con frecuencia, cada 2-4 h.
• Aplicar en labios solución de base de vaselina líquida o cacao.
• Masticar piña o chicle sin azúcar.
• Mantener buena higiene después de las comidas mediante cepillado con cepillo infan-
til y enjuague.6,8,11
RETENCIÓN URINARIA
Su etiología es diversa y puede depender de la enfermedad en sí, del tratamiento o inheren-
te al paciente:
• De la enfermedad: compromiso del cuello vesical o uretra, compromiso del plexo sacro
o presacro, compresión medular.
• Del tratamiento: cirugía, anticolinérgicos, opioides.
• Del paciente: incapacidad de bipedestación, debilidad generalizada, infección urinaria,
constipación.
El manejo de este síntoma incluye valorar la necesidad de sondaje vesical fijo o sondajes vesi-
cales intermitentes, fomentar la higiene genital y estimular la deambulación.8,11
INCONTINENCIA URINARIA
Al igual que la retención urinaria, puede ser causada por la enfermedad, el tratamiento o por
situaciones propias del paciente.
• De la enfermedad: compromiso del cuello vesical o uretra, compromiso del plexo sacro
o presacro, hipercalcemia, irritación vesical.
• Del tratamiento: cirugía, diuréticos.
• Del paciente: incapacidad de bipedestación, debilidad generalizada, infección urinaria,
diabetes.
Las medidas terapéuticas incluyen:
• Descartar un proceso infeccioso.

• Amitriptilina (sobre todo en la inestabilidad del detrusor): 25-50 mg diarios.
• Tratamiento de la causa.
• Régimen sin líquidos, evitar estimulantes de diuresis (té, café, bebidas alcohólicas).
• Fomentar micción a intervalos regulares frecuentes.8,11,12
Otros síntomas frecuentes que presenta el paciente en etapa terminal se enlistan en el cua-
dro 56-4.
Cuadro 56-4. Otros síntomas presentes en los pacientes en fase terminal,

agrupados por sistema afectado
Sistema Síntomas
Digestivo Obstrucción intestinal
Neurológico Convulsiones generales, focales.
Cardiopulmonar Hipo. Derrame pleural. Neumonitis posradiación
Músculo esquelético Musculosqueléticos
Hematológico Citopenias
Tegumentario Alopecia
Modificado de: Arencón A, Trallero JC, Llobet E et al, Control de síntomas en
cuidados Paliativos, documentos ACCURA UHD. 2006. Disponible en: http://
www.accurauhd.com/doc_sintomas.html. Consultado el 20 de marzo de 2011.
Gómez-Batiste X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados paliativos en oncología.
JIMS S.A. Barcelona, 1996.
Es fundamental tomar en cuenta que los pacientes en etapa terminal son seres humanos
que deben ser tratados de manera digna. Los derechos de estos pacientes, los cuales se mues-
tran a continuación, deben ser siempre valorados por el personal médico, por la familia del
paciente y por todo el equipo multidisciplinario que colabora con ellos.
DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL

1. Tengo derecho de ser tratado como ser humano. Vivo hasta el momento de mi muerte.
2. Tengo derecho de mantener una esperanza cualquiera que ésta sea.
3. Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones, por lo que
respecta al acercamiento de mi muerte.
4. Tengo derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos
de curación deben ser cambiados por los de confort.
5. Tengo derecho de no morir solo.
6. Tengo derecho de ser libre del dolor.
7. Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que sea mi pregunta.
8. Tengo derecho de no ser engañado.
9. Tengo derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi
muerte.
10. Tengo derecho de morir en paz y con dignidad.
11. Tengo derecho de conservar mi individualidad, y de no ser juzgado por mis decisiones
que pueden ser contrarias a las creencias de otros.
12. Tengo derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes que van a intentar
comprender mis necesidades, y que serían capaces de ayudarme a enfrentar con la muerte.
13. Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de la muerte.2
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CAPÍTULO
57
Urgencias oncológicas
Dr. Roberto De la Peña López
Dr. Eleazar Omar Macedo Pérez
Dr. Iván Romarico González Espinoza
INTRODUCCIÓN
La mayor parte de los pacientes con cáncer experimentan al menos una emergencia médica
durante el curso de su enfermedad, que puede ser consecuencia directa del tumor, la pro-
ducción de síndromes paraneoplásicos o bien, como consecuencia del tratamiento. En este
capítulo se abordan las urgencias oncológicas más frecuentes.
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

El síndrome de vena cava superior (VCS) es una constelación clínica de signos y síntomas
que resultan del aumento en la presión de la vena cava superior secundaria a compresión ex-
trínseca u obstrucción intraluminal, la mayor parte de las veces a consecuencia de una neo-
plasia maligna subyacente.1 La mayoría de los pacientes con síndrome de VCS tienen histo-
ria conocida de cáncer, pero puede ser la primera manifestación de una neoplasia maligna
con involucro torácico.
Patogénesis
La vena cava acarrea casi una tercera parte del retorno venoso que llega al corazón. Debido
a su situación anatómica puede resultar fácilmente en la compresión extrínseca por masas
en el mediastino anterior o medio (por lo general al lado derecho de la línea media), que con-
sisten en adenopatías secundarias a metástasis, linfoma, timoma, o secundario a procesos
no malignos (inflamación, aneurisma aórtico). La trombosis de la VCS sin compresión ex-
trínseca también puede ocurrir.
Cuando la VCS es obstruida, la sangre fluye a través de vasos sanguíneos colaterales,
siendo el principal el sistema venoso de la vena ácigos (formada por venas subcostales y ver-
tebrales ascendentes). Este proceso de formación de colaterales toma varias semanas para di-
latarse lo suficiente y acomodar el flujo sanguíneo de la VCS. En humanos con obstrucción
de la VCS, la presión venosa cervical se incrementa hasta 20 a 40 mmHg (normal 2 a
8 mmHg). Esto produce edema de los tejidos blandos de la parte superior del cuerpo, nasofa-
521
ringe, laringe, vasos oculares y en ocasiones cerebro. La gravedad de los síntomas depende del
grado de compresión de la VCS, sitio de obstrucción y rapidez con la que ésta se produce.2,3
Etiología
Casi 65% de los casos de síndrome de VCS son secundarios a una neoplasia maligna (cuadro
57-1). El síndrome de VCS es relativamente raro; se presenta en 2.4 a 4.2% de los pacientes
con cáncer de pulmón (casusa más frecuente); el cáncer pulmonar de células pequeñas
(CPCP) es el más común, debido a su predisposición por crecer en el centro del tórax. La
trombosis de la VCS explica en la actualidad 35% de los casos, la mayor parte de las veces
asociada con el uso de catéteres venosos centrales.2,3
Cuadro 57-1. Causas de síndrome de vena cava superior (VCS)

Causas Orientación clínica
Causas malignas (65%) Diagnóstico subyacente de cáncer
Cáncer pulmonar (50%) Antecedente de tabaquismo intenso
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin
Cáncer metastásico (mama, Diagnóstico de cáncer sitio-específico previo. Puede ser la primera
gastrointestinales, riñón) manifestación del cáncer
Tumores germinales Elevación de marcadores tumorales (AFP, b-HCG)
Timoma Asociado a miastenia grave
Mesotelioma Antecedente de asbestosis
Otros cánceres
Causas no malignas (35%) La trombosis de vena cava superior puede ocurrir en pacientes con
Trombosis de VCS cáncer por dos razones: asociado a catéter central o
• Asociada a catéter venoso central hipercoagulabilidad asociada a cáncer, ambas condiciones muy
• Estados protrombóticos comunes en pacientes oncológicos
Sífilis
Tuberculosis
Aneurisma aórtico
AFP, alfa fetoproteína; b-HCG, gonadotropina coriónica humana beta.
Tomado de: Ostler PJ, Clarke DP, Watkinson AF, Gaze MN. Superior vena cava obstruction: a modern management
strategy. Clin Oncol 1997;9:83-9.
Cuadro clínico
Más de 95% de los pacientes con síndrome de VCS tiene síntomas durante varias semanas
previo al diagnóstico. Un inicio agudo tiene mayor riesgo de acompañarse de edema cere-
bral. Los principales signos y síntomas son edema facial, distensión de las venas del cuello y
tórax, disnea, tos y edema de extremidades superiores.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico la mayor parte de las ocasiones (cuadro 57-2). Sin embargo, es im-
perativo realizar el diagnóstico de la causa subyacente puesto que el tipo de tratamiento y
el pronóstico se relacionan de manera directa con ello. Los métodos diagnósticos útiles in-
Urgencias oncológicas 523
Cuadro 57-2. Principales signos y síntomas del

síndrome de vena cava superior
Signo o síntoma Frecuencia (%)
Edema facial 82
Distensión de las venas del cuello 63
Distensión de las venas del tórax 53
Disnea 54
Tos 54
Edema de extremidades superiores 46
Plétora facial 20
Síncope 10
Cefalea 9
Estridor 4
Confusión 4
Síntomas visuales 2
Tomado de: Ostler PJ, Clarke DP, Watkinson AF, Gaze MN.
Superior vena cava obstruction: a modern management
strategy. Clin Oncol 1997;9:83-9.
cluyen: a) radiografía de tórax: revela ensanchamiento mediastinal o masa paratraqueal; el

derrame pleural es común. b) Tomografía computarizada (TC): es de gran utilidad sobre
todo contrastada, puesto que distingue el grado, sitio y causa de obstrucción de la VCS. c)
tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-CT): tiene las
mismas ventajas que la TC. Además, puede tener valor pronóstico, sin embargo, debido al
elevado costo, no está indicada. d) Venografía: es el “estándar de oro” para establecer el diag-
nóstico. Sin embargo, puede provocar daño endotelial que derive en trombosis. En la actua-
lidad se prefiere realizar el diagnóstico mediante datos clínicos, estudios de imagen y de la-
boratorio.
Es importante señalar que hoy en día el síndrome de VCS tiene una baja letalidad, y que
el tratamiento está dirigido no sólo a aliviar los síntomas, sino a tratar la causa subyacente.
Son útiles los estudios de laboratorio como marcadores tumorales, estudios citológicos y
biopsias.4,5
Tratamiento
Sus fundamentos son aliviar los síntomas causados por la obstrucción de la VCS y, de acuer-
do a la etiología, ofrecer tratamiento con fines curativos. Se debe tomar en cuenta que has-
ta 50% de los casos de síndrome de VCS se debe a CPCP, linfomas y tumores germinales, los
cuales son en potencia curables a pesar de tener enfermedad avanzada.6
Como manejo de soporte se debe colocar la cabeza a 45° para disminuir la presión hi-
drostática, y mejorar el edema y síntomas neurológicos. El empleo de diuréticos, glucocorti-
coides (4 mg cada 6 h) o ambos ha sido evaluado y produce mejoría clínica en más de 80% de
los casos.7
Aunque por tradición el manejo del síndrome de VCS se basaba en radioterapia, qui-
mioterapia o ambos, cada vez existe mayor evidencia del empleo de stents intravasculares en
esta patología. La colocación de los stents produce un alivio rápido de los síntomas (24 a 72
h), con una tasa de éxito de 83 a 100%, y con una tasa baja de complicaciones (3 a 7%) en di-
ferentes series.8-10 Tiene la ventaja, además, de que se puede colocar en lo que se espera el
diagnóstico histológico. Este tipo de manejo se debe reservar para aquellos pacientes que tie-
nen síntomas graves (obstrucción de la vía aérea, síntomas neurológicos, tumores quimio-ra-
dio-resistentes).
La radioterapia (RT) es una medida muy útil que produce alivio de los síntomas en un
lapso de 3 a 14 días en 45 a 76% de los casos. Gran parte de los tumores que causan síndro-
me de VCS son radiosensibles (linfomas, CPCP, cáncer pulmonar de células no pequeñas
[CPCNP]), lo que explica las tasas altas de respuesta.11
La quimioterapia es otra opción terapéutica. Las mayores tasas de éxito se encuentran
en tumores quimiosensibles, encontrando mejoría de los síntomas en 80% de los pacientes
con linfomas no Hodgkin, 50 a 70% con CPCP, en 80% de los tumores germinales y en 30 a
40% de quienes tienen CPCNP.2,12
Pronóstico
La mediana de supervivencia de los pacientes con SVCS globalmente es de seis meses. Sin
embargo, se debe tomar en cuenta que el pronóstico está relacionado de manera directa con
la neoplasia maligna que lo condiciona, la etapa de la enfermedad y la respuesta que se ob-
tenga con el tratamiento.
SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR (SCM)

Se refiere a la compresión tumoral de la médula espinal que produce dolor y deterioro neu-
rológico, que puede llegar a ser irreversible, pudiendo provocar paraplejía, cuadriplejía e in-
continencia de esfínteres. La mayoría de los pacientes que desarrollan SCM tienen diagnós-
tico establecido de cáncer (sobre todo próstata, mama, pulmón), pero puede ser la primera
manifestación de una neoplasia maligna hasta en 20% de los casos.13
Patogénesis
A través de la diseminación hematógena los tumores llegan y se establecen en las vértebras.
El SCM se puede producir por alguno de los siguientes mecanismos: a) Crecimiento del tu-
mor metastásico dentro del canal raquídeo con la consiguiente compresión del cono medu-
lar. Esta es la causa más común. b) Fractura o aplastamiento de las vértebras, con daño al
cono medular secundario a fragmentos de hueso o sangrado y formación de hematomas. c)
Crecimiento de tumores paravertebrales hacia el espacio epidural.14
Cualquiera que sea el mecanismo, una vez que el tumor entra en contacto con el tejido
nervioso de la médula espinal, induce una respuesta inflamatoria y sustancias que lesionan
al tejido subyacente, producen inflamación y de manera eventual llevan al desarrollo de is-
quemia y muerte de los elementos nerviosos, que se manifiestan clínicamente por dolor, pér-
dida de sensibilidad, pérdida de la función, debilidad y plejías. Cabe señalar, que la isquemia
está dada por la compresión del plexo venoso epidural, que produce aumento en la permeabi-
lidad vascular y edema vasogénico. Este mecanismo explica el beneficio del tratamiento con
esteroides. Si el proceso no es revertido en un periodo menor de 72 h, el daño se vuelve irre-
versible.3,13
Etiología
El SCM se presenta en 5 a 14% de los pacientes con cáncer. La región que con más frecuen-
cia está afectada es la torácica (70%), seguida de la columna lumbosacra (20%) y cervical
(10%). En más de la mitad de los casos existe afección en múltiples sitios de la columna y vér-
tebras contiguas.
Las principales causas de SCM son cáncer de próstata, mama y pulmón; que en conjun-
to provocan 80% de todos los casos de SCM. Otras causas son cáncer de riñón, vejiga, tumo-
res germinales, tumores gastrointestinales, mieloma múltiple y linfomas.15,16
Cuadro clínico
El síntoma más frecuente es el dolor, presente en más de 95% de los casos de SCM.13,15 El do-
lor de manera característica es constante, empeora por las noches y en posición supina. Si el
dolor además se acompaña de deterioro neurológico en grados variables, el diagnóstico clí-
nico es certero en más de 90% de los casos (cuadro 57-3).
Cuadro 57-3. Principales signos y síntomas del síndrome

de compresión medular
Signo o síntoma Frecuencia (%)
Dolor 96
Radiculopatía 38
Debilidad 43
Parestesias 42
Pérdida de sensibilidad 21
Síndrome de Lhermitte 26
Impotencia 17
Incontinencia fecal 18
Incontinencia urinaria 14
Ataxia 4
Paraparesia 5
Paraplejía 5
Tomado de: Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Neurologic
emergencies in cancer patients. Neurol Clin 1998;16:449-83.
Más de la mitad de los pacientes tiene retraso en el diagnóstico, puesto que el dolor se
manifiesta en promedio entre 3 a 18 semanas antes del desarrollo del SCM, por lo que es ne-
cesario descartar esta complicación antes de que se desarrolle el cuadro clínico florido en
todo paciente con diagnóstico de cáncer, dolor de reciente aparición o que ha empeorado, y
la presencia de síntomas neurológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de SCM conlleva pobre pronóstico, por lo que es importante detec-
tarlo en etapas tempranas de su desarrollo, realizando estudios de imagen a pacientes onco-
lógicos con dolor de reciente aparición o que ha empeorado. La imagen de resonancia mag-
nética (RMN), de preferencia contrastada (gadolinio), es el método de imagen de elección

para el diagnóstico del SCM. El estudio inicial se debe indicar en la(s) zona(s) de sospecha y,
ante un hallazgo positivo, se realiza imagen de la columna en su totalidad. La sensibilidad
y especificidad de este método es de 93 y 97% respectivamente.3,14
La TC se debe efectuar sólo en los casos en que no se dispone de RMN o existen contra-
indicaciones para realizarla (p. ej., marcapasos). La sensibilidad de la TC es de 63% y especi-
ficidad de 72%.4 La mielografía y las radiografías simples en la actualidad no tienen indica-
ción puesto que la RMN es el método de elección.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del SCM son la recuperación y mantenimiento de una función
neurológica normal, control local del tumor, estabilización de la columna y control del do-
lor.17-18 El tratamiento abarca medidas de soporte (reposo, estabilización de la columna y uso
de esteroides IV de manera temprana), radioterapia y cirugía. Otros tratamientos disponi-
bles y útiles en la actualidad son los bifosfonatos, los cuales reducen el dolor, el riesgo de frac-
turas óseas y otros eventos esqueléticos.
Los corticosteroides reducen el riesgo de daño irreversible en más de la mitad de los pa-
cientes. No son un tratamiento definitivo, sino un puente antes de que el paciente se someta
a RT o cirugía. El único estudio aleatorizado que existe y que mostró un beneficio real de los
esteroides, empleó dosis de dexametasona de 10 mg (una sola vez) seguido de 4 mg cada 6 h.
Otro esquema (dosis altas) utiliza dosis de dexametasona de 10 mg cada 6 h.3,13 No existen es-
tudios comparativos entre estos dos esquemas, por lo que ambos son útiles. El tratamiento
debe continuarse por varias semanas, en dosis cada vez menores, toda vez que el paciente se
haya sometido a un tratamiento definitivo.
La radioterapia es la modalidad de tratamiento para esta urgencia oncológica más em-
pleada a nivel mundial. Si bien no existe una dosis estándar, el esquema más usado incluye
una dosis total de 30 Gy. Hoy en día se reserva como única modalidad de tratamiento en pa-
cientes con cáncer altamente radiosensible (p. ej., linfomas), pacientes con un estado funcio-
nal pobre y no candidatos a cirugía y en enfermedad extensa con múltiples sitios de metásta-
sis contiguos.14,17
La cirugía descompresiva seguida de RT es la modalidad de tratamiento de elección en
la actualidad para pacientes sin contraindicaciones para cirugía. Las técnicas quirúrgicas
más empleadas son resección del cuerpo vertebral para tumores anteriores al cordón medu-
lar y laminectomía posterior para tumores posteriores al cordón medular. La RT se inicia tres
a seis semanas después de la cirugía, lo cual garantiza mejor control local.18-20 La quimiotera-
pia se reserva como modalidad de tratamiento de manera exclusiva para los tumores que son
altamente quimiosensibles (CPCP, linfomas).
Pronóstico
El resultado del tratamiento se relaciona de manera directa con el grado de deterioro neu-
rológico y la duración de los síntomas previos al tratamiento. El pronóstico también varía
con respecto a la neoplasia subyacente, tratamiento implementado (mejor pronóstico en los
sometidos a cirugía más RT en comparación con los tratados sólo con RT). En términos ge-
nerales, la mediana de supervivencia en pacientes con SCM es de cuatro a cinco meses.21
NEUTROPENIA GRAVE Y FIEBRE

La definición de neutropenia febril varía dentro de estudios clínicos.22 La fiebre es definida
como una simple medición de temperatura corporal igual o mayor de 38.3°C, o más de 38°C
en la mucosa oral, o más de 38°C por arriba de una hora en la ausencia de una causa obvia.22
Una cuenta absoluta de neutrófilos menor a 1 000 células por microlitro es usado para defi-
nir neutropenia.23
Patogénesis
La neutropenia observada en pacientes con neoplasias malignas, con frecuencia es el resul-
tado directo del tratamiento con quimioterapia.24 Ciertos esquemas de tratamiento con mo-
nofármaco o en combinación tienen un riesgo alto (20%) de producir neutropenia febril.
Etiología
La mitad de los pacientes con neutropenia grave y fiebre tienen una infección oculta.25 En un
estudio de infecciones sanguíneas en 2 340 pacientes con neoplasias, la mortalidad fue de
33.4% con estafilococos coagulasa negativos, 22.8% con S. aureus sensibles a meticilina, y
17.7% con S. aureus resistentes a meticilina.26
Cuadro clínico
La neutropenia febril debe ser sospechada en cualquier paciente quien ha recibido quimio-
terapia en las cuatro a seis semanas previas, y se presenta con fiebre o malestar general.27
Una infección puede estar presente en estos pacientes aun en ausencia de fiebre por falta de
respuesta inmune.27,28 El sitio anatómico primario de infección es el tracto gastrointestinal,
en donde el daño a la mucosa por la quimioterapia permite la invasión de microorganismos.
Otros sitios comunes de infección incluyen la sangre (15-20%), los tegumentos (sitios de in-
serción de catéteres) y el tracto respiratorio (sinusitis y neumonía).25
Diagnóstico
La evaluación inicial incluye una historia clínica que incluya la naturaleza del esquema de
quimioterapia, la profilaxis con antibiótico previo, esteroides concomitantes u otros inmu-
nosupresores, documentación de infecciones, procedimientos quirúrgicos y alergias a medi-
camentos. Se requiere valoración cuidadosa de sitios comunes de infección como lo son la
boca, faringe, esófago, pulmones, peritoneo, ojos, piel y sitios de accesos vasculares. Los es-
tudios de laboratorio incluyen biometría hemática, niveles de creatinina, transaminasas y
cultivos sanguíneos. Otros cultivos (orina, piel, esputo, etc.) y estudios de gabinete (radio-
grafía de tórax, tomografía de senos paranasales, etc.) son realizados dependiendo de la si-
tuación clínica.25,29
Tratamiento
El tratamiento temprano (dentro de una hora de iniciado el cuadro) con antibiótico, debe es-
tar garantizado en todo paciente con neutropenia grave y fiebre debido a que las infecciones
pueden progresar rápidamente.22,25 Las características de bajo riesgo para tratar a un pacien-
te de manera ambulatoria incluyen: quimioterapia para tumores sólidos, radiografía de tó-

rax normal, estabilidad hemodinámica, duración esperada de la neutropenia menor a siete
días, función renal y hepáticas normales, evidencia de recuperación temprana de la médula
ósea, enfermedad neoplásica en remisión y estado mental sin alteración.30 Los pacientes con
bajo riesgo pueden ser tratados con antibióticos orales y de manera ambulatoria, sin embar-
go, necesitan vigilancia estrecha y fácil acceso a servicios médicos.31,32 Los pacientes con alto
riesgo de complicaciones por neutropenia grave y fiebre deben ser tratados en el hospital y
con tratamiento antibiótico intravenoso según las guías.
La selección de tratamiento antimicrobiano empírico debe basarse en una variedad de
factores, tales como el riesgo y sitios potenciales de infección, inestabilidad clínica, alergia a
fármacos, uso previo de antimicrobianos, patrones locales de resistencia y sensibilidad a an-
tibióticos (cuadro 57-4). Los pacientes con bajo riesgo pueden tratarse con regímenes orales
que contengan ciprofloxacina mas ácido clavulánico, y quienes son alérgicos a la penicilina
se puede utilizar ciprofloxacina más clindamicina.22 Los pacientes de alto riesgo deben ser
tratados con los esquemas intravenosos expuestos en el cuadro 57-4 de manera intrahospita-
laria.22,25
Cuadro 57-4. Tratamiento antimicrobiano empírico para neutropenia grave y fiebre según las guías
IDSA 2002 NCCN 2009
Monoterapia Monoterapia
Imipenem/cilastatina Imipenem/cilastatina
Meropenem Meropenem
Cefepima Piperacilina/tazobactam
Ceftazidima Cefepima
Ceftazidima
Tratamiento de combinación Tratamiento de combinación
Aminoglucósido más una penicilina anti- Aminoglucósido más una penicilina antipseudomonas
pseudomonas con o sin inhibidor de beta-lactamasas
Aminoglucósido más cefepima, ceftazidima o Aminoglucósido más cefepima, ceftazidima
carbapenémico
Ciprofloxacina más penicilina antipseudomonas
Uso de vancomicina (pacientes seleccionados) Uso de vancomicina (pacientes seleccionados)
Vancomicina más cefepima, ceftazidima, o Monoterapia o tratamiento de combinación
carbapenémico con o sin aminoglucósido
IDSA: Infectious Diseases Society of America;NCCN, National Comprehensive Cancer Network
Tomado de: Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
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Con respecto a la vancomicina como tratamiento empírico, se recomienda su uso en pa-

cientes con sospecha de infecciones serias relacionadas a catéteres, colonización conocida de
pneumococos o estafilococos resistentes a meticilina o cefalosporinas, infecciones en piel o
mucosas, infección sospechada de estreptococos del grupo viridans, hemocultivos positivos
con bacterias grampositivas antes de su identificación final, y evidencia de daño cardiovascu-
lar o hipotensión.22 Los pacientes con microorganismos resistentes a vancomicina pueden ser
tratados con linezolida, quinupristina/dalfopristina y daptomicina.22
Los pacientes con neutropenia grave y fiebre que se encuentren inestables de manera
hemodinámica (sepsis grave o choque séptico) requieren tratamiento intravenoso con uno
de combinación que incluya un beta-lactámico de amplio espectro más aminoglucósido y van-
comicina.22 Se puede considerar además iniciar tratamiento con antifúngico si la sospecha es
alta y no ha recibido profilaxis con fluconazol o equinocandinas. Los antibióticos pueden ser
suspendidos si la cuenta de neutrófilos es mayor a 500 células/l por más de dos días conse-
cutivos, y el paciente ha continuado sin fiebre o datos de respuesta inflamatoria sistémica por
al menos 48 horas.
Las guías internacionales no recomiendan el uso de profilaxis antimicrobiana en pacien-
tes con neutropenia grave sin fiebre. Solo se recomienda el uso profiláctico de trimetoprim/
sulfametoxazol en pacientes con alto riesgo de presentar infección por Pneumocystis jiroveci.
En pacientes con trasplante alogénico de médula ósea se recomienda profilaxis con flucona-
zol y aciclovir.
La reducción de la incidencia, severidad y duración de la neutropenia es otra estrategia
importante de tratamiento para el manejo de pacientes con neutropenia grave y fiebre. Los
factores estimulantes de colonias (filgrastim, pegfilgrastim, sargramostim) se usan para pre-
venir y tratar pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora, ya que regulan la prolife-
ración, diferenciación, maduración y activación funcional de los neutrófilos.33,34
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

El síndrome de lisis tumoral es un grupo de alteraciones metabólicas causado por una ma-
siva y abrupta liberación de componentes intracelulares (iones, ácidos nucleicos, proteínas)
dentro del torrente sanguíneo y espacio extracelular después de una rápida lisis de células
malignas.35 Estos metabolitos pueden sobrepasar los mecanismos de homeostasis y causar
hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hipocalcemia y uremia.
Epidemiología
El síndrome de lisis tumoral ocurre alrededor de 20% en pacientes con linfoma no Hodg-
kin y otras neoplasias hematológicas, sobre todo con linfoma de Burkitt, leucemia linfocí-
tica aguda, y leucemia mieloide aguda. Otros padecimientos asociados con menor frecuen-
cia son mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, linfoma de Hodgkin y tumores
sólidos (cáncer de pulmón de células pequeñas, neuroblastoma, cáncer de células germina-
les).36 Algunos factores de riesgo son neoplasias con alta tasa proliferativa, enfermedad ex-
tensa (10 cm), alta tasa de sensibilidad a quimioterapia, tratamiento con anticuerpos cito-
líticos, radioterapia, deshidrogenasa láctica mayor a dos veces el valor normal, leucocitosis
(25 000 células/l), acido úrico elevado (7.5 mg/dl) y falla renal preexistente.35,37
Cuadro clínico
Los síntomas se observan por lo común entre 12 a 72 h de la iniciación del tratamiento ci-
torreductivo.35,38 Los signos y síntomas son secundarios a las alteraciones metabólicas: hi-
perpotasemia (arritmias cardiacas, debilidad, parestesias, náusea, vómito y diarrea), hiper-
fosfatemia (espasmos musculares, calambres, crisis convulsivas, arritmias cardiacas y pares-

tesias), hipocalcemia (tetania, arritmias, convulsiones, síncope y muerte súbita), e hiperuri-
cemia (náusea, vómito, letargo, falla renal, sobrecarga de líquidos).38-39
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo con estudios de laboratorio, y signos o síntomas clínicos se-
cundarios a la alteración metabólica en pacientes de riesgo. Se clasifica por medio del siste-
ma desarrollado por Cairo y Bishop, en síndrome de lisis tumoral laboratorial y clínico, 38
descrito en los cuadros 57-5 y 57-6.
Cuadro 57-5. Definición del síndrome de lisis tumoral de acuerdo a cifras de laboratorio
Elemento Valor Cambio del nivel basal
Ácido úrico 8 mg/dl Aumento de 25% del basal
Potasio 6 mEq/L Aumento de 25% del basal
Fósforo 4.5 mg/dl Aumento de 25% del basal
Calcio 7 mg/dl Disminución de 25% del basal
La presencia de dos o más cambios de laboratorio dentro de tres días antes o siete días después del tratamiento
citotóxico.
Tomado de: Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification. Br J
Haematol 2004;127:3-11.
Cuadro 57-6. Definición del síndrome de lisis tumoral clínico según Cairo y Bishop
Complicación Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Creatinina 1.5 veces 1.5 veces el 1.5 a 3 veces 3 a 6 veces el 6 veces el Muerte
el valor valor el valor valor normal valor
normal normal normal normal
Arritmia cardiaca - Intervención Intervención Sintomática o Amenaza Muerte
no médica no parcialmente inminente
indicada urgente controlada para la vida
con
medicamento
Convulsión - - Presente pero Presente pero es Presente Muerte
breve y de pobremente prolongada,
fácil controlada repetitiva y
control de difícil
control
Se define por la presencia de síndrome de lisis tumoral por laboratorio aunado a por lo menos un dato clínico referido
en este cuadro.
Tomado de: Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification. Br J Haematol
2004;127:3-11.
Tratamiento
El reconocimiento de factores de riesgo, monitorización cercana de pacientes en riesgo e in-
tervenciones apropiadas, son la clave para la prevención y el manejo del síndrome de lisis tu-
moral.35 Se recomiendan medidas como reconocimiento de factores de riesgo, hidratación
agresiva (desde dos días antes del tratamiento citotóxico y con solución salina isotónica) y
diuresis adecuada (se pueden utilizar furosemida o manitol en caso de no haber obstrucción
o hipovolemia).40
La alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio no se recomienda en la actualidad
para pacientes con hiperuricemia.35 El uso de alopurinol ha demostrado eficacia en inhibir la
producción de ácido úrico y reducir la incidencia de uropatía obstructiva. Otra nueva estra-
tegia no disponible en México es la rasburicasa (urato oxidasa recombinante), que ha mos-
trado ser un potente promotor del catabolismo del ácido úrico.41-43
Se deben manejar las alteraciones metabólicas dependiendo de su gravedad.38 La hiper-
potasemia se trata mediante hidratación, diuréticos, bicarbonato de sodio, soluciones polari-
zantes (insulina y dextrosa), beta agonistas y gluconato de calcio.35,38 La hiperfosfatemia se
maneja eliminando el aporte dietético o soluciones, quelantes de fósforo y diálisis.44 La hipo-
calcemia con gluconato de calcio y monitorización cardiaca, 35 y la uremia mejorando el con-
trol de fluidos y electrólitos así como el metabólico, ajuste de medicamentos y diálisis. 38
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Capítulo 2. Epidemiología del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Capítulo 3. Principios de Cirugía Oncológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Capítulo 4. Fundamentos de quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Capítulo 5. Fundamentos de radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Capítulo 6. Terapias biológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Capítulo 7. Principios de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Capítulo 8. Fundamentos en el control del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Capítulo 9. Abordaje diagnóstico del nódulo solitario en cuello. . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo 10. Cáncer de la cavidad bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Capítulo 11. Neoplasias de glándulas salivales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Capítulo 12. Cáncer de tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Capítulo 13. Carcinoma de paratiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Sección II Tumores de piel y partes blandas 107

Capítulo 14. Cáncer de piel no melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Capítulo 15. Melanoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Capítulo 16. Sarcomas de tejidos blandos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Capítulo 17. Tumores óseos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Sección III Tumores de tórax 155

Capítulo 18. Cáncer pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Capítulo 19. Enfermedad metastásica pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Capítulo 20. Mesotelioma pleural maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Capítulo 21. Neoplasias malignas del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Sección IV Tumores del tracto gastrointestinal 199

Capítulo 22. Cáncer de esófago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Capítulo 23. Cáncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Capítulo 24. Linfoma gástrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Capítulo 25. Tumores del intestino delgado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Capítulo 26. Cáncer de colon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Capítulo 27. Cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Capítulo 28. Cáncer del canal anal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Capítulo 29. Tumores del estroma gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Capítulo 30. Tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . 276

Capítulo 31. Tumores del peritoneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Sección V Tumores de hígado, páncreas y vías biliares 301

Capítulo 32. Abordaje diagnóstico del nódulo en hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Capítulo 33. Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Capítulo 34. Enfermedad metastásica en el hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Capítulo 35. Cáncer de páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Capítulo 36. Tumores neuroendocrinos del páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Capítulo 37. Cáncer de vesícula biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Capítulo 38. Colangiocarcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Sección VI Tumores de glándula mamaria 363

Capítulo 39. Abordaje diagnóstico del nódulo en mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

Capítulo 40. Fundamentos de imagen mamaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Capítulo 41. Cáncer de mama no invasor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Capítulo 42. Cáncer de mama invasor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Capítulo 43. Cirugía reconstructiva en cáncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Sección VII Tumores ginecológicos 409

Capítulo 44. Cáncer del cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Capítulo 45. Cáncer de endometrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Capítulo 46. Cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Capítulo 47. Cáncer vulvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

Sección VIII Tumores genitourinarios 439

Capítulo 48 Cáncer renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Capítulo 49. Carcinoma suprarrenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

Cuadro 2-1. Comparación de incidencia y mortalidad de los cánceres más frecuentes

Cuadro 3-1. Recurrencia local y supervivencia relacionadas al tipo de cirugía para